PRINCIPII GENERALE DE OSTEOSINTEZĂ

Principala funcţie a osului este realizata de rolul de a transmite forţele mecanice. În cazul unei
fracturi osul îşi pierde continuitatea structurală şi nu mai este capabil de îndeplinirea funcţiei
mecanice. Alături de os sunt afectate, în cazul unei fracturi, şi părţile moi adiacente care
răspund printr-o reacţie inflamatorie. Imobilizarea clasică necesară vindecării va duce la
suferinţa părţilor moi (atrofie musculară, vindecare cu cicatrici) precum şi la suferinţă
articulară (contractură ligamentară, atrofie a cartilajului şi aderenţe intraarticulare).
Scopul tratamentului pentru evitarea consecintelor unei fracturi este dublu:
• refacerea continuităţii mecanice a osului
• reluarea imediată a mobilităţii membrului respectiv.
Aceste cerinte pot fi îndeplinite prin intermediul osteosintezei
Osteosinteza reprezintă reconstituirea continuităţii osului fracturat prin fixare cu ajutorul
unor implante.
STABILITATEA OSTEOSINTEZEI
Impactarea fragmentelor de fractură este elementul care conferă stabilitate unei osteosinteze
Stabilitatea nu este oferită de calităţile mecanice ale unui implant. Dacă fragmentele osoase
sunt bine impactate, liniile de forţă se transmit în principal prin intermediul osului .Nici cele
mai solide implante nu pot rezista la forţele repetate la care este supus osul dacă o parte din
aceste forţe nu este preluată de os.
. Pe aceste considerente se bazează necesitatea compactării focarului de fractură.
După 1970, grupul AO/ASIF (Association for Study of Internal Fixation) reprezentat de
Müller a ridicat acest principiu la rang de filozofie în tratamentul fracturilor. Compactarea
trebuie înţeleasă ca o metodă de stabilizare a fracturilor şi nu ca o metodă de accentuare a
formării calusului. În afara stabilizării fracturii, compactarea determină formarea unui calus
osos ce nu necesită etape intermediare.
Studiile anatomo-patologice au demonstrat că vindecarea unei fracturi fixate cu compactare se
produce prin osificare directă, fără a se mai trece prin etapele formării calusului intermediar.
Aceste principii pot fi aplicate numai în cazul fracturilor cu traiect unic. În cazul fracturilor
cominutive compactarea nu poate fi aplicată primar şi numai dinamizarea secundară, după
apariţia calusului radiologic, poate fi utilizată.

ÎNCĂRCAREA STATICĂ / DINAMICĂ

În funcţie de tipul osteosintezei pot rezulta la nivelul focarului de fractură două tipuri de
încărcare:
-statică
-dinamica
Încărcarea statică este constantă şi nu se modifică în timp si este rezultata în urma unei
osteosinteze cu compactare.
Încărcarea dinamică este intermitentă, variabilă în timp.,astfel de forţe apar în urma
funcţionalităţii unui membru cum ar fi în cazul compactării unei fracturi femurale produsă la
fiecare pas dacă s-a utilizat o osteosinteză centromedulară dinamică. Similar este efectul
benzii de tensiune ce transformă forţele de tracţiune de la nivelul unei fracturi de rotulă sau
olecran în forţe de compactare. Ambele tipuri de compactare au susţinători ce argumentează
cu avantaje şi dezavantaje pentru fiecare tip de osteosinteza.

STABILIZAREA CHIRURGICALĂ A FRACTURII

În funcţie de stabilitatea osteosintezei pot fi realizate două tipuri de fixare a fracturilor care
diferă prin realizare şi stabilitatea obţinută.
Imobilizarea fracturii este o metodă de a menţine capetele osoase în contact până la formarea
calusului. Imobilizarea se poate realiza cu ajutorul diferitelor implante: plăci, tije, fixatoare
externe. Prin această metodă chirurgicală micromişcările din focarul de fractură sunt
diminuate dar nu eliminate. Efectul biologic este similar cu cel produs de imobilizarea
gipsată. O variantă particulară a osteosintezei cu rol de imobilizare este sprijinul (engl:
buttressing). Implantul de sprijin se foloseşte în cazul unui defect osos şi se fixează proximal
şi distal de fractură. Implantul va prelua în totalitate încărcarea mecanică a osului fracturat şi
va trebui protejat din punct de vedere mecanic până la formarea calusului.
Compactarea fracturii duce la stabilizarea fracturii şi poate fi statică sau dinamică.
Compactarea statică nu permite micromişcări în focarul de fractură iar cea dinamică permite
numai micromişcări în axul transmiterii forţelor.
Compactarea se poate face prin mai multe metode:
• compactare interfragmentară cu şurub (statică)
• utilizarea unei plăci de compactare (statică)
• compactare prin bandă de tensiune (dinamică)
• compactare prin tijă centromedulară fără blocaj static (dinamică)

OSTEOSINTEZA BIOLOGICĂ

Tehnicile de osteosinteză au început să fie folosite din secolul XIX. Primele încercări de
osteosinteză au fost în general eşecuri datorită riscului septic şi instabilităţii montajului. Broos
consideră că primul implant cu adevărat util în tratamentul fracturilor este tija Küntscher.
Apariţia tehnicilor de alezaj şi apoi a tijelor blocate a făcut ca osteosinteza centromedulară să
aibă indicaţii tot mai largi în fracturile oaselor lungi. Osteosinteza cu placă, larg utilizată în
anii ’70, în pofida solidităţii montajului, prezintă multiple dezavantaje legate de distrucţia
importantă la nivelul părţilor moi. În aceste condiţii în ultimii ani s-a dezvoltat conceptul de
osteosinteză biologică (engl: biological osteosynthesis) care defineşte un tip de fixare
suficient de solid pentru a permite mobilizarea precoce dar care produce o minimă distrucţie a
părţilor moi. În această categorie intră osteosintezele centromedulare şi osteosintezele cu plăci
realizate prin metode minim invazive.

COMPOZIŢIA MATERIALELOR DE OSTEOSINTEZĂ

Majoritatea implantelor utilizate pentru osteosinteză sunt metalice, din oţel sau titan. Există şi
implante realizate din carbon, polimeri, ceramică dar acestea au o utilizare limitată. Calităţile
pe care trebuie să le îndeplinească materialul din care este alcătuit implantul sunt în principal
rezistenţa mecanică, rezistenţa la coroziune şi toleranţa biologică.

Rezistenţa mecanică a implantului este caracterizată de rezistenţa la deformare, de limita

mecanică la care rezistă materialul fără a se rupe şi de ductilitate (toleranţa materialului la
deformare plastică).

Coroziunea este reprezentată de metalul eliberat în ţesuturi de către implant sub acţiunea
fluidelor organismului. Coroziunea creşte semnificativ dacă două materiale diferite sunt în
contact. Rezultă că atunci când se folosesc plăci cu şuruburi acestea trebuie să fie alcătuite din
acelaşi material. Toleranţa biologică este diferită pentru diverse materiale: titanul are o
toleranţă mai bună decât oţelul. Materialele pot determina alergii, în special dacă aliajul
conţine nickel. Unele studii au sugerat că implantele metalice pot induce tumori maligne, dar
cazurile sunt extrem de rare raportate la numărul de osteosinteze ce se practică în lume.

Cele mai frecvente materiale din care sunt alcătuite implantele sunt următoarele:

Oţelul este cel mai utilizat material pentru realizarea implantelor. A fost introdus în practica
medicală în 1926, iniţial sub forma unui aliaj de oţel ce conţinea 18% crom şi 8% nickel.
Ulterior în acest aliaj s-a introdus şi un mic procent de molibden (minim 2%) care a
îmbunătăţit rezistenţa la coroziune. Astăzi acest oţel este cunoscut sub numele de oţel 316 sau
316L (diferenţa dintre aceste două tipuri rezultă din conţinutul în carbon).

Vitalium (CoCrMo) este un aliaj de cobalt, crom şi molibden cu o bună rezistenţă la

coroziune, dar inferior oţelului din punct de vedere mecanic. În prezent este rar folosit pentru
realizarea materialelor de osteosinteză.
Titanul pur a servit la realizarea implantelor încă din 1947. Titanul, combinat numai cu
oxigen, este foarte insolubil şi în consecinţă cel mai inert biologic dintre toate materialele. Are
o rezistenţă mecanică bună dar are un modul de elasticitate foarte scăzut. În funcţie de
conţinutul în oxigen există 4 tipuri de titan (1,2,3 şi 4), Cele mai bune proprietăţi mecanice le
are titanul gradul 4.
Aliajul Titan-Aluminiu-Vanadiu (Ti 6Al 4V) este un aliaj pe bază de titan la care s-au
adăugat aluminiu (5,5-6,5%) şi vanadiu (3,5- 4,5%). Este unul dintre cele mai folosite aliaje
pe bază de titan folosit în industria de profil.
Aliajul Titan-Aluminiu-Niobium este un aliaj pe bază de titan combinat cu 6% aluminiu şi
7% niobium. Este comercializat sub numele de Protasul şi a fost iniţial realizat pentru proteze.
Calităţile deosebite ale aliajului au făcut ca utilizarea sa să fie extinsă la toată gama de
implante.
Implantele biodegradabile au proprietatea de a fi resorbite în timp, cu următoarele
avantaje: este evitată intervenţia chirurgicală de extragere a implantului şi, pe măsură ce
implantul se degradează, osul preia forţele de încărcare. Nu au intrat în practica curentă
deoarece, nefiind materiale inerte biologic, cresc riscul local de infecţie. La aceasta se adaugă
şi faptul că din punct de vedere mecanic implantele biodegradabile sunt inferioare celor
metalice. Implantele „cu memorie”.
O serie de aliaje pe bază de titan-nickel, aur-cadmiu sau titan-niobium prezintă următoarea
caracteristică: dacă sunt deformate la temperaturi scăzute (4-5o C), atunci când ajung la
temperaturi cum este cea a corpului uman (36-37o C) revin la forma iniţială. Un astfel de aliaj
format din 55% nickel şi 45% titanium este comercializat în SUA sub numele de Nitinol şi
serveşte la confecţionarea materialelor de osteosinteză „cu memorie”. O scoabă realizată din
acest material poate fi deschisă la rece şi apoi implantată. La creşterea temperaturii scoaba va
avea tendinţa să se închidă, realizând astfel compactarea. Un cablu poate fi întins la rece,
montat, iar la temperatura corpului se va scurta accentuând compactarea.