PATOLOGIA INFECŢIOASĂ

Structura prezentării

I. Importanţa domeniului

II. Agenţi etiologici ai bolilor infecţioase

- clasificare
- mod de evidenţiere

I. Importanţa patologiei infecţioase

• specifică pentru domeniul medical

• populaţia generală (sănătate publică, economie…)

1. Cele mai frecvente îmbolnăviri (mai ales la vârstele
extreme):
- infecţii respiratorii
- infecţii digestive
2. A doua grupă de cauze de deces la nivel mondial
(primul loc în ţările mai puțin dezvoltate)
3. Probleme majore de sănătate publică : unele infecții!
De altfel, domeniul
patologiei infecţioase
are un impact puternic
asupra lumii
nemedicale...

Exemplu - CIUMA
Premiul Nobel pentru
literatură (1957)
 Locul Bolilor Infecţioase în sistemul medical
Majoritatea specialităţilor medicale abordează şi
patologie infecţioasă!
specialitate “orizontală”
vs
specialităţi ce abordează un sistem/organ
Ce ne-ar putea justifica activitatea în raport cu
alte specialităţi?
Diagnosticarea și tratamentul infecțiilor:

• mai bine
• mai ieftin (repede, ţintit...)
Subdomenii specifice: variabile în timp și în spațiu
 CONSECINŢA:
Majoritatea medicilor ar trebui să ştie să îngrijească boli
infecţioase (inclusiv/în primul rând să utilizeze
antibiotice)!
Pentru o activitate clinică optimă, medicul infecționist ar trebui sa
aibă o colaborare excelentă cu colegi din cel puțin alte doua
specialități:
• microbiologie
• epidemiologie de spital (controlul infecțiilor, igiena
spitalicească)
 EVOLUŢII RECENTE ÎN PATOLOGIA INFECŢIOASĂ

a. Creşterea severităţii (mai ales pe seama anumitor categorii

de pacienţi)
infecţii nosocomiale↑
infecţii la imunodeprimat ↑ (de ex: oncologie-hematologie,
transplant de organe)

b. Creşterea rezistenţei bacteriilor, virusurilor

transmitere interumană/surse alternative
utilizare judicioasă antibiotice existente (“stewardship”)

c. Globalizare: infecţii exotice (autohtonizate), rezistenţă

microbiană, epidemii (boli emergente)/pandemii
CARE AR FI TEMELE ÎN DEZVOLTARE ÎN DOMENIU?

Terapia antimicrobiană
→ utilizarea judicioasă!
Infecţii severe şi terapie intensivă
Infecţii determinate de Clostridium difficile
Pacientul imunodeficient
Controlul şi îngrijirea infecţiilor nosocomiale
Microbiologie clinică
 “ZONE FIERBINȚI” MAI „VECHI” ALE DOMENIULUI

HIV/AIDS
Tuberculoza
Hepatitele virale
Infecţii cu transmitere sexuală

Bioterorism
 (Sub)specialitatea există în majoritatea statelor
europene

Cu două abordări distincte:

•Subspecialitate din boli interne – infecționistul: un
internist care are mai multă aplecare asupra patologiei
medicale infecțioase

•Specialitate - infecționistul: mai apropiat de noțiunile de

control/limitare a infecțiilor, utilizare corectă a
antibioticelor, comunicare cu microbiologia medicală…
 Prescrierea eronată/exagerată a AB
(costuri estimate de peste 50 miliarde USD anual)

The benefits of responsible use of medicines: setting

policies for better and cost-effective healthcare. IMS Institute
for Healthcare Informatics, oct. 2012
 Particularităţi la noi

• spitale/sectii exterioare de boli infecţioase, dar lipsă

aproape completă de infecţionişti în spitalele generale (o
deschidere către această activitate în 2016)

• orientare către pacienţi cu infecţii comunitare vs infecţii

nosocomiale

• epidemiologia – cea a infecțiilor (focarelor) comunitare

vs controlul infecţii nosocomiale
 Cariere posibile

• clinică

→ în spital monodisciplinar de boli infecţioase

→ consultant (în sectie de BI) în spital polivalent

→ în ambulatoriu (de ex: medicina călătorului, hepatite

virale cronice, infectii cu transmitere maternofetala,
BTS…)

...cel mai adesea vizată...

II. Agenţi etiologici ai infecţiilor
INFECŢIILE

Agent etiologic

Pacient

Intervenţie
medicală
 EVOLUŢIA INFECŢIILOR
Agresiune microbiană

Răspuns antiinfecţios

VINDECARE ±
sechele DECES

CRONICIZARE
± “memorizare”
raspuns imun
 2.a. Agenţi etiologici ai infecţiilor

• virusuri
• bacterii
• fungi
• paraziţi
• prioni (proteine)
 PARAZIŢI
FUNGI

BACTERII
VIRUS
VIRUSURI – se văd doar la microscopul electronic!

ADN sau ARN

Calicivirus
 Gonococ
Streptococi
meningococ
enterococi
stafilococi
AEROBI ANAEROBI

Coci Coci Coci Coci

Gram+ Gram- Gram+ Gram-

Bacili Bacili Bacili Bacili

Gram+ Gram- Gram+ Gram-

Corynebacterium Clostridii Bacteroides

Enterobacteriaceae
„Nonfermentativi”(Pseudomonas, Acinetobacter…)

Majoritatea bacteriilor – definite GRAM

Alte bacterii

•Mycoplasma/Ureaplasma – fără perete

•Chlamydia, Coxiella – intracelular
•Mycobacterii spp – acid alcoolo rezistente
• Spirochete – Leptospira, Treponema, Borrellia
FUNGI – se văd la microscopul optic!

Candida spp

Candida spp
Cryptococcus
Aspergillus spp
PARAZIŢII
•protozoare: microscopie optică (Trichomonas,
Giardia...)
• metazoare: vizibile cu ochiul liber – Ascaris, Tenia...

25 cm
Trichomonas Ascaris
 Provenienţa agresorilor

În raport cu pacientul

• Germeni endogeni
• Germeni exogeni

Nu orice boală infecţioasă este cauzată de o

contaminare microbiană externă!
 Germeni exogeni

• agresiune externă
- rezervor uman
- rezervor animal (zoonoze)

• germeni suficient de agresivi pentru a depăşi

mecanismele de apărare ale organismului uman
Ex:
- gripa
- infecţie digestivă cu Salmonella
- pneumonie nosocomială cu Pseudomonas aeruginosa
 Calea de transmitere germeni exogeni

1) direct: interuman, animal-om

- aerogen sau salivă: infecţii respiratorii – tbc, gripă...
- mâini murdare: infecţii digestive – dizenterie, VHA;
stafilococi în infecţii nosocomiale...
- sexual: sifilis, HIV, VHB
- sânge: CMV, VHC, HIV...
Transmitere verticală: mamă  făt: rujeolă, HIV, HBV
 Calea de transmitere germeni exogeni

2) Indirect (contaminarea are loc fără a veni în

contact direct cu pacientul sursă/animalul bolnav)
- apă şi alimente
- sol
- obiecte din mediu spitalicesc
- vectori
 Germeni endogeni: flora microbiană endogenă,
colonizatori temporari
stafilococi
Streptococi viridans,
pneumococi,
H influenzae

Enterobacteriaceae,
enterococi

OMUL este o
imensă colonie de
germeni!
 Organismul uman
 30-40% celule umane
 60-70% microrganisme!

Germenii colonizatori:

• există în/pe organismul uman, fără a fi patogeni

• pot “profita” de scăderea capacităţii de apărare
(traume, imunodepresii) generând infecţii “oportuniste”
Exemple:
- virusuri: reactivare CMV, VZV (zona)...
- bacterii: infecţii cu E coli, S viridans, S pneumoniae...
- paraziţi: reactivare Toxoplasma..
 CONSECINŢĂ

Nu orice germen posibil patogen izolat de la o

persoană este agentul etiologic al unei infecţii !

Există situaţia denumită COLONIZARE

Ex:
- Stapylococcus aureus din fosa nazală
- Streptococcus agalactiae vaginal...
pot fi doar germeni colonizatori în absenţa simptomelor
sau a semnelor de boală.
Colonizarea bacteriană – exemplul 1

Copil, 5 ani, colonizare nazală cu S pneumoniae

(pneumococ). Care este utilitatea acestei testări?
Răspuns: Nu există!

Deoarece:

-colonizarea cu pneumococ este foarte frecventă (25-

60% dintre copii); recolonizare rapidă şi dacă dispare
temporar

-nu s-a demonstrat că la copiii colonizaţi apar mai

frecvent infecţii invazive (iar când apar, de multe ori
sunt implicate alte serotipuri de pneumococ!)
 Colonizarea bacteriană – exemplul 2
Copil de 4 ani, testat în
Exsudat nazal
septembrie 2012. Nu avea
programată nicio
intervenţie chirurgicală
majoră. Care este
justificarea testării?

Răspuns: NICI UNA!

Deoarece:
- colonizarea cu STAFILOCOC AURIU este foarte frecventă (20-50% din populaţia
generală!) – recolonizare rapidă după eventuala decontaminare

- nu s-a demonstrat că la copiii colonizaţi apar mai frecvent infecţii invazive cu

stafilococ auriu (şi probabil că nimeni nu va efectua asemenea studii, din cauza
frecvenţei mari a colonizării şi a recolonizării frecvente)
 Colonizarea bacteriană – exemplul 3
Pacient de 46 de ani,
Exsudat nazal

testat în cadrul bilanţului

preoperator pentru o
protezare articulară. Este
justificată testarea?
Răspuns: DA!

Deoarece:

- de cele mai multe ori colonizarea este cu MSSA (ca în acest caz), dar uneori pot fi
tulpini colonizatoare MRSA

- în cazul MRSA decontaminarea preoperatorie (la intervenţiile programate) este mai

complexă, iar profilaxia antibiotică perioperatorie se modifică (vancomicină în loc de
cefalosporină)
 O ALTĂ CONSECINŢĂ

Deoarece coexistăm pentru un timp nedefinit cu atâtea

specii microbiene ar trebui să evităm ca germenii care
ne colonizează să îşi selecteze rezistenţă faţă de
antibiotice!

Cel mai bun mijloc de a atinge acest deziderat

este să folosim cât mai corect antimicrobienele!
 Momentul infecţiei
În raport cu locul contaminării

• Infecţii nosocomiale
- 5-10% din pacienţii spitalizaţi (în ţările dezvoltate);
15% sau mai mult în țările în curs de dezvoltare (dacă
le recunosc, le raportează…)
- germeni mai rezistenţi la antimicrobiene

• Infecţii comunitare
- celelalte situaţii: majoritatea infecţiilor
Infecții nosocomiale (stricto sensu doar spitale)

→ infecții asociate îngrijirilor medicale (și centre

ambulatorii, centre de dializă, îngrijiri de termen lung)

Exogen  Nosocomial
Endogen  Comunitar
2.b. Diagnosticul infecţiilor
DEZIDERATE:
• corect şi rapid!
• cât mai complet!
 COMPONENTELE DIAGNOSTICULUI

În mod clasic un diagnostic complet include:

- diagnosticul de sindrom....hepatită acută
- etiologia acestuia..............cu virus hepatitic A
- forma de manifestare........formă icterică
- severitate (stadiu).............cu insuficienţă hepatică
- teren preexistent........la pacient cu ciroză etanolică
Nu trebuie să ne fie teamă/jenă de a formula un
diagnostic imprecis!

Grade de încredere ale unui diagnostic:

• cert
• probabil/posibil
• exclus

Exemplu: definiţia endocarditei

 Criterii diagnostice EI (Duke)
Majore (M)
• Microbiologic: bacteriemie cu germeni care cauzează frecvent EI*
(sau enterococi în absența altor focare septice)
• Ecografic: formațiune mobilă sau abces perivalvular sau dehiscență
de proteză nou aparută
Minore (m)
• Microbiologice
• Ecografice
• Clinice

EI certă: morfopatologic sau 2M sau 1M + 3m sau 5m

EI posibilă: 1M + 1m sau 3m
EI exclusă: remisie tablou clinic în ≤ 4 zile de tratament sau alt
diagnostic cert

* S viridans, S bovis, S aureus, HACEK, Coxiella burnetti

 ELEMENTE UTILIZATE ÎN STABILIREA
DIAGNOSTICULUI

I. anamneză
Comune oricărei patologii
II. examen fizic
III. date epidemiologice – dacă există date relevante
IV. teste nespecifice (biologic, imagistic)
V. teste etiologice
III. Date epidemiologice
• un sprijin suplimentar în patologia infecţioasă
• element de orientare a unei suspiciuni etiologice

Exemplu:
• o suferinţă febrilă acută în timpul unei epidemii de
gripă: este probabil tot gripă!
IV. Date complementare nespecifice
Imagistica
1. Element al diagnosticului de sindrom

Exemple:
- pneumonie: tablou clinic + opacitate pulmonară
- abces cerebral: tablou clinic + imagine CT cerebral

2. Parametru monitorizare evoluţie sindrom

Exemplu: reducerea în dimensiuni a colecțiilor septice
Date complementare nespecifice

Date de laborator
1. Orientare între etiologii bacteriene şi virale.
2. Evaluarea evoluţiei unei infecţii cu răsunet sistemic.
3. Monitorizarea apariţiei eventualelor efecte adverse
ale terapiei antimicrobiene.
 Hemoleucograma
• leucocitoză cu neutrofilie: infecţii bacteriene
vs
• leucopenie cu neutropenie (limfocitoză%):
- viroze, infecţii bacteriene severe, malarie
- toxicitate medicamentoasă

Exceptii:
• leucocitoză cu limfomonocitoză: MNI, tuse convulsivă

• leucocitoză cu eozinofilie: helmintiaze (trichineloza,

toxocaroza...)
 Teste de inflamaţie

procalcitonina – proteinaCreactivă - fibrinogen - VSH

1. Valori crescute nu sunt strict specifice pentru infecţii

bacteriene şi nici pentru infecţii în general.

2. Ordinea în care sunt notate este şi cea a:

- specificităţii lor pentru diferenţiere infecţii bacteriene
- creşterii şi scăderii valorilor în cadrul infecţiilor severe
EVALUAREA EFICIENŢEI TERAPIEI ANTIINFECŢIOASE

10 VSH

8 fibrinogen

6 proteina C
reactiva
4 procalcitonina

0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 28
Examenul biochimic al produselor biologice
• proteine = semn de inflamaţie

• glucoză = infecţie cu germeni cu metabolism propriu

(bacterii, fungi) sau carcinomatoză
Examenul citologic al produselor biologice
• PMN = infecţie bacteriană sau infecţie virală la debut

• MN = infecţii virale, tuberculoase sau orice altă

afecţiune inflamatorie neinfecţioasă
 INFLAMAŢIE ≠ INFECŢIE!!!
Există inflamaţie şi în boli de ţesut conjunctiv,
neoplazii...

V. Diagnostic etiologic
Este întotdeauna necesar?

NU!
Pacient 18 ani, febră, odinofagie de 2 zile
NL = 14500/mm3 cu 89% neutrofile

Ce ar putea fi? Cu ce tratăm?

1. Etiologia dominantă a anginei acute pultacee este
streptococul B hemolitic grup A
2. Streptococul B hemolitic grup A este constant
sensibil la penicilină
Pentru sindroame cu etiologii cunoscute şi în
care sunt implicați germeni cu sensibilitate
ridicată la anumite antibiotice
Ex → infecţii urinare joase – episod izolat

Testele diagnostice
• nu aduc date suplimentare
• costurile lor nu se justifică
V. Diagnostic etiologic

OBIECTIVE:
1. Identificare (care este agentul etiologic?)
2. Caracterizare (agentul etiologic este sensibil
sau nu la diverse antimicrobiene utilizabile?)
 IDENTIFICAREA agentului etiologic

DIRECT
• cultivare: bacterii, fungi
• identificare antigene/acizi nucleici: virusuri,
bacterii, protozoare

INDIRECT
• Detecţie reacţie specifică organism: anticorpi
 Deziderat: să îl identificăm cît mai rapid!

Metode
• examen direct din produs patologic pentru
vizualizarea agentului etiologic (de ex coloraţie Gram)

• detecţie rapidă de antigene/acizi nucleici:

- LCR (pneumococ, meningococ, criptococ)
- exsudat faringian (SBH, gripal, adenovirus…)
- urinar (Legionella, pneumococ)
- materii fecale (detecţie toxine/gene C difficile, STEC…)
Cultivare germene
• Importanţa recoltării de produse patologice pe cât
posibil înaintea iniţierii terapiei antimicrobiene
AVANTAJ
– testarea sensibilităţii la antimicrobiene
- poate ajuta la diferenţierea colonizare vs infecţie
(concentraţie de germeni)
DEZAVANTAJ
• durata: 1-3 zile (săptămâni pentru Mycobacterii)
Identificare Ag/acizi nucleici
• Ag (aglutinare latex, CIE)
• Acizi nucleici (PCR): VHB, VHC, HIV; Mycobacterii...

AVANTAJ
• test rapid
• pozitiv şi când bacteria nu (mai) cultivă
DEZAVANTAJ
• Nu permite izolare germene – nu se testează
sensibilitatea la AB (dar se pot identifica mutații
de rezistență)
Detecţie anticorpi
• Pentru germeni care nu cultivă şi pentru care teste
Ag/AN nu există/sensibilitate redusă

INTERPRETARE – infecţie recentă:

• Seroconversie sau titru Ac în creştere marcată
• Prezenţa IgM (IgA)

DEZAVANTAJ
• Nu permite izolare germene – nu se poate testa
sensibilitatea la AB
• Infecţie acută vs cronică reactivată?
 MIZA DIAGNOSTICULUI – TRATAMENTUL!

• Etiologic
-Antimicrobiene
-Seruri specifice: botulism, difterie...
-Control invaziv focare septice (drenaj)

• Patogenic
-Combatere disfuncţii de organ
-Eliminare exces inflamaţie/antiinflamaţie

• simptomatic
 INFECŢIILE – UN CAP DE AFIŞ ÎN
PRACTICA MEDICALĂ!

deşi... în 1967 (perioadă de avânt a descoperirii de

noi antibiotice și de noi vaccinuri)... W Stewart
(responsabilul departamentului sănătăţii în SUA)
afirma: “era infecţiilor este depăşită!”
 Mesajele cursului

1. Infecţii sunt o problemă majoră de sănătate publică

2. Germenii endogeni  germenii exogeni, dar ambele
categorii pot determina infecţii
3. Endogen  comunitar, exogen  nosocomial
4. Nu orice germene izolat de la un pacient este
agentul etiologic al unei infecţii – există colonizare
5. Inflamaţie  infecţie
 Mesajele cursului

6. Testele etiologice nu sunt necesare pentru îngrijirea

oricărei infecţii
7. Diagnostic etiologic: Izolare - Identificare -Testarea
sensibilităţii
8. Diagnosticul rapid etiologic recurge la examen direct
şi la detectare de antigene/ac nucleici microbieni
9. La orice pacient febril ar trebui recoltate: hemoculturi,
alte culturi în raport cu situaţia clinică