Semiologia aparatului renal

Simptome şi semne
I Durerea lombară
1. Colica renală: durere paroxistică determinată de distensia căilor
urinare superioare
Cauze:
 litiaza renală (90%), de regulă prin angajarea unui calcul în ureter
 rar: antrenarea unor cheaguri mari în hematurie importantă, fragmente
de tumori, TBC, infarct renal.
Aspect clinic:
 debut brusc
 intensitate mare, impunând de regulă adoptarea unei poziţii antalgice (în
cocoş de puşcă)
 sediu lombar, de regulă unilateral
 iradiere tipică: pe traiectul ureterului, spre OGE, rădăcina coapsei
 durată de minute/ore/excepţional ore, întreruptă de perioade de acalmie
 simptome de acompaniament: urinare (disurie, oligurie, polakiurie),
digestive (greţuri, vărsături), cardiovasculare (bradicardie), vegetetive
(transpiraţii)
Ex. Obiectiv:
 Pacient anxios, agitat, transpirat
 Caută o poziţie antalgică
 Sensibilitate la palpare a punctelor costomusculare, punctelor
costovertebrale, punctelor ureterale superioare, punctelor ureterale mijlocii
 Uneori ileus dinamic (reflex), cu meteorism abdominal, oprirea
tranzitului pentru materii fecale şi gaze
 Hematurie micro/macroscopică (mai ales în cazul colicii prin litiază)
 Uneori anurie reflexă
2. Durere lombară cu intensitate variabilă poate apare şi în alte afecţiuni
ale aparatului urinar, fără specificitate:
 Unilateral: TBC renală, neoplazii, flegmon perinefretic, hidronefroză
 Bilateral: glomerulonefrite acute, nefropatii interstiţiale
3. Cistalgia : durere cu sediu în hipogastru, în afecţiuni vezicale: inflamaţii,
neoplazii, litiază
4. Durere pelviperineală: cu sediu în bazin, iradiere spre perineu, de regulă
în afecţiuni prostatice
II Modificări ale diurezei
 Normal volumul urinar zilnic (diureza): 1-2 l/zi, în funcţie de cantitatea
lichidelor ingerate şi de pierderile de apă
1. Poliuria: volum urinar > 2 l/zi
 Tranzitorie:
- Fiziologică: aport crescut de lichide/ expunere la frig
- Patologică: după o criză de TPSV, astm bronşic, epilepsie/ în
convalescenţa unor boli infecţioase (ex. Pneumonie) / în faza poliurică a
insuficienţei renale acute/ după adm. de diuretice în sdroame
ascitoedematoase
 Permanentă: diabet insipid, diabet zaharat, insuficienţa renală cronică
compensată
2. Oliguria: volum urinar < 800 ml/zi (până la 200-400 ml/zi)
 Fiziologică: scăderea ingestiei de lichide sau pierderi excesive
 Patologică: de cauză prerenală (în deshidratări masive), renală
(insuficienţa renală), postrenală (reflexă, în litiaza renală)
3. Anuria : diureză < 100-150 ml/zi
 Tranzitorie: insuficienţa renală acută
 Definitivă: insuficienţa renală cronică st terminal
Sondajul vezical diferenţiază de retenţia de urină (în care se elimină urină,
spre deosebire de anurie)
4. Nicturia: inversarea raportului dintre diureza diurnă şi nocturnă (raport
normal 3/1) ; în insuficienţa renală cronică, insuficienţa cardiacă
cronică, perioada de resorbţie a edemelor
III Tulburări în emisia urinii (de micţiune)
 Normal: 3-5 micţiuni/zi, 0-1/ noapte
1. Polakiuria: număr mai mare de micţiuni, fără creşterea obligatorie şi a
volumului urinar
 Cauze vezicale: cistite, tumori, litiaza
 Compresiune pelvină: sarcină, tumori
 Poate fi experesia unei poliurii, de ex. În diabet zaharat, diabet insipid,
polidipsie
2. Disuria: micţiunea dificilă, uneori cu efort, la începutul micţiunii sau
pe tot parcursul ei, sau însoţită de durere, usturime
 Cauze vezicale: tumori, calculi
 Cauze extravezicale: tumori pelvine, leziuni medulare, adenom de
prostată
3. Micţiunea dureroasă: în cistite, uretrite, prostatite
4. Micţiunea imperioasă: senzaţia stringentă de a urina, deseori cu efort
micţional, ce nu reuşeşte să elimine întreaga cantitate de urină (tenesme
vezicale)- în cistite, prostatite
5. Retenţia de urină: incapacitatea vezicii urinare de a-şi goli conţinutul
 Cauze urinare: tumori prostatice, stenoze uretrale
 Cauze extraurinare: leziuni medulare, afecţiuni ale SNC, tumori
uterine
 Retenţia completă de urină: percepută ca necesitate imperioasă de
micţiune, însoţită de dureri hipogastrice, agitaţie, nelinişte
 Ex.obiectiv evidenţiază globul vezical: formaţiune tumorală
hipogastrică dureroasă, elastică, sub presiune; la percuţie: matitate cu
concavitatea inferioară
 La sondajul vezical, după eliminarea urinii: dispriţia simptomelor şi a
globului vezical
 Retenţia incompletă de urină: prezenţa unui reziduu vezical la
sfârşitul micţiunii, ce poate determina distensie vezicală când cantitatea
reziduului este mare
 Subiectiv: polakiurie, disurie
 Obiectiv: glob vezical în caz de distensie vezicală
6. Incontinenţa urinară: pierderea involuntară de urină
 La copii: în somn: enurezis
 Adulţi:
 Incontinenţă adevărată, de ex. în leziuni medulare: vezica este goală
permanent, urina pierzându-se pe măsură ce ajunge în vezică
 Incontinenţa falsă, “paradoxală“: din vezică se elimină acea cantitate de
urină ce nu mai poate fi reţinută (micţiune prin “prea plin”); la sondajul
vezical se extrage o cantitate importantă de urină

Examen obiectiv
 Inspecţie
 În tumori renale voluminoase: bombarea regiunii lombare, dar mai
ales a flancului respectiv
 Bombarea regiunii hipogastrice în glob vezical
 Palpare :
 normal rinichii nu sunt palpabili ; excepţie: la persoane slabe se poate
percepe polul inferior renal;
 rinichi palpabili = ptoză renală sau mărire de volum (nefromegalie)
Nefromegalii unilaterale: hidronefroză, tumori
Nefromegalii bilaterale: rinichi polichistic
 Procedee de palpare:
Bimanuale:
 Metoda Guyon: o mână posterior, în unghiul costovertebral, una
anterior, pe peretele abdominal; mâinile ce palpează se apropie în inspir
profund
 Metoda Israeli: aceeaşi tehnică, dar pacientul plasat în decubit lateral
pe partea sănătoasă, cu coapse semiflectate
Monomanuale:
 Metoda Glenard: recomandată la paesoane slabe; se plasează patru
degete în regiunea lombară şi police pe abdomen

Palparea rinichilor se poate realiza şi în poziţie ortostatică, preferabil în

caz de ptoză renală
 Ptoza renală gr I: pol inf palpabil
 Ptoza renală gr II: rinichi palpabil în întregime
 Ptoza renală gr III: rinichi palpabil în flancul sau fosa iliacă (rinichi
“flotant”)
Caracteristici ale rinichilor la palpare:
 Păstrarea contactului lombar
 Prezenţa mişcărilor de balotare
 Participarea la mişcările respiratorii
 Suprafaţa netedă, regulată
 Consistenţa elastică
Evidenţierea punctelor dureroase în afecţiuni renoureterale
La nivel lombar:
o Punctele costomusculare (intersecţia dintre coasta a XII-a şi marginea
laterală a masei musculare sacro-lombare)
o Punctele costovertebrale (intersecţia dintre coasta a XII-a şi coloana
vertebrală)
La nivelul abdomenului:
o Punctele ureterale superioare (intersecţia liniei ombilicale cu marginea
externă a muşchiului drept abdominal)
o Punctele ureterale mijlocii (intersecţia liniei bispinoase cu marginea
externă a dreptului abdominal)
o Puncte ureterale inferioare: evidenţiate doar prin tuşeu rectal, sau
tuşeu vaginal.
 Percuţia:
 sensibilitate dureroasă dacă se percută cu marginea cubitală a mâinii
pe regiunea lombară în litiază renală sau flegmon perinefretic (semn
Giordano)
 Ascultaţia:
 Suflu sistolic în cazul stenozei de arteră renală audibil în regiunea
lombară sau paraombilical

Metode complementare de investigare

Examenul urinii
I Examenul macroscopic:
1. Cantitate: diureza, normal 1-2 l/zi
2. Culoare: normal galben-pai la emisie
a. Urini hipocrome: urină diluată fiziologic (poliurie), sau patologic (diabet
insipid, insuficienţă renală cronică)
b. Urini hipercrome:
 Concentrate: fiziologic (prin ingestie scăzută de lichide), sau patologic
(în oligurie)
 Urini acide: regim hiperproteic
 Hematuria (prezenţa de hematii în urină), hemoglobinuria (prezenţa
hemoglobinei în urină în anemii hemolitice grave), mioglobinuria
(prezenţa mioglobinei în urină, după traumatisme grave cu zdrobiri de
organe)
 Urina brună, în icter
 Eliminarea unor medicamente ce pigmentează urina (mai frecvent
pirazolonice)
3. Transparenţa
 Urina proaspătă: limpede, transparentă
 Urina tulbure: în infecţii urinare, sau în prezenţa unei cantităţi mari de
săruri în urină
 Urina opalescent-lactescentă: prin prezenţa grăsimilor (lipurie), sau
limfei (chilurie)
4. Miros:
 Normal: de migdale amare
 Fetid în infecţii urinare
 Putrid în tumori, în cazul suprainfecţiei cu anaerobi
 Amoniacal: în staza urinară cu infecţii
 De mere verzi: în diabetul zaharat decompensat (cetoză)

Examen fizico-chimic al urinii

1. pH urinar
 Normal acid 5,2-6,6 la o alimentaţie echilibrată (variaţii 4,5-8 în
funcţie de regimul alimentar)
 pH alcalin în infecţii urinare (cu germeni ce formează amoniac),
vărsături incoercibile
 pH acid în diabet zaharat decompensat, gută
2. Densitate
 Normal 1005-1030, în funcţie de regimul alimentar, aport lichidian,
efort, diureză
 Scăzută: în GNC (glomerulonefrită cronică), PNC (pielonefrită
cronică), IRC (insuficienţa renală cronică)
 Crescută: în deshidratare, reţinerea lichidelor în alte sectoare: ex
insuficienţă cardiacă, prezenţa în urină de substanţe osmotic active
3. Compoziţia normală a urinii: 95% apă, 5% substanţe organice (uree,
creatinină, ac.uric, oxalaţi) şi anorganice (Na, K, Cl, Ca, Mg)
4. Compuşi urinari anormali
a. Hematuria: prezenţa în urină a unui număr crescut de hematii ce provin
din rinichi şi căile urinare
 Macroscopică: colorare în roz-roşu a urinii; presupune eliminarea a
minim 15 ml sânge în 1000 ml urină
 Microscopică (>2-3 hematii/câmp, sau >1000/ml/minut)
Cauze de hematurie:
o Afecţiuni renale: GNA şi GNC, tumori, TBC renală, PNA, tromboza
şi embolia renală, HTA malignă, rinichi polichistic, endocardita bacteriană,
necroza papilară
o Afecţiuni ale căilor urinare: litiaza, tumori, traumatisme, adenom de
prostată, cistite,
o Diverse: boli hematologice, infecţioase, tratament cu anticoagulante
Diagnosticul diferenţial al hematuriei:
• Cu urini hipercrome
• Sângerarea de orgine genitală (la femei)
b. Piuria: prezenţa puroiului în urină
 Macroscopică: urină tulbure sau franc purulentă
 Microscopică: prezenţa de leucocite >10/câmp, sau >100/mm³,
grupate şi alterate
Cauze de piurie:
 Pielonefrite, TBC renală, litiaza renală, cistite, uretrite, prosatite,
septicemii
Diagnostic diferenţial al piuriei cu:
 Precipitarea de fosfaţi în urina alcalină (clarificată prin adaos de acizi)
 Precipitarea de uraţi în urina acidă (clarificată prin încălzire)
c. Proteinuria
 Normal în urină se elimină <150 mg proteine/zi (30% albumine, 70%
globuline); la diluţia normală urinară această proteinurie fiziologică nu este
evidenţiabilă prin metodele uzuale folosite în laboratorul clinic)
 Microalbuminuria reprezintă eliminarea urinară persistentă de
albumină 30-200 mg/zi; ea se foloseşte ca test de screening la pacienţii cu
diabet zaharat sau boli cardiovasculare, la care creşte rsicul de evoluţie spre
insuficienţa renală şi complicaţii cardiovasculare
 Proteinurie >3,5 g/zi: în sindrom nefrotic
Diferenţierea tipului de proteine eliminate se poate face prin electroforeză
sau imunelectroforeză.
 Proteinuria de origine glomerulară este cea mai frecventă şi cea mai
importantă din punct de vedere practic, fiind:
 Selectivă: albumine >85%
 Neselectivă: albumine, dar şi globuline în proporţie ridicată
 Proteinuria de origine tubulară
 Proteinuria de tip mixt, glomerulotubular: în nefropatii obstructive
sau interstiţiale.
Proteinurii cu proteine anormale: proteinuria Bence-Jones, din mielom
Proteinurii intermitente: ortostatică (la tineri), de efort, a frigore, din evoluţia
sdroamelor febrile, a insuficienţei cardiace
d. Prezenţa pigmenţilor biliari: în ictere
e. Glicozuria
 Însoţită de hiperglicemie: produsă de depăşirea pragului renal de
eliminarea a glucozei; în diabet zaharat, ciroza hepatică, pancreatită
 Fără hiperglicemie: în diabet renal, intoxicaţii (cu Pb, Hg)
f. Prezenţa corpilor cetonici: în diabet zaharat decompensat, vărsături
incoercibile

Examenul microscopic al urinii

 Examinarea între lamă şi lemelă a sedimentului obţinut prin
centrifugarea urinii proaspete evidenţiază normal:
 Foarte rare hematii: 1 la câteva câpuri
 Rare leucocite: 1-3/câmp
 Rare celule epiteliale: 3-4/câmp
 Câţiva cilindri hialini

Patologic:
 Hematuria: >3 He/câmp, sau >1000 He/ml/min la proba Addis
 Leucocituria: > 5 leucocite/câmp, sau >2000 leuc/ml/min la proba
Addis
 Celulele Sternheimer Malbin: leucocite modificate ce apar în
pielonefrita cronică
 Celulele epiteliale: au semnificaţie patologică când depăşesc 5-10
/câmp şi sunt grupate
 Cilindrii – formaţi în tubii renali lezaţi prin precipitarea proteinelor
filtrate; normal nu apar în sedimentul calitativ, iar în cel cantitativ nu
depăşesc 20/minut (cilindri hialini)
 Necelulari :
 Hialini: prin precipitare proteică, însoţind proteinuriile; normal: 0-
7/min, sau <2000/24 ore
 Granuloşi: prin degenerarea elementelor celulare din cilindrii hialini,
apărând în nefropatii acute/cronice
 Ciroşi: aspect omogen, apar în insuficienţa renală avansată
 Grăsoşi: apar în glomerulonefroze
 Celulari:
 Leucocitari: în nefropatii interstiţiale (pielonefrite)
 Hematici: în afecţiuni glomerulare (glomerulonefrite)
 Epiteliali: în afecţiuni tubulare
 Corpii birefringenţi: esteri de colesterol, ce apar în afecţiuni cu lipurie
(tipic: sdr.nefrotic)
 Cristale : oxalaţi, fosfaţi, uraţi, carbonaţi
 pot apare în urina normală în condiţii de oligurie, sau aport dietetic
dezechilbrat
 Eliminarea lor abundentă (la o persoană cu diureză normală şi dietă
echilibrată) este patologică şi anunţă instalarea litiazei renale

Examenul bacteriologic al urinii

 Urina normală este sterilă
 Prin contaminare cu flora saprofită ce există normal în uretră se pot
dezvolta până la 1000 colonii/ml; se recomandă de aceea ca recoltarea
pentru urocultură să se realizeze din 1/3 medie a jetului, în condiţii cât mai
igienice
 Prezenţa unei bacteriurii de peste 100.000/ml este patologică, având
semnificaţia infecţiei urinare; urocultura pozitivă este urmată de testarea
sensibiltăţii germenilor la antibiotice (antibiogramă)
 Când se asociază fenomene clinice (febră, tulburări micţionale,
piurie), chiar şi bacteriuriile mai mici pot fi semnificative

Probe funcţionale renale

 Examenul sângelui
 Uree: normal 20-50 mg%; creşte în afecţiuni renale (glomerulonefrite,
pielonefrite, insuficienţă renală) şi extrarenale (prin scăderea fluxului
sanguin renal în deshidratări)
 Creatinina: normal 0,6-1,2 mg%; este un indicator mai sensibil al
funcţiei renale decât ureea (nefiind influenţată de factori extrarenali); creşte
în nefropatii acute şi cronice ce scad capacitatea funcţională renală
 Acid uric: normal 2-4 mg%; creşte în gută, leucemii, insuficienţa
renală
 Electroliţii: valori normale Na 130-142 mEq/l, K 3,5-5 mEq/l, Ca 4-5
mEq/l, Mg 1,9-2,4 mEq/l
 Proba diluţiei şi concentraţiei: demonstrează capacitatea rinichiului
de a dilua urina (scăzând densitatea urinii până la 1001-1003 după ingestia a
1500 ml apă), sau de a concentra urina (crescând densitatea urinii >1025
fiind supus la regim sărac hidric)
 Metode de clearance; cel mai folosit: clearance la creatinină, normal
95-140 ml/min la bărbaţi, 85-125 ml/min la femei

(140 – vârsta în ani) x G (kg)

Cl creatinină=------------------------------------- / x 0,85 pt femei
72 x creatinina serică (mg/dl)

Alte investigaţii
 Rx renală simplă: informaţii despre forma, poziţia, dimensiunile
rinchiului, litiaza, calcificări
 Urografia cu substanţă de contrast adm iv (Uiv): aceleaşi informaţii,
mult mai fidele
 Pielografia retrogradă ascendentă: adm subst de contrast prin cateterism
uretral
 Cistografie: adm subst de contrast pe sondă, după evacuarea vezicii
urinare
 Explorarea vaselor renale: arteriografie renală, flebografie renală
 Explorarea cu radioizotopi: scintigrafia renală
 Computertomografia (CT)
 Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)
 Ecografia renală
 Puncţia biopsie renală