Tema 9: Iridociclitele

Uveitele reprezintă un ansamblu de afecţiuni în care inflamaţia include uveea şi structurile adiacente.
Clasificarea uveitelor vizează mai multe criterii:
Anatomic (topografic), în raport de segmentul uveal afectat:
- uveita anterioară reprezentată prin: irită (inflamaţia irisului), ciclită (inflamaţia corpului ciliar) şi
iridociclită (când procesul inflamator afectează ambele segmente);
- uveita posterioară, denumită coroidită, care de obicei se asociază cu afectarea structurilor externe ale
retinei sub aspectul corioretinitei;
- panuveita (uveita totală, difuză) cu inflamaţia întregului tract uveal.
UVEITELE ANTERIOARE (IRIDOCICLITELE)
Iridociclitele pot fi clasificate:
- după criteriul evoluţiei în acute, subacute, cronice;
- după natura exsudatului pot fi: seroase, fibrino-plastice si hemoragice;
- după aspectul anatomo-patologic sunt: difuze (negranulomatoase) şi granulomatoase;
- după etiologie pot fi : exogene si endogene.

Etiopatogenie.
Uveitele anterioare pot avea cauze exogene sau endogene.
Uveitele exogene pot îmbrăca forma clinică septică sau toxică:
- Uveitele septice sunt produse de agenţi microbieni care pătrund în globul ocular printr-o plagă
perforantă sau prin perforarea unui ulcer cornean. Aspectul clinic în aceste cazuri este de uveita
supurativă cu exudat în corneea anterioară (hipopion);
- Uveitele toxice sunt cauzate de toxinele microbiene care se eliberează la nivelul unui ulcer cornean
bacterian (serpiginos) sau a altor cheratite.Agenţii microbieni cel mai frecvent implicaţi în etiologia
uveitelor exogene sunt: stafilococul, pneumococul, streptococul, bacilul piocianic etc.

Uveitele endogene sunt consecinţa unei alte afecţiuni acute sau cronice care poate afecta uveea printr-un
mecanism infecţios, toxic sau alergic.
Iridociclitele endogene pot apare în: boli infecţioase bacteriene, virale, micotice, parazitare, infecţii de
focar, stări imunologice, colagenoze, boli endocrine, uveo-meningoencefalite. Un rol major in etiologia
uveitelor anterioare îl joaca mecanismul alergic. Există pacienţi cu risc crescut pentru uveite, în particular
cei care poseda antigenul HLA-B27, ca de exemplu, în spondilita anchilozantă si poliartrita reumatoidă.
Cu toată multitudinea de factori care au fost identificaţi ca generatori ai uveitelor anterioare, o mare parte
din iridociclite rămân cu etiologie necunoscută.

Tabloul clinic al uveitelor anterioare.

Semne subiective:
- dureri oculare şi perioculare (în teritoriul nervului oftalmic) exacerbate de lumina puternică, palparea
globului, mişcările globului şi de efortul acomodativ; în formele cronice evoluează cu durere foarte
discretă sau chiar fără durere;
- lăcrimare, fotofobie;
- scăderea vederii în grade variate (datorită tulburării mediilor oculare).
Semne obiective:
- congestia (hiperemia) conjunctivală pericheratică, cu vase dilatate, violacee, dispuse pericorneean
(pericheratic);
- edem cornean endotelial (stratul cel mai profund al corneei);
- precipitate pe faţa posterioară a corneei (pe endoteliu). Aceste precipitate sunt depozite alcătuite din
celule inflamatorii care se depun pe endoteliu datorită curentului din umoarea apoasă. Ele constituie
elementul obligatoriu pentru diagnosticul de ciclită .
- tulburarea umorii apoase se datorează prezenţei fibrinei şi celulelor inflamatorii cu formarea unui
exsudat care poate fi seros, serofibrinos,purulent, care se depune decliv în camera anterioară formând
hipopionul;
- sinechiile iriene posterioare (irido-cristaliniene) reprezintă aderenţe ale marginii pupilare la cristaloida
anterioară, datorită fibrinei şi celulelor inflamatorii din umoarea apoasă . Acestea au un aspect dinţat (la
început) şi determină deformarea pupilei (vezi planşa), ele putând fi îndepărtate prin dilatarea pupilei cu
instalaţii de coliruri midriatice(atropină soluţie 1%)
Dacă aceste aderenţe inflamatorii sunt mai vechi, ele se pot organiza putând cuprinde toată circumferinţa
pupilei, aspect numit secluzie pupilară. În unele cazuri secluzia pupilară se asociază şi cu prezenţa unei
membrane exsudative care acoperă câmpul pupilar, realizând aspectul de secluzie-ocluzie pupilară.
Secundar acestui fenomen se produce glaucomul secundar postinflamator prin blocaj pupilar.
-Mioza se produce datorită unui spasm reflex al muşchiului sfincter pupilar, reflexul pupilar este prezent
atâta timp cât nu există sinechii iriene posterioare.
- Modificarea tensiunii intraoculare (hipo sau hipertensiune) poate să apară de asemenea in evoluţia unei
iridociclite. Mai frecvent tensiunea oculară creşte, generând iridociclita hipertensivă.

Diagnosticul pozitiv
Se pune în prezenţa ochiului roşu, cu congestie pericorneană, dureros şi cu acuitate vizuala scăzută. Sunt
asociate mioza, tulburarea umorii apoase, precipitate pe faţa posterioară a corneei, sinechiile iriene
posterioare.

Diagnosticul diferenţial include:

- conjunctivita acută (acuitatea vizuală normală, congestia conjunctivală este la nivelul fundurilor de sac
periferică, există secreţie conjunctivală).
- cheratitele – se observă modificarea transparenţei corneei,
- atacul acut de glaucom – pupila este în semimidriază, tensiunea ocular este foarte crescută, CA este
foarte îngustă;
- retinoblastomul (tumora retiniană a copilului mic) poate debuta cu uveită cu hipopion.

Evoluţia şi prognosticul iridociclitelor.

În formele acute care debutează brutal, cu simptome care aduc pacientul la medic prognosticul este de
obicei bun, sub tratament, putând să apară frecvente recidive.
În formele cronice, trenante ce evoluează cu simptomatologie atenuată evoluţia este îndelungată,
prognosticul este nefavorabil, pacientul vine tardiv la medic, de obicei atunci când deja au apărut
complicaţii.

Forme clinice ale iridociclitelor.

Anatomo-clinic, în corelaţie cu aspectul evolutiv se diferenţiază:
- forma acută, cu debut brusc cu acuze subiective intense, care însă retrocedează repede sub tratament, în
câteva zile.
- formă subacută sau cronică cu simptome atenuate, care poate conduce la complicaţii.
În corelaţie cu natura şi aspectul exsudatelor inflamatorii au fost descrise 3 forme clinice de iridociclită:
- formă fibrinoplastică,- apare în iridociclita streptococică (la copii şi tineri) sau în iridociclita
reumatismală (la vârstnici).
- formă seroasă- are de obicei etiologie virală
- hemoragică- prezentă în cazuri de diabet, afecţiuni hepatice sau uveită tuberculoasă.

Forma focală reprezintă o forma clinică particulară care apare îndeosebi la vârstnici dar şi la adulţi.
Aceasta formă clinica reprezintă aproximativ 1/3 din cazurile de iridociclită. Ea poate însoţi multe dintre
infecţiile de focar (dentare, sinusale, amigdaliene, anexiale, prostatice). Patogenia bolii în aceste cazuri
poate fi bacteriană sau toxică directă. Agenţii microbieni sau credo si exotoxinele acestora pot fi
vehiculaţi prin sânge din focarul infecţios primar. Uneori poate apare o hipersensibilizare progresivă a
ţesutului uveal la germeni cu virulenţă atenuată sau la alte antigene nespecifice, care determină
manifestările clinice de uveită. Dintre leziunile dentare responsabile de uveite anterioare dar şi posterioare
(corioretinite) se pot menţiona: granuloamele periapicale, osteitele periradiculare, şi mai rar, cariile
penetrante sau pulpitele cronice. Propagarea infecţiei în aceste cazuri poate avea loc prin ţesuturile
interpuse, pe cale osoasă, periostală sau prin intermediul unei sinuzite maxilare. În aceste condiţii pot
intra în discuţie de obicei focarele de infecţie homolaterale ale maxilarului superior. Posibilitatea
propagării infecţiei pe cale sanguină, de la focarul primitiv (dentar) până la ţesuturile oculare mult
vehiculată în trecut nu a putut fi ştiinţific demonstrată.

Complicaţiile iridociclitelor
Apar îndeosebi în cazurile diagnosticate şi tratate tardiv sau în formele cu evoluţie cronică. Pot fi
menţionate:
- secluzia-ocluzia pupilară cu apariţia glaucomului secundar (prin blocaj pupilar se împiedică drenarea
umorii apoase din CA în CP a ochiului) cu hipertensiune intraoculară;
- extinderea procesului inflamator spre coroidă, rezultând panuveita (uveita totală, difuză);
- cataracta complicată care se datorează alterării metabolismului cristalinian;
- complicaţia finală este atrofia progresivă a globului ocular.

Tratamentul iridociclitelor
Este local şi general şi vizează măsuri patogenice, simptomatice şi uneori etiologice (când este posibilă
stabilirea cauzei bolii).

Tratamentul local cuprinde:

- administrarea de midriatice (atropina 1% ) care produc dilatarea pupilei, îndepărtarea sinechiilor iriene
posterioare punerea ochiului în repaus (paralizia muşchiului ciliar) ca şi calmarea durerilor oculare; în
cazurile cu sinechii iriene posterioare vechi, organizate sunt necesare injecţii subconjunctivale sau
parabulbare cu atropină sulfat (fiole 1%) la care se poate adăuga adrenalină (fiole 1%) dacă nu există
contraindicaţii (HTA, sau alte afecţiuni cardiovasculare);
- administrarea de preparate cortizonice (hidrocortizon acetat, dexametazon, betametazon) sub forma de
colir (instilaţii) sau în injecţii subconjunctivale sau parabulbare. Aceste preparate au acţiune
antiinflamatoare şi reprezintă o terapie patogenică şi simptomatică;
- sedarea durerilor oculare se poate obţine prin instilarea de soluţie de dionină 2%, care ajută şi la
resorbţia exsudatelor inflamatorii;
- în cazul uveitelor exogene (în ulcere corneene sau plăgi perforante) se administrează antibiotice sub
formă de coliruri şi în injecţii subconjunctivale sau parabulbare (gentamicină, oxacilină, cefalosporine).

Tratamentul general
În cazul uveitelor de cauză exogenă se administrează antibiotice cu spectru larg, preparate cortizonice
(prednison 1 mg/kg corp/zi), sau uneori în cazurile cu evoluţie severă chiar imunosupresoare.
Tratamentul general etiologic vizează cauza bolii, în cazurile în care aceasta se poate evidenţia, dar în
multe cazuri etiologia uveitelor rămâne necunoscută. În infecţiile de focar se practică asanarea focarului
respectiv (extracţie dentară, cura sinuzitei). În formele cu etiologie nedeterminată se pot administra
antibiotice cu spectru larg şi preparate cortizonice.

Sau dupa BOBU si BOISTEANU

Uveitele anterioare, sau iridociclitele, pot fi clasificate, dupa caracterul lor evolutiv, in acute, subacute si
cronice. Dupa modul de reactie, ele se divizeaza in iridociclite seroase, fibrinoplastice, hemoragice si
purulente. Conform procesului patologic ce sta la baza acestor afectiuni ele pot fii: agranulomatoase si
granulomatoase.

Iridociclitele acute cuprind iritele si ciclitele.

Iritele se manifesta prin dureri oculare si perioculare moderate, fotofobie, lacrimare,scaderea acuitatii
vizuale, mioza, sinechii iridocristaliniene posterioare, modificari de culoare si de relief al irisului.

Ciclitele prezinta urmatoarele simptome: dureri oculare si perioculare spontane, mai ales nocturne,
dureri la presiunea digitala pe partea superioara a regiunii ciliare,scaderea vederii,edem palpebral,
congestie pericheratica, modificari a tensiuni oculare.

Iridociclitele se caracterizeaza prin urmatoarele simptomatologie: congestie pericheratica; tulburare

moderata a umorii apoase cu prezenta unei cantitati mari de precipitate; vascularizarea irisului; sinechii
iriene posterioare,grosiere, de culoare bruna, care provoaca secluzie pupilara, glaucom
secundar;modificari ale tensiunii oculare. Referitor la semnele reactionale vom remarca faptul ca
durerea, fotofobia,lacrimarea si blefarospasmul sunt atenuate, iar scaderea vederii este variabila.
Din punct de vedere etiologic intr-un mare numar de cazuri provenienta iridociclitelor ramine
necunoscuta. Majoritatea iridociclitelor sunt de origine infectioasa, exogena sau endogena. Cauze
exogene pot fi:traumatismul ocular, operatii a globului ocular,ulcer corneean,conbustiile cu substante
chimice.

Iridociclitele endogene pot fi provocate de: boli infectioase de natura bacteriana, virotica sau
parazitara;infectii in focar;stari imunologice patologice. Iridociclitele pot avea urmatoarele complicatii:
sinechii posterioare totale; ocluzie pupilara; glaucom secundar; cataracte complicate; cheratite.

Tratamentul local are scop dilatarea oportuna a pupilei suprimarea fenomenilor inflamatorii si
atenuarea durerilor.Dilatarea pupilei previne secluzia si ocluzia pupilei, calmeaza durerile si pune uveea
in repaus.Relaxarea muschilor ciliari faciliteaza afluxul sanguin in segmentul anterior. Midriaza se optine
cu ajutorul atropine 1%, mezatonului 1%, in combinatii cuscopolamina 0,25% si adrenalina 0,1%.
Fenomenele inflamatorii se suprima cucorticosteroizi, antibiotice, sulfamide. Sedarea dureriloe se
obtine prin injectii paraorbitale cu novocaina, parabulbare cu antibiotice, adrenalina. Tratament general
poate fi paraspecific si etiologic. Tatament-paraspecific prin medicatie de soc (autohemoterapie,
proteinoterapie, vaccinoterapie) urmareste o actiune de desensibilizare nespecifica si curativa. Se
recomanda si o terapie antialergica: calciu gluconat, suprastina, gamaglobulina, vasodilatante, aspirina.
Tratament-etiologic vizeaza afectiunile cauzatoare ale bolii.In formele infectioase se administreaza
antibiotice si sulfamide. Se vor suprima de asemenea focarele de infectie, se vor trata tulburarile de
metabolism.