Neuropatii infectioase

Prof. Dr. C. D. Popescu

Clinica de Neurologie U.M.F. “Gr.T.Popa” Iasi
 Neuropatii infectioase
• Bacteriene
– Borrelia burgdorferi • Protozoare
– Corynebacterium diphteriae – Trypanosoma cruzi
– Mycobacterium leprae • Artropode
– Clostridium botulinum – Boala muscaturii de capusa

• Virale
– Citomegalovirus – Virus hepatitic C
– Herpex simplex – Virus hepatitic B
– Herpes zoster – HIV
– Rabia – Sd. Guillain Barre
– Sindromul postpolio
 Neuropatii infectioase
Accesul infectiei catre sistemul nervos
• Rareori este infectat direct sistemul nervos
• Exista un loc de replicare primara (in orofaringe, tractul
gastrointestinal, tractul respirator superior si nodulii limfatici
regionali)
• Virusurile inoculate direct se multiplica local sau in endoteliul
vascular sau noduliilimfatici regionali
– Cand sistemele de aparare sunt depasite infectia se
raspandeste pe cale hematologica sau urmand traiectul nervilor
periferici
– Virusurile se pot atasa de membrana presinaptica si pot urma
calea fluxurilor retrograde axoplasmatice
– Nervii cranieni trigemen si oftalmic pot constitui cai de
conducere a infectiilor catre SNC
– Rareori virusurile pot sa acceseze in creier prin intermediul
macrofagelor infectate care traverseaza BHE
 Boala Lyme

• Infectie cauzata de Borrelia Burgdorferi

(spirocheta localizata in glandele salivare)
• Capusa (capusa cerbului in SUA) transmite
boala prin muscatura
• Microorganismul se cantoneaza la nivelul
diferitelor tesuturi, ducand la manifestari
clinice variate
– Initial afecteaza tegumentele (stadiile precoce)
– Ulterior se localizeaza la nivelul articulatiilor,
sistemului nervos, alte organe si sisteme
 Boala Lyme
• Primul stadiu (acut, localizat):
– Oboseala, febra si/sau frisoane, dureri
musculare si articulare,eritem migrator, rash
circular caracteristic (“Bull’s eye”), redoarea
cefei, hipertrofia ganglionilor limfatici
• Al doilea stadiu (diseminat):
– Paralizie faciala periferica, tulburari de ritm
cardiac, meningita, tulburari de sensibilitate,
tulburari de coordonare
• Mai tarziu in evolutie (cronic, persistent):
– Fenomene artritice cronice, revarsat articular al
articulatiilor mari (genunchi), dureri musculare
cu caracter cronic, encefalopatie (tulburari de
somn, pierderea memoriei), polineuropatie
(tulburari de sensibilitate distal)
 Boala Lyme
• Afectarea sistemului nervos
– Debutul neuropatiei periferice este situat de obicei la distanta
de momentul initial, daca infectia nu este tratata (saptamani –
ani)
– La 25% dintre cazurile netratate
– Poliradiculoneuropatie sau poliradiculopatie
senzitivomotorie cronica usoara, reversibila, de tip axonal
– Paralizia periferica de facial
• APROXIMATIV 25% DINTRE PACIENTII CU PARALIZIE DE
FACIAL CAUZATA DE INFECTIA CU BORRELIA PREZINTA
AFECTARE BILATERALA
– Durerea radiculara
• poate mima un eveniment discal acut
• Mai frecventa la pacientii europeni
• Poate fi asociata cu pleocitoza limfocitara (sd. Bannwarth).
– Mononevrita multiplex
– Polineuropatia
• In formele avansate de boala
• Parestezii (furnicaturi, amorteala) la nivelul extremitatilor, durere.
– Tulburari de atentie, afectarea memoriei, cefalee, meningita
• Formele avansate de boala pot implica aproape orice
parte a SN, cu un tablou simptomatologic variat.
 Boala Lyme
• In Europa vectorii principali sunt
capuse apartinand complexului
Ixodes ricinus
• Distributia si modul de activitatea
sunt limitate de conditiile climatice
– Teritorii cu clima temperata -
temperaturi > 35°C omoara I. ricinus
– Teritorii largi: intre 65° et 39°
latitudiune nordica
– Tarile Europei (cu clima temperata):
activitate bimodala cu varfuri
primavara si lasfarsitul verii/inceputul
toamnei
– In "zonele limita" ale habitatului:
Finlanda iunie-iulie, Magreb activitate
de iarna
• Afectiunea are aceleasi caracteristici
clinice
• Gazdele europene sunt mai frecvent
rozatoarele
 Boala Lyme
• Diagnostic
– Identificarea bacteriilor
• Culturi din biopsii cutanate, lichid articular (rareori utile in practica
clinica)
• Identificarea AND bacterian in LCR prin PCR
– Teste serologice
• Numeroase rezultate fals pozitive si fals negative
• Titrarea anticorpilor IgG si IgM prin tehnica ELISA
• Confirmarea titrurilor pozitive prin tehnica Western blot
• In absenta tratamentului pacientul continua sa produca IgM mult
dupa infectia initiala
– LCR
• Pleiocitoza cu mononucleare
• Raport intre nivelul anticorpilor in LCR si in ser
• Titruri crescute de anticorpi persista chiar dupa tratamentul corect
si in absenta afectarii neurologice evidente
 Boala Lyme
• Diagnosticul si tratamentul precoce pot opri
evolutia bolii si pot preveni complicatiile
neurologice
• Cine ar trebuie tratat?
– Orice subiect muscat de o capusa la care este certificata
prezenta spirochetelor in fluxul sanguin
– Subiectii muscati de capusa care prezinta semne clinice
de boala
– Femeile gravide muscate de capusa
– Persoanele din zone endemice
• Tratament antimicrobian oral/injectabil
• Vaccinul nu mai este disponibil (LYMErix)
 Boala Lyme
• Prevenirea bolii prin inlaturarea rapida a capuselor
(sunt necesare 24-48h inainte ca infectia sa fie
probabila)
• Boala precoce sau diseminata
– doxiciclina 100 mg x 2/zi, 3 saptamani, sau
– amoxicilina 500mg cu probenecid 500mg de 3ori/zi 3 saptamani
– Cefuroxim axetil 500 x 2/zi mg po 21 zile
• Boala avansata (neuroborelioza acuta)
– ceftriaxona (2 g/zi 14-28 zile) sau
– cefotaxima (Claforang) 2 g la 8 ore 14 zile sau
– amoxicilina 500mg cu probenecid 500mg de 4 ori/zi timp de 4
saptamani, sau
– Penicilina G i.v., 24 milioane unitati/zi 14 zile.
– Sau eventual doxiciclina 100 mg x 2/zi, 4 saptamani
• Encefalomielita
– Ceftriaxona, cefotaxima sau penicilina iv
 Difteria

• Cuvantul grec diphthera (piele)

Goya, 1802-1812
• Recunoscuta de Hipocrate in
secolul al cincilea i.e.n.
• Epidemii descrise in secolul al
saselea
• C. diphtheriae a fost descris de
Klebs in 1883
– Bacil aerob gram pozitiv
– Productia de toxina apare doar
atunci cand bacteria este
infectata de un virus (fag) care
contine gena acesteia
– Daca este izolat trebuie
diferentia de difteroizii obisnuiti
 Difteria
• Poate afecta orice mucoasa
• Se clasifica in functie de locul infectiei:
– Angina difterică
– Difteria laringiană (crup difteric)
– rinita difterică,
– difterie conjunctivală
– otita difterică;
– difterie anală, vaginală;
– difterie cutanată.

• Poate afecta nervii cranieni si nervii

periferici (de tip polineuropatic)
 Difteria
• Angina difterica
– Debut treptat cu febră, astenie, greaţă,
anorexie, false membrane

– Faza de stare:
• falsele membrane se extind, sunt foarte
aderente
• constituite din mucoasă faringiană
necrozată sub acţiunea toxinei difterice
• însoţite de edem faringian intens, care se
poate exterioriza.
• adenită submandibulară şi laterocervicală
cu periadenită şi edem inflamator (‘’gât
proconsular’’)
• Concomitent apar semne generale
 Difteria

• Polineuropatia difterica
– paralizii ale muschilor faringieni si laringieni
• datorate efectului local al toxinei (disfagie, voce
nazonata)
• la 5-10 zile de la debut
– tulburari de vedere
• paralizia acomodarii (paralizie ciliara) cu mentinerea
reflexului fotomotor
• la 1-2 saptamani de la debut
• Pot fi afectati si alti nervi cranieni
• Afectarea nervilor cranieni nu este
obligatoriu urmata de polineuropatia tardiv
 Difteria

• Deficit motor acut/subacut al membrelor

• parestezii si pierdere distala a sensibilitatii
vibratorii si mioartrokinetice
– la 5-8 saptamani de la debut
– Cresterea proteinorahiei
– Tipic - afectarea simultana a celor 4 membre, dar
aceasta poate fi si progresiva (initial membrele
superioare)
– Dupa cateva zile pacientul nu mai poate merge/mentine
ortostatismul; ocazional poate apare afectare respiratorie
 Difteria

• Demielinizare segmentara fara reactii inflamatorii

– Localizata la radacinile spinale, ganglionii senzitivi, nervii spinali
adiacenti
– Celulele din cornul anterior, axonii, nervii periferici si fibrele
musculare nu sunt afectate
• Toxina difterica ajunge la celulele Schwann din portiunile bine
vascularizate ale sistemului nervos periferic in primele 24-48 ore
de la infectie, dar efectul sau metabolic asupra membranelor se
poate extinde pentru cateva saptamani
– Inhibitia sintezei proteice
• Antitoxina – eficienta in primele 48 ore
– Produsa la cai
– Neutralizeaza numai toxina nelegata

Masca nigeriana: reprezentare a
desfigurarii din lepra
Lepra
• Cea mai veche descriere a unei boli despre
care se considera ca ar putea fi lepra apare
intr-un papirus egiptean scris cu aproximativ
1550 ani i.e.n.
• In jurul anului 600 inainte de era noastra
scrieri indiene descriau o boala
asemanatoare cu lepra
• In Europa, primele mentiuni sunt legate de
intoarcerea armatei lui Alexandru Macedon
din India (600 i.e.n.), si apoi in Roma (anul
62 i.e.n.) coincizand cu intoarcerea trupelor
lui Pompei din Asia Mica
• Se considera ca boala a aparut in Africa de
est, extinzandu-se in Europa si Asia si apoi
(prin intermediul exploratorilor) in Africa de
vest
 Lepra
• Este cauzata de infectia cu
Mycobacterium leprae (bacilul
Hansen).
• Primul patogen legat clar de o boala a
omului (Dr. G. Armauer Hansen,
1874)
– Bacterie intracelulara, acido-alcoolo
rezistenta, in forma de bastonas
– 1-8 microni/0.2-0.5 microni
– Nu a fost cultivat in laborator; poate fi
identificat la om, armadillo, unele maimute,
soarece
– Prefera temperaturi mai reduse decat
temperatura corpului
– Singura micobacterie care infecteaza
tesutul nervos
 Lepra

• Se poate raspandi prin aerosoli,

si rareori prin contact tegumentar
• 95% din indivizi sunt imuni
natural
• Numarul de cazuri a scazut de la
10-20 milioane in 1970 la 286063
de cazuri in 2005
• Bacilul invadeaza cu regularitate
sistemul nervos periferic
Lepra
• Genomul prezinta o evolutie speciala (“reductiva”) cu
pierderea sistemelor metabolice prezente la alte
micobacterii
• Neurotropism specific
– Se leaga specific de un alfa distroglican din structura lamininei
care intra in compozitia laminei bazale a unitatii celula
Schwann-axon
– Invadeaza initial celulele Schwann (si macrofagele)
• Cel mai lung timp de multiplicare (13 zile)
• Se multiplica la temperaturi cu 7 ° -10°C mai mici decat
temperatura centrala (37°C)
 Lepra
• Clasificare: OMS, Ridley-Jopling
– PAUCIBACILARA (PB)
(fara bacili la suprafata tegumentelor)
• I - Indeterminata
• TT - Tuberculoida
• BT - Tuberculoida de granita
– MULTIBACILARA (MB)
(preparatele de la suprafata tegumentului:
minim 1-6 bacili)
• BB - Forma de granita
• BL - Lepromatoasa de
granita
• LL - Lepromatoasa
• Forma clinica a bolii depinde in
primul rand de rezistenta gazdei
 Lepra
LEPRA TUBERCULOIDA LEPRA LEPROMATOASA
• Bacterii putine • Bacterii numeroase
• Nivel scazut de anticorpi • Nivel ridicat de anticorpi
• Imunitate celulara buna • Imunitate celulara absenta
• Rezistenta mare la M. • Rezistenta mica la M.
Leprae Leprae

Lepra lepromatoasa avansata, cu pierderea Lepra de granita – leziuni numeroase,

sprancenelor, infiltratia fetei si lobilor urechilor bine definite, edematiate si inflamate
Lepra lepromatoasa extinsa
 Lepra

• La 90% dintre pacienti prima

manifestare este hipoestezia
• De cele mai multe ori boala nu este
recunoscuta inaintea aparitiei
manifestarilor cutanate
– Cel mai frecvent apar initial macule
hipopigmentate
– Majoritatea evolueaza spre leziuni
lepromatoase, tuberculoide sau de
granita
• Afecteaza primar
– Tegumentele
– Nervii periferici
– Ochiul
Prabusirea piramidei nazale se – Mucoasele (nazala)
datoreaza ulceratiilor mucoasei,
care duc la eroziunea si
distrugerea septului
 Nervul mare
auricular

Lepra Nervul
cubital
Ram cutanat al
radialului

SPE

Nervul tibial
posterior

• Tipar de afectare caracteristic: dependent de

temperatura
• Afectarea senzitiva extinsa este urmata de afectarea
motorie datorata invaziei nervilor motori in punctele
cele mai apropiate de tegument (nervul cubital este
cel mai sensibil)
• In afara pierderii sudoratiei in teritoriile anesteziate
nu exista afectare a sistemului autonom
• ROT sunt mentinute in lepra, in contrast cu
tulburarile largi de sensibilitate
• Multi dintre nervii superficial afectati sunt hipertrofiati
si pot fi palpati
• Implicarea variaza, unii pacienti avand afectati doar
1-2 nervi, in timp ce in alte sdiotuatii pot fi constatate
modificari ale tuturor
 R. cutanat al radialului de la nivelul pumnului
este cel mai frecvent nerv hipertrofiat in lepra

Nervul mare auricular SPE este frecvent hipertrofiat in lepra.

hipertrofiat poate fi observat
la intoarcerea capului

Dupa aparitia leziunilor nervoase, mainile prezinta

Nervul cubital la nivelul cotului este frecvent
anestezie si diferite atrofii musculare
implicat, fiind hipertrofiat sau sensibil
• Datorita anesteziei
traumatismele nu sunt
observate, favorizand
infectia, tulburarile trofice,
pierderea de tesuturi
 Lepra
• Linii de tratament
– Eradicarea M. leprae
– Combaterea reactiilor adverse leproase
– Reabilitarea

• Tratament – sulfone
– Este posibila recurenta bolii
– Pot induce neuropatie periferica
• Forme PAUCIBACILARE – tratamentul dureaza
1 an
– Dapsona 100 mg/zi
– Rifampicina 600 mg/zi
• Forme MULTIBACILARE - tratamentul dureaza 2
ani
– Dapsona 100 mg/zi
– Rifampicina 600 mg/zi
– Clofazimina 50 mg/zi
 Lepra
• Tratamentul reactiilor
leproase
– Erithema nodosum leprosum
• Corticoterapie cu doze mari (60-
80 mg/zi)
• Thalidomide (300-400 mg/zi)
– Reactii de inversare (cresterea
brusca a imunitatii tisulare, cu
ulcerarea leziunilor cutanate si
nevrita acuta)
• Corticoterapie
• Clofazimina 200-300 mg/zi
 Botulism

• Cauzat de o toxina sintetizata

de Clostridium botulinum
• Sapte tipuri antigenice
distincte de toxina (A-G)
• Blocarea eliberarii de
acetilcolina la nivelul jonctiunii
neuromusculare
• Doze sub 1 µg sunt fatale in
administrare IV, IM sau
inhalatorie
 Botulism

• Toate formele de botulism sunt

datorate absorbtiei toxinei in circulatie
– Ingestia de alimente/apa care contin
toxina
• toxina este inactivata de caldura si gatirea
normala a alimentelor, si este distrusa prin
clorinarea apei
– Inhalarea de toxina pura
– Plagi (sau colonizare intestinala) urmata
de cresterea de forme vegetative
• Forme neonatale sau infantile – toxina
produsa dupa germinarea sporilor ingerati
(miere naturala contaminata)
 Botulism
• Triada simptomatologica clasica:
– Paralizie flasca simetrica descendenta cu paralizii bulbare semnificative
– Lipsa afectarii sensibilitatii
– Afebril
• Semne precoce: ptoza palpebrala, tulburari de vedere, strabism (in
special prin paralizia n. VI), diplopie, midriaza, paralizii faciale,
tulburari de vorbire (voce ragusita, disartrie, disfonie pana la afonie),
ddisfagie
• Ulterior:
– pierderea controlului capului,
– deficit motor descendent (faringian, membrele superioare, muschi
respiratori accesori, diafragm, partea inferioara a corpului),
– pierderea reflexului de deglutitie si ROT, disfunctii autonome (constipatie
severa)
• Debutul simptomatologiei -
– 2 ore pana la 8 zile dupa ingestie (in general 12-3 ore),
– 1-36 ore dupa inhalare
• La pacientii care isi revin, recuperarea incepe la 3 saptamani
(musculatura oculomotorie, a celorlalti nervi cranieni) si continua
cateva luni pentru functiile motorii ale membrelor
 Botulism

• Diagnostic
– Confirmare prin studiu electrofiziologic (reducerea
amplitudinii PEM; la stimulare repetitiva amplitudinea
creste)
• Tratament:
– antitoxina (trivalenta) (initial 10000 U i.v., apoi cate
50.000 U i.m./zi pana la ameliorarea clinica,
– terapie generala de sustinere
– Guanidin hydochloride (50 mg/kg) – oarecare utilitate in
combaterea deficitului motor
– Vaccinare (toxoid botulinic) in stadiu experimental: serii
de 4 doze, cu rappel la fiecare 2 ani
 • Dupa infectia primara cu virusul varicella-zoster (herpesvirus)
(care se manifesta ca varicella) virusul ramane in stare dormanta
Herpes la nivelul radacinilor senzitive (pentru toata durata vietii)
– Mecanismele imune supreseaza replicarea virala

zoster • In conditii de imunocompromitere (medicatie, boli, malnutritie,

varsta, sarcina) – virusul poate fi reactivat
– Virusul reactivat migreaza prin fibrele senzitive pana la tegument
 Herpes zoster
• La nivelul dermatomului afectat reactivarea
virala duce la tulburari de sensibilitate
(arsura, durere intensa) urmate la 2-5 zile de
aparitia eruptiei veziculare caracteristice.
– De obicei un singur dermatom, unilateral
– De obicei durerea dispare treptat in
aproximativ 30 zile, persistand
hipo/hiperalgezie
• Daca sunt afectate si fibrele motorii poate
apare si deficit motor.
• Implicarea leptomeningelui poate apare in
infectia ramurii oftalmice a trigemenului
• Dupa disparitia elementelor eruptive poate
persista durerea in teritoriul respectiv
(nevralgie postherpetica) - 9-14% dintre
pacientii cu herpes zoster
 Herpes zoster
• Pot apare variante atipice:
– Zoster multiplex
• Eruptia poate apare in mai multe dermatoame, atat contigue cat si separate,
pe ambele parti ale corpului
• Mai frecvent la pacienti imunocompromisi
– Zoster sine herpete
• Reactivarea infectiei cu virus Herpes zoster poate evolua fara eruptia
caracteristica
• Durere la nivelul dermatomului respectiv, posibil deficit motor si hipoestezie
• Paralizia faciala periferica poate sa nu fie insotita de eruptie veziculara (8-
25% dintre pacienti), mai ales in prezenta tratamentului profilactic cu
aciclovir.
– Mielita
• Infectia cu VHZ poate afecta sistemul nervos central
• Desi sunt mai frecvente la pacienti imunocompromisi, astfel de situatii pot
apare si in populatia generala
• Manifestarile sunt cel mai frecvent bilaterale
• Debutul poate fi caracteristic, urmat de progresie dupa 3 saptamani sau mai
mult de la momentul initial
• Afectiunea continua sa progreseze un interval de 3 sau mai multe
saptamani; au fost raportate perioade de 6 luni la persoanele
imunocompromise
– Encefalita zosteriana este rara, dar a fost raportata la persoane fara
alte patologii semnificative
– Sindromul Ramsay-Hunt
• In cazul implicarii ganglionului geniculat
• Paralizie faciala periferica, durere la nivelul conductului auditiv extern si
fetei, vezicule la nivelul conductului auditiv extern
• Additional auditory and vestibular symptoms may be present. The vesicles
are not present in all cases.
• Majoritatea cazurilor evolueaza favorabil dupa administrarea
intravenoasa de aciclovir.
• Desi rareori, au fost raportate situatii de recurenta.
 Herpes zoster
• Dermatom toracic 50%
• Dermatom cervical 20%
• Trigeminal/facial 15%
• Dermatom lombosacrat10%

• Afectarea teritoriului
trigeminal
– Teritoriul ramului oftalmic
cu implicarea ochiului
• keratita, uveita, glaucom
secundar, iridociclita
 Herpes zoster
• Tratament
– Analgetice non opioide
– Forme severe, in special cefalice, sau la pacienti
imunodeprimati
• Famciclovir 500 mg x 3/zi 10-14 zile, Aciclovir 800 mg x 5/zi 10
zile sau Aciclovir I.v. 7,5 mg/kg x 3/zi 7 zile
• Scurteaza perioada de durere acuta si accelereaza vindecarea
cutanata
• Nu reduc incidenta sau severitatea nevralgiei postherpetice
– Prevenirea prin vaccinare la varstnici (vaccin viu atenuat,
aprobat in SUA in 2006)
• 61% reducere a incidentei si reducerea nevralgiei postherpetice cu
67%
– Terapia nevralgiei postherpetice
• Nortriptilina (pana la 100-a50 mg/zi), oxcarbazepina (900 mg/zi),
gabapentin (2400 mg/zi), divalproex sodium (1000 mg/zi)
• Topic – capsaicina, lidocaina
 Rabia

• Descrisa in anul 2300 B.C. in codul

mesopotamian Eshnunna.
– “rabhas”, inseamna “comportament violent” in limba
sanscrita veche.
• Louis Pasteur a fost primul care a determinat
afectarea SNC in rabie.
– In 1890 a creat vaccinul antirabic
 Rabia

• Familia Rhabdoviridae, genul Lyssavirus

• Genom ARN unicatenar
• Virus cu anvelopa, in forma de glonte
• Nucleocapsida contine proteine virale importante
– proteina G (implicata in legarea de receptorii celulari)

180nm\75nm
G protein

M Protein
P Protein

N Protein L Protein
 Rabia
• Cainele este cea mai frecventa cauza de rabie in lume, urmat de
pisica
• In tarile unde se practica vaccinarea animalelor domestice, boala
este transmisa de animale salbatice (liliac, vulpe, sconcs, racoon)
• Contaminarea plagilor cu saliva animalului bolnav permite accesul
virusului in organism

Rabie paralitica – deficit al

nervilor cranieni, hipersalivatie Distributia globala a vectorilor virali si Global distribution of
Rupprecht CE, The Lancet Infectious Diseases Vol 2 June mammalian rabies reservoirs and vectors
 Rabia
• Accesul direct al virulului in sistemul
nervos periferic
– Se deplaseaza spre SNC cu o viteza de
8-20mm/zi
– Situl major de intrare in neuroni este
jonctiunea neuromusculara
– Virusul foloseste receptorul nicotinic,
unele molecule de adeziune neuronale
(CD56), receptorul pentru NGF
(neurotrofina p75)
– Fluxul axoplasmatic retrograd transporta
virusul spre SNC
– Replicare virala in ganglionii de pe
radacina posterioara si neuronii din
coarnele anterioare
– Raspuns imun impotriva virusului la nivelul
ganglionilor spinali: durere neuropata
– Tratamentul profilactic in acest stadiu
previne decesul
– Raspandirea in alti neuroni prin
intermediul proteinei virale G
• Dupa ce ajunge in SNC – diseminare
rapida in trunchiul cerebral, talamus,
ganglionii bazali, maduva
 Rabia
• A doua faza (prodromala):
– Infectarea SNC – simptomatologie
respiratorie, gastrointestinala,
comportamentala si emotionala
– Manifestari locale – parestezii,
durere, tulburari de sensibilitate
• A treia faza: semne neurologice
datorate infectiei avansate a SNC
– Pacient “furios”: hiperactiv, agresiv
(musca, striga, halucinatii), reactiile
declansate de stimuli senzitivi –
hidrofobie, aerofobie; contractii
diafragmatice violente,
hiperreflexie, manifestari
colinergice
• A patra faza – coma, urmata de Corpi
Negri
deces
 Mononucleoza infectioasa (EBV):
• Complicatii neurologice: < 1% la pacientii din populatia
generala; mai frecent ca infectie oportunista in SIDA
– In cursul primelor 2 saptamani de boala
– Pacientul este negativ pentru anticorpi heterofili
– Evolutie variata – poate fi severa (eventual fatala) sau cu
recuperare completa
– Meningita aseptica, encefalita acuta virala, coma, meningita,
meningoencefalopatie.
– Clinic:
• Paralizii de nervi cranieni (hipoglos, facial, scaderea acuitatii
auditive), unice sau multiple
• Neuropatii ale plexului brahial
• Sindrom Guillain-Barré (de obicei sindrom de coada de cal cu
deficit motor asimetric, posibil tulburari sfincteriene)
• Neuropatie autonoma, disfunctii gastrointestinale secundare
disautonomiei colinergice selective,
• Ataxie cerebeloasa acuta
• Mielita transversa
 Hepatita virala cu virus C sau B
• A fost raportata aparitia neuropatiei periferice in cazuri rare
– Mononevrita multiplex, neuropatie distala
– Poate fi potentata/cauzata de tratamentul cu interferon
• Hepatita B –
– Rar
– Mecanism: complexe imune, vasculita
• Hepatita C
– Incidenta neclara
– Vasculita sau alte vasculopatii
– Posibil crioglobulinemie
• Au fost raportate cazuri rare de miastenie la pacientii tratati
cu interferon
 Sindromul Guillain Barre

• Articolul original - 1916

 Sindromul Guillain Barre
• Afectiune mediata imun
• Mecanism posibil: autoanticorpi spre
glicoproteinele mielinei periferice, care cauzeaza
o cascada de evenimente care se finalizeaza
eventual cu distrugerea mielinei
• Modificarile sunt diferite in functie de forma clinica:
– Sd MILLER-FISHER:
• Inflamatie si demielinizare; inflamatia este mai severa la
joctiunea radacinilor ventrale si dorsale la joctiunea cu
dura; degenerare axonala secundara.
– Variante senzitivo-motorii:
• Degenerare axonala fara activitate inflamatorie; procesul
imun este directionat impotriva nodurilor Ranvier; nu este
insotita de ddemielinizare
Sindromul Guillain Barre

The Lancet; Nov 5-Nov 11, 2005; 366, 9497;

• 50 – 70% au in antecedentele recente (4 saptamani) alte afectiuni

– infectii ale tractului respirator superior, gastroenterita
• Infectia cu C. Jejuni – simptomatologie mai severa
– Campylobacter este cel mai frecvent identificat precipitant al SGB
– Prezenta sa este demonstrata la pana la 30% din cazuri
– SGB asociat cu Campylobacter are un prognostic mai putin favorabil –
recuperare mai lenta si disabilitati reziduale mai importante
– Riscul de SGB este de 100 de ori mai mare comparativ cu populatia
generala in 2 luni dupa infectia cu Campylobacter (30.4/100,000
comparativ cu 0.3/100,000)
– In SGB par sa fie implicate mai frecvent (78% vs 17%) suse
specifice - liniile din clasa A poseda lipo-oligozaharide
asemanatoare unor gangliozide, cu risc crescut de dezvoltare a unor
autoanticorpi
 Boala Chagas
• Vector: Reduviide (insecte
hematofage)
– Triatoma infestans, T.
braziliensis, T.
dimidiata, T. sordida,
Panstrongylus
megistus, Rhodnius Triatoma infestans
prolixus)
– Specii care colonizeaza
habitatul rural sarac
 Boala Chagas
• In vector si in interiorul gazdei, protozoarul (Trypanosoma
cruzi) se prezinta alternativ sub forma de amastigot si
tripomastigot:
– Amastigot: intracelular, reproductiv
– Tripomastigot: circulant, nu se divide
• Raspunsul inflamator este declansat de liza celulelor infectate
si eliberarea tripomastigotilor, a unor molecule parazitare
proinflamatorii potente si a resturilor celulare
– Este intensa in faza acuta, cand au loc cicluri reproductive
intracelulare multiple, si mai putin intensa in faza cronica atunci
cand infectia este partial controlata de sistemul imun
• Leziuni celulare miocitare si neuronale (ducand la denervare
autonoma)
– prin distrugere directa datorata parazitismului intracelular,
necrozei in cadrul inflamatiei sau altor mecanisme citotoxice care
implica celule CD8 sau mai rar CD4 (care recunosc epitopi ai T
cruzi pe suprafata celulelor infectate, care contin amastigoti, si
neinfectate, care au procesat antigeni parazitari)
 Boala Chagas
• Perioada de incubatie: 5-14 zile
(pana la 40 zile dupa infectia prin
transfuzie
• Tablou clinic
– Acut
• Febra variabila, afectarea starii
generale, limfadenopatie,
hepatomegalie
• chagoma: raspuns inflamator la
locul de inoculare; poate persista
pana la 2 luni
• Semnul Romaña: edem bipalpebral
(unilateral)
– Cronic – sechele ireversibile:
• cardiovasculare: cardiomiopatie,
aritmii, tulburari de conducere
• gastrointestinale: megaesofag,
megacolon
• meningoencefalita la pacientii cu
SIDA
 Boala Chagas
• Afectarea cardiaca
– Frecventa in stadiul cronic, cu disfunctie importanta a sistemului de conducere, a
miocitelor a nervilor cardiaci parasimpatici
– Afectarea inervatiei cardiace si aparitia focilor aritmogeni in ariile inflamatorii sunt
la originea aritmiilor
– Hipertrofia miocitelor resatnte si fibroza intensa care inlocuieste muschiul distrus
predispun la cardiopatie dilatativa si insuficienta cardiaca
– Subtierea peretelui ventriculului stang poate duce la aparitia anevrismului apical

• Afectarea digestiva
– Denervare parasimpatica intramurala cu raspandire neregulata
– Afecteaza in primul rand esoifagul si colonul (cel mai frecvent colonul sigmoid)
– Segmentul afectate poate avea un aspect macroscopic normal, prezentand doar
afectarea peristalticii, sau poate fi dilatat (megaesofag sau megacolon), sau poate
fi atat dilatat cat si alungit (dolicomegaesofag)
– Hipertonia cardiei este prezenta la debutul afectarii esofagiene
– In stadiile avansate poate apare volvulus al colonului sigmoid, asociat cu un risc
crescut de necroza
Megacolon

Megaesofag
 Boala Chagas

Efecte adverse frecvente (anorexie, greata, voma,

neuropatie periferica, reactii cutanate, efecte la nivelul
Nifurtimox SNC)
O2N O N N S
O
Eficienta partiala in stadiile acute (in functie de
O
microorganism)
Inactiv in stadiul cronic H 3C
Tratament prelungit (pana la 90 zile)
Carcinogenic si mutagenic (la animale)

Efecte adverse frecvente (reactii alergice cutanate,

neuropatie periferica, leucopenie, convulsii) NO2
H
Eficienta partiala in stadiile acute (in functie de
Benznidazole microorganism) N N
N

Inactiv in stadiul cronic O

Tratament prelungit (pana la 60 zile)
Carcinogenic si mutagenic (la animale)
 Boala somnului
• Trei subspecii ale T. brucei
identice morfologic dar cu
caracteristici patogenice
diferite:
Epimastigot – Trypanosoma brucei
brucei
– Trypanosoma brucei
gambiense
– Trypanosoma brucei
rhodensiense
• Gazda intermediara:
musca Tsetse (Glossina) T. b.
gambiense
• Mod de transmitere:
intepatura mustei
infectate T. b. rhodesiense
 Boala somnului
Gambiense- Rhodesiense-
tripanosomiaza tripanosomiaza
cronica cu debut acuta cu debut
lent rapid • Dupa infectare tripomastigotii se
Infecteaza numai Infecteaza si animale divid rapid in sange si se
omul (boala (boala somnului est
somnului vest africana), cu
raspandesc in organism
africana), posibilitatea – Extracelular
transmisa de la transmiterii la om – Colonizeaza tesutul conjunctiv
om la om prin si plasma sanguina
intermediul
vectorului
Primele manifestari : Primele manifestari :
Febra, rash, posibil moarte in
lipotimii lipsa tratamentului
Interval pana la Interval pana la
traversarea traversarea barierei Semnul
barierei hemato hemato encefalice Winterbottom:
encefalice si si infectarea SNC: adenopatie
infectarea SNC: saptamani cervicala
luni
 Boala somnului

• T.b. gambiense infecteraza

frecvent SNC
• Cauzeaza boala somnului tipica
– Apatie, lentoare mentala,
tulburari de coordonare (6 luni –
1 an)
– Tremor, convulsii, tulburari de
termoreglare, hipertonie, ale
miscari involuntare, perioade de
insomnie si perioade de
somnolentra, care progreseaza
spre stupor si indiferenta totala,
coma
– Moartea poate surveni datorita
malnutritiei, altor complicatii
• T.b. rhodiensiense invadeaza rar
SNC, dar poate duce la deces
mult mai rapid – de obicei prin
invazia miocardului
 Boala somnului
• Ambele subspecii induc perioade intermitente de febra, in special
in stadiile precoce
– Datorita modificarilor antigenice ale parazitului
– Pot prelua antigene ale gazdei
– Este posibil ca o parte din evenimentele patologice sa fie datorate
unor fenomene autoimune
• Decesul se produce prin malnutritie sau alte afectiuni
 Boala somnului
• Tratament: toxicitate mare (efecte adverse SNC, cecitate), eficienta
relativ redusa in stadiile avansate, medicamente scumpe si putin
accesibile
– Suramina si pentamidina nu penetreaza eficient in SNC
– Preparate cu arsenic (Melarsoprol) – toxice; sunt necesare pana la 4 cure
de tratament; este necesara administrarea corticoterapiei

• T. B. gambiense
– Stadiul 1
• prima linie: pentamadine (4 mg/kg, 10 doze)
• a doua linie: eflornithine sau melarsoprol
– Stadiul 2
• prima linie: melarsoprol (2,2 mg/kg/zi, 10 zile, iv)
• a doua linie: eflornithine
• T.b. rhodiensiense
– Stadiul 1
• prima linie: suramin (100-200 mg initial, apoi pana la 1g/zi in zilele 1, 3, 7, 14, 21)
• a doua linie: melarsoprol (3,6 mg/kg in 3-4 doze/zi, maxim 200-500 mg/doza)
– Stadiul 2
• prima linie: melarsoprol
• a doua linie: nifurtimox combinat cu melarsoprol
 Paralizia de capusa
• Afectiunea este produsa de o neurotoxina
secretata de femela gestanta a unor specii de
capuse
– Capusa de padure din Muntii Stancosi
(Dermacentor andersoni) capusa de caine
americana (Dermacentor varaibilis).
• Simptomatologia apare la 2-7 zile dupa
momentul parazitarii
• Deficit motor bilateral al membrelor inferioare
care progreseaza ascendent la nivelul
trunchiului, membrelor superioare si poate
duce la insuficienta respiratorie si deces
• Semne senzitive minore
• ROT diminuate sau absente, poate apare
oftalmoplegie sau paralizii bulbare
• Apare rar la om, mai ales la copii sub 10 ani
 Paralizia de capusa

• Identificarea capusei si apoi

inlaturarea ei cu ajutorul unei
pensete duce la recuperarea
dramatica a functiilor neurologice
in interval de cateva ore/zile
• Prognostic – recuperare rapida si
completa dupa inlaturarea
capusei
 Sindromul postpolio
• La pacientii cu istoric de poliomielita acuta, minim 10 ani de
stabilitate, lipsa altor posibile etiologii
• Deficit motor progresiv, oboseala si fatigabilitate (necorelate
cu deficitul motor), durere musculara si articulara
– Deficite motorii noi, fasciculatii, crampe, insuficienta respiratorie, apnee
de somn, disartrie sau disfagie

• Risc mai mare pentru

– pacientii cu varsta mai mare in momentul infectiei acute
– pacienti foarte activi dupa stabilizarea acesteia

• Posibil prin necesitati metabolice excesive ale neuronilor care

suplinesc pe cei distrusi in timpul poliomielitei acute
– Pierderea axonilor ramificati
– Moartea neuronilor motori cu dimensiuni crescute