EXPLORAREA HEMOSTAZEI

• Evaluarea pacientului cu sindrom hemoragic:

identificarea elementelor cheie in istoric, examenul clinic+ integrarea datelor cu
rezultatele de laborator.

• Pacient: vârstă, sex, rasă, istoric familial de sângerări anormale.

• Asociere cu o afecţiune, traumatism, interv. chir, ingestie medicamente; momentul
şi durata sângerării.
• Sediul/ sediile: cutanat, membrane, GI, organe solide,articulaţii, muşchi.
• Tipul de sângerare: peteşii (capilare), purpură, echimoze, hematoame (vase mari).
TESTE DE LABORATOR
• De rutină:
• Număr trombocite 150-300,000/ mmc
• Timp de sângerare 4-6 minute
• Timp de protrombină (PT) 10-12 sec
• Timp de tromboplastină parţială activată (PTT) 25-36 sec
• Timp de trombină (TT) 9-35 sec (15-18 sec)
• Fibrinogen 200-400 mg/dl

• Fragmente de fibrinogen/fibrină <10micrograme/ml

• D-dimeri< 500 ng/ml
• ATIII 80-120%
• Alfa2 antiplasmina 80-120%

Funcţia vasculară

• Testul Rumple Leed normal (5 minute) max 5 peteşii

• Testul cupa de sucţiune (5 minute)
• >5 peteşii=fragilitate vasculară crescută
Teste hemostaza primară
• Timp de sângerare (TS metoda Ivy) detectează defectele funcţiei trombocitelor.
• Relaţie directă între numărul de trombocite şi TS: <100,000, TS creşte, Tr
=10,000, TS=20-30 minute.
• Relaţie directă nr trombocite-TS.

• TS valoros în detectarea defectelor funcţionale ale trombocitelor:

• 1. Uremie, ingestie aspirină : TS creşte (8-15 min)
• 2. vWD (defect congenital în sinteza VWF); TS>30 minute.
• Limită: nu diferenţiază anomaliile cantitative trombocitare de cele calitative .
Număr trombocite
• Metode manuale şi automate
• 150,000-400,000/mmc
• Evaluare semicantitativă: FSP
• Erori ale metodei automate:
• aglutinine la rece, proteine plasmatice anormale (paraproteine), lipemia, EDTA
Funcţia plachetară
• Adeziunea plachetară: numărarea plachetelor ce aderă la suprafaţă specială.
• Depinde de suprafaţă, VWF, funcţia plach.
• Agregarea plachetară la ADP, colagen, ristocetin
• Eliberarea FP 3, 4, serotonina, ADP.

Funcţia factorilor plasmatici ai coagulării

• Teste globale: TC (Lee White)
• Teste calea extrinsecă: PT
• Teste calea intrinsecă: PTT(APTT)
• Teste faza finală a coagulării: TT, determinarea Fbg.

• Timp de coagulare
• Valori normale 6-12 minute
• Influenţat de modificările factorilor de coagulare, număr şi funcţia plachetelor.
• Utilizat pentru controlul terapiei cu heparină.
Timp de protrombină (PT-test Quick)
• Evaluează calea extrinsecă şi cea comună. Comparativ cu timpul parţial de
tromboplastină (PTT), este mai sensibil la deficitele factorilor de coagulare K dependenţi
(II, VII, IX, X, proteina S, proteina C).
• La plasma citratată se adaugă calciu ionic şi tromboplastina comercială sau din
creier uman (stimul puternic pentru activarea FVII).

• Valorile PT depind de tipul de tromboplastină folosită.

• Forma comercială: valori 10-12 secunde, mai mici decât cele rezultate din
tromboplastina creier uman.
• Valoarea testului:
• Nu e afectat de numărul de trombocite
• Creşte când nivelul plasmatice ale factorilor amintiţi scade, în special factorii VII
şi X.

• Sensibilitatea cea mai mare: pentru factorul VII. La pacienţii cu boli hepatice,
nivelul factorilor K-dependenţi trebuie să scadă la >50-60% pentru a creşte PT.
• Regulă: PT mai mare de 1,5-2 ori faţă de normal = nivelul plasmatic al factorilor
<20% faţă de normal.

• PT >2x normalul= nivel plasmatic <10% al factorilor

• PT creşte când în circulaţie heparină>>, recoltarea probelor (distrugerea factorilor
de coagulare).
• Monitorizarea tratamentului cu anticoagulante orale PT creşte, interpretarea
rezultatului: metodă standardizată: INR.
Timp de tromboplastină parţial activată (PTT, APTT, PTTK)
• Evaluează calea intrinsecă şi calea comună (XII, XI, IX, VIII, X, V).
• Plasma citratată este activată cu un material cu rol de suprafaţă de contact
(kaolin), în prezenţa calciului ionic şi a fosfolipidelor.
• Valori normale 25-38 secunde.

• PTT crescut :
• deficienţe factori calea intrinsecă+calea comună
• Inhibitori circulanţi
• Anomalie a fibrinogenului

• Pentru a creşte semnificativ PTT deficienţe factori:

• severe <40% normal
• şi/sau multiple
Mai puţin sensibil decât PT la deficitele de factori K dependenţi.
Mai sensibil la prezenţa anticoag. circulanţi (heparina, lupus anticoagulant=
anticorp antifosfolipidic).

• Identificarea unui anticoagulant: se repetă PTT amestecând 1:1 plasma pacient şi

plasma normală.
• Deficitul unui singur factor(VIII, IX):PTT se corectează parţial/complet.
• Titru mare anticoagulant circulant: PTT nu se modifică.
Timp de trombină (TT)
• Evaluează ultima etapă a căii comune, conversia fibrinogenului în fibrină.
• Se adaugă o soluţie diluată de trombină bovină la plasma citratată.
• Valori normale:9-35 secunde funcţie de diluţia trombinei.
• TT crescut: valori scăzute ale fibrinogenului, fibrinogen cu structură anormală,
nivel crescut al PDF.
• Este considerat indicator sensibil al CID şi afecţiuni hepatice

• TT mult crescut: concentraţii mici de heparină în circulaţie prin acţiunea asupra

trombinei.
Determinarea fibrinogenului
• Metode chimice/imunologice
• Determinarea concentraţiei plasmatice nu e influenţată de abilitatea Fbg de a
forma cheag.
• Normal 200-400mg/dl.
• Reactant de fază acută: 400-800mg/dl în afecţiuni acute severe.

Teste pentru produşii de degradare ai fibrinei şi fibrinogenului

• Produşii de degradare ai fibrinei şi Fbg: PDF=fragmente proteice de mărimi
variabile rezultate din acţiunea plasminei asupra fibrinei/Fbg.
• Nivelul plasmatic PDF: crescut în CID asociată cu fibrinoliză; prezenţa lor=
semnificaţie diagnostică.

• Prezenţa PDF (fibrinei şi fibrinogenului) în ser: metoda aglutinării particulelor de

latex.
• Normal: 0-1+aglutinare (<10micrograme/ml)
• CID cu PDF>>> intens +++:3-4+
(>10-40)
limita: detectează molecule de fibrinogen anormale, fragmente de fibrină.

• Metoda nu face distincţie între PDF rezultate din liza fibrinei, respectiv Fbg.
• Metode sensibile pentru detecţia PDF specifici (D dimeri) = indicatori ai CID.
• Trombina acţionează asupra Fbg : Fibrinopeptide A şi B; monomeri de fibrină.
• Creşterea Fp A şi B+MF=hipercoagulabilitate (activitate crescută a trombinei)

• Plasmina acţionează
• asupra Fbg=scindare=Fragment X---Fragment Y (fragment D);
• Fragment Y---Fragment D+Fragment E
• asupra fibrinei=scindare fragmente D, E +dimerii D

• Testul D dimerilor pentru fragmente de fibrină : specific pentru produşii rezultaţi

din fibrinoliză.
• <500ng/ml
• CID>>>mii ng/ml

Determinarea inhibitorilor coagulării

• Proteina C
• ATIII
Antitrombina III
Alfa2-antiplasmina
• Evaluarea pacienţilor cu CID
• ATIII (inhibitor natural al trombinei): scade odată cu generarea uni cantităţi mari
de trombina
• Normal 80-120%
• Scădere semnificativă <60%
• CID 10-30%

Teste pentru fibrinoliză

• Alfa2 antiplasmina (inhibitor natural al plasminei
• Activarea plasminogenului la plasmină duce la legarea alfa2 antiplasminei la
plasmină şi îndepărtarea rapidă din circulaţie.
• Utilă pentru evaluarea ratei generării plasminei în fibrinoliză.
• Valori normale 80-120%
• CID +Fibrinoliză<60%

• TLCE mai puţin sensibil

• Incubare +măsurarea lizei cheagului.
• Valoros: numai la valori scăzute.

EVALUAREA PACIENTULUI CU SÂNGERARE

• Algoritm 5 etape:
• 1. Sunt afectate trombocitele (plachetele)?
• 2. Deficit 1 factor coagulare?
• 3. Deficit mai multor factori de coagulare (K dependenţi)?
• 4. Anticoagulanţi circulanţi prezenţi?
• 5.Coagulopatie de consum?

• 1. Afectarea trombocitelor?
• A. aplastică, afecţine malignă hematologică, chimioterapie.
• Clinic: peteşii –funcţie de severitatea trombocitopeniei: limitate la MI,
MS/distribuite difuz în toate organele;
sângerări la nivelul mucoaselor, epistaxis, menometroragii.

• Teste screening de laborator:

• Număr plachete
• Scăzut prin scăderea producţiei, distrucţie crescută, hipersplenism, CID, afecţiuni
hepatice.
• La cei cu număr normal de plachete TS crescut arată disfuncţia plachetară.

Deficit congenital al unui factor de coagulare

• Hemofilie deficit FVIII sau FIX
• Istoric: repetate episoade de sângerare imediat după naştere ce se menţin la copil
şi adult.
• Deficit sever: sângerări anormale după traumatisme, intervenţii chirurgicale;
hematoame musculare, hemartroze.

• Clinic purpura, hemartroze, hematoame, sângerări din vase mari.

• PT, PTT cele mai valoroase
• PT crescut >>>+PTT normal= deficit de factor VII
• PTT crescut>>>>+PT normal=deficit de cale intrinsecă: FVIII, FIX.
• Observaţie: istoric, fără tratament anticoagulant, afecţiune hepatică, CID.
• PT foarte sensibil la orice scădere a factorilor cării comune.
• PT crescut+PTT normal= tratament warfarina/ afecţiune hepatică.
• PTT sensibil la heparină şi anticoagulanţi circulanţi: PTT >>>+PT normal.
Deficitul mai multor factori K-dependenţi
• Tratament cu warfarină+afecţiuni hepatice: deficite ale factorilor căii
extrinseci+căii comune.
• Afecţiuni hepatice+deficit Fbg.
• Istoric : aport nutriţional redus, malabsorbţie vit K, ingestie cumarinice, afecţiuni
hepatice.

• Purpura difuză, sângerări cutaneomucoase, nu peteşii.

• PT, PTT, TT, Fbg: teste cheie.
• PT: foarte sensibil în detectarea reducerilor factorilor K dependenţi (VII, IX, X, V,
protrombina)
• Deficit factori K dependenţi PT>>PTT n/uşor crescut.

• Similar pentru tratamente cu warfarină sau afecţiuni hepatice la debut.

• Afectare hepatică severă >>>PT, PTT, TT
• TT=disfibrinogenemia, formarea PDF ce acţionează ca inhibitori ai TT.
4.Este prezent un anticoagulant circulant?
• Administrare heparină pentru prevenirea trombozei venoase PT, PTT>>>TT>>>
• Anticoagulanţi patologici
• Anticoagulant lupic (anticorp antifosfolipidic) mai frecvent asociat cu tromboza
arterială.PTT>>>PT>

• Apariţia spontană de anticopi antifactori VIII, IX=sângerări severe.PTT>>>

5.Coagulopatie de consum?
• Funcţie de tipul de afecţiune:
• 1.Rată crescută de consum de plachete
• 2.Activarea întregii cascade a coagulării-CID
• Formare trombi plachetari-PTT, SHU, la o parte din pacienţii cu vasculite.
• Clinic leziuni multiple în rinichi, creier

• Scăderea trombocitelor mai mare în PTT.

• Eritrocitele fragmentate=marker
• CID=mai frecvent; traumatisme majore, sepsis, complicaţii obstetricale, LAM3.
• Clinic: purpura, la nivelul venopuncţiilor, mucoase, GI.

• Baterie de teste:
• număr plachete, PT, PTT, TT, Fbg, PDF, ATIII, alfa2 antiplasmina, FSP.
• PT+PTT: factorii coagulării
• TT, Fbg, PDF, ATIII, alfa2 antiplasmina: date despre consumul Fbg, formarea
cheagului, fibrinoliză.
• Er fragmentate pe FSP: trombi arteriali
CID
• Scade număr trombocite , PT, PTT>>, Fbg scade.
• TT >>=indicator activ al fibrinolizei
• Testul D dimerilor=specific pentru liza cheagului de fibrină
• TMF+++
• ATIII scade
• Alfa 2 antiplasmina scade