Tuberculoza - tratament

Dragoş BUMBĂCEA, MD, PhD, MPH, FCCP

Clinica de Pneumologie
Spitalul Universitar de Urgenţă Elias
Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila
 Pleurezia tuberculoasă
• Forma cea mai frecventă de TB extrapulmonară

• Adult tânăr, adolescent

• Origine:
– rar diseminare hematogenă
– ruperea in pleura a unui nodul pulmonar subpleural

• Mecanism – reactie inflamatorie granulomatoasa intensa la prezenta

Ag micobacteriene

• Izolată; rareori poate apare ca o complicaţie a tuberculozei

pulmonare
 Manifestări clinice
Debut acut
• Durere intensa cu caracter pleural (junghi)
• Ascensiune termică
• Tuse seacă
• +/- polipnee

± Semne generale anterioare

• Astenie fizică
• Inapetenţă
• Scădere ponderală
 Examen fizic
Sindrom lichidian pleural:
• Matitate bazala intensă, deplasabilă
• Abolirea vibraţiilor vocale
• Abolirea murmurului vezicular
• +/- suflu pleuretic la marginea superioară a
matităţii

• În pleurezii mici semnul Hirtz pozitiv

 Paraclinic
1. Rx: opacitate de tip lichidian
2. TCT deseori negativ; se pozitivează în cursul tratamentului =
argument dg retrospectiv
3. Ex. lichidului pleural:
– Serocitrin
– Exsudat (proteine > 3g/dl, LDH > 2/3 din LDH plasmatic)
– Numeroase limfocite (> 90%)
– ADA crescută
4. Ex. histopatologic – biopsie pleurală (+) în 80% din cazuri;
randamentul creste cand se asociaza cultura fragmentelor bioptice
Radiologic
 Evoluţie
• Spontană:
– Resorbţie spontană, vindecare fără sechele;
– Risc de TB pulmonara in urmatorii 5 ani

• Sub tratament antituberculos

– Vindecare completa in toate cazurile
– Fara riscul apariţiei TB pulmonare

• Corticosteroizi sistemici – fără efect pe termen lung

 Tuberculoza ganglionară
• Copil şi adult tânăr
• Mecanism – diseminare limfohematogenă
• Frecvent ganglioni laterocervicali şi supraclaviculari
• Clinic:
– adenopatie nedureroasă, elastică, neaderente
– rar apar manifestări generale
• TCT frecvent pozitiv
 Tuberculoza ganglionară
• Diagnostic:
– Cultura Mtb: punctat ggl, fragment ggl
– Histologic: fragment ggl
• Diagnostic diferenţial
– adenopatii abcedate
– sarcoidoza, neoplazii, limfoame maligne
– Alte micobacterii: M. scrofulaceum, M. intracellulare
• Evoluţie variabila sub antituberculoase, uneori
necesită tratament chirurgical
Spondilita tuberculoasă (morb Pott)
• Copii şi adulţi
• Mecanism - diseminare hematogenă în cursul
primoinfecţiei, rar diseminare limfatică
• Vertebre toracale/ lombare
• Leziuni:
– Iniţial: eroziune anterioară a corpilor vertebrali
– Ulterior: tasare vertebrală → cifoză angulară
– Ruptura leziunilor în ţesuturile paravertebrale → abces
“rece”
 Spondilita tuberculoasă
Manifestări clinice - dependente de localizare
– Durere în punct fix, influenţată de palpare
– Rareori manifestări generale
– Tardiv – gibozitate
Rx. profil:
– Eroziunea anterioară a corpurilor vertebrale
– Tasare vertebrală
Diagnostic pozitiv:
– Examen bacteriologic din cazeumul exteriorizat
– Biopsia osului afectat
Diagnostic diferenţial: spondiloză, spondilite infecţioase,
metastaze osoase
Spondilita tuberculoasă
 Tuberculoza articulară
• Articulaţii mari, frecvent monoarticulară

• Obiectiv: tumefacţie nedureroasă → amiotrofie progresivă →

distrucţie articulară

• Rx.: leziunie epifizare + mărirea spaţiului articular

• TCT +

• Diagnostic: cultura Mtb din lichidul sinovial

 Tuberculoza renală
• Mecanism: reactivarea focarelor de diseminare
hematogenă
• Afectarea ulterioară a ureterelor, vezicii urinare
• Clinic:
– durere lombară,disurie, tumefacţie, hematurie
– rar manifestări generale
• TCT frecvent +
• Diagnostic: culturi Mtb din urină
• Complicaţii: stricturi ureterale, insuficienţă renală
cronică
 Pericardita tuberculoasă
• Rară, de obicei asociată cu infecţia HIV
• Mecanism: reactivarea focarelor hematogene din cursul
primoinfecţiei

• Simptome: febră, durere toracică, dispnee progresivă

• Obiectiv: frecătură pericardică, ↓ zgomotelor cardiace,
• Rx: largirea siluetei cardiace, ştergerea arcurilor, dublu contur
• ECG: modificări difuze de fază terminală
• Diagnostic: biopsie pericardică
• Complicaţii: tamponadă cardiacă
 Alte localizari
Tuberculoza peritoneală
• Evoluţie insidioasă
• Clinic: ascită; rareori abdomen acut
• Diagnostic: laparotomie exploratorie cu examen histologic +
bacteriologic al fragmentelor peritoneale

Tuberculoza laringiana
• Formă rară
• Intens contagioasă
• Se asociază cu TB pulmonară extinsă
• Clinic: disfonie, uneori obstrucţie laringiană
 Localizări foarte rare
• Tuberculoame cerebrale
• TB cutanată
• TB intestinală
• TB hepatosplenică
• TB auriculară
• TB oculară
• TB tiroidiană
• TB suprarenaliană (insuficienţă corticosuprarenală)
Tuberculoza și infecția HIV
 Mtb – HIV
• Infecția HIV: cel mai puternic factor de risc pentru apariția
tuberculozei la o persoană infectată în prealabil cu M.
tuberculosis
– Infectat TB care dobândește infecția HIV: 8-10% risc annual să dezvolte
tuberculoză
– Infectat HIV care dobândește infecția TB: riscul este mai mare (infecție
recentă)

• Tuberculoza + infecție HIV = SIDA

• Tuberculoza = cea mai frecventă infecție oportunistă în infecția

HIV în țările cu endemie mare
 Circumstanțe de diagnostic
• Pacient cunoscut cu infecție HIV:
– Tuse persistentă

• Tuberculoza ca prim semn al infecției HIV:

– La persoane cu risc de infecție HIV
– Pacienți cu tratament antituberculos care prezintă
scădere ponderală sau dezvoltă semne clinice de SIDA
 Tuberculoza pulmonară
• CD4 > 200/mm3:
– Semne clinico-radiologice similare pacienților fără infecție
HIV
– Predomină cazurile BAAR (+)
– Frecventă în țările cu endemie mare a tuberculozei

• CD4 < 200/mm3:

– Forme atipice clinic: diseminate (miliară), absența
leziunilor cavitare
– Prezența adenopatiilor mediastinale
 Diagnosticul tuberculozei
pulmonare

• Necesară confirmarea bacteriologică

• Excluderea altor cauze de pneumonii la

imunodeprimați
 Tuberculoza extrapulmonară

• Ganglionară
• Seroase (pleurezie, peritonită, pericardită)
• Meningită

Mai frecventă la indivizii HIV-pozitivi!

 Evoluția tuberculozei
• Sub tratament evolutie similară cazurilor HIV (-)
• Reacții adverse mult mai frecvente
• Mortalitate mai mare prin complicații legate de
prezența SIDA
• Nu se administrează:
– Rifampicina (în caz de administrare concomitentă de
antiretrovirale)
– Thioacetazona: reacții cutanate severe
Tratamentul tuberculozei
 Tratamentul tuberculozei
= Administrarea de antibiotice cu efect asupra MTB
(chimioterapie antituberculoasa)

• Decizia administrării tratamentului – argumente:

– epidemiologice
– clinice
– radiologice
– examenul microscopic al sputei
 Populatiile micobacteriene
• Localizate
– intracelular
– extracelular

• Ritm de multiplicare
– rapida
– lenta
– intermitenta
 Efectul medicamentelor antiTB
• Efect bactericid - pe populații cu X rapidă
– ↓ rapidă a populațiilor micobacteriene (dispare contagiozitatea)
– ↓ durata tratamentului
– favorizează trecerea în faza de X lentă/intermitentă

• Efect sterilizant - pe populații cu X lentă/intermitentă

– prevenția recidivelor
– contribuie la ↓ duratei tratamentului
– trebuie administrate de la început
 Efectul medicamentelor antiTB
• Dinamica lentă a multiplicării micobacteriene
+
• Postefectul antibiotic al medicamentelor antiTB
⇓

• Administrarea medicamentelor
– în priză unică zilnică
– intermitentă (de 2-3 ori pe săptămână)
 Chimiorezistența
• apare prin mutație genică spontană în populațiile
micobacteriene sălbatice (1 la 105-108)

• mutant rezistent la 2 antiTB – 1 la 1010-1013 (mutații

independente între ele)

• leziunile cavitare - 108-109 ⇒ populație

micobacteriană insuficientă pentru apariția
spontană a mutanților multirezistenți
 Chimiorezistența
• Chimiorezistența dobândită – monoterapie cu un
medicament antiTB

• Chimiorezistența inițială – infectare cu o tulpină

deja rezistentă
Cerințe tratament antituberculos
Asociere de minim trei antituberculoase eficiente
+
Efect bactericid + Efect sterilizant
+
Durată suficientă
⇓
Sterilizarea organismului ⇒ prevenirea recidivelor
 Medicamente antiTB
• De primă linie
– eficiență ↑
– toxicitate ↓
– utilizate în regimurile standard

• De rezervă
– eficiență ↓
– toxicitate ↑
– utilizate în regimuri individualizate în TB
multichimiorezistentă (MDR)
 Izoniazida (INH, I)
• Activitatea bactericidă cea mai intensă
• Acționează în special pe populațiile
– cu multiplicare rapidă
– extracelulare

Rifampicina (RMP, R)
• Intens bactericidă
• Efect sterilizant potent
• Activă pe toate populațiile micobacteriene
 INH + RMP
• Antituberculoase majore

• Asocierea lor timp de 9 luni

– vindecarea TB cu germeni sensibili
– previne apariția chimiorezistenței și a recidivelor

INH INH INH INH INH INH INH INH INH

RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP

 Pirazinamida (PZM, Z)
• Modest bactericidă
• Efect sterilizant potent
• Actionează pe populații intracelulare, la pH acid

• Asocierea PZM în primele 2 luni de tratament

permite scăderea duratei la 6 luni
 INH + RMP + PZM
INH INH INH INH INH INH INH INH INH

RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP

⇓
INH INH INH INH INH INH

RMP RMP RMP RMP RMP RMP

RM
P IN
PZM PZM H
RM
P IN
H
 Streptomicina (SM, S)
• Efect bactericid modest
• Nu are efect sterilizant

Etambutol (EMB, E)

• Efect bacteriostatic modest

• Nu are efect sterilizant
INH + RMP + PZM + EMB/SM
INH INH INH INH INH INH

RMP RMP RMP RMP RMP RMP

PZM PZM

⇓
INH INH INH INH INH INH

RMP RMP RMP RMP RMP RMP

PZM PZM

EMB/SM EMB/SM
 Dozele medicamentelor antiTB
Ritm

Zilnic (7/7) Intermitent (3/7)

Doza uzuală Doza maximă Doza uzuală Doza maximă
(mg/kgc) (mg/kgc)

H 5 300 10 600
R 10 600 10 600
Z 30 2000 40 2500
E 25 1500-1600

S 20 1000
 Principii de tratament antiTB
• Asociere de medicamente antiTB active
• 2 faze
– initiala (intensiva) – reducerea rapida a populatiei
micobacteriene
– de continuare – distrugerea micobacteriilor restante
• Durata tratamentului – lunga (sterilizeaza
organismul + previne recidivele)
• Ritm de administrare:
– zilnic/intermitent
– priza unica, a jeun
 Principii de tratament antiTB
• H + R (6 luni) + Z (in primele 2 luni)
– vindeca > 95% din TB cu germeni sensibili
– constituie baza regimurilor de tratament antiTB

• Asocierea de S/E
– protejeaza fata de monorezistenta initiala
 Regimuri terapeutice
Cazuri Regim terapeutic
TB pulmonară BAAR+ (caz INH INH INH INH INH INH
nou) RMP RMP RMP RMP RMP RMP
PZM PZM
TB pulmonară BAAR- EMB/SM
EMB/SM
TB extrapulmonară

TB pulmonară BAAR+ INH INH INH INH INH INH INH INH
(retratament) RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP
PZM PZM PZM EMB EMB EMB EMB EMB
EMB EMB EMB
SM SM

TB pulmonară BAAR+ cu Regim individualizat

eșecul unui retratament
 Evaluarea initială a pacientului
• Localizarea TB: pulmonară, extrapulmonară
• Tratamente antiTB anterioare
• Alti factori:
– sarcina (H,R,Z,E se pot administra)
– medicatie concomitentă (anticoncepționale,
anticoagulante orale)
– Boli asociate:
• diabet zaharat
• insuficiența renală cronică
• hepatita cronică
• infecție HIV/SIDA
 Monitorizarea tratamentului

1. Aderența la tratament

2. Eficiența tratamentului

3. Monitorizarea efectelor adverse

 Aderența la tratament

• DOT (directly observed therapy) – de elecție, mai

ales în faza intensivă

• Comprimate cu combinații fixe de medicamente

(HR /HRZ) – împiedică monoterapia antiTB
 Eficiența tratamentului
• Monitorizare clinică
– scăderea/dispariția febrei
– reducerea/dispariția tusei
– revenirea apetitului alimentar
– creșterea în greutate

• Monitorizare bacteriologică - cea mai

importantă !!!!!
 Tratament eficient
• Negativarea sputei în microscopie la sfârșitul fazei
intensive (absența negativării → prelungirea fazei
intensive la 3 luni)

• Negativarea persistenta în culturi a sputei în cursul

tratamentului, începând de la sfârșitul a 4 luni de
tratament

• Completarea certă a întregului tratament, chiar în

absența examenelor bacteriologice
 Tratament ineficient
• Examen bacteriologic al sputei pozitiv
(microscopie / cultură) începând de la sfârșitul a 4
luni de tratament
• Oprirea prematură a tratamentului

• Reluarea tratamentului (retratament)

– confirmare bacteriologică obligatorie
– antibiograma obligatorie (suspiciune mare de
chimiorezistență)
 Monitorizarea efecte adverse
Hepatita medicamentoasă
• principalul efect advers
• determinată de H, R si/sau Z
• mai frecventă la cei cu alcoolism cronic, boli hepatice cronice
• monitorizarea enzimelor hepatice (TGO, TGP) la cei cu factori de risc
sau cu enzime crescute la debutul tratamentului
• depistare: clinică (simptome) sau prin citoliză hepatică
• atitudine: ↑5x ⇒ oprirea H,R,Z (±SE la cei gravi sau foarte contagioși)
urmată de reluarea secvențială pentru identificarea medicamentului
incriminat care va fi oprit definitiv
 Monitorizarea efecte adverse

• Erupții cutanate (S, E)

• Neuropatie periferică (H) – piridoxina

• Surditate, vertij (S)

• Nevrita optică retrobulbară (E)

• Purpura trombocitopenică, anemie hemolitică,

insuficiența renală acută (R)
 Tratamente adjuvante
• Corticoterapia 0.5mg/kC/zi, 5-6 săpt.
– meningita TB
– pericardita TB
 Nu are efecte in TB pulmonară, pleurală, primară

• Tratament chirurgical
– complicațiile TB
– TB cu germeni polichimiorezistenti
Controlul tuberculozei in
comunitate
 Controlul tuberculozei in
comunitate
• Elaborarea unor strategii in cadrul unui Program
National de Control al Tuberculozei
• Obiective:
1. Vindecarea a 85% din cazurile cu frotiu pozitiv.
2. Diagnosticul a minim 70% din cazurile de tuberculoza
din comunitate
 Componentele programului de
control

1. Rolul autoritatilor guvernamentale

2. Rolul diagnosticului bacteriologic
3. Organizarea tratamentului antituberculos
4. Asigurarea necesarului de medicamente
5. Evaluarea periodica a eficientei acestui
program
 
 Organizarea tratamentului
• Regimuri standardizate de scurta durata
• Sub directa observare
• Folosirea combinatiilor medicamentoase

Programele DOTS
 Evaluarea individuala a
tratamentului
• Vindecat: tratament corect, 2 controale bacteriologice negative
• Tratament incheiat: tratament corect, fara control bacteriologic
• Esec terapeutic: culturi Mtb pozitive dupa luna 4 de tratament
• Deces: deces prin orice cauza
• Abandon: intrerupere a tratamentului minim 2 luni
• Pierdut: nu poate fi evaluat
 Evaluare periodica a programului

Evaluare prin analiza de cohorta

• Proportia de cazuri confirmate bacteriologic
• Proportia de cazuri vindecate
• Proportia de cazuri negativate la 2 luni de
tratament (indicator precoce de eficienta)
 Organizarea depistarii
• Depistare pasiva: printre simptomatici
– Examen bacteriologic: minim 3 spute
– Examen radiologic
• Depistare activa: in grupurile populationale cu risc
Preventia tuberculozei si a infectiei
tuberculoase

• Administrarea gratuita a tratamentului

• Administarea chimioprofilaxiei:
– contacti cu varsta sub 5 ani
– selectiv pentru cei cu varsta 5-35 ani
– Infectati HIV, transplantați, candidați de antiTNF
• Vaccinare BCG
 Alte obiective ale programului de
control a tuberculozei

• Supravegherea rezistentei bacteriene

• Supravegherea prevalentei infectiei HIV
• Controlul de calitate a laboratoarelor de
bacteriologie
 Concluzii

• Tuberculoza: problema de sanatate publica

• Necesitatea unui program national de control
• Implicarea intregului personal in indeplinirea
obiectivelor
• Necesitatea evaluarii periodice