1

HEMOSTAZA
Când apare o leziune la nivelul unui vas de sânge, la nivelul acesteia (pentru a limita sângerarea)
apar câteva fenomene: contracția peretelui vasului lezat, aderarea trombocitelor și formarea unui dop
plachetar, activarea factorilor coagulării cu formarea cheagului de fibrină. Aceste fenomene sunt conectate
între ele și în vivo se petrec cvasi-simultan.
Pentru o mai bună înțelegere a mecanismelor hemostazei și, respectiv a patogenezei hemoragiilor
și trombozelor, hemostaza e subîmpărțită în 2 etape: hemostaza primară și hemostaza secundară.
Hemostaza primară se referă la formarea unui dop plachetar, pentru acesta fiind necesare
vasoconstricția vasului, aderarea trombocitelor cu activarea și agregarea lor. Acest dop plachetar nu
necesită în sine formarea fibrinei. Dopul plachetar este însă ca atare doar temporar eficient în oprirea
hemoragiei și, în lipsa formării unei rețele de fibrină care să-l întărească, hemoragia poate recidiva.
Hemostaza secundară se referă la activarea ‚în cascadă’ a factorilor coagulării, ce are ca rezultat
final formarea fibrinei.
Sistemul hemostatic este strâns legat de sistemul fibrinolitic, care are ca scop dizolvarea cheagului
de fibrină odată ce necesitatea trombului dispare (după ce leziunea vasculară a fost reparată).

HEMOSTAZA PRIMARĂ
Etapele hemostazei primare:

 TIMPUL VASCULAR
Debut acut, în câteva secunde; constă în modificări hemodinamice locale:
 vasoconstricția arteriolelor care alimentează teritoriul lezat, consecutivă substanțelor
vasoconstrictoare : endotelina, TxA2 și proceselor reflexe nervoase locale (reflexe de axon)
 vasodilatația în teritoriile învecinate mediată de subst. vasodilatatoare: prostaciclina (PG I2), NO
(oxidul nitric - EDRF)

 TIMPUL PLACHETAR constă în :

 Aderarea plachetară
Se produce la locul leziunii vasculare.
În vasele cu rată de shear-stress ↑ este intermediată mai ales de factorul Von Willebrand.
Leziunea vasculară presupune denudarea colagenului de tip III (care are conținut crescut de
hidroxilizină și hidroxiprolină) din peretele vascular de care se atașează factorul Von Willebrand (fvW).
Secundar atașării fvW apar modificări conformaționale în structura acestuia, care determină
creșterea afinității fvW pentru structura receptoare specifică de pe membrana trombocitului = GP Ib (face
parte din complexul receptorial GP Ib/GP IX/GP V).
=> aderarea plachetelor la colagenul tip III denudat prin intermediul fvW.
N.B.: Există aderare plachetară și prin intermediul altor receptori - receptori plachetari pentru
colagen (GP VI), receptori pt. colagen și fibronectină (GP Ia/IIa) - dar în circulația de tip arterial (cu shear-
stress↑) aderarea e în cea mai mare parte inițiată/mediată de fvW.
 2

În mod normal, fvW circulant nu se atașează de GPIb a plachetelor circulante.

 Activarea plachetară
Aderarea plachetară la colagenul subendotelial determină modificări conformaționale ale
receptorilor, care se transmit transmembranar și declanșează activarea plachetară: crește concentrația de
calciu intracitoplasmatic, se activează diverse enzime (ex. kinaze). Alți factori eliberați local stimulează
activarea plachetară (agoniști, inductori), ex. trombina, factori eliberați de plachete: ADP, TXA₂.
- Protein-kinaza C activează prin fosforilare proteinele contractile citoscheletale (miozina) iar creșterea
Ca²⁺ intracitosolic determină formarea de filamente de actină => modificări ale citoscheletului și
eliberarea mediatorilor din granulele plachetare dense (ADP, histamină, serotonină, Ca²⁺) și clare
(fibronectină, PDGF, fibrinogen, factorul V al coagulării, fvW)
- Modificarea formei plachetei (din discoidală devine o sferă cu extensii filamentoase = filopode).
- Activarea fosfolipazei A => ac. arahidonic →calea COx => generare TXA₂
- Activarea și expunerea pe mb. trombocitului a GP IIb/IIIa (receptor pt. fibrinogen și secundar pt. fvW).

 Agregarea plachetară
Este intermediată în principal de fibrinogen și receptorul GP IIb/IIIa și conduce la formarea de
agregate plachetare mari.

Agoniștii (inductorii) activării și agregării plachetare: TXA₂, trombina, ADP, adrenalina etc.

Exemple de afecțiuni ale hemostazei primare

Vasculopatii
 ereditare
- Sd. Ehlers-Danlos: defecte congenitale în sinteza de colagen
- B. Rendu-Osler (teleangiectazia hemoragică ereditară): defect de angiogeneză a vaselor de
calibru mic
 dobândite
- purpura Henoch-Schonlein: ex. secundar unor infecții (cu Streptococ β hemolitic de grup A, ș.a.)
=> complexe imune cu IgA care se depun în pereții vasculari => vasculită
- scorbut (deficit de vit. C): deficit de sinteză a hidroxiprolinei în colagenul de tip III secundar
deficitului de vit. C

Trombocitopenii = scăderea nr. trombocitelor

 mecanism central (↓producției):
 ereditar: anemia Fanconi, hipoplazie megakariocitară congenitală
 dobândit: toxice, Rx, citostatice, virusuri (EBV, VHA, VHC, CMV), leucemii, anemie
megaloblastică (deficit cobalamină/ac. folic), etc.
 mecanism periferic (↑consum/destrucție/sechestrare):
 tip imun: purpura trombocitopenică imună, LES (lupus eritematos sistemic), post-transfuzional;
medicamente (chinină, sulfonamide, heparină)(mecanisme imune similare cu cele din anemiile
hemolitice prin mecanisme imune induse de medicamente)
 consum crescut în coagularea intravasculară diseminată (CID)
 hipersplenism: sechestrare+/- destrucție

Trombopatii = afectarea funcției trombocitelor

 ereditare:
 Sd. Bernard – Soulier (distrofia trombocitară hemoragică) = deficit de complex receptorial GP
Ib/GP IX/GP V => deficit de aderare (de obicei există și trombocitopenie)
 3


Boala pseudo-von Willebrand: număr crescut și afinitate crescută a GP Ib pentru fvW → legarea
fvW, mai ales a multimerilor mari, de plachete circulante → clearance crescut al multimerilor
mari de fvW => deficit de aderare (+ plachetele circulante încărcate cu fvW sunt probabil scoase
din circulație mai repede de către Mf splenice – se poate asocia trombocitopenie, tipic ușoară)
 Trombastenia Glanzman – deficit de GP IIb/IIIa => deficit de agregare
 dobândite: insuficiență renală, limfoproliferări maligne ale liniei megacariocitare, boli autoimune,
alcool, medicamente antiinflamatorii nesteroidiene, medicamente antiagregante (acid acetil
salicilic, clopidogrel, etc.).

Boala Von Willebrand (bvW)

= deficit cantitativ și/sau calitativ de sinteză a factorului Von Willebrand (codificat de cr. 12) asociat
în unele forme cu un deficit secundar al factorului VIII al coagulării (FVIIIc - codificat de cromozomul X).
fvW – FVIIIc circulă plasmatic sub formă de complex; absența fvW crește susceptibilitatea la liză a F
VIIIc în plasmă.
fvW e sintetizat în principal de celulele endoteliale; monomerii de fvW sunt împachetați în
multimeri; acești multimeri sunt ulterior secționați de o metaloprotează (ADAMTS 13) în multimeri cu
greutate mare/intermediară/mică:
 în ceea ce privește aderarea plachetară: multimerii mari sunt cei mai importanți în procesul
de aderare trombocitară; multimerii cu greutate mică nu sunt eficienți în acest proces.
 transportul plasmatic al FVIIIc nu depinde de mărimea multimerilor.
Clasificarea bvW:
Tipul 1 = deficit cantitativ parțial al sintezei de fvW (sinteză↓, în grade variabile); calitativ normal.
Tipul 2 = defecte calitative +/- cantitative ale sintezei
- tipul 2 A = scăderea multimerilor mari și intermediari (împachetare celulară deficitară/exces de
funcție a proteazei ADAMTS 13)
- tipul 2 B = factor fvW cu afinitate exagerată pentru receptorul GP Ib → se leagă de acesta fără o
prealabilă activare (în circulație, fără o prealabilă legare la colagen) → trombocitele circulante
sunt încărcate cu fvW → crește clearance-ul de fvW (în principal a multimerilor mari); plachetele
circulante încărcate cu fvW sunt scoase probabil mai repede din circulație de către Mf splenice –
se poate asocia trombocitopenie, tipic ușoară
- tipul 2 M = defect calitativ al fvW care determină scăderea interacțiunii cu receptorul plachetar
(afinitate ↓ pentru GP Ib)
- tipul 2 N = defect calitativ al fvW cu scăderea afinității pentru FVIIIc → inactivare crescută în
plasmă a F VIIIc – mimează o hemofilie A (bvW are însă transmitere autosomală)
Tipul 3 = deficit cantitativ foarte sever, uneori complet, al fvW
Clinic:
 Există afectarea hemostazei primare prin afectarea aderării plachetare → purpură (peteșii),
sângerări mucoase și cutanate (epistaxis, sângerări gastrointestinale, menometroragii).
 În unele cazuri de bvW există afectarea hemostazei secundare (= prin afectarea FVIIIc)→
hematoame, hemartroze
 În formele ușoare de boală nu există de obicei hemoragii (aparent) spontane, dar există riscul unor
sângerări exagerate post-traumatic sau asociate unor intervenții chirurgicale.
Notă
o afecțiunile hemostazei primare sunt mai tipic asociate cu fenomene hemoragipare la nivelul
tegumentelor și mucoaselor
o afecțiunile hemostazei secundare sunt mai frecvent asociate cu fenomene hemoragice
intratisulare/profunde (ex. hematoame, hemartroze)
 4

EVALUAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

1. Timpul de sângerare (TS)

= timpul cât sângerează o leziune tegumentară superficială standard.

Investighează global hemostaza primară, pentru că dopul plachetar este suficient pentru oprirea
sângerării unei astfel de leziuni. (În afecțiunile hemostazei secundare se formează dop plachetar care
oprește sângerarea, dar acest dop este fragil și rapid îndepărtat – apare resângerare).

Standardizarea metodei este f. importantă. Se vor evita condiții de temperatură sau mecanice care
influențează starea/reactivitatea vasculară (ex. căldura excesivă în încăperea în care se efectuează testul,
frecarea cu alcool tegumentului, etc.)

 Metoda Duke
- se înțeapă lobul urechii cu un ac special care provoacă o leziune de 1 mm lungime și 1 mm
adâncime
- se adsorb picturile de sânge cu o hârtie de filtru din 30 în 30 sec (fără să se atingă leziunea cu
hârtia!)
- valori normale pentru această metodă: 2 - 4 min

 Metoda Ivy
- se fixează tensiometrul pe braț la 40 mmHg (realizează o stază venoasă moderată)
- se realizează o incizie pe fața anterioară a antebrațului de 10 mm lungime și 1 mm adâncime
- se adsorb picturile de sânge cu o hârtie de filtru din 30 în 30 sec (fără atingere)
- normal: 6 - 10 min

Creșterea timpului de sângerare apare în:

 vasculopatii ereditare/dobândite
 trombocitopenii centrale/periferice (dacă trombocitopenia e singura patologie de hemostază
primară, TS crește de obicei la valori sub 100.000/ mm³)
 trombopatii ereditare/dobândite
 boala von Willebrand
 medicamente antiagregante (aspirină, clopidogrel, Abciximab etc.), AINS
 +/- în deficite severe de fibrinogen

Note:
Deși este specific pentru hemostaza primară, nu este specific pentru una sau alta din afecțiunile
enumerate mai sus.
De asemenea nu este un test foarte sensibil: deficite ușoare sau moderate ale hemostazei
primare pot să nu afecteze TS.

2. PFA-100 (Platelet function analyzer)

E un instrument controlat de un microprocesor care evaluează cantitativ timpul plachetar al
hemostazei primare în condiții de shear-stress ↑. Instrumentul conține o membrană care e acoperită cu
colagen și ADP/adrenalină. Această membrană are o mică apertură centrală (150μm). Prin această
apertură se aspiră sânge (se folosește sânge integral anticoagulat cu EDTA) → se urmărește rata fluxului de
sânge și timpul necesar închiderii aperturii. Dacă aderarea și agregarea plachetară sunt normale se
formează un dop plachetar care scade fluxul sângelui aspirat și în cele din urmă închide apertura. Timpul
normal de închidere a aperturi variază în funcție de tehnica folosită (maxim în medie ≈ 150 s)
 5

PFA-100 este crescut atunci când există patologii ale hemostazei primare (cu excepția patologiei
vasculare).
Este mult mai sensibilă decât timpul de sângerare – detectează deficite ușoare (nesesizate de TS).

3. Testul de ‚fragilitate capilară’ (testul garoului) – testul Rumpel – Leede

 se fixează tensiometrul pe braț la nivelul TA medii
 după 5 minute se numără peteșiile de la plica cotului pe o arie de 4 cm²:
normal slab pozitiv pozitiv intens pozitiv
<3 peteșii 3-10 peteșii 10-30 peteșii >30 peteșii
- investighează global hemostaza primară (= va fi modificat în orice tip de patologie care influențează
hemostaza primară)
- apariția echimozelor reprezintă un semn de gravitate

4. Numărul trombocitelor
Se recoltează sângele pe anticoagulant (EDTA – acid etilen diamintetraacetic) și se adăugă o soluție
care produce hemoliza și inhibă aderarea și agregarea plachetară

Numărul trombocitelor la normal : 150.000 – 450.000/mm³

< 150.000/mm³ – trombocitopenie
< 100.000/mm³ – creșterea TS
< 70.000/mm³ – manifestări clinice : peteșii, sângerări mucoase/cutanate
< 50.000/mm³ – hematoame, hemartroze, hemoragii interne
< 30.000/mm³ – risc vital prin sângerări spontane la nivel SNC/intracraniene
trombocitoză = număr > 450.000/mm³ - poate fi:
- reactivă, secundară (în inflamații, posthemoragie)
- primară (trombocitemie esențială – e un sindrom mieloproliferativ cronic – trombocitemie
susținută, de obicei cu valori f. mari, frecvent cu tulburări funcționale trombocitare → fenomene
trombotice și hemoragipare).
MPV, PDW
MPV – volum plachetar mediu→ valori normale = 7,4 – 10,4 μm³
PDW = similar RDW – e un indice de variație a volumului plachetar
Aceste teste nu se interpretează separat, ci în context, cu alte teste paraclinice.

5. Morfologia trombocitară (pe frotiul de sg. periferic)

 recoltarea sângelui pe EDTA (anticoagulant) la care se adăuga soluție care produce hemoliza și +/-
inhibă aderarea și agregarea trombocitelor.
 se observă aspectul trombocitelor pe lamă la microscopul optic:
 Aspect normal: structuri discoide, anucleate, cu diametrul de 1,5 – 3 μm
 Sd. Bernard Soulier: trombocite mari – diametrul 5 - 10 microni; granule situate central cu
aspect pseudonuclear (aspect limfoid)
 Trombastenia Glanzman: trombocite izolate (nu există GP IIb/IIIa – receptor pt. fibrinogen)
 Boala pseudo-von Willebrand: trombocite mari

6. Teste de agregare plachetară (agregometrie plachetară turbidimetrică)

Urmăresc comportamentul trombocitelor în prezența unor activatori plachetari care în vitro pot
induce formarea de agregate/aglutinate plachetare.
 6

Se utilizează un fotometru (agregometru) în prealabil calibrat cu plasma săracă în trombocite

pentru transmiterea 100% a luminii.
Principiul simplificat al metodei: Dacă se formează agregate plachetare atunci scade absorbția
luminii și crește transmisia acesteia.

Notă: Se folosesc produse de plasmă adecvate testului: plasmă bogată în trombocite (PBT) sau
respectiv plasmă săracă în trombocite (PST). Aceste tipuri de plasmă se obțin prin centrifugarea diferită a
sângelui (viteze de rotație și durate diferite). Plasma este obținută din sânge recoltat pe anticoagulant
(EDTA – previne activitatea factorilor coagulării + nu modifică volumul și forma celulelor sangvine și a
plachetelor).

 Teste care folosesc un agonist al agregării - ADP, adrenalină, colagen

Investighează funcția de agregare plachetară.
ADP, adrenalina, trombina, colagenul = inductori ai agregării plachetare → determină modificări
metabolice și conformaționale plachetare – o consecință importantă = modificarea conformațională și
expunerea pe suprafața membranei trombocitare a GP IIb/IIIa care fixează fibrinogenul și determină
agregarea plachetară.
Se folosește PBT a pacientului (recoltată pe anticoagulant) peste care se adăugă inductori ai
agregării: ex. ADP => se vor forma agregate din ce în ce mai mari => scade absorbția și crește transmiterea
luminii.
Comportamentul trombocitelor variază în funcție de tipul agonistului și de concentrația acestuia.
 Dacă există defect de GP IIb/IIIa (ex. trombastenie Glanzman)→ nu se produce agregarea.
 Afibrinogenemie → nu se produce agregarea

Aspect N Defect sever de agregare

(trombastenie Glanzman)

 Aglutinarea la ristocetină (RIPA)

= investighează aderarea plachetară prin intermediul fvW
fvW aderă la ristocetină, și după legarea de ristocetină îi va crește afinitatea pentru GP Ib.
Se folosește un fotometru care este calibrat cu plasmă săracă în trombocite pentru o transmitere a
luminii de 100%.

 Pasul 1: se folosește PBT a pacientului (anticoagulată) la care se adăugă ristocetina (concentrația

soluției de ristocetină folosită =1,5 mg/ml)

La normal se formează aglutinate trombocitare mari, mediate de fvW (activat de ristocetină)

consecința fiind creșterea transmiterii luminii.

Dacă nu se formează agregate trombocitare (= transmiterea luminii ↓) => deficit de fvW. sau de GP
Ib și se efectuează:

 Pasul 2: se adăuga PST normală (de la un individ sănătos – deci cu fvW normal):
 7

 Dacă apar agregate trombocitare (= crește transmiterea luminii prin plasmă): deficitul inițial
al pacientului este de fvW (boală von Willebrand)
 Dacă nu apar agregate trombocitare: deficit de GP Ib (Sd. Bernard – Soulier)

 RIPA cu concentrații mici de Ristocetină:

La concentrații mici de Ristocetină (0,5 mg/ml) plachetele normale nu interacționează cu fvW

normal, însă în condiții de afinitate patologic crescută între fvW și GP Ib apare reacție de aglutinare:

1) bvW tip 2B – afinitate patologic crescută a fvV pt. GP Ib

2) boala pseudo-vW – în care există o variantă de receptor GP Ib cu afinitate f. mare pt. fvW

7. Citometria de flux (flow-cytometry)

Se pot evalua markeri plachetari de repaus și/sau de activare: GPIb, GPIIb/IIIa, selectina P(CD62P), etc.

8. Retracția cheagului: pasiv (sinereza 20%) și activ (80%) → eliminarea serului din cheag.
Evaluarea retracției cheagului: pe lamă 1 pic. sânge + 1 pic. ulei ricin – la 6-12 min se formează
cheag, apoi se măsoară timpul de începere a retracției cheagului = când apare prima picătură de ser = N la
30 min; înjumătățirea diametrului cheagului – N la 1 oră.
Depinde de funcția trombocitelor: de citoskelet, proteine contractile și de legăturile interplachetare
prin intermediul GPIIb/IIIa.
Retracția cheagului este anormală în: trombastenia Glanzman, trombocitopenii, a-/hipo-/dis-
fibrinogenemii, deficit de F XIII al coagulării.
Retracția cheagului e normală în s. Bernard-Soulier.

9. Evaluarea factorului von Willebrand

 Activitatea cofactorului ristocetinic (fvW:RCoA)

Evaluează funcția fvW în aderarea plachetară.
Se folosește un fotometru și 2 cuve (recipiente): martor și pacient:
 Proba martor: plachete normale + PST normală + ristocetină (1 mg/ml)
 Proba pacient: plachete normale + PST a pacientului + ristocetină (1 mg/ml)
Se compară la fotometru gradul de transmitere al luminii prin cuva care conține plasma pacientului
comparativ cu recipientul martor. Valoarea transmiterii luminii în proba de investigat se exprimă ca
procent din valoarea transmiterii luminii în cuva martor.
N = 65 – 120 %
Activitatea cofactorului ristocetinic este afectată în boala Von Willebrand (vezi detalii în tabelul de
mai jos).
Activitatea cofactorului ristocetinic este normală în sd. Bernard-Soulier.

 Dozarea factorului Von Willebrand (fvW:Ag) = analiză cantitativă: dozarea nivelelor

antigenice (în reacții în care fvW e folosit ca antigen și este identificat de un anticorp specific); nu
evaluează însă funcția fvW.
o ELISA (Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay )
o RIA (radioimmunoassay)

 Analiza calitativă (semicantitativă) a multimerilor de fvW: imunoelectroforeză

bidimensională în gel de agaroză. Utilizată mai ales pentru diagnosticul tipurilor 2 A și B de
bvW/boală pseudovW.
 8

Evaluarea cantitativă și calitativă a fvW este necesară pentru evaluarea gravității bolii + a tipului de
tratament
- desmopresină în forme ușoare
- concentrate de F VIIIc+fvW în forme severe

DD bvW, pseudovW, sd. Bernard-Soulier

Afecțiune Transmitere Frecvența fvW:Ag Activitatea Aglutinarea la Multimeri Activitatea Nr.
tipică cofactorului ristocetină plasmatici FVIII al trombo
ristocetinic coagulării cite
bvW tip:
1 AD >70% din ↓ ↓ ↓ N distribuiți de ↓var. NM
bvW obicei

2A AD 10 – 15% ↓var. ↓↓ ↓ Absența ↓/N NM

multimerilor
mari și
intermediari
2B AD <5% ↓var. ↓ ↑la Absența ↓/N +/-↓
concentrații multimerilor
mici (0,5 mari (consum)
mg/ml) de
ristocetină
2M AD rar ↓var ↓var. ↓var. N ↓var. NM
2N AR rar N N N N ↓ NM
3 AR rar ↓↓→0 ↓↓→0 0 0 ↓↓ NM

boala AD rar ↓/N ↓ ↑la Absența ↓/N +/-↓

pseudo- concentrații multimerilor
vW
mici (0,5 mari (consum)
mg/ml) de
ristocetină
Sd. AR rar N N ↓ N N ↓
Bernard-
Soulier

AD = autosomal dominantă
AR = autosomal recesivă
N = normal
NM = nemodificat de afecțiune
Var. = variabil