CURS 9

OCLUZIA IDEALA :
 Termenul de “ocluzie ideală” a fost definit ca existenţa unor relaţii intermaxilare
compatibile cu sistemul stomatognat, ce determină o masticaţie funcţionala şi o estetică
plăcută, fără să cauzeze prejudicii psihologice.
• Deşi modelul ocluzal ideal nu există pentru toţi pacienţii, un model convenabil poate fi
realizat prin încorporarea factorilor ce reduc stresul vertical şi orizontal conferind un
maximum de intercuspidare in relaţie centrică, încărcând acei dinţi ce sunt capabili de a
suporta forţe crescute în excursii excentrice ale dinţilor.
• De-a lungul timpului s-au dezvoltat patru modele primare de ocluzie ideală : ocluzia
balansată, ocluzia lingualizată, ocluzia cu protecţie mutuală şi ocluzia funcţională de
grup.

OCLUZIA BALANSATĂ
• Ocluzia balansată se bazează pe cele trei teorii clasice: cele trei puncte de balans ocluzal ale
lui Bonwill, curba lui Spee si teoria sferica a lui Monson.
 În ocluzia balansată (cunoscuta şi sub numele de ocluzie complet echilibrată sau
echilibrată bilateral), dinţii pacientului au contact simultan în timpul intercuspidării
maxime sau al mişcărilor masticatorii excentrice mandibulare
 O ocluzie balansată este considerată ideală pentru pacienţii edentaţi total, ea fiind extrem de
dificil de realizat la pacienţi cu dentiţie şi parodonţiu natural.
 Ocluzia balansată se întâlneşte la dinţii naturali în momentul în care aceştia sunt foarte
abrazaţi, iar folosirea acestui model pentru realizarea unor lucrări pe implanturi este încă o
temă controversată.

OCLUZIA LINGUALIZATĂ
• Ocluzia lingualizată poate fi definită ca o schemă ocluzală ce foloseşte cuspidul palatinal
maxilar ca principal element ocluzal. Integrarea ocluzală necesită curbe de compensare
antero-laterale şi medio-sagitale la nivelul arcadei mandibulare ce vor permite o articulare
balansată între cuspizii palatinali superiori şi dinţii mandibulari în timpul masticaţiei.
• Există un număr de avantaje ale ocluziei lingualizate, cum ar fi o scădere a forţelor
verticale şi laterale ce acţionează asupra crestelor edentate.
• Acest model poate fi folosit pentru toate tipurile de relaţii intermaxilare şi este uşor de
adaptat.
• Cel mai important este faptul că acest tip de ocluzie conferă pacientului o estetică
deosebită.
 OCLUZIA CU PROTECŢIE MUTUALĂ
• Principiul ocluziei cu protecţie mutuală presupune protecţia asigurată de dinţii
anteriori pentru dinţii posteriori şi invers.
• Dinţii posteriori protejează anteriorii în relaţie centrică, preluând o mare parte a forţelor
ocluzale, pe care le transferă articulaţiei temporomandibulare.
• În timpul mişcării de protuzie caninul şi dinţii posteriori sunt protejaţi de către incisivi, iar
în mişcarea de lateralitate incisivii şi dinţii laterali sunt protejaţi de către canini.
• Ocluzia cu protecţie mutuală este considerată la ora actuala cel mai complet model
de ocluzie pentru dentiţia naturală în contextul unei dimensiuni verticale de ocluzie
păstrate de către dinţii laterali.
• Contactele interdentare de tipul cuspid-fosetă asigură un maxim de suport dinţilor în toate
direcţiile; mai mult decât atât, forţele se aproprie de axul lung al dinţilor.

FUNCŢIA OCLUZIEI DE GRUP

• În această schemă ocluzală dinţii ar trebui să recepţioneze forţele în axul lor lung.
• În mişcarea de lateralitate stresul ocluzal trebuie transmis tot la nivelul arcadei dentare
şi nu trebuie să fie interferenţe în poziţia de intercuspidare maximă.
• Dezocluzia dinţilor trebuie să fie posibilă iar dinţii trebuie să se
întâlnească în mişcarea de lateralitate fără interferenţe.
• Datorită faptului că ocluzia de grup nu creează efecte negative, ea poate fi realizată uneori
şi în ocluzia lingualizată sau cea balansată şi este mai uşor de refăcut decât ocluzia mutual
protejată.
• Această schemă ocluzală este cea mai potrivită pentru realizarea ajustărilor
ocluzale şi pentru tratamente protetice de dimensiune redusă.

CONEXIUNI ŞI MODALITĂŢI DE AGREGARE ÎNTRE INFRA- ŞI

SUPRASTRUCTURĂ

La ora actuală în implantologie se descriu trei mari posibilităţi de agregare ale suprastructurii
protetice la infrastructură:
a. agregarea prin cimentare
b. agregarea prin înşurubare
c. agregarea prin mijloace speciale de menţinere, sprijin şi stabilizare
AGREGAREA PRIN CIMENTARE

 Fixarea unei punţi pe implanturi la infrastructură (la stâlpii implanturilor) se poate face
prin cimentare sau înşurubare. De obicei pacientul se prezintă cu o lucrare provizorie
fixată cu un ciment temporar, sau implantul prevăzut cu şurubul de acoperire.
 Spre deosebire de fixările din protetica tradiţională, într-o primă fază trebuie fixate
bonturile artificiale la corpul implanturilor. Peste aceşti stâlpi artificiali, sau pe aceştia
şi pe pilierii naturali (în situaţia agregărilor mixte), urmează etapa de fixare a
suprastructurii protetice. Aceasta se poate şi ea desfăşura în două modalităţi: cimentare
sau înşurubare.
 Cimentarea punţilor pe implanturi, ca procedeu de fixare se practică mai ales în situaţii
cu stâlpi paraleli, când elementele de agregare prezintă delimitări clare ale terminaţiei
în zona cervicală, şi cu precădere în agregările pur implantare. În agregările mixte
există riscuri mai mari de descimentare decât în cele pur implantare datorită
diferenţelor de mobilitate ale stâlpilor.
 În fixarea punţilor pe implanturi se utilizează atât procedeul de cimentare, cât şi cel de
lipire. Se pot utiliza cimenturi clasice (care au o adezivitate mai redusă), care asigură
retenţia doar prin reducerea deplasării paralele a două suprafeţe învecinate. Premiza
pentru obţinerea unei retenţii optime este existenţa unui anumit grad de rugozitate a
suprafeţelor.
 Stâlpii artificiali ai implanturilor prezintă de obicei pe suprafaţa lor diferite sisteme de
macroretenţii, înainte de cimentare ei putând fi sablaţi.
 Fixarea unei punţi pe implanturi se poate face cu cimenturi fosfat oxid de zinc (FOZ),
cimenturi pe bază de răşini precum şi cu cimenturi polielectrolitice de tip
policarboxilat de zinc (PCZ) sau ionomere de sticlă (CIS), care realizează de fapt o
lipire.
 În cazul cimentării unei punţi pe implanturi trebuie să ţinem cont de faptul că
cimenturile (cu precădere cele clasice) nu aderă la suprafaţa metalică a unui implant
aşa cum aderă la suprafaţa smalţului sau dentinei dinţilor naturali (datorită structurii
chimice diferite).
 La ora actuală există tipuri de stâlpi de implanturi destinate cimentării, a căror
caracteristică constă în existenţa unor şanţuri circulare şi/sau verticale cu adâncimea
de 1 mm.
 Principalul rol al acestor şanţuri este antirotaţional, împiedicând eventualele mişcări
de rotaţie la nivelul zonei de agregare a suprastructurii cu infrastructura.
 Un alt rol este cel de retenţie adiţională, în vederea îmbunătăţirii cimentării.
 Alte mijloace de retenţie adiţională sunt reprezentate de microretenţii obţinute prin
gravaj acid al intradosului scheletului metalic.
 Este recomandabil fixările să se facă cu cimenturi policarboxilat de zinc sau cu
cimenturi ionomere de sticlă.
 O altă caracteristică a punţii cimentate pe implant constă în faptul că între
infrastructură şi suprastructură există un spaţiu de aproximativ 40μ, destinat
 cimentului, şi care poate fi extins până la marginea restaurării, deoarece în cazul
implanturilor nu se pune problema cariilor secundare.
 Datorită acestui spaţiu, suprastructura protetică este pasivă, adică amortizează şi
distribuie uniform spre ţesutul osos stressul ocluzal. Acest fapt constituie un avantaj
considerabil pentru o punte cimentată pe implanturi, deoarece o distribuţie inadecvată
a forţelor consitituie cauza primară a resorbţiei osoase, fracturii şi mobilităţii
implantului.
 Indiferent de cimentul utilizat, ca de altfel şi în protetica tradiţională, pot apare in timp
complicaţii de tipul descimentărilor. Acestea sunt neplăcute, deoarece nu întotdeauna
descimentarea interesează toţi stâlpii, uneori fiind necesară ablaţia punţii.

AGREGAREA PRIN ÎNŞURUBARE

 Dacă din raţiuni estetice este necesară supraconturarea componentei fizionomice

şi/sau asocierea cu o proteză gingivală, atunci puntea pe implanturi va fi întotdeauna
demontabilă. Una din modalităţile de agregare a punţilor demontabile este aceea prin
inşurubare.
 Punţile condiţionat mobilizabile fixate prin înşurubare la infrastructură oferă o
siguranţă în plus faţă de cimentare şi datorită faptului că permit oricând accesul la
implant. Această modalitate de agregare permite şi efectuarea unor reoptimizări sau
reparaţii, precum şi unele extinderi ulterioare.
 Dezavantajele lor sunt legate de o tehnologie mai complicată de realizare, ca şi de
apariţia în timp a unor accidente datorate oboselii ce poate interveni la nivelul unor
componente.
 Agregarea prin înşurubare presupune existenţa unor şuruburi de fixare a
suprastructurii la infrastructura protetică. Aceste şuruburi se înfiletează în nişte orificii
speciale situate pe faţa ocluzală a stâlpilor implanturilor.
 Deoarece ele sunt vizibile pe faţa ocluzală a suprastructurii, în cazul unor cerinţe
estetice deosebite, se pot acoperi cu diferite materiale fizionomice, de obicei cu răşini
diacrilice compozite.
 Acoperirea se va face în aşa fel încât să nu fie afectată ocluzia. Spaţiul care urmează a
fi placat este cunoscut în literatura de specialitate anglo-saxonă sub denumirea de
“trapă ocluzală”.
 S-a demonstrat că existenţa unor forţe de torsiune supraliminare la nivel ocluzal pot
produce deplasări ale şurubului de fixare, ceea ce antrenează implicit resorbţii osoase,
mobilizarea implantului şi/sau fracturarea lui.
 Deoarece stressul funcţional la nivelul suprafeţelor ocluzale ale suprastructurilor este
maxim, fracturile maselor ceramice sau a răşinilor diacrilice compozite de la nivelul
trapelor ocluzale sunt destul de frecvente.
 În cazul acestor fracturi, corecţia este dificilă, necesitând etape suplimentare de
laborator sau manopere clinice de detaliu.
 Se poate afirma, în urma unor studii experimentale şi clinice, că în cazul unei punţi
parţiale agregate prin înşurubare, rata de longevitate a acestora este scurtată cu 20-
 51%. La aceasta contribuie adeseori şi indisciplina pacienţilor care nu respectă
dispensarizarea.
 Eşecurile survin de obicei prin compromiterea şurubului de fixare (şi prin acesta
implicit a implantului), fapt ce determină creşterea unor componente ale forţelor
funcţionale (prin redistribuirea lor) pe implanturile restante.

AGREGAREA PRIN MIJLOACE SPECIALE DE MENŢINERE, SPRIJIN ŞI

STABILIZARE
 Utilizarea acestui tip de agregare între infrastructură şi suprastructură s-a impus în
protetica implantologică datorită faptului că permite o igienizare perfectă a regiunii
joncţionale implant-ţesuturi moi, şi totodată reduce şi amortizează o parte din forţele
ocluzale.
 Unele din suprastructurile fixate cu ajutorul mijloacelor speciale de menţinere, sprijin
şi stabilizare (MSMSS), pot fi dezinserate numai de către medicul stomatolog, pentru
efectuarea unei igienizări şi stimulări gingivale corecte în regiunea crestei alveolare
din jurul implanturilor.

PRINCIPALELE AVANTAJE ALE AGREGĂRII PRIN MSMSS SUNT:

 realizează o bună menţinere şi stabilitate a punţilor pe implanturi
 asigură solidarizarea punţii la stâlpul implantului sau bontul dintelui natural, realizând
o legătură stabiliă şi inofensivă pentru ţesuturile parodontale şi osul de la interfaţa
implantului
 amortizează şi transmit uniform forţele ocluzale spre joncţiunea implant-ţesut osos
 asigură o igienă şi o stimulare gingivală corespunzătoare

AGREGAREA PRIN TELESCOPARE

 Acest tip de agregare presupune utilizarea unei cape cilindrice confecţionată din metal,
care se cimentează pe stâlpul implantului. Peste capă se aplică suprastructura
restaurării protetice.
 Menţinerea şi stabilitatea punţii pe implanturi se realizează prin fricţiunea dintre capă
şi suprastructură.
 Agregarea telescopată asigură:
 sprijin la nivelul feţei ocluzale
 încercuirea stâlpului implantului pe toată circumferinţa coronară
 menţinerea restaurării protetice prin intermediul fricţiunii existente între capă
şi suprastructura protetică
 distribuţia adecvată a forţelor masticatorii suportului parodontal (la dinţii
naturali) şi suportului osos (la stâlpii implanturilor).
AGREGAREA PRIN INTERMEDIUL MAGNEŢILOR
 Pentru realizarea unei agregări magnetice este necesar ca în porţiunea endoosoasă a
implantului să fie introduse elemente din aliaj feromagnetic, iar în intradosul
suprastructurii să fie poziţionat magnetul, cu ajutorul unei răşini acrilice
autopolimerizabile.
 Deşi agregarea prin intermediul magneţilor asigură o retenţie bună, prezintă şi unele
dezavantaje, unul din acestea vizând în special rezistenţa scăzută la coroziune a
aliajelor feromagnetice. La acest tip de agregare se apelează în special la cazurile unde
se practică supraprotezarea.

AGREGAREA PRIN SISTEME SPECIALE TIP CULISĂ

 Sistemul culisă este un sistem alcătuit din două componente, tip matrice-patrice. Una
din cele două componente va fi fixată în elementul de agregare alsuprastructurii
(patricea), iar cealaltă va fi solidarizată la corpul de punte (matricea).
 În protetica implantologică patricea este ataşată elementului de agregare, reprezentat
de una sau mai multe coroane cimentate pe stâlpii implanturilor, iar matricea este
realizată sub forma unei cavităţi retentive în corpul de punte al suprastructurii.
 Stabilitatea restaurării protetice se realizează prin fricţiunea care apare între cele două
suprafeţe aflate în contact. Acest tip de agregare este recomandat cu precădere atunci
când există o infrastructură mixtă (dinţi naturali şi implanturi).
 De exemplu, absenţa primului şi celui de-al doilea molar când arcada antagonistă este
reprezentată de dinţi naturali, poate fi rezolvată protetic printr-o punte sprijinită pe
două implanturi cu o lungime de cel puţin 12 mm.
 Când condiţiile clinice impun utilizarea unor implanturi mai scurte, de 8-10 mm, iar
arcada antagonistă este reprezentată de dinţi naturali cu parodonţiu intact, se
recomandă o agregare mixtă, elementele de agregare ale punţii fiind proteze
unidentare pe dinţii limitrofi breşei.
 Dacă în cazul menţionat anterior, pentru doi molari absenţi se indică un singur implant
scurt, ca stâlp distal, mezial este obligatorie includerea în structura protetică a celor 2
premolari.
 Elementele de agregare vor fi cimentate pe bonturile dinţilor naturali, iar agregarea pe
implanturi va fi de tip înşurubat.
 Între corpul de punte şi protezele unidentare (de obicei coroane mixte) va fi utilizată o
agregare de tip culisă completată cu un şurub de retenţie.

AGREGAREA PRIN INTERMEDIUL UNOR BARE CU CĂLĂREŢI

 Ancorarea pe implanturi prin intermediul unor bare cu rol de mezostructură şi cu
călăreţi în suprastructură este unul din sistemele de ancorare foarte cunoscut şi
frecvent utilizat în protetica implantologică.
 Bara cu călăreţi reprezintă elementul de ancorare predilect în toate cazurile când este
indicată supraprotezarea, dar şi pentru punţile care din diferite motive trebuie să fie
mobilizabile.
  Bara, ca mezostructură, cimentată sau fixată prin şuruburi de implanturi, are rolul de
solidarizare a acestora şi de retenţie pentru suprastructură. Bara cu călăreţi de tip
Dolder (bara ovală) sau bara rotundă sunt folosite în special în protezări pe implanturi
în regiunea interforaminală, deoarece permit o rotaţie a protezei în jurul axei barei.
 Suprastructura, având călăreţul integrat, poate fi confecţionată şi demontabilă, prin
integrarea unuia sau mai multor şuruburi plasate vertical (înşurubare ocluzală) sau
orizontal (înşurubare orală). Şurubul traversează suprastructura şi călăreţul,
înşurubarea făcându-se în bară (în mezostructură).

PUNTE TOTALĂ MOBILIZABILĂ SAU SUPRAPROTEZARE?

 Punţile pe implanturi pot fi atât construcţii protetice fixe, cât şi mobilizabile.

 În reconstituirile protetice pe implanturi a pacienţilor edentaţi total sau subtotal,
practicianul este pus adeseori în situaţia de a opta pentru o suprastructură gen punte
totală mobilizabilă sau pentru o supraprotezare care transmite presiuni atât prin
intermediul implanturilor, cât şi muco-periostal.
 În alegerea uneia dintre soluţii trebuie să ţinem cont mai ales de doi factori:

A. Opţiunile pacientului
Majoritatea bolnavilor solicită de obicei o suprastructură conjunctă. De multe ori
suprastructurile nu pot exclude o agregare mixtă, pe pilieri naturali şi artificiali.
Dacă în protetica tradiţională întreţinerea unei igiene buco-dentare este importantă, în
protetica implantologică respectarea acesteia este decisivă în longevitatea funcţionalităţii
restaurării. Fiind cunoscute în general problemele de igienizare ale unei punţi, în protetica
implantologică îşi fac loc tot mai frecvent soluţii cum ar fi: punţi demontabile, punţi
mobilizabile şi supraproteze.
 Planul terapeutic nu trebuie să fie influenţat total de opţiunile pacientului. Fiecare
pacient va beneficia de un plan inidividual de tratament adaptat condiţiilor clinice,
psihologice şi nu în ultimul rând de condiţiile financiare.
 Punţile totale pe implanturi necesită adeseori mijloace sofisticate de igienizare în
vederea curăţării adecvate a tuturor suprafeţelor, mai ales interproximale şi a celor în
relaţie directă cu creasta edentată. Igienizarea punţilor implică adeseori, pe lângă
existenţa unor truse speciale, şi o dexteritate deosebită a pacientului.
 O igienizare inadecvată sau deficitară poate determina inflamaţia ţesuturilor moi
gingivale adiacente implanturilor, care se manifestă fie prin hiperplazie tisulară, fie
prin apariţia pungilor gingivale şi gingivo-osoase.
 În cazul pacienţilor bătrâni sau cu anumite afecţiuni generale se recomandă
supraprotezarea. Aceasta deoarece intervenţia chirurgicală de inserare a unui număr
redus de implanturi sub anestezie loco-regională reduce riscurile unei anestezii
generale şi timpul operator îndelungat impus de inserarea infrastructurii unei punţi
totale mobilizabile pe implanturi.
 B. Particularităţile topografice de restaurare ale câmpului protetic.

 De multe ori, în cazul unui câmp protetic cu rate de atrofie şi resorbţie accentuate
suntem obligaţi să recurgem la grefă osoasă pentru obţinerea unei oferte osoase
adecvate inserării implanturilor. În cazul când intervenţiile chirurgicale de durată sunt
contraindicate, practicianul mai are la îndemână o singură soluţie:
SUPRAPROTEZAREA PE IMPLANTURI.
 Această alternativă de tratament are avantajul că necesită un număr mai redus de
implanturi, comparativ cu o restaurare conjunctă, este mai ieftină şi se realizează mai
uşor.
 Poziţia implanturilor trebuie să asigure o recepţionare şi o amortizare optimă a forţelor
laterale la interfaţa corp/stâlp implant. O punte totală mobilizabilă pe implanturi, chiar
dacă este prevăzută cu extensii excesive pentru completarea şi stabilizarea contactelor
ocluzale, va avea un design mai bun, ceea ce-i favorizează şi stabilitatea, comparativ
cu o supraprotezare care prezintă un sprijin adiţional muco-osos.
 Restaurările mobilizabile necesită un spaţiu interarcadic mai redus comparativ cu cel
necesar în cazul unei supraprotezări. \

PROTEZAREA PROVIZORIE
 În stomatologia modernă protezarea provizorie reprezintă o etapă de tratament
indispensabilă indiferent dacă în locul dintelui sau dinţilor extraşi s-a inserat sau nu un
implant.
 În mileniul 3 este inadmisibil din partea unui medic să-şi permită ca imediat post-
extracţional să lase pacientul să părăsească cabinetul fără a-i face o protezare
provizorie, prin care să-i confere:
 încredere în medic şi în actul terapeutic
 confort
 integrarea socio-profesională a acestuia imediat după intervenţie.

PROTEZAREA PROVIZORIE FOLOSIND CONFORMATOARE DIN

METILCELULOZA
 Protezarea provizorie se realizează folosind un conformator din metilceluloză, realizat
cu ajutorul aparatului “Omnivac”.
 Aplicând această metodă, piesa protetică provizorie este realizată imediat
postoperator, protezarea fiind posibilă atât pe dinţi restanţi, preparaţi în scop protetic
(presupunând că atunci când s-a prefigurat planul protetic final, au fost identificaţi
dinţii de care se va ancora lucrarea protetică finală) cât şi exclusiv pe implanturi.
 Tot prin această metodă se poate realiza şi protezarea cu sprijin mixt, dinţi –
implanturi.
Etapele metodei:
 Amprentarea câmpului protetic
 Turnarea modelelor de lucru
 Completarea spatiilor edentate cu dinti acrilici sau din ceara
 Realizarea unui orificiu in centrul modelului, care va servi la aspiratia aerului dintre
folie si model
 Ramolirea foliei si aspirarea acesteia la suprafata modelului
 Indepartarea foliei de pe model si sectionarea acesteia la nivelul coletelor dintilor
 Conformatorul va fi încărcat cu acrilat autopolimerizabil fluid
 Cand acrilatul ajunge in faza semiplastica va fi aplicat pe campul protetic
 Conformatorul va fi mobilizat de pe campul protetic la fiecare 30’’
 Conformatorul va fi indepartat cand acrilatul trece in etapa de priza exoterma (moment
marcat de inceperea cresterii temperaturii masei de acrilat)
 Dupa indepartarea foliei piesa protetica va fi prelucrata, finisata si lustruita, dupa care
va fi cimentata provizoriu.