Operaţii în regiunea facială a capului. Metodele de analgezie în operaţiile pe faţă.

Argumentarea topografică şi tehnica anesteziei: plexului nervos dental, infiltrativă

şi tronculară, tuberală, torusală, infraorbitală, mandibulară, incisivă, palatină.
La realizarea operatiilor pe fata trebuie de luat in consideratie:
 Pozitionarea superficiala a numeroase vase si nervi de calibru mare
 Relieful complicat al viscerocraniului
 Prezenta spatiilor fasciale si cavitatilor infectate – bucala, nazala cu sinusurile adiacente

PIELEA – bariera de protective, prezenta a numeroase vase, insertia muschilor mimici (marginile plagii diverg)

1. La efectuarea inciziilor pe fata se ia in consideratie traiectul ramurilor n. facial lezarea carora duce la pareza mm
mimici, deformarea fetei, dereglari functionale severe.
2. Pe palpebrele superioara si inferioara inciziile se fac parallel mariginilor acestora. Daca e necesar de a continua incizia
palpebrei superioare, linia inciziei deviaza in sus. La continuarea inciziei palpebrei inferioare linia deviaza jos sub
unghi de 70-80 grade
3. Pe regiunea laterala a fetei se considera corecta incizia facuta parallel plicii nazolabiale sau in adiciturile ei. Totodata
inciziile trebuie sa coincide cu liniile radiale trasate de la baza lobului urechii
4. Inciziile pe pielea buzelor se fac perpendicular marginii rosului buzelor
5. In plica mentolabiala incizia se face parallel plicii iar pe menton – perpendicular ei
6. Pe naz incizia pielii se poate face longitudinal in regiunea pielei mobile a septului nazal sau o incizie perpendiculara
deasupra foselor nazale

Fiecare plaga pe fata are particularitatile sale, de aceea e nevoie de o abordare individuala. Dar la tratamentul leziunilor
frontale si traumelor OMF trebuie de luat in considerare principiile generale.
 Prelucrarea chirurgicala primara a plagii trebuie efectuata cit mai precoce. Se distinge prelucrare chirurgicala
precoce (primele 24 h de la trauma), amanata (24-48 h) si tirzie (>48h).
 Prelucrarea chirurgicala primara a plagii trebuie efectuata nu doar precoce ci si definitiv.
 Spre deosebire de plagile altor regiuni, marginile nu se excizeaza ci se inlatura doar tesuturile evident neviabile.
Plaga e curatita de murdarie, fragmente osoase libere si se spala cu sol dezinfectante (1-2% peroxid de hidrogen sau
furacilina, clorhexidina sau permanganat de kaliu). Canalele de plaga inguste, facute cu obiecte ce impung sau taie,
gloante, cioburi; de obicei nu se taie (sau partial), se opreste hemoragia, se curata plaga de obiecte straine si tesuturi
neviabile, se spala plaga cu sol antiseptica.
 Corpurile straine trebuie inlaturate din plaga, dar nu trebuie de cautat corpi straini dispuis in locuri greu accesibile
daca aceasta va duce la lezare suplimentara
 Plagile ce patrund in cavitatea bucala, numaidecit de izoleaza de cavitatea bucala prin aplicarea unor suturi rare pe
mucoasa bucala si dupa posibilitate inca un rind de suturi inconjuratoare/circumscrise. E foarte important de a feri
de continutul cav bucale o leziune osoasa, intrucit nimerirea pe plaga osoasa a salivei sau resturilor alimentare poate
duce la osteomielita.
 Pe plagile aripilor nasului si pleoapelor mereu se face sutura primara indiferent de termenii prelucrarii chirurgicale
si starea plagii. Aceasta e necesar deoarece, orice aminare duce la deformari ireversibile, defecte cosmetice, dereglari
functionale. Suturarea e posibila gratie faptului ca in regiunea aripilor nasului, buzelor si pleoapelor e putin tes
subcutan ce serveste ca loc pentru dezvoltarea proceselor purulente dupa lezarea sau infectare. Daca se prelucreaza
o rana curata in primele zile, testurile aproape ca nu se vor exciza.
In toate celelalte regiuni OMF suturarea primara e posibila doar la respectarea urmatoarelor conditii
 Prelucrarea chirurgicala se va efectua precoce, adica in primele 24 h
 In primele ore dupa lezare se vor administra antibiotice, care se vor continua si in perioada postoperatorie
Se considera rationala utilizarea tuburilor de polietilena/cauciuc de drenaj, ce se pot introduce in acela mai adici
portiuni ale plagii, nu doar pentru realizarea drenajului continutului plagii dar si pentru aspirarea activa a acestuia.
De asemenea e posibila irigarea practionara sau capilara a plagii cu sol de antibiotice sau antiseptice.
Daca din oarecare cauza suturarea primara imediat dupa prelucrarea chirurgicala a fost imposibila, trebuie de retinut ca
plaga mai tirziu oricum va trebui inchisa. De obicei dupa terapia antiinflamatoare si antiedem, manifestarile inflamatorii
in plaga simtitor se micsoreaza, pe suprafata ei nu sunt depuneri purulente si tes necrotic, deci sunt creata conditii
favorabile pentru suturarea primara intirziata/amanata pana la aparitia granulatiilor (ziua 4-5).
Uneori autocuratirea plagii decurge lent, plaga mult timp e acoperita de depuneri purulente si tes necrotizate. In aceste
cazuri se va astepta mai mult. Doar cind apar granulatiile, iar tes necrotizate vor fi respinse se va putea face sutura
secundara precoce sau de inchis suprafata granulara cu transplant cutan.
Daca procesul respingerii tes necrotizat decurge indelungat si in plaga inafara de tes granular, incepe sa se formeze
cicatriciu, atunci in termeni tirzii se poate sutura secundar. Uneori in aceste cazuri se face prelucrare chirurgicala
secundara cu inlaturarea tes moi si osoase necrotizate.
 In cazurile in care, in rezultatul lezarii se pierd semnificativ tes moi, trebuie de vizat deja in timpul prelucrarii chirurgicale
primare, luarea masurilor de indepartare a defectului. In acest scop, se recurge la cele mai simple metode ale chirurgiei
restaurative (востовительная): mobilizarea marginilor plagiisi mobilizarea tes inacte dispuse linga plaga.
Daca prelucrarea primara se face in termini tirzii sau defectul e atit de mare incit e imposibil de inchis, plaga se lasa
deschisa, se inchide cu pansament steril uscat sau inmuiat cu sol antiseptic, iar ulterior se foloseste transplantat cutan
liber.
Plagile buzei superioare fara pierderea tesuturilor dupa oprirea hemoragiei si anestezie se sutureaza strat cu strat. Mai intii
se sutureaza stratul muscular, apoi se restabileste linia rosului buzelor, pielea si se applica suture pe mucoasa de la linia
rosie pina la plica de trecere. Daca la lezarea buzei superioare a avut loc pierderea partial a tesuturilor in centrul ei sau la
margini, defectul se inlocuieste cu mobilizarea tesuturilor.
La lezarea obrazului, ce patrund in cavitatea bucala, pe muschi se fac suturi cu catgut, iar pe piele cu fir de poliamida.
La suturare e important de a nu coase ductul Stenon. La leziunile geniene ce patrund in cavitatea bucala, se inspecteaza
atent rana, atragind atentie la situarea ductului fata de plaga. Apoi se aplica suture de catgut (monofilament, absorbabil),
pe mucoasa si muschi. La lezarea ductului trebuie de adus din partea cavitatii bucale un dren, stuturindul pentru 10-12
zile, in scopul crearii unui duct artificial de excretie. Apoi se sutureaza pielea.
La combinarea leziunii buzei superioare cu aripilor nasului sau septului nazal, mai intii se sutureaza mucoasa si tesuturile
buzei superioare, apoi se face prelucrarea chirurgicala a plagii aripilor nazale si virfului nasului. Marginile plagii virfului
nasului si aripilor, si axul trebuie suprapuse maximal exact si unite prin suturi.
Plagile regiunii submentale cel mai des se combina cu trauma mandibulei. Prelucrarea chirurgicala a ranilor acestei regiuni
se incepe cu prelucraera plagii osoase si fixarea fragmentelor mandibulei, se termina cu aplicarea suturilor pe piele.
Leziunile osoase alre viscerocraniului in conditii pasnice constituie 3.8% din traumele scheletului.
Toate traumele osoase ale maxilarului superior si nasului, traumele mandibulei ce trec prin corpul ei prin arcada dentara,
mereu sunt deschise si infectate.
Traumele ramului mandibulei si arcului zygomatic se atirna catre trauma inchise. Trauma osului zygomatic pot fi inchise
si deschise. Se considera deschise daca in rezultatul traumei are loc distrugerea peretelui sinusului maxilar si ruperea
mucoasei ce o acopera.

Metodele de analgezie în operaţiile pe faţă.

Metoda de anestezie se selecţionează în dependenţă de caracterul operaţiei, starea bolnavului, vîrstă. Se practică anestezia locală
şi cea generală (narcoză). Intervenţiile complicate şi traumatice, aşa ca înlăturarea neoformaţiunilor, rezecţia maxilelor şi altele e
raţional să se efectueze prin narcoza endotraheală. Această metodă de anestezie se aplică persoanelor cu tip de sistem nervos
neechilibrat şi copiilor cu excepţia nou-născuţilor şi sugacilor.
Anestezia locală poate fi efectuată prin mai multe procedee: 1) badijonarea suprafeţei mucoasei sau aplicarea ei cu o soluţie de
dicaină de 1-2% în care se adaugă 1-2 picături soluţie de adrenalină clorhidrică de 0,1% sau folosind diferite amestecuri, compuse
din dicaină, anestezină, alcool etilic, eter sulfuric, ulei de piersice, mentol;
2) infiltraţia în planuri etajate a ţesuturilor/ terminala (piele, ţesut subcutanat etc.) cu soluţie de novocaină de 0,25% sau 0,5%, în
care se adaugă soluţie de adrenalină clorhidrică (1 : 1000) In cantitate de 6-8 picături la 100 ml novocaină, dar nu mai mult de 16
picături pentru toată operaţia; E efectiva in interventiile pe tes moi, in regiunea procesului alveolar al maxilarului superior
3) anestezia tronculară sau regională cu ajutorul administrării soluţiei de novocaină de 1-2% în locurile de dislocare a trunchiurilor
nervoase, ce inervează regiunea supusă intervenţiei operatorii. Locul injectarii e departat de locul interventiei operatorii. Acest tip
de anestezie e preferat la interventiile pe os si periost.
în prezent pentru anestezia locală se foloseşte un nou preparat sintetic - trimecaina (mezo- caina). în practica stomatologică se mai
foloseşte şi lidocaina (xicaina). în condiţii de staţionar înainte de operaţie se practică un complex de măsuri curativo-protectoare
şi terapia medicamentoasă preoperatorie (terapia sedativă) - premedicaţia, care, totodată, potenţează acţiunea anestezicelor locale.
în intervenţiile chirurgicale pe faţă au fost propuse mai multe procedee de anestezie tronculară şi diverse modificări. în regiunea
feţei deosebim procedee intraorale şi extraorale de anestezie locală. Prin prima metodă soluţia anestezică se injectează din partea
cavităţii bucale, prin metoda a doua - în afara ei.

Argumentarea topografică şi tehnica anesteziei: plexului nervos dental, infiltrativă

şi tronculară, tuberală, torusală, infraorbitală, mandibulară, incisivă, palatină.
Accesibilitatea la plexurile dentare depinde în întregime de grosimea şi densitatea lamelor alveolare deoarece, injectarea
trebuie făcută la baza procesului alveolar, pe faţa lui internă sau externă. Astfel, regiunea premolară şi molară de pe
mandibulă caracterizate prin grosime mare a compactei alveolare externe nu pot fi anesteziate prin anestezie plexală.
In regiunea canină sau incisivă inferioară, lama externă a osului alveolar este suficient de subţire pentru a permite
difuziunea anestezicului în spongioasa mandibulară.
Nervul incisiv în această regiune este situat între marginea inferioară mandibulei şi rădăcinile incisivilor. Astfel, nervul
incisiv se găseşte la nivelul fosei mentale, o depresiune situată lateral şi superior de protuberanţa mentală, iar injecţia
trebuie făcută în profunzimea fosei mentale, tehnică recomandată de faptul că, la acest nivel compacta externă a
 mandibulei este perforată de câteva orificii mici. Anestezia pentru incisivii inferiori va avea ca ţintă un punct situat înapoi
şi inferior de apexul acestor dinţi.
Lama alveolara externă a maxilarului este intotdeauna suficient de subtire si poroasă pentru a face anestezia plexala la
acest nivel. Numai in regiunea primului molar superior, datorită crestei zigomatico-alveolare şi osului relativ gros de la
aceat nivel, difuziunea anestezicului va fi dificilă.
în regiunea incisivă suprafaţa externă a maxilei este concava vestibular, aceasta fiind cu atât mai departe de planul
rădăcinilor cu cât ne apropiem de apexurile dentare, situaţie generată do proiecţia anterioară, adesea pronunţata a
marginii inferioare a aperturii piriforme, în special deasupra incisivilor centrali la baza spinei nazale anterioare.
In aria molarului 1, creasta zigomatico-alveolară sc curbează intr-un arc mai mult sau mai puţin ascuţit, în sus şi lateral
spre procesul zigomatic al maxilei. Este important de reţinut faptul, că în regiunea incisivilor şi a molarului 1, lama
alveolară externă, câştigă în grosime şi densitate la baza procesului alveolar.
Un alt motiv pentru injectarea oarecum inferioară de apexul dinţilor superiori este structura ţesutului conjunctiv submucos.
La nivelul fomixului vestibular, ţesutul submucos de legătură este voluminos şi fluidul anestezic tinde să se extindă într-o
zonă mai mare, de aceea se recomandă injectarea la acest nivel.
Dacă operatorul sc conduce după ideea că anestezia va fi mai reuşită dacă acul este mai adânc introdus, şansele ca
anestezicul să penetreze mai rapid osul spongios sunt reduse.
Dacă injectarea se efectuează sub linia fomixului vestibular, într-un ţesut submucos mai putin lax, fluidul anestezic
difuzeaza uniform spre baza procesului alveolar deoarece lama alveolară externă este fuzionată la osul alveolar propriuzis.
Lama orală a osului alveolar în regiunea incisivo-canină sau premolara este arcuită şi se îndepărtează de apexurile dentare,
ceea ce face injectările paltine nesatisfăcătoare.
In regiunea molară, unde lama alveolară internă ascensionează profund, maximum ce se poate aştepta de la o injecţie
palatină este o influenţă pe nervii ce intră în rădăcina palatină a molarilor.
Aceşti nervi sunt ramuri ale plexului dentar şi ei îşi ating destinatia trecand prin osul spongios de deasupra molarilor şi
uneori într-una din crestele osoase de pe podeaua sinusului maxilar.
Daca injectarea vestibulară nu este satisfăcătoare, injectarea palatină va obtine o mai buna anestezie partială a dinţilor
Excepţiile în care anestezia orală poate fi utilă privesc pacienţii cu un palat foarte înalt şi un proces alveolar îngust. La
astfel de persoane, lama alveolară interna la premolari si canini si chiar la incisivi ascensioneaza atit de profund, incat
distanta de la lama alveolara interna la apexurile dinţilor este mult redusă. După o anestezie plexala reuşită, aria
anesteziată cuprinde dinţii, ligamentele periodontale, gingia vestibulara, procesul alveolar si papilele interdentare.
Tesuturile laxe de pe suprafata orala a procesului alveolar nu sunt anesteziate.
Mucoasa orala a mandibulei e inervata de ramuri ale nervului lingual, iar la maxilar de nervul nazopalatin si de nervul
palatin mare.
Mucoasa linguala a mandibulei se poate anestezia usor prin injectarea unei mici cantitati de anestezic sub marginea
inferioara a gingiei linguale. La maxilar o anestezie palatina va trebui facuta numai pe zone distincte, datorita structurii si
densitatii mucoasei palatine.

Clasificarea metodelor de anestezie:

1. Anestezie generala – sistarea senzatiilor dureroase, tuturor senzatiilor
i/v
inhalatorie
mixta
2. Anestezie locala
Prin contact – epiteliu, mucoasa (ORL, stom)
Prin infiltrare = introducerea anestezicului in tesuturi prin injectare
Tronculara
3. Anestezie loco-regionale
Pe traiect/blocaj
Anaestezie i/v cu garou
Toate variatiile de anestezie, epidurala, rahidiana

Deosebim anestezia tronculară sau regională, anestezia centrală şi anestezia periferică. î.a anestezia centrală se referă:
1) anestezia la nivelul orificiului rotund (anestezie pterigopala- tină) - pentru analgezia nervului maxilar; 2) anestezia la
nivelul orificiului oval (anestezie ovală) - pentru analgezia nervului mandibular.

Anestezia plexului nervos dental

In grosimea stratului spongios a maxilarului superior deasupra radacinilor dintilor se afla plexul nervos dental, format de
nn alveolari anteriori, medii si posteriori. Corticala maxilarului superior prezinta un nr mare de orificii. Anestezia plexului
dentar se practica la maxila la toti dintii, iar la mandibula doar la incisivi.

La copii corticala e subtire, iar anestezia se poate face pentru toti dintii maxilarelor sup si inf.
Tehnica: Acul se introduce in submucoasa plicii de trecere a vestibulului, 8-10 mm de la margine. Acul e indreptat paralel
marginii alveolare, ceea ce da posibilitate printr-o impunsatura crearea unui depou pentru novocaina pentru citiva dinti.
Pentru anestezia a 2-3 dinti e suficient a introduce 2 ml 1-2% sol novocaina. Anestezia survine in 5-10 min. Nu se
recomanda a condu acul pe periost intrucit acesta cauzeaza durere si lezeaza periostul.
Nu se recomanda intruducerea anesteticului in portiunile mucoasei, aderenta la marginea gingivala, concrescenta
puternica cu periostul, intruducerea anesteticului e ingreunata si cauzeaza durere.
Pentru anestezierea tes moi de pe portiunea palatina acul se introduce in mucoasa palatului la 10 mm de la marginea
gingivala si paralel dintilor. Nu se introduce mai mult de 0.5 ml altfel se poate produce decolarea si necroza mucoasei.
substanta anestetica e introdusa in tesutul celular al fornixului, ulterior patrunde in periost, apoi in stratul osos spongios
unde si e amplasat plexul local al nn. Alveolari. Efectul anesteziei depinde de starea locala a tesutului, densitatea stratului
spongios, prezenta si nr orificiilor din acest strat.
infiltrativă şi tronculară
La realizarea anesteziei infiltrative a portiunilor procesului alveolar acul se introduce la 40-45 in mucoasa fornixului.
Partea oblica a acului e indreptata catre os. La maxilarul superior pentru anestezia mucoasei din partea palatului dur se
face punctia acului la nivelul dintelui de inlaturat, 1 cm de la marginea gingivala. In plica de trecere se introduc 2-3 ml,
in reg palatului dur 0.5 ml. La efectuarea anesteziei infiltrative la dintii incisivi inferior adaugator din parte linguala se
introduc 0.5-1 ml anestezic.
In cazul anesteziei tronculare anesteticul local se introduce in apropierea trunchiurilor nervoase mari. Spre deosebire de
cea infiltrativa, anestezia tronculara se face cu sol anestetice mai concentrate. Anestezia tronculara se subimparte in
endoneurala si perineurala.
In cazul metodei endoneurale anesteticule intrudus nemijlocit in trunchiul nervos. Utilizarea acestei metode e limitata,
intrucit sint posibile complicatii (neurita traumatica).
In cazul metodei perineurale anesteticul e intrdus in tesutul celular ce inconjoara nervul, de unde anesteticul difundeaza
in grosimea trunchiului, blocind conducerea fibrelor nervoase.

Anestezia ta nivelul orificiului rotund. Soluţia de anestezic se injectează pînă la fosa pterigo- palatină, blocînd nervul
maxilar, aflat aici. Anestezia pterigopalatină se efectuează prin patru căi: infrazigomaticopterigoidiană, tuberală, palatină
şi orbitală.

Tuberală
Capul bolnavului e întors în direcţia opusă procedeului. Cu degetele arătător şi mare prin palparea ţesuturilor moi ale obrazului
se determină creasta zigomaticoal- veolară. Pe linia de proiecţie a muchiei crestei se puncţionează ţesuturile moi, nimerind pe
suprafaţa ei (crestei) posterioară, acul se îndreaptă din anterior în posterior, din inferior în superior şi din extern în intern, tot
timpul lunecînd cu vîrful acului pe os. Ocolind tuberul maxiliar, acul se introduce pînă la locul anesteziei - fosa pterigopalatină,
unde se injectează anestezicul.

Orificiile se afla la 15-20 mm mai sus de marginea alveolara in zona ultimului molar.
Tehnica: Se utilizeaza calea intraorala. Acul se puncteaza inplica de trecere posterior de creasta zigomaticoalveolara
corespunzator localizarii M2. Acul e introdus 1-1,5 cm superior posterior si un pic spre interior, incojurind tuberozitatea.
Sol anesteticulului se introduce in continuu pe masura inaintarii acului, iar dupa patrunderea lui pe 1-1,5 cm se introduc
2 ml sol novocaina. Anestezia survine in 7-8 min. Pentru anestezierea gingiei ce acopera maxilarul din partea palatului, e
necesara anestezie suplimentara.
Torusală dupa Weisbrem
Torusul mandibulei e dispus pe suprafata interna a procesului coronoid a mandibulei, la locul de apropierea a doua creste
osoase ce vin de la procesele condilar si coronar, mai sus si anterior de foramenul mandibular. Posterior de torus se afla
n. alveolaris inferior, medial – n. lingualis, anterior – n. buccinator.
Tehnica: pacientul deschide larg gura. Acul se puncteaza in marginea laterala a plicii pterigomandibulare la hotar cu
mucoasa jugala si cu 0,5 cm mai jos de suprafata ocluzala a M sup. acul se dispunde perpendicular mucoasei jugale (de
la molarii de pe partea opusa) si e condusa adinca pana la os. Se introduc 1.5 ml 2% sol novocaina. Dupa extragerea acului
la citiva mm se introduc inca 0.5 ml de anestetic pt blocaea n. lingual. La anestezia mandibulei dupa Weibrem are loc
blocare n. alveolar, lingual si bucal.
Cel mai utilizat procedeu pentru anestezia simultană a acestor nervi este tehnica Veisbrem
Având În vedere raporturile de vecinătate ale celor trei nervi la nivelul tuberozităţii mandibulare,
cu aceeaşi dispunere dinspre anterior spre posterior (n.bucal, n.lingual, n.alveolar inferior)
reperele sunt identice cu cele ale anesteziei la spina Spix, Însă diferă doar locul de puncţie .
Tuberozitatea mandibulară este o proeminenţă osoasă localizată pe faţa internă a ramului
mandibular, la jumătatea distanţei dintre incizura sigmoidă şi spina Spix, la intersecţia a două
creste care coboară de pe faţa internă a apofizei coronoide şi respectiv care coboară de la nivelul
condilului mandibular.
Se reperează plica pterigomandibulară şi marginea anterioară a ramului mandibular,puncţia
anestezică practicându-se Între aceste două repere la 0,5 cm sub planul de ocluzie al molari lor
superiori sau la 1,5 cm deasupra planului de ocluzie al molarilor inferiori. La pacienţii la care
lipsesc molarii superiori, puncţia se practică la 1,5 cm sub creasta alveolară superioară. Direcţia
acului este perpendiculară pe planul mucos, astfel Încât corpul seringii se află În dreptul primului
molar de partea opusă. Acul pătrunde aproximativ 1,5 cm luând contact osos la nivelul
tuberozităţii mandibulare. Aici se lasă o primă cantitate de anestezic pentru nervul lingual şi
alveolar inferior, apoi se retrage acul 3-4 mm injectându-se restul soluţiei anestezice pentru
nervul bucal.
Astăzi, folosirea cu predilecţie a seringilor pentru carpule şi ac atraumatic, impune utilizarea
acestei tehnici În detrimentul celei clasice,deoarece atât flexibilitatea acului cât şi mărimea
ansamablului seringă, carpulă , ac nu permit manevrele descrise În tehnica clasică (anestezia
la spina Spix).
În 1973, George Gaw-Gates a descris o tehnică simultană de anestezie a nervilor alveoIar
inferior, lingual, bucal şi auriculo-temporal. Puncţia se realizează În mucoasa obrazului la
Întâlnirea liniei ce uneşte tragusul cu comisura bucală cu o linie ce trece la jumătatea distanţei
dintre plica pterigomandibulară şi tendonul de inserţie a temporalului.Direcţia acului este Înapoi
şi În afară, corpul seringii ajungând În dreptul canin ului sau premolarului de partea opusă. Acul
pătrunde În profunzime aproximativ 3- 3,5 cm ajungând la inserţia muşchiului pterigoidian
extern pe faţa internă a condilului, unde se Iasă depozitul anestezic. Aspiraţia pentru acest
procedeu este obligatory deoarece dacă se pătrunde mai mult există riscul lezării arterei maxilare
interne. De-a lungul timpului au mai fost descries şi alte tehnici de anestezie simultană
(procedeul Ginestet, procedeul C.Stieber-R.wildermann) dar treptat la aceste tehnici s-a renunţat
datorită noilor substanţe anestezice cu un grad ridicat de difuziune tisulară.

infraorbitală
Nervul infraorbital reprezintă porţiunea nervului maxilar care străbate canalul infraorbitaI şi se
exteriorizează la nivelul găurii infraorbitale dând ramuri palpebrale inferioare, ramuri nazale, ramuri labiale
superioare şi nervii alveolari supero-anteriori care sunt răspunzători de sensibilitatea dinţilor frontali.
Inconstant există şi nervul alveolar supero-mijlociu care asigură inervaţia premolarilor şi rădăcinii mezio-
vestibulare a primului molar. Aria de anestezie va cuprinde astfel următoarele structuri anatomice:
• dinţii frontali superiori (incisiv central, lateral,canin) de partea anesteziată.
• procesul alveolarÎntre linia mediană şi primul premolar (atunci când nervul alveolar superomijlociu
este inexistent).
• mucoasa vestibulară şi periostul in această zonă.
• peretele anterior al sinusului maxilar şi mucoasa care il tapetează.
• jumătate din buza superioară.
• aripa nasului.
• pleoapa inferioară.
 Anestezia nervului infraorbital (anestezia la "gaura infraorbitaIă") are ca indicaţie principal practicarea de
manopere terapeutice in teritoriul de inervaţie al acestui nerv. Intervenţiile chirurgicale din această zonă
necesită frecvent completarea prin infiltraţie a fibromucoasei palatine, iar atunci când este interesat
incisivul central este necesară anestezia nervului nazopalatin sau chiar anestezia plexală vestibulară.
Anestezia nervului infraorbital este efectuată În mod frecvent in medicina dentară pe cale orală, iar in
chirurgia oro-maxilo-faciaIă pe cale cutanată. Gaura infraorbitală este situată:
• la 6-8 mm sub rebordul orbitar inferior.
• la unirea celor 2/3 externe cu 1/3 internă a marginii infraorbitale, sub sutura zigomatomaxilară
• la 5 mm Înăuntrul liniei verticale mediopupilare.
• pe linia verticală care trece Între cei doi premolari superiori.
• pe aceeaşi verticală care uneşte gaura supraorbitară cu gaura mentonieră.
Puncţia anestezică pe cale orală se practică in fosa canină, in mucoasa mobilă, deasupra şi lateral de
vârful rădăcinii caninului. După ce se ia contact cu osul, se merge de-a lungul fosei canine,acul având o
direcţie in sus, inapoi şi În afară pătrunzându-se in gaura infraorbitală. Pe tot parcursul efectuării acestei
tehnici indexul mâinii stângi va fi fixat suborbitar, percepându-se astfel momentul pătrunderii aculuiÎn
canal. Pentru anestezia dinţilor frontali este necesară pătrunderea in canal pe o distanţă de 6-10 mm
intrucit nervii alveolari supero-anteriori şi eventual supero-mijlocii se desprind in canal la acest nivel.
Dacă nu se poate pătrunde În canal, anestezia va fi incompletă,limitată doar la părţile moi.

Exobucal
Puncţia anestezică pe cale cutanată se practică medial şi inferior de gaura infraorbitală, in dreptul aripii
nazale, la 05-1 cm in afara şanţului nazogenian (Fig. 1.21).Acul va străbate părţile moi şi va lua contact
cu osul dându-i-se o direcţie in sus, inapoi şi in afară pătrunzând in canal nu mai mult de 0,5-1 cm pentru
nu leza globul ocular prin intrarea acului in orbită. Pentru a evita acest accident, indexul mâinii stângi se
va poziţiona pe podeaua orbitei, sub globul ocular, in timp ce poticele reperează gaura infraorbitală. Dacă
vârful acului pătrunde in orbită şi substanţa anestezică este injectată in grăsimea orbitară poate apare
diplopie tranzitorie prin anestezia ramurii inferioare a nervului oculomotor comun. În mod cu totul
excepţional se poate produce lipsa temporară a vederii prin anestezia nervului optic.

Mandibulară
Anestezia nervului alveolar inferior este una dintre cele mai folosite tehnici in practica curentă
atâtÎn medicina dentară cât şiÎn chirurgia oro-maxilo-faciaIă.Teritoriul anesteziat permite
intervenţiiasupra osului, dinţilor, gingivomucoasei vestibulare (de la gaura mentonieră la linia
mediană)pe o hemiarcadă, precum şi a părţilor moi labiomentoniere, cu excepţia ariei inervate de
nervul bucal (mucoasa vestibulară distal de gaura mentonieră).Această anestezie este practicată
in mod frecvent pe cale orală in medicina dentară. Este destul de rar folosită În prezent pe cale
cutanată in chirurgia oro-maxilo-faciaIă, când procesele inflamatorii sau tumorale Însoţite de
trismus nu permit accesul la locul de puncţie.
Reperele pentru spina Spix sunt:
• creasta temporală, medial şi posterior de marginea anterioară a ramului mandibular.
• plica pterigomandibulară situată de-a lungul amrginii anterioare a muşchiului pterigoidian
intern.
• planul de ocluzie al molarilor inferiori.
Prin palpare cu indexul mâinii stângi, când anestezia se practică pe partea dreaptă,sau cu policele
când anestezia se efectuează pe partea stângă, se reperează marginea anterioară a ramului
mandibular, degetul rămânând fixat Între marginea anterioară şi creasta temporală,ţinând În
tensiune părţile moi (Fig. 1.22).
Locul de puncţie este Între creasta temporal şi plica pterigomandibulara la 1 cm deaupra planului
de ocluzie al molarilor inferiori la pacientul dentat şi la 1,5 cm faţă de creasta edentată.
Direcţia acul.ui este la Început sagitală antero·posterior până când se ia contact cu osul În zona
crestei temporale, corpul seringii rămânând paralel cu arcada inferioară. Acul. va progresa În
contact cu osul, Înaintând În profunzime pe faţa internă ramului mandibular şi, pe măsură ce
pătrunde, datorită oblicităţii acestuia, necesitatea menţinerii contactului osos, va deplasa
progresiv corpul seringii către linia mediană a mandibulei, ajungând chiar În dreptul caninilor
sau premolarilor arcadei opuse, În funcţie de oblicitatea ramului mandibular.
 Injectarea anestezicului Începe În momentul În care acul atinge osul. La 1 cm În profunzime
se anesteziază nervullingual, apoi la 1,5-2 cm nervul alveolar inferior situat mai posterior.
Această tehnică clasică de anestezie a nervului alveolar inferior presupune obligatoriu şi
anestezia nervului bucal pentru orice intervenţie chirurgicală dento-alveolară, În zona lateralăn a
mandibulei.

Calea submandibulară (inferinară} este de preferat cînd nu poate fi folosită calea orală. Capul
bolnavulni este dat pe spate si rotat de partea opusă pentru a expune unghiul mandibulei. Se
reperează marginea posterioară a ramurii ascendente si unghiul. Un ac lung de 7—8 cm este
introdus sub marginea bazilara a mandibulei, la un lat de deget (1,5 cm) înaintea unghiului. Acul
este îndreptat în sus si uşor îndărăt pe faţa internă a ramurii ascendente cu care ia contact,
paralel cu marginea posterioară a acestei ramuri, pe o distanţă de aproximativ 4 cm de la
marginea bazilară, traversînd inserţiile pterigoidianului intern şi evitînd rugozităţile osoase de la
acest nivel. Pentru a obtine si anestezia nervului lingual acul este introdus cu 1 cm mai profund,
iar pentru anestezia nervului bucal . acul pătrunde încă 2 cm deci la aproximativ 6 cm de la
marginea bazilară.

Calea retromandibulară (posterioară) poate fi folosită numai la pacienţii slabi şi aIe căror ramuri
ascendente-sint proeminete. Se poate folosi un ac drept, este preferabil un ac curb. Capul
bolnavului fiind rotat de partea opusă şi părţile moi ale regiunii parotidiene deplasate
înăuntru şi îndărăt, se introduce acul îndărătul marginii posterioare a ramului ascendent la
mijlocul înălţimii acesteia, dedesubtul lobului urechii. Se îndreaptă acul dindărăt înainte în
plan transversal, lnînd contact cu osul şi păstrînd acest contact, se pătrunde pe o profunzime
de aproximativ, 2—3 cm, în raport cu grosimea părţilor moi. Trebuie evitată lezarea arterei
carotide externe, venei jugulare externe, venei faciale posterioare sau nervului facial.

Incisivă
Gingivo-mucoasa palatinală este inervată in zona anterioară de nervul nazopalatin al lui Scarpa care iese
in boltă prin orificiul canalului nazopalatin, profund de papila interincisivă, la1 cm posterior de limbusul
interalveolar interincisiv central. Anestezia sa determină insensibilizarea mucoasei palatinale de la nivelul
liniei mediene până la caninul de partea respectivă inclusiv. Caninul superior se găseste,din punct de
vedere al inervării mucoasei palatinale,la intersecţia zonei de acţiune a doi nervi: nazopalatin Scarpa şi
palatin mare (an terior),astfel incât pentru extracţie va fi necesară anestezierea ambilor nervi.
La nivelul cavităţii orale, papila incisivă acoperă gaura incisivă situată pe linia mediană,
imediat inapoia incisivilor centrali. Cele două canale incisve care se unesc la nivelul găurii incisive sunt
apoi despărţite printr-o Iarnă osoasă subţire şi iau o direcţie oblică in sus, inapoi şi
inafară deschizându-se pe planşeul foselor nazale,de o parte şi de alta a septului nazal, imaginea pe
secţiune frontală fiind "V" sau "Y".Teritoriul anesteziat se referă la treimea anterioară a fibromucoasei
palatine, demarcaţia posterioară fiind o linie transversală de la canin
la canin.
Anestezia la gaura incisivă se indică in asociere cu anestezia plexală sau tronculară periferică
a nervilor infraorbitati pentru intervenţii in regiunea grupului dinţilor frontati superiori.În medicina dentară
procedeul cel mai frecvent utilizat pentru anestezia la gaura incisivă (gaura palatină anterioară) se
practică pe cale orală.
Puncţia anestezică se face la nivelul papilei incisive care acoperă gaura incisivă, aceasta fiind situată:
- pe linia mediană, palatinal, intre incisivii centrali superiori.
-la 0,5 cm inapoia şi deasupra coletului incisivilor centrali superiori.
Acest procedeu anestezic este destul de dureros datorită inervaţiei bogate de la nivelul papilei,
aderenţei fibromucoasei palatine şi a lipsei ţesutului conjunctiv de la acest nivel. În scopul
combaterii durerii provocate de puncţia anestezică este necesară anestezia de contact, puncţia
pe marginea papilei şi injectarea cât mai lentă.Acul va fi introdus din lateral pe marginea
pa pilei incisve, la 0,5 cm inapoia şi deasupra marginii gingivale a incisivilor centrali superiori.
Se dă acului o direcţie in sus, inapoi şi in afară, intrând in canalul incisiv pe o distanţă de aproximativ 0,5
cm. Se merge paralel cu axul incisivului central şi se introduce 0,20-0,50 mi soluţie anestezică .Tehnica
de anestezie a nervului nazopa latin a fost modificată de unii autori pentru a o face mai puţin dureroasă
prin evitarea inţepării in jurul papilei incisive. Molomed 1 descrie puncţia anestezică la nivelul frenului
labial superior când introduce 0,2-0,3 mi anestezic,aşteaptă câteva minute apoi face o punctie În papila
 interdentară dintre incisivii centrali maxilari pe creasta vestibulară la baza frenului labial şi pătrunde
perpendicular printre incisivi spre papilla interincisivă din boltă, injectând lent anestezic (0,3-0,4 ml). După
câteva minute, dacă sensibilitatea zonei persistă, se poate face o puncţie palatinală fără durere.

Din dorinta de a Înlocuipunctia palatina,s·a descris procedeul de anestezie prin inhibitie

a nervului nazopalatin pe podeaua fosei nazale (procedeul Escot), Înapoia pragului narinar
cutanat.Similar, se descrie procedeul Hoffer de anestezie prin punctie la nivelul mucoasei
nazale de la acelasi nivel. Aceste tehnici sunt totusi rar folosite În practica uzuala stomatologica sau in
chirurgia OMF, fiind mai mult folosite În sfera ORL.

Palatină
Fibromucoasa palatinală din regiunea posterioară (distal de canin) este inervată de nervul palatin mare,
ram din nervul maxilar care iese in boltă prin gaura palatină mare (gaura palatină posterioară). Anestezia
nervului palatin mare (anestezia la "gaura palatină") are ca indicaţie anestezia fibromucoasei palatine in
cele 2/3 posterioare, la nivelul premolarilor şi molarilor. Se asociază de obicei in completarea unei
anestezii plexale sau a unei anestezii tronculare periferice la nervii alveolari supero-posteriori atunci când
se fac manopere terapeutice in regiunea posterioară a maxilarului. Pentru anestezia la gaura palatină se
folosesc următoarele repere:
- ultimul molar la 1 cm deasupra coletului.
-la 0,5 cm inaintea marginii posterioare a palatului dur,in unghiul diedru format de creasta
alveolară cu lama orizontală a osului palatin.
- la 1 cm inaintea cârligului aripii interne a apofizei pterigoide.
Puncţia anestezică se face in şanţul palatin in dreptul molarului doi, unde adeseori mucoasa se infundă
"in pâlnie" . Direcţia acului va fi in sus, inapoi şi uşor inafară, seringa ajungând in dreptul comisurii de
partea opusă. Nu se urmăreşte pătrunderea in canal, 0.5 mI de substanţă anestezică fiind suficientă
pentru a obţine anestezia in acest teritoriu .
Literatura de specialitate citează cîteva accidente minore ce se pot produce prin această tehnică de
anestezie:
• hemoragie prin înţeparea vaselor palatine, hemostaza realizându-se prin compresie digitală
timp de câteva minute.
• injectarea bruscă a unei cantităţi mari de anestezic duce la decolarea mucoperiostului, existând riscul
de necroză limitată a fibromucoasei palatine.
• infiltrarea vălului moale cu producerea unui edem tranzitoriu, atunci când se pătrunde cu acul către
posterior
Anestezia prin infiltraţie a fibromucoasei palatine
Se practică pentru fibromucoasa palatină atunci când intervenţia vizează o arie redusă ca întindere (1-2
dinţi). Puncţia anestezică se efectuează la 1 cm de marginea gingivală, acul fiind ţinut perpendicular pe
os. Având În vedere aderenţa fibromucoasei palatine faţă de planul osos, injectarea bruscă a unei
cantităţi mari de anestezic provoacă distensia fibromucoasei cu dedoare periostală, factori de risc În
apariţia necrozei de mucoasă la acest nivel .Cantitatea de substanţă anestezică recomandată În acest tip
de anestezie este de 0,30-0,50 mI.