CIROZA HEPATICĂ

Definiţie

Ciroza hepatică (CH) este un proces inflamator hepatic cronic, caracterizat histopatologic prin
necroză, fibroză progresivă, cu extensie intralobulară masivă şi dezorganizarea citoarhitectonicii hepatice la
care se adaugă proliferare hepatocitară cu producere de noduli regenerativi, strangulaţi de benzi de fibroză.
Ciroza hepatică este stadiul final al tuturor afecţiunilor hepatice cronice inflamatorii sau
degenerative.

Etiologie

1. cauze virale: B, C şi D (CH postnecrotică);

2. cauză alcoolică (ciroza Laennec);
3. cauză colestatică:
a) ciroza biliară primitivă (ciroza prin colestază intrahepatică);
b) ciroza biliară secundară (după obstrucţii biliare prelungite, prin colestază
extrahepatică).
4. cauză metabolică:
a) boala Wilson (deficitul de ceruloplasmină, depunere de cupru);
b) hemocromatoza (depunere de fier);
c) ciroza dată de deficitul de alfa-1 antitripsină;
d) glicogenoza (depunere de glicogen).

5. cauză vasculară:
a) ciroza cardiacă (în insuficienţe cardiace severe şi prelungite);
b) ciroza din sindromul Budd-Chiari (tromboza venelor suprahepatice, boala
venoocluzivă).
6. cauză medicamentoasă – ciroze medicamentoase (metotrexat, amiodarona, izoniazida )
7. ciroza autoimună (secundară hepatitei autoimune);
8. cauză nutriţională – ciroza nutriţionala (denutriţie)
9. ciroza criptogenetică (de cauză nederminată).

Morfopatologie

Caractere macroscopice
 suprafaţa neregulată datorită nodulilor de regenerare
 după mărimea nodulilor, cirozele sunt:
o micronodulare - noduli < 3 mm
o macronodulare - noduli > 3 mm
o mixte
 dimensiunile ficatului pot fi variabile: micşorat de volum (atrofic) sau hipertrofic

Tablou clinic

Simptomatologia cirozei hepatice este determinată de două mari consecinţe ale restructurării
morfologice: reducerea cantitativă şi funcţională a parenchimului hepatic care realizează insuficienţa
hepatocelulară şi existenţa hipertensiunii portale

Manifestările clinice ale insuficienţei hepatocelulare

Manifestări generale :
 anorexie,  fatigabilitate,
 astenie,  scădere ponderală
Manifestări cutanate :
o icter
o steluţe vasculare – pe torace, faţă, membre superioare, gât; se pot întâlni şi la persoane
normale, la gravide, în cursul tratamentelor cu estroprogestative şi în hipertiroidism
o eritroză palmară şi plantară – determinată de vasodilataţia capilarelor subcutanate, interesează
eminenţele tenare şi hipotenare, faţa palmară a degetelor şi tegumentelor plantare
o retracţia aponevrozei palmare (Dupuytren)
o manifestări cutaneo-mucoase hemoragipare: echimoze spontane, gingivoragii, epistaxis.

Modificări ale fanerelor

o hipocratism digital( ciroza biliară)
o leuconichie (unghii albe)
o koilonichie

Manifestări endocrine
– amenoree, sterilitate la femei
– hipogonadism la bărbat: impotenţă, atrofie testiculară, sterilitate, feminizare (ginecomastie,
dispariţia pilozităţii)

Ginecomastia poate fi şi iatrogenă (spironolactonă).

Manifestări cardiovasculare
– hipotensiune – prin scăderea rezistenţei periferice determinată de sensibilizarea deosebită a
arteriolelor la adrenalină
– tahicardie

Manifestările clinice ale hipertensiunii portale

 Disconfort şi balonări postprandiale
 Splenomegalie însoţită de fenomenul de „hipersplenism” cu sechestrarea în proporţii variabile a
trombocitelor, neutrofilelor şi eritrocitelor cu manifestări ale sindromului hemoragipar, anemie şi
creşterea susceptibilităţii la infecţii
 Circulaţia venoasă colaterală – expresia anastomozelor portocave şi/sau cavocave. Ea se
evidenţiază la nivelul abdomenului, periombilical „cap de meduză” sau la nivel esofagian, rectal,
colonic sau gastric sub formă de varice
 Ascita şi edemele hepatice – sunt consecinţa atât a insuficienţei hepatice cât şi a HTP. Ascita se
poate instala acut şi atunci este de obicei voluminoasă şi cu un prognostic mai prost decât atunci
când se instalează lent.
 La examenul fizic: volumul ficatului poate fi normal, crescut sau scăzut, cu faţa anterioară dură
şi neregulată şi marginea superioară ascuţită.

Explorări paraclinice

A. Explorări biochimice şi hematologice

 Sindromul hepatocitolitic: TGP, TGO – creştere moderată
 Sindromul bilioexcretor
FAS – creştere de până la 2 ori valorile normale în formele colestatice şi mai ales în ciroza biliară
primitivă (CBP), colangita sclerozantă primitivă sau CHC (carcinom hepatocelular)
GGT – creşte concomitent cu FAS în formele colestatice şi izolat la etilici.

 Sindromul inflamator
↑ gammaglobulinelor de >2,5 g% - atenţie etiologia autoimună!
↑IgA – în cirozele etanolice
↑IgM – în cirozele biliare primitive
↑IgG – în cirozele virale
  Sindromul hepatopriv
↓ nivelului protrombinei – timpul Quick este prelungit
(N =11–16 sec.)
- activitatea protrombică scăzută( N= 80-110% )
- INR> 2 (N=0,8-1,2)
↓ albuminei
↓ colesterolului
↓ colinesterazei serice

 Anemie
– prin carenţă de acid folic
– prin hipersplenism
– sângerări variceale
 Trombocitopenie şi neutropenie – au ca mecanism de producere hipersplenismul şi toxicitatea
directă a alcoolului asupra plachetelor
 Tulburări hidroelectrolitice (hipokalemie şi hiponatremie)

Parametrii biologici care permit încadrarea etiologică a cirozei hepatice :

 etiologia virală – Ag HBs, Ac anti HCV, Ac anti HD
 boala Wilson – cupremia , cupruria crescute, valori scăzute ale ceruloplasminei
 hemocromatoză – sideremie crescută, feritină serică crescută
 ciroza biliară primitivă – Ac. Antimitocondriali(AMA)
 ciroza autoimună – anticorpii antinucleari (ANA), antifibră musculară netedă (ASMA), Ac. anti
LKM 1

B. Explorări imagistice

▪ Echografia abdominală
 permite aprecieri asupra dimensiunilor ficatului şi splinei
 dimensiunile crescute ale venei porte pot fi indica o hipertensiune portală
 în prezenţa ascitei, suprafaţa neregulată, nodulară a ficatului poate fi foarte bine vizibilă
 poate fi utilizată echografia abdominală pentru dirijarea biopsiei hepatice

▪ Endoscopia digestivă superioară (EDS)

 evidenţiază varicele esofagiene, gastrice sau duodenale, apreciază mărimea lor (trei grade),
extinderea lor, culoarea şi semnele de risc hemoragic
 stomacul din HTP – gastropatia portal hipertensivă oferă elemente de diagnostic endoscopic:
congestie, aspect marmorat, stomacul în pepene verde
 EDS este foarte utilă la ciroticii cu hemoragii digestive superioare permiţând diagnosticul hemoragiei
şi oferind, de asemeni, posibilitatea aplicării unor măsuri terapeutice: scleroterapie, ligaturi.

▪ Computer tomografia (CT) şi rezonanţa magnetică (RMN) – au o mai mare acurateţe dar sunt mai
costisitoare.

Paracenteza
 depistarea eventualelor infecții - peritonită bacteriană spontană
 evidențierea celulelor maligne
 reduce din presiunea intraabdominală în cazul ascitelor voluminoase

Evoluţie

Evoluţia cirozei hepatice poate fi:

 complet asimptomatică, putând fi descoperită întâmpător în cursul unei internări pentru o altă
afecţiune sau cu ocazia unei intervenţii chirurgicale
  ciroza compensată pot fi prezente semne clinice minore: astenie, scăderea apetitului. Probele
biologice pot fi nemodificate
 ciroza decompensată apare icterul, ascita, edemele şi probele biologice sunt alterate
(hipoalbuminemie, prelungirea timpului Quick).
Decompensarea poate fi vasculară (ascită, edeme) sau parenchimatoasă (icter, alterarea probelor
funcţionale), deşi cele două forme de decompensare sunt, de regulă, concomitente.

Complicaţii
a) Ascita

Reprezintă acumularea de lichid în cavitatea peritoneală, aproximativ 60% dintre pacienţii cu ciroză hepatică
compensată vor dezvolta ascită în 10 ani
 speranţa de viaţă se reduce după apariţia ascitei la 2 ani
 factorii care contribuie la apariţia ascitei sunt hipertensiunea portală şi alterarea funcţiei hepatice
 ascita determină la examenul clinic obiectiv: matitate pe flancuri, semnul valului, protruzia
ombilicului
 ascita în cantitate mică (100 – 150 ml) poate fi pusă în evidenţă prin echografie abdominală sau
CT.
Cantităţile mai mari de 1500 ml determină mărirea de volum a abdomenului iar paracenteza permite
examinarea lichidului care în ciroză este serocitrin, cu reacţie Rivalta (-) şi cu o cantitate de proteine mai
mică de 2 g%.

b) Hemoragia digestivă superioară

 cauza HDS în ciroză poate să fie diferită: varice esofagiene, varice gastrice, gastropatia HTP
 pacienţii cu ciroză cunoscută pot sângera şi din alte cauze: ulcere, gastrite erozive, sindrom Mallory-Weiss,
neoplasm.
 gravitatea sângerărilor variceale este ridicată, mortalitatea în cursul primului episod hemoragic fiind > 30%
 HDS se manifestă prin hematemeză masivă, repetitivă, însoţită de scaune melenice

Tablou clinic

 hematemeză și/sau melenă

 hematochezie (sângerările mari)

Hemoragiile pot fi:

 mici - amețeli , tahicardie la efort
 medii - hipotensiune și tahicardie în repaus
 severe - peste 2500 ml - șoc hemoragic
In funcție de calibru varicele esofagiene se clasifică în 3 categorii:
 gr. I - mici -abia vizibile dispar la insuflație
 gr. II - mijlocii -proemină în lumen dar nu-l obstruează
 gr. III - mari - voluminoase, obstruează lumenul
Varicele ajung la gradul III după aprox. 4 ani de evoluție a hipertensiunii portale

Factorii de risc pentru sângerarea variceală:

 varicele gradul III

 colorația albastră a acestora
 semnele roșii de pe suprafața lor (petele roșii ca cireașa, striurile roșii)
 eroziunile
 extinderea în 1/3 medie și superioară
 funcția hepatică alterată
 consumul de AINS
 infecțiile bacteriene (creșterea presiunii portale prin endotoxemie)
Gastropatia portal hipertensivă

 se caracterizează prin dilatații venoase și capilare ce determină o congestie a mucoasei gastrice

 gastropatia ușoară - aspect tigrat, ″în piele de șarpe″
 gastropatia severă - aspect eritematos și hemoragii punctiforme sau difuze
 este responsabilă pentru sângerările ciroticilor în 8 -20% din cazuri
 reprezintă cauza anemiilor ciroticilor determinând sângerări cronice oculte

c) Encefalopatia hepatică (EH)

EH se defineşte ca o suferinţă metabolică a sistemului nervos central, potenţial reversibilă, cu patogeneză

multifactorială, care apare la pacientul cu ciroză hepatică.

Ea este determinată în primul rând de hiperamoniemia produsă prin scurtcircuitarea ficatului de către
sângele portal, precum şi prin depăşirea capacităţii ureogenetice a ficatului insuficient.

Factorii precipitanti:
 Hemoragiile gastrointestinale - aport de substrat proteic pentru producerea de amoniac de către flora
bacteriană
 Constipaţia – creşterea producerii şi absorbţiei amoniacului
 Alcaloza hipokaliemică indusă de diuretice - favorizează permeabilizarea barierei hematoencefalice,
faţă de ionul de amoniu
 Infecţiile – acţionează prin creşterea catabolismului tisular ceea ce conduce la creşterea producţiei de
amoniac
 Deshidratarea – prin hipoperfuzia hepatică, determină creşterea nivelului amoniacului seric şi asociază
frecvent cu hipopotasemie
 Intervenţiile chirurgicale – asociază hipoperfuziei hepatice efectele adverse ale anestezicelor asupra
funcţiei hepatice
 Hepatitele acute – survenite pe fondul unei ciroze hepatice, au efect direct de lezare hepatocelulară
 Utilizarea de sedative şi tranchilizante – are efect depresiv marcat şi direct asupra funcţiei cerebrale,
favorizând instalarea la cirotici a encefalopatiei hepatice, la care se adaugă efectul hipoxiei produse prin
deprimarea centrului respirator

Manifestări clinice

Tulburări psihice:
 tulburări de memorie şi judecată
 apatie, lentoare intelectuală
 dezorientare temporospaţială
 agitaţie psihomotorie, halucinaţii, tulburări maniacale
 comportament bizar
 neglijarea igienei personale
 delir, somnolenţă urmată de stare comatoasă din care bolnavul se poate trezi brusc,
dezorientat, agitat „folia hepatică”

Tulburări neurologice:
 flepping tremor (asterixis)
!! nu este specific EH putând fi întâlnit și în: uremie, hipoglicemie, hipoxie, hipopotasemie, leziuni
vasculare cerebrale, faza de revenire după anestezie
 spasticitate
 hiperreflexie
 clonus
 semnul Babinski
 devierea conjugată a globilor oculari
d) Peritonita bacteriană spontană (PBS)
 apare la pacienţii cu ascită şi reprezintă infecţia lichidului în absenţa unei cauze producătoare
(paracenteza, intervenţii chirurgicale)
 infecţia lichidului de ascită se produce prin permeaţie din intestin, cel mai adesea cu bacil E.Coli,
Klebsiella
 clinic pacienţii prezintă febră, dureri abdominale, ascita devine refractară la tratament, alterarea stării
mentale, diaree
 lichidul de ascită prezintă celularitate crescută > 250 leucocite/mm3 (polimorfonucleare), LDH
crescută (prin liza polimorfonuclearelor)
 în unele cazuri se poate evidenţia germenul prin cultură.

e) Cancerul hepatic
 cancerul hepatic se dezvoltă după o perioadă îndelungată de evoluţie a cirozei
 el apare mai des dacă ciroza este de etiologie virală B sau C
 pacienţii prezintă semne de deteriorare inexplicabilă a bolii, alterarea stării generale, scădere în
greutate, icter şi ascită rebelă la tratament
 creşterea alfafetoproteinei (AFP) şi modificările imagistice (echografie, tomografie computerizată)
pot sugera diagnosticul
 se pot evidenţia celule maligne în lichidul de ascită, dar citologia sau histologia prin puncţie hepatică
conferă certitudinea diagnosticului.

Prognostic
 prognosticul pacienţilor cu ciroză hepatică este diferit, în funcţie de etiologie, de rezerva funcţională
hepatică şi de complicaţiile care apar
 cirozele compensate au şanse mai mari de supravieţuire
 decompensarea unei ciroze este declanşată de apariţia unei complicaţii; cel mai frecvent prima
complicaţie este ascita, urmând apoi icterul, hemoragia şi encefalopatia
 cirozele alcoolice au un prognostic mai bun mai ales în condiţiile renunţării la consumul de alcool
 alţi indicatori ai prognosticului sunt:
- icterul persistent şi progresiv are un prognostic rezervat
- lipsa de răspuns la tratament denotă evoluţie gravă
- cirozele cu hepatomegalie au un prognostic mai bun comparativ cu cele cu ficat atrofic

Tratament
1. Măsuri de ordin general
 Repausul – la pat 14 – 16 ore/zi, cu evitarea eforturilor intense şi susţinute
 Dieta – de cruţare hepatică, cu restricţii la: alcool, proteine (în caz de encefalopatie), lichide şi
sare (în caz de ascită)
- lichidele consumate nu vor depăşi 1500 ml/zi
- consumul de sare va fi redus la 4-6 g/zi
- evitarea alimentelor care prin modul de preparare suprasolicită hepatocitul: carne grasă,
conserve, ouă prăjite, tocături, prăjeli, sosuri grase, alune, nuci

2. Tratament etiologic
 Tratamentul antiviral cu INTERFERON ± RIBAVIRINĂ sau LAMIVUDINĂ nu realizează
eradicarea la cirotici decât într-un procent redus atât pentru virusul B, cât şi pentru virusul C.
 În cirozele decompensate, efectele sunt nefavorabile, constatându-se efecte secundare nedorite, mai
ales hematologice.

3.Tratament patogenic
 Corticoterapia duce la ameliorări semificative şi la compensarea cirozei autoimune
(PREDNISON 40-60 mg/zi). Tratamentul este eficient şi în cirozele alcoolice mai ales în
perioada de activitate.
  Acidul ursodeoxicolic(URSOFALK) – este indicat în cirozele biliare primitive, dar şi în cirozele
alcoolice sau virale mai ales în formele colestatice (10 – 15 mg/kgc/zi)
 Tratamentul antifibrozant – administrarea lui poate încetini evoluţia şi poate preveni apariţia
cancerului hepatic.
- Colchicina – este un agent antiinflamator şi colagenolitic, folosit pentru încetinirea procesului
de fibroză. Se administrează 1 g/zi, 5 zile/săptămână.
- Tratamentul cu antioxidanţi –VITAMINA E şi SILIMARINA (întârzie procesul de fibroză).

4. Tratamentul complicaţiilor

Ascita
 Repaus la pat
 Dietă hiposodată (2 g NaCl)
 Tratament diuretic
– SPIRONOLACTONĂ 100 – 400 mg/zi
– FUROSEMID 40 – 160 mg/zi
 Albumina umană desodată
 Paracenteza evacuatorie + perfuzii de albumină

Hemoragia digestivă superioară

Măsuri terapeutice endoscopice:

 scleroterapia endoscopică cu agenţi sclerozanţi (polidocanol, glucoză hipertonă)
 ligatura varicelor

Tratament medical:
 repaus la pat
 oprirea alimentaţiei
 refacerea volumului sanguin (ser fiziologic, solutie Ringer, sânge integral)
 perfuzii cu dopamină, somatostatină, vasopresină (în hemoragiile variceale), inhibitori de H2 sau de
pompă de protoni (omeprazol) în HDS ulceroase şi gastritele hemoragice.

Encefalopatia hepatică

 reducerea aportului de proteine alimentare

 golirea conţinutului intestinal prin clisme cu ph neutru/acid sau prin administrarea de lactuloză,
manitol
 inhibarea activităţii florei bacteriene producătoare de amoniac
– NEOMICINĂ 3 – 6 g/zi; 2 – 3 zile
– METRONIDAZOL 250 mg/8 h
– RIFAXIMINĂ(NORMIX) 1200 mg/zi
– administrarea de dizaharide sintetice : LACTULOZA 30 – 50 ml oral până la apariţia a două
scaune apoase
– amoniofixatoarele – fixează amoniacul în exces
- Acidul glutamic (MULTIGLUTIN) 5-10 fiole/zi i.v
- Acidul aspartic (ASPATOFORT) i.v
- Arginină-Sorbitol 1 – 2 fl/zi i.v.

Peritonita bacteriană spontană

Tratamentul curativ constă în administrarea de antibiotice, de preferat cefalosporine din generaţia a

III-a
 CEFOTAXIM 2 – 12 g/zi i.v 5 zile  AUGMENTIN 1,2 g (1 fl) de 4 ori/zi i.v.
 CEFRIAXONĂ (CEFORT) i.v.
 CEFTAZIDIM (FORTUM) i.v.
Bolnavii cu stare generală bună pot fi trataţi pe cale orală
 OFLOXACIN 200 – 400 mg/zi
 PEFLOXACIN 400 mg x2/zi
După 48 de ore de la începerea tratamentului se repetă paracenteza pentru examenul bacteriologic şi
citologic. Se consideră răspuns la tratament dacă PMN scad cu >50% faţă de numărul iniţial şi cultura
bacteriană se negativează.
Lipsa de răspuns se caracterizează prin alterarea stării generale a bolnavului iar PMN din lichid la 48
de ore scad cu mai puţin de 25% faţă de valoarea iniţială.

5. Tratamentul chirurgical
Transplantul de ficat – singura metodă în stare să vindece ciroza.
Pacienţii la care se indică această metodă sunt:
- ciroza hepatică în stadiul preterminal
- insuficienţa hepatică acută
- tumori primitive hepatice
- tezaurismoze hepatice

Conduita în cabinetul stomatologic

 este contraindicată efectuarea manevrelor stomatologice sângerânde sau potenţial sângerânde la

pacienţii cu hepatite acute virale sau hepatopatii cronice înaintea efectuării probelor de coagulare
 investigaţiile minime cuprind timpul de protrombină(TQ), INR şi numărul de trombocite. Nu se vor
efectua intervenţii sȃngerȃnde la pacienţi cu INR>2,1.
 chiar la pacienţii cu teste de hemostază normale se va efectua o hemostază riguroasă
 înaintea efectuării manevrelor stomatologice la persoanele cu risc de hepatită cronică virală, se vor
efectua testele de depistare a Ag HBs sau Ac VHC (personal sanitar, hemodializaţi, partenerii sexuali
ai celor cu hepatite cronice virale)

 pacientul va mȃnca înaintea intervenţiei şi se vor evita tratamentele care implică întreruperea
alimentaţiei peste 6 ore, deoarece pacienţii cu insuficienţă hepatică au o tendinţă crescută la
hipoglicemie
 evitarea utilizării medicamentelor cu metabolizare hepatică: anestezice locale (lidocaina), analgezice
(aspirina, codeina), sedative (diazepam)
 la pacienţii cu insuficienţă hepatică se vor evita sedativele,datorită riscului precipitării encefalopatiei
portale

 la pacienţii aflaţi sub corticoterapie, se vor lua măsuri de antibioprofilaxie a infecţiilor locale
 regimurile de profilaxie indicate sunt: Amoxicilina sau Clindamicina, în administrare de preferat per
os sau i.v.
 administrarea intramusculară este contraindicată la cei care prezintă tulburări de coagulare.