08.05.

2017

Forme particulare ale

ulcerului gastro-duodenal

A. Ulcerul de stres
Definiţie :
= leziune acută a stomacului (mai rar a duodenului
sau a altor segmente digestive) apărută pe mucoasa
anterior indemnă, fără fenomene inflamatorii
preexistente (spre deosebire de ulcerul cronic tip
Cruveilhier), în cadrul unor stări patologice grave,
datorită suprasolicitării biologice. Afectează mai
frecvent bărbaţii în vârstă de peste 50 de ani;
mortalitatea poate ajunge până la 50-60%.
-incidenţa este în creştere datorită dezvoltării
măsurilor suportive cu sporirea şanselor de supravieţuire
a bolnavilor cu afecţiuni grave.
2

1
 08.05.2017

Etiopatogenie :
• Postoperator - în ordinea frecvenţei: chirurgia abdominală,
cardio-vasculară, toracică sau neurochirurgie; pot apare:
a) direct – prin şocul metabolic asociat;
b) indirect – complicaţii septice, hemoragice, etc.
•Posttraumatic - traumatism cranio-cerebral – ulcer Cushing;
- arsuri (peste 30-35%) – ulcer Curling,
degerături;
- politraumatisme.
•Hipotensiunea, insuficienţa respiratorie, insuficienţa renală, icterul.
•Sepsisul.

Mecanisme: - hipoperfuzia mucoasei gastrice, cu ischemia mucoasei

gastrice şi efectele reperfuziei (secundar vasoconstricţiei splahnice);
- întârzierea evacuării gastrice, reflux duodeno-
gastric.
3

Anatomie patologică:
Clasificarea Moutier (după profunzime):
• Abraziunile = focare microscopice de necroză punctiformă
limitate la mucoasă; pot intersesa o mare parte sau chiar toată
suprafaţa stomacului (cele mai extinse).
• Eroziunea (exulceraţia) = leziune care depăşeşte musculara
mucoasei, pătrunzând în submucoasă unde realizează
fenomene de hemoragie şi tromboză venoasă (parcelare).
• Ulcerul = excavaţia pătrunde în musculară, complicându-se
frecvent cu hemoragii grave prin fistulă angioterebrantă sau,
mai rar, cu perforaţii (predominant antral sau duodenal).
Tipic, leziunile de stres sunt extinse mai mult în suprafaţă
decât în profunzime şi sunt mai frecvent multiple decât unice.

2
 08.05.2017

Tablou clinic şi paraclinic:

• Durerea tipic ulceroasă este absentă.
• Hemoragia (apărută în 90% din cazuri) la 5-10 zile
de la momentul stresant.
• Perforaţia (mai ales la bolnavii neurochirurgicali)
la 10-18 zile.
o Endoscopia are valoare diagnostică, precizănd
localizarea şi extinderea leziunilor şi uneori
terapeutică prin manevre de hemostază endoscopică.
o Artetriografia selectivă a trunchiului celiac poate
arăta extravazarea sângelui la nivel digestiv şi poate
permite injectarea locală a unor substanţe presoare.
5

Tratament :
- profilactic - pentru pacienţii la risc
- curativ - se adresează în special complicaţiilor :
1) Hemoragia -transfuzie de sânge proaspăt
-lavaj gastric cu ser răcit
-administrare de blocante ale
receptorilorH2 , inhibitori de pompă de protoni
- vasopresină, somatostatină
-gastrotomie şi hemostază “in situ”
-vagotomia tronculară (reduce rapid şi
eficient vascularizaţia mucoasei)
-gastrectomia totală
-embolizarea a. gastrice stângi
2) Perforaţia -ulceroexcizie cu piloroplastie ± vagotomie.
6

3
 08.05.2017

B. Ulcerul endocrin (sd.

Zollinger-Ellison, gastrinomul)
Definiţie
= ulcer grav, recidivant, duodenal -bulbar (mai rar
gastric, jejunal sau atipic), datorat unei hiperacidităţi
digestive consecutive hipergastrinemiei.
Tumora secretantă de gastrină are cel mai adesesa
localizare pancreatică, dar poate fi şi splenică, hepatică
sau chiar gastro-duodenală. De cele mai multe ori este o
tumoră malignă cu dezvoltare lentă, iar în peste 60% din
cazuri, la diagnostic există deja metastaze. Este
frecventă situaţia în care gastrinoamele coexistă cu alte
tumori maligne endocrine.

Tablou clinic şi paraclinic :

• Semnele ulcerului cronic, rezistent la tratament, recidivant,
frecvent multiplu.
• Diareea severă, rezistentă rezultă din efectul laxativ-
osmotic al gastrinei în exces.
• Steatoreea are ca substrat inactivarea lipazei pancreatice.
O Chimismul gastric evidenţiază o secreţie bazală nocturnă
crescută de HCl, cu un pH>15 mEq/oră şi care nu se
modifică după stimulare histaminică.
o Hipergastrinemia >150pg/ml (la normal <60 pg/ml) poate
atinge valori de >1500pg/ml, având semnificaţia unui
gastrinom metastazat, sau poate lipsi (se încearcă
evidenţierea ei prin injectare de gluconat de Ca).
o Anemia megaloblastică este rezultatul scăderii absorbţiei
ileale a vit. B12 datorită pH-ului intestinal acid.

4
 08.05.2017

Localizarea topografică :
• computer tomografie
• ecografie, RMN – sensibilitate, specificitate redusă faţă de CT
• echo-endoscopie – localizare cefalo-pancreatică şi duodenală
• arteriografia – modif. de traiect şi distribuţie ale vaselor la niv
organelor afectate
• scintigrafia receptorilor de somatostatină (peste 90% din tumori
au receptori pentru somatostatină)
• PET (tomografie cu emisie de pozitroni)

Diagnostic diferenţial :
• anemia pernicioasă
• hiperplazia celulelor G antrale, stenoza pilorică
• gastrita atrofică sau autoimună
• carcinom gastric
• vitiligo, tratament cu antisecretorii gastrice, infecţie H. pylori.
9

Tratament :
1) Medical :
-Blocantele pompei de protoni sunt singurele
medicamente cu eficienţă dovedită în tratamentul
ulcerului endocrin, dar nu controlează riscul
malignizării gastrinomului.
2) Chirurgical :
-Rezecţia gastrinomului are viză curativă, chiar şi
fără gastrectomie, dar este grevată de dificultăţile
localizării exacte a tumorii şi eventualelor metastaze.
-Gastrectomia totală elimină riscul ulcerului şi are în
paralel un rol inhibitor asupra dezvoltării gastrinomului
şi protector faţă de apariţia metastazelor.

10

5
 08.05.2017

C. Ulcerul subcardial (Johnson I)

= ulcerul situat proximal de un plan transversal

ce trece prin punctul de abord pe mica curbură al
arterei gastrice stângi (cca. 3 cm de cardia).

Clinic, manifestările sunt comune oricărui tip de

ulcer, având specifică localizarea înaltă,
retroxifoidiană a dureii, care apare imediat după
alimentaţie şi sindromul disfagic intermitent.

11

Particulare sunt opţiunile terapeutice

chirurgicale :

-Rezecţia gastrică “în scară”, tip Pauchet este

o rezecţie ⅔ sau ¾ prelungită cranial pe mica curbură
pentru a include şi leziunea ulceroasă.

-Excluzionarea Kelling-Madlener lasă ulcerul

pe loc (tratat doar prin hemostază “in situ”), realizând
doar rezecţia ⅔ sau ¾.

12

6
 08.05.2017

D. Ulcerul prepiloric
(Johnson III)

= ulcer gastric situat în vecinătate imediata a pilorului, cu

caracteristici asemănătoare ulcerului duodenal, produs prin
hiperaciditate gastrică.

13

Morfopatologie

Ulcerul este de obicei mic, cu câteva

particularităţi:
-importantă reacţie inflamatorie acută (extinsă şi
spre micul epiploon)
-hipertrofie glandulară Brünneriană cu aspect
pseudotumoral
-metaplazie glandulară de tip fundic

14

7
 08.05.2017

Tablou clinic şi paraclinic:

•Durerea este mult mai intensă, continuă (fără
periodicitate), rezistentă la antiacide, datorită reacţiei
inflamatorii extinsă dincolo de limitele anatomice ale
stomacului
•Vărsăturile intense, persistente, rezistente la tratament,
apărute tardiv postalimentar (chiar noaptea sa a doua zi),
cauzate de spasmul piloric, determină denutriţia rapidă şi
severă a bolnavului.
Radiologic nişa este greu de evidenţiat datorită
spasmului piloric şi edemului perilezzional, dar se
observă: -poziţia excentrică şi rigiditatea antro-pilorică
-gastrita hipertrofică antrală
Endoscopia realizează diagnosticul diferenţial cu
neoplasmul gastric.
15

Tratament

Tratamentul chirurgical este mult mai adesea

indicat datorită simptomatologiei zgomotoase şi
frecvenţei crescute a complicaţiilor. Tehnicile sunt
similare cu cele ale UD, cea mai utilizaă fiind
bulbantrectomia cu vagotomie tronculară.

16

8
 08.05.2017

E. Ulcerul postbulbar

= ulcerul situat distal de bulbul duodenal, pe

porţiunea fixă a DI şi DII, cel mai adesea pe
peretele posterior, cu importantă reacţie
inflamatorie periulceroasă ce poate cointeresa
ampula Vater sau pedicolul hepatic.

17

Tablou clinic:

- simptomatologie ştearsă, cu lungi perioade

de acalmie

- durere localizată în hipocondrul drept cu

iradiere atipică dorsală

- complicaţii stenotice digestive ± bilio-

pancreatice, mai rar hemoragice şi excepţional
perforaţii.

18

9
 08.05.2017

Tratament:

- sutura “in situ” a ulcerului (care rămâne

pe loc) + rezecţie gastrică de excludere ⅔ sau ¾
şi GDA sau GJA.

- sutura “in situ” a ulcerului + vagotomie

tronculară şi piloroplastie

19

F. Ulcerul anastomotic
= ulcerul postoperator apărut la nivelul gurii de
anastomoză prin acelaşi maecanism şi cu aceleaşi
caracteristici anatomo-clinice cu ale leziunii
primitive, cauzat cel mai adesea de o rezecţie
gastrică insuficientă.

Tratament:
- rezecţia ulcerului cu reanastomoză şi
vagotomie tronculară.

20

10
 08.05.2017

G.Ulcerul indus de AINS

-leziunile acute apar tipic în 1-2 săpt de ingestie; sunt reprezentate
de hiperemia mucoasei până la eroziuni superficiale
-leziunile cronice apar după o lună de ingestie; pot fi eroziuni sau
ulceraţii ale antrului sau duodenului
Mecanisme - inhibă sinteza de prostaglandine (inhibarea COX);
- toxicitate directă asupra mucoasei gastrice;
- întreruperea barierei mucoase gastrice permiţând
retrodifuziunea ionilor de hidrogen.
Risc crescut - vârstă peste 60 ani;
- trecut de boală ulceroasă sau sângerare digestivă;
- tratament concomitent cu anticoagulante, steroizi;
- doze crescute de AINS, asocieri de AINS;
- gravitatea bolii de bază;
- la mai mult de 4 criterii – profilaxie cu antisecretorii.
21

11