FORMULARUL DE ISTORIC MEDICAL $I DE DEZVOLTARE (FORMULARUL 3) SARCINA $I NASTERE A. Durata sarcinii (de exemplu, 40 de saptimani, 32 de saptiméni, ete. B. Durata nasterii (numarul de ore de la intrarea in travaliu si nastere) _ C. — Varsta mamei in momentul nasterii copilului D. — Greutatea la nastere a copilului E, Sau intamplat, oricare dintre evenimente de mai jos, in timpul sarcinii/nasterii? 1. Sangerare; NU DA 2. Ingrasare drastica (mai mult de 12-15 kg); NU DA 3._ Preeclampsia; NU DA 4._Incompatibilitate a Rh; NU DA 5._Stari de greata gi varsaturi frecvente; NU DA 6._Raniri sau boli grave; NU DA 7. Folosirea medicamentelor date pe refeti; NU DA Daca da, treceti numele medicamentului, 8. Folosirea medicamentelor ilegale; NU DA 9. Consumul bauturilor alcoolice; NU DA a. Daca da, aproximativ cate pahare de biuturi alcoolice pe saptamana. 10. Fumat; NU DA a. Daca da, aproximati cate tigari pe zi (ex. 10 tigari/zi). 11. Prescrierea de medicamente pentru diminuarea durerilor NU DA nasterii; a. Daca da, treceti numele medicamentului. 12,_Nasterea a fost provocata NU DA, 13._S-a utilizat forceps in timpul nasterii, NU DA 14. A fost o nastere in prezentafie pelviana (copilul a iesit cu fandul _ NU DA sau cu picioarele inainte); 15._Nastere prin cezariand NU DA 16. Alte probleme - descrieti. NU DA F, L-au afectat pe copilul dumneavoastra, in timpul nasterii sau in primele zile dupa nastere, oricare dintre factorii enumeraji mai jos? 1,_Vatamari in timpul nasterii; NU DA 2, Probleme cardio-pulmonare in timpul nasterii; NU DA Din Copitul dificil. Copy carfi are dreptul de multi ht 1997 Guiford' Press. Pentru uzul per icare a acestui formulae. nal, cumparatorul acesteiFormular 3 (p.2 din 3) 3._Nastere cu cordonul ombilical in jurul gatului; NU DA 4, Probleme de respirare dupa nastere; NU DA 5,_Avea nevoie de oxigen: NU DA 6._Era cianotic, s-a invinetit; _ NU DA) 7._Era galben (icter); NU DA 8,_Avea infectie; NU DA, 9._Avea convulsif; NU DA 10._I'sau administrat medicamente; NU DA Ti. Sa nascut cu probleme congenitale; NU DA 12,_A rémas in spital mai mult de 7 zile. NU DA SANATATEA $I TEMPERAMENTUL SUGARULUL A In primele 12 luni, copilul dumneavoastra: 1. Era dificil de hranit; NU DA 2. Adormea cu greu; NU DA 3._Avea colic: NU DA 4, Se acomoda greu cu un program; NU DA 5._Bra viol: NU DA 6. Bra vesel, NU DA 7._ Bra afectuos; NU, DA 8,_Era sociabil; NU DA 9._Era usor de alinat; NU, DA 10. Era greu de finut ocupat cu ceva; NU, DA I._Era hiperactiv, se migca tot timpul, NU DA 12, Era foarte incapatanat, provocator, NU DA ASPECTE IMPORTANTE ALE DEZVOLTARII TIMPURII A. Lace varsta a reusit copilul dumneavoastra s& faci urmatoarele lucruri: 1, Sa stea in fund fara ajutor; 2. Si meargi in patru labe; 3, Sa mearga singur, fara ajutor; 4, Si spund cuvinte separate (de exemplu, ,mama’, , tata”, ,dada” etc.); 5. Sd pun’ laolalts doua sau mai multe cuvinte (de exemplu, ,,mama sus”); 6 ¢ Controlul sfincterelor (urina) atat ziua, cat si noaptea; Controlul sfincterelor (fecale) atat ziua, cat si noaptea. (cont)Formular 3 (p.3 din 3) ISTORIC MEDICAL A. Data ultimului examen medical al copilului: B. A avut vreodata copilul dumneavoastra oricare dintre urmatoarele problemele descrise mai jos: 1. Astm; Niciodata In trecut In prezent 2. Alergii; Niciodatt In trecut _In prezent 3. Diabet, artrit& sau alte boli cronice; Niciodata in trecut In prezent 4. Epilepsie sau alte tulburari convulsive; Niciodata_Intrecut in prezent 5._Convulsii in stari febrile; Niciodata fn trecut In prezent 6._Varicela sau alte boli tipice ale copilariei; Niciodata In trecut in prezent 7._ Probleme de inima sau de tensiune arteriala; Niciodata In trecut In prezent 8. Temperaturi mari (39-40); Niciodata_Intrecut _ in prezent 9, Oase rupte; Niciodata In trecut__In prezent 10._Taieturi grave care necesita sutur’; Niciodaté In trecut _in prezent 11. Traumatisme craniene cu pierderea starii de Niciodata In trecut fn prezent constienta; 12._Intoxicafie cu plumb; Niciodaté In trecut _Inprezent 13._Interventii chirurgicale; Niciodata in trecut In prezent 14. Spitalizari de durata lunga; Niciodata In trecut in prezent 15._ Probleme de limhaj; Niciodaté In trecut _inprezent 16,_Infectii cronice ale urechii/otite cronice; Niciodata_Intrecut _in prezent 17._ Probleme de auz; Niciodata_Intrecut in prezent 18._ Probleme de vedere; Niciodata In trecut in prezent 19, Probleme de motricitate fina (scris de mana); Niciodata In trecut _ In prezent 20. Probleme de motricitate grosiera (stangacie/ Niciodata fn trecut In prezent neindemanare); 21. Probleme legate de pofta de mancare Niciodata Intrecut In prezent (mananca prea mult sau prea putin); 22, Probleme de somn (adoarme greu sau se trezesteNiciodati in trecut In prezent frecvent); 23._Probleme legate de defecatie; Niciodat In trecut_In prezent 24. Probleme legate de urinat; Niciodata_Intrecut _ in prezent 25. Alte probleme de stnatate; Va rugam descriefi.