BronhoPneumopatia Obstructivă

Cronică
Dragoş BUMBĂCEA, MD, PhD, MPH, FCCP
Clinica de Pneumologie
Spitalul Universitar de Urgenţă Elias
Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila

Definiție______________________________________________________________________________
● Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) este o boală ce poate fi prevenită și tratată cu
efecte extrapulmonare semnificative care pot contribui la severitate la pacienți individuali

● Componenta pulmonară este caracterizată de limitarea fluxului aerian (obstrucție) care este incomplet
reversibilă
● Limitarea fluxului aerian este de obicei progresivă și asociată cu un răspuns inflamator anormal al
plămânului la gaze și/sau particule nocive

Evoluția ratei de deces în funcție de vârstă, SUA 1965-1998

Rata de deces prin BPOC ajustată în funcție de vârstă, SUA

Rata de deces în lume

Factori de risc ai BPOC

Factori de Risc - FUMATUL__________
1. Fumatul de ţigarete:
 factor de risc major (80-90%)
 relaţie doză – efect (PA)
2. alţi factori implicaţi (15-20% fac BPOC)
3. Fumatul de ţigări de foi, de pipă: risc mai mic
4. Fumatul pasiv ?

Patogenia BPOC____________________

Celule inflamatorii în BPOC

Patogenia BPOC
Morfopatologia BPOC________________________________________________
● Hiperplazia celulelor in cosulet si a glandelor mucoase
● Bronsiolita cu macrofagelor subepitelial si a neutrofilelor si celulelor T CD8+ intraepitelial
+/-eozinofile in exacerbari
● Fibroza si remodelarea (ingustarea) cailor aeriene
● Emfizem: distructia peretilor alveolari si marirea spatiilor aeriene

Fiziopatologie______________________________________________________
● Hipersecreţie de mucus şi disfuncţie ciliară
● Obstrucţia fluxului de aer şi hiperinflaţie
● Anomalii ale schimbului gazos
● Hipertensiune pulmonară şi cord pulmonar cronic (+ policitemie secundară)
● Efecte sistemice (inflamaţie sistemică şi disfuncţie musculară scheletică)

Obstrucţia fluxului de aer____________________________________________

1. Cauze ireversibile:_
– Fibroza şi îngustarea căilor aeriene
– Scăderea reculului elastic (distrucţie alveolară)
– Pierderea suportului alveolar al peretelui bronşiilor mici (distrucţie alveolară)

2. Cauze reversibile
 Acumulare de celule inflamatorii, mucus şi exsudat în bronşii
 Bronhoconstricţie
 Hiperinflaţie dinamică la efort

Obstrucţia fluxului de aer – rolul pierderii reculului elastic

Hiperinflaţie pulmonară_______________________________________________
● Cauze:
– Scăderea reculului elastic (distrucţie alveolară)
– Colabarea precoce a bronşiilor în expir
– Componentă dinamică (efort inspirator precoce)
● Principala cauză a dispneei
● Iniţial la efort apoi în repaus
Anomalii ale gazelor sanguine_________________________________________
● Hipoxemie - Inegalitatea raporturilor V/Q:
– spatii emfizematoase (V/Q )
– bronşii obstruate (V/Q )
– anomalii vasculare – raspuns hipoxic vasoconstrictor alterat
● Hipercapnie:
 hipoventilatia alveolara netă (prin disfuncţia muşchilor inspiratori)

Hipertensiunea pulmonara
● Mecanisme:_________________________________________________________________________
Vasoconstricţie prin:
 Hipoxie alveolară
 Anomalii ale factorilor locali (NO, endotelină)
Remodelarea peretelui arterial pulmonar
Distrucţia patului capilar pulmonar (emfizem)

Simptome____________________________________________________________________________
1. Tuse cu expectorație (istoric de bronșită cronică) - uneori absentă
2. Dispnee
 expiratorie
 variabilă interindividual
 progresivă în ani (efort mare repaus)
3. Spute hemoptoice
4. Simptome de SAS

Scala mMRC pentru dispnee

(modified Medical Research Council)

0 - Am respirație grea doar la efort intens

1 - Am respirație grea când mă grăbesc pe teren plat sau când urc o pantă lină

2 - Merg mai încet decât alți oameni de aceeași vârstă cu mine pe teren plat datorită respirației grele,
sau trebuie să mă opresc să îmi recapăt suflul când merg în ritmul meu pe teren plat

3 - Mă opresc să îmi recapăt suflul după ce merg pe teren plat aproximativ 100 m sau câteva minute

4 - Am respirația prea grea ca să pot ieși din casă, sau respir greu când mă îmbrac sau mă dezbrac

Semne fizice________________________________________________________
● obezitate caşexie
● frecvență respiratorie variabilă
● torace cu diametre crescute
● hipersonoritate
● diminuarea murmurului vezicular
 ● expir prelungit
● raluri sibilante și ronflante

Semne fizice de SEVERITATE___________________________________________

1. utilizarea mușchilor accesori, tiraj
2. FR > 25/min
3. AV > 110/min
4. oboseala mușchilor respiratori
5. flapping tremor
6. alterarea conștienței

Radiografia toracica__________________________________________________
● Hiperinflaţie:
 diafragme jos situate şi plate
 spaţiu retrosternal crescut
 vascularizaţie periferică diminuată
 hipertransparenţă difuză
● Uneori: desen pulmonar “murdar”
● +/- bule de emfizem
● CT: preoperator în chirurgia bulelor gigante

Explorarea funcţională_______________________________________________
● obstrucţie:
 VEMS/CVF < 70%
 apoi VEMS
 CVF normală apoi
● ireversibilă (∆VEMS < 12% post B2) ??
● hiperinflaţie : VR, CRF, CPT
● scăderea TLco si Kco (~emfizem)

Spirometrie________________________________________________________
Spirometrie post-bronhodilatator
Gazometria arterială_________________________________________________
● Normală
● Hipoxemie cu normocapnie
● Ulterior hipercapnie
● pH normal (scazut < 7,3 semnifica hipercapnie acuta)

ECG - semne de CPC__________________________________________________

● rSr’ în V1
● R6 < S6
● S1S2S3 / S1Q3
● Â-QRS > 110o
● P pulmonar
● R dominant în V1 cu ST-T negativ

Toleranța la efort____________________________________________________
● Testarea cardiopulmonară la efort
 Cercetare
 Reabilitare pulmonară
 Pre-transplant pulmonar
● Teste de câmp
– Testul de mers 6 minute (6MWT)
● Distanța parcursă în 6 minute (6MWD)
 Testul navetă

Efecte sistemice_____________________________________________________
● Cașexie – pierderea masei non-grase
● Pierderea masei musculare scheletice: apoptoză, atrofie de nefolosire
● Osteoporoză
● Depresie
● Anemie normocromă normocitară
● Risc crescut de boli cardiovasculare (asociat cu CRP↑)

Strategia diagnostică________________________________________________
● rutină:
– VEMS, CV
– test bronhodilatator
– radiografie toracică

● moderată / severă:
o gazometrie arterială
o ECG
o Hb
o volume pulmonare

Alte investigaţii:______________________________________________________________________
a) •emfizem la tineri: AAT (nl: 150-350 mg/dl)
 b) •suspiciune de astm: test bronhoconstrictor, monitorizare PEF
c) •simptome de SAS: studii somnografice

Diagnostic Diferenţial________________________________________________
1) Astm
2) Tuse cu expectoraţie cronică:
– bronşiectazii
– tuberculoză
3) Dispnee:
o insuficienţa ventriculară stângă (congestivă)
o bronşiolita obliterantă

4) Hemoptizie:
 cancer pulmonar
 tuberculoză

Istoria naturală a BPOC

!Clasificarea spirometrică BPOC_______________________________________

La pacienţii cu VEMS/CVF < 0,70:

GOLD 1: Uşor VEMS > 80% prezis

GOLD 2: Moderat 50% < VEMS < 80% prezis
GOLD 3: Sever 30% < VEMS < 50% prezis
GOLD 4: Foarte sever VEMS < 30% prezis
Clasificarea BPOC____________________________________________________

Obiectivele tratamentului în BPOC_________________________________________________

1. Ameliorarea simptomelor
2. Prevenirea progresiei bolii
3. Ameliorarea toleranței la efort
4. Ameliorarea calității vieții
5. Prevenirea și tratamentul complicațiilor
6. Prevenirea și tratamentul exacerbărilor
7. Scăderea mortalității

Tratamentul BPOC___________________________________________________
● Controlul expunerii:
– oprirea fumatului !
– controlul expunerii profesionale si ambientale
● Tratament de fond:
 bronhodilatatoare
 corticosteroizi
 oxigenoterapie
 reabilitare
● Tratamentul exacerbărilor

Oprirea fumatului____________________________________________________
SINGURA măsură terapeutică care influenţează evoluţia bolii (inclusiv prelungeşte
supravieţuirea)
1. ● metode farmacologice:
 – substituţie nicotinică
– bupropion
2. ● metode nefarmacologice

BRONHODILATATOARE

I. B 2-agonist cu durata scurta de actiune (BADSA

● inhalator
● salbutamol (Ventolin) / terbutalina (Bricanyl)
● la nevoie / regulat 2 puff la 4-6 ore
● folosirea regulata - posibil tahifilaxie
● efecte adverse mici

II. B 2-agonist cu durata lunga de actiune (BADLA

● inhalator
● salmeterol / formoterol – 12 ore (x2/zi)
● Indacaterol / vilanterol – 24 ore (x1/zi)
● fara pierderea efectului (tahifilaxie)
● Efecte:
– ameliorarea simptomelor
– ameliorarea funcției pulmonare (hiperinflației)
– scăderea medicației administrate la nevoie (BADSA)
– reducerea exacerbărilor
 Efecte adverse BADSA / BADLA
 Tahicardie
 Tremor
 Nervozitate
 Hipokaliemie
III. Anticolinergice cu durata scurta de actiune
● inhalator
● bromura de ipratropium
● regulat 2-6 puff la 6 ore
● practic fara efecte secundare

IV. Anticolinergice cu durata lunga de actiune

● inhalator
● bromura de tiotropium – 24 ore (x1/zi)
● practic fara efecte secundare
● Efecte:
– ameliorarea simptomelor
– ameliorarea funcției pulmonare (hiperinflației)
– scăderea medicației administrate la nevoie (BADSA)
– reducerea exacerbărilor

V. Teofilina retard
● Efecte:
bronhodilatator moderat
efect antiinflamator modest
stimulant al muschilor si centrilor respiratori
● Rol în tratament:
 mai puțin folosit ca primă linie de tratament
 tratament de asociere
● 8-10 mg/kgc/zi
● Efecte adverse – vezi astm

Bronhodilatatoare
● Scop - ameliorarea simptomelor, a calității vieții, prevenția exacerbărilor:
● Strategie:
– la nevoie: 2-agonist DSA la nevoie
– regulat: anticolinergic 2-agonist DLA
– alternativa (sau asociere): teofilina retard
● Alegere in functie de:
o efect
o disponibilitate
o cost
VI. Corticosteroizi inhalatori
● Beneficii:
– NU influenteaza rata declinului VEMS
– Amelioreaza calitatea vietii
– Reduc frecventa exacerbarilor
● Efecte adverse – risc crescut de pneumonie
● Indicatii:
VEMS < 50% si exacerbari frecvente
● Doza: medie-mare

Oxigenoterapie____________________________________________________
● Beneficii:
o creşterea supravieţuirii
o prevenirea agravării HTP
o ameliorarea stării de vigilenţă
o creşterea pragului de efort
● Indicatii:
 PaO2 < 55 mmHg (SaO2 < 88%)
 PaO2 < 60 mmHg cu CPC / policitemie

● concentrator de oxigen / oxigen lichid

● debit mic (1,5-2,5 L/min, maxim 4)
● > 15h/zi (cel puţin nocturnă)
● pe termen lung (ani)
● la domiciliu

Reabilitare_________________________________________________________
o ameliorarea simptomelor
o reantrenarea la efort
o corectarea stării de nutriţie
o suport psihoterapic
SCOP: cresterea calitatii vietii.

Metode chirurgicale__________________________________________________
● Bulectomie
● Chirurgie reductionala a volumului pulmonar
● Transplant pulmonar

Exacerbare = simptomelor_________________________________________
● Apariţia sau agravarea dispneei
± alte simptome:
– wheezing şi constricţie toracică
– accentuarea tusei
 – creşterea cantităţii şi purulenţei expectoraţiei
– subfebrilitate / febră
±±semne ale complicaţiilor (CPC, IRA/IRC)

Atitudine în Ex-BPOC_________________________________________________
● evaluarea gravitatii si alegerea locului deîngrijire
● identificarea unei cauze neobisnuite
● tratament adecvat
● supraveghere

Criterii de exacerbare severă__________________________________________

• tulburari de constienta ( vigilentei somnolenta)
● dispnee importanta de repaus
● cianoza agravata sau nou instalata
● folosirea muschilor accesori
● miscari paradoxale abdominale
● FR > 25 / min
● AV > 110 / min
● semne de insuficienta cardiaca dreapta
● instabilitate hemodinamica
● PEF < 100 L/min sau VEMS < 1L (relativ)

Cauze obişnuite Ex-BPOC______________________________________________

● infectie traheobronsica
● poluare aeriana
● 1/3 - necunoscuta

Cauze neobişnuite Ex-BPOC

-comorbiditati-
1. pneumonie
2. pneumotorax spontan
3. tromboembolism pulmonar
4. fracturi costale / traumatism toracic
5. medicamente: tranchilizante, sedative,
6. diuretice, -blocante
7. insuficienta ventriculara stânga

Investigaţii în Ex-BPOC
● Non-severe: obisnuit - niciuna
● Severe (uneori in non-severe):
– RgT + ECG (dg cauza)
– Spirometrie (eventual pt dg gravitate)
– Gazometrie arteriala (dg gravitate)
– ex microbiologic al sputei – in special in esecul tratamentului initial

Mijloace terapeutice
● bronhodilatatoare
● corticosteroizi sistemici
● antibiotic
● oxigenoterapie controlata
● ventilatie asistata
● alte

Bronhodilatatoare
B 2-agonist cu durata scurta de actiune (BADSA)
● Anticolinergic inhalator (AC)
● Aminofilina i.v.
Pot fi asociate intre ele

BADSA__________________________________________________________________________
● prima intentie, cel mai eficient
● salbutamol sau terbutalina
● pMDI / spacer: 2 puff repetat
● nebulizare: 5 mg la 4-6 ore
● p.i.v.
● Efecte adverse:
– cardiovasculare: tahicardie, aritmii (foarte rar)
– tremor
– scaderea temporara a PaO2 (vasodilatatie pulmonara)

Anticolinergic____________________________________________________
● bromura de ipratropium
● pMDI / spacer: 2-6 puff la 6 ore
● Nebulizare: 0,5 mg la 6 ore
● Efecte adverse:
– retentie urinara
– constipatie
– uscarea secretiilor traheobronsice
– acutizare glaucom (si prin lipsa de etanseitate a mastii in cursul nebulizarii)

Aminofilina_________________________________________________________
● Beneficiu suplimentar limitat
● Efecte favorabile pe mm. respiratori si centrul respirator
● Asociata in exacerbarile foarte (?) severe
● p.i.v. (teofilina baza):
– 2,5-5 mg/kgc in bolus i.v.
– 0,2-0,7 mg/kgc/ora
● Monitorizarea teofilinemiei (ideal 15-20 mg/l)
● Efecte adverse numeroase

CS sistemic în Ex-BPOC_______________________________________________
● Beneficii:
o Accelerează rezoluţia exacerbării ( VEMS şi duratei spitalizării)
 o Intârzierea apariţiei unei noi exacerbări
● Indicaţii:
Exacerbări severe
VEMS < 50%
● Doza: prednison 40 mg/zi sau HSHC 200 mg/zi
● Durata: 10-14 zile
● Supravegherea glicemiei

Antibiotic in Ex-BPOC_________________________________________________
● Indicații
– semne de infecție: sputa purulenta și/sau subfebra/febra
– exacerbare severa
● Durata tratamentului este de 5-7 zile
● Antibiotic:
 aminopenicilina / inhibitor de b-lactamaza
 cefalosporină de generația a 2-a
 macrolide de generația a 2-a (claritro, azitro)
 fluorochinolone antipneumococice (moxi / levo)

Oxigenoterapie controlata____________________________________________
● Masca > Sonda nazala
● debit mic (2-4 l/min sau FiO2 = 28-35%)
● Obiectiv: PaO2 ~ 60 mmHg, pH > 7.3
● Urmarirea permanenta a PaCO2 si a pH (-PaCO2 > 10 mmHg si/sau scaderea pH Þ suport ventilator)
!! Risc: agravarea hipoventilatiei alveolare, cu accentuarea hipercapniei si acidoza respiratorie severa

Ventilatie noninvaziva________________________________________________
● Indicatii:
o Dispnee moderata-severa
o Acidoza moderata (pH=7.3-7.35)
o FR > 25/min
● Contraindicatii (ventilatie invaziva)
∞ Stop respirator
∞ Instabilitate hemodinamica
∞ Tulburari de constienta si/sau necooperant
∞ Cale aeriana instabila (risc de aspiratie, secretii vascoase si/sau in cantitate mare)
∞ Factori locali

Ventilatie invaziva___________________________________________________
● Dispnee severa
● Oboseala muschilor respiratori
● Tulburari persistente de constienta
● FR > 35/min
● Acidoza severa (pH < 7,25)
● Hipoxemie severa (PaO2 < 40 mmHg)
● Complicatii hemodinamice / alte
● Esecul / contraindicatie VNI
Alte metode terapeutice______________________________________________
o tratamentul conditiilor asociate (insuficienta cardiaca, aritmii,…)
o hidratare corecta (monitorizare hidroelectrolitica)
o încurajarea tusei, ± fizioterapie
o evitarea tranchilizantelor, sedativelor si hipnoticelor
o ± supliment nutritional
o terapie antitrombotica (HGMm)

Concluzii__________________________________________________________
1. ● Diagnosticul de BPOC este simplu:
Suspect BPOC (fumător + dispnee)
Spirometrie!!!
2. ● Reducerea factorilor de risc este cea mai importantă măsură terapeutică în BPOC
3. ● Tratamentul BPOC stabil se bazează pe bronhodilatatoare, reabilitare respiratorie și în cazuri
selecționate oxigenoterapie cronică
4. ● Tratamentul ExBPOC se bazează pe bronhodilatatoare, corticosteroizi sistemici și antibiotic