4/2/20L8

TULBURARILE
IMUNITARE
Asist.Univ. Dr. Craescu Mihaela

Rolul sistemului imunitar

. este sa protejeze organismul de afectiuni cauzate de
. bacterii,
. virusi,
" microbi
. sau celule dezvoltate anormal;

. in cazul bolilor autoimune, sistemul imunitar ataca si

distruge in mod eronat tesuturile si organele umane.
. Astfel, pot fi afectate: globulele rosii, vasele sangvine,
tesutul conjunctiv, sistemul endocrin, sistemul muscular,
articulatiile, centrii nervosi sau pielea.
 i

4/2/2018

generalitati
. De regula, bolile autoimune apar in randul femeilor aflate
la maturitate, mai exact la varsta fertilitatii.

. De asemenea, aceste afectiuni sunt in special ereditare,

dar exista si factori de mediu care conduc la slabirea
sistemului imunitar.
. Simptomele bolilor autoimune variaza de la un individ la
altul, fiecare afectiune si manifestare fiind diferita.

Boli autoimune frecvente

. - Artrita reumatoida si artrita juvenila - afecteaza articulatiile, mai rar
pielea sau plamanii;

. - Lupusul eritematos sistemic - afecteaza pielea, rinichii, articulatiile,

creierul, globulele rosii, etc.;

. - Sclerodermia - afecteaza pielea, intestinul, rareori plamanii;

. - Sindromul Goodpasture- afecteaza plamanii, rinichii;

" - Granulomatoza Wegner - afecteaza vasele de sange, sinusurile,

plamanii, rinichii;

. - Polimialgia reumatica - afecteaza grupele maride muschi;

. - Sindromul Guillain-Barre - afeceaza sistemul nervos.

 4/212078

. Clasificare a bolilor autoimune in functie

. de locul unde se dezvolta,
. de organul, sistemului de organe sau tesuturile lezate:

. - Diabet zaharal tip 1 (insulele pancreatice Langerhans);

. - Tiroidita Hashimoto sau boala Graves (tiroida);
. - Boala celiaca, boala Crohn, colita ulcerativ (tractul
gastrointestinal);
. - Scieroza multipla;
. - Boala Addison (glandele suprarenale);
" - Ciroza biliara, colangita sclerozanta, hepatita autoimuna
(ficat);
. -Anemie pernicioasa (stomac);
. - Miastenia gravis;
. - Dermatomiozita;
. -Arterita temporala, arterita cu celule gigante sau arterita
Horton (arterele capului si ale gatului).

Cauzele care declanseaza o afectiuni

autoimuna
. nu au fost stabilite cu certitudine, se stie clar ca aceste
afectiuni apar atunci cand organismul ataca propriile tesuturi,
afectand fu nctionarea organelor si sistemelor organism ului.
. Factori de risc care contribuie la dezvoltarea bolilor
autoimune:
. - toxinele din mediul inconjurator;
. - ereditatea sau mostenirea genetica;
. - virusi;
. - radiatiile solare;
" - iodul;
. - stresul si anxietatea;
. - sarcina.

. Dieta deficitara, lipsa exercitiuluifizic, a odihnei, abuzul de

alcool si tutun, de asemenea, pot slabi sistemul imunitar.

3
 412/2018

Diagnosticare

. ln fazele incipiente, bolile autoimune sunt dificil de diagnosticat,

deoarece simptomele sunt vagi si greu de descris.
. Diagnosticul este stabilit in urma unui examen fizic, in functie
de simptomele pacientului si istoric medical complet
(anamneza).

. Testele pentru diagnosticarea bolilor autoimune

. - teste de sange;
. - teste specifice de anticorpi;
. - teste ale functieitiroidiene (daca se suspicioneza
hipertiroidismul sau hipotiroidismul) ;

. - testarea factorului reumatoid;

" - testarea anticorpilor de acetilcolina pentru diagnosticarea
miasteniei gravis.

Boli autoimune si simptomele specifice

. Alopecia areata
1.

" boala caracterizata prin faptulca sistemul

imunitar ataca foliculii (structuri/unitati in
care creste parul).
" De obicei, aceasta boala nu pune sanatatea
in pericol, dar poate afecta semnificativ
modul in care arata o persoana. Printre
simptome se numara pierderea neuniforma
a parului de pe scalp, fata sau alte zone ale
corpului.

4
 4/2/20L8

diagnostic
. Medicul dermatolog va lua o mostrd de pdr gi o
examineazd la microscop"

. O probd de scalp este, de asemenea, luata uneori.

teste de sAnge , inclusiv testarea pentru o condilie

specificS, cum ar fi o glandd tiroidd hiperactivd sau
h iporeactiva(h ipertiroid ism sau h ipoti roid ism).

2. Sindromul antifosfolipidic (SAPL)

Este o boala care afecteaza structura interna a vaselor de

sange, conducand la formarea cheagurilor de sange in vene
sau artere.
Organismul produce anticorpi antifosfolipidici impotriva unei
proteine care are rol in modularea coagularii. Hri,r Lr,ffi;swisr

Principalele manifestari ale bolii ar fi:

- cheaguri de sange in vene sau artere
- avort spontan
- Purpura trombocitopenica
- eruptii cutanate rosii-vinetii manifestate la nivelul incheieturilor
si genunchilor
- atacuri ischemice tranzitorii
- boli renale si cardiovasculare

5
 4/2/2018

diagnostic
1.Anticoagulantul lupic (AL) trebuie sd fie determinat cel
putin de 2 ori pe parcurs a cel putin 12 sdptdmdni.

2. IgG sau lgM cdtre cardiolipini trebuie sd fie determinate

cel pu[in de 2 ori pe parcursul a cel pulin 12 sdptdmAni
3. lgG sau lgM cdtre B2-glicoproteina I trebuie sd fie
determinate cel pulin de 2 ori pe parcurs a cel putin 12
sdptdmAni

Oricare din cele 3 criterii de laborator, determinate timp de

cel pulin 12 sdptdmAni dupd debutul manifestdrilor clinice,
este suficient pentru depistarea diagnosticului pozitiv:

lndicalii pentru determinarea anticorpilor

antifosfolipidici
La femei La bdrbali gifemei

. Avortul spontan de Reactia fals-pozitivd Wasserman

Tromboembolism in antecedente
etiologie neclari sau
Accident cerebro-vascular
moartea intrauterind
LES - lupus eritematos de sistem
inexplicabilS a fitului in
termen de peste 10 Anemia hemoliticd
siptim0ni; Prelungire inexplicabild a TTPA
. Retardul fetal semnificativ; Trombocitopenia inexplicabili
Antecedentele familiale de sindrom
. Preeclampsia severi in antifosfolipidic
primele 34 de siptdmAni Prezen[a anticorpilor antinucleari
ale sarcinii; (ANA)
. 2 sau mai multe avorturi
spontane in termen de
pAni la .a 10-a siptim6ni
a sarctnil.

6
 41212018

3. Hepatita autoimuna

. Sistemul imunitar ataca si distruge celulele hepatice,

conducand la cicatrizarea tesuturilor si dereglarea functiei
ficatului, si, ulterior, la insuficienta hepatica.
Fibroza hepatica

. Cele mai des intalnite simptome sunt:

" - Oboseala
. - Ficat marit
. - lngalbenirea pielii sau a sclerei oculare
. - Mancarimi ale pielii
. - Dureri de articulatii
. - Dureri sau crampe stomacale

diaonostic
Examentf flzic va putea pune in evldentia la pacientii cu hepatita autoimuna:

-hepatomegalia
-splenomegalia
-icterul
-ascita

Pentru un diagnostic de certitudine sunt necesare o serie de investigatii paraclinice;

-teste de sange: pentru depistarea unei anemii, trombocitopenii, leucopenie, unor

valori crescute ale VSH ului sau a lg G.

-teste ale functiei hepatice: determinarea TGP, TGO, FA, gamma globulinelor,
bilirubinemiei

-determinarea autoanticorpilor: este foarte importanta pentru diagnosticul hepatitei

autoimune, deoarece aceasta afectiune se caracterizeaza prin titruri crescute ale
anticorpilorASMA- anti fibra musculara neteda, ANA, LKM1, (liver-kidney
microsome) anti SLA (solubie liver antigen)

-punctia biopsie hepatica evidentiaza leziunile de hepatita autoimuna activa severa

7
 4/2/za18

4. Boala celiaca

- intoleranta la gluten(substanta care se gaseste in compozitia

graului, secarei, orzului, a unelor produse alimentare si a unor
medicamente).
- Cand oamenii, care sufera de aceasta boala, consuma
alimente care contin gluten, sistemul imunitar actioneaza prin
deteriororarea mucoasei intestinului subtire.

. Boala se manifesta prin:

. - Balonare si dureri abdominale
. - Diaree sau constipatie
. - Pierderea sau cresterea in greutate
. - Oboseala
. -Amenoree
. - Eruptii pruriginoase
" - lnfertilitate sau avort spontan

diagnostic
. analize de sange -pentru a detecta anticorpii prezenti,
. Radiografia cu bariu- detecteaza anomaliile mucoasei
intestinale.
. Diagnosticul final necesita o biopsie, adica examinarea la
microscop a unei minuscule probe recoltate din mucoasa
intestinala.
 4/2120L8

Teste de sange Si imunologice

Boala celiaca declanseaza un raspuns imun sistemic cu

aparitia in exces a anumitor anticorpi.
ln cazul suspiciunii de boala celiaca sunt necesare
urmatoarele dozari de anticorpi:

- lg A tTG: lmunoglobulina (lg A) si anticorpii tisulari ai

transglutaminazei (tTG)
- lg A EMA: lmunoglobulina A (lg A) si anticorpii EMA -anticorpi-
anti-endomisium
- lg AAGA: lmunoglobulinaA (lg A) si anticorpii antigliadina
(AGA)

Daca testele imunologice sunt pozitive, se realizeaza biopsia

intestinala pentru confi rmarea diag nosticului.

5. Diabet zaharat de tip 1

. Sistemul imunitar ataca celulele care produc insulina - hormon

care controleaza nivelul zaharului din sange - drept urmare,
pancreasul nu mai poate produce cantitatea necesara de
insulina.

. Simptomatologia bolii include:

, - senzatie acuta de sete
. - mictiune frecventa
" - senzatie accentuata de foame
" - oboseala
. - pierdere necontrolata in
. - macarirnisi piele uscata
. - amorteli
. - vindecare cu dificultate a ranilor
. - tulburari de vedere
 4/2l2ALB

,E

6. Boala Basedow-Graves (hiperactivitate

a tiroidei)
. caracterizata de hipersecretia de hormoni tiroidieni
(hipertiroidism).

. Manifestarile afectiunii sunt:

. - lnsomnie
. - lritabilitate
. - Scadere in greutate
. - Sensibilitate crescuta la caldura
. - Transpiratie
" - Fragilitatea parului
. - Slabiciune musculara
. -Amenoree
" - Exoftalmie

diagnostic

" ln boala Basedow severa diagnosticul se stabileste cu

usurinta.
. lnvestigatiile de laborator in acest caz releva un TSH nedetectabil si valori ale
hormonilor tiroidieni crescute T4, T3, Ft4, FT3.

. ln cazurile mai putin severe, in special atunci cand lipseste oftalmopatia, diagnosticul
poate fi mai ciificil pentru ca simptomele sunt similare cu ale altor afectiuni.
. Diagnosticul de hipertiroidie se stabileste in urma investigatiilor de laborator care au o
importanta mare in formele moderate ale oolii Basedow coroborate cu examinarea
clinica-
. La palpare tiroida este marita, insa in cazurile in care tiroida are dimensiuni reduse nu
trebuie exclus diagnosticul de boala Basedow.
. La varstnici tabloul clinic poate fi asociat mai frecvent cu apatie decat cu hiperactivitatea
caracteristica bolii iar cresterea activitatii metabolice poate fi redusa. La acesti pacienti
predomina manifestarile de miopatie, de asemenea predominand manifestarile
cardiovasculare.
. Toti pacientii cu insuficienta cardiaca fara o cauza aparenta sau cu aritmii atriale trebuie
investigati pentru prezenta tireotoxicozei.

10
 4/2l2Ot8

7. Sindromul Guillain-Banre

. Sistemul imunitar ataca nervii care

conecteaza creierulsi maduva spinarii la
restulcorpului.
. Deteriorarea nervilor face dificila transmiterea
de semnale, drept urmare, muschii nu mai
raspund la semnalele creierului.

. Simptomele specifice sunt:

. - senzatie de slabiciune sau parestezie la
nivelul picioarelor
. - paralizie
. - lipsa reflexelor
. - progres rapid al simptomelor (cateva zile
sau saptamani)

Principalul criteriu clinic de diagnostic in sindromul Guillain-Barre este tetrapareza

flasca ascendenta insotita de areflexie.

Diagnosticul de sindrom Guillain-Barre este confirmat

prin analiza LCR
si electromiografie.

ln LCR. inceoand cu a2-a saotamana de boala se poate observa disociatia

proteico-ce[ilara: cresterea niarcata a cantitatii de proteine in LCR pe fonul unui
humar normal sau cresterii usoare a elementelor celulare.

Examenul electrofiziologic confirma diagnosticul de sindrom Guillain-Barre si

permite distingerea a doua variante ale acestuia:

varianta demielinizanta, cea mai frecventa, in care se observa o reducere a

vitezei de conducere si reducerea amplitudinii undei M
si varianta axonala, mai rara, in care se afecteaza doar fibrele motorii si releva o
reducere a undei M pe fundalul unei viteze de conducere normale sau usor
scazute.

LL
 412/2018

8. Boala Hashimoto (tiroida hiporeactiva)

. Se manifesta prin:
. - Oboseala
. - Slabiciune
. - Crestere in greutate
. - Sensibilitate Ia frig
. - Dureri musculare
. - Articulatii rigide
. - Edem facial
. - Constipatie

diagnostic
Prezenta gusei si a maririi de volum a ganglionilor latero-cervicali
orienteazf diagnosticul catre o afectiun'e aglandei tiroide.
Pentru a confirma acest diagnostic si pentru a exclude alte boli ale
tiroidei trebuia facute analize de laborator:

- dozarea anticorpilor antitiroidieni - prezenti in tiroidita Hashimoto,

- dozarea hormonilor tiroidieni (tiroxina si triiodotironina),

- electroforeza proteinelor indica hipergamaglobulinemie,

- ecografia,

- scintigrafie,

- punctia cu ac subtire confirma diagnosticul.

L2
 4121201.8

9. Anemia hemolitica

Sistemul imunitar distruge eritrocitele din sange fara ca

organismul sa aibe timpul necesar sa refaca necesarui de
globule rosii.
Drept urmare, organismului nu este suficient oxigenat pentru
functiona optim, iar inima este suprasolicitata pentru a
compensa acest lucru.
Principalele manifestari ale bolii sunt:
- Oboseala
- Dificultate de respiratie
-Ameteala
- Dureri de cap
- Membre reci
- Paloare
Tegumente sau sclera oculara ingalbenite
Boli cardiovasculare, inclusiv insuficienta cardiaca

diagnostic
. Pentru diagnosticarea unei anemii hemolitice se vor face

. teste de sange in care se va doza

" cantitatea globulelor rosii,
. a hemoglobinei,
" bilirubinei si a altor substante ce indica distrugerea hematiilor.

. Pentru stabilira certa a originii I*eqorci*

. a),: ir i )ida

autoimune a anemiei se face

o analiza speciala numita
test Coombs care arata daca exista
anticorpi irnpotriva globulelor rosii ,3"

13
 4/2/2018

10. Purpura trombocitopenica imuna (PTl)

. ln cazul acestei afectiuni, sistemul imunitar distruge
trombocitele - implicate in coagularea sangelui.

. Simptomele caracteristice afectiunii sunt:

- Dismenoree
- Puncte sau pete rosii pe piele care ar putea avea aspect
de eruptie cutanate
- lnvinetirea usoara a pielii
- Sangerari ale nasului sau la nivelul gurii

diagnostic
. Testele gi procedurile folosite pentru diagnosticul
trombocitopeniei includ:
.
Testele de sdnge - acestea determind numdrul
exact de celule din sAnge inclusiv trombocitele, prin
intermediul unei mostre de sAnge. 1 501000-450.000N
. Examenul fizic - pentru a observa semnele
sAngerdrii cum ar fi petegia (vase de sAnge sparte).
.
. Alte teste care pot determina cauza trombocitopeniei sunt
realizate Tn funclie de semnele gi simptomele bolii.

t4
 \

41212018

diagnostic

. Purpura trombocitopenica autoimuna (PTl) acuta si

cronica - este o conditie caracterizata prin productia de
autoanticorpi care distrug trombocitele proprii.

Majoritatea anticorp lor recu nosc g icoproteine

i I

membranare plachetare, in special GPIIb/llla, GPlb/lX si

GPla/!la.

11 . Bolile inflamatorii intestinale

. Sunt boli care provoaca inflamatii cronice ale tractului digestiv.

. Boala Crohn si colita ulcerativa sunt cele mai frecvente forme.
Simptome comune:
" - Durere abdominala
. - Diaree, uneorl sanguinolenta
. - Sangerare rectala
. - Febra
. - Scadere in greutate
. - Oboseala
. - Ulceratii bucale (in boala Crohn)
- ft/liscari dureroase sau dificile ale intestinului (in colita
ulcerativa)

L5
 412/20L8

diagnostic
" Pentru diagnosticarea bolilor inflamatorii intestinale se recomanda
anumite teste. Acestea sunt:

. . Testele de sdnge- pentru identificarea semenelor de inflamatie sau

anemre.

. . Colonoscopia sau sigmoidoscopie- cu un sigmoidoscop (un tub lung,

sub[ire, cu o camerd luminoasd) se poate vizualiza orice inflama{ie,
hemoragie, sau ulcer.

" . Radiografia cu bariu. Pacientul inghite substanfa de contrast (bariul)

dupd care se realizeazd radiografia. Acestd metodd permite identificarea
semnele bolilor inflamatorii intestinale.

. . Endoscopia digestivd superioard. in cazul in care pacientul prezintd 9i

alte simptome precum arsuri sau greald se poate recomanda realizarea
unei endoscopii superioare cu ajutorul cdrei se va examina esofagul,
stomacul gi duodenul.

diagnostic
. Studiul autoanticorpilor anticolon, a imunoglobulinelor

. Anticorpii anti citoplasmatici neutrofilici (ANCA)

. gi anticorpii anti-Saccharomyces cerevislae (ASCA)

. Prin imunofluorescenti indirectS (lFl) sunt puse in evident6 trei pettern-uri

principale ale ANCA:
. citoplasmatic (c-ANCA),
. perinuclear (p-ANCA)
. 9i atipic (a-ANCA sau x-ANCA),
. p-ANCA fiind asociati in mod specific cu RCUH.
. Prevalen{a ANCA, determinati prin lFl sau imunoenzimatic (ELISA), este de 45-
82o/oin RCUH qi d2-28%inBC.
. Prevalenta ASCA, determina[i prin ELISA, este de 48-69% in BC 9i 5-15% in
RCUH (Reumaux D, Paulain D et al 2003).
. Datoriti sensibilitdtii reduse, determinarea ANCA 9i ASCA nu este util6 pentru
screeningul Bll la adul[i.
. Utilitatea ANCA Si ASCA ca markeri subclinici pentru diagnosticul predispozitiei
pentru Bll este in curs de a fi definitS.

t6
 412/2018

1 2. Miopatiile inflamatorii

. Grup de afectiuni caracterizate prin inflamarea si slabiciunea

muschilor.
. Polimiozita si dermatomiozita sunt doua astfel de afectiuni,
intalnite frecvent in randul femeilor.
. Polimiozita afecteaza muschii implicati in activitatile motrice.
Dermiatomiozita se manifesta printr-o eruptie pe piele
asociata sau anterioara aparitiei slabiciunii museulare.

. Alte simptome sunt:

. - Scaderea fortei musculare
. - Oboseala dupa mersul pe jos sau statul in picioare
. - Dificultate in coordonare: impiedicare sau chiar cadere
. - Dificultate la inghitire sau respiratie

diagnostic
. Criteriile pentru diagnosticul poli-miozitei gi dermatomiozitei, propuse de Bohan gi
Peterin 1975, sunt:

. 1 . Sldbiciune muscular5 simetrici a musculaturii centurilor gi flexorilor anteriori ai

g6tului, progresivd in s5ptdmini, luni, cu sau fdrd disfagie sau afectarea
mugchilor respiratorii:

. 2. Examenul histolooic al muschiului scheletic ce arate necrozd a fibrelor

musculare, regenerire cu ba2ofilie, atrofie cu distribu[ie perifascicularA, exudat
inflamator;

. 3. Cregterea enzimelor serice de origine muscularS, ca CPK, aldolaza, TGO, TGR

LDH;

" 4. EMG cu potenliale de scurtd duratd 9i amplitudine mic5, flbrila[ii spontane de

repaus, descirciii pseudomiotonice bizare, repetitive de inaltd frecventi:

. 5. Manifestdri dermatologice incluzAnd coioratia liliachiecu edem periorbital,

dermatitd eritematoasA pe dosul miinii, dar gi pe genunchi, coate, fa[d, gAt,
torace superior.

t7
 4/212078

diagnostic
Examenele de laborator ajute la diagnosticarea bolii gi la evaluarea rispunsului la tratament.
Enzimele serice de origine musculare, reprezentate de creatinfosfokinazd (CPK), lacticodehidrogenazd
(LDH), aldolaze, transaminaze sunt crescute.

Valoarea CPK poate depi$i de aproximativ 10 ori normalul Si are mare importante diagnostice fiind un
indicator sensibil al necrozei fibrei musculare $i al urmeririi evolutiei bolnavilor sub tratament.
lzoenzima CPK specific crescute este varianta 3 (CPK-MM). Extrem de rar valorile CPK sunt normale.

Explorarea electromiografici (EMG) exprima o miopatie inflamatorie.

EMG este utile gi pentru selectarea mugchiuluiin vederea biopsiei.

Biopsia musculari aratd degenerarea gi necroza miofibrilelor, infiltrat inflamator cu mononucleare

localizat diferit in functie de tipul de miopatie inflamatoare (perivascular sau in endomisium gi
perimisium), atrofie de fibre, fibrozd interstitiali, fibre musculare in regenerare de mirimi variate.
La nivelul tegumentelor modificdrile observate in cadrul dermatomiozitei constau in atrofie epidermicd,
degenerare vacuolare Qi lichenificarea celulelor bazale, depunere de mucine, dilatarea gi trombozarea
capilarelor dermice.

Reactanlii serici ai fazei acute a inflamaliei ca VSH, ct2 globulina, proteina C reactivd, fibrinogenul sunt
crescu!i.

diagnostic
. Anomaliile imunologice sunt dominate de prezenta autoanticorpilor speciflci
suferin[ei.

. Anticorpii anti t RNA sintetazd sunt indrepta[i impotriva unor enzime

citoplasmatice implicate in atagarea aminoacizilor specifici la IRNA.

. Dintre acegtia sunt de mentionat cei anti Jo-1 , anti PL-7, anti PL-12.
" Anticorpii anti SRP (Signal Recognition Partide) recunosc componente ale unui
complex proteic citoplasmatic implicat in transferul polipeptidelor prin reticulul
endo-plasmic.

. Anticorpii anti Mi-2 au drept tintd o proteind nucleari a cdrei func[ie este
necunoscutS. Acegti autoanticorpi specifici definesc anumite subseturi de boald.
. Astfel

. anticorpii anti Jo-1 se asociazd cu polimiozita cu afectare pulmonard interstitiald,

sindrom Raynaud,
. cei anti Mi-2 sunt prezenti in special in dermatomiozitd,
. iar cei anti SRP se asociazd polimiozitei cu sldbiciune musculari severd gi
afectare cardiacd.

1"8
 41212A78

13. Scleroza nnultipla

. Este o boala auotimuna caracterizata prin lezarea stratulul

protector din jurul nervilor; drept urmare, sunt afectate atat
creierul cat si maduva spinarii.

. Simptomele intalnite sunt:

. - Slabiciune si dificultati de coordonare si de mentinere a
echilibrului
. - Paralizie
. - Tremor
. - Senzatie de amorteala si furnicaturi

. lntensitatea si durata manifestarilor variaza in functie de nivelul

de evolutie al bolii"

diagnostic
. Diagnosticul poate fi dificil de confirmat, Tn specialin
primele stadii, deoarece semnele gi sirnptomele pot fi
asemdndtoare cu cele ale altor maladii.

. Cele mai frecvent utilizate metode de diagnostic sunt

. neuroimagistica,
. analiza lichid ului cefalorah id ian
. gi poten[ialele evocate.

19
 412/2018

diagnostic
. Explorarea creieruluigi a miduvei spinale prin imagistici
prin rezonanli magnetici poate indica zonele demielinizate
(leziuni sau plSci).
. Se poate administra gadoliniu intravenos ca substanli de
contrast pentru a evidenlia pl5cile active gi pentru a demonstra,
prin eliminare, existenta unor leziuni anterioare neasociate cu
simptomele prezentate in momentul evaluirii.

Exarninarea I ichid u Iui cefalorah id ian prelevat prin punc[ie

lombari poate oferi dovezi ale existenlei unei inflamalii cronice
Tn sistemul nervos central. Lichidul cefalorahidian este
examinat pentru a se decela benzi oligoclonale de lgG la
electroforezS, acestea fiind markeri ai inflamaliei prezen[i la
75-85o/o din persoanele afectate de SM

14. IVliastenia gravis (MG)

ffi
ffi
Sistemul imunitar ataca sistemul nervos si
sistemul muscular al organismului.
Se caracte rizeaza prin: WL
- Vedere dubla,
dificultati in a focaliza privirea, pleoape cazute
- Probleme la inghitire, risc de sufocare
- Slabiciune sau paralizie
- Muschii functioneaza bine doar dupa perioade
de odihna
- Greutate in a mentine capul in pozitie verticala
- Dificultate in a urca scarile sau a ridica greutati
- Probleme de vorbire

20
 4l2l2OL8

diagnostic
. Diagnosticul poate fi confirmat printr-o serie de teste si analize, cum ar fi:

. 1) Testul cu neostigmin consta in injectarea substantei urmata de evaluarea fortei musculare

dupa un timp. Daca forta musculara creste si performantele la testul de efort se
imbunatatesc, diagnosticul de miastenie este foarte probabil.

. 2) Electromiografla (EMG) (stimulare nervoasa repetitiva si Single fiber EMG) sustine

diagnosticul de MG atunci cand apar anumite aspecte caracteristice.

. 3) Testarea anticorpilor antireceptor acetilcolinic si anticorpilor anti-MuSK.

. Aceste teste constau in recoltarea de sange si identificarea prezentei acestor anticorpi
anormali.
. Aoroximativ 85% din oacienti au anticoroi anti receotor acetilcolinic orezenti in sanqe si acest
fapt constituie un dialnostic sigur. Din c'ei 15% care nu au anticorpi'anti receptor adetilcolinic
(seronegativi) o parte au prezenti anticorpi anti-MuSK.(40-70%).

. 4) Examenul computer tomografic (CT) sau rezonanta magnetica nucleara (RMN) pentru
mediastin se fac pentru a evidentia eventuale anomalii sau tumori ale timusului.

. Exista si pacienti la care testele pot fi negative dar examenul neurologic care sustine
diagnosticul de MG are valoare mai mare.

1 5. Ciroza biliara primara

. Sistemul imunitar distruge lent
ductele biliare intrahepatice
(colestaza intrahepatica).
. Bila - substanta produsa in ficat,
care traverseaza ductele biliare si
contribuie la procesul de digestie, in
cazul distructiei acestor ducte, se
acumuleaza la nivelul ficatului,
provocand dureri si leziuni.
. Netrata, aceasta afectiune conduce
la insuficienta hepatica.
"
" Simptomele bolii sunt:
. - Oboseala
"-Mancarimeapielii
" - Ochi si gura uscata
. - lngaibenirea tegumentelor si a
sclerelor oculare

21
 4l212Or8

diagnostic
" testele de colestazd sunt pozitive (ALq GGT)

. AMA sunt pozitivi

. examenul histopatologic este sugestiv (colangite cronicd non-supurativd cu distructie

progresivS a ductelor biliare 9i fibrozd)

" Alti autoanticorpi speciflci PBC sunt:

' Anti-qp 210 recunosc un antigen al membranei nucleare gi apar la 1A-47% din pacienlii
cu PEb.

" Antr-Sp100 apar - la 20o/o din pacienlii cu PBC 9i sunt indreptati impotriva unor structuri
numite corpi nucleari ( nuclear dots") care in imunofluorescenta indirecte prezintd un aspect
punctatqi care au fost pusi in evidenle pentru prima datd in nucleii celulelor maligne.

' Ace$ti corpi nucteari ce contrn fibre non-cromatiniene reprezrnta un complex alcetuit din
urmitoareile componente: aritigenul spl 00 antigenil PML (promyelocytic ieukemia factor).
LYSP 100. NDP55 $i NDP 53.

. Anti-NUP62 (Nucleoporina p62) aparin 32o/odin cazurile de PBC.

. Mai pulinspecifici pentruPBCsuntanticorpii anti receptorlaminBgi anti-ciclindA.

16. Psoriazis

Se caracterizeaza prin aparitia de placi

eritematoase si proeminente acoperite de
scuarne albe, solzoase care se desprind
cu usurinta.

Acestea sunt localizate mai ales la nivelul

capului, coatelor si genunchilor" Senzatia
de mancarime si durerea pot face dificile
somnul, deplasarea si autoingrijirea.
Manifestarile pot fi insotite de o forma de
artrita (artrita psoriazica) care afecteaza,
de obicei, articulatiile si varfurile degetelor.

Se pot instala si dureri de spate daca este

implicata coloana vertebrala.

22
 41212078

diagnostic
. lnvestigatii rninimale

. - VSH, hemoleucograma, glicemie. uree, creatinina, TGO, TGP, acid uric, colesterol, lipide.
trigliceride, ASLO

. - exudat faringian

" - examen sumarde urind

, - examen micologic pentru unghiile distrofice

. - Optionale

. - biopsie cutanate pentru cazurile atipice sau initiere tratament cu agenli biologici

. - in vederea inilierii terapiilor biologice de rezervi :

. teste HIV ( SIDA ), teste serologice pentru sifllis (VDRL si TPHA), markeri pentru hepatitele
cronice cu virus hepatitic B (AgHBs ) $i virus hepatitic C (Ac anti - HCV). penlru excluderea
unei eventuale tuberculoze asociate i.d.r. la PPD gi Rx-grafie pulmonara

. - pentru psoriazisul artropatic: factorul reumatoid (reactiile Waaler-Rose si Latex) Qi Rx-

grafli ale articulatiilor afectate

17, Artrita reumatoida

Aceasta boala imunologica se Artriia reurrstuida de

caracterizeaza prin faptul ca sistemul regu la afeciea:a

imunitar ataca mucoasa articulatiilor urtirulatiile simetric id e

din intregul organism. rmbele prrti).

Fo*te sfecta initial doar o
gruns de articuiotii si cel
Rezulta durere acuta, ridigitatea mei frecvent Etaea
articulatiilor si limitarea miscarilor. srticulatiile pumnu lui,
Mai pot interveni: msinii, cotului, umarului,
- Oboseala genunchilor ri glernelor"
- Febra
- Scaderea in greutate
,tu{\&
- lnflamatii la nivelul ochilor
- Boli pulmonare
:l'r*;.:.ffi$ffi
- Noduli la nivelul pielii, maiales in
zona coatelor ;iirim%m
drkflrlliJPtr,-'sA!.
-Anemie nde N"de \:" Y '

23
 4/2l2oL8

diagnostic
. consta in analiza simptomelor, prin intrunirea a cel putin 4 din
cele 7 criterii stabilite de Asociatia Americana de Reumatism:

. - nedoare articulara matinala ce dureaza cel putin 1 ora pentru

a se ameliora;
. - factorul reumatoid pozitiv;
. - noduli reumatoizi subcutanati;
. - modificari radiologice caracteristice - eroziuni si decalcificari
osoase;
" - artrita articulatiilor rnainii;
. - afectarea bilaterala a zonelor articulare;
. - artrita a minim 3 zone articulare simultan.

diagnostic
" VSH crescut;
. - proteina C reactiva crescuta;
" - prezenta anticorpilor antikeratina;
. - anticorpii atinucleari prezenti in 10-30% cazuri;
" - prezenta factorului reumatoid;
. - cresterea numaruluide plachete sangvine;

Rad iog rafia evid aza inflama rea tesutu ri lor m oi a le

e nti
articulatiei in stadiile incipiente ale bolii si ingustarea
cartilajului articular si eroziuni marginale in stadiile
avansate.

24
 4l2l2OL8

16. Sclerodermia

afectiune care provoaca o crestere anormala a

tesutului conjunctiv la nivelul pielii si al vaselor
de sange Culoarea degetelor de la maini si
picioar6 se schimba de-la alb in rosu si albastru,
ca raspuns la caldura sau la frig.
Bolnavul manifesta:
- Durere
- Rigiditate
- lnflamatii ale articulatiilor degetelor
- lngrosarea pielii
- Pielea de pe maini si antebrat este mai
deschisa la culoare si stralucitoare
- lnflamatii si chiar rani la nivelul degetelor de la
mainisi picioare
- Scadere in greutate
- Diaree sau constipatie

Diagnostic clinic
. Criterii majore
. Sclerodermia proximale: ingro$area simetrice, densificarea gi induralia tegumentelor digitale
proximal de la articulatiile metdtarso- 9i metacarpofalangiene. Modificirile patologice se pot
rispAndi pe fatd, colul qi corpul (toracele gi abdomenul).

" Criterii minore

. Sclerodactilia: modificirile tegumentare sus-mentionate, limitate la nivelul degetelor.
' Cicatricele digitale - segmentele tegumeniare cicatrizate la vdrful degetelor sau pierderea
tesutului falangelor distale"
" Fibroza pulmonard bazale: umbrele reticulare sau nodulare/ liniare bilaterale, mai pronunlate
in seqmbntele pulmonare bazale, care sunt determinate in cadrul unei investigatiei
radiologice stahdard. Se pot dezvolta afectarea renali sub formi de "honeycomb lung"
Trebuie s5 fie excluse pnbumopatiile primare, care pot cauza dezvoltarea modiflcarilor
radiologice sus-mentionate .

. Aceste criterii permit diferentierea formelor sistemice si difuze de sclerodermie, ex. cu

sclerodermia de focar, fasciiia eozinofilicS, diferite tiptiri de sclerodermie. La pacient trebuie
se fie orezente un criteriu maior sau 2 criterii minorei. Sensibilitatea criteriilor constituie 97%,
specificitatea - 98%. Aceste criterii sunt utile in diagnosticarea formelor clasice de
sbterooermie de sistem, av6nd aplicare limitata in evaluarea formelor atipice, inclusiv
sclerodermie limitatS, sindromul overlap gi forma viscerald.

25
 4/2120L8

Valoarea clinicd a investigaliilor de

laborator
. Analiza generali de sAnge
. Anemia hipocromd,
. cregtere moderatd a VSH (numai la jumdtate din pacienfi
gi nu totdeauna coreleazd cu activitatea procesului
patologic),
. reducerea hematocritului.
. Analiza generali de urini
. Hipostenuria- scaderea capacitatii de a concentra urina.
. microhematuria, proteinuria, cilindruria, leucocituria.
Gradul de severitate a sindromului urinar- Tn functie de
forma clinicd a afectdrii renale.

Cercetdri le m u nolog ice

i

. O importanld sporitd le au autoanticorpii specifici pentru

sclerodermie.
" Aceastd grupd de anticorpi include:
. anticorpii anticentromerici (CENP),
. anticorpii cdtre Scl-70 (antitopoizomerazd l),
. anticorpii antinucleari.
" Anticorpii cdtre Scl-70 se asociazd cu formele difuze ale
sclerodermiei de sistem, dar pot fi prezente gi in formd
limitatd. Specificitatea pentru sclerodermia de sistem
constitu ie 99o/o, sensib italea 20-40%.
iI

26
 41212A1.8

Anticorpii cetre ARN-polimerazele I gi lll au o specificitate extrem de inalte pentru sclerodermie de

sistem.
Sunt mai frecvent prezente la pacientii cu forma difuzd de sclerodermie de sistem, cu afectarea
asociate a rinichilor qi pronostic nefariorabil. Anticorpii cetre ARN-polimeraza ll se determine la pacienti
cu LES qi sindromul overlap.

Anticorpii anticentromerici (CENP) sunt determinatila 20-30% din pacienti cu SDS, in special in forma
limitatd, De asemenea, acesti anticorpi se determihi la 12% din pacienti Cu ciroza biliari primitivi (circa
iumetate din astfel de paciehti au manifestlri clinice, caracteristice pentlu SDS), foarte rar pe fondalul
hepatitei cronice active $i hip6rtensiunii arteriale primare. Sensibilitbtea pentru sclerodermia de sistem
cohstituie 33%, specificitatea - 99% (in comparaiie cu persoanele sdnitoase). De asemenea, unii
autori interpreteazd prezenla lor ca un factoi proriostic de risc pentru dezvoltarea sclerodermiei de
sistem Ia pacienlii cu sindrom Raynaud izolat.

Anticoroii catre U1-ribonucleooroteidi se determine In mediu la 6% din oacienti cu SDS. Ei se asociazi

cu sindiomul overlap, sclerodermia de sistem $i LES, artrite, hipertensirinea pdlmonar6 izolate gi
debutul precoce a maladiei.

Anticorpii cdtre U3-ribonucleoproteidd (fibrilarind) se determind in mediu la 7o/o din pacienti. Ei se

asocialS cu forma difuzi a maladiei, hipertensiuhea arteriald pulmonard primari, alectarea mugchilor
scheletice gi debutul precoce a maladiei.

Anticorpii catre Pm-Scl se determine la 3-50.6 din pacienli cu SDS, la 8% din pacienti cu polimiozita gi la
25% din pacienti cu sindromul overlap SDS/ LES.

Factorul reumatoid (FR) se determinila 45o/o din pacienti. Titrele inalte sunt caracteristice in special in
caz de asociere a sindromului Sjogren.

Autoanticorpii, care se determini in diferite forme de sclerodermie de sistem

18. SindromLrl Sjogren

" Sistemul imunitar distruge glandele exocrine, fapt ce duce la

uscaciunea pielii si a mucoaselor.
. Principalele simptome sunt:
. - Sindromului ochiului uscat, mancarime la nivelul acestuia
. - Uscaciune a guriisi chiar rani bucale
. - Dificultate la inghitire
. - Pierderea simtuluigustativ
. - Carii dentare severe
. - Voce ragusita
. - Oboseala
. - Durere si inflamatii la nivelul articulatiilor
. - Ganglioni umflati

27
 4/212078

diagnostic
. Teste sanguine
. testarea anticorpilor antinucleari. Anticorpii antinucleari actioneaza
impotriva componentelor normale ale nucleului celular. Testul este
pozitiv pentru aproximativ 70% din pacientii cu sindrom Sj6gren;

. testarea anticorpilor SS-A (sau RO) si SS-B (sau LA). Testul pentru
SS-Aeste pozitlv la70o/o din pacienti, iar testul pentru SS-B este
pozitiv pentru 40% din pacienti.

" factorul reumatoid. Acest test precizeaza o boala reumatica. 60-70%

din pacientii cu sindrom Sj6gren au rezultate pozitive la test;

. viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este relevanta pentru

masurarea inflamatiilor.

" lmunoglobulinele au valori ridicate in sindromulSjogren.

diagnostic
. Teste oftalmologice
" TestulSchirmer: se masoara gradulde umezire a ochiului cu
ajutorul unei benzi de hartie de filtru;
. Testul Rose Bengal si Lissamine Green: foloseste substanta de
contrast pentru evidentierea celulelor anormale de pe suprafata
ochiului.
. Teste stomatologice
. Masurarea cantitatii de saliva produsa intr-un anumit interval;
" Scintigrafia salivara: masoara functionarea glandelor salivare;
. Sialografie: examenul radiologic al ductului salivar;
. Biopsia tesutului de la nivelul buzelor: confirma infiltrarea
limfocitica a glandelor salivare minore.

28
 41212018

19. Lupus eritematos sistemic

. boala care afecteaza articulatiile, pielea, rinichii, inima,

plamanii dar si alte parti ale corpului"
. Manifestarile caracteristice:
. - Febra
"- Scaderea in greutate
.- Caderea parului
.- Rani bucale
.- Oboseala
.- Eruptii cutanate in forma de fluture peste nas si obnaji
. -Articulatii dureroase si inflamate
. - Dureri musculare
. - Sensibilitate la lumina
. - Dureri in piept

diagnostic
. Prezenta simptomelor de lupus
. si a anticorpilor antinucleari sunt de obicei suficiente pentru
diagnosticarea acestei boli.
. ln cazul in care sunt incertitudinide diagnostic, se recomanda:

. - teste care sa confirme sau infirme prezenta altor anticorpi

. - complement seric
. - VSH (viteza de sedimentare a hematiilor) sau proteina C
reactiva
. - hemoleucograma (numaratoarea completa a celulelor
sanguine)
. - examen de urina.

29
 4/2l2Ot8

20. Vitiligo

. Sistemul imunitar distruge celulele care pigmenteaza

pielea (melanocitele).
. Boala poate afecta si tesutul din interiorul cavitatii bucale.
Astfel, apar pete albe pe zonele expuse la soare,
organele genitale si rect. ln scurt timp, parul devine
carunt.

diagnostic
Clinic;
Examinarea petelor respective cu ajutorul unei lampi
speciale , facand in acelasi timp si un istoric al bolilor
pacinetului si ale familiei acestuia"

Alte investigatii necesare mai sunt si biopsia tesutului

afectat,
teste de sange
ce au rolul de a verifica formula sangvina,
pararnetrii glandei tiroida,
identificarea p rezentei a nticorpi lor a nti n u cleari.

30