Leighton Chan

Mark A. Harrast
Karen J. Kowalske
Dennis J. Matthews
Kristjan T. Ragnarsson
Kathryn A. Stolp
 Editori asociai
LEIGHTON CHAN, MD MPH, MS
RANDALL L. BRADDOM MD, MS ef
Profesor clinician Secia de Medicin de Reabilitare
Universitatea de Medicin i Stomatologie Centrul Clinic
coala de Medicin din New Jersey Institutele Naionale de Sntate
Profesor clinician Bethesda. Maryland
colile de Medicin Robert Wood Johnson
New Brunswick, New Jersey MARK A. HARRAST, MO
Director
Asociaia de Medicin Sportiv
Confereniar universitar clinician
Catedra de Medicin de Reabilitare
Universitatea Washington
Seattle. Washington

KAREN J. KOWALSKE, MO
Confereniar universitar i ef
Catedra de Medicin Fizic i de Reabilitare
Universitatea din Texas
Centrul Medical de Sud-Vest
Dallas. Texas

DENNIS J. MATTHEWS, MO
Confereniar universitar clinician
Catedra de Medicin de Reabilitare
coala de Medicin a Universitii Colorado
ef i director medical
Centrul de Reabilitare al Spitalului de Copii
Denver, Colorado

KRISTJAN T. RAGNARSSON, MO
Profesor Lucy G. Moses" i ef
Catedra de Medicin de Reabilitare
coala de Medicin Mount Sinai
New York, New York

KATHRYN A. STOLP, MO
Confereniar universitar i ef
Secia de Medicin Fizic i de Reabilitare
Clinica Mayo
Rochester, Minnesota

Medicin Fizic
. si'
de Reabilitare
Editia a IV-a

BUCURETI 2015
RANDALL L BRADDOM, Medicin Fizic i de Reabilitare - Ediia a IV-a, 2011
Nicio pane a acestei publicaii nu poate fi reprodus sau transmis sub orice form sau prin orice
mijloace, electronice sau mecanice, incluznd mijloacele de fotocopiere, de nregistrare sau de stocare i
recuperare de date, fr acordul scris al editurii. Informaiile referitoare la modul de solicitare a permisi
unii acesteia, alte informaii despre politicile de acordare a permisiunii i despre aranjamentele noastre
cu organizaii precum Depanamentul pentru Drepturile de Autor i Agenia de Acordare a Drepturilor
de Autor se gsesc pe pagina web: www.elsevier.com/permissions.
Acest tratat i contribuiile individuale din cuprinsul acestuia sunt protejate prin legea drepturilor de
autor de ctre editur ( cu excepia eventualelor meniuni exprese din acest text).

ATENf!ONARE
Cunotinele i bunele practici din acest domeniu sunt n continu schimbare. Pe msur ce noile cercetri i experimente contri
buie la dobndirea de noi nelegeri i a unor niveluri superioare de experien, poate fi necesar aducerea de modificri metodelor
de cercetare, practicilor profesionale sau tratamentelor medicale.
Practicienii i cercettorii trebuie s se bazeze n permanen pe propria lor experien i propriile lor cunotine i n momentul
evalurii i utilizrii oricror informaii, metode, compui sau experimente descrise n acest tratat. n momentul utilizrii acestor
informaii sau metode, acetia trebuie s se gndeasc la propria lor siguran i la sigurana celorlali, inclusiv a persoanelor fa de
care au o responsabilitate profesional.
n ceea ce privete orice medicament sau produs farmaceutic identificat, cititorii sunt sftuii s verifice cele mai actuale informaii
existente (i) despre procedurile prezentate sau (ii) furnizate de ctre productorul fiecrui produs ce urmeaz a fi administrat, prntru
a verifica doza sau formula recomandat, calea, metoda i durata administrrii i contraindicaiile. Este responsabilitatea practicien
ilor, pe baza propriilor lor experiene i cunotine despre pacienii lor, s stabileasc diagnosticul, s determine doza i cel mai bun
tratament pentru fiecare pacient n pane i s ia msurile de siguran care se impun.
n conformitate cu totalitatea prevederilor legale aplicabile, nici editura i nici autorii, colaboratorii sau editorii nu i asum nicio
rspundere pentru nicio daun i/sau niciun prejudiciu aduse persoanelor sau bunurilor ca urmare a caracterului defectuos al pro
duselor, imputabil productomlui, a neglijenei sau sub orice alt form sau n urma utilizrii sau aplicrii oricror metode, produse.
instruciuni sau idei din cuprinsul acestui material.

Ediiile anterioare sunt supuse drepturilor de autor din anii 2007, 2000, 19%

ISBN 978-973-0-19869-0
pentru traducere n limba romn

SOCIETATEA Coordonatorii traducerii n limba romn din partea

ROMANA DE Societilfii Romrie de Reabilitare Medical:

REABILITARE Mihai Berteanu Adrian Bighea
MEDICALA

Volllm realizat cu spijinul:

Astra-Zeneca
Roche
Amgen
Mu/fumiri deosebite traduciltorilor pro bono:
Alina Iliescu
Simona Svulescu
Ileana Ciobanu
Ana Maria Ilie
Cristian Cojocaru
Claudiu Georgesrn

Mulumiri traductori/ar autorizai:

Sorana Crazielb Cornea
Mariana Climan

De a.mnenea m11/umim echipei de tehoredactare:

Svetlana Cli man
Vlad Lego
Nadia Mihil

Tiprit n Romnia la Regia Autonom Monitoml Oficial

August 2015
 ---- -
----- - .
___ -- ---- ---- .
----
----
----- - ----
--
--
-
-- ..
----
--.... - -
----
------
--.._
-..
.... -
-__ ---
.......,,..

---..:C::: ..... .. ':""'-

COLABORATORI
Chulhyun Ahn, MD, MS Brent A. Sauer, MD, FACP
Medic rt'zident Director
Sectia de Medicin Fizic i de Reabilitare Programul de Medicin Complemt:11tar i Holistic
Spit.ilul llniversitar Pennsylvania Profesor de medicin
Philadelphia. Pennsylvania Catedra de Medicin [ntern
Pre1,e11rion and Management of Chronic Wounds (Pre11enia i coala Medical Mayo
ma11agen1er1tul />i<lgilor cronict!) Rochester, Minnesota
Integrative Medicine in Rellabilitation (Medicina lwlisrii n
Michael Andary, MD, MS reabilitare)
Profesor
Universitatea de Stat din ,\lichigan Fin Biering-Sorensen, MD, DMSc
Colegiul de Medi<:in Osteopat Profesor i ef
fatsl Lansing, Michig,m Clinica pentru Traumatisme Vertebro-Medulare
F,/e,.twrliagnostic Medicine I: Fundament11/ Principles (Medic- Centrul de Neurotiine
inti de ele.crrodiagnosticare I: principii fundamenrale) Rigshospitalet
Spitalul Universitar din Copenhaga
Karen L. Andrews, MD
Facultatea de tiine ale Sntii
l .t-Ytor universitar Universitatea din Copenhaga
Seqia <le Medicin Fizic i de Reabilitare Copenhaga, Danemarca
Clinica Mayo Spinal Cord Injury (Traumatismele vertebro-medulare)
Rochester. Minnesota
Q1w/i1y and Outco111e Measures for Medical Rehabilitation Rina M. Bloch, MD
(Modalilfi de e11aluare a caliriiJii i rezultatelor n reabilita Confereniar universitar
rea medical) Catedra de Medicin Fizic i de Reabilitare
coala de Medicin a Universitii J"ufts
Susan D. Apkon, MD
Boston, Massachusetts
Confereniar universitar
Geriatric Rehabilitatiori (Reabilitarea pacit!nilor geriatrici)
Catedra de Medicin <le Reabilitare
Universitatea Washington Cathy Bodine, PhD, CCC-SLP
ef C'..,onfereniar universitar
Sectia de Medicin de Reabilitare Catedra de Medicin Fizic i de Reabilitare i Catedra de
Spitalul de Copii din Seattle Pediatrie
Seattle, Washington Direcwr executiv
E.m111i11ation of the I'ediarric f'mienr Assistive Technology Parmers
(E:rnmillaretl pacientului pediatric) Campusul medical Anshmz
Universitatea Colorado - Denver
Patricia M. Arenth, PhD Denver, Colorado
I .ector universit.'I r Compurer Assistit,e Devices and Em,ironmental Contro/$ (Dis
Catedra de Medicin rizic i de Reabilitare pozirive de asistenJ computerizate ,i sisceme pentru conrro
Universitatea Pimhmgh lul mediului ambiant)
Pittsburgh, Pennsylvania
Trnumatic Brain Tnjury (Leziunile cerebrale traumatice) Andrea J. Boon, MBChB
Lector universitar
Jan Avent, BS, MA, PhD Catedra de Medicin Fi.tic i de Reabilitare
Profesor emerit Lector universitar
Ca1rdra de tiine ale Comunicrii i Tulburri Catedra de Neurologie
Comunicative Colegiul de Medicin
Universitatea de Stat din California - East Kay Consultant
Haywar<l, California Secia de Medicin l-'i7.ic i de Reabilitare
Adult Neuro:;{enic Communicarion Disorders (Tulburri 11euro- Clinica i Fundaia Mayo
ge11e de comzmicare la aduli) Rochester, Minnesota
Karen P. Barr, MD 1:lecrrodiagnostic Medicine li/: Case Srudie5 (Me.dicina de
Confereniar universitar elecrrodiagnosticare TIT: studii de caz)
Catedra de Medicin de Reabilitare
Universitatea Washington
Seaule, Washington
Low B,1ck l'ain (Lombosacralgia)
vii
 COLABORATORI

Jeffrey S. Brault, DO Leighton Chan, MD, MPH

Consultant ef
Secia de Medicin Fizic i de Reabilitare Secia de Medicin de Reabilitare
Clinica Mayo Centrul Clinic
Rochester, Minnesota Institutele Naionale de Sntate
Manipulation, Traction, and Massage (Manipulrile, Bethesda, Maryland
traeiunile i masajul) Pulmonary Rehablitation (Reabilitarea pulmonar)
Andrew D. Bronstein, MD Andrea L. Cheville, MD, MSCE
Director medical Confereniar universitar
Consultanii n radiologie din Washington Catedra de Medicin Fizic i de Reabilitare
Centrul de Imagistic de Diagnosticare Colegiul de Medicin al Clinicii Mayo
Bellevue, Washington Rochester, Minnesota
Neurologic and Musculoskeletal Imaging Studies {lmagisric Cancer (Cancerul]
neurologic i musculo-scheletic) Anthony Chiodo, MD, MBA
Theodore R. Brown, MD, MPH Catedra de Medicin Fizic i de Reabilitare
Director de neuroreabilitare Sistemul de Sntate al Universitii Michigan
Centrul pentru Scleroza Multipl Ann Arbor, Michigan
Centrul Medical al Spitalului Evergreen Management of Bladder Dysfunction (Managemeniu/
Kirkland, Washington disfunciilor vezicii urinare)
Multiple Sclerosis ( Scleroza multipl) Dexanne B. Clohan, MSA, MD
Thomas N. Bryce, MD ef personal medical
Confereniar universitar HealthSouth
Secia de Medicin de Reabilitare Birmingham, Alabama
Centrul Medical Mount Sinai Quality and Ourcome A'1.easures for Medical Rehabilitation
New York, New York (Modaliti de evaluare a calitii i rezultatelor n reabilita
Spinal Cord lnjury (Traumatismele vertebro-medulare) rea medical)
Bruce Caplan, PhD Andrew J. Cole, MD
Practician independent Profesor clinician
Wynnewood, Pennsylvania Catedra de Medicin Fizic i de Reabilitare
Psychological Assessment and lntervention in Rehabilitation Universitatea Washington
(Evaluare i intervenie psihologic n reabilitare) Preedinte
Medicii de Medicin Sportiv i ai Coloanei Vertebrale din
Diana D. Cardenas, MD, MHA Regiunea de Nord-Vest
Profesor i director Bellevue, Washington
ef de secie Neurologic and Musculoslw/etal Imaging Studies (Imagistic
Spitalul de Reabilitare Jackson Memorial neurologic i musculo-scl1e/etic)
Secia de Medicin de Reabilitare
coala de Medicin Miller a Universitii Miami Rory Cooper, PhD
Miami, Florida Cercettor senior
Management of Bladder Dysfunction (Managementul Laboratoarele de Cercetare i Inginerie Uman
disfunciilor vezicii urinare) Departamentul pentru Problemele Veteranilor
ef i profesor emerit fISA/PVA
Gregory T. Carter, MD, MS Catedra de tiin i Tehnologie a Reabilitrii
Profesor Universitatea din Pittsburgh
Catedra de Medicin de Reabilitare Pittsburgh, Pennsylvania
coala de Medicin a Universitii Washington Wheelchairs and Seating Systems
Seattle, Washington (fotolii rulante i sisteme de edere)
Motor Neuron Diseases (Afeciunile neuronului motor), Myo-
pathic Disorders (Afeciunile miopatice) Anita Craig, DO
Lector universitar
Pablo Celnik, MD Universitatea Michigan
Director medical Ann Arbor, Michigan
Programul de Neuroreabilitare n Ambulatoriu Rehabilitation of Patients With Neuropathies
Director (Reabilitarea pacieni/or cu neuropatii)
Laboratorul de Fiziologie i Stimulare a Creierului Uman
Confereniar universitar Loren Davidson, MD
Catedra de Medicin fizic i de Reabilitare Lector universitar
Universitatea Johns Hopkins Catedra de Medicin Fizic i de Reabilitare
Baltimore, Maryland Universitatea California - Davis
Strol?e Syndromes (Accidentele vasculare cerebrale) Sacramento, California
Cerebral Palsy (Paralizia cerebral)
 :
:i: i
COLABORATORI "~
=
- .n .. _,..,

R. Drew Davis, MD, FAAPMR, FAAP Daniel Dumitru, MD, PhD

Lector universitar Profesor
Catedra de Pediatrie Catedra de Medicina de Reabilitare
Catedra de Medicina Fizica $i de Reabilitare Adjunct
Universitatea Alabama - Birmingham Centrul de Stiinte ale Sanatatii al Universitatii din Texas
Spitalul de Copii din Alabama San Antonio, Texas
Birmingham, Alabama Electrodiagnostic Medicine I: Fundamental P1inciples (Medic-
tvtyelomeningocele and Other Spinal Dysraphisms (Mielo- ina de electrodiagnosticare I: principii fundamentale)
meningocelul ~i alte disrafisme spinale)
Gisli Einarsson, MD, PhD
Michael J. DePalma, BS, MD Conferentiar universitar
Director medical Seqia de Medicina de Reabilitare
Centrul pentru Coloana al llniversitatii Commonwealth Spitalul Universitar Landspitali
Virginia Facultatea de Medicina
Director U niversitatea Islandeza
Asocia~ia de lnterventii la Nivelul Coloanei Reykjavik, lslanda
Conferen1iar universitar Cardiac Rehabilitation (Reabilitarea cardiaca)
Catedra de Medicina Fizica $i de Reabilitare
Alberto Esquenazi, MD
Universitatea Commonwealth Virginia
Colegiul Medical al Spitalelor din Virginia Sef ~i profesor
Richmond, Virginia Departamentul de Medicina Fizica $i de Reabilitare
Common Nedi Problems Moss Rehab
(Afectiunile frecvente ale regiunii cervicale) Reteaua de Sanatate Alben Einstein
Director
Timothy R. Dillingham, MD, MS Laboratorul de Analiza a Mersului $i Mi~carii
Profesor $i $ef Centrul Regional pentru Amputati
Colegiul Medical din Wisconsin MossRehab
Milwaukee, Wisconsin Elkins Park, Pennsylvania
Electrodiagnostic Medicine TT: Clinical Evaluation and Find- Gait Analysis: Technology and Clinical Applications
ings (Medicina de electrodiagnosticare II: evaluare clinica ~i (Analiza mersului: tehnologie ~i aplicalii clinice)
constatiiri)
Karen Ethans, BSc, MD
Carole V. Dodge, BS, CHT Conferentiar universitar
Supraveghetor $i specialist clinic Departamentul de Medicina
Terapie ocupationala Seqia de Medicina Fizica ~i de Reabilitare
Universitatea Michigan llniversitatea Manitoba
Ann Arbor, Ml<:higan Sef servicii
Upper Limb 011hotic Devices Traumatisme vertebro-medulare
( Dispozitive ortetice pentru membrele superioare) Centrul de Stiinte ale Sanatatii
Winnipeg, Manitoba, Canada
Jeanne Doherty, MD
Spasticity Management (Controlul spasticitii{ii)
Director medical adjunct
Spitalul de Reabilitare Magee Elizabeth Feldbruegge, MPT
Director Fizioterapeut
Managementul utilizarii Centrul pentru Artrita
Spitalul de Reabilitare Magee Institutul de Reabilitare din Chicago
Philadelphia, Pennsylvania Chicago, Illinois
Degenerative Movement Disorders of the Central Nervous Rheumatic Diseases (Bolile reumatice)
System (Tulburiirile degenerative de mi~care ale sistemului
Jonathan T. Finnoff, DO
nen1os central)
Lector universitar
Bart E. Drinkard, MSPT Clinica Mayo
Fizioterapeut senior Rochester, Minnesota
Departamentul de Medicina Musculosl?eletal Disorders of the Upper Limb (Afectiunile
lnstitutele Nationale de Sanatate musculo-scheletice ale membrului superior)
Bethesda, Maryland
Pulmonary Rehabilitation (Reabilit.area pulmonara)
 COLABORATORI

Colleen M. Fitzgerald, MD, BS Ellen Guess, OTR, BS

Director medical Coordonatoare a instruirii clinice pentm terapia
Reabilitarea sanatatii femeilor ocupationala ~i responsabila de reabilitare
Seqia de Medicina Hzica $i de Reabilitare Seqia de Terapie Ocupationala
Lector universitar Spitalul de Copii
Universitatea de Nord-Vest Aurora, Colorado
Chicago, Illinois Acl1ieuing Functional Independence (Dobiindirea
Sexual Dysfunction and Disability independentei funqionale)
(Disfuncpa $i dizabilitatea sexualii)
Nelson Hager, MD, MS
Brian S. Foley, MD, MBA Conferentiar universitar clinician
Director medical Catedra de Medicina Fizica $i de Reabilitare
Centrul Comunitar pentru Coloana Catedra de Ortopedie $i Medicina Sportiva
Indianapolis, Indiana Universitatea Washington
Occupational Rehabilitation (Reabilitarea ocupafionald) Woodinville, Washington
Spinal Injection Techniques (Tehnici de injectare la nivelu1
Robert G. Frank, PhD
coloanei vertebra le)
Rector, vicepre~edinte senior pentru probleme academice
$i profesor Jay J. Han, MD
Colegiul de Sanatate Publica Conferentiar universitar
Universitatea de Stat Kent Catedra de Medicina Fizica ~i de Reabilitare
Kent, Ohio ~coala de Medicina Davis
Psychological Assessment and Intervention in Rehabilitation Universitatea California
(Evaluare $i interoentie psihologicd fn reabilitare) Sacramento, California
Myopathic Disorders (Afeqiunile miopatice)
Guy Fried, MD
Sef personal medical ~i conferentiar universitar Pamela A. Hansen, MD
Seqia de Medicina de Reabilitare Lector universitar
Spitalul Universitar Jefferson Medicina Fizica ~i de Reabilitare
Philadelphia, Pennsylvania Universitatea Utah
Degenerative Movement Disorders of the Central Nervous Salt Lake City, Utah
System (Tulburiirile degenerative de mi$care ale sistemului Musculosheletal Disorders of the Lower Limb (Afectiunile
nervos central) musculo-scheletice ale membrului inferior)
Vincent Gabriel, MD, MSc, FRCPC R. Norman Harden, MD
Lector universitar Director
Divizia de Medicina Fizica $i de Reabilitare Centrul de Studii ale Durerii
Centrul Medical foothills lnstitutul de Reabilitare din Chicago
Universitatea Calgary Medicina Fizica $i Reabilitare
Calgary, Alberta, Canada Universitatea de Nord-Vest
Burn Rehabilitation (Reabilitarea in arsuri) Chicago, Illinois
Chronic Pain (Durerea cronicd)
Ralph E. Gay, MD, DC
Lector universitar Mark A. Harrast, MD
Catedra de Medicina Fizica $i de Reabilitare Director
Colegiul de Medicina al Clinicii Mayo Asociatia de Medicina Sportiva
Rochester, Minnesota Conferentiar universitar clinician
Integratiue Medicine in Rehabilitation (Medicina holisticd fn Catedra de Medicina de Reabilitare
reabilitare) Catedra de Ortopedie $i Medicina Sportiva
Universitatea Washington
Robertj. Goldman, MD, FAAPM&R, CWS
Seattle, Washington
Director medical Low Bach Pain (Lombosacralgia), Sports Medicine (Medicina
Centml Fort de Ingrijiri de Sanatate pentru Leziuni ~i sportiva)
Ede me
Grupul Medical Fort Richard L. Harvey, MD
Spitalul Memorial Fort Director medical
Fort Atkinson, Wisconsin Reabilitarea dupa accidentele vasculare cerebrale
Pre11ention and Management of Chronic Wounds (Preventia $i Sef al Departamentului pentru Accidente Vasculare Cere-
mana.gementu.l plagilor cronice) brate Wesley ~i Suzanne Dixon
lnstitutul de Reabilitare din Chicago
Brian E. Grogg, BS, MD
Scoala de Medicina Feinberg
Rochester, Minnesota
Universitatea de Nord-Vest
Manipulation, Traction, and Massage ( Manipularile, Chicago, lllinois
tractiunile $i masajul) Stro}?e Syndromes (Accidentele 11asculare cerebrale)
 COLABORATORI

William J. Hennessey, MD Jeffrey G. Jenkins, MD

Pre$edinte Conferentiar universitar ~i director de program de servicii
Medicina Fizica din Pennsylvania la domiciliu
Greensburg, Pennsylvania Catedra de Medicina Fizica ~i de Reabilitare
Lower Limb Orthotic Devices ( Dispozitiue ortetice pemru U niversitatea Virginia
membrele inferioare) Charlottesville, Virginia
Therapeutic Exercise ( Exercitiul terapeutic)
Radha Holavanahalli, PhD
Lector universitar Jose Jimenez, MD, FRCPC
Catedra de Medicina Fizica $i de Reabilitare Profesor emerit
Centrul Medical de Sud-Vest al Universltatii Texas Universitatea din Toronto
Dallas, Texas Toronto, Ontario, Canada
Burn Rehabilitation (Reabilitarea in arsuri) International Physical Medicine and Rehabilitation (Medicinii
fizicd ~i reabilitare internationalii)
Chang-Zern Hong, MD
Profesor de cercetare Shana Johnson, MD
Universitatea Hung-Kuang Medic
Sha-Lu, Taiwan Seqia de Medicina Fizica $i de Reabilitare
Profesor clinician Clinica de Medicina Fizica Providence - Olympia
Llniversitatea California - Irvine Olympia, Washington
Irvine, California Multiple Sclerosis (Sclero:za multiplii)
Muscle Pain Syndromes (Durerea musculara)
Nanette Joyce, BA, DO
Kurtis M. Hoppe, MD Membru al Asociatiei Clinice pentru Boli Neuromusculare
Consultant Seqia de Medicina Fizica ~i de Reabilitare
Clinica Mayo Sistemul de Sanatate Davis
Instructor Universitatea California - Davis
Seqia de Medicina Fizica $i de Reabilitare Sacramento, California
Colegiul de Medicina al Clinicii Mayo Motor Neuron Diseases (Afeqiunile neuronului motor)
Rochester, Minnesota
Robert E. Kappler, DO
Physical Agent Modalities (Proceduri cu agenti fizici)
Profesor
Mark E. Huang, MD Universitatea Central-Vestica
Conferentiar universitar Downers Grove, Illinois
Catedra de Medicina Fizica ~i de Reabilitare Manipulation, Traction, and Massage ( Manipularile,
~ef personal informare medicala tractiunile $i masajul)
5coala de Medicina Feinberg
Amol M. Karmarkar, PhD
Institutul de Reabilitare din Chicago
Membrn al Asociatiei Persoanelor cu Studii
Chicago, Illinois
Post-Doctora le
Rehabilitation and Prosthetic Restoration in Lower Limb
Catedra de Stiinte ale Reabilitarii
Amputation (Reabilitarea ~i prote:zarea post-amputatie a
Divizia Medicala a Universitatii Texas
membrelor inferioare)
Galveston, Texas
Joseph Ihm, MD Wheelchairs and Seating Systems (Fotolii rulante $i sisteme de
Lector universitar $edere)
Catedra de Medicina Fizica $i de Reabilitare
Marla Kaufman, MD
Scoala de Medicina Feinberg
Lector universitar clinician
Llniversitatea de Nord-Vest
Catedra de Medicina de Reabilitare ~i Catedra de Ortope-
Institutul de Reabilitare din Chicago
die ~i Medicina Sportiva
Chicago, Illinois
Medicii pentru Afeqiuni ale Coloanei ~i de Me<licina
Peripheral Joint and Soft Tissue Injection Techniques (Tehnici
Sportiva din cadrul Universitatii Washington
de injectare la nivelul articulatiilor periferice $i al tesuturilor
Centrul Medical al Universitatii Washington
moi)
Seattle, Washington
Marta Imamura, MD, PhD Spinal Injection Techniques (Tehnici de injectare la nil,elul
$ef coloanei z,ertebrale)
Serviciul tehnic
Brian M. Kelly, DO
Divizia de Medicina Fizica
Conferentiar universitar
Profesor colaborator
Catedra de Medicina Fizica $i de Reabilitare
Catedra de Ortopedie $i Traumatologie
Universitatea Michigan
Scoala de Medicina
Ann Arbor, Michigan
Universitatea din Sao Paulo
Upper Limb Orthotic Devices (Dispozitive ortetice pentru
Sao Paulo, Brazilia
membrele superioare)
International Physical Medicine and Rehabilitation (Medicind
fizicii $i reabilitare internationalii)
 COLABORATORI

David J. Kennedy. MD Alicia M. Koontz, PhD

Lector universitar lnginer de cercetare biomedicala
Catedra de Ortopedie $i Reabilitare Laboratoarele de Cercetare ~i Inginerie Umana
Universitatea Florida Departamentul pentru Problemele Veteranilor
Gainesville, Florida Conferentiar universitar
Peripheral Joint and Soft Tissue Injection Techniques (Tehnici Stiinta ~i Tehnologia Reabilitarii
de injectare la nivelul articulatiilor periferice ~i al tesutwilor Universitatea din Pittsburgh
moi) Pittsburgh, Pennsylvania
Wl1eelc1zairs and Seating Systems ( Fotolii rulante ,~i sisteme de
Michelle Kennedy, MS
sedere)
Fiziolog pentru exercitii
Medicina de Reabilitare Karen J. Kowalske, MD
Centrul de Cercetari Clinice Conferentiar universitar ~i ~ef
Institutele Nationale de Sanatate Catedra de Medicina Fizica $i de Reabilitare
Bethesda, Maryland Universitatea Texas
Pulmonary Rehabilitation (Reabilitarea pulmonarii) Centrul Medical de Sud-Vest
Dallas, Texas
Mary F. Kessler
Coordonator proiecte administrative George H. Kraft, MD, MS
Sectia de Medicina Fizica ~i de Reabilitare Profesor de cercetare a sclerozei multiple in cadrul cat-
Clinica Mayo edrei sponsorizate din fonduri private ,,Nancy $i Buster
Rochester, Minnesota Alvord"
Quality and Outcome Measures for Medical Rehabilitation Profesor
( Modalitiifi de evaluare a calitatii ~i rezultatelor fn reabilita- Catedra de Medicina de Reabilitare---- ----
rea medicala) Profesor adjunct
Catedra de Neurologie
Randall E. Keyser, PhD
Director
Conferen\iar universitar
Centrul de Vest pentm Scleroza Multipla
Centrul de Studiu al Bolilor Cronice $i al Dizabilitatilor
Co-director
Colegiul pentru Servicii de Sanatate $i Umane
Clinica de Distrofie Musculara
Universitatea George Mason
Director
Fairfax, Virginia
Catedra de Medicina de Electrodiagnosticare
Investigator clinic
Universitatea Washington
Medicina de Reabilitare
Seattle, Washington
Centml de Cercetare Clinica Mark 0. Hatfield
Multiple Sclerosis (Scleroza multipla)
Institutele Nationale de Sanatate
Bethesda, Maryland Todd A. Kuiken, MD, PhD
Pulmonary Rehabilitation (Reabilitarea pulmonara) Profesor ~i director
Centrul de Medicina Bionica
John C. King, MD
Seqia de Medicina Fizica ~i de Reabilitare $i de Inginerie
Profesor
Biomecanica
Catedra de Medicina de Reabilitare
Institutul de Reabilitare din Chicago
Centrul de -Stiinte ale Sanatatii al Universitatii Texas - San
Universitatea de Nord-Vest
Antonio
Chicago, Illinois
Director
Rehabilitation and Prosthetic Restoration in Lower Limb
Centrul de Reabilitare Reeves
Amputation (Reabilitarea ~i protezarea post-amputatie a
Sistemul Universitar de Sanatate - San Antonio
membrelor inferioare)
San Antonio, Texas
Neurogenic Bowel: Dysfunction and Rel1abilit,ition (lntestinul Christina Kwasnica, MD
neurogen: disfunctie si reabilitare) Director medical
Neuroreabilitare
Heidi Klingbeil, MD. BS
lnstitutul Neurologic Barrow
Centrul Medical al Universitatii Columbia
Phoenix, Arizona
New York, New York Traumatic Brain Injury (Leziunile cerebrale traumatice)
Employment of Persons With Disabilities (incadrarea fn
muncd a. persoanelor cu dizabilitdfi) Scott Laker, MD
Lector universitar clinician
Susan Knapton, MD
Catedra de Medicina de Reabilitare
Lector universitar
Universitatea Washington
Catedra de Medicina Fizica ~i de Reabilitare
Seattle, Washington
Centrul Medical de Sud-Vest al Universitatii Texas
Sports Medicine (Medicina sporlivii)
Dallas, Texas
Lower Limb Peripheral Vascular Disease
(Roala vascularii periferica a membru/ui inferior)
 COLABORATORI

Alison E. Lane, Phd, OTR/L Koichiro Matsuo, DDS, PhD

Lector universitar Catedra de Stomatologie Speciala
Scoala de Profesii Medicale Reunite Universitatea Dentara Matsumoto
Colegiul de Medicina Shiojiri, Nagano, Japonia
Universitatea de Stat Ohio Rehabilitation of Patients With Swallowing Disorders (Reabili-
Columbus, Ohio tarea pacientilor cu afectiuni ale deglutitiei)
Achieving Functional Independence (Dobandirea
Dennis J. Matthews, MD
independen tei functionale)
Conferentiar universitar clinician
Charles Law, MD Catedra de Medicina de Reabilitare
Conferentiar universitar Scoala de Medicina a Universitatii Colorado
Catedra de Pediatrie Sef ~i director medical
Universitatea Alabama Centrul de Reabilitare din cadrul Spitalului <le Copii
Birmingham, Alabama Denver, Colorado
Myelomeningocele and Other Spinal Dysraphisms (Mielo-
R. Samuel Mayer, MD
meningocelul ~i alte disrafisme spinale)
Vicepre~edinte pentru instruire
Paul Lento, MD Director adjunct
Conferemiar universitar Imbunatatirea calitatii
Scoala de Medicina a Universitatii Temple Seqia de Medicina Fizica ~i de Reabilitare
Catedra de Medicina Fizica ~i de Reabilitare Spitalul Johns Hopkins
Spitalul Universitar Temple Baltimore, Maryland
Philadelphia, Pennsylvania Transplantation of Organs: Rehabilitation to Maximize Out-
Peripheral Joint and Soft Tissue Injection Techniques (Tehnici comes (Transplantul de organe: interventii de reabilitare
de injectare la nivelul articulatiilor periferice ~i al tesuwrilor pentru maximizarea rezultatelor)
moi)
Craig M. McDonald, MD
C. David Lin, MD Sef
Lector universitar Seqia de Medicina Fizica ~i de Reabilitare
Catedra de Medicina de Reabilitare Profes or
Colegiul Medical Weill Cornell Medicina Fizica ~i Reabilitare Pediatric.1
New York, New York Director
11w Physiatric History and Physical Examination (Istoric $i NIDRR, RRTC in boli neuromusculare
examinare fizica in medicina fizica) Director
Clinicile MDA de Boli Neuromusculare
Robert Lipschutz, BS
Scoala de Medicina a Universitatii California
Catedra de Inginerie Mecanica
Davis, California
Universitatea Drexel Myopathic Disorders (Afectiunile miopatice)
Philadelphia, Pennsylvania
Protezare $i Ortezare Autorizata John Melvin, BSc, MD, MMSc
!>coala Medicala Post-Universitara Sef ~i profesor in cadrul catedrei de medicina de reabili-
Universitatea New York tare ,,Michie", sponsorizata din fonduri private
New York, New York Medicina de Reabilitare
Protezist aut6fizat ~i director Colegiul Medical Jefferson
Seqia de Instruire in privinta Protezarii ~i Ortezarii Philadelphia, Pennsylvania
Institutul de Reabilitare din Chicago International Physical Medicine and Rehabilitation (Medicinii
Instructor fizica ~i reabilitare intemationald)
Medicina Fizica Clinica ~i Reabilitare
Laura Ann Miller, PhD, CP
Universitatea de Nord-Vest
Lector universitar
Centrul de Inginerie Neurala pentru Membre Artificiale
Medicina Fizica ~i de Reabilitare
Institutul de Reabilitare din Chicago
Centrul de lnginerie Neurala pentru Membre Artificiale
Seqia de Medicina Fizica $i de Reabilitare
lnstitutul de Reabilitare din Chicago
Universitatea de Nord-Vest
Chicago, Illinois
Chicago, Illinois
Rehabilitation and Prosthetic Restoration in Lower Limb
Rehabilitation and Prosthetic Restoration in Lower Limb
Amputation (Reabililarea $i protezarea post-amputa/ie a
Amputation (Reabilitarea ~i protezarea post-amputatie a
membrelor inferioare)
membrelor inferioare)
Daniel P. Moore, MD
Erin Maslowski, MD
Pre$edinte
Membru al Asociatiei Sportive ~i pentru Coloana
Medicina fizica ~i de Reabilitare
Medicina de Reabilitare
Universitatea Carolina de Est
Universitatea Washington
Catedra de Medicina fizica ~i de Reabilitare
Seattle, Washington
Greenville, Carolina de Nord
Sports Medicine (Medicina sportiva)
Sp_inal Orthoses (Ortezele spinale)
 COLABORATORI

Patricia W. Nance, MD, FRCPC, FAAPMR Jeffrey B. Palmer, MD

Profesor Profesor de medicina fizica !;ii de reabilitare ,,Lawrence
Universitatea California - Irvine . Cardinal Shehan"
Sef Sef
Serviciul de Reabilitare Catedra de Medicina Fizica !;ii de Reabilitare
Sistemul de Ingrijiri de Sanatate al Administratiei pentru Profesor de otolaringologie !;ii de chirurgie craniana !;ii
Veterani din Long Beach cervical a
Long Beach, California Anatomie !;ii evolup.e funqionala
Spasticity Management (Controlul spasticitatii) Scoala de Medicina
Universitatea Johns Hopkins
Michael W. O'Dell, MD
Medic !;ief de medicina fizica
Sef Servicii Clinice Spitalul Johns Hopkins
Seqia de Medicina de Reabilitare
Sef
Spitalul Presbiterian din New York
Seqia de Medicina Fizica !;ii de Reabilitare
Centrul Medical Weill Cornell Spitalul Good Samaritan din Maryland
Profesor Baltimore, Maryland
Medicina Clinica de Reabilitare Rehabilitation of Patients With Swallowing Disorders (Reabili-
Divizia de Medicina de Reabilitare
tarea pacientilor cu afectiuni ale deglutitiei)
Colegiul Medical Weill Cornell
NewYork, New York Andre Panagos, MD, MSC
The Physiatric History and Physical Examination (Istoric ~i Medicina Coloanei !;ii Sportiva din _New'York
examinare fizicii in medicina fizica) New York, NewYork
The Physiatric History and Physical Exarhination (Istoric -5i
Bryan J. O'Young, MD
examinare fizica in medicina fizica)
Conferenpar universitar clinician
Medicina de Reabilitare Geetha Pandian, MD
Scoala de Medicina a Universitatii New York Profesor clinician
Institutul Rusk de Medicina de Reabilitare Medicina Fizica !;ii de Reabilitare
Centrul Medical Langone Centrul Medical de Sud-Vest al Universitatii Texas
Universitatea New York Dallas, Texas
New York, New York Lower Limb Peripheral Vascular Disease (Boala vasculara
Transplantation of Organs: Rehabilitation to Maximize Out- perifericd a membrului inferior)
comes (Transplantul de organe: interoentii de reabilitare
Atul T. Patel, MD, MHSA
pentru maximizarea rezultatelor)
Medical Director
Heather S. Ohl, RN, BSN, CRRN Director medical
Coordonator Serviciul de Reabilitare
Sistemul de Pia.ti Fixe Centrul de Cercetare Medicala
Medicina Fizica !;ii de Reabilitare Clinica pentru Oase !;ii Articulatii din Kansas City
Clinica Mayo Kansas City, Missouri
Rochester, Minnesota Upper Limb Orthotic Devices (Dispozitive ortetice pentru
Quality and Outcome Measures for Medical Rehabilitation membrele superioare)
(Modalitati de evaluare a calitatii # rezultatelor in reabilita-
Debra Paul, BS, OTR
rea medicala)
Coordonator de program
Joyce Oleszek, MD Secpa de Terapie Ocupationala
Lector universitar Spitalul de Copii
Catedra de Reabilitare Aurora, Colorado
Universitatea Colorado - Denver Achieving Functional Independence (Dobandirea
Aurora, Colorado independentei funcp.onale)
Cerebral Palsy (Paralizia cerebrald)
Cathy A. Pelletier, PhD, MS, CCC-SLP
Lector universitar
Medicina Fizica !;ii de Reabilitare
Spitalul Johns Hopkins
Baltimore, Maryland
Rehabilitation of Patients With Swallowing Disorders (Reabili-
tarea pacientilor cu afectiuni ale deglutitiei)
 COLABORATORI

Kristjan T. Ragnarsson, MD Gregory Samson, MD

Profesor i,i i,ef ,,Lucy G. Moses" Lector universitar voluntar
Catedra de Medicina de Reabilitare Medic de garda
Scoala de Medicina Mount Sinai Catedra de Medicina de Reabilitare
New York, New York Serviciul pentru Traurnatisrne Vertebro-Medulare
Spinal Cord Injury (Traumatismele vertebro-medulare) Sistemul de ingrijiri de Sanatate al Adrninistraei pentru
Veterani din Miami
Stephanie A. Reid-Arndt, PhD, ABPP
Scoala de Medicina Miller
Colaborator ~i lector universitar
Universitatea Miami
Catedra de Fiziologie a Sanatatii
Miami, Florida
Universitatea Missouri
Management of Bladder Dysfunction (Managementul
Columbia, Missouri
disfunctiilor vezicii urinare)
Psychologi.cal Assessment and Intrvention in Rehabilitation
(Evaluare $i intrventie psihologicii in reabilitare) Lalith Satkunam, MBBS, FRCPC
Profesor
James K. Richardson, MD
Catedra de Medicina Fizica ~i de Reabilitare ~i Catedra de
Conferentiar universitar
Anatomie ~i Biologie Celulara
Catedra de Medicina Fizica ~i de Reabilitare
Universitatea Alberta
Sisterne de Sanatate - Universitatea Michigan
Director medical
Ann Arbor, Michigan
Programul Regional de Spasticitate pentru Adulti
Rehabilitation of Patients With Neuropathies (Reabilitarea Spitalul de Reabilitare Glenrose
pacientilor cu neuropatii) Edmonton, Alberta
James P. Robinson, MD, PhD Spasticity Management (Controlul spasticitiitii)
Conferentiar universitar dinician Michael Saulino, MD, PhD
Catedra de Medicina de Reabilitare
Lector universitar
Universitatea Washington
Universitatea Thomas Jefferson
Seattle, Washington
Philadelphia, Pennsylvania
Impairment Rating and Disability Determination (Evaluarea Medic de medicina fizica
gradelor de incapacitate ~i stabilirea dizabilitiitii) Moss Rehab
Gianna Rodriguez, BS, MD Elkins Park, Pennsylvania
Lector universitar Degenerative Movement Disorders of the Central Nervous
Medicina Fizica i,i de Reabilitare System (Tulburii.rile degenerative de m4care ale sistemului
Universitatea Michigan nervos central)
Ann Arbor, Michigan Mark R. Schmeler, PhD, OTR/L, ATP
Neurogenic Bowel: Dysfunction and Rehabilitation (Intestinul Lector universitar
neurogen: disfunctie ?i reabilitare)
Catedra de Stiinta ~i Tehnologie a Reabilitarii
Emily H. Rogers, MPH Scoala de Servicii de Sanatate ~i de Reabilitare
Catedra de Medicina Fizica i,i de Reabilitare Universitatea din Pittsburgh
Universitatea din Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania
Pittsburgh, Pennsylvania Wheelchairs and Seating Systems (Fotolii rulante ?i sisteme de
Traumatic Brain Injury (Leziunile cerebrale traumatice) $edere)
Elliot J. Roth, MD Kelly M. Scott, MD
Profesor ~i ~ef ,,Paul B. Magnuson" Lector universitar
Catedra de Medicina Fizica ~i de Reabilitare Medicina Fizica ~i de Reabilitare
~koala de Medicina Feinberg Centrul Medical de Sud-Vest al Universitatii Texas
Universitatea de NordrVest Dallas, Texas
Chicago, Illinois ) Sexual Dysfunction and Disability (Disfunctia $i dizabilitatea
Stroke Syndromes (Accidentele vasculare cerebra le) sexualii.)
Michele J. Rustin, PhD, ABPP Richard E. Seroussi, MD, MSc
Practician independent Lector universitar clinician
Atlanta, Georgia Catedra de Medicina de Reabilitare
Psychological Assessment and Intervention in Rehabilitation Centrul Medical al Universitatii Washington
(Evaluare $i intrventie psihologi.cii in reabilitare) Medicina Coloanei ~i Sportiva din Seattle
Seattle, Washington
Richard Salcido, MD
Impairment Rating and Disability Determination (Evaluarea
Sef gradelor de incapacitate # stabilirea dizabilitii.tii)
Medicina Fizica ~i de Reabilitare
Spitalul Universitar Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania
Prevention and Management of Chronic Wounds (Preventia ?i
managementul plii.gilor cronice)
 COLABORATORI

Craig K. Seto, MD, FAAFP, CAQ {Sports Medicine) Donald M. Spaeth, PhD
Conferentiar universitar Stiinta reabilitarii
Medicina de Familie Lector universitar adjunct
Pre~edinte Scoala de Stiinte ale Sanatatii $i Reabilitarii
Asociatia de Ingrijire Primara 'in Medicina Sportiva Catedra de Stiinta ~i Tehnologie a Reabilitarii
Director al programului de asistenta la domiciliu Universitatea din Pittsburgh
Catedra de Medicina de Familie Cercetator in domeniul sanatatii
Sistemul de Sanatate al Universit,Wi Virginia Laboratoarele de Cercetare $i Inginerie Umana
Charlottesville, Virginia Departamentul pentru Problemele Veteranilor
Therapeutic Exercise {Exerci{iul terapeutic) Sistemul de ingrijiri de Sanatate al Administratiei pentrn
Veterani din Pittsburgh
Terrence P. Sheehan, MD
Pittsburgh, Pennsylvania
Sef personal medical
Wheelchairs and Seating Systems (Fotolii !Jl_lante $i sisteme de
Spitalul Adventist de Reabilitare din Maryland $edere) --
Rockville, Maryland
Rehabilitation and Prosthetic Restoration in Upper Limb Kevin Sperber, MD
Amputation (Reabilitarea ~i protezarea post-amputatie a Lector universitar
membrelor superioare) Medicina Clinica de Reabilitare
Lector universitar
Mehrsheed Sinaki, MD, MS
Medicina Clinica de Reabilitare in Anesteziologie
Profesor
Colegiul Medicilor ~i Chirurgilor din cadrul Universitatii
Catedra de Medicina Fizica $i de Reabilitare
Columbia
Colegiul de Medicina al Clinicii Mayo
Lector universitar adjunct
Consultant
Medicina Clinica de Reabilitare
Catedra de Medicina Fizica $i de Reabilitare
Colegiul Medical Weill Cornell
Rochester, Minnesota
New York, New York
Osteoporosis (Osteoporoza)
Employment of Persons With Disabilities (lncadrnrea fn
Mark A. Skirgaudas, MD munca a persoanelor cu diwbililcifi)
Radiolog musculo-scheletic Steven P. Stanos, DO
Consultantii in radiologie din Washington ~i Centrul de
Director medical
lmagistica de Diagnosticare
Centrul de Gestionare a Durerii
Kirkland, Washington
lnstitutul de Reabilitare din Chicago
Neurologic and Musculoskeletal Imaging Stu.dies (Imagisticii
Lector universitar
neurologica ~i musculo-scheletica)
Catedra de Medicina Fizica ~i de Reabilitare
Curtis W. Slipman, MD Scoala de Medicina Feinberg
Pension at Universitatea de Nord-Vest
Miami Beach, Florida Chicago, Illinois
Common Neck Problems (Afectiunile frecvente ale regiunii Chronic Pain (Durerea cronicd)
cernicale) Siobhan Statuta, MD
Beth S. Slomine, PhD, ABPP Membru al Asociatiei de Medicina Sportiva
Neuropsiholog clinic Catedra de Medicina de Familie
Conferentiar universitar Universitatea Virginia
Catedra de Neuropsihologie Charlottesville, Virginia
Institutul Kennedy Krieger Therapeutic Exercise (Exercitiul terapeutic)
Scoala de Medicina Adam B. Stein, MD
Universitatea Johns Hopkins
Sef
Baltimore, Maryland
Catedra de Medicina Fizica $i de Reabilitare
Psychological Assessment and Intervention in Rehabilitation
Sistemul de Sanatate pentru Evreii din Long Island -
(Evaluare $i interventie psihologica fn reabilitare) North Shore
Sef $i conferentiar universitar
Catedra de Medicina Fizica si de Reabilitare
Scoala de Medicina
Universitatea Hofstra
Great Neck, New York
Spinal Cord Injury (Traumatismele vertebro-medulare)
 COLABORATORI

Steven A. Stiens, MD, MS Santiago Toledo, MD

Director Director medical
Programul Asociatiei pentru Afeqiunile Coloanei Reabilitare ortopedica
Vertebra le Medicina fizica $i de reabilitare
Conferentiar universitar Institutul de Reabilitare din Chicago
Catedra de Medicina de Reabilitare Lector universitar
Universitatea Washington Medicina fizica $i de reabilitare
Medic curant Scoala de Medicina Feinberg
Spitalul U niversitar Universitatea de Nord-Vest
Centrul Medical Harborview Chicago, Illinois
Sistemul de Ingrijiri de Sanatate Puget pentru Tulburarile Rheumatic Diseases (Bolile reumatice)
de Auz al Administratiei pentru Veterani
Kathleen Trapani, BA, MPT
Seattle, Washington
Fizioterapeut
Neurogenic Bowel: Dysfunction and Rehabilitation (Intes-
Spitalul Little Company of Mary
tinul neurogen: disfunctie ,,i reabilitare), Transplantation of
Evergreen Park, Illinois
Organs: Rehabilitation to Ma.timize Outcomes (Transplan-
tul de organe: inlervenfii de reabilitare pentru maximizarea Rheumatic Diseases (Bolile reumatice)
_rezu/tatelor) Mark D. Tyburski, MD
Alison Stout, DO
Sef sup leant
Medicina Fizica $i de Reabilitare
Director
Clinica pentru Coloana
Medicina coloanei ~i musculo-scheletica
Medicina de reabilitare Grupul Medical Permanente
Serviciile de Ingrijiri de Sanatate Puget pentru Tulburarile Sacramento $i Roseville, California
de Auz ale Administra1iei pentru Veterani Chronic Pain (Durerea cronicii)
Catedra de Medicina de Reabilitare Jay M. Uomoto, PhD
Universitatea Washington Persoana de legatura $i consultant senior
Seattle, Washington Leziuni cerebrale traumatice
Spinal Injection Techniques {Tehnici de injectare la nivelul Administratia pentru Veterani ~i Ministerul Apararii
coloanei venebra le) Biroul pentru Servicii de Reabilitare
Jeffrey A. Strommen, MD
Departamentul pentru Problemele Veteranilor al Statelor
Lector universitar Unite
Washington, DC
Medicina Fizica ~i de Reabilitare ~i Neurologie
Clinica Mayo Psychological Assessment and Intervention in Rehabilitation
Rochester, Minnesota (Evaluare ~i interventie psihologica in reabilitare)
Electrodiagnostic Medicine III: Case Studies (Medicina de Christopher J. Visco, MD
electrodiagnosticare IlI: studii de caz) Lector universitar
Paul Sugg, BS, CPO, CPed, FAAOP
Catedra de Medicina de Reabilitare ~i Regenerativa
Protezare ~i Ortezare EastPoint Colegiul Medicilor ~i Chirurgilor
Kinston, North Carolina Universitatea Columbia
Spinal Onhoses (Ortezele spinale) Spitalul Presbiterian din New York
New York, New York
Mukul Talaty, PhD Peripheral Joint and Soft Tissue Injection Techniques (Tehnici
Cercetator in biomecanica de injectare la nivelul mticulatiilor periferice # al tesuturilor
Laboratorul de Analiza a Mersului ~i Mi~carii moi)
1\riossRehab
Amy K. Wagner, MD
Reteaua de Ingrijiri de Sanatate Albert Einstein
Elkins Park, Pennsylvania Conferentiar universitar $i vicepre$edinte
Cercetare
Gait Analysis: Technology and Clinical Applications (Analiza
mersului: telmologie ~i aplicatii clinice) Catedra de Medicina Fizica ~i de Reabilitare
Director asociat
Edward Tilley~ CO Cercetare in reabilitare
Manager, servicii ortetice Centrul Safar de Cercetare in Resuscitare
Sistemele Universitare de Ingrijiri de Sanatate din Caro- Facultatea de Instruire pentru Absolventi
lina de Nord-Est Centrul de N euro$tiinte
Spitalul Memorial Pitt County Universitatea din Pittsburgh
Greenville, Carolina de Nord Pittsburgh, Pennsylvania
Spinal Orthoses {Ortezele spinale) Traumatic Brain Injury (Leziunile cerebrale traumatice)
 CO LABO RATORI

Delaina Walker-Batson, PhD Sam S.H. Wu, MD, MA, MPH, MBA
Director Conferentiar universitar $i vicepre$edinte
Centrul pentru Atacuri Cerebrale Operatiuni clinice
Profesor Catedra de Medicina Fizica $i de Reabilitare
Catedra de Stiinte ale Comunicarii ~i Tulburari Sistemul de Sanatate al Universitatii Pennsylvania
Comunicative Sef personal medical
Universitatea pentru Femei din Texas Good Shepherd Penn Partners
Dallas, Texas Director medical
Adult Neurogenic Communication Disorders Institutul Penn de Medicina de Reabilitare
(Tulburiiri neurogene de comunicare la adulti) Director medical
Programul pentru accidente vasculare
David C. Weber, MD
Institutul Penn de Medicina de Reabilitare
Clinica Mayo Director medical
Rochester, Minnesota Consiliul pentru Accidente Vasculare din Delaware Valley
Physical Agent Modalities (Proceduri cu agenti fizici) Pre$edintele Comitetului Executiv
Jonathan H. Whiteson, MD Consiliul pentm Accidente Vasculare din Delaware Valley
Lector universitar Catedra de Medicina Fizica $i de Reabilitare
Medicina de reabilitare Sistemul de Sanatate al Universitatii Pennsylvania
Catedra de Medicina Fizica ~i de Reabilitare Philadelphia, Pennsylvania
Scoala de Medicina Prevention and fv1anagement of Chronic Wounds
Universitatea New York (Preven tia ~i managementul pldgilor cronice)
New York, New York Robert K. Yang, MD, MHA
Cardiac Rehabilitation (Reabilitarea cardiacii) Lector universitar clinician
Robert P. Wilder, MD Catedra de Ortopedie ~i Reabilitare
Conferentiar universitar Universitatea Iowa
Catedra de Medicina Fizica ~i de Reabilitare Iowa City, Towa
Director medical Integrative Medicine in Rehabilitation (Medicina holislicii fn
Clinica Runner's reabilitare)
Medic de echipa Mark A. Young MD, MBA, FACP
Universitatea de Atletism Virginia
Pre$edinte
Universitatea Virginia Catedra de Medicina Fizica $i de Reabilitare
Charlottesville, Virginia
Centrul pentru Forta de Munca $i Tehnologie
Therapeutic Exercise (Exercitiul terapeutic) Centrul de Reabilitare Profesionala Maryland
Stuart E. Willick, MD, FACSM Divizia de Servicii de Reabilitare
Confereniiar universitar Ministerul Educatiei
Centrul de Ortopedie Facultate
Universitatea Utah Medicina Fizica $i Reabilitare
Salt Lake City, Utah Scoala de Medicina Johns Hopkins
Musculoskeletal Disorders of the Lower Limb Baltimore, Maryland
(Afectiunile musculo-scheletice ale membrului inferior) Facultate
Catedra de Reabilitare
Pamela E. Wilson, MD Universitatea New York
Catedra de Medicina Fizica ~i de Reabilitare Facultate
Universitatea Colorado Catedra de Neurologie
Spitalul de Copii llniversitatea Maryland
Aurora, Colorado White Marsh, Maryland
Examination of the Pedialric Patient (Examinarea pacientului Transplantation of Organs: Rehabilitation to Maximize Out-
pediatric) comes (Transplantul de organe: intervenfii de reabilitare
Joshua G. Woolstenhulme, DPT pentru maximizarea rezul tatelor)
Membru al Asociatiei de Cercetare David T. Yu, MD
Fizioterapeut Medicina fizica ~i de reabilitare
Seqia de Medicina de Reabilitare Centrul Medical Virginia Mason
Centrnl de Cercetare Clinica Seattle, Washington
Institutele Nationale de Sanatate Electrical Stimulmion (Electrostimularea),
Bethesda, Maryland Strohe Syndromes (Accidentele vasculare cerebrale)
Pulmonary Rehabilitation (Reabilitarea pulmonara)
M ULTU
, MIRI
Le multumesc din sujlet urmatorilor:

Celor 155 de colaboratori $i multor altora, fara ajutorul

carora aceasta editie a tratatului nu ar fi fast niciodata
finalizata .
Sotiei mele, Diana Verdun Braddom, ale carei incura-
jare $i sustinere continue au transformat acest demers intr-
o lucrare inconjurata de iubire.
Extraordinarului personal al Elsevier, mai ales lui Dolo-
res Melani, lui Ann Ruzycka Anderson $i lui Beth Hayes.
ComiteLUlui editorial, format din Leighton Chan, MD,
MPH; Mark A. Harrast, MD; Karen J. Kowalske, MD; Den-
nis J. Matthews, MD; Kristjan Ragnarsson, MD; $i Kathryn
A. Stolp, MD.
Cititorilor primelor trei editii, care mi-au trimis sugesti-
ile lor, multe dintre acestea fiind incorporate in cea de-a
patra editie.
Sutelor de colaboratori ale primelor trei editii, care au
pus bazele solide ale con~inutului acestei editii.
Traducatorilor in italiana $i turca ale uneia dintre sau
mai multor editii anterioare.

Randall L. Braddom, MD, MS

( xix
==============-- -::::::------;::::::===-
- - - - - - - ------------
=======-
-------------...- ..... --
h '" - :::::::::::::::::;:::.:::w,uu, - -
----

---- . __ . . . _._____ ...___ ______

__ .....................................................
- - ...-----"'"-- ...- - .. ~ ,,h ..... - .... -~---- .........
. ........ , ..---------- ,., ----
, ____
, _______ ._..,._...., . . . ..........__,
,., ..... ... ~--........-,. .......
........
-~------- ,
-
~-~

~~~~---------.
------. ........ ,.....,. .....,._ ..u-
-- --,. ... . ... -
,nr .. _ , - ... -.... '
"'-~-----
. - . , . , _ . - - - . . .. , ..

PREFATA
,

Scopul celei de a patra editii ( ~i al tuturor editiilor tra- Multumita prietenilor HO$tri de la Elsevier, cea de-a
tatului) a fost acela de a crea un manual practic, util din patra editie contine imbunatatiri ale valorii continutului .
punct de vedere clinic ~i u~or de 1nteles, care sa cuprinda, Majoritatea ilustratiilor sunt color. Este adevarat ca s-ar
in paginile sale, complexitatea domeniului medicinei fizice putea scrie o carte intreaga despre subiectul fiecaruia dintre
~i de reabilitare. Aceasta continua sa fie o tinta in mi~care, capitolele din cuprinsul acestui tratat. Una dintre sarcinile
deoarece domeniul este dinamic. Apar in permanenta autorilor ~i editorilor a fost aceea de a lua uria$a cantitate
tratamente noi, iar medicii de medicina fizica ce ~i-au asu- de informatii care formeaza, in momentul de fata, dome-
mat rolul de pionieri extind constant domeniul, sondand niul medicinei fizice $i de reabilitare $i de a o condensa
noi arii de ingrijire a pacientilor. 1ntr-un manual de o dimensiune rezonabila. Cea de-a patra
Parerile cititorilor indica faptul ca unul dintre motivele editie a fost editata cu atentie, pentru a incapea intr-un sin-
pentru care primele trei editii s-au bucurat de o popular- gur volum, ~i am putut apela la extraordinarele resurse de
itate la nivel mondial a fost U$Urinta cu care au putut fi publicare $i mijloace de maximizare a eficientei ale Else-
parcurse. Pentru aceasta ediiie, am fa.cut tot ce mi-a stat in vier pentru a depa$i presiunile inflationare $i a reduce
putinta pentru a face tratatul $i mai U$or de citit $i pentru putin pretul. La fel ca in cazul primelor trei editii, suntem
a maximiza ,,eficienta cititorului". S-au depus eforturi sin- deschi~i comentariilor, observatiilor, sugestiilor $i criticii
cere pentru ca manualul sa fie scris $i editat 1ntr-o astfel de constructive din partea membrilor comunitatii medicinei
maniera incat cititorul sa poata invata ,,cat mai multe in fizice ~i reabilitarii $i din panea tuturor cititorilor.
decursul unui mi nut" .

xxi
----------~------.
========== =----===::::::::::::=:-::.-::-------------
------------------------ --- --
.. .. .. ------ ..-
PREFATA
, LA TRADUCEREA iN LIMBA ROMANA
1ntentia de a traduce un tratat recunoscut pe plan mon-
dial a pornit de la faptul ca specialitatea de Reabilitare
Medicala nu avea o carte de referinta care sa cuprinda
intreaga complexitate a specialitatii.
Astfel ne-am decis sa alegem unul dintre cele mai cunos-
cute, apreciate $i complete tratate de specialitate pe plan
mondial, Physical Medicine & Rehabilitation Fourth Edition
de Randall Braddom.
Proiectul a debutat in anul 2012, an in care Societatea
Romana de Reabilitare (la acea vreme Societatea Romana
de Medicina Fizica ~i de Recuperare) aniversa 90 de ani de
la infiintare.
Initial am dorit sa realizam acest proiect prin contributia
mai multor colegi de specialitate pentru a minimaliza cos-
turile pe care le-ar fi implicat angajarea unuia sau mai mul-
tor traducatori profesioni$ti. Prin urmare capitolele au fost
repartizate unor colegi speciali$ti $i rezidenti, urmand ca
aceasta traducere initiala sa fie verificata $i corectata de
catre un grup de mai multi colegi cu mai multa experienta
in specialitate.
Din nefericire insa aceasta strategie nu a <lat roade, per-
soanele implicate facand traduceri incomplete, incorecte $i
incoerente sau nefacandu-le de lac. Au ex.istat $i exceptii,
carora dorim sa le multumim in mod special pentru impli-
carea $i profesionalismul cu care au realizat pro bono tra-
ducerea mai multor capitole de tratat.
........
Pentru majoritatea capitolelor 1nsa, am fost nevoiti sa
apelam la traducatori profesioni$ti pentru a putea finaliza
traducerea $i apoi a face corecturile necesare.
in sfar$it traducerea este finalizata.
Cu siguranta insa s-au mai strecurat gre$eli, incorectitu-
dini sau traduceri mai putin adecvate ale unor termeni de
specialitate consacrati in hmba engleza.
Ne cerem scuze pentru aceste lucruri $i va rugam sa ni le
semnalati pentru a face corecturile necesare pentru o editie
viitoare.
Dorim de asemenea sa multumim companiilor farma-
ceutice Astra-Zeneca, Roche $i Amgen pentru sprijinul
oferit pentru realizarea acestui tratat.
Suntem bucuro$i ca putem oferi aceasta prima edi~ie
mem bri !or Societatii Romane de Reabilitare Medicala
cu scopul de a ameliora asistenta de reabilitare medicala
a persoanelor cu dizabilitati ~i de a pune la dispozitia
speciali~tilor IlO$tri un tratat prestigios $i cu siguranta util
in pregatirea lor profesionala.
August 2015 Mihai Berteanu
Adrian Bighea
xxiii
CU PRINS
SECTIUNEA I SECTIUNEA 2
Evaluare Tehnici de tratament ~i echipamente speciale
... ... .... ..... ... . . .... ... .. .. .. .. .. . . .

ISTORIC ~I EXAMINARE FIZICA IN MEDI CINA FIZICA 3 12 REABILITAREA SI PROTEZAREA POST-AMPUTATIE

Michael W O'Dell, C. David Lin ~1 Andre Panagos A MEMBRELOR SUPERIOARE 275 ,
TetTence P. Sheehan
2 EXAMINAREA PACIENTULUI PEDIATRIC 43
Pamela E. Wi lson ~i Susan D. Apkon 13 REABILITAREA ~I PROTEZAREA POST-AMPUTATIE
A MEMBRELOR INFERIOARE 297
3 TULBURARI NEUROGENE Mark E. Huang, Laura Ann Millie~ Robert Lipschutz ~i Todd A Kuiken
DE COMUNICARE LA ADULT! 53
Delaina Walker-Batson ~i Jan Avent 14 DISPOZITIVE ORTETICE
PENTRU MEMBRELE SUPERIOARE 341
4 EVALUARE SI INTERVENTIE Brian M. Kelly. Atul T. Patel ~i Carole V Dodge
PSIHOLOGICA IN REABILITARE 69
Stephanie A. Reid-Arndt, Bruce Caplan, Michele J. Rustin, Beth S. I5 DISPOZITIVE ORTETICE
Slomine, Jay M. Uornoto "?i Robeti G Frank PENTRU MEMBRELE INFERIOARE 357
W illiam J. Hennessey
5 ANALIZA MERSULUI:
TEHNOLOGIE ~I APLICATII CLINICE I 07 16 ORTEZELE SPINALE 385
Alberto Esquenaz, ~1 Mukul Talaty David P. Moore, Edward Tilley ~i Paul Sugg

6 EVALUAREA GRADELOR DE 17 FOTOLI I RULANTE ~I SISTEME DE $EDERE 399

INCAPACITATE ~I STABILIREA. DIZABILITATII 125 Alicia M. Koontz, Amol M. Karmarke~ Donald M. Spaelh.
Richard E. Seroussi ~1 James P. Robinson Mark R. Schmeler $i Rory Cooper

7 IMAGISTICA NEUROLOGICA I8 EXERCITIUL TERAPEUTIC 431

$1 MUSCULO-SCHELETICA 141 Robert P Wilder. Jeffrey G. Jenkins. Craig K. Seto ~i Siobhan Statuta.
Andrew D. Bronstein, Mark A. Sk1rgaudas ?i Andrew J. Cole
19 MANIPULARILE. TRACTIUNILE $1 MASAJUL 457
8 MODALITATI DE EVALUARE A CALITATII SI E. Grogg
Jeffrey S. Brault. Robert E. Kappler ~i Brian
REZULTATELOR TN REABILITAREA MEDICAL.A 173
Karen L Andrews, Heather S. Ohl. Mary F. Kessler ~i Dexanne B. Clohan 20 PROCEDURI CU AGENTI FIZICI 48 1
C. Weber ~1 Kurtis M. Hoppe
David
9 MEDICINA DE ELECTRODIAGNOSTICARE I:
PRINC IPII FUNDAMENTALE 185 21 ELECTROSTIMULAREA 503
Daniel Dumitru ~i Mich;iel Andary David T. Yu

IO MEDICINA DE ELECTRODIAGNOSTICARE II: 22 MEDICINA HOLISTIC.A IN REABILITARE 517

EVALUARE CLINIC.A ~I CONSTATARI 211 Ralph E. Gay, Brent A Bauer ~i Robert K. Yang
Timothy R Dillingham
23 DISPOZITIVE DE ASISTENTA COMPUTERIZATE SI
I I MEDICINA DE ELECTROD IAGNOSTICARE Ill : SISTEME PENTRU CONTROLUL MEDIU LUI AMBiANT 535
STUDII DE CAZ 241 Cathy Bodine
Andrea J. Boon ~i Jeffrey A. Strommen
24 TEHNICI DE INJECTARE LA NIVELUL ARTICULATHLOR
PERIFERICE ?I AL TESUTURILOR MOI 553
Paul Lento. Joseph Ihm, David J. Kennedy ~i Christopher J Visco

25 TEHNICI DE INJECTARE
LA NIVELUL COLOANEI VERTEBRALE 579
A lison Stout, Nelson Hager $i Marla Kaufman

xxv
 CU PRINS v ~
SECTIUNEA 3 43 DUREREA MUSCULARA 103 1
Chang-Zern Hong
Aspecte clinice frecvent 1ntalnite
44 MEDICINA SPORTIVA 1065
26 DOBANDIREA INDEPENDENTEI FUNCTIONALE 605 Mark A. Harrast. Scot Laker ~i Erin Maslowski
Ellen Guess. Debra Paul ~i Alison E. lane
45 REABILITAREA OCUPATIONALA I 097
27 REABILITAREA PACIENTILOR CU AFECTIUNI ALE Brian S. Foley
DEGLUTITIEI 621 . .
Jeffrey B. Palmer. Cathy A Pelletier ~i Koichiro Matsuo 46 AFECTIUNILE NEURONULUI MOTOR I I 07
Nanette Joyce ~i Gregory T Carter
28 MANAGEMENTUL DISFUNCTIILOR
VEZICII URINARE 64 1 , 47 REABILITAREA PACIENTILOR CU NEUROPATII 1131
Diana D. Cardenas, Anthony Chiodo ~i Gregory Samson Anita Craig ~i James K. Richardson

29 INTESTINUL NEUROGEN : 48 AFECTIUNILE MIOPATICE I 165

DISFUNCTIE ~I REABILITARE 661 Craig M. McDonald, Jay J. Han ~i Gregory T Carier
Gianna Rodriguez. John C. King ~i Steven A Stiens
49 LEZIUNEA CEREBRALA TRAUMATICA 1201
30 CONTROLUL SPASTICITATII 683 Amy K. Wagne~ Patricia M. Arenth. Christina Kwasnica.
Patrici;i W. Nance. Lalith Satkunam ~i Karen Ethans and Emily H. Rogers

31 DISFUNCTIA $1 DIZABILITATEA SEXUALA 705 50 ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE 1245

Kelly M. Scott ~i Colleen M. Fitzgerald Richard L. Harvey, Elliot J. Roth, David T Yu ~i Pablo Celnick

32 PREVENTIA SI MANAGEMENTUL 5I TULBURARILE DEGENERATIVE DE MISCARE

PLAGILOR c 'R oNICE 729 ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL , 1291
Richard Salcido, Chulhyun Ahn. Sam SH. Wu ~i Robert j. Goldman Jeanne Doherty, Guy Fried ~i Michael Saulino

33 REABILITAREA CARDIAC.A 761 52 SCLEROZA MULTIPLA 1301

Jonathon H. Whrteson ~i Gisli Einarsson George H. Kraft. Theodore F<.. Brown ?i Shana Johnson

34 REABILITAREA PULMONARA 791 53 PARALIZIA CEREBRALA 1321

Randall E. Keyse~ Leighton Chan. Joshua G. Woolstenhulme, Joyce Oleszek ~i Loren Davidson
Michelle Kennedy ?i Bart E. Drinkard
54 MIELOMENINGOCELUL SI
35 INCADRAREA TN MUNCA A PERSOANELOR CU ALTE DISRAFISME SPINALE 1343
DIZABILITATI 807 R. Drew Davis ?i Charles Law
Heidi Klingbeil ~1 Kevin Sperber
55 TRAUMATISMELE
36 BOULE REUMATICE 821 VERTEBRO -MEDULARE (TVM) 1361
Santiago Toledo, Kathleen Trapani ~i Elizabeth Feldbruegge T'iomas N. Bryce. Kristjan T Ragnarsson. Adam 8. Stein,
and Fin Biering-Sorensen

SECTIUNEA 4 56 BOALA VASCULARA PERIFERICA

Aspecte ale diagnosticelor specifice A MEMBRULUI INFERIOR 1419
Susan Knapton ~i Geetha Pandian
37 AFECTIUNI FRECVENTE ALE REGIUNII CERVICALE 839
Michael J. DePalma ~i Curtis W Slipman
57 REABILITAREA PERSOANELOR
BOLNAVE DE CANCER 1445
Andrea L. Cheville
38 AFECTIUNILE MUSCULO-SCHELETICE
ALE MEMBRULUI SUPERIOR 871
Jonathon T. F1nnoff
58 REABILITAREA TN ARSURI 1479
Vincent Gabriel ~i Radha Holavanahalli
39 AFECTIUNILE MUSCULO-SCHELETICE
ALE MEMBRULUI INFERIOR 897
59 REABILITAREA PACIENTILOR GERIATRIC! 1497
Rina M. Bloch
Pamela A Hansen ~i Sluart E. Willick

40 LOMBOSACRALGIA 927
60 TRANSPLANTUL DE ORGANE: INTERVENTII
DE REABILITARE PENTRU MAXIMIZAREA .
Karen P. Barr ~i Mark A. Harrast
REZULTATELOR 1519
41 OSTEOPOROZA 971 Mark A Young. Steven A Stiens, Bryan J. O'Young ~i R. Samuel Mayer
Mehrsheed Sinaki
61 MEDICI NA FIZICA $1
REABILITARE INTERNATIONAL.A 1539
42 DUREREA CRONICA 993
Steven P Stanos, Mark D. Tyburski ?i R. Norman Harden John Melvin, Marta Imamura ~i Jose Jimenez
 (

~~~?:77;'"~;:;--;-:'."""'T~~.........~ ~~~~-----~----......_
















- - - --------- - ------.
""t.:=::::--==- .:::::.:::.::::::::::::::. ---- ~-
i:::::==~ - -::::-:.:::::::-.: .... :::. - -.
ISTORIC SI EXAMINARE FIZICA
i N MEDlc'INA FIZICA
Michael W. O'Dell , C. David Lin, ~i Andre Panagos
In medicina fizica, istoricul ~i examinarea fizica (I&E) ser-
vesc mai multor scopuri. Ele sunt baza de date pornind
de la care se alcatuie~te un plan de tratament. Servesc, de
asemenea, ~i ca inregistrare scrisa ce ajunge la alti membri
ai personalului medical de reabilitare sau din afara rea-
bilitarii. In sfar~it, I& E asigura temeiul pentru facturarea
medicala 16 ~i servesc drept document medico-legal. Docu-
mentele emise de catre medic au devenit componenta deci-
siva pentru rambursarea recuperarii intraspitalice~ti supuse
sistemului de plati estimate, precum ~i dovada pentru o
asigurare prelungita de catre asiguratorii privati. in funqie
de cadrul de desfa~urare, l&E din medicina fizica variaza
extrern de mult ca amploare, de la evaluarea concisa, in
conditii de ambulatoriu, a unei leziuni izolate a genun-
chiului, pana la evaluarea cuprinzatoare a unui pacient
cu o leziune traumatica a creierului sau maduvei spinarii,
internat in vederea recuperarii intraspitalice~ti. Aproape
intotdeauna, o evaluare initiala este mai amanuntita ~i mai
cuprinzatoare deca.t evaluarile ulterioare sau cele de urma-
rire. 0 exceptie ar putea fi cazul in care, cu ocazia unui
consult de urmarire a evolutiei, un pacient prezinta semne
~i simptome complet noi. Medicii aflati in pregatire au ten-
dinta de a supraincarca cu detalii o evaluare, dar medicul
fizioterapeut cu experienta dezvolta, cu timpul , un simt al
amanuntelor ce sunt necesare pentru fiecare pacient aflat
intr-un cadru dat ~i pentru fiecare tip de prezentare.
I&E din medicina fizica se aseamana formatului tra-
di~ional predat in $COlile de medicina, insa cu un accent
suplimentar asupra istoricului, semnelor $i simptome-
lor interesand funqionalitatea . Totodata, T&E din medi-
cina fizica identifica ~i acele sisteme ramase neafectate ce
ar putea fi utilizate in compensare.22 Pentru intelegerea
cadrului teoretic de referinta privind evaluarea persoanelor
cu dizabilitati fizice ~i cognitive, familiarizarea rn clasifi-
carile Organizatiei Mondiale a Sanatatii din 1980 $1 1997
este extrem de importanta (Tabelul 1-1). 7 6 , 77 in medicina
fizica, identificarea $i tratarea celor mai importante defici-
ente, cu scopul de a cre$te cat mai mult capacitatea funqio -
nnla, devin astfel obiectivul fundamental al evaluarii.
Deoarece cazurile de care se ocupa medicina de rea-
bilitare pot fi extrem de compl-ex..e, l&E sunt deseori com-
pletate. Confirmarea, din partea ~l~r membri ai echipei,
personalului medical ~i membrilor fa,miliei, a unor aspec.te
funqio nale ~i de anamneza, poate ura $i cateva zile. rn
plus, 1n cursul tratamentului intraspitalicesc sau in ambu-
latoriu, multe dintre aspectele funqionale discutate in acest
capitol pot fi evaluate $i explorate intr-un mod mai deplin
de catre alti membri ai echipei interdisciplinare. Este impe-
rios necesar ca medicul fizioterapeut sa fie la curent cu
informatiile $i concluziile suplimentare, pe masura ce aces-
tea devin disponibile, iar comunicarile verbale sau scrise sa
ajunga la conducerea medicala a echipei.
Structura exacta a evaluarii este, intr-o oarecare masura,
determinata de inclinatiile personale, de specializare $i de
cerintele institutionale (cerinta de conformitate a codifica-
rii de catre medic, comisii pentru formulare ~i supraveghere
normativa) . Pentru a maximiza rigurozitatea culegerii date-
lor $i a minimiza timpul dedicat consemnarilor, folosirea
unor formulare-~ablon poate fi de nepretuit. Rezultatele
relevante de laborator ~i radiologice trebuie sa fie transcrise
clar. In Tabelul 1-2 sunt rezumate elementele I&E esentiale
din medicina fizica. Pentru o intelegere completa a starii de
sanatate a pacientului ~i a bolii pentru care acesta este exa-
minat, este necesara evaluarea unora dintre sau a tuturor
acestor elemente. Ele formeaza, totodata, suportul pentru
planul de tratament.
lntensificarea folosirii consemnarilor medicale elec-
tronice (CME) a modificat in mod semnificativ tabloul
documentelor tinand de I&E din medicina fizica, atat in
conditii de spital, cat $i in ambulatoriu.23 Printre avantajele
oferite de CME se afla lizibilitatea crescuta, operativitatea
in privinta timpului permisa de folosirea de formulare (de
$abloane) $i de expresii-tip {,, smart phrases ") ce pot fi adap-
tate fiecarui practician, atentionarile automate (alerteJe) cu
privire la interaqiuni medicamentoase sau la erori legate de
medicae , precum ~i facturarea mai rapida ~i mai corecta.
Dezavantajele includ folosirea in exces a funqiei ,,copy-
paste" (copiere ~i lipire), ceea ce poate duce la aparitia de
repetitii inutile intre consemnari consecutive, cu perpetua-
rea de informatii potential inexacte, preluarea automata a
unor date ce nu sunt neaparat verificate de catre practicia-
nul de serviciu, ca ~i a~a-numita ,, alarm fatigue"(pierderea
capacitatii de a acorda atentie alarmelor sau alertelor din
cauza nurnarnlui prea mare al acestora). Odata cu Inaspri-
rea reglementarii practicii ~i facturarii intraspitalice~ti ~i la
cabinet, aceste CME vor deveni tot mai importante pentrn
a se asigura uneori incalcitele documente specifice cerute
de masurile de securitate 40 ~i cele pentru plata medicului. 15
lstoricul in medicina fizica
Abilitatile de consemnare a anamnezei intra 111 compu-
nerea artei medicale, ele fiind necesare pentru ca starea
clinica a pacientului sa poata fi complet determinata. in
medicina fizica, unul din aspectele specifice consta in
punerea in evidenta a deficitelor funqionale cauzate de
boala sau de leziune. Identificarea acestor deficite permite
3
 SECTIUNEA I Evaluare
Tabelul 1-1 Definitii ale O rganizatiei Mondiale a Sanat ati i
1980
Defect
Orice pierdere sau anormalitate de structura
o ri fu nqie, la nivel anatomic, fiziologic sau
psihologic
Dizabilitate Orice limit are (diminuare, restrangere) sau lipsa
(absenia, deficit) rezu ltata in urma unui defect al
capacitatii de a indeplini o activitate, i n maniera sau
in limitele considerate normale pentru o fiinta umana
Handicap Dezavantaj al unei anumite persoane. rezultat i n urma
unui defect sau a unei dizabilitati, care limiteaza sau
impiedica indeplinirea unui rol ~e este normal pentru
acel individl
1997
Defect Orice pierdere sau anormalitate de structura corporala
sau a unei funqii fiziologice ori psihologice (in esenia.
neschimbata fata de defini~ia din 1980)
Activitate Natura ~i gradu l de funqionare (performanta)
ale unei persoane
Participare Natura ~i gradul de implicare a persoanei i n situatii de
viata, raportate la defecte. dependente, afequni ale
sanatatii sale ~i factori tinand de context
- - -- - - - -
Dupa Organiza1ia Mondiala a Sanatatii, 198016 ~1 1997.77 cu permisiunea Organ,za1,iei
Mondiale a Sanatatii.
conceperea unui plan de tratament pentru refacerea capaci-
tatii funqionale. Pentru medicul fizioterapeut, problemele
cele mai importante sunt, la o persoana cu atac vascular,
de exemplu, nu doar etiologia sau localizarea leziunii, ci
~i ,. ce deficite functionale sunt prezente ca urmare a acci-
dentului vascular?" Raspunsul ar putea include: deficite ale
deglutitiei, ale comunicarii, mobilitatii, deficite cognitive,
ale activitatilor tinand de traiul cotidian (ADL-uri) sau o
combinatie a tuturor acestora.
Timpul petrecut pentru consemnarea unei anamneze
permite, de asemenea, ca pacientul sa se acomodeze cu
medicul, fiind astfel stabilita o comunicare ~i aparand
increderea. Aceasta comunicare initiala este hotaratoare
pentru o relatie medic-pacient-familie productiva ~i de tip
constructiv, putand totodata sa il ajute pe medic sa afle
amanunte despre zone sensibile, precum trecutul sexual
sau abuzul de substante. De asemenea, aceasta poate avea
impact asupra rezultatelor terapeutice, intrucat un pacient
care are incredere tinde sa fie mai cooperant.62 Sesizarea
starii suflete$ti a pacientului $i/ sau familiei (precum cea de
furie, frustrare, darzenie, obstinatie), a intelegerii de catre
ace~tia a bolii, a nivelului lor de patrundere cu privire la
deficienta ~i la abilita~ile de a-i face fata, toate acestea se
pot obtine in cursul consemnarii anamnezei. in cele rnai
multe cazuri, pacientul este eel care il conduce pe medic
catre un diagnostic ~i o concluzie. In altele, ca atunci cand
pacientul este incoerent $i nu se poate concentra, sunt
necesare frecvente reveniri ~i clarificari.
in general, pacientii sunt principala sursa de informatii.
Totu~i, pacientii cu deficite cognitive sau afective ( negare
sau intelegere scazuta) ori cu probleme de comunicare, pre-
c.um $i copiii mici, ar putea sa nu fie in masura sa se exprime
pe deplin. in aceste cazuri, eel care consernneaza anamneza
se poate folosi de alte surse, precum : membri ai familiei,
prieteni, alti medici, asistente ~i cadre medicale, consem-
nari medicale anterioare, ceea ce poate afecta, de asemenea,
facturarea serviciilor medicale. Utilizarea acestora din urma
trebuie insa facuta cu prudenta, intrucat, sub forrna a$a-nu-
mitelor ,,chart lore" (informatii de la dosar) , sunt cateodata
repetate inexactitati, de la un serviciu la altul.
Motivul principal al internarii
Acuza principala este simptomul sau problema care 1-a
facut pe pacient sa solicite tratament medic.al. Cele mai
comune motive intalnite intr-un cabinet ambulatoriu de
medicina fizica sum cele legate de durere, slabiciune sau
tulburari ale mersului, cu diferite origini, musculo-schele-
tice sau neurologice. in cadrul unei consultatii de medi-
cina fizica dintr-un serviciu de reabilitare intraspitalicesc,
motivele predominante sum legate de deficiente privind
mobilitatea, activitatile cotidiene (ADL-uri), comunicarea,
sau cele cognitive, precum ~i pregatirea pentru o reabili-
tare intraspitaliceasca. Spre deosebire de examenul clinic,
relativ obiectiv, motivele internarii sunt pur subiective,
iar atunci cand este posibiL medicul trebuie sa intrebuin-
teze pentru consemnare propriile cuvinte ale bolnavului.
Se poate ca un pacient sa se prezinte cu mai multe acuze,
inrudite sau nu intre ele, caz in care este util sa i se ceara
acestuia sa in~ire problemele, de la unele ,,cele mai supara-
toare", la altele ,,cele mai putin suparatoare".
Detaliile specifice ale unui pacient ce se prezinta pentru
o acuza principala pot face trimitere, totodata, catre gra-
dul dizabilitaiii sau al handicapului. De exemplu, faptul
ca un po~ta$ obez se prezinta plangandu-se de o dificultate
la mers din cauza unei dureri de genunchi ar putea sugera
nu doar deficienta, ci $i impactul asupra profesiei sale $i a
rolului sau de cap de fa mi lie (contributie, handicap).
lstoricul boli i actuale
lstoricul bolii actuale (IBA) expune in amanunt motivul
sau motivele pentru care pacientul solicita asistenta medi-
cala, precum $i orice deficite funqionale, inrudite sau nu,
cu acestea. El ar trebui, totodata, sa urmareasca $i alte
informatii avand legatura cu acuzele principale, cum ar fi:
proceduri medicale sau chirurgicale recente sau din trecut,
complicatii ale tratamentului, ca $i posibi lele restriqii sau
precautii. IBA trebuie sa cuprinda cateva dintre sau toate
aceste opt componente privind acuza principala: locali-
zare, momentul instalarii, caracteristici, context, severitate,
durata, factori modificatori, precum $i semne $i simptome
insotitoare (a sevedea Tabelul 1-2).
in urmatoarea exemplificare de caz, pacientul este un
barbat in varsta de 70 de ani, trim is la terapie fizica de catre
neurologul sau, din cauza ca nu poate merge bine (moti-
vul principal). Pe parcursul ultirnelor luni (durata), el a
obse1vat o slabiciune lent progresiva a gambei sale stan gi
(localizare) . Consultatia ulterioara din partea neurologului
a sugerat o scleroza laterala amiotrofica (context) . Pacien-
tul a avut o viata activa $i a lucrat pana in urma cu cateva
luni, mergand fara vreun dispozitiv ajutator (context). in
prezent, de teama sa nu cada, el folose$te un baston (factor
modificator) . Pe langa greutatea la mers, pacientul mai are
$i probleme la 1nghitirea alimentelor (semne $i simptome
asociate) .
 CAPITOLU L I lsto ric ~i ex aminare fizica 1n medicina fizica

Starea funciio nala (activitatea) Tabelul 1-2 Elemente esen1:iale ale istoricului (anamnezei)
~i examenului fizic rn medicina fizica
In m edicina fizica, prezentarea amanuntita a starii functi- Co mpone nta Exemple
onale actuale $i anterioare a pacientului reprezinta un ele- Motivul inte rna rii
ment esenal al IBA. In general, aceasta aduce cu sine o
fstoricuf bofii cureme Ob1inerea de informa1ii despre localizare.
mai buna intelegere a problemelor, tinand, printre altele, debut , caracteristici, 1mprejurari, severitate,
de mobilitate, de ADL-uri, de activitatile instrumentale ale durata, co ndi1ii de m odificare, semne ~i
traiului cotidian (I-ADL-uri), de comunicare, funqii cog- simptome 1nso1ito are
nitive, de munca $i recreere. Datele trebuie sa fie cat mai Antecedente funqiono/e Mobilitate: la pat, de transfer. 1n scaunul cu
exacte $i mai amanuntite cu putinta, cu scopul de a ori- rotile, m ers, ~ofat, dispozit ive necesare
enta examinarea fizica $i de a alcatui un plan de tratament A ctivita1i ale traiului cot idian (ATC): baie,
avand obiective rezonabile, pe termen scurt $i lung. folosirea toaletei, 1mbracat. hranire. igiena ~i
ingrijire etc.
Evaluarea potentialului de ameliorare sau deteriorare A ctivita1i instrumentale ale t raiului cotidian
funqionala necesita o intelegere a evo lutiei problemelor (I-ATC): prepararea mesei, spalatul rufelor.
funq ionale, a cauzei ~i a momentului instalarii lor. De 1nt re1inerea casei, 1ngrijirea animalelor de
exemplu, cea mai mare parte a recuperarii ce urmeaza unui companie, folosirea telefonului etc.
Funq ia cognitiva (*memorie, orientare,
atac vascular survine in curs de 3 luni de la eveniment.6 8 judecata)
Astfel, exista o mai mare speranta asupra unui progres Co municare (vorbit, scris, mijloace corporale)
functional la un pacient cu un atac vascular recent, prezen- /storic medical~; ~ ~ A feqiuni specifice: cardio -pulmonare, mus-
tand deficiente motorii pronuntate, decat la un pacient cu chirurgica/ culo-scheletice, neurologice ~i reumatologice
ni~te deficite minore, dar legate de un atac vascular surve- Medicamente
nit cu 2 ani in urma. Conditii de viatil ~; muncil Sistem de sprijin - familie, prieteni, activita1i
Uneori, in evaluarea starii funqionale, folosirea de scale profesionale, activita1i de recreere. ante-
standard este de ajutor. 0 scala unica, potrivita pentru toti cedente psiho-sociale (tulburari afective),
pacientii, nu exista, dar eel mai des folosita in cazul rea- antecedente sexuale, abuz de substan1e,
finan1e, litigii, spiritualitate
bilitarii in conditii de spital este cea de masurare a inde-
pendentei funqionale (Functional Independence Measure, /storic familial
FIM). (Tabelul 1-3; a se vedea Capitolul 8).3 Fiind masu- Verif)care pe aparate
rata doar limitarea unei activitati (dizabilitatea, invalidi- ~; sisteme
tatea) sau indeplinirea ei (performanta), fiecare activitate Examen fizic ge neral
dintr-un set de 18 activitati diferite este notata pe o scala Cardiac
de la 1 la 7, scorul de 7 indicand o independenta com- Pulmonar
pleta. Valorile intermediare ale scorului arata niveluri vari- Abdominal
ate de asistenta, de la foarte red us (de la dispozitiv ajutato r Altele
pana la supraveghere sau sprijinire activa) pana la un scor Examen fizic
de 1, acesta indicand o dependenta completa de ajutorul neurologic
unui insotitor. Totodata, intre membrii echipei, scorurile Stare de con~tien~; A ten~e; Orientare;
FIM sunt folosite $i ca un fel de notare prescurtata pentru Memorie; Cuno~tin1e generale; Gandire
abstracta; D iscernamant ~i 1n1elegere; D is-
reabilitare, pentru a fi descrise, rapid ~i precis, deficitele
pozi1ie }i afectivitate
funq ionale.
Comunicare
Mobilitatea Examinarea nervilor
Mobilitatea este abilitatea unui individ de a se mi~ca in cranieni
mediul sau, iar cei mai multi dintre oamenii sanato~i o Sensibilitate
considera ceva de la sine inteles. Deoarece ea detine un rol Coordonare motorie Forta
atat de vital in cadrul societatii, orice deficienta cu privire Co~rdonare
la mobilitate poate avea consecinte majore asupra calitatii Apraxie
Mi}cari involuntare
vietii unui pacient. Pentru a se stabili nivelul de indepen- Tonus
denta ~i siguranta al pacientului, este necesara o intelegere
clara a mobilitatii sale funq ionale, inclusiv a folosirii sau a Reflexe -~- - Superficiale
Profunde
necesitatii dispozitivelor de asistare a mobilitatii. 8dsta o Primitive
gama de dispozitive de sustinere a mobilitatii ce pot fi uti-
Examen fizic
lizate de catre pacient, precum: carje, bastoane, premerga- musculo-sche le t ic
toare, orteze $i scaune cu rotile (fotolii rulante) - m anuale
fnspeq.ie Postura
sau electrice (motorizate). (Tabelul 1-4; a se vedea Capito- Simetrie fizica, deformari articulare etc.
lele 15 $i 17).
Pafpare -- ~':. Stabilitate articulara
Mobilitatea la nivelul patului include intoarcerea de pe Registru de m obilitate (ROM activa ~i pasiva)
o parte pe alta, trecerea de la pozitia de decubit ventral la Testul fo~ei (a se vedea mai sus)
cea de decubit dorsal, pozitia ~ezand sau culcat. 0 dimi- D urere articulara ~i musculara
nuare a acestei mobilitati expune pacientul la un grad mai Manevre articufare
mare de rise de ulceratii tegumentare, tromboze ale vendor decfan~atoare specif)ce
profunde ~i pneumonie. Tn cazurile severe, mobilitatea pe
 SECTIUNEA I Evaluare

Tabelul 1-3 N iveluri de activitate pe scala independen\:ei pat poate fi atat de redusa incat sa fie nevoie de un inso-
activitatii titor. In alte cazuri, pentru u~urarea mi~carilor, patului i
Nivel de Scor Defini~ie
se pot ata~a bare. Mobilitatea de transfer include a~ezarea
activitate ~i coborarea in/ din pat, ridicarea din pozitia ~ezand (din-
Indepen- 7 Pentru 1ndeplinirea activita1ii nu este necesara o
tr-un scaun sau de pe toaleta), ca ~i mutarea de pe un scaun
dent alta persoana (fora ajutor) cu rotile pe un altul, precum eel de ma~ina sau du~. Si aici,
6 lndependen1a completa: toate sarcinile descrise ca eel ce consemneaza anamneza trebuie sa evalueze nivelul
alcatuind o activitate sunt realizate 1n siguran 1a, de independenta, de siguranta, ca ~i orice modificari ale
fara modificare. dispozitive sau persoane ajuta- capacitatii funqionale.
toare ~i 1ntr-un interval de timp rezonabil
lndependen1a modificata - una sau mai multe din
Mobilitatea in scaunul cu rotile poate fi evaluata intre-
urmatoarele pot fi adevarate: band daca pacientii il pot face in mod independent sa avan-
activitatea necesita un dispozitiv ajutator seze, pe ce distanta sau cat timp pot merge cu acesta fara
activitatea ia mai mult timp decat eel rezonabil pauza ~i daca au nevoie de ajutor la manevrarea componen-
sunt considerente cu privire la siguran1a
telor lui. Totodata, este important sa se evalueze ~i masura
Dependent Pacientul are nevoie de o alta persoana. fie pentru in care ei se pot deplasa in cadrul domiciliului, al zonei de
supraveghere, fie pentru ajutor fizic 1n activita- locuit, la urcarea ~i coborarea rampelor. Faptul ca locuinta
tea de realizat (necesito ajutor).
5 Supraveghere sau pregatire: pacientul are nevoie- are potentialul de a deveni accesibila pentru scaunul cu
doar de 1nso1ire (stand-up) ~i orientare ( cueing). rotile prezinta o importanta deosebita, in cazul in care s-ar
fara contact fizic sau 1nso1itorul pregate~te instala o dizabilitate severa.
obiectele necesare. Mersul poate fi evaluat dupa distanta sau durata pe
4 Asisten1a cu contact minim: pacientul necesita
doar sprijin discret (touching), el asigurand 75%
care pacientii pot merge, dupa necesitatea dispozitivelor
sau mai mult din efortul depus. ajutatoare ~i dupa numarul de opriri necesare pentru a se
3 Asisten~ moderata: pacientul necesita mai mult odihni. De asemenea, este important sa se afle daca mer-
ajutor decat sprijinirea u~oara, el asigurand sul este insotit de vreun simptom precum durere la nivelul
50-70% din efort.
2 Asisten1a maxima: pacientul asigura 25-50% din
toracelui, greutate la respiratie, ameteala, dureri. Pacien-
efort. tii trebuie intrebati despre orice antecedente de cazaturi
Asisten1a totala: pacientul asigura mai puiin de sau instabilitate la mers, ca ~i despre capacitatea lor de a
25% din efort parcurge suprafete denivelate. Trebuie sa se afle ~i gradul
Dupa anoniml 1997, cu permisiunea Universrtaii, Stat ului New York din Buffalo. de mobilitate pe scari, impreuna cu numarul de trepte pe
care pacientul le are de urcat ~i coborat, in mod curent, la
domiciliu sau in zona de locuit, ca ~i prezenta sau absenta
balustradelor.
Tabelul 1-4 D ispozitive ajutatoare ale mobilitat ii, folosite ,n Pentru multi oameni, $Ofatul este o activitate cruciala,
m od o bi~nuit nu doar ca un mijloc de transport, ci $i ca un indicator ~i
un facilitator al independentei. De exemplu, varstnicii care
Categorie Exemple
inceteaza sa conduca ma$ina prezinta o intensificare a
Oirje Carje axilare simptomelor depresive.50 Este important sa fie identificati
Carje de antebra1
Carje cu platforma
factorii care ar putea impiedica ~ofatul, precum diminua-
rea capacitatii cognitive, a con~tientei cu privire la pericole
Bastoane Baston drept sau slabirea vederii ori a vitezei de reaqie. Printre alti fac-
Baston cu baza patrata, larga sau
1ngusta tori pasibili sa afecteze condusul ma$inii se pot numara
Semi-premergator sau baston slabiciunea la nivelul membrelor inferioare, contractura,
piramidal tulburarile de coordonare a mi~carilor. Pentru conducerea
Premergotoare Premergator standard sau cu ridicare ma~inii, unele dintre aceste conditii ar putea impune folosi-
(pick-up) rea unor comenzi ce au fost adaptate pentru mana. 0 defi-
Premergator cu rotile cienta cognitiva suficienta pentru afectarea capacitatii de a
Premergator cu platforma
conduce ma$ina se poate datora medicamentelor sau unor
Scaune cu rotile boli organice (dementa, leziuni cerebrale, atac vascular, tul-
Tipuri Manual burari afective severe). Pana la urma, consecintele incapa-
Cu motor citatii de a conduce ma~ina vor fi comparate cu riscurile pe
Usoare care aceasta activitate le implica. lar daca pacientul nu mai
Common modifications or R~ma fixa sau pliabila
specifications Sprijinitoare de gamba deta~abile sau este capabil sa ~ofeze, trebuie cautate alternative la aceasta,
cu ridicare cum ar fi transportul in comun sau eel asistat. In SUA, legile
Sprijinitoare de antebra1 deta~abile privind revenirea la volan dupa instalarea unor deficiente
Spa.tar rabatabil neurologice difera foarte mult de la un stat la altul.
Orteze pentru glezna-picior
din magazin (.. de-a gata") Activitdfi ale traiului cotidian 1i activitdfi
instrumentale ale traiului cotidian
Orteze pe masura Orteza pemru glezna-picior, de
plastic ADL-urile cuprind activitati presupuse de ingrijirea perso-
Orteza pentru glezna-picior, de metal
Orteza pentru genunchi
nala, fiind cuprinse aid hranirea, imbracatul, aranjatul, baia
Orteza pentru genunchi-glezna-picior $i folosirea toaletei. 1-ADL-urile includ sarcinile mai com-
plexe cerute de o via~a independenta petrecuta in mediul

propriu, cum ar fi ingrijirea celor din casa, folosirea telefonu-
lui, prepararea hranei, curatenia, spalatul rufelor $i, in unele
cazuri, folosirea transportului public. In schema dedicata
terapiei ocupat_ionale (Occupational Therapy Practice Fra-
mework) apar cate 11 activitati, a tat pentru AD L, cat $i pentru
1-ADL. (Caseta 1-1). 4
Medicul cl in ician trebuie atat sa identifice $i sa consem-
neze acele ADL-uri pe care pacientul poate, sau nu, sa le
efectueze, cat $i sa stabileasca ce anume cauzeaza handi-
capul. De exemplu, o femeie cu un atac vascular ar putea
afirma ca nu reu$e$te sa i$i imbrace pantalonii. Aceasta s-ar
putea datora unei combinatii de factori precum reducerea
campului vizual, probleme de echilibru, slabiciune, durere,
contractura, h iperton ie sau deficiente de sch ema motorie.
Unii dintre ace~ti factori ar putea fi confirmati ulterior, la
examenul clinic. Deseori, in urma unui raspuns pozitiv la o
intrebare, este nevoie sa se continue cu fntrebari mai ama-
nuntite. Astfel, la intrebarea ,,va p uteti hrani singura?", o
pacienta ar putea raspunde ,,da". In urma unor intrebari
suplimentare, s-ar putea afla, insa, ca nu i$i poate prepara
sau taia hrana in mod independent. De multe ori, evalua-
rea cea mai exacta cu privire la ADL-uri $i la deficientele de
mobilitate este data de constatarile directe ale terapeutilor
sau asistentelor din cadrul echipei de reabilitare.
Cognifia
Cognitia se refera la grupul proceselor mentale ale cunoa$terii
( a se vedea Capitolele 3 $i 4). Cu toate ca evaluarea obiectiva
a cunoa$terii tine de examenul clinic ( memorie, orientare,
capacitatea de a asimila $i de a se folosi de informatii), defi-
cientele tinand de sfera cognitiva se pot evident_ia $i in cur-
sul consemnarii anamnezei. Intrucat persoanele cu deficite
cognitive nu i~i pot recunoa$te, deseori, propriile deteriorari
(anagnozie), este important sa se obt_ina informatii de la
membrii familiei $i de la alte persoane din preajma acestora.
in cazul in care deficientele cognitive nu sunt abordate in
mod separat, acestea $i cOn$tientizarea limitata asupra !or
pot sa interfereze cu programul de recuperare a pacientului.
Totodata, aceste deficiente pot prezenta $i un rise legat de
siguranta. De exemplu, un barbat cu un atac vascular recent
care ulterior cade, suferind o fractura de $Old ce necesita
protezare, ar putea sa nu fie capabil sa inteleaga recoman-
darile de prudenta privitoare la $Old, ceea ce face posibila o
refracturare sau luxatie la ace! nivel. Un alt aspect al func-
tiei cognitive il reprezinta a$a-numitele operatiuni executive
(ansamblu de abilitati cognitive, in principal asociate func-
tionarii lobilor frontali ai creierului $i care permit adaptarea
comportamentelor noastre in functie de context), care indud
functiile mentale necesare pentru planificare, rezo lvare de
probleme $i con$tiinta de sine. Acest ansamblu de procese
este corelat cu nivelul de activitate (starea funqionala), intru-
c:at ele sunt necesare in multe situatii din lumea reala. 45
Comunicarea
Abilitatile de comunicare sunt folosite pentru a transmite
informat_ie, cuprinzandu-se aici ganduri, nevoi $i emo-
tii. Deficientele de expresie verbala pot fi foarte discrete,
putand sa nu fie remarcate la o prima vedere. Daca exista
motive sa se creada ca vorbirea sau comunicarea au fost
afectate de catre u n even iment recent, se recomanda sa fie
intrebati membrii familiei celui examinat daca au observat
modificari in ultima vreme. in funqie de tipul deficientei
CAPITOLUL I lstoric ~i examinare fizica 7n medicina fizica
CASETA 1-1
Activitaii ale traiului cotidian (ADL-uri) ~i activitaii
instrumentale ale traiului cotidian (1-ADL-uri)
AOL
Baia ~i du~ul
Managementul funqiilor vezicii ~i intestinului
imbracat
Alimentare
Aprovizionare cu hrana
Mobilitate funqionala
Intretinerea propriului dispozitiv ajutator
Igiena ~i ingrij ire personala
Activitate sexuala
Odihna $i somn
Igiena toaletei
1-ADL
ingrijirea celor din jur
(inclusiv selectarea ~i supravegherea ingrijitorilor)
Ingrijirea animalelor de companie
Cre$terea copiilor
Folosirea dispozitivelor de comunicare
Mobilitate in imprejurimi
Management financiar
Managementul $i ingrijirea sanatatii
Gospodarie $i managementul locuintei
Prepararea ~i strangerea mesei
Proceduri de siguranta ~i reaqii in situatii de urgenta
Cumparaturi
Modificat dupa (anonim): Cadrul de baza al practicii "in terapia ocupa-
tionala: domeniu ~i proces. Jurnalul American de Terapie Ocupationali'i
56:609-639, 2002 (Erati'i in: Jurnalul American de Terapie Ocupationala
2003; 57: 115), cu permisiune.
de comunicare $i de alte imperfect_iuni fizice sau cognitive,
pacientii care nu pot comunica prin intermediul vorbirii
pot, sau nu, sa fie in stare sa comunice prin alte mijloace,
cunoscute drept comunicare augmentativa. Aceasta poate
consta din scris $i din mijloace tinand de corporalitate
(precum limbajul semnelor, gesturi $i limbajul corporal).
De asemenea, ace~ti pacienti pot folosi o serie de mijloace
auxiliare ale comunicarii augmentative, care merg de la
simpla imagine $i litera sau de la plan$ele cu cuvinte, pana
la dispozitive electronice.
lstoricul medical ~i chirurgical
Medicul fizioterapeut trebuie sa ~tie trecutul medical ~i
chirurgical al pacientului ( antecedentele personale ale
acestuia) . Aceasta cunoa$tere ii permite sa inteleaga modul
in care starea actuala a acestuia este influentata de maladii
preexistente, precum ~i felu l in care poate sa adapteze pro-
gramul de recuperare la incapacitatile ~i slabiciunile bol-
navului. Totodata, trecutul medical poate avea un impact
major asupra rezu ltatelor reabilitarii.
Antecedente cardio-pulmonare
Prin deficientele cardio-pulmonare pot fi sever com-
promise mobilitatea, ADL-urile, I-ADL-urile, munca ~i
recreerea. Pacientul trebuie intrebat despre orice episod
..., ",, ... ' ,'
8 SECTIUNEA I Evaluare
precedent de insuficienta cardiaca congestiva, infarct mio-
cardic recent sau indepartat, aritmii $i boala coronariana.
Trebuie precizate procedurile chirurgicale precum operatii
de bypass, transplant cardiac, introducere de stent, ca $i
testarile diagnostice recente (proba de stres sau ecocardio-
grama ). Aceasta informatie este importanta pentru a se asi-
gura ca recomandarile cuprinse in programul de activitate
fizica nu depa$esc restrictiile de origine cardio-vasculara in
privinta activitatii. De asemenea, pacientii trebuie intrebati
despre toleranta !or cu privire la efort, despre operatii pre-
cum cea de rezeqie sau de transplant pulmonar $i daca,
la domiciliu, au nevoie sa le fie administrat oxigen. Dis-
pneea din bronhopneumopatia obstructiva cronica poate
contribui in mod semnificativ la restriqiile de activitate,
iar mobilizarea este insotita de frecvente ajustari ale medi-
catiei, pentru a se optimiza funqia cardiaca $i pulmonara.
Totodata, este important sa se identifice aceia dintre facto-
rii de rise ai bolilor cardiace carora Ii se pot aduce modifi-
cari, precum fumatul, obezitatea sau hipertensiunea ..
Antecedente musculo-scheletice
O gama larga de tulburari musculo-scheletice poate sa fie
prezenta, de la leziuni traumatice pana la dedinul funqio-
nal treptat din osteoartrita cronica. Astfel, pacientul trebuie
intrebat in legatura cu antecedente de traumatism, artrita,
amputatii. contractura (retractie) articulara, durere muscu-
lo-scheletica, probleme musculare congenitale sau doban-
dite, slabiciune sau instabilitate musculara. Este important
sa fie cunoscut impactul functional al unor astfel de dete-
riorari sau dizabilitati. Deseori, pacientii cu o dizabilitate
cronica dezvolta sindroame de suprasolicitare muscu-
lo-scheletica; a$a este, de exemplu, instalarea progresiva a
umarului dureros, ca urmare a unei folosiri indelungate a
scaunului cu rotile. 33
Antecedente neurologice
Tulburarile neurologice preexistente, congenitale sau
dobandite, pot avea un impact profund asupra nivelului
de activitate $i de vindecare al pacientului de dupa o mala-
die atat neurologica, cat $i non-neurologica. Este util sa se
cunoasca daca o dereglare neurologica era/ este: congeni-
tala versus dobandita, progresiva versus non-progresiva,
centrala versus periferica, demielinizanta versus axonala
sau senzoriala versus motorie. Aceasta informatie poate
ajuta la intelegerea fiziopatologiei, localizarii, severitatii,
prognosticului, ca $i a implicatiilor ce decurg in privinta
modului de rezolvare a acestora. Cel ce intreaba bolnavul
trebuie sa stabileasca necesarul premorbid de dispozitive
ajutatoare $i de orteze de la acea vreme, ca $i gradul defici-
entelor de vorbire, deglutitie sau cognitive.
Antecedente reumatologice
Trebuie sa se evalueze tipul de afeqiune reumatologica,
momentul debutului, numarul de articulatii interesate,
nivelul durerii $i eel de activitate al bolii curente, interven-
tiile ortopedice suportate. Discutiile purtate cu reumato-
logul care se ocupa de pacient trebuie sa lamureasca daca
o ajustare a medicatiei ar putea ameliora toleranta la acti-
vitatea din cadrul programului de reabilitare. (a se vedea
Capitolul 36).
Antecedente medicamentoase
Trebuie sa se consemneze intreaga medicatie folosita, atat
cea prescrisa de catre medic, cat ~i cea disponibila fara
reteta, precum $i preparatele $i substantele nutraceutice,
suplimentele, preparatele din plante sau vitaminele. Tre-
buie notate medicamentele administrate inainte de inter-
narea actuala, atat intr-un cadru institutional (unitate
de ingrijiri acute, ca.min de batrani), cat $i la domiciliu.
Reducerea erorilor de medicatie pe calea armonizarii inter-
actiunilor medicamentoase constituie o cerinta majora a
programului national privind obiectivele de siguranta a
pacientilor (National Patient Safety Goals Tnitiative). 40 De
regula, pacientii nu mentioneaza medicamentele pe care
nu le considera relevante pentru problema in curs decat
daca sunt intrebati in detaliu despre ele. Alergiile medi-
camentoase $i cele alimentare trebuie sa fie ~i ele notate.
Deosebit de important este ca, la pacientii aflati in evidenta
mai multor medici, sa se obtina lista completa a medica-
mentelor folosite. intrucat, pentru afeqiuni musculo-sche-
letice, agentii antiinflamatori nesteroidieni sunt ceea ce
medicul fizioterapeut prescrie de obicei, o atentie speciala
trebuie sa le fie acordata acestora, pentru a se evita ca paci-
entul sa fie tratat dublu. 27 ,3 2 Pacientului trebuie sa ii fie
explicate indicatiile, contraindicatiile ~i efectele adverse ale
tuturor medicamentelor prescrise.
lstoricul social ( conditii de viata ~i munca)
Spaf iu locuibil fi condifii de viafa
Cunoa$terea acestora presupune ca pacientul sa fie intrebat
daca locuie~te la casa sau intr-un apartament, precum ~i
daca: exista acces la lift, locuinta este accesibila pentru scau-
nul cu rotile, casa are scari, baia este accesibila din dormitor,
sala de baie dispune de manere sau balustrade (pe ce parte
sunt acestea). in vederea obtinerii celei mai bune evaluari,
ar putea sa fie necesara o vizita acasa la pacient. Daca acolo
nu exista o persoana care sa acorde ingrijire, s-ar putea ca el
sa necesite un infirmier la domiciliu. Aceste elemente ajuta
la stabilirea multor aspecte ale planului de extemare.
Sprijin familial 1i de la prieteni
Pacientii cu funqii deteriorate pot avea nevoie de suprave-
ghere, sustinere emotionala sau ajutor fizic efectiv, trebu-
ind sa fie identificati membrii de familie, prietenii $i vecinii
care pot oferi un astfel de ajutor. Este necesar ca medicul
clinician sa discute cu ace~tia asupra formei de sprijin pe
care ei sunt doritori ~i capabili sa o ofere. Atunci cand ingri-
jitorii sunt in varsta, prezinta vreun handicap, lucreaza sau
nu sunt dispu~i sa acorde ajutor in privinta igienei vezicale
sau rectale, s-ar putea ca sprijinul oferit sa fie limitat.
Abuzul de substanfe
Se impune ca pacientii sa fie intrebati privitor la trecutul
!or legat de fumat ~i de consumul de alcool ~i droguri. Dat
fiind ca deseori pacientii neaga abuzul de substante, acest
subiect trebuie discutat intr-un mod neacuzator. De multe
ori ei resimt jena sau vinovatie la admiterea abuzului de
substante, totodata temandu-se de consecintele legale ale
unei astfel de recunoa~teri. Pentru o dizabilitate, abuzul
de substante poate fl cauza directa sau indirecta, iar in

leziunile cerebrale posttraumatice el este, deseori, $i un fac-
tor favorizant. 1'> De asemenea, intrucat pacientii acuzand
dureri $i/sau suferind de depresie sunt vulnerabili fata de
continuarea abuzului, acesta poate influenta $i reintegra-
rea !or in comunitate. Pacientii expu$i riscului trebuie sa
fie 1ndrumati catre serviciile sociale, pentru a Ii se prezenta
optiunile de ajutor de durata, fie in timpul fazei acute de
reabilitare, fie ulterior, in cadrul comunitatii.
Antecedente sexuale
Atat pacientii, cat $i cadrele medicale se simt stanjeniti sa
abordeze tema sexualitatii, astfel ca acum se poate dovedi
utila crearea acelei bune comunicari din timpul consem-
narii anamnezei. Discutarea acestui subiect devine mai
U$Oara atunci cand practicianul poseda notiuni de baza
despre modul in care funqia sexuala poate sa fie modi-
ficata de catre maladie sau leziune (a se vedea Capitolul
3 1). Sexualitatea este deosebit de importanta pentru paci-
entii aflati la varsta reproductiva (cum sunt multe dintre
persoanele cu leziuni cerebro-medulare), dar, cu privire
la aceasta, medicul trebuie sa se intereseze atat de adoles-
centi $i adulti, cat $i de varstnici. Atunci cand este cazul,
vor fi puse intrebari legate de orientarea sexual a $i folosirea
metodelor de sex protejat.
Activitaii iiniind de profesie
Profesia nu reprezinta doar o sursa a securitatii financiare,
ci se leaga, totodata, in mod semnificativ, de increderea
in sine $i chiar de identitate. Aici trebuie incluse nivelul
de educatie, trecutul profesio nal recent, ca $i capacitatea
de a indeplini cerintele de la locul de munca, ulterioara
leziunii sau bolii. Daca o persoana nu mai poate atinge pe
deplin nivelul de acti vitate de dinainte de boala, trebuie
sa se analizeze optiunile profesionale ram ase disponibile.
Este posibil ca mediul de lucru sa permita modificari in
vederea compen sarii unei diminuari a capacitatii de lucru
sau a reducerii suferintelo r cauzate de durerile muscu-
lo-scheletice. Un exemplu in acest sens ar fi instalarea, in
cazul unui contabil cu paraplegie, a unei rampe pentru
scaunul cu rotile.
Resurse fi nanciare 1i m ijloace de intreiinere
Pacientii pot avea necazuri financiare, care sa fie provocate
sau exacerbate de catre boala sau leziunea !or. Asistentul
social din echipa de recuperare trebuie sa se intereseze $i cu
privire la aceste probleme. Faptul ca un pacient poseda, ori
nu, asigurare sau resursele financiare pentru plata unor dis-
pozitive de adaptare precum o rampa sau un echipament
pentru deplasare poate afecta in mod semnificativ strategia
de externare a acestuia. in cazul in care pacientul nu va
putea fi externat in siguranta la domiciliu, este nevoie sa
se ia in calcul, eel putin cu titlu provizoriu, plasamentul
intr-o unitate de asistenta calificata.
Destindere
Pentru cei mai multi oameni, este importanta capacitatea
de a lua parte la activitati recreative $i hobby-uri, iar orice
pierdere sau restrangere a capacitatii de a in<leplini aceste
activitati poate fi stresanta. in medi cina sportiva, destin-
derea sau recreerea este unul <lintre scopurile principale.
Activitatea recreativa folosita poate fi una ce presupune
efort fizic, precum o activitate sportiva, sau poate fi mai
CAPITOLUL I lstoric ~i examinare fizica in medicina fizidi
sedentara, cum ar fi jocul de caqi. Specialistul in terapie
recreationala al echipei poate fi de ajutor, prin sprij inirea
restabilirii formelor preferate de destindere ale pad entului
$i prin oferirea altora noi.
lstoric psihosocial
Cel care consemneaza anamneza trebuie sa identifice
impactul psihosocial pe care o dizabilitate il are. Caci, in
afara de diminuarea activitatiL pacientul poate resimti $i
o pierdere in ceea ce prive$te starea sa generala de sana-
tate, imaginea corporala, mobilitatea sau gradul de inde-
pendenta. Reducerea activitatii $i, posibil, a venitului poate
exercita o mare presiune asupra celulei fam iliale $i a celor
ce acorda ingrijire. Planul de tratament trebuie sa tina
seama de contextul psihosocial in care se afla pacientul $i
sa ofere asistenta cu privire la crearea unor strategii prin
care sa se faca fata in special depresiei $i anxietatii. Acest
lucru poate ajuta la accelerarea procesului de adaptare a
pacientului la actuala dizabilitate.
Spiritualitate fi credinie
Spiritualitatea este o parte importanta a vietii multora din-
tre pacientL iar unele studii preliminare indica faptul ca
aceasta poate avea efecte pozitive asupra reabilitarii, place-
rii de a trai $i calitatii vietii. 13 Furnizorii de ingrijiri medi-
cale trebuie sa fie atenti la nevo ile spirituale ale pacientului
$i sa ii ofere consilierea adecvata sau sa il indrume spre
locul unde o poate obtine. 17
Litigii in curs
Pacientii trebuie sa fie intrebati intr-o maniera neacuzatoare
daca sunt implicati in litigii avand legatura cu boala lor, cu
leziunile sau alterarea lor functionala. Raspunsul nu ar tre-
bui sa duca la schimbarea planului de tratament, insa pro-
blemele legale pot fi, totu$i, o sursa de arudetate, depresie
sau culpabilizare. In unele cazuri, reprezentantul legal al
pacientului poate juca un rol important in obtinerea servi-
ciilor $i echipamentelor necesare.
Antecedentele heredocolaterale
Pacientii trebuie sa fie intrebati despre starea de sanatate sau
despre cauza $i varsta survenirii decesului in cazul pari nti-
lor $i fratilor. Intotdeauna este important sa se afle daca
vreun membru al familiei sufera de o afeqiune similara
cu a lor. De asemenea, ei trebuie intrebati despre prezenta
in familie a oricarui caz de boala cardiaca, diabet, cancer,
accident vascular, artrita, hipertensiune sau boala neurolo-
gica. Aceasta va ajuta sa fie identificate bolile genetice din
cadrul familiei. Cunoa$terea starii generale de sanatate a
membrilor familiei poate oferi $i o intelegere asupra capa-
citatii acestora de a oferi bo lnavului un sprijin eficient.
Verificarea pe aparate ~i sisteme
Pentru a se descoperi orice probleme sau boli n eidentifi-
cate anterior, in cursul consemnarii anamnezei trebuie sa
se faca o verificare amanuntita a a para telor $i sistemelor. in
Tabelul 1-5 sunt enumerate unele intrebari ce pot fi puse 1n
legatura cu fiecare dintre sisteme. 24 De notat ca aceasta lista
nu este completa $i ca ar putea fi necesara o chestionare
mai amanun tita.
 SECTIUNEA I Evaluare
Examenul obiectiv din
medicina fizici
Examinarea neurologidi
Problemele neurologice, inclusiv deficientele funqionale
la persoane cu astfel de afeqiuni precum atac vascular cere-
bral, scleroza multipla, neuropatie periferica, traumatism
medular sau cerebral ~i cancere ale sistemului nerves, sunt
ceva obi~nuit in cadrul reabilitarii, in spital sau in ambula-
toriu. Pentru ca tulburarea neurologica sa poata fi confir-
mata sau reconfirmata, iar apoi sa se identifice care dintre
componentele sistemului nerves sunt eel mai lezate sau
inca neafectate, aceasta examinare trebuie sa se desfa~oare
metodic. Daca e posibil, trebuie sa fie identificata localiza-
rea exacta a leziunii, trebuind sesizat impactul deficientei
neurologice asupra activitatii de ansamblu a pacientului ~i a
mobilitatii sale. Daca, in momentul prezentarii la serviciul
de reabilitare, afeqiunii pacientului nu i-a fost stabilita o
cauza, trebuie creata o lista a diagnosticelor diferentiale ~i,
in caz ca este indicat, conceputa o examinare neurologica
personalizata, cu observatii insumate. Pentru o examinare
neurologica eficienta ~i exacta, este necesar ca examinato-
rul sa posede, fnainte de a o intreprinde, cuno~tinte apro-
fundate de neuroanatomie, atat centrala, cat ~i periferica.
Tn bolile neurologice, slabiciunea este un semn princi-
pal, intalnindu-se atat in maladiile de neuron motor cen-
tral (NMC), cat ~i in cele de neuron motor periferic (NMP) .
Leziunile de NMC cu interesarea sistemului nerves central
(SNC) sunt, de regula, caracterizate prin hipertonie, slabi-
ciune ~i hiperreflexie, fara o atrofie musculara sau fascicula-
tii ~i fibrilatii semnificative (pe electromiograma). Ele tind
sa se instaleze dupa un tipar hemiparetic, paraparetic sau
tetraparetic. Printre altele, etiologiile cu implicarea NMC
includ accidentul vascular, scleroza multipla, leziunile
cerebrale ~i medulare - traumatice sau non-traumatice - ~i
cancerele tesutului nerves. La randul !or, deficientele NMP
sunt caracterizate prin hipotonie, slabiciune, hiporeflexie,
precum ~i prin atrofie musculara, fasciculatii ~i modificari
electromiografice semnificative. Cele enumerate apar in
aria de distributie a radacinii nervoase, a nervului periferic
ori a mu~chiului pe care boala le afecteaza. Deseori, lezi-
unile de NMC ~i de NMP coexista; oricum, pentru intre-
gul sistem nerves, unitatea NMP reprezinta calea finala
comuna. Un exemplu pentru aceasta ii constituie alterarea
la nivelul plexului brahial superior, pe aceea~i parte cu o
hemipareza spastica, la o persoana cu leziune cerebrala
traumatica. 5 1
Ca in cazul examinarii fizice a altor aparate ~i sisteme,
testarea unei structuri neurologice presupune, de multe ori,
funqionarea normala a altor sistem e. De exemplu, intrucat
multe probe cerebelare au o componenta vizuala, o defici-
enta vizuala severa poate fi confundata cu disfunqia cere-
belara. Pentru a asigura o evaluare clinica exacta, trebuie,
astfel, sa se tina seama de caracterul integrat al functiilor
tuturor aparatelor ~i sistemelor, iar posibilele limite ale
examinarii trebuie luate in calcul.
Tabelul 1-5 Mostre de 1'ntrebari pentru verificarea pe aparate
~i sisteme
Sistemul intrebari
General Vreun simpcom general precum febra, scadere
ponderala, oboseala, greaia sau scaderea poftei de
man care?
Piele Vreo problema de piele? Ulcera1ii? Erup;ii? Excres-
cen;e? Mancarime? Modificari ale parului sau
unghiilor? Uscaciune?
Ochi
Vreo schimbare a vazului? Durere? Ro~eaia? Vedere
dubla? Lacrimare? Ameieala?
Urechi Cum se prezinta urechile ~i auzul? Urechile supu-
reaza? Auz slab? Sunete 1n urechi? Secre;ii?
Nas Cum staii cu nasul ~i sinusurile? Nas 1nfundat? Secre-
;ii? Sangerare? Mirosuri neobi~nuite?
Gura Vreo problema a gurii? Ulceraiii? Gust rau? Limba
iritata? Probleme ale gingiilor?
Gat ~i ceafa Vreo problema cu gatul ~i ceafa dvs.? Dureri ,n gat?
Ragu~eala? Umflaturi? Degluti;ia?
Pie pt Vreo problema cu sanii? Scurgeri mamelonare?
Noduli? Sangerari? Umflaturi? Sensibilitate?
Plamani Vreo problema cu plamanii sau respiraiia? Tuse?
Sputa? Sputa cu sange? Respira1ie 1ngreunaca?
Durere toracica la respira;ie adanca?
Cardio-vascular Ave1i vreo problema cu inima? Dureri de torace?
Respira1ie dificila? Palpitaiii? Tuse? Edeme ale
gleznelor? Dificultate de a sea ,ntins pe pat 1n cursul
nop;ii? Oboseala?
Gastro-intestinal Cum este digestia dvs.? Vreo schimbare a apetitului?
Grea? Varsaturi? Diaree? Constipa9e? Schimbari
Tn deprinderile (programul) intestinului? Sangerare
rectala? Hemoroizi?
Genito-urinar Barbar: Vreo problema cu rinichii sau urinarea? Mic-
;iune dureroasa? Frecvenca? Miqiune imperioasa?
Nicturie?
Urina este tulbure sau cu sange? Dificultate la 1ncepu-
tul sau la 1ncheierea mictiunii?
0
Femeie: Numar de sarcini? Avorturi? Sarcini pierdute?
Tulburari menstruale? Data ultimului ciclu? Sange-
rari vaginale? Scurgeri vaginale? lncetarea ciclului?
Valuri de caldura? Mancarime vaginala? Disfunqii
sexuale?
Vreo problema a glandelor endocrine? Senzaiie de
frig sau de caldura? Oboseala? Modificari ale paru-
lui sau pielii? Urinari frecvence?
Musculo-scheletic Ave 1i vreo problema cu oasele sau articula;iile?
Dureri articulare? Rigiditate? Restrangeri ale
mobilita1ii?
Sistem nervos Amon;eala, scaderea sensibilita1ii? Slabiciune? Furni-
caturi?
Din Enelow, A.J., Forde, D.L, Brummel-Smith, K.: Interviewing and patient care (lnterogarea
~i lngrijirea pacientului), Ed. 4, New York, Oxford University Press,74 1996, cu perm,siunea
Oxford University Press.
Examinarea starii mentale
Examinarea starii mentale (ESM) trebuie sa se desfa~oare
intr-un cadru confortabil in care nu e de a~teptat ca pacien-
tul sa fie deranjat de catre stimuli externi precum televizo-
rul, telefonul, pagerele, conversatiile sau alarmele medicale.
ESM la patul bolnavului este deseori limitata ca urmare a
distragerilor venite dinspre interiorul incaperii. De multe
ori, prezenta in incapere a unei persoane familiare, precum
 CAPITOLUL I lstoric ~i examinare fizica Tn medicina fizica

sotul/sotia sau o ruda, poate ajuta la lini~tirea pacientu- Tabelul 1-6 Scala Glasgow pentru coma
lui. S-ar putea sa fie nevoie ca ESM la patul bolnavului sa Func~ie Notare
fie completata, in special in cazurile de reintegrare profe- Deschiderea ochilor - . E
~ -:<~
sionala ~i educationala, cu evaluari mult mai amanuntite Spontana ___ _--~- _: ::--:..-~ 4
~i standardizale, inueprinse de caue neuropsihologi ( a se La adresare verbala __ . -- 3
vedea Capitolele 4 ~i 35). Limbajul reprezinta calea pentru La durere -- 2
evaluarea funqiilor cognitive, iar la persoanele cu o afazie Absenta - - I
semnificativa, aceasta va fi limitata. M
Executa ':... ==--- ~ __ _ 6
Nivelul de con~tienfa. Con~tienta reprezinta starea de Localizeaza - -~ - 5
cuno~tinta a cuiva asupra mediului sau. Pentru ca o con- Seretrage -~=-::::-:---= - 4
Flexie anormala :::..- ... .....= --- - - - 3
~tienta normala sa fie prezenta, este nevoie de un sistem de Raspuns extensor -~ ". 2
activare reticular pontin in stare de fu nqionare. Pacientul Niciun raspuns - -- - I
con~tient este treaz ~i raspunde direct $i cu acuratete la sti- ----
Raspuns verbal - . --"",,:,.,-.--:: -- V
muli variati. Con$tienta diminuata poate impune limitarea
ESM, ca $i a examinarii fizice generale. Orientat = -_ ~~".-:'=----==- 5
Conversa~ie confuza __ _ __ __ _ 4
Examinatorul trebuie sa inteleaga diferitele niveluri de Cuvinte nepotrivite _ - 3
COl1$tienta. Letargia consta in incetinirea generala a proce- Sunete neinteligibile - - - --- '~- - 2
Niciun raspuns ~---.-:_- I
selor motorii (precum vorbirea $i mi$carea), stare in care,
daca nu este stimulat, pacientul poate adormi cu U$Urinta, Scorul de coma (E+M+V) - -- 3-15
dar din care poate fi trezit U$OL Obnubilarea reprezinta Din Jennett. B., Teasdale, G.: Assessment of impaired consciousness (Evaluarea starii deterio-
o stare de sensibilitate estompata sau redusa, din care rate de con~tien\3). Neurochirurgie contemporana 20:78, 1981, cu perm,s,une.
pacientul este greu de Lrezit, iar odata trezit, este confuz
inca. Stuporul este o stare de sem icon$tienta, caracterizata
prin trezirea numai la stimuli inten$i, precum presiunea
brusca asupra unei proeminente osoase ( de exemplu, fre- Orientarea. Penuu o act1v1tate cognitiva elementara,
carea puternica a sternului), iar pacientul are doar cateva este nevoie de orientare. Aceasta este urmarita sub patru
reaqii motorii voluntare de raspuns sau chiar deloc. 56 in aspecte: persoan a, spatiu, timp $i situatie. Dupa ce paci-
cadrul Conferintei neuro-comporta mentale de la Aspen entul este intrebat cum se nume$te, eel de-al doilea aspect
s-au propus, iar mai multe organizatii medicale de frunte poate fi determinat intrebandu-1 unde se afla sau care este
au sustinut, trei termeni care sa descrie alterarile severe a le adresa unde locuie$te. Referitor la timp, evaluarea se face
starii de con$tienta. 29 Astfel, in coma, ochii sunt inchi$i, cu intrebandu-1 ce moment al zilei este, ce data, ce zi din sap-
absenta ciclurilor somn-veghe, $i nu exista niciun semn al tamana, care este anul in curs. Aspectul situatie se refera la
vreunei condi~ionari intre mediu $i comportamentul paci- motivul penuu care el se afla in spital. De obicei, simtul
entului.29 Starea vegetativa se caracterizeaza prin prezenta timpului este prima componenta care se pierde, iar eel cu
ciclurilor somn-veghe, dar inca fara o tangenta a reaqiilo r privire la persoana, ultima. Su esul temporar poate fi ras-
cu mediul. Starea de con~tienta minima/a arata un pacient punzator pentru o lipsa de orientare minora; totu$i, o dez-
care ramane scos din funqie in mod sever, dar da semne orientare majora sugereaza, de regula, un sindrom cerebral
ale unor cicluri somn-vegh e $i, ca raspuns la stimuli spe- organic. 69
cifici dinspre mediu, chiar ale unor comportamente fara
caracter reflex, discordante, dar avand tangenta cu acesta. Memoria. Aceasta componenta include inregistrarea, reti-
in unitatile pentru acuti, Scala Glasgow pentru coma n erea $i reactualizarea. In cursul examinarii la patul bolna-
(Glasgow Coma Scale) este criteriul obiectiv eel mai des vului, acestuia i se cere, de regula, sa tina minte trei-pauu
folosit pentru a certifica nivelul con$tientei, ea evaluand obiecte sau cuvinte. Imediat dupa aceasta, i se cere sa
deschiderea ochilor, raspunsul motoriu $i pe eel verbal repete cele uei-patru elemente, pentru a se aprecia inregis-
(Tabelul 1-6). 39 uarea ( codificarea) imediata a informaiiei. Apoi, retinerea
acesteia este apreciata prin redarea ei dupa un interval pre-
Atentia. Atentia este capacitatea de a se fixa, pentru o lungit, de regula de 5 pan a la 1 O minute. Daca pacientul nu
scurta perioada de timp, asupra unui stimul specific, fara este capabil sa reproduca cuvintele sau obiectele, examina-
a fi distras de catre stimuli interni sau extemi. 65 Vigilenta torul poate oferi un indiciu ( de exemplu, ,,este vorba de
este abilitatea men tinerii atentiei pe durate mai lungi. o floare" pentru cuvantul ,,lalea"). In caz ca pacientul tot
De exemplu, cu o vigilenta inadecvata, un pacient poate nu poate reda obiectele sau cuvintele, examin atorul poate
incepe o sarcina complexa, dar fi incapabil sa sustina oferi o in$iruire din care pacientul sa aleaga ( de exemplu,
indeplinirea completa a acesteia. Atentia este testata prin ,,era un uandafir, o lalea sau o m argareta?"). De$i interpre-
proba de retinere a unor numere, examinatorul citind tarea scorurilor an ormale trebuie facuta in contextul restu-
o lista de numere aleatorii, iar pacientul trebuind sa le lui examinarii neurologice, indivizii normali sub varsta de
repete. I se cere acestuia sa repete numerele atat in ordine 60 de ani ar trebui sa poata reproduce trei elemente din
crescatoare, cat $i descrescatoare. 0 performanta normala patru. 65
inseamna repetarea a ~apte numere in ordine crescatoare, Memoria recenta poate fi testata ~i prin intrebari despre
mai putine decat cinci indicand deficite semnificative ale ultimele 24 de ore, cum ar fi ,, Cu ce ati ajuns pana aici?"
atentiei. 5265 sau ,,Ce ati m ancat la micul dejun, azi dimineata?" Presu-
punand ca inform atia poate fi verificata, memoria de lunga
 SECTIUNEA I Evaluare
durata este testata intreband pacientul unde s-a nascut sau
ce liceu sau facultate a urmat. 46 Memoria vizuala poate fi
testata pun.ind pacientul sa identifice (dupa un interval de
cateva minute) patru sau cinci obiecte ascunse vederii.
Regulile generate ale cunoa~terii. lnteligenta este o
funqie global a care se poate deduce din continutul $i tonul
general al examinarii, ea incluzand atat intelectul bazal,
cat $i memoria de lunga durata. Examinatorul trebuie sa
consemneze nivelul educational al pacientului $i cea mai
inalta treapta finalizata de acesta de-a lungul acestui par-
curs. Printre exemplele de intrebari ce pot fi puse sunt
incluse numele unor ale$i oficiali importanti, precum eel
al actualului pre$edinte al statului sau al celor din trecutul
apropiat. Poate fi foarte dificil de recunoscut punctul in
care, dupa o boala sau un traumatism, un pacient cu o inte-
ligenta premorbida foarte ridicata coboara catre un nivel
mediu al acesteia. 0 relatare venita din partea unui mem-
bru al familiei sau a unui prieten apropiat despre declinul
intelectual sau al memoriei pacientului ar trebui sa ofere
elemente suplimentare de evaluare a acestuia.
Gandirea abstracta. Abstractizarea este o functie corticala
superioara, ce poate fi testata prin interpretarea unor pro-
verbe uzuale precum ,,spartura pana-i mica trebuie carpita"
ori ,,cand pisica nu-i acasa, $Oarecii joaca pe masa" sau prin
intrebari despre asemanari, ca ,,in ce fel se aseamana un
mar cu o portocala?" Explicatia concreta pentru primul
proverb ar fi ,,o ruptura mai mica trebuie cusuta inainte ca
ea sa se mareasca", in timp ce una abstracta ar fi ,,atentia
ce se acorda imediat unei probleme survenite in prezent
va preveni necazuri mai mari in viitor". Referitor la ase-
manare, un raspuns abstract ar fi ,,ambele sunt fructe", iar
unul concret ,,amandoua sunt rotunde" sau ,,pe amandoua
poti sale mananci". Cei mai multi indivizi normali sunt in
stare sa ofere raspunsuri abstracte. Un pacient da un exem-
plu de abstractizare $i atunci cand intelege o expresie sau
o situatie amuzanta. Persoanele cu dementa, retard mental
sau educatie redusa dau raspunsuri concrete. Gandirea abs-
tracta trebuie privita intotdeauna in contextul diferentelor
tin.ind de inteligenta $i de cultura. 69
inielegerea ~i discernamantul. Prima este privita sub trei
aspecte: con$tientizarea deficientei, a nevoii de tratament $i
atribuirea simptomelor. Ea poate fi determinata intreban-
du-1 pe pacient ce anume 1-a adus la spital. 10 Recunoa$terea
din partea cuiva a faptului ca are o deficienta reprezinta
primul pas catre recuperare. 0 con~tientizare redusa poate
incetini in mod sever progresul pacientului in ceea ce pri-
vq;te recuperarea ~i este un considerent major ~i in conce-
perea unui plan de externare lipsit de riscuri. Ea poate fi
greu de deosebit fata de starea de negare psihologica.
Discernamantul estimeaza capacitatea unei persoane de
a rezolva probleme din viata reala. Pentru aceasta, eel mai
bun indicator este, de regula, observarea comportamentu-
lui pacientului. Totodata, discernamantul se poate apre-
cia $i prin observarea felului in care acesta reaqioneaza la
unele situatii ipotetice legate de familie, ocupatie sau viata
personala. Exemple de asemenea situatii ipotetice, care sa
reflecte normele sociale, sunt unele precum: ,,ce ar trebui
sa faceti daca ati gasi un plic care are adresa $i timbru?" ori
,,cum veti ie$i din casa daca aveti probleme cu mersul?"
Discemamantul (judecata) e o funqie complexa, ce este
parte a procesului de dezvoltare $i, prin urmare, pe eel al
copilului nu se poate coma, iar in anii adolescentei el este
variabil. 69 Evaluarea discernamantului este importanta
pentru stabilirea capacitatii pacientului de a funqiona in
mod independent.
Dispozilia ~i starea afectiva. Dispozitia poate fi apreciata
punandu-se a~a-numita ,,intrebare Yale": ,,va simtiti deseori
trist sau deprimat?" 72 Stabilirea de date exacte referitoare la
durata unei anumite dispozitii are mare importanta. Exa-
minatorul mai trebuie sa certifice $i daca respectiva stare a
avut un caracter reactiv (de exemplu, tristetea ca raspuns la
un eveniment invalidant recent sau la restrangerea inde-
pendentei), cat $i daca ea a fast constanta sau nu. Dispo-
zitia poate fi descrisa prin referirea la felul de a fi, precum:
fericit, trist, euforic, indispus, deprimat, suparat, nervos
sau ingrijorat.
Starea afectiva arata cum se simte pacientul la un
moment dat, ceea ce se poate exprima prin termeni precum:
indiferent, rara chef, inconfortabil, Jabil, optimist, pesi-
mist. In cazul unei leziuni cerebrale dobandite, moderate
sau severe, dispozitia in care se afla pacientul poate fi greu
de apreciat. Starea afectiva se determina prin cele observate
de catre examinator in cursul chestionarii pacientului. 1 1
Stabilirea starii mentale generate. Un instrument con-
cis $i practic pentru testarea funqiei cognitive generale este
Mini-testul Folstein de examinare rapida a starii mentale
(Folstein Mini-Mental Status Examination). Acesta este util
in screeningul pacientilor in privinta dementei ~i a leziu-
nilor cerebrale. Dintr-un maximum de 30 de puncte, se
considera a fi in limite normale un scar de la 24 in sus.2 5
Disponibila ~i u~or de realizat este $i Evaluarea cognitiva
Montreal (Montreal Cognitive Assessment). 54 Un alt test
rapid, sensibil la deficienta cognitiva, este eel al desenu-
lui ceasului. Aid, i se cere pacientului ca ,,fara sa va uitati
la ceas, desenati cadranul unuia care sa arate ora 11 fara
1O minute". Aceasta sarcina face uz de memorie, abilitati
vizuale spatiale $i de a$a-numitele operatiuni executive.
Dintr-un maximum de 10, desenul este punctat dupa cum
cifrele de pe cadranul ceasului se afla sau nu toate la locul
lor. 66 in screeningul pentru dementa, testul ceasului $i
eel al reproducerii a trei cuvinte, cunoscute impreuna sub
numele de Mini-testul Cog (Mini-Cog Test), au devenit
populare in ultima vreme. De obicei, acesta poate fi finali-
zat in decurs de 2-3 minute.60 Autorii recomanda parcurge-
rea $i a altor excelente descrieri ale ESM. 65
Comunicarea
Afazia. Implica pierderea limbajului la nivelul producerii sau
al intelegerii acestuia. Centrul cortical al limbajului se afla
in emisfera dominanta. in aceasta privinta, componente-
le-cheie ale evaluarii de catre medic, la patul bolnavului ,
sunt: denumirea, repetarea, intelegerea $i fluenta. Exami-
natorul trebuie sa urmareasca atat continutul, cat ~i flu-
enta vorbirii. Testarea intelegerii limbajului vorbit trebuie
sa inceapa de la cuvinte separate, sa avanseze la propozi-
tii care necesita doar raspunsuri de tip da/ nu, iar apoi sa
ajunga la cerinte complexe. Ce! ce examineaza bolnavul
trebuie sa faca o apreciere ~i cu privire la capacitatea aces-
tuia de a denumi obiecte ce ii sunt aratate (visual naming),

de a repeta cuvinte separate $i propozitii, de a gasi cuvantul
adecvat (word-finding), de a citi $idea scrie, initial dupa
dictare, iar apoi spontan. Circumlocutiile sunt expresii sau
propozitii cu care este inlocuit un cuvant pe care persoana
nu ii poate exprima, precum raspunsul ,,ceva de la mana cu
care spui ce ora este", atunci cand i se cere acesteia sa denu-
measca un ceas. Alexia neinsotita de agrafie se intalne$te
in leziunile de lob occipital dominant. Aici, pacientul este
capabil sa scrie literele $i cuvintele unei comenzi exprimate
verbal, dar, dupa dictare, el nu poate citi ceea ce a scris. 12
intre cele cateva masuratori standard pentru afazie, sunt
incluse Schema de examinare a Jui Goodglass $i Kaplan
(Boston Diagnostic Aphasia Examination) $i Bateria te
teste a Jui Kertesz $i Poole (Western Aphasia Battery) (a se
vedea Capitolul 3).67
Disartria. Se refera la articularea defectuoasii, neinsotita de
afectarea continutului vorbirii. Examinatorul trebuie sa
asculte vorbirea spontana a pacientului, iar apoi sa ii ceara
acestuia sa citeasca ceva cu voce tare. lntre sunetele-cheie
ce pot fi testate, se includ: "ta-ta-ta", pe care ii emite limba
(consoane linguale) ; ,, mm-mm-mm", produs de catre
buze (consoane labiale); ,,ga-ga-ga", produs de laringe,
faringe $i palat.46 Exista cateva subtipuri de disartrie, intre
acestea fiind incluse cea spastica, ataxica, hipokinetica,
hiperkinetica $i flasca. s2
Disfonia. Este o deficienta de producere a sunetelor, ea
putand fi secundara unei maladii respiratorii, oboselii
(uzurii) vocale sau unei paralizii a corzilor vocale. Cea
mai buna cale pentru examinarea corzilor vocale este prin
laringoscopia indirecta. Aici, aprecierea abduqiei corzilor
vocale e facuta prin vizualizarea lor in timp ce pacien-
tul pronunta ,,aaa". Atunci cand el roste$te ,,eee", corzile
vocale vor fi in adduqie. Pacientii afectati de o slabire a
corzilor vocale de ambele parti vorbesc in $Oapta $i este
prezent stridorul inspirator. 4 6
Apraxia verbala. Apraxia actului vorbirii presupune o
deficienta de planificare motorie (adica o articulare difi-
cila $i imprecisa, in absenta deteriorarii fortei sau coordo-
narii sistemului nervos motor). Este caracterizata de gre$eli
imprevizibile su rvenite in cursul vorbirii. Este posibil ca un
cuvant dificil sa fie corect pronuntat, dar sa se intampine
probleme la repetarea acestuia. De multe ori, cei cu apra-
xie verbala de pronuntie par sa ,,bajbaie" dupa sunetul sau
cuvantul corect, fiind posibil ca ei sa rosteasca de cateva ori
un cuvant, inainte de a-1 pronunta corect. Apraxia este tes-
tata cerandu-i-se pacientului sa repete cuvinte cu un numar
crescand de silabe. Apraxia oro-motorie este cea intalnita la
pacienti cu dificultati de coordonare a activitatii motorii a
gurii, cea netinand de actul vorbirii. Aceasta poate avea un
impact negativ $i asupra deglutitiei. Pentru testarea apra-
xiei oro-motorii i se cere pacientului sa scoata limba, sa i$i
arate dintii, sa i$i umfle obrajii sau sa simuleze stingerea
unui chibrit aprins. 1
Defidentele lingvistice cognitive. Acestea implica
aspectele tinand de pragmatica ( ramura a lingvisticii ce
prive$te folosirea limbajului in contexte sociale) $i de con-
text ale comunicarii. Printre exemple, pot fi incluse con-
fabulatia consecutiva unei rupturi de anevrism al arterei
CAPITOLUL I lstoric ~i examinare fizica 1n medicina fizica
comunicante anterioare sau comentariile dezinhibate ori
cu continut sexual deplasat din partea unui pacient cu afec-
tare de lob frontal, dupa o leziune cerebrala traumatica.
Deficientele lingvistice cognitive se deosebesc de afaziile
fluente (ale lui Wernicke) prin prezenta, in cazul !or, a unei
relativ corecte gramatici $i sintaxe.
Examinarea nervilor cranieni
Nervul cranian I: n. olfactiv. Examinatorul trebuie sa
testeze atat perceptia, cat $i recunoa$terea mirosurilor,
folosind pentru aceasta materiale mirositoare neiritante,
care sa nu produca stimularea fibrelor nervoase trigemi-
nale de la nivelul mucoasei nazale. Substantele iritante,
precum amoniacul, trebuie evitate. I se cere pacientu-
lui sa i$i inchida ochii, iar nara de pe partea opusa este
comprimata separat. El trebuie apoi sa identifice mirosul
unei eprubete continand o substanta uzuala ce poseda un
miros caracteristic, cum este cafeaua, m enta sau sapunul.
Nervul olfactiv este nervul cranian (NC) eel mai lezat in
cursul traumatismelor craniene, ca urmare a unor lez iuni
de forfecare a finelor ramuri ale nervului ce pot insoti
fracturile de placa ciuruita. 5
Nervul cranian II: n. optic. Acest nerv este evaluat prin
testarea acuitatii $i a campurilor vizuale, ca $i prin reali-
zarea unui examen oftalmologic. Acuitatea vizuala este
legata de vederea centrala, in timp ce testarea campului
vizual apreciaza integritatea ca.ii optice, in drumul ei de
la retina catre cortexul vizual principal. De cele mai multe
ori, testarea campurilor vizuale se realizeaza prin m etoda
fata-in-fata. In timp ce se afla cu fata spre examinator, paci-
entul i$i acopera un ochi, iar cu celalalt prive$te direct spre
ochiul examinatorului plasat in fata Jui. Acesta din urma i~i
agita U$Or un deget la marginile exterioare ale celor patru
cadrane vizuale, timp 1n care pacientul numete cadranul
in care el sesizeaza micare. Pentru mai multa precizie in
delimitarea campurilor vizuale, se poate folosi o LED de 5
mm cu lumina f0$ie. 5 In cazul pacientilor cu deficiente ale
campului vizual $i ale mi$Ciirilor extraoculare (a se vedea
expunerea din continuare), poate fi utila o evaluare supli-
mentara din partea unui neuro-optometrist sau a unui
terapeut ocupational cu pregatire in domeniul probleme-
lor vizuale.
Nervul cranian III, IV si VI: n. oculomotor, trohlear
si abducens. Ce] mai bine este ca ace$ti trei nervi cra-
~ieni sa fie testati impreuna, ei fiind cu totii implicati
in motilitatea oculara. Nervul oculomotor (n.TIT) asigura
inervatia pentru toti mu$chii extraoculari, cu exceptia
oblicului superior $i a dreptului lateral, care sunt in ervati
de catre trohl ear (n.IV) $i abducens (n.VI). Nervul oculo-
motor mai inerveaza $i mu$chiul levator palpebrae, care
ridica pleoapa, ffiU$chiul constrictor (sfincter) al pupilei,
care miqoreaza pupila, $i mu$chiul ciliar care, in cadrul
acomodarii vizuale, controleaza grosimea cristalinului.
Principala aqiune a mu$chiului dreptul medial este
adduqia (privirea spre inauntru), iar cea a dreptului late-
ral este abductia (privirea spre lateral). Dreptul superior
$i oblicul inferior, in principal, ridica ochiul, iar dreptul
inferior $i oblicul superior il coboara. Mu$chiul oblic supe-
rior controleaza indreptarea privirii in jos, in special in
adduqie. 46
 SECTIUNEA I Evaluare

Examinarea mu$chilor extraoculari implica aprecierea

gradului de aliniere a ochilor pacientului, atunci cand
aces ta este in stare de repaus sau in timp ce urmare$te un
obiect ori un deget ce se afla la departarea unei lungimi
de brat. Examinatorul trebuie sa o bserve intreaga gama a
mi$carilor orizontale $i verticale ale ochilo r, in cele $3Se
direqii cardinale. 5 Nervul optic (aferent) $i eel oculomotor
(eferent) sunt implicati in reflexul pupilei la lumina. Un
reflex pupilar normal (NC II $i III) trebuie sa aiba ca rezul-
tat constriq ia (mic$orarea) ambelor pupile, atunci cand
un stimul luminos este indreptat separat spre fiecare dintre
cei doi och i. 0 indinare caracteristica a capului, in cursul
privirii in jos, se intalne$te uneori in leziunile NC IV. 75

Nervul cranian V: n. trigemen. Acesta asigura sensibili-

tatea la nivelul fetei $i m embranelo r mucoase ale n asului,
gurii $i limbii . Exista trei ramificatii senzoriale ale nervu-
lui trigemen : ramura oftalmica, maxilara ~i mandibulara.
Aceste ramuri pot fi verificate provocandu-se senzatia
de Intepatura, atingere U$Oara sau caldura, de-a lungul
fruntii, obrajilo r $i maxilarelor, pe am bele parti ale fetei.
Ramura moto rie a nervului trigemen mai inerveaza $i
mu$chii masticatiei, care cuprind mu$chii maseteri, pte-
rigoizi $i temporali. Pacientului i se cere sa stranga din
m axilare, iar examinato rul va incerca sa ii deschida aces-
tuia gura, tragand in jos de mandibula. Se observa $i se
palpeaza contractia atat a mu$chilor temporali, cat $i a
mu$chilor maseteri. Pterigoizii sunt testati cerandu-i-se
pacientului sa deschid a gura. Daca pe o parte exista sla-
biciune, m u$chii slabiti vor fi Im pin$i de catre mu$chiul
pterigoid neafectat, rezultand o deviere catre partea slaba.
Reflexul corneean testeaza ram ura oftalmica a nervului
trigem en (aferent) $i a nervul ui facial ( eferen t).
Nervul cranian VII: n. facial. Asigura inervatia motorie a
tuturor mu$chilor expresiei faciale (mimicii); asigura sen-
sibilitatea celor doua treimi anterioare ale limbii $i pentru
meatul auditiv extern; inerveaza mu$chiul stapedius care,
prin dimin uarea mi$carilor excesive ale oscioarelor din
urechea intem a, serve$te la atenuarea sunetelor puternice;
asigura fibrele secreto-motorii ale glandelor lacrimale $i
salivare.
La inceput, examinarea nervului facial are loc prin
urmarirea pacientului in timp ce vorbe$te $i zambe$te,
$i anum e, in privinta felului in care el i$i inchide ochii,
a aplatizarii pliului nazo-labial, a ridicarii asimetrice a
unuia dintre colturile gurii. l se cere apoi sa i$i increteasca
fruntea (m. frontalis), sa i$i tina ochii inchi$i in timp
ce examinatorul incearca sa i-i deschida (m. o rbicularis
oculi) , sa i$i umfle ambii obraji in timp ce examinato rul
apasa asupra lo r (m . buccinato r) $i sa i$i arate dintii (m.
orbicularis oris). 0 leziune periferica a nervului facial, a$a
cum este paralizia Bell, afecteaza atat partea superioara a
fetei, cat $i cea inferioara, in vreme ce o leziune centrala
afecteaza in special partea inferioara a fetei.
Nervul cranian VIII: n. vestibulo-cohlear. Acesta, cunos-
cut $i ca nervul auditiv, cuprinde doua ramuri. Nervul
cohlear este partea nervului auditiv raspunzatoare de auz,
in timp ce nervul vestibular este legat de echilibru. Ramura
cohleara poate fi testata prin verificarea auzului total. Pen-
tru o proba rapida, examinatorul i$i freaca intre ele policele
FIGURA 1- 1 Manevra Dix-Hallpike se realizeaza cu pacientul fiind ini1ial in
pozi\ia ~ezand. I se cere acestuia sa se lase pe spate, astfel incat sa ajunga mai
jos decat planul trunchiului sau. Examinatorul ii intoarce apoi capul intr-o parte,
cerand pacientului sa priveasca in direqia spre care ii este intors capul.
$i indexul aceleia$i maini, langa urechea bolnavului. De
regula, pacientiilor cu un auz normal nu le este greu sa
auda zgomotul produs.
in examinarea neurologica de rutina, partea vestibulara
este rareori indusa. Pacientii cu ameteala sau pierderi ale
echilibrului ce insotesc schimbarea pozitiei capului, ori sus-
pectati ca prezentand un vertij de pozitie paroxistic benign,
trebuie evaluati prin metoda Dix Hallpike (Figura 1-1).
Absenta nistagmusului indica o functie normala a ner-
vului vestibular, pe cand, in disfunq ia periferica de nerv
vestibular, pacientul se plange de vertij, iar dupa o latenta
de aproximativ 2-5 secunde, nistagmusul ro tativ survine
inspre direqia in care ochii sunt deviati. Odata cu repetarea
manevrelo r, nistagmusul $i senzatia de ameteala se estom-
peaza $L in cele din urma, dispar. in maladia vestibulara
centrala, precum cea aparuta in urma unui accident vascu-
lar, nistagmusul prezinta latenta $i nu descre$te.26 in cazul
deficientelor de echilibru, terapeutii de recuperare cu pre-
gatire in reabilitarea vestibulara pot $i ei furniza informatii
pretioase pentru elaborarea un ui diagnostic diferential.
Nervul cranian IX ~i X: n. glosofaringian ~i n. vag.
Primul deserve$te simtul gustului pentru treimea pos-
terioara a limbii, alaturi de sensibilitatea faringelui $i a
urechii medii. De regula, ace$ti do i nervi sunt examinati
impreuna. Trebuie sa se observe calitatea vocii pacientului,
intrucat ragu$eala este, in general, asociata unei leziuni a
nervului laringian recurent, un ram al nervului vag. l se
cere pacientului sa deschida larg gura $i sa rosteasca ,,aaa".
Examinatorul trebuie sa inspecteze palatul moale, care, in
mod normal, trebuie sa se ridice simetric, cu uvula situata

pe linia mediana. in cazul unei leziuni de NMP a nervului
vag, ea va fi deviata spre partea controlaterala leziunii, in
timp ce o leziune de NMC apare cu uvula deviata catre par-
tea leziunii. 31
Reflexul vomei poate fi testat prin apasarea limbii paci-
entului, urmata de atingerea peretelui faringian cu un apli-
cator cu varful invelit in vata, pana cand acesta schiteaza
reflexul. Examinatorul trebuie sa compare sensibilitatea
pentru cele doua laturi (aferent: nervul gloso-faringian)
~i sa observe simetria contraqiei palatale (eferent: nervul
vag). Absenta reflexului vomei indica o pierdere a sensibi-
litatii ~i/sau a contraqiei motorii. Prezenta unui reflex al
vomei nu presupune, insa, $i capacitatea de a inghiti rara
rise de aspiratie (a se vedea Capitolul 27). 57
Nervul cranian XI: n. accesor. Acest nerv inerveaza
mu~chiul trapez ~i mU$Chiul sternocleidomastoidian.
Plasat in spatele pacientului, examinatorul trebuie sa
urmareasca prezenta atrofiei sau a spasmului la nivelul
trapezului $i sa verifice simetria dintre cele doua flancuri
ale corpului. Pentru testarea fortei IllU$Chiului trapez, i
se cere pacientului sa i$i ridice umerii ~i sa ii mentina in
aceasta pozitie, impotriva unei rezistente. Pentru testarea
mu~chiului sternocleidomastoidian, i se cere pacientului
sa i~i roteasca capul, impotriva unei rezistente. Sterno-
cleidomastoidianul ipsilateral rote~te capul spre partea
controlaterala $i aduce urechea catre umar.
Nervul cranian XII: n. hipoglos. Acest nerv este unul
pur motor, care inerveaza mU$Chii limbii. El este testat
punand pacientul sa scoata limba, cu observarea eventua-
lelor semne de atrofie, fasciculatii sau deviatii ale acesteia.
La pacientii cu scleroza laterala amiotrofica, sunt frecvente
fibrilatiile la nivelul limbii. 30 in leziunile periferice de nerv
hipoglos, limba este indreptata, in mod caracteristic, catre
aceea$i parte cu leziunea; in schimb, in leziunile de NMC,
precum sunt cele dintr-un accident vascular, limba este
indreptata catre partea opusa leziunii.
Examinarea sensibilitaf ii
Examinatorul trebuie sa fie familiarizat cu distributia nor-
mala in ceea ce prive$te sensibilitatea, dermatoamele (zona
a pielii inervata de o singura fibra nervoasa a unei radacini
dorsale) $i nervii periferici (Figura 1-2). Evaluarea sistemu-
lui senzitiv necesita testarea atat a sensibilitatii superfici-
ale (tactila fina, dureroasa, termica), cat $i a celei profunde
(care implica perceperea pozitiei $i vibratiei unor structuri
profunde cum sunt mu$chii, ligamentele $i oasele).
Simtul tactil fin poate fi evaluat in urma atingerii cu un
mic tampon de vata sau cu un aplicator cu varful acoperit
de vata. Examinatorul trebuie sa atinga U$Or pielea, evitand
presiunea. Pacientului i se cere sa spuna cand simte atin-
gerea $i sa precizeze daca exista vreo diferenta intre flan-
curile corpului. Senzatia pentru durere $i cea termica merg
impreuna de-a lungul tracturilor spino-talamice, ele fiind
testate folosindu-se un ac sau un alt obiect ascutit, inlocuit
din cand in cand cu unul bont. Pacientii cu o neuropatie
periferica pot avea o perceptie intarziata a durerii, deseori
razgandindu-se, dupa cateva secunde, in legatura cu stimu-
lul initial. Pentru testarea durerii, unii dintre examinatori se
folosesc de intepaturi de scurta durata, simple sau duble, in
timp ce, pentru o mai buna evaluare a senzatiei dureroase
CAPITOLUL I lsto ric ~i examinare fizica in medicina fizica
tardive, altii recurg la intepaturi prelungite sus nute. 50 Tes-
tarea sensibilitatii termice nu se face prea des, aceasta rare-
ori oferind informatii suplimentare, insa, uneori, pacientii
delimiteaza mai U$Or zonele insensibile la ca.ldura. Poate
fi verificata folosindu-se doua eprubete, una plina cu apa
fierbinte (dar nu cat sa arda) , iar alta cu apa rece, cu gheata.
Alaturi de sensibilitatea vibratorie, simtul proprioceptiv
- sau proprioceptia - este transmis prin coloanele medu-
lare dorsale. Acesta este testat prin mi$Cari verticale pasive
ale degetelor de la picior sau mana. Astfel, examinato-
rul prinde degetele de partile !or laterale ~i ii intreaba pe
pacient daca acestea sunt ridicate sau coborate. Din cauza
ca, la nivelul patului unghial, pacientul ar putea percepe
presiunea, astfel reducandu-se acuratetea examinarii, este
important ca degetele sa fie prinse de partile lor laterale.
Majoritatea persoanelor normale nu raspund eronat la
aceste manevre.
Sensibilitatea vibratorie este testata la nivelul extremi-
tatilor, cu ajutorul unui diapazon de 128 Hz. Acesta este
plasat pe o proeminenta osoasa precum maleolele, olecra-
nul sau partea dorsala a falangei terminale a halucelui sau
policelui. I se cere pacientului sa indice momentul cand
vibratia inceteaza. Stimulul vibratoriu poate fi controlat
prin modificarea fortei folosite pentru punerea in mi~care
a diapazonului sau observandu-se durata pentru care o
vibratie mai este perceputa din momentul in care stimulul
se disipeaza. Presupunand ca examinatorul nu este dizabi-
litat, atat el, cat $i pacientul ar trebui sa simta aproximativ
in acela$i timp incetarea vibratiei.
Discriminarea intre doua puncte se testeaza, de regula,
cu ajutorul unor ~ublere cu varfuri boante. I se cere paci-
entului sa i$i inchida ochii $i sa indice daca simte unul sau
doua puncte de stimulare. Distanta normal a de separare ce
poate fi simta ca doua puncte distincte depinde de zona
corpului ce este testata. De exem plu, pentru identificarea
a doua puncte ca puncte d istincte, in mod normal, buzele
sunt sensibile la o distanta a acestora de 2-3 m m. Zonele
care se testeaza, de regula, pentru discri minarea intre doua
puncte sunt varfurile degetelor (3-5 mm), fata do rsala a
mainii (20-30 mm) $i palmele (8-15 mm) .46
Grafestezia este capacitatea de a distinge numere, litere
sau simboluri ce sunt trasate la nivelul suprafetei palmelor.
Ea se realizeaza prin trasarea pe palma pacientului a unor
numere recognoscibile, in timp ce acesta are ochii inchi$i .
Stereognozia este abilitatea subiectului de a recunoa~te
obiecte uzuale precum monezi sau chei, care ii sunt puse
in palma. Aceasta necesita existenta atat a unei sensibilitati
periferice, cat $i a unei interpretari corticale normale.
Controlul motor
Forla. Testarea manuala a mu~chilo r este o metoda impor-
tanta de apreciere a fortei acestora, fiind rezumata in sec-
unea privind examinarea musculo-scheletica ce urmeaza.
Coordonarea. Cerebelul controleaza mi$carea prin com-
pararea aqiunii intentionate cu cea efectiv realizata. El
fluidizeaza aqiunile motorii ~i este strans legat de aceasta
coordonare. Ataxia sau coordonarea motorie deficitara
poate fi secundara unor deficiente senzoriale, motorii sau
cerebelare. Pacieni ataxici care au intacta funqia cailor
senzoriale $i a celor motorii o au compromisa, de regula,
pe cea a cailor cerebelare.
 SECTIUN EA I Evaluare

Nervul auricular mare

Nervul cutanat anterior al g11tului

Nervul cutanat med ial al bra\ului

~i nervul intercostobrahial
Nervul cutanat lateral inferior al bra\ului
(din nervul radial) Nervul cutanat med ial al antebra\ului

Nervul iliohipogastric
Nervul cutanat lateral al antebra\ului
(din nervul m usculocutanat)
Nervul radial

Nervul ilio-inghinal Nervul median

Ramura femurala a nervului genito-femural

(nervul lombo-inghinal)
Ramura genitala a nervului genito-femural
Nervul cutanat lateral al coapsei
Nervul dorsal al penisului

Nervii mediali cutana\i intermediari ai coapsei Ramura scrotala a nervului perinea!

(din nervul femural)
Nervul obturator
Nervul safen (din nervul femural)
Nervul cutanat lateral al gambei
(din nervul peronier comun)
Nervul peronier profund + - - - - - - - - - - - - Nervul peronier superficial
(din nervul peronier comun) (din nervul peronier comun)

Nervi plantari, med ial ~i lateral

A (din nervul tibial posterior)

Nervul axilar (circumflex) ~ ",-- - - -- - - -- - - Nervul occipital mare

+-- - - - -- - - - - - Nervul occipital mic
-H-- - -- -- - -- - - Nervul auricular mare
Nervul cutanat posterior al bra\ului
(din nervul radial)

Nervul cutanat lateral inferior al bra\ului

(din nervul radial)
Nervul cutanat medial al bra\ului
Nervul cutanat posterior al antebra\ului ~i nervul intercostobrahial
(din nervul radial)
Nervul cutanat medial al antebra\ului

Nervul ilio-hipogastric Nervul cutanat lateral al antebra\ului

(din nervul musculocutanat)
Nervul clunial medial inferior
Nervul radial
(gluteali, fesieri)

Nervul cutanat lateral al coapsei

Nervul median
Nervul cutanat posterior al coapsei
Nervul ulnar
Nervul cutanat lateral al gambei
(din nervul peronier comun) Nervul obturator

Nervul cutanat medial al coapsei

Nervul safen (din nervul femural}
(din nervul femural}

Nervul peronier superficial

(din nervul peronier comun)
Nervul plantar
lateral

Ramurile calcanee ale

nervului sural ~i tibial
B
FIGURA 1-2 Distribu~ia nervilor periferici ~i a dermatoamelor. [Redesenata dupa Haymaker, W., Woodhall, B., Peripheral nerve injuries (Leziuni ale nervilor perife -
rici), Philadelphia. Saunders. 1953. Cu permisiune.]
Continuare

FIGURA 1-2-continuarea
Cerebelul este impartit in trei zone: linia de mijloc,
lobul anterior $i emisfera laterala. Leziunile afectand linia
de mijloc produc, de regula, ataxia trunchiului, in care
pacientul nu poate sta a$ezat sau ridicat in picioare fara
sa fie sprijinit. Acest lucru poate fi pus in evidenta ceran-
du-i-se pacientului sa se a$eze la marginea patului, avand
bratele incruci$ate, astfel incat acestea sa nu poata fi folo-
site pentru sprijin. Leziunile ce afecteaza lobul anterior
sunt urmate, de regula, de o ataxie a mersului. In acest caz,
pacientul este capabil sa stea a$ezat sau in picioare fara a
fi sprijinit, dar prezinta deficiente ale echilibrului observa-
bile in timpul mersului. Leziunile de emisfera laterala pro-
duc scaderea capacitatii de coordonare a mi$carilor, ceea ce
poate fi descris ca o ataxie a extremitatilor. Membrul afec-
tat prezinta, de regula, o capacitate diminuata de corectare
sau schimbare rapida a direqiei. Dintre probele folosite in
mod obi$nuit pentru a se aprecia coordonarea membrelor
fac parte testul deget-nas $i testul calcai-gamba. 5 1
Mi~carile cu altemanta rapida se pot aprecia observan-
du-se amplitudinea, ritmul $i precizia mi$carii. Pacientul
este pus sa i$i a$eze mainile pe coapse, intorcandu-le apoi
repede de pe o fata pe alta, cu ridicarea lor de pe coapse
pentru zece secunde. Indivizii normali pot face acest lucru
fara greutate. Disdiadocokinezie este denumirea dinica
pentru incapacitatea de a indeplini mi$cari care altemeaza
rapid.
Testul Romberg poate fi folosit pentru a deosebi o defici-
enta cerebelara de una proprioceptiva. I se cere pacientului
sa stea in picioare avand calcaiele lipite, iar examinatorul
CAPITOLUL I lstoric ~i examinare fizica Tn medicina fizica
!I
observa eventuala dezechilibrare sau leganarea posturala
excesiva. Daca pacientul se dezechilibreaza atat cu ochii
inchi$i, cat $i cu ei deschi$i, proba corespunde unei ataxii
cerebelare. Daca dezechilibrarea apare numai atunci cand
ochii sunt inchi$i, aceasta situatie este cunoscuta in mod
clasic ca un semn Romberg pozitiv, indicand o defici enta a
sensibilitatii proprioceptive. 4 6
Apraxia. Aceasta este scaderea capacitatii de a realiza mi$-
cari programate sau planificate, in pofida unei intelegeri
adecvate a aqiunilor ce trebuie indeplinite, iar aceasta
deficienta se manifesta chiar $i daca pacientul nu prezinta
slabiciune musculara sau lipsa sensibilitatii. Pentru inde-
plinirea unui act complex, mai intai trebuie sa existe o idee
sau o formulare a unui plan. Acest plan, odata formulat,
trebuie transferat la nivelul sistemului motor, unde el este
executat. Referitor la problemele tinand de planificarea
motorie, examinatorul trebuie sa observe pacientul pe par-
cursul examenului clinic. De exemplu, un pacient ar putea
sa fie incapabil sa realizeze sarcini interesand mobilitatea,
precum transferarea (dintr-un lac intr-altul), dar, la testa-
rea manuala standard, el sa aiba forta musculara adecvata.
Apraxia ideomotorie asociata cu o leziune de lob parie-
tal dominant a pare atunci cand un pacient nu poate inde-
plini comenzi motorii, dar, in alte circumstante, el poate
sa execute aqiunea ceruta. Ace$ti pacienti pot, de regula, sa
execute in mod automat multe acte complexe, neputand
insa indeplini acelea$i acte la cerere. Apraxia ideationala se
refera la incapacitatea realizarii unor secvente de acte, de$i
 SECTIUNEA I Evaluare
fiecare componenta a acestora poate fi indeplinita separat.
Alte forme de apraxie sunt cea oculo-motorie, oro-mo-
torie, verbala sau cele cu privire la mers, construit (inca-
pacitatea/dificultatea de a construi, asambla sau desena
obiecte), imbracat. Ultimele doua apar frecvent in legatura
cu disfunqii ale lobului parietal non-dominant care, in
mod tipic, au drept consecinta hemiagnosia (neglect syn-
drome), iar nu deficienta efectiva de planificare motorie. 46
Mi~carile involuntare. In cadrul examinarii neurologice
de ansamblu, este importanta consemnarea detaliata a
mi$carilor involuntare. 0 supraveghere atenta a pacientu-
lui identifica, de obicei, prezenta sau absenta controlului
motor voluntar. Tremorul este eel mai obi~nuit tip de mi$-
care involuntara, el fiind o mi$care ritmica a uneia dintre
partile corpului. Leziunile la nivelul ganglionilor bazali
produc tulburari cu mi$cari caracteristice. A$a este coreea,
care prezinta gesturi constand in IDi$Cari scurte, fara rost,
non-repetitive, la un pacient rara astampar, incapabil sa
stea lini$tit. Atetoza consta in mi$cari de rasucire ~i cris-
pare, fiind 1ntalnita, de obicei, in paralizia cerebrala. Dis-
tonia este o postura nefireasca prelungita, putand implica
grupe musculare mici sau mari. Un exemplu este tortico-
lisul, in care mu~chii cu distonie ai gatului inclina capul
intr-o parte. Atunci cand exista mi$cari repetitive violente,
de . imblatire", care, de obicei, sunt cauzate de deficiente la
nivelul nucleului subtalamic, este vorba de hemibalism. 52
Tonusul. Tonusul reprezinta rezistenta opusa de mu~chi
la intindere sau la alungirea pasiva (a se vedea Capitolul
30). Spasticitatea este o accentuare indusa de velocitate a
reflexului de intindere, in timp ce rigiditatea este rezistenta
unei extremita~i aflate in stare de relax.are fata de mi~carea
pasiva (este neindusa de velocitate). Variabilitatea tonusu-
lui este ceva obi~nuit, iar modul in care se prezinta paci-
entii cu spasticitate poate sa difere de-a lungul unei zile $i
odata cu schimbarea de pozitie sau de dispozitie afectiva.
Unii pacienti pot dovedi un tonus redus in timp de repaus
(tonus static), ei resimtind insa o exacerbare a acestuia in
momentul in care incearca sa mi$te IDU$Chiul respectiv in
cursul unei activitati funqionale * (tonus dinamic). Evalu-
area exacta a tonusului poate necesita repetate examinari.56
Observarea initiala a pacientului arata, de regula, o
postura anormala a extremitatilor sau a trunchiului. Pal-
parea mu~chilor ofera ~i ea indicii, intrucat mu$Chii hipo-
toni apar ca moi ~i flasci la palpare, pe cand cei hipertoni
se percep ca fiind fermi $i in tensiune. Gama de mi~cari
pasive (amplitudinea de mi~care, ROM) furnizeaza infor-
matii despre un mu$chi cu privire la raspunsul la intin-
dere. Tn timp ce mi~ca membrele pacientului in toate
direqiile, examinatorul asigura un contact ferm $i constant
cu acestea. Membrele ar trebui sa se mi$te cu u~urinta $i
rara rezistenta fata de schimbarea direqiei sau a vitezei
de mi~care. Membrele cu hipertonie se percep ca ~igide ~i
opunandu-se mi~carii, iar cele flasce sunt inerte. lntrucat
este necesar ca aceste reaqii sa fie examinate in lipsa ori-
carui control voluntar, trebuie sa i se spuna pacientului sa
.Functional " poate fi definit in diverse moduri. Activitatile funqi onale
au fost definite ca .acele activitati identificate de catre un individ ca fiind
esen\iale pentru sustinerea bunastarii sale fizice, sociale ~i psihologice ~i
in ciearea unui sentiment personal de viata cu sens" (Asocia\ia Americana
de Terapie Fizica, Ameri can Physical Therapy Association, 2001)
fie relax.at. Clonusul este o alternanta ciclica de contraqii
musculare, survenind ca raspuns la o intindere de durata.
El este pus in evidenta racandu-se uz de o stimulare rapida
prin intindere, care este apoi mentinuta. Prin mioclonus
se intelege o mi~care involuntara brusca, spasmodica, din
partea unui mu~chi sau a unei grupe musculare. Pot exista
~i tresariri mioclonice normale, acestea aparand ocazional
la indivizi normali ~i, totodata, racand parte in mod obi~-
nuit din ciclul normal de somn. Mioclonusul poate fi o
urmare a hipoxiei, toxicitatii medicamentoase sau pertur-
barilor metabolice. Intre alte cauze se afla maladiile dege-
nerative cu afectare a ganglionilor bazali, ca ~i unele dintre
demente.61
Tonusul poate fi cuantificat folosindu-se Scala
Ashworth modificata ( Modified Ashworth Scale) , care
este o scala ordinala cu $ase valori. Pentru determinarea
spasticitatii mai poate fi folosit $i testul pendulului. Pen-
tru aceasta, i se cere pacientului aflat 1n decubit dorsal la
marginea patului sa i$i extinda genunchiul, lasandu-$i
apoi gamba sa cada, balansandu-se liber ca un pendul. La
un membru normal, gamba se leagana liber pentru cateva
cicluri, pe cand la unul aflat in hipertonie ea revine cu
repeziciune la pozitia initial a, lasata in jos.67
Scala Tardieu (Tardieu Scale) a fast sugerata ca fiind un
instrument clinic de masurare a spasticitatii mai potrivit
decat Scala Ashworth modificata. Ea implica evaluarea
rezistentei la mi~carea pasiva, atat pentru viteze scazute,
cat $i pentru cele rapide. De regula, masuratorile se fac
la 3 trepte de velocitate (Vl, V2 ~i V3). Vl inseamna pe
cat de lent posibil, adica mai lent decat caderea naturala
a membrului ca efect al gravitatiei, V2 este la viteza cu care
membrul cade sub efectul gravitatiei, iar V3 este masurata
in timp ce membrul se mi$ca pe cat de repede posibil,
mai repede decat caderea naturala a sa ca urmare a gravi-
tatiei. Raspunsurile se inregistreaza pentru fiecare treapta
de velocitate ~i grad ale unghiului la care apare reaqia
mu$chiului.3 4
Reflexele
Reflexele superficiale. Reflexul plantar este reflexul super-
ficial eel mai frecvent examinat. Un stimul se aplica pe talpa
piciorului (de regula, cu capatul manerului ciocanului de
reflexe) in susul marginii laterale, iar apoi peste zona ante-
rioara a talpii. Reaqia normala consta in flectarea halucelui
sau absenta oricarui raspuns. Un raspuns anormal consta
in flexia dorsala (extensia) a halucelui, insotita de rasfirarea
in evantai a celorlalte degete. Aceasta reace poarta numele
de semnul Babinski $i indica o disfunqie la nivelul trac-
tului corticospinal, dar rara a oferi vreun indiciu in plus
asupra localizarii. Dorsiflexia degetului mare mai poate fi
provocata $i printr-o percutare pornind de la maleola late-
rala, pe partea laterala a fetei dorsale a piciorului (semnul
Chaddock). Sub numele de semnul Stransky, ridicarea
halucelui se poate provoca $i tragand brusc 1n afara dege-
tul mic. Printre alte reflexe superficiale sunt incluse ~i eel
abdominal, cremasteric, bulbo-cavernos $i anal superficial
(Tabelul 1-7).52
Reflexele de intindere musculara. Numite in trecut
reflexe osteotendinoase profunde (sau miotatice), acestea
se testeaza prin percutarea cu ciocanul de reflexe asupra
tendonului unui IDU$Chi (Tabelul 1-8). Pentru a se obtine
 CAPITOLUL I lstoric ~i examinare fizica in medicina fizica

Tabelul 1-7 Reflexe superficiale normale importante

Reflex Provocat de Raspuns Nivel
segmentar
Cornean Atingerea corneei cu un fir Contraqia m. orbicularis oculi Punte
Faringian Contraqia faringelui Bulb
Palatal Atingerea palatului moale Ridicarea palatului moale Bulb
Scapular Percutarea pielii, interscapular C ontraqia mu~chilor scapulari CS- Tl
Epigastric Percutare descendenta dinspre mameloane Adancirea ipsilaterala a epigastrului T7- 9
Abdominal Percutare sub rebordurile costale, Contraqia mu~chilor abdominali, TB- 12
deasupra ligamentului inghinal in cadranul stimulat
Cremaste ric Percutarea suprafe\ei mediale a coapsei Ridicarea testiculului ipsilateral LI , L2
superioare
G luteal Percutarea pielii feselor - Contraqia fesierilor L4. LS
Bulbo-cavernos (barbat) C iupirea fe\ei dorsale a glandului Contraqie anala palpata la tu~eu rectal 53.54
C litoro-cavernos (femeie) Ciupirea clitorisului Contraqie anala palpata la tu~eu rectal 53.54
Anal superficial ln\eparea perineului Contraqia sfincterelor rectale SS.coccis
Dup.l Mancall, E.1., mod,ficat: Examination of the nervous system (Examinarea sistemului nerves). Tn Alpers ~i Mancall - Essentials of the neurologic exam,nat,on (Bazele examinar,i neurologice).
Ed. 2, Ph,ladelph,a, FA Davis. 1993, cu permisiunea FA Davis.

Tabelul 1-8 Reflexe de 1nt indere muscular a

un raspuns, se pozitioneaza pacientul, cerandu-i-se sa fie Muscle Peripheral nerve Root level
relax.at, in zona de mijloc a arcului mi$carii articulare. Lovi- ---
--~ --~..;: -
Biceps Musculocutaneu CS. C6
rea asupra tendonului are drept rezultat o mi$care vizibila =--
-- -
---~ .,._,,- - -
Brahioradial Radial C S. C6
a articulatiei. Raspunsul este evaluat ca O ( niciun raspuns ); - -
-,-r

l+ (diminuat, dar prezent; poate fi necesara facilitarea); 2+
(raspunsul uzual); 3+ (m ai energic decat uzual) ; 4+ (hiper-
activ, insotit de clonus) . Atunci cand reflexele de intindere
a m u~chiului sunt dificil de provocat, raspunsul poate fi
accentuat prin manevre de intarire, cum ar fi manevra Jen-
drassik (tragand in directii opuse, pacientul incearca des-
prinderea degetelor de la cele doua maini, acro$ate intre
ele). Astfel, in timp ce aceasta presiune este mentinuta, se
pol verifica reflexele la n ivelul membrului inferior. In cazul
membrelor superioare, menti nerea gen unchilor b ine alipit-i
$i incle$tarea dintilor pot duce la intarirea raspunsului. 4 6
Reflexele primitive. La adult, acestea sunt reflexe anor-
male, prezenta !o r reprezentand o regresie caue un nivel
infanti l al activitatii reflexe. Reaparitia unui reflex infantil
la un adult sugereaza ano malii neurologice sem nificative.
Prinue exemplele de reflexe primitive sunt incluse: refle-
xul de supt, in care pacientul suge zona stimulata a gurii;
reflexul de cautare, provocat prin lovirea U$Oara a obrazu-
Jui, aceasta fiind urmata de intoarcerea capului spre par-
tea respectiva, cu schitarea unor mi$cari de supt; reflexul
de apucare, ce apare atunci cand degetul examinatorului
este plasat in palma deschisa a pacientului (incercarea de
reu agere a degetului provoaca o accentuare a strangerii);
reflexul de tuguiere a buzelor (Toulouse), constand intr-o
astfel de mi$Care a buzelor, apa ruta in urma Jovirii U$Oare
deasupra sau dedesu btul orificiului bucal; raspunsul pal-
mo-mentonier, provocat de scarpinarea rapida a palmei.
Un reflex pozitiv este indicat de contraqia brusca a mu$-
chiul ui mentonier (al barbiei). El apare in cazul lezarii uni-
laterale a ariei prefrontale a creierului .. 53
M e rsul
O parte importanta, deseori neglijata, a evaluarii neurolo-
gice este evaluarea mersului. Acesta este descris ca o serie
de mi~cari ritmice alternative ale membrelor $i trunchiului,
-~----- -- --
--
Triceps Radial C7,CB
--.---------=....~-=-.-
Pronator teres ~
Median C 6, Cl
(rotund) --
Patella (cvadriceps) Femural L2- L4
Tendon popliteu mediu Sciatic (POr\iunea tibiala) LS- S I
Tendon Ahile Tibial SI. 52
avand ca rezultat deplasarea spre inainte a cenuului de
greutate. 9 Mersul este legat de informai venite de la mai
multe sisteme, intre care sunt cuprinse eel vizual, vestibu-
lar, cerebelar, motor $i senzorial. Cauza disfunqiilo r sale
poate fi determ inata prin intelegerea acelor aspecte ale
mersului ce sunt implicate. Un astfel de exemplu ii repre-
zinta o ridicare cu dificultate in p icioare, ce poate cores-
punde bo lii Parkinson, ca $i lipsa echilibrului, cu un mers
cu baza largita, sugerand o disfun q ie cerebelara.
E.xaminarea incepe cerandu-i-se pacientului sa mearga
in linie dreapta prin incapere. Aceasta apreciere se poate
face $i prin observarea pacientului in timp ce parcurge dis-
tanta dintre sala de a~teptare $i cabinetul unde urmeaza
sa fie examinat. Acestuia i se mai cere apoi sa se ridice de
pe scaun $i sa su abata camera, revenind spre examinator.
Acesta din urma trebuie sa acorde o importanta deosebita
urmatoarelor aspecte:
1. U~urinta ariitatii la ridicarea din pozifia ~eziind. Se poate
pacientul ridica U$Or in picioare, pomind de la pozitia
a$ezat? Dificultatea privind funqia ridicat-din-$ezand
poate indica o slabiciune la nivelul ffiU$Chilor proximali,
o problema legata de echilibru sau, dinue a~a-numitele
tulburari de mi~care, una caracterizata de o dificila ini~-
ere a mi~carilor.
2. Echilibru. Pacientul se inclina ori se abate inu-o parte de
la direce (indiciu pentru o disfunqie cerebelara)? Bol-
navii cu leziuni medulare ~i cerebelare au tendinta de a-~i
 SECTIUNEA I Evaluare
lasa greutatea pe partea cu leziunea. 0 maladie difuza ce
afecteaza ambele emisfere cerebelare poate cauza pier-
derea generalizata a echi librului. Pacientii cu afeqiuni
cerebelare prezinta, de regula, probleme de echilibru, cu
sau fiirii ochii deschi$i, pe cand cei cu deficiente propri-
oceptive pot folosi perceptia vizuala pentru a compensa
deficitului !or senzorial.
3. Viteza de mers. Pacientul porne$te lent, accelerand apoi
necontrolabil? Suferinzii de boala Parkinson var pre-
zenta astfel de probleme cu initierea mi$carilor, iar odata
afla in mi$care, i$i var pierde echilibrul. Pacientii cu
durere, precum cea din artrita $Oldului sau genunchiu-
lui, deseori prezinta restrangeri ale ROM ce le afecteaza
viteza mersului. S-a demonstrat ca, in randul populatiei
celor cu accident vascular, o viteza autoselectata a mer-
sului mai mica de 0,8 m/s reprezinta un factor de rise in
privinta caderii. 59 Viteza deplasarii ramane stabila pana
in jurul varstei de 70 de ani, cand survine un declin cu
15% per decada. Viteza mersului scade, astfel, din cauza
ca varstnicii fac pa$i mai mici. 7
4. Lungimea pasului simplu # a celui dublu. Pacientul face
pa$i mici sau merge tar$ait? Cei suferind de hidrocefalie
cu presiune normala $i cei cu boala Parkinson fac a$a
ceva, de obicei (ei reducand lungimea ambilor pa$i) .
Lungimea pasului dublu este distanta lineara dintre
puncte succesive corespunzatoare de contact calcai-sol
de la acela$i picior, pe cand lungimea pasului simplu
este distanta dintre puncte succesive corespunzatoare
de contact de la cele doua picioare. 9 Lungimea medie a
pasului este de aproximativ 0,60 m la femei $i de 0, 75
m la barbati.73
5. Atitudinea bratelor ~i a gambelor. Cum i$i tine pacientul
bratele $i gambele? Este necesar sa se faca o apreciere a
lipsei de mobilitate, ca in cazul unui pacient cu rigidi-
tate sau spastic. La pacientii cu o extensie a genunchilor
slabita, ace$tia pot sa balanseze intr-o extensie extrema,
astfel blocandu-se (genu recurvatum). I se va mai cere
pacientului sa mearga in linie dreapta punand un picior
in fata celuilalt (calcaiul unui picior sa fie a$ezat exact
in fata degetului mare al celuilalt picior), ceea ce mai
este cunoscut $i ca mers in tandem $i este un test cu pri-
vire la echilibrul de nivel mai inalt. Acest mers poate
fi dificil la pacientii mai in varsta, ca $i la cei cu afeqi-
uni medicale (chiar in absenta unei boli neurologice).
Printre alte teste care sa evalueze funqia mersului se
numara $i observarea pacientului in timp ce acesta merge
pe varfuri $i pe calcaie. De asemenea, echilibrul se mai
poate aprecia $i cerandu-i-se pacientului sa sara U$Of pe
Joe sau sa i$i indoaie U$Or genunchii. Tulburarile mersu-
lui prezinta ti pare stereotipice, care reflecta lezarea diferi-
telor aspecte ale sistemului neurologic (Tabelul 1-9).
Examinarea musculo-scheletica
lnformoJii generate
Examinarea musculo-scheletica (examinarea MSK) con-
firma ipoteza diagnostica $i pune bazele pentru planul
de tratament fizioterapeutic. Cuprinde inspectia, palpa-
rea, ROM pasiva $i activa, aprecierea stabilitatii articulare,
testarea manuala a mu$chilor, manevre specifice de pro-
vocare articulara $i teste speciale (Tabelul 1-10).28,35,48
Unitatea functionala a sistemului musculo-scheletic este
articulatia. Examinarea cuprinzatoare a unei articulatii
include $i structurile inrudite, precum sunt mu$chii, liga-
mentele, ca $i membrana $i capsula sinoviala. 63 Indirect, in
medicina fizica, examinarea MSK mai testeaza $i coordo-
narea, sensibilitatea $i rezistenta. 2844 Exista o suprapunere
intre examinarea ($i prezentarea clinica) a sistemului ner-
vos $i a celui musculo-scheletic. Deficienta principala din
multe cazuri de boli neurologice o reprezinta complicatiile
musculo-scheletice secundare imobilitai $i mi$carii sub-
optime (pentru a caror evaluare este important conceptul
de !ant kinetic). Pentru eficienta $i consecventa, examina-
rea MSK trebuie realizata intr-o secventa de rutina, fiind
necesara abordarea ei cu o solida cunoa$tere a anatomiei.
Autorii ii recomanda cititorului $i cateva excelente refe-
rinte bibliografice care ofera expuneri aprofundate asupra
examinarii MSK.21, 3s, 36, 4 1, 47, s2
lnspecJia Ji palpareo
Inspeqia sistemului musculo-scheletic incepe pe parcur-
sul consemnarii anamnezei. Atentia acordata atunci unor
semne $i comportamente subtile va orienta abordarea cu
privire la examinare. Inspeqia include observarea dispo-
zitiei, a semnelor de durere ori disconfort, a deficientelor
funqionale sau a indiciilor de simulare. Coloana verte-
brala trebuie minutios inspectata cu privire la scolioza,
cifoza $i lordoza. Membrele trebuie examinate in ceea ce
prive$te simetria, circumferinta $i conturul. La persoanele
cu amputatii trebuie sa se observe nivelul, lungimea $i
forma membrului rezidual. Depinzand de situatia clinica,
se poate impune stabilirea gradului de atrofie musculara
$i al edemelor, a prezentei cicatricelor, fasciculatiilor $i a
formatiunilor tumoriforme. 63 Articulatiile trebuie inspec-
tate cu privire la pozitii anormale, la tumefiere, f0$eata $i
plenitudine.
Aceste elemente izolate se pot insuma, ajungand sa influ-
enteze tiparele globale de mi$care interesand lantul kinetic.
Termenul de lant kinetic se refera la faptul ca articulatiile
corpului uman nu sunt izolate, ci sunt dispuse intr-o serie.
Astfel, fiind legate intre ele, mi$carea intr-o articulatie se inso-
te$te intotdeauna cu o mi$care in articulaile adiacente, ca $i
in cele aflate la distanta, ajungandu-se la tipare asimetrice,
ce cauzeaza aparitia imbolnavirii la nivelul unor localizari
aparent fara legatura cu acestea. Acest lucru este adevarat mai
ales in cazul unui membru distal fix. De exemplu, ni$te IDU$-
chi femurali posteriori foarte contractati fac sa se reduca lor-
doza lombara, avand drept rezultat un rise crescut de durere
in zona inferioara a spatelui. in orice evaluare musculo-sche-
letica, induderea acestui concept este importanta.
Palparea este folosita pentru confirmarea impresiei initi-
ale rezultate in urma inspeqiei, ea ajutand la determinarea
originilor structurale ale unei dureri de la nivelul tesutu-
lui moale sau osos $i la localizarea punctelor dureroase,
a spasmului, a durerii heterotopice (iradiate, la distanta)
sau a apararii musculare. 63 Articulatiile $i mu$chii trebuie
sa fie evaluati cu privire la tumefiere, caldura, tonus, crepi-
tatii, benzi de contractura musculara, formatiuni cu aspect
tumoral.3 6 in mod obi$nuit, tonusul se apreciaza in cursul
evaluarii ROM. La pacientii cu o stare mentala modificata
in urma unui traumatism sau a unei cazaturi, este impor-
tant sa se faca palparea la nivelul extremitatilor $i al craniu-
lui, in cautarea semnelor de fractura. 52

Tabelul 1-9 Tulburari frecvente ale mersului
Tip de mers Boala sau localizarea anatomica
----
Hemiplegic Leziuni unilaterale de neuron motor central
cu hemiplegie spastica
Forfecat Leziuni bilaterale de t ract corticospinal,
deseori intalnite la pacien1ii cu paralizie
cerebrala, cu leziune medulara incom-
pleta ~i cu scleroza multipla
Ataxic Disfunqie cerebelara sau pierdere senzori-
ala severa (ca in ta bes dorsalis)
Miopatic Miopatiile cauzeaza slabiciunea mu~chilor
proximali ai membrelor inferioare
Trendelenburg Cauzat de o slabiciune la nivelul mu~chilor
abductori (gluteus medius ~i gluteus
minimus), ca 1n leziunea de nerv gluteal
superior, poliomielita sau miopatie
Parkinsonian intalnit in boala Parkinson ~i alte afeqiuni
ale nucleilor bazali
Ste pat Boli ale sistemului nervos periferic care
includ radiculopatia la nivel LS, plexopatii
lombare ~i paralizia de nerv peronie r
Apraxic Deteriorare a mersului in care nu exista
semne ale unei pie rderi senzoriale,
slabiciune, disfunqii vestibulare sau defi-
cien1e cerebelare; intalnita in leziuni de
lob frontal, ca traumatismul ~i accidentul
vascular cere bral
Evaluarea stabilitai articulare. Aceasta evaluare stabi-
le$te capacitatea unor elemente structurale de a rezista uno r
forte pe direqii non-anatomice.5263 Stabilitatea este deter-
minata de cativa factori, printre care congruenta osoasa,
integritatea capsulara $i cartilaginoasa ~i foqa ligamentelor
$i mu$chilo r. 52 Prin evaluarea infati~arii ,, normale" se stabi-
le$te biomecanica unica a pacientului.
La nivelul articulatiei afectate, examinatorul identifica
mai intai durerea ~i rezistenta, dupa care urmeaza o eva-
luare a jocului articular, pentru a putea aprecia tiparele
capsulare ~i hipo sau hipermobilitatea, ca ~i acea senzatie
resimtita la nivelul articulatiei respective, atunci cand mi~-
carea atinge punctul extrem (end feel). in cazurile de sus-
piciune de instabilitate pot fi utile imaginile radiologice
CAPITOLUL I lstoric ~i examinare fizica in medicina fizica
Caracteristici ale mersului
Membrul inferior afectat este greu de mi~cat, iar genunchiul este men1inut in extensie. in
timpul mersului, gamba pivoteaza fata de centrul corpului, iar ~oldul se inal\a, pentru a
impiedica degetele ~i laba piciorului sa loveasca podeaua. Aceasta este cunoscuta sub
numele de ,.circumduqie". Daca membrul superior este interesat, poate fi prezenta dimi-
nuarea balansului la mers al acestuia.30 La membrul superior este prezent un tipar sinergic
in flexie. ce consta in adduqia umarului, flexia cotului ~i incheieturii mainii ~i pumnul st rans.
Hipertonia gambelor ~i coapselor duce la flectare, cu apari 1ia unei posturi ghemuite. Adduc-
:a
torii coapsei sunt hiperactivi, facand genunchii ~i coapsele sa se atinga sau sa se incru-
ci~eze. intr-o mi~care de ,Joarfece". In paralizia cerebrala se poate asocia flexia plantara
a gleznei, obligand pacientul sa mearga pe varfuri. Lungimea pasului este miqorata prin
adduqia severa sau forfecarea produsa de mu~chii coapsei. 10
Mersul ataxic este caracterizat printr-o postura cu baza largita ~i un pas cu pozi\ie ~i lungime
neregulate. in mersul ataxic din disfunqia pro prioceptiva (tabes dorsalis), odata cu
inchiderea ochilor, mersul se va inrautaii in mod pronun1at. Este prezema o tendinta spre
clatinare, pe cand privirea in podea ajuta, de obicei, la orientarea pa~ilor nesiguri. Mersul
ataxic din disfunct ia cerebelara nu va fi inrauta1it de inchiderea ochilor. Mi~carea membrului
cu care se avanseaza incepe lent, ur mand apoi o mi~care spasmodica, inainte sau lateral.
Pacientul va incerca sa indrepte e roarea, supracompensand, insa. Mersul in tandem exacer-
beaza ataxia cerebelara.74
Miopatiile au drept rezultat un mers cu baza largita ~i cu aspect de mers .,de rara", 1ntrucat
pacienfii incearca sa compenseze instabilitatea pelvina. Ace~tia vor prezenta dificulta1i la
urcarea scarilor sau la ridicarea dintr-un scaun fara a-~i folosi bra1ele. La ridicarea de la
podea, pacien1ii i~i vor folosi bratele ~i mainile pentru a se sprijini pe gambe - ceea ce este
cunoscut drept semnul lui Gower. 13
ln cursul fazei de contact cu solul, mu~chii abductori permit ca pelvisul sa se incline pe partea
opusa. Pentru a compensa, trunchiul se apleaca brusc pe partea slabita, ca sa mentina
nivelul bazinului in cursul unei secven\e de mers. Aceasta are drept consecinta un mers
de tip leganat, ,,de ra~". cu o balansare compensatorie exagerata a trunchiului pe partea
suportand greutatea. Este important sa se inteleaga faptul ca bazinul se 1ncovoaie pe partca
opusa mu~chiului abductor afectat de slabiciune.13
Pacien1ii au o postura incovoiata, cu o baza de sprijin ingusta ~i un mers ta~ait, cu pa~i mici.
La inceputul mersului, mi~carile membrelor inferioare sum de obicei incete. cu picioarele
pa.rand lipite de podea. Pe parcurs, ei pot ajunge sa fie aplecati in fata, astfel incat p~ii devin
grabi1i, rezultand ta~airea picioarelor (festinatie). Po rnirea, oprirea sau schimbarea rapida a
direqiei sunt dificile, iar in pozitia stand exista tendin de retropulsie (caderea spre spate).
lntregul corp se deplaseaza cu rigiditate, fiind nevoie de numero~i pasi scuf1J, ~i apare sca-
derea balansului normal al bratelor. in timp ce bolnavul merge. poate fi preze nt un tremor
specific al mainilor, ca de ,,numarare a bancnotelor".74
Pacie ntul cu laba piciorului cazuta prezinta dificultate la flectarea dorsala a gleznei. Pentru a
evita tararea piciorului, el compenseaza cade rea acestuia prin ridicarea extremita{ii afoctate
mai sus decat normal. 0 flexie dorsala diminuata conduce la un prost contact al calcaiului
cu solul, piciorul plesnind podeaua. 30 Poate fi utila o orteza de tip glezna-picior.
in ciuda deplasarii dificile. pacientii pot indeplini cu membrele lor inferioare activitat i ce presu-
pun o coordonare complexa.70
- filme ale coloanei vertebrale in flexie-extensie, de exem-
plu -, pentru evaluarea instabilitatii acesteia, sau imagistica
prin rezonanta magnetica, pentru vizualizarea gradului de
ruptura a unui ligament incruci$at anteri or.
Jocul articular, ca ~i tiparele de limitare a mobilitatii care
au o origine capsulara, reflecta integritatea unei capsule
aflate intr-o pozitie in care exista un contact osos minim
~i o laxitate capsulara maxima (open-packed). 58 Mobilita-
tea voluntara a unei articulatii (ROM active) nu intrebuin-
teaza, in general, amplitudinea cea mai completa a acelei
articulatii. Prin urm are, pentru spectrul extrem al mi$carilor
ce nu se gasesc sub control voluntar, trebuie facuta o eva-
luare prin ROM pasive. La finalul extrem al mi ~carii, exista
mai multe feluri de senzatie (Tabelul 1-11 ). Astfel, este cea
 SECTIUNEA I Evaluare

Tabelul 1-10 Manevre declan~atoare musculo-scheletice

Test Descriere Acuratete (%)
Teste pentru coloana cervicala
Testul lui Spurling/ Testul pozitiv consta in reproducerea simptomelor radiculare la distan;a fa;a de gat, odata cu flex ia laterala Sensibilitate: 40-60
de presiune pasiva a acestuia ~i apasarea asupra capului. Specificitate: 92- 100
asupra cefei
Semnul ameliorarii la Testul pozitiv consta in ameliorarea sau reducerea simptomelor radiculare cervicale ipsilaterale la abduqia Sensibilitate: 43-50
abduqia umarului activa a bra\ului ipsilateral cu a~ezarea mainii pe cap. Specificitate: 80- I 00
Testul traqiunii Testul pozitiv consta in ameliorarea sau reducerea simptomelor radiculare cervicale, odata ce examinatorul Sensibilitate: 40-43
gatului aplica pacientului aflat in decubit dorsal o for\a de traqiune axiala suboccipitala ~i submentoniera. Specificitate: I 00%
Semnul lui Lher mitte Testul pozit iv consta ln prezen\a de senza\ii de tip electric de-a lungul extremita\ilor la flexia cervicala anterioara Sensibilitate: <28
pasiva. Specificitate: high
Semnul lui H offmann Testul pozit iv consta in flexia-adduqia policelui ~i a indexului ipsilateral la flectarea pasiva brusca a falangei Sensibilitate: 58
distale a degetului mijlociu. Specificitate: 78
Teste pentru apertura toracica superioara
Testul lui Adson Testul pozitiv consta in descre~terea sau obliterarea pulsului radial ipsilateral odata cu inspira\ia, ridicarea bar- Specificitate: 18-87
biei ?i rota\ia ipsilaterala a capului. Sensibilitate: 94
Testul de hiperab- Testul pozitiv consta in oblit erarea la palpare a pulsului radial la incheietura mainii odata cu ridicarea la 90 a lndisponibile
duqie Wright bra\ului ipsilateral.
Testul Roos Testul pozitiv reproduce simptomele obi~nuite la nivelul membrului superior al pacientului, 1n decursul a 3 lndisponibile
minute de 1nchidere-deschidere moderata a pumnului, acesta avand bra\ele ~i coatele la 90.
Testul costo-clavi- Testul pozitiv este indicat de o reducere a pulsului radial la retraqia ~i coborarea umarului, inso\ita de bomba- lndisponibile
cular rea pieptului timp de I minut.
Teste pentru coiful rotatorilor Im. supraspinos
Testul recipientu- Testul pozitiv consta in durere sau slabiciune survenind la abduqia cont ra rezisten\ei a umarului ipsilateral aflat Sensibilitate: 79
lui gol/ pentru in rota\ ie interna, cu policele indreptat spre podea ~i avand o inclinare anterioara de 30. Specificitate: 38-50
supraspinos
Testul coborarii Testul pozitiv se consemneaza in cazul in care, dupa ce examinatorul II a~aza umarul in abduqie de 90 pacien- lndisponibile
bra\ului tul nu i~i poate cobort lent bra\ul de-a lungul corpului sau are dureri mari la aceasta mi~care.
Teste pentru coiful rotatorilor Im. infraspinos ~i rotundul mic
Testul lui Patte Testul pozitiv este reprezentat prin durere sau incapacitatea de a sus\ine sau roti lateral bra\ul, avand cotul la Sensibilitate: 36-71
90, iar bra\ul ridicat la 90 anterior, in plan scapular. Aceasta arata rupt ura m. infraspinos ~i/sau m. rotundul Specificitate: 71-91
mic.
Testul desprinderii Testul pozitiv consta in incapacitatea de a desprinde de pe spate fa\a dorsala a mainii dupa ce, ca pozi\ie de Sensibilitate: 50
start, bra\ul a fost dus la spate, in rota\ie interna. Aceasta arata o afectare subscapulara. Specificitate: 84-95
T este scapulare
Testul de alunecare Acest test permite identificarea defi cien\elor motilita\ii scapulo-toracice, luandu-se ca reper intern partea opusa Sensibilitate: 28-50
laterala a corpului. Punctul de referin\a folosit este apofiza spinoasa cea mai apropiata. Se consemneaza o anomalie Specificitate: 48 58
de motilitate scapulo -toracica daca exista o diferen\a de eel pu\in I cm. Prima pozi\ie a testului este cea
cu bra\ul relaxat de-o parte a corpului. Cea de-a doua este cu mainile pe coapse. avand degetele 1n pozi\ie
anterioara, iar policele in pozi\ie posterioara, cu umarul in extensie la aproximativ 10. A treia pozi\ie consta
in ridicarea la 90 sau mai pu\in a bra\elor, cu o rota\ie interna maxima la nivelul articula\iei glenohumerale.
Aceste pozi\ii asigura o solicitare crescanda a funqiei mu~chilor umarului pentru stabilizarea scapulei.
Testul pensei izome- Folosit la evaluarea for\ei mu~chiului scapular. I se cere pacientului sa 1~i traga inapoi scapula, formand ,,presa lndisponibile
trice izometrica". Slabiciunea muschiului scapular se poate manifesta ca o durere sub forma de arsura ce survine
in mai pu\in de 15 secunde. '! n mod normal, aceasta pozi\ie a scapulei poate fi men\inuta fara disconfort timp
de 15-20 de secunde.
Testul sus\inerii Testul este pozitiv atunci cand simptomele de impingement sau de slabiciune la nivelul coifului rotatorilor o ri lndisponibile
scapulare cracmentele se amelioreaza in urma sus\inerii trapezului inferior prin stabilizarea manuala a marginii mediane
superioare a scapulei ~i rotirea marginii ei infero-mediane in timp ce bra\ul este in abduqie sau adduqie.
Testul retraqiei Testul implica pozi\ionarea manuala ~i stabilizarea intregii margini mediane a scapulei, ceea ce indica o slabiciune lndisponibile
scapulare a trapezului ~i a romboidului. El este pozitiv atunci cand, scapula fiind in pozi\ie stabilizata, apare o cre~tere a
for\ei musculare ori o descre~tere a durerii sau a semnelor de impingement.
Teste pentru tendonul bicepsului
Testul lui Yergason Testul se realizeaza cu cotul flectat la 90, antebra\ul fiind in prona\ie. Examinatorul prinde incheietura mainii Sensibilitate: 37
pacientului, opunand rezisten\a supina\iei; impotriva acestei rezisten\e II solicita apoi acestuia realizarea unei Specificitate: 86
supina\ii active. 0 durere localizata la nivelul ~an\ului bicipital indica o afectare a capului lung al bicepsului.
Testul poate fi pozit iv ~i 1n fracturi ale tuberozitat;ii mici a humerusului.
Testul lui Speed Un test pozitiv consta in durere la nivelul ~an\ului bicipital 1n momentul flectarii umarului 1mpotriva rezisten\ei, Sensibilitate: 68-69
cotul fiind in extensie, iar antebra\ul 1n supina\ie. Specificitate: 14-55
 CAPITOLUL I lstoric ~i examinare fizica in medicina fizica

Tabelul I IO Manevre declan~atoare musculo-schelet ice - Conti nuare

Test Descriere Acuratete (%)
Teste pentru impingementul umarului
Testul semnului lui Testul este pozitiv daca. se provoaca durere prin flectarea anterioara a brai;utui aflat in rotai;ie interna sau in Sensibilitate: 75-88
Neer pozii;ie anatomica (in rotai;ie externa). Se considera ca durerea este cauzata de impingementul coifului rota- Specificitate: 31-51
torilor de catre suprafata inferioara a acromionului. la marginea sa anterioara, sau de catre cea a ligamentului
coraco-acromial.
Testul lui Hawkin Testul este pozitiv_ daca, la flectarea anterioara la 90 a humerusului, cu rotai;ia interna puternica a umarului, Sensibilitate: 83-92
apare durerea. In acest mod, marea tuberozitate este adusa sub ligamentul coraco-acromial, ceea ce are Specificitate: 38-56
drept rezultat impingementul coifului rotatorilor.
Testul lui Yocum Acest test este pozitiv daca apare durere la ridicarea cotului in timp ce mana de aceea~i parte este a~ezata pe lndisponibile
umarul controlateral.
Teste pentru stabilitatea umarului
Testul aprehensiunii Testul este pozitiv daca plasarea pasiva a umarului in rota1ie externa maxima, in timp ce acesta se afla in abduc- Sensibilitate: 69
1ie, urmata de o apasare aplicata anterior asupra fei;ei posterioare a capului femural, provoaca durere sau Specificitate: 50
teama (aprehensiune). Acest test poate fi realizat atat in pozi 1ia stand, cat ~i in cea culcat.
Semnul lui Fowler Examinatorul realizeaza testul de aprehensiune, iar in punctul in care pacientul resimte durere sau aprehensi Sensibilitate: 30 68
une. el aplica asupra capului humeral o apasare indreptata posterior. Daca durerea persista in ciuda apasarii Specificitate: 44- 100
aplicate posterior. este vorba de impingementul primar. Dar daca, astfel, intreaga rotire externa devine
nedureroasa, atunci factorul cauzal este instabilitatea.
Testul incarcare-de- Scapula este stabilizata prin susi;inerea cu o mana a apofizei sale coracoide ~i a celei spinoase, pacientul fiind Sensibilitate: 91
plasare in pozii;ie ~ezand sau culcat pe spate. Apoi, cu cealalta mana este prins capul humeral, acesta fiind facut sa Specificitate: 93
alunece anterior ~i posterior. Gradul de alunecare este evaluat ca u~or, moderat sau sever.
Teste pentru afectarea labrumului
Testul de compresie I se cere pacientului sa i~i flecteze anterior la 90 brai;ul afectat, cu cotul in extensie deplina. El face apoi adduc- Sensibilitate: 32-100
activa (O'Brien) i;ia cu I0-15 a bra1ului, medial fa1a de planul sagital al corpului, avand brai;ul rotit intern, astfel incat policele Specificitate: 13-98.5
sa fie indreptat in jos. Examinatorul aplica apoi asupra brai;ului o apasare in jos. Cu brai;ut in aceea~i pozi 1ie,
palma este apoi intoarsa in supinai;ie, iar manevra se repeta. Testul se considera pozitiv daca durerea este
provocata de prima manevra, iar la cea de-a doua manevra se diminueaza sau dispare.
Testul Crank Pacientul fiind in pozii;ie verticala. examinatorul II ridica brai;ul la 160 in plan scapular. Cu una dintre maini, el Sensibilitate: 46-9 1
aplica o incarcare articulara de-a lungul axului humerusului, in timp ce cu cealalta realizeaza rotat;ia humerala. Specificitate: 56- 100
Testul este pozitiv atunci cand. pe parcursul manevrei, la rotai;ia externa apare durerea, insoi;ita ori nu de un
cracment sau de celelalte simptome. Testul trebuie repetat ~i in pozii;ie culcat, atunci cand mu~chii sunt mai
relaxai;i.
Testul de compre Pacientul fiind culcat pe spate, umarul se a bduce la 90, iar cotul este flectat la 90. Asupra humerusului se Sensibilitate: 80
sie-rotai;ie aplica o fori;a de compresie, iar apoi acesta este rotit. incercandu-se prinderea labrumului rupt, cu produce- Specificitate: 19-49
rea unui cracment.

Teste pentru articulatia acromio-claviculara
Testul Apley al Testul pozitiv consta in prezent;a durerii in articulai;ia acromio-claviculara la adduqia pasiva a brai;ului pe deasu- lndisponibile
e~arfei pra liniei sagitale de mijloc, cu incercarea de a se apropia cotul de umarul controlateral.
Teste pentru epicondilita laterala ~i m e diana
Extensia mainii cu Pentru durerea laterala a cotului, testul este pozitiv daca durerea se accentueaza la extensia incheieturii mainii lndisponibile
rezisteni;a impotriva rezistent;ei ce i se opune.
Flexia ~i pronai;ia Testul este pozitiv daca, in timp ce pacientul meni;ine cotul flectat la 90 cu antebrai;ul in supina1ie ~i incheietura lndisponibile
mainii cu rezis- mainii in flexie, se provoaca durerea epicondilana mediala prin extensia fori;ata a mainii. Testul pozitiv indica
ten1a afectarea tendonului flexorului radial al carpului. Dure rea mediala la nivelul cotului este eel mai mutt exacer
bata cu cotul aflat in flexie.
Teste pentru stabilitatea cotului
lnstabilitatea de Acest test este folosit pentru a se decela o dislocare a articutai;iei radio-humerale. aceasta manifestandu-se ta lndisponibile
rotai;ie poste o flexie a cotului, in general de maximum 40, printr-o gropi1a evident vizibila la nivelul pielii. Testul se reali-
ro-laterala zeaza cu antebra1ul pacientului la inceput fiind in supinai;ie totala ~i cotul in extensie completa, iar examina-
torul ii flecteaza lent cotul, aplicand concomitent impulsuri valgusului ~i supinatorilor ~i o fori;a de compresie
axiala, ce produc o subluxai;ie de rotai;ie a articulai;iei ulno-humerale.
Solicitarea in varus Testul este pozitiv daca apare o adancire excesiva la nivelul fei;ei laterale a articula1iei cotului. Bra1ul este plasat lndisponibile
in flexie de 20, cu o u~oara supina1ie peste cea neutra. Examinatorul solicita u~or partea laterala a art icula-
1iei cotului.
Solicitarea in valgus Testul este pozitiv daca apare o adancire excesiva a fei;ei mediate a articula1iei cotului. Acesta este a~ezat in lndisponibile
(testul lui Jobe) flexie de 25, pentru a se scoate o lecranul din fosa lui. Examinatorul solicita u~or partea mediana a articula1iei
cotului.

Continuore
 SECTIUNEA I Evaluare

Tabelul 1-10 Manevre declan~atoare musculo-scheletice - Continuare

Test Desc riere
Teste pe ntru articulaiia Ji ligam e ntul carpului
___
Acurate te (%) __;

Testul lui Reagan Se fixeaza osul semilunar cu policele ~i indexul de la o mana. in timp ce cealalta mana disloca piramidalul ~i Sensibilitate: 64
(balans semilu- pisiformul, mai intai dorsal, iar apoi palmar. Specificitate: 44
naro-piramidal)
Testul lui Watson Cu antebra1ul pacientului in u~oara prona1ie. examinatorul ii prinde incheietura pumnului pe partea radiala, Sensibilitate: 69
(de dislocare a plasandu-~i policele pe proeminen\a palmara a scafoidului ~i punandu-~i degetele in jurul pa~ii distale a radiu- Specificitate: 64
scafoidului) sului. Cealalta mana a sa prinde strans la nivel metacarpian, controland pozi\ia incheieturii mainii pacientului.
Pornind de la o deviere ~i o u~oara extensie ulnara, incheietura este mi~cata radial ~i u~or flectata, apasan-
du-se constant pe scafoid.
Testul forfecarii, Degetele controlaterale ale examinatorului sunt a~ezate deasupra fe \ei dorsale a osului semilunar. Acesta fiind lndisponibile
de evaluare a sprijinit, policele ipsilateral al examinatorului ridica dinspre fa~ palmara articula1ia pisiforma-piramidala.
ligamentului semi- creand o fo~ de forfecare la nivelul articula\iei dintre semilunar ~i piramidal.
lunaro-piramidal
Suprasolicitarea Prona\ia ~i supina\ia antebra\ului in cursul devia\iei ulnare a mainii provoaca. in general, simptomele articulaiiei lndisponibile
carpo-ulnara pumnului.
Testul Finkelstein Acest test este pozitiv daca apare durere la nivelul apofizei stiloide a radiusului in timp ce pacientul are policele lndisponibile
in palma, \inut strans cu degetele, aqiune urmata de devia\ia ulnara a mainii.
Testul ra~nirii in Acest test se realizeaza prin stabilizarea piramidalului cu policele ~i indexul, urmata de subluxarea dorsala. pe lndisponibile
articula1ia bazala a trapez, a metacarpianului I. timp in care se aplica o fo~a compresiva cu ajutorul celeilalte maini.
policelui
Teste in articulai ia pumnului pe ntru ne rvul me dian
Testul de compresie Acest 1;_est consta intr-o presiune u~oara. ferma, sus\inuta. asupra nervului median de la fiecare mana, simul- Sensibilitate: 87
carpiana tan. In scurt timp (de la 15 secunde pana la doua minute), pacientul va acuza aparitia durerii, paresteziei Specificitate: 90
~i/sau amo~elii la nivelul acelei/acelor articulatii a/ale pumnului ce prezenta/u simptome.
Testul lui Phalen Acest test este pozitiv daca apare amo~eala ori parestezie la nivelul degetelor. I se cere pacientului sa Sensibilitate: 71-80
(de flexie a i~i ;ina vertical antebra1ele, iar la nivelul articulatiei pumnului sa i~i lase ambele maini sa cada in flexie, Specificitate: 20-80
pumnului) pentru aproximativ I minut.
Testul de exten- Pacientului i se cere sa i~i 1ina ambele incheieturi ale mainii in extensie dorsala completa, timp de I minut. Sensibilitate: 43
sie a pumnului Daca. in decurs de 60 de secunde, l a nivelul mainii apar sau se accentueaza amor1eala ~i furnicaturile, i n Specificitate: 74
(inversul testului zona de distribu 1ie a nervului median, testul este considerat pozit iv.
Phalen)
Semnul lui Tinel la Acest test este pozitiv daca apare amo~eala ~i parestezie la nivelul degetelor. El se efectueaza prin extensia Sensibilitate: 25-44
nivelul pumnului articula\iei pumnului ~i percutare pe o direqie proximo-distala asupra nervului median la trecerea sa prin Specificitate: 94-98
tunelul carpian. pornind din zona cutei distale a pumnului ~i mergand cu 2-3 cm catre aria dintre eminen~
tenara ~i cea hipotenara.
Teste de mobilitate a coloanei lombare
Testul Schober Se marcheaza prima apofiza spinoasa sacrata ~i se face un alt semn. la IO cm deasupra primului. Pacientul se lndisponibile
apleaca apoi in fa1a. fiind masurata cre~terea distan 1ei dintre ele.
Testul Schober La locul intersectarii spinale a unei linii ce une~te gropi1ele lui Venus (SI). se deseneaza un semn cu un marker Specificitate: 95
modificat pentru piele. Sunt trasate apoi semne adi1ionale la IO cm deasupra ~i 5 cm dedesubtul lui SI. Li se cere Sensibilitate: 25
subieqilor sa se apiece i n fa ~i se masoara distan 1a dintre aceste ultime doua semne.
Teste pentru he rnierea discurilor lo mbare
Ridicarea in extensie Pacientul fiind culcat pe spate, ii este ridicata gamba. cu genunchiul in extensie, pana cand el incepe sa simta Sensibilitate: 72-97
completa a durere, consemnandu-se tipul ~i distribu1ia acesteia, precum ~i unghiul de ridicare. Testul este pozitiv atunci Specificitate: I 1-66
gambei cand unghiul este intre 30-70, iar durerea apare de-a lungul coapsei posterioare, pana in spatele genunchiului.
Ridicarea incruci~ata Se ridica, avand genunchiul in extensie, gamba controlaterala a pacientului culcat pe spate, pana cand acesta Sensibilitate: 23-29
agambei incepe sa simta durere in gamba ipsilaterala. fiind consemnate atat tipul ~i distribu\ia durerii, cat ~i unghiul Specificitate: 88- 100
de ridicare.Testul este pozitiv atunci cand unghiul este intre 30-70, iar durerea apare de-a lungul coapsei
posterioare ipsilaterale, pana in spatele genunchiului.
Semnul corzii de Dupa un test pozitiv de ridicare in extensie completa a gambei, se flecteaza u~or genunchiul, iar la nivelul fosei Sensibilitate: 71
arcu~ poplitee se aplica o presiune asupra nervului t ibial. Compresia nervului sciatic provoaca durere la nivelul
gambei.
Testul incovoierii Pacientul este a~ezat cu gambele alipite ~i genunchii plasa1i in fa 1a plan~ei de examinare. El se lasa sa cada in fa~. lndisponibile
cat de mult poate, iar examinatorul aplica o presiune ferma pentru a 1ine aplecat spatele pacientului, cu men
1inerea la verticala a sacrului. I se cere apoi pacientului sa i~i flecteze capul, fiind adaugata presiune la flexia
cefei. La sfa~it, examinatorul ii cere subiectului sa i~i extinda genunchiul, adaugandu-se apoi ~i dorsiflexia la
nivelul gleznei.
Testul de dorsiflexie Dupa un test pozitiv de ridicare a gambei in extensie completa, aceasta este coborata la un unghi nedureros ~i Sensibilitate: 78-94
a gleznei (semnul se flecteaza dorsal glezna ipsilaterala, cu provocarea durerii la nivelul gambei.
lui Braggard)
Testul intinderii Pacientul fiind in decubit ventral, i se flecteaza genunchiul. Este provocata durere la nivelul fe 1ei anterioare a Sensibilitate: 84-95
nervului femural coapsei ~i/sau la nivelul spatelui.
 CAPITOLUL I lstoric ~i examinare fizica in medicina fi zica

Tabelul 1-10 Manevre declan~atoare musculo-schelet ice - Continuare

Test Descriere Acurate~e (%)
Teste pentru afec~iunile articulaiiei sacro-iliace
Testul flexiei din Acest test se realizeaza cu pacientul stand cu spatele la examinator, avand picioarele departate la aproximativ lndisponibile
pozi\ia stand 30 de cm. in a~a fel incat acestea sa fie paralele ~i separate aproximativ la distan\a acetabulara. Examinatorul
i~i a~aza apoi cate un police pe fa\a inferioara a fiecarei creste iliace postero-superioare (posterior superior
iliac spine. PSIS) ~i i se cere pacientului sa se apiece in fa\a. cu ambii genunchi i'n extensie. Se urmare~te gradul
de deplasare cefalica a fiecarei PSIS. In mod normal, cele doua PSIS trebuie sa se deplaseze egal. Daca una
dintre ele se deplaseaza superior ~i anterior fa\ii de cealalta, aceea este partea de restriqie.
Testul flexiei din Acest test se realizeaza cu pacientul a~ezat ~i avand ambele picioare pe podea. Examinatorul sta in lndisponibile
pozi\ia a~ezat picioare sau a~ezat in spatele pacientului ~i avand ochii la nivelul crestelor iliace ale acestuia. El 1'~i pune
cate un po lice pe fiecare PSIS a pacientului, iar acestuia i se cere sa se apiece in fa\a. Testul este pozitiv
daca, in raport cu cealalta, una dintre PSIS se deplaseaza inegal in direqie cefalica. Partea cu cea mai
pronun\ata deviere cefalica este cea care presupune reducerea funqiei articulare ~i hipomobilitate. Prin
faptul ca pacientul este a~ezat, oasele coxale sunt fixate, prevenindu-se astfel deplasarea oaselor iliace.
Testul Gillet Acest test se executa cu pacientul stand cu spatele la examinator ~i avand picioarele departate la aproximativ lndisponibile
(testul berzei 30 de cm. Examinatorul i~i plaseaza cate un police pe fiecare PSIS. I se cere apoi pacientului sa stea intr-un
intr-un picior) picior, odata cu flectarea la piept a coapsei ~i genunchiului controlaterale.
Testul de compresie Examinatorul i~i a~aza ambele maini pe creasta iliaca antero-superioara (anterior superior iliac spine, ASIS) a lndisponibile
pacientului, iar pentru a realiza testul, el exercita bilateral o apasare mediala. Testul de compresie se reali-
zeaza mai frecvent cu pacientul fiind culcat pe o parte, iar examinatorul stain picioare ,n spate le pacientului ~i
apasa 1'n jos partea superioara a crestei iliace.
Testul de largire Acest test se realizeaza cu pacientul 1'n pozi\ia culcat. Examinatorul i~i a~aza simultan podul de la fiecare palma lndisponibile
(departare) pe cate o ASIS, apasand in jos ~i lateral.
Testul Patrick Pacientul fiind culcat pe o suprafa\a plana, co~psa sa este flectata, iar glezna este plasata deasupra rotulei lndisponibile
(FABERE) membrului inferior opus. aflat in ext ensie. In timp ce genunchiul este coborat, glezna men\inandu-~i pozi\ia
deasupra genunchiului opus, odata cu apasarea pe ASIS de partea opusa, pacientul va acuza durere mai
inainte ca genunchiul sau flectat sa atinga nivelul ob\inut la subieqi normali.
Testul lui Gaenslen Pacientul aflat in decubit dorsal i~i flecteaza la piept genunchiul ~i coapsa ipsilaterale. men\inandu-le astfel cu lndisponibile
ajutorul ambelor maini stranse in jurul genunchiului flectat. Lucrul acesta 1i plaseaza coloana lombara 1'ntr-un
contact ferm cu plan~a de examinare, astfel fiind fixate atat coloana. cat ~i pelvisul. Pacientul este adus apoi
cat mai la marginea plan~ei, iar coapsa cealalta ii este hiperextinsa lent, prin apasarea genunchiului respec-
tiv cu o for-ta sporita treptat din partea mainii examinatorului. Apasand cu cealalta mana asupra mainilor
pacientului ce sunt stranse in jurul genunchiului 1'n flexie, examinatorul sus\ine fixarea pelvisului ~i a coloanei
lombare. Hiperextensia coapsei exercita o for-ta de rota\ie in plan sagital asupra jumata1ii corespunzatoare
a pelvisului, in jurul axului transvers al articula\iei sacro-iliace. Aceasta for-ta de rota\ie cauzeaza o mobilitate
anormala, inso1ita de durere locala sau care iradiaza pe partea cu leziunea.
Testul de forfecare Acest test consta in a~ezarea pacientului in decubit ventral ~i in exercitarea de catre examinator a unei apasari lndisponibile
orientate cranial asupra sacrului acestuia, aproape de capatul sau coccigian. lnt rucat examinatorul aplica fa\a
de membrele inferioare ~i o contrapresiune, sub forma unei for\e de traqiune cu orientare caudala. osul iliac
ramane imobil in cadrul articula1iei ~oldului. Se considera testul ca fiind pozitiv daca manevra ii accentueaza
pacientului durerea sa obisnuita.
Testul degetului Subiectului i se cere sa indice cu degetul zona dureroasa. Testul este pozitiv daca pacientul poate localiza cu un lndisponibile
(Fortin) deget durerea intr o zona situata cu pana la I cm infero-medial fa 1a de PSIS ~i daca, 1'n eel pu\in doua reluari
ale probei, el arata constant catre aceea~i zona.
T este pentru ~old
Testul Thomas In timp ce pacientul este in decubit dorsal, examinatorul verifica prezen\a unei eventuale lordoze excesive. lndisponibile
Apoi, prin flectarea unuia dintre ~oldurile pacientului, cu men\inerea de catre pacient a genunchiului la piept,
el ii produce acestuia aplatizarea coloanei lombare. Daca flexia nu induce contractura. ~oldul care este testat
(membrul inferior de partea respectiva) ramane pe plan~a. Daca flexia provoaca contractura, membrul
inferior ce este testat se ridica de pe plan~a. Unghiul contracturii poate fi masurat.
Testul Ely Pacientul se afla in decubit ventral. iar examinatorul flecteaza pasiv genunchiul acestuia. La flectarea genunchiului, lndisponibile
~oldul de aceea~i parte se flecteaza spontan, indicand faptul ca mu~chiul dreptul femural este intins pe acea
parte, testul fiind pozitiv. Testarea trebuie sa se faca bilateral. comparandu-se observa\iile de la ambele paf1i.
~~~~~~~~~~~~~~~~

Testul Ober Pacientul este a~ezat in decubit lateral, avand flectata coapsa dinspre plan~a de examinare, pentru a oblitera lndisponibile
orice eventuala lordoza lombara. Membrul inferior ce se afla deasupra este flectat in unghi drept la nivelul
genunchiului. Cu o mana, examinatorul prinde u~or glezna pacientului, iar cu cealalta 1i fixeaza ~oldul.
Membrul aflat deasupra este dus apoi intr-o abduqie ampla ~i in extensie, astfel incat coapsa sa fie in linie cu
corpul. Daca la abduqie apare contractura, membrul inferior va ramane, mai mult sau mai pu1in, in aceasta
abduqie pasiva.
Testul pentru Pacientul este a~ezat in decubit lateral, avand pe plan~a membrul inferior ce nu este testat. El i~i flecteaza la 60 lndisponibile
piriform ~oldul de deasupra. cu flexie ~i la nivelul genunchiului, iar examinatorul apasa in jos asupra acestuia. Daca
piriformul este compresiv, este provocata durere la nivelul mu~chiului.
Testul Trende- Pacientul este observat in timp ce sta intr-un picior. Testul este privit ca pozitiv daca pelvisul de partea opusa Sensibilitate: 72.1
lenburg se lasa in jos. Un test Trendelenburg pozitiv sugereaza un mu~chi fesier slab sau o instabilitate a ~oldului pe Specificitate: 76.9
partea afectata.

C.0.-..:.ooae
 SECT IUNEA I Evaluare

Tabelul 1-10 Manevre declan?atoare musculo-scheletice - Continuare

Test Descriere Acuratete (%)
Testul Patrick A se vedea mai sus. lndisponibile
(FABERE)
Testul St inchfield Pacie ntul fiind culcat $i avand ge nunchiul ,n extensie , examinatorul opune rezisten~ flectarii la 20 -30 a $Oldului lndisponibile
acestuia. Apari1ia dure rii inghinale este conside rata un test pozitiv, indicand o disfunq ie intra-articulara de $Old.
Teste pentru ligamentele incruci~ate anterioare
Testul sert arului Subiectul este a~ezat 1n decubit dorsal, avand ~oldul flectat la 45 $i genunchiul la 90. Examinat orul sta pe Sensibilitate: 22-70
anterior piciorul subiectului, cu mainile ,n spat ele tibiei proximale ~i cu ambele police pe platoul tibial. El aplica o Specificitate: 97
presiune anterioara asupra tibiei proximale. Sunt palpate cu indexul fiecare din tendoanele poplitee. pentru
a se asigura relaxarea. Deplasarea mai pronun 1ata a tibiei, comparativ cu partea opusa. indica o ruptura de
ligament 1ncruci$at anterior.
Testul Lachman Pacientul se afla in decubit dorsal. Ge nunchiul este 1inut 1ntre extensia totala ~i o flexie de I 5. Se fixeaza femu- Sensibilitate: 80-99
rul cu o mana, in timp ce. asupra fe1ei posterioare a tibie i proximale. se aplica o presiune ferma, , n incercarea
de a o face sa se deplaseze anterior.
Testul schimbarii Se prinde gamba la nive lul gleznei. Se fl ecteaza genunchiul plasandu-se podul ce leilalte palme in spatele fibulei. Sensibilitate: 35-95
pivotului Apoi. ,n timp ce genunchiul se aduce ,n extensie, tibia este sprijinita pe partea laterala. facandu-se $i o U$Oara Specificitate: 98-100
deformare 1n valgus. Mana plasata sus aplica asupra ge nunchiului o apasare in valgus puternica. Atunci cand
flexia va fide aproximativ 30, tibia dislocata se va reduce brusc. indicand un test al schimbarii pivotului pozitiv.
T este pentru ligamentele incruci~ate posterioare
Semnul ,nclinarii Pacientul este in decubit dorsal. cu ~oldul flectat la 45 ~i genunchiul flectat la 90. ln a5easta pozi1ie, tibia .,atarna" Sensibilitate: 79
posterioare sau se inclina in spate fa~ de fe mur. daca ligamentul incruci$at posterior este rupt. In mod normal, atunci cand Specificitate: I00
genunchiul este flectat la 90, platoul tibial medial avanseaza cu I cm anterior fa1a de condilul fe mural.
Testul sertarului Subiectul este in decubit dorsal, avand ~oldul t estat in flexie de 45. genunchiul in flexie de 90, iar piciorul i'n Sensibilitate: 90
posterior pozi1ie neutra. Examinat orul sta pe piciorul subiectului, avand ambele maini plasate in spatele t ibiei proximale Specificitat e: 99
a acestuia. iar cele doua police fixate la nivelul platoului tibial. Asupra t ibiei proximale se aplica o apasare pos-
terioara. 0 de plasare tibiala posterioara crescuta comparativ cu cealalta parte este un semn al unei rupturi
complet e sau paf\iale de ligament incruci~at posterior.
Teste patelo-femurale
Testul de zdrobire Subiectul este in decubit dorsal, avand genunchii in extensie. Examinatorul. aflat in picioare de partea care este lndisponibile
a rotulei (testul testata, i$i plaseaza comisura policelui pe marginea superioara a rotulei subiectului. Cerandu-i acestuia sa i~i
compresiunii) contracte mu$chiul cvadriceps. examinat orul aplica asupra rotulei o presiune verticala ~i indreptata inferior.
Durerea aparuta la mi~carea rotulei sau incapacitatea finalizarii testului indica o disfunqie patelo-femurala.
Teste pentru leziunea de menisc la nivelul genunchiului
Sensibilitatea liniei Linia articulara mediala se palpeaza mai u~or cu tibia fiind in rota1ie interna. aceasta permi1and acest lucru. ln Sensibilitate: 55-85
articulare schimb, rota1ia externa a tibiei permite o palpare mai buna a meniscului lateral. Specificit ate: 29-77
Testul McMurray Pacientul fiind culcat pe spate. genunchiul ii este mai intai adus in flexie completa; piciorul II este 1inut strans Sensibilitate: 16-58
de calcai. Genunchiul fiind men1inut inca total flectat. se roteaza gamba pe coapsa. Prin varierea poziiiei de Specificitate: 58-98
flexie, se poate face examinarea intregului segment posterior al cartilajelor, pornind dinspre mijlocul zonei
lor de prindere spre posteriorul acesteia. Se aduce gamba de la pozi1ia sa de flexie in unghi ascu1it catre cea
in unghi drept, in timp ce piciorul este 1inut mai intai in rota1ie interna completa, iar apoi in rota1ie externa
completa. Atunci cand se produce pocnetul (asociat unui mi!nisc rupt). pacientul este capabil sa spuna ca
senza1ia sa este identica celei resim 1ite de el anterior. in momentul cand genunchiul i-a cedat.
Testul de zdrobire Pacientul aflandu-se ,n decubit ventral, examinatorul prinde cu fiecare mana a sa cate un picior al acestuia. Sensibilitate: 13- 16
Apley rotind la maximum spre exterior ambii genunchi. iar apoi flectandu-i simultan pana la limita. Picioarele sunt Specificitate: 80-90
apoi rotate spre inauntru, iar genunchii sunt adu$i ,n extensie. Examinatorul "1$i pune apoi genunchiul sau stang
pe fa 1a posterioara a coapsei pacientului. prinzand cu ambele sa~e maini piciorul acestuia, indoindu-i genun-
chiul in unghi drept $i imprimandu-i o puternica rota1ie externa. In continuare, gamba pac}ent ului este trasa
cu put ere in sus. in timp ce femurul este men1inut pe plan~a. fiind impiedicat sa se ridice. In aceasta pozi 1ie de
elonga1ie se repeta din nou rota1ia externa. Examinatorul se lasa deasupra pacientului, apasandu-i in jos tibia
$i rotind-o puternic ,nca o data; iar daca aceasta comprimare suplimentara a produs o accentuare a durerii,
acest test al zdrobirii este pozit iv, fii nd diagnosticata lezarea meniscului.
T este pentru stabilitatea gleznei
Testul sertarului Pacientul fiind relaxat, cu genunchiul flectat $i glezna in unghi drept, aceasta ii este prinsa pe partea tibiala de Sensibilitate: 80-95
anterior catre examinator, mana acestuia fiind aplicata cu indexul pe partea postero-mediala a talusului. iar cu degetul Specificitate: 74-84
mijlociu pe maleola tibiala posterioara. in timp ce podul palmei sale cuprinde gamba distala anterioara. O data
cu tragerea inainte, cu cealalta mana. a calcaiului. poate fi sim1ita cu U$urin1a de catre examinator distan1area
anteroposterioara a celor doua degete ale sale ($i, astfel, cea dintre talusul ~i tibia pacientului), aceasta fiind ~i
vizibila, atat pentru pacient, cat ~i pe ntru examinator.
lnclina 1ia talara Unghiul de inclina1ie a talusului este unghiul aparut intre suprafe1ele articulare opuse ale t ibiei $i talusului, atunci lndisponibile
cand acestea sunt separate lateral de ca.ere o fof\a supinatorie ce se aplica par1ii dinapoi a piciorului.
Teste pentru sindesmoze
Testul presarii Acest t est se realizeaza comprimand manual fibula fa~ de tibie, deasupra mijlocului gambei. Un test pozitiv lndisponibile
sindesmozei provoaca durerea la nivelul zonei ligamentelor sindesmot ice.
 CAPITOLUL I lstoric ~i examinare fizica in medicina fizica

Tabelul I IO Manevre declan~atoare musculo-schelet ice - Cont inuare

Tes D'escriere Acurate~e (%)
Teste pentru ruptura tendonului lui Achile
Testul lui Thompson Pacie ntul este a~ezat in decubit ventral, avand piciorul dincolo de marginea plan~ei de examinare. Se preseaza Sensibilitate: 96
mu~chii gambei in zona treimii mijlocii a part;ii aflate sub nivelul celei mai mari circumferin\e a gambei. intr-o Specificitate: 93
reaqie normala se poate vedea. la nivelul piciorului, o mi~care plantara pasiva. Un raspuns pozitiv se prezinta
ca o lipsa a mi~carii plantare la nivelul piciorului, aceasta indicand o ruptura a tendonului achilian.
Testul palparii Examinatorul palpeaza u~or traseul tendonului. 0 adancitura indica o ruptura a te ndonului lui Achile. Sensibilitate: 73
Specificitate: 89
Modificat dupa Malanga, GA, Nader. S.F., editor,: Musculoskeletol physical exom1not10n: on evidence-based approach (Exam,narea musculo-schelet,ca f,z,ca: o abardare bazota pe davez,). Philadelphia.
Mosby. 2006.

Tabelul 1-11 T ipuri de ,.senzat ie fi nala" 1n cadrul testar ii registrului de mobilitate (ROM)
Senzatia Normalul Example Anormal Example
Moale Vecinatate de iesut moale Flexia genunchiului Schimbarea de iesut survine mai tarziu/ Edem al i esutului moale
repede decat era de a~teptat Sinovita
Schimbare intr-o articulatie care . normal.
prezinta o se nzatie de ferm/ dur
Ferm Mu~chi in tensiune Flexia ~oldului Schimbarea de iesut survine mai tarziu/ Tonus muscular crescut
Capsula in tensiune Extensie metacarpo-falangiana repede decat era de a~teptat Contractura a structurilo r
Ligamente in tensiune Supina1ie a ante bratului Schimbare intr-o articula\ie care, normal, musculare,capsulare sau
prezinta o senzatie de moale/ dur ligame ntare
Dur Os in contact cu os Extensia cotului Schimbarea de iesut survine mai tarziu/ Osteoartrita
repede decat e ra de a~teptat Fragmente libe re
Schimbare int r-o articulatie care, normal, intra-articular
prezima o senzatie de 'moale/ fer m Fractura
Gol Sfar~itul mi~carii nu se simte, ca urmare a lnflama1ie articulara acuta
rezisteniei cauzate de durere Bursita
Abce s
Fractura
Tulburari psihogene
Mod,ficat dup~ Norkin. CC.. White. J.: Measurement of joint motion: a guide to goniometry (Masurarea mobilita1ii articula~ilor: ghid de goniometne). ed. a 3-a. Philadelphia, FA DaV1s. 2003. Cu
permisiunea FA Davis.

de com presie de tesut m oale, normala in fl exia extrema
a cotului, dar care, resimtita mai devreme decat ar fi de
a$teptaC poate fi un ind iciu de inflamatie sau edem . Cea de
tesut in distensie este de obicei ferma, dar prezinta, totu$i,
o U$Oara cedare, a$a cum apare in flexia $Oldului. 0 fermi-
tate ce apare inainte de a fi ati ns punctul de amplitudine
extrema a mi$carii poate fi, insa, semnul unui tonus accen-
tuat ~i/ sau al unei rigiditati capsulare. 0 senzatie finala de
duritate se intalne$te in mod normal la extensia cotului,
dar in cazul unei articulati i cu artrita, aceasta poate surveni
inainte ca mi~carea sa fi atins amplitudinea completa. 0
senza~ie de ,,gol" sugereaza absenta acelei li mitari meca-
nice datorate contraqiei muscul are, durerea fiind cea care
cauzeaza oprirea mi$carii. Astfel, in cazul spasmului sau
apararii musculare, se poate observa o oprire brusca, inso-
tita de durere.
Este important sa fie facuta diferen ta intre articulatiile
hipom obile $i cele hipermobile. Primele accentueaza riscul
de intinderi musculare, tendinite $i com presiuni ale nervi-
lor, in timp ce ultim ele cresc riscul entorselor ~i al m ala-
diilor articulare degenerative. 58 De exemplu, o sinovita
intlamatorie poate spori mobilitatea la nivelul unei articu-
latii, slabind totodata capsula acesteia. Odata cu scaderea
fortei musculare, cre$te riscul de traumatism $i instabilitate
articulara.52 Atunci cand exista suspiciunea de instabili-
tate articulara, se poate face o proba in scopul confirmarii
d iagnosticului (de exemplu, radiografie). 21 , 37, 4 1A 7 Relatia
temporala, pe parcursul examinarii, dintre durere $i rezis-
tenta, d ifera la o leziune cronica fata de o leziune acuta.
Astfel, o articulatie acuta prezinta durere mai inainte de a
prezenta rezistenta fata de registrul de mobilitate (ROM)
pasiva. La nivelul unei articulatii subacute, durerea este pre-
zenta in acela~i timp cu rezistenta fata de mobilitatea pasiva,
iar in tr-o articulatie cronica, durerea survine dupa ce poate
fi constatata rezistenta la m obilitatea pasiva.58
Evaluarea gradului de mobilitate
Principii generale. Testarea gradului de mobilitate sau a
amplitudinii de mi$care (ROM) se folose$te pentru a se
stabili integritatea unei articulatii, pentru a se evalua efi-
cacitatea planurilor de tratament ~i pentru a se determina
cauza mecanica a unei dizabilitati. 40 Deficientele afecteaza
nu doar deplasarea $i m obilitatea, ci ~i ADL-urile. RO M
n orm al variaza in funq ie de varsta, sex, ereditate, deprin-
deri, prezenta obezitatii. 52 in funq ie de varsta $i aqiunea
articulara specifica, barbatii au o m obilitate mai limitata,
in comparatie cu fem eile. 8 Tiparele ocupationale de acti-
vitate, ca ~i cele de tip ho bby, pot $i ele sa modifice ROM .
De exem plu, gimna~tii au in general un ROM crescut la
nivelul ~oldului ~i trunchiului inferior. 5 8 Pentru a putea
face o apreciere amanuntita a senzatiei de la finalul mi$ca-
rii (end feel), ROM pasiv trebuie sa fie indeplinit de catre
examinator asupra unui pacient relax.at in fiecare din pla-
nurile de mobilitate.58 ROM activ, care, in toate planurile
 ,. ''"':;.,,,'~,~
\.' ,, '-:X,'\'\,''"-''''~'$;:'S\~
:-.;,,
'
'"'' ,\.
' ,,,"s,,'\
'""''~''
' " :-...,,,,\
'"''~,'\~~\:~ 28 SECTIUNEA I Evaluare
",;;stt~\':'

de mobilitate, este realizat de catre pacient fara asistenta

din partea examinatorului, evalueaza simultan atat foqa
musculara ~i coordonarea mi~carilor, cat ~i capacitatea
functionala.
Deseori, contracturile ce a par sunt evidente chiar ~i numai
la o inspeqie vizuala. Ele influenteaza ROM real ~i complet
al unei articulatii prin modificari fie ale tesutului moale, fie
osoase. 0 contractura ce tine de tesutul moale sau de eel
muscular se diminueaza la intinderea prelungita, pe cand
cea cu origine osoasa nu face acest lucru. In cazul afeqiuni-
lor SNC poate fi dificil sau chiar imposibil sa se deosebeasca
o contractura de o hipertonie severa. Blocarea in scop dia-
gnostic a nervului periferic poate elimina hipertonia pentru
cateva ore, permitand sa fie facuta determinarea etiologiei
contracturii ~i sa se fixeze reperele unei abordari corecte cu
privire la deficienta de mobilitate sau la ADL-uri.
Tehnici de evaluare. Masurarea ROM trebuie realizata
inainte sa fie testata foqa musculara. ROM este o funqie
ce tine de morfologia articulara, de integritatea capsulei
sau a ligamentelor, ca ~i de foqa musculara ~i a tendoane-
lor. 5863 Amplitudinea de mi~care se masoara cu ajutorul FIGURA 1-3 Goniometru universal (redesenat dupa Kottke ~i Lehman44
unui goniometru universal, un dispozitiv avand un brat 1990, cu permisiune)

pivotant ata$at la un brat fix care este divizat in intervale

de 1 (Figura 1-3). Indiferent de tipul goniometrului folo-
sit, acuratetea masuratorii cre~te prin cunoa~terea $i folosi-
rea unor pozitii de testare $i a unor marcaje ale suprafetei
adecvate.28 Articulatiile se masoara in planul lor de mi$-
care, cu bratul fix al goniometrului dispus paralel cu axul
lung al segmentului proximal al corpului sau al marcajului
osos. 58 Bratu! mobil al goniometrului trebuie $i el sa fie
aliniat fata de un marcaj osos sau sa fie paralel cu segmen-
tul in mi$care al corpului. Pe cat posibil, articulatia afectata
trebuie totdeauna comparata cu articulatia controlaterala
neafectata.
Planurile sagital, frontal (coronal) $i transversal impart
corpul dupa trei planuri cardinale de mi$care (Figura 1-4).
Astfel, planul sagital imparte corpul in jumatatea dreapta ~i
cea stanga; eel frontal (coronal), intr-o jumatate anterioara
~i una posterioara, iar eel transversal, intr-o parte superi-
oara ~i una inferioara.28 Pentru masuratori ce tin de pla-
nul sagital, cu exceptia catorva mi~cari articulare cum ar fi
supinatia ~i pronatia antebratului, goniometrul se a~aza pe
partea laterala a articulatiei. Planurile frontale se masoara FIGURA 1-4 Planuri cardinale de mobilitate.
anterior sau posterior, cu axul goniometrului coincizand
cu axul articulatiei.
Sistemul cu 360 a fost propus pentru prima oara de
catre Knapp ~i West42A 3 ~i plaseaza O chiar deasupra capu-
O
Desenele, de la Figura 1-6 pana la Figura 1-21 , pre-
lui, iar 180 in dreptul picioarelor. in sistemul cu 360 , zinta a$ezarea corecta a pacientului ~i planurile de mobi-
flexia anterioara ~i extensia umarului se desfa~oara intre litate pentru amplasarea articulatiilor ~i a goniometrului.
0 ~i 240 (rigura 1-5, A). Academia Americana a Chi- Multi practicieni recomanda ca, pentru sporirea acurate-
rurgilor Ortopezi (American Academy of Orthopedic Sur- tei, sa fie prelevate mai multe masuratori. notandu-se o
geons) folose~te un sistem cu 180 .55 Pozitia anatomica valoare medie. 58 Lipsa de exactitate a masuratorilor poate
standard14 este descrisa ca fiind pozia verticala, avand ajunge pana la 10%-30% in cazul extremitatilor, iar pentru
picioarele indreptate in fata, bratele de-a lungul corpului, coloana vertebrala, daca se bazeaza numai pe o apreciere
iar palmele orientate anterior. 28 0 articulatie in pozitie vizuala, poate fi necunoscuta. 2 71 in cazul deformarii articu-
anatomica se afla la O iar de la O mi~carile de la nive-
O
,
O
, lare, pozitia de start este pozitia efectiva de inceput al mi~-
lul sau m erg pana la 180 in orice direqie. 28 Folosindu-se carii articulatiei. Pentru coloana vertebrala, ROM este mai
ca exemplu flexia anterioara a umarului, in sistemul cu dificil de masurat, in acest caz acuratetea fiind subiect de
180 , amplitudinea normala pentru flexie se situeaza intre discutii. 2836 Cea mai exacta metoda de masurare a mobili-
0 -180 , iar pentru extensie, intre 0 -60 (Figura 1-5, B). tatii coloanei este cea cu ajutorul radiografiilor. Intrucat in
Exista descrieri foarte bune ale acestor tehnici standardiza- majoritatea situatiilor clinice, acest lucru nu este la inde-
t e .2, rn, 28, % , n, 4,. 58. mana, sistemul aflat pe al doilea loc in privinta celei mai

O grade
! !
' 24 ograde
180 grade
A
180 grade
! evitate de catre pacient: arcuire spre spate, rotai ia trunchiului. Dispunerea goni-
' 60 grade
B brahial $i brahioradial. Foq a musculara este influentata
FIGURA 1-5 Compararea celor doua sisteme privind registrul de mobilitate
bune exactitati este eel bazat pe inclinometre. Acestea sunt
ni~te instrumente continand lichid, prevazute cu o scalii de
180 sau de 360 . Sunt necesare unul sau doua asemenea
dispozitive.236 Ghidurile de evaluare a deficientei permanenle
(Guides to the Evaluation of Permanent Impairment) 2 ela-
borate de catre Asociatia Medicilor Americani (American
Medical Association, AMA), prezinta tehnicile specifice de
masurare a ROM vertebrale ce folosesc inclinom etrul.
C APITOLUL I lstoric ~i examinare fizica 'fn medicina fizica
180 grade
6 ograde
'
FIGURA 1-6 Flex ia ~i extensia umarului. Poziiia pacientului: decubit dorsal sau
~ezand, cu braiul pe langa corp, cotul 'fn extensie. Plan de mobilitate: sagital.
Registru de mobilitate normal: flexie 0- 180, extensie 0-60 . Mi~cari ce trebuie
ometrului: axul este centrat pe umar, lateral. bratul fix se meni ine la 0, bra~ul
mobil se meniine paralel cu humerusul.
Evaluarea fortei musculare
Principii gen ~rale. Testarea musculara manuala se folo-
Se$te pentru stabilirea foqei de referint-a, pentru deter-
minarea capacitatilor funqio nale sau a necesarului de
echipamente de adaptare, ca $i pentru confirmarea dia-
gnosticului ~i pentru sugerarea unui prognostic. 58 Ter-
menul de fortii este unul destul de general, el putandu-se
referi la o mare varietate de situatii de evaluare $i testare. 6
Testarea musculara manuala m asoara in special capacita-
tea de a contracta voluntar un mu~chi sau o grupa muscu-
lara, la nivelul unei anumite articulatii. Aceasta se exprima
cantitativ folosindu-se un sistem care a fast descris pentru
prima data de catre Robert Lovett, M.D., un chirnrg orto-
ped de la inceputul secolului XX.20 Evaluarea unui mu~chi
izolat poate fi greu de realizat. De exemplu, foqa fl exiei
cotului tine nu numai de mu~chiul biceps, ci ~i de mu~chii
de multi factori, printre care: numarul de unitiiti m otorii
care se activeaza, amplitudinea funqionala ~i suprafata in
seqiune a mu~chiului, direqia de traqiune a fibrelor mus-
culare, numarnl de articulatii intersectate, receptorii senzo-
riali, insertiile osoase, varsta, sexuL nivelul motivational,
gradul de intelegere, ca ~i prezenta durerii, a oboselii sau a
anxietatii. 65 258 Durerea poate avea ca rezultat o sliibiciune
izolata ce este cauzata de inhibitia funq ionala dureroasa,
ea trebuind sa fie consemnata. Este important ca, in caz
ca mu~chii prezinta slabiciune sau mi~carea este lipsita de
coordonare, sa fie recunoscuta prezenta unei substituiri
din partea m u~chilor sinergici. In mod obi~nuit, femeile
' , ...
'.-".; '"''\"~

30 SECTIUNEA I Evaluare

180 grade O grade

! t

~~
v ""'
-+-
90 g r a d ~
~
90 grade

FIGURA 1-8 Rotaiia interna ~i externa a umarului. Poziiia pacie ntului: decubit
dorsal, cu umarul in abduccie la 90, cocul flectat la 90, articulatia radio-ulnara
in pronaiie. Plan de mobilit~te: transvers. Registru de mobilitate ~ormal: rotaiie
interna 0-90, rotaiie excerna 0-90. Mi~cari ce crebuie evicace de catre pacient:
arcuire spre spate, rotaiia trunchiului, deplasarea cot ului. Dispune rea goniome
trului: axul la nivelul articulaiiei cotului, de-a lungul axului longitudinal al humeru-
sului, braiul fix se meniine la 0, braiul mobil se meniine paralel cu antebraiul.

/ 150 grade

t
+
O grade
FIGURA 1-9 Fle xia cotului. Pozii ia pacientului: decubit dorsal sau ~ezand, arti-
culaiia radio-ulnara in supinaiie. Plan de mobilitate: sagital. Registru de mobilitate
normal: 0- 150. Dispunerea goniometrului: axul este centrat pe cot, lateral, bra
iUI fix se meni ine la 0, braiul mobil se meniine pa ralel cu antebraiul.
FIGURA 1-7 Abduqia umarului. Poziiia pacientului: decubit dorsal sau ~ezand,
cu braiul pe langa corp, cocul Tn excensie. Plan de mobilicace: fro ntal. Registru de
mobilitate normal: 0-1 80. Mi~cari ce t rebuie evitate de catre pacient: rotaiia sau
deplasarea laterala a trunchiului. Dispunerea goniomecrului: axul este centrat pe
umar, posterior sau anterior. braiul fix se meni ine la 0, braiul mobil se meniine 70 grade
paralel cu humerusul.

90 grade
~ Ograde

FIGURA 1-10 Pronaiia ~i supinaiia radio-ulnara. Poziiia pacientului: ~ezand
sau stand, cotul la 90, articulaiia mainii 'in poziiie neutra, avand un creion iinut
in palma. Plan de mobilitate: transvers. Registru de mobilitate nor mal: pronaiie
0-90, supinaiie 0-90. Mi~cari ce trebuie evitate de ca.ere pacient: deplasarea
braiului, cocului ~i Tncheiecurii m ainii. D ispunerea goniometrului: axul de-a lungul
axului longitudinal al antebraiului, braiul fix se meniine la 0, braiul mobil se
meniine paralel cu creionul din mana pacientului.
FIGURA 1- 11 Flexia ~i exte nsia 'incheieturii mainii. Poziiia pacientului: cu cocul
flectat, in pronaiie radio-ulnara. Plan de mobilitate: sagical. Registru de mobili
tate normal: flexie 0-80. 0-70 . Dispunerea goniometrului: axul este centrat pe
'incheiecura mainii, lateral, la nivelul apofize i stiloide ulnare. braiul fix se meniine
la 0, braiul mobil se meniine paralel cu m etacarpianul V.

O grade
! 20 grade
I
FIGURA 1-12 Devia~ia radiala ~i ulnara a 1ncheieturii mainii. Pozi~ia pacientu-
lui: cu cotul flectat, articulatia radio-ulnara 1n pronat ie, articula1ia mainii in flexie
~i extensie neutre. Plan de mobilitate: frontal. Registru de mobilitate normal:
radial 0-20, ulnar 0-30. D ispunerea goniometrului: axul este centrat pe fata
dorsala a incheieturii mainii, la jumatatea distantei dintre radiusul ~i ulna distale,
brawl fix se meniine la 0. bra1ul mobil se men1ine paralel cu metacarpianul Ill.
O grade ~ Ograde
t
90 grade
FIGURA 1-13 Flexia la nivelul articulaiiilor metacarpo-falangiene II-V. Pozitia
pacientului: cu cotul flectat, articulatia radio-ulnara in prona1ie, articulaiia mainii
in pozi1ie neutra. degetele 1n extensie. Plan de mobilitate: sagital. Registru de
mobilitate normal: 0-90. Dispunerea goniometrului: axul fixat pe fata dorsala a
fiecarei articulaiii metacarpo-falangiene, bra1ul fix se men1ine la 0, bra1ul mobil
se men 1ine pe faia dorsala a fiecarei falange proximale.
~":">
100 grade '
O grade
FIGURA 1-14 Flexia la nivelul articula1iilor interfalangiene 11-V proximale.
Pozi1ia pacientului: cu cotul flectat, articulatia radio-ulnara in pronatie, articulatia
mainii in pozitie neutra, articulatiile metacarpo-falangiene 1n u~oara flexie. Plan
de mobilitate: sagital. Registru de mobilitate normal: 0-100. Dispunerea gonio -
metrului: axul fixat pe fa dorsala a fiecarei articulatii interfalangiene, bratul fix
se mentine la 0. bra tuI mobil se mentine pe fa1a dorsala a fiecarei falange mijlocii
CAPITOLUL I lstoric ~i examinare fizica i n medicina fizica
90 grade
!
O grade
FIGURA 1-1 S Flexia ~oldului, extensia genunchiului. Pozi1ia pacient ului: decu-
bit dorsal/lateral, cu genunchiul in extensie. Plan de m obilitate: sagital. Registru
de mobilitate normal: 0-90. Mi~cari ce t rebuie evitate de catre pacient: arcuire
spre spate. Dispunerea goniometrului: axul este centrat pe fa1a laterala a mem-
brului inferior, la nivelul t rohanterului mare; bratul fix se men1ine la 0. (0 se
gase~te prin t rasarea unei linii de la creasta iliaca antero-superioara catre creasta
iliaca postero-superioara, ducand o noua linie, perpendicular-a pe prima ~i tre-
cand prin marele trohanter. Aceasta ultima linie reprezinta 0 .) Bratu I mob ii se
men1ine paralel cu fata laterala a femurului.
. 120 grade
I
O grade
FIGURA 1- 16 Flexia ~oldului, flexia genunchiului. Pozi1ia pacientului: decubit
dorsal/lateral, cu genunchiul in flexie. Plan de mobilitate: sagital. Registru de
mobilitate normal: 0- 120. Mi~cari ce t rebuie evitate de ca.ere pacient: arcuire
spre spate. Dispunerea goniometrului: axul este centrat la nivelul trohanterului
mare, bratul fix este paralel cu o linie trasata i ntre cele do ua creste iliace ante
ro-superioare, mai jos de aceasta (care este perpendicular-a fa ta de 0), bra1ul
mobil se mentine paralel cu fa1a anterioara a femurului.
O grade ,_. r===--~===~~~~
FIGURA 1-17 Abduqia ~oldului. Pozi1ia pacientului: decubit dorsal/lateral, cu
genunchiul 1n extensie. Plan de mobilitate: frontal. Registru de mobilitate normal:
0-45. Mi~cari ce t rebuie evitate de catre pacient: rotatia trunchiului. Dispune-
rea goniometrului: axul este centrat la nivelul trohanterului mare, bra1ul fix este
paralel cu o linie trasata intre cele doua creste iliace antero-superioare, mai jos
de aceasta (care este perpendiculara fa1a de 0), bra1ul mobil se men1ine paralel
cu fa anterioara a femurului.
 SECTIUNEA I Evaluare

30 grade

CE\: : ~ - og,ad,
FIGURA 1-18 Adduqia ~oldului. Pozi\ia pacientului: decubit dorsal, cu genun-
chiul 1n excensie. Plan de mobilicace: frontal. Registru de mobilitate normal:
0-30. Mi$cari ce trebuie evitate de catre pacient: rota\ia trunchiului. Dispunerea
goniometrului: axul este centrat la nivelul genunchiului, prin axul longitudinal al
femurului, bra\ul fix se men\ine la 0, bra\ul mob ii se men;ine paralel cu tibia
anterioara.

FIGURA 1- 19 Flexia genunchiului. Pozi\ia pacientului: decubit ventral/~ezand,
$Oldul fiind 1n pozi\ie neut ra. Plan de mobilitate: sagital. Registru de mobilitate
normal: 0- 135. Dispunerea goniometrului: axul este la nivelul fe\ei laterale a
articulatiei genunchiului, bra\ul fix se men\ine la 0, bra\ul mobil se men\ine para-
lel cu fa\a laterala a fibulei.
t
'
FIGURA 1-20 Rota\ia interna ~i externa a ~oldului. Pozi\ia pacientului: decubit
dorsal/~ezand, cu ~oldul flectat la 90 $i genunchiul flectat la 90. Plan de mobi-
litate: transvers. Registru de mobilitate normal: rota\ie interna 0-35, rota\ie
externa 0-45. Mi$Cari ce trebuie evitate de ca.ere pacient: deplasarea ~oldului
1n flexie, deplasarea genunchiului. Dispunerea goniometrului: axul este centrat
la nivelul genunchiului, prin axul longitudinal al femurului, bra\ul fix se men\ine la
0. bratul mobil se mentine paralel cu tibia anterioara.

prezinta o ae~tere a foqei musculare pana la varsta de 20

de ani, dupa care aceasta stagneaza pe parcursul urmatoa-
rei decade, scazand treptat dupa varsta de 30 de ani. La
20 grade
barbati exista O cre~tere a foqei musculare pana la varsta
de 20 de ani, ea stagnand apoi pana putin peste varsta de
30 de ani, inainte de a intra in declin. 58 Mu~chii care sunt
predominant de tip 1, cu fibre cu raspuns lent (de exem-
plu, mu~chiul solear), tind sa fie rezistenti fata de instala- O grade _,.
rea oboselii musculare, putand fi nevoie de un efort sau o
testare prelungite (cum ar fi cateva ridicari pe varfuri din
pozitia sland) penlru a se depista slabiciunea acestora. 58
Mu~chii de tip 2 sau cu fibre cu raspuns rapid ( de exem-
plu, sternocleidomastoidianul) obosesc repede, iar slabi-
ciunea va fi mai evidenta, cu decelarea astfel a anomaliilor.
Metodele standard de testare musculara manuala nu sunt
50 grade
indicate pentru pacientii care nu i~i pot controla in mod
activ starea de tensiune a mu~chilor (de exemplu, cei cu FIGURA 1-21 Flexia dorsala ~i plantara a gleznei. Pozi\ia pacientului: $ezand/
decubit dorsal, cu genunchiul flectat la 90. Plan de mobilitate: sagital. Registru
spasticitate cauzata de maladii ale SNC). 58 de mobilitate normal: flexie dorsala 0-20, flexie plantara 0-50. Dispunerea
Tehnici de evaluare. Testarea musculara manuala ia in goniometrului: axul este pe talpa, sub maleola laterala, bra\ul fix se men\ine de-a
considerare atal greutatea extremitatii respective in pre- lungul corpului fibulei (acesta fiind perpendicular fa\il de 0), bra\ul mobil se
zenta ~i in absenta gravitatiei, cat ~i pe cea in prezenta unei mentine paralel cu metatarsianul V.
rezistente manuale care este adaugata gravitatiei.5 8 Cei mai
multi examinatori folosesc scala Consiliului pentru Cerce-
tare Medicala (Medical Research Council), la care treptele
de la O la 2 indica pozitii cu gravitatie diminuata, iar cele
intre 3 ~i 5 arata grade progresiv crescute de rezistenta, apli- ce o nota mai mica de 3 arata ca extremitatea in cauza are
cata pe finalul registrului testat, sub forma unei prinderi tendinte de contractura ~i ca va necesita sprijin exterior. 63 Se
izometrice (Tabelul 1-12). 58 0 notare cu 3 a unui mu~chi considera ca acceptabila o diferenta de 1-2 puncte intre exa-
este semnificativa din punct de vedere funqional, deoarece minatori, 58 dar o concordanta scazuta intre ace~tia in cazul
foqa antigravitationala a acestuia implica faptul ca extremi- notarilor sub 3 poate ft o problema. 6 Alte riscuri de eroare
tatea respectiva poate fi folosita pentru activitate, in timp in cadrul testarii foqei musculare sunt prezentate in Tabelul

1-13. Pentru reducerea erorilor de m asurare, o mana tre-
buie sa fie plasata deasupra, iar cealalta dedesubtul articu-
latiei ce este supusa testarii. Dupa cum se arata in detaliu in
tabelele desfa$urate 1-14 $i 1- 15, mainile examinatorului
trebuie, pe cat posibil, sa nu intersecteze deodata doua arti-
culatii ale pacientului. Plasarea unui mu$chi intr-un deza-
vantaj mecanic, cum ar fi prin flectarea peste 90 a cotului,
pentru a se aprecia forta tricepsului, poate ajuta sa se puna
in evidenta o slabiciune Ll$Oara.36 Tabelele desfa$urate 1-14
~i 1-15 prezinta in rezumat, pentru toate grupele musculare
importante ale extremitatii superioare ~i respectiv inferi-
oare, mobilizarile articulare, inervatia $i tehnicile de testare
manuala a foqei. Folosirea unui dinamometru poate ada-
uga un grad de obiectivitate masuratorilor cu privire la prin-
dere ~i pense.
De asemenea, pentru foqa se pot realiza $i teste de scre-
ening dinamic. Un screening rapid privind foqa extremi-
tatii superioare consta in a-i cere pacientului sa prinda
doua dintre degetele examinatorului, dupa care acesta
incearca sa $i le elibereze tragand in toate direqiile. Pen-
tru o verificare a paqii proximale a extremitatii inferioare,
pacientul poate executa indo irea accentuata a genunchilor
(ghemuire cu ridicare), iar pentru membrul inferior distal,
el poate merge pe calcaie $i pe varfuri. Pentru a face mai
evidente anomaliile m ersului, Ii se poate cere pacientilo r
sa mareasca ritmul in care calca ( respectiv caden ta ), sa
mearga cotit ~i cu spatele. Porta de la nivelul abdomenului
poate fi supusa unui screening prin observarea capacitatii
pacientului de a trece de la pozitia culcat la cea $ezand, cu
genunchii $i coapsele indoite. lar apoi, prin aceea$i mi$-
care, dar efectuata cu $Oldurile $i genunchii in extensie, se
testeaza $i mu$chiul ili opsoas. 36
Evaluare, concluzii ~i plan
Abia dupa finalizarea unui I&E amanuntit, m edicul fizio-
terapeut poate sa conceapa un plan de tratament cuprinza-
tor. Alcatuirea planului $i a obiectivelor terapeutice initiale
poate sa varieze in functie de cadrul de desfa$urare, dar
into tdeauna trebuie sa se precizeze clar deficientele, defi-
citul capacitatilor (restrangere a activitatii, dizabilitate),
disfunqiile de rol $i raportate la comunitate (participare,
handicap), problemele medicale ce pot afecta atingerea
tintelor funq ionale $i obiectivele echipei interdisciplinare
de reabilitare (atunci cand in ingri jirea pacientului sunt
implicate $i alte discipline). Consemnarile $i observatiile
tinand de planul terapeutic var fi probabil mai scurte $i
mai putin amanuntite pe parcursul monitorizarii, dar ele
trebuie sa abordeze schimbarile importante survenite de la
ultima consemnare, ca $i orice alte modificari semnificative
referitoare la tratament sau la obiective. Aceasta documen-
tatie este deseori folosita pentru a se justifica, fata de teq i
platitori, continuarea de catre ace$tia a platilor. Consem -
nandu-se daca problemele in cauza sunt noi, stationare,
ameliorate sau agravate, se realizeaza o evidenta ce poate
fi cruciala pentru documentarea respectarii, de catre medic,
a unei facturari corecte. 0 identificare $i o documentare
exacta a cauzei deficientei $i dizabilitatii pot fi necesare atat
pentru plata initiala catre spital, cat $i pentru cea care va
urma.
C A PITOLUL I lstoric ~i examinare fizica 1n medicina fizica
Tabelul 1-12 Testarea manuala a fortei musculare
Grad Calificativ Descriere
5 N ormala ROM complet disponibil se rcali zeaza 1mpo-
t riva gravita; iei; esce capabil sa manifest e
r eziscenp maxima
4 Buna -- ROM complet disponibil se reali zeaza 1mpo-
triva gravitaliei; este capabil sa manifeste o
rezi sten~ moderata
3 Satisfacacoare ROM complet disponibil se realizeaza 1m po
tri va gravita~iei; nu este capabil sa manifeste
rezisten\a
2 Slaba ROM complet disponibil se realizeaza doar 1n
absen\a gravita\iei
Schi(ata Contraq ia poace fi perceputa vizual sau la
palpar e, Iara mi~cari articulare
0 Zero Nu se deceleaza contraq ie
Mod1ficat dupa Cutter. N.C., Kevorkian. C.G.: Handbook of manual muscle testing (Manualul
testdrii musculare manuale). New York. McGraw-Hill, 1999. cu permisiunea McGraw-H,11.
ROM = range of motion (registru de mobilitate; amplitudine de mi~care; grad de mobilitate)
Tabelul 1-13 Avertizari Tn testarea musculara manuala
Avertizare Justificare
lzolare Este impo rtant sa fi e izo la;i mu~chii
individuali avand funq ii similare,
1n loc sa fie testata 1ncreaga grupa
muscular a.
Tipare de subst it u\ ie Esce im portant sa se (ina seama de
t iparele elementar e de substituire
(de exemplu. flexia cotului).
Condi\ii suboptime de cestare A cestea apadn cazul testarii for(ei
musculare la pacien;ii afla(i sub
influenp unor stari pr ecum sedare.
durere semnificativa, spasticitate.
hipertonie, pozi\ii ancalgice sau la
care sunt prezente bariere cuiturale
sau lingvistice.
Notarea in plus Apare atunci cand practicianul apllca
o for(a sporita la un pacient care,
nefiind capabil sa r ealizeze 1ntregul
ROM disponibil intr-o pozi(ie cu
alungire, este totu~i capabil sa atinga
gradul muscular de 3 sau mai mare.
N otar ea 1n minus A pare atunci cand examinatorul nu
\ine seama de efectele contrac-
turii musculare asupra ROM, iar
mu~chiul pare sa prezinte un ROM
incomplet, cand de fapt acesta ~i-a
atins int regul ROM disponibil.
Modificat dupa Cutter. N.C., Kevorkian, C.G.: Handbook of manual muscle testing (Manualul
testorii musculare manuale). New York. McGraw-Hill, 1999, cu permisiunea McGraw-Hi!.
ROM =range of motion (registru de mobilitate; amplitudine de mi~care; grad de mobilitate)
O formulare de incheiere, de nu mai mult de cateva pro-
pozitii, va fi utila atat pentru medicii chemati pentru con-
sultare, cat $i pentru alti m embri ai echipei. De$i se accepta
crearea unei liste separate care sa cuprinda problemele medi-
cale ~i funq ionale, deseori aceasta fiind chiar recomandata,
medicul fizioterapeut trebuie sa indice foarte precis felul in
care acele probleme modifica abordarea terapeutica (cu alte
cuvinte, in ce fel pot afecta mobilizarea un diabet instabil, o
angina de efort sau problemele legate de durere).
 SECTIUNEA I Evaluare

Tabelul 1-14 Testarea musculara a extremitatii superioare

Schema
extre mitatii Mu~chi Nerv/rad.nervoase Plex Manevra
Umar Deltoid, porpune Axilar, CS, C6 Ram posterior umarul este flectat la 90 cu cotul
flexie anterioaro flectat la 90.
Pectoral mare, Pectoral med.flat., practicianul trebuie sa incerce fon;area
pon;iune clavi- CS- Tl extensiei bra1ului prin apasare pe
cu Iara humerusul distal.
Biceps brahial Musculocutaneu, Ram lateral
CS. C6
Coracobrahial Musculocutaneu,
CS-7
Extensie Deltoid. pot1iune Axilar. CS. C6 umarul se extinde la 45, cu cotul in
posterioaro extensie.
Latissimus dorsi Toracodorsal, C6-8 practicianul incearca fon;area flexiei
Rotundul mare Subscapular inf.. CS, bra\ului prin apasare pe humerusul
C6 distal.

Abduqie Deltoid, pot1iune

mijlocie
Supraspinos

Adduqie Pectoral mare Pectoral med.flat. pacientul este in decubit dorsal, cu

CS-Tl umarul in abduqie la 120 ~i cotul
Toracodorsal, C6-8 flectat.
Latissimus dorsi
Subscapular inf.. CS, practicianul se opune adduqiei bra1u-
Rotundul mare
C6 lui.

Rota1ie Subscapular Subscapular sup./inf., Ram posterior pacientul este in decubit ventral cu
imerna CS,C6 umarul in abduqie la 90 ~i rota\ie
Pectoral mare Pectoral med.flat., interna completa, iar cotul flectat la
CS- Tl 90.
Latissimus dorsi Toracodorsal, C6-8 Ram posterior practicianul incearca sa faca rota1ia
Deltoid, por1iune Axilar, CS, C6 externa a bra1ului, prin apasare pe
anterioara antebrarul distal.
Rotundul mare Subscapular inf., CS.
C6
Rota1ie ln(raspinos Suprascapular, CS, C6 Trunchiul pacientul este in decubit ventral cu
externa superior umarul1n abduqie la 90 ~i rota1ie
Rotundul mic Axilar. CS, C6 Ram posterior externa completa, iar cotul flectat la
Deltoid, pon;iune 90.
posterioara practicianul incearca sa faca rota1ia
interna a bra\ului, prin apasare pe
antebrawl distal.

Cot Biceps brahial Musculocutaneu, Ram lateral cotul se pozi\ioneaza in flexie, la 90.
flexie CS. C6 practicianul incearca sa faca extensia
Brahial cotului, prin apasare pe antebra1ul
distal
mu~chiul biceps este flexorul principal
al cotului, cand antebra1ul este in
supina\ie completa
mu~chiul brahial este flexorul principal
al cotului, cand antebra\ul este in
prona\ie completa

mu~chiul brahioradial este flexorul

principal al cotului, cand antebra1ul se
afla in pozi1ia cu policele in sus.
 CAPITOLUL I lstoric ~i e xaminare fizica 1n me d icina fizica

Tabelul 1-14 Testarea musculara a extre mitatii supe rioare - Continuare

Schema
extremitlifii Mu~chi* Nerv/rad.nervoase Plex Manevra
Extensie Triceps Radial, C6-B Ram posterior cotul se pozit;ioneaza in flexie, pencru
a se impiedica stabilizarea ~i a putea fi
detectata o slabiciune discreta.
practicianul 1ncearca sa flecteze cotul
prin apasare pe antebra1ul d istal

Ancebra1 Potrat pronator Ram interosos ante- -==-

--
.. . ancebrat;ul se pozi1ioneaza in pronat;ie
prona1ie

Rotund pronator
rior al n. median,
CB, T l
Median, C6, C7 Ram lateral
. completa.
practicianul 1ncearca sa faca supinat;ia
antebra1ului. p rin apasare pe ancebra-
t;ul distal.
rot undul pronator este testat cu cotul
fiind la 90.
patratul pronator este testat cu cotul
fiind in flexie completa.
Antebra\ Supinator ~ Radial (n. interosos Ram posterior . cotul este in extensie, cu antebrat;ul
supinat;ie posterior), CS, C6 1n supinat;ie completa; aceasta pozi\ie
inhiba sust;inerea din partea bicepsului.
practicianul 1ncearca sa faca pronat;ia
Biceps brahial Musculocutaneu, Ram lateral antebrat;ului, prin apasare pe antebra-
CS, C6 \ul distal.

-
incheietura Flexorul radial al Median, C6-8 Ram lateral
.. . incheietura mainii se a~aza in pozi\ia
mainii carpului neutra, cu flexie completa ~i degetele
- .
flexie - - - - - -- -
. in extensie.
practicianul incearca sa faca extensia
mainii, prin apasare la nivelul cencrului

. palmei.
flexorul radial a l carpului este testat
cu incheietura mainii fiind a~ezata in
deviat;ie radiala ~i flexie completa;
practicianul 1ncearca sa fort;eze exten-
Flexorul ulnar al
carpului
Ulnar, C6-8
~
- --
~-..,--
Ram medial 0--

-
. sia ~i deviat;ia ulnara a acesteia.
pentru a se testa flexorul ulnar al
carpului. articulat;ia mainii se a~aza in
deviat;ie ulnara ~i flexie completa; prac-
ticianul fort;eaza extensia ~i devia\ia
radiala a acesteia.

lncheietura Extensorul radial

lung al carpului
Radial, C6, C7
-
--
J
Ram posterior . incheietura mainii este in extensie
--
mainii
extensie - -- '- --- -- - . completa, pozit;ia neutra.
practicianul 1ncearca sa flecteze
incheietura, prin apasare la nivelul fe\ei

Extensorul radial - -- - . -. ---...- - -

. dorsale a mainii.
pentru a se testa extensorul radial
--
lung al carpului, articulat;ia se a~aza in
scurt al carpului
Extensorul ulnar
al carpului
Radial. C7, CB
-~-;~~
-=-~
-- -~ -- ~-~--.:._~:.__~
devia\ie radiala ~i extensie completa;
practicia nul fort;eaza flexia ~i deviat;ia
ulnara a acesteia.
Tpentru a se testa extensorul ulnar al
carpului, articula\ia mainii se a~aza in
deviat;ie ulnara ~i extensie completa;
practicianul fort;eaza flexia ~i devia1ia
radiala a acesteia.
Police Abductorul scurt al Median. CB, TI = - Ram lateral/ policele este in abduqie, perpendicular
abduqie policelui
--- -- medial fa 1a de planul palmei.
practicianul fort;eaza adduqia policelui
(spre palma) apasand imediat deasupra
primei articula 1ii metacarpo-falangiene.
Abductorul lung Radial, C7, CB -- Ram posterior
al policelui
Extensorul scurt
al policelui
_, " ~ ... -= -- = - -
Continued
.,' 36 SECTIUNEA I Evaluare

Tabelul 1-14 Testarea musculara a extremitatii supe rioare - Continuare

Schema
extremitiiii Mu~chi' Nerv/rad.nervoase Plex Manevra
Police Opozant al Median, CB, T I Ram lateral/ . policele este plasat in o pozi 1ie.
opozit;ie golic~lui medial practicianul fo~eaza aducerea policelui
Fl xoru scurt al Median: r. superficial la pozitia anatomica, prin apasare
policelui Ulnar: r. profund,
imediat deasupra primei articula1ii
CB. T l metacarpo-falangiene.
Abductorul scurt Median, CB, TI
al policelui

Degetele Flexorul superficial M edian, C7, CB, T l Ram lateral / flexorul superficial al degetelor se
11-Vflexie al degetelor
Flexorul profund M edian (In po~. lat.)
medial
. intinde pana la falanga proximala.
din pozit;ia de flexie, practicianul
al degetelor Ulnar, (in po~. med.) fo~eaza extensia fiecarei articulat;ii

Lombricali
Cl, CB, Tl
Median (lat. II)
. interfalangiene proximale.
flexorul profund al degetelor se intinde
Ulnar, (med. II) CB Tl pana la falanga distala.
prin fo~area extensiei fiecarei articu-
la1ii interfalangiene mijlocii, din pozi 1ia
lnteroso~i de flexie, practicianul testeaza flexorul
profund ~i superficia.
mu~chii lombricali ~i interoso~i sunt
flexorii principali ai articula1iilor meta-
carpo-falangiene de la degetele II-IV;
practicianul testeaza ace~ti mu~chi prin
fo~area extensiei fiecareia din aceste
articula1ii, din pozi1ia de flexie.
mu~chii flexor ~i abductor ai degetului
mic sunt flexorii principali ai articula1iei
metacarpo-falangiene a degetului V.
practicianul poate face testarea abduc-
1iei degetului V.

Degetele Extensorul comun Radial, C6--B Ram posterior degetele 11-V sum in extensie, articula-
11-V al degetelor 1ia mainii fiind in pozi1ie neutra.
extensie practicianul fo~eaza flexia fiecarui
Extensorul inde- Radial. C7, CB
xului deget, prin apasare pe fiecare falanga
Extensorul dege- proximala.
tului mic

Degetele lnteroso~i palmaril Ulnar, CB, T I Ram medial . iecare deget este plasat in abduct;ie;
11-V
abduct;ie
dorsali
. prin fo~area adduqiei fiecaruia.
degetul 111 nu poate face adduc1ia,
mi~carea sa catre oricare parte fiind de
D ege- abduct;ie.
tele 1-V
adduqie

DegetV Abduetorul degetu- .. degetul V este plasat in abduct;ie.

abduct;ie lui mic practicianul fort;eaza adduct;ia degetului
Flexorul degetului V, prin apasare pe articula1ia metacar-
mic po-falangiana

Mod,ficat dupa Jenkins, D.B.: Hollinshead's functional anatomy of the limbs and back (Anatomia funqionaltl Hollinshead a membrelor ~; spatelui), Ed. a 7-a, Philadelphia. Saunders, 1998, cu
permisiune; ~1 Cutter, N.C., KevorkJan, C.G.: Handbook of manual muscle testing (Manualul testtlrii musculare manuale), New York, McGraw-Hill, 1999, cu permisiunea McGraw-Hill.
*mu~chii principali care apar testaii 1n imagini sunt scri~i cu caractere cursive.
 CAPITOLUL I lstoric ~i examinare fizica in medicina fiz ica

Tabelul 1-15 Testarea musculara a extremitat ii infe rioare

Schema Nervfrad.
extremitlitii Mu~chi nervoase Manevra
$old flexie Iliac Femural, L2-4
Psoos Plexul lombar, L 1-4 flexia ~oldului poate fi testata cu pacientul fiind
Tensor al fasciei lata Fesier superior. in pozit;ia a~ezat sau in decubit dorsal.
L4, LS, S I cu pacientul in decubit dorsal, practicianul for-
Dreptul femural Femural, L2-4
t;eaza extensia ~oldului, prin apasare pe coapsa
Pectineu Femural I obturator,
Adductor lung, scurt, distala anterioara.
L2, L3
pacientul fiind in pozit;ia a~ezat, i~i flecteaza
mare (port;iune Obturator, L2- 4
anterioara) ~oldul, iar practicianul fof\eaza extensia ge nun-
chiului.
$old extensie Fesier mare Fesier inferior, pacientul fiind in decubit ventral, se duce ~oldul
LS, S I, 52 in extensie, cu genunchiul in flexie la 90.
practicianul fof\eaza flexia ~oldului prin apasa-
re pe coapsa distala posterioara.

$old abduqie Fesier mijlociu Fesier superior, pacientul este in decubit lateral, avand ~oldul in
Fesier mic L4, LS.SI abduqie.
Tensor al fasciei lata practicianul fof\eaza adduqia ~oldului prin
apasare pe coapsa distala laterala.
testul poate fi facut ~i cu pacientul fiind in pozi-
t;ia a~ezat, cu ~oldurile in abduqie. Practicianul
realizeaza adduqia acestora prin apasare pe
coapsele distale laterale.

$old adduqie Adductor scurt Obturator, L2-4 pacientul fiind in decubit lateral, practicianul
Adductor lung face abduqia membrului aflat deasupra. iar
Adductor mare, porpune Obturator, L3, L4 pacientului i se cere sa i~i ridice prin adduqie
anterioara celalalt membru, alaturandu-1 celui de deasu-
Pectineu Femural I pra.
obcurator. L2, L3 practicianul fof\eaza abduqia extremitat;ii
aflate dedesubt, prin apasare pe coapsa distala
mediala.
testul poate fi facut ~i cu pacientul fiind in pozi-
t;ia a~ezat, cu ~oldurile in adduqie. Practicianul
realizeaza abduqia acestora prin apasare pe
coapsele distale mediale.

$old rotat;ie interna Tensor al fasciei Iota Fesier superior, pacientul este a~ezat, avand genunchii flectat;i
L4, LS.SI la 90, iar ~oldul in rotat;ie interna.
Pectineu Femural I practicianul i~i folose~te una dintre maini pen-
obturator, L2, L3 tru a roti gamba spre exterior, cu o apasare
Fesier mic, pof\iune Fesier superior, laterala aplicata deasupra gleznei, in timp ce cu
anterioara L4, LS, SI cealalta mana stabilizeaza genunchiul.

$old rotat;ie Piriform Nervul piriformului, pacientul este a~ezat, avand genunchii flectat;i
extern a SI. 52 la 90. iar ~oldul in rotat;ie externa.
Fesier mare Fesier inferior, practicianul i~i folose~te una dintre maini
LS, SI, 52 pentru a roti gamba spre interior, cu o apasare
Gemen superior/ N ervul obturato- mediala aplicata deasupra gleznei, in timp ce cu
Obturator intern rului intern, LS. cealalta mana stabilizeaza genunchiul.
SI, 52
Gemen inferior/Patrat Nervul patracului
femural femural,
L4, LS, S I

Continuat
 , ,,
.....~~:\'-' " ,,,
' '
38 SECTIUNEA I Evaluare

Tabelul 1-1 S Testarea musculara a extremitatii inferioare - Continuare

Schema Nerv/rad.
extremitatii Mu~chi* nervoase Manevra
Genunchi flexie Semitendinos Sciatic, por1iunea pacientul fiind in decubit ventral, se a~aza
Semimembranos tibiala, LS, SI genunchiul in flexie la 90,
Biceps femural Sciatic, poriiunea practicianul fort;eaza extensia gambei, printr-o
tibiala, LS, SI, 52 apasare aplicata pe fa\3 posterioara a tibieL

Genunchi extensie Cvadriceps femural Femural, L2- 4 pacientul fiind in poziiia a~ezat sau in decubit
dorsal, genunchiul se a~aza in flexie la 30. Se
cauta evitarea extensiei complete a genunchiu-
lui. deoarece astfel pacientul TI poate stabiliza,
ceea ce ar permite unei slabiciuni minore sa
t reaca neobservata.
practicianul forieaza flexia gambei, printr-o
apasare aplicata pe fa 1a anterioara a tibieL

Glezna flexia Tibial anterior Peronier profund, glezna se a~aza in flexie dorsala,
dorsala Extensor lung al dege- L4. LS, SI practicianul forieaza flexia plantara a gleznei
telor printr-o apasare aplicata pe fat;a dorsala a
Extensor lung al picioruluL
halucelui pentru testarea m. tibial anterior, glezna este in
inversie ~i flexie dorsala completa, iar practicia-
nul fort;eaza flexia plantara ~i eversia acesteia,
pentru a testa m extensor lung al degetelor,
glezna este in eversie ~i flexie dorsala comple-
ta, iar practicianul fort;eaza flexia plantara ~i
inversia acesteia.

Flexia plantara Gastrocnemian Tibial, SI , 52 glezna se a~aza in flexie plantara.

Sol ear practicianul fort;eaza flexia dorsala a piciorului.
printr-o apasare aplicata pe suprafat;a plantara
a acestuia.
pentru a se testa gastrocnemianul, genunchiul
este adus in extensie,
pentru a se testa m. solear, genunchiul se a~aza
in flexie la 90,
slabiciunea nepusa in evidenia in cursul testarii
musculare manuale poate fi expusa de alte
teste funqionale, precum statul ~i mersul pe
varfurL
lnversia piciorului Tibial anterior Peronier profund, pentru testarea m. tibial anterior. piciorul este in
L4,LS, SI inversie ~i flexie dorsala.
Tibial posterior Tibial, LS, S I practicia;1ul fort;eaza eversia ~i flexia plantara
Flexorul lung al dege- a piciorului, printr-o apasare aplicata pe fa\3
telor mediala a acestuia.
Flexorul lung al halu- Tibial, LS, SI, 52 ceilalii trei mu~chi produc flexie plantara ~i
celui inversia. 0 testare mai selectiva a acestora se
face prin a~ezarea piciorului in inversie ~i flexie
plantara practicianul fort;and eversia ~i flexia
dorsala a piciorului printr-o apasare aplicata pe
fa mediala a acestuia,
Eversia piciorului Extensor lung al dege- Peronier profund, extensorul lung al degetelor se testeaza cu
telor L4, LS. SI piciorul in eversie ~i flexie dorsal a
Lungul peronier Superficial peroneal, The practitioner attempts to invert and plantar
L4, LS, SI flex the foot, applying pressure over the lateral
Scurtul peronier surface of the foot.
lungul ~i scurtul peronier produc flexie plantara
~i eversia, Se face testarea lor mai selectiva prin
a~ezarea piciorului in eversie ~i flexie plantara,
practicianul fort;and inversia ~i flexia dorsala
a piciorului print r-o apasare aplicata pe fa1a
laterala a acestuia,
 CAPITO LUL I lstoric ~i examinare fizica in medicina fizica

Tabelul 1-1 S Testarea musculara a extremit a1ii inferioare - Continuare

Schema Ne rv/r a d.
extre mita iii
Picior -
Muschi"

Extensor lung al
--11:.:.

~~
nervoase
Peronier profund,
--- -
Ma ne vra
.. --
halucele este a~Eizai:-in-extensie-completa.
-
haluce halucelui .'.::.-- L4, LS, S I practicianul fo n;eaza flexia acestuia printr-o
extensie apasare aplicat a pe fa~a lui dorsala.

Picior - Extensor lung al Tibial, LS, SI , $2 degetele 11-V sunt in ext ensie completa.
degetele II - V degetelor :: practicianul fon;eaza fle ctarea lor printr-o
extensie Extensor scurt al Plantar medial, a pasare aplicata pe fa~a lor dorsala .
degetelor LS. SI

Picior - Flexor lung al halucelui Peronier profu nd, halucele este a~ezat in fl exie co mpleta.
haluce L4. LS. SI practicianul fon;eaza exte nsia acestuia printr-o
flexie Flexor scurt al halucelui Peronie r profund, apasare pe fa~ lui plantara.
LS, S I

Picior- Flexor lung al degetelor Tibial, LS, S I degetele 11-V sunt in flexie comple ta.
degetele II - V Flexor scurt al dege- Plant ar medial, practicianul fon;eaza exte nsia lor printr-o
flexie telor LS, SI apasare aplicata pe fa~a lor plantara.

Modificat dupa Jenkns, D.B.: Hollinsheod's functional onotomy of the limbs and bock (Anatomic funqionold Hollinshead o membrelor ~ spotelui), Ed. a 7-a. Ph,ladelph,a. Saunders. 1998, cu
permis,une; ~, Cutter. N.C., Kevorkian, C.G.: Handbook of monuo/ muscle testing (Monuolul testdrii musculore monuole), New York, McGraN-Hil 1999, a, penn,S1Unea McGra,,,-Hill
*mu~h11 pnncipali care apar testati in imagini sunt scn~i cu caractere cursive.

Cu lista problemelor medicale ~i funqionale la inde- Rezumat

mana, planul de abordare poate fi acum elaborat. Este foarte
util ca, in special pentru cazurile complexe din cadrul unei
unitatj spitalice~ti de reabilitare, sa fie luate in considerare
~ase m ari categorii de interventie, a~a cum au fast ele pre-
zentate initial de catre Stolov et al. 64 Aceste categorii sunt:
prevenirea sau corectia unei dizabilitati insotitoare, amelio-
rarea sistemelor afectate, ameliorarea sistemelor neafectate,
folosirea de echipam ent adaptabil, folosirea schimbari-
lor m ediului ambiant folosirea de tehnici psiho logice in
vederea sporirii capacitatii ~i educatiei pacientului. Medicul
fizioterapeut trebuie sa defineasca, intr-un mod clar pentru
ceilalti membri ai echipei, care sunt precautiile terapeutice.
Trebuie conturate atat obiectivele pe termen scurt, cat ~i cele
pe termen lung, ca ~i intervalele de timp estim ate pentru
atingerea lor. In Casetele 1-2 ~i 1-3 sunt prezentate exemple
de planuri de reabilitare pentru un pacient intem at dupa o
hemoragie subarahnoidiana ~i, respectiv, pentru un pacient
cu durere dorsala din ambulatoriu.
Fizioterapeutii ar trebui sa fie m andri de capacitatea lor de a
finaliza un I&E de reabilitare cup rinzator. T&E din medicina
fizica incepe in formatul medical standard, dar merge din-
colo de acesta pentru a evalua deficientele, restrangerile de
activitate (dizabilitatea) ~i participarea (handicapul). Punc-
tul de vedere pe care fizioterapeutii II au asupra examinarii
~i a principiilor tinand de sistemul musculo-scheletic ii deo-
sebe~te net de neurologi ~i neurochirurgi. in mod similar,
intelegerea, de catre medicul fizioterapeut, a neurologiei ~i
examinarilor neurologice constituie o deosebire de baza
fata de ortopezi ~i reumatologi. I&E este crucial pentru obti-
nerea informatiei necesare pentru formularea unui plan de
tratam ent care sa poata ajuta pacientul sa atinga obiectivele
potrivite, in modul eel m ai eficient, m ai lipsit de pericole ~i,
totodata, eel mai rentabil cu privire la costuri.
Multumiri
,
Multumiri dr. Nancy Fung pen tru contribu~ia sa substanti-
ala la scrierea acestui capitol in editia anterio ara.
. I SECTIUNEA I Evaluare
CASETA 1-2
Plan de reabilitare in spital
Prezentare in rezumat
D-na Jones este o femeie de 69 de ani, divoqata, dreptace,
av.ind antecedente medicate personale de hipertensiune,
boala coronariana (BC) ~i depresie, aflata in a 9-a zi de la
craniotomia pentru clamparea unui anevrism rupt al arterei
cerebrale mijlocii stangi. In prezent, este u~or letargica ~i are
o hemipareza dreapta cu severitate moderata, u~oara afazie,
durere in umarul drept ~i, posibil, o exacerbare a depresiei
sale de fond. Prime~te un regim standard cu lichide ingro$ate
~i are continenta vezicala, dar a fost cam constipata. Ia parte
bine la ~edintele de terapie, merge 5 m cu baston cu baza
patrata larga, necesita o asistenta minima la transfer $i una
moderata pentrn aproape toate activitale traiului cotidian
(ATC). Locuie~te singura, intr-un bloc cu lift, unde locuiesc ~i
doua dintre fiicele sale, cu familiile !or.
Lista problemelor de reabilitare ~i planul de rezolvare
Disfunqia ambulatorie consecintii a hemiparez.ei drepte: incepere
tehnici de neurodezvoltare, modele de utilizare foqata; ama-
nare momentan orteza glezna-picior; de facut evaluare des-
pre eel mai bun dispozitiv ajutator; baston cu baza patrata
ingusta; tonusul nu reprezinta o deficienta, in prezent.
lnsuficieni,a ATC urmare a hemiparez.ei drepte: folosire tehnici
de neurodezvoltare $i incurajarea sprijinirii pe extremitatea
superioara dreapta. De amanat atela in cursul noptii, cat
timp nu apare o cre$tere semnificativa de tonus. Ase vedea
in cele ce urmeaza despre durerea de umar. Tonusul nu
reprezinta o deficienta, in prezent.
Afazia ~oard de expresie: evaluare afectarea vorbirii/limba-
jului, accent pus pe comunicarea de nivel ridicat, in special
la domiciliu.
Disfagia: evaluare deglutitie, dupa vorbire; la nevoie, de
trecut la examenul cu inghitire de bariu modificat.
Durerea de umar: folosirea unei ta.vi din sticla pentru spriji-
nirea permanenta a bratului drept, discupe cu fizioterape-
utul despre folosirea bandajului in e~arfa numai la mers;
de luat in considerare un analgezic non-opiaceu (atentie la
sedare) sau injeqii in umar cu scop terapeutic/ diagnostic.
Tntestin ~i vezica: vezica in regula; incepere stimulent per os
pentru facilitare tranzit regulat.
REFERINTE
1. Adams RD, Victor M: Principles of neurology, ed 8, New York. 2005,
McGraw-Hill.
2. American Medical Association: Guides to the evaluation of permanent
impairment, ed 4, Chicago, 1993, American Medical Association .
3 . !Anonymous]: Guide for the uniform data set for medical rehabilitation,
version 5.1, Buffalo, 1997, State University of New York at Buffalo.
4. (Anonymo us]: Occupational Therapy Practice Framework: domain
and process. Am J Occup Ther 56:609-639, 2002 (Erratum in: Am J
Occup Ther 2003; 57:1 1S).
5. Bates BA: Guide to physical examination and history taking, ed 7,
Philadelphia, 1998, Lippincott.
6. Keasley WC: Quantitative muscle testing: principles and application to
research and clinical services, Arch Phys Med Rehabil 42:398-425, 1961.
7. Beers MH, Berkow R, editors: Merck manual of geriatrics, West Point,
PA, 2000, Merck.
8. Bell BD, Hoshizak TB: Relationships of age and sex with range of
mo tion of seventeen joint actions in humans, Can J Appl Sport Sci
6( 4 ):202-206, 1981.
9. Berger N, Fishman S, editors: Lower-limb prosthetics, New York, 1997,
Prosthetics-Orthotics Publications.
Lista problemelor medicale ~i planul de rezolvare
Anevrism rupt de arterd cerebrala mijlocie stanga: intrerupere
Nimodipine la 21 zile de la operatic, verificare nivel feni-
toina ca posibila cauza pentru letargia U$oara, de stabilit
cu neurochirurgia tn legatura cu scl1imbarea/intreruperea
anti-epilepticului, intrucat s-a mentinut fara crize; de luat
in considerare repetare tomografie cerebrala computeri-
zata, pentru excluderea hidrocefaliei ca $i cauza pentrn
letargie.
Hipertensiune: Stabila, intre 140/ 90 mmHg; monitorizare
atenta a semnelor vitale pe durata fizioterapiei $i terapiei
ocupationale, menn ere beta-blocant ~i diuretic.
B.C.: momentan, fara crize anginoase; monitorizare pentru
dispnee, durere toracica ~i ameteli in cursul procedurilor
terapeutice..
Depresie: continuare Trazodon, 150 mg la culcare, nesigur
ca $i cauza a somnolentei, intrucat a fost pe aceasta <loza de
multi ani. Monitorizare privind tulburaril e de dispozi\ie, ca
piedica pentrn participarea la terapie.
Precaupi: din punct de vedere cardiac, control frecvent al
semnelor vitale pe durata $Cdintelor de terapie ini tiate.
Obiective
Deplasare independenta in casa, cu dispozitive ajutatoare
(de stabilit)
Independenta la toate transferurile
Asistare cu dispozitive ajutatoare pentru deplasarea pe
distante scurte pe suprafete plane, in cadrul comunitapi
lndependenta cu privire la ATC, cu dispozitive ajutatoare
(de stabilit), excepe incaltatul; asistenta minima la
incaltat
Independenta cu privire la toate ATC instrumentale, excep-
j:ie prepararea hranei; asistare in prepararea hranei
Independenta cu privire la programul de exercitii la
domiciliu, inclusiv cu privire la ROM pasiva pentru mana,
incheietura mainii $i glezna dreapta
Identificare membrii familiei legat de acordare asistenta
dupa externare; instruirea lor practica completa
Mentinerea dispozitiei, pentru o participare deplina la
terapie
10. Birchwood M, Smith ], Drury V, et al: A self-report insight scale for
psychosis: reliability, validity, and sensitivity to change, Acta Psychiatr
Scand 89( 1):62-67, 1994.
11. Brannon GE. I listory and mental status exam ination, 2002. Available
at: http://www.emedicine.com. Accessed May 10, 2009.
12. Caffarra P: Alexia without agraphia or h emianopia, Eur Neurol 27:
65-71, 1987.
13. Campbell W, editor: Dejong's: the neurological examination, ed 6,
Philadelphia, 2005, Lippincott Williams & Wilkins.
14. Cave EF, Roberts SM: A method of measuring and recording joint
function, I Bone Joint Surg 18:455-466, 1936.
15. Centers for Medicare and Medicaid Services. Available at: http://
sea rch.cms.hh s.gov/ search ?q =d o cumentation%20guid el i n es&si-
te=cms collection&output=xml no dtd&client=cms frontend&pro-
xystylesheet=cms frontend&oe=UTl'-8&ie=lITF-8&ip =10.10.4.25
2&access=p&sort=date%3AD%3AL%3Ad 1&entgr=O&ud=l. May 1 O,
2010. Accessed June 11, 2009.
16. Centers fo r Medicare and Medicaid Services Document guidelines.
Available at: http://search.cms.hhs.gov/ search ?q=documentation%20
guidelines&site=cms collection&output=xml no dtd&client=cms

CASETA 1-3
Plan de reabilitare in ambulatoriu
Prezentare in rezumat
D-nul Smith este un barbat in varsta de 47 de ani, cu ante-
cedente medicale personale de hipertensiune $i depresie,
care se prezinta pentru o agravare recenta a a durerii in zona
lombara. Mentioneaza prezen~, in ultimii cativa ani, a unei
lombalgii, care s-a accentual recent, in timp ce golea co~ul
cu hartii de la birou. Localizarea este in principal la nivelul
articulatiei lombo-sacrate, deasupra crestei iliace postero-su-
perioare. Mentioneaza ca durerea este insotita de iradiere
de-a lungul coapsei drepte, posterior, pana la nivelul gambei,
fiind asemanatoare unui spasm $i cu o intensitate situata la
nivelul 8/10 pe o scala vizuala (visual analog scale, VAS),
dar mentioneaza (li episoade cu durere invalidanta, la nivelul
10/ 10. Durerea se amelioreaza in repaus $i la a$ezarea in
decubit dorsal $i este agravata in pozitia $ezand sau stand,
cu durata prelungita. Neaga prezenta vreunei slabiciuni sau
amorteli specifice, dar mentioneaza prezenta de fumicaturi la
nivelul fetei laterale a gambei. De asemenea, neaga prezenta
simptomelor vezicale sau rectale. S-a efectuat in trecut o
radiografie, care a pus in evidenta o ingustare a discului la
nivelul LS-Sl. Tratamentele anterioare au inclus $i fiziotera-
pia, aceasta constand la acea vreme in comprese fierbinti (li
masaj. Considera Advilul ca fiind util in diminuarea inten-
sit!l\ii durerii. De$i nu mentioneaza dificultati cu privire la
activitatile normale, durerea H impiedica sa mai faca exercitii
la sala, care inainte constau in principal din antrenament cu
greutati $i ore de bicicleta de interior. Mai mentioneaza $i
dificultate de a adorm i, cauzata de durere. Neaga existenta
dificultatilor la locul de munca. Relateaza $i faptul ca, de ceva
vreme, nu a mai necesitat tratament farmacologic pentru
depresie. In prezent, d-nul Smith locuie$te impreuna cu sotia
sa, intr-un bloc cu lift. Neaga exfatenta uno r diagnostice ase-
manatoare la rudele de gradul I. Examenul fizic este relevant
printr-o sensibilitate paravertebrala lombara inferioara $i la
nivelul fesierului mijlociu, mai accentuata pe partea dreapta,
testul de incovoiere $i eel de ridicare a gambei ipsilaterale -
pozitive, tendoane poplitee foarte tensionate $i o slabiciune
la nivelul extensorului lung al halucelui drept.
frontend&proxystylesheet=cm s frontend&oe=UTF-8&ie=UTF-8&ip=
10.10.4 .252&access=p &sort=d a te%3AD%3Al %3Ad 1 &entgr=O&
ud=l. Accessed May 10, 2010.
17. Chally PS, Carlson JM: Spirituality, rehabilitation, and aging: a litera-
ture review, Arch Phys Med Rehabil 85(suppl 3):S60-S65, 2004.
18. Cole TM, Tobis JS: Measurement of musculoskeletal function. In
Kottke FJ, Stillwell GK, Lehmann IF, editors: I Iandbook of physical
medicine and rehabilitation, ed 3, Philadelphia, 1982, Saunders.
19. Corrigan JD: Substance abuse as a mediating factor in outcome from
traumatic brain injury, Arch Phys Med Rehabil 76:302, 1995.
20. Cutter NC, Kevorkian CG: Han dbook of manual muscle testing, New
York, 1999, McGraw-Hill.
21. DeC.owi n RL: DeGowin's diagnostic examination, ed 6, New York, 1994,
McGraw-Hill.
22. Delisa JA, Currie DM, Ma rtin GM: Rehabilitation medicine: past, pre-
sent and future. In Delisa JA, Gans BM, editors: Rehabilitation medi-
cine: principles and practice, ed 3, Philadelphia, 1998, Lippincott.
23. Eisenman CA: Information syste ms in rehabi litation medicine, Top
Health Inf Manage 19:1-9, 1999.
24. Enelow Al, Forde Dl, Brummel-Smith K: Interviewing and patient care,
ed 4, New York, 1996, Oxford University Press.
25. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR: Mini-Mental State: a practical
method for grading the cognitive state of patiem s for the clinician,
J Psychiatr Res 12:189-198, 1975.
CAPITOLUL I lstoric ~i examinare fizica in medicina fizica
Lista problemelor de reabilitare ~i planul de rezolvare
Fizioterapie: 8-12 $edinte. Exercitii de proba bazate pe
extensie, pentru a incerca o centralizare a durerii. Ca
modalitaii -cele de care este nevoie in controlul durerii.
Exercitii de forta $i tlexibilitate pentru extremitatea inferi-
oara, cu accent pe intarirea trunchiului.
Evaluare ergonomie aparate, pregatire con$tientizare pos-
tura $i biomecanica
Precau~ii: niciuna.
Lista prohlemelor medicale ~i planul de rezolvare
Cu pacientul, de revazut diagnosticul $i prognosticul,
inclusiv cunO$tin~e despre hemiile lombare de disc $icon-
tributia depresiei la neplacerile cu durerea.
Medicatia sa includa un antiinflamator $i un relaxant mus-
cular; in caz de exacerbari severe, poate include $i opioide.
De luat in considerare injectarea epidurala de preparate
steroidiene, daca durerea nu raspunde la medicamente
orale $i la terapia de mobilizare. Somnul se poate imbuna-
tap ca efect secundar al administrarii relaxantului muscular
$i/ sau opioidelor.
Imagistica nu se impune la acest moment intrucat are
potenpal bun de vindecare prin fizioterapie. Se poate avea
in vedere o RMN lombara rara contrast daca nu apare ame-
liorare dupa terapie fizica de calitate.
Depresia: de avut in vedere adaugarea unui antidepresiv
daca durerea ramane refractara la tratamentul de mai sus.
Obiective
Reducerea durerii
Revenirea la antrenamentul regulat
Ameliorarea ,, igienei dorsale"
26. Froeh ling DA, Bowen JM, Mohr DN, et al: The canalith repositioning
procedure for lhe treatment of benign paroxysmal positional vertigo:
a randomized controlled trial, Mayo Clin Proc 75:695-700, 2000.
27. Gabriel SE, Jaakkimainen L, Bombardier C: Risk for serious gastroi ntes-
tinal complications related to use of nonsteroidal anti-inflammatory
drugs: a meta-analysis, Ann Intern Med 115:787-796, 1991.
28 . Gerhardt JJ, Rondinelli RD: Goniometric techniques for range-of-mo-
tion assessment, Phys Med Rehabil C/in N Am 12(3):507-527, 2001.
29. Giacino IT, Katz DI, Schiff N: Assessment and rehabilitation mana-
gement of individuals with disorders of consciousness. In Zasler ND,
Katz DI, Zafonte RD, editors: Brain injury medicine: principles and
practice, New York, 2007, Demos.
30. Gilman S: Manter and Gatz's essentials of clinical neuroanawmy and neu-
rophysiology, ed 8, Philadelphia, 2003, FA Davis.
3 1. Goldberg S: The four-minute neuro/ogic exam, Miami, 1999, Medmaster.
32. Griffin MR, Yared A, Ray WA: Nonsteroidal anti-inflammatory dmgs and
acute renal fa ilure in elderly persons, Am J Epidemiol 15 1:488-496, 2000.
33. Croah SL, Lanig IS: Neuromusculoskeletal syndromes in wheelchair
athletes, Semin Neurol 20:201-208, 2000 .
34. Haugh AB, Pandyan AD, Johnson GR: A systematic review of the
Tardieu Sca le for the measurement of spasticity, Disabil Reha/Ji/
28 (1 5):899-907, 2006 .
35. Haymaker W, Woodhall 8: Peripheral nerve injuries, Philadelphia,
1953, Saunders.
, .,, .,,..::.r~
42 SECTIUNEA I Evaluare
36. Hislop HJ: Daniels and Worthingham's muscle testing: techniques of
manual examination, ed 6, Philadelphia, 1995, Saunders.
37. Hoppenfeld S: Physical examination of the spine and extremities,
Norwalk, 1976, Appleton & Lange.
38. Jenkins DB: Hollinshead's functional anatomy of the limbs and back, ed 7,
Phi ladelphia, 1998, Saunders.
39. Jennett B, Teasdale C: Assessment of impaired consciousness,
Contemp Neurosurg 20:78, 1981.
40 . Joint Commission. Facts about patient safety. Available at:
http://www.jointcommision.org/patientsafety. Accessed June 11,
2009.
41. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: testing and function,
Baltimore, 1993, Williams & Wilkins.
42. Knapp ME: Measuring range of motion, />ostgrad Med 42:A 123-A127, 1967.
43. Knapp ME, West CC: Measurement of joint motion, Univ Minn Med
Bui! 15:405-412, 1944.
44. Kottke FJ, Lehman JF, editors: Krusen's handbook of physical medicine,
ed 4, Philadelphia, 1990, Saunders.
45. Lezak MD, Howieson DB, Loring OW: Neurological assessment, ed 4,
New York, 2004, Oxford University Press.
46. Lindsay KW, Bone I, Callander R: Neurology and neurosurgery illustra-
ted, ed 3, New York, 1997, Churchill Livingstone.
47. Magee DJ: Orthopedicphysicalasse.ssment, ed 3, Philadelphia, 1997, Saunders.
48. Malanga GA, Na<ller SF, edito rs: Musculoskeletal physical examination:
an evidence-based approach, Philadelphia, 2006, Mosby.
49. Mancall EL: Examination of the nervous system. In Alpers and Mancall's
essentials of the nl'ltrologic examination, ed 2, Philadelphia, 1993, FA Davis.
50. Marottoli RA, Mendes de Leon CF, Glass TA, et al: Driving cessation
and increased depressive symptoms: prospective evidence from the
New Haven EPESE: Established Populations for Epidemiologic Stu-
dies of the Elderly, J Am Geriatr Soc 45(2):202-206, 1997.
5 1. Manin RA, Lee EK, Langston EL. The neurologic examination: the
family practice curriculum in neurology, 2001. Available at: http://
www.aan.com/ familypractice. Accessed May 10, 2009.
52. Members of the Department of Neurology: Mayo Clinic examination in
neurology, ed 7, Rochester, 1998, Mayo Clinic and Cano Foundation.
53 . Molnar GE, Alexander MA, editors: Pediatric rehabilitation, ed 3,
Philadelphia, 1999, Ilanley and Belfus.
54. Nasreddine ZS, Phillips NA, Bedirian V, et al : The Montreal Cognitive
Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impair-
ment, J Am Geriatr Soc 53:695-699, 2005.
55 . Norkin CC, White J: Measurement of joint motion: a guide to goniometry,
ed 3, Philadelphia, 2003, FA Davis.
56. O'Sullivan SB: Assessment of motor function. In O'Sullivan SB,
Schmitz TJ, editors: Physical rehabilitation: assessment and treatment,
ed 4, Philadelphia, 2001 , FA Davis.
57. Palmer JB, Drennan JC, Baba M: Evaluation and treatment of
swallowing impairments, Am Fam Physician 61(8):24 53-2462, 2000.
58. Palmer ML, Epler ME: Fundamentals of musculoskeletal assessment.
techniques, ed 2, New York, 1998, Lippincott.
59. Perry J, Garrett M, Gronley JI<, et al: Classification of walking handi-
cap in the stroke population, Stroke 26:982-989, 1995.
60. Scalan J, Borson S: The Mini-Cog: receiver operating characteristics
with expert and naive raters, Int J Geriatr Psychiatry 16:216-222, 2001.
61. Snodgrass SR: Myoclonus: analysis of monoamine, GABA, and other
systems, FASEB J 4:2775-2788, 1990.
62. Stewart MA: Effective physician- patient communication and health
outcomes: a review, CMA] 152: 1423-1433, 1995.
63. Stolov WC: Evaluation of the patient. In Kottke FJ, Stillwell GK, Leh-
mann JF, editors: Handbook of physical medicine and rehabilitation, ed
3, Philadelphia, 1982, Saunders.
64. Stolov WC, Hayes RM, Kraft GH: In Hayes RM, Kraft GH, Stolov WC,
editors: Treatment strategies in chronic disease and disability: a contempo-
rary approach to medical practice, New York, 1994, Demos.
65. Strub RL, Black FW: The mental status examination in neurology, ed 4,
Philadelphia, 2000, FA Davis.
66. Sunderland T, Hill JL, Mellow AM, et al: Clock drawing in Alzhei-
mer's disease: a novel measure of dementia severity, J Am Ceriatr Soc
3 7(8):725-729, 1989.
67. Tan JC: Practical manual of physical medicine and rehabilitation, St Louis,
1998, Mosby.
68. Teasell R, Nestor NA, Bitensky J: Plasticity and reorganization of the
brain post stroke, Top Stroke Reliabil 12:11 -26, 2005.
69. Tomb D: House officer series: psychiatry, ed 5, Baltimore, 1995,
Williams & Wilkins.
70. Tyrrell PJ: Apraxia of gait or higher level gait disorders: review and
description of two cases of progressive gait disturbance due to frontal
lobe degeneration, JR Soc Med 87(8):454-456, 1994.
71. Waddell G, Somerville D, Henderson I, et al: Objective clinical eva-
luation of physical impairment in chronic low back pain, Spine 17:
617-628, 1992.
72. Watkins C, Daniels L, Jack C, et al: Accuracy of a single question in
screening for depression in patients after stroke: comparative study,
BM} 17:1159, 2001.
73. Watkins J: An introduction to biomechanics of sports and exercise, New
York, 2007, Churchill Livingstone.
74. Weibers DO, Dale AJD, Kokmen E, et al, editors: Mayo Clinic examina-
tions in neurology, ed 7, St Louis, 1998, Mosby.
75 . Woo BH, Nesathurai S: The rehabilitation of people with traumatic brain
injury, Malden, 2000, Blackwell Science.
76. World Health Organization: International classification of impairments,
disabilities, and handicaps, Geneva, 1980, World Health Organization.
77. World Health Organization: International classification of impairments,
activir.ies, and participation, Geneva, 1997, World Health Organization.
EXAMINAREA
PACIENTULUI PEDIATRIC
Pamela E. Wilson ~i Susan D. Apkon
La evaluarea unui sugar sau a unui copil mic, este necesar
ca examinatorul sa posede capacitatea de a alcatui un isto-
ric medical (anamneza), familial (antecedentele heredoco-
laterale) $i al dezvoltarii complet; sa prezinte o abordare
flexibila a examinarii fizice; $i sa inteleaga acea interaqiune
cu caracter singular dintre copil $i mediul fizic $i psihoso-
cial al acestuia. Pentru managementul reabilitarii la copil,
sunt importante atat stabilirea unei denumiri diagnostice,
cat $i determinarea nivelului funqional al acestuia. Cu
toate ca evaluarea copiilor prezinta multe asemanari cu cea
a adultilor (a se vedea Capito lul l}, aceasta prezinta, toto-
data, (>i multe caracteristici distincte, a~a cum se evidenti-
aza in cadrul acestui capitol.
Evaluari cu caracter de diagnostic
lstoric
Tstoricul clinic ~i eel cu privire la dezvoltare constituie baza
unui diagnostic exact, atat sub aspect medical, cat $i sub eel
al reabilitarii. Istoricul se obtine, de obicei, de la parinte,
insa, la atingerea varstei $COlare, copiii sunt, in general,
capabili sa participe la interviul cu scop diagnostic. Obtine-
rea istoricului medical poate fi faci litata prin completarea
de catre parinte, inainte ca examenul clinic sa inceapa, a
unui chestionar pentru un pacient no u. ldentificarea moti-
vului intemarii orienteaza istoricul $i examinarea fizica.
Mul te dintre dizabilitatile din copilarie reflecta pro-
bleme prenatale sau perinatale. Antecedentele de maladie
la mama sau afectiunile acute ale acesteia, ca $i anomaliile
sarcinii sau travaliului, pot servi in orientarea examinarii $i
a schitarii diagnosticului. Durata sarcinii, descrierea mi(>-
carilor fetale, U$urinta sau dificultatea travaliului sau com-
plicatiile din cursul acestuia (>i al expulziei trebuie sa fie
cuprinse in cadrul anamnezei. Astfel, o m obilitate fetala
scazuta poate fi un indiciu cu privire la o afeqiune neuro-
musculara primara, precum atrofia musculara de origine
spinala.
Evenim entele din perioada de nou-nascut pot oferi
retrospectiv indicii asupra unei afeqiuni curente, examina-
torul trebuind sa consemneze orice episod neobi\)nuit de
cianoza sau dificultate respiratorie, de convulsii, precum $i
alte simptome de ordin fizic, cum sunt icterul sau anemia.
Scorul Apgar reprezinta o informatie importanta cu pri-
vire la sugarul aflat in perioada perinatal a imediata. Scorul
Apgar are cinci elemente-cheie: tonus muscular (activity),
puls, reactivitate (grimace), aspect al tegumentelor (appea-
rance), respiratie. Fiecarui aspect i se acorda un punctaj de
la O la 2, fiind apreciat la 1 $i la 5 minute de la na$tere.
Totu\)i, atunci cand exista o problema medicala, evaluarea
prin scorul Apgar este mentinuta pana la 20 de minute.
Este considerat normal un scor de la 7 la 10.
Datele despre hranire pot sugera $i ele potentiale ano-
malii neurologice. Examinatorul trebuie sa intrebe despre
$i sa consemneze orice dificultati privind suptul $i deglu-
titia, precum $i daca sugarul a fast alimentat la san sau la
biberon, ca $i despre volumul (>i frecventa m eselor. Daca
au existat dificultati ale alimentatiei, este important sa se
obtina de la serviciul de asistenta primara consemnarile
masuratorilor cu privire la cre$tere, pentru a se determina
impactul asupra greutatii $i inaltimii.
lstoricul medical trebuie sa includa, la toti copiiL proble-
mele medicale cronice, spitalizarile, procedurile efectuate,
interventiile chirurgicale. Trebuie consemnata Iista trata-
mentelor medicamentoase $i a alergiilor, precum $i situatia
imunizarilor copilului respectiv.
Tsto ricul trebuie sa cuprinda (>i o precizare a varstelor la
care stadiile m ajore ale dezvoltarii au fost atinse, intrucat
aceasta ajuta la stabilirea deviatiilor fata de normal (Tabe-
lul 2-1). Atingerea reperelor majore in privinta capacitati-
lor motorii grosiere $i de finete, ca $i a celor de adaptare,
a vorbirii (>i limbajului $i a comportamentului personal $i
social trebuie sa lamureasca daca o disfunqie este limitata
in principal la sistemul neuromuscular sau implica defici-
ente (>i in alte zone. Coexistenta unor probleme multiple
influenteaza atat programul de reabilitare $i metodele de
interventie, cat $i rezultatul final.
Datele privind antecedentele psihosociale sunt esentiale
pentru intelegerea deplina a capacitatilor trecute (>i prezente
ale copilului. Aceasta parte a istoricului identifica aspectele
sociale $i psihosociale ale copilului sau adolescentului $i
ale familiei acestuia. Ea trebuie sa se realizeze concis $i la
obiect ~i potrivit nivelului de dezvoltare a copilului. Aici
trebuie sa fie incluse 1ntrebari despre comportament, edu-
catie, relatii interpersonale, activitati recreationale, sexua-
litate (>i alte subiecte relevante. Este important de avut in
vedere ca (>i copiii cu dizabilitati pot avea probleme simi-
lare cu ale celor sanato$i de aceea~i varsta.
Tstoricul familial (antecedentele heredocolaterale) poate
servi la identificarea unor maladii mo\)tenite sau congeni-
tale. Atunci cind se cunoa\)te sau se suspecteaza existenta
unei maladii ereditare, trebuie sa fie puse intrebari asupra
problemelor medicale multi-generationale, oferindu-se
apoi o consiliere genetica riguroasa. Adesea, daca se sus-
pecteaza O afeqiune genetica, este util sa se faca O scurta
examinare a unui membru al familiei. De exemplu, prin-
tr-o simpla strangere de m ana, se poate face asupra unui
43
 SECTIUNEA I Evaluare

Tabelul 2-1 Stadiile dezvoltarii

Virsta Motilitate grosiera Limbaj Motilitate de finete Social
----~Sura.de la vederea unor
3 luni Bun control al capului in pozi1ia Plange Prinde jucaria
a~ezat Gangure~te Duce obiecte la gura chipuri
Se intoarce pe o parte Duce mainile catre linia mediana
6 luni Capacitate de a sea a~ezat Bolborose?te Apari1ia opozi1iei policelui Recunoa~te membrii familiei
Se intoarce de pe o parce pe alta Emite vocale Atinge cu o mana
9 luni Se tara?te yolose~te gesturi Poate da drumul la mana in mod Joaca ,,turti1ele"
Se ridica sprijinit ~i pa~e?te II in1elege pe ..nu" voluntar Joaca ,,cucu-bau"
Poace arata cu mana
Pensa digitala (rudimentara)
12 luni Merge 1inut de mana sau inde- Mama/tata specific Love~te doua cuburi intre ele Face cu mana in semn de
pendent Roste~te eel puiin alee doua cuvinte lntoarce dezordonat paginile unei adio
Se poate ghcmui (din stand in Raspunde la chemarea pe nume car1i
~ezand) Pune obiecte intr-un recipient
Pensa digitala (matura)
18 luni Poate alerga 4-20 de cuvinte Construie~te un turn din 2-4 cuburi Mananca singur
Merge pe scar Urmeaza instruqiuni simple Arunca mingea l~i scoate hainele mai simple
Cunoa~te una/ mai multe par1i ale Mazgale?te
corpului
24 luni Love?ce mingea cu piciorul Propozipi de doua cuvinte Construie~te un turn din 6-7 cuburi l~i poate imbraca unele
Alcarga mai bine Cunoa~te pa~ile corpului lntoarce manerul unei u~i haine
lnteligibil cea mai mare parte din Poate desena o linie verticala
timp (70%)
200 de cuvinte
3 ani Se leagana pe un picior Spune primul ?i al doilea nume Construie~te un turn din 9-10 Se imbraca
Merge cu tricicleca Cunoa?te varsta ~i genul cuburi Folose~te oli1a
Propozi1ii din trei cuvinte Tine creionul cu degetele Se desparte fara dificultate
Poate numara 3 obiecte Copiaza un cerc
4 ani Sare intr-un picior Propozi1ii de patru-cinci cuvinte Arunca mingea in sus incearca sa fie independent
Sta intr-un picior 5 secunde Numara pana la 4 Folose~te foarfecele Jocuri imaginative ( ..de-a)"
Cunoa~te culorile Deseneaza cerc ~i patrat
Deseneaza un om din 2-4 par1i
5 ani Sare coarda Numara IO sau mai multe obiecte Prinde mingea l~i leaga ~ireturile
Sta intr-un picior IO secunde Propozi;ii de ~ase-opt cuvinte Copiaza un triunghi Canta ~i danseaza
Mers macur Cunoa~te monedele Deseneaza un om cu corp
Merge varf-calcai inapoi Cunoa?te adresa

parinte o apreciere cu privire la o priza miotonica, adica
incapacitatea de a slabi incle~tarea pumnului strans ~i
de a deschide brusc pumnul. Sau, examinarea piciorului
parintelui poate pune in evidenta un pes cavus sau un
picior hiperarcuit care, atunci cand este prezent la copil,
este simptomatic pentru o forma autosomal dominanta a
maladiei Charcot-Marie-Tooth (a se vedea Capitolul 47).
Examinarea fizica
Nu exista o abordare standard in ceea ce prive~te exami-
narea fizica a sugarului ~i copilului. 1521 2229 Examinarile
pediatrice se desfa~oara potrivit fiecarui copil in parte, in
funqie de varsta ~i stadiu de dezvoltare. Cunoa~terea stadi-
ilor de dezvoltare este importanta pentru evaluarea atat a
maladiilor acute, cat ~i a celor cronice. Copiii mici trebuie
examinaii in prezenta parintilor, dar in cazul adolescenti-
lor, prezenta acestora este optionala.
inainte de efectuarea examinarii, este crucial sa se sta-
bileasca o relatie cu copilul. Examinatorul o poate realiza
jucandu-se ~i vorbind cu acesta, observandu-i intre timp,
cu atentie, fiecare mi~care ~i interaqiune. Pentru practicia-
nul priceput, observatia este principalul instrument folosit.
Astfel, chiar inainte sa atinga copilul, clinicianul a obtinut,
de obicei, o multime de informatii.
Examinarea efectiva variaza de la copil la copil, fiind
recomandata o abordare flexibila ce valorifica, pe masura
ce ele se ivesc, oportunitatile de a fi evaluate diferitele sis-
teme. Adesea, copiii mici sunt eel mai bine examinati in
timp ce se afla in bratele unuia dintre parinti, in timp ce
copilul mai mare poate fi examinat pe plan~a. Pentru o
examinare completa, hainele copilului trebuie indepartate.
La copilul foarte mic, indepartarea hainelo r poate fi foarte
stresanta pentru acesta, trebuind sa fie facuta treptat. Copi-
lului mare trebuie sa-i fie respectata pudoarea.
Crefterea
in perioada de sugar, cre~terea se face intr-un ritm foarte
alert, ea incetinind pe parcursul primei copilarii ~i acce-
lerandu-se din nou in timpul adolescentei. La vizitele
m edicale primare de rutina trebuie sa se puna accent pe
eva luarea, la fiecare copil, a parametrilor de cre~tere, inclu-
zand inaliimea, greutatea ~i circumferin~a capului. Este
esential ca datele cre~terii unui copil sa fie marcate pe
tabele corespunzatoare varstei ~i sexului sau. 9 Cre~terea
este influentata nu doar de factorii genetici, ci ~i de nutritie
~i de afeqiuni medicale. lnstalarea unei afectiuni organice
sau psihosociale poate fi insotita de o accelerare sau de
o incetare brusca a cre~terii. Mai important decat valorile
absolute este ritmul cre~terii, dupa cum se poate observa,

de exemplu, in cazul unui copil a carui circumferinta cra-
niana se mare$te, intr-o perioada de doua luni, de la a 5-a
percentila la a 50-a percentila, ceea ce este expresia unei
hidrocefalii netratate. in prezent, diagrame privind cre$te-
rea sunt disponibile $i pentru sindroame genetice distincte,
intre care sindromul Down $i Turner, ca $i pentru dizabi-
litati specifice, precum paralizia cerebrala cu tetrapareza.
Circumferinta capului se masoara in mod repetat, folo-
sindu-se circumferinta occipito-frontala. La na$tere, circ-
umferinta medie a capului este de 35 cm, la varsta de 1
an ea ajungand la 4 7 cm. 25 Microcefalia se define$te ca o
circumferinta situata cu peste doua deviatii standard sub
medie, ceea ce sugereaza prezenta unor anomalii ale siste-
mului nervos central, intre care infectii congenitale, ence-
falopatie anoxica sau tulburari degenerative. Macrocefalia,
definita ca o circumferinta a capului mai mare decat media
cu mai mult de doua deviatii standard, poate fi asociata
unei hidrocefalii, unei boli metabolice sau prezentei unei
formatiuni tumorale, ea necesitand sa fie investigata in
continuare. Aproximativ 50% dintre macrocefaliile copi-
lului au caracter familial. In aceste cazuri, este necesar ca
dimensiunea capului parintilor sa fie marcata pe diagrame
de cre$tere specifice adultului. Un copil prezentand doar
un cap ceva mai mare, insa fara intarzieri de dezvoltare $i
care are un parinte cu un cap mare, este foarte probabil sa
fie normal.
Lungimea medie a nou-nascutului este de 50 cm, ea
crescand cu 50% pana la varsta de 1 an $i dublandu-se la 4
ani. 25 Se poate face estimarea inaltimii de la varsta adulta,
prin inmultirea cu 2 a inaltimii de la 2 ani a copilului.
Multe sindroame genetice, printre care sindromul Down
$i Turner, sunt insotite de o statura mica. Greutatea la na$-
tere este influentata de multipli parametri, ce includ atat
dimensiunea parintilor, cat $i nutritia, sexul, ereditatea,
gestatia $i starea de sanatate ale nou-nascutului. in SUA,
un copil mediu, nascut la terrnen, are la na$tere o greutate
de 3.400 g. Greutatea de la na$tere trebuie sa se dubleze
pana la varsta de 5 luni $i sa se tripleze pana la cea de 1 an.
Deviatiile fata de greutatea normala trebuie sa atraga aten-
tia celor ce asigura asistenta medicala cu privire la poten-
tialele probleme de sanatate necesitand sa fie investigate.
Pe masura ce cresc, adolescentii parcurg o secventa pre-
dictibila de evenimente pubertare. in acest sens, stadiile
Tanner de maturizare sexuala descriu caracterele sexuale
secundare pentru adolescenti, baieti $i fete. 3334 Evaluarea
dezvoltarii sanilor $i a parului pubian, la fete, iar la baieti, a
parului pubian $i a dimensiunilor organelor genitale, con-
stituie baza dupa care se face atribuirea la un adolescent
a unui anume stadiu Tanner. La fete, varsta medie pentru
aparitia menarhei se situeaza, de obicei, in jurul celei de 12
ani. Diagnosticul de pubertate precoce este pus in caz ca
exista o dezvoltare prematura a caracterelor sexuale secun-
dare. Ea este prezenta atunci cand apar semne de pubertate
la fete mai mid de 8 ani $i la baieti mai mid de 9 ani. 55
Etiologia sa poate sa fie periferica sau tinand de sistemul
nervos central, a$a cum se intampla intr-o anomalie hipo-
talamo-pituitara. Pubertatea precoce este descrisa la copiii
cu spina bifida $i la cei cu leziuni cerebrale. 51 Stadializarea
Tanner este utila in evaluarea problemelor musculo-schele-
tice, precum scolioza $i inegalitatea de lungime a membre-
lor inferioare, dat fiind ca optiunile de tratament pot varia
in functie de stadiul de pubertate la care se afla copilul.
CAPITOLUL 2 Examinarea pacientului pediat ric
Tabelul 2-2 Sindroame comune ~i trasaturile anormale
Tnsotitoare
Sindromul Anomalii
Angelman Retard mental sever, intarziere in atingerea
stadiilor dezvoltarii motorii, microbrahicefalie,
hipoplazie maxilara. ochi adanciti in orbite,
par blond (65%), ataxie ~i mi~cari spasmodice
ale bra\elor, ca ale unei marionete ( I 00%).
convulsii
Hunter Deficit de cre~tere, rugozitati ale trasaturilor fe\ei,
buze voluminoase, macroglosie, macrocefalie,
retraqii articulare, la1irea oaselor, hepatospleno-
megalie, intarziere in eruptia din1ilor
Marfan Statura inalta, cu extremita~ lungi ~i sub\iri,
arahnodactilie, laxitate articulara, scolioza (60%).
subluxa9e de cristalin, dezlipire de retina, dilata1ie
a aortei ascendente, grasime subcutanata redusa
Neurofibromatoza Zone de hiper sau hipopigmentare. cu pete cafe
au lait (94%); acoperirea cu pistrui in axila, plica
inghinala ~i perineu; neurofibroame cutanate
care sunt mici noduli moi, pigmenta9: neurofi-
broame plexiforme; noduli Lisch
lnspeciia generalii
fn cadrul examinarii unui copil, inspeqia vizuala este esen-
tiala. Ea incepe cu o evaluare generala a infati$arii acestuia,
oferindu-i examinatorului o 1ntelegere asupra modului in
care sugarul sau copilul interactioneaza cu parintii sai, pre-
cum $i informatii cu privire la mobilitatea generala a aces-
tuia, la starea sa generala de sanatate, ca $i la unele trasaturi
fizice anormale. Prezenta acestora din urma poate servi la
identificarea unora dintre sindroamele obi$nuite (Tabelul
2-2). Astfel, examinatorul trebuie sa acorde o atentie deose-
bita unor anomalii faciale precum cele interesand distanta-
rea ochilor, pozitia $i marimea urechilor $i a philtrum-ului,
ca $i cele cu privire la dimensiunea maxilarului $i a mandi-
bulei. Atunci cand se incearca sa se distinga unele trasaturi
specifice, precum hipertelorismul ocular sau urechile cu un
aspect slab dezvoltat, se poate face raportarea la masurato-
rile normale. 26
Evaluarea capului $i gatului include inspeqia formei $i a
simetriei. De cand Academia Americana de Pediatrie (Ame-
rican Academy of Pediatrics) a initiat, in 1992, programul
Back to Sleep, recomandand ca nou-nascutii $i sugarii sa
doarma in decubit dorsal, tot mai multi sugari se prezinta
la furnizorii de servicii m edicale primare cu plagiocefalie,
aceasta fiind in principal observata ca o aplatizare unilate-
rala a occipitalului. 41 De asemenea, examinarea capului $i
a gatului poate sa identifice prezenta unui torticolis, ceea ce
implica o rigiditate a mu$chiului stemocleidomastoidian.
Copiii cu torticolis au capul inclinat spre partea afectata,
barbia fiindu-le intoarsa catre partea controlaterala. Cei cu
un gat scurt $i lat, cu benzi cutanate laterale, pot suferi de
sindromul Klippel-Feil, iar in cazul fetelor trebuie sa se ia
in considerare sindromul Turner.
Anomaliile peretelui toracic indica adesea o maladie
anume, a$a cum o face, la un sugar cu atrofie musculara
spinala de tip 1, toracele in clopot. lnspeqia organelor
genitale poate fi utila pentru diferentierea anumitor sin-
droame. Astfel, la baietii cu sindromul cromozomului X
fragil , testiculele sunt mari, in timp ce baietii cu sindromul
' :.:~'.. ~ ,:, : ~ ,, .

46 SEC TIUNEA I Evaluare

Prader-Willi prezinta, in mod tipic, un penis mic. Inspeqia piciorului. Astfel, an om aliile U$Oare sunt cele care se corec-
vizuala a extremitatilor poate descoperi o pseudo-hipertro- teaza fara dificultate, in timp ce cazurile moderate necesita
fie a gambelor, a$a cum se poate vedea la baietii cu dis- aplicarea unei oarecare fo rte asupra piciorului, pe cand cele
trofie musculara Duchenne. Copiii cu paralizie cerebrala severe nu pot fi corectate prin mijloace conservatoare, tre-
hemiparetica prezinta deseori asimetrii ale circumferintei buind sa fie indrumate catre chirurgul ortoped .
membrului superior sau inferior, partea afectata fiind vizi- Pes planus, sau piciorul plat, este o varianta intalnita in
biI mai mica. m od normal la copilul de pana la varsta de 3-5 ani.49 El
Evaluarea tegumentului o include $i pe cea a unghii- apare atunci cand curbura longitudinala mediala a picio-
lor $i p arului. Examinatorul urmare~te eventualele leziuni rului nu este bine dezvoltata sau este prezenta o laxitate
neurocutanate ~i alte anom alii ale pielii . Prezenta de pete ligamentara de fond. Si la adult, piciorul plat flexibil p oate
cafe-au-lait la nivelul zonelor axilare sau inghinale poate reprezenta o varianta normala, ala. ta timp cat se fo rmeaza
indica o neurofib romatoza, in timp ce petele albe in forma o arcuire atunci cand individul in cauza se ridica pe varfuri.
de frunza de frasin p ot indica un diagnostic de scleroza Piciorul plat rigid sau dureros, cu o m obilitate redusa in
tuberoasa. A$a-nu mitele pete de vin (hemangioame plate), articulatia subtalara, se insote$te deseori de o coalescenta
atunci cand intereseaza primul ram al nervului trigemen,
sunt asociate sindromului Sturge-Weber. Prezenta de calu-
suri $i eroziuni la nivelul picioarelor indica deseori un
sprijin anorma l al greutatii sau o insensibilitate a tegumen-
tului, a$a cum se inlalne$le la un copil cu o leziune m edu-
lara sau cu o neuropatie p eriferica.
Evaluarea musculo-scheletica
in pediatrie, evaluarea musculo-scheletica include obser-
vatia, palparea, testarea fortei musculare $i a registrului
m obilitatii (ROM), evaluarea funqionala. Observatia se
con centreaza asupra posturii, simetriei corpului $i mobi-
litatii. Palparea trebuie sa includa tegumentele, mu$chii $i
articulatiile. Examinarea m usculara treb uie sa se indrepte
asupra d imensiunii, reliefului $i to nusului. Articulatiile
se palpeaza pentru a se detecta o eventuala sen sibilitate,
tumefiere, caldura sau ingro$are sinoviala. Pentru articula-
tiile importante poate fi necesar ca stabilirea registrului de
mobilitate (ROM) sa includa atat mobilitatea activa, cat $i
pe cea pasiva.
Examin area spatelui $i a coloanei vertebrale cuprinde
atat o evaluare a elementelor osoase $i musculare, cat $i una
cu privire la postura. Evaluarea presupune $i ca, in timp ce
i se examin eaza sp atele, copilul sa fie succesiv pus sa stea
a$ezat $i in picioare. Totodata, trebuie sa se urmareasca
nivelul umerilor, pozitia scapulei $i a pelvisului. I se mai
cere copilului sa se apiece in fata, astfel inc.it examinatorul
sa poata decela eventualele asimetrii costale $i ale spatelui,
ce ar indi ca o scolioza (Figu ra 2-1). Radiografiile coloanei
vertebrale ajuta la stabilirea severitatii curburilor cifotice $i
scoliotice. Scolioza este definita ca: infantila, juvenila, de FIGURA 2-1 Stabilirea sco liozei include ~i o evaluare a coloanei vertebrale
adolescen ta sau neuromusculara. Forma cea mai obi$nuita cu copilul in pozitia ~ezand sau stand. Aceasta adolescenta prezinta o curbura
evidenta in pozitia stand. Ea prezinta ~i o componenta de rota\ie.
este scolioza idiopatica de adolescenta, intalnita la fetele
afl ate la pubertate ce au o curbura toracica pe dreapta.35
Copiii trebuie examinati $i cu privire la orice alta patologie Tabelul 2-3 Anomalii ale coloanei vertebrale
vertebrala (Tab elul 2-3). Anomalia coloanei ConstaU.ri clinice
Examinarea membrelor inferioare include o evaluare a
Scolioza (idiopatica, conge- Curbarea coloanei la aplecarea in fa\a
registrului de mobilitate (RO M) $i a fortelo r de torsiune.
nitala, neuromusculara) Gibozitate a coastelor
Cele mai multe deformari torsionale tind sa se corecteze Asimetrie a umerilor
spontan, pe m asura ce copilul cre$te $i se dezvolta. Exa- i nclinare a pelvisului
menul piciorului cuprinde degetele $i cele trei zone ale Cifoza ( congenitala, neuro- Accentuare a posturii anormale in flexie
acestuia: piciorul anterior, mijlociu $i posterior. Trebuie musculara, Scheuermann)
verificata $i in caltamintea, observandu-se eventua lele Spondilolisteza ?tergerea lordozei, grad redus de mobi-
tipare de uzura. Cea mai frecventa diformitate a piciorului litate
este reprezentata de metatarsus adductus, aceasta con stand D eformare in forma de treapta la nivelul
in devierea m ediala a oaselor m etatarsiene (Figura 2-2). spatelui
Anomalii ale mersului
De obicei, aceasta este cauzata de pozitia intrauterina, iar
~an\uri abdominale transversale
severitatea ei poate fi clasificata in funqie de flexibilitatea
 CAPITOLUL 2 Examinarea pacientului pediatric

FIGURA 2-2 Copil cu metatarsus adductus bilateral (A ). Radiografie aratand deviar;ia mediala a oaselor metatarsiene (B).

a tarsului. Aceasta este o sudare anormala a doua sau mai

multor oase ale piciorului mijlociu sau posterior, urmata de
reducerea mobilitatii. Cele doua articulatii eel mai frecvent
afectate sunt cea talo-calcanee $i cea calcaneo-naviculara.
Talusul congenital vertical este o diformitate caracterizata
pri n picior plat rigid, cu baza curbata $i avand navicularul
dislocat dorsal asupra talusului. Aceasta diformitate este
asociata cu sindroam e ca mielodisplazia $i artrogripoza, cu
caracter genetic.
Pes cavus este un picior cu o arcuire inalta care nu se
aplatizeaza odata cu sprijinirea pe acesta. Se insote$te frec-
vent de curbarea in forma de gheara a degetelor, varus al
piciorului posterior, contracturi ale fasciei plantare $i devi-
erea degetului mare. Poate sa fie o variatie normala sau
poate indica o afectiune neuromusculara precum maladia
Charcot-Marie-Tooth (Figura 2-3 ) . FIGURA 2-3 Picior hiperarcuit sau pes cavus. 1ntalnit in tulburari neuromus-
Talipes equinovarus congenital sau clasicul picior in culare.
forma de crosa este o diformitate complexa caracterizata
printr-un picior mic, prezentand o margine m ediala indo-
ita, partea posterioara in equin, partea posterioara $i cea
anterioara in varus, aceasta din urma fiind $i in adduc- varus $i rotatia intem a a acestui os. Este mai frecventa la
tus.43 Etiologia sa ram ane controversata, fiind avansate fetitele de origine afro-am ericana, care incep, de obicei, sa
mai multe teorii, printre care cele referitoare la pozitia m earga de timpuriu. in general este progresiva, iar pentru
intrauterina, la un defect al celulelor mugurelui primar al a fi diagnosticata necesita radiografii ale m embrelor infe-
talusului, cauzand flexia $i inversia plantara persistenta, rioare. Unghiul diafizo-metafizar norm al este sub 11 , iar
ca $i la anomalii de tesut moale cu interesarea unitatilor eel tibio-femural trebuie sa fie mai mic de 15 .
neuromusculare. Exista o asociere cu alte dereglari, precum Torsiunea tibiala reprezinta rasucirea tibiei distal fata de
paralizie cerebrala, artrogripoza, anomalii crom ozomiale, segmentul sau proximal. 32 Aceasta poate avea drept rezul-
spina bifida ~i boli neu romusculare. tat rotatia fie interna, fie externa, a tibiei, putand cauza
Genunchiul trebuie sa fie evaluat cu privire Ia mobilitate un tipar al m ersului cu aspect anormal. La na$tere, copiii
$i stabilitate. La copil, mai trebuie sa se verifice prezenta prezinta o torsiune tibiala interna m asurand in jur de 5 ,
unui genu varum sau genu valgum. Pe parcursul dezvolta- ea progresand la adult pana la 1o -15 . Aceasta reprezinta
O

rii, membrele inferioare tree prin m odificari predictibile.
Astfel, pana in jurul varstei de 2 ani, copiii prezinta ini-
~ial gambe ,, in paranteza" (pozitia de genu varus). Apoi,
cre$terea genunchiului este rapida, astfel incat membrele
inferioare tree la o pozitie in valgus sau de ,,picioare in x",
pana la varsta de 5-7 ani, m o ment in care ele tind sa se
indrepte, luand o pozitie mai apropiata de cea de tip adult.
Daca persista o arcuire excesiva, e posibil ca ace! copil sa
prezinte boala Jui Blount. Aceasta afeqiune este legata de o
cauza cea m ai frecventa de deviere a piciorului spre inauntru
( metatarsus varus) la grupa de varsta de pana la 2 ani. Eva-
luarea sa presupune determinarea pozitiei rotulei in tim-
pul mersului, ca $i a unghiului picior-coapsa (Pigura 2-4 ) .
Acesta se masoara in decubit ventral, cu genunchiul in fle-
xie de 90 . Se traseaza doua linii ce se intersecteaza: un a
de-a lungul $i in prelungirea femurului, iar cealalta trecand
prin calcai $i eel de-al treilea spatiu interdigital. Unghiul
dintre aces tea trebuie sa fie intre -1O $i + 1OO O

cre$tere dezordonata a epifizei, m etafizei $i diafizei med i- Soldul, pe langa obi$nuitul registru al mobilitatii
ale proximale a tibiei, ceea ce determina angulatia de tip (ROM) cuprinzand $i aprecierea rotatiei, atat interne, cat
 SECTIUNEA I Evaluare
~i externe, mai trebuie sa fie evaluat ~i cu privire la fortele
de torsiune constand in anteversia $i retroversia femurale.
Anteversia femurala reprezinta rasucirea femurului intre
colul sau ~i condilii femurali; drept urmare, colul femu-
ral se deplaseaza anterior fata de restul femurului, avand
drept rezultat o cre~tere a rotatiei interne la nivelul ~ol-
dului. La na$tere, copilul prezinta o astfel de anteversie
de 30 -40 , care, in momentul cre$terii depline, ajunge
in jur de 15 -25 . Anteversia femurala este cauza cea mai
frecventa de deviere a piciorului spre inauntru (metatar-
sus varus) la copilul mare, cu varsta de pana la 10 ani.
Deseori, copiii cu o anteversie femurala excesiva apar ca
avand un mers greoi, cu picioarele orientate inauntru ~i
cu rotulele indreptate medial. Retroversia femurala poate
cauza orientarea picioarelor spre exterior, ceea ce, clinic,
reprezinta opusul anteversiei $i este mai putin probabil
sa se corecteze odata cu cre$terea, intrucat fortele tind sa
roteasca femurul in afara. Aprecierea masuratorilor pri-
vind rotatia $Oldului se realizeaza cu copilul in decubit
ventral (a se vedea Figura 2-4), in timp ce, pentru a i se
evalua abduqia $Oldului, copilul trebuie sa fie in decubit
FIGURA 2-4 Examinarea unui copil in pozi1ie de decubit ventral permite stabili-
rea unghiului picior-coapsa ~i a rota~ei interne ~i externe a ~oldului. Unghiul picior-
coapsa este prezentat in diagrama de jos ~i este cuprins intre -3 ~i +20 .
dorsal (Figura 2-5). 0 asimetrie a gradelor de mobilitate
(ROM) poate indica faptul ca la nivelul $Oldului exista o
subluxatie, o dislocare, contractura sau spasticitate.
Toti nou-nascutii trebuie verificati la na~tere $i in cursul
evaluarilor ulterioare cu privire la displazia de dezvoltare a
~oldului (DDS). Aceasta este o afeqiune frecventa, avand
o incidenta mai mare la intaii nascuti de sex feminin $i la
sugarii cu antecedente heredocolaterale de DDS. 0 exami-
nare completa presupune urmarirea pliurilor tegumentare,
a lungimii gambelor (semnul Galeazzi), a registrului de
mobilitate (ROM), ca $i efectuarea testelor de declan~are.
Manevrele declan$atoare sunt cunoscute ca testele Orto-
lani $i Barlow. Ambele teste se realizeaza cu copilul fiind
in pozitie de decubit dorsal ~i cu $Oldurile in flexie de 90 .
In cadrul testului Ortolani, examinatorul incearca sa a~eze
la loc $Oldul dislocat. Avand degetele plasate pe marele
trohanter, el face Jin abductia ~oldurilor, in acela~i timp
impingand in sus, la nivelul trohanterului. Un cracment
sau un zgomot infundat indica o instabilitate a ~oldului.
in cadrul metodei Barlow, examinatorul incearca sa disloce
$Oldurile sugarului; fiind in acela$i fel prinse, acestea sunt
adduse, aplicandu-li-se apoi o apasare in jos care face sa se
produca un cracment sau un zgomot infundat in momentul
dislocarii articulatiei.
Evaluarea musculo-scheletica nu este completa rara o
cercetare amanuntita a extremitatilor superioare. 0 exami-
nare de rutina a acestora trebuie sa cuprinda traditionala
inspectie ~i palpare, ca ~i evaluarea functionala ~i a regis-
trului de mobilitate (ROM). Pentru o evaluare sumara a
umarului ~i cotului la nou-nascuti $i sugari, examinatorul
se poate servi de tiparele din cadrul reflexelor. Astfel, un
reflex Moro asimetric poate fi un prim indiciu al unei lezi-
uni de plex brahial. Acestea sunt destul de frecvente, majo-
ritatea fiind leziuni de tip neurapraxic ce se vor rezolva
spontan. Leziunile persistente se intalnesc in conformatia
Erb-Duchenne. in acest caz, leziunile tin de trunchiul supe-
rior al plexului, iar copiii prezinta postura clasica de ,,chel-
ner a~teptand baqi~" (umar in adduqie ~i rotatie intema,
cot extins, incheietura mainii fl ectata). Mai rar intalnita este
leziunea de trunchi inferior sau paralizia lui Klumpke. Exa-
menul umarului acestor copii apare normal, ei avand insa
o afectare la nivelul mainii. Dintre alte probleme intalnite
la nivelul umarului fac parte fracturile claviculare, luxatiile
FIGURA 2-5 Pe langa evaluarea tonusului ~i a spast icita1ii, examinarea ~oldu-
rilor trebuie sa includa ~i registrul mi~carilor pasive, precum abduqia ~oldului.
 CAPITO LUL 2 Examinarea pacie ntului pediat ric

umarului $i leziunile de suprasolicitare. Cea mai frecventa
anomalie congenitala a umarului este malformat-ia Spren-
gel. Aceasta consta in incapacitatea scapulei de a se dez-
volta $i a cobori, ceea ce face ca ea sa apara ca hipoplazica $i
situata anormal de sus la nivelul spatelui. Acest fapt are ca
rezultat o asimetrie a umarului $i un grad scazut de mobili-
tate la nivelul gatului, acesta avand un aspect scurt.
Mana are o importanta cruciala pentru capacitatea copi-
lului de a-$i forma dexteritatile specifice jocului. Mi$carile
acesteia progreseaza de la un tipar foarte primitiv de prin-
de-da drumul pana la o capacitate sofisticata de manipu-
lare a obiectelor. Numeroase procese patologice clasice se
reflecta in pozitia $i inrati$area mainii. Pliurile palmare
sunt un indiciu asupra mi$carilor fetale $i sindroamelor
genetice. Astfel, persoanele cu sindrom Down prezinta
deseori un pliu palmar transversal sau simian. Cunoa$te-
rea abilitatilor dobandite pe parcursul dezvoltarii poate fi
obtinuta prin observarea funct-ionarii mainii $i degetelor.
Absenta sau intarzierile acestor abilitati pot indica un pro-
ces local sau general. Aparitia, mai devreme de varsta de 18
!uni, a dominantei uneia dintre maini este anormala, ea
putand sa fie un prim indiciu pentru o paralizie cerebrala
cu hemiplegie.
Mersul copilului trebuie sa fie, de asemenea, atent ana-
lizat $i evaluat. Se urmaresc componentele ciclului mer-
sului, reprezentate de faza de sprijin $i faza de balans.
De obicei, copiii mici prezinta schimbari progresive ale
caracteristicilor mersului, insa, in general, tiparul mersu-
lui se maturizeaza in jurul varstei de 7 ani. 2s intelegerea
tiparelor normale $i anormale de mers ajuta practicianul
in luarea unor decizii cu privire la diagnostic $i tratament
(Tabelul 2-4 ).
Evaluarea neurologica
Examenul sistemului neuromuscular cuprinde aprecierea
fortei musculare, examinarea nivelului mental, evaluarea
nervilor cranieni, aprecierea refl exelor, observarea cu pri-
vire la coordonare $i echilibru, evaluarea sistemului sen-
zorial. Examinatorul trebuie sa <lea dovada de flexibilitate,
intrucat este posibil sa fie nevoie ca aceste componente sa
se realizeze simultan, iar nu secvential. Stabilirea reflexelor
primitive normale $i anormale $i a raspunsurilor posturale
reprezinta o parte esentiala a evaluarii.
Pentru evaluarea atat a unui sugar obi$nuit, cat $i a
unui sugar sau copil mic prezentand o dizabilitate, stabi-
lirea nivelului de dezvoltare cu privire la reflexe reprezinta
un instrument esential. La nou-nascut, comportamentele
motorii sunt dominate de reflexe primitive, coordonate de
la nivel bulbar $i medular. 16 Aceste reflexe apar pe parcur-
sul gestatiei $i dispar intre a treia $i a $asea luna de viata.
Ele sunt un raspuns involuntar predictibil fata de un sti-
mul senzorial specific (Tabelul 2-5). Disparitia reflexelor
primitive reflecta maturizarea sistemului nervos central,
iar persistenta sau reaparitia unor reflexe anormale consti-
tuie un indiciu puternic de disfunqie neurologica. Apari-
tia unui reflex primitiv imperios, unul pe care copilul nu
ii poate suprima voluntar, este intotdeauna anormala $i
sugereaza o afeqiune a sistemului nervos central. Refle-
xele primitive sunt ni$te precursori ai abilitatilor motorii
voluntare. Odata cu dezvoltarea, reflexele primitive sunt
inlocuite de catre react-iile posturale, care sunt ni$te tipare
posturale involuntare ce fac posibile mi$carile de redresare,
echilibrare sau protejare (Tabelul 2-6). Reaqiile posturale
apar intr-un mod organizat dupa varsta de 2-3 luni $i ii
permit sugarului sa progreseze in mod previzibil din punc-
tul de vedere al dezvoltarii motorii, aceasta ajungand sa
includa rostogolirea, a$ezarea, mersul. Redresarea capului
constituie unul din raspunsurile posturale automate, el
fiind provocat de aferenta senzoriala ce semnaleaza faptul
ca trunchiul sau capul nu se afla pe linia mediana. Reac-
tia para$utei, o extensie a extremitatilor cu rol de protectie,
pentru a impiedica sau intrerupe o cadere, este provocata
de stimulul vestibular aferent, semnaland o modificare a
pozitiei capului. Cu putine excepi, react-iile posturale per-
sista intreaga viata. intarzierile in aparitia react-iilor postu-
rale sunt deseori defavorabile dobandirii unor noi abilitati
motorii voluntare.

Tabelul 2-5 Reflexe ar haice comune ~i varsta la care dispar de

obicei
Tabelul 2-4 Anomalii ale mer sului
Dispare la
Corespondentul Reflexul Stimul Raspuns luna
~-::-.
Mers Carac teristici clinic
~~ Moro extensia abduq ia umarului, 4-6
Spastic Adduqie a ~oldurilor Paralizie cerebrala brusca a extensia cotului ~i
- gatului
Rotaiie interna a ~oldurilor
Mers pe varfur -,
i.. - -
~ -:,
-
degetelor, urmate
de adductia umaru-
-, lui ~i fl exi~ cotului
Ghemuit Cvadriceps slabit Afectiune neuro-
Extensori ai ~oldului slabillili m~sculara Punctelor lovire u~oara capul ~i gura se 4
Dorsiflexie excesiva Paralizie cerebrala cardinale in jurul gurii indreapta catre
Retraqii de ~old sau de stimul
genunchi ~
Tonic asi- intoarcerea extensie a bra~ului 6-7
Hemiparetic Posturi ale extremita~ii Paralizie cerebrala metric al pe o parte sau gambei de ace-
superioare Accident vascular gatului a capului ea~i parte cu faia.
Circumduqie a ~oldului cerebral flexia acestora pe
lnve rsia piciorului partea occipitalului
Trendelenburg Slabiciune a centurii pelvine Afeqiune neuro- Tonic flexia gatului, bra~ele sunt flectate, 6-7
(mers de ra~a) Mers cu baza largita musculara simetric al extensia gambele sunt in
gatului gatului exte nsie; sunt
Ataxic Probleme de coordonare Ataxie cerebelara flectate
Dificultat e la mersul in Ataxia Friedreicha De apucare atingerea flectarea tuturor 5-6
tandem - palmei degetelor
~ .

so SECTIUNEA I Evaluare

Tabelul 2-6 Reaqii posturale ~i perioada de varsta la care apar cand se testeaza forta musculara la sugar ~i copilul foarte
de obicei mic, dintre tehnicile foarte utile face parte $i verificarea pre-
zentei unui control al capului $i trunchiului corespunzator
Reac~ia V!rsta
posturali Stimul Rispuns apari~iei
varstei. Aceasta poate fi facuta prin sprijinirea copilului la
nivelul subratelor $i ridicarea lui in aer, prin a~ezarea sa in
Tndre ptarea vestibular sau capul ~i fap decubit ventral,
vizual aliniat e vertical, 2 luni: decubit
sprijin ven tral, ca ~i prin observarea Jui in timp ce se afla
capului
gura aliniata dorsal, 3-4 a$ezat sau ridicat in picioare. La copilul mai m are, forta
orizontal musculara poate fi evaluata prin observarea unor activitati
Extensie de deplasarea abduqia extremi ~ezand: anterior, simple precum ridicarea de la podea, mersul, ridicarea bra-
proteqie centrului de taiii supe rioare 5-7 luni: late- telor deasupra capului, arnncarea sau lovirea unei mingi.
greutate Tn Tn sensul ral, 6-8 luni: In general, daca nu se au in vedere interventii terapeutice
afara bazei de de plasarii, pen- posterior, 7-8 speciale, nu sunt necesare masuratori cantilative.
susiinere din tru a preveni
poziiia ~ezand caderea
Coordonarea este evaluata eel m ai bine prin stabilirea
abilitalor motorii grosiere ~i de finete. 0 coordonare
Rea qia deplasarea extensia extremi- 1n stand, 12- 14
para~utei cent rului de tai ilor superi- luni Tn afara
defectuoasa este semnul obi~nuit al unei tulburari de ori-
greutate oare 1n afara bazei de sprijin gine centrala a m obilitatii . La copilul m ai mare pot fi reali-
bazei de sprijin, zate teste m ai specifice. Cei m ai multi copii sunt capabili,
Tn stand in jurul varstei de 3 ani, sa mearga, chiar daca nesigur, in
linie dreapta. Mersul in tandem este o abilitate a copilului
de 5 ani . La copiii de varsta $COlara se poate face o testare
mai riguroasa $i conform a no rmelor. Semne subtile pot fi
Tonusul muscular este expresia gradului de rezistenta observate urmarindu-se scrisul ~i desenul copiluluil3, pre-
prezent la nivelul unui mu~chi in cursul desfa$urarii regis- cum ~i alte abilitati fizice de nivel ridicat. Evitarea de catre
trului de mobilitate pasiva. El se modifica pe parcursul dez- copil a spo rturilor organizate sau a activitatii fizice poate
voltarii, totodata putand fi influentat $i de activitate, starea fi un indiciu cu privire la existenta problemelor de coor-
de vigilenta, gradul de odihna. In primele luni ale varstei donare. Ataxia se apreciaza punand copilul sa se intinda
de sugar predomina un tonus al flexorilor. Un nou-nas- dupa un obiect, sa faca proba deget-nas, sa stea a~ezat sau
cut este m ai hipoton decat copilul mic de pana la 2 ani. in picioare, sa pa~easca in tandem.
Daca o hipotonie reala persista, in general aceasta indica Evaluarea senzoriala este dificila la copilul mic sau
o anomalie la nivelul sistemului nervos central sau peri- necooperant, iar pentru a se putea obtine informatii care
feric ori al celui muscular. Hipertonia indica o anomalie a sa fie utile, ea trebuie sa fie ajustata in funqie de varsta. Un
sistemului nervos central ce poate fi definita m ai departe copil de 4-5 ani poate face aprecierea pozi~iei articulatiilor,
d rept spasticitate, rigiditate sau distonie. 46 Spasticitatea a vibratiilor, a unei atingeri U$Oare, a tem peraturii $i dure-
este legata de velocitate ~i are drept rezultat o rezistenta fata rii. La copilul foarte mic, raspunsurile comportam entale
de intinderea musculara, iar rigiditatea este prezenta atunci reprezinta eel mai bun indicator cu privire la con~tienta
cand rezistenta la m i$care nu este influen tata de catre viteza senzoriala. Aceste raspunsuri includ retragerea (ferirea),
sau pozitia extremitatii. Distonia consta intr-un tipar invo- intreruperea activitatii, precum ~i urmarirea cu privi rea,
luntar de contraq ii musculare ~i de postura cauzatoare de plansul sau agitatia.
contorsiuni ~i posturi anormale. La o persoana cu o diza- Examinarea vederii trebuie ~i ea adaptata capacitatii de
bilitate poate exista o tulburare izolata de mobilitate sau a coopera a copilului. Un sugar este in stare, incepand de
poate fi prezenta o combinatie de tipare. La copiii de orice la o luna, sa urm areasca cu privirea un stimul pana la linia
varsta, refl exele de intindere musculara sunt u~or de provo- med iana, iar pana la 180, de la varsta de 3 !uni. Percep-
cat. Asem enea reflexe, atunci cand sunt reduse sau absente, tia culorii apare la aproxi mativ 8 saptamani, iar perceptia
pot indica o maladie interesand celulele cornului m edular binoculara in adancime, la varsta de 3-5 luni. 0 disfunctie
anterior, o neuropatie periferica sau o miopatie. 0 accen- a sistemului nervos central se insote~te frecvent de o dere-
tuare a acestor reflexe este deseori insotita de o afectare a glare motorie oculara.
neuronului motor central, sugerand-o pe aceea a sistemului Evaluarea capacitatilor de vorbire $i limbaj ale unui
nervos central. copil incepe chiar de la intrarea examinatorului in inca-
La copilul de varsta ~colara, testarea fortei musculare sau pere. Astfel, dupa capacitatea sa de a urma instruq iunile
testarea muscul ara manuala poate fi efectuata conform nor- examinatornlui, poate fi apreciata intelegerea auditiva a
melor, prin folosirea aceluia$i sistem de notare ca la adult copilului. Apoi, prin intrebari legate de vizita adresate
(a se vedea Capitolul 1). in funq ie de vars ta ~i nivelul lor celui de varsta pre$colara $i $Colara, se pot stabili abilitatile
de dezvoltare, copiii mici pot reprezenta o problema pen- sale verbale, inclusiv cele tinand de articulare $i de limbaj .
trn examinator, ca urmare a unei durate scurte a atentiei Cerandu-i-se sa denumeasca imaginile sau obiectele din
sau a unei lipse de intelegere $i cooperare din partea !or. In incapere, se creeaza ocazii suplimentare de a fi observate
aceasta situatie se im pune utilizarea unei scale modificate. aceste abilitati. CunO$tintele examinatorului cu privire la
Astfel, se recomanda utilizarea unei scale cu grade intre O dezvoltarea limbaj ului sunt cruciale pentru ca acesta sa
~i 4, in care nivelul O arata absenta oricarei mi$cari; nivelul poata stabili daca abilitatile u nui copil se situeaza in afara
1, urme de mobilitate; 2, mobilitate in absenta gravitatiei; lim itelor normale.
3, mobilitate impotriva gravitatiei; 4, copilul poate opune
rezistenta. (Aceasta scala, cu exceptia combinarii gradelor 4
$i 5 intr-unul singur, este la fel cu scala pentru adult). Atunci
 CAPITOLUL 2 Examinarea pacientului pediatric

lnstrumente fie Scala Bayley de dezvoltare a sugarului (Bayley Scale of

standardizate de evaluare
Pentru stabilirea nivelului dezvoltarii la sugar ~i la copi-
lul mic, este esentiala familiarizarea cu reperele normale
ale dezvoltarii pentru prima copilarie. Evaluarea cuprinde
observarea ~i descrierea raspunsurilor moto rii grosiere $i
de finete, ale limbajului verbal $i non-verbal, ale compor-
tamentului social $i personal, ale caracteristicilor emotio-
nale ~i ale capacitatilor de adaptare. 0 evaluare formala a
stadiului de dezvoltare a copilului impune recurgerea la o
examinare standardizata. Si mai ales pentru stabilirea dia-
gnosticului initial sau atunci cand, la un copil mic, se au in
vedere interventii medicale, este utila o evaluare interdisci -
plinara. Aceasta poate fi, de asemenea, utilizata $i in cazul
evaluarilor periodice ale progresului dezvoltarii de pe par-
cursul copilariei $i adolescentei, mai ales al celor servind
unei planificari educationale adecvate. Evaluarea formala
a copiilor de varsta $COlara este deseori concentrata asupra
abi litatilor lor academice. 0 evaluare cu scop diagnostic
se bazeaza pe instrumente cu referinta la norma, acestea
redand nivelul de dezvoltare a copilului printr-o rapor-
tare la grupul normal de aceea~i varsta. Se furnizeaza astfel
informatii valoroase pentru stabilirea ~i descrierea puncte-
lor fo rte ~i ale celor slabe ale copilului, in scopul planifica-
rii unui program individual.
La sugar sau copilul mic, o determinarevalabila a dezvol-
tarii poate fi realizata recurgandu-se la folosirea unor eva-
luari standardizate cu privi re la aceasta (Tabelul 2-7). Prin
utilizarea Testului Denver de screening al dezvoltarii (Den-
ver Developmental Screening Test, DDST-11) 17 de catre cei
ce asigura ingrijirea primara, se poate identifica un copil ce
necesita ulterior o evaluare mai aprofundata. Acest instru-
ment standardizat de screening se poate aplica la copii, in
cadrul unui cabinet, incepand de la na$tere ~i pana la var-
sta de 6 ani. Cele patru domenii cuprinse in DDST-IT ce
sunt evaluate constau in: motricitate grosiera, motricitate
fina, limbaj $i comportament personal/ social. Din acest
test de screening fac parte ~i observarea directa ~i declara-
tiile parintilor. Un copil ce nu trece testul DDST-11 poate fi
evaluat in continuare de catre un specialist, folosindu-se
Tabelul 2-7 Test e de evaluare ~i screeni ng privind dezvolt ar ea
Infant Development)3, ce furnizeaza separat notarile men-
tale $i motorii, fie Diagrama Gessel a dezvoltarii (Gesell
Developmental Schedule). 20 Aceste teste sunt u~or de
administrat, dar necesita cooperare din partea copilului ~i
o oarecare familiarizare cu testul. De maxima imeortanta
este interpretarea corecta a informatiilor obtinute. In stabi-
lirea interesului pentru invatare din partea copilului, mare
parte din masuratorile de evaluare a sugarului se bazeaza
in principal pe raspunsurile motorii ale acestuia. 12 Astfel,
daca un copil are deficiente fizice semnificative, poate fi
dificil de tras ni~te concluzii corecte asupra capacitatilor
intelectuale curente sau viitoare ale copilului. 0 serie de
studii repetate a identificat o corelare redusa intre abilita-
tile masurate prin testele specifice sugarului ~i coeficientii
de inteligenta (IQ) ulteriori din copilarie. 2 ,s,io Rezultatele
testelor la sugar trebuie deci considerate ca fiind provizorii,
iar pentru o clarificare suplimentara a diagnosticului ~i a
prognosticului, ele trebuie urmate de reevaluari periodice.
Evaluarea copiilor de varsta ~co Iara ~i pre~colara include
stabilirea atat a capacitatilor fizice, cat ~i a celor intelec-
tuale (Tabelul 2-8). Principalul punct forte al testelor de
inteligenta consta in gradul de corelare a acestora cu per-
formanta ~colara. Daca rezultatele !or sunt corect interpre-
tate, aceste teste var reflecta care este probabilitatea unor
realizari academice standard. Pentru a se stabili daca abili-
tatile copilului sunt dezvoltate in mod egal, ca ~i daca, in
privinta punctelor sale forte ~i a celor slabe, exista ti pare ce
sunt relevante pentru invatare ~i adaptarea generala, este
important sa fie consemnate atat scorul total, cat ~i subsco-
rurile obtinute. 10
Cele mai multe din testele standard de inteligenta se
bazeaza, \'ntr-un mod substantial, pe performanta moto-
rie ~i de limbaj. De aceea, pentru unii copii cu dizabilitati,
cum ar fi cei cu deficiente motorii sau de limbaj, pot fi
necesare evaluari alternative, non-verbale ~i non-motorii
Tabelul 2-8 Evaluari ale intelectului
lntervalul
de varsta
---
Test (ani) Obiectiv ~i valoare
- -
Scala Stanford-Binet 2 - adult Stabilire detaliata a diagnosticului
pentru inteli- (varsta mentala ~i IQ); indica\ii
gen\aSO cu privire la handicapuri audi-
tive , vizuale ~i motorii

Test lntervalul de Obiectiv ~i valoare Scala Wechsler Scoruri: verbal. de performan1a

varsta pentru inteligen~ ~i general; delimiteaza punctele
pre~colara ~i forte de cele slabe; nu este
Testul Denver na~tere - 6 ani depistarea rapida a abaterilor de ~colara primara potrivita pentru copiii cu 1ntar-
screening al la o dezvoltare normala pentru - revizuita (WPP- zie ri severe in dezvoltare
dezvoltarii' 7 copilul normal sau aproape SI-R) 54
normal; structurarea abaterilor
funqionale stabile~te cu ce Scala Wechsler Scoruri: verbal, de performan~
evaluare se va cont inua pentru inteligen1a la ~i general; are subteste care
copii - revizuita reveleaza zone specifice de
Scala Bayley de na~tere - 30 de scala motorie ~i mentala, (WISC-R) 53 eficien1a crescuta sau de
dezvoltare a luni separate; bine standardizata; disfunqie
sugarului3 predomina elementele bazate
pe mi~care, ceea ce ii limiteaza Bateria de teste 2 '/2- 12 Masoara procesele mentale
valoarea predictiva in cazul Kaufman pentru independent de con1inutul
copiilor cu handicap fizic copii27 cuno~tin 1elor dobandite; ut il
in cazul copiilor din medii
Diagrama Gessel a 4 saptamani - 6 indicator al nivelului actual de defavorizat e
dezvoltarii 20 ani dezvoltare
Tn engleza, St anford-Binet Intellige nce Scale, Wechsler Preschool and Primary
Tn engleza, Denver Developmental Screening Test, Bayley Scale of Infant Deve- Scale of Intelligence-Revised (WPPSI-R), Wechsler Intelligence Scale for Ch11-
lopment, Gesell Developmental Schedule. dren--Revised (WISC-R). Kaufman Assessment Battery for C hildren.
, ~,::~:s;x,
' ' ,, \~ '
'~i:'c)Sl SECTIUNEA I Evaluare
:-..,",;~;::,,

(Tabelul 2-9). De obicei, testele de dezvoltare a vorbirii pre- Tabelul 2-9 Teste alternat ive nonverbale ~i fara elemente
zinta corelarea cea mai puternica cu capacitatea intelectuala motorii
totala ~i cu succesul ~colar. lntervalul
Au fost concepute mai multe teste pentru evaluarea de varsti
(ani) Obiectiv ~i valoare
la copil a maturitatii motorii vizuale ~i pentru detectarea
intarzierilor sau a deficientelor privind capacitatile vizu- Peabody. 2 'h-18 Test de limbaj. eficient 1n special la
test de vocabular copiii cu deficienie motorii ~i de
ale perceptive ~i coordonarea ochi-mana (Tabelul 2-10). cu imagini vorbire
Uneori, copiii cu dizabilitati neurologice ~i de dezvoltare (PPVT) is
prezinta dificult,iti la nivelul funqiei perceptive vizuale,
Leiter Scala Mascara capacitatea de rezolvare a
motorii, auditive, kinestezice ~i tactile. Pentru testarea aces- internaiionala problemelor la copiii surzi ~i la cei
tor deficiente, este disponibila o mare varietate de instru- de perfor- cu handicap motor
mente. Pentru a se face evaluarea performantei copilului in mania3 1
domenii ~colare precum citirea ~i matematica, au fost cre- Testul de Mascara capacitatea intelectuala la
ate teste de aptitudini specifice (Tabelul 2-11). La acestea, inteligen~ 1n copiii cu handicap multiplu; nece
punctarea se face, de obicei, pe baza echivalentei cu notele imagini 18 sita 1nielegerea limbajului
~colare; aceasta, ca ~i scorurile standard bazate pe norme de Matricele 6-adult Mascara inteligen~ nonverbala ~i
varsta, poate oferi o estimare a nivelului capacitatii ~colare progresive formarea noiiunilor
a copilului. Multe dintre ele sunt teste creion-hartie, ceea Raven42
ce ii penalizeaza pe copiii cu dizabilitati, din cauza vitezei Tn engleza, Peabody Picture Vocabulary Test (PPVT), Leiter International Perfor-
!or mai scazute, a atentiei recluse sau a dificultatii ]or de mance Scale, Pictorial Test of Intelligence, Raven's Progressive Matrices.
a urmari pe pagina. De aceea, este important ca testul sa
fie intreprins de un observator priceput, intrucat sesizarea Tabelul 2-10 Evaluari la nivel perceptiv
modului cum este abordata rezolvarea sarcinii poate servi
lntervalul
la ajustarea rezultatelor cantitative. de varsti
Scorurile compuse, sau scoruri full-scale (IQ), ale teste- Testul (ani) Obiectiv ~i valoare
lor sunt folosite pentru a stabili nivelul general al funqio- Beery-Buktenica 2- 16 Stabile~te performania vizual-mo-
narii intelectului unui copil. 10 Un scor compus este obtinut Testul de dezvol- torie, capacitatea de copiere a
prin compararea performantei unui copil anume cu cea a tare a integrarii formelor geometrice. echiva-
unor copii dintr-un grup de referinta avand o stratificare in vizual-motorie4 lenia 1n raport cu varsta
funqie de varsta. Pentru majoritatea acestor teste, scorul Testul vizual-moto- 5- adult Stabile~te performania vizual-mo-
mediu este de 100, acesta reprezentand inteligenta medie riu gestaltis7 torie; u~or de administrat; noua
sau normala. Clasificarile de superior sau submediu se forme geometrice
refera, de obicei, la scoruri plasate cu doua deviatii stan- Tn engleza, Beery-Buktenica Development Test of Visual Motor Integration,
dard mai sus sau mai jos de medie. Bender Visual Motor Gestalt Test.
O definitie a intarzierii mintale cuprinde trei compo-
nente: o inteligenta generala sub medie ~i, in paralel cu Tabelul 2-11 Test e pentru performanta ~colara
aceasta, deficiente concomitente ale comportamentului lntervalul de
adaptativ ~i o intarziere in dezvoltare. In general, pentru ca varstal nivel de
un diagnostic de retard mental valabil sa poata fi stabilit, Testul treapti ,colari Obiectiv ,i valoare
toate cele trei criterii trebuie sa fie prezente. Testul extins al Gradiniia - clasa Se obiine nivelul performantei
Clasificarea de retard mental u~or (IQ 55-69) ii cuprinde performantei a XII-a ~colare cu privire la citire,
scolare -revizuit ortografie, aritmetica;
pe cei mai multi dintre copiii cu retard mental. in general, (WRAT)24 poate masura progresul
la varsta de copil mic, ei prezinta o dezvoltare intarziata a facut
limbajului ~i un grad scazut de insu~ire a abilitatilor pre- Bateria psiho-edu- 3 ani - adult Se obiine nivelul treptei
~colare privind scrisul. in general, din punct de vedere ~Co- cativa Wood- ~colare ~i al varstei, scorul
lar, ace~ti copii ating un nivel situat intre clasa a treia ~i cock- Johnson: standard ~i procentual cu
a cincea. Daca deficientele !or fizice asociate sunt u~oare, test asupra privire la citire, matema-
ei pot fi independenti in privinta activitatilor traiului coti- performaniei56 tica. exprimare 1n scris ~i la
sarcini de ordin general
dian, dobandind, la varsta adulta, o relativa independenta.
Copiii cu un retard mental moderat (IQ 40-54) au un Testul performan- Gradinita - clasa Doar indicarea raspunsu-
iei individuale, a XII-a lui, pentru o vedere de
ritm mai lent de instalare a nivelului de dezvoltare. Dease- Peabody 14 ansamblu asupra perfor-
m enea, in cazul lor este prezenta o incidenta mai mare a mantei: util ,n cazul celor cu
deficientelor neurologice ~i fizice. Ace~ti copii se afla dese- handicap
ori in dase speciale, in care sunt educati in principal cu Tn engleza, Wide Range Achievement Test- Revised (WRAT), Woodcock Joh-
privire la propria ingrijire ~i la deprinderile practice ale nson Psychoeducational Battery: Test of Achievement, Peabody Individual Achi-
traiului cotidian. Ca adulti, multi dintre ei sunt capabili evement Test.
sa dobandeasca un grad de independenta in privinta capa-
citatilor de autoingrijire, dar, de obicei, continua sa aiba
nevoie de supraveghere, fie la domiciliu, fie in cadrul unei La copiii cu un retard sever (IQ 25-39) se dezvolta unele
locuinte de grup. Din punct de vedere profesional, ei acti- abilitati ale limbajului functional, dar nu ~i abilitati ~co-
veaza in principal in ateliere ocrotite sau intr-un m ediu de lare clasice. Pentru a dobandi independenta in activitatile
munca protejat. traiului cotidian, ace~tia necesita un instructaj intensiv, iar

ca adulti, ei necesita ingrijiri pentru nevoile de baza $i o
supraveghere foarte atenta. Copiii cu un retard profund
(IQ mai mic de 25) au o capacitate limitata in ceea ce pri-
ve$te vorbirea $i un potential limitat de dobandire a unor
deprinderi de autoingrijire. In cazul lor exista $i o foarte
frecventa asociere cu handicapuri motorii severe.
lnstrumente de evaluare in cazul copilului cu o
dizabilitate
Pentru evaluarea unui copil cu o dizabilitate cunoscuta
sunt disponibile instrumente standardizate. Copiii cu diza-
bilitati beneficiaza de utilizarea unor instrumente de eva-
luare care pot stabili calitatea mi$carilor !or $i modificarile
survenite in timp privind performanta.
Evaluarea funqiei motorii grosiere (Gross Motor Func-
tion Measure, GMFM) reprezinta o masuratoare valida $i
fidela a funqiei motorii, destinata sa cuantifice evolutia
capacitatilor motorii grosiere la copiii cu paralizie cere-
brala.45 GMFM-88 consta in 88 de componente ale funq.iei
motorii grosiere, grupate in cinci aspecte diferite ale sale:
pozitia culcat, rostogolirea; pozitia a$ezat; tararea, inge-
nuncherea; pozitia stand; mersul, alergarea, saritul. Stabi-
lirea scorului se bazeaza pe o scala in 4 trepte, ce folose$te
pentru fiecare componenta urmatorul cod: 0, nu initiaza
(mi$carea/pozitia); 1, doar initiaza; 2, realizeaza partial; 3,
realizeaza in intregime. Toate componentele pot fi inde-
plinite de un copil de 5 ani avand o dezvoltare motorie
normala. 0 versiune mai noua, GMFM-66, este formata
dintr-un subset al GMPM-88 initial. 44 Versiunea GMFM-88
este valabila $i in cazul copiilor cu sindrom Oown. 19, 4 0
Exista cateva instrumente de evaluare $i pentru stabilirea
$i urmarirea progresului unui copil cu o afectare a extremi-
tatii superioare. Asigurand fidelitate $i valabilitate, Testul
calitativ al capacitatilor extremitatii superioare ( Quality of
Upper Extremity Skills Test, QUEST) realizeaza o masurare
a rezultatelor destinata sa stabileasca tiparele de mi$care
$i funqia mainii la copiii cu paralizie cerebrala. 1 1 Testul
mainii non-dominante (Assisting Hand Assessment, AHA)
reprezinta un instrument de evaluare a funqiei mainii,
creat pentru uzul in cazul copiilor ce prezinta un deficit
funqional la nivelul uneia dintre extremitatile superioare.
El apreciaza modul in care, in cursul activitatilor bimanu-
ale, copiii se folosesc in mod sinergic de mana afectata $i
de cea neafectata. Testul AHA poate fi utilizat la copii cu
varsta de la 18 !uni pana la 12 ani. 30
Jnventarul pediatric de evaluare a dizabilitatii (Pediatric
Evaluation of Disability Inventory, PEDI) a fast conceput
pentru a oferi o determinare dinica cuprinzatoare a capaci-
tatilor funqionale-cheie $i a nivelului performantei, la copiii
cu varsta intre 6 !uni $i 7 ani. 23 Totodata, PEDI poate fi uti-
lizat pentru evaluarea $i a unor copii mai mari, atunci cand
capacitatile funqionale ale acestora se situeaza sub nivelul
celor avute in vedere din partea unui copil in varsta de 7
ani, fara dizabilitati. Determinarea a fast conceputa pentru
a servi drept o masura descriptiva a performantei funqio-
nale curente a copilului, precum $i ca o metoda de urmarire
a modificarilor survenite in timp. PEDT masoara atat nive-
lul de aptitudine (capacitatea ), cat $i pe eel al performan-
tei, cu privire la activitatile funct,ionale din trei domenii de
CAPITOLUL 2 Examinarea pacientului pediatric
continut*: autoingrijire, mobilitate $i funqie sociala. Aptitu-
dinea se apreciaza prin identificarea abilitatilor functionale
pentru care copilul a demonstrat ca poseda indemanare $i
calificare, iar performanta funqionala este masurata prin
nivelul de asistenta pe care un ingrijitor trebuie sa o acorde
copilului pentru ca acesta sa poata indeplini principalele
activitati funct,ionale, precum h ran irea sau deplasarea in
afara casei. 0 scala a modificarilor ofera o masura a schim-
barilor ambientale $i a dispozitivelor de sprijin necesare
unui copil in cadrul activitatilor de rutina cotidiene.
Masura independentei funct,ionale la copil (Functio-
nal Independence Measure for Children, WeeFIM) este un
instrument pentru stabilirea nivelului de funqionalitate
al copilului in domeniul mobilitatii, locomotiei, autoin-
grijirii, controlului sfincterian, al comunicarii $i al proce-
selor cognitive sociale. 3738 Acest test stabile$te nivelul de
independenta al copilului $i pe eel al ajutorului ce ii este
necesar din partea unui insotitor pentru indeplinirea activi-
tatilor sale zilnice. Acest instrument are un profil de notare
similar celui din versiunea pentru adulti, cunoscuta ca FIM.
WeeFIM poate fi folosit pentru urmarirea in timp atat a
copiilor consultati in polidinica, cat $i a schimbarilor obser-
vate in cursul unui program de reabilitare a celor spitalizat,i.
Pentru anumite dizabilitati exista $i instrumente specifice
de evaluare, cum ar fi, de exemplu, Scala neurologica pen-
tru spina bifida 39 $i Indicele functional pentru extremitatea
superioara protezata, 5758 care pot fi utilizate in cursul unei
evaluari a acestor grupuri speciale in cadrul policlinicii.
O evaluare completa a unui copil cu o dizabilitate trebuie
sa cuprinda $i o prezentare a abilitatilor sale sociale $i de
adaptare $i, de asemenea, masuratori privind calitatea vietii
acestuia (Tabelele 2-12 $i 2-13). Astfel, Scala Vineland pen-
tru comportamentul adaptativ (Vineland Adaptive Behavior
Scale, VABS) este un instrument de stabilire a autonomiei
personale $i sociale, la indivizi cu sau fara dizabilitati. VABS
masoara comportamentele adaptative urmarite pe cinci
domenii: comunicare, deprinderi de viata cotidiana, socia-
lizare, abilitati motorii $i comportamente inadaptate. Ches-
tionarul pediatric asupra calitatii vietii (Pediatric Quality of
Life Inventory, PedsQL) masoara, la copiii $i adolescent-ii
sanato$i $i la cei cu afect,iuni acute $i cronice, aspecte ale cali-
tatii vietii ce tin de sanatate. 52 PedsQL stabile$te nivelul com-
ponentelor esentiale ale sanatatii, a$a cum sunt ele descrise
de catre Organizatia Mondiala a Sanatatii, $i include starea
de funqionare sub aspect fizic, emotional $i social, acestora
adaugandu-li-se elementul aspectului $COiar. Personalitatea
poate fi evaluata la o varsta cuprinsa intre 3 $i 1O ani prin
intermediul Testului de aperceptie pentru copii (Children's
Apperception Test). 6 insa, din cauza limitelor inerente tes-
telor, trebuie multa atentie atunci cand, pe baza unor teste
asupra dezvoltarii, intreprinse de timpuriu in viata unui
copil, se ajunge la un anume diagnostic. In plus, disfunqia
sistemului nervos central nu este incompatibila cu o inteli-
genta normala, iar gradul in care un copil ar putea prezenta
o deficienta din punct de vedere mental nu poate fi prevazut
doar pe baza deficientelor fizice sau motorii. Atunci cand se
face interpretarea acestor date, este esential sa existe o fami-
liarizare cu testele care urmeaza a fi utilizate.
prin domeniu de cont-inut al unui test se in\elege .multimea tuturor
comportamentelor care pot fi utilizate pentru a masura atributul specific
sau caracteristica la care se referil testul " (Psihodiagnozil, curs lect. univ.
C. Bogdan) (N.t)
 SECTIUNEA I Evaluare

Tabelul 2-12 Abi lita~i sociale ~i de adaptare REFERINTE

1. Barness CA: Manual of pediatric physical diagnosis, St Louis, 1991 , Mos-
Testul lnte rvalul Obiective ,i valoare by-Year Book.
de varsta 2. Barness CA: Principles and practice of pediatrics, Philadelphia, 1994,
Scala Vineland I luna - Chestionar de competenta Lippincott.
pentru comporta- adult sociala cu privire la comunicare, 3. Bayley N: Bayley Scale of Infant Development, New York. 1969, Psycho-
ment adaptati08 socializare, la abilitatile pentru logical Corp.
activitatile traiului cotidian ~i 4. Beery K, Buktenica N: Developmental Test of Visual-Motor Integration,
cele motorii; ajustare pentru cei Chicago, 1967, Follett.
cu handicap 5 . Behrman RE, Vaughan VC, editors: Nelson's textbook of pediatrics,
Philadelphia, 1987, Saunders.
6. Bellak L: Manual Children's Apperception Test, New York, 1961, Grune&
Scala Asociatiei 3 ani - adult Activitati ale traiului cotidian Stratton.
Americane (ADL-uri); comportamente 7 . Bender L: Bender Visual-Motor Gestalt Test, New York, 1946,
de Deficien~ adaptative ~i inadaptate; ajuta la Orthopsychiatric Association.
Mentala -pentru stabilirea programului 8. Capute AJ, Accardo PF, Vining EPG: Primitive reflex profile, Baltimore,
comportament 1977, University Park Press.
adaptativ35 9. Centers for Disease Control and Prevention. 2000 CDC growth
charts: United States. National Center for Health Statistics. Available
in engleza, Vineland A daptive Behavior Scale, American Associat ion of Mental at: http://www.cdc.gov/ growthd1arts/ . Accessed May 20, 2004.
Deficiency Adaptive Behavior Scale. 10 . Chinitz SP, Feder CZ: Psychological assessment. In Molnar GE, edi-
tor: Pediatric rehabilitation, Baltimore, 1992, Williams & Wilkins.
11. DeMatteo C, et al: QUEST: Quality of Upper Extremity Shills Test.
Tabelul 2-13 Teste pentru calitatea vie1ii Hamilton, 1992, McMaster University.
12. DiBose R: Predictive value of infant intelligence scales with multiply
lntervalul de Obiective ,i handicapped children, Am J Ment Defic 81:388-390, 1977.
Testul varsta (ani) valoare 13 DiLeo J: Children's drawings as diai:nostic aides, New York, 1973,
PedsQL - chestionarul pedi- 2- 18 Masoara calitatea vie- Brunner-Maze!.
atric asupra calita1ii vie1ii tii tinand sanatate 14. Dunn L, Markwardt F: Manual: Peabody Individual Achievement Test,
(autoevaluare ~i evaluare Circle Pines, 1970, American Guidance Service.
de catre parinti/ apropiati) 15. Dunn LM: Peabody Picture Vocabula,y Test- Revised, Circle Pines,
1970, American Guidance Service.
16. Fiorentino MR: Normal and abnormal development, Springfield, IL,
CHQ - chestionarul privind Masoara 14 categorii
1972, Charles C Thomas.
sanatatea copilului (autoe- unice, fizice ~i
17. Frakenburg WC, Dodds J. Archer P: Denver II technical manual,
valuare si evaluare de catre psihosociale Denver, 1990, Denver Developmental Materials.
parin1i / ~propia1i) 18. French J: Manual: Pictorial Test. of Intelligence, Roston, 1964, Houghton
Mifflin .
in engleza. Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL), Child Health Questi- 19. Gemus M, Palisano R Russell D, et al: Using the Gross Motor func-
onnaire (CHQ). tion Measure to evaluate motor development in children with Down
syndrome, Phys Occup Th er Pediatr 21(2-3):69-79, 2001.
2 0. Gesell A: Gesell Developmental Schedule, New York. 1979, Psychologi-
Rezumat cal Corp.
2 1. Green M: Pediatric diagnosis: interpretation of symptoms and signs in
Prin necesitatea de a fi indreptata asupra capacitatilor in different age periods, Philadelphia, 1985, Saunders.
curs de dezvoltare la sugar $i copil, examinarea fizica pedi- 22. Gundy JH : Th e pediatric physical examination. In Hoekelman RA,
atrica are un caracter unic, specific. Examinatorul trebuie editor: Primary pediatric care, St Lo uis, 1992, Mosby-Year Book.
2 3. Haley SM: Pediatric Evaluation of Disabili ty Inventory. In Coster
sa posede cuno$tinte asupra evolutiei predictibile a dezvol- WJL, Larry H , editors: Pediatric Evaluation of Disability Inventory, Bos-
tarii fizice la copil $i adolescent. in sfar$it, cunoa$terea in ton, 1992, Boston University.
profunzime a complexei baterii de instrumente de evaluare 24 . Jastak S, Wilkinson CS: The Wide Range Achievement Test- Revised,
cu privire la dezvoltare, inteligenta, la nivelul $COlar $i la eel Wilmington, 1984, Jastak Associates.
25 . Johnson CP, Blasco PA: Infant growth and development, Pediatr Rev
de adaptare sociala, va permite ca acea evaluare minutios 18 (7):224-242, 1997.
efectuata la sugar, copil $i adolescent sa conduca catre un 26. Jones KL: Smith 's recognizable patterns of human malformation, ed 5,
program complet de reabilitare. Philadelphia, 1997, Saunders.
2 7. Kaufman A, Kaufman N: Kaufman Assessment Battery for Children,
Circle Pines, MN, 1983, American Guidance Service.
28. Keen M: Early development and attainment o f normal mature gait,
J Prosthet Orthot 5 (2) :3 5 -38, 1993.
29. Kottke Fl, Lehman JF, editors: Krusen's handbooil of physical medicine
and rehabilitation, Philadelphia, 1990, Saunders.
30. Krumlinde-Sundholm L, Ho lmefur M, Kottorp A, et al: The Assisting
Hand Assessment: current evidence of validity, reliability, and res-
ponsiveness to change, Dev Med Child Neurol 49( 4 ):259-264, 2007.
3 1. Leiter R: The Leiter International Pe1forniance Scale, Chicago, 1969,
Stoel ting.
32. Lincol n TL, Suen PW: Common rotational variations in children,
J Am Acad Orthop Surg 11 (5 ):312-320, 2003.
33. Marshall WA. Tanner JM: Variations in pattern of pubertal dianges in
girls, Arch Dis Child 44(235):2 91 -303, 1969.
34. Marshall WA, Tanner JM: Variations in the pattern of pubertal chan-
ges in boys, Arch Dis Child 4 5(23 9):13-23, 1970.

35. Mehlman CT. ldiopathicscoliosis. Available at: http://www.emedici ne.
com/ orthoped/ topic504.htm. Accessed June 30, 2004.
36. Mihira K, Foster R, Shellhaas M: AAMD adaptive behavior scales,
Washington DC, 1974, American Association of Mental Deficiency.
37. Msall ME, DiGaudio K, Duffy LC, et al: WeeFIM. Normative sample
of an instrument for tracking functional independence in children,
Clin Pediatr (Phila) 33(7):431-438, 1994.
38. Msall ME, DiGaudio K, Rogers BT, et al: The functional indepen-
dence measure for children (WeeFIM). Conceptual basis and pilot
use in children with developmental disabilities, Clin Pediatr (Phila)
33(7 ):421-430, 1994.
39. Oi S, Matsumoto S: A proposed grading and scoring system for spina
bifida: Spina Bifida Neurological Scale (SBNS), Childs Nerv Syst
8(6):337-342, 1992.
40. Palisano RI, Walter SD, Russell DJ, et al: Cross motor function of
children with Down syndrome: creation of motor growth curves, Arch
Phys Med Rehabii 82(4 ):494-500, 2001.
41. Persing J, James H, Swanson Let al: Prevention and management of
positional skull deformities in infants. American Academy of Pedia-
trics Committee on Practice and Ambulatory Medicine, Section on
Plastic Surgery and Section on Neurological Surgery, Pediatrics 11 2
(1 part 1):199-202, 2003.
42 . Raven J: Raven's Progressive Matrices, Dumfries, 1958, Crichton Royal.
43 . Roye DP Jr, Roye BD: Idiopathic congenital talipes equinovarus, J Am
Acad Orthop Surg I 0(4 ):239-248, 2002.
44. Russell DJ, Avery LM, Rosenbaum PL, et al: Improved scaling of
the Cross Motor Function Measure for children with cerebral palsy:
evidence of reliability and validity, Ph ys Ther 80(9):873-885, 2000.
45. Russell DJ, Rosenbaum PL, Cadman DT, et al: The Gross Motor Func-
tion Measure: a means to evaluate the effects of physical therapy, Dev
Med Child Neurol 31(3):341-352, 1989.
CAPITOLUL 2 Examinarea pacientului pediatric
46. Sanger TD, Delgado MR, Gaebler-Spira D, et al: Classification and
definition of disorders causing hypertonia in childhood, Pediatrics
l l l (l):e89-e97, 2003.
47. Simms MD, Schum RL: Preschool children who have atypical pat-
terns of development, Pediatr Rev 21(5):147-158, 2000.
48. Sparrow SS, Balla DA, Ciccheti DV: Vineland Adaptive Behavior Scale,
Ci rcle Pines, MN, 1984, American Guidance Service.
49. Sullivan )A: Pediatric flatfoot: evaluation and management, J Am !lead
Orthop Surg 7(1):44-53, 1999.
50. Thorndike RL, IIagen EP, Sattler JM: The Stanford-Hinet Intelligence
Scale, ed 4, Chicago, 1986, Riverside.
5 1. Trollmann R, Dorr HG, Strehl E, et al: Growth and pubertal develo-
pment in patients with meningomyelocele: a retrospective analysis,
Acta Paediarr 85( 1):76-80, 1996.
52. Vami JW, Seid M, Rode CA: The PedsQL: measurement model for the
Pediatric Quality of Life Inventory, Med Care 37:126-139, 1999.
53. Wechsler D: Wechsler Intelligence Scale for Children- Revised, New
York, 1974, Psychological Corp.
54. Wechsler D: Wechsler Preschool and Primary Scales of Intelligence- Revi-
sed, San Antonio, TX, 1989, Psychological Corp.
55. Wheeler MD, Styne OM: Diagnosis and management of precocious
puberty, Pediarr Clin North Am 37(6):1255-1271, 1990.
56. Woodcock R, Johnson MD: Woodcock-Johnson Psychoeducational
Battery: Tests of Achievement, Allen: OLM Teaching Resources, 1989.
57. Wright FV, Hubbard S, Jutai J, et al: The Prosthetic Upper Extremity
Functional Index: development and reliability testing of a new func-
tional status questionnaire for children who use upper extremity
prostheses, JI land Ther 14(2):91-104, 2001.
58. Wright FV, Hubbard S, Naumann S, et al: Evaluation of the validity
of the Prosthetic Upper Extremity Functional Index for Children, Arch
Phys Med Rehabil 84( 4 ):518-527, 2003.
TULBURARINEUROGENEDE
COMUNICARE LA ADULTl
,
Delaina Walker-Batson ~i Jan Avent
O serie complexa de tulburari de comunicare se asociaza
cu diversele deficiente fizice ~i senzoriale ulterioare multor
tulburari neurologice constatate de speciali~tii in medicina
de reabilitare. Dupa cum mentioneaza Brookshire12 , p re-
fixoidul neuro ,,se refera la nerv sau la sistemul nervos", in
timp ce sufixoidul genii are sensul de ,,rezultand din" sau
,,provocat/ cauzat de". Acest capitol prezinta principalele
tulburari neurogene dobandite de comunicare observate
la adulti, ca urmare a unei perturbari a sistemului nervos.
Preferinia manuala ~i limbaj
Creierul uman este extrem de specializat in ceea ce prive~te
limbajul ~i funqiile cognitive. In plus fata de complexitatea
zonei afectate, a amplitudinii $i a tipului de injurie neurolo-
gica, relatia dintre preferinta manuala $i emisfera cerebrala
afectata determina caracteristicile tulburarii de comuni-
care. Pentru majoritatea indivizilor cu preferinta manuala
dreapta (,,dreptaci "), dar ~i a celor ,,stangaci ", ariile de aso-
ciere lingvistica sunt localizate in emisfera stanga. in cazul
unui procent mic de stangaci, centrele limbajului ar putea
avea reprezentare in emisfera dreapta sau bilateral. Emisfera
stanga este specializata in funcile vorbirii $i ale limbaju-
lui la majoritatea indivizilor (aproximativ 96% ), indiferent
de preferinta manuala. Emisfera dreapta este specializata in
funqii de construqie, spatial-vizuale ~i de atentie.
Tipuri de tulburari de comunicare
cauzate de patologia sistemului
nervos
Tulburarile cogmuv-comunicative cauzate de o leziune,
de o afeqiune sau de patologia cerebrala ar putea include
afazia $i tulburarile neuro-comportamentale asociate; tul-
burarile de comunicare ~i cognitive secundare accidentului
vascular cerebral de emisfera dreapta, leziunilor cranio-ce-
rebrale traumatice $i dementei; $i tulburarile motorii de
vorbire care includ dizartria $i apraxia. in Tabelul 3-1 sunt
prezentate principalele tulburari neurogene de comuni-
care, diagnosticul sau afeqiunile neurologice $i caracteris-
ticile specifice de vorbire-limbaj $i cognitive.
Plasticitate cerebrala ~i reabilitare
neurologica
Cercetarea in domeniul neuro~tiintelor fundamenta le din
ultimele trei decenii a furnizat dovezi convingatoare pri-
vind aspectele dinamice ale creierului, ca organ pasibil de
schimbare. De$i o mare parte a cercetarii de pana acum
s-a desfa~urat pe modele animale, i~i fac aparitia ~i studii
clinice pe subieqi umani. Termenul de ,,plasticitate a creie-
rului" face referire la capacitatea ~i puterea acestui organ de
a suferi modificari din punct de vedere structural $i funqi-
onal. 19 Capacitatea creierului de a se adapta ~i restructura
este evidenta mai ales in urma leziunilor, avand implicatii
importante pentru reabilitarea ~i recuperarea funcei. In
mod ideal, echipa de recuperare ar trebui sa conlucreze
pentru a profita de momentul optim de adaptabilitate a
creierului, asigurand astfel maximumul de eficacitate a
interventiei. Pentru fiecare pacient, aceasta poate include
alegerea tipului ~i a intensitatii tratamentului comporta-
mental (stimulare externa). Uneori acest lucru s-ar putea
asocia cu administrarea de stimuli cerebrali adjuvanti, cum
ar fi un agent neurofarmacologic, stimularea electrica corti-
cala ~i/sau stimularea magnetica transcorticala.
Testele pe animale au aratat ca acest tip de stimu-
lare externa este foarte important. Numeroase cercetari
demonstreaza ca tipul de stimuli afecteaza reorganizarea
creierului.36, 5 15 7 Aceasta relatie a fast denumita activitate
,,dependentii de utilizare" 5 1 sau, mai recent, ,,dependentii
de fnviitare"57 . Aceasta se refera la specificul experientei
posttraumatice ca fiind critic in determinarea modificari-
lor cerebrale $i comportamentale care var avea Joe. Nudo
et al.5 7 au constatat ca haqile motorii sunt modificate de
achizitia de noi capacitati motorii fata de folosirea doar a
repetitiei, iar plasticitatea cerebrala a coincis cu redoban-
direa abilitatilor motorii in cazul animalelor afectate ~i cu
achizitionarea de noi abilitati motorii in cazul animalelor
sanatoase. Aceste date sugereaza ca, la om, in perioadele
critice de recuperare, tratamentele restaurative ar trebui sa
vizeze cele mai complexe comportamente pe care le poate
manifesta un pacient. Aceasta ar putea insemna ca, daca
axarea se face numai pe activitatile compensatorii, mai
degraba decat pe funqiile restaurative, recuperarea finala a
funqiei poate fi influentata negativ.
57
 SECTIUNEA I Evaluare

Tabelul 3 I Pr incipalele t ulburari neurogene de comunicare. Diagnostic neurologic ~i caracteristici cognit ive ~i de limbaj
Substrat
comunicare Tulburlri Diagnostic/boall neurologicl Caracteristici specifice de vorbire, limbaj, cognii ie
Limbaj ~i cognitie Afazie Accident vascular unilateral cortical/ subcortical Deficien\e de limbaj cu afectarea vorbirii, ascultarii, cititului
si scrisului
Tulburari de Accident vascular unilateral cortical/ subcortical D~ficien\e de procesare, cu deficienie de ateniie, vizual-spa\i-
comunicare de ale. de cogni\ie ~i de comunicare. Deficien\e de comuni-
emisfera dreapta care ce ar putea include anomie, expresia discursului de
ordin superior ~i capacita\i de comprehensiune.
Leziune cerebrala Leziune cranio-cerebrala penetranta sau nepe- Deficienie de cogni1ie, memorie ~i funqionare la execuiie,
traumatica netranta; contuzie directa sau de contralovi- anomie;
tura (coup ~i contrecoup). dezorganizare a limbajului; inadecvare sociala
Demen Progresiva Pierdere progresiva severa de memorie ~i cogniiie

Planificare motorie Apraxie de vorbire Accident vascular unilateral cortical/ subcortical Erori de articulare, ini1iere defectuoasa a mi~carilor orale,
debit verbal redus. secven1iere articulatorie defectuoasa

Execuiie verbala Dizartrii Boala degenerativa: Parkinson. scleroza multipla, Deficien1e articulatorii. respiratorii, laringiene ~i de rezonan1a
scleroza laterala amiotrofica, accident vascular
unilateral, bilateral sau de trunchi cerebral

Neuromodularea se poate realiza cu ajutorul unor agenti Scizura

farmacologici. ALUnci cand se combina cu tratamentul com-
portamental, anumiti agen~i, in special cei care afecteaza
sistemul catecolaminelor (dextroamfetamina, metilfenidat,
levodopa), au ameliorat consecintele leziunii corticale expe-
rimentale atat focale, 622 3 569 cat ~i difuze. 467 1 De retinut,
insa, ca nu putem extinde observatia la toate tipurile de com-
portament. 66 S-au efectuat cercetari ale modularii farmacolo-
gice la om pentru a facilita recuperarea deficientelor aparute
dupa un accident vascular, cum ar fi afazia ~i hemiple-
gia,30,657778 ~i pentru a spori recuperarea deficien~elor cog-
nitive aparute dupa o Jeziune cerebrala posttraumatica_3s.s ,
Evenimentele fiziologice posttraumatice pot complica peri-
odizarea administrarii diver~ilor agen. Medica\la eficienta
in perioada posttraumatica de maxima acutizare sau in cea
subacuta ar putea deveni ineficienta sau chiar daunatoare in
perioade ulterioare ale recuperarii. 28 Experienta autoarelor,
ca ~i a altora, este incurajatoare in ceea ce prive~te utilizarea
unor agenti de accelerare a recuperarii. Cu toate acestea, nu
toate studiile clinice raporteaza rezultate pozitive. 2 6, 59
Afazia ,i tulburarile neuro
comportamentale asociate
Afazia
Girus centrala
Girus
Fasciculul
Girus
angular
Aria lui Wernicke
Girus temporal
superior
FIGURA 3-1 Arii cerebrale asociate vorbirii. Vedere laterala simplificata a
emisferei stangi care indica zonele cerebrale ale limbajului primar. Sulcus cen-
tralis ofera o 1mpafiire arbitrara 1ntre regiunile posterioara ~i anterioara. A ria lui
Bro ca este adiacenta girusului precentral (fascia moto rie) care controleaza mi~-
carile expresiei faciale. articula1iei ~i fona1iunii. A ria lui W ernicke se afla 1n partea
posterioara a girusului t emporal superior, adiacenta cortex ului auditiv primar
(girusul temporal superio r). Fasciculul arcuat este o cale care une~t e ariile lui
Broca ~i W ernicke. Mult e dintre ariile cort icale de asociere lingvistica se afla 1n
apropierea scizurii laterale cerebrale ~i fac parte dintr-o re1ea complexa de zone
care contribuie la elaborarea limbajului.

Afazia la adulti apare ca rezultat al leziunilor cerebrale

dobandite in emisfera dominanta a limbajului, de obicei
stanga, ~i se asociaza unor caracteristici neurofiziologice
comune altar consecinte ale accidentului vascular cerebral.
Chapey ~i Hallowell 16 ofera o definitie simpla: ,,Afazia este
o tulburare de comunicare dobandita cauzata de leziuni
ale creierului, caracterizata printr-o afectare a modalita-
tilor lingvistice: vorbirea, ascultarea, cititul ~i scrisul; nu
este rezultatul unei deficiente senzoriale, al unei deficiente
intelectuale generalizate sau al unei tulburari psihiatrice".
Deficientele lingvistice pot varia de la u~oare, cu unele
probleme de gasire a cuvintelor (afazie anomica), pana la
severe, cu o foarte redusa capacitate de a vorbi, intelege,
citi sau scrie (afazie globala). Astazi, in Statele Unite, exista
peste un milion de persoane diagnosticate cu afazie45 ~i,
anuaL sunt tratati 80.000 de noi pacienti afazici. 56
Inca de pe vremea lui Broca, 11 afazia a fast, probabil, cea
mai studiata tulburare neurogena de comunicare. Datorita
naturii leziunii ~i ariilor critice localizate in emisfera stanga
~i asociate cu limbajul (Figura 3 -1 ), afazia a fost clasificata
in funqie de caracteristicile deficientelor lingvistice ~i de
localizarea lezionala.
Sistemul traditional de clasificare a afaziei 9.4 3 se bazeaza
pe clustere de simptome lingvistice ~i pe contrastele din-
tre caracteristicile produqiei verbale, intelegerii auditive ~i
capacitatii de repetitie (Tabelul 3 -2). Acest cadru formeaza
baza a doua dintre cele mai frecvente evaluari standardizate
utilizate de speciali~tii in deficiente de vorbire ~i limbaj:
schema de examinare a Jui Goodglass ~i Kaplan (Boston
 CAPITOLUL 3 Tulburari neurogene de comunicare la adul1i

Tabelul 3-2 Afazii: comparatii ale productiei verbale, repetitiei, 'i'ntelegerii auditive, semnelor asociate ~i regiunii afectate
Tip de Productie intelegere
afazie verbala - Repetitie auditiva Semne asociate Regiune afectata
Broca N onfluenca, cu Deficitara Relativ intacta, difi-
-
Hemipareza dreapta, pierdere Frontala inferioara stanga. marerie alba
efort cultate la sintaxa semisenzoriala dreapta; apra- subcorticala
complexa xia de membre stanga
Wernicke Fluent, paraphasic Deficitara Deficitara -- Hemianopsie dreapta Temporala superioara posterioara
errors; - - stiinga; parietala inferioara
logorrhea
-
~ ... _:__ ~
De condu- Fluenta, unele Deficitara lntacta Hemipareza dreapta. pier- Temporala superioara stiinga ~i girusul
cere parafazii - - dere senzoriala. hemianopsie; supramarginal
-- apraxie
Globala Nonfluenta, ini\ial Deficitara Deficita ra Hemipareza dreapta, pierdere Ocluzie majora a arterei cerebrale
-~~.:Z
mu1enie semisenzoriala dreapta, hemi- medii; fronto-temporo-parietala
- anopsie dreapta
Transcorticala Nonfluenta, lntacta - Relat iv conservata Hemipareza dreapta Zona mediana frontala stanga sau
motorie dizartrica anterioara de grani\a
- - Zona mediana parietala stanga sau
T ranscorticala Fluenta lntacta - Deficitara Hemianopsie dreapta
senzoriala
- posterioara de grani~
Ano mica Fluenta, pauze de
elocu\iune
lntacta
-~

Relativ conservata Variabila - - - -- Temporala stanga, girusul angular stang

respectiv posterior. Afaziile de lob anterior includ afazia

Broca $i afazia transcorticala motorie. Afaziile de lob pos-
Ruenta
terior includ afazia Wemicke, afazia de conducere $i afazia
transcorticala senzoriala. Afaziile globale $i cele anomice
nu sunt la fel de bine localizate. Au fast descrise, de aseme-
Comprehensiune nea, afaziile !imitate la patologia strict subcorticala. 55 Daca
vorbirea poate fi caracterizata ca fluenta versus nonfluenta,
gradul deficieniei de surditate verbala (intelegere auditiva)
Repetitie $i capacitatea de a repeta pot fi verificate de catre medicul
l ......... '--' '-' '-',;.J '---'
de medicina de reabilitare la patul bolnavului (Figura 3-2) ,
><ti !!? >ttl ><tJ Q)
.::e.
><ti (I)
~-g 0
(tJ ><ti ><ti ><ti pentru a evalua tipul afaziei.
g0 ciini ~ .B ni
:e O CDe
Q)
o c 0
0
::,
'f2 c t: E
.0
0 Afazia Broca
c
0
<(
"O
c
0
Oc
O Q) i 8 E 0
0
a
~
(I) (I)
0
Q) Ill
(I) c
Ill la Aceasta afazie clasica nonfluenta se caracterizeaza prin
0 t!: t!: t!: vorbire cu efart $i prin articulare gre$ita (vezi Tabelul 3-3
pentru exemple de vorbire de tip afazie primara). Limbajul
FIGURA 3-2 Schema fluxului pentru evaluarea tipurilor de afazie. Schema pre-
zinta fluen~ in vorbire, in1elegerea auditiva, precum ~i capacitatea de repetare verbal (i.e. vocabularul $i sintaxa) este limitat, fiind carac-
pentru o examinare scurta a pacien\ilor cu afazie, la patul acestora. Semnul plus terizat de anomie $i de durata redusa a rostirii (i.e. durala
(+) indica faptul ca funqia specifica este intacta sau eel pu1in destul de buna. tipica fiind de unul, pana la patru cuvinte). lntelegerea
Semnul minus (-) indica faptul ca funqia specifica este relativ afectata. Re\ine\i ca auditiva este afectata, dar funqioneaza relativ mai bine
semnul plus nu indica neaparat faptu l ca funqia este normala, iar semnul minus nu
indica in mod necesar faptul ca o fu nqie este complet deficitara. (Din Canter. G.J.:
decat limbajul verbal. Dislexia din afazia Broca provocata
Syndromes of aphasia in relation to cerebral connectionism, South Bend, IN 1979, de pato logia frontala este variabila $i a fast bine descrisa. 9
curs scurt prezentat la Indiana Speech and Hearing Association, cu permisiune.) Limbajul scris este, de obicei, la fel de sever afectat ca lim-
bajul verbal. Leziunile care cauzeaza afazia Broca apar eel
mai frecvent in cortexul frontal posterio r inferior stang $i in
structurile subiacente.
Diagnostic Aphasia Examination) 29 $i bateria de teste a lui
Afazia Wernicke
Kertesz $i Poole (Western Aphasia Battery). 42
Studiile de imagistica $i cercetarile modeme in psiho- In 1874, Karl Wemicke a descris un sindrom al unei afa-
lingvistica au aratat limitele sistemului de clasificare tradi- zii faarte diferite de afazia Broca. Pacientii cu afazie Wer-
tional. In special, rolurile ariilor lui Wemicke $i Broca nu nicke prezinta un discurs fluent cu prozodie normala (ton
sunt la fel de dare cum au pa.rut la inceput. 18 S-a recunoscut $i accent) $i cu gramatica aproape corecta. Cu toate acestea,
implicarea in falosirea limbajului a unor regiuni variate din discursul lor este plin de erori parafazice verbale $i literale.
emisfera stanga, atat corticale, cat $i subcorticale. De$i este (Parafaziile literale sunt substitute sonore in interiorul
recunoscut faptul ca procesarea limbajului necesita o ampla unui cuvant, de exemplu, ,,atel" pentru ,,ape!". Parafazi-
reiea de zone ale creierului aflate in interaq.iune, anumite ile semantice sunt substitute ale unor cuvinte intregi, de
comportamente lingvistice se grupeaza $i sunt adesea pre- exemplu, ,, mama" pentru ,,sora"). Aceste parafazii $i alte
dictibile in funqie de localizarea leziunii pe lobul anterior, cuvinte inventate (neologisme) fac ca discursul pacientului
 SECTIUNEA I Evaluare

Tabelul 3-3 Exemple de vorbire spont ana, Tntelegere auditiva ~i repet it ie pentru cele patru ti puri primare de afazie
Tip de Afazie Producfie verbal! intelegere auditivi Repetitie
Stimul: lmaginea furtului unei prajituri* Stimul: Stimul:
Raspunsuri Care e necazul?t Telefonul suna. t
Broca .. ... vase le" ,,Pot sa citesc" ,,Delefonul suna"
,,Asta ... "
.. Frajitura"
,,Cade ... "
Wernicke ,,Poate ca se uita la fap ei cu mana" ,,Proble ma cu lundea, ascultarea, ,,Telefonul tuna"
,, Posibil la alegere sau ea chiar putea" vorbirea"
.. Radeau"
.. Celalalt a cazut intr-un pas mers a di.zut"
,,S-a rasturnat"
.. Cealalta persoana a re o scara aglome rata
.,1n ajungere spre cealalta fata"
De cond ucere ..ih. e un baiat pe un ih ... ih ... staun ... scaun" ,,Telefo nul ih ... ih Telefonul
.,El ia prajituri din borcan" ploua"
,,Femeia ih .. . ih .. . stala vasele"
,,$i ih a pa ... um ... da pe dinafara"
,,Ea . .. usuca ni~te vase ~i"
,,Fata e ih, ih. gata"
Globala .. Ui, ui, ui"
.,Biine"
.. Ui, ui"
,,Nu, ui, ui"
.. Dea, ui. ui"

Stimuli pentru descrierea imaginii preluati din examinarea Boston de diagnosticare a afaze,.29
tStimuli pentru repet~ie ~i intelegere auditiva preluat, din batena de teste a lui Kertesz ~i Poole.42

cu afazie Wernicke sa fie lipsit de sens, de~i lungimea pro-
pozitiei poate fi normala. 0 alta caracteristica a produc-
tiei verbale in afazia Wernicke poate fi o incapacitate de a
se opri din vorbit (logoree) ~i un stil telegrafic (enunturi
rapide, comprimate). Pacientii cu afazie Wernicke au o
intelegere auditiva grav afectata, uneori pana in punctul de
a nu intelege limba vorbita, ~i adesea nu sunt con~tienti de
propria deficienta.43
Pentru a fi considerata afazie Wernicke, trebuie sa se
constate o deficienta la repetitie. Afazia Wernicke apare de
obicei in urma unor leziuni ale regiunii temporale superi-
oare stangi. Ar putea fi cauzata, de asemenea, de o leziune
pe cortexul parietal inferior, care implica girusurile supra-
marginal ~i angular.43
Afazia de conducere
Afazia de conducere este relativ neob i~nuita ~i apare la
numai aproximativ 10% dintre pacientii cu afazie. In
cazul acestui tip de afazie, discursul este fluent ( rostirea
are durata aproape normala), dar cu considerabile dificul-
tati de elocutiune (anomie), o intelegere auditiva relativ
conservata ~i dificultati semnificative la repetitia verbala.
Discursul pacientilor cu afazie de conducere este caracteri-
zat prin parafazii literale ~i numeroase auto-coreqii, cand
i~i cauta cuva ntul potrivit. Aceasta autocorectare poate
produce un discurs plin de pauze ~i de pauze umplute
(,, ah ... o ... ah ... ah"). Deficientele de scris ~i citit variaza
in funqie de zona specifica a leziunii. Leziunea cerebrala
in afazia de conducere se afla in aria temporala superioara
stanga, in girusul supramarginal al lobului parietal sau in
ambele.
Afazia globala
Pacientii cu afazie globala au deficiente severe in toate
modalitatile de folosire a limbii (vorbire, ascultare, citit,
scris). Afazia globala se caracterizeaza prin afectarea severa
a intelegerii auditive ~i printr-o produqie verbala foarte
limitata. Persoanele cu afazie globala produc putine enun-
turi inteligibile, iar discursul lor este marcat de enunturi
iterative (palilalie). Nu trebuie sa se tread'i cu vederea fap-
tul ca multi pacienti cu afazie globala prezinta grupuri de
funqii intacte, care trebuie depistate pentru a fi uti Iizate
in comunicare. A fost descris un tip de afazie globala cu
deficit sever de comunicare, dar neinsotit de hemiplegie. 75
Leziunea cerebrala responsabila pentru afazia globala este,
de obicei, masiva (fronto-temporo-parietala), cauzata de
ocluzia completa a arterei cerebrale medii cu hemiplegie
densa dreapta, atat de brat, cat ~i de picior.
Afazia transcorticala motorie
Pacientii cu afazie transcorticala motorie prezinta simila-
ritati cu cei cu afazie Broca, dar cu capacitate de repetitie
intacta. Afaziile transcorticale se refera Ia afazii care apar in
cazul leziunilor din aria de frontiera din afara ariilor peri-
silviane ale limbajului. Persoanele cu afazie transcorticala
motorie au un discurs nonfluent, limitat, uneori dizartric.
Fae adesea pauze lungi intre enunturi. Pacientul cu afazie
transcorticala motorie nu are dificultati la fel de mari in pri-
vinta sintaxei ca pacientul cu afazie Broca. Yntelegerea audi-
tiva ~i intelegerea la lectura sunt, in general, bine conservate.
Deficientele de scris pot reflecta deficientele de vorbire. Afa-
ziile transcorticale motorii apar ca rezultat al ocluziei arterei
cerebrale anterioare sau al deteriorarii ariilor de granita situ-
ate in lobul frontal superior sau anterior ariei Jui Broca.4 3

Afazia transcorticala senzoriala
Persoanele cu sindrom relativ rar de afazie transcorticala
senzoriala imparta$esc profilul lingvistic al celor cu afazie
Wemicke, dar cu capacitati conservate la repetitie. Exista,
de asemenea, deficiente la toate palierele lingvistice. Paci-
entii cu afazie transcorticala senzoriala vorbesc fluent, dar
prezinta ecolalie (repetarea continua a unei fraze). De$i
ace$ti pacienti pot repeta, ei nu recunosc ceea ce spun $i au
dificultati semnificative de comunicare in orice m odalitate.
Leziunile din afazia transcorticala senzoriala sunt, de obi-
cei, posterioare sau inferioare ariei lui Wemicke.
Afazia anomica
Afaziile anomice pot fi adesea rama$ite ale unei bune
recuperari dupa alte sindroame afazice. Pacientii dia-
gnosticati cu afazie anomica in faza acuta au eel mai bun
prognostic de recuperare dintre toti cei cu alte tipuri de
afazii. Dificultatea primara, in afazia anomica, consta in
gasirea cuvantului $i a denumirii. Discursul este fluent,
cu pauze numeroase, ump lute, $i cu perifraze (descrierea
$i/ sau definirea unei funqii a unui obiect pentru care nu
gase$te denumirea; de exemplu, ,,te speli cu ea pe dinti").
Repetitia verbala, intelegerea auditiva, cititul $i scrisul sunt
relativ conservate. De$i afazia anomica are localizarea cea
mai restransa <lintre toate afaziile, originea ei se afla intr-o
leziune focala in aria temporala $i parietala stanga. 9
Afazia 1ncruci1ata
Rareori (incidenta intre 1% $i 11 % ), afazia clasica apare
la persoanele accentuat dreptace dupa o leziune cerebrala
dreapta. Atunci cand se produce, aceasta se nume$te afa-
zie incruci$ata. Caracteristicile lingvistice, in acest caz, pot
fi cele clasice, reproducand tipurile de afazii provocate de
leziuni de emisfera stanga, cu specializare aproape inver-
sata, tip imagine in oglinda, a celor doua emisfere. 79 Alti
pacienti prezinta anom alii in specializarea emisferica atat
in funqia lingvistica, cat $i in functia vizual-spatiala plasata
in emisfera dreapta. 2
Afazia primara progresiva
Afazia primara progresiva (APP) specifica a fost identificata
de unii autori.21 44 50 Aceasta tulburare estompeaza granita
dintre leziunea focala $i cea difuza. In comparatie cu afa-
zia cauzata de un eveniment acut, cum ar fi un accident
vascular cerebral, APP are un debut insidios. De$i fami-
lia sau pacientul ar putea pretinde ca a fost un eveniment
specific, anamneza atenta va revela un parcurs progresiv,
pacientul fiind con$tient de deficientele sale lingvistice
inaintea membrilor familiei sale. Cel m ai des este invo-
cata dificultatea de a-$i gasi cuvantul. in timpul primilor
doi ani, pacientul cu APP prezinta adesea simptom e care
par a fi localizate, similare cu cele ale unei afazii cauzate
de un accident vascular cerebral. Dupa faza timpurie, APP
progreseaza de obicei catre dementa cu tulburari cognitive
caracteristice altor demente. Diagnosticarea APP necesita
minimum doi ani de declin lingvistic, pastrarea relativa
a celorlalte functii mentale, autonomia relativa a activi-
tatilor de viata cotidiana, un buletin de analize neurolo-
gice care sa excluda alte posibile cauze ale afaziei, precum
$i un buletin neuropsihologic care sa sustina rezultatele
primului.50
CAPITOLUL 3 Tulburari neurogene de comunicare la adul\i
Tratamentul afaziei
Toate afaziile evolueaza in timp, permitand prognosticuri
probabile pe baza evaluarii initiale atente (3-4 saptamani
dupa debut). De exemplu, starea unui pacient cu afazie
severa nonfluenta (globala) in momentul initial, cu un
tratament adecvat pentru deficientele de vorbire $i limbaj,
poate evolua intr-o afazie cronica de tip Broca. Starea unui
pacient cu afazie severa fluenta (Wemicke) in momentul
initial, tratat adecvat, ar putea avea o evolutie buna intr-o
afazie anomica sau intr-o afazie de conducere.
Tratamentul specialistului in defici ente de vorbire $i lim-
baj se bazeaza pe o evaluare atenta a tuturor caracteristici-
lor comunicarii: vorbire, ascultare, scris, citit. Se determina
zonele deficitare ale pacientului, punctele forte $i cele slabe.
Evaluarea nivelului afeqiunii $i al activitatii/participarii se
face, in forma sa ideala, a$a cum este definita de Organiza-
tia Mondiala a Sanatatii.83 Punctul central al tratamentului
pentru deficientele de vorbire $i limbaj din perioada de recu-
perare acuta $i subacuta consta in restaurarea abilitatilor de
vorbire $i limbaj, cu un tratament individualizat. Educarea
$i consultarea familiei sunt, de asemenea, impo rtante. 5
Exista numeroase abordari terapeutice specifice com-
portamentelor complexe de vorbire-limbaj ale pacientilor
cu afazie, cu o eficienta demonstrata. 23 Meta-analizele6 3, 64
rezultatelo r terapiei afaziei au demonstrat ca terapia de
comunicare are un impact pozitiv semnificativ asupra recu-
perarii in fazele acuta $i cronica, precum $i ca intensitatea
tratamentului este un factor critic in stabilirea ameliorarii
eficiente $i de lunga durata. 7,10,17,52 Terapia intensiva a afa-
ziei (in medie, 98 de ore) pare a fi o cerinta pentru obtine-
rea unor rezultate pozitive, 1072 tratamentele de durata mai
scurta (in medie, de 44 de ore sau m ai putin) nefiind efici-
ente.710,73 Practica bazata pe dovezi nu este modalitatea de
reabilitare cea mai economicoasa, dar reprezinta cea mai
buna investitie a resurselor, daca se dore$te o imbunatatire
semnificativa.
Tulburari neuro-comportamentale asociate
Exista un numar de tulburari neuro-comportamentale aso-
ciate afaziei $i este important ca acestea sa fie diferentiate de
tulburarile de comunicare. In cele ce urmeaza sunt revizuite
numai apraxia $i agnozia. Specialistul in medicina de reabi-
litare trebuie sa efectueze o examinare m ai detaliata a starii
mentale, conform lui Strub $i Black7 $i/sau sa se consulte cu
un neuropsiholog pentru un diagnostic diferential al aces-
tor tulburari de elaborare motorii $i senzoriale severe.
Apraxia
Apraxia este o tulburare dobandita a mi$carilor motorii
secventiale invatate care nu pot fi calificate ca perturbari
elem entare ale foqei, coordonarii, senzatiilor, intelegerii
sau atentiei. 25 Apraxia nu este o tulburare motorie de nivel
scazut, ci o deficienta de planificare motorie care implica
etape integrative care preced mi$carile invatate sau de abi-
litate.70 Apraxiile apar mai frecvent ca urmare a leziunilor
din emisfera stanga. Deoarece o intelegere verbala adec-
vata este o conditie prealabila pentru testarea unui praxis
valid (integrarea motorie necesara pentru executarea unor
mi$cari invatate complexe), este important sa fie consultat
specialistul in deficien te de vorbire $i limbaj cu privire la
 SECTIUN EA I Evaluare

Tabelul 3-4 Evaluarea apraxiei ideomotorii Tabelul 3-5 Comparatie 1ntre deficientele de
Comenzi Erori comunicare ~i neuro-comportamentale 1n
tulburarile afazice ~i de emisfera dreapta
Bucofaciale
Afazie Tulburare de emisfera
"Arata-mi cum - ":
dreapta
I. "Stingi un ba 1 de D ificultate la exhalare scurta, controlata; pronun1a
chibrit." cuvantul "stingi"; inhaleaza; dificultate in a men- Dominanta deficien 1elor pur Deficien1e lingvistice nedominante
1ine mi~carea normala a gurii lingvistice
2. "Sco1i limba." Incapacitate de a scoate limba; mi~cari cu limba in
Probleme mai grave de elocu1iune, Mici probleme
gura avand tendin1a de a impinge limba in din1ii
fluen1a, auditive. de in1elegere,
frontali si nu de a scoate limba.
citit. scris
3. "Bei cu paiul." Incapacitate de a mentine buzele stranse; sufla in
Joe sa traga din pai; mi~cari necontrolate ale gurii Fara neglijare pe partea stanga Neglijare pe partea stanga
Membre Nu este negata boala Boala este negata
"Arata-mi cum-": Vorbire in general relevanta Vorbire adesea irelevanta, digre-
I. "Salu1i." Mana deasupra capului; flutura mana; pozi1ie siuni
improprie a mainii.
Afect in general normal Lipsa frecventa de afect
2. "Folose~ti periu1a Incapacitate de a realiza corect mi~carea de
de din1i." apucare; incapacitate de a deschide gura; nu reu- Recunoa~te fizionomii familiare Poate sa nu recunoasca fizionomii
~e~te sa direqioneze mana spre gura; folosirea familiare
degetului pentru cura1area interdentara; distan1a
Simplificarea reprezentarilor grafice Rotirea ~i neglijarea pe partea
nepotrivita a periu 1ei de din 1i; folosirea degetului
in locul periu1ei de din1i stanga a reprezentarilor grafice
3. "Dai cu banul." Mi~cari care mimeaza aruncarea unui ban in aer cu D efect prozodic nesemnificativ Defect prozodic semnificativ
mana deschisa; supina1ia sau prona1ia mainii ca
pentru rot irea unui maner; fiexarea bra1ului fara Umor adecvat Umor inadecvat
a atinge policele de index Poate povesti esen1a pove~tii Poate povesti numai detalii neesen-
4. "Ba1i un cui cu Mi~care orizontala inainte-inapoi a mainii; lovirea 1iale, izolate
ciocanul. " cu pumnul
5. "Te piepteni." Folosirea degetelor ca din1ii unui pieptene; mi~cari Poate percepe subin1elesurile Tn1elege numai sensurile textuale
de lins parul; mi~cari imprecise ale mainii
6. "Pocne~ti din Extinderea degetelor cu mi~cari de lovire u~oara cu
degete." un deget pe police; alunecarea degetului de pe
police cu o fo~a insuficienta Agnozia
7. "Love~ti o minge." 85.taie din picior; glisarea picio rului pe podea;
mi~carea piciorului in lateral
8. "Stingi o ~gara cu Bataie din picior; lovituri in podea cu piciorul Agnoziile sunt tulburari complexe dobandite de recunoa$tere
piciorul." a unor caracteristici senzoriale (de exemplu, vizuale, audi-
intregul corp tive $i tactile). Agnozia poate fi, de asemenea, specifica unei
"Arata-mi cum- ": anumite clase din cadrul unei modalitati, cum ar fi agnozia
I. "Stai ca un boxer." Pozi1ie improprie a bra1ului; mainile pozi 1ionate in referitoare la obiecte sau imagini sau agnozia fizionomiilor
2. "Balansezi o bata
lateral
Dificultate la impreunarea mainilor; mi~cari de

(prosopagnozie) sau agnozia culorilor. 7 Cele mai multe
de baseball." retezare
agnozii sunt cauzate de leziuni bilaterale, de$i exista exceptii.
3. "Tnclina-te" (in cazul Orice mi~care improprie a trunchiului Ca $i in cazul apraxiilor, este important sa se diferen-
unui barbat) sau tieze agn ozia de afazie. Agnozia vizuala este o tulburare
"Fa o reveren1a" (in complexa in care pacientul nu este in m asura sa recun oasca
cazul unei femei) obiecte sau imagini ale o biectelor prezentate vizual, chiar
Mocificat din Strub, R.L . Black. P.N.: The mental status examination 1n neurology (Examinarea daca acuitatea vizuala este normala. Pacientii cu agnozie
stani mentale in neurologie), ed. a 4-a, Philadelphia, 2000, FA Davis, cu permisiunea FA Davis. auditiva pot avea o surditate corticala completa sau defi-
ciente partiale de recunoa$tere a tipurilor specifice de
sunete. 70 Diferentierea agnoziei auditive de afazie este
capacitatile de intelegere auditiva atunci cand se suspec- complexa $i necesita evaluarea de catre un specialist in
teaza o problema de planificare motorie. De asemenea, deficiente de vorbire $i limbaj $i de catre neuropsiholog.
este important ca pacientii cu o deficienta de planificare Pacientii cu agnozie auditiva pot auzi zgomote (de exem-
motorie sa nu primeasca un diagnostic de surditate ver- plu, un aspirator, o sonerie la U$a), dar nu recunosc semni-
bala, deoarece tulburarile de planificare motorie ii impie- ficatia acestora. Multi pacienti cu agnozie auditiva nu pot
dica sa dea un raspuns potrivit la testul de intelegere. recunoa$te un discurs, dar pot raspunde la acelea~i intre-
Apraxia ideomotorie (ideativa) este eel mai comun tip bari in forma scrisa. Agn oziile tactile apar in urma lezi uni-
de apraxie. Pacientii cu aceasta form a de apraxie nu reu$esc lor parietale $i contribuie la o serie de tulburari senzoriale.
sa efectueze aqiuni motorii binecunoscute pana atunci. Se Acestea includ astereognozia (incapacitatea unei persoane
pot observa tulburari la nivelul musculaturii bucofaciale, a de a recunoa$te, cu ochii inchi$i, obiectele puse in m ana
membrelor sau a intregului corp. Apraxia ideationala este o de catre un examinator) sau agrafestezia (incapacitatea de
tulburare de planificare m otorie complexa de ordin supe- a recunoa$te, cu ochii inchi$i, literele, cifrele sau desenele
rior, comparativ cu apraxia ideomotorie. Suntern in fata unui executate de catre examinato r pe tegumentele bo lnavului
e$ec in indeplinirea unei sarcini care implica o serie de pa$i cu ajutorul unui excitant tactil) .70 Unii considera aceste
asociati. 70 Un screening rapid, prin com enzi, ajuta medi- deficiente ca pierderi senzoriale corticale m ai degrab a
cul de reabilitare sa diferentieze o tulburare de planificare decat ca o adevarata agnozie; altii le denumesc agnozii tac-
motorie de o reala tulburare de comunicare (Tabelul 3-4). tile a perceptive.70

Tulburari de comunicare cu
localizare in emisfera dreapta
Pacientii cu accident vascular cerebral de emisfera dreapta
sau nedominanta prezinta un profil foarte diferit fata de cei
cu leziuni $i afazie de ernisfera stanga (Tabelul 3-5). in cazul
pacientului cu leziuni in emisfera dreapta, tulburarea de
comunicare este adesea o consecinta secundara a defici-
entelor cognitive $i neuro-comportamentale semnifica-
tive. Mesulam49 a oferit una dintre cele mai vechi descrieri
privind deficientele complexe cauzate de leziuni ale emi-
sferei drepte. El a sugerat patru semne cardinale ale intere-
sarii emisferei drepte: deficiente de construqie, neglijarea
semispa~iala sau unilaterala stanga, apraxia la imbracare
~i negarea sau indiferenta. Numeroase studii pe adulti cu
creierul neafectat, precum $i pe adulti cu emisfera dreapta
afectata au demonstrat ca emisfera dreapta este specializata
in anumite aspecte ale atentiei, in capacitatea vizual-spa-
tiala, in integrarea senzoriala, in recunoa$terea fiziono-
miei, in memorie, in exprirnarea $i interpretarea afectiva
(emotionala ), in exprimarea $i interpretarea nonverbala $i
in solutionarea problemelor. Din cauza complexitatii defi-
cientelor neuro-comportamentale, pacientii cu leziuni in
emisfera dreapta ar putea prezenta cateva sau mai multe
caracteristici tipice.
In prezent exista putine informatii cu privire la locali-
zarea leziunilor $i la tulburarile de cornunicare specifice
emisferei drepte. Acest lucru se datoreaza fara indoiala
faptului ca multe din abilitatile neuro-comportamentale
ale emisferei drepte care pot afecta comunicarea sunt mult
mai difuze. Nu toate persoanele cu leziuni ale emisferei
drepte prezinta deficiente de comunicare.53, 54 Deficien-
tele de atentie observate la pacientii cu leziuni in emisfera
dreapta, fie ca deficienta prirnara, fie ca o consecinta a
neglijarii semispatiale stanga, pot afecta capacitatea de a
citi $i de a scrie. Pacientii cu tulburari de comunicare de
emisfera dreapta pierd ,,esenta" mesajului, din cauza difi-
cultatilor de procesare emotionale $i prozodice. Acest lucru
le poate afecta capacitatea de a interpreta sensurile, semna-
lele nonverbale $i/ sau modelele de intonatie care semna-
leaza o intrebare sau sarcasmul. Persoanele cu tulburari de
comunicare de emisfera dreapta au de multe ori dificultati
in a sustine o conversatie cu ceilalti, deoarece tind sa fie
vorbarete, digresive $i tangentiale la subiect, transmitand
putina informatie relevanta.s3,74
Tratamentul tulburarilor de comunicare cu
localizare in emisfera dreapta
Pacientii cu tulburari de comunicare cauzate de leziuni in
emisfera dreapta trebuie sa fie evaluati neuropsihologic
$i de catre un specialist in deficiente de vorbire $i limbaj,
pentru a li se intocmi profilul cognitiv $i comunicativ. Au
fast dezvoltate mai multe tipuri de screening $i teste de dia-
gnosticare pentru a veni in ajutorul specialistului in defici-
ente de vorbire $i limbaj $i a hotari in privinta unui plan
de tratament. Acestea includ, pentru screening, Mini-in-
ventarul leziunilor de emisfera dreapta (Mini Inventory of
Right Brain Injury58) $i Scurtul inventar Burns al comuni-
carii $i cognitiei (Burns Brieflnventory of Communication
and Cognition 13 ) . Tratamentul clinic al disfunqiilor de
CAPITOLUL 3 Tulburari neurogene de comunicare la adul~
emisfera dreapta al Institutului de Reabilitare din Chicago
(The Rehabilitation Institute of Chicago's Clinical Mana-
gement of Right Hemisphere Dysfunction3 2 ) poate fi folo-
sit pentru o evaluare $i o planificare a tratamentului mai
aprofundate. Practica actuala sugereaza ca tratamentele
destinate tulburarilor de comunicare cauzate de leziunile
de emisfera dreapta ar trebui sa fie concepute pentru com-
pensarea deficientelor. Acest lucru este realizat prin ameli-
orarea deficitelor de atentie subiacente, abordarea acelor
sarcini care conduc la inbunatatirea abilitatilor de soluti-
onare a problemelor, imbunatatirea comunicarii funqi-
onale orientate asupra sarcinilor $i apelarea la consiliere,
daca este necesar.
In mod asemanator pacientilor cu afazie, cei cu tulbu-
rari de comunicare cauzate de lez iuni localizate in emisfera
dreapta $i cu deficiente neuro-comportamentale de obicei
asociate au $anse de recuperare in timp. Recuperarea este
evident continua in functie de extinderea leziunii la nivelul
creierului. In general, recuperarea e mai rapida pentru func-
tiile mediate difuz decat pentru cele mediate mai localizat
$i are loc rapid, fiind o chestiune de saptamani sau luni
in cazul neglijarii semispatiale stangi $i al recunoa$terii
fizionomiilor. 0 recuperare relativ mai lenta se petrece in
cazul apraxiei cu deficiente de construqie $i la imbracare,
precum $i o redresare mult mai lenta in hemipareza $i in
deficitul de atentie. Acele tulburari de comunicare afectate
de aceste probleme neuro-comportamentale urmeaza, de
asemenea, un curs similar de recuperare.
Tulburari de comunicare cognitive
cauzate de leziuni cerebrale
traumatice
Exista multiple tulburari neuro-comportarnentale $i cogni-
tive $i etape de recuperare cauzate de leziunile cerebrale
traumatice (LCT) care afecteaza, direct sau indirect, functi-
ile comunicative. Cauzele prirnare ale LCT sunt accidentele
rutiere implicand vehicule $i pietoni, cazaturile, agresiu-
nile $i alcoolismul. 15 Exista doua tipuri principale de LCT:
leziuni craniene penetrante $i leziuni craniene inchise.
Leziunile penetrante, ca plaga impu~cata, provoaca leziuni
focale . Leziunile craniene inchise conduc, in general, la
leziuni difuze, bilaterale, ca rezultat al mai multor factori
asociati. Ace$ti factori includ urmatoarele:
Porta de impact (zona de impact: eject coup/loviturii).
Forta presiunii de translatie (eject contrecoup/contralovi-
turii): opusa zonei de impact $i tensiunilor de forfecare
cauzate de friqiune care ar putea interesa o gama larga
de arii cerebrale, inclusiv lobul cingular, median, tem-
poral anterior, polii bazali frontali $i anteriori frontali ).
Forta de rota tie (care provoaca forfecarea fibrelor prin
friqiune, precum ~i retezarea tractusurilor fibrelor
lungi in regiunile in care materia alba $i cea cenu$ie se
intalnesc, cum ar fi ganglionii bazali, hipotalamusul,
pedunculii cerebelo$i superiori, corpul calos $i tractu-
surile fibrelor trunchiului cerebral). Acest fapt poate sa
conduca la leziuni axonale difuze, la pierderea de mie-
lina $i la mici hemoragii.
Tulburarile de vorbire ~i limbaj asociate, de regula, cu
LCT includ dizartria; deficiente de elocutiune, deficiente
. . ..-~,
'"' ~,,.,,,
........~~
"'

,.:~i~~,,. .~ 64
" .. &~t...,...:~,{.
SECTIUNEA I Evaluare

Tabelul 3-6 Scala nivelurilor de cognitie Rancho Los Tabelul 3-7 Caracteristici distinctive
Amigos pseudodementa-dementa
Nivel Definire Pseudodementa Demenia
I. Fara raspuns Nu raspunde la durere, atingere, sunete, imagini. Parcurs clinic Debut bine delimitat Debut indistinct
2. Raspuns lnconsecvent, lipsit de t;inta, raspunsuri nespecifice la ~i anamneza Anamneza scurta Anamneza indelungata
generalizat stimuli puternici. Raspunde la durere, dar raspunsul inainte de consult
ar putea fi intarziat.
Progres rapid Deficieni;e timpurii care
3. Raspuns Clipe~te la lumina puternica, se intoarce spre sau se pot adesea trece neob-
localizat departeaza de sunet, raspunde la disconfort fizic. servate
Raspunsuri inconsecvente la anumite comenzi. Dificultate psihiatrica Aparit;ie neobi~nuita a unor
anterioara sau criza probleme psihiatrice
4. Confuz, Alert, foarte activ, cu comportament agresiv ~i/ sau
agitat existent;iala recenta anterioare sau a unei
bizar. Durata scurta a atent;iei. Comportament lipsit
crize emot;ionale
de t;inta, pacient dezorientat ~i incapabil sa int;eleaga
evenimentele prezente. Comporta Tulburari cognitive detali- Tulburari cognitive foarte
ment clinic ate, elaborate red use
5. Confuz, Prezinta atent;ie generala la mediu. Pacient u~or de
Efort minim la examinare Pacientul se lupta cu sarci-
neagitat distras, necesita redireqionare continua pentru a-~i
nile cognitive
ment;ine scopul. Este alert ~i raspunde la comenzi Schimbare afectiva adesea De obicei apatic. emoi;ii
simple. Executa sarcini invat;ate anterior, dar are mari prezenta superficiale
dificultai;i 1n invai;area unor sarcini noi. Devine agitat Comportamentul nu Comportament compatibil
la suprastimulare. S-ar putea angaja 1n conversai;ii reflecta pierderea cu pierderile cognitive
sociale, dar cu verbalizare inadecvata. cognitiva
6. Confuz, Comportament orientat spre t;inta, cu asisteni;a. Rara exacerbare nocturna Accentuare nocturna frec-
adecvat Orientare inconsecventa in timp ~i spat;iu. Ret;inere ~i venta a disfunqiilor
memorie recenta defectuoase. Urmeaza bine indicat;ii Constatari Raspunsuri frecvente de Face ,ncercari
simple. examinare tip .. Nu ~tiu" inainte de
7. Automat, Executa rutina zilnica in medii foarte familiare fara a incerca
adecvat confuzie, dar in maniera automata, de robot. Prezinta Pierderi inconsecvente Pierderi de memorie
orientare in context, dar percepi;ia, judecata ~i solut;i- de memorie pentru recenta mai mari decat
onarea problemelor sunt slabe. evenimente recente, de memorie ,ndepartata
dar ~i indepartate
8. Cu t;inta, Raspunde potrivit in majoritatea situat;iilor. Poate Poate prezenta lacune de Nu are lacune de memorie
adecvat generaliza ,n cazul noilo r achizit;ii. Nu necesita supra- memorie distincte specifice
veghere zilnica. Ar putea prezenta t olerant;a mica la Execu\ie in general dis- Execut;ie destul de defi-
stres ~i incapacitate de gandire abstracta. cordanta citara
Din Hagen. C., Malkamus, D.: Interaction strategies for language disorders secondary co head Din Strub, R.L., Black, F.W: The mental status examimtion in neurology, ed. a 4-a, Philadelphia,
trauma, Atlant a, 1979. Prczentata la conventia anuala a Asoc1a\1e1 Americane pentru Vorb1re, 2000. FA Davis, cu permisiunea FA Davis.
Limba,. Auz (American Speech-Language-Heanng Association), cu perm1siune.

de intelegere auditiva, la citit, scris, de coeziune a discur-
sului, ale competentelor socio-lingvistice, de comunicare
nonverbala, precum ~i afectarea atentiei ~i a procesarii
informatiei. 184 Deficientele focale pot include deficiente
de comunicare similare accidentului vascular cerebral,
in funqie de aria prejudiciata, cu probleme de memorie
aferente. Leziunile cerebrale difuze provoaca defi.ciente
de comunicare cauzate de deficiente de atentie generala,
de procesare a informatiilor, de cognitie ~i de m emo-
rie. 8 Indivizii cu LCT pot avea defi.ciente severe de a ten tie
caracterizate prin repetitivitate chiar ~i in absenta sau dis-
paritia stimulilor declan$atori, distragere, impulsivitate ~i
dezinhibitie.67
Tratamentul tulburarilor de comunicare
cauzate de leziunile cerebrale traumatice
Varsta tanara a pacientului ti pie cu LCT ( 15-24 de ani) ridica
o problema societala, care face ape! la competentele tuturor
membrilor echipei de reabilitare. in mod evident, stadiul
de recuperare a pacientului determina stabilirea obiective-
lor de interventie ale specialistului in deficiente de vorbire
$i limbaj. Exista3762 numeroase scale de evaluare a funqi-
on arii cognitive ~i a dizabilitatii. 37 Scala nivelurilor de cog-
nitie Rancho Los Amigos (The Rancho Los Amigos Scale of
Cognitive Levels)3 1 ofera un set de opt categorii de evaluare
a LCT in funqie de caracteristicile cognitive 1;,i comporta-
mentale ~i este larg utilizata de catre speciali~tii in defici-
ente de vorbire ~i limbaj (Tabelul 3-6). Dupa ce pacientul a
fost admis intr-un program de reabilitare, interventia este,
de obicei, orientata spre reintegrarea in comunitate. 84 Spe-
cialistul in defi.ciente de vorbire $i limbaj poate folosi o
varietate de instrumente de screening, cum ar fi: Inventa-
rul comportamental al funq.iei executive (Behavior Rating
Inventory of Executive Function - BRIEF), 2 7 Evaluarea func-
tionala a capacitatilor de comunicare ale adulplor a Aso-
ciatiei Americane pentru Vorbire, Limbaj, Auz (American
Speech Language Hearing Association Functional Assessment
of Communication Skills in Adults - ASHA-FACS)24, Bate-
ria de teste de evaluare a starii neuropsihologice (Repeata-
ble Battery for the Assessment of Neuropsychological Status
- RBANS) 61 $i Testul complex de competen te lingvistice
(Test of Language Competence-Extended - TLC-E), 82 pentru
a determina funqi a cognitiv-comunicativa curenta. 76 Pro-
gramele de tratament pentru pacientii cu LCT pot include
o gama larga de obiective, inclusiv antrenarea atentiei,
gestionarea deficientelor de memorie, 68 a aptitudinilor
sociale ~i comportamentale3 9 85 ~i a deficientelor funqiei
executive, precum ~i utilizarea de amplificatoare $i de pro-
grame vocale. (A se vedea capitolul 49 pentru informatii
suplimentare privind LCT).

Deficiente comunicative ~i cognitive
asociate dementei
, $i a impactului acesteia asupra comunicarii, cu demonstratii
De~i specialistul in medicina de reabilitare ar putea sa nu
considere limbajul un aspect important al deficitului cog-
nitiv precoce asociat dementelor, cazul originar descris de
Alzheimer3 a revelat o descriere clara a unei afazii fluente.44
Dificultatile comunicativ-cognitive asociate cu dementa au
multiple fatete in funqie de etiologia bolii (de exemplu,
boala Alzheimer, o afeqiune vasculara, boala Lewy, boala
Parkinson). Manualul de Diagnosticare ~i Statistica a Tulbu-
rarilor Mentale (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders) (editia a patra) 4 prezinta criteriile necesare dia-
gnosticului de dementa. Un asemenea pacient trebuie sa
prezinte multiple deficiente cognitive, care sa includa in
mod necesar urmatoarele:
Dovezi ale tulburarilor de memorie pe termen scurt ~i
lung
Ce! putin una dintre urmatoarele deficiente: afazie,
apraxie, agnozie sau funqionare executiva depreciata,
Bayles 8 descrie complexitatea separarii problemelor cogni-
tive de dificultatile lingvistice in cazul dementei. Pacientii
ar putea e~ua in gasirea unei denumiri, nu din cauza unei
defi ciente de limbaj, ci pentru ca cerintele privind aten-
tia sau alte procese cognitive sunt prea grele. Deficientele
de memorie care definesc sindromul de dementa distrug
capacitatea pacientului de a comunica normal. 8 Pacientii
pot avea, de asemenea, probleme grave de memorie din
cauza depresiei. Una dintre primele examinari pe care
medicul care lucreaza cu pacienti in varsta trebuie sa o
efectueze este aceea de a distinge intre dementa $i pseudo-
dementa (de fapt, depresie). In Tabelul 3-7 sunt prezentate
contrastele evidente intre aceste doua afeqiuni.
Tratamentul tulburarilor cognitive ~i
comunicative cauzate de dementa
In evidenta curenta cu privire la tratamentul deficiente-
lor de vorbire ~i limbaj consecutive dementei sunt incluse
educarea familiei $i a personalului medical, competentele
compensatorii, precum ~i interventia directa, indusiv trata-
mentul de recuperare spatiata a memoriei (spaced retrieval
treatment) (interventie asupra memoriei cu intervale sis-
tematic prelungite intre ocaziile de amintire). 34 In stadiul
incipient al bolii, activitatile de intretinere $i compensatorii
pentru problemele de vorbire ~i cognitive sunt meritorii.
Tratamentul dizartriilor in cazul multor boli neurologice
motorii progresive, se axeaza pe tehnicile compensatorii de
vorbire $i vocale ~i pe administrarea de medicamente. Trata-
mentele pentru deficientele cognitive se concentreaza asupra
reducerii solicitarilor memoriei.33A 7 Acest tip de tratament
folose~te memoria conservata de recunoa~tere $i evita situ-
atiile de libera amintire. Quayhagen et ai. 60 au adus dovezi
preliminare in sprijinul ideii ca terapia cognitiva intensiva
poate incetini declinul cognitiv $i comportamental gene-
ral asociat cu dementa. Un rol important al specialistului
in deficiente de vorbire ~i limbaj consta in colaborarea cu
familiile pacientilor cu dementa in privinta educatiei, tra-
tamentului comportamental ~i abordarilor care ar putea
U$ura frustrarea $i spori comunicarea acestora cu membrii
fami liilor lor. Abordarile bazate pe dovezi necesita eel putin
CAPITOLUL 3 Tulburari neurogene de comunicare la adul;i
patru sesiuni educationale, cu accent pe descrierea dementei
ale strategiilor de comunicare verbala $i nonverbala pentru
imbunatarea comunicarii cu persoanele cu dementa, ~i pe
practicarea utilizarii strategiilor de comunicare.89
Tulburari motorii de vorbire
Apraxia de vorbire (AV) $i dizartria reprezinta tulburari
motorii de vorbire asociate atat cu afeqiunea neurologica
acuta, cat $i cu cea progresiva. Diagnosticul diferential al
tulburarilor motorii de limbaj se bazeaza pe evaluarea vor-
birii motorii, care include anamneza, examinarea meca-
nismului oral, evaluarea caracteristicilor perceptuale ale
vorbirii, evaluarea inteligibilitatii vorbirii, precum $i ana-
lizele acustice $i fiziologice. 20
AV este o tulburare de planificare $i programare moto-
rie ~i este caracterizata de erori de articulare, de o ini~iere
defectuoasa a mi$carii orale, de un debit verbal redus ~i de
erori prozodice. 20.4 8 Vorbirea automata (enuntarea zile-
lor saptamanii) poate fi relativ intacta, comparativ cu vor-
birea cu finalitate, in propozitii (descrierea unei boli). AV
rezulta adesea din deteriorarea emisferei dominante, de obi-
cei stanga, in ariile perisilviane $i insulare $i in structurile
subcorticale. Diagnosticul neurologic tipic de boala este un
accident vascular cerebral cortical sau subcortical unilateral.
Dizartria este un termen colectiv pentru o varietate de tul-
burari de vorbire senzitivo-motorii distincte.20 in ansamblu,
dizartria este caracterizata prin deficiente ale subsistemelor
articulatorii, respiratorii, laringiene $i de rezonanta ale vor-
birii.20 Acestea sunt provocate de afectarea sistemului nervos
central $i/sau periferic, inclusiv creierul, cerebelul, ganglio-
nii bazali, trunchiul cerebral $i nervii cranieni. in functie de
afeqiunea neurologica de baza, debutul sau poate fi brusc
sau gradual $i evolueaza intr-un curs recuperator, stabil,
degenerativ sau cu exacerbare remisiva. 2o,4o,4 i
Printre cele mai obi$nuite cauze ale dizartriei se numara
accidentul vascular cerebral unilateral, bilateral sau al
trunchiului cerebral, boala Parkinson, scleroza multipla ~i
scleroza laterala amiotrofica. Diagnosticarea clara a fiecarui
tip de d izartrie este cruciala pentru gestionarea $i tratarea efi-
ciente ale afeqiunii. in Tabelul 3-8 sunt prezentate caracte-
risticile definitorii ale fiecarui tip de dizartrie ~i diagnosticele
neurologice tipice.
Dizartria flasca e cauzata de leziuni ale neuronului motor
inferior. Printre caracteristicile importante se numara trasa-
turi vocale precurn gafaiala, frazarea scurta, hipemazalitatea,
articularea irnprecisa, vorbirea fara modulatii de inaltime ~i
intensitate. Prezenta acestor caracteristici depinde de zona
leziunii; de exernplu, paralizia Bell poate provoca o articu-
lare imprecisa, dar calitatea vocala $i prozodia nu sunt afec-
tate. Semnele care confirma leziunea flasca sunt mu~chii
hipotonici, hiporeflexia, reflexele dirninuate, atrofia muscu-
lara $i fasciculatiile. 20
Dizartria spastica este cauzata de leziuni ale neuronului
motor superior. Caracteristicile tipice de vorbire sunt vocea
strangulata ~i tensionata, ritmul lent de vorbire $i imprecizia
in articulare. 20
Dizartria ataxica este produsa de leziuni la nivelul cere-
belului. Aceasta este caracterizata printr-o articulare impre-
cisa $i neregulata, vocale distorsionate, accentuare excesiva
 SECTIUNEA I Evaluare

Tabelul 3-8 Diverse t ipuri de dizartrie, diagnostic neurologic, debut ~i evolut ie a bolii ~i caracteristici de vorbire, limbaj ~i cognit ie specifice
Tipur-i de D iagnostidboala neur-ologica
dizartr-ie
Flasdi Miastenia gravis, sindrom medular
lateral Wallenberg, sindrom Guilla-
in-Barre, distrofie musculara, paralizie
bulbara progresivii, paralizie Bell
Spastica Accident vascular cortical bilateral, de
t runchi cerebral unilateral, scleroza
laterala primara, leucoencefalita
Ataxica Accident vascular cerebral, tumori.
traume, ataxie Friedreich, atrofie
olivopontocerebelara, scleroza mul-
tipla, abuz acut ~i cronic de alcool,
hipotiroidism
Hipokinetica Parkinson, accident vascular progresiv
multiplu sau bilateral, t raume crani-
ene repetate
Hiperkinetica Boala Huntington, diskinezie orofaciala,
diskinezie tardiva, accident vascular,
sindrom Tourette
Unilaterala Accident vascular unilateral, tumora
de neuron
motor
superior
Mixta Scleroza laterala amiotrofica. scleroza
multipla. ataxie Friedreich, paralizie
supranucleara progresivii, sindrom
Shy-Drager, boala W ilson, accidence
vasculare multiple, traume , tumora,
SIDA, encefalita, meningita
Leziune cere brala t raumaticii
Demen1a
De planificare Apraxie de vorbire
motorie
De execu 1ie D izart rii
a vorbirii
SIDA, sindrom imunodef,citar dobandit
Debut Ji evolufie
Acuta sau progresiva ~i recuperatorie,
stabila. degenerat iva sau exacerba-
ta-cu remisie
Acuta sau progresiva ~i recuperatorie,
stabila, degenerativa
Acuta sau progresiva ~i recuperatorie,
stabila, degenerat iva sau exacerba-
ta-cu remisie
Acuta sau progresiva ~i degenerativii sau
exacerbata-cu remisie
Acuta sau progresiva ~i recuperatorie,
stabila, degenerativa sau exacerba-
ta-cu remisie
Acuta sau progresiva
Acuta sau progresiva ~i recuperatorie,
stabila, degenerativa sau exacerba-
ta-cu remisie
Leziune craniana penetranta sau nepene-
tranta; leziune coup ~i contrecoup
Progresiva
Accident vascular unilateral cortical sau
subcortical
Boala dege nerativa ca Parkinson,
scleroza multipla, scleroza laterala
amiotrofica, accident vascular unilate-
ral, bilateral sau de trunchi cerebral
Car-acter-istici specifice de vor-bir-e, limbaj,
--
cognitie
Gafaiala, fraze telegrafice, articulare hipernazala,
imprecisa, lipsa de modulare a tonului ~i intensita1ii
Voce strangulata, tensionata. debit verbal redus,
articulare imprecisa, disfagie
Articulare imprecisa ~i neregulata, vocale distorsi-
onate , acce ntuare prozodica excesiva ~i egala,
foneme prelungite, debit redus, voce ragu~ita, lipsa
de modulare a tonului ~i intensita1ii
Lipsa de modulare a tonului ~i intensita1ii, vorbire
sacadata, debit variabil, articulare imprecisa
Articulare imprecisii, debit variabil, intervale prelun-
gite, pauze inadecvate, variaiii excesive de inten-
sitate, foneme prelungite, inspira1ie sau expira1ie
brusca, fofiata
Articulare imprecisa
Articulare imprecisa, rezonan1a, prozodie, calitate a
vocii ~i respira1ie deficitare
Cogni1ie, memorie ~i funqionare executiva deficitare,
anomie, limbaj dezorganizat, inadaptare sociala
Pierdere progresiva severa a memoriei ~i cogni1iei
Erori de articulare, ini1iere deficitara a mi~carii
o rganelor vorbirii, debit ve rbal redus, secven1iere
articulatorie deficitara
Deficit de articulare, respirato r, laringian ~i de rezo-
nan1a

~i egala prozodic, foneme prelungite, viteza de vorbire
lenta, asprimea vocii, fara modulaiii de inaliime $i intensi-
tate. Semnele care confi rma dizartria ataxica includ ataxia,
dismetria, atitudinea ~i mersul dezordonate, ano maliile
oculomotorii.20
Dizartria hipokinetica este asociata cu afectarea gangli-
onilor bazali. Caracteristicile tipice de vorbire includ lipsa
modulaiiilor de inaltime ~i intensitate, reducerea accentului
prozodic, vorbirea sacadata, in construct.ii scurte sau rapide,
debitul verbal variabil, articularea imprecisa. Semnele care
confirma leziunile hipokinetice sunt tremurul, rigiditatea,
bradikinezia ~i posturile anormale.
Dizartria hiperkinetica este asociata, de asemenea, cu lezi-
uni ale ganglio nilor bazali. Caracteristicile vorbirii difera de
cele ale dizartriei hipokinetice ~i includ o articulare impre-
cisa, viteza de vorbire variabila, taceri inadecvate, variatii
excesive de ton, foneme prelungite ~i inspiraiie sau expiraiie
brusca, fortata. Semnele care confirma leziunile hiperkine-
tice sunt dischinezia, ticurile, coreea, balismul, atetoza, dis-
tonia, spasmul ~i tremorul esential. 20
Dizartria unilaterala a neuronului motor superior este un
subtip de diagnosticare relativ nou. Acesta este caracterizat
printr-o tulburare articulatorie primara ~i este cauzat de un
accident vascular cerebral unilateral sau de o tumora care
afecteaza sistem ul neuronal motor superior. 20 Difera de
dizartria spastica prin lipsa deficienielor respiratorii, laringi-
ene $i de rezonania. Difera de AV prin lipsa erorii de ini~iere
$i de secveniiere.
Dizartriile mixte sunt cauzate de leziuni multiple ale sis-
temului motor care pot aparea in sistemul nervos central ~i
periferic. Aceste dizartrii mixte sunt caracterizate printr-o
articulare imprecisa $i prin afectarea rezonantei (hipo sau
hipernazalitate), prozodiei (debit verbal rapid sau lent),
calitatii vocale (gafaiala, voce strangulata, tensionata, aspra)
$i respiraiiei (vorbire scurta, rapida sau de intensi tate exce-
siva).20 Trasaturile specifice depind de sistemele motorii
afectate, dar cele mai frecvente tipuri de dizartrii mixte sunt
cele spastico-flasce care sunt cauzate de scleroza laterala
amiotrofica ~i cele spastico-ataxice ca urmare a accidentelor
vasculare cerebrale.

Tratamentul tu lburarilor mot orii de vorbire
Tratamentul tulburarilor motorii de vorbire poate include
intervenl-ii medicale (de exemplu, farmacologice), de pro-
tezare (de exemplu, dispozitive augmentative) ~i/sau com-
portamentale86 (de exemplu, ameliorarea inteligibilitatii
vorbirii) cu scopul principal de a imbunatati funqia comu-
nicarii.87 Tratamentele considerate potential eficace, in cazul
AV, includ cinematica articulatorie (de exemplu, acuratetea
~i secventialitatea produqiei sunetelor), controlul ratei vor-
birii ~i al ritmului (de exemplu, ritmul metronomic) ~i aspec-
tul protetic (de exemplu, utilizarea de imagini sau cuvi nte in
comunicare). 80 Tratam entele eficiente in cazul afeqiunilor
respiratorii ~i de fonatie comune dizartriilor includ modifi-
carea intensitai vocii la persoanele cu Parkinson, 87 biofee-
dback-ul de presiune a aerului subglotic, mi~carile specifice
ale abdomenului ~i coastelor, intensitatea sunetelor, pre-
cum ~i utilizarea de dispozitive cum ar fi feedback-ul auditiv
intarziat ~i amplificatoarele auditive.87,88
Muliumiri
Lucrarea a fast sustinuta, partial, de catre Mobility Center
Foundation, Mylo ~i Jesse Kirk, Richard ~i Bettye Tumlin-
son, ~i Haia ~i Murray Goldenberg. Multumiri Sandrei Cur-
tis, M.A., pentrn comentariile utile, ~i lui Jennifer Terry,
M.S., pentru pregatirea m anuscrisului.
REFERINTE
1. Adamovich ll LB: Traumatic b rain injury. In LaPointe LL, edi tor: Apha-
sia and related neurogenic language disorders, ed 2, New York, 1997,
Thieme.
2. Alexander MP, Fischette MR, Fischer RS: Crossed aphasias can be
mirror image o r anomalous, Rrain 112:953-973, 1989.
3. Alzheimer A: Uber eine eigenartige erkrankung der kirnrin de. Allgem
Z Psychiatr Psych-Gerich Med 64 :146-148, 1907. In Ro ttenberg DA,
Hochberg FH, editors: Neurological classics in modern translation, New
York, 1977, Hafner Press.
4. American Psych iatric Association: Diagnostic and statistical manual of
mental disorders, ed 4, Washington, DC, 1994, The Association.
5. Avent J, Glista S, Wallace S, et al: Family info rmation needs abo ut
aphasia, Aphasiology 19:365-375, 2005.
6. Barbay S, Zoubina EV, Da ncause N, et al: A single injection of d-am-
phetamine facili tates improvements in motor tra ining following a
foca l conical infarct in squ irrel monkeys, Neurorehabi/ Neural Repair
20:455-458, 2006.
7. Basso A: How intensive/ prolonged should an intensive/prolonged
treatment be? AphasioloKY 19(10/ 11 ):975-984, 200 5.
8. Bayles KA: Language in agi ng and dementia. In Kirshner HS, edi-
tor: Handbook of neurological speech and language disorders, New York,
19 9 5, Marcel Dekker.
9. Benson DF: Aphasia, alexia and agraphia, New York, 1979, Churchill
Livingstone.
10. Bhogal SK, Teasell R, Speechley Ml: Intensity o f aphasia therapy,
impact on recovery, Strohe 34:987-993, 2003. publish ed o nline
before pri nt as doi:10.1 161/0l.STR.0000062343.64383 .DO Availa-
ble at: http://stroke.ahajournals.o rg. Accessed February 16, 2009.
11. Broca P: Remarqu es sur le siege de la faculte du langage articule, sui-
vies d'une observation d'ap hemie (perte de la parole). Bull Soc Anat
Paris 1861:6330-6357. In Rottenberg DA, Hochberg FH, editors:
Neurological classics in modem translation, New York, 1977, Ilafner
Press.
12. Brookshire RH: Introduction to neurogenic communication disorders,
St Louis, 2007, Mosby.
13. Bums MS: Bums Brief In ventory of Communication and Cognition,
San Antonio, 199 7, Psychological Corp.
CAPITOLUL 3 Tulburari neurogene de comunicare la adulti
14. Canter GJ: Syndromes of aphasia in relation to cerebral connectionism,
South Bend, IN, 1979, Sho rt course presented to the Ind iana Speech
an d Hearing Association .
15. Centers for Disease Control and Prevention . Traumatic brain injury in
the United States. A repo rt to Con gress. Available at: h ttp://www.cdc.
gov. Accessed January 16, 2009 .
16. Chapey R, Hallowell B: Introduction to language intervention stra-
tegies in adult aphasia. In Chapey R, editor: Language intervention
strategies in aphasia and related neurogenic communication disorders, ed
5, Philadelphia, 2008, Lipp incott William s & Wilkins.
17. Cherney LR, Patterson JP, Raym er A, et al: Evidence-based systematic
review: effects of intensity of treatment and constraint-induced langu-
age therapy for individuals with stroke-indu ced aphasia, J Speech Lang
Hear Res 51:1282-1299, 2008.
18. Dronkers NF, Pinker S, Damasio A: Language an d the aphasias.
In Kandel ER, Schwartz JH, Jessel TM, editors: Principles of neural
science, ed 4, New York, 2000, McGraw-Hill.
19. Druback DA, Makley MD, Dodd ML: Manipulation of central ner-
vous system plasticity: a new di mension in the care of neurologically
im paired patients, Mayo Clin Proc 79:796-800, 2004.
20. Duffy JR: Motor speech disorders, St Louis, 1995, Mosby.
21. Duffy JR, Peterson RC: Pri mary progressive aphasia, AphasioloK}'
6:1 -1 5, 1992.
22. Feeney OM, Gonzales A, Law W: Amphetamine, haloperidol and
experience interact to affect rate of recovery after motor conex injury,
Science 217:855-857, 1982.
23. Frattali C, Bayles K, Beeson P, et al: Development of evidence-ba-
sed practice guidelines: com m ittee update, J Med Speech Lang Pathol
11 (3 ):ix-xviii, 2003.
24 . l'rattali C, Thompson C, Ho lland A, et al: Ame,ican Speech Langu-
age I Iearing Association functional assessment of communication skills
for adults, Rockville, Md, 1995, American Speech Language Hearing
Associatio n.
25. Geschwind N: The apraxias: neural mechanisms of disorders o f lear-
ned movement, Am Sci 63: 188, 1975.
26. Gladstone DJ, Danells CJ, Arm esto A, et al: Physiotherapy coup led
with dextroamphetam ine for rehabilitation after hemiparetic stroke:
a rando m ized, double-blind, placebo-controlled trial, Strohe 37:
179-185, 200 6.
27. Gioia GA, Isquith PK, Guy SC, et al: Behavior Rating Inventory of
Executive Function, Odessa, Fla, 2000, Psycho logical Assessment
Resources.
28. Goldstein LB: Potential im pact of drugs on post stroke motor reco-
very. In Goldstein LB, editor: Restorative neurology: advances in phar-
macotherapy for recovery after stroke, Armonk, 1998, Futura Publishing.
29. Goodglass H, Kaplan r::: The Boston Diagnostic Aphasia Examination,
ed 3, Philadelph ia, 200 1, Lippincott Williams & Wilkins.
30. Grade C, Red ford 8, Ch rostowski J, et al: Methylphenidate in early
post stroke recovery: a double-blind, placebo control led study, Arch
Phys Med Rehabil 79: 1047-1050, 1999.
31. Hagen C, Malkamus D: Interaction strategies for language disorders
seconda,y to head trauma, Atlanta, 1979, Presented at the annual con-
vention of th e American Speech -Language-Hearing Association.
32. Halper AS, Cherney LR, Burns MS: Clinical management of right
hemisphere dysfunction, ed 2, Gaithersburg, 1996, Aspen Publishers.
33. Hopper R, Bayles KA: Management of neurogenic communication
disorders associated with dementia. In Chapey R, edito r: Language
intervention strategies in aphasia and related neurogenic communication
disorders, ed 5, Philadelphia, 2008, Lippincott Williams & Wilkin s.
34. Hopper T, Mahendra N, Kim E, et al: Evidence-based practice recom-
mendations fo r working with individuals with d ementia: spaced-re-
trieval training, J Med Speech Lang Pathol 13 (4 ):xxvii-xxxiv, 2005.
35. Hurwitz BE, Dietrich WO, McCabe PM, et al: Amphetamine pro-
motes recovery from sensory-motor integration deficit after th rom-
botic infarction of the primary somatosensory rat cortex, Strohe 22:
648-654, 199 1.
36. Jenkins WM, Merzenich MM, Ochs MT, et al: Functional reorgani-
zatio n of primary somatosensory cortex in adult owl mo nkeys after
behaviorally controlled tactile stimu latio n, J Neurophysiol 63:82-104,
1990.
37. Jennett I:!, Bon d M: Assessment of outcome after severe brain damage:
a practical scale, Lancet 1:480-484, 1972.
38. Karl i DC, Burke OT, Kim HJ, et al: Effects of dopaminergic comb ina-
tio n therapy for fronta l lobe dysfunctio n in traumatic brain in jury
rehabilitation, Brain Inj 13:63-68, 1999.
 SECTIUNEA I Evaluare
39. Kennedy MRT, Coelho C: Self-regulation after traumatic brain injury:
a framework for intervention of memo1y and problem solving, Semin
Speech Lang 26:242-255, 2005.
40. Kent RD: Models of speech m otor control: implications from recent
developments in neurophysiological and neurobehavioral science.
In Maassen B, Kent R, Peters H, et al: Speech motor control in normal
and disordered speech, Oxford, 2004, Oxford University Press.
41. Kent RD, Rosen K: Motor control perspectives on motor speech disor-
ders. In Maassen B, Kent R, Peters H, et al: Speech motor control in
normal and disordered speech, Oxford, 2004, Oxford University Press.
42. Kertesz A: T11e Western Aphasia Battery, Orlando, 1982, Gnme &
Stratton.
43. Kirshner HS: Classical aphasia syndromes. In Kirshner HS, editor:
Handbook of neurological speech and language disorders, New York,
1995, Marcel Dekker.
44. Kirshner HS: Primary progressive aphasia syndrome. In Kirshner HS,
editor: Handbook of neurological speech and language disorders, New
York, 1995, Marcel Dekker.
45. Klein K: Aphasia community group manual, New York, 1995, National
Aphasia Association.
46. Kline AE, Yan HQ, Bao J, et al: Chronic methylphenidate treatment
enhances water maze performance following traumatic brain injury
in rats, Neurosci Lett 280:163-166, 2000.
47. Mahendra N, Kim E, Bayles K, et al: Evidence-based practice recom-
mendations for working with individuals with dementia: compu-
ter-assisted cognitive interventions (CAC!s), J Med Speech Lang Pathol
13( 4):xxxv-x.liv, 2006.
48. McNeil MR Pratt SR Fossett TRD: The differential diagnosis of apra-
xia of speech . In Maassen B, Kent R Peters H, et al: Speech motor control
in normal and disordered speech, Oxford, 2004, Oxford University Press.
49. Mesulam MM: A cortical network for directed attention and unilateral
neglect, Ann Neurol 10:307-325, 198 1.
50. Mesalum MM: Primary progressive aphasia: a language-based deme-
ntia, N Engl I Med 349:1535-1547, 2003.
5 1. Merzenich MM, Kaas JH, Wall J: Topographic reorganization of soma-
tosensory cortical areas 38 and 1 in adult monkeys following restric-
ted deafferentation, Neuroscience 8:33-55, 1983.
52. Moss A, Nicholas M: Language rehabilitation in chronic apha-
sia and time postonset: a review of single-subject data, Stroke 37:
3043-305 1, 2006. published online before p rint as doi:10.1 161/ 01.
STR.0000249427.74970.15.
53. Myers PS: Toward a definition of RHO syndrome, Aphasiology Availa-
ble at: http://stroke.ahajoumals.org. Accessed February 16, 2009 .
54. Myers PS: communication disorders associated with right-h emisphere
damage. In Chapey R, editor: Language intervention strategies in apha-
sia and related neurogenic communication disorders, Philadelphia, 2008,
Lippincott Williams & Wi lkins.
55. Nadeau SF, Crosson B: Subcortical aphasia, Brain Lang 58:4 36-458,
1997.
56. National Institute on Neurological Disorders and Stroke: Aphasia hope
through research, Bethesda, 1990, National Institute on Neurological
Disorders and Stroke, Publication No. 990-391.
57. Nudo RJ, Plautz EL Milliken GW: Adaptive plasticity in p rimate
motor cortex as a consequent of behavioral experience and neuronal
injury, Semin Neurosci 9:13 -23, 1997.
58. Pimental PA, Kingsbury NA: Mini Inventory of Right Brain Injury,
Austin, 1989, Pro-Ed.
59. Platz T, Kim JH, Engel U, et al. Amphetamine fa ils to facilitate m otor
performance and to enhance motor recovery among stroke patient
with mild arm paresis: interim analysis and termination of a double
blind, randomized, placebo controlled trial. Restor Neu ral Neurosci
23:271 -280, 2005.
60 . Quayhagen MP, Quayhagen M, Co rbeil RR et al: A dyadic remedia-
tion program for care recipients with dementia, Nurs Res 44:153-159,
1995.
61. Randolph C: Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological
Status, ed l , San Antonio, 2001 , Psychological Corp.
62. Rappaport M, Hall KM, Hopkins K et al: Disability rating scale for
severe head trauma: coma to community, Arch Phys Med Rehabil
63: 11 8-1 23, 1982.
63. Robey RR: The efficacy of treatment for aphasic persons: a m eta-analy-
sis, Brain Lang 47:582-608, 1994.
64. Robey RR: A meta-analysis of clinical outcomes in the treatment of
aphasia, J Speech Lang Hear Res 41:172-187, 1998.
65. Scheidtmann K, Fries W, Muller F, et al: Effect of levodopa in combi-
nation with physiotherapy on functional motor recovery after stroke:
a prospective, randomized, double-blind study, Lancet 358:787-790,
2001.
66. Schmanke TD, Avery RA, Barth TM: The effects of amphetamine on
recovery of function after cortical damage in the rat depends on the
behavioral requirement of the task. f Neurotrauma 13:293, 1996.
67. Sohlberg M, Avery J, Kennedy MRI, et al: Practice guidelines for direct
attention training, J Med Speech Lang Pathol 11(3):xix-xxxix, 2003.
68. Sohlberg MM, Kennedy MRT, Avery J, et al: Evidence-based practice
for the use of external aids as a memory rehabilitation technique,
I Med Speech Lang Pathol 15(1):xv-li, 2007.
69. Stroemer RP, Kent TA, Hulsebosch CE: Enhanced neocortical neu-
ral sprouting, synaptogenesis and behavioral recovery with d-am-
phetamine therapy after neocortical infarction in rats, Strohe 29:
2381-2395, 1998.
70. Strub RL, Black FW: The mental status examination in neurology, ed 4,
Philadelphia, 2000, FA Davis.
7 1. Sutton RL, Feeney DM: a-Noradrenergic agonists and antagonists
affect recovery and maintenance of beam-walking ability after senso-
rimotor cortex ablation in the rat, Restor Neural Neurosci 4: 1-11. 1992.
72. Teasell RW, Foley NC, Bhogal SK, et al: An evidence-based review of
stroke rehabilitation, Top Stroke Rehabil 10:29-58, 2003.
73. Teasell RW, Jutai IW, Bhogal SK, et al: Research gaps in stroke rehabi-
litation, Top Stroke Rehabil 10:59-70, 2003.
74. Tompkins CA: Right hemisphere communication disorders: theory and
management, San Diego, 1995, Singular Publishing Group.
75 . Tranel D, Biller J, Damasio H, et al: Global aphasia without hemipa-
resis, Arch Neurol 44:304-308, 1987.
76. Turkstra L, Ylvisaker M, Coelho C, et al: Practice guidelines for stan-
dardized assessment for persons with traumatic brain injury, f Med
Speech Lang Pathol 13(2), ix-xxxviii 2005.
77. Walker-Balson D, Curtis S, Rajeshwari N, et al: A double-blind,
placebo-controlled study of the use of amphetamine in the treatment
of aphasia, Stroke 32(9):2093-2097, 2001.
78. Walker-Batson D, Smith P, Curtis S, et al: Amphetamine paired with
physical therapy accelerates recovery from stroke: further evidence,
Stroke 26:2254-2259, 1995.
79. Walker-Batson D, Wendt JS, Devous M, et al: A long-term follow-up
case study of crossed aphasia assessed by single-photon emission
tomography (SPECT), language, and neuropsychological testing,
Brain Lang 33:3 11-322, 1988.
80. Wambaugh J, Duffy J, McNeil M, et al: Treatment guidelines for acqu-
ired apraxia of speech: treatment descriptions and recommendations,
J Med Speech Lang Pathol 14(2):xxxv-lxvii, 2006.
81 . Whyte J, Hart T, Schuster K, et al: Effects of methylphen idate on
attentional function after traumatic brain injury: a randomized , pla-
cebo-controlled trial, Am J Phys Med Rehabil 76:440-450, 199 7.
82. Wiig E, Secord W: Test of language competence- expanded edition,
San Antonio, 1989, Psychological Corp.
83 . World Health Organization: International classification of functioning,
disability and health: ICF, Geneva, 2001. WHO.
84. Ylvisaker M, Szekeres SF, Fenney T: Communication disorders asso-
ciated with traumatic brain injury. In Chapey R editor: Language
intervention strategies in aphasia and related neurogenic communication
disorders, ed 5, Philadelphia, 2008, Lippincott Williams & Wilkins.
85 . Ylvisaker M, Turkstra L, Coelho C, et al: Brain injury, behavioural
interventions for children and adults with behaviour diso rders after
TBI: a systematic review of the eviden ce, f Med Speech Lang Pathol
21(8):769-805, 2007.
86. Yorkston KM, Beukelman DR, Strand EA, et al: Management of motor
speech disorders in children and adults, ed 2, Austin, 1999, Pro-Ed.
87. Yorkston KM, Hakel M, Beukelman DR, et al: Evidence for effective-
ness of treatment of loudness, rate or prosody in dysarthria: a syste-
matic review, I Med Speech Lang Pathol 15(2):xi-xxxvi, 2007.
88. Yorkston KM, Spencer KA, Duffy JR: Behavioral management of respi-
ratory/phonatorydysfunctionfromdysarthria:asystematicreviewofthe
evidence, I Med Speech Lang Pathol 11(2):xiii-xxxviii, 2003.
89. Zientz J, Rackley A, Chapman S, et al: Evidence-based practice recom-
mendation s: educating caregivers on Alzheimer's disease and training
communication strategies, J Med Speech Lang Pathol 15(1):liii-lxiv,
2007.

EVALUARE SI INTERVENTIE
PSIHOLOGICA iN REABILITARE
Stephanie A Reid-Arndt, Bruce Caplan, Michele J. Rusin, Beth S. Slomine,
Jay M. Uomoto ~i Robert G. Frank
Atat pentru componentele $tiintifice ale domeniului rea-
bilitarii, cat $i pentru cele clinice, psihologii au jucat, de-a
Iungul istoriei, mai multe roluri de importanta cruciala. Cu
peste 50 de ani in urma, parametrii bio-psihosociali erau
definiti de catre specialitatea psihologiei reabilitarii drept
ni$te parametri vitali pentru evaluarea $i tratarea persoa-
nelor cu dizabilitati. Capitolul de fata reprezinta o scurta
explicatie a principiilor $i practicilor din psihologia rea-
bilitarii. Pentru o informare suplimentara asupra acestor
teme, ca $i pentru discutii asupra anumitor diagnostice, se
recomanda consultarea recentului Manual de psihologie a
reabilitarii (Handbook of Rehabilitation Psychology).134
Psihologii de reabilitare deservesc multipli clienti, intre
care pacienti, membri ai familiilor acestora $i personal,
dar, totodata, $i entitati din cadrul comunitatii, precum
$COli, angajatori $i agentii de reabilitare profesionala. Acest
capitol ofera o prezentare de ansamblu a activitatilor obi$-
nuite ale psihologilor de reabilitare, el abordand, in acela$i
timp, teme emergente, cum ar fi nevoile in plina expan-
siune ale personalului militar revenit acasa $i noile roluri
ale psihologului de reabilitare.57 Cititorul este indrumat $i
catre excelentele capitole despre psihologia de reabilitare
din primele trei editii ale acestui text, intrucat materialul
tratat acolo ramane, intr-o considerabila masura, atat pre-
cis, cat $i relevant.
Funqia cea mai de baza a psihologilor de reabilitare
consta in evaluarea $i tratarea tulburarilor emotionale,
cognitive $i psihologice - fie congenitale, fie dobandite.
Psihologii de reabilitare evalueaza modificarile funqiilor
neuropsihologice care insotesc leziunile sau disfunqiile
cerebrale $i fac recomandari privind impactul acestora asu-
pra terapiilor de reabilitare $i a existentei de dupa externare.
Acestea includ sugerarea unor strategii de control compor-
tamental pentru probleme precum durerea $i insomnia;
consilierea pe probleme legate de sexualitate $i dizabili-
tate; sprijinul in tranzitia de la institutii catre comunitate
(inclusiv revenirea la $COala sau munca) 13 6, 137; asistenta cu
privire la rezolvarea aspectelor legate de deplina capacitate
sau de nevoile de tutela; $i pledarea pentru reducerea bari-
erelor ambientale $i societale fata de functionarea indepen-
d enta a persoanelor cu dizabilitati.
Psihologii de reabilitare pot lucra cu pacientul $i echipa
terapeutica $i/sau cu grupuri familiale. Cu toate ca, in pre-
zent, exista echipe terapeutice $i in alte arii ale medicinei
(de exemplu, ingrijirea primara 100 $i psihiatria277 ) , niciun
. .....
alt efort din domeniul sanatatii nu mai reune$te o aseme-
nea diversitate de speciali$ti cum o face echipa de reabili -
tare, iar in cadrul acesteia, poate ca nicio alta specialitate
nu a mai jucat a$a de multe roluri exceptionale, cum o face
cea de psiholog.ss
Dupa cum scria Diller, 99 ,,Cheia catre reabilitare este
echipa interdisciplinara". El constata inca din 1990 faptul
ca presiunile fiscale subminau existenta echipelor interdis-
ciplinare, dar acestea au supravietuit. Echipele de reabili-
tare au evoluat, insa, alcatuirea lor putand acum sa difere
in funqie de cadrul particular de reabilitare. Dar, dupa cum
remarcau Scherer et al., 330 indiferent de cadrul de desfa$U-
rare sau de aria specializarii, psihologul de reabilitare este
constant implicat in activitatea echipei interdisciplinare.
Psihologii de reabilitare pot asista alti membri ai per-
sonalului cu privire la interpretarea, intelegerea $i modul
de a se descurca cu ,,comportamentele problema" mani-
festate de catre pacienti, prieteni $i membri ai farniliei (de
exemplu, motivatie scazuta, negare, irascibilitate) .64 Ei pot
educa echipa terapeutica in privinta contributiei la com-
portamentul pacientului ($i al familiei) a tat a trasaturilor
stabile de personalitate ale acestora, cat $i a raspunsurilor
lor emotionale mai trecatoare fata de dizabilitate $i fata de
spitalizare. Psihologii de reabilitare participa, totodata, in
calitate de cercetatori, la cercetarea privind reabilitarea, in
cadrul, spre exemplu, protocoalelor pentru leziuni medu-
lare (sau pentru traumatisme vertebro-medulare) (Model
Systems for spinal cord injury, SCI), pentru leziuni cere-
brale traumatice (sau pentru traumatisme craniene) (trau-
matic brain injury, TBI) $i pentru ingrijirile din arsuri. Ei i$i
pot folosi, de asemenea, pregatirea pe care o au in dinamica
grupurilor, pentru a oferi asistenta in rezolvarea conflicte-
lor dintre membrii echipei, personal, pacient $i familie. 62
lntrucat, in ultimii ani, resursele s-au diminuat, o parte
din consii ierea individuala a cedat locul unor tratamente in
cadru de grup. Acestea pot avea o natura psihoterapeutica
sau una mai didactica (predarea de strategii practice pen-
tru controlul consecintelor afectiunilor invalidante) . Pen-
tru a ajuta la consilierea $i educarea m embrilor familiei cu
privire la consecintele emotionale $i comportamentale ale
dizabilitatii, unele institutii asigura grupuri pentru familii.
Pentru a promova progresul pacientilor catre obiective
privind funqionalitatea, precum reluarea $COlii $i obtine-
rea unui loc de munca, psihologii de reabilitare colabo-
reaza cu agentii comunitare, cum sunt $COlile $i serviciile
69
 SECTIUNEA I Evaluare
de reabilitare profesionala. in pediatrie, de exemplu, eva-
luarile psihologice de reabilitare pot alcatui baza acelor
facilitati care sa le fie oferite in cadrul $COlii copiilor cu
dizabilitati congenitale sau dobandite. Adultii beneficiaza
$i ei de serviciile de evaluare ale psihologilor de reabili-
tare, acestea putand fi fol osite la stabilirea eligibilitatii !or
pentru serviciile pe care le pot oferi agentiile de stat pentru
reabilitare profesionala $i la alcatuirea avizelor cu privire
la natura acestor servicii. inarmati cu cunoa$terea Legii pri-
vind cetatenii americani cu dizabilitati (Americans with
Disabilities Act) 8 $i a legislatiei inrudite, psihologii de rea-
bilitare pot reprezenta, atat pentru pacientL cat $i pentru
agentiile comunitare, o resursa cu privire la drepturile $i
responsabilitatile legate de facilitatile din cadrul institutii-
lor $i al locului de munca.
Evaluarea
Pe baza cuno$tintelor !or de neuroanato mie functi onala,
teorie psihometrica, psihopato logie, modele psihosociale
de boala $i dizabilitate $i a celor despre evaluarea psiho-
logica $i neuropsihologica $i variantele de tratament,, 284
psihologii de reabilitare pot o feri servicii de evaluare esen-
tiale, atat in conditii de spitaL cat $i de ambulatoriu. Prin
recunoa$terea multiplilor factori determinanti ai evolu-
tiei pacientului, ei practica o abordare multifactoriala $i
multidimensionala a evaluarii functiilor cognitive, a starii
emotionale, comportamentului, personalitatii, dinamicii
familiale $i a mediului in care, in cele d in urrna, pacien-
tul va reveni.400 Aceste evaluari au mai multe obiective
(Caseta 4-1).
Strategiile de evaluare includ interviuri, testari standar-
dizate $i nestandardizate, observatia compo rtamentala $i
consultarea cu alti m embri ai echipei terapeutice.
lnterviuri clinice ~i observatii
comportamentale
Psihologii de reabilitare ofera servicii de evaluare pe durata
intregului context al reabilitarii. Cu toate ca natura eva-
luarii variaza in funqie de intrebarea(rile) din trimitere,
p ractic, toate aceste evaluari aplica doua principii comune.
Primul - ori de cate ori este posibil, se realizeaza un interviu
clinic cuprinziitor cu pacientul $i cu alte surse de informatie.
Acest interviu acopera istoricul dezvoltarii, istoricul medi-
cal, tratamentul psihologic $i psihiatric anterior, posibilele
probleme ale comportamentului fata de sanatate (de exem-
plu, abuz de substante), realizarile educationale $i profesi-
onale, factorii psihosociali (de exemplu, informatii despre
familia de origine, sistemul familial actual $i alte potentiale
tipuri de sustinere sociala), stilul din trecut, consemnat, de a
face fata stresului (a se vedea Capitolul 3 din Strauss et al.. 3 53
$i Partea II din rrank et al. 134 ) . Accentul se pune pe efectele
factorilor psihologici $i ale capacital or cognitive asupra
abilitalor de funq ionare cotidiana.
Al doilea - aceste evaluari se bazeaza pe observarea ~i
inregistrarea comportamentului pacientului in timpul inter-
viului $i in alte contexte (de exemplu, unitatea de reabili-
tare, contexte comunitare, atunci cand este posibil). Aceste
observatii comportamentale pot imbogati 1ntelegerea
CASETA 4- 1
Lista parfiala a obiectivelor evaluarilor realizate de
catre psihologii de reabilitare
Sa i se ofere echipei de reabilitare (induzandu-1 pe pacient
$i membrii familiei acestuia) date despre actuala funqio-
nare cognitiva, neuro-comportamentala $i psihologica a
pacientului
Sa se identifice atuurile $i slabiciunile cognitive $i com-
po rtamentale ale pacientilor ~i modul in care, pentru a
promova un raspuns pozitiv la tratament, acestea pot fi ,
respectiv, valorificate ~i remediate
Sa se ofere indicii asupra unei potentiale funqionari
viitoare, pentru a sustine, in planificarea pe termen lung,
pacientul, fa milia acestuia $i fumizorii de ingri jiri medicale
de reab ilitare
capacitatilo r curente de funq ionare cognitiva ale pacientu-
lui, care includ comunicarea, intelegerea, atentia/concen-
trarea $i autocontrolul sau stapanirea de sine. Uneori, sunt
detectate semnale de alarma"* sau alte obstacole in calea
11
progresarii, cum ar fi depresia sau an.xie tatea. Evaluarea este
utila in determinarea strategiilo r de gestionare adecvate. In
plus, indicii m otivatiei $i efortului scazute ar putea co nsta
in inconsecventele capacitatilor demonstrate de catre paci -
ent, 1n reaqii aparent stereotipe (de exemplu, reticenta de
a lua in considerare sau de a 1ncerca noi activitati) $i/sau
in disparitati intre competentii. $i performantii. (adica "poate
sa o faca" versus ,,o face efectiv" ). O bservarea $i 1nregis-
trarea comportamentului pacientului de catre alti membri
ai echipei terapeutice 1n diverse situatii de reabilitare sunt
combinate cu alte date, pentru a se ajunge la o intelegere
a modului optim de lucru cu pacientul $i familia acestuia,
pentru a promova participarea la $i progresul in reabilitare.
Evaluarea neuropsihologica
Generalit<W
Evaluarea neuropsihologica a devenit tot m ai importanta
in unitatile medicale cu spitalizare odata cu expansiunea
programelor de reabilitare a persoanelor cu leziuni cere-
brale din anii ,80. 84 309 La fel ca adultii varstnici cu defici-
ente non-neurologice care prezinta $i efectele cognitive ale
inaintarii normale in varsta, ce trebuie avute in vedere la
planificarea reabilitarii, pacientii cu leziuni cerebrale sau
alte afeqiuni neurologice (de exemplu, accident vascular,
scleroza multipla) alcatuiesc, acum, un segment mare al
populatiei supuse reabilitarii. 219 In concord an ta cu ghidu-
rile de b une practici avansate de catre Departamentul SUA
pentru Problemele Veteranilor ( U.S. Department of Vete-
rans Affairs)378 $i sustinute de catre Academia Americana
de Medicina Fizica $i Rea bilitare (American Academy of
Physical Medicine and Rehabilitation) , screeningul efectuat
la internare de catre psihologii de reabilitare reprezinta o
,, Red flags/ clinical red flags " Factori b iomedicali ce ajuta la identificarea
afeqiunilor potential grave, care pot impune o evaluare ~i o reevaluare
atente, modifica rea planului de tratament sau o alta masura, cum ar fi
interven\ia de urgenta sau trimiterea la un alt specialist. lgnorarea acestor
,,stegule\e ro~ii" cre$te riscul de vatamare a pacientului.

componenta standard ~i importanta a ingrijirii acestor per-
soane.3 Cruciale pentru continuarea planificarii tratamen-
tului, emiterea recomandarilor educationale/profesionale
~i urmarirea evolutiei sunt ~i evaluarile in ambulatoriu ale
funqionarii neuropsihologice.336
Evaluarea neuropsihologica in cursul internarii
In neuropsihologia de reabilitare, evaluarile initiale pot lua
diverse forme, in functie de starea mentala a pacientului.
Astfel, la pacientii cu un nivel de con~tienta scazut, o eva-
luare initiala (~i in serie), cu scurte masuratori de screening
Ide exemplu, scala Coma/Aproape de coma (Coma/ Near
Coma scale), 300 Jumalul orientarii (Orientation Log) 180 J
poate identifica acele modificari subtile ale funqiei cogni-
tive care nu sunt vizibile la o observare obi~nuita. Astfel de
informatii initiale despre recuperarea orientarii pot, toto-
data, servi la anticiparea evolutiei funqionarii in momen-
tul externarii. 412
Pentru persoanele situate pe Scala Rancho Los Amigos
VI ~i peste, testarea neuropsihologica precoce in reabili-
tarea acuta furnizeaza un nivel de referinta fata de care
pot fi puse in evidenta modificarile functionale in timp.
Testarea in cursul acestei faze ofera ~i un indiciu precoce
asupra potentialului de ameliorare in timp al pacientilor.
Screeningul cognitiv precoce poate da indicii ~i cu privire
la necesitatea ulterioara de supraveghere 162 i la evolutia
funqio narii.98,33? Trebuie mention at, de asemenea, faptul
ca performania obtinuta la testarea neuropsihologica de
dupa disparitia amneziei posttraumatice a fost asociata cu
revenirea la productivitate (angajare sau frecventarea ~co-
lii) la 1 an post-leziune. 3273178320 Rezultatele evaluarii
neuropsihologice din cursul acestei perioade prevad, deci,
evolutia funqionarii in randul persoanelor cu TB!, intr-un
mod mai direct decat o face severitatea leziunii. 5 L 271
lnformatia obtinuta in cursul testarii de referinta poate fi,
de asemenea, incorporata in instruirea oferita membrilor
familiei, menita sa ii ajute pe ace~tia sa inteleaga sursele
unor comportamente suparatoare (lipsa de ingrijire per-
sonala, impulsivitate), sa inceapa sa i~i imagineze gam a
posibilelor evolutii ~i sa se indrepte catre a face fata poten-
alelo r sechele pe termen lung.
Testarea neuropsihologica a pacientului pe deplin ori-
entat poate constitui o componenta vitala a planificarii
~i a tratamentului de reabilitare. Datele rezultate pun in
evidenta punctele forte ~i slabiciunile cognitive, permitan-
du-i psihologului de reabilitare sa sugereze strategii utile
pentru promovarea invatarii ~i pentru sustinerea partici-
parii la reabilitare ~i sa atraga atentia asupra potentialelor
obstacole din calea ameliorarii. 344 Determinarile neuro-
psihologice implica evaluarea abilitatilor fundamentale
(de exemplu, atentia, fixarea informatiei) aflate la baza
comportamentelor mai complexe ce reprezinta obiectivele
altar terapii (de exemplu, invatarea folosirii echipamentu-
lui ajutator). Inarmat astfel cu o harta a ,,peisajului cogni-
tiv" al pacientului, psihologul de reabilitare poate lucra,
impreuna cu echipa, la dezvoltarea unor strategii de inter-
ventie menite sa optimizeze reu~ita pacientului in doban-
di rea acelor deprinderi ce constituie obiectivele terapiei.
Psihologul de reabilitare identifica, in cursul intemarii
problemele neuro- comportamentale (de exemplu, depre-
sie, irascibilitate, oboseala, agitatie), frecvent raportate
dupa o leziune cerebrala. 327 Aceste dificultati pot afecta
CAPITOLUL 4 Evaluare ~i interveniie psihologica in reabilitare
participarea ~i achizitiile in cadrul reabilitarii, 294 ele avand,
totodata, ~i implicatii funqionale pe termen lung. 48 Depre-
sia insa$i poate fi consecinta atat a unor modificari neu-
rologice, 123 cat ~i a problemelor legate de adaptare, 317 ~i/
sau a personalitatii premorbide ~i a dificultatilor de natura
psihiatrica. 294 Ea poate limita in mod semnificativ capaci-
tatea unui pacient de a invata noi deprinderi in cursul rea-
bilitarii. 294 Cei afectati de o depresie semnificativa prezinta
deseori deteriorari ale funqionarii mai pronuntate decat
s-ar anticipa doar din scorurile testelor cognitive. Atunci
cand apare o asemenea discrepanta, psihologul de reabi-
litare poate sublinia interaqiunea dintre aspectele psiho-
logice ~i performanta funqionala, el ajutand echipa in
dezvoltarea strategiilor comportamentale menite sa reduca
la minimum acest impediment pentru ameliorare.
Pentru persoanele aflate aproape de extemarea din uni-
tatea de reabilitare acuta, testarea neuropsihologica poate
fi sursa pentru recomandarile cu privire la problemele
importante de dupa extemare ~i la activitatile complexe pe
care le presupun deprinderea de a trai independent,358 rein-
toarcerea la munca sau la $COala38 ~i reluarea $Ofatului. 229
De testarea neuropsihologica pot beneficia ~i multi
dintre pacientii al caror diagnostic principal la inter-
nare nu consta in agresiuni avand legatura cu creierul.
Spre exemplu, aproape jumatate dintre persoanele cu
SCI prezinta $i semne de TBI, 87 o comorbiditate ce este
privita drept o sarcina deosebit de dificila pentru reabi-
litare310 $i ca una ce se insote~te de achizitii funqionale
mai restranse pe parcursul acesteia, 224 ca ~i de costuri mai
mari.3 9 La persoanele cu SCI, din cauza ca deficientele lor
avand legatura cu TBI sunt, de obicei, mai greu de sesizat
decat cele ale persoanelor care au TBT ca diagnostic prin-
cipal, testarea neuropsihologica poate fi mai sensibila la
deficientele lor cognitive decat masuratorile mai generale
de screening, precum Masura independentei functionale
(Functional Independence Measure, FIM). 39
Prin testarea neuropsihologica pot fi ajutati ~i pacien-
tii varstnici intemati pentru probleme non-neurologice.
Cercetarile arata ca, in randul persoanelor varstnice inter-
nate pentru reabilitare dupa fracturi de membre inferioare,
deteriorarile cognitive apar cu o frecventa egala cu cea din
randul celor tratate pentru accident vascular. 237 Astfel,
testarea neuropsihologica a acestor persoane poate spori
nivelul de con$tientizare a dificultalor cognitive subtile
ce le-ar putea afecta acestora participarea la reabilitare. in
plus, fata de restul persoanelor varstnice traind in comuni-
tate, dementa pare sa fie mai frecventa in randul popula-
tiei geriatrice supuse reabilitarii, ramanand, insa, deseori
nedetectata in seqiile de reabilitare. 218 Screeningul neuro-
psihologic se recomanda aici pentru punerea in evidenta a
deficitelor cognitive $i pentru identificarea prioritatilor de
interventie din cursul reabilitarii $i in contextul planificarii
extemarii. 219 La persoanele varstnice intemate la reabili-
tare pentru afeqiuni precum fracturile de ~old, s-a dovedit
ca rezultatul la evaluarea funqionarii la nivel cognitiv pre-
vede evolutia acestora.170
Evaluorea neuropsihologica in ambulotoriu
Pentru populatia de la reabilitare cu afeqiuni neurologice,
chiar $i atunci cand evaluarile au fost facute in timpul inter-
narii, testarea neuropsihologica in ambulatoriu reprezinta,
deseori, ~i o componenta valoroasa a urmaririi medicale. 269
 SECTIUNEA I Evaluare
De~i evaluarile din cursul internarii furnizeaza pretioase
date de baza, exista numero~i factori ce pot afecta, in timp,
vindecarea, 396 la o mica parte dintre persoane putand sur-
veni chiar un declin al funqionarii la nivel cognitiv. in
aceste situatii, testarea neuropsihologica de urmarire in
ambulatoriu poate semnala nevoia unei consultatii medi-
cale amanuntite ulterioare. In plus, prin compararea lor
cu rezultatele testarii din cursul internarii, aceste evaluari
neuropsihologice permit determinarea modificarilor sur-
venite in timp in ceea ce prive~te funqionarea. Data fiind
variabilitatea observata cu privire la tiparele de vindecare
ale pacientilor, acestea constituie ni~te date importante.2s 7
Testarea neuropsihologica poate fi deosebit de utila pen-
uu luarea deciziei daca serviciile de reabilitare in ambula-
toriu prezinta probabilitatea de a le fide ajutor persoanelor
care, ulterior, in cursul convalescentei, se prezinta mai intai
la clinicile de medicina fizica. Datele testarii pot ajuta ~i la
luarea deciziilor asupra unor interventii privind deficitele
cognitive, cum ar fi cele de utilizare a tratamentelor neu-
rofarmacologice.416 Din cauza ca acestea pot avea impli-
catii directe In privinta planului de tratament, psihologul
de reabilitare se straduie~te acum, ca ~i in cazul evaluarilor
din cursul internarii, sa disceama contributiile relative ale
fiecareia dintre problemele neuro-comportamentale, psi-
hologice ~i cognitive, la funqionarea de zi cu zi. Spre exem-
plu, daca o funqionare defectuoasa a memoriei cotidiene
se datoreaza tulburarii emotionale, mai degraba decat o
instruire privind strategiile compensatorii ar trebui reco-
mandate psihoterapia pe probleme de adaptare sau trata-
mentul psihofarmacologic sau ambele.
Evaluarile neuropsihologice in ambulatoriu au un rol
important ~i in educarea pacientului ~i a familiei asupra
urmarilor cognitive $i neuro-comportamentale perma-
nente ale leziunii sau agresiunii, ca ~i in promovarea sus-
tinerii pacientului $i a familiei acestuia. De$i instruirea
pacientului $i a familiei sale cu privire la afeqiunea aces-
tuia constituie un obiectiv principal in cursul internarii ~i
poate avea efecte benefice asupra evolutiei pacientului, 2ss
rareori familiile $i pacientii retin intreaga informatie ce le
este fumizata. De aceea, o consultatie de urmarire, dupa
ce pacientul a avut, in viata reala, experiente de reu$ita
~i de e~ec, ii ofera psihologului de reabilitare ocazia de a
face legatura dintre afeqiunea pacientului, functionarea sa
la nivel neuropsihologic ~i dificultatile sale zilnice. Sunt
discutate implicatiile performantei de la testele neuropsi-
hologice asupra nivelului funqionarii cotidiene. Aceasta
discutie ia in considerare atat modificarile secundare recu-
perarii functionarii $i dezvoltarii de noi strategii compen-
satorii, cat $i modificarile aparute la factorii situationali.
Rezultatele evaluarii formeaza baza unor recomandari spe-
cifice cu privire la tacticile de adaptare ce pot fi folosite in
viata de zi cu zi a pacientilor (de exemplu, agende pentru
memorat) ~i a indrumarii asupra modului cum sa se atinga
sau sa se ajusteze, atat cat este necesar, acele obiective pe
termen lung precum revenirea la ~coala, la locul de munca
sau la traiul independent. 292
Pentru multe dintre persoanele cu deficite cognitive
persistente, testarea neuropsihologica in ambulatoriu fur-
nizeaza o baza pentru abordarea problemelor legate de
dizabilitate. Astfel, pe langa faptul case Insote~te de niveluri
asemanatoare ale productivitatii, 11 testarea in ambulatoriu,
la 5 luni de la producerea leziunii, are valoare prognostica
asupra situatiei in ceea ce prive~te revenirea la munca, la 1
an de la producerea leziunii. 158 Tn vreme ce multe persoane
reiau lucrul sau frecventarea ~colii, poate fi, totu~i, nevoie
de unele facilitati sau de asistenta, iar rezultatele testelor pot
ajuta sa se cuantifice care anume pregatiri speciale in acest
sens sunt necesare. Testarea neuropsihologica poate nu
doar sa dovedeasca slabiciunile cognitive $i punctele forte,
pentru a se stabili eligibilitatea pentru serviciile oferite de
catre stat (de exemplu, reabilitare profesionala ), dar aceasta
poate, totodata, sa orienteze natura serviciilor care sunt ofe-
rite. Dupa cum se va detalia in seqiunile urmatoare, testarea
neuropsihologica poate orienta recomandarile cu privire la
necesarul facilitatilor din domeniul educatiei. Deseori, pen-
tru acele persoane incapabile de a munci din cauza afeqiu-
nii lor neurologice, determinarea incapacitatii, atat de catre
organismele guvemamentale, cat $i de catre cele private, se
bazeaza pe testarea neuropsihologica.356
Domenii evaluate
Principalele domenii asupra carora fac determinari eva-
luarile neuropsihologice se refera la inteligenta, abilitati
$COlare, memorie, atentie, viteza de procesare, limbaj,
deprinderi vizual-spatiale, capacitati privind functiile exe-
cutive, funqii senzorial-motorii, funqii comportamentale
$i status emotional.2 17 In Caseta 4-2 sunt prezentate scalele
neuropsihologice grupate dupa domeniul cognitiv princi-
pal (practic toate testele neuropsihologice sunt multifacto-
riale, astfel ca gruparea acestora din Caseta 4 -2 e bazeaza
pe abilitatea cognitiva presupus principala ce este solicitata
de catre test). De$i un deficit al oricarui domeniu poate
avea un impact semnificativ asupra evolutiei funqiona-
rii unui pacient <lat, studiile pe scara larga sugereaza ca,
pentru populatiile incluse in reabilitare, inclusiv pentru
persoanele cu TBI, memoria, atentia $i funqiile executive
prezinta O relevanta particulara. 151
Deficientele de memorie sunt cele care predomina dupa
leziunile neurologice dobandite precum TBI 244 sau acci-
dentul vascular, 12 ele putand perturba in mod considerabil
procesul de reabilitare, caci problemele de memorie pot
sa interfereze cu capacitatea unui pacient de a invata ~i
de a retine noi deprinderi $i/sau de a dezvolta strategiile
de compensare predate de cei ce se ocupa de reabilitare.
Problemele de memorie pot ingreuna in mod considerabil
atingerea productivitatii $i a unei ameliorari importante a
funqionarii. 32156
Atentia, o structura cu multe fatete, sprijina toate cele-
lalte capacitati cognitive $i, <lat fiind ca informatia care nu
este supusa atei:itiei nu poate fi rememorata ulterior, ea
este importanta in special pentru o funqionare nealterata
a memoriei. intre componentele atentiei se inscriu aten-
tia concentrata, atentia prelungita, atentia selectiva, atentia
distributiva ~i atentia divizata. 344 La persoanele cu TBI2 0 8
~i la cei cu un istoric de accident vascular, 21 5 deficitele de
atentie sunt, alaturi de problemele cu memoria, printre
dificultatile eel mai frecvent raportate. Deficitele de atentie
sunt asociate $i cu o mai proasta evolutie pe termen lung
a funqionarii, inclusiv cu o probabilitate mai redusa de
revenire la munca $i de trai independent.47
Funqiile executive reprezinta un domeniu cognitiv
complex, ce cuprinde multiple capacitati care impregneaza

CASETA 4-2
Teste neuropsihologice reprezentative, clasificate dupa domeniul cognitiv principal
Funclionare intelectuala/Aptitudini ~colare
Scalele de inteligenta Wechsler pentru adulti (Wechsler Adult
Intelligence Scales, WAIS-lllfWATS-JV)386,390
Scala de inteligenta Wechsler prescurtata (Weclisler Abbreviated Scale of
Intelligence, WASI}3 87
Scala de inteligenta Stanford-Binet (Stnnford-Binet Intelligence ScaleJ364
Scalele de inteligenta Stanford-Binet, edit-ia a 5-a (Sumford-Binet
Intelligence Scales, Fiftli Edition)316
Scala Institutului Shipley de Evaluare a Calitat-ii Vietii, revizuita
(Sliipley Institute of Living Scale, RevisedJ4 I I
Testul de aptitudini acoperind o gama larga-edit-ia a 3-a (Wide
Range Achievement Test -Third EdiiionJ394
Woodcock-Johnson III 403
invafare ~i memorie
Testul auditiv al trigramelor consonantice (Auditory Consonant
Trigram Test) 260287
Testul Rey de invatare auditiv-verbala (Rey Audiwry-Verbal Learning
'J'estJ33 I
Testul California de invatare verbala, edit-ia a 2-a (Colifornia Verbal
Learning Test - Second Edition) 91
Testul Hopkins de invatare verbala, revizuit (Hopkins Verbal Learning
Test - Revised)44
Testul de reamintire selectiva (Selective Reminding Test) 50
Testul figurii complexe (Complex Figure Test)85,J 11
Testul Benton de retinere vizuala (Benton Visual Retention Test) 24
Scalele de memorie Wechsler (Wechsler Memo,y Scales, WMS-III/
WMS-JV)3B4
Testul memoriei de recunoa~tere (Recognition Memory Test)
Atenlie
Testul de performanta continua (Continuous Perfonnance Test)so
Testul adunarii consecutive ritmate auditiv (Paced Auditory Serial
Addition Test) 158
Testul Stroop (Stroop Test) 183
Testul de asociere simbol-cifra (Symbol Digit Modalities Test)342
Testul crearii traseului (Trail Malling Test)304,348
Testul Ruff 2&7 de atent-ie selectiva (Ruff 2 & 7 Selective Attention
Test)318
Aptitudini vizual-spaliale
Aprecierea orientarii liniare (Judgment of Line Orientntion} 26
Testul Hooper de organizare vizuala (Hooper Visual Organiz.ation
Test) 176
Testul Bender-Gestalt (Bender-Gestnlt Test) 22
Testul de dezvoltare a integrarii vizual-motorii (Developmentnl Test of
Visual-Motor Integration)20
Testul figurilor complexe-copiere (Complex Figure Test-CopyJ306
toate aspectele vietii cotidiene. Sistem ele neurale an gajate
in funqiona rea executiva comporta interconexiuni ale
unor diverse regiuni neuro-anatomice, 1 3 9 insa se consi-
d era ca in special lob ii frontali d etin o importa n ta cruci-
ala. D intre deficitele privind funqiile execut ive fac parte
dificultati p rivind solutionarea de probleme, rationarea,
p lanificarea, inhibitia reaqiei, discernamantul ~i utilizarea
feedback-ului in ved erea m o dificarii perform a nte i, dar ~i
deficite compo rta m entale constand in probleme cu con ~ti-
e nt-a, de sine ~i i n motivatia scazuta . Testele neuropsiholo-
gice se con centreaza, de ob icei, pe evaluarea manifestarilo r
CAPITOLUL 4 Evaluare ~i interventie psihologica 1n reabilitare
Aptitudini lingvistice
Schema de examinare a Jui Goodglass $i Kaplan, edi\ia a 3-a
(Boswn Diagnostic Apliasia Examination, Third Edition) ISO
Examinarea multilingva pentru afazie (Multilin}{luil Apliasia
F.xamination) 25
Testul jetoanelor (Token Test) 33
Testul Boston de denumire (Boston Naming TestJ 192
Testul Peabody de vocabular cu imagin.i, edit-ia a 3-a (Peabody Picture
Vocabulary Test, Third Editi1m) 108
Asocierea verbala controlata de cuvinte (Controlled Oral Word
Association)348
Testul national de citire pentru aduJt-i, edit-ia a 2-a (National Adult
Reading Test, Second Edition) 268
Funclii executive
Testul categoriei (Category Test) I 6 l ,3o s
Matricele progresive Raven (Raven's Progressive Matnces}3 1
Testul Wisconsin de sortare a cardurilor (Wisconsin Cord Sorting
Test}l54
Testul Ruff de Auenta, cu reprezentari (Ruff Figural Fluency Test)319
Evaluarea comportamentala a sindromului disexecutiv (Heliavioural
Assessment of the Dysexecutive Syndrome)
Sistemul funct-iei executive Delis-Kaplan (Delis-Kaplan Executive
Function System) 89
FunClii senzorial-motorii ~i senzorial-perceptive
Recunoa~terea tactila cu degetul (Tactile Finger Recognition}35
Testul tapotarii cu degetul (Finger Tapping Test) 305,348
Testul Purdue al panoului perforat (Purdue Pegboard TestJ365
Panoul perforat cu caneluri (Grooved Pegboard)203
Testul foqei de apucare (Grip Strengtli TestJ305,348
Examinarea senwlial-perceptiva Reitan-Klove (Reitnn-Klove Sensory
Perceptual Examination)305
Baterii de evaluare neuropsihologica
Bateria neuropsihologica Halstead-Reitan (Halstead-Reitnn
Neuropsycliological BatteryJ161.305
Bateria de evaluare neuropsihologica (Ne11ropsycliological Assessment
Battery)352
Cognistat198
Mini-examinarea starii mentale (Mini-Meneal Stntus Examination)121
Scala Mattis de evaluare a dementei (Mattis Dementia Rating ScaleJ24I
Bateria repetabila de evaluare a starii neuropsihologice (Repeatnble
Battery for tlie Assessment of Neuropsycliological Scatus) 299
cogmtive a le disfunqiei executive. Evalua rea expres1e1
comportam entale a funqiilor executive se bazeaza intr-o
m are m asura pe observarea intr-un cadru obi~nuit, insa
unele comportam ente ar putea sa apara numa i in cursul
unei test a ri. Pentru a detecta aceste probleme compo rta-
mentale exista mai multe ch estionare special alcatuite, a~a
cum este Scala de comportament p entru sistem ele fron-
ta le (Frontal Syste m s Behavior Scale, FrSBe). 15 2 Deficitel e
privind funqiile executive a nunta aspecte importante ale
evolutiei, precum o calita te scazuta a v ietii 174 ~i a evo lutiei
functionarii .2 15
 SECTIUNEA I Evaluare
Considerente privind testele
Baterii fixe versus baterii flexibile
Psihologii de reabilitare trebuie sa cantareasca benefici-
ile $i costurile relative ale bateriilor de testare folosite in
evaluarile neuropsihologice, respectiv ale celor fixe $i ale
celor stabile. La bate,iile fixe, cum este bateria Halstead-Re-
itan extinsa, 166 acela$i set de teste le este administrat tutu-
ror pacientilor, indiferent de problemele din trimitere, iar
datele normative ale tuturor testelor se bazeaza pe o singura
populatie. Adeptii acestei abordari sustin ca toate testele
sunt co-normate $i ca acest fapt permite, pe baza variabi-
litatii intre teste a performantelor, o mai mare incredere in
tragerea concluziilor cu privire la punctele forte $i cele slabe
ale unei persoane. Totodata, din cauza ca este evaluata o
gama larga de domenii, psihologul de reabilitare ar putea
sa identifice $i puncte forte sau slabe care nu fusesera anti-
cipate pomind de la problemele inscrise in trimitere sau pe
baza altar informatii, precum localizarea leziunii.19 1
O alta varianta a abordarii prin testare fixa implica utili-
zarea unei baterii de teste specifice in funqie de populatie,15
alcatuita de catre psihologul de reabilitare pentru a fi utili-
zata la o anume cohorta de pacienti (de exemplu, persoane
cu un diagnostic specific, cum ar fi scleroza multipla). 23 Prin
acest tip de baterii fixe, psihologii de reabilitare pot aduna
propriile lor date normative cu baza clinica, fata de care sa
poata fi comparati noi pacienti. Aceasta abordare promo-
veaza $i oportunitatile de cercetare, intrucat pot fi identificati
$i evaluati factorii psihologici $i neuropsihologici care influ-
enteaza participarea la reabilitare $i evolutia dupa extemare.
De$i, in contextul reabilitarii, exista numeroase puncte
forte ale acestor abordari bazate pe testarea fixa, exista $i
unele dezavantaje. De exemplu, administrarea bateriilor
fixe poate dura 4-6 ore sau chiar mai mult, ceea ce le face sa
fie nepotrivite acolo unde exista constrangeri temporale (de
exemplu, in conditii de spital, unde e prezenta o concurenta
pentru timpul pacientului din partea altar terapii) sau unde
vigoarea pacientului este redusa. De asemenea, structura
unei baterii fixe nu permite o determinare tintita a dificul-
tati lor, cu o utilitate mai mare in planificarea tratamentului.
In consecinta, altemativa in general preferata este o
abordare bazata pe testarea fiexibilii, una in care unui set
de masuratori de baza ii sunt adaugate teste suplimentare,
selectate in funqie de problema cuprinsa in trimitere. 255 Pe
masura ce evaluarea se deruleaza, in funqie de rezultatele
initiale pot fi adaugate sau scoase unele masuratori, dupa
cum punctele forte $i cele slabe devin evidente. Pentru a
lamuri insemnatatea lor terapeutica, examinatorul ar putea
alege sa exploreze mai in detaliu anumite zone. in cen-
trul acestei abordari se afla notiunea ca bateriile flexibile
permit personalizarea unei evaluari, in funqie de nevoile
pacientului. 15 Bateriile flexibile par sa raspunda mai bine
la constrangerile reabilitarii in conditii de intemare, insa
ele reprezinta abordarea preferata de cei mai multi dintre
neuropsihologi, indiferent de cadrul de lucru 297
Modificarea testelor pentru populaf ii speciale
Poate mai mult decat in oricare cadru, in eel al reabilita-
rii, psihologii trebuie sa fie con$tienti de factorii care, in
evaluarea persoanelor cu dizabilitati, pot produce o ,, dis-
crepanta fara legatura cu structura".2 52 Aceste influente pot
cauza false cre$teri sau prabu$iri in scorurile testelor $i avea
drept rezultat inferente in$elatoare asupra capacitatilor $i
deficientelor pacientului. Dat fiind ca cele mai multe din-
tre masuratorile neuro psihologice au fost create pentru
evaluarea unor oameni fizic sanato$L se poate ca la cei cu
anumite dizabilitati, acele valori normale sa nu se aplice.
La cele mai multe dintre testele neuropsihologice, scoruril e
mai pot fi, de asemenea, denaturate prin astfel de influente
precum durere, oboseala, dificultati vizuale $i deficiente
motorii - probleme destul de obi$nuite in randul popula-
tiei supuse reabilitarii. Aceste efecte trebuie eliminate sau
ma.car reduse la minimum, astfel incat sa nu creeze con-
fuzie in evaluarea fenomenelor neuropsihologice care fac
obiectul interesului .
intrucat fenomenele care reprezinta ,,simptome" la per-
soanele fara dizabilitati ar putea sa nu aiba aceea$i (sau
sa nu aiba deloc) semnificatie diagnostica relevanta din
punct de vedere psihologic ca la persoanele cu dizabilitati,
poate aparea un gen inrudit de distorsiune in cazul acelor
instrumente de testare menite sa determine personalitatea
sau statusul emotional. Inventarul multifazic al persona-
litatii Minnesota-2 (Minnesota Multiphasic Personality
Inventory-2, MMPI-2), spre exemplu, contine puncte des-
pre funqia intestinului, modificari senzoriale $i alte feno-
mene fizice care reprezinta consecinte obi$nuite ale unui
SCI. Astfel, persoanele cu SCI (sau, printre altele, cu TBI,
accident vascular sau scleroza multipla) care raspund sin-
cer la aceste intrebari pot crea profiluri sugerand o pato-
logie psihologica acolo unde aceasta nu exista. 14 o,2s3,359
Unei denaturari similare ii sunt supuse $i masurato ri inru-
dite, precum Lista de verificare a simpto melor-90-revizuita
(Symptom Checklist-90-Revised, SCL-90-R). 40 1
De$i testarea standardizata constituie fundamentul pe
care este cladita evaluarea psihologica contemporana,
exista o considerabila sustinere in declaratiile organizati-
ilo r profesionale, ale editorilor de teste $i ale clinicienilor
cu experienta in favoarea unor ,,adaptari rezonabile" pen-
tru testarea persoanelor cu dizabilitati. 65 Varstnicii, un
segment de populatie in rapida expansiune, pot necesita,
de asemenea, adaptari speciale in cadrul evaluarii. 66 Cea
mai recenta editie a Scalei de inteligenta Wechsler pen-
tru adulti (Wechsler Adult Intelligence Scale, WAIS-IV) 3 90
de exemplu, se refera la aceste probleme intr-o seqiune
despre ,,adecvare $i nediscriminare" . Mai ales aspectul
de ,, nediscriminare" reprezinta, in psihologie, un con-
cept de mult a$teptat. 128 144 De$i cea mai mare atentie
o acorda m odificarilor necesare in cazul persoanelor cu
deficiente de auz, WAIS-IV avertizeaza evaluatorii $i in
legatura cu ,,atribuirea performantei scazute la un test
cognitiv unei capacitati intelectuale scazute, cand, de
fapt, aceasta poate tine de dificultati fizice, de limbaj sau
senzoriale. "390 La interpretarea datelor testului, transfor-
marile sau adaptarile procedurilor de testare trebuie sa
fie inregistrate $i avute in vedere. Si, cu toate ca se recu-
noa$te faptul ca ,, unele modificari invalideaza utilizarea
valorilor normale, o astfel de testare a valorilor aflate la
extreme fumizeaza, de multe ori, pretioase informatii
calitative $i cantitative. " 3 90
Ce altceva mai poate face un psiholog in asemenea situ-
atii, pentru a asigura o evaluare nediscriminatorie, exacta
$i informativa? Una dintre metode implica ,,taierea" acelor
puncte ale masurato rilor concepute sa determine persona-
litatea sau starea emotionala $i care sunt percepute ca fiind

fara relevanta pentru structurile supuse evaluarii. Gass 141
a identificat 14 intrebari potential creatoare de confuzie
care, odata stabilita prezenta leziunii cerebrale, pot fi inde-
partate, iar scorul protocolului refacut, pentru a produce
un profil ,,purificat". Tot Gass 140 a mai identificat $i 21 de
,,simptome de accident vascular" ce pot fi tratate in aceea$i
maniera. Woessner $i Caplan 401A 02 au apelat la un consens
al expertilor pentru a stabili faptul ca 14 ~i, respectiv, 19
puncte ale SCL-90-R priveau fenomene care faceau parte
din ,,istoricul firesc" de TBT sau de accident vascular. Ei
au sustinut ca scorurile care, la persoanele fizic sanatoase,
indica o patologie, pot avea o semnificatie diagnostica
foarte diferita in cazul persoanelor cu afeqiuni m edicale
acute sau cronice. Lipsa de atene fata de asemenea posi-
bile distorsiuni ale scalei poate conduce la interpretari gre-
$ite, diagnostice eronate $i la un tratament ulterior gre$it.
Unii autori49106 au contrazis aceasta metoda, sustinand
ca, prin $tergerea unor puncte din cadrul masuratorilor
standard, s-ar putea pierde informatii importante sau ca
proprietatile psihometrice ale instrumentului ar putea fi
semnificativ alterate. Insa ace~ti autori i$i intemeiau pozi-
tia pe studii asupra unor persoane aflate in situatii proble-
matice, in cazul carora validitatea constituie o preocupare
omniprezenta. Stein et al.3 51 ofera o discutie nuantata
asupra argumentelor pro $i contra pastrarii sau eliminarii
,,itemilor somatici" in cazul evaluarilor facute la supravie-
tuitori ai accidentelor vasculare, semnaland faptul ca, de$i
s-ar putea ca ace$tia sa scoata in evidenta o problema cli-
nica, doar simpla lor prezenta nu ofera niciun indiciu asu-
pra etiologiei ~i, prin urmare, nici a tratamentului. Pentru
a determina daca exista o problema psihologica tratabila,
psihologul de reabilitare trebuie sa analizeze aceste simp-
tome in lumina tuturor inform atiilor disponibile.
in cazul masuratorilor neuropsihologice, se impune
a$adar o ingeniozitate ($i prudenta) sporita, pentru a fi
siguri ca prin administrarea testului se obtin informatii
valide. De$L in mod firesc, se dore$te cunoa$terea impac-
tul ui afeqiunii invalidante asupra funqionarii persoanei,
nu e de dorit sa se consume timp $i energie doar pentru
a se confirma ceea ce este evident. Astfel, este o practica
defectuoasa sa se administreze un test de 60 de itemi asu-
pra procesarii vizuale numai ca sa se descopere ca, din
cauza unui deficit de atentie $i de con$tientizare de origine
neurologica asupra spatiului, pe o latura (agnozie unila-
terala), pacientul a vazut doar o parte a stimulilor afi$ati.
Posibilele strategii variaza de la simpla acordare de timp
supli mentar celor cu o lentoare psihomotorie sau cu o
dexteritate manuala deficitara, pana la modificarea efectiva
a materialelor de testare in sine. Astfel, Berninger et al. 28
au adaptat unele subteste ale Scalei de inteligenta Wechsler
pentru adulti-revizuita, pentru uzul in cazul persoanelor
cu dizabilitati motorii sau de vorbire. Ei au creat, pentru
masuratorile verbale, alternative cu raspuns multiplu (per-
mitandu-le participantilor sa indice catre raspunsul ales),
au marit dimensiunea stimulilor vizuali $i au folosit m ate-
riale adaptate cu velcro, cu scopul de a reduce impactul
deficientei motorii atunci cand este nevoie de manipulare
manuala. Caplan60 a creat o versiune ,, mediana" a Matrice-
lor colorate progresive Raven (Raven Coloured Progressive
Matrices), un test de gandire $i analiza vizuala cu raspuns
multi plu, de tip ,,completeaza spatiul liber". in cazul aces-
teia, altem ativele de raspuns sunt aranjate pe o singura
CAPITOLUL 4 Evaluare ~i interven~ie psihologidi. in reabilitare
coloana in loc de mai multe randuri, eliminandu-se astfel
componenta de urmarire laterala ce limiteaza performanta
pacientilor cu agnozie unilaterala. Pacientii cu agnozie au
avut o performanta semnificativ mai buna in cazul itemi-
lor prezentati in varianta ,,mediana" decat in cazul celor
standard, pe cand cei fara agnozie au avut o performanta
de nivel egal in cazul ambelor tipuri de itemi.
Nu toti autorii sustin, insa, aceasta abordare. Lee et
aJ.2 14 au atras atentia ca pana $i deviatiile minore de la pro-
cedurile standard pot provoca ,,alterari semnificative" ale
performantei. Autorii acestui capitol considera acest fapt
ca facand pa rte din dificultatea practicarii a ceea ce ramane
,,arta" evaluarii - un demers avand o baza $liintifica sub-
stantiala, dar una care nu autorizeaza un comportament
robotizat din partea examinatorului.
lnterpretarea testelor
Deoarece un obiectiv principal al testarii neuropsihologice
a populatiilor supuse reabilitarii este acela de a se iden-
tifica deficitele care necesita remediere, este nevoie de un
standard de comparatie fata de care sa poata fi m asurata
performanta curenta a pacientilor. Procedurile de evaluare
neuropsihologica se bazeaza pe doua standarde principale:
valorile standard ale popula ei $i estimarile capacitatilor
premorbide ale persoanelor.
Datele standard ale populatiei fumizeaza un punct de refe-
rin ta asupra nivelului mediu al capacitatii de indeplinire
a unei anumite sarcini la o populatie data. Unele seturi
de date includ corectii pentru factorii ce pot afecta per-
formanta la testul respectiv, precum sexul, varsta $i edu-
catia.1 66220 Astfel, b aza de date Heaton et al. 166 stabile$te
ni$te intervale particulare ale scorurilor T ca fiind ,,peste
medie" (T = 55+ ), ,, medii " (T = 45-54) sau ,,sub m edie" (T
= 40-44), acestea cu prinzand aproximativ 85% din toate
scorurile. Scorurile ,,de deficienta", cu severitate crescanda
( de exemplu, ,, U$or" sau ,, moderat spre sever"), sunt asoci-
ate cu intervale ale scorurilor T progresiv mai mid cu cate
5 puncte, cu exceptia cazului de ,,deficienta severa" (T =
0-19). De~i crearea unor instrumente de evaluare neuro-
psihologica cu adevarat ,, impartiale din punct de vedere
cultural" sau ,,echitabile din punct de vedere cultural " se
afla inca la inceputurile sale, se acorda o atentie sporita
influentei din partea factorilor culturali. 124,126 De$i inte-
legerea funqionarii unei persoane prin raportarea la eta-
lonul populatiei poate fi un punct de plecare util, este, de
asemenea, necesar sa se determine daca un declin fata de
,,nivelul m ediu" reflecta o deteriorare a funqionarii la per-
soana in cauza. Aceasta impune luarea in considerare a
capacitatilor premorbide probabile ale pacientului .
In absen ta unor date neuropsihologice premorbide ale
acestuia (respectiv din testari dinainte de agresiune), esti-
marile funq io narii premorbide permit realizarea de com-
paratii intraindividuale prin identificarea unui nivel de
referinta probabil, fata de care sa poata fi raportate sco-
rurile testelor actuale. Mecanismele prin care sunt deduse
capacitatile premorbide includ urmatoarele:
Recurgerea la teste considerate a fi rezistente la disfunc-
tiile neurologice [de exemplu, vocabular, teste de citire
a cuvintelor precum Testul de citire Wechsler pentru
adulti (Wechsler Test of Adult Readingpsa I
.'':,'::t'\''t,,'\
78 SECTIUNEA I Evaluare
CASETA 4 -3
Scale privind starea emotionala
lnventarul penlru depresie Beck-/1 (Beck Depression Inventory-
/I, BDl-11). 19 Acesta este un chestionar cu 21 de intrebari in
care, pe o scara de 4 puncte, persoana acorda note pentru
severitatea simptomelor.
Scala geriaLricii penlru depresie (Cerialric Depression Scale,
CDSJ.182.47 Creata pentru a fi folosita la adul~ii varstnici,
raspunsurile se dau in formal da/ nu. ALat versiunea scurta
(15 intrebari), cat ~i cea lunga (30 de intrebari) par sa fie
fiabile ~i valide. 335
Inventarul de anxietate Beck (Beck Anxiety inventory, BAJ). 18
Douazeci ~i unu de intrebari prin care sum apreciate, fie-
care pe o scara de 4 puncte, simptomele legate de anxietate.
T.istf.l de verificare a simptome/or-90-revizuita (Symptom
Checklist-90-Revised, SCL-90-R). 96 Pe o scara de 5 puncte,
nouazeci de simptome primesc cate o nota care reflecta
cat de mult a fost deranjata persoana de catre simpto m;
rezultatele furnizeaza datele pentru noua scale cli nice ~i
trei indicatori de sinteza.
Inventarul scurt al simptome/or (Brief Symptom Inventory,
BSI).97 BSI este o versiune prescurtata (53 de intrebari) a
SCL-90-R. 96
au fost validate ~i pentru populaile supuse reabilitarii, este
nedara aplicabilitatea normelor standard din cadrul !or.
Dupa cum se remarca anterior, profilurile obtinute la unele
populatJi supuse reabilitarii ar putea sugera, in mod inexact,
o psihopatologie
Date fiind incidenta ridicata a abuzului de substante la
persoanele care au suferit leziuni traumatice ~i impactul
distructiv pe care continuarea utilizarii acestora Ii poate
avea asupra persoanelor cu dizabilitati, este important ca
In seqiile de reabilitare sa se precizeze antecedentele pri-
vind utilizarea de produ~i chimici. 36 Pentru identificarea,
in unitatile medicale, a problemelor cu abuzul de alcool,
sunt aplicabile chestionare scurte de screening, precum
CAGE (patru itemi), 118 Testul de identificare a tulburarilor
prin abuz de alcool (Alcohol Use Disorders Identification
Test, AUDIT-C; trei itemi) ~i variante ale Testului Michi-
gan de screening pentru alcool (Michigan Alcohol Scree-
ning Test, MAST) (de exemplu, MAST scurt3 34 ) 40273 Aceste
teste sunt incluse in domeniul public, ele putand fi cu
u~urinta incorporate In screeningul privind starea de sana-
tate (Caseta 4-4). Au fost intreprinse unele eforturi de a se
valida aceste masuratori ~i pentru grupurile speciale pre-
cum varstnicii. 273 Inca nu au fost validate, pentru populati-
ile medicale, ~i teste rapide de screening cu privire la abuzul
de alte substante, de~i cercetarea indica o potentiala utili-
tate a unui test MAST modificat (MAST/ alcool-droguri 393 ).
Ca urmare, identificarea abuzului de droguri ar putea nece-
sita interviul cu pacientul ~i familia sa, cu con~tientizarea
faptului ca, date fiind posibilele implicatii legale, ace~tia ar
putea fi reticenti fata de recunoa~terea abuzului.
Variabilele psihologicelemoiionale 1i evoluJia
reabilitarii
Un volum tot mai mare de dovezi sustine necesitatea
abordarii problemelor psihologice ca o parte a planului
de reabilitare, luat ca intreg. Astfel, depresia a fost pusa In
legatura cu o mortalitate crescuta, 187 un progres mai lent al
reabilitarii, o evolutie funqionala mai putin favorabila ~i
o redresare psihosociala mai slaba.3 17,377 Anxietatea poate
avea ca rezultat comportamente de evitare - ,,indisponi-
bilitatea" pentru terapie, adica. Persoanele care sufera un
eveniment amenintator de viata mai prezinta $i riscul de a
dezvolta o tulburare de stres posttraumatic (posttraumatic
stress disorder, PTSD). Dupa o TBI, aceasta tulburare a fost
observata la 3%-27% dintre persoane 173 ~i la 7%-17% din-
tre cei cu SC. 270-298 Abuzul pre-lezional de alcool preveste~te
o evolutie mai proasta la persoanele prezentand leziuni
traumatice, fiind asocial cu dezvoltarea de probleme emo-
tionale, cu dificultatea integrarii in activitati profesionale
$i sociale, cu un rise crescut de recidiva lezionala.82 189 ~i
cu aparitia de escare. 115 Aceste constatari arata importanta
evaluarii psihologice $i a interventiilor psihologice urman-
du-i acesteia pentrn ameliorarea evolutiei pacientilor.
lnterven~ia
Interventiile din psihologia de reabilitare sunt incadrate
intr-o perspectiva bio-psihosociala $i de mediu $i (excep-
tand reabilitarea cognitiva) folosesc un model de adap-
tare. Aceasta incadrare recunoa~te faptul ca experientele
persoanelor sunt configurate de catre corpul ~i mintea
acestora, ca $i de catre relatiile $i mediul !or. Modelul este
unul ce se bazeaza pe partea sanatoasa, astfel incat el valo-
rifica $i spore~te capacitatile inca existente ale pacientilor
de a face fata dificultatilor intampinate. Informati cu aju-
torul rezultatelor evaluarii ~i al datelor ce constituie apor-
tul echipei de reabilitare, psihologii impulsioneaza apoi
formarea unei combinatii de realism, speranta $i motiva-
tie, ajutand pacientul $i familia acestuia sa suporte $i sa se
acomodeze cu circumstantele lor modificate ~i facilitand
reconectarea la rolurile sociale $i profesionale. Obiectivul
este reprezentat de un proces de adaptare care sa conduca
pacientii ~i familiile lor la gasirea unui sens $i a unei satis-
faqii in cadrul noii lor existente, una ,,normala altfel" .3 22
Tinte ale interveniiilor psihologice
In seqiile de reabilitare, atunci cand lucreaza cu pacienti ce
pot avea perceptii distorsionate fata de domeniul psiholo-
gic, psihologii Intampina dificultati specifice. Pacientii pot
sa nu fie con~tienti de problemele lor sau sa le considere
ca fiind doar temporare. De obicei, ei nu sunt con~tienti de
faptul ca deficientele $i dizabilitatile lor initiaza o cascada
de evenimente care pot sa le afecteze in mod semnificativ
relatiile $i rolurile sociale. Intrucat functionarea $i starea de
bine ale unei persoane sunt afectate de o interaqiune com-
plexa de factori medicali, psihologici, sociali $i legali, ca $i
a unora ce tin de mediu, ar fi inadecvata o perspectiva care
ar aborda numai aspectele psihologice. 275276 Interventiile
trebuie gandite cu scopul de a ameliora funqionarea. Este
important, prin urmare, sa se ia in considerare modul in
care mediul fizic $i eel psihosocial al persoanei ar putea
facilita sau impiedica funqionarea, fiind abordati cat mai
multi posibil dintre ace~ti factori.
in unitatile de reabilitare cu paturi, rolul psihologului
este, de obicei, stabilit de interaqiunea dintre factorii ce
tin de pacient, de tratament $i de politicile institutionale $i
p ublice. Factorii tinand de pacient cuprind vulnerabilitatile

CASETA 4-4
Chestionare de screening pentru alcoolism
Testul Michigan de screening pentru alcool-varianta
scurtii (Short Michigan Alcohol Screening Test,
SMAST)334
1. Vi se pare ca sunteti un bautor normal?
2. Sotul/ Sotia sau parin\ii sunt ingrijorati sau se plang in lega-
tura cu consumul dvs. de alcool?
3. Va simtiti vreodata prost in legatura cu consumul dvs. de
alcool?
4. Prietenii sau rudele cred ca sunteti un bautor normal?
5. Sunteti intotdeauna in stare sa va opriti, daca vreti, din
consumul de alcool?
6. Ati luat vreodata pane la vreo intrunire a Alcoolicilor
Anonimi?
7. Consumul dvs. de alcool a creat vreodata probleme intre
dvs. ~i sot/ soe?
8. Mi avut vreodata necazuri la locul de munca din cauza
consumului de alcool?
9. V-a\i neglijat vreodata, pentru mai mult de doua zile la
rand,obligatiile, familia sau munca, deoarece atunci consu-
mati alcool?
10. A cerut vreodata ajutor de la cineva cu privire la consu-
mul de alcool?
11. Ati fost vreodata spitalizat(a) din cauza consumului de
alcool?
12. Ati fost vreodata arestat (a), chiar $i numai pentru cateva
ore, din cauza consumului de alcool?
13. Ati fost vreodata arestat(a) pentru conducere in stare de
ebrietate sau pentru ca ati condus dupa ce ati baut?
Un riispuns ,,Nu" la fntrebiirile I , 4 ~i 5 ~i fiecare raspuns ,, Da" la
ce/elalte fntrebari primesc cate I punct. 2 puncte indica o posibila
problema. 3 puncte indica o problemii probabila.
CAGE 118
1. Ati simtit vreodata ca ar trebui sa Coborati cantitatea de
bautura consumata?
2. V-au Agasat vreodata oamenii criticand faptul ca beti?
3. V-ati simtit vreodata prost sau ca Gre$iti in legatura cu
faptul ca beti?
4. A\i servit vreodata o bautura la prima ora a diminetii pen-
tru a va calma nervii sau pentru a scapa de mahmureala
(Eye-opener)?
$i punctele lui forte, acceptarea fata de interventia psiholo-
gica, istoricul de tratament psihologic $i capacitatea de a lua
parte la tratament. Factorii tinand de tratament includ tim-
pul necesar unei interventii clinice $i mersul vindecarii in
cazul unei afeqiuni psihologice date. Obiectivele tratamen-
tului psihologic sunt afectate, totodata, $i de factori institu-
onali, precum alocarea resurselor (de exemplu, numarul
de echivalente ale unei norm e intregi ce sunt alocate ser-
viciilor psihologice) ~i multiplele cerinte din cursul unei
zile terapeutice fata de timpul pacientului (inclusiv activi-
tati tinand de psihologie). Aceste politici institutionale nu
sunt create in mod independent, ci alocarea resurselor este
guvemata de factori societali ~i economici. precum rambur-
sarea prin asigurare a anumitor servicii specifice ~i a duratei
totale a intemarii. Astfel, variabilele ce tin de client, vari-
abilele ce tin de Lratament, variabilele ce tin de cadrul de
desfa~urare ~i variabilele societale, toate afecteaza in mod
semnificativ atat problemele clinice vizate de catre inter-
ventie, cat ~i strategia de interventie aleasa.
CAPITOLUL 4 Evaluare ~i interven~ie psihologica 1n reabilitare
lntrebarile sunt notate cu O sau I. Scorurile de 2 sau mai mari
sunt considerate ca fiind clinic semnificarive. Se recomanda ca
fntrebarile sa fie formulate fntr-un mod nepretenfios ~i sa fie fncor-
porate istoricului medical, nefiind anume etichetate ca evaluand
consumul de a/cool.
Testul de identificare a tulburarilor prin abuz de alcool
(Alcohol Use Disorders Identification Test, AUDIT-C) 416
De cate ori ati consumat in ullimul an o bautura continand
alcool ?
O = niciodata
1 = lunar sau mai rar
2 = de 2-4 ori pe luna
3 = de 2-3 ori pe saptamana
4 = de 4 sau mai multe ori pe saptamana
Cate pahare consumati anul trecut, intr-o zi obi~nuita in
care beati?
0 = niciunul, nu beau
0 = 1 sau 2
1 = 3 sau 4
2 = 5 sau 6
3 = 7 sau 9
4 = 10 sau mai multe
De cite ori ati consumat anul trecut 6 sau mai multe
pahare cu o singura ocazie?
0 = niciodata, nu beau
1 = mai rar de o data pe luna
2 = lunar
3 = saptamanal
4 = zilnic sau aproape zilnic
Notarea AUDIT-C se face pe o scara de la Ola 12 (scorurile de O
reflectii absenta consumului de a/cool). Labarba, este considerat
pozitiv un scoT de 4 sau mai mare; la femei, esie considerat pozitiv
un scoT de 3 sau mai mare. In general, cu cat scorul AUDIT-C este
mai mare, cu atat este mai probabil ca, prin consumul de a/cool al
pacientului, siguran,a ~i saniitatea acestuia sa fie afectate.
Interventiile psihologice ocupa, in general, un procent
relativ mic din durata $ederii in clinica ~i sunt, de obicei,
orientate pe problema $i indreptate catre atingerea obiec-
tivelor generale de facililare a implicarii in terapiile de rea-
bilitare $i de promovare a ameliorarii funqionale, specifice
reabilitarii intraspitalice$ti. De$i exista, dupa o leziune sau
dupa un eveniment m edical bulversant, variatii ale tipuri-
lor de reaqii emotionale resimtite $i ale cursului acestora,
unele dintre aspectele frecvente cu care pacientii se pot
confrunta in unitatile cu paturi sunt detaliate mai jos.
Reabilitarea in spital
La scurt timp dupa o vii.ta.mare, pacientii ~i familiile se
confrunta cu un amestec de emotii. Sentimente ce par
contradicto rii pot fi prezente concomitenl, iar pacientii ($i
m embrii familiei) pot trece rapid de la unul la altul. Multi
resimt doua seturi de emotii: o reaqie fata de evenimen-
tul invalidant $i o reaqie fata de viitorul perceput de ei.
 : I SECTIUN EA I Evaluare
------
Triste~ea, anxietatea $i U$urarea de a fi supravietu1t coexista
cu vointa $i speranta ca revenirea la starea lor pre-lezionala
sa fie posibila. Problemele psihologice relevante, in aceasta
faza, constau in mentinerea sperantei (fara ca aceasta sa fie
in$elatoare); ident1ficarea $i angajarea in strategii eficiente
de adaptare, ca $i sprijinul pentru utilizarea acestora; ple-
doaria $i planificarea cu privire la mod1ficarea conditiilor
de viata; controlul problemelor comportamentale; preveni-
rea $i tratarea depresiei $i a anxietatii. Este important sa se
recunoasca faptul ca, in faza precoce, atitudinea de negare,
din partea pacientilor, a implicatiilor pe termen lung ale
afeqiunii !or ar putea ajuta la ment1nerea sperantei $i a
motivatiei acestora pentru unele terapii dificile, 205 putand
fi $i un mod efici ent de gestionare a incertitudinii in pri-
vinta prognosticului. S-ar avea, de obi cei, prea put1n de d $-
tigat in urma unei contraziceri rigide a ,, negarii verbale" in
acest moment, mai ales daca pacientul nu manifesta, prin
refuzul tratamentului, $i o ,,negare comportamentala ".
Reabilitarea contemporana din unitatile cu paturi pune
accentul pe imbunatatirea capacitalor fun(tionale ale paci-
entilor pana la un nivel la care trebuintele lor fizice vor putea
fi satisfacute intr-un mod rezonabil, la domiciliu, de catre
familie sau alti ingrijitori . Durata actuala a intem arii pare
uimitor de scurta in comparatie cu cea existenta chiar $i numai
cu doua decenii in urma. Aceasta durata scurta impune ca toti
membrii echipe1 sa se concentreze asupra obiectivelor lor, sa
fie eficienti in activitatile lor, oportuni in privinta comunicarii
$i adepti ai dezvoltarii, la pacienti $i familiile acestora, atat a
inaederii, cat $i a deprinderilor. in lucrul cu echipa de reabi-
litare din spital, psihologul de reabilitare este pus in fata mai
multor sarcini privind domeniul emotional $i eel comporta-
mental (Caseta 4-5).
Facilitarea con~tientizarii ~; a acceptarii schimbarii
Edificarea cu privire la intelegerea pe care pacientul o
are asupra modificarilor fizice $i cognitive survenite $i a
implicatiilor acesto ra pentru functionarea lui zilnica poate
deschide o fereastra spre lum ea sa interioara. intelegerea
convingerilor pacientului, a a$teptarilor $i a experientelor
sale (,, perspectiva cuiva ce deti ne informatie privilegiata" 91 )
ajuta ca reaqiile acestuia sa devina inteligibile pentru psi-
h olog $i pentru echipa, facilitand totodata selectarea acelor
interventii care sa nu ,,sune fa ts" pentru pacient. Cunoa$-
terea istoricului em otional al pacientului, indusiv a stilu-
rilor de adaptare $i a punctelor sale forte, poate produce
CASETA 4-5
Sardnile psihologului de reabilitare cu privire la
domeniul emo~ional ~i comportamental
faciliteaza con~tientizarea ~i acceptarea din partea pacienti-
lor a schimbarilor privind capacitatile tor.
Colaboreaza cu pacientul, familia $i echipa de reabilitare
pentru a mentine speranta de ameliorare. 348
Identifica ~i se ocupa de factorii emotionali, comportamen-
tali ~i cognitivi care impiedica progresul in cadrul planului
de reabilitare.
Evalueaza mediul psihosocial al pacientului (incluzand
contextul familial $i de munca, reteaua de prieteni) ~i identi-
fica ceea ce trebuie fa.cut pentru ca, atunci cand este posibil,
pacientul sa fie reintegrat in aceste contexte.
o intuire a traseului em otional probabil al pacientului, pe
parcursul reabilitarii. Trebuie remarcat faptul ca, de multe
ori, gradul d e suferinta resimtit dupa o boala sau vatam are
este mai bine explicat prin nivelul aptitudinilo r de adap-
tare decat prin prejudiciul propriu-zis.ss Daca exista un
istoric de abuz de alcool $1 droguri, din cauza ca abuzul de
substante imp1edica vindecarea in urma reabilitarii $i dimi-
nueaza rezultatele pe termen lung, este posibil sa fie nevoie
de o educatie $i o interventie care sa aiba o tinta specia la.36
Starea psiho logica a pacientilor internati evolueaza
deseori (dar nu mereu) in concordanta cu starea !o r fizica
$i cu afeq iunea medicala. Psihologul trebuie, la fel cu
restul echipei, sa lucreze cu rapiditate, stabilind, succesiv,
starea psihica a pacientului, sistematizand informatia obti-
nuta, facand recomandari echipei despre cele mai eficiente
moduri de comunicare cu pacientul $1 lucrand cu acesta $i
cu membrii familiei pentru ca ei sa priveasca dizabilita-
tea ca fiind o dificultate de care trebuie sa se ocupe, $i nu
un eveniment devastator inco ntrolabil. Deseori, pacien-
tii incep, in faza de internare, sa stabileasca legaturi intre
sistemul convingerilo r lo r epistemologice $i producerea
evenimentului. Frecventa intrebare ,, De ce eu?" reprezinta
inceputul procesului de afl are a unui sens al evenimentu-
lui.88 De$i o adaptare emotionala283 $i ni$te rezultate func-
tionale, 125 mai deficitare au fost asoc1ale cu exp rimari ale
furiei fata de ,, Dumnezeu", exista intre pacienti $i unii care
m anifesta o acceptare bazata pe perceNia ca afeqiunea
!o r este o expresie a ,,voii lui Dumnezeu". Acelora la care
aceasta idee duce la pasivitate Ii se poate aminti, totu$L ca
,,Dumnezeu ii ajuta pe cei care se ajuta ei in$i$i"
Sunt frecven te, a$a cum s-a discutat anterior, depresia,
anxietatea, precum $i negarea, iar ele pot interfera cu evo-
lutia reu$ita a reabilitarii, inclusiv cu avansarea catre accep-
tarea schimbarii. In spital, psihologii de reabilitare acorda
asistenta pacientilo r cu simpto me ce tin de dispozitie sau
de anxietate printr-o combinatie de interventii psihote-
rapeutice scurte, recom andari de m ed icatie ~i influentare
com portamentala $i a mediului. Ei se straduiesc, de ase-
m enea, sa inteleaga modul in care experientele de via ta (de
exemplu, familiarizarea pacientilor cu alte persoane avand
respectiva afeqiune), precum $i deficitele in procesarea
cognitiva rezultate in urma leziunii cereb rale, le im piedica
amplificarea con$tientizarii $i a capacitati i de a avansa catre
acceptarea schimbarii . AstfeL persoanele cu hemiagnozie
nu percep, de obicei, faptul ca informatia pe care creierul
!or o prime$te este incompleta, pacientii cu o anosognozie
de origine neurologica n u reu$esc, frecvent, sa vada schim-
barile aparute in functionarea lor, iar persoanele cu defi-
cien te severe de memorie pot sa nu i$i aminteasca faptul
ca nu i$i amintesc. Aceste deficiente constituie un teren
fertil pentru interpretari de tip paranoid, intrucat persoa-
nele afectate pot construi justificari elaborate $i uneori cu
tenta psihotica pentru ceea ce resimt. in cursul reabilitarii
din spital, cu evenimentul medical inca atat de proaspat $i
cu aceste numeroase influente suplimentare, psihologii au
astfel de navigat prin puternici curenti emotionali pentru a
ajunge sa promoveze participarea ~i progresul in reabilitare
Abordarea factorilor sociali 1i ambientali
In reabilitarea din timpul intem arii, ,,familia" pacientu-
lui reprezinta o impo rtanta tinta pentru interventie. La
fel ca pacientul, $i familia acestuia se zbate sa inteleaga

circumstantele dramatic modificate ce ii afecteaza atat
structura, cat $i procesele. 280 Astfel, rolurile pot fi transfe-
rate, pe masura ce altii preiau funqiile anterior indeplinite
de catre pacient. De obicei, pentru o vreme, nu se $tie daca
aceste deplasari de rol sunt temporare sau permanente,
iar atunci cand problemele privind comunicarea, sprijinul
emotional $i cele tinand de rezolvarea chestiunilor practice
interfereaza cu nivelul de adaptare al familiei, poate ie$i
la iveala o patologie a acesteia. lnterventia este necesara,
deoarece calitatea interaqiunilor dintre familie $i pacient
poate aduce o schimbare masurabila in evolutia acestuia.
Astfel, pacientii cu accident vascular care au familii ce le
ofera sustinere emotionala $i asigura $i ajutorul practic
necesar, prezinta vindecari emoona le $i fizice mai reu$ite,
indiferent de severitatea accidentului vascular285 ; aceste
concluzii pot fi aplicate $i la persoanele cu alte cauze ale
dizabilitatii. 280
Cuplurile ~i familiile ,, non-traditionale" pot intampina
dificultati speciale in cursul reabilitarii medicale. In mare
masura, atat cu privire la dificultatile specifice ale persoa-
nelor cu dizabilitati care sunt gay, lesbi ene, bisexuale sau
transsexuale (GLBT),81 cat $i cu privire la experientele $i
exprimarea !or sexuala, 132 cercetarea lipse$te. Profesioni$tii
din domeniul reabilitarii ~tiu putine lucruri despre dificul-
tatile psihosociale specifice ale persoanelor care sunt GLBT
(de exemplu, homofobie, consum de droguri recreationale
specifice, probl eme spirituale, sexualitate), 172 $i e putin
probabil ca aceste probleme sa fie abordate intr-un mod
adecvat de catre programele de reabilitare medicala. In tre-
cut, legile statale adaugau bariere suplimentare, iar terapeu-
tii ajungeau deseori ei in$i$i sa aleaga intre adeziunea fata
de legile statale cu privire la practicile sexuale (de exemplu,
cele interzicand sodomia) $i slujirea nevoilor pacientilor
GLBT cu dizabilitati. 13 Este posibil ca pacientilor aflati in
relatii gay sau lesbiene, care nu au ,, recunoscut public"
acest lucru, sa Ii se para dificil sa primeasca sprijin de la
partenerii lor, rara a-$i periclita intimitatea pana atunci
protejata. Si partenerii acestora intampina dificultati n oi,
inclusiv cele legate de imputernicirea in luarea deciziilor.
lnterventia in criza
Crizele apar ca fiind o parte a practicilo r de zi cu zi ale
medicinei de reabilitare. Ele pot servi ca o oportunitate de
a face o schimbare pozitiva dramatica, dar pot totodata
determina persoanele sa <lea inapoi $i sa se cramponeze de
modurile de operare care le sunt familiare. Crizele pentru
pacienti devin crize $i pentru echipa de reabilitare, iar psi-
hologul de reabilitare joaca un rol important in asistarea
atat a pacientului, cat $i a echipei, el lamurind problemele
$i construind un consens asupra unei strategii. 0 atenta
incadrare $i gestionare a emotiilor $i perceptiilor poate
avea un impact pozitiv important asupra funqiei pe care
crizele o indeplinesc in viata persoanelor.
Crize ,,normole"
Multe persoane ajung la reabilitare curand dupa o criza.
Un copil a suferit un traumatism cerebral; un sot $i-a pier-
dut bratul intr-un accident de munca; o mama a suferit un
accident vascular in timpul na$terii; un partener de viata
masiv $i in varsta a ramas rara grai ca urmare a unui acci-
dent vascular. Psihologul patrunde in acest teritoriu al
CAPITOLUL 4 Evaluare ~i interven~e psihologica in reabilitare
dezolarii, al anxietatii ~i al negarii cu scopul de a colabora
cu pacientul $i familia pentru a gasi ace! mod de a vedea
aceasta experienta care sa lase Joe pentru speranta. Fara sa
le prezinte statistici despre diversele variante de prognostic
$i insistand pe o realitate bazata pe date, psiho logul cre-
eaza o plasa de proteqie fata de suferinta $i permite intre-
zarirea posibilitatilor.
Un model psiho-educational implica prezentarea, pen-
tru pacient $i fami lie, a acestor posibilitati , rara a le con-
trazice direct parerile $i ceea ce ei resimt. Aceasta abordare
are puterea de a atrage schimbarea, intampinand, in ace-
la$i timp, putina rezistenta. Kreutzer ~i Taylor207 au pus la
punct, sub forma de manual, un program pentru pacienti
$i familii dupa o TBI. in cadrul acestui program, un trau-
matism cerebral este prezentat ca o problema care, la fel
ca oricare alta, poate fi gestionata. Pacientii $i familiile !or
ajuta la definirea schimbarilor aparute in urma traumatis-
mului cerebral, fiind apoi incurajati $i ajutati sa gaseasca
moduri de abo rdare a acestora. Acest model asigura o defi-
nitie $i ni$te delimitari ale impactului vatamarii, incura-
jeaza oamenii in recunoa~terea continuitatilo r din via ta !or
$i le sugereaza faptul ca inca pot avea Joe experiente aduca-
toare de satisfaqii. Pentru persoanele cu accident vascular
$i familiile !or, a fost creata o interventie psiho-educativa,
de o $edinta, in cursul careia se discuta despre adaptare,
epuizare, activitati sociale $i recreative $i despre alte moda-
litati practice de gestionare a stresului, cercetarea initiala
aratand ca aceasta este eficienta. 281
Crize comportomentole Ji crize extroordinore
Crizele comportamentale pot fi declan$ate de perceptii gre-
$ite aparute ca urmare a unei denaturarii a datelor, prin
deficienta cognitiva, negare sau alte procese psihologice.
Factorii psihologici pot $i ei sa conduca la o izbucnire com-
portamentala atunci cand pacientii se simt neputincio$L
nelini$titi sau amenintati. Aceste crize pot include compor-
tamente precum refuzul de a lua parte la terapii, folosirea
excesiva a butonului de ape!, comentarii indecente, fuga
sau agresiune fizica. Crizele comportamentale pot sa fie ~i
mai subtile, ca atunci cand pacientul, profitand de pomi-
rea naturala a membrilor echipei de a fi apreciati, ii instiga
pe ace$tia unii impotriva alto ra. Astfel , o metoda obi$nU-
ita este elogierea unuia dintre membrii echipei, cuplata cu
critici la adresa altuia, ceea ce poate interfera cu simtul de
unitate al echipei.
In practica de reabilitare survin, de asemenea, ~i crize
extreme. Astfel, pacientii ~i familii le pot sa fi e pu$i in fata
unor decizii privind intreruperea ventilatiei asistate, a dia-
lizei sau a altor mijloace deosebite de ingrijire medicala,
decizi ile insemnand decesul pacientului. 56 Aceste situa-
tii dau, de obicei, na$tere unor intense sentimente prin-
tre membrii echipei de reabilitare, care sunt sfa.$iati intre
deontologia, principiile morale $i aprecierile despre calita-
tea vietii care le sunt proprii. De multe o ri, membrii echipei
opteaza prin vot secret daca pacientul $i familia iau decizia
corecta, ceea ce poate sa duca la o ruptura in cadrul echi-
pei $i sa transmita mesaje confuze catre pacienti $i familii.
In aceste situai, psihologii pot sa identifice $i sa puna in
lumina acei factori care sunt relevanti pentru decizie, spriji-
nind, totodata, pacientul $i familia in procesul !o r de luare
a deciziei, in acela$i timp ei unind echipa $i ajutand-o sa
faca fata propriei dureri.
 SECTIUNEA I Evaluare
Pregatirea pentru externare
In momentul externarii, e posibil ca pacientii cu TBT sa pre-
zinte, inca, 0 COn$tienta de sine deficitara, 294 ,296 ei putand
continua sa nu accepte cat de importanta este schimbarea,
durata acesteia sau ambele. Daca o con$tientizare diminu-
ata, din partea cuiva, a deficitelor sale pericliteaza siguranta
sau implementarea recomandarilor privind reabilitarea,
atunci este necesara interventia.
Atunci cand se are in vedere nevoia unei interventii, este
important sa se faca diferenta intre negarea verbala $i cea
comportamentala. Daca pacientii reaqioneaza ca $i cum ar
fi trecut printr-un eveniment invalidant (de exemplu, par-
ticipa la terapii, urmeaza recomandarile cu privire la asis-
tare), conteaza mai putin felul cum descriu ei afeqiunea
lor. Dar atunci cand negarea se transmite $i aqiunilor lor,
ei refuzand terapiile (declarand ca nu este nimic in nere-
gula cu ei sau ca problema va disparea) , aceasta ,,negare
comportamentala" devine problematica. in astfel de
cazuri, prin asigurarea unui feedback obiectiv $i structurat
sau punandu-i pe pacienti sa ia parte la sarcini desfa.$urate
ca in viata reala, care sa determine manifestarea deficitelor
!or, nivelul con$tientizarii de sine ar putea spori. 70
Psihologii de reabilitare lucreaza cu pacientii $i membrii
familiei pe masura ce ace$tia se confrunta cu ambivalenta
ce poate ft declan$ata de externarea din spital. De$i dornici
de a pleca acasa, faptul ca se pregatesc de externare avand
o dizabilitate le transmite acestora ca modificarile lor func-
tionale nu se vor rezolva repede. Deseori, este productiv
sa fie incurajata concentrarea asupra viitorului apropiat, cu
mesajul ca planurile $i deciziile trebuie sa fie efectuate pe
baza funqionarii actuale $i ca se poate spera la o recupe-
rare ulterioara, dar nu se poate conta pe ea. Psihologul le
arata, in acest mod, distinqia importanta dintre ,,speranta"
$i ,,a$teptare"63 Teama cu privire la externare poate fi ate-
nuata $i reamintindu-se faptul ca ameliorarea nu inceteaza,
neaparat, odata cu plecarea din spital. Pacientii vor putea
fi lini$titi asigurandu-i ca vine un moment cand terapia in
ambulatoriu sau un program la domiciliu pot ft la fel de
productive ca $i tratamentul in spital $i ca beneficiile psi-
hologice ale faptului de a se afla intr-un cadru familiar nu
trebuie desconsiderate.
Reabilitarea in ambulatoriu
In practica de ambulatoriu, se schimba alcatuirea echipei
de reabilitare $i structurile de comunicare, iar un m embru
al echipei, in loc sa se afle la un coridor distanta, s-ar putea
afla in capatul opus al Ora$ului sau chiar al statului. De$i
e posibil sa fie mai greu de mentinut sentimentul unui tel
comun, rolurile bine definite $i o buna comunicare, adica
ceea ce da na$tere unei identitati de echipa, acestea raman
totu$i ni$te componente vitale pentru o ingrijire de reabi-
litare eficienta.
La plecarea !or din spital, pacientii trebuie sa fie pregatiti
pentru o revenire atat in mediul lor fizic, cat $i in eel psi-
hosocial. Domiciliul care, inainte, era a$a de controlabil, ar
putea acum sa prezinte felurite obstacole. incercarea de se
orienta prin locuri ,,familiare" (magazine alimentare, bise-
rici etc.) constituie, in prezent, o experienta noua $i deseori
neplacuta, provocand frustrare, furie sau evitare. Nici reve-
nirea in mediul psihosocial nu este mai putin dificila. In
incercarea !or de a face fata propriei lor anxietati, oamenii
ii ignora deseori pe cei cu dizabilitati. 170 Altii este posibil sa
reaqioneze in principal fata de dizabilitate, printr-o gene-
ralizare excesiva a semnificatiei acesteia. 410 Astfel, chelnerii
ii pot intreba pe membrii insotitori ai familiei ce ar dori
sa comande ,,el" sau .,ea" (adica persoana din scaunul cu
rotile). Sau, copiii se deprind sa profite de deficienta de
memorie a mamei !or ori, de teama unui comportament
imprevizibil din partea tatalui !or cu deteriorare cerebrala,
pot ezita sa i$i invite acasa prietenii.
Intrucat pasivitatea poate duce la excludere $i izolare,
gestionarea unei dizabilitati $i mentinerea din partea cuiva
a locului sau in societate necesita o atitudine de afirmare de
sine, respectiv intelegerea faptului ca, de la treburi simple
(de exemplu, solicitarea de asistenta pentru a putea ajunge
la produse, intr-un magazin alimentar; explicarea facilita-
tilor necesare atunci cand se rezerva o camera de hotel)
$i pana la unele mai complexe (de exemplu, planificarea
facilitatilor la locul de munca; comunicarea preferintelor
intr-o relatie sexuala), sustinerea propriei cauze este in
regula, fiind chiar necesara. 108 Stilul de personalitate tinde
sa fie constant de-a lungul perioadei adulte de via ta, 78 iar
persoanelor cu o timiditate premorbida, care au o dizabi-
litate, Ii se poate parea dificil sa i$i ajusteze stilul de a rela-
tiona in societate. Afirmarea de sine este insa o trasatura ce
se poate invata. 1 10
In ambulatoriu, problemele psihosociale devin tot
mai evidente. Pe masura ce afeqiunea medicala se stabili-
zeaza, curba ameliorarii fizice $i cognitive se aplatizeaza,
iar procedurile fizice se reduc. Persoana i$i asuma acum
sarcina din ce in ce mai solicitanta de a invata cum sa se
reintegreze, avand capacitati schimbate, in viata pe care
o lasase in urma. in acest context, psihologul de reabi-
litare opereaza cu un amestec de aspecte emotionale,
sociale $i existentiale. Cu timpul, pe masura ce se reduce
negarea, con$tientizarea sporita din partea pacientului
asupra schimbari i $i a deteriorarii poate declan$a reaqia
de doliu, depresie, anxietate, supracompensare sau alte
reaqii emotionale ori comportamentale. Modificarile cog-
nitive pot complica $i mai mult procesul. Persoanele cu
dizabilitati trebuie sa se descurce cu reluarea sau retrage-
rea responsabilitatilor familial e sau profesionale. In cele
mai multe cazuri, venitul se mic$oreaza, cheltuielile cresc,
iar cantitatea de munca trebuind sa fie indeplinita intr-o
zi se mare$te (incluzand procesare de documente legate
de drepturile de asigurare, cereri catre Asigurarea Sociala
pentru Persoanele cu Dizabilitati, participare la terapii $i
programari la medic). Este o perioada stresanta in care
resursele sunt improbabile, pacientul $i familia sa sunt
obositi, iar nesiguranta este m are. Pacientii $i familiile
deseori penduleaza intre speranta ca vietil e lor vo r reveni
la normal $i teama ca vor trebui sa se adapteze la o ., noua
normalitate".
Abordarea problemelor familiei fi ale insoJitorului
ingrijitor
Structura $i rolurile familiei (de exemplu, comunicare,
sprijin emotional, rezolvarea problemelor) sunt perturbate
de catre evenimentele invalidante. 280 Persoanele cu rol de
insotitor-ingrijitor prezinta un rise de extenuare deose-
bit. mai ales cei ce au in grija persoane avand probleme
cu memoria $i intelegerea, consecinte frecvente ale unui

traumatism sau accident cerebral.5 8 Exista, totu$i, dovezi ca
resentimentele persoanei insotitoare se diminueaza atunci
cand comportamentele-problema sunt atribuite bolii, $i nu
persoanei,395 ca atunci cand ,, leziunea cerebrala" este con-
siderata drept cauza, iar nu ,,sotul dificil ". Factori precum
rolul in familie al insotitorului, accesul sau la sustinere
sociala $i aptitudinile sale de rezolvare a problemelor inter-
personale, toate acestea moduleaza impactul emotional al
activitai de ingrijire.1ss
La randul ei, recuperarea pacientilor este afectata de
comportamentele din cadrul familiilor !or. Spre exemplu,
un studiu asupra pacientilor cu accident vascular a aratat
o vindecare funqionala $i emotionala mai buna in randul
pacientilor ale caror familii le asigurau sprijin emotional $i
niveluri corespunzatoare de ajutor concret. 280
Sfera ingrijirii
Psihologii de reabilitare din practica de ambulatoriu sunt
deseori chemati sa identifice $i sa trateze o intreaga gama
de probleme psihologice. Cazuri care pot fi initial privite
drept ,, tulburari de adaptare" (anxietate sau depresie in
urma unei deteriorari) pot, dupa un timp, deveni extrem
de complexe din cauza unor experiente precedente $i/sau
a unor factori preexistenti, precum abuzul sexual din copi-
larie, 228 tulburarea de personalitate borderline, 153 tulbura-
rile antisociale sau obsesiv compulsive de personalitate, 171
$i abuzul de substante. Dupa cum se observa mai sus, un
PTSD avand legatura cu traumatismul nu reprezinta ceva
neobi$nuit dupa o TBl 173 sau un SCI. 270298 Un traumatism
cerebral ar putea, in acela$i timp, precipita reaparitia unor
simptome de ITSD anterior remediate. 302
A~a cum monitorizarea medicala este necesara, de-a
lungul intregii lor vieti, pentru multi fo$ti pacienti supu~i
reabilitarii, problemele lor cognitive, psihosociale, profesi-
onale $i comportamentale cronice pot ~i ele face ca, in orice
moment de dupa extemare, sa fie nevoie de consultatie sau
de interventie psihologica sau de ambele. Spre exemplu,
persoanele cu TBI pot avea probleme cognitive cronice, 104
in special cu viteza de procesare, cu memoria ~i cu funqiile
executive. Deteriorarile cognitive, cuplate cu dificultatile
de adaptare la viata posttraumatism, pot cauza o incre-
dere in sine diminuata, e$ecuri relationale ~i probleme cu
gestionarea afectelor negative.171 in aceasta lupta a !or cu
circumstantele psihosociale modificate, aceste persoane
ar putea fi ajutate in urma unei consultatii de psihologie
de reabilitare. De asemenea, $i persoanele cu alte afeqiuni
invalidante ar avea de C3$tigat prin solicitarea consultarii
unor psihologi, atunci cand intampina noi dificultati in
viata.385
Modalitati de interventie
Interventia terapeutica reprezinta un schimb complex intre
terapeut $i pacient, in care terapeutul, simultan, m o nito-
rizeaza $i gestioneaza raportarea, stilul de comunicare,
intelegerea materialului $i starea emotionala. Compor-
tamentele, gandurile, emotiile, relatiile $i rolurile sociale
ale pacientului pot fi manifestarea unei anumite probleme
clinice. Drept urmare, poate fi nevoie ca, prin planurile de
tratament clinic, sa fie vizate o gama larga de probleme.
De$i psihologii recurg la abordari teoretice pentru a-$i
structura observatiile $i a se orienta in luarea deciziilor,
CAPITOLUL 4 Evaluare ~i interven1ie psihologica ,n reabilitare
selectarea unei interventii specifice se bazeaza pe natura
problemelor, caracteristicile pacientului, pregatirea sa $i,
intr-o anumita masura, pe personalitatea psiho logului.
in acela$i timp, enorma varietate de afeqiuni medicale,
tulburari neuro-comportamentale, circumstante sociale
$i familiale $i de alti factori intalniti in cazul populatiilor
supuse reabilitarii autorizeaza o abordare extrem de indi-
vidualizata $i eclectica.
Principii generale in psihoterapie
Psihoterapia este o metoda de asistare a clientilor in inte-
legerea reaqiilor !or emotionale $i compo rtamentale ~i
de creare a potentialului ca, in loc de a raspunde in mod
reflex, sa se aqioneze de pe o pozitie dorita. Psihoterapeu-
tului, diversele tipuri de interventii ii sunt utile in structu-
rarea gandirii $i a observatiilor sale, ca $i a alegerii modului
sau de raspuns. Interventia ii ajuta in organizarea unui set
complex de date in tipare, urmand, prin aceasta, ca el sa
$lie atat cum sa inteleaga materialul cu care vine pacien-
tul, cat $i in ce mod sa formuleze un raspuns prin care sa
se avanseze catre obiectivele tratamentului. Forma de tera-
pie este selectata in funqie de problema clinica ~i, ori de
cate ori este posibil, de preferintele pacientului. Psihologii
raman, totodata, preocupati de faptul ca un ,, ingredient
activ" esential in psihoterapie este alianta terapeutica;235
terapeutii care sunt perceputi ca fiind simpatici, dovedind
compasiune $i empatie, tind sa obtina rezultate bune.
Psihologia se indreapta, asemenea tuturor ariilor din
domeniul sanatatii, catre tratamente bazate pe date pre-
cise. Insa psih ologia de reabilitare intampin a cateva difi-
cultati in acest sens: ( 1) masurarea relatiei, (2) masurarea
interventiei $i (3) transpunerea cercetarii in cadrul practi-
cii clinice. Dat fiind faptul ca, in psihoterapie, un factor
in permanenta eficient este reprezentat de alianta dintre
pacient $i terapeut, miisurarea relatiei este de o importanta
cruciala. 235 Cum aceasta este o variabila cu caracter interac-
tional (adica implica atat terapeutul, cat ~i pacientul), este
imposibil sa se prevada daca un anume terapeut va avea o
buna relatie de lucru cu un anume pacient. De asemenea,
nu exista instrnmente care sa masoare daca intre pacientul
A ~i terapeutul B exista o ,,destul de buna " relatie de lucru,
dupa cum nu se ~tie nici d aca dintr-o relatie ,,excelenta",
comparativ cu o relatie ,,buna", se adauga un beneficiu
suplimentar. in privinta masuriirii interventiei, unele dintre
interventii (de exemplu, terapii comportamentale ~i cog-
nitiv-comportamentale) se 1ncadreaza in standardele tra-
tamentelor ce pot fi transpuse intr-un manual, in timp ce
altele (de exemplu, cea existentiala) sunt mult mai fluide ~i
m ai greu de operationalizat. Ar putea, de asemenea, sa fie
nevoie ca, pentru a se potrivi capacitatilo r $i caracteristicilor
pacientilor, interventiile din cadrul reabilitarii sa fie m odi-
ficate, departandu-se astfel de forma utilizata la stabilirea
eficientei !o r. Provocarea decisiva consta in transpunerea
cercetiirii fn cadrul practicii clinice, caci, fata de persoanele
obi~nuite ce sunt incluse intr-un studiu asupra eficientei
psihoterapiei, persoanele cu dizabilitati intampina o gama
mai larga de probleme $i dificultati psihosociale, ca $i de
probleme privind identitatea, ridicandu-se astfel intrebari
in legatura cu aplicabilitatea, la populatiile supuse reabili-
tarii, a rezultatelor acestor studii clinice.357 ,3GG
 SECTIUNEA I Evaluare
lntervenfii vizand comportamentele 1i gandurile
Cele mai multe probleme psihologice se manifesta prin simp-
tome obseivabile. Astfel, un pacient se poate izola, un altul
poate refuza sa ia parte la terapie sau poate sa foloseasca rara
incetare butonul de apel ~i sa se planga de personalul neatent.
Sau poate fi racuta obseiva~ia ca ,,nimic" nu merge mai bine
ori sa searate ca,, nimeni " nu dore~te o intalnire cu cineva care
folose~le un scaun cu rotile. Unele dintre inteiventiile psiho-
logice se concentreaza direct pe schimbarea acestor comporta-
mente, luand mai putin in considerare istoricul problemei sau
parerea pacientului cu privire la ce anume cauzeaza problema.
Dintre interventiile ce vizeaza predominant simptomele com-
portamentale ~i gandurile, fac parte psihoeducatia, antrena-
mentul aptitudinilor, interviul motivational, modificarea
comportam entului ~i lerapia cognitiv-comportamentala.
Psihoeducalia. Aceasta consta in asigurarea informatiei
care sa ii sprijine pe pacienti in intelegerea ~i gestionarea
afectiunii lor. Sporindu-le pacientilor cuno~tintele ~i faci-
litandu-le acestora alegerile informate, psihoeducatia pro-
moveaza adaptarea. Este posibil ca psihoeducatia, grabind
activarea comportamentala ~i auto-eficienta, sa fumizeze,
totodata, o oarecare imunizare fata de depresie. Psihoedu-
catia le este frecvent oferita pacientilor ~i familiilor acestora
atat in spital, cat ~i in ambulatoriu. Aceasta inteiventie poate
fi realizata ~i intr-un format de grup. Grupurile de psihoedu-
catie nu sunt doar eficiente, ci faciliteaza sprijinul de la cei
aflati in aceea~i situatie. Posibil ca acest sprijin sa reu~easca
sa creeze o bre~a in sentimentul de izolare care insote~te,
deseori, un eveniment invalidant, el putand, totodata, cul-
tiva ,,comparatia sociala", care, la randul ei, poate imbuna-
tati adaptarea. Resimtind acelea~i trairi ca ei, comentariile
sau obseivatiile celorlalti participanti din cadrul grupului
sau ale altor pacienti pot fi privile de catre pacienti ca fiind
,, cu greutate" ~i mai credibile decat cele venite din partea
membrilor personalului. 10
Antrenamentul aptitudinilor. Prin simplul fapt de avea o
dizabilitate, persoanele cu dizabilitati intampina dificultati
in relatiile sociale, 105 iar ni~te aptitudini reduse de solutio-
nare a problemelor sociale le pot chiar expune unui rise mai
ridicat al unor complicatii precum escarele (atunci cand, de
exemplu, o persoana m ai retinuta ezita sa ceara ajutor pentru
schimbarea pozitiei) .112 Antrenamentul aptitudinilor implica
demonstrarea ~i practicarea acelor comportamente cerute de
imprejurari specifice, aici induzandu-se antrenamentul aser-
tivitatii, jocul de rol ~i antrenamentul relaxarii. 148 In timp ce
antrenamentul aptitudinilor este frecvent intalnit in contex-
tul terapiei individuale, terapia de grup poate fi o modalitate
eficienta de predare ~i practicare a aptitudinilor de control
emotional de baza, de exemplu, prin procedee de relaxare ~i
metode cognitive de reducere a tulburarii emotionale. Mem-
brii grupului pot invata unul de la altul, ei beneficiind ~i de
o competitie de grup benefica. De obicei, terapia de grup nu
este totu~i potrivita pentru a opera cu acele probleme tinand
de idiosincrazie sau care sunt extrem de personale.
Interviu motivational. 256 este o tehnica terapeutica con-
ceputa sa faciliteze trecerea persoanei de la ambivalenta la
schimbarea terapeutica. In cadrul interviului terapeutic, psi-
hologul ghideaza pacientul in identificarea avantajelor ~i
dezavantajelor schimbarii comportamentale, folosind apoi
aceasta informatie pentru a orienta ~i motiva o serie de schim-
bari. Tehnica aceasta creeaza o colaborare intre terapeut ~i
pacient, astfel incat acesta din urma sa identifice propriile
sale motive de a urmari schimbarea, ea fiind apoi o reflec-
tare a dorintelor pacientului insu~i, in Joe sa fie un obiectiv
impus de catre terapeut. De~i aceasta tehnica se folose~te in
principal in tratamentul dependentelor, ea a fast mai larg
aplicata, de exemplu, in controlul diabetului1 42 ~i al durerii
cronice, 143 atat in seqiile de reabilitare, cat ~i in cele medicale.
Modificarea comportamentului. Este o tehnica ce consta in
aplicarea sistematica a principiilor de invatare a conditionarii
de tip dasic~i a celei de tip operant 122 la modificarea frecventei
~i a intensitatii comportamentului. In reabilitare, modificarea
comportamentului are o larga utilizare, indusiv in reducerea
simptomelor de PTSD30 ~i a impactului durerii cronice,3 70 ca
~i in promovarea participarii la terapii ~i in consolidarea con-
formarii exacte la recomandarile privind reabilitarea.130
Terapia cognitiv-comportamentala. (cognitive-beha-
vior therapy, CBT). In cadrul acestei terapii, pacientii sunt
instruiti cu privire la identificarea impactului pe care gan-
duri le ii au asupra emotiilor !or ~i despre cum sa i~i m odi-
fice gandurile pentru a dobandi o atenuare a tulburarii
emotionale. 86 Introdusa de catre Ellis 116 ~i dezvoltata de
catre Beck 17 ~i de altii, CBT se bazeaza pe o cercetare cu o
buna replicabilitate, care arata ca emotiile indivizilor sunt
supuse mai mult felului cum ace~tia percep evenimentul
decat evenimentului in sine. CBT se bazeaza ~i pe recunoa~-
terea faptului ca gandirea persoanelor deprimate, anxioase,
furioase sau disperate sufera frecven t o distorsionare, in
m oduri care genereaza sau intensifica perturbarea emotio-
n ala. Prin aceasta inteiventie, pacientii invata sa identifice
acele notiuni exagerate sau vadit eronate, inlocuindu-le cu
ganduri mai realiste ~i m ai p utin distructive. CBT este frec-
vent folosita in tratamentul tulburarilor depresive ~i al sin-
droamelor dureroase cronice372 ; ease aplica, de asemenea,
pentru ca, intr-un context in care dizabilitatea esle privita
drept identitate culturala, adaptarea persoanelor cu dizabi-
litati sa fie imbunatatita .. 26 2
Psihoterapia interpersonala. Intemeiata pe lucrarea lui
Sullivan,354 psihoterapia interpersonala391 prive~te proble-
mele psihologice nu ca pe ni~te evenimente petrecute in izo-
lare, ci ca manifestari ale perturbarilor de la nivelul relatiilor
sociale. Drept urmare, pentru rezolvarea problemei trebuie ca
relatiile sa se amelioreze ~i sa se creeze sisteme de sprijin mai
concesive. Date fiind efectele pe care dizabilitatile congenitale
~i dobandite le pot avea asupra familiei unei persoane ~i a
retelei sale sociale, aceasta incadrare terapeutica are multiple
potentiale aplicatii pentru populatiile supuse reabilitarii.
lntervenfii care vizeaza semnificafia
Unele inteiventii psihologice se concentreaza pe identifica-
rea factorilor motivationali esentiali aflati in spatele aqiuni-
lor. Prin lamurirea acestor motivatii, pacientul simle ca esle
m ai liber ~i ca are posibilitatea de a alege, el creand o poveste
personala mai bogata ~i mai coerenta.
Psihodinamica. Terapia psihodinamica se concentreaza pe
impactul pe care evenimentele de viata il au asupra m odului

in care resimm intamplarile curente, a modului in care ne
protejam fata de anxietate ~i a felului in care interaciionam cu
ceilalti. Terapia psihodinamica descopera factorii care ajuta
sa se explice de ce persoanele se pot angaja in comporta-
mente autodistructive. E mai probabil sa se recurga la aceasta
terapie in ambulatoriu. Demersul psihodinamic poate ajuta
persoanele sa gaseasca un inteles in ceea ce li se intampla,
fiind astfel promovate oportunita pentru a fi intreprinse
alegeri informate ~i pentru o mai buna stima de sine.
Existenala .. Terapia existentiala pune accentul pe liber-
tate, pe posibilitatea de a alege, pe curajul de a fi ~i pe
importanta sensului in viata. 137 Terapia existentiala cre-
eaza posibilitati de a gasi un sens in mijlocul suferintei.
Lucrarea lui Victor Frankl' ', 135 prezentand reaqia oameni-
lor fata de viata din lagarele de concentrare, constituie un
exemplu tulburator al acestei abordari. Pentru populatiile
supuse reabilitarii, terapia existentiala are relevanta intru-
cat ea ofera oportunitati pentru libertate ~i stare de bine
chiar in cursul suferintei.
Teropii care vizeazo contextul
Numite uneori ,,al treilea val" al terapiilor cognitive ~i compor-
tamentale, urmatoarele terapii se concentreaza pe experientele
individului, pe con~tientizarea de catre acesta a prezentului ~i
pe contextul in care simptomele sunt resimte de el. Aceste
terapii nu exdud utilitatea abordarilor anterioare, adaugan-
du-le, insa, elementul de acceptare. Ele pot fi deosebit de utile
in situatia in care persoanele se confrunta cu afeciiuni cronice.
Terapia comportamentala dialectica. Aceasta terapie220
se axeaza pe dezvoltarea aptitudinilor de ajustare emotio-
nala ~i interpersonala, in acela~i timp sporind acceptarea
~i toleranta fata de adversitati. Dezvoltata initial pentru a
ajuta persoanele cu tendinte suicidare, aceasta terapie a fast
aplicata cu succes la persoanele cu tulburari de personali-
tate borderline. Combinand acceptarea contemplativa cu
tehnici de solutionare activa a problemelor, conceptul are
aplicabilitate in multe tulburari cronice severe.
Terapia cognitiva axata pe con~tientizarea refle-
x:iva. Con$tientizarea reflexiva constituie o modalitate de
abordare a ceea ce traie~te o persoana, bazata pe medita-
a budista. In demersul acesta de con~tientizare, persoa-
nele inceteaza sa mai faca evaluarea experientei prin care
tree, devenind mai intens con~tiente asupra acesteia ~i a
momentului prezent. 190 La aceasta filozofie a con$tienti-
zarii au fast alaturate cuno~tinte nand de tehnicile cogni-
tive, fiind creata o terapie pentru tratamentul depresiei. 333
Prin concentrarea sa intensa asupra prezentului ~i prin
suspendarea judecarii, aceasta terapie poate ajuta la experi-
mentarea de noi moduri de a privi o experienta parcursa ~i
poate fi foarte bine adaptata la dificultatile din cadrul rea-
bilitarii. Aceasta tehnica ar fi totu$i dificil de implementat
la persoanele avand anumite deficiente cognitive.
Man's Search for Meaning (publicata in 1959 cu titlul: From Death-
Camp to Existentialism, iar initial publicata in 1946 ca Trotzdem fa Zurn
Leben Sagen: Ein Psychologe erlebt das Konzentrationslager, insemnand
.S-evertheless, Say "Yes" to Life: A Psychologist Experiences the Concentra-
tion Camp (Spuneti, totu~i, . DA" vielii: trairile unui psiholog in lagarul
de concentrare) - WikipediafViktor Emil Frankl, M.D., Ph.D.
CAPITOLUL 4 Evaluare ~i interventie psihologica 1n reabilitare
Terapia prin acceptare ~i raspundere .. Aceasta terapie
este o ramura provenind din abordarea de tip ,,COO$tienti-
zare" a psihoterapiei. 165 Ea invata o persoana sa accepte ~i
sa gaseasca un sens pentru ceea ce nu poate fi schimbat, iar
apoi sa se angajeze sa urmeze un plan de aqiune. in con-
struirea de noi deprinderi ~i in mentinerea acestora, paci-
entul este sprijinit prin ni~te exercitii date ca tema pentru
acasa.
Practica bazata pe dovezi in psihoterapie
Eficienta interventiilor psihologice in cazul catorva popula-
tii supuse reabilitarii a fast deja evaluata de catre Biblioteca
Cochrane. Din cauza numarului mic al studiilor cu privire
la interventiile psihologice care sa intruneasca criteriile de
inregistrare, concluziile tind mai mult sa sugereze decal
sa afirme cu certitudine. Totodata, dupa cum se remarca
anterior, studiile clinice randomizate cu privire la inter-
venile psihosociale prezinta evidente imperfeqiuni. S-au
strans, cu toate acestea, o multime de dovezi in sprijinul
eficientei in reabilitare a tratamentelor psihologice. Astfel,
intervenile psihologice s-au dovedit a fide ajutor in ame-
liorarea dispozitiei ~i in prevenirea depresiei de dupa un
accident vascular, 160 in diminuarea bulversarii afective la
pacientii cu un cancer incurabil,2 in diminuarea bulversarii
afective la pacientii cu un cancer incurabil,2 in reducerea
depresiei ~i in promovarea adaptarii in randul persoanelor
cu scleroza multipla, 363 in diminuarea simptomelor hipo-
condriace362 $i in reducerea anxietatii $i a probabilitatii de
a dezvolta un PTSD in randul persoanelor avand leziuni
cerebrale traumatice u~oare sau moderate. 345
Reabilitarea cognitiva
Rolul denut de catre psihologii de reabilitare $i de catre
neuropsihologi a fast unul major atat in evolua reabi-
litarii cognitive (cognitive rehabilitation, CR), cat ~i in
implementarea unor strategii care sa amelioreze funct-ia
cognitiva la persoanele cu o deteriorare de origine neu-
rologica ~i/sau care sa reduca la minimum impactul aces-
tor deteriorari asupra nivelului de funqionare din viata
cotidiana. Pe langa ace~tia, alti furnizori majori de servi-
cii CR sunt ~i speciali~tii in deficiente de limba, vorbire
~i de glutitie, terapeui ocupationali, speciali~tii CR ~i in
neuro~tiinte cognitive. Cu toate ca prezenta discutie subli-
niaza care sunt acele domenii considerate in mod traditi-
onal ca apartinand functionarii ,,cognitive", o interventie
eficienta in cazul deteriorarilor cognitive poate necesita,
totodata, $i o abordare a problemelor din sfera starii de
con~tienta ~i a starii emotionale - o strategie reprezentand
semnul distinctiv al programelor holistice de reabilitare
neuropsihologica.
lstoricul reabilitorii cognitive
Originea CR ar putea fi urmarita chiar pana in anii 1800
~i pana la stradaniile lui Broca de a ameliora funqionarea
limbajului la persoanele cu afazie. Apoi, dupa o lunga peri-
oada de inactivitate, personalitati precum Goldstein,14 9
Luria, 223 Zangwill,413.4 14 ~i Wepman 392 au creat programe
de reabilitare pentru soldatii raniti, cuprinzand tactici pro-
venite din modelele ~i rezultatele cercetarilor !or asupra
funqionarii creierului. Aceste programe adoptau un accent
 CAPITOLUL I O Medicina de electrodiagnosticare li: Evaluare clinic i constatri

S-a realizat un studiu multicentric, n perspectiv, ce
evalua pacienii trimii la laboratoarele electrodiagnostice
participante cu suspiciune de radiculopatie cervical, pen
tru a se aborda problema numrului de muchi suficient
pentru a se identifica n mod sigur o radiculopatie cervi
cal confirmabil prin electrodiagnostic. 40 Au fost identifi
cai 101 pacieni cu radiculopatii cervicale confirmate prin
electrodiagnostic, reprezentnd toate nivelurile de rdcini
cervicale. Atunci cnd au fost scanai i muchii paraspi
nali, testrile a cinci muchi au identificat de la 90% pn
la 98% din radiculopatii, testrile a ase muchi au identi
ficat de la 94% pn la 99%, iar testrile a apte muchi au
identificat de la 96% pn la 100% (Tabelul 10-9). Atunci
cnd muchii paraspinali nu au fcut parte din testare, opt
muchi distali de membru inferior au fost necesari pen
tru a recunoate de la 92% pn la 95% din radiculopa
tii. Testarea a ase muchi incluznd muchii paraspinali
a obinut rate de identificare foarte ridicate, iar studierea
muchilor adiionali a dus la creteri marginale ale iden
tificrii. Testrile individuale utile electromiografului sunt
prezentate n Tabelul 10-9. Aceste rezultate au fost com
patibile cu cele derivate dintr-un studiu n perspectiv de
mari dimensiuni96
Un studiu multicentric similar, n perspectiv, a fost
efectuat pentru a se aprecia capacitatea de testare electro
diagnostic optim a persoanelor cu suspiciune de radicu
lopatie lombo-sacral. 39 .4 n acest studiu, au existat 102
4
electrodiagnostic, reprezentnd toate nivelurile de rdcini
lombo-sacrale. Atunci cnd au fost testai i muchii paras
pinali, testrile a patru muchi au identificat de la 88% pn
la 97%, testrile a cinci muchi au identificat de la 94%
pn la 98%, iar testrile a ase muchi au identificat de la
98% pn la 100% (Tabelul 10-10). Atunci cnd muchii
paraspinali nu au fost printre cei testai. ratele de identifi
care au fost mai sczute pentru toate testele i au fost nece
sari opt muchi distali pentru a identifica 90%. Alte studii
n perspectiv sunt compatibile cu aceste rezultate.33, 9 6, 97
In concluzie, att pentru testarea de radiculopatie cer
vical, ct i pentru cea de radiculopatie lombo-sacral,
numrul minim ideal de muchi pare a fi de ase muchi,
incluznd muchii paraspinali i muchii ce reprezint
toate inervaiile de la nivelul rdcinilor. Atunci cnd mu
chii paraspinali nu sunt fiabili, trebuie examinai opt mu
chi non-paraspinali. Un alt mod de a gndi este urmtorul:
pentru a minimiza deteriorarea, ase n picior i ase n bra.
Un avertisment important const n faptul c, dac unul
din cei ase muchi testai n cursul studiului este pozitiv,
exist posibilitatea de a confirma prin electrodiagnostic pre
zena unei radiculopatii. n acest caz, examinatorul trebuie
Tabelul I 0-1 O Identificarea celor ase muchi testai la
pacienii cu radiculopatii lambo-sacrale

Activitate
pacieni cu radiculopatii lombo-sacrale confirmate prin Muchi testai Neuropatic* (%) spontant (%)
ase muchi fr paraspinall
=- --
ATIB, PTIB. MGAS, RFEM, 89 78
Tabelul I 0-9 Identificarea celor ase muchi testai la SHBF. LGAS
pacienii cu radiculopatii cervicale VMED, TFL, LGAS, PTIB. 83 70
Neuropatic* Activitate ADD. MGAS
Muchi testai (%) spontant (%)

- -
VLAT. SHBF. LGAS, ADD. 79 62
ase muchi fr paraspinali TFL, PTIB
Deltoid, APB. FCU, triceps, PT, 93 66 ADD. TFL, MGAS, PTIB. 88 79

FCR
- -
ATIB. LGAS
Biceps, triceps. FCU, EDC. FCR,
FDI =
--cc.
87
-:, ""'-:;:'.-
_
- .I'-- - -
--
55 --
,...__;

-,c...-=-=-- 1
.:...,.=
....
ase muchi cu paraspinali
ATIB. PTIB. MGAS. PSM. 99
- ---
--
,e_ - 93
-..-=
--
---;-;-----:--
Deltoid, triceps, EDC. FDI. 89 64 ........-;-
-1 VMED, TFL
FCR, PT -
___..
.:.- - --- -
__j VMED, LGAS. PTIB. PSM. 99 87
Biceps. triceps, EDC. PT, APB. 94 64 SHBF. MGAS
-.
FCU -_
---
-
-

. - --
-==-...__,;;i

-.::.,,..
-= - _____..c- r---'":'"1
--
VLAT, TFL, LGAS. PSM, 98 87
ase muchi cu paraspinali ,t.-
ATIB, SHBF
---:- ----=::!
'

---
Deltoid, triceps. PT. APB. EDC, ,.. 99 83 ' ADD. MGAS. PTIB, PSM. 99 89
-, rJ
-------
PSM VLAT, SHBF
- -_;:"-
-- -- -
Biceps, triceps. EDC, FDI. FCU, 96 ---=- 75 VMED. ATIB. PTIB, PSM. 100 - 92
---
::,----"
.;:::..:;-::.
_,_., _
-.-:--""!

-
PSM --' SHBF, MGAS
-.----
-
Deltoid, EDC, FDI, PSM, FCU, - 94 -- 77 .:::::- . VMED, TFL. LGAS, PSM. 99 - 91

-----

....i;;-

=:
---
triceps ATIB, PTIB

::!

--
;;;;"

---
L -
. ,
-
--
-
Biceps. FCR, APB, PT, PSM.
-- 98 -::.--
;;-:-: 79 --f'.:1
ADD, MGAS, PTIB, PSM, 100 -- 93
triceps ATIB, SHBF
Modificat din D lhngham, T.R, Lauder. T.O., Andary. M. et al.: ldentrlica!JOO of cervical rad, Modificat din D,ll1ngham. T.R. Laudcr, T.D.. Andary. M. el al.: ldentrlicat,on of cerviul ra;j.
culopath1es: optim iz,ng the electr0myograph1c screen (Identificarea rad1culopat11lor cervicale: culopath,es: opt1m1z1ng the electromyographic screen (Identificarea radiculopatulor rerv,ca,e
optimizarea testn1 electromiografice), Jurnalul American de Medicin Fizic i de Reabilitare optimizarea testrii electrom1ografice). Jurnalul American de Medicin Fizic i de Reobihum,
80(2):84-91, 200 I. 80(2):84,91. 200 I.
APB. abductorul scurt al pohcelui: EDC, extensorul comun al degetului: FCR, Oexorul radial al ADD, aductor lung; ATIB, t,bial antenor LGAS. gastrocnerrnan lateral: MGAS. gastrocneman
carpului; FCU. nexorul ulnar al' carpului: FD/, pnmul ,nterosos d: PSM. muchii paraspinali medial; PSM, muhi parasp1nal1 lomban: PTIB. tibial postenor: RFEM. drept femural: SHBF.
cerv,cali; PT, rotundul pronator. capul scurt al blcepsulu, femural; TFL. tensor al fascie, lata: VLAT, vast lateral; VMED. vas' rnec.al.
Coloana neuropat,c" ind,c ratele de 1dent1ficare atunci cnd se caut toate t,pur,lc de Coloana neuropatic" indic ratele de 1dentJficarc atunri rnd se caut toate t,ponle de
constatn neuropatice subtile. constatri neuropatJce subtile.
-;Coloana de actMtate spontan 1nd1c ratele de identificare atuno cnd se ,au n cons,dera Coloana de actMtate spontan indic rate,e de identificare atunci cnd se iau in ccnsidP.ra
re doar fibrilaiile sau undele lente pozitive. re doar fibrilaule sau undele lente pozrt,ve.
 SECIUNEA I Evaluare
s studieze muchi suplimentari pentru a determina nive
lul radiculopatiei i pentru a exclude o mononeuropatie. n
cazul n care constatrile sunt gsite ntr-un singur muchi,
rmn neconcludente i de relevan clinic nesigur. Dac
niciunul din cei ase muchi nu este anormal, examina
torul poate avea ncredere c nu pierde oportunitatea de
a confirma prin electrodiagnostic prezena radiculopatiei.
PacienlUl poate avea totui radiculopatie (pur senzitiv sau
un caz foarte uor), dar este nevoie de alte teste, ca RMN,
pentru a confirma suspiciunea clinic. Aceast logic este
ilustrat n Figura 10-2.
n trecut, se credea c exist un curs temporal bine defi
nit al evenimentelor n radiculopatie, n ciuda absenei stu
diilor care s sprijine o asemenea relaie. Se vehicula des c,
n radiculopatiile lambo-sacrale, muchii paraspinali s-au
denervat primii, urmai de muchii distali, i c reinervarea
a nceput cu muchii paraspinali, continund cu muchii
distali. Aceast paradigm a fost abordat printr-o serie de
investigaii.42-44 115 Att pentru radiculopatiile lambo-sa
crale, ct i pentru cele cervicale, durata simptomului nu
avea o relaie semnificativ cu probabilitatea gsirii unei
activiti spontane n muchii paraspinali sau ai membre
lor. Aceast explicaie simplist, dei larg citat n literatura
veche de specialitate, nu explic patofiziologia complex
a radiculopatiilor. Electrodiagnosticienii nu trebuie s
invoce aceast relaie pentru a explica absena sau prezena
fibrilaiilor ntr-un anume muchi.
Leziunile nervoase traumatice
Trauma sistemului nervos periferic nsoete deseori alte
leziuni traumatice. Electrodiagnosticul este un mijloc valo
ros de identificare a localizrii leziunii nervoase periferice
i poate, ntr-o anumit msur, s estimeze magnitudinea
leziunii nervoase.54 Testarea electrodiagnostic are impli
caii importante, dar i limitri clare n privina clasificrii
ase muchi (cu PSM) - testare lombar
ase muchi (cu PSM) - testare cervical
Dac un muchi este pozitiv,
se va extinde studiul
Se va stabili dac EMG reflect:
radiculopatie (ce nivel);
sindrom canalar;
boal generalizat; sau
constantri de relevan incert
FIGURA I 0-2 Algoritm pentru suspiciunea de radiculopatie. EMG, electromiografie; PSM, muchi paraspinal; SNRB, bloc de rdcin nervoas senzitiv.
precise a leziunilor nervoase. 15 Recuperarea poate dura
zile sau sptmni n cazul unei leziuni ce rezult numai
n neurapraxie. Este nevoie de luni de recuperare n cazul
leziunilor nervoase periferice care prezint pierdere axo
nal substanial. NCS distale fa de locul leziunii dup
ce a avut loc degenerarea wallerian pot ajuta la contura
rea gradului de pierdere axonal. Amplitudinile bilaterale
pot fi comparate, obinndu-se un mijloc semicantitativ de
determinare a gradului de pierdere axonal. Aspectul de
evaluat este variabilitatea considerabil a amplitudinilor
motorii i senzitive bilaterale. Evaluarea potenialului de
aciune nervoas intraoperativ la nivelul fasciculelor indi
viduale poate defini mai departe dac un fascicul are axoni
n continuitate. 7987-89
Electrodiagnostica servete n principal la identificarea
dovezilor electrofiziologice ale regenerrii spontane care
preced semnele clinice ale recuperrii.100 n cazul mem
brului lezat traumatic, electrodiagnosticianul poate, de
obicei, s determine locaia general a leziunii i s sta
bileasc dac a aprut pierderea axonal. Dac unitile
motorii rmase nc descarc, examinarea electrodiagnos
tic poate determina cu certitudine c nu exist neurotme
sis complet (secionarea nervului).
Dup secionarea complet a nervului, apare disfuncia
n jonciunea neuromuscular n 2 pn la 5 zile la ani
male.6s, 1os, 1oG n leziunile nervoase pariale, regenerarea
apare prin creterea axonal din axonii nelezai din apro
pierea fibrelor musculare denervate. Creterea axonal
poate reinerva fibrele musculare n cteva zile. Regenera
rea axonal ce apare la locul leziunii, pe de alt parte, are
nevoie de cteva luni pentru a reinerva fibrele musculare
denervate.106
Chaudhry i Cornblath25 au studiat degenerarea walle
rian la oameni. Au descoperit c rspunsurile motorii au
fost absente n 9 zile, rspunsurile senzitive au fost absnte
pn la 11 zile, iar potenialele de denervare au fost vzute
la 10 pn la 14 zile dup leziune. Aceste rezultate indic
Dac toi muchii sunt negativi, se va
opri examinarea EMG n acest membru
Pacientul nu va avea o radiculopatie
confirmabil prin electrodiagnostic.
Poate:
s nu aib radiculopatie, sau
s aib radiculopatie, dar nu se poate
confirma cu EMG (trebuie folosite alte
teste de diagnostic, ca RMN sau SNRB)
.
 CAPITOLUL I O
faptul c rspunsurile motorii i senzitive evalueaz cu cer
titudine starea nervului dup 11 zile. Este nevoie de 3 sp
tmni pentru ca fibrilaiile s se dezvolte complet i s fie
nregistrate constant de EMG cu ac.
Kraft 92 a studiat amplitudinile potenialului de fibrila
ie i relaiile acestora cu timpul dup leziune. Amplitu
dinea de fibrilaie medie n primele 2 luni dup leziune
a fost de 612 V. Acest studiu important a artat c dup
1 an de la leziunea nervoas traumatic, niciun grup de
poteniale de fibrilaie nu a fost mai mare de 100 V ca
amplitudine. Aceste rezultate pot ajuta la determinarea
faptului dac fibrilaiile sunt rezultatul denervrii recente
sau ndeprtate.
Un studiu informativ privind generarea potenialelor
de fibrilaie ce rezult din leziunea direct a muchiului a
fost raportat de Partanen i Danner.112 Ei au studiat 43 de
pacieni dup biopsia muscular. La 6 pn la 7 zile dup
biopsie, aproximativ jumtate dintre subieei au prezen
tat fibrilaii la testarea EMC cu ac. La 16 zile, toi subieqii
au prezentat poteniale de fibrilaie n muchii biopsai i
aceste fibrilaii au persistat pn la 8 luni. Aceste rezultate
sugereaz c trauma direct a muchiului poate rezulta
n poteniale de denervare i c poate s apar n absena caracteristice ale acestora. Stabilirea faptului dac nervii
oricrei leziuni nervoase.106, 112 Asemenea informaii sunt
importante atunci cnd se evalueaz membre lezate trau
matic. Zonele de leziune muscular sau cicatrice chirurgi
cale trebuie evitate, deoarece potenialele de fibrilaie din
aceste zone sunt neinterpretabile.
Evaluarea electrodiagnostic a leziunilor
nervoase
Problemele pertinente n electrodiagnosticul leziunilor
nervoase periferice sunt localizarea leziunii, patofiziolo
gia leziunii, severitatea disfuneiei i progresul reinerv
rii.40 Frykman et al.64 au prezentat o abordare algoritmic
pentru evaluarea i controlul leziunilor nervoase periferice
traumatice pe baza constatrilor de examinare clinic i
electrodiagnostic (Figura 10-3). La acei pacieni la care nu
este evident recuperarea sau este foarte redus la 3 spt
mni prin examinare clinic, se efectueaz studii electrodi
agnostice. Dac nu sunt obinute uniti motorii voluntare
i rspunsuri motorii i senzitive, poate fi luat n conside
rare explorarea chirurgical. Dac sunt prezente fibrilaii,
dar sunt notate unele uniti voluntare cu rspunsuri sen
zitive i motorii reduse, dar prezente, atunci poate fi dia
gnosticat o leziune nervoas parial i se poate atepta
n mod rezonabil o recuperare suplimentar. ntr-o lezi
une uoar sau neurapraxic fr fibrilaii i amplitudini acesta este anormal, trebuie examinat un alt membru.
senzitive i motorii normale, se poate atepta o recuperare
complet.64 Dei cumva simplist, aceast abordare ofer
cadrul conceptual pentru consolidarea informaiei electro
diagnostice i clinice ntr-un plan de tratament. Algoritmul
lui Frykman a fost adus la zi i uor modificat privind pre
zena MUAP voluntare.64 Unele abordri chirurgicale mai
noi privind leziunea nervoas periferic se bazeaz pe NCS
intraoperatoriu. Informaiile obinute din tehnicile de
imagistic nervoas periferic (RMN i imagistica ecogra
fic) pot foarte bine juca un rol important. Totui, aborda
rea Frykman este un cadru conceptual rezonabil n tratarea
leziunilor nervoase.
Medicina de electrodiagnosticare li: Evaluare clinic i constatri
Dereglrile generalizate
Testarea electrodiagnostic este o extensie a examinm
fizice i, n aceast calitate, trebuie plasat n cadrul con
ceptual al constatrilor fizice i simptomelor pacientului.
Figura 10-1 ofer un cadru conceptual pentru utilizarea
scenariului clinic i rezultatelor examinrii n abordarea
dereglrilor cu cea mai mare probabilitate. n scopul discu
iei de fa, dereglrile generalizate sunt acelea ce afecteaz
mai mult de un membru. Indicaiile din Tabelul 10-4 ofer
un cadru pentru structurarea examinrii n evaluarea aces
tor dereglri.
Polineuropatia
Evaluarea polineuropatiei implic identificarea interesrii
sistemului nervos periferic. Electrodiagnosticianul trebuie
i s se strduie s clasifice tipul de neuropatie pe baza
trsturilor electrodiagnostice ale acestuia. Donofrio i
Albers47 au alctuit o list cuprinztoare a polineuropa
tiilor clasificate pe baza constatrilor electrodiagnostice
senzitivi, motori sau ambele tipuri sunt interesate i dac
tipul primar de patologie este demielinizarea sau pierde
rea axonal i permite electrodiagnosticianului s restrng
lista de posibile etiologii ale polineuropatiei (Caseta 10-1 ).
Modificrile electrodiagnostice nsoitoare ale neuropa
tiilor demielinizante i axonale sunt prezentate n Tabelul
10-11. Persoanele cu polineuropatie ce implic pierdere
axonal motorie acut sau recent prezint fibrilaii i PSW
n muchii predominant distali. Distribuia constatrilor
EMG n polineuropatii se face astfel nct muchii distali
ai membrului inferior demonstreaz des cel mai mare grad
de interesare. La persoanele cu un proces mai cronic fie cu
pierderi axonale vechi, fie cu pierderi axonale lente, echi
librat cu reinervarea i reorganizarea unitii motorii, pot
fi vzute MUAP de lung durat i amplitudine mare.84,93
SNAP i CMAP absente pot reflecta ori pierdere axonal,
ori bloc de conducere. EMG poate oferi informaii auxiliare
despre pierderea axonal motorie. Viteza conducerii ner
voase este un parametru important de msurat de la nervi
multipli. Dispersia temporal sugereaz o polineuropatie
demielinizant dobndit. Se va acorda atenie studierii
unui numr suficient de nervi pentru a stabili cu certitudine
dac este prezent un proces difuz sau doar un singur sin
drom canalar. Dac este afectat un membru, electrodiagnos
ticianul trebuie s studieze membrul controlateral. Dac i
Undele F msoar cile neurologice mai lungi i sunt
importante n diagnosticarea polineuropatiilor. Sunt utile
n identificarea polineuropatiei diabetice, a polineuropa
tiei demielinizante inflamatorii acute (AIDP) i a polira
diculoneuropatiei demielinizante inflamatorii cronice
(CIDP).63, ios Undele F i reflexele H sunt teste importante
n evaluarea segmentelor proximale ale sistemului nervos
periferic i pot fi utile n evalurile neuropatiei.
AJDP (sau sindromul Guillain-13arre) este cea mai
comun, acut, rapid progresiv polineuropatie din prac
tica clinic i trebuie recunoscut atunci cnd apare.3
Pacienii prezint, n mod tipic, simptome senzitive i
slbiciune, boala progresnd n 2 pn la 4 sptmni.
 SECIUNEA I Evaluare

i,----..
Natura leziunii ( oa J
nervoase este . _ _ I Nervul prezint Refacere ct mai
cunoscut '" continuitate repede posibil

Se va atepta minimum Se va atepta pentru a se permite

3 sptmni reinervarea lunar a unei poriuni de 2,5 cm

Se va examina reluarea
activitii musculare
i,..---..
Examinare ulterioar
la intervale de 1-3 luni
Reluare treptat a
activitii musculare
Felicitri

Rezultatele studiilor
electrice:

[EMG) Fibs, PSW, [EMGJ Fibs, PSW, [EMGj Fr Fibs, fr PSW, (EMG) Fr Fibs,
fr VMP Nr. sczut de VMP fr VMP sau implicarea fr PSW, multe
anumitor uniti VMP implicate

[Nes] Fr motorii [Nes ) Amplitudini reduse [NcsJ Motorii i senzoriale [NcsJ

Normale
Fr senzoriale latene senzoriale normale mai jos de
i motorii: normale locul leziuni
sau uor crescute

'f

Investigaie chirurgical Se preconizeaz o Se preconizeaz o Nerv normal

i remediere reluare mai intens reluare complet Fr leziuni

FIGURA I 0-3 Algoritm pentru controlul leziunilor nervoase periferice. EMG, electromiografie; Fibs, poteniale de fibrilaie; NCS, studiu de conducere nervoas;
PSW, unde lente pozitive; VMP. poteniale de unitate motorie voluntar (tipar de interferen) [Modificat din Frykman, G.K.. Wolf. A., Coyle, T.: An algorithm for
management of peripheral nerve injuries (Un algoritm pentru controlul leziunilor nervoase periferice). Clinica de Ortopedie din America de Nord; I 2[2):239-244, 1981,
cu permisiune.]

Anomaliile conducerii nervului senzitiv, amplitudinea
redus sau latena distal prelungit, n special n nervul
median, sunt observate, dar pot lua 4 pn la 6 sptmni
pentru a ajunge la apogeu. 50 51 NCS motorii relev latene
distale prelungite, dispersie temporal i bloc de conducere
sau viteze ncetinite la 80% pn la 90% dintre aceti paci
eni. CMAP reduse n muchii inervai de nervul ulnar i de
nervul median, care sunt de 10% pn la 20% din valorile
normale, indic un prognostic slab i pot oferi informaii
precoce n ghidarea controlului clinic. 107 n cazuri severe,
constatrile EMG de fibrilaii i PSW pot fi vzute dac a
aprut pierderea axonal motorie. Slbiciunea muchilor
faciali i interesarea muchilor bulbari se regsesc n mod
obinuit la pacienii cu AIDP. 137 Constatrile conducerii
nervoase, i anume viteza ncetinit a conducerii, dispersia
temporal, latenele distale prelungite sau undele F prelun
gite, trebuie s fie gsite n doi sau mai muli nervi pentru
a sprijini un diagnostic de AJDP. 2 1 37 n unele cazuri, rs
punsurile ntrziate (undele F i reflexele H) sunt singurele
rezultate notate la nceputul testrii electrodiagnostice la
persoanele cu AIDP (a se vedea Capitolul 11).
CIDP reprezint o polineuropatie demielinizant de
natur cronic, ce prezint slbiciune fluctuant i progre
sie treptat. Se regsesc slbiciune i simptome senzitive
 CAPITOLUL I O Medicina de electrodiagnosticare li: Evaluare clinic i constatri

CASETA 10-1
Clasificarea polineuropatiilor n funcie de caracteristicile electrodiagnostice ale acestora
Polineuropatie senzitivo-motorie mixt, demielinizant, Neuronopatie senzitiv limfomatoas
uniform Neuropatie ataxic idiopatic cronic
Neuropatie senzitiv motorie ereditar de tip l, 3 i 4 Sindromul Sjogren
Leucodistrofie metacromatic Sindromul Guillain-Barre varianta Fisher
Leucodistrofie globoid Krabbe Paraproteinemii
Adrenomieloneuropatie Toxicitate indus de piridoxin
Neuropatie hipomielinizant congenital Neuronopatie senzitiv idiopatic
Roala Tangier Neuropatie periferic indus de stiren
Sindromul lui Cockayne Boala lui Crohn
Xantomatoza cerebrotendinoas Toxicitate indus de talidomid
Neuropatie vasculitic non-sistemic
Polineuropatie mai mult motorie dect senzitiv, Enteropatie glutenic cronic
demielinizant, segmental Deficien de vitamina E
Polineuropatie demielinizant inflamatorie acut
Polineuropatie senzitivo-motorie mixt, cu pierdere
Polineuropatie demielinizant inflamatorie cronic
Neuropatie demielinizant multifocal cu bloc de condu- axonal
cere persistent Amiloidoz
Mielom osteosclerotic Boli hepatice cronice
Macroglobulinemie Waldenstrom Boala nutriional
Gamapatie monoclonal de semnificaie nedeterminat Deficien de vitamina B 12
Boala lanurilor grele (gamma) Deficien de folat (acid folie)
Hiperplazie angiofolicular a ganglionilor limfatici Boala Whipple
IIipotiroidism Sindrom postgastrectomie
Lepr Operaie de micorare a stomacului pentru obezitate
Difterie Deficien de tiamin
Polineuropatie acut de arsenic Alcoolism
Preparate farmaceutice: amiodarona, perhexilina, citarabina Sarcoidoz
n doze mari (Ara-C) Boli ale esutului conjunctiv (maladii sistemice)
Limfom Artrita reumatoid
Carcinom Periarterita nodoas
SIDA Lupus eritematos sistemic
Boala Lyme Vasculita Churg-Strauss
Acromegalie Arterita temporal
Neuropatie ereditar cu paralizii la presiune Sclerodermie
Lupus eritematos sistemic Boala lui Behcet
Neuropatie de inhalare de cimenturi plastice sau solveni Sindromul hipereozinofilic
Anastomoza post-porto-cave Crioglobulinemie
Neuropatie asociat cu oftalmoplegie extern progresiv Neuropatie toxic
Colita ulcerativ Acrilamid
Sindromul Marinesco-Sjogren Disulfur de carbon
Crioglobulinemie Acid diclorofenoxiacetic
Oxid de etilen
Polineuropatie mai mult motorie dect senzitiv, cu Hexacarbon
pierdere axonal Monoxid de carbon
Porfirie Esteri organofosforici
Sindromul Guillain-Barre axonal Intoxicaie cu cimenturi plastice sau solveni
Neuropatie senzitiv motorie ereditar de tip 2 i 5 Neuropatie indus de metale
Neuropatie saturnian Intoxicaie cronic cu arsenic
Neuropatie indus de dapson Mercur
Neuropatie indus de vincristin Taliu
Neuronopatie motorie cu efect ntrziat asociat cu limfom Aur
Neuronopatie motorie cu efect ntrziat asociat cu Preparate farmaceutice
carcinom Colchicin
Hipoglicemie sau hiperinsulinemie Fenitoin
Neuronopatie sau neuropatie senzitiv cu pierdere Etambutol
axonal Arnitriptilin
Neuropatie senzitiv ereditar tipurile 1-4 Metronidazol
Ataxia Friedreich Misonidazol
Degenerare spinocerebeloas Nitrofurantoin
Abetalipoproteinemie (boala Bassen-Kornzweig) Clorochin
Ciroza biliar primar Disulfiram
Neuronopatie senzitiv acut Glutetimid
Toxicitate indus de cisplatin Oxid de azot
Neuronopatie senzitiv carcinomatoas Litiu
 SECIUNEA I Evaluare

CASETA 10-1
Clasificarea polineuropatiilor n funcie de caracteristicile electrodiagnostice ale acestora - continuarea
Polineuropatie senzitivo-motorie axonal carcinomatoas SIDA, ARC
Roala pulmonar obstructiv cronic Neuropatie jamaican
Distrofie axonal gigantic Boala Tangier
Atrofie olivo-ponto-cerebeloas Neuropatie Gouty
Neuropatia bolilor cronice Policitemie vera
Acromegalie Mielom multiplu tipic
Hipofosfatemie
Polineuropatie senzitivo-motorie axonal limfomatoas Polineuropatie senzitivo-motorie demielinizant, cu
Hipotiroidism pierdere axonal mixt
Distrofie miotonic Diabet zaharat
Angiopatie necrozant Uremia
Boala Lyme
Modificat din Donofno. P., Albers, J. Minimonografie AAEM nr. 34: polineuropatie: clasificare dup studii de conducere nervoas i electromiografie, Ne,vul muscular 13:889-903, 1990.
SIDA, sindromul imunodeficienei dobndite; ARC, complex relaionat cu SIDA

Tabelul I 0-11 Constatri electrodiagnostice n neuropatiile periferice

Parametru Demielinizare precoce Demielinizare cronic Axonal acut Axonal cronic
Latena distal Crescut Crescut Normal sau uor Normal sau uor crescut
crescut

Viteza conducerii nervoase Sczut Sczut Normal sau uor Normal sau uor sczut
sczut

Latena F Crescut sau absent Crescut sau absent Normal sau absent Normal sau absent

Reflexul H Laten crescut sau absent Laten crescut sau absent Absent Absent

Amplitudinea potenialului de Sczut sau absent Sczut sau absent Sczut sau absent Sczut sau absent
aciune nervoas senzitiv

Amplitudinea potenialului de Normal sau sczut Normal sau sczut Sczut Sczut
aciune motorie compus

Durata potenialului de aciune Normal Normal (ereditar) sau cres Normal Crescut
al unitii motorii cut (dobndit)

Amplitudinea potenialului de Normal Normal sau crescut Normal Crescut

aciune a unitii motorii

Polifazie Normal Crescut Normal l Crescut

Recrutare Normal sau sczut Sczut, rapid Sczut, rapid Sczut, rapid

Activitate spontan anormal Niciuna Niciuna sau fibrilaii, unde Fibrilaii, unde lente Niciuna sau fibrilaii, unde
lente pozitive. descrcri pozitive, descrcri lente pozitive, descrcri
repetitive complexe repetitive complexe repetitive complexe

Modificat din Knvickas, L.: Electrodiagnosis in neuromuscular diseases (Electrodiagnosticul n boala neuromuscular), Clinica de Medic100 Fizica 1 de Reabd1tare din America de Nord 9(1):83-1 14, 1998.

similare celor din AIDP, dar cronicitatea este mai lung.
n CIDP, rspunsurile senzitive sunt, de obicei, absente
att n membrele superioare, ct i n cele inferioare, iar
vitezele de conducere nervoas sunt reduse. 107 Constat
rile EMG depind de rata progresiei bolii i pot revela recru
tare redus, poteniale de fibrilaie, poteniale polifazice i
MUAP reorganizate, cu amplitudini mari i durate crescute.
Testarea conducerii nervoase senzitive a fost recent demon
strat ca fiind un marker foarte specific, dar mai puin sen
zitiv n diferenierea CIDP de polineuropatia axonal. 14
Neuropatia motorie multifocal este o tulburare confun
dat uneori cu boala neuronului motor. Pacienii prezint
slbiciune asimetric ntr-o singur regiune a corpului, frec
vent n mn, dar fr simptome senzitive. Progresia este
lent i se ntinde pe mai muli ani. 2 s,1 11,114,1 3 o Nervii sen
zitivi sunt, de obicei, normali la testarea electrodiagnostic.
Testarea nervilor motori relev bloc de conducere n nervi
multipli n locuri neexpuse sindromului canalar focal: mij
locul antebraului, mijlocul piciorului, bra i plex brahial.
Latenele motorii distale i amplitudinile sunt, de regul,
normale. Stimulrile netvilor motori proximali la punc
tul lui Erb sunt importante pentru excluderea blocului de
conducere peste segmentele nervoase proximale (a se vedea
Capitolul 11).
Diabetul este n cretere n Statele Unite, cu o inciden
i o prevalen cresctoare. 72 Diabetul duce deseori la con
fundarea radiculopatiei i a stenozei spinale, ngreunnd
diagnosticarea cu acuratee a acestora. 1, 3o Recunoatea
incorect a polineuropatiei senzitive, a amiotrofiei dia
betice sau a mononeuropatiei poate duce la intervenii
chirurgicale inutile. Tiparul interesrii poate lua forma
polineuropatiilor simetrice sau a tiparelor focale i mul
tifocale ale mononeuropatiilor. Membrul inferior proxi
ma! poate fi afectat, cu durere i slbiciune la pacieni_i cu
 I
) CAPITOLUL I O
amiotrofie diabetic. Interesarea nervului senzitiv, mai ales
n picioare, rezult deseori n reclamarea amorelii, furni
cturilor, arsurilor, durerilor i algiilor. Pn la 80% dintre
pacienii cu diabet ce au polineuropatii clinice vor demon
stra o anomalie a SNAP. 113, 118 Constatrile senzitive pre
ced, de obicei, constatrile motorii. Conducerea nervoas
motorie este cu 15% pn la 30% sub cea normal. EMG
poate arta fibrilaii i modificri n unitatea motorie odat
cu recrutarea redus.so, s1
Evaluarea corect a polineuropatiilor necesit un grad
ridicat de suspiciune, alturi de o testare suficient. Din
nefericire, 17 % din studiile din Statele Unite sunt efec
tuate de persoane care nu sunt medici.45 ntr-un grup de
6.381 de pacieni diabetici supui testrii electrodiagnos
tice n 1998, ratele de identificare au fost cele mai mari
pentru medicii de recuperare medical, osteopai i neu
rologi (12,5%, 12,2% i respectiv 11,9%).41 Podologii
i fizioterapeuii au identificat 2, 4% i respectiv 2,1% ca
avnd polineuropatie - rate de aproximativ o esime din
cea a medicilor de recuperare i cea a neurologilor, n
ciuda controlrii diferenelor provenite din amestecul de
cazuri. Prestatorii fr pregtire medical care nu au recu
noscut polineuropatia n acest grup de pacieni cu diabet
au efectuat aproape exclusiv testare EM G (>90%) n dauna
NCS. Aceste rezultate subliniaz nevoia de consultaii de
nalt calitate, de suficient anvergur, de ctre medici bine
instruii pentru a diagnostica n mod corect pacienii cu
tulburri complexe.41
Polineuropatia alcoolic este o boal nervoas peri
feric des ntlnit, reprezentnd aproape 30% din toate
cazurile de polineuropatie generalizat.124 Aceast entitate
clinic apare, de regul, odat cu instalarea alcoolismu
lui de lung durat i a deficienei nutriionale. Pierderea
substanial n greutate apare deseori nainte sau n ace
lai timp cu dezvoltarea polineuropatiei. Simptomele exis
tente includ, de obicei, durerea, disesteziile i slbiciunea
n picioare i labele picioarelor. Polineuropatia alcoolic
este o tulburare cu pierdere axonal ce afecteaz att nervii
senzitivi, ct i pe cei motori (a se vedea Caseta 10-1).47
Amplitudinile joase de SNAP sunt observate n picioare,
iar EMG relev fibrilaii i unde pozitive n muchii distali.
Neuropatiile senzitive i motorii ereditare (HSMN) sunt
un grup diversificat de polineuropatii, n curs de a ajunge
mai bine caracterizate prin studii genetice, fiind recapitulate
n Capitolul 47. 50, 51 Dintr-un punct de vedere electrofizi
ologie, sunt vizibil diferite de polineuropatiile dobndite,
din cauza lipsei relative de dispersie temporal i bloc de
conducere. HSMN de tip I este varietatea hipertrofic cu
formaiune de bulb de ceap i atrofie axonal. 84 Simpto
mele ncep n primele dou decenii, fiind observate viteze
de conducere nervoas pronunat reduse, dar fr disper
sie temporal substanial. HSMN de tip 2 apare la vrsta
adult sau mai trziu. Pacienii prezint atrofie muscular
distal sever i slbiciune. NCS arat o ncetinire uoar, problematice boli din punctul de vedere al identificrii i
dar EMG relev MUAP ample, reorganizate, cu fibrilaii i
PSW. Dejerine-Sottas (HSMN de tip 3) este un tip sever de
neuropatie, ce apare n copilrie prin ntrzierea dezvol
trii motorii i relev cele mai lente viteze de conducere
nervoas - sub 10 m/s i, deseori, chiar 2 pn 3 m/s. 89, 93
AANEM, mpreun cu Academia American de Neuro
logie (American Academy of Neurology) i cu Academia
American de Medicin Fizic i Reabilitare (American
Medicina de electrodiagnosticare li: Evaluare clinic i constatri
Academy of Physical Medicine and Rehabilitation), au
stabilit c este nevoie de o definiie oficial a cazurilor de
polineuropatie. ss Rezultatele recomandrilor lor au fost
publicate recent. Au descris c nu exist niciun standard
de referin individual care s fie cel mai adecvat pentru
polineuropatia simetric distal. Cel mai corect diagnostic
a inclus o combinaie de semne i simptome clinice i de
constatri electrodiagnostice. Constatrile electrodiagnos
tice trebuie s fie incluse ca parte a definiiei de caz datorit
gradului lor mai nalt de specificitate. Studiile electrodia
gnostice sunt msuri sensibile i validate specific pentru
prezena polineuropatiei.
Aceste instituii au recomandat un protocol NCS sim
plificat de testare a prezenei polineuropatiei simetrice
distale. 58 Conducerile nervoase motorii peroniere i senzitive
surale efectuate ntr-un membru inferior, luate mpreun,
au fost considerate de acest grup cele mai sensibile teste de
detectare a polineuropatiei simetrice distale. Dac ambele
studii sunt normale, nu exist dovezi de polineuropatie
simetric distal tipic i, n aceast situaie, nu sunt nece
sare i NCS. Dac, ns, unul dintre aceste teste este anor
mal, se recomand NCS adiionale. Aceasta ar nsemna
includerea a minimum nervului senzitiv ulnar, senzitiv
median i motor ulnar dintr-un membru superior. Un
NCS senzitiv sural controlateral i unul motor tibial pot fi,
de asemenea, realizate la alegerea examinatorului. Aceti
experi au recomandat precauie n interpretarea studiilor
mediane i ulnare, din cauza posibilitii unei anomalii
cauzate de compresia la nivelul articulaiei radio-carpiene
sau al cotului. 58 Au mai recomandat ca, dac un rspuns
este absent din oricare din nervii studiai, s fie efectuate
NCS ale nervului controlateral. Dac rspunsul motor
peronier este absent, trebuie efectuat i conducerea ner
voas motorie tibial ipsilateral. Aceste teste (senzitiv
sural i motor peronier) nu exclud toate polineuropatiile
dobndite (de exemplu, AIDP) sau ereditare; ele exclud
doar polineuropatiile simetrice distale. Electrodiagnosti
cianul trebuie s structureze evaluarea celorlalte afeciuni
suspectate cu examinarea muchilor slabi i cu distribuiile
nervoase interesate.
Miopatiile
Tulburrile miopatice includ tipurile inflamatorii dobn
dite, ca polimiozita i dermatomiozita, precum i miopati
ile congenitale, miopatiile metabolice, distrofiile musculare
i miopatiile mitocondriale. O discuie detaliat se poate
gsi n Capitolul 48, iar cititorul interesat este trimis ctre
alte referine specializate pentru o descriere complet a for
melor mai rare de miopatie. Din pcate, examinarea elec
trodiagnostic este mai puin senzitiv sau specific pentru
detectarea miopatiilor dect pentru orice alt grup de boli
neuromusculare.93 Miopatiile sunt unele dintre cele mai
clasificrii electrodiagnostice, deoarece niciun rezultat nu
este complet specific pentru miopatie. Exist deseori o inte
resare neuniform a muchilor proximali, iar constatrile
EMG pot varia n funcie de severitatea i durata miopatiei.
Constatrile caracteristice pe EMG pot indica miopatia,
dar etiologia precis a miopatiei impune o alt testare, ca
biopsia muscular i testarea genetic. Constatrile electro
miografice sunt prezentate n Tabelul 10-12. NCS sunt, de
 SECIUNEA I Evaluare

Tabelul I 0-12 Constatri electrodiagnostice n miopatii

Distrofie
Parametru muscular Congenital Mitocondrial Metabolic Inflamator Canalopatie
Latena distal Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Viteza conducerii Normal Normal Normal Normal Normal Normal
nervoase
Reflex H Normal sau absent Normal sau absent Normal Normal Normal sau absent Normal
Amplitudinea poten- Normal Normal Normal Normal Normal Normal
ialului de aqiune
nervoas senzitiv
Amplitudinea poten- Normal sau Normal sau Normal sau Normal sau Normal sau sczut Normal
ialului de aqiune sczut sczut sczut sczut
motorie compus
Durata potenialului Sczut i/sau Sczut sau nor- Sczut sau Sczut sau Sczut i/sau crescut Sczut sau nor-
de aciune a unitii crescut mal normal normal (miozita cu corpi de mal
motorii incluziune)
Amplitudinea poten- Sczut i/sau Sczut sau nor- Sczut sau Sczut sau Sczut i/sau crescut Sczut sau nor-
ialului de aciune a crescut mal normal normal (miozita cu corpi de mal
unitii motorii incluziune)

Polifazie Crescut Crescut sau Crescut sau Crescut sau Crescut Crescut sau
normal normal normal normal
Recrutare Crescut Crescut sau Crescut sau Crescut sau Crescut sau
normal normal! normal normal
Fibrilaii si unde lente Da Miopatie centronu- Nu Da Da Ocazional
pozitive elear
Descrcri repetitive Da Miopatie centronu- Nu Da Da Ocazional
complexe elear
Poteniale miotonice Distrofie mioto- Miopatie centronu- Nu Deficien de Nu Da
nic elear acid maltaz
Linite electric Nu Nu Nu Contracturi n Nu Pe durata crizelor
boala McArdle de paralizie
Modikat din Krivickas, L: Electrodiagnosis in neuromuscular diseases (Electrod,agnosticul n boala neuromuscular), Oinica de Medicin Fizic i de Reabilitare din America de Nord 9(1):83-114, 1998.

regul, normale, cu excepia situaiei n care un muchi este
atrofie i atunci CMAP poate fi redus. NCS senzitive sunt
normale n afar de cazul n care exist o polineuropatie
concomitent.
EMG cu ac este cea mai util parte a examinrii. n mio
patiile acute inflamatorii, polimiozite i dermatomiozite,
constatrile caracteristice sunt fibrilaiile i PSW, CRD i
recrutarea precoce sau crescut a MUAP de amplitudine
joas, polifazice i de scurt durat. 116 Recrutarea precoce
sau recrutarea crescut se refer la cazul n care sunt recru
tate mai multe uniti motorii dect s-ar putea atepta
pentru a genera o for muscular redus. Aceasta deoa
rece, n miopatii, este nevoie de mai multe fibre musculare
bolnave pentru a genera for dect n situaiile normale.
Aceasta poate rezulta i din faptul c unitile motorii au
mai puine fibre musculare rmase. La nivelurile de for
redus, pe ecran sunt prezente multe uniti. Centura
membrului proxima! i muchii paraspinali sunt interesai
frecvent. n distrofiile musculare progresive, ca Duchenne
i Becker, fibrilaiile i PSW sunt larg rspndite, cu CRD
i descrcri miotonice ocazionale. 93 Miozita cu corpi de
incluziune reprezint 30% din toate miozitele inflama
torii i este nevoie de o biopsie muscular pentru a dia
gnostica boala. Constatrile sunt similare acelora vzute la
polimiozit, cu fibrilaii i PSW mai larg rspndite i mai
pronunate. 93
Tulburrile de jonciune neuromuscular
Tulburrile jonciunii neuromusculare pot fi clasificate ca
presinaptice sau postsinaptice. Tulburrile presinaptice
sunt LEMS i botulismul. Miastenia gravis este o tulburare
postsinaptic. 74 80 120 Aceste cauze rare ale slbiciunii gene
ralizate demonstreaz trsturi electrodiagnostice caracte
ristice (Tabelul 10-13), fcndu-le imediat identificabile
de ctre electrodiagnosticianul cu un grad ridicat de suspi
ciune fa de aceste entiti.
Miastenia gravis este o dereglare autoimun cauzat
de anticorpi direcionai spre receptorii de acetilcolin
din muchiul scheletal. Tehnicile electrodiagnostice cele
mai utile n identificarea acestei tulburri sunt stimularea
nervoas repetitiv i EMG de fibr unic. 74 Anticorpii n
numr mare ai receptorilor de acetilcolin au fost descope
rii la pacienii cu miastenia gravis generalizat i ocular
n 81 % i respectiv 51% din cazuri. Nivelurile ridicate de
anticorpi ai receptorilor de acetilcolin pot fi vzute la cei
cu miastenie indus de penicilamin, la unii pacieni vrst
nici cu boli autoimune i la rudele de gradul nti ale paci
enilor cu miastenia gravis. Decrementul ntr-un muchi
distal al minii la stimularea nervoas repetitiv la 2 sau
3 Hz este vzut la 68% din persoanele cu miastenia gravis
generalizat definit i la 31% din cele cu miastenia gra
vis uoar. 80 Stimularea nervoas repetitiv a unui muchi
 \'
CAPITOLUL I O Medicina de electrodiagnosticare li: Evaluare clinic i constatri

Tabelul I 0-13 Constatri electrodiagnostice n tulburrile de transmisie a jonciunii neuromusculare

Parametru Miastenia gravis Sindromul miastenie Lambert-Eaton Botulism
Latena distal Normal Normal Normal

Viteza conducerii nervoase

Amplitudinea potenialului de
Normal

Normal
Normal

Normal
.._ -o= -'"..
-ccc.c _. --
. ....--;-

- --,.,----"'--c:.....,,...,-
Normal

Normal
aciune nervoas senzitiv
-..- --
Amplitudinea potenialului de De regul normal Sczut ...: Normal sau sczut
aciune motorie compus

Stimulare repetitiv lent Decrement Decrement Decrement

Stimulare repetitiv rapid sau Uoar cretere Cretere mare (ine 20-30 s) Cretere medie (ine pn la 4 min)
exerciiu uor

Epuizare post-activare
Configuraia potenialului de
aciune a unitii motori
Da
Variaia amplitudinii de la
moment-la-moment (muchii
slabi) amplitudine i durat
sczute
Da Nu
Variaia amplitudinii de la moment-la Variaia amplitudinii de la moment-la
moment (toi muchii), amplitudine i moment (muchii slabi), amplitudine
durat sczute, polifazie crescut i durat sczute, polifazie crescut

Recrutare Normal sau crescut Crescut Crescut

Activitate spontan Fibrilaie n boala sever Fr Fibrilaie n boala sever

Electromiografie de fibr unic Jitter crescut i blocare (crete Jitter crescut i blocare (scade odat cu Jitter crescut i blocare (scade odat
odat cu creterea frecvenei creterea frecvenei descrcrilor) cu creterea frecvenei descrc
descrcrilor) rilor)

Modificat din Krivickas, L: Electrod1agnos1s ,n neuromuscular diseases (Electrodiagnosticul n boala neuromuscular). Clinica de Medicin Fizic i de Reabilitare din America de Nord 9(1):83-1 14, 1998.

proximal crete sensibilitatea la 89% pentru miastenia
gravis definit i la 68% pentru cea uoar. EMG de fibr
unic este cel mai sensibil test pentru miastenia gravis. La
persoanele cu miastenia gravis generalizat, sensibilitatea
EMG de fibr unic efectuat pe muchiul extensor comun
al degetului a fost de 92%. La pacienii cu miastenia gravis
ocular, 78% au avut jitter anormal n extensorul comun
al degetului, iar 92% au avut jitter crescut la un studiu al
muchiului facial (frontalis). EMG de fibr unic este, din
pcate, un test nespecific, iar jitterul crescut poate fi vzut i
n SLA, neuropatii periferice i n unele miopatii.
LEMS este o afeciune special, caracterizat prin slbi
ciune i fatigabilitate a muchilor proximali ai membrelor,
cu evitarea muchilor oculari. Gura uscat este frecvent
raportat, iar pacienii prezint des hiporeflexie i senza
ie normal. 80 Exist o puternic asociere cu malignitatea,
ntlnit mai ales sub numele de carcinom al plmnului
cu celule n bob de ovz. Exist o eliberare redus a canti
tilor de acetilcolin din terminaia nervului presinaptic.
O trstur unic a acestei tulburri este c odat cu stimu
larea nervoas repetitiv rapid (20 Hz) sau cu o contrac
ie maxim voluntar scurt, este observat un increment
post-activare al CMAP de peste 200%. Dei un asemenea
increment poate fi vzut n miastenia gravis i n botulism,
este, de obicei, de un grad mult mai mic dect cel vzut
n LEMS. Acest increment profund este constatarea elec
trodiagnostic distinctiv n LEMS. Alte trsturi ale LEMS,
similare celor gsite n miastenia gravis, includ conducerile
senzitive normale, decrement la stimulare la 2 Hz i jitter
crescut pe EMC de fibr unic (a se vedea Capitolul 11).9 3
Botulismul este o tulburare rar, cauzat de toxina
puternic a bacteriei Clostridium botulinum, att prin inges
tie, ct i prin infectarea rnilor.SO Apare o paralizie cu
debut rapid a muchilor oculari, urmat de rspndirea
rapid n alte pri ale corpului. Toxina blocheaz irever
sibil eliberarea de acetilcolin din terminaiile nervului
presinaptic. Constatrile electrodiagnostice relev CMAP
sczute, cu decrement la stimularea nervoas repetitiv
la 2 Hz. Creterea incremental de amplitudine a CMAP
odat cu exerciiul fizic este mai puin pronur!Jat dect n
LEMS, dar ar trebui s fie mai mare de 40%. 75 In cazul unei
interesri severe, jonciunea neuromuscular este complet
blocat i nu se vede nicio facilitare la stimularea rapid. n
aceste cazuri, plcile terminale se avariaz i sunt observate
poteniale de fibrilaie.
n acest grup de tulburri, SNAP sunt normale. CMAP
sunt normale sau de amplitudine joas, n special n LEMS
i botulism. EMG cu ac relev MUAP normale sau polifa
zice, cu amplitudini joase i durate scurte, similare celor
gsite n miopatii. La EMG poate fi vzut i variaia de
dimensiune a MUAP. Potenialele de fibrilaie sunt vzute
doar n boala sever cu dezintegrarea complet a jonciunii
neuromusculare (a se vedea Tabelul 10-13). F.MG de fibr
unic stimulat ofer avantaje fa de EMG de fibr unic
convenional. EMG de fibr unic stimulat poate fi efec
tuat n cazul pacienilor care nu pot menine o contracie
voluntar sau la copii i sugari. 26 EMG de fibr unic stimu
lat consum mai puin timp i, prin controlarea frecvenei
de stimulare, poate fi obinut o mai bun cuantificare a
dereglrii jonciunii neuromusculare. 26
Ertas et al. 59 au raportat utilizarea electrozilor de tip ac con
centrici pentru EMG de fibr unic. Au artat c, atunci cnd
filtrul de frecven joas este reglat la 2 kHz, electrozii de tip
ac concentrici sunt comparabili cu electrozii EMG de fibr
unic i obin aceeai valoare de jitter la indivizii normali i
la persoanele cu miastenia gravis. Avantajele suplimentare
includ faptul c sunt de unic folosin. Ali investigatori au
confirmat utilitatea i comparabilitatea EMG de fibr unic
folosind un electrod concentric n evaluarea persoanelor cu
suspiciune de tulburri neuromusculare, iar acul concentric
poate fi chiar mai puin dureros dect electrodul de fibr
unic convenional. 6291 121 Din cauza ariei de nregistrare
 SECIUNEA I Evaluare
mai mari, au fost identificate oarecum mai multe descrcri
de fibr muscular unic cu electrozii de tip ac concentrici
dect cu electrozii EMG de fibr unic standard. 5 9
Boala neuronului motor
Boala neuronului motor va fi discutat n contextul celui
mai des ntlnit tip la aduli: SL A. Este o boal progresiv a
sistemului motor, cu rezultate la nivelul neuronului motor
central prin interesarea substanei albe spinale, i cu rezul
tate la nivelul neuro.nului motor periferic pe EMG prin
pierderea neuronilor din coarnele anterioare ale mduvei
spinrii. 52-4 Exist diferite clasificri bazate pe predomi
nana acestor caracteristici. Dintr-un punct de vedere elec
trodiagnostic, EMG este cea mai util parte a studiului.
Penuu a confirma, prin electrodiagnosticare, SIA n cir
cumstanele clinice adecvate, pacientul trebuie s prezinte
urmtoarele rezultate:
1. PSW i/sau poteniale de fibrilaie n trei membre sau
dou membre i muchii bulbari (criteriul El Escorial, a
se vedea n continuare101 )
2. NCS senzitive normale
3. Viteze de conducere motorie normale, cu excepia
cazului n care CMAP este sub 30% din medie, ceea ce
nseamn c vitezele de conducere nu pot fi mai mici de
70% din cele normale
4. Examinarea cu ac demonstreaz o recrutare redus, cu
durata i amplitudinea MUAP modificate 93
Morfologia unitii motorii depinde de rata denervrii i a
reinervrii. Recrutarea redus a MUAP este prima descope
rire EMG n SIA (a se vedea Capitolul 46).34 ntr-o SIA cu
progresie rapid, poate exista o uoar remodelare a unit
ii motorii.1 01
Makki i Benatar101 au examinat acurateea criteriului El
Escorial pentru diagnosticul de SIA. Criteriul El Escorial
mparte corpul n patru segmente: cranian, cervical, toracic
i lombo-sacral. Dovada disfunciei motorii periferice n
segmentele cervical i lombo-sacral apare att prin prezena
denervrii active (fibrilaii i PSW), ct i prin prezena
reinervrii cronice (MUAP ample, tipar de interferen
redus sau uniti motorii instabile) n cel puin doi mu tament, n plus fa de abordarea dereglrilor confirmate
chi. Denervarea activ i denervarea cronic ntr-un singur
muchi cranian sau toracic sunt suficiente pentru a eticheta
aceste segmente ca anormale. Dac trei din patru segmente
sunt anormale pe EMG, se consider c exist dovezi care
sprijin diagnosticul de SIA clar. Dac dou segmente sunt
anormale, aceasta sugereaz o posibil SLA.1 01 Studiul lor
a sprijinit optimizarea sensibilitii i a specificitii prin
necesitatea existenei modificrilor EMG n doi muchi din
segmentele din bra ( cervical) sau picior (lombar). n aceti
doi muchi trebuie s se gseasc modificri specifice neu
ronului motor periferic.10 1 Aceste rezultate sprijin valabi
litatea criteriului El Escorial.
n momentul examinrii nervilor cranieni, trapezul este
un muchi de maxim importan1 25 n stabilirea prezen
ei implicrii segmentului cranian. Segmentul toracic poate
fi examinat prin EMG a muchilor toracici paraspinali sau
prin testarea muchiului drept abdominal.141
Identificarea corect a persoanelor cu SLA este impor
tant nu numai pentru instituirea unei consilieri adecvate
i a unei ngrijiri multidisciplinare, ci i pentru minimi
zarea interveniilor chirurgicale inutile. ntr-un studiu
retrospectiv, 21% din persoanele cu SLA au suferit inter
venii chirurgicale pe durata a cinci ani anteriori diagnos
ticului. 1 26 S-a estimat c 61 % din aceste intervenii au fost
inadecvate i, probabil, corelate cu manifestrile precoce
ale SL A. 1 26 A fost vorba despre intervenii chirurgicale la
genunchi i coloana vertebral, n ciuda absenei durerii
sau paresteziilor.1 26
Concluziile electrodiagnostice i
raportul final
Raportul electrodiagnostic este un document de impor
tan vital, care rezum rezultatele i concluziile testrii.
Raportul electrodiagnostic trebuie s includ un scurt isto
ric privind boala prezentat, o examinare fizic bine orien
tat, constatrile electrodiagnostice sub form de tabele i
evaluarea final i concluziile. Raportul trebuie s prezinte
o consecven intern, astfel nct concluziile s fie spri
jinite de datele electrofiziologice, independent de impre
sia clinic a investigatorului. Electrodiagnosticianul poate
apoi s discute despre modul n care aceste constatri elec
trodiagnostice se coreleaz cu impresia clinic, limitrile
testului i orice alte observaii notate. Aceasta ofer apoi un
tablou clinic mai complet. n rapoartele electrodiagnostice
trebuie menionate diagnosticele prezumtive. Pot fi enu
merate i afeqiunile care au fost excluse. Este mai bine s
se declare c nu exist dovezi electrodiagnostice ale" unei
anumite dereglri dac testarea pentru acea dereglare a fost
normal. Aceasta reflect faptul c testarea electrodiagnos
tic poate fi normal la persoanele cu afeqiunea specific
pe care medicii de familie o suspecteaz. Testarea electro
diagnostic, dei nu la fel de sensibil, este mai specific
pentru multe afeciuni i, din acest motiv, este foarte util
atunci cnd este pozitiv.
Este deseori util, pentru medicul de familie, ca electro
diagnosticianul s menioneze alte afeciuni clinice care au
fost identificate pe durata edinei, ca sindromul de impin
gement al umrului sau epicondilita lateral. Asemenea
observaii pot duce la identificarea altor alternative de tra
prin electrodiagnosticare.
Limitrile unui anume studiu, ct i confuziile care pot
aprea, trebuie specificate clar. O asemenea problem este
edemul podal, care poate face dificil obinerea rspunsu
rilor senzitive surale normale. Obezitatea morbid poate
mpiedica stimularea adecvat a nervului periferic sau
msurarea corect a distanei de conducere. Transpoziiile
anterioare ale nervului ulnar pot s complice calcularea
vitezei de conducere peste cot. Tolerana limitat la testare
a pacientului poate compromite finalizarea testrii. Aceste
meniuni l pot avertiza pe medicul de familie sau pe un alt
prestator de servicii medicale asupra limitrilor studiului i
pot plasa mai bine n context stabilitatea rezultatelor.
Rezumat
Medicina de electrodiagnosticare este o consultaie com
plex care se bazeaz pe semne clinice, abiliti tehnice, date
normative solide i o judecat clinic bun. Asemenea con
sultaii influeneaz frecvent larea de decizii chirurgi sale
\""-
 \
CAPITOLUL I O
i pot avea influene profunde asupra diagnosticului i a
interveniilor terapeutice ulterioare. Numai medicii expe
rimentai i bine instruii trebuie s efectueze asemenea
proceduri de diagnosticare. Trebuie meninut o apreciere
sigur a spectrului de valori normale observat la oameni de
vrste i nlimi diferite. Valorile normative trebuie s fie 20. Buschbacher RM: Ulnar nerve F-wave latencies recorded from the
bine derivate i corect interpretate de electrodiagnosticieni,
pentru a se evita supradiagnosticarea dereglrilor comune.
Trebuie efectuate suficiente teste pentru a identifica n mod
corect dereglrile suspectate i pentru a elimina din dia
gnosticul diferenial alte afeciuni asemntoare
Multumiri
Acest capitol a fost sprijinit parial printr-o subvenie de
cercetare de la Agenia de Cercetare i Dezvoltare a Servi
ciilor de Sntate pentru Veterani (Veterans Affairs Health
Services Research and DevelopmentAgency) (subvenia nr.
IIR 04-200-3). Opiniile reflectate n acest articol sunt cele
ale autorului i nu reflect prerile Departamentului pen
tru Problemele Veteranilor sau ale guvernului federal.
REFERINE
1. Adamova 13, Vohanka S, Dusek L: Differential diagnostics in patients
with mild lumbar spinal stenosis: the contributions and limits of
various tests, Eur Spine J 12:190-196, 2003.
2. Alan TA, Chaudh ry V, Cornblath DR: Electrophysiological studies in
the Guillain-Barre syndrome: distinguishing subtypes by published
criteria, Musele Nerve 21: 1275-1279, 1998.
3. Albers JW, Kelly JJ Jr: Acquired inflammatory demyelinating poly
neuropathies: clinica! and electrodiagnostic features, Musele Nerve
12:435-451, 1989.
4. American Association of Electrodiagnostic Medicine: Guidelines
for establishing a quality assurance program in an electrodiagnostic
laboratory, Musele Nerve Suppl 8:S33-S39, 1999.
5. American Association of Electrodiagnostic Medicine: Guidelines in
electrodiagnostic medicine, Musele Nerve Suppl 8:S 1-S300, 1999.
6. American Association of Elecuodiagnostic Medicine: Guidelines
in electrodiagnostic medicine. Risks in electrodiagnostic medicine,
Musele Nerve Suppl 8:S53-S58, 1999.
7. American Association of Electrodiagnostic Medicine: Guidelines in
electrodiagnostic medicine: the electrodiagnostic medicine consul
tation, Musele Nerve Suppl 8:S73-S90, 1999.
8. American Association of Neuromuscular&. Electrodiagnostic Medi
cine: Needle EMG in certain uncommon clinica! contexts, Musele
Nerve 31:398-399, 2005.
9. American Association of Neuromuscular&. Electrodiagnostic Medi
cine (AANEM): Proper performance and interpretation of electrodi
agnostic studies, Musele Nerve 33:436-439, 2006.
10. Becker MH, Lassner F, Bahm J, et al: The cervical rib: a predispo
sing factor for obstetric brachial plexus lesions, J Bone Joint Surg Br
84(5):740-743, 2002.
11. Bennett R: The fibrositis-fibromyalgia syndrome. In Schumacher
R, Klippel J, Robinson LR, editors: Primer on the rheumaiic diseases,
Atlanta, 1988, Arthritis Foundation.
12. Bird SJ, Brown MJ, Spino C, et al: Value of repeated measures of
nerve conduction and quantitative sensory testing in a diabetic neu
ropathy trial, Musele Nerve 34:214-224, 2006.
13. Boden SO, McCowin PR, Davis DO, et al: Abnorma! magnetic
resonance scans of the cervical spine in asymptomatic subjects: a pro
spective investigation, J Bone ]oim Surg Am 72(8):1178-1184, 1990.
14. Bragg JA, Benatar MG: Sensory nerve conduction slowing is a speci
fic marker for CIDP, Musele Nerve 38:1599-1603, 2008.
15. Bralliar F: Electromyography: its use and misuse in peripheral nerve
injuries, Orthop Clin North Am 12(2):229-238, 1981.
16. Buschbacher RM: Median nerve F-wave latencies recorded from the
abductor pollicis brevis, Am J Phys Med Rehabil 78:S32-S37, 1999.
Medicina de electrodiagnosticare li: Evaluare clinic i constatri
17. Buschbacher RM: Normal range for H-reflex recording from the caJf
muscles, Am J Phys Med Rehabil 78:S75-S79, 1999.
18. Buschbacher RM: Peroneal nerve F-wave latencies recorded from the
extensor digitorum brevis, Am J Phys Med Rehabil 78:S48-S52, 1999.
19. Buschbacher RM: Tibial nerve F-waves recorded from the abduaor
hallucis, Am J Phys Med Rehabil 78:S43-S47, 1999.
abductor digiti minimi, Am J Phys Med Rehabil 78:S38-S42, 1999.
21. Campbell WW, Pridgeon RM, Singh Sahni K: Short segment incre
mental studies in the evaluation of the ulnar neuropathy at the
elbow, Musele Nerve 15(9):1050-1054, 1992.
22. Cannon DE, Dillingham TR, Miao H, et al: Musculoskeletal disor
ders in referrals for suspected cervical radiculopathy, Arch T'hys Med
Rehabil 88:1256-1259, 2007.
23. Cannon DE, Dillingham TR, Miao H, et al: Musculoskeletal disor
ders in referrals for suspected lumbosacral radiculopathy, Am J Phys
Med Rehabil 86:957-961, 2007.
24. Caress JB, Rutkove SB, Garlin M, et al: Paraspinal musele hematoma
after electromyography, Neurology 47(1):269-272, 1996.
25. Chaudh ry V, Comblath DR: Wallerian degeneration in human ner
ves: serial electrophysiological studies, Musele Nerve 15(6):687-693,
1992.
26. Chaudhry V, Crawford TO: Stimulation single-fiber EMG in infant
botulism, Musele Nerve 22:1698-1703, 1999.
27. Chiodo A, Haig AJ, Yamakawa KS, et al: Needle EMG has a lower
false positive rate than MRI in asymplomatic older adulls being eva
luated for lumbar spinal stenosis, Clin Neurophysiol 118(4):751-756,
2007.
28. Chiou-Tan FY, Kemp K Jr, Elfenbaum M, el al: Lumbosacral plexo
pathy in gunshot wounds and motor vehicle accidents: comparison
of electrophysiologic findings, Am J Phys Med Rehabil 80(4):280-
285, 2001.
29. Chuang 1Y, Chiou-Tan FY, Vennix MJ: Brachial plexopathy in guns
hot wounds and motor vehicle accidents: comparison of electrophy
siologic findings, Arch Phys Med Rehabil 79(2):201-204, 1998.
30. Cinotti G, Postacchini F, Weinstein JN: Lumbar spinal stenosis and
diabetes. Outcome of surgical decompression, J Bone foim Surg Br
76(2):215-219, 1994.
31. Cornblath DR, Sladky JT, Sumner AJ: Clinica! electrophysiology of
infantile botulism, Musele Nerve 6:448-452, 1983.
32. Cupka B, Zaza D, DillinghamTR: Traumatic nerve injuries: outcome
prediction using clinica] and diagnostic findings, Musele Nerve, 2006
(in review).
33. Dasher KJ, Dillingham TR: The lumbosacral elearomyographic
screen: revisiting a classic pa per, Clin Neurophysiol 111(12):2219-
2222, 2000.
34. Daube JR: AAEE minimonograph #18: EMG in motor neuron diseases,
Rochester, NY, 1982, American Association of Electrodiagnostic
Medicine.
35. Daube JR: AAEM mini-monograph #11: needle examination in clinica!
electromyography, Rochester, NY, 1991, American Association of Elec
trodiagnostic Medicine.
36. Daube JR, Rubin Dl: Needle electromyography, Musele Nerve
39:244-270, 2009.
37. Denys EH: AAEM minimonograph #14: t.he influence of temperature in
clinica! neurophysiology, Rochester, NY, 1991, American Association
of Electrodiagnostic Medicine.
38. Dillingham TR: Approach to trauma of the peripheral nerves. Ameri
can Association of Electrodiagnostic Medicine Course Proceedings, AAEM
Annual Scientific Meeting, Orlando, FL, 1998.
39. Dillingham TR, LauderTD, Andary M, et al: Identifying lumbosacral
radiculopathies: an optimal electromyographic screen, Am J P/iys
Med Rehabil 79(6):496-503, 2000.
40. Dillingham TR, Lauder TD, Andary M, et al: Identification of cervical
radiculopathies: optimizing the electromyographic screen, Am J Phys
Med Rehabil 80(2):84-91, 2001.
41. Dillingham TR, Pezzin LE: Under-recognition of polyneuropathy in
persons with diabetes by non-physician electrodiagnostic services
providers, Am J Phys Med Rehabil 84(6):339-406, 2005.
42. Dillingham TR, Pezzin LE, Lauder TO: Cervical paraspinal musele
abnormalities and symptom duration: a multivariate analysis, Mus
ele Nerve 21(5):640-642, 1998.
43. Dillingham TR, Pezzin LE, Lauder TO: Relationship berween mus
ele abnormalities and symptom duration in Jumbosacral radiculo
pathies, Am J Phys Med Rehabil 77(2):103-107, 1998.
 \
MEDICINA DE
eLECTRODIAGNOSTICARE III:
STUDII DE CAZ
Andrea J. Boon i Jeffrey A Strommen
Scopul testrii electrodiagnostice (EDX) este de a evalua
integritatea nervilor, a jonciunii neuromusculare i a
unitii musculare. Ca extensie a examinrii neurologice,
testarea EDX identific boala neuromuscular i i ofer
clinicianului informaii relevante privind patofiziologia,
localizarea anatomic, severitatea, profilul temporal i
prognosticul.
Patologia poate fi identificat la nivel de celul cornoas
anterioar, nerv spinal, plex, nerv periferic, jonciune neu
romuscular sau muchi. Studiile de conducere nervoas
(nerve conduction studies, NCSs) ofer informaii asupra
integritii i funcionrii fibrelor nervoase periferice moto
rii i senzitive i pot ajuta la diferenierea dereglrilor ner
voase i musculare. Stimularea nervoas repetitiv poate
identifica dereglrile ale jonciunii neuromusculare. Elec
tromiografia cu ac (EMG) identific schimbrile de morfo
logie a unitii motorii, ceea ce contribuie la diferenierea
patologiei nervoase de cea muscular, ofer informaii des
pre profilul temporal i severitatea dereglrii i localizeaz
procesul. Identificarea diverselor forme de activitate spon
tan poate restrnge diagnosticul n unele cazuri, iar n alte
cazuri poate oferi informaii despre activitatea bolii. Chiar
i n tulburrile neuronului motor central, testarea EDX
poate oferi un punct de vedere. Atunci cnd un pacient se
prezint cu slbiciune muscular, dac activitatea spon
tan i potenialele de unitate motorie (motor unit poten
tials, MUPs) sunt normale, dar exist o activare voluntar
slab, aceasta poate sugera o problem a neuronului motor
central ca etiologie, presupunnd c pacientul este capabil
sa depun efort.
Electromiografistul concepe studiul EDX pe baza anam
nezei i a examinrii fizice. Un diagnostic diferenial este
dezvoltat naintea studiului ce ia n considerare procese de
boal ce intereseaz niveluri multiple ale sistemului nervos
central i periferic. Este folosit un proces deductiv, n care
fiecare NCS i muchi examinat cu EMG cu ac ar trebui
s ajute la restrngerea diagnosticului diferenial pn se
ajunge la o concluzie. Acest proces dinamic (mai degrab
dect de protocol sau de reinere mecanic) de selecie a
nervilor i muchilor de studiat are mai multe anse de
a oferi, n ultim instan, un diagnostic corect, ajut la
limitarea numrului de studii la cel minim necesar pen
tru diagnostic, este cerut de normele Asociaiei Americane
de Medicin Neuromuscular i de Electrodiagnosticare
(American Association of Neuromuscular and Electrodia
gnostic Medicine), este cerut de codul Terminologiei Pro
cedurale Actuale (Current Procedural Terminology) folosit
pentru nregistrarea acestor studii i reprezint standardul
de practic. 3
Odat ce aceste date sunt interpretate, istoricul clinic
i examinarea fizic sunt din nou revizuite, pentru a se
asigura c concluziile EDX sunt n concordan cu tabloul
clinic. elul principal al evalurii EDX este de a ajunge la
aceast concluzie n mod eficient i fiabil, innd n acelai
timp cont de tolerana pacientului, care poate, ocazional,
restrnge gradul examinrii.
Acest capitol trece n revist o serie de cazuri, pentru a
ilustra o abordare logic a diverselor afeciuni clinice de
natur neurofiziologic. n practica clinic, ns, fiecare caz
este unic i abordarea va varia de la un pacient la altul i de
la un clinician la altul. Testarea specific trebuie s fie indi
vidualizat, iniial pe baza afeciunii incriminate; totui, pe
durata studiului, procedura se modific n funcie de datele
obinute din NCS iniiale sau de constatrile EMG. Testa
rea specific efectuat depinde, de asemenea, de tolerana
pacientului i de ali factori, cum ar fi: utilizarea de anti
coagulante; prezena limfedemului, a cateterelor centrale
sau a stimulatoarelor cardiace; i poziionarea pacientului.
Cazurile raportate mai jos prezint modul de aplicare a ti
inei i tehnicilor de baz descrise n Capitolele 9 i 1 O la
o situaie clinic. Constatrile EMG din cazurile de mai jos
sunt clasificate utilizndu-se scala de clasificare a Clinicii
Mayo (Caseta 11-1). 9 Activitatea inserional este descris
drept crescut dac exist ceva mai mult dect un zgomot
electric minim generat chiar de micarea electrodului.
Aceasta poate include unde pozitive, poteniale de fibrila
ie, descrcri miotonice, miochimie, neuromiotonie sau
activitatea inserional pleosc-trosc-pac" vzut la unii
II
subieci normali. Potenialele de fibrilaie i undele lente
pozitive sunt interpretate n mod egal n laboratorul auto
rilor, ambele reprezentnd denervarea activ sau necom
pensat, care este reflectat n tabele ntr-o singur coloan
numit poteniale de fibrilaie. Clasificarea potenialelor
de fibrilaie, a potenialelor de fasciculaie i a MUP volun
tare este definit n Caseta 11-1. Valorile normale pentru
NCS (pe baza bazei de date din laboratorul EMG al Clinicii
Mayo) sunt prezentate n Tabelul 11-1.
Cazul I : parestezie i durere la
nivelul membrului superior
O femeie de 45 de ani, dreptace, de profesie secretar, se
prezint cu durere n mna dreapt, ce o trezete noaptea
din somn i o mpiedic s dactilografieze pe o perioad
mai lung de 5 pn la 10 minute. Ea descrie o senzaie de
neptur n toate cele cinci degete ale minii drepte, dar,
n momentul n care i se pun ntrebri specifice, recunoate
241
 SECIUNEA I Evaluare
CASETA 11-1
Instruciunile de clasificare EMG ( rapoartele EMG ale Clinicii Mayo)
Activitate spontan
Poteniale de fibrilaie (ru examinarea a patru sau mai multe
cadrane)
O dac nu exist poteniale de fibrilaie
dac exist serii scurte de poteniale de fibrilaie n unele
cadrane
+ dac exist cteva poteniale de fibrilaie persistente n
cele mai multe cadrane
++ dac exist un numr moderat de poteniale de fibri
laie n cele mai multe cadrane
+++ dac exist un numr mare de poteniale de fibrila
ie persistente n cele mai multe cadrane
++++ dac exist poteniale de fibrilaie abundente,
persistente, ce umplu linia de referin n cele mai multe
cadrane
Poteniale de fasciculaie (determinarea se bazeaz pe o nre
gistrare de 20 de secunde n orice cadran)
O dac sunt O sau 1
dac sunt 2
+ dac sunt ntre 3 i 10
++ dac sunt ntre 11 i 25
+++ dac sunt ntre 25 i 50
++++ dac sunt >50
Parametrii MUP (se presupune c minimum 30 de MUP au
fost evaluate n locuri multiple dintr-un muchi)
Recrutare (pe baza ratei de descrcare a dou MUP atunci cnd
al treilea este recrutat. Aceste valori sunt adecvate dac sunt g
site n multe zone din majoritatea muchilor, dar nu din toi.)
O for 11 Hz
+ for 12-15 Hz
++ for 16-20 Hz
+++ for >20 Hz
Polifazice (notate ca % din toate MUP evaluate ce au >4 faze,
EMG, electromiografie; MUP, potenial de unitate motorie.
c exist simptome uoare i n mna stng. Atunci cnd
simptomele sunt severe, resimte durere n toat mna,
antebra i bra pn la umr. Aceste simptome au fost
prezente timp de cel puin 6 luni, nrutindu-se treptat.
Ea simte, de asemenea, c mna dreapt este slbit, cci
scap obiecte i este mai nendemnatic dect de obicei.
Menioneaz o durere cronic la nivelul gtului, ce pare a fi
cel mai problematic spre sfritul zilei de lucru.
Examinarea relev o femeie de 45 de ani relativ sntoas,
dar uor supraponderal. Registrul de mobilitate a gtu
lui este limitat ca extensie i rotaie lateral la dreapta, cu
reproducerea durerii inferioare focale paraspinale cervicale
drepte. Testarea forei este dificil, din cauza slbiciunii
musculare a majoritii grupelor musculare ale membru
lui superior drept, inclusiv a muchilor intrinseci ai mi
nii. Testarea forei pe stnga este normal. Reflexele de
ntindere ale muchilor sunt normale prin ambele mem
bre superioare, iar testarea senzitiv relev o sensibilitate
sczut subiectiv la neptura de ac prin mna dreapt.
rotunjite la cel mai apropiat numr ntreg al urmtoarelor
opiuni: 15%, 25%, 50%, 75%, 100%)
ntoarceri
O = dac <20% au >3 ntoarceri
+ = dac 20%-30% au >3 ntoarceri
++ = dac 31%-40% au >3 ntoarceri
+++ = dac 41 %-50% au >3 ntoarceri
++++ = dac >50% au >3 ntoarceri
Durata (evaluat prin compararea mediei MUP cu media
normal pentru acel muchi sau prin numrul de valori atipice
dincolo de o limit definit. Este preferat evaluarea prin du
rata medie a MUP.) Valorile normale ale MUP medii n funcie
de muchi sunt prezentate n Tabelul 11-1. Coloana final din
Tabelul 11-1 indic coreqia de vrst. MUP de scurt durat
sau de lung durat (metoda valorii medii). Durata medie a
MUP cu un timp de cretere mai mic de 1,0 milisecunde este:
O = dac se ncadreaz n 20% din media normal
= dac se ndeprteaz cu 20%-30% de media
normal
+ = dac se ndeprteaz cu 30%-40% de media normal
++ = dac se ndeprteaz cu 40%-50% de media
normal
+++ = dac se ndeprteaz cu 50%-60% de media
normal
++++ = dac se ndeprteaz cu >60% de media normal
MUP de scurt durat sau de lung durat (metoda valo
rilor atipice). Proporia de MUP ce se ndeprteaz cu peste
20% de media normal:
O= <10%
= 10%-20%
+ = 20%-30%
++ = 30%-50%
+++ = 50%-75%
++++ = >75/o
Diagnosticul diferenial
Pacienta se prezint cu dureri i parestezii predominant
la mna dreapt i braul drept i cu o examinare fizic
non-focal. Cauza cea mai probabil a acestor simptome
este o mononeuropatie (care ar putea interesa nervii medi
ani, ulnari i/sau radiali pe baza distribuiei simptomelor)
sau o radiculopatie cervical. Ar trebui luat n considerare
i o plexopatie i, avnd n vedere debutul treptat al simp
tomelor, cea mai probabil cauz pentru aa ceva ar fi o
leziune infiltrant sau compresiv. Patologia mai genera
lizat, ca poliradiculoneuropatia sau neuropatia periferic
dependent de lungime, nu s-ar putea prezenta ntr-o ase
menea manier, mai ales dat fiind natura poziional- a
simptomelor. O cauz musculo-scheletic a simptomelor
este, cu siguran, o opiune; pacienii cu durere miofasci
al au deseori parestezii asociate (tipice ntr-o distribuie
non-dermatomal) i asemenea pacieni sunt trimii frec
vent la evaluarea EDX pentru a exclude cauza neurogeri
a durerii. n cele din urm, este ntotdeauna prudent s se
ia n considerare un proces mai central, ca o fistul sav o
\
 CAPITOLUL I I Medicina de electrodiagnosticare III: studii de caz

Tabelul I 1-1 Valori normale: studii de conducere nervoas - aduli cu vrsta ntre 16 i 65 de ani'
I. Extremitea superioar i zona cranian (tvalori non-Mayo)

./ Amp (mV) CV (m/s) Amp CV DL (ms)

Motor
-
(bilateral)
-
(bilateral) DL (ms) Senzitiv
- .. .- (V) (m/s) (bilateral)
Axilar I deltoid ---- (40%) Antebrahial-lateralt - >12 - <2.6
-- ---- -
---
--
- --- - -- ' :;...:.:...._---.:::;.......

----
Facial/nazal >1.8 <4.0 Antebrahial-medialt >10 - --- ,- -::--.-::-; <2.6
---- -
.... --
Median/APB > 4.0 >48 (<S) <4.5 (<I.O) Median-li antidromic >15 >54 <3.6 (0.5)
Median/lombrical >0.5 (50%) Median-ulnar-lV antidromic - <0.4 diferen

--
Median/ APB-ulnarI Median-radial-I ''"-=, <0.5 diferen
ADM antidromic .:i:---._-
Median/ Median palmar >SO >54 <2.3 (<0.4 de la ulnar)
lombrical-ulnar/al
.;c--..
-
- ..
-
- ,_r
doilea deget
;..;;;.........:. ;..,
Musculocutanat/ >4.0 Median ortodromic >10 >54 <3.6
biceps
Frenic/diafragma - >0.4 Median palmar-li antidromic - ;;C-.--.""';:--
___
<,2 pentru fiecare
segmental - -- segment de 8 cm i
diferen de <0,2 ms

----
---
Radial/EDC >4.0 Ulnar-V antidromic >10 >54 <3.1
Accesor spinal/trapez (40%) Ulnar-dorsal - <2.6
-- - >8
Suprascapular/infras- (40%) Ulnar palmar -;:--.:- --- >10 >54 <2.3
pinos
Ulnar/ADM - -- >6.0 >51 (<7) <3.6 Ulnar ortodromic >O >54 <3.1
-
-
Ulnar/FDI .. >7.0 Ulnar palmar-li antidromic <2,2 pentru fiecare
segmental - ._-,;
- -- segment de 8 cm i
diferen de <0,2 ms
Radial antidromic --
r >20 >49 <2.9
2. Extremitatea inferioar (tvalori non-Mayo)
Amp (mV) CV (m/s) CV DL (ms)
Motor (bilateral) (bilateral) DL (ms) Senzitiv Amp (V) (m/s) (bilateral)
Femural/drept femural -- (40%) Plantar lateral >3 (>O dac are peste - <4.6
55 de ani)
Peronier/EDB >2.0 >41 <6.6 Plantar medial >7 (>O dac are peste - <4.0
55 de ani)
Peronier/AT >5.0 >43 <6.0 Safen >15 >54 <3.6 (0.5)
-
Tibial/AH >4.0 >40 <6.1 Peronier >7 (>O dac are peste - <4.1
superficial 55 de ani)
Tibial/AH diferen de <50% Sural A >15
amplitudine glezn-ge
nunchi
Tibial/ADMP >1.4 Sural B >6 (>O dac are peste >40 <4.5
60 de ani)
Reflex H tibial <35 (<3 Sural C <4.0
diferen)
3. Unde F i reflexele de clipire
Estimare F-diferen R2 Lateral R2 Lateral
Unde F LAT real F Reflex de clipire RI Lateral lpsilateral Controlateral
Median/ulnar <32 3 ms 8-13 (<1.5) 29-41 (<8) <44 (<8)
Peronier/tibial <58 5 ms
AOM, abductorul degetului mic; ADMP. abductorul degetului mic de la picior; AH, abductorul halucelu1; Amp, amplitudine. APB. abduc torul scurt al policelui; AT. tibial anterior; CV. viteza de
conducere; Dl, interosos dorsal; DL. latena distal; EDC, extensorul comun al degetului; FOI, primul interosos dorsal; LAT. laten.
0
Efectul temperaturii asupra viteze, de conducere: 1.5-2,5 m/s/ C. Efectul erorii de distan asupra latenei: 0,2 ms/cm.
Salt la: membru inferior; reflexe de clipire, amplitudinea undei F
 SECIUNEA I Evaluare

leziune cortical, dar natura intermitent i debutul treptat
ale simptomelor le face puin probabile.
Atunci cnd se caut o mononeuropatie, este util s se
treac n revist etiologiile posibile, deoarece acest lucru va
determina studiile EDX ce trebuie efectuate. Dei compre
sia focal, ca sindromul tunelului carpian, este de departe
cea mai comun etiologie pentru o mononeuropatie, un
proces mai generalizat, ce intereseaz nervi multipli (de
exemplu, mononevrita multiplex, neuropatia ereditar cu
tendin de paralizii de presiune, neuropatia motorie mul
tifocal cu bloc de conducere), trebuie luat n considerare.
Radiculopatia cervical este, de asemenea, n topul posibi
lelor diagnostice i, cum pacienta raporteaz parestezii n
ntreaga mn, aceasta ar putea reflecta interesarea rdci
nilor nervoase C6, C7 i/sau C8. Constatrile NCS i EMG
cu ac pentru acest caz sunt prezentate n Tabelul 11-2.
Discuie
Dat fiind diagnosticul diferenial subliniat anterior, este
important efectuarea NCS senzitive i motorii ulnare i
mediane. O und F median a fost, de asemenea, efectu
at, deoarece poate fi prelungit acolo unde este prezent
ncetinirea proximal, ca n radiculopatie. Atunci cnd
neuropatia median la nivelul articulaiei radio-carpiene
(sindromul tunelului carpian) este o consideraie clinic,
se realizeaz, mai nti, studiul motor median i apoi se
stabilete cel mai adecvat studiu senzitiv median pe baza
constatrilor motorii. Dac studiul motor este normal,
cum a fost pe stnga, exist un numr de studii senzitive
ortodromice sau antidromice diferite ce pot fi efectuate.
S-a ales studiul senzitiv palmar ortodromic pe stnga deoa
rece este una dintre cele mai sensibile tehnici disponibile
i deoarece poate iei anormal n cazuri de neuropatie
median foarte uoar. 29 Alte opiuni includ comparaia
radial-median a latenei distale nregistrate din degetul
mare, comparaia ulnar-median a latenei distale nregis
trate din al patrulea deget sau studiile senzitive mediane
antidromice nregistrate din cel mai simptomatic deget. 29
Dac latena distal motorie este prelungit, un studiu mai
puin sensibil, dar cu mai puine inconveniente tehnice, ca
studiul senzitiv antidromic median ar fi adecvat, i aceasta
a fost opiunea pe dreapta. Rspunsul senzitiv ulnar tre
buie, de asemenea, obinut, pentru a se asigura lipsa dove
zilor pentru un proces mai generalizat. n acest caz, NCS
demonstreaz prezena unei neuropatii mediane la nivelul
articulaiei radio-carpiene, bilateral, cu ncetinire focal
demonstrat de latenele senzitive antidromice i motorii
mediane prelungite pe dreapta i de relativa prelungire a
latenei distale senzitive palmare mediane ortodromice
pe stnga, comparate cu rspunsul ulnar (o diferen mai
mare de 0,3 ms fiind considerat anormal). 29
De vreme ce NCS au confirmat prezena unei neuropatii
mediane la nivelul articulaiei radio-carpiene, scopul exa
minrii cu ac n acest caz este triplu: ( 1) acela de a confirma
nivelul leziunii nervoase mediane, (2) acela de a oferi
informaii suplimentare privind gravitatea i (3) acela de a
exclude un proces suprapus ce ar putea contribui la prezen
tarea simptomelor, ca radiculopatia cervical. Examinarea
unui muchi tenar inervat median ofer informaii asupra

Tabelul 11-2 Cazul I: studii de conducere nervoas i electromiografie

Studii de conducere nervoas
Amplitudine (motorie mV) Viteza de Latena distal Latena undei
Nerv (nregistrare) (senzitiv V) conducere (m/s) (ms) F (ms)
Motor median D (APB) 3.5 49 6.7 32.1
Motor ulnar D (ADM) 8.1 56 3.2
Motor median S (APB)) 5.4 51 3.8
Senzitiv antidromic median D (degetul 2) NR NR NR
Senzitiv antidromic ulnar D ( degetul 5) 18 56 2.9
Senzitiv ortodromic palmar median S (ar ticulaia 65 57 2.3
radio-carpian)
Senzitiv ortodromic palmar ulnar S (articulaia 29 56 1.8
radio-carpian)
Electromiografie

Activitate spontan Poteniale de unitate motorie

Activitate Poteniale de Poteniale de Durat/ Faze/
Muchi inserional fibrilaie fasciculaie Recrutare Amplitudine ntoarceri
Deltoid D Normal o o Normal Normal
Triceps D Normal o o Normal Normal
Rotundul pronator D Normal o o Normal Normal
Primul interosos dorsal D Normal o o Normal Normal
Extensorul propriu al indexului D Normal o o Normal Normal
Abductorul scurt al policelui D Crescut + o Decreased + 2 lung/+ 2 nalt
Abductorul scurt al policelui S Normal o o Normal Normal
ADM, abductorul degetului mic; APB, abductorul scurt al policelu,; O, dreapta: NR. n,oun rspuns: S, stnga.

gravitii; n acest caz, identificarea unui MUP de lung
durat i a unor poteniale de fibrilaie ofer dovezi supli
mentare n ceea ce privete prezena unei leziuni relativ
grave. Examinarea rotundului pronator este util, deoarece
este vorba despre un mu;:hi inervat median mai proxima!,
care, dac ete normajrexclude o neuropatie median mai
proximal. ln p_!s<'pe msur ce rotundul pronator este
inervat de rdcinile CG i C7, o examinare normal ajut
la excluderea radiculopatiei cervicale la aceste niveluri. Del
toidul evalueaz, de asemenea, interesarea rdcinilor C5
i CG, care poate duce la simptome similare. Examinarea
primului interosos dorsal ajut la excluderea unei neuropa
tii ulnare (improbabil, dat fiind NCS ulnar normal), dar
exclude i o radiculopatie C8 sau o plexopatie a trunchiu
lui inferior drept cauz pentru constatrile anormale din
muchiul abductor scurt al policelui. Muchii paraspinali
cervicali nu au fost examinai n acest caz, deoarece toate
constatrile NCS i EMG au indicat sindromul tunelului
carpian. Totui, dac exist o suspiciune clinic intens de
radiculopatie cervical cu debut recent, paraspinalii tre
buie examinai, deoarece sunt, deseori, primii muchi ce
prezint modificri la EMG cu ac.
Dei diagnosticul n acest caz este de neuropatie median
bilateral la nivelul articulaiei radio-carpiene, conform
cu sindromul de tunel carpian, prezentarea evideniaz
faptul c muli pacieni nu descriu simptomele clasice i
c trebuie luat n considerare un diagnostic diferenial larg
n asemenea cazuri. n sindromul tunelului carpian, peste
50% dintre pacieni raporteaz simptome senzitive n afara
distribuiei nervoase mediane, 30 i acesta este un motiv
pentru care examinarea EDX este critic pentru clarificarea
impresiei clinice.
Cazul 2: dureri i amoreal
la nivelul policelui, indexului i
degetului mijlociu ale minii stngi
O femeie n vrst de 53 de ani, altfel sntoas, se prezint
cu un istoric medical de 7 sptmni de dureri i amoreal
ale policelui, indexului i degetului mijlociu de la mna
stng. Dei nu a existat o leziune clar nainte de debut,
cu aproximativ o sptmn nainte, pe cnd zugrvea un
tavan, a experimentat o uoar durere la nivelul gtului.
Simptomele sunt constante, clasate la un nivel de 3/10, dar
se nrutesc pn la 7/ 1 O n momentul efecturii de acti resat n mod clar, totui, sugernd c, la aceast pacient,
viti. Exist dureri ocazionale pe partea dorsal a antebra
ului i pacienta raporteaz, de asemenea, o durere difuz,
chinuitoare, intermitent n regiunea scapular stng. Se
trezete frecvent noaptea cu dureri i prezint amoreal
asociat a minii i a braului. Nu raporteaz o slbiciune
focal clar, dar are unele dificulti funcionale pe care le
coreleaz cu durerea. Nu exist simptome ale membrului
inferior, disfuncii ale aparatului digestiv sau ale vezicii
urinare i niciun simptom constituional. Nu exist istoric
de carcinom. Pacienta raporteaz c un episod similar a
avut loc cu aproximativ 5 ani n urm, acesta rezolvndu-se
spontan dup aproximativ 2 luni. Nu a existat o evaluare
medical la acea vreme. Examinarea clinic arat o uoar
sensibilitate paraspinal i o sensibilitate caracteristic
n muchiul trapez i n regiunea parascapular medial.
CAPITOLUL I I Medicina de electrodiagnosticare III: studii de GIZ
Testarea forei arat 4/5 din fora tricepsului stng, ca s
slbiciune rezidual n extensorii degetului. Reflexul ui
cepsului stng a fost uor redus n comparaie cu reflexul
celui drept. Sensibilitatea la neptura de ac a fost uor
mai redus n index i degetul mijlociu. Examinarea mem
brului inferior a fost normal. Nu au fost prezente semne
de tract piramidal.
Diagnosticul diferenial
Este vorba despre o trimitere ctre electromiografist foarte
des ntlnit, principalul diagnostic diferenial fiind cel de
radiculopatie cervical, neuropatie median la articulaia
radio-carpian sau sindrom miofascial. O plexopatie bra
hial este posibil, dar puin probabil n absena traumei
sau a unui istoric de carcinom. Dei ar putea s apar spon
tan o plexopatie brahial idiopatic (sindromul Parsona
ge-Turner), tiparul durerii i al slbiciunii ar fi neobinuit.
Constatrile senzitive confirmate la examinarea clinic ar
contrazice procesul miofascial i ar restrnge diagnosti
cul. Tiparul pierderii senzitive ar putea fi observat ori la
o neuropatie median, ori la radiculopatia cervical, dar
slbiciunea uoar a tricepsului i modificrile de reflex ar
indica n mod cert o radiculopatie, cel mai probabil n dis
tribuia C7. Dat fiind slbiciunea tricepsului i a extenso
rului degetului, trebuie exclus i neuropatia radial prin
evaluarea EDX. Au fost efectuate NCS i EMG cu ac (Tabe
lul 11-3).
Discuie
Constatrile EDX sunt relativ clare, prezentnd poteniale
de fibrilaie n muchii inervai de radial - i n unii iner
vai de median - din antebra, ct i n muchii paraspi
nali. Deoarece aceste constatri apar n doi sau mai muli
muchi inervai de aceeai rdcin (C7), dar de nervi
periferici diferii, diagnosticul de radiculopatie cervical
este cel mai probabil. Prezena potenialelor de fibrilaie
n muchii paraspinali cervicali ntrete aceast concluzie.
Tiparele constatrilor ridic, totui, nite probleme supli
mentare. Deoarece fiecare muchi este inervat de dou sau
mai multe rdcini, exist o variabilitate semnificativ a
tiparelor constatrilor i aceasta poate ngreuna localizarea
ntr-o singur rdcin. n acest caz, muchii inervai de
radial par mai implicai n conservarea relativ a rotundu
lui pronator. Muchiul flexor radial al carpului a fost inte
rotundul pronator poate avea o inervare CG predominant.
Dei senzitivul radial nu este un studiu de rutin, poate fi
foarte util. n cazul n care constatrile in, n principal, de
distribuia radial, un studiu senzitiv radial normal ar fi n
concordan cu procesul pre-ganglionic i ar face neuropa
tia radial sau plexopatia brahial mult mai puin proba
bil. Studiile senzitive pot fi deosebit de utile atunci cnd a
existat o intervenie chirurgical spinal anterioar, iar exa
minarea cu ac paraspinal este nesigur. Cealalt necon
cordan n acest caz sunt MUP ample i stabile observate
care ar reflecta reinervarea de lung durat i nu ar fi core
late cu debutul relativ acut al simptomelor. Istoricul con
ine un episod anterior, petrecut cu civa ani n urm, i
aceste constatri se potrivesc mai mult cu o radiculopa
tie C7 subiacent ndelungat sau veche, cu o exacerbare
 SEqlUNEA I Evaluare

Tabelul I 1-3 Cazul 2: studii de conducere nervoas i electromiografie

Studii de conducere nervoas
Amplitudine (motorie mV) Viteza de conducere Latena distal
Nerv (nregistrare) (senzitiv V) (m/s) (ms) Unda F (ms)
Motor ulnar S (ADM) 10.4 56 3.1 30.0

Motor median S (APB) 7.3 53 3.8 31.2

Senzitiv ulnar S (degetul 5) 16 54 2.7

Senzitiv median S (degetul 2) 15 56 3.5

Senzitiv radial S 36 2.8

Electromiografie

Activitate spontan Poteniale de unitate motorie

Activitate Poteniale de Poteniale de Durat/ Faze/

Muchi inserional fibrilaie fasciculaie Recrutare Amplitudine ntoarceri
Primul interosos dorsal S Normal o Normal Normal Normal

Rotundul pronator S Normal o Normal + I lung Normal

Triceps S Crescut ++ Sczut +2 lung/+2 nalt Normal

Biceps S Normal o Normal Normal Normal

Deltoid S Normal o Normal Normal Normal

Extensorul comun al degetului S Crescut ++ Sczut +2 lung/+2 nalt Normal

Flexorul radial al carpului S Crescut + Sczut +2 lung/+ I nalt Normal

Paraspinali cervicali inferiori S Crescut + + I lung/+ I nalt Normal

ADM, abductorul degetului mic; APB, abductorul scurt al pohcelu1; S. stnga; D. dreapta.

acut. Latena distal senzitiv median de limit ridic
posibilitatea unei neuropatii mediane suprapuse la nivelul
articulaiei radio-carpiene; pot fi indicate mai multe studii
ori cu rspunsuri senzitive ortodromice palmare, ori senzi
tive comparative la police sau la inelar.
Cazul 3: dureri i slbiciune la nivelul
umrului
O femeie de 54 de ani, cu istoric de cancer la sn, stare
modificat post-mastectomie, radiaii i chimioterapie n
cei 5 ani anteriori, se prezint cu un istoric de 4 sptmni
de dureri i slbiciune n umrul drept, precum i de amor
eal n mna dreapt i antebraul drept. Este sntoas, n
rest, i nu i-au fost administrate medicamente, cu excepia
tamoxifenului, de cnd a ncheiat edinele de chimiote
rapie. Neag existena unor episoade anterioare de simp
tome similare sau a vreunui istoric de traume ale gtului
sau umrului. A devenit recent mai activ, implicndu-se
ntr-un program de ridicare de greuti, i a observat o
oarecare durere muscular generalizat asociat cu acest
lucru. Declar c durerea a aprut brusc n timpul nopii,
cu aproximativ 6 sptmni nainte, manifestndu-se prin
arsuri severe i uneori o senzaie profund chinuitoare, ce o
mpiedica s doarm. Durerea sever a inut cam 10 zile i
s-a ameliorat semnificativ acum, dar, pe msur ce durerea
s-a ameliorat, a observat o slbiciune semnificativ care a
persistat, astfel nct aproape c nu i mai poate ridica bra
ul. nc i poate folosi bine mna.
La examinare, are un aspect zvelt, cu un uor limfedem al
membrului superior drept. Mobilitatea pasiv a umrului
este normal, dei resimte unele dureri la limita micrii
de abducie i de flexare. Mobilitatea activ a umrului este
limitat din cauza slbiciunii. Mobilitatea coloanei cer
vicale este normal i nedureroas. Testarea forei indic
o for normal n membrul superior stng. Pe dreapta
exist o slbiciune pronunat la abducia i rotaia extern
a umrului, flexarea i supinaia cotului i o uoar slbi
ciune a pronaiei, extensiei cotului i extensiei degetelor,
cu for normal a muchilor intrinseci ai minii. Exist
un grad moderat de scapula alata n repaus. Sensibilitatea
la neptura de ac este sczut n antebraul lateral drept.
Reflexele de ntindere ale muchiului sunt diminuate la
nivelul bicepsului drept i al brahioradialului, dar normale
la nivelul tricepsului drept i al membrului superior stng.
Diagnosticul diferenial
Cea mai probabil etiologie pentru aceste simptome ar fi
plexopatia brahial sau radiculopatia cervical. Distribuia
slbiciunii intereseaz nervi periferici multipli i cel puin
dou niveluri de rdcini (C6, C7 i, posibil, i CS). Simp
tomele senzitive sunt caracteristice dermatomului C6, dar
s-ar putea datora i interesrii periferice mai accentuate a
nervului cutanat antebrahial lateral. Dei boala de celul
cornoas anterioar ar putea prezenta acest tipar de sl
biciune, durerea i amoreala fac acest diagnostic puin
probabil. Mononevrita multiplex ar putea prezenta durere
sever i o interesare nervoas pferic multipl; totui,
distribuia n acest caz ar fi atip )c.
Dat fiind istoricul, primul ffotenial diagnostic ar fi o
plexopatie infiltrativ cauzat de carcinomul la sn; totui,
debutul brusc al simptomelor ar susine o plexopatie bra
hial inflamatorie/idiopatic. n acest caz, ar trebui luqt n
 CAPITOLUL I I Medicina de electrodiagnosticare III: studii de caz

Tabelul 11-4 Cazul 3: studii de conducere nervoas i electromiografie

Studii de conducere nervoas
Amplitudine (motorie mV) Viteza de Latena distal
Nerv (nregistrare) (senzitiv 1,1V) conducere (m/s) (ms) Unda F (ms)
Motor median D 8.3 .-:
,...__-::-
=
53 - 3.5 -=- 29.3

:t::;.=-- ---; .:..-

-
Motor ulnar D 9.6 -- -=- ---'-:-- - 54 - - 3.2 30.1
Motor musculocutanat D NR
Motor musculocutanat S 4.5 -;._::. -
.. ..t_ --
-

- --
-
__::- = 5.7
='._-s _---=___-_
-

Senzitiv median D (degetul 2) 3 51 ". -a- - 3.5

:...:;.-= --------- -;-- -

Senzitiv ulnar D (degetul 5) 18 .:.;.::=-;..? 56 - '-::::- 2.9
Senzitiv cutanat antebrahial lateral D NR
---"'--.. - --.....::- . -- - ,.;.:.- -
Senzitiv cutanat antebrahial lateral S 12 3.4
Senzitiv median S (degetul 2) 23 ---::..;":"',.:_:::.::.:.; 55 -:.: = :-- 3.2
.- .:.. - -:. ,::
. ---=:-
Electromiografie -
- -- __ ..

----:--_, -...=:"'-
Activitate spontan _ Poteniale de unitate motorie

--- -- Activitate Poteniale de Poteniale de Durat/ Polifazie/

--
Muchi inserional fibrilaie fasciculaie Recrutare Amplitudine ntoarceri
,--=-
-
Deltoid D
-'-'
Crescut O
--
--- Sczut
.__
Normal Crescute

-
------
C.- -
Biceps D Crescut O =-"""-_ Sczut -=-- "" Normal Crescute
Tnceps D
lnfraspinos D
- -"' Crescut
Crescut
O
0
-

-;
--......i;;
Sczut
Sczut

_-::-
-
--
Normal
Normal
Crescute
Crescute
_
Dinatul anterior D Crescut O -- Sczut _ Normal Crescute
Rotundul pronator D Crescut O ...,, Sczut --:=- Normal Crescute
Supinator D Crescut O -_r;;. Sczut .-:- =- Normal Crescute
Primul interosos dorsal Normal O - Normal - Normal Normale
D
-------=

Flexorul lung al policelui Normal O Normal Normal Normale

D
Paraspinali cervicali Crescut O Normal Crescute
mijlocii D

O. dreapta; NR. fr niciun rspuns; S. stnga.

considerare o leziune indus de radiaii, dar debutul acut
i dureros ar face-o, de asemenea, puin probabil. Gsirea
miochimiei la examinarea cu ac este foarte util n aseme
nea cazuri, deoarece aceasta apare mult mai des n plexo
patiile de radiaii dect n cazurile de infiltraii metastatice
ale plexului.15, !9 NCS i examinarea cu ac pentru aceast
pacient sunt prezentate n Tabelul 11-4.
Discuie
CS sunt importante n acest caz, pentru a determina
care din nervii periferici sunt afectai, dac ambele tipuri
de fibre, motorii i senzitive, sunt interesate, i pentru a
evalua severitatea pierderii axonale (lucru util n privina
prognosticului). Dac potenialele de aqiune nervoase
senzitive (sensory nerve action potentials, SNAPs) sunt
de amplitudine joas, acest lucru reflect o patologie dis
tal fa de rdcina nervoas, la nivelul plexului sau al
nervului periferic. Examinarea cu ac este folosit pentru a
cartografia distribuia interesrii, utiliznd cunotinele de
anatomie, n special cele despre plexul brahial, pentru a
face diferena dintre interesarea nervului periferic, a plexu
lui i a rdcinii.
n acest caz, NCS arat rspunsuri antidromice mediane
de joas amplitudine i rspunsuri senzitive cutanate ante
brahiale laterale absente, ceea ce implic faptul c leziunea
este distal fa de ganglionul rdcinii dorsale, la nivelul
plexului sau al nervului periferic. Rspunsul motor median
normal (C8, Tl, trunchiul inferior) n prezena rspunsu
lui senzitiv median de joas amplitudine (C6, C7, trunchiul
mijlociu) sugereaz c leziunea este proximal fa de ner
vul median, la nivelul plexului. Rspunsul senzitiv median
pe stnga prezint o amplitudine uor sczut, cu o laten
distal prelungit, cel mai probabil reprezentnd o neuro
patie median preexistent la nivelul articulaiei radio-car
piene, de tipul celei vzute n sindromul tunelului carpian.
Potenialul de aeiune musculocutanat compus (compound
musde action potential, CMAP) este absent pe dreapta, dar
uor de obinut pe stnga. Acest studiu a fost efectuat deoa
rece studiile motorii ulnare i mediane mai uor de obinut
sunt ambele derivate din axonii C8-Tl, menajai n acest caz.
Examinarea cu ac sprijin denervarea sever recent ce
intereseaz majoritatea muchilor inervai de CS i C6 exa
minai, plasnd leziunea la nivelul trunchiului superior al
plexului brahial (interesarea supraspinosului i a supinato
rului localizeaz leziunea proxima) fa de coarda lateral),
 SECIUNEA I Evaluare
cu o interesare mai redus a unor muchi din trunchiul mij
lociu. Constatrile din dinatul anterior sugereaz c leziu
nea este foarte proximal, deoarece nervul toracic lung se
formeaz direct din ramurile ventrale C5, C6 i C7. Muchii
paraspinali cervicali au prezentat cteva poteniale de fibri
laie, indicnd un anumit grad de interesare a rdcinii ner
voase, dar acestea au fost mult mai puin pronunate dect
ntr-unii din muchii membrului afectat.
Constatrile EMG cu ac, atunci cnd au fost corelate cu
constatrile NCS, au fost mai specifice pentru plexopatia
superioar dreapta sever i mai puin pentru plexopatia
brahial a trunchiului mijlociu, cu dovezi ce sugerau i
interesarea uoar a rdcinii cervicale. Date fiind natura
oarecum neuniform a constatrilor EMG cu ac, absena
traumei i istoricul clasic de durere sever la debut, urmat
de o slbiciune care persist, cauza este aproape sigur infla
matorie i este tipic amiotrofiei nevralgice sau sindromu
lui Parsonage-Tumer. 32 Deseori, un anume nerv periferic
va fi sever interesat. De exemplu, pacienii pot prezenta
un debut brusc de dispnee grav, care se agraveaz atunci
cnd pacientul st ntins, din cauza interesrii nervului fre
nic. Pot prezenta, de asemenea, i o neuropatie interosoas
anterioar clasic, cu slbiciune ce intereseaz doar flexorul
lung al policelui, flexorul profund al degetelor doi i trei i
ptratul pronator. Asemenea cazuri sunt frecvent greit dia
gnosticate ca neuropatie de sindrom canalar. Aadar, este
extrem de important ca, atunci cnd se evalueaz asemenea
cazuri, s se efectueze o examinare cu acul atent, cutn
du-se o interesare neuniform n afara muchilor ce sunt
clar interesai clinic. Aceasta include o cutare a interes
rii subclinice a membrului controlateral, pentru a se evita
interveniile inutile. Un istoric atent ar trebui s atrag rapid
atenia electromiografistului asupra diagnosticelor proba
bile n asemenea cazuri. Imagistica de coloan cervical, n
acest context, poate fi util pentru excluderea unui proces
compresiv, dar trebuie avut grij s nu se atribuie semni
ficaie clinic modificrilor spondilotice uoare. Imagistica
plexului brahial poate releva, de asemenea, anomalii, i, n
acest caz, este indicat s se exclud procesul infiltrativ.
Cazul 4: amoreala i
slbiciunea minii
Un doctor n vrst de 45 de ani se prezint cu un istoric de
2 sptmni de amoreal i furnicturi n marginea ulnar exclud eventualele probleme coexistente, cum sunt plexo
a minii sale drepte, cu slbiciunea minii, astfel nct are
dificulti de opoziie a degetelor 4 i 5, de ntoarcere a
cheii de contact a mainii i de deschidere a borcanelor.
Istoricul medical nu este remarcabil, dei pacientul admite
c a avut simptome similare cu cteva luni nainte. La acea
vreme, ns, nu avea i slbiciune a minii, iar simptomele
au fost mai puin severe i au disprut spontan. Este un
ciclist pasionat i a dezvoltat aceste simptome pe durata
unei plimbri cu bicicleta de 5 zile i 800 de kilometri. La
examinare, a fost prezent o sensibilitate diminuat la ne
ptura de ac n marginea ulnar a minii drepte, ct i n vai C8, ca flexorul lung al policelui i extensorul propriu al
degetele 4 i 5. Reflexele de ntindere ale muchilor sunt
normale. Testarea forei relev o slbiciune moderat a
muchilor interosoi i abductori ai degetului mic, cu con
servarea flexorilor pumnului. Este prezent o fasciculaie
rar n primul interosos dorsal.
Diagnosticul diferenial
Pacientul prezint amoreal i furnicturi n distribuia
nervului ulnar drept i slbiciune a muchilor intrinseci ai
minii. Dat fiind istoricul de compresie, cea mai probabil
cauz a acestor simptome ar fi mononeuropatia ce intere
seaz netvUl ulnar de la nivelul articulaiei radio-carpiene
sau al cotului. Asemenea simptome ar putea reprezenta, de
asemenea, un proces mai generalizat, ca neuropatia eredi
tar cu tendin de paralizii la presiune sau mononevrita
multiplex (n mod normal, ultima ar fi dureroas). Printre
celelalte consideraii s-ar numra plexopatia brahial de
coard medial sau a trunchiului mijlociu i radiculopatia
C8{fl. Boala celulelor cornoase anterioare, ce intereseaz
mduva cervical inferioar, este puin probabil, avnd n
vedere simptomele senzitive. O leziune a mduvei spinrii,
cum ar fi o fistul sau un infarct cortical, nu se prezint
astfel dect n rare cazuri. Constatrile NCS i EMG cu ac
pentru acest caz sunt prezentate n Tabelul 11-5.
Discuie
NCS au artat un rspuns motor ulnar de joas ampli
tudine pe dreapta, cu vitez de conducere ncetinit i/
laten distal la limit. A existat o reducere semnificativf
de amplitudine a CMAP ntre locurile de stimulare la cot
i la articulaia radio-carpian, sugernd un bloc de con
ducere. Acest lucru a fost confirmat prin stimularea locu
lui de sub cot, urmat de stimularea pe segmente scurte
(inching) ntre locul de la nivelul cotului i cel de sub cot
(Figura 11-1). A existat, de asemenea, o ncetinire semni
ficativ localizat n segmentul cotului (evideniat ca o
vitez de conducere n segmentul ncepnd de deasupra
cotului i terminndu-se la articulaia radio-carpian cu
mai mult de 10 ms mai lent dect viteza de conducere a
segmentului ncepnd de sub cot i terminndu-se la arti
culaia radio-carpian). Rspunsul motor ulnar stng a fost
normal, dar rspunsul senzitiv ulnar a fost de amplitudine
joas, cu vitez de conducere ncetinit. Avnd n vedere
studiile motorii i senzitive mediane normale pe dreapta,
aceste constatri sunt mai sugestive pentru neuropatia
ulnar bilateral la cot, mai pronunat pe dreapta.
Scopul examinrii cu ac n acest caz, n care diagnosti
cul pare evident din NCS, este s ofere mai multe informa
ii despre severitate, profilul temporal i, ca de obicei, s
patia, radiculopatia i neuropatia periferic mai generali
zat. Trebuie examinai muchii T1 i C8 inervai att ulnar,
ct i non-ulnar. Muchii ulnari proximali, ca flexorul ulnar
al carpului i/sau flexorul profund al degetului la degetele
4 i 5 trebuie s fie examinai pentru a confirma leziunea la
nivelul cotului. Examinatorul trebuie s rein, totui, c un
proces fascicular poate evita aceste fibre, chiar dac leziunea
este proximal. Muchii intrinseci ai minii, cum sunt inte
rososul dorsal i abductorul degetului mic, pot fi examinai
pentru a se evalua severitatea leziunii, iar muchii neiner
indexului, pot exclude plexopatia sau radiculopatia.
Constatrile potenialelor de fibrilaie i ale recrutrii
reduse n muchii inervai ulnar proximali i distali suge
reaz o pierdere axonal moderat n acest caz, cu lezi
uni la nivelul cotului (din cauza rezultatului de blo de
 CAPITOLUL I I Medicina de electrodiagnosticare III: studii de caz

Tabelul 11-5 Cazul 4: studii de conducere nervoas i electromiografie

Studii de conducere nervoas
___ --- Amplitudine (motorie mV) Latena distal
Nerv (nregistrare)
-
Motor ulnar D (ADM)
- (senzitiv V)
Articulaia radio-carpian 5,5
- ---
Viteza de conducere (m/s)
Deasupra cotului la articulaia
--- . .
(ms)
3.5
Unda F (ms)
32.3
Sub cot 5,2 radio-carpian 41
La cot 2,3 Sub cot la articulaia radio-carpian 53

Motor median D (APB) 6.1 52 3.8 29.8

Motor ulnar S (ADM) 6.7 54 3.3

Senzitiv ulnar D (degetul 5) 3 43 3.0

Senzitiv median D (degetul 2) 37 56 3.3

Senzitiv ulnar S (degetul 5) 9 49 3.0

Electromiografie

- Activitate spontan
-- , ": _ - Poteniale
- de unitate motorie
- -
Activitate Poteniale de Poteniale de Durat/ !" olifazie/
Muchi
----- --- --- inserional fibrilaie fasciculaie
-- ---- -
Angajare Amplitudine
-- --
lntoarceri
Primul interosos dorsal D Crescut ++ O Sczut -- +2 lung/ I+ 2 nalt Normal
- '
Flexorul lung al policelui D Normal --; O O Normal -- Normal Normal
-:::....,:.,--,--- __..__

Extensorul propriu al indexului Normal =- O - O -- Normal -_- _ -.. Normal Normal

D -
Flexorul ulnar al carpului D Crescut +/- -.,__.,,.,,. O - Sczut + I lung/+ I nalt Normal
1.,-.----- -
r
Triceps D __ Normal ,::: O ---; O ::- Normal Normal Normal
- __ _ --
Deltoid D Normal ":"".,...'.- O ,:: ':,; :: O :-:._ Normal Normal Normal
-
Paraspinali cervicali inferiori D Normal --- O :.,:::_- O Normal Normal
-
- -
................ ,J..

Primul interosos dorsal S Normal O O - Normal --= Normal Normal!

ADM, abductorul degetului mic; APB, abductorul scurt al policelui; S, stnga; D, dreapta.

Neuropatiile ulnare sunt relativ comune, n general pre

zentnd diverse grade de simptome senzitive n degetele
4 i 5, ct i slbiciune a minii inervate ulnar i uneori a
muchilor antebraului. Fibrele senzitive sunt, de obicei,
A
cele mai vulnerabile i pot prezenta anomalii n neuropa
tiile foarte uoare. Rspunsurile motorii pot fi nregistrate
B
i din abductorul degetului mic, i din primii muchi inte
rosoi dorsali, pentru a mbunti sensibilitatea, deoarece
C 11--------------- un rspuns normal poate fi obinut dintr-un muchi sau
altul datorit naturii fasciculare a topografiei nervilor. Dia
D 11--------- gnosticul de neuropatie ulnar focal la nivelul cotului este
suspectat din cauza ncetinirii mai mari de 10 m/s prin seg
E mentul cotului n comparaie cu segmentul de sub cot sau
dac exist o scdere de amplitudine de 20% pe un segment
2mV de 10 cm. Dac incertitudinea persist, stimularea secven

--
ial de 2 cm prin cot poate confirma o neuropatie ulnar,
dac exist o scdere de 10% printr-un segment de 2 cm
sau o diferen de laten de peste O, 7 ms. 4 O ncruciare 5

median-spre-ulnar accidental la nivelul antebraului poate

FIGURA 11 I Bloc de conducere al nervului ulnar. Nervul este stimulat n
cinci locuri (de la A la E), la distane de 2 cm. Se caut o scdere a amplitudinii
care s indice blocul de conducere. Cele cinci nregistrri separate sunt supra
puse sub nregistrrile individuale, pentru a arta blocul de conducere mai clar.
conducere pe NCS motorii ulnare i a interesrii flexorului
ulnar al carpului pe EMG cu ac). Prezena MUP de lung
durat indic faptul c procesul este prezent ntr-o anumit
msur de mai mult de cteva sptmni, datnd dinaintea
istoricului de 2 sptmni raportat de pacient.
simula o neuropatie ulnar i trebuie ntotdeauna exclus,
mai ales dac pare a exista un bloc de conducere n antebra.
O neuropatie ulnar la nivelul articulaiei radio-carpi
ene (canalul lui Guyon) va prezenta latene distale senzi
tive i motorii prelungite, fr dovezi de bloc de conducere
la nivelul cotului (i vitezele de conducere pot fi normale).
Studiul senzitiv cutanat ulnar dorsal poate fi util pentru
localizarea neuropatiilor ulnare mai distale; dac rspun
sul senzitiv antidromic este sczut sau absent, dar rspun
sul cutanat ulnar dorsal este conservat, aceasta implic
faptul c leziunea este distal fa de derivaia nervului
 SECIUNEA I Evaluare
cutanat ulnar dorsal, cu 5 pn la 8 cm proxima! fa de
articulaia radio-carpian. Comparaia bilateral a rspun
sului senzitiv ulnar dorsal este necesar, scderea de mai
mult de 50% n amplitudine fiind considerat anormal.
Compresia nervului ulnar profund poate s apar n mn
i, n asemenea cazuri, rspunsul motor ar putea fi de joas
amplitudine, cu o laten distal prelungit, dar rspun
surile senzitive vor fi nemodificate. EMG cu ac arat, n
acest context, modificri doar n muchii intrinseci inervai
ulnar ai minii.
Cazul 5: slbiciunea fr dureri
Un brbat n vrst de 37 de ani fr istoric medical sem general, acest diagnostic. Miopatiile motenite, ca distrofia
nificativ se prezint cu o slbiciune n piciorul stng ce
dura de 6 luni. Soia sa a observat c i tra laba picioru
lui stng, i n ultimele 2 luni afeciunea a progresat pn
la incapacitatea de a alerga. Raporteaz crampe frecvente
n gamb i furnicturi ocazionale n laba piciorului, dar
nu poate fi mai specific n ceea ce privete distribuia sau
momentul de apariie a simptomelor senzitive. Admite c
are crize ocazionale de durere acut n regiunea inferioar
a spatelui, fr exacerbri recente. Nu exist afeciuni bul
bare sau ale membrului superior.
La examinare, prezint un deficit evident de dorsiflexie
a labei piciorului (aa-numita cdere a labei piciorului)
atunci cnd merge, atrofie a gambei stngi i unele fascicu
laii notate n repaus n muchiul gastrocnemian, ct i rare
poteniale de fasciculaie n triceps. Testarea forei relev
o slbiciune moderat a dorsiflexorilor gleznei stngi,
a flexorilor plantari, a flexorilor i extensorilor degetelor
de la picioare i o uoar slbiciune n muchii proximali
ai membrului inferior stng. n membrul inferior drept,
prezint o uoar slbiciune a dorsiflexorilor gleznei i a
extensorilor degetelor de la picior. Fora este normal n
membrele superioare, iar senzaia este intact peste tot.
Reflexele sunt vag exacerbate, dar simetrice. Rspunsurile
plantare sunt n flexie pe dreapta i echivoce pe stnga.
Examinarea nervilor cranieni este normal.
Diagnosticul diferenial
Atunci cnd un pacient se prezint cu slbiciune nedure
roas, progresiv, trebuie ntotdeauna s se ia n conside
rare posibilitatea sclerozei laterale amiotrofice (SLA), mai
ales atunci cnd reflexele de ntindere ale muchilor sunt
normale sau exacerbate n prezena slbiciunii date de afec
tarea neuronului motor periferic. Printre celelalte cauze
ale slbiciunii nedureroase se numr neuropatia motorie
multifocal cu bloc de conducere (multifocal motor neuro
pathy with conduction block, MMNCB), care se prezint,
iniial, cu slbiciune ntr-o singur distribuie nervoas
periferic, dar progreseaz ctre interesarea mai multor
nervi. n MMNCB timpurie, masa muscular este, de obi
cei, conservat, n ciuda slbiciunii semnificative, dar, cu
timpul, pacienii dezvolt pierdere axonal cu atrofie mus
cular asociat i pierderea reflexelor. Reflexele sunt, n
general, reduse i n distribuia afectat. O plexopatie lom
bar ar putea explica slbiciunea membrului inferior stng,
mai ales dat fiind istoricul de simptome senzitive uoare.
n unele cazuri de etiologie infiltrativ sau inflamatorie,
poate fi observat interesarea bilateral a plexului. Dei
neobinuite n absena durerii, radiculopatiile lombosa
crale multiple ar trebui s fie luate n considerare, mai ales
odat cu instalarea diabetului sau, n acest caz, cu un istoric
de fond de durere n regiunea inferioar a spatelui. Atunci
cnd exacerbarea reflexelor este prezent, stenoza cervical
sau toracic sau leziunile intramedulare sunt o posibil
explicaie pentru reflexele rapide ntr-o afeciune, de altfel,
a neuronului motor periferic, la nivelul coloanei lombare.
Unele miopatii pot prezenta slbiciune predominant a
membrelor inferioare; asimetria bilateral este comun n
miozita cu corpi de incluziune, n care exist n mod obi
nuit o interesare precoce a cvadricepsului i a dorsiflexo
rilor gleznei. Vrsta tnr a pacientului ar contrazice, n
muscular a centurilor, ar putea, de asemenea, prezenta
slbiciunea membrului inferior i o oarecare asimetrie.
Boala jonciunii neuromusculare, ca sindromul miastenie
Lambert-Eaton, trebuie luat n considerare, dar exist o
slbiciune proximal pronunat tipic, cu o component
de fatigabilitate, reflexe reduse de ntindere muscular i
simptome autonome, ca gura uscat. Constatrile NCS i
EMG sunt prezentate n Tabelul 11-6.
Discuie
SLA este o dereglare a celulei cornoase anterioare, ce p e
zint slbiciune nedureroas, progresiv, combinat i u
constatri ale afectrii neuronului motor central i abs1 a
simptomelor senzitive. Este o boal aproape ntotde<1,una
fatal, cu o speran medie de via din momentul diagnos
ticrii de 3 pn la 5 ani. 28 Alte procese de boal, care'S-ar
putea deghiza n constatri, ca poliradiculopatia, poliradi
culoneuropatia sau MMNCB, trebuie excluse n ntregime,
deoarece pot avea implicaii terapeutice. Testarea EDX este
util pentru a confirma diagnosticul atunci cnd acesta
este aparent clinic i pentru a diagnostica afeciunea atunci
cnd aceasta este suspectat clinic, dar este prea devreme
pentru diagnosticarea sa exclusiv pe baza pe baza consi
derentelor clinice (constatrile anormale sunt, de obicei,
prezente la examinarea cu ac cu mult nainte de a deveni
evidente clinic).
n acest caz, exist dovezi electrofiziologice ale dener
vrii severe, rapide, cu o reinervare inadecvat (poteniale
de fibrilaie i polifazice, MUP neurogene care variaz pe
EMG cu ac), fr nicio interesare senzitiv (SNAP normale
i CMAP sczute pe NCS). Dei pacientul nu a avut nicio
disfuncie bulbar, muchii inervai cranian au fost, de ase
menea, examinai, cu fasciculaii i MUPvariabile prezente.
Acest lucru a indicat un proces neurogen foarte difuz, care,
n prezena hiper-reflexiei, este mai compatibil cu SLA.
Dac MMNCB reprezint o consideraie clinic puter
nic, este important s se caute cu atenie blocuri de
conducere prin stimularea segmentelor multiple ale ner
vilor, dac este posibil; de exemplu, studiul ulnar poate s
includ stimularea la nivelul articulaiei radio-carpien, al
zonei de sub-eot,___al zonei de deasupra cotului, al regiunii
superioare a braului, supraclavicular i chiar stimularea
rdcinii nervului. Blocul de conducere este, de obicei, pre
zent n alte locuri dect locurile tipice de sindroame cana
lare n MMNCB, iar erorile tehnice trebuie s fie excluse
atunci cnd se diagnosticheaz blocul de conducere, n
 CAPITOLUL I I Medicina de electrodiagnosticare III: studii de caz

Tabelul 11-6 Cazul 5: studii de conducere nervoas i electromiografie

Studii de conducere nervoas
Amplitudine (motorie mV) Viteza de conducere Latena undei F
Nerv (nregistrare) (senzitiv V) (m /s) Latena distal (ms) (ms)
Motor peronier S (EDB) NR

Motor peronier S (AT) 1.8 4.5

Motor tibial S (AH) 1.3 5.1 49

Motor ulnar S (ADM) 3.3 29

Senzitiv sural S (glezn) 3.9

Senzitiv median S (degetul 2) 3.2

Stimulare repetitiv Peron ier

Repaus (% decrement) 6

Durata exerciiului (s) 10 10

-- - 10 10

Electromiografie

Activitate spontan Poteniale de unitate motorie

-
Activitate Poteniale Poteniale de Durat/ Polifazie/
Muchi inserional
-de fibrilaies fasciculaie Recrutare Amplitudine ntoarceri

--
--.
Tibial anterior S Crescut +++ o Sczut +2 lung I+2 nalt Crescute

Gastrocnemian medial S Crescut

----
.- --

++ ----- ...c....:
++ Sczut +2 lung I+2 nalt Crescute
-
--
"""'::
"-
Vast medial S Crescut
+ -':='-:=.-
++ Sczut + I lung I+ I nalt Crescute
...-
lliopsoas S Crescut - . ++ ...
---
--- o Sczut +2 lung I+2 nalt Crescute

Tibial anterior D Crescut ++ . - ++

,...-;:
Sczut +2 lung /+2 nalt Crescute
- --
-
.;..:;..-:;::'c .......:=
Primul interosos dorsal S (manus) Crescut
.---,-
- + + Sczut + I lung I+ I nalt Crescute

Triceps S Crescut - o + Sczut + I lung I -r I nalt Crescute

-
Deltoid S Crescut
-
---- --

--
+

=-=
.
-
+ Sczut - I lung /-1 nalt Crescute

-
Paraspinali toracici S (T 6 i T I O) Crescut ++ Normal (dar Crescute

-- .-- --
--
-=-- c::,,r instabil)
--=-- ---
---
Maseter S Crescut
--
.

o
---
___.......,..
.---
.....
I+
.
:-...----:-

,
Sczut Normal (dar
instabil)
Crescute

Sternocleidomastoidian S Crescut
.,..---=:;::
o = ---,:::
I+ ..
Sczut Normal {dar Crescute
instabil)

ADM. abductorul degetului mic; AH, abductorul halucelu AT. t1b1alul anterior; EDB, extensorul scurt al degetului; D. dreapta; NR, fr niciun rspuns; S, stnga.

special la locurile proximale de stimulare, unde rspndi cauza descompunerii fibrelor i a modificrii vacuolare, cu
rea curentului spre neivii apropiai poate duce la rspun reineivare ulterioar. Se consider c aceasta este cea mai
suri de conducere de volum. probabil explicaie pentru MUP cu aspect neurogen.
O alt entitate ce poate fi confundat cu SLA, cel puin NCS din acest caz arat o descretere mic, dar repro
pe baza constatrilor EDX, este miozita cu corpi de inclu ductibil, la stimularea repetitiv la nivelul de referin,
ziune. Dei este o dereglare miopatic, pacienii vor avea, fr vreo facilitare dup activitatea fizic uoar. Boala
de obicei, populaii mixte att de MUP cu aspect neuro jonciunii neuromusculare a fcut parte din diagnosticul
gen (amplitudine nalt, durat lung, complexe), ct i de diferenial. Avnd n vedere CMAP sczute i mica descre
MUP miopatice mai tipice dect cele preconizate. Mai ales tere vzut n repaus, sindromul miastenie Lambert-EaLon
dac pacientului i este permis s i activeze excesiv mu este de luat n considerare i este important ca muchiul
chii n timpul analizei MUP, MUP miopatice vor fi anulate s execute o activitate scurt (10 secunde) pentru a cuta
de cele mai ample, iar cazul poate fi interpretat greit ca facilitarea. O descretere poate fi vzut n SLA i n unele
proces n principal neurogen. Procesele de fibrilaie i n dereglri miopatice din cauza jonciunilor neuromusculare
special cele de fasciculaie sunt, de obicei, mai puin evi imature i instabile, iar istoricul clinic i constatrile EMG
dente n miozita cu corpi de incluziune dect n SLA, iar un cu ac sunt critice n diferenierea acestor procese de boala
istoric bine documentat i o examinare fizic adecvat ar jonciunii neuromusculare.
trebui s fac diferena ntre cele dou. Dei procesul este n SLA, examinarea cu ac arat n mod obinuit poteni
miopatic, din cauza unui curs al bolii cu progresie lent, ale de fibrilaie i fasciculaie abundente i MUAP instabile,
cronic, miofibrele individuale i pot pierde ineivarea din foarte complexe (polifazice). Aceste constatri trebuie s fie
 SEqlUNEA I Evaluare
prezente n cel puin trei segmente spinale diferite (de exem
plu, un membru superior i unul inferior i muchii paras
pinali toracici) sau n dou segmente spinale n combinaie
cu muchii bulbari. n cadrul acestor segmente, doi sau mai
mul muchi cu inervare nervoas periferic i segmental
diferit trebuie s fie afectai nainte ca oricine s poat con
cluziona cu certitudine c este prezent o boal progresiv a
neuronului motor (aceast scal de evaluare se bazeaz pe
criteriul El Escorial pentru SlA posibile sau probabile). 7
Cazul 6: eecul de a iei de pe
ventilaie
Un brbat n vrst de 62 de ani, cu istoric de boli corona
riene, stare post-transplant bypass, diabet zaharat de tip 2
i insuficien renal cronic, a fost internat cu dificulti
respiratorii crescnde i a fost diagnosticat cu pneumonie.
A dezvoltat ulterior insuficien respiratorie acut, avnd
nevoie de intubare, i a fost transferat la secia de terapie
intensiv (ATI), unde s-a descoperit c este n oc septic
i c mai multe organe au nceput s i cedeze. A rmas
intubat i sedat timp de 10 zile, dup care a devenit mai
alert i a nceput s reacioneze. Examinarea clinic la acea
vreme a relevat slbiciune sever fr aproape nicio acti
vare voluntar n membrele superioare sau inferioare, iar
tentativele de a-l scoate de pe ventilaie au euat n mod
repetat.
O evaluare EDX a fost efectuat la 2 sptmni dup
episodul iniial de sepsis, moment la care avea tetraparez
fiasc, slbiciune facial simetric uoar i reflexe de ntin tinue cu stimularea repetitiv de nalt frecven ca substi
dere ale muchilor sczute simetric. Examinarea senzitiv a
fost nesigur, dar pacientul prea s reacioneze la uoarele
atingeri pe toat suprafaa corpului.
Diagnosticul diferenial
n cadrul seciei de terapie intensiv, miopatia de stare cri
tic (critical illness myopathy, CIM) i polineuropatia de
stare critic sunt cauzele comune ale slbiciunii fr expli
caii.14 Alte consideraii ar trebui s includ dereglrile
jonciunii neuromusculare, ca botulismul sau criza miaste
nic, ce pot prezenta simptome predominant respiratorii.
Insuficiena respiratorie poate fi prezentarea iniial a SIA,
ct i a unor miopatii ca deficiena de acid maltaz. Alte
miopatii care s-ar putea prezenta n ATI ar trebui, de ase
menea, luate n considerare, inclusiv miopatia necrozant
acut i miopatiile inflamatorii (polimiozita, dermato
miozita), care pot ocazional aprea n mod fulminant. O
opiune ar mai fi poliradiculoneuropatia ori poliradiculo
neuropatia demielinizant inflamatorie acut (sindromul
Guillain-Barre) ori, n acest caz, poliradiculoneuropatia
diabetic n combinaie cu decondiionarea sever, avnd
n vedere istoricul de 2 sptmni de imobilitate n ATI.
Dac pacientul se prezenta cu eecuri izolate de scoa
tere de pe ventilaie fr slbiciune generalizat, trebuia
luat n considerare o neuropatie frenic izolat. Vtma
rea nervului frenic poate s apar unilateral sau bilateral,
ca rezultat al traumei directe sau al traciunii (cel mai des
n timpul interveniei chirurgicale), al leziunilor infiltrante
sau al proceselor inflamatorii ca amiotrofia nevralgic (sin
dromul Parsonage-Turner). Afectarea celulelor cornoase
anterioare din cadrul mduvei spinrii sau al rdcinilor
cervicale ce controleaz nervii frenici (C3-C5) poate duce
la insuficien respiratorie i poate fi vzut n afeciunile
intrinseci ale cordului, ca infarctul sau ca parte a unui pro
ces mai generalizat, ca SIA.
Testarea EDX n ATI este nsoit de numeroase inconve
niente tehnice legate de poziionarea pacientului, inaccesi
bilitatea unor nervi sau muchi din cauza plasrii liniare,
incapacitatea pacientului de a coopera la examinarea cu ac
din cauza strii mentale alterate sau a slbiciunii severe,
medicaia anticoagulant i interferena electric a echipa
mentului, care poate face ca NCS senzitive s fie foa11e greu
de obinut. Uneori, un studiu trebuie limitat din cauza
acestor probleme. Constatrile NCS i EMG cu ac pentru
acest caz sunt prezentate n Tabelul 11-7.
Discuie
NCS din membre au prezentat rspunsuri motorii de joas
amplitudine. CMAP au avut durate prelungite n mod pro
nunat, dar formele de und au fost foarte asemntoare
att n locurile de stimulare proximale, ct i n cele dis
tale, fr dovezi de dispersie temporal sau de bloc de con
ducere. NCS senzitive au fost conservate, cu excepia unei
uoare ncetiniri generalizate i a vitezelor de conducere
motorie i senzitiv. Stimularea repetitiv a nervilor ulnari
i peronieri nu a artat o descretere semnificativ la nive
lul de referin. Pacientul a fost prea slab pentru a depune
efort fizic i, din cauza unei suspiciuni clinice sczute de
boal a jonciunilor neuromusculare, s-a ales s nu se con
tut pentru efortul fizic (pentru a se evalua un increment
al rspunsului CMAP, caracteristic sindromului miastenie
Lambert-Eaton).
CMAP frenice au prezentat, de asemenea, o amplitudine
joas bilateral. Au fost descrise mai multe tehnici pentru
NCS frenice, dar CMAP pot fi dificil de obinut din punct
de vedere tehnic. Cea mai frecvent cauz de constatri
nesigure este interpretarea greit a rspunsurilor conduse
de volum din muchii peretelui toracic din apropiere.25
Este important s fie stimulat nervul ntre inspiraie i expi
raie, deoarece aceasta rezult n cel mai mare rspuns i
minimizeaz artefactul de micare, dei unii pacieni nu
sunt capabili s respecte aceast instruciune.25 Este impor
tant s fie stimulat nervul ntre inspiraie i expiraie, deoa
rece aceasta rezult n cel mai mare rspuns i minimizeaz
artefactul de micare, dei unii pacieni nu sunt capabili s
respecte aceast instruciune.
Pe baza NCS, constatrile au sugerat cel mai mult CIM,
cu rspunsuri motorii de amplitudine joas, dar cu con
servarea relativ a rspunsurilor senzitive. CMAP de lung
durat au sugerat la fel de intens CIM. 1 EMG cu ac a fost
limitat de incapacitatea pacientului de a-i activa marea
majoritate a muchilor. Potenialele de fibrilaie cu grad
sczut, ns, au fost observate n majoritatea muchil o r
examinai, iar atunci cnd unitile motorii au putut fi
activate pentru o scurt perioad de timp, s-a observat c
au fost de scurt durat, unele complexe, i c recrutarea
a fost crescut pronunat. Diaframa a fost, de asemenea,
studiat, iar constatrile au fost concordan cu proce
sul miopatic generalizat observat n alt parte. Examina
rea cu ac pe diafragm poate fi foarte util n determinarea
 CAPITOLUL I I Medicina de electrodiagnosticare III: studii de caz

Tabelul 11-7 I 6: studii de conducere nervoas si. electromiografie

..,,
Studii de conducere nervoas
Amplitudine (motorie mV)

- -- -
Nerv (nregistrare)
(senzitiv V) Laten distal (ms) Unde F (ms)
Motor peronier D (EDB) 1.6 (ankle) 4.5 41.2
1.4 (knee)
Motor ulnar D (ADM) 4.3 (wrist) 3.5 29.2
4.1 (elbow)
Frenic (diafragma) D O.I 8.3
Frenic (diafragma) S 0.2 7.9
Senzitiv sural D 18 4.0
Senzitiv median D (degetul 2) 21 3.3
Senzitiv ulnar D (degetul 5) 17 2.9
Stimulare repetitiv Nerv peronier
Repaus (% decrement) 2%

Electromiografie

Activitate spontan
---
- r-.: c: Poteniale de unitate motorie

--
Activitate Poteniale de Poteniale de Durat/ Polifazie/
Muchi inserional fibrilaie fasciculaie Recrutare Amplitudine
--
ntoarceri
-
---
-
o
-

Tibial anterior D Crescut + Crescut-____,...... + I scurt/+I joas Crescute

.=..:;

Gastrocnemian medial D Crescut .--.;,. +/- ::'.;,_:'= o -- Activare slab Nu se poate evalua Nu se poate evalua
--
-- o
.:III ..

-== =--
-
: -=-'...,,,.

------
.
Vast lateral D Crescut --.-- + -- Activare slab Nu se poate evalua Nu se poate evalua

-
-
-=:---

Tensorul fasciei lata D Crescut - + - - -. ---=- o

-.
T-'-
Crescut
- +2 scurt/+ 2 joas Crescute

___ .
-- --
--
o
--
.
Deltoid D
Crescut .-
=----
+ '='""_____,.. Crescut + 2 scurt/+ 2 joas Crescute
Triceps D Crescut ...-"""""-
+/-
--- ........._
....;;
... o .-
Activare slab Nu se poate evalua Nu se poate evalua
Primul interosos dorsal D Crescut .......-.... +/-
--
- .
---;;;
o ....---
-.----

---
Crescut +I scurt/+ I joas Crescute
Diafragma D Crescut + - o Crescut +I scurt/+I joas Crescute

ADM, abductorul degetului mic; EDB, extensorul scurt al degetului; O, dreapta; S, stnga

patofiziologiei fundamentale a dereglrilor neuromuscu

lare, dar comport riscuri inerente din cauza proximitii
organelor vitale. Au fost descrise mai multe tehnici, inclu
siv o tehnic ghidat de ultrasunete. 6 Trebuie cntrite
posibilele riscuri contra importanei informaiilor de dia
gnosticare suplimentare pe care examinarea EMG le poate
furniza. Evaluarea MUP poate face diferena ntre procesele
neuropatice i cele miopatice, iar evaluarea potenialelor
de fibrilaie poate oferi informaii despre gradul de pier
dere axonal sau despre severitatea procesului miopatic.
Trebuie procedat cu atenie, pentru a nu interpreta MUP
foarte complexe, de joas amplitudine, nou aprute, drept
miopatice (unitile motorii nou aprute sunt vzute dup
o leziune nervoas grav n timpul reinervrii precoce), iar
tiparul de recrutare este critic n diferenierea celor dou.
Constatrile la EMG cu ac n acest caz, atunci cnd au
fost combinate cu constatrile NCS, au fost n concordan
cu o miopatie moderat de sever, iar n acest context clinic,
cel mai probabil diagnostic este CIM. ncetinirea generali
zat a vitezelor de conducere sugereaz o uoar neuropatie
periferic suprapus, dat fiind istoricul de diabet. Conser
varea relativ a rspunsurilor senzitive n acest caz con
tra-argumenteaz diagnosticul de polineuropatie de stare
critic la un pacient cu slbiciune sever, generalizat.
Cazul 7: amorteala
, , durerea la
si
nivelul labei piciorului i al minii
Un brbat n vrst de 46 de ani a avut cancer de colon,
diagnosticat cu 4 luni n urm, i a suferit o rezecie chirurgi
cal urmat de chimioterapie. Raporteaz instalarea de dat
recent a perturbrilor de echilibru i a czut des, n special
pe ntuneric. Se simte ca i cum oseta i este adunat n pan
tof tot timpul i nu mai poate merge n picioarele goale, pen
tru c se simte ca i cum ar merge pe sticl. Exist i o durere
arztoare i furnicturi deranjante n ambele membre inferi
oare, care au aprut destul de acut cu 2 luni n urm, urmate
la scurt timp de simptome similare n ambele mini. Nu este
capabil s in un instrument de scris n mn atunci cnd
scrie i scap lucruri frecvent. Recunoate c obinuia s bea
regulat alcool nainte de diagnosticul de cancer, consumnd
cte un bax de 6 beri de mai multe ori pe sptmn.
La examinare, pare bolnav i epuizat, cu pierderea evi
dent a prului pe tibii. Minile i labele picioarelor sunt
reci la atingere. Examinarea senzitiv relev pierderea simu
lui proprioceptiv la degetele de la picioare i la glezne i pier
derea sensibilitii la neptura de ac n zona acoperit de
mnui i osete, respectiv pierderea sensibilitii la atingeri
uoare la mijlocul antebraului i genunchi. Mersul su este
cu baz larg i ataxic. Examinarea forei relev o slbiciune
uoar n grupurile gleznei, flexorii i extensorii degetelor de
 SEqlUNEA I Evaluare

Tabelul 11-8 Cazul 7: studii de conducere nervoas i electromiografie

Studii de conducere nervoas
Amplitudine (motorie
Nerv (nregistrare) mV) (senzitiv 1,1V) Viteza de conducere (m/s) Latena distal (ms) Latena undei F (ms)
Motor tibial D (AH) Glezn 1,8 4I 5.4 43.4
Genunchi 1,5

Motor peronier D (EDB) Glezn 0,9

Genunchi 0.7

Motor ulnar D (ADM)

Senzitiv sural D (glezn) 7

Senzitiv plantar medial D (glezn) NR

Senzitiv median D (degetul 2) 3

Senzitiv ulnar D (degetul 5) NR

Electromiografie
Activitate spontan Poteniale de unitate motorie
Activitate Poteniale Poteniale de Durat/ Polifazie/
Muchi inserional de fibrilaie fasciculaie Recrutare Amplitudine ntoarceri
Tibial anterior D Crescut ++ o Sczut + 2 lung/+2 nalt Crescute

Gastrocnemian medial D Crescut ++ o Sczut + 2 lung/+ 2 nalt Crescute

Vast medial D Crescut o o Sczut + I lung/+ I nalt Crescute

Tensorul fasciei lata D Normal o o Normal Normal Normale

Fesier mare D Normal o o Normal Normal Normale

Paraspinali lombari D (L5) Normal o o Normal Normal Normale

Primul interosos dorsal D Crescut + o Sczut + I lung/+ I nalt Crescute

Deltoid D Normal o o Normal Normal Normale

ADM, abductorul degetului mic; AH, abductorul halucelui; EDB. extensorul scurt al degetului; D. dreapta; NR. fr niciun rspuns; S. stnga.

la picioare i muchii intrinseci ai minii, cu for normal Discuie

proxima!. Reflexele de ntindere ale muchilor sunt absente
la genunchi i glezne. Rspunsurile plantare sunt n flexie.
Diagnosticul diferenial
Pacientul prezint simptome ce sugereaz o neuropatie
periferic dependent de lungime, cu debut destul de rapid.
Diagnosticul diferenial de luat n considerare n cazurile
de neuropatie periferic dependent de lungime este vast,
dei cele mai multe sunt motenite, metabolice, toxice sau
idiopatice. 11 n acest caz, cei mai probabili ageni cauzatori
ar fi chimioterapia recent i istoricul de abuz de alcool.
Debutul relativ subacut i prezena simptomelor senzitive
pozitive ar susine un proces dobndit. Dei prezentarea
este caracteristic neuropatiei periferice dependente de
lungime, ar trebui luate n considerare i alte posibiliti,
cum ar fi poliradiculoneuropatia, care se poate prezenta cu
simptome predominant dependente de lungime (de exem
plu, poliradiculoneuropatia demielinizant inflamatorie
acut, poliradiculoneuropatia demielinizant inflamatorie
cronic, poliradiculoneuropatia diabetic). Mononeuropa
tiile multiple nu s-ar prezenta, n mod obinuit, att de asi
metric. Simptomele senzitive pronunate scot din ecuaie
boala celulei cornoase anterioare, a jonciunii neuromus
culare i a muchilor. Constatrile NCS i EMG cu ac sunt
prezentate n Tabelul 11-8.
Testarea EDX este critic n evaluarea neuropatiilor peri
ferice. Informaiile obinute, inclusiv tiparul interesrii,
severitatea i, n multe cazuri, histopatologia pot avea
implicaii terapeutice serioase. Modificrile vzute pe
NCS stabilesc dac procesul neuropatic este n princi
pal demielinizant sau axonal. n neuropatia periferic
axonal, CMAP i SNAP sunt de amplitudine joas, cu
viteze de conducere i latene distale relativ normale. n
neuropatia periferic demielinizant, ncetinirea vitezei
de conducere, prelungirea latenelor distale i prelungi
rea absolut a undelor F sunt constatrile predominante.
Dac procesul este neuniform, pot fi vzute dispersie tem
poral i bloc de conducere. In neuropatiile motenite,
ca neuropatia senzitiv motorie ereditar (boala Char
cot-Marie-Tooth) de tip I, II i IV, unde demielinizarea
este uniform i afecteaz ntreaga lungime a nervului, nu
exist dispersie sau bloc, dar vitezele de conducere sunt
profund ncetinite, deseori disproporionat fa de con
statrile sau simptomele clinice.
Constatrile pe NCS n acest caz au fost n concordan
cel mai mult cu o neuropatie periferic axonal, cu nceti
nire uoar, generalizat, a vitezelor de conducere, latene
distale la limit i pierdere semnificativ de amplitudine
(cu fibre senzitive afectate mai :ct cele motorii).
Rspunsul sural a fost nc ni t l normale peptru

-- --
vrsta pacientului, prin urmare, a fost efectuat studiul
plantar medial, deoarece este un test mai sensibil pentru
neuropatia senzitiv la pacienii mai tineri. Confirmarea
electrofiziologic a neuropatiei periferice dependente de
lungime se bazeaz pe distribuia constatrilor la exa
minarea cu ac. n acest caz, muchii distali au fost anor
mali, cu MUP i poteniale de fibrilaie ample, i mai
muli muchi proximali au avut constatri normale. Este
important s fie examinat un muchi proximal cu aceeai
inervare miotomal, pentru a confirma c procesul este
dependent de lungime (de exemplu, dac gastrocnemia
nul medial este anormal, muchiul marele fesier trebuie
s fie examinat, deoarece att muchii proximali, ct i cei
distali sunt inervai predominant S 1). Muchii paraspi
nali ar trebui s fie, de asemenea, normali. Modificrile
sunt, de regul, mai profunde n membrele inferioare,
dar este deseori util s se confirme tiparul dependent de
lungime n membrele superioare prezentndu-se anoma
liile dintr-un muchi intrinsec al minii i constatrile
normale dintr-un muchi mai proxima!, ca tricepsul sau
deltoidul. Dei alcoolul este o cauz foarte des ntlnit a
neuropatiei periferice, bruscheea debutului i severitatea
simptomelor, plus constatrile EDX nu l-au confirmat ca
etiologie primar n acest caz. Etiologia probabil a fost
considerat toxicitatea vincristinei, o component a tra
tamentului chimioterapeutic. Atunci cnd vincristina a
fost ntrerupt, simptomele sale s-au ameliorat treptat n
urmtoarele luni.
.
Cazul 8: slbiciune si amorteal . (n acest caz, cea de-a doua variant este puin probabil,
bilateral a minii
O femeie n vrst de 63 de ani, cu istoric medical sem
nificativ, se prezint cu un istoric de 2 pn la 3 ani de
amoreal i slbiciune n ambele mini. Simptomele
sunt prezente constant, fr o legtur clar cu activi
tatea, i nu se nrutesc pe timpul nopii. Scap frec neurogene n muchii inervai C8-Tl bilaterali, inclusiv
vent obiecte i nu mai poate efectua activiti motorii
de finee, ca folosirea nasturilor sau a fermoarelor. Este
dreptace i consider c mna dreapt prezint simptome
mai intense. Neag prezena durerilor la nivelul gtului
sau al membrelor superioare. Examenul sistemic pune
n eviden perturbri progresive de echilibru i czturi nea de SIA, muchii din membrul inferior, ca i paraspi
dese, pacienta simind c picioarele i sunt, n general,
mai slabe, dar nu descrie o slbiciune focal, ca deficitul
de dorsiflexie al labei piciorului. Nu sunt raportate modi
ficri ale funcionrii aparatului digestiv sau vezicii uri
nare; totui, la o chestionare mai amnunit, raporteaz
nicturie de patru ori pe noapte.
Examinarea fizic relev un mers spastic, forfecat, cu
reflexe de ntindere muscular crescute n membrele supe
rioare i inferioare, rspuns plantar n extensie pe dreapta,
sensibilitate la neptura de ac i propriocepie normale
n extremitile inferioare i sensibilitate la neptura de lelor cornoase anterioare poate fi observat n patologia
ac sczut n teritoriul ulnar al ambelor mini. Fora este
normal n ambele membre inferioare i n muchii pro
ximali ai membrului superior. Exist o slbiciune mode
rat n muchii intrinseci ai minii, cu o oarecare atrofie,
i n extensorul comun al degetului, bilateral. Examinarea
nervilor cranieni este normal.
CAPITOLUL I I Medicina de electrodiagnosticare 111: studii de caz
Diagnosticul diferenial
Prezentarea clinic este notabil mai ales pentru consta
trile neuronului motor central, cu hiper-reflexie difuz i
spasticitate a membrului inferior. Exist o uoar atrofie,
ce sugereaz interesarea neuronului motor periferic, dar
aceasta este mai puin evident i reprezint o indicaie
clar pentru EMG. Constatrile neuronului motor central
trebuie s semnaleze posibilitatea de SIA, dar ar putea fi
vzute cu siguran i n mielopatia cervical sau ntr-un
proces cortical bilateral. SIA ar fi mai puin probabil n
acest caz, date fiind simptomele senzitive, dei ar fi posi
bile o neuropatie periferic coexistent sau mononeuropa
tii suprapuse. Neuropatiile ul nare i/sau mediane bilaterale
reprezint o cauz relativ comun a slbiciunii i amorelii
bilaterale a minii, dar nu ar explica semnele neuronului
motor central. Constatrile NCS i EMG sunt prezentate n
Tabelul 11-9.
Discuie
Scopul principal al studiilor EDX n acest context este s
determine dac exist o interesare a neuronului motor
periferic, i, dac rezultatul este pozitiv, dac este difuz
sau limitat la o regiune de localizare specific. NCS au ar
tat rspunsuri motorii mediane i ulnare de joas ampli
tudine, cu conservarea rspunsurilor senzitive. Aceasta
implic faptul c leziunea ori este proximal ganglionului
rdcinii dorsale, ori se gsete chiar la nivelul muchiului
avnd n vedere simptomele senzitive pronunate). Leziu
nile proximale ganglionului rdcinii dorsale pot interesa
rdcina nervoas sau celula cornoas anterioar. Nu s-au
observat dispersie motorie sau blocuri de conducere. Un
studiu motor al membrului inferior a fost normal, consti
tuind un argument mpotriva unui proces mai difuz. Exa
minarea cu ac a prezentat poteniale de fibrilaie i MUP
paraspinalii, indicnd o patologie la nivelul rdcinilor
nervoase sau al celulelor cornoase anterioare. Modificri
ale MUP neurogene au fost vzute i n muchii inerva.i
C7, fr poteniale de fibrilaie, sugernd o interesare C7
uoar, cronic. Avnd n vedere prezentarea i suspiciu
nalul toracic i genioglosul (al limbii) au fost examinai,
dar singura constatare notabil a fost activarea voluntar
slab a unitii motorii, ce poate fi vzut n spasticitate
sau atunci cnd pacientul depune efort slab. De asemenea,
nu s-a identificat niciun potenial de fasciculaie, constat
rile fcnd SIA improbabil.
Aceste constatri se potrivesc cel mai bine cu radiculo
patiile cervicale bilaterale multiple sau cu boala focal a
celulelor cornoase anterioare, cu denervare necompensat
evident la nivelurile C8-Tl bilateral. Boala focal a celu
intrinsec a mduvei spinrii sau n boala focal a neu
ronului motor (amiotrofia diplegic). 17 Asemenea modi
ficri pot fi vzute i n SIA timpurie; totui, interesarea
subclinic ar fi obse1vat sub form de MUP complexe,
instabile, i de fasciculaii ntr-o distribuie mai rspndit.
Cea mai probabil explicaie pentru aceste constatri n
 ( SEqlUNEA I Evaluare
.,_______.._.

Tabelul I 1-9 Cazul 8: studii de conducere nervoas i electromiografie

Studii de conducere nervoasa
Amplitudine (motorie Viteza de conducere Latena distal
Nerv (nregistrare) mV) (senzitiv V) (m/s) (ms) Unda F (ms)
Motor median D (APB) Articulaia radio-carpian 2,3 52 3.9 32.1
Cot 2,1
Motor ulnar D (ADM) Articulaia radio-carpian 3,4 56 3.2 29.1
Cot 3,1
Motor median S (APB) Articulaia radio-carpian 2,7 51 3.8
Cot 2.5
Senzitiv antidromic median D (degetul 2) 32 57 3.4
Senzitiv antidromic ulnar D ( degetul 5) 18 56 2.9
Motor peronier D (EDB) 3.2 42 5.8

Electromiografie

Activitate spontan Poteniale de unitate motorie

Activitate Poteniale de Poteniale de Durat/ Polifazie/
Muchi inserional fibrilaie fasciculaie Recrutare Amplitudine ntoarceri
Pimul interosos dorsal D Crescut I+ o Sczut +2 lung/+2 nalt Crescute
Abductorul scurt al policelui D Crescut + o Sczut +2 lung/+ 2 nalt Crescute
Extensorul propriu al indexului D Crescut + o Sczut + 2 lung/+2 nalt Crescute
Rotundul pronator D Normal o o Sczut + I lung/+ I nalt Normale
Triceps D Normal o o Sczut + I lung/+ I nalt Normale
Deltoid D Normal o o Normal Normal Normale
Biceps brahial D Normal o o Normal Normal Normale
Paraspinali cervicali inferiori D Crescut ++ o Sczut +2 lung/+2 nalt Crescute
Primul interosos dorsal S Crescut ++ o Sczut +2 lung/+ 2 nalt Crescute
Flexorul lung al policelui S Crescut ++ o Sczut + 2 lung/+ 2 nalt Crescute
Triceps S Normal o o Sczut + I lung/+ I nalt Normale
Deltoid S Normal o o Sczut Normal Normale
Tibial anterior D Normal o o Activare slab Normal Normale
Vast medial D Normal o o Activare slab Normal Normale
Tensorul fasciei lata D Normal o o Activare slab Normal Normale
Paraspinali toracici D Normal o o Normal Normale
Genioglos D Normal o o Normal Normal Normalee

ADM. abductorul degetului mic; APB. abductorul scurt al policelui; EDB. extensorul scurt al degetului; D, dreapta. S. stnga.

acest caz, avnd n vedere spasticitatea din membrele infe
rioare i amoreala din mini n ciuda studiilor senzitive
normale, ar fi stenoza cervical cu compresie de mduv
asociat. Deoarece nu se poate face diferena ntre boala de
rdcin nervoas i boala celulelor cornoase anterioare pe
baza constatrilor electrofiziologice, este important s se ia
n considerare prezentarea clinic i orice alte testri de dia
gnosticare disponibile, ca imagistica, atunci cnd se rapor
teaz impresia final. n acest caz, imagistica de rezonan
magnetic a coloanei cervicale a artat stenoz sever cu
modificare de semnal al mduvei la nivelul C7-C8.
Cazul 9: durere i slbiciune
n picioare
Un brbat n vrst de 63 de ani se prezint cu un istoric
de 3 sptmni de durere sever n coapsa dreapt. Durerea
a aprut brusc, trezindu-l din somn, i este cea mai sever
durere pe care a experimentat-o vreodat. i descrie dure
rea ca arztoare, cu junghiuri ocazionale, senzaii de oc,
ct i amoreal n coapsa dreapt anterioar, i raporteaz
slbiciune progresiv, astfel nct acum este dependent de
un scaun cu rotile, deoarece a czut de mai multe ori cnd
i-a cedat genunchiul. Neag existena oricrei traume. n
asociere cu acestea, a existat o pierdere neintenionat n
greutate de 9 kilograme, pe care o atribuie pierderii poftei
de mncare ce a urmat durerii severe. Istoricul medical este
notabil pentru boala arterial periferic, starea post-bypass
iliofemural pe dreapta, nlocuirea valvei aortice, pentru care
primete tratament pe termen lung cu warfarin, i recent
diagnosticatul diabet de tip 2, pentru care a nceput trata
mentul hipoglicemie oral. Se observ i un istoric ndelun
gat de durere n regiunea inferioar a spatelui, fr trsturi
radiculare, dar i fr exacerbri recente.
La examinare, pare a avea dureri chiar i atunci cnd se
odihnete pe canapeaua de examinare. Exist o atrofie a
coapsei drepte. Mersul este antalgic i merge cu genunchiul
 CAPITOLUL I I Medicina de electrodiagnosticare III: studii de caz

Tabelul 11-1 O Cazul 9: studii de conducere nervoas i electromiografie

Studii de conducere nervoas

--
Amplitudine (motorie mV) Viteza de conducere
Nerv (nregistrare) (senzitiv V) (mfs) Latena distal (ms) Unda F (ms)
-
Motor peronier D (EDB) 0.3 39 5.1 32.9
Motor tibial D (AH) 4.5 40 5.3 31.1
Motor peronier S (EDB) 1.9 40 4.8 29.3
Senzitiv sural D NR

-----
Senzitiv sural S 2 41 4.1
---- -- . --

Motor ulnar D (ADM) 6.6 so -- 3-6

Senzitiv median D (degetul 2) 10 53
... 3-6

Electromiografie

Activitate spontan Poteniale de unitate motorie

Activitate Poteniale de Poteniale de Durat/ Polifazief
Muchi -...
---
inserional fibrilaie fasciculaie Recrutare
- Amplitudine ntoarceri
Tibial anterior D Crescut ++ o Sczut
- + I lung/+ I nalt Normale

--
":'.":""'
o o
-

Gastrocnemian medial D Normal -.: ....r

..::. ;-.;:.-:- ..: - Sczut + I lung/+ I nalt Normale
Vast medial D Crescut --
.L...._."'
ii;.-
- o Activare slab Nu se poate evalua Normale

- ---
+++
-
___....
:.--:::-:-,....

Adductor lung D Crescut -

. +++ ... ,.... '!:;:::
o Activare slab Normal Crescute

- o
lliopsoas D .,.--...;.
Crescut _.. +++ -;;,___...... Sczut Normal Crescute
...; r-= ..

Fesier mediu D Normal o o Normal Normal Normale

Fesier mare D
- o o
Normal
---- Normal Normal Normale
o
--
Paraspinali lombari mijlocii D Crescut + Normal Crescute
-
Tibial anterior S Normal o -- - -
'":'.:......:==:=-'..:::..
o Sczut + I lung/+ I nalt Normale
Vast medial S
-- Normal o ...---:;::::ac--.-.
o Normal Normal Normale

ADM. abductorul degetului mic; AH, abductorul halucelui; EDB, extensorul scurt al degetului; D, dreapta; NR, fr niciun rspuns; S, stnga.

drept inut n extensie. Reflexele de ntindere ale muchilor hematom compresiv n regiunea nervului femural sau a ple
sunt absente n cvadricepsul drept, n adductorii oldului xului lombar poate genera durere de coaps i slbiciune.
drept i n tendonul lui Achile, bilateral. Sensibilitatea la O miopatie necrozant acut nu genereaz dect rar durere
neptura de ac a fost redus, cu distribuie n oset dis focal i slbiciune ca n acest caz, dei simptomele senzitive
tal de la glezn, cu simul vibraiei absent la degetele de Ia ar face-o puin probabil n acest caz.
picioare, iar hiperestezia la neptura de ac a fost observat Scopurile testrii EDX n acest caz sunt identificarea ct
n coapsa medial anterioar dreapt. Testarea forei este mai corect a nivelului patologiei, pentru a ghida discuia
dificil de realizat pentru micarea antigravitaional a flexo de diagnosticare, i evaluarea severitii pierderii axonale,
rilor, cvadricepilor i adductorilor oldului drept, dar paci pentru a oferi informaii de prognostic. Constatrile NCS i
entul prezint o durere semnificativ asociat cu testarea, ce EMG sunt prezentate n Tabelul 11-10.
ar putea mpiedica efortul ntreg. Are o slbiciune moderat
a dorsiflexorilor din glezna dreapt i a abductorilor oldu Discuie
lui, fr slbiciune dar a flexorilor degetelor de la picioare
i a flexorilor plantari ai gleznei. Fora n membrul inferior Studiile motorii tibiale i peroniere au fost efectuate cu
stng este normal. unde F, pentru a se evalua blocul de conducere proxima!
sau ncetinirea vitezei de conducere. CMAP ale membrului
Diagnosticul diferenial
inferior au fost reduse, mai pronunat n membrul afec
tat. Rspunsurile surale au fost, de asemenea, reduse sau
Primul diagnostic asociat cu acest istoric este cel de radicu absente i, mpreun cu vitezele de conducere la limit,
lopatie i plex.apatie lombar diabetic ( amiotrofie diabe ar sugera o neuropatie periferic subiacent. Dei un NCS
tic).13 Istoricul de debut brusc al durerii severe, slbiciune motor femural ar putea fi efectuat, dat fiind slbiciunea
pronunat, diabet recent diagnosticat i pierdere n greutate pronunat a muchilor inervai femural, nu este o testare
semnificativ este chiar tipic pentru aceast entitate. Alte de rutin, deoarece prezint mai multe inconveniente de
cauze ale plex.apatiei lombare, ct i ale unei radiculopatii natur tehnic i este mai inconfortabil pentru pacient.
lombare acute severe, trebuie, evident, s fie luate n con Studiul senzitiv sural a fost efectuat pentru a oferi infor
siderare. Distribuia slbiciunii sugereaz interesarea rd maii de referin n ceea ce privete prezena unei neuro
cinilor de la mai multe niveluri, predominant de la L2-1A. patii periferice coexistente, dei un rspuns absent poate fi
Este important s se afle dac pacientul a suferit interven normal la pacienii cu vrste peste 60 de ani. n acest caz,
ii recente legate de boala arterial periferic, deoarece un un studiu senzitiv safenic ar fi putut fi util. Dei mai puin
 SECIUNE A I Evaluare

Tabelul 11-1 I Cazul I O: studii de conducere nervoas i electromiografie

Studii de conducere nervoas
Amplitudine (motorie mV) Viteza de conducere
Nerv (nregistrare) (senzitiv 1,1V) (m/s) Latena distal (ms) Unda F (ms)
Motor ulnar D (ADM) 11.3 54 3.2 30.3
Accesor (trapez) D 7.9 3.4
Facial (nazal) D 2.7
Senzitv
i median D (degetul 2) 23
Sural D 18

Stimulare repetitiv
Repaus (% decrement) 10
Durat exerciiu (s) 10
Post-exerciiu (% decrement)
Imediat 4
30 s 6
I min 9
2 min
3 min

Activitate spontan Poteniale de unitate motorie

Activitate Poteniale de Poteniale de Durat/ Faze/
Muchi inserional fibrilaie fasciculaie Recrutare Amplitudine ntoarceri
Deltoid D Normal o Normal MUPvariaz Normale
Triceps D Normal o Normal Normal Normale
lnfraspinos D Normal o Normal MUPvariaz Normale
Tibial anterior D Normal o Normal Normal Normale
Vast medial D Normal o Normal Normal Normale
Fesier mediu D Normal o Normal MUPvariaz Normale
Paraspinali cervicali D Normal o MUPvariaz Normale

ADM. abductorul degetului mic; D. dreapta; MUP, poteniale de unitate motone; S, stnga.

sigur, din punct de vedere tehnic, dect studiul sural, dac
este detectat o scdere mai mare de 50% n amplitudi
nea senzitivului safen n comparaie cu membrul neintere
sat, aceasta sugereaz o patologie distal fa de ganglionul
rdcinii dorsale la nivelul plexului lombar sau al nervului
femural.
EMG cu ac este folosit pentru a cartografia miotoamele
implicate, cu denervare sever i activare slab, ct i recru
tarea pronunat redus n toi muchii inervai L2-L4 exa
minai pe dreapta. Exist i o denervare activ moderat
observat n muchiul tibial anterior, inervat de rdcinile
nervilor L4 i LS i de plexul lombar. Au fost prezente i
uoare poteniale de fibrilaie n paraspinalii lombari, dar
nu n acelai grad ca n muchii coapsei drepte. Au fost
observate unele modificri neurogene de lung durat n
muchii inervai distal Sl i LS (indicate de MUP de nalt
amplitudine i lung durat, dar fr cretere n ntoarceri
sau faze), fr modificrile corespunztoare n muchiul
fesier mijlociu sau muchiul fesier mare. Aceste constatri
confirm neuropatia periferic dependent de lungime,
evideniat pe NCS.
Constatrile EDX sunt compatibile cu o radiculoplexo
patie lombar dreapt subacut sever, suprapus peste o
neuropatie periferic uoar mai ndelungat, dependent
de lungime. Caracteristica plexopatiei pe testarea EDX este
descoperirea denervrii n multiple rdcini nervoase i
teritorii nervoase periferice diferite, cu muchi paraspinali
normali i pierderea amplitudinilor CMAP i SNAP pe
NCS. Leziunea este distal ganglionului rdcinii dorsale,
cu amplitudine joas sau rspunsuri senzitive absente, ce
reflect degenerarea wallerian a axonilor senzitivi.
n acest caz, exist i o uoar denervare n muchii
paraspinali lombari de pe dreapta, ceea ce se potrivete
cu o neuropatie radicular a plexului, fiind des vzut n
plexopatiile inflamatorii diabetice i non-diabetice. 13 Este
util s se verifice unul sau doi dintre cei mai grav afec
tai muchi n membrul controlateral, pentru a se evalua
interesarea subclinic, ce este, de asemenea, foarte suges
tiv pentru o etiologie inflamatorie. Imagistica pentru
coloana vertebral i plex este recomandat pentru a se
elimina o leziune compresiv sa infiltrativ, chiar i n
cazuri ca acesta, cu un istoric tipic e radiculoplexop.atie
 '
\
diabetic (amiotrofie diabetic). Poate fi o provocare dia
gnostic, deoarece constatrile electrofiziologice ar putea
uor reflecta multiple radiculopatii compresive, iar n acest
grup de vrst, imagistica ar putea arta spondiloze i ste
noze semnificative. Cheia diagnosticrii implic obinerea
atent a istoricului clinic. n acest context, debutul acut, n
conjuncie cu pierderea important n greutate, ar favoriza
diagnosticarea corect.
Cazul I O: slbiciune si oboseal
O femeie n vrst de 45 de ani se prezint cu slbiciune i
oboseal. Dei relativ nespecific, aceasta raporteaz obo
seal n special pe msur ce trece ziua i limitri funci
onale agravante (ca urcatul scrilor). Nu indic prezena
simptomelor senzitive sau dureroase. Neag prezena disfa
giei sau producerea unei pierderi n greutate, dar rapor
teaz diplopie intermitent. Examinarea fizic arat for
normal n muchii membrelor i ai trunchiului, aspect
normal al nervilor cranieni, reflexe de ntindere muscular
normale i aspect senzitiv normal. La testarea repetitiv a
forei, a prut a exista un uor grad de oboseal, dar aceasta
a fost echivoc. Nu s-au notat fasciculaii.
Diagnosticul diferenial
Evaluarea slbiciunii i a oboselii este o trimitere relativ
comun pentru testarea EDX. Diagnosticul diferenial este
destul de larg, iar semnele i simptomele nsoitoare ajut,
n general, la restrngerea acestuia. n acest caz, simpto
mele sunt relativ nespecifice.n absena oricror simptome
senzitive, cel mai probabil ar fi un proces care afecteaz
muchii, jonciunea neuromuscular, axonii motori sau
celula cornoas anterioar. Lipsa slbiciunii semnifica
tive, prezena reflexelor normale i lipsa fasciculaiilor ar
contrazice prezena bolii neuronului motor. O neuropatie
periferic motorie pur nu s-ar potrivi. O miopatie uoar
Ulnar/ADM
Nivel de
referin
I < <<J
jsmv
2 ms
Imediat dup
exerciiu
La 3 minute
dup exerciiu
Decrement de 3%
(nesemnificativ)
FIGURA 11-2 Stimulare repetitiv la doi herui, efectuat n repaus, dup un scurt exerciiu i la 3 minute post-exerciiu
ntr-un caz uor de miastenie gravis. ADM, abductorul degetului mic .
CAPITOLUL I I Medicina de electrodiagnosticare III: studii de caz
ar putea fi responsabil, motiv pentru care s-a cerut msu
rarea nivelului creatinkinazei din ser, care a ieit normal.
Aceasta nu exclude n ntregime miopatia, dar o face mai
puin probabil. Cursul clinic i raportarea diplopiei inter
mitente i posibila slbiciune fatigabil sugereaz posibi
litatea unei tulburri neuromusculare, n special miastenia
gravis.
Evaluarea EDX n acest caz include NCS standard,
pe lng EMG cu ac. NCS includ stimularea repetitiv a
muchilor distali i proximali n repaus i dup efort fizic
(Tabelul 11-11 ). Examinarea cu ac a fost efectuat asupra
muchilor proximali i distali ai membrelor superioare i
inferioare.
Discuie
NCS de rutin au relevat amplitudini CMAP i $NAP nor
male. n acest caz nu a existat un decrement semnificativ la
stimularea repetitiv la 2 Hz atunci cnd nregistrarea s-a
fcut peste abductorul degetului mic, dar a existat un tipar
de decrement considerabil, cu recuperare cel puin parial,
atunci cnd nregistrarea s-a fcut peste trapez i un muchi
facial (Figura 11-2). EMG nu a relevat vreo activitate spon
tan anormal i vreo morfologie MUP variat a acelorai
MUP fr alte modificri morfologice n muchii proximali
n primul rnd. Testarea EDX a fost esenial pentru a con
firma diagnosticul de tulburare de jonciune neuromuscu
lar. Gradul de decrement a fost uor, dar reproductibil,
cu interesarea preconizat, mai mare, a muchilor proxi
mali. Acest lucru a fost artat de Ozdemir i Young,22 care
au gsit anomalii n abductorul degetului mic la 59% din
pacieni, dar la mai mult de 80% atunci cnd a fost efectu
at stimularea repetitiv proximal. De regul, aceasta ar fi
efectuat asupra nervilor accesori spinali sau faciali, deoa
rece acetia prezint mai puine inconveniente tehnice.
Rapoarte recente descriu, de asemenea, aceast tehnic de
nregistrare pentru muchiul maseter, pentru aceia care
prezint disfagie sau slbiciune a maxilarului.26 Stimularea
Accesor/trapez Facial/nazal
Decrement de 14% Decrement de 10%
Recuperare parial Recuperare parial
Epuizare de 15% Epuizare de 11 %
------
I j SECIUNEA I Evaluare
repetitiv proximal a membrului inferior poate fi efectu
at pe nervul femural cu stimulare percutanat lng ac,
dac este necesar, altfel, un decrement ar putea fi notat
n tibialul anterior. Scderea tipic de amplitudine repre
zint un tipar lent al descreterii, care atinge maximumul
la al patrulea sau al cincilea rspuns, dar care are cea mai
mare reducere relativ ntre primul i al doilea rspuns
(figura 11-13). Dac stimularea ar fi continuat dup al
cincilea rspuns, ar aprea o stabilizare, asociat probabil
cu mobilizarea depozitelor de acetilcolin. Dac decre
mentul nu este lent sau dac decrementul major nu apare
ntre primul i al doilea rspuns, acest lucru trebuie pus pe
seama factorilor tehnici pn cnd se gsete o alt explica
ie (Figura 11-14). Imediat dup un exerciiu scurt, trebuie
A dromul miastenie Lambert-Eaton. Acest diagnostic a fost
B
FIGURA I 1-3 Stimulare repetitiv la doi herui. Un tipar normal de stimu
lare repetitiv nu arat niciun decrement (A). Tiparul decrementului n starea
de boal, caracterizat prin apariia celei mai mari scderi ntre primul i al doilea
rspuns (B).
FIGURA 11-4 Stimulare repetitiv la doi herui cu decrement non-fiziologic
creat de micarea subiectului.
s existe o recuperare cel puin parial a descreterii, carac
terizat de ntoarcerea CMAP la amplitudinea nivelului de
referin al primului rspuns n curs. Pe durata primelor
2-4 minute dup exerciiu, exist o epuizare post-activare,
care va prezenta din nou un decrement lent, ce l poate
depi pe cel din repaus. Un decrement mai mare de 10%
n doi nervi, cu recuperare tipic i epuizare post-exerciiu,
este necesar pentru a susine acest diagnostic.3 1 n miaste
nia gravis, poate exista un decrement n repaus n boala
sever sau un decrement dup exerciiu (n general dup 1
minut) n boala mai puin grav.
Decrementul din stimularea repetitiv nu este specific
tulburrii jonciunii neuromusculare, dup cum se poate
observa n cazul tulburrilor neurologice cu progresie rela
tiv rapid, ca boala progresiv a neuronului motor. n acest
caz, examinarea cu ac a prezentat morfologie normal de
MUP i lipsa activitii spontane anormale, ceea ce ar con
trazice un proces care afecteaz neuronii motori sau axo
nii acestora. n final, conservarea CMAP i lipsa facilitrii
post-exerciiu ar susine un defect post-sinaptic tipic mias
teniei gravis i nu o dereglare presinaptic, cum este sin
confirmat de anticorpii receptorilor de acetilcolin.
Cazul I I: slbiciune progresiv a
membrului inferior mai mult dect a
membrului superior
Un brbat n vrst de 69 de ani se prezint cu un istoric de
18 luni de slbiciune progresiv a membrului, mai grav
n membrele inferioare dect n cele superioare. Aceasta
este observat mai ales atunci cnd urc scrile. De aseme
nea, raporteaz amoreal n degetele de la picioare, ct
i o nrutire a prehensiunii, caracterizat prin scparea
obiectelor. Neag prezena unor simptome senzitive sem
nificative n membrele superioare. Nu a existat disfagie,
dizartrie, dispnee sau disfuncie a vezicii urinare. A existat
o pierdere intenionat n greutate de 6,5 kilograme, dar
pacientul observ n mod specif ic o atrofie a cvadricepsu
lui. Istoricul medical este semnificativ doar pentru hiper
tensiune i dislipidemie. Nu exist istoric familial pentru
asemenea simptome. Pacientul mai fusese diagnosticat
anterior n alt parte cu polimiozit. S-a urmat un trata
ment cu Prednison timp de 4 luni, fr mbuntiri. Exa
minarea fizic a relevat un brbat relativ zvelt, cu atrofie
clar, estimat n principal n cvadriceps. Testarea nervilor
cranieni i a strii mentale a fost normal. Testarea forei
a artat o slbiciune bilateral a cvadricepilor de 3/5; a
abductorilor oldului, de 4/5; a tibialului anterior, de 4/5;
a centurii umrului, de 4/5; i a flexorilor degetelor, de
3/5. Slbiciunea nu a prut a fi obositoare i nu a existat o
mbuntire a forei motorii la contracia repetitiv. Refle
xele de ntindere ale muchilor au fost reduse, dar prezente
n genunchi i glezne fr facilitare dup o contracie mus
cular scurt. Reflexele plantare au fost n flexie, iar refle
xul lui Hoffmann, absent. Sensibilitatea a fost intact la
neptura de ac i propriocepia a fost normal. Nu s-au
observat poteniale de fasciculaie. Manevrele provoca
toare ale tunelului carpian au fost normale i nu a prut s
existe o atrofie tenar semnificativ.
 CAPITOLUL I I Medicina de electrodiagnosticare III: studii de caz

Diagnosticul diferenial contra unei tulburri a conducerii neuromusculare, dar fr

s o exclud complet. Amplitudinile CMAP au fost la limit
Simptomele principale i constatrile clinice sunt legate de sau uor reduse, cu menajarea vitezelor de conducere i a
slbiciunea proximal a membrelor, care, n acest caz, pare latenelor distale. Nu s-au notat dispersie motorie sau blo
s fie cea mai sever n cvadricepi, unde exist o atrofie curi de conducere. Rspunsul sural a fost absent, sugernd
clar. Exist i slbiciune n flexorii degetelor. Dei istoricul un anume grad de pierdere axonal senzitiv, ori ca pane
clinic al slbiciunii minii ridic cu siguran suspiciunea a diagnosticului definitiv acceptat, ori ca neuropatie peri
mai des ntlnit de neuropatie median la nivelul articu feric separat. Diagnosticul diferenial s-a restrns uor,
laiei radio-carpiene, constatrile acestei examinri sunt n dar examinarea EMG este critic pentru diagnostic. EMG
concordan mai mult cu flexorii lungi ai degetelor. Un dia a furnizat multe indicii n privina diagnosticului, printre
gnostic concludent pentru simptomele mai mult motorii cele mai notabile fiind MUP mixte n mai muli muchi,
dect senzitive ar fi de poliradiculopatie sau de poliradicu n principal de durat scurt i amplitudine joas, suge
loneuropatie. Simptomele senzitive uoare, fr constatri rnd miopatie. S-au vzut i unele MUP ample, ce ar putea
senzitive clinice semnificative, pot fi relativ nespecifice. Tipa indica o neuropatie periferic subiacent sau o miopatie
rul proxima! al interesrii membrelor inferioare ar sugera o cronic. n asociere cu acestea au fost vzute i poteniale
miopatie, iar tiparul specific al interesrii cvadricepilor i de fibrilaie, care, n contextul MUP scurte, ar reflecta, n
flexorilor degetelor ar fi relativ tipic pentru miozita cu corpi general, ntr-un anume grad, mionecroza, leziunea fibrelor
de incluziune. Alte poteniale distrofii, ca distrofia miotonic sau modificri vacuolare. Aceste constatri ar fi n concor
proximal (DM2), sau miopatii inflamatorii, ca polimiozita dan cu o miopatie inflamatorie, dar tiparul specific ofer
sau dermatomiozita, sunt, de asemenea, posibile. O boal a din nou indicii pentru diferenierea polimiozitei de miozita
neuronului motor este posibil, dar mai puin probabil n cu corpi de incluziune. Interesarea special a cvadricepsu
absena semnelor centrale. O dereglare a conducerii neuro lui n membrele inferioare este tipic miozitei cu corpi de
musculare este posibil i va fi nevoie s fie exclus din stu induziune, 24 i interesarea mai ampl a flexorilor degetelor
diile EDX. S-au efectuat NCS i EMG cu ac (Tabelul 11-12). n membrul superior este relativ comun. n polimiozit,
rezultatele pot fi relativ difuze, dar au tendina de a fi mai
Discuie
predominante proxima! n membrele superioare i inferi
oare. Istoricul clinic indic i faptul c pacientul a urmat un
r"CS motorii au fost efectuate att pe nervii motori distali, tratament cu Prednison. Corticosteroizii nu sunt, n general,
ct i pe nervul accesor spinal. Principalul scop al stimu eficieni n miozita cu corpi de incluziune i nu exist, n
lrii accesorii spinale a fost efectuarea stimulrii repetitive, general, niciun tratament farmacologic dar pentru suprima
care, n acest caz, a fost negativ. Acesta este un argument rea procesului. Anomaliile neurogene caracterizate de unele

Tabelul 11-12 Cazul I I: studii de conducere nervoas i electromiografie

Studii de conducere nervoas
Amplitudine (motorie mV)
Nerv (nregistrare) (senzitiv V) Viteza de conducere (m/s) Latena distal (ms) Unda F (ms)
Motor ulnar D (ADM) 6.1 53 3.3 31.0
Accesor (trapez) D 4.8'
Peronier D (EDB) 1.6 40 6.0 52
Senzitiv median D (degetul 2) 10 55 3.4
Sural D o NR

Electromiografie

Activitate spontan Poteniale de unitate motorie

-
Activitate Poteniale Poteniale de Durat/ Faze/
Muchi inserional de fibrilaie fasciculaie Recrutare Amplitudine ntoarceri
o
Primul interosos dorsal D
---
Crescut

+
:::.. ...:::;..::.....-
o
-
Normal
- + I lung/+ I nalt Normale
Biceps D Crescut ++
-- -- Crescut
- +I scurt/+ 2 joas Normale

-
- ..

o
-
Abductorul scurt al policelui D Ccescut + Normal + I lung Normale
- -
-
.
;:.. - o +2 scurt/+2 joas
Flexorul profund al degetului D Crescut
- ++
- Crescut Crescute
(IU/V)
- - - -
Tibial anterior D -
.. - Crescut
- + - -
-
o
.....,
Normal +2 lung/+I nalt Crescute
_... -
_
__;,,,;.;;

Vast medial D Crescut ++ -...::---

o Crescut +2 scurt/+2 joas Crescute
- +I lung

- -- - o .-
Fesier mediu D
Paraspinali lombari D
- Crescut
Crescut
__.;.--_
+
++
-
-
o
-- Crescut +2 scurt/+ I joas
+2 scurt/+ 2 joas
Crescute
Crescute

ADM. abductorul degetului mic; EDB. extensorul scurt al degetului; D. dreapta: NBR. fr mcun rspuns; S, stnga.
-Sumulare repetitiv la 2 Hz fr decrement n repaus sau post-exerciiu.

 SECIUNEA I Evaluare

iUP ample nu sunt, de regul, vzute n miozita cu corpi
de incluziune. Aceste MUP ample ar putea reprezenta ori
nmugurirea nervoas pe o perioad de timp ( ca n miopa
tia cronic), ori, n acest caz, o probabil neuropatie perife
ric uoar, subiacent. Rspunsul senzitiv poate fi util n
separarea acestor posibiliti. Miozita cu corpi de incluziune
poate fi diagnosticat greit ca boal progresiv a neuronu
lui motor, dac investigatorul se concentreaz asupra MUP
ample i nu recunoate MUP subiacente de scurt durat
i joas amplitudine, care pot fi prezente la nivelurile mai
sczute de activare. n acest caz, a fost efectuat o biopsie a
vastului lateral, care a confirmat miozita cu corpi de inclu
ziune. Prednisonul a fost ntrerupt, deoarece poate declana
atrofia fibroas de tip II i cauza slbiciune crescut.16
Cazul 12: deficit acut de dorsiflexie
pe dreapta
Un operator de utilaj greu n vrst de 52 de ani se prezint
cu un deficit acut de dorsiflexie a labei piciorului drept.
Debutul simptomatic a fost brusc, cu aproximativ 4 spt
mni n urm, i asociat cu o uoar durere de spate dup
rutina unei zile de munc. Medicul de familie a examinat
pacientul la o sptmn i a considerat c este vorba des
pre o neuropatie peronier la genunchi. Prin urmare, a
recomandat reducerea programului de munc al pacientu
lui i a reevaluat pacientul dup o alt sptmn. Simp
tomele nu se amelioraser, aadar l-a trimis la EMG. ntre
timp, pacientul a raportat durere crescut n gamba lateral
dreapt, prezent continuu la nivelul 3/10. Comorbidit
ile includ un istoric de fumtor de un pachet de igri pe
zi, timp de 40 de ani, obezitate i diabet. Pacientul rapor
teaz o pierdere intenionat n greutate de 13 kilograme
n decurs de 2 luni i nscrierea ntr-un program regulat
de aerobic i ridicare de greuti. A fost incapabil s conti
nue acest program din cauza durerii crescute i a slbiciunii
labei piciorului. Examinarea fizic relev un grav deficit de
dorsiflexie a labei piciorului drept la mers i incapacitatea
de a sta pe clciul drept.
Diagnosticul diferenial
Este raportat o examinare fizic foarte limitat, deoarece
conceptul studiului EDX va reflecta toate constatrile ce ar
trebui s fie prezente la examinarea fizic. Cele mai evi
dente posibiliti de diagnostic vor fi o neuropatie peroni
er versus o radiculopatie LS. Cel mai comun loc al unei
neuropatii peroniere ar fi unul compresiv, la nivelul capu
lui fibular, posibil n asociaie cu pierderea n greutate.
Trebuie luat n considerare o interesare sciatic sau, mai
puin probabil, o plexopatie. Avnd n vedere istoricul de
fumat i pierdere n greutate, o leziune n mas, cum este
carcinomul metastazic al plmnului, care ar duce la o lezi
une de coad de cal, este posibil, dar, n acest caz, consta
trile au fost pur unilaterale i fr dereglarea sfincterului.
S-au efectuat NCS i examinare cu ac (Tabelul 11-13) .
Discuie
n Tabelul 11-14 sunt descrise constatrile electrofiziolo
gice tipice pentru diversele cauze ale deficitului de dorsi
flexie a labei piciorului. Anomaliile din acest caz confirm
radiculopatia LS. NCS, n special rspunsul senzitiv pero
nier superficial normal, i anomaliile paraspinale susin,

Tabelul 11-13 Cazul 12: studii de conducere nervoas i electromiografie

Studii de conducere nervoas
Amplitudine (motorie mV) Viteza de conducere
Nerv (nregistrare) (senzitiv 1,1V) (m/s) Latena distal (ms) Unda F (ms)

Peronier D (EDB) Genunchi 0,8 SB so

FH 0.9

Tibial D (AH) 7.8 6.0 54.6

Peronier S (EDB) 3.8 5.1 so.o

Senzitiv peronier superficial D 10 4.1

Senzitiv peronier superficial S 12 3.9

Sural D 16 3.9

Electromiografie

Activitate spontan Poteniale de unitate motorie

Activitate Poteniale de Poteniale de Durat/ Faze/
Muchi inserional fibrilaie fasciculaie Recrutare Amplitudine

Tibial anterior D Crescut + !- o Sczut Normal Normale

Gastrocnemian medial D Normal o o Normal Normal Normale

Vast medial D Normal o o Normal Normal Normale

Fesieri mediu D Crescut ++ o Sczut Normal Normale

Fesier mare D Normal o o Normal Normal Normale

Paraspinali lombari D Crescut ++ o Normal Normale

1io al posterior D Crescut + o Sczut Normal Normale

A- abduaorul halucelui; EDB. extensorul scurt al degetului; FH, cap fibular; D, dreapta; S. stnga.

Tabelul I 1-14 Constatri reprezentative pentru diverse etiologii neurogene pentru deficrtul de dorsiflexie a labei pic1oru1u
Neuropatie peronier
Tibial anterior
Peronier lung
Tibial posterior
Gastrocnemian
TFL/fesier mediu
Fesier mare
Vast lateral
Paraspinali lombari
Senzitiv peronier superficial
Senzitiv sural
ABN anormal: NI, normal: TFL. tensorul fasc,e, lata
' ' Simbolunle + i reprezint prezena sau absena anomal11lor neurogene la electromiografia cu ac.
de asemenea, o radiculopatie i nu o leziune a nervului
periferic. Este important s se efectueze un studiu senzitiv
al unui nerv din distribuia rdcinii pentru muchiul slab
clinic sau un studiu senzitiv corespunztor pentru CMAP
redus sau ambele. n acest caz, CMAP peronier a fost redus,
iar rspunsul senzitiv superficial normal, n comparaie cu
membrul controlateral, a indicat un proces presinaptic.
Dac amplitudinea CMAP tibiale ar fi fost redus, atunci
studiul sural ar fi fost mai adecvat (deoarece ambele iau
natere din rdcina Sl). Cealalt trstur critic a dia
gnosticului de radiculopatie este prezena anomaliilor neu
rogene, de preferat, poteniale de fibrilaie, n doi sau mai
muli muchi ai membrelor, inervai de aceeai rdcin,
dar de nervi periferici diferii. n acest caz, a existat o inte
resare a muchilor L5 peronier i tibial, inervai distal, ct
i a unui muchi L5 superior proxima!, inervat gluteal. O
neuropatie sciatic este exclus de constatrile pentru mu
chiul fesier mijlociu, constatrile paraspinale anormale i
rspunsurile senzitive normale.
Cazul 13: slbiciunea minii, mers
agravat i deficitul progresiv de
dorsiflexie a labei piciorului
Un brbat n vrst de 28 de ani se prezint cu un istoric
de slbiciune a minii, mers agravat n ultimii 3 pn la 4
ani i deficit progresiv de dorsiflexie a piciorului, cu rapor
tri subiective de crampe". Neag existena oricror altor
simptome senzitive sau dureroase. Ocazional, se neac cu
lichide, dar nu are diplopie sau dizartrie. Simptomele sunt
relativ constante, dei are tendina de a se mpiedica mai
des atunci cnd este obosit. Istoricul medical este semnifi
cativ pentru diabetul de limit. Istoricul familial este nota
bil pentru unii membri ai familiei cu distrofie muscular",
dar pacientul ofer puine detalii. Simptomele au progre
sat pn la punctul n care acesta cade sptmnal i are
dificulti n controlul motor fin al minilor, cu crampe"
atunci cnd apuc obiecte. Situaia se nrutete atunci
cnd este vreme rece. Examinarea fizic relev un brbat cu
o alimentaie corespunztoare, cu o chelie frontal prema
tur. Exist o atrofie uoar a compartimentului anterior al
regiunii inferioare a piciorului. Evaluarea mersului relev
'
CAPITOLUL I I Medicina de electrodiagnosticare III: studii de caz
Neuropatie sciatic Plexopatie lombar Radiculopatie L5
+ + +
+ +
+ +
+
+ +
+
+!-
+
+/ NI
ABN +/- NI
deficit moderat de dorsiflexie a piciorului bilateral, uor
mai agravat pe dreapta, cu compensare prin circumducie.
Nu poate s mearg pe clcie i are dificulti la mersul
pe vrfuri. Testarea forei arat slbiciune predominant
distal, n special n tibialul anterior. Prehensiunea este
uor redus, dar mai notabil este dificultatea eliberrii din
aciunea de strngere, compatibil cu miotonia de strn
gere. Se noteaz miotonie de percuie n muchii tenari. Nu
exist deficite senzitive, iar reflexele de ntindere muscular
sunt normale.
Diagnosticul diferenial
Principala caracteristic a istoricului clinic i a examinrii
este slbiciunea predominant distal, fr deficite senzi
tive. Dei sunt posibile o neuropatie periferic sau neuro
patii compresive multiple, lipsa simptomelor senzitive le
face mai puin probabile. Procesele multifocale, ca neuro
patia ereditar cu predispoziie la paralizii de presiune, se
pot prezenta cu multiple mononeuropatii i cu simptome
senzitive minime, dar istoricul progresiei treptate n acest
caz face acest lucru mai puin probabil. Neuropatia moto
rie multifocal cu bloc de conducere este, de asemenea,
posibil. Boala neuronului motor se ncadreaz n diferen
ial, dar un proces progresiv relativ rapid, ca SLA, ar fi puin
probabil, avnd n vedere istoricul prelungit. Istoricul difi
cultii la relaxarea strngerii este caracteristic unei dere
glri miotonice, iar prezena slbiciunii clinice ar sugera, n
acest caz, o tulburare att cu miotonie, ct i cu miopatie.
S-au efectuat NCS i EMG cu ac (Tabelul 11-15).
Discuie
Principala constatare a acestui studiu este miotonia, ce pare
a fi mai predominant distal. n asociere apar i MUP mio
patice, din nou, cu tipar distal. Etiologia posibil a mio
toniei este relativ larg, dar, avnd n vedere alte trsturi
clinice, cum sunt slbiciunea i, mai important, tiparul de
slbiciune, diagnosticul diferenial poate fi restrns (Case
tele 11-2 i 11-3).
n acest caz, exist o slbiciune dar pe lng miotonie,
ceea ce ntrete suspiciunea de miotonie predominant dis
tal, cel mai probabil miotonie distrofic (a se vedea Tabe
lul 11-15). Testarea EDX este important pentru a defini
 SECIUNEA I Evaluare

Tabelul 11-15 Cazul 13: studii de conducere nervoas i electromiografie

Studii de conducere nervoas
Amplitudine (motorie mV) Viteza de conducere
Nerv (nregistrare) (senzitiv 1,1V) (mfs) Latena distal (ms) Unda F (ms)
Motor ulnar D (ADM) 7.2 55 3.1 31.5
Motor median D (APB) 6.8 53 3.8 32.0
Peronier D (EDB) 1.4 43 5.1 so.o
Senzitiv median D (degetul 2) 23 59 3.0
Sural D 16 44 3.9

Electromiografie

Activitate spontan Poteniale de unitate motorie

Activitate Poteniale de Poteniale de Durat( Fazei
Muchi inserional fibrilaie fasciculaie Recrutare Amplitudine ntoarceri
Primul interosos dorsal D Miotonie o o Crescut + I scurt/+ I joas Normale
Biceps D Crescut o o Normal Normal Normale
Abductorul scurt al policelui D Miotonie + o Crescut + I scurt/+ I joas Normale
Tibial anterior D Miotonie ++ o Crescut + 2 scurt/+ I joas Normale
Vast medial D Crescut o o Normal Normal Normale
Paraspinali lombari D Crescut o o + I joas Normale

ADM, abductorul degetului mic; APB. abductorul scurt al policelui; EDB. extensorul scurt al degetului; D. dreapta: S, stnga.

CASETA 11-2 CASETA 11-3

Afeciuni ce pot avea descrcri miotonice pe EMG Miopatii cu slbiciune distal
Distrofia miotonic (Steinert) Distrofia miotonic
Miotonia congenital Miozita cu corpi de incluziune
Thompsen (dominant autozomal) Tiparul fascio-scapulo-humeral, Ehlers-Danlos i alte
Becker (recesiv autozomal) tipare scapulo-peroniere
Paramiotonia (Von Eulenburg) Miozita cu corpi de incluziune de tip 2, miopatia dis
Miotonia condrodistrofic (Schwartz-Jampel) tal cu vacuole tivite
Deficiena de acid maltaz Distrofia muscular adult trzie tip 1 (Welander)
Miopatii inflamatorii Distrofia muscular adult trzie tip 2 (Markesbmy/
Miopatia miotonic proximal Udd)
Miopatia la antilipemiante Distrofia muscular adult timpurie tip 1 (Nonaka)
Amiloidoza Distrofia muscular adult timpurie tip 2 (Miyoshi)
Paralizia periodic hiperkalemic Distrofia muscular adult timpurie tip 3 (Laing)
Paralizia periodic normokalemic Miofibrilar (desmin)
Paralizia periodic hipokalemic Distrofia muscular oculo-faringian
Miopatia hipotiroidian Boala deficitului de acid maltaz, Debrancher
Miotonia sensibil la potasiu Nemalina
Miopatia centronuclear De miez central
Rareori n dereglrile neurogene cronice Centronuclear
La medicamente (de exemplu, clofibrat, diazacoles
terol, 2,4-DAP
Paraneoplazic
Miotonia clinic foarte asemntor cu cel vzut n dereglrile jonciunii neu
romusculare. Difer fiziologic, totui, prin faptul c este cel
mai probabil cauzat de inactivarea membranar. 2 18 Exist i
o recuperare dup exerciiu scurt, dar distincia fa de dere
mai bine gradul i tiparul miotoniei, precum i dac exist glrile jonciunii neuromusculare const n reducerea clari}.
o miopatie asociat. Tehnicile specializate, ca stimularea a amplitudinii CMAP imediat dup exerciiu. Acest feno-
repetitiv, rspunsul la rece sau rspunsul la exerciii, vor men este vzut n cele mai multe dereglri miotonice, cu
confirma, n general, diagnosticul. In Tabelul 11-16 sunt excepia miopatiei miotonice proximale. Absena anomalii
prezentate rspunsurile tipice la aceste tehnici, cu variate lor jonciunii neuromusculare i tiparul de slbiciune proxi
dereglri miotonice. A se observa n mod deosebit rs ma! sunt caracteristici utile, ce pot fi utilizate n distingerea
punsul la stimulrile repetitive, ce apare n multe dereglri acestei tulburri. 27 Acest caz este relativ tipic pentru distrofia
miotonice. Se caracterizeaz printr-un decrement n repaus, miotonic, lucru confirmat prin testarea genetic.
 CAPITOLUL I I Medicina de electrodiagnosticare III: studii de caz

Tabelul I 1-16 Trsturile clinice i electrofiziologice ale dereglrilor miotonice comune

Miopatie miotonic
Distrofie miotonic Miotonie congenital Paramiotonie congenital proximal
Motenire Autozomal dominant Autozomal dominant (Thompsen) Autozomal dominant Autozomal dom,nant
Autozomal recesiv (Becker)

Slbiciune lnial distal n general fr slbiciune n general niciuna P roximal

Trzie generalizat Hipertrofie muscular
.. Fa ascuit" .. Herculean"

Extramuscular Chelie frontal Niciuna Cataracte

Aritmii cardiace Aritmii cardiace
Atrofie testicular
DM, cataracte, afeeiuni cardiace
Disfagie
Hipoventilaie alveolar
Afectare cognitiv

Miotonie Predominant distal/ apucare Mai generalizat Predominant distal Proximal

Exerciiu Miotonie redus Miotonie redus nrutete miotonia/ slbiciunea Miotonie redus

Rece Miotonie crescut Miotonie crescut Miotonie crescut De obicei nu se nru

Slbiciune sever tete

CMAP Pot fi joase Normale Normale n repaus Normale

RNS

Repaus Decrement Decrement Poate fi decrement Fr decrement

Exerciiu scurt CMAP sczute CMAP sczute Scdere brusc a CMAP Fr schimbri

Rcire Fr schimbri Fr schimbri Scdere la O odat cu rcirea Fr schimbri

Examinare cu ac
Poteniale de fibrilai Pot exista descrcri Niciunul La rece Ocazionale
MUP Reduse, polifazice Normale Normale Reduse
Miotonie P redominant distal Mai rapid, mai scurt, difuz Difuz mprtiat
Rcire Miotonie crescut Miotonie crescut Linite electric/ paralizie Fr schimbare clar
Exerciiu Miotonie redus Miotonie redus Crete miotonia Fr schimbare clar
Poteniale de fibrilaie post-exerciii

CMAP, potenial de aciune muscular compus: DM. diabet zaharat MUP, potenial de unitate motone: RNS, stimularea nervoas repetJtN.

Cazul 14: slbiciune si

, amorteal
,
progresive ale membrului inferior
O femeie n vrst de 52 de ani se prezint cu un istoric de 2
ani de amoreal i slbiciune progresive interesnd mem
brele superioare i inferioare distal, bilateral. Simptomele
au debutat cu amoreala prii stngi a feei, dar au progre
sat spre interesarea labelor picioarelor i apoi a minilor.
Neag prezena oricrei dureri, dar i este foarte greu s i
efectueze activitile zilnice; se mpiedic i cade destul de
des n mers i acum folosete un baston. A observat i c
are dificulti la urcatul scrilor sau atunci cnd se ridic
de pe un scaun scund. Este incapabil s mai fac activiti
motorii fine cu minile, ca apsarea butoanelor sau inerea
instrumentelor. Mai recent, a dezvoltat i ameeal la ridi
carea prea brusc. Neag existena oricrui istoric familial
de simptome neurologice. Raporteaz c simptomele au
progresat treptat timp de cteva luni, dar apoi au prut s
progreseze rapid (determinnd-o s caute ajutor medical).
Istoricul ei medical este semnificativ pentru hipertensiune
i diabet uor de tip 2, care a fost gestionat prin modificri
alimentare i un bun control al glicemiei.
La examinare, nervii cranieni sunt intaci, fr deficit
senzitiv la nivelul feei. Are mers stepat bilateral, pentru c
are un deficit de dorsiflexie a labei piciorului. Exist slbi
ciune distal pronunat (flexorii i extensorii degetelor de
la picioare, grupele gleznei, extensorii i flexorii degetelor
i ai pumnului, muchii intrinseci ai minii), cu o uoar
slbiciune proximal. Sensibilitatea la neptura de ac este
absent la mijlocul gambei i la pumn, cu propriocepie
afectat n labele picioarelor. Reflexele sunt hipoactive, dar
simetrice peste tot, cu excepia reflexelor tendinoase ale
gleznei, care sunt absente bilateral.
Diagnosticul diferenial
Avnd n vedere simptomele i semnele senzitive dare, boala
celulelor cornoase anterioare, cea a muchilor i cea a jonc
iunii neuromusculare sunt, n esen, excluse, cu excepia
cazurilor n care fac parte din procesul coexistent. Plexopatia
este, de asemenea, improbabil, din cauza interesrii celor
4 membre. Prezentarea clinic este mai sugestiv pentru o
neuropatie periferic dependent de lungime. Avnd n
vedere, totui, constatrile de slbiciune proximal ale exa
minrii, ar trebui luate n considerare i poliradiculoneuro
patia sau neuropatia multifocal. Pentru istoricul de 2 ani
de simptome progresive, o neuropatie motenit i diverse
cazuri de neuropatii dobndite (inclusiv toxic, metabolic,
infeqioas, paraneoplazic, mediat imun sau inflamatorie)
sunt etiologii posibile. Istoricul progresiei treptate i dizau
tonomia posibil transform neuropatia demielinizant
inflamatorie cronic (chronic inflammatory demyelinating
neuropathy, CTDP) ntr-o ipotez demn de luat n calcul.
Constatrile NCS i EMG sunt prezentate n Tabelul 11-17.
 SECIUNEA I Evaluare

Discuie iar studiul motor ulnar a artat bloc de conducere ntre

Din cauza interesrii membrelor superioare i inferioare fr
asimetrie semnificativ a simptomelor, NCS au fost efectuate
doar pe o parte, cu presupunerea c observaiile trebuie s fie
similare pe partea controlateral. Undele F au fost folosite n
evaluarea ncetinirii proximale, iar nervii au fost stimulai n
mai multe locuri, pentru a se cuta blocul de conducere n
afara locurilor obinuite de sindroame canalare. La exami
narea cu ac, au fost studiai i muchii distali i proximali
n multiple rdcini nervoase i diferite teritorii nervoase
periferice, pentru a se determina dac procesul a fost difuz
sau limitat la nervi periferici specifici. Muchii paraspinali au
fost examinai pentru a ajuta n diferenierea poliradiculone
uropatiei de neuropatia dependent de lungime.
NCS, n acest caz, au fost difuz anormale, cu latene dis
t;ile prelungite, viteze de conducere pronunat ncetinite
i amplitudini de CMAP i SNAP sczute. Studiul motor
median a prezentat dovezi de bloc de conducere n antebra,
zona de sub cot i locul de stimulare de la nivelul articu
laiei radio-carpiene. Atunci cnd se evalueaz blocurile de
conducere, este important s se exclud motivele tehnice de
scdere n amplitudine, ca substimularea la locul proxima!
sau suprastimularea la locul distal, rezultnd n dispersia
curentului spre ali nervi i un rspuns condus de volum.
Undele F au fost foarte prelungite, sugernd, de asemenea,
bloc de conducere proxima! sau ncetinire. Rspunsurile
senzitive au fost importante pentru conservarea rspunsu
lui sural, cu rspunsuri senzitive ulnare i mediane sczute.
Acest tipar de evitare sural este relativ tipic pentru CIDP,
dar nu specific. 12 Reflexele de clipire au fost, de asemenea,
testate, pentru a se evalua ncetinirea foarte proximal, i au
fost anormale, cu prelungirea rspunsurilor Rl i R2.
Examinarea EMG a prezentat recrutare pronunat
redus n muchii proximali i n cei distali, compatibil
cu blocul de conducere. MUP au fost complexe, reflectnd
denervarea i reinervarea continu a muchilor proximali.

Tabelul I 1-17 Cazul 14: studii de conducere nervoas i electromiografie

Studii de conducere nervoas
Amplitudine (motorie Viteza de conducere Latena undei F
Nerv (nregistrare) mV) (senzitiv V) (m/s) Latena distal (ms) (ms)
Motor tibial S (AH) Glezn 3,8 31 8.9 79.5
Genunchi 1,5
Motor peronier S (EDB) NR NR
Motor peronier S (AT) 3.1 28
Motor median S (APB) Articulaia radio-carpian 5,9 32
Cot 1,5
Motor ulnar S (ADM) Articulaia radio-carpian 5,9 Cot la articulaia radio-car
Sub cot 2.1 pian 24
Deasupra cotului 1,9 Sub cot la articulaia
Fr punct de interseqie radio-carpian 26
Senzitiv sural S (glezn) 12 40
Senzitiv median S (degetul 2) 3 39
Senzitiv ulnar S (degetul 5) NR
Reflex de clipire
Loc de stimulare Latena RI (ms) Latena R2 ipsilateral (ms) Latena R2 controlateral (ms)
Supraorbital S 15.1 49.3 51.5
Electromiografie

Activitate spontan Poteniale de unitate motorie

Activitate Poteniale de Poteniale de Durat/ Polifazie/

Muchi inserional fibrilaie fasciculaie Recrutare Amplitudine intoarceri
Tibial anterior S Crescut ++ o Sczut +2 lung/+2 nalt Crescute
Gastrocnemian medial S Crescut ++ o Sczut +2 lung/+2 nalt Crescute
Vast medial S Crescut + o Sczut + I lung/+ I nalt Crescute
Tensorul fasciei lata S Crescut ++ o Sczut I lung/+ I nalt Crescute
Fesier mare S Normal o o Normal Normal Normale
Paraspinali lombari S (LS) Normal o o Sczut + I lung/+ I nalt Crescute
Pnmul interosos dorsal S Crescut ++ o Sczut +2 lung/+2 nalt Crescute
Triceps S Crescut +/- o Sczut + I lung/+ I nalt Crescute
Deltoid S Normal o o Normal Normal Normale
::>araspinali toracici S Crescut ++ o + I lung/+ I nalt Crescute
ADM. abooctC>nJ degetului mic; AH. abductorul halucelui; APB, abductorul scurt al degetului; AT. tibial anterior; EDB. extensorul scurt al degetului; D. dreapta; NR. rar niciun rspuns; S. stngf

Potenialele de fibrilaie i MUP de lung durat din mu
chii distali reflect o pierdere axonal mai semnificativ.
Aceast constelaie de constatri este mai compatibil cu
CIDP. Pacienta a suportat o examinare a lichidului cefalo
rahidian, care a artat un nivel crescut de proteine, cu un
numr normal de leucocite, i o biopsie a nervilor surali,
care a artat modificri compatibile cu inflamaia, confir
mnd diagnosticul.
Tabloul electrofiziologie clasic n CIDP este cel al
demielinizrii, evident att n NCS senzitiv, ct i n cel
motor. Demielinizarea focal este vzut ca un bloc de
conducere sau o ncetinire focal i deseori latenele distale
sunt foarte prelungite, iar vitezele de conducere ncetinite
sever, cu conservarea relativ a amplitudinii. Rspunsurile
proximale sunt dispersate, n comparaie cu rspunsurile
obinute prin stimularea distal (dispersie temporal),
i aceasta este caracteristic demielinizrii (Figura 11-5).
Undele F prelungite pot fi unele din cele mai precoce
CASETA 11-4
Criterii de diagnostic i electrodiagnostic clinic pentru poliradiculoneuropatia demielinizant inflamatorie
cronic
Criterii de diagnostic clinic
Criterii de includere
CIDP tipic
Slbiciune distal i proximal simetric, cronic pro
gresiv, treptat sau recurent i disfuncie senzitiv a
tuturor membrelor, dezvoltndu-se n cel puin 2 luni;
nervii cranieni pot fi afectai, i
Reflexe de ntindere ale muchilor absente sau reduse n
toate membrele.
CIDP atipic - unul dintre urmtoarele, dar altfel dect n
CIDP tipic" (reflexele de ntindere ale muchilor pot fi
normale n membrele neafectate):
Slbiciune predominant distal (afectare senzitiv
demielinizant dobndit distal)
Afectri senzitive sau motorii pure, inclusiv poliradi
culoneuropatia imun senzitiv cronic, ce afecteaz
procesul central al neuronului senzitiv primar
Afectri asimetrice (sindrom Lewis-Sumner motor i
senzitiv demielinizant dobndit multifocal)
Afectri focale (de exemplu, interesarea plexului brahial sau
a unuia sau mai multor nervi periferici dintr-un membru
superior)
Interesarea sistemului nervos central (poate s apar cu
CIDP n rest tipic sau cu alte forme de CIDP atipic)
Criterii de excludere
Difteria, expunerea la droguri sau toxine ce ar putea cauza
neuropatia
Neuropatia demielinizant ereditar - cunoscut sau pro
babil din cauza antecedentelor heredocolaterale, difor
mitii labei piciorului, mutilrii minilor sau a labelor
picioarelor, retinitei pigmentare, ihtiozei, predispoziiei la
paralizii de presiune
Prezena tulburrilor sfincteriene
Neuropatia motorie multifocal
Anticorpi la glicoproteina asociat mielinei
CJDP, poliradiculoneuropatie demielinizant inflamatorie cronic; CMAP, potenial de aqiune muscular compus.
CAPITOLUL I I Medicina de electrodiagnosticare III: studii de caz
A-----+'
B
L
200V
5 ms
FIGURA 11-5 Dispersia potenialului de aciune muscular compus tibial. nre
gistrarea A este rspunsul nregistrat cu stimulare proximal. care este semnifi
cativ mai lung ca durat, cu morfologie modificat, n comparaie cu nregistrarea
B. care este rspunsul nregistrat dup stimularea la glezn.
Criterii electrodiagnostice
Clare - cel puin unul dintre urmtoarele:
Cel puin 50% prelungire a latenei distale motorii peste
limita de sus a valorilor normale n doi nervi sau
Cel puin 30% reducere a vitezei de conducere motorie
sub limita de jos a valorilor normale n doi nervi sau
Cel puin 20% prelungire a latenei undelor F peste
limita de sus a valorilor normale n doi nervi (>50%
dac amplitudinea de vrf negativ distal al CMAP <80%
din limita de jos a valorilor normale) sau
Absena undelor F n doi nervi dac aceti nervi au
amplitudinea de vrf negativ distal al CMAP de cel
puin 20% din limita de jos a valorilor normale plus
cel puin un alt parametru demielinizant n cel puin
un alt nerv sau
Blocuri de conducere motorie pariale - cel puin 50%
reducere n amplitudinea vrfului negativ proxima! al
CMAP fa de cel distal, d vrful negativ distal al
CMAP este de cel puin 20% din limita de jos a valorilor
normale n doi nervi sau ntr-un nerv plus cel puin un
alt parametru demielinizant n cel puin un alt nerv, sau
Dispersie temporal anormal (>30% cretere de durat
ntre vrfurile negative proxima! i distal ale CMJ\P) n
cel puin doi nervi sau
Durata CMAP distal (interval ntre debutul primului vrf
negativ i ntoarcerea la nivelul de referin a ultimului
vrf negativ) de minimum 9 ms n cel puin un nerv
plus cel puin un alt parametru demielinizant n cel
puin un alt nerv
Probabile
Cel puin 30% reducere n amplitudinea vrfului negativ
proxima! al CMAP fa de cel distal, excluznd nervul
tibial posterior, dac vrful negativ distal al CMAP este
de cel puin 20% din limita de jos a valorilor normale n
doi nervi sau ntr-un nerv plus cel puin un alt parame
tru demielinizant n cel puin un alt ne1v
Posibile
Ca n criteriile electrodiagnostice pentru dare", dar
ntr-un singur nerv
 SECIUNEA I Evaluare

semne de ncetinire mai proximal, care pot informa cli boala neuronului motor, poliradiculoneuropatia sau debi
nicianul c are de-a face, de fapt, cu o poliradiculoneuro litatea. Constatrile proximale relativ simetrice, cu pier
patie, spre deosebire de un proces dependent de lungime. derea reflexelor, fac boala neuronului motor mai puin
Deseori, exist i pierderea axonal asociat (i, n cazuri probabil. Simptomele senzitive uoare i pierderea refle
rare, aceasta este tabloul predominant). Apare ca o pier xelor de ntindere ale muchilor accentueaz posibilitatea
dere de amplitudine pe NCS i ca poteniale de fibrilaie unei poliradiculoneuropatii, ce poate fi vzut n diabet, n
i MUP ample, polifazice, pe examinarea EMG. De regul, asociere cu pierderea pronunat n greutate, n opoziie cu
modificrile sunt mai severe distal, dei muchii paras miopatia i neuropatia periferic coexistent. O miopatie
pinali sunt, de asemenea, afectai, indicnd interesare de inflamatorie, ca miozita cu corpi de incluziune sau poli
rdcin nervoas. miozita, continu s fie inclus n diagnosticul diferenial.
Unul dintre cele mai importante diagnostice de ex.dus Dat fiind pierderea important n greutate, posibilitatea
atunci cnd se evalueaz un pacient cu CIDP posibil este unui proces paraneoplazic, interesnd oricare dintre aceti
neuropatia senzitiva-motorie demielinizant motenit muchi sau nervi, sau a unei dereglri de jonciune neuro
(boala Charcot-Marie-Tooth [CMT] tip I, III sau IV), deoa muscular presinaptic trebuie s fie luat n considerare.
rece are importante implicaii terapeutice. Muli pacieni S-au efectuat NCS motorii i senzitive, studii de stimulare
cu forme uoare de boal CMT sunt relativ asimptomatici repetitiv i EMG cu ac (Tabelul 11-18).
i pot rmne nediagnosticai, fcnd antecedentele here
docolaterale mai puin evidente. Istoricul este uor progre Discuie
siv, uneori datnd din copilrie, atunci cnd un pacient i
aduce aminte c era cumva nendemnatic sau incapabil NCS au artat amplitudini ale CMAP pronunat reduse,
s in pasul cu ali copii. Este diferit fa de CIDP, unde ct i amplitudini senzitive la limit. Vitezele de condu
debutul este relativ brusc, i are un curs recurent, treptat sau cere au fost relativ neafectate i nu a existat vreo dovad
progresiv, cu rspuns pozitiv la imunoterapie. Ca i n acest de blocuri de conducere motorie sau dispersie. Examina
caz, disfuncia autonom poate fi vzut n CIDP. Blocul rea cu ac a artat MUP ce variau peste tot, fr activitate
de conducere, dispersia temporal semnificativ i prezena spontan anormal. Morfologia MUP a relevat o propor
ncetinirii proximale (unde F prelungite sau reflex de clipire ie mrit de MUP de amplitudine joas i scurt durat
prelungit) sunt constatri-cheie n testarea electrofiziolo n unii muchi proximali. Dac electromiografistul s-ar fi
gic, ce ajut la diferenierea formelor dobndite de neuro oprit n acest punct, fr s efectueze i stimularea repe
patii demielinizante de boala CMT. Similar, la examinarea titiv, concluzia ar fi fost c pacientul are o miopatie
cu ac, recrutarea pronunat redus n absena pierderii axo predominant proximal, pe lng o uoar neuropatie
nale semnificative (ce indic bloc de conducere) este mai periferic subiacent. Aceast concluzie ar fi fost inco
sugestiv pentru un proces dobndit. Criteriile clinice i de rect, prezentnd unele inconsecvene ce nu trebuie tre
EDX pentru CIDP sunt menionate n Caseta 11-4. cute cu vederea. Gradul de slbiciune a fost relativ uor,
dar CMAP au fost foarte reduse, clar disproporionate la
examinarea clinic. n plus, variabilitatea MUP a atins
Cazul I S: slbiciune progresiv un grad dincolo de cel ateptat ntr-o miopatie. Exami
natorul a efectuat stimulare repetitiv asupra muchilor
Un brbat n vrst de 65 de ani se prezint cu un istoric de distali ai membrului superior i inferior, ct i asupra cva
6 luni de slbiciune progresiv caracterizat prin dificultatea dricepsului slab. Dup cum se observ din Figura 11-6, a
de a se ridica de pe un scaun sau de a urca scrile. Neag existat o cretere pronunat a amplitudinii CMAP ime
prezena durerii, dar raporteaz o uoar amoreal" a dege diat dup un exerciiu scurt, rspunsul de referin fiind
telor de la picioare. Nu exist simptome vizuale sau bulbare. mai mult dect dublu (o facilitare de peste 200% ). Acest
Funcionarea sistemului digestiv i a vezicii urinare este nor lucru a fost asociat cu recuperarea parial a rspunsurilor
mal. Istoricul medical este semnificativ pentru diabetul ulterioare din suit i cu un nou decrement, la 3 minute
zaharat bine inut sub control i boala pulmonar obstruc dup exerciiu. Acest tipar de CMAP de joas amplitudine
tiv cronic. Are un istoric de fumtor de un pachet de igri de referin, decrement la stimularea repetitiv i facili
pe zi, timp de 40 de ani. Pacientul raporteaz i o pierdere tare de peste 200% dup exerciiu scurt este compatibil
n greutate de 11 kilograme n aceast perioad. Examinarea cu dereglarea de jonciune neuromuscular presinaptic,
fizic relev o uoar slbiciune proximal la flexia oldului, anume sindromul miastenie Lambert-Eaton (n englez,
extensia genunchiului i abducia oldului (Consiliul de Cer LEMS). 8 O uoar neuropatie periferic subiacent este,
cetare Medical 4/5), cu dificultate la ridicarea dintr-o pozi de asemenea, probabil. Chestionarea ulterioar a paci
ie ghemuit. Exist i o uoar slbiciune la rotaia intern entului a artat simptome pronunate de fibre mici, cum
i extern a oldului, bilateral. Examinarea nervilor cranieni ar fi uscciunea gurii, a ochilor i disfuncie erectil, ce
este normal. Reacia senzitiv este n mare intact la atin pot fi cauzate ori de LEMS, ori de neuropatia periferic
gerea uoar, neptura de ac i propriocepie. Reflexele de cu interesarea fibrelor mici. La reexaminare, reflexele d
ntindere ale muchilor sunt absente peste tot. ntindere ale muchilor au fost relativ normale dup o
scurt contracie muscular, din nou n concordan cu
dereglarea jonciunii neuromusculare presinaptice. Anti
Diagnosticul diferenial
corpii anti-canale de calciu dependente de voltaj P/Q au
Constatarea principal la examenul clinic este slbiciunea fost pozitivi la acest pacient. Se gsesc la aproximativ 90%
proximal a muchilor, principalele posibiliti de diagnos din pacienii cu LEMS. 20 Pacientului i s-a depistat un car
tic fiind miopatia, dereglarea de jonciune neuromuscular, cinom de plmn cu celule mici.
 CAPITOLUL I I Medicina de electrodiagnosticare III: studii de caz

Tabelul 1-18 Cazul 15: studii de conducere nervoas i electromiografie

Studii de conducere nervoas
Amplitudine (motorie mV) Viteza de conducere
Nerv (nregistrare) (senzitiv V) (m/s) Latena distal (ms) Unda F (ms)
Motor ulnar D (ADM) 2.0 54 3.4 32.0
Femural (drept al femurului) D 0.4
Peronier D (EDB) 0.5 5.6
Senzitiv median D (EDB) 12 54 3.5
Sural D 4 39 4.3
Stimulare repetitiv Ulnar Femural drept
Repaus (% decrement) 20 45
Durat exerciiu (s) 10 10

Facilitare imediat (%) 223 290 425

Decrement imediat 10 3 19
30s 18 26 24
I min 20 40 38
2min 22 45 45
3min 23 47 47
Electromiografie

Activitate spontan Poteniale de unitate motorie

. .. .. - Activitate Poteniale de Poteniale de Durat/ Faze/

--
- -
Muchi - -- inserional fibrilaie
-
fasciculaie
-- -
Recrutare Amplitudine ntoarceri
Deltoid D Normal o .
o Normal MUPvariaz Normale
--- - - --
+ I scurt
Triceps D Normal o - o Normal MUPvariaz Normale
lnfraspinos D Normal o -
o Normal MUPvariaz Normale
+ I scurt
---
Tibial anterior D Normal o - . -
o Normal MUPvanaz Normale
Vast medial D Normal o o Normal MUPvanaz Normale
Fesier mediu D Normal o . - --
i;:;-;-:--:-
o Normal MUPvariaz Normale
+ I scurt
....; _--:;:::'-'
..--.----.....: ---::-,-- -

o o
::
Paraspinali cervicali D Normal - ..
,
,.
MUPvariaz Normale
+ I scurt

ADM. abductorul degetului mic; EDB, extensorul scurt al degetului: D, dreapta; MUP, potenial de unitate motorie: S, stnga

Cazul 16: hemiparez facial
dreapta
Un brbat n vrst de 54 de ani, sntos n rest, s-a trezit
i a fost avertizat de soia sa c partea dreapt a feei sale
atrn". A observat incapacitatea de a-i nchide complet
ochiul drept i c i curgea saliv din colul drept al gurii
pe cnd ncerca s se spele pe dini. A fost adus la UPU,
unde o examinare neurologic complex a artat slbi
ciune facial dreapta interesnd toate ramurile faciale
periferice, inclusiv muchiul frontal. Exista o micare rezi
dual a muchiului orbicular al ochiului i al gurii. Restul
examinrii nervilor cranieni, incluznd micrile ocu
lare, fora mandibulei, sensibilitatea facial i micrile
palatale i ale limbii, a fost normal. S-a raportat o uoar
hiperacuzie. Pacientul a raportat o durere de cap mode
rat i s-a realizat o tomografie computerizat, care a ieit
normal. Pacientul a primit diagnosticul de neuropatie
facial dreapta i i s-a spus s ia legtura cu medicul su
de familie a doua zi, pentru a primi tratament n conti
nuare. Pacientul a fost trimis la un laborator EMG dup
13 zile de la debut, pentru a se determina prognosticul de
recuperare i a se exclude alte poteniale cauze.
Diagnosticul diferenial
Istoricul clinic i examinarea fizic sunt compatibile cu
procesul neuronului motor periferic, ce intereseaz nervul
facial drept. Cea mai probabil cauz ar fi neuropatia faci
al idiopatic (paralizia lui Bell). Printre alte cauze posibile
pentru slbiciunea facial cu debut acut se numr un pro
ces infecios, ca herpesul zoster sau boala Lyme, dereglri
granulomatoase, ca sarcoidoza, sau alte procese inflamato
rii sau imuno-mediate, ca polineuropatia demielinizant
inflamatorie acut sau mononevrita multiplex. Paralizia
facial cronic sau subacut poate fi vzut i la tumoa
rea de unghi ponto-cerebelos sau n procesul structural din
 SECIUNEA I Evaluare

Ulnar/hipotenar Femural/dreptul femural

500VL_
s
Nivel de referin "1

Imediat dup
un exerciiu de
10 secunde

La3 minute
dup exerciiu

Decrement de20% Decrement de 45%

Facilitare de220% Facilitare de 425%
Epuizare de23% Epuizare de 4 7%

FIGURA 11-6 Stimulare repetitiv la doi hertzi a nervilor ulnar i facial ntr-o dereglare de jonciune neuromuscular presinaptic.

Tabelul 11-19 Cazul 16: studii de conducere nervoas i electromiografie

Studii de conducere nervoas
Amplitudine (motorie mV) Viteza de conducere
Nerv (nregistrare) (senzitiv V) (mls) Latena distal (ms) Unda F (ms)
Motor ulnar D (ADM) 8.9 2.7 29.0
Senzitiv median D (degetul 2) 32 2.7
Facial (nazal) S 1.8 3.6

Facial (nazal) D 0.6 3.9

Electromiografie

Activitate spontan Poteniale de unitate motorie

Activitate Poteniale de Poteniale de Durat/ Fazei

Muchi inserional fibrilaie fasciculaie Recrutare Amplitudine ntoarceri
Orbicular al gurii D Crescut + Sczut Normal Normale

Orbicular al ochiului D Crescut + Sczut Normal Normale

Frontal D Crescut + Sczut Normal Normale

Maseter D Normal o Normal Normal Normale

Orbicular al gurii S Normal o Normal Normal Normale

Discuie
Tabelul 11-20 Valori normale pentru reflexele de clipire
Laten RI Rl, ipsilateral Rl, controlateral
Au fost realizate NCS faciale bilaterale, prezentnd ampli
tudine CMAP facial dreapta foarte redus. Aceast infor
Medie 10.5 ms 31 ms 31 ms
maie ar fi suficient pentru a sprijini procesul neuronului
Gam 8-13 ms 29-41 ms 29-44 ms motor periferic i a exclude cauzele centrale. Rspunsul
facial stnga a fost normal i s-au efectuat studii limitate
ale membrului superior, pentru a se exclude o poliradicu-
jurul urechii sau glandei parotide (colesteatom, tumoare loneuropatie mai vag. Reflexele de clipire (Figura 11-7)
salivar). Un proces al neuronului motor central este puin au relevat o prelungire pronunat a componentelor Rl
probabil, deoarece muchiul frontal ar fi, n mod normal, dreapta i R2 ipsilateral (cu laten R2 controlateral
eitat n asemenea cazuri. NCS au fost efectuate ca n Tabe normal), atunci cnd se stimuleaz nervul supraorbital
lul 11-19. Constatrile reflexelor de clipire sunt notate n drept. Atunci cnd se stimuleaz nervul supraorbital stng,
Tabelul 11-20. exist o prelungire a rspunsului R2 controlateral. Ace:t

Orbicularis oculi stng
R1 =10.7 ms; R2 = 36ms
Orbicularis oculi drept
R2 =47 ms
Orbicularis oculi stng
R2 =39ms
Orbicularis oculi drept
R1 = 23ms; R2 = 48 ms
Stimularea nervului supraorbital drept
Lezarea nervului facial _J200V
pe partea dreapt
10ms
FIGURA 11-7 Valori n ormale pentru reflexele de clipire.
constatri sunt n concordan cu interesarea cii eferente
stngi, mai ales a neIVUlui facial. Examinarea cu ac a rele
vat poteniale de fibrilaie rare, cu recrutare redus n mod
pronunat n muchii inervai de neIVUl facial pe dreapta.
Maseterul a fost examinat pentru a se exclude neuropatiile
craniene mai difuze i a ieit normal.
Recuperarea funciei faciale poate fi prognozat n
mod rezonabil de examinarea fizic i de anomaliile EDX.
ntr-un studiu despre istoricul natural al paraliziei lui Bell,
Peitersen23 a identificat o recuperare complet la 71 % din
totalul pacienilor, iar dintre cei cu parez parial la pre
zentare, 94% s-au recuperat n totalitate ( spre deosebire de
doar 61% dintre cei cu parez total la prezentare). Dou
treimi din pacieni i-au recuperat funcia n trei luni,
dar dup ase luni, niciun alt pacient nu i-a mai recp
tat funcia mimic normal. Constatrile EDX, mai ales
amplitudinea CMAP, pot, de asemenea, ajuta la prognoza
rea recuperrii. O amplitudine de 10% sau mai puin dup
7 zile, n comparaie cu rspunsul controlateral, va indica,
n general, o recuperare slab, n timp ce o amplitudine de
peste 30% a indicat o recuperare complet n 3 luni. 21 Cei
cu amplitudini de 10% pn la 30% au prezentat o recupe
rare incomplet n 6 pn la 8 luni, cu slbiciune rezidual
sau simptome adiionale, ca sinkinezia sau ,, lacrimile de
crocodil".
Unii au raportat utilizarea pragurilor de stimul n pri
mele 72 de ore. 10 n acest studiu, cei cu prag de stimul mai
mare de 10 mA s-au descurcat mai slab. n acest caz, paci
entului i-a fost menajat o parte din funcia motorie, iar
amplitudinea CMAP facial a fost mai mare de 30%, lucru
care a susinut o recuperare complet
CAPITOLUL I I Medicina de electrodiagnosticare III: studii de caz
REFERINE
1. Allen DC, Arunachalam R, Mills KR: Criticai illness myopathy: funher
evidence from musde-fiber excitability studies of an acquired chan
nelopathy, Musele Nerve 37:14-22, 2008.
2. Aminoff Ml, Layzer RB, Satya-Murti S, et al: The dedining electrica)
response of musele to repetitive nerve stimulation in myotonia, Neu
rology 27:812-816, 1977.
3. Anonymous: Guidelines in electrodiagnostic medicine. The electrodi
agnostic medicine consultation, Musele Nerve Suppl 8:S73-S90, 1999.
4. Anonymous: Practice parameter: electrodiagnostic studies in ulnar
neuropathy at the elbow: American Association of Electrodiagnostic
Medicine, American Academy of Neurology, and American Academy
of Physical Medicine and Rehabilitation, Neurology 52:688-690,
1999.
5. Anonymous: Practice parameter for electrodiagnostic studies in ulnar
neuropathy at the elbow: summary statement: American Association
of Electrodiagnostic Medicine, American Academy of Neurology,
American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation, Musele
Nerve 22:408-411, 1999.
6. Boon Al, Alsharif Kl, Harper CM, et al: Ultrasound-guided needle
EMG of the diaphragm: technique description and case report, Musele
Nerve 38:1623-1626, 2008.
7. Brooks BR: El Escorial World Federation of Neurology criteria for the
diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis. Subcommittee on Motor
Neuron Diseases/ Amyotrophic Lateral Sclerosis of the World Federa
tion of Neurology Research Group on Neuromuscular Diseases and
the El Escorial "Clinica! limits of amyotrophic lateral sclerosis" wor
kshop contributors, J Neuro! Sci 124(suppl):96-107, 1994.
8. Chiou-Tan FY, Tim RW, Gilchrist JM, et al: Literature review of the
usefulness of repetitive nerve stimulation and single fiber EMG in
the electrodiagnostic evaluation of patients with suspected myas
thenia gravis or Lambert-Eaton myasthenic syndrome, Musele Nerve
24:1239-1247, 2001.
9. Daube I, Rubin O: Clinica/ neurophysiology, New York, 2009, Oxford
University Press.
10. Devi S, Challenor Y, Duarte N, et al: Prognostic value of minimal
excitability of facial nerve in Bell's palsy, J Neuro/ Neurosurg Psychiatry
41:649-652, 1978.
1 1. Dyck PJ, Dyck PI, Grant IA, et al: Ten steps in characterizing and dia
gnosing patients with peripheral neuropathy, Neurology 47:10-17,
1996.
12. Dyck PJ, Lais AC, Ohta M, et al: Chronic inflammatory polyradiculo
neuropathy, Mayo Clin Proc 50:621-637, 1975.
13. Dyck PJ, Windebank AJ: Diabetic and nondiabetic Jumbosacral radi
culoplexus neuropathies: new insights into pathophysiology and tre
atment, Musele Nerve 25:477-491, 2002.
14. Goodman BP, Boon AJ: Criticai illness neuromyopathy, Phys Med
Rehabil Clin N Am 19:97-110, 2008.
15. Harper CM Jr, Thomas JE, Cascino TL, et al: Distinction between neo
plastic and radiation-induced brachial plexopathy, with emphasis on
the role of EMG, Neurology 39:502-506, 1989.
16. Kaminski HJ, Ruff RR: Endocrine myopathies, New York, 1994,
McGraw-Hill.
17. Katz JS, Wolfe CI, Andersson PB, el al: Brachial amyotrophic diplegia:
a slowly progressive motor neuron disorder, Neurology 53:1071-1076,
1999.
18. Kuntzer T, Flocard F, Viai C, et al: Exercise test in musele channe
lopathies and other musele disor<lers, Musele Nerve 23: I 089-1094,
2000.
19. Lederman RJ, Wilbourn A): Brachial plexopathy: recurrent cancer or
radiation? Neurology 34:1331-1335, 1984.
20. Lennon VA, Lambert EH: Autoantibodies bind solubilized calcium
channel-omega-conoloxin complexes from small cell lung carci
noma: a diagnostic aid for Lambert-Eaton myasthenic syndrome,
Mayo Clin Proc 64:1498-1504, 1989.
21. Olsen PZ: Prediction of recovery in Bell's palsy, Acta Neuro! Scand
Suppl 61:1-121, 1975.
22. Ozdemir C, Young RR: The results to be expected from electrica} tes
ting in the diagnosis of myasthenia gravis, Ann N Y Acad Sci 274:203-
222, 1976.
23. Peitersen E: Bell's palsy: ,the spontaneous course of 2,500 periphe
ral facial nerve palsies of different etiologies, Acta Otolaryngol Suppl
549:4-30, 2002.
 SECIUNEA I Evaluare
14 Phillips BA, Cala LA, TI1ickbroom CW, et al: Patterns of musele invol
vcment in indusion body myositis: clinica! and magnetic resonance
1maging study, Musele Nerve 24:1526-1534, 2001.
'.!5. Resman-Gaspersc A, Podnar S: Phrenic nerve conduction studies:
technical aspects and normative data, Musele Nerve 37:36-41, 2008.
26. Rubin Dl, I larper CM, Augcr RG: Trigeminal nerve repetitive stimula
tion in myasthcnia gravis, Musele Nerve 29:591-596, 2004.
27. Sanders HW, Scelsa SN, Conigliari MF, et al: The shon exerc.ise test is
normal n proxima! myotonic myopathy, Clin Neurophysiol l l l:362-
366, 2000.
28. Sorenson EJ, Stalker AP, Kurland LT, et al: Amyotrophic lateral sclero
sis in Olmsted County, Minnesota, 1925 to 1998 [see commentj,
Neurology 59:280-282, 2002.
29. Stevens JC: AAEM minimonograph no. 26: The electrodiagnosis of
carpal tunnel syndrome: American Association of Electrodiagnostic
Medicine, Musele Nerve 20:1477-1486, 1997.
30. Stevens JC, Smith BE, Weaver AL, et al: Symptoms of 100 patients
with electromyographically verified carpal tunnel syndrome, Musele
Nerve 22:1448-1456, 1999.
31. Strommen J: Electrodiagnosis n neuromuscular junction disorders,
Phys Med Reliabil 13:281-306, 1999.
32. Turner JW, Parsonage MJ: Neuralgic amyotrophy (paralytic brad1ial
neuritis); with special reference to prognosis, Lancet 273:209-212,
1957.
 arepads a:iuawBd!4Ja
!S :iuaWBlBJl ap !)!U4a.l














REABILITAREA SI
, PROTEZAREA
POST-AMPUTATIE
, A
MEMBRELOR SUPERIOARE
Terrence P. Sheehan
La nivel mondial, se nregistreaz un nivel semnificativ de
deficiene i de pierderi ale membrelor superioare. Ampu
taiile sunt efectuate pentru a ndeprta membrele care nu
mai sunt funcionale din cauza unui traumatism sau a unei
boli. Cele mai frecvente cauze sunt diabetul zaharat, bolile
vasculare perifelice, traumatismele i neoplasmele. Valiai
ile genetice i mutaiile sunt cauze tipice penau deficienele
congenitale. Pierderea membrelor supelioare este determi
nat mult mai frecvent de traumatisme fa de pierderea
membrelor inferioare. nainte de 1900, leziunile produse n
rzboaie au fost principalul motiv pentrn pierderea mem
brelor n Statele Unite. Amputarea chirurgical a evoluat
semnificativ de la zilele n care secionarea unui membru
se efectua fr anestezie i hemostaza membrelor restante
se realiza prin nmuierea n ulei ncins. Odat cu industria
lizarea Americii, s-a observat o cretere a numrului trauma
tismelor n rndul civililor, traumatisme care au determinat
pierderea membrelor superioare prin zdrobire, sfiere i
smulgere. Le suntem profund recunosctori militarilor i
meseriailor rnii, atunci i acum, pentru c ne-au stimu
lat s dezvoltm tehnologii i opiuni pentru cei care sufer
astzi pierderi la nivelul membrelor. Evoluia protezrii
membrelor superioare este fondat pe principiile lui Salis
bury i ale lui Newton.33 Proiectarea protetic s-a sprijinit
pe umerii acestor gigani i a dus la constrnirea unor dispo
zitive funcionale, care ajut la ndeplinirea sarcinilor de zi
cu zi. Pe msur ce tehnologiile avanseaz, depindem i mai
mult de pregtirea i de abilitile tehnice ale protezistului
de membre superioare. Chiar dac am intrat n era bionic,
sistemele de tip cablu-i-crlig" rmn principalele proteze
ale membrelor superioare, deoarece sunt relativ simple i
uor de adaptat.
Date demografice, inciden i
prevalen
n Statele Unite, aproximativ 185.000 de persoane sunt
supuse, anual, unei amputaii a membrelor supe1ioare sau
inferioare.31 n 2008, s-a estimat c, n SUA, 1,9 milioane
de persoane triau cu pierderi ale unui membru (coala de
Sntate Public Johns Hopkins Bloomberg, date nepubli
cate). Dintre acestea, 500.000 aveau amputaii minore la
nivelul membrelor superioare (degete, mini), iar 41.000
suferiser amputaii majore.8 Din cauza mbtrnilii popu
laiei i a numrului mai mare de boli vasculare determinate
de diabet i obezitate, se estimeaz c numrul de persoane
din SUA cu pierdeli ale membrelor inferioare se va dubla
pn n 2050.s
Traumatismele reprezint cauza pentru 90% din tota
lul amputaiilor membrelor superioare. n unntorii 50
de ani, se estimeaz c incidena amputaiilor secundare
traumatismelor va rmne la fel sau d1iar c va scdea,32
i aceasta datorit unor standarde mbuntite privind
proteeia muncii.17 Pe viitor, vor aprea i mai multe teh
nici de succes de reconstrucie i de reimplantare la nive
lu! membrelor. Printre alte cauze de pierdere a membrelor
superioare se numr arsurile, bolile vasculare periferice,
tulburrile neurologice, infeciile, neoplasmele, contractu
rile i malformaiile congenitale.3
Amputaia degetelor deine cel mai mare procent (78%)
din amputaiile membrelor superioare rapoltate la externa
rea din spital. 16 Cele mai multe amputaii implic un singur
deget, indexul, inelarul, mijlociul i auricularul repre
zentnd 75%, iar policele, 16% din intervenii.3 Excep
tnd amputaia degetelor, cele mai comune amputaii ale
membrelor superioare sunt de antebra (transradiale) i de
humerus (transhumerale) (Tabelul 12-1, Figura 12-1). 42 n
rndul civililor, cele mai frecvente leziuni la nivelul mem
brelor, care necesit amputaie, sunt rezultatul activiti
lor de la locul de munc i implic ferstraie sau lame (de
exemplu, maini de tuns iarba i freze de zpad). Plgile
prin explozii sunt rare n rndul populaiei civile (8,5%).
La militarii activi, ns, leziunile care duc la amputaii sunt
cauzate de mortiere, focuri de arm, dispozitive explozive
improvizate i grenade propulsate de rachete. Din cauza
forelor extreme implicate, sunt frecvente leziunile con
comitente, cum ar fi traumatismele cerebrale, afectarea
vzului i auzului, pierderile de esut moale i arsurile. O
cincime din totalul amputaiilor majore apmte pe cmpul
de lupt implic membrele supeiioare. 1452 Dou treimi
din amputaiile rezultate n urma unui traumatism au loc
n rndul adolescenilor i adulilor sub 45 de ani.8 Brba
ii reprezint peste 75% din totalul persoanelor ce pierd
membrele supelioare i, cu ct prejudiciul este mai grav, cu
att crete probabilitatea ca victima s fie un brbat.3
Se estimeaz c, anual, se nasc aproximativ 4,1 la
10.000 de copii cu lipsa parial sau total a unui mem
bru, variind de la un segment de deget pn la lipsa total
a membrelor superioare sau inferioare. Deficienele con
genitale ale membrelor superioare sunt mai des ntlnite
(58%), iar acestea apar ceva mai frecvent la biei. Cea
mai comun amputaie congenital implic membrul
superior stng la nivelul transradial proximal. Cele mai
multe cazuri congenitale de deficiene la nivelul membre
lor superioare nu au implicaii ereditare. Deficienele con
genitale ale membrelor apar din cauza lipsei pariale sau
totale a unui mugure de dezvoltare a membrului. Primul
275
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
Tabelul 12 I Localizarea amputaiilor la membrele
superioare: 1993-2006
Procent din totalul
Procedura amputaiilor efectuate
Amputa.ie de mn
Dezarticulare de ncheietur a minii
Amputaie de antebra (transradial)
Dezarticulare a cotului
Amputaie de humerus (transhumeral)
Dezarticulare a umrului
Amputaie total de bra
-----Dezarticulare
a umrului
---1'-+----- Dezarticulare
a cotului
Dezarticulare a
\-''1--"'l-r--- ncheieturii minii
Transfalangian
FIGURA 12-1 Tipuri de amputaii ale membrului superior.
trimestru de sarcin este perioada critic pentru formarea
membrelor, cu apariia mugurelui n ziua a 26-a de gesta
ie i diferenierea n a 8-a sptmn de sarcin. Etiologia
este adesea neclar, dar agenii teratogeni (de exemplu,
medicamente i expunerea la radiaii) i sindromul de
brid amniotic sunt dou dintre cele mai comune cauze.
Ecografia matern identific deseori anomalia membrelor
nainte de natere. Exist multe descrieri ale deficienelor
congenitale la nivelul membrelor (Caseta 12-1), nregis
uate de sistemul creat i preferat de Societatea Internai
onal de Protezare i Ortezare (International Society for
CASETA 12-1
Schema initial de clasificare a anomaliilor
congenital ale membrelor
15 Amelia: absena membrului
Meromelia: absena parial a membrului
10
Focomelia: mn ataat direct de trunchi sau lipsa osaturii
31 minii
7 Adactilie: absena degetelor (absen metacarpian sau
metatarsian)
28 Hemimelia: absena unei jumti de membru
7 Acheiria: absenta unei mini sau a labei piciorului
Afalangia: absena unui deget de la mn sau picior
CASETA 12-2
Sistemul de clasificare ISPO a anomaliilor
congenitale ale membrelor superioare
Anomalie trans11ersal: absena segmentelor distale. Ano
malia transversal este denumit dup segmentul dincolo
de care nu mai exist poriune osoas.
Anomalie longitudinal: absena parial a segmentelor dis
tale. Anomaliile longitudinale sunt denumite dup numele
oaselor afecLate.
JSI'O, Societatea lntecnaional de Protezare i Ortezare.
Orice os care nu este numit este prezent i are o form fiziolo gic.
Prosthetic and Orthotics, ISPO, Caseta 12-2). Terminolo
gia TSPO mparte amputaiile membrelor n transversale
i longitudinale. Prin definiie, un copil cu anomalie trans
versal nu va avea segmente distale restante. De exemplu,
un copil cu anomalie transversal radial are partea supe
rioar a braului normal i un fragment din radius, dar
i lipsesc mna i degetele. Cei cu anomalii longitudinale
au poriuni distale, cu absena parial sau total a unui
os specific. Cea mai des ntlnit anomalie congenital a
membrelor superioare este longitudinal cu absena parial
sau total a radiusului. Anomaliile longitudinale ale minii
reprezint jumtate din totalul anomaliilor congenitale ale
membrelor superioare, iar anomaliile multiple ale membre
lor se regsesc la mai puin de 20% din nou-nscuii vii.19A6
Nomenclatura i nivelurile
funcionale ale amputaiilor
Amputaiile radiale (Figura 12-2, A) implic policele i
indexul i compromit prehensiunea. Amputaia vrfu
lui degetului (Figura 12-2, B) este cel mai frecvent tip de
amputaie. Policele este degetul cel mai important din
punct de vedere funcional. Amputaia policelui, parial
sau complet, duce la pierderea prehensiunii palmare i
digitale (termino-proximal, termina-lateral). Amputa-.
ia unuia dintre celelalte degete duce la o pierdere func-
ional mai mic. Amputaiile transversale ale degetelor se
efectueaz la unul sau mai multe degete i pot fi corec
tate cu proteze de deget funcionale. Amputaiile ulnare
(Figura 12-2, C) implic degetele IV i V i mecanis
mul de apucare de tip crlig" este pierdut. Funcional,
pierderea degetului V este subestimat, deoarece acest
 CAPITOLUL 12
A B
c D
FIGURA 12-2 Tipurile de amputai ale minii: (A) Radial. (B) De vrf al
degetului. (C) Ulnar. (D) Central.
prezint o mare for de prehensiune. Amputaia central
(Figura 12-2, D) implic degetele III i TV, i reconstrucia
nu este, de obicei, ncercat, ci este utilizat un substitut
cosmetic. Membrul restant (bontul) se refer la ceea ce
rmne din membru dup amputare. Membrul sntos
se refer la membrul care nu a fost amputat. Dezarticu
lrile ncheieturii minii sunt rare, dar sunt de preferat
amputaiilor mai proximale, pentru c pronaia i supi
naia sunt neafectate.12
n raport cu mna, amputaiile sunt mprite n urm
toarele categorii: transradiale, transhumerale, dezarticularea
umrului i amputaia total de bra. n funcie de dimensiu
nea membrului rmas, n comparaie cu cel neamputat, se
pot face alte clasificri, cum ar fi scurt" i lung", pentru
a defini membrul restant. Aceste categ01isiri au implicaii
funcionale. Cu ct membrul restant dup o amputaie
transradial este mai lung, cu att pronaia (normal, 120
de grade) i supinaia (normal, 180 de grade) sunt ps
trate. Din gradul de pronaie i supinaie pstrat, 50% pot
fi transmise la protez. 12
Amputaiile transradiale se bazeaz pe msurtori reali
zate de la osul rezidual cel mai lung (cubitus sau radius) la
epicondilul medial. Rezultatul este apoi comparat cu msu
rtorile celuilalt membru, de la stiloida ulnar la epicondi
lul medial. Lungimea calculat n procente a membrului
restant influeneaz capacitatea antebraului de a realiza
pronaia i supinaia cu un dispozitiv protetic. O ampu
taie transradial lung pstreaz 55% - 90% din lungime,
ceea ce permite pn la 60 de grade de supinaie i pronaie
cu o protez i menine flexia cotului. 47 O amputaie trans
radial medie pstreaz 35% - 55% din lungime, dar prona
ia i supinaia cu o protez nu mai pot fi efectuate. Flexia
cotului este redus din cauza protezei care o blocheaz. O
Reabilitarea i protezarea post-amputaie a membrelor superioare
amputaie transradial scurt pstreaz 0% - 35% din lun
gime, ceea ce duce la dificulti de suspendare a protezei, la
care se adaug pierderea suplimentar a gamei de micri
(registrului de mobilitate, ROM) a cotului.
Dezarticularea cotului creeaz dificulli funcionale i
protetice legate de suspendarea i poziionarea articulaiei
cotului. Acest nivel de amputare pstreaz rotaia hume
ral cu o protez i pacienii se pot acomoda prin utilizarea
unor tehnici modeme de fabricare a cupei i de repro
ducere a formei anatomice a membrului. Cel mai potri
vit pentru un copil n cretere este s se pstreze epifiza
osoas. 38 Dezarticularea cotului este recomandat n loc de
cea transhumeral bilateral datorit controlului protetic
funcional.
Amputaiile transhumerale pot fi, de asemenea, clasificate
dup trei niveluri. Cu ct lungimea humeral este ps
trat, cu att restaurarea protetic este mai bun. Ampu
taia transhwneral lung reprezint pstrarea a 50% - 90%
din lungime, raportat la membrul neamputat. Micrile
scapulohumerale sunt conservate i nu sunt blocate de
cupa protetic. Amputaia transhumeral scurt reprezint
pstrarea a 30% - 50% din lungime i duce la pierderea
mobilitii scapulohumerale, blocate de cupa protezei,
care cuprinde i acromionul.47 Micrile scapulohumerale
de flexie, extensie i abducie se pierd n amputaia la nive
lul colului humeral, n dezarticularea umrului, i amputaia
total de bra. Acestea sunt, de obicei, efectuate n caz de
neoplasme i de traumatisme severe, situaii n care nu pot
fi pstrate segmente distale. Aceste niveluri de amputare
sunt problematice pentru obinerea unei adaptri adec
vate i a unei utilizri funqionale a protezei. Tehnicile
mioelect1ice mai noi sunt tot mai perfecionate, n vede
rea obinerii unui control pe mai multe articulaii, ceea
ce este necesar pentru o reconstrucie protetic optim n
cazul acestor amputaii cu un grad ridicat de proximitate
ale membrelor superioare.
Principiile salvrii membrelor i
amputarea chirurgical
Salvarea membrelor
Procedurile de pstrare a membrelor au devenit posibile
datorit progreselor nregistrate n imagistic, chirurgie
reconstructiv, microchirurgie i tratamentul cancerului.
mbuntirea metodelor de resuscitare i de transport
rapid au redus perioada de ischemie. Acoperirea cu piele
i esut moale prin lambouri pediculate i lambouri micro
vasculare libere i permite chirurgului s ating primul
obiectiv, cel legat de lungimea critic a bontului, i, mai
trziu, al doilea obiectiv, cel privind viabilitatea pielii
pentru protezare de lung durat. Fie c este vorba despre
o tumor, un traumatism sau o malformaie congenital,
decizia de a ncerca salvarea cu reconstrucie sau de a efec
tua amputaia rmne dificil. Cea mai bun decizie este
una luat de o echip format din specialiti n traumato
logie, oncologie i reabilitare. Caracte1isticile membrelor
superioare i inferioare sunt diferite i trebuie s fie luate
n considerare atunci cnd se decide salvarea sau ampu
tarea unui membru. Membrele superioare nu susin gre
utatea corpului. Rmn funcionale cu deficite senzoriale
 SEClUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
CAS._"TA 12-3
Lambouri de piele
Lambou pediculat: un lambou n care un muchi local,
mpreun cu pielea care l acoper i cu propriul sistem
vascular, este rotat pentru a umple o malformaie de mari
dimensiuni.
Lambou microvascular liber: un lambou n care zona de pre
levare nu este local i sistemul mkrovascular al muchiu
lui donator se anastomozeaz cu vasele viabile din zona
malformaiei.
semnificative, ceea ce este diferit n comparaie cu mem
brele inferioare. Un membru superior care i pstreaz
doar funcia de asistare rmne deseori mai funeional
dect unul protezat.
Scomrile dup care se clasific leziunile au fost stabi
lite pe baza traumatismelor severe care implicau leziuni la
nivelul membrelor, pentru a decide care pacient cu plag
vascular ar putea suferi o amputare versus o ncercare de
salvare a membrului. Valabilitatea acestora a fost contro
versat. Sindromul extremitii mutilate este definit ca o lezi
une semnificativ la cel puin trei din cele patru grupe de
esut (piele/esut moale, nerv, vas i os).24
Sistemele de clasificare pentru sindromul extremitii muti
late s-au dovedit a fi prea puin fiabile n luarea deciziei de
amputare sau de salvare, cu pstrarea funeionalitii bon
tuJui.183948 Ly et al.37 au concluzionat c utilizarea scoru
rilor de severitate a leziunilor nu poate prezice recuperarea
funqional a pacienilor care au fost supui unei interven
ii chirurgicale de reconstrucie. Bosse et al., 6 utiliznd pro
filul de impact al bolii, susin c rezultatele funcionale dup
salvarea i reconstrucia membrelor n urma traumatisme
lor severe au rmas neschimbate dup doi ani, comparativ
cu cei care au suferit o amputare. n concluzie, prin prisma
relaiei salvare-versus-amputare, nu a fost raportat niciun
avantaj psihologic considerabil pe termen lung atunci cnd
se compar aceste proceduri.45 Prin urmare, rezultatele
obiective nu au sprijinit, funcional, dorinele naturale ale
pacientului i tendina echipei de traumatologie de a face
tot posibilul pentru a salva membrul.
n cazul traumatismelor severe de membre, incluznd
malformaii aprute prin arsuri i dup o rezecie tumoral,
acoperirea adecvat cu esut moale reprezint o etap esen
ial a tratamentului. Aceast faz caracterizeaz att salva al. Pentru tumorile ncheieturii minii, sunt disponibile
rea, ct i amputaia w1ui membru, mai ales atunci cnd
lungimile critice sunt pstrate. Aceasta necesit un lambou
vascularizat, care poate proteja structurile neurovasculare
i musculotendinoase (Caseta 12-3). Lamboul pediculat
reprezint un lambou n care un muchi local, mpreun
cu pielea care l acoper i cu propriul sistem vascular, este
rotat pentru a umple o malformaie de mari dimensiuni.
Un lambou microvascular liber este un lambou n care esutul
donor este prelevat din alt regiune a corpului i sistemul
rniaovascular al esutului recoltat este anastomozat cu
vasele viabile din zona malformaiei. Salvarea unui mem
bru este determinat parial de capacitatea de a reconstrui
defectUl de esut moale. La nivelul membrelor superioare,
exist puine variante de lambou pediculat disponibile
pentru a repara defecte semnificative. Progresul recent al
tehnicilor de reconstrucie microvascular i lambourile
libere prelevate din alte regiuni ale corpului, cum ar fi rec
rus abdominus (muchiul drept abdominal), au susinut opiu
nea de salvare i pstrare a lungimii membrelor.
Odat ce s-a decis c amputarea este metoda care se
impune, i nu salvarea membrului sau membrelor, echipa
trebuie s planifice nivelul de amputare cel mai distal posi
bil, n funcie de principiile de vindecare a leziunii i de
adaptarea protetic funcional. n prezent, lambourile de
piele permit o vindecare a leziunilor care nu a fost posibil
n trecut. Acoperirea cu piele trebuie s fie realizat fr ca
aceasta s fie tensionat, iar plasarea trebuie s fie fcut
strategic, pentru a se forma cicatrice mobile (neaderente).
Miestria chirurgului este cea care determin modalitatea
de realizare a bontului distal, mai curnd cu fragment de
esut muscular adecvat dect un bont osos atrofiat sau unul
cu esut moale excesiv, inutil, care face dificil adaptarea
cupei protetice. Stabilizarea distal a fragmentului de esut
muscular poate fi realizat prin miodesis, procedur prin
care straturile profunde sunt suturate direct la periost. Se
poate realiza, de asemenea, prin mioplastie, metod prin
care muchii antagoniti superficiali sunt suturai mpre
un cu straturile musculare profunde. Aceste tehnici pro
duc, de regul, fragmente de esut muscular cu susinere i
tensiune suficiente.
Dei acestea sunt tehnicile chirurgicale convenionale
de abordare a esutului muscular rezidual, mioplastia
este problematic pentru faza urmtoare, atunci cnd se
ncearc s se gseasc un loc pentru amplasarea optim a
mioelectrodului, deoarece muchii suturai mpreun tind
s se comracte simultan. Ideal, stabilizarea distal a mu
chiului se realizeaz prin tenodesis. n cazul n care mu
chiul este pstrat mpreun cu tendonul propriu, acesta din
urm poate fi suturat la periost.
Formarea neuromului este normal i de ateptat ca urmare
a diviziunii nervoase. Nervii ar trebui s fie ndeprtai uor
din leziune, secionai brusc i lsai s se retrag sub esutul
moale. Scopul este de a plasa terminaiile nervilor seciona\,i
la distan de zonele de contact extern, cum ar fi interfaa
cupei, astfel nct cicatricele s fie nedureroase.
Pentru cei cu tumori maligne, 70% - 85% sunt tratai prin
salvarea membrului fr a compromite rezultatul tratamen
tului oncologic.5 0 Scopul acestui tip de intervenie chirurgi
cal este de a conserva funcia, a preveni recurena tumorii
i a permite administrarea rapid de chimioterapie sau de
radioterapie. Pentru tumorile minii se face rezecie radi
opiuni multiple, cum ar fi un implant endoprotetic sau un
transplant de os alogref sau vascularizat (de exemplu, pero
neu). Pentru cot, o reconstrueie cu endoprotezare este cea
mai bun opiune posibil. La nivelul humerusului, recon
strucia este similar cu cea de la nd1eietura minii, n care
pot fi utilizate implantul endoprotetic sau un transplant de
os alogref sau vascularizat. Pentru tumori ale scapulei sau
humerusului proxima!, o amputaie total de bra sau late
ral a braului este urmat de reconstrucie printr-o asociere.
de endoprotez i alogrea. Aceste tipuri de reconstruqie nu
ar fi fost posibile fr progrese majore n radiografie, chimi
oterapie, radioterapie i etapizare.50
Rata complicaiilor este mult mai mare dup salvare
dect dup amputarea membrelor la pacienii oncologici.
Aceste complicaii pot fi mprite n timpurii i tardive.
Complicaiile timpurii includ infeqia, necroza plgii i
 CAPITOLUL 12
neurapraxia. Complicaiile tardive includ dehiscena
aseptic, fractura i dislocarea protezei i pseudartroza4
Prin urmare, interveniile chirurgicale suplimentare sunt
adesea necesare. Progresele din domeniul tehnicilor de
rezeeie, radioterapiei i chimioterapiei au mbuntit
deopotriv funcionalitatea pe termen lung a bontului
i durata de via. Serletti et al., 45 utiliznd Scala Enne
king de msurare a rezultatelor (Enneking Outcome Measure
ment Scale), au raportat rezultatele funcionale excelent"
sau bine" la peste 70% dintre pacienii care au suferit
o reconstmcie dup rezecia sarcoamelor de membru.
Aceast scal este un instmment de msur a rezultate
lor, care evalueaz apte caracteristici de funcionalitate
a membrelor superioare: ROM, stabilitatea, deformarea,
pragul durerii, rezistena, activitatea funqional i accep
tarea emoional. Dei salvarea versus amputarea mem
brului are avantaje estetice, mbuntirea calitii vieii
acestor pacieni este incert.
Reimplantarea membrelor amputate prin traumatism
este acum posibil mai ales la copii, datorit potenialu
lui de recuperare neurologic reuit. 30 Pentm tratamen
tul efectiv al pacientului i al ischemiei, fragmentele de
corp detaate necesit de timpuriu o rcire adecvat i o
reimplantare prompt n primele 12 ore. Printre indicii de
succes al reimplantrii se numr conservarea adecvat,
contracia muchiului dup stimulare n membrul ampu
tat, nivelul lezional i absena fumatului. Cel mai bun
indice al succesului este nivelul seric al potasiului n seg
mentul amputat. La o valoare mai mare de 6,5 mmol/L
reimplantarea ar trebui evitat.st
Reimplantarea este recomandat de la nivelurile distale
ale antebraulului pn la degete. Cu ct nivelul este mai
aproape de ncheietura minii, cu att vor aprea o mas
muscular ischemiat mai mare, tulburri metabolice mai
grave i o necesitate mai acut a interveniei chirurgicale.
Aproximativ 85% din fragmentele reimplantate rmn via
bile. Recuperarea senzitiv cu discriminarea n dou pla
nuri apare la 50% dintre aduli. 35 Rezultatele funcionale
sunt mult mai promitoare la copii, dar rata de viabilitate
este mai sczut, din cauza dificultilor tehnice implicate
de chirurgia microvascular. Reimplantarea segmentelor
mari de membru presupune tulburri metabolice i riscuri
semnificative. Aceasta necesit un management medical
riguros. Reimplantarea este contraindicat la pacienii cu
membre zdrobite sau sfiate i la cei cu aterosderoz.
Deoarece ne1vii seeionai din segmentul proxima! al bra
ului trebuie s se regenereze pe o poriune considerabil,
antebraul i mna prezint, de regul, o refacere motorie
limitat. Funcionalitatea minii i a ncheieturii este rar
i, n cel mai bun caz, limitat. Aceasta poate fi mbun
tit prin transformarea acestor pacieni n purttori de
proteze transradiale. Din nefericire, aceasta nseamn
efectuarea unei amputaii transradiale dup realizarea cu
succes a unei reimplant1i transhumerale. Aceasta este
cunoscut ca reimplantare segmental, n care fragmente ale
membrelor distruse sunt salvate, n caz contrar fiind nece
sar nlturarea lor.
Progresele recente nregistrate n imunosupresia clinic
a transplantului de organ, cunoscut drept alogref de esut
compozit (composite tissue allograft, CTA), au permis ca
transplantarea minii s evolueze dincolo de primul tran
splant realizat n SUA, n 1997. CTA este termenul utilizat
Reabilitarea i protezarea post-amputaie a membrelor superioare
pentru a descrie transplantarea de esuturi multiple (piele,
muchi, os, cartilaj, nerv, tendon, vase de snge) ca o uni
tate funcional. n transplantul de mn, pe lng pro
blemele obinuite de identificare a unui organ donor, n
selectarea donorului trebuie s se acorde o atenie sporit
potrivirii culorii pielii, nuanei pielii, sexului, etniei, rasei i
dimensiunii minii. Dup pierderea minii poate s treac
mult timp pn la gsirea unui donor. Reprezentarea cor
tical a minii la aceti indivizi este pierdut, deoarece n
aceast perioad se reorganizeaz cortexul. Cercettorii
au observat, n imaginile obinute prin rezonan magne
tic nuclear, c, dup transplant, reorganizarea cortical
indus de amputaie este inversat i se restabilete ima
ginea" minii. 5 Pe parc.ursul transplantrii, chirurgul reface
esuturile n urmtoarea ordine: stabilizarea osului, sutura
tendonului, a arterei, a ne1vului i a venei. Intervenia
poate dura 12 - 16 ore, aproape dublu fa de transplantu
rile de cord i ficat. Imunosupresia dup CTA este compus
din dou elemente: administrarea de anticorpi monoclo
nali n ziua transplantului, urmat de infuzia cu mduv
osoas a unui donor cteva zile mai trziu. Complicaiile
postoperatorii comune includ tromboza vaselor, infeciile
i rejecia. Rejecia se manifest ca o erupie sub form de
pete, petice sau decolorri. Poate s apar oriunde la nive
lul grefei i este, de obicei, nedureroas. Din moment ce
incompatibilitatea apare iniial la nivelul tegumentului,
cadrele sanitare i pacienii sunt sftuii s urmreasc cu
atenie apariia acestor semne. Detectarea precoce a semne
lor de rejeeie la nivelul minii este relativ uoar, ceea ce
permite o biopsie i un tratament timpurii, spre deosebire
de transplantul organelor interne, n care aceast posibili
tate nu exist. Recuperarea este relativ lent i necesit un
program prelungit de terapie ocupaional. La momentul
apariiei acestei publicaii, cea mai lung perioad de recu
perare a unui pacient a fost de 43 de luni. n prezent, acest
pacient, de profesie instructor pentru paramedici, este apt
s iniieze terapia intravenoas i s realizeze intubaia
endotraheal.
Amputarea
Funcionalitatea minii este vital n societatea noastr,
competitiv i industrializat. Exist numeroase tehnici de
reconstrucie a minii. Este mult mai bine s existe o mn
nedureroas, cu pstrarea unei prehensiuni i a sensibilit
ii, dect o protez. Cel mai important segment al minii
este policele, prin funcia de opoziie. Obiectivul este s
se conserve pe ct posibil sensibilitatea policelui. Falangi
zarea (Figura 12-3) metacarpienelor este o tehnic recon
structiv prin care membrana palmar este adncit ntre
degete pentru a obine creterea mobilitii. Aceasta funqi
oneaz foarte bine pentru police, mai ales atunci cnd pri
mul metacarpian este modificat pentru a realiza opoziia
policelui. Policizarea (Figura 12-4) este procedura prin care
un deget cu sistemul vasculo-nervos propriu este mutat n
locul policelui amputat. Aceasta permite prehensiunea fin
i grosier prin opoziie. Funcional, protezarea unei mini
amputate are rezultate mai slabe, comparativ cu cele obi
nute prin reconstruqie.9 n reconstrucia minii, trebuie
urmrite trei rezultate: (1) pstrarea sensibilitii suprafeei
de prehensiune; (2) consecinele cicatrizrii; i (3) accep
tarea estetic. Dezarticularea ncheieturii minii presupune
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
A al spaiului adncit pentru creterea mobilitii.
A mutat. (C) Poziia final a indexului n locul policelui.
ndeprtarea apofizelor stiloide ale oaselor antebraului,
deoarece pstrarea oaselor carpiene nu aduce niciun bene
ficiu. Se conse1v articulaia radio-ulnar distal, ceea ce
pstreaz ntr-o mai mare msur rotaia antebraului.
Ataarea protezei la bont este mbuntit dac epifiza
radial distal este meninut pentrn montare. Burkhalter
et al.10 susin c este important ca stiloidele oaselor ante
braului s fie puin rezecate, pentrn a minimiza disconfor
tul bontului ce va fi resimit n cupa protetic la supinaie
i pronaie. Tenodesis stabilizeaz principalele grupe mus
culare ale antebraului i mbuntete rezultatul funcio
nal, inclusiv performana mioelectric. Prin dezarticularea
ncheieturii minii, pronaia, supinaia i mobilitatea glo
bal a cotului sunt pstrate. Unii vor susine c: ( 1) aceast
procedur complic protezarea, din cauza fabricrii dificile
a cupelor protetice; (2) dispozitivele pentru ncheietura
minii sunt prea lungi i nu pot fi utilizate; (3) este mai
dificil de adaptat o protez mioelectric, deoarece nu exist
un spaiu pentru mascarea prii electrice i electronice.
Amputai.a transradial presupune miodesis pentru mu
chii antebraului i lambouri de piele volare i dorsale
egale pentru acoperire. Procedura este extrem de funcio
nal, cu rotaia i fora antebraului proporionale cu lungi
mea bontului. Cu ct bontul este mai scurt, cu att cotul i
humerusul sunt mai necesare pentrn suspendare. Pstrarea
articulaiei cotului este capital pentru rezultatul funcio
nal ca urmare a mbuntirii protezrii. Dac amputaia
trebuie s fie foarte proximal, atunci o lungime a ulnei
de 3,81 - 5,08 cm este suficient pentru a pstra articulaia
cotului. Pentru a adapta acest bont foarte scurt la un dis
pozitiv protetic, detaarea bicepsului cu reataare la uln ar
putea fi de ajutor.36
FIGURA 12-3 Falangizarea metacarpienelor este o tehnic
reconstructiv prin care membrana palmar este adncit
ntre degete pentru a obine creterea mobilitii. (A) Police
amputat. (B) Membran palmar adncit. (C) Aspectul final
FIGURA 12-4 Policizarea este procedura prin care un deget cu
sistemul vasculo-nervos propriu este mutat n locul policelui ampu
tat. Aceasta permite prehensiunea fin i grosier prin opoziie. (A)
Amputarea policelui mpreun cu metacarpianul. (B) Indexul ce va fi
Cteva situaii speciale deriv din amputaiile transradi
ale. Una dintre acestea poate fi prezena la antebra a unui
os considerabil mai lung dect cellalt, iar osul mai lung
poate fi acoperit cu o anvelop adecvat de esut moale.
Este de preferat s se creeze un antebra cu un singur os
dect s se scad funcionalitatea protezei prin scurtarea
osului mai lung. O alt situaie este reprezentat de ampu
taia Krukenberg (Figura 12-5), care transform segmentele
restante ale oaselor antebraului n degete cu o prehensi
une puternic i o capacitate de manevrare considerabil,
datorit pstrrii sensibilitii. Procedura este o opiune
pentru pacienii care au un bont de cel puin 10, 16 cm,
cei cu amputaie bilateral i cei cu faciliti limitate prin
protezare. Poate fi adaptat cu proteze convenionale sau
mioelectrice.
Dezarticularea cotului permite transfernl rotaiei hume
rale la protez prin miodesis la nivelul muchilor biceps i
triceps, cu meninerea unei prghii puternice. Dei lambo
urile de piele anterior i posterior sunt aproximativ egale,
lamboul de muchi posterior rmne mai lung dect cel
anterior, pentru a nfura i acoperi terminaia humem
sului. Poziia final a cicatricei bontului nu este critic,
datorit contactului total al cupelor de protezare modeme.
Totui, Lrebuie avut grij la pielea vulnerabil situat dea
supra epicondilului medial. Lungimea integral a humeru-
sului mpiedic utilizarea unei proteze de cot mioelectrice.
Dezarticularea cotului produce unele probleme de adap
tare a protezei, deoarece balamaua extern" a colului
creeaz un membru voluminos, care este mai lung i asi
metric fa de membrul opus. Dezarticularea este nive
lul ales pentru amputarea juvenil. Prin numrul crescut
al examinrilor bontului, creterea osoas excesiv esti
 CAPITOLUL 12
FIGURA 125 Amputaia Krukenberg. care transform segmentele restante
ale oaselor antebraului n degete cu o prehensiune puternic i o capacitate de
manevrare considerabil, datorit pstrrii sensibilitii.
evitat i creterea humerusului pstrat. Rmne de vzut
cine este un bun candidat pentru dezarticularea cotului,
dar tehnicile moderne de fabricare a dispozitivelor pro
tetice pot compensa dificultile legate de cupa i estetica
protezei. 12, 14
Amputaiile transhumerale sunt efectuate la sau proxima!
fa de nivelul supracondilian. Humerusul este seqionat la
cel puin 3 centimetli fa de articulaie, pentru a permite
adaptarea dispozitivului protetic pentru cot. Aceste ampu
taii lrebuie s fie realizate cu o afectare minim a periostu
lui, pentru a preveni apariia pintenilor osoi. Asperitile
marginilor trebuie s fie ndeprtate, dar teirea osului nu
este necesar. Trebuie pstrat toat lungimea posibil a
bontului humeral pentm ca micrile articulaiei scapulo
humerale s fie transmise protezei. Pentru a susine acest
deziderat, n momentul interveniei ar trebui vzut dac
lamboul liber i grefa de piele sunt alternative posibile
pentru acoperirea primar. Fasciile anterioar i posteri
oar, situate peste grupele musculare ale flexorilor i exten
solilor, sunt suturale mpreun, pentru a acoperi bontul
humeral. Mioplastia de biceps i tliceps menine fo11a pen
tru controlul protetic i semnalele electrice. Miodesis este
rar necesar.38 Efectuarea unei amputaii mai proximale, la
nivelul colului chirurgical, locul de inserie a muchiului
mare pectoral, asigur aceeai funcionalitate ca o dezarti
culare de umr. Aceasta se datoreaz faptului c mobilita
tea independent a humerusului nu mai este posibil. Cu
Reabilitarea i protezarea post-amputaie a membrelor superioare
toate acestea, deoarece dispozitivul terminal este controlat
de mobilitatea activ a centurii scapulare, capul humeral
trebuie s fie pstrat atunci cnd amputaia trebuie s fie
fcut proxima!.
Amputaiile prin articulaiile scapulohumeral i scapu
lotoracic - dezarticularea umrului i, respectiv, amputaia
total de bra, - sunt rare i ambele au n comun pierderea
conturului normal al umrului. Progresele n chirurgia vas
cular au fcut ca restabilirea fluxului sangvin la membrele
grav traumatizate s fie eficient, dar reimplantarea unui
membrn amputat prin centura scapular este rareori feza
bil. Deformarea estetic a ambelor amputaii este semni
ficativ. Atunci cnd este posibil, meninerea scapulei este
evident mai puin mutilant i aduce beneficii psihologice
pentru pacient. Preocuprile personale de a avea mbrc
minte normal care s se polriveasc substituie grijile mult
mai importante legate de restabilirea funcionalitii. n
dezarticularea umrului, tendoanele coifului rotatorilor
trebuie s fie suturate mpreun pe marginea cavitii gle
noide. Deltoidul este ataat la partea inferioar a cavitii
glenoide i la marginea lateral a scapulei, pentru a umple
spaiul subacromial. n amputaia total de bra, muchii
mare pectoral, mare dorsal i trapez sunt suturai mpre
un, pentru a forma un suport suplimentar i a oferi contur
peretelui toracic. n timpul amputaiei totale de bra, oste
otomia claviculei trebuie s fie efectuat pe marginea late
ral a inseriei muchiului sternocleidomastoidian, pentru
a conserva conturul gtului.
Managementul acut: preamputarea
prin reabilitare precoce
Preamputarea
Reabilitarea n echip a amputatului ncepe n orice moment
posibil al fazei de preamputare. Echipa chirurgical i
unete forele cu echipa de reabilitare pentru a se educa
i consilia una pe cealalt i pe pacient. Este important s
se includ n consiliere membrii familiei i alte persoane
implicate. Planul chirurgical trebuie realizat lundu-se n
considerare i nelegndu-se potenialul de vindecare i
restaurarea protetic cea mai realist i cea mai funqional.
Aceasta se bazeaz pe fluxul de informaii dintre echipa
de reabilitare i cea chirurgical. Sunt necesare discuii
cu pacientul despre rezultatele chirurgicale preconizate i
perioada postoperat01ie. n cursul discuiei trebuie anali
zate diferitele tipuli de durere care pot aprea, modalit
ile de prevenire a complicaiilor posibile i de apreciere a
rezultatului funcional potenial. Este important s se con
tientizeze pierderea i s se nlture frica prin educare. Un
impact puternic l are prezena unui voluntar amputat, un
vizitator-pereche", care a trecut cu succes printr-o pierdere
similar de membru i poate ajuta pacientul n procesul de
recuperare.
Postamputarea acut
Aceast faz ncepe prin nel.egerea faptului c decizia de
amputare are un puternic impact emoional asupra pacien
tului, familiei i echipei clinice. Amputaia nu este un eec,
ci o intervenie chirurgical reconstructiv, care creeaz
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
CASETA 12-4
Obiectivele imediate ale perioadei postamputare
1. Stimularea vindecrii plgii.
2. Controlul durerii.
3. Controlul edemelor.
4. Prevenirea contracturilor.
5. Iniierea remobilizrii i a instruirii preprotetice.
6. Gestionarea ateptrilor prin consiliere de susinere.
7. Continuarea educaiei, inclusiv asupra componentelor
protetice.
posibiliti funcionale mbuntite pentru reluarea vieii
normale. Scopul perioadei postamputare imediate este de a
controla durerea i edemele, de a stimula vindecarea plgii,
de a preveni contracturile, de a iniia remobilizarea i de a
continua consilierea i educaia de susinere (Caseta 12-4).
Aceasta trebuie individualizat pentru a satisface nevoile
fiecrui pacient. Tnfecia local postoperatorie va fi luat n
considerare atunci cnd durerea, drenaju! i edemele se
accentueaz n ciuda msurilor terapeutice instituite. Cu
ct infecia este mai rapid eradicat, cu att mai repede
poate ncepe faza protezrii. Scopul reabilitrii este ca paci
enii s dobndeasc abilitile i puterea necesare pentru
a accepta proteza i a se reintegra firesc n viaa lor de zi cu
zi. Este imperativ ca proteza s fie aplicat ct mai precoce
dup amputaie.
Echipa are responsabilitatea de a explica i a trece n
revist fazele tratamentului postamputare, de la faza posto
peratorie precoce, continund cu reabilitarea i terminnd
cu reintegrarea n comunitate. Fiecare membru al echipei
(incluznd chirurgul, medicul de medicin fizic, protezis
tul i fiziokinetoterapeuii) are ndatoriri specifice n ceea
ce privete asistena fizic, educaional i psihologic n
cursul acestor faze. Un voluntar amputat, preferabil cineva
care a fost pregtit oficial, este un membru al echipei care
are un avantaj evident, datorit experienei sale. Coaliia
Amputailor din Ame1ica (Amputee Coalition of America,
ACA), adic grupul naional non-profit de susinere a celor
cu membre amputate din SUA, poate servi ca surs accesi
bil de informaii pentru persoanele cu membre amputate
i pentru echipele lor profesionale. Aceasta include identi
ficarea amputailor pregtii pentru a-i ncuraja pe alii n
aceeai situaie i grupurile de suport regionale.
Controlul durerii necesit o abordare precoce i incisiv,
care s ia n considerare multiplele cauze ce pot genera
durere n perioada postoperatorie. Sistemele de analgezie
controlat de pacieni se regsesc frecvent n tratamentul
de prim linie al echipei chirurgicale. Acesta presupune
scheme regulate, de lung sau scurt durat, de medica
ie narcotic oral. Este imperativ s se menin controlul
durerii. Pierderea unui control adecvat al durerii i cau
zeaz durere pacientului i destram planul programului
de reabilitare. Creterea dozelor de opiacee este de evitat,
dac este posibil, administrndu-se alte antalgice. ne
legerea caracteristicilor durerii postoperatorii de bont
i a durerii fantom i permite echipei clinice s aleag
adecvat terapia antalgic. Durerea de bont este localizat
in segmentul restant i generat de componentele esu
rurilor moi i musculo-scheletice Durerea fantom este
durerea membrului absent i este considerat neuropa
tic.17 Antiinflamatoarele nesteroidiene i antalgicele
non-opiacee sunt utile i pot diminua nevoia de opiacee
n doze mari. Opiaceele administrate n doze de siguran
sunt frecvent ineficace mpotriva durerii fantom. O aten
ie deosebit trebuie acordat descrierii duratei i calitii
durerii acuzate, pentru a elimina componenta dureroas
neuropatic central, inclusiv senzaiile de durere fan
tom versus de durere periferic. Durerea periferic este
mai intens noaptea i se manifest sub form de arsur,
neptur i furnictur. Senzaia membrului fantom
apare n peste 70% din cazuri i nu trebuie tratat dect
dac este intens, acut. Folosirea medicamentelor pentru
controlul durerii neuropatice i al celei fantom, cum ar
fi unele anticonvulsivante i antidepresive, poate, de ase
menea, diminua nevoia de opiacee.
Amputatul trebuie s fie nvat cum s i schimbe
pansamentul i s i administreze tehnicile de desen
sibilizare. Tehnicile de desensibilizare ajut la eliminarea
hipersensibilitii la atingere. Printre acestea se numr
compresiunea, tapotarea, masajul i aplicarea de diferite
texturi. Aceste tehnici sunt realizate timp de 20-30 de
minute, de 3 ori pe zi, n funcie de tolerana pielii i a
cicatricei. 22 Metode cum ar fi stimularea nervoas tran
scutanat, nclzirea sau rcirea local sunt, de asemenea,
adjuvante utile pentru durere i scad necesarnl de opia
cee. Ramachandran i Rogers-Ramachandran43 au redus
durerea fantom folosind oglinzi pentru a pcli vizual
creiernl. Deoarece pierderea unui membru este dure
roas" emoional, echipa trebuie s fie contient i s
abordeze acest aspect. Trebuie reinut c, din punct de
vedere psihologic, pentru individ poate fi mai uor de
acceptat, social vorbind, s exprime o durere psihologic
sub form de durere generalizat. Este important ca dure
rea psihologic s fie abordat precoce, prin consiliere,
exemplul dat de un amputat i educare.
Controlul edemelor ncepe odat cu ultima sutur sau
agraf a chirurgului. Dac nu exist nicio contraindica
ie i chirurgul are experien, un pansament rigid imediat
postoperatoriu (immediate postoperative rigid dressing,
IPORD) poate fi aplicat n sala de operaie. Este un mate
rial special, plasat pe membrnl restant de ctre chirurg
sau un asistent atestat. Controlul edemelor conduce la
o vindecare precoce a plgii i la un control mbuntit
al durerii prin reducerea mediatorilor durerii din fluidul
acumulat n cel de-al treilea spaiu". De obicei, o redu
cere n volum a bontului apare dup pansamentul IPORD
iniial, impunnd nlocuirea precoce a acestuia. Pansa
mentul rigid poate fi nlocuit n 5-7 zile cu unul nou. Ata
area de articulaii i a unui dispozitiv terminal la acest
pansament rigid creeaz o protezare postoperatorie imediat
care poate permite o utilizare funqional precoce a bon
tului. Acest pansament rigid este atitudinea terapeutic
de preferat n amputaia transradial i, dac vindecarea
evolueaz fr complicaii, al doilea pansament poate fi.
nlocuit cu prima protez. 19
Amputaiile traumatice de membre superioare sw1t
nsoite frecvent de defecte tisulare mari, arsuri i conta
minarea plgii cu infecii complexe. Acestea fac imposibile
tehnicile postoperatorii imediate. n aceste cazuri, odat
ce drenajele i pansamentele cu presiune negativ sunt
 CAPITOLUL 12
ntrerupte, un pansament compresiv moale poate fi aplicat
pentru a controla edemele i a iniia modelarea bontului.
Forma ideal a bontului este cea cilindric. Pansamen
tul trebuie aplicat i schimbat de un clinician cu experien.
Acesta trebuie s depeasc articulaia proximal, pentru a
maximiza fixarea i a mbunti controlul edemelor. Cele
plasate incorect pot crea complicaii prin edeme distale,
compresiuni tegumentare i modelri anormale (cum ar
fi n forma unei gantere). Vindecarea plgilor chirurgicale
i a altor leziuni traumatice se produce frecvent cu defi
cite zonale de sensibilitate i trebuie s fie monitorizat
de ctre echip. Aceasta se impune n special n situaia
utilizrii corespunztoare a unui pansament compresiv,
pentru a preveni leziunile produse prin presiune. Odat
ce pielea a fost acoperit, pansamentele sunt nlocuite cu
.shrinkers" ( dispozitive de retractare), o garnitur si I ico
nat sau ambele. Controlul edemelor presupune un mana
gement zilnic, pentrn tot restul vieii, n cazul celor mai
muli amputai.
Controlul durerii i al edemului bontului permite o
remobilizare funcional precoce a bontului, ceea ce previne
formarea contracturilor. Contracturile nu sunt total reversi
bile i este extrem de important s se iniieze remobilizarea
ct mai repede posibil. Tehnicile de prevenire a contractu
rilor n flexie a cotului i n adduqie a umrului trebuie s
fie consolidate de pacient i echip. Aceasta poate fi difi
cil de realizat n cazul durerilor incontrolabile, arsurilor
i altor factori traumatici compleci, cum ar fi fracturile,
leziunile cerebrale sau ale mduvei spinrii, spasticitatea i
bolile sistemice.
Formarea osului heterotopic care mpiedic funcionalita
tea articulaiei i ROM, trebuie s fie luat n considerare n
aceste cazuri de traumatisme complexe i poate fi diagnos
ticat prin testele de laborator i scanarea 3D a osului. Tra
tarea osificrii heterotopice pe lng ncercarea de a menine
ROM, este limitat, inte1venia d1irurgical devenind feza
bil de-abia dup maturizarea osului heterotopic, adic
dup 12-18 luni de la traumatism. 23 Poziionarea adecvat
a membrului i monitorizarea frecvent a mobilitii arti
culaiei sunt necesare. Orice pierdere a ROM ntr-o articu
laie a bontului poate avea consecine semnificative pentru
utilizarea funcional a protezei. Pierderea ROM necesit o
analiz i o gestionare agresiv, pentrn a maximiza gama
de micri.
Instruirea preprotetic ncepe odat cu prima vizit terape
utic postoperatorie i continu pn cnd adaptarea prote
zei este complet. Ideal, fabricarea i adaptarea protetic ar
trebui terminate n 4-8 sptmni dup operaie. Adaptarea
protetic precoce este important, deoarece acceptarea dis
pozitivului protetic scade dac aceasta ntrzie dincolo de a
treia lun postoperatoriu. 20 Instruirea preprotetic este de
maxim importan pentru a menine motivarea i a crea
o tranziie mai uoar spre utilizarea protezei. Amputarea
duce la o pierdere a simetriei corpului. Aceasta afecteaz
ridicarea umrului i rotaia scapulei pe partea afectat
i, de asemenea, poziionarea neutr a bontului. Trebuie
urmrite cu atenie micrile ciudate sau compensatorii
atunci cnd pacientul apuc im obiect. Recalibrarea ncepe
prin observarea i corectarea posturii n oglind. Oglinda
rmne un obiect important n recunoaterea i corectarea
contient a posturilor anormale. Amputatul este ncurajat
s foloseasc memoria muscular pentru a renva postura
Reabilitarea i protezarea post-amputaie a membrelor superioare
corect i controlul poziiei protezei. 22 Odat cu progresul
remobilizrii, atenia se concentreaz asupra recunoaterii
poziiilor i posturilor anormale care apar n timpul activi
tilor zilnice de baz (ADL).
ADL-urile sunt efectuate cu o mn i, atunci cnd este
posibil, cu un dispozitiv adaptativ. Amputatul evolueaz
de la independena realizrii igienei de baz pn la acti
viti casnice avansate. Mna dominant este reantrenat
atunci cnd este cazul, n special pentru scris i tastat. Sar
cinile repetitive pot fi utilizate pentru consolidarea mi
c1ilor. Aceste activiti includ exerciii motrice de finee,
cu piulie, uruburi sau pensete, i exerciii motrice grosi
ere, cu echipament i oglinzi. Facilitarea neuromuscular
proprioceptiv este o abordare extrem de eficient, care i
permite terapeutului s lucreze pe mai multe planuri, s
varieze rezistena i s se concentreze asupra ariilor de sl
biciune specifice. Exerciiile izometrice sunt eficiente n
crearea patului muscular pentru stabilizarea braului n
cupa protezei. Stabilitatea protezei depinde, pe de o parte,
de patul muscular stabilizator i, pe de alt parte, de abili
tatea amputatului de a va1ia voluntar forma bontului. Din
cauza perturbrii acestui echilibm pentru un nou ampu
tat, obiectivele trebuie s includ ntrirea trunchiului, cea
cardiovascular i cea a membrelor inferioare prin exerciii
izometrice i antrenament aerobic. n funeie de nivelul
amputaiei, pacientul trebuie s nceap practicarea mi
crilor diverse care i vor fi necesare n controlul protezei
(Caseta 12-5).
CASETA 12-5
Micrile specifice necesare pentru a controla proteza
i a menine gama de micri
Micrile specifice necesare pentru controlul protezei
Abducia scapular: ndeprtarea scapulelor una fa de
cealalt, individual sau n asociere cu flexia humeral,
va asigura tensiunea necesar pe hamul n opt" pentrn
deschiderea dispozitivului terminal.
Flexia humeral: bontul este ridicat n fa, la nivelul ume
rilor, i mpins nainte, ndeprtnd concomitent scapulele
una fa de cealalt ct mai mult posibil. Aceast micare
permite, de asemenea, deschiderea dispozitivului terminal.
Coborrea, extensia i abducia um1111ui: aceast succesiune
de micri acioneaz sistemul cu control corporal i blo
care intern a cotului pentru protezele transhumerale. Este
una dintre capacitile motorii cel mai dificil de dobndit.
Meninerea gamei de micri
Flexia/extensia cotului: meninerea gamei complete de mi
cri ale cotului este foarte important n cazul amputaiilor
transradiale, pentru a ajunge n diverse zone ale corpului.
Pronaia/supinaia antebraului: meninerea ct mai mult
posibil a pronaiei i supinaiei antebraului, pentru ca
amputatul s i poziioneze dispozitivul terminal dup
preferine, fr a fi necesar o prepoziionare manual a
componentei pentru ncheietura minii.
Expansiunea toracic: aceast micare ar trebui reali1,at prin
inspiraii profunde, care ex:pansioneaz carcasa ampulat.
Aceast micare este utilizat de cei cu amputaii transhume
rale, dezarticularea umrului sau amputaie total de bra.
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
Orientarea spre proteza planificat, testarea i instruirea
premioelectric, precum i definirea ateptrilor protetice
ale amputatului sunt sarcini importante pentrn echip n
aceast perioad. Dac se va monta o protez mioelectric,
testarea i instruirea local precoce sunt necesare. Aten
ia este concentrat asupra utilizrii eficiente a muchilor
bontului. Identificarea locului de amplasare a electrozilor
trebuie realizat de un terapeut ocupaional specializat
n identificarea celui mai bun loc pentru acetia. Terape
utul ocupaional trebuie s lucreze n strns legtur cu
medicul i protezistul pentru stabilirea designului cupei i
a amplasrii optime a electrozilor. Prin utilizarea echipa
mentului de bio-feedback, instmirea motorie se realizeaz
pentm a crete activitatea muchilor n locuri specifice.
Aceti muchi includ flexorii cotului, utilizai pentru
nchiderea dispozitivului terminal (terminal device, TD),
i extensorii, pentm deschiderea acestuia i supinaie. Pe
msur ce micrile izolate sunt deprinse, se dobndete
controlul propo1ional al muchiului. Acest lucru este
necesar pentm controlul vitezei i forei micrilor pro
tetice. Noul amputat are nevoie de ghidare n terminologia
componentelor protetice.
n acest timp, trebuie identificate componentele majore
ale dispozitivului protetic, cum ar fi hamul n opt", cure
lele, unitatea sau balamaua cotului, dispozitivul pentm
ncheietura minii, dispozitivul terminal i crligul sau
mna. Este, de asemenea, important ca, n aceast peri
oad, s se evalueze i s se analizeze ateptrile pacien
tului. Viziunea personal iniial a noului amputat despre
funcionalitatea protezei este adesea nerealist. Este util s
se sublinieze rolul de susinere al protezei din punct de
vedere estetic, din cel al sarcinilor grosiere i de stabilizare
a obiectelor, de mpingere i de asistare. Educaia de susi
nere, prin vizitatori-pereche instruii, terapeui, proteziti
i medici, ajut la oferirea unei viziuni realiste despre ceea
ce poate oferi proteza din punct de vedere funcional.
Protezele membrelor superioare
Introducere n sistemele de protezare a
membrului superior
Fiecare protez este unic i personalizat pentru fiecare
individ n parte. Dei dou proteze ar putea fi la fel sau
foarte asemntoare, nu exist nicio protez normal
sau standard" (mai ales n cazul protezelor de membre
superioare). Exist patrn categorii de sisteme de protezare
a membrelor superioare: sistemul pasiv, sistemul cu autore
glare corporal, sistemul cu reglare extern i sistemul hibrid.
Selecia unuia dintre acestea poate fi dificil. Trebuie
luate n considerare obiectivele funcionale i profesio
nale, amplasarea geografic, expunerile de mediu antici
pate, accesul la proteziti pentru ntreinere i resursele
financiare (Caseta 12-6).
Un sistem pasiv este n primul rnd estetic, dar are i
funcie de stabilizator. Acesta este fabricat atunci cnd paci
entul nu are suficient for sau mobilitate pentm a con
trola proteza sau poart o protez doar pentru cosmetizare.
Uneori, copiii mici folosesc iniial proteze pasive pentru
membrele superioare, pentru echilibru i pentru trre. Un
sistem de protezare cu autoreglare corporal folosete bontul
CASETA 12-6
Patru categorii de sisteme protetice pentru membrele
superioare
1. Sistemul pasiv
2. Sistemul cu autoreglare corporal
3. Sistemul cu reglare extern
4. SisLernul hibrid
CASETA 12-7
Terminologia utilizat n protetic
Bont/membru rest.ant: poriunea rmas din membrnl
amputat
Deplasare: amplitudinea sau raza de micare pe care o
poate atinge membrul restant
Component: o parte din protez
Dispozitiv terminal: echivalentul protetic al minii omului
Balamale: componente proteLice folosite pentrn a ajuta sau
a nlocui o articulaie anatomic
Balama rigid: micri rigide ntr-un singur plan, de obi
cei, flexie i extensie
Balama fiexibiltl: permite deplasarea pe mai mulLe planuri
(respectiv flexie, extensie, pronaie, supinaie)
Cup: aceast parte a proLezei aeioneaz ca interfa
ntre membrul restant i proteza ca un ntreg. Cupa este
conceput pentru a distribui forele de-a lungul membrelor
restante.
Ciorap protetic: o component a protezei, de obicei, din
bumbac, care nvelete rnembrnl restant ca o oset i care
este purtat ntre cup i dublur pentru a ine cont de
variaJiile de volum (schimbarea de grosime) din membrul
restanL
Laminat: un compus pe baz de plastic, de obicei cu fibre
de carbon i rin
Garnitur din gel: o component protetic fcut dintr-un
gel de silicon sau polimer similar, care ruleaz pe membrnl
restant ca un manon i creeaz o interfa de suqiune
ntre piele i cup
Mecanic: desemneaz o component mobil
Pasiv: descrie o protez utilizaL n principal penuu este
tic, n detrimemul funcionalitii
De condiie grea: implic o protez conceput pentru a
rezista forelor puternice, repetitive, i condiiilor aspre.
De exemplu, un utilizator de proteze de condiii grele ar
putea fi cel care lucreaz ca mecanic auto sau muncilor n
construeii.
pacientului sau propria for i amplitudine de micare
restant pentru membrul respectiv pentru a controla pro
teza. Aceasta include utilizarea funciilor de baz de nchi
dere i deschidere ale dispozitivului terminal, micarea
cotului i mobilizarea articulaiei umrului. Un sistem cu
alimentare extern folosete energia de la o surs extern,
cum ar fi o baterie, pentru a aciona proteza. Un sistem hibrid
utilizeaz propria foi muscular a pacientului i mobili-'
tatea articulaiilor, precum i o surs extern de alimentare.
Un exemplu de sistem hibrid este unul n care exist o arti
culaie a cotului comandat corporal ( ,, body-powered"),
dar i un dispozitiv cu alimentare extern.
Domeniul protezrii are un vocabular unic, care nu face
parte din practica de zi cu zi a medicinei (Caseta 12-7) .
 CAPITOLUL 12
Cupa i dispozitivele de suspendare
Cupa trebuie s se potriveasc confortabil n jurul mem
brelor restante. Dei o protez de membru superior nu este
conceput pentru sprijin sau pentru susinerea greutii, are
totui nevoie de o potrivire familiar, sigur i confortabil
pentru un control funcional adecvat. O cup protetic poate
fi fabricat din materiale diferite. Cel mai frecvent utilizate
sunt cele flexibile, durabile i uoare, ca grafitul carbon sau
plasticul. Cupele pentru membrele superioare au, de obi
cei, perei dubli, cu un al doilea strat de laminat tras peste
primul, pentru a reproduce forma anatomic a membrului
i a oferi funcionalitate. Ele pot conine, de asemenea, o
cptueal termoplastic flexibil, pentru a permite crete
rea (ca n cazul unui copil) i alte fluctuaii de dimensiune.
Este esenial ca aceast cup s fie confortabil i s nu irite
sau s rneasc membrul restant. n timpul fabricrii, pro
tezistul particip la distribuirea corect a presiunii n jurul
proeminenelor osoase, cum ar fi olecranul i poriunea dis
tal a osului restant. Proiectarea asistat de calculator (com
puter-aided design, CAD) i fabricaia asistat de calculator
(computer-aided manufacturing, CAM) au redus timpul de
fabricare, dar dac aceste tehnici reprezint ntr-adevr nite
mbuntiri fa de minile pricepute ale unui protezist cu
experien, rmne de vzut la scar larg. Nu exist nicio Proteze cu reglaj corporal: controlate de cabluri
dat o singur form de cup, din cauza diferenelor ana
tomice de la utilizator la utilizator. Aceast personalizare i
permite designului cupelor s se adapteze formelor indivi
duale, rezultat al problemelor congenitale sau chirurgicale.
De exemplu, o cup Kruckenberg este conceput pentru a
folosi intern ramurile radiale i ulnare unice, pentru a faci
lita suspendarea asigurat prin procedura Krud<enberg.
Progresele din domeniul tehnicilor de montaj per
sonalizate i al dispozitivelor de suspendare au condus
la utilizarea unor dispozitive de susinere ca dublura de
"etaneizare". Aceasta este un sistem care ncorporeaz o
margine a membranei plasat circumferenial n jurul pr
ii distale a cptuelii, pentru a crea o presiune negativ de
tip piston pentru suspendare. Exist, de asemenea, un sis
tem cu tift n care garnitura din gel w rulare include un tift
crestat, care se blocheaz ntr-o priz mam n cup. Astfel
de progrese privind suspendarea au redus limitrile privind
flex:ia cotului, pronaia i supinaia. Aplicarea suspensiilor
cu garnituri cu rulare pentru protezele membrelor superi
oare ofer nu numai mbuntirea suspendrii, dar i mai
mult confort. Cupele transradiale convenionale cu auto
suspendare se bazeaz pe faptul c presiunea de deasupra
cotului ine proteza n loc, ceea ce poate duce la disconfort
i reducerea ROM. n cazul suspendrii cu rulare, garnitura
asigur suspendarea, n timp ce gelul protejeaz pielea de
presiune i frecare. Acest lucru este diferit de modelele con
venionale de cupe cu aspiraie, care utilizeaz supape de
aer unidirecionale sau manoane externe pentru suspen
dare, necesitnd un volum al membrelor stabil pentru a
menine aspiraia.
Cu ct este mai scurt membrul restant sau volumul de
munc anticipat mai mare, cu att este mai necesar s se
ancoreze proteza proxima] cu balamale simple sau policen
trice, precum i cu sisteme de ham pentru umr. Balamalele
cu un singur pivot nu permit nici pronaia i nici supinaia,
i nu sunt recomandate pentru cei cu amputaii transradiale
bilaterale. Balamalele flexibile permit o oarecare pronaie
Reabilitarea i protezarea post-amputaie a membrelor superioare
i supinaie i pot nlocui balamalele cu un singur piYot
pentru cei cu amputaii transradiale bilaterale. Balamalele
flexibile sunt, de asemenea, recomandate pentru copii.
Un utilizator de condiie grea" are nevoie de o cup
tradiional cu balamale cu un singur pivot. O cup cu
autosuspendare poate s nu ofere suficient sprijin pentru
membrele superioare ale unui astfel de utilizator, indiferent
de sistemul de suspendare utilizat. Acest amputat ar putea
necesita purtarea unei cupe transradiale tradiionale (design
de urubelni" n seciune transversal pentru a spori con
trolul supinaiei i pronaiei), cu balamale de cot cu un sin
gur pivot de tip aniculaie pentru stabilizarea rotaiei.
Cu un ham n form de opt" pentru control i suspen
dare, echipamentul funcioneaz nu numai ca un dispo
zitiv terminal, ci i pentru a menine cupa poziionat
corect. Exist patru componente principale ale echipa
mentului: bucla axilei, wreaua de sprijin anterior, cureaua
ataabil de control i veriga de intersecie n form de .O"
(Figura 12-6). Purtnd o protez cu acest ham, persoana
amputat este capabil s deschid i s controleze dispo
zitivul terminal cu umrul flectat spre nainte.
Manevrarea
Proteze cu reglaj extern: acionate electric
Proteze mioelectrice
Proteze controlate de comutator
Dac amputaii sunt instruii att n ceea ce privete pro
tezele mioelectrice, ct i protezele cu reglaj corporal, ace
tia vor alege personal unul dintre tipuri. Nu este neobinuit
pentru cei amputai s prefere protezele mioelectrice pentru
o activitate i pe cele cu reglaj corporal pentru o alt acti
vitate, ceea ce determin, ulterior, selectarea dispozitivului
terminal.24 Protezele cu reglaj corporal utilizeaz forele gene
rate de micrile corpului, transmise prin cabluri, pentru a
aciona articulaiile i dispozitivele terminale. Un exemplu
este flex:ia nainte a umrului pentru a produce tensiune
pe cablul de control al protezei, rezultnd deschiderea dis
pozitivului terminal. Relaxarea flexiei nainte a ummlui
_
FIGURA 12-6 Componentele unui ham n opt": bucla axilei, cureaua de spri
.o.
jin anterior, cureaua ataabil de control i veriga de interseqie n form de
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
duce la revenirea dispozitivului terminal la poziia static
de nchis". O micare alternativ de deschidere a dispozi
tivului terminal este abducia biscapular, care este folosit
n mod obinuit n timpul utilizrii dispozitivului termi
nal aproape de corp. Protezele cu reglaj corporal sunt mai
durabile, ofer un feedback senzorial mai amplu i sunt mai
puin costisitoare i mai uoare dect protezele mioelectrice.
Protezele cu reglaj extern folosesc contraciile musculare
sau comutatoare manuale pentru a activa proteza. Activita
tea electric provenit de la muchii reziduali specifici este
detectat de electrozii de suprafa utilizai pentru a con
trola motoarele electrice. Protezele alimentate de motoare
electrice pot oferi funcii mai proximale i o for de pre
hensiune mai mare, mpreun cu o mai bun reproducere
a fom1ei anatomice a membrului. Ele pol fi, de asemenea,
grele i scumpe. Pentru a opera aceste proteze sunt folosite
baterii i motoare controlate de pacient. Modelele disponi
bile n prezent au, n general, mai puine feedback-uri sen
zoriale i necesit o ntreinere mai intens dect protezele
reglate corporal.
Protezele alimentate extern necesit un sistem de con
trol. Cele dou tipuri de sisteme de control disponibile n
mod obinuit sunt cel mioelectric i prin comutator. O pro
tez. controlal. mioelectric folosete contracia muscular ca
semnal pentru a activa proteza. Aceasta funcioneaz prin
utilizarea de electrozi de suprafa, ce detecteaz activitatea
electric de la anumii muchi ai membrului restant pen
trn a controla motoarele electrice. Exist diferite tipuri de
sisteme de control mioelectrice. Sistemul cu zon dubl
r two-site/two-function (dual site) l are electrozi distinei pen
tru activitatea protetic n pereche, cum ar fi flexia/extensia
sau pronaia/supinaia. Acest sistem de control este mai
fiziologic i mai uor de controlat.
Atunci cnd nu exist dect zone limitate de control
(muchii) ntr-un membru restant, care s poat controla
toate funciile dorite ale protezei, poate fi utilizat un sis
tem cu zon simpl [ one-site/two-function (single site)]. Acest
dispozitiv utilizeaz un singur electrod pentru a controla
ambele funcii ale unei activiti duble, cum ar fi flexia i
extensia. Pacientul folosete contracii musculare de dife
rite intensiti pentru a face diferena ntre fle.xie i extensie.
De exemplu, o contracie puternic deschide aparatul, iar o
contracie slab l nchide. Atunci cnd trebuie s fie con
trolate mai multe componente dintr-o singur protez, pot
fi folosite dispozitivele de reglaj secveniale sau multiple,
permindu-i aceleiai perechi de electrozi s controleze
mai multe componente printr-o scurt co-contracie a mu
chiului sau printr-un comutator folosit pentru a alterna la
intervale regulate ntre funciile modului de control.27
Protezele controlate de comutator cu reglaj extern, folo
sesc mici comutatoare pentru a opera motoarele electrice.
Aceste comutatoare sunt, de obicei, incluse n cup sau
ncorporate n sistemul de suspendare cu hamuri al pro
tezei, cum ar fi ghiontul", care este acionat de brbie
prin apsarea comutatorului de pe cureaua anterioar de
pe piept. Un comutator poate fi activat prin micarea unei
pri restante a degetului sau a unei pri a unei proemi
nene osoase din faa comutatorului sau prin tragerea de
hamul de suspendare. Acest lucru poate fi o opiune potri
vit atunci cnd controlul mioelectric nu este altfel feza
bil.40 Un sistem hibrid este unul care ncorporeaz ambele
opiuni de reglare.
Protezele cu nivel specific de amputare a
membrelor superioare
Protezele de mn pariale nu sunt utilizate n mod obi
nuit. Amputaia distal fa de ncheietura minii este una
dintre cele mai comune deficiene ale membrelor supe
rioare, dar este dificil de tratat cu succes cu o protez.
Rezultatele slabe se datoreaz limitrilor funcionale ale
tehnologiei protetice, disconfortului resimit la interfaa
protezei, aspectului nesatisfctor i absenei senzaiei tac
tile.11 Odat cu dezvoltarea de noi tehnologii, disponibili
tatea unor noi proteze a dat natere altor provocri pentru
protezist. Muli pacieni cu deficiene ale membrelor dis
tal fa de ncheietura minii au refuzat protezarea n tre
cut, i cei mai muli proteziti de membre au o experien
limitat privind amputaiile pariale de mn. Amputaia
parial de mn poate implica diferite niveluri de pier
dere longitudinal sau transversal, care impun diferite
opiuni de tratament. O persoan cu o mn parial defi
citar are patru opiuni de protezare: ( 1) nicio intervenie
protetic, (2) o protez pasiv, (3) o protez cu reglare
corporal, (4) proteze multi-sarcini specifice. Persoanele
cu proteze pasive le folosesc activ, la fel de des ca i cele cu
proteze funcionale. 21 Chiar dac proteza pasiv nu ofer
prehensiune activ (nu asigur operaiunile de apucare i
eliberare), ea poate fi folosit pentru a stabiliza obiecte,
pentru a se sprijini de i a mpinge n fa obiecte i pen
tru a efectua alte sarcini funcionale. Acest tip de protez
include, de obicei, o cup sigur, care este stabilizat n
jurul membrnlui restant prin intermediul unei potriviri cu
aspiraie pe1fecte. Protezele cu reglaj corporal pentru defi
cienele pariale ale minii pot fi mprite n dou cate
gorii: dispozitive cu conducere prin cablu i dispozitive
cu conducere prin ncheietura minii sau degete. Apuca
rea funeional adecvat a ambelor tipuri de sisteme este
limitat. Protezele cu sarcini specifice sunt disponibile
att pentru activiti profesionale, ct i personale. Aceste
proteze sunt, de obicei, personalizate, pentru a satisface
eficient nevoile funeionale ale individului.
Protezele pentru dezarticularea ncheieturii minii sunt
fixate cu ajutorul anatomiei restante a pacientului, nde
osebi apofizele stiloide radiale i ulnare. Beneficiul unei
dezarticulri a ncheieturii minii este c pstreaz o pr
ghie mai lung i mai puternic a braului, precum i un
nivel maxim al pronaiei i supinaiei antebraului. Atunci
cnd se monteaz o protez pentru ncheietura dezarticu
lat a minii, pstrarea lungimii simetrice a membrelor
devine o problem. Aceasta poate fi dificil i, de multe ori,
dispozitivele pentru ncheietur nu sunt utilizate cu nche
ietura dezarticulat a minii, pentru a se conserva lungi
mea i simetria. Atunci cnd nu se utilizeaz dispozitivul
pentru ncheietura minii, compensarea este asigurat prin
maximizarea supinaiei i pronaiei pstrate ale antebra
ului, prin intermediul cupei. ncheietura dezarticulat a
minii este mai greu de potrivit ntr-o protez mioelectric,.
deoarece exist mai puin spaiu disponibil n care s se
ascund componentele electronice i sursa de alimentare.
Exist o serie de opiuni pentru cupele transradiale tradi
ionale (Figura 12-7). Trei stiluri tradiionale folosesc sus
pendarea anatomic cu aspiraie, astfel nct nu este nevoie
de un ham. Acesta este cunoscut ca un sistem cu auto
suspendare". Acestea trei sunt fiecare concepute pentru 9
 CAPITOLUL 12
lungime diferit de membru restant i sunt numite modele
Muenster, Northwestem i TRAC (Transradial Anatomi
cally Contoured). Cupa de tip Muensler a fost introdus n
anii '60, funeionnd printr-o tehnic de ajustare adaptat
unui nivel de amputare transradial scurt, care a permis
ncapsularea mai bine tolerat a membrului restant. Cotul
este situat ntr-o poziie de uoar flexie (de obicei, 35
de grade), iar un canal este fumizat n spaiul antecubi
tal pentru tendonul bicepsului. Acest lucru asigur neob
strucionarea flexiei, iar suspendarea se realizeaz prin
compresie anteroposterioar n jurul olecranului. Nu este un
Verig n O"
Suspensie n Y" inversat
-+---- Suport pentru triceps
Balamale de cot flexibile
---- Cup transradial
Iii Opritor de cablu
l':'\1-cablu
Dispozitiv pentru ncheietur
Crlig despicat
A n dimensiune a cupei, medio-lateral. Atunci cnd se sta
FIGURA 12-7 (A i B) Proteze transradiale.
Reabilitarea i protezarea post-amputaie a membrelor superioare
model optim pentru amputaiile bilaterale, deoarece este
prevzut cu o oset pentru tras. Acest lucru a impulsionat
cutarea de soluii mai performante, i aa a aprut popu
larul model de cup Northwestem. Spre deosebire de cupa
Muenster, Northwestem folosete compresia medio-lateral
a braului deasupra epicondililor i o compresie antero
posterioar mai puin restrictiv, fiind utilizat n pri
mul rnd la cei cu membre restante lungi. Comprimarea
anteroposterioar redus creeaz o suspendare mai puin
ferm i poate genera probleme cu contactul electrozilor
i fore crescute pe osul distal restant. 34 Cupa este cunos
cut pentru uurina de mbrcare i este alegerea prefe
rat pentru amputaiile bilaterale. Liniile de demarcaie
ale cupei transradiale depind de lungimea membrului
restant; cu ct este membrul mai scurt, cu att mai lung
este linia. Cu ct este membrnl mai lung, cu atl mai scun
este linia i exist mai mult permisivitate pentru prona
ie-supinaie. Amplitudinea de micare a pacientului va fi
limitat de o protez transradial la aproximativ 70% din
micarea posibil fr protez. Poate fi necesar ca prote
zistul s adauge flexia cupei, astfel nct marginea s per
mit contactul uor cu gura i faa persoanei. Cupa TRAC
ncorporeaz elemente de design att din Muenster, ct i
din Northwestem, dar cu conturarea mai agresiv a mem
brelor pentru a maximiza zonele tolerante la sarcin ale
membrului restant. Similar cu Muenster, TRAC pstreaz
ncapsularea posterioar a olecranului i eliberarea anteri
oar generoas a bicepsului. TRAC folosete att compresia
anteroposterioar, ct i cea medio-lateral pentru stabilitate
i confort sporite. Cupa TRAC, prin conturarea detaliat a
anatomiei, transfer sarcina de la captul distal al radiusu
lui la musculatura proximal mai tolerant la sarcin.
O cup pentru dezarticularea cotului sau o cup transhume
ral lung (Figura 12-8) include membrul restant i exclude
acromionul, anul deltopectoral i marginea lateral a
scapulei. La acest nivel de amputare, rotaia humerusului
este prins n montajul bine tolerat la nivelul i deasupra
epicondililor, ceea ce creeaz o cup bine suspendat. Pro
tezele pentru dezarticularea cotului necesit utilizarea de
articulaii blocate din exterior, situate pe fiecare parte a epi
condililor humerali, extern fa de cup. La acest nivel s-ar
putea aduga un control rotativ activ, dar cu riscul creterii
bilizeaz articulaia cotului cu aceste balamale, rezultatul
este o susinere a greutii i o dispersie a forei excelente.
FIGURA 12-8 Protez transhumeral mioelectric.
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale

Amputaia cu dezarticulare a cotului este cea mai puin CASl:."fA 12-8

dorit, din cauza asimetriei estetice produse atunci cnd se Ciclul de micri
utilizeaz proteza, completat de probleme la mbrcare.
Puine coate protetice sunt compatibile, iar persoanele 1. Cablul care flecteaz cotul i acioneaz dispozitivele
cu membre amputate nu agreeaz, de obicei, aspectul. n terminale este tensionat, provocnd flexia cotului.
amputaiile bilaterale de membre superioare pentru care 2. Cablul care blocheaz cotul este tensionat i apoi eliberat,
nivelul transhumeral poate fi ales, dezarticularea cotului provocnd blocarea cotului n aceast poziie.
este preferabil n ciuda aspectului estetic deficitar al cotu 3. Cablul care aqioneaz cotul i dispozitivele terminale este
lui plasal extern. Avantajele funeionale ale dezarticulrii tensionat, provocnd deschiderea dispozitivului terminal.
pentrn amputaiile bilaterale de membre superioare con 4. Cablul care blocheaz cotul este tras i apoi eliberat, pro
vocnd deblocarea cotului.
stau n utilizarea membrelor restante pentru autongrijire.
De asemenea, este de preferat n locul opiunii transhume
rale la copii, deoarece epifiza este pstrat i proliferarea
CASETA 12-9
osoas excesiv este mpiedicat.
Articulaia cotului fiind absent, lungimea transhume Avantajele i dezavantajele dispozitivelor
ral a membrului restant este un factor-cheie n montarea mioelectrice i cu control corporal
i folosirea cu succes a protezei. Controlul protetic variaz
direct proporional cu lungimea humerusului. Amputarea Avantaje Dezavantaje
din treimea distal a humerusului ofer un control funci Dispozitive mioelectrice
onal foarte asemntor cu o dezaniculare de cot. Apare Nu necesit un ham sau cablu Cost iniial mai mare
pierderea de control rotativ humeral i de suspendare epi Seamn cu braul natural Mai grele
condilian, care trebuie s fie fumizate prin proiectarea i Alimentare cu baterie, astfel Dependena de
nhmarea cupei. La acest nivel de amputaie, controlul nct foqa motorie i micrile capacitatea i voltajul
protezei se face prin humerus, cu un control suplimentar coordonate nu sunt att de bateriei
prin micarea scapulei. Numeroase combinaii de compo imp011ante Cost de reparaie mai
nente cu reglaj corporal i extern s-au dovedit a avea suc Bateriile mai noi au redus mare
ces. Printre exemplele obinuite se numr folosirea unui greutatea. Dependena de durata
cot electric cu un dispozitiv terminal cu reglare corporal. Ofer o puternic prehensiune de via a bateriei
Secionarea humerusului la cel puin 10, 16 cm deasupra Dispozitive cu reglaj corporal
olecranului permite suficient spaiu pentru a utiliza toale Costul iniial mai mic Aspectul mecanic
opiunile cotului, inclusiv cu alimentare extern. Mai uoare Unii oameni ntm
O cup transhumeral de lungime medie are linii de demar Mai uor de reparat pin dificulti n
caie dispuse pn la acromion i include anul deltopec Ofer corpului un feedback mai folosirea lor
toral i marginea lateral a scapulei. ,,Aripile" suplimentare bun al tensionri Dependente de fora
de pe aceast cup sunt folosite pentru a stabiliza cupa motorie
i a limita rotaia. O cup lranshumeral scurt are linii de
demarcaie care includ acromionul i articulaia acromio
clavicular. Liniile de demarcaie continu medial pn la
anul deltopectoral i medial pn la marginea lateral a folosete micarea simultan de abducie i de extensie a
scapulei. Aceste aripi extinse" sunt folosite pentru a stabi articulaiei umrului (similar micrii de nghiontire" a
liza cupa i a controla rotaia. cuiva care st n spate). Hamul corporal n form de opt"
Amputarea la nivelul treimii proximale a humerusului poate fi purtat cu o protez transhumeral. Sunt adesea
(proxima) fa de inseria deltoidului) este o provocare executate modificli i adugate curele suplimentare, pen
pentru protezare. Controlul se face plin micarea scapulei tru a obine o ct mai mare amplitudine posibil, n spe
cu ajutor de la humerus. La acest nivel exist o diminuare cial la un nivel mai mare al amputaiei.
de for i prghie, iar controlul protetic prin cabluri este Cablurile sunt eliminate din protezele mioelect:1ice, care sunt,
mult limitat. Sistemele cu reglaj corporal necesit pn la de asemenea, mai confortabile, au un aspect mai natural
12, 7 cm de amplitudine total de micare scapular pen i ofer mai multe funcii precise pentrn mn, cu un efort
trn a deschide dispozitivul terminal cu cotul n poziia de mult mai mic n comparaie cu protezele cu reglaj corporal.
flexie complet. 7 O protez transhumeral folosete dou Suspendarea prin aspiraie este posibil la nivel transhume
cablwi de control, comparativ cu cea a sistemului transra ral i permite nhmarea minim. Aceasta reduce solicitarea
dial, unde se folosete un singur cablu. Unul dintre aceste axilei controlaterale, ceea ce poate reduce efectele vtm
cabluri flecteaz cotul i acioneaz dispozitivul termi toare asupra prii rezonante a plexului brahial i a aniculai
nal, n timp ce cablul rmas este utilizat pentru a bloca ilor, spori propriocepia i mbunti contactul mioelectric.
i a debloca zona cotului. Pentru ca sistemul s fie pe n unele proteze mioelectrice, hamul poate fi complet eli
deplin funcional, trebuie s aib loc un ciclu de micri minat. Suspendarea prin aspiraie nu este, de obicei, posi-
(Caseta 12-8). Micrile corpului care acioneaz, de obi bil n membrele restante din amputaiile transhumerale
cei, aceste dou cabluri sunt flexia umrului i micarea cu margini distale excesiv de voluminoase, cicatrice distale
simultan de abducie i de uoar extensie a articulaiei aderente dureroase i la cei cu grefe de piele recente. Acest
umrului. Flexia umrului este utilizat pentrn a tensiona lucru este valabil i pentrn amputaiile bilaterale, deoarece
cablul, determinnd flexia cotului i aeionarea dispozi acestea nu permit manevra de "tragere a osetei."
tivului terminal. Pentru a bloca zona cotului n flexie, se
 CAPITOLUL 12
---Cadru n X
FIGURA 12-9 Protez pentru dezarticulaia umrului i amputare la nivel inter
scapulotoracic, cot cu control corporal i ncheietur i mn cu control extern.
Umrul dezarticulat ( amputarea la nivelul articulaiei
glenohumerale) ridic probleme unice pentru protezare,
reprezentnd o adevrat provocare. Proteza cuprinde cel
mai mare numr de componente. Exist dou modele uti
lizate n mod obinuit pentru o cup de umr dezarticu
lat. Cupa de umr cu nchidere complet mbrac umrul la
aproximativ 5 cm dincolo de mijlocul pieptului. Cupele
sunt dificil de suspendat i sunt adesea instabile i inco
mode. Greutatea protezei i capacitatea de a disipa cldura
( ceea ce este important, deoarece exist o suprafa mare
de piele acoperit de plastic) trebuie s fie luate n con
siderare de ctre echipa de reabilitare. Al doilea model,
cupa de umr cu cadru n X, caut s diminueze aceste pro
bleme i sa sporeasc confortul la purtare. Cupa cu cadiu
n X utilizeaz materiale foane rigide pentru a menine o
form care va bloca n pan" anatomia trunchiului supe
rior, pentru a ofe1i o ancorare sigur a protezei ( ceea ce
sporete stabilitatea i funcionalitatea). Aceast form i
permite cupei s fie mult mai mic i mai subire, precum
i mai rece i mai uoar, meninnd, n acelai timp, sus
pendarea sigur. Odat cu utilizarea celor mai noi tehnici
de laminare a compozitelor de carbon, este posibil pro
ducia de cadre subiri, uoare, dar foarte rigide pentru
protezele de umr. Greutatea protezei este, de obicei, ntre
2,26 i 3,63 kg.
Amputaiile la nivelul intersca.pulotoracic pun i mai multe
probleme pentru o protez funqional. Cele mai multe
opiuni de control au fost nlturate odat cu membml
amputat. Comanda ghiont", care este un rezistor sensibil
Ia for operat de ctre brbie, poate aciona cotul i mna.
Pentru cei care pot alege, se poate fabrica o protez pasiv
uoar, ancorat de membrul controlateral (Figura 12-9).
Aceasta funcioneaz prin crearea unui aspect estetic natu
ral. Dac nu este utilizat o protez, se va furniza o inser
ie cosmetic sculptat, pentru a realiza simetria umerilor
necesar pentru potrivirea mbrcminii.
Avantajele i dezavantajele protezelor mioelectrice i rn
control corporal sunt rezumate n Caseta 12-9.
Reabilitarea i protezarea post-amputaie a membrelor superioare
CASETA 12-10
Tipuri de dispozitive terminale
Terminale pasive
l. Dispozitive terminale funcionale, cum ar fi mnua pen
tru copii, frecvent utilizat ca prim protez pentru sugari
pentru a facilita trrea, sau dispozitivul terminal de tip
manipulare a mingii, folosit de ctre copiii mai mari i
aduli
2. De cosmetizare
Terminale active
1. Crlige, inclusiv apuctoare (sisteme de prehensiune),
care sunt dispozitive care au o component ca a degetului
mare i o component ca a indexului pentru exercitarea
unei funqii de tip ghear sau cioc de pasre
2. Mini artificiale
Dispozitive terminale i dispozitive pentru
ncheietura minii
Pentru amputaiile membrelor superioare sunt disponi
bile o mulime de dispozitive terminale, dei funciona
litatea acestora este limitat. Dispozitivele te1minale sunt
mprite, n general, n dou categorii: pasive i active
(Caseta 12-10). Termina.lele pasive se mpart n dou cate
gorii: cele concepute n primul rnd pentru funcie i cele
care asigur cosmetizarea (reproducerea formei anatomice
a membrului). Printre dispozitivele terminale funcionale
pasive se numr mnua pentm copii, folosit frecvent ca
prim protez pentru sugari pentru a facilita trrea, sau
dispozitivele terminale de tip manipulare a mingii, folo
site de ctre copiii mai mari i aduli pentru sporturile cu
mingea.
Terminalele active pot fi mprite n dou categorii prin
cipale: crlige, inclusiv apuctoare ( care sunt dispozitive care
au o component ca a degetului mare i o component ca a
indexului, pentru reproducerea unei funcii de tip ghear sau
cioc de pasre), i mini artificiale. Ambele categorii de dis
pozitive pot fi manevrate de un cablu sau de o surs extern.
Niciun dispozitiv nu poate reproduce capacitatea funcio
nal complex a minii umane. Multe dispozitive terminale
proiectate sunt destinate s fie rapid schimbate, pentru a face
fa diferitelor sarcini funcionale ale persoanelor cu mem
bre amputate. Dispozitivele terminale aeionate prin cabluri
(crlige sau mini) pot s aib un design cu deschidere
voluntar ( cel mai frecvent utilizat) sau un design cu nchi
dere voluntar. Cu un mecanism de deschidere voluntar dis
pozitivul terminal este nchis n repaus. Pacientul folosete
micarea controlat de cablu pentru a deschide dispozitivul
terminal mpotriva f01ei rezistive a benzilor de cauciuc (cr
ligul) sau mpotriva arcurilor ori cablurilor interne (mna).
Relaxarea musculaturii proximale i permite dispozitivului
terminal s se nchid n jurul obiectului dorit. Numrul de
benzi de cauciuc determin cantitatea de for de prehensi
une care este generat. O band de cauciuc necesit 2,26 kg
de for pentru a oferi aproximativ 0,45 kg de for de pens
(fora de strngere ntr-un membru neamputat este, de obi
cei, de 6,8 pn la 9, 71 kg). Pentru un crlig cu trei benzi
de cauciuc, purttorul are nevoie de cel puin 5,08 cm de
amplitudine a flexiei umrului i de 6,8 kg de for pentru a
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
trage de cablu i a depi tensiunea din benzile de cauciuc.
Pot fi folosite pn la zece benzi de cauciuc. Crligele con
trolate mioelectric pot genera, de obicei, o for de strngere
mai mare dect cea a crligelor controlate de corp (pn la
11,3 g) i pe1mit un control mai precis.
Cu un mecanism de nchidere voluntar dispozitivul ter
minal este deschis n repaus. Pacientul folosete micarea
controlat de cablu pentru a nchide dispozitivul termi
nal, apucnd obiectul dorit. Acest tip de mecanism gene
reaz un control mai bun al presiunii de nchidere (pn la
9,71 -11,3 kg), dar este necesar efortul activ pentru a pre
veni scparea obiectelor.
Crligele (Figura 12-10) au multe avantaje. Avnd un
design simplu i fiind uoare, permit apucarea eficient,
sunt durabile, necesit o ntreinere redus i permit un
feedback vizual care nu este disponibil cu o mn meca
nic (Casetele 12-11 i 12-12). n general, dispozitivele
FIGURA 12-10 Crlige.
CASETA 12-11
Avantajele tipice ale crligelor despicate
Funqia de apucare de baz
Eficiena la folosire
Abilitatea de a apuca obiecte mici, mai ales atunci cnd se
folosesc caneluri sau neopren pentru frecare
Durabilitate
Costuri reduse ele ntreinere i de reparaie
Greutate mai mic
Capacitate mai bun a utilizatorului de a vedea obiectul
nut
De obicei confeqionate din metal, astfel ncH amputa.ii
nu trebuie s fie la fel de ateni n preajma focului, care
poate topi minile artificiale
CASETA 12-12
Avantajele i dezavantajele dispozitivelor de
prehensiune
Avantaje tipice
Nu arat amenin\tor
Nu .tgrie obiectele
:-.:u aga lucrurile accidental
Dezavantaje tipice
Dificultate la ridicarea i manipularea obiectelor mici
Nu ofer la fel de mult feedback vizual, pentru c, de obi
cei au captul terminal mai grosier
Cip,1citate de dactilografiere/tastare mai redus
terminale n stilul crligelor ofer echivalentul pensei active
laterale, n timp ce minile active ofer o aeiune n trei
puncte de sprijin. Mai multe opiuni diferite sunt disponibile
pentru dispozitivele terminale care se adreseaz ocupaiilor.
hobby-urilor i sporturilor.
Principala funqie a minii pe care proteza ncearc s
o reproduc este prehensiunea (Casetele 12-13 i 12-14).
Dei minile artificiale sunt, n general, mai puin funqio
nale dect crligele i dispozitivele pentru prins, pacienii
aleg de multe ori minile, datorit aspectului mai natural.
O mn protetic este, de obicei, mai voluminoas i mai
grea dect un crlig. Aceasta poate fi alimentat printr-un
cablu sau de la o surs extern. Cu un dispozitiv controlat
mioelectric, este posibil s se iniieze pensa palmo-digi
tal prin contractarea muchilor flexori restani ai antebra
ului i eliberarea acesteia prin contractarea extensorilor
restani. 26 Exist multe modele de dispozitive terminale
specializate disponibile sau care sunt fabricate personali
zat pentru fiecare individ amputat. Cea mai mare parte a
dispozitivelor terminale specializate disponibile n comer
sunt concepute pentru diverse activiti profesionale i
recreative. Sunt disponibile dispozitive terminale pen
tru activiti le specifice, cum ar fi cntatul la instrumente
muzicale, golful, bowlingul, notul, tenisul, halterele, pes
cuitul, schiatul, biliardul, alpinismul, baseballul, tirul ( cu
arcul i cu puca) i fotografia (Figura 12-11).
Exist diferite tipuri de mini electronice i dispozitive
terminale. linele dintre minile curente de pe pia au
caracteristici unice de apucare. Acestea includ o compo
nent utilizat pentru a elimina alunecarea unui obiect
care este prins. Un senzor montat n cel de-al doilea deget
CASETA 12-13
Tipurile de prehensiune ale minii umane
Apucare cilindric
Apucare cu vrful degetelor
Apucare cu crlig
Apucare cu palma
Apucare sferic
Apucare lateral
CASETA 12-14
Cele cinci tipuri de prehensiune
1. Prehensi11ne de precizie (respectiv pensa): pulpa policelui i
indexului sunt n opoziie pentru a ridica sau prinde un
obiect mic (de exemplu, o mrgea mic, un creion, un
bob de orez).
2. Prehensiune rrepied (respecriv prindere palmar, pens cu trei
puncte de sprijin): pulpa policelui este n fa1a pulpei inde
xului i mediusului.
3. Prehensitme lateral (respectiv pensa-cheie): extremitile
degetelor i ale policelui sunt flectate (de exemplu, atunci
cnd se nurubeaz un bec sau se rotete un mner).
4. Prehensiune de for cu crligul: articulaiile interfalangiene
distal i proximal sunt flectate, cu policele eX1ins ( ca
atunci cnd se transport o se1vie1 innd-o de mner).
5 . Preher1siune sferic: extremitile degetelor i ale policelui
sunt flectate (de exemplu, atunci cnd se nurubea7. un
bec sau se apas pe o clan)
 CAPITOLUL 12
FIGURA 12-11 Dispozitive terminale pentru diferite activiti.
simte alunecarea unui obiect din strnsoare i anun mna
s prind mai tare. 41 La fel cum o mn real ar strnge
o ceac mai tare atunci cnd aceasta devine. mai grea din
cauza lichidului turnat n ea, aceast mn monitorizeaz
n mod automat fora de prindere i apuc mai tare atunci
cnd obiectul devine mai greu, astfel nct s nu cad din
strnsoarea utilizatorului. Drept rezultat, utilizatorii nu au
nevoie sa fie la fel de precii cu fora lor de prindere. Cele
mai multe mini electronice au motoare doar n primele
trei degete. Acest lucrn nseamn c degetele patru i cinci
se nchid pasiv pe msur ce sunt trase" de degetele doi i
trei. Nu loate minile electronice arat ca minile naturale.
Minile fcute pentru munci grele, industriale, au forme
diferite, cum ar fi cea asemntoare w1ui crlig.
Dispozitivul penlru ncheietura minii asigur orientarea
dispozitivului terminal n spaiu. Acesta poate fi poziionat
manual, prin acionarea unui cablu, sau prin alimentare
extern (dac este de tip mioelectric sau de tip comutator).
Odat poziionat, dispozitivul pentru ncheietura minii
este inut pe loc de un sistem de blocare prin friciune sau
mecanic. Sunt disponibile mai multe modele diferite,
CASETA 12-15
Dispozitive pentru ncheietur
Dispozitive cu deconectare rapid: acest stil este configurat
pentrn a pennite schimbarea facil a dispozitivelor termi
nale cu funcii specializate.
Dispozitive cu blocare: dispozitive pentru ncheietur cu
capacilaLe de blocare, pentru a preveni rotaia n timpul
prinderii i ridicrii.
Dispozitiv cu flexia ncheieturii: un dispozitiv cu flexia nche
ieturii minii le poate oferi amputailor (mai ales n cazul
amputaiilor bilaterale ale membrelor superioare) mbu
ntirea funciilor de linie median, cum ar fi brbieritul,
manipularea nasturilor sau efectuarea toaletei perineale.
Un dispozitiv cu Aexia ncheieturii este folosit numai
pe o parte, cel mai adesea cel mai lung dintre membrele
restante, dar n cele din urm ar trebui s fie plasat pe
partea preferat de amputat. Exist arnm dispozitive multi
funcionale pentru ncheietura minii.
Reabilitarea i protezarea post-amputaie a membrelor superioare
inclusiv un dispozitiv cu deconectare rapid, un dispozitiv
cu blocare i un dispozitiv cu flexie (Caseta 12-15). Dis
pozitivele cu control prin friciune al ncheieturii minii
sunt uor de poziionat, dar pot alunec.a cu uurin atunci
cnd transport obiecte grele. ncheieturile minilor i coa
tele pot fi, de asemenea, controlate electronic. ncheieturile
electronice pot permite rotaia complet de 360 de grade.
Cotul se flecteaz sau se extinde atunci cnd recepioneaz
semnalele transmise de electrozi, tablete tactile sau senzo-
1ii de presiune (for). Aceste coate conin tehnologie com
putelizat bazat pe microprocesor, care permite ajustarea
precis, de finee.49
Amputaiile bilaterale ale
membrelor superioare
Cadrul conceptual utilizat pentru potnvuea protezei i
antrenarea membrului amputat unilateral se schimb n
mod semnificativ atunci cnd se pune problema potrivi
rii i antrenrii membrelor amputate bilateral. Amputaia
unilateral a membrului superior folosete proteza pentru
asisten i membrul sntos pentru feedback-ul senzorial
i activiti de manipulare fin. Amputaia bilateral nu are
membru sntos pentru a ajuta membrul protezat. Toate
activitile trebuie s fie efectuate cu proteze. Uzura pe arti
culaii i cabluri este, de obicei, mult mai mare dect pentru
amputaia unilateral. Abilitatea de a gestiona feedback-ul
senzorial complex i manipularea fin este pierdut. Scopul
rmne, cu toate acestea, acela de a stpni efectuarea inde
pendent a ADL-urilor de baz i a sarcinilor profesionale
i personale. Cupele trebuie s fie uor de mbrcat i de
dezbrcat pentrn ca independena s apar. Dispozitivele
de flexie bilateral a ncheieturii minii sunt obligatorii
pentru obinerea poziionrii necesare stpnirii igienei de
baz. Cel mai funcional dispozitiv terminal este crligul.
Noul amputat nu apreciaz dect arareori avantajele func
ionale ale unui crlig protetic fa de o mn protetic.
Trebuie explicat faptul c un crlig protetic nu este o ncer
care de a copia mna uman, pentru c, evident, nu arat i
nu funcioneaz ca o mn. Crligul protetic reprezint un
 SEqlUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
instrument eficient, care este utilizat n mai multe scopuri.
O problem major proprie membrelor superioare ampu
tate bilateral este incapacitatea de a folosi feedback-ul sen
zorial odat ce pielea membrelor restante este acoperit
de cup. Din acest motiv, proteza trebuie s fie constru
it astfel nct s poat fi parial ndep11at pentru feed
back-ul senzorial prin intermediul membrelor restante i
apoi repoziionat cu uurin. De exemplu, cupa ar putea
avea o fereastr sau un capt deschis pentru a expune pori
unea distal a membrelor restante pentru astfel de scopuri
senzoriale maximale (Figura 12-12) ( de exemplu, proteza
Krukenberg). Pentru membrele superioare amputate bila
teral se folosete formula Caryle (Caseta 12-16) pentru a
determina lungimea corespunztoare a membrelor.
Pentru ncheietura minii dezarticulate i amputaia
transradial de lungime mare i medie, este indicat o cup
convenional cu o linie de demarcaie anterioar sufici
ent de joas pentru a permite o micare de flexie complet
a cotului. Pentru amputaiile transradiale mai proximale,
sunt necesare balamale de cot flexibile, ce sunt ataate la
suportul tricepsului pentru a stabiliza cupa transradial i
pentru a permite pronaia i supinaia. 11 Cu ct este mai
scurt membrul restant, cu att mai pronunat este indica
ia de balama policentric de cot, astfel nct congruena
articulaiei protetice i anatomice s poat fi reprodus
ct mai exact posibil. Balamalele policentrice necesit mai
mult ntreinere dect balamalele cu un singur pivot. Cupa
este aliniat n aa fel nct s aduc dispozitivul terminal
mai aproape de centrul corpului. Designul convenional al
,----------
' -------------
B
FIGURA 12-12 (A) Dublur cu etaneizare. (B) Sistem cu tiR.
CASETA 12-16
Formula Caryle
Amputaie bilateral transradial: formula pentrn distana de
la vrful epicondilului lateral la vrful policelui (antebra
ul) este nlimea pacientului x 0,21 (n uniti englezeli
sau uniti metrice).
Amputaie bilateral transhumeral: formula pentru distana
de la acromion la epicondilul lateral (braul) este nlimea
pacientului x O, 19.
cupei este neschimbat n amputaia bilateral transhume
ral. Alipile anterioare i posterioare ale cupei trebuie s
se extind suficient pentru a stabi1iza proteza n momen
tul rotaiei axiale. Cu ct amputaia este efectuat la un
nivel mai distal, cu att linia de demarcaie a cupei trebuie
extins, n special aripile posterioare i anterioare. Acest
lucru este necesar pentru a se obine controlul adecvat al
rotaiei longitudinale, precum i pentru a asigura suspen
darea. t3 Al1iculaiile cotului cu sisteme de nchidere alter
native i o plac turnant controlat prin friciune pentru
rotaia intern-extern sunt componente standard. Cel mai
bine este s se utilizeze proteze alimentate extern pentru
controlul cotului sau dispozitivului terminal. Alinierea tre
buie sa fie personalizat pentru utilizatorii de scaune cu
rotile. Un sistem de nhmare sinergic, interconectat, este
necesar la interfaa cu cupa. Unele persoane amputate pre
fer ca fiecare bra s fie nhmat independent, astfel nct
s aib posibilitatea de a purta doar o sin gur protez.
Echiparea i dezechiparea sunt realizate printr-o manevr
deasupra capului. ndeprtarea se face ntr-un mod care
plaseaz proteza n poziie de repunere n funciune.
Progresele n tehnologia de
protezare
Minile bionice
Un nou tip de mn electronic are motoare i senzori n
fiecare deget (Figura 12-13). Mna are dou caracteristici
unice. n primul rnd, un motor separat este montat n
fiecare deget, ceea ce nseamn c fiecare deget este aci
onat independent i se poate articula. n al doilea rnd,
la fel ca policele uman, cel electronic se poate roti la 90
de grade. Doi electrozi sunt poziionai pe piele i nre
gistreaz semnale.le mioelectrice. Acestea sunt utilizate de
ctre calculator (care se afl n partea din spate a minii)
pentru a face dou lucruri: s interpreteze aceste semnale
i s controleze mna. Acest lucru se traduce prin posibi
litatea utilizatorului de a genera sau de a folosi semnale
mioelectrice n bra, pentru a controla funcia de apucare a
minii. Degetele nu se mic separat, dei par s fac asta.
La prehensiune, fiecare deget intr n contact cu elementul
FIGURA 12-13 Mna bionic.
 CAPITOLUL 12
prins. Motoarele din primul, al doilea i al treilea deget se
blocheaz din cauza contactului cu elementul inut, iar
al patrulea i al cincilea deget continu s se mite pn
cnd ating un punct de contact. Acest lucru creeaz iluzia
de micare independent, ,,natural" ntre degete. n plus,
primul deget din aceast mn electronic are capacitatea
de a fi poziionat manual, pentru a crea mai multe modele
de prehensiune. 29
Neuroprotezele
n 2005, Statele Unite au iniiat finanarea cu peste 70 de
milioane de dolari a progreselor tehnologiei protetice prin
Agenia American pentru Proiecte de Cercetare Avansat
n Domeniul Aprrii (U.S. Defense Advanced Research
Projects Agency). Programul s-a extins la nivel mondial,
ajungndu-se la implicarea mai multor universiti i
laboratoare de inginerie i de tiin pentru a crea prote
zele cele mai avansate, care s simuleze braul uman. Un
bra uman este capabil de peste 25 de grade de libertate
(micri independente), 14 precum i de feedback senzorial.
Niciun bra protetic actual nu are nici pe departe aceast
capacitate. Scopul este de a crea o protez inteligent con
trolat biologic, cu capacitate de feedback senzorial. Prin
tehnici chirurgicale se redirijeaz nervi neutilizai la mu
chi funcionali. Procedeul se numete reinervare muscular
orientat (Hgura 12-14) i leag din nou nervii care nu mai
au puncte de inervaie la musculatura pectoral. Mioelec
trozii creeaz interfaa cu braul protetic. Noul sistem de
protezare include bucle de feedback, care i permit utili
zatorului unele feedback-uri senzoriale. Au fost dezvoltai
electrozi fr fir, care pot fi implantai n muchi, precum
i electrozi cerebrali, care pot sesiza impulsurile nervoase.
Se folosesc algo1itmi de prelucrare a semnalului. A fost
creat un program de terapie fizic i ocupaional ntr-o
realitate virtual. Electrozii implantai (att n muchi,
ct i n creier) fac ca proteza s fie uor de purtat, prin
eliminarea greutii i a volumului. Pn n prezent, elec
trozii implantabili au fost ncununai de succes i sunt n
ateptarea studiilor clinice ale FDA (Food and Drug Admi
nistration, Administraia Statelor Unite pentru Alimente
i Medicamente). Aceast nou tehnologie de protezare a
avut suficient de mult succes pentru ca productorii s fie
deja contactai pentru iniierea produeiei n mas n urma
aprobrii de ctre FDA. La data redactrii acestui articol,
FIGURA 12-14 Reinervare muscular orientat.
Reabilitarea i protezarea post-amputaie a membrelor superioare
cel puin doi amputai folosesc n mod curent tehnologia
i, potrivit rapoartelor, sunt capabili s joace Guitar Hero
( un joc video care utilizeaz o chitar electronic), lucru pe
care niciun alt dispozitiv protetic nu l poate controla. Una
dintre cele mai interesante caracteristici ale acestui proiect
de cercetare este cantitatea de tehnologie care a fost con
siderat open source" sau liber, pentru ca oricine s o
acceseze i s o completeze. Acest lucru i permite lumii s
se extind n acest domeniu, crescnd potenialul de dez
voltare a tehnicii cu pai mult mai rapizi.28
Antrenamentul protetic
Antrenamentul pentru membrele superioare amputate ar
trebui s nceap, n mod ideal, chiar nainte de operaie
i s continue pn cnd antrenamentul avansat este fina
lizat. Antrenamentul este mprit n trei faze: de instruire
preprotetic, de instruire protetic, i de instruire protetic avan
sat. Fiecare faz se concentreaz asupra scopului final,
care este adaptarea funcional maxim i obinuirea cu
proteza. Este posibil ca ateptrile persoanelor amputate s
nu se potriveasc cu realitatea odat ce proteza este livrat
i purtat. Este important s i se reaminteasc amputatului
unilateral c proteza va juca un rol funeional nedominam,
dar important. Aceasta este un ajutor". Mna sntoas
va fi mereu dominant pentru toate activitile desfu
rate. Faptul c proteza rmne, totui, un nlocuitor slab
al membrului pierdut este subevaluat. Atenia progresiv
la readaptrile psihologice i la modificarea imaginii cor
porale trebuie s rmn de prim importan. Apelarea la
vizitatori cu aceeai problem, special pregtii ca i consi
lieri, este de mare ajutor.
Faza de antrenament protetic ncepe cu livrarea prote
zei. Accentul se pune pe mbrcarea, scoaterea i purtarea
protezei pentru perioade scurte de time. Scopul este inte
grarea protezei n activitatea de zi cu zi. In aceast perioad
de schimbri rapide se ivesc numeroase probleme, inclusiv
obiceiuri maladaptative. Dup ce familiarizarea cu proteza
este complet (Caseta 12-17), antrenamentul progreseaz
spre ADL-urile de baz. Dup ce ADlrurile sunt finalizate,
CASETA 12-17
Introducere n utilizarea proteui
Cunotinele operaionale: vocabular i cunotine de ba7.
ale componentelor, indus iv capacitatea de a comunica
eventualele defeciuni.
ntreinere i fngrijire: include inspeqia cupei, ntreinerea,
curarea i ajustrile.
ngrijirea membrelor restante: include un program de punare
pentm progresia ctre tolerana complet (aproximativ
8 ore/zi) i de nvare a inspeciei zilnice a membrelor
restante n vederea depistrii eventualelor iritaii.
Antrenamentul controlului: include nvarea controlului
individual al componentelor, n vederea acionrii aces
tora. Cele cinci elemente de micare care sunt utilizate n
principal n manipularea minii sunt ntinderea, prinderea,
mutarea, poziionarea i eliberarea. Terapeutul folosete
multe obiecte, cum ar fi blocuri de lemn, tampoane de vat
i burei pentru antrenamentul individului.
 SEClUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
persoana amputat este trecut la un nivel superior de
competene n gospodrie i de activiti de reintegrare n
comunitate, cum ar fi condusul mainii, lucrul i recreerea.
Ganz et al.2 2 au propus protocoale pentru antrenamentele
de control al protezelor cu reglaj corporal i al protezelor
mioelectrice. 22 Lista de activiti, alturi de un ghid de
evaluare (Tabelul 12-2), create de ctre Universitatea Nor
thwestern, sunt instrumente care i servesc terapeutului la
ghidarea activitilor i la evaluarea progresului n cazul
amputaiilor unilaterale de membre superioare. 2 n cazul
membrelor amputate bilateral, antrenamentele de control
vizeaz o mai bun i mai complex coordonare a procesu
lui motor. Terapeutul trebuie s menin i s creasc fora
i coordonarea acumulate n timpul instruirii preprotetice
i s faciliteze independena amputatului, ca pe o rutin
de zi cu zi. Facilitarea neuromuscular proprioceptiv i per
mite terapeutului s gestioneze arii specifice de slbiciune
muscular. Exerciiile izotonice sunt eficiente n meninerea
volumului muscular pentru stabilizarea braului n cupa
protezei. Stabilitatea protezei depinde att de volumul
musculaturii stabilizatoare, ct i de capacitatea ampu
tatului de a varia n mod voluntar configuraia membru
lui restant. Pentm nivelul transhumeral, rotatorii externi
i bicepsul sunt cei care stabilizeaz cupa; pentru nivelul
transradial, ar fi supinatorii i pronatorii. Este un curs firesc
al acestor trei faze de reabilitare, iar amputaii ncearc s
integreze n viaa lor antrenamentul protetic, avansnd
pentru a stpni sarcini unice mai specifice ( Caseta 12-18).
Faza de antrenament protetic se ncheie cu folosirea efici
ent a protezei.
Tabelul 12-2 Exemplul unui ghid de evaluare
Criterii Exemple
Nevoi personale mbrcare/ dezbrcare a cmii prin
tragere peste cap
Controlul fermoarului sau capselor
Mncat Tierea crnii
Deschiderea cutiei de lapte
Munca la birou Utilizarea telefonului i luarea notielor
Ascuirea creionului
Activiti generale Manevrarea mnerului uii
Reglarea ceasului
Activiti de menaj Splatul manual al vaselor
tergerea vaselor cu prosopul
Utilizarea uneltelor Utilizarea ciocanului
Utilizarea ruletei
Utilizarea mainii Deschiderea i nchiderea portierelor, a
portbagajului, a capotei
Urmarea pailor pentru manevrarea
autovehiculelor
-Q11d de clasificare: O. nu este posib;I; I, n cea mai mare parte nendemnatic. dar
realizabil: 2, mmim stngoe: 3, fr probleme. (Clasificare dezvoltat pentru ob ectivele
llldillidualizate)
Tabelul 12-3 Exemplu de evaluare pentru persoanele
cu handicap
Evaluare pentru persoanele cu handicap
P erderea unui membru superior
Perderea unei mini
A;:,utarea policelui
Urmrirea
Nevoia de controale regulate, pe durata ntregii viei, din
partea echipei de reabilitare i a fizioterapeutului, nu poate
fi supraapreciat. Dup ieirea din programul de reabili
tare, amputatul trebuie s fie monitorizat n mod regulat
ntr-o clinic ambulatorie de ctre echipa de reabilitare
{Caseta 12-19). Urmrirea trebuie s fie considerat cel
mai impo11ant aspect al reabilitrii protetice, i totui pare
a fi, cel mai adesea, neglijat. Fr aceast comunicare
coerent, multiplele obstacole ce mpiedic utilizarea cu
succes a protezelor nu pot fi depite, i scopul funcional
este sacrificat. Probleme cum ar fi durerea, depresia, iritaia
pielii, modificarea dimensiunii membrelor i schimbrile
de activitate sunt mai uor i mai complet de abordat de
ctre echip nainte s se instaleze noi modele de com
portament i s se produc abandonarea protezei. Multe
aspecte ale reabilitrii membrelor superioare protetice nu
pot fi abordate pn cnd pacientul nu a avut un timp sufi
cient pentru a se acomoda cu rapidele schimbri de via
i funcionale cu care se confrunt. fizioterapeutului i se
cere adesea s precizeze nivelul invaliditii pacientului
(Tabelul 12-3). Echipa este disponibil pentm a rspunde
ntrebrilor i a consolida noile competene stpnite.
Montarea, ajustarea, confortul i funcia protezei trebuie s
fie meninute i optimizate cu trecerea timpului, pe msur
ce amputaii i schimb obiectivele iniiale i aspiraiile.
CASETA 12-18
Sarcini specifice pentru un amputat
Preglirea mesei: masa complet - procesul de gtire, servire
i strngere, expunerea la ajutoare adaptative
Reparaii domeslice i ntreinere: manipularea cumpr
turilor, curare, instalaii sanitare minore
ngrijirea copiilor i a animalelor de companie: schimba
rea scutecelor, inere, mbiere, hrnire etc.
Cumprturi: efectuarea cumprturilor, procesul de
achitare
Reeducarea condusului: evaluarea i antrenamentul cu
modificrile corespunztoare
Munca n grdin: lopei, greble, cositoare
Recreere i sport: cunoaterea istoricului amputatului,
antrenamentul cu dispozitive terminale specifice
Formare profesional: personalizarea planului de trata
ment n funcie de specific.aiile sarcinilor de lucru
CASETA 12-19
Urmrire
Evaluarea problemelor medicale noi i vechi.
Evaluarea gesLionrii durerii.
Evaluarea integritii pielii.
Evaluarea adapt1ii emoionale, inclusiv a familiei.
Evaluarea strii i potrivirii proLezei.
Evaluarea progresului cu obiective funcionale.
% Evaluarea reintegrrii n familie i comunitate.
Evaluarea adaptrii sportive i recreative.
so Evaluarea opiunilor profesionale.
45 Evaluarea nevoii de servicii sociale.
Evaluarea nevoii de echipamente adaptative.
23 (50% din o mn)
 CAPITOLUL 12
Succesul n utilizarea pe termen lung a unei proteze de
membre superioare depinde n principal de confonul i
de valoarea perceput de amputat. Designul inovator i
adaptarea atent, personalizat, a cupei i a hamului, aten
ia la ajustrile periodice i indicaiile medicale revizuite,
bazate pe nevoile n schimbare ale amputailor, sunt facto
rii eseniali pentru o reabilitare protetic de succes. Atkins
a conceput o scal de evaluare pentru a cuantifica succesul
adaptrii protezelor funeionale (Caseta 12-20). 2
n Caseta 12-21 sunt prezentate sfaturi de ntreinere i
utilizare a protezei.
CASETA 12-20
Scala Atkins 1 de evaluare a adaptrii protetice
funcionale (Atkins Prosthetic Functional
Adaption Rating Scale)
100% Purtare toat ziua, bun folosire n sarcini bilaterale,
se potrivete bine n schema corporal
75% Purtare toat ziua, folosire n sarcinile motorii grosi
ere i de finee
50% Punare toat ziua (n primul rnd din motive este
tice), ncorporare n activiti grosiere (folosirea ca supra
fa de sprijin, de exemplu n activiti la birou)
0% Nu poart sau nu folosete proteza. Acest individ alege
s fie, n esen, independent unilateral
CASETA 12-21
Sfaturi pentru ntreinerea i utilizarea protezelor
1. Hamul trebuie s fie splat des din cauza petelor de
transpiraie de pe curele. Un detergent cu amoniac func
ioneaz bine.
2. A nu se clca bretelele cu nchidere de tip velcro.
3. Opritornl de cot trebuie s fie curat frecvent.
4. Cablul trebuie s fie examinat frecvent, pentru depistarea
zonelor crpate, fisurate sau uzate.
5. Garnitura din neopren a crligului poate necesita o nlo
cuire periodic pentru o prindere mai ferm. Neoprenul
este rezistent la benzin, petrol, precum i alte produse
petroliere. Trebuie, totui, s fie protejat de obiectele
fierbini.
6. Atunci cnd o band de cauciuc se uzeaz datorit purt
rii, expunerii la grsime sau stricciunilor, va fi tiat cu
foarfecele i nlocuit cu o nou band.
7. Proteza va fi dus la protezist de ndat ce se stric.
8. A nu se utiliza niciodat terminalul pe post de ciocan, ic
sau prghie.
9. Proteza trebuie s fie atrnat de ham, mai degrab
dect de curea sau de cablu.
10. Detergenii trebuie s fie evitai, deoarece acetia tind s
dizolve uleiurile lubrifiante din crlig i din mecanismul
din dispozitivul pentru ncheietur. Atunci cnd un
amputat spal vase frecvent, filetul tifturilor i rulmenii
din crlig trebuie s fie curai i uni n mod regulat.
11. Crligul nu trebuie s fie niciodat utilizat pentru ntin
derea dup obiecte aflate n micare.
12. Mnua cosmetic de la o protez mecanic sau mioe
lectric se pteaz uor. Urmtoarele substane nu pot
fi ndeprtate dac nu sunt splate imediat cu ap sau
alcool: cerneal de pix, crem de ghete, glbenu de ou,
hrtie de indigo, lacuri colorate, esturi viu colorate, hr
tie de ziar nou, gudron de tutun, mutar/ketchup i rnj.
Reabilitarea i protezarea post-amputaie a membrelor superioare
Multumiri
,
Mulumiri Jenei Alai, pentru cunotinele ei n domeniul
protezelor i ortezelor, i Maryei Sabalbaro, pentru cuno
tinele ei administrative i anistice.
REFERINE
1. Atkins DJ: Adult upper limb prosthetic training. Tn Bowker JH,
Michael JW, editors: Atlas of limb prostheiics: surgical, prosrhelic, arul
rehabilitation principles, ed 2, St Louis, 1992, Mosby.
2. Atkins DJ, Meier RH, editors: Comprehemive management of the u,per
limb ampuree, New York, 1989, Springer-Verlag.
3. t\troshi I, Rosberg HE: Epidemiology of amputation and severe i nju
ries of the hand, Hand Clin I 7:343-350, 2001.
4. Benevenia J, Blackskin MF, Patterson fR: Complications after limb
salvage surgeiy, Cu1T Probi Diagn Radioi 33: 1-15, 2004.
5. Biemer E, Iribacher !(, Machertan:i L et al: Reorganization of human
motor cortex after hand replantation, Ann Neuro! 50:240-249, 2001.
6. Bosse MJ, MacKenzie EJ, Kellam JF, et al: An analysis of outcomes of
reconstruction or amputation after leg tlueatening injuries, N Engl J
Med 347:19241931, 2002.
7. Bray JJ: Prosihetic pritzciples: upper excremiiy amputaiiorzs (fab1icalion arul
fitting principles), ed 3, Los Angeles, I 989, Prosthetics Orthotics Edu
cation Program, University of California Press.
8. Brookmeyer R Ephraim PL, MacKenzie EL et al: Estimating the pre
valence of limb loss in the llnited States 2005 to 2050, Arch J>hys Med
Rehabil 89:422-429, 2008.
9. Bunnell S, Management of Lhe nonfunctional hand: reconstruction
vs. prosthesis. Tn Callahan AD, Hunter JM, Mackin EJ, editors: Relzabi
licarion of che hand, ed 2, St Louis, 1984, Mosby.
10. Burkhalter WE, llampton FL, Smeltzer JS: Wrist disarticulation and
below-elbow amputation. In John H Bowker, Michael fW, ediLors:
Atlas oflimb prosthelics: surgic,11 and prosrher:ic principles, St Louis, 1981,
Mosbv.
11. Caldell RR Sanderson ER, Wedderburn A, et al: A wrist powered
prosthesis for the partial hand, J Assoc Child Prosthel Clin 2 I :42-45,
1986.
12. Cook TM, Shurr DC: Upper extremity prosthetics. ln CookTM, Shurr
DG, editors: Prosrheiics and orrhotics, East Norwalk, cr, 1990, Apple
ton and Lange.
13. Dickey R, Lehneis Hit Special considerations: fhting and training the
bilateral upper-limb amputee. Tn Bowker JH, Michael fW, editors:
Alias <>f limb prosthetics: surgical, prosihelic, and rehabilication principles,
ed 2, St Louis, 1992, Mosby.
14. Dillingham TR: Rehabilitation of upper limb amputee. ln Dillin
gham TR, Belandres PV, editors: Texlboofl <>f milit.ary medicine. Parr
IV. Surgical combat casually care: rehabilitar:ion of rhe injured combatant
voi. !Washington, DC, 1998, Office of the Surgeon General at TMM
Publications.
15. Dillingham TR, Esquenazi t\, Huston C: Rehabilitation of the lower
extremity amputee. Jn Dillingham TR, Belandres PV, editors: Texibook
of military medicine. Pari TV. Surgical comb11t casu11/iy care: reftabilitalion
of rhe injured comb11cani, Voi. 1 Washington, DC, 1998, Office of the
Surgeon General at TMM Publications.
16. Dillingham TR, MacKenzie El, Pezzin LE: Tncidence, acute care length
of stay, and discharge to rehabilitation of traumatic amputee patients:
an epidemiologic study, Arch J>hys Med Rehabil 79:279-287, 1998.
17. Dillingham TR MacKenzie EJ, f>ezzin LE: Limb amputation and limb
deficiency: epidemiology and recent trends n the United States, South
Med J 95:875-883, 2002.
18. Durham RM, Mazuski JE, Mistiy BM, et al: Outcome and utility of
scoring systems n the management of the mangled extremity, Am J
Surg 172:569-573, 1996.
19. Esquenazi A: Upper limb amputee rehabilitation and prosthetic res
toration. Tn Braddom RL, editor: Physical medicine 11nd rehabilicacion,
ed 3, Philadelphia, 2007, Saunders.
20. Fleming LL, Malone JM, Robertson J: Immediate, early and late post
surgical management of upper limb amputation, Prosthei Orlftot Im
23:55-58, 1999.
21. Fraser CM: An evalualion of the use made of cosmetic and functio
nal prosthesis by unilateral upper limb amputees, Prosthet Orthoc Im
22:216-223, 1998.

REABILITAREA SI
, PROTEZAREA
POST-AMPUTATIE
, A
MEMBRELOR INFERIOARE
Mark E. Huang, Laura Ann Miller, Robert Lipschutz i Todd A. Kuiken

Amputaia membrelor inferioare continu s fie unul dintre amputare se realizeaz mai proxima! n 9% din cazuri, cu
diagnosticele clasice pentru care reabilitarea se poate face amputarea membrului controlateral n 11% pn la 21 %
prin intermediul unui medic de medicin fizic. Reabilita din cazuri.4,35.49,91 La pacienii cu boal vascular, n 34%
rea i protezarea ofer un imens potenial de mbuntire din situaii sunt necesare mai multe amputaii.80
a calitii vieii, a bunstrii emoionale i a funqionrii Ratele de supravieuire dup amputaie variaz n func
fizice a pacientului care a suferit o amputaie. Administra ie de o serie de factori. Pacienii cu amputaii posttrauma
rea tratamentului pentru aceast populaie este plin de tice tind s prezinte o mai bun rat de supravieuire pe
satisfacii pentru personalul medical implicat. termen lung, dar cei cu amputaii de etiologie vascular se
n ciuda progreselor din medicin, industrie i tehnologie, confrnnt cu o statistic de supravieuire sumbr. Dup o
amputaia rmne o cauz principal a dizabilitii. Apro amputare de etiologie vascular, rata mortalitii la 30 de
ximativ 159.000 de amputri ale membrelor inferioare zile variaz de la 9% la 21%, 142849 80 iar supravieuirea pe
sunt efectuate anual,68 marea majoritate a interveniilor termen lung a fost recent demonstrat a fi ntre 48% i 69%
(82% din cazuri) fiind atribuit bolilor vasculare periferice, la 1 an, 42% la 3 ani i ntre 35% i 45% la 5 ani.4,15,28 ,7 9,80
cu o cretere a incidenei cu 27% din 1988 pn n 1996.23 Nivelurile de amputare mai proximale au fost, de aseme
Amputaiile posttraumatice au reprezentat 16% din num nea, asociate cu rate de supravieuire mai sczute.4,15,36,79
rul total, n timp ce acelea care rezult din tumori maligne Diabetul i bolile renale n stadiu terminal s-au dovedit
i malformaii congenitale au fost responsabile de 0,9%, a avea un impact negativ asupra supravieuirii, cu rate de
respectiv 0,8%, din numrul de amputaii. Interesant este supravieuire la 5 ani de 30,9% i respectiv 14,4%.4
c incidena amputaiilor secundare etiologiei traumatice ansele de protezare variaz n funqie de etiologia cau
nu a crescut n mod semnificativ n Statele Unite n rn zei de amputare, nivelul de amputaie i vrsta pacientului.
dul personalului Serviciilor Armate, n ciuda conflictelor ntr-un sondaj pe persoanele nscrise n Coaliia Amputa
recente.90 Nu se preconizeaz ca incidena amputaiilor s ilor din America (Amputee Coalition of America, ACA),
scad prea curnd, i aceasta din cauza unui numr variat 95% dintre participani au avut o protez i au utilizat-o
de motive, printre care procesul de mbtrnire a popu pe scar larg.70 MacKenzie et al.58 au constatat c 97% din
laiei i incidena crescut a diabetului zaharat n Statele toate amputaiile traumatice au fost urmate de o ambulaie
Unite. Odat cu mbtrnirea populaiei, este de ateptat bun la 3 luni de la protezare. Ratele de succes sunt mai
ca numrnl de amputaii la persoanele de peste 65 de ani mici pentru persoanele cu amputaii care rezult din boli
s se dubleze.36 Este, de asemenea, de ateptat ca prepon vasculare i diabet. Ratele globale de succes pentru prote
derena amputaiilor s creasc de peste dou ori din 2005 zele montate la pacienii disvasculari au fost raportate a fi
pn n 2050.10c. Diabetul zaharat prezint cel mai ridicat mai mari de 80%. 40 72 Fletcher et al.36 au raportat o rat
risc de amputare, depind riscurile cumulate prezentate de succes privind utilizarea protezei de 78% la pacienii
de fumat i de hipertensiunea arterial. Diabetul zaharat cu amputri transtibiale i de 57% la pacienii cu ampu
este cauza a 67% din numrul total de amputri. 8 1 Riscul tri transfemurale n rndul persoanelor de peste 65 de
de a suferi o amputaie, corelat cu vrsta, este de 18 pn la ani, trimise la o clinic pentru amputai. El a menionat c
de 28 de ori mai mare pentru o persoan diabetic fa de succesul protezrii s-a diminuat odat cu vrsta i cu nive
una non-diabetic.94 lul de amputaie. Pacienii de peste 85 de ani cu ampu
n ceea ce privete nivelul de amputaie, Dillingham tare transtibial au avut mai puin de 2% anse de succes
et al.23 au raportat c amputarea membrelor inferioare a privind protezarea. Johannesson et al.49 au rapo11at c 43%
reprezentat 97% din numrul total de amputri ntre 1988 dintre toi pacienii cu o singur amputare folosesc o pro
i 1996, cu urmtoarele distribuii: 31,5% degete, 10,5% tez. Persoanele cu amputaii multiple ale membrelor pot
articulaia Lisfranc (tarso-metatarsian), 0,8% prin dezarti ajunge s mearg rar probleme. Dou studii susin c 70%
cularea gleznei, 27,6% transtibial, 0,4% prin dezarticularea din persoanele cu membre amputate transtibial bilateral au
genunchiului, 25,8% transfemural i 0,4% articulaia oldu fost capabile s utilizeze proteze pentru mers.13,93
lui. Alte surse susin c amputaiile s-au realizat: 64%-73% Indiferent de etiologia acesteia, amputaia rmne o
transtibia!, 26%-31% transfemural i 4,5% prin dezarticu surs de traum fizic i psihologic semnificativ la per
larea genunchiului.4,35 Pacienii cu diabet prezint un risc soanele care se confrunt cu pierderi la nivelul membrelor.
mai mare pentru o a doua amputare, cu rate de 18% la 2 Dei muli pacieni i medici ar putea considera amputa
ani i de 45% la 4 ani.26 Studii recente au artat c o a doua ia un eec de management medical i chirurgical, aceasta
297
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
reprezint o intervenie chintrgical reconstrnctiv, care
maximizeaz capacitatea pacientului de a funqiona n soci
etate i, implicit, calitatea vieii. Cei mai muli pacieni au
pane de un rezultat mulumitor dup amputare. Dei paci
enii vrstnici care au suferit amputaii din cauze vasculare
nu vor putea alerga sau participa la sporturi competitive, ei
pot beneficia, totui, de mbuntirea calitii vieii prin a plgilor. 525 Majoritatea chirurgilor folosesc o combina
tr-o protez. n cazul persoanelor tinere cu amputaie, este
de ateptat un stil de via activ, n ciuda prezenei prote
zei. Cu titlu ilustrativ pentru potenialul funqional al unui
pacient cu amputare, recordul la brbai la 100 m sprint
pentru un atlet cu o amputaie este de 10,91 secunde.
Acesta a fost stabilit n aprilie 2007 de ctre Oscar Pisto
rious, o persoan cu amputaii transtibiale bilaterale, care
mai trziu a naintat o cerere pentru a se califica la Jocurile
Olimpice din 2008. 57 Dei nu a concurat, rezultatul su
nu este cu mult mai slab dect cel al lui Usain Boit, care,
nepurtnd niciun fel de protez, a stabilit recordul de 9,69
secunde la alergare la Jocurile Olimpice din 2008. 107
Managementul prechirurgical
Reabilitarea pacientului cu amputaie de membru inferior
ar trebui s nceap de ndat ce se ia decizia de amputare.
Obiectivele principale ale perioadei preoperatorii sunt stabi
lizarea medical, evaluarea nivelului de amputaie a pacien
tului, controlul durerii, sprijinul psihologic i iniierea unui
program de reabilitare funcional. Ori de cte ori este posi
bil, medicul de medicin fizic ar trebui s consulte pacien
tul nainte de operaie, pentru a realiza o evaluare i a oferi
susinere emoional pacientului, dar i pentru a ncepe
educaia pacientului cu privire la procesul de reabilitare.
Selectarea nivelului de amputaie
Calitatea i tipul de amputaie efectuat afecteaz foarte
mult rezultatul global pentru pacient. Atunci cnd se deter
min nivelul de amputaie, trebuie s fie luai n conside
rare toi factorii care afecteaz funcionarea pacientului.
Aceti factori includ nu numai viabilitatea esutului, ci i
opiunile protetice, dinamica mersului, aspectele estetice
i biomecanica membrelor restante. Obiectivul evalurii
preoperatorii este de a determina nivelul la care se va pro
duce vindecarea i la care se poate obine o funqionalitate
maxim a membrului dup ndeprtarea tuturor esutu
rilor compromise sau infectate. Conservarea tisular este
evaluat n raport cu restabilirea funqiei, iar un nivel mai
ridicat al amputrii este corelat cu creterea morbiditii i
scderea potenialului de reabilitare. Rata vindecrii nece
sit o evaluare atent a tehnicii chirnrgicale, a ngrijirii pos
toperatorii, a strii nutriionale i a circulaiei arteriale, n
special a perfuziei tisulare.
Primele ncercri de a aprecia nivelul adecvat de amputaie
se axau pe prezena pulsului palpabil, angiografie, culoa
rea pielii i temperatur, caracterul i localizarea durerii i,
mai ales, prezena sngerrii pielii incizional n momentul
interveniei chirurgicale. n prezent, exist diverse metode
de diagnosticare care ajut la determinarea nivelului la care
Ya avea loc vindecarea. Aceste msurtori includ msura
rea Doppler a presiunii, nregistrri ale volumului i pul
sului, presiuni fotopletismografice, examinri ale fluxului
sangvin prin metoda Doppler cu laser, examinri ale Ou
xului sangvin la nivelul pielii prin metoda cu xenon 133,
angiografie arterial i determinri de oxigen transcutanate
(a se vedea Capitolul 57). Cu toate acestea, aceste teste
nu au fost n mod constant mai fiabile dect examinrile
clinice pentru estimarea unui anumit nivel de vindecare
ie de date obiective i evaluri ale aspectului esuturilor
n momentul interveniei chirurgicale, n special prezena
sngerrii, pentru a decide cu privire la locul de amputare.
Atunci cnd se determin nivelul de amputaie, trebuie
s fie luai n considerare mai muli factori care influeneaz
funcionarea optim a protezei. De exemplu, amputaiile
Chopart i Lisfranc ar putea permite deplasarea pe distane
scurte, fr un dispozitiv protetic, dar acestea prezint un
bra de prghie scun la nivelul antepiciorului i creeaz
dificulti n montarea unei proteze adecvate din punct de
vedere biomecanic. Prezint, de asemenea, o rat ridicat
de deformare n varus-equinus. Alternativ, nivelurile mai
ridicate de amputare, cum ar fi amputarea Syme sau transti
biaJ, permit o mai bun performan a protezei i un mers
stabil n timpul activitilor mai solicitante. Aspectul estetic
este, de asemenea, important. Amputaiile prin dezarticula
rea gleznei i genunchiului au avantajul de a beneficia de un
bra de prghie mai lung pentru controlarea protezei i spri
jinul pe extremitate, dar au dezavantajul unui aspect mult
mai fragil dect protezele transtibiale sau transfemurale.
Acest lucru poate fi un factor hotrtor pentru unii pacieni.
Amputaiile sunt mprite n trei categorii: nchise, des
chise i n ghilotin. Amputaia nchis este tehnica uti
lizat cel mai frecvent pentru amputri impuse de boala
arterial. Pentru aceast procedur, se face o incizie prin
esuturi considerate sntoase i sunt modelate lambo
uri utilizate n nchiderea primar a suturilor. n schimb,
amputrile deschise sunt efectuate numai n cazuri de trau
matism sever sau infeqie necontrolat. Acest tip de inter
venie permite drenarea i observarea adecvate ale plgii.
Amputarea n ghilotin este o procedur deschis, n care
toate esuturile sunt tiate la acelai nivel printr-o incizie
circular. Acest tip de amputaie necesit, n final, realiza
rea unei amputaii nchise la un nivel superior. Amputaia
n ghilotin este rareori necesar n prezent i este rezervat
pentru pacienii n stare foarte grav, care necesit un con
trol adecvat al unei infeqii care se rspndete rapid, cum
ar fi gangrena gazoas.
Reabilitarea funcional
De multe ori, de la momentul n care se ia o decizie de
amputaie i pn cnd aceasta are loc efectiv, trec cteva
zile sau chiar cteva sptmni. Acest timp poate fi utili
zat pentru a iniia un program de reabilitare funqional
nainte de amputare. Este mai uor s se ntind o anicu
laie strns sau contractat, beneficiind de toat lungimea
membrului, nainte de amputare, dect dup intervenia
chirurgical, atunci cnd membrul este scurtat i sensibil la
atingere. Reabilitarea preoperatorie ar trebui s pun accen
tul pe ROM, pe tonifierea segmentelor rmase ale membre
lor, s creasc rezistena, s mbunteasc transferul i s
instruiasc pacientul privind mersul cu un singur picior,
cu un dispozitiv de asisten. Acest lucru poate reduce sau
chiar elimina nevoia de reabilitare dup amputare.
 CAPITOLUL 13
Controlul durerii
Un bun control al durerii perioperatorii este esenial pentru
pacientul care se confrunt cu pierde1i ale membrelor. Din
colo de confortul pacientului, controlul adecvat al durerii
reduce stresul pacientului i i permite acestuia s panicipe
mai intens la un program de reabilitare. Durerea necontro
lat poate duce la afectarea sau influenarea sistemului ner
vos central, din cauza unei dureri mediate i a unei dureri
cronice, c,o precum i la afectarea funqiilor de vindecare
postoperatorie i a- celor ale sistemului imunitar. 822
Principalul sprijin n controlul durerii perioperatorii
este tratamentul cu opioide. Opiaceele orale sunt, de obi
cei, suficiente, dar nu ar trebui s existe vreo ezitare n a
recurge la msmi mai agresive de control al durerii, inclu
siv transdermic, subcutanat, intramuscular sau intravenos.
Se recomand o doz dintr-un agent cu aciune prelungit
n conjunqie cu un analgezic cu eliberare imediat, astfel
nct pacientul s beneficieze de o ameliorare a durerii
constant. O doz suficient de analgezice chiar nainte
de terapie ajut de multe ori pacientul s participe pe
deplin. Totui, acestea ar trebui s fie utilizate cu precauie
la populaia geriatric, din cauza riscului de delir la aceste
persoane, iar utilizarea de opiacee ar trebui raionalizat n
aceste cazuri.
Sistemele de analgezie controlate de pacient sunt utile
pentm pacienii care au dureri severe n perioada pe1iope
ratorie. Acestea asigur o perfuzie continu de analgezic,
cu capacitatea pacientului de a utiliza o doz suplimen
tar dup cum este necesar. Analgezia controlat de paci
ent ofer o analgezie excelent i poate reduce o parte din
stresul pacientului sau frica legat de durere. Blocurile ner
voase regionale continue i anestezia epidural pot fi, de
asemenea, utilizate pentru controlul durerii perioperato
rii, 58 cu toate c, de obicei, acestea nu pot fi continuate n
perioada de ngrijire postacut.
Sprijinul psihologic
Evaluarea psihologic i sprijinul pentru pacientul care se
confrunt cu pierderi ale membrelor ar trebui s fie o prio
ritate. Evaluarea ateptrilor i obiectivelor pacientului este
impoltant. Frecvent, pacienii se tem c nu vor fi niciodat
capabili s mearg din nou dup amputare i c nu vor fi
n msur s realizeze sarcini mai dificile, profesionale sau
de agrement. Aceste percepii sunt de multe ori nefondate,
deoarece cei mai muli amputai pot avea rezultate foalte
bune din punct de vedere funcional. Dup cum s-a meni
onat anterior, mai multe studii indic faptul c peste 80%
din persoanele cu membre amputate de la toate nivelurile
vor fi capabile s mearg cu succes cu o protez, 40, 63, 72 iar
acest lucru este n concordan cu experiena autorilor.
Obiectivele pe termen lung, specifice fiecrui pacient, tre
buie s fie identificate nainte de operaie, fiind urmate de
prezentarea unui program de reabilitare cuprinztor pen
tru a atinge aceste obiective. Pacienii se simt responsabili
i linitii atunci cnd abilitile superioare ( cum ar fi spor suplimente atunci cnd este necesar. Eneroth30 a constatat
tul) sunt recunoscute ca obiective legitime, iar echipa de
reabilitare i ajut s ating aceste obiective.
Descrierea n detaliu a procesului de reabilitare pacien
ilor i educarea acestora cu privire la proteze poate facilita
nlturarea fricii lor de necunoscut. Fumizarea de literatur
Reabilitarea i protezarea post-amputaie a membrelor inferioare
de specialitate i de adrese de site-uri poate fi o iniiativ
valoroas i calmant pentru pacieni i familiile acestora
(Caseta 13-1). Unele programe folosesc un serviciu de con
siliere de la egal la egal, n care pacienii care sunt utiliza
tori de succes ai protezelor i viziteaz pe pacienii noi cu
amputaii, la cerere. n cele din urm, este impoltant s se
discute cu pacienii despre senzaiile i durerile de la nive
lul membrelor fantom nainte de intervenia chirurgical.
Senzaia de membru fantom este sentimentul temporar
nedureros c membml amputat este nc prezent. Acest
sentiment dispare, de obicei, ntr-o perioad de cteva sp
tmni. Durerea de la nivelul membrului fantom este, de
obicei, temporar i poate aprea ntr-un membru dup
amputarea sa, mai ales la un pacient cu un lung istolic de
dure1i preamputaie la nivelul membrelor. Toi pacienii
trebuie prevenii n legtur cu posibilitatea apariiei aces
tei senzaii postoperatorii la nivelul membrelor care lip
sesc i ajutai s neleag c aceasta este normal.
Managementul postchirurgical
ngrijirea plgilor
Vindecarea plgilor depinde de perfuzarea tisular adec
vat, buna ngrijire a plgilor i nutriia adecvat. ngrijirea
plgilor chirurgicale primare este simpl. Membrul trebuje
s fie splat normal, zilnic, fie cu soluie salin obinuit,
fie cu ap i spun. Soluiile antiseptice, cum ar fi cele cu
coninut de iod sau de peroxid de hidrogen, inhib vinde
carea plgilor i trebuie s fie evitate dac nu sunt semne
de infecie. Pansamentele trebuie s fie pstrate curate i
schimbate zilnic.
Dup amputaiile traumatice apar adesea plgi deschise
de mari dimensiuni, care ar fi putut fi contaminate n tim
pul traumatismului i pentru care au trebuit efectuate pro
ceduri de acoperire suplimentare, cum ar fi lambouri i
grefe. Aceste plgi necesit o supraveghere atent i o ngri
jire meticuloas. Acestea pot fi, de multe ori, o cauz de
ntrziere a montrii primei proteze de membm inferior.
Plgile nu trebuie s fie complet vindecate pentru ncepe
rea msurtorilor n vederea montrii unei proteze iniiale,
dar viabilitatea lambourilor i a grefelor trebuie s fie sta
bilit i monitorizat cu atenie.
La pacienii cu afectare vascular, se poate dezvolta
necroza marginilor plgii i, n aceste cazuri, membrul
trebuie monitorizat cu atenie, pstrat curat i protejat de
orice traum care ar putea provoca o dehiscen la nivelul
plgii fragile. Odat ce esutul neviabil este clar delimitat,
debridarea poate fi luat n considerare. Terapiile adju
vante, cum ar fi terapia cu presiune negativ pe plag i
tratamentul cu oxigen hiperbaric, sunt opiuni cu posibile
beneficii, dar impun efectuarea de investigaii suplimen
tare pentru a se determina fr echivoc eficiena lor n cazul
acestei populaii. 43 .'JS
91
O bun nlllriie trebuie s fie ncurajat i sprijinit cu
c, atunci cnd pacienii malnutrii au beneficiat de hran
suplimentar, acetia au prezentat o rat de vindecare a pl
gilor de la nivelul membrelor restante de dou ori mai mare
n comparaie cu grupurile de control.
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale

CASETA 13-1
Resurse educaionale la dispoziia pacienilor amputai
Brouri
Broyles, N. For the New Amputee. Amputee Coalition of America, National Limb Loss Information Center (Coaliia Amputailor
din Americ.a, Centrul aonal de Informare asupra Pierderii Membrelor); 1991.
First Step: A Guide for Adapting to Limb Loss. Amputee Coalition of America, National Limb Loss Information Center (Coaliia
Amputailor din America, Centrul Naional de Informare asupra Pierderii Membrelor); 2000.
Helminski, J.O. Pre-Prosthetic Care for Above-Knee Amputees (1ngrijirea ante-protezare n cazul persoanelor cu amputaii transfenwrale).
Rehabilitation Institute of Chic.ago (Institutul de Reabilitare din Chicago); 1993.
Helminski, J.O. Pre-Prosthetic Care for Below-Knee Ampurees (lngrijirea anre-protezare n cazul persoanelor cu amputaii transtibiale).
Rehabilitation Instinue of Chicago (lnstirurul de Reabilitare din Chicago); 1993.
Kuiken, T., Edwards, M., Micelii, N. Helow-K11ee Amputation: A Cuide for Rehabilitation (Amputaia tra11stibial: un ghid de reabili
tare). Rehabilitation Institute of Chicago (Institutul de Reabilitare din Chicago); 2002.
Kuiken, T., Edwards, M., Soltys, N. Above-K11ee Amputation: A Cuide for Rehabilitation (Amputaia transfemural: un ghid de reabili
tare). Rehabilitation Institute of Chicago (Institutul de Reabilitare din Chicago); 2003.
ovomy, M.P., Michael, J.W. You Ilave a Choice: lmproving Outcomes in O&P. Amputee Coalition of America, ationaJ Limb Loss
Information Center (Coaliia Amputailor din America, Centrul Naional de Informare asupra Pierderii Membrelor); 1992.
Shurr, D.G. JJatient Care Hoohlet for Above-Knee Amp11tees (Broura de ngrijire a pacieni/or Cii amputaii transjemurale). American
Academy of Orthotists and Prosthetists (Academia American a Ortezitilor i Protezililor); 1999.
UellendahJ, J.E. Patient Care BooldeL for Below-Knee Amputees (Broura de ngrijire a pacienilor cu amputaii transtibiale). American
Academy of Ortholists and Prosthetists (Academia American a Ortezitilor i ProLezitilor); 1999.
United Amputee Services Association, Inc. Survivor's Guide. Amputee Coalition of America, National Limb Loss Information
Center (Coaliia Amputailor din America, Centrul NaJional de Informare asupra Pierderii Membrelor); 1992.
Cri
Draved'Y, D., Dravecky, J., Gire, K. When You Can't Come Back. Editura Zondervan; 1992.
Le Ratto, L. Coping With Reing Physically Challenged. C.rupul editorial Rosen; 1991.
Lockette, K.F., Keyes, A.M. Conditioning With Physical Disabilities. Human Kinetics Europe; 1994.
Madruga, L. One Step al a Time: A Young Woman's Struggle to Walk Again. McCraw Hill; 1979.
Maxfield, C. The 'ovei Approach 10 Sexuality and Disability (Noua abordare a sexualiti i dizabiliti). Grupul de susnere
pentru amputaii din nordul, evadei; 1996.
Sabolich, J. You're Ol Alone (Nu suntei singuri). Centrul de Protezare i Cercetare Sabolich; 1993.
Wallace, C.S. Challenged by Amputation: Embracing a New Life (Provocrile amputaiei: nceputul unei vieti noi). Editura lndu
sion Concepts; 1995.
Winchell, E. Coping With Limb Loss (Cum s faci fat pierderii membrelor). Grupul editorial Avery; 1995.

Site-uri web
Active Amputee l.ifestyle http://www.activeamp.org
American Academy of Orthotists and Prosthetists http://www.oandp.org
American Amputee Soccer Association http://www.ampsoccer.org
American Orthotic and Prosthetic Association http://www.aopanet.org
Amputee Coalition of America http://www.amputee-coalition.org
Amputee-Online.Com htt p://www.amputee-online.rnm
Amputee Resource Center http://www.usi nter.netfwasa/are.html
Challenged Athletes Foundation http://www.cha 11engedathletes.org
Diabetes Resource Cenler http://www.diabelesresource.com
Disabled Sports USA http://www.dsusa.org
Hemipelvec.tomy and Hip DisartiruJation Information http://v,ww.hphdhelp.org
Limbless Association http://wvvw.limbless-associalion.org
Limbs for Life Foundation http://www.limbsforlife.org
National Amputee Golf Association http://www.nagagolf.org
National Center on PhysicaJ Anivity and Disability http://www.ncpad.org
The Global Resource for Orthotics & Prosthetics http:/ /wwv..oandp.com
Information
O&P Athletic Fund http://www.opaaf@opoffice.org
Orthotic and Prosthetic Assistance Fund http://www.opfund.org
Orthotics and Prosthetics Careers http:/ /www.opcareers.org
RIC Chicago Life Center for People with Disabilities http://lifecenter.ric.org
Stumps R Us-An Ampulee Support Group http://www.stumps.org
Surviving Limb Loss http://www.survivinglimbloss.org
US Paralympics http://www.usparalympics.org
 CAPITOLUL 13
Controlul edemului
Reducerea edemului postoperatoriu este important pentru
a susine vindecarea plgilor, a reduce durerea postoperato
rie i a stabili aspectul final al membrelor pentru iniierea
protezrii. Edemul postoperatoriu ntinde plaga chirurgi
cal, care foreaz Lerminaiile nervoase i provoac durere.
Edemul pune n tensiune plaga i astfel compromite vinde
carea. Edemul d o fom1 globuloas la nivelul membre
lor restante, care inte1fereaz cu montarea protezei i poate
ncetini recuperarea funeional a pacientului. Un pansa
ment compresiv eficient poate minimiza aceast problem.
Sunt disponibile mai multe sisteme diferite de control
al edemului. Tratamentul cel mai frecvent utilizat este ban
dajul elastic la nivelul membrelor restante (de exemplu,
oandaje Ace). Dei bandajele elastice pot oferi o compresie
eficient, acestea sunt nite elemente greu de ntreinut, care
rrebuie s fie aplicate n mod corespunztor i schimbate la
fiecare 4-6 ore, pentru a menine o compresie susinut. 61
.'l.Cest lucru poate fi dificil de realizat i consumator de timp
pentru un pacient sau chiar pentm echipa de ngrijire a spi
wlului. Bandajele elastice care sunt aplicate incorect sau se
deplaseaz n momentul realizrii micrilor regulate se
pot transforma n instrumente de tortur, provocnd plgi
.i chiar ischemie. Prin urmare, nu este recomandat utiliza
rea de bandaje elastice.
Utilizarea de osete sau de articole de mbrcminte
tubulare elastice ofer o alternativ mai bun dect banda
cle elastice. Articolele de mbrcminte tubulare elastice
(de exemplu, Compressigrip i Tubigrip) pot fi aplicate n
,nai multe straturi, pentru a oferi o cretere gradat a com
::-resiei spre extremitatea membrului restant (Figura 13-1).
unt ieftine i uor de aplicat. Se pot folosi i reductoare
rotetice prefabricate pentru membrele restante. Pentru
.amputaiile transfemurale, pe membml restant trebuie s
:se utilizeze un reductor care se fixeaz cu o centur, pentru
c mai bun stabilitate, deoarece astfel de pansamente tind
alunece de pe membrele restante de form conic. Cen
rura trebuie s fie ataat la pansamentul elastic la nivelul
1'..!Pralei membrelor. Dac ataamentul este purtat n fa,
reductorul va aluneca n timpul ederii.
Dublurile elastomerice protetice pot fi, de asemenea,
utilizate ca osete de compresie pentru reducerea edemu-
.ii la amputai. 4951 Acestea pot asigura compresia i, de
asemenea, confer un anumit grad de protecie membrelor
restante. Datorit efectului de aspiraie, pot fi folosite pen
cu amputaiile transfemurale fr o centur. Atunci cnd
se utilizeaz orice pansament elastic, proeminenele osoase
Reabilitarea i protezarea post-amputaie a membrelor inferioare
FIGURA 13-1 Utilizarea unui articol
de mbrcminte tubular elastic pentru
controlul edemului. (A) Plasare pun
peste jumtatea lungimii membrului i
rsucire o jumtate de tur. (B) Se trage
a doua jumtate peste picior. pentru a
oferi dou straturi de compresie.
trebuie s fie monitorizate cu atenie, deoarece presiunea
se poate concentra n aceste zone cu proeminene osoase i
duce la necrozarea pielii.
Pansamentele rigide ofer beneficii suplimentare fa
de pansamentele moi numai pentru amputaiile transtibi
ale (Figura 13-2). Pansamentele rigide ajut la protejarea
membrelor restante mpotriva oricrui traumatism acci
dental, cum ar fi o cztur.3 1 Acestea ofer o compresie
bun pentru reducerea edemului i mulajul poate fi realizat
n condiii optime, pentru a reduce presiunea asupra pro
eminenelor osoase. Sprijinul parial pe membrul protezat
poate fi, de asemenea, iniiat n timpul folosirii pansamen
tului rigid, pentru a ajuta la desensibilizarea bontului i a
constmi tolerana la presiune.
Un pansament rigid fix este un mulaj care este aplicat
peste membrul restant complet extins, pn la jumtatea
coapsei (a se vedea figura 13-2, A). Acest tip de mulaj este
de ajutor n prevenirea contracturilor n flexie ale genun
chiului i poate fi utilizat ca o protez postoperatorie ime
diat (aa cum se arat n cele ce urmeaz). Un astfel de
mulaj fix nu permite inspecia plgii, cu excepia cazuri
lor cnd se nlocuiete sau se realizeaz modificri asu
pra mulajului. De asemenea, nu le permite pacienilor s
maseze membrele restante, o parte important a progra
mului de desensibilizare.
Un pansament rigid detaabil (removable rigid dres
sing, RRD) 104, ios este un mulaj personalizat care aco
per membrele restante pn la genunchi ( a se vedea n
Figura 13-2, B). Acesta este inut pe loc fie de un articol de
mbrcminte tubular elastic, fie de o manet de coaps.
Pe msur ce membrul scade n dimensiune, sub pansa
mentul rigid detaabil se introduc osete, osete reductoare
i articole de mbrcminte tubulare elastice, pentru a se
menine confortul la nivelul membrului. RRD permite
inspectarea frecvent a plgii i masajul la nivelul mem
brelor restante. De asemenea, ajut la educarea pacienilor
n ceea ce privete adaptarea osetei, o abilitate necesar
pentru utilizarea celor mai multe tipuri de proteze. Un pro
tocol propus presupune nceperea cu un pansament rigid
fix aplicat imediat dup intervenia chirurgical. Dup pri
mele 3-6 zile, mulajul trebuie schimbat cu un RRD, care ar
trebui utilizat pn cnd cea mai mare parte din edem este
resorbit, iar plaga este bine vindecat. Tn cazul n care sunt
necesare peste 12-18 straturi de osete pentru a menine
RRD confortabil, este recomandat un nou RRD.
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
FIGURA 13-2 Pansamente rigi de pentru amputaii transtib1ale. (A) Pansa
ment rigid. (8) Pansament rigid detaabil.
Reabilitarea funcional
Reabilitarea precoce este esenial n perioada postoperato
rie. Ar trebui ca echipa de reabilitare s fi fost implicat deja,
dar dac nu, o ntrevedere cu fizioterapeutul i implicarea
n terapia fizic i terapia ocupaional ar trebui s nceap
ct mai curnd posibil. Personalul terapeutic activeaz ntr-o
varietate de domenii, cum ar fi autongrijire, mobilitate la
pat, transferuri, abiliti n scaunul cu rotile, deplasarea i
educarea pacientului i familiei. Principiile de reabilitare
pentru amputai includ poziionarea corect, iniierea ROM,
mobilizarea precoce, evaluarea pentru utilizarea de echipa
mente medicale i dispozitive adaptative de durat.
Pacienii trebuie s fie educai n ceea ce privete poziio
narea corect. Prevenirea contracturilor de old i genunchi
este esenial n aceast perioad. Pacienii nu ar trebui
s aib perne plasate sub genunchi, deoarece acest lucru
poate duce la contractura n flexie a genunchiului. Pentru
a preveni contracturile n abducie ale oldului, pernele
nu trebuie s fie plasate ntre picioare. Atrnarea mem
brelor restante peste marginea patului sau a scaunului cu
rotile trebuie evitat. O plac de extensie a genunchiului
(Figura 13-3) poate fi montat sub scaunul cu rotile sau
FIGURA 13-3 Plac de extensie pentru genunchi pentru prevenirea contrac
turii n flexie, n cazul amputaiei transtibiale.
scaun, pentru a asigura extensia genunchiului i a ajuta la
prevenirea edemului decliv. Scaunele cu rotile prevzute cu
elevatoare pentru picioare sunt, de obicei, mai puin efici
ente i mai scumpe. n cazul n care contractura n flexie a
genunchiului reprezint un motiv de ngrijorare, o imobi
lizare a genunchiului pe perioada ct pacientul este n pat
poate fi folosit pentru a menine extensia genunchiului.
Pacienii trebuie instruii s se ntind n decubit ventral de
mai multe ori pe zi, timp de 10-15 minute, pentru a pre
veni contractura n flexie a oldului. Persoanele care nu pot
tolera poziionarea menionat pot s se ntind n decubit
dorsal pe o saltea, n timp ce efectueaz exerciii de extin
dere a oldului la nivelul membrului afectat.
ROM i exerciiile de ntrire a membrului afectat
reprezint nite adjuvante importante pentru poziionare.
Muchii antagoniti ai contracturii trebuie ntrii, n spe
cial la nivelul extensorilor genunchiului i oldului. Alte
grupe de muchi importante, care ar trebui s fie fortificate,
includ adductorii i abductorii oldului. Deoarece pacien
ii se bazeaz tot mai mult pe braele lor pentru a-i ajuta
cu mobilitatea, sunt necesare consolidarea musculaturii
braelor i tonifierea acesteia. Se execut exerciii specifice,
ce includ: consolidarea ncheieturii minii, extensorilor
cotului i stabilizatorilor scapulari. Acest antrenament pre
gtete pacienii pentru a executa n mod corespunztor
transferurile i a folosi n mod corect crjele sau un baston.
Este necesar iniierea de exerciii aerobice pentru a crete
andurana i rezistena cardiovascular, dar, avnd n
vedere incidena crescut a bolilor cardiovasculare conco
mitente la persoanele cu o etiologie vascular de amputare,
apelarea la msuri cardiace de precauie este important.
Mobilizarea precoce faciliteaz mbuntirea funcio
nal timpurie. De obicei, primele activiti includ mobilita
tea la pat, transferurile, precum i mobilizarea cu un scaun
sau scaun cu rotile. Pe msur ce pacientul progreseaz,
activitile trebuie s se concentreze tot mai mult asupra
exerciiilor viznd ortostatismul i echilibrul, exerciiilor la
 CAPITOLUL 13
FIGURA 13-4 Susinerea parial a greutii cu pansament rigid, prin curea. pe
braele scaunului cu rotile.
bare paralele i opitului. Utilizarea unui cadiu sau a cr
jelor este urmtorul pas n mobilizare.
Sprijinul parial precoce poate ncepe n primele cteva
zile, dac nu exist complicaii ale plgilor. Pentru ampu
taiile transtibiale cu pansamente rigide, sprijinul parial
poate fi efectuat prin intermediul mulajului, folosindu-se
o curea ataat la scaunul cu rotile (Figura 13-4). Atunci
cnd pacientul st n picioare ntre barele paralele, spri
jinul se poate face prin intermediul unui cric de main
folosit pentru schimbarea roilor sau al unui taburet regla
bil. Protezele postoperatorii imediate pot fi, de asemenea,
folosite pentru sprijinul precoce, dup cum este descris n
cele ce urmeaz. Inspecia dup sprijin este important n
monitorizarea toleranei plgii la presiune. Acest lucru este
important mai ales la persoanele cu amputaie cauzat de
boli vasculare sau la pacienii cu polineuropatie.
Evaluarea pentru utilizarea de echipamente adaptative
adecvate i de echipament medical de durat este impor
tant. Dispozitivele adaptative, cum ar fi ajuttoare pen
tru apucarea obiectelor, mnere lungi, burei, ncltoare,
bastoane pentru mbrcminte i ajuttoare pentru mbr
carea osetelor, pot fi prescrise dup necesiti, pentru a
ajuta la activitile de zi cu zi. Oglinzile cu mnere lungi
pot fi, de asemenea, utile pentru a le permite pacienilor
monitorizarea cu uurin a strii de sntate a membrelor
restante. Dat fiind c statul ntr-un scaun cu ro6le deter
min devierea n sus i posterior a centrului de greutate
al persoanelor cu amputaii, roile din spate trebuie s fie
reglate posterior fa de sptar i s se instaleze mecanisme
anti-rsturnare, pentru a minimiza riscul de rsturnare pe
spate i astfel producerea unui traumatism cranian. Acest
lucru este deosebit de important pentru pacienii cu ampu
tai transfemurale i bilaterale.
ln perioada postoperatorie precoce trebuie s fie urmat
un plan de servicii de reabilitare progresiv (etapizat). Paci
enii mai tineri cu amputaii unilaterale pot fi, de obicei,
externai cu crj, continund programul de reabilitare n
Reabilitarea i protezarea post-amputaie a membrelor inferioare
regim ambulatoriu. Pacienii mai n vrst i cei cu ampu
taii multiple sau cu funcionare grav afectat au nevoie, de
obicei, de spitalizare prelungit n scopul urmrii progra
mului de reabilitare pentru a se putea ntoarce n siguran
acas. Aceti pacieni pot fi, n general, internai ntr-o uni
tate de reabilitare de la 3 la 7 zile postoperatoriu, dup ce
toate tuburile de dren au fost eliminate, durerea este inut
sub control cu medicamente administrate pe cale oral i
au rezistena necesar pentru a participa la un program de
reabilitare susinut. Perioada postoperatorie acut preg
tete pacientul pentru o ntoarcere acas n condiii de sigu
ran, cu ajutorul temporar al unui scaun cu rotile, al unui
cadru, al unei crje sau cu o protez cu fixare timpurie.
Pacienii trebuie s fie urmrii ndeaproape n primele
12 pn la 18 luni. La nceput, aspect.ele-cheie rmn vin
decarea plgilor, controlul edemelor, adaptarea psiholo
gic i controlul durerii. Montarea protezei i antrenarea
mersului pot ncepe, de obicei, n decurs de 3 pn la 6
sptmni de la intervenia chirurgical, iar pacienii sunt,
de obicei, n msur s mearg independent (sau asistai
de un dispozitiv) n termen de o lun de la nceperea pro
gramului recuperatoriu cu proteza adecvat. Membrele
restante continu s scad n timpul primelor 6-8 luni.
Acest lucru necesit o monitorizare constant, pentru a se
asigura fixarea adecvat a dispozitivului protetic att de
ctre pacient, ct i de ctre echipa de reabilitare. Dup ce
bontul a depit perioada de 6-8 luni, pacientului i poate
fi montat o protez nou, definitiv (sau, cel puin, o
nou cup).
Cele mai multe persoane care au suferit amputaii au
nevoie de un an ntreg pentru a se adapta complet la pier
derea membrelor. Sunt necesare vizite regulate la medi
cul fizioterapeut n acest timp. Controalele ar trebui s fie
fcute, dac este posibil, n clinici multidisciplinare speci
alizate n amputaii, de ctre un medic de medicin fizic,
un protezist, un asistent medical i, de preferin, un fizio
terapeut. O clinic multidisciplinar le ofer, de asemenea,
persoanelor cu amputaii posibilitatea de a se ntlni cu
grupuri cu aceleai probleme. Acest lucru asigur un sprijin
de la egal la egal sau terapia de mediu", care este foarte
benefic. -
Controlul durerii
Tdentificarea etiologiei durerii postoperatorii a membrelor
este important pentru controlarea cu succes a durerii. Din
cauza lezrii nervilor i a stimulrii continue a acestora la
nivelul membrului restant, se preconizeaz iniial o durere
generalizat la acest nivel din cauza interveniei chirurgi
cale i a edemului postoperatoriu. Activitatea ectopic a
terminaiilor nervoase de la nivelul bontului este preco
nizat i se poate datora canalelor de sodiu instabile sau
descoperirii de noi receptori patologici. G, 7 Transmisia efap
tic, ce reprezint stimularea fibrelor aferente (nocicep
tori) de ctre neuronii efereni (motor sau simpatic), poate
contribui, de asemenea, la durerea de la nivelul membre
lor.48,77 Aceast durere acut rspunde bine la opiacee cu
administrare intravenoas sau intramuscular. Dispare
destul de repede, iar opiaceele parenterale pot fi, de obi
cei, ntrerupte dup 2-3 zile. Dozele programate de opiacee
orale sau medicamente antialgice sunt necesare dincolo de
aceast perioad, iar ntreruperea acestora trebuie s se fac
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
treptat, astfel nct pacientul s beneficieze de un control
continuu i adecvat al durerii.
Tehnicile de desensibilizare trebuie s fie adugate la
planul recuperatoriu n cteva zile de la operaie. Pacienii
trebuie instruii s nceap masajul i tapotamentul uor la
nivelul membrului lor restant, manevre care pot fi efectu
ate prin orice pansament moale. Aceast stimulare uoar
poate ajuta la reducerea durerii la nivelul membrului
restant, nchiznd cercul vicios60, i le ofer pacienilor o
tehnic pentru controlul independent al durerii lor. Auto
masajul foreaz, de asemenea, pacientul s contientizeze
amputaia, acest lucru putnd fi de ajutor n formarea unei
noi imagini de sine i crescnd astfel confo11ul psihologic
fa de pierderea unuia sau a ambelor membre.
Atunci cnd durerile generalizate de la nivelul mem
brului restant nu dispar aa cum era de ateptat, pacientul
trebuie reevaluat. Jnfeqia plgii i abcesul trebuie s fie
excluse, iar reevaluarea sistemului arterial trebuie luat
n considerare. Pacienii cu boli vasculare periferice, dia
bet sau ambele pot avea ischemie continu a membrului,
manifestat prin claudicaie. Aceast claudicaie poate fi
constant sau intermitent, n funcie de gradul de activi
tate a pacientului. Pacienii cu ischemie la nivelul mem
brului restant prezint, de multe ori, palidiLatea pielii la
nivelul membrului restant, iar durerea depinde adesea
de poziia membrului. Pe parcursul a cteva sptmni,
durerea ischemic dispare de cele mai multe ori, ca rezul
tat al diminurii edemului, reajustrii circulaiei la nivel
tisular distal i iniierii procesului de vindecare la nivelul
bontului. Uneori, reamputaia la un nivel mai proxima]
este necesar n cazul n care plaga nu se vindec, necroza
esutului progreseaz sau durerile ischemice persist. n
aceast perioad, pacientul trebuie s primeasc n conti
nuare analgezice adecvate, cu toate c realizarea unei anal
gezii corecte fr sedarea excesiv a pacientului este greu
de obinut. Atunci cnd durerile de la nivelul membrelor
ischemice nu dispar, pacientul, familia i ntreaga echip
de reabilitare trebuie s fie informai cu privire la planu
rile care trebuie adoptate n funcie de recuperabilitatea
membrului restant sau necesitatea unei alte amputaii.
Chiar i dup perioada postoperatorie imediat i vin
decarea membrului restant, incidena durerii este mare la
pacienii cu amputaie. 68% din cazuri au raportat dureri
la nivelul membrului restant i 80% au raportat dureri la
nivelul membrului fantorn.3 2 Printre cele mai frecvente
tipuri de probleme senzoriale raportate se numr durerea
fantom, senzaia de membru fantom i dureri la nive
lul membrnlui restant. Diagnosticul diferenial al durerii
ntr-un membru inferior amputat este vast i opiunile de
tratament difer n mod semnificativ n funcie de etiologia
durerii. n consecin, sursa i mecanismul durerii trebuie
s fie investigate i identificate, astfel nct un plan de tra
tament optim s poat fi pus n aplicare.
Utilizarea protezei este o cauz frecvent de durere la
nivelul membrului restant la persoanele cu amputaie. n
aceste cazuri, durerea tinde s fie mai intens Ja utilizarea
protezei i n timpul mersului. De obicei, apar iritaii ale
pielii, care corespund zonelor de contact cu proteza i care
provoac durere. Exist mai muli factori care pot contri
bui la apariia durerii protetice, inclusiv montarea n cup,
suspendarea, alinierea i tipul mersului. Trebuie acordat
atenie tuturor zonelor resimite ca dureroase la nivelul
Tabelul 13-1 Ajustri protetice n cazul durerii tibiale
distale, pentru amputaiile transtibiale.
Factori declanJatori Tratament
Presiune excesiv a cupei Decompresia cupei
nlcurarea unui strat de osete
Cup larg (micare n sus Suplimentarea de osete pentru compresie
i n jos) Adugarea de dubluri
Strngerea cupei
Strngerea sistemului de suspendare.
Presiune excesiv a dublurii Schimbarea sistemului de suspendare.
Flexia precoce excesiv a Deplasarea piciorului nainte
genunchiului Picior n flexie plantar
Micorarea curburii cupei
Atenuarea clciului piciorului sau cocului
pantofului
Adugarea micrii anteroposterioare la
nivelul gleznei
Toc rotunjit sau schimbarea pantofului
Tonifierea cvadricepilor/ischiogambierilor.
membrului restant n timpul utilizrii protezei. Spre exem
plu, n Tabelul 13-1 sunt prezentate unele dintre cele mai
frecvente cauze ale durerii tibiale distale, o localizare foarte
frecvent a durerii datorate protezei la amputaii transtibi
ali. Abordarea etiologiei protetice atenueaz, n mod nor
mal, durerea.
Senzaia de membru fantom i durerea Ia acest nivel
apar cel mai probabil din cauza disfunciei cilor simpatice
eferente, centrale i aferente.54 Senzaia de membru fan
tom i durerea la acest nivel sunt percepii neuropatice
ntr-o parte a membrului care a fost amputat. Cele mai
multe persoane cu amputaii indic un anumit grad de sen
zaie de membru fantom, nsoit de durere, dar mersul
natural al lucrurilor este ca aceste senzatii s se diminueze
att ca frecven, ct i ca intensitate i cteva sptmni
sau luni de la amputare.29 Aceste senzaii au un caracter
foarte variabil. Senzaiile de membru fantom sunt ade
sea descrise ca amoreal, furnicturi, nepturi sau mn
crime. Linele persoane cu amputaii rapo11eaz c simt
o scurtare a membrului fantom, fenomen cunoscut sub
numele de telescopie". Pacienii pot acuza, de asemenea,
senzaia c membrul lips se simte ca i cum s-ar mica sau
este plasat ntr-o poziie contractat sau incomod. Este
important s li se explice c acestea sunt senzaii normale,
care se vor diminua cu timpul. Uneori, pacienii nu con
sider senzaia pe care o percep ca fiind dureroas, ci ca o
senzaie de disconfort sau deranjant". Aceste senzaii pot
fi suficient de severe pentru a perturba somnul, a afecta
funcionarea pa.cienilor sau a reduce semnificativ calitatea
vieii acestora. Jn acel moment, senzaia membrului fan
tom ar trebui s fie tratat ca o durere neuropatic. Tipul
durerii la nivelul membrului fantom este adesea descris ca
o durere ascuit, o arsur, un junghi, o furnictur, un oc
electric sau o cramp. Pacienii percep frecvent acelai tip
de durere pe care l-au avut nainte de amputare. De exem-.
piu, ar putea simi prezena unui ulcer dureros la nivelul
labei piciorului.
Durerile de la nivelul membrelor restante, aa-numi
tele dureri de bont, sunt o alt manifestare de sensibilizare
central. Cercetrile preliminare n domeniu sugereaz c
aceast durere ar fi o fonn de alodinie" (durere evo
cat", produs de stimuli anteriori inofensivi) sau o durer
 CAPITOLUL 13
spontan de ongme neuropatic periferic sau central
sau ambele. Durerile spontane de la nivelul membrelor
restante sunt, de obicei, descrise ca o senzaie intens, de
arsur sau pulsatil, n timp ce durerea evocat poale fi
electric, acut i brusc (confundat uor cu un neurom
de importan clinic).95 Durerea este localizat la nive
lul bontului i poate fi asociat cu durerea fantom. Edhe
et al.2 'J au raportat c dure1ile de la nivelul membrelor
restante ar fi la fel de des ntlnite ca durerile de la nivelul
membrelor fantom la persoanele cu amputaii de mem
bre inferioare, i de cele mai multe ori sunt percepute ca
fiind mai deranjante.
Tratamentul iniial pentru senzaia neplcut de mem
bru fantom, durerile de la nivelul membrului fantom i
durerile de la nivelul bontului const n tehnicile de desen
sibilizare. Masarea, tapotamentul, plmuirea, bandajarea
i frecarea membrelor restante diminueaz, de multe ori,
astfel de senzaii. Pacienii descoper frecvent c durerea
de la nivelul membrului fantom scade odat cu stimula
rea a-eat de utilizarea unei proteze. Anecdotic, unii paci
eni gsesc c, pentru o mncrime la membrul fantom,
scrpinatul pe piciorul rmas, n acelai loc, poate fi de
ajutor. Pentru senzaiile de membre contractate sau inco
mod poziionate, hipnoza poate fi de ajutor.27, Gs,ss Sub
hipnoz, pacientul ar putea fi capabil s atenueze o parte
din senzaia de membru contractat sau s mute un mem
bru incomod poziionat ntr-o poziie mai confortabil.
n cazul n care tehnicile de desensibilizare sunt insu
ficiente i aceste dureri interfereaz cu calitatea vieii n
mod semnificativ, tratamentul fam1acologic ar trebui s fie
luat n considerare. Din pcate, literatura de specialitate nu
conine suficiente referine cu privire la demonstrarea efi
cienei vreunui agent farmacologic n tratarea durerii fan
torn.69 Cu toate acestea, cele dou categorii principale de
medicamente utilizate, n general, n practica clinic pen
tru tratarea fenomenului de durere cronic a membrului
fantom sunt antidepresivele i anticonvulsivantele. Anti
depresivele au i alte avantaje, pe lng controlul durerii.
Ele pot trata, de asemenea, depresia, care este o problem
comun la persoanele care au suferit amputaii recente. n
general, au efecte anxiolitice i, cum unele sunt sedative,
pot mbunti somnul. Sunt convenabile, deoarece sunt,
de obicei, luate doar o dat pe zi, i, n general, mai puin
costisitoare dect medicamentele anticonvulsive noi. Anal
gezicele antidepresive ar trebui s acioneze att asupra
receptorilor noradrenergici, ct i asupra celor serotoni
nergici, pentru a trata n mod eficient durerile neuropa
tice, 33 ceea ce explic de ce inhibitorii selectivi ai recaptrii
serotoninei nu sunt de ajutor n tratamentul durerii de
la nivelul membrului fantom. Antidepresivele triciclice
au cel mai empiric i mai lipsit de caracter tiinific efect
n tratarea durerii, dar au, de asemenea, efecte secundare
anticolinergice nedorite.52, 82 Unele antidepresive au att
aaivitate serotoninergic, ct i noradrenergic, fr a
avea efecte anticolinergice [ inhibitorii de recaptare a sero
toninei i norepinefrinei (serotonin and norepinephrine
reuptake inhibitors, SNRls)J, i ar putea ajuta n tratarea
durerii neuropatice. Mirtazapina este un SNRI care poate
fi util pentru tratamentul durerii de la nivelul membrului
fantom, pentru c nu are efecte secundare anticolinergice
i mbuntete somnul (de noapte, atunci cnd, de multe
ori, durerile de la nivelul membrului fantom sunt cel mai
Reabilitarea i protezarea post-amputaie a membrelor inferioare
problematice). Este un antidepresiv eficient i un anxioli
tic, dei creterea n greutate poate fi un efect secundar sem
nificativ. 85 Venlafaxina i duloxetina, un agent mai nou,
sunt, de asemenea, ageni de tip SNRI care ar putea genera
rezultate favorabile n tratamentul durerii neuropatice.
Un numr de anticonvulsive a fost folosit pentru a trata
sindroamele de durere neuropatic. 6 n prezent, gabapen
tina este, probabil, medicamentul cu prescrierea la cea mai
larg scar pentru durerea cu cauze neuropatice n Statele
Unite. n ciuda numelui su, mecanismul de aciune a
gabapentinei este necunoscut. Cu toate acestea, gabapen
tina i-a demonstrat eficiena privind durerea neuropa
tic, avnd efecte secundare minime, i un studiu de mici
proporii a artat c funcioneaz i pentru durerea fan
tom.1M5 Cu toate acestea, este nevoie, de obicei, de doze
multiple (n general, de trei-patru pe zi). Anticonvulsivan
tele tradiionale, cum ar fi carbamazepina i feniloina, sunt
agenii stabilizatori ai membranei (blocante ale canalelor
de sodiu) cu cea mai larg utilizare istoric pentru trata
mentul sindroamelor de durere neuropatic.2L69 Cu toate
acestea, prezint efecte secundare care se manifest cu o
inciden mare. Printre alte anticonvulsivante care sunt uti
lizate pentru tratarea durerii neuropatice se numr oxcar
bazepina, topiramatul, levetiracetamul i pregabalinul,
dar exist puine date sau chiar deloc cu privire la eficiena
lor fr echivoc. Anticonvulsivantele pot fi, de asemenea,
utilizate n asociere cu antidepresive sau cu alte clase de
medicamente, pentru a maximiza efectul asupra durerii
din membrul fantom. Aceast asociere trebuie folosit
ntr-o manier judicioas, care s ncorporeze mecanisme
complementare.
Un oarecare succes a fost raportat cu ageni anestezici
locali, cum ar fi diferite balsamuri, spray-uri i plasturi
analgezici. Capsaicina, un inhibitor de substan P, a fost
empiric raportat ca fiind eficient pentru durerile de la
nivelul membrului fantom i durerile de la nivelul bontu
lui.51 Lidocaina crem, unguent i sub form de plasturi a
fost, de asemenea, utilizat cu un oarecare succes.
Exist i alte modaliti nefannacologice pentru trata
mentul durerii de la nivelul membrului fantom, cum ar
fi tehnicile de relaxare i bio-feedback.3 7.so.s 7.ss S-a demon
strat i c stimularea electric nervoas transcutanat poate
oferi o ameliorare temporar a durerii.35,56 Terapia n 11
oglind", folosit iniial n amputaiile membrului supe
rior, a fost ncercat, cu oarecare succes, la unii pacieni cu
amputaii de membre inferioare. 16, l9
In cazul n care aceste msuri nu nregistreaz niciun
succes sau sunt inadecvate, o utilizare judicioas a opioide
lor poate mbunti semnificativ calitatea vieii persoanei
cu amputaii. n cazul acestei prescripii medicale, trebuie
s fie luate n considerare efecte ca dependena, tolerana i
efectele secundare.
Neuroamele sunt pachete de terminaii nervoase care se
formeaz dup ce un nerv este tiat, aa cum se face n tim
pul unei amputri. Acestea pot produce o durere ascuit,
focalizat, sub presiune sau la palpare (respectiv semnul
Tinel). 22 Dac un neurom este superficial, atunci o mic
mas moale se poate palpa n aceast zon. Aceasta poate
provoca dureri semnificative i poate mpiedica utilizarea
unei proteze. Iniial, se apeleaz la ajustri ale cupei prote
tice, pentru a scdea presiunea pe un neurom. Dac acest
lucru nu are succes, medicamentele folosite n durerea
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
neuropatic, injeciile intralezionale cu steroizi i aneste
zic sau ablaia neuromului cu fenol, alcool sau crioablaia
pot asigura ameliorarea dure1ii. Cu toate acestea, literatura
de specialitate care demonstreaz eficiena la pacienii cu
amputaie rmne foarte limitat. instilarea de fenol ghidat
ecografic s-a ncercat ntr-o serie de cazuri, aceasta putnd
oferi unele mici beneficii n tratamentul durerii cauzate de
neurom.44 Ablaia prin radiofrecven a avut, de asemenea,
un oarecare succes n cazurile n care exista asocierea unui
neurom cu un sindrom de membru fantom. 76, J 03
Dac toate aceste intervenii sunt ineficiente, neuromul
poate fi excizat chirnrgical i terminaiile nervoase ngropate
adnc n esutul moale, pentru a le proteja de presiunile
mecanice. Rezecia chirurgical a avut o rat de succes de
pn la 80%.1 2.42
n timp ce relaia de cauzalitate dintre amputare i
dureri la nivelul membrului fantom sau dureri la nivelul
membrului restant este evident, alte cauze pot provoca,
de asemenea, dureri la nivelul membrului fantom. n caz
de traumatism, durerile cu interesarea piciorului se pot
propaga n josul acestuia, din cauza unei leziuni a nervilor
proximali, a unei plexopatii, radiculopatii sau a unor frac
turi ascunse, chiar dac piciorul a fost amputat. Durerile
cu interesarea piciomlui, cauzate de stenoza spinal sau
artrita genunchiului sau oldului, pot fi, de asemenea, con
fundate cu dureri de la nivelul membrului fantom. Aceste
diagnostice alternative trebuie s fie luate n considerare i
necesit n mod clar planuri diferite de tratament.
Acomodarea psihologic
Impactul emoional al pierderii membrelor este devasta
tor i este frecvent subestimat de ctre echipa de reabili
tare. Plngerea pierderii unui membru este necesar i o
scurt reacie depresiv (exogen) este de ateptat. Persoa
nele care au suferit. amputaii au un risc crescut de a dez
volta probleme psihologice mai grave. Incidena cazurilor
de depresie clinic persistent este estimat la 21 % pn
la 35% pentrn persoanele cu pierderi la nivelul membre
lor.2083 Factorii de risc pentrn depresie includ veniturile
mici, alte comorbiditi i prezena durerilor la nivelul
membrului fantom sau a durerilor de spate.20 Tulbur
rile de stres posttraumatic sunt o complicaie des ntlnit
dup o amputare traumatic, dar se ntmpl frecvent s
nu fie diagnosticate corect i s rmn netratate. Persoa
nele cu amputaii netraumatice pot dezvolta, de asemenea,
tulburri anxioase legate de stresul pierderii membrelor.
Echipa de reabilitare ar trebui s asiste pacienii n vede
rea acomodrii lor psihologice prin ncurajri privind
prognosticul, fumizarea de materiale educaionale i ncor
porarea obiectivelor specifice ale pacientului n planul de
reabilitare. Membrii echipei pot ncuraja, de asemenea,
pacienii prin sublinierea realizrilor atinse de acetia n
cursul terapiei. Acetia ar trebui s iniieze, de asemenea,
discuii cu privire la opiunile protetice ale pacienilor nc
de la nceput i s le sublinieze pacienilor c opinia lor
este necesar n procesul de luare a deciziilor cu privire la
planul recuperatoriu. Aceasta nu numai c educ pacienii
i optimizeaz procesul de folosire a protezelor, dar ajut,
de asemenea, n a le conferi un sentiment de control i de
mputernicire pacienilor.
Consilierea de la egal la egal i grupurile de sprijin
pentru persoanele cu amputaii sunt un alt mecanism
important de sprijin emoional. Posibilitatea de a vorbi cu
persoane care au trecut printr-o amputaie similar i de a
vedea ct de bine se descurc acestea poate fi foarte valo
roas pentru pacient. Coaliia Amputailor din America (a
se vedea Caseta 13- l) are o reea naional de la egal la
egal, care ofer sesiuni de formare pentru consilierea de la
egal la egal i liste de grupuri de sprijin pentru amputai
n funcie de regiunea demografic n care acetia locuiesc.
Medicul trebuie s monitorizeze n mod regulat capaci
tatea de adaptare emoional a pacientului cu amputaii,
evalund starea de spirit, pofta de mncare, modificrile
de greutate, calitatea somnului i apariia de comaruri. Ar
trebui s se exploreze orice corelaie ntre percepia nivelu
lui de stres al pacientului i durere. Uneori, problemele de
adaptare nu vor deveni aparente pn cnd nu trec ocul
i faza de negare, aceasta avnd loc odat cu trecerea tim
pului. Deoarece studiile au artat c incidena depresiei la
persoanele tinere cu membre amputate crete n timp, 38
este necesar o continu monitorizare de ctre echipa de
reabilitare. ntreaga echip trebuie s se implice n moni
torizarea strii emoionale a pacientului i nu doar medi
cul. n cele mai multe cazuri, terapeuii i protezitii vor
petrece mult mai mult timp cu pacientul i ar putea avea o
perspectiv mai bun n ceea ce privete starea emoional
a acestuia.
Fiecare pacient ar trebui s fie ncurajat s fie evaluat de
ctre un psiholog experimentat. Aceast evaluare ar trebui
s includ o evaluare a strii de spirit, durerii, altor factori de
stres, abilitilor de adaptare, problemelor psihologice din tre
cut, consumului de alcool i de droguri, problemelor de ima
gine ale corpului i sexualitii. n momentul n care depresia
clinic, tulburrile de anxietate sau tulburrile de adaptare
sunt identificate, ar trebui s fie iniiat un plan de tratament
complex, cu psihoterapie cognitiv-comportamental i far
macoterapie; dup cum este necesar.
Problemele la nivelul pielii
Problemele de la nivelul pielii sunt frecvente la pacienii cu
amputaie. Un chestionar a indicat c 63% dintre pacieni
au avut o problem la nivelul pielii n ultima lun.61 Trata
mentul adecvat necesit identificarea corect a etiologiei i
a tipului de afectare a pielii.
Ulceraiile de presiune (escare)lulceraiile de forfecare
O afeciune cutanat frecvent ntlnit la nivelul membre
lor restante inferioare este ulceraia cauzat de o presiune
excesiv (escara), forfecare sau ambele. Cele mai frecvente
locuri de ulceraii cauzate de presiune sunt peste proemi
nenele osoase i n punctele de contact ale cupei prote
tice. Proeminenele osoase problematice includ suprafaa
anterioar a amputrii de la nivelul articulaiei Lisfranc
(tarso-metatarsiene), maleolele gleznei, partea distal a
tibiei, capul peroneului ( capul fibulae) i creasta tibial
n amputaiile transtibiale i partea distal a femurului n
amputaiile transfemurale (n special atunci cnd miode
sis i mioplastia nu au fost efectuate pentru stabilizarea
femurului).
Aceste plgi au o varietate de etiologii. Pacienii i pot
monta incorect proteza. Pliurile din osete i dubluri,
 CAPITOLUL 13 Reabilitarea i protezarea post amputae a membrelor infenoare

precum i prea multe straturi de osete, pot provoca o pre

siune excesiv. Un numr insuficient de straturi de osete
poate duce la efectul de piston (micarea n sus i n jos
n cup), cu afectarea osului, precum i la efectul de for
fecare excesiv. Potrivirea n cup este n mod dar impor
tant, iar pentru zonele sensibile la presiune, cupa trebuie
s prezinte zone cptuite adecvat n interior. Sistemul de
suspensie trebuie s fie adecvat, pentru a preveni mica
rea de tip piston i forfecarea prin rotaie. Marginile cupei
protezei trebuie s fie rotunjite n mod adecvat n zonele
problematice i s nu provoace o presiune excesiv asupra
esuturilor moi. n cele din urm, biomecanica pacientu
lui trebuie s fie examinat, deoarece mecanica proast la
mers poate duce la presiuni excesive i la forfecare, cau
znd ulceraii ale pielii.
Pansamentele voluminoase trebuie evitate, deoarece
acestea pot pune o presiune suplimentar asupra escarei
atunci cnd membrul este n protez. Pansamentele din
FIGURA 13-S Hiperplazie verucoas sever.
tr-o pelicul transparent i dublurile din elastomeri pot
reduce forfecarea. ln cazul n care plgile sunt mari sau nu
rspund la tratamentele iniiale, este indicat o scdere a
timpului de purtare a protezei. n cazurile refractare, o tre sau cupa n sine) trebuie s fie splat zilnic confonn reco
cere la un alt tip de cup sau sistem de suspensie ar trebui mandrilor productorului, cltit bine i lsat s se usuce
s fie luat n considerare. nainte de mbrcare. Dac aceste msuri simple eueaz,
atunci este necesar o schimbare n sistemul de interfa
Hiperplazia verucoas
cu pielea. osetele din ln pot fi schimbate cu cele de
Hiperplazia verucoas este dezvoltarea unei leziuni asem bumbac sau acrilice. Pot fi ncercate dublurile elasto
ntoare negilor pe captul membrelor restante (Figura 13-5). merice realizate din diferite materiale. Dac dermatita
in cazurile severe pot aprea crpturi la nivelul pielii i de contact persist, trebuie s fie luat n considerare o
chiar infeeii cutanate. Hiperplazia verucoas este cel mai ndrumare spre un alt sistem de interfa cu pielea. Pentru
frecvent ntlnit la amputaia transtibial, dar poate ap dermatita de contact acut, o cur scurt cu steroizi apli
rea i la alte niveluri de amputare. Aceast afectare a pielii cai local poate reduce inflamaia i disconfortul. Deoa
de tip displazic apare din cauza efectului de sufocare/stran rece folosirea local a steroizilor nu poate fi considerat
gulare a membrelor restante. Se presupune c, n cazul n un plan pe termen lung, agentul cauzator trebuie s fie
care proteza se potrivete prea strns n jurul membrelor identificat i eliminat.
circumferenial) i exist o lips de presiune distal, apare
Hiperhidrozo
congestia vascular, care, printr-un mecanism necunoscut,
duce la hiperplazie verucoas. Fiziopatologia acestei tulbu I liperhidroza a fost raportat ca fiind una dintre cele mai
rri rmne necunoscut. Reglarea protezei pentru a crea frecvente probleme ale pielii la pacienii cu amputaie,
o presiune distal adecvat rezolv, de obicei, hiperplazia 32% pn la 50% dintre pacienii inclui ntr-un studiu
erucoas n termen de cteva sptmni sau luni. Reglajele de proporii raportnd aceasta ca unul dintre simptome. 59
prea.im adugarea unui tampon de extremitate la cup pot fi Este, de obicei, asociat cu utilizarea protezei i poate fi
suficiente; n caz contrar, se recomand utilizarea unei cupe observat la toate tipurile de materiale de suspensii i
de contact cu totul nou. dubluri, deoarece disiparea cldurii este afectat de utili
zarea unui dispozitiv de protezare sau de materiale peste
Dermatito de contact
membrele restante. Hiperhidroza poate fi atenuat prin
:>ermatita de contact este o innamaie a pielii, manifes utilizarea tecilor de nailon ca o interfa cu materialul
tat prin eritem i uneori edem uor. Aceasta poate fi dublurii i prin utilizarea de antiperspirante aplicate local
auzat de un iritant, care provoac descuamarea sau o sau pulverizate. O serie de cazuri au prut promitoare
reactie alergic ce induce formarea de vezicule. Dermatita vizavi de utilizarea toxinei botulinice pentru atenuarea
de contact este o problem comun a protezei, mai ales la acestui simptom.17
utilizarea sporit de dubluri din elastomeri. Aceasta este
Infeciile
uatat prin localizarea agentului cauzator i prevenirea
contactului dintre acesta i membrul restant. Igiena mem Infeciile bacteriene sau fungice pot afecta membrele
brului restant i a componentelor sale protetice trebuie s restante n orice moment din perioada postoperatorie. O
fte luat n considerare n prim instan, deoarece igiena celulit superficial poate fi observat nc din perioada
precar poate permite acumularea de alergeni pe mem postoperatorie precoce. Acest lucru se poate prezenta ca eri
brul restant. Spunurile pot fi, de asemenea, agentul cau tem, apariia unei supuraii sau persistena acesteia la nive
zator iar pacientul trebuie s i spele membrul restant lul inciziei sau creterea sensibilitii la nivel incizional. n
in fiecare noapte cu un spun delicat sau hipoalergenic, cele mai multe cazuri, acestea pot fi tratate cu antibiotice
aup care s l clteasc foarte bine. n mod similar, sis orale. Un furuncul sau abces se poate forma n apropierea
lemul de interfa cu pielea (de exemplu, osete, dubluri locului de incizie chirurgical. n aceste cazuri, o incizie este
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
necesar, pentru a se permite drenajul. n cele mai multe
cazuri este necesar administrarea de antibiotice paren
terale, pe lng tratamentul local de ngrijire a plgilor.
Infeciile fungice, cum ar fi cele cauzate de specii precum
Candida spp., pot nsoi o celulit local i pot fi descoperite
mai devreme sau mai trziu. Aceste infecii apar, de obi
cei, n zonele umede, de aceea se recomand ca membrul
restant s fie aerisit atunci cnd este posibil. Agenii anti
fungici cu aplicare local sunt utili pentru tratament.
Odat ce membrul restant este vindecat, pot aprea alte
infeeii. Aerisirea membrelor restante, igiena la nivelul mem
brelor, o bun igien a protezei i o fixare corect a acesteia
pot preveni i chiar trata aceste infecii. Membrele restame
tind s fie contaminate cu o flor bacterian mai abundent
dect cea din cazul membrelor neafectate.3 Foliculita este o
infecie a rdcinii firului de pr, care poate aprea la nivelul
membrelor cu transpiraie excesiv i ten gras. Acest lucru
este agravat de transpiraie i este mai des ntlnit n lunile
mai calde i umede. Macerarea pielii i umiditatea pot per
mite invazia bacterian a foliculilor de pr. Acest lucru poate
duce la celulit. 51 Tratamentul const n comprese calde i
antimiaobiene cu aciune local. Cazurile mai severe justi
fic utilizarea de antibiotice pe cale oral sau parenteral i
incizia cu drenaj a procesului infecios.
Alte infecii fungice, cum ar fi tinea corporis i cruris,
pot aprea n special la pacienii cu tendin de hipersu
doraie. Tratamentul const n aplicarea de ageni cu aci
une local, cum ar fi ketoconazolul i terbinafina, aceasta
din urm fiind de preferat datorit duratei scurte de admi
nistrare a tratamentului. Odat ce infecia este rezolvat,
amidonul de porumb, talcul fr parfum i agenii anti
perspirani (fr deodorant) pot fi utilizai n prevenirea
recurenei. Antiperspirantele pe baz de prescripie medi
cal (Drysol) sunt disponibile atunci cnd este necesar
administrarea lor. Limitarea utilizrii protezei pn la
rezolvarea infeciei sau ncetarea drenrii este necesar
pentru a facilita recuperarea.
Chisturile epidermoide
Chisturile epidermoide apar atunci cnd glandele sebacee
sunt obstruate. Aceste chistmi sunt noduli subcutanai de
dimensiuni variabile, tari, mobili, de form rotund, fiind
cel mai frecvent gsite n spaiul popliteu la amputaiile
transtibiale i n partea superioar a coapsei la cele transfe
murale (Figura 13-6). Ele pot fi foarte sensibile la atingere
i se pot inflama din cauza presiunii exercitate de pro
tez. Uneori, sngerarea n chist le face s capete o culoare
ntunecat. Chisturile epidermoide rupte pot elimina un
FIGURA 13-6 Chist epidermoid. (A) Stadiu incipient (Prin amabilitatea Dr. James Leonard). (B) Chist epidermoid cu hemoragie.
coninut purulent sau serosangvinolent. Se recomand
un tratament cu antifungice cu aplicare local sau oral
i/sau cu ageni antibacterieni. 52 Tratamentul ar trebui s
includ, de asemenea, reducerea presiunii asupra chisturi
lor prin ajustarea protezei i asigurarea unei fixri optime.
Uneori, chisturile mai mari, inflamate, au nevoie de incizie
i drenaj. Cu toate acestea, recidivele sunt frecvente, deoa
rece incizia i drenajul nu elimin mucoasa productoare
de keratin a chistului. Un tratament mai radical const n
excizia chirurgical, dar nici mcar aceast intervenie nu
poate elimina complet posibilitatea de recidiv.
Alte complicaii
Contracturile articulaiilor sunt complicaii frecvente n
reabilitarea persoanelor cu pierderi la nivelul membrelor.
Tratamentul iniial const ntr-un program de ntindere
(stretching), att n terapia realizat n cursul spitalizrii,
ct i cea de la domiciliu. Pentrn contracturile genunchiu
lui, dispozitivele de prelungire, cum ar fi imobilizatoarele
de genunchi, pot fi de ajutor. Pentru contracturile n flexie
ale oldului, decubitul ventral zi de zi este de ajutor. ncl
zirea cu ultrasunete poate fi, de asemenea, un tratament
eficient atunci cnd este combinat cu ntinderi agresive,
cu condiia ca pacientul s dispun de o reea de vascula
rizaie adecvat pentru nclzirea viguroas. Pentru ampu
taii transtibiali care se ateapt s mearg, contractura n
flexie a genunchiului este iniial luat n calcul n mulajul
protetic. Odat ce pacientul prezint o ambulaie bun,
flexia este scoas treptat din cup. Acest lucru determin o
ntindere a extensorilor n timpul mersului i reduce pro
gresiv contractura. n cazurile severe, care nu rspund la
tratamentul de mai sus, ablaiile chirurgicale pot fi luate n
considerare.
Excrescenele osoase de la captul osului amputat sunt
numite osteofite. Ele apar frecvent i sunt, de obicei, asimp
tomatice. De asemenea, osificarea heterotopic (heteroto
pic ossification, HO) este o dezvoltare spontan a oaselor
n esuturile moi, care apare, de obicei, dup amputaiile
traumatice. Incidena HO n amputaiile traumatice a fost
raportat a fi de 63% n cazul soldailor amputai n conflic
tele armate recente. 73 Dac un osteofit sau o HO prezint o
protruzie distal i nu este acoperit() de esut moale adec
vat, poate deveni dureros (oas) i poate provoca leziuni
ale pielii. Adaptarea la prezena osteofitului sau a HO prin
asigurarea unui spaiu i/sau a unei cptueli n interiorul
cupei ar putea soluiona aceast problem. Dac tehnica
d gre, ar putea fi nevoie de o excizie chirurgical.
 CAPITOLUL 13
Protezele
Momentul montrii protezei
Decontarea costurilor de realizare a unei proteze trebuie s
fie luat n considerare ct mai curnd posibil, chiar nainte
ca pacientul s fie gata pentru a fi dotat cu un membru arti
ficial. Muli asiguratori necesit o recomandare prealabil
nainte ca pacientului s i se poat monta o protez. Obi
nerea unei astfel de aprobri poate dura sptmni (sau
chiar luni) i poate provoca ntrzieri n detrimentul rea
bilitrii amputatului. nceperea pregtirii actelor necesare
trebuie realizat ct mai curnd posibil, pentru a minimiza
aceste ntrzieri. Unii furnizori au, de asemenea, restricii
asupra coplii, care afecteaz baza de prescripie protetic
(furnizori preferai, restriqii privind componentele, chiar
i o restricie la o singur protez pe via). Aceste restricii
trebuie s fie determinate, considerate i discutate cu paci
entul atunci cnd se realizeaz un plan de tratament.
Stabilirea momentului oportun de montare a protezei la
pacienii cu amputaii ale membrelor inferioare i a tipului
de protez este discutabil. O opiune pentru amputaiile
rranstibiale este utilizarea unei proteze postoperatorii ime
diate (immediate postoperative prosthesis, IPOP). IPOP
sunt, n mod tradiional, nite mulaje pn la nivelul coap
sei, cu suport i lab a piciorului ataate (Figura 13-7, A). ln
momentul de fa, sunt disponibile i dispozitive prefabri
cate (figura 13-7, B i C), care permit deplasarea biped mai
devreme. Dei avantajele managementului IPOP (inclusiv
FIGURA 13-7 Proteze postoperatorii imediate (IPOP) pentru amputaii transtibiale. (A) Protez IPOP personalizat, de lungime complet (Prin amabilitatea
:>rosthetic Research Study). (B i C) Cup IPOP prefabricat reglabil. (B, prin amabilitatea Flo-Tech O&P Systems; C, prin amabilitatea Airlimb Inc.)
Reabilitarea i protezarea post-amputaie a membrelor mfenoare
mbuntirea acceptrii psihologice, reducerea durerii ori
accelerarea procesului de reabilitare, reducerea ratelor de
revizuire i a timpului de vindecare) au fost de nenumrate
ori menionate, n comparaie cu managementul pansa
mentelor moi, aceste date au fost rareori evaluate de studii
controlate. 89 O revizuire a 10 studii conuolate a demonstrat
doar dou proprieti dovedite ale IPOP: ( 1) c mulajul din
ghips rigid accelereaz reabilitarea i reduce in mod sem
nificativ edemul, comparativ cu pansamentele moi, i (2)
c protezele pneumatice prefabricate s-au dovedit a avea n
mod semnificativ mai puine complicaii postoperatorii i
revizuiri de nivel superior, comparativ cu pansamentele din
tifon moale. TPOP nu pot fi utilizate dect pentru sprijin
parial, i conformarea individual este important n asigu
rarea succesului manevrei. 89 Dei sprijinul este limitat, paci
enii au mai mult stabilitate n ortostatism i mers atunci
cnd susinerea este biped. Unele studii au artat o cretere
a dehiscenei plgii i infeciei din cauza acestor dispozi
tive.18 f-recvent, bontul este prea sensibil i dureros pentru a
permite utilizarea mai devreme a sprijinului, pentrn a pro
fita din plin de aceste dispozitive. Cu IPOP fixe, pacienii
sunt n imposibilitatea de a inspecta sau masa membrele
restante, ceea ce poate interfera cu desensibilizarea i adap
tarea emoional la amputaia suferit.
O alt opiune este introducerea timpurie a unei pro
teze personalizate, ceea .ce necesit o amnare de 3-6 spt
mni, pn ce edemul chirurgical s-a rezolvat n mare parte
i plaga a nceput s se vindece. n mod ideal, bontul a
cptat, de asemenea, o form cilindric (cu alte cuvinte,
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
circumferina membrului resLant distal este egal cu sau
mai mic dect dimensiunea proximal). Este de preferat
ca plaga s fi atins, de asemenea, un nivel de integritate
( dei nu este necesar s fie complet vindecat i suturile
sau capsele nu trebuie s fie ndeprtate). Deoarece cea mai
mare parte din durerea postoperatorie s-a diminuat pn
la momentul montlii protezei iniiale, pacienii sunt mai
capabili s i susin greutatea n sprijin. O mare parte
a edemului postoperatoriu este remis, aa c membrele
restante au o form mai bun pentru a fi introduse ntr-o
protez. Un dispozitiv personalizat este utilizat pentru a
asigura o montare mai bun i mai sigur a proLezei, asi
gurndu-se i sprijinul complet. Cu toate acestea, pacienLul
nu poate folosi dect un singur picior pentru orice fel de
sprijin pn la realizarea protezei, i are un grad mai redus
de stabilitate la transfer i mers dect atunci cnd folosete
o TPOP.
Opiunea cea mai conservatoare este s se atepte pn
cnd plaga de la nivelul bo11Lului este complet vindecat
i edemul chimrgical s-a remis nainte ca pacientul s fie
prevzut cu o protez personalizat. Acest lucru dureaz, n
general, 3 pn la G luni n cazul amputaiilor disvasculare.
Dei aceast abordare poate reduce problemele legate de
sprijinul precoce, exist un risc mai mare de complicaii,
cum ar fi contracturile aniculare, decondiionarea, escarele
i o ntrziere inutil a revenilii la mersul funqional.
Dup 6 pn la 9 luni, cnd volumul membrelor
restante se stabilizeaz, se recomand o nou protez sau
cel puin o nou cup protetic. n acest moment, se pot
lua n considerare diverse componente. Dac se realizeaz
o nou protez, proteza provizorie poate servi ca rezerv.
Toi pacienii amputai vor necesita un program de ree
ducare a mersului cu ajutorul protezei, supravegheat de un
kinetoterapeut experimentat. Terapeutul antreneaz iniial
pacientul privind instalarea i dezinstalarea independent a
protezei, verific tolerana pielii i regleaz stratmile de oset
introduse n cursul micorrii prezente la nivelul membrului
restant. Antrenamentul maximizeaz funcionarea pacientu
lui. Nivelurile de performan vor varia n funcie de pacient,
dar deplasarea independent i posibilitatea de a urca scli i
bordmi sunt dou obieclive pentru majoritatea pacienilor.
Un transfer optim de pe sol la poziia eznd ar trebui s
fie, de asemenea, un obiectiv pentru majoritatea pacienilor,
dar este adesea trecut cu vederea. Terapia nu trebuie s se
opreasc la acest nivel de performan. Pentru persoanele
mai active, continuarea terapiei cu focalizare pe aclivili
profesionale, alergat, mersul cu bicicleta sau alte sporturi
nseamn atingerea unor obiective mai complexe.
Factorii care influeneaz prescripia
protezei
Protezele sunt alctuite din mai multe componente dife
rite. Exist mai muli factori care determin ce componente
ar trebui s fie utilizate pentru fiecare pacient n parte. Lun
gimea i fora membrelor restante afecteaz stabilitatea
inerent la nivelul membrelor i pot genera falsa impresie
c este nevoie de mai mult stabilitate n protez. Calitatea
esurului membrelor restante trebuie s fie luat n con
siderare la alegerea unui sistem de interfa cu membrele
restante. Stabilitatea anatomic a articulaiilor este o alt
problem important pentru selectarea tipului de cup i
a sistemelor de suspensie. Funcionalitatea minii poate fi
o problem pentm aplicarea i scoaterea protezei. In plus,
greutatea unui amputat poate limita opiunile privind
componentele, deoarece multe componente sunt limi
tate la o greutate de 110-140 de kg. Activitile dorite de
amputat sunt evident importante pentm selecia de com
ponente, att activitile de munc, ct i de petrecere a
timpului liber trebuind s fie luate n considerare. O pro
tez cu ntreinere redus ar putea fi necesar n cazul n
care utilizatoml locuiete ntr-o zon rural, cu acces redus
la un protezist. lmponana relativ a formei anatomice a
membrului este o alt problem, deoarece unele compo
nente au contururi mai naturale dect altele, indiferent de
materialul care le acoper. O bun conformitate este esen
ial penLru utilizarea unor sisteme, cum ar fi garniturile
din gel, care necesit ngrijire zilnic. Funcia cogniliv este
un factor important, deoarece persoanele cu afectare cog
nitiv necesit utilizarea de proteze mai simplu de aplicat
i de dat jos, iar sprijinul familiei sau ngrijitorului poate fi
necesar pentm utilizarea cu succes a unei proteze. In plus,
restriciile financiare afecteaz, uneori, capacitatea unei
persoane de a obine componentele protetice dorite.
n 1994, guvernul federal a ncercat s clarifice care tip
de componente ar trebui s fie utilizat la genunchi, glezn
i laba piciorului, n funcie de abilitile i nivelurile func
ionale ale fiecrui pacient. Nivelul de funcionalitate este
o msurare a capacitii i potenialului pacientului de a
realiza rutina cotidian post-amputaie. Aceast clasifi
care a fost conceput pentru a asista Comitetele Regionale
pentru Echipamente Medicale Durabile (Durable Medi
cal Equipment Regional Committees) n ceea ce privete
determinarea finanrii pentru componentele protetice.24
Aceasta limiteaz utilizarea de componente protetice mai
simple la pacienii cu abiliti funcionale mai reduse,
permindu-le, n acelai timp, persoanelor mai active
s foloseasc dispozilive mai avansate (i costisitoare).
Determinarea acestor niveluri se face pentru persoanele
cu amputri unilaterale ale membrelor inferioare i este la
latitudinea medicului care prescrie proteza. clementele de
luat n calcul sunt istoricul medical al pacientului, starea de
sntate actual i starea funcional, precum i obiectivele
i ateptrile privind ambulaia. Medicul care prescrie pro
teza trebuie s fie receptiv n ceea ce privete nivelul func
ional potenial sau ateptat, concentrndu-se asupra strii
actuale a pacientului i a modului n care aceasta i-ar putea
afecta obiectivele. Documentarea funcionalitii ar trebui
s fie pstrat n dosarul medical al pacientului.
Nivelurile funcionale (adesea menionate ca i "K-mo
difiers") sunt enumerate n Caseta 13-2. Aceste niveluri se
bazeaz pe potenialul pacientului, nu pe nivelul actual al
funcionalitii. Chiar i pacienii decondiionai pot atinge
un grad de funcionalitate mai ridicat dect cel preconizat,
cu o reabilitare adecvat. De asemenea, nivelul Kl include
utilizarea unei proteze pentru asistarea cu transferulile.
Multe persoane cu funcionalitate redus, cu amputri sub
genunchi sau chiar mai jos, sunt ajutate prin uLilizarea unei
proteze. Pentru niveluri mai Iidicate de amputare, o pro
tez nu ajut, n general, cu transferul, din contr, aceasta
devine, de multe ori, incomod.
Determinarea final a componentelor protetice ar trebui
s fie o decizie de echip, ce implic medicul, protezistul i,
 CAPITOLUL 13
cel mai important, pacientul. Scopul real este acela de a educa
pacienii i familiile acestora cu privire la opitmile rezona
bile disponibile, avantajele i dezavantajele acestora. Decizia
trebuie apoi bazat n primul rnd pe dorina pacientului.
Construcia protezei
Designul unei proteze cuprinde proiectarea cupei, ele
mentele de suspendare i construcia. Cupa sau interfaa
unei proteze este, de obicei, adaptat utilizatorului. Cupa
poate fi construit folosindu-se un mulaj al membrului
restant. Forma membrului restant poate fi, de asemenea,
cuantificat prin intermediul msurtorilor manuale sau
al msurtorilor digitale, care urmresc forma exterioar
a membrului. Aceast form este apoi utilizat pentru a
crea interfaa cupei. Scopul celor mai multe cupe este de a
realiza comactul total cu membrul restant. Contactul total
nu implic n mod necesar distribuia egal a presiunii.
Zonele tolerante la presiune pot primi presiuni ridicate,
iar zonele sensibile la presiune pot primi presiuni reduse.
Contactul total ajut Ia scderea edemului, creterea pro
priocepiei i creterea suprafeei totale de sprijin. Cupele
deschise la un capt sau de tip dop" nu au contact distal
i nu mai sunt utilizate. Excepie face o persoan care a
avut n mod tradiional o astfel de protez i care dorete
s continue s foloseasc acest tip de cup. Pentru cele mai
multe modele de cup, osetele sunt purtate peste mem
brul restant, pentru a permite ajustri i mici modificri
de volum.
Interfaa dintre membrul restant i cup se poate realiza
fie printr-o suprafa dur, fie printr-una moale. Printre
exemplele de materiale de interfa moi se numr inser
tiile din material spongios, dublurile siliconice sau alte
materiale din gel. Materialele de interfa moi sunt indicate
pentm majoritatea amputaiilor. Acestea asigur o amoni
zare pentru membrul restant i permit reglarea i confor
rul, dac volumul membrnlui restant se modific. Inseriile
moi sunt adesea necesare pentru persoanele cu pierdere
bilateral a membrelor i care nu pot transfera greutatea
pe membrul neprotezat, i pentru persoanele cu membre
restante osoase sau cu cicatrice. Amputaii vasculari pot, de
asemenea, s beneficieze de dubluri moi, deoarece esutul
sensibil are nevoie de amortizare suplimentar. Persoanele
cu neuropatie, care nu sunt n msur s tie cnd ar trebui
s fie adugat o oset n plus, pot beneficia, de asemenea,
de inserii moi. Dezavantajul acestor inserii este faptul c
sunt sensibile la uzur. Asigur un spaiu confonabil i pot
absorbi, de asemenea, mirosurile. O interfa dur, pe de
alt parte, este format doar din cup. Acestea sunt cel mai
frecvent utilizate cu suspendare de tip aspiraie transfemu
ral, dar pot fi potrivite i pentru alte persoane, atunci cnd
dublura se deterioreaz.
Suspendarea este metoda prin care proteza este inut
pe loc pe membrele restante. Aceasta poate fi fumizat
prin inte1mediul formei anatomice a membrelor, printr-o
dublur, printr-un manon sau prin aspiraie. O suspensie
auxiliar este adesea folosit, n funcie de activitile indi puine componente, astfel nct aceast construcie poate
viduale. De exemplu, un amputat transfemural cu suspen
dare prin aspiraie ar putea purta o centur pentm a-i oferi
suspendare n activiti n care aspiraia poate fi pierdut sau
acolo unde membrele restante prezint modificri de volum.
Cupa protetic este conectat la restul componente
lor n dou moduri: prin construcie exoscheletal sau
Reabilitarea i protezarea post-amputaie a membrelor inferioare
CASETA 13-2
Descrierea nivelurilor funcionale K-modifiers"
KO Nu are capacilatea sau potenialul de deplasare
sau transfer n condiii de siguran, cu sau fr
ajutor, i o protez nu ar mbunti calitatea
vieii i mobilitatea.
Kl Are capacitatea sau potenialul de a folosi o pro
tez pentru transferuri sau deplasare pe suprafee
plane, ntr-un ritm fix. Tipic pentru ambulaia
limitat sau nelimitat n gospodrie.
K2 Are capacitatea sau potenialul de deplasare n
mediile cu elemente cu nivel sczul de dificultate,
cum ar fi borduri, scri i suprafee denivelale.
Tipic pentru ambulaia limitat n comunitate.
K3 Are capacitatea sau potenialul de deplasare
ntr-un ritm variabil. Tipic pentru ambulaia n
comunitate, putnd depi majoritatea obstacole
lor din mediul nconjurtor. Efectueaz activi
ti profesionale, terapeutice sau spo1tive care
necesit utilizarea unei proteze dincolo de simpla
ambulaie.
K4 Are capacitatea sau potenialul de deplasare pro
tetic la un nivel ce depete abilitile de baz,
confruntndu-se cu impacturi puternice i cu
un nivel ridical de solicitare i de energie. Tipic
pentru ateptrile protetice ale unui copil, adult
activ sau atlet.
endoscheletal (Figura 13-8). Mai comun este construcia
endoscheletal (a se vedea Figura 13-8, B), unde cupa se
conecteaz la restul componentelor prin nite evi numite
piloni. Modularitatea acestor componente permite modifi
cri unghiulare i liniare, att n plan sagital, ct i frontal,
i faciliteaz reglarea nlimii protezei, dac este necesar.
Un beneficiu important al acestei modulariti este capa
citatea de a utiliza mai multe componente diferite (de
exemplu, adaptoare i labe ale piciorului). La niveluri mai
ridicate (transfemural i mai nalt), tipul endoscheletal
este, de asemenea, mai uor de transportat. Multe sisteme
endoscheletale au fibre de carbon sau piloni din titan,
componente care sunt mai uoare dect componentele
standard din oel. Pilonii endoscheletali ofer, de aseme
nea, posibilitatea de a finisa proteza cu materiale mai moi,
care sunt mai anatomice.
Constmciile exoscheletale (a se vedea Figura 13-8, A)
folosesc un exterior rigid, laminat de la nivelul cupei n
jos, i sunt cptuite cu un material uor. Aceast lami
nare rigid d rezistena dispozitivului. Deoarece mode
lele exoscheletale nu au o form anatomic realizat din
material spongios moale, ele sunt mult mai durabile i pot
fi indicate pentm utilizarea n activiti intense i pentru
copii. Pentru construcia exoscheletal sunt proiectate mai
limita opiunile pentru laba piciorului i genunchi, pre
cum i de reglare pe termen lung.
O serie de labe ale piciorului protetice sunt disponibile
la proteziti. Labele piciorului pot fi realizate din diferite
materiale, inclusiv lemn, plastic, material spongios sau
fibre de carbon. Toate labele piciorului pot fi clasificate
 SEqlUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
A B
FIGURA 13-8 Constn.Jqia unei proteze. (A) Protez exoscheletal. Rezistena
este asigurat prin laminarea exterioar. Designul este mai durabil i este adesea
prescris pentru utilizarea n condiii grele. (B) Protez endoscheletal. Designul
are un pilon interior acoperit de material spongios moale. Permite schimbarea
componentelor i ajustabilitatea i. la niveluri ridicate, este mai uoar.
n patru categorii diferite: SACH (glezn fix, clci amor
tizor), o singur ax, axe multiple i cu rspuns dinamic.
Activitatea, greutatea, nivelul de amputaie, construcia
protezei i mrimea piciorului pot toate influena alegerea
labei piciorului protetice pentru un amputat. Aceste ale
geri diferite sunt discutate n seciunea despre amputaiile
transtibiale.
Alegerea unei proteze de genunchi se bazeaz, de ase
menea, pe activitatea pacientului, greutatea, nivelul de
amputaie, construcia protezei, puterea i capacitatea paci
entului de a controla n mod voluntar genunchiul. Cele 5
clasificri majore pentru proiectarea unei articulaii sunt:
balamale exterioare, o singur ax, pentru controlul postu
rii n sprijin, policentrice i cu blocare manual. n plus fa
de proiectarea articulaiei, genunchii protetici sunt conce
pui pentru a oferi rezisten la flexia genunchiului, prin
frecare mecanic sau hidraulic. Aceast rezisten este de
ajutor n limitarea ridicrii clciului i a ratei de extensie a
genunchiului. La viteze mai mari, frecarea hidraulic ofer
o reaeie prompt prin creterea rezistenei i, astfel, a vite
zei. Frecarea mecanic este constant pentru toate vitezele.
Suplimentarea cu componente concepute pentru a oferi
micare n moduri specifice poate fi, de asemenea, n bene
ficiul amputatului, cum ar fi amortizoarele pentru activiti
cu impact mai mare i uniti de rotaie pentru activiti
rnm ar fi golful.
Considerente privind montajul
osetele sunt un material de interfa comun i sunt frec
vent utilizate pentru a ajusta volumul membrelor. Sunt
confecionate din ln, bumbac sau materiale sintetice i
sunt, de asemenea, disponibile cu un strat de gel moale
similar cu garniturile din gel. osetele au diferite grosimi
numite straturi i se recomand urmrirea numrului de
straturi de osete pe care pacientul le folosete. osetele
sunt foarte utile atunci cnd un pacient necesit adap
tare la schimbrile de dimensiune a membrelor restante.
Muli amputai adaug o oset pe parcursul unei zile,
atunci cnd membrul restant i-a redus volumul din cauza
mersului. osetele pot fi, de asemenea, adugate pentru a
menine o fixare propice ntre membrele restante i pro
tez, odat cu micorarea lor n timp. Este important ca
persoanele cu amputaii s nvee cum s gestioneze n
mod adecvat utilizarea de osete. Ele trebuie s foloseasc
doar osete curate, s evite pliurile la montarea protezelor
i s foloseasc numrul corect de straturi de osete.
Pantofii pot afecta dinamica de mers a protezei, iar utili
zatorii trebuie s fie instruii n ceea ce privete purtarea
de nclminte adecvat. Un amputat nou ar trebui s
nceap cu un pantof de mers pe jos bun (fie un pan
tof casual, fie unul de tenis). O atenie deosebit trebuie
acordat nlimii tocului unui pantof. Labele picioare
lor protetice sunt, n general, aliniate pentru o nlime
medie a tocului de aproximativ 1,27 cm. Dac amputatul
folosete apoi un pantof cu toc mai mic (sau merge fr
pantof), piciorul resimte flexia plantar excesiv i genun
chiul este mpins napoi. Acest lucru poate fi compensat
prin furnizarea unui talonet. n schimb, un toc nalt pune
piciorul n dorsiflexie excesiv, mpingnd genunchiul
nainte. Un ridictor de degete care s compenseze acest
neajuns nu ar ncpea ntr-un pantof. Dac nlimea vari
abil a tocului este important pentru amputat (de exem
plu, pentru a purta tocuri nalte la o rochie sau cizme de
cowboy), sunt disponibile labe ale picioarelor cu nlime
variabil a clciului. O alt opiune este fixarea protezei
de rezerv a amputatului la o nlime a clciului diferit
de proteza primar.
Caracteristicile pantofilor afecteaz, de asemenea, mer
sul. Un pantof de tenis, cu un toc rotunjit, genereaz un
moment mai redus de flexie a genunchiului dect un pan
tof de ocazie cu clci rigid. Etaneitatea pantofului afec
teaz, de asemenea, mecanica mersului. Acesta ar trebui s
asigure siguran la mers, dar s nu fie att de strns nct
s provoace comprimarea husei moi sau a clciului labei
piciorului n pantof. 75 Mrimea labei piciorului protetice
ar trebui s permit punerea uoar a pantofilor.
Amputaiile pariale ale labei
piciorului
Exist diferite niveluri de amputri pariale ale labei picio
rului, inclusiv amputarea degetelor, amputaii radiale,
amputaii transmetatarsiene, tarsometatarsiene cu dezarti
culare (Lisfranc) i transtarsiene cu dezarticulare (Chopart)
(Figura 13-9). Pentru multe amputaii pariale de lab a
piciorului este necesar s se foloseasc pantofi ortopedici
sau pantofi cu bot lat, care s poat permite introducerea i
scoaterea materialului protetic suplimentar.
Pentru amputrile de degete i radiale, o ortez de picior
personalizat, cu umplutur la nivelul degetelor, este, de
obicei, necesar pentru a ncrca piciorul rmas ntr-un
mod acceptabil. Orteza trebuie s distribuie presiunea uni
form sub talpa piciorului i o presiune relativ mai mic n
dreptul proeminenelor osoase vulnerabile (de exemplu, la
 CAPITOLUL 13
extremitatea degetelor de la picioare amputate, radial sau
la capetele metatarsienelor distale reziduale proeminente),
n timp ce o presiune mai mare trebuie s fie plasat sub
bolta plantar. Materialul de umplutur de la nivelul dege
telor va mpiedica, de asemenea, micarea piciorului rmas
n interiorul pantofului, reducnd posibilitatea de apariie
a rnilor prin frecare (flictene/btturi). O talp din fibr
de carbon este de multe ori adugat la inserie sau o tij
de oel este ncorporat n pantof pentru a prelungi braul
de prghie al labei piciorului. Braul de prghie mai lung
mpiedic i cderea pantofului la extremitatea dispoziti
vului folosit n caz de amputaie i asigur o lungime echi
librat a pasului. Amputaiile radiale au, n general, o rat
mai mare de succes atunci cnd amputaia este efectuat la
segmentul 4 sau 5 i nu la segmentul 1 sau 2.
Amputarea transmetatarsian este un nivel de amputa
ie de mare succes. n acest caz, antepiciorul este amputat
transversal, la nivelul axului metatarsienelor. Poriunile
rmase sunt, de obicei, acoperite inferior cu un lambou
generos din piele, predominant plantar. Pentru ampu
trile transmetatarsiene, o ortez de picior personalizat
este esenial. Aceasta trebuie s aib un suport bun al bol
pi pentru a distribui presiunea i o talpa din fibr de car
bon sau tij de oel. Un pantof cu talp cu efect basculant
poate fi folosit penLru a ajuta la deplasare i la susinerea
capetelor metatarsienelor.
Amputrile proximale de tip Chopart i Lisfranc sunt
problematice din mai multe motive. In primul rnd, par
tea rmas a labei piciorului este att de scurt, nct nu
exist niciun bra de prghie eficace, iar micarea rmas
a gleznei este, n esen, nefunqional. Aceste niveluri de
amputare duc la deformri n varus-equin, iar proemi
nenele osoase ante1ioare devin dureroase i predispun la
dehiscena pielii. n cele din urm, aceste amputri sunt
dificil de protezat adecvat. Din cauza acestor dificulti,
amputaiile de artjculaie Lisfranc (tarso-metatarsian) nu
sunt recomandate.
Lisfranc este cel mai nalt nivel pentru care se poate ad
uga material de umplutur ntr-un pantof n mod adecvat.
Este nevoie, de multe ori, de pantofi cu carmb nalt sau
de o protez de tip gheat pentru a asigura suspendarea i
poate fi nevoie de o ortez glezn-picior (lab a piciorului)
(AFO, ankle-foot orthosis) cu material de umplutur pen
tru a ofe1i stabilitate i funqionalitate de durat.
La un nivel mai mare de amputare Chopart, o protez
AFO este, de obicei, necesar. AFO se extinde pn la nive
lul tendonului patelar i distribuie forele puternice care
rezult din eforturile de torsiune din faza final de sprijin.
n cazul unui pacient activ, liniile de demarcaie mai joase
vor avea drept rezultat o deteriorare de-a lungul crestei tibi
ale. n cazul amputrii Chopart, un dispozitiv de tip gheat
poate fi folosit ocazional n cazul n care ROM al gleznei i
esuturile anterioare sunt intacte. Nivelurile de amputare
Lisfranc i Chopart pot impune aplicarea unui dispozitiv
de ridicare pe partea controlateral, pentru adaptarea la
nlimea protezei.
Ca n cazul tuturor pacienilor cu afeciuni vasculare i
diabet zaharat, piciorul controlateral ar trebui s fie moni
torizat n mod constant. Tratamentul precoce al plgilor
piciorului i rnilor de presiune este esenial pentru a pre
veni cu succes o all amputare.
Reabilitarea i protezarea post-amputaie a membrelor inferioare
Symes ---- -- <
Transmetatarsian
Boyd-
Chopart
Pirigoff
FIGURA 13-9 Niveluri de amputaie parial.
Amputaia de tip Syme
Amputarea Syme este o amputare prin dezarticulare a glez
nei, n care laba piciomlui este ndeprtat i straturile de
grsime de pe calcaneu sw1t ancorate la captul distal al
fibulei sau tibiei. Maleolele medial i lateral sunt rase,
pentru a reduce proeminenele osoase ale membrului
restant. Acest tip de amputaie a fost descris ca fiind realizat
ntr-o singur etap sau n dou etape. O singur etap este
mai frecvent utilizat. Principalele avantaje ale amputrii
Syme sunt c rmne un membru restant lung i c aceasta
este o amputaie care pem1ite sprijinul pe capt. Cu toate
acestea, multe persoane cu amputaii de tip Syme nu pot
tolera prea mult sprijin complet pe captul distal. Fie nu se
deplaseaz fr o protez, fie sprijinul este limitat la tran
sferuri i la deplasare pe distane scurte. Principalele dez
avantaje ale amputrii Syme sunt aspectul deloc elegant al
protezei (deoarece bontul distal este globulos n cup) i
limitarea opiunilor de lab a piciorului protetic.
Dei elul amputaiei Syme este de a avea un bont care
s poat asigura un sprijin distal semnificativ, gradul de
ncrcare distal disponibil depinde de individ. Liniile de
demarcaie ale protezei folosite n cazul amputaiei Syme
trebuie s se extind pn la nivelul tendonului patelar,
pentru a mri suprafaa de ncrcare. Momentele create de
prghia labei piciorului pot determina o ncrcare anteri
oar semnificativ. Dac liniile de demarcaie nu se extind
suficient de proxima!, pot ajunge s mute" din creasta
tibial.
Exist trei modele convenionale de cup pentru ampu
taia Syme: cup cu deschidere posterioar, cup cu deschi
dere medial i o construcie de tip burlan (Figura 13-10).
Pentru cupa cu deschidere posterioar, deschiderea poste
rioar este decupat la nivelul maleolelor i este construit
ca o seciune detaabil cu arici. Aceasta este folosit pentru
membre restante mai globuloase. Acesta este cel mai slab
dintre cele trei modele, din cauza materialului limitat n
plan sagital. Designul cu deschidere medial are o fereas
tr decupat, pentru a permite maleolelor s treac. Dato
rit grosimii crescute n plan sagital, rezistena la ndoire
este ridicat, iar acest lucru face ca acesta s fie un design
mai bun dect deschiderea posterioar. Cel mai eficient
este designul de tip burlan. Cu un design de tip burlan,
nu exist clapete sau ferestre decupate n cup. n schimb,
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
A B
FIGURA 13 I O Cele trei tipuri comune de proteze Syme: (A) Deschidere posterioar, (B) Deschidere medial. (C) Construqie de tip burlan.
o inserie moale este ncorporat ntr-un cilindru conic ce
gliseaz ntr-o cup cilindric sau un perete expandabil este
ncorporat ntr-o cup cilindric, pentru a permite trecerea
maleolelor. Dac maleolele nu sunt proeminente, suspen
sia este similar cu cea a protezelor transtibiale.
Din cauza spaiului distal restrns, selectarea tipului de
lab a piciorului este limitat pentru nivelul de amputri
Syme. Cele dou modele mai comune sunt special con
cepute, fiind vorba despre labe ale piciorului cu rspuns
dinamic sczut i de cele de tip SACH. Ambele sunt astfel
construite nct s fie nurubate sau ataate direct la partea
inferioar a cupei.
Amputaiile Boyd i Pirogoff sunt variaii ale celei de tip
Syme, n care o pane din calcaneu este lipit de captul
distal al tibiei n scopul prelungirii membrelor restante i
al reducerii discrepanei de lungime a membrelor. Boyd
folosete jumtatea inferioar a calcaneului, pe cnd Piro
goff folosete jumtatea posterioar. Aceste amputri per
mit, de asemenea, sprijinul distal, dar scm1area minim a
membrului face montarea protezei foarte dificil la aduli.
Ele pot fi utile n amputaiile la copii, atunci cnd exist
o dorin de a menine lungimea, sau n situaii n care
varianta protezrii nu este disponibil (de exemplu, rile
n curs de dezvoltare).
Amputarea transtibial
(sub genunchi)
O amputare transtibial standard, dup Burgess i
Romano, 14 se realizeaz la nivelul treimii superioare a tibiei
i un lambou miocutanat posterior este folosit pentru a aco
peri tibia rezidual. La aceast lungime, cea mai mare parte
a muchilor din compartimentul posterior sunt disponibili
pentru un lambou, oferind o bun acoperire cu esut moale
c
pe tibia distal, iar structurile vasculare principale ale mem
brelor inferioare sunt pstrate n lambou.
Amputaiile transtibiale lungi sunt uneori efectuate
pentru a le oferi pacienilor un bra de prghie mai lung i
o suprafa mai mare de distribuie a sarcinii. 101 Cu toate
acestea, ataamentele musculare funcionale nu sunt
conservate printr-o amputare transtibial lung i aceasta
este asociat cu multiple complicaii i cu o form anato
mic mai puin satisfctoare. 6786 La acest nivel, proce
dura recomandat este amputaia transtibial de lungime
standard (de la 35% pn la 50% din lungimea tibiei).
Fibula trebuie s fie tiat cu aproximativ 1 cm mai scun
dect tibia, iar ambele oase trebuie s fie teite pentru a
se elimina capetele ascuite. Alte proceduri propuse, cum
ar fi lambourile asimetrice i procedura Ertl ( o punte de
os ntre tibie i fibul), nu au obinut un sprijin larg.
Tipurile de cup disponibile pentru amputaiile transti
biale sunt menite s ofere un mijloc confortabil de susinere
a greutii membrelor restante n poziia de ortostatism, pe
panea protetic. Acestea au evoluat de la cele de tip dop"
la cele de tip susinere pe tendonul patelar (patellar ten
don-bearing, PTB) i includ acum modele cu susinere pe
ntreaga suprafa (total surface-bearing, TSB) i modele
hidrostatice. Fiecare dintre aceste modele, cu excepia celor
de tip dop", este menit s creeze un mediu de contact total
ntre membrul restant i cup. Pentru unele dintre mode
lele de cup s-au adugat, de asemenea, caracteristici care i
permit cupei s acioneze ca mecanism att de susinere a
greutii, ct i de suspensie.
Proiectarea cupei
Tipurile de cup disponibile pentru amputaiile transtibi
ale sunt menite s ofere un mijloc confortabil de susinere
a greutii membrelor restante n poziia de ortostatism, P.e

Tendonul
patelar
Arborele
fibular
Compartimentul
anterior
Zona
,'....,
medial
A B
FIGURA 13-11 Zonele tolerante i zonele sensibile la presiune pentru tipul de cup cu susinere pe tendonul patelar.
partea protetic. Acestea au evoluat de la cele de tip dop"
"
la cele de tip susinere pe tendonul patelar (PTB) i includ
acum modele cu susinere pe ntreaga suprafa (TSB)
i modele hidrostatice. Fiecare dintre aceste modele, cu
excepia celor de tip dop", este menit s creeze un mediu
de contact total ntre membrul restant i cup. Pentru
unele dintre modelele de cup s-au adugat, de asemenea,
caracteristici care i permit cupei s acioneze ca mecanism
att de susinere a greutii, ct i de suspensie.
Tip dop"
Modelul de tip dop" nu mai este folosit n Statele Unite,
" Tip susinere pe suprafaa total
dar este nc utilizat n rile n curs de dezvoltare. Lem
nul este golit pentrn a aproxima forma membrului la nivel
transtibial i extremitatea cupei este lsat deschis. Mem
brul este apoi introdus n cup pentru a umple adncitura
care a fost creat. O mare parte a greutii este distribuit
printr-un nur pe coaps, care poate fi ataat la protez cu
axuri verticale din metal i o balama ntr-un singur ax. Cu
un design de tip cup deschis, contactul distal nu este rea
lizat i pot aprea multiple probleme.
np susinere pe tendonul pate/ar
Modelul PTB se concentreaz asupra zonelor specifice de
susinere a greutii. Dei cupa prezint un contact total la
nivelul membrului restant, concentreaz fora n zonele
cu toleran la presiune i reduce fora n zonele sensibile
la presiune (Figura 13-11). Designul PTB i trage numele
de la cantitatea de for care este supo11at de ligamentul
patelar. Cupa este proiectat cu o for orientat anterior
fa de presiunea din zona poplitee, mpingnd membrul
restant pe bara" care se creeaz Qtre polul distal al pate
i ei i tuberculul tibial. Printre alte regiuni ale membrnlui
restant, care sunt folosite pentru distribuia de fore (zone
tolerante la presiune), se numr musculatura pretibial
i gastrocnemian, zona tibial medial i arborele fibu
lar. Zonele sensibile la presiune includ patela, tendoa
nele poplitee, capul fibulei, epicondilii femurali, arborele
tibial, captul distal al tibiei i al fibulei. O parte eseni
al a modelului PTB este alinierea dintre cup i protez.
Modelul PTB a fost creat pentrn a profita de forele nor
male sau perpendiculare care acioneaz de pe ligamentul
patelar. Acest lucru se face prin adugarea flexiei iniiale a
cupei Ia cea prezent deja pe membrul restant al individu
lui. Aceast flexie sporit a cupei ncarc zonele tolerante
CAPITOLUL 13 Reabilitarea i protezarea post-amputaie a membrelor inferioare
Condilul
tibial lateral
Capul fibulei
Tendoane poplitee
Creasta
Fosa poplitee tibiei
Nervul
Fibula distal peronier
comun
Tibia
Extremitate anterioar
\A
distal distal
la presiune de pe suprafaa anterioar, permindu-i liga
mentului patelar s fie paralel cu solul. Aceasta ofer o
suprafa care este perpendicular pe forele de reacie
a solului n timpul fazei de sprijin. Laba piciornlui este,
de asemenea, aliniat medial fa de cup, pentru ca per
soana ce poal1 proteza s experimenteze un moment de
varus de genunchi extern. Acest moment, n plan frontal,
simuleaz locomoia uman normal i astfel se asigur c
forele sunt distribuite n zona tibial medial i pe arbo
rele fibular, dou dintre zonele tolerante la presiune de la
nivelul membrului cu amputaie transtibial.
Modelele TSB sunt destinate s utilizeze contactul total
al membrelor pentru a distribui mai uniform forele care
apar n timpul sprijinului. Spre deosebire de designul PTB,
designul TSB ncearc s aplice la nivel global forele de-a
lungul membrului restant. Dei exist unele controverse
cu privire la distribuirea unifonn a presiunii de-a lun
gul membrului, este evident c modelul se deosebete de
modelele anterioare prin aceea c atenurile nu sunt fur
nizate n zonele sensibile Ia presiune menionate anterior.
n
Multe dintre modelele TSB folosesc interfee de tip gel .
Aceste inte1fee pot spori capacitatea protezistului de a pro
iecta cupa, putnd folosi att fora de forfecare, ct i for
ele paralele aplicate la nivelul ntregului membru restant.
Magnitudinea acestor fore individuale este apoi mult mai
mic dect cea din designul PTB, din cauza zonei crescute
asupra creia sunt aplicate aceste fore. O alt difereniere
de design ntre TSB i PTB const n alinierea iniial a
patului protezei. Cupa TSB este adesea reglat n flexie ini
ial mai redus n plan sagital, iar piciorul este mai puin
introdus n plan frontal. Aceste dou modificri sunt direct
legate de faptul c forele cupei TSB nu se concentreaz
asupra zonelor specifice tolerante la presiune.
Cupe hidrostatice
Modelul cu cupe hidrostatice este similar cu cel TSB prin
aceea c acestea ncearc s utilizeze n special forele de
forfecare, i nu forele normale. Dei diferenele sunt oare
cum ambigue, chiar i pentru proteziti, principala dife
ren n proiectarea hidrostatic este ncercarea de a crea un
mediu care s nu permit translaia prilor osoase n esu
tul moale. Muli proteziti care proiecteaz cupe hidrosta
tice execut un mulaj al membrului restant n condiii de
 SEqlUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale

vid. Procedura este executat pentrn a prelungi esutul ce

nconjoar tibia i fibula la nivel distal, crescnd, teoretic,
presiunea la nivelul membrului restant. Aceast presiune
crescut este menit s ofere un mediu hidrostatic, n care
deplasarea esuturilor moi i tibiale s se fac la unison.
Pentru ca utilizatorii s creeze acest mediu hidrostatic n
cupele lor, acetia trebuie s mbrace cupa ntr-o asemenea
manier nct membrul s devin alungit, similar tehnicii
de turnare.

Suspendarea
Exist mai multe metode de suspendare a protezelor transti
biale. Mecanismele de suspendare pot fi externe fa de cup
(de exemplu, o curea de tip furc, o manet sau un manon),
integrate n cup (de exemplu, suspendarea supracondili
an sau suspendarea supracondilian-suprapatelar) sau
parte a unui sistem n care n protez este ncorporat un
mecanism de blocare cu tift sau un alt accesoriu. Dei un
anumit model poate asigura o mai bun etaneizare dect
un altul, cel mai bun design este cel care funcioneaz cel
mai bine pentrn pacient.
Curea de tip furc cu centur n talie

O curea de tip furc, combinat cu o centur n talie, este o

tehnic de suspensie foarte simpl (Figura J 3-12). Cureaua
de tip furc, denumit uneori curea n Y", este ataat la FIGURA 13-12 Curea de tip furc, cu centur n talie, pentru amputaa transtibial.
prile mediale i laterale ale cupei, cu jonqiunea proxi
ma! fa de patel. Partea de sus a curelei include, de multe
ori, unele componente elastice inerente, pentru a permite
libertatea de flexie a genunchiului i extensia n procesul de
deplasare i relaxare. Nu exist niciun sprijin medio-lateral
sau anteroposterior fumizat de cureaua de tip furc. Scopul
su unic este de a suspenda proteza n siguran i de a
se ataa la centura din talie. Din cauza aspectului grosier,
inestetic, al mecanismului de suspendare, aceasta este, de
obicei, folosit numai atunci cnd este nevoie de un maxi
mum de securitate i nicio alt tehnic de suspendare nu
este viabil (de exemplu, la pacienii obezi).
Cureaua ele tip furc poate fi combinat cu un design
PTB, un nur de coaps i articulaii i bare laterale rigide,
formnd un corset. Acest design are o stabilitate medio-la
teral i anteroposterioar maxim, fiind prevzut cu bare
laterale rigide i, respectiv, rn oprire mecanic a articu
laiilor. Articulaiile i corsetul sunt necesare pentru un
genunchi instabil asociat cu o amputare traumatic. Articu
laiile i corsetul pot fi, de asemenea, legate strns, pentru
a fumiza o susinere semnificativ a greutii. Acest lucru
poate fi util n cazurile dificile, n care este nevoie de ncr
carea indirect a extremitii membrnlui restant, pentru a
ajuta la vindecarea unei rni problematice, atunci cnd alte
msuri au dat gre, sau pentru a calma durerea unui mem
brn restant. Cu toate acestea, sistemul de suspensie de tip
articulaii i corset este foarte greu i, de multe ori, nu este FIGURA 13-13 Suspensie de tip manset supracondilian pentru o protez
bine tolerat de pacieni. transtibial. n ciuda numelui. maneta se .suspend deasupra patelei .
Sistemul de tip man1et

Suspendarea de tip manet (Figura 13-13) a fost folosit
cu succes timp de secole pentru persoanele cu amputaii
transtibiaJe. Dei este uneori menionat ca manet sau
curea supracondilian, suspensia este fumizat la marginea
proximal a patelei i nu la epicondilii femurali. Maneta
este ataat la prile mediale i laterale ale cupei, deasupra
prii proximale a patelei, i nconjoar coapsa distal, la un
nivel proximal fa de epicondilii femurali. Este necesar o
patel proeminent, ceea ce face ca acest design s fie con
traindicat pentru persoanele obeze sau cele cu musculatur.
 CAPITOLUL 13 Reabilitarea i protezarea pos t a- mputaie a membrelor inferioare

excesiv a coapsei. Atunci cnd este aplicat n mod cores

punztor, maneta ofer un mijloc adecvat de suspensie
ntre O i 60 de grade de flexie a genunchiului i se rela
xeaz dup 60 de grade de flexie a genunchiului, pentru
a permite ederea confortabil. Similar cu o curea de tip
furc, maneta supracondilian ofer, dac este cazul, o
minim stabilitate medio-lateral sau anteroposterioar a
genunchiului i prezint un efect considerabil de pistonare
n cup. Etaneitatea i limea circumferenial a curelei
pot face ca maneta s fie contraindicat pentru persoanele
cu afectare vascular.
Sistemul de suspendare de tip manon

Suspendarea fumizat de un manon (Figura 13-14) se

face cu material elastic i uneori aderent. Captul distal al
manonului este ntins peste poriunea proximal a pro
tezei i este inut pe loc de compresiunea manonului pe
peretele exterior al protezei. Captul proxima! al mano
nului este pliat pe dos i tras n jos, dincolo de liniile de
demarcaie ale cupei, pentru a facilita montarea. Odat
ce individul a aezat corespunztor membrul restant n
interiorul cupei, manonul poate fi tras n sus sau mlat
pe coaps, distal, pentru a crea o legtur cu pielea i cor
pul persoanei. Aceste manoane se gsesc ntr-o varietate
de materiale i esturi, inclusiv neopren, latex, silicon i
uretan. Unele dintre aceste manoane sunt prevzute cu o
garnitur etan n interiorul cupei, furniznd o suspensie
mbuntit prin aspiraie. Dei cele mai multe manoane
ofer un excelent mijloc de suspendare, acestea sunt,
de multe ori, dificil de mbrcat, rein cldura i ofer o
minim stabilitate a genunchiului sau chiar nicio stabili
tate. Sunt relativ ieftine, dar necesit nlocuire frecvent.
FIGURA 13-14 Suspensie n manon pentru amputaia transtibial.
Suspendarea supracondilian

Suspendarea supracondilian (Figura 13-15, A) este pro

iectat s utilizeze anatomia ca mijloc de suspensie. O
compresie a poriunilor medial-laterale ale protezei dea
supra epicondililor femurali difereniaz modelul de
cele menionate anterior. O punte supracondilian, mai
ales pe faa medial a protezei, este folosit pentru a crea
aceast suspendare. Puntea poate fi ncorporat n protez
n trei moduri. n primul rnd, ea poate fi ncorporat
ntr-o inserie moale, realizat dintr-un material spongios.
Dublura din material spongios mbrac nti membrul,
dup care membrnl i dublura se introduc n cupa rigid.
Cupa rigid pstreaz puntea comprimat fa de coaps,
distal i medial, mpiedicnd astfel cderea protezei.
Celelalte dou fonne de suspendare supracondilian
sunt construite cu puni mediane detaabile sau cu margini
mediane detaabile. Punile mediane detaabile sunt pla A B
sate ntre cupa exterioar rigid i cupa interioar sau mem
FIGURA 13-15 Linii de demarcaie pentru (A) Suspensie supracondilian.
bru. Utilizatorul trebuie s mping aceast punte n poziie (B) Suspensie supracondilian-suprapatefar.
dup ce membrnl este introdus n cup. Marginile mediane
detaabile sunt fabricate prin crearea unui perete medial
care poate fi deconectat rapid de la restul cupei. Aceast
margine n form de punte este ndeprtat pentru a faci
lita aplicarea i este mpins n poziie odat ce membrul Suspensia supracondilian este un design foane popu
este aezat corespunztor n cup. Ambele modele sunt uti lar, pentru c este uor de purtat i ofer o bun stabili
lizate atunci cnd exist o diferen mare ntre dimensiunile tate medio-lateral. Cu toate acestea, pot aprea probleme
medio-laterale ale epicondililor i zona aflat proxima! fa ca rezultat al unei compresiuni laterale puternice, deoa
de epicondil sau atunci cnd se dorete o potrivire ntr-o rece banda iliotibial nu se preteaz la presiune la fel ca
cup rigid. treimea median a coapsei. Presiunea i defalcarea pielii
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale

deasupra sau pe epicondilul medial pot aprea dac stra

turile de osel sunt insuficiente sau excesive. Suspensia
supracondilian este contraindicat la pacienii obezi, la
cei cu dimensiuni distale mari ale coapselor, care mpie
dic puntea s apuce sau s strng deasupra epicondililor
femurali, i la cei cu grefe superficiale de bypass vascular
executate aproape de condilul femural medial.
Suspendarea cu dublur de gel sau elastomeric
Suspendarea supracondilian-suprapatelar (Figura 13-15,
B) este similar cu designul supracondilian, dar prezint
un important element suplimentar. Elementul suprapate
lar suplimentar asigur suspendarea adiional deasupra
prii proximale a patelei i poate asigura un opritor" pen
tru a ajuta la prevenirea hiperextensiei genunchiului. Acest
,,opritor" este realizat printr-o curbare transversal deasu
pra patelei i crearea unei bare a cvadricepsului, care intr
n contact cu cvadricepsul n timpul extensiei genunchiu
lui. Modelul supracondilian-suprapatelar este o alegere
bun pentru persoanele cu membre restante scurte, deoa
rece forele sunt distribuite pe o suprafa ct mai mare.
Aceast ncapsulare a membrului poate restriciona unele
ROM i este proiectat s restricioneze extensia excesiv.
Suspendarea cu dublur de gel sau elastomeric
Suspensia prin aspiraie cu oset este un design foarte
popular n ultima vreme, care ofer att suspendare, ct i
distribuia greutii prin utilizarea unei dubluri de gel i a FIGURA 13-16 Suspensie cu dublur de gel i mecanism de blocare cu tift.
unui mecanism de blocare cu tift (Figura 13-16). Dublu
rile de gel disponibile, cum ar fi manoanele, sunt fabri
cate din diverse materiale, cum ar fi siliconul, urelanul i
uleiul mineral. Dublurile vin n diferite grosimi, iar unele
prezint mai multe straturi n unele zone dect n altele. n mecanismul de blocare fr zgomot. n cazul n care pro
plus fa de amortizare i suspensie, aceste dubluri minimi teza a fost mbrcat complet i persoana ce poart proteza
zeaz forfecarea asupra membrelor. Dublurile fabricate la simte c membml restant este complet introdus n cup,
comand sunt, de asemenea, disponibile pentru utilizare, tiftul ar trebui s fie complet cuplat n mecanismul de
fiind recomandate n cazul amputaiilor care au o form blocare, asigurnd un contact total. Acest lucru nu ar trebui
complex (cum ar fi fisurile din amputaia traumatic) sau s se produc brusc, ci membml ar trebui s fie introdus
alte probleme de piele. treptat n cup, n cazul modelului cu tift crestat regla
Aezarea corespunztoare a acestor dubluri de gel este bil auzindu-se o serie de clicuri. n cazul n care membrul
crucial pentru confortul i meninerea integritii pielii. intr prea repede n cup, se va proceda la verificarea stra
Cele mai multe dintre dubluri trebuie s fie ntoarse pe turilor de osete. Atunci cnd aceste tifturi de blocare sunt
dos, astfel nct captul distal al interiorului dublurii s fie utilizate cu un design hidrostatic, pm1torul este ncurajat
plat atunci cnd este aplicat pe membrele restante distale. s cupleze tiftul n dispozitivul de blocare i s peasc
Acest lucru se face astfel nct aerul s nu fie prins ntre de cteva ori cu proteza, pn cnd membrul ajunge s
membrele distale i dublur, crend o presiune negativ fie complet aezat n interiorul cupei. Acest lucru produce
n dublura de aspiraie, care poate provoca eritem i rup alungirea bontului i asigur un mediu hidrostatic n care
turi ale capilarelor. O dublur de gel bine montat i cores osul este mai puin apt s se deplaseze n interiorul esu
punztor mbrcat ofer o barier de confort i creeaz un tului moale din jur. Un alt mod de alungire a acestui esut
mediu de aspirare ntre membru i dublur. este prin utilizarea unui mecanism de tip ambreiaj. tiftul
Odat ce dublura de gel a modelului cu aspiraie a fost trebuie s fie doar puin cuplat n dispozitivul de blocare,
mbrcat pe membru, membrul i dublura trebuie s fie iar utilizatornl, cu ajutorul unei chei, poate rsuci meca
conectate la cup i protez. Aceast conectare se poate nismul de blocare pentrn a pouivi mai bine membrul i
face n mai multe moduri. Cea mai cunoscut modalitate tiftul de blocare n protez. Aceast procedur are, de ase
de unire a dublurii cu cupa presupune utilizarea unui tift menea, un efect de alungire a membrelor. Pentru a scoate .
(reglabil (crestat) sau neted), ataat la captul distal al proteza, se apas pe un buton de eliberare, ncorporat n
dublurii, i a unui mecanism de blocare ncorporat n cupa laterala protezei.
distal. Atunci cnd membrul i dublura sunt introduse n Atunci cnd exist restricii de spaiu pentru mecanismul
cup, tiftul cupleaz n mecanismul de blocare pemru a de blocare sau atunci cnd cuplarea tiftului se dovedete
crea aceast legtur mecanic. Majoritatea tifturilor cres dificil pentru utilizator, suspensia poate fi, de asemenea,
tate reglabile produc un clic sonor, util anumitor persoane realizat cu un nur montat la captul dublurii. Un nur
puntoare de proteze, n timp ce tiftul neted ptrunde n este un cordon sau o curea, care este trecut() prin cup
 CAPITOLUL 13
distal, i ataat() la exteriorul protezei. Utilizatorul poate
trage nurul prin orificiu n timp ce st aezat, strngndu-l
atunci cnd se ridic. Pentru unele persoane n vrst sau
obeze, sistemul cu nur se dovedete mai uor de utilizat
dect sistemul cu tift.
Suspensia cu dublur de gel ofer un mijloc excelent de
suspendare, asigur un control ridicat al protezei, ofer o
mai bun amonizare a membrelor restante, scade fonele
de forfecare pe membrele restante i ofer un aspect pt;in
voluminos, fiind ncorporat n pereii cupei. Exist o serie
de dificulti legate de utilizarea dublurii, care trebuie s
fie luate n considerare. Acestea se pot dovedi o adevrat
provocare la mbrcare i dezbrcare. n unele cazuri, per
soanele ntmpin dificulti legate de punerea corespun
ztoare a dublurilor. tiftul poate strpunge dublura n
timpul mbrcrii sau unghiul de nclinare a tiftului fa privete descrierile lor de baz, nu se exclud reciproc. n
de dublura distal poate ngreuna declanarea corect a
mecanismului de blocare. Pacienii cu membre cilindrice
pot avea probleme cu rotaia n plan frontal, ceea ce poate
provoca rotirea protezei intern sau extern. Dublurile rein,
de asemenea, cldura, i pacienii raporteaz de multe ori
o transpiraie excesiv la prima utilizare a dublurii de gel.
Din fericire, membrul se acomodeaz, de obicei, n cteva
sptmni, i transpiraia se diminueaz. Antiperspiran SACH au glezne fixe, respectiv nu exist nicio articulaie
tele pot fi folosite dac este necesar. O bun igien este
imperativ i se impune tratarea oricrei probleme a pielii,
cum ar fi o erupie cutanat sau o infeqie. n cazul n care
exist temerea c un pacient ar putea s nu respecte cu stric
tee regulile cu privire la ngrijirea bontului i a dublurii
de gel, prescrierea acesteia ar trebui s fie evitat. De ase
menea, trebuie remarcat faptul c sistemele de suspensie
cu dublur sunt scumpe, iar dublurile necesit o nlocuire
frecvent.
Suspendarea cu aspiraie
Aspiraia poate fi realizat cu ajutorul unei supape cu expul
zie unidirecional plasate n partea distal a cupei. Supapa
i permite aerului s ias din cup, dar nu s ptrund n ia ocului aduce beneficii ntregului membru inferior,
aceasta. Unele dintre aceste supape de expulzie sunt uti
lizate n combinaie doar cu dublurile de gel, n timp ce
altele necesit att dublur de gel, ct i manon exterior.
Ca n cazul dublurilor de gel, acestea sunt utilizate atunci
cnd exist restricii de spaiu pentru mecanismul de blo
care sau atunci cnd tiftul se dovedete a fi dificil de folo
sit pentru utilizator.
Sisteme de suspendare cu vacuum
Aprute destul de recent pe pia, acestea sunt sisteme care
ofer un mijloc activ de evacuare a aerului din cupa inte
rioar. Aceste modele i solicit utilizatomlui s poarte o
dublur de gel i un manon de etanare i au o supap la
captul distal al cupei, prin care aerul este aspirat. Elimi
narea aerului pentru a se crea vid poate fi realizat printr-o
pomp mecanic (o unitate de compresiune vertical teles
copat, construit n pa1iea de suport a protezei) sau prin
tr-o pomp electric elevatoare. Aceast metod s-a dovedit
a fi benefic n suspensia protezelor, meninnd n acelai
timp un volum constant al membrelor pe parcursul utiliz
rii zilnice.9 Dezavantajul acestei suspendri este c, dac se
formeaz o gaur n manonul exterior, etaneitatea vidu
lui se pierde. Aceste sisteme cresc, de asemenea, costul i
greutatea dispozitivului.
Reabilitarea i protezarea post-amputaie a membrelor inferioare
Ansambluri glezn-lab a piciorului
Numrul de labe ale piciorului protetice disponibile pe
pia a crescut enorm de la nceputul anilor '80. intro
ducerea rspunsului dinamic al labei piciorului (la acel
moment numit de stocare a energiei") a dus la o revo
11
luie protetic, deoarece o lab a piciorului protetic le-ar
putea oferi utilizatorilor posibilitatea de a reveni mai uor
la capacitatea lor funcional dorit. Mijloacele de clasifi
care a labelor piciornlui protetice sunt aproape la fel de
numeroase ca protezele n sine. n contextul dat, protezele
de lab a piciorului au fost mprite n patm categorii:
proteze SACH, proteze cu o singur ax, multiaxiale i cu
rspuns dinamic. Datorit progreselor n designul compo
nentelor protetice, aceste categorii, dei diferite n ceea ce
continuare vor fi descrise n detaliu unele combinaii ale
categoriilor.
Proteze cu glezn fix i clci amortizor
Protezele SACT-T, introduse n 1956 de ctre Foort i Rad
cliffe, sunt unele dintre cele mai importante i mai utili
zate labe ale piciorului protetice (Figura 13-17). Protezele
n interiorul labei piciomlui. Se ataeaz la captul dis
tal al gambei (pilon adaptor endoscheletal sau opritor de
glezn), ntr-un mod care s nu permit nicio micare. Este
important s se neleag c micarea n toate planurile
este oprit. n timpul mersului nu este permis flexia plan
tar, dorsiflexia, inversia, eversia sau micarea transversal.
Clciul amortizor permite o flexie plantar simulat n
momentul contactului iniial, cu compresie la ncrcare.
Aceast compresie aduce antepiciorul la sol i genereaz
o for de reaqie a solului anterioar, simulnd funcia
flexiei plantare reale. Compresia pe clci acioneaz, de
asemenea, pentru a absorbi ocul n timpul rspunsului la
ncrcare. Dac rigiditatea clciului este corect, absorb
n special prin reducerea momentului de flexie extern a
genunchiului, care ar putea fi cauzat de un clci mai rigid.
Momentele de flexie extern a genunchiului sunt corelate
direct cu creterea activitii cvadricepsului i cu scderea
stabilitii la persoanele cu amputri transtibiale i transfe
murale. Un dezavantaj al protezelor SACH este c cele mai
multe sunt proiectate n form de caren (structura intern
principal a labei piciomlui), care nu este flexibl sau care
nu reacioneaz la sarcinile pe care le va ntlni. Acestea
sunt, de obicei, realizate din lemn sau plastic dur. Cu toate
FIGURA 13-17 Designul unei proteze SACH.
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
acestea, aceste proteze sunt foarte durabile i ieftine {n
comparaie cu alte modele). Ele pot varia ca nlime i
rigiditate a clciului. Din aceste motive, sunt nc utilizate
la scar larg.
Protezele cu o singur ax
Protezele cu o singur ax prezint o singur ax mecanic
ce trece prin laba piciorului din partea medial n cea late
ral, ceea ce permite micarea n plan sagital, observat
n cea mai mare parte la flexia plantar. Cu toate acestea,
unele dintre protezele cu o singur ax permit dorsitlexia
gradat.
Micarea de flexie plantar a gleznei este foarte important,
asigurnd stabilitatea la deplasare, n special pentru per
soanele cu amputri de membre inferioare. In momen
tul n care laba piciorului iniiaz flexia plantar, fora de
reaqie a solului avanseaz sub protez. Apoi se mut din
partea posterioar a genunchiului la cea anterioar, asigu
rnd un moment de extensie extern a genunchiului. Acest
lucru este de ajutor pentru persoanele cu proteze transtibi
ale care pot avea cvadricepsul slab sau pentm persoanele
cu amputaii transfemurale care nu au un control adecvat
al protezei articulare a genunchiului (de obicei controlate
prin muchii extensori ai oldului). Flexia plantar a glez
nei poate ajuta, de asemenea, un individ atunci cnd acesta
merge rapid n pant. Trecerea rapid n sens anterior a for
ei de reacie a solului reduce semnificativ momentul de
flexie extern a genunchiului. Acest lucru i permite unui
individ s coboare o pant fr a ndoi brusc genunchiul,
aa cum se ntmpl cu o protez non-articular. Acest
lucru i permite utilizatorului protezei s coboare rampe
direct, n loc s mearg pe lateral.
Dorsiflexia gleznei este, de asemenea, permis de unele
proteze cu o singur ax. Aceast micare nu este la fel de
important precum cea de flexie plantar, dar le permite
persoanelor cu amputaii de membre inferioare s mearg
mai confortabil. Dorsiflexia gleznei este, de obicei, per
mis n faza de sprijin de nivel mediu sau ridicat, pentru ca
forele de reacie ale solului s nceap s se deplaseze n
sens anterior, ctre glezn. Aceasta i permite individului
cu protez a unui membm inferior s calce mai uor. Dac
aceast dorsiflexie nu ar fi permis, individul ar prezenta
o extensie extern excesiv a genunchiului i ar fi dificil sa
ajung n poziia final i n faza de prebalans.
Metoda uzual prin care proteza cu o singura ax per
mite micarea gleznei presupune antrenarea amortizoare
lor care sunt instalate anterior i posterior fa de glezn
(Figura 13-18). Aceste amortizoare regleaz gradul i viteza
de micare cu care laba piciorului se poate roti n jurul axei
mecanice. Amortizorul pentrn flexia plantar este poste
rior axei gleznei. Pe msur ce amortizorul este compri
mat, labei piciorului i se permite s se roteasc lent sau
rapid n jurul axei, n funcie de duritatea sau moliciunea
amortizomlui. n cazul n care amortizorul este prea rigid,
flexia extern a genunchiului va fi pronunat i viceversa.
Amortizorul pentru dorsiflexie este montat anterior fa
de glezn. Atunci cnd fora de reacie a solului se mut
anterior fa de glezn, amortizorul ncepe s se comprime,
pentru a permite dorsiflexia gleznei. Viteza i gradul acestei
micri variaz, precum i rigiditatea ace.stor amortizoare
pentru dorsiflexie.
FIGURA 13-18 Protez cu o singur ax. Amortizoarele permit flexia plantar
i dorsiflexia.
Proteze multiaxia/e
Protezele multiaxiale sunt concepute pentru a reproduce
aciunile labei piciorului anatomice. Micarea multiaxial
poate fi obinut fie cu o lab a piciorului care are un corp
flexibil, fie cu una care are axe mecanice comune adev
rate. O lab a piciorului cu corp flexibil permite apariia
unei micri n interiorul corpului n sine i a unor fore de
reacie ale solului, provocate de deformarea labei picioru
lui, mai ales pe teren accidentat. Aceast deformare este de
ateptat i este inerent designului labei piciorului. Atunci
cnd proteza se deformeaz, aceasta menine contactul cu
solul, oferind astfel o baz stabil de sprijin pentru indivi
dul care poart proteza.
Protezele multiarticulare adevrate permit micarea n
toate cele trei planuri: flexie plantar i dorsiflexie, inversie
i eversie, i micarea n plan transversal. Acest lucru este
realizat cu ajutorul amortizoarelor reglabile. Aceste amor
tizoare sunt relativ durabile i sunt proiectate pentru a con
trola micri similare protezelor cu o singur ax.
Protezele multiaxiale sunt acum fabricate din materi
ale care sporesc aportul de energie {figura 13-19). Aceste
proteze multiaxiale, cu rspuns dinamic, pot aduce bene
ficii individului prin compensarea greutii la deplasare pe
teren accidentat, amortizare i fumizarea unor reacii pen
tru a reduce consumul de energie din timpul mersului.
Protezele cu rspuns dinamic
Protezele cu rspuns dinamic sporesc mobilitatea utiliza
torului prin utilizarea de materiale pentru stocarea ener
giei". Materialele din corpul acestor proteze se curbeaz
sub sarcin i revin apoi la forma lor iniial. Acest schimb,
fiind descrcat n acelai timp, propulseaz proteza i
piciorul nainte. Astfel, proteza le fumizeaz utilizatorilor
un rspuns care reduce consumul de energie.63 Pacienii
limitai din punctul de vedere al vitezei, cei cu activitate
redus (de multe ori persoanele n vrst), nu au capacita
tea de a ncrca suficient proteza pentru utilizarea ei.
Exist diferite tipuri de proteze cu rspuns dinamic
(Figura 13-20). Unele proteze mai discrete au pur i simplu
un corp dinamic n interior, oferind o elasticitate mai mic'.
Alte proteze ncorporeaz pilonul i carena ntr-o unitate
cu elasticitate mai mare. Aceste proteze sunt indicate pen
tru ritmuri variabile de mers i sunt mult mai adecvate acti
vitilor de nivel nalt, cum ar fi alergatul i sriturile.
 CAPITOLUL 13 Reabilitarea i protezarea post-amputaie a membrelor inferioare

Lemn Benzi
ntritoare

Material spongios exterior/

forma anatomic a membrului

FIGURA 13-19 Diferite carene flexibile i proteze multiaxiale. (A) SAFE. (B) K2. (C) Journey i (O) Trustep. Aceste proteze permit flexia plantar i dorsiflexia,
precum i inversia i eversia. Acest lucru le face mai adecvate deplasrii pe teren accidentat. (Prin amabilitatea Otto Bock HealthCare. College Park lndustries. Toate
drepturile rezervate.)

FIGURA 13-20 Proteze cu rspuns dinamic. (A) Proteza Seattle Lite, (B) Prote.za Carbon Copy, (C) Proteza Modular 3 Flex. Aceste proteze sunt create pentru a stoca
i elibera energia i sunt destinate unui ritm de ambulaie variat. (B prin amabilitatea Ohio Willow Wood Co., Mt. Sterling. OH; C prin amabilitatea Ossur lntemational.)

Gleznele
Aa cum s-a menionat anterior, protezele de lab a picio
rului sunt proiectate pentru a realiza micri care s-au
pierdut prin lipsa gleznelor anatomice. Gleznele auto
nome au fost proiectate pentru a reproduce micrile
pierdute. Gleznele (Figura 13-21, A) pot fi adugate la
majoritatea labelor piciorului protetice cu corp fix (pro
tezele SACH sau cu rspuns dinamic, cu aspect discret),
care i pot fumiza utilizatorului o micare multiaxial, pe
lng funqiile oferite de proteza n sine. Acestea i permit
 SEqlUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale

B
FIGURA 13-21 (A) Unitate pentru glezn multiaxial, .. Endolite Multiflex Ankle" cu Endolite Dynamic Response Foot" (Prin amabilitatea Endolite) (8) Glezn
reglabil n funqie de nlimea tocului (C) Glezn i lab a piciorului alimentate extern (Prin amabilitatea Ossur America).

utilizatorului s traverseze mai uor pantele ascendente

sau descendente i terenul accidentat. Componentele de
glezn mai recente, reglabile (Figura 13-21, B), pot fi
folosite pentru pantofi cu diferite nlimi de toc. Com
ponentele de glezn active, comercializate n prezent,
asigur dorsiflexia i flexia plantar active, potrivite des
prinderii de pe sol a degetelor n momentul balansului i
al micrilor de trnnziie din poziia de aezat n cea de
ortostatism i de urcare i coborre a treptelor i rampe
lor (rigura 13-21, C).
Componentele pilonului
O alt serie de componente este disponibil pentru
abso rh\ ia ocurilor n plan vertical sau a micrii n plan
transversal sau pentru efectuarea unei combinaii a celor
dou (Figura 13-22). Adaptoarele de torsiune sunt ncor
A B
porate n piloni sau sunt componente de sine stttoare. FIGURA 13-22 Componente pemru rotaie i absorbie a ocului. (A)
Exemplu de pilon amortizor ncorporat n protez, Cetcrus i (B) separat.
Acestea permit rotirea n plan transversal, simulnd
Delta Twist (Prin amabilitatea Ossur lnternational i Otto Bock HealthCare.
rot.iia tibial. Rigiditatea dispozitivelor este reglabil n Toate drepturile rezervate.)
funeie de greutatea utilizatorului i de nivelul de acti
vitate. Acestea sunt deosebit de utile pentru persoanele
care fac o mulime de micri de rsucire (de exemplu,
muncitorii) i pentru unele sporturi, n special golful. i funcioneaz la fel ca amonizoarele unui automobil.
Unitile ele compresie vertical (sau pilonii de oc Unele uniti combin adaptarea la torsiune cu absorbia
vertical) sunt sisteme integrate de piloni, care ofer ocului vertical. n alte modele, laba piciorului ncorpo
rezisten la compresiunea vertical. Acestea servesc ca reaz un pilon de absorbie a ocului vertical sau capaci
amortizoare, pentru a reduce impactul de contact iniial, tatea de rotaie tibial sau ambele.
 CAPITOLUL 13 Reabilitarea i protezarea post-amputaie a membrelor inferioare

Tabelul 13-2 Analiza mersului pentru amputaile transtibiale Analiza mersului

Abatere de mers Cauze protetice Soluii
Flexia genunchiului Punte a clciului ntrirea punii clc n cazul persoanelor cu amputaii transtibiale, mersul vari
ntrziat, abrupt i prea moale iului. az foarte mult de la o persoan la alta. Modelul de mers al
limitat dur, faz de Protez prea Deplasarea posteri amputailor este influenat de mai muli factori. Factorii fizio
tac extins anterior oar a protezei.
logici includ lungimea membrelor, foqa muscular a genun
Corpul protezei Utilizarea unui corp al
prea rigid protezei mai flexibil. chiului i oldului, ROM i prezena contracturilor. Desif,'11Ul
cupei, metoda de suspendare i alegerea labei piciornlui pro
Genunchi extins de-a Flexie plantar prea Dorsiffexia protezer.
lungul fa.zei de sprijin pronunat
tetice sunt civa facto1i protetici care pot influena fo;me
mult modul n care poate merge un individ cu o amputaie
Degetele rmn ridicate Punte a clciului nmuierea punii
de la sol dup faza prea rigid clciului.
transtibial. Pacienii cu amputaii trebuie s fie infonnai,
de atac Protez prea Deplasarea posteri de asemenea, cu privire la starea organismului lor i la folo
extins anterior oar a procezei. sirea n mod corespunztor a protezei. Sincronizarea, calita
Dorsiflexie prea Flexia plantar a tea i cantitatea terapiei 11zice sunt foarte importante. Ed1ipa
pronunat protezei. clinic ncearc s reduc la minimum abaterile de mers prin
Senzaia de crare Punte a clciului ntrirea punii clc selectarea celor mai potrivite modele i componente pentru
pe deal" spre sfritul prea moale iului. fiecare individ n pane, asigurnd alinierea optim a prote
fazei de sprijin Protez prea Deplasarea posteri
extins anterior oar a prorezei.
zei i instruirea eficient a pacientului.
Corpul protezei Utilizarea unui corp al Multe abateri se datoreaz slbiciunii musculare i alini
prea rigid protezei mai flexibil. erii protetice, i acestea variaz foane mult n funqie de
Flcxic plantar prea Dorsiflexia protezei.- persoan. Abaterile de mers bazate pe principii mecanice
pronunat
solide sunt enumerate n Tabelul 13-2. Aceste abateri de
Presiune ridicat fa Flexie plantar prea Dorsiflexia protezei. mers sunt n primul rnd cauzate de plasarea incorect a
de rotulaproape pe pronunat
labei piciorului n relaie cu cupa sau invers. Printre ali fac
ntreaga durat a fazei
de sprijin; clciul paci tori din acest tabel se numr seleqia componentelor. Dei
entului este ridicat de aceste abateri pot fi uor ele descifrat, ar putea s fie incon
la sol n ortostatism secvente n tiparul de mers al utilizatorului. De exemplu,
Genunchiul flectat prea Puntea clciului nmuierea clciului. unele persoane cu amputaii ar fi putut avea un tipar ele
tare i prea rapid dup prea rigid mers ideal, la un moment dat al procesului de reabiliLare,
faza de atac; presiune Protez prea Deplasarea anterioar ca mai trziu s prezinte un tipar de mers complet schim
ridfcat fat de parcea extins posterior a protezei.
antero-distal a tibiei Protez n dorsifle- Flexia plantar a
bat. Modificrile pot ft datorate scderii sau creterii utili
i faza de atac i/sau xie pronunat protezei. zrii protezei, schimbrii gradului de potrivire a protezei
disconfort prelungitn Corpul protezei Utilizarea unui corp al sau uzurii pantofului. Este posibil ca purttorul s fi avut
acest moment prea moale protezei mai rigid. o contractur care a fost redus prin utilizarea protezei i
oldurile sunt aliniate, Protez prea Deplasarea anterioar deplasarea zilnic. Acesta este un exemplu n care o utili
dar proteza pare extins posterior a protezei. zare crescut poate duce la probleme cu proteza. Cu toate
scurt Protez n dorsifle Flexia plantar a - acestea, dac alinierea protezei ar fi fost corectat, s-ar fi
xie pronunat protezei.
putut integra i acest ROM ameliorat i ameliora semnifi
Cderea protezei la sfr Corpul protezei Utilizarea unui corp al cativ mersul i starea general a puntorului.
itul fazei de sprijin prea moale protezei mai rigid.
Degete desprinse de Protez n dorsifle- Flexia plantar a
so.I n ortostatism sau xie pronunat 1)rotezei. Amputarea supracondilian i
genunchiul flectat prea transcondilian cu dezarticulare a
mult genunchiului
Pozife de valgus a Protez deviat Ajustarea spre interior
genunchiului n faza spre exterior a protezei.
de sprijin; presiune Amputarea cu dezarticulare a genunchiului este o proce
excesiv asupra dur care pstreaz condilii femurali, cu sau fr rotul.
regiunii medio-distale Procedura genereaz un membru restant ce servete ca bra
a membrului i/sau
latero-proximale a
de prghie lung, mai puternic dect n cazul amputaiei
genunchiului transfemurale, deoarece sunt pstrate i ataamentele mus
Pozitic de varus excesiv Protez deviat
culare la condili. Datorit lungimii i capacitii ridicate de
Reducerea deviaiei
ai'genwlChiului n faza spre interior spre interior a susinere a greutii la o amputaie cu genunchi dezanicu
de sprijin (un moment protezei. lat, liniile de demarcaie proximale ale cavitii sunt semni
de varus ar trebui s Dimensiunea Evaluarea gradului de ficativ mai reduse dect cele ale unei amputaii tradiionale,
apar n timpul fazei medio-lateral a potrivire a cupei. de multe ori ducnd la un confort sporit i un ROM mai
de sprijin, dar nu ar cupei prea mare
trebui s fie excesiv);
amplu n old. Aspectul bulbos al bontului afecteclz forma
zona latero-distal anatomic, dar poate fi de ajutor n suspendarea supracon
i medio-proximal dilian a protezei. Au fost descrise variaii ale amputrii cu
a membrului restant genunchi dezarticulat, n care condilii sunt parial rezecai,
este dureroas
dar acest lucru poate interfera cu suspendarea supracon
Prin amabili1<1tea NorthwesLem Unrversity ProstheLic-Orthot,c Cen ter (Centrul de Proteza dilian. Problema principal a genunchiului dezaniculat
re i Ortezare al Universitii de Nord-Vest). Chicago, IL este lungimea. n momentul n care se adaug o cup i o


32.C SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale

protez de genunchi, lungimea funqional a coapsei este

prea mare. Aceasta se manifest ca un deficit de poziie,
deoarece lungimea picioarelor este inegal. n plus, sta
tul n locuri strmte, nguste, cum ar fi bncile bisericii i
transportul public, este dificil. Din aceste molive, dezarti
cularea de genunchi este rareori efectuat.

Modele de cavitate
Modelele de cavitate pentru dezarticularea de genunchi
depind foarte mult de musculatur i de dimensiunea
condililor. n cazul modelelor similare cu suspendarea
supracondilian transtibiaJ, cavitatea de dezaniculare a
genunchiului poate fi creat cu o inserie, pentru a asigura
att amortizarea, ct i suspensia. Aceast inserie prezint
o cptueal sau o punte, ncorporat proxima! fa de epi
condilii femurali, care asigur suspendarea atunci cnd este
purtat cu o cup rigid. Asemntor protezei Syme, n cupa
rigid poate fi decupat o porti, pentru a facilita purta
rea, dup care o curea sau o ching elastic poate nchide
portia, asigurnd suspendarea protezei. Dac nu exist o
discrepan vizibil ntre epicondilii femurali i regiunea
proximal, cupele rigide pot fi folosite cu osete, ca un
nveli peste membrele restante, pentm a facilita purtarea
prin cavitatea distal ce se ngusteaz. Dublurile de gel sau
material spongios au fost, de asemenea, folosite pentru a
suspenda proteza cu dezarticulare a genunchiului. Atunci FIGURA 13-23 Schia unor balamale externe la o protez pentru amputaiile
cnd se poart cupa rigid, dublura se deplaseaz deasupra cu genunchi dezarticulat.
condililor, pentru a le permite membrelor restante s se
strecoare dincolo de cavitatea ngustat, revenind n poziia
iniial atunci cnd membrul este complet aezat n cup.
Persoanele cu membre lungi transfemural (de exemplu, populare pentru acest nivel de amputare, deoarece ofer o
transcondi lian sau supracondilian) au avantajul membrelor form mai natural a segmentelor femurale n poziia aezat.
cilindrice. Fr prezena epicondililor femurali, mbrcarea Acest lucru se datoreaz faptului c elementele de legtur
protezei poate fi mai uoar i pot fi folosite mai multe i permit genunchiului s se plieze sub seciunea femural.
modele tradiionale, cum ar fi cupele cu aspiraie. Cu toate Totui, trebuie remarcat faptul c aceste uniti policentrice
acestea, la acest nivel se poate pierde inseria adductorului ofer o stabilitate crescut, care poate s nu le fie necesar
lung, precum i stabilitatea pe care acesta o ofer. O dublur indivizilor cu membre restante de aceast lungime. Proteza
de gel poate fi folosit la aceste niveluri. Cu toate acestea, trebuie s fie aliniat n mod coresputor, pentru a permite
poate s nu rmn spaiu pentru un mecanism de blocare. flexia genunchiului n timpul fazelor de prebalans i balans.
ln aceste cazuri, poate fi utilizat un sistem cu nur, pentru
a asigura legtura mecanic ntre dublura de gel i protez.
Amputarea transfemural
Selecta.rea componentelor (deasupra genunchiului)
Componentele genunchiului pentru membrele restanle mai Scopul chirurgical principal al amputaiei transfemurale
lungi sunt selectate pe baza controlului muscular, a lungimii este de a stabiliza femunil pstrnd lungime,1 maxim a
membrelor i a refacerii anatomice ct mai apropiate picioru acestuia. n timpul procedurii, marele adductor este tras
lui. Cele mai multe persoane cu membre lungi transfemural peste captul femurului, cu miodesis (suturarea muchiu
sau cu gt::mmchi de7,articulat au un control excelent a1 mem lui la os) pe partea lateral a femurului. Se recomand mio
brelor lor n toate planurile i, atunci cnd sunt instruite plastia (suturarea muchiului la muchi) cvadricepsului i a
corespunztor, pot merge cu o varietate de modele de com ischiogambierilor. 41 Aceast procedur ofer o funcionare
pont::nte. Componentele prolezelor pentru genunchii dezar optim a marelui adductor i cptuirea femurului distal.
ticulati sunt alese pentru a minimiza prile metalice distale Mioplastia efectuat individual este inadecvat, deoarece
i a off'ri un grad mai ridicat de estetic. Balamalele exterioare nu optimizeaz lungimea muscular. De asemenea, nu.
( un singur pivot) (Figura 13-23) sunt adesea folosite pen permite un control adecvat al femurului. Dac, la nivelul
tru proteza exoschcletal de genunchi dezarticulat. Acestea membrelor restante, femurul este prea mobil, pe partea
off'r cea mai bun oportunitate de a egaliza lungimea seg lateral distal a femurului poate fi exercitat o presiune
mentelor femurale, dar articulaiile nu opun rezisten la fle excesiv, determinnd durere, iar transfernl de energic n
xie i exlt::11sie. ArtiClllaiile policentrice discrete sunt foarte protez este, probabil. compromis.
 CAPITOLUL 13 Reabilitarea 1 protezarea post-amputaie a membrelor inferioare

Prescripia protezrii

Exist dou modele standard de cup transfemural:

modelul n form de patrulater i cel cu izolare ischi
al (Figura 13-24). Cupa patrulater, descris n 1955 de
Charles Radcliff, 7-1 este proiectat pentru a permite funqi
/\
v .g
li o,-
onarea muscular normal i aezarea ischionului. Aceasta
u o
are patru perei distinci, cu obiective biomecanice speci o
fke. Peretele lateral sprijin femurul i ofer o suprafa
de declanare pentru muchii abductori. Peretele medial
se gsete n poriunea destinat progresiei i sprijin regi 1l)(
{
unea adductorilor. Peretele posterior este astfel orientat
nct s se ndeprteze de peretele medial pentru a permite
funqionarea esutului gluteal, care este esenial pentru
stabilitatea genunchiului. Peretele amerior este astfel pozi
ionat nct s comprime triunghiul lui Scarpa delimitat de
ligamentul inghinal, tendonul adductor i muchiul sar
torius. Pentru funqionarea normal a dreptului femural, A B
forma permite i relaxarea. Compresia pe suprafaa anteri FIGURA 13-2'4 Schi care arat poziia ischionului i a pelvisului pentru mode
oar ofer o contrafor care menine ischionul la nivelul lul de cup patrulater i cu izolare ischial pentru amputaiile transfemurale.
compartimentului posterior.
Modelul cu izolare ischial a fost descris pentru prima
dat ca modelul cu form normal-aliniere normal de
ctre Ivan Long n 1975. Exist, n prezent, mai multe vari
aiuni de cup pentru protezele cu izolare ischial. 46, 66,84,96
Cu toate acestea, principiul de biomecanic al acestei pro
teze este de a oferi un sistem de blocare osoas a ischionu
lui n cupa protezei. Prevenirea deplasrii laterale a cupei
prin izolarea ischionului crete stabilitatea medio-lateral
din timpul fazei de sprijin i permite o adducie mai bun.
Acest lucru este util pentru toate tipurile de amputaie, dar
este mai important pentru persoanele cu membre restante
scurte i pentru cele cu o uoar slbiciune a abductorilor
oldului. Proteza cu izolare ischial este acum modelul cel
mai frecvent utilizat.
Protezele cu izolare ischial sunt adesea realizate
cu o cup interioar flexibil i cu un cadm exterior
{figura 13-25). Cupa flexibil se poate realiza dintr-o vari
etate de materiale termoplastice. Aceasta asigur un confort
sporit proxima!, ceea ce este important n cazul modelelor
cu izolare ischial mai dure. Cadrul poate fi realizat din
materiale termoplastice sau laminate mai rigide. Decupa
jele pot fi realizate n partea posterioar a cadrului, pentru
a oferi un confo1t crescut n poziia aezat, i de-a lungul
suprafeei posterioare, pentru a oferi libertate de contracie
pentru dreptul femural.

FIGURA 13-25 Construq ie cu cup interioar flexibil i cadru rigid pentru

Suspendarea proteza transfemural. Acest model ofer confort pentru modelele de cup cu
izolare ischial mai dure.
Suspendarea prin aspirare

Exist mai multe metode de a suspenda o protez, prin

tre care aspiraia, dublurile i curelele. Suspendarea prin
aspirare este metoda cea mai sigur. O valv unidirecio
nal este plasat distal n cup, pentru a-i permite aeru
lui s ias, dar nu i s intre. Pentru purtarea unei proteze
cu aspirare, membrul este mbrcat cu o oset, dup care
acesta alunec n protez. oseta este apoi scoas prin ori
ficiul valvei, trgnd esutul n cup. Diversele metode de
mbrcare cu oset includ utilizarea unei osete speciale de
nailon, ceea ce face mbrcarea mai uoar prin reducerea
frecrii; utilizarea unui bandaj elastic n spiral, nfurat
pe membru i apoi scos prin orificiul valvei; i metoda
numed", n care membrul este uns cu o loiune nainte
de a fi fcut s alunece n jos, n cup. Dei metoda umed
este o tehnic de mbrcare mai uoar, dac este prezent
o cantitate mare de esut moale, acesta poate fi mpins n
sus pn cnd iese din cup, n loc s rmn n interiorul
acesteia. Acest lucru poate duce la o rsucire a adductorilor
mediali, ceea ce poate constitui un obstacol pentru mon
taj pe termen lung. Avantajul suspendrii prin aspirare este
c aceasta este cea mai sigur i c asigur cel mai mare
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
control al protezei. Dezavantajul este c aceasta poate fi
dificil de purtat i, de asemenea, c stabilitatea volumului
este critic pentm suspendare. Pierderea volumului poate
duce la pierderea suspendrii, iar volumul (greutatea) c
tigat poate duce la rsucirea adductorilor, lipsa de contact
distal i/sau eritem. Un sistem de suspensie de tip vid poate
fi, de asemenea, folosit pentru aceste niveluri de amputaie.
Suspendarea cu dublur din gel sau elastomer
Ca n cazul protezelor uanstibiale, dublura cu tifturi sau
nururi poate fi utilizat pentru a suspenda o protez
transfemural i se poate dovedi o alternativ util pen
tru cei cu fluctuaii de volum. n cazul n care cupa este
slbit, pot fi adugate osete peste dublur, pentru a rea
liza o fixare ferm corespunztoare. Avantajul nmurilor
este c montajul poate fi mai uor. Acionarea unui tift
ntr-un sistem de blocare cu prezena unui esut mai mobil
al coapsei poate fi dificil. n plus, mecanismul de blocare
cu tift face ca lungimea femurului s creasc. Pentru mem
brele mai lungi, nurul poate reduce plusul de lungime,
putnd chiar contribui la obinerea unei forme mai anato
mice a membrului. Cu toate acestea, nururile fac ca partea
exterioar a membrului s fie mai butucnoas i perturb
netezimea coapsei. Att pentru sistemul cu tift, ct i pen
tru cel cu nur, avantajele dublurilor sunt aceleai ca pentrn
protezele transtibiale, prin aceea c ofer un control spo
rit la forfecare, o amortizare sporit i o bun suspendare.
Dezavantajele ar fi un cost de ntreinere crescut, nlocuirea
frecvent a dublurilor, aspectul voluminos i problemele
FIGURA I 3-26 Trei centuri transfemurale: (A) curea elastic de suspendare total. (B) centura Silezia, (C) band ntre articulaia oldului i pelvis.
semnificative de igien. Pot reduce, de asemenea, controlul
rotaiei, deoarece dublurile sunt concepute astfel nct s
mpiedice frecarea de peretele cupei.
Suspendarea prin curea
Cureaua poate fi utilizat pentru a suspenda o protez
transfemural sau pentru a asigura o stabilitate medio-late
ral sporit. Exist trei tipuri principale de curele: cureaua
elastic de suspendare total, centura Silezia i o band
ntre articulaia oldului i pelvis (Figura 13-26). Curelele
elastice de suspendare total asigur o suspendare mai
puin sigur i un grad mai mic de control medio-lateral. Ele
sunt, de obicei, utilizate mai mult pentru suspendarea auxi
liar i controlul rotaiei. Centura Silez.ia este fabricat din
chingi Dacron i poate fi, de asemenea, folosit pentnt sus
pendarea auxiliar. Atunci cnd aceast cure;:i este utilizat
individual pentru suspensie, cupa este de multe ori purtat
cu mai multe straturi de osete. Atunci cnd este necesar
un control medio-lateral mai bun (pentru membrele scurte
sau pentru cineva cu o slbiciune uoar a abductorilor
oldului), trebuie utilizat o centur Silezia. De asemenea,
un perete lateral mare crete eficacitatea centurii n aceste
cazuri. O band ntre articulaia oldului i pelvis ar trebui
s fie purtat n caz de slbiciune sever a abductorilor ol
dului sau de ctre persoanele active, cu un membru foarte
scurt. Articulaia din metal a oldului conecteaz cupa la
un sistem format dintr-o band metalic pentlu pelvis i
o curea de piele. Acesta ofer un maximum de stabilitate
medio-lateral, ns este voluminos i greu.
 CAPITOLUL I 3
Protezarea genunchilor
Componentele protezelor de genunchi pol fi organizate n
cinci clase: balamale externe, cu o singur ax, policentrice,
postur activat de greutate i de blocare. Modelele variaz
n funcie de gradul de control voluntar necesar i de gra
dul de stabilitate inerent. Controlul voluntar se refer la
capacitatea extensorilor oldului de a trage n mod activ
coapsa n extensie nainte i n timpul fazei de sprijin. Con
trolul voluntar stabilizeaz protezele de genunchi. Cu ct
controlul voluntar este asigurat ntr-o msur mai mare, cu
att este nevoie de mai puin stabilitate inerent i invers.
Ralamalele externe au fost descrise n seqiunea anterioar,
cea despre protezele de genunchi dezarticulat.
Proprietatea de frecare a mecanismelor pentru genunchi
confer, de asemenea, rezisten Ia flexia excesiv a genun
chiului (ridicarea clciului) n balans. Frecarea mecanic
este constant i independent de vitez, ceea ce le face
potrivite pentru utilizatorii cu ritm de deplasare constant.
Persoanele mai tinere au tendina de a merge cu viteze vari
abile, n timp ce persoanele mai n vrst tind s adopte o
vitez de mers constant. n cazul persoanelor mai active,
cu mers cu caden variabil, frecarea mecanic nu se adap
teaz vitezei de mers crescute sau alergatului i nu ofer
suficient rezisten. Frecarea hidraulic este proporional
cu viteza de micare. Fluidul folosit poate fi aer (sisteme
pneumatice) sau lichid (sisteme hidraulice). Sistemele
pneumatice sunt mai uoare i nu trebuie s fie etanate,
dar acestea pot prea sltree" pentru utilizatorii ce se
deplaseaz ntr-un ritm mai alert, din cauza compresibili
tii aernlui. Ambele sisteme sunt scumpe i necesit mai
mult ntreinere dect sistemele cu frecare mecanic.
Unele ansambluri pentru genunchi includ, de ase
menea, un dispozitiv de extensie (Figura 13-27). Acesta
este folosit pentru a limita ridicarea de la sol a clciului
(similar cu frecarea) i totodat pentm a iniia i asigura
extensia complet. Dispozitivul de extensie poate fi ncor
porat n proteza de genunchi sau, n unele cazuri, poate
FIGURA 13-27 Genunchi policentric.
Reabilitarea i protezarea post amputaie a membrelor inferioare
fi o caracteristic opional. Nu toate ansamblurile pen
tru genunchi pot avea un dispozitiv de extensie. Ele sunt
comune genunchilor concepui pentru persoanele cu con
trol voluntar redus.
Genunchii cu o singur ax
Genunchii cu o singur ax au o singur ax de rotaie,
similar unei ui normale sau unei articulaii de tip halama.
Stabilitatea este asigurat numai prin aliniere i control
voluntar. O astfel de protez este, de obicei, aliniat cu
linia de sarcin puin n faa axei genunchiu lui. Pe msur
ce controlul voluntar crete, genunchiul poate fi deplasat
anterior la gradaia zero, unde linia de sarcin trece prin
axa genunchiului, gradaie numit adesea declanator.
Genunchiul nu ar trebui s fie deplasat dincolo ele acest
punct, deoarece instabilitatea poate aprea atunci cnd uti
lizatorul este distras momentan.
Genunchii policentrici
Genunchii policentrici (a se vedea Figura 13-27) au mai
multe axe de rotaie. Genunchii cu patrn bare sunt o sub
clas de genunchi policentrici. Muli genunchi policentrici
au mai mult de patm axe. Avantajele genunchilor policen
trici sunt c au un centru de rotaie mobil, ofer o scurtare
eficient a protezei n faza de balans i refac foarte bine
forma anatomic a piciorului n poziia eznd, fiind pli
abili. Genunchii policentrici pot fi concepui pentru per
soanele cu membrele restante scurte, prezentnd un centm
de rotaie care este proxima! i posterior fa de axele arti
culare mecanice. Acest lucru permite o stabilitate mai
mare (pentru c centrul este posterior) i mai mult control
voluntar (deoarece centml este proximal i mai aproape de
membrul restant). Pot fi, de asemenea, concepui pentrn
membrele lungi sau amputaiile cu dezarticulare a genun
chiului, cnd centrul de rotaie este aproape de aniculaia
genunchiului, dar genunchiul este proiectat s se plieze
sub coaps, aspectul n poziia eznd fiind mai discret i
ducnd Ia mbuntirea formei anatomice a piciornlui
Genunchii cu control al posturii activat de greutate
Genunchii cu control al posturii activat de greutate au
un mecanism de frnare care mpiedic continuarea fle
xiei atunci cnd este aplicat greutatea (Figura 13-28). n
aceast figur, dispozitivul de extensie este extern genun
chiului de-a lungul marginii anterioare. Mecanismul de
frnare este situat la interior i poate fi reglat pentru a fi. mai
mult sau mai puin sensibil la greutatea necesar pentru a
declana controlul posturii. Aceti genunchi au fost uneori
menionai ca genunchi de siguran", dar, din cauza fle
xiei pstrate a genunchiului, acesta este un termen nepo
trivit i nu ar trebui s fie utilizat. Mecanismul de frnare
al acestor genunchi funeioneaz atunci cnd este aplicat
greutatea i genunchiul este flectat cu mai puin de 20 de
grade, cu aproximaie. Sensibilitatea acestui reglaj poate fi
setat pentru fiecare utilizator n patte, permind stabili
tatea de moment i revenirea dup o poticnire pentru cei
cu echilibru precar. Genunchiul nu trebuie s fie aliniat
sau utilizat ntr-o manier n care fiecare pas se bazeaz
pe mpiedicarea, de ctre mecanismul de frnare, a tlexiei
genunchiului, iar uzura poate provoca defectarea prema
tur a mecanismului i cderea utilizatornlui.
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale

FIGURA 13-29 Exemplu de genunchi cu blocare manual.

FIGURA 13-28 Genunchi cu o singur ax de control al posturii, cu dispozitiv

de extensie (firul i arcurile n faa genunchiului).

Genunchii cu blocare manual

Genunchiul cu blocare manual (Figura 13-29) este cel

mai stabil dintre modelele de genunchi. Aceti genunchi
au un comutator de eliberare n poziia eznd i se fixeaz
n poziie la extensia complet. Acetia nu pot fi flectai din
nou nainte de eliberarea comutatorului. Genunchii cu blo
care manual au o mecanic de mers compromis, deoa
rece pacientul trebuie s mearg cu piciornl drept. Piciornl
trebuie s fie mai scurt dect partea controlateral pentrn a
permite deplasarea. Acest model este folosit numai pentrn
cei pentru care stabilitatea maxim este scopul principal:
cei cu slbiciune sau instabilitate semnificativ i/sau cei
cu amputaii bilaterale ce folosesc proteza n primul rnd
pentru transferuri.
Genunchii controlai de un microprocesor
Exist acum i sisteme de genunchi noi, controlate de un
microprocesor. Un exemplu este piciorul n C al lui Otto
Bock (Figura 13-30, A), care msoar unghiul articulaiei
genunchiului i forele din pilon pentru a determina faza FIGURA 13-30 Articulaii protetice de genunchi computerizate: (A) Piciorul
ciclului de mers i viteza de deplasare a utilizatorului. n C (B) Rheo (A. prin amabilitatea Otto Bock HealthCare. Toate drepturile
Mkroprocesorul regleaz apoi valvele pentru a controla rezervate. B. prin amabilitatea Ossur lnternational.)
debitul fluidului n interioml componentelor hidraulice
ale genunchiului. Un alt genunchi computerizat, genun
chiul Rheo de la Ossur (Figura 13-30, B), este umplut cu un vitez sau de poticnire. n locul valvelor de control, ns,
fluid magnetoreologic ce modific proprietile debitului microprocesornl controleaz rezistena prin ajustarea cm
n momentul aplicrii unui cmp magnetic. Acest genunchi pului magnetic din jurnl fluidului. Avantajul genunchilor
folosete, de asemenea, date msurate de for i poziie computerizai este c permit ca frecarea genunchilor s
pentru a determina cum s regleze frecarea n funcie de varieze n funcie de unghiul acestora, de foq, vitez i
 CAPITOLUL 13 Reabilitarea i protezarea post-amputaie a membrelor inferioare

tipul de activitate. Atunci cnd microprocesorul stabilete

c utilizatoml merge mai repede, crete frecarea n faza
de balans, eliminnd flexia excesiv a genund1iului. Dac
microprocesornl stabilete c utilizatorul s-a poticnit sau
nu este ntr-o faz a ciclului de mers n care genunchiul
trebuie s se ndoaie, l poate bloca (sau crete substanial
frecarea), pentru a permite revenirea i mbuntirea stabi
litii. Aceti genuncl1i pot fi, de asemenea, reglai pentm a
permite o frecare adecvat la coborrea scrilor. Pe msur
ce puterea de calcul a microprocesornlui evolueaz, com
ponentele controlate de computer vor continua s permit
o reacie mai dinamic i este mai puin probabil s aib
loc o flexie accidental a genunchiului. Dezavantajele prin
cipale ale acestor genunchi cu microprocesor sunt c ace
tia sunt foane scumpi, necesit o ntreinere minuioas i
nu sunt potrivii pentru mediile umede sau murdare.

Consideraii privind selecia altor com ponente

Protezele de lab a piciorului i glezn sunt aceleai ca i
cele pentru amputarea transtibial. Atunci cnd se utili
zeaz componente suplimentare, cum ar fi rotatoarele sau
amortizoarele, acestea ar trebui s fie plasate distal fa de
genunchi, dar ct mai proxima! posibil pentru a reduce
greutatea aparent. O component suplimentar disponi
bil pentrn protezele transfemurale este un rotator pozi
Wonal, care se adaug distal fa de cup i proxima! fa
de genunchi. Prin apsarea unui buton, panea inferioar
a piciorului poate fi rotit, permind picioarelor s fie
ncruciate i crescnd astfel uurina la punerea pantalo
nilor i la intrarea i ieirea din spaii nguste, ca vehicu
lele. Deoarece prelungete segmentul proxima!, aceasta nu
poate fi utilizat n cazul bonturilor lungi.
Alinierea protezei transfemurale
Alinierea protezei transfemurale depinde de selecia com
ponentelor i de fora i amplitudinea micrilor pacientu
lui. Laba piciorului i genunchiul sunt, de obicei, aliniate
exterior fa de ischion n plan frontal. Laba piciorului
trebuie s fie aliniat i mai exterior (aproximativ pn la
mijlocul cupei) pentru cei cu membre restante mai scurte
sau cu un uor deficit de fo11 a abductorilor. Pentru cei cu
un deficit moderat de for a abductorilor sau pentru cei cu
un membru restant foarte scurt, trebuie utilizat o centur
Silezia sau o band pentm articulaia oldului i pelvis. n
plan sagital, cupa ar trebui s fie preflexat pe venical cu
5 grade mai mult dect intervalul de flexie al oldului paci
entului. De exemplu, dac pacientul prezint, n contrac
tur, o flexie de 5 grade, proteza trebuie s fie aliniat cu o
flexie de l O grade n cup. Aceasta compenseaz pierderea
flexiei genunchiului n faza final de sprijin la contactul
cu solul al clciului opus i i permite pacientului prote
zat s peasc n siguran n lateral. Dac aceast aliniere (hemipelvectomia)
nu este fcut i pacientul pete cu pai mici, n condi
ii de necompensare a contracturii de flexie, poate aprea
instabilitatea genunchiului. Pentru alinierea genunchiu
lui cu cupa montat pe patru laturi, trebuie utilizat linia
trohanter-genunchi-glezn (Figura 13-31). n cazul acestei
alinieri, un genunchi cu o singur ax ar trebui s treac
la 6 mm posterior fa de linia ce unete marele trohanter
i glezna. Pentru cupele cu blocare ischial, este folosit,
de obicei, o linie a sarcinii. Alinierea se face cu un fir cu
FIGURA 13-31 Aliniere trohanter-genunchi-glezn. Pentru ca genunchiul s
fie stabil, linia dintre marcajul trohanterului i glezn trebuie s treac prin faa
axei genunchiului.
plumb din mijlocul cupei la nivel ischial. Fiecare model de
genunchi prezint o aliniere sugerat de productor, ns,
n general, axa genunchiului ar trebui s treac posterior
fa de aceast linie. Mutarea axei genunchiului i mai n
spate crete stabilitatea acestuia. Un genunchi poziionat
mai aproape de linia de sarcin necesit mai mult control
voluntar, dar permite o flexie mai uoar a genunchiului
n faza final de sprijin i un aspect al mersului mult mai
apropiat de cel normal. n faza alinierii dinamice, scopul
este de a avea un genunchi stabil, dar uor de controlat.
Laba piciomlui trebuie s se mite lin de la clci la degete,
iar n plan frontal, pelvisul trebuie meninut aproape de
nivel, iar laba piciorului trebuie s fie plat pe podea. O
list a abaterilor comune ale mersului este prezentat n
Tabelul 13-3.
Amputarea cu dezarticularea
oldului i amputarea transpelvic
Amputarea cu dezarticularea oldului i hemipelvectomia
sunt, de obicei, efectuate la pacieni cu maligniti femu
rale sau traume severe. Tehnica de baz pentru amputarea
cu dezarticulare a oldului a fost descris de Boyd.11 Plaga
este, de obicei, nchis prin suturarea muchiului gluteus
maximus la adductorii restani, pentru a asigura o acope
rire suficient a esutului rezidual.
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
Tabelul 13-3 Abateri comune ale mersului pentru pacienii cu amputaie transtibial
Abatere de mers
Flexia lateral a trunchiului: flexie lateral exage
rat de la linia median ctre partea protezat
Mers n abducie: mers cu lrgirea bazei de sprijin
i proteza inut la distan de corp n perma Proteza construit n abducie prea pronunat
nen (n faza de sprijin i balans)
Mers n circumdueie: balansul lateral al protezei
pe un arc de cerc larg i revenirea la vertical
pentru faza de sprijin
Mers sltat
Rotaia labei piciorului protezate la contactul
clciului cu solul
Micarea inegal a braelor, cu braul de pe partea
protezat inut aproape de corp
Faze ale mersului inegale, cu scurtarea timpului de
sprijin pe partea protezat
Ridicarea inegal a clciului
Faza final a balansului modificat prin micarea
rapid nainte a tibiei, permind genunchiului
s ating extensia maxim cu o for prea mare,
nainte de atingerea solului cu clciul
Instabilitatea genunchiului protezat, ceea ce pre
zint risc de cdere
Rsucirea medial sau lateral: acestea sunt
observate cel mai bine atunci cnd pacientul se
ndeprteaz. O rsucire medial apare atunci
cnd clciul se deplaseaz medial la flexia inii
al de la nceputul fazei de balans, iar o rsucire
lateral apare atunci cnd clciul se deplaseaz
lateral.
Mers stepat: coborrea rapid a prii anterioare a
labei piciorului la contactul clciului cu solul
Cauze protetice Cauze legate de pacient
Proteza prea scurt Tulburri de echilibru
Peretele lateral prezint o form necorespunztoare i nu Contractura abductorilor
poate susine femurul Bont dureros
Lipsa sprijinului ischial (peretele medial prea nalt deter Membrul scurt nu reuete s asigure sufici
min pacientul s in proteza deprtat pentru a evita ent sus\inere pentru pelvis
presiunea asupra segmentelor osoase) Mers habitual incorect
Proteza aliniat n abduqie determin un mers cu baza
larg
Proteza prea lung Contractura abductorilor
Mers habitual incorect
Lipsa sprijinului ischial (peretele medial prea nalt deter
min pacientul s in proteza deprtat pentru a evita
presiunea asupra segmentelor osoase)
Peretele lateral prezint o form necorespunztoare i nu
poate susine femurul.
Banda pelvin poziionat prea departe de corp.
Proteza prea lung Contractura abductorilor
Genunchi prea rigid sau prea mult friqiune la nivelul Lipsa ncrederii la flexia genunchiului, din
genunchiului. fcnd dificil flexia n faza de balans cauza deficitului de for muscular sau a
Dispozitiv de extensie prea puternic temerii de lovire a halucelui
Mers habitual incorect
Proteza prea lung Mers habitual incorect
Suspensie inadecvat Frica de lovire a halucelui
Stabilitate a genunchiului exagerat din cauza alinierii, Bont dureros
friqiune exagerat sau un dispozitiv de extensie prea
puternic
Clci prea rigid Extinderea exagerat a membrului la contac
Rotaie extern excesiv a degetelor tul clciului cu solul
Cupa protezei larg Control muscular slab la nivelul membrului
Partea posterioar a cupei protezei prea strns protezat
Cupa insuficient fixat Tulburri de echilibru
Suspensie slab Frica i nesigurana asociate cu inegalitatea
fazelor mersului ntre cele dou membre
Mers habitual incorect
Cupa insuficient fixat Bont slab
Dispozitiv de extensie slab sau friciune insuficient, ce Tulburri de echilibru
pot cauza ridicarea excesiv a clciului i pot avea ca Fric i nesiguran
rezultat un sprijin mai ndelungat pe partea sncoas Durere
Instabilitatea genunchiului
Articulaia genunchiului poate avea o frieiune insuficient Pacientul poate folosi mai mult for dect
Dispozitiv de extensie inadecvat este necesar pentru forarea flexiei
genunchiului.
Friciune insuficient la nivelul genunchiului Pacientur poate extinde bontul nmod
Dispozitivul de extensie a genunchiului prea puternic. voluntar i forat. pentru a asigura exten
sia complet a genunchiului.
Articulaia genunchiului poate fi aliniat anterior fa\ de Pacientul poate extinde bontul n mod
linia de sarcin sau linia trohanter-genunchi-glezn voluntar i forat, pentru a asigura extcn
Cupa proiectat cu flexie iniial insuficient sia complet a genunchiului.
Clciul poate fi prea ferm, determinnd genunchiul s se
ndoaie la atingerea solului cu clciul
Corpul labei piciorului poate fi prea moale. permind
flexiei genunchiului s apar mai trziu n faza de
sprijin.
Rsucirea lateral apare din cauza rotaiei interne exce Obiceiul de a merge incorect poate deter
sive a genunchiului n raport cu cupa protezei mina rsuciri.
Rsucirea medial apare ca rezultat al rotaiei externe
excesive a genunchiului
Cupa poate fi prea strns
Proteza n valg excesiv
Cupa mbrcat inadecvat.
Rezistena la flexia plantar prea sczut (clci prea Pacientul poate nclina proteza n jos la con
moale). tactul clcului cu solul, pentru a asigura
stabilitatea genunchiului.
Cnnl111u()t
 CAPITOLUL 13 Reabilitarea i protezarea post-amputaie a membrelor inferioare

Tabelul 13-3 Abateri comune ale mersului pentru pacienii cu amputaie transtibial
Abatere de mers
Coborrea trunchiului la finalul fazei de sprijin:
aplecarea trunchiului n fa n momenwl trecerii
greutii corpului pe piciorul prote2<1t
P.ds mai lung pe partea protezat (sau pas scurt pe
partea integr): pacientul face un pas mai lung
cu piciorul protez.1t dect cu cel sntos.
Extensia excesiv a trunchiului: n faza de sprijin,
pacientul prezint hiperlordoz lombar.
Rotaia extern a labei piciorului la desprinderea
clciului de pe sol: vzut din spate. clciul este
rotit n interior nainte de faza de balans.
Cauze protetice Cauze legate de pacient
Limitarea dorsiflexiei piciorului inadecvat Niciuna
Corpul labei piciorulu poate fi prea scurt sau prea moale.
Cupa plasat prea anterior n raport cu laba piciorului
Flexie insuficient la nivelul cupe.i Contracturn flexie care nu poate [1 dimi
nuat prin protezare
Perete posterior de form inadecvat. determinnd Contractllra flexorilor soldului
rotaia a n t. erioar a pelvisului pentru a evita suportarea Scderea forei extensrilor oldului, supli-
ntregii greuti pe ischion nit de musculatura lombar
Flexie iniial insuficient la nivelul cupei Scderea forei musculaturii lombare
Mers habitual incorect
Tulburri de echilibru
Flexie insuficient la nivelul cupei Contractura flexorilor oldului

Pnn amabilitatea Northwestem University Prosthet,c-Orthotic Center (Centrul de Protezare Ortezare al Un,versit\11 de Nord-Vest), Ch,cago, IL

Hemipelvectomiile variaz considerabil n funcie de

cantitatea de esut osos eliminat. Acestea merg ele la osteo
tomie focal pn la o rezecie compleL a pelvisului, care
pstreaz doar sacrumul. Radiografiile pelvine menite s
determine ce structuri osoase lipsesc i care anume vor
rmne pentm susinerea greutii pot fi folositoare n pro
ieclarea cupei protezei.
n cazul amputrji cu dezarticulare a oldului, pelvisul ar
trebui s fie intact. ln unele cazuri ele amputare transfemu
ral scurt (atunci cnd lungimea femumlui nu este sufici
ent pentru a controla o protez transfemural), acestea pot
fi ajustate printr-o protez cu dezarticulare a oldului.
Cupa protezei, n cazul amputrii cu dezarticulare a ol
dului i al hemipelvectomiei, trebuie s permit susinerea
greutii n timpul fazei de sprijin, s asigure stabilitate n
plan frontal n timpul fazei de sprijin i s asigure suspen
darea n timpul fazei de balans. Atunci cnd ischionul este
prezent (n cazul amputaiilor cu dezarticulare a oldului i
al unor hemipelvectomii), acesta poate reprezenta o supra
fa de ncrcare i poate crete stabilitatea medio-lateral.
O parte din greutate trebuie s fie, de asemenea, aplicat FIGURA 13-32 Protez pentru amputaia cu dezarticulare a oldului. (A)
de-a lungul suprafeei laterale a tnmchiului. De obicei, cupa Vedere anterioar; (B) Vedere lateral.
protezei se ncadreaz n jurul bazinului (Figura 13-32),
ncrcarea avnd loc mai sus de creasta iliac, stabilitatea
medio-lateral obinndu-se prin ncrcarea pe fosa iliac. genunchiului s iniieze flexia. Dac oprirea extensiei ol
n cazul hemipelvectomiilor n care o parte semnificativ a dului este iniiat prea devreme (nainte de mijlocul fazei
bazinului a fost ndeprtat, liniile de demarcaie ar trebui de sprijin), genunchiul se poate ndoi. n cazul n care
s ajung pn sub rebordul costal i s cuprind i abdo aceasta este iniiat prea trziu (dup mijlocul fazei de
menul. Liniile de demarcaie mai nalte asigur suportarea sprijin), iniierea flexiei genunchiului poate fi dificil. n
unei greuti mai mari. timpul fazei de balans, genunchiul trebuie s fac extensia
Articulaia oldului se monteaz n panea anterioar complet nainte ca impulsul s fie transferat spre flexia
a cupei protezei i coapsei, dup care se pliaz anterior oldului. Din acest motiv, piciorul ar trebui s fie iniial
pentm poziia eznd. Pentm mers, lungimea protezei montat mai scurt dect cel opus.
trebuie s fie cu cel puin 1,27-2,54 cm mai scun dect
partea sntoas, pentru a permite alunecarea pe sol. Acest
lucru este necesar deoarece iniierea flexiei genunchiului Amputarea translombar
protezat poate fi dificil. La contactul clciului cu solul, (hemicorporectomia)
genunchiul trebuie s fie ex.tins complet, i un talonet
moale ar trebui s fie folosit pentru a crete stabilitatea Amputarea translombar este, n esen, ablaia jumt
genunchiului. Atunci cnd extensia oldului a fost oprit ii distale a corpului uman, inclusiv picioarele, pelvisul i
i dup ce a avut loc contactul rn solul al clciului opus, organele genito-minare i de reproducere. De asemenea,
pacientul apas n partea din spate a rnpei protezei pentru este numit i hemicorporectomie, cu toate c, n acest caz,
a genera un moment de flexie a genunchiului i a-i permite hemi" se refer la jumtatea inferioar a corpului, spre
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
deosebire de o jumtate n plan frontal. Jumtatea inferi
oar a corpului, mpreun cu bazinul, este eliminat, cu
crearea unei colostomii i a unei stome urinare pentru eli
minarea coniiiutului intestinului i al vezicii urinare.99
n mod normal, pentrn persoanele cu un nivel de ampu
taie translombar, mersul nu este principalul mijloc de
transport. Cu toate acestea, li se poate monta o cup prote
tic pentru a crete suprafaa de ncrcare pentrn ederea n
scaunul cu rotile. Aceasta poate ajuta la prevenirea apariiei
escarelor de decubit i ncurajeaz, de asemenea, postura
vertical. Unor persoane li se pot instala componente pro
tetice, cum ar fi articulaii ale oldului i genunchi cu blo
care manual, astfel nct s poat merge ajutate de baston
i printr-o micare de balans.
Consideraii despre amputarea
bilateral
incidena amputaiilor transtibiale bilaterale a atins, din
nefericire, cote alarmante. Literatura de specialitate arat
c ntre 28% i 51 % dintre pacienii cu amputaii diabe
tice i pierd i membrnl controlateral n 5 ani de la prima
amputaie. 78 Pentru aceast categorie de pacieni, este
nevoie s se acorde atenie tehnicilor care menin mem
brul supleant (a se vedea Capitolul 57). Pacienii cu o
amputare bilateral a membrelor nu au o parte sntoas
pentru a compensa limitrile protezei, n special pierde
rea mobilitii gleznei. Un pilon de torsiune sau o lab a
piciorului cu glezn mobil n diferite planuri este adesea
recomandat(), deoarece ajut pacientul n ncercarea de a
compensa aceste pierderi ale mobilitii. n trecut, labele
picioarelor sau gleznele multiaxiale erau contraindicate
n cazul amputaiilor bilaterale ale membrelor inferioare,
deoarece se credea c sistemele cu glezn foc erau nece
sare pentrn ca pacientul s aib o baz solid de sprijin.
Cu toate acestea, cu o bun fixare i cu antrenament, aces
tea s-au dovedit a fi benefice. Fr feedback-ul senzorial,
totui, unele persoane nu se simt n siguran i prefer sis
temele cu glezn fix.
Aliniamentul protetic poate spori stabilitatea la pacien
ii cu amputaii bilaterale. Labele picioarelor protetice pot
fi plasate mai posterior i n dorsiflexie iniial, pentru a
muta spre partea anterioar centrul de greutate al pacien
tului n timpul ortostatismului. n momentul n care sunt
montate glezne, componenta care contribuie la flexia plan
tar trebuie s fie moale, pentru a-i permite labei piciorn
lui s execute uor flexia. Dac amortizorul este rigid, laba
piciorului nu va executa flexia plantar la fel de uor, i
forele vor fi transmise la partea posterioar a genunchiu
lui protezat. Aceste foqe vor avea tendina de a crea un
moment de flexie extern a genunchiului, care trebuie s
fie controlat de ctre purttor. n schimb, amortizorul dor
siflexiei poate fi mai moale, pentru a-i permite purttorului
s se sprijine pe protez n timpul mersului. Acest lucru i
permite i s traverseze mai uor un plan nclinat, deoarece
rularea labei piciorului este facilitat. Pentru toate nivelu
rile de amputare bilateral a membrului inferior, este ade
sea recomandat ca instalarea protezei s se fac iniial cu o
inserie mai redus a labelor piciorului protezate n raport
cu cupa protezei. Acest lucru le permite persoanelor s
menin o baz mai larg de sprijin i, astfel, s aib o mai
bun stabilitate pe durata purtrii protezei. Trecerea din
poziia ezut la cea de ortostatism este una dintre cele mai
solicitante sarcini pentrn un pacient cu ambele membre
inferioare amputate. Este evident c pacienii cu amputaii
bilaterale ale membrelor inferioare i pot alege nlimea
i, fiind dispui s fie cu civa centimetri mai scunzi, pot
realiza o trecere mult mai uoar de la poziia ezut la cea
de ortostatism. Acest lucru coboar, de asemenea, centrul
de greutate, crescnd stabilitatea n mers.
Atunci cnd un pacient a suferit o amputare transtibi
al i una transfemural, aspectele de luat n calcul n cazul
instalrii protezei transfemurale (cum ar fi controlul genun
chiului n timpul contactului iniial i rspunsul la ncr
care) sunt i mai problematice. Restabilirea ecl1ilibrului i a
mersului fr impedimente este mult mai dificil. Diferena
major a acestui tip de instalare const n lungimea pro
tezelor. Utilizatorul poate ntmpina dificulti la iniierea
flexiei genunchiului pe partea protezat. Prin urmare, pro
teza transfemural ar trebui s fie puin mai scurt dect
cea transtibial, astfel nct s nu existe probleme n faza de
balans a protezei transfemurale.
Dei mersul cu proteze transfemurale bilaterale poate
fi dificil, persoanele tinere, puternice, cu membre restante
mai lungi, pot merge surprinztor de bine i pot deveni
membri ai comunitii care se pot deplasa fr utilizarea
unui dispozitiv de asistare a mersului ( dei cei mai muli
folosesc un baston n aer liber). n cazul bonturilor mai
scurte, este necesar folosirea unui dispozitiv de asistare a
mersului cu susinere mai mare, cum ar fi crjele sau cadrul.
n cazul pacienilor cu amputaii transfemurale bilaterale
cu cauze vasculare, deplasarea cu proteze este foarte dificil.
Pacienii mai n vrst, n general, au mai puin putere i
mai multe comorbiditi ( cum ar fi tulburrile cardiace),
care afecteaz suplimentar capacitatea lor de a utiliza pro
teze. Cu toate acestea, pacienii potrivii (cei care nu sunt
obezi, au o lungime rezonabil a bonturilor i au suficient
putere), care sunt foarte motivai i neleg potenialele ris
curi ale mersului pentru protezele transfemurale bilaterale,
ar trebui s aib posibilitatea de a ncerca ambulaia. Cei
mai muli dintre aceti pacieni vor avea succes, cel puin
ntr-o anumit msur.
O modalitate de a facilita mersul cu proteze bilaterale
pentru amputarea transfemural const n nceperea Cll
proteze foarte scurte, numite "stubbies" (Figura 13-33).
Stubbies sunt proteze care sunt aproape de sol, cu com
ponenta de lab a piciomlui ataat direct la captul dis
tal al cupei transfemurale ( sau destul de aproape pentrn
a obine aceeai nlime a protezei ca n pa11ea contro
lateral). Aceste proteze de antrenament aduc centrnl de
greutate mai aproape de sol, oferind o mai mare stabilitate
pentru deplasare. Labele picioarelor sunt iniial montate
n sens invers, pentru a menine centrul de greutate ct
mai n spate, n baza de sprijin a utilizatorului, i pentru
a reduce riscul de cdere posterioar. Nu exist genunchi
n protezele stubbies". Astfel, utilizatorul nu trebuie s se
"
concentreze asupra controlului genunchiului protetic i a
prevenirii flexiei acestuia. Pacienii ncep prin a se concen
tra asupra potrivirii cupei i asupra competenelor de baz
legate de mers. Pe msur ce se fac progrese, dispozitivele
sunt ridicate la o nlime mai mare, labele picioarelor sunt
readuse la poziia cu vrful nainte, se adaug i uniti d.e
 CAPITOLUL 13
i=?GURA 13-33 Suspensie de tip manet supracondilian pentru o protez
::-a.'1Stibial. n ciuda numelui, maneta se suspend deasupra pacelei.
-zenunchi, pe rnd ( de obicei, pe membrul restanl mai
'llilg, la nceput). n cele din urm, dispozitivele sunt ridi
rate la nlimea dorit, iar persoana protezat poate trece
...-i. folosirea genunchilor cu o mai mic stabilitate inerent,
;necum i la folosirea dispozitivelor de asistare a mersului
mai puin restrictive. Acesta este un proces lung i anevo
:os, care cere o implicare att din partea pacientului, ct i
din cea a echipei de reabilitare.
Consumul de energie
CTectul amputaiei asupra consumului de energie n timpul
::ne.rsului este semnificativ. De obicei, costul deplasrii este
urat n consumul de oxigen. Dei exist diferite tehnici
de msurare, de obicei, volumul de aer inspirat i cantita
Lea de dioxid de carbon expirat sunt folosite pentru calcu-
J.l consumului de energie, fiind ulterior interpretate ca o
funcie de mas corporal. Rezultatele pot fi raportate ca o
iilncie de distan. sau ca o rat a consumului de oxigen.
n ceea ce privete rata consumului de oxigen, per
anele cu amputaie merg, de obicei, mai lent, pentrn
z. pstra rata consumului de oxigen comparabil cu cea a
;,ersoanelor sntoase. Persoanele cu sau fr amputaie
;nd s aleag singure o vitez confortabil de mers pe
'.)S, care ofer o rat asemntoare a consumului de oxi
101 n plus, consumul relativ de energie, definit ca rata
; e.n.
.consumului mprit la capacitatea respiratorie maxim,
este asemntor pentru pacienii cu amputri de etiologie
:.raumatic i cu amputri de etiologie vascular, singura
cepie fiind aceea c pacienii cu amputaii transfemu
.rale de etiologie vascular au un consum de energie relativ
mai ridicat. 101 Unele studii arat c pacienii mai tineri cu
.amputaii posttraumatice pot merge cu o rat de consum
Reabilitarea i protezarea post-amputaie a membrelor inferioare
de oxigen mai mare, dar ntr-un ritm mai alert dect paci
enii mai n vrst cu amputaii sau cei cu amputaii din
cauze vasculare, dar ntr-un ritm mai lent dect persoa
nele sntoase. 100
Dei rata consumului de oxigen tinde s fie similar
pentru mai muli indivizi, cei cu amputaie nregistreaz
un consum mai mare de oxigen pe o anumit distan de
mers pe jos dect o persoan neamputat, la aceeai vitez.
Persoanele cu amputaii vasculare au consumul de oxi
gen mai mare, raportat la distan, dect cele cu amputaii
traumatice.101 Persoanele cu amputaii transtibiale uni
laterale folosesc cu aproximativ 25% mai mult energie
pentrn a parcurge aceeai distan comparativ cu persoa
nele neamputate. Aceasta crete la 63% n cazul persoa
nelor cu amputaii transfemurale traumatice. Pacienii cu
amputaii transtibiale i transfemurale de etiologie vascu
lar utilizeaz cu pn la 40% i respectiv 120% mai mult
energie_ 100, 102
n plus fa de consumul de oxigen i de rat, capacitatea
respiratorie maxim influeneaz capacitatea unui individ
de a folosi o protez. Aceast capacitate scade att cu vrsta,
ct i cu complicaiile vasculare. 101 Prin urmare, pacienii
n vrst, cu amputaii de nivel nalt, au o capacitate respi
ratorie mai mic i sunt mai aproape de pragul lor anaerob
n timpul mersului.
Activiti recreative
Persoanele cu proteze convenionale ale membrelor infe
rioare se pot bucura de cele mai multe activiti recreative,
ns unele componente se potrivesc mai bine dect altele
cu anumite activiti. Pentru activitatea de nivel nalt i
participarea n condiii de siguran este necesar o sus
pendare foarte sigur. Se prefer, n general, sistemele de
suspensie de tip aspiraie. Pentru sporturile care implic
alergatul i sriturile, cele mai potlivite sunt labele picioa
relor robuste, cu rspuns dinamic. Pentrn amputaiile
transfemurale, alergatul necesit un genunchi de nalt
performan, cu caden variabil (hidraulic). Alergatul
competitiv este un sport n care se ntlnete o protez de
lab a piciorului dedicat. Aceste labe ale picioarelor sunt
fabricate la comand, pentru a oferi schimbul de energie
corect pentru greutatea individului i stilul acestuia de aler
gare. Cele mai multe modele nu dispun de clci, deoarece,
pe distane scurte, fora este aplicat numai la degetele de
la picioare (Figura 13-34). Acest lucru face ca oprirea i sta
tul n picioare s fie dificile, mai ales pentru amputaiile
bilaterale. Companiile de asigurri finaneaz rar aceste
dispozitive dedicate, iar costul de achiziie le poate face
prohibitive. Sportivii competitivi, care necesit dispozitive
dedicate, cum ar fi piciorul alergtornlui, sunt adesea spon
sorizai de firme care le furnizeaz componentele.
Golful este un sport foarte popular printre persoanele
cu amputaii, inclusiv amputaiile disvasculare. Asocia
ia Naional de Golf a Persoanelor Amputate (National
Amputee Golf Association) (a se vedea Caseta 13-1) vine n
sprijinul persoanelor cu acest deficit n practicarea acestui
sport i sponsorizeaz multe evenimente. Dei golful poate
fi practicat de majoritatea persoanelor protezate, aduga
rea unei uniti de rotaie tibial poate fi de ajutor, deoa
rece permite rotaia tibial necesar n timpul balansrii
crosei de golf.
 SEClUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
FIGURA 13-34 Pi ciorul pentru ale rgat (,.Piciorul de ghepard") (Prin amabili
tatea Ossur lnternational.)
Sporturile cu racheta sunt solicitante, i se recomand
utilizarea labelor piciorului cu rspuns dinamic. Persoa
nele amputate trebuie s decid ce tip de lab a picioru
lui cu rspuns dinamic funcioneaz mai bine pentru ele.
Acestea pot folosi piciorul multiaxial cu rspuns dinamic,
care permite micarea medio-lateral pentru micrile late
rale agresive, sau piciorul cu rspuns dinamic i profil nalt,
care este mai bun pentru alergat i srituri.
Dei majoritatea persoanelor amputate practic notul
fr utilizarea unei proteze, un picior de ap este util pen
tru plaj sau pentru statul n apropierea unei surse de ap.
Acesta poate consta ntr-o protez cu componente rezis
tente la ap sau chiar cu componente care acoper proteza
i o menin uscat. Protezele utilizate special pentru not
includ glezne care i permit labei piciorului s fie n flexie
plantar pentm pornire. Modelul de glezn pentru "timp
liber" (figura 13-35) are un design care poate fi ncorporat
n protezele modulare. Glezna poate fi blocat ntr-o pozi
ie neutr sau n flexie plantar prin rotirea unei prghii.
Poziia neutr este utilizat pentru limitarea deplasrii, n
timp ce poziia de flexie plantar este conceput pentm a
fi utilizat n timpul activitilor acvatice, cum ar fi scufun
drile cu dispozitiv respirator autonom. Deoarece cele mai
multe dispozitive protetice nu sunt impermeabile, sunt
necesare cupe i accesorii dedicate. Sunt folosite adesea
modele exoscheletale goale pe dinuntru, care elimin n
cea mai mare parte componentele metalice. De asemenea,
este necesar proiectarea unui model care s se poat umple
cu ap i goli uor, pentru a limita efectul de flotabilitate
a membrelor. Unii nottori ataeaz o aripioar direct la
captul membrului restant, eliminnd nevoia unei proteze
dedicate. Toate aceste componente sunt, de obicei, utilizate
de ctre nottorii de agrement i de ctre scafandrii cu dis
pozitiv respirator autonom, deoarece nottorii de compe
tiie nu au voie s foloseasc dispozitive de asisten.
Persoanele cu protez ntmpin uneori dificulti la
mersul pe biciclet, deoarece piciorul protetic este greu de
pstrat pe pedal, mai ales n cazul amputaiilor transfe
murale. Biciclitii de agrement pot utiliza fie cuti, pentru
FIGURA 13-35 Glezna pentru timp liber". Unitatea permite blocarea n fle
xie plantar pentru not. (Prin amabilitatea Ortho Enterprises, Abington. Oxfor
dshire, UK.)
a ajuta la meninerea piciorului pe pedal, fie pantofi de
ciclism cu crampoane, pentru blocare pe pedal. Aceasta
creeaz o problem de siguran, deoarece blocarea poate
fi dificil de decuplat. Uneori, o protez veche poate fi dedi
cat mersului pe biciclet i aliniat ntr-o poziie mai
avantajoas. Biciclitii de competiie sunt, de obicei, dotai
cu proteze extrem de rigide (pentru un transfer mai bun al
forei de pedalare) i cu crampoane ncorporate n partea
de jos a labei piciorului.
Activitile de agrement ar trebui s fie luate ntotdeauna
n calcul la stabilirea nivelului funcional al persoanei
amputate i a componentelor recomandate. Dei nu toi
pacienii pot beneficia de aceleai condiii, din cauza lun
gimii membrelor, greutii, considerentelor financiare etc.,
ar trebui s fie fcute eforturi pentru a recomanda un dis
pozitiv care s le permit persoanelor amputate s revin la
ct mai multe activiti. Reabilitarea persoanelor amputate
ar trebui s conin, suplimentar, activiti sportive i de
petrecere a timpului liber, dup cum este necesar.
Amputarea pediatric
Generaliti
Exist o serie de diferene de montaj al protezelor ntre
aduli i copii. Dei implicarea altor membri ai familiei.
care au avut amputri este important, este imperativ ca
familia, mai exact prinii, s fie implicat n procesul deci
zional i de montare a unei proteze copiilor. Aceste decizii
vor avea n vedere nu numai intervenia protetic, ci, n
multe anomalii ale membrelor, vor implica i posibilita
tea unei intervenii chirurgicale. Diversele anomalii ale.
membrelor pot crea probleme protezistului i n absena
sau dup intervenia chirurgical. n plus, creterea impre
vizibil a copilului trebuie s fie luat n calcul n momen
tul lurii deciziei de proiectare. n cele mai multe cazuri,
n montajul pediatric, se asigur o anumit compensare a
creterii (de exemplu, prin garnituri de cretere, tampoane
la captul distal i accesorii modulare).
 CAPITOLUL 13
Etiologia amputrii copiilor este mult diferit fa de cea
a adulilor. Malformaiile congenitale sunt responsabile de
majoritatea amputaiilor pediatrice, i cele mai mulle acce
sorii protetice sunt realizate pentru copiii cu aceste mal
formaii. Amputrile aprnte n unna traumatismelor i
rumorilor sunt mai puin frecvente la copii i adolesceni.
Clasificri ale deficienelor membrelor
n trecut, au existat mai multe modaliti de a descrie defi
cienele de la nivelul membrelor, dar, n prezent, exist
doar dou categorii principale ale acestor clasificri, con
'form C1ite1iilor Organizaiei Internaionale de Standardizare
(International Organization for Standardizalion) i Socie
tii Internaionale de Protezare i Ortezare (International
Sodety for Prosthetics and Orthotics) de clasificare a defici
enelor congenitale ale membrelor: transversale i longitudi
nale. 47 Deficienele transversale sunt definite ca o dezvoltare
normal pn la punctul de deficien, dincolo de c.are
anatomia normal nu exist. Aceste deficiene transversale
se prezint ca amputaii de tip ghilotin, p1in faptul c nu
exist segmente la nivel distal fa de locu] amputaiei. Cele
mai mulle dintre cauzele acestora sunt necunoscule, dar se
crede c sunt datorate unor ntreruperi vasculare in utero.
Deficitul transversal poate rezulta, de asemenea, n urma
sindromului de b1id amniotic, caz n care mugurele de la
nivelul membrelor este prins ntr-o brid c.are l strnge i
oprete dezvoltarea nonnal. i alte regiuni ale corpului pot
fi afectate de aceste constlicii.
Deficienele longitudinale sunt definite ca absena sche
letului anatomic n axul lung al unui membrn i, n unele
cazuri, includ o anatomie normal distal fa de osul sau
oasele afectate. Aa cum sunt descrise, deficienele longi
tudinale reprezint o lips aleatorie a strncturilor osoase.
Aceste tipuri de deficiene sunt, de obicei, de origine necu
noscut, fiind tratate printr-un anumit tip de coreeie chi
rurgie.al. Deficienele longitudinale sunt mai frecvente
dect cele transversale n amputrile membrelor inferioare
i sunt descrise n cele ce urmeaz n funcie de frecvena
apariiei lor.
Deficienele comune ale membrelor inferioare
Deficitul longitudinal al fibulei
Deficitul longitudinal al fibulei este cea mai ntlnit
absen a oaselor lungi39 (Figura 13-36). Acesta este ade
sea asociat cu alte anomalii, inclusiv un picior deformat (de
obicei, cu absena razei sau razelor laterale), genunchi n
valgus, arcuirea anterioar (cifoscoliotic) a tibiei, o sco
bitur subcutanat peste vrful tibiei, scurtarea ipsilateral
a femurului i limitarea rotaiei interne a oldului. Cele
dou tratamente cele mai comune pentru aceast anoma
lie includ o form de amputare prin dezarticularea gleznei
sau alungirea cu un fixator extern i, adesea, ulterior, artro
deza gleznei (fuziune). Exist opinii contradictorii n ceea
ce privete rezultatul acestor dou intervenii. Dac familia
opteaz pentru dezarticularea gleznei, copilul poate fi echi
pat cu o protez la scurt timp dup aceea. Amputaia tradi
ional Syme pentru copiii cu deficiene fibulare s-a dovedit
a fi foarte benefic. Migraia clciului posterior i proxima!
a determinat chirurgii s efectueze procedura Boyd, pentru
Reabilitarea i protezarea post-amputaie a membrelor inferioare
)
Rotul ---H-
Medial Lateral
Scbitur
,n piele
__j___LJ)
\ \\
Clci dup intervenia
chirurgical de ndeprtare
a labei piciorului
FIGURA 13-36 Nivelul obinuit de amputaie pentru absena fibulei.
a asigura centrarea clciului. Odat echipat cu o protez,
copilul este capabil s mearg relativ normal. Dei exist
limitri de spaiu pentru protezele de lab a piciorului ct
timp copilul este foarte mic, apariia natural a scurtrii
femurnlui ipsilateral sau efectuarea unei epifiziodeze poate
duce la un spaiu adecvat pentru majoritatea protezelor de
lab a piciornlui pe msur ce copilul crete. Ali factori
care pot compromite accesoriile protetice sunt lipsa capa
citii de purtare pn la final, atunci cnd copilul devine
mai mare, i genu valgum pronunat, rezultat din lipsa unui
stabilizator lateral. Aceast atitudine n valgus, combinat
cu un membru restant lung i o aliniere corespunztoare a
protezei, creeaz o deformare excesiv pe partea lateral a
protezei, cu compromiterea formei anatomice a piciorului.
Deficiena longitudinal a femurului
(deficiena femural focal proximal)
Deficiena femural focal proximal (proxima! femoral
focal deficiency, PFFD) este a doua cea mai frecvent defi
cien congenital a membrelor inferioare, fiind o provo
care protetic, chirnrgical i de reabilitare. PFFD este o
deficien congenital care se poate prezenta ntr-o mare
varietate de moduri, n primul rnd printr-o prezentare
clinic n flexie, abducie i rotaie extern a oldului. Au
fost descrise cteva metode de clasificare a malformaiilor
femurale sau PFFD. Metoda lui Aitken este cea mai larg
acceptat (Figura 13-37). 2 Aitken clasific nivelurile PFFD
n funcie de interesarea acetabular i femural. Aceast
clasificare de la A la D este conceput cu clasa A fiind cea
mai puin afectat i clasa D fiind cel mai grav afectat. n
plus fa de interesarea femural i acetabular, deficiena
longitudinal a fibulei este prezent ntr-un procent mare
de persoane cu PFFD. Din cauza acestei severe instabiliti
i poziiei proximale a labei piciorului, intervenia chirur
gical este adesea recomandat pentru a remodela aceta
bulumul, a dezarticula laba piciorului, a suda genunchiul
 SECIUl\:=A 2 Tehnia de tratament i echipamente speciale
Clasa A Clasa B Clasa C
FIGURA I 3-37 Clasificarea deficienei femurale focale proximale.
i/sau a roti posterior laba piciorului. Aceste intervenii
variaz n funcie de cadrul clinic, locaia geografic, pro
blemele culturale legate de imaginea corporal i dorin
ele prinilor.
n cazul n care intervenia chirurgical nu este efec
tuat, proteza va fi montat n jurul oldului implicat,
cuprinznd piciorul afectat. Aceste proteze #picior-n-pi
#
cior vor necesita o cup de tip glezn-lab a piciorului
i o lab a piciorului protetic distal fa de cup. Multe
dintre aceste proteze iniiale implic o ridicare a pantofu
lui, din cauza lipsei de spaiu distal i, mai trziu, se vor
transforma ntr-o protez de extensie, cu proteza de lab
a piciorului plasat distal fa de cup. n montrile inii
ale, pot fi adugate articulaii n balama, pentru a forma
o articulaie a genunchiului. Acest lucru poate fi realizat
prin utilizarea unor balamale externe, deoarece o protez
endoscheletal de genunchi va crea o discrepan a lungi
mii femurale. Dac lungimea femurului ar fi suficient de
scurt, s-ar putea crea spaiu suficient pentni un genunchi
endoscheletal sub plcua labei piciorului.
Amputaia Syme este frecvent efectuat pe membrele
PFFD, prin ablaia labei piciorului, crendu-se un bulb rezi
dual pentru susinerea greutii i suspensie. Acest lucru se
realizeaz aproximativ la vrsta de 1 an, pentm prevenirea
dependenei copilului de picior i pentru a permite mon
tajul protetic timpuriu. Se utilizeaz aceleai modele prote
tice ca n cazul unui copil cu amputaie de tip Syme pentru
care nu a fost efectuat vreo intervenie chirurgical. Mon
tarea cu i fr componente de genunchi progreseaz pe
msur ce copilul crete. n completarea amputaiei Syme
se efectueaz adesea intervenii ulterioare, inclusiv recon
strucia oldului, fuziunea genunchiului, pentru a crea un
bra de prghie n interiorul cupei protetice, i, eventual,
epifiziodeza, pentru a egaliza lungimea femurului la matu
ritate deplin.
Clasa D
Amplasarea celuilalt
picior sau genunchi
- Rotaia labei
piciorului
FIGURA I 3-38 Exemplu de rotaioplastie Van Nes, efectuat la pacieni cu
deficien femural focal proximal. Aceast tehnic utilizeaz glezna pentru
substituia genunchiului.
A treia intervenie pentru PFrD este efectuarea unei rota
ioplastii a labei piciorului la 180 de grade (Figura 13-38).
Aceast procedur, promovat de Van Nes,97PenLru a asi
gura succesul unei rotaioplastii, integritatea articulaiei
oldului i gleznei nu trebuie s fie compromis. Flexorii
dorsali ai gleznei vor fi folosii ca flexori ai genunchiului,
n timp ce flexorii plantari vor fi folosii ca extensori ai
genunchiului. Este extrem de important ca aceti pacieni
s i menin fora gleznei i ROM pentru ca aceast pro
cedur sa aib succes. nc o dat, pacienii pot fi echipai
cu succes cu o protez care are balamale externe. Ei ar putea
avea nevoie, de asemenea, de un genunchi endoscheletal
mai jos de construcia piciomlui, pentru a oferi o flexie
crescut genunchiului la intrarea n spaii strmte, nguste,
cum ar fi autoturismele.
Deficieno longitudinal a tibiei
Deficiena longitudinal a tibiei este ultima dintre cele trei
deficine mai frecvente de la nivelul membrelor inferi
oare. ln prezent, deficienele tibiale se prezint sub forme
diferite, dar sunt definite n primul rnd prin absena par
ial sau complet a tibiei. Aceast distincie, ns, nu poate
fi fcut pn dind copilul nu are aproximativ 2 ani, din
cauza ratei lente de osificare a tibiei proximale.
Deficiena longitudinal parial a tibiei se calific pentru
o varietate de intervenii chirurgicale, dintre care cele"mai
importante sunt amputaiile mai jos de genunchi. Dac sec
iunea fibulei este mult mai lung dect cea a tibiei, o sinos
toz chirurgical (fuziune a oaselor) poate fi efectuat ntre
tibie i fibul, mpreun cu ablaia labei piciorului, pentru
a crea un picior asemntor cu dezarticularea gleznei. Dup
stabilizarea osoas, persoanele vor necesita o protez cu
dezarticulare de glezn, cu avantajul de a avea loc pentru a
ncorpora proteza de lab a piciorului complet dezvoltat la
captul distal al membrului restant. Dac fibula are aproxi
mativ aceeai lungime ca tibia, laba piciorului nefunqional
 CAPITOLUL 13
este, de obicei, amputat cu pstrarea parial a clciului,
pentru a furniza o lungime transtibial a membrului restant
capabil s suporte greutatea. Prognosticul acestui tip de
amputaie poate fi destul de bun, cu cteva complicaii
minore. Adesea, sindesmoza distal a tibiei cu fibula ( are
loc o unire a oaselor cu esut conjunctiv fibros) determin
o uniune care se dezvolt medial. Fibula proximal ncepe
apoi s creasc proximal i lateral, crend o proiecie lateral
a caRului fibular i o curbur n varus a membrelor.
O deficien longitudinal complet a tibiei reprezint
una dintre cele mai evidente recomandri chirurgicale.
Amputarea cu dezarticulare a genunchiului este aproape
ntotdeauna recomandat pentru aceti copii, deoarece seg
mentul fibular nu va fi capabil s susin greutatea indivi
dului pn la deplina maturitate. Dup amputare, copilul
este echipat cu o protez de tip dezarticulare a genunchiu
lui. Aceste accesorii i componente pentru genunchi sunt
similare cu cele descrise n seciunea anterioar pentru
genunchiul dezarticulat. Cu meniunea c, nc de la nce
putul montrii, copilul nu va avea loc pentru un genunchi,
i vor fi utilizate articulaii mai mici (de exemplu, balamale
cu un singur pivot pentru membrele superioare).
Dezarticularea oldului i hemipelvectomia
Un copil cu o dezarticulare congenital de old sau hemi
pelvectomie este rar ntlnit. De multe ori, aceste anomalii
sunt asociate cu alte interesri, cum ar fi agenezia sacral.
Selecia componentelor pentru aceti copii mici este limi
tat, cum este i capacitatea lor de ambulaie cu proteza.
Este esenial ca aceti copii s rmn n limite de greu protezei. Aceasta ofer o prghie mai bun i un control
tate normale, deoarece o cretere semnificativ n greutate
scade capacitatea lor de a beneficia de o montare bun i
de a se deplasa cu o protez.
Amputaiile dobndite
Traumatismele
Exist multe modaliti prin care un copil poate suferi o
amputaie traumatic; totui, cteva apar mai frecvent
dect altele. Accidentele care implic mainile de tuns
iarba se produc destul de frecvent i de multe ori afecteaz,
din punct de vedere psihologic, i ali membri ai familiei.
De obicei, copilul a fost invitat s ajute la tunsul ierbii sau
s se plimbe pe o main de tuns iarba, i o amputare par
ial a piciorului a fost rezultatul nefericit. Aceste niveluri
de amputaii pariale variaz, iar tratamentul este similar
cu cel al amputaiilor pariale ale piciorului la adult. Tre
nuri le sunt, de asemenea, o surs de amputaii traumatice
la copii. Din teribilism, adolescenii ncearc s sar pe
trenuri. Amputaiile transfemurale unilaterale i bilaterale
sunt, de multe ori, rezultatul acestor ncercri nereuite.
Aceste proteze sunt, de asemenea, montate similar cu cele
pentru populaia adult.
Tumorile
Cele mai frecvente dou tumori legate de amputarea la
copii sunt sarcomul osteogenic i sarcomul Ewing. Sarco
mul osteogenic poate aprea la orice nivel, dar este de obi
cei vzut la nivelul sau n jurul genunchiului. Tratamentul
cel mai frecvent pentru aceast malignitate este o amputaie
transfemural deasupra locului tumorii. Sarcomul Ewing, n
Reabilitarea i protezarea post-amputaie a membrelor inferioare
mod tradiional, se gsete la un nivel mai nalt al membru
lui inferior. n cazul n care persoanele supravieuiesc trata
mentului, de multe ori trebuie s fie supuse unei amputaii
cu dezarticulare a oldului, ca parte a procesului curativ.
Obiectivele de antrenament i de tratament
Antrenamentul copiilor const, n cele mai multe cazuri,
n joaca afar i participarea la activiti de zi cu zi. Antre
narea iniial a copiilor care necesit proteze mai jos de
genunchi este minim. Ei vor ncepe cu un model de mers
n abducie, apoi, la maturitate, vor trece la un mers mai
apropiat de cel fiziologic. Copiii cu amputaii mai sus de
genunchi, la diferite niveluri de PFFD sau old dezarti
culat, necesit formarea unui mers tipic. Toi aceti copii
sunt ncurajai s utilizeze protezele n cadrul activiti
lor ce presupun ridicarea n picioare, oricnd ntre 8 i 18
luni. Progresul copiilor va depinde de lungimea membre
lor, de fora i ROM n membrele afectate.
Obiectivul urmrit la copiii cu glezn dezarticulat i
protez transtibial este deplasarea cu un mers normal.
Muli dintre aceti copii vor nva s mearg foarte bine
pn n momentul n care ajung la adolescen, trecnd
neobservai de ctre populaia general. Copiii cu PFFD i
proteze trebuie s ndure mecanica perturbat a mersului
pn cnd creterea osoas atinge o lungime acceptabil
pentru intervenia chimrgical. Atunci cnd momentul
este potrivit, epifiziodeza i fuziunile pot fi efectuate, pen
tru a crea segmente singulare ale membrelor n interiorul
mai bun al protezei. Copiii cu amputaii transfemurale i
dezarticulare de old sunt ncurajai s realizeze un mers
ct mai aproape de cel fiziologic. Muli dintre copiii cu
amputaii transfemurale datorate unui deficit congenital,
unor traumatisme sau tumori pot realiza un tipar de mers
destul de normal. Copiii cu dezarticulaii de old nu au
acelai succes, bazndu-se pe dispozitive de asistare, cum
ar fi bastoane, crje i scaune cu rotile.
Problemele psihosociale
Familia
Situaia unui copil supus unui proces de protezare, aflat
n ngrijirea familiei sau a unui tutore, are un puternic
impact asupra acestora. Vina de a da natere unui copil cu
un deficit congenital la nivelul membrelor este acut resim
it de o mare parte dintre prini. Prinii au nevoie de
ncurajare continu cu privire la faptul c nu au greit cu
nimic n timpul sarcinii, c nu sunt responsabili de apa1i
ia diformitii, cauza fiind rareori cunoscut. Integrarea n
grupuri de sprijin sau cohorte clinice cu muli participani
este puternic recomandat, astfel nct familiile s ajung
neleag beneficiile protezrii i succesele nregistrate.
ln cazul n care aceste gmpuri sau cohorte mari nu exist n
zona lor, contactul prin telefon sau personal cu alte familii
se poate dovedi foarte benefic pentru un printe sau viitor
printe al unui copil cu un deficit la nivelul membrelor.
Consilierea familial i psihologic ar trebui s fie reco
mandat atunci cnd este necesar, iar consilierea genetic
poate fi linititoare pentru familie, n special n cazurile n
care sunt dorii mai muli copii.
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
Copilul
Adaptarea psihosocial a copiilor cu deficiene la nivelul
membrelor variaz foarte mult de la copil la copil i de
la anomalie la anomalie. Unii copii sunt capabili s se
accepte aa cum sunt i s funcioneze n societate indi
ferent de ceea ce alii ar putea gndi sau spune. Ali copii
cu deficiene congenitale sau amputaii dobndite, ajuni
aduli, ar putea ncerca s ascund amputaia lor i mon
tarea protetic. Aceast fug de realitate poate conduce, la
unele persoane amputate, la absenteism de la coal sau
munc, deoarece aceti indivizi nu doresc s afle colegii
lor despre necesitatea lor de a purta o protez. Bunstarea
emoional a tuturor persoanelor amputate ar trebui s fie
atent monitorizat de ctre echipa de reabilitare. Atunci
cnd apar problemele, consilierea de ctre un spe.cialist,
consilierea de ctre o persoan n aceeai situaie, consilie
rea de grup i chiar terapia farmacologic ar trebui iniiate,
n funeie de caz.
REFERINE
1. Adunsky A, Wershawski M, Arad M, et al: Non-traumatic lower limb
older amputees: a database survey from a geriatric centre, Disabil
Rehabil 23(2):80-84, 2001.
2. Aitken C: Proxima! femoral focal defic:iency: definition, dassification,
and managemenL In Aiken CT, editor: Proxinuil femoral focal deficienC)':
a c0t1geniral anomaly, Washington, DC, 1969, National Acaderny of
Science.
3. Allende MF, Barnes GH, levy SW, et al: The bacteria! flora of the skin
of amputation stumps,J lnvest Dermatol 36:165-166, 1961.
4. Aulivola B, !lile CN, Hamdan AD, et al: Major lower limb ampu
tation: outcome of a modern serics, Arch Surg 139(4):395-399,
2004:discussion 399.
5. Bacharad1 JM, Rooke 1W, Osmundson PJ, et al: Predictive value
of transcutaneous oxygen pressure and amputation succ.ess by use
of supine and elevation measurements, I Vase Surg 15(3):558-563,
1992.
6. Backonja M,'vl: Anticonvulsants (antineuropathics) for neuropathic
pain syndromes, Clin} Pain !6(suppl 2):S67-S72, 2000.
7. Baron R: Peripheral neuropathic pain: from mechanisms 10 symp
toms, Clin] l'ain 16(suppl 2):Sl2-S20, 2000.
8. Bennctt CJ: Neuropathic pain. In Wali PD, Melzac.k R, editors: T'ext
book of pain, Edinburgh, 1994, Churmill Livingstone.
9 Board WJ, Street GM, Caspers C: A comparison of trans-tibial
amputee suction and vacuum socket conditions, Prosthet Ort.hot Inc
25(3):202-209, 2001.
10. Bone M, Critc.hley P, Buggy DJ: Gabapentin in postamputa
tion phamom limb pain: a randomized, double-blind, placebo
controlled, cross-over sn1dy, Reg Anesth Pain Med 27(5):481-486,
2002.
11. Boyd H: Anat om ic disarticulation of the hip, Surg Cynec.ol Obstet
84:346-349, 1947.
12. Bradley N, Miller WA, Evans JP: Plantar neuroma: analysis of resuhs
following surgical excision in 145 patients, South Med J 69(7):
853-854, 1976.
13. Brodzka WK, Thornhill l!L, Zarapkar SE, et al: Long-term function
of persons with atherosclewtic bilateral below-knee amputation
living in the inner city, Arch Phys Med Rehabil 71(11):895-900,
1990
14. Burgess EM, Romano RL: The management of lower limb ampULees
using immediate postsurgic.al prostheses, Clin Onfwp 57:137-146,
1968.
15. Canfield JA, Reiber CE, Cannard C, et al: Survival following
lower-limb amputation in a veteran population, I Rehabil Re.s Dev
38(3):341-345, 2001
16. Chan BL, Win R, Charrow Al', et al: Mirror therapy for phantom
limb pain, N lit!glJ Med 357(21):2206-2207, 2007.
17. Charrow A, DiPazio M, Foster L, et al: lntradermal botulinum toxin
type A injecLion effectively reduces residual limb hyperhidrosis in
amputees: a case series, Arch Phys Med Rehabil 89(7):1407-1409,
2008.
18. Cohen Sl, Goldman LD, Salzman EW, et al: The deleterious effect of
immediate postoperative prosthesis in below-knee ampuLation for
ischemic disease, Surge,y 76(6):992-1001, 1974.
19. Darnall BD: Self-delivered home-based mirror therapy for lower
limb phantom pain, Am] Phys Med Rehabil 88(1):78-81, 2009.
20. Darnall BD, Ephraim P, Wegener ST, et al: Dcpressive symptoms
and mental health service utilization arnong persons with limb loss:
results of a national survey, Arch Phys Med Rehabil 86( 4):650-658,
2005
21. Davis RW: Phantom sensation, phantom pain, and stump pain, Arch
Pliys Med Rehabil 74(1):79-91, 1993.
22. Devor M: TI1e pathophysiology of damaged peripheral nerves. ln
Wali PD, Melzac.k R, editors: Texrboofl of pain, Edinburgh, 1994,
Churmill Livingstone.
23. Dillingham TR, Pezzin LE, MacKenzie El: Limb amputaLion and
limb defic.iency: epiderniology and recem Lrends in the Llnited Sta
tes, South Med J 95(8):875-883, 2002.
24. I !ealth Care Financing Administration: Healthcare comrnon Proce
dure Coding System, Washington, DC, 200 l, US Governmem Prin
ting Office.
25. Dwars BI, van den BroekTA, Rauwerda JA, et al: Criteria for rdiable
selection of the lowest levei of amputation in peripheral vascular
disease, I Vase Surg 15(3):536-542, 1992.
26. Ebskov B, Josephsen P: Inc.idence of reamputation and death after
gangrene of the lower limb, Prosthet Ort.hot lnt 4(2):77-80, 1980.
27. Edelson J, Fitzpatric.k JL: A comparison of cognitive-behavioral and
hypnotic treatments of chronic pain, J Clin Psychol 45(2):316-323,
1989.
28. Eggers PW, Gohdes D, Pugh J: Nontraumatic lower limb amputati
ons in the Medicare end-stage renal disease population, Kidney lnl
56(4):1524-1533, 1999.
29. Ehde OM, Czerniecki JM, Smith DG, et al: Chronic phantom sen
saLions, phantom pain, residual limb pain, and other regional pain
after lower limb amputation, Arch Phys Med Rehabil 81(8):1039-
1044, 2000.
30. Eneroth M: lrnproved wound healing in transtibial amputees recei
ving supplementary nutrition. Presented al Lhe IXth World Congress
of the lnternational Society of Prosthetics and Onhotics, Amster
dam, June 28-July 3, 1998.
31. English R. Removable rigid drcssing for transtibial amputees: a ran
dornized study. Paper presented at: X World Congress of the lnter
national Society of Prosthetics and Orthotic.s, 2001.
32. Ephraim PL. Wegener ST, MacKenzie EL et al: Phantom pain, resi
dual limb pain, and back pain in amputces: resuhs of a national
survey, Arch Phys Med Rehabil 86(10):1910-1919, 2005.
33. Fields HL, I Ieinricher MM, Mason P: Neurotransmitters in nocicep
tive modulatory circuits, Ann Rev Neurosci 14:219-245, 1991.
34. Finsen V,Persen L, Lovlien M, et al:Transcutaneous electric.al nerve sti
mulation after major amputation,J BonefointSurg Br70(1):109-112,
1988
35. Fletmer DD, Andrews KL, Butters t.1A, et al: Rehabilitation of the
geriatric vascular amputee patient: a population-based study, Arch
Phys Med Rehabil 82(6):776-779, 2001
36. Fletcher DD, Andrews KL, Hallett JWJ, et al: Trends in rehabilitation
after amputation for geriatric patients with vascular disease: impli
cations for future health resource allocation, Arcl1 Phys Mea Rehabil
83(10):1389-1393, 2002.
37. Fior H: Co11ical reorganisation and duonic. pain: lmplications for
rehabilitation,J Rehabil Med 41(suppl):6672, 2003.
38. J:rank RC, Kashani JH, Kashani SR, et al: Psychological response to
arnputaLion as a func.tion of age and time since amputation, Br f
P.sycf1iat1y 144:493-497, 1984.
39. J:roster UC, Baird PA: Congenital defects of lower limbs and asso
ciated malforrnations: a population based study, Am J Med Genet
45(1):G0-64, 1993.
40. Gauthier-Gagnon C, Grise MC, Potvin D: Enabling factors related io
prosthetic usc by people with transtibial and transfemoral arnputa
tion, Arch Pl1ys Med Rehabil 80(6):706-713, 1999.
41. GotLSmalk F: Transfemoral amputation. ln Bowker J, Mimael J, edi
tors: '11ie atlas of limb prostheti: surgical, prosthetic, and reliabilitation
principie, ed 2, St Louis, 1992, Mosby.

DISPOZITIVE ORTETICE PENTRU
MEMBRELE SUPERIOARE
Brian M. Kelly, Atul T. Patel i Carole V. Dodge
_
Acest capitol reprezint un ghid de prescriere a dispozitive
lor ortetice pentru membrele superioare, cunoscute i sub
denumirea de atele sau bandaj rigid, i indic principiile de
baz ale utilizrii acestora. Cuvntul ortez (derivat din gre
cescul orthos, care nseamn a corecta, a ndrepta) cuprinde
ntreaga gam de dispozitive fabricate n prezent de tera
peui i ortopezi. 16 Organizaia internaional de Standar imobilizare) sau de patologia tratat. Unele dispozitive
dizare a Societii Tnternaionale de Protezare i Ortezare
(lnternational Standards Organization of the Tnternational
Society for Prosthetics and Orthotics) definete orteza drept
orice dispozitiv aplicat extern n scopul modificrii caracte
risticilor structurale i funcionale ale sistemului scheletic
neuromuscular.30 Orteze - sau, alternativ, dispozitive ortetice
- este termenul preferat de ctre specialiti. 21 Termenii atel
i bandaj rigid sunt mai puin recomandaj, deoarece aceste
exprimri implic o imobilizare simpl i nu sugereaz o
mbuntire a funciilor sau o refacere a mobilitii. Cu mire a ortezelor mai bine organizat, care clasific dispo
toate acestea, aceti termeni rmn comuni, iar n acest
capitol se vor folosi termenii de dispozitive ortetice i atele
ca sinorume.
Principii i indicaii
Obiectivele aplicrii dispozitivelor ortetice pentru mem
brele superioare pot fi mprite n trei clase mari: protec
ie, corecie i de asistare a funeiilor.
Protecia: dispozitivele ortetice furnizeaz fore de
traciune i compresie ntr-un mod controlat, protejnd
articulaia sau segmentul interesat(). Restricionarea
sau mpiedicarea mobilitii articulaiilor permite o
aliniere corect a oaselor, evitndu-se astfel deformarea
acestora. Ortezele protectoare sunt folosite i n stabili
zarea componentelor osoase instabile, permind astfel
vindecarea esuturilor moi i a oaselor.
Corecia: ortezele susin corecia contracturilor sau a
subluxaiilor tendoanelor i articulaiilor, contribuind
astfel la prevenirea i reducerea deformrilor articulare.
Asistarea funciilor: ortezele pot susine funeia seg
mentului prin compensarea deformrilor acestuia, a
slbiciunii musculare sau prin tonifierea muchilor.
Medicii prescriu un dispozitiv ortetic pe baza diagnosticu
lui stabilit i pe baza tratamentului preferat. Ali specialiti
din domeniul sntii, printre care terapeuii ocupaionali
i ortopezii, au rolul de a interveni n proiectarea i monta
rea acestor dispozitive.
A
Clasificare
n descrierea dispozitivelor ortetice pentru membrele
superioare se folosesc diferii termeni. Denumirea aces
tor dispozitive se face n funcie de articulaia acoperit de
dispozitiv, de funcia pe care o ndeplinete (de exemplu,
sunt denumite n funeie de aspect (de exemplu, ,, banjo"
sau clete pentru zahr"), n timp ce altele poart numele
persoanei care le-a proiectat (de exemplu, Kleinert).28
Majoritatea atelelor sunt cunoscute dup numele lor
comun (Tabelul 14-1 ), nume care au evoluat n timp. ns
aceste denumiri nu sunt explicite, sistematizate sau uni
versal acceptate, motiv pentru care reprezint o barier de
comunicare ntre medici i ali specialiti din domeniul
snttii. n consecint, a fost dezvoltat un sistem de denu
zitivele ortetice n funcie de regiunea anatomic sau de
scopul i funciile acestora. n Tabelul 14-1 sunt comparate
numele comune ale celor mai utilizate dispozitive ortetice
cu alte trei sisteme de nomenclatur.
Cel mai simplu sistem de denumire a ortezelor a fost
dezvoltat de ctre Organizaia Internaional de Standar
dizare. Aceste denumiri includ prile anatomice pe care
orteza le cuprinde. De exemplu, o ortez care cuprinde
ncheietura minii este denumit WHO. 32 Acest sistem este
ns deficitar n a explica scopul sau funcia ortezei.
n 1991, Societatea American a Terapeuilor Minii
(American Society of Hand Therapists, ASHT) a publicat
Sistemul de Clasificare a Atelelor Fixe ASHT. 1 Acest sis
tem ofer o nomenclatur standard a atelelor fixe pe baza
funqiilor acestora. Acesta clasific atelele fixe n funcie de
caracteristici ( de exemplu, articulare sau nearticulare) i de
segmentul corporal acoperit de ctre acestea. De exemplu,
un bandaj rigid utilizat pentru fractura humerusului este
identificat ca fiind atel fix nearticular - humerus. Este
identificat, de asemenea, i direcia forei aplicate, precum
i dac atela fix te folosit pentru mobilizare, imobili
zare sau restricie. ln acest sistem, o atel pentru ntreaga
lungime a braului (Figura 14-1) este caracterizat ca asigu
rnd imobilizarea cotului n flexie de 45 de grade. O pro
blem a acestui sistem este c acelai model de atel fix
poate ndeplini mai multe funcii difelite. 10
341

DISPOZITIVE ORTETICE PENTRU
MEMBRELE SUPERIOARE
Brian M. Kelly, Atul T. Patel i Carole V. Dodge
Acest capitol reprezint un ghid de prescriere a dispozitive
lor ortetice pentru membrele superioare, cunoscute i sub
denumirea de atele sau bandaj rigid, i indic principiile de
baz ale utilizrii acestora. Cuvntul orLez.ii (derivat din gre
cescul orrhos, care nseamn a corecta, a ndrepta) cuprinde
ntreaga gam de dispozitive fabricate n prezent de tera
peui i onopezi. 16 Organizaia Internaional de Standar
dizare a Societii Internaionale de Protezare i Ortezare
l lnternational Standards Organization of the Tntemational
Society for Prosthetics and Orthotics) definete orteza drept
orice dispozitiv aplicat ex.tem n scopul modificrii caracte
risticilor structurale i funcionale ale sistemului scheletic
neuromuscular.JO Oneze - sau, alternativ, dispozitive orretice
- este termenul preferat de ctre specialiti.2 1 Termenii atel
si bandaj rigid sunt mai puin recomandai, deoarece aceste
exprimri implic o imobilizare simpl i nu sugereaz o
imbuntire a funciilor sau o refacere a mobilitii. Cu
toate acestea, aceti termeni rmn comuni, iar n acest
capitol se vor folosi termenii de dispozitive orretice i atele
ca sinonime.
Principii i indicaii
Obiectivele aplicrii dispozitivelor ortetice pentru mem
brele superioare pot fi mprite n trei dase mari: protec
ie, corecie i de asistare a funq.iilor.
Protecia: dispozitivele ortetice fumizeaz fore de
traciune i compresie ntr-un mod controlat, protejnd
articulaia sau segmentul interesat(). Restricionarea
sau mpiedicarea mobilitii articulaiilor permite o
aliniere corect a oaselor, evitndu-se astfel deformarea
acestora. Onezele protectoare sunt folosite i n stabili
zarea componentelor osoase instabile, permind astfel
vindecarea esuturilor moi i a oaselor.
Corecia: ortezele susin corecia contracturilor sau a
subluxaiilor tendoanelor i articulaiilor, contribuind
astfel la prevenirea i reducerea deformrilor articulare.
Asiswrea funciilor: ortezele pot susine funcia seg
mentului prin compensarea deformrilor acestuia, a
slbiciunii musculare sau prin tonifierea muchilor.
.\ledicii prescriu un dispozitiv ortetic pe baza diagnosticu
lui stabilit i pe baza tratamentului preferat. Ali specialiti
din domeniul sntii, printre care terapeuii ocupaionali
i ortopezii, au rolul de a interveni n proiectarea i monta
rea acestor dispozitive.
Clasificare
n descrierea dispozitivelor ortetice pentru membrele
superioare se folosesc diferij termeni. Denumirea aces
tor dispozitive se face n funqie de articulaia acoperit de
dispozitiv, de funeia pe care o ndeplinete ( de exemplu,
imobilizare) sau de patologia tratat. Unele dispozitive
sunt denumite n funcie de aspect (de exemplu, .,banjo
sau clete pentru zahr"), n timp ce altele poan numele
persoanei care le-a proiectat (de exemplu, Kleinert).28
Majoritatea atelelor sunt cunoscute dup numele lor
comun (Tabelul 14-1), nume care au evoluat n timp. ns
aceste denumiri nu sunt explicite, sistematizate sau uni
versal acceptate, motiv pentru care reprezint o barier de
comunicare ntre medici i ali specialiti din domeniul
sntii. n consecin, a fost dezvoltat un sistem de denu
mire a ortezelor mai bine organizat, care clasific dispo
zitivele ortetice n funcie de regiunea anatomic sau de
scopul i funqiile acestora. n Tabelul 14-1 sunt comparate
numele comune ale celor mai utilizate dispozitive ortetice
cu alte trei sisteme de nomenclatur.
Cel mai simplu sistem de denumire a ortezelor a fost
dezvoltat de ctre Organizaia internaional de Standar
dizare. Aceste denumiri includ prile anatomice pe care
orteza le cuprinde. De exemplu, o onez care cuprinde
ncheietura minii este denumit WH0.32 Acest sistem este
ns deficitar n a explica scopul sau funcia orte7_.,ei.
n 1991, Societatea American a Terapeuilor Minii
(American Sodety of Hand Therapists, ASHT) a publicat
Sistemul de Clasificare a Atelelor Fixe ASHT. 1 Acest sis
tem ofer o nomenclatur standard a atelelor fixe pe baza
funciilor acestora. Acesta clasific atelele fixe n funcie de
caracteristici (de exemplu, articulare sau nearticulare) i de
segmentul corporal acoperit de ctre acestea. De exemplu,
un bandaj rigid utilizat pentru fractura humerusului este
identificat ca fiind atel fix nearticular - humerus. Este
identificat, de asemenea, i direcia forei aplicate, precum
i dac atela fix este folosit pentru mobilizare, imobili
zare sau restricie. n acest sistem, o atel pentru ntreaga
lungime a braului (Figura 14-1) este caracterizat ca asigu
rnd imobilizarea cotului n flexie de 45 de grade. O pro
blem a acestui sistem este c acelai model de atel fix
poate ndeplini mai multe funcii diferite.10
341
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
Tabelul 14-1 Sistemul de nomenclatur utilizat n acest moment
Nume comun
----
Bandaj rigid pentru fractura
humerusului
Atel sau bandaj rigid pentru
cotul tenismanului
Atel pentru lungimea braului
Atel de odihnire a minii
Atel pentru deviaia cubital
Atel Kleinert, atel modificat
Kleinert, atel postoperatorie
pentru flexia tendonului
Atel Duran. atel postoperato
rie pentru flexia tendonului
Atel postoperatorie dinamic
pentru extensia tendonului
Atel gt de lebd
Atel artroplastic postoperato
rie MCF. atel Swanson
Atel pentru paralizia nervului
radial
Atel pentru paralizia nervului
cubital
Atel pentru paralizia nervului
median
Atel pentru mn incontrolabil
Atel dinamic pentru flexia
degetelor. cu sprijin pe
antebra
Atel dinamic pentru flexia final Mobilizarea flexiei de la index la degetul
a degetelor. cu sprijin pe mn
Atel dinamic pentru exten
sia degetelor, cu sprijin pe
antebra
Atel dinamic pentru extensia
degetelor. cu sprijin pe mn
Atel static progresiv
Atel dinamic pentru flexia
ncheieturii minii
Atel dinamic pentru extensia
ncheieturii minii
Atel pentru tenodez a I nstitutu Nu este clasificat
lui de Reabilitare din C hicago
(Rehabilitation I nstitute of
C hicago)
Atel pentru flexia cotului
Atel pentru extensia cotului
Societatea American a
Terapeuilor Minii (American
Society of Hand Therapists)
Sistemul de Clasificare a Atelelor1
Atel nearticular - humerus
Atel nearticular - antebra proxima!
!mobilizator de cot n flexie de 45 de
grade; tip 1 6
Extensia IFP de la index la degetul mic,
mobilizarea abdueiei palmare CMC
a policelui: tip 32 6
Extensia MCF de la index la degetul
, radiale;
mic. mobilizarea deviatiei
tip 28
Imobilizarea flexiei ncheieturii, MCF,
IFP. IFD - restricia extensiei: tip 019
I mobilizarea flexiei ncheieturii i dege WHO
telor: tip 028
Imobilizarea extensiei ncheieturii, MCF.
IFP. IFD - restricia flexiei: tip Ot9
Restrictionarea extensiei IFP a indexului;
tip oi6
Extensia MCF de la index la degetul mic
- mobilizarea deviaiei radiale: tip 132
Extensia ncheieturii, mobilizarea flexiei
MCF sau flexia MCF, mobilizarea
extensiei ncheieturii; tip Q32
Restricia extensiei MCF de la inelar la
degetul mic; tip ()30
Mobilizarea flexiei MCF de la index la
degetul mic i mobilizarea opozabili
tii CMC a policelui: tip Q32
Nu este clasificat
Mobilizarea flexiei MCF de la index la
degetul mic; tip 3 J o
mic; tip ois
Mobilizarea extensiei IFP si IFD de la
index la degetul mic; tip 2 19
Mobilizarea extensiei de la index la
degetul mic: tip O14
Mobilizarea flexiei MCF a indexului;
tip28
Mobilizarea fiex iei ncheieturii; tip O16
Mobilizarea extensiei ncheieturii; tip 016
Mobilizarea flexiei cotului; tip Q16
Mobilizarea extensiei cotului; tip O I 6
Organizaia
lnternational de
Standadizare32 McKee i Morgan2B
Nu se aplic Stabilizator circumferenial nearticular - humerus
Ortez de cot Curea circumferenial nearticular proximal pentru
antebra
SEWHO Ortez cot-ncheietur
posterioar static
WHO Ortez ncheietur-mn palmar static (sau static n
serie), cu sprijin pe antebra
Ortez de mn Ortez circumferenial dinamic cu sprijin pe mn. cu
traeiune pentru corectarea deviaiei radiale MCF 02-5
WHO Ortez dorsal dinamic cu sprijin pe antebra, care blo
cheaz extensia MCF i protejeaz flexia MCF-IF
Ortez dorsal static cu sprijin pe antebra, care blo
cheaz extensia MCF i protejeaz flexia MCF-IF
WHO Ortez palmar-dorsal dinamic cu sprijin pe antebra, care
blocheaz flexia i protejeaz extensia MCF-IF
FO Ortez static cu sprijin pe deget. care blocheaz extensia
IFP
WHFO Ortez dorsal dinamic cu sprijin pe antebra, cu deviere
radial i extensie asistat a MCF 02-S
WHFO Ortez dorsal dinamic cu sprijin pe antebra. cu aspect
discret. pentru extensia asistat a ncheieturii i MOF
01-5
HFO Ortez circumferenial dinamic cu sprijin pc mn, cu
arc elicoidal de aliniere a ncheieturii. de asistare a flexiei
MCF 04-5
HFO Onez circumferenial dinamic cu sprijin pe mn, cu
arc elicoidal de aliniere a ncheieturii, de asistare a flexiei
MCF 02-5 i a opozabilitii policelui
SEWHO Nu este clasificat
WHFO Ortez palmar dinamic cu sprijin pe mn, pentru corec
tarea flexiei MCF
WHFO Ortez palmar dinamic cu sprijin pe antebra. pentru
corectarea flexiei MCF. IFP. IFD
WHFO Ortez palmar dinamic cu sprijin pe antebra. pentru
corectarea extensiei MCF, IFP, IFD
WHFO Ortez circumferenial dinamic cu sprijin pe mn, pen
tru asistarea flexiei MCF, IFP. IFD 04-5
WHFO Ortez palmar static progresiv cu sprijin pe antebra.
MERiT, cu urub, pentru flexia MCF
WHO Ortez dorsal dinamic cu sprijin pe antebra, cu alinierea
articulaiei, pentru asistarea flexiei ncheieturii minii
WHO Ortez dorsal dinamic cu sprijin pe antebra, cu alinierea
articulaiei, pentru asistarea extensiei ncheieturii minii
Ortez funeional WHO pentru tenodeze palmare ale antebraului
EWO Ortez dinamic posterioar pentru corectarea flexiei
cotului
EWO Ortez n serie static anterioar. pentru corectarea
extensiei cotului
 CAPITOLUL 14 Dispozitive ortetice pentru membrele superioare

Tabelul 14-1 Sistemul de nomenclatur utilizat n acest moment-continuare

Societatea American a
Terapeuilor Minii (American Organizaia
Society of Hand Therapists) Internaional de
Nume comun Sistemul de Clasificare a Atelelor 1
Standardizare32 McKee i Morgan2B
Atel dinamic pentru prona Mobilizarea pronaiei-supinaiei ante Ortez mn-nche- Ortez dinamic posterioar cu sprijin pe antebra. pentru
ie-supinaie braului; tip 221 ietur-cot corectarea pronaiei-supinaiei cotului-radiusului
Atel pentru ncheietur. atel de Imobilizarea extensiei ncheieturii; tip Ortez pentru Ortez palmar static cu sprijin pe antebra, pentru
tunel carpian Q16 ncheietur ncheietura minii
Atel pentru police Imobilizarea extensiei MCF a policelui; Ortez ncheietura Ortez palmar static cu sprijin pe antebra, pentru
tip 221 minii-police ncheietur-police
Atel pentru deget n ciocan, Imobilizarea extensiei IFD a indexului; FO Ortez palmar static cu sprijin pe deget, pentru blocarea
atel pentru extensia IFD, atel tip 02 1 flexiei IFD
Srax
Atel Capener, atel pentru men Mobilizarea extensiei IFP; tip O I 6 FO Ortez dinamic n trei puncte, cu sprijin pe deget. cu arc
inerea n extensie a degetului elicoidal de aliniere a ncheieturii. pentru corectarea
extensiei IFP
Ham n forma cifrei opt Atel nearticular axil Ortez de umr Ortez nearticular n forma cifrei opt, pentru axil
Atel de tip avion". atel de tip Imobilizarea n abductie a umrului; SEWHO Ortez static lateral cu sprijin pe trunchi. pentru
. utilizator de arme de foc" tip 32s umr-cot-ncheietur
Suport mobil pentru bra Nu este clasificat SEWHO Nu este clasificat
Ortez clete pentru zahr Imobilizarea extensiei cotului; tip 32s SEWHO Ortez static bivalv pentru cot

(MC - Articulaia carpometacarpian; D deget EWO - Ortez cot-ncheietur; FO - Ortez de degei:; HFO - Ortez,1 milr',(}4eget: IF -Articuloio interfokmgiof)(1; IFD -ArliculoJio interfolong.'on distal:
P -Ar!,a,/oa inr.erfalangianil proxirml<I; MCF -ArticulaKJ merocarpoflangKJn; SEWHO 0rt<'z umr<or-fncheewr-mln; WHFO - Ortezll fncheietur<l miln deget; WHO - Orrez<l 1nche.'e tur<'Hndn6..

ncheietura are un rol-cheie n poziionarea minii,

FIGURA 14-1 Atel pentru lungimea braului pentru sindromul tunelului cubital.
Consideratii
, anatomice si
, de
biomecanic
Personalul de reabilitare implicat n fabricarea i aplicarea
dispozitivelor ortetice necesit o bun nelegere a anato
miei i biomecanicii, precum i a rspunsului fiziologic la
vindecarea esuturilor. Specialitii trebuie s aib aptitu
dini tehnice i creative care s le permit s conceap i s
fabrice dispozitive ortetice care s ctige ncrederea paci
entului i s asigure ndeplinirea obiectivului terapeutic.
n Statele Unite, atelele fixe pentrn membrele superioare
sunt realizate de ctre terapeui ocupaionali, specialiti n
recuperarea minii, specialiti n ortetic i fizioterapeui.
Medicii care comand aceste dispozitive trebuie s ne
leag factorii tehnici implicai n fablicarea i fixarea dispo
zitivelor. Civa factori sunt enumerai n cele ce urmeaz.
constituind baza pentru toate atelele fixe, cu excepia
atelelor izolate pentru degete. Greutatea minii imo
bilizate, gravitaia i tensionarea muscular n repaus
tind s aduc articulaia radiocarpian n flexie, ceea
ce duce la creterea tensiunii n tendoanele extensoare
extrinseci, punnd astfel articulaiile metacarpofalan
giene (MCF) n hiperextensie. Concomitent, tensiunea
flexornlui extlinsec este meninut, n timp ce articula
iile interfalangiene (IF) (inclusiv articulaia interfalan
gian proximal - IFP i interfalangian distal - IFD)
sunt aduse n flexie. Arcada metacarpian se aplati
zeaz, iar policele este n adducie. Toate acestea au ca
rezultat efectul minii ghear", care nu este funcio
nal. Unul dintre scopurile atelelor fixe de mn este
s previn aceast deformare.
Articulaia MCF (unii experi se refer la aceasta ca
fiind Mf) este cheia funcionrii degetelor. Atunci
cnd articulaiile MCF sunt n hiperextensie, articula
iile IF se flecteaz din cauza tensiunii n flexori i a
sinergiei delicate ntre extensorii i flexorii degetului.
Stabilitatea extensiei articulaiei este foarte important
pentrn funcionarea optim a minii. n plus, ncheie
tura trebuie s fie aezat n uoar extensie, pentru a
menine lungimea tendonului flexor, cu scopul mbu
ntirii funcionrii minii (Figura 14-2). Aceast
poziie va fixa ligamentele colaterale ale MCF n poziia
de ntindere maxim, conseivnd bolile anatomice ale
minii i mpiedicnd astfel dezvoltarea deformrilor
n ghear" ale minii. Aceast poziie a minii este
numit i sigur" sau plus intrinsec.". 10 Aceast pozi
ie favorizeaz mobilitatea intrinsec redus n flexie a
MCF i extensie a IF, care este greu de obinut.
Mna este utilizat n timpul activitilor funcionale
prin modele simple de prehensiune: pentru a apuca
cu dou degete, a prinde cu toat palma sau a prinde
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
FIGURA 14-2 Mna i ncheietura sunt poziionate astfel nct s menin arti
culaiile metacarpofalangiene n flexie i articulaia interfa1angian n extensie, cu
ncheietura minii n uoar extensie. Aceasta este, de asemenea, numit poziie
"sigur" sau plus intrinsec".
FIGURA 14-3 Atel cu nveli de gel.
n crlig obiecte. Exist dou tipuri de prehensiune de
baz: de putere i de precizie (care pot fi subdivizate la
rndul lor). n cazul manevrelor de putere, ncheietura
este inut n dorsiflexie, cu degetele strnse n jurul unui
obiect inut n palm (ca i cum s-ar ine o urubelni
printr-o priz cilindric). Priza sferic este folositoare
pentru a ine o minge. Modelul crlig" este folositor
pentru a cra obiecte grele. Pentru prehensiunea de
precizie, policele este inut contra vrfului indexului i al
degetului mijlociu. Obinerea unei mini funcionale cu
atel este necesar pentru a mbunti apucarea. Exist
trei tipuri de apucare: ( 1) apucare opoziional (de tip
universal cu trei flci), (2) apucare de precizie, i (3) apu
carea prii laterale. Cel mai bine este ca o atel rigid s
se muleze pe apucarea opoziional. Acest lucru asigur
cel mai favorabil compromis ntre apucarea de mare
precizie i apucarea lateral puternic. Niciun dispozitiv
ortetic nu poate substitui sau mbunti opozabilitatea
policelui. 10 n momentul n care se fabric o atel, este
FIGURA 14-4 Atel pentru ARC n sindromul tunelului carpian. cu articulaia
aezat n poziie de O pn la S grade n extensie: pliul palmar proxima! neaco
perit, pentru a permite micarea complet a articulaiilor metacarpofalangiene.
FIGURA 14-5 Atel static cu sprijin pe mn, pentru police, pentru imobili
zarea articulaiilor interfalangiene n cazul fracturilor falangelor.
de preferat s se aleag o poziie care s faciliteze prehen
siunea i care s nu foreze policele n extensie i abduc
ie radial. Aceast poziie determin restul braului s
compenseze poziionarea deficitar a policelui. 10
Atunci cnd se mrete rata mobilitii articulare cu o
atel, unghiul de tragere trebuie s fie perpendicular pe
axul osului care a fost mobilizat. 6 n caz contrar, forele
vor aciona asupra pielii i strnctmilor subiacente, putnd
fi suficiente pentru a cauza leziuni din cauza presiunii
excesive i pentrn a interfera cu procesul de vindecare.
mbuntirea mobilitii (gamei de micri, ROM)
este direct proporional cu timpul necesar pentru vin-
decarea unei articulaii. 18 Acesta se numete principiul
TERT i este utilizat pentru atelele progresive statice.
Sarcina trebuie s fie mic i aplicat pe o perioad
lw1g pentru a se observa cu precizie deformrile
tisulare. Gradul de siguran clinic a forelor exercitate
acoper un inte1val foarte restrns.

Categorii de modele
Dispozitivele ortetice pot fi clasificate dup susinerea (sau
fora) pe care o ofer n ceea ce privete mbuntirea func
iilor sau a mobilitii. Categoriile de modele de atele sunt
exemplificate n cele ce urmeaz.34
Nearticulare
Atelele nearticulare asigur sprijinul prilor componente
ale corpului fr a cuprinde nicio a1ticulaie, protejnd un
os sau o parte a corpului. De exemplu, o atel penlru frac
tura osului humeral asigur sprijinul circumferenial al bra
ului pe durata vindecrii osului. Un alt exemplu este atela
de tip clete pentru zahr, utilizat pennu a imobiliza o
fractur proximal a radiusului, sau o atel cu nveli de gel
(Figura 14-3), cu scopul de a exercita presiune asupra unei
cicatrice i a preveni, astfel, hipertrofia acesteia.
Statice
Atelele statice asigur sprijinul static necesar pentru a imo
biliza una sau mai multe articulaii. De exemplu, o atel
palmar pentru articulaia radiocarpian (ARC) reduce
mobilitatea n sindromul tunelului carpian i menajeaz
esuturile lezate (Figura 14-4). Atelele statice pot fi folo
site pentru protejarea structurilor n procesul de vindecare
(Figura 14-5), pentru a atenua sau preveni deformrile i
penlru a reduce tonusul n muchii spastici.
Statice n serie
Atelele statice n serie sunt, de asemenea, fixe, dar sunt
schimbate periodic, pentm a modifica unghiul articulaiei
n dreptul creia este poziionat atela. Atela este aplicat pe
esut pe toat lungimea acestuia. De exemplu, o atel pen
tru ncheietura minii poate fi schimbat periodic pentm a
crete extensia articulaiei care prezint o contractur n fle
xie dup fractura articulaiei. Aceast repoziionare n serie
produce, n timp, o uoar ntindere a slructurii interesate,
permind restabilirea mobilitii unei articulaii rigide.
Statice cu blocarea micrii
Atela static cu blocarea micrii permite mobilitatea doar
ntr-o singur direcie i o blocheaz in alt direcie. De
exemplu, o atel gt de lebd (Figurile 14-6 i 14-7) este pro
iectat s permit flexia, dar s blocheze hiperextensia articu
laiei IFP. (A se vedea seciunea dedicat artlitei reumatice.)
Statice progresive
Atelele statice progresive sunt unele dintre cele mai utilizate
pentm recuperarea mobilitii articulaiei. Comparativ cu ate
lele statice n serie, aceast ortez nu este recalibrat pentru
creterea mobilitii articulaiei. Aceste atele difer de cele n
serie prin faptul c utilizeaz componente neelastice, precum
contumri fixe, balamale, uruburi i dispozitive de blocare,
pentru a aplica o for asupra unei articulaii i a induce schim
bri progresive. Component.ele statice progresive MERiT3
reduc lungimea conturului liniar pe msur ce sw1t fixate, prin
creterea gradului de mobilitate a articulaiei (Figura 14-8).
CAPITOLUL I 4 Dispozitive ortetice pentru membrele superioare
Dinamice
Atelele dinamice ofer o for elastic pentru a facilita rec
ptarea mobilitii articulare. Un exemplu al acestui tip de
011ez este atela cu extensie a degetului, care folosete un
arc elicoidal sau un fir de tensionare pentru a crete exten
sia articulaiei IFP cu o uoar contractur (Figura 14-9).
Dinamice cu blocarea mobilitii
Atelele dinamice cu blocarea mobilitii permit anumite
micri n timp ce blocheaz altele. n constrncia lor se
utilizeaz un fir elastic de traciune n direcia dorit, dar
este permis micarea activ n direcia opus. Un exem
plu de astfel de atele sunt atelele postoperatorii Kleinert,
utilizate n vindecarea tendonului flexor (Figura 14-10).
Acestea trag pasiv degetul n flexie cu ajutorul unui elastic
sau al unei benzi de cauciuc. Atela permite extensia activ
a degetelor, n timp ce p1i din atel blocheaz extensia
complet a articulaiei MCF i a ncheieturii minii.
Cu traciune dinamic
Atela cu traciune dinamic asigur traciunea unei articula
ii n timp ce permite controlul micrii. Un exemplu pentru
aceast atel este cea pentru fracturile intraarticulare. Aceasta
este o atel cu sprijin pe mn pentru extensia IFP cu suport
exterior (Figura 14-11 ), ce asigur traciunea longitudinal
constant, n timp ce articulaia este uor flectat sau extins.
Atel pentru tenodez
Atela pentru tenodez faciliteaz funqiile minii care a
suferit o pierdere a mobiJitii din cauza unor leziuni ale
sistemului nervos. De exemplu, atela Institutului de Reabi
litare din Chicago (Figurile 14-12 i 14-13) ajut pacientul
cu leziune spinal la nivelul C6 s i recapete prehensiu
nea. Extensia activ a ncheieturii produce o flexie pasiv
controlat a degetelor, n opoziie cu poziia fix a police
lui dup o intervenie de tip tenodez.
Orteze de micare pasiv continu
Ortezele de micare pasiv continu sunt dispozitive electrice
care mic n mod mecanic articulaiile n gama de micri
dorit. Aceste 011eze menin articulaiile flexibile i mobili
tatea strnctural a articulaiilor, ligamentelor i tendoanelor
pe durata vindecrii postlezionale sau postoperatorii.
Cu utilizare adaptiv sau funcional
Dispozitivele cu utilizare adaptiv sau funcional asigur
recuperarea funcional a unui membru supelior afeaat
din cauza unei slbiciuni, a unei paralizii sau a unei ampu
taii. Un exemplu este maneta universal, care cuprinde
mna, permind prehensiunea diferitelor obiecte mici,
cum ar fi furculia, pixul sau periua de dini. Aceast man
et le permite pacienilor s manipuleze aceste obiecte
(cunoscute ca fiind utilizate n activiti de rutin), cres
cnd astfel gradul lor de independen.
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale

FIGURA 14-6 Deformare n gt de lebd fr atel ca suport. FIGURA 14-7 Atela gt de lebd; un dispozitiv n trei puncte n forma cifrei
opt; de notat c sunt reduse deformrile.

FIGURA 14-8 Atel static progresiv pentru flexie utiliznd componente MERIT.

FIGURA 14-1O Atel Kleinert utilizat postoperatoriu la pacienii cu trauma

tisme ale tendoanelor flexoare. Permite flexia pasiv, meninnd degetele flec
tate n repaus.

FIGURA 14-9 Atel de meninere a degetului n extensie, care produce FIGURA 14-11 Atel cu sprijin pe mn pentru extensia IFP, cu suport exte
extensia articulaiilor interfalangiene proximale sau distale ale degetelor i/sau rior cu aspect discret, asigurnd traciunea dinamic a degetelor n timp ce per
ale policelui. mite gama de micri pasive. (Prin amabilitatea Jeannei R.iggs. OTR./L, CHT.)

FIGURA 14-12 Atela pentru tenodez a Institutului de Reabilitare din Chi
cago, utilizat pentru reeducarea prehensiunii din viaa de zi cu zi; apucare cu
policele.
FIGURA 14-13 Atela utilizeaz un cordon sau un fir care pornete de la com
ponenta ncheieturii minii, mergnd de-a lungul palmei pn ntre index i inelar.
firul este relaxat atunci cnd ncheietura minii este relaxat i tensionat atunci
cnd aceasta este n extensie. aducnd degetele mai aproape de policele imobili
zat i crend un sistem de apucare de tip universal cu trei flci.
FIGURA 14-14 Atel pentru police, cu sprijin pe antebra, utilizat pentru teno
sinovita stenozant de Quervain. (Prin amabilitatea Jeannei Riggs, OTR/L, CHT.)
CAPITOLUL 14 Dispozitive ortetice pentru membrele superioare
FIGURA 14-15 Bandaj rigid BANO-IT comercializat de Pro Band Sports
lndustries, Inc.. utilizat n epicondilitele laterale.
Categorii de diagnostic i exemple
de atele
T ndicaiile clinice ale ortezrii sunt variate. Aceast seciune
ofer o privire de ansamblu asupra diferitelor diagnostice,
urmat de tipurile de orteze recomandate pentru fiecare
patologie n parte. Aceasta nu este o list exhaustiv, citi
torul fiind ndrumat cLre prezentrile complete ale dispo
zitivelor ortetice ale membrului superior din textele despre
ortezare i ctre alte referine.*
Afeciuni musculo-scheletice
Tendinita, tenosinovitele ; entezopatiile
Tendinita (inflamaia tendonului), tenosinovitele (infla
maii ale tecii tendoanelor) i entezopatiile (inflamaii
ale punctului de origine sau de inserie a muchilor sau
tendoanelor) pot rezulta prin micri excesive repetate sau
prin aciunea factorilor de stres externi. Structurile cel mai
frecvent afectate sunt extensorii ncheieturii minii sau
muchii abductor lung i extensor scun ai policelui, consti
tuind tenosinovita stenozant de Quervain. Scopul acestor
orteze este de a imobiliza muchiul afectat, pentru a per
mite vindecarea i a diminua inflamaia. La nivelul poli
celui, captul atelei, cu sprijin pe antebra, imobilizeaz
ncheietura minii, aniculaia carpometacarpian (CMC)
i aniculaia metacarpofalangian (MCF) ale policelui.
Aniculaia interfalangian (IF) a policelui nu necesit imo
bilizare, deoarece tendoanele afectate nu mic aceast
articulaie (Figura 14- J 4).
Epicondilita lateral este cea mai frecvent entezopatie
a membrului superior.34 Poate fi tratat cu ajutorul unei
orteze pentru cotul tenismanului (Figura 14-15). Aceasta
este format dintr-o band de antebra care schimb braul
de prghie fa de care se produce traciunea extensorilor
articulaiei. n esen, orteza funqioneaz prin pune
rea punctului de origine a muchilor extensori n repaus,
Referinele sunt 1, 10, 11, 14, J 9, 2123, 26.
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
diminund trauma produs de suprasolicitarea acestora.
AceasL ortez este plasat la aproximativ dou degete dis
tan de epicondilul lateral, i este o curea fix contra creia
preseaz extensorii atunci cnd se contract. Un bandaj
rigid asemntor este utilizat pentru epicondilita medial
(cunoscut sub denumirea de cotul juctorului de golf").
"
(A se vedea CapiLOlul 38.)
Degetul n resort se caracterizeaz prin senzaia de poc
nire" a suprafeei digitale palmare n momentul eliberrii
din priz. Este, de obicei, secundar traumelor de teac a ten
donului flexor al degetelor sau policelui, genernd teci ten
dinoase ngroate i limitarea micrilor. Avansarea acestei
afeciuni duce la blocarea degetului n flexie. Aceasta poate
fi cauzat de un traumatism acut sever sau poate fi urmarea
unor traume repetitive. Scopul acestor dispozitive este de
a opri temporar aceste micri repetitive, pentru a permite
vindecarea. Acest lucru este, de obicei, obinut prin imobi
lizare, ns pacienii trebuie s aib ntreaga mn funcio
nal ct timp degetul afectat este imobilizat (Figura 14-16).
Atelele pentru aceast afeciune, de deget n resort, acoper
falangele proximale i articulaia MCF ale degetului intere
sat. Aceast atel scade deplasarea tendoanelor la nivelul
primului ligament inelar, la baza artirnlaiei MCP, permi
ndu-le strncturilor inflamate s se vindece.
Entorsele
Entorsele sunt considerate subluxaii momentane cu redu
cere spontan, care au ca rezultat ruperea sau ntinderea
structurilor ligamentare. Pacienii prezint dureri, tume
facia zonei i scderea funcionalitii. Entorsele necesit
imobilizarea articulaiilor ntr-o poziie funcional, pentru
a permite att micarea, ct i vindecarea. Enlorsele comune
includ dislocarea articulaiilor lF i MCF, cauzat de hipe
rextensia carLilajelor, ce se ntlnete des la sportivi (a se
vedea Capitolul 45). Pentru afeciunile ligamentare de gra
dul unu sau doi, scopul atelelor este de a proteja i menaja
zona nconjurtoare, prin aplicarea unor atele funcionale.
n cazul afeciunilor ligamentare de gradul trei, scopul este
de a imobiliza complet i ligamentele vecine.
Atelele comune folosite pentru entorsele digitale sunt
atelele pentru extensia degetului, care in aniculaia IFP n
extensie, dar permit flexia articulaiei IFD. Aceast aciune
ine ntinse ligamentul retinacular oblic i tendonul exten
sor terminal, prevenind apariia degetului n butonier n
timpul vindecrii. Afeciunile ligamentelor ulnare colate
rale ale artirnlaiilor MCF ale policelui sunt tratate cu atele
pentru police cu sprijin pe mn, producnd imobilizarea
n timpul procesului de vindecare (Figura 14-17). Ate
lele articulaiei minii, care plaseaz aceast articulaie n
extensie uoar, sunt utilizate pentrn luxaii ale ncheieturii
minii. Pentru luxaii uoare, atelele fr nervuri (inserii
din bare metalice) permit o anumit mobilitate i eviL cre
area unei rigiditi semnificative. De asemenea, limiteaz
gama de micri disponibile la 40 de grade. Mnecile din
neopren pentrn cot sunt folositoare pentru luxaiile uoare
de la nivelul cotului, deoarece, dei limiteaz gama de mi
cri maxime, permit o anumit funcionalitate.
Fracturile
Cele mai multe fracturi majore au nevoie de o imobili
zare total, gips, intervenii chirurgicale sau amndou.
Unele fracturi, ns, nu au nevoie de o imobilizare total
a membrnlui, putnd fi tratate cu dispozitive ortetice
(Figura 14-18). Aceste dispozitive trebuie s imobilizeze o
articulaie sau un segment al corpului ntr-o msur sufici
ent pentru a permite vindecarea, dar i pentru a optimiza
funcionalitatea. Un exemplu de asemenea dispozitive
onetice este bandajul rigid pentru fractura humerusului,
care are un design circumferenial, pentrn a ine bucile
osoase aliniate i a permite vindecarea. Aceast protez
permite micarea cotului, antebraului i minii, un aspect
de dorit, deoarece o imobilizare rigid a braului poate
duce la dezvoltarea edemelor, rezultnd articulaii rigide.
O atel de tip jgheab este prima opiune pentru fracturile
falangelor i metacarpienelor. Aceste atele se extind de la
anLebraul proxima! pn n spatele articulaiilor IFD i
pot fi radiale (imobiliznd indexul i degetul mijlociu) sau
cubitale (imobiliznd inelarul i degetul mic, fiind numite
i atele boxer"). Atela ar trebui s fie destul de larg pen
uu a cuprinde ambele degete i articulaia (Figura 14-19).
Alte exemple includ atelele de tip traciune, care ofer o
mobilitate controlat pe durata vindecrii fracturilor
intraarticulare ale degetelor, tratate prin fixare. S-a dovedit
c mobilitatea articulaiilor contribuie la ntrirea cartila
jelor i la prevenirea adeziunii intraarticulare (a se vedea
Figura 14-5).17
Artrita
Osteoartrita este o boal des ntlnit, care afecteaz anicu
laiile membrelor superioare: Afectarea minii i a articula
iei acesteia are cel mai mare impact asupra funcionalitii.
Inflamaiile cronice expun adesea aceste articulaii digitale
la deformri i degenerri. Dispozitivele ortetice asigur
poziionarea funcional astfel nct s mpiedice apariia
diformitilor i a disfunciei n artrit i, n acelai timp,
protejeaz articulaiile de complicaii.!
Artrita reumatoid. Artrita reumatoid este o boal infla
matorie cronic, ce afecteaz, iniial, aniculaiile sinoviale.
Articulaiile cel mai frecvent afectate la nivelul membrului
superior sunt ncheietura minii i articulaiile MCfo i IPP.
Deformrile includ subluxaiile i deviaia ulnar a articu
laiilor MCF, subluxaiile i deviaia radial a ncheieturii
minii i deformrile digitale n form de gt de lebd"
sau butonier". Acestea sunt, n general, progresive, mai
ales dac nu se ia n considerare punerea n repaus i pro
tejarea articulaiilor afectate de suprasolicitare ( a se vedea
Capitolul 36).
Exist mai mulLe opiuni de fixare n atel a unei mini
reumatice. Atelele pentru deviaiile cubitale, care pun arti
culaiile MCF n deviaie radial, crescnd funcionalitatea
minii, sunt mai uoare i permit o micare complet a arti
culaiei MCF n flexie i extensie. Atelele ncheieturii minii,
care ofer un uor sp1ijin pentru ncheietur, sunt, de obicei,
tolerate foarte bine (a se vedea Figura 14-17).9 Atelele de tip
,,gt de lebd" sau n butonier" pot fi fabricate din termo
plastic, ns sunt adesea voluminoase i inestetice. Atelele de
tip gL de lebd" permit flexia degetului, dar blocheaz
hiperextensia (a se vedea Figurile 14-6 i 14-7). Atelele n
butonier" menin extensia articulaiilor IFD i IFP.
Osteoartrita. Osteoartrita, cea mai comun form de
artrit, este n primul rnd o boal a cartilajelor, fr afec
tare sinovial. La nivelul membrului superior, afecteaz

FIGURA 14-16 Atel pentru deget n resort, utilizat n tratamentele con
servatoare.
FIGURA 14-17 Atela confortabil confecionat din neopren perforat i
pnz este utilizat pentru a limita micarea n articulaiile metacarpofalangiene
i carpometacarpiene ale policelui.
preponderent articulaia CMC a policelui. n acest tip de
artrit, a articulaiei CMC, pot fi prescrise atele articulare cu
sprijin pe mn (a se vedea Figura 14-17) sau pe antebra
(a se vedea Figura 14-14). Prin limitarea micrii la baza
policelui, atela diminueaz durerea, n special n activit
ile ce implic prehensiunea.
Afeciuni neuromusculare
Afeciuni ole nervilor
n cazul afeciunilor nervilor periferici, ce pot fi localizate
oriunde de-a lungul unui traiect nervos, gradul de afectare
a nervului determin gradul deficitului motor. De exem
plu, o afeqiune distal a nervului median determin defor
mri descrise n literatur ca mna simian", fiind afectate
abducia palmar i opoziia policelui (Figu ra 14-20).
Scopul dispozitivelor onetice este redarea funcionali
tii. Atela are, de obicei, un arc elicoidal, care susine
CAPITOLUL 14 Dispozitive ortetice pentru membrele superioare
FIGURA 14-18 Atel pentru cot cu balama, cu opritoare care limiteaz mic
rile brute n timpul reabilitrii urmnd unei fracturi.
FIGURA 14-19 Atel ulnar de tip jgheab", utilizat pentru a imobiliza fractura
metacarpienelor patru i cinci. (Prin amabilitatea Jeannei Riggs, OTR/L, CHT.)
articulaiile MCF n uoar flexie i permite extensia MCF.
Atela are, de asemenea, o parte prin care policele se pozii
oneaz n abduqia palmar.
Afectarea nervilor radiali distal fa de anul spiroid al
humemsului determin deficite ce implic Axarea ncheie
turii sau a degetelor n extensie (,, wrist drop"/ ,, Anger drop").
Dispozitivele ortetice folosite au rolul de a crete capacita
tea de extensie. Atela folosit n paralizia nervului radial
(Figura 14-21) este fixat pe antebra cu ajutorul unei brri
ce permite meninerea ncheieturii, a degetelor i a policelui
n extensie, dar cu posibilitatea de flexie a degetelor. 21
Pacienii cu afeqiuni proximale ale nervului ulnar pre
zint ceea ce se numete o mn care binecuvnteaz",
prezentnd hiperextensia articulaiilor MCF patru i cinci i
flexia articulaiilor IFP, cauzate de pierderea sinergiei dintre
musculatura extrinsec i intrinsec a minii. Scopul dispo
zitivelor ortetice este de a preveni deformarea fix a articula
iilor MCF patru i cinci i de a mbunti funcionalitatea
acestora. O atel pentru paralizia nervului ulnar susine a
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
FIGURA 14-20 Mna simian", observat n afectiuni ale nervilor ulnar si
median inferiori (numit i mn minus intrinsec").
FIGURA 14-21 Atela pentru asistarea paraliziei nervului radial, cu men.inerea
ncheieturii i degetelor n extensie, pentru a mbunti funcionalitatea minii.
patra i a cincea articulaie MCF n uoar flexie, prin apli
carea unei atele cu arc elicoidal sau n forma cifrei opt. Atela
cu arc elicoidal este astfel conceput nct asist flexia MCF
i permite extensia articulaiilor MCF, ns blocheaz hipe
rextensia (Figura 14-22). Acest lucru mai poate fi ndeplinit
prin utilizarea unei 011eze statice care previne hiperextensia
articulaiilor MCF ale degetelor patru i cinci prin utilizarea
unei bare lombricale". Poziia policelui este compromis
n cazul afeciunilor nervilor median i ulnar inferiori, care
las pacientul rar sau cu o mic posibilitate de a executa
opoziia sau abdueia palmar a policelui (Figura 14-23).
Afeciunile pariale ale nervilor pot fi cauzate de com
presie, ns fr a determina paralizia complet a acestora,
aa cum se ntmpl n afectarea nervului median din sin
dromul tunelului carpian. O cauz a acestei afeciuni este
sindromul de suprasolicitare, care produce un rspuns
inflamator n zona sinovial din jurul tendoanelor flexoare
de la ncheietur, cauznd scderea vascularizrii nervului
median. Scopul atelei este de a imobiliza ncheietura pen
tru a minimiza edemaierea tendoanelor suprasolicitate. O
vindecare complet a simptomatologiei n acest sindrom
se obine dac orteza este aplicat la timp (la apariia pri
melor simptome). Atela este modelat pe pacient dintr-un
FIGURA 14-22 Atel pentru paralizia cubital. Permite extensia. dar blocheaz
hiperextensia articulaiilor metacarpofalangiene ale inelarului i degetului mic.
FIGURA 14-23 Atel pentru paralizia nervilor median i cubital, care blo
cheaz articulaiile metacarpofalangiene n uoar flexie.
material termoplastic, care ofer un confort excelent n
meninerea ncheieturii n extensie de O pn la 5 grade.
Denumirea sa comun, atel n form de liter" pen
"
tru ncheietura minii, este neltoare i ar trebui evitat,
deoarece numele indic plasarea ncheieturii n extensie ( a
se vedea Figura 14-24 ). Pacienii ar trebui informai asu
pra modalitilor de a reduce stresul asupra ncheieturii i
ndemnai s poarte aceast atel toat noaptea.
O atenie deosebit trebuie acordat atelelor prefabricate,
folosite pentru sindromul tunelului carpian. Multe dintre
aceste atele au o nervur de metal pentru a susine articu
laia n extensie la un unghi de 45 de grade (Figura 14-25).
Acest unghi depete cu mult recomandrile de extensie
ntre O i 5 grade, necesar pentru a scdea presiunea 11
tunelul carpian. Pacienii trebuie instruii s ndeprteze
nervura metalic, s o aplatizeze i apoi s o reintroduc n
mneca din material textil. n general, aceast atel trebuie
purtat de la 4 la 6 sptmni, cu o dezobinuire treptat
de la punarea atelei, concomitent cu o revenire treptat la
activitate i schimbarea locului de munc.

FIGURA 14-24 Atel pentru ncheietur, disponibil n comer. Unghiul pre
reglat. care poate fi adecvat pentru unii pacien cu luxa.ii ale ncheieturii minii,
depete recomandrile pentru tratamentul sindromului tunelului carpian acut.
FIGURA 14-25 Atel pentru odihnirea minii.
Sindromul tunelului cubital (compresia nervului ulnar
la nivelul cotului) poate fi tratat cu ajutorul unei atele
lungi ( a se vedea Figura 14-1 ), care ine cotul n flexie la
45 de grade, antebraul n poziie neutr, iar ncheietura n
extensie la 0-5 grade, cu toate degetele libere.
n cazul pacienilor cu multiple lezri ale nervilor sau
plexopatie brahial, cu bra batant, scopul dispozitivelor
ortetice este de a oferi o oarecare funcionalitate. Un tip de
astfel de ortez este cea n fonn de exoschelet pe bra, simi
lar unei proteze; acest dispozitiv utilizeaz fora umrului
cu activare scapular pentru a permite utilizarea cotului, n
mod similar cu aciunea scapular n protezele de cot.23
Accidente vasculare cerebrale i afeciuni ale
creierului
n funcie de zona afectat a creierului i de deficitele sub
secvente, mai ales dac apar schimbri n tonusul muscular,
dispozitivele ortetice trebuie concepute n aa fel nct s
previn deformrile i s ajute la refacerea tonusului mus
cuJar. Montarea dispozitivelor ortetice i odihna sunt nece
sare pentru a preveni complicaiile precum edemul distal,
subluxarea articulaiilor i apariia contracturilor. n parali
ziile membrului superior, foarte des este utilizat o ortez de
relaxare a minii, pentru a poziiona ncheietura n uoar
extensie, aiticulaiile MCF n uoar flexie i articulaiile TF
CAPITOLUL 14 Dispozitive ortetice pentru membrele superioare
FIGURA 14-26 mbuntrea gradului de mobilitate pasiv dup ce a fost
injectat toxina botulinic pentru a reduce spasticitatea; atela precede injectarea
pentru gradul de micare pasiv.
FIGURA 14-27 Atela antispastic Ball, destinat s menin mna i degetele
n poziia reflex-inhibitoare, iar ncheietura n poziie neutr, pentru a reduce
spasticitatea. (Prin amabilitatea Lindei Miner, OTR/L)
n extensie. Policele este poziionat ntre abducia radial i
cea palmar. O susinere complet a primei articulaii CMC
previne stresul ligamentar asupra policelui, mai ales pen
tru o mn desensibilizat. Aceast poziie a policelui utili
zeaz postura reflex-inhibitoare, care scade tonusul n mn
(Figura 14-25). Toxina botulinic este acum utilizat pentru
a scdea tonusul la pacienii cu spasticitate focal, urmat
de atelare n serie sau dinamic, pentru a reda poziia sau
postura normal (Figura 14-26). 122225 Atelele antispastice
Ball aaz degetele i mna n poziie reflex-inhibitoare i
ajut la reducerea tonusului (Figura 14-27). 35 (A se vedea
Capitolele 49 i 50.)
Anumite tonusuri spastice pot fi reduse prin instruire
funcional i pot spori neuroplasticitatea n recuperarea
motorie.29 Orteza SaeboFlex31 este un dispozitiv dina
mic cu stimulare funcional electric, recomandat pen
tru pacienii care i pol mobiliza umrul i cotul, dar
cu impoten funcional la nivelul minii (de exemplu,
lipsa extensiei active a degetelor). Orteza SaeboFlex pozi
ioneaz ncheietura i degetele n extensie i le pregtete
pentru activiti funcionale. Utilizatorii sunt capabili s
apuce un obiect prin flexia voluntar a degetelor, datorat
recuperrii i facilitat de tonus. Sistemul de extensie cu arc
ajut la redeschiderea minii pentru eliberarea obiectului.
Cercetrile din faza l arat promitor, cu mbuntirea
mobilitii individuale la nivelul cotului i umrului. De
asemenea, este mbuntit i extensia ncheieturii, ns
nu i flexia acesteia sau mobi I itatea degetelor. 15
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
FIGURA 14-28 Atela n forma de opt" Rolyan, utilizat pentru reducerea
subluxaiei articulaiei umrului la pacenii cu hemiplegie.
Un suport mobil pentru bra poate fi utilizat pentru a
mbunti funcionalitatea la pacienii cu disfuncii ale
regiunii proximale a membrului superior, mai ales atunci
cnd aceast deficien este profund i se dorete o recu
perare treptat. Suportul mobil pentru bra este foarte util,
n special pentru prestarea activitilor cotidiene (mncat,
autongrijit etc.). Atunci cnd este ataat la un scaun cu
rotile cu o mbinare articulat, aceasta poart denumirea
de ortez de compensare pentru antebra".
"
Pentru pacienii cu un tonus sczut al membrului supe
rior sunt disponibile multe tipuri de atele (Figura 14-28).
Scderea tonusului poate fi urmarea unei subluxaii a um
rului, i o atel n bandulier poate reduce aceast diformi
tate. Aceste atele restricioneaz micarea activ a umrului
prin meninerea humerusului n adduqie i rotaie intern
i prin plasarea cotului n flexie.33 Acestea sunt proiectate
astfel nct s distribuie greutatea din bra pe umr, dar s
nu redeplaseze capul humerusului n fosa glenoid. 18 Ban
dulierele sau ortezele care susin jumtate de bra nu corec
teaz complet subluxaia umrului.20 O atel nu ar trebui
s creeze complicaii, precum edemul la nivel distal.20
Orteza de bra n jgheab", sau semisuportul, este deseori
utilizat, deoarece nu restricioneaz utilizarea braului, iar
humerusul este mai fiziologic aezat n fosa glenoid.
Afeciuni ale mduvei spinrii
Pacienilor cu afeciuni ale mduvei spinrii le sunt necesare
dispozitive ortetice care redau funcia acesteia sau ajut la
poziionare sau ambele. Tipul acestor dispozitive depinde
de tipul afeeiunilor i de extinderea afectrii neurologice.
Pentru afeciuni ale mduvei la nivelul Cl-C3, scopul este
evitarea contracuirii zonei i meninerea ncheieturii i a
degetelor n poziie funcional printr-o atel de odihnire
a minii (a se vedea Figura 14-25). n cazul afeciunilor la
nivelul C4, scopul este utilizarea rezistenei existente a um
rului, oferind un suport mobil pentru bra i mrind astfel
funeionalitatea. n cazul afeciunilor la nivelul C5, scopul
este poziionarea static a ncheieturii n extensie, prin uti
lizarea unui dispozitiv ortetic cu clichet i balama, pentru
susinerea dispozitivelor, i utilizarea musculaturii umru
lui pentru funcia membrului superior. Pentru pacienii cu
leziuni la nivelul C6, tetraplegici, se utilizeaz un dispozitiv
ortetic pentru a mbunti flexia degetelor, printr-un efect
de tenodez generat de extensia ncheieturii minii. De
exemplu, atelele pentru tenodez ale Institutului de Rea
bilitare din Chicago, modelate din material termoplastic,
prezint cteva componente pentru poziionare (a se vedea
Figurile 14-12 i 14-13). O component pentru police l
poziioneaz n abducie palmar. O component dorsal
de deget, ataat cu o curea fix la o component palmar a
antebraului, menine articulaiile IFP ale indexului i dege
tului mijlociu n flexie uoar. Atunci cnd pacientul extinde
ncheietura, cureaua fix trage degetele nspre police. Aceasta
produce o priz n trei puncte, ce i permite pacientului s
apuce un obiect. Atunci cnd pacientul flecteaz ncheietura,
degetele sunt extinse pasiv, elibernd obiectul. Gradul prizei
variaz n funcie de rezistena extenso1ilor ncheieturii i de
gradul flexiei, extensiei i opoziiei degetului. Aceste dispo
zitive pentru tenodez din termoplastic, fcute la comand,
sunt utilizate, de obicei, n antrenare i educare. Dac paci
entul crede c dispozitivul i este folositor, se poate comanda
o ortez pentru tenodez din metal uor, pentru a conferi o
mai bun funcionalitate. (A se vedea Capitolul 55.)
Orteze pentru alte afeciuni
Orteze postchirurgicale i posttraumatice
Multe tipuri de orteze au fost create pentru a facilita resta
bilirea mobilitii articulaiilor rigide. Printre aceste orteze
se numr atela dinamic pentru flexia sau extensia cotu
lui, utilizat n timpul reabilitrii secundare unei fracturi
a cotului sau a poriunii superioare a braului (a se vedea
Figura 14-18), atela dinamic pentru flexia sau extensia
ncheieturii, purtat dup o fractur Colles, i atela dinamic
pentru flexia i extensia degetelor (a se vedea Figura 14-29),
pentru rigiditatea minii dup traumatisme prin strivire.
Atele similare pot fi fabricate utilizndu-se o abordare sta
tic progresiv. Articulaiile care sunt moi la capete se simt
foarte bine cu o atel dinamic. Cele care prezint capete
tari se simt foarte bine cu o atel static progresiv. Exem
ple de atele statice progresive sunt ortezele Joint Jack"
(Figura 14-30) sau curelele cu spire i atelele pentru con
tracturile articulaiilor TFP i IFD n care sunt utilizate com
ponente MERiT (a se vedea Figura 14-8).7 Atelele cu sprijin
pe mn sau antebra sunt utilizate atunci cnd este nece
sar stabilizarea braului. n general, se dorete imobilizarea
a ct mai puine articulaii cu putin. Atelele pe antebra
pentru pronaie-supinaie, ce utilizeaz att caracteristici
dinamice, ct i statice (Figura 14-31 ), sunt utilizate n redo
bndirea mobilitii post-fractur ulnar sau radial.27
Anumite modele de atele sunt frecvent utilizate dup
leziuni ale tendoanelor. Tipul procedurii chirurgicale
sau gradul traumei dicteaz tipul de atel utilizat, pen
tru ca atela s nu se foloseasc n mod necorespunztor.
Pentru vindecarea tendonului flexor se utilizeaz cel mai
des atelele Kleinert sau Duran. Atela Kleinert (a se vede
Figura 14-10) aplic traqiunea dinamic n flexie, ns
permite extensia activ a degetelor, n limita posibiliti
lor atelei. Atela Duran poziioneaz static ncheietura i
articulaiile MCF n flexie, iar articulaiile IF n extensie
(Figura 14-32). Pot fi, de asemenea, utilizate i atele de
tipul Indiana Protocol" (Figurile 14-33 i 14-34). Aceste
"
 CAPITOLUL 14 Dispozitive ortetice pentru membrele superioare

FIGURA 14-29 Atel de ntindere a extensorilor extrinseci, pentru a crete FIGURA 14-32 Atela Duran de refacere a tendonului flexor, folosit pentru
IJexia degetelor i, treptat, flexia ncheieturii minii. ngrijirile postoperatorii. (Prin amabilitatea Jeannei Riggs, OTR/L, CHT.)

FIGURA 14-30 Atela de tip Joint Jack este o atel static progresiv, folosit FIGURA 14-33 Atela postoperatorie de tip Indiana Protocol, pentru tendonul
pentru creterea extensiei articulaiei interfalangiene proximale. flexor: exerciii de flexie pentru tenodez.)

FIGURA 14-31 Atela static progresiv pentru pronaie-supinaie. folosit pen

tru a crete mobilitatea antebratului. (Prin amabilitatea lui Nicole M. Weiss. CO,
FIGURA 14-34 Atela postoperatorie de tip Indiana Protocol, pentru tendonul
flexor: exerciii de extensie pentru tenodez.
OTR.)

atele adaug la componentele existente o atel activ de tip Forma atelei pentru refacerea tendonului extensor
tenodez pentru exerciii specifice de cretere a mobilitii depinde de severitatea afeciunii acestuia. Afeciunile de
active, i pot fi utilizate doar dac s-a aplicat o anumit tipul deget n ciocan" necesit folosirea unei atele Stax,
tehnic de suturare chirurgical. care este o atel static ce ine articulaia IFD n extensie
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
FIGURA 14-35 Atel pentru tendonul extensor, folosit pentru ngrijirile pos
toperatorii, permind protejarea mobilitii n timpul vindecrii. (Prin amabilita
tea lui Kelly Mikle, OTR/L, CHT.)
FIGURA 14-36 Atel postoperatorie pentru un pacient cu refacere a tendo
nului extensor lung al policelui. (Prin amabilitatea lui Kelly Mickle, OTR/L, CHT.)
maxim. O leziune mai proximal necesit o atel care s
in, static, articulaia minii n extensie, cu meninerea unei
extensii dinamice a articulaiilor MCF i IF (Figura 14-35).
O astfel de atel permite flexia activ a a11iculaiilor MCF,
n limita posibilitilor atelei, la un unghi de aproxima
tiv 30 de grade. Afeciunile tendonului flexor sau extensor
al policelui necesit atele specifice (Figura 14-36), ns i
acestea depind de gravitatea traumei.
Pentru restabilirea postoperatorie a funcionalitii arti
culaiilor MCF, IFP sau IFD ale minii sunt necesare atele
specifice, care asigur vindecarea sau ncapsularea articu
laiei, n timp ce conserv gradul de mobilitate n timpul
vindecrii (Figura 14-37).
Orteze pentru arsuri
Pacienii cu arsuri ale membrului superior prefer, de
obicei, o poziie n adducie i flexie a braului, pentru a
menine confortul, ns aceast preferin poate duce la
scderea gradului de mobilitate a braului. n acest caz,
FIGURA 14-37 Atela postoperatorie pentru artroplastia metacarpofalangian
plaseaz degetele n extensie, cu o uoar deviaie radial. (Prin amabilitatea
Jeannei Riggs, OTR/L. CHT.)
atelele trebuie s fie fabiicate astfel nct s previn apaii
ia contracturilor sau a deformrilor. Acest lucrn este foarte
important atunci cnd pacientul nu poate menine volun
tar mobilitatea sau atunci cnd sunt afectate esutuiile moi
sau pielea. Prin expunerea tendonului, atela joac un rol
protectiv. Este foarte important monitorizarea frecvent a
acestor pacieni, pentru a reevalua necesitatea atelrii.
Dup traumatismele prin arsur, prile corpului trebuie
astfel poziionate nct s se evite dezvoltarea deformrilor.
De exemplu, n arsuri ale prii dorsale a minii, ncheietura
este fixat n extensie de 15-20 de grade, articulaiile MCF
n flexie de 60-70 de grade, articulaiile IPP i IPD n exten
sie total, iar policele ntre abducia radial i cea palmar
(a se vedea Figura 14-2). Dac sunt expuse tendoanele, se
menin poziiile de mai sus, cu excepia articulaiilor MCF,
care se fixeaz n flexie de 30-40 de grade pentrn a menine
tendoanele moi pn se nchide rana. 24 Arsurile palmare
necesit o ntindere maxim, pentru a preveni apariia for
elor contracturante n timpul vindecrii arsurilor. 24 Poziia
antideformare a palmei arse const ntr-o extensie a arti
culaiei de 15 pn la 20 de grade, extensia articulaiilor IF
i MCF, abducia digital i abducia i extensia policelui.
Aceasta este denumit palm deschis" sau poziia cl
titei".24 Pentru a combate tendina deformrii n adduc:
ie a umrului dup arsmi axiale, umrul trebuie inut n
abducie cu ajutorul unei atele ele tip avion". Tendina de
formare a cicatricelor hipertrofice dup o arsur este com
btut prin utilizarea de articole de mbrcminte compre
sive, cofraje de elastomer, atele faciale, atele cu nveli de
gel i teci siliconate cu gel. (A se vedea Capitolul 58.)

Considerente speciale
Factorul esletic este o problem, deoarece pacienii sunt
interesai de felul n care arat alelele. Penlru a fi pe pla
cul pacienilor, atelele trebuie s fie ct mai acceptabile
din punctul de vedere al aspectului. Pacienii ar trebui s
aib posibilitatea de a alege designul i aspecLUI atelelor.
De cele mai mulle ori, acetia au idei bune n ceea ce pri
vete aspectul unei atele i pot sugera bune modaliti de
fixare a acesteia n poziie ( alta timp ct nu sunt afectate
proprietile atelei).
Confonul este, de asemenea, foane important. Cu ct
este mai subire materialul utilizat i cu ct mai mult grij
are terapeutul ca atela sa fie montat corect, ntr-o poziie
confortabil, cu att acceptarea acesteia este mai ridicat.
De exemplu, zonele din jurul proeminenelor osoase tre
buie s fie degajate, pentru a se evila presiunea asupra lor,
n timp ce marginile i articulaiile trebuie s fie protejate,
penlru a se evita iritarea pielii. Pacienii cu artrit, cu peri
oade lungi de administrare de corticosteroizi, prezint o
piele foarte fragil i trebuie s aib atele cptuite pe toat mai ridicat (de pn la 176,66 C) pentm modelare, tre
lungimea. Un material moale, aezat sub atel, ajut foarte
mult, mai ales n cazul transpiraiei pielii n sezonul cald.
Atelele pot fi concepute cu miestrie i fabricate perfect,
ns sunt nefolositoare dac nu sunt purtate. Cu ct paci
enii se implic mai mult n alegerea modelelor atelelor, cu
att sunt mai convini s poarte aceste atele. Programul de
purtare depinde de scopul atelei i de tolerana pacientului
la aceasta. Se d exemplul unui pacient care prezint un
traumatism cranian i care este turmentat" (respectiv tran
spiraii abundente i comportament combativ). n acesl
caz, o atel de odihnire a minii, pentru poziionare, poate
fi folosit 30 de minute i scoas 3 ore. Prin comparaie, un
pacient cu accident vascular cerebral i cu uoare spasme
poate utiliza o atel pentru odihna minii timp de 2 ore, cu
2 ore pauz pe durata zilei, i n mod continuu pe durata
nopii. Purtarea atelelor statice progresive depinde de rs
punsul esutului la ntinderea uoar. ntinderea ar trebui
s fie perceput ca fiind uoar i nu trebuie s trezeasc
niciodat pacientul pe perioada nopii. Pentm un pacient
cu nevoie de atele pentru flexie i extensie, atela penlru fle
xie poate fi purtat timp de o or, cu dou ore pauz pe
timpul zilei, iar cea penlru extensie poate fi purtat pe lim
pul nopii. Pacienii tolereaz mai bine atela pentru exten
sie i petrec mai mult timp fr cea pentru flexie, putnd s
fac exerciii pentru stabilizarea rezultatului.
O atel pentru odihnirea minii, pentru poziionare,
este adesea indical atunci cnd exist edeme (a se vedea
Figura 14-25). Tolui, o atel poate produce edeme din
cauza rspunsului inflamator cauzat de o ntindere agre
siv, mai ales la pacienii cu un tonus crescut. Aspectul ate
lelor poate reduce aceste complicaii. Aplicarea tehnicii cu
benzi de ntindere poate da rezultate bune. De asemenea,
sunt posibile i alte reacii tisulare. nroirea sau nvineirea
degetelor la purtarea unei atele poate s indice faptul c
ntinderea aplicat asupra capilarelor neurovasculare scur
tate este prea agresiv. Aceste structuri se scurteaz, uneori,
din cauza contraciei unei articulaii, caz n care tensiunea
n atel trebuie sczut, astfel ncl ntinderea contractant fi folosit de mai muli oameni ntr-o perioad de timp
s fie mai puin agresiv.20
CAPITOLUL 14 Dispozitive ortetice pentru membrele superioare
Prescripia atelelor ar trebui s explice diagnosticul sau
problema pentru care au fost prescrise. O descriere a func
iei sau a micrii dorite ajut la ndeprtarea confuziilor.
De asemenea, faciliteaz discuiile ntre terapeut, medic i
pacient cu privire la aspectul optim al atelei i la scopu
rile stabilite de comun acord ale acesteia. O bun descriere
a atelelor ajut la clarificarea nenelegerilor aprute din
cauza sistemelor de denumire divergente (a se vedea Tabe
lul 14-1).
Materiale ortetice
Majoritatea materialelor ortetice sunt termoplastice de joas
temperatur. Multe sunt cunoscute dup numele produc
torului, ca, de exemplu, Orthoplast, Aquaplast i Orfit.24
Atunci cnd sunt expuse la temperaturi relativ reduse, aceste
materiale termoplastice devin moi i elastice, putnd fi
modelate ntr-o baie de ap de la 65,55 pn la 82,22 C.
Materialele termoplastice de nalt temperatur sunt mai
durabile, ns necesit nclzire n cuptor la o temperatur
buind s fie aezate peste un mulaj pentru a obine forma
dorit. 8 Toate materialele utilizate la fabricarea atelelor au
diferite caracteristici determinate de temperatur i de pro
prietile lor intrinseci. Unele, cum sunt cele Ezeform, sunt
foarte rigide la temperaturi sczute.3 Altele, ca Polyform,
sunt foarte uor de drapat la cldur.3 Materialele rigide
pot fi comode pentru pacienii cu tonus ridicat, n timp ce
materialele uor de drapat pot fi satisfctoare atunci cnd
este nevoie de conformitate, cum este cazul atelelor pentru
degete. Unele materiale plastice prezint o memorie" foarte
bun. Aceasta nseamn c revin la forma lor iniial atunci
cnd sunt renclzite. Aceast proprietate poate fi de ajutor
n controlul costurilor, mai ales pentm cele legate de alelele
statice n serie.4
Considerente internaionale
Pacienii cu di7,abilit.i se gsesc frecvent ntr-un ciclu
vicios al srciei i nepulinei, fiecare fiind att cauza, ct i
consecina celeilalte. Organizaia Mondial a Snlii esti
meaz c doar 5% pn la 1 5% dintre persoanele cu diza
biliti din rile Lumii a Treia au acces la aceste dispozitive
de asisten.6 rile cu un nivel redus al veniturilor au o
asisten tehnologic (inclusiv dispozitive ortetice) sczut,
din cauza costurilor, disponibilitii, materialelor, abili
tilor necesare pentru fabricarea dispozilivelor ortetice,
respectiv specializrii, accesului la sistemele de sntate
i problemelor de infrastructur. Aceti factori reprezint
cel mai mare i cel mai greu de depit impediment din
calea asigurrii dispozitivelor ortetice pentm oamenii care
au nevoie de ele. Un all impediment este reprezentat de
insLruirea de noi specialili i de meninerea actualilor spe
cialiti n domeniul principiilor ortopediei, materialelor
i tehnicilor de fabricare a ortezelor. Scopul principal este
fabricarea unei orteze universale", cu o sfer larg de apli
cabilitate i o minim adaptare pe pacient. Aceasta ar putea
ndelungat. O alt problem o reprezint disponibilitatea
materialelor, mai ales pentm cei cu resurse limitate. Aici
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
intervine ingeniozitatea n fabricarea acestor dispozitive
cu materialele disponibile local, lucru care ar putea reduce
costurile i durata de fabricare sau care ar putea genera
producerea de dispozitive care rezist mai bine la factorii
de mediu, comparativ cu materialele plastice tradiionale,
folosite n rile dezvoltate. Foarte important este i dona
rea onezelor uzate sau a unor resurse materiale, cu toate
c nu toate zonele prezint infrastmctura necesar pentru
a transporta materialele donate celor care au nevoie de ele.
Recunoscnd nevoia de reciclare a dispozitivelor ortetice
la nivel mondial, multe programe de caritate sau de orte
zare i protezare s-ar putea ocupa de donarea dispozitive
lor ortetice vechi sau a dispozitivelor care nu au fost pe
placul purttorilor. Aceste dispozitive vor fi de folos pentru
a doua oar, de data aceasta, unor indivizi care au acces
limitat la ngrijire sau resurse.
Reabilitarea comunitar este o strategie dezvoltat de
Organizaia Mondial a Sntii pentru a mbunti
serviciile oferite celor cu dizabiliti n rile mai puin
dezvoltate.13 Acest program ncurajeaz locuitorii s ajute
persoanele defavorizate din comunitatea lor i include
instruirea n domeniul tehnicilor de fabricare a dispoziti
velor ortetice.
Rezumat
Acest capitol ofer informaiile necesare pentru a nelege
principiile dispozitivelor ortetice pentru membrele supe
rioare, precum i diferitele sisteme de clasificare i descri
ere a tipurilor de orteze. Pentru a fabrica o ortez este
necesar o bun nelegere a anatomiei, biomecanicii i
fiziologiei tisulare a membrului superior. Persoanele care
prescriu orteze pentru membrele superioare trebuie s aib
cunotine solide privind afeciunile musculo-scheletice i
neurologice care pot fi corectate prin aplicarea de orteze.
Acestea trebuie s neleag i alte aspecte ale tratamentu
lui, cum ar fi exerciiile terapeutice, i s fie atente la indi
caiile chirurgicale.
Cel mai important principiu n prescrierea dispozitivelor
ortetice este ctigarea cooperrii pacientului. Pacientul tre
buie s neleag utilitatea unei orteze sub ndmmarea i la
indicaiile medicului i terapeutului. De asemenea, aceasta
trebuie s fie confortabil i s arate bine. Toi cei implicai
trebuie s aib acelai scop cu privire la acest dispozitiv, ori
acesta va fi abandonat imediat dup ce a fost montat.
Cu ct ajungem s cunoatem mai multe despre biome
canica minii, cu att ajungem s nelegem cum s refacem
echilibrul extern i intern perturbat de boal sau de traum.
Acordnd atenie dinamicii interne a minii, descope
rim adesea c atelarea este cea mai eficient i mai eficace
modalitate de corectare a acestui dezechilibm mecanic.23
REFERINTE
1. Americ.an' Society of Hand Therapists: Splint Nornendature Task
Force: splint classification system, Gamer: ASHT, 1991.
2. [Anonymous]. Smith & Nephew Inc. rehabilitation division catalog,
Victoria, Australia, 2009, Smith & Nephew.
3. [Anonymous]. Preston medical/MERiT final finger flexion kit.
Available at http://pattersonmedical.com. Accessed July 3, 2010.
4. [Anonymous]. North Coast Medical Company hand therapy catalog,
Morgan Hill, Calif, 1998, Nonh Coast Medical Company.
5. [Anonymousj. Disability, poverty and development, World Hosp
llealth Serv 38(1):21-33, 2002.
6. Austin GP, Slamet M, Camcron D, ct al: A comparison of high-pro
file and low-profile dynamic mobiliz.ation splint designs, J Hand Ther
17(3):335-343, 2004.
7. Bash OS, Spur ME: An alternative to turnbuckle splinting for elbow
flexion, J Hand Ther 13(3):237-240, 2000.
8. Breger-Lee DE, Buford WL Jr: Update in splinting materials and
methods, Hand Clin 7(3):569-585, 1991.
9. Callinan NJ, Mathiowetz V: Soft versus hard resting hand splints in
rheumatoid arthritis: pain relief, preference, and compliance, Am J
Occup Ther 50(5):347-353, 1996.
10. Colditz J: Principles of splinting and splint prescription. In Surgery of
ihe hand and upper extremiry, New York, 1996, McGraw Hill.
11. Coppard B, Lohman H: lntroduction to splirning: a critical-!hinking and
problem-solving at,proach, ed 2, St Louis, 2001, Mosby.
12. Elovic EP, Brashear A, Kaelin D, et al: Repcated treatments with botu
Jinum toxin type A produce sustained decreases in 1he limitations
associated with focal upper-limb poststroke spasticity for caregivers
and patients, Arch Pl1ys Med Rehabil 89(5):799-806, 2008.
13. Evans PJ. Zinkin P, Harpham T, et al: Evaluation of medical reha
bilitation n community based rehabilitation, Soc Sci Med 53(3):
333-348, 2001.
14. Falkenstein N, Weiss S: Hand rehabilitation: a quic/i reference guide and
review, St Louis, 2004, Mosby.
15. Farrell JF, lloffman 1113, Snyder JL, el al: Orthotic aided trai ning of
the paretic upper limb in chronic stroke: resuit of a phase 1 trial,
NeuroRehabiliuuion 22(2):99-103, 2007.
16. Fess EE: A history of splinting: to understand the present, view the
past, J Hand Ther 15(2):97-132, 2002.
17. Flowers KR, LaStayo P: Effect of total end range lime 011 improving
passive range of motion, l Hand rher 7(3):150-157, 1994.
18. Gilmore PE, Spaulding SJ. Vandcrvoort 1\A: Hemiplegic shoulder
pain: implications for occupational therapy treatment, Can J Occup
1'her 71( l ):36-46, 2004.
19. Clasgow C, Wilton J, Tooth L: Optimal daily total end range time for
contracture: resolution in hand splinting, J I land 'Jher 16(3):207-218,
2003.
20. l Ialanski M, Noonan KJ: Cast and splint imrnobilization: complicati
ons, J Am Acad Orthop Surg 16(1):30-40, 2008.
21. Hannah SD, Hudak PL: Splinting and radial nerve palsy: a single-sub
ject experiment, J Hand Ther 14(3):195-201, 2001.
22. llesse S, Brandi-t-Iesse B, Bardeleben A, et al: Botulinum toxin A tre
atment of adult upper and lower limb spasticity, Drugs Aging 18(4):
255-262, 2001.
23. Hunter J. Mackin E, Callahan A: Rehabilitation of the hand: surgery and
therapy, ed 4, St Louis, 1995, Mosby.
24. Kwan MW, Ha KW: Splinting programme for patients with burnt
hand, Hand Surg 7(2):231-241, 2002.
25. Lai JM, Francisco GE, Willis FB: Dynamic splinting aftcr treatment
with botulinum toxin type-A: a randomized controlled pilot study,
Adv Ther 26(2):241-248, 2009.
26. MacCregor S: Principles of splinting for the hand. ln Lusardi M, Niel
sen C, editors: Orthotics and prosthetics in rehabilito.tion, Woburn, 2000,
Butterworth-Heinemann.
27. Mackin E, Callahan A, Skitven T: Rehabilitation of the liana and upper
extremity, ed 5, St Louis, 2002, Mosby.
28. McKee P, Morgan L: Orthotics in rehabilitation, splinting the hand and
body, Philadelphia, 1998, FA Davis.
29. Prange GB, Jannink MJ, Groothuis-Oudshoorn CG, et al: Systematic
review of the effect of robot-aided therapy on recovery of the hemipa
retic arm after stroke, l Rehavil R_es Dev 43(2):171-184, 2006.
30. Redford J, Basmajian I, Trautrnan P: Orthotics: clinica! practice and
rehabilitation technology, New York, 1995, Churchill Livingstone.
31. SaeboFJcx. Availablc at:http://www.saebo.com/ Accessed May 5, 2009.
32. Schuch C, Pritham C: Tnternational Standards Organization termi
nology: application to prosthetics and orthotics, l Prosthet Orthot
6(1):29-48, 1994.
33. Sullivan BE, Rogers SL: Modified Bobath sling with distal support, Am
J Occup Ther 43(1):47-49, 1989.
34. Walker-Bone K, Palmer KT, Reading I, et al: Prevalence and impact of
musrnloskeletal disorders of the upper limb in the general popula
tion, Arthrilis Rheum 51(4):642-651, 2004.
35. Zafonte R, Elovic EP, Lombard L: Acute care management of post-TBI
spasticity, J Jlead Trauma Rehalii! 19(2):89-100, 2004.
DISPOZITIVE ORTETICE PENTRU
MEMBRELE INFERIOARE
-n J. Hennessey
este definit drept un dispozitiv ataat la sau aplicat
;:-:afata extern a corpului, cu rolul de a-i mbun-
t-.mctionalitatea, de a-i limita sau de a-i spori mobi
sau de a susine un 'segment corporal. 38 Ortezele
!mlor inferioare sunt indicate pentru a asista mer
pnru a diminua durerea, pentru a reduce suprafaa
211-., pentru a controla micarea i pentru a minimiza
!!.esul unei diformiti. Ortezele membrelor inferioare
; :,ersoanele nedeplasabile n ceea ce privete capaci
ce rransfer i mobilitatea, iar pe cele deplasabile n
-e privete deplasarea n sigu ran. Accesoriile pentru
x pot utiliza n combinaie cu ortezele pentru mem
icl"erioare pentru a facilita deplasarea n sigu ran a
tilor. Accesoriile pentru mers reprezint extensii ale
;:irelor superioare, dar sunt abordate n acest capitol
:tl rolului lor n ambulaie.
rincipiile ortezelor membrelor
feri oare
::.?.Zcle ar trebui s fie utilizate n managementul specific
feritelor patologii. Ca n orice alt domeniu al medici
.:..goritmul terapeutic ar trebui s se bazeze pe criterii
d..lgnosticare specifice i pe obiective terapeutice pre
te.56 Plasarea ortezelor articulare ar trebui s urmeze
:ei.ul anatomic. n Caseta 15-1 sunt descrise acest prin
precum i alte principii comune sistemelor de orte
.,. membrelor inferioare. Majoritatea ortezelor folosesc
stern n trei puncte, pentru a asigura poziionarea
at a membrului n interiorul ortezei. 27 De exem
='1 genunchi cu tendin de hiperextensie sau genu
;rum" poate fi tratat cu o ortez pentru genunchi care
ct for i susinere n zona posterioar a genunchiului, de la exterior spre interior (rsucire spre interior), n timp
care, de asemenea, aplic for i anterior, de-a lungul
.jruJui i coapsei. Acest tip de ortez asigur un control
"al al genunchiului prin exercitarea acestor fore att
-=:ximal i distal, ct i asupra articulaiei genunchiului.
erminologia pentru ortezele
membrelor inferioare
ezele sunt frecvent i incorect denumite ortetice. Ortetic
adjectivul derivat de la substantivul ortez.. Termenul
_;tez poate fi nlocuit cu dispozitiv ortetic. O ortez
a.:e confecionat ntr-un laborator ortetic.
Terminologia utilizat pentru anatomia membrelor
inferioare este, de asemenea, n mod frecvent eronat. Ter
menul de extremitate inferioar se refer n mod specific la
laba piciorului. Termenul de gamb ar trebui s fie utili
zat cu referire la acea poqiune a membrului inferior din
tre genunchi i articulaia gleznei. Coapsa este situat ntre
old i articulaia genunchiului. Membrul inferior se refer la
coaps, gamb i laba piciorului.
Anomaliile patologice de ax ale membrelor inferioare
au fost, de asemenea, considerate n mod incorect defor
mri n varus i valgus ale genunchiului i oldului. Utiliza
rea corect a terminologiei latine pentru aceste deformri
presupune utilizarea sufixelor -us pentru glezn, -um pen
tru genunchi i -a pentru old. Deformrile n varus i val
gus ale labei piciorului sunt descrise att pentru partea din
spate, ct i pentru cea din fa a labei piciorului. Picioa
rele ncovoiate se numesc genu varum. Deformarea oldului
reprezint coxa valga sau coxa vara.
Ortezele membrelor inferioare sunt denumite, n
general, prin prescmtri. Nomenclatura ortetic standard
folosete prima liter a fiecrei articulaii pe care orteza
o traverseaz din partea proximal spre cea distal. Trece
apoi la prima liter a poriunii corporale pe care este fixat
( respectiv F de la Joot", adic laba piciorului, tradus prin
picior n terminologia medical). La sfrit este folosit
litera O, de la ortez. Deci, AFO desemneaz o ortez de
glezn-picior, KAFO, o ortez de genunchi-glezn-picior,
iar HKAFO, orteza de old-genunchi-glezn-picior.
Literatura ortetic folosete o terminologie medical
variabil. Pent1u calcaneu se folosete frecvent termenul
de os calcis. Deformarea n flexk plantar a piciorului este
denumit deformare equin. Torsiunea i rotaia sunt con
siderate n mod incorect sinonime. Torsiunea se refer la
rsucirea unei poriuni a membrului. Rotaia unui membru
are loc doar la nivel articular. Pronaia reprezint micarea
ce supinaia reprezint micarea de la interior spre exterior
(rsucire spre exterior). O ortez nu este pus i scoas, ci
mbrcat i dezbrcat (respectiv, are loc echiparea i dezechi
parea). Controlul reprezint examinarea pacientului dup
montarea onezei.
nclmintea
nclmintea este purtat pentru a proteja labele picioa
relor. O lab a piciorului normal nu necesit sprijin din
partea nclmintei. Talpa ar trebui s fie flexibil, pentru
a nu interfera cu biomecanica normal a labei piciorului.
357
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale

CASETA 15-1
Principiile ortezrii membrelor inferioare
l. A se utiliza numai conform indicaiilor i pentru att timp

- --
Toc
ct este necesar.
2. Orteza trebuie s pennit micarea articulaiei ori de cte Laterala tocului--._,_.
ori este posibil i adecvat.
3. Ortezele trebuie s fie funcionale n toate etapele Glenc -- . ....,. ,,.._-,Bombeu
,.,
mersului.
4. Orteza de glezn mobil trebuie s fie centrat peste vrful Lamel
maleolei mediale. Pantoful de tip Cput
5. Orteza de genunchi mobil trebuie s fie centrat peste Blucher
proeminena condilului femural medial.
6. Orteza de old mobil trebuie s fie ntr-o poziie care s
i permit pacientului s stea n poziie vertical la 90 de
grade. Gaur pentru iret ----
7. Compliana pacientului crete n funcie de gradul de
confort, estetica i funcionalitatea ortezei. Carmb -

(ntritur cJ1J)
Toc

O modalitate practic de a asigura c un pantof are o lun

gime adecvat este de a stabili dac degetul arttor poate
fi plasat ntre vrful halucelui i bombeu. 58 Prezena calu
surilor indic suprafee de friciune datorate unor pantofi
de dimensiune nepotrivit (prea mari). Prezena btturi
lor indic zone de friqiune peste proeminene osoase, cel
mai adesea cauzate de pantofi prea strmi. Pantofii din
piele sunt o alegere bun pentru toate tipurile de activitate.
Acest tip de nclminte este durabil, asigur ventilaia i
se muleaz pe curburile piciorului. O bun pereche de pan
tofi poate elimina, de multe ori, necesitatea unor orteze
pentru laba piciorului i ar trebui s fie luat.

Pantoful de tip Bal

Alctuirea pantofilor
De obicei, se poart dou tipuri de pantofi de ora: Blucher
i Bal (Figura 15-1). Limba este o parte din cput la pan
tofii Blucher. Carmbii se suprapun peste cput. Pantofii
Blucher sunt recomandai pentru pacienii care au nevoie
de orteze, deoarece au mai mult spaiu pentru a ncla i
descla piciornl cu ortez mulumit gtului" deschis.c,3
La pantofii de tip Bal, carmbii se unesc n zona gtu
lui". Cputa este cusut peste carmbii din zona gtului",
limitnd astfel capacitatea pantofului de a se deschide i a
ncorpora orteza.
Ortezele pentru laba piciorului
Onezele pentru laba piciorului variaz de la suporturi pen
tru bolta plantar, accesibile n farmacii sau n magazinele
de echipamente sportive, pn la orteze personalizate,
fabricate de un ortezist. Eficacitatea unei orteze depinde
de diagnosticarea corect a patologiei piciorului, alegerea
corespunztoare a materialului ortetic i modelarea cores
punztoare. Onezele labei piciorului afecteaz forele de
reacie ale solului, care acioneaz asupra articulaiilor
membrelor inferioare. Ele au, de asemenea, efect asupra
componentelor rotative ale mersului (Figura 15-2).
Afeciunile uoare pot fi tratate cu orteze care nu nece
sit prescripie medical. Problemele mai grave, ct i cele
cronice, necesit orteze personalizate. 61 Exist trei tipmi
FIGURA 15-1 Tipuri de pantofi i componente.. . Gtul" deschis al pantofului
Blucher ncorporeaz o ortez mai bine dect pantoful Bal.
disponibile. Cele mai moi sunt folosite n cazurile n care
prescripia medical nu este necesar. Ortezitii ofer, de
obicei, orteze semirigide, care confer mai mult sprijin
dect cele moi, dar care absorb ocul. O ortez rigid este
indicat doar pentru o problem care necesit o consoli
dare puternic pentru a controla o deformare.
Pentru a fabrica o ortez personalizat, articulaia subta
lar trebuie s fie plasat ntr-o poziie neutr nainte de
realizarea mulajului. Aceast poziie minimizeaz ano
maliile legate de laba piciorului i rotaia gleznei, precum
hiperpronaia, i este, de asemenea, poziia n care laba
piciorului funcioneaz cel mai bine.41 Poziia subtalar
neutr este folosit pentru a trata afeciuni asociate cu
hiperpronaia, incluznd piciorul plat i sindromul dure
ros patelo-femural. 948 Laba piciorului este apoi nvelit
ntr-un separator, precum o bucat de tricot sau o folie
de plastic transparent. Laba piciorului este apoi nfu
rat n benzi de ipsos sau benzi din fibr de sticl, aces
tea fiind lsate s se ntreasc. nveliul din fibr de sticl
este, de asemenea, folosit pentru cazurile ortetice dificile,

FIGURA 15-2 Analogia axelor subtalare cu o balama oblic (A i C). Rotaia
n exterior a barei superioare (tibia) determin rotaia n interior a barei inferi
oare (calcaneul). Acest lucru duce la ridicarea marginii mediale a labei piciorului
i la adncirea marginii laterale. (B i D) Rotaia n interior a barei superioare
(tibia) determin rotaia n exterior a barei inferioare (calcaneul). Acest lucru
duce la coborre din partea medial a piciorului, cu ridicare din partea late
ral. (Modificat dup Mann, R.A. Biomechanics of the foot (Biomecanica labei
piciorului). Sub redacia Academiei Americane a Chirurgilor Ortopezi (Ameri
can Academy of Orthopaedic Surgeons): Atlas of orrhoric (Ar/osul de orrezore), St.
Louis, 1985, Anuarul Mosby.]
cnd acesta poate funciona ca ortez temporar, urmnd
a se stabili dac mulajul controleaz corespunztor defor
marea. Acest mulaj negativ este apoi ndeprtat, pentru a
permite realizarea unui mulaj pozitiv pornind de la cel
negativ. Mulajul pozitiv poate fi modificat pentru a crete
eficacitatea ortezei. Orteza personalizat este obinut prin
nclzirea i adaptarea (adesea prin folosirea de vacuum)
plasticului la mulajul pozitiv.
Studiile nu au determinat eficacitatea n timp a unei
orteze. Orteza trebuie s fie examinat la fiecare vizit de
control, pentru a se stabili cnd este necesar una nou.
Afeciunile obinuite ale labei piciorului
Platfus (pes planus, picior plat)
Ameliorarea durerii este obinut prin controlul pronaiei
excesive a labei piciorului. Pronaia labei piciorului poate
fi definit drept rotaia labei piciorului de-a lungul axei
longitudinale, rezultatul fiind coborrea prii mediale a
labei piciorului. Pronaia labei piciorului este o compo
nent a eversiei. Eversia cuprinde pronaia din articulaia
CAPITOLUL 15 Dispozitive orcecice pentru membrele inferioare
subtalar, dorsiflexia de la nivelul articulaiei gleznei i
abducia prii anterioare a labei piciorului din articula
iile tarsometatarsiene. Cheia pentru coreqia excesului de
pronaie este controlul calcaneului, pentru a pstra articu
laia subtalar ntr-o poziie neutr.
Platfusul se poate datora unor anomalii, cum ar fi
torsiunea intern excesiv a tibiei (care duce la pronaia
labei piciorului) sau alinierea defectuoas a calcaneului.
Interaciunea dintre tibie i laba piciornlui la nivelul arti
culaiei subtalare i permite patologiei altor segmente s
provoace micarea ctre interior a labei piciorului (a se
vedea Figura 15-2).
Reducerea pronaiei se efectueaz prin meninerea cal
caneului i a articulaiei subtalare n poziie (aliniere)
corect. Articulaia subtalar trebuie s fie ntr-o pozi
ie neutr n timpul procesului de realizare a mulajului.
Poziia neutr a articulaiei subtalare previne deformrile
rolaionale asociate cu pronaia sau supinaia excesiv (a
se vedea Figura 15-2, C i D). Elevaia calcaneului antero
medial asigur o compresie ascendent asupra sustentacu
lum tali, pentru a preveni micarea ctre interior.6 Orteza
trebuie s fie extins dincolo de capetele metatarsienelor,
pentru a oferi o mai bun prghie n controlul deform-
1ii. O ortez pentru laba piciorului fcut la comand i
conceput pentru a preveni hiperpronaia este numit i
onez UCBL (sau UCB), adic a Laboratorului de Biomeca
nic al Universitii California, unde prima ortez de acest
gen a fost conceput n 1940. Exist dou tipuri de greeli
comune constatate la onezele pentru laba piciorului fcute
la comand. n primul rnd, nu sunt fcute de orteziti,
cei care sunt cei mai n msur s realizeze oneze pentru
laba piciorului. n al doilea rnd, unele orteze fcute la
comand nu nglobeaz calcaneul, ci servesc mai degrab
drept platform pentru staionare. Orteza trebuie s fie
suficient de extins proxjmal pe calcaneu pentru a ngloba
i controla articulaia subtalar n timpul mersului.
Unele cazuri de platfus se datoreaz hiperlaxitii liga
menlelor labei piciorului. n acesle cazuri, un suport
de bolt plantar medial longitudinal poate fi de ajutor
n uurarea durerii. Folosirea unui prim suport care este
prea nalt poate cauza disconfort. nlimea suportului
va fi ajustat pe msur ce piciorul dezvolt toleran la
noua biomecanic. O extensie de tip toc Thomas (termen
pentrn creterea lungimii mediale spre clci) poate oferi,
de asemenea, sprijin medial, mai ales pentru indivizii cu
greutate ridicat. Un sfat practic penuu alergtorii care au
hiperpronaie sau platfus este s achiziioneze o pereche de
pantofi spon cu o ntritur de clci medial solid, pre
cum i pantofi cu calapod lat n zona glencului (a se vedea
Figura 15-1 ). Aceste aplicaii ajut la prevenirea pronaiei
la nivelul articulaiei subtalare.
Pes cavus (picior scobit congenital)
O complicaie tipic pentru pes cavus este presiunea exce
siv asupra clciului i capetelor metatarsienelor, deter
minnd durere. Aceasta poate fi prevenit prin reglarea
nlimii suportului longitudinal suficient pentru a umple
spaiul dintre glencul pantofului i bolta plantar, pen
tru a distribui greutatea mai eficient. Greutatea trebuie,
de asemenea, s fie egal distribuit peste capetele meta
tarsienelor. Ridicarea este extins pn n zona capului
metatarsian, pentru a ajuta la distribuirea i atenuarea
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale

presiunii asupra zonei de sprijin metatarsiene. Punctul cel
mai nalt al scobiturii este localizat la articulaia talo-na
vicular, deoarece nu exist o tendin de pronaie pre
cum n pes planus. Dac tibia este rotit extern (a se vedea
Figura 15-2), acest lucru poate da impresia unei scobituri
crescute, deoarece laba piciorului execut supinaia i pr
ile laterale ale labei piciorului i asum responsabilitatea
unui sprijin suplimentar. n aceste cazuri, o ortez a labei
piciorului este realizat personalizat, cu articulaiasubta
lar ntr-o poziie neutr, pentru a preveni producerea
unui exces de supinaie.
Durere plantar anterioar (metatarsalgia)
Ameliorarea durerii la nivelul prii anterioare a labei
piciorului este realizat prin distribuia forelor suprafeei
portante pe o poriune proximal fa de capetele meta
tarsienelor. Acest lucru poate fi realizat fie prin modifi
cri interne, fie externe. Un suport metatarsian (numit i
cookie 11) poate fi plasat n nclminte n apropiere de al
doilea, al treilea i al patrulea cap metatarsian. De aseme
nea, trebuie s fie imediat proxima! fa de partea lateral
a primului cap metatarsian i medial fa de al cincilea cap
metatarsian (Figura 15-3). O bar metatarsian este reco
mandat n cazurile n care laba piciorului este prea sen
sibil pentru a tolera un suport n pantof. Aceasta are, de
obicei, o grosime de 0,63 cm i are form conic distal.
Marginea distal trebuie s fie poziionat proxima! fa
de capetele metatarsienelor. Este adesea aplicat pe o talp
din piele sau neopren.35 Poate fi folosit pentru durerea
plantar anterioar asociat cu piciorul scobit congenital.
Un balansier (Figura 15-4) poate fi folosit pentru durerea
plantar anterioar, pentru a reduce forele aplicate n regi
unea suportului metatarsian n momentul desprinderii de
pe sol.
Prevenirea durerii plantare anterioare trebuie s le fie
explicat pacienilor. Pacienii trebuie s evite pantofii cu
tocuri nalte sau vrfuri ascuite, care solicit excesiv cape
tele metatarsienelor.4
Durerea de clci

Durerea din zona afectat poate fi ameliorat prin utilizarea

FIGURA I 5-3 Suport metatarsian pentru durerea plantar anterioar. Acesta
trebuie s fie plasat proxima/ fa de capetele metatarsienelor. pentru a reduce
distribuirea greutii pe acestea.
unei orteze care s ajute la distribuia greutii. Pernuele de
cauciuc pentru clci pot fi aplicate n interiorul pantofilor,
pentru a uura disconfortul minor. O pingea calcanean
este recomandat pentru cazurile n care laba piciorului
este prea sensibil i nu tolereaz o pernu n pantof,
durerea de clci fiind asociat cu o afeciune cronic. Pin
geaua calcanean este plasat distal fa de zona dureroas,
pentru a se evita preluarea ntregii greuti de ctre calca
neu. Acelai lucru poate fi realizat cu un pantof care are un

FIGURA 15-4 (A) Un arc elicoidal plasat n acest pantof i localizat la nivelul prii anterioare a clciului poate atenua durerea de clci prin deplasarea forei de
reacie a solului n partea anterioar zonei dureroase a calcaneului, n plus, diminueaz fora de impact la atacul cu clciul. Aceasta contribuie i la stabilitatea clciului.
Partea anterioar a labei piciorului este conceput i ca balansier, pentru confortul acesteia (prin amabilitatea Z-Coil Footwear, Albuquerque, NM.) (B) Pantoful cu
balansier. Acesta este prescris pentru pacienii cu glezne n anchiloz, pentru a ajuta la normalizarea mersului prin stimularea flexiei plantare. Pantoful cu balansier poate
fi, de asemenea, prescris pentru durerile de clci, deoarece ajut la mutarea punctului de contact la atacul cu clciul anterior calcaneului dureros. Astfel, fora de
reaeie a solului este mutat, de asemenea, anterior clciului dureros. Pentru metatarsalgie, scade forele de-a lungul capetelor metatarsienelor la desprinderea de pe
sol. Acest tip de pantof poate fi acum gsit n unele magazine de nclminte i poate fi adaptat la o pereche obinuit de nclminte.

resort pentru toc aezat pe partea anterioar a calcaneului
(a se vedea Figura 15-4, A). Se pot folosi, de asemenea,
pantofi cu balansier, pentru a facilita iniierea atacului cu
clciul, anterior, i fora de reacie a solului, anterior fa
de calcaneul dureros (a se vedea Fi gura 15-4, 8). Ambele
tipuri de nclminte sunt acum disponibile n comer.
O cauz frecvent a durerii de clci de-a lungul calca
neului anteromedian este fasceita plantar. Durerea apare
n zona de fixare a fasciei de-a lungul prii mediane a cl
ciului.39 Punctul de sensibilitate este localizat de-a lungul
calcaneului anteromedian. Este frecvent la persoanele ce
hiperproneaz laba piciorului n mers, solicitnd excesiv
curbura median longitudinal. O ortez fcut la comand,
cu articulaia subtalar n poziie neutr (aa cum este cea
descris pentru pes planus), ajut la prevenirea ntoarcerii
excesive spre interior i reduce presiunea exercitat de-a
lun gul curburii proximale. O ortez personalizat UCB este
indicat n cazurile n care tratamentul conservator a euat.
Dintr-un punct de vedere ortetic, tratamentul conservator
trebuie s includ folosirea unei perechi de pantofi cu taif
median ferm i un glenc lat (a se vedea Fi gura 15-1).
O intervenie ortetic suplimentar pentru fasceita plan
tar const n aplicarea unor atele pe timpul nopii, care
sunt AFO prefabricate i plasate la cteva grade de dorsi
flexie. l 6A2 Acest ajutor le ofer fasciei plantare i flexorilor
plantari o ntindere terapeutic pe timpul orelor de somn,
asigurndu-i pacientului cteva ore de ntindere pasiv zil
nic. Acest echipament este recomandat att timp ct este
necesar, pn ce pacientul este asimptomatic (Figura 15-5).
Fasceita plantar este, de asemenea, frecvent la pacien
ii prezentnd curburi mari ale bolii plantare. Pentru aceti
FIGURA 15-5 Atela de noapte pentru fasceita plantar. Aceast ortez pen
tru glezn-picior prefabricat confer o ntindere terapeutic pentru fasceica
plantar i flexorii plantari, pentru a uura durerea anteromedial a clciului
i a facilita recuperarea. (Prin amabilitatea BR.EG, Inc. Vista. Calif i Elizur Corp.
Pittsburgh. PA.)
CAPITOLUL 15 Dispozitive ortetice pentru membrele inferioare :, ___
pacieni, curbura medial longitudinal este expus unei
presiuni ridicate n timpul sprijinului. Acest lucru poate fi
tratat fie cu un suport de bolt nlat, fie cu un suport pen
tru clci, care ajut la distribuirea presiunii de-a lunguJ
curburii mediale longitudinale.
Entezitele calcaneene sunt adesea confundate cu sursele
de durere de clci. Pintenii calcaneeni de la nivelul inser
iei fasciei plantare sunt rezultatul tensiunii mecanice care
acioneaz prin fascia plantar asupra punctului de inser
ie a acesteia din calcaneu i nu reprezint sursa durerii. 34
Pintenii calcaneeni inferiori au substrat degenerativ, sunt
legai de vrsta naintat i nu determin durere.
Flecurile pot atenua durerile la nivelul tendonului lui
Achile prin scderea ntinderii plasate pe tendon (prin
meninerea muchilor plantari ai articulaiei gleznei fle
xai). Flecurile pot fi folosite pentru a trata durerea asociat
cu entezita tendonului lui Achile, o reaqie inflamatorie la
inseria tendonului n periostul calcanean. Pentru entezit,
un flec trebuie s fie folosit cteva sptmni - nu luni -,
pentru a preveni dezvoltarea unei contracturi n flexia plan
tar. Flecurile pot fi, de asemenea, de ajutor pentru tratarea
spasticitii sau contracturii flexiei plantare, prin creterea
nlimii totale a tocurilor, pentru a se asigura c pacientul
face contact cu clciul nainte de a atinge solul cu partea
anterioar n timpul mersului.
Durerea la nivelul degetelor
Scopul interveniei ortetice n cazul durerii degetelor de la
picioare este scderea durerii prin imobilizare. Aceasta se
realizeaz prin ncorporarea unor talonete din fibre de car
bon de-a lungul tlpii pantofilor. Alternativ, o tij de oel
poate fi extins nainte pentm a reduce mobilitatea articu
laiilor distale, mai ales dac sunt folosite componente din
metal AFO. Afeciunile asociate cu durerea degetelor sunt
hallux rigidus, guta i anrita.
Inegalitatea membrelor inferioare
Inegalitatea simptomatic a membrelor inferioare trebuie
s fie iniial evaluat printr-o msurare corespunztoare.
Lungimea real a membrului inferior este msurat de la
captul distal al spinei iliace antero-superioare pn la
captul distal al maleolei mediane. Lungimea aparent a
membrului inferior este msurat de la un punct median,
cum ar fi simfiza pubian sau ombilicul, pn la captul
distal al fiecrei maleole. Aceasta poate fi anormal n cazu
rile n care adevrata lungime a piciorului este normal, dar
oblicitatea pelvin este prezent secundar unor afeqiuni
precum scolioz, fractur pelvin sau ntindere muscular.
Nu exist literatur medical pentru tratarea durerii lom
bare asociate cu aa-numita inegalitate a membrelor. Nu
este recomandat dect dac a avut loc o traum, precum
o fractur de femur, rezultnd o diferen semnificativ de
lungime a membrelor inferioare, cu debut acut.
Diferenele mai mici de 1,27 cm nu necesit corecie.
Diferena de lungime nu este niciodat pe deplin corectat.
Maximumul este de 75% din diferen. Primii 1,27 cm ai
diferenei pot fi ajustai cu o pernu pentru clci. Corec
ia adiional necesit construqia extern a tocului. Talpa
trebuie, de asemenea, s fie construit proporional atunci
cnd tocul este construit extern, pentru a conferi un mers
confortabil, stabil.
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
Osteoartrita genunchiului
Dei osteoartrita genw1ehiului nu este o deformare a labei
piciorului, este menionat aici deoarece durerea asociat
poate fi uurat cu ajutorul ortezelor de lab a piciorului.
Ortezele de lab a piciorului modific forele de reacie ale
solului, afectnd articulaiile mai proximale, precum cea
a genunchiului, i aceast legtur ar trebui s fie luat
n considerare atunci cnd se prescrie o 011ez de lab a
piciorului. Perniele laterale pentru clci pot fi folosite n
tratamentul conservator al osteoartritei atunci cnd este
prezent ngustarea compartimentului medial. Perniele
pentru clci folosite au 1,27 cm, sunt mai groase pe mar
gine i conice median. Scderea durerii s-a observat la 74
din 121 de genunchi de la 85 de pacieni dintr-un studiu.1s
Scderea durerii a fost obinut mai frecvent la pacienii cu
osteoartrit moderat, dar a fost observat i la unii paci
eni care prezentau obliterarea total a spaiului anicular
median. Perniele folosite au conferit o baz mai larg pen
tru mers. Aceast ortez nu a fost studiat la pacienii cu
afeciuni ale meniscului medial, dar ar putea atenua dure
rea odat cu descrcarea compartimentelor mediale.
Pantofii pediatrici
Pantofii pentru copii trebuie s aib un design simplu.
Pentru a facilita mersul, nu trebuie s prezinte tocuri. Sunt
recomandate tlpile moi, pentru a permite dezvoltarea nor
mal a labei piciorului. Teniii sunt adecvai pentru majo
ritatea copiilor. Un pantof cu carmb nalt sau trei sferturi
va sta mai bine pe piciorul unui copil dect un pantof jos,
fiind recomandat n primii ani de via.
n cazul copiilor, se perpetueaz ideea greit cum c toi
copiii cu platfus trebuie s fie tratai. Platfusul este normal
la bebelui, obinuit la copii i ocazional la aduli.50 Platfu
sul se amelioreaz n timp, n parte datorit pierderii grsi
mii subcutanate i reducerii elasticitii articulaiilor, care
se produc odat cu creterea50 i maturizarea tiparului de
mers. Tratamentul intensiv cu nclminte corectoare sau
inserii pentru o perioad de 3 ani nu a modificat istoricul
natural al platfusului la 129 de copii cu vrste cuprinse ntre
1 i 6 ani.58 Este evident c o persoan asimptomatic nu
are cum s se simt mai bine. Schimbarea frecvent a num
rului la nclminte este necesar n primii ani de via.59 cm, pentru a distribui .adecvat presiunea.11 Banda pen
Ortezele de glezn-picior
Ortezele de glezn-picior (AFO) sunt cele mai des ntlnite
orteze. Cu zeci de ani n urm, erau cunoscute ca proteze
pentru piciorul scurt. AFO confeeionate din metal sau plas
tic pot fi folosite eficient pentru a controla micarea gleznei.
AFO din metal le sunt contraindicate copiilor, deoarece gre
utatea curelei poate cauza rotaia extern a tibiei. AFO din
plastic sunt cele mai ntlnite la toate grupele de vrst.
AFO trebuie s ofere stabilitate medio-lateral, pentru
siguran. 17 Dei AFO pun mai mult accentul pe contro
lul dorsifle.xiei i al flexiei plantare, micrile de la nivelul
articulaiei subtalare influeneaz, de asemenea, biomeca
nica mersului ntr-o msur semnificativ. Inversia include
supinaia la nivelul articulaiei subtalare, adducia la nive
lul articulaiei tarsometatarsiene i fle.xia plantar la nive
lul articulaiei gleznei, din care rezult poziia varus equin a
labei piciorului. Eversia include pronaia la nivelul articula
iei subtalare, abducia prii anterioare a labei piciorului la
nivelul articulaiilor tarsometatarsiene i dorsiflexia la nive
lul articulaiei gleznei, din care rezult poziia valgus a labei
piciorului. Rotaia la nivelul articulaiei subtalare este, de
asemenea, nsoit de rotaia tibiei (a se vedea Figura 15-2).
AFO pot, de asemenea, stabiliza genunchiul n timpul
mersului. 23 Ele sunt prescrise pentru afeciuni ce vizeaz
stabilitatea genunchiului, precum genu recurvatum. O AFO
trebuie luat n considerare pentru afeqiuni ale genun
chiului, mai ales atunci cnd exist o problem adiional
la nivelul articulaiei genunchiului sau al articulaiei subta
lare. O prescripie corect pentru o AFO ia n considerare
influena biomecanic a onezei asupra labei piciorului,
gleznei i genunchiului n toate planurile de micare. Este
foarte important s se rein faptul c flexia plantar creeaz un
moment de extensie a genunchiului i c dorsiflexia creeaz un
moment de flexie a genunchiului.
Orteze din metal de glezn-picior
n prezent, AFO din metal sunt folosite mult mai puin
dect cele de plastic. Ele sunt prezentate din urmtoarele
considerente:
l. Majoritatea cercetrilor referitoare la influena biomeca
nic a APO asupra mersului au fost realizate cu AfO din
metal. Aceste principii se aplic, de asemenea, ortezelor
de plastic.
2. Componentele de metal (mai ales articulaiile) sunt
folosite frecvent n combinaie cu ortezele de plastic.
3. Unii pacieni mai vechi doresc s continue s foloseasc
ortezele din metal cu care s-au obinuit.
4. Pacienii cu obezitate morbid pot necesita preponderent
sau integral componente de metal din motive de durabi
litate i de stabilitate a articulaiei subtalare.
Studiile recente susin faptul c APO din metal ofer o sta
bilitate mai bun a gleznei n timpul mersului.s
AFO din metal este alctuit dintr-o band proximal
pentru gamb, dou aJCuri verticale, articulaiile gleznei i
un dispozitiv de ataare la pantof pentru ancorarea orte
zei (Figura 15-6). Poriunea posterioar de metal a benzii
pentru gamb trebuie s aib o lime de 3,81 pn la 7,62
tru gamb ar trebui sa fie cu 2,54 cm mai jos dect gtul
fibular, pentru a preveni paralizia nervului peronier din
cauza comprimrii. O curea de piele cu nchidere de tip
velcro este folosit pentru a nchide banda pentru gamb,
deoarece confer posibilitatea unei nchideri uoare pentru
pacienii cu un singur membru superior funcional.
Micarea articulaiei gleznei este controlat de tifturi
sau resorturi introduse n canale (Figurile de la 15-7 pn
la 15-10). tifturile sunt reglate cu ajutorul unei urubel
nie, pentru a stabili gradul dorit al flexiei plantare i dor
siflexiei. Resortul este, de asemenea, reglat cu ajutorul unei
urnbelnie, pentru a conferi tensionarea necesar pentru
a susine micarea la nivelul articulaiei gleznei (folosit
pentru a asista dorsiflexia). Canalele mai lungi ajut la pre
venirea ieirii resortului i confer un control mai precis al
micrii gleznei.
O brid compact este o pies metalic n form de U,
permanent ataat la pantof. Cele dou capete ale sale sunt
ndoite n sus pentru a se mbina cu articulaiile lateral,,
 CAPITOLUL 15 Dispozitive ortetice pentru membrele inferioare

FIGURA 158 Brida cu dubl aciune (stnga) i brida de asistare a dorsiflexiei

(dreapta), folosite cu articulaiile de glezn prezentate n Figurile 15-7 i 15-6.
(Prin amabilitatea USMC, Pasadena, CA)

FIGURA 156 Ortez pentru glezn-picior cu dou axuri verticale de metal, de

asistare a dorsiflexiei. pe pantoful drept cu band lateral n form de T. pentru a
rontrola deformarea n varus. Articulaia de metal a gleznei, care asist dorsiflexia,
se numea, n trecut, articulaia de glezw Klenzak. A se remarca brida despicat din
clci, ce permite purtarea ortezei cu alte tipuri de nclminte.

FIGURA 15-9 Brida despicat. Brida se extinde anterior pentru a se ataa la

glencul pantofului, pentru stabilitate. Aceast brid asist dorsiflexia.

urub de reglare

@A
urub de
poziionare
Resort tift de
poziionare

Rulment

-A
o o

urub pentru
articulaie

/

/
Piuli pentru \ ,,
FIGURA 15-7 Articulaia de glezn din metal cu dubl aqiune, cu brid boca arti
compact.
@)

i medial ale gleznei (a se vedea Figura 15-7). Locurile

de ataare a bridei proximale sunt modelate pentru a con
solida micrile dorite la nivelul articulaiei gleznei (a se
\"edea Figura 15-8). Placa de baz poate fi extins dincolo
de capul metatarsian, pentru situaiile n care este necesar
FIGURA I 5-1 O Schem a componentelor articulaiei de metal a gleznei. Acest
tip de articulaie a gleznei se numete adesea orricu/oie a gleznei cu dubk'J aciune.
S-a mai numit i dubl articuloie a gleznei Klenzak sau art1culaie BiCAAL (dispozitiv
reglabil de blocare a gleznei, cu canal dublu). (Prin amabilitatea USMC. Pasadena, CA)
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale

un bra al prghiei mai lung pentru un mai bun conuol al
flexiei plantare (de exemplu, spasticitatea plantar).
O brid despicat poate fi folosit n locul uneia com
pacte (a se vedea Figurile 15-6 i 15-9). Brida despicat are
o plac de baz cu dou canale aplatizate pentru inseria
axurilor venicale. Acestea sunt numite acum ubler, deoa
rece se pot nchide i deschide distal, pentru a permite
mbrcarea i dezbrcarea AFO. O brid despicat permite
scoaterea axurilor verticale din pantofi, astfel nct orte
zele s poat fi purtate i cu alt nclminte (a se vedea
Figura 15-6). Alte perechi de pantofi ar trebui s aib, de
asemenea, talpa cu canale, pentru a ncorpora ublerul n
zona clciului. Bridele despicate nu sunt la fel de stabile
precum cele compacte, iar axurile de metal verticale pot
sri, motiv pentru care se folosesc rar.
Opritoare i dispozitive de asisten pentru glezn
Articulaia gleznei poate fi poziionat pentru a fi ntr-o
poziie neutr, dorsiflexat sau plantar flexat, n funcie
de tulburarea de mers. Poate fi reglat pentru a permite
o gam de micri restrns sau pentru a elimina o anu
mit micare. nelegerea efectului plasrii unor tifturi
i uruburi n cele dou canale ale articulaiei gleznei (a
se vedea Figura 15-1O) faciliteaz prescrierea unei orteze
corespunztoare pentru pacient. n aceast seeiune sunt
trecute n revist utilizrile obinuite ale opritoarelor pos
te1ioare (prin tifturi), anterioare (prin tifturi) i dispozi
tivelor posterioare de asistare a dorsiflexiei (prin resort) ale
ortezei metalice pentru articulaia gleznei (Tabelul 15-1).
Nu s-a demonstrat c un resort n canalul anterior ar avea
valoare clinic.

Tabelul IS-1 Indicaii clinice pentru diferite componente Opritoare plantare (opritoare posterioare). Opritorul
metalice ale canalelor pentru glezn plantar este folosit pentru a controla spasticitatea plantar
tift sau
sau pentru a ajuta la ntinderea treptat a contracturii plan
Canal resort Funcie Indicaii clinice tare. Opritorul plantar se aaz, cel mai frecvent, la 90 de
grade. Un tift este introdus n canalul posterior al articula
Posterior tift Limitarea flexiei Spasticitate plantar.
plantare trrea degetelor, iei gleznei, precum n Figura 15-10, pentru a limita flexia
durere la micarea plantar. O AfO cu opritor plantar la 90 de grade produce
gleznei un moment de flexie a genunchiului n momentul atacului
Posterior Resort Asistarea dorsi- Picior czut flasc. cu clciul. Deoarece dorsiflexorii nu se pot activa excen
flexiei hiperextensia genun- tric pentrn a-i permite labei piciornlui s ating pmntul,
chiului forele de reacie ale solului rmn posterioare genunchiu
Anterior tift Limitarea dorsi- Flexori plantari slbii. lui dup atacul cu clciul, ceea ce creeaz un moment de
flexiei extensori ai genun- flexie a genunchiului (i, posibil, un mers instabil datorat
chiului slbii, durere genunchiului). Po11iunea proximal a AFO influeneaz,
la micarea articulatiei
de asemenea, stabilitatea genunchiului. Poriunea posteri
Anterior Resort Asistarea flexiei Niciuna oar a AFO proximale mpinge nainte partea proximal
plantare
a piciorului, pentru a crete momentul de flexie a genun
*Folosite n combinaie cu o plac de baz extins pn la capul metatarsienelor pentru a chiului dup atacul cu clciul (Figura 15-11). Opusul se
compensa slbiciunea flexorilor plantari.
ntlnete la desprinderea degetelor, cu un moment de

Piuli pentru Reacia solului Controlul rotativ Controlul flexiei

buca articulaiei pentru a stabiliza i medio-lateral al gleznei genunchiului
genunchiul slab
FIGURA 15-11 Ilustrarea dinamic a ortezei de glezn-picior (AFO) cu reaqie a solului. A se nota efectul poriunii proximale a ortezei asupra genunchiului n timpul
mersului. (Prin amabilitatea Oregon Orthotic System . Albany, OR.)
 CAPITOLUL 15 Dispozitive ortetice pentru membrele inferioare

extensie creat la genunchi. Acest concept a fost folosit pen fie evaluate clinic i luate n considerare atunci cnd se pre
tru a dezvolta ceea ce se numete AFO de plastic cu reacie sCiie o onez pentru membrul inferior.
a solului, cu un dispozitiv de nchidere compact proxi Opritorul anterior contribuie la desprinderea de pe sol
ma] anterior tibial, care are o influen deosebit asupra i ajut aniculaia genunchiului s efectueze extensia. Tre
genunchiului. Acest dispozitiv va fi prezentat mai detaliat buie s fie folosit n combinaie cu o brid cu baza extins
n urmtoarele paragrafe. Cu ct este mai mare rezistena ctre capetele metatarsienelor, pentru a stimula aciunea
flexiei plantare, cu att este mai intens momentul de flexie muchilor gambei. Opritorul de dorsiflexie stimuleaz
a genunchiului la atacul cu clciul i cu att mai mult este funeionarea complexului gastrocnemius-soleus, provocnd
nevoie de extensorii activi ai oldului pentru a mpiedica o ridicarea clciului n timpul ultimei etape a spiijinului,
cztur din cauza unui genunchi instabil. mai degrab dect reinerea la sol. Pantoful pivoteaz dea
De asemenea, taloneta de clci (clci amortizat i supra capetelor metatarsienelor, crend un moment de
glezn fix, SACH) poate fi folosit pentru a reduce momen extensie la nivelul genunchiului, care ajut la stabilizarea
tul de flexie la nivelul genunchiului. Termenul SACH este genunchiului de la poziia intermediar pn la desprin
impropriu folosit din literatura protetic. ,,SA", din englez, derea degetelor.
solid ankle" (glezn fix), se refer la tipul de ortez pentru Cu ct oprirea dorsiflexiei se produce mai devreme n
articulaia gleznei. n acest caz, taloneta de clci SACH se timpul fazei de sprijin, cu att mai intens este momentul
refer doar la amonizarea clciului. Lin clci de acest tip de extensie de la nivelul genunchiului. Acesta este folosi
servete drept amonizor la atacul cu clciul i este capabil tor n situaiile clinice n care slbirea cvadricepilor este,
s nlocuiasc parial dorsiflexorii, care nu pot fi activai de asemenea, prezent. Dac momentul de extensie de la
excentric atunci cnd opritoarele plantare ale gleznei ale nivelul genunchiului este prea puternic i dureaz prea
w1ei AFO sunt reglate la 90 de grade. lin clci de acest mult, se poate produce genu recurvatum (genunchi n hipe
tip ajut, de asemenea, la deplasarea forelor de reacie ale rextensie). Trebuie s se obin un echilibru astfel nct
solului mai anterior fa de laba piciorului i, respectiv, extensia genunchiului s fie suficient pentru a stabiliza
fa de genunchi. n esen, un clci moale ajut la stabi genunchiul n extensie, dar i pentru a preveni genu recur
lizarea genunchiului. Ajut la pstrarea forei de reaqie a vatum. Dac opritorul ante1ior permite o dorsiflexie prea
solului anterior fa de articulaia genunchiului. Un clci pronunat, va exista o flexie prea puternic a genunchiului
ferm scade stabilitatea genunchiului printr-un moment de n timpul mersului de la faza intermediar pn la desprin
flexie a genunchiului, n timp ce mut fora de reacie a derea degetelor.
solului posterior fa de articulaia genunchiului. Un clci
de acest tip poate fi, de asemenea, folosit cu o AFO pen
tru a minimiza spasticitatea flexiei plantare dup atacul cu
clciul. Un clci ferm poate fi folosit cu o AFO pentru
pacienii cu genu recurvacum.
Opritorul posterior trebuie s fie reglat la gradul minim
de flexie plantar necesar pentru desprinderea labei picio
rului n timpul fazei de balans.18 De reinut, flexia plantar
creeaz un moment de extensie a genunchiului din faza inter
mediar pn la desprinderea degetelor. Aceasta confer un
genunchi mai stabil n timpul mersului dect atunci cnd
opritoarele plantare ale gleznei sunt reglate la orice grad de
dorsiflexie.
Se va face o alegere echilibrat mre conferirea de rezis A
ten flexiei plantare, pentrn desprinderea labei piciornlui
de pe sol n timpul fazei de balans a mersului, i gradul
de instabilitate a genunchiului n timpul fazei de sprijin
a mersului. Nicio AFO nu este eficient n ceea ce privete
reducerea flexiei genunchiului pn la un nivel normal"
n timpul fazei de sprijin a mersului.20

Opritoare de dorsiflexie (opritoare anterioare). Un

opritor anterior este folosit pentru a prelua funcia com
plexului gastrocnemius-soleus (Figura 15-12). Este folosit n
situaii n care muchii gambei sau cvadricepii sunt slbii
(din cauza efectului su asupra genunchiului). Musculatura
slab a gambei i permite gleznei s efectueze dorsiflexia,
iar dorsijlexia creeaz un moment de flexie a genunchiului dup FIGURA I S-12 Schema tiftului opritor anterior, simulnd flexia plantar. (A)
atacul cu clciul. Opritoml anterior fixat la 5 grade de dor Canalele anterioare ale componentei de ortez de glezn-picior a unei orteze
siflexie preia cel mai bine funcia gastrocnemius-soleus. 1s,20 de genunchi-glezn-picior lsate deschise la un pacient cu leziuni ale mduvei
spinrii. A se reine lipsa ridicrii clciului (nu exist flexie plantar). (B) Cana
Trei grupe de muchi ajut la stabilizarea genunchiului n
lele anterioare ale aceleiai orteze, cu tifturi anterioare plasate la 5 grade de
timpul ciclului mersului: cvadricepii, ischiogambierii i dorsiflexie i cu plac de baz de metal. A se reine ridicarea clciului (flexie
complexul gastrocnemius-soleus. Toate cele trei grupe de plantar). deoarece impulsul cauzeaz un salt cu prjina" al membrului inferior
muchi traverseaz articulaia genunchiului i ar trebui s peste tifturile anterioare.
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
Asistarea dorsiflexiei (resort posterior). Resortul pos
terior (a se vedea Figura 15-6) are dou scopuri. Substituie
contracia concentric a dorsiflexorilor, pentrn a preveni
picioml czut flasc clup desprinderea degetelor, i substi
tuie (insuficient) activarea excentric a dorsiflexorilor dup
atacul cu clciul.
Resortul posterior previne flexia plantar rapid la ata
cul cu clciul, n timpul compresiei sale n canalul poste
rior. Resortul posterior este din nou comprimat n timpul
flexiei plantare, n timpul sprijinului final, nainte de
desprinderea degetelor. Resortul posterior faciliteaz des
prinderea degetelor n timpul fazei de balans a mersului,
asigurnd o comprimare descendent posterior fa de
articulaia gleznei la desprinderea degetelor, care rezult n
dorsiflexia anterior fa de articulaia gleznei. Cu ct mai
lung este canalul, cu att este mai mare capacitatea de a
controla dorsiflexia.
Un rezumat al indicaiilor clinice pentm diferite com
ponente ale canalelor se regsete n Tabelul 15-1.
Orteze din metal, de glezn-pictor, pentru controlul
varus-valgus. Deformrile n varus i valgus sunt asociate
cu rotaia la nivelul articulaiei subtalare. O atel n form
de Teste prins de-a lungul lateralei pantofului, distal fa
de articulaia subtalar, pentru a minimiza deformarea (a
se vedea Figura 15-6). Atelele n form de T sunt, ele ase
menea, folosite pentm a preveni amplificarea deformrii.
Atelele n form de T ajut, de asemenea, la distribuirea
corect a presiunii de-a lungul labei piciorului n timpul
ortostatismului.
Atelele n form de T sunt fie mediale, fie laterale. O
atel n form de T lateral este cusut pe partea lateral
a pantofului, iar cureaua este fixat n juml axului verti
cal median al ortezei pentm glezn-picior (a se vedea
Figura 15-6). O atel n form de T lateral este utilizat
pentru a controla deformarea n varus. Cureaua este fixat
cu o cataram n jurul axului vertical median. Aceasta ajut
la crearea unei fore care direcioneaz articulaia subtalar
spre exterior, contracarnd tendina de supinaie i adduc
ie care ar genera excesul de varus. Opusul este valabil
pentru deformarea n valgus, cu atela n form de T fiind
localizat median. O escar poate aprea deasupra maleo
lei dac atela n form de T este fixat prea strns.
Atela n form de T substituie insuficient pronato
rii, supinatorii, abductorii i adductorii labei piciorului,
deoarece nu prezint un dispozitiv de ataare pe suprafaa
plantar a labei piciomlui, pentru a crea avantajul mecanic
oferit de tendoanele ataate plantar.
Ortezele de plastic de glezn-picior
AFO de plastic sunt cele mai comune orteze, datorit costu
lui, esteticii (care respect forma anatomic a membrului),
greutii reduse, permutabilitii legate de nclminte,
capacitii de a controla deformrile n van1s i valgus,
conferirii unui sprijin mai bun al labei piciorului, poriu
nea pentru laba piciomlui fiind personalizat, i capacitii
de a realiza acelai lucru ca AFO din metal (Figura 15-13).
Energia consumat este aceeai cu cea din cazul ortezelor
de plastic compacte sau al ortezelor de metal cu ax verti
cal dublu.3 Dei o ortez de plastic cntrete mai puin
dect echivalentul su din metal, greutatea ortezei nu este
FIGURA I 5-13 Orteza de glezn-picior (AFO) de plastic compact (fr arti
culaie a gleznei, dei nc flexibil), cu linie de demarcaie posterioar, pentru
a permite un anumit grad de flexibilitate la flexia plantar. Aceasta este cea mai
obinuit AFO prescris pentru piciorul czut. Se mai numete i AFO cu arc
lamelar posterior i este. de obicei, reglat la cteva grade de dorsiflexie.
la fel de important ca influena forelor de reacie ale solu
lui create de prezena ortezei. Aceleai principii ortetice se
aplic ambelor tipuri de orteze. Efectul ortezelor de plas
tic asupra stabilitii genunchiului este evident. Ortezele
de plastic prescrise pentm desprinderea degetelor trebuie
s fie suficient de rigide pentru a conferi rezisten. Rezis
tena excesiv la flexia plantar poate genera un genunchi
instabil (crearea unui moment de flexie) dup atacul cu
ckiul.2 1
AFO de plastic pot fi prefabricate sau fcute la comand.
Printre motivele prescrierii unei orteze la comand se
numr folosirea acesteia pe termen lung, realizarea unui
mulaj care s asigure, pentru confort sau pentru o lab a
piciorului desensibilizat, aezarea ortezei ntr-o anumit
poziie de flexie plamar sau de dorsiflexie plantar, un con
trol mai bun al deformrilor rotaionale i reducerea ulte
rioar a greutii portante n caz de fractur tibial sau de
ulcer diabetic plantar. Procesul de realizare la comand este
similar cu cel descris anterior n acest capitol pentru 01tezele
pentru laba piciorului, unde mulajul pozitiv funcioneaz
ca model pentru ortez.
Pacientul ar trebui s primeasc unele sfaturi practice n
legtur cu utilizarea unei AFO de plastic. Dac se schimb
pantofii, este cel mai bine ca pacientul s aib o alt pereche
cu aceeai nlime a tocului, pentm a preveni modificarea
efectelor biomecanice la nivelul labei piciorului, gleznei i
genunchiului. Teniii sunt cei mai uor de folosit pentru .
mbrcarea i dezbrcarea AFO. Cu toate acestea, dac se
vor ncla pantofi de ora, pacienii trebuie informai c
exist posibilitatea ca mrimea s creasc cu o jumtate de
numr i ca pantofii s fie ceva mai largi, pentru a ncor
pora orteza. Stilul de pantofi Blucher, cu limba deschis,
ajut la introducerea ortezei (a se vedea Figura 15-1).
 CAPITOLUL 15 Dispozitive ortetice pentru membrele inferioare

Componentele ortezei de plastic de glezn-picior

Componenta pentru laba piciorului a AFO ar trebui s fie

extins dincolo de capetele metatarsienelor. Placa de baz
poate fi extins dincolo de degete, pentru a reduce spas
ticitatea agravat de flexia degetelor. Forma i modelarea
poriunii pentru laba piciorului influeneaz biomecanica
articulaiilor mai proximale.
Articulaia gleznei i cea subtalar pot fi stabilizate in
patru moduri: ( 1) prin extinderea liniei de demarcaie mai
anterior la nivelul gleznei (linia de demarcaie este margi
nea anterioar a AFO de plastic); (2) prin ngroarea mate
rialului de plastic; (3) prin plasarea inseriilor de carbon
de-a lungul prii mediane i al celei laterale ale articulaiei
gleznei; i (4) prin ncorporarea striurilor n lamela poste
rioar a ortezei. Rezistena ortezei trebuie s fie corelat cu
greutatea pacientului i cu nivelul su de activitate.
APO de plastic pot fi, de asemenea, prinse de glezn
printr-o balama. Balamalele de glezn permit micarea
complet sau parial a gleznei, ceea ce permite un mers
mai natural. Trebuie s fie luate n considerare atunci cnd
nu exist restricii complete de micare a gleznei. Articu FIGURA 15-14 Ortez de glezn-picior cu opritor median posterior. A se
laiile de glezn de plastic sunt uoare i sunt o alegere observa folosirea unei articulaii a gleznei de plastic pentru scderea greutii.
bun pentru copii. Articulaiile de glezn din metal sunt Articulaiile gleznei de plastic sunt mai frecvente la copii (persoane cu greutate
preferate pentru aduli, mai ales pentru cei cu greutate ridi mic). Folosirea unui opritor plantar cu articulaiile gleznei este recomandat
pentru pacienii cu greutate redus activi, cu spasticitate plantar (de exemplu,
cat. Modelele mai noi au un singur tift median poste copiii cu paralizie cerebral).
rior sau un mecanism cu resort (Figura 15-14). Acest arc
median funcioneaz la fel ca mai tradiionalul mecanism
de asisten cu dublu resort posterior, median i lateral
(a se vedea Figurile 15-8 i 15-9). Aceasta face ca AFO s Tabelul 15-2 Componente ortetice corelate cu momentul
fie mai nguste n sens medio-lateral i puin mai lungi n de flexie i de extensie a genunchiului
sens anteroposterior, ceea ce se potrivete mai bine cu linia Moment de extensie a Moment de flexie a
majoritii tipurilor de pantaloni. Prezena balamalelor ofer genunchiului/stabilitate genunchiului/instabilitate
mai mult stabilitate medio-lateral. Se poate lua n conside Clci capitonat Clci compact
rare prescrierea unei orteze cu balamale pentru un pacient Orteza de glezn-picior fixat n flexie Orteza de glezn-picior fixat n
cu spasticitate i tendin de inversie sau pentru un paci plantar dorsiflexie
ent cu glezn multiplan i slbiciune subtalar, adiacente Linie de demarcaie posterioar pe Linie de demarcatie ant<2rioar
unui picior czut, cu antecedente de sucire a gleznei. orteza de glezn-picior (flexibil) pe orteza de glezn-picior
Componenta pentru picior trebuie s cuprind trei Compensare posterioar a articulaiei
sferturi din picior i s fie cptuit de-a lungul suprafeei genunchiului
interne. 11 Marginea proximal trebuie s se termine cu 2,54
an mai jos dect gtul fibulei, pentru a preveni paralizia
nervului peronier, datorat comprimrii.
pentru a oferi stabilitate la nivelul genunchiului n timpul
Orteza de plastic compact, de glezn-picior. AFO de fazei de sprijin a mersului. Genu recurvatum poate fi, de ase
plastic compact este recomandat cel mai des (a se vedea menea, tratat cu o ortez compact. Cu ct orteza este mai
Figura 15-13). Poate servi in diverse scopuri. Termenul de rigid, cu att mai intens va fi momentul de flexie a genun
compact se refer la faptul c AFO este alctuit dintr-o sin chiului la atacul cu clciul, ceea ce va ajuta la inversarea
gur bucat de plastic. Nu are articulaii pe glezn. O ortez momentului de extensie la nivelul genunchiului asociat cu
compact poate fi, totui, destul de flexibil pentru a per genu recurvatum. Momentul de flexie la nivelul genunchiu
mite micarea gleznei, i ar trebui s fie flexibil, cu o linie lui devine, de asemenea, i mai intens n timpul posturii
de demarcaie posterioar, penu-u tratamentul piciorului intennediare dac glezna este plasat la cteva grade de
czut fr instabilitate medio-lateral. O ortez compact dorsiflexie. n Tabelul 15-2 sunt recapitulai factorii ortetici
trebuie s fie cu adevrat fix (nu flexibil) pentru trata importani i implicai n crearea extensiei i flexiei genun
mentul unor cazuri de spasticitate plantar. chiului n timpul ciclului mersului.
Ortezele compacte reglate la 90 de grade sunt folosite,
de regul, pentru piciorul czut. Mai puin evident, dar Orteza de glezn-picior de plastic, pentru controlul
la fel de important, este capacitatea ortezei compacte de varus-valgus. Scopul interveniei ortetice este de a modi
a trata afeqiunile genunchiului. Din nou, trebuie reamintit fica forele de reacie ale solului prin realizarea unor mulaje
faptul c flexia plantar duce la extensia genunchiului, n timp personalizate, pentru a ajuta la meninerea unei alinieri
ce dorsiflexia duce la flexia genunchiului la atacul cu clc corecte a membrului inferior prin construirea unor poriuni
iul. Orteza poate fi fixat la cteva grade de flexie plantar de ortez alese in mod specific. Un sistem din trei puncte
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale

.__..

FIGURA 15-15 Sistemul de control din trei puncte al deformrii n varus

equin. A, Controlul componentei rotaionale a varus la nivelul labei piciorului (ste
lue) i articulaiei subtalare (puncte). B, Controlul deformrii n equin. [Modifi
cat dup Marx, H.W.: Lower limb orthotic designs for the spastic hemiplegic
pacient (Modele ortetice pentru membrele inferioare pentru pacienii spastici
hemiplegici). Ortetic i Protetic 28: 14, 1974.J

este folosit pentru a oferi contraforele necesare pentru a

opune rezisten. forelor deformrii (Figura 15-15).27, 30

Unii orteziti consider c o ortez trebuie s fie ferm (ati

pic) pentru a controla deformarea. Punctele de presiune
ar trebui s fie prezente n zonele planificate la vizitele de
control, dac orteza servete scopului desemnat. O ortez
realizat la comand, cu reacie a solului, ofer o susinere
adecvat a labei piciorului, care influeneaz rotaia articu
laiilor mai proximale (Figura 15-16). nveliul anterior al
tibiei ajut la stabilizarea genunchiului n timpul mersului
(a se vedea Figura 15-11).
Deformarea n varus equin (sau inversia) este controlat
prin aplicarea unor fore mediale n zona capului metatar
sian i a calcaneului. Urmtoarea for este aplicat mai
proxima}, de-a lungul prii laterale a fibulei. Aceasta ajut
la prevenirea inversiei la nivelul articulaiei subtalare i al
articulaiei gleznei. O for tibial medial mai proximal
este aplicat pentrn a conferi stabilitate poriunii pentrn
picior a AFO de plastic prin crearea unei fore opuse n
zona fibular (a se vedea Figura 15-15). Un sistem din trei
puncte exist, de asemenea, la nivelul labei piciorului, pen
trn a preveni supinaia acesteia corelat cu deformarea n
varus equin (a se vedea Figura 15-15). Un sistem din trei
puncte este din nou aplicat pentru a controla deforma
rea de flexie plantar asociat cu varus equin (a se vedea
Figura 15-15).
Reversul sistemului din trei puncte descris anterior pen
tru a controla varus-ul poate fi folosit pentru a controla
valgus-ul de la nivelul labei piciorului. Mobilitatea tuturor
articulaiilor trebuie s fie luat n considerare atunci cnd
se prescrie o ortez.
FIGURA 15-16 Ortez de glezn-picior Oregon Orthotic System pentru
controlul rotaional. A se observa strierea care adaug rezisten ortezei. De
asemenea. a se observa c articulaia din metal a gleznei este similar cu cele din
Figura 15-1 O. (Prin amabilitatea Oregon Orthotic System, Albany, OR.)
Orteze/e de glezn-picior pentru stabilizare patelar
(PTB AFO)
O AFO pentru stabilizare patelar (PTB) folosete tendonul
patelar i condilii tibiali pentru a atenua pari.al presiunea
greutii portante asupra structurilor scheletice distale, cu
distribuirea greutii de-a lungul condilului tibial medial.2s
Aceast ortez este impropriu denumit PTB, deoarece doar
aproximativ 10% din greutate sunt distribuite de-a lungul
tendonului patelar i condilului tibial medial. Majoritatea
greutii portante este distribuit de-a lungul esuturilor
moi ale piciorului, care sunt comprimate de o ortez corect
montat. Comprimarea esuturilor moi ale piciorului este,
de asemenea, responsabil pentrn meninerea alinierii i
ntinderii tibiei dup o fractur.45A6
Aceste orteze sunt adesea prescrise pentru ulceraiile
diabetice ale labei piciorului, fracturi tibiale i destinderea
suprafeei greutii portante n durerile de clci cauzate de
fracturi ale calcaneului, fuziuni postoperatorii ale gleznei i

FIGURA 15-17 Ortez de glezn-picior pentru stabilizare patelar. bivalv,
fabricat la comand. Zece procente din greutate sunt transferate tendonului
oatelar. Cincizeci la sut din reducerea greutii sunt atinse prin contactul per
sonalizat, distribuit de-a lungul piciorului. A fost prescris pentru o feti, dup
rezeqia unei tumori benigne de mari dimensiuni din tibia stng.
necroz avascular a labei piciorului sau gleznei. Ortezele
sunt fcute din plastic i prezint dou valve. Ele se potri
vesc perfect cu benzile de tip velcro (Figura 15-17) sau cu
catarame similare cu cele de la bocancii de schi. O AFO
PIB fabricat la comand reduce greutatea portanl din
laba piciorului afectat cu pn la 50%.
AFO PTB realizate la comand sunt indicate atunci cnd
este necesar reducerea la maximum a greutii portante,
pentrn a asigura vindecarea (precum n ulcerul de clci
debridat provocat de diabet) i reducerea durerii. Trebuie,
mai nti, stabilit faptul c gradul de durere este asociat mai
degrab cu greutatea portant dect cu gama de micri, iar
n acest caz, gama de micri care produc durere ar trebui
s fie eliminat.
Ortezele de plastic compacte intr n contact cu solul
nainte ca fora reactiv s fie absorbit semnificativ de
ctre laba piciorului, dup care distribuie aceast for mai
proximal de-a lungul piciorului. Comparativ cu o ortez
de glezn-picior prefabricat, o ortez de glezn-picior PTB
distribuie mai eficient presiunea pe o mai mare suprafa de
contact, pentru o reducere la maximum a greutii portante.
Ortezele de glezn-picior pentru decompresie
Ortezele de glezn-picior pentru decompresie sunt cunos
cute i dup acronimul lor, PRAFO (Figura 15-18). Acest
tip de ortez de glezn-picior are diverse denumiri, n
funcie de compania care o produce, incluznd PRAFO,
Multi-podus AFO i Lennard AFO. Aceste orteze deservesc
dou scopuri: decompresie i mpiedicarea contracturii.
Decompresia este realizat la nivelul clciului prin eli
minarea complet a greutii portante, cu clciul decu
pat, i, de asemenea, prin utilizarea unui bra de prghie
articulat, posterior, care poate fi reglat medial sau late
ral, pentru a preveni apariia unei presiuni dureroase n
zona maleolar medial sau lateral. Aceasta trebuie s
CAPITOLUL 15 Dispozitive ortetice pentru membrele inferioare
FIGURA' 15-18 Ortez de glezn-picior pentru decompresie. Clciul decu
pat asigur decompresia complet a acestuia. Braul de prghie articulat poste
rior previne apariia presiunii dureroase la nivelul gleznei fie medial. fie lateral,
i poate fi reglat precum un tergtor de parbriz, dac este necesar, pentru a
preveni presiunea maleolar medial sau lateral.
fie aplicat pe membrul inferior afectat, imobilizat sau
nemicat pe perioada de repaus la pat. PRAFO este adesea
utilizat la pacieni cu demen cu fracturi de bazin, care
nu au o mobilitate ridicat a membrelor inferioare, ct i
la pacienii cu accident vascular cerebral care sunt hemi
plegici. Prevenirea contracturii n flexie plantar are loc
prin pstrarea articulaiei gleznei ntr-o poziie neutr ct
timp este folosit orteza de glezn-picior.
Orteze de glezn-picior prescrise n mod
obinuit
Cele mai comune orteze de glezn-picior {AFO) prescrise
sunt cele pentru picior czut", spasticitate plantar i
leziuni lombare ale mduvei spinrii (Figura 15-19). Cele
mai ntlnite orteze de glezn-picior pentru picior czut"
sunt cele de plastic nearticulate, realizate la comand,
fixate la cteva grade de dorsiflexie, cu o linie de demar
caie posterioar. Aceast ortez se mai numete AFO cu
arc lamelar posterior. Cele cteva grade de dorsiflexie asi
gur degajarea labei piciorului n timpul fazei de balans
a mersului. Susine, de asemenea, flexibilitatea gleznei n
dorsiflexie dup ridicarea labei piciorului de la sol ntr-o
poziie de flexie plantar din desprindere. Greutatea i
volumul minime ale acestei orteze le sunt extrem de favo
rabile pacienilor cu picior czut". Lipsa balamalelor nu
"
numai c reduce volumul, ci, dintr-un punct de vedere
practic, menine dimensiunea medio-lateral a ortezei ct
mai ngust, pentru a se preta la o larg varietate de pan
tofi i pantaloni. Dac exist o instabilitate semnificativ
la nivelul articulaiei subtalare (de exemplu, un pacient
cu un istoric de leziuni i czturi din cauza inversiei),
o ortez de glezn-picior cu balamale, de plastic, cu arti
culaii de glezn din metal, cu dubl aciune (a se vedea
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
FIGURA 15-19 Orteze de glezn-picior (AFO) prescrise n mod curent.
(A) Orteza pentru picior czut". (B) Orteza pentru spasticitate plantar. (C)
Orteza pentru leziuni lombare ale mduvei spinrii.
Figura 15-1 O), cu resorturi n canalele posterioare (,, asis
tare a dorsiflexiei") ar conferi stabilitate medio-lateral i
ar permite, totui, flexia plantar. Alternativ, o ortez de
glezn-picior articulat, cu opritor median posterior, care
funcioneaz pe baz de resort (a se vedea Figura 15-14)
poate conferi, de asemenea, stabilitate medio-lateral
pentru pacientul cu picior czut".
Cea mai comun ortez de glezn-picior recomandat
pentru spasticitatea plantar este fie una din plastic, arti
culat, realizat la comand, cu un singur opritor median
posterior, fie o ortez de plastic articulat, realizat la
comand, cu tifturi n canalele posterioare, pentru a asi
gura oprirea plantar la 90 de grade. Prima ortez este luat
n considerare mai degrab n cazurile de spasticitate mode
rat, fr o inversie semnificativ. Cea de-a doua ortez este
luat n considerare n cazul unei inversii semnificative,
care persist dup ce toate tratamentele aplicate pentru a
trata spastidtatea au fost epuizate. Articulaiile din metal
pentru glezn, cu tifturi posterioare, confer, n acest caz,
o susinere medio-lateral mai bun i, n acelai timp, per
mit un anumit grad de dorsiflexie cu canalele anterioare
lsate deschise. Permiterea dorsiflexiei asigur un mers care
tinde spre normal i o ntindere terapeutic a flexorilor
plantari din postura intermediar a mersului pn la ce.a de
desprindere a degetelor de pe sol. Cercetri recente susin
faptul c ortezele de glezn-picior articulate, cu opritoare
plantare la 90 de grade (poziie neutr), sunt preferate pen
tru pacienii pediatrici activi, cu spasticitate a membrelor
inferioare. 7, , , ,.,
3 40 49 53 4
Orteza de glezn-picior cea mai folosit pentru leziunile
lombare ale mduvei spinrii este cea de plastic, bilateral,
realizat la comand, cu for de reacie a solului ( cu nve
lire tibial), reglat la 10 grade de flexie plantar. Invelirea
tibial anterioar i cele 1 O grade de flexie plantar creeaz
momente de extensie a genunchiului dependente de greu
tatea portant, pentru a conferi st.abilitate genunchilor n
timpul mersului. Un cadru sau o ortez bilateral Lofstrand
pentru antebra sunt necesare pentru a permite deplasarea.
Controlul
Pacientul trebuie s fie examinat dup montarea i folosirea
ortezei. Prima i cea mai evident form de control este verifi
carea mbuntirii modului de mers de ctre ortez n com
paraie cu lipsa acesteia. Articulaia gleznei ortezat trebuie s
coincid cu vrful maleolei mediale. Trebuie s fie verificat
uurina de echipare i dezechipare a ortezei, iar pe timpul
n care aceasta este. nlturat, s se caute zonele n care pie
lea este afectat. Dac orteza a fost prescris pentru controlul
spasticitii, evaluarea ortetic trebuie s includ stabilirea
eficacitii sale ntr-un cadru dinamic, deoarece spasticitatea
se poate agrava odat cu deplasarea. n cazurile n care exist
o deformare semnificativ ce este corectat cu ajutorul 01te
zei, trebuie s apar unele semne de roea, semn c 01teza
i face treaba corespunztor. Unele sem.ne de roea sunt
acceptabile atta timp ct roeaa este dispersat pe o supra
fa ct mai mare i atta timp ct nu afecteaz grav pielea.
Ortezele de genunchi-glezn-picior
Ortezele de genunchi-glezn-picior (KAFO.) se numeau,
n trecut, bretele lungi pentru picior. Componentele sunt
aceleai cu cele ale unei orteze de glezn-picior, dar includ
i articulaia genunchiului, axuri verticale pentru coaps
i o band proximal pentrn coaps. Este disponibil o
mare varietate de articulaii i sisteme de blocare pentrn
genunchi. KAFO sunt folosite pentru pacieni cu slbiciune
grav a extensorilor i tendoanelor genunchiului, insta
bilitate structural a genunchiului i spasticitate a flexiei
genunchiului. Scopul KAFO este de a conferi stabilitate
articulaiilor genunchiului, gleznei i subtalare n timpul
mersului. Sunt n mod obinuit prescrise bilateral, pentru
pacieni cu leziuni ale mduvei spinrii, i unilateral, pen
tru pacieni cu poliomielit. Exist o concepie greit con
fonn creia pacienii cu o neuropatie femural complet
(adic pareza cvadricepsului) ar trebui s aib genunchii
fixai cu un bandaj rigid. Din punct de vedere anatomic funci
onal, trebuie reinut c e,Xist trei stabilizatori pentru genunchi:
cvadricepii, ischiogambierii (prin activarea excentric n faza
de atac cu clciul) i flexorii plantari (f1exia plantar creeaz
un moment de extensie a genunchiului). Aceti stabilizatori ar
trebui s fie evaluai atent prin examinare fizic naintea
prescrierii unei KAFO.
KAFO pot fi prescrise pentru mers, antrenament sau
ambele. Beneficiile antrenamentului pentru pacientul care
are nevoie de KAFO bilateral includ prevenirea contracturi
lor membrului inferior, sporirea rezistenei cardiovasculare,
meninerea fonei pqii superioare a corpului pentru acti
vitile zilnice, ntrzierea apariiei osteoporozei i scderea
riscului de complicaii medicale, precum tromboza venoas.
Utilizarea KAFO completeaz adesea folosirea scaunu
lui cu rotile pentru deplasare. Nivelul proprioceptiv este un
indicator fiabil al anselor de ambulaie ale unui pacient cu
leziuni ale mduvei spinrii. 57 Este util ca senzaia i pro-
priocepia s fie prezente la nivelul membrelor inferioare
pentru a merge n siguran cu KAFO. Gradul de leziune a
mduvei spinrii este, de asemenea, important n predicia
capacitii de a merge. Pacienii aduli, cu leziuni ale mdu
vei spinrii la nivelul T12 sau mai sus, prezint tulburri
de mers, din cauza deficienelor metabolice implicate.:3

Copiii au un centru de greutate plasat mai sus i pot avea
un mers funcional chiar i cu o leziune a mduvei spinrii
la nivel superior. Funcionarea muchilor este un indicator
al calitii mersului. Un bun control al trunchiului i fora
prii superioare a corpului sum necesare pentru depla
sarea cu KAfO, deoarece aceste dispozitive sunt folosite
n combinaie cu dispozitivele pentru deplasare, precum
cadrele i ortezele Lofstrand pentru antebrae.
Unii pacieni cu paraplegie, precum cei care au lezi
uni lombare la nivel inferior, cu musculatura extensoare a
genunchilor relativ funcional, sunt capabili s se depla
seze fr KAFO. Deplasarea la aceti pacieni poate fi ade
sea ndeplinit prin utilizarea unor orteze de glezn-picior
bilaterale, de plastic, cu reacie a solului (a se vedea Figurile
15-11 i 15-16), cu gleznele fixate la 10-15 grade de flexie
plantar. Flexia plantar confer un moment de extensie a
genunchiului n timpul mersului, pentm stabilitate. nveli
rea anterioar proximal a tibiei asigur stabilitate la nivelul
genunchiului din momentul fazei intermediare pn la des
prinderea degetelor de pe sol (a se vedea Figura 15-11, par
tea 4). Un cadru sau dou orteze Lofatrand pentru antebra
pot fi folosite pentru susinere i echilibru suplimentare.
Articulaiile genunchiului
Sunt trei tipuri de baz de articulaii ale genunchiului. Arti
culaia dreapt a genunchiului permite rotaia n jurul unei
singure axe (Figura 15-20). Aceasta permite flexia liber i
previne hiperextensia. Este adesea folosit n combinaie
cu un dispozitiv de blocare culisant, care pstreaz genun
chiul n extensie n toate fazele mersului, pentru mai mult
stabilitate.
Articulaia policentric de genunchi folosete un sistem
cu dou axe pentru a stimula micrile de flexie-extensie
ale femurului i tibiei la nivelul articulaiei genunchiului
(Figura 15-21). Dei acest concept este logic, teoretic, nu
FIGURA 15-20 Ge[lunchi drept, cu opritor culisant.
CAPITOLUL I 5 Dispozitive ortetice pentru membrele inferioare
s-a demonstrat c a1ticulaia policentric de genunchi ar
fi mai avantajoas dect articulaia obinuit de genunchi,
fiind mai puin folosit. face, de asemenea, orteza mai
voluminoas. Este mai frecvent folosit cu ortezele spor
tive pentru genunchi.
Cel de-al treilea tip de articulaie a genunchiului este
articulaia cu compensare posterioar a genunchiului
(Figurile 15-22 i 15-23; a se vedea Tabelul 15-2). Este pre
scris pentru pacienii cu extensori ai genunchiului slabi
i cu un anumit grad de for a extensorilor coapsei. Per
mite flexia liber i extensia genunchiului n timpul fazei
de balans a mersului i ajut la meninerea forei ortetice
de reacie a solului n faa axei genunchiului, pentru stabi
litate n timpul sprijinului. Centrul de greutate este plasat,
n mod normal, posterior fa de genunchi la atacul cu cl
ciul, generndu-se astfel un moment de flexie la nivelul
genunchiului, care necesit o contractur a cvadricepilor
i ischiogambierilor, pentru a contracara aceast for.
Componenta cu compensare posterioar a genunchiului a
KAFO ajut la plasarea forei de reaqie a solului anterior fa
de articulaia onetic a genunchiului, crend un moment
de extensie la nivelul genunchiului n timpul sprijinului,
pentru a compensa slbiciunea extensorilor genunchiu
lui. Articulaia cu compensare posterioar a genunchiului
ar trebui s aib un opritor pentru hiperextensie, pentru a
ajuta la prevenirea apariiei genu recurvatum.
Ocazional, aniculaia cu compensare posterioar a
genunchiului nu asigur o stabilitate adecvat la nivelul
genunchiului. Componenta de glezn a KAFO poate fi
atunci reglat la 10-15 grade de flexie plantar, pentru a
crea un moment de extensie la nivelul genunchiului, pen
tru stabilitate. n cele clin urm, dac aceste msuri sunt
insuficiente pentru obinerea stabilitii genunchiului, ani
culaiile cu compensare posterioar a genunchiului pot fi
blocate n extensie cu dispozitive de blocare culisante (a se
vedea Figura 15-20).
FIGURA 15-21 Articulaie a genunchiului policentric.
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
FIGURA I S-22 Articulaie cu compensare posterioar a genunchiului.
Dispozitive de blocare pentru genunchi
Sunt folosite pentru a conferi stabilitate complet la nive
lul genunchiului. Sunt de patrn tipuri. Acestea sunt discu
tate n ordinea frecvenei utilizrii lor, ncepnd cu cele
mai frecvent folosite.
FIGURA 15-24 Dispozitivul de blocare cu clichet. Treptele de 12 grade parcurse prin extensia genunchiului previn flexia genunchiului, adugnd astfel stabilitate i
siguran la trecerea din poziia aezat la cea de ortostatism. Mecanismul este eliberat prin utilizarea braului de prghie, care permite reezarea.
A c
FIGURA I S-23 Schem a forei de reacie a solului (FRS). Sgeile cu vrful
n sus indic FRS. Articulaia genunchiului rmne ntins (stabil) dac FRS este
anterioar genunchiului. Un moment de flexie a genunchiului apare dac FRS
este posterioar genunchiului. (A) FRS n sprijin. (8) FRS la atacul cu clciul.
(C) FRS ortetic la atacul cu clciul cu articulaie cu compensare posterioar a
genunchiului. Un clci rigid mut, de asemenea. FRS posterior (moment de fle
xie a genunchiului/instabilitate), iar un clci moale mut FRS anterior (moment
de extensie a genunchiului/stabilitate).
Dispozitivul de blocare cu clichet a devenit recent cel
mai des prescris (Figura 15-24). Acesta are un mecanism
de prindere care funcioneaz n trepte de 12 grade. Atunci
cnd utilizatorul trece din poziia aezat spre ortostatism,
dac exist o tendin a genunchiului de a deveni instabil i
flexat, dispozitivul cu clichet previne aceast micare i ps
treaz direcia ctre extindere. De ndat ce pacientul este n
poziie vertical, cu genunchii extini, flexia genunchiului

este atins prin apsarea n jos a unei manete de eliberare
sau prin glisarea mecanismului de blocare.
nainte de apariia dispozitivului cu clichet, dispozitivul
de blocare culisant (inelul de blocare) a fost uti 1 izat cel mai
mult cu axurile verticale mediale i laterale ale KAFO ( a se
vedea Figura 15-20). Avantajul su const n simplitatea
de proiectare, fr volum. Cu toate acestea, sunt necesare
abiliti de coordonare motric fin pentru a bloca genun
chiul n extensie complet. n plus, exist dou dispozitive
de blocare pe fiecare parte. Dispozitivul de blocare culisant
se poate regla", de asemenea, dup mers, i poate fi dificil
de tras pentru deblocarea genunchiului. Dezavantajul aces
tuia, n comparaie cu dispozitivul de blocare cu clichet,
este c nu prezint mecanism de blocare pn cnd exten
sia complet a genunchiului nu este atins. Prin urmare,
genunchiul pacientului se poate prbui n flexie atunci
cnd nu este suficient de ntins pentru a activa dispoziti
vul de blocare culisant. O colapsare n flexie nu are loc cu
dispozitivul de blocare cu clichet, i este puin probabil ca
pacientul s cad. Dispozitivul de blocare culisant poate
fi folosit unilateral de-a lungul axului vertical lateral dac
pacientul are o greutate relativ redus i are un nivel sczut
de activitate.
Dispozitivul de blocare cu bucl (numit i elveian,
francez, Schweitzer sau cu clap) asigur cea mai uoar
metod de deblocare simultan a articulaiilor medial
i lateral ale genunchiului unei KAFO (Figurile 15-25 i
15-26). Ambele mini pot fi folosite pentru dou dispo
zitive de blocare cu bucl, n timp ce alte KAFO bilaterale
prezint un total de patru dispozitive de blocare cu clichet
sau patrn dispozitive de blocare culisante. Ridicarea pos
terioar a buclei elibereaz articulaia genunchiului pen
rru a permite flexia, permindu-i pacientului s se aeze.
Pacientul poate prinde, opional, bucla de marginea unui
scaun, lsndu-se pe spate pentru a elibera mecanismul
de blocare i a permite aezarea. Mecanismul de blocare
funcioneaz pe baz de resort, pentru a asigura blocarea
genunchiului n extensie (a se vedea Figura 15-26). Bucla
este adesea cptuit cu cauciuc pentru a proteja mbrc degetelor.
mintea, astfel nct aceasta s nu fie rupt sau murdrit.
KAFO cu dispozitive de blocare cu bucl pot fi purtate pe
deasupra sau pe sub haine, n funcie de dimensiunea dis
pozitivului de blocare cu bucl i de mrimea hainelor. Ca
un dezavantaj, cruzimea copiilor poate duce la aciuni pre
cum lovirea din spate a genunchiului la copiii cu handicap,
situaie n care, din cauza dispozitivului de blocare, copilul
agresat cade, cu consecine imprevizibile.
Dispozitivul de blocare cu disc (cunoscut anterior sub
denumirea de dispozitiv de ntindere cu urub) este folosit
pentru a stabiliza genunchiului n diverse grade de flexie
(Figura 15-27). Poate fi reglat n trepte de 6 grade i este
mai precis pentru managementul genunchiului cu o con
tractur n flexie dect o KAFO cu dispozitive de blocare cu
clichet. Folosirea sa include prevenirea progresiei contrac
turii n flexie sau reducerea progresiv a acesteia.
Componenta pentru coaps a ortezei de
genunchi-glezn-picior
Banda pentru coaps trebuie s fie suficient de lat pentru a
distribui n mod corespunztor presiunea forelor de reacie
ale solului transmis prin axa genund1iului. Un nveli parial
CAPITOLUL 15 Dispozitive ortetice pentru membrele inferioare
din plastic, pentru coaps, poate conferi o zon de contact
mai mare i depresuriza zonele cu presiune ridicat, dac este
montat corespunztor. KAFO combinate, din metal i plastic,
sunt mai uoare, ceea ce duce la creterea conf01tului pacien
tului i a gradului de utilizare a ortezei. O band joas pentru
coaps este utilizat pentru a preveni genu recurvatum.
Orteza Scott-Craig
Orteza Scott-Craig (Figura 15-28) a fot proiectat pentru a
le conferi pacienilor cu paraplegie care au o leziune com
plet la nivelul L1 sau mai sus un mers mai funcional i
mai confonabil.47A fost proiectat, de asemenea, pentru a
reduce echipamentul inutil, pentru a fi o KAFO mai uoar
i pentru a fi uor de mbrcat i dezbrcat. Aceast ortez
a fost denumit dup un onezist, Bruce Scott, care a lucrat
la Spital Craig din Englewood, Colorado
Design-ul ortetic const dintr-o a1ticulaie a gleznei
cu tifturi de blocare anterioare ( care permit 5 grade de
dorsiflexie pentru a simula flexia plantar) i posterioare
(reglate la 90 de grade pentrn a preveni trrea degetelor),
o plac de baz extins pn la capetele metatarsienelor,
o bar transversal adugat la zona capetelor metatarsie
nelor pentru stabillizare medio-lateral i o articulaie de
compensare a genunchiului, cu un dispozitiv de blocare cu
bucl. 47 O band tibial anterioar rigid este poziionat
imediat sub tuberculul tibial. O band proximal rigid,
pentru coaps, este poziionat posterior i este nchis
anterior cu o curea moale cu nchidere de tip velcro. Aceste
dou benzi ar trebui s fie suficient de subiri pentru a ine
genunchiul n extensie. Un sistem n trei puncte menine
genunchiul n extensie prin aplicarea posterioar a unei
presiuni n zona proximal a coapsei, anterioar n zona
proximal a tibiei i posterioar n zona calcaneului. 22
Articulaia gleznei funcioneaz cu un opritor pentru dor
siflexie, folosit pentru a stimula funcionarea muchiului
triceps sural aa cum a fost descris anterior, i cu un opri
tor posterior reglat la 90 de grade pentru a preveni trrea
Un grup de cercettori condus de ctre Lehmann24 a
analizat orteza Scott-Craig i a descoperit faptul c este
orteza care se comport cel mai bine la mbrcat i dezbr
cat din gama KAFO. Design-ul original al acestei orteze se
prescrie nc pentru pacienii cu paraplegie.
Ortezele pentru genunchi
Ortezele pentru genunchi suedeze
Ortezele pentru genunchi (KO), cunoscute i sub denumi
rea de oneze suedeze (Figura 15-29), sunt folosite pentru a
controla genu recurvatum de la minor la moderat, produs
de ctre hiperlaxitatea ligamentelor sau a capsulei. Aceste
orteze articulate pentru genunchi permit flexia maxim
a genunchilor i previn hiperextensia. Ortezele pentru
genunchi suedeze folosesc un sistem ortetic clasic, n trei
puncte, cu dou benzi situate anterior fa de axa genun
chiului (una deasupra i una dedesubtul genunchiului) i
o a treia band situat posterior fa de articulaia genun
chiului, n zona poplitee. Prezint, de asemenea, o band
suplimentar pentru coaps, cu axe verticale mai lungi,
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
FIGURA I 5-25 Dispozitivul de blocare cu bucl cptuit, cu resort. (Prin
amabilitatea Becker Orthopedic Co. Troy, Ml.)
I
FIGURA 15-26 Mecanismul de blocare cu bucl, cu resort. Ridicarea buclei
permite flexia liber pentru aezare, iar mecanismul cu resort ajut la blocarea
articulaiei genunchiului n extensie.
FIGURA 15-27 Dispozitivul de blocare cu disc poate fi reglat n trepte de 6
grade pentru controlul precis al flexiei genunchiului,
FIGURA I 5-28 Orteza pentru genunchi-glezn-picior ScottCraig. (Prin ama
bilitatea Becker Orthopedic Co, Troy. Ml.)
pentru a obine o prghie mai bun la nivelul articulaiei'
genunchiului. Genu recurvatum sever poate necesita con
trolarea prin brae de prghie mai lungi, precum cele ofe
rite de KAFO.
Genu recurvatum poate fi, de asemenea, controlat prin
msuri ortetice suplimentare, incluznd o ortez de glez
n-picior rigid, de plastic, care mpiedic flexia plantar.
 CAPITOLUL 15 Dispozitive ortetice pentru membrele inferioare

-\ceasta poate fi folosit n cazurile n care patologia afec

teaz, de asemenea, articulaia gleznei i cea subtalar. Cu
ct sunt mai rigide ortezele de glezn-picior, cu att mai
intens va fi momentul de flexie plantar la nivelul genun
chiului la atacul cu clciul ( care contracareaz momentul
de extensie a unui genunchi cu recurvatum). Un pantof cu
coc compact ajut, de asemenea, la crearea unui moment
de flexie mai intens, fiind preferat, n acest caz, fa de un
pantof cu toc capitonat, care ar facilita un moment de fle
xie a genunchiului. Un moment de flexie suplimentar la
nivelul genunchiului n timpul posturii intermediare poate
fi obinut prin fixarea AFO la cteva grade de dorsiflexie.

Ortezele pentru gonartroz

Acelai principiu ortetic n trei puncte care a fost aplicat
timp de mai muli ani pentru ortezele suedeze pentru
genunchi pentru genu recurvatum a fost recent folosit i
pentru genunchiul cu artroz, la care apare cel mai ade
sea ngustarea compaltimentului medial (Figura 15-30).
Distribuirea sistemului n trei puncte este asigurat prin
tr-o curea aplicat peste articulaia genunchiului. ntr-un
studiu, 19 din 20 de pacieni cu diverse grade de gonar
troz au experimentat o atenuare semnificativ a durerii FIGURA 15-29 Orteza suedez articulat pentru genunchi. care folosete un
de genunchi.27 S-a remarcat, de asemenea, i o ameliorare sistem n trei puncte pentru a controla genu recurvatum.
radiologic a alinierii articulaiei. Prescripia unor aseme
nea orteze de genunchi este influenat, ns, de greutatea
pacientului. Un pacient cu obezitate morbid, cu esut
adipos din abunden n jurul genunchiului, nu va susine
n mod adecvat orteza de genunchi. n astfel de cazuri, n
care ortezele pentm genunchi i inte1venia chirurgical
sunt excluse, ar trebui luate n considerare ortezele pentm
laba piciomlui cu fixare lateral descrise anterior n acest
capitol. Ortezele pentru laba piciorului cu fixare lateral
sunt preferate pentru genunchii cu artroz ( a se vedea tex
tul despre gonartroz din seciunea despre ortezele pentru
Jaba piciorului).

Ortezele sportive pentru genunchi

Exist pe pia o cretere continu a numrului de orteze
sportive pentru genunchi. Exist, de asemenea, un deficit
de cercetare privind rolul lor n activitile sportive. Aceasta
poate conduce la confuzie cu privire la prescrierea lor, cu
excepia cazului n care KO sunt revizuite sistematic. Orte
zele sportive pentru genunchi pot fi mprite n profilac
tice, de reabilitare i funcionale. 31
Ortezarea profilactic a genunchiului ncearc s previn
sau s reduc gravitatea leziunilor genunchiului. Nu exist,
n prezent, dovezi care s susin beneficiile utilizrii sau
costurile reduse ale acestor orteze. Unele studii au artat c FIGURA 15-30 Orteza pentru genunchi Generation li, pentru artroza tricom
partimentat a genunchiului. Aceasta folosete sistemul de distribuie ortetic
folosirea acestor orteze crete, de fapt, numrul de atlei cu standard n trei puncte ntr-o distribuie medio-lateral, mai degrab dect ntr-o
leziuni ale genunchilor. 4452 Exist ipoteza conform creia distributie anteroposterioar, ca n cazul ortezei suedeze pentru genunchi (a se
juctorii cu genunchi ortezai pot adopta poziii improprii vedea Figura 15-29).
datorit ncrederii excesive pe care o acord ortezei, fapt
care contribuie direct la creterea ratei leziunilor. Folosirea
ortezelor profilactice pentru genunchi a fost, de asemenea, conservator al leziunilor genunchiului i sunt cel mai ade
asociat cu creterea consumului de energie, care poate sea aplicate postoperatoliu, dup reconstrucia ligamente
afecta performana atletk. 13 lor anterioare ncruciate (Figura 15-31) i n sindromul
Ortezele de genunchi pentru reabilitare sunt folosite dureros patelofemural. *
pentru a permite proteeia micrii ntre anumite limite.36
Sunt utile pentru managementul postoperatoriu i Referinele sunt 2, 7, 28, 32, 51, 62.
 SEqlUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale

FIGURA 15-32 Crucior de transport. Acesta este folosit. iniial, pentru copi
lui cu dizabiliti, pentru a-i asigura mobilitatea. Copilul i1 folosete drept dispo
zitiv .pre-scaun cu rotile".

FIGURA 15-31 Orteza pentru genunchi pentru fuziunea ligamentelor ncru

ciate anterioare. Acest tip de ortez uoar pentru genunchi este destinat
prevenirii hiperextensiei i confer. de asemenea, stabilitate medio-lateral
genunchiului. Poate conferi, de asemenea, feedback proprioceptiv. (Prin amabi
litatea BREG, Inc. Vista, CA i Elizur Corp. Pittsburgh. PA.)

Orlezele funqionale pentru genunchi sunt destinate

asistrii sau conferirii de stabilitate pentru genunchii
instabili. Ortezele funqionale pentru genunchi nu nlocu
iesc nevoia de reabilitare a genunchiului. Ortezele pentm
genunchi sunt folosite n mod obinuit pentru a stabiliza
rotula subluxal lateral728 sau deficien.a ligamentului
ncruciat anterior.23251 Folosirea acestora s-a dovedil a fi
eficient doar cu sarcini mult mai mici dect cele la care
este supus genunchiul n timpul participrii la competiiile
atletice. n concluzie, ortezele funqionale pentru genunchi FIGURA 15-33 Cadru de susinere pentru activitile n poziie vertical.
Folosit de ctre copiii care doresc s stea n picioare, dorin manifestat prin
pot contribui la tratamentul patologiilor cu hiperlaxitate tentativele de a se ridica.
ligamentar prin posibila scdere a frecvenei episoadelor
de instabilitate.36
destul putere n membrele superioare i destul echilibru
al trunchiului pentru a se propulsa. Dac echilibrul este
Orteze pediatrice o problem penlru copil, un scaun cu poate fi prescris
pentru a susine echilibrul, astfel nct copilul s i poat
Cruciorul de transport
folosi membrele superioare pentru propulsie.
Roata din spate a cruciomlui de transport faciliteaz
Copilul cu dizabiliti trebuie s fac micare de timpuriu, micarea multidireeional. Iniial, copilul poate fi mpins
pentru ca abilitile ambulatorii s progreseze natural. 1 cu un mner ataat posterior, cruciorul servind astfel drept
Dac nu este familiarizat cu micarea, copilul cu dizabili dispozitiv pentru plimbare.
ti nu prezint imeres pentru deplasare odat ce este pus
ntr-un parapodium sau ntr-o ortez cu micare rectilinie. Cadrul de susinere
Cruciorul de transport (Figura 15-32) este folosit pen
tru copiii cu ntrziere n dezvoltarea deprinderilor ambu Utilizarea unui cadru de susinere (i:igura 15-33) este urm
latorii i se1vete drept prim ajutor. Este adesea prescris toarea etap dup folosirea cmciorului de transport. Inter
pentru copiii cu spina bifida. Majoritatea copiilor se ridic valul de vrst pentru nceperea folosirii este ntre 8 i 15
n picioare i ncep s mearg la 10 luni. 14 Copiii cu para luni. Copiii pot continua s foloseasc crucioarele n acest
plegie ar trebui s foloseasc acest crucior odat ce au timp. Copiii care se deplaseaz susinndu-se de mobil

FIGURA 15-34 (A) Parapodium cu articulaii pentru old i genunchi blocate n extensie. (B) Parapodium cu articulaii pentru old i genunchi deblocate i n flexie.
Prin amabilitatea Variety Ability Systems, Inc, Toronto, Ontario. Canada.)
sunt pregtii pentru cadrul de susinere. Acesta este p1imul
semn c ei sunt interesai de statul n picioare i de micare. l4
Cadrul de susinere susine echilibrul corpului n spaiu i
permite utilizarea liber a membrelor superioare pentrn parti
ciparea la activiti. Copiii cu leziuni la nivel toracic au nevoie
de oneze de glezn-picior penuu a conferi o bun susinere
gleznei i labei piciornlui n cadrnl de susnere sau parapo
dium. Penuu stadiile iniiale ale antrenamentului penuu mers,
se poate folosi cadrnl de susinere cu mers cadenat, cu asis
ten din partea barelor paralele.
Parapodiumul
Parapodiumul a fost denumit, n trecut "orteza care se
rotete" (Figura 15-34). nainte de a lsa copiii s folo
seasc un parapodium, acetia trebuie s demonstreze o
folosire adecvat a cadrului de susinere i s manifeste
dorina de a se deplasa. Uzura cadrului de susinere al unui
copil trebuie evaluat pentru a se stabili dac acesta a fost
folosit suficient, astfel nct copilul s poate trece la un
parapodium. Un cadru de susinere frecvent utilizat (sau
oricare alt ortez) va prezenta semne de uzur, care includ
murdrie i zgrieturi. Este important de menionat acest
aspect, deoarece prinii au, de obicei, ateptri prea mari
pentru copiii cu dizabiliti. Un copil care nu a utilizat un
cadru de susinere se va gsi, probabil, n imposibilitatea de
a folosi un parapodium sau nu va dori folosirea acestuia.
Un parapodium este recomandarea adecvat pentru
copiii care au mici anse s devin pietoni funcionali, din
cauza gravitii dizabilitii lor. Adeseori se folosete i sca
unul cu rotile.26 Acesta este cel mai frecvent recomandat
pentru copiii ntre 2,5 i 5 ani.
Un parapodium permite mersul nesusinut. Deplasarea
se produce prin pivotarea oldurilor copilului i folosirea
micrilor corporale pentru a roti o parte a bazei ovale na
inte i apoi pentru a repeta micarea pentru partea cealalt.
Design-ul su este asemntor cu cel al cadrului de susi
nere, dar are articulaii pentru old i genunchi. .A.niculaiile
CAPITOLUL I 5 Dispozitive ortetice pentru membrele inferioare
oldului i genunchiului rmn blocate n extensie, pentm
a permite mersul n poziie vertical, dar pot fi i deblo
cate (simultan la unele modele), pentru a permite poziia
aezat. Dificultile ntmpinate n folosirea acestei oneze
includ echiparea i dezechiparea, precum i ridicarea din
poziia aezat n ortostatism.
Orteza pentru mers cu micare rectilinie/
oscilant (RGO)
Orteza pentru mers cu micare rectilinie (RCO) este
cunoscut i sub numele de ortez pentru old ghidat
(Figura 15-35). Se poate numi i ortez bilateral pentru
old-genunchi-glezn-picior (HKAFO). Scopul RGO este
de a asigura extensia controlateral a oldului i flexia ipsi
lateral a acestuia. RGO este adecvat pentru copiii care au
utilizat cadrul de susinere, au dezvoltat un bun control i
o bun coordonare ale trunchiului, pot sla bine n picioare
i sunt pregtii mental pentru mers. O for bun a mem
brelor superioare, echilibrul trunchiului i flexia activ a
oldului sunt variabile pozitive importante pentru depla
sare.12 Obezitatea, vrsta naintat, lipsa motivrii perso
nale sau familiale, scolioza, spasticitatea,8 i contracturile
sunt factori negativi semnificativi n utilizarea pe termen
lung a RGO. Acest tip de ortez completeaz n mod clar
folosirea scaunului cu rotile pentru deplasare i servete
terapeutic exerciiului i activitilor care implic statul
n picioare. Un tip mai nou de ortez pentru leziuni ale
mduvei spinrii este Walkabout, care are un mecanism
de fo1fecare n zona inghinal, atand dou orteze pentru
genunchi-glezn-picior printr-o balama. Neajunsul acestui
aparat const n lipsa extensiei controlaterale a oldului,
cu rotaia ipsilateral a acestuia pentru o ortez mai puin
voluminoas la mbrcare i dezbrcare. 34
Nivelul neurologic al leziunilor mduvei spinrii nu
este un foarte bun indicator al capacitii de deplasare a
copiilor. Odat cu crelerea n nlime, copilul cu leziune
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
FIGURA 15-35 Ortez pentru mers izocentric, cu micare rectilinie/osci
i
lant. (Prin amabilitatea Center for Orthot c Design, Redwood City, Calif i
Fillauer Cornpanies, Inc, Chattanooga, TN.)
medular poate s se confrunte cu dificulti n mers, deoa
rece centrnl su de greutate coboar.
RGO sunt prescrise mai ales pentrn copiii cu vrste
ntre 3 i 6 ani. Conceptul RGO a fost dezvoltat de ctre
cercettorii ce lucrau cu un pacient care prezenta o fle
xie activ a oldului i nicio extensie a oldului. Mersul
este iniiat cu flexia unilateral a oldului i poate fi asis
tat prin balansarea trunchiului atunci cnd flexia oldului
este inadecvat. Acest tip de deplasare poate fi considerat,
de asemenea, o form de terapie fizic, deoarece extensia
oldului are loc pasiv cu fiecare pas, ajutnd la reducerea
contracturilor n flexie. Pentru a conferi micarea necesar
a oldului, s-au folosit, iniial, cabluri, dar noile metode
mecanice de mers bilateral folosesc principiul de ,,leagn"
(a se vedea Figura 15-35). Acest tip de RGO este mai efici
ent, din punct de vedere energetic, dect RGO cu cabluri.60
Crjele sunt folosite cu RGO pentru a asigura un meca
nism de control, profitnd de impulsul nainte pentru a
produce mici fore propulsive atunci cnd este necesar.29
Acesta este i dezavantajul acestei orteze (n comparaie
cu parapodium), deoarece membrele superioare nu sunt
libere pentru alte activiti. Pacientul cu o RGO este capa
bil s testeze o mai mare gam de suprafee dect i-ar fi
posibil cu un parapodium.43
Articulaiile oldului unei RGO au capacitate de fle
xie i abducie a oldului la eliberarea mecanismelor de
blocare. Se recomand ca o articulaie a oldului s aib
capacitatea de abducie pentru a permite cateterizarea i
aezarea ntr-o poziie de flexie i abducie a oldului.
Dispozitive pentru mers
Scopul dispozitivelor pentru mers (Figurile 15-36 i
15-37) este de a crete suprafaa de susinere a pacieni
lor care au dificulti n meninerea centrului de greutate
deasupra propriei lor suprafee de susinere. O varietate
de dispozitive sunt disponibile pentru nevoile individuale
ale pacienilor. Aceste dispozitive mbuntesc echilibrul,
redistribuie i extind suprafaa de sprijin, reduc durerile
membrelor inferioare, confer mici fore de propulsare i
feedback senzorial. Ar trebui considerate o extensie a mem
brelor superioare. Folosirea lor corespunztoare necesit o
for i o coordonare adecvate ale membrelor superioare.
Un program de exerciii pentru membrele superioare este
de ajutor i poate completa mersul prin creterea rezisten
ei i a stabilitii. O perioad de antrenament suprave
gheat este recomandat dup prescrierea unui dispozitiv
ajuttor.
Tipul acestuia depinde de ct echilibru i de ct sus
inere a sprijinului sunt necesare. Transmiterea greutii
corporale, n cazul unui baston unilateral, fa de zona
afectat este de 20% pn la 25%. 4 Este de 40% pn la
50% la folosirea unui baston pentru bra sau antebra. 4
Transmiterea greutii corporale la folosirea crjelor bila
terale este estimat a fi de pn la 80%.5
Bastoanele
Pentru a prescrie un baston:
Se msoar distana dintre vrful bastonului i nivelul
trohanterului mare cu pacientul n poziie vertical,
pentru a determina lungimea corect a bastonului.ss
Cotul trebuie s fie flectat la aproximativ 20 de grade, ceea
ce reprezint poziia adecvat a acestei articulaii pentru
toate dispozitivele de mers. Bastoanele sunt fcute din
lemn sau aluminiu, bastonul din aliaj de aluminiu prezen
tnd caneluri reglabile, ceea ce l face extrem de adaptabil.
Exist trei tipuri de bastoane (a se vedea Figura 15-36).
Tipul n C este ce.I mai des ntlnit. Se mai numete i bas
ton cu capt ncovoiat sau baston n J. Un baston cu dispo
zitiv de prindere funcional i ofer pacientului mai mult
confort dect bastonul n C. Bastonul cu suport n form
de stea confer o mai mare suprafa de sprijin fa de alte
bastoane. Acestea au baza de sprijin mai ngust sau mai
lat, n funcie de necesarul de sprijin. Cele dou picioare
laterale sunt poziionate la distan de corp.
Un baston este folosit pe partea opus membmlui infe
rior susintor. Este deplasat cu membml inferior opus. Este,
de obicei, inut pe partea neafectat a pacientului. Aceasta
se face pentru a reduce fora exercitat asupra oldului lezat.
Sarcina ajunge s fie egal cu de patru ori greutatea corpo
ral n timpul fazei de sprijin a mersului, din cauza forelor
gravitaionale i a forei gluteus medius-gluteus minimus exer
citate de-a lungul odului care susine greutatea.5 Bastonul
ajut la scderea forei generate de-a lungul articulaiei ol
dului afectat prin scderea activitii complexului gluteus
medius-minimus. Aceasta are loc atunci cnd membrul supe
rior exercit for asupra bastonului, pentm a ajuta la mini
mizarea cderii pelvine pe partea opus membrului inferior
care susine greutatea.

FIGURA 15-36 Dispozitive pentru mers. (De la stnga la dreapta) baston
'n C. orteza pentru antebra Lofstrand. cadru pentru mers, crj i baston cu
suport n form de stea.
FIGURA 15-37 Ortez de lemn pentru antebra (baston Kenny). Banda de
piele cuprinde antebratul proxima!. (Prin amabilitatea Thomas Fetterman. Inc,
Southampton, PA.)
Pacienii trebuie nvai cum s urce i s coboare
scrile. Indicaia "sus cu cel sntos i jos cu cel bolnav"
este uor de inut minte. Pe suprafeele plane, pacientul
trebuie ntotdeauna s peasc prima dat cu membrul
inferior nelezat, cel pe care se va sprijin ntreaga greutate
corporal.
CAPITOLUL 15 Dispozitive ortetice pentru membrele inferioare
Cadrul pentru mers
Pentru a prescrie un cadru pentru mers:
Se aaz partea din fa a cadrului pentru mers la 30,48
cm n faa pacientului ( cadrul pentru mers ar trebui s
nconjoare parial pacientul).
Se stabilete nlimea adecvat a cadrului pentru mers
aeznd pacientul n poziie vertical, cu umerii relaxai
i coatele flexate la 20 de grade.55
Cadrul pentru mers i asigur pacientului un maximum
de sprijin, dar necesit, de asemenea, un mers lent. Este
de ajutor pentru pacienii hemiplegici i ataxici. Pot fi ata
ate roi la picioarele anterioare, pentm a facilita deplasa
rea cadrului pentru mers pentru aceia care nu dispun de o
coordonare a membrelor superioare. Pacienii care folosesc
modele cu roi trebuie s fie supravegheai iniial, pentru a
li se asigura sigurana. Unele cadre pentru mers au, de ase
menea, o prelungire n form de U, ce confer un plus de
sprijin i stabilitate la urcarea scrilor. Un pacient trebuie
s fie motivat i s aib o rezisten i o coordonare bune
pentru a folosi acest model de cadru pentru mers.
Bastoanele pentru nevztori
Pentru a presc1ie un baston pentm nevztori:
Pacientul trebuie s fie instruit s i flecteze oldul
pn cnd membrul superior este paralel cu solul.
Se msoar distana de la mn la sol. Aceasta este
lungimea corespunztoare.
Un baston pentru nevztori trebuie s fie uor, flexibil
i uor de pliat. Ultimii cm ai bastonului sunt de culoare
roie. Atunci cnd nevztorii folosesc scrile rulante, tre
buie s fie ateni la semnalele sonore existente, introduse
ca ajutor pentru aceste persoane: un semnal dublu indic
scrile descendente, n timp ce un semnal simplu indic
scrile ascendente.
Crjele
Pentru a prescrie crje:
Lungimea crjelor: se msoar distana de la pliul axilar
anterior pn ntr-un punct aflat la 15,24 cm lateral
fa de cel de-al cincilea deget de la picior, cu pacientul
n poziie venical, cu umerii relaxai.
Componenta de mn: se msoar cu coatele pacientului
flectate la 30 de grade, ncheietura minii n extensie
maxim i degetele formnd pumnul. Msurtoarea se
realizeaz dup ce se determin nlimea total a crjei
cu crja la 7,62 cm lateral fa de laba piciorului.ss
O crj este definit drept un dispozitiv care confer spri
jin de la axil la sol. Dei exist diferite tipuri de crje i
bastoane, toate pot fi numite orteze, deoarece se aplic
pe suprafaa extern a corpului, pentru a-i mbunti
funcionalitatea.
Pacientul trebuie s fie capabil s i ridice crpul cu
2,54 - 5,08 cm prin extensia complet a coatelor. In ciuda
popularitii capitonrii prii axilare a crjei, acest lucru
nu trebuie fcut. Pacientul trebuie s neleag c aceste
crje nu sunt destinate odihnei sau funcionrii ca suport
pentru corp. Aceast nelegere este esenial pentru a
reduce incidena plexopatiilor i a neuropatiilor radiale
compresive.
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
Crjele non-axilare
Crjele non-axilare sunt denumite mai adecvat bastoane
pentru antebra sau bra sau orteze pentru antebra sau
bra. Orteza pentru antebra Lofstrand, bastoanele Kenny,
ortezele Everett sau Warm Spring, crja canadian i orteza
pentru antebra cu platform vor fi discutate n cele ce
urmeaz (a se vedea Figurile 15-36 i 15-37).
Ortezele pentru antebra
Orteza pentru antebra Lofstrand
Pentru a prescrie o ortez pentru antebra Lofstrand:
Se msoar componenta de mn aa cum a fost
descris pentru crje, cu pacientul n poziie vertical i
coatele la 20 de grade de flexie.
Poriunea proximal a ortezei este, de asemenea, nclinat
ntr-un unghi de 20 de grade, pentru a asigura o montare
confortabil, stabil. Este adesea confecionat din alumi
niu cilindric. Confer mai puin sprijin dect crjele pentru
deplasare, dar este suficient pentru muli pacieni. Orte
zele pentru antebra Lofstrand sunt cel mai adesea folosite
bilateral. Captul deschis al manetei este plasat pe panea
lateral a antebraului, pentru a permite flexia cotului i
apucarea fr scparea onezei. Avantajele acestei orteze
sunt c este mai scurt dect crja axilar, iar maneta de
antebra pivoteaz i i permite pacientului s se sprijine pe
crj pentru activiti manuale.
Ortezele pentru antebra de lemn
(bastonul Kenny)
O alt variant de ortez pentru antebra este bastonul
Kenny (a se vedea Figura 15-37). A fost denumit dup sora
Kenny, care a tiat jumtatea superioar a crjelor de lemn
i a nfurat o curea de piele n jurul poriunii proximale a
antebraului. A fost destinat pacienilor cu poliomielit care
prezentau o musculatur proximal a membrelor superioare
satisfctoare, dar slbiciune distal, fiind incapabili s in i
s controleze eficient o ortez. Avantajul fa de orteza pentru
antebra Lofstrand este prezena unei curele nchise de piele.
Aceasta le confer pacienilor (mai mult dect orteza pentru
antebra Lofstrand) sigurana c nu vor scpa orteza.
A selectare convenabile i cu spaiu n panea de sus a paginii,
FIGURA 15-38 A, Vrf de crj Snow Boot pentru zpad i ghea. B, Vrf
de crj Rain Guard pentru ploaie i umezeal. (Prin amabilitatea Hi-Trac lndus
tsies, Holley, Ml.)
Ortezele pentru antebra cu platform
Pentru a prescrie o ortez pentru antebra cu platform:
Pacientul trebuie s stea n poziie venical, cu umerii
relaxai i coatele flectate la 90 de grade. Distana de la
sol la propteaua pentru antebra reprezint lungimea
potlivit a onezei.
Aceast onez este folositoare pentru pacienii cu dureri la
nivelul articulaiei pumnului sau al minii, ct i pentru cei
cu contracturi ale coatelor. Benzile de tip velcro sunt apli
cate n jurul antebraului, mai ales la pacienii cu putere de
apucare redus.
Ortezele pentru deficitul tricepilor
(ortezele pentru brae)
Aceste orteze, numite i crje pentru deficitul tricepilor",
au fost create, iniial, pentru pacienii cu poliomielit.
Versiunea din metal este denumit crja Warm Spring sau
crja Everett. Versiunea din lemn este denumit crja cana
dian. Aceste crje se aseamn cu crjele axilare, dar se
termin cu o manet la jumtatea braului. Aceste dispozi
tive pentru mers previn flexia (curbarea) cotului n timpul
mersului.
Vrfuri de crje i mnere
Scopul vrfurilor de crj este s amortizeze ocurile i s
previn alunecarea. Crjele sunt sigure n msura n care
aceste vrfuri sunt sigure. Exist vrfuri speciale pentru
crje pentru ploaie i ghea (Figura 15-38). La fiecare veri
ficare, medicul trebuie s se asigure c vrfurile crjelor nu
sunt deteriorate. Mnerele sunt utilizate pentru a reduce
presiunea asupra minilor, fiind, de asemenea, elemente
de siguran, pentru c ajut la prevenirea alunecrii.
Recomandarea
Un diagnostic medical cu delimitarea leziunii i a diza
bilitii rezultate trebuie s Re pus naintea recomandrii
unei orteze. Rolul ortezei trebuie s Re documentat de
ctre ortezist. Recomandarea unei orteze pentru glezn-pi
cior trebuie s includ tipul de glezn (rigid, flexibil sau
articulat) i poziia gleznei (neutr, dorsiflexat sau fle
xat plantar). Dac glezna este articulat, gama de micri
trebuie s fie specificat. n cazul paraliziei compresive a
nervului peronier, de exemplu, dizabilitatea fizic generat
este un picior czut flasc. Glezna ar trebui s fie flexibil i
inut ntr-o poziie neutr, cu o onez pentru glezn-pi
cior de plastic reglat la cteva grade de dorsiflexie. Obiec
tivele includ desprinderea degetelor de sol n timpul fazei
de avnt a mersului i prevenirea plesnirii tlpii n timpul
fazei de sprijin timpuriu.19
Din punctul de vedere al recomandrii unei orteze, con
inutul acestui capitol este rezumat n Figura 15-39, care
reprezint o fi de recomandare a unei orteze, cu csue de
pentru a putea fi adugat un antet i a fi utilizat n clinici.
Fia este nsoit de o serie de indicaii succinte, ce pot R
copiate pe versoul fielor de recomandare (Caseta 15-2).

CASETA 15-2
Rezumatul indicaiilor ortetice
Ortezele labei piciorului
UCBL (Laboratorul de Biomecanic al Universitii Califor
nia): platfus cu hiperpronaie
Pernu metat.arsian: metatarsalgia temporar, de la uoar
la moderat
Tij metatarsian n pantofi: meta tarsalgie sever (nu
sup01t ceva n pantof) sau metatarsalgie permanent (de
exemplu, artrit)
nltor pentrn clci: folosire temporar pentru tendinita
achilean sau fasceita plantar
Cupa clciului: sindromul stratului de grsime (zdrobirea
clciului)
Prelungiri laterale ale clciului: osteoartrit cu ngustarea
compartimentului medial
Ortezele de glezn-picior
Fr prescripie medical: numai pentru testare
Personalizate, realizate la comand: pentru utilizare pe ter
men lung
De plastic: pentru aproape toat lumea
De metal: penuu pacienii >110 kg cu ortez de glezn-pi
cior articulat
Tipuri comune
Onez de glezn-picior compact personalizat (flexibil),
reglat la 90 de grade: ,, picior czut"
Orteur de gleznr1-picior compact personalizat (rigid), reglat
la 90 de grade: spasticitate plantar
Indicaii pentru balamale
Instabilitate medio-lateral semnificativ a aiticulaiei subta
lare, dar pacient cu dorsiOexie a gleznei i flexie plantar
(rar)
Flexori plantari puternici la pacienii spastici, cu arneliora
rea funciei membrului inferior (pot beneficia de pe urma
unui mers mai .normal" plin intermediul dorsiflexiei de
Rezumat
O prescriere adecvat a ortezelor pentru membrele infe1ioare
necesit o analiz biomecanic aprofundat a mersului i
cunoaterea componentelor ortetice existente pentru diferite
afeciuni. Medicul care prescrie orteza trebuie s colaboreze
strns cu un ortezist atestat, pentru a fi sigu r c pacientul pri
mete cea mai adecvat ortez existent.
Plngerile pacienilor privind ortezele sunt legate de
aspectul estetic, confort, murdrirea sau deteriorarea
mbrcmintei, greutate, dificultatea de echipare i dezechi
pare. Toi practicienii trebuie s colaboreze, cu scopul de a
obine orteza ideal pentru pacient, adic aceea care spo
rete confortul, urmrete forma anatomic a membrului
i mbuntete funcionalitatea acestuia. Atingerea aces ajutorul cu multe dintre fotografiile color ale ortezelor din
tor obiective crete, la rndul su, disponibilitatea paci
entului de a purta orteza. Ortezele ideale ar trebui s fie
uoare, invizibile, ieftine, confortabile i rezistente, s nu
necesite ntreinere i s normalizeze mersul, reducnd, n
acelai timp, consumul de energie la limitele sale normale.
CAPITOLUL 15 Dispozitive ortetice pentru membrele inferioare
la faza intermediar pn la desprinderea degetelor de sol,
i ntinderea plantar este terapeutic n aceast parte a
ciclului mersului)
Un pacient activ, cu picior czut sau spasticitate a flexorilor
plantari, se poate folosi de balamale n timpul urcatului
scrilor, la ridicarea n poziie vertical, pentru mersul
frecvent e Le.
Ortezele pentru genunchi-glezn-picior
Tipul pentru genunchi:
Drept: cel mai ntlnit; se folosete att timp ct nu este
necesar o compensaie posterioar
Compensaie posterioar: pacient cu muchii extensori
ai genunchiului slbii (cvadricepi, flexori plantari i
ischiogambieri)
Policentric: un sistem cu dou articulaii, care stimuleaz,
teoretic, Lranslaia femur-tibie; standard pentru majoritatea
ortezelor sport comercializate; nu exist indicaii dare
Dispozitive de blocare pentru genunchi
Dispozitiv de nchidere cu clichet: cel mai des ntlnit.
Dispozitiv de nchidere culisant: poate fi dificil de tras n
sus dup stabilizarea mersului.
Dispozitiv de nchidere cu bucl: mai voluminos i mai
puin preferat decL cel culisant pentru cei mai mu.li paci
eni, dar necesar pentru cei lipsii de motricitate fin.
Dispozitiv de nchidere cu disc: folosit pentru a bloca un
genunchi instabil n extensie, dar este reglat pentru a ine
cont de contractmile flexiei genunchiului.
Articulaiile oldului (prescrise n mod obinuit pentru
fiecare din cele de mai jos)
Standard: permite flexia i extensia
Abducie: permite flexia i extensia, dar, de asemenea,
permite abduq_ia penLru a permite autocateterizarea vezicii
urinare i ederea ntr-o poziie flectat, n abduqie, a
oldului
Mulumiri
Mulumiri n special lui Ron Cornell de la Elizur Corp, oste
opatului Kun Kuhlman i doctorului Richard Kozakiewicz,
pentru recenzia acestui capitol. De asemenea, mulumiri
lui Al Gallegos de la Z-CoiL Footwear, lui R. Douglas Tur
ner de la Becker 011hopedic, directorului Wally Motloch
i Carlei David de la rillauer Companies, Inc, lui Roben
Evans de la High-Trac Tndustries, Inc, lui Martin Mifsud de
la Variety Ability Systems, Tnc, companiilor Thomas Fet
terman, Inc, BREG, Inc i Elizur Corp pentru fumizarea de
fotografii ale produselor lor pentru acest capitol. Mulu
miri i lui Dennis Pushkar, proprietar, Impressions Studio,
Jeannette, Pa, pentru timpul, cunotinele specializate i
acest capitol. i n sfrit, mulumiri doctorului Ernest Joh
nson, pentrn info1maiile transmise cu privire la onezele
pentrn membrele infe1ioare i pentru ntreinerea cu iro
nii la adresa gramaticii, care vor avea pentru totdeauna un
efect (nu impact) asupra stilului autorului de a scrie.
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale

Prescrip ii ortetice pentru membrele inferioare

Nume: __ ___ Vrst __

Diagnostic: _______
Scopuri ortetice: ___
Motivaie: ____
Companie ortetic: ______
Trimis de:

QAFO n KAFO 0HKAFO OKO

O Dreapta O Stnga O Bilateral

O Personalizat

O Plastic O Metal O Combinat

Tip de glezn: C Compact (flexibil) LJ Compact (rigid) t':: Articulat: - asistare a dorsiflexiei
- oprire a dorsiflexiei
_ oprire plantar
ROM glezn: O Flexie plantar _ grade
:::::J Dorsiflexie _ grade
LJ Neutru (90 )

Tip de genunchi: n Drept ;:J Compensare posterioara Policentric

Dispozitiv de blocare pentru genunchi: Dou/articulaie genunchi n Unul/articulaie genunchi

Tip de dispozitiv de blocare

pentru genunchi:
O Cu clichet C Culisant CCu bucl Cu disc

Articulaii de old cu dispozitive de blocare pentru genunchi LJ Standard [J Abducie

Diverse

Nume medic ______ ___ Data ____

FIGURA 15-39 Fi de recomandare a ortezelor pentru membrele inferioare (pentru o versiune imprimabil a acestei fie, a se vedea site-ul Expert Consult).)
 CAPITOLUL 15 Dispozitive ortetice pentru membrele inferioare

REFERINE 29. Major RE, Stallard J, Rose GK: The dynarnics of walking using the hip
guidance orthosis (HGO) with crutcl1es, Prosthet Orthot lnt 5:19-22,
1. Rleck EE: Developmental orthopaedics. III. Toddlers, Dev Me.d Child
1981.
Neuro/ 24:533-555, 1982.
2. Chew KY, Lew J-JL, Date E, et al: Cunent evidence and clinica) appli 30. Marx HW: Lower limb orthotic designs for the spastic hemiplegic
patiem, Orthoi Proschei 28:14-20, 1974.
cations of therapeutic knee braces, Am J Phys Med Rehabil 86(8):
678-686, 2007. 31. Matsuno 11, Kadowaki Tsjui 11: Generation li knee bracing for severe
3. Corcoran PJ, Jebsen Rl I, Brengelmann GL, et al: EffertS of plastic and medial compartment osteoarthritis of the knee, Arch Phys Med Rehabil
78:745-749, 1997.
metal leg braces on speed and energy cost of hemiparetic ambulation,
32. McDevitt ER, Taylor DC, Miller MO, et al: Functional bracing after
Arch Phys Med Rehabil 51:69-77, 1970.
4. D'Ambrosia RO: Conservative management of metatarsal and heel anterior cmciate ligament reconstmction: a prospective, randomized,
multicenter study, J Bone Joint Surg Am 32(8):1887-1892, 2004.
pain n the adult foot, Orthopedi 10:137-142, 1987
33. Merrill JL: Knee-ankle-foot onhotics: long Jeg braces and their practi
5. Deathe AB, Hayes KC, Winter Dt\: The biomechanics of canes, cmt
cal applications, PhysMed Re!uibil State An Rev 1:67-82, 1987.
ches, and walkers, CriL Rev Phys Rehab Med 5:15-29, 1993.
6. Diveley RL: Foot appliances and alterations. Tn: American Academy 34. Middleton JW, Yeo JO, Blanch L, et al: Clinica! evaluation of a new
orthosis, the Walkabout', for restoration of functional standing and
of Orthopaedic Surgeons, eds. Orrhopaedic appliances atlas, voi. l, Ann
shon distance mobility in spinal paralysed individuals, Spi1ral Cord
Arbor, 1952, JW Edwards.
35:574-579, 1997
7. Draper CE, Bsier TI, Santos JM, et al: Using real-time MRI to quan
35. Milgram JE, Jacobson MA Footgear: therapeutic modifications of sole
tify altered joint kinematics in subjects with patellofemoral pain and
to evaluate the effects of a patellar brace or sleeve on joint motion, and heeL Ort/wp Rev 7:57-61, 1978.
36. Millet C, Orez D Jr: Knee braces, Orthopedics 10:1777-1780, 1987.
J Orthop Res 27(5):571-577, 2009.
37. Radtka SA, Skinner SR, Dixon OM, et al: A comparison of gait with
S. Cok H, Kucukdeveci A, Yavuzer C, et al: Effects of ankle-foot orthoses
on hemiparetic gait, Clin RehalJi/ 17:137-139, 2003. solid, dynamic and no ankle-foot orthoses in children with spastic
9. Gross MT, Foxworth JL: The role of foot onhoses as an inte1vention cerebral palsy, Phys Ther 77:395-409, 1997.
38. Redford JB: Onhoses. Tn Basmajian N, Kirby RL, editors:Medical reha
for patellofemoral pain, J Orthop Sports Phys Ther 33:661-670, 2003.
bilicacion, BalLimore, 1984, Williams & Wilkins.
10. Cuidera KJ, Smith S, Raney E, et al: Lise of the reciprocating gait
39. Reid DC: 1 J- eel pain and problems of the hindfoot. In Reid DC, editor:
orthosis in myelodysplasia, J PediaLr Orchop 13:341-348, 1993.
Sports injury assessment and rehabilitation, New York, 1992, Churchill
'. 1. Halar E, Cardenas D: Ankle-foot orthoses: clinica! implirntions, Phys
Livingstone.
Med Rehabil State Art Rev 1:45-66, 1987.
40. Rethlefsen S, Kay R, Dennis S, et al: The effects of fixed and articulated
12. Harvey IA,Smith MB, Davis CM, et al: Functional outcomes attained
ankle-foot orthoses on gait patterns n subjects with cerebral palsy,
by T9-12 paraplegic patien1s with the Walkabout and the Isocentric
J l'ediatr Ortl1op 19:470-474, 1999.
reciproca! gait orthoses, Arch Phys Med Rehabil 78:706- 711, 1997.
13. Houston ME, Goemans Pll: Leg musele performance of athletes with 41. Riegler HF: Orthotic dcvices for thc foo1, Orthop Rev 16:293-303,
1987.
and without knee support braces, J\rch Phys Med Rehabil 63:431-432,
42. Roos E, Engstrom M, Soderberg B: Foot orthoses for the treatment of
1982.
plantar fasciitis, Foot An/de lnc 27(8):606-611, 2006.
1-i. Johnson EW, Spiegel MH: Ambulation problems in very young chil
dren, }AMA 175:858-863, 1961. 43. Rose CK, Stallard J, Sankarankutty M: Clinica! evaluation of spina
15. Keating EM, Faris PM, Ritter MA, et al: Lise of lateral heel and sole bifida patients using hip guidance orthoses, Dev Med Child Neuro/
23:30-40, 1981.
wedges in the treatment of medial osteoarthritis of the knee, Orchop
44. Rovere GD, Haupt HA, Yates CS: Prophylactic knee bracing n college
Rev 22:921-924, 1993.
16. Lee SY, McKeon P, Hertei/: Does Lhe use or orthoses improve self-re football,Am} SporrsMed 15:111-116, 1987.
45. Sarmiento A: A functional below the knee brace for tibial fractures: a
ported pain and function measures n patients with plantar fasciitis?
report of its use in 135 cases, J Bone Joinl Surg Am 52:295-311, 1970.
A meta-analysis, Phys Ther Sport 10( 1):8-12, 2009.
46. Sarmiento A, Gersten LM, Sobol JA, et al: Tibial shaft fractures treated
,. Lehmann JF: The biomechanics of ankle foot orthoses: prescript ion
and design, Arch Phys Med Rehabil 60:200-207, 1979. with functional braces: experience with 780 fractures, J Bone Joirrt Surg
18. Lehmann JF, Condon SM, de Lateur 13), et al: Ankle-foot orthoses: Br71:602-609, 1989.
47. Scou BA: Engineering principles and fabrication techniques for Sco
effect on gait abnormalities n tibial nerve paralysis, Arch l'hys Med
tt-Craig: long leg brace for paraplegics, Orthot Proschet 28:14-19, 1974.
Rehabil 66:212-218, 1985.
48. Shrader JA, Siegel KL: Nonoperative management offunctional hallux
19. Lehmann JF, Condon SM, de Lateur BJ, et al: Cait abnormalities in
peroneal nerve paralysis and their correlation by onhoses: a bio limitus in a patient with rheumatoid arthritis, Phys T11er 83:831-843,
mechanical study, Arch l'hys Med Rehalril 67:380-386, 1986. 2003.
49. Smiley SJ, Jacobsen FS, Mielke C, el al: A comparison of the effects of
10. Lehmann JF, de Lateur BJ, Warrcn CC, et al: Biomechanical ev . alu
solid, articulated, and posterior leaf-spring ankle-foot 01thoses and
ation of braces for paraplegics, Arcl1 Phys Med Rehabil 50: 179-188,
1969. shocs alonc on gait aml energy expenditure in children with spastic
'.!1. Lehmann JF, E.sselman P, Ko MJ, et al: Plastic ankle foot orthoses: diplegie cerebral palsy, Orllwpedics 25:411-415, 2002.
50. Staheli l.T, Chew DE, Corbett M: The longitudinal arch, J Bone Joint
evaluation of function, Arch l'hys Med Rehabil 64:402-407, 1983.
Surg Am 69:426-428, 1987.
22. Lehmannff, Wanen CC: Restraining forces in various desgns of knee
ankle orthoses: their placement and effect on anatomica! knee joint, 51. Sterett Wl, Briggs Kl(, farley 1: et al: Effect of functional bracing on
Arch PhysMed Rehalril 57:430-437, 1976. knee injury in skiers with anterior cruciate ligament reconstruction: a
prospective cohort sllldy, Am J Sporcs Med 34(10):1581-1585, 2006.
23. Lehmann Jl', Warrcn CC, de Lateur BJ: J\ bomechancal evaluation
52. Teitz CC, 1 l- ermanson 13, Kronmal RA, et al: Evaluation of the use
of knee stability in below knee braces, Arch Phys Med Rehabil 51:
687-695, 1970. of braces to prevent njury to the knee in collegiale football players,
J Bone Joint Surg Am 69:2-9, 1987.
24. Lehmann JF, Warren CG, Hertling O, et al: Craig Scott orthosis: a
biomechanical and functional evaluation, Arch Phys Med Rehabil 57: 53. Thomas SS, Buckon CE, Jakobson-Hust0n SJ, et al: Comparison of
three ankle-foot onhosis configurations for children with spastic
438-442, 1976.
hemiplegia, VevMe.d Child Neurol 43:371-378, 2001.
25. Lehmann JF, Warren CG, Pembenon DR, et al: Load bearing funcLion
of patellar tendon bearing braces of various designs, Arch Phys Med 54. Thomas SS, Buckon CE, Jakobson-Huston SJ, et al: Stair locomotion
n cl1ildren with spastic hemiplegia: the impact of three different
Refrabil 52:367-370, 1971.
ankle foot ortl10sis (AFOs) configurations, Cait Posture 16:180-187,
26. Liptak CS, Shurtleff DB, Bloss JW, et al: Mobility aids for children
2002.
with high-level myelomeningocele: parapodium versus wheelchair,
55. Varghese C: Crutches, canes, walkers: In Redford IB, editor: Ort.hotics
Dev Med Child Neurol 34:787-796, 1992.
27. Loke M: New concepts in lower limb orthotics, Phys Med Rehabil Clin
etcetera, ed 3, Baltimore, 1980, Williams & Wilkins.
56. Von Werssowetz OF: Basic principles of lower extremity bracing,
N Am 11:477-496, 2000.
Orthot Prosthet Appl J, pp 325-350, 1962.
28. Lun VM, Wiley JP, Mecuwsse WH, et al: Effectiveness of patellar bra
57. Waters RL, Miller L: J\ physiologic rationale for orthotic prescription
cing for treatment of patellofemoral pain syndrome, Clin J Sport Med
in paraplegia, Clin Prosrhet Ortliol 11:66-73, 1987.
15( 4):235-240, 2005.

ORTEZELE SPINALE
aniel P. Moore, Edward Tilley i Paul Sugg
Istoria managementului
ortezelor spinale
Prima dovad a utilizrii ortezelor spinale dateaz din tim
pul lui Galen (131-200 d.Hr). Dispozitivele ortetice primi
tive erau confeeionate din materiale uor de gsit n acea
perioad (Figura 16-1). Printre acestea se numrau pielea,
oasele de balen i scoara de copac. Arheologii au reuit s
recupereze din casele din stnc ale indienilor precolumbi
an asemenea oneze spinale rudimentare. Cuvntul orthosis
este de origine greac i nseamn a ndrepta" 2 Arnbroise
Pare (1510-1590) a scris despre ntritoare i suponuri spi
nale, iar Nicholas And1y (1658-1742) a inventat termenul
de ortopedie, cu refetire la terapiile de ndreptare a spatelui
Ila copii. Zonele instabile, cum sunt fracturile, au fost de
4
L'.1ulte ori fixate cu orteze pentru a aduce osul n poziia
corect i a permite vindecarea. Deformrile imobile erau
aiustate, iar deformrile flexibile erau corectate. Ortopedia
.1 fost predecesorul domeniului onetic. l
n trecut nu existau programe de formare profesional
in ceea ce privete fabricarea i aplicarea onezelor, iar un
onezist ncepea ca ucenic, asemntor cu cei din atelie
rele de fierrie. n prezent, procesul de formare profesio
nal a unui ortezist este bine stabilit i 1iguros, implicnd,
in Statele Unite, un parcurs de atestare. Ortezitii trebuie
s dein cunotine detaliate despre patologii pentru a
fabrica i utiliza oneza cea mai bun pentru o anumit
afeciune. Tehnologia a restructurat domeniul ortezelor,
adugnd materiale mai uoare i mai rezistente. Cu toate
c materialele disponibile pentru confeeionarea ortezelor
s-au schimbat, tipmile de afeciuni patologice tratate au
rmas aproape neschimbate de-a lungul anilor.
Scopul principal al onezelor moderne este de a ajuta o
grup muscular slbit sau de a corecta o parte deformat
a corpului. Ortezele pot proteja un segment al corpului prin
prevenirea complicaiilor sau pot corecta poziia acestuia
imediat sau pe termen lung). Aceleai utilizri sunt valabile
si pentru ortezele spinale. Un rezultat clinic foarte bw1 este
obt.iflut prin alegerea, aplicarea i utilizarea corespunztoare
ale ortezelor. (Pentru mai multe informaii despre oneze, a se
---edea Capitolele 14 i 15.)
Terminologie
Terminologia utilizat n prezent n domeniul ortetic este
deseori abuziv. Definiiile celor mai utilizai termeni n
acest domeniu sunt prezentate mai jos:
Ortez: un dispozitiv individual utilizat pentru a pro
teja sau corecta (alinia) un segment al corpului.
Orteze: dou sau mai multe dispozitive utilizate pentru
a proteja sau corecta (alinia) unul sau mai multe seg
mente slbite ale corpului.
Ortetic: domeniul de studiu al onezelor i manage
mentul acestora.
Orletic: un adjectiv care descrie un dispozitiv (de exem
plu, imobilizator ortetic de genunchi); acest termen
esle impropriu utilizat ca substantiv (de exemplu,
,, pacientului i-a fost montat un picior ortetic").
Ortezist persoan specializat n fabricarea i montarea
corespunztoare ale orlezelor.
Ortezist atestat (de exemplu, Comitetul American de Ates
tare Protetic i Ortetic - American Board for Certification
in Prosthetics and Orthotics): n prezent, n Statele Unite,
cerinele academice pot fi satisfcute prin obinerea
unei diplome de licen n onetic sau a w1ei diplome
n tiine la finalul a 4 ani de cursuri, urmate de cursuri
postuniversitare de specializare n onetic. Este necesar,
de asemenea, i un an de experien ca rezident dup
finalizarea cursurilor postuniversitare. Comisia Naional
de Educaie Onetic i Protetic (National Commission
on Orthotic and Prosthetic Education) dorete s intro
duc obligativitatea unui program de masterat n ortezare
i protezare pn n 2010. Pentru aceasta sunt necesare
cursuri aprofundate n confecionarea i montarea 01teze
lor. Dup finalizarea programului de studiu i a reziden
iatului, atestarea se obine prin examinare naional pe
teritoriul Statelor Unite de ctre Comitetul American de
Atestare Protetic i Ortetic.
Pentrn descrierea ortezelor se folosesc frecvent acronime.
Acestea sunt denumite n funcie de partea sau prile cor
pului unde sunt fixate, avnd o oarecare influen asupra
mobilitii segmentului respectiv. lat cteva exemple de
orteze spinale:
CO: ortez cervical
CTO: ortez ce1vicotoracic
CTLSO: ortez cervicotoracolombosacral
TLSO: ortez toracolombosacral
LSO: ortez lombosacral
SO: ortez sacral
Orteze prefabricate versus
personalizate
n prezent, disponibilitatea ortezelor prefabricale le ofer
echipelor de reabilitare o varietate de opiuni, dar i de
provocii. Multe dintre onezele prefabricate sunt dispo
nibile n diverse mrimi i pot fi adesea montate cu ajus
tri minore sau chiar fr ajustri. Dei acest lucrn poate
fi benefic pentru pacient i echip n termeni de timp, tre
buie s se verifice dac design-ul i funcionalitatea acestor
orteze sunt adecvate strii pacientului sau sunt utilizate
doar din motive de convenien. Ortezele personalizate
sunt, n cele mai multe cazuri, mult mai confortabile, pre
zint un grad mai ridicat de control i pot fi astfel modelate
385
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
FIGURA 16-1 Dispozitiv de traqiune, folosit n 1889.
nct s se potriveasc cu fo1ma corporal unic sau difor
mitatea pacientului. n momentul n care se comand o
ortez, trebuie s se in cont de timpul necesar pentru
fabricare, experiena productorului, afeciunea specific a
pacientului i ateptrile pe care acesta le are.
Prescripia ortezelor
Prescripia ortezelor mbuntete comunicarea ntre cli
nicieni, servind drept justificare pentru costul ortezei. Tot
mai muli asiguratori solicit o astfel de argumentare, dat
fiind creterea tarifelor medicale. Aprobarea unei orteze de
ctre asigurator este mai probabil dac, n mod evident,
aceasta crete independena pacientului sau scade riscul de
apariie a unor complicaii, cum ar fi cderea. Medicul de
reabilitare prescriptor este rspunztor de finalizarea unei
comenzi. Prescripia trebuie sa fie exact i descriptiv, dar
nu att de descriptiv nct s limiteze capacitatea echipei
ortetice de a maximiza funcionalitatea ortezei i accepta
rea p aciemului.
Prescripia trebuie s includ urmtoarele date:
Numele, vrsta i sexul pacientului
Data curent
Data la care orteza este necesar
Numele furnizornlui
Diagnosticul
Scopul funcional
Descrierea ortezei
Precauii
Numele i codul numeric de identificare ale medicului
Semntura, adresa cabinetului i numrul de telefon
ale medicului.
Prescripia trebuie s includ o justificare, cum ar fi corec
ia alinierii segmentelor, diminuarea durerii sau mbun
tirea funcionrii. Trebuie evitat folosirea mrcilor sau
a eponimelor pentru orteze. Folosirea acronimelor consa
crate este acceptat (de exemplu, TLSO). Foarte important
este descrierea detaliat a 01tezei, articulaiilor interesate
i scopurilor funcionale. n cazul unei orteze non-arti
culare, este important s se indice unghiul de fixare. n
cazul unei oneze cu o articulaie mobil, trebuie precizat
registrul de mobilitate dorit, limitele acestuia, precum i
asistena (rezisten a). nainte de finalizarea prescripiei,
sunt necesare date de la pacient, medic, terapeut i ortezist.
Este foarte important ca medicii s reanalizeze utilizarea
sau lipsa de utilizare a ortezelor vechi, deoarece i va ghida
n prescrierea unei noi orteze. n cazul n care un paciem
ntrempe prematur utilizarea unei orteze, fumizornl va tre
bui s investigheze motivul nainte de fabricarea unei alte
orteze. Cunotinele despre afeciunile medicale ale unui
pacient sunt foarte importante din mai multe motive. De
exemplu, afectarea poate fi progresiv, pn la pierderea
funcionalitii. Pe de alt parte, afeciunea medical se
poate mbunti sau chiar disprea pe viitor.
Anatomia coloanei vertebrale
Coloana vertebral este alctuit din 33-34 de venebre,
dintre care 7 cervicale, 12 toracice, 5 lombare, 5 vertebre
sudate inferior, care formeaz osul sacrum, i 5 coccigiene.
Coloana vertebral nu numai c susine greutatea corpului,
dar permite i micarea prilor corpului, protejnd, n ace
lai timp, mduva de leziuni. nainte de natere, nu exist
dect o simpl form de C, concav i curbat anterior. La
natere, sugarii prezint un unghi mic n zona lombosa
cral. Odat ce nva s stea n ezut i s mearg, se dez
volt curburile lordotice n regiunea cervical i lombar
(la vrsta de 2 ani). Aceste schimbri pot fi atribuite cre
terii n greutate i diferenelor de profunzime a regiunilor
anterioare i posterioare ale vertebrelor i discurilor.28,3 2
Vertebrele cervicale sunt mici i tetragonale, cu excepia
vertebrelor Cl i C2, care au un aspect unic. Apofizele arti
culare cervicale sunt ndreptate n sus i posterior sau n jos
i anterior. Orientarea faetelor articulare este important,
deoarece ofer informaii cu privire la restriciile de mi
care a coloanei vertebrale. Vertebrele toracale au aspect de
inim. Acestea au dimensiuni variabile, dar cresc n dimen
siune caudal. Acest lucru este legat de creterea n greutate
odat cu vrsta. Partea dorsal a vertebrelor toracale este
cu aproximativ 2 mm mai mare dect cea ventral, ceea
ce duce la apariia curburii toracice. Apofizele articulare
superioare sunt orientate posterior i spre exterior, iar cele
inferioare sunt 01ientate anterior i spre interior.Vertebrele
lombare au un aspect voluminos, n form de rinichi.
Apofizele articulare superioare sunt orientate median i
uor posterior, iar cele inferioare sunt orientate lateral i
uor anterior. Cele cinci vertebre sacrale sunt sudate ntr-o
mas solid i nu prezint discuri intervertebrale. Structura
osului sacral se comport ca o cheie de bolt, iar creterea
n greutate duce la creterea forelor care menin sacrnmul
ca parte integrant a pelvisului spinal.
Coloana vertebral mai prezint i alte componente, pe
lng vertebre. Discurile intervertebrale sunt formate din
tr-un nucleu gelatinos, un inel fibros i o plac terminal
cartilaginoas. Discmile reprezint aproape o treime din
lungimea total a coloanei vertebrale. Nucleul gelatinos
prezint o reea de fibre de colagen, mucoproteine i muco
(
polizaharide. Acestea prezint proprieti hidrofilice, cu t n
(
coninut de ap foarte ridicat 90%), care scade odat cu
vrsta.27 Nucleii sunt localizai central n zona cervical tora
cal a coloanei, dar spre partea posterioar n zona lombar
a coloanei. Inelul fibros prezint benzi din esut conjunctiv
fibros, dispuse sub form de cercuri concentrice, iar placa
vertebral terminal este compus din cartilaj cristalin.
 CAPITOLUL 16 Orcezele spinale

Biomecanica unei coloane
vertebrale normale
Mobilitatea coloanei vertebrale se datoreaz combinai
ilor dintre micrile de mic amplitudine ale vertebrelor.
Mobilitatea apare ntre articulaiile cartilaginoase, la nive
lul corpurilor vertebrale, i ntre faetele articulare de pe
arcurile vertebrale. Gradul de mobilitate este determinat
de localizarea muchilor, inseqia tendoanelor, limitarea
ligamentar i proeminenele osoase. n zona cervical,
rotaia axial se realizeaz datorit articulaiei atlantoaxiale
specializate. La nivelurile cervicale mai joase, flexia, exten
sia i flexia lateral se realizeaz liber. n aceste zone, ns,
apofizele articulare, care sunt orientate anterior sau poste
rior, limiteaz rotaia. n zona toracic, este posibl mi
carea n toate planurile, dar cu un grad mai sczut. ln zona
lombar, se pot realiza flexia, extensia i flexia lateral,
ns rotaia este limitat din cauza orientrii spre interior
a faetelor articulare. 11 nelegerea conceptului de stabili
tate/instabilitate cu trei coloane a coloanei vertebrale este
util n prescrierea ortezei corecte. Coloana anterioar este
format din ligamentul longitudinal anterior, inelul fibros
i jumtatea anterioar a corpului vertebral. Coloana mijlo
cie este reprezentat de ligamentul longitudinal posterior,
inelul fibros i jumtatea posterioar a corpului vertebral.
Coloana posterioar este format din ligamentele inter- i
supraspinal, faetele articulare, lamina, pediculii i apofi
zele spinale. Pierderea anatomiei normale a coloanei verte
brale poate afecta stabilitatea acesteia.
Mobilitatea coloanei poate fi clasificat prin raportare la
planurile orizontal, frontal i sagital. Mobilitatea coloanei
poate deplasa centrul de greutate, care, n mod normal, este
localizat la aproximativ 2-3 cm n faa corpului vertebrei Sl.
White i Panjabi33 au publicat un rezumat al literaturii de
specialitate curente, descriind micarea n flexie i extensie,
lateral i axial (Figura 16-2). n zona cetvicaJ a coloanei,
extensia se realizeaz, predominant, la nivelul jonciunii
occipitale Cl. nclinarea lateral se realizeaz, predominant,
la nivelul C3-C4 i C4-C5. Rotaia axial se realizeaz, n
general, la nivelul Cl-C2. n zona toracic a coloanei, flexia
i extensia se realizeaz, n principal, la nivelurile T11-Tl 2 i
T12-Ll. nclinarea lateral este destul de uniform distribuit
la nivelurile toracice. Rotaia axial se realizeaz, de obicei,
la nivelul Tl-T2, cu o descretere treptat spre zona lombar
a coloanei. Zona toracic este cea mai puin mobil, din
cauza naturii restrictive a cutiei toracice. n zona lombar,
micarea n planul sagital se realizeaz mai mult la nivelul
segmentului distal, n timp ce nclinarea lateral se reali
zeaz predominant la nivelul l3-L4. La nivelul segmentului
lombar nu exist o rotaie axial semnificativ.

__
Combinaie flexie-extensie nclinare lateral Rotaie axial unilateral

-
(= rotaie n jurul axei x) unilateral (rotaie n jurul axei z) (rotaie n jurul axei y)

- .._
- --
....
, o

-
!!.."11=
CO-C1
>I
C2-C3
"
o
C4-C5

C6-C7
, - --
-
-
-
-
a1mmzwi r.i,m1.1i111u,11hr. 11SY.mfi111,1g1W'll1&1'1-C.1Uh1'QJ1t.11/miNlllllm.m111m1Wll
T1-T2 ,-
..__
- -
-
'

- -
T3-T4 -
'

--
-
-
'

-
T5-T6 -

---
>I
uu T7-T8 ,-,-..

- -
-
g.

-
T9-T10

T11-T12

-
-
iifilnJWMQ/WWW 1 hlhiffll!\:ililMow!O\IIW.f MUW.mAI.U1 1'lGNAWii'7011duJQIW'YAAt1
--
---
-
L1-L2

L3-L4

L5-S1 -
50
I I I I I0 I I l'oI .1,LI I0 I I i
10 15 20 254 !
li 5 10 15 5 100 15I 35 40

FIGURA 16-2 Valorile reprezentative ale gamei de micri ale c loanei cervicale, toracice i lombare, sintetizate din literatura de specialitate. [Date preluate din
White, A.A., Panjabi, M.M.: The lumbar spine (Coloana lombar). ln: White, A.A, Panjabi. M.M.. editori: Clinica! biomechanics of the spine (Biomecanica clinic a
coloanei vertebrale), ed. a 2-a, Phil<1delphia, 1990. lippincott.]
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale

Cw1otinele despre gradul de mobilitate normal al reduse n toate planurile. Gulerul de tip Philadelphia limi
coloanei vertebrale ajut la nelegerea modului n care anu teaz n principal flexia i extensia. Orteza cervicotoracic
mite orteze cervicale pot limita aceast mobilitate (Tabe cu patru atele i ortezele Yale sunt nalt restrictive pentru
lu] 16-1). Gulerele moi impun restricii de micare foarte flexie, extensie i rotaie. Dispozitivul n coroan ortopedic
i jacheta de corp Minerva prezint restricii pentru toate
planurile de micare.
Tabelul 16-1 Micarea cervical normal de la occiput la prima Un fenomen interesant cu privire la mobilitatea coloanei
vertebr toracic i efectele ortezelor cervicale apare n timpul micrii. Dac micarea de-a lungul unei
Media mi1crii normale (%)
axe este asociat n mod constant cu micarea n jurul unei
alte axe, are loc cuplarea. De exemplu, dac un pacient exe
Flexie sau nclinare cut micri laterale spre stnga {n planul frontal), zonele
Ortez extensie lateral Rotaie
cervicale de mijloc i inferioar i zona toracic superioar
Normal* 100.0 100.0 100.0 se rotesc spre stnga n planul axial (Figura 16-3). Astfel,
Guler moale* 74.2 92.3 82.6 apofizele spinoase (partea posterioar a corpului) se vor
Guler Philadelphia 28.9 66.4 43.7 mica spre dreapta. ln cazul segmentului toracic inferior,
Ortez de imobilizare ster- 27.7 65.6 33.6 micarea lateral spre stnga n planul frontal poate deter
no-occipitalo-mandibular mina rotaia n planul axial, cu micarea apofizelor spinale
Ortez cervicotoracic cu 20.6 45.9 27.1
n orice direcie. Zona lombar prezint o micare contrar,
patru atele comparativ cu zona cen,ical. Prin nclinarea lateral spre
Orteza cervicotoracic Yale 12.8 50.5 18.2
stnga a zonei lombare, apofizele spinoase se deplaseaz
spre stnga. n timpul examinrii este foarte important
Dispozitiv n coroan* 4.0 4.0 I.O pstrarea perspectivei tridimensionale. Pacienii cu scoli
Dispozitiv n coroan t l 1.7 8.4 2.4 oz i pacienii sub tratament radiologic pot beneficia de pe
Jachet de corp Minervat 14.0 15.5 o urma unei evaluri a modelelor de cuplare normale.
Nad1emson21 -23 a realizat, pe aduli sntoi, nite studii
*Date din Johnson et alP toate d,n Lysell.16 ;Date drn Ma,man et al.'7
clasice de msurare a presiunii intradiscale n timpul diferite
lor activiti i poziii. Presiunea n ezut n discurile lombare
a fost msurat ca fiind 100. Cea mai mic presiune msurat
Cervical superioar a fost pentru poziia de decubit dorsal, iar o cretere progre
siv a presiunii a fost nregistrat pentru urmtoarele poziii:
C2-C5 Cervical median ntins pe o parte, n picioare, aezat, n picioare cu oldul
Cervical inferioar
flexat, aezat cu flexia nainte, n picioare cu flexia nainte
C5-T1
i ridicarea unei greuti n poziie aezat cu flexie nainte. 24
T1-T4 Toracic superioar

Descrierea ortezelor
Orteze cervicotoracice cu component pentru cap
T4-T8 Toracic median Tip: orteza n coroan
Biomecanica. Orteza n coroan (Figura 16-4) asigur
flexia, extensia i rotaia controlat ale zonei cervicale.
T8-L1 Toracic inferioar Sistemele de compresie sunt utilizate pentru controlul
mobilitii, asigu rnd, n ace.lai timp, un uor joc n imo
bilizarea coloanei cervicale (imobil, dar nu rigid).
L1-L4 Lombar superioar Model si fabricare. Ortezele n coroan sunt formate
din componente prefabricate, ca inele de tip halo, tifturi,
l4-L5 Lombar inferioar axuri verticale (sau suprastructuri) i veste. Inelul este fixat
pe partea exterioar a oaselor craniului cu patru sau mai
LS-$1 Lombosacral
multe tifturi din metal. La pacienii aduli tipici, pentru
montarea tifturilor se face anestezie local, la mai puin
de 2,54 cm deasupra treimii laterale a fiecrei sprncene
(pentm a se evita sinusurile) i n spatele fiecrei urechi, la
mai puin de 2,54 cm deasupra pavilionului. Axurile ver
FIGURA 16-3 Tipare de cuplare regional. Sinteza cuplrii dintre nclinarea ticale sau suprastructura asigur legtura dintre inel i o
lateral i rotaia axial n diferite subdiviziuni ale coloanei. n zona cervical vest toracic din plastic rigid, care este cptuit cu ln
median i ifferioar, ca i n zona toracic superioar, este prezent acelai tipar
de cuplare. ln zona toracic median i inferioar, rotaia axial. :are este cuplat
de oaie.
cu nclinarea lateral , poate urma oricare din cele doua direcii. ln zona lombar. Orteza este reglabil pentru flexie, extensie, translaie
apofizele spinoase se ndreapt spre stnga n cazul nclinrii laterale spre stnga. anterioar i posterioar, rotaie i activiti distractive.
[Redesenat dup White, A.A. Panjabi, M.M.: The lumbar spine (Coloana lom Vesta nconjoar regiunea toracic a coloanei vertebrale i
bar). n: White, A.A. Panjabi, M.M., editori: Clinica/ biomechanics of the spine este fixat lateral, de obicei, cu catarame. Proiectarea aces
(Biomecanica clinicd a coloanei), ed. a 2-a, Philadelphia, 1990, Lippincott.]
tei oneze are ca scop imobilizarea coloanei cervicale.
 CAPITOLUL I 6 Ortezele spinale

FIGURA 16-S Orteza Philadelphia.

FIGURA 16-4 Ortez n coroan.

FIGURA 16-6 Orteza Miami J.

Dintre toate ortezele cervicale, acest tip ofer maximu Orteze cervicale
mul de restricii de micare. Aceasta este cea mai stabil
ortez, mai ales n segmentul superior al regiunii cervicale. np: Philadelphia sau Miami J
Orteza n coroan este folosit timp de aproximativ 3 luni
(1 O pn la 12 sptmni), pentru a asi gura vindecarea Biomecanica. Ortezele Philadelphia (Figura 16-5) i
unei fracturi sau a unei fuziuni spinale. Dup ndeprtarea Miami J (Figura 16-6) asigur un anumit control al flexiei,
ortezei este indicat utilizarea unui guler cervical, deoarece extensiei i nclinrii laterale, precum i un control minim
muchii i ligamentele care susin capul sunt slbii din al rotaiei zonei cervicale. Sistemele de compresie sunt
cauza neutilizrii. Toate tifturile de pe inelul de tip halo utilizate pentru controlul mobilitii, precum i pentru a
trebuie s fie verificate la 24-48 de ore de la aplicare, pen asigura un uor joc pentru imobilizarea coloanei cervicale.
tru a nu fi slbite, i se strng mai tare dac este necesar. Presiunea circumferenial are i rolul de a genera cldur,
Indicaii. Orteza n coroan este utilizat, n general, n funcionnd ca un rapel kinestezic pentru pacient.
cazul fracturilor cervicale instabile sau ca dispozitiv de Model i fabricare. Aceste orteze sunt prefabricate, fiind
management postoperatoriu. construite din una sau dou piese care sunt, de obicei,
Contraindicatii. Aceste orteze sunt contraindicate n cazul legate cu curele cu nchidere de tip velcro. Modelul cu
fracturilor stabile sau atunci cnd se pot folosi alte echipa dou piese prezint o seciune anterioar i una posteri
mente, mai puin invazive. De asemenea, pacienii cu un oar. Seciunea anterioar susine mandibula i se sprijin
craniu foarte subire sau moale nu pot susine montarea pe marginea superioar a sternului. Seciunea posterioar a
tifturilor. gulerului sprijin capul n zona occipital.
Observaii speciale. Numrul de tifturi utilizate i pozii Indicaii. Sunt utilizate n primul rnd pentru entorse,
onarea acestora se stabilesc n funcie de densitatea osoas luxaii sau fracturi stabile la nivel cervical. Mai pot fi utili
a craniului. Dei, n medie, se folosesc patru tifturi, n zate pentru proteeie i pentru a limita mobilitatea dup o
cazul craniilor subiri sau moi (de exemplu, osteoporotice, intervenie chirurgical, grbind astfel vindecarea.
fracturate sau ale copiilor) sunt necesare mai multe, pentru Contraindicatii. Aceste orteze nu sunt indicate n cazul
a distribui fora pe o suprafa mai extins a craniului. fracturilor. instbile.
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
FIGURA 16-7 !mobilizator stemo-occipitalo-mandibular.
Orteze cervicotoracice
Tip: imobilizator sterno-occipitalo-mandibular
Biomecanica. !mobilizatoarele stemo-occipitalo-mandi
bulare (sternal occipital mandibular immobilizer, SOMI,
Figura 16-7) asigur controlul flexiei, extensiei, nclinrii
laterale i rotaiei coloanei cervicale. Sistemele de compre
sie sunt utilizate pentru controlul micrii, precum i pen
tm a asigura un uor joc pentm imobilizarea coloanei. Un
beneficiu al ortezei SOMI este c aceasta poate fi mbrcat
n timp ce pacientul se afl n poziia de decubit dorsal.
Ortezele SOMI sunt o bun alegere pentru pacienii care
sunt imobilizai la pat, deoarece nu prezint tije posteri
oare care s interfereze cu confortul pacientului. Adiional,
se poate ataa o band de susinere pentru cap, astfel nct
piesa pentru brbie s poat fi ndeprtat. Aceast modifi
care menine stabilitatea i mbuntete accesibilitatea la
igiena zilnic i alimentare.
Model i fabricare. Orlezele SOMl sunt prefabricate, fiind
alctuite dintr-o seciune cervical cu pies pentru brbie
detaabil i bare care se curbeaz pe umeri. Aceste bare
sunt utilizate i pentru fixarea zonei cervicale pe seciunea
sternal a ortezei. Seciunea anterioar a ortezei susine
mandibula i se splijin pe marginea superioar a sternu
lui, mpreun cu marginea inferioar anterioar a ortezei,
care se termin la nivelul xifoidului. Seciunea posterioar
a ortezei sprijin capul la nivel occipital.
Indicaii. Ortezele SOMI sunt utilizate, n primul rnd,
pentru entorse, luxaii sau fracturi stabile cu ligamente
intacte la nivel cervical. Mai pot fi folosite, de asemenea,
pentru protecie i pentru a limita mobilitatea n timpul
perioadei de vindecare postoperatorii.
Contraindicaii. Nu se recomand a fi folosite pentrn frac
turi instabile, cu ligamente instabile.
Yale
Ortezele Yale sunt formate din piese pentrn brbie i zona
occipital, cu extindere mai nalt n zona posterioar a cra
niului, asigurnd mai mult confon. Orteza Yale este gule
rul Philadelphia modificat cu o extensie toracic. Extensia
este confecionat din fibr de sticl i este alctuit din
dou segmente, extinse ante1ior i posterior, strnse lao
lalt prin curele toracice. Extensia toracic a ortezei ajut la
stabilizarea leziunilor de la nivelul vertebrelor C6-T2.
Orteza cervicotoracic cu patru atele
Orteza cervicotoracic cu patru atele este o ortez cervical
rigid cu dou seciuni, anterioar i posterioar, formate
din pernie care se aaz pe piept i care sunt legate prin
curele din piele. Tijele din cele dou seciuni sunt regla
bile pe lungime. Curelele sunt utilizate pentm a lega pie
sele care susin mandibula i zona occipital prin metoda
"
"over-the-shoulder (peste umr).
Este de remarcat faptul c tmele orteze cervicale pot
ncorpora o extensie sternal adiional, fapt care trans
form aceste 011eze din cervicale n cervicotoradce (de
exemplu, Aspen, Philadelphia, Miami J).
Orteze cervicotoracolombosacrale
Tip: orteza Milwaukee
Biomecanica. Ortezele Milwaukee sunt utilizate pentru
managementul scoliozei (abordat n detaliu mai trziu
n acest capitol). Ortezele Milwaukee asigur controlul
flexiei, extensiei i nclinrii laterale ale coloanei cervicale,
toracice i lombare. Asigur, de asemenea, un anumit con
trol rotaional al coloanei toracice i lombare. Sistemele de
compresie sunt folosite pentrn a controla mobilitatea, ca
i pentru a asigura corecia coloanei. Ortezele Milwaukee
sunt o bun alegere pentrn pacienii care au nevoie de cor
ectarea regiunii toracice superioare a coloanei.
Model i fabricare. Ortezele Milwaukee sunt realizate la
comand i constau dintr-o poriune cervical, cu opiunea
unui inel cervical detaabil. Este utilizat, de asemenea,
regiunea toracolombar a ortezei, care corecteaz zona
toracic inferioar i zona lombar a coloanei.
Indicaii. Orteza Milwaukee este utilizat, n principal,
pentru corectarea scoliozei din zona superioar a curburi
lor toracice, alturi de deviaiile de curbur toracic i lom-
bar ale coloanei vertebrale.
Contraindicatii. Aceast ortez nu este indicat numai
pentru corectrea deviaiilor de curbur toracic inferi
oar i de curbur lombar. Pentru acestea este suficient
o onez toracolombar fr utilizarea unei componente
cervicale.
 CAPITOLUL 16 Ortezele spinale

Orteze toracolombosacrale
Tip: orteza toracolombosacral (prefabricat)

Biomecanica. Ortezele toracolombosacrale (thoracolum

bosacral 01thosis, TLSO, prefabricate, Figura 16-8) asigur
controlul flexiei, extensiei, nclinrii laterale i rotaiei uti
liznd sisteme de compresie n trei puncte i compresia
circumferenial.
Model i fabricaie. Orteza poate fi fabricat n forn1
modular, cu o seeiune anterioar i una posterioar,
conectate prin panouri laterale cptuite i fixate cu curele
cu nchidere de tip velcro sau cu un sistem cu scripete. Multe
dinu-e aceste orteze sunt acoperite cu un strat din material
permeabil i prezint o varietate de forme i opiuni, cum ar
fi perniele pentru stern i curelele penu-u umr.
Indicaii. Aceste orteze pot fi utilizate pentru tratamentul fractu
rilor spinale traumatice sau patologice care sunt localizate n regi
unea toracal median sau inferioar sau n regiunea lombar. FIGURA 16-8 Ortez toracolombosacral (prefabricat).
Contraindicaii. Pacieni obezi, cu un abdomen czut, o
lordoz accentuat sau necesitatea unei susineri laterale
suplimentare.
Observaii speciale. Costul anumitor modele este redus,
datorit produciei n serie a produselor prefabricate. Uti
lizarea materialelor permeabile poate mbunti compli
ana pacientului la purtare.
T,p: orteza toracolombosacral (jachet de corp personalizat)
Biomecanica.Jachetele de corp (Figura 16-9) controleaz fle
xia, extensia, nclinarea lateral i rotaia. Utilizeaz sisteme
de compresie n trei puncte i compresia circumferenial.
Model i fabricare. Sunt fabricate personalizat, pentru
fiecare pacient n parte, i sunt specifice pentru necesitile
pacientului. Liniile de demarcaie anterioare sum, de obicei,
localizate inferior fa de incizura sternal i superior fa de
simfiza pubian. Liniile de demarcaie posterioare prezint
o margine superioar la nivelul spinei scapulei i o margine
inferioar la nivelul coccisului. Aceste linii sunt ajustate n
momentul fixrii ortezei, pentru a-i permite pacientului s
stea confortabil i s i foloseasc braele ct mai mult posi FIGURA 16-9 Ortez toracolombosacral (personalizat).
bil, rar s afecteze funcionalitatea ortezei.
Indicaii. Pot fi utilizate n tratamentul fracturilor spinale
traumatice sau patologice, n regiunea toracal median sau Tip: or tez spinal toracolombosacral pentru
inferioar sau n regiunea lombar. De cele mai multe ori, hiperextensie, ncruciat anterior
sunt folosite pentru managementul postchirurgical al fractu
rilor, respectiv compresiuni, fracturi de tip Chance sau frac Biomecanica. Orteza spinal toracolombosacral pentm
turi rn frmiarea vertebrei. Sunt utilizate i dup coreqia hiperextensie, ncruciat anterior (TLSO CASH, cruciform
chimrgical a spondilolistezis-ului, scoliozei, stenozei spi anterior spinal hyperextension) (Figura 16-1 O) asigur con
nale, herniilor de disc i n infecia discurilor. trolul flexiei pentru regiunea toracal inferioar i regiunea
Contraindicaii. Nu se aplic orteza peste un tub de dren lombar. Acesta se realizeaz printr-un sistem de compresie
toracic, o colostomie sau peste pansamente aplicate pe o n trei puncte. Sistemul const din fore orientate posterior
zon extins a corpului. printr-o perni sternal i suprapubian i dintr-o for
Observaii speciale. Trebuie asigurat un contact maxim orientat anterior p1intr-o perni toracolombar prins de
al ortezei, pentru a scdea astfel presiunea n orice zon n o curea care se extinde spre bara orizontal anterioar.
care este aplicat. Ajustarea liniilor de demarcaie trebuie Model i fabricare. Ortezele CASH sunt prefabricate i
realizat treptat, pentm a preveni pierderea controlului din constau dintr-un cadru anterior n fom1 de cruce, de care
punctul de vedere al efectului de prghie i al controlului sunt prinse perniele lateral, pe bara orizontal i n zonele
tisular. Gurile de ventilaie sunt fcute pentrn a asigura sternal i suprapubian. O perni toracolombar este ata
buna circulaie a aemlui. Printre ali factori care trebuie luai at la o curea care se extinde pn n segmentele laterale ale
n considerare n proiectarea ortezelor se numr i acei barei orizontale i regleaz, astfel, tensiunea asupra corpului.
pacieni care intenioneaz s i scoat orteza n momentul Atunci cnd aceast ortez este fixat corect, pernia sternal
n care se ridic din pat. Pentm a evita acest risc, orteza tre se afl la 1,27 cm sub incizura sternal, iar pernia suprapu
buie confecionat cu deschidere posterioar. bian se gsete la 1,27 cm deasupra simfizei pubiene.
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
FIGURA 16-1O Ortez toracolombosacral antero-spinal cruciform, pen
tru hiperextensie.
Indicaii. Aceast ortez este utilizat, n principal, n trata
mentul fracturilor de compresie uoare din zonele toracic
inferioar i toracolombar.
Contraindicaii. Ortezele CASH nu sunt indicate pentru
fractmile instabile sau fracturile deschise.
Observaii speciale. Aplicarea unei presiuni excesive pe
stern l poate determina pe pacient s nu poarte orteza att
ct este necesar. Pentru ca aceast presiune s fie redistribuit,
ar putea fi aplicate pernie subclaviculare.
Tip: ortez toracolombosacral Jewett,
pentru hiperextensie
Biomecanica. Aceste orteze (Figura 16-11) sunt prefabri
cate i constau dintr-un cadru anterior i lateral de care
sunt prinse, lateral, perniele, n zona sternal i suprapu
bian. O perni toracolombar este ataat la o curea care
se extinde pn la axurile verticale laterale, reglnd astfel
tensiunea asupra corpului. Atunci cnd orteza este fixat
corect, pernia sternal trebuie s se afle la 1,27 cm sub inci
zura sternal, iar pernia suprapubian la 1,27 cm deasupra
simfizei pubiene.
Model i fabricare. Aceste orteze sunt prefabricate i con
stau dintr-un cadru anterior i lateral de care sunt prinse,
lateral, perniele, n zona sternal i suprapubian. O perni
toracolombar este ataat la o curea care se extinde pn la
axurile verticale laterale, reglnd astfel tensiunea asupra cor
pului. Atunci cnd orteza este fixat corect, pernia sternal
trebuie s se afle la 1,27 cm sub incizura sternal, iar pernia
suprapubian la 1,27 cm deasupra simfizei pubiene.
Indicaii. Tl.SO Jewett pentru hiperextensie este utilizat,
n principal, n tratamentul fracturilor de compresie uoare
din zonele toracic inferioar i toracolombar. Aceast
ortez prezint o susinere lateral mai bun, comparativ
cuCASH.
Contraindicaii. Aceste orteze nu sunt indicate pentru
fracturile instabile sau fracturile deschise.
Observaii speciale. Aplicarea unei presiuni excesive pe
stern l poate determina pe pacient s nu poarte orteza att
ct este necesar. Pentru ca aceast presiune s fie redistribuit,
ar putea fi aplicate pernie subclaviculare.
FIGURA 16-11 Orteza toracolombosacral Jewett. pentru hiperextensie.
Tip: Taylor i Knight-Taylor
Biomecanica. Ortezele Taylor i Knight-Taylor asigur
controlul flexiei, extensiei i o rotaie axial minim prin
intermediul sistemelor de compresie n trei puncte pentru
fiecare direcie de micare. De exemplu, flexia este con
trolat de ctre forele direcionate posterior cu ajutorul
curelelor axiale i al prii abdominale a ortezei, precum
i de ctre fora direcionat anterior, prin axurile verticale
paraspinale.
Model i fabricare. Modelul ortezelor Taylor const din
tr-o band pelvin superioar, care se ntinde peste planul
medio-sagital i peste zona sacrat. Dou ax.uri verticale
paraspinale se extind pn la spina scapulei. Partea din fa
se ntinde de la xifoid pn deasupra zonei pubiene. Exist
curele care se ntind de la vrful axurilor verticale posterioare,
peste bara axilar posterioar, pn la bara scapular, i pn
la partea anterioar.
Ortezele Knight-Taylor prezint, suplimentar, o band
toracic, ce se ntinde de la ax.urile verticale, de sub unghiul
inferior al scapulei pn la planul medio-sagital, i un ax
vertical lateral pe fiecare parte, ce conecteaz banda pelvian
i banda toracic. Aceste benzi asigur o susinere lateral
suplimentar i un control suplimentar al micrii corpului.
Indicaii. Aceste orteze au fost folosite ani de zile ca suport
postchirurgical n fracturile traumatice, spondilolistezis,
scolioz! stenoz spinal, hernie de disc i infecii ale dis
curilor. In momentul de fa, specialitii prefer Tl.SO sub
form de jachet de corp fabricat la comand, datorit
controlului mai bun asupra poziiei corpului.
Contraindicaii. Aceste orteze sunt contraindicate n frac
turile instabile, care necesit o stabilizare maxim.
Observaii specia.le. Presiunea pe centimetru ptrat
este mai ridicat, din cauza limii benzilor i a axurilo'r
verticale.

FIGURA 16-12 Corsetul lombosacral.
Orteze lombosacrale
Tip: corset lombosacral
Biomecanica. Corsetul lombosacral (Figura 16-12) asi
gur izolarea trunchiului anterior i lateral, asigurnd cre
terea presiunii intra-abdominale. Se poate obine restricia
flexiei i extensiei prin adugarea unor bare de oel n par
tea posterioar.
Mode.I i fabricare. Aceste orteze sunt fabricate, n mod
normal, din pnz, care nconjoar trunchiul i oldurile.
Reglajele se fac cu ajutoml nururilor laterale, anterioare
sau posterioare. nchiderea se poate face cu un sistem de
tip velcro (curele i catarame) sau cu un sistem cu copci i
ochei sau cu cleme. Pentru diferitele modele prefabricate
sunt disponibile mai multe mrimi, care cresc din 5,06 cm
n 5,06 cm, fiind concepute s se potriveasc circumferinei
corpului la nivelul oldurilor. Aceste orteze pot fi ajustate
n funqie de tipul constituional i fixate dup mrimea
corpului prin folosirea materialului suplimentar. Cu toate
acestea, barele de oel trebuie conturate dup forma corpu
lui, pentru a susine reducerea lordozei sau pentru a se evita
o deformare. Corsetele fabricate la comand se pot realiza
pe baza unor msurtori foarte corecte ale fiecrui pacient.
Indicaii. Aceste orteze le sunt prescrise cel mai frecvent
pacienilor cu dureri lombare. 29 Sunt folosite n cazul her
niilor de disc sau al ntinderilor musculare lombare i, de
asemenea, pentru controlul micrilor globale ale trun
chiului n managementul durerii dup fracturi prin com
presie ale coloanei, cu pierdere anterioar a nlimii de o
treime sau mai puin. 34
Contraindicatil. Aceste orteze nu trebuie s fie utilizate
pentru fracturiie insLabile i pentru fracturi sau complicaii
deasupra regiunii lombare inferioare.
Observaii specia.le. Utilizarea pe termen lung a corsete
lor lombosacrale duce la creterea mobilitii n zonele de
deasupra sau de sub zona protejat de ortez. 26 De aseme
nea, o purtare ndelungat poate determina atrofie muscu
lar, ducnd astfel la creterea riscurilor de reaccidentare.
n acelai timp, pacienii pot dezvolta o dependen psiho
logic de aceast ortez. 15
CAPITOLUL 16 Ortezele spinale
FIGURA 16-13 Orceza lombosacral de tip sptar.
Tip: orteze lombosacrale de tip sptar
Biomecanica. Aceasta ortez (Figura 16-13) asigur limi
tarea flexiei, extensiei i flexiei laterale. De asemenea, asi
gur creterea presiunii intra-abdominale.
Model i fabricare. Aceast ortez prezint o band pel
vin posterioar, care se ntinde lateral, pn n faa liniei
medio-sagitale. n lateral, capetele se ncadreaz la jum
tatea distanei dintre creasta iliac i trohanterul mare.
Marginea superioar a benzii toracice este la nivelul verte
brelor T9-Tl0 sau la distan de unghiul inferior al scapu
lei. Banda pelvin i cea toracic sunt conectate prin dou
axuri verticale paraspinale, posterior, i un ax vertical late
ral de fiecare parte la nivelul liniei medio-sagitale. Orte
zele pot fi fabricate din tradiionalele cadre de aluminiu
nvelile n piele sau din materiale termoplastice modelate
n aceeai form. Curelele sunl prinse n multe moduri de
cadru, oferind o bun prindere de partea anlerioar.
Indicaii. Aceast ortez este folosit adesea pentru palo
logii lombare inferioare, inclusiv boli degenerative ale dis
curilor, hernia de disc, spondilolistezis, dureri lombare de
lip mecanic, precum i ca suport postchirurgical pentru
laminectomii lombare, fuziuni sau discectomii.25
Contraindicaii. Nu sunt recomandate pentru fracturile
instabile sau patologii ale zonei lombare superioare sau
ale zonei toracice.
Observaii speciale. Degajarea adecvat a axurilor ver
ticale paraspinale este necesar, pentru a permite astfel
reducerea lordozei lombare, atunci cnd partea anterioar
a ortezei este ncordat i n timp ce pacientul se afl n
poziia ezut. De asemenea, trebuie s se asigure degajarea
axurilor verticale laterale, deasupra crestelor iliace.
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
Orteze sacroiliace
Tip: orteze sacroiliace sau orteze sacrale
Biomecanica. Ortezele sacroiliace asigur izolarea anteri
oar i lateral a trunchiului, ajutnd la restricia anumi
tor flexii i extensii pelvine. Acestea asigur, de asemenea,
compresia pelvisului.
Model si fabricare. Aceste orteze sunt fabricate, n mod
nom1al,' din pnz, care nconjoar pelvisul i oldurile.
Unele modele includ i nururi laterale, pentru efectuarea
reglajelor, n timp ce altele folosesc curele pentru reglare.
nchiderea se poate face cu un sistem de tip vekro (curele i
catarame) sau cu un sistem cu copci i ochei sau cu cleme.
Exist multe stiluri diferite disponibile, cu dimensiuni pre
fabricate, care cresc, de obicei, din 5,06 cm n 5,06 cm,
fiind concepute s se potriveasc circumferinei corpului
la nivelul oldurilor. Aceste orteze pot fi ajustate n func
ie de tipul constituional i fixate dup mrimea corpului
prin folosirea materialului suplimentar. Ortezele fabricate
la comand se pot realiza pe baza unor msurtori foarte
corecte ale fiecrui pacient.
Indicaii. Aceste orteze le sunt prescrise cel mai frecvent
pacienilor cu fracturi pelvine, fracturi sau ntinderi ale
simfizei pubiene. Sunt folosite pentru a controla mobilita
tea i a ameliora durerea.
Contraindicaii. Aceste orteze nu trebuie s fie utilizate
pentru fracturile instabile i pentru fracturi sau complicaii
n zona lombar.
Scolioza
Scolioza idiopatic (infantil, juvenil sau adolescentin),
cea congenital i cea neuromuscular prezint etiologii,
abordri terapeutice i prognosticuri diferite. Scolioza
idiopatic este cea mai des ntlnit.3 Scolioza idiopatic
infantil este, n general, descris de la stadiul de nou-ns
cut pn la vrsta de 3 ani, cea juvenil de la vrsta de 4
ani pn la pubertate, iar cea adolescentin de la pubertate
pn la ncheierea creterii.
La evaluarea scoliozei idiopatice nu ar trebui s ias n
eviden modificri/anomalii ale vertebrelor, tumori ale
coloanei sau alte anomalii neurologice. Multe cazuri nu
evolueaz pentru o perioad lung de timp, progresnd pe
msur ce se instaleaz osteoporoza i degenerrile coloa
nei odat cu naintarea n vrst. Curburile progresive tre
buie tratate, ns nu exist dovezi clare c scolioza poate
fi tratat prin stimulare electric, suplimente alimentare,
exerciii sau tratament chiropractic. Sunt rezultate care
indic faptul c aplicarea unei orteze poate ncetini progre
sia scoliozei idiopatice, aceasta fiind o alegere de tratament
nechirurgical.
Scolioza idiopatic juvenil se asociaz des cu afeciu
nile pulmonare la vrsta adult i cu decesul. Tratamentul
acestei afeciuni trebuie s nceap atunci cnd unghiul
curburii ajunge la aproximativ 25 de grade. Deoarece pre
domin curburile toracice, orteza cea mai bun este cea de
tip Milwaukee, comparativ cu TLSO. Seciunea pelvian a
ortezei Milwaukee (CTLSO) acoper creasta iliac i zona
spinal lombar. Trei axuri verticale (unul anterior i dou
posterioare) asigur, de regul, legtura cu inelul pentru
gt, mulajul cervical i pernia occipital. Orteza Boston
este o TLSO care utilizeaz module simetrice standardizate,
eliminnd astfel nevoia de modelare. Aceasta se ntinde de
sub zona mamar pn la nceputul zonei pelviene, pre
cum i posterior, pn sub scapul. Are capacitatea de a
menine flexia zonei lombare prin creterea presiunii pe
abdomen, aceasta fiind o ortez Tl.SO popular.
Scolioza idiopatic adolescentin este cea mai frecvent
afeeiune pentru care este necesar utilizarea unei orteze,
n general pentru curburi cuprinse ntre 25 i 45 de grade.
Curburile cu vrful la T9 sau mai jos pot fi ameliorate cu
o ortez TLSO. Curbmile cu un vrf mai nalt necesit o
ortez Milwaukee. O singur curbur lombar se poate
trata cu o ortez lombosacral. 8
Scolioza congenital este a doua anomalie vertebral
descoperit la natere. Se pot observa formarea incomplet
a vertebrelor (de exemplu, hemivertebre), segmentarea
incorect a vertebrelor (vertebre blocate) sau o combinaie
a acestora. Scolioza congenital este asociat cu o dezvol
tare deficitar a embrionului i poate indica o anomalie de
dezvoltare i n alte sisteme de organe, cum ar fi cel renal,
urinar i cardiac.19
Afeciunile neuromusculare sunt, de asemenea, asoci
ate cu scolioza. Prezena scoliozei la aceast categorie de
populaie este mult mai ridicat dect la cea cu scolioz
idiopatic, variind de la 25% la 100%. La copiii cu leziuni
ale mduvei spinrii, aproape 100% dintre ei au scolioz.
n prezent.a afeciunilor neurologice severe, riscul de evo
luie a scoliozei este foarte ridicat. n cazul adulilor, ns,
curburile scoliotice tind s fie benigne, lund forma literei
C, i au un risc de progresie pn la a cauza probleme car
diopulmonare redus. Avansarea curburii apare - dac apare
- n perioada adult, fiind specific scoliozei n general.
Spasticitatea sau flaciditatea pot fi prezente, n funcie de
localizarea neuronilor motori implicai - cel central sau cel
periferic. La aceast categorie de populaie, cel mai frecvent
este ntlnit interesarea plurisistemic, deoarece aceste
afeciuni nu se localizeaz doar la coloana vertebral. Tre
buie luat n considerare existena contracturilor, disloc
rilor oldului, anomaliilor senzoriale, retardului mintal i
escarelor. 14
Scolioza poate progresa indiferent dac se utilizeaz o
ortez, n aceste cazuri fiind necesar abordarea chimrgi
cal. Un factor foarte important, care trebuie luat n consi
derare nainte de intervenie, sunt afeciunile pulmonare,
dac pacientul prezint afeciuni neuromusculare. nainte
de intervenie, trebuie evaluate capacitatea vital maxim
i volumul respirator maxim pe secund, care nu ar trebui
sa fie mai mic de 40% din valoarea indicat pentru vr
sta pacientului. Alte intervenii sunt amnate ct mai mult
posibil pn la atingerea maximului de cretere a coloa
nei (>10 ani). Dac apar afeciuni pulmonare, se poate lua
decizia unei intervenii nainte de vreme.20
Duval-Beaupere7 a urmrit progresia pe termen lung a
scoliozei idiopatice i a observat c o progresie accelerat
a curbmii apare n perioada de cretere brusc (pusee de
cretere). A observat c, cu ct un copil este la o vrst mai
mic, cu att riscul de progresie a curburii crete, din cauza
timpului lung de cretere pe care l are un copil. De aseme
nea, s-a demonstrat c, cu ct curbura este mai mare, cu
att va crete i progresia bolii. 14 Curburile msurate de la
5 la 29 de grade i de la 20 la 29 de grade au progresat la
aproape 100% dintre pacieni, n timp ce doar aproxim<\tiv

50% dintre curburile aflate ntre 5 i 19 grade tind s
progreseze.
Progresia curburilor a fost explicat utilizndu-se teo
ria Euler a flambajului elastic al coloanei zvelte.31 Forele
compresive axiale cauzeaz, n mod evident, flambarea
coloanei. Aceasta este asociat cu creterea n nlime i
in greutate, fiind mai pronunat n perioada de cretere
brusc (pusee de cretere). Creterea n nlime i greutate
are loc concomitent, curbarea coloanei putndu-se pro
duce prin sinergism. Mai muli autori au remarcat c, n
cazul copiilor cu o curbur mai pronunat, crete riscul
dezvoltrii acestei boli, comparativ cu copiii a cror cur
bur este mai redus.
Momentul propice pentrn inte1venia chrurgical pentru
un copil cu scolioz este controversat. Un copil cu o cur
bur mai mare de 45 de grade, care este nc n perioada de
cretere, sau un copil care nu poart sau nu poate purta o
ortez, sunt n situaia de a dezvolta o cretere a curburii i
pot fi luai n considerare pentru o intervenie chirurgical.
Tip: orteze toracolombosacrale pentru
scolioz, cu aspect discret
Orteza Boston, orteza Miami, orteza Wilmington
Biomecanica. Ortezele TLSO pentru scolioz, cu aspect
discret (Figura 16-14) asigu r o micare dinamic, utili
znd trei principii (controlul punctului final, ncrcarea
transversal i coreeia curburii) pentru a preveni progresia
curburii i pentru a stabiliza coloana.
Model i fabricare. Utilizarea ortezelor sau a altor dispo
zitive pentru a stopa progresia curburii scoliozei structurale
a fost documentat nc de pe vremea lui Hipocrat.18 n
literatura de specialitate sunt descrise foane multe tipmi de
orteze. Oneza Milwaukee, descris anterior, este cea care se
remarc pentru succesul su privind acest tip de probleme.
n ultimii 30 de ani, s-a demonstrat utilitatea folosirii
ortezelor TLSO cu aspect discret ca tratament nechirur
gical pentru scolioza idiopatic. Cea mai utilizat dintre
oneze este orteza Boston, creat de Hali and Miller 10 n
1975.3 Acest sistem funcioneaz cu module prefabricate,
care sunt disponibile n 30 de mrimi i care pot fi coman
date n urma msurrii dimensiunilor; acestea trebuie s se
potriveasc perfect pentrn pacient. Modulele se pot potrivi
pentru aproximativ 85% dintre pacieni. ase dintre mri
mile acestor orteze se potrivesc n proporie de 60% la
pacienii care au nevoie de o ortez.9 De asemenea, aceste
orteze se pot fabrica i la comand, dup un mulaj al cor
pului pacientului. Liniile de demarcaie sunt stabilite dup
curburile corpului pacientului; acestea sunt concepute s
asigure compresia n zone specifice, unde s maximizeze
forele corective, i, n acelai timp, s fie ct mai puin vizi culptor este unul dintre sistemele CAD-CAM disponibile
bile sub hainele pacientului.
Indicaii. Aceste 011eze sunt recomandate pentru pacien
ii cu un schelet n perioada de cretere i pentru a evita
progresia scoliozei idiopatice toracice sau toracolombare
cu grade cuprinse ntre 25 i 30 (msurate prin metoda
Cobb), cu vrful la T7 sau mai jos. 5
Contraindicaii. Aceste orteze nu le sunt indicate paci
enilor care prezint o curbur de peste 40 de grade i al
cror schelet este n perioada de cretere sau pentru curburi
CAPITOLUL 16 Ortezele spinale
FIGURA 16-14 Ortez toracolombosacral cu aspect discret. pentr\J scolioz.
de peste 50 de grade dup ncetarea creterii. Aceste dou
tipuri de pacieni sunt candidai tipici pentru intervenii
chirurgicale.G
Observaii speciale. Scolioza idiopatic se observ, n
general, la adolescente. Protocolul de tratament, chirurgi
cal sau nechirurgical, reprezint o decizie important pen
Lru pacieni i familiile acestora. Pentru ca tratamentul s
aib succes, specialistul trebuie s fie sensibil, ncurajator,
cinstit i s le ofere informaii corecte pacientului i fami
liei acestuia.
Eficacitatea oricrui sistem ortetic depinde de msura n
care pacientul accept s l poa11e. Majoritatea pacienilor
ar trebui s poarte aceste 011eze pentru 23-24 de ore pe
zi pentru ca rezultatul s fie vizibil. Unii medici permit o
pauz a purtrii ortezei pentru practicarea atletismului sau
a notului sau cu alte ocazii speciale, i se pare c acest fapt
mbuntete acceptarea i purtarea acestor echipamente.
Tehnologii viitoare
Proiectarea i fabricarea asistate de calculator
Tehnologiile exist pentru a-i ajuta pe specialiti s mbu
nteasc eficacitatea proiectrii i a fabricrii, precum i
pentru a reduce caracterul invaziv al msurtorilor ortetice
ale pacienilor. Dezvoltarea proiectrii asistate de calcula
tor ( computer-aided design, CAD) i a fabricrii asistate
de calculator (computer-aided manufacturing, CAM) a
contribuit la scderea timpului dedicat fabricrii unei
orteze, comparativ cu acum civa ani. BioScanner Bios
(Figura 16-15). (Informaii despre BioScanner Biosculptor
se pot gsi online, la http://www.biosculptor.com). Acesta
combin CAD, scanarea laser, imagistica tridimensional
i tehnologia de detectare a micrii pentru a proiecta dis
pozitive ortetice i protetice. Aceasta este o alternativ la
metodele de modelare tradiionale. Prile corpului vizate
sunt scanate cu ajutorul unei baghete manuale de scanare,
care ncorporeaz un dispozitiv de detectare a micrii.
Apoi, o imagine tridimensional a prii corpului scanate
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
FIGURA 16-1 S Sistem manual de scanare laser BioScanner.
este transmis unui computer, iar software-ul interpreteaz
datele. Cu acest aparat poate fi scanat direct orice parte a
corpului. Nu exist restricii de dimensiune a segmemului.
Pe corp este plasat un transmitor n miniatur, care sesi
zeaz fiecare micare. BioScanner este capabil s ilustreze
modele negative i pozitive, permindu-i specialistului s
aleag tehnicile clinice potrivite fiecrui pacient. Utiliznd
tehnologia de scanare prin geam de sticl, pe care compa
nia o pune la dispoziie mpreun cu scanerul, specialistul
poate poziiona corpul orizontal, pentru ortezele TLSO.
BioScanner-ul corecteaz imediat refracia. Precizia cu care
acest aparat preia imaginile este de 0, 178 mm. Acesta i
ofer specialistului msurtori tridimensionale precise
i detaliate. Pentru jachetele spinale, pacienii pot fi sca
nai fr s fie nevoii s treac din decubitul dorsal n cel
ventral. O opiune a software-ului permite scanarea unei
singure emisfere, computerul dezvoltnd apoi cealalt
emisfer i completnd imaginea. Metodele anterioare, ce
implicau realizarea unui mulaj din ipsos, au devenit nve
chite datorit avantajelor acestui sistem de scanare: nu pro
duce dezordine, se poate realiza rapid, cu dureri minime
pentru pacient, i este mult mai exact. Modificrile mode
lelor computerizate se pot realiza naintea nceperii fabri
crii protezelor.
Acurateea msurtorilor ofer informaii detaliate des
pre suprafee, care sunt adesea pierdute n cazul mulajelor
sau al digitizoarelor mecanice. Scanrile pacienilor sunt
pstrate n baza de date a computerului, permind o adap
tare rapid i o justificare medical concret privind necesi
tatea schimbrii ortezelor prin demonstrarea schimbrilor
volumetrice.
FIGURA 16-16 Stimulator osos Spinalogic CMF.
Stimularea osoas
Stimulatorul de cretere a oaselor CMF SpinaLogic este
portabil, funqioneaz pe baz de baterii, este microcon
trolat i neinvaziv, fiind indicat pentru tratamentul elec
tromagnetic adiional n cazul interveniilor chirurgicale
primare de la nivelul coloanei vertebrale lombare sudate,
pentru unu sau dou niveluri (Figura 16-16). (Informa
ii despre CMF SpinaLogic se pot gsi pe site-ul DJO, Inc:
http://www.djortho.com ).
Astzi sunt folosite mai multe tipuri de dispozitive de
stimulare osoas. Unele sunt utilizate n paralel cu ortezele
spinale, neinterfernd cu controlul pe care o ortez l ofer
sau cu tratamentul pe care l-a prescris terapeutul. Unele
dintre beneficiile stimulatoarelor osoase sunt: ( 1) sunt
uoare, confortabile i uor de utilizat; (2) pot fi utilizate
chiar i dup o intervenie chirurgical, la nivel anterior sau
posterior; i (3) nu sunt invazive.
S-a demonstrat c acest tratament mbuntete rata de
vindecare cu 21%, comparativ cu cazurile n care nu s-a folo
sit stimulatorul. Ajut i la vindecarea prin fo11a intrinsec a
organismului.
Rezumat
Prescrierea, construcia i fixarea corecte ale unei orteze spi
nale sunt etape ale unui proces foarte complicat. Este foarte
important s se stabileasc un plan de tratament complet,
clar i agreat de pacient. Succesul va fi foarte limitat n lipsa
acordului i a nelegerii proceselor i scopurilor. n Statele
Unite, o echip ortetic tipic include pacientul, ortezis
tul, fizioterapeutul sau medicul de medicin de reabili
tare i terapeutul. Experiena i cunotinele cumulate ale
membrilor ecl1ipei asigur maximumul de probabilitate ca
orteza s contribuie la scopurile terapeutice generale pen
tru pacient.


, SISTEME
FOTOLII RULANTE SI
DE SEDERE
,
Alicia M. Koontz, Amol M. Karmarkar, Donald M. Spaeth, Mark R. Schmeler
i Rory Cooper

Exist o gam larg de opiuni de fotolii rulante. Se poate
alege un fotoliu rulant manual, cu mecanism condus, com
plet motorizat, parial motorizat sau n poziie vertical.
Exist, de asemenea, o abunden de dispozitive de sus
tinere a ederii i a posturii, utilizate pentru a corecta sau
pentm a se adapta la o gam larg de deformri i afeqi
uni ortopedice. Acestea includ perne cu fonn anatomic
i sptare, sisteme de edere cu nclinare (basculare), ori deformrile scheletale
zontalizare i fabricate la comand. Obiectivele fotoliilor
rulante sau ale sistemelor de edere sunt enumerate n
Caseta 1 7-1.
Maximizarea independenei
functionale
, n activittile
, vietii
, sacrului (pelvis basculat posterior), ce apare atunci cnd se
cotidiene
Fotoliul rulant sau sistemul de edere ar trebui s le permit
persoanelor n cauz s efectueze acele activiti ale vieii
cotidiene (ADL) care sunt importante pentrn ele cu un aju
tor minim sau chiar fr ajutor i cu cel mai mic consum
energetic. Printre tipurile de activiti se pot numra tran
sfernrile, necesitile personale (de exemplu, baia, toaleta),
munca, pregtirea meselor, curenia i cumprturile. artat c majoritatea utilizatorilor de fotolii rulante simt
Minimizarea riscurilor de leziuni
secundare
mpiedicrile i czturile reprezint mai mult de 70% asigur opiuni mai bune pentru atingerea confortului, sati
din cauzele accidentelor n care sunt implicate fotoliile
rulante.43 Este imperativ ca persoanelor n cauz s le fie
furnizate dispozitive pentru mobilitate care sunt conforme
cu standardele pentru fotolii rulante recunoscute interna
p.onal i care pot fi acionate n siguran (aa cum a fost pozitive i neostentative
stabilit de un terapeut calificat sau de un profesionist din
domeniul tehnologiei de asisten). Centurile de siguran,
siguranele de blocare a roilor i un fotoliu rnlant adap
tat corespunztor pot preveni accidentele grave n care
este implicat fotoliul rulant. Escarele reprezint, de aseme
nea, un risc semnificativ pentrn cei ce utilizeaz fotoliile
rulante. Modelele avansate de perne i funqii ale ezutului
pot asigura descrcarea adecvat a presiunii la persoanele
care nu pot elimina sarcina din zona feselor n mod inde
pendent. Patologia umrului i leziunile nervoase com
presive la nivelul nd1eietmii minii sunt obinuite la cei
ce utilizeaz fotoliile rnlante.41 Folosind o biomecanic
adecvat de propulsie a fotoliului rulant i o configurare
optim a acestuia, se poate ntrzia debutul leziunilor de
suprasolicitare.
Corectarea sau adaptarea la
Atunci cnd deformarea scheletal este flexjbil", siste
mul de edere ar trebui s corecteze deformarea, iar atunci
cnd deformarea scheletal este fix", sistemul de edere
ar trebui s se adapteze la deformare. Sistemul de edere nu
trebuie s genereze o nou" deformare, cum ar fi postura
menine prea mult poziia eznd n scaun sau cnd se uti
lizeaz suporturi pentru labele picioarelor care nu in cont
de tensiunea ischiogambierilor.
Asigurarea confortului
Altmi de mobilitate, confortul este atributul sau funcia
cea mai important a unui fotoliu rulant. 16 Cercetarea a
regulat disconfort. Muli dintre ei fie l ignor, fie caut
ameliorarea dndu-se jos din fotoliul rulant, utiliznd
medicaie analgezic sau transferndu-i greutatea (fie
manual, fie prin sistemul de nclinare i orizontalizare).16
Un fotoliu rnlant care permite un reglaj fin" al ajustrilor
sfcnd i nevoile posturale i de presiune ale individului.
Promovarea unei imagini de sine
Deoarece fotoliul rulant este considerat adesea o prelun
gire a corpului, el trebuie s fie ct mai estetic i mai atrac
tiv. Proiectanii i productorii de fotolii rulante utilizeaz
materiale care nu numai c au proprieti mecanice de
nalt rezisten, dar care au, de asemenea, finisaje netede,
elegante, bine realizate i atractive. Sistemele motorizate
sunt mai compacte ca oricnd, cu carcase de plastic colo
rate, cu o form bine lucrat, ce acoper dispozitivele i
sistemele de e_dere ergonomice. Acestea par asemntoare
cu scaunele din mainile sport.
399
-II SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
CASETA 17-1
Obiective ale fotoliului rulant i sistemului de edere
Maximizarea independenei funconale n activitile vieii
cotidiene.
Minimizarea riscurilor de leziuni secundare.
Corectarea sau adaptarea la deformrile scheletale.
Asigurarea confortului.
Promovarea unei imagini de sine pozitive i neostentative.
Fotoliile rulante manuale
Persoanele cu o funcionalitate i o rezisten bune ale
trunchiului superior ar putea folosi foarte bine un foto
liu rulant manual pentru mobilitate. Fotoliile rulante
manuale pentru utilizarea zilnic sunt adesea catalogate
n funcie de caracteristicile modelului i de costuri. n
Tabelul 17-1 este prezentat fiecare categorie de fotolii
rulante pentru aduli, definit de ctre Centrele de Servi
cii Medicare i Medicaid (Centers for Medicare & Medi
caid Services, CMS), care sunt principalul ter pltitor de
fotolii rulante. Categoriile sunt depite i sunt revizu
ite pentru a reflecta alctuirea real a fotoliilor rulante
manuale de pe pia.
Fotoliul rulant standard (Figura 17-1) este proiectat
pentm utilizare pe termen scurt, n spital sau n incinta
diverselor instituii, i nu trebuie s fie recomandat pen
tru utilizarea, de ctre pacient, ca fotoliu rulant personal.
Dup cum este menionat n Tabelul 17-1, acestea ar putea
fi destul de grele i cu dimensiuni disponibile limitate. n
Figura 17-1 sunt ilustrate, de asemenea, componentele
de baz ale unui fotoliu rulant. Fotoliul rulant standard
se pliaz pentru depozitare i transport uoare. Un fotoliu
rulant hemi" este, n esen, un fotoliu rulant standard
cu o nlime ezut - podea mai joas, pentru persoanele
de statur mai mic sau care utilizeaz unul sau ambele
picioare pentru propulsie. Un fotoliu rulant uor are o
greutate mai mic, dar dimensiuni limitate. Primele trei
modele au puine componente reglabile (unele modele
nu au componente reglabile) i, n general, au tapierie
de tip textil. Tapieria din material textil nu are capacita
tea de descrcare a greutii. i efectul de hamac care apare
la utilizare determin rotaia intern a oldurilor, care este
incomod i instabil. Cu toate acestea, muli utilizatori au
folosit un sistem de edere din material textil timp de ani
Tabelul 17-1 Tipuri de fotolii rulante manuale pentru aduli, pentru mobilitatea zilnic
Clas* Greutate (kg)
Standard >16,32
Standard hemi >16,32
Uor <16.32
Uor cu rezisten mare
Ultrauor
<15,42
<13,60
- 14, 16, 18
Pentru sarcin grea Suslne persoane ce cntresc > I 13.39 kg
Pentru sarcin foarte grea Susine persoane ce cntresc > 136, 77 kg
*Clasele fotoliilor rulante manuale definite de Centrele de Servicii Medicare i Medicaid (http:flwww.c1gnarnedic.are.com/dmerc/lmrp_lcdlindex.hlm.
de zile i s-au obinuit cu efectul de hamac pentru confort.
Trecerea la un sistem de edere care s le susin mai bine
postura poate fi att frustrant, ct i incomod pentru
aceti utilizatori.
Fotoliile rulante uoare, cu rezisten mare, i cele
ultrauoare sunt proiectate pentru utilizarea pe termen lung
de ctre persoanele care petrec mai multe ore pe zi n foto
liul rulant. Dispun de caracteristici ajustabile, n special cele
ultrauoare. Utilizarea fotoliilor rulante ultrauoare pre
zint numeroase avantaje fa de celelalte tipuri de fotolii
rulante. Acestea sunt subliniate n seciunile urmtoare, n
care se discut despre selectarea dimensiunilor adecvate ale
ezutului, configurarea fotoliului rulant, mecanismele de
propulsie i transportabilitatea. Un fotoliu rulant ultrauor
este descris n Figura 17-2.
Ultimele dou clase de fotolii rulante manuale enume
rate n Tabelul 17-1 se refer la persoanele care cntresc
mai mult de 113,39 kg. Aceste fotolii rulante sunt mai grele
dect fotoliile rulante din alte clase, n vederea susinerii
unei greuti corporale mai mari. i aceste categorii sunt
depite, din cauza numrului tot mai mare de persoane cu
dizabiliti care sunt supraponderale sau obeze i necesit
fotolii rulante. Aceast tendin a dus la o clas extins de
fotolii rulante pentru sarcin foarte grea", menionate ca
fotolii rulante bariatrice, construite pentru a susine per
soanele care cntresc ntre 136,77 i 453,59 kg.
Fotoliile rulante manuale pediatrice sunt asemn
toare cu fotoliile rulante pentru aduli, dar sunt mai mici
(limea i adncimea ezutului < 35,56 cm). Multe din
tre aceste fotolii rulante au cadre sau kituri reglabile, pen
tru a se adapta modificrilor datorate creterii copilului
(Figura 17-3). n cazul n care copilul nu este capabil s
autopropulseze fotoliul, un dispozitiv pentru mobilitate
motorizat ar putea furniza mobilitatea independent.37
Crucioarele echipate cu o gam larg de opiuni de edere
(Figura 17-4) pot fi, de asemenea, utilizate n transportul
copiilor cu deformri ortopedice.
Fotoliile rulante sportive sunt proiectate special pentru
participanii la activiti sponive precum alergare, rugby,
tenis i baschet. Aceste fotolii rulante sunt confecionate
din materiale uoare i au, de obicei, poziii ale osiilor i
unghiuri de bracaj ale roilor foarte agresive . Unele dintre
fotoliile rulante sponive au o singur roat n fa, per
mind ntoarcerile rapide i sporind manevrabilitatea
(Figura 17-5). Fotoliile rulante echipate cu mecanism cu
bra de manivel (denumite velocipede de mn) pentru
antrenare sunt oferite de muli productori. Antrenarea cu
Limea nli. mea Adncimea nlimea
-- -
ezutului (cm) ezutului (cm) ezutului (cm) sptarului (cm)
16. 18 >19i <21 16 16, 17
16, 18 >15i<l7 16 16, 17
16. 18 >17 i <21 16 16-17
14. 16, 18
>17 i <21
>17i.s.21
14, 16
12-20
15-19
>8 i <21
18 >19i <21 16, 17 16, 17
18 >19 i <21 16, 17 16. 17

braul de manivel poate ajuta la mbuntirea capacit
ii cardiovasculare, cercetarea demonstrnd c braul de
manivel este mai eficient i mai puin epuizant dect pro
pulsia convenional a fotoliului rulant.33
Dimensiunile de baz ale fotoliului rulant
n Figura 17-6 sunt indicate msurtorile ce ar trebui
fcute corpului pacientului pentru stabilirea dimensiuni
lor fotoliului rulant. Aceste dimensiuni sunt necesare nu
numai pentru stabilirea corect a mrimii fotoliului rulant
manual (sau motorizat), dar i pentru stabilirea mrimii
sistemului de edere (de exemplu, pern, sptar, lungimea
suportului pentru picioare).
nlimea 1ezutului
Sezutul ar trebui s fie suficient de nalt nct s se adapteze
'ungimii picioarelor, lsnd suficient spaiu sub suportu
rile pentru labele picioarelor (aproximativ 5 cm) pentru
a trece peste obstacole.3 Persoanele cu picioare mai lungi
,au adesea nevoie de suporturi unghiulare sau ridicate pen
tru picioare, ce extind picioarele uor n exterior, n loc s
-tea drept n jos (unghiul la nivelul genunchiului este de
JO de grade). Acest lucru este necesar pentru a le permite
s intre cu genunchii sub mese, ceea ce este mai dificil de
fcut dac pacientul are ischiogambierii tensionai. nli
mea ezutului ar trebui ajustat n aa fel nct persoana
s aib suficient loc liber pentru genunchi, cu scopul de
a intra sub mese, tejghele i chiuvete acas, la serviciu, la
scoal i n comunitate [Legea privind cetenii americani
Mner pentru mpins _
Cadrul roilor pentru mpins ..,.,-.
Roat f.i:i n'\
Osia roii din spate li\ , ',li
Tija rotiei \\W \R-1:/WU 7'.l!J,
Bifurcaia rotiei
<', \li.li'
Rotiele din fa -----------.
FIGURA 17-1 Fotoliu rulant manual standard i componente.
CAPITOLUL 17 Fotolii rulante i sisteme de edere f
J -----
cu dizabiliti (Americans with Disabilities Act) impune
cel puin 68,58 cm nlime de loc liber pentm genunchi
sub mese i suprafee]. nlimea ezutului reprezint o
consideraie important n cazul persoanelor care conduc
n timp ce stau aezate n fotoliul rulant i care trebuie s
aib acces la volan i la comenzile manuale.
Adncimea 1ezutului
Adncimea ezutului fumizeaz susinere pentrn coapse.
Un ezut prea puin adnc duce la presiuni mai mari la locul
de contact, deoarece exist un contact mai redus ntre ezu
tul scaunului i coapse. Un ezut prea adnc poate deter
mina creterea presiunii n spatele genunchilor i gambelor.
Ar putea aprea i o tendin a pelvisului de a aluneca, bas
culnd posterior, pentru ca spatele s fie susinut adecvat
de sptar. O distan de 2,54 pn la 5,06 cm ntre zona
poplitee i marginea din fa a pernei este recomandat, dar
ar putea fi necesar s fie mai mare n cazul persoanelor ce se
propulseaz cu picioareJe.3
Limea 1ezutului
Limea ezutului fotoliului rulant ar trebui s fie cu apro
ximativ 2,54 cm mai lat dect limea celei mai late zone
a feselor. Atunci cnd st aezat, oldurile persoanei vizate
ar trebui s fie la sau aproape de marginea pernei. Dac
ezutul este prea ngust, persoana n cauz ar putea dez
volta escare pe proeminenele osoase ale pelvisului. Dac
ezutul este prea lat, persoana n cauz este obligat s
i abduc excesiv umerii, fcnd mai dificil mpingerea
fotoliului.
Roi de plastic de tip mag
ezut textil
Cadru pliabil
Aspect non-aerodinamic
.-------- Cotier
Tub pentru extensia piciorului
,' N
--=-- g:;" g:,,_ Suport pentru laba piciorului
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale

FIGURA 17-2 Fotoliu rulant manual ultrauor.

FIGURA 17-4 Crucior pediatric ajustabil (prin

amabilitatea Sunrise Medical, Longmont, CA)

- --- - -

FIGURA 17-3 Fotoliu rulant manual pediatnc.

FIGURA 17-5 Fotoliu rulant sportiv pentru tenis.

nlimea sptarului

nlimea sptarului este determinat de gradul de sprijin

postural necesitat de persoana n cauz. Sptarul ar trebui s
fie suficiem de jos pentru a furniza o susinere adecvat, dar
s le permit membrelor superioare s acceseze ct mai bine
cadrnl roilor pentru mpins. Muli practicieni utilizeaz
unghiul inferior al scapulei ca baz n determinarea nlimii
. '
sptarului. nlimea sptarului ar trebui s fie sub unghiul
inferior, pentru a nu mpiedica micarea braelor. I:.x..ist mai
l-+-o-tJ
:.,._E....,_:

.
: A
multe categorii de sptare (Tabelul 17-2), unele avnd o
zon conic, ce permite o libertate mai mare a micrilor
i scapulei. Doar fotoliile rulante uoare, cu rezisten mare, i
cele ultrauoare permit ataarea diferitelor tipuri de sptare.
FIGURA 17-6 Msurtorile corpului. (A) Lungimea piciorului: distana de la
nivelul clciului pn la zona poplite. (B) nlimea sptarului: distana de la nlimea cotierelor
fese la unghiul inferior al scapulei. (q !nlimea cotierelor: distana de la fese la
antebra cu cotul la 90 de grade. (D) Adncimea ezutului: distana de la partea nlimea cotierelor trebuie s fie determinat prin msu
din spate a feselor la zona popl1tee. (E) Limea ezutului: distana dintre zonele rarea distanei dintre antebra i fese. Antebraul trebuie s
cele mai late ale feselor. fie paralel cu solul atunci cnd este poziionat pe cotier.
 CAPITOLUL 17 Fotolii rulante i sisteme de edere

Tabelul 17-2 Sptarele

Tipul de sptar Imagine Utilizare Beneficii
!I! -
Limitri
----
Sptar din material textil Transportul obinuit al Necostisitor Nereglabil nici pe nlime,
obinuit (vinil sau nylon). pacienilor Uor de pliat nici pe lime
gsit la fotoliile rulante Susinere de tip hamac"
standard

Sptar din material textil, cu Pentru clienii ce necesit Relativ necostisitor Susinere limitat: tot un
legturi pentru tensionare o personalizare Uor de reglat, fr unelte, i cu sptar de tip suspensie
moderat posibilitatea de a fi readaptat
n funqie de necesiti

Sptar rigid, cu contur minim Consumatorii cu nece Rmne ferm mai mult timp Are un cost i o greutate
siti moderate de dect sistemele cu suspensie mai mari dect susinerea
susinere a trunchiului Are posibifitatea de a alege de tip suspensie
nlimea
Asigur o susinere suplimentar
pentru propulsie i activitile
vieii cotidiene

Mulaj din material spongios Pentru persoanele cu Asigur susinerea lateral Cost i greutate ridicate
peste sptarul dur instabilitate de trunchi a trunchiului, precum i a Nu poate fi redimensionat
sau curburi vertebrale spatelui Mai mult efort pentru
ce necesit susinere Opiuni diferite de mrime demontarea fotoliului n
vederea cltoriei

Sptar dur cu zon central Pentru consumatorii cu Confort-aescut Cose crescut i abilitate mai
din material spongios mai asimetrii sau predispui Posibilitatea de a ndeprta mare necesar din partea
moale sau gel la durere materialul spongios pentru utilizatorului
a obine potrivirea persona Materialul spongios mai
lizat gros necesit o mrime
mai mare i un cadru mai
larg al ezutului.

Configurarea fotoliului rulant manual Reglaje ale unghiului ezutului i sptarului

Fotoliile rulante ultrauoare ofer cel mai ridicat grad de
ajustare. Acest lucru face posibil optimizarea potrivi
rii fotoliului mlant cu utilizatorul, ceea ce poate avea un
impact pozitiv asupra mecanicii de propulsie. Pe lng ajus
trile de baz ce pot fi fcute n cazul multor altor fotolii
rulante (de exemplu, suporturi pentru labele picioarelor,
cotiere), ajustrile fotoliilor rulante ultrauoare permit, de
asemenea, reglarea ezutului i a unghiului sptarului, a
unghiului de bracaj al roii din spate i a poziiei osiei din
spate.
Unghiul pe care l face ezutul comparativ cu planul ori
zontal poate fi reglat, la fel i unghiul pe care l face spta
rul comparativ cu planul vertical. Reglajele fcute separat
sau mpreun furnizeaz cel mai bun sprijin postural
i confort pentru utilizatorul fotoliului rulant. Reglarea
ezutului pentru a se nclina n jos, ctre spatele fotoliu
lui rulant (poziie cunoscut i ca groapa ezutului), poate
ajuta persoanele cu un control al trunchiului limitat s i
stabilizeze pelvisul i coloana, fcnd astfel mai uoar
propulsia fotoliului rulant. O groap prea mare, totui, ar
putea provoca rotaia posterioar a pelvisului, tergnd
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale

CASETA 17-2
Avantajele i dezavantajele unghiului de bracaj
Avantaje
Poziioneaz roile spre interior i mai aproape de corp,
acest lucru permindu-le braelor s acceseze mai mult
cadrul roilor pentru mpins
Reduce abducia umrului, deoarece roile sunt mai
aproape de corp
Crete stabilitatea lateral
Dezavantaje
Un fotoliu rulant mai lat, ce ar putea fi problematic n
zonele mai strmte
Traciune diminuat i uzur inegal a anvelopelor, la
anvelopele convenionale (unele anvelope au benzi de
mlare decalate, pentru a se adapta unghiului de bracaj)

curbura lombar. Acest lucru crete presiunea pe sacru,

crete riscul de rupturi ale pielii i face mai dificil transfe
rul n i din fotoliul rulant. Un unghi crescut al sptarului
sau un sptar orizontalizat ar putea fi necesar atunci cnd
oldurile persoanei nu au o flexie bun sau atunci cnd
gravitaia este necesar n ajustarea echilibrului trunchiu
lui. Prin utilizarea unei combinaii de reglaje ale unghiu
lui ezutului i sptarului, crete numrul adaptrilor
posibile la posturi.
Unghiul de bracaj al roii din spate
Unghiul de bracaj reprezint unghiul de nclinare a roii din
spate. Un unghi de bracaj de zero grade presupune o roat
din spate aliniat vertical i cu prile laterale ale fotoliu
lui rulant. Orientnd roile din spate n unghi, astfel nct
partea de sus s fie nclinat n interior, iar partea de jos
n exterior (a se vedea Figura 17-5), se obin un unghi de
bracaj i o distan ntre roile din spate mai mali. Majori
tatea fotoliilor rulante au un unghi de bracaj de pn la 8
grade. Dei un unghi de bracaj mai mare este posibil, acest
lucru poate mpidica intrarea i ieirea pe ui i prin sau
din deschizturi. In Caseta 17-2 sunt enumerate avantajele
i dezavantajele unghiului de bracaj.
Poziia osiei din spate
Fotoliile rulante ultrauoare permit personalizarea osiei din
spate n poziie orizontal i vertical, pentru o poziionare
optim a ezutului n raport cu roile din spate, comparativ
cu corpul i braele. Ambele tipuri de ajustri pot avea o
influen dramatic asupra biomecanicii de propulsie.
Poziionarea orizontal a osiei
Prin deplasarea nainte a osiei, ezutul se deplaseaz na
poi, comparativ cu roile din spate. Acest lucru duce la o
deplasare a greutii utilizatorului, peste sau uor n spatele
osiilor din spate.9 O poziie i mai nainte a osiei necesit
un efort muscular sczut, deoarece rezistena la rulare este
sczut atunci cnd mai mult greutate este distribuit la
nivelul roilor mai mari din spate, i nu la nivelul rotielor
mai mici din fa.31 Aceast poziie faciliteaz, de aseme
nea, ridicarea pe roile din spate, tratarea obstacolelor i
urcarea i coborrea bordurilor. Prin comparaie, mica
rea osiei nainte poate face fotoliul rulant mai ezitant" i
dificil de mpins pe o ramp, din cauza tendinei de a se
FIGURA 17-7 Dispozitiv antibasculant.
rsturna pe spate. Din aceast cauz, fotoliile rulante sunt
livrate, de obicei, cu osia n poziia cea mai n spate posi
bil. Aceast poziie trebuie, de obicei, s fie schimbat, pe
baza informaiilor din partea pacientului i a specialistu
lui. Un dispozitiv antibasculare (Figu ra 17-7) poate ajuta
la mpiedicarea cdelilor pe spate; ar putea face, ns, mai
dificil tratarea unei borduri sau ridicarea pe roile din
spate. Din cauza efectelor asupra stabilitii, osia ar trebui
deplasat nainte n trepte, cu condiia ca utilizatorul de
fotoliu rulant s se simt stabil. O greutate crescut a foto
liului poate afecta, de asemenea, stabilitatea.27 Din acest
motiv, pachetele sau rucsacurile ar trebui s fie localizate,
n mod ideal, sub ezutul fotoliului.
Poziionarea vertical a osiei
Ridicarea osiei are ca efect coborrea ezutului, iar cobo
rrea osiei duce la Iidicarea ezutului. O poziie cobort
a ezutului poate mbunti biomecanica de propulsie
prin creterea contactului minilor cu cadrul roilor pen
tru mpins, 5.44 scznd frecvena mpingerilor, 5 i crescnd
eficiena mecanic. 44 Coborrea nlimii ezutului crete,
de asemenea, stabilitatea fotoliului rulant. Dac nli
mea ezutului este prea joas, totui, pacientul trebuie s
mping cu braele abduse. Acest lucru poate crete riscul
de impingement al umrului, o alt leziune comun a
membrului superior printre utilizatorii de fotolii rulante
manuale. nlimea ideal a ezutului reprezint punc
tul n care unghiul dintre bra i antebra este ntre 100
i 120 de grade, cnd mna se afl pe partea de sus i n
centrul cadrului roilor pentru mpins (Figura 17-8, A).5.44
O metod alternativ ce poate fi utilizat pentru a ap.ro
xima aceeai poziie i acelai unghi este aceea prin care
persoana n cauz st cu braele atrnnd n lateral. Vr
ful degetelor ar trebui s fie la acelai nivel cu osia roii.
Dac nlimea ezutului este prea ridicat, poate fi acce
sat o poriune mai redus a cadrului roilor pentru mpins
i sunt necesare mai multe mpingeri pentru a nainta cu
viteza dorit (Figura 17-8, B).

FIGURA 17-8 Diferenele dintre unghiul de flexie a cotului (O) i contactul minii cu cadrul roilor pentru mpins sunt artate dup reglarea nlimii osiei. (A) Unghiul
recomandat al cotului (0 1 = I 00-120 grade). (B) Unghiul 6 2 este mai mare, deoarece ezutul este prea nalt (osia prea joas), ducnd la un contact mai mic al minii
cu cadrul roilor pentru mpins.
Osia pentru amputai
Persoanele cu amputaii ale membrului inferior ar putea
avea nevoie de ajustarea suplimentar a osiilor, mai in
spate, dect cele fr amputaii, pentrn a crete stabilita
tea fotoliului rulant. Acest lucru se datoreaz pierderii
contrabalansului dat de greutatea membrelor inferioare.
La cadrul fotoliului rulant pot fi ataate adaptoare de osie
pentnt amputai, pentru a aduga poziii n plus ale osiei
din spate.
Propulsia fotoliului rulant
Abilitatea de a propulsa n mod eficient fotoliul rulant
depinde nu doar ele capacitile fizice ale persoanei n
cauz ( de exemplu, for, rezisten, spasticitate, obo
seal), ci i de factori precum greutatea fotoliului rulant,
calitatea i configurarea fotoliului rulant, precum i de teh
nica de propulsie. Aceti factori sunt discutai n detaliu n
cele ce urmeaz.
Greutatea fotoliului rulant
Greutatea fotoliului rulant reprezint un considerent
important, n special atunci cnd se recomand un foto
liu rulant manual. Pentru a mpinge un fotoliu rulant mai
uor, este necesar o for mai mic de propulsie. Fotoli
ile rnlante ultrauoare au cadrele i componentele fcute
din materiale ce au un raport rezisten - greutate crescut,
deci este necesar mai puin material. Un studiu a com
parat direct fotoliile rnlante ultrauoare cu cele standard
i a constatat c utilizatorii fotoliilor rulante ultrauoare
mpingeau cu viteze mai crescute, parcurgeau distane mai
mari i consumau mai puin energie. 4 Reducerea forei
este i mai important pe pante, unde fora gravitaional
se adaug la rezistena la rulare. lin fotoliu rulant uor este,
de asemenea, mai uor de urcat i cobort dintr-un vehicul.
CAPITOLUL 17 Fotolii rulante i sisteme de edere
Calitatea 1i configurarea fotoliului rulant
Fotoliile rulante ultrauoare au componente mai bune i
este mai puin probabil s devin descentrate din cauza uti
lizrii, acest lucru ajutnd la scderea rezistenei la rulare.
Meninere.a fotoliului la un aliniament bun ar putea nece
sita alte ajustri, cum ar fi la nivelul frnelor sau la nivelul
aliniamentului rotielor sau al nlimii. Osiile n form
de tubmi montate pe cadre rigide ultrauoare pot elimina
multe din aceste probleme. Aa cum s-a artat anterior, un
fotoliu rulant ce i se potrivete utilizatorului i care este
optimizat pentru propulsie prin reglarea poziiilor osiilor
face mai uoar mpingerea fotoliului rulant. Reducerea
frecvenei mpingerilor i a f011elor printr-o combinaie
dintre antrenamentul propulsiei, configurarea fotoliului
rulant i alegerea potrivit a fotoliului rulant poate pro
teja nervul median de leziuni. 7 Pe pia exist acum roi
instrumentate utilizate n prealabil n cercetare, is,36 pe care
clinicienii le pot utiliza n evaluarea obiectiv a calitii
configurrii fotoliului rulant i a tehnicilor de propulsie.
Tehnica de propulsie
Tehnicile de propulsie ale utilizatorilor de fotolii rulante
manuale au fost examinate n detaliu. 638.40.46 mpingerile
propulsive sunt descrise, n general, n dou faze: cnd
mna se afl n contact cu cadrul roilor pentru mpins,
aplicnd fore (faza de mpingere) i cnd mna este luat
de pe cadrul roilor pentnt mpins, pregtindu-se pentru
urmtoarea mpingere (faza de recuperare). Au fost identi
ficate patru tipare distincte de propulsie, definite de traiec
toria pe care mna o urmeaz n timpul fazei de recuperare:
arc, semicircular, o singur bucl peste i bucl dubl peste
(Figura 17-9). Forma de propulsie de tipul unei singure
bucle peste, care const n plasarea minii peste cadml roi
lor pentru mpins n timpul fazei de recuperare, este tiparul
predominant la persoanele cu paraplegie. 6 Cu toate acestea.
tiparnl semicircular, n care mna utilizatorului cade sub
 __
....._...
' SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
Semicircular Arc
FIGURA 17-9 Cele patru tipare de propulsie identificate din micarea minii utilizatorilor fotoliilor rulante manuale. Linia groas albastr de pe roat reprezint
traiectoria minii. iar sgeile indic direcia n care se mic mna. Cercurile indic contactul mn cadrul rotilor pentru mpins i decuplarea minii.
Roata cu spie Roata de tip mag
FIGURA 17-1O Roile de tip mag i cu spie.
cadrul roilor pentru mpins n timpul fazei de recuperare,
are o biomecanic mai bun (a se vedea Figura 17-9, A).
Tiparul semicircular a fost asociat cu o frecven mai sczut
a mpingerilor i cu un timp mai mare al fazei de mpin
gere comparativ cu faz a de recuperare. 6 Tiparul semicircu
lar este preferat, deoarece mna adopt un tipar eliptic, fr
schimbri brute ale direciei i fr micri suplimentare ale
minii. Aplicnd cadrului roilor pentru mpins fore prin
mpingeri line, prelungi, aceeai cantitate de energie i este
transmis cadrului, fr vrfuri nalte de for sau o rat ridi
cat a forei de ncrcare. De exemplu, o mpingere prelung
(a se vedea Figura 17-9, A) n opoziie cu o mpingere scurt
(a se vedea Figura 17-9, B), are mai mari anse s scad
numrul de mpingeri necesare deplasrii la viteza dorit.
Transportabilitatea fotoliilor
rulante manuale
Exist dou tipuri fundamentale de cadre de fotolii rulante
manuale: pliabile i rigide. Cadrele pliabile i permit foto
liului rulant s fie strns pentru depozitare (a se vedea
Figura 17-1). Cadrele rigide sunt, n principal, disponibile
pentru fotoliile rulante ultrauoare (a se vedea Figura 17-2)
i pentru fotoliile rulante ce au dispozitive de poziionare
speciale (de exemplu, sisteme de ezut nclinate sau la
comand). Cadrele rigide tind s fie mai durabile n timp
dect cele pliabile, deoarece exist mai puine componente
mobile. Componente mobile mai puine nseamn, de
Single loop over Double loop over
asemenea, c aceste cadre rigide ale fotoliilor rulante tind
s fie mai uoare. Sptarele cadrelor rigide sunt proiectate
s se plieze n jos, pentru a fi mai compacte. O osie cu
"
"eliberare rapid permite ndeprtarea facil a roilor de
pe cadrele rigide i unele cadre pliabile. Aceast opiune nu
este disponibil pentru modelele de fotolii rulante stan
dard sau pentru unele modele de fotolii rulante uoare.
Componentele i accesoriile
fotoliilor rulante manuale
A se vedea, de asemenea, discuia despre edere i poziionare.
Roi i anvelope
Atunci cnd se alege configuraia de roi i anvelope cea
mai potrivit pentru un fotoliu rulant, trebuie luai n cal
cul mai mul factori, incluznd tipul de teren interior sau
exterior, nivelul de activitate, ntreinerea, greutatea i cos
tul. Multe fotolii rulante standard i uoare vin echipate
fie cu roi stil mag, fie cu spie (Figura 17-1 O). Roile mag
sunt fcute din plastic sau metal compozit (iniial erau
fcute din magneziu, de aici i denumirea de mag). Sunt, n
general, mai grele dect role cu spie, dar sunt mai dura
bile i necesit mai puin ntreinere. Tipurile mai noi de
roi mag sunt confecionate din materiale uoare de nalt
rezistent i pot 11 d1iar mai uoare dect roile cu spie, dar
sunt mai costisitoare. Roile cu spie au tendina de a iei
din aJiniament (roile trepideaz atunci cnd sunt nvr
tite), necesitnd o vizit la magazinu] de biciclete sau la un
dealer de fotolii rulante pentru ca roile s fie rectificate.
Roile sunt disponibile n mai multe mrimi diferite.
Diametrele cele mai comune ale anvelopei roii din spate,
n cazul fotoliilor rulante manuale, sunt 22, 24 i 26 de
inchi (55,88 cm, 60,96 cm i 66,04 cm). Anvelope mai mici
pot fi vzute la fotoliile rulante manuale pediatrice i la
fotoliile rulante propulsate cu ajutorul picioarelor, pentru
a menine nlimea ezutului fa de podea la minimum.
Anvelopele sunt disponibile cu modele i limi diferite
ale benzii de rulare, pentru a se adapta la aproape orice
tip de teren, dar i la nevoile de mobilitate individuale.
Benzile de rulare variaz de la foarte netede la extrem de
noduroase, cum sunt cele observate, de obicei, la bicicle
tele montane de nalt performan. O band de rulare
mai neted i o anvelop mai subire duc la o rezisten la

rulare mai mic. Dac fotoliul rulant va fi folosil n primul
rnd n interior, o anvelop subire, cu o band de rulare
de la neted la uor modelat, este cea mai de dorit. Dac
fotoliul rulant va fi folosit n exterior, ns, o anvelop mai
lat, cu o band de rulare noduroas medie, asigur o trac
iune crescut pe suprafeele accidentate. Partea interioar
a anvelopei sau a zonei de inserie poate fi fie umplut cu
aer (pneumatic), fie din material spongios rezistent. O
anvelop pneumatic face deplasarea mai lin la propul
sia n interior sau exterior, dar rezistena la rulare esle mai
mare i este necesar mai mult ntreinere ( de exemplu,
este necesar ca utilizatoml s tie s repare o pan). Multe
fotolii rulante standard i uoare sunt echipate cu anvelope
din plastic tare sau material spongios rezistent, ce necesit
mai puin ntreinere dect n cazul anvelopelor umplute
cu aer, dar tind s fie mai grele dect roile pneumatice.
Rotiele din fa vin, de asemenea, n mrimi i configu
raii diferite. Rotiele mai mici asigur o degajare a picioa
relor i o agilitate mai bune, dar este mai probabil s se
nepeneasc n crpturi i la dmburi sau s duc la cderi
nainte. Se gsesc adesea la fotoliile rulante de nalt perfor
man, ultrauoare i sportive. Cele mai mici rotie dispo
nibile pentru fotoliile rulante manuale au un diametru de
aproximativ 5 cm i sunt asemntoare cu cele utilizate la
majoritatea patinelor cu rotile ,,n linie". Rotiele pot ajunge
pn la 20,32 cm n cazul fotoliilor rulante proiectate pentru
utilizarea zilnic. Rotiele mai mari i asigur utilizatorului
mai mult siguran, deoarece mleaz mai uor peste schim
brile de nlime ale suprafeelor. Ca n cazul anvelopelor
roilor din spate, rotiele pot fi fie pneumatice, fie compacte
(confecionate din poliuretan). Rotiele din poliuretan pot
fi foarte durabile, dar nu i ofer utilizatorului un confort la
fel de mare ca n cazul anvelopelor pneumatice.
Siguranele roilor
Siguranele roilor sunt cunoscute n mod obinuit ca
frne. Ele vin n diferite stiluri, dar sunt formate, n mod
normal, din dou manete articulate mpreun. Atunci cnd
o manet este tras (sau mpins), cealalt este presat pe
roat i o ine pe loc. Uneori, persoana n cauz ajunge
greu la aceste manete, iar dispozitive denumite extensii
ale sigu ranelor roilor pot fi adugate pentru a prelungi
FIGURA 17-11 (A) Caqrul roilor pentru mpins, cu proiecii conice. (B) Cadrul roilor pentru mpins, modelat cu suprafa mare pentru prindere.
CAPITOLUL 17 Fotolii rulante i sisteme de edere
maneta. Siguranele roilor sunt eseniale pentru siguran;
totui, unii utilizatori de fotolii rulante nu opteaz pen
tru ele. Acest lucru se datoreaz faptului c minile utili
zatorului interfereaz cu manetele sau cu componentele
de frnare atunci cnd propulseaz fotoliul rulant. Lipsa
siguranelor roilor impune ca utilizatolii s fie capabili s
se stabilizeze suficient folosindu-se de partea superioar a
corpului, fie prin apucarea anvelopelor sau a suprafeelor
nvecinate, fie ambele. Aceasta poate duce, din pcate, la
posturi incomode i la solicitarea excesiv a prii superi
oare a corpului i a spatelui. Un fotoliu rulant fr sigu
rane la roi face mai dificil meninerea stabilitii atunci
cnd se realizeaz transferurile n i din fotoliul rulant.
Ajutoare ,pentru ,pante
Ajutoarele pentru pante sunt dispozitive ataate la cadru,
utilizate de persoanele care au dificulti cu pantele i care
au tendina de a rula napoi n pant. Aceste dispozitive
doar mpiedic fotoliul mlant s ruleze napoi, micarea
nainte nefiind mpiedicat.
Cadrul roilor ,pentru mpins
Cadrul roilor pentm mpins este disponibil n diverse
mrimi, forme i finisaje. Cel mai comun cadru al roilor
pentru mpins al fotoliului mlant are aproximativ 1,27 cm
n diametru, un finisaj neted i o suprafa a seciunii trans
versale rotund (a se vedea Figura 17-1). Persoanele care
au o capacitate de prehensiune redus ( de exemplu, leziuni
cervicale joase) ar putea avea nevoie de un cadru al roilor
pelllru mpins cu diametru mai mare sau de un finisaj cu
friciune crescut (de exemplu, vini I sau material spongios)
sau ambele. Uneori, aceste persoane au nevoie de cadre ale
roilor pentru mpins cu proiecii verticale, orizontale sau
cu capt conic (Figura 17-11, A) pentru a putea propulsa
eficient fotoliul lor rulant. Modelele noi asigur o arie a
suprafeei mai mare (Figura 17-11, B) i sunt profilate, de
asemenea, pentru o prehensiune mai natural.
Transmisia cu ,prghie
Propulsarea fotoliului rnlant utiliznd prghiile versus
cadrele roilor pentm mpins s-a dovedit a fi mai efici
ent din punct de vedere mecanic. Fotoliile rulante cu
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
FIGURA 17-12 Sistem de transmisie cu un singur bra de prghie.
FIGURA 17-13 Fotoliu rulant parial motorizat, cu activare
prin intermediul cadrului roilor pentru mpins.
FIGURA 17-14 Fotoliu rulant motorizat convenional.
transmisie cu prghie dubl sunt mai ntlnite n Europa,
China i alte ri ale Orientului ndeprtat. Sunt potrivite
pentm persoanele care se propulseaz frecvent pe distane
lungi i pe teren exterior ( de exemplu, drumuri neasfal
tate). Dezavantajele utilizrii unui sistem de transmisie cu
prghie includ dificulti la manevrarea n spaii strmte,
la transferuri i la transportabilitate. Sistemele de transmi
sie cu o singur prghie sunt destul de populare n Statele
Unite i permit propulsarea fotoliului rulant cu o singur
mn (Figura 17-12).
Antibasculantele
Antibasculantele sunt dispozitive care se ataeaz n par
tea din spate a cadmlui fotoliului mlant i care au, de obi
cei, tuburi reglabile ca lungime, cu roi mici la capete (a se
vedea Figura 17-7). Aceste dispozitive protejeaz utilizato
ml de rsturnarea cu fotoliul mlant pe spate, dar ar putea
face dificil urcarea pe o bordur sau ridicarea pe roile din
spate. Lungimea tubului poate fi reglat, pentru a-i permite
utilizatomlui s treac peste obstacole mici n timp ce asi
gur o oarecare stabilitate. Toate fotoliile rulante manuale
noi vin, de obicei, echipate cu antibasculante; totui, utili
zatorii finali le ndeprteaz adesea, dup ce primesc foto
liul rulant.
Fotoliile rulante cu mecanism cu
roi dinate i parial motorizate
Dispozitivele cu mecanism cu roi dinate i parial moto
rizate sunt potlivite pentru persoanele care utilizeaz sau
prefer fotoliul lor mlant manual pentru mobilitate, dar
care au nevoie de un oarecare ajutor pentru a reduce efortul
fizic necesar pentru a se autopropulsa. Aceste dispozitive
i ajut, cel mai probabil, pe cei cu paralizii sau slbiciuni
musculare, suprasolicitare i oboseal. Ele sunt, de aseme
nea, ideale pentru persoanele care sunt nelinitite la gn
dul tranziiei ctre fotoliul rulant complet motorizat. Acest
lucm s-ar putea datora faptului c nu vor s fie vzute de
semeni ca fiind i mai dizabilitate", c au locuine ce nu
se adapteaz la dimensiunea crescut, c le lipsesc resursele
financiare sau c au dificulti cu transportul. Un fotoliu
rulant cu mecanism cu roi dinate nu necesit baterii i
funqioneaz similar cu o biciclet, permindu-i utilizato
rului s treac la o treapt inferioar de vitez atunci cnd
urc dealuri sau ruleaz pe teren neregulat sau accidentat.
Dispozitivele parial motorizate includ uniti de alimen
tare autonome, externe fotoliului rulant, i de care utiliza
toml fotoliului rulant se ine. Un altul este un dispozitiv
motorizat auxiliar, care se fixeaz pe fotoliul rulant i care
are un mecanism de direcie sau un dispozitiv de comand
pentru a controla fotoliul rulant. n Figura 17-13 este pre
zentat un sistem activat cu ajutorul cadrului roilor pen
tru mpins, cu motoare n butucul roilor fotoliului rulant.
Dispozitivele cu mecanism cu roi dinate i cele parial
motorizate cost mai puin dect un fotoliu mlant cu sis
tem complet motorizat, dar necesit ca persoana n cauz
s aib un fotoliu rulant manual compatibil cu dispoziti
vul parial motorizat.
Cercetarea a artat c utilizarea unui fotoliu rulant cu
mecanism cu roi dinate sau cu activare cu ajutorul cadru
lui roilor pentru mpins duce la scderi semnificative a!e
 CAPITOLUL 17 Fotolii rulante i sisteme de edere j;
-----
solicitrilor fizice i fiziologice ale propulsiei, comparativ
cu utilizarea fotoliului rulant manual. 11,22 Dispozitivele
parial motorizate pot crete limea i lungimea bazei
fotoliului rnlant manual cu civa cm. Att dispozitivele
ru mecanism cu roi dinate, ct i cele parial motorizate
sunt mai dificil de transportat dect fotoliile rulante manu
ale, n principal din cauza faptului c ed1ipamentul adaug
n plus ntre 4,53 i 22,67 kg fotoliului rulant. Acest lucru
face, totui, fotoliul rulant considerabil mai uor dect
fotoliul rulant complet motorizat.

Fotoliile rulante motorizate

Persoanele care nu au suficient for sau rezisten pen
tru a propulsa fotoliul rulant manual au nevoie, de regul,
de fotolii rulante motorizate pentru mobilitate indepen
dent. Fotoliile rnlante motorizate pot fi grupate n patru
categorii largi, n funcie de caracteristicile fotoliului rulant
i de scopul utilizrii: ( 1) fotolii rulante motorizate con
venionale; (2) fotolii rulante motorizate pliabile i trans
portabile; (3) fotolii rulante motorizate pentru combinaia
interior - exterior; i (4) fotolii rulante motorizate pentru
sarcini grele de interior - exterior. 19

Fotoliile rulante motorizate convenionale

Fotoliile rulante motorizate convenionale nu sunt progra
mabile (de exemplu, nu se pot face reglaje ale accelerrii
sau decelerrii, vitezei de ntoarcere, sensibilitii joystick
ului) i au un ezut foarte rudimentar, cu dimensiuni dis
ponibile limitate (figura 17-14). Au un cost sczut i o FIGURA 17-15 Fotoliu rulant motorizat uor, transportabil.
calitate slab (a se vedea discuia despre standardele foto
liilor rulante). Sunt potrivite pentru utilizarea limitat la
interior de ctre persoanele cu un bun control al trunchiu
lui i care nu necesit un ezut specializat.

Fotoliile rulante motorizate pliabile i

transportabile

Fotoliile rulante pliabile i transportabile sunt proiectate

pentru demontare uoar, pentru a facilita transportul
(Figura 17-15). Sunt, de obicei, compacte, pentru utilizarea
la interior, i au o amprent mic (amprenta referindu-se la
zona ce conecteaz roile), pentru o mai bun manevrabi
litate n spaiile restrnse. Cu toate acestea, ar putea s nu
aib suficient stabilitate sau putere pentru a trata obstaco
lele la exterior. Bateriile sunt adesea introduse n cutii sepa
rate, avnd conectori electrici uor de separat. Aceste fotolii
rulante sunt, de regul, utilizate de persoanele cu un control
rezonabil al trunchiului i al prii superioare a corpului.

Fotoliile rulante motorizate pentru

combinaia interior - exterior
Fotoliile rulante motorizate pentru combinaia interior -
exterior (Figura 17-16) sunt adesea achiziionate de per
soane ce doresc s aib mobilitate la interior (cas, coal,
FIGURA 17-16 Fotoliu rulant motorizat pentru interior - exterior, prezentat
serviciu) i n comunitate, dar care rmn pe suprafee cu ezut pentru reabilitare, un sistem de edere motorizat, cu posibilitate de
finisate (de exemplu, trotuare, alei, podele). Aceste fotolii basculare i orizontalizare, tetier i suporturi pentru picioare cu posibilitate de
rulante sunt echipate cu joystick-uri proporionale standard nlare, motor izate.
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
FIGURA 17-17 Fotoliu rulant motorizat cu traciune fa.
i cu comenzi electronice programabile standard (de exem
plu, reglarea vitezei, amonizarea trepidaiilor i comrolul
acceleraiei). Yin fie cu ezuturi standard (cum este cel pre
zentat n Figura 17 -17), fie cu ezuturi pentru reabilitare (a
se vedea Figura 17-16). ezutul pentru reabilitare permite
ataarea de echipamente de edere modulare (de exemplu,
sptare, perne, laterale, ghidaje pentru olduri i tetiere).
Fotoliile rulante motorizate pentru sarcini
grele de interior - exterior
Fotoliile rulante motorizate pentru sarcini grele de inte
rior - exterior (Figura 17-18) sunt destinate persoanelor ce
locuiesc n comuniti fr suprafee finisate. Aceste fotolii consecvente, este preferat de ctre persoanele care conduc
rulante au, de obicei, roi cu diametre mari, cu anvelope cu
o suprafa de rulare foarte rezistent sau cu traciune inte
gral pentru trecerea peste obstacole i traversarea terenuri
lor accidentate. Fotoliile rulante ce pot susine persoane mai
grele de 113,39 kg intr, de asemenea, n aceast categorie.
Aceste fotolii rulante cntresc ntre 136, 77 i 226, 79 kg.
Opiunile ezutului motorizat, cum sunt spaiul pentru
basculare, orizontalizarea motorizat i nlarea ezutului,
pot fi integrate ntr-un fotoliu rulant din ultimele dou cate
gorii pentru adaptarea la afeqiunile medicale evolutive sau
la dizabilitile severe. Un alt avantaj al fotoliilor rulante
motorizate din aceste dou categorii este acela c poziia
roilor, comparativ cu ezutul, poate fi adesea schimbat.
Fotoliile rulante motorizate utilizeaz, de obicei, doi
acumulatori cu plumb-acid cu cidu profund, legai n
serie, fiecare producnd 12 V, adic un total de 24 V. Exist
dou tipuri de acumulatori cu plumb-acid: acumulatori cu
celule umede i acumulatori cu celule cu gel. Acumulatorii
cu plumb-acid cu celule cu gel sunt, n general, recoman
dai, deoarece nu exist riscul de scurgeri chimice i nu au
nevoie de ntreinere.
FIGURA 17-18 Fotoliu rulant motorizat pentru sarcin grea.
pentru interior - exterior.
Alegerea bazei fotoliului rulant motorizat
Exist trei configuraii principale de transmisie pentru
bazele fotoliului rulant motorizat: traciune fa, traciune
de mijloc i traciune spate. Configurarea transmisiei unui
fotoliu rulant motorizat joac un rol important n stabili
rea msurii n care se potrivete fotoliul rulant motorizat
ales cu stilul de via al utilizatorului i cu mediul acestuia.
Traciunea spate
Traciunea spate este caracterizat prin roi conductoare
mari n spale i rotie pivotante mici n fa (figura 17-19).
Fotoliul rulant motorizat cu traciune spate se conduce i
se manevreaz ntr-un mod previzibil i n direce dreapl,
ceea ce l face cea mai potrivit configurare de deplasare
pentrn aplicaiile de mare vitez. n plus, datorit direciei
cu dispozitive de comand speciale (joystick pentru brbie,
matrice pentrn cap etc.) sau care au o coordonare motorie
fin redus. Dezavantajele acestei configuraii includ trece
rea limitat peste obstacole a rotielor mici din fa. Are, de
asemenea, raza de ntoarcere cea mai mare dintre cele trei
configuraii.
Traciunea fa
Fotoliile rulante motorizate cu traciune fa sunt caracterizate
prin roi conductoare mari n fa i rotie pivotante mici n
spate (a se vedea Figura 17 -17). Este o structur foarte stabil
pentru terenul neregulat i pentrn dealuri. Dintre toate cele
trei configuraii, are capacitatea cea mai bun de a urca peste
obstacolele mici. Raza de ntoarcere total este mai mic dect
la traciunea spate, dar mai mare dect la baza conductoate
motorizat cu traciune de mijloc. Cu toate acestea, fotoliul
rulant motorizat cu traciune fa are tendina ca partea din
spate a fotoliului s devieze dintr-o parte n alta (,, derapaj"),
n special la viteze crescute. Aceast instabilitate direcional
necesit corectarea direciei, ceea ce ar face dificil conduce
rea fotoliului rulant pentru unii utilizatori.

FIGURA 17-19 Fotoliu rulant motorizat cu traeiune spate.
Traciunea de mijloc
Fotoliul rulant motorizat cu traciune de mijloc (a se vedea
Figura 17-16) a fost una dintre bazele motorizate ce s-au
dezvoltat cel mai rapid n industria fotoliilor rulante. n
aceast configuraie, roile conductoare sunt amplasate
lng centrul fotoliului rulant motorizat, permindu-i
utilizatornlui s se ntoarc aparent pe centru, crescnd
impresionant manevrabilitatea la interior. Avnd roile
conductoare direct sub utilizator, traciunea este, de ase
menea, crescut i, cu ajutorul roilor anti-rsturnare sus
pendate din fa, traciunea de mijloc poate fi printre cele
mai eficiente, att la urcarea, ct i la coborrea obstaco
lelor pentrn utilizatorii pricepui, expelimentai. Linul din
tre neajunsmi, totui, este mersul pe teren neregulat sau
urcarea i coborrea bordmilor cu trecere abrupt, existnd
posibilitatea nepenirii" rotielor din fa sau din spate.
Roata conductoare ar putea rmne suspendat n aer, fr
niciun contact cu solul.
n concluzie, nu exisl o configuraie de deplasare perfect
pentru un fotoliu rulant motorizat, toate avnd avantaje i
dezavantaje. Aliniind nevoile utilizatorului cu avantajele i
dezavantajele fiecrei configuraii i testnd modelele din
cadrul categoriilor, mobilitatea poate fi optimizat.
Metodele de comand
Interfaa dintre utilizatorul fotoliului rulant i fotoliul
rulant n sine este adesea cea mai important component
a unui fotoliu rnlant motorizat. O metod sigu r, consec
vent i fiabil de accesare a mobilitii motorizate poate
fi, uneori, pasul cel mai dificil n aprecierea i evaluarea
fotoliului rulant8 Tehnologia mai nou, de tipul plug
and-play", le permite clinicienilor s i lase pe utilizatori
s testeze diferite dispozitive de comand n timpul eva
lurii. Aceast tehnologie permite, de asemenea, ca dispo
zitivul de comand s fie nlocuit fr s fie nevoie s se
nlocuiasc componentele electronice sau fotoliul rulant,
pe msur ce starea medical a clientului se modific.
CAPITOLUL 17 Fotolii rulante i sisteme de edere
FIGURA 17-20 Joystick convenional cu senzor de poziie .
.Exist mai multe tipmi de metode de comand pen
tru aqionarea unui fotoliu rulant motorizat. Din punct
de vedere comercial, cea mai obinuit interfa de con
trol dintre utilizator i fotoliul rulant este un joystick
(Figura 17-20).
Controlul proporional versus controlul comutat
Un joystick poate asigura fie un control proporional, fie
un control comutat. Comrolul proporional este, de obicei,
soluia optim pentru controlul fotoliului rulant, deoarece
asigur reglarea continu a vitezei i a direciei. Dac utili
zatorul nu are abilitile de motricitate fin necesare unui
control sigur al unui joystick proporional, poate fi ales
un joystick cu control comutat. Joystick-urile cu control
comutat reacioneaz la poziiile discrete ale joystick-ului
i au, de obicei, opt direcii de conducere. Aceste direcii
sunt, tipic, nainte, napoi, stnga, dreapta, i pe direcia
celor patrn diagonale. Viteza nu este controlabil n mod
direct de poziia joystick-ului atunci cnd joystick-ul este
configu rat s aqioneze ca un comutator. Pentru utilizato
rii cu un control motor fin limitat, joystick-ul cu control
comutat poate fi montat pe un fotoliu rulant i pozii
onat pentru a fi acionat de brbie, cap, umr, cot, bra,
genunchi, laba piciorului sau limb. Joystick-urile pot fi
comandate n diverse mrimi (de exemplu, ,, mini" pentru
micri reduse) i cu diverse mnere (de exemplu, rotund,
alungit, n form de bar vertical).
Senzorul de poziie versus senzorul de for
Pentru controlul proporional, un joystick poate utiliza
fie metoda senzorului de poziie, fie metoda senzornlui
de for. Capacitatea de control a unui joystick cu senzor
de poziie este proporional cu devierea joystick-ului din
poziia neutr. O modificare a rezistenei electrice sau a
inductanei poate fi utilizat pentru a semnala poziia
joystick-ului. Capacitatea de control a unui joystick cu
senzor de poziie este proporional cu fora exercitat pe
mner de ctre utilizator. 1 8 O punte cu traductor tensio
metric este, de obicei, ncorporat n mnerul joystick-ului
pemru a msura forele. Joystick-urile cu senzor de for
pot fi efidente n cazul persoanelor cu tremor, spasme i cu
o amplitudine de micare limitat.
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
Soarbe i sufl. Un dispozitiv de comand de tipul soar
be-i-sufl permite controlul fotoliului rulant sorbind
(inspirnd) i suflnd ( expirnd) printr-un pai plasat lng
gur (Figura 17-21). n general, utilizatorul va sorbi de un
anumit numr de ori pentru a indica o direcie i va sufla
pentrn a confirma alegerea i pentru a activa micarea foto
liului rulant.
Matricea pentru cap. Dispozitivul de tip matrice pentru
cap are, de obicei, o tetier formal din trei piese (dou
perne laterale i una central), cu comutatoare de proximi
tate ncorporate n fiecare pern. Fiind n apropierea comu
tatorului ncorporat n perna central, clientul deplaseaz
fotoliul rulant nainte. Activnd pernele laterale, depla
seaz fotoliul rulant n direcia corespunztoare. Un ntre
ruptor de resetare comut ntre funciile nainte i napoi.
Matricea pentru cap nu ofer control direcional total, ci
doar pa_trn sau opt comenzi direcionale.
Controlul vocal. Un microfon pentru gt preia vibraiile
corzilor vocale atunci cnd utilizatorul rostete comenzile.
f n unele cazuri, un microfon cu cti poate fi, de asemenea,
utilizat. Fotoliul rulant poate fi acionat cu cteva sunete
distincte pentru a simula micrile unui joystick comutat.
Locul de plasare a dispozitivului de comand este crucial
pentru a obine acuraleea i consecvena necesare pentru
utilizarea n siguran a fotoliului rulant. Dei joystick-urile
de control cu brbia sau capul ar putea fi eficiente, obstruc
ioneaz vizibilitatea i ar putea mpiedica unele activiti
funcionale zilnice. Ele sunt, de asemenea, dificil de utilizat
la condusul precis pe suprafee neregulate i accidentate,
din cauza micrilor relative ale joystick-ului i capului. Lin
dispozitiv de control pentm cap poate utiliza fie metode
de control proporional, fie metoda de control comutat. n
cazul controlului proporional pentru cap, poate fi obinut
un control direcional i proporional total al vitezei. fns n
cazul n care clienii nu au un control al capului precis, viteza
lor ar putea fi haotic. Utilizatorii au tendina, de asemenea,
de a-i extinde forat gtul i de a susne presiunea pe tetier
FIGURA 17-21 Dispozitiv de comand de tipul soarbe-i-sufl.
pentru a deplasa fotoliul rulant nainte, acest lucru putnd s
creasc tonusul muscular i s declaneze alte reacii reflexe.
Cu ajutorul controlului pentru cap comutat, comutatoarele
proximale nu necesit presiune pentru a fi activate, preve
nind creterea ulterioar a tonusului muscular.
Comenzile integrate
Dispozitivele de comand ale fotoliului rulant sunt utilizate
att pentru controlul fotoliului rulant, ct i pentru cel al dis
pozitivelor electronice de asisten pentru traiul zilnic sau al
computerelor. Atunci cnd este utilizat o singur interfa
de control (de exemplu, joystick, comutatoare pentru cap,
sisteme de recunoatere vocal sau tastatur) pentru a aci
ona dou sau mai multe dispozitive de asistare, sistemul
este numit sistem de comenzi integrate (Figura 17-22).20
Dei comanda integrat este benefic, dac dispozitivul de
comand se stric, utilizatorii pot pierde accesul la toate
modurile de operare. Utilizarea unui dispozitiv de comand
integrat ar putea impune o pregtire suplimentar.
Pro gramabilitatea
Performana unui fotoliu rulant motorizat depinde, de ase
menea, de modalitatea de reglare a modulului de comand
al fotoliului rulant. Nu toate fotoliile rulante motorizate
sunt programabile, dar programarea sau reglajul fin al
fotoliului rnlant pentru a satisface necesitile unui anu
mit utilizator pot mbunti controlul, sigurana i mane
vrabilitatea. Pot fi efectuate reglaje rapide i simple ale
controlului direcional (nainte, napoi i ntoarceri), vite
zei (accelerare i decelerare) i sensibilitii joystick-ului.
Aceste reglaje influeneaz modalitatea n care fotoliul
mlant reaqioneaz la diferitele comenzi.
Viteza maxim a fotoliului rulant motorizat variaz
semnificativ n funqie de productor i de model. fn mod
normal, fotoliile rulante sunt reglate la viteze mai mari
atunci cnd sunt utilizate la exterior. O funcionare lent
este necesar pentru manevrarea la interior. Frnarea sau
decelerarea reprezint un alt reglaj critic pentru meninerea
unei poziii sigure pentru utilizatorii din fotoliile rulante.
Ajutoare electronice
pentru traiul zilnic
Mouse pentru computer
Dispozitiv de comunicare
FIGURA 17-22 Diagrama sistemului de comand integrat.
 CAPITOLUL 17 Fotolii rulante i sisteme de edere

O reglare extrem de dur poate face ca utilizatorii s fie mare sunt utilizate pentru a conduce scuterul. Scuterele
aruncai nainte cnd elibereaz joystick-ul, n timp ce o sunt, de obicei, echipate cu frne automate (similare celor
reglare extrem de uoar poate determina fotoliul rulant pentru fotoliile rulante motorizate) i nu sunt capabile s
s navigheze i s nu se opreasc la timp pentru a evita un navigheze. Scuterele cu trei roi (Figura 17-23) sunt mai
obstacol. Sensibilitatea unui dispozitiv de comand poate ntlnite dect scuterele cu patrn roi (Figura 17-24 ), care
compensa limitrile fizice sau micrile neintenionate ale pot traversa terenul mai accidentat, dar sunt mari pentru
utilizatorilor, pentru a avea un control deplin i sigur al majoritatea locaiilor de interior. n comparaie cu fotoliile
dispozitivelor. rulante motoiizate, multe scutere sunt uor de demontat
pentru depozitare n main sau portbagaj. Scuterele cost,
de asemenea, mai puin dect un fotoliu motorizat tipic.
Seutere Scuterele au, de obicei, o raz larg de ntoarcere, necesi
tnd, prin urmare, mai mult spaiu i efort pentru a le mane
Un scuter este proiectat s asigure susinerea intermitent vra n medii nchise sau strmte. Nu permit modificri ale
a mobilitii pentru persoanele cu for bun a braelor, ezutului, pentru a se adapta la deformrile posturale, i au
echilibm bun al trunchiului i capacitate de transfer n i opiuni de control limitate. Nu se pot adapta la schimbri
din dispozitiv. Scuterele au, tipic, motoare n spate i sunt pe msur ce nevoile utilizatorului se modific,1 i nu le sunt
conduse cu o crm (care arat i se comport ca un ghidon recomandate persoanelor cu afeciuni medicale evolutive,
de biciclet). Crma poate fi nclinat nainte sau napoi cum ar fi scleroza multipl i scleroza lateral amiotrofic.
i blocat n orice poziie dorit. Mnerele pentru degetul

Fotoliile rulante pentru poziie

vertical

Fotoliile rulante pentru poziie vertical ofer o vaiietate de

avantaje fa de fotoliile rulante standard. Capacitatea unei
persoane de a atinge o poziie aproape vertical are mai
multe avantaje, inclusiv fiziologice (de exemplu, descrcarea
presiunii, mbuntirea circulaiei i a digestiei i mbun
tirea densitii osoase), practice (de exemplu, o mbunt
ire a capacitii de a ajunge la suprafeele mai nalte, ceea ce
crete independena funcional) i psihologice (de exem
plu, interaciunea fa n fa cu colegii) (Figura 17-25). 1
Fotoliile rulante pentru poziie vertical sunt mai com
plexe dect majoiitatea fotoliilor rulante manuale sau
motorizate. Toate fotoliile rulante motorizate care pot
asigura poziia vertical utilizeaz un sistem de transmisie
electric separat pentru mecanismul pentru poziia vertical.
FIGURA 17-23 Scuter cu trei roi.

FIGURA 17-25 Fotoliu rulant pentru poziie

vertical (prin amabilitatea Permobil. Lebanon. TN).
FIGURA 17-24 Scuter cu patru roi.
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
Fotoliile rulante manuale pentru poziie vertical utili
zeaz un mecanism de ridicare manual sau un mecanism
de ridicare electric. Atunci cnd se afl n poziie ridicat,
acest tip de fotoliu rulant are un centru de greutate foarte
ridicat i se poate rsturna cu uurin. Din acest motiv,
utilizatorul unui fotoliu rulant pentru poziie vertical nu
ar trebui s treac niciodat n poziie vertical la exterior
sau pe pardoseli interioare dure, crpate sau sparte. Foto
liile rulante pentru poziie vertical sunt sigure numai pe
pardoseli perfect plane i netede i numai dac utilizatorul
este legat i securizat corespunztor de ezut i de sptar.
Persoanele care nu au stal n picioare de mult timp pot s
nu aib o amplitudine de micare a oldului, genunchiului
i gleznei suficient pentru a se adapta la poziia vertical
i pot experimenta hipotensiune ortostatic. Mecanismul
pentru poziia vertical adaug greutate fotoliului rulant,
fcndu-l i mai dificil de ridicat i transportat.
Sisteme de mobilitate motorizate
alternative
Segway Personal Transporter este un vehicul motori
zat de mici dimensiuni, cu o platform de tip treapt
(Figura 17-26). Utilizatorul st pe platform, prinde o
crm vertical i controleaz direcia i viteza dispozitivu
lui Segway aplecndu-se. Segway a fost introdus la sfritul
anului 2002, avnd ca scop iniial ajutarea persoanelor cu
ocupaii caracterizate prin mers pe jos intensiv (de exem
plu, patrule de poliie pedestre, potai i munc n depo
zit). Nu este un dispozitiv aprobat de ctre Administraia
Statelor Unite pentru Alimente i Medicamente (Food and
Drug Administration, FDA) i nici nu este promovat ca o
form de mobilitate pe roi pentru persoanele cu dizabi
liti. Totui, cercetarea susine Segway, considerndu-l o
form potenial alternativ de mobilitate, fa de un foto
liu mlant pentru persoanele capabile s stea n picioare, dar
care au mersul limitat (de exemplu, persoane cu amputaii
ale membrului inferior, arsuri, leziuni cerebrale trauma
tice moderate, 1VM incomplete sau scleroz multipl). 39
FIGURA 17-26 Dispozitivul de transport Segway (prin amabilitatea
Seg Nets Disability Rights Advocates for Technology, San Antonio, TX).
Independence 4000 !BOT Transporter este un dispozitfr
aprobat de ctre FDA, bazat pe o tehnologie similar cu
cea a Segway, avnd funcii multiple (de exemplu, capaci
tatea de a urca scrile i bordurile) i fiind potrivit pentru
persoanele care nu sunt capabile s stea n picioare sau s
mearg. Costul su ridicat, aspectul voluminos (131,88
kg) i ofertele limitate de ezut pentru reabilitare au sczut
potenialul su de pia, iar compania a decis, la nceputul
anului 2009, s opreasc fabricarea dispozitivului.
Transportul fotoliului rulant
motorizat
Transportul fotoliului mlant implic, n primul rnd, dou
probleme: cum poate fi transportat un fotoliu rulant sau
un sistem de transport ntr-un sau pe un vehicul i cum
poate fi asigurat sistemul n timp ce vehiculul se afl n
micare. Cele dou modaliti cele mai obinuite de a urca
sau cobor utilizatorii de fotoliu rulant n sau din vehicule
sunt rampele i sistemele elevatoare.
Rampele
Rampele reprezint alternativa ieftin la elevatoarele pen
tru vehicule.42 Pot fi portabile sau montate n interiorul
vehiculului (nemotorizate sau motorizate) sau integrate n
caroseria vehiculului. Sunt instalate, de obicei, pe laterala
sau n partea din spate a vehiculului i au fie o pist sim
pl, fie o pist dubl cu o suprafa antialunecare. La ram
pele motorizate, un buton de deschidere cu acionare de
la distan deschide ua i extinde rampa. Vehiculele ce au
rampe motorizate (figura 17 -27) pot avea, de asemenea,
funcia de ngenunchere", care coboar vehiculul nainte
de extinderea rampei, pentru a se potrivi cu unghiul de
nclinare a rampei. Selectarea rampei se bazeaz pe talia i
greutatea utilizatorului i ale fotoliului mlant. De aseme
nea, capacitatea utilizatorului de a mpinge sau de a con
duce pe ramp este, de obicei, luat n considerare atunci
cnd se alege ntre rampe i elevatoare.
FIGURA 17-27 Minidubi modificat cu sistem de ramp motorizat
 CAPITOLUL 17 Fotolii rulante i sisteme de edere

Elevatoarele Exist multe variabile i funcii opionale de luat n calrul

Pentm utilizatorii de fotoliu rulant ce folosesc vehicule
personale, un vehicul echipat cu un elevator automat poate
elimina problemele legate de ncrcarea i descrcarea
fotoliului rulant i asigura uurina transportului fotoliilor
rulante nepliabile i al fotoliilor rulante motorizate grele.
Exist, de asemenea, i sisteme automate pentru eliminarea
transferurilor dificile sau incomode n i din vehicul.
atunci cnd se alege un elevator pentrn vehicul. Dou tipuri
comune de dispozitive de mobilitate de tip elevator sunt
platforma i liftul suspendat cu chingi.
Un elevator de tip platform (Figura 17-28, A) se
depliaz n afara dubiei, similar unui pod mobil, i nece
sit acces perpendicular pentru ncrcarea sau descrcarea
unui fotoliu mlant. Utilizeaz, de asemenea, un spaiu de
depozitare minim n interiornl dubiei i se pliaz vertical

FIGURA 17-28 Sisteme elevatoare pentru vehicule. (A) Elevator tip platform. (B) Elevator suspendat cu chingi (prin amabilitatea Braun Corp., Winamac, lnd.)
(C) Scaun de vehicul cu nlime reglabil automat. (O) Platform cu nlime reglabil automat (prin amabilitatea St. Lambert. Quebec. Canada) (E) Sistem elevator
pentru fotoliul rulant, cu suspendare pe ua lateral.
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
n faa uii. Atunci cnd se utilizeaz un loc de parcare de
tip pull-in", echivalentul a dou locuri de parcare (ntre
2,4 i 3 m), este necesar s se coboare elevatorul de tip
platform pentru a ncrca sau descrca un fotoliu rulant.
Un elevator de tip platform poate fi instalat, de asemenea,
pe ua din spate a dubiei, acest lucru necesitnd adesea
ncrcarea sau descrcarea fotoliului rulant pe banda de
circulaie. Montarea la nivelul uii din spate elimin, de
asemenea, utilizarea de spaiu pentru locurile suplimen
tare pentru pasageri.
Elevatorul suspendat cu chingi (Figura 17-28, C) utili
zeaz un bra cu chingi de nylon, care se ataeaz n mai
multe puncte pe fotoliul rulant i se aga de braul eleva
torului. Elevatorul nu are platform i utilizeaz un spaiu
mic de depozitare n dubi. Fotoliul rulant este ncrcat i
descrcat perpendicular pe dubi, fiind necesar mai puin
spaiu, deoarece nu exist nicio platform de cobort.
Mai multe sisteme sunt disponibile pentru a uura
transferurile la locul destinat oferului sau la locurile des
tinate pasagerilor. Aceste sisteme prezint opiuni motori
zate, care permit coborrea i ridicarea fie a locului n sine
din vehicul (Figura 17-28, C), fie a unei platforme care
se extinde n afara vehiculului (Figura 17-28, D), pe care
persoana se poate transfera mai nti. Aceste sisteme nu
necesit, de regul, modificri structurale ale vehiculului i
permit un transfer mai sigur i mai uor, deoarece suprafaa
pe care persoana se transfer poate fi fixat la aceeai nl
ime cu ezutul fotoliului rulant. Transferul ctre o supra
fa mai nalt este mai dificil i mai obositor, deoarece
necesit o for i o amplitudine de micare mai mari pen
tru a nvinge efectele gravitaiei. De aceea, ar trebui evitat
pe ct posibil. Acest sistem permite, de asemenea, alinierea
scaunului lng fotoliul rulant, reducnd spaiul ce separ
cele dou suprafee, acest lucru ajutnd i mai mult tran
sferurile. Pentru utilizatorii fotoliilor rulante manuale care
sunt independeni i conduc, o soluie potenial ar putea
fi mbinarea unui sistem de transfer cu un elevator suspen
dat cu chingi, care se ataeaz la ua lateral de deschidere
a dubiei i care poate ridica i aeza fotoliul rulant n spa
tele scaunului oferului (Figura 17-28, E).
Compatibilitatea este, adesea, o problem atunci cnd
se alege un sistem elevator adecvat, deoarece nu toate ele
vatoarele pentru dubie se potrivesc tuturor modelelor de
FIGURA 17-29 Legturile i securizarea fotoliului rulant. (A) Sistem de fixare a fotoliului rulant i a ocupantului. (8) Sistem de andocare a fotoliului rulan
dubie. Tipul de acionare, cum ar fi cea electric sau cea
hidraulic, ar putea fi un determinant important n condi
ii meteo extreme.
Pentru a securiza un fotoliu rulant i ocupantul acestuia
ntr-un vehicul n micare, att centurile pentru ocupant,
ct i sistemul de securizare a fotoliului rnlant trebuie
s acioneze mpreun ca un sistem integrat de protecie
mpotriva accidentelor pentru utilizator. Exist dou abor
dri eseniale: sistemele de securizare aeionate de ctre
nsoitor i dispozitivele de blocare mecanic sau de ando
care. Tipul acionat de ctre nsoitor reprezint standar
dul recunoscut n industrie, dominat de sistemul cu patru
chingi care se ataeaz la cadrul fotoliului rulant. Utilizarea
dispozitivelor de securizare de tip andocare este, n pre
zent, limitat n principal la vehiculele personale, n pri
mul rnd din cauza necesitii de a potrivi geomeuia de
securizare a fotoliului rulant cu geometria de ancorare a
vehiculului.45
Orientarea ocupantului ntr-un vehicul este, de ase
menea, important i, de obicei, cea cu faa ctre sensul
de mers este cea mai practic i sigur. Atunci cnd este
posibil, se recomand ca ocupanii fotoliului rulant s
se transfere pe un scaun al vehiculului n timpul clto
riei, cu fotoliul rulant depozitat sigur, separat, ntr-o zon
menit depozitrii.
Legturile i securizarea
Dac utilizatorul fotoliului rnlant va ramane n fotoliul
rulant n timpul cltoriei, se vor folosi, pentru siguran,
sisteme speciale de legare sau fixare a fotoliului rulant i a
ocupantului. Fotoliile rulante nu sunt proiectate s reziste
forelor de impact, aa cum e cazul scaunelor din automo
bile, i pot fi rsturnate uor, chiar i de o coliziune minor
sau o frnare bmsc a vehiculului. Un sistem de legtur cu
ocupantul fixat i fotoliul rulant ancorat fumizeaz cea mai
bun protecie (Figura 17-29, A). Un sistem tipic de fixare n
patrn puncte are patru chingi ntreptrunse care sunt prinse
de cadiul principal al fotoliului. Unghiurile preferate pentru
legarea din spate a fotoliului mlant sunt ntre 30 i 45 de
grade fa. de planul orizontal. Unghiurile preferate pentm
legarea clin fa sunt ntre 40 i 60 de grade fa de planul
orizontal. Sistemul de legare a fotoliului miaut mpiedic

doar rsturnarea sau deplasarea fotoliului rulant; nu mpie
dic aruncarea ocupantului afar din fotoliu n caz de colizi
w1e. Pe lng sistemul de fixare n patru puncte a fotoliului
rulant, o centur pelvian este, de obicei, utilizat pentrn a
fixa ocupantul. O centur pelvian poziionat corect poate
mpiedica amncarea ocupantului din vehicul. n plus, o
centur pentm umeri, fixat pe peretele lateral al vehiculu
lui, poate asigura fixarea trunchiului superior. Poate reduce
deplasrile pieptului i capului n caz de accidem. 10 Dei sis
temul de securizare n patnt puncte cu chingi s-a dovedit a
fi una dintre metodele cele mai eficace i versatile de securi
zare a unei game largi de fotolii rulante, este, de asemenea,
un sistem dificil de utilizat i consumator de timp.
Un sistem de andocare (Figura 17-29, B) este un alt tip
de sistem de fixare a fotoliului rulant. De exemplu, sistemul
de fixare a fotoliului rulant de tip EZ Lock este un sistem
simplu i eficace de andocare pentru securizarea unui foto
liu rulant ocupat ntr-un vehicul n micare. Mecanismul
de blocare automat necesit ca ocupantul s ghideze foto
liul rulant peste panea de sus a dispozitivului de blocare,
pn cnd interfaa de pe fotoliul rnlant este complet anga
jat. Un comutator de tip buton cu apsare, localizat con
venabil, este utilizat pentru a debloca fotoliul rulant din
sistem. Un sistem de fixare de tip andocare necesit com
ponente potrivite, una ataat de cadrul fotoliului rulant
i cealalt de vehicul. Avantajele sunt date de acionarea
rapid i facil i de independena crescut a utilizatorn 13 ori mai mult dect fotoliile rulante standard i c pot fi
lui. Cu toate acestea, se bazeaz pe existena unei locaii pe
cadrnl fotoliului rulant de care o component a sistemu
lui de securizare s se poat ataa. Este, de asemenea, de
dou pn la de cinci ori mai scump dect sistemele stan
dard de fixare cu curea. Dispozitivele de andocare funcio
neaz rezonabil de bine pentrn vehiculele personale (mai
degrab dect cele publice), n care componentele potrivite
pot fi configurate individual, n funcie de fiecare fotoliu
rulant i fiecare vehicul. Acest lucm nu s-a ntmplat nc
la vehiculele publice, care trebuie s fie capabile s accepte
orice fotoliu rulant pentm a fi universal aplicabile.
Standardele fotoliilor rulante
Standardele fotoliilor rulante au fost create pentru a fur
niza un mijloc de a compara obiectiv durabilitatea, fora,
stabilitatea i eficiena produselor comerciale, n raport cu
costul acestora. Standardele fotoliilor rulante sunt opio
nale n Statele Unite, dar rezultatele testelor sunt acceptate
de ctre FDA, care aprob comercializarea dispozitivului.
Majoritatea rilor se ghideaz dup Organizaia Interna tea i eficiena n rapon cu costul acestuia, ntruct fotoliile
ional de Standardizare (Intemational Organization for
Standardization, ISO), care aeioneaz n scopul dezvolt
rii continue i perfecionrii standardelor fotoliilor rulante.
Institutul American de Standardizare Naional (Ame
rican National Standards Institute, ANSI) i Societatea
Nord-American pentru Tehnologie de Asistare i Inginerie
de Reabilitare (Rehabilitation Engineering and Assistive
Technology Society of Nonh America, RESNA) sunt orga
nizaii membre ale ISO pentru Statele Unite.
Testarea oboselii este una dintre procedurile utilizate
pentru evaluarea rezistenei i durabilitii fotoliilor mlante
i ale componentelor sale. Acest test implic supunerea foto
liului rulant unui numr de factori de stres de nivel redus,
CAPITOLUL 17 Fotolii rulante i sisteme de edere
similari factorilor de stres resimii n timpul utilizrii zil
nice a fotoliului rulant. Acest lucru este realizat cu ajutorul
a dou aparate: un tester cu dublu tambur i un tester de
cdere la bordur. Testeml cu dublu tambur const din doi
cilind1i de 12 mm nlime, cu ipci de 30 de mm lime ata
ate la fiecare tambur, pentru a simula ridicturile i micile
obstacole. Fotoliul rulant sau scuteml este poziionat peste
cilindri, care se rotesc la 1 m/s timp de 200.000 de cicluri.
Testerul de cdere la bordur ridic fotoliul mlant la 5 cm i
i permite s cad liber pe o suprafa dur pentru un total
de 6.666 de cde1i. Combinarea testrii cu dublu tambur
cu cea de cdere la bordur simuleaz o utilizare a fotoliu
lui rulant de 3 pn la 5 ani. Unele fotolii rulante i scutere
sunt testate pn la defectare, spre deosebire de oprirea la un
numr minim de cicluri sau cderi. Aceste informaii sunt
utilizate pentru a calcula eficiena lor, n rapon cu costul.
Alte teste includ testarea durabilitii i a rezistenei com
ponentelor fotoliului rulant (de exemplu, cotiere, suporturi
pentru labele picioarelor, ezut, sptare, roi, rotie din fa,
cadml roilor pentru mpins), precum i a stabilitii statice
i dinamice (ct de stabil este fotoliul rulant sau utilizatorul
pe diverse pante).
Performana fotoliilor rulante manuale
S-a demonstrat c fotoliile rulante ultrauoare rezist de
acionate de aproximativ trei ori i jumtate mai repede. li
Cele ultrauoare rezist de circa cinci ori mai mult i pot fi
acionate de aproximativ dou ori mai repede dect fotoli
ile rulante uoare. 12 Atunci cnd sunt testate pn la defec
tare, fotoliile rulante ultrauoare au rezistat cel mai mult i
au prezentat defeciuni catastrofice mai puine, n compa
raie cu fotoliile rulante standard sau cu cele uoare.23 Uti
lizarea de fotolii rulante care sunt mai puin predispuse la
defeciune este mai sigur.2643 Modelele ultrauoare cu ele
mente de suspensie ncorporate n cadru, rotie sau ambele
funcioneaz similar cu cele ale fotoliilor rulante uoare n
ceea ce privete dmabilitatea i eficiena n rapon cu costul
fotoliului rulant. 29 Modelele la care cadrul i componentele
sunt confeqionate din titan ofer opiunea cea mai uoar la
categoria ultrauoar i au i alte avantaje, precum propriet
ile anticorozive i o deplasare mai lin. Totui, productorii
nu au aceeai experien n a lucra cu titan ca i cu alumi
niu. Cele ultrauoare din titan au euat n a atinge numrul
minim de cicluri pentru a trece testul de oboseal.30 Sunt
necesare mbuntiri ale design-ului i tehnicilor de fabri
care ale fotoliului rulant din titan, pentn1 a crete durabilita
rulante confecionate din titan cost mai mult dect cele con
fecionate din aluminiu.
Performana fotoliilor rulante motorizate
Defeciunile componentelor i factorii de inginerie sunt
responsabili pentru 40% pn la 60% din leziunile suferite
de utilizatorii fotoliilor rulante motorizate. 24,26 Fotoliile
rulante motorizate sunt supuse la aceleai teste ca fotoliile
mlante manuale i prezint, de asemenea, o serie de teste
ale sistemului de motorizare i comand i ale bateriilor.
Rezultatele testelor fotoliilor rulante motorizate indic
faptul c modelele de interior - exterior de sarcin grea
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
funeioneaz mai bine dect alte categorii de fotolii rulante
motorizate n ceea ce privete durabilitatea (echivalentul
totalului ciclurilor pe aparatul cu dublu tambur).21 Fotoli
ile rulante motorizate convenionale funcioneaz cel mai
prost din mai multe puncte de vedere (durabilitate i sigu
ran mai slabe, instabile dinamic i predispuse la defec
iuni ale cablurilor). 34 Este important s se urmreasc
rezultatele testelor pentru fiecare punct n raport cu ceea
ce este important pentru persoana n cauz. De exemplu,
un fotoliu rulant ar putea depi alte fotolii rulante n ceea
ce privete durabilitatea, dar nregistra rezultate slabe n
ceea ce privete stabilitatea static i dinamic. Dac dura
bilitatea reprezint un factor important (majoritatea com
paniilor de asigu rri de sntate limiteaz pacientul la un
fotoliu rulant pentru 5 ani), utilizatorul ar putea sacrifica
performana fotoliului rulant n ceea ce p1ivete stabilita
tea. Pentru anumite persoane, stabilitatea ar putea fi un
factor mai important dect durabilitatea, dac pacientul
are un risc ridicat de cdere din fotoliul rulant sau urc i
coboar frecvent rampe abrupte.
Fotoliile rulante motorizate functioneaz similar cu foto
liile rulante ultrauoare n ceea ce privete durabilitatea.21 n
ceea ce privete valoarea, fotoliile rulante motorizate sunt
mai costisitoare dect fotoliile rulante manuale ultrauoare
sau uoare. Ele sunt, totui, mai economice dect fotoliile
rulante standard, dac se ine cont de ct de trainice sunt,
de numrul de reparaii, de costul reparaiilor i de costul
iniial al dispozitivului. Pentru scutere i fotoliile rulante
parial motorizate nu exist dect puine date ale testelor.
Scuterele cu trei roi sunt mai puin stabile dect fotoliile
rulante motorizate i manuale, n ceea ce plivete direcia
lateral.35 Fotoliile rulante parial motolizate variaz larg
n ceea ce privete performana, care depinde de model.25
ederea i poziionarea
ederea i poziionarea adecvate sunt necesiti medicale i
sunt necesare traiului zilnic. Un sistem de edere ar trebui
s asi gu re o postur n ezut confortabil, stabil i func
ional pentru munc, studiu i timp liber. Dizabilitatea
poate afecta semnificativ integritatea i stabilitatea siste
mului musculo-scheletic, punnd individul n pericol n
ceea ce privete apariia leziunilor secundare. Eecul n fur
nizarea unei ederi adecvate poate provoca leziuni secun
dare grave, care ar putea necesita spitalizare sau intervenii
chirurgicale pentru a fi corectate. n urmtoarele seciuni
sunt prezentate tehnologiile comerciale de edere i pozii
onare disponibile, precum i indicaiile acestora.
Pernele pentru ezut
Tabelul 17-3 conine o prezentare general a tipurilor
de perne disponibile n comer. Pernele din comer sunt
fcute din material spongios, aer, gel sau combinaii ale
acestora. Dac escarele rmn o problem chiar i cu aceste
perne, trebuie luate msuri mai agresive. Pernele cu presi
une alternant reprezint o alternativ. Aceste produse au
un mic compresor de aer, alimentat de la o baterie, i un
cip de microprocesor ncorporat, care direcioneaz aerul
comprimat, umflnd alternativ mai multe camere cu aer i
asigurnd reducerea presiunii de rulare la intervale de timp
variabile. Bascularea, orizontalizarea sau ambele pot fi uti
lizate, de asemenea, pentru a redistribui greutatea pentru o
descrcare mai eficient a presiunii.
Pernele pentru sptar
O pern pentru sptar bine aleas ar trebui s ntruneasc
urmtoarele criterii:
Pentrn fotoliile pliabile, sptarul trebuie s fie uor
detaabil de cadru, cu dispozitive de fixare acionate
manual, sau s fie rabatabil.
Sptarul trebuie s aib limea i conturul corespunz
toare pentru a susine spatele pentru activiti prelun
gite fr disconfort.
ln cazul fotoliilor rulante manuale, sptarul nu trebuie
s impun o povar inutil. Materiale mai noi (de
exemplu, fibra de carbon) sunt disponibile pentru a
!:Ilenine greutatea sptarului la minimum.
I nlimea sptarului este o caractelistic esenial;
acesta ar trebui s fie suficient de nalt pentru a men
ine stabilitatea trunchiului. O nlime suplimentar
inutil adaug greutate, blocheaz capacitatea de a
privi peste umr n timpul mersului cu spatele i crete
percepia de fragilitate medical.
n Tabelul 17-2 sunt revizuite mai multe tipuri de sptare.
Sistemele de edere fabricate la comand
Anumite dizabiliti duc la deformri ortopedice i la
tonus muscular complexe i fixe i pot fi gestionate doar
cu un sistem de edere fabricat la comand sau mon
tat la comand. Abordarea sistemelor de edere fabricate
la comand a fost mprumutat din industria protezrii,
unde sunt executate mulaje dup membrul rezidual pentru
a obine o cup care s se pot1iveasc exact. O amprent
din ipsos a pacientului este utilizat pentru a obine un
model pozitiv care servete ca baz pentru sculptarea unei
orteze de edere fabricate din material spongios i fibr de
sticl. Un ezut cu boabe" furnizeaz o metod de fabri
care mai rapid i mai curat. Consumatorul st aezat pe
un balon" mare din cauciuc, umplut cu granule mici din
material spongios, similar cu un scaun tip sac de fasole".
Terapeutul poate mpinge i modela liber granulele sau
boabele" pentrn a objne un contur confortabil i care se
potrivete ndeaproape. O pomp cu vacuum aspir balo
nul, lipindu-l de granulele din material spongios pentru a
captura contururile corpului. Vacuumul poate fi eliberat i
boabele repoziionate. Atunci cnd ezutul este perfeeio
nat, un adeziv este ntins ntre boabe, pentru a face forma
permanent. nveliul i tapieria rezistente la ap comple
teaz ezutul.
Funciile ezutului: nclinare, orizontalizare i
elevare
nclinarea i orizontalizarea sunt utile n a face fa nevo
ilor complexe de edere prin intermediul managementu
lui distribuirii presiunii. Dac persoana n cauz sufer
de slbiciune la nivelul membrelor superioare sau de
durere care limiteaz descrcarea independent a greutii
(de exemplu, ,,mpingere n mini" sau nclinarea p o
 CAPITOLUL 17 Fotolii rulante i sisteme de edere

Tabelul 17-3 Pernele pentru ezut

.........
Tipul pernei Utilizare Beneficii Limitri
'1aterial spongios simplu, Pacieni cu risc sczut Necostisitoare Fr zone de descrcare a
dreptunghiular presiunii
De regul. se uzeaz dup 6
luni pn la un an
ntreinere sczut

'1aterial spongios cu form Prezint poriuni decupate, Reduce riscul de escare Utilizare limitat pentru
anatomic. cu nveli pentru descrcarea presiunii Este mai puin costisitoare indivizii fr asimetrii
de pe proeminenele osoase dect perna fcut la Perna are o durat de via
comand limitat

"1aterial spongios decupat i Pentru pacienii cu asimetrii. ce Metod de fabricare Potrivire personalizat, greu
asamblat necesit decupri persona personalizat, cu cost de reprodus
lizate redus
Uoar

"'ulaj al conturului corpului, Pacieni cu risc crescut, predis Gelul semilichid se va Mai grea dect pernele
cu inserii umplute cu gel pui la escare mula pe conturul obinuite din material
corpului spongios
Inconfortabil la temperaturi
sczute

Oern cu aer cu umplutur Pentru pacienii cu asimetrii;
din pernie baloanele" n form de
piramid umplute cu aer pot
fi adunate pentru a construi
o form
Uoar. potrivire perso Cost moderat
nalizat Durat a vieii mai sczut
Nu sunt necesare echipa Personalizare mai greu de
mente speciale reprodus

Matrice de capsule elastice Pacieni cu risc ridicat, care nu
umplute cu aer i pot pstra integritatea
tegumentului cu produsele
din material spongios
Descrcare a presiunii Mai costisitoare dect per
mbuntit nele din material spongios
Vezicile pot fi legate Pierderea. stabilitii trun
pentru a crea regiuni de chiului
descrcare a presi unii Vezicile pot fi nepate
ntreinere ridicat

Un compresor cu aer Cost>2.000 $

cu aer alimentat de 1a baterie Necesit ncrcare
umfl i dezumfl Electronicele adaug com-
secvenial celulele plexitate

parte sau nainte), este necesar un fotoliu rulant echipal nclinarea

cu nclinare sau orizontalizare sau ambele.17 Elevatoarele
ezutului cresc independena, productivitatea i interaqi
unile sociale, extinznd capacitatea de accesibilitate, per
mind i facilitnd transferurile i permind siLUarea la
aceeai nlime cu persoanele de aceeai vrsl, la diferite
vrste.2 Tabelul 17-4 conine o prezentare general a con
figuraiilor de edere posibile.
nclinarea este, de asemenea, denumit "basculare" i se
refer la rotaia ntregului corp al unei persoane, a bazei
ezutului i a dotrilor din fa i din spate ca o singur
unitate n plan sagital. Fotoliul tradiional de tip balan
soar reprezint un exemplu de manevr de basculare.
Att fotoliile rnlante manuale, ct i cele motorizate pot fi
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale

Tabelul 174 Configuraii ale ezutului posibile cu pri ale corpului s alunece, de asemenea. Acest lucru
balansare, orizontalizare i suporturi reprezint un factor de risc pentru leziuni ale pielii la unele
elevatoare pentru picioare persoane. Multe fotolii rulante motorizate au legturi spe
Poziie Imagine Utilizare ciale sau compensri mecanice pentm a minimiza frecarea
Poziie normal Poziie de cl pielii n timpul orizontalizrii. Orizontalizarea este mai rar
de condus torie prescris din acest motiv, dar adesea este necesar pentru
autocateterizare.
Elevarea

Elevatoarele de ezut furnizeaz 15,24 pn la 22,86 cm de

nlare i pot face transferurile mai uoare, plasnd foto
Elevarea picioa Confort i liul rulant la aceeai nlime cu cea a suprafeei-int. Lin
relor mbuntirea elevator de ezut adaug greutate fotoliului rulant i poate
circulaiei crete nlimea de la ezut la podea la unele modele.

Lateralele
Lateralele sunt pernie montate pe cadru, pentru stabiliza
Orizontalizat Odihn. descr
rea trunchiului i pentru a se adapta la sau corecta deform
carea presiunii, rile asimetrice. Montarea lateralelor necesit bune abiliti
autocateteri de comunicare cu clientul i cunotine ale modului n care
zaren gravitaia i alte fore aqioneaz asupra trunchiului. Late
ralele care ncercuiesc trunchiul trebuie s fie echipate cu
deblocri mecanice, pentru a putea fi ndeprtate n timpul
Orizontalizat,
transfenuilor. Lateralele ar trebui s fie suficient de ferme
Odihn. descr
plus elevarea carea presiunii, pentru a asigura controlul trunchiului, dar nu ar trebui s
picioarelor autocateteri provoace presiune sau compresie tisular nedorit.
zare

Balansat Odihn. confort,
Toate combi Odihn, confort,
nate: balansat,
orizontalizat
i elevarea
picioarelor
comandate cu caracteristica de basculare. nclinarea furni
zeaz descrcarea greutii la nivelul suprafeelor ezutului
prin redistribuirea efectelor gravitaiei, lund din presiu
nea asupra feselor i redistribuind-o ctre spate. nclinarea
poate furniza, de asemenea, o poziie de odihn i rela
xare. Un fotoliu rulant cu nclinare este mai puin stresant
pentru organism dect un fotoliu rulant cu opiunea de
orizontalizare, deoarece forele de forfecare a pielii sunt
aproape neglijabile.
Orizontalizarea
Orizontalizarea se refer la mijloacele de cretere a unghiu
lui dintre baza ezutului i sptar, acesta fiind, de regul,
ntre 90 i 170 de grade. Deoarece articularea dintre ezutul
scaunului i sptar i pliurile naturale ale corpului uman
nu se potrivesc complet, orizontalizarea foreaz unele
Cotiere i jgheaburi
Fotoliile rulante standard au cotiere nguste, acoperite cu
descrcarea
o Lapierie destul de dur. Cotierele fotoliilor rulante stan
presiunii dard sunt integrate n cadrele laterale i nu pot fi reglate sau
ndeprtate. Un fotoliu rulant pentru utilizare pe termen
lung ar trebui s prezinte cotiere reglabile pe nlime i
posibilitatea de a le ndeprta pentru transferurile laterale.
Cotierele pot fi comandate cu dispozitive de montaj con
venionale (Figura 17-30, A) sau dispozitive de conservare
somn a spaiului" (Figura 17-30, Bt ceea ce reduce limea total
a fotoliului rulant. Utilizatorii fotoliilor miaute ultrauoare
opteaz adesea pentm lipsa colierelor, pentru a mbunti
accesul la cadrul roilor pentru mpins pentru propulsie. O
alt opiune disponibil pentru fotoliile rulante cu rezis
ten mare sau cele ultrauoare sunt cotierele tubulare, care
pivoteaz n spate. Acestea sunt uoare i uor de ndeprtat
pentru accesul la birouri sau pentru transferuri. Persoanele
care utilizeaz fotoliile rulante manuale sau motorizate i
care au nevoie de acces la birouri pot comanda cotiere n
stilul biroului, care sunt cu civa cm mai scunde n partea
din fa, pentru a ncpea sub mas sau birou.
Pentru persoanele care nu i pot ridica sau stabiliza
singure braul, exist jgheaburi pentru brae. Un jgheab
pentru bra conine o cavitate goal, care prinde antebra
ul ntr-o poziie dreapt i protejeaz braul de alunecare
n roi sau de lovirea lateral de perei. Jgheaburile pentru
bra sunt fcute din mulaje din spum poliuretanic, cuo
piele" rezistent la ap sau o cptueal din vinil. Acestea
ar putea fi mbrcate cu fleece natural sau artificial pentru
mai mult confort. Jgheaburile pentru bra pot mbunti,
de asemenea, controlul joystick-ului, prin eliminarea nece
sitii de a ridica braul mpotriva gravitaiei atunci cnd se
apuc mnerul.

FIGURA 17-30 (A) Ataarea cotierei tradiionale. (B) Ataarea cotierei cu conservarea spaiului.
Suporturi pentru labele picioarelor, suporturi
pentru picioare i plci de picior
Cunoscute, de asemenea, i ca dotrile din fa, aceste com
ponente asigur susinerea membrului inferior i a labei
'Jidorului. Dac o persoan are o funcie restant la nivelul
membrului inferior ce ar putea fi folosit pentru a ajuta bra
,de n propulsie, ar putea fi necesar ca dotrile din fa s
:le ndeprtate pe o parte sau pe ambele. Pentru majoritatea
:moliilor rulante, dotarea din fa trebuie s poat fi rapid
detaabil, pentru a facilita transferurile. Suporturile pentru
laba piciorului pot fi reglate pe nlime i pot fi comandate
modele cu reglaje n unghi. Acest lucru permite potrivirea
suporturilor pentru laba piciorului cu persoana n cauz
;>entru un confort optim. Persoanele cu circulaie deterio
;a.t la nivelul membrelor inferioare i cele care au opiu
";Jea de orizontalizare motorizat utilizeaz adesea suporturi
pentru picioare elevatoare motorizate cu suporturi pentru
gambe. Este important de luat n calcul tensiunea muchi
lor ischiogambieri atunci cnd se evalueaz tipul de suport
pentru picioare. Hiperextensia picioarelor, n acest caz,
poate duce la ederea pe zona sacrat. n Tabelul 17-5 sunt
prezentate exemple de variate tipuri de dotri din fa.
Tetierele
Persoanele cu o postur instabil a cefei sau cu funeie de
nclinare sau de orizontalizare a ezutului beneficiaz de
pe urma tetierelor. Urmtorii factori ar trebui s fie luai n
calcul atunci cnd se alege tetiera:
Adaug greutate i poate restriciona retrovizibilitatea.
Crete percepia de fragilitate medical i de dizabilitate.
Trebuie s fie bine ancorat i s ofere poziionare precis.
O tetier montat pe o suprafa flexibil ofer puine
beneficii.
Tetierele formeaz, uneori, baza pentru matricea de
cap", care este un sistem de control al deplasrii pentrn
persoanele care nu pot.utiliza joystick-ul.
CAPITOLUL 17 Fotolii rulante i sisteme de edere
Centurile de siguran
Centurile de siguran sunt, de regul, sub forma centurii
pelvine cu ncuietori similare celor din vehiculele motori
zate. Ele ajut la meninerea feselor n scaun i mpiedic
alunecarea nainte a persoanei. O centur de siguran sau
o ching postural poate cauza sufocarea, dac este utilizat
necorespunztor. Dei muli utilizatori de fotolii rnlante
opteaz pentru lipsa centurii de siguran, ea poate ajuta
la prevenirea leziunilor grave asociate cu fotoliul rulant.14
Chingi posturale, hamuri i centuri
Chingile posturale, hamurile i centurile se fixeaz pe
torace i sunt utilizate, uneori, de persoane cu un control i
echilibrn slabe ale trunchiului, n scopul meninerii trun
chiului ntr-o poziie mai dreapt n fotoliul rulant n tim
pul efecturii ADL-urilor. Sunt disponibile stiluri diferite,
bazate pe necesitile i preferinele persoanei. Aceste arti
cole nu ar trebui utilizate ca fixri de siguran.
Evaluarea ederii i a mobilitii
n urmtoarele seeiuni sunt descrise i discutate elemente
le-cheie ale unei evaluri a fotoliului rulant i a sistemului
de edere, precum i principalele variabile ce trebuie luate
n calcul.
Profesionitii i participanii
Participarea activ a utilizatorului final, a familiei i/sau
a ngrijitorilor la toate etapele evalurii ederii i mobili
tii este extrem de important. O evaluare corect ncepe
cu ascultarea nevoilor lor, a preocuprilor i a obiectivelor
stabilite pentru un dispozitiv anume. Prescrierea optim
a unui fotoliu rulant are loc atunci cnd este realizat
de o echip interdisciplinar, care include un medic de
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale

Tabelul 17-S Dotrile din fa

Descriere Imagine Utilizare Beneficii Limitri
Cadru fix integrat Utilizat la cadrele fotoliilor Uor, fr componente Ajustabilitate limitat pn
ultrauoare i sportive detaabile la deloc
Stabilizare minim a labei
piciorului

Suporturi pentru laba picio Echipament standard utilizat ndeprtare uoar pentru Greutate suplimentar
rului tubulare, pivotante, la majoritatea fotoliilor transferuri Fr reglri ale unghiului
cu plci pentru picioare rulante manuale Plcile pentru picioare se plcilor pentru picioare
pliabile i suport pentru Lungimea tuburilor poate fi pliaz, de obicei Tuburi cu unghi fix
clci reglat. Convenabile pentru cltorie

Suporturi pentru laba picio- Suporturi pentru laba
rului cu reglare pe nlime piciorului elevatoare. care
i suporturi pentru gambe asigur reglarea unghiului
picioarelor i a plcilor
pentru picioare
Susinere mai bun a labei Ma costisitoare
piciorului pentru per- Mai mult greutate i corn-
soanele cu anomalii ale plexitate
membrului inferior
Permit elevarea piciorului
pentru confort

Suporturi pentru picioare cu Accesoriu pentru fotoliile
elevare motorizat motorizate
Asigur susinerea adecvat
a piciorului pentru utiliza-
torii nclinriii orizontali-
zrii motorizate
Permit poziionarea inde- Cost suplimentar
pendent prin intermediul Complexitate n plus a
joystick-ului sau al altor sistemului de conducere
metode de comand motorizat i necesit
De regul, pot fi ndeprtate cablu de alimentare
sau pivotate

Plac pentru picioare cu Postur nedeteriorat a Mai puin stigmatizant Transferurile ar putea fi mai
basculare n sus i n jos. extremitii inferioare Mai uor de utilizat dificile
pentru fotoliile motorizate Mai bun manevrabilitate la
conducere

reabilitare medical, terapeui ocupaionali sau fiziotera
peui cu instrnire i certificare de specialitate, avnd cuno
tine bune n ceea ce privete necesitile de mobilitate i
de imobilitate presupuse de fotoliul rulant. Un inginer
specializat n reabilitare joac un rol important n nelege
rea i evaluarea capacitilor i n aplicarea diferitelor teh
nologii. Un furnizor de echipamente calificat este un alt
membru important al ed1ipei, ce trebuie inclus precoce n
proces, deoarece fumizornl este foarte priceput n privina
dispozitivelor disponibile i tie cum pot fi folosite acestea
pentrn rezolvarea problemelor i abordarea necesitilor.
Furnizorul este, de asemenea, acel membru al echipei care,
n majoritatea cazmilor de fumizare de servicii, comand,
monteaz i livreaz echipamentul i se consult cu echipa
n privina asigurrii fondurilor. RESNA ofer ce11ificri
pentru specialistul n tehnologje de asisten i tehnicia
nul n inginerie de reabilitare. Aceste certificri se adreseaz
clinicienilor, inginerilor i furnizorilor care ntrunesc anu
mite calificri i care trec un examen pentru a demonstra
cunotinele generale n domeniul tehnologiei asistate.
O certificare de sub-specializare n domeniul mobilit
ii i imobilitii este, de asemenea, n curs de dezvoltare.
RESNA furnizeaz un registrn de profesioniti cenificai
(http://www.resna.org).

Interviul iniial
.-Jegerea celui mai potrivit fotoliu rulant i sistem de edere
-iecesit obinerea de informaii despre tipul dizabilit
:ii, prognostic, capacitate i limitri fizice, implicarea n
r'lunc i activitile legate de munc, mediu fizic i social
mijloacele de transport. Aflarea de informaii despre
oricui utilizrii unui fotoliu rulant i a tehnologiilor de
:.edere poate fumiza indicii legate de ce a funcionat i ce
nu pentru o persoan anume.
Variabile medicale
e de datoria medicului de re.abilitare medical s eva
.ueze i s mprteasc cu echipa afeciunile medicale trebuie s fie adaptate la design-ul sptarului, pentru a-i
subiacente ce necesit prescrierea unui fotoliu rulant. Pro
;::iosticul anumitor afeciuni trebuie s fie luat n calcul n
decizia de prescriere, mai ales atunci cnd o afeciune este
e-.olutiv. Echipamentul ar trebui s se adreseze, n mod
deal, nevoilor curente i viitoare, bazndu-se pe progresia
,atural anticipat a unei boli sau afeciuni. Pe lng vrst,
.tli factori care trebuie luai n calcul includ durerea, obezi
;.:uea, problemele cardiopulmonare sau musculo-scheletice
.. riscul de cderi. Potenialele riscuri i leziuni secundare,
cum ar fi escarele, deformrile posturale sau leziunile de
ntindere repetitiv a membrului superior, asociate cu uti
lizarea echipamentului, trebuie evaluate i luate n calcul.
Variabile fizice i funcionale
:)binerea unei nelegeri de baz a capacitilor utilizato
:ului fotoliului rulant este un pas important atunci cnd se
au n calcul necesitile echipamentului. Aceasta include
o evaluare fizico-motorie a forei, amplitudinii de micare,
coordonrii, echilibrului, posturii, tonusului, contracturi
or, anduranei, posturii n ezut, cogniiei, percepiei i a
utilizrii de oneze externe. Evaluarea clinic a capacitilor
'lu indic neaprat, fr echivoc, dac persoana n cauz
va putea realiza sarcini cu echipamentul. Acest lucru este,
adesea, cel mai bine evaluat dndu-i utilizatorului posibi
litatea de a ncerca echipamentul, pentru a observa cum
funcioneaz. De exemplu, persoanele cu dificulti de
-:edere sunt adesea capabile s utilizeze dispozitive moto
rizate pentru mobilitate n circumstane i cu intervenii
adecvate, la fel cum persoanele cu dificulti de vedere sunt
capabile s se deplaseze cu ajutorul unei crje de deplasare.
Evaluarea fizic ar trebui s fie urmat de observarea
performanelor n cazul ADL-urilor, raportate de persoana
m cauz sau de familie sau de ngrijitor ca fiind eseni
ale. Acestea includ autongrijirea, posibilitatea de a se
intinde spre ceva, accesul la suprafee de nlimi diferite,
transferul pe diverse suprafee i mobilitatea funcional.
iobilitatea funcional trebuie s fie evaluat n casa i
comunitatea utilizatorului. Ambulaia trebuie s fie eva
luat din punctul de vedere al suprafeelor i distanelor
ntlnite pe parcursul unei zile obinuite i trebuie vzut
dac mersul sau mpinsul unui fotoliu rulant manual este
sigur i eficient. Atunci cnd se ia n calcul propulsia unui
fotoliu rulant manual, solicitarea membrelor superioare
trebuie s fie luat n calcul la utilizatorii fotoliilor rulante
manuale, deoarece a fost asociat cu leziunile de ntindere
repetitiv. Nu exist dovezi c fora membrelor superioare
CAPITOLUL 17 Fotolii rulante i sisteme de edere
se coreleaz cu capacitatea de a propulsa fotoliile rulante
manuale, n special dac este vorba despre persoane cu
deteriorri cardiace sau pulmonare, artrit, scleroz multi
pl sau paralizie cerebral.
Obinerea unei ederi adecvate include observarea
posturii ntr-un scaun sau pe o mas terapeutic, pentru
a evalua aliniamentul postural i intervalul de mobilitate
articular. Acest lucru poate stabili limitrile existente i
dac acestea sunt fixe sau flexibile. Evaluarea aliniamentu
lui pelvian este critic, deoarece pelvisul devine baza pen
tru susinerea poziiei ezut. O oblicitate a pelvisului pe o
parte trebuie s fie adaptat sau corectat (dac este posi
bil), pentru a mpiedica nclinarea sau dezvoltarea defor
mrilor vertebrale. De asemenea, deformrile vertebrale
permite utilizatorului s tolereze ederea. Gradul de flexie
a oldului rmas determin ce unghi ezut - sptar poate fi
tolerat. Gradul de extensie a genunchilor cu oldurile flec
tate este important, deoarece ischiogambierii traverseaz
amndou articulaiile. Tensionarea ischiogambierilor
( obinuit la muli utilizatori de fotolii rulante) afecteaz
semnificativ poziionarea suporturilor pentru laba picioru
lui. Este imponant ca tensiunea excesiv s nu fie plasat
pe ischiogambieri, deoarece acest lucru poate fi dureros i
poate trage pelvisul ntr-o nclinare posterioar. Este nece
sar, de asemenea, s se respecte preferinele persoanei pen
tru posturi diferite de edere, chiar dac aceste posturi nu
par a fi potrivite. Oamenii gsesc automat poziii de edere
alternative, care s fie confortabile, funcionale i stabile.
Dup evaluarea fizic motorie, se iau msmile corpului
(a se vedea seciunea anterioar, ,,Dimensiuni de baz ale
fotoliilor rulante"). Diferitele opiuni de sisteme de edere
pot fi atunci luate n calcul. Aa cum a fost descris n seciu
nea ederea i poziionarea", exist o gam larg de perne,
sptare i sisteme de edere la comand disponibile.
Variabile de mediu
Este important s se evalueze att mediul fizic, ct i cel
social. Accesibilitatea fizic ctre cas (i alte medii unde
dispozitivul este utilizat n mod obinuit, cum ar fi serviciu,
coal sau comunitate) i n interiorul casei are adesea un
impact major asupra alegerilor i a fezabilitii opiunilor
de fotoliu rulant i sistem de edere. O evaluare riguroas
i o inspecie a casei sunt aproape ntotdeauna necesare
atunci cnd se iau n calcul diferitele opiuni. O evaluare
a casei este adesea necesar pentru a se asigura c dispo
zitivul va fi compatibil, n special atunci cnd exist scri,
ui i holuri nguste sau alte spaii strmte ce trebuie luate
n calcul. Evaluarea implic ducerea dispozitivului n cas,
verificarea accesibilitii mediului, urcarea utilizatorului n
dispozitiv i manevrarea acestuia de ctre utilizator n spa
iile utilizate ntr-o zi obinuit. Evaluarea casei ar trebui s
includ, de asemenea, solicitarea ca utilizatorul fotoliului
rulant s efectueze sarcini specifice, cum ar fi transferul pe
diverse suprafee, ntinderea dup obiecte, gtitul, tragerea
ctre mese sau suprafee de lucru i terminarea oricrei alte
activiti vitale. Suprafeele, terenurile i distanele pe care
utilizatorul le ntlnete zilnic trebuie luate n calcul n
procesul de luare a deciziilor i n prescriere.
Evaluarea mediului social include rolurile, interesele,
responsabilitile i ocupaia importante pentru utilizator.
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
Rolurile includ a fi printe, so/soie, muncitor/angajat, cas
nic sau voluntar comunitar. Gradul de asisten disponibil
din partea altora trebuie s fie evaluat din punctul de vedere
al abilitii de a ntreine i repara echipamentul complex.
Capacitatea fizic i sntatea ngrijitorilor trebuie evalu
ate. Valorile familiale, sociale i culturale pot fi baliere sau
pot facilita includerea unei persoane n comunitate.
Estetica
Estetica reprezint tot mai mult un factor extrem de
important n prescrierea fotoliului rulant. Acest lucru se
datoreaz faptului c fotoliul rulant este un produs foarte
personal i intim (att pentru copii, ct i pentru adu!i).
Aspectul fotoliului rulant este, n principal, un atribut al
design-ului cadrnlui i al materialelor. De exemplu, titanul
are un finisaj satinat, lucios i i menine aspectul de nou.
Unii utilizatori aleg s i decoreze cauciuculile i rotiele.
Este important ca fotoliul rulant s aib un aspect ct mai
atractiv posibil pentru ca utilizatorul s fie mulumit atunci
cnd l utilizeaz i primete cea mai pozitiv atenie posi
bil din partea semenilor i din partea comunitii.
Variabile de transport
Modularitatea dispozitivelor de mobilitate motorizate,
inclusiv a scuterelor i a fotoliilor rulante motorizate por
tabile, permite acum o transportabilitate mai mare ntr-o
main. Cu toate acestea, fezabilitatea asamblrii i deza
samblrii echipamentului de ctre utilizator sau ngrijitor
trebuie s fie evaluat cu atenie. Design-ul portabil poate
compromite durabilitatea, precum i capacitile dispoziti
vului de a trata suprafee neregulate i moi. Dac transpor
tul fotoliului rulant i al sistemului de edere reprezint un
obiectiv esenial, persoana care va ncrca dispozitivul ar
trebui s aib posibilitatea de a-l ncerca nainte ca reco
mandarea final s fie scris.
Dac utilizatorii fotoliilor rulante plnuiesc s fie trans
portai cu un vehicul accesibil, precum o dubi cu elevator
sau ramp, ar trebui s aib posibilitatea de a testa con
ducerea dispozitivului n vehicul, manevrndu-l n poziia
corect pentru securizare, sau transfeml pe un alt scaun, i
apoi ieirea din vehicul. Este esenial s se asigure c foto
liul rulant i vehiculul au puncte de ataare adecvate i con
forme ( cum sunt standardele ANSI/RESNA WC - 19) pentru
garantarea siguranei optime n timpul transportului.
Principiile ederii
Poziia de edere considerat, n mod tradiional, a fi cea
ideal (genunchi la 90 de grade, olduri la 90 de grade i
coate la 90 de grade) ar putea s nu fie funqional sau
confortabil pentru muli utilizatori. Ar putea fi chiar
imposibil pentru unii dintre acetia, din cauza deform
rii scl1eletale i a limitrilor fizice. Poziionarea corect a
pelvisului i trunchiului furnizeaz o baz stabil pentru
membrele superioare. Fr aceast baz de splijin, braele
ar putea suferi leziuni din cauza unei sarcini suplimentare,
necesare pentru a compensa instabilitatea. De asemenea,
capul i gtul nu vor fi aliniate cu coloana. Pelvisul trebuie
s fie stabilizat pe o pern care asigur susinerea postural,
precum i distribuirea presiunii. Perna trebuie s fie mon
tat peste o suprafa dur, care s i menine poziia, spre
deosebire de plasarea acesteia direct peste tapieria de tip
textil a ezutului (doar dac acest lucru nu este preferat de
utilizator). Inserii solide pentru ezut (plci de lemn sub
iri) sunt adesea introduse n husa pernei, pentru a asigura
o baz solid pentru edere. n cazul deformrilor flexibile,
pelvisul ar trebui s stea ntr-o poziie ct mai neutr, cu
trunchiul avnd curburile normale de lordoz lombar i
cervical. Sistemul de edere trebui s se adapteze unui pel
vis i trunchi n alte poziii dect cea neutr. Poziionarea
corect a suportului pentru cap i gt faciliteaz respiraia
i deglutiia i ar putea preveni durerile musculare cauzate
de tensionarea muchilor gtului. Sistemele cu nclinare i
orizontalizare ar trebui s fie ntotdeauna echipate cu teti
ere pentru susinerea capului atunci cnd se regleaz orien
tarea ezutului i unghiurile sptarului.
Pentru pacienii cu pierderea senzaiei, paralizie i parez,
contracturi i spasticitate i tonus crescut, este necesar lua
rea n calcul i a altor aspecte, aa cum va fi discutat n cele
ce urmeaz.
Pierderea senzaiei
Atunci cnd persoanele fr dizabiliti se aaz pe supra
fee dure sau neregulate, simt rapid disconfort i i modi
fic poziia pentru descrcarea presiunii sau se ridic i se
ntind. Dac senzaia este deteriorat, pacientul poate s
nu i dea seama c o anumit zon de contact este lezat.
Un sistem sau o tehnic de edere cu descrcare inadecvat
a presiunii duce, n final, la apariia escarelor.
Paralizie i parez
Paralizia i pareza mpiedic persoana n cauz sa 11
schimbe uor poziia i limiteaz accelerarea circulaiei,
stimulat, n mod normal, de micare. Paralizia destabili
zeaz segmentele corpului (trunchi, picioare, brae i cap).
n cazul n care aceste segmente nu sunt susinute i prote
jate, ele se pot prbui ntr-o poziie gravitaional". Acest
lucru poate duce la creterea presiunii pe proeminenele
osoase, la subluxaii articulare i la alte deformri secun
dare scheletale i articulare. Paralizia i pareza pot duce, de
asemenea, la ncurcarea membrelor n fotoliul rulant, dac
nu sunt susinute adecvat.
Contracturile
Contracturile sunt susinute cel mai bine de echipamente
reglabile, cum ar fi suporturi pentru picioare cu unghiuri
reglabile, care susin contracturile n flexie ale genunchiu
lui, i sistemele de edere care se orizontalizeaz pentru a
deschide unghiul ezut - sptar pentru cei cu contracturi
ale extensorilor oldului.
Spasticitatea i tonusul crescut
Persoanele cu spasticitate i tonus crescut necesit, de obicei,
sisteme de edere foarte agresive i robuste. Nu este neobi
nuit ca forele generate n timpul mpingerii extensolilor s
defecteze, n timp, sptarul. Spasticitatea i tonusul crescut
dintr-un sistem de edere pot fi gestionate utiliznd sisteme
.
 CAPITOLUL 17 Fotolii rulante i sisteme de edere

de edere cu contur la comand. Acestea asigur un spri
-in cu contact total, precum i componente de edere dina
mice, cum sunt accesoriile pentru sptare care cedeaz" i
revin la loc n timpul i dup o mpingere a extensorilor.
Cartografierea presiunii ca un
instrument de evaluare
Un dispozitiv de cartografiere a presiunii este adesea utilizat
;,entru a completa obse1vaiile i impresiile clinice. Acesta
este o saltea subire, cu senzoli de presiune, care poate fi
.iezat peste o suprafa pe care persoana n cauz st, pen
a determina presiunile de inte1fa. Salteaua este conec
rat la un computer care prezint topografia presiunii, ce
poate fi afiat pe un monitor (Figu ra 17-31). Acest lucru
;x,ate fi util n compararea capacitilor de descrcare a pre
siunii ale diverselor perne sau pentru verificarea eficienei
1.;nui sistem realizat la comand. Cartografierea presiunii
nu ar trebui s fie singurul determinant n selectarea unei
renie anume, deoarece exist compromismi de pe1for
man n cazul diferitelor modele i materiale. Exist i ali suferit recent o revizuire semnificativ, din cauza utilizrii
uctori care influeneaz decizia, n special preferinele uti
Jz.atomlui. De exemplu, pernele umplute cu fluide sau cu
ier pot asigu ra o distribuire optim a presiunii, dar ar putea
;:i dificil s se alunece peste ele n timpul transferurilor, ar
;utea da utilizatorului o senzaie de instabilitate i ar putea
ecesita o ntreinere semnificativ. Cartografierea presiunii
;oate servi, de asemenea, ca metod de biofeedback atunci
,:.ind i se demonstreaz utilizatorului fotoliului rulant efica
rulant. Acest lucm ar putea include tipul de vehicul utilizat,
accesibilitatea la domiciliu i la locul de munc, metodele
de transfer sau ridicarea pe roile din spate pentru tratarea
bordurilor. Utilizarea unui sistem de mobilitate motorizat
necesit, adesea, o modificare semnificativ a modului de
realizare a ADL-urilor, precum i necesitatea de a nva noi
abiliti. Alte schimbri includ procurarea resurselor alter
native de transport, cum ar fi utilizarea unei dubie echipate
cu ramp sau transportul public accesibil, i modificarea
locuinei sau mutarea ntr-o locuin complet fr obsta
cole. Clinicienii trebuie s cunoasc aceste probleme i s le
abordeze ntr-o manier adecvat pentru fiecare caz n parte.
Rambursarea
Fotoliile rulante i sistemele de edere sunt rambursate n
diferite moduri, prin asigurrile de sntate fiind modali
tatea cea mai obinuit de finanare. Programul Medicare
este pltitorul cel mai mare al acestui echipament i stabi
lete standardele politicilor de acoperire. Aceste politici au
crescnde a acestor beneficii n cazul unei populaii care
mbtrnete, precum i a publicitii adresate direct con
sumatorului a anumitor furnizori.
Fotoliile rulante i sistemele de edere sunt considerate
un beneficiu durabil al echipamentelor medicale, necesi
tatea lor medical trebuind s fie documentat, aa cum
a fost stabilit de ctre Legea privind asistena i asigurrile
sociale (Social Security Act) din 1965, seciunea 1862(a)

I
dtatea tehnicilor de deplasare a centmlui de greutate.

Fotoliul rulant manual versus

fotoliul rulant motorizat

!
Pentru unele persoane care s-au obinuit s foloseasc
fotoliul rulant manual, vine un moment n care trecerea la
mobilitatea motorizat nu mai poate fi evitat, din cauza
c?Ziunilor de ntindere repetitiv a membrului superior sau
. .1debutului comorbiditilor, precum afeciunile cardio
::,ulmonare. Acelai lucru se poate ntmpla cu persoanele
.:a.re au afeciuni evolutive.Aceasta poate fi o situaie foarte
-Scil, att dintr-o perspectiv psihologic, ct i din cea

I
fezabilitii.Pentru o persoan cu o deteriorare existent,
-:-oate fi dificil s fac fa, emoional vorbind, debutului A
de noi deteriorri, ulterior n via. Persoanele cu dizabi-
t.ti statice ( cum ar fi traumatismele vertebro-medulare)
:e confrunt cu aceleai afeeiuni asociate cu mbtrnirea
:a i persoanele sntoase. Utilizatorii fotoliilor rulante
;.isesc, de regul, aceste schimbri date de mbtrnire ca
::rind mai dizabilitante, deoarece capacitatea lor funcio
nal este deja sczut. Unele persoane cu afeciuni evolu
.e au tendina de a lupta" cu boala i vd utilizarea unui
;:>taliu rulant ca o cedare n faa bolii. Ar putea utiliza un
otoliu mlant manual din necesitate, dar refuza s treac
..1 fotoliile rulante motorizate deoarece li se pare c acest
ucru nseamn s cedeze n faa procesului bolii. B
Fezabilitatea trecerii de la un fotoliu rulant manual la
FIGURA 17-31 Cartografierea presiunii la interfaa scaun - fese a fotoliului
e1obilitatea motorizat este, adesea, o problem semnifi rulant. (A) Sptarul era n poziie vertical. (8) Sptarul a fost orizontalizat la 24
ariv. Utilizatorii fotoliului rulant manual i adapteaz, de grade. Zonele cu presiune ridicat sunt indicate de culorile golben. portocaliu i
de regu l, mediul i rutina zilnic la prezena fotoliului rou. Zonele cu presiune sczut sunt indicate de culorile cenuiu. albastru i verde.
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
(l)(A). Este important ca medicul de reabilitare medical
i terapeuii s documenteze riguros necesitatea prescrierii
unui fotoliu rulant i a unui sistem de edere prin obseIVa
ii clinice i scrisori de necesitate medical. Cteva strategii
de baz pentru redactarea scrisorilor de necesitate medical
includ descrierea n detaliu a afeciunii medicale a persoa
nei n cauz i a situaiei contextuale, de ce este necesar
echipamentul (pentru a compensa deficitele funcionale
sau pentru a se adresa nevoilor medicale) i de ce alter
nativele mai puin costisitoare nu sunt potrivite. Descrie
rea potenialelor complicaii, dac fotoliul rulant nu este
finanat, precum pierderea n continuare a funciei i debu
tul problemelor medicale secundare, este important i
ajut la justificarea finan.rii de ctre unii pltitori teri.
Conform unor politici mai recente ale CMS, un dispozitiv
de mobilitate pe roi i de edere, denumit de CMS echi
pament de asistare a mobilitii, este acoperit dac utili
zatorii au o limitare a mobilitii care le deterioreaz n
mod semnificativ capacitatea de a participa la una sau mai
multe ADL-uri legate de mobilitate (mobility-related ADLs,
MRADL-uri) n cas. O limitare a mobilitii este aceea n
care ( 1) beneficiam! este mpiedicat s i ndeplineasc n
ntregime MRADL- urile (independena); (2) beneficiarul
prezint un risc crescut, rezonabil determinat, de morbi
ditate sau mortalitate, secundar ncercrilor de a participa
la MRADL-uri (sigurana); sau (3) beneficiarul este mpie
dicat s i efectueze MRADL-urile ntr-un interval de timp
rezonabil (calitatea).
AJ.i pltitori, precum Administraia pentru Veterani
(Veterans Administration), Reabilitarea Profesional
(Vocational Rehabilitation) sau Compensaia pentru
Angajai (Workers' Compensation), ar putea s nu fie la
fel de restrictivi i ar putea considera nevoile utilizatornlui
dincolo de ADL-urile de la domiciliu, cum ar fi necesitatea
mobilitii comunitare pentru munc, coal sau ndelet
niciri recreaionale.
Montarea si
, livrarea
Atunci cnd fotoliul rnlant este livrat i este gata de uti
lizare de ctre pacient, montarea ar trebui s aib loc,
ideal, n prezena membrilor-cheie ai echipei. Cel puin,
aceasta ar trebui s includ terapeutul i furnizorul. n tim
pul montrii, vor fi revizuite obiectivele stabilite n tim
pul evalurii iniiale, deoarece este posibil s se fi scurs
un inte1val de timp semnificativ. Persoana care utilizeaz
echipamentul trebuie s se simt confortabil, tiind c se
pot face reglaje pentru a optimiza montajul i pentru a
aborda nevoile funeionale. Echipamentul va trebui adesea
s se ntoarc la magazinul furnizomlui pentm modificri
nainte de montarea final. n timpul montajului final,
persoana n cauz i oricare dintre ngrijitori trebuie s fie
complet instruii i s demonstreze utilizarea i ntreinerea
corecte ale echipamentului. Persoanei n cauz trebuie s i
se comunice la cine poate apela n caz de defeeiune a echi
pamentului. Instruirea din partea unui terapeut ar putea fi
necesar pentru a garanta utilizarea sigur i eficient a dis
pozitivului. Se vor programa ntlniri ulterioare regulate,
pentru a se asigura c echipamentul rspunde necesitilor
persoanei n cauz, i pentm a se identifica orice necesitate
de modificare, ntreinere preventiv sau nlocuire.
Msurtori ale rezultatelor
Aa cum este cazul majoritii serviciilor de ngrijire medi
cal, eficacitatea inteIVeniilor de edere i mobilitate
trebuie s fie demonstrat. Pentru a satisface aceast nece-
. sitate, msurtorile standardizate ale rezultatelor legate de
aceste intervenii sunt n continu evoluie. Acestea variaz
de la chestionare autoraportate simple, dar validate, cum ar
fi Functioning Everyday wiLh a Wheelchair (Viaa n fotoliul
rulant),32 la msurtori orientate mai mult pe capacitate
i performan, cum ar fi Wheelchair Skills Test (Testul de
aptitudini ale utilizatorului de fotoliu rulant). 28 Testele pot
fi aplicate nainte de realizarea unei inteIVenii, producnd
un scor nume1ic, ce poate fi comparat cu scornrile obinute
dup realizarea inteIVeniei.
Observaii pentru anumite populaii
Pediatrie
Copiii au necesiti de mobilitate speciale. Anii copilriei
sunt ani de formare, n care fiecare copil nva, crete i
achiziioneaz o imagine pozitiv despre sine. Dizabilita
tea timpurie afecteaz multiple sfere ale vieii, incluznd
capacitatea de a frecventa coala, de a interaciona cu seme
nii i de a accesa materialele pentru nvare.
n ceea ce privete alegerea fotoliului mlant i a ederii,
copiii au nevoie de urmtoarele:
Mobilitate pe roi ce poate fi adaptat pentm a se
adresa creterii.
Mobilitate ce poate fi gestionat de ctre prini
(respectiv fotoliu rulant ce poate fi dezasamblat uor
pentru transportul cu maina).
Tehnologie special pentru a ndeplini sarcinile colare,
cum ar fi dispozitive de asisten comunicaional,
acces alternativ la computer i dispozitive de asisten
senzorial. Aceste dispozitive sunt adesea montate pe
fotoliul rulant, pentru a putea cltori cu copilul la i
de la coal.
Fotoliul rulant care faciliteaz interaciunea cu ali
copii. Un exemplu este un fotoliu rulant motorizat care
coboar suprafaa de edere pe podea, astfel nct copi
lul s fie la nivelul ochilor cu colegii, putnd participa
la activiti de explorare pe care copiii fr deteriorri le
pot desfura stnd pe podea (Figura 17-32).
Utilizarea timpurie a mobilitii motorizate ca fiind
necesar din punct de vedere medical, pentru a pro
mova dezvoltarea psihosocial, pentru a reduce
neputina nvat i pentru a facilita integrarea i inde
pendena social i educaional.37
Afeciuni evolutive
Afeciunile evolutive, cum ar fi scleroza lateral amiotio
fic, scleroza multipl sau boala Parkinson, necesit o
atenie special atunci cnd se prescrie un fotoliu rulant
sau sistem de edere. Dei multe persoane cu aceste afec
iuni ncep cu fotoliile rulante manuale, ar putea avea
probleme, uneori, din cauza oboselii, tremorului i slbi
ciunii. Fotoliile rulante motorizate cu funeii programqbile

FIGURA 17-32 Fotoliu rulant motorizat pediatric, cu ezut ce poate fi cobort pe podea pentru joac.
reprezint o alegere bun, deoarece pot fi adaptate la abi
litile de conducere ale persoanei n cauz pe msur ce
boala evolueaz i pot accepta dispozitive de comand
multiple ( de exemplu, joystick, matrice de cap, soarbe i
sufl). Din perspectiva ederii, aceti pacieni vor necesita
actualizri periodice ale ederii pe msur ce boala evolu
eaz. Fotoliile rulante motorizate pentru interior - exterior
permit alternana ed1ipamentului de edere i poziionare
sau adugarea unui sistem cu nclinare sau orizontali
zare sau ambele. Este important s se considere utilizarea
timpurie a fotoliului mlant motorizat, dar i resursele de
finanare. De exemplu, n funcie de tipul de finanare pe
care l au, unii pacieni ateapt 6 luni nainte de a-i primi
fotoliul rulant.
Deteriorri vizuale
Persoanele cu vederea afectat reprezint o provocare n
plus atunci cnd folosesc mobilitate pe roi. Atunci cnd
persoanele cu vederea afectat merg, i folosesc, de regul,
extremitile superioare n mod haptic, pentru a scana
obstacolele, fie cu minile ntinse, fie cu un baston lung.
Atunci cnd utilizeaz mobilitatea pe roi, braele nu mai
pot explora naintea corpului i sunt parial ocupate fie cu
propulsia, fie cu utilizarea joystick-ului pentru a conduce.
Sigurana condusului, n cazul mobilitii pe roi, trebuie
s fie evaluat pentru fiecare caz n parte.
Disparitatea greutii
Persoanele cu dizabiliti cronice, care utilizeaz mobilita
tea pe roi, pot prezenta probleme cu greutatea. Persoanele
cu paralizie cerebral, care au micri atetozice i dificulti
la masticaie, de exemplu, pot ajunge cronic subponderale.
Reducerea grosimii esutului de deasupra proeminenelor
osoase crete riscul escarelor. La cellalt capt al spectrului
disparitii greutii, viaa sedentar a mobilitii pe roi
poate duce la o condiie fizic precar i la obezitate. Pe
lng riscurile normale de sntate, obezitatea afecteaz
mobilitatea pe roi n urmtoarele moduri:
CAPITOLUL 17 Fotolii rulante i sisteme de edere
Este necesar un fotoliu rulant mai larg, mai greu. Acest
lucru poate impune limite de navigare i de acces prin
ui nguste i camere mici.
Propulsia fotoliilor rulante manuale este perturbat,
fiind necesar mai mult for pentru a nvinge rezis
tena crescut la rulare.
Transferurile, descrcarea presiunii i ngrijirea per
sonal sunt substanial mai dificile, ducnd la un risc
crescut de crpare a pielii i escare.
Finanarea din partea terilor este uneori ntrziat,
deoarece unele resurse de finanare consider c obezi
tatea este o complicaie ce poate fi prevenit.
Adulii vrstnici
mbtrnirea poate fi considerat o colecie de afeeiuni
evolutive ce ar putea complica prescrierea fotoliilor rulante
i a ederii. Efectele mbtrnirii variaz n limite largi, dar
problemele pertinente includ urmtoarele:
Osteoporoza, fractmile de solicitare i artrita. Acestea
pot crete durerea, limita amplitudinea de micare i
reduce tolerana la edere.
Circulaia deteriorat rezultat din boli arteriale coro
nariene i diabet, ce poate crete riscul de escare.
Stilul de via sedentar, cu cretere n greutate i reduce
rea forei musculare.
Deteriorri cognitive i depresie.
Dac un pacient mai n vrst se bazeaz pe un parte
ner pentru ng1ijire personal, mbtrnirea partene
rului poate limita acest ajutor i poate duce la rnirea
ngrijitorului n timpul unei proceduri obositoare, cum
ar fi transfeml.
Pacienii mai n vrst au adesea venitmi fixe i ar
putea fi incapabili s suporte costurile accesoriilor pen
tru fotoliu ce nu sunt acoperite de Medicare.
n general, pacientul mai n vrst este mai fragil i necesit
o srguin mai mare din partea clinicianului. Partenerul ar
trebui s fie indus n procesul clinic decizional i, adesea,
este necesar s se efectueze o evaluare la domiciliu, pentru a
determina pericolele adiionale sau necesitile de adaptare.
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale

Accesoriile montate pe fotoliul Rezumat

rulant: tehnologia de asistare
Pe lng mobilitate, fotoliile rulante setvesc drept plat
form pentnt dispozitivele de tehnologie de asistare pen
tru multe activiti zilnice. Ele sunt adesea echipate cu tvi
pentru genunchi, sac foarte mare, telefoane mobile, dis
pozitive portabile pentru divertisment i chiar i suporturi
pentru pahare. n afar de aceste accesorii obinuite, foto
liile rulante conin, adesea, tehnologie de asistare electro
nic avansat, pentru a ameliora comunicarea sau pentru
a furniza ngrijire medical. Categoriile de dispozitive de
comunicare includ sistemele de control al mediului, pro
duse pentru accesul la computer i dispozitive electronice
de comunicare vocal. Tehnologia de asistare medical
poate include oxigen suplimentar i ventilatoare.
Dispozitive electronice pentru traiul zilnic
Prescrierea cu succes a unui fotoliu rulant necesit cuno
tine actuale despre echipamentul disponibil, destinaia
aplicrii i parametrii de edere i poziionare. Necesit.
de asemenea, o echip interdisciplinar care s asigure o
abordare sistematic a evalurii fotoliului rulant. Echipa
trebuie s in cont de obiectivele de mobilitate ale persoa
nei n cauz; de variabilele medicale, fizice i funcionale;
de mediile n care va fi utilizat dispozitivul; de necesitile
de transport; de experiena anterioar legat de fotoliul
rulant i tehnologia de edere; i de rambursare. n mod
ideal, persoana n cauz ar trebui s ncerce mai multe teh
nologii n mediile reale unde va fi utilizat dispozitivul na
inte de luarea deciziei finale. Montarea adecvat, instruirea
i urmrirea ulterioar sunt elemente-cheie n asigurarea
confortului, a satisfaqiei i a unei potriviri de succes ntre
persoana n cauz i dispozitivul de mobilitate.

Din cauza restriciilor posturale impuse de fotoliile rulante,

consumatorii au adesea dificulti la ntinderea ctre clan
ele standard ale uilor, ntreruptoare, aparatele i siste
mele de divertisment de la domiciliu, chiar i n cazul n
care funcia braului nu este deteriorat. Elevatoarele pen
tru ezut i fotoliile rulante pentru poziia vertical pot fi
o soluie, dar sunt mai costisitoare i nu sunt ntotdeauna
finanate de teri pltitori. Un mod de a obine o cretere a
accesului la elementele din mediu este utilizarea dispozi
tivelor electronice de asisteni de tip wireless" pentru tra
iul zilnic (electronic aids to daily living, EADL-uri). Aceste
dispozitive funcioneaz prin transmisie ultrasonografic,
pe frecven radio sau cu semnale n infrarou, ctre recep
toare conectate la aparatul sau dispozitivul de controlat.
Aceste dispozitive le includ pe cele de deschidere a uilor
i de controlare a luminilor, televizorului, radioului, ven
tilatorului i termostatului. Unele fotolii rulante motori
zate sunt echipate cu modul EADL", pentru ca persoana n
cauz s acioneze aparatele direct din fotoliul su rulant
(a se vedea Capitolul 23).

Dispozitive electronice de comunicare vocal

Dispozitivele de comunicare cu comand vocal sunt dis
pozitive bazate pe un computer, care furnizeaz o voce
electronic pentru persoanele ce nu pot vorbi. Acestea pot
fi accesate cu o tastatur de diferite mrimi, indicatoare
optice sau prin strategii de scanare cu un singur comutator.
Pentru a menine dispozitivul la ndemn, sunt montate,
de regul, pe un bra ce se balanseaz i care se ataeaz
la cadrul fotoliului rulant. Metoda de comand trebuie s
fie poziionat astfel nct utilizatorul s poat ajunge uor
la ea, lucru care poate necesita montarea de echipament
suplimentar pe fotoliul rulant.

EXERCITIUL
, TERAPEUTIC
Robert P. Wilder, Jeffrey G. Jenkins, Craig K. Seto i Siobhan Statuta
Repet, sfatul meu este s v meninei n fomz prin mersul pe jos. Sntatea este prima cerin dup moralitate.
Thomas Jefferson, automl Declaraiei de independen a SUA i al Statutului Virginiei privind exercitarea
libertii religioase i mentorul Universitii Virginia
Principii generale
Activitatea fizic regulat reprezint o component
important a unui stil de via sntos. S-a dovedit c
intensificarea activitii fizice i a condiiei fizice cardio
respiratorii reduce riscul de deces datorat bolilor corona
riene, precum i din alte cauze. n trecut, pentru atingerea
acestor obiective legate de sntate, se prescria n primul
rnd antrenamentul. n scopul mbuntirii condiiei
fizice cardiorespiratorii, a structurii corpului i a forei.
Recent, Centrele pentru Controlul i Prevenirea Boli
lor ( Centers for Disease Control and Prevention, COC)
i Colegiul American de Medicin Sportiv {American
College of Sports Medicine, ACSM) au sugerat extinde
rea acestei abordri pentru a include nevoile persoanelor
mai sedentare, mai ales ale acelora care nu pot sau nu
vor s participe la programe structurate de antrenament.
Exist din ce n ce mai multe dovezi care arat c partici
parea regulat la activiti fizice de intensitate moderat
este asociat cu beneficii pentru sntate, chiar i atunci
cnd condiia fizic aerob rmne neschimbat. Pentru
a oglindi aceste date, COC i ACSM recomand acum ca
fiecare adult din Statele Unite s efectueze minimum 30
de minute de activitate fizic de intensitate moderat n
cele mai multe din - de preferat n fiecare - zilele sptm
nii. Cei care urmeaz aceste recomandri pot simi multe
dintre beneficiile legate de sntate ale activitii fizice i,
dac sunt interesai; pot atinge chiar niveluri mai crescute
de condiie fizic.44,45.1os.121
n prescrierea antrenamentului, este foarte important
nelegerea principiilor de specificitate i de periodizare.
Principiul specificitii afirm c rspunsurile metabolice
la antrenament apar, cel mai specific, la grupele muscu
lare utilizate. Mai mult, tipurile de adaptare vor reflecta
tipul i intensitatea antrenamentului. Principiul perio
dizrii reflect importana integrrii odihnei adecvate n
episoadele de antrenament mai dificil. Programele de
antrenament global ( macrociclurile) sunt mprite n
faze ( microcicluri ), fiecare cu efectele specifice dorite ( de
exemplu, intensificarea unui anumit sistem energetic sau
a unui obiectiv specific din sport).
Acest capitol ofer o scurt prezentare general a
fundamentelor fiziologiei antrenamentului, incluznd
sistemele energetice metabolice i fiziologia muscular
i cea cardiorespiratorie de baz, asociate cu antrena
mentul. Ofer, apoi, o prezentare general a prescrierii
antrenamentului conform cu ndrumrile ACSM i a
principiilor de baz ale programrii antrenamentului,
inclusiv a screening-ului preantrenament.
Sistemele energetice
O persoan de 70 de kg are un consum energetic n repaus
de aproximaliv 1,2 kcal/minut, mai puin de 20% din
consumul energetic n repaus fiind atribuite musculaturii
sd1eletice. n timpul antrenamentului intens, consumul
energetic total poate crete de 15 pn la de 25 de ori peste
valorile n repaus, rezultnd un consum caloric ntre 18 i
30 kcal/minut. Cea mai mare parte a acestei creteri este
utilizat la fumizarea de energie muchilor antrenai, ceea
ce poate crete necesarul energetic de 200 de ori.26,J03
Energia utilizat pentrn a alimenta procesele biologice
provine din descompunerea adenozin trifosfatului (ATP),
anume din energia chimic nmagazinat n legturile din
tre ultimii doi fosfai ai moleculelor de ATP. Atunci cnd
se desfoar o activitate, legtura dintre ultimii doi fosfai
este desfcut, producnd energie i cldur:
ATP ADP+Pi+ energie
Depozitele limitate de ATP din muchii scheletici pot
alimenta aproximativ 5 pn la 10 secunde de activitate
foarte intens (Figura 18-1). ATP trebuie s fie resintetizat
continuu din adenozin difosfat (ADP) pentru a permite
continuarea antrenamentului. 70 114 Fibrele musculare con
in trei ci metabolice de producere a ATP: sistemul fosfo
creatinei, glicoliza rapid i oxidarea aerob.26, io3, ios
Sistemul fosfocreotinei
Atunci cnd depozitele limitate de ATP sunt aproape epu
izate n timpul antrenamentului foarte intens ( de 5 pn
la 1O secunde), sistemul fosfocreatinei cedeaz un fosfat
puternic energizant din fosfocreatin pentru a refosforila
ATP dinADP:
creatin kinaz
ADP + fosfocreatin ATP + creatin
431
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
100
Ul
::::,
(O
c.
,!:
a..
c:
'5
'E
<l)
50
o
e
c.
(O 30
o zeaz lactatul pentru a produce glucoz, cunoscut ca i
(O
ei
<l)
c: 10
w
O 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100110120130
Timp(i)
..-'---'- (alergare de 400, 600 i 800 m) sau evenimente ce nece
- ATP Glicoliz
- Fosfocreatin Oxidare
FIGURA 18-1 Sursele de energie n raport cu durata contraciei. Metabolismul
muscular disponibil din diversele substraturi ce particip la furnizarea energiei n
primele 2 minute ale unei contraeii maxime. Este indicat contribuia relativ a
fiecrui substrat n orice moment. Intensitatea activitii metabolice de-a lungul
i Sistemul oxidrii aerobe
perioadei de 2 minute este adaptat la modificarea tensiunii izometr ce produse
n timpul unei contracii maxime voluntare susinute. [Redesenat dup Dela
teur. B.J.: Theropeutic exercise to develop s!_rength and endurance (Exerciii terapeu
tice pentru dezvoltarea forei i rezisteneO. ln: Kottke. F.J Stillwell, G.K., Lehmann.
J.F., editori: Krusen's handbook o( physicol medine and rehabilitation (Manualul Kru
sen de medicin fizic i reabilitare), Philadelphia, 1982, Saunders. cu permisiune.]
Deoarece implic o singur reacie, acest sistem poate
fumiza ATP la o rat foa11e rapid. ns, deoarece exist o
rezeiv limitat de fosfocreatin n muchi, cantitatea de
ATP ce poate fi produs este i ea limitat.
Exist suficient fosfocreatin depozitat n muchiul
scheletic pentru aproximativ 25 de secunde de activi
tate foarte intens (a se vedea Figura 18-1). Sistemul
ATP-fosfocreatin dureaz timp de aproximativ 30 de
secunde (5 secunde datorit ATP-ului depozitat i 25 de
secunde datorit fosfocreatinei). Acesta ofer energie pen
tru activiti precum sprintul i ridicarea de greuti. Sis
temul fosfocreatinei este considerat un sistem anaerob,
deoarece oxigenul nu este necesar.26, 103, 1os
Glicoliza rapid (sistemul acidului lactic)
Glicoliza utilizeaz carbohidrai ca surs de combustibil,
iniial sub form de glicogen muscular. Atunci cnd glico
liza este rapid, cile care utilizeaz, n mod normal, oxi
genul pentru a produce energie sunt ignorate n favoarea
altora, mai rapide, ns mai puin eficiente, ce nu necesit
oxigen. Drept urmare, doar o cantitate mic de ATP este
produs anaerob, iar acidul lactic este generat ca produs
secundar al reaciei.
De mai muli ani, acidul lactic a fost considerat a fi un
produs rezidual aprut prin fumizarea inadecvat de oxi
gen. Acidul lactic limita activitatea fizic prin acumularea
n muchi, ducnd la oboseal i performan sczut. De
la nceputul anilor '80, a aprut o schimbare fundamental
n concepie, iar dovezile arat acum c o cantitate limitat
de oxigen nu este necesar pentru producerea de acid lactic.
Lactatul este produs i utilizat continuu n condiii complet
aerobe. Acest lucru este cunoscut ca transport al lactatului
de la celul - la - celul, n care lactatul funcioneaz ca un
intermediar metabolic, legnd ntre ele glicoliza (ca produs
final) i metabolismul oxidativ.
Odat ce acidul lactic s-a format, exist doar dou ci
pe care le poate unna. Prima implic transformarea n acid
piruvic i, ulterior, n energie (ATP) n condiii aerobe (a
se vedea seciunea urmtoare, ,,Sistemul oxidrii aerobe").
Cea de-a doua implic gluconeogeneza hepatic, ce utili
ciclul Cari.
Oxidarea anaerob debuteaz imediat ce ncepe antre
namentul de intensitate crescut i predomin timp de
aproximativ 1 1/2 pn la 2 minute (a se vedea Figura 18-1).
Alimenteaz activiti precum sprinturile pe distane medii
sit explozii brute de energie, cum este cazul ridicrii de
greuti.
Dei glicoliza este considerat o cale anaerob, poate
participa prompt la metabolismul aerob, atunci cnd
este disponibil oxigen, i este considerat primul pas n
metabolismul aerob al carbohidrailor.26, 103, 1os
Calea metabolic final a producerii de ATP combin dou
procese metabolice complexe: ciclul Krebs i lanul trans
portului de electroni. Sistemul oxidrii aerobe se gsete n
mitocondrii. Este capabil s utilizeze carbohidrai, lipide i
cantiti mici de proteine pentru a produce energie (ATP)
n timpul antrenamentului, printr-un proces numit fosfori
lare oxidativ. n timpul antrenamentului, aceast cale uti
lizeaz oxigen pentm a metaboliza complet carbohidrai
n scopul producerii de energie {ATP), lsnd doar dioxid
de carbon i ap ca produi secundari. Sistemul oxidrii
aerobe este complex i necesit 2 pn la 3 minute pentru a
se adapta la o schimbare a intensitii antrenamentului (a
se vedea Figura 18-1). Are o capacitate aproape nelimitat
de a regenera KfP, limitat, ns, de cantitatea de combus
tibil i oxigen disponibil pentm celul. Consumul maxim
de oxigen, cunoscut ca V02max, este o unitate de msur a
puterii sistemului energetic aerob i este considerat cel mai
bun indicator al condiiei fizice aerobe.26, 103. 1os
Toate cile de producere a energiei sunt active n timpul
majoriti tipurilor de antrenament, dar tipuri diferite de
antrenament solicit mai mult sau mai puin diferitele ci.
Contribuia cilor anaerobe (sistemul fosfocreatinei i gli
coliza) la metabolismul energetic al antrenamentului este
invers proporional cu durata i intensitatea activitii. Cu
ct activitatea este mai intens i mai scurt, cu att mai
mare este contribuia produciei anaerobe de energie, n
timp ce, cu ct activitatea este mai ndelungat i de inten
sitate mai sczut, cu att mai mare este contribuia pro
duciei aerobe de energie. n general, carbohidraii sunt
utilizai ca i combustibil primar la debutul antrenamen
tului i n timpul efortului de intensitate crescut. Dar, n
timpul antrenamentului prelungit, de intensitate sczut
pn la moderat (mai mult de 30 de minute), are loc o
trecere treptat de la carbohidrai la o cretere a utilizrii
lipidelor ca substrat. Cea mai intens utilizare a lipidelor
are loc la aproximativ 60% din capacitatea aerob maxim
(V 02 max),26, 103, 108

Antrenamentul cardiovascular
Fiziologia cardiorespiratorie
Sistemul cardiorespirator este format din inim, plmni
i vase de snge. Scopul acestui sistem este acela de a fur
niza oxigen i nutrieni celulelor, precum i de a nltura
produii metabolici reziduali pentru a menine echilibrul
intern. 70, 103,1 08
Funcia cardiac
Frecvena cardiac
Frecvena cardiac normal de repaus (heart rate, HR) este
de aproximativ 60 pn Ia 80 de bti/minut. HR crete
ntr-o manier liniar n timpul antrenamentului, odat cu
rata de efort i cu aportul de oxigen. Amplitudinea rspun
sului HR este corelat cu vrsta, poziia corpului, condiia
fizic, tipul activitii, prezena bolilor cardiace, medicaia,
volumul sangvin i factori de mediu precum temperatura
i umiditatea. HR n timpul antrenamentului maxim poate
depi 200 de bti/minut, depinznd de vrsta persoanei
i de starea la antrenament. Odat cu debutul antrenamen
tului dinamic, HR crete proporional cu volumul relativ
de ncrcare la efort. HR maxim {HRmax) scade cu vrsta i
poate fi estimat la brbaii i femeile sntoase utiliznd
urmtoarea formul: HRm ax= 220 - vrsta. Exist o variabi
litate considerabil a acestei estimri la orice vrst fix, cu
o deviaie standard de 10 bti/minut.70.103,108
Debitul sistolic
Debitul sistolic (stroke volume, SV, neles i ca volum
btaie) reprezint cantitatea de snge care iese din ventri
culul stng la o singur btaie. SV este egal cu diferena din
tre volumul telediastolic i volumul telesistolic. O umplere
diastolic mai mare (prencrcare) va crete SV. Factorii
care se opun evacurii ventriculare (postncrcare) vor avea
ca rezultat un SV redus.
SV este mai mare la brbai dect la femei. n repaus,
n poziie vertical, variaz, n general, de la 60 la 100 ml/
btaie, n timp ce SV maxim este de aproximativ 100 - 120
ml/btaie. n timpul antrenamentului, SV crete dup o
curb liniar odat cu rata de efort, pn atinge aproape
maximumul, la un nivel echivalent cu aproximativ 50%
din capacitatea aerob. SV atinge apoi un platou, iar crete
rile suplimentare ale ncrcrii la efort nu duc la o cretere
a SV, n primul rnd din cauza timpului redus de umplere
din timpul diastolei.
SV este afectat, de asemenea, de poziia corpului, SV
fiind mai mare n poziie de decubit dorsal sau decubit ven
tral i mai sczut n poziie vertical. Antrenamentul static
(antrenamentul cu greuti) poate duce la o uoar scdere
a SV din cauza creterii presiunii intratoracice.70, 10 3,1os
Debitul cardiac
Debitul cardiac ( Q) reprezint cantitatea de snge pom
pat de inim n fiecare minut. Este calculat dup urm
toarea formul:
Q (II min) = HR (bti I min) x SV (ml I btaie)
CAPITOLUL 18 Exerciiul terapeutic
Debitul cardiac de repaus, att la persoanele antrenate,
ct i la cele sedentare, este de aproximativ 4 pn la 5 1/
minut, dar n timpul antrenamentului, debitul cardiac
maxim poate ajunge la 20 de !/minut. Debitul cardiac
maxim al unei persoane depinde de mai muli factori, ce
includ vrsta, postura, mrimea corpului, prezena boli
lor cardiace i condiia fizic. n timpul antrenamentului
dinamic, debitul cardiac crete, iniial, odat cu crete
rea intensitii antrenamentului datorit creterilor SV i
HR. Creterile debitului cardiac iniial de peste 40% pn
la 50% din V02111ax , sunt justificate doar prin creterile
HR.10,103,toa
Fluxul sangvin
n repaus, 15% pn la 20% din debitul cardiac sunt dis
tribuite muchilor scheletici, iar diferena merge la orga
nele viscerale, creier i inim. n timpul antrenamentului,
85% pn la 90% din debitul cardiac sunt distribuite
selectiv musculaturii n activitate i deviate de la piele i
vasele splanhnice. Fluxul sangvin miocardic poate crete
de patru pn la de cinci ori n timpul antrenamentului,
n timp ce aportul de snge ctre creier este meninut la
niveluri de repaus. Diferena dintre coninutul n oxigen al
sngelui arterial i coninutul n oxigen al sngelui venos
este denumit diferen arteriovenoas de oxigen. Reflect
extragerea oxigenului din sngele arterial de ctre esuturi.
Extraeia oxigenului n repaus este de aproximativ 25%, dar
la antrenamentul maxim, extracia de oxigen poate ajunge
la ?SOfo .70, 103, 1 08
ntoarcerea venoas
ntoarcerea venoas este meninut sau crescut n timpul
antrenamentului de urmtoarele mecanisme: 70 ,103,1os:
Contracia muchilor scheletici aeioneaz ca o
,, pomp" fa de diferitele structuri nconjurtoare,
inclusiv vene profunde, fornd sngele napoi ctre
inim.
Muchii netezi din jurul venulelor se contract, deter
minnd venoconstricie. Acest lucru crete presiunea n
zona venoas, meninnd fluxul sangvin ctre inim.
Contracia diafragmatic n timpul antrenamentului
creeaz presiune intratoracic sczut, facilitnd trece
rea fluxului sangvin din zona abdominal i a extremi
tilor inferioare.
Tensiunea arterial
Tensiunea arterial reprezint fora de mpingere a fluxului
sangvin. Tensiunea arterial sistolic (systolic blood pre
ssure, SBP) reprezint fora maxim a sngelui, exercitat
fa de peretele arterial atunci cnd muchiul cardiac se
contract (sistol). SBP normal de repaus este mai mic de
130 mmHg. Tensiunea arterial diastolic (diastolic blood
pressure, DBP) reprezint fora sngelui, exercitat fa de
peretele arterial atunci cnd inima se relaxeaz (diastol).
DBP normal de repaus este mai mic de 85 mmHg.103
SBP crete liniar odat cu creterea intensitii acti
vitii, cu 8 pn la 12 mmHg per echivalent metabolic
(MEI') (unde 1 MEI'= 3,5 ml de 02 per kg per minut).
Valorile maxime ajung, de regul, la 190 pn la 220
mmHg. SBP maxim nu ar trebui s fie mai mare de 260
mmHg. DBP rmne neschimbat sau crete uor n tim
pul antrenamentului. 70,1 03
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
Deoarece tensiunea arterial este direct legat de debi
tul cardiac i de rezistena vascular periferic, ea ofer
o modalitate neinvaziv de monitorizare a performanei
inotropice (capacitatea de pompare) a inimii. Incapaci
tatea SBP de a crete, SBP sczut la creterea ratei activi
tii sau o cretere semnificativ a DBP reprezint toate
rspunsuri anormale la antrenament i indic fie o into
leran sever la antrenament, fie o boal cardiovascular
subiacent.70, 103, 108
Considerente posturale
n poziie de decubit dorsal, gravitaia are un efect sczut
asupra ntoarcerii sngelui la inim, plin urmare SBP este
mai. sczut. Atunci cnd organismul este n poziie ver
tical, gravitaia acioneaz mpotriva ntoarcerii snge
lui la inim, prin urmare SBP crete. DBP nu se modific
semnificativ n funcie de poziia corpului la persoanele
sntoase.4 8, 1 0 1, 1os
Efectele antrenamentului braelor versus cel al
picioarelor
La un consum similar de oxigen, HR, SBP i DBP sunt mai
crescute n timpul efortului braelor fa de cel al picioare
lor. Acest fapt se datoreaz, n primul rnd, masei muscu
lare totale mai mici a braelor i, n consecin, un procent
mai mare de mas disponibil este recrutat pentru a realiza
efortul. n plus, efortul braelor este mai puin eficient, din
punct de vedere mecanic, dect cel al picioarelor. 70, 103, 1os
Ventilaia pulmonar
Ventilaia pulmonar (Ve) reprezint volumul de aer
schimbat pe minut i, n general, este de aproximativ 6
1/minut n repaus la un adult sedentar. ns, la antrena
mentul maxim Ve e:ete de 15 pn la de 25 de ori peste
valorile de repaus. Tn timpul antrenamentului uor spre
moderat, Ve crete, iniial, plin creterea volumului de aer
expirat, iar n timpul activitii energice crete prin crete
rea ratei respiratorii.48,101
Creterile Ve unt, n general, direct proporionale cu cre
terea consumului de oxigen (Vo2) i a dioxidului de carbon
produs (Vco2 ). la o intensitate critic a antrenamentului
(de obicei, 47% pn la 64% din V02max la persoanele
sntoase neantrenate i 70% pn la 9_0% din Y02max la
persoanele sntoase foarte antrenate), Ve crete, ns, dis
proporionat, comparativ cu Vo2 (semnnd cu creterea
abrupt a lactatului seric i vco2). Acesta este denumit prag
anaerob (ventilator). 4S, 101,1os
Pragul anaerob
Pragul anaerob reprezint debutul acidozei metabolice n
timpul antrenamentului i a fost determinat, n mod tradi
ional, de msurtori n serie ale lactatului din snge. Poate
fi determinat neinvaziv prin evaluarea gazelor expirate n
timpul testrii la antrenament, n special Ve i producia
de dioxid de carbon (Vco 2). Pragul anaerob reprezint vr
ful ratei efortului sau consumul de oxigen la care necesa
rul energetic depete capacitatea circulatorie de a susine
metabolismul aerob. 48, 101, 108
Consumul maxim de oxigen
Cea mai larg recunoscut unitate de msur a condiiei
fizice cardiopulmonare este capacitatea aerob sau V02ma x
Aceast variabil este definit fiziologic ca rata cea mai
mare de transport al oxigenului i de utilizare a acestuia ce
poate fi atins la efortul fizic maxim.
Consumul de oxigen de repaus al unei persoane (250
de ml/minut) mprit la greutatea corporal (70 de kg)
indic necesarul energetic de repaus, 1 MET (cam 3,5 ml/
kg per minut). Multipli ai acestei valori sunt utilizai pen
tru a cuantifica nivelurile de consum energetic. De exem
plu, alergarea la un ritm de 9,65 km/h necesit un consum
energetic de 10 ori mai mare dect consumul energetic de
repaus, dnd un cost aerob de 1 O MET sau 35 de ml/kg
per minut. Deoarece exist o variaie minim a HRnm ai
a diferenei sistemice maxime a oxigenului arteriovenos la
antrenamentul fizic, V02max definete, practic, capacitatea
de pompare a inimii. Atunci cnd este exprimat n mililitri
de oxigen per kilogram din greutatea corporal per minut
(ml/kg per minut) sau n MET, este considerat cel mai bun
indicator al capacitii de efort fizic sau al condiiei fizice
cardiorespiratolii.48, 1 ouo s
Pulsul de oxigen
Pulsul de oxigen (ml/btaie) reprezint raponul dintre V
o2 (ml/minut) i TTR (bti/minut), atunci cnd ambele
msurtori se obin simultan. Pulsul de oxigen crete odat
cu creterea efortului de antrenament. O valoare sczut n
timpul antrenamentului indic o HR exagerat la ncrcare
i poate fi un indicator de boal cardiac. 2 9
Coeficientul respirator i rata de schimb
respirator
Coeficientul respirator (respiratory quotient, RQ) repre
zint raportul dintre C0 2 produs de metabolismul celular
i 02 utilizat de esuturi. Cuantific acele cantiti relative
de carbohidrai i acizi grai oxidate pentru energie. Un RQ
de 0,7 indic dependena de acizii grai liberi. Un RQ de 1,0
indic dependena de carbohidrai. RQ nu depete 1,0.
Rata de schimb respirator (respiratory exchange ratio,
RER) reflect schimburile pulmonare de C02 i 0 2 n
repaus i n timpul antrenamentului. RER variaz ntre
O,7 i 1,0 n timpul repausului i poate reflecta preferina
substratului. n timpul antrenamentului intens, ns, RER
poate depi 1_,0 din cauza activitii metabolice crescute,
necorelate cu Vo 2 i C02 suplimentar, obinut din tampo
narea cu bicarbonat a acidului lactic. Termenii RQ i RER
sunt adesea utilizai interschimbabil, dar diferenierea lor
e important. 2 9
Efectele exerciiilor fizice
Sistemul cardiovascular
Efectele antrenamentului regulat asupra activitii cardio
vasculare pot fi grupate n modificri care se produc n
repaus, n timpul antrenamentului submaxim i n timpul
efortului maxim (Caseta 18-1).103,108 Antrenamentul regu
lat poate afecta, de asemenea, un numr de parametri fizi
ologici (Caseta 18-2).

CASETA 18-1
Efectele antrenamentului regulat asupra activitii
cardiovasculare
Modificri n repaus
Frecvena cardiac scade, probabil secundar scderii
tonusului simpatic, creterii tonusului parasimpatic i unei
scde1i a ratei intrinseci de excitare a nodului sinoatrial.
Volumul btaie crete secundar creterii contractilit.ii
miocardice.
Debitul cardiac este neschimbat n repaus.
Consumul de oxigen nu se schimb n repaus_H>3 , 1 08
Modificri la efortul submaxim*
Frecvena cardiac scade la orice ncrcare la efort, datorit
creterii volumului btaie i scderii aciunii simpatice.
Volumul btaie crete datorit creterii contractilitii
miocardice.
Debitul cardiac nu se modific semnificativ, deoarece
necesit.1.ile de oxigen pentru o ncrcare fix la efort sunt
similare. Acelai debit cardiac este general, ns, la o frec
ven cardiac mai mic i la un volum btaie mai mare.
Consumul submaxim de oxigen nu se modific semnifi
cativ, deoarece necesarul de oxigen este similar pentru o
ncrcare fix la efort.
Diferena de oxigen arteriovenos (av02 ) crete n timpul
efortului submaxim.
Nivelurile lactatului sunt sczute datorit eficien
ei metabolice i a ratelor crescute de clearance al
lactatului. i o3, 1os
Modificri la efortul maxim
Frecvena cardiac maxim nu se modific la antrenament.
Volumul btaie crete datorit contractilitii crescute i/
sau a mrimii crescute a cordului.
Debitul cardiac maxim crete datorit volumului btaie
crescut.
Consumul maxim de oxigen (V 0 2max) crete n primul
rnd datorit volumului btaie crescut.
Capacitatea mitocondriei locale de a utiliza oxigen este
mbunt it. 103, 108 (Deoarece diferena msurat a av0 2
reprezint diferena av0 2 a ntregului corp, exist, n gene
ral, puine modificri ale diferenei av0 2 msurate.)
Efonul sub maxim este definit ca ncrcarea la efon n timpul creia se
atinge o stare de echilibru.
ncetarea antrenamentului
\lodificrile produse de exerciiile fizice regulate dispar,
n general, dup 4 pn la 8 sptmni de la ncetarea
antrenamentului. Dac antrenamentul este reluat, rata la
care se produc efectele antrenamentului nu pare a fi mai
rapid.103,1os
Antrenamentul excesiv
Sindromul de oboseal datorat antrenamentului excesiv se
prezint ca o scdere prelungit a perfom1anei specifice
sportului, ce dureaz, de obicei, mai mult de 2 sptmni.
Fste caracte1izat de fatigabilitate prematur, schimbri emo
tionale i de stare, lipsa motivaiei, infeqii i leziuni de
suprasolicitare. Recuperarea este semnificativ mai lung i
variabil printre atleii afectai, uneori fiind nevoie de luni
de zile pentru ca atletul s se ntoarc la performana de baz
Caseta 18-3). 103,1os
CAPITOLUL 18 Exerciiul terapeutic
CASETA 18-2
Modificri fiziologice dup un progr am regulat de
antrenament
Presiunea sangvin
La persoanele normotensive, antrenamentul regulat nu
pare s aib un impact semnificativ asupra presiunii sang
vine de repaus sau de antrenament. La persoanele hiperten
sive, poate aprea o scdere modest a presiunii sangvine
de repaus ca urmare a antrenamentului regulat. 1 03, i os
Modificri ale volumului sangvin
Volumul sangvin total crete din cauza unei creteri a
numrului de globule roii i a extinderii volumului de
plasm. 103, 108
Lipidele din snge
Colesterolul total poate fi sczut la persoanele cu
hipercolesterolemie.
Colesterolul rn lipoproteine cu densitate mare crete cu
antrenamentul.
Colesterolul cu lipoproteine cu densitate mic poate
rmne la fel sau scdea cu antrenamentul regulat.
Trigliceridele pot scdea iniial la cei cu trigliceride cres
cute. Aceast modificare este facilitat ele pierderea n
greutate.103,1 os
Compoziia corporal
Greutatea corporal total scade, de obicei, cu antrenamen-
tul regulat .
Greutatea fr grsimi nu se modific, n mod normal.
Procentul de esut adipos din organism scade.103,108
Modificri biochimice
Glicogenul muscular depozitat crete.
Procentul de fibre cu contraqie rapid i lent nu se modi
fic, dar aria de seqiune transversal ocupat de aceste
fibre se poate modifica din cauza hipertrofiei selective,
fie a fibrelor cu conu-acie rapid, fie a celor cu contracie
lent. 10 1011
Modificri ale sistemelor energetice
Specificitatea antrenamentului se refer la faptul c modi
ficrile care apar sunt specifice muchilor i sistemelor
energetice utilizate.
Antrenamentul anaerob cronic ce utilizeaz sistemul ATP
- fosfocreatin duce la mbuntirea capacitii i puterii
acestui sistem datorit intensificrii activitii enzimatice i
aeterii cantitii de ATP i fosfocreatin n muchi.
Glicoliza anaerob este mbuntit dac.1. programul de
antrenament utilizeaz acest sistem, ducnd la creterea
depozitelor de glicogen muscular i la mbuntirea abili
tii enzimelor din sistem .
Antrenamentul aerob regulat mbuntete V 02roax
Crete glicogenul muscular i depozitele de trigliceride,
precum i rata la care carbohidraii i grsimile sunt
metabolizate. 103 108
ATP, adenozin trifosfat;; Vo2mttt , consumul maxim de oxigen.
Prescrierea antrenamentului
Prescrierea antrenamentului are scopul de a spori condiia
fizic, de a promova sntatea prin reducerea factorilor de
risc ai bolilor cronice i de a garanta sigurana n timpul
participrii la antrenament. Obiectivul fundamental al pre
scrierii este de a produce o schimbare n componamemul
personal legat de sntate, n scopul includerii activitii
fizice obinuite. Prescrierea antrenamentului optim pentru
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
CASETA 18-3
Simptomele sindromului de antrenament excesiv
Scdere brusc a calitii efortului sau a performanei la
antrenament
Oboseal extrem
Frecven cardiac de repaus crescut
Debut precoce al acumulrii lactatului n snge
Stri modificate ale dispoziiei
Pierdere ponderal inexplicabil
Insomnie
Leziuni de suprasolicitare
o persoan este determinat prin evaluarea obiectiv a rs
punsului acelei persoane la antrenament, incluznd obser
varea HR a tensiunii arteriale, a ratei de efort perceput
(rating of perceived exertion, RPE) la antrenament, a elec
trocardiogramei, atunci cnd este cazul, i a Vo 2 max msurat
direct sau estimat n timpul unui test de efort gradat. Prescri
erea antrenamentului ar trebui fcut cu o atent conside
raie a strii de sntate a persoanei, medicaiei, profilului
factorilor de risc, caracteristicilor comportamentale, obiec
tivelor personale i preferinelor de antrenament.45,ioa, 1 2 1
Componentele unei prescrieri a
antrenamentului
Tipul reprezint forma sau felul antrenamentului. Ale
gerea tipului ar trebui s se bazeze pe rezultatele dorite,
concentrndu-se pe exerciiile care pot susine cel mai
probabil participarea i plcerea.
Intensitatea reprezint dificultatea fiziologic relativ a
antrenamentului. Intensitatea i durata antrenamentului
interacioneaz i sunt invers proporionale.
Durata sau timpul reprezint lungimea unei edine de
antrenament.
Progresia (suprancrcarea) reprezint creterea activitii
n timpul exerciiilor fizice, care, n timp, stimuleaz
adaptarea.4s, 1 03,1o s, 121
Aceste cinci componente eseniale se aplic atunci cnd
se prescrie un anumit antrenament pentru persoanele de
toate vrstele i toate nivelurile de condiie fizic. Fiecare
component a condiiei fizice (de exemplu, anduran
cardiorespiratorie, for i rezisten muscular, precum
i flexibilitate) are propria sa _prescriere specific de antre
nament cu care se asociaz. In urmtoarea seciune sunt
revizuite ndrumrile ACSM pentru fiecare component a
condiiei fizice.
Prescrierea antrenamentului pentru
andurana cardiorespiratorie
Andurana cardiorespiratorie reprezint capacitatea de
a nmagazina, furniza i utiliza oxigenul. Depinde de
funcionarea sistemului cardiorespirator (inim i pl
mni) i de capacitile metabolice celulare. Gradul de
mbuntire ce poate fi ateptat n cazul condiiei fizice
cardiorespiratorii este legat direct de frecvena, intensita
tea, durata i tipul antrenamentului. V02max poate crete
ntre 5% i 30% n timpul antrenamentului. Recent, ns,
-
a devenit evident faptul c nivelul activitii fizice nece
sar pentru a obine majoritatea beneficiilor pentru sn
tate este mai mic dect acela necesar pentru a atinge un
nivel ridicat de condiie fizic cardiorespiratorie. 4s, ios, 12 1
Recomandrile ACSM pentru antrenamentul
de anduran cardiorespiratorie
Tipul
Cele mai importante mbuntiri ale anduranei car
diorespiratorii apar atunci cnd grupe musculare mari
sunt angajate n activitate aerob ritmic.
Diferitele activiti pot fi ncorporate ntr-un program de
antrenament pentru a crete plcerea i pentru a mbun
ti compliana.
Activitile adecvate includ mersul, jogging-ul, pedala
rea, canotajul, urcatul scrilor, dansul aerobic ( ,, aerobi
cul"), exerciiile acvatice i schiul fond.4s,1os,1 21
Intensitatea
Recomandrile ACSM descriu intensitatea minim de
antrenament ca antrenament de intensitate cel puin
moderat (adic 40% pn la 60% din V02max care
crete notabil IIR i respiraia).
O combinaie de antrenament moderat i energic
(:?::60% din V02111ax ce duce la creteri substaniale
ale HR i ale respiraiei) este ideal pentru obinerea
mbuntirilor legate de sntate i condiie fizic la
majoritatea adulilor.4s,1oa, 121
Calcularea intensittii. Din cauza limitrilor n utilizarea
calculelor Vo2 prescrierea intensitii, metodele cele mai
obinuite de stabilire a intensitii antrenamentului n sco
pul mbuntirii sau meninerii condiiei fizice cardiores
piratorii utilizeaz HR i RPE.4s,100, 1os
Metodele frecvenei cardiace. Frecvena cardiac este
utilizat ca ghid n stabilirea intensitii antrenamentului,
datorit relaiei relativ liniare dintre HR i procentul de V
02max HRmax se msoar cel mai bine n timpul unui test de
antrenament progresiv ori de cte ori este posibil, deoarece
HRmax scade cu vrsta. HRmax poate fi estimat utiliznd
urmtoarea ecuaie: HR max = 220 - vrsta. Aceast estimare
are o diversitate semnificativ, cu o deviaie standard de
10 bti/minut.4S,100,1oa,121
METODA FRECVENEI CARDIACE MAXIME. Una dintre meto
dele cele mai vechi de stabilire a intervalului HR int uti
lizeaz un procent clar al HRmax Utilizarea a 70% pn
la 85% din HRm <IX a unei persoane aproximeaz 55%
pn la 75% din Vo 2max i ofer stimulul necesar pentru
a mbunti sau menine condiia fizic cardiorespira
torie.4s,1 oo, ios,12 1 De exemplu, dac HRmax este de 180
de bti/minut, atunci HR int (70% pn la 85% din
HRmaJ ar varia de la 126 la 153 de bti/minut (a se ve.dea
i Capitolul 33)
METODA REZERVEI FRECVENEI CARDIACE. Metoda rezervei
HR (HRR) este cunoscut, de asemenea, ca metoda Kar
vonen. Cu aceast metod, intervalul-int este calculat
dup cum urmeaz: se scade HR de repaus n ortostatism
(HRrest) din HRmax pentru a obine HRR. Se calculeaz
50% i 85% din HRR. Se adaug fiecare din aceste val<;;> ri la

HRrest pentru a obine intervalul-int. Prin urmare, inter
valul-int este dup cum urmeaz:
HR tint sczut = [(HR max - HR rest) X O .SO] + HR rest
HR tint ridicat = [(HR max - HR rest) X 0.8 51 + HR rest
Diferenele m,o, dar sistematice, dintre cele dou
metode ale HR apar deoarece procentul HR max reprezint
55% pn la 75% din V0 2max, n timp ce procentul HRR ma x
este de 60% pn la 80% din V02 max Oricare metod poate
fi folosit pentru a aproxima inte1valul intensitii antrena
mentului, pentru a crete sau menine condiia fizic car
diorespiratorie sau Vo2m ax4s,1 os,1 2 1
Rata efortului perceput. RPE reprezint o clasificare
subiectiv a ct de intens simte persoana c se antreneaz.
Utilizarea RPE este considerat un ajutor n monitoriza
rea HR. S-a dovedit a fi un ajutor de valoare n prescrierea
antrenamentului pentm persoanele la care exist dificul
tate la detectarea HR i n cazurile n care rspunsul HR la
antrenament ar putea fi modificat din cauza schimbrilor
medicaiei. Scala de efort perceput cel mai frecvent utilizat
este scala Borg ( a se vedea Tabelul 18-1). Intervalul mediu
al RPE asociat cu adaptarea fiziologic la antrenament este
de 13 pn la 16 ( ,, oarecum greu" la greu") pe scala Borg.
RPE trebuie s se potriveasc cu persoana n cauz dup un
tip specific de antrenament i nu s se atepte o potrivire
exact a RPE cu un procent din HR111 ax sau procent din HRR.
Ar trebui utilizat doar ca orientare n stabilirea intensitii
antrenamentului.45,94,100,1os,121
Intensitatea adecvat a antrenamentului este una sigur
i compatibil cu un stil de via activ pe termen lung al
persoanei n cauz i care obine rezultatul dorit avnd n
vedere constrngerile de timp ale edinei de antrenament.
ACSM recomand o intensitate ce ar atinge o RPE n inter
valul 12 pn la 16 pe scala Borg original de 6 pn la 20
(Tabelul 18-1).
Tabelul 18-1 Scala Borg a efortului perceput94
Nivel Efort per-ceput
6
7 Foarte, foarte redus
8 Exerciiile fizice ar putea s nu fie potrivite pentru toat
9 Destul de redus
10
11
12
13 Oarecum intens
14
15 Intens
16
17 Foarte imens
18
19 foarte, foarte intens
20
CAPITOLUL 18 Exerciiul terapeutic
Durata
Durata poate fi msurat prin durata activitii fizice
sau prin consumul energetic total.
ntre numml de calorii consumate n timpul activitii
i beneficiile pentru sntate i pentru condiia fizic
exist o legtur de tip doz - rspuns.
Activitatea fizic poate fi continu sau efectuat inter
mitent n timpul unei zile prin intem1ediul uneia sau
al mai multor edine de activitate ce dureaz mai mult
de 10 minute.
ACSM recomand urmtoarea cantitate de activitate
fizic pentru majoritatea adulilor sntoi: 1.000 kcal/
sptmn (sau aproximativ 150 de minute/sptmn
sau 30 de minute/zi).
Pentru majoritatea adulilor, cantitile crescute de
antrenament ( de exemplu, 2:: 2.000 de kcal/sptmn
sau 2:: 250 de minute/sptmn sau 50 pn la 60 de
minute/zi) duc la beneficii crescute n ceea ce privete
sntatea.45,1 00,1os,1 2 1
Frecvena
Ca mai sus, activitatea poate fi continu sau imermi
tent i acumulat pe parcursul unei zile prin interme
diul a mai mult de o edin de activitate ce dureaz
mai mult de 10 minute.
ACSM recomand antrenarea ntre 3 i 5 zile pe
sptmn.
Persoanele cu o condiie mai precar pot apela
la antrenamente de intensitate sczut, cu durat
scurt, realizate la frecvene crescute pe zi i/sau pe
sptmn.4s,1os, 121
Progresia
Rata progresiei depinde de starea de sntate i de
condiia fizic, de obiectivele personale i de ratele de
complian.
Frecvena, intensitatea i/sau durata pot fi crescute pen
tru a atinge suprasolicitarea.
ACSM noteaz c o cretere de 5 pn la 10 minute la
fiecare 1-2 sptmni de-a lungul primelor 4 pn la 6
sptmni ale unui antrenament este rezonabil pentru
un adult sntos.4s,1 0s,121
Clearance-ul medical
lumea. Pacienii ale cror rezerve adaptative sunt grav limi
tate de procesele unei boli ar putea s nu fie capabili s se
adapteze la sau s beneficieze de pe urma antrenamentu
lui. Pentru aceast mic subpopulaie de persoane cu boli
cardiace severe sau instabile, respiratorii. metabolice, sis
temice sau musculo-scheletice, programarea antrenamen
tului poate fi fatal, lezant sau, pur i simplu, nebenefic,
depinznd de statutul clinic i de starea persoanei.46, 1 2 1
Nivelul recomandat de screening nainte de nceperea
sau intensificarea unui program de antrenament depinde de
riscul pentru persoana n cauz i de intensitatea activitii
fizice planificate. n cazul persoanelor care ncep cu activiti
de intensitate sczut ctre moderat, Chestionarul privind
capacitatea de realizare a activitilor fizice [Physical Acti
vities Readiness Questionnaire (PAR-Q)J (Caseta 18-4) ar
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
CASETA 18-4
Chestionarul privind disponibilitatea pentru
activitate fizic*
V-a spus vreodat medicul dumneavoastr c avei o boal
de inim i c ar trebui s efectuai doar activiti fizice
recomandate de un medic?
imii durere n piept atunci cnd efectuai aclivitate fizic?
ln ultima lun, ai avut dureri n piept atunci cnd nu efec
tuai activitate fizic?
V pierdei echilibrul din cauza ameelii sau v pierdei vre
odat conliena?
Avei probleme cu oasele sau articulaiile, ce s-ar putea
nruti n urma unei modificri n activitatea dumnea
voastr fizic?
Medicul dumneavoastr v prescrie momentan medica
mente pentru tensiune sau boala de inim?
Cunoatei vreun alt motiv pentru care nu ar trebui s efec
tuai activitate fizic?
* Un rspuns afirmativ la oricare dintre ntrebri indic necesitatea unei
recomandri medicale pentru o evaluare preanirenament nainte ca
persoana s nceap sau s intensifice activitatea fizic.46121
CASETA 185
Principalele semne sau simptome ale bolii
cardiopulmonare78 121
Durere i disconfort (sau oricare alt echivalent al anginei)
la nivelul pieptului, gtului, mandibulei, braelor sau al
altor zone ce ar putea avea natur ischemic
Dificulti de respiraie n repaus sau la efort moderat
Ameeal sau sincop
Ortopnee sau dispnee nocturn paroxistic
Edem la nivelul gleznei
Palpitaii sau tahicardie
Claudicaie intermitent
Murmur cardiac cunoscut
Oboseal neobinuit sau difiatltate de respiraie la aclivir.1i uzuale
Din Kenny, W., l lumphrey, R., Bryant, C.: AC.SM's guidelines for exercise
testing and prescriptiorr (lnstruciunile ACSM privind tescarea i presiTierea
antrenamentului fizic), ed. a Sa, Philadelphia, 1995, Williams&. Wilkins,
1995, cu pennisiunea Williams & Wilkins.
trebui s fie considerat nivelul minim de screening. PAR-Q
a fost concepul pentru a identifica numrul mic de aduli
pentru care activitatea fizic ar putea fi nepotrivit sau pe cei
care ar trebui s primeasc sfaturi medicale n ceea ce privete
tipul de activitate cel mai potrivit.46,1oa,12 1
Evaluarea preanatrenament
O evaluare preantrenament de ctre un medic este mai
complex i ar trebui s includ anamneza i stabilirea
necesitii unui test de rezisten la efort pentrn pacient.
Anamneza
Tiparele de antrenament curente i anterioare
Discutarea despre motivaiile i barierele la
antrenament
Convingerile privind riscurile i beneficiile
antrenamentului
Tipurile preferate de antrenament
Revizuirea factorilor de risc pentru boli cardiace:
Antecedentele heredocolaterale de boli cardiace na
inte de vrsta de SO de ani
Diabet, hipertensiune, fumat i hiperlipidemie
Stil de via sedentar i obezitate
Limitrile fizice
Problemele medicale curente (cardiace, pulmonare i
musculo-sd1eletice)
Istoricul simptomelor induse de antrenament (durere
toracic, dificulti de respiraie i alergii)
Considerente legate de timp i programare
Susinerea social pentru antrenament
Medicaia curent47 121
Identificarea celor ce necesit un test de
rezisten la efort
Indicaiile de efectuare a unui test de rezisten la efort
conform Colegiului American de Cardiologie (American
College of Cardiology) i Asociaiei Americane a Inimii
(American Heart Association) sunt dup cum urmeaz l14:
Evaluarea pacienilor pentru suspiciunea de boli arteri
ale corona1iene (angina pectoral tipic i atipic)
Evaluarea pacienilor cu boli arteriale coronariene
cunoscute dup infarct miocardic sau intervenie
Evaluarea pacienilor cu suspiciune sau confirmare de
limitri pulmonare
Evaluarea persoanelor sntoase, asimptomatice din
urmtoarele categorii:
Persoane cu ocupaii cu risc crescut, precum piloii,
pompierii, poliitii i operatorii de tranzit n mas
Brbaii de peste 40 de ani i femeile de peste 50 de
ani sedentari i care plnuiesc s nceap un antrena
ment energic
Persoane cu multipli factori de risc cardiac sau boli
cronice simultane
Evaluarea capacitii de antrenament la pacienii cu boli
cardiace valvulare (cu excepia stenozei aortice severe)
Persoane cu tulburri ale ritmului cardiac, din urm
toarele motive:
Evaluarea rspunsului la tratament al aritmiei induse
de antrenament
Evaluarea rspunsului pacemaker-ului cu frecven
adaptativ.
ndrnmrile ACSM sunt rezumate n Caseta 185 i Tabe
lele 18-2 i 18-3. 78 Contraindicaiile testului la antrena
121
ment sunt enumerate n Caseta 18-6.
Fiziologia muchiului
Fiecare muchi scheletic este alctuit din multe fibre mus
culare, care variaz ca diametru ntre 10 i 80 de pm. Fie
care fibr muscular, la rndul ei, conine sute sau mii
de miofibrile. Fiecare miofibril este compus din apro
ximativ 1.500 de filamente de miozin (groase) i 3.GOO
de filamente de actin (subiri), care sunt responsabile de
contracia muscular (Figura 18-2).61,120
Filamentele de miozin i actin se ntreptnmd par
ial, determinnd miofibrilele s prezinte benzi lumi
noase i benzi ntunecate alternative. Benzile luminoase
conin doar filamente de actin i sunt denumite benzi
I (deoarece sunt izotrope n lumin polarizat). BeI}Zile
 CAPITOLUL 18 Exerciiul terapeutic

Tabelul 18-2 Recomandrile Colegiului American de Medicin Sportiv (American College of Sports Medicine) pentru examinarea
medical i testarea la efort nainte de participare i pentru supravegherea de ctre medic a testelor de efort
Aparent sntos Risc crescut

ndrumri Mai tinerib

-
Mai vrstnici Fr simptome Simptome
:.;
Boal cunoscut<

Examinarea medical i test;:;( de efort clinic Antrenament moderatd Nu Nu Nu Da Da
recomandat nainte de participare Antrenament energicr Nu Dag Da Da Da
Supraveghere din partea medicului reco Testare submaxim Nu Nu Nu Da Da
mandat n timpul testului de efort Tastare maxim Nu Dar. Da Da Da

'.Jm Kenny. W.. Humphrey, R Bryant, C: ACSM:S gwdehnes for exerase testing and prescription (lnsrruq,unole ACSM povmd tesrarea , prescr,erea antrenamentulw fizic), ed. a 5-a, Philadelphia. 1995.
,.,, .ams & Wilkins. cu permisiunea Willtams & Wilkins.
Per=nele cu doi sau rnai muli faeton de nsc (a se vedea Tabelul 18-3) sau cu unul sau mai multe semne sau simptome (a se vedea Caseta 185).
"ersoanc cunoscute a avea boli cardiace. pulmonare sau met abolice.
Ma, tineri nseamn s40 de ani n cazul brbailor. s50 de ani n cazul fe11eilor.
Antrenament moderdt este definit de o intensitate de 10% 60% din Vo2max; ,dac intensit atea este incert, antrenamentul moderat poale fi definit. alternativ, ca unul c,1re are o intensitate
.., intervalul ca pacitii curente a pers<Xmei n cauz i care poate fi susinu! confortabil o perioad de timp ndel ungat (de exemplu. 60 de minute), care debuteaz i progreseaz trept.1t i care
este. n general, necompetitiv.
eun rspuns Nu" nseamn c elementul este considerat inutil i c; este. n general. necompetitiv.
r Antrenamentul energic este definit de o intens>tate de >60% din V 0itr.x;dac interisitarea este incert, antrenamentul energic poate fi definit, alternativ, ca un antrenament suficient de intens
pentru a reprezenta o provocare card,orespiratorie substanial sau care are ca rezultat oboseala n primele 20 de minute. i
I Un rspuns Da" nseamn c elementul este recomandat. Pentru supraveghere.I din partea medcului, aceasta sugereaz c medicul se an n imediata apropiere i dispon bil n caz de urgen.

CASETA 18-6 Tabelul 18-3 Pragul factorilor de risc pentru boli arteriale
Cont raindicaiile testrii la efort47, 121 coronariene pentru utilizarea cu stratificarea ACSM a riscului
Factori de risc Criterii definitorii
Absolute Pozitivi
O modificare recent semnificativ a electrocardiogramei Antecedente Infarct miocardic. revascularizaie coronarian sau
de repaus sugernd ischemie semnificativ, infarct mio heredocola moarte subit nainte de vrsta de 55 de ani la tat
cardic recent (n ultimele dou zile) sau un alt eveniment terale sau-alte rude de sex masculin de gradul unu ( frate sau
cardiac acut fiu) sau nainte de vrsta de 65 de ani la mam sau
Angin instabil alte rude de sex feminin de gradul unu (sor sau fiic)
Aritmie cardiac necontrolat, ce determin simptome sau Fumatul de igrt Fumtorul curent de igri sau cei care au renunat cu 6
compromitere hemodinamic luni nainte
Stenoz aortic sever, simptomatic
Hipertensiune Presiune sistolic a sngelui de ;;: 140 mmHg sau presi
Insuficien cardiac simptomatic necontrolat une diastolic a sngelui de ;;:90 mmHg, confirmate
Embolie pulmonar acut sau infarct pulmonar de msurtori n cel puin dou momente diferite sau
Miocardit sau pericardit acut persoanele care sunt pe medicaie antihipertensiv
Anevrism disecant cunoscut sau suspectat
H ipercolestero Colesterolul seric total de>200 mg dl (5,2 mmol/1)
Infeqie sistemic acut nsoit de febr, dureri n tot cor-
lemie sau colesterolul cu lipoproteine cu densitate mare de
pul sau noduli limfatici inflamai <35 mg/dl (0,9 mmol/1) sau persoanele pe medicaie
Relative de scdere a colesterolului. Dac colesterolul cu
Stenoz coronarian stng principal lipoproteine cu densitate mic este disponibil. se folo
sete> 130 mg/dl (3 .4 mmol/1) mai degrab dect
Boal de inim cu stenoz valvular moderat
colesterolul total de >200 mg/dl
Anomalii electrolitice
Ilipertensiune a1terial sever (adic presiunea sistolic Deteriorarea Glicemia jeun de ;;: I I O mg/dl ( 6.1 mmol/1) confirmat
a sngelui de >200 mmHg i/sau o presiune diastolic a glicemiei a jeun prin msurtori n cel puin dou momente diferite
sngelui de>110 mmHg) n repaus Obezitate* Indicele masei corporale de ;;:30 kg m-2 sau circumfe
Tahidisritmia i bradidisritmia rina taliei de> 100 cm
Cardiomiopatie hipertrofic i alte forme de obstruqie a Stil de via Persoane ce nu particip la un program de antrenament
tractului de ejeqie sedentar regulat sau care ntrunesc recomandrile activitii
Afectiunile neuromusculare, musculo-scheletice si reuma- fizice minime din raportul reprezentantului oficial al
toid care sunt exacerbate de antrenament United States Public Health Service Commissioned
Bloc atrio-ventricular de grad nalt Corps (Diviziei Furnizorilor Acreditai de Servicii de
Anevrism ventricular Sntate a Serviciului de Sntate Public al SUA)
Boli metabolice necontrolate (de exemplu, diabet, tirotox.i Negativi
coz sau mixedem) Colesterol HOL >60 mg/dl ( I , 6 mmol/1)
Boli infecioase cronice (de exemplu, mononucleoz, hepa seric ridicat1
tit, sindromul imunodeficienei dobndite)
Deteriorri mentale sau fizice ce duc la inabilitatea de a se Modificat din G!ass. S.C.: Health appraisal and fitness testing (Evaluarea sntii i testarea
antrena adecvat condiiei fizice). n Bibi, K.W, Niederproein. M.G. (editori): ACSM's Cen.if)r.ation Review (Revi
zwca cem(ic<}rilor ACSM), ed. a 3-a, Philadelphia.2010, lippincott Williams & Wilkirs.
Opiniile profesionitilor variaz n ceea ce privete rnarker-ii i pragurile pentru obezitate
cele mai potrivite; prin urmare. profesionitii n antrenament ar trebui s folose.is c judecata
dinic atuno cnd ev,dueaz acest factor de risc.
Acumularea a 30 de minute sau mai rnult de actMtate fizic moderat n majoritatea zilelor
sptl!mnii. Se obi,,uiete s se nsumeze factorii de risc n lua.a ceciz,ei clinice. Dac
ntunecate conin miozin, precum i capetele filamente colesterolul cu lipoprote1ne cu densitate ridicat (HOL) este mare. se scade un factor de
lor de actin care se suprapun celor de miozin, i sunt risc din suma factorilor de risc pozitivi, deoarece HDL crescut scade riscul de boal arterial
co,onarian5 (coronary artery disease. CAD).3
denumite benzi A ( deoarece sunt anizouope n lumin
-----
I SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
Epimisium
Fascie
Tendon
i,:=;ii- Fibra muscular
(celula muscular)
Os
A mare msur, iar membranele Z sum trase pn n vecin
Miofibril
sarcoplasmic
B proteice din membrana fibrei musculare, permind influ
c Sarcomer
o subire
gros
FIGURA 18-2 Structura muchiului scheletic. A, Organ muscular scheletic, com
pus din mnunchiuri de fibre musculare contractile inute mpreun de esut con
junctiv. 8, Mrirea unei singure fibre; se evideniaz unitile mai mici, miofibrilele.
n sarcoplasm. A se observa reticulul sarcoplasmic i tubuleele T ce formeaz o
structur din trei pri. numit triad. C, O miofibril mrit i mai mult pentru a evi
denia sarcomerele dintre dou linii Z succesive. Sunt vizibile striaiile intersectate. D.
Structura molecular a unei miofibrile. artnd miofilamentele groase i miofilamen
tele subiri. [Redesenat dup Thibodeau, G.A.. Patton, K.T.: Anatomy ond physiology
(Anatomie i fiziologie), St. Louis, 1999, Mosby, cu permisiune.]
polarizat). Proeminene mici, numite puni transversale,
ies n afara suprafeei filamentelor de miozin, pe toat
lungimea acestora, exceptnd zona central. Interaciunea
dintre punile transversale de miozin i filamentele de
actin duce la contracie. Gl, 1 20
Capetele filamentelor de actin sunt legate de membra
nele Z. De la membrana Z, filamentele de actin se extind
n ambele sensuri i se ntreptrund cu filamentele de mio
zin. Membrana Z trece de la o miofibril la alta, reunind
miofibrilele de-a lungul fibrei musculare. Astfel, ntreaga
fibr muscular prezint benzi luminoase i benzi ntu
necate, la fel ca miofibrilele individuale, de aici rezultnd
aspectul striat al fibrei musculare.61, 120
Poriunea din miofibril sau ntreaga fibr muscular
dintre dou membrane Z se numete sarcomer. Miofibri
lele din fibrele musculare sunt suspendate ntr-o matrice
numit sarcoplasm. Sarcoplasma conine potasiu, mag
neziu, fosfai, enzime i mitocondrii. Sarcoplasma con
ine, de asemenea, reticulul sarcoplasmic, un reticul
endoplasmic extins, important n controlul contraciei
musculare.57, 120
Fiziologia contraciei musculare
Mecanismul de glisare o filamentelor
Contracia muscular se produce printr-un mecanism de
glisare a filamentelor. n stare de relaxare, capetele filamen
telor de actin derivate din dou membrane Z succesive
de-abia dac se suprapun unul celuilalt, n acelai timp
suprapunndu-se complet filamentelor de miozin. n
stare de contracie, filamentele de actin se suprapun ntr-o
tatea capetelor filamentelor de miozin (Figura 18-3).
Contracia muscular este iniiat prin eliberarea aceti
lcolinei din nervul motor. Acetilcolina deschide canalele
xul de sodiu n membrana fibrei musculare i iniierea
unui potenial de aciune muscular. Potenialul de aciune
depolarizeaz membrana fibrei musculare, dete1minnd
eliberarea ionilor de calciu clin reticulul sarcoplasmic
Calciul, n schimb, determin atracia dintre punile trans
versale ale filamentelor de actin i miozin, provocnd
glisarea acestora unele peste altele.6 1, 71, 1 20
Caracteristicile moleculare ole filamentelor
contractile
Fiecare filament de miozin este alctuit din 200 sau mai
multe molecule de miozin. Fiecare molecul de miozin
este compus din ase lanuri polipeptidice: dou lanuri
grele i patru lanuri uoare. Cele dou lanuri grele se nf
oar unul n jurul celuilalt pentru a forma un arc spiral
dublu, coada i braul moleculei de miozin. Un capt
al fiecrui lan este pliat sub forma unei mase globulare
numite capul miozinei. Astfel, dou capuri ale miozinei
sunt dispuse unul lng cellalt. Cele patru lanuri uoare
sunt, de asemenea, componente ale capurilor miozinei,
cte dou pentru fiecare cap (Figura 18-4).
Cozile moleculelor de miozin se mpletesc ntre ele,
alctuind corpul filamentului de miozin. Teind n afara
corpului, braul i capurile moleculelor de miozin se
numesc puni transversale, ce sunt flexibile n dou zone
numite articulaii. Pe lng faptul c reprezint o compo
nent a punilor transversale, capul miozinei funcioneaz,
de asemenea, ca adenozin-trifosfataz (ATP-az), permi
ndu-i capului s descompun ATP i s furnizeze energie
pentru contracie (Figura 18-5).
Filamentele de actin sunt alctuite din trei componente
proteice: actin, tropomiozin i troponin (Figura 18-6). Mai
multe molecule de actin G formeaz catene de actin F. Dou
catene de actin F sunt nraurate ntr-un arc spiral dublu. O
molecul de ADP este ataat la fiecare molecul de actin G.
Aceste molecule de ADP reprezint zonele active ale filamen
telor de actin cu care interaeioneaz punile transversale ale
filamentelor de miozin, rezultnd contracia muscular.
Moleculele de tropomiozin sunt nfurate n jurul arcu
lui moleculei de actin F. n stare de repaus, tropomiozina
acoper zonele active ale catenelor de actin, mpiedicnd
contracia. O molecul de troponin este ataat de un capt
al fiecrei molecule de tropomiozin. Fiecare molecul de
troponin este format din trei subuniti proteice. Trapo
nina I are o puternic afinitate fa de actin, troponina T,
fa de tropomiozin, iar troponina C, fa de ionii de calciu.
n stare de repaus, se consider c complexul
troponin-tropomiozin acoper zonele active ale acttnei,
 CAPITOLUL 18 Exerciiul terapeutic

Zon H Band I Band A inhibnd contracia. n prezena ionilor de calciu, acest

(((((( =
I I
I i I Filamente efect inhibitor este ndeprtat, permindu-i contraciei s
Relaxat
))))))
))))))

((((((
groase aib loc.6 1, 120
Fllamnte
. Tipurile de fibre musculare
)))))) (((((( subt1n
Linie Z Linie Z Linie Z . Fibrele musculare pot fi caracterizate pe baza vitezei lor de
Etapa de contracie sau secus. Fibrele de tip 1 (lent oxidative) sunt
contracie )))))) (((((( - ((((((
- ((((((
potrivite cel mai bine pentru activitile de anduran nece
ntermediar sitnd metabolism aerob. Fibrele de tip 2 (secus rapid)
sunt cel mai active n timpul activitilor ce necesit for
i vitez. Fibrele de Lip 2 sunt mprite mai departe n
Contractat tipul 2A (oxidative rapid glicolitice) i tipul 2B ( rapid gli
la maximum colitice). Tipul 2A reprezint un tip hibrid, ce pstreaz o
oarecare capacitate oxidativ. Caracteristicile fiecrui tip
muscular sunt rezumate n Tabelul 18-4.
Sarcomer
n timpul activitii anaerobe, fibrele lent oxidative
FIGURA 183 Teoria glisrii filamentelor. n timpul contraqiei, punile trans (tipul 1) sunt utilizate aproape exclusiv la intensiti sub 70%
ersale de miozin trag filamentele subiri spre centrul fiecrui sarcomer, scur
din Vo 2max Peste aceast intensitate, cile anaerobe sunt sti
;:nd astfel miofibrila i ntreaga fibr muscular. [Redesenat dup Thibodeau.
G.A Patton, K.T.: Anatomy and physiology (Anatomie i fiziologie). St. Louis, 1999, mulate. La V02max, sunt implicate att tipul 1, ct i 2, iar lipsa
'1osby. cu permisiune.] de oxigen apare, n final, secundar metabolismului aerob.
n timpul contraciilor izometrice, fibrele de tip 2 sunt,
n general, recrutate atunci cnd fora depete 20% din
Cap
contracia voluntar maxim. Dac este susinut pe peri
oade ndelungate, ns, unitile de tip 2 pot fi recrutate la
praguri sub 20% din contracia voluntar maxim. 24,57,120
Orientarea fibrelor musculare

Fibrele muchilor paraleli sunt dispuse n paralel pe lw1-

----
Dou lanuri grele gimea muchiului i produc o amplitudine de micare
Lanuri
anicular mai mare dect mud1ii similari ca mrime cu
A uoare
aranjament penat. Muchii penai au fibre mai scune, dis
puse oblic fa de tendoanele corespunztoare (similar cu
Filamente de actin aranjamentul unei pene), crescnd aria de seciune transver
sal i fora produs.
..,..-,P...--!.......V--c:!..,..-,P-c:!

v''l>
"-.. "-..>,..,
"-.."-..

7?
Zone active Complex troponinic
'"""-o'"""-o . .
Pooi trans,e,saJe Artic,laiiCocp

A
'F .
B Filament de miozin ct1na liropom1oz1na

FIGURA I 8-4 filamentul de miozin. A, Molecula de miozin. B. Combinaie
de mai multe molecule de m,iozin pentru a forma un filament de miozin. Sunt
artate, de asemenea. punile transversale i interaciunea dintre capurile puni
or transversale i filamentele de acti n adiacente. [Redesenat dup Guyton. A.:
Textbook of medical physiology (Manual de fiziologie medical). Philadelphia.
1996, Saunders, cu permisiune.]
FIGURA 18-6 Moleculele de tropomiozin. filamentul de actin, alctuit din
dou lanuri elicoidale de molecule de actin f i tropomiozin, care se plaseaz
lejer n spaiile dintre lanurile de actin. Ataat la un capt al fiecrei molecule de
tropomiozin este un complex troponinic care iniiaz contraqia. [Redesenat
dup Guyton, A: Textbook of medical physiology (Manual de fiziologie medical),
Philadelphia. 1996. Saunders, cu permisiune.]

A B c o
FIGURA 18-5 Baza molecular a contraeiei musculare. A. Fiecare punte transversal de miozin din filamentul gros trece ntr-o poziie de repaus dup ce un ATP se
leag i i transfer energia. B. Ionii de calciu eliberai din reticulul sarcoplasmic se leag de troponin n filamentul subire, permindu-i tropomiozinei s se deplaseze
din poziia sa, blocnd zonele active ale moleculelor de actin. C, fiecare punte transversal de miozin se leag apoi de o zon activ de pe un filament subire, nlo
cuind resturile hidrolizei ATP-ului: ADP i fosfat anorganic. O. Eliberarea energiei stocate din pasul A ofer fora necesar fiecrei puni transversale pentru a reveni la
poziia sa iniial. trgnd actina mpreun cu ele. Fiecare punte transversal va rmne legat de actin pn cnd un alt ATP se leag de ele, trgndu-le n poziie de
repaus. (A) [Redesenat dup Thibddeau, G.A., Patton. K.T.: Anatomy and physiology (Anatomie i fiziologie). St. Louis. 1999, Mosby. cu permisiune.]
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale

Tabelul 18-4 Caracteristicile fibrelor musculare scheletice

Tipul I (lent ollidative) Tipul 28 (rapid glicolitice) Tipul 2A (rapid oxidative glicolitic)
Surs principal de ATP Fosforilare oxidativ Glicoliz Fosforilare oxidativ
Mitocondrii Crescute Sczute Crescute
Coninut de mioglobin Crescut Sczut Crescut
Capilaritate Crescut Sczut Crescut
Culoarea muchiului Roie Alb Roie
Coninutul de glicogent Sczut Crescut Intermediar
Activitatea enzimelor glicolitice Sczut Crescut Intermediar
Activitatea miozin ATP-azic Sczut Crescut Crescut
Viteza contraqiei Lent Rapid Rapid
Rata de oboseal Lent Rapid Intermediar
Diametrul fibrei musculare Mic Mare Intermediar

Tipul contraciei musculare

Contraciile izometrice sunt contracii n cursul crora nu se

produce nicio modificare a lungimii muchiului. Nu se
produce micarea articular sau a membrului. Contraciile
izotonice apar atunci cnd muchiul i modific lungimea,
producnd micarea membrului. Contraciile concentrice
apar atunci cnd muchiul se scurteaz. Contraciile excen
trice apar atunci cnd muchiul se alungete. Mai multe fibre
cu secus rapid sunt recrutate n timpul contraciilor excen
trice. Contraciile izokinetice apar atunci cnd are loc contrac
ia muscular la vitez constant. Acest lucru poate fi realizat
numai cu asisten din partea unui dispozitiv de limitare
presetat a ratei. Acest tip de exerciiu nu exist n natur.
Factori ce afecteaz fora muscular
i performana
Determinani ai forei
Capacitatea unui muchi de a produce for este direct
proporional cu aria sa de seqiune transversal. Pentru
muchii cu fibre paralele, aceasta corespunde cu seciunea
transversal a prii celei mai voluminoase a muchiului.
n cazul muchilor penai, multiple seciuni transversale
sunt luate n considerare la unghiuri potrivite ale fiecrei
fibre musculare. Muchii penai sunt n special adaptai
producerii de for, pentru c mult mai multe fibre muscu
lare sunt coninute n muchii penai, iar aceste fibre sunt
mai scurte. 78
Relaia lungime - tensiune
Fora maxim de contracie apare atunci cnd un muchi
se afl la lungimea sa muscular normal de repaus. Pen
tru muchi, aceasta corespunde cu aproximativ jumtatea
amplitudinii de micare articular sau puin mai mult, i
reprezint lungimea la care tensiunea tocmai ncepe s
depeasc valoarea zero. Dac un muchi este ntins la o
lungime prea mare fa de lungimea de repaus nainte de
contracie, se dezvolt tensiunea de repaus, iar tensiunea
activ (creterea tensiunii n timpul contraciei) scade.
Eficiena (procentul de energie transformat n efort n
loc de cldur) apare la o vitez a contraciei de aproxima
tiv 30% din maximum. 23,24
11 O 90 70 50 30 o 30 50 70
Viteza (% lungimea braului/s)
FIGURA 18-7 Relaia dintre fora maxim a muchilor flexori ai cotului i
viteza de contraeie. Viteza de pe abscis este desemnat ca procent din lungi
mea braului per secund. [Redesenat dup Knuttgen, H.G.: Development of
!'1uscular strength and endurance (Dezvoltarea forei i rez.istenei musculare).
ln Knuttgen, H.G., editor: Neuromuscular mechanisms for therapeutic and conditi
oning exercises (Mecanisme neuromusculare pentru exerciii terapeutice i de mbu
ntire a condipei fizice). 1976, Baltimore, University Park Press, cu permisiune.]
Relaia moment - velocitate
Cea mai mare cantitate de for este generat de un mu
chi n timpul contraciilor rapide excentrice (alungire). 23,24
Cantitatea cea mai mic de for este produs n timpul con
traciilor rapide concentrice (scmtare). Cantitatea de for
dezvoltat n ordinea fora cea mai mare ctre fora cea mai
mic poate fi rezumat dup cum urmeaz: excentric rapid,
izometric, concentric lent i concentric rapid (Figura 18-7).
Efectele exerciiilor fizice
Principiul SAID (specific adaptations to imposed demands
= adaptri specifice la sarcini impuse) afirm c un mud1i
se va adapta la o sarcin impus, fcndu-l mai capabil. s
trateze sarcina mai mare.
Adaptri neuronale
Aperturile de for observate n primele cteva sptmni ale
programului de ridicare de greuti se produc, n principal,
datorit adaptrilor neuromusculare. Sistemul nervos recru
teaz uniti motorii mai mari, cu o frecven mai crescut a

stimulrii, pentru a fumiza fora necesar nvingerii rezisten
ei impuse. Aponu1ile de for timpurii i creterea produ
cerii tensiunii musculare n urma antrenamentului rezult,
prin unnare, dintr-un proces de recrutare neuronal mai efi
cient. Aceasta nseamn c cea mai mare pane a mbunti
rii activitilor funcionale mediate de for i nregistrate n
unitile de reabilitare cu internare se datoreaz mai degrab
recrutrii neuronale dect hipertrofiei musculare, din cauza
duratei relativ scurte de spitalizare.s2
Hipertrofia muscular
Hipertrofia muscular reprezint mrirea masei musculare
totale i a ariei de seciune transversal. I Iipertrofia muscu
lar este mai ntlnit la muchii cu secus rapid dect la
cei cu secus lent. Fibrele de tipul 2A manifest cea mai
mare cretere, mai mult dect fibrele de tipul 28 i cele de
tipul 1. Hipertrofia muscular este observat tipic dup 6
pn la 7 sptmni de antrenament cu rezisten.2 8,65 n
schimb, atrofia muscular rezultat n urma neutilizrii
apare n primul rnd la fibrele de tip 2.
Practic, hipertrofia ntregului muchi apare din hiper
trofia fibrelor musculare individuale. n timpul hipertrofiei
musculare, rata de sintez a proteinelor musculare con
tractile este mai mare dect declinul, ducnd la un numr
mai mare de filamente de actin i miozin n miofibrile.
\tiofibrilele din fiecare fibr muscular se divid, ducnd la
mai multe miofibrile n fiecare fibr muscular. Numrul
de fibre musculare crete numai n condiii foarte rare de
generare de for muscular extrem (hiperplazia fibrelor)
i, chiar i atunci, numai cu un procent minor. 24,61
Un alt tip de hipertrofie muscular apaie atunci cnd
muchii sunt ntini la o lungime mai mare dect cea nor
mal, determinnd adugarea de noi sarcomere la capetele
brelor musculare, acolo unde se ataeaz de tendoane.
!nvers, arunci cnd un muchi rmne scurtat sub lungi
mea sa de repaus, sarcomerele de la capetele fibrelor mus
culare dispar. 2224
Prescrierea antrenamentului
wansarea ntr-un program de antrenament poate include
-reterea cantitii de greutate ridicat (antrenamentul cu
aisten progresiv), creterea repetiiilor sau creterea
itezei de antrenament. Un termen frecvent utilizat pentru
exprima nivelul curent de for al persoanei este maximu
mul cu o singur repetiie (RM), ceea ce reprezint greutatea
cea mai mare ce poate fi ridicat o dat. Nivelul curent de
condiie fizic al forei pentru un anumit exerciju poate fi
exprimat n termeni de multipli RM ai persoanei (de exem
plu, 10 RM reprezint cantitatea de greutate pe care o per
'\.Oan este capabil s o ridice de 1 O ori).
Antrenamentul cu rezisten progresiv
otocoalele populare includ metodele DeLorme, Oxford
i antrenamentul cu rezisten progresiv adaptat zilnic
daily adjusted progressive resistance exercise, DAPRE).
De.Lorme. Cu metoda DeLorme, sunt realizate trei seturi
ntru fiecare exerciiu. fiecare set cuprinde zece repetri.
Ponderea pentru primul set este de 50% din 1O RM; pentru
doilea set, 75% din 10 RM; i pentru al treilea set, 100%
din 10 R.M.25 Aceasta este cunoscut, de obicei, din punct
c.e vedere clinic, ca antrenament cu rezisten progresiv.
CAPITOLUL 18 Exerciiul terapeutic
Oxford. Cu tehnica Oxford, o persoan ncepe cu 1 O repe
tri la 100% din 10 RM, apoi 10 repetri la 75% din l O RM
i 1 O repetri la 50% din 1O RM. Aceasta este cunoscut,
dinic, ca antrenamentul cu rezisten regresiv.
Antrenamentul ru rezisten progresiv adaptat zilnic.
Metoda DAPRE de antrenament al forei trece atletul prin
4 seturi de exerciii pe grup muscular. Primul set din
DAPRE include zece repetri la 50% din 6 RM predetermi
nate ale atletului. Al doilea set const din ase repetri la
75% din 6 RM ale atletului. Al treilea set const din num
rul maxim de repetri ce pot fi efectuate la 6 RM ale atletu
lui. Numrul de repetri efectuat n al ueilea set determin
rezistena pentru al patrulea set. Dac cinci pn la apte
repetri au fost efectuate n al treilea set, rezistena rmne
aceeai. Dac au fost efectuate mai puin de cinci repetri
n al treilea set, greutatea este sczut cu 2,26 kg. Dac au
fost efectuate mai mult de apte repetri n al treilea set,
greutatea este crescut cu 2,26 kg. Al patrulea set const din
numrul maxim de repetri ce pot fi efectuate pn la obo
seal. Greutatea de lucru pentru a doua zi este stabilit pe
baza performanei atletului n timpul celui de-al patrulea
set, utiliznd aceeai formul pentru determinarea modifi
crii rezistenei de la al treilea la al patrulea set. 6s,si
Este important de reinut c niciunul dintre aceste trei
tipuri de programe de antrenament cu rezisten nu a fost
stabilit a fi superior celorlalte.
Cre1terea numrului de repetri sau a ratei
Antrenarea pn la pw1ctul de oboseal este esenial n
dezvoltarea forei musculare. Att programele de tipul gre
utate crescut - repetiie sczut, ct i cele de tipul greutate
sczut - repetiie crescut pot fi eficiente n dobndirea de
for, atta timp ct antrenarea continu pn la oboseala
muscular. Mult mai multe repetri trebuie efectuate cu
greutate sczut pentru a atinge acest punct de oboseal.
De fapt, cantitatea de efort mecanic necesar antrenamen
tului cu greutate sczut - repetiie crescut pentru a atinge
oboseala muscular ar putea fi cu mult mai mare dect n
timpul antrenamentului cu greutate mai mare. Dei exist
circumstane n care exerciiul cu greutate sczut - repe
tiie crescut poate fi potrivit pentru antrenament (cum ar
fi n cazul lezrii sau atunci cnd are loc antrenamentul
pentru o sarcin foarte repetitiv), n general, utilizarea de
greuti mai mari pentru a atinge oboseala este un mijloc
mai eficient de antrenament al forei.
l Jellebrandt i Houtz67 recomand creterea ratei de con
tracie (controlat de meuonom) la fiecare edin, cu pstra
rea aceluiai numr de repetri ale ridicrii ( 10 pn la 20).24
Efectele mbtrnirii
Dei se credea c antrenamentul de for la vrstnici se
datora doar nvrii sau factorilor neuronali,92 unele
rapoarte au demonstrat c muchii persoanelor vrstnice
pot manifesta hipertrofie dup antrenamentul de for.49,78
Antrenamentul pentru reducerea greutii
Pragul de modificare a greutii corporale pare a fi la 30 de
minute de antrenament pe zi, cu scderi mai pronunate
observate la 60 de minute/zi. Antrenamentele terestre, cum
sunt ciclismul i mersul, par a fi alegeri eficietlle. notul n
absena restriciei calorice nu pare s duc la scdere pon
deral, de fapt, subiecii luau n greutate, dei aceasta pare
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
Tabelul 18-5 ndrumri pentru antrenamentul de for 121
Component Detalii
""---
Tip Executarea a minimum 8-1 O exerciii ce antreneaz
grupele musculare principale.
Intensitate Un set de 8-12 repetiii ce duce la oboseal voliio
nal, pentru fiecare exerciiu*
Durat ntregul program nu trebuie s depeasc I or.
Programele ce dureaz mai mult de I or sunt
asociate cu o rat mai crescut de abandon.
Frecven Cel putin 2 zile pe sptmn
*Dei antrenamentul mai frecvent cu seturi sau repetii ad,,onale ar putea genera atingerea
unui nivel de for ma, "dicat, mbuntirea adiional este considerat a fi relativ mte.7
a fi numai mas muscular, adic se mrea masa corporal
slab. Este evident, ns, c notul poate fi eficient n scde
rea ponderal dac este combinat cu restricia caloric.24, 62
ndrumrile ACSM pentru prescrierea
antrenamentului de for
Fora i rezistena muscular pot fi dezvoltate att cu
antrenament dinamic, ct i static. Ambele forme au
indicaiile lor, dar pentru majoritatea persoanelor, antre
namentul dinamic este cel recomandat. Antrenamentul
de for ar trebui s fie ritmic, realizat la vitez sczut
spre moderat i realizat pe toat amplitudinea de mi
care. Respiraia normal trebuie s fie meninut. Antre
namentul cu rezisten mare, asociat cu apneea, poate
duce la creteri dramatice ale SBP i DBP.
Tehnica specific de realizare a fiecrui exerciiu trebuie
s fie respectat cu strictee. Att fazele de ridicare (concen
trice), ct i de coborre (excentrice) ale antrenamentului
cu rezisten ar trebui efectuate ntr-o manier controlat.
Atunci cnd este posibil, antrenarea cu un partener poate
furniza feedback, asisten, motivaie i siguran.
ndrumrile recomandate pentru antrenamentul de
for sunt enumerate n Tabelul 18-5.
Flexibilitatea
Flexibilitatea descrie, n general, amplitudinea de micare
prezent n mod obinuit ntr-o articulaie sau ntr-un grup
de articulaii, ce permite funqionarea normal i nedeteri
orat.17 Mai exact, flexibilitatea a fost definit ca "deplasa
rea total realizabil (n limitele durerii) de ctre o parte a
corpului pe ntreaga sa amplitudine de micare." 104 In ceea
ce privete flexibilitatea, pot fi fcute urmtoarele genera-
1 izri. Flexibilitatea este o variabil individual, specific
articular, cu caracter genetic, ce scade cu vrsta; variaz
n funcie de sex i de grnpul etnic; este determinat ntr-o
mai mic msur de proporia corporal sau de lungimea
membrelor; i, cel mai important pentru scopul acestui
capitol, poate fi obinut prin antrenament.11, s2, ss-60,126
Din punctul de vedere al dezvoltrii, flexibilitatea e.ste
cea mai mare n timpul fragedei prnncii i al copilriei. Fle
xibilitatea atinge niveluri minime ntre vrsta de 10 i 12
ani. Se mbuntete din nou ctre vrsta de adult tnr,
dar nu suficient pentru a permite amplitudinile de micare
ntlnite n copilrie.33 Puseul de cretere din perioada
preadolescenei duce la senzaia de limitare a mobilitii
articulare pe termen scurt, probabil din cauza creterii ten
siunii din esutul conjunctiv. Fetele sunt, n general, mai
flexibile dect bieii, so,97,1 02 iar acest avantaj persist, pro
babil, la vrsta adult.
Atingerea unei amplitudini de micare funcionale
maxime este un obiectiv important n multe programe de
exerciii terapeutice. Cel mai des, amplitudinea de micare
crescut este obinut printr-un proces de stretching. Ter
menul de stretching definete activitatea ce aplic o for
de deformare de-a lungul planurilor de micare de rotaie
sau de translaie ale unei articulaii.104 Stretching-ul tre
buie s respecte liniile geometrice ale articulaiei, precum
i planurile de stabilitate ale acesteia. Pe lng stretching,
mobilizarea este utilizat pentru a menine flexibilitatea.
Mobilizarea mic o articulaie pe amplitudinea sa de mi
care fr s aplice o for de deformare.
Importana flexibilitii
Flexibilitatea a fost identificat doar recent ca o component
important a exerciiului terapeutic. Cureton21 a evideniat
flexibilitatea ca fiind o component important a condiiei
fizice dup ce a lucrat cu nott01i n timpul Jocurilor Olim
pice din 1932. Mai trziu, Kraus84 a subliniat importana
flexibilitii n prevenirea durerilor lombare. Lucrarea sa a
inspirat o mare parte din cercetrile ulterioare asupra flexi
bilitii. Abia n 1964, Fleishman 42 a dovedit c flexibilita
tea este un factor independent al condiiei fizice, ce nu avea
legtur cu ali factori, precum fora, puterea, andurana
i coordonarea. n aceeai decad i ntr-o alt lucrare de
referin, DeYiies i Housh32 au dovedit importana stret
ching-ului pasiv n mbuntirea flexibilitii i a amplitu
dinii de micare. Un studiu ulterior a demonstrat importana
antrenamentului flexibilitii la pacienii din locaiile indus
triale i atletice, la pacienii cu dureii de spate i la pacienii
cu statut post-proceduri de d1irurgie ortopedic.
Ulterior lucrrii lui Kraus, studiile biomecanice au ar
tat c flexibilitatea membrului inferior este necesar pentru
prevenia leziunilor coloanei lombare.40 A fost raportat o
cretere a frecvenei spondilolizei i a spondilolistezisului
la subieqii cu inflexibilitate sever a ischiogambierilor.96
Cady et al.12 au demonstrat o relaie invers ntre flexibili
tate i incidena leziunilor dorsale i costurile compensaiei
acordate muncitorilor ntr-un studiu pe o cohort de pom
pieri ce au fost introdui ntr-un program de condiie fizic.
Lucrarea lui Salter et al.7 9 106, 127 a subliniat importana
meninerii micrii i flexibilitii postoperatorii la pacien
ii ce au suferit intervenii chirurgicale ortopedice. Bene
ficiile mobilizrii articulare postoperatorii, a ligamentelor
nconjurtoare i a structurilor musculotendinoase au fost
bine stabilite.
n domeniul antrenamentului atletic, flexibilitatea a fost
att aplicat extensiv, ct i studiat intensiv. Beneficiile
propuse ale flexibilitii pentru atlei includ prevenia lzi
unilor, reducerea dure_rii musculare, sporirea abilitilor.i
relaxarea muscular. ln ceea ce privete prevenia leziuni
lor, este mai puin probabil ca muchii ce au o extensibili
tate mai mare s fie suprantini n timpul activitii atletice,
scznd probabilitatea de lezare. O recenzie din 1987 a
tuturor studiilor cu privire la leziunile din fotbalul euro
pean a sugerat rolul important al flexibilitii n prevepia

lezrii i a atribuit pn la l 1 % din totalul leziunilor unei
flexibiliti reduse. 77 Un studiu n perspectiv asupra unui
program de flexibilitate pentru juctorii de fotbal european
a demonstrat o corelaie ntre mbuntirea amplitudinii
de micare i reducerea incidenei rupturilor musculare. 38
Exist unele dovezi c durerea muscular ntrziat poate fi
prevenit i tratat prin stretching static.30,31
S-a emis ipoteza general c flexibilitatea mbuntete
performana atletic prin sporirea abilitilor. De exemplu,
stpnirea serviciului, n tenis, necesit o suficient flexibi
litate a umrului. n mod similar, abilitile experilor din
golf necesit flexibilitate la nivelul oldurilor, trunchiului
i umerilor.1 6 La nivel biomecanic, mai multe studii au ar
tat c pre-stretching-ul unui muchi intensific fora con
traeiei musculare.891314
Exist, ns, o incertitudine considerabil privind dou
din cele mai importante beneficii propuse ale antrena
mentului flexibilitii pentlu atlei: prevenia leziunilor
i mbuntirea pe1formanei. Dei, n prezent, didactica precum i factori externi, ca durerea asociat cu lezarea. 104
afirm c stretching-ul este o msur de prevenie a lezi
unilor atletice, s-a artat c puine dovezi epidemiologice
concludente susin aceast idee.6366 De fapt, s-a sugerat c
un anumit grad de limitare a mobilitii articulare ar putea
proteja contra lezrii, permind distribuirea sarcinii atunci
cnd articulaiile sunt solicitate.66 Hipermobilitatea sau
stretching-ul excesiv ar putea avea ca rezultat, teoretic, o
cretere a solicitrii asupra ligamentelor, oaselor i cartila
jului articular, ducnd la lezare sau artrit. 58,93 n sprijinul
acestei idei este invocat acordul general privind faptul c
principalul factor de predicie pentru lezarea articular este
prezena unei leziuni articulare anterioare sau, ntr-adevr,
prezena unei laxiti a1ticulare excesive, mai degrab dect
flexibilitatea inadecvat... n prezent, rolul stretching-ului
preantrenament n prevenia leziunilor de natur sportiv
este neclar. O recenzie sistematic realizat de Thacker et
al. 119 pentrn ACSM nu a gsit suficiente dovezi care s sus
in sau s ntrerup obiceiul de efectuare a stretching-ului
nainte sau dup antrenament pentrn a preveni lezarea
printre atleii amatori sau profesioniti."
Cu privire la performana atletic, mai multe labora
toare au artat c, printre alergtori, persoanele mai puin
flexibile au o rat a consumului de oxigen mai mic atunci
cnd parcurg aceeai distan, cu aceeai vitez ca i cohorta
mai Aexibil. 18 n plus, mbuntirea menionat anterior nutului su n proteoglicani i punilor transversale de cola
a forei de contracie rezultat din pre-stretching nu a fost
observat consecvent n lumea atletismului. De fapt, s-a
artat de mai multe ori c stretchin&-ul pasiv poate avea ca
rezultat o pierdere acut a forei. t In acelai sens, un stu
diu recent asupra jucto1ilor de fotbal european de elit,
de sex feminin, a demonstrat c stretching-ul static nainte
de sprint a avut ca rezultat nrutirea performanei. 107
Cu toate acestea, pre-stretching-ul pare a avea un beneficiu
reproductibil cu privire la performan, i anume: meni
nerea forei cu muchiul ntr-o poziie alungit n timpul i
dup antrenamentul excentric. 91 Acest beneficiu ar putea fi
important n opunerea fa de elongaia muscular lezanL
n timpul activitii sportive continue.9 1
* Referinele sune 11, 16, 22, 34, 35, 38, 53, 73.
** Referinele sunt 37, 38, 54. 76, 77, 109.
t Referinele sunt 19, 20. 39,43, 83, 89.
CAPITOLUL 18 Exerciiul terapeutic
Literatura din domeniul atletismului aral, n general,
c antrenamentul flexibilitii, atunci cnd este realizat
adecvat, joac un rol poziliv n leziunile din sport i n
performan. ns flexibilitatea excesiv poate fi att un
factor de 1isc pentru lezare, ct i n detrimentul perfor
manei. Strnctmile rigide par a beneficia de pe urma stret
ching-ului, n timp ce structurile hipermobile necesit mai
degrab stabilizare dect mobilizare suplimentar.
Determinani ai flexibilitii
Determinanii mobilitii articulare pot fi submprii n
factori statici i factori dinamici. Factorii statici includ tipul
de esut implicat, tipurile i starea subunitilor de colagen
din esut, prezena sau absena inflamaiei i temperatura
tisular. Factorii dinamici includ variabile neuromuscu
lare precum controlul muscular voluntar i termosta
tul" lungime-tensiune al unitii musculotendinoase,
Factorii statici
esutul cel mai important n ceea ce privete flexibilita
tea este unitatea muchi-tendon, care este inta primar a
antrenamentului Aexibilitii. 104 Aceast structur include
ntreaga lungime a muchiului i a esmului su conjunc
tiv, jonqiunea musculotendinoas i ntreaga lungime a
tendonului, pn la joneiunea tendon-os. n cazul unit
ii muchi-tendon, muchiul are cea mai mare capacitate
de alungire procentual72. 115116 dintre esuturile implicate
n ntindere. A fost demonstrat un raport de 95% la 5%
pentm modificarea lungimii mucl1i - tendon. I l6
Din punct de vedere mecanic, muchiul este compus din
elemente contractile i elemente elastice, dispuse n para
lel.6 1 Muchiul poate reaciona la o for aplicat sau la o
ntindere p1intr-o elongaie pennanent. Studiile pe ani
male au artat c acest lucrn apare datorit unei creteri a
numrului de sarcomere, ceea ce duce la o cretere a vr
fului de tensionare al unui muchi la o lungime de repaus
mai mare. Prin contrast, muchiul n repaus are tendina de
a se scurta, din cauza elementelor sale contractile. Aceast
scurtare poate fi permanent i este asociat cu o reducere
a sarcomerelor.56, 58128 Tendonul are o capacitate mult mai
limitat de alungire dect mud1iul, probabil datorit coni
gen {2% pn la 3% din lungimea sa, comparativ cu 20%
pentru muchi). 1 1 5116, 1 30 Dintre factorii statici externi, tem
peratura a fost studiat cel mai mult. Tesuturile mai calde
sunt, n general, mai extensibile dect cele reci.3G, 124, 1 2G
Factorii dinamici
Probabil c determinantul dinamic cel mai semnificativ din
punct de vedere clinic i fiziologic al flexibilitii este termo
statul lungime muscular - tensiune sau sistemul de con
trol prin feedback. Fibrele intrafusale (fusuri musculare),
inervate de motoneuronii gama, sunt dispuse n paralel cu
fibrele contractile extrafusale. Fibrele intrafusale au rolul de
a regla tensiunea i lungimea muchiului ca ntreg. Lungi
mea i lensiunea fusului muscular sunt reglate de motone
uronul gama, care, la rndul su, este supus influenelor de
la sistemul nervos central. Acestea includ input segmental
la nivelul mduvei spinrii i input suprasegmental de la
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
cerebel i cortex. Prin urmare, lungimea i tensiunea mu
chiului pot fi supuse mai multor influene simultan.
Un factor adiional complicant este reprezentat de fap
tul c receptorii din unitile musculotendinoase, numii
organe tendinoase Golgi, aqioneaz n sensul inhibrii
contraciei musculare la punctul de solicitare maxim a
strncturii. Organele tendinoase Golgi permit alungirea i
faciliteaz relaxarea. Atunci cnd acioneaz combinat,
aceste mecanisme dinamice faciliteaz rspunsul la ntin
dere n unntornl mod. Pe msur ce fusul muscular este
iniial ntins, acesta trimite impulsuri ctre mduva spi
nrii, avnd ca efect contracia muscular reflex. Dac
ntinderea este meninut mai mult de 6 secunde, organul
tendinos Colgi se declaneaz, determinnd relaxarea. 104
Contribuia relativ a factorilor musculari statici i a
factorilor neuronali dinamici asupra flexibilitii rmne
oarecum comroversat. Pare clar faptul c modificrile fle
xibilitii observate imediat dup instituirea unui program
de stretching apar prea rapid pentru a fi atribuite exclusiv
modificrii structurale a muchiului i esutului conjunc
tiv. Opinia general este aceea c factorii neuronali joac,
probabil, rolul major n aceast flexibilitate timpurie.
Dup perioade prelungite de antrenament, modificrile
numrului de sarcomere pot juca un rol n stabilirea unei
noi lungimi a muchiului ntins. 104
Evaluarea flexibilitii
n general, flexibilitatea este evaluat din punctul de vedere
al amplitudinii de micare articular. La rndul su, ampli
tudinea de micare articular este, n general, evaluat cu
goniometrul sau cu dispozitive asemntoare. Lin goniome
trn const dintr-un raportor cu 180 de grade, proiectat pen
trn aplicare uoar pe articulaii. Metodele utilizate atunci
cnd se folosete goniometrul, precum i amplitudinile
normale de micare ntlnite cu aceste metode, sunt bine
standardizate. 3?,99 Exactitatea interobservaional i intra
observaional este bun. 35 Limitrile goniometrului stan
dard includ aplicarea pe o singur articulaie, Ia un moment
dat, doar msurtori statice i dificultatea de aplicare la
nivelul anumitor aniculaii (de exemplu, costoclavicular).
Flexometrnl Leighton conine un cadran circular rotativ,
marcat n grade, i un indicator contrabalansat pentru a
rmne venical. Poate fi legat de un segment al corpului,
i amplitudinea de micare este determinat n raport cu
perpendiculara. Exactitatea sa este bun, dar nu este chiar
echivalent cu cea a goniometrului standard.64
Un electrogoniometru nlocuiete raportorul cu un
poteniometru. Poteniometrul emite un semnal electric
care este direct proporional cu unghiul articular. Acest dis
pozitiv poate furniza nregistrri continue n timpul mai
multor activiti, permind o evaluare mai realist a flexi
bilitii funcionale i a amplitudinii de micare dinamic
n timpul activitii fizice reale.
n ceea ce privete msurarea flexibilitii trunchiului,
dispozitivele goniometrice sunt, n general, considerate
nepotrivite. Testul Se.hoher, proiectat iniial s msoare
flexia i extensia coloanei la pacienii cu spondilit and1i
lopoetic, este utilizat n mod obinuit, aa cum a fost
modificat de Moli i Wright. Dou repere sunt luate de-a
lungul capetelor coloanei lombare, proxima! i distal,
fcndu-se msurtori ntre repere, cu coloana n flexie, n
poziie neutr i n extensie. Acest test s-a dovedit a fi mai
fiabil dect alte metode, incluznd msurto1ile vrfurile
degetelor - sol i tehnic.a Loebl cu inclinometrul. Msu
rtorile cu ochiul liber" arat o variabilitate pronunat.
Aceste teste ale flexibilitii trunchiului sunt toate nespeci
fice, i fiecare este limitat la o msurtoare grosier a mi
crii compuse a ntregii coloane toracolombare. Niciuna
din aceste metode nu poate evalua mobilitatea anicular
n planul de translaie i n cel de rotaie.104 Msurtoarea
optim a flexibilitii trunchiului este probabil aceea obi
nut cu filme plane, dar acestea au dezavantajele evidente
ale costului i expunerii la radiaii.
Metode de stretching
Este important s se ia n calcul mai muli factori atunci
cnd se utilizeaz un program de stretching. Prevenia lez
rii i tratamentul leziunilor aniculare specifice, precum i
prezena i efectele durerii sau spasmului muscular, nece
sit modificarea programului. Stretching-ul poate fi peri
culos i ar putea duce la leziuni grave, dac este efectuat
incorect. 105, 109,11 Ca n cazul oricrei forme de exerciiu
terapeutic., antrenamentul flexibilitii trebuie abordat n
cadrnl unui program destinat s se adreseze nevoilor func
ionale specifice ale persoanei n cauz.
Exist acum numeroase opiuni de mbuntire a flexi
bilitii prin tehnici de stretching. Nu a fost demonstrat o
superioritate distinct a unei metode anume. Pentru sco
purile acestui capitol, tehnicile de stretching sunt mprite
n urmtoarele patru categorii: balistice, statice, pasive i
facilitare neuromuscular.
Balistice
Suetching-ul balistic utilizeaz aplicarea rapid, repetitiv,
a forei ntr-o manier viguroas sau prin ocuri. Impul
sul poart segmentul corporal de-a lungul amplitudinii de
micare, pn cnd muchii sunt ntini la lin1it. Aceast
metod este mai puin eficient dect alte metode, deoa
rece muchiul se va contracta sub ac.este solicitri pentrn a
se proteja de supra.ntindere. n plus, creterea rapid a for
ei poate determina producerea de leziuni. 109, 1 18 Un exem
plu ar putea fi reprezentat de cele 1 O numrri de srituri
pe vrfuri, popularizate n anii '70, dar abandonate din
cauza lipsei de eficien i a riscurilor de lezare.
Pasiv
Stretching-ul pasiv este realizat de un partener sau terapeut
ce va aplica o ntindere unei articulaii sau unei extremiti
relaxate. Aceast metod necesit o comunicare excelent
i o aplicare lent i sensibil a forei. Aceast metod este
cea mai potrivit i cea mai n siguran utilizat n slile
de antrenament sau n contextul terapiei fizice sau ocupa
ionale. n afara acestor contexte, stretching-ul pasiv poate
fi periculos n cazul atleilor amatori sau profesioniti, din
cauza unui risc crescut de lezare.
Static
Stretcl1ing-ul static aplic o for constant, pe o perioad
de 15 pn la 60 de sec.unde. Aceast metod este cea mai
uoar i probabil cea mai sigur form de stretching. Stret
ching-ul static pare a fi folositor n special ca metod de
nclzire pentru oricare alt tip de exerciiu terapeutic.sau

recreaional, inclusiv activitatea atletic. Stretching-ul static
are, n plus, avantajul de a fi asociat cu durere muscular
sczut dup antrenament.
Facilitarea neuromuscular
Eficacitatea stretching-ului asigurat de tehnicile de faci
litare neuromuscular a fost documentat n mai multe
studii. Los,J17
Aceste metode necesit, de regul, un terapeut bine pre
gtit, ajutor sau antrenor. Activitile specifice utilizate cel
mai des sunt tehnicile ine - relaxeaz i contract - rela
xeaz, caracterizate de o contraeie izometric sau concen
tric a unitii musculotendinoase, urmat de stretching
pasiv sau static. Contraeia prentindere se presupune c
faciliteaz relaxarea i flexibilitatea prin intermediul ter
mostatului lungime muscular - tensiune discutat anterior
n acest capitol.
ndrumrile ACSM pentru prescrierea
antrenamentului pentru flexibilitatea
musculo-scheletic
Pentrn o funcionare musculo-scheletic optim, este nece
sar ca o amplitudine de micare adecvat s fie meninut
la toate nivelurile articulare. Cu att mai important este
meninerea flexibilitii la nivelul muchilor lombari i
posteriori ai coapsei. Flexibilitatea sczut la nivelul aces
tor regiuni poate predispune la durere lombar. 7s, 121
Unele exerciii obinuite de stretching ar putea s nu fie
potrivite pentru toi oamenii, mai ales pentru cei cu o lezi
une anterioar, insuficien articular sau alte afeciuni care
i-ar putea plasa n rndul persoanelor cu risc de lezionare.
n plus, exerciiile ce necesit o flexibilitate sau abilitate
substanial nu sunt recomandate pentru persoanele vrst
nice, mai puin flexibile sau mai puin experimentate.75
ndrumrile pentru antrenamentul flexibilitii sunt
enumerate n Tabelul l8-6.1s,121
Pliometrica
Pliometrica reprezint o adugare relativ recent la pano
plia de exerciii terapeutice. Aceast clas de exerciii este
utilizat, n primul rnd, la antrenarea atleilor. Adepii
pliometricii o susin datorit efectelor aparente de cretere
a forei musculare i de prevenire a efectelor leziunilor.
Exerciiile pliometrice sunt, n general, definite ca manevre
scurte, explozive, ce constau dintr-o contracie muscular
excentric, urmat imediat de o contraeie concentric. Un
exemplu este reprezentat de aciunile de aterizare i srire n
timpul activitii sportive. Aici, procesul de aterizare pe talpa
piciorului i de flectare a coapselor, genunchilor i glezne
lor, n timp ce are loc ncrcarea extremitilor inferioare
(contracie excentric), este urmat de o schimbare rapid
la contracii concentiice pe msur ce aceste articulaii sunt
extinse pentru propulsia ascendent pentnt o sritur. Acest
tip de ciclu ntindere - scurtare este analog unui arc nfu
rat, respectiv desfurat.
Pliometrica i pem1ite organismului s nmagazineze
energie elastic pentru o perioad scurt n muchi, n timpul
fazei excentrice. Aceast energie nmagazinat, combinat cu
activarea reflexului de ntindere miotatic, are ca rezultat o
CAPITOLUL 18 Exerciiul terapeutic
Tabelul 18-6 ndrumri pentru antrenamentul flexibilitii 12
Component Detalii
Tip Stretching static, dinamic i FNP al grupelor musculare
principale, incluznd zona lombar i partea posteri
oar a coapsei
Intensitate Pn la un grad moderat de tensiune. fr disconfort
Durat ntinderife statice sunt meninute timp de 15-60 de
secunde. O contraeie de 6 secunde, urmat de
I 0-30 de secunde de ntindere asistat pentru FNP.
Frecven Cel puin 2-3 zile pe sptmn
Repetiii Patru sau mai multe per grup muscular
FNP, facilitare neuromuscular proprioceptiv.
contracie concent1ic mai puternic dect ar fi altfel posibil.
Acest tip de aciune relativ complex se bazeaz mai mult
pe interaqiunea dintre sistemul nervos cemral i sistemul
muscular, dect ar face-o multe alte forme de antrenament.
Feedback-ul de la nivelul sistemului nervos central la mu
chi influeneaz lungimea fiecrui muchi n orice moment
al micrii, precum i tensiunea necesar pentru menine
rea stabilitii posturale i a iniierii sau ncetrii micrii. 15
Atunci cnd are loc antrenamentul, conform adepilor plio
metricii, aceast imeraciune neuromuscular poate fi reglat
fin. Utilizarea pe scar larg a antrenamentului pliometric n
comunitatea atleilor sugereaz acceptarea general a acestei
metode de ctre antrenori, terapeui i atlei. Cu toate aces
tea, multe tehnici n uz nu au fost studiate adecvat. Rezulta
tele cercetrii de pn acum au fost promitoare.
Hewett et al. 69 au raportat c antrenamentul pliomet:J.ic
cu srituri a mbuntit fora muscular a trenului inferior
la fetele de liceu. Mai precis, fora muscular izokinetic a
ischiogambierilor i nlimea sriturii verticale s-au mbu
ntit dup un program de 6 sptmni. O scdere de 22%
a vrfului f011elor de reacie ale solului i o scdere de 50% a
momentelor de abducie - addueie a genunchiului n tim
pul aterizrii au fost, de asemenea, observate. ntr-un studiu
ulterior ce utiliza acelai program pliometric, Hewett et al.68
au analizat prospectiv efectele acestui antrenament neuro
muscular asupra incidenei de leziuni grave ale genunchilor
la atleii de sex feminin. Autorii au raportat o scdere statistic
semnificativ a numrului de leziuni ale genunchilor, susi
nut de grupul antrenat versus subiecii de control potrivii.
Exerciiile pliometrice variaz ca intensitate, de la srituri
simple, pe loc, cu ambele picioare, la opit i sltat pe dis
tan maxim, la sriturile n adncime de pe cutii de nlimi
diferite. S-a artat c pliometiica are ca efect producerea de
fore de reacie ale solului de patru pn la de apte ori greu
tatea corporal.7 129 Este clar c aceste exerciii ar trebui abor
date cu precauie i ncepute la un nivel elementar. Avansarea
ctre exerciii mai complexe ar trebui s se bazeze pe experi
ena pacientului privind micrile de baz, lund n calcul
nivelurile de referin ale forei, stabilitii i coordonrii.
Propriocepia
Propriocepia se refer la procesul prin care informaia
legat de poziia i micarea prilor corpului este corelat
cu sistemul nervos central. Organele de propriocepie, ce
includ muchi (mai ales fibrele intrafusale ale fusurilor),
piele, ligamente i capsule articulare, genereaz informaii
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
aferente cruciale pentru ndeplinirea eficient i sigur a
sarcinilor motorii. Procesul propriocepiei este, din nefe
ricire, supus dete1iorrii din cauza lezrii sau bolii. De
exemplu, s-a artat c lezarea ligamentelor genunchiului
i gleznei reduce propriocepia. Acelai lucru este valabil
att pentru osteoartrit, ct i pentru artrita reumatoid. 6A 1
Neuropatiile, n special neuropatia diabetic, pot deter
mina, de asemenea, o pierdere semnificativ a proprio
cepiei.111 S-a artat, de asemenea, c propriocepia scade
odat cu vrsta.112
Importana propriocepiei pentru prevenia lezrii i
reabilitarea n urma lezrii este general acceptat. Proprio
cepia deteriorat a fost asociat cu un risc crescut de vt
mare articular, lezionare atletic i cderi. Se crede c o
propriocepie articular sczut influeneaz deteriorarea
articular evolutiv asociat cu osteoartrita, artrita reuma
toid i boala Charcot.5 6 ntr-un studiu asupra juctorilor
de fotbal european, a fost observat o inciden semnifi
cativ mai mare de lezare a gleznei n rndul juctorilor cu
rezultate anormale la testarea propriocepiei, comparativ
cu cei care au ieit n parametri normali la testare. 123 Unele
rezultate sugereaz, de asemenea, c ntoarcerea la sport
dup lezarea genunchiului ar putea s depind mai mult
de propriocepie dect de tensionarea ligamentar.6 S-a
demonstrat, de asemenea, n mai multe studii, c riscul
de cdere la populaia vrstnic se coreleaz cu balansul
postural, o variabil ce este determinat n mare parte de
propriocepie. 85,87,88, 122
Prin definiie, programele de antrenament al prop1iocep
iei caut s mbunteasc simul poziiei articulaiei i a hipertoniei i facilitarea recuperrii motorii sunt principa
membrului. Aceste exerciii sunt utilizate, de regul, dup ce
o leziune s-a produs la nivelul unei articulaii, avnd drept
rezultat un deficit de propriocepie. De exemplu, placa de
balans sau de echilibru este utilizat n mod obinuit dup
leziuni ale ligamentelor gleznei. De obicei, sunt utilizate
mai nti plcile unidirecionale, progresnd ctre plcile
multidirecionale. Acest tip de antrenament a dus la mbu
ntirea msurabil a simului poziiei la atlei. 51 Alte exer terapiei par a fi cele mai folositoare n furnizarea tehnicilor
ciii de propriocepie includ carioca (alergarea lateral) i
mersul sau alergatul cu spatele. S-a artat, de asemenea, c
bandajarea elastic mbuntete simul poziiei la subiec formana i s i ctige independena cu sarcini precum
ii cu deteriorare prop1ioceptiv ante1ioar, 6 probabil prin
stimularea proprioceptorilor de la nivelul pielii.
Tehnici de neurofacilitare
Disfuncia sistemului nervos central prezint un set unic
de provocri, att pentru pacient, ct i pentru echipa de
tratament. Urmtoarele tehnici de exerciiu terapeutic au
fost dezvoltate specific pentru pacienii cu deteriorri ale
sistemului nervos central, n special deteriorrile rezultate
dintr-o leziune cortical dobndit (de exemplu, accident
vascular cerebral sau leziune cerebral).
Facilitarea neuromuscular proprioceptiv
Aceast form de terapie utilizeaz rezistena pentru a
facilita indirect micarea. Terapeutul exercit o rezisten
maxim fa de componentele motorii mai puternice ale
tiparelor specifice de micare n spiral i pe diagonal, faci
litnd astfel componentele mai slabe ale tiparelor. Tehnicile
de facilitare neuromuscular proprioceptiv le sunt aplicate
cel mai bine pacienilor cu hipotonie asociat cu leziuni
supraspinale, pentru a promova normalizarea tonusului. La
pacienii cu spasticitate, aceste tehnici ar putea crete i mai
mult tonusul ntr-o manier potenial duntoare. 74, 75
Brunnstrom
Aceste tehnici utilizeaz rezistena i reaciile posturale pri
mitive pentm a facilita tiparele de micri sinergice grosiere
i a crete tonusul muscular n timpul recuperrii timpurii
n urma leziunilor sistemului nervos central. 10 n etapele
ulterioare, tehnicile Brunnstrom accentueaz dezvoltarea
micrii i a controlului izolate. La fel ca facilitarea neuro
muscular proprioceptiv, aceast abordare se consider a
fi eficient n normalizarea tonusului la un pacient hemi
plegic hipoton sau flasc.
Bobath
Tehnicile de dezvoltare neuronal dezvoltate de Bobath
difer semnificativ de metodele de facilitare neuromuscu
lar proprioceptiv i Brunnstrom. Tehnicile Bobath utili
zeaz tiparele reflex inhibitorii de micare pentru a inhiba
tonusul crescut. Aceste tipare inhibitorii, care sunt, n gene
ral, opuse tiparelor sinergice primitive, sunt efectuate fr
rezisten. Tehnicile de dezvoltare neuronal integreaz, de
asemenea, reacii posturale avansate pentm a stimula recu
perarea. Susintori ai acestor tehnici pretind c reducerea
lele beneficii ale acestora.so
Tehnicile descrise anterior sunt toate utilizate clinic n
mod obinuit, majoritatea terapeuilor apelnd la o abor
dare eclectic, mprumutnd cte ceva din fiecare. Nu
exist dovezi convingtoare, ns, c oricare din aceste
metode modific n mod real evoluia natural a recupe
rrii, n urma unei injurii neurologice. Aceste abordri ale
compensatorii pe toat durata recuperrii. Utiliznd aceste
metode, pacienii sunt capabili s i mbunteasc per
efectuarea transferurilor, stretching, mobilitatea pe pat i
mersul n siguran.so
Antrenamentul unor categorii
speciale de persoane
Sarcina
Exist considerente speciale n timpul sarcinii, datorit
posibilei incompatibiliti dintre antrenarea muchilor
implicai n sarcin i fetus, n ceea ce privete fluxul de
snge, furnizarea de oxigen, disponibilitatea glucozei i
disiparea cldurii. Adaptlile metabolice i cardiorespirat
rii din sarcin pot modifica rspunsurile la antrenamentul
fizic. Rspunsurile fiziologice acute la antrenament sunt,
n general, crescute n timpul sarcinii, comparativ cu nive
lurile ante-sarcin. Nu exist date n cazul oamenilor care
s indice c femeile nsrcinate ar trebui sau nu s limiteze
intensitatea antrenamentului i s scad HR int din capza

potenialelor efecte adverse. 78 , 121 Femeile nsrcinate sn
toase, fr contraindicaii de antrenament, sunt ncurajate
s fac antrenament pe durata sarcinii. Antrenamentul regu
lat n timpul sarcinii ofer beneficii de sntate i condiie
fizic att pentru mam, ct i pentru copil. 271 2 1 Antre
namentul ar putea reduce, de asemenea, riscul dezvoltrii
de afeciuni asociate cu sarcina, cum ar fi hipertensiunea
indus de sarcin i diabetul zaharat gestaionaJ.2?.9 8 Pen
tru femeile care nu prezint factori de risc adiionali pen
uu consecinele adverse materne sau perinatale, Colegiul
American de Obstetric-Ginecologie (American College of
Obstetricians and Gynecologists, ACOG) a stabilit ndru
mri pentru prescrierea n siguran a antrenamentului. 12
Examinarea Medical a Disponibilitii pentru Activitate
Fizio-Fizic a Societii Canadiene pentru Activitate Fizic
,Canadian Society for Exercise Physiology Physical Acti
vity Readiness Medical Examination), denumit PARmed-X
pentru sarcin (PARmed-Xfor Pregnancy), trebuie s fie utili
zat pentru screening-ul de sntate al femeilor nsrcinate
nainte de a participa la un program de antrenament.121
Participarea la o gam larg de activiti recreaionale pare
a fi sigur n timpul sarcinii. Sigurana fiecrui spon este
determinat, n mare, de micrile specifice necesare n acel
sport. Participarea la sporturi recreaionale ce au un poten
ial crescut de contact, cum ar fi hocheiul pe ghea, fotbalul
european i baschetul, poate duce la rnirea att a mamei,
ct i a fetusului. Activitile recreaionale cu un risc cres
cut de cdere, cum ar fi gimnastica, schiul alpin, clria i
sporturile energice cu racheta, prezint, n mod inerent, un
risc crescut de traum la femeile nsrcinate i la cele care
nu sunt nsrcinate. Acele activiti ce au un risc crescut de
cdere sau de traum abdominal trebuie s fie evitate n
timpul sarcinii. Scufundrile ar trebui evitate pe durata sar
cinii, deoarece pe durata acestei activiti, fetusul prezint
un risc crescut de decompresie secundar inabilitii circu
laiei pulmonare fetale de a filtra formarea de bule. Efor
tul aprut la altitudini de pn la 1828,8 de metri pare a fi
sigur, dar angajarea n activiti fizice la altitudini mai mari
prezint riscuri variate.
n timpul sarcinii, femeile pot continua s se antre
neze i s dobndeasc beneficii pentrn sntate chiar
i n cazul unui program de antrenament uor spre
moderat. Antrenamentul regulat (cel puin de trei ori
pe sptmn) este de preferat activitii intermitente.
Sunt recomandate treizeci de minute sau mai mult de
antrenament moderat pe zi n majoritatea zilelor, dac
nu n toate zilele.
Femeile ar trebui s evite exerciiile n decubit dorsal
dup primul trimestm. O astfel de poziie este asociat
cu scderea debitului cardiac la majoritatea femeilor
nsrcinate. Deoarece debitul cardiac rmas este dis
tribuit preferenial la distan de straturile splanhnice
(inclusiv uter) n timpul antrenamentului energic,
astfel de programe trebuie s fie evitate n sarcin. Peri
oadele prelungite de ortostatism imobil ar trebui, de
asemenea, evitate.
Femeile trebuie s tie c nivelul de oxigen disponibil
pentru antrenamentul aerob n timpul sarcinii este
sczut. Ar trebui ncurajate s i modifice intensitatea
antrenamentului n concordan cu simptomele din
sarcin. Femeile nsrcinate ar trebui s opreasc antre
namentul atunci cnd obosesc i s nu se antreneze
CAPITOLUL 18 Exerciiul terapeutic
pn la epuizare. Exerciiile din ncrcare (cu susinere
a greutii) pe durata sarcinii pot fi, n anumite con
diii, continuate la intensiti similare cu cele dinainte
de sarcin. Exerciiile din descrcare (fr susinere a
greutii), cum ar fi pedalarea staionar sau notul, vor
minimiza riscurile de lezare i vor facilita continuarea
antrenamentului pe durata sarcinii.
Antrenamentul ar trebui oprit dac apare oricare dintre
urmtoarele: sngerare vaginal, dispnee nainte de
antrenament, ameeal, dureri de cap, dureri toracice,
slbiciune muscular, durere sau edem la nivelul
gambei, travaliu prematur, scderea micrii fetale i
scurgeri de lichid amniotic. n caz de durere i edem
la nivelul gambei, se va verifica (i elimina, dac este
cazul) prezena tromboflebitei.
Femeile nsrcinate pot panicipa la un program de
antrenament al forei ce nglobeaz toate grnpele
musculare majore, cu o rezisten ce permite repetri
multiple (respectiv 12 pn la 15 repetri) ce pot fi
efectuate pn la punctul de oboseal moderat. Aciu
nile musculare izometrice i manevra VaJsalva trebuie
s fie evitate, precum i poziia de decubit dorsal dup
primul trimestru.
Modificrile morfologice din sarcin ar trebui s ser
veasc drept contraindicaie privind tipurile de exerciii
n care pierderea echilibrului ar putea fi duntoare
mamei sau copilului, mai ales n al treilea trimestru.
Orice tip de antrenament ce poate avea un potenial de
traum abdominal uoar ar trebui evitat.
Sarcina necesit un aport suplimentar de 300 kcal/zi
pentm a menine homeostaza metabolic. Femeile care
se antreneaz n timpul sarcinii ar trebui s fie cu att
mai atente pentru a-i asigura o diet adecvat.
Femeile nsrcinate care se antreneaz n primul trimes
tru trebuie s sporeasc disiparea cldmii prin asigura
rea unei hidratri adecvate, prin mbrcminte adecvat
i un mediu nconjurtor optim pentr u antrenament
(antrenarea n medii reci oricnd este posibil). 121
ACOG recomand ca femeile care particip n prezent la un
program de antrenament regulat s i continue antrena
mentul n timpul sarcinii, urmnd recomandrile de mai
sus. Studiile au demonstrat c femeile reduc n mod natu
ral durata i intensitatea antrenamentului lor, pe msur
ce sarcina lor avanseaz. Cele care ncep un program de
antrenament dup ce rmn nsrcinate sunt sftuite s pri
measc avizul medicului i s nceap antrenamentul cu
activiti de intensitate sczut i impact sczut (sau fr
impact), cum ar fi mersul i notul. 12 Contraindicaiile
pentru antrenamentul n timpul sarcinii au fost stabilite,
de asemenea, de ACOG (Caseta 18-7).2,121
Multe dintre modificrile fiziologice i morfologice din
sarcin persist timp de 4 pn la 6 sptmni postpar
tum. Prin urmare, ACSM recomand, n general, reluarea
exerciiilor la 4 pn la 6 sptmni dup natere. Acestea
variaz de la o persoan la alta, unele femei fiind capabile
s reia un program de antrenament la cteva zile dup na
tere. Nu exist studii publicate care s indice c, n absena
complicaiilor medicale, reluarea rapid a activitilor va
avea ca rezultat efecte adverse. Avnd n vedere ntrerupe
rea antrenamentului, reluarea activitilor ar trebui s se
fac treptat. Nicio complicaie matern cunoscut nu se
asociaz cu reluarea antrenamentului. 121
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
CASt:.,'A 18-7
Contraindicaiile antrenamentului aerobic n timpul
sarcinii121
Contraindicaii absolute
Boli de inim semnificative din punct de vedere hemodinamic
Boli pulmonare restrictive
Cerclaj sau col incompetent
Sarcin multipl cu risc de travaliu prematur
Sngerare persistent n trimestrul al doilea sau al treilea
Placenta previa dup 26 de sptmni de sarcin
Travaliu prematur n timpul sarcinii curente
Membrane rupte
Pre-eclampsie sau hipertensiune indus de sarcin
Contraindicaii re.lalive
Anemie sever
Aritmie cardiac matern neevaluat
Bronit cronic
Diabet de tip 1 controlat inadecvat
Obezitate morbid sever
Greutate subponderal sever (indice de mas corporal
< 12 kg/m2)
Istoric de viat extrem de sedentar
Restriqie de cretere intrauterin la sarcina curent
Hipenensiune controlat inadecvat
Limitri ortopedice
Afeciuni ce declaneaz crize ce sunt controlate inadecvat
Hipertiroidism controlat inadecvat
Furnal exagerat
Alte motive de ncetare a antrenamentului i de apelare
la asisten medical n timpul sarcinii2,1s, 1 21
Sngerare vaginal
Dispnee nainte de efort
Ameeal
Dureri de cap
Dureri toracice
Slbiciune muscular
Durere la nivelul gambei sau edem (trebuie exclus
tromboflebita)
Travaliu nainte de termen
Micare fetal sczut
Scurgeri de lid1id amniotic
Vrstnicii
Vrstnicii pot prezenta mbuntiri ale capacitii aerobe i
ale forei musculare atunci cnd primesc un stimu I de antrena
ment suficient. Antrenamentul cu rezistent le poate permite
persoanelor vrstnice s realizeze activitile vieii cotidiene
cu o uurin mai mare i persoanelor celor mai n vrst"
s contracareze pierderea i fragilitatea muscular. Aceleai
principii generale de prescriere a antrenamentului li se aplic.
persoanelor de toate vrstele. Cama larg de niveluri de sn
tate i de condiie fizic observat printre aduli mai n vrst,
ns, face prescrierea generic a antrenamentului mai proble
matic. Se va proceda cu atene la stabilirea tipului, intensi
ti, duratei i frecvenei antrenamemului. Recomandrile
specifice pentru vrstnici sunt prezentate n Tabelul 18-7_1s. i 21
Individualizarea prescrierii antrenamentului cu rezis
ten este, de asemenea, esenial i trebuie s se bazeze
pe starea de sntate i de condie fizic i pe obiectivele
specifice ale participantului. Sunt prezentate unele reco
mandri, fli.cnd referire la intensitate, frecven i durata
antrenamentului (Tabelul 18-8).78, 1 2 1
Tabelul 18-7 ndrumri pentru prescrierea antrenamentului
aerobic la vrstnici 12 1
Component Detalii
Tip Modalitatea de antrenament trebuie s fie una care nu
impune o solicitare orcopedic semnificativ.
Activitatea trebuie s fie accesibil, convenabil i
plrut pentru particfpant - toi factorii legai direct
de aderena la antrena 'Tlent.
Se vor include mersul, bicicleta staionar, exerciii
acvatice, notul sau urcatul scrilor cu ajutorul dispo
?Jtivelor de as,sten.
Intensitate Intensitatea trebuie s fie suficient pentru a solicita
(suprancrca) sistemelecardiovascular. pulmonar i
musculo-scheletic fr s le suprasolicite.
Exist o nalt vanabilitate a frecvenelor cardiace
maxime la persoanele de peste 65 de ani. Este ntot
deauna mai bine s se utilizeze o HR.,,.,. msurat ma
degrab dect o HR,,,.,. prezis de vrst, oricnd
este posibil acest lucru.
Din acelei motive. metoda rezervei HR este reco
mandat pentru stabilirea unei HR de antrenament
la persoanele mai n vrst, mai degrab dect un
procent de HR,,,.,. simplu.
Intensitatea recomandat la adulii mai n vrst este de
50%-70% din rezerva HR.
Deoarece multe persoane vrstnice au o vanetate de
afeqiuni medicale, o abordare conservatoare in
prescrierea antrenamentului aerobic este normal.
n timpul etapelor iniiale ale unui program de antre
nament, uni, aduli n vrst pot avea dificulti n
susinerea antrenamentului aerobic timp de 20 de
minute. O opiune viabil ar putea fi efectuarea
antrenamentului n mai multe episoade a cte I O
minute de a lungul zilei.
Pentru a evita lezarea i pentru a garanta siguran13-
persoanele n vrst ar trebu s creasc irntial durata
antrenamentului i nu intensitatea acescoia.
Frecven Alternarea ntre zile ce implic. n primul rnd. antrena
ment cu ncrcare i fr ncrcare.
hR.,... frecvena cardiac.i fNXJfl".
Tabelul 18-8 ndrumri pentru prescrierea
antrenamentului cu rezisten la vrstnici 121
Component Detalii
Intensitate Efectuarea unui set de 8-1 O exerciii ce antreneaz
toa,e grupele musculare principale (de exemplu, fesi
eri. cvadricep,. ischiogambieri, pectorali. latissimus
dorsi, deltoiZi , abdominal,). Fiecare set ar trebui s
inctud 8-12 repetiii, ce genereaz o rat a efortului
perceput de 12-13 (oarecum greu).
Frecven Antrenamentul cu rezisten ar trebui efectuat cel puin
de dou ori pe sptmn, cu cel pupn 48 de ore de
odihn ntre ed ne.
Ourat edinele ce dureaz mai mult de 60 de minute pot
avea un efect duntor asupra aderenei la antre
nament. Urmarea ndrumrilor de mai sus ar trebui
s le permit persoanelor s finalizeze edinele de
antrenament cu rezisten general a organismului n
primele 20-30 de minute.
Indiferent de ce protocol specific este adoptat, trebuie
urmate o serie de ndrumri de bun sim referitoare la antre
namentul cu rezisten al adulilor n vrst. 78 1 21

Principalul obiectiv al programului de antrenament cu
rezisten este acela de a dezvolta suficient condiie
fizic muscular pentru a spori abilitatea unei persoane
de a avea un stil de via independent fizic.
Primele edine de antrenament cu rezisten ar trebui
supravegheate ndeaproape i monitorizate de personal
instrnit, sensibil la nevoile speciale i la capacitile
vrstnicilor.
Se ncepe (n primele 8 sptmni) cu o rezisten antrenament. Copiii pot experimenta o inciden crescut
minim, pentru a permite adaptrile elementelor esu
turilor conjunctive.
Se nva tehnici adecvate de antrenament pentru toate
exerciiile ce vor fi cuprinse n program.
Se vor instrui participanii n vrst s i menin tipa meni de mrime, nivelul de maturizare sau de abilitate, uti
rul de respiraie normal n timpul antrenamentului.
Pe msur ce apare un efect al antrenamentului, se rea
lizeaz o suprancrcare, iniial prin creterea numru
lui de repetiii i apoi prin creterea rezistenei.
Nu se utilizeaz niciodat o rezisten care este att de
grea nct cel care efectueaz exerciiul nu poate realiza
cel puin opt repetri.
Solicitarea ca toate exerciiile s fie efectuate n mani
era n care viteza este controlat (nu ar trebui permise
micri balistice).
Realizarea exerciiilor pe o amplitudine de micare ce
descrie un arc nedureros" (adic amplitudinea maxim
de micare ce nu provoac durere sau disconfort).
Realizarea exerciiilor multiarticulare (n opoziie cu
exerciiile la nivelul unei singure articulaii).
n limita posibilitilor, se vor utiliza aparatele pentru
antrenamentul cu rezisten, n opoziie cu greutile
libere (aparatele necesit abiliti mai sczute pentru
a fi manevrate, protejeaz spatele prin stabilizarea
poziiei corpului utilizatorului i i permit utilizato
rului s nceap cu o rezisten mai sczut, pentru a
crete rezistena n trepte mai mici i pentru a controla
mai uor amplitudinea de micare exersat). Greutile
libere mari ar trebui s fie utilizate doar de cei ce au
fost special instrnii privind ridicarea corect i care au
un selecioner cu ei n timpul antrenamentului.
Se va evita supraantrenamentul. Dou edine de
antrenament de for pe sptmn reprezint numrnl
minim necesar pentru a produce adaptri fiziologice
pozitive. n funcie de circumstane, mai multe edine
ar putea s fie contraproductive.
Participanii cu artrit nu ar trebui s participe nicio
dat la exerciii de antrenament de for n perioadele
active de durere articular sau inflamaie.
Angajarea ntr-un program de antrenament cu rezis
ten de-a lungul unui an, n mod regulat.
Atunci cnd se revine dup o pauz, se ncepe cu o
rezisten mai mic de 50% din intensitatea la care par
ticipantul se antrena anterior (n funcie de toleran),
apoi se a-ete treptat rezistena.
Exerciiile de flexibilitate ar trebui efectuate la nivelul
grnpelor musculare principale prin stretching prelungit
(nebalistic) la o intensitate de 5/10 pn la 6/10 cel
puin 2 zile/sptmn. Exerciiile de echilibru ar tre
bui ncorporate pentru cei care cad frecvent sau pentru
cei cu probleme de mobilitate.
CAPITOLUL 18 Exerciiul terapeutic
Copiii
Copiii tind s fie mai activi dect adulii i, prin urmare, tind
s menin niveluri adecvate de condiie fizic. Copiii sn
toi ar trebui s fie ncurajai, cu toate acestea, s participe la
activiti fizice n mod regulat. ns, deoarece copiii sunt ima
turi din punct de vedere anatomic, fiziologic i psihologic, se
vor lua msuri speciale atunci' cnd se concep programe de
de leziuni de suprasolicitare sau de deteriorri ale cartilaje
lor de cretere epifizare, dac antrenamentul de anduran
este exagerat. Riscul de leziuni poate fi semnificativ sczut
prin asigurarea unei potriviri adecvate cu competiia, n ter
lizarea de echipament de protecie adecvat i bine potrivit,
adaptarea liberal a regulilor n scopul siguranei, exerciiile
adecvate i dezvoltarea adecvat a abilitilor. Copiii au o
termoreglare mai puin eficient dect cea a adulilor i sunt
mai predispui la hipertermie sau hipote1mie. 7 s,121
Creterea recent a obezitii infantile subliniaz impor
tana antrenamentului regulat. n Statele Unite, 32% din
copii sunt supraponderali sau obezi.86,'>5 Aceast cretere a
obezitii a fost corelat cu creteri ale comorbiditilor, ce
includ intolerana la glucoz, diabetul de tip 2, hipertensi
unea i hiperlipidemia.86 Studiile au demonstrat c progra
mele monitorizate de antrenament moderat spre energic
pot duce la o scdere a procentului de esut adipos i la
mbuntirea rezistenei la insulin.'JO Orientrile agreate
pentru 2005 recomand ca colile s asigure 30 pn la
34 de minute de activitate intens zilnic. 113 Societatea
de endocrinologie (Endocrine Society) recomand 60 de
minute de activitate intens zilnic.4
Considerentele specifice pentru copii includ
urmtoarele:121
Copiii i adolescenii pot participa n siguran la acti
vitile de antrenament de for dup o instruire adec
vat i sub supravegl1ere. 8 pn la 15 repet1i ale unui
exerciiu ar trebui efectuate pn la punctul de oboseal
moderat cu form mecanic bun, nainte ca rezistena
s fie crescut.
Din cauza sistemelor imature de termoreglare, tinerii
ar trebui s se antreneze n medii termoneutre i s fie
hidratai corespunztor.
Copiii i adolescenii care sunt supraponderali sau
inactivi fizic ar putea s nu fie capabili s realizeze 60 de
minute/zi de activitate fizic. De aceea, se crete treptat
frecvena i durata activitii fizice pentru a atinge acest
obiectiv.
Ar trebui s fie fcute eforturi pentru a reduce activi
tile sedentare (de exemplu, televizor i jocuri video)
i pentru a spori activitile ce promoveaz activitatea
i condiia fizic pe tot parcursul vieii (de exemplu,
mersul i pedalarea).
ndrumrile ACSM pentrn prescrierea antrenamentului la
copii sunt detaliate n Tabelul 18-9.121
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
Tabelul 18-9 ndrumri pentru antrenamentul de for
la copii 121
Component Detalii
Frecven Cel puin 3-4 zile/sptmn i. de preferat, zilnic
Intensitate De la intensitate moderat (activitate fizic ce crete
notabil respiraia. transpiraia i HR) la energic
(activitate fizic ce crete substanial respiraia,
transpiraia i HR)
Durat 30 de minute/zi de intensitate moderat i 30 de
minute/ zi de intensitate energic pn la un total
de 60 de minute/zi de activitate fizic acumulat
Tip O varietate de activiti care sunt plcute i potrivite
vrstei de dezvoltare a copilului sau adolescentului
HR. frecvena cardiac.
Hipertensiunea
ACSM face urmtoarele recomandri n ceea ce privete tes
tarea i antrenamentul persoanelor cu hipertensiune: 78, 121
Testarea la exerciiile de hipertrofie nu este recoman
dat pentru a identifica acele persoane cu risc crescut de
dezvoltare a hipertensiunii n viitor, ca rezultat al unui
rspuns exagerat al presiunii sangvine la antrenament.
Cu toate acestea, dac rezultatele testrii la antrenament
sunt disponibile i persoana n cauz are un rspuns al
presiunii sangvine la antrenament de peste 85%, aceast
informaie ofer unele indicaii ale stratificrii riscului
pentru acel pacient i necesitatea consilierii pentru un
stil de via adecvat, pentru a ameliora aceast cretere.
Antrenamentul anduranei la persoanele care pre
zint risc crescut de dezvoltare a hipertensiunii poate
reduce creterile presiunii sangvine ce apar cu timpul,
justificnd utilizarea sa ca strategie nefarmacologic,
pentrn a reduce incidena hipertensiunii la persoanele
susceptibile.
Antrenamentul de anduran provoac o scdere medie
cu 10 mmHg att a SBP, ct i a DBP la persoanele cu
hipertensiune esenial uoar (presiunea sangvin
ntre valori de 140/90 i 180/105 mmHg) i hipertensi
une secundar datorat disfunciei renale.
Tipul, frecvena, durata i intensitatea de antrenament
recomandate sunt, n general, aceleai cu cele ale per
soanelor aparent sntoase. Antrenamentul la intensi
ti oarecum mai mici (de exemplu, 40% pn la 70%
din Vo 2 rnax) pare s scad presiunea sangvin la fel de
mult sau mai mult dect antrenarea la intensiti mai
crescute. Acest fapt poate fi deosebit de important la
populaiile hipertensive specifice, cum sunt vrstnicii.
Bazndu-se pe un numr crescut de beneficii pentru sn
tate legate de antrenament i riscul sczut de morbiditate
i mortalitate, este rezonabil recomandarea antrenamen
tului ca parte a strategiei iniiale de tratament la persoa
nele cu hipertensiune esenial uoar spre moderat.
Persoanele cu creteri pronunate ale presiunii sangvine
ar trebui s adauge antrenamentul anduranei la proto
colul lor terapeutic numai dup o evaluare din partea
unui medic i dup iniierea unei terapii farmacologice.
Antrenamentul poate reduce presiunea sangvin i mai
mult, permindu-le s reduc medicaia antihiperten
siv i s atenueze riscul de mortalitate prematur.
Tabelul 18-1 O ndrumri pentru prescrierea antrenamentului
la pacienii cu hipertensiune 121
Component Detalii
Frecven Antrenament aerob n marea majoritate (de preferat.
n toate zilele sptmnii: antrenament cu rezisten
2-3 zite/ sptmn)
Intensitate Antrenament aerob de. intensitate moderat (adic
40% pn la <60% Vo2 R) completat de antrena
mentul cu rezisten la 60%-80% I -RM
Durat 30-60 de minute/zi oe antrenament aerob continuu sau
intermitent; dac se efectueaz intermitent, se vor
efectua sesiuni de minimum I O minute.
Tip Accentul ar trebui pus pe activiti aerobe.
RM, repetiie maxim: Vo2R, rezerva asimilat de oxigen.
Antrenamentul cu rezisten nu este recomandat ca
form iniial de antrenament pentrn persoanele hiper
tensive. Cu excepia antrenamentului cu circuitul de
greuti, nu s-a dovedit c antrenamentul cu rezisten
scade presiunea sangvin. Antrenamentul cu rezisten
este recomandat ca o component a unui program de
condiie fizic bine conturat, dar nu ar trebui s fie
singurul tip de exerciii din programul de antrenament.
Dac SBP de repaus este mai mare de 200 mmHg if
sau DBP este mai mare de 110 mmHg, antrenamentul
nu va fi efectuat. Atunci cnd se desfoar antrena
mentul, este prudent s se menin SBP la 220 mmHg
sau mai puin i/sau DBP la 105 mmHg sau mai puin.
ndrumrile specifice pentru antrenarea pacienilor cu
hipertensiune sunt prezentate n Tabelul 18-10. 7 s, 121
Boli vasculare periferice
Pacienii cu boli vasculare periferice experimenteaz
durere ischemic (claudicaie) n timpul activitii fizice, ca
urmare a unei nepotriviri ntre furnizarea de oxigen mu
chilor activi i cererea de oxigen a acestora. Simptomele pot
fi descrise ca usturime, arsur, durere neptoare, tensiune
sau cramp. Durerea este adesea resimit n gamb, dar
poate debuta n regiunea fesier i poate iradia n jos, pe
picior. Simptomele dispar, n general, la ncetarea exerci
iului, dei unii pacieni pot prezenta claudicaie n repaus
n cazurile severe.
Bolile vasculare periferice severe sunt tratate, iniial, cu
antrenament i medicaie care scad viscozitatea sngelui.
Tratamentul cu angioplastie sau grefare bypass ar putea fi,
de asemenea, indicat. Exerciiile din ncrcare sunt prefe
rate pentru a facilita modificri funqionale mai mari, dar
ar putea s nu fie bine tolerate, iniial. Prescrierea exerciii
lor din descrcare (care permit o intensitate mai mare sau o
durat mai mare) este o alternativ potrivit.78,121 ndru
mrile specifice pentrn antrenament la pacienii cu boal
vascular periferic sunt enumerate n Tabelul 18-11.7s,.1.21
Diabetul
Rspunsul la antrenament al pacienilor cu diabet zaharat
de tip 1 depinde de numeroi factori, ce includ adecvarea
controlului prin insulin exogen. Dac pacientul se afl
sub control adecvat sau este doar uor hiperglicemie.fr

cetoacidoz, antrenamentul poate reduce concentraia de Tabelul 18-11 ndrumri pentru prescrierea
glucoz din snge i doza de insulin necesar. Pacienii cu
diabet zaharat de tip 1 trebuie s se afle sub control adec
vat nainte de nceperea unui program de antrenament.
Concentraia de glucoz seric n intervalul general de 200 Fecven
pn la 400 mg% (mg/dl) necesit supraveghere medical
n timpul antrenamentului, iar antrenamentul este con
traindicat la cei cu valori serice a jeun mai mari de 400
mg%. Hipoglicemia indus de efon este problema cea mai
ntlnit la pacienii ce se antreneaz i care au diabet.
Hipoglicemia poate aprea nu numai n timpul antre
namentului, ci chiar pn la 4 sau 6 ore dup un episod
de antrenament. 7 s,121 Riscul de evenimente hipoglicemice
poate fi sczut urmnd urmtoarele precauii: Durat
Monitorizarea frecvent a glucozei din snge atunci
cnd se iniiaz un program de exerciii. Tip
Scderea dozei de insulin (cu 1 pn la 2 uniti, aa
cum a fost prescris de ctre medic) sau creterea aponu
lui de carbohidrai (1 O pn la 15 g de carbohidrai per
30 de minute de antrenament) nainte de un episod de
antrenament.
Injectarea insulinei ntr-o zon cum ar fi abdomenul,
care este relativ inactiv n timpul antrenamentului.
Evitarea antrenamentului n timpul perioadelor de
activitate de vrf a insulinei.
Ingestia de gustri cu carbohidrai nainte i n timpul
episoadelor de antrenament prelungite.
Informarea asupra semnelor i simptomelor de hipo
glicemie i hiperglicemie.
Antrenarea cu un partener.
Alte msuri ce ar trebui s fie luate n considerare includ
urmtoarele: 78,121
Utilizarea de nclminte adecvat i practicarea unei
igiene bune a picioarelor.
Cunoaterea faptului c B-blocanii i alte medica
mente pot interfera cu abilitatea pacientului de a
discerne simptomele hipoglicemice i/sau angina.
Cunoaterea faptului c antrenamentul n cldur
excesiv le poate cauza probleme pacienilor diabetici
cu neuropatie periferic.
Pacienii cu retinopatie avansat nu ar trebui s efec
tueze activiti care determin creteri excesive discor
dante sau pronunate ale presiunii sangvine.
Pacienii ar trebui s aib aprobarea medicului pentru
nceperea unui antrenament dup tratamentul cu laser.
ndrumrile specifice pentru antrenament la pacienii cu
diabet sunt enumerate n Tabelul 18-12. 78, 121
Concluzii
Beneficiile antrenamentului pentru sntate i perfor
mana uman sunt binecunoscute. Aplicarea unei prescri
eri de antrenament adecvate, bazate pe rspunsul fiziologic
la exerciii i pe principiile de specificitate ale antrenamen
tului, va asigura un rspuns adecvat la antrenament i va
minimiza riscul de lezare. Populaii speciale, ce includ
tinerii, vrstnicii i persoanele cu diverse boli, ar putea
necesita modificri specifice ale programului de antrena
ment pentru a maximiza sigurana.
CAPITOLUL 18 Exerciiul terapeutic
antrenamentului la pacienii cu boal
vascular periferic121
Component Detalii
Antrenament aerob din ncrcare 3-5 zile/sptmn:
exerciii cu rezisten cel puin 2 zile/sptmn
Intensitate
Intensitate moderat (adic 40% pn la <60% Vo2R)
ce le permite pacienilor s mearg pn cnd ajung
la un scor al durerii de 3 (durere intens) pe scata de
4 puncte a durerii.122 ntre episoadele de activitate,
persoanelor ar trebui s li se acorde timp suficient
pentru ca durerea ischemic s se diminueze nainte
de reluarea antrenamentului.ss.122
30-60 de minute/zi, dar iniial unii pacieni ar putea
avea nevoie s nceap cu episoade de I O minute
Antrenament aerob din ncrcare. cum ar fi mersul, pre
cum i activitile din descrcare. cum ar fi ergome
tria braului. Pedalarea ar putea fi utilizat ca nclzire,
dar nu ar trebui sa fie tipul principal de activitate.
Antrenamentulcu rezisteneste recomandat pentru
a spori i menine fora muscular i andurana.
Vo2R. rezerva asimilat de oXJgen.
Tabelul 18-12 ndrumri pentru prescrierea
antrenamentului la pacienii cu diabet 121
Component Detalii
Frecven 3-7 ziie/sptmn
Intensitate 50%-80% Vo 2R sau HRR ce cores
punde unui RPE de 12- I 6 pe o scal
de la 6 ta 2024
Durat 20-60 de minute/zi continuu sau acumulat
n episoade de cel puin I O minute la un
total de 150 de minute/sptmn de
activitate fizic moderat, cu beneficii
suplimentare la creterea pn la 300 de
minute sau mai mult de activitate fizic
de intensitate moderat
Tip Se va pune accentul pe activitile care
utilizeaz grupe musculare mari.
Antrenamentul cu rezisten
ar trebui s fie ncurajat n
cazul. persoanelor cu diabet
zaharat n absena contrain
dicaiilor, retinopatiei sau a
tratamentelor laser recente.
Frecven 2-3 zile/sptmn cu cel puin 48 de
_
ore ntre edinele de antrenament
Intensitate 2-3 serii a cte 8-12 repetri la 60%-80%
1-RM
Durat 8-1 O exerciii multiarticulare ale tuturor
grupelor musculare principale n
cadrul aceleiai edine (ntregul corp)
sau edine mprite pe grupele
musculare selectate
HRR. rezerva frecvenei cardiace; RM. repetiie maxim; RPE. rata de efort perceput;
V o2R, rezerva asimila t de oxigen.

.MANIPULRILE, TRACTIUNILE
,
I MASAJUL
Jeffrey S. Brault, Robert E. Kappler i Brian E. Grogg
,.Pusul minilor" este o modalitate de diagnosticare i tra
tament utilizat nc din antichitate, care creeaz o legtur
special ntre practician i pacient. De-a lungul mileniilor,
au fost utilizate numeroase tehnici manuale pentru tratarea
suferinelor omeneti. Dei popularitatea acestora a crescut
i a sczut, aceste tehnici i modaliti au fost acceptate n
ultimii ani. Aceste metode au fost utilizate ca o abordare
nechirurgical agresiv" n tratamentul afeeiunilor mus
rulo-scheletice, n special al durerii cervicale i lombare.
Durerea cervical i lombar a cptat proporii epidemice
n unele ri industrializate. S-a estimat c aproximativ
SO% dintre aduli experimenteaz la un moment dat dure
rea lombar, i c aproximativ 50% dimre oameni experi
menteaz durerea cervical.5 8 Aceast cretere a numrului
experienelor durerase cu iradiere a creat societii o mare
povar financiar. Tn ultimii ani, s-a ncercat reducerea
morbiditii i mbuntirea raportului de cost/eficien
al opiunilor terapeutice.
Numeroi specialiti n medicin fizic i de reabilitare
utilizeaz aceste modaliti sau conduc o echip multidis
ciplinar care le aplic. nelegerea principiilor de baz ale
manipulrilor, traciunilor i masajului, a modului lor de
aplicare i a potenialului lor de a produce complicaii este
foarte important pentru practica medicinei de reabilitare.
Manipulrile
Definiie i scop
federaia Internaional de Medicin Manual3 (Inter
national Federation of Manual Medicine) definete
manipularea ca fiind utilizarea minilor n procesul de
management al pacientului, folosind instruciuni i mane
'Te pentru a menine micrile maximale nedureroase ale
sistemului musculo-scheletic n echilibru postural." Scopul
::nanipulrilor, sau al medicinei manuale, este acela de a
aiuta la meninerea mecanicii optime a organismului i
ce a mbunti micarea n regiunile ce prezint restrie
rii de mobilitate. Obiectivele principale sunt optimizarea
micrii maximale nedureroase ntr-o postur echilibrat
i optimizarea funcionalitii.43,69, 128 Aceste obiective
.unt atinse prin tratamente ce ncearc s readuc la nor
'llal funcia mecanic a unei articulaii i s normalizeze
jparele de reflexe modificate,107,128 dup cum se reflect
;>rin amplitudini optime ale micrilor, simetria corpului
-,i textura esuturilor. Indi<::aiile privind aplicarea cu succes
... ...
.
a tehnicilor de medicin manual sunt stabilite prin evalu
area structural nainte i dup tratament.69 1 3
Medicina manual poate implica manipularea articu
laiilor vertebrale i a celor periferice, ca i a esuturilor
miofasciale (muchii i fasciile). Medicina manual este
aplicat n primul rnd pentru ndeprtarea restriqiilor de
micare i pentru mbuntirea simetriei micrilor. Capa
citatea de micare i flexibilitatea mbuntite ajut la
readucerea la normal a funciei musculare i la uurin n
micare. O scdere a nivelului durerii se asociaz deseori cu
recptarea capacitii normale de micare. Uneori, terapia
este orientat spre reducerea stimulilor aferenei nocicep
tive ctre mduva spinrii. Eliberarea de endorfine crete
nivelul pragului de sensibilitate la durere i reduce nivelul
de severitate a durerii. 68,87,101
Scopul final al manipulrilor este acela de a mbunti
funcionarea i starea de bine a pacientului. Printre exem
ple se numr reducerea durerii, mbuntirea capacitii
de ambulaie i creterea eficienei micrilor biomeca
nice. Obiectivul de baz este mbuntirea capacitii de
micare. Exist i obiective fiziologice, cum ar fi scderea
aferenei nociceptive, scderea excitaiei gama, ameliorarea
ntoarcerii limfatice i ameliorarea circulaiei ctre esuturi.
Medicina manual continu s fie practicat pe scar
larg i este mult apreciat de ctre pacieni.44 Se estimeaz
c ntre 12 i 17,6 milioane de americani l30, 135 beneficiaz
de manipulri n fiecare an, cu un grad nalt de satisfacie
a pacienilor.26
Prezentarea pe scurt a diferitelor tipuri de
medicin manual
Tehnicile de medicin manual pot fi clasificate n dife
rite moduri. Tehnicile pot fi mprite n tehnici de esut
moale, tehnici aniculare i mobilizri aniculare speciali
zate.103 Obiectivul de atins poate fi i el utilizat ca i cri
teriu de clasificare a tipurilor de tehnici, cum ar fi tehnica
de micare a fluidelor. Tehnicile se clasific n directe i
indirecte, n fiecare categorie intrnd mai multe tipuri de
tehnici. Tehnica direct const n deplasarea unei pri a
corpului de ctre practician, n sensul barierei restrictive.
Tehnica indirect const n deplasarea unei pri a corpu
lui de ctre practician, n sens invers barierei restrictive.
Tehnici directe sunt urmtoarele:
mpingerea (impuls, vitez mare, amplitudine joas): fora
activatoare final este fora operatorului.
. Articularea: vitez sczut, amplitudine nalt.
457
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale

Energia muscular (tipuri izometrice directe): fora activa

toare final este o contracie a pacientului.
Eliberarea miofascial direct: ncarc (ntinde) esutu
rile, ine, ateapt eliberarea.
Tehnici indirecte sunt urmtoarele:

1
(A) Tensionarea-contratensionarea
ic u la i e n ma
o Echilibrarea indirect
rt r l Denumiri multiple (tensionarea funcional echilibrat
a ligamentelor)

-=-I>-----=
__ --------== Eliberarea miofascial indirect
- -
- - - _ _ _ _ _ _ _ _
(B) Tehnica cranio-sacral
Leziune

Perspectiva istoric i practicienii

_Fo-
r
Medicina manual i-a recptat popularitatea n ultimii
(C) 30-40 de ani, dar practica ei dateaz din timpul lui Hipo
Disfuncie s matic crat (anii 460-377 .Hr.) i Galen (anii 131-202 .Hr.).73,76
Poziie o - dreapta Muli ali medici (de exemplu, Sydenham, Hahnemann,
Micare mai liber - dreapta Boerhaave i Shultes) s-au abtut, n secolele al XVI-iea - al

! _: lf...------
Restricie - stnga XVII-iea, de la forma de medicin tradiional, orientat
ctre boal,76 dar medicina manual a czut n dizgra

------- _____
Bariera restrictiv
ie pn n secolul al XIX-iea. Printre pionierii medicinei
manuale din acele vremuri erau cei ce puneau oasele la
loc" n Anglia - Richard Hutton, Wharton Hood i Sir Her
ntins Contractat bert Baker23,?6 - urmai de Andrew Taylor Still, fondatorul
medicinei osteopate n 1874,69 i Daniel David Palmer,
fondatornl medicinei chiropractice n 1895.69, 76
Restricie Mai mult libertate
filozofia lui Still punea accentul pe starea de bine i pe
(D) organism considerat ca un tot unitar.110 Principiile osteo
Tehnica de mpingere
Angajarea barierei; mpingere
pate descriu corpul ca pe o unitate ce posed mecanisme
de autovindecare, cu o strnctur i o funqie interrelaio
nate. Toate aceste principii sunt ncorporate n practic. 164
=- --'--'-
l
=--F-ora
_
Medicina manual era i este o parte integrant a acestui
tratament.
t--

Energia muscular
Angajarea barierei, ine. FIGURA 19-1 Un model de disfuncie somatic. Primele trei diagrame prezint
Pacientul contract mpotriva forei care ine modul de producere a disfunciei somatice de cauz mecanic. Ultimele trei dia
(contracie a muchiului scurt). grame prezint poziiile de tratament la aplicarea tehnicii de mpingere, a tehnicii
Relaxare; repetarea procesului. energiei musculare izometrice i a echilibrrii indirecte. A. O articulaie normal
este poziionat central, cu libertate de micare n toate direqiile. Zona umbrit
de la fiecare extremitate reprezint limita micrii permise. Unia exterioar este
definit de termenul barier anatomic. Dac micarea articular merge dincolo
de acest punct. se produc daune structurale. Glosarul de terminologie osteopatic
descrie bariera anatomic precum punctul-limit al micrii pasive, i bariera fizi
ologic precum punctul-limit al micrii active. 8, Aceast diagram a leziunii
Fora de inere a medicului i
prezint o for mutnd centrul articula ei ctre dreapta. C, A treia diagram,
Se aduce pn la marginea neregulat a barierei disfuncia somatic. prezint efectul leziunii. Punctul neutru este acum poziionat
spre dreapta. Muchiul din partea dreapt este contractat i scurtat; muchiul din
(F) partea stng este ntins. Micarea spre dreapta este mai liber: micarea spre
E ch ilibrarea n
i direct stnga prezint restricie. Aceasta este o micare asimetric. tipic n disfunciile
Poziionare pe direcia micrii mai libere, vertebrale somatice. Exist restriqie de micare spre stnga, i astfel amplitu
echilibrarea tensiunii pe toate prile, dinile de micare sunt deficitare. Limita acestei restricii a micrii ctre stnga

-1---=
inere - eliberarea prin intermediul forelor inerente. este numit bariero restrictiv. Bariera poate fi conceput ca o serie de piedici
care mpiedic micarea ctre stnga. aa cum un zid de crmizi ar mpiedi
ca-o. Muchiul scurt i contractat, din dreapta, previne micarea complet ctre
stnga. Ultimele trei diagrame prezint poziia de tratament. O, Tehnica de mpin
gere (impuls, vitez mare, amplitudine sczut) este o tehnic direct. Banera
este angajat prin micarea articulaiei spre stnga. Fora corectiv final este
fora practicianului. E. Tehnica energiei musculare izometrice pare similar pe
Tensionare egal pe ambele pri diagram. Bariera este angajat prin micarea articulaiei ctre stnga. Medicul
*A nu se exagera cu distana acoperit! n caz contrar, reine i i cere pacientului s contracte mpotriva forei de reinere. Muchiul
disfuncia este exagerat! scurtat, contractat, este cel care se contract. F. Echilibrarea indirect implic
micarea articulaiei ctre dreapta. la distan de bariera restrictiv. Tensiunea ar
trebui s se echilibreze pe cele dou pri. Fora corectiv final este o eliberare
asigurat de forele inerente.

Specialitii n medicin tradiional" i-au artat intere aceeai parte. Este vorba, de obicei, de micri ale unui
sul i n ceea ce privete medicina manual. Mennell 119 i
fiul su, John M. Mennell, 119 ca i Edgar i James Cyriax, 37 au
luat cu hotrre partea aplicaiilor de manipulare articular
n cadrul comunitii medicale britanice. ncepnd din anii
'40, James Cyriax,37 chimrg ortoped britanic, a publicat mai
multe lucrri legate de manipulri, ncorpornd i masajul,
traciunile i injeciile. Aplicaiile lui Travell plivind tehni
cile manuale n scop de examinare au fost larg acceptate. !58
Astzi, Federaia Internaional de Medicin Manual
(Federation Internationale de Medecine Manuelle) repre
zint practicienii de medicin manual de pretutindeni.
Conceptul de barier
Conceptul de balier recunoate limitarea micrii unei
articulaii normale n care exist micare asimetric. Mi
carea este relativ liber ntr-una dintre direcii, cu o oare
care pierdere n cealalt direcie. Pierderea de micare se
ncadreaz n amplitudinile normale de micare pentru
acea articulaie (Figura 19-1).
Conceptul de barier implic faptul c ceva mpiedic
desfurarea micrii unei aniculaii pe ntreaga amplitu
dine de micare. Termenul de barier patologic a fost utilizat,
iniial, pentm a descrie acel punct n care micarea normal
este limitat. Termenul utilizat actualmente este cel de bari
er restrictiv, ceea ce nseamn c nu este implicat nicio
form de patologie organic ce ar putea fi vizibil la micro
scop; acestea sunt restricii funcionale. Restricia de micare
asociat cu disfuncia somatic apare n cadrul amplitudinii
normale de micare a articulaiei. Noua poziie neutr este
deplasat n direcia pe care micarea este mai puin restric
ionat. Aceasta d natere unei asimetrii de poziie. Terme
nii populari de ieit" sau nelalocul lui" sunt folosii des
pentru a descrie aceast asimetrie de poziie. Manipularea
este proiectat s restabileasc micarea nonnal. Manipu
larea nu repune articulaia la locul ei. Dac o aniculaie este
dislocat, aceasta nu este o disfuncie somatic. Dislocarea
implic micri dincolo de bariera anatomic i implic lezi
uni tisulare asociate.
Micarea normal i anormal cuplat a
coloanei vertebrale
Mobilizarea coloanei vertebrale urmeaz principiile mi
crii coloanei, atribuite deseori lui Harrison H. Fryette. 57
Flexia (aplecarea nainte) i extensia (aplecarea spre
spate) sunt mic1i n planul sagital i nu sunt cuplate.
Dar rotaia i aplecarea n lateral sunt cuplate. Gradul n
care articulaiile intervenebrale pot realiza micrile de
rotaie i de flexie lateral separate este limitat. Rotaia i
flexia lateral au loc simultan n cazul articulaiilor inter
vertebrale normale. Pryette afirma c, atunci cnd lipsete
posibilitatea de a realiza flexia sau extensia marcat (situ
aie denumit neutr) i este introdus flexia lateral, un
grup de vertebre se rotete nspre convexitatea produs,
cu un maximum de rotaie la apex. Rotaia i flexia late
ral se desfoar pe pri opuse, atunci cnd sunt com tat, rotat i flectat lateral spre dreapta. Sunt deseori folo
parate cu poziia de start. Aceasta este denumit, uneori,
mecanic neutr sau disfuncie de tipul I. Mecanica de
tipul II, sau non-neutr, implic o component de fle
xie sau extensie alturi de rotaia i flexia lateral ctre
CAPITOLUL 19 Manipulrile. tracunile i masajul
singur segment, cu toate c pot fi implicate mai multe
segmente. Coloana cervical (C2-C7) poate prezenta
micri de rotaie i flexie lateral spre aceeai parte, indi
ferent c este n flexie, n extensie sau n poziie neutr.
Unele aniculaii atipice (la nivel occipital, al atlasului
i sacral) nu prezint discuri intervertebrale. Tiparele de
micare ale acestor articulaii sunt dictate de anatomia lor.
Micrile cele mai importante la nivel occipital sunt flexia
i extensia. Rotaia i tlexia lateral au loc pe pri opuse,
din cauza construciei anatomice a articulaiei. Atlasul
pivoteaz n jurul apofizei odontoide. Jumtate din mi
carea de rotaie a coloanei cervicale are Joc la nivelul atla
sului. Se realizeaz i flexia, i extensia, dar acestea nu sunt
implicate n restriciile de micare ale atlasului. Atlasul
nu prezint flexie lateral simultan cu rotaia sa. De fapt,
ambele p11i ale atlasului translateaz inferior n timpul
rotaiei, dar flexia lateral nu se produce. Traumatismele
pot produce tipare de micare atipice.
Terminologie
Disfuncia somatic
Medicina manual sau manipularea implic tratarea restric
iilor de micare. Nomenclatura care descrie aceste restricii
de micare s-a modificat. Termenul de leziune manipulabil
este un termen generic, folosit pentru a descrie disfuncia
musculo-scheletic care ar putea s rspund la manipulare.
Termenii anteriori erau cei de leziune oswopatic, subluxa
i.e, blocaj articular, pierderea jocului articular i disfuncie
articular.106,101, 128
Disfuncia somatic este un termen de diagnosticare
care apare n Clasificarea Internaional a Maladiilor, edi
ia a noua, revizuit. Este definit ca funcia redus sau
modificat a componentelor asociate cu sistemul soma
tic ( cadrul corporal): structuri scheletice, artrodiale i
miofasciale i elementele vasculare, limfatice i nervoase
asociate. 6 9 Disfuncia somatic reprezint o preocupare
de baz a medicinei manipulative. Disfuncia somatic
este diagnosticat prin palpare. Printre disfunciile care
sunt palpate se numr modificri n textura esutului,
sensibilitate crescut la atingere (hiperalgezie), uurin
sau amplitudine a micrii modificate i asimetrie ana
tomic sau modificare de poziie. 166
Glosam/ de terminologie osteopatic164 descrie trei moduri
de a denumi disfuncia somatic:
Tipul 1: Unde se afl sau n ce poziie se afl ( de exem
plu, n rotaie spre dreapta)?
Tipul 2: Ce va face sau care este direcia pentru micarea
mai liber (de exemplu, tensionare spre dreapta)?
Tipul 3: Ce nu va face sau care este direcia restricionat
(de exemplu, restricia rotaiei spre stnga)?
O disfuneie ar trebui s fie denumit n trei planuri de
micare, cu descrierea segmentului superior n relaie cu
cel inferior. Pentru disfunciile de tipul 2, un exemplu de
denumire corespunztoare ar fi T3 n raport cu T4, flec
site abrevieri. Un exemplu de denumire pentru curbura de
grnp de tip 1 ar fi: ,, LJ -LS neutm, rotat spre dreapta, flectat
lateral stnga". Aceasta ar f i o curbur lateral cu convexi
tate spre dreapta.
-----
I SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
Consiliul Educativ pentru Principii Osteopatice (Educa
tional Council on Osteopathic Principles) a descris punctul
din care se face numirea micrii vertebrale ca fiind partea
superioar, anterior, a corpului vertebral. Pentm flexie,
acest punct se deplaseaz n fa; pentru extensie, punctul
se deplaseaz n spate. Pentru flexia lateral spre dreapta,
punctul se deplaseaz spre dreapta. Denumirea rotaiilor
reprezint o problem des ntlnit. O rotaie spre dreapta
implic o deplasare spre dreapta a punctului amintit. La
rotaia spre stnga, punctul se deplaseaz spre stnga.
Odat cu rotaia spre dreapta, apofiza transvers dreapt
se deplaseaz posterior. Unii practicieni descriu rotaia
folosindu-se de micarea apofizei spinoase. O modalitate
simpl de a ine minte rotaia este gndirea la mersul pe
biciclet. Ghidonul reprezint apofizele transverse. Cum se
ntoarce ghidonul pentru a coti spre dreapta? ntoarcerea
spre dreapta este un exemplu de rotaie spre dreapta.
Disfunciile segmentale sunt denumite prin poriunea
superioar anterioar a vertebrei superioare a segmentului,
n relaie cu cea inferioar (de exemplu, T3 n relaie cu
T4 ). Denumirea poate fi extins prin includerea celor trei
planuri de micare (de exemplu, ,,T3 flectat, rotat i flec
tat lateral dreapta"). Curburile de grup, precum cele din
scolioze, sunt denumite, n mod tradiional, n funcie de
partea lor convex. De exemplu, o curbur toracic dreapta
este o curbur toracic convex spre dreapta". Poate fi
denumit i dextroscolioz.
Bazele fiziologice ale terapiilor manuale
Sistemul gomo
Dou tipuri de neuroni motori prsesc mduva spinrii
prin ramura ventral, pentru a inerva muchii scheletici.
Motoneurnnii alfa sunt cei care inerveaz fibrele musculare
scheletice mari. O unitate motorie const dintr-un singur
motoneuron alfa i fibrele musculare scheletice pe care le
inerveaz. Neuronii motori gama inerveaz fibrele muscu
lare intrafusale din fusurile musculare. Aceste fibre intra
fusale au terminaii anulo-spiralate i terminaii deschise
n floare, ce transmit informaii despre lungimea muchiu
lui sau despre rata de schimbare a lungimii muchiului.
O activitate sporit a neuronilor gama la nivelul fusurilor
musculare produce o cretere a nivelului de activitate a
motoneuronilor alfa spre fibrele extrafusale ale muchiului
scheletic. Din perspectiv clinic, dac un muchi este prea
ncordat, practicianul ncearc s l relaxeze. Scderea acti
vitii neuronilor gama este unul dintre mecanismele prin
care se obine relaxarea muscular.42
Reflexul tendinol Golgi
Organele tendinoase Golgi sunt mecanoreceptori senzori
ali ncapsulai, localizai n tendoane, ntre muchi i inser
ia tendonului. Aceti receptori transmit informaii privind
gradul de tensionare i, la nivel medular, fac sinaps cu
interneuronii inhibitori. Tensiunea crescut ntr-un mu
chi scheletic inhib motoneuronii alfa afereni acelui mu
chi, ceea ce determin scderea frecvenei descrcrilor de
impulsuri n unitile motorii.
Dac fusul muscular este ntins, activitatea crescut a
sistemului gama stimuleaz activitatea muscular. Aceasta
este exact opusul activitii organelor tendinoase Golgi.
Sistemul gama funcioneaz pentru a preveni ruperea sau
ntinderea exagerat a corpului muscular. Aparatul Golgi
servete la protejarea tendonului. Dac un muchi este
suficient scurtat, receptorii de ntindere nceteaz s des
carce impulsuri i motoneuronii alfa sunt scoi din circuit.
Reflexele de ntindere o mu1chilor
Reflexele de ntindere a muchilor, ca reflexul patelar, sunt
considerate reflexe monosinaptice. Atunci cnd genun
chiul este flectal la 90 de grade, muchiul cvadriceps se afl
n stare de uoar ntindere. O lovitur brusc de ciocnel
aplicat pe tendon produce ntindere dinamic. Aceasta
stimuleaz motoneuronii alfa, producnd contracia mu
chiului cvadriceps i revenirea din flexie a genunchiului.
Foci/toreo medular
Facilitarea medular reprezint meninerea unui grup de
neuroni ntr-o stare de excitaie sub nivelul pragului de
declanare al potenialelor de aciune. n aceast stare,
este necesar o stimulare de intensitate mai slab pentru
a produce un rspuns. Se ia, ca model, un sistem sonor
cu microfon, amplificator i difuzor. Facilitarea acioneaz
ca i cum amplificarea maxim ar fi activat. La un input
normal al microfonului, difuzoml va emite un sunet prea
intens. La pacienii cu disfuncie somatic, muchii sunt
hipertonici i scurtai. Facilitarea medular produce hiper
activitate att n sistemul somatic general, ct i n sistemul
nervos simpatic.
Primele studii asupra facilitrii demonstreaz modul
n care se modific comportamentul mduvei spinrii.
Korr 106 a aplicat presiune pe apofizele spinoase i a msu
rat valoarea presiunii necesare pentru a produce un rspuns
electromiografie n muchi. Un segment facilitat necesit
o presiune mai sczut pentru a produce un rspuns. Sis
temul nervos simpatic inerveaz glandele sudoripare (cu
toate c acesta este un rspuns colinergic). Facilitarea
medular produce sudoraie mai abundent la nivelul seg
mentului respectiv. Exist i ali factori care influeneaz
comportamentul mduvei spinrii. Patterson 132 a demon
strat c mduva spinrii are o memorie" ce produce
reflexe condiionate. Dac un stimul este meninut pentru
o anumit perioad de timp, ndeprtarea stimulului nu
face ca rspunsul respectiv s dispar. Cndva se consi
dera c era necesar a anumit valoare a stimulului aferent
pentru a produce facilitarea. Cu toate acestea, atunci cnd
amestecul de stimuli afereni este modificat, este ca i cum
mduva spinrii ar asculta cu mai mult atenie semnalele
recepionate (sensibilizare). Stimulul aferent recepionat
de la structurile viscerale disfuncionale produce facilitare
i reflexe viscero-somatice.
Ce anume ntreine facilitarea? Cndva se credea c fusul
muscular cu tonus gama crescut era factorul principal ce
ntreinea facilitarea. Studiile ulterioare au artat c noci
cepia ntreine facilitarea.1 60 S-au realizat studii pe modele
animale la care au fost secionate fibrele aferente de la fusul
muscular Ia mduva spinrii, i facilitarea a continuat. Blo
carea stimulului nociceptiv conduce la dispariia facilitrii.
Discuia anterioar legat de neurofiziologie doar zg
rie suprafaa problemei. Mduva spinrii este conectat la
creier. Exist o component vertical a conducerii nervoase
nspre i dinspre creier, precum i o component orizon
tal, ntre rdcinile dorsale i ventrale. Sistemul imunitar

neuroendocrin lucreaz. Exist neuropeptide care pot sen
sibiliza fibrele aferente principale, precum i fibre din inte
riorul sistemului nervos central. Practicianul trebuie s
neleag mecanismele fiziologice din spatele contracturii
musculare, restriciei de micare, nocicepiei i inflamaiilor
care creeaz disfuncii. Manipularea este una dintre modali
tile terapeutice folosite pentru a reduce disfuncia i pen
tru a ajuta pacientul. O mare parte din informaia necesar
pentru a aplica manipularea n mod eficient provine din
evaluarea prin palpare, mai degrab dect din testare cu
tehnologie de vrf. Exist tehnici simple care se adreseaz
esuturilor moi, pentru a relaxa muchii ncordai i fasci
ile. Forele aplicate prea rapid sau prea puternic vor face ca
muchiul s contracareze. Rspunsul la aplicarea forei este
monitorizat continuu pentru a asigura relaxarea muchiu
lui. n timpul tratamentului, practicianul trebuie s evalueze
modul n care pacientul rspunde la tratament, mai degrab
dect dac s-a redus sau nu amplificarea gama. n Figu ra
19-1 este ilustrat modul n care un muchi scurtat i contrac
tat poate restriciona micarea.
Indicaii i obiective ale tratamentului
Disfuncia somatic reprezint o indicaie pentru medicina
manual i este diagnosticat p1in examinare prin palpare.
Dac medicina manual este considerat o opiune de tra
tament, se pune ntrebarea (adesea o prioritate de prim
rang): problema (problemele) pacientului prezint o com
ponent musculo-scheletic semnificativ?
Disfuncia somatic poate exista alturi de o afeciune
ortopedic" (de exemplu, o osteoartrit sau o afeciune dis
cal). 63 Tratamentele de medicin manual sunt utile n
disfuncia somatic i ajut pacientul, dar procesul ortope
dic patologic care st la baza disfunciei rmne. Disfuncia
somatic are i ali factori cauzatori, ce produc confuzie.
Pacientul ar putea avea un defect anatomic - un picior mai
scurt -, ce va ntreine disfuncia sacroiliac i lombar.
Anumite activiti ar putea fi prea solicitante pentru sis
temul musculo-scheletic. ntr-un studiu controlat asupra
durerii lombare, este imposibil de inut sub control toi
aceti factori.
Examinarea i diagnosticul
Examinarea este un proces de achiziie de date. Datele
subiective pot fi obinute prin realizarea anamnezei. Paci
entului i este solicitat s i exprime suferinele. Uneori,
suferinele i grijile sunt inute ascunse de ctre pacient.
Practicianul trebuie s fie contient de aceast posibilitate
i s ncerce s obin o anamnez ct mai corect. Durerea, unor tulburri viscerale. Intensitatea maxim a fenome
disconfortul sau pierderea funeional sunt suferine des
ntlnite.
Examinarea fizic trebuie s permit achiziionarea
unei baze de date privind aspectele fizice suficiente pentru
a putea sta la baza stabilirii diagnosticului i a tratamen
tului corespunztor. Pacienii aflai n secia de urgen disfuncii somatice cronice. Din punct de vedere clinic, se
sunt supui unei examinli de rutin a capului, ochilor,
urechilor, nasului i gtului (COUNG), inimii, plmni
lor i abdomenului. Examinarea musculo-scheletic trece
dincolo de cutarea problemelor existente ntr-un sistem.
Practicianul ar trebui s caute indicii ale strii de sntate i
ale funcionrii pacientulHi. Exist vreo component (sau
CAPITOLUL 19 Manipulrile. traciunile i masajul
componente) somatic (e) a (le) problemei (sau proble
melor) pacientului? Examinarea de tip screening muscu
lo-scheletic se adreseaz mersului, postulii i simetriei sau
asimetriei. De obicei, aceast examinare se face cu pacien
tul stnd n picioare. Poate fi fcut o examinare biomeca
nic standardizat pe parcursul a 12 pai, 69 sau examinarea
poate fi nestandardizat, aplicnd o abordare sistematic
pentru evaluarea tuturor regiunilor corpului. Aceast exami
nare poate fi integrat ntr-o examinare fizic cuprinztoare.
Medicii experimentai i pun adesea ntrebri, i exami
narea este individualizat pentru a permite gsirea rspunsu
rilor la aceste ntrebri. Studenii unneaz adesea un proces
standardizat atunci cnd efectueaz o examinare. Pentru
eficien, pacienii ar trebui examinai n mai multe pozi
ii: stnd n picioare, aezai, n decubit dorsal i n decubit
ventral. Pentru a economisi timp i pentru a crete eficiena,
ar trebui finalizate toate testele pentru o anumit poziie, i
apoi aezat pacientul ntr-o alt poziie. Formula mnemo
nic pentru examinarea musculo-scheletic este SART: S,
sensibilitate sau durere; A, asimetrie (cum se vede); R, restric
ie a micrilor (cum se mic); T, textur tisular anormal
(ce se simte la atingere). Diagnosticul disfunciilor somatice
se bazeaz pe examinarea prin palpare, folosind SART.
Palparea anomaliilor de textur a
esuturilor
Anomaliile de textur a esuturilor sunt o dovad palpabil a
disfunciei fiziologice. Abordarea palpatorie se refer la com
pararea prii drepte cu cea stng i a ceea ce se afl deasupra
cu ceea ce se afl dedesubt. Atunci cnd se evalueaz o sin
gur zon, fr a se face comparaie cu zonele adiacente, este
dificil s se ajung la o concluzie care s aib sens. Palparea
se face pe straturi, adaptnd sensibilitatea atingerii la profun
zimea necesar.
Schimbarea acut a texturii esutului poate fi descris
i amintit dac se evoc o inflamaie acut i cele patru
semne cardinale ale acesteia: e rou, e umflat, doare (sau
e sensibil) i e cald. n cazul modificrilor de textur ale
esutului n faz acut, transpiraia este mai abundent
i pielea este, de obicei, umed (tonus simpatic crescut).
Anormalitatea cronic privind textura esuturilor este aso
ciat cu piele rece, subire, uscat, atrofic. La palpare se
observ c esutul este ferm sau fibrotic. Testarea mobilit
ii demonstreaz pierderea capacitii de micare.
Reflexele paraspinale viscero-somatice au trsturi pal
patorii caracteristice i care i permit clinicianului experi
mentat s concluzioneze c aceste schimbri se datoreaz
nelor se observ la nivelul zonelor costo-transversale i
la unghiul coastelor. Cele mai multe indicii se observ n
piele i n esutul subcutanat. Kimberly103 a descris aceste
indicii ca leziuni minime de pierdere a mobilitii. Indiciile
viscero-somatice cronice gsite au caracteristicile oricrei
prezint ca o exacerbare acut a unei probleme cronice, cu
umflarea superficial tipic schimbrilor acute i cu restric
ia de micare tipic disfunciei somatice cronice. n zona
interscapular, imposibilitatea de a mica scapula n lateral
pentru a permite palparea adecvat a unghiului coastelor
va mpiedica detectarea indiciilor musculo-scheletice.
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
Palparea pentru gsirea anormalitilor de textur ale
esuturilor poate fi o metod precis i eficient de a iden
tifica zonele cu probleme din sistemul musculo-scheletic
ce necesit examinare aprofundat.
Testarea capacitii de micare
Exist numeroase modaliti de a testa micarea. Deoa
rece tratamentul prin manipulare are, ca obiectiv imediat,
mbuntirea micrii, abilitile privind testarea acesteia
i abilitile de tratament se ntreptrund. Norman J. Lar
son, medic osteopat, spunea c abilitatea personal de a
trata este direct proporional cu abilitatea personal de a
palpa (N.J. Larson, comunicare personal).
Tipuri de testare a capacitii de micare sunt:
Examinarea micrii active.
Palparea micrii active cu degetele, care palpeaz pe
zona faetelor.
Micarea coastelor, care se testeaz deseori prin palpa
rea micrii n timp ce pacientul inspir i expir.
Mna activ - mna pasiv, care este tehnica de testare
a micrii n care una dintre mini produce micarea i
cealalt mn realizeaz evaluarea micrii (de exem
plu, micarea capului i a gtului n timp ce se palpeaz
coloana toracic superioar)
Testarea direct a micrii pasive, n care minile medi
cului asigur fora i n acelai timp monitorizeaz
rspunsul la aceast for. Termenii pentru a descrie ce
se simte pot fi uurare i legare sau libertate i rezisten
(figura 19-2).
Tipul de testare a micrii privind energia muscular se
concentreaz pe apofiza transvers situat cel mai poste
rior. Se plaseaz degetele ce palpeaz pe apofiza transvers,
pe ambele pri ale segmentului de testat. l se solicit paci
entului s execute flexia i extensia. De exemplu, se presu
pune c T3 este n extensie, rotat i flectat lateral dreapta.
Atunci cnd T3 este flectat (aceasta este bariera), muchiul
de pe panea dreapt se adun n sus, sub degetele care ii
palpeaz, i apofiza transvers dreapt iese mai mult n
relief, posterior. Atunci cnd T3 este extins, relieful este
mai puin pronunat, pe ambele pri. Conceptul demon
strat este acela c asimetria de poziie este mai pronunat
atunci cnd bariera este angajat.
Folosind acelai exemplu, al vertebrei T3 n extensie,
rotit i flectat lateral dreapta, se realizeaz flexia T3 prin
flectarea capului i a gtului. Se ncearc s se execute rota
ia spre dreapta i spre stnga. Rotaia spre stnga va fi
puternic restricionat. Se extinde T3 i se rotete din nou.
Rotaia spre stnga va fi mult mai liber. Aceasta confirm
faptul c flexia reprezint ba1iera, iar disfuncia, extensia.
Evaluarea funcional
Palparea esuturilor situate de ambele pri ale disfunciei,
realizat n vederea evalurii gradului de tensionare, se face
cu aniculaia aproape de linia median, nu aproape de
ba1iere. Tensionarea este evaluat n cele trei planuri car
dinale, pentru cele trei translaiii i pentru respiraie .19,93
Poziia pentru tratament indirect implic tensiuni egale pe
ambele pri.
FIGURA 19-2 Testarea micrii sau tratament articular al coloanei toracice.
Pacienta este aezat, iar practicianul st n picioare. n spatele pacientei. Braul
stng al practicianului mbrac centurile scapulare ale pacientei. Aceasta i permite
practicianului s aplice fore de deasupra: rotaie, flexie lateral, translaie lateral
i flexie-extensie. Cealalt mn a practicianului este n contact cu partea dreapt
a coloanei toracice. Aceast poziie este util n evaluarea micrilor la pacienta
aezat. T rata.mentul articular, ce implic rotaia spre stnga, poate fi realizat cu o
combinaie de fore din partea ambelor brae sau mini ale practicianului.
Evaluarea fasciilor
Fascia prezint o caracteristic aparte, prin formarea de
straturi cu fibre multidirecionale ce i asigur rezistena la
tensionare, precum i prin formarea de straturi cu micare
neliniar, care permit scurtarea i alungirea, conferind, ast
fel, flexibilitatea i pliabilitatea fasciilor. n schimb, esutu
rile cicatriceale nu prezint dect o micare foarte limitat
sau deloc. Fascia este tridimensional i poate forma mneci
pentm a se compartimenta, poate funciona precum cablu
rile sau poate forma diafragme. Atunci cnd sunt evaluate
fascii, toate aceste aspecte trebuie luate n calcul.
Evaluarea fasciei ncepe cu aezarea minilor, pentru a
percepe fora vectorial rezultant din esut.45 Aezarea mi
nilor difer n funcie de zona ce trebuie evaluat i tratat.
Evaluarea unui membru trebuie s nceap cu aezarea mi
nilor proxima! i distal fa de zon. Un exemplu ar fi evalu
area antebraului. Una dintre mini ine mna pacientului,
iar cealalt mn apuc antebraul proxima!, lng cot.
n evaluarea unei regiuni t1idimensionale, cum este
cuca toracic, se va ncepe cu o mn pe toracele anterior
i cu cealalt pe toracele posterior. Minile vor fi puse astfel
nct s aib un unghi de 180 de grade ntre ele. Evaluarea
unei zone de mari dimensiuni, cum este fascia toraco-lom
bar, poate s nceap cu minile aezate n aceeai direcie,
de fiecare pane a coloanei vertebrale, una lng cealalt.
Odat ce minile au fost aezate, fascia trebuie "antre
nat" prin adugarea de tensiune ariei respective, pentru
a se apela la proprietile visco-elastice ale fasciei. Pro
prietile visco-elastice i permit fasciei s se defonneze.
Odat aplicat tensiunea, practicianul poate "citi" esutul
i, simultan, evalua i trata. Practicianul poate mica fas
cia pn la a o ntinde, prin mbinarea mai multor vec
tori de micare (rotaii n sensul acelor de ceas i invers,
micare antero-posterioar, micare cranio-caudal, pro
naie-supinaie), ca ntr-o deblocare direct, sau poate
urmri vectoml rezultant pn la un punct de echilipru,

ca n deblocarea indirect. Examinarea fasciei i a structu
rilor miofasciale poate include cutarea unor puncte spe
ciale" sau declanatoare". Acestea sunt puncte dureroase "
(sensibile) utilizate n tehnica de contrantindere ( counter
strain ), punctele nevralgice (trigger) ale lui Simon i Travell
i punctele de acupunctur.
Tipuri de tehnici
Prezentarea ,pe scurt a diferitelor tipuri de medicin
manual
Dup cum s-a menionat anterior, tehnicile de medicin
manual pot fi clasificate n mai multe feluri. Exist tehnica
esuturilor moi, tehnica articular i mobilizarea articular
specific. Aceste tehnici se aplic direct sau indirect. Tehnica
de tip combinat ncepe cu tehnica indirect i, odat obi
nut deblocarea, practicianul poate trece la tehnica direct.
Urmeaz descrieri detaliate ale celor mai des folosite tehnici.
Tehnici directe
Tehnica pentru esuturile moi. Scopul acestei tehnici
este acela de a relaxa muchii i fasciile. Exist nenumrate
variante ale tehnicii pentrn esuturile moi. De obicei, aces
tea implic fora lateral necesar pentru a ntinde mu
chiul, ntinderea longitudinal direct sau frmntarea cu
grij. Sunt necesare mini sensibile i experien pentru a
evalua rspunsul esuturilor la tratament. Forele trebuie
aplicate lent i deblocarea se face tot lent. esuturilor nu
trebuie s li se permit s revin brusc, pentru a nu provoca
o contractur. Degetele nu trebuie s alunece pe piele. Se va
evita aplicarea de for n exces pe o unitate de suprafa; n
schimb, forele vor fi dispersate. Se va evita aplicarea unei
presiuni direct pe o proeminen osoas. Tehnica pentru
esutul moale poate fi principala modalitate de abordare.
Poate fi utilizat pentru a pregti zona pentru mobilizare
specific. Poate fi aplicat pentru a facilita micarea flui
delor. Poate reduce sau modifica durerea. Este ca n cazul
masajului, dar finalitatea tratamentului este alta. Aici se
pune accentul mai mult pe micarea esuturilor dect pe
relaxarea muscular.
Tratamentul articular. Aceast procedur mic o arti
culaie nainte i napoi n mod repetat, pentru a crete
libertatea de micare i, prin aceasta, amplitudinile de
micare. Tratamentul articular poate fi considerat o abor
dare de vitez mic i de amplitudine ridicat. Cteodat,
tratamentul articular poate fi o form de tratament pentru
esutul moale, n care singura posibilitate de a accesa mu
chii situai n profunzime este aceea de a mica originea
i inseriile acestora (a se vedea Figura 19-2). Tratamentul
articular este foarte util pentru articulaiile rigide i pentru
pacienii n vrst. Poate fi singura form de tratament ce
se poate aplica in cazul anumitor pacieni. Exist nume
roase de1ivate ale acestei tehnici.
Mobilizarea cu impuls (mpingere; vitez sporit;
amplitudine sczut). Tehnica mpingerii este deseori con
siderat sinonim cu manipularea. n Europa, tehnicile de
mpingere i sunt rezervate medicului, n timp ce alte teh
nici sunt numite mobili.zri. Dat fiind rspndirea i a altor
forme de tehnici, acestea sunt numite, uneori, manipuli
CAPITOLUL 19 Manipulrile. traciunile i masajul
FIGURA 19-3 Tratament al coloanei cervicale, la nivelul C2-C7. n acest
exemplu, diagnosticul este de flexie, rotaie i flexie lateral dreapta la nivelul
vertebrei C4. Masa lateral dreapta a C4 este atins de ctre index. O ntreru
pere a extensiei la nivelul C4-CS menine fora localizat pe segment. Fora este
direqionat ctre ochiul pacientului. Aceast for tinde s roteasc spre stnga,
s flecteze lateral stnga, urmnd principiile micrilor fiziologice ale coloanei
cervicale. n plus. planul faetar este orientat ctre ochi. Fora urmeaz planul
faetar, n loc s blocheze faetele, ceea ce s-ar fi ntmplat dac nu se realiza o
flexie lateral corespunztoare.
blnde. Tehnicile de mpingere se pot aplica n caz de restricii
de micare la nivel articular. Tehnica mpingerii este deseori
cea mai rapid fonn ce se adreseaz restriciilor de micare
articulare. La aplicarea acestei tehnici se poate auzi un sunet
ca un pocnet. Sunetul nu are niciun efect n ceea ce privete
rezultatul tratamentului. Pentru a msura eficacitatea trata
mentului, este necesar o reevaluare.
nainte de aplicarea tehnicii de mpingere este esenial
s existe diagnosticul de restriqie de micare. Acest dia
gnostic trebuie s se refere la cele trei planuri de micare:
flexie-extensie, rotaie i ncovoiere lateral. Primul prin
cipiu al tehnicii de mpingere este angajarea barierei. Cu
un diagnostic precis, se poate angaja bariera n mod cores
punztor. Bariera trebuie s se simt precum ceva compact,
nu precum ceva de cauciuc. mpingerea nu trebuie aplicat
dac bariera nu se simte precum ceva compact. n loc s se
adreseze restriciei de micare _a articulaiei, fora este disi
pat de ctre muchi i fascie. lmpingerea trebuie s aib o
amplitudine sczut, aceasta nsemnnd o distan foarte
scun. mpingerea trebuie s aib o vitez mare (Figurile
de la 19-3 la 19-5). Nu se aplic niciodat cu vitez mare i
amplitudine nalt.
Tesuturile trebuie s fie pregtite pentru tehnica mpin
gerii. Tratarea esuturilor moi este deseori un precursor
al tehnicii mpingerii. Dac esuturile nu sunt pregtite
corespunztor, angajarea barierei este mai dificil i este
necesar mai mult for. Disiparea forei n exces poate
provoca probleme iatrogene. Pacientul trebuie s fie rela
xat. Nu exist nlocuitor pentru minile ndemnatice ce i
permit pacientului s se relaxeze. Deseori, mpingerea se
realizeaz pe expirul pacientului, pentru c esuturile sunt
mult mai relaxate n acel moment. Fora act_ivatoare final
este fora operatorului.
r
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale

FIGURA 19-4 Tratament al unei disfuncii somatice toracice, cu pacienta n decubit dorsal. Exist mai multe variante ale acestei tehnici, denumit, uneori, .,krunch-ul
lui Kirksville". Se utilizeaz pentru disfunciile toracice de tip I i 2. ca i pentru coaste. Tehnica prezentat implic flexia, rotirea i flexia spre stnga a vertebrei T7.
Practicianul st n stnga pacientei aflate n decubit dorsal. Braele pacientei sunt ncruciate pe piept sau. ca n aceast demonstraie. minile pacientei sunt aezate pe
ceaf. cu degetele mpreunate i coatele apropiate. Mna de sprijin a practicianului este plasat pe dreapta TB (cu un segment mai jos. pe partea opus) (A). Torsul
pacientei este rotit spre spate, iar fora corectiv este aplicat prin intermediul braelor pacientei. (B) Observaie: muli practicieni aplic sprijinul direct pe apofiza
transvers posterioar sau pe coasta posterioar. Dac disfunqia toracic este extins. trebuie avut grij s se menin o poziie de flexie la locul disfunciei somatice.
Mna de sprijin are tendina de a produce extensie.

Energia muscular: tipuri izometrice directe. Teh
nica energiei musculare65 123 a fost introdus n practic
de ctre Fred Mitchell, Sr. 121 Tehnica energiei musculare
implic micarea voluntar a paciemului exact conform
instruciunilor date de ctre practician. Aceast aciune
direqionat a pacientului se face dintr-o poziie controlat
n mod precis, mpotriva unei rezistene definite i opuse
de ctre practician. Clasificarea iniial a tehnicilor ener
giei musculare se baza pe valorile diferite ale forei opera
tomlui, comparativ cu cea a pacientului: fora operatorului
poate fi mai mare (izotonic), egal (izometric) sau mai
mic (izolitic). Majoritatea tehnicilor energiei musculare
aplicate de ctre medici sunt tehnici izometrice directe.
Aceast tehnic a fost utilizat de ctre terapeui n mod
extensiv i este cunoscut sub denumirea de tehnica de tip
contracteazrelaxeaz.
Tehnica energiei musculare necesit un diagnostic
precis. Primul pas este acela de a deplasa componenta
disfuncional n bariera restrictiv. Fred Mitchell, Jr, 122
subliniaz faptul c practicianul deplaseaz componenta
disfuncional chiar pn la marginea neregulat a barie
rei. Practicianul menine aceast poziie i i cere pacien
tului s contracte mpotriva forei care l ine. Pacientul
controleaz cantitatea de for i, astfel, e puin probabil s
apar leziuni. n plus, maniera n care practicianul menine
poziia pacientului sugereaz cantitatea de for de aplicat.
O mn grea i o apucare ca n menghine vor sugera mai
mult for dect o atingere uoar. Contracia muscular
este meninut timp de 3-5 secunde. Apoi urmeaz o peri
oad de relaxare, uneori numit relaxare postizometric.
Practicianul creeaz apoi o nou barier, i procesul se
repet de mai multe ori. Atunci cnd nu se mai obine o
cretere a amplitudinii de micare, e momentul ca tehnica
s fie oprit. De obicei, tehnica se repet de trei ori, fiind
urmat apoi de o reevaluare.
Majoritatea tehnicilor de energie muscular izometrice
directe implic, din partea pacientului, contractarea activ
a muchiului scurtat (denumit, uneori, muchiul bol
nav"). Greelile cel mai des ntlnite la cei care utilizeaz
tehnica energiei musculare sunt: angajarea nereuit a bari
erei, aplicarea unei fore prea mari, neasigurarea timpului
necesar relaxrii de dup izometrie. Dei angajarea barie
rei implic trei planuri de micare, contracia pacientului
poate avea loc ntr-unul, dou sau n toate trei planurile.
Deseori, contracia pacientului va fi o flexie sau o extensie.
n tehnica energiei musculare, fora activatoare final este
contracia muscular a pacientului.
Deblocarea miofascial direct. Scopul tehnicii miofasci
ale este de a identifica restriciile din esut i de a ndeprta
aceste restricii. Aceasta necesit brae i mini sensibile.
Tehnica miofascial direct implic ncrcarea esutului
miofascial (ntindere), meninerea n poziie a esutului
i ateptarea deblocrii. Deblocarea o fac forele inerente.
Atunci cnd colagenul este ntins, proprietile visco-elas
tice ale colagenului i permit esutului s se ntind ncet.
Termenul trre" este aplicat acestui fenomen. Atunci
cnd are loc eliberarea, apare o alungire suplimentar a
esuturilor, fr creterea forei aplicate. Acest fenomen
dureaz cteva secunde. Aceast eliberare poate fi asemuit
cu topirea unui cub de ghea. Deblocarea este perceput
de ctre practicianul care trateaz pacientul. Reevaluarea
pacientului relev o reducere a restriciei tratate, cu spori
rea libertii de micare i a amplitudinii micrilor.
Tehnici indirecte
Tensionare-detensionare. Detensionarea este un tip de
tratament manipulativ, ce utilizeaz deblocarea spontan
prin poziionare, i care se folosete de punctele dureroase
pentru a monitoriza atingerea poziiei potrivite. Lawrence
Jones, medic osteopat, 94 este cel care a creat aceast metod
de tratament. Detensionarea este o tehnic indirect.
Obiectivul este acela de a reduce disfuncia dureroas prin
reducerea activitii modificate a aferenei proprioceptive.

FIGU 195 Tratarea disfunqiei somatice lombare, cu pacienta n decubit
lateral. ln literatur sunt descrise mai multe tehnici lombare laterale. Tehnica din
demonstraia de fa urmeaz principiile micrii fiziologice a coloanei. Disfunc
ia este flectat, rotit i flectat lateral dreapta la nivelul L2. Apofiza transvers
lateral este aezat n jos (cu partea dreapt n jos). Torsul pacientei este per
pendicular pe masa de tratament. oldurile i genunchii pacientei sunt flectai, cu
membrul inferior plasat deasupra flectat mai mult dect cellalt. Extensia de la L2
este astfel obinut. Flexia lateral este meninut prin ntinderea prii drepte.
Rotaia de dedesubt este ob.inut prin abordarea crestei iliace a pacientei, roti
rea spre operator i aplicarea flexiei laterale prin mpingerea spre extremitatea
cefalic. Rotaia de deasupra se obine prin mpingerea umrului spre posterior.
O localizare i mai precis se obine dac pacientei i se cere s priveasc spre
tavan. Fora corectiv final aplicat asupra crestei iliace accentueaz flexia late
ral spre extremitatea cefalic a pacientei; rotaia se produce automat.
n Figura 191, muchiul scurtat rmne scurtat datorit
activitii proprioceptive inadecvate. Punctele dureroase
sunt localizate n corpul muscular, n tendon (de obicei la
sau lng punctul n care tendonul se ataeaz la os) sau
n dermatomul muchiului scurtat. Poziia de tratament
scurteaz muchiul i mai mult, prin aplicarea unei con
tratensiuni asupra muchiului iniial tensionat, pe partea
cealalt. Mecanismul neurofiziologic se bazeaz pe faptul
c scurtarea muchiului face ca muchiul s tac" i c
ntrerupe reflexul de tensionare nepotrivit.
Punctele dureroase sunt legate de anumite disfuncii.
Practicianul trebuie s tie unde s caute aceste puncte. 95
De exemplu, dac pacientul prezint o disfuncie la nive
lul L3, care este flectat, rotit i n flexie lateral stnga,
apare un punct dureros lombar anterior, localizat pe
peretele abdominal, n apropierea spinei iliace inferioare
anterioare. Aplicarea contratensionrii necesit o evaluare
structural i o localizare a punctelor dureroase. Punctele
dureroase sunt zone de esut care sunt sensibile la palpare.
Sunt uneori descrise drept zone de tensiune ca bobul
de mazre". Sunt definite prin modificri ale esutului i
hipersensibilitate dureroas.
Tratamentul implic identificarea punctelor dureroase,
meninerea unui deget pe punctul respectiv i aezarea
pacientului ntr-o poziie n care durerea din punctul
respectiv s fie redus semnificativ sau chiar eliminat.
Aceast poziie se afl pe o direcie de atenuare a durerii.
De asemenea, aceast poziie este poziia n care s-a pro
dus leziunea. Contratensionarea nu este o form de pre
sopunctur. Degetul ce monitorizeaz continu s palpeze
i s evalueze punctul, dar nu se aplic presiune asupra
CAPITOLUL 19 Manipulrile. traciunile i masajul
FIGURA 196 Tehnica de contratensionare pentru deblocarea ischiogambie
rilor. Tehnica urmeaz principiile contratensionrii fr cutarea de puncte dure
roase. Pacientul este n decubit ventral, degetele de monitorizare sunt n contact
cu tendoanele ischiogambierilor. aproape de genunchi. Genunchiul este flectat
pn cnd dreptul femural este ncrcat, mpiedicnd creterea flexiei genun
chiului. lschiogambierii nu sunt sub sarcin, dreptul femural este sub sarcin. Se
menine i se ateapt deblocarea, observat la punctele de contact cu tendoa
nele ischiogambierilor.
acestuia. Poziia de tratament este meninut timp de 90
de secunde, cu 120 de secunde pentm coaste. Este esenial
ca pacientul s fie readus lent de la poziia de tratament la
cea de start. Pacientul ar trebui s rmn pasiv pe toat
durata procesului. Dup revenire, punctul dmeros este ree
valuat. Dac degetul palpator al medicului st aezat pe
punctul dureros, i durerea lipsete n acest moment, att
practicianul, ct i pacientul tiu c s-a produs o schimbare
(Figura 19-6).
Contratensionarea este o tehnic foarte blnd, cu lise de
accidentare foarte redus. Cu toate acestea, pacienii pot avea
dureri severe dup tratamentul prin contratensionare. Este
bine s i se explice pacientului c poate experimenta dureli
dup tratament. Uneori, sunt folosite analgezice pentm a
trata durerea. Pacienii sunt sftuii deseori s bea mult ap,
pentm a-i menine starea de hidratare corespunztoare.
Contratensionarea poate fi aplicat pentru a trata durerea
remanent dup alte tratamente manuale, aplicate, la rn
dul lor, pentm a soluiona restriciile de micare.
Echilibrarea indirect. Se folosesc multe denumiri pen
tru a descrie aceast tehnic. Acestea includ tehnica funci
onal i tensiunea ligamentar echilibrat. Punctul comun
al acestor tehnici este faptul c sunt tehnici indirecte i c
disfuneia este poziionat ntr-o direcie de eliberare a mi
crii, departe de bariera restrictiv. Poziionarea implic
obinerea unui echilibm al tensiunilor pe toate prile afe
rente disfunciei. Tehnica funcional a lui Johnston93 pre
supune echilibrarea tensiunii n toate cele trei planuri de
translaie ( anterior-posterior, dintr-o parte n alta, sus-jos)
i a respiraiei. Cu ct echilibrul obinut este mai aproape
de perfeciune, cu att mai repede se obine deblocarea.
Deblocarea se obine prin forele inerente.
Tehnicile de echilibrare indirect sunt dificile pentru
unii practicieni i mult mai uoare pentru alii. La tehnica
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
de contratensiune, un punct dureros faciliteaz gas1rea
poziiei celei mai potriviLe pentru tralamenl. Gsirea pozi
iei polrivite pentru alte tehnici indirecte de tratament
poate fi o provocare. Tehnica funcional implic palparea
continu pe ambele pri, pentru evaluarea tensiunii. Pozi
ia potrivit pentru unele tehnici indirecte este perceput
ca atare de ctre practician. Mecanismul implicat n aceast
percepie nu este explicat. Dar, atunci cnd are loc deblo
carea, fenomenul este foarte dar pentru medicul curant,
deoarece apare o scdere a nivelului tensiunii generale n
toat aria din jurul disfunciei.
Unele forme ale tehnicii indirecte utilizeaz metode vari
ate pentru a facilita deblocarea. Deblocarea de poziie faci
litat, creat de ctre DiGiovanna, Sd1iowitz i Downing, 42
este o tehnic indirect ce folosete o for facilitatoare
(compresie, distragere sau torsiune) pentru a grbi deblo
carea. DiGiovanna a fost ntrebat, odat, care este diferena
dintre contratensiune i deblocarea de poziie facilitat. Ea
s-a gndit o clip i a rspuns: ,,cam 85 de secunde!"
Este deseori utilizat o tehnic combinat sau o abordare
combinat, pe lng o tehnic indirect. La deblocare, ba1i
era original se nmoaie i disfunqia se mut la nivelul bari
erei restrictive. Tehnic combinat nseamn c se ncepe cu
o tehnic indirect i se termin cu o tehnic direct.
Deblocarea miofascial indirect. n acest caz, atenia
se concentreaz asupra muchilor i fasciei, nu asupra
unei articulaii anume. esutul este deplasat pe o direc
ie ce permite o micare mai liber, pn la un punct de
echilibru, apoi se menine poziia i se ateapt debloca
rea. Principiul este denumit, cteodat, ,,scoate de sub sar
cin i urmrete". Deblocarea se realizeaz prin forele
inerente.
Metoda cranio-sacral. Metoda cranio-sacral este apli
cat prii superioare a cutiei craniene i osului sacru.
Majoritatea variantelor de abordare sunt indirecte. De
exemplu, dac pacientul are o torsiune spre dreapta cu par
tea dreapt a sfenoidului i partea stng a occipitalului
ridicate, atunci mecanismul cranian trebuie s fte implicat
ntr-o micare de torsiune spre dreapta, care este o micare
mai liber. Se menine i se ateapt deblocarea. Unele teh
nici craniene sunt directe - de exemplu, degajarea locului
de sutur (foigura 19-7).
Prezentarea pe scurt a principiilor
tehnicilor indirecte
Tensionare-contratensionare. Se identific un punct
dureros la contratensiune. Aceste puncte sunt localizate n
corpul muscular, n tendon sau n dermatomul muchiului
scurtat ce menine restrieia. Se deplaseaz partea (prile)
corpului ntr-o direcie pe care micarea este mai liber
(coincide cu direcia leziunii originale), pn cnd durerea
din punctul sensibil respectiv dispare sau se reduce la mini
mum. Se menine timp de 90 de secunde. Se revine ncet
la poziia iniial. Se verific din nou. (Observaie: primul
articol al lui Jones se intitula Deblocarea spontan prin
poziionare.")
Echilibrarea indirect. Se deplaseaz partea (prile)
corpului la distan de bariera restrictiv i pe o direcie
ce permite micarea mai liber. Poziia adecvat se obine
FIGURA 19-7 Priza de bolt. Priza de bolt este folosit pentru diagnostica
rea i tratamentul capului. Indexul intr n contact cu aripa mare a sfenoidulu.
degetul mijlociu este aezat n faa urechii, inelarul pe osul temporal i degetul a
cincilea atinge occipitalul. Dac minile medicului sunt suficient de mari, policeE
se pot suprapune, dar nu vor fi aezate pe cap. Presiunea exercitat cu policee
ar mpiedica micarea capului.
atunci cnd tensiunea este egal pe toate prile adiacente
disfunqiei. Se menine i se ateapt deblocarea. Debloca
rea este descris ca aprnd ca rezultat al fo11elor intrinseci
Tehnic combinat. Se ncepe cu o tehnic indirect i
odat obinut deblocarea, se deplaseaz ncet partea (pr
ile) corpului spre bariera iniial. Abordarea combinat
poate fi aplicat celor mai multe forme de tehnic indirect
Utilizarea pe baz de dovezi a
terapiilor manuale
Eficacitatea, ca i riscurile medicinei manuale, continu s
genereze controverse. Nu exist studii randomizate con
trolate pentru a determina care este beneficiul pe termen
lung. Studiile disponibile au limitri datorate eterogeni
tii pacienilor, duratei durerii, varietii de tehnici de
medicin manual aplicate, dificultii punerii n orb
a pacienilor i lipsei de uniti de msur a rezultatelor
care s fie general acceptate sau validate.* Sintezele recente
realizate pe baza studiilor de medicin manual t indic
eficacitatea n anumite subpopulaii, n special la persoa
nele cu durere lombar cu durata de 2-4 sptmni.72. 116
Aceste rapoarte au contribuit la susinerea utilizrii acestor
tehnici n Ghidul afeciunilor lombare acute, editat de ctre
Agenia pentru Politici i Cercetare privind ngrijirile Medi
cale (Agency for Health Care Policy and Research). 10 Nu
exist, n acest moment, instruciuni privind protocolul
terapeutic pentru coloana vertebral cervical i toracic.
Dar exist studii care susin aplicarea manipulrilor pe
aceste zone. 6257088 Un studiu recent realizat de ctre MiUs
et a1. 120 susine eficacitatea manipulrilor n tratamentul
otitei medii acute.
Referinele sunt 15, 55, 70, 82, 118, 153, 159, 170, 171.
tReferinele sunt 1, 2, 4, 8, 14, 88, 105, 113, 145.

Contraindicaii i efecte secundare
Probabil c cea mai sever complicaie a manipulrii cer
vicale este accidentul vascular asociat cu disecia de arter
vertebro-bazilar.47 ncepnd din 1925, n literatur sunt
descrise aproximativ 275 de cazuri de efecte adverse ale
manipulrii coloanei cervicale.4, , 162 S-a sugerat c aces
75
tea ar putea fi, de fapt, mai numeroase.74 Numrnl de
manipulri vertebrale cervicale anuale din SUA i Canada
este cuprins ntre minimum 33 de milioane i maximum
193 de milioane.88 Riscul estimat pentru ca un eveniment
advers s se produc dup o manipulare a coloanei cervi
cale este de I la 3,85 milioane de manipulri.Jos Riscul de
apariie a unui accident vertebro-bazilar spontan este de
aproape dou ori mai ridicat ca riscul de accident vascular
vertebro-bazilar postmanipulare cervical.as
ntr-o ncercare de a identifica pacienii care ar putea fi
supui riscului de leziune de arter vertebral din cauza
unei manipulri vertebrale cervicale, au fost create cteva
teste ndrznee. Testul DeKline era cel mai popular. Acest
test, ca i altele, a fost gsit ca nefiind demn de ncredere.34
Complicaiile postmanipulare cervical apar, cel mai ade
sea, la pacieni care au beneficiat ante1ior de manipulare
cervical fr nicio problem i care nu prezentau niciun
factor de risc evident de disecie de arter vertebro-bazi
lar.88 Factorii de risc cel mai des ntlnii pentru disecia
de arter vertebro-bazilar sunt migrenele, hipertensiunea,
utilizarea contraceptivelor orale i fumatul.74 Majoritatea
diseciilor de arter vertebro-bazilar apar fr o manipu
lare cervical, fie spontan, fie n urma unui traumatism
banal sau n timpul micrilor obinuite ale gtului, pre
cum ieirea cu maina de pe o alee, n mararier, zugrvirea
tavanului, jucatul tenisului, strnutatul sau n timpul prac
ticrii unor exerciii de yoga. 75
Din nefericire, accidente se ntmpl. Ce se poate face
pentru a minimiza numrul de accidente postmanipularea
cervical? H.D. Wolff, preedintele Societii Germane de
Medicin Manual (German Manual Medicine Society), a
realizat un studiu asupra a 40 de accidente pentru guver
nul german. 3 Manipulrile erau aplicate de ctre medici
de medicin manual, chiropracticieni i terapeui. Dou
probleme erau comune cazurilor studiate. Cel puin una
dintre ele aprea n fiecare dintre aceste cazuri. n primul
rnd, nu s-a procedat la punerea diagnosticului de blocaj
(restricie de micare). n al doilea rnd, bariera nu a fost
angajat nainte de mpingere. n schimb, fusese aplicat
o mpingere cu amplitudine nalt, vitez mare i for
crescut (sucind gtul). Acest studiu stabilete dou reguli:
niciodat nu se face manipulare fr un diagnostic iniial
i, dac se aplic o tehnic direct, bariera trebuie angajat
cu grij, nainte de o mpingere de amplitudine joas i
vitez mare. Autorul propune nc dou reguli:
1. Tratarea zonei toracice costale superioare nainte de a
trata zona cervical.
2. Utilizarea unei tehnici indirecte, dac se dein abilitile
necesare.
Majoritatea complicaiilor sunt asociate cu tehnici de mpin
gere cu vitez mare. Caseta 19-1 cuprinde o list de afeciuni
patologice ce reprezint contraindicaii pentru tehnica de
mpingere. Contraindicaiile pot aprea din diferite cauze.
Greelile practicianului cuprind erori de diagnosticare,
lipsa de abiliti manuale sau neefectuarea unei consultaii
CAPITOLUL 19 Manipulrile, traciunile i masajul
CASETA 19-1
Contraindicaiile tehnicilor de manipulare executate
cu vitez mare
Fracturi instabile
Osteoporoz sever
Mielom multiplu
Osteomielit
Tumori osoase primare
Boala Paget
Orice deficit neurologic progresiv
Tumori ale coloanei ve11ebrale
Compresia cozii de cal
Hernie de disc intervertebral cervical central
Articulaii hipermobile
Artrit reumatoid
Faza inflamatorie a spondilitei anchilopoetice
Amita psoriazic
Sindromul Reiter
Terapia cu anticoagulante
Afeqiuni hemoragice congenitale
Afeqiuni hemoragice dobndite
Examinare fizic i ve11ebral inadecvate
ndemnare slab privind manipulrile
Din Haldeman, S.: Spinal manipulative therapy in the management
of low back pain (Terapia de manipulare vertebral n managementul
durerilor lombare), n Low bac// pain (Durerea lombar), sub redacia
Finneson, Philadelphia, 1980, J.B. Lippinco11, c1.1 permisiunea J.B. Lip
pincon T.ippincott.
necesare. Exist patologii care contraindic tehnicile de
mpingere. Exist i alte probleme ale pacientului, de natur
psihologic sau comportamental, care reprezint, de aseme
nea, contraindicaii. La manipulare pot aprea efecte secun
dare care nu reprezint ntotdeauna complicaii. Pacienii
experimenteaz, uneori, un fenomen de recul, cu o cretere
temporar a intensitii simptomelor, de obicei la cteva ore
de la tratament. Aceste simptome cedeaz spontan i starea
pacientului este mult mbuntit, de obicei, dup cedarea
simptomelor de recul. Tehnica de contratensiune este o teh
nic blnd, netraumatizant. Durerea posttratament poate
aprea la mai multe ore dup intervenie. Pacienii trebuie
informai c este posibil s experimenteze aceast durere
posttratament i c aceasta va ceda.
Practicianul trebuie s ia n calcul riscurile i benefici
ile ori de cte ori este vorba despre o manipulare. O list
cuprinztoare de contraindicaii nu nlocuiete evaluarea
de ctre medic. Experiena n tratarea prin manipulare a
pacienilor este de ajutor pentru un astfel de raionament.
Exist, de asemenea, posibilitatea supradozrii tratamentu
lui manipulativ. Doza trebuie limitat conform capacitii
pacientului de a rspunde la tratament.
Traciunile
Definiie
Traciunea este o tehnic utilizat pentru ntinderea esu
turilor moi i pentru separarea suprafeelor articulare sau a
fragmentelor osoase p1in aplicarea unei fore de tragere.a,
Fora aplicat trebuie s fie suficient de mare, durata de
aplicare a acesteia suficient de lung i direcia de aplicare a
forei s fie cea corespunztoare i s opun rezisten adec
vat micrii corpului, cu o for egal i de sens contrar.
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale

Perspectiva istoric

Traciunile dateaz din vremea lui Hipocrat, care reco

manda utilizarea acestora pentru scolioz, cifoz i fracturi
ale femurului. 8 1,84 De-a lungul istoriei, au fost utilizate cel
mai des pentru a remedia fracturi i dislocri. Timp de mai
multe secole, dup Hipocrat, au fost metoda preferat de
tratare a fracturilor de femur. n ultimii 150 de ani, meto
dele de traciune utilizate pentru tratarea fracturilor au fost
modificate continuu. 79
Utilizarea traciunilor pentru tratarea afeciunilor coloa
nei a devenit din ce n ce mai rspndit, fiind populari
zat de ctre Cyriax.37 38 El a propus traciunea ca mijloc
de tratament pentru afeciunile discale lombare. A pornit
de la ipoteza c ar fi necesar o traciune constant de cel
puin 20 de minute, pentru a produce ntinderea i decom FIGURA 19-8 Traqiune cervical mecanic. Traciunea cervical poate fi rea
presia structurilor coloanei vertebrale. Judovich 97- 99 afirma lizat folosind un dispozitiv mecanic. Pacientul este aezat n poziie de decub,
c fore mai puternice erau slab tolerate cu o traciune con dorsal, confortabil, cu gtul uor flectat.
stant i c forele mai puternice, necesare pentru anularea
rezistenei suprafeei, erau cel mai bine utilizate cu o traci
une intermitent. El a descoperit c, pentru a produce efecte din decubit dorsal.8 1 Unghiul optim de traciune variaz
la nivelul coloanei cervicale, sunt necesare 9,71 - 11,33 kg ntre 20 i 30 de grade de flexie,2936 fiind necesare 11,33 kg
de for. n anii '60, Colachis i Strohm29 -32 au studiat bio de for pentru a putea anula lordoza cervical normal i
mecanica traciunilor i au ncercat s defineasc unghiul a obine nceputul decompresiei segmentelor vertebrale.9;
optim de traciune pentru coloana cervical, ca i durata Traciunea cervical mecanic poate fi aplicat n decubit
optim att pentru traciunea lombar, ct i pentm cea cer dorsal, ceea ce reduce greutatea capului, dar crete rezis
vical. Au concluzionat c decompresia optim se produce tena dat de friciune. Aceast poziie permite, de aseme
cu flexie intermitent la 24 de grade, timp de 25 de minute. nea, un control mai bun al pacientului asupra capului i,
Studiile care au urmat au produs rezultate variate privitoare de obicei, este mai confortabil (Figura 19-8). 168 Traciu
la unghiul de traciune, durata i fora optime.9,36,84 nea din poziia eznd permite o poziionare mai precis
Traciunile continu s fie folosite n tratamentul pentru obinerea unghiului de traciune corect, dar, de
afeciunilor lombare i cervicale dureroase. Progresele obicei, este mai puin confortabil i nu asigur prea mult
recente includ tehnici de inversiune,61 sisteme motori control asupra capului. Traciunile cervicale se pot aplica
zate, 140, 144, 1 50,168 i mese de stabilizare. 62, 140, 1so ,1s6 la domiciliu, cu un aparat tradiional fixat pe u (Figura
19-9) sau cu un aparat pentru decompresie posterioar din
Tipuri de traciuni decubit dorsal (Figura 19-10). Decompresia posterioar
din decubit dorsal devine din ce n ce mai popular.
Traciunile pot fi aplicate prin diferite metode manuale, Traciunea lombar necesit o for semnificativ supe
mecanizate,81 motorizate sau hidraulice,140, 144,1so ,168 sau rioar celei pentru traciunea cervical, pentru a crea
ajutate de gravitaie, prin inversie.6 1 Indiferent de metod, decompresia segmentelor vertebrale. Sistemele de traci
rezistena suprafeei trebuie s fie depit. Aceasta este une obinuite includ o centur de torace sau de piept i
egal cu aproximativ jumtate din greutatea segmentului o centur de pelvis (Figura 19-11), inversie, o mas pen
corporal respectiv. 97,98 Fora poate fi continu, susinut tru traciunea fracionat sau o mas de autotraciune.150
sau intermitent. Traciunea continu folosete o for sc Mesele pentru traciune fracionat au o jumtate mobil i
zut, aplicat o perioad lung de timp, de ordinul a 30-40 una staionar. Jumtatea inferioar a corpului este pozii
de ore.81 De obicei, traciunea continu nu este bine tole onat pe jumtatea mobil, care este separat de jumtatea
rat i nu este utilizat n mod frecvent. Traciunea susinut staionar. Fora necesar pentru a depi rezistena este
utilizeaz o for mai mare, dar pe o perioad mai scurt de redus, iar fora necesar pentru decompresie este semni
timp (de obicei, 30-60 de minute).81 Traciunea susinut ficativ mai mic.81,84,98 , 140, 150 Masa de autotraciune are
este i ea greu de tolerat, dar este aplicat, de obicei, pentru dou segmente, ambele mobile, i este controlat de ctre
coloana lombar, cu traciune fracionat sau cu ajutorul pacient. Pacientul se aaz n poziia care permite cel mai
unei mese de autotraciune. Traciunea intermitent utili sczut nivel al durerii i realizeaz traciunea activ trgnd
zeaz fore mai mari, aplicate pe perioade mai scurte de de o bar situat deasupra capului. Pacientul i folosete
timp.81 Fora de traqiune poate fi crescut sau sczut pe apoi picioarele pentru a activa o bar, ceea ce alterneaz
durata fiecrui ciclu de tratament, i durata tragerii poate fi forele de compresie i de decompresie. 156 Nu s-au fcut
reglat. Ciclul se repet, de obicei, pentru 15-25 de minute, studii asupra traciunii lombare pentru stabilirea celor mai
cu faza de traciune variind de la 5 la 60 de secunde, i faza eficace unghiuri de traciune, magnitudini ale forei de
de repaus variind de la 5 la 15 secunde.30,3 1 Magnitudinea, traciune sau durate ale traciunii.
durata i direcia de tragere pot fi variate. Decompresia axial vertebral (vertebral axial decom
Traciunea cervical se realizeaz, de obicei, manual, pression, VAX-D) este recomandat, recent, pentru dure
mecanic sau motorizat, cu un ham n pratie pentru cap sau rea lombar cu sau fr durere a membrelor inferioare.
brbie sau cu un dispozitiv pentru decompresie posterioar Aceast metod de traciune utilizeaz o mas de traqiune
 CAPITOLUL 19 Manipulrile, traciunile i masajul

FIGURA 19-9 Traciuni cervicale la domiciliu. A, Traciune cervical realizat utiliznd un sistem cu scripei. montat pe u. Acest tip de traciune se face cu pacienwl
cu faa sp re u, pentru a-i permite coloanei cervicale s fie n uoar flexie. Trebuie evitat micarea uii n timpul tratamentului. B, Traciunea intermitent poate fi
realizat aeznd greutatea (o pung cu ap) n poala pacientului, producnd astfel o ntrerupere a tensiunii n coard. Postura zonei cervicale este meninut pe toaca
durata traciunii. C, Pacientul este poziionat incorect. cu spatele la u. Aceasta poate duce la extensie i la o posibil agravare a afeciunii coloanei cervicale.

FIGURA 19-1O Dispozitiv alternativ pentru traciuni la domiciliu. Pacientul
este aezat n decubit dorsal, cu eliminarea gravitaiei. Gtul este poziionat n
flexie uoar pe o canelur cptuit. Marginile canelurii intr n contact cu baza
craniului. Intensitatea presiunii de decompresie este controlat de ctre pacient.
prin intermediul unei pompe manuale.
FIGURA 19-11 Traqiune lombar motorizat. Pacientul este aezat n decu
bit dorsal, cu oldu rile i genunchii n flexie. Fora de decompresie este creat
mecanic, trgnd de o centur pelvian. Partea superioar a corpului este stabili
zac cu ajutorul unei alte centuri, fixate n jurul pieptului. O for de decompresie
suplimentar poate fi obinut pe o mas de traciune ce permite separarea
segmentelor superioare i inferioare.

fracionat, cu pacientul n decubit ventral. Un studiu ini
ial, realizat de ctre Ramos i Martin 140 sugera posibili
tatea obinerii de presiuni intradiscale de ordinul a 100
mmHg n timpul tratamentului cu VAX-D. Cu toate aces
tea, Nachemson 127 afirma c aceste rezultate sunt, pro
babil, invalide, din cauza calibr.Iii necorespunztoare,
a lipsei msurtorilor temperaturii i a faptului c nu era
vorba de un sistem nchis. Trei studii clinice sugereaz c
traciunile prezint eficien clinic pentru durere dorsal
sau la nivelul membrului inferior, sau ambele, dar niciu
nul dintre studii nu a fost realizat n orb.66,l39, 151 Doar
unul dintre studii era randomizat, fiind o comparaie cu
stimularea electric transcutanat. A fost publicat un raport
de caz privind o herniere de dimensiuni mari a unui disc,
hemiere aprut n timpul tratamentului cu VAX-D.86 n
ciuda popularitii crescnde a tehnicii, beneficiile finale
rmn necunoscute.
Un alt dispozitiv de decompresie, DRX9000, a primit
o atenie deosebit din partea literaturii de popularizare a
tiinei. Este promovat pentru tratamentul durerilor lom
bare nsoite sau nu de dureri n membrele inferioare. Un
studiu realizat de Macalio et al. 115 prezint o retrospectiv
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
a fielor medicale a 100 de pacieni care au beneficiat de 2
luni de tratament cu DRX9000 pentru dureri lombare dis
cogenice cu durata mai mare de 12 sptmni. Principala
modalitate de msurare a rezultatelor era gradarea nume
ric a intensitii durerii (ntre O i 10), raportat verbal
nainte i dup cele 8 sptmni de tratament. Intensitatea
medie era de 6,05 la prima ntlnire i a sczut la 0,89 la
finalul tratamentului. Nu s-au fcut studii clinice randomi
zate controlate placebo, implicnd DRX9000. Eficacitatea
sa real rmne necunoscut.
Efecte fiziologice
Efectele fiziologice ale traciunilor au fosL evaluate i con
semnate n multiple rnduri. Traciunea poate ntinde
muchii i ligamentele, contracta ligamentul longitudinal
posterior pentru a exercita o for. centripet asupra inelu
lui fibros,81 lrgi spaiul intervertebral,29 lrgi foramenul
intervenebral,2 9-32 a i distana articulaiile apofizare.29-32
Este firesc ca indicaiile privind tratamentul prin traciuni
s se refere la afeciuni pentru care aceste efecte fiziologice
sunt considerate benefice.
Indicaii, scopuri ale tratamentului i eficacitate
Nu exist un consens privind indicaiile precise ale traciu
nilor, dar cea mai mare susinere o are traqiunea cervical
pentru radiculopatia cervical. Aplicarea traciunilor pentru
tratarea radiculopatiilor lombare, a durerii cervicale i lom
bare este mai controversat, n literatm existnd contradiqii
pe aceast tem.8 1 n absena contraindicaiilor, traciunile
pot fi utilizate pentru tratarea oricrei afeciuni pentru care
efectele fiziologice ale traciunilor ar putea fi, teoretic, bene
fice. Traciunile sunt cel mai adesea presoise pentru tratarea
radiculopatiilor cervicale.14 7 Literatura care susine aceast
practic este foarte slab reprezentat, rn dou serii de cazuri
ce sugereaz o bun reducere a simptomatologiei.33,I24
Utilizarea traciunilor pentru durerea cervical cu iradiere
este i mai neclar. Trei articole au sintetizat extensiv acest
subiect i au ajuns la concluzia c eficacitatea traciunilor n
tratarea durerii cervicale este necunoscut.86, 161
Popularitatea traciunilor lombare n tratarea durerii
lombare, cu sau fr caracteristici radiculare, a sczut n
ultimele zeci de ani.41 Aceast sd1imbare a aprut din cauza
lipsei eficacitii i din cauza faptului c s-a pus accentul pe
programe de tratament mai active. O serie de 49 de cazuri
de pacieni cu sciatic cu durat mai mare de 6 sptmni
a stabilit o ameliorare de 79% cu ajutorul traciunilor, dar
studiul nu era controlat.62 Un studiu compara traciunile
cu un tratament fals,9 n timp ce altul compara traciunile
asociate cu fizioterapie cu fizioterapia singur. Ls Niciunul
dintre aceste dou studii nu a gsit vreo diferen privind
rezultatele ntre grupurile de tratament respective. Ciana
kopoulos et aI.61 au identificat o ameliorare la 13 din cei
16 pacieni cu durere lombar tratai cu un dispozitiv de
inversie. Efectele adverse au fost, ns, semnificative, prin
tre acestea numrndu-se hipertensiunea arterial, durerile
de cap i peteiile periorbitaJe i faiingiene. Trei articole de
sintez au concluzionat c nu exist suficiente informaii
pentru a susine utilizarea traqiunilor pentru afeciuni ale
coloanei lombare sau c, pur i simplu, nu exist indicaii
privind aplicarea acestora.97,117,161
Contraindicaii
Printre contraindicaiile absolute ale traciunilor se numr
malignitatea, infeciile precum osteomielita sau discita,
osteoporoza, artritele inflamatorii, fractura, sarcina, com
presia de cord, hipertensiunea i afeciunile cardiovascu
lare necontrolate i suspiciunea de afeciuni ale arterelor
carotide sau vertebrale.81, Tratarea vrstnicilor se va face
97
cu precauie, mai ales n caz de suspiciune de hernie de
disc median i a regiunii lombare, atunci cnd exist pro
bleme abdominale. Traqiunea cu inversie implic i mai
multe riscuri, deoarece se tie c se produc creteri ale ten
siunii arte1iale i scderi ale frecvenei cardiace,6 I ducnd
la dureri de cap i peteii periorbitale. Majoritatea practici
enilor sunt de acord c traciunile trebuie ntrerupte dac
apare o exacerbare a simptomatologiei, disconfort datorat
dispozitivului de traciune sau n cazul apariiei de simp
tome sistemice, ca ameeala.
Masajul
Definiie
Aplicarea unei mini mngietoare" pe o persoan bol
nav poate fi considerat prototipul oricrni tratament
terapeutic.104 Masaj este termenul utilizat pentru a descrie
anumite manipul1i ale esuturilor moi ale organismului.
Masajul a mai fost definit ca un grup de proceduri care se
aplic, de obicei, cu minile, i care includ friciuni, fr
mntare, rulare i percuia esuturilor superficiale ale cor
pului. Aceasta se face n diferite moduri, avnd un scop
curativ, paleativ sau igienic.6 Masajul se administreaz
7
n scopul producerii de efecte asupra sistemelor nervos i
muscular, ca i de efecte locale i generale asupra circulaiei
sngelui i a limfei.7
Masajul i manipularea au rdcini istorice comune. n
primele descrieri ale acestor dou tehnici, termenii erau
utilizai interschimbabil. Mai recent, au fost transformai
n dou modaliti distincte, dar continu s aib o teh
nic, filozofie i terminologie similare.
Istoric
De-a lungul mileniilor, popularitatea masajului a cunos
cut suiuri i coboruri n diferite culturi. Pn i etimo
logia cuvntului masaj d natere la dezbateri.102 Originile
postulate ale acestui cuvnt includ verbul arab massa, care
nseamn a atinge"; cuvntul grecesc massein, care nseamn
a frmnta"; sau cuvntul sanscrit ma!?ek, care nseamn a
presa sau a comprima" .67,102 Toi aceti termeni au aprut n
diferite culturi n diferite epoci, indicnd rolul semnificativ
pe care l avea masajul n aceste societi. Cea mai veche
referin rnnoscut despre masaj apare n picturile dintr-o
peter din Pirinei, datnd din anii 15.000 .Hr., i care
prezint utilizarea minilor pentru atingerea terapeutic.35
Scrierile medicale antice prezint masajul ca pe o interven
ie terapeutic ce i are 01iginea n China, India i Babilon.
ntr-un text chinezesc despre kung-fu, scris n anii 2.700
.Hr., se fac referiri privind aplicarea masajului pentru uu
rarea durerilor muchilor.102 n anii 1.000 .Hr., Nei Ching,
cunoscut i ca Tratatul de Medicin intern al mprat,lui

Galben, descrie cum erau folosite masajul pielii i al mu
chilor i exerciiile respiratorii pentru tratarea paraliziilor
totale.102,125 Ayur Veda ( 1.500 - 1.200 .Hr.) este conside
rat cel mai vechi text medical scris n India, cu multiple
referiri la masaj. n Babilon i n Asiria, n jurul anilor 900
.Hr., masajul era prescris pentm a ndeprta demonii i
pentru a ajuta la vindecare.102
Literatura antic greac i roman conine o multitudine
de referine privind utilizarea masajului ca modalitate tera
peutic. Hipocrat (460 - 375 .Hr.), pe care ntreaga lume l
consider printele medicinei moderne, a scris mult despre
utilizarea masajului n canea sa, Despre articulaii. 102 Platon
(427 - 347 .Tlr.) i Socrate (470 - 399 .Hr.) au fcut ref e
riri la ungerea cu uleiuri n momentul aplicrii masajului.
Medicul grec Asclepiades (129 - 40 .Hr.), care a practicat
medicina la Roma i care este considerat printele medi
cinei fizice, a scris despre hidroterapie, exerciii fizice i
masaj ca fiind cele mai imponante modaliti terapeutice
de aplicat n tratarea pacienilor.102
n Evul Mediu, ,,Biserica de la Roma" a descurajat utili
zarea masajului ca practic terapeutic, i acesta a czut n
dizgraie.136 Cei care practicau masajul n aceast perioad
erau considerai escroci de ctre profesionitii din dome
niul medical. Aceasta a nsemnat o lovitur zdrobitoare
pentru progresul masajului ca modalitate de tratament. n
timpul Renaterii, oamenii de tiin din domeniul medi
cal au renviat masajul i au ncercat s neleag bazele Efectele mecanice ale masajului sunt cele mai vizibile i
fiziologice i anatomice ale aciunii acestei modaliti tera
peutice. Comunitatea medical din Frana a adoptat cu
braele deschise friciunea tegumentelor" i a desois mai
multe tehnici de masaj. Muli dintre termenii ce definesc
aceste tehnici, ca effleurage, petrissage, tapotement i friction
massage, sunt utilizai i astzi.102
Rdcinile masajului din perioada modern deriv din
lucrrile lui Per Henking Ling ( 1776 - 1839) din Suedia.102
El a fost cel care a fondat gimnastica terapeutic, o abor
dare ce ncorpora masajul i exerciiile fizice. Ling a utilizat
multe dintre tehnicile descrise anterior de ctre francezi, ca
i denumirile respective. A utilizat, de asemenea, termeni
ca rulare, alunecare, ciupire, scuturare i vibraie, pentru a
defini unele tehnici de masaj. Ling a pus bazele Institutului
Regal Central de Gimnastic, unde s-a practicat, s-a predat
i s-a promovat ceea ce a devenit cunoscut sub denumi
rea de masaj suedez". Mai muli studeni de-ai lui Ling
au emigrat la New York i au fondat institutul Suedez de
Masaj, n 1916.102
Doi medici au susinut cu putere utilizarea masajului
n practica lor ortopedic, n secolul trecut. James Mennell
a scris cartea Physical Treatment by Movements, Manipula
cion, and Massage (Tratamentul fizic prin micri, manipulri
i masaj) n 1917.102 Aceast cane a influenat puternic
domeniul fizioterapiei, stimulnd utilizarea masajului ca
modalitate terapeutic. James Cyriax a scris extensiv des
pre utilizarea manipulrilor i a masajului prin friciune
profund, care astzi este utilizat pentm tratarea leziunilor
musculo-scheletice i a altor leziuni sp01tive. 102,134
Popularitatea masajului ca intervenie terapeutic a
continuat s prezinte fluctuaii n timpul ultimelor zeci de
ani. Aceste fluctuaii sunt influenate de profesionitii din
domeniul medical, care au crezut c doar procedurile chi
rurgicale i medicamentele sunt necesare pentm a mbun
ti situaia celor bolnavi i suferinzi. n ultimii ani, totui,
CAPITOLUL 19 Manipulrile. traciunile i masajul
se observ o renatere a interesului privind masajul, ceea ce
a generat iniierea investigrii tiinifice a utilitii masaju
lui ca modalitate terapeutic.*
Indicaii terapeutice i obiectivele
tratamentului
Masajul are numeroase efecte asupra organismului, de
ordin mecanic, reflex, neurologic i psihologic. 23,39,169
Mecanismul terapeutic exact prin care acioneaz masajul
nu este neles pe deplin, i probabil c reprezint o combi
naie a aspectelor menionate anterior. Metoda de aplicare
i aplicarea propriu-zis a masajului se coreleaz cu mag
nitudinea acestor efecte. Obiectivele masajului terapeutic
sunt acelea de a produce relaxare, de a elibera tensiunea
muscular, de a reduce durerea, de a spori mobilitatea
esuturilor moi i de a mbunti circulaia. Aceste tehnici
pot fi aplicate asupra pacienilor ce pot obine beneficii n
urma mobilizrii esuturilor, a reducerii n volum a aces
tora i a disconfortului. Aplicarea masajului la pacienii
cu cancer asigur aceste beneficii i reduce necesitatea de
medicaie analgezic suplimentar.111,114,146,1 65
Efecte mecanice i fiziologice
sunt bine nelese. Aceste efecte sunt produse de ctre for
ele fizice aplicate asupra esuturilor corpului, cum sunt
compresiunea, forfecarea sau vibraia. Presiunea mecanic
creat de ctre masaj deplaseaz fluidele din zonele de staz
relativ (presiune sczut) n zone cu presiune mai ridi
cat, prin crearea unui gradient de presiune hidrostatic.
Odat ce fluidele prsesc celulele sau lichidul interstiial,
ele pot intra n sistemul limfatic sau vascular. Valvele exis
tente n sistemele limfatic i venos mpiedic ntoarcerea
fluidelor la esuturile respective.24,134,167
Masajul poate avea un efect imediat asupra fluxului
sangvin cutanat, observndu-se hiperemie chiar i dup
aplicarea tehnicilor superficiale.63 Mecanismul de aeiune
implicat nu este bine cunoscut, dar este foarte posibil s
fie vorba despre stimularea celulelor mastocite i despre
eliberarea de histamine. Aceast eliberare local de his
tamine provoac triplul rspuns al lui Lewis, ce implic:
izbucnire brusc, nroire i umflarea uoar i temporar
a locului stimulat lAcest triplu rspuns mai poate fi descris
i prin urmtoarea succesiune: o zon de roea (mbe
facie), ce se explic prin vasodilataia capilarelor; n jurul
acestei zone apare o areol purpurie prin reflex de axon;
dup cteva minute, la locul roeii apare o papul (zon
de edem) datorat edemului produs de creterea permea
bilitii capilarelor].
Masajul profund are efect asupra fasciilor din zona
tratat i asupra esuturilor conjunctive profunde. 23,169
Lezarea acestor esuturi profunde poate produce retracii,
aderene i cicatrice. Aceste constricii ale fasciei pot pro
duce restricii n micarea fluidelor prin vase, ca i redu
cerea activitii musculare. Masajul profund poate ajuta la
ndepnarea acestor retracii, aderene i micro-cicatrice.169
Referinele sunt 28, 44, 46, 59, 89, 130, 136, lGG.
 Durerea, inactivitatea i slbiciunea genereaz o mas
muscular insuficient pentrn a mobiliza fluidele.169
Aceast mobilitate redus poate produce staz crescut a
fluidelor, crend un cerc vicios ce se autontreine. Aceast
lips de mobilitate poate produce acumularea de lichid,
dar la fel de important este faptul c poate produce acu
mularea de produi metabolici secundari. Aceti produi
metabolici secundari pot avea o influen osmotic asu
pra schimburilor de fluide, producnd stimularea fibre
lor dureroase. Masajul crete mobilitatea acestor produi
metabolici secundari i a acumulrilor lichidiene. Odat
ce acest cerc vicios al durerii, stazei i hipomobilitii este
rupt, corpul i poate din nou activa mecanismul normal
de vindecare.1671
S-a postulat c masajul produce reacii nervoase
reflexe.12 106, t o7 ,B1 Se crede c aceste reacii stau la b aza
efectelor generale obinute prin aplicarea tehnicilor de
masaj. Fibrele nervoase somatice aferente transport infor
maii de Ia structurile somatice la mduva spinrii. Dis
funciile structurilor somatice pot produce intensificarea
stimulului nervos aferent. Acest stimul intensificat produce
o schimbare a activitii eferente la acelai nivel al mdu
vei spinrii, prin internuroni. Aceast activitate eferent
crescut poate produce creterea tonusului muscular i
contracii musculare. Aceast regiune hipertonic poate fi
localizat la un anumit nivel al mduvei spinrii. Termenul
folosit pentru acesta este de segment spinal facilitativ" i
a fost discutat pe larg n seciunea dedicat manipulrilor.
Tipuri de masaj
Pentru aplicarea unui masaj terapeutic se utilizeaz o gam
vast de tehnici. Aceste tehnici pot fi clasificate, n funcie
de regiunea geografi.c de provenien, n tehnici de masaj
clasice occidentale (europene) i tehnici de masaj orientale
(asiatice). Cele mai cunoscute tehnici occidentale (euro
pene) sunt cele promovate de sistemul suedez de masaj.
Aceste patru forme de baz sunt efleurajul (masajul uor,
cu vrful degetelor sau cu toat palma, acionnd esutmile
n mod reflex), petrisajul (apsarea i frmntarea esuturi
lor), masajul prin friciune i tapotamentul (baterea uoar
FIGURA 19-12 Masajul prin efleuraj. Acest tip de masaj este executat cu vr
furile degetelor, pe partea posterioar a umrului. prin micare circular ritmic.
Presiunea poate fi variat, pentru a masa structuri din ce n ce mai profunde.
cu palma a esuturilor), aa cum au fost descrise iniial de
ctre francezi. Numeroase scheme de tratament combin
masajul cu alte tehnici, ca reintegrarea strnctural, restau
rarea funcional, i terapiile prin micare.
Tehnici occidentale de masaj
Efleurajul. Efleurajul implic alunecarea palmelor, a vr
furilor degetelor i/sau a policelor pe piele, urmnd un
tipar circular ritmic, cu diferite grade de presiune.39,s:i, 169
Aceast tehnic se aplic prin meninerea unui contact
continuu cu pielea i prin mngierea membrelor, a tor
sului sau a coloanei de la nivelul distal spre cel proxima!
(Figura 19-12). Odat atins poziia proximal, minile
vor fi retrase printr-o alunecare blnd pe piele i reaezate
pe poziia distal, dup care procesul se repet. Aceast teh
nic este deseori folosit ca preludiu pentru tehnicile de
masaj mai agresive sau pentru manipulri.
Efleurajul superficial poate produce modificri reflexe i
psihologice. Fluxul sangvin n zona respectiv este inten
sificat. Efleurajul produce relaxare, atunci cnd este execu
tat cu vitez mic, sau stimulare, atunci cnd este executat
mai rapid. Mngierea mecanic mai profund poate avea
efecte mecanice asupra sistemelor circulator i miofascial
profund. Efleurajul este utilizat pentrn a stimula drena
jul limfatic i pentru a ameliora durerea articular de tip
entors, ntinderile musculare i echimozele, ca i congestia
vascular legat de interveniile chirurgicale, afeciuni vas
culare periferice sau sindromul dureros regional complex.
Petrisajul. Petrisajul este cunoscut i ca masaj prin fr
mntare. Implic comprimarea cu ambele mini a pielii,
ntre police i celelalte degete.39,G9,83,l69 esuturile sunt
detaate de structurile scheletice subiacente, ridicate i
masate. Ambele mini execut altemativ masajul printr-o
micare de rulare ritmic. Profunzimea frmntrii poate
determina efectul mecanic. Tehnicile superficiale asigur
relaxarea, n timp ce tehnicile mai profunde stimuleaz
fluxul sangvin, mobilizeaz fluidele i depozitele tisulare
i cresc pliabilitatea esuturilor, simultan cu reducerea
aderenelor.
FIGURA 19-13 Masajul prin frmntare: rularea. n aceast form de frmn
tare, pielea sau muchiul este adunat() ntre police i celelalte degete i rulat()
continuu, pe msur ce se apuc noi zone de piele i muchi.

Frmntatul este considerat i un masaj prin compresi
une, existnd mai multe variante ale acesluia, printre care
frmntarea sau ridicarea, stoarcerea, rularea sau scutura
rea esuturilor. Frmntarea implic micri circulare efec
tuate cu una dintre mini, suprapus celeilalte. Buricele
degetelor i policele comprim esuturile i le degajeaz
de stmcturile subiacente mai profunde. Ridicarea implic
patm pai de baz: comprimarea esuturilor moi fa de
structurile subiacente, apucarea i comprimarea esuturilor
moi, eliberarea acestora i repoziionarea minilor ntr-o
poziie situat mai proxima!, pentm repetarea procesului.
Stoarcerea seamn cu ridicarea, exceptnd faptul c, odat
apucat esutul, o mn mpinge n timp ce cealalt trage,
crend o for de forfecare ntre planurile tisulare. Rularea
implic apucarea unui volum redus de esut ntre buricele
degetelor i police i rularea esutului ca i cum un obiect
mic ar fi deplasat pe sub piele (Figura 19-13 ). Scuturarea
este o tehnic n care esuturile sunt apucate i scuturate
cu putere ntre mini. Minile sunt apoi repoziionate de-a
lungul muchiului tratat.
Tapotamentul. Tapotamentul, sau masajul prin percuie,
utilizeaz contactul alternativ ritmic, cu presiune variat,
ntre minile operatorului i esuturile moi ale corpului
pacientului.3 9,83, 169 Pentru a produce acest tip de masaj
sunt ulilizate diferite tehnici, ca lovirea cu muchia minii,
ventuza, baterea, ciocnirea i vibraia. Lovirea cu muchia
minii implic milizarea prii cubitale a minii pentru a
lovi ritmic esuturile. Aceste lovitmi rapide, cu frecvena de
2-6 Hz, sunt produse ntr-un tipar secvenial de-a lungul
ntregii regiuni de tratat (Figura 19-14). Ventuza, ca teh
nic de masaj, presupune utilizarea palmelor fcute cu,
cu ajutoml crora este lovit peretele cutiei toracice. Aceast
tehnic este deseori folosit pentru a elimina secreiile n
afeciuni ca fibroza chistic (Figura 19-15). Baterea implic
utilizarea pumnilor strni pentru a lovi uor i repetat
esuturile. Este un tip foarte agresiv de tapotament i nu
este utilizat prea des. Ciocnirea utilizeaz buricele dege
telor, mai ales ale indexului i degetului mijlociu. Buricele
degetelor lovesc esuturile subiacente ntr-o succesiune
rapid. Aceast tehnic este folosit frecvent la nivelul
sinusurilor, pentru eliberarea secreiilor.
FIGURA 19-14 Tapocamentul: baterea cu muchia minii. Aceasta implic lovi
rea esuturilor cu partea cubital a minilor. aplicat n unghi drept fa de corp.
CAPITOLUL 19 Manipulrile, traciunile i masajul
Masajul prin friciune. Masajul prin friciune reprezint
presiuni circulare, longitudinale sau transversale, aplicate
cu degetele, cu policele sau cu regiunea hipotenar a mi
nii, pe zone mici.69 83 169 Masajul prin friciune ncmciat
se execut perpendicular pe fibrele musculare i a fost uti
lizat n mod extensiv de ctre Cyriax. 39 Vrfurile degete
lor, aflate n contact cu pielea, se deplaseaz foarte puin
pe aceasta. esuturile sunt masate de la superficial la pro
fund p1in creterea presiunii aplicate. Scopul masajului
prin friciune este acela de a distruge aderenele din esu
turile cicatriceale, de a crete elasticitatea ligamentelor i
de a dezactiva punctele dureroase sau declanatoare. Este
deseori inconfortabil i poate produce echimoze. n ciuda
acestui lucru, se dovedete a fi un tratament eficient pen
tru tendinite, tendinopatii, bursite subacromiale, fasciite
plantare i pemru tratarea punctelor nevralgice sau declan
atoare (trigger), aa cum este descris de ctre Trave11 1 ss
(Figura 19-16).
Alte tehnici occidentale
Printre alte tehnici ce integreaz masajul, structura, func
ia i micarea ntr-un program de reabilitare se numr
integrarea psihologic Tager, tehnicile Alexander i Felden
krais, Rolfing-ul, eliberarea miofascial i masajul manual
de drenaj limfatic (MDL). Cu toate c aceste tehnici nu
sunt utilizate la fel de des ca tehnicile suedeze, popularita
tea lor este n cretere.
Integrarea psihologic Tager. Aceast metod de trata
ment a fost creat de ctre medicul Milton Tager, n anii
'40. Aceast tehnic combin utilizarea prelucrrii tisulare
manuale blnde cu reintegrarea mic1ilor prin reeducare
i exerciii de relaxare. Tehnica se refer la a-i instrui pe
pacieni s se mite cu uurin i eficient. Tratamentul
manual const n balansri i ntinderi blnde sau n mi
cri de miare, efectuate cu scopul de a obine relaxare i
diminuarea tensiunii. Componenta de micare a tehnicii
Tager este denumit mentastic, termenul fiind o combi
naie de elemente de gimnastic i elemente mentale i psi
hologice, i se concentreaz pe a face ca micrile s fie mai
lejere i mai uor de executat.3 5
FIGURA 19-15 Tapotamencul: masajul cu ventuze. Este frecvent aplicat pe
cuca toracic pentru a stimula eliminarea secre1iilor din plmni.
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
FIGURA 19-16 Masajul prin friqiune. Aplicat pe epicondilul lateral. stimuleaz
vindecarea tendonului.
Terapeuii Tager utilizeaz cuplarea, terapeutul trebuind
s ating o stare mental de calm i concentrare. Acetia
utilizeaz cuplarea pentru a percepe necesitile pacienilor
i modul cum acetia rspund la tratament. Informaia i
este transmis corpului pacientului prin minile terapeu
tului i permite uurarea micrilor.
Tehnica Alexander. F.M. Alexander (1869-1955) a fost un
actor shakespearian care avea probleme cervicale i vocale
recurente. Dup mult autoevaluare i reeducare postural,
el a observat c problemele sale vocale puteau fi corectate
prin reeducare postural. A creat o serie de tehnici pentrn
tratarea durerilor cervicale i lombare cronice.3 5
Abordarea sa este centrat pe echilibrul dintre "con
trolul primar" al micrilor capului i zonei cervicale i
pe o serie de posturi dinamice i de exerciii de respiraie.
Aceast tehnic instruiete pacienii s i antreneze mintea
pentru a nelege tiparele benefice i a depi tiparele de
micare, care sunt considerate automate. Se crede c aceste
tipare non-benefice pot fi desfiinate prin antrenament
contient.9 1, 149
Tehnica Feldenkrais. Moshe Feldenkrais, DSc ( 1880-
1967) a fost un fizician i inginer mecanic ce avea o dis
funcie a genunchiului, din cauza creia i se explicase c
este foarte probabil s devin dependent de fotoliul rulant.
Utiliznd tehnicile de judo (nivel de centur neagr) i
cunotinele sale n domeniul fizicii, el a studiat micarea
i interrelaia dintre contracia muscular i micare. Prin
reabilitarea prop1iei probleme la genunchi, el a creat mai
multe tehnici. 35 A nceput s i nvee studenii aceste exer
ciii simple, ce pot fi executate n timpul sarcinilor func
ionale. Scopul acestor tehnici este acela de a nva cum
se realizeaz micarea eficient i fr durere. Feldenkrais
a pus accentul pe repetiiile multiple pentru crearea de noi
tipare neuromusculare i a luat n considerare organismul ca
ntreg, chiar i pentru realizarea celor mai simple micri. 91
Integrarea structural Rolfing. lda Rolf (1896-1979),
o chimist ce avea probleme de sntate, a fost inspirat
de filozofiile medicale ca osteopatia, tehnica Alexander
i yoga. Ea a privit organismul ca pe un grup de uniti
i a studiat relaiile dintre aceste uniti. Rolf a considerat
gravitaia ca fiind una dintre principalele cauze ale dis
funcionalitilor. Obiectivul principal al sistemului su de
integrare structural este acela de a ajuta clienii s obin
un aliniament vertical corect i o micare eficient. 35 Pro
gramul tipic este reprezentat de o serie de 1 O edine a
cte 60-90 de minute. Pentru nceput, se aplic un masaj
superficial, ce progreseaz ctre un masaj prin friciune mai
profund. Aceasta este o ncercare de a ntinde fascia i de
a le permite muchilor s se relaxeze i s se alungeasc.
edinele prezint continuitate, rezultatele celor anterioare
influenndu-le pe cele urmtoare, i sunt deseori necesare
tratamente suplimentare, pentru a permite acomodarea la
modificrile promovate. Masajul profund prin friciune
aplicat tradiional cu tehnicile Rolfing poate fi dureros. Au
fost implementate noi tehnici, care sunt mai puin dure
roase i mai puin invazive. Alte tehnici au fost influen
ate de Rolfing, cum e cazul tehnicilor de creare de tipare
Kellerwork i Aston.
Relaxarea miofasdal. Termenul de relaxare (eliberare)
miofascial a fost consacrat de ctre osteopatul Robert
Ward n anii '60 163 i dezvoltat ulterior de ctre fizioterape
utul John Bames.5 Aceast tehnic pornete de la premisa
c organismul este ambalat n esut conjunctiv (fascia).
Fascia este materialul de baz ce interconecteaz toate
oasele, toi muchii, nervii i alte esuturi, ca i organele
interne. Lezarea sau tensionarea unei anumite zone a fas
ciei poate produce durere i sensibilizare. Din cauza inter
conexiunilor, lezarea unei anumite zone a fasciei poate
determina durere i disfuncionalitate ntr-un loc aflat la
distan. Practicienii relaxrii miofasciale utilizeaz ntin
derea blnd i masajul blnd pentru a elibera tensiunea
din fascie i pot deseori aplica tehnicile pe zone care par s
nu aib nicio legtur cu durerea sau cu leziunea primar.
Relaxarea miofascial este utilizat frecvent pentru a trata
durerea cronic i pentru a restaura ampUtudinile de mi
care normale.
Drenajul limfatic manual. Drenajul limfatic manual
(DLM) a fost creat n Europa n anii '30 de ctre fiziotera
peuii danezi Estrid i Emil Vodder ca tehnic de contro
lare a limfedemului postmastectomie. DLM este o form
de masaj blnd i superficial, prin care limfa este depla
sat din zonele cu leziuni ale vaselor limfatice n zone
cu drenaj fiziologic intact.17 Prima parte a tratamentului
implic masajul zonei proximale a extremitii de tratat.
Se consider c astfel sunt dilatate vasele limfatice funci
onale i c acestea pot astfel accepta fluide provenind din
zonele dispuse distal. Dup masarea blnd a zonelor pro
ximale, se aplic un masaj mai ritmat din poriunea situ
at distal ctre poriunea situat proxima! a membrului. O
edin obinuit dureaz ntre 45 i 60 de minute. Terapia
complex a limfedemului include DLM combinat cu alte
proceduri, cum ar fi pomparea secvenial, mpachetrile
cu presiune sczut, ngrijirea tegumentelor, bandajele
compresive i exerciiile fizice. 109 Pentru meninerea sub
control a edemului este necesar tratament pe termen lung.
S-a demonstrat c volumul membrnlui poate fi redus cu
25-63% n urma acestui tratament. 17,n DLM devine din ce
n ce mai popular n SUA i numeroi terapeui s-au speci
alizat n aceste tehnici.

Tehnici orientale de masaj
Presopunctura. Presopunctura a fost definit ca presiunea
digital aplicat printr-o micare circular, pentrn a trata
zone ce sunt tratate, de regul, cu ace de acupunctur, i
pentru aceeai patologie. 155 Acupunctura s-a dezvoltat cu
mai mult de 3.000 de ani n urm, n China. Filozofia ce
st la baza acestei tehnici este necesitatea restabilirii fluxu
lui energetic sau a lui qi. Qi are dou componente de baz,
care circul prin cele 12 meridiane: aspectul yin este asociat
cu atitudinea pasiv, odihna i fiigul, n timp ce aspectul
yang este asociat cu starea activ, stimularea i cldura. Se
consider c echilibrul acestor aspecte corespunde snt late): ngrijirea arsurilor, 5o.53.so ngrijirea persoanelor cu
ii, n timp ce un dezechilibru al acestora este coresponden
tul strii de boal.
Scopul tratamentului este acela de a restabili echilibrul
energetic sau, altfel spus, homeostaza. Presopunctura i se
aplic pacientului ntins pe o mas. Se aplic o presiune
profund pe punctele de acupunctur, n manier circu
lar, fr utilizarea unui lubrifiant. Presopunctura poate
fi utilizat pentru tratamentul greurilor i vomei asociate
chimioterapiei sau pentm a atenua durerea postoperatorie,
pentrn tratarea durerilor de cap i pentru a atenua durerea
de la nivelul articulaiei temporo-mandibulare. Presopunc
tura este o tehnic ce poate fi uor convertit n metod de
autotratament.
Shiatsu. Shi (nsemnnd deget) atsu (nsemnnd presi
une) este o tehnic manual japonez de prelucrare a esu
turilor corpului bazat pe acupunctur.1ss Aceast tehnic
era iniial practicat de ctre specialitii cu deficite vizuale.
Presiunea este aplicat pe anumite meridiane, similar acu
puncturii. Acest tip de tratament a fost occidentalizat i este
utilizat din ce n ce mai mult n SUA.
Reflexologia. Cei ce practicau medicina n vechime au
formulat ipoteza c exist o reprezentare a ntregului corp
- sub forma unui homunculus - pe talpa picioarelor. 155
-\ceast filozofie dateaz, probabil, din perioada Egiptu-
lui antic, dar literatura medical chinez descrie reprezen
tri de tipul homunculus pe pavilioanele urechilor, labele
picioarelor i pe mini. Se considera c palparea anumitor
zone de pe laba piciomlui producea neplcere dac par
tea corporal corespunztoare zonei respective era dis
funcional. Reflexologia reprezint aplicarea de presiune
profund, n manier circular, pe anumite puncte dis
funcionale de pe tlpile picioarelor. n SUA, aceasta este
considerat o disciplin separat, dar este utilizat de unii
practicani ai masajului suedez, pentru tratarea unor zone
ce prezint sensibilitate accentuat. A fost utilizat pentru
tratarea hipertensiunii, a stresului, a oboselii i a suferine
lor digestive.
Masajul ca tehnic bazat pe dovezi
Masajul a fost utilizat n multiple forme pentru tratamentul
a numeroase afeciuni. Este dificil s se realizeze o cercetare
tradiional asupra tehnicilor de acest tip, din cauza ine
xistenei unei forme corespunztoare de tratament ,,fals"
(pentru control). Cu toate c exist foarte puine studii de
calitate asupra acestor tehnici, determinarea gradului de
eficacitate a masajului suscit tot mai mult interes.
CAPITOLUL 19 Manipulrile. traciunile i masajul
Exist cel puin cte un sludiu clinic randomizat contro
lat de mari dimensiuni, care s susin aplicarea masajului
n tratamentul anxietii i stresului*; artralgiilor i dife
ritelor artrite49,51, 133; fibromialgiei 20; limfedemului 21; afec
iuni lor musculo-scheletice, cum ar fi torticolisul, durerea
lombar, 59 i leziunile sportive27,9o, io1, 137; i al tulburrilor
de somn.141, 142
Exist recomandri care sugereaz c terapia prin masaj
ar putea fi util ca tratament complementar sau alterna
tiv pentru urmtoarele afeciuni (rezultatele cercetrilor pe
care se bazeaz aceste afirmaii sunt mai puin conving
toare dect cele ale studiilor clinice randomizate contro
cancer, 1121As, 111 1 65 dureri cronice, 4060100 leziuni produse
prin exerciii fizice, t dureri de cap, 13 7 i infecii cu virnsul
imunodeficienei umane i sindromul imunodeficienei
dobndite.13, 148 Cu toate c este evident c terapia prin
masaj nu asigur vindecarea acestor afeciuni patologice,
ar putea stimula eficacitatea altor intervenii terapeutice.
Contraindicaii ale masajului
Terapia prin masaj este o modalitate terapeutic ce se
poate aplica n relativ siguran. Complicaiile sunt rare
i, de obicei, nu sunt grave. Exist cteva contraindicaii
absolute i relative ale masajului tradiional suedez. Nu
au fost delimitate clar potenialele complicaii ale shiatsu,
reflexologiei i acupuncturii. Masajul nu ar trebui aplicat
pe suprafee ce prezint malignitate, celulit sau limfan
git.104 Efectul masajului asupra acestor regiuni poate pro
duce mobilizarea celulelor tumorale n circulaia limfatic
sau rspndirea infeciilor.
Suprafeele afectate de traumatisme sau sngerri recente
nu ar trebui tratate prin masaj al esutmilor profunde.
Mobilizarea acestor zone poate crete riscul unei noi sn
gerri. Pacienii crora li se administreaz anticoagulante
trebuie tratai prin tehnici mai blnde i trebuie urmrit
apariia contuziilor i a echimozelor. n cazul pacienilor
tratai cu anticoagulante i al celor cu diatez hemoragic,
mobilizarea esuturilor profunde trebuie fcut cu extrem
de mult precauie.
Nu trebuie aplicat masajul pe zone unde se tie c exist
tromboz venoas profund sau plci aterosclerotice.
Masajul poate produce dislocarea trombusurilor vasculare,
ceea ce duce la infarcte embolice ce pot afecta sistemele
pulmonar, cerebral sau periferic. Trebui acordat o atenie
deosebit n cazul pacienilor cu osteoartrit sau osteopo
roz sever, pentru a evita orice exces n ceea ce privete
amplitudinile de micare sau ntinde1ile, ce poate leza
suprafeele articulare. Pacienii cu hipotensiune arterial ar
putea experimenta hipotensiune postural dup tratament
i ar trebui inui sub observaie. Pacienii care au suferit
abuzuri fizice sau sexuale pot reexperimenta elemente ale
traumei n timpul tratamentului. ln aceste cazuri, trebuie
avut o foarte mare grij n ceea ce privete orice form de
atingere. Persoanelor care prezint edeme nu ar trebui s
li se aplice masaj al esuturilor profunde sau orice alte teh
nici de masaj care pot produce acumularea local de lichid
interstiial.
'Referinele sunt 28, 48, 52, 54, 56, 79, 96, 129.
tReferindesunt22, 78, 85, 143, 152, 154, 157.
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
Concluzii
Manipulrile, traciunile i masajul au constituit o parte
integrant a ngrijirilor medicale nc din vremurile str
vechi. Popularitatea acestor tehnici cunoate suiuri i
coboruri n paradigma medical tradiional a vremii. 22. Cafarelli E: The role of rnassage in preparation for and recovery from
n ultimii ani, s-au bucurat de o resuscitare a interesului
vizavi de eficacitatea lor. Eforturile depuse n cercetarea
lor, dei nc n fa, indic deja c o palet de modifi application, New York, 1992, Aspen.
cri fiziologice i clinice benefice poate fi asociat cu aceste
proceduri. Manipulrile, traciunile i masajul sunt din ce
n ce mai recunoscute ca suplimente valoroase ale ngrijiri
lor medicale standardizate. Numeroase centre medicale au
acum secii speciale dedicate practicii, instruirii n i cerce
trii acestor proceduri terapeutice.
REFERINE
1. Abenhaim L, Bergeron AM: Twenty years of randomized clinica! Lri
als of manipulative therapy for back pai n: a review, Clin lnvest Med
15(6):527-535, 1992.
2. Anderson R, Meeker WC, Wirick BE: /\. meta-analysis of clinical trials
of spinal manipulation [see comments), J Manipulative Physiol Ther
15:181-194, 1992.
3. [Anonymous): lntemational Federation of Manual Medicine Works
hop, Fischinien, 1983.
4. Assendelft WJ, Router SM, Knipschild PC: Complications of spinal
manipulation: a comprehensive review of the literature, J fam Pract
42:475-480, 1996.
5. Barnes J: Myofascial release: the missing link in Lraditional treat
ment. ln Davis C, editor: Complementa,y therapies in rehabiliration:
holistic approaches for prevention and wellness, Thorofare, NJ, 1997,
Slack.
6. Beai MC, Vorro J, Johnston WL: Chronic ce1vical dysfunction: corre
lation of rnyoelectric findings with clinica! progress, J Am Osreopath
Assoc 89(7):891-900. 1989.
7. Beard C: Massage: priru:iples and techniques, Philadelphia, 1964, WB
Saunders.
8. Bergman CJ. Winters JC, Croenier KIL et al: Manipulative tJ1erapy
in addition 10 usual medical care for patients with shoulder dys
function and pai n: a randorn ized , controlled trial. 11.nn intern Med
141(6):432-439, 2004.
9. Beurskens AJ, de Vet l !C, Koke AJ, et al: Efficacy of traction for non
specific low back pain: 12-week and 6-month results of a randomi
zed clinica] trial. Spine 22(23):2756-2762, 1997.
10. Bigos SJ: Acute /ow bacil problems in adults, Rockville, MD, 1994,
Agency for 1-lealth Care Policy and Research.
11. Billhult A: A meaningful relief from suffering experiences of massage
in cancer care, Cancer Nurs 24:180-184, 2001.
12. Billhult A, Lindholrn C. Gunnarsson R. et al: The effect of mas
sage on cellular immunity, endocrine and psychological factors in
women with breast cancer: a randomized controlled clinica] trial.
Auwn Neurosci 140(1-2):88-95, 2008.
13. Birk TJ. Mac.Arther RO, Khuder S: The effects of massage therapy
alone and in combination with other complementary therapies on
immune system measures and quality of life in human immunode
ficiency virus, J Altern Complement Med 6:405-414, 2000.
14. Blomberg S, Hallin G, Grann K, el al: Manual therapy with steroid
injections: a new approach to treatment of low back paiu-a con
trolled multicenter trial with an evaluation by onhopedic surgeons,
Spine 19(5):569-577, 1994
15. Blomberg S, Svardsudd K. Mildenberger F: A controlled, multi-cen
tre trial of manual therapy in low-back pain: initial status. sick
leave and paiu score during follow-up, Scand J Prim Health Care 1O:
170-178, 1992.
16. Boone T, 'lbompson WR: A physiologic evaluation of sports mas
sage, Athl Train 26:51-54, 1991.
17. Boris M, Weindorf S, Lasinkski S: Persistence of lymphedema reduc
tion after noninvasive complex lymphedema therapy, Onc.ology
11(1):99-109, 1997.
18. Borman P, Bodur li: The efficacy of lumbar traction in the manage
ment of patients with low back pain, Rheumatol Int 23:82-86, 2003
19. Bowles CH: Functional technique: a modern perspective, J Am Oste
opath Assoc 80(5):326-331, 1981.
20. Brattberg C: Connective tissue massage in the treatment of fibro
myalgia, Eur J Pain 3:235-244, 1999.
21. Bunce TH, Hennessy )M, Ward LC, et al: Post-mastectomy lympho
edema treatment and measurement, Med} Aust 161:125-128, 1994.
exercise: an overview, Sports Med 14:1-9, 1992.
23. Cantu RL, Crodin AJ: Myofascial manipulation: cheo,y and clinica/
24. Carrier EB: Studies on physiology of capillaries: reaction of human
skin capillaries to drugs and other stimuli, Am J Physiol 61:528-547,
1992.
25. Cassidy JO, Lopes AA. Yong-Hing K: The immediate effect of mani
pulation versus mohilization on pain and range of motion in
the cervical spine: a randomized controlled trial [see comment],
J Manipulative Physiol 'J'her 15(9):570-575, 1992.
26. Cherkin DC, MacComack FA: Patient evaluations of low back pain
care from family physicians and chiropractors [see commentJ, West
.
J Med 150(3):351-355, 1989
27. Cherkin DC, Sherman KJ. Barlow W, el al: Randomized trial compa
ring Lraditional Chinese medical acupuncture, therapeutic rnassage,
and seif-care education for chronic low back pain, Arch Intern Med
161:1081-1088, 2001.
28. Coelho HF, Boddy K, Ernst E: Massage therapy for the treatment of
depression: a systematic review, lnt J Clin Pract 62(2):325-333, 2008
29. Colachis SC Jr, Strohrn BR: A study of tractive forces and angle of
puii on vertebral imerspaces in the cervical spine, Arch Phys Med
Rehabil 46(12):820-830, 1965.
30. Colachis SC Jr, Strohm BR: Ce1vical traction: relationship of traction
time to varied tractive force with constant angle of puii, Arch Phys
Med Rehabil 46(12):815-819, 1965.
31. Colachis SC Jr, Strohm BR: Radiographic studies of cervical spine
motion in normal subjects: flexion and hyperextension, Arch Phys
Med Rehabil 46(11):753-760, 1965.
32. Colachis SC Jr, Strohrn BR: Effect of duration of intermittent cervi
cal traction on venebral separation, Arch Phys Med Rehabi/ 47(6):
353-359, 1966.
33. Const.amoyannis C: Intermittent cervical traction for cervical radicu
lopathy caused by large-volume hemiated discs, J Manipularive Phy
siol 11,er 25:188-192, 2002.
34. Cote P, Kreitz BC, Cassidy JO: The validity of the extension-rotation
test as a clinica) screening procedure hefore neck rnanipulation: a
secondary analysis, / Manipulative l'hysiol Ther 19:59-164, 1996.
35. Cotter AC, Schulman RA: An overview of massage and touch thera
pies. Manual nwdicine: Stare of the arc reviews, voi 14, Philadelphia,
2000, Hanley & Belfus.
36. Crue BL, Todd EM: The importance of flexion in cervical halter trac
tion, Buii Los 11.ngeles Neuro/ Soc 30:95-98, 1965.
37. CyriaxJ: Discussion on the treaunent of backache by traction, Proc R
Soc Med 45:808, 1955.
38. Cyriax J: Conservative treatment of Jumbar disc lesions, Physiotherapy
50:300-303, 1964.
39. CyriaxJ, Russell C: Textbooh of ortl1&paedic medicine, vol 2, treatment by
manipulaLion, massage and injection, London, 1980, Bailliere Tindall.
40. Dav JA, Chesrown SE: Effect of massage on sernm levei of beLa-en
doqihin and beta-lipotropin in healthy adults, l'hys Ther 67:
926-930, 1987.
4 J. Deyo R: Descriptive epidemiology of low-back pain and its related
medical care in the United States, Spine 12:264-268, 1987
42. DiGiovanna EL, Schiowitz S, Downing DJ: Osteoparhic approach to
diagnosis mzd treatment, ed 2, Philadelphia, 1997, Lippincott-Raven.
43. Dvorak J, Dvorak V: Manllill medicine: diagnostics, Stuttgart, 1990.
Thieme.
44. Eisenberg OM, Kessler RC, Foster C, et al: Unconventional medicine
in the United States. Prevalence, costs, and pattems of use [see com
menl], N Engl J Med 328:246-252, 1993.
45. Ettlin T, Sclmster C, Stoffel R, et al: A distinct pattern of myofas
cial findings in patients after whiplash injury, Arch JJ/1ys Med Rehabil
89(7):1290-1293, 2008.
46. Ezzo J. Haraldsson RC, Cross AR et al: Massage for mechanical neck
disorders: a systematic review, Spine 32(3):353-362, 2007.

, FIZICI
PROCEDURI CU AGENTI
David C. Weber i Kurtis M. Hoppe
Agenii fizici utilizai n fizioterapie sunt ageni fizici care
produc un rspuns terapeutic n esuturi. Acetia includ
cldura, frigul, apa, sunetul, electricitatea i undele electro
magnetice (incluznd aici radiaiile infraroii, lumina vizi
bil, radiaiile ultraviolete; undele scurte; i microundele)
(Figura 20-1). Acest capitol se concentreaz asupra proce
durilor ce implic aceti ageni fizici, excepie fcnd majo observ c exist puine studii clinice bine realizate din
ritatea aplicaiilor terapeutice ale electrostimulrii (care fac
obiectul Capitolului 21). Aceste aplicaii de ageni fizici
sunt considerate, n general, metode de tratament comple
mentare, mai degrab dect intervenii terapeutice primare.
Acest capitol trece n revist efectele fiziologice ale acestor
proceduri, patologia n care se aplic n mod obinuit, teh
nicile de aplicare i precauiile necesare la administrarea lor
n scop terapeutic. Cu toate c apar mereu luuri n lite
ratura de specialitate ce susin procedurile cu ageni fizici,
sunt necesare n continuare cercetri pentrn a defini n mod
specific eficacitatea i indicaiile acestor ageni.17.159-162
Prescrierea procedurilor
Elementele unei prescripii medicale pentru cldur
(termoterapie) sau frig (crioterapie) sunt enumerate n
Caseta 20-1. Afeciunea pentru care se aplic procedura
uebuie s fie indicat clar. Dimensiunile zonei de tratat
influeneaz selecia procedurilor, de exemplu, o suprafa
de tratat extins poate contraindica utilizarea unor aplicaii
precum cele cu ultrasunete sau masajul cu ghea. Specifi
cul suprafeei de tratat poate, de asemenea, s influeneze
alegerea. Dac se aplic ultrasunetele pe o suprafa nere
gulat, ca agent de cuplare ar fi de preferat apa degazifi
cat n locul unui gel. Dac se aplic cldura superficial
pe o suprafa neregulat, mpachetrile calde sau dispo
zitivele nclzitoare pot determina nclzirea concentrat
la nivelul proeminenelor, aa c ar fi de preferat aplica
rea de cldur radiant. Intensitatea trebuie s fie indicat
atunci cnd este necesar ( de exemplu, puterea de emisie n
cazul ultrasunetelor, temperatura n cazul procedurilor de
hidroterapie, fluidoterapie i al bilor de parafin). Majo
ritatea procedurilor permit doar dozimetria calitativ, aa
cum este ea aplicat n mod curent n medicina fizic, i,
de aceea, pentru a lucra n condiii de siguran n ceea ce
privete intensitatea cldurii, se bazeaz pe percepia paci
entului. Durata majoritii procedurilor variaz ntre 20 i
30 de minute, cu excepia aplicaiilor de ultrasunete, care
dureaz n mod obinuit ntre 5 i 1 O minute pentru fiecare
zon de tratat. Frecvena aplicaiilor se stabilete n funcie
de severitatea afeeiunii de tratat i de raionamentul clinic.
Cu toate c acest capitol conine informaii privind durata
i intensitatea tratamentului, acestea reprezint doar indi
caii orientative, parametrii trebuind s fie ajustai n func
ie de afeciunea clinic i de experiena clinic.
AJegerea procedurilor este influenat de numeroi fac
tori (Caseta 20-2). La alegerea unei anumite proceduri, se
punct de vedere metodologic, care s demonstreze efi
cacitatea unor proceduri specifice n cazul unor afeqiuni
specifice. Exist, ns, numeroase studii care trec n revist
efectele fiziologice ale procedurilor. Cunoaterea apro
fundat a efectelor fiziologice ale unei anumite proceduri
permite realizarea unei alegeri n cunotin de cauz.
Trebuie neleas capacitatea de nclzire sau de rcire a
diferitelor modaliti de aplicare (a diferiilor vectori de
agent termic) pentru a asigura alegerea celei mai potrivite
aplicaii pentru esutul-int. Habitusul fizic influeneaz
alegerea procedurii, deoarece esutul adipos subcutanat
afecteaz profunzimea penetraiei n cazul multor proce
duri. Comorbiditi le trebuie, de asemenea, s fie luate n
considerare. De exemplu, att frigul, ct i cldura pot avea
efecte adverse la un pacient cu insuficien arterial sever.
Frigul poate avea efecte duntoare prin producerea de
vasoconstricie arterial, iar cldura poate produce compli
caii prin creterea activitii metabolice, care poate depi
capacitatea de a asigura irigarea cu snge necesar i pro
voca ischemie. Vrsta reprezint, de asemenea, un factor de
luat n seam la alegerea procedurilor. n cazul pacienilor
pediatrici, n general trebuie evitat aplicarea de ultrasu
nete n apropierea epifizelor osoase. 186 n cazul pacienilor
vrsrnici, pot exista comorbiditi ce influeneaz alegerea
procedurilor. i apartenena la un sex sau altul poate juca
un anumit rol n alegerea procedurilor de aplicat, deoarece
au fost raportate malformaii fetale dup aplicaii de ultra
sunete n apropierea unui uter gravid.133
Termoterapia
Aplicaiile de termoterapie pot fi clasificate n funcie de
profunzimea penetraiei i n funqie de forma transferu
lui calorific (Tabelul 20-1). Profunzimea penetraiei este
mprit arbitrar n superficial i profund. Termotera
pia superficial include mpachetrile calde, utilizarea de
dispozitive nclzitoare, bile de parafin, fluidoterapia,
bile folosind cureni turbionari (whirlpool baths) i cl
dura radiant. Agenii ce produc nclzire profund ( sau
diatermie) includ ultrasunetele, undele scurte i microun
dele. Mecanismele de transfer calorific includ conducia,
481
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale

Frecvena, n hertzi
(1 megahertz)
1022 1()20 1018 1016 1014 1012 1010 1()8 106 104
I I I I
SWD
T
--r
Raze gama MWD 27.12
MHz
Raze X Radarul 915
MHz
Ultraviolete Vizibile Infraroii poliiei

Ultraviolete Lumina vizibil Infraroii

Infraroii
c B A Violet Albastr Verde Galben Roie Infraroii apropiate ndeprtate

200 400 600 800 1500 12,500

(Lungimea de und, n nanometri)

I I I
10-10 10-4 1O-il 10--2 10 2 104
(1 micron) (1 centimetru) (1 metru)
(1 Angstrom)

(1 nanometru)
Lungimea de und, n metri
FIGURA 20-1 Spectrul electromagnetic. MWD = diatermia cu microunde: SWD = diatermia cu unde scurte.

CASCTA 20-1 prin conducie. Radiaia se refer la radiaia termic emis

de ctre orice corp a crui suprafa are temperamri situ
Elementele unei prescripii pentru termo sau
ate deasupra temperaturii de zero absolut (-273,15 C sau
crioterapie
-459,67 F). Evaporarea implic transformarea unui lichid
Indicaa sau diagnosticul nLr-un gaz, proces care necesit energie termic. Evapora
Procedura de aplicat rea este, de fapt, un proces de disipare a cldurii, i mediaz
Zona de tratat procedurile de rcire (crioterapie), cum ar fi cazul utiliz
Intensitatea rii spray-urilor de rcire. Pentrn fiecare gram de ap ce se
Durata evapor de pe suprafaa corpului, se pierd aproximativ
frecvena 0,6 calorii. 81 Conversia se refer la transformarea energiei
(de exemplu, a energiei sonore sau a energiei electromag
netice) n cldur. Este modalitatea prin care organismul
CASETA 20-2 uman transform proteinele, carbohidraii i lipidele n
Factori de luat n considerare la alegerea unei energie termic, prin numeroase procese metabolice. n
proceduri urmtoarea seqiune sunt trecute n revist efectele fiziolo
gice (Caseta 20-3) ale aplicaiilor de cldur n scop tera
esutul-int peutic, urmate de discuii privind modurile generale de
Profunzimea de nclzire sau <le rcire dorit utilizare a cldurii (Caseta 20-4), cteva precauii generale
Intensitatea dorit a nclzirii sau a rcirii (Caseta 20-5) i descrierea agenilor utilizai n momenml
Habitusul corpului (respectiv cantitatea de iesut adipos) de fa n medicina fizic.
Comorbiditi ( de exemplu, cancer, boli vasculare,
neuro patii)
Caracteristici specifice pacientului [de exemplu, implanturi
metalice, stimulator cardiac sau stabilizator de ritm (pace Efectele fiziologice ale cldurii
maker), crioalergiel) Efecte hemodinamice
Vrsta ( de exemplu, epifizele deschise)
Sexul ( de exemplu, femei nsrcinate) nclzirea localizat produce o varietate de efecte hemo
dinamice. S-a demonstrat apariia unei intensificri a flu
xului sangvin la nivelul antebraului, pn la de dou,
conveqia, radiaia, evaporarea i conversia (Figura 20-2). chiar de trei ori, dup hidroterapie la temperaturi de 44

Condueia reprezint transferul de energie termic dintre - 45 C (111,2r - 113 P) sau dup aplicaii de diatermie
dou corpuri aflate n contact direct. Conveeia se folosete cu unde scurte (shortwave diathermy, SWD). 1 Aceast
de micarea unui mediu intermediar (de exemplu, apa, vasodilataie produce un aport crescut de nutrieni, leuco
aerul sau sngele) pentru a transporta energia termic, dei, cite i anticorpi la nivel tisular, precum i un eflux crescut
pn la urm, transferul de energie termic se realizeaz tot de produi metabolici secundari i de resturi celulare i
 CAPITOLUL 20 Proceduri cu ageni fizici

Tabelul 20-1 Clasificarea diferitelor tipuri de termoterapie CASETA 20-3

Principalul mecanism
al transferului de
Efectele fiziologice ale cldurii
Tip de termoterapie Profunzime energie
Hemodinamice
mpachetri calde Superficial Conduqie
sau dispozitive nclzitoare Flux sangvin crescut
Reducerea inflamaiilor cronice
Bi de parafin
---- Superficial Conducie Stimularea inflamaiilor acute
Sporirea edemelor
--
Fluidoterapie Superficial Convecie
Bi turbionare Superficial Convecie
Sngerri abundeme
-
Cldur radiant
Ultrasunete
-- Superficial
Profund
Radiaie
Conversie
Neuromusculare
Creterea ratei de descrcare la fibrele din grnpul la (fusuri
musculare)
Diatermie cu unde scurte Profund Conversie Scderea ratei de descrcare la fibrele din grupul 2 (fusuri
- musculare)
Microunde Profund Conversie
Creterea ratei de descrcare la fibrele din grupul l b ( orga-
nul tendinos Colgi)
Creterea vitezei de conducere nervoas
Evaporare (22%)
Articulaii i esul conjunctiv
Creterea extensibilitii tendoanelor
P&oi Intensificarea activitii colagenazei
't. . Scderea redorii articulare
Radiaie (60%)
,:-.:.

J Alte efecte
.: ;'
Unde termice , Reducerea intensitii durerilor
Relaxare general

.... .:
Conducia
Conducia fa de obiecte
fa de aer (15%) (3%)

'S,:::::
CAS.ETA 20-4

1
c"'"''' d, /}: Indicaii generale ale termoterapiei n medicina
-----(-000,,cio)
fizic

Afeciuni rnusculo-scheletice (tendinite, tenosinovite, bur

site, capsulite etc.)
FIGURA 20-2 Mecanismele transferului calorific. [Redesenare dup Guyton, Dureri (dureri la nivel de coloan cervical i lombar,
A.C.: Body temperature, temperature regulation, and rever (Temperatura corpu dureri miofasciale, neuroame, nevralgie postherpetic etc.)
w, termoreglare i febr). n Guyton. AC editor: Textbook o( medical physiology Artrite
IAanuol de fiziologie medJCol), ed. a 8-a. Philadcfphia, 199 I, Saunders.) Contracturi
Relaxare muscular
Inflamaii cronice

poate facilita regresia afeqiunilor inflamatorii.so. i 73 Vaso

dilataia aprut odat cu nclzirea poate, din nefericire,
s contribuie, de asemenea, la accentuarea fenomenelor
de sngerare abundent i la apariia edemelor i poate
astfel exacerba fenomenele inflamatorii.173 Un numr
de modele animale experimentale ale inflamaiei acute
sau cronice susin impresia clinic general c afeciunile
inflamatorii acute tind s reacioneze nefavorabil la cl
dur, n timp ce afeciunile inflamatorii cronice tind s
reacioneze favorabil la cldur.1 73
ffecte neuromusculare
Experimentele de nclzire local realizate pe animale au
demonstrat o cretere a ratei de descrcare n toate fibrele
din grupul la (la nivelul fusului muscular) i n multe
fibre din grupul l b (organul tendinos Golgi) i o scdere
a ratei de descrcare n majoritatea fibrelor din grupul 2
(la nivelul fusului muscular). 136 A se reine c toate expe
rimentele privind ratele de descrcare la nivelul fusului
muscular i al organului tendinos Colgi sunt influenate
n mod semnificativ de lungimea i gradul de tensiune la
care sunt realizate. Probabil c acest factor este responsabil
CASETA 20-5
Precauii generale la aplicaiile de cldur
Traumatism acut, inflamaie acut
Circulaie deficitar
Afeqiuni hemoragipare (diateza hemoragic)
Edeme
Cicatrice de dimensiuni mari
Tulburri de sensibilitate
Afeciuni maligne
Deficite cognitive sau de comunicare care mpiedic."\ trans
miterea informaiilor p1ivind durerea
pentru multe dintre diferenele rezultatelor diferiilor
investigatori. 63 136 n schimb, efectele schimbrilor de
temperatur asupra vitezei de conducere nervoas sunt
mult mai omogene. nclzirea produce creteri modeste
ale vitezei de conducere, n timp ce rcirea poate produce
scderi dramatice ale vitezei de conducere. Abramson et
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
al. 1 au observat creteri ale vitezei de conducere de pn la
7,5 m/s dup hidroterapie la 44 - 45"C (111,2 - 113 F)
sau diatermie cu unde scurte, n timp ce rcirea a produs
scderi ale vitezei de conducere nervoas de pn la 35,8
m/s. Efectele temperaturii n neurofiziologia clinic sunt
redate succint n alt parte. 49
Efecte la nivel de ar ticulaii i esut conjunctiv
Experimentele in vitro demonstreaz importana combin1ii
nclzirii cu ntinderea, pentru a maximiza extensibilitatea
tendoanelor. Lehmann et al.119 au msurat extensibilitatea
tendinoas la diferite temperaturi i n diferite regimuri de
ncrcare. Extensibilitatea tendinoas era mai mare la 45"C
(l 13 F) dect la 25 C {77 F). Mai mult, aplicarea simultan
a cldurii i a ntinderii a produs o cretere semnificativ a
extensibilitii tendinoase, comparativ cu rezultatul aplic
rii doar a unuia dintre cei doi ageni. Meninerea ntinde
rii pe perioada revenirii la temperaturi normale a facilitat,
de asemenea, alungirea tendonului. Ali investigatori au
demonstrat c redoarea articulaiei metacarpo-falangiene
scade cu pn la 20% la 45 C ( l 13 F), comparativ cu redoa
rea observat la 33 C (91,4 F).2os Temperatura afecteaz, de
asemenea, activitatea enzimatic. Expelimentele in vitro au
artat c, la o cretere a temperaturii de la 33 la 36 C (de la
91,4 la 96,8 F), activitatea colagenazei crete de patru ori n
intensitate. 82
Efecte diverse ale cldurii
Este un fapt generalmente acceptat acela c termoterapia
are efect analgezic. S-au postulat diferite mecanisme de
producere a acestui efect al cldurii. 65112 Acestea includ un
efect cutanat antiiritant, vasodilataia ce determin scde
rea intensitii durerii asociate cu ischemia, vasodilataia
ce determin ndeprtarea mediatorilor durerii, un rspuns
mediat de endorfine, modificarea vitezei de conducere
nervoas i modificarea permeabilitii membranelor celu
lare. Dup aplicaii terapeutice de ultrasunete, microunde
i radiaii infraroii, s-a demonstrat creterea pragului de
sensibilitate la durere.113 Muli pacieni gsesc, de aseme
nea, c procedurile calde au un efect general de relaxare, cu
toate c mecanismele specifice de producere a acestui efect
nu sunt bine definite.
Principalele indicaii ale termoterapiei n
medicina fizic
Principalele indicaii ale tennoterapiei sunt rezumate n
Caseta 20-4. Aceste indicaii se bazeaz pe efectele fiziolo
gice descrise anterior. Cldura este aplicat n multe afeciuni
musculo-scheletice datorit potenialului su de a produce
analgezie i miorelaxare, precum i de a facilita resorbia
inflamaiilor. Creterea extensibilitii esuturilor moi i sc
derea redorii articulare fac ca termoterapia s fie util n con
tracturi i ntr-o serie de afeciuni articulare de tip artritic.
Precauii generale n termoterapie
Precauiile generale pentru aplicaiile terapeutice de cl
dur sunt enumerate n Caseta 20-5. Aa cum s-a menionat
anterior, cldura poate exacerba inflamaiile acute i ar tre
bui s fie, n general, evitat n managementul afeqiunilor
aflate n stadiul acut. 173 La pacienii cu circulaie deficitar,
creterea activitii metabolice produs odat cu nclzirea
poate depi capacitatea de irigare cu snge artelial, prin
urmare, cldura ar trebui aplicat cu grij Ia aceti pacienj.
Vasodilataia produs de cldur poate determina snge
rri abundente la persoanele cu diatez hemoragic. Vaso
dilataia mai poate produce creterea edemelor. Deoarece
cicatricele pot fi nevascularizate i au o capacitate redus
de a disipa cldura, acestea se pot nclzi selectiv. Aplica
rea cldurii ar trebui s fie, n general, evitat n zonele cu
sensibilitate afectat (deficitar), din cauza riscului evident
de a produce o leziune termic prin dozarea necorespunz
toare a aplicaiei. Din acelai motiv sunt necesare precauii
n cazul aplicaiilor de cldur la pacienii cu deficit cogni
tiv i de comunicare, care mpiedic obinerea de la acetia
a informaiilor legate de durere.Lehmann 112 contraindic
aplicarea de cldur pe procese maligne, din cauza poten
ialului cldurii de a spori rata de cretere a tumorii, i
deoarece exist riscul ca, din cauza hiperemiei, s creasc
potenialul de diseminare hematogen. Trebuie fcut
diferena ntre proceclulile de termoterapie din medicina
fizic i hipertermia local utilizat ca tratament adjuvant
al afeciunilor maligne. 155 Riscurile sus-amintite nu mpie
dic aplicarea procedurilor de tennoterapie la pacienii cu
cancer n faz terminal, pentrn un plus de analgezie.
Aplicaiile de cldur superficial
Agenii aplicai pentrn nclzirea superficial produc tem
peraturile tisulare cele mai ridicate la nivelul tegumentu
lui i al esutului adipos subcutanat. nclzirea esuturilor
mai profunde este limitat din cauza vasodilataiei (care
disipeaz cldura) i a proprietilor izolatoare ale esu
tului adipos. Agenii pentru termoterapia superficial
pot nclzi prin conducie (mpachetrile calde, nclzi
toarele i bile de parafin), radiaie (lmpile cu radiaii
infraroii) sau convecie (fluidoterapia i bile folosind
cureni turbionari). Termoterapia superficial este utili
zat n osteoartrit, artrita reumatoid, cervicalgii i lom
balgii, sindroame algice musculare i diferite alte afeeiuni
musculo-scheletice. 112
mpachetrile calde
Pachetele pentrn mpachetri calde disponibile n comer,
de exemplu, pachetele Hydrocollator, conin, n mod obi
nuit, dioxid de siliciu, mbrcat ntr-o nvelitoare de pnz.
Sunt disponibile ntr-o varietate de mrimi i forme, adap
tate pentru aplicarea pe diferite zone. Pachetele sunt imer
sate n ap la 74,5 C (l66 F) i aplicate peste mai multe
straturi de prosoape sau ervete izolatoare. 122 Dup cteva
minute, pielea trebuie s fie inspectat rapid, pentru a se
asigura c nclzirea nu este excesiv. Durata total a apli
caiei este, de obicei, de 30 de minute. Lehmann et al.122 au
artat c o aplicaie de 30 de minute a unui pachet Hydro
collator pe zona posterioar a coapsei a produs creterea cu
aproximativ 3,3 i respectiv 1,3 C a temperaturii, la pro
funzimi de 1 i respectiv 2 cm n esuturi. Ali investigatori
au observat c se obine o cretere a temperatmii cu 1, 1 c
la o profunzime de 4 cm n muchiul brahioradial, dup
o aplicaie de Hydrocollator cu durata de 30 de minute. 2
Dup aplicaii de acest tip s-a obinut, de asemenea, o
cretere cu l,2 C a temperaturii la nivel intraarticula (n
 CAPITOLUL 20 Proceduri cu ageni fizici

articulaia genunchiului).199 Trebuie s se in cont de

precauiile generale. Pacientul nu ar trebui s se aeze pe
pachetul cald. Aceast poziie poate favoriza stoarcerea
apei din pachet, umezirea prosoapelor sau ervetelor izo
latoare, mrindu-le astfel conductibilitatea termic i cres
cnd riscul de arsur. Presiunea localizat creat atunci
cnd pacientul st pe pachetul cald poate produce, de
asemenea, nclzirea excesiv a proeminenelor osoase
implicate. Aceast poziie supune, de asemenea, pielea din
imediata apropiere a pachetului la presiunea greutii cor
pului pacientului. Aceast presiune depete presiunea de
la nivelul capilarelor i face ca sngele s ajung cu dificul
tate n zona interesat, pentru a disipa cldura. mpachet
rile calde sunt printre cel mai des ntlnite cauze de arsur
n fizioterapie. Aceasta se datoreaz efectelor sedative ale
cldurii i faptului c, de obicei, pacientul nu este suprave
gheat direct la aceste aplicaii.
Dispozitivele nclzitoare

Exist dou tipuri principale de nclzitoare: nclzitoare

electrice i nclzitoare cu fluide circulante. n cazul ncl
zitoarelor electrice, emisia calorific este reglat, de obicei,
n funeie de intensitatea curentului electric. n cazul ncl
zitoarelor cu fluid circulant (de exemplu, cu ap), emisia
calorific este reglat cu ajutorul unui termostat. Cu un dis
pozitiv de nclzire electric reglat pe emisia cea mai slab se
obin temperaturi maxime de aproape 52c ( 125 F). so S-au
observat i oscilaii periodice ale temperaturii, de pn la
sc.so i n cazul acestor dispozitive trebuie sa se in cont
de precauiile generale pentru aplicaiile de cldur. Exist
riscul obiectiv de oc electric, mai ales atunci cnd dispo
zitivul se utilizeaz mpreun cu un ervet umed. Multe
dispozitive nclzitoare disponibile n comer sunt proiec
tate s fie utilizate mpreun cu ervete umede, dar trebuie
inspectate regulat, pentrn a se asigura c toate materialele
izolatoare sunt intacte. Pacienii nu ar trebui s se aeze pe
dispozitivele nclzitoare, deoarece aceasta poate provoca
nclzire focalizat, ce poate duce la arsuri. O grij deose
bit trebuie avut n cazul persoanelor slabe sau caectice,
cu esut adipos subcutanat foarte slab reprezentat n drep
ml proeminenelor osoase. n Figura 20-3 este prezentat o
arsur tipic aprut la utilizarea unui dispozitiv nclzitor.
Pacientul era o femeie n vrst, care nu primise instruci
uni adecvate privind aplicarea procedurilor de tratament
la domiciliu i sttuse n mod repetat n decubit dorsal,
aezat pe dispozitivul nclzitor electric. Expunerea repe
tat i prelungit la cldur poate provoca eritem datorat
cldurii ( ab igne), o afectare a tegumentelor caracterizat
prin pigmentare reticular i telangiectazie, care a fost
observat dup aplicarea a diferite proceduri de termote
rapie superficial.s2
Cldura radiant
Energia radiant, incluznd radiaiile infraroii, este emis
de ctre orice substan care are temperatura deasupra tem
peraturii de zero absolut. Radiaiile infraroii reprezint
poriunea din spectrul electromagnetic situat imediat n
continuarea extremitii cu frecven joas i lungime de
und mare a spectrului vizibil ( culoarea roie). Lmpile
nclzitoare cu infraroii luminoase emit radiaii din spec
trul infrarou apropiat ( cu I ungimi de und ntre 770 i
1.500 nm), n timp ce lmpile nclzitoare cu infraroii
FIGURA 20-3 Arsur tipic de nclzitor. A se observa hipopigmentarea
local datorat arsurilor aprute n urma presiunii crescute. A se observa i
modificrile de hiperpigmentare, mai difuze (eritem ab igne).
neluminoase emit radiaii din spectrnl infrarou nde
prtat (cu lungimi de und ntre 1.500 i 12.500 nm).112
Radiaiile infraroii produc nclzire prin inducerea de
vibraii moleculare. 52 S-a constatat nclzirea cu 1,3 C
la o profunzime de 2 cm, dup aplicarea unei lmpi cu
infraroii. 122
Principalii factori care determin intensitatea nclzirii
prin radiaie sunt dislana i unghiul de expunere. Con
form legii propo11ionalitii ptratice inverse, intensitatea
radiaiei variaz invers proporional cu ptratul distanei
fa de surs (figura 20-4 ). Aceasta nseamn c, dublnd
distana fa de o lamp nclzitoare, se obine reducerea
intensitii nclzirii de patru ori. Invers, dac distana
fa de lamp este redus la jumtate, intensitatea expu
nerii crete de patru ori. Distana obinuit pentru aceste
aplicaii este ntre 30 i 60 cm de la corpul pacientului, n
funeie de puterea de emisie (n wai) a lmpii. 112 Unghiul
de expunere afecteaz, de asemenea, intensitatea radiaiei
termice. Radiaia maxim este aplicat atunci cnd sursa
de radiaie este perpendicular pe suprafa. Atunci cnd
unghiul se modific, n sensul ndepnrii de la perpen
dicular, intensitatea radiaiei scade direct proporional cu
cosinusul unghiului respectiv.
Termoterapia radiant este preferabil n cazul paci
enilor care nu pot tolera greutatea pachetelor utilizate la
mpachetrile calde. n cazul termoterapiei radiante tre
buie inut cont de precauiile generale ale termoterapiei,
sensibilitatea la lumin, uscarea pielii i foto-mbtrnirea
pielii.s2, 1 12 Unele date de laborator sugereaz posibilita
tea ca radiaiile infraroii s acioneze sinergic cu radiaiile
ultraviolete, conducnd la foto-carcinogeneza cutanat,
dar semnificaia clinic a acestui fenomen rmne s fie
clarificat.52
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
FIGURA 20-4 Exemplificare a legii proporionalitii ptratice inverse, cu
intensitatea definit arbitrar ca avnd valoarea x la o distant de 30 de cm fat
de surs. La modificarea distanei fa de sursa calorific. aria'suprafeiei de exp
nere se modific i. prin urmare. se modific i intensitatea expunerii la radiaia
termic pe unitatea de suprafa.
Fluidoterapia
Fluidoterapia reprezint o procedur de termoterapie
superficial uscat ce utilizeaz nclzirea prin convecie cu
aer cald cu presiune i un pat de particule solide fin divi
zate.20 Acest sistem de tip materie solid - gaz se presupune
c se comport ca un lichid eterogen cu viscozitate sczut,
fenomen numit fluidizare.19 Printre avantajele nregis
trate se numr aciunea de masare produs de amestecul
de materie solid i gaz, cu turbulen ridicat, precum i
libertatea de a executa exerciii fizice pe toat amplitudi
nea de micare. 19 S-au atins temperaturi de aproape 42 C
(107,6 F) la nivelul muchilor minii i al capsulei articu
lare a pumnului i de aproape 39,S C (103,1 F) la nivelul
muchilor labei piciorului i al capsulei aniculare a labei
piciorului, dup 20 de minute de fluidoterapie la 4 7,8 C
20
(ll8 F). Att temperatura, ct i gradul de agitare al sis
temului pot fi reglate. Temperatura variaz, de obicei, ntre
46,1 i 48,9 C (ll5 i 120 F). Pentru zonele sensibile se
pot utiliza grade sczute de agit.are. Cu toate c fluidote
rapia este recomandat pentru aplicare n afeqiuni vari
ate, sunt necesare studii suplimentare pentru a defini n
mod obiectiv rolul acestei intervenii n cadrul medicinei
fizice.89 Trebuie s se in cont de precauiile generale ale
termoterapiei, iar leziunile infectate ar trebui probabil evi
tate, din cauza riscului de contaminare ncruciat.
Bile de parafin
Baia de parafin este un agent de nclzire superficial ce
utilizeaz conducia ca form principal de transfer calori
fic. Parafin solid i ulei de parafin sunt amestecate ntr-o
proporie de 6 la 1 sau 7 la 1. 112 Temperaturile la care se
aplic tratamentul sunt situate ntre 52,2 i 54,4 c (ntre
126 i 130 F). Aceste temperaturi sunt bine tolerate dato
rit conductibilitii sczute a amestecului de parafin.112
Ar trebui utilizat un termometru pentru a asigura tempera
tura corespunztoare. Un strat subire de parafin netopit,
existent pe pereii vasului, indic, n general, c parafina
are temperatura potrivit pentru o aplicaie n condiii de
siguran. Metodele de aplicare includ imersia scurt repe
tat, imersia i pensularea. Dup ndeprtarea tuturor acce
soriilor (bijuteriilor), se spal i se usuc cu meticulozitate
zona de tratat. Metoda imersiei scurte repetate implic 7
pn la 12 imersii scurte, urmate de mpachetare n folie
din material plastic i prosoape sau n mnui izolatoare,
pentru a pstra cldura.2 Metoda imersiei include cteva
imersii scurte, pn la formarea unei mnui subiri de
parafin, urmate de imersie cu durata de 30 de minute.2
Metoda pensulrii implic pensularea a mai multor stra
turi de parafin, urmat de acoperirea cu prosoape. Metoda
pensulrii este mai dificil de aplicat i este rar folosit la
pacienii aduli. Copiii, ns, gsesc pensularea cu parafin
distractiv, aplicarea prin aceast metod mbuntind
compliana lor la tratament. Pensularea poate fi util i
pentru tratarea zonelor dificil de imersat. Pentrn tratamen
tul la domiciliu, pacienii pot utiliza un boiler dublu, 01
toate c vasele cu parafin existente n comer sunt destul
de ieftine, probabil mai sigure i mai convenabile. Precau
iile de utilizare ale echipamentului utilizat trebuie s fie
parcurse cu atenie. De asemenea, precauiile generale ale
termoterapiei se aplic i n cazul aplicaiilor de parafin
Trebuie evitate leziunile deschise i zonele ce prezint pro
cese infecioase.
Metoda imersiei determin cea mai pronunat cre
tere a temperaturii i durata cea mai lung de meninere a
temperaturii ridicate, cu un vrf de cretere a temperaturi
de 5,sc peste temperatura iniial, la nivelul esuturilo
subcutanate ale antebraului. La nivelul muchiului bra
hioradial, creterea temperaturii este de maximum 2,4"C
peste temperatura iniial. Metoda imersiilor scurte repe
tate produce o cretere a temperaturii de 4,4 C la nivelu.
esuturilor subcutanate ale antebraului i de l ,0 C la ni,e
lul brahioradialului, dar aceste creteri de temperatur scac.
semnificativ la 15 - 20 de minute dup imersii.2 ntr-un
studiu pe pacieni cu sclerodermie, bile de parafin, aso
ciate cu masaj prin friqiune i cu exerciii fizice actiw
implicnd micri pe toat amplitudinea de micare, a
dus la o mbuntire semnificativ, din punct de veden:
statistic, a complianei pielii i a funciilor globale ale mi
nii. 6 ntr-un studiu pe pacieni cu artrit reumatoid, s-aL
observat mbuntiri semnificative, din punct de vedere
statistic, ale amplitudinilor de micare i ale prehensiuni:
dup tratament cu parafin asociat cu exerciii fizice actin:
pe toat amplitudinea de micare, n timp ce doar aplica::
de bi de parafin nu a generat efecte cu semnificaie sta
tistic.47 Acest lucru subliniaz importana exerciiului fi.zic
n combinaie cu procedura.200,201
Termoterapia profund
Diatermia este un termen derivat din dia (,, prin") i themu
(,, cldur") i se refer la mai multe modaliti de nclziR
profund, i anume aplicarea de unde scurte, microunde s.

ultrasunete. Dat fiind c, n general, n medicina fizic, esu
tul-int este un muchi, un tendon, un ligament sau un os
(mai degrab dect pielea sau esutul adipos subcutanat),
scopul primilor cercettori n acest domeniu a fost acela de
a descope1i o procedur de termoterapie care s minimizeze
nclzirea pielii i a esutului subcutanat, dar care s maxi
mizeze nclzirea esuturilor situate mai profund.80 Pentru
inventatorii diatermiei, provocarea a reprezentat-o descope
rirea unei proceduri care s poat penetra pielea i esutul
adipos subcutanat, pentru a produce creterea de tempera
tur cea mai accentuat n esuturile moi din profunzime.
n schimb, aplicaia ar trebui s nu produc temperaturi
excesive n esuturile situate mai superficial (esutul adipos
subcutanat, fiind mai slab vascularizat dect muchiul, nu
este capabil s disipeze cldura prin vasodilataie). Se con
sider, n general, c temperatura terapeutic urmrit este
cuprins ntre 40 i 45 C (ntre 104 i l 13 F).80 Tempe
raturile mai sczute ar putea s nu produc vasodilataia
i creterea metabolic adecvate, n timp ce temperaturile
mai ridicate pot determina deteriorarea esuturilor. Deoa
rece pragul de durere te1mal se situeaz la aproximativ
45 C (113 F), percepia durerii poate fi utilizat pentru a
monitoriza intensitatea nclzirii la persoanele contiente
i neafectate neurologic.80 Intensitatea aplicaiei ar trebui
crescut gradat, pn la obinerea primei senzaii dureroase,
apoi sczut uor. Ins linia de demarcaie dintre interva
lul temperaturilor terapeutice i temperaturile la care se pot
produce leziuni termice este foarte subire.
Ultrasunetele
Ultrasunetele sunt vibraii acustice cu frecvene mai nalte
dect cele ale intervalului sonor perceptibil (>20.000 Hz).
Ultrasunetele sunt utilizate n domeniul medical n scop
diagnostic sau terapeutic. Ultrasunetele utilizate n scop
diagnostic n studii imagistice (n obstetric, urologie, car
diologie, alte specialiti) nu fac obiectul acestui capitol.
Ultrasunetele terapeutice implic utilizarea energiei acus
tice de nalt frecven pentru producerea de efecte ter
mice i non-termice n esuturi. Semnalele ultrasonice sunt
generate, de regul, printr-un efect piezoelectric invers.
Anumite cristale de cuar. i unele tipuri de ceramic sinte
tic au proprieti piezoelectrice, cum ar fi aceea c, atunci
cnd vibreaz, produc curent electric. 188 Situaia invers
apare atunci cnd prin cristal trece un curent electric, pro
ducnd o vibraie cu o anumit frecven.
Pe msur ce undele ultrasonice se deplaseaz prin
esut, pierd o parte din energia transportat, proces denu
mit atenuare. 208 n esuturi, atenuarea se produce prin mai
multe mecanisme: absorbie, divergena fasciculului i
deflexie.208 Absorbia este principala cauz a fenomenului
de atenuare a ultrasunetelor.208 Energia ultrasonic este
absorbit de ctre esuturi i este transformat, n final, n
cldur.208 Pentru majoritatea esuturilor, atenuarea crete
odat cu frecvena, astfel nct un semnal de 1 MHz va
penetra mai profund dect un semnal de 3 MHz, datorit
atenurii mai reduse de ctre esuturi. 2os Divergena fasci
culului este msura n care se mprtie fasciculul n afara
traductorului. Divergena fasciculului scade pe msur ce
frecvena crete, deci un semnal cu frecvena mai nalt are
un fascicul mai focalizat.
Deflexia include procesele de reflexie, refracie i mprti
ere. 208 Unghiul undei reflectate este egal cu unghiul undei
CAPITOLUL 20 Proceduri cu ageni fizici
Und reflectat
esutul 1
esutul 2
FIGURA 20-5 Exemplu de reflexie i refracie la intenaa dintre dou esu
turi. <l> i. unghiul undei incidente; <I>,, unghiul undei reflectate; <I>,, unghiul undei
transmise.
incidente (Figura 20-5). Magnitudinea undei reflectate
depinde de diferena dintre impedana acustic a esutu
rilor situate de o parte i de cealalt a suprafeei de refle
xie.208 Impedana acustic este msura rezistenei mediului
la trecerea unei unde acustice i reprezint produsul dintre
viteza sunetului i densitatea mediului.1ss.2os Magnitudi
nea undei reflectate este direct proporional, conform cu
formula urmtoare2os :
A2 - A1 I A2 + Ai
unde A 2 este impedana acustic a esutului 2 i A 1 este
impedana acustic a esutului l. Cu ct este mai mare dife
rena dintre impedanele acustice ale celor dou esuturi,
cu att este mai ridicat magnitudinea undei reflectate.
Datorit diferenei extrem de mari de impedan acustic
dintre piele i aer, dac nu se utilizeaz un agent de cuplare
(a se vedea mai jos), semnalul acustic va fi reflectat n tota
litate. 208 Refracia este devierea direciei fasciculului la tre
cerea dintr-un mediu ntr-altul (a se vedea Figura 20-5).
Unghiul undei transmise (refractate) este determinat de
viteza sunetului n cele dou medii i este dat de legea lui
Sne1l20 s:
sinus 1 /sinus 2 = viteza 1 /viteza 2
unde sinus 1 este sinusul undei incidente, sinus 2 este sinu
sul undei transmise, viteza 1 este viteza sunetului n primul
tesut, iar viteza 2 este viteza sunetului n al doilea esut.
Imprtierea este ultimul mecanism al deflexiei fasciculului.
Apare atunci cnd iregularitile suprafeei mprtie sem
nalul. mprtierea este minim atunci cnd iregularitile
suprafeei sunt mici, n raport cu lungimea de und.
Parametrii ultrasunetelor terapeutice sunt notai n Tabe
lul 20-2. Frecvena se ncadreaz, n general, n intervalul
milioanelor de cicluri pe secund (sau MHz). Frecvenele
cele mai utilizate n Statele Unite sunt cele din intervalul
0,8 - 1, 1 MHz, dei sunt destul de utilizate i frecvenele
de 3 MHz. Puterea reprezint energia total per unitate de
timp, n timp ce intensitatea reprezint puterea per unitate
de suprafa. Intensitatea poate fi exprimat n termeni de
intensitate medie sau de vrf i de intensitate spaial sau
temporal i este indicat n wai per centimetru ptrat.
Aceste diferite uniti de msur ale intensitii sunt defi
nite n Tabelul 20-2. Organizaia Mondial a Sntii i
Comisia Internaional pentru Electricitate (Intemational
Electrica! Commission) recomand limitarea intensitii
Tabelul 20-2 Parametrii ultrasunetelor ce randamentul ar fi de 20%. Emisia pulsat, n special la
Parametru Detalii randamente sczute, produce o nclzire mai slab dect
Frecvena Milioane de cicluri pe secund (MHz) emisia continu de ultrasunete i face s se manifeste mai
pregnant efectele non-termice ale ultrasunetelor.
Puterea Total energie per unitatea de timp (W)
Efectele fiziologice ale ultrasunetelor pot fi mprite n
Suprafaa efectiv emi Suprafaa de traductor care emite. efecciv, termice i non-termice. Efectele termice se produc atunci
toare unde ultrasonice (cm')
cnd energia acustic este absorbit, producnd vibraii
Intensitatea Poate fi exprimat ca valoare medie sau de moleculare, care determin apariia de cldur.36 Efectele
vrf sau spaial sau temporal (WI cm1 )
Intensitatea spaial medie Intensitatea medie a emisiei, n orice punct
non-termice includ cavitaia, micarea mediului (produce
al fasciculului rea de cmeni acustici i de microcureni n fluidele mediu
Intensitatea spaial de vrf Puterea total emis, mprit la suprafa lui) i producerea de unde staionare. Cavitaia reprezint
efectiv emitoare producerea de bule de gaz n cmpul sonic.36 Aceste bule
Intensitatea temporal Intensitatea medie a semnaluluipulsat (att
medie
se pot dilata i contracta odat cu comprimrile i rare
n timpul impulsului. ct i ntre impulsuri)
Intensitatea temporal de Intensitatea maxim a semnalului pulsat (n fierile alternative ale undei acustice. 36 Cavitaia stabil se
vrf timpul impulsului) refer la bulele din cmpul sonic ale cror dimensiuni osci
Durata n general, 5 - I O minute pe fiecare zon
leaz.57 Cavitaia instabil se refer la bulele care continu
s creasc n dimensiuni i apoi se distrug. Temperaturile
Parametri suplimentari pen
tru ultrasunete pulsate
i presiunile ridicate generate de acest fenomen pot pro
Durata impulsului Durata efectiv a impulsului de ultrasunete duce agregarea trombocitelor, leziuni tisulare localizate i
Perioada de repetiie a Intervalul dintre dou impulsuri moarte celular.57 Ambele tipuri de cavitaie pot produce
impulsurilor distorsiuni mecanice, micri ale materiei i alterri ale
Frecvena de repetiie a Numrul de impulsuri pe secund
impulsurilor
funciilor celulare, dar semnificaia lor clinic nu este nc
Randamentul Fraciunea din timpul total alocat n care clar definit.36, 138
ultrasunetele sunt emise efectiv (calculat Micrile mediului sunt reprezentate de apariia de
prin mprirea duratei impulsului la peri cureni i de microcureni acustici. Curenii acustici se defi
oada de petiie a impulsurilor) nesc ca micare unidirecional ntr-un cmp de presiune
ultrasonic i apar atunci cnd o und ultrasonic traver
seaz un mediu comprimabil.57 Microcurenii acustici se
produc prin cavitaie stabil. Pe msur ce bulele oscileaz
Perioda de repetiie a impulsurilor

l::
ca dimensiuni, fluidul nconjurtor este pus n micare, par

ticulele din imediata apropiere fiind atrase de ctre bulele

oscilante.57 Pe lng micarea materiei, apariia de cureni

I.
Durata
impulsurilor
FIGURA 20-6 Exemplu de semnal ultrasonic pulsat.
spaiale medii la 3 W/cm2 . 88 Intensitile ultrasunetelor
terapeutice utilizate cel mai des n contextul clinic se nca
dreaz n intervalul 0,5 - 2 W/cm2. Temperaturile de pn
la 46 C (l 14,8 F) se obin relativ uor n esuturile pro
funde (de exemplu, la interfaa os - muchi) cu ajutorul
ultrasunetelor.115-117 Dac scopul este nclzirea foarte pro
fund (de exemplu, la nivelul articulaiei oldului), ultra
sunetele par s fie superioare microundelor sau undelor
scurte. 121
Ultrasunetele pot fi emise n regim continuu sau pul
sat. Emisiile pulsate implic emisia de rafale scurte sau
de impulsuri cu succesiune rapid, alternat cu perioade
de pauz (Figura 20-6). Pentru emisia pulsat de ultrasu
nete, trebuie indicai parametri suplimentari. 188 Acetia
includ durata impulsului, frecvena de repetare a impul
surilor i randamentul i sunt definii n Tabelul 20-2. La
majoritatea echipamentelor disponibile n Statele Unite,
alegerea randamentului determin automat ceilali para
metri. Randamentul se ncadreaz, de obicei, ntre 10% i
50%. De exemplu, o durat a impulsului de 2 ms poate
fi alternat cu o perioad de pauz de 8 ms. Perioada de
repetare a impulsurilor ar fi, n acest caz, de 1O ms, iar frec
vena de repetare a impulsurilor ar fi de 100 Hz, n timp
i de microcureni acustici poate duce la lezarea membra
nei celulare i la accelerarea proceselor metabolice.s 7
Undele staionare se produc prin suprapunerea undelor
sonore incident i reflectat i pot determina nclzire
localizat la nivelul interfeei esuturilor cu densiti dife
rite.57 S-a demonstrat n laborator c, n cmpul sonic, la
intervale de o jumtate de lungime de und, se produce
staza hematiilor.58 Cu toate c s-au raportat numeroase
efecte non-termice subcelulare, celulare i tisulare, semnifi
caia clinic a acestora rmne sa fie elucidat.36.43.s7.ss,13s
Anumite msuri pot minimiza efectele non-termice ale
ultrasunetelor. Frecvena mai ridicat, intensitatea mai
joas i emisia n regim pulsat minimizeaz cavitaia acus
tic.43 Tehnica de aplicare dinamic minimizeaz formarea
de unde staionare.5 7
Dup cum s-a specificat anterior, cantitatea de ultrasu
nete reflectat la interfaa dintre dou medii depinde de
diferena de impedan acustic, prin urmare, mediul de
cuplare ideal este cel cu o impedan acustic similar cu
cea a esutului. Trei factori au impact asupra eficacitii
mediului de cuplare:
1 . Gradul de absorbie a ultrasunetelor n mediul de
cuplare, care atenueaz puterea ultrasunetelor.
2. Impedana similar a mediului de cuplare i a capului
emitor de ultrasunete, care determin msura n care
puterea este reflectat nspre sursa de ultrasunete.
3. Impedana similar a mediului de cuplare i a esuturi
lor corpului, care determin msura n care puterea este
reflectat n mediul de cuplare8

Apa degazificat este utilizat n mod obinuit ca mediu
de cuplare, prevenind formarea de bule pe suprafaa pie
lii. Apa de la robinet lsat s stea peste noapte sufer o
evaporare a gazelor adecvat. Testai n ceea ce privete
conductibilitatea acustic, uleiul mineral i unii ageni de
cuplare disponibili n come1 s-au dovedit a avea o con
ductibilitate similar cu cea a apei distilate degazificate. 195
Cu toate acestea, agenii de cuplare pentru sonoforeza cu
hidrocortizon testai aveau o conductibilitate acustic mult
inferioar, probabil din cauza bulelor de aer microscopice
introduse n mediul de cuplare. Schimbrile de presiune
a traductomlui produc diferene mari de conductibilitate
acustic, ce depesc diferenele dintre diferitele medii de
cuplare. investigatorii au ajuns la concluzia c mediile de
cuplare pot fi alese n primul rnd n funcie de costuri i
de convenien, fr compromiterea funcionalitii.195
Gelul siliconic ncapsulat pare s fie promitor ca agent
de cuplare n cazul suprafeelor neregulate ale corpului, n
cazul zonelor cu piele sensibil i n cazul rnilor deschise,
dac poate fi rectificat diferena de impedan sonic din
tre acesta i capul emitor.8 n afar de asigurarea compa
tibilitii din punctul de vedere al impedanelor acustice,
agentul de cuplare are i rolul de lubrifiant, permind mi
carea lin a traductorului pe piele.
Tehnica de aplicare a ultrasunetelor cel mai des folosit
este cea dinamic (prin micri de mngiere, prin micare
lent de netezire, dus - ntors). Aceasta permite distribuirea
n mod egal a energiei pe suprafaa de tratat. Aplicatorul se
mic lent pe o suprafa de aproximativ 25 cm2 (4 inchi
ptrai), circular sau longitudinal.112 Dimensiunea aplica
tomlui (de obicei, ntre 5 i 1 O cm2) limiteaz dimensiu
nea zonei de tratat, putnd fi necesare mai multe cmpuri
de tratament n cazul unei suprafee de tratat mai mari (de
exemplu, umrul i oldul pot necesita urmtoarele abor
dri: anterioar, lateral i posterioar). Tehnica staionar
ar trebui evitat, n general, din cauza posibilitii produ
cerii de unde staionare i de puncte fierbini.148 Intensita
tea este indicat prin specificarea puterii exprimate n wai
pe cm2 sau prin titrarea pragului situat imediat sub pragul
de durere. n analize ale performanei echipamentelor de
terapie cu ultrasunete, diferenele de frecven i putere de
emisie sunt ceva obinuit.88 182 Cu toate c frecvena apli
catoarelor de ultrasunete disponibile n come1 poate, n
mod obinuit, diferi cu o marj de 5% fa de specificaiile
productorilor, marea majoritate a aplicatoarelor testate
(85%) au avut variaii ce depeau 20% n ceea ce privete
puterea de emisie.182 n concluzie, este important ca apli
catoarele de ultrasunete s fie recalibrate regulat.
Au fost descrise peste 35 ele indicaii clinice pentru ultra
sunete, dar multe dintre acestea nu sunt susinute de ctre
dovezile experimentale.186 Sintezele sistematice recente nu
au artat foarte concludent beneficiile pe care le aduc ultrasu
netele n ngrijirea mai multor afeciuni musculo-scheletice
i a altor afeciuni asociate, din cauza lipsei unor dovezi care
s le susin.* Dar posibilele indicaii ale uln-asunetelor con
tinu s se nmuleasc, dovad fiind interesul clinic actual
n ceea ce privete aplicarea n scopul vindecrii fracturilor,
n special a celor cu discontinuitate,63,64, 1 02 104 i a rnilor
cronice.t
Referinele sunt 2 L 28, 84, 130, 192, 193.
tReJerinele sunt 24, 61, 78, 86, 1os,111, 120, 145.
CAPITOLUL 20 Proceduri cu ageni fizici
CASETA 20-6
Precauii n utilizarea ultrasunetelor
Precauiile generale ale tennoterapiei
Aplicarea n apropierea creierului, ochilor, organelor
reproductoare
Pe un uter gravid sau la menstruaie
k-'ing un pacemaker
Lng coloana vertebral i la locul unei lamineCLomii
Afeciunile maligne
Imaturitatea scheletal
La nivelul artroplastiilor
Pe metil metacrilat sau polietilen de mare densitate
Precauiile ]a aplicarea ultrasunetelor sunt rezumate
n Caseta 20-6.13 3, 14s, isG Grija privind aplicaiile de termo
terapie n apropierea proceselor maligne a fost abordat
anterior. nclzirea profund a unei epifize deschise poate
provoca fie o cretere exagerat (prin hiperemia produs),
fie o cretere ncetinit (datorat leziunilor termice). Evi
tarea aplicrii ultrasunetelor n apropierea pacemaker-elor
este logic, din cauza posibilitii de a afecta termic sau
mecanic pacemaker-ul. Ultrasunetele aplicate la nivelul
unei laminectomii ar putea, teoretic, provoca nclzirea
mduvei spinrii. La unii pacieni cu polineuropatie, apli
carea de ultrasunete n doz terapeutic la nivelul nervului
peronier produce un bloc de conducere reversibil.9 4 Exist
i cazuri n care ultrasunetele au determinat intensificarea
durerii radiculare,72 dup cum exist i pacieni care abu
zeaz de ultrasunete. 125 Se recomand s se evite aplicarea
ultrasunetelor pe artroplastii sau alte implanturi metalice,
din cauza posibilitii de nclzire focalizat. Gersten71
a raportat c creterea temperaturii lng metal este mai
redus dect creterea temperaturii lng os, aa nct pre
zena metalului n sine nu ar reprezenta o contraindicaie
pentru aplicarea de ultrasunete. Lehmann 11 2 a avertizat cu
privire la aplicarea ultrasunetelor lng metil metacrilat sau
polietilen de densitate ridicat, din cauza coeficientului
ridicat de absorbie al acestui material. Efectul ultrasunetelor
asupra artroplastiilor cu osteosintez nu este nc clar. Din
aceast cauz, cel mai prudent este s se evite aplicarea ultra
sunetelor asupra acestor zone, ori de cte ori este posibil.
Diatermia cu unde scurte
Undele scurte produc o nclzire profund, prin transfor
marea energiei electromagnetice n energie termic. Osci
laiile cmpurilor electromagnetice de nalt frecven
produc micarea ionilor, rotaia moleculelor polare i
distorsiuni ale moleculelor nepolare, avnd drept rezultat
generarea de cldur.73, <J '> Comisia Federal pentru Comu
nicaii (Federal Communications Commission) limiteaz
utilizarea radiaiilor electromagnetice n domeniul indus
trial, medical i tiinific la frecvenele de 13,56 MHz (lun
gime de und de 22 m), 27, 12 MHz (lungime de und
de 11 m) i 40,68 MHz (lungime de und de 7,5 m).101
Frecvena ele 27,12 MHz este cea mai utilizat. Tiparul
nclzirii produse depinde de tipul de dispozitiv emitor
utilizat, de coninutul n ap i de proprietile electrice ale
esuturilor. esuturile pot fi clasificate, la prima vedere, n
esuturi cu coninut ridicat n ap (muchii, pielea, sngele
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
-------
FIGURA 20-7 Exemplu de aplicaie de diatermie cu unde scurte cu aplicator
capacitiv (plci de condensator). [Din Kotke F.j., Lehmann, j.F., editori: Krusen's
hondbook o[physicol medicine ond rehobilitorion (Manualul Krvsen de medicin fizic
i reabilitare), ed. a 4-a, Philadelphia, 1990, Saunders. cu permisi une.)
etc.) i esuturi cu coninut sczut de ap (oasele, esutul
adipos etc.).99
Dispozitivele emitoare de unde scurte pot fi inductive
sau capacitive. Aplicatoarele inductive folosesc bobine de
inducie ce aplic un cmp magnetic pentrn a induce un
cmp electric circular n esuturi.80 Produc creterea tem
peraturii n esuturile bogate n ap, care au o conductibili
tate ridicat.101 Aceste aplicatoare au, de regul, forma unui
cablu sau a unei tobe. 101 Cablurile sunt bobine de induc
ie semiflexibile, care pot lua conformaia zonei de tratat.
Aplicatoarele de tip tob constau din bobine de inducie
nchise ntr-o carcas sau o tob rigid. Pentru un aplicator
capacitiv, pacientul este aezat ntre dou plci metalice de
condensator (Figura 20-7). Plcile i esuturile pacientului
interpuse ntre acestea acioneaz ca un condensator (un
obiect ce acumuleaz energie electric), cldura fiind gene
rat prin oscilaiile rapide n cmpul electric, de la o plac
la cealalt.73 Aplicatoarele capacitive ar putea produce tem
peraturi mai ridicate n esuturile mai puin bogate n ap,
cum este cazul esutului adipos subcutanat.so, 1 01
Aplicatoarele de unde scurte disponibile astzi nu
permit o dozimetrie precis, astfel c percepia iniial a
durerii este utilizat pentru a monitoriza intensitatea. Pro
soapele absorbante sunt utilizate pentru meninerea dis
tanelor i pentru absorbia transpiraiei, care este un foarte
bun conductor de electricitate i care ar putea provoca
o nclzire local sever. 112 n mod obinuit, tratamen
tul dureaz 20-30 de minute. Conformaia aplicatorului
poate afecta grav distribuia nclzirii.101, 120 ntr-o sintez
privind diferitele tipuri de aplicatoare cu inducie, rapor
tul dintre nclzirea muchilor versus nclzirea esutului
adipos a variat ntre 0,39 i 2,67 penuu diferitele aplica
toare testate. 120
Lehmann et al. 114 au evaluat efectul grosimii stratului
adipos subcutanat i al tehnicii de aplicare a undelor scurte.
n ceea ce privete distana fa de aplicator, 2 cm de spaiu
aerat ntre aplicator i pacient asigur obinerea unui tipar
de nclzire mai dezirabil, comparativ cu un strat de 3 mm
grosime de estur absorbant ntre pacient i aplicator.
Grosimea stratului de esut adipos subcutanat are, de ase
menea, un efect semnificativ asupra distribuiei tempera
turii. n muchi, temperatura crete cu 9,5'C la subiecii cu
mai puin de l cm de strat adipos subcutanat, comparativ
CASETA 20-7
Precauii la aplicarea de unde scurte
Precauiile generale ale termoterapiei
Metalele (bijuterii, pacemaker-e, dispozitive intrauterine,
implanturi chirurgicale, stimulatoare cerebrale profunde)
Lentile de contact
Uter gravid sau la menstmaie
Imaturitatea scheletal
cu 5,6'C la subiecii cu strat adipos subcutanat mai gros
de 2 cm. 114 Dup aplicarea de unde scurte pulsate, Dra
per et al.54 au obse1vat o cretere medie a temperaturii de
l,36'C la 5 minute, de 2,87'C la 10 minute, de 3,78'C la
15 minute i de 3,49'C la 20 de minute, la 3 cm profun
zime n muchiul gastrocnemian. Undele scurte pot scdea
redoarea musculo-tendinoas i pot facilita extensibilitatea
esuturilor moi.139 168 Se presupune c undele scurte sunt
benefice ntr-o varietate de afeeiuni musculo-scheletice,
dar datele privind eficacitatea lor sunt contradictorii, ca n
cazul majoritii procedurilor cu ageni fizici.* Precauiile
ce trebuiesc luate la aplicarea de unde scurte sunt enume
rate n Caseta 20-7. Aplicarea pe un metal poate provoca
nclzirea focalizat i este strict interzis. Toate bijuteriile
trebuie s fie ndeprtate i nici masa de tratament nu ar
trebui s conin metal (cazul ideal). Energia electromag
netic poate interfera grav cu funcionarea pacemaker-elor,
prezena acestora constituind contraindicaie absolut pen
tru unde scurte. S-au raportat afectri severe ale sistemului
nervos central dup aplicarea de unde scurte n apropierea
unui stimulator cerebral profund (implantat).147 Lentilele
de contact sunt o potenial surs de nclzire focalizat. 174
Celelalte precauii enumerate nu au nevoie de explicaii.
Trebuie efectuate controlul i calibrarea regulate ale echi
pamentului, pentru a asigura un grad nalt de siguran a
aplicaiei de unde scurte.5 Trebuie acordat o atenie deo
sebit siguranei persoanelor care manevreaz aparatura,
pe durata procedurilor cu unde scune. 177, 179
Diatermia cu microunde
Diatermia cu microunde este o alt form de termotera
pie prin energie electromagnetic ce utilizeaz conversia
ca form principal de obinere a cldurii. Energia termic
este produs prin ridicarea nivelului de energie cinetic al
moleculelor situate n cmpul de microunde. 153 Comisia
Federal pentru Comunicaii (Federal Communications
Commission) a aprobat frecvenele de utilizat pentru
microundele aplicate n scop terapeutic. Acestea sunt frec
venele de 915 MHz (lungimea de und de 33 cm) i cea de
2.456 MHz (lungime de und de 12 cm).112 Frecvena mai
joas are avantajul unei creteri a profunzimii penetraiei,
dar are dezavantajul unei dispersii mai mari a fasciculului
i necesit aplicatoare mai mari. I53
Distribuia temperaturii ntr-un anumit esut este afec
tat n mare parte de coninutul de ap al acestuia. Frac
iunea de putere absorbit ntr-un anumit esut depinde
de mai muli factori, incluznd aici frecvena undei elec
tromagnetice, conslallla dielectric i conductibilitatea
Referinele surit 29, 53, 59, GG, 73, 97, 131, 141, 165.
 CAPITOLUL 20 Proceduri cu ageni fizici

Tabelul 20-3 Clasificarea diferitelor tipuri de rcire

- Forma de transfer CASETA20-9

Tip de rcire
- n Nivel a energiei
- Indicaii generale ale crioterapiei n medicina fizic
mpachetri reci
---- Superficial Conducie
Masaj cu ghea
lmersie n ap rece
- -- Superficial
Superficial
Conduqie
Conducie
Afeq.iuni rnusculo-scheletice ( entorse, ntinderi, tendinite,
tenosinovite, bursite, capsulite etc.)
Durere miofascial
=
Dispozitive cu compresie Superficial Conducie Dup anumite interveni d1irurgicale ortopedice
Spray de rcire cu evaporare Superficial Evaporare Component a managementului spasticitii
Tratamentul de urgen al arsurilor minore
Bi folosind cureni turbionari Superficial Convecie

CASETA 20-10
CASETA20-8 -- - - ------
Precauii generale n crioterapie
Efectele fiziologice ale frigului
Intolerana la frig
Efecte hemodinamice Neurapraxia sau axonotmesis induse de crioterapie
Vasoconstriqie cutanat imediat Insuficiena a1terial
Vasodilataie reactiv secundar Deficite senzitive
Reducerea inflamaiilor acute Deficit cognitiv sau de comunicare care mpiedic raporta-
Efecte neuromusculare rea durerii
Scderea vitezei de conducere nervoas Criopatii
Bloc de conducere i degenerare axonal la expunere C1ioglobulinemia
prelungit Hemoglobinurie paroxislic la frig
Scderea ratei descrcrilor la fibrele din grupul la (fus Hipersensibilitate la rece
muscular) Sindrom/boala Raynaud
Scderea ratei descrcrilor la fibrele din grupul 2 (fus
muscular)
Scderea ratei descrcrilor la fibrele din grnpul 1 b ( organ
tendinos Golgi) Crioterapia
Scderea amplitudinii reflexelor de ntindere muscular
Creterea forei izometrice maximale Toate formele de crioterapie (utilizarea terapeutic a frigu
Reducerea oboselii musculare
lui) sunt considerate aplicaii ale unor ageni superficiali
Reducerea temporar a spasticitii
de rcire, care, de obicei, transfer energia termic prin con
Efecte asupra articulaiilor i a esuturilor conjunctive ducie. Excepii sunt rcirea prin convecie, n baia folosind
Creterea redorii articulare cureni turbionari, i rcirea prin evaporare, cu spray-uri de
Scderea extensibilitii tendoanelor rcire (Tabelul 20-3). Aceast seciune trece n revist efec
Scderea activitii colagenazei
tele fiziologice (Caseta 20-8), indicaiile generale (Caseta
Alte efecte 20-9) i precauiile generale n crioterapie (Caseta 20-10),
Reducerea durerilor urmate de o discuie asupra agenilor utilizai n mod
Relaxare general curent n medicina fizic.

Efectele fiziologice ale crioterapiei

electric a esutului. 153 n general, esuturile cu coninut
ridicat de ap absorb cantiti de energie mai mari i se
nclzesc selectiv.112 Dac nclzirea muchiului este obiec
tivul principal, aplicatoarele de 915 MHz sunt de preferat
n locul celor de 2.456 MTTz. 118 Exist informaii privind
efectele non-termice ale microundelor, dar Lehmann 112
subliniaz c nu exist dovezi c acestea ar avea vreo sem
nificaie terapeutic. S-a demonstrat c, la profunzimi de 1
pn la 3 cm n esuturi, se obin temperatmi de aproxima
tiv 41 C (10S,8 F).4G Microundele, altdat foarte popu
lare, au fost nlocuite aproape complet de alte proceduri. 177
La aplicarea de microunde trebuie inut cont de pre
Efecte hemodinamice
Aplicarea de rece la nivelul pielii produce vasoconstric
ie cutanat imediat prin mecanisme reflexe rezonante i
prin stimularea direct a contraciei muchilor netezi_s1,1s6
Lewis 127 a obse1vat oscilaii fazice ale temperaturii la nivelul
degetelor, dup vasoconstricia iniial aprut la imersia n
ap rece. Vasoconstricia iniial pare s fie datorat creterii
afinitii receptorilor alfa-adrenergici post-jonciune fa de
norepinefrina existent n muchiul vascular neted, induse
de ctre frig. 178 Pe msur ce rcirea continu, se ntrerupe
eliberarea de noradrenalin i apare vasodilataia reaciv. t

cauiile generale pentru termoterapie. Implanturile
metalice, pacemaker-ele, ariile cu imaturitate scheletal,
organele reproductoare i creierul, precum i cavitile
cu lichid (ochiul, vezicile, lichidele pleurale etc.) trebuie
evitate_ 100, 112
Vasodilataia produce nclzirea esuturilor, elibernd din
nou noradrenalin spre receptorii sensibilizai, i ciclul se
reia. Se consider c aceast vntoare" a temperaturii este
un mecanism prin care extremitile expuse ale organismu
lui sunt protejate mpotriva apariiei leziunilor prin fiig. Ali
autori au artat c, dup rcirea minii i a antebraului, apare
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
vasodilataia, dar fr oscilaiile de temperatur obseivate de
ctre Lewis.35,67 Efectele rcirii locale asupra frecvenei car
diace i a tensiunii a1teriale sunt variabile i sunt rezumate
n alt parte.134 S-a artat c crioterapia reduce inflamaiile,
fiind mai eficient n faza acut dect n cea aonic. 1 73
Efecte neuromusculare
Dac expunerea se prelungete, se instaleaz blocul de
conducere, nceteaz transportul ax.oplasmic, evenlual
chiar apare degenerarea axonal. l. 49 Dac expunerea se
prelungete, se instaleaz blocul de conducere, nceteaz
transportul axoplasmic, eventual chiar apare degenerarea
axonal. 146 Dup rcirea local, la animale s-a observat
scderea ratelor de descrcare la nivel de fusuri musculare
(att pentru fibrele din grupul la, ct i pentm cele din
grupul 2) i de organ tendinos Golgi (fibrele din grupul
1 b).62 Efectele neuromusculare clinice ale rcirii includ
scderea amplitudinii reflexului de ntindere a muchiu
lui gastrocnemian,1 7, o9 o cretere a forei izometrice maxi
i
male,34, 1 32 i scderea ratei de oboseal muscular.34 S-a
artat c fri gu l reduce temporar spasticitatea la pacienii cu
hemiplegie i scleroz multipl, mbuntete tolerana la difereniat de hipersensibilitatea la rece, care este discutat
exerciiu fizic i susine funcionalitatea.87 ,137 Ali investi
gatori au observat un grad mai ridicat de spasticitate dup
aplicaii de crioterapie la unii subieci.3U64
Efecte la nivel de articulaii i esut conjunctiv
Procedurile de c1ioterapie local (aproximativ 4 C) la
genund1i, la cini, au indus o scdere semnificativ i
persistent a temperaturii intraarticulare, fr efect semni
ficativ asupra temperaturii miezului. 18 De asemenea, acti
vitatea colagenazei sinoviale a sczut odat cu temperatura.
Experimentele in vitro au artat c, dup scderea tempera
turii la 30 C (86 F), activitatea colagenazei sinoviale devine
neglijabil, ceea ce sugereaz c rata colagenolizei ar putea
fi redus de tratamentele aplicate n artropatiile inflama
torii n scopul reducerii temperaturii intraarticulare.82 Dar
trebuie inut cont de faptul c, ntr-un studiu privind cri
oterapia dup intervenia chirurgical asupra ligamentului
ncruciat, temperatura pielii a trebuit redus pn la 20 C
pentru a produce scderi semnificative ale temperaturii
intraarticulare.41 S-au obseivat i efecte potenial negative
dup crioterapie, cum ar fi scderea extensibilitii tendoa
nelor i accenluarea redorii articulare. 1 19,2os
Alte efecte
Efectul analgezic al fri gu lui se poate datora relaxrii mus
culare reflexe, efectului cutanat contrairitativ sau efectelor
asupra conducerii nervoase. 134 Ca n cazul termoterapiei,
unii pacieni observ c crioterapia produce o relaxare
general, chiar dac mecanismele nu sunt bine definite.
Indicaii generale ale crioterapiei n
medicina fizic
Indicaiile generale ale crioterapiei sunt rezumate n
Caseta 20-9. Crioterapia se utilizeaz cel mai des n sta
diul acut al leziunilor musculo-sd1eletice, pentru reduce
rea la minimum a formrii edemelor i pentru reducerea
simptomatologiei dureroase a esuturilor moi i a strilor
inflamatorii ale articulaiilor.1s,n,i34, ns, 189 Dou sinteze
recente descriu pe scurt procedurile indicate n artrite. 83, 151
Studiile privind crioterapia dup inteivenii ortopedice au
rezultale contradictorii: unii investigatori raporteaz efecte
favorabile asupra unor factori ca amplitudinile de micare,
durerea, gradul de utilizare a medicamentelor analgezice.
gradul de edemaiere, sngerarea postoperatorie i durata
spitalizrii, n timp ce alii demonstreaz lipsa unui efect
semnificativ al crioterapiei.* i n ceea ce privete utilizarea
crioterapiei pentm controlul spasticitii, rezultat.ele sunt
contradictorii.3 1,s7, 1 3 7, i64, i % Crioterapia sub form de imer
sie imediat n ap cu ghea se indic n arsuri minore, ca
inteivenie de prim ajutor. 1s1
Precauii generale n crioterapie
Precauiile generale n ceea ce privele crioterapia sunt sub
liniate n Caseta 20-10. Cea mai des ntlnit contraindi
caie relativ a crioterapiei o reprezint intolerana simpl
la frig. Un pacient care nu tolereaz aplicaiile reci va avea
tendina s i creasc rsptmsul muscular protectiv i gra
dul de co-contracie, ceea ce este totalmente contraproduc
tiv pentm scopul terapiei. intolerana simpl la frig trebuie
n continuare. Trebuie acordat atenie, de asemenea, la
aplicaiile reci asupra traseului nervilor superficiali, deoa
rece au fost raportate paralizii de nerv ulnar i peronier dup
aioterapie. 55 Aplicaiile de crioterapie pe suprafee cu vascu
larizaie arterial compromis pot produce, teoretic, ische
mie i mai pronunat, din cauza vasoconstriciei locale, i
ar trebui evitate. De asemenea, din cauza potenialului de
a produce leziuni, c1ioterapia ar trebui aplicat cu atenie
pe zonele cu sensibilitate alterat sau la pacienii cu deficite
cognitive sau de comunicare ce mpiedic raportarea durerii.
Criopatiile reprezint, de asemenea, contraindicaii ale
procedurilor de crioterapie. 167 Crioglobulinemia este o afec
iune nsoit de precipitarea complexelor imunologice la
temperaturi sczute. Hemoglobinuria paroxistic la frig este
o afeciune rar, datorat unui anticorp direcionat mpotriva
unui antigen de pe suprafaa celular a hematiilor, produ
cnd rapid hemoliza la expunerea la frig. Hipersensibilitatea
la rece este un proces medial de celulele mastocite i se mani
fest prin urticarie i angioedem la expunerea la fiig. Boala
Raynaud este o afeciune idiopatic ce este caracterizat prin
spasm arteriolar indus de expunerea la rece sau de efort.
Sindromul Raynaud este secundar altor afeciuni reumatice
(artrita reumatoid, sderoderrnia, lupus eritematos sistemic
etc.) i se manifest n mod clasic prin paloare a degetelor,
unnat de cianoz i, uneori, de hiperemie reactiv.
Agenii utilizai n crioterapie
mpachetrile reci
mpachetrile reci utilizeaz pachete Hydrocollator,
pachete cu un gel d1imic endoterm i pachete cu ghea.
Pachetele Hydrocollator sunt rcite n congelator la -1 2 C
( l0 F) i aplicate peste un prosop umed. 109 Pachetele cu
gel chimic endoterm au compartimente separate cu com
pui ca nitratul de amoniu i ap, care, atunci cnd sunt
amestecate, sufer o reacie ce absoarbe energia calorific.
Sunt portabile, pliabile i uor de folosit pe teren. Cu toate
*Referinele sunt 10, 37, 42, 60, 85, 96, 124, 126, 170, 198, 203.
 CAPITOLUL 20 Proceduri cu ageni fizici

c multe asemenea pachete cu gel chimic endoterm sunt

proiectate pentru o singur utilizare, unele au avantajul
ca pot fi recongelate i refolosite ca un pachet cu criogel
simplu. Pachetele cu ghea pot fi utilizate cu uurin
acas i ar putea fi cel mai bine aplicate cu o band sau
fa elastic, compresia extern sporind eficacitatea apli
crii Jor.12 Durata unei aplicaii este n mod obinuit de
20-30 de minute. La aplicarea unui pachet Hydrocollator
rcit, pielea se rcete imediat, esuturile subcutanate se
rcesc, de asemenea, n cteva minute, iar mucl1ii situai
la 2 cm profunzime se rcesc cu aproximativ sc dup 20
de minute. 109 Precauiile la utilizarea mpachetrilor reci
sunt enumerate n Caseta 20-10.
Masajul cu ghea
Masajul cu ghea reprezint aplicarea de ghea direct pe
piele, prin mic1i lente de netezire. Combin efectele tera
peutice ale crioterapiei cu efectele mecanice ale masajului.
Apa este ngheat ntr-un pahar de hrtie, gheaa fiind
expus prin ruperea marginii superioare a paharului, pe
msur ce gheaa se topete (Figura 20-8). Ca alternativ, FIGURA 20-8 Exemplu de masaj cu ghea.
se poate utiliza ca mner o spatul din lemn, introdus n
ap nainte de congelare. Masajul cu ghea este utilizat, n
general, pentru simptome localizate, fiind aplicat timp de Spray-urile de rcire prin evaporare
5-10 minute pe fiecare zon, n funcie de cantitatea de esut
adipos subcutanat. 129 La masajul cu ghea apare, de obicei, Spray-urile de rcire prin evaporare i metodele de intindere
un rspuns fazic, ce ncepe cu perceperea iniial a recelui, sunt utilizate de unii clinicieni pentru a trata sindroamele
urmat de o senzaie de arsur sau durere, apoi hipoeste dureroase miofasciale i musculo-scheletice. Tehnica aceasta
zie i analgezie. 75 Temperatmile intramusculare scad dup const ntr-o serie de aplicaii unidirecionale ale spray-ului cu
5 minute de masaj cu ghea cu 4, 1 e, la nivelul coapsei triclorfluormetan, care a nlocuit, n practica clinic, spray-ul
posterioare 197 la o profunzime de 2 cm, cobornd pn la cu clorur de etil, extrem de inflamabil. 189 Tratamentul ncepe
1s,9c, n muchiul biceps brahial. 1 29 n descrierea iniial n zona declanatoare" (zona cu hipersensibilitate miofas
a masajului cu ghea, Crant75 a raportat un rezultat satis cial profund) i se extinde n zona de referin" (zona
fctor al tratamentului" la peste 80% dintr-o serie de mai dureroas indicat), n timp ce muchiul este ntins pasiv. 189
mult de 7.000 de pacieni cu o varietate de afeciuni muscu Aplicarea spray-ului i a ntinderii se execut n lungul fibrelor
lo-scheletice dureroase, tratate cu masaj cu ghea i exerciii musculare, la o vitez de aproximativ 1 O,16 cm pe secund. O
de mobilizare, dar nu a fost prezentat o analiz statistic. perioad scurt de ateptare ntre aplicaii previne nghearea
Precauiile n cazul masajului cu ghea sunt cele prezentate pielii. Se consider c efectul terapeutic al spray-ului asociat
la precauiile generale ale crioterapiei. cu ntinderi este rezultatul wmi fenomen de contraiiitaie. 1 89
Precauiile includ precauiile generale ale ciioterapiei i evita
lmersia n ap rece
rea ngherii tegumentului.
lrnersia n ap rece este cea mai potrivit pentru rcirea cir
cumferinei membrelor, de obicei, la o temperatur ntre s
si 13c (ntre 41 i 55,4.F). 181 Este adesea inconfortabil Hidroterapia
i greu de tolerat, dar prezint eficacitate n cazul arsurilor
localizate, temperatura pielii apropiindu-se rapid de tempe Hidroterapia este definit ca aplicarea extern de ap cald
ratura apei. ist La nivelul muchiului gastrocnemian, tem sau rece, n orice form, pentru tratarea unei afeciuni.69
peratura scade pn la 6c sub temperatura iniial, dup Principalele proceduri de hidroterapie sunt bile folosind
30 de minute de imersie n ap rece.137,158 Precauiile n cureni turbionari, baia Hubbard, targa mobil cu duuri i
cazul imersiei n ap rece sunt enumerate n Caseta 20-10. bile contrastante. Swll aplicate, n general, n artroze i o
varietate de afeeiuni musculo-scheletice, ca i n curarea
Dispozitivele de crioterapie cu compresie
i debridarea arsurilor i ale altor leziuni cutanate.
Dispozitivele de crioterapie cu compresie constau dintr-o
manet sau cizm prin care circul ap rece, i pot fi com Bile folosind cureni turbionari i bile
primate pneumatic, static sau n serie, prin pompare de
Hubbard
la partea distal la cea proximal. Aceste dispozitive sunt
proiectate pentru a combina efectele benefice ale criote
rapiei cu avantajele compresiei pneumatice. Sunt utilizate n bile folosind cureni turbionari i bile Hubbard, tem
n special dup traumatisme musculo-scheletice acute, peratura apei este reglabil i apa este agitat prin aerare,
insoite de creterea n volum a esuturilor moi, i dup dispersnd energia termic prin convecie (cu toate c, aa
anumite proceduri chirnrgicale. 171 Se utilizeaz tempera cum s-a artat anterior, transferul de cldur spre sau din
turi de 7,2"C (45.F) i presiuni de pn la 60 mmHg. spre organism se realizeaz, de fapt, prin conducie). Bile
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
FIGURA 20-9 Targa mobil cu duuri.
folosind cureni turbionari sunt disponibile ntr-o mare
varietate de dimensiuni i sunt uLilizate, de regul, pentru
a trata un membru sau o leziune localizat. Pentru c doar
o parte a corpului este imersat, pot fi tolerate plaje mai
largi de temperatur fr modificri semnificaLive ale tem
peraturii interne profunde a organismului uman.69158 Cu
ct suprafaa de corp imersat este mai mare i temperatura
apei este mai ridicat sau mai joas, exist posibilitatea din
ce n ce mai mare de a afecta temperatura intern profund
a organismului. Czile folosite pentru bile Hubbard
sunt czi mai mari, utilizate, n general, pentm imersarea
ntregului corp. Pentru a preveni fluctuaiile temperaturii
interne profunde, pentru aceste bi se utilizeaz tempera
turi neutre (34 - 36 C, 93 - 9TF).
Un corp imersat experimenteaz aciunea unei fore
antigravitaionale verticale, egal cu cea a volumului de
ap dezlocuit, reducndu-se astfel solicitarea gravitaio
nal la care sunt supuse oasele i articulaiile. 69 Aceast
proprietate, alturi de efectele terapeutice ale temperaturii
apei, fac ca hidroterapia s fie potrivit pentru tratamen
tul adjuvant al artrozelor, leziunilor musculo-scheletice
acute, arsurilor, ulc.eraiilor23 i infeqiilor69 pielii. Pen
tru tratarea arsurilor i a zonelor infectate pot fi utilizate
substane antiseptice, dar condiiile de asepsie perfect nu
sunt uor de obinut, necesitnd selectarea pacienilor cu
foarte mare atenie, din cauza faptului c exist cazuri de
infecie cu Pseudomonas. 190 Hipocloritul de sodiu este cea
mai des utilizat soluie antibacterian n programele pen
tru arsuri. 187 Pentrn tratarea rnilor de mari dimensiuni
n baia Hubbard, poate fi adugat sare n ap, pentru a
minimiza schimburile de fluide. Soluia salin izotonic
este cea cu concentraia de 0,9% clorur de sodiu (0,9 g de
NaCl la 100 ml de ap), deci ar trebui adugat o cantitate
de 900 g ( aproximativ 2 livre) de sare la 100 I de ap (apro
ximativ 25 de galoane de ap).
Targa mobil cu duuri
Hidroterapia are mai multe caracteristici de dorit n trata
rea arsurilor sau a altor leziuni. Permite slbirea aderene.
pansamentelor, uurnd ndeprtarea acestora, permite
ndeprtarea cremelor antimicrobiene n vederea reaplic
rii, nmoaie escarele, uurnd debridarea. 194 n cazul bilor
folosind cureni turbionari i al bilor Hubbard, ns, exist.
riscul autocontaminrii i al contaminrii ncruciate. 1 -
Targa mobil cu dumi a fost creat pentru a comba;t:
acest risc. 194 Permite pulverizarea sau hidroterapia cu dw
n timpul debridrii mecanice a arsurilor de mari dimensi
uni i a altor leziuni n condiii relativ sterile. 194 Dispoziti
vele obinuite au capete de du retractabile fixate deasuprz
(Figura 20-9), cu posibilitatea ajustrii independente a
temperaturii i presiunii apei. O targ mobil cu duuri uti
lizeaz semnificativ mai puin ap i mai puin spaiu s
necesit mai puin ntreinere dect o cad Hubbard (a se
vedea Capitolul 58).
Bile contrastante
Bile contrastante constau n imersarea membrelor inferi
oare n ap fierbinte (ntre 42 i 45 C, respectiv ntre 106
i 113 F), apoi n ap rece (ntre 8S i 12,S-C, respecfr
ntre 47 i SS F). 204 Se consider c efectul este legat de
vasoconstricia i vasodilataia ciclice, produse de valorile
temperaturilor. edinele de tratament, care au, de obi
cei, o durata de 30 de minute, ncep cu o imersie de lC
minute n ap fierbinte, urmat de imersii alternative de
cte un minut n ap rece i patru minute n ap fierbinte
terminnd edina cu o imersie n ap rece, pentru a limita.
teoretic, umflarea esuturilor. Tehnica poate fi benefic n
tratarea unor afeciuni reumatologice, a durerii neuropate
sau a altor sindroame dureroase cronice, cum ar fi sindro
mul dureros regional complex.
Alte proceduri
Radiaiile ultraviolete
Radiaiile ultraviolete reprezint acea parte a spectrului elec
tromagnetic apropiat de extremitatea cu lungime de und
mic i frecven ridicat a spectrului vizibil (culoarea vio
let). Radiaiile ultraviolete au fost utilizate n medicina fizic
n timpuri istorice, pentm tratarea ulcerelor tegumentare, dar
astzi utilizarea lor terapeutic se restrnge aproape exclu
siv la domeniul dermatologic.143 Majorilatea aplicaiilor
moderne de ultraviolete utilizeaz fie ultravioletele de tip A
(cu o lungime de und de 320-400 nm), fie ultravioletele de
tip B (cu lungime de und de 290-320 nm).143 Doza eritem
(doza necesar pentru obinerea unui e1item minim) poate
fi utilizat pentru a titra intensitatea i este determinat prin
expunerea de arii mici de tegument la ultraviolete pe durate
diferite de timp (dozimetrie). Doza eritem reprezint durata
expunerii care produce eritem. Utilizate la nceput n prin
cipal pentru tratarea psoriazisului, acum se consider c
radiaiile ultraviolete pot aduce beneficii n mai mult de 30
de afeciuni dermatologice. 143 Posibile efecte adverse sunt
mbtrnirea prematur a pielii, cancerele nemelanomice
ale pielii i cataracta. 1 43

lonoforeza
lonoforeza reprezint migrarea paniculelor ncrcate elec
tric prin membranele biologice sub aciunea unui cmp
electric aplicat. 123 A fost utilizat iniial pentru admi
nistrarea sistemic sau local a unor medicamente. Prin
administrarea sistemic de medicamente, ionoforeza evita
problemele asociate cu cile de administrare oral i intra
venoas, cum ar fi iritaia gastric, implicarea imediat a
metabolismul:1i hepatic i concentraiile de ser fiziologic
variabile.32,33 ln cadrul medicinei fizice, ionoforeza este uti
lizat pentru administrarea de medicamente direct n esu
turile moi, limitnd absorbia sistemic.3o,3s,12s n aceast
tehnic sunt utilizate substane medicamentoase ionice
(anestezice locale, corticosteroizi, analgezice i antibiotice
locale) sau apa simpl de la reeaua de ap potabil. Soluia
ionic de ionoforez este aplicat pe electrodul cu aceeai
polaritate, dup care sunt aplicai pe tegument electrozii
negativ, pozitiv i cel de mpmntare. Se aplic un curent
electric continuu, de regul, cu o intensitate ntre 10 i 30
mA, penuu a conduce soluia dinspre electrod n esuturile
din imediata apropiere.18 Cantitatea de soluie transpor
tat pare s depind de densitatea local a curentului, de
durata tratamentului i de concentraia soluiei.15 Cu toate
c mecanismul de aqiune i eficacitatea clinic a ionofore
zei continu s fie subiect de dezbatere, ionoforeza este o
procedur utilizat n mod obinuit de ctre medici pentru
a trata o serie de afeciuni. Tonoforeza este, n general, bine
tolerat, cu toate c exist cazuri de miliariaz la tratarea
hiperhidrozei prin ionoforez.1so
Sonoforeza
Sonoforeza implic utilizarea ultrasunetelor pentru a faci
lita migrarea transdermic a substanelor medicamentoase
administrate local. Corticosteroizii sunt agenii de sono
forez cel mai frecvent utilizai. Se crede c efectele anti
inflamatorii ale ultrasunetelor i corticosteroizilor sunt
sinergice.144 Mecanismul migrrii transdermice nu a fost
nc bine definit, dar ar putea implica permeabilitatea
celular crescut, datorat efectelor termice ale ultrasune
telor.144 Gelul de cuplare pentru aplicarea ultrasunetelor
este amestecat cu diverse substane chimice, pentru a crea
un agent de cuplare sonoforetic.144 Studii tiinifice indic
diferene semnificative n ceea ce privete transmisia acus
tic ntre diferite medii cu funcia de agent de sonoforez,
i aceste diferene trebuie s fie luate n considerare la ale
gerea unui agent de sonoforez.27 Parametrii tipici pentru
un tratament p1in sonoforez sunt similari cu cei ai apli
caiilor standard de ultrasunete: mod pulsat, frecven a
traductorului de 1 MHz, tehnic de aplicare prin netezire,
la 1,0 - 1,5 W/crn 2, cte 5 minute (aproximativ) pe fiecare
zon.144 Exist i sonoforez de joas frecven, n care se
utilizeaz frecvene mai joase de 100 KHz.140 Printre indi
caiile sonoforezei se numr osteoartritele, bursitele, cap
sulitele, tendinitele, ntinderile, fasceitele, epicondilitele,
tenosinovitele, contracturile musculare, esuturile cicatri
ceale, aderenele i neuroamele.77, 144 Sonoforeza este o
procedur cu o oarecare eficacitate clinic, dar continu s
Referin\ele suni 9, 30, 38, 40, 48, 79, 90, 128, 142, 152, 157, 166, 180,
183, 184, 206.
CAPITOLUL 20 Proceduri cu ageni fizici
existe diferene de opinie legate de mecanismul ei de aci
une, eficacitatea clinic i msura n care agenii migreaz
transdermic. t Precauiile i contraindicaiile sonoforezei
sunt enumerate n Caseta 20-6.
Laserul de putere joas
Laser este acronimul pentru amplificarea luminii prin
stimularea emisiei radiaiei. Laserul este un generator i
amplificator de radiaii, foarte intense i nguste, cu mare
directivitate, avnd utilizri n domenii foane diferite.
Const dintr-un fascicul de fotoni cu aceeai frecven, coe
rent (fazat) i colimat (restrns). Laserele de joas putere
emit, de obicei, mai puin de 90 mW i trebuie deosebite
de laserele de putere mai nalt (de la 10 pn la mai mult
de 100 W), utilizate n chirurgie, dermatologie i oftalmo
logie. Laserele de putere joas emit energii sczute (ntre l
i 4 J) i pot fi considerate o form de fototerapie intens
focalizat.13 S-a demonstrat c afecteaz numeroase pro
cese celulare i subcelulare, chiar dac mecanismele nu
sunt nc clare.13 Oricum, este important de observat c
laserul de putere joas nu produce schimbri semnificative
de temperatur n esuturi, prin urmare, toate efectele fizio
logice posibile sunt non-termice. Terapia cu laser de putere
joas a fost utilizat experimental pentm tratarea unei mari
varieti de afeciuni, dar nu exist un consens n ceea ce
privete eficacitatea sau indicaiile terapeutice.* Exist o
mare varietate de echipamente, proiectri experimentale i
parametri de stimulare n literatura privind lasenerapia de
putere mic, i se poate considera c acest lucm este res
ponsabil pentru rezultatele contradictorii. 1 3, 172 Laserul de
joas putere a fost aprobat recent de ctre Administraia
pentru Alimente i Medicamente (Food and Drug Admi
nistration) pentru aplicarea n anumite afeqiuni. Trebuie
purtai ochelari de protecie, att de ctre pacient, ct i de
ctre terapeut, pentru a proteja mpotriva posibilelor lezi
uni ale retinei.
Terapia folosind cureni interfereniali
Terapia folosind cureni interfereniali (interferential
cunent, IFC) este o procedur ce utilizeaz dou semnale
de curent alternativ cu frecvene uor diferite. Pentm a
nelege mecanismul IFC, trebuie s se neleag cum inter
aqioneaz undele. n figura 20-1O este ilustrat aceast
interaqiune. La intersectarea a dou unde sinusoidale,
interferena" celor dou unde produce o und rezultant
nsumat. Atunci cnd cele dou unde sunt fazate, este
vorba despre interferen constructiv; unda rezultant are
o amplitudine egal cu suma amplitudinilor undelor indi
viduale.74 Atunci cnd cele dou unde sunt defazate, este
vorba despre interferen distructiv; unda rezultant are o
amplitudine mai mic, deoarece pola1itatea opus a celor
dou unde duce la o anulare paqial reciproc a undelor.74
Atunci cnd dou unde de amplitudine i frecven egale
sunt perfect fazate, amplitudinea undei rezultante este
egal cu exact dublul amplitudinii undelor individuale.
Atunci cnd dou unde de amplitudine i frecven egale
sunt defazate exact cu o jumtate de lungime de und
1Referin\elesunl 11, 25, 26, 44, 90, 93, 106, 154; 169.
*Referinele sunt 14, 15, 22, 39, 45, 70, 91, 207.
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale

Circuitul 5000 Hz
Circuitul 5100 Hz
C2

..
QI
c +2 Straturi
'6
::,
Circuitul 2
i.
E -2
c(

C1
QI
c +2
'6 Cmpul de
::,
Circuitul 1 :!::: interferen cu
Q.
E -2 tiparul n
c( ,,frunz de trifoi"

C1 +C2

QI
.!:
"O
::,
Circuitele :!:::
1 i 2 Q. FIGURA 20-1 I Aplicaie terapeutic tetrapolar de cureni interfereniali,
E
c( demonstrnd tiparul clasic de interferen n .. frunz de trifoi". (Redesenat dup
[Anonim): Nemectrodyn mode/ 7 manual (Manualul Nemectrodyn varianto 7), Karls
ruchc, 1984. Nemectron. cu permisiunea Nemectron.]

utilizeaz 2, 4 sau 6 aplicatoare. Acestea pot fi dispuse n

FIGURA 20-1 O lnteraqiunea a dou unde sinusoidale cu frecvene uor dife
rite, demonstrnd interferena constructiv i distructiv ciclic. (Redesenat
dup [Anonim): Nemeccrodyn model 7 manual (Manualul Nemectrodyn vananta 7),
Karlsruche, 198'1. Nemectron, cu permisiunea Nemectron.)
(vrful uneia dintre unde intersecteaz punctul de mini
mum al celeilalte unde), amplitudinea undei rezultante
este zero. Dup cum s-a specificat anterior, curenii TFC
utilizeaz dou semnale de curent alternative cu frecvene
uor diferite. Atunci cnd aceste dou unde se intersec
teaz, ele sunt periodic fazate (interferena constructiv) i
periodic defazate (interferena distructiv). Aceast interfe
ren periodic produce o nou und ce prezint modula
ie ciclic n amplitudine, datorit ciclicitii inte1ferenei
constructive i distructive. Amplitudinea undei rezultante
este modulat, astfel, cu o frecven de btaie, (frecvena
de interferen), egal cu diferena de frecven dintre cele
dou semnale.74 De exemplu, dac frecvena unuia dintre
canalele de aplicare este de 5.100 Hz i frecvena celuilalt
canal este de 5.000 Hz, frecvena de btaie va fi de 100 Hz
(5.100 - 5.000 = 100).
Aparatura pentru TFC utilizeaz, de regul, cureni cu
frecvene medii de aproximativ 4.000 - 5.000 Hz. Curenii
alternativi de frecven medie (de la 1.000 la 1O.OOO Hz)
ntmpin o rezisten cutanat mai slab dect curenii de
frecven joas (<1.000 Hz); de aceea se consider c aceti
cureni penetreaz mai uor esuturile.74 176 Cu toate aces
tea, n afar de frecvena semnalului, exist numeroi ali
factori care influeneaz rezistena tegumentar i adnci
mea penetraiei.4, 107, 108 Majoritatea aparaturii pentru IFC
acelai plan (coplanar), cum ar fi cazul zonei lombare, sau
n planuri diferite (necoplanar), ca n cazul ummlui. n
Figura 20-11 este ilustrat o aplicaie de IFC tetrapolar
tipic. Este reprezentat tiparul de interferen clasic, ,,n
frunz de trifoi", aprut ntre dou circuite ntr-un mediu
perfect omogen. Datorit eterogenitii marcate a conduc
tivitii electrice a esuturilor umane, nsumarea curenilor
este foarte improbabil s se realizeze la fel de exact ca n
diagrama prezentat.4
Parametrii IFC ce pot fi modificai includ frecvena
semnalului, frecvena de btaie, amplitudinea i perioada.
Aparatura pentru IFC permite fie o diferen fix de frec
ven (majoritatea dispozitivelor sunt capabile s produc
frecvene de btaie de la 1 la 120 Hz), fie o diferen de
frecven modulat, caz n care frecvena de btaie variaz
n timp. 107 Modularea frecvenei este numit, uneori, i
,,baleiaj". 175 n teorie, aplicarea modulrii frecvenei limi
teaz adaptarea neural. 108 i amplitudinea poate fi una
fix sau modulat. Prin manipularea amplitudinii se modi
fic punctul de maxim amplitudine a interferenei. Dup
cum arat Figura 20-12, cu amplitudini egale n cele dou
circuite, cmpul de interferen este plasat la un unghi de
45 de grade fa de circuite. Dac amplitudinea din circui
tul 1 crete, cmpul se va roti spre acest circuit. Invers, dac
amplitudinea din circuitul 1 este sczut, cmpul se va roti
ndeprtndu-se de circuitul 1. Modularea amplitudinii
este numit, uneori, ,,scanare" . 175 IFC n mod de scanare ar
fi de preferat atunci cnd zona de tratat este mare sau loca
lizarea este slab; teoretic, zona supus stimulrii tisulare
este mai mare n cazul aplicaiei cu amplitudine modu
lat dect n cazul unei amplitudini fixe. 175 Unele aparate
pentru lFC permit aplicarea ciclic cu i fr modulare.

Circuit 1
.....
C\I
5
e 5
0 0
.s
-g
,
q,
,,.cs\"
0
c0
w,.o0'}\'3-
Circuit 1
FIGURA 20 I 2 Scanare" sau modulprea amplitudinii IFC n aplicaii terape
utice. Dac amplitudinea crete sau scade ntr-un circuit, zona de interferen
"l'laXim se roteste spre acel circuit sau se ndeprteaz de acesta. [Redesenat
aup Kloth. L.c:: lnrerference current (Curenii de interferen). n Nelson, R.M.,
Currier. D.P., editori: Clinica! electrotherapy (Electroterapie clinic), ed. a 2-a,
Norwalk, CT. 1991 Appleton & Lange; cu permisiune).
Parametrii tratamentului cu IFC pot fi modificai pentru
a produce parametri de stimulare similari diferitelor cate
gorii de cureni pentru electrostimularea neuromuscular
transcutanat (transcutaneous electrical nerve stimulation,
TENS): convenional, similar acupuncturii, hiperstimulare,
aplicaii n rafal.107 1 08 Dar Kloth 107 noteaz c diferena
major dintre IFC i TENS ar putea consta n abilitatea IFC
de a lucra cu intensiti mai mari dect TENS.
Unii autori au raportat c TFC sunt folositori ntr-o vari
etate de afeciuni musculo-scheletice, n afeciuni neurolo
gice i n managementul incontinenei urinare,* cu toate
c ali autori nu reuesc s demonstreze superioritatea aces
tei terapii fa de alte intervenii sau placebo. 149, 1ss, 1 9 l Sunt
necesare cercetri ulterioare pentru a defini rolul IFC, ca n
cazul altor proceduri cu ageni fizici.1 63
Precauiile i contraindicaiile IFC sunt aceleai ca pen
tru alte forme de stimulare electric transcutanat.74 1 07 TFC
nu trebuie aplicai n apropierea stimulatoarelor implan
tate (pacemaker, pompe intratecale, stimulatoare pentru
mduva spinrii), din cauza posibilitii de interferen cu
funcionarea acestor dispozitive.74 1 07 Trebuie ca riscul de a
produce rspunsuri vasculare la aplicarea IFC lng gangli
oni simpatici sau pe sinusul carotidian s fie luat n con
siderare.107 IFC nu trebuie aplicai n apropierea inciziilor
sau escoriaiilor recente, din cauza posibilitii concentr1ii
curentului electric.107 Nu trebuie aplicai n apropierea ute
rului gravid, din cauza potenialelor efecte adverse asupra
dezvoltrii fetale sau a potenialului de a stimula contraciile
uterine.74,107 n cazul unor tromboze venoase, IFC pot deter
mina stimularea mecanic a muchilor netezi din pereii
vasculari, fiind teoretic posibil apariia unei embolii . 74 107
Referinele sunt 56, 76, 95, 98, 107, 176, 202.
CAPITOLUL 20 Proceduri cu agen\i fizici
Nu trebuie aplicai pe o zon cu sensibilitate alterat sau la
pacieni care au alterat capacitatea cognitiv de a indica n
mod corect durerea. 107 Ford68 a raportat un caz de arsur
complet cu IFC aplicai n apropierea unei anroplastii de
genunchi. n plus, TFC nu trebuie aplicai lng un aparat
emitor de unde scurte, din cauza posibilitii de interfe
ren avnd ca rezultat o stimulare electric excesiv. 1 07
C\I
.....
e Concluzii
Acest capitol a trecut n revist efectele fiziologice, indicai
ile obinuite, tehnicile de aplicare i precauiile pentm pro
cedurile terapeutice cu ageni fizici. Este imponant de inut
minte c aceste proceduri sunt tratamente complementare,
ce trebuie aplicate n asociere cu medicaia i exerciiile
fizice corespunztoare. Din cauza posibilitii de apariie a
efectelor nedorite, aplicarea lor trebuie s fie precedat, n
general, de o evaluare profesional corespunztoare. ne
legerea corect a bazelor fiziologice ale alegerii proceduri
lor este crucial pentru utilizarea lor corespunztoare.
REFERINE
I. Abramson Dl, Chu LSW, Tuck S, et al: Effect of tssue temperatu
res and blood flow on motor nerve conducton velocity, /AMA I 98:
1082-1088, 1966.
2. Abramson Dl, Tuck S, Chu SW, et al: Effect of paraffin bath and hot
fomentations on local tissue temperatures, Arch Phys Med Rehabil
45:87-94, 1964.
3. Al-Kurdi D, Bell-Syer SEM, Flemming K: Therapeutic ultrasound for
venous leg ulcers, Cochrane Dauibase Syst. Rev ( l ), 2008.
4. Alon C: Intetferential cun-ent news J]wer], Phys Ther 66:280281,
1986.
5. [Anonyrnous]: Nemectrodyn model 7 manual, Karlsruche 1984,
Nemectron.
6. Askew LJ, Beckett VL, An K, et al: Objective evaluation of hand func
tion in sderoderma patients to assess effectiveness of physic.al the
rapy, Br J Rheumatol 22:224-232, 1983.
7. Baba-Akbari SA, Flemming I(, Cullum NA, et al: Therapeutic
ultrasound for pressure sores, Cochrane Da1abase Syst Rev (3), 2006.
8. Balmaseda MT, Fatehi MT, Koozekanani SH, et al: Ultrasound the
rapy: a comparative study of different coupling media, Arch Phys
Med Rehabil 67:147-150, 1986.
9. Banga A, Panus I': Clinica) applications or ionophoretic devices
n rehabilitation medicine, Crit Rev Phys Med Rehabil 10:147-179,
1998.
10. Barber FA, McGuire DA, Click S: Continuous-flow cold therapy for
outpatient anterior ouciate ligament reconstructon, Arthroscopy
14(2):130-135, 1998.
11. Bare AC, McAnaw MB, Pritchard AE, et al: Phonophoretic delivery of
10% hydrocortisone through the epidermis of humans as determi
ned by serum cortisol concemrations, Phys Ther 76:738-745, 1996.
12. Barlas D, Homan CS, Thode l JC: ln vivo tissue temperature compa
rison of cryotherapy with and without externai compression, Ann
Emerg Med 28:436-439, 1996.
13. Basford JR: The clinica) and experimental status of low energy laser
therapy, Crit Rev Phys Rehabil Med 1:1-9, 1989.
14. Basford JR: Low intensity laser therapy: still not an established clini
ca! tool, Lasers Surg Med 16:331-342, J 995.
15. Basford JR Malanga GA, Krause DA, et al: A randornized controlled
evaluation of low-intensity laser therapy: plantar fascitis, Arcl1 Phys
Med Relwbil 79:249-254, 1998.
16. Belanger A: Evidencebased guide to tlterapeutic pliysical agents,
Philadelphia, 2002, Lippincott Williams & Wilkins.
17. Bell KR, Lehmann Jr: Effect of cooling on H- and T-reflexes in nor
mal subjects, Arclt Phys Med Reha.b-il 68:490-493, 1987.
18. Bocobo C, Fast A, Kingery W, et al: The effect of ice on intraarticu
lar temperature n the knee of the dog, Am J Phys Med 70:181-185,
1991.

ELECTROSTIMULAREA
David T. Yu
Acest capitol conine o trecere n revist a aplicaiilor cli
nice care implic stimularea electric, relevante din punc
tul de vedere al medicinei fizice i de reabilitare. Progresele
nregistrate n domeniul neurotiinelor i al dezvoltrii de
tehnologii au condus, n ultimele decenii, la expansiunea
rapid a aplicaiilor clinice de electrostimulare. Mai multe
aplicaii noi sunt acum disponibile pe pia i au fost intro
duse n practica clinic. Multe aplicaii noi sunt dezvoltate
i supuse evalurii chiar n momentul redactrii acestui text.
Deoarece acest capitol este orientat ctre practica clinic de
fizioterapie i avnd n vedere limitrile spaiale ale acestui
capitol, se va acorda o atenie mai mare interveniilor care
sunt implementate deja, ntr-o oarecare msur, n practica
clinic. Vor fi discutate, pe scurt, i interveniile promi
toare care nu sunt nc implementate n practica clinic.
Deoarece domeniul electrostimulrii avanseaz rapid, i se
recomand cititorului s treac n revist literatura de spe
cialitate pentru informaii mai detaliate i mai actuale pri
vind interveniile de electrostimulare, mai ales acelea care
se afl n plin proces de dezvoltare n acest moment.
Istoric
Electricitatea a fost aplicat de secole n tratarea afeciuni
lor omului. nc din anul 400 .Hr., pentru tratarea unei
game largi de afeciuni, de la dureri de cap pn la hemo
roizi, se foloseau petele torpil, care are organe pereche
capabile s genereze un potenial electric de pn la 220 V,
i chihlimbarul, o rin fosilizat ce produce curent elec
tric atunci cnd este supus frecrii. 15,23,86 Cuvntul electri
dtate a fost derivat din cuvntul latin pentru chihlimbar,
electrica. n 17 44, medicul german Kratzenstein a raportat
prima utilizare a electricitii statice n tratamentul para
liziilor.c,s ncepnd din 1745, odat cu inventarea vasului
Leyden, un precursor al condensatorului, progresele teh
nologice au asigurat o capacitate din ce n ce mai mare
de a manipula, stoca i modula electricitatea. n 1831,
Faraday a construit un dispozitiv electromagnetic, un pre
cursor al generatorului electric i al multor dispozitive de
electroterapie ce sunt utilizate astzi.65 Datorit dezvolt
rii tehnologice continue i a inventrii unor dispozitive
precum bateria, a doua jumtate a secolului al XJX-lea a
devenit epoca n care tratamentele de electroterapie s-au
extins ntr-o manier necontrolat, acest lucru contribu
ind, probabil, la apariia valului de scepticism de mai tr
ziu. Pe la 1840, electrostimularea muscular i-a nceput
dezvoltarea ca instrument de diagnosticare. Cu toate c
modificrile electrice corespunztoare activitii cardiace
fuseser demonstrate cu. zeci de ani nainte, Einthoven
(inventatorul galvanometrului nseriat) a nceput, n 1903,
s fac nregistrri ale activitii electrice a inimii i a creat
termenul de electrocardiogram. n 1952, Zoli a demonstrat
c un generator-stabilizator de ritm (pacemaker) artificial
poate ntreine btile inimii umane, iar n 1958 s-a reali
zat pentru prima oar susinerea ritmului cardiac pentru o
perioad de 96 de zile. Liberson et al.58 au raportat prima
aplicaie de electrostimulare n reabilitare n 1961. El a
descris aplicarea unui curent extern asupra nervului pero
nier pentru corectarea cderii labei piciorului la un pacient
cu hemiparez. Astzi, exist pe piaa din Statele Unite trei
sisteme de electrostimulare pentru corectarea cderii labei
piciornlui. O mare varietate de aplicaii ale electrostimul
rii au fost implementate n practica clinic, fiind destinate
dife1itelor probleme din reabilitare, i nc i mai multe
sunt dezvoltate n momentul de fa.
Bazele fiziologice
O discuie cuprinztoare asupra bazelor neurofiziolo
gice ale electrostimulrii depete scopul acestui capitol.
Cteva elemente-cheie trebuie discutate, totui, pentru a
asigura baza nelegerii mecanismelor de aciune i limi
trile interveniilor de electrostimulare. Electrostimularea
n practica de fizioterapie poate fi clasificat n patru cate
gorii generale, n funcie de aria pe care este aplicat curen
tul extern: ( l) sistemul nervos periferic - pentru a induce
activarea muscular, (2) sistemul nervos central - pentru a
induce activarea muscular, (3) sistemul nervos central sau
periferic - pentlu a modula impulsul senzorial, n primul
rnd pentrn a atenua durerea, i (4) tegumentul - pentru
a induce vindecarea leziunilor. Stimularea nervilor peri
ferici pentru a activa musculatura, cunoscut sub numele
de electrostimulare neuromuscular (ESNM), este cea mai
cunoscut.
n cazul ESNM, punctul de stimulare se poate afla ori
unde de-a lungul axonului motoneuronului periferic,
inclusiv pe punctele motorii sau pe ramurile terminale
ale nervului. Activarea muscular indus prin stimulare
necesit o unitate motorie intact - adic alctuit din
motoneuronul periferic (motoneuronul a), jonqiunea
neuromuscular i fibrele musculare corespunztoare. Pra
gul pentrn stimularea fibrelor musculare este de 100, pn
la de 1.000 de ori mai ridicat dect cel pentru stimularea
fibrelor neivoase. 69 Stimularea direct a fibrelor muscu
lare pentru a induce contracii nu se poate realiza n scop
terapeutic n condiii de sigu ran, cu tehnologia actual.
n consecin, ESNM nu poate induce contracii n muscu
latura denervat n aplicaii clinice, fiind, n general, mai
503
 I SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
potrivit pentru aplicarea n afeciuni de neuron motor
central, pentru a induce activarea muscular n muchii
paralizai care au uniti motorii intacte.
Generarea unui potenial de aciune n motoneuronul
a urmeaz principiul totul sau nimic" al ESNM, exact aa
cum se ntmpl n cazul excitrii fiziologice normale. Ordi-
nea n care sunt recrutate unitile motorii cu ESNM este
inversat fa de excitaia fiziol ogic normal. Aceasta se
ntmpl deoarece pragul de excitare pentnt un curent elec-
tric aplicat extern este invers proporional cu diametrul fibrei
nervoase.92 n timpul contraciei musculare voluntare nor-
male, unitile motorii cu vitez de conducere joas, for de
contracie rapid sczut, timp de contracie prelungit, gene-
rare de for sczut i rezisten mai mare la oboseal sunt
recrutate primele. Odat cu creterea forei generate volun-
tar, sunt recrutate i unitile motorii cu vitez de conducere
mai mare, generare de for mai mare i rezisten mai slab
la oboseal. 7,4 1. 42 Recrutarea ordonat a unitilor motorii
n timpul contraciei voluntare normale faciliteaz grada-
rea generrii forei musculare, obinerea unei micri line
i rezistena la oboseal . Cu ESNM, primele sunt recrutate
unitile motorii ce conin fibre nervoase cu diametru mai
mare, urmate de cele cu fibre nervoase cu diametru mai mic.
Drept rezultat, ESNM recruteaz mai nti uniti motorii cu
vitez de conducere mai mare, capacitate de a genera for
mai mare i rezisten sczut la oboseal, urmate de uni-
ti motorii cu vitez de conducere mai mic, capacitate de
a genera for redus i rezisten mare la. oboseal . 92 Recru-
tarea indus de ESNM, fiind inversul recrutrii normale,
poate genera probleme n cazul aplicaiilor clinice, cum ar fi
generarea abrupt de for i instalarea rapid a oboselii, ce
pot fi compensate doar parial prin ajustarea parametrilor de
stimulare, n sensul modulrii curentului aplicat extern. De
exemplu, o durat mai lung de gradare a stimulului poate
induce generarea de for mai gradat, dup cum o frecven
sczut a stimulilor poate minimiza oboseala muscular.
Modularea parametrilor de stimulare relevani pentru prac-
tica clinic a ESNM este discutat n seciunile urmtoare.
Tipurile de fibre musculare se pot schimba, ca reacie
la ESNM. Chiar dac majoritatea datelor provin din studii
pe modele animale (pe mamifere), consecvena rezultate-
lor sugereaz faptul c datele pot fi gen eralizate la toate
mamiferele, inclusiv la oameni. Muchii scheletici pot fi
clasificai, n funci e de caracteristicile lor metabolice,
histochimice i funcionale, n tipurile T, Tla i Ilb (Tabe-
lul 21 -1 ).6 4 Toate fibrele musculare dintr-o unitate motorie
Tabelul 21-1 Tipurile de fibre musculare
Proprietate T ipul I T ipul Ila T ipul llb
Contracie Lent Rapid Rapid
Instalarea oboselii Lent I ntermediar Rapid
Metabolism Oxidativ Oxidativ-glicolitic
(aerob) (mixt)
Concentraie Sczut Intermediar nalt
glicogen
Densitat e mito- nalt nalt Joas
condrii
Densitate capilare nal~ Intermediar Joas
Fibre roii Fibre intermediare Fibre albe
Morfologie
sunt identice din punct de vedere histologic, dar n cadrul
unui muchi exist tipuri variate de fibre, asigurndu-i aces-
tuia caracteristici metabolice i contractile unice. 14 Stimu-
larea continu (24 de ore pe zi), cu frecven joas (10 Hz)
determin transformarea fibrelor cu contracie rapid de
tip llb n fibre cu contracie lent de tip I. Modificrile his-
tologice se vd la 2-4 zile de la nceperea stimulrii, fiind
mai nti vizibile n reticulul sarcoplasmic.4 Conversia
fibrelor se realizeaz complet n decurs de 8 sptmni. 77
Producerea n timp i secvenializarea modificrilor
histochimice i ultrastructurale sugereaz faptul c regla-
rea transformrii fibrelor dintr-un tip ntr-altul se reali-
zeaz la nivel de transcripie genic. Schimbarea tipului
fib relor este nsoit de modificri metabolice, trecndu-se
de la calea glicolitic a fibrelor de tip Ilb la calea ciclului
Krebs al fibrelor de tip I. Densitatea vaselor capilare i
consumul de oxigen sunt intensificate. 13, 4 s Transforma-
rea fibrelor este nsoit de modificri funcionale carac-
teristice, inclusiv de creterea rezistenei la oboseal .~
O reducere a timpului dedicat zilnic stimul rii (disconti-
nuu, 8 ore pe zi) determin modificri similare, dar ntr-
ziate ale tipului de fibre. 78 Atunci cnd stimularea electri c
este ntrerupt, fibrele musculare revin la tipul anterior
nceperii stimulrii, n maniera primul intrat = ultimul
ieit. Caracteristicile funciona le, cum ar fi proprietile
contractile, revin la normal n 6 sptmni, iar modificrile
metabolice se remit n 12 sptmni, n timp ce modifica-
rea densitii capilarelor se menine cteva luni.87
Stimularea electric cu frecven nalt (40 - 60 Hz
determin scl1imbri similare ale tipului fibrelor, dac
numrul total al stimulilor rmne constant. 46,93 O cre
tere a frecvenei ( l 00 Hz) i a numrnlui de stimuli s-a ar
tat c provoac transformarea fibrelor cu contraeie lent
n fibre cu contracie rapid n muchiul denervat la roz
toare, dar nu s-au demonstrat efecte similare n cazul mu
chiului inervat. GO
Variabile i parametri ai stimulrii
Curenii aplicai extern pot fi caracterizai printr-un numr
de parametri, incluznd aici forma de und, amplitudinea
durata impulsurilor, frecvena acestora i randamentul
Curentul electric poate fi continuu (CC), alternativ (CA
sau pulsat. CC implic un flux continuu i unidireciona:
al sarcinilor electrice i nu se aplic, n general, n cazu.
ESNM. Cu toate acestea, stimularea cortexului cerebral cu
CC a fost investigat pentru tratarea depresiei i a diferite-
lor deficite cognitive.9,53,6 1 CA implic un flux continuu :
bidirecional al sarcinilor electrice. Curentul pulsat este cel
mai des utilizat n ESNM i implic un flux de sarcini elec-
trice pulsat, ntrerupt, care poate prezenta o varietate de
forme de und. Forma de und a curentului pulsat poate
fi monofazic sau bifazic. Formele de und bifazice pot fi
simetrice sau asimetrice n raport cu linia de baz. Asime-
tria formei de und poate fi legat de orice aspect al for-
mei undei, incluznd aici amplitudinea curentului, durata
felul n care se ridic i coboar. Curentul electric adus priu
intermediul electrozilor implantai necesit caracteristici
speciale ale formei de und, pentru a se evita acumularea
sarcinilor electrice ce ar putea duce la coroziunea electrodu-
lui, leziuni tisulare sau ambele. 69 n consecin, este posibit

ca dispozitivele proiectate pentru stimulare transcutanat
s nu poat fi utilizate n condiii de siguran cu electrozi
percutanai sau alte tipuri de electrozi implantai. Curenii
pulsai sau alternativi pot fi asigurai prin salve sau rafale
de impulsuri, frecvena seriilor fiind cunoscut ca frecvena
purttoare. Formele de und au fost studiate extensiv rela-
tiv la durerea i tolerana induse prin stimulare, deoarece,
n ciuda recrntrii prefereniale a fibrelor nervoase groase,
stimularea transcutanat tinde s stimuleze fibrele mai
subiri ale sensibilitii cutanate dureroase, dato1it siturii
acestora n apropiere. Cu toate acestea, rezultatele au variat
i nu s-a ajuns la niciun consens privind forma ele und cel
mai uor de tolerat. Stimularea electric asigurat prin elec-
trozi implantai poate sri peste fibrele nervoase cutanate
nociceptive i va produce cu mult mai puin disconfort. 1os
n Figura 21-1 sunt prezentate exemple de forme de und.
Intensitatea de stimulare este controlat, de obicei, p rin
modularea amplitudinii curentului, voltajului sau a duratei
impulsului. Creterea valorilor acestor parametri genereaz
o for de contracie mai mare i un nivel al durerii induse
prin stimulare mai ridicat. 12.43, 57 Stimulatoarele permit
reglarea intensitii curentului sau a tensiunii acestuia. Sti-
mularea cu reglarea intensitii asigur un rnrent constant
(reglabil) n pofida sd1imbrii rezistenei , datorat, poate,
contactului redus dintre electrod i interfaa cutanat sau
Suprasarcini
dreptunghiulare
monofazice
Bifazice
dreptunghiulare
simetrice
Bifazice
dreptunghiulare
asimetrice
GI
c
~
:t::
Monofazice
Q.
cu dubl
~ suprasarcin
Alternative
continuu
Interval ntre rafale
Durat
FIGURA 21-1 Reprezentarea prin diagrame a fonnelor de und i a modulrilor.
CAPITOLUL 2 1 Electrostimularea
datorat impedanei rezultate ca urmare a micrii esutu
rilor. Stimulatoarele cu reglaj de intensitate prezint meca-
nisme de siguran ce mpiedic livrarea de voltaje excesiv
de nalte atunci cnd curentul ntmpin impedane exce-
sive. Creterea frecvenei de stimulare poate produce for
de contracie mai mare, dar se asociaz cu oboseal mus-
cular mai mare i cu durere indus prin sti mulare.11.49
Se recomand aplicarea la cea mai joas intensitate i la
cea mai sczut frecven de stimulare ce produc efectul
fiziologic sau funcional dorit. Cea mai sczut frecven
de stimulare care determin contracie muscular poate fi
de 1 2 Hz. Se recomand frecvene ntre 12 i 16 Hz pen-
tru aplicaii la nivelul membrului superior i ntre 18 i
25 Hz pentru aplicaii la nivelul membrului inferior.89
Randamentul se refer la timpii de emisie i pauz ai sti-
mulrii ciclice. Randamentul poate fi descris prin timpii
alocai emisiei i pauzelor ( de exemplu, 10 secunde cu 10
secunde) sau ca procent al timpului de emisie efectiv ( de
exemplu, 50% ). De obicei, stimularea se intensific odat
cu creterea liniar a intensitii st imulului, avnd ca efect
generarea gradat de for. Intensitatea de stimulare poate
fi, de asemenea, redus gradat.
Alctuirea sistemului
Sistemele pentru ESNM sunt compuse, n principiu, din-
tr-un stimulator, o surs de energie electric, electrozi i
conexiuni cu sau fr fir ntre aceste componente. Conexi-
unile fr fir utilizeaz, de obicei, o l egtur p1in radiofrec-
ven. Electrozii pot fi fie externi, plasai pe suprafaa pielii
(transcutanai), fie implantai, atunci cnd suprafaa activ
electric a electrodului este plasat intern, n apropierea
sau pe structura nervoas-int. Acestea din urm sunt
numite sisteme implantate, cu toate c nu este necesar ca
toate componentele sistemului s fie implantate. Sistemele
implantate s-au extins rapid, deoarece prezint avantaje
inerente, precum durere indus plin stimulare diminu-
at, o amplasare mai precis a electrozilor, capacitatea de
a stimula selectiv structuri mai profunde, faptul c acele
componente care sunt implantate nu trebuie s fie montate
i demontate i c sunt mai practice (n special n cazul
interveniilor care necesit un numr mai mare de canale
de stimulare). Multe aplicaii de stimulare electric, func-
ionale sau terapeutice, necesit ore de utilizare zilnic. n
aceste cazuri, problemele care apar la ncercarea imple-
mentrii practice i fiabile la domiciliu i n comunitate
sunt extreme.
Cu toate c sistemele implantate se extind rapid, siste-
mele de ESNM transcutanat sunt mult mai frecvent utili-
zate n practica clinic datorit disponibilitii lor, costului
redus, siguranei n utilizare i aplicaiei neinvazive. Uti-
lizarea optim n clinic a ESNM transcutanate necesit
expelien i cunotine care depesc limitele acestui
capitol. Clinicienii care utilizeaz ESNM transcutanat n
practica clinic pot consulta ghidul de practic al Centrului
Naional de Reabi litare Rancho Los Arnigos (Rancho Los
Amigos National Rehabilitation Center). 7 Exist mai muli
factori care determin da<: tipul de curent electric aplicat
prin intennediul unui electrod transcutanat este potrivit
pentru a produce excitaie nervoas i, consecutiv, activare
muscular. Excitaia nervoas va aprea dac acumularea
) _,:\ ., 506 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
de sarcin electric (densitatea de sarcin) la nivelul strnc-
turii nervoase int atinge un prag necesar pentm depolari-
zare, ce iniiaz un potenial de aciune (prag de stimulare).
nsumarea elementelor capacitive i rezistive (adic impe-
dana electrodului sau a esuturilor) ce se opun fluxului
curentului afecteaz densitatea de sarcin electlic la nive-
lul structurii neuronale int i poate fi influenat de ctre
dimensiunile, olientarea, configuraia i localizarea elec-
trodului. Curentul circul pe o cale a minimei rezistene
(principiul lui Kirchoff). Cea mai mare parte a curentului
aplicat trece pe lng nervul -int i se disipeaz n fluidele
interstiiale. Oamenii sunt alctuii din esuturi eterogene,
cu rezisten electric i capacitate electric variate (respec-
tiv impedan diferit). Impedana unui esut este invers
proporional cu coninutul acestuia n ap . Coninutul n
ap al esutului muscular, adipos, epidermic i osos este
de aproximativ 75%, 15%, i respectiv, de la 5% pn la
16%. 91 Nici mcar un esut dat, cum ar fi esutul muscular,
nu este omogen n ceea ce privete impedana. Curentul
electric circul de aproximativ patrn ori mai bine n para-
lel cu fibra muscular dect transversal. Tmplicaiile clinice
ale acestui fapt n ceea ce privete orientarea i configuraia
electrodului sunt cel mai importante atunci cnd se stimu-
leaz muchi mali. 34 9 1
Electrozii pentru aplicaii transcutanate au diferite forme
i mlimi. Impedan.a gelului pe baz de ap de pe suprafaa
conductoare a electrodului este mult mai mic dect cea a
epidermei i a esutului adipos subcutanat. forma, mrimea
i orientarea electrodului influeneaz cmpul electlic la
intrarea n organism. Catodul este electrodul negativ. Ionii
ncrcai pozitiv sunt atrai ctre catod, crend un mediu
ncrcat electronegativ n apropierea neuronului, ceea ce
determin o reducere a valorii potenialului transmembra-
nar. Dac se atinge valoarea pragului de stimulare, are loc
o deschidere exploziv a canalelor de sodiu dependente de
potenial electric (Na+) generndu-se astfel un potenial de
aciune. n practica clinic trebuie luat n considerare acti-
varea neuromuscular mai puternic la catod fa de cea de
la anod. De exemplu, n timpul ESNM transcutanate pen-
trn reducerea subluxaiei umrului n hemiplegie, catodul
este aplicat pe deltoidul posterior, unde se dorete o activare
muscular mai puternic. Anodul este aplicat la niveluHosei
supraspinoase, pentrn a minimiza activarea muchiului tra-
pez superior, care se afl situat superficial fa de muchiul
supraspinos, astfel minimizndu-se contracia cu ridicarea
inconfortabil a umrului. Configuraia electrodului poate
fi monopolar sau bipolar. n configuraia monopolar,
catodul ( electrodul activ) este plasat pe zona intit pentrn
stimulare, iar anodul (electrodul inactiv) este aplicat la o
oarecare distan, de obicei pe tendonul muscular. Densi-
tatea curentului este mare lng catod, i dispersia volume-
tric este pronunat, doar, o fraqiune din tot.alui curentului
ntorcndu-se prin anod. Tntr-o configuraie bipolar, cnd
electrozii sunt aplicai foarte aproape unul de cellalt (de
obicei, la civa cm unul de cellalt), densitatea curentu-
lui dintre electrozi este maxim. 39 Maximizarea densitii
curentului la nivelul structurii nervoase int este de dorit.
deoarece permite micorarea pn la minimum a curentu-
lui total aplicat, iar activarea muscular ce se va realiza va fi
mai puin dureroas. Atunci cnd structura nervoas int
este situat profund, s-ar putea s fie necesar o dispersie
a curentului ntr-un volum mai mare, fiind necesar o dis-
tan mai mare ntre electrozi.
Sistemele ESNM implantate au numeroase forme. Num
rul i varietatea sistemelor implant.ate au crescut rapid. Este
necesar crearea unei nomenclaturi standardizate. Termenii
convenionali au tendina de a fi descriptivi, dar pot crea con-
fuzii. De exemplu, prin percutanat se poate nelege metoda
de implantare sau un electrod cu derivaii percutanate. Toate
sistemele implantate utilizeaz electrozi a cror suprafa
de stimulare este situat intern, dar alte componente pot fi
interne sau externe. Sistemele implantate variaz de la cele
care utilizeaz eleruozi cu derivaii percutanate asociai cu
alte componente neimplantate, la sisteme care sunt complet
implantate n organism. Implantare.a unor dispozitive nece-
sit o intervenie chimrgical sub anestezie general, n timp
ce alte dispozitive pot fi implantate printr-o abordare percu-
tanat, cu anestezie local, ntr-o intervenie scurt, aplicat
pacientului ambulatoriu. Din punctul de vedere al practicii
clinice, o discuie detaliat privind sistemele implantate nu
este la fel de relevant ca o discuie privind sistemele tran-
scutanate, deoarece sistemele implantate sunt implementate
n cadrul unor protocoale de cercetare sau cu instruire i asis-
ten tehnic speciale. n seciunile urmtoare sunt descrise
diferite sisteme implantate.
Aplicaii
terapeutice pentru
membrele superioare
Aplicaiile clinice de ESNM au fost clasificate, iniial, n
aplicaii terapeutice i aplicaii funcionale. Cu toate c n
majoritatea cazurilor, dac nu n toate, scopul intervenii
lor de reabilitare este acela de a accentua funcionalitatea,
electrostimularea terapeutic (EST) este proiectat pentru
a aduce n mod direct beneficii terapeutice, cum ar fi pro-
movarea reabilitrii neurologice sau reducerea nivelului
durerii. Intenia este ca beneficiile terapeutice s persiste
i dup ce EST nceteaz. mbuntirea funcionalitii are
loc indirect, ca rezultat al efectelor terapeutice. Electros-
timularea funcional (ESF) aduce beneficii funcionale
n mod direct, n timp ce stimularea electric este apli-
cat, dar beneficiile nu persist dup ce stimularea nce-
teaz. Conceptele de EST i ESF probabil c vor converge
n viitorul apropiat, n special n cazul reabilitlii motorii
dup accidente vasculare cerebrale, deoarece plasticitatea
neuronal este mbuntit atunci cnd micarea se rea-
lizeaz n context funqional. Ap l icaiile obinuite de ESF
se bazeaz pe stimularea a diferii muchi ntr-o secvenia
litate coordonat, pentru a realiza sarcini funcionale sub
controlul utilizatorului. Exemplul clasic de ESF const n
neuroproteza de membru superior, care a fost aplicat, n
general. la persoane cu leziuni de coloan cervical i, mai
recent, supravieuitorilor dup accidente vasculare cere-
brale hemiparetice.
Neuroprotezele
O neuroprotez avansat, implantat chirurgical, a fost cre-
at pentru persoanele cu leziuni medulare de nivel motor
CS-C6, mai precis, pentru grupele O, 1 i 2 din Clasificarea
Internaional pentru Chi111rgia Minii la Persoanele cu Tetra-
plegie (International Classification for Surgery of the Harvf. in

Tetraplegia). 59 Este vorba despre persoane care i-au ps
trat suficient control voluntar asupra miclii umrnlui i
cotului ( deseori cu transplant de deltoid posterior la nivel
de tendon tricipital, pentru a mbunti extensia cotului),
dar crora le lipsete controlul voluntar asupra muchilor
de sub nivelul cotului, deci nu pot beneficia de transplant
chirurgical de tendon pentru mbuntirea funciei pre-
hensile. Sistemul, cunoscut mai demult sub denumirea de
sistem Freehand (NeuroControl Corp, Valley View, OH), a
fost disponibil pe pia timp de civa ani n Europa i n
Statele Unite (Figura 21-2). Sistemul Freehand includea opt
canale de stimulare pentru a asigura funcia de apucare i
eliberare n prehensiunea palmar a obiectelor mari, cum ar
fi un pahar, precum i de ciupire lateral, pentru obiectele
mici, cum ar fi ustensilele de mncat. Electrozii, dispoziti-
vul de recepie-stimulator i delivaiile au fost implantate
chirurgical. O legtur prin induqie pe frecven radio cu
dispozitivul de recepie-stimulator asigur energia i contro-
lul proporional n timp util al funqiei prehensile. Sistemul
era controlat de ctre utilizator printr-un dispozitiv pmtat
pe umrul controlateral, ce putea detecta diferitele micri
ale umrului. Un studiu clinic multicentric pe 50 de subieqi
cu neuroprotez implantat a demonstrat o mbuntire
semnificativ a nivelului de activitate, a utilizrii regulate n
comunitate, precum i o satisfacie a utilizatorilor mai mare
de 90%.74 Att nivelul de satisfacie, ct i tiparul de utilizare
s-au pstrat mai mult de 4 ani pentru majoritatea utilizatori-
lor.104 Nu au fost raportate cazuri n care neuroproteza s se
fi defectat. Defeciunile derivaiilor i infeciile au avut rate
mai mici de 1%, respectiv 2%.89 Sistemul Freehand a fost
disponibil pe pia mai muli ani, dar a fost retras de ctre
productor din motive care trebuie nelese de ctre cei ce
ncearc implementarea clinic a unor astfel de dispozitive.
Este suficient de menionat c crearea unei intervenii efici-
ente de stimulare electric i desfurarea unei cercet1i ti
inifice se1ioase pentru a demonstra eficacitatea i sigurana
dispozitivului nu sunt suficiente pentru a asigura un bene-
ficiu societii. Exist numeroi factori, dincolo de tiin i
inginerie, care afecteaz utilizarea medical i viabilitatea
comercial.
Neuroprotezele de membru superior pentru tetraplegia
n alt(nivel neurologic Cl -C4) au fost evaluate la o scar
mult mai redus. Un raport de caz descrie un tetraplegic de
nivel C3 care era capabil s se hrneasc singur utiliznd o
neuroprotez cu 8 canale implantat percutanat, un suport
de bra mobil i o manet universal, dup un program
de condiionare muscular prin stimulare cu o durat de 8
sptmni. 108 Modelarea musculo-scheletic sugereaz c,
pentru muchii feei i gtului, ar fi necesare 24 de canale,
inclusiv 4 canale pentru control electromiografie (EMG).52
Fezabilitatea global a unei neuroproteze de membru
superior pentrn tetraplegia nalt rmne discutabil clin
mai multe motive, inclusiv necesitatea de a stimula mu
chii pentru a asigura controlul asupra umrului i cotului,
precum i necesitatea de a avea mai multe canale de stimu-
lare, dar cu mai puine opiuni de control din partea utili-
zatorului. Mai mult, denervarea pn la miotoamele critice
este mai prohibitiv, comparativ cu nivelurile neurologice
cervicale mai joase. Leziunile traumatice ale mduvei spi-
nrii (LMS traumatice) conduc, deseori, la o zon lezio-
nal n care lezarea celulelor din coamele anterioare ale
mduvei determin, la rndul su, lezarea motoneuronilor
CAPITOLUL 2 1 Electrostimularea
situai inferior, putnd s cuprind astfel 3 sau 4 segmente
venebrale adiacente nivelului neurologic. Cu toate c pot
exista surprize la aplicarea ESF la orice nivel neurologic,
nivelurile neurologice Cl-C4 sunt deseori nsoite de o
zon lezional ce determin dene1vare n miotoamele cri-
tice rspunztoare pentru controlul umrului i cotului.
Nu s-a creat nc o neuroprotez de membru superior efici-
ent n tetraplegia nalt.
S-au creat mai multe neuroproteze de membru superior
pentru supravieuitorii dup accidente vasculare cerebrale,
ce utilizeaz electrozi intramusculari, plasai transcuta-
nat sau percutanat, n studii clinice de mici dimensiuni,
deschise, sugerndu-se c ar aduce mbuntiri ale defi-
citului motor i ale anumitor activiti de laborator selec-
tate.3 196785 Aceste studii dovedesc c, n principiu, se
poate crea o neuroprotez pentru membrul superior pen-
tru supravieuitorii accidentelor vasculare cerebrale care
prezint parez de membru supelior. Trebuie, mai nti,
analizate obstacolele ce stau n calea realizrii unei neuro-
proteze eficiente de membru superior pentru persoanele cu
accidente vasculare cerebrale, nainte ele a se atepta mbu-
ntiri semnificative n ceea ce privete activitile care
presupun implicarea n comunitate. Mai nti, tiparele de
sinergie ale activrii musculare i spasticitatea inhib mi
carea voluntar dup un accident vascular cerebral i tind
s se exacerbeze n timpul realizrii sarcinilor funcionale,
n special atunci cnd este necesar un efort deosebit pen-
tru acestea. Drept rezultat, micrile stimulate elect1ic au
tendina s fie mai uor de controlat atunci cnd membrul
se afl n repaus, n schimb, n timpul micrilor facilitate
de o neuroprotez i olientate ctre realizarea unei sarcini,
tiparele anormale de activare muscular pot deveni prohi-
bitive. Medicaia spasmolitic tradiional s-a dovedit ine-
ficient n ncercarea de a ajuta micarea intit n timpul
utilizrii unei neuroproteze. 89 Denervarea chimic local,
cea dependent de doz, cea realizat cu toxin botulinic
sau prin alte procedee neurolitice vor face obiectul unor
Dispozitiv de
recepie-stimulatorimplantat
FIGURA 21-2 Sistemul Freehand, o neuroprotez implantat chirurgical pen-
tru persoanele cu leziuni medulare de nivel motor CS-C6.
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale

evaluri n ceea ce privete utilizarea lor ca instrumente

ajuttoare la utilizarea de neuroproteze la persoanele cu
hemipareze. n al doilea rnd, strategiile de control nu
ar trebui s limiteze utilizarea functional a membrului
intact din punct de vedere neurologic. n al treilea rnd,
s-ar putea ca necesitile funcionale ale unei neuroproteze
s fie mai mari n cazul unei pareze unilaterale de membru
superior (hemiplegie) fa de situaia unei pareze bilaterale
de membru superior (tetraplegie). l a nivel minimal, o neu-
roprotez pentru accident vascular cerebral ar trebui s faci-
liteze sarcini bimanuale simple. NESS H200 (Bioness, Inc,
Valencia, CA) este un dispozitiv de tip exoschelet, comerci-
alizat ca neuroprotez de membru superior (Figura 21 -3).
H200 este singurul dispozitiv disponibil pe pia care s-a
dovedit c mbuntete activiti de laborator selectate n
accident vascular i tetraplegie, i de aceea merit meni
onat.23 Electrozii transcutanai sunt integrai n exosche-
let, determinnd o plasare sigur a electrozilor, i, astfel, o
aplicaie mai uor de realizat, ce faciliteaz stimularea repe-
titiv a muchilor implicai n prehensiune ntr-o secveni
alitate coordonat. Cu toate acestea, dispozitivul rmne
supus barierelor clinice discutate anterior. Strategiile de
control disponibile i limiteaz aplicabilitatea n ceea ce
privete realizarea de activiti funqionale n lumea real.
Realizarea unei neuroproteze de membru superior pentru
accidente vasculare cerebrale care s mbunteasc activi-
tile n comunitate este nc de domeniul viitorului.
FIGURA 21 -3 Bioness H200. (Prin amabilitatea Bioness. Inc, Valencia, CA)

Reabilitarea motorie
Interveniile terapeutice pentru membrul superior se adre-
seaz, n primul rnd, reabilitrii motorii i durerii de umr
dup un accident vascular cerebral. EST pentru reabilitarea
motorie dup accidente vasculare cerebrale este discutat
pe larg n Capitolul 50. n ultimele zeci de ani s-au pro-
dus schimbri de paradigm n reabilitarea dup accidente
vasculare cerebrale. Strategiile terapeutice utilizate pen-
tru inducerea reabilitrii neurologice sunt ncorporate n
programe de reabilitare, care au fost n mod istoric domi-
nate de strategii compensatorii, care grbesc independena
funqional, dar deseori trec cu vederea reabilitarea mem-
brului cu deficit funqional. Acest fapt a fost valabil mai
ales pentru membrul superior hemiparetic, deoarece multe
activiti de baz privind autongrijirea pot fi realizate cu
un singur membru superior intact din punct de vedere
neurologic. Pentru ambulaie, n schimb, sunt necesare
ambele membre inferioare. Schimbarea de paradigm se
bazeaz pe acumularea de date preclinice i clinice care au
condus la acceptarea pe scar larg a ideii c creierul uman
adult este capabil de o reorganizare adaptativ semnifica-
tiv dup o leziune dobndit i c aceste schimbri pot
fi in fluenate prin interveniile comportamentale potrivite.
Cunotinele actuale privitoare la componentele critice
i la mecanismele de intervenie ce maximizeaz reabili-
tarea funciei motorii sunt incomplete. Regulile de baz
includ, ns, faptul c nefolosirea nvat poate fi depit
prin utilizarea forat a membrului paretic, prin exerciiu
intensiv n care numeroase repetri sunt necesare pentru a
induce schimbri adaptative, i prin obinerea de abiliti
practice - proces n care abiliti noi sau abiliti pierdute
trebuie obinute n cursul realizrii sarcinilor ce implic
micarea. Micarea stimulat electric poate fi condus n
sensul realizrii acestor obiective. Mai mult, micarea
membrelor poate fi stimulat electiic chiar i n cazurile n
care un deficit motor sever dup un accident vascular cere-
bral restricioneaz participarea la intervenii terapeutice ce
necesit micarea voluntar.
Interveniile prin EST la nivelul membrelor superioare,
realizate pentru a promova reabilitarea motorie, se mpart
n trei categorii generale: (1) ESNM ciclic, n care micarea
stimulat se realizeaz repetitiv, fr intervenia utilizatoru-
lui; (2) ESNM legat de EMG, n care utilizatorul fie inii
az micarea stimulat prin generarea unui semnal EMG ce
depete un prag prestabilit (micare declanat via EMG),
fie, mai greu de realizat, controleaz micarea direct propor-
ional cu semnalul EMG ( micare controlat via EMG); sau
(3) utilizarea unei neuroproteze. Aceste categorii necesit
niveluri din ce n ce mai nalte de impuls cognitiv din par-
tea utilizatorului i, teoretic, mbuntesc potenialul de a
induce reabilitarea. De reinut faptul c micarea orientat
spre o sarcin anume i utilizarea de obiecte din lumea real
s-au dovedit a optimiza ncercrile terapeutice venite n spri-
jinul reabilitrii motorii. Utilizarea unei neuroproteze poate
facilita micarea orientat ctre realizarea unei sarcini speci-
fice, direcionat ctre un scop anume, utiliznd obiecte din
lumea real . n cazul ESNM ciclice i al celei legate de EMG,
aplicaia tipic implic stimularea extensorilor pumnului
i ai degetelor pentm a induce deschiderea minii. Aceast
abordare a fost aleas deoarece reabilitarea motorie dup
un accident vascular cerebral urmeaz, de regul, un traseu
de la proxima! ctre distal, i micarea membrului supe-
rior implic, deseori, un tipar de sinergie a flexorilor. Muli
supravieuitori ai accidentelor vasculare cerebrale au sufi-
cient control proximal pentm a-i poziiona mna ntr; un

spaiu de lucru rezonabil i pentnt a susine o for de
apucare suficient, dar nu au funcia prehensil, din cauza
i mposibilitii de a desface pumnul. Semnalul EMG vine, de
regul, de la extensorii pumnului i ai degetelor i, de aceea,
poate fi folosit doar atunci cnd muchii paretici pot genera
un semnal EMG adecvat. Au fost supuse evalurii sisteme ce
utilizeaz electrozi transcutanai i electrozi implantai.
Aplicarea EST pentru reabilitarea motorie a membrului
superior dup accidente vasculare cerebrale a fost studiat
extensiv, dar nc nu suficient de riguros. Limitrile meto-
dologice ale diferitelor studii includ eantioane de dimen-
siuni prea mici, "orb" al evaluatorului i al subiecilor
realizat n mod inconsecvent, grup de control inadecvat i
utilizare inconsecvent a analizelor inteniei de a trata.66,89
Datele disponibile susin existena unui efect al EST de redu-
cere a deficitului motor, dar efectul asupra rezultatelor cu
relevan clinic, cum ar fi realizarea de activiti, este mai
puin clar.* Cartografierea cortical realizat prin rezonan
magnetic funeional sau prin stimulare magnetic tran-
scranian demonstreaz clar existena unei activiti cere-
brale sporite n cazul interveniilor cu EST, susinnd ideea
unui mecanism de plasticitate cortical . 1 6, 17 51 Efectele par
s fie mai accentuate n faza acut dect n faza cronic dup subluxaiei , reducerea nivelului durerii sau ambele. Rea-
accidentul vascular. 9 5 Cu toate c analiza retrospectiv din
cadrul unui studiu sugereaz .c efectele EST par s fie mai
importante n cazul supravieuitorilor accidentelor vascu-
lare cerebrale ce prezint deficit motor uor pn la mode-
rat, comparativ cu cei cu deficit sever,80 un alt studiu clinic
a demonstrat eficacitatea EST n cazul subiecilor cu deficit
motor sever (dar numai pe durata fazei acute a reabilit
rii) .95 ase studii clinice ce evaluau ESNM declanat prin
EMG au raportat mbuntiri n ceea ce privete deficitul
motor. Dou dintre acestea, care evaluau rezultate rele-
vante din punct de vedere clinic, au raportat i mbuntiri
n domeniul activitilor. Cu toate acestea, singuml studiu
care compara ESNM declanat prin EMG cu ESNM ciclic
nu a gsit nicio diferen ntre acestea, dar este posibil ca
lipsa de semnificaie statistic s se fi datorat lipsei de putere
statistic. 26 Cu toate c puine studii clinice au evaluat
efectul terapeutic al unei neuroproteze, datele disponibile
sugereaz un beneficiu terapeutic privind deficitul motor
i activitile. 4 7 9 Datele disponibile nu permit tragerea de
concluzii definitive, dar clinicienii sunt cu att mai mult
provocai s le asigure pacienilor cu accidente vasculare
cerebrale cele mai bune ngrijiri posibile. Date fiind efectul
consecvent al EST asupra deficitului motor, datele neurofi-
ziologice ce susin ideea pl asticitii cerebrale, datele clinice
ce demonstreaz sigurana n aplicare, precum i disponibi-
litatea clinic a sistemelor ce utilizeaz electrozi transcuta-
nai, EST ar trebui s fie aplicat selectiv n practica clinic.
EST nu ar trebui s nlocuiasc inte1veniile terapeutice ce
n ecesit micarea voluntar, dar pot fi considerate mijloace
terapeutice ajuttoare. ESr trebuie s fie luat n considerare
n cazul pacienilor motivai, care prezint un deficit motor
prea mare pentnt a putea beneficia de inte1venii terapeutice
ce necesit micare voluntar. Atunci cnd este cazul, EST ar
trebui s fie aplicat precoce, ct mai repede dup accidentul
vascular cerebral. Atunci cnd este posibil, EST ar trebui s
fie declanat via EMG sau cuplat mai ndeaproape cu con-
trolul cognitiv al utilizatorului.
Referinele sunt 16-18, 32, 35, 5-1, 55, 80, 95.
CAPITO LUL 2 1 Electrostimularea :I 1-1.11
Durerea de umr post-accident vascular
cerebral (AVC)
Durerea de umr post-AVC (DUPAVC) este o complicaie
obinuit dup AVC, ce mpiedic reabilitarea funei onal
i reduce calitatea viei i pacientului ( a se vedea Capitolul
50). S-au propus mai multe cauze ale acestei dureri, prin-
tre acestea numrndu-se subluxaia umrului, tendinita
bicipital, tendinita supraspinosului, bursita subacromi-
al, sindromul de impingement, ruptura coifului rotatori-
lor, spasticitatea, capsulitele i sindromul dureros regional
complex. Patogenia DUPAVC nu a fost nc studiat rigu-
ros. Printre mecanismele patofiziologice ce pot fi legate de
DUPAVC, cea mai puternic asociere a fost cea cu deficitul
motor sever.33,s4,io2 Rolul subluxaiei ummlui ca o cauz
a durerii, mai ales ca o cauz direct a acesteia, rmne
comroversat. Studii care coreleaz subluxaia umrului cu
alte tipuri de patologii sugereaz c subluxaia ar putea
produce durere i indirect, prin predispoziia ctre dezvol-
tarea de alte afeciuni dureroase, cum ar fi ruptura coifului
rotatorilor i sindromul regional dureros complex.22,29, 70
Obiectivele terapeutice directe ale EST includ reducerea
bilitarea motorie a fost supus, de asemenea, evalurii,
dar nu s-a proiectat o aplicaie EST pentru DUPAVC care
s stimuleze reabilitarea motorie. Activarea muscular
rezultat n urma stimulrii nu se desfoar pe o ampli-
tudine de micare funqional. Trebuie elucidate complet
mecanismele care stau la baza reducerii durerii, dar este
posibi l ca acestea s implice neuromodularea senzorial,
ca i efecte biomecanice ce duc la stabilizarea articulaiei
glenohumerale.
n 1986, Baker i Parker6 au publicat primul articol ce
evalua utilizarea electrostimulrii pentru tratarea subluxa-
iei i durerii de umr post-AVC. Un stimulator extern
aplic un curent electric la nivelul muchilor supraspinos i
deltoid posterior, prin intermediul unor electrozi transcu-
tanai, timp de 6 ore pe zi, pe o perioad de 6 sptm ni .
De atunci, au fost publicate mai multe studii suplimentare
utiliznd un protocol similar. Beneficiul potenial al EST
aplicate n zona umrului la supravieuitorii post-AVC
hemiparetici include reducerea durerii umrului, mbu-
ntirea amplitudinilor de micare, reducerea subluxaiei
i reabilitarea funeiei motorii .21,3 o,s 4, 1oo Aplicabilitatea
clinic a EST pentru tratarea DUAPVC este pus, totui, la
ndoial . Stimularea elect1ic transcutanat n zona um
mlui poate fi dureroas din cauza stimulrii nocicepto1i-
lor cutanai i poate limita tolerana i compliana ntr-un
numr semnificativ de cazuri. 54 Cu toate c s-au pus la
punct metode pentru a mbunti tolerana la Esr pentru
tratarea DUPAVC, ce implic creterea gradat a timpului
de stimulare i a intensitii, durerea indus prin stimulare
continu s mpiedice aplicarea clinic a metodei ntr-un
numr semnificativ de cazuri. 4 7 Mai mult, stimularea mu
chilor situai mai profund ar putea fi limitat de stimularea
nedorit a muchi l or situai mai superficial, ce sunt situ-
ai ntre electrodul transcutanat i muchiul- int . n fine,
muli pacieni au dificulti atunci cnd se pune problema
aplicrii de Esr la domiciliu, din cauza dificultii tehnice
legate de amplasarea electrozilor i de ajustarea parametri-
lor de stimulare. Acest lucru este de o imponan deosebit
n tratarea DUPAVC, deoarece studiile sugereaz c sunt
 necesare ore de tratament aplicat zilnic, pe perioade de mai Stimularea ar trebui aplicat pe mud1ii deltoid posterior
multe sptmni, pentru obinerea unui beneficiu clinic i supraspinos, 6 ore pe zi pentru cel puin 6 sptmni,
(fiind necesar tratament la domiciliu). Din aceste motive, mprit n mai multe edine, dac este necesar. Trebuie
chiar i primii investigatori ai aplicrii EST pentrn DUPAVC evitat suprastimularea ce ar putea provoca durere legat de
au recunoscut necesitatea unor sisteme implantate. Ei au impingement. Ar trebui aplicate intensitile i frecvenele
afirmat, n prima lor publicaie, n 1986, c pn cnd cele mai sczute ce produc contracie muscular clar.
vor fi disponibile sisteme cu electrozi impl antai, utilizarea
pe perioade ndelungate a stimulrii electrice de suprafa
poate fi realizat doar de ctre civa dintre pacienii cu Aplicaii terapeutice pentru
hemipareze i familiile lor. "6 membrele inferioare
Pentrn a aborda limitrile sistemelor ce utilizeaz elec-
trozi transcutanai, au fost create sisteme de electrostimu- Spre deosebire de stimularea electlic pentru membrul
lare implantate parial sau total. Dar niciunul dintre acestea superior, pentru care aplicaiile clinice se ncadreaz n
nu este disponibil pe pia n momentul de fa . Eficaci- trei categorii ce se concentreaz asupra efectelor neuro-
tatea EST implantate n tratarea DUPAVC i a limitrilor protezrii, reabilitrii motorii sau asupra durelii umrului
de activitate asociate cu aceasta a fost dovedit plintr-un hemiparetic, aplicaiile adresate membrului inferior s-au
studiu clinic randomizat cu evaluator orb, realizat pe 61 concentrat predominant asupra efectelor neuroprotezelor
de subieci. 106 Reducerea nivelului durerii persist pentru de a susine staiunea biped i mersul. Cu toate c se rapor-
cel puin 12 luni dup ncheierea tratamentului.20 n cadrul teaz frecvent reabilitare motorie ca rezultat al utilizrii de
acestui studiu, au fost plasai electrozi intramusculari cu neuroproteze de membru inferior, experimentarea ofici-
derivaii percutanate lng punctele motorii ale muchilor al n vederea evalurii acestui efect terapeutic este doar la
supraspinos, deltoid posterior, deltoid mijlociu i trapez nceput. Evoluia neuroprotezelor pentrn membrele infe-
superior. Stimularea electric s-a aplicat timp de 6 ore pe rioare a urmat un traseu interesant. n 1961, Liberson et
zi, timp de 6 sptmni. Nu s-a obseIVat un platou clar n al.5 8 au raportat prima aplicaie de electrostimulare n rea-
reducerea nivelului durerii, care s sugereze c o perioad bilitarea neurologic - stimularea nervului peronier pen-
de stimulare mai ndelungat ar putea reduce i mai mult tru a corecta cderea labei piciorului n hemiplegii. Curnd
durerea. Efectele adverse la folosirea electrozilor intramus- dup aceea, a aprut un interes deosebit n ceea ce privete
culari cu derivaii percutanate includ deplasarea accidental, stimularea electric, dar acesta s-a orientat preponderent
infeciile i reacia imunitar la corp strin. n ciuda datelor spre restaurarea mersului n paraplegii ( o problem clinic
ce i indic eficacitatea, acest sistem parial implantat nu atrgtoare, cu soluii decepionant de evidente, datorit
a fost comercializat din cauza ngrijorrii privind efectele tiparelor de micare stereotipizate ale locomoiei bipede).
adverse legate de electrozii intramusculari cu derivaii per- Din cauz c restaurarea mersului n paraplegii a ntm-
cutanate. In momentul de fa, sunt supuse evalurii sis- pinat numeroase obstacole, interesul s-a reorientat ctre
teme cu microstimulatoare total implantate, alimentate de aplicaiile simple ce includ staiunea biped n paraplegii,
la o surs extern de energie prin intermediul unei legturi revenirea mersului n hemiplegii i corectarea cderii labei
cu frecven radio 90 i sisteme ce utilizeaz microstimula- piciorului. Se studiaz posibilitatea utilizrii mai multor
toare total implantate coninnd batelii interne_ tos aplicaii de electrostimulare pentru transferuri, realizarea
Datolit existenei unui numr mare de studii cu putere poziiei bipede, a mersului i a reabilitrii motorii n AVC
statistic redus, s-au fcut ncercli de a corobora datele i leziuni medulare, dar seciunea care urmeaz se concen-
i de a publica recomandri clinice. O sintez sistematic treaz asupra dispozitivelor ce pot fi relevante pentru prac-
Cochrane concluziona c electrostimularea duce la crete tica clinic actual.
rea amplitudinilor de micare pasiv permise fr durere, n momentul de fa, pe piaa din SUA sunt disponibile
o modalitate de msur a durerii utilizat n w1ele studii, trei sisteme externe de ESF pentru corectarea cdelii labei
i c reduce subluxaia glenohumeral. Nu s-au gsit efecte piciorului: Odstock Drop Foot Stimulator ( Odstock Medi-
negative ale electrostimulrii. Nu s-au gsit rezultate care cal Ltd, Wiltshire, Anglia), WalkAide (Innovative Neu-
s susin un efect asupra spasticitii i a reabilitrii moto- rotronics, Inc, Austin, TX) (Figura 21-4) i Bioness L300
rii.81 ntr-o meta- analiz ce evalua EST n subluxaia de (Bioness, Inc) (Figura 21-5). Sistemele implantate disponi-
umr, efectele au fost mai puternice n profilaxia subluxa- bile n Europa sunt StimUStep (Finetech Medical, Welwyn
iei n faza acut dect n tratarea acesteia n faza cronic Garden City, Anglia) i Acti-Gate (Neurodan, Aalborg SV,
dup AVC. 1 n ceea ce privete recomandrile pentru prac- Danemarca) . Toate sistemele se bazeaz pe stimularea elec-
tica clinic, n momentul de fa sunt disponibile doar sis- tiic a nervului peronier sau a ramurilor acestuia, inclusiv
teme externe ce utilizeaz electrozi transcutanai . Acestea a ptmctelor motorii ale muchilor dorsiflexori i eversori ai
sunt relativ ieftine i se pot folosi n condiii de siguran. gleznei. Din necesiti clinice, aceste sisteme sunt cu bucl
Din cauza limitrilor p1ivind metodele alternative de nchis, n care dispozitivul trebuie s fie capabil s simt
prevenie i tratament ale subluxaiei de umr dup AVC, ciclul de mers pentru a stimula n timpul fazei de balans a
EST ar trebui prescris pentlu pacienii hemiparetici cu mersului. Senzorii includ senzori de presiune purtai sub
subluxaie de umr sau cu risc de subluxaie de umr (de clci i senzori de nclinare (accelerometre) purtai sub
exemplu, pacient flasc sau cu deficit motor sever), acolo nivelul genunchiului. Felul n care sunt proiectate carac-
unde este posibil tratamentul la domiciliu, i acesta ar trebui teristicile fiecrui sistem asigur beneficii clinice unice.
iniiat ct mai devreme posibil. EST ar trebui luat n consi- WalkAide utilizeaz un senzor pentru nclinare punat sub
derare pentru tratarea durerii umrului atunci cnd aceasta genunchi, senzor ce anuleaz necesitatea unui senzor de
este refractar la alte metode de tratament disponibile. clci pentrn persoanele cu flexie de genunchi suficien.t de

FIGURA 21-4 Sistemul WalkAide.
(Prin amabilitatea lnnovative Neurotronics, A ustin, TX)
FIGURA 21-5 Bioness L300. (Prin amabilitatea Bioness, Inc, Valencia, CA)
bun n timpul fazei de balans, permindu-I e utilizatori-
lor s mearg desculi sau cu o gam mai larg de tipuri de
nclminte. Hipertonia excesiv a extensorilor i anumite
strategii compensatorii, cum ar fi circumducia oldului, ar
putea face, totui , ca senzorul s devin ineficient. n acest
caz, WalkAide poate fi utilizat cu un senzor de presiune
su b clci, conectat prin derivaii externe la stimulatorul
purtat sub genunchi . 1300 utilizeaz un senzor de presiune
la cki, dar nu necesit conexiune extern cu stimulato-
rul, deoarece utilizeaz o conexiune radio. L300 prezint,
de asemenea, o nvelitoare pentru stimulator i electrozi,
ce se conform eaz anatomic rotulei, crend posibilitatea
CAPITOLUL 2 1 Electrostimularea
de a face dispozitivul mai uor de instalat i de a mbu-
nti sigurana modului de plasare a electrozilor, precum
i nivelul de activare muscular obinut. Caracteristicile
de programare sunt, de asemenea, diferite pentru fiecare
dispozitiv, fcnd ca unele dintre acestea s fie mai bune
pentru aplicarea pe teren cu variaii mai mari i n activi-
ti diverse. Cteva studii clinice de mici dimensiuni au
demonstrat mbunti1i ale parametrilor mersului la utili-
zarea de dispozitive de ESF pentru corectarea cderii labei
piciorului. Studiile clinice de mari dimensiuni, bine con-
trolate, care s compare ESF cu ngrijirea standard ( orteza
de glezn - picior), se las ateptate. Pentru muli pacieni ,
se pare c testarea personal a unui dispozitiv ESF pentru
corectarea cderii labei piciorului, comparat cu orteza de
glezn - picior, este mai tentant dect datele tiinifice.
Mai multe sisteme de ESF transcutanate i implantate
au fost create n scopul restaurrii mersului la persoanele
cu leziuni medulare de nivel toracic. Lucrul n acest dome-
niu a nceput n anii '70, cu sisteme ce utilizau electrozi
transcutanai, la care staiunea biped se obine prin acti-
varea bilateral a cvadricepsului, conjugat cu susinere
din partea membrelor superioare. Activarea unilateral a
cvadricepsului este meninut i, ntre timp, este indus un
reflex de retragere Ia nivelul membrului inferior controla-
teral, pentru a iniia un pas. Activarea extensorilor genun-
chiului n timpul fazei de balans completeaz pasul.5,56,99
Aceast secven de micare stimulat este utilizat n cazul
Parastep (Sigmedics, Inc, Fairborn, OH), care este dispo-
nibil n comer n SUA (Figura 21-6). Aceasta secven de
micare stimulat ntmpin, de obicei, numeroase obsta-
cole. n primul rnd, flexia nedorit a oldului, datorat
activrii dreptului femural, afecteaz negativ postura n
timpul staiunii bipede. n al doilea rnd, reflexul de retra-
gere prin flexie poate fi inadecvat chiar i dup condiio
nare. n al treilea rnd, a doua jumtate a fazei de balans
este greu de controlat, din cauza rspunsului important de
flexie. Mai mult, aceast strategie duce la costuri energetice
excesive i oboseal muscular precoce, din cauza recrut
rii prefereniale a fibrelor de tip 11 ce obosesc rapid, ceea
ce complic toate aplicaiile de ESF pentru mers la persoa-
nele cu leziuni medulare. S-a estimat c sistemele de ESF
pentru mers necesit pn Ia 75% din capacitatea aerobic
maxim, un nivel de consum de energie ce rivalizeaz cu
cel al utilizrii ortezelor mecanice ce necesit de pn Ia
de 9 ori consumul energetic necesar mersului normal. 22,63
Pentru a depi barierele asociate cu activarea reflexului de
retragere prin flexie, pot fi activai individual unii muchi ,
strategie ce necesit mai multe canale de stimulare. Apli-
cabilitatea practic a stimulrii transcutanate scade odat
cu creterea numrului de canale necesare, ceea ce a dus la
dezvoltarea unui numr de sisteme implantate de ESF pen-
tru mers. Complexitatea sistemelor implantate a crescut, i
aceasta a dus Ia mbuntiri din ce n ce mai mari n ceea
ce privete mersul, meninerea staiunii bipede i realiza-
rea transfemrilor. Din cauza limitrilor descrise anterior,
ESF aplicat pentm ambulaie n leziuni medulare rm n e
incert pentm distane funcionale i nu e de ateptat s
nlocuiasc n viitorul apropiat mobilitatea conferit de
fotoliile mlante. 10
Bicicleta ergometric cu ESF este diferit de aplicaiile
neuroprotetice discutate anterior, dar me1it menionat
datorit relevanei sale clinice. n comer sunt disponibile
 \ ,, ..
~{. i:''' 512 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale

FIGURA 21-6 Sistemul Parastep. (Prin amabilitatea Sigmedics, Inc, Fairborn, OH)

mai multe sisteme. Unele combin antrenamentul mem- a menine pedalarea contra unei rezistene la 35-50 de
brelor superioare cu cel al membrelor inferioare. Unul rotaii pe minut, la persoanele cu leziune medular. S-au
dintre sisteme utilizeaz electrozi transcutanai aplicai observat numeroase beneficii, inclusiv reversia atrofiei
pe cvadriceps, ischiogambieri i fesieri, bilateral, pentru musculare, schimbri n funcionarea muchilor, cretgrea

forei musculare, mbuntirea aportului sangvin vascu-
lar, creterea masei musculare i mbuntirea capacitii respiraie
aerobe.* Specialitii sunt ncurajai s considere bicicleta
ergometric cu ESF un mijloc terapeutic pentru persoanele
cu leziuni ale sistemului nervos central, pentru a se putea
bucura de multitudinea de beneficii pe care le pot obine
persoanele fr deficiene n urma exerciiilor care implic principali, ca i a celor accesori ai respiraiei, trebuie s fie
grupe mari de muchi.
Aplicaii terapeutice pentru vezica
urinar
Stimularea nervului sacral poate produce o mici onare efi-
cient la persoanele cu leziuni med ulare suprasacrale. 48
Un sistem implantat chirurgical este disponibil n SUA i
Europa. Electrozii sunt aezai pe rdcinile anterioare ale
nervilor sacrali sau pe nervii sacrali micti, dup expunerea
acestora prin laminectomie lombar sau sacral. Derivaii
plasate subcutanat leag electrozii la un dispozitiv de recep-
i e-stimulator plasat n abdomen sau n torace. Stimularea
determin co-contracia muchilor detrusor i al sfincteru-
lui extern. Sfincterul somatic se relaxeaz mai repede dect
detrusorul, producnd miciunea atunci cnd salvele de
impulsuri de stimulare sunt aplicate la intervale potrivite.
Deseori, se realizeaz, concomitent, i o rizotomie dor-
sal, pentru a anula activitatea reflex a detrusorului, ce ar
putea produce incontinen, dar aceasta poate determina,
de asemenea, pierderea capacitii erectile reflexe. Siste-
m ul este alimentat cu energie i controlat printr-o teleco-
mand de mn. Sistemul este utilizat de peste 2.000 de
persoane din ntreaga lume. 96 Peste 85% dintre utilizatori
realizeaz continena urinar. 97 Beneficiile supliment.are
includ mbuntirea evacu1ii intestinului gros, scderea
i ncidenei infeciilor simptomatice ale tractului urinar,
scderea incidenei complicaiilor de tract urinar superior
i inferior i un numr mai mic de episoade de disreflexie
autonom. 62 96 Cel mai mare beneficiu clinic le este asigu-
rat utilizatorilor care se pot transfera independent la toa-
let, au funciile minii suficient de bine pstrate pentru a
o pera telecomanda i nu sunt afectai de pierderea erecii
lor reflexe. S-a dovedit c utilizarea acestui sistem, inclusiv
rizotomia dorsal, este economicoas i dup 5 ani de zile,
comparativ cu ngrijirile obinuite. 2 4 , 2 5
Electroejacularea
Ejacularea indus prin stimulare electric, prin intermediul
unei sonde rectale, este una dintre multele tehnici stan-
dard pentru colectarea spermei de la persoanele cu leziuni
medulare cu insuficien ejaculatorie. Aceast tehnic nu
afecteaz negativ motilitatea spermei, dar se pot produce
ejaculare retrograd i bidirecional. 101 n aceste cazuri,
sperma ejaculat poate fi recuperat din vezica urinar
printr-un cateter. Electroejacularea pare s fie o procedur
sigur n ceea ce privete leziunile mucoasei i disreflexia
autonom, dar s-ar putea s nu fie bine tolerat de persoa-
nele cu sensibilitate recta l pstrat. 7 5,ss
Referiniele sunt 8, 3 9, 72, 73, 76, 82, 8 3.
CAPITOLUL 21 Electrostimularea
Aplicaii terapeutice pentru
Managementul respiraiei i cel al secreiilor sunt funcii
fiziologice complexe care pot fi afectate de ctre leziuni le
medulare de nivel cervical (i toracic). D isfuncia muchil or
luat n considerare. Efectele disfunciei sistemului nervos
autonom pot fi critice, deoarece stimulul parasimpatic prin
nervul v.ag este pstrat, n timp ce stimulul simpatic poate fi
afectat de o leziune medular cervical, indiferent de nivelul
acesteia. Principalul muchi respirator, diafragma, este inervat
de ctre segmentele cervicale C3-C5. Leziunile cu nivel neuro-
logic deasupra C5 pot provoca diferite grade de paralizie ale
diafragmei i necesit ventilaie mecanic. Stimularea nervu-
lui frenic, cunoscut i ca instituirea ritmului nervului frenic
(RNF), poate restabili contracia ciclic a diafragmei i nlo-
cui ventilaia mecanic la anumii pacieni . Ventilaia meca-
nic de siguran este, ns, necesar pentru situaia n care
sistemul este grav afectat. Testarea electrofiziologic este util
pentru a determina dac traseul neuromuscular este intact.
Leziunea nervului frenic sau a celulelor din cornul anterior al
C3-CS poale reduce activarea diafragmei ca rspuns la RNF.
Micarea diafragmei se vizualizeaz sub fluoroscopie sau cu
EMG diafragmatic nregistrat n timpul stimulrii transcu-
tanate a nervului frenic la nivelul gtului sau prin ambele
metode.
Sistemele pentru RNF implantate sum disponibile n
comer i au fost aplicate la peste 1.200 de persoane cu lezi-
uni medulare cervicale din ntreaga lume. 36,37,9 4 De obicei,
RNF se aplic bilateral. Dac doar unul dintre nervii freni ci
este intact, se aplic RNF unilateral, combinat cu stimularea
nervilor intercostali.28 Electrozii pot fi implantai n nervii fre-
nici, printr-o abordare ce1vical sau transtoracic. Cu toate c
abordarea transtoracic este mai dificil din punct de vedere
tehnic i necesit toracotomie, este de preferat din cauz c
abordarea cervical poate fi compromis prin stimulare ner-
voas inadecvat, stimularea nedorit a altor nervi i micrile
gtului, care pot afecta componentele implantate.27,3 1.98 Elec-
trozii sunt cablai la un receptor radio, care este, de obicei, pla-
sat subcutanat n peretele anterior al toracelui. Condiionarea
stimulat a diafragmei este necesar pentru a mbunti fora
i rezistena dup implantarea dispozitivului. 38 ntr-un studiu
de cohort asupra a 14 utilizatori tetraplegici de RNF, durata
medie a ventilaiei realizate cu succes prin RNF a fost de 7,6
ani, cea mai ndel ungat folosin avnd durata de 15 ani. Cu
toate c ventilaia mecanic invaziv este asociat cu morbi-
ditate i mortalitate semnificative, pn acum nu exist date
care s compare ventilaia mecanic invaziv cu RNF.
n managementul respiraiei dup o leziune medular tre-
buie s fie luai n considerare numeroi factori, mai ales n
cazul tetraplegiei nalte. Posibilitatea de a renuna, parial sau
total, la ventilaia mecanic nu-o manier care s faciliteze
condiionarea muchilor respiratori, ventilaia neinvaziv
cu presiune pozitiv, managementul secreiilor respiratorii,
stimularea capacitii de comunicare, motivaia pacientului,
asistena social st.abil i accesul la asistena tehnic trebuie
s fie luat n considerare n decizia de a urma RNF. RNF este
o altemativ viabil la ventilaia mecanic la anumi i paci-
eni, care trebuie evaluai i sel ectai n cadrul unui program
de ctre personalul cu experien n managementul respirator
al pacienilor cu tetraplegie nalt.
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
Alte efecte i aplicaii
Cteva intervenii suplimentare nu au devenit o practic
standard n clinic, dar merit menionate. Electrostimu-
larea a fost evaluat ca modalitate de stimulare a vinde-
crii rnilor, inclusiv a escarelor, a ulceraiilor diabetice
i a ulcerelor vasculare. Cu toate c datele privind efica-
citatea sunt echivoce, selectarea parametrilor de stimulare
potrivii pare s fie important i a prezentat variaii foarte
largi. Un studiu clinic randomizat controlat placebo, ce
evalua curentul pulsat de intensitate slab (0,3-0,6 mA),
a demonstrat eficacitatea prin vindecarea semnificativ a
escarelor. 103 ESNM aplicat distal la nivelul membrelor
inferioare a fost evaluat n ceea ce privete prevenirea tro-
mbozei venoase profunde, demonstrnd reducerea stazei
venoase i beneficii terapeutice la asocierea cu doze reduse
nefraqionate de heparin . 50 68 Studiile care s compare
ESNM ca adjuvant cu compresia secvenial plus hepa-
rin cu greutate molecular mic (carea devenit tratamen-
tul standard n leziunile medulare acute i n numeroase
intervenii ortopedice) se las ateptate. Cu toate c bene-
ficiile condiionrii musculare induse electric dup leziuni
de sistem nervos central sunt clare, beneficiile similare
aduse persoanelor intacte din punct de vedere neurolo-
gic i capabile de exerciiu voluntar rmn discutabile. 73
Inversia recrnt1ii fiziologice normale a unitilor motorii
i schimbrile tipurilor de fibre musculare determinate de
ctre ESNM trebuie cntrite cu grij. n majoritatea situa-
iilor, indivizii intaci neurologic sunt capabili de recrutare
voluntar maxim a unitilor motorii i de schimbri n
ceea ce privete tipul fibrelor musculare, ca rspuns la anu-
mite cerine funcionale. Condiionarea muscular indus
de ctre ESNM are un anumit rol n afeciuni care mpie-
dic desfurarea exerciiului voluntar, cum se ntmpl n
timpul inhibiiei dureroase sau al imobilizrii membrelor
ca rezultat al unor afeciuni ortopedice.
Concluzii
Este de o ironie fascinant faptul c pionierii electricitii
considerau electricitatea mai ales prin prisma poteniale
lor sale efecte biologice, n timp ce, astzi, sunt luate n
considerare n primul rnd efectele sale privind asigurarea
iluminatului i a alimentrii cu energie a dispozitivelor i
utilajelor de diverse dimensiuni, fiind de-abia la nceputul
explorrii efectelor sale biologice. Organismul uman func-
ioneaz pe numeroase planuri, de la cel anatomic pn
la cel molecular i cel subatomic. Aa cum cunoaterea
interaciunilor biochimice a fcut s apar o multitudine
de mijloace farmacologice de intervenie, cunotinele tot
mai aprofundate de neurofiziologie i stimulare electric
aplicat au un potenial imens de a afecta profund sn
tatea, starea de boal i funcionarea organismului uman.
Paleta aplicaiilor de electrostimulare dezvoltate n ulti-
mele zeci de ani reprezint nceputul explorrii omului
ntr-un domeniu nou i promitor. Pe msur ce tehno-
logia avanseaz, va continua progresul n acest domeniu
i fiina uman va ajunge s neleag mai mult din plasti
citatea neuronal, iar mecanismele terapeutice de aciune
vor fi elucidate.
REFERI NE
1. Ada L, Foonghchomd1eay A: Efficacy of electrical stimulation in
preventing or reducing subluxation of the shoulder after stroke: a
meta-ana lysis, Aust J Pl1ysiother 48:257-267, 2002.
2. Alon C, Mcl.lride K: Persons with C5 or C6 tetraplegia achieve selec-
ted functonal gans using a neuroprosthesis, Arch Phys Me.d Rehabil
84(1): 119-124, 2003.
3. Alon G, McBride I(, Ring li: lmproving selected hand functions
using a noninvasive neuroprosthesis n persons with chronic stroke,
J Stroke Cerebrovasc Dis 11(2):99-106, 2002.
4. Alon G, Sunnerhagen KS, Geu1ts AC, et al: A horne-based, self-adm-
nistered stimulation program to improve selected hand fun ctions of
chronic stroke, NeuroRehabiltation 18(3):215-225, 2003.
5. l.lajd T, Kralj A, Turk R: Standing-up of a healthy subject and a para-
plegic patent, / Biomech 15(1):1 -10, 1982.
6. Baker LL, Parker K: Neuromuscular electrical stimulation of the
museles surrounding the shoulder, l'hys Ther 66(12):1930-1937,
1986.
7. Baker LL, Wederich CL, McNeal DR, et al: Neuromuscular electrical
stimularion: a practicai guide, ed 4, Downey, CA, 2000, Rancho Los
Amigos National Rehabilitation Center.
8. llaldi JC, Jackson RD, Mora ille R, et al: Musele atrophy is prevented
n patients with acute spinal co rd injmy using functional electrica!
stimulation, Spinal Cord 36(7):463-469, 1998.
9. Berlim MT, Dias Neto V, Turecki G: [Transcranial direct currem
stimulation: a promising ahernative for the treatment of major
depression? ] fPortugueseJ Rev Bras Psiquiatr 31 (suppl l):S34-S38,
2009.
10. Bhadra N, Chae J: lrnplantable neuroprosthetic technology, Neuro-
Reha.lrilitation 25(1 ):69-83, 2009.
l l. Binder-Macleod SA, Guerin T: Preservaton of force output through
progressive reducton of stimulation frequency in hum an quadri-
ceps femoris musele, Pliys Ther 70(10):619-625, 1990.
12. .Bowm an l.lR, Baker LL: Effects of waveform parameters on comfon
during transcutaneous neuromuscular clcctrical stimulation, Ann
Biomed Eng 13( 1):59-74, 1985.
13. Brown MO, Cotter MA, Hudlicka O, et al: TI1e effects of different
patterns of musele activity on capillary density, mecl1an ical pro-
pertes and structure of slow and fast rabbit m uscles, Pjlugers Arch
361 (3):24 1-250, 1976.
14. Burke RE, Levine DN, Tsairis P, et al: Physiological lypes and histo-
chemical profiles n motor units of thc cat gastromemius, J f'hysiol
234(3):723-748, 1973.
15. Cameron T, Loeb CE, Peck RA, et al: Micromodular mplants to
provide electrical stmulation of paralyzed musdes and lirnbs, TEF.E
J'rans Biomed Eng 44(9):78 l-790, 1997.
16. Cauraugh J, Lght K, Kim S, et al: Chronic moto~ dysfunction after
s1roke: recovering wrist and finger extension by elcctromyogra-
phy-triggered neuromuscular stmulation, Stroke 31 ( 6): 1360-1364,
2000.
17. Cauraugh JH, Kim S: Two coupled motor recoveryprotocols are bet-
ter than onc: clectromyogram-triggered neuromuscular stmulation
and bilateral movem ents, Strolie 33(6):1589-1594, 2002.
18. Chae J, Bethoux F, Bobine T, et al: Neuromuscular stimulation for
upper extremity motor and functional rccovery in acute hemiplegia,
Stroke 29(5):975-979, 1998.
19. Chae J, Han R: Int ramuscular hand neuroprosthesis for ch ronic
stroke survivors, Neuroreliabil Neural Repair 17(2):109-117, 2003.
20. Chac J, Mascarenhas O, Yu DT, et al: Poststrokc shoulder pain: its
relationsh ip to motor impairmem, activity limitation, and qualty of
life, Arch f'hys Med Rehabil 88(3 ):298-301, 2007.
21. Chantraine A, Barbeault A, Uebelhart D, et al: Shoulder pain and
dysfunction in hemiplegia: effects of functonal electrica! stimula-
tion, Arch Pliys Med Rehabil 80:328-331, 1999.
22. Chno N: Electrophysiological investigation on shoulder subluxa-
ton in hemiplegics, Scana J Rel1abil Med 13:17-21, 1981.
23. Clink ingbeard JR Cersten JW, Hoehn D: Energy cost of ambulation
n the traumatic paraplegic, Am J Phys Med 43:157-165, 1964.
24. Creasey GJJ, Dahlberg JE: Economic consequences of an implamed
ncuroprosthess for bladder and bowel management, Arch Phys Med
Rehabil 82( 11 ): 1520-1525, 2001.
25. Creasey GJ I, Kilgore KL, Brown-Triolo DL, et al: Reduc1ion of costs
of disabilty using neuroprosthescs, Assist Technol 12(1 ):67-75,
2000.

MEDICINA HOLISTIC N
REABILITARE
Ralph E. Gay, Brent A. Bauer i Robert K. Yang
Medicina complementar i alternativ (MCA) reprezint
un gmp de diverse sisteme de ngrijiri medicale i de sn
tate, practici i produse despre care nu se consider c fac
parte din medicina convenional. Aceste terapii sunt fie
complementare terapiilor medicale standard (utilizate al
turi de), fie alternative Ia ( utilizate n loc de) tratamentele
ortodoxe. MCA sunt populare att n America de Nord, 16,49
ct i n Europa. Institutele Naionale de Sntate (National
Institutes of Health) din SUA au nfiinat Centrul Naional
pentru Medicin Complementar i Alternativ (Natio-
nal Cemer for Complementary and Alternative Medicine,
NCCAM; http:/ nccam.nih.gov/) 17101, 103 n 1998, pentru a
aprofunda studiul acestor terapii.
Termenul de medicin holistic este utilizat acum pe
scar larg pentru a descrie practica de a combina terapi-
ile medicale din curentul principal cu terapii MCA pen-
tru care exist dovezi tiinifice validate privind sigurana
n aplicare i eficacitatea. 1710 1, 103 Cu toate c numeroase
tratamente MCA nu au fost studiate corespunztor, exist
multe astfel de imervenii ce pot fi integrate n condiii de
siguran n practica medicinei fizice i de reabilitare.
Terapiile MCA au fost clasificate de ctre NCCAM 17,101,10 3
n urmtoarele grupe:
Sisteme medicale alternative, ce sunt construite pe sis-
teme complete de teorie i practic"
Intervenii minte-corp, care includ o varietate de tehnici
proiectate pentru a mbunti capacitatea minii de a
afecta funqiile corpului i simptomele"
Terapii cu baz biologic, ce utilizeaz substane ce se
gsesc n natur, ca ierburi, forme de hran i vitamine"
Terapii manipulative i bazate pe organism, care sunt
metode de tratament bazate pe manipularea i/sau mi
carea uneia sau a mai multor pri ale organismului"
Terapii energetice, care implic utilizarea cmpurilor
energetice i includ att terapiile biocmpului, ct i tera-
piile bazate pe bioelectromagnetism
Sisteme medicale alternative
Sistemele medicale alternative ncorporeaz deseori con-
cepte i idei ce pot fi foarte diferite de preceptele medicale
convenionale. Ele se bazeaz, n general, pe observaie
empiric, iar principiile tiinifice de la care se pornete
urmeaz, de multe ori, a fi verificate prin studii tiinifice
bine proiectate. Dat fiind natura empiric a unor trata-
mente alopatice i osteopatice, grania dintre MCA i medi-
cina tradiional este deseo.1i greu de distins.
n decursul timpului, s-au dezvoltat multe i diverse coli
de gndire privind practica optim. Drept rezultat, poate
exista o variabilitate considerabil n rndul furnizorilor de
medicin alternativ. Majoritatea sistemelor afirm capaci-
tatea nnscut a organismului de a se vindeca i ncearc
s stimuleze sau s susin aceast abilitate natural. Toate
sistemele discutate n acest capitol sunt holistice, fiind cre-
ate pentru a trata persoana ca ntreg, mai degrab dect o
suferin anume. Unele ncorporeaz elemente din culturi
foarte dife1ite de a noastr, i multe dintre ele au o istorie
ndelungat, de mii de ani.
Chiropractica
Chiropractica este o profesie bazat pe teoria c alinierea
greit minor a vertebrelor poate afecta negativ funcia
neurologic a nervilor spinali i a organelor i structurilor
inervate de aceti nervi (a se vedea Capitolul 19). Aceste
alinieri greite sunt deseori numite subluxaii. Termenul
de subluxaie utilizat n chiropractic nu este echivalent
cu definiia medical, care se refer la dislocarea parial
a unei articulaii. Aceast neconcordan duce deseori la
confuzii ntre practicieni i pacienii care discut despre
afeqiunile lor. Chiropracticienii trateaz subluxaiile prin
intervenii variate, cea mai des folosit fiind manipularea
vertebral. Cu toate c s-a scris mult despre subluxaii, chi-
ropracticienii nii nu reuesc s se pun de acord relativ
la definiia acestora, la modul de a le detecta i la modul
de a le trata. Deoarece aceste aa-numite leziuni nu pot fi
msurate cuantificat sau detectate (i, de aceea, sunt dificil
de studiat), efectul lor asupra strii de sntate este neclar.
n ciuda acestui fapt, exist numeroase studii randomizate
controlate privind tratamentul chiropractic al diferitelor
afeciuni, n mod special al afeqiunilor musculo-schele-
tice, ca durerea dorsal i cervical . Manipularea vertebral
este considerat intervenia activ n cele mai multe dintre
aceste studii.
Chiropracticienii ncorporeaz deseori i alte tehnici,
ca masajul i prescrierea de exerciii fizice, n cadrul tra-
tamentului. Ei utilizeaz, de asemenea, radiografia pentru
a ajuta la stabilirea unui diagnostic. Chiropracticienii nu
elibereaz prescripii medicamentoase i nici nu realizeaz
intervenii chirurgicale sau tratamente invazive. Un raport
cuprinztor a detaliat modul n care se practic profesia de
chiropractician n SUA. 38 n 2006 erau aproximativ 53.000
de chiropracticieni n SUA. 6 Muli alii profeseaz n Aus-
tralia, Noua Zeeland, Marea Britanie, Japonia i n rile
din nordul extrem al Europei.
51 7
 , SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
Medicina osteopat
Medicina osteopat a fost fondat n SUA la sfritul seco-
lului al XIX-lea, cam n acelai timp cu chiropractica i
avnd la baz aceeai teorie. Teoria osteopat susine c
leziunile somatice (similare, ca i concept, sub l uxaiei din
chiropractic) apar n sistemul musculo-scheletic i pot fi
tratate prin forme diferite de terapie manual, incluznd
aici manipularea vertebral. n multe privine, medicii
osteopai nu se deosebesc acum de medicii instruii n
mod tradiional, deoarece au adoptat majoritatea practici-
lor medicinei vestice, inclusiv prescrierea de medicamente
i efectuarea de intervenii chirurgicale. O subgrnpare a
osteopailor, totui, continu s utilizeze terapiile manuale
pentru a trata bolile.
Homeopatia
Homeopatia a aprnt ca sistem medical n Germania, la
sfritul secolului al XVlll-lea, bazndu-se pe teoriile unui
medic pe nume Samuel Hahnemann. Imunizarea mpo-
triva pojarului ncepuse s fie demonstrat cu succes cam
n acelai timp, i se prea poate ca teoriile imunologiei s fi
influenat teoria ce st la baza homeopatiei. O mare parte
din dezvoltarea homeopatiei a avut loc n Europa i a cul-
minat cu decizia din 1996 a Grupului Comisiei Europene
pentru Cercetarea Medicinei Homeopate (European Com-
mission's Homeopathy Medicine Research Group) de a
include homeopatia n practica medical.
Dogmele centrale ale homeopatiei sunt principiul simi-
litudinii i principiul diluiei. Principiul similitudinii, sau
"ce iese din pisic, oareci mnnc", poate fi ntlnit n
numeroase sisteme de gndire magic. n practic, ideea
este c mici cantiti dintr-o anumit substan activ pot
ameliora exact acele simptome pe care le produce o can-
titate mare din acea substan, atunci cnd i este admi-
nistrat unei persoane sntoase. Pentru unii specialiti,
determinarea agentului cauzal este la fel de impo11ant ca
potrivirea cu simptomele ce sunt tratate (adic este posi-
bil ca suferina s nu fi fost cauzat de o neptur d e
albin, de exemplu, dar pacientul reaqioneaz ca i cnd
el/ ea ar fi fost nepat/nepat). Principiul di luiei afirm
c soluii foarte diluate sunt biologic active i c, cu ct
este mai diluat soluia, cu att este remediul mai puter-
nic. Unele remedii sunt diluate, dar posed nc activitate
biologic msurabil. Altele pot fi diluate pn n punctul
n care eficacitatea lor nu poate fi explicat prin tiin_a
convenional ( o soluie poate fi diluat att de tare nct
nu toate dozele de soluie obinute conin mcar vreo
molecul din substana activ). Cu toate c majoritatea
acestor remedii se pot administra n condiii de siguran,
potenia l ul lor de interaqiune cu alte substane ingerate
poate fi dificil de prezis. Homeopaii caut, n general,
s identifice substanele sau agenii ce pot reproduce
simptomele pacientului. n literatura homeopatic sunt
studiate i citate numeroase substane. Exist instrumente
computerizate capabile s gseasc remediul corespun-
ztor pentru anumite simptome, ajutndu-l pe home-
opat s aleag tratamentul potrivit. Cu toate c aceast
practic nu se potrivete cu cunoaterea tiinific, exist
dovezi c ea are efect. Un studiu clinic randomizat, con-
trolat dublu orb, a demonstrat beneficiile tratamentului
homeopatic n leziuni traumatice cerebrale uoare. 37 Un
alt studiu clinic a nregistrat unele beneficii n tratarea
tendinopatii lor. 121 Alte studii nu au gsit niciun bene-
ficiu. Un studiu asupra tratamentului homeopatic dup
reconstruqie de ligament la nivelul genunchiului nu a
reuit s arate existena vreunui beneficiu al acestuia. 109
n mod asemntor, un studiu clinic privind homeopa-
tia pentru mbuntirea tonusului muscular la copiii cu
paralizie cerebral nu a gsit un efect benefic semnificativ
al acesteia. 12 Cu toate c, n literatur, sunt prezentate
posibiliti uluitoare, dovezile existente n prezent nu
sunt suficiente pentru a sugera vreun rol semnificativ al
homeopatiei n practica medical.
Naturopatia
Naturopaii utilizeaz o abordare multimodal a proble-
melor de sntate . Majoritatea principiilor enunate de
naturopai le sunt cunoscute medicilor: s nu faci ru, s
identifici i s tratezi cauza afeciunii, s previi boala i s
tratezi fiina ca ntreg. O diferen principal o constituie
credina n puterea vindectoare a naturii, aa cum este ea
demonstrat de abilitatea fiinelor vii de a se autovindeca.
Naturopatul consider c rolul medicului este acela de a
ndeprta obstacolele din calea sntii i de a crea un
mediu de sprijin pentrn o via sntoas. Un naturopat
poate folos i numeroase tehnici diferite pentru a-i atinge
obiectivele. Aceste tehnici merg de la intervenii medicale
obinuite, ca dieta i consilierea privind stilul de via,
pn la metode de tratament mai puin acceptate, ca acu-
punctura i homeopatia. Aceast deschidere ctre o multi-
tudine de abordri ale ngrijirilor medicale este holistic i
face deseori apel la diferite modaliti de tratament. Profe-
sia aceasta utilizeaz principii tiinifice pentrn a ajuta la
alegerea tratamentului de administrat.
Ayurveda
Medicina ayurvedic (nseamn, literal, tiina vieii) s-a
dezvoltat n India. Textele ayurvedice timpurii dateaz
din anii 1.500 .Hr. Filozofia ayurvedic descrie existena
unei rel aii ntre toate elementele materiale ale universu-
lui. Exist trei dosha (fore vitale sau energii) care trebui
s se afle n echilibru pentru a obine starea de sntate.
Dezechilibrele acestor dosha sunt responsabile de apariia
bolilor. Att factori intrinseci, ct i factori extrinseci pot
contribui la problemele de sntate. O taxonomie foarte
complex este implicat n clasificarea modurilor de orga-
nizare i a interaciunilor dintre materie, energie i spirit.
Medicina ayurvedic utilizeaz, deseori, modaliti mul-
tiple de tratament. Conceptul ayurvedic de condiie fizic
se refer la fel de mult la rezistena ntr-un mediu ostil, ca
i la for i flexibilitate. Dieta, somnul, activitatea sexual,
igiena personal i exerciiile, cum ar fi cele din yoga, sunt
utilizate pentru a mbunti condiia fizic. Disciplina
mental i spiritualitatea sunt, de asemenea, componente
importante necesare pentru meninerea strii de sntate.
Medicamentele aymvedice cuprind o gam de preparate
din plante i minerale i sunt prescrise pe baza calitilor
energetice ale preparatelor.

Medicina tradiional chin e z
Medicina tradiional chinez (MTC) este un sistem de
ngrijiri de sntate bazat pe credinele tradiionale chineze
referitoare la univers. Unul dintre principiile fundamen-
tale ale acestui sistem este acela c dou fore opuse (yin i
yang) sunt n echilibru n natur. Strile de boal reflect o
perturbare a echilibrului lui yin i yang n mediul intern al
organismului sau n mediul extern.
Funcionarea corespunztoare a organismului uman
necesit o fun cionare corespunztoare a aspectelor fizic,
energetic i spiritual ale persoanei. MTC postuleaz exis-
ten.a energiei, denumit qi, care infuzeaz toate esuturile
vii. Qi nu este o entitate omogen, existnd mai multe
tipuri diferite de qi n organism. Fiecare are funcii diferite,
de la uurarea digestiei pn la protejarea mpotriva agen-
ilor externi duntori. Aceste energii susin substanele
materiale ale organismului, ca sngele i esuturile. Exist
o interaciune complex ntre diferitele tipuri de qi i simp-
tomele ce apar odat cu perturbrile qi-ului.
Boala se poate manifesta n numeroase feluri. Uneori,
perturbrile se manifest n planul material, alternd sn-
gele, esuturile sau organele. Alteori, se manifest prin
simptome mai mult de tip energetic ( qi), ca oboseala,
anxietatea sau depresia. Diagnosticarea bolii se concen-
treaz asupra obinerii unui istoric al boli, pentru a afla
tulburarea care a produs-o. Examinarea n MTC poate
include determinarea caracteristicilor problemei n anu-
mi te locuri ale organismului, felul n care se prezint
limba, caracte1isticile olfactive, ca i palparea cu grij a
organismului. Aceste informaii l ajut pe specialistul n
MTC s stabileasc diagnosticul n cazul unei suferine .
Un diagnostic n MTC ( cum ar fi foc n cretere la nivel
hepatic sau deficit de qi la nivel renal) poate s nu aib
analogie n modelul alopat.
Scopul principal al MTC este restabilirea echilibmlui
acestor fore. Aceast reechilibrare poate fi obinut prin
mai multe opiuni terapeutice diferite, incluznd aici dieta,
exerciiile fizice, medicamentele din plante, masajul i acu-
punctura. Cu toate c tratamentele sunt instituite pentru
a trata stri de boal, ele sunt proiectate i pentru a pstra
starea de sntate. Qi gong i t'ai chi au fost dezvoltate ca
metode de ntrire a qi sau a energiei corpului, pentru a
p reveni boala i pentru a prelungi viaa. Un echilibru bun
n diet asigur fluxuri armonioase de energie prin orga-
nism. Cu toate c acupunctura este cea mai bine cunoscut
modalitate de tratament utilizat n MTC, ea este doar un
aspect al acesteia i este deseori utilizat n combinaie cu
alte metode de tratament.
Terapiile pentru minte i trup
NCCAM identific practicile mime-trup ca fiind acelea ce
se concentreaz pe interaciunea dintre creier, minte, corp
i comportament, cu intenia de a folosi mintea pentru a
modifica funcionarea fizic i pentru a promova starea
de sntate. " 1 3 n acest grup sunt incluse terapia cogni-
tiv-comportamental, meditaia, rugciunea, imagistica
gh ida t i terapiile ce utilizeaz produse artistice (de exem-
plu, terapia prin art, terapia prin muzic, terapia prin
dans).
CAPITOLUL 22 Medicina holistic n reabilitare
T erapia cognitiv-comp o rtamental
Cu toate c deseori este inclus ca modalitate de terapie
complementar, terapia cognitiv-comportamental a intrat
n fluxul principal al practicilor medicale convenionale.
Ea combin abordarea de restructurare cognitiv a terapiei
cognitive cu tehnicile de modificare a comportamentului
fo losite n terapia comportamental. Un terapeut lucreaz,
de obicei, cu pacienii si pentru a identifica gnduri i
comportamente care sunt maladaptative i ncearc s
schimbe tiparele de gndire, ducnd astfel la schimbri
comportamentale. Terapia cognitiv-comportamental a
fost aplicat cu succes pentru o varietate de afeciuni, ca
insomnia, 131 fibromialgia, 144 durerea de cap,3 durerea,47 i
durerea lombar. 41, 89
Meditaia
Definiia actului meditaiei, conform Dicionarului Mote
nirii Americane (American Heritage Dictionary) 2 este aceea
de a antrena, a calma sau a goli mintea, deseori prin atin-
gerea unei stri modificate de contien, cum ar fi prin
concentrarea asupra unui singur obiect". Meditaia este
frecvent descris ca o autoreglare a ateniei. Este, probabil,
una dintre cele mai des folosite modaliti de terapie min-
te-trup i este o component semnificativ a multora din-
tre religiile principale ale lumii. Exist numeroase tipuri de
meditaie (de exemplu, meditaia transcendental, medi-
taia orientat pe atenie, meditaia concentrat). O mare
parte din interesul actual privind meditaia vine din anii
'70, de la lucrrile Dr. Herbert Benson, care a studiat rs
punsurile fiziologice la meditaie. Aceast munc timpurie
a lui Benson22 a condus la identificarea rspunsului p rin
relaxare". Majoritatea pacienilor utilizeaz meditaia pen-
tru a-i ajuta la gestionarea stresului i a a nxietii. 1 8,3 4,116
Cu toate acestea, exist numeroase aplicaii aparte, cum ar
fi pentru a ajuta pe cineva s fac fa durerii,13 pentru a
mbunti calitatea vieii dup o leziune cerebral trau-
matic20 i pentru ameliorarea sindromului de colon irita-
bil. 71 Un studiu de mici dimensiuni a gsit c adulii mai
n vrst, cu dureri dorsale cronice, au obinut beneficii n
urma meditaiei. 98 Un studiu asupra practicanilor medita-
iei transcendentale a revelat faptul c pe o durat de 5 ani,
persoanele care meditau regulat i-au redus considerabil
necesaml privind utilizarea de ngrijiri medicale. 1os
lmageria ghidat
Imageria ghidat este o tehnic ce utilizeaz imagini sau
simboluri pentru a antrena mintea pentru a obine un efect
fiziologic sau psihologic. Acest proces, deseori ghidat de w1
practicant sau de o nregistrare audio, a fost utilizat pentru
a reduce nivelul de anxietate i durere i pentru a uura
problemele fizice cauzate de stres. Studiile sugereaz c
poate aduce beneficii n ceea ce privete tratarea dureril or
de cap, 94 a durerii abdominale recurente la copii, 14 depre-
siei, 128 i fibromialgiei.54
Spirit ualitatea
Spiritualitatea a fost descris ca forma de contientizare a
ceva mai mre dect propria persoan. Unii au protestat
~--llliliillllllll:: SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
la includerea spiritualitii n cadrul terapiilor comple-
mentare i alternative, remarcnd c spiritualitatea este
o parte a unei viei normale pentru majoritatea oameni-
lor, indiferent de originea lor cultural. Cu toate acestea,
accentul pus pe minte-corp-spirit, ce caracterizeaz adesea
disciplinele de medicin complementar i alternativ, a
condus la includerea spiritualitii n discuiile legate de
terapiile complementare. Cu toate c spiritualitatea poate
lua numeroase forme, implic, de obicei, rugciunea, fie
pentru sine, fie pentru alii. Aceasta poate fi fcut de fie-
care n parte sau n grup ( de exemplu, la biseric sau la
sinagog) . Exist numeroase posibile efecte psihologice
benefice ale contientizrii i concentrrii spirituale, cum
sunt reducerea nivelului de stres i de anxietate i crearea
unei atitudini pozitjve. Cu toate acestea, studiile tiinifice
riguroase asupra efectelor spiritualitii sunt puine. Un
studiu a raportat c spiritualitatea poate juca un rol impor-
tant n reabilitare. 35
Aromaterapia
Aromaterapia utilizeaz uleiuri eseniale, distilate din
plante, pentru a mbunti starea de spirit, starea de sn
tate sau ambele. Esenele pot fi inhalate sau aplicate odat
cu uleiurile folosite pentru masaj. Pentru inhalare, cteva
picturi de ulei esenial sunt aezate n ap ce emite aburi,
n dispozitive pentru difuzarea aromelor sau n dispozitive
umidificatoare utilizate pentru a mprtia combinaia de
abur i ulei n camer. Pot fi, de asemenea, adugate n
apa de baie. Pentru aplicarea pe piele, uleiurile sunt combi-
nate cu un vector, de obicei un ulei vegetal. Studiile clinice
timpurii sugereaz c aromaterapia poate aduce beneficii
la utilizarea ca tratament complementar, pentru reducerea
stresului, a durerii i a depresiei.33,7 6
Terapiile bazate pe exprimare i art
Asociaia American pentru Terapie prin Art (American
Art Therapy Association) definete terapia prin art ca
utilizarea terapeutic a producerii de art, n cadrul unei
relaii profesionale, de ctre persoane care experimenteaz
afeciuni, traume sau provocri existeniale i de ctre
persoane care caut dezvoltarea personal." 4 Aceasta uti-
lizeaz activiti creative pentru a-i ajuta pe pacienii cu
probleme fizice i emoionale. Adepii terapiei prin art
susin c att procesul creativ, ct i produsul final pot
ajuta la exprimarea i la vindecarea traumei. Pacienii pot
crea picturi, desene, sculpturi i alte tipuri de lucrri de
art, i pot lucra individual sau n grup. Terapeuii prin art
au, de obicei, un masterat n terapie prin art sau ntr-un
domeniu conex. Ei ajut pacienii s se exprime prin arta
pe care o creeaz. Discut, de asemenea, despre emoiile i
grijile pe care pacienii ar putea s le identifice pe msur
ce lucreaz la lucrarea lor de art.
Terapia prin muzic se refer la utilizarea muzicii de un
anumit tip ( cu anume frecvene de vibraie) pentru a induce
relaxarea i vindecarea. Cu toate c majoritatea muzicii
vindectoare este uoar, linititoare, i preferinele per-
sonale ale pacienilor (pentru muzica de jazz, muzica cla-
sic etc.) pot fi relaxante i vindectoare pentru persoana
respectiv. Muzica este utilizat pentru a ajuta pacienii s
exprime emoii profunde, att pozitive, ct i negative. Se
crede c ajut n tratarea autismului, a copiilor i adulilor
cu tulburri emoionale sau mintale, a persoanelor vrst-
nice i cu dizabiliti fizice, ca i a pacienilor cu schizofre-
nie, tulburri nervoase sau stresai . Terapeuii prin muzic
stabilesc sesiuni muzicale pentru persoane i grupuri, pe
baza necesitilor i gusturilor personale. Unele aspecte ale
terapiei prin muzic includ improvizaiile muzicale, ascul-
tarea receptiv a muzicii, scrierea de cntece, discuii lirice,
imagerie, interpretarea muzical i nvarea prin muzic.
Persoanele pot realiza i singure terapie prin muzic, acas,
prin ascultarea de piese muzicale sau a sunetelor care le
ajut s i uureze simptomatologia.so, 141
Terapia prin dans este utilizarea psihoterapeutic a
micrii pentru a induce integrarea emoional, cognitiv,
fizic i social a persoanelor. " 12 Mai este numit i tera-
pie prin micare. Din punct de vedere fizic, terapia prin
dans poate asigura exercifu fizic, mbunti mobilitatea
i coordonarea muscular i reduce tensiunea muscular.
Din punct de vedere emoional, s-a artat c terapia prin
dans mbuntete auto -contientizarea, ncrederea n for-
ele proprii i interaciunile interpersonale, reprezentnd,
n acelai timp, o modalitate de a comunica sentimente.66
Terapii pe baze biologice
Pacienii supui tratamentelor de reabilitare sunt la fel de
predispui consumului de suplimente alimentare ca restul
populaiei . Dar, de fapt, majoritatea studiilor sugereaz c
pacienii cu afeciuni cronice sunt chiar mai predispui s
apeleze la terapiile complementare i alternative, inclusiv
la plante. De aceea, este important s se dein cunotine
de baz n ceea ce privete plantele i suplimentele alimen-
tare, pentru a le putea mprti informaii utile pacien-
ilor, pentru a-i ajuta s ia o decizie informat. Deoarece
numrul suplimentelor alimentare pe care le poate utiliza
un pacient este, practic, fr sfrit, aceast sintez se con-
centreaz doar asupra suplimentelor alimentare ce au cele
mai mari anse s fie ntlnite n practica medicinei fizice.
O atenie deosebit le este acordat plantelor i suplimen-
telor alimentare utilizate n artrite i dureri.
Suplimente alimentare ntlnite frecvent n
practic n medicina fizic i de reabilitare
Sulfatul de condroitin
Dovezi. Numeroase studii au fost realizate asupra condroi-
tinei, condroitinei i glucozaminei i glucozaminei. Majori-
tatea acestor studii indic faptul c aceste dou suplimente,
combinate sau separate, au o eficien modest n ceea ce
privete atenuarea simptomelor de osteoartrit. Studiul
clinic multicentric dublu-orb, controlat placebo i prin
celecoxib GAIT (Glucosamine/ chondroitin Arthritis lnter-
vention Trial, Studiul efectelor glucozaminei/condroiti-
nei asupra artritei) s-a desfurat pe 1.583 de pacieni cu
artroz de genunchi. 42 Efecte semnificative s-au constatat
la subgrupul de pacieni cu durerea cea mai sever, i nu
la cei ce prezentau simptomatologia cea mai puin zgomo-
toas. Cu toate c a fost declarat ca studiu clinic cu rezultat
negativ, au aprut anumite discuii dup ce studiul a fost
fcut public, incluznd aici faptul c rspunsul la placebo a

fost foarte ridicat. n consecin, nc exist dezbateri active
privind rolul acestor ageni n managementul simptomato-
logiei artrozelor.
Adepii consider c condroitina acioneaz ca substrat
necesar pentru structura matricei articulare. 72 Dac acest
mecanism este adevrat, atunci nu este surprinztor fap-
tul c este nevoie de 2 pn la 4 luni de terapie pentru a
observa mbuntiri semnificative. 84 Mai multe studii au
sugerat c adugarea de sulfat de condroitin la un anal-
gezic sau un antiinflamator nesteroidian convenional
induce o sinergie a acestora, posibil prin stimularea redu-
cerii sau eliminrii acestor ageni.84,99
Efecte adverse. Se pare c toxicitatea este foarte sczut.
Majoritatea efectelor adverse descrise sunt gastrointestinale
i se refer la grea i disconfort epigastric.
Sulfatul de glucozamin
Dovezi. Studiile asupra eficacitii s-au concentrat asupra
artrozei genund1iului. Majoritatea studiilor ce au evaluat
efectele sulfatului de glucozamin asupra artrozei genun-
chiului au fost pozitive.96 Clucozamina a fost eficace i
ntr-un studiu plivind artroza coloanei lombare.53 Unele
studii sugereaz c eficacitatea glucozaminei ar fi echiva-
lent cu cea a anumitor antiinflamatori nesteroidieni. 90
Ca n cazul condroitinei, efectul calmant se instaleaz cu
ntrziere, fiind necesare pn la 8 sptmni de tratament
pentru un efect complet. In afar de efectul antisimptoma-
tic, glucozamina se pare c ar avea i un efect modificator
asupra afeciunii. Studiile pe termen lung sugereaz c tra-
tamentul cu glucozamin ar putea determina o ngustare
mai puin pronunat a spaiului articular i o mai redus
degenerare a articulaiei genund1iului, n comparaie cu
placebo. 115
Efecte adverse. Simptomele gastrointestinale uoare nu
sunt neobinuite ( de exemplu, grea, arsuri stomacale,
diaree i constipaie), dar sunt auto limitate, de obicei, i
rareori necesit ntreruperea tratamentului.
S-adenozil-L-metionina
Dovezi. Mai multe studii clinice sugereaz c aceast
substan ar fi superioar placebo i comparabil cu anti-
inflamatoarele nesteroidiene pentru scderea nivelului
simptomelor din artroz . 59 ,77. 102 Pentru un efect complet,
s-ar putea s fie nevoie de pn la o lun de tratament. Se
crede c mecanismul de aciune include stimularea crete
rii i reparaiei cartilajului articular.2 7
Efecte adverse. Au fost descrise simptome gastrointesti-
nale ( de exemplu, flatulen, grea, diaree i constipaie),
gur uscat, insomnie uoar, i nervozitate. 7
Bromelaina (Ananas comosus)
Dovezi. Bromelaina, administrat alturi de tripsin i
rutin, determin scderea nivelului dure1ii i mbuntirea
funcionrii genunchiului la pacienii cu aitroze.73 Un stu-
diu privind durerea la persoanele adulte sntoase a artat
c bromelaina este benefic. 138 Cu toate acestea, un studiu
clinic ulterior, numai asupra bromelainei, nu a demonstrat
niciun efect benefic la pacienii cu artroz de genunchi. 30
Efecte adverse. Pot aprea deranjament gastrointestinal i
diaree.
CAPITOLUL 22 Medicina holistic n reabilitare
Camfor (Cinnamomum camphora)
Dovezi. Camforul este considerat un analgezic local de
ctre Administraia pentm Alimente i Medicamente (Food
and DrugAdministration). O crem pentru aplicaii locale,
coninnd camfor, sulfat de glucozamin i de condroitin
asigur reducerea durerii provocate de artroze. 43 Deoarece
nu exist dovezi c glucozamina i condroitina s-ar absorbi
local, atenuarea durerii poate fi rezultatul efectului con-
trairitant al camforului, dar aceste date trebuie considerate
neconcludente.
Efecte adverse. S-au descris, ocazional, iritaii de contact.
Gheara mei (Uncaria tomentosa)
Dovezi. Gsindu-se n Peru, gheara mei este o lian
de mari dimensiuni, cu spini curbai, asemenea gheare-
lor de pisic . Este considerat un remediu eficient pentru
numeroase afeciuni. n SUA, muli pacieni au fost atrai
de presupusele efecte antiinflamatorii, dar nu exist nc
studii bine realizate pe aceast tem. Un studiu a gsit c
un extract de gheara mei obinut prin uscare la rece uu
reaz durerea de genunchi generat de activitatea fizic,
dar nu afecteaz durerea de repaus. 1 12 Efecte modeste s-au
observat n cadrul altui studiu clinic, la persoane cu artrit
reumatoid. 100 Mecanismul de aciune este neclar, dar
poate inhiba producia de prostaglandin E2 i de factor
de necroz tumoral a.
Efecte adverse. Efectele adverse includ dureri de cap, ame-
eal i vom. 112
Gheara diavolului (Harpagophytum procumbens)
Dovezi. Din ce n ce mai multe dovezi sugereaz c gheara
diavolului scade durerea din artroze. 31 37 A 2,140,1 42 Ca n
cazul glucozaminei i al condroitinei, poate fi posibil
reducerea antiinflamatoarelor nesteroidiene dup cteva
sptmni de administrare de gheara diavolului .
Efecte adverse. Cu toate c este, n general, bine tolerat,
gheara diavolului a fost asociat cu apariia diareei. 3 c, Alte
efecte adverse sunt greaa, voma i durerea abdominal.
Dimetilsulfoxidul
Dovezi. Cu toate c nu mai este la fel de popular ca n
anii '80 i '90, dimetilsulfoxidul este nc folosit de muli
pacieni ca tratament local n artroze. Exist puine dovezi
care s indice c ar avea eficacitate n acest domeniu. 118, 135
Efecte adverse. Substana se absoarbe cu uurin prin
piele, aa c i cantitile mici, aplicate local, pot avea efecte
sistemice. Efectele adverse sunt sedarea, durelile de cap,
ameeala, somnolena, greaa, voma, diareea, constipaia
i anorexia. Multe persoane au experimentat schimbri ale
pielii (eritem, prurit, arsuri, apariia de flictene, uscarea i
apariia de scuame). 144
Uleiul de primul de sear (Oenothera biennis)
Dovezi. ntr-un studiu dublu-orb, controlat placebo, asu-
pra artritei reumatoide, uleiul de primul de sear a dus
la reducerea semnificativ a simptomelor.21 Uleiul de pri-
mul de sear conine acid y-linolenic, despre care se crede
c ar avea proprieti antiinflamatorii.
Efecte adverse. Nu au fost raportate efecte adverse
semnificative.
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
Legea privind sntatea i educaia legate de suplimen-
tele alimentare (Dietary Supplement Health and Education
Act) din 1994 a creat o clasificare separat a suplimentelor
cunoscute ca suplimente alimentare", ce acoper utilizarea
plantelor, vitaminelor, aminoacizilor i chiar a anumitor
hom1oni, ca dehidroepiandrosteronul i melatonina. Ca
suplimente alimentare, acestea nu sunt nici supuse unor
reguli foarte stricte privind sigurana n administrare, nici
nu sunt considerate medicamente sau droguri ce se pot
cumpra fr prescripie medical. Aceasta le permite s
treac de mecanismele tradiionale de supraveghere din
SUA. Drept rezultat, este dificil pentru medici s moni-
torizeze consumul acestor produse de ctre pacieni. Mai
mult, legea specific faptul c productorii de suplimente
alimentare nu sunt obligai s demonstreze nici nivelul de
siguran i nici eficacitatea produselor lor nainte ca aces-
tea s ajung pe pia, ceea ce a ncurajat apariia cerinei de
,,caveat emptor" (lsarea n seama cumprtorul ui a respon-
sabilitii de a verifica produsele nainte de cumprare, vn-
ztorul neputnd fi tras la rspundere n acest sens), atunci
cnd este vorba de cumprarea de suplimente alimentare.
Din fericire, n 2007, Administraia pentru Alimente i
Medicamente (Food ancl Drug Administration) din Statele
Unite a emis un Ghid de reguli pentru bune practici pentru
productori. Acest regulament cere ca suplimentele alimen-
tare vndute n SUA s fie produse cu consecven n ceea
ce privete identitatea, puritatea, puterea i compoziia " . 5
Odat cu implementarea ei, n 201 O, aceast regul va ajuta
la asigurarea calitii acestor produse n SUA.
Manipulrile i terapiile bazate pe
structurile organismului
Manipulrile i terapiile bazate pe structurile organismului
afecteaz starea de sntate prin aplicarea micrii asupra
acestuia. Poate fi vorba de micarea pasiv a unei articulaii
sau a unui esut (de exemplu, masaj, manipulri vertebrale
sau mobilizri) sau de micarea activ a corpului ca ntreg
(de exemplu, Feldenkrais).
Manipulri i mobilizri
Manipularea (nsemnnd, de obicei, tehnici de mpingere
cu vitez mare aplicate la nivelul unei articulaii) i mobi-
lizarea (tehnici oscilatorii, fr mpingere) au fost utilizate
timp de secole pentru a trata diferite afeeiuni. n America
de Nord i n Europa, sunt deseori utilizate de ctre chi-
ropracticieni, fizioterapeui i medici pentru a trata afeci
uni musculo-scheletice, cel mai des durerea lombar . Cu
toate c sistemele de evaluare i de tratare a pacientului
variaz i taxonomia este deseori diferit, tehnicile utilizate
sunt foarte asemntoare. Nu exist dovezi care s arate c
manipularea sau mobilizarea aplicat de o profesie sau de
alta ar aduce mai multe sau mai puine beneficii dect cele
aduse de o profesie aflat n concuren. Scopul acestor
terapii este acela de a aduce la normal micarea i tensiu-
nea la nivel articular. Unele profesii, n special chiroprac-
tica, afirm existena unor beneficii dincolo de reducerea
durerii i de mbuntirea funciei musculo-scheletice, dar
dovezile ce ar trebui s susin aceste afirmaii sunt foarte
puine (a se vedea i Capitolul 19).
CASETA 22-1
Complicaii declarate ale manipulrilor vertebrale
Toracice/ lombare
Sind romul cozii de cal
Fractura de pedicul vertebral lombar
Fractura de compresie lombar/toracic
Fractura costal
Hernia de disc lombar/toracic
Cervicale
Insuficiena vertebro-bazilar/accidentul vascular
vertebro-bazilar
Infarctul medular lateral
Disectia de arter carotid intern
Infar~tul cerebral
Mielopatia cervical
Radirnlopatia cervical
Paralizia nervului toracic lung
Paralizia diafragmatic
Ocluzia arterei retiniene centrale
Fractur/dislocare cervical
Hematomul epidural
Hernia de disc intervertebral
Ruptura de trahee
=='"'"'___ f11..............
Efectele adverse minore ale manipulrilor vertebrale
sunt ceva obinuit. Dup o manipulare, mai mult de jum
tate dintre pacieni experimenteaz cel puin o reacie
neplcut, cel mai adesea fiind vorba de un disconfort local
(35% ), dureii de cap (12% ), oboseal (11 % ) i disconfort
radiant ( 10% ). Reaciile au fost slabe pn la moderate n
85% din cazuri i, de obicei, de scurt durat (74% au dis-
prut n 24 de ore). Reaciile neobinuite, ca ameeala i
greaa, au reprezentat mai puin de 5% din totalul simpto-
melor i nu au fost raportate complicaii severe. 122
Manipularea vertebral, dei, n general, sigur, nu este
l ipsit de riscuri. Riscurile i complicaiile au fost discutate
n amnunt n literatur, dar estimarea frecvenei compli-
cai il or s-a fcut, de obicei, pe baza unor studii slabe din
punct de vedere metodologic. Complicaiile apar mai tot-
deauna din cauza vitezei mari de execuie a manipulrii. La
aplicarea tehnicilor cu vitez mic, rareori apar complicaii.
Complicaiile manipul rilor toracice i lombare sunt
enumerate n Caseta 22-1. Sunt rare, i investigatorii sunt
de acord c rapo11ul riscuri/ beneficii al manipulri l or
pentru durerea lombar este acceptabil pentru majorita-
tea pacienilor. 8 1 14 Cea mai grav complicaie a manipu-
lrii lombare este sindromul cozii de cal. Cam jumtate
din cazurile declarate au aprut n cazul unor manipulri
fcute sub anestezie. 8 Haldeman i Rubinstein 63 noteaz
1 O cazuri de sindrom de coad de cal care nu erau asociate
cu manipularea sub anestezie i declar nc trei cazuri.
Acele cazuri erau pacieni tratai de ctre chiropracticieni,
osteopai i medici alopai. Frecvena sindromului cozii-de
cal a fost estimat ca fiind de 1 la mai multe milioane ele
intervenii terapeutice. 63.124
i complicaiile manipulrilor cervicale sunt enumerate
n Caseta 22-1 . Dei relativ rare, sunt deseori mai grave dect
cele asociate cu manipulrile toracice i lombare. Compli-
caiile altele dect cerebro-vasculare pot fi evitate prin exclu-
derea de la tratamentul prin manipulare a pacienilor r are

CASETA22-2
Contraindicaiile manipulrilor vertebrale
Contraindicaii absolute
Artropatiile inflamatorii active
Spondiloartropatiile acute
Demineralizarea
Laxitatea ligarnentar cu subluxaii/dislocri
Tumori/metastaze
Infeci i vertebrale/ osteomielite
Fractura acut/dislocarea acut
Oste.oporoza sever
Mielopatia acut
Sindromul cozi i de cal
Contraindicaii relative
Spondiloza sever
Malignitatea cunoscut
Tumorile osoase benigne
Traumatismele vertebrale
Hipermobilitatea vertebral
I Iemiile de disc acute
Spondilita anchilozant/spondiloartropatiile
Istoric. de chirurgie vertebral
Leziuni acute ale esutului moale
Discrazia sanguin
Tulbur1i ale mecanismelor de coagulare
Istoric/ simptome de insuficien venebro-baz.ilar
Demineralizarea osoas/osteopenia
au contraindicaii pentru acesta. 9 Cea mai controversat
pro blem legat de manipulrile vertebrale este relaia din-
tre manipularea cervical i accidentul vascular. Manipula-
rea cervical poate provoca tensionarea mecanic a arterelor
vertebrale, cauznd accidente vasculare vertebro-bazilare. 9
Cea mai des ntlnit localizare a leziunii pare s fie al
treilea segment extracranian al anerei vertebrale. 19,6 7.7 9 Se
pot provoca, astfel, leziuni neurologice permanente severe
i chiar moartea. De aceea, unii consider c raportul ris-
curi/ beneficii al manipulrii cervicale este inacceptabil.114
Factorii de risc propui, cum ar fi anomaliile vasculare,
spondiloza i hipertensiunea, au lipsit n cazul persoanelor
care au suferit leziuni ale arterelor vertebrale. 55 Este dificil
de studiat frecvena accidentelor vasculare dup o singur
manipulare cervical, dar aceasta a fost estimat a fi de un
caz la 400.000 pn la 3 milioane de manipulri vertebrale
cervicale. 4s, 12 s Hmwitz et al. 68 au estimat apariia a 5 pn
la 1O complica.ii grave i 3 decese la fiecare 1O milioane de
manipul ri vertebrale cervicale. Un studiu danez a gsit c
riscul de deces sau de sechele permanente ar fi de 1 la 1,3
milioane de intervenii terapeutice. 74
A fost conceput un test de screening ce folosete exten-
sii i rotaii ale gtului pentru a prezice care sunt pacienii
cu risc de accident vascular vertebro-bazilar, dar valoarea
acestui test este, n cel mai bun caz, ndoielnic. 44 Halde-
man et al. 62 au trecut n revist literatura legat de disecia
de arter venebro-bazilar i nu au gsit o anume micare a
gtului, o anume poziie sau un anume tip de manipulare
care s poat fi asociat() cu aceasta, i nu a putut fi stabi-
lit o anume populaie despre care s se poat spune c ar
prezenta risc de disecie. Concluzia lor a fost c, cu toate c
un factor unic, dar nc neidentificat, ar putea predispune
CAPITO LUL 22 Medicina holistic n reabilitare
la disecia vertebro-bazilar, exist puine dovezi care s
susin afirmaia c manipularea cervical sau orice alt
micare, poziie sau leziune a gtului reprezinL risc sem-
nificativ de apariie a acestui accident.
Contraindicaiile relative i absolute ale manipulri
lor vertebrale sunt enumerate n Caseta 22-2. 9, 64 Cu toate
c majoritatea recomandrilor din t recut se bazau pe un
raionament corect, unele nu au fost susinute de dovezi
tiinifice. De exemplu, hernia de disc a fost trecut dese-
ori ca o contraindicaie pentru manipularea lombar, dar
chiropracticienii i terapeuii utilizeaz des aceast tehnic
pentm a trata persoanele cu hernie de disc. O alt con-
traindicaie declarat este spondilolistezisul lombar, dar
aceti pacieni se pare c rspund la fel de bine la aceast
tehnic precum cei cu anatomie vertebral normal. 97
Afeciunea cel mai des tratat prin manipulri i mobi-
lizare este durerea lombar. Din cauza faptului c valoa-
rea efectului este redus ( ca n cazul tuturor tratamentelor
pentru durerea lombar), studiile clinice au ajuns, uneori,
la concluzii contradictorii. Aceasta a determinat realiza-
rea mai multor meta-analize care au ncercat s determine
modalitatea potrivit de aplicare a terapiilor manuale. Sin-
tezele cu calitate metodologic mai nalt, care s-au con-
centrat asupra studiilor clinice randomizate controlate, au
ajuns la concluzii generale pozitive. 1 Cea mai bun dovad
susine utilizarea manipulrilor pentru cea mai mare parte
a tipurilor de durere lombar acut i cronic necompli-
cat, 82 dar nu exist dovezi convingtoare c aceasta ar fi o
modalitate de tratament mai eficace dect altele. 11
Dup durerea lombar, durerea cervical este a doua
suferin cel mai des tratat prin manipulri i mobi l izri.
Datele sunt de depane mai puin convingtoare dect cele
pentru durerea lombar. Meta-analize recente au gsit
dovezi limitate privind eficacitatea i au ajuns la concluzii
similare: (1) exist foarte puine studii de calitate i (2)
exist unele dovezi privind eficacitatea manipulrilor i
mobilizrilor pentru durerea cervical, mai ales combinate
cu exerciii fizice. 60 137
Informaii din diferite surse indic faptul c muli paci-
eni cu dureri de cap caut terapia manual. Un studiu
condus de Eisenberg et al. 50 a descoperit c 27% dintre
subiecii cu dureri de cap utilizaser o modalitate de tera-
pie ne-medical n ultimele 12 luni, chiropractica fiind
solicitat cel mai des. Se afirm c utilizarea manipulrii
vertebrale pentru tratarea durerilor de cap ar putea fi un
factor ce contribuie la etiologia durerilor de cap. Acest
mecanism teoretic se bazeaz pe convergena a dou sis-
teme periferice de nocicepie: sistemul trigeminal i nervii
spinali cervicali (mai ales cei de la nivelul Cl-C3). Efec-
tul funcional al acestei convergene este acela c stimulul
nociceptiv provenind de la aceste dou sisteme este slab
localizat i c durerea provenind de la un sistem poate fi
interpretat subiectiv ca venind de la cellalt. Conform
acestui model, durerile produse de disfunciile coloanei
ce1vicale pot fi experimentate ca dureri de cap. 24, 25 Bovim
et al. 2 9 au putut demonstra, experimental, c afeciuni ale
coloanei cervicale pot produce dureri de cap. O alt conexi-
une posibil dintre coloana cervical i durerile de cap este
reprezentat de o legtur anatomic dintre muchiul mic
drept posterior al capului i dura spinal, prin intermediul
unei puni de esut conjunctiv dens, la nivelul jonciuni i
dintre occi pita! i atlas. 6 t
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
Dovezile privind utilizarea manipulrilor vertebrale
pentru durerile de cap provin, n principal, din cinci stu-
dii clinice randomizate controlate. Dou studii 10 4, 1 10 au
examinat durerea de cap de tip migren; dou, 26 28 durerea
de cap de tip tensiune; i unul, 106 durerile de cap de ori-
gine cervica l . La compararea cu unele forme de profilaxie
medical pentru durerea de cap de tip tensiune i de tip
migren, manipularea vertebral pare s ofere o atenuare
similar. Nu este clar n ce msur efectele nespecifice ale
tratamentului contribuie la acest beneficiu. Nu exist fac-
tori cunoscui care s separe pacienii care beneficiaz de
pe urma manipulrilor i mobilizrilor de cei care nu au
parte de aceste beneficii. Beneficiile pe te1men lung (mai
lung de o lun) sunt necunoscute. Aceste tratamente nu
par a fi eficace n a opri durerea de cap odat declanat.
Exist puine dovezi care s sugereze c manipulrile
sau mobilizrile pot corecta sau reduce scolioza idiopa-
tic. 107,113 Se sugereaz, totui, c terapia prin manipulri
vertebrale este de ajutor n controlul durerii dorsale cronice
de origine mecanic asociat cu scolioza. 133
Cu toate c cei care practic medicina manual declar
atenuarea simptomatologiei provocate de sindromul de
tunel carpian i normalizarea rezultatelor studiilor de con-
ducere nervoas, 136 exist puine dovezi care s sugereze
prezena unui efect terapeutic. 45
Shekelle 123 a observat c pare c exist puine dovezi
care s susin valoarea manipulrilor vertebrale pentru
afeciunile musculo-scheletice." Studiile clinice randomi-
zate controlate asupra tratamentului chiropractic pentru
astm au demonstrat lipsa oricrei schimbri msurabile n
ceea ce privete activitatea plmnilor, att n cazul copii-
lor15 cL i n cazul adulilor. 105 Cu toate c otita medie este
uneori tratat de chiropracticieni, nu s-au fcut studii clinice
randomizate. O sintez a literaturii are drept concluzie fap-
tul c efectul manipulrilor vertebrale asupra enurezisului
este similar cu rata natural de remisie. 78 Dismenoreea pri-
mar se pare c rspunde la terapia prin manipulri verte-
brale.3285 Un singur sLudiu clinic randomizat a demonstrat
reducerea durerilor i a disconfortului menstrual. Contro-
lul (manipulare fals) i grupul de tratament au suferit o
cretere similar a nivelului prostaglandinelor circulante,
indicnd faptul c efectul poate fi datorat unor factori nespe-
cifici.75 Nu exist dovezi c terapiile manuale aduc beneficii
n tulburrile de sistem nervos central, ca epilepsia.
Terapia prin micare
Metodo Feldenkrois
Metoda Feldenkrais este un sistem de educare a micrilor cor-
pului despre care se crede c crete nivelul de contientizare
a micrii i c mbuntete micarea funcional. Teoria
ce st la baza acestui sistem este c tiparele obinuite de mi
care, srace n micri, produc leziuni i durere. Rezultatele
ateptate din partea terapiei feldenkrais (contientizare plin
lecii de micare sau prin sesiuni de integrare funcional)
sunt ca o persoan s fie capabil s se mite mai eficient
i mai confortabil i cu mai puin durere. Practicanii de
Feldenkrais trec printr-un program de antrenament exten-
siv, ca nite discipoli. Cu toate c presa popular promo-
veaz aceast terapie pentru multe afeciuni, exist puine
studii clinice randomizate asupra acestei metode. Un studiu
nerandomizat pe pacieni cu sindroame musculo-schele-
tice dureroase nespecifice a gsit c nu exist diferene ntre
fizioterapia convenional, terapia prin contientizarea
organismului i terapia Feldenkrais, dup cum reiese din
rezultatele scorurilor subscalei Chestionamlui de sntate
(forma scurt, cu 3 6 de itemi). 92 Un studiu clinic randomizat
controlat, de dimensiuni reduse, al efectului terapiei Felden-
krais asupra durerii a gsit c dimensiunea afectiv a acesteia
(atitudinea fa de durere) s-a redus, dar nu s-au observaL
schimbri n celelalte dimensiuni msurate. 129 Un studiu
clinic randomizat de mici dimensiuni a gsit c pacienii cu
suferine ale cefei i umrului au nregistrat mai multe bene-
ficii din partea terapiei Feldenkrais dect de pe urma fizio-
terapiei.91 Exist, la nivel de teorie, posibilitatea obinerii de
beneficii n numeroase afeciuni, datorit efectelor posibile
asupra controlului motor, dar aceast paradigm terapeutic
nu a fost studiat n mod adecvat.69
Tehnico Alexander
Tehnica Alexander este o metod de reeducare psiho -fizic,
ce p ropune eliberarea tensiunii musculare i mbunti
rea eficienei micrii. Tehnica imp l ic examinarea postu-
rii, a respiraiei, a echilibrului i a coordonrii i are trei
principii: ( 1) un organism funcioneaz ca un ntreg; (2)
capacitatea unei persoane de a funeiona optim depinde de
relaia dintre cap, gt i coloana vertebral; (3) funciona
rea corpului este afectat de tiparele obinuite de utilizare.
Tehnica Alexander este deseori recomandat n tratarea
astmului, a durerilor de cap, a amitei i a durerii i este
deseori aplicat de ctre altitii de spectacol. 51 Dovezile
care susin utilizarea tehnicii Alexander sunt foarte puine
i neconcludente, 52 cu toate c cel puin un studiu clinic
randomizat a demonstrat beneficiile acestei tehnici pentru
persoanele cu durere l ombar cronic. 8'>
T'oi Chi
T'ai chi este o form strveche de exerciiu ce i are origi-
nea n China. Astzi sunt practicate diferite forme ale sale,
i t'ai chi a devenit o activitate fizic popular n America
de Nord i n Europa. Este recomandat ca exerciiu Lera-
peutic, mai ales persoanelor vrstnice. Se spune c t'ai chi
mbuntete echilibrul, flexibilitatea i condiia fizic a
sistemului cardiovascular la pacienii de geriatrie.139,145,146
O sintez sistematic Cochrane a gsit doar 4 studii cli-
nice care aveau grupuri de control corespunztoare. Nu
s-au gsit efecte cu semnificaie statistic sau clinic pentru
majoritatea parametrilor urmrii, cu toate c s-a observat
creterea amplitudinilor de micare. c.s Cu toate acestea, t'ai
chi pare s fie o form de exerciiu ce se poate practica n
siguran de ctre majoritatea oamerulor, chiar i de ctre
persoanele n vrst.
Pilates
Exerciiile Pilates au fost create, iniial, pentru i au fost
utilizate de ctre altitii de scen, dar se bucur de o mare
popularitate n ultimii ani. Se estimeaz c 5 milioane ele
persoane le practic acum, mai ales datorit marketing-ului
de mas. Exist cel puin doua studii randomizate ce exami-
neaz efectele exerciiilor Pilates asupra durerilor dorsale.
Un studiu clinic randomizat controlat ( n=39), cu urm
rire timp de 12 luni, ce compara anumite exerciii Pilates
(ce utilizeaz echipament special) cu ngrijirile medicale
 CAPITO LUL 22 Medicina holistic n reabilitare

obinuite, a gsit c grupul cu Pilates avea scoruri mai mici ft

~
privind dizabilitatea i durerea dup intervenie, iar sco-
rurile privind dizabilitatea s-au meninut la nivel sczut i
ll ~
la evaluarea de dup 12 luni. 119 ntr-un alt studiu, 53 de ir'"
subieci au fost randomizai s practice fie Pilates, fie un pro- ~
i,-
gram de teorie i exerciii pentru durerile lombare cronice.
Studiul a avut observatori n orb i urmrire timp de G luni. ~1
fr
~ i
Ambele grupuri au prezentat mbuntiri similare cu privire ~

f
la dizabilitate i durere, cu toate c grupul cu Pilates a avut
o complian mai bun i a perceput mai bine beneficiile.4 7
Yoga

I~
Yoga este, pe de o pane, o terapie minte-trup, i pe de alt
parte, exerciiu de respiraie i ntindere. Se potrivete cel
mai bine cu terapiile prin micare. Este recomandat, n I I I I
~t.,
general, ca tratament pentru afeeiunile musculo-scheletice,
ca artroza58 i sindromul de tunel carpian. 58 n literatur
exist puine studii controlate despre aceast practic . Yoga
pare s fie benefic n astm, dar mecanismul de producere a
t I I I I
efectelor este neclar. 95 S-ar putea s fie benefic i n hiper- A ' B C O E
tensiune. 11 1 Un studiu clinic randomizat analiznd efectul
yoga, al exerciiilor fizice i al unei cri despre autongri-
jire pentru durerile lombare a gsit c gmpul cu yoga i - a
mbunti t funciile, comparativ cu celelalte dou grupuri, FIGURA 22 I Ace de acupunctur. A , Ac de 30 mm. din oel inoxidabil. cu
cel cu exerciii i cel cu canea de autongrijire, dup 12 sp coad din plastic verde (diametru 0, 14 mm).B, Ac de 30 mm, din oel inoxidabil,
tmni, dar nu au existat diferene semnificative privind cu coad precum cea a unei pipe (diametru 0.20 mm). C, Ac de 30 mm, din oel
deranjul provocat de simptome. La 26 de sptmni, func- inoxidabil, cu coad mbrcat n srm (diametru 0,20 mm). D , Ac de 40 mm,
din o~el inoxidabil. cu coad mbrcat n fir de cupru (diametru 0,25 mm). E, Ac
ionalitatea spatelui a continuat s fie superioar n grupul
de 125 mm, din oel inoxidabil (diametru 0.30 mm).
cu yoga comparativ cu grupul cu cartea.12 6

Terapiile energetice inserate la diferite adncimi i sub diferite unghiuri i, de

Acupunctura
Avndu-i originea n China antic, acupunctura este una
dintre cele mai bine recunoscute terapii complementare i
alternative. Acupunctura const n inseria de ace subiri
i flexibile n anumite puncte ale organismului, pentru a
mbunti starea de sntate (Figura 22-1). Acele sunt
obicei, sunt inserate superficial (Figura 22-2). Acele pot fi
stimulate, ulterior, n mai multe felmi, inclusiv prin rsuci
rea lor, prin stimulare electric sau prin arderea unei plante
pe captul extern al acului. n SUA, acupunctura este cel
mai des folosit pentm analgezie sau pentru diminuarea
durerii, dar i pentnt tratarea unei mari varieti de alte
afeeiuni, ca astmul, oboseala, tulburrile gastro-intesti-
nale i infenilitatea.

FIGURA 22-2 A, Acul de acupunctur st pe pielea pacientului, ntr-un tub de ghidare. Acul este puin mai lung dect tubul. Tubul de ghidare orienteaz acul.
menine pielea ntins i. atunci cnd este lovit , creeaz o senzaie ce distrage atenia de la inserarea acului. B, Acul a fost inserat n piele. iar tubul de ghidare a fost
ndeprtat. Vrful acului se afl subcutanat, dar nu atinge muchiul. Acul este aproape paralel cu pielea, deoarece nu a fost inserat suficient de profund pentru a putea
s i susin greutatea. C , Vrful acului a fost mpins n primul muchi interosos dorsal. Acum poate sta perpendicular pe suprafaa pielii.
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
O larg gam de practicieni aplic acupunctura. Legile
statale sunt diferite, dar cei care practic acupunctura sunt
medici, osteopai, chiropracticieni i acupunctori cu drept
de practic. n unele state, acupunctura poate fi practicat
ca parte a unei ceremonii religioase. Cu aa o diversitate de
practicieni, exist o considerabil varietate n ceea ce pli-
vete abordarea acupuncturii. Dat fiind originea sa istoric,
acupunctura este, n general, asociat cu medicina tradii
onal chinez. Acupunctura este astfel administrat alturi
de recomandri privind dieta, remedii din plante, exerciii
fizice, masaj i modificri ale stilului de via.
Qi curge prin organism conform unor tipare anume,
aceste ci fiind cunoscute drept meridiane. Se spune c
acupunctura bazat pe meiidiane modific fluxul qi sau al
energiei prin organism. O anumit tehnic necesar pen-
tru obinerea unui anumit efect dorit necesit cunoaterea
naturii circulaiei qi-ului, a diagnosticului (bazat, deseoii,
pe medicina tradiional chinez) i nelegerea modului
n care inseria acelor afecteaz fluxurile energetice. Un
alt stil comtm de acupunctur se numete acupunctur
neuroanatomic. Acest stil combin nelegerea modern
a sistemelor musculo-scheletic i nervos cu cunoaterea
empiric a seleciei punctelor de acupunctur. De exemplu,
punctul stomac 31 poate atenua durerea l ateral a coapsei
i se afl pe nervul femural cutanat lateral.
Cu toate c interpretarea clasic a mecanismelor efecte-
lor acupuncturii este aceea c produce schimbri n qi-ul
organismului, studiile tiinifice au descoperit mai multe
mecanisme de aciune. Acestea merg de la efecte locale, ca
vasodilataia, torsiuni ale esutului conjunctiv i schimbri
n activitatea vegetativ local, pn la efecte endocrine la
distan. Efectele endocrine includ eliberarea de endorfine
i influenarea axei hipotalamo-hipofizare. Pot aprea i
efecte neurologice la distan, ca schimbri ale imaginii
creierului funcional la rezonana magnetic .
Acupunctura este o modalitate terapeutic n general
sigur, cu o baz din ce n ce mai mare, dar nu complet,
de dovezi privind eficacitatea sa n numeroase afeciuni
des ntlnite n practica de medicin fizic i de reabili-
tare. Afeciunile de medicin de reabilitare tratate n mod
obinuit prin acupunctur sunt enumerate n Caseta 22-3 .
Acupunctura este aplicat, de cele mai multe ori, dup ce
au fost ncercate, fr succes, alte modaliti terapeutice,
pentru care exist mai multe dovezi p1ivind eficacitatea.
Exist numeroase istorisiri, dar i numeroase studii cli-
nice care susin util izarea acupuncturii. n anii '90, dove-
zile de calitate privind eficacitatea acupuncturii erau rare. 1
CASETA22-3
Afectiunile tratate n mod obisnuit de ctre
specialitii n acupunctur n America de Nord
Durerea dorsal (superioar i inferioar)
Durerea cervical
Durerile de cap
Durerile ante i postoperatorii
Durerea din artroze
Epicondilila lateral (cotul juctornlui de tenis)
Fibromialgia
Durerea miofascial
Studiile individuale demonstreaz, deseori, beneficii aduse
n numeroase afeciuni, dar, de obicei, sunt reduse ca
dimensiuni, mai puin riguroase i dificil de reprodus. n
plus, exist o problem legat de prejudecat n publicare;
studiile asiatice tind s declare rezultate mai favorabile
dect cele realizate n SUA. Studii clinice de dimensiuni
mai mari i mai riguroase au demonstrat acum rezultate
mai puin favorabile, pentru numeroase afeqiuni. Exist
cteva dificulti care cont inu s produc controverse
n cercetarea privind acupunctura. Dificultatea stabilirii
procedurilor placebo adecvate i variabilitatea n ceea ce
privete proiectarea studiilor continu s fie motive de
ngrijorare. De asemenea, lipsete precizia diagnosticului,
deoarece pacienii sunt clasificai n funcie de simptome,
mai degrab dect dup criterii obiective sau n urma unui
diagnostic medical anume. innd cont de acest substrat
complex, studiile clinice recente indic efecte pozitive asu-
pra simptomelor din artroza de genunchi, 22, 70,93,117 dure-
rea lombar cronic, 56 i durerile de cap.8 <>, 87 Exist, de
asemenea, dovezi c acupunctura, adugat tratamentului
standard, aduce beneficii n fibromialgie. 132
Literatura p1ivind securitatea aplicrii acupunctu-
rii indic doar o rat sczut a complicaiilor, chiar i n
rndul celor care abia nva acupunctura. 1 Riscurile acu-
puncturii includ sngerarea, infeciile i perforarea organe-
lor (inclusiv pneumotorax).81 ocul la inseria acului este
un efect advers neobinuit, care apare, de obicei, la p1ima
aplicaie de acupunctur. Descrierea acestui eveniment este
similar unui episod vaso-vagal: transpiraii, nroirea feei
i senzaia c lumea se vede de la captul unui tunel lung.
Tratamentul ocului const n ndeprtarea imediat a ace-
lor. O tehnic mai predispus la producerea de comp l icaii
este amplasarea permanent a acelor. Aceste ace sunt inse-
rate, iar capetele lor externe sunt ndeprtate . 39 Din nefe-
ricire, aceste ace pot migra i pot produce deteriorri ale
organelor interne.
Presopunctura
Presopunctura este asemntoare acupuncturii n ceea ce
privete modul de a analiza organismul, dar utilizeaz
presiunea n locul acelor pentru a obine efectele. Pre-
sopunctura este folosit pentru multe dintre aceleai sufe-
rine i afeqiuni ca acupunctura, i se crede c produce
efecte similare. Cei care practic presopunctura pot ncor-
pora masajul ca parte a practicii lor. Att masajul shiatsu
japonez, ct i masajul tui-na chinezesc aplic principiile
presopuncturii. Se crede c manipularea direct a esutu
rilor deschide canalele prin care circul qi. Pot fi utilizate
i aplicaiile locale de ierburi i unguente.
Spre deosebire de acupunctur, presopunctura poate
fi aplicat diferit, ceea ce poate fi avantajos pentru unii
pacieni. Este mai mult dect evident faptul c lipsa acelor
el imin posibilele complicaii - sngerarea i infecia, i
c lrgete gama de pacieni ce pot beneficia de pe urma
acestui tratament, incluznd aici pacienii care sunt trati
cu anticoagulante, cei care au fobie de ace, ca i cei cu
imunodepresie sever. Presopunctura poate fi nvat de
ctre pacient, astfel c acesta se poate trata singur, avnd
astfel o frecven mai mare a aplicaiilor. Aceasta poate
fi de folos, mai ales la nceputul tratamentului, atunci
cnd efectele presopuncturii pot fi de foarte scurt dur~t.

Acele de acupunctur sunt considerate de ctre Adminis-
traia pentru Alimente i Medicamente (Food and Drug
Administration) ca fiind dispozitive din clasa II, vnza-
rea acestora putndu-se face doar ctre cei care practic
acupunctura. Acele nu i pot fi date pacientului ca s i
poat administra tratamentul la domiciliu. Presopunc-
tura l oblig pe cel ce o practic s trateze zonele vizate
pe rnd, n timp ce acupunctura permite ca mai multe
puncte s fie stimulate simultan. Aceasta i permite, teo-
retic, unui practician s determine care puncte sunt mai
eficiente pentru obinerea efectului dorit. Studiile i dove-
zile privind beneficiile presopuncturii sunt limitate pn
n momentul de fa .
Reiki i atingerea vindectoare
Reiki i atingerea vindectoare sunt am ndou metode
de vindecare pe baz de energie. Ambele afirm abilitatea
unei fiine umane de a influena n mod poz itiv cmpul
energetic al unei alte fiine umane i, prin aceasta, de a
mbunti starea de sntate a acelei persoane. Aceast gure afeqiuni, ca afeqiunea coifului rotatorilor, 23,83 mai
influen, acest transfer de energie, este unul inteligent",
deoarece, n mare parte, parametrii specifici ai energiei
supuse manipulrii sunt setai" automat. Atingerea vin-
dectoare necesit o poziionare anume a minilor doar n
anumite afeqiuni. Ambele discipline propun posibilitatea
vi ndecrii la distan, deoarece contactul fizic nu este nece-
sar ntotdeauna.
Institutele Naionale de Sntate desfoar studii cli-
nice privind utilizarea reiki i a atingerii vindectoare. Stu-
diile finalizate sugereaz c ambele modaliti ar putea fi
eficace n reducerea nivelului sechelelor psihologice ale
afeciunilor, cum este cazul durerii. O sintez Cochrane a
ajuns la concluzia c aplicarea reiki (comparativ cu a altor
modaliti terapeutice p1in atingere) de ctre practicieni
experimentai determin atenuarea durerii ntr-o msur
mai mare. 13 1
Reflex ologia
Reflexologia este arta vindecrii ce se bazeaz pe teoria c
pe talp i pe palm exist reflexii corespunztoare fiecrei
zone a corpului. Reflexologia se bazeaz pe conceptul de
microsistem, cu ntregul organism cartografiat pe o zon
mic din creier. Acest concept este ntlnit i n medicina
convenional, la cartografierea topografic a cortexului
somato-senzorial. Se poate aplica presiune n anumite
zone ale minilor i labelor picioarelor, pentru a influena
zone de corp care trebuie tratate.
Cercetrile din domeniul reflexologiei au produs rezul-
tate neconcludente. Ca n cazul multor altor terapii ener-
getice enumerate anterior, multe studii prezint probleme
legate de metodologie. Nu exist studii de mari dimensiuni
i bine structurate. Studiile de mici dimensiuni sugereaz
c ar fi de ajutor n anumite afeqiuni. De exemplu, pot
fi ajutate spasticitatea, paresteziile i simptomele urinare
asociate cu scleroza multipl. 1 27 Cu toate acestea, s-a gsit
c nu este eficient n sindromul de colon iritabil. 134 Este
neclar dac aceast variabilitate se datoreaz eficacitii
variabile a reflexologiei, variatelor moduri n care aceasta
este practicat sau proiectrii deficitare a studiilor.
CAPITOLUL 22 Medicina holistic n reabilitare
Cmpurile electromagnet ice i magn eii
Spre deosebire de tehnicile de medicin energetic discutate
anterior, care sfideaz orice ncercare tiinific de a le carac-
teriza energiile, cmpurile electromagnetice sunt fenomene
fizice bine definite, ce sunt utilizate pe scar larg n teh-
nologie. Cmpurile electromagnetice le sunt foarte familiare
medicilor specialiti n medicina fizic i de reabilitare, i
sunt utilizate pentru testare, cum este scanarea cu rezonan
magnetic nuclear, electromiografia i electrocardiografia.
Organismul uman este alctuit din structuri i molecule
multiple, cu ncrctur electric mare i, de aceea, foarte
sensibile la cmpmile magnetice puternice. Magnei cu dife-
rite polariti i cu putere diferit a cmpului pot fi aplicai
asupra organismului. Cu toate c bazele teoretice exist, efec-
tele clinice ale terapiei magnetice nu au fost demonstrate.
Datele rezultate din studiile clinice asupra acestei modali-
ti terapeutice sunt neconcludente, majoritatea neindicnd
ameliorri semnificative ale afeeiunii studiate. Majoritatea
studiilor au analizat terapia magnetic n tratarea unei sin-
degrab dect n tratarea unei dase de afeciuni.
Pe scurt, tratamemele de medicin complementar i
alternativ cu biocmpuri sunt sigure, dar lipsesc studiile sis-
tematice privind eficacitatea lor, cu cteva excepii notabile.
Aceasta sugereaz c aceste proceduri ar putea fi potrivite
ca modaliti terapeutice de a doua linie, ce pot fi aplicate
acolo unde se va fi dovedit c terapiile recunoscute i mai
bine studiate nu sunt eficace.
Discuiacu pacienii despre
medicina holistic
Muli medici se simt n ncurctur atunci cnd vine vorba
despre medicina compl ementar i alternativ, mai ales
aceia a cror instruire s-a realizat nainte de explozia intere-
sului privind medicina complementar i alternativ. Acetia
se pot simi insuficient instruii, din punct de vedere teoretic
i practic, pentru a putea face recomandri corecte privind
utilizarea sau evitarea suplimentelor alimentare, a interven-
iilor sau a ambelor. n acelai timp, muli pacieni se simt
respini atunci cnd pun ntreb1i legate de medicina com-
plementar i alternativ sau de medicina holistic. Ca rezul-
tat, devin timizi" atunci cnd este vorba de a pune astfel de
ntrebri medicului lor. n plus, studii bazate pe chestionare
indic faptul c pacienii consider frecvent terapiile precum
cele cu plante ca fiind naturale" i, de aceea, ca neinteresante
din punctul de vedere al medicului_. Drept rezultat, pacienii
pot ascunde informaii, deoarece nu cunosc importana pe
care o are pentru medicul lor cunoaterea utilizrii de ctre
pacient a terapiilor complementare i alternative. Oricum,
att pacienii, ct i medicii trebuie s fac eforturi concertate
pentru a discuta posibilitile de aplicare a medicinei holis-
tice, ca parte a ntlni1ii medic - pacient.
Poate c unul dintre primii pai din discuia dintre
medic i pacient privind medicina holistic ar trebui s fie
simpla ncorporare de ntrebri privind medicina holistic
n interviul de rutin pentrn pacieni. n context medical,
medicii ntreab ca o rutin despre medicamentele utilizate
de ctre pacient. Aceast ntrebare simpl, neprtinitoare,
poate fi cu uurin extins prin adresarea de ntrebri
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipame nte speciale

plivind utilizarea de plante, suplimente alimentare, ceaiuri
medicinale, supradoze de vitamine i alte suplimente. Prin
adresarea acestei ntrebri, simultan cu cea privind utiliza-
rea medicamentelor, pacienii neleg c aceste substane
sunt i ele importante i c furnizorul lor de ngrijiri medi-
cale este interesat de ele. Dac ntrebarea este adresat pe
un ton care exclude judecarea opiunii respective, atunci
pacientul poate deveni deschis i mprti sincer interesele
sale sau amnunte legate de utilizarea acestui fel de terapii.
Al i medici consider c este un moment potrivit pentru
a adresa ntrebri despre alte modaliti sau terapii la care
pacientul ar putea recurge. Aceste ntrebri pot fi adresate
ntr-o manier neprtinitoare, medicul ntrebnd, n con-
textul discuiei despre plante i alte suplimente alimentare,
dac pacientul folosete alte tehnici sau terapii pentru a-i
mbunti starea de sntate sau pentru a gestiona even-
tualele probleme de durat. Medicul poate apoi da cteva
exemple comune, cu care pacientul s-ar putea identifica,
precum meditaia, chiropractica sau masajul. Menionnd
cteva exemple concrete, pacientul poate nelege c acesta
este un subiect important, despre care medicul este dispus
s discute.
Provocarea evident, n acest context, este legat de
situaia medicului care nu a beneficiat de o instruire
corespunztoare n domeniul medicinei holistice sau al
medicinei complementare i alternative atunci cnd paci-
entul rspunde afirmativ la aceste ntrebri. Multe insti-
tuii l ucreaz cu medici sau farmaciti care au beneficiat
de o instruire suplimentar privind suplimentele alimen-
tare, inclusiv riscurile i potenialele beneficii ale acestora.
~ ceste persoane se pot dovedi a fi nite resurse excelente.
In cazul suplimentelor alimentare, exist o multitudine
de site-uri web de ncredere care pot fi cercetate. Resursele
on-line sunt extrem de utile n ceea ce plivete gsirea de
informaii i despre alte terapii specifice (Tabelul 22-1).
Scopul discui il or despre medicina holistic avute cu
pacienii este acela de a educa pacientul. Acesta este un
scop extrem de important. Majoritatea informaiilor la care
este oricum expus pacientul are scop comercial i este ncr
cat de date care induc n eroare. Medicul poate ndeplini
rolul clasic al vindectolilor din vechime, acela de profe-
sor, crend un mediu sigur pentru ca pacientul s obin
informaii despre terapiile complementare i alternative.
Fumizndu-i pacientului informaii de ncredere, bazate pe
dovezi, despre riscurile i beneficiile unei modaliti terape-
utice, i colabornd cu pacientul, medicul poate deveni un
aliat al pacientului n ncercarea sa de a naviga prin dome-
niul complex al medicinei holistice.

Tabelul 22-1 Informaii despre med icina complementar i alternativ pe web (referine select ate)
Baze de date URL Cost anual Observaii

Natural Medicines Comprehensive
Database (Marea Baz de Date
a Remediilor Nat urale)
Herbmed
www.naturaldatabase.com
http:/ / www.herbmed.org
$92 Foarte cuprinztoare (doar plante i suplimente alimentare)
Brouri aduse la zi, bine documentate, bine tiprite
Gratuit Destul de cuprinztoare (doar plante i suplimente alimentare)
Bine documentat, puin mai greu de navigat fa de baza de dace
anterioar

MD Anderson Complementary/ www.mdanderson.org/ depart- G ratuit Destul de cuprinztoare (plante, suplimente alimentare i terapii)
Integrative Medicine (Med icina ments/ Special pentru cancer, bine documentat
Complementar/Holistic a Dr. CIM ER
Anderson)
Memorial Sloan Cancer Center http://www.mskcc.o rg/ mskc- Gratuit Baz de date mic (doar plante i suplimente alimentare)
(Centrul Memorial Sloanv c/html/ Special pentru cancer, monografii scurte
pentru Cancer) 11570.cfm
IM Service (Seqia de MH) Herb/
Botanica! Info (Informaii despre
plante / botanice)
MayoClinic.com www.mayoclinic.com Grat uit Baz de date mic (plante. suplimente alimentare i terapii)
Limbaj accesibil pacient ului, fr termeni academici
Dr. Duke's Phytochemical and http://www.ars-grin.gov/ duke/ Grat uit Rezumat detaliat al compuilor chimici i al activitii biologice
Et hnobotanical Databases (Bazele Concent rate pe cercetare
de Date Fitochimice i Ecnobo
tanice ale Dr. Duke)
Resurse on-line
MayoClinic.com "Take a Break to http://mayoclinic.com / hea!th/ me- Gratuit Introducere video n medita\ie. simpatic i scurt
Meditate" (Oprete-te puin pen- ditation/ MM00623
tru a medita)
Informai i de interes general
Institutele Naionale de Sntate www.healthfinder.gov/ Gratuit Ghid de informaii de ncredere despre sntate pentru consuma~
(NIH) tori
National Center for CAM http:// nccam.nih.gov Gratuit Numr n cretere de articole i referine
(NCCAM) [Centrul Na~onal
pentru M edicin Complemen- Numeroase trimiteri la alte site-uri de calitate
tar i Alternativ (NCCAM)J

Continuo~

Tabelul 22-1 I nformaii despre medicina com plementar i alternativ pe web (referine selectat e)- continuare
Baze de date
Institutele Naionale de Sntate -
Biblioteca Naional de Medicin
(NIH-NLM)
The Office of Cancer CAM
(OCCAM) - N CI [Medicin
Complementar i Alternativ -
Seeia pentru Cancer- Institutul
Naional al Cancerului]
Societatea American pentru
Cancer (ACS)
CAM o n PubMed (Medicin
Complementar i Alternativ
pe PubMed)
IOM Report on CAM (Raportul
Institutului de Medicin despre
medicina complementar i
alternativ)
The Consortium of Acade-
mic Health Centers for lnt.
Med. (Consoriul Centrelor
Academice de Sntate pentru
Medicina Holistic).
Quackwatch
Mayo Clinic CIM Program (Progra-
mul de Medicin Complemen-
tar i Holistic al Clinicii Mayo)
Cri
Mayo Clinic Book of Alternative
Medicine (Cartea de medicin
alternativ a Clinicii Mayo)
Log On: Two Steps to Mindful
Awareness (Contientizarea
xigilent n doi pai)
DVD-uri
Mayo Clinic Wellness Solutions
(Soluiile pentru atingerea strii
de bine ale Clinicii Mayo)
Descrcri
Mayo Clinic Meditation (Meditaia
Clinicii Mayo)
Informaii despre calitatea
plantelor
Consumerlab.com
Consumer Reports (Relatri ale
consumatorilor)
United States Pharmacopeia
Informaii despre calitate pe
Internet
Asociaia Medicilor Americani
(AMA)
URL
http://www.nlm.nih.gov/medline-
plus/druginfo/ herb_A!l.html
http:/ /www.cancer.gov/
cancertopics/ treatment/ cam
http:/ /www.cancer.org/
docroot/ETO/ETO_S.asp?site-
area=ETO
httvtp://www.ncbi.nlm.nih.gov/en-
treziquery.fcgi?db=PubMed&ori-
~db=PubMed&cmd_current=li-
mits&pmfilter_Subsets=Comple-
mentary+ Medicine
http://www.iom.edu/CM-
S/3793/4829/24487.aspx
http://www.imconsortium.org/
http:/ /www.quackwatch.org
http:/I mayoresearch.mayo.edu/
mayo/research/ cimp/
http:/ /bookstore.mayocli-
nic.com/products/bookDe-
tails.dm?mpid=35
http:/ /www.amazon.com
http:/ /bookstore.mayocli
nic.com/ products/bookDe-
tails.cfm?mpid= 45
http:I /itunes.apple.com/ us/ app/
mayo-clinic-mediatati-
on/id34826508 I ?mt=B
www.consumerlab.com
www.consumerreports.org
www.usp.org
www.ama-assn.org/ama/pub/
category/ 1905.html
CAPITOLUL 22 Medicina holistic n reabilitare
Cost anual Observaii
Gratuit Coninut aparinnd Natural Standard
Gratuit Destul de cuprinztoare (plante, suplimente alimentare i terapii)
Gratuit Destul de cuprinztoare (plante, suplimente alimentare i terapii)
Gratuit limiteaz cutarea la articole pe tema medicinei complementare
Gratuit/ con- Raportul Institutului de Medicin asupra MCA
tracost Poate fi citit on-line sau descrcat pentru aproximativ SO de dolari
Gratuit n momentul de fa. exist 33 de centre medicale academice
membre
Ghid al programei de Medicin Holistic
Gratuit Corporaie non-profit. cu scopul de a combate frauda, miturile,
falsurile i maniile legate de problemele de sntate"
Gratuit Sumar al activitilor de cercetare n Medicin Complementar i
Holistic ale Clinicii Mayo
$30 Scris de clinicieni i cercettori ai Clinicii Mayo
Introducere n MCA i Medicina Holistic, cu elemente de baz,
bine realizat
$26 Autor este Managerul de Cercetare pentru Programul MCH al
Clinicii Mayo
Sintez tiinific a beneficiilor medita\iilor
$20 Integrarea yoga. a medita\iei i a nutriiei n planurile de ngrijire
Sntatea inimii, insomnie, artrit, dureri dorsale, pierderi n
greutate, etc.
$5 Introducere n meditaie
Este mai folositoare dac utilizatorul a trecut deja prin practici de
meditaie
$24 Conine rezultate ale unor teste independente asupra multor
suplimente alimentare
Produsele care au trecut testarea pot prezenta certificatul CL
$24 Articole ocazionale despre plante i suplimente alimentare
Free Discuii despre Programul de Verificare a Suplimentelor A limen-
tare i semnificaia etichetei USP
Gratuit lnstrueiuni pentru site-un Internet cu informaii medicale i
despre sntate
Continuat
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale

Tabelul 22-1 Informaii despre medicina complementar i alternativ pe we b (referine selectate)-continuare

Baze de date URL Cost anual Observaii
Health on the Net Foundation www.hon.eh Gratuit Promoveaz instruqiunile care au rolul de a crea un cod de
conduit pentru site-urile web care con1in informaii medicale
Reglementri.

Administraia
pentru Alimente i http:// www.cfsan.fda.gov/ -dms/ Gratuit Informaii despre Legea privind sntatea i educaia legate

Medicamente (FDA) supplmnt.html de suplimentele alimentare (Dietary Supplement Health And
Education Act), legea care reglementeaz, actualmente. domeniul
suplimentelor alimentare n SUA
Specific efectele adverse recente ale utilizrii de suplimente
alimentare
Comisia Federal pentru Comer www.ftc.gov Gratuit Trecerea n revist a reglementrilor legale privind reclama pentru
(FTC) suplimentele alimentare
link pentru sesizri i reclamaii
Spa
lnternational Spa Association http:/ / www.experienceispa.com/ Gratuit Resurs excelent de informaii privitoare la spa-uri ca parte a
unui stil de via sntos
Practicieni
Massage therapist (Terapie prin http:/ / www.amtasmassage.org/ Gratuit ntre\inut de ctre AMTA (Asociaia American pentru Terapia
11asaj) findamassage/ locator.htm prin Masaj)
Licenced acupuncturist (Acupunc- http: //www.aaoma.org/ 45000.asp Gratuit ntreinut de ctre MOM (Asociaia American pentru Medicina
tur cu drept de practic) Ortopedic)

Yoga class (Curs de yoga) http:// www.yogafinder.com/ in- Gratuit Site comercial
dex.html

REFERI NE
1. NCDPo Acupuncture: N IH Consensus Conference. Acu puncture,
JAMA280:l518 -1524, 1998.
2. 111e i\meiican Hcmtage Dictionary of the English Language, ed 4, Boston,
2000, Houghton Mifni n.
3. Andrasik f.: Behavioral trea tment approaches to chronic headache,
Neural Sci 24(suppl 2):S80-S85, 2003.
4. (Anonyrnous]. Abou t art therapy (American Art Therapy Associa-
tion), 2004. Available at: http://www. amherapy.o rg/aboutamhera-
py/ about.hun. Accessed Jun e 28, 2005.
5. [Ano nyrnous]. Fact s heet: d ietary supplem ent current good m anufac-
turing practices (CCMPs) and interim final m ie (IFR) facts (United
States Food and Drug Administratio n, Center for Foo d Safety and
Applied Nutrition ). Available at: http://www.cfsan.fda.gov/"'d ms/
dscgmps6.html. Accessed Mardi 20, 2009.
6. [Anonymousj. Occupational outloo k handbook, 2008-09 ed ition
(Burea u of Labo r Sta tistics, U.S. Depa rtment of Labor), 2008. Avai-
lable at: http://www.bls.gov/ oco/ ocos07 l .htrn. Accessed March 23,
2009.
7. [Anonymous]: SAMe for depress io n, Med Letr Drugs Ther 41 :107-
108, 1999.
8. Assendelft WJ, Koes BW, van der lleijde n GJ, et al: The effective-
ness of chiropractic for trea tment of low back pa in: an update and
attempt at statistica! pooling. J Manipulative Physiol Ther l 9:499-507,
1996.
9. Assendelft WJJ, Router LM, Knipschild PG: Complications of spinal
manipulation, J Fam Pract 42:4 75-480, 19 96.
10. Assendelft WTJ, Koes BW, Kn ipschil d PC, et al: The relationship
between meth odol ogical quality and co ncl usions in reviews o f spi-
nal manipulation, }AMA 274:1942-1948, 1995.
11. A~sendelft WJL Monon SC, Yu Emily I, et al: Spinal rn anipulative
therapy for low-back pain, Cochrane Database Syst Rev (4 ), 2006.
12. Association ADT. Who we are, 2000. Availabl e at: http://v..ww.adta.org/.
Accessed July 8, 2010.
13. Astin J: Mind-body therapies for the managem ent of pai n, Clin/ l'ain
20: 27-32, 2004.
14. Ball : , Shapiro D, Mo nheim C, et al: A pilot study of the use of gui-
ded 1magery for the treatm ent o f recurrent abdominal pain in chil-
dren, Clin Pediatr (Phila) 42:527-532, 2003 .
15 Balo n J. Aker PD, Crowther ER, et al: A comparison of active and
si mulated chiropractic rn anipulation as adj unctive treatment for
childho od asthma, N Engl J Med 339:1013-1 020, 1998.
16. Barnes PM, Bloom B, Nahi n R: Ccmpleinemary and alternative medicine
use amcmg adulrs and children: United St.at.es, 2007, 2008, COC National
Heahh Statistics Repo rt, Centers for Disease Control and Prevention.
17. Barnsley L, Lord S, Bogduk N: The pathoph ysiology of whiplash,
Spine: Srate of the Art Reviews 7:3 29-353, 1993.
18. Barrows K, Jaco bs B: Mind-body medicine: an introduction and
review ofthe liternture, Med Clin North Am 86:11-31, 2002.
19. Barton JW, Margolis MT: Rotational obs truction of the vertebral
anery at the at lantoaxial joint, Neuroradiology 9:1 l 7- 120, 1975.
20. Bedard M, Felteau M, Mazman ia n D, et al: Pil ot evaluation of a
'.11indfulness-based intervention to irnprove q uality of life among
rnd1 v1d uals who sustained traumatic brn in injuries, Disabil Reh,ibil
25:722-731, 2003.
21. Belch ), Ansell D, Madhok R, et al: Effects of alteri ng di etary essen-
tial fatty acids on requirements for non-steroidal ami-intla mmatory
drugs in patients with rheumatoid an h ri tis: a dou ble blind placebo
controlled s tud y, Ann Rh.eum Dis 4 7:96-104, J 988.
22. Benso n li, Beary J, Carol M: The relaxation response, Psychiatry 37:
37-46, 1974.
23. Binder A, Parr C, I lazlema n B, et al: Pulsed electromagnetic field the-
rapy of persistent rotator cuff tend initis: a double-blind controlled
assessment, Lancet 1:695-698, 1984.
24 . Bogduk N: Cervical causes of headad1e and d izziness. Jn Gri eve GP,
ed itor: Modem manual therapy of rhe vertebral col1mm, Edinburgh,
1986, Ch urchill-Livingstone.
25. Bogduk N, Marsland A: On the concept of the thi rd occipital hea-
dache, J N euro/ Neurosurg Psychiatry 49:775-780, 198 6.
26. Boline PD, Kassak K, Bro nfon C, et al: Spinal manipulation vs. a mi-
triptyline fo r the treatmem of ch ronic tension-type headaches: a ran-
domized clinica] trial, l Manipulative Physiol Ther 18:148-154, 19.95.
27. Bottiglieri T S-Adenosyl -L-methionine: (SAMe): from the bench- to
the bedside- molecula r basis of a pleio trophi c molecule, Am J Clin
Nutr 76:S115l -SI 157, 200 2.
28. Bov_e G, ~ilsson N: Spinal manip ulat ion in the treaun en l o f epi-
sodic 1ens1o n-type headache: a randomi zed controlled trial, /AMA
280:1576-1579, 1998.

29. Bovim C, Berg R Dale LC: Cervicogenic headad1e: anesthetic blo-
ckades of cervical nerves (C2-C5) and facet joints (C2/ C3), Pain
49:315-320, 1992.
30. Brien S, Lewith G, Walker AF, et al: Bromelain as an adjunctive tre-
a1 men1 for moderate-to-severe osteoanhri tis of the knee: a randomi-
zed placebo-comroll ed pilo t s tudy, QJM 99:841-850, 2006.
31. Brien S, Lewith GT, McG regor C.: Devil's claw (1-Ja.rpagophytum pro-
cumbens) as a treatm ent for osteoa11h ritis: a rev iew of effkacy and
safety, JAlt.ern Complement Med 12:981-993, 2006.
32. Browning JE: Pelvic pain and organic dysfunction in a patient with
low back pain: response to d istractive manipulation: a case presen-
tatio n, JManipulative Physiol Ther 10:116-12 1, 1987.
33. Buckle J: Use of aromatherapy as a complement.a1y treaun ent for
chronic pain, Altern Ther Health Med 5:42-51, 1999.
34. Carlson L, Ursuliak Z, Goodey E, et al: The effects of a mindfu lness
medi1a1ion-based stress reduction program o n mood and symp to ms
o f stress in cancer ou tpatients: 6-month follow-up, Support Care
Cancer 9:1 12-1 23, 200 1.
35. Chally P, Carlson J: Spirituality, rehabilitat ion, and aging: a litera-
ture review, Arch Phys Me-d Rehabil 85:$60-565, 2004; quiz S66- S67.
36. Cha ntre P, Cappelaere A, Lcblan D, et al: Efficacy and tolerance of
JJarpagophyrum procumbens versus diacerhein in treatment of oste
oarthritis, Phytomedicine 7:177-183, 2000.
37. Chapman EH, Weintraub R), Milburn MA, el al: Homeopathic tre-
atmen t of m ild traumatic brain injury: a randomized, double-blind,
placebo-co1molled clinic.al trial, J Head Trauma Rehabil 14:521-542,
1999.
38. Cherkin DC, Phillips RB, Mootz R, et al: Chiropractic in the United
Suues: training, practice, and research, Rockville, 1997, Age ncy fo r
llealth Care Policy and Research.
39. Chiu ES, Austin JH: lmages in clinica! medicine. Acupuncture-
needle fragments, N Engl J Med 332:2, 1995.
40. Chou R, Huffman LH, et al: American Pain Society, No npharmaco-
logic therapies for acute and chro nic low back pain: a review of the
evidence for an American Pain Society/ American College of Physi-
cians clinical practice guideline. [See comment.], Ann Tntern Med
147:492-504, 2007:JErratum: Ann Intern Med 2008; 148:247-248.].
41. Chrubasik S, Pollak S, Fiebich B: Harpagophytum exuacts, Clin
Pharmacol Ther 71:104-105, 2002.
42. Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, et al: Glucosam ine, chondroitin sul-
fate, and the two in combination for painful k nee osteoarth rit is.
[See commem.], N Engl J Med 354:795-808, 2006.
43. Cohen M, Wolfe R, Mai T, e t al: A randomized, double blind, pla-
cebo controlled trial of a topica! o-eam containing gl ucosarnine sul-
fa te, cho ndroitin sulfate, and camphor for osteoarthritis of the knee,
J Rheumatol 30:523-528, 2003.
44. Cote l', Kreitz BG, Cassidy JO, e1 al: The validity ofthe extension-ro-
tation test as a clinica! screening procedure befon: neck manipula-
tion: a secondary analysis, J Manipulative Physiol Ther 19:159-1 64,
1996.
45. Davis l', llulbe11 JR, Kassak KM, el al: Comparative efficacy of
conservative m edical and cl1iropractic treatmen ts for carpal tur1J1 cl
syndrome: a ra ndomized clinical trial, J Manipulative Physiol Ther
21:317-326, 1998.
46. Devine E: Meta-a nalysis of the effect of psychoeducational inter-
ventions on pain in adults with cancer, Oncol Nurs Forum 30:75-89,
2003.
47. Donzelli S, Di Do menica E, Cova AM, et al: Two differem tech-
niques in the rehabilitation treatmen t of low back pain: a randomi-
zed controlled trial, Eura Medicophys 42:205-21 O, 2006.
48. Dvorak J, Orelli F: How dangerous is manipulation to the cervical
spine? Manual Med 2: 1-4, 1985.
49. Eisen berg OM, Davis RB, Etmer SL, e1 al: Trends in alternative med i-
cine use in the United States, 1990-1997: results of a follow-up nati-
onal survey, /AMA 280:1569-1575, 1998.
50. Eisen berg OM, Kessler RC, Foster C, et al: llnconventional medicine
in the Llnited States. Prevalence, costs, and patterns of use, N Engl J
Med 328:246-252, 1993.
51. Ernst E: Complemen tary and alternative medicine in rheuma tology
Jreview], Besi Praci Res Clin Rheumatol 14:731 -749, 2000.
52. Ernst E, Canter PH: The Alexander technique: a systematic review of
controlled clinica! trials, Forscfr Komplementanned Klass NaturheilJ<d
10:325-329, 2003.
53. Foerster KK, Sd1mid K, Rovati LC: iifficacy of glucosamine mlfate
in osceoarrhrilis of ihe lumbar spine: a placebo comrolled, randomize-d,
CAPITOLUL 22 Medicina holistic n reabilitare
double-blind srudy, 64th Annua l Scientific Meeting of the American
College of Rheum atology, Denver, Co, October 29- November 2.
54. Fors E, SexLon H, Cotestarn K: The effect of guiclecl imagery and ami-
uiptyline on daily fibromyalgia pain: a prospective, randomized,
controlled trial, J l'sychiatr Res 36:179-187, 2002.
55. Frumkin LR, Baloh RW: Wallenberg's synclrome following neck
manipulation, Neurology 40:G 11-615, 1990.
56. Furlan AD, van Tulder M, Cherkin O, et al: Acupuncture and dry-ne-
edling for low back pain: an u pdated systematic review within the
framework of the Cochrane collaboration, Spine 30:944-963, 2005.
57. Garfinkel M, Sch umacl1er H, Husain A, et al: Evaluation of a yoga
based regimen for treatment of osteoarthritis of the hands, J Rheu-
matol 21 :234 1-2343, 1994.
58. Garfinkel MS, Singhal A, Katz WA, el al: Yoga-based intervention for
carpal tunnel syndrome: a randomized trial, /AMA 280:1 601 -1603,
1998.
59. Glorioso S, Todesco S, Mazzi A, et al: Double-blind m ulticentre
study of the act ivity of S-adenosylmethion ine in bip and knee oste-
oanhritis, lnt J Clin Pham1aco/ Res 5:39-49, 1985.
GO. Cross AR, Hoving JL, Haines TA, et al: A Cochrane review of mani-
pulation and mobilization for mech anical neck clisorders, Spine
29:1541-1548, 2004.
61. Hack CD, Koritzer RT, Robinson WL, et al: Anato mi c relation
between the rectus capitis posterior minor musele and the dura
mater, Spine 20:2484-2486, 1995.
62. Haldeman S, Kohlbeck FJ, McCregor M: Risk factors and precipita
ting neck movements causing venebrobasilar anery dissection after
cervical trau ma and spinal manipulation, Spine 24:785-794, 1999.
63. Haldeman S, Rubinstein SM: Cauda equina syndrome in patients
undergoing manipula1ion o f the lumbar spine, Spine 17:1469-1473,
1992.
64. Haldeman S, Rubinstein SM: Compressio n fracwres in paticnts
undergoing spinal manipulative therapy, ) M11nip11lative Physiol T11er
15:450-454, \ 992.
65. llan A, Robinson V, Judd M, et al: Tai chi for treating rheumatoid
arthritis, Cochrane Database Syst Rev CD004849, 2004.
66. Hanna J: The power of <lance: health a nd hea ling, J Altern Comple-
ment Med 1:323-331, 1995.
67. Hart RG: Verteb ral artery dissection, Neurology 38:987-989, 1988.
68. llurwitz EL, Aker PD, Adams AH, et al: Man ipulation and mobiliza-
tion of the cervical spine, a systematic review of the literatu re, Spine
21:1746- 1759, 1996.
69. Jves JC, Shelley GA: The Feldenkrais Method in rehabilitation: a
review, Worll 11 :75-90, 1998.
70. Jubb RW, Tukmachi ES, Jones PW, et al: A blinded randomised trial
of acupu ncwre (manual and electroacupuncture) compared w ith
a non-penetrating sham for the sym ptoms of osteoanhritis of the
knee, Ae1tp1mct Med 26 69-78, 2008.
71. Keefer L, Blanchard E: A one year follow-up of relaxation response
medi1a1io n as a treatment for irritable bowel syndrom e, 13ehav Res
Ther 40:541 -S46, 2002.
72. Kelly G: 1be role of glucosamine sulfate a nd chondroiti n sulfates in the
treatrnent of degenerative joint disease, Altern Med Rev 3:27-39, 1998.
73. Klein G, Kullich W: Short-term treatment of painful osteoanhritis of
the knee with oral e1V-ymes, Clin Drug Investig 19:15-23, 2000.
74. Klougart N, Leboeuf-Yde C, Rasmussen LR: Safety in chiropractic
practice. Part I: the occurrence of cerebrovascular accidents after
manipulation to the neck in Denmark from 1978-1988, J Manipula-
tive Physiol Ther 19:371 -377, 1996.
75. Kokjohn K, Schmid OM, Triano JJ, el al: The effect of spinal mani-
pulation on pain and prostaglandin levels in wo men w ith prima ry
dysmenorrhea, JManipulative Physiol Ther 15:279-285, 1992.
76. Komori T, Fujiwara R, Tanida M, et al: Effects of citrus fragrance on
immune function and depressive states, Neuroimmunomodulation
2:174-180, 1995.
77. Konig B: A lo ng- term (two years) clinica! trial with S-adenosylmethi-
o nine for the treaun ent of osteoarthritis, Am J Med 83:89-94, 1987.
78. Kreitz BC, Aker PD: Nocturna! enuresis; ueaunent implications for
the chiropractor, J Ma11ipulative Physiol Ther 17:465-473, 1994.
79. Krueger B, Okazaki H: Vertebal-basilar clistribution infarction following
chiropraetic cervical manipulation, Mayo Clin Proc 55:322-332, 1980.
80. Lane O: Music therapy: gaining a n edge in oncology management,
J Oncol Manag, 44-46, 1993.

DISPOZITIVE DE ASISTENT
,
COMPUTERIZATE SI, SISTEME
PENTRU CONTROLUL MEDIULUI
AMBIANT
Cathy Bodine
Acest capitol reprezint o trecere n revist a dispozitive-
lor i serviciilor de tehnologie asistiv (TA), incluznd aici
definiii, istoric i legisl aie. Este discutat, de asemenea,
utilizarea de TA de ctre persoanele cu tulburri de comu-
nicare, deficite de mobilitate, deficit auditiv i vizual i
di zabiliti cognitive i de nvare. Este descris aici modul
n care se face alegerea tehnologiei potrivite i instruirea
n vederea utilizrii acesteia, sunt sugerate modaJiti de
evitare a renunrii clienilor i a personalului de ngrijire
la TA i sunt discutate p__rincipiile evalurii clinice i respon-
sabilitatea medicului. ln final, se discut pe scurt despre
viitorul cercetrii i dezvoltrii, precum i despre aplicarea
noilor tehnologii la necesitile persoanelor cu dizabiliti.
Definiia tehnologiei asistive
Termenul tehnologie fi este relativ nou, cu toate c istoria
nregistreaz utilizarea de instrumente ce ajut persoanele
cu dizabiliti s mearg, s mnnce i s vad nc din Educaie: Legea privind educaia
secolele VI - Vll .Hr. 14 17 Legea public 100-407 25 defi-
nete TA ca fiind orice obiect, pies de echipament sau
sistem de produse, indiferent dac este achiziionat( ) din
comer de-a gata sau sub form modificat, personalizat,
i care este utilizat() pentru a mbunti capacitile
funcional e ale persoanelor cu dizabiliti " . Aceast defini-
ie include o a doua component, definind serviciile de TA
ca fiind orice serviciu ce ajut n mod direct o persoan cu
dizabiliti n alegerea, achiziia sau utilizarea unui dispo-
zitiv de TA". Legea public 100-407 specific urmtoarele:
Persoanele cu dizabiliti trebuie s fie evaluate n
raport cu scopurile, necesitile i capacitile lor func-
ionale n mediul lor obinuit.
Se asigur accesul la cumprarea, nchirierea sau asigu-
rarea prin alte mijloace a achiziionrii de TA de ctre
persoanele cu dizabiliti.
Se asigur alegerea, proiectarea, potrivirea, adaptarea,
personalizarea, aplicarea, pstrarea, repararea sau nlo-
cuirea dispozitivelor de TA.
Se coordoneaz cu i se utilizeaz alte modaliti de
tratament, intervenii sau servicii alturi de dispozi-
tivele de TA, similare celor asociate cu programele i
planurile de instruire i reabilitare existente.
Se asigur instruirea sau asistena tehnic a persoanelor
cu dizabiliti sau, dac. este necesar, a familiilor acestora.
Se asigur instmire sau asisten tehnic pentru profe-
sioniti (incluznd aici persoanele care asigur servicii
de instruire i reabilitare), angajatori sau alte persoane
care presteaz servicii pentru, fac apel la sau sunt impli-
cate n alt fel , n mod substanial, n funciile majore
ale vieii copiilor cu dizabiliti. 2 5
Din anul 1988, aceast definiie a fost utilizat i n alte
legi federale ce autorizeaz servicii sau modaliti de aju-
tor i susinere pentru persoanele cu dizabiliti. Legea pri-
vind educaia persoanelor cu dizabiliti (Individuals with
Disabilities Education Act. IDEA)3 i Legea privind reauto-
rizarea reabilitrii (Reauthorization of the Rehabilitation
Act) 24 sunt exemple de legislaie care codific mai departe
Legea public 100-407.
Istoric, legislaie i utilizarea
tehnologiei asistive
persoanelor cu dizabiliti (lndividuals w ith
Disabilities Education Act, IDEA)
ID EA a aprut n 1997 i a fost repromulgat cel mai recent
ca Legea public 108-446 de ctre cel de-al 108-lea Con-
gres. IDEA subliniaz ateptrile academice i responsabi-
litatea fa de cele 5,8 milioane de copii cu dizabiliti din
SUA. Un aspect important al impactului legii IDEA este c
specific faptul c dispozitivele i serviciile de TA le sunt
asigurate copiilor de la natere pn la vrsta de 21 de ani,
pentru a le fi uurat instrnirea n clase obinuite, dac ast-
fel de dispozitive sau servicii sunt necesare ca parte a educa-
iei speciale a elevului, a unor servicii conexe sau ca servicii
i ajutoare suplimentare [Codul Reglementrilor Federale,
Titlul 34, Seciunile 300.308 (Code of Federal Regulations,
Title 34, Sections 300.308)] (Caseta 23-1). Pentru elevii cu
dizabiliti, TA este de ajutor n vederea obinerii educai ei
publice gratuite i potrivite. Toate planurile educaionale
individualizate dezvoltate pentru copiii ce necesit servicii
speciale de educaie trebuie s indice dac TA a fost luat
n considerare ca modalitate de a asigura accesul cores-
punztor la programa colar general". 27 Dispozitivele i
serviciile de TA incluse ca o component a planului edu-
caional individualizat trebuie s le fie asigurate fr nicio
535
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
CASETA 23-1
Sumarul cerinelor de TA conform Legii privind
educaia persoanelor cu dizabiliti
TA trebuie s fie asigurat de ctre circumscripia colar,
rar costuri pentru familia n cauz.
TA se stabilete de la caz la caz; dac este necesar n
vederea asigurrii accesului la educaie public gralUit i
corespunztoare, TA trebuie s fie asigurat.
Dac echipa ce stabilete planul educaional individual
hotrte c este necesar TA pentru acas, n vederea asi-
gurrii educaiei publice gratuite i corespunztoare, atunci
TA trebuie s fie asigurat.
Planul educaional individual trebuie s reflecte natura TA
i necesarul de servicii de asisten TA.
Printelui i se pune la dispo:l.iie un set extensiv de garanii
procedurale, inclusiv instruqiuni privind modalitatea de
asigurare a TA pentru copil.
cheltuial elevului sau prinilor acestuia. coala, ns,
poate utiliza alte surse de finanare, publice sau private,
disponibile pentru TA (34 CFR).
Partea Ca IDEA se refer i la copiii de vrst precolar.
Aceasta acoper necesitile copiilor din momentul n care
ncep s se observe diferenele de dezvoltare. Intenia este
s li se asigure sugarilor i copiilor mici servicii acas sau
n alte locuri, cum ar fi aezminte precolare, acolo unde
este posibil. Serviciile asigurate acestor copii sunt descrise
n planuri de servicii familiale individualizate. Planurile
de servicii familiale individualizate includ prinii, fami -
lia extins i profesioniti n intervenii n prima copilrie,
precum i personal pentru alte servicii nrudite, n plani-
ficarea i identificarea scopurilor i a serviciilor necesare.
IDEA recunoate c este necesar coordonare pentru a
ajuta familiile i copiii n tranziia de la programele pen-
tru sugari i copiii mici la programele pentru precolari.
Drept rezultat, elevii cu dizabiliti sunt educai n aez
minte laolalt cu copiii cu dezvoltare normal, n efortul
de a ajuta toi copiii s ating aceleai repere n dezvoltare.
Legea privind cetenii americani cu dizabiliti
iLegea privind reautorizarea reabilitrii
Legea privind reabilitarea cetenilor americani cu dizabi-
liti (American Rehabilitation Act with Disabilities Act,
ADA) a fost aprobat, iniial, n 1990. Clarifica drepturile
persoanelor cu dizabiliti i specifica accesul egal la spa-
iile publice, angajare, transport i telecomunicaii. ADA,
construit pe fundamentele Legii reabilitrii (Rehabilita-
tion Act) din 1973 [adus la zi n 2003, ca Legea reauto-
rizrii reabilitrii (Reauthorization of the Rehabilitation
Act)], recunoate rolul angajrii n a le permite persoane-
lor cu dizabiliti s devin autonome din punct de vedere
financiar i integrate n comunitate. ADA a fost amendat
n 2008, iar amendamentele au intrat n vigoare n 1 ianu-
arie 2009 . Legea ADA amendat reine definiia de baz a
dizabilitii din legea ADA original, ca deficit ce limiteaz
substanial una sau mai multe activiti majore, precum
i consemnarea unui asemenea deficit sau dac persoana
este privit ca i
cum ar avea un asemenea deficit.38,39 Se
schimb, ns, modul n care aceti termeni statutari ar tre-
bui s fie interpretai. Foarte important este c noua lege
implementeaz urmtoarele:
D indicaii Comisiei pentru egalitatea posibilitilor
de angajare (Equal Employment Opportunity Com-
mission, EEOC) s revizuiasc acea parte a reglemen-
trilor sale n care se definete formularea limiteaz
substanial".
Extinde definiia de activiti majore ale vieii ",
incluznd ai ci dou liste non-exhaustive:
Prima list include mai multe activiti recunoscute
de EEOC ( de exemplu, mersul), ca i activiti pe
care EEOC nu le recunoate n mod specific (de
exemplu cititul, aplecarea i comunicarea).
A doua list include funcii majore ale organismu-
lui ( de exemplu, ,, funciile sistemului imuni ta r,
creterea celular normal, funciile digestive,
defecaia, miciunea, funciile neurologice, cere-
brale, respiratorii, circulatorii, endocrine i de
reproducere").
Afirm c msurile de temperare-atenuare altele
dect ochelarii sau lentilele de contact obinuite"
nu trebuie luate n considerare la evaluarea privind
existena unei dizabiliti a unei persoane.
Clarific faptul c un deficit ce este episodic sau n
remisie este o dizabilitate dac limiteaz n m od
substanial o activitate major a vieii ct timp este
prezent.
Schimb definiia lui privit ca", astfel c nu mai este
necesar s se arate c angajatorul a perceput c per-
soana este limitat substanial ntr-o activitate major
a vieii, n schimb specific faptul c un angajat sau
aspirant la angajare este privit ca" fiind o persoan
cu dizabiliti dac el sau ea este supus() unei aciuni
interzise de ctre ADA ( de exemplu, respingerea la
angajare sau concedierea), pe baza unui deficit ce nu
este nici minor, nici tranzitoriu.
Afirm c persoanele aflate sub umbrela terme-
nului privit ca" nu sunt ndreptite la drepturile
aferente persoanele cu dizabiliti (pentru mai
multe informaii privind ADA, a se accesa site-ul:
http://www.eeoc.gov/ types/ ada.html).
Serviciile de reabilitare vocaional sunt deseori cheia ce
permite angajarea adulilor cu dizabiliti. Legea privind
reabilitarea afirm c dispozitivele i serviciile de TA ar tre-
bui s fie luate n considerare i furnizate ca mijloc pen-
tru obinerea instruirii vocaionale, ca i pentru angajare
i pstrarea locului de munc . De asemenea, aceast lege
cere ca TA s fie luat n considerare n timpul dezvoltrii
i implementrii planului de reabilitare scris individuali-
zat, documentul ce ghideaz procesul de reabilitare voca-
ional al unei persoane. De exemplu, dac o persoan are
vederea limitat i este necesar s completeze documente
pentru a i se determina eligibilitatea pentru serviciile de
reabilitare vocaional, pentru situaia respectiv i trebuie
asigurate dispozitivele de asisten necesare pentru a uura
lectura. n ultimii ani, Birourile de Reabilitare Vocaional
au devenit o important surs de finanare pentru dispozi-
tive i servicii de TA, pentru susinerea adulilor cu dizabi-
liti n vederea angajrii.3 7
 CAPITOLUL 23 D ispozitive de asisten computerizate i sisteme pentru controlul mediului ambiant
Tehnologia asistiv i clasificarea
internaional a funcionalitii
Termenul de dizabilitate nu este totdeauna foarte exact i
cuantificabil. Conceptul de dizabilitate nu este acceptat ca
referindu-se la acelai lucm nici mcar de ctre persoanele
care se identific drept avnd o dizabilitate, de ctre pro-
fesionitii care studiaz dizabilitile sau de ctre publicul
larg. 23 Aceast lips de consens creeaz un obstacol n calea
studierii dizabilitii i n calea administrrii corecte i efi-
ciente a programelor i politicilor adresate persoanelor cu
dizabiliti. 4 8, I B Gndindu-se la acest lucru, Organizaia
Mondial a Sntii (OMS) a dezvoltat un limbaj comun
la nivel mondial, legat de domeniul sntii, limbaj ce
include starea de bine la nivel fizic, mental i social. Cla-
sificarea Intemai.onal a Deficitului, Dizabilitii i Handica-
pului (Intemational Classification of Tmpairment, Disabilities,
and Handicaps) a fost publicat pentru prima dat n 1980
de ctre OMS, ca instrument pentru clasificarea consecin-
elor mbolnvirilor". Versiunea cea mai nou, Clasificarea
Internaional a Funcionalitii, Dizabilitii i Strii de Sn scris, citit i nvat. Aceast seciune se concentreaz asu-
tate (Jnternational Classification of Fun.ctioning, Disability and
Health, JCF), se ndeprteaz de o clasificare a consecine
lor mbolnvirilor" (versiunea din 1980) i se apropie de o
clasificare a componentelor strii de sntate", mult mai
pozitiv. Aceast ultim variant asigur un cadru i un
limbaj comune pentm descrierea sntii i a domeniilor
legate de sntate i utilizeaz urmtorul limbaj:
Funciile organismului sunt funeiile fiziologice ale siste-
melor organismului (inclusiv funciile psihice).
Structurile organismului sunt prile anatomice ale cor-
pului, cum ar fi organele, membrele i componentele
acestora.
Deficitele sunt probleme apmte n desfurarea funci
ilor organismului sau n structurile acestuia, cum ar fi o
deviaie semnificativ sau pierderea.
Activitatea semnific executarea unei sarcini sau aciuni
de ctre o persoan.
Participarea se refer la implicarea ntr-o situaie de
via.
Limitrile n activitate sunt dificulti pe care o persoan
le poate avea atunci cnd execut anumite activiti.
Restriciile de participare sunt probleme pe care o per-
soan le poate experimenta atunci cnd este implicat
n situaii de via.
Factorii de mediu reprezint mediul fizic, social i atitu-
dinal n care i duc existena persoanele.41
ICF i limbajul su i ajut pe profesioniti s defineasc
necesitile de ngrijire i serviciile legate de acestea, cum
este i asigurarea de TA. ICF recunoate c interveniile
fizice, mentale, sociale, economice i de mediu pot mbu-
nti viaa i nivelul de funcionare pentm persoanele
cu afeqiuni. Acestea pot include intervenii medicale, de
reabilitare, psihosociale i alte intervenii centrate pe per-
soan.41 De asemenea, caracterizeaz interveniile fizice,
mentale, sociale, economice i de mediu ce pot mbunti
viaa i nivelul de funcionare. Deoarece TA are potenialul
de a mbunti activitile zilnice i, prin aceasta, calitatea
vieii persoanelor cu dizabiliti, se potrivete cu precizie n
cadrul ICF. Limbajul comun al OMS este utilizat n cadrul
acestui capitol pentru a discuta impactul potenial al TA
corespunztoare.
Trecere n revist a dispozitivelor
de tehnologie asistiv
Dispozitivele de TA sunt proiectate pentru a susine capaci-
tile funcionale i pentm a ntmpina necesitile oame-
nilor n decursul diferitelor etape ale vieii i n diferitele
lor rolmi. Este important de reinut c utilizarea dispoziti-
velor de TA i cerinele se vor schimba n decursul timpu-
lui, pe msur ce persoana se maturizeaz i ndeplinete
diferite roluri n via. n consecin, nu exist o tehnologie
cu msur unic".
Interfaa om-tehnologie
Dispozitivele de TA au potenialul de a compensa imobi-
litatea, rezistena sczut, dificultile privind capacitatea
de a ajunge la, a apuca sau a atinge cum trebuie butoane i
comutatoare, problemele legate de auz i vz, comunica-
rea verbal, precum i abilitile complexe necesare pentru
pra categoriilor specifice de dispozitive de TA ce sunt legate
de aceste arii ale funcionalitii fiinei umane.
Dac ne gndim la interaeiunea personal cu tehnolo-
gia, avem posibilitatea s aruncm o privire asupra chesti-
unilor implicate n conceptul de interfa om- tehnologie.
Dispozitivele ateapt s fie activate sau" puse la treab" de
ctre utilizatorii lor. Aceasta se realizeaz, de obicei, prin
butoane, comutatoare, tastaturi, ghidoane, joy-stick-uri
sau mnere. Aceast interfa necesit, de regul, un bun
control motor, auz sau vz bun, sau ambele. Oamenii tiu
c au interaqionat cu succes cu dispozitivele datorit feed-
back-ului fizic, auditiv, vizual pe care dispozitivele respec-
tive l furnizeaz ( de exemplu, vederea cafelei pregtite,
imagini pe un monitor de computer sau sunetul telefonu-
lui n apelare) .
Persoanele cu deficite ce afecteaz interaqiunea lor
cu obiectele din mediul lor nconjurtor au nevoie de o
atenie deosebit n ceea ce privete proiectarea, modul de
funqionare sau amplasarea dispozitivelor pe care doresc
sau au nevoie s le foloseasc. Pentru multe persoane,
este esenial s fie mai nti aezate sau poziionate prin
utilizarea de dispozitive ortetice sau ergonomice i prin
intervenii de poziionare, pentru ca mai apoi s i poat
utiliza n mod optim abilitile restante17 (a se vedea
Capitolul 17).
Selecia direct
Odat ce s-a obinut poziionarea optim, evaluarea capa-
citii persoanei de a realiza micri ale minilor, de a
vedea, de a comunica i de a auzi corect, cu eforturi reduse
i acuratee nalt, l va ajuta pe evaluator s decid dac
persoana n cauz este capabil s utilizeze o )nterfa "
obinuit sau necesit una adaptat. Utilizarea unei inter-
fee obinuite (de exemplu, utilizarea tastaturii unui com-
puter, a unui volan sau a telecomenzii televizorului) se
numete, de obicei, seleqie direct, datorit faptului c
toate opiunile i sunt prezentate persoanei n acelai timp,
iar aceasta poate alege direct. Pentru cei care nu au capaci-
tatea de a alege clar un element intenionat din setul dispo-
nibil, trebuie folosit o alt metod de a alege.
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
FIGURA 23-1 Buton-comutator pentru cap.
S el ecia indirect
Scanarea este metoda de selece indirect cel mai des folo-
sit de ctre persoanele cu deficit motor semnificativ. Pe un
display este prezentat un set supus selecei ( de exemplu, o
serie de litere sau de desene), care este scanat secvenial de
ctre o lumin sau un cursor pe dispozitiv. Utilizatorul alege
elementul dorit prin apsarea unui buton atunci cnd indi-
catorul ajunge pe display n locul sau la alegerea dorit().
Comutatoarele au diferite stiluri i sunt selecionate n
funcie de partea corpului ce va fi utilizat pentru activarea
lor ( de exemplu, cot sau brbie) i de sarcina i contextul
n care urmeaz a fi folosite (de exemplu, privitul la 1V
din pat sau utilizarea unui dispozitiv pentru comunicare n
timpul mesei). Un comutator poate fi simplu, ca un comu-
tator care se nclin, ce poate fi activat printr-o micare gro-
sier, cum ar fi atunci cnd este lovit cu capul ( Figura 23-1)
sau cu mna, braul, piciorul sau genunchiul. Alte comuta-
toare sunt activate prin atingerea cu limba, prin aspirarea
printr-un sau suflarea ntr-un pai sau prin micri foarte
delicate, ca o clipire din ochi sau contracia scurt a unui
singur muchi . lndiferent de tipul lor, utilizarea lor i acu-
rateea temporizrii pot fi foarte dificile pentru noii utili-
zatori i trebuie s fie nvate. O metod obinuit de a
nva pe cineva cum s activeze i s utilizeze un comu-
tator este aceea de a plasa comutatorul n interdependen
cu jocuri i jucrii cu baterie sau cu instrumente de uz cas-
nic sau profesionale, pentru a crete motivaia i pentru a
nva conceptele utilizate n selecia indirect.
Aplicaiile realizate recent includ comutatoare activate cu
privirea, care calibreaz tipare ale micrilor intenionate ale
ochilor i selecteaz inte cum ar fi tastele individuale de pe
o tastatur afiat pe ecran. Alte noi aplicaii includ tehno-
logia undelor cerebrale (comutatoare aconate cu ochii i
muchii, [Eye and Musele Operated Switch, EMOSJ), care
rspund la excitaia produs de undele alfa cerebrale pentru
a declana o alegere.
Display-uri (modaliti de prezentare a
informaiei)
Interfaa om-tehnologie este utilizat la nchiderea budei
de feedback de la dispozitiv napoi la utilizator. Exemplele
includ software care mrete imaginile pe monitorul unui
computer pentru persoanele cu vederea slab, instalarea de
alarme cu semnale luminoase pentru persoanele lipsite de
auz i utilizarea de dispozitive care convertesc textul scris
n vorbire sintetizat sau Braille pentru persoanele lipsite
de vedere sau cu dizabiliti de nvare.
Aceste concepte de interfa om-tehnologie se aplic la
toate formele de TA, fie c este vorba de TA folosit pentru
aezare, mobilitate, comunicare, utilizarea computerului
sau controlul mediului. Pentru ca interfaa om-tehnologie
s aib succes i ca dispozitivele de TA s nu fie abando-
nate, sunt necesare bune abiliti de evaluare i concentrare
asupra clientului i a obiectivelor i necesitilor acestuia. 33
Tehnologia asistiv pentru
tulburrile de comunicare
Comunicarea vocal le permite oamenilor s interaco-
neze, s i creeze relaii i s gestioneze evenimentele din
viaa lor n sensul permiterii alegerii i a participrii . Comu-
nicarea interuman se bazeaz pe abiliti de limbaj att
receptive, ct i expresive, precum i pe capacitatea fizic
de a produce sunete de tipul vorbirii inteligibile. Defici-
tele de comun icare pot proveni din afeciuni congenitale,
ca retardul mental, paralizia cerebral, apraxia verbal de
dezvoltare i tulburrile de dezvoltare a limbajului. Alte
deficite pot aprea n urma unor leziuni cerebrale trauma-
tice, a unui accident vascular cerebral, a sclerozei multiple,
a tetraplegiei, a dependenei ventilatorii i a laringectomiei
n cancer. 3 Dispozitivele de TA care ntrunesc necesitile
persoanelor cu multe tipuri de deficit de limbaj i de vor-
bire sunt numite dispozitive augmentative sau alternative
de comunicare (AAC), pentru c ele pot fie susine, fie sub-
stitui deficitul de limbaj expresiv. Recent, n vocabularul
medical a intrat termenul de dispozitiv generator de vorbire,
difereniind dispozitivele AAC de dispozitivele pe baz de
computer, mai ales atunci cnd sunt cutate surse de finan-
are tere, cum ar fi cele de la Medicaid sau Medicare. 8
Unele persoane sunt complet incapabile s vorbeasc
sau au dificultW de exprimare att de severe, nct doar
cei care sunt foarte obinuii cu ele reuesc s comunice
FIGURA 23 -2 Utilizarea dispozitivului Liberator. dispozitiv pentru comuni
care augmentativ i alternativ.
 CAPITOLU L 23
eficient cu aceste persoane. Pentru aceste persoane sunt
disponibile numeroase dispozitive, mergnd de la cele
simple, de joas tehnologie, cum ar fi crile cu poze, pn
la dispozitive electronice sofisticate, de nalt tehnologje,
01 vorbire nregistrat digital sau cu posibiliti de transfor-
mare a textului n vorbire, capabile s produc interaqiuni
de limbaj complexe (Figura 23-2).
Cu toate c dispozitivele AAC sunt extrem de folosi-
toare pentrn persoanele care nu vorbesc, ele nu pot nlo-
cui comunicarea natural. Utilizarea dispozitivelor AAC ar
trebui ncurajat n paralel cu toate celelalte mod aliti de
comunicare disponibile, ca gestica, vocalizarea, limbajul
semnelor i al privirii.2s
Nu exist premise clare de ordin cognitiv, fizic sau de
dezvoltare privind utilizarea de dispozitiveAAC. n schimb,
tehnicile de evaluare comprehensiv sunt utilizate pentru
a potrivi abilitile i nevoile de comunicare ale persoanei
cu tehnologia AAC corespunztoare. O echip ca l ificat de
specialiti realizeaz aceast evaluare, cu aport din partea
persoanei, a membrilor familiei, a profesorilor, angajatori-
lor i a altora. Deoarece vorbirea este considerat o funqie
deosebit de important a omului, muli prin~i i membri
ai familiei amn cutarea de dispozitive AAC n sperana
c vorbirea natural se va dezvolta. Cercetrile arat, ns,
c utilizarea unui dispozitiv AAC poate susine dezvoltarea
limbajului verbal i poate, de fapt, s mreasc potenia
lul de dezvoltare a vorbirii naturale. 3 Copiii i adulii cu
deficite de comunicare severe pot avea beneficii de ordin
social, emoional, academic i vocaional folosind un dis-
pozitiv ce le permite s i comunice gndurile, s nvee,
i s mprteasc idei i s participe la activiti de via. 2
Sisteme non-electronice
Altmi de un sistem electronic de redare voca l , se folo-
sesc deseori i sisteme AAC non-electronice cu tehnologie
simpl (sau ca sistem de siguran., pentru cazul n care
sistemul electronic se defecteaz sau nu poate fi utilizat
n timpul anumitor activiti, cum ar fi n timpul leqiilor
de not) . Sistemele cu tehnologie simpl pot fi realizate
fo losind fotografii digitale, imagini din cri sau cataloage
sau, pur i simplu, folosind un marker pentrn a scrie litere,
cuvinte, fraze sau pentru a desena. n comeq exist, de
FIGURA 2 3-3 Sistemul electronic de redare vocal Big Mac.
Dispozitive de asisten computerizate i sisteme pentru controlul mediului ambiant
asemenea, software pentru o bibliotec de desene". Aceste
software-uri ( de exemplu, BoardMaker i PCS Symbols)
ncorporeaz mii de desene i imagini simple ce pot fi folo-
site pentrn a crea rapid i uor un sistem de comunicare
non-electronic.
Adulii cu afeciuni progresive, ca scleroza amiotrofic
bilateral sau scleroza multipl , pot, de asemenea, alege
s utilizeze desene sau alfabetare cu tehnologie simpl, ca
supliment la comunicarea verbal, atunci cnd sunt obosii
sau pe msur ce abilitatea lor de a comunica verbal scade.
Mu li dintre aceti aduli aleg s utilizeze att dispozitive
de nalt tehnologie, ct i dispozitive simple, n funcie
de mediul lor i de nivelul de confort privind tehnologia. 9
Sistemele electronice de redare vocal:
vorbirea digital
O sd1imbare n sistemele de comunicare de joas tehno-
logie a aprut ca rezultat al fabricrii microprocesoarelor
cu pre mic, capabile s stocheze vorbirea digital. Aceste
dispozitive cu tehnologie simpl, cu redare vocal digital,
funcioneaz ca un magnetofon, permind nregistrarea
i stocarea de expresii simple n memoria dispozitivului.
Atunci cnd utilizatorul dorete s vorbeasc, apas pe un
buton i dispozitivul spune mesajele prenregistrate.
Dispozitivele ca One Step, Step by Step i Big Mac
{Figura 23-3) sunt simple i relativ ieftine i sunt proiec-
tate s comunice mesaje scurte i rapide, cum ar fi bun",
hai s ne jucm" sau las-m n pace". Aceste tehnologii
sunt deseori folosite de ctre copiii foarte mici, care sunt
la nceput n domeniul comunicrii, sau de ctre cei care
au deficite cognitive severe. Nu sunt potrivite pentru per-
soanele care doresc sau au nevoie s comunice gnduri i
sentimente complexe. 12
Dispozitivele digitalizate complexe stocheaz mai multe
minute de voce nregistrat, de obicei n asociere cu ima
gini sau pictograme reprezentative pe o tastatur. Aceste
dispozitive sunt deseori utilizate de ctre persoane care nu
tiu nc s scrie i s citeasc, au dizabiliti de dezvol-
tare sau pur i simplu doresc s aib un dispozitiv simplu
de folosit atunci cnd merg la magazin sau ies la mas.
Exemple de astfel de dispozitive sunt SuperTalker, ChatBox
(Figura 23-4) i Springboard.
Vorbirea sintetizat este creat de ctre un sofn.vare ce
utilizeaz regulile foneticii (acusticii) i ale pronuniei pen-
tru traducerea unui text alfanumeric n vorbire printr-un
hardware sintetizator de voce. Sistemele de redare vocal,
ca Tango, Vmax i EC02, sunt exemple de dispozitive de
transformare a textului scris n vorbire, ce in de tehnologia
de vrf i care conin sintetizatoare de voce ce spun cuvinte
sau expresii care au fost nregistrate n scris sau vorbit sau
n ambele feluri. Avantajul acestor sisteme este c le permit
utilizatorilor s discute despre orice subiect i s foloseasc
01ice cuvinte doresc. Aceste sisteme, care pot codifica cteva
mii de cuvinte, expresii i propoziii, sunt costisitoare ( de
la 6.000 de dolari la 9.000 de dolari). Ele formeaz, ns, o
legtur esenial cu lumea penuu persoanele cu dizabili-
ti de comunicare expresiv severe.
Toate aceste sisteme de redare vocal, fie c sunt digi-
tale, fie c transform textul scris n vorbire, pot fi activate
prin selecie direct ( de exemplu, utiliznd un deget sau
 SECIU NEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
FIGURA 23-4 Sistemul electro nic de redare vocal Chatbox.
un dispozitiv arttor, cum ar fi un b pentm gur sau
un indicator pentru cap). Ele pot fi activate, de asemenea,
folosind selecia indirect ( de exemplu, utiliznd o stra-
tegie de scanare sau un comutator fr fir sau cu radiaii
infraroii). n cazul utili zrii tehnologiilor AAC, persoa-
nele folosesc, cel mai des, o strategie de scanare numit
scanare rnd-coloan, n care se activeaz un comutator pen-
tru a ncepe scanarea. Atunci cnd este luminat rndul pe
care se afl tasta sau pictograma dorit, utilizatorul atinge
din nou comutatorul pentru a scana coloan cu co l oan .
Procesul se repet pn cnd cuvntul sau expresia dorit
este a l ctuit() . Cu toate c acest proces poate fi ncet i
plictisitor, selecia indirect se dovedete deseori a fi singu-
rul mod prin care muli oameni pot comunica cu ceilali.
Printre ultimele realizri pentru persoanele complet
imobile se afl dispozitivele generatoare de vorbire ce pot
fi activate prin simpla clipire sau prin ndreptarea privirii
sau prin aezarea acesteia pe zona dorit a ecranului. Dyna-
Vox EyeMax System este un exemplu al acestei noi metode
de comunicare pentru utilizatorii DynaVox Vmax. Este
aJctuit din dou pri: un DynaVox Vmax i un accesoriu
Dyna Vox EyeMax.
Dispozitivele MC difer n ceea ce privete strategiile
de cartografiere i de codificare utilizate pentru reprezen-
tarea limbajului, precum i n ceea ce privete metodele de
stocare i de cutare utilizate pentru vocabular. Cu toate
acestea, toate sistemele utilizeaz fie simboluri ortografice,
fie simboluri pictografice, care variaz n ceea ce privete
uurina nvrii. La alegerea unui set de simboluri pentru
o persoan, ca parte a i nterfeei utilizatorului, este impor-
tant ca aceti factori s fie luai n calcul i comparai cu
abilitile cognitive i de percepie ale persoanei n cauz.
Sisteme de amplificare portabile
Pentm persoanele care vorbesc ncet, din cauza respiraiei
slabe sau a altor dificulti legate de fonaie, sunt dispo-
nibile sisteme de amplificare portabile, ce funcioneaz ca
sisteme de sunet ntr-o sal de lectur mare. Speech Enhan-
cer proceseaz sunetele vorbirii pentru persoanele cu
dizartrie i permite o recunoatere mbuntit a vorbirii
de ctre cei l ali. Utilizatorii poart o casc cu un microfon
ataat la un dispozitiv portabil, iar vocea lor clarificat este
proiectat prin difuzoare ataate la aparat.
Tehnologia asistiv pentru
deficitele de mobilitate
Deficitele motorii afecteaz grav capacitatea persoanelor
de a interaciona cu mediul lor. Copiii mici trebuie s se
rostogoleasc, apoi s se trasc i s mearg cu pai mici,
pentni a explora mprejurimile. Orice deficit motor poate
afecta sever dezvoltarea general. Aceasta este deseori situ-
ai a n paralizii cerebrale, spina bifida, artrogripoz i n
alte diagnostice ce pot afecta abilitile motorii. Intervenia
precoce i o familie alturi, capabil s creeze modificri i
s ncorporeze dispozitive de TA n activitile persoanei,
pot ajuta copiii s ating obiectivele de dezvoltare.
Pierderea de abiliti motorii nvate, prin traumatisme
sau boal, este experimentat ca o grea pierdere de ctre
copii i aduli i apare n cazul unei leziuni a mduvei spi-
nrii, unui accident vascular cerebral, al sclerozei multiple
i al amputaiei. Exist numeroase forme de TA ce pot ajuta
compensnd abilitile motorii deficitare i care ar trebui
introduse ct mai precoce posibil n reabil itare, pentru a
asigura rezultate ct mai bune.
Dispozitive pentru mobilitatea prii
superioare a corpului
Dat fiind importana utilizrii computerului n procesul
educativ, instruire i pentru angajare, multe dispozitive de
TA au fost create pentm a asigura accesul la computer al
persoanelor cu deficite de mobilitate la nivelul prii supe-
rioare a corpului, cum ar fi controlul redus asupra minii
sau paralizii. Pentru persoanele incapabile s foloseasc un
mouse i o tastatur standard, exist multiple opiuni de TA.
Tastaturile alternative sunt de diferite dimensiuni i
forme. Tastaturile extinse, ca lntellikeys (Figura 23-5),
asigur o int sau o tast mai mare nconjurat de spaiu
inactiv mai extins dect la o tastatur standard. Opiunile
ca activarea ntrziat ajut persoanele cu dificulti de
indicare cu acuratee sau de ndep11are a unui deget dup
activarea unei taste. Persoanele neobinuite cu schema
unei tastaturi QWERlY standard au posibilitatea de a uti-
liza o schem n ordine alfabetic . Aceasta este deseori de
ajutor pentru copiii mici care n va s scrie i s citeasc,
ca i pentm adulii cu deficite cognitive sau vizuale.
Exist, de asemenea, tastaturi mai mici (de exemplu, tas-
tatura Tash Mini), proiectate pentru persoanele cu ampli-
tudini de micare reduse i rezisten sczut . Acestea 1e
sunt, de asemenea, de folos persoanelor cu tasteaz cu o
singur mn sau folosesc un indicator de cap sau de .gur
 CAPITOLUL 23 Dispozitive de asisten computerizate i sisteme pentru controlul mediului ambiant
FIGURA 23 -S Tastatura extins lntellikeys.
pentru a tasta. Aceste tastaturi utilizeaz o schem bazat
pe frecvena de apariie". Rndul din mijlocul tastaturii
conine bara de spaiu i literele din cuvintele englezeti ce
apar cel mai frecvent ( de exemplu, ,,a" i e"). Toate cele-
lalte caractere, numere i funcii (inclusiv controlul mou-
se-ului) se desfoar n evantai dinspre centrul tastaturii,
pe baza frecvenei cu care sunt utilizate pentru sarcinile
computerizate obinuite.
Recunoaterea vocii (RY) este o tehnologie de larg con-
sum care a devenit esenial pentru accesarea computeru-
lui de ctre numeroase persoane cu deficit motor. n loc s
scrie pe tastatur, utilizatorii de RV scriu rostind cuvinte la
un microfon. Procesorul computerului utilizeaz informa-
ia din fiierul cu nregistrarea individual a vocii utiliza-
torului, o compar cu modelele digitale ale cuvintelor i
expresiilor i produce text scris de computer. Dac cuvin-
tele sunt corecte, utilizatorul continu. Dac nu, utiliza-
torul corecteaz cuvintele, pentru a se potrivi cu ce a fost
spus. Pe msur ce procesul continu, computerul i aduce
la zi fiierul de voce i acurateea RV crete. Acest software
necesit abiliti cognitive, dar ofer totui mini libere sau
o utilizare mult redus a tastaturii pentru multe persoane
cu deficit motor.
O alt categ01ie de metode de input pentru computer
include dispozitive care se bazeaz pe o tastatur vizibil pe
monitorul computerului, ca n cazul Head Mouse Extreme
i TrackerPro. Utilizatorul poart pe cap un dispozitiv emi-
tor de semnale sau un punct reflectorizant pe frunte pen-
tru a selecta taste de pe tastatura de pe ecran, pentru a alege
comenzi din meniurile derulante sau pentru a direciona
micarea mouse-ului. Tastaturile pe ecran sunt nsoite, de
regul, de opiuni pentru creterea ratei de succes, cum ar
fi predicia cuvintelor sau expansiunea abrevierilor, pentru
a crete rata de cuvinte pe minut a utilizatorului. Deoarece
att de multe sarcini pot fi ndeplinite folosind computere,
persoanele cu dizabiliti - chiar i cele cu cele mai severe
deficite motorii - pot participa complet la via. Pot nde-
plini sarcini legate de educaie i munc i pot monitoriza
i controla o gam nelimitat de dispozitive i instrumente
casnice, profesionale, la locul de munc i la coal.
FIGURA 23-6 Bicicleta de mn, un exemplu de dispozitiv de ajutor pentru
recreere, cu tehnologie simpl.
Dispozitive pentru mobilitatea prii
inferioare a corpului
Persoanele cu leziuni medulare, spina bifida sau paralizie
cerebral au deseori deficite de mobilitate a prii inferi-
oare a corpului. Soluiile de TA includ crje, cadru pe roi,
un scuter alimentat cu energie electric, un fotoliu rulant
acionat manual sau motorizat (ase vedea Capitolul 17).
Modificrile sau adaptrile simple aduse mediului ncon-
jurtor, cum ar fi instalarea unei rampe n loc de scri,
ridicarea nivelului unui birou sau lrgirea cadrului unei
ui , pot fi facilitatori importani pentru aceste persoane
i pot fi tot ceea ce este necesar. Pentru alte activiti
sau pentru a crete nivelul de participare, adugarea de
modaliti de control manual pentru automobile, adap-
tarea eilor pentru clrie sau utilizarea de modaliti de
schi pentru schiat din poziia aezat sunt i ele posibile
(Figura 23-6).
Literalmente, mii de dispozitive de asisten cu tehno-
logie simpl sunt disponibile pentru persoanele cu defi cit
motor. Aceste dispozitive, numite generic dispozitive de
ajutor sau de asisten pentru ndeplinirea activitilor vie-
ii zilnice, includ linguri i linguri plate echilibrate, pen-
tru facilitarea hrnirii, ajutoare pentru igiena personal,
ca scaune pentru baie i perii cu coad lung, ustensile
pentru mbrcat, ca dispozitive pentru punerea osete
lor i butoniere manevrabile cu o singur mn, jucrii
adaptate pentru joac, dispozitive pentru apucat creionul
pentru scris i desenat i multe altele. Multe dispozitive cu
tehnologie simpl pentru mobilitate pot fi fcute artiza-
nal, pentru doar civa dolari, n timp ce altele, cum este
scaunul de baie deplasabil, pentru aduli, cost i cteva
sute de dolari. Toate mprtesc scopul comun al reduce-
rii barierelor i al creterii nivelului de participare n viaa
de zi cu zi.
 SECIUNEA 2 Tehnici de t ratament i echipamente speciale

Tabelul 23- 1 Resurse Internet pentru ergonomie

Organizaie Adres web
Site-uri guvernamentale
NASA Ergo Resources http:/ I ohp.ksc.nasa.govI topics/ ergo/

NIOSHWeb http://www.cdc.gov/niosh/ topics/ ergonomics/

OSHAWeb http:// www.osha.gov/ SLTC/ ergonomics/ index.html

Site-uri militare
Department of Defense Design Criteria MIL- 1472F http:/ I safetycenter.navy.mil/instructions/ ash/ MILSTD I 472F.pdf

Site-uri ale unor instituii de nvmlnt

Cornel! University Ergonomics http://ergo.human.cornell.edu/

Ergonomic Design Standard-Univers,ty of Melbourne http:/ / www.unimelb.edu.au/ ehsm/Ergonomic_design.pdf

Ergonomic Guidelines for Video Display Terminal http:/ I www.fiu.edu/ -ehs/ general_safetyI general_ergonomics_video.ht m

Ergonomic Standard and Guidelines-University of Maryland http:/I www.otal.umd.edu/ guse/ Standards.html

Ergonomic Workstation Guidelines-NC State University http:// www.nesu.edu/ ehs/ www99 I right/handsMan/ office/ ergono-
mic.html

l oughborough Univcrsity Ergonomics http:// www.lboro.ac.uk/ research/ esri/

louisville University Ergonomics http: I / louisville.edu/ speed / erionomics/

Office Ergo Guidelines- University of Sydney htt p:/ / www.usyd.edu.au/ ohs/ ohs_ manual/ ergonomics/ ergoguide.sht ml

Office Ergono mic Standard- University of Toronto http://www.ehs.ucoronto.ca/ services/ Ergonomics.htm

O hio State University Ergonomics http://ergonomics.osu.edu/#

University of California, Berkeley. San Francisco Ergonomics http:/f ergo.berke1ey.edu/

U niversity of California Los Angeles Ergonomics http: / I ergonomics.ucla.edu/

University of Michigan Ergonomics http: / / www.engin.umich.edu/ dept/ioe/ C4E/

University of Nebraska Ergonomics http://eeshop.unl.edu / rsi.html

Alte resurse economice

A N SI BHMA Search http:/7www.buildershardware.com/20.html

Ergonomics for Notebooks http:/ / www.ergoindemand.com/ laptop-workstation-ergonomics.htm

Human Factors Standards http: //www. 12207.com/human_faccors.htm

Ergonomic Edge http:I / www.ergonomicedge.com/

Ergonomic Product Guidelines http://www.cccd.edu/facultystaff/ riskservices/ erg_resource_center.aspx

Ergonomic Resources http:/ / www.ergoweb.com/

Ergonomics for Teacher and Student http://www.ergonomics4schools.com/

Next Gen Ergo http:// www.nexgenergo.com/

Stress Ergonomics http: I / www.spineuniverse.com/ displayarticle.php/ article 1484.html

Site-uri adresate profesiilor

3MErgo http:/ I solutions.3 m.com/w ps/ portal/ 3M/ en_ US/ ergonomics/home/ ad-
vice/ workspacecomfortguide/

American Ergonomics Corpor..tion http:/ I americanergono mics.com/

Basic Ergo Standard http:// www.ergoweb.com/ resources/ reference/ guidelines/

Ergonomic for Writers and Editors http: //www.sfwa.org/ ergonomics/

Hewlett Packard Ergo Guidelines-Working ln Comfort http:/ /www.hp.com/ ergo/andhttp:// www.hp.com/ergo/pdfs/

297660-002.pdf

IBM Ergo Guide-Healthy Computing http://www.pc.ibm .com / ww/ healthycomputing/

Office Ergonomics T raining http:// www.o ffice-ergo.com/

Office Ergonomics http: I / www.healthycomputing.com/ office/

Repetitive Strain lnjury FAQs by CTD Resource N etwork, Inc http: //www.tifaq.org/ informati on.html

Work-Related Musculoskeletal Disorders htt p:/ / www.nsc.org/ osh/ Training/ ergonomics.aspx

ANSI, Institutul Naional de Standardizare din America (American National Standards Institute): BHMA, Asociaia Productorilor de Hardware (Builders Hardware Manufacturers Association);
FAQ. fntt'ebri frecvente; NASA. Administraia Naional pentru Aeronautic i Spaiu (National Aeronautics and Space Administration); NIOSH. Institutul Naional pentru Securitate i Sntate
Ocupaional (National Institute for OccupaLion?J Safety and Health): OSHA, Administraia pentru Securitate i Sntate Ocupaional (Occupational Safety and Health Adm,rnstration).
 CAPITO LUL 23 Dispozitive de asisten computerizate i sisteme pencrv controlul mediului ambiant
Tehnologia asistiv pentru
ergonomie i prevenirea leziunilor
secundare
Un domeniu de un tot mai mare interes pentru speciali
tii n TA l reprezint dezvoltarea de leziuni prin solicitare
repetitiv (LSR), att la persoanele cu capacitale funcio
nal normal, ct i la persoanele cu dizabiliti. Cu toate
c tastaturile i mouse-i specializai au asigurat accesul la
computer pentru multe persoane, omniprezena tehnolo-
giei computerelor a fcut s creasc, de asemenea, posibili-
tatea apariiei de leziuni secundare solicitrii repetitive. n
ultimii ani, s-a dezvoltat o ntreag industrie de TA pentru
a face fa tulburrilor provocate de micarea repetitiv.
Birourile pentru computer, mesele, scaunele folosite n
laboratoarele computerizate, n slile de clas i birouri nu
corespund ntotdeauna cerinelor fizice ale utilizatorilor.
Atunci cnd persoanele cu sau fr dizabiliti petrec ore n
ir realiznd repetitiv aceleai micri, pot dezvolta i dez-
volt astfel de leziuni. Soluiile posibile includ o postur
eznd care s asigure o susinere corespunztoare, ridi-
carea sau coborrea unui scaun sau a unei mese de birou
pentru a corespunde, implementarea de pauze de rutin i
utilizarea de tastaturi proiectate ergonomic i de alte teh-
nologii de asisten .
Numeroase dispozitive de TA desnise n acest capitol
(de exemplu, tastaturile alternative sau proiectate ergo-
nomic, software-urile cu RV i alte tehnologii proiectate
s minimizeze ocul mecanic de la lovirea tastelor) pot
fi soluii pentru persoanele ce dezvolt astfel de leziuni.
Exist i resurse Internet care abordeaz problemele de
ergonomie, cum sunt cele din Tabelul 23-1 .
A jutoare electronice pentru viaa de zi cu zi
Ajutoarele electronice pentru viaa de zi cu zi (EADL)
asigur controlul alternativ al dispozitivelor electrice din
mediu i cresc nivelul de independen n realizarea sar-
ci nilor vieii zilnice. Aceast tehnologie se mai numete
tehnologia de control al mediului ( environmental control
u nits, ECUs). n cas, ajutoarele electronice pentru viaa
de zi cu zi pot controla echipament.ul audio-video (televi-
ziune, jocuri video i aparate de nregistrare video, cablu,
sisteme digitale prin satelit, sisteme stereo), echipamentul
de comunicaii (telefon, intercom, clopot-sonerie), uile,
paturile electrice, echipamentul de securitate, luminile i
aparatele casnice ( aparat de ventilaie, maina de fcut
valuri). Ajutoarele electronice pentru viaa de zi cu zi sunt
controlate direct prin apsarea unui buton cu un deget,
indicator sau prin comand vocal, sau indirect, prin sca-
narea i activarea comutatorului. Unele dispozitive sau
sisteme computerizate MC asigur i controlul EADL al
dispozitivelor din mediu.
Aproape 01icine are control limitat asupra mediului su
poate beneficia de aceast tehnologie. Copiii i adulii cu
ntrzieri n dezvoltare beneficiaz de tehnologii EADL sim-
ple, ce cresc independena n timpul jocului prin comrol
cu comutator intermitent al jucriilor acionate cu baterii
sau al dispozitivelor electrice, cum sunt luminile unui pro-
iector. Pentm persoanele incapabile s aeioneze o teleco-
mand pentm TV, comutatoarele sau comenzile vocale date
unui echipament EADL pot permite accesul la dispozitive
pe care altfel nu le-ar putea controla. Multe aparate electro-
nice ajuttoare contribuie, de asemenea, la atenuarea defici-
telor cognitive i vizuale. De exemplu, un aparat MC poate
expune o pictogram n locul unui text, pentru un client care
nu tie s citeasc sau care nu poate citi n englez. Acelai
dispozitiv poate folosi scanarea auditiv, pentru ca infonna-
iile s poat fi auzite, dac clientul are deficit vizual.
Ajutoarele electronice pentru viaa de zi cu zi sunt utili-
zate n principal la domiciliu, dar pot fi utilizate i la locul
de munc sau la coal. O persoan poate utiliza tehnolo -
gie electronic asistiv pentm a aplinde lumina la locul de
munc i pentru a folosi telefonul. Un copil care utilizeaz
un comutator poate participa mai intens la ore prin faptul c
deruleaz diapozitivele pentm o prezentare sau c activeaz
un casetofon pentm ca restul clasei s asculte o poveste.
Termenul de ajutoare electronice pentru viaa de zi cu
zi (EADL) a fost ales n locul celui de control al mediului
(ECU) din dou motive principale. n primul rnd, terme-
nul definete mai corect aceast arie a TA, indicnd sarcina
de ndeplinit ( de exemplu, comunicarea este o activitate a
vieii zilnice), mai degrab dect ideea de a controla obiec-
tul din mediu ( de exemplu, telefonul). n al doilea rnd,
termenul a fost ales pentru a mbunti rambursarea cos-
tului acestor dispozitive de ctre teri, deoarece categoria
de dispozitive de control al mediului a fost slab finanat
n trecut. Prin contrast, dispozitivele de ajutor pentru viaa
de zi cu zi (ADL) sunt finanate foarte bine, n mod tradii
onal. Echipamentul pentm viaa de zi cu zi, proiectat pen-
tru a face clientul mai independent n ndeplinirea unei
sarcini anume din viaa de zi cu zi, include scaune de baie,
ajutoare pentm toalet, mnere ncorporate pentru linguri,
dispozitive pentm tras fermoarul. Acest echipament este
definit prin sarcina din viaa de zi cu zi" pe care o " ajut " .
11
Dispozitivele pentru controlul mediului au acelai scop
general, dar denumirea lor nu reuete s reflecte scopul,
mai ales n faa ageniilor finanatoare. Termenul de apa-
rate electronice pentru ajutor n viaa de zi cu zi extinde
echipamentul necesar n viaa cotidian pentru a include
echipament care folosete baterii sau se alimenteaz la
priz, dar are acelai scop - creterea nivelului de indepen-
den n ndeplinirea sarcinilor vieii cotidiene.
Tehnologia asistiv pentru
deficitele auditive
Deficitul de auz i surzenia afecteaz bucla de feedback a
interaqiunii omului cu mediul. Pentru c majoritatea per-
soanelor aud, deficitul de auz este recunoscut ca o barier
semnificativ n comunicare i poate compromite sigu-
rana n situaiile n care sunetul este utilizat pentru averti-
zare n caz de pericol.
Dispozitive de mbuntire a auzului
Persoanele care sunt surde sau aud greu se confrunt cu
dou probleme majore: lipsa unui input auditiv i capa-
citate de a monitoriza redarea vocal i sunetul ambien-
tal compromis. Dispozitivele de TA, precum cele pentru
mbuntirea auzului i modulatoarele de frecven audio
{sau de unde radio), pot fi utilizate pentru a uura att
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale

input-ul auditiv, ct i output-ul verbal. Alte tipuri de dis-
pozitive de TA asigur o reprezentare vizual a semnalului
auditiv. Aceasta poate fi o lumin intermitent ca sem-
nal de alarm alternativ ( de exemplu, pentru torn ad sau
incendiu) sau soneria unui telefon sau soneria de la intrare.
Implanturile cohleare
Atunci cnd sistemul auditiv este afectat la nivelul urechii
medii sau al cohleei, este utilizat o form de TA nalt spe-
cializat, pentru a crea o modalitate alternativ de a stimula
nervul auditiv. Aceast tehnologie este implantat chirurgi-
cal, cu un rnd de electrozi plasai n sau n jurnl strncturii
coh leare. Poriunea extern, un microfon, aduce sunetul
vorbirii i sunetul mediului la poriunea implantat, care
este programat s proceseze, s sincronizeze i s stimu-
leze electrozii n mod corespunztor. Acest sistem necesit
acumulatori purtai pe corp sau n spatele urechii. 8 De ase-
menea, necesit un audiolog experimentat care s l nvee
pe utilizator s foloseasc impulsurile acustice produse de
ctre implantul cohlear ca substitut al auzului natural.
Alte tehnologii auditive
O alt adaptare recent pentru persoanele cu deficit auditiv
semnificativ este traducerea n timp real asi stat de calcula-
tor. Aceast soluie de TA implic un dactilograf sau un ste-
nograf special antrenat, care capteaz ceea ce se spune pe
un computer. Textul este apoi proiectat pe un ecran, rezul-
tnd o traducere aproape n timp real. Avantajul acestei
tehnologii este acela c poate fi utilizat de ctre persoane
cu deficit auditiv care nu utilizeaz n mod fluent limbajul
semnelor, ca i de ctre cei care s-ar putea s aib nevoie
de ajutor la ascultare, cum ar fi cei care utilizeaz limba
englez ca limb secundar. n plus fa de utilizarea n
medii de grup, cum sunt conferinele sau ntlnirile, o vari-
ant a acestei tehnologii poate fi utilizat pentru a asista un
elev sau un angajat aflat ntr-un spaiu mic.
Tehnologia asistiv pentru
deficitele vizuale
Termenul de deficit vizual acoper, din punct de vedere teh-
nic, toate tipurile de pierdere permanent a vederii, inclu-
siv orbirea complet. Vederea slab se refer la o pierdere
a vederii suficient de sever pentrn a mpiedica ndeplini-
rea sarcinilor zilnice, dar care asigur, nc, obinerea unor
informaii vizuale utilizabile. Vederea slab poate fi corectat
pn la normal cu ochelari de vedere sau lentile de contact.
Ajutoare de vedere cu tehnologie simpl
Exist o varietate de dispozitive i de strategii de TA ce pot
ajuta persoanele cu deficite de vedere s devin mai mobile,
s i ndeplineasc activitile vieii zilnice, cum ar fi citi-
tul, scrisul, ngrijirea personal, i s participe la activiti
recreative. Printre soluiile cu tehnologie simpl se afl
lupele simple, inute cu mna, utilizarea de tiprituri de
mari dimensiuni i dispozitive pentrn mobilitate pentru a
cltori eficient i n condiii de siguran ( de exemplu, un
baston alb, Figura 23-7). O band sau markere cu contrast
puternic pot fi utilizate, de asemenea, pentrn a indica peri-
colele, ce este un anumit obiect sau unde este el localizat.
Alte soluii cu tehnologie simpl includ utilizarea clo-
poeilor micai de vnt pentru gsirea direciei, utilizarea de
litere cu form uor de citit, cum ar fi caracterele de tip Ver-
dana (de 16 puncte sau mai mari), i utilizarea de hrtie de
culoare bej n locul celei albe, pentru a mbunti vizibili-
tatea textului. n activitile recreative, soluiile includ mingi
care piuie, puzzle-uri tridimensionale i trasee n aer liber
se1ru1alizate (numite trasee Braille"), proiectate pentru a
mbunti accesul la slbticie i la alte activiti n aer liber.
Textul n Braille rmne prima opiune pentru citit
pentrn numeroase persoane, cu toate c este mai puin
folosit dect n trecut, datorit progreselor din domeniul

Adaptri ale mediului

Pentru persoanele care poart dispozitive auditive, sunt dis-
ponibile tehnologii adiionale, care pot facilita auzul n nc
peri mari sau n medii zgomotoase, aglomerate, cum ar fi un
restaurant. Conference Mate i Whisper Voice sunt special
proiectate pentrn aceste medii. n cazul lui Conference Mate,
persoana lipsit de auz poan o bucl pentru gt", ce aci
oneaz ca o anten i care este capabil s transmit direct
ctre un dispozitiv auditiv. Un microfon plasat lng vorbi-
tor transmite direct la bucla pentrn gt, eliminnd sunetul de
fundal. Aceasta este o soluie excelent i pentrn birouri, i
pentrn mediul din instituiile de nvmnt. WhisperVoice
este asemntor, exceptnd faptul c folosete un microfon
mai mic i c este mai uor de purtat. Poate fi trealt de la un
vorbitor la altul, sunetul fiind transmis la bucla pentru gt i
apoi ctre dispozitivul de auz, pentru amplificare.
Adaptrile mediului pot frecvent s i ajute pe cei care
sunt surzi sau aud greu. De exemplu, o persoan care i
vorbete cuiva care are deficit de auz poate s aib grij s
nu stea n dreptul unei surse de lumin (fereastr, lamp
etc.) i s nu exagereze sau s i ascund micarea buzelor.
Gesturile pot fi i ele de ajutor. FIGURA 23-7 Utilizarea unui baston de ctre o persoan cu deficit de ve~ere.
 CAPITOLUL 23 D ispozitive de asisten computerizate i sisteme pentru controlul mediului ambiant

computerelor i al altor tehnologii. Multe restaurante asi-
gur meniuri tiprite cu litere mari, sau n Braille, sau bazate
pe imagini, pentru clieni cu o gam variat de abiliti.
C11ile nregistrate pe band sunt o alt resurs pentru
persoanele cu deficit vizual sever. n plus fa de benzile
d isponibile n comer sau n bibliotecile publice, exist
biblioteci speciale, care asigur material tiprit n format
alternativ pentru persoanele cu deficite de vedere, deficite
fizice i deficite de nvare. Cei care mprumut pot aranja
s aib crile sau alte materiale traduse n format alterna-
tiv. Pentru mai multe informaii , a se contacta Federaia
American pentru Nevztori (American Federation for the
Blind) sau Serviciul Naional de Biblioteci pentru Nev
ztori i pentru Persoanele cu Handicap Fizic (National
Library Service for the Blind and Physically Handicapped)
(http://www.loc.gov/nls/) (Caseta 23-2).

CASETA23-2
Resurse pentru persoanele cu vedere slab sau nevztoare

American Academy of Ophthalmology (Academia Ameri- Rehabilitation Engineering and Assistive Technology
can de Oftalmologie) (Inginerie de Reabilitare i Tehnologie Asistiv) Society
PO Box 7424 of North America State Technology Projects (Societatea
San Francisco, CA 94120 de Stat Nord-American pentru Proiecte Tehnologice)
Tel 415 561 -8500 1700 N Moore Street, Suite 1540
http://www.eyenet.org Arlington, VA 22209-1903
American Council ofthe Blind (Consiliul American pen- Tel 703 524-6866
trn Nevztori) http://www.resna.org
2200 Wilson Boulevard, Suite 650 Aspen Braille Nature Trai! (Centrul Braille Aspen)
Arlington, VA 22201 White River National Forest
Tel 202 467-5081 Aspen, CO 81611
http://www.acb.org Tel 970 945-2521
American Council ofthe Blind in Colorado (Consiliul http://www.fs.fed.us/r2/whiteriver
American pentru Nevztori din Colorado) Assistive Technology Partners (Parteneri de Tehnologie
1536 Wynkoop Street, Suite 20 l Asistiv)
Denver, CO 80202 601 East 18th Avenue, Suite 130
Tel 888 775-2221 Denver, CO 80203
http://www.acbco.org Tel 303-315-1280
American Foundation for the Blind (Fundaia American http://www.uchsc.edu/ atp
pentm Nevztori) Guide Dogs for the Blind, Inc.
11 Penn Plaza, Suite 300 PO Box 151200
New York, NY 10001 San Rafael, CA 94915-1200
Tel 800 232-5463 Tel 415 499-4000
http://v.rww.afb.org http://www.guidedogs.com
American Printing House for the Blind (Imprimeria Guide Dogs for the Blind, Inc.
American pentru Nevztori) 32901 Southeast Kelso Road
1839 Frankfort Avenue Boring, OR 97009
Louisville, KY 40206 Tel 503 668-2100
Tel 502 895-2405 http://www.guidedogs.com
http://www.aph.org Helen Keller National Center for Deaf-Blind Youth
National Association for Visually Handicapped (Asocia- and Adults (Centrul Naional Helen Keller pentru Tinerii
ia Naional pentru Persoanele cu Deficit Vizual) i Adulii Surzi i Nevztori)
22 West 21st Street, 6th Floor 141 Middle NeckRoad
New York, NY 10010 Sand Point, NY 11050
Tel 212 889-3141 Tel 516 944-8900
http:J/ www.navh.org http://www.helenkelIer.org
National Braille Association, Inc National Federation of the Blind (Federaia Naional a
95 Allen Creek Road, Building 1, Suite 202 Nevztorilor)
Rochester, NY 14618 1800 Johnson Street
Tel 585 427-8260 Baltimore, MD 21230
http://www.nationalbraille.org Tel 410 659-9314
National Braille Press, Inc. http://www.nfb.org
88 St. Stephen Street Nalional Library Services for the Blind-Physically
Boston, MA 02115 Handicapped (Serviciul Naional de Biblioteci pentru
Tel 617 266-6160 Nevztori Persoanele cu Handicap Fizic)
http://www.nbp.org Library of Congress (Biblioteca Congresului)
Recordings for the Blind and Dyslexic (nregistrri pen- 1291 Taylor Street, Northwest
tru Nevztori i Dislexici) Washington, DC 200 l 1
20 Roszel Road Tel 888 657-7323
Princeton, NJ 08540 www.loc.gov/ nls
Tel 866 732-3585
http://www.rfbd.org
 I \I'.',
\ 1< ,.
,' I ' ' '
:',' . 546' SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
Ajutoare de vedere cu nalt tehnologie
Exist numeroase soluii de nalt tehnologie pentm per-
soanele cu deficit de vedere. Computerele dotate cu sin-
tetizator de voce i software specializat, cum ar fi Jaws sau
Window-Eyes, permit navigarea pe calculatorul de birou,
utilizarea sistemului de operare, a aplicaiilor i a docu-
mentelor, ca i a ntregului Internet Orice text digital poate
fi auzit tare de ctre o persoan ce utilizeaz acest software.
Pentru textul tiprit, ca meniuri, notie i scrisori, utilizarea
tehnologiei denumite recunoaterea optic a caracterelor
le permite unui scaner i software-ului s converteasc tex-
tul tiprit n form digital. Apoi, acesta poate fi ascultat
prin intermediul sintetizatomlui de voce al calculatorului
sau poate fi convertit n Braille sau n tipritur de mari
dimensiuni.
O alt categorie de dispozitive ajuttoare de nalt teh-
nologie este reprezentat de dispozitivele portabile de
luat notie, cu feedback prin Braille sau sintetizator de
voce pentru utilizator. Aceste dispozitive sunt asisteni
personali digitali specializai, cu calendare, liste de con-
tacte, notie pentru aducere aminte i capacitate de a pre-
lucra documente, i pot fi cumprate cu tastatur Braille
sau QWERTY.
Pentm persoanele cu o oarecare capacitate vizual
restant, software-ul de mrire, ca Zoomtext (Figura 23-8)
sau MAGic, i permite utilizatomlui s aleag msura n
care s fie mrit coninutul ( de la 2 la de 20 de 01i) i tipul
de mrire preferat pentru un acces optim la computer.
Numeroase ap l icai i de mrire combin mlirea cu sinteza
vorbirii sau cu transformarea din text scris n vorbire.
Un software nou intrat pe lista software-urilor pentru
mrire se numete Bigshot. Acest software este mai ieftin
(99 de dolari) i prezint mai puine caracteristici dect
alte programe. Dar se pare c reprezint a alternativ pe
care i- o permit muli utilizatori care nu au nevoie de acces
la funcii mai complicate ale computerului.
Adaptri ale mediului
Persoanele cu deficite vizuale pstreaz constant, de obi-
cei, aranjarea domiciliului i a mediului de lucru, deoarece
aceasta i ajut s gseasc obiectele de care au nevoie.
Cu toate acestea, ele necesit instrnire specializat pentm
mobilitatea n comunitate. Ele nva s foloseasc indicii
din mediu, ca sunetele traficului, ecourile sau textura tro-
tuarului, a l turi de dispozitive ajuttoare, ca bastonul alb
sau un cine ghid.
Pentru a suplimenta aceste ajutoare mai puin tehnice,
unele persoane utilizeaz dispozitive electronice de ajutor
pentru a cltori, ce au capacitatea de a detecta obstacolele
omise de baston, cum sunt crengile ce atrn prea jos sau
obiectele czute pe jos. Aceast tehnologie (Talking Signs)
folosete ultrasunete sau informaiile imprimate din mediu
n mod expres pentru utilizatorii cu vedere limitat. Cerin-
ele privind nivelul de independen pentru mobilitatea n
comunitate din partea persoanelor cu deficit de vedere sunt
imense, din cauza cerinei cognitive deosebite pentru rea-
mintirea rutelor i din cauza modificrilor permanente ale
mediului. Multe persoane folosesc aceste tipuri de tehno-
logie pentrn a-i mri gradul de mobilitate independ ent
att n zonele cunoscute, ct i n comunitatea lrgit.
FIGURA 23-8 Software-ului mritor Zoomtext, pentru persoanele cu deficit
de vedere.
Tehnologia asistiv pentru
dizabilitile cognitive i de nvare
Dizabilitile cognitive includ tulburri ca leziunea cere-
bral traumatic, retardul mental, dizabilitile de dezvol-
tare, autismul, boala Alzheimer, dizabiliti l e de nvare,
sindromul cromozomului X fragil i alte tulburri, att de
dezvoltare, ct i dobndite. Majoritatea persoanelor din
acest grnp nu au putut beneficia de utilizarea unui dispo-
zitiv de TA deoarece relativ puine produse au fost reali-
zate special pentru deficitele intelectuale. n plus, familiile,
profesorii i alte persoane care asigur servicii de susinere
pentrn persoanele cu deficit cognitiv nu au fost contieni,
n general, de poteniala utilitate a TA.40
Majoritatea au cutat soluii simple pentru persoanele
cu tulburri de nvare, deficite cognitive sau ambele,
folosind strategii ca banda colorat pentrn atragerea aten-
iei, dispozitive de apucat creionul, text mrit, liste pentru
reamintire i calendare. Alii ncearc adaptri cu tehnolo-
gie simpl, cum ar fi folosirea unui dispozitiv de susinut
hrtii, pentru o mai uoar vedere a materialelor, i reali-
zarea de ferestre ntr-o plac, pentru a ajuta ochii s urm
reasc textul scris n timpul citirii.
n 2004, Ministernl Educaiei din Statele Unite (U.S.
Department of Education), prin Institutul Naional pentrn
Cercetri asupra Dizabilitii i Reabilitare (National insti-
tute on Disability Research and Rehabilitation), recunos-
cnd necesitatea sporirii dezvoltrii de TA pentru persoanele
cu dizabiliti cognitive prin finanare, a finanat primul
Centru Naional de Cercetare n Inginerie de Reabilitare,
pentru Dezvoltarea Tehnologiilor Cognitive (Rehabilitation
Engineering Research Center for the Advancement of Cog-
nitive Technologies, RERC-ACT; www.rerc-act.org). RERC-
ACf dezvolt o gam larg de noi TA, proiectate s faciliteze
aptitudinile vocaionale i de scris-citit, fumizarea de servicii
i susinerea avansat pentru ngrijirea persoanelor cu defi-
cite cognitive semnificative.
Una dintre cele mai recente achizii i ale RERC-ACf este
utilizarea de ageni inteligeni care s ajute interactiv oame-
nii n sarcinile zilnice legate de educaie, ngrijiri medjcale
 CAPITOLUL 23
FIGURA 23-9 Exemplu de agent animat inteligent. Aceste dispozitive su nt
folosite pentru a ajuta persoanele cu d izabilit1i cognitive s nvee noi sarcini de
lucru sau pentru a le ghida pe parcursul diferiilor p~i ai unei sarcini sau ambele.
(Prin amabilitatea lui Sarei Van Yuuren, do ctorand al Universitii Colorado.)
i instrnirea forei de munc. Sistemele sunt proiectate s
i evalueze, instrniasc i ajute pe cei ce nva s citeasc
i s se descurce, ca i pe cei care au dificulti de vorbire,
limbaj, citit, sau dificulti cognitive. Agentul inteligent
sau animat" este disponibil pe desktop sau pe dispozitive
computerizate mobile. Este utilizat pentru a ajuta persoa-
nele cu dizabiliti cognitive s nvee noi sarcini de lucru
sau pentru a le ghida pe acestea n parcurgerea diferiilor
pa i din cadrul unei sarcini sau ambele (figura 23-9).
O alt realizare a celor de la RERC-ACT se refer la dez-
voltarea de senzori de micro-putere fr baterii1'. Accesul
la niveluri joase de energie i la eliminarea bateriilor n teh-
nologia cu senzori pentru persoanele cu dizabiliti fizice
i cognitive ofer posibilitatea de noi input-uri bazate pe
timp, greutate, nivel de contientizare a localizrii i alte
capaciti de a sesiza contextul. Aceast tehnologie le per-
m ite dezvoltato1ilor utilizarea de senzori sensibili la con-
text ntr-o multitudine de medii, precum i utilizarea altor
dispozitive de TA pentru a facilita sigurana, capacitatea
i starea de bine a persoanelor cu dizabiliti. Acest nou
domeniu, al tehnologiilor cognitive", promite numeroase
nout i pentru urmtoarea decad.
T ehnologii de scris-citit - alfabetizare
Pentrn a ajuta la dezvoltarea scrisului i cititului sunt dis-
ponibile mai multe soluii tehnologice, att de nalt teh-
nologie, ct i simple. Persoanele care nu sunt capabile s
citeasc materialul tiprit utilizeaz deseori cri audio sau
unele dintre soluii le de transformare a textului n vorbire
menionate anterior, cum ar fi Jaws. Co:Writer este un
exemplu de aplicaie special proiectat pentru a prezice
cuvntul sau expresia pe care persoana ncearc s l/ o
ortografieze atunci cnd ncepe s tasteze. Alte aplicaii (de
exemplu, Write Outloud sau Kurzweil 3000) asigur feed-
back plurisenzorial prin reliefarea i prin rostirea textului
pe care o persoan l genereaz pe un computer.
Software-ul de RV, n afar de faptul c i ajut pe cei
cu deficite de mobilitate, le poale fi uneori de ajutor per-
soanelor cu dizabiliti de nvare att de grave, nct nu
pot nva s scrie. Software-ul de RV le permite acestor
persoane s pronune cuvinte, expresii sau propoziii folo -
sind un program standard de procesare a cuvintelor, cum
ar fi Microsoft Word. O caracteristic a programului, creat
Dispozitive de asisten computerizate i sisteme pent ru controlul mediului ambiant
pentrn revizuirea sau pentru redarea textului, i permite
celui ce scrie s aud textul pe care l-a scris.
Cu toate c software-ul de RV este o tehnologie ce se
dezvolt rapid, utilizatornl trebuie s aib o abilitate de a
citi de nivelul clasei a V-a pentru a putea citi textul folosit
pentru crearea unui fiier vocal, ceea ce mpiedic utiliza-
rea acestuia de ctre cei cu dizabiliti de nvare semnifi-
cative. Dragon Naturally Speaking a dezvoltat o versiune a
RV pentru copiii de peste 9 ani, dar rata de succes a acestui
program la copiii cu dizabiliti de nvare i alte dizabili-
ti cognitive nu a fost nc fcut public.
Alte limitri ale RV includ acurateea redus n prezena
zgomotului de fond, cum e cazul ntr-o clas de coal,
i capacitatea vocal fluctuant n prezena oboselii sau a
unor tipuri de dizabiliti. n general, este nevoie de peste
20 de ore pelllru familiarizarea cu software-ul la un nivel
de acuratee acceptabil (mai mare de 90% ). Cuvntul de
ordine la prescrierea acestui software este precauia, dar rit-
mul rapid al dezvoltrii indic un caracter pozitiv n ceea
ce privete utilizarea pe viitor a acestui tip de software pen-
tru persoanele cu dizabiliti.
Alte aplicaii pentru persoanele cu deficite cognitive
se concentreaz asupra unei anume game de teme, prin-
tre care nvmntul, administrarea banilor, dezvoltarea
unor abiliti personale, antrenamentul comportamental,
dezvoltarea de abiliti cognitive, mbuntirea memo -
riei, soluionarea problemelor, conceptualizarea timpului,
contientizarea gradului de siguran, logopedie, utilizarea
telefonului, recreere i jocuri.
Tehnologie pentru stimulare-eficientizare
Realizrile recente din curentul tehnologic principal
includ asistenii personali digitali inui n mn. AbleLink
Technologies, Inc. a utilizat aceast tehnologie i a pus la
punct aplicaii de software (Pocket Coach, Figura 23-10)
ce asigur stimuli auditivi pentru persoanele cu dizabili-
ti cognitive. Acest software poate fi programat s con-
duc o persoan prin toi paii necesari realizrii unei
sarcini simple, cum ar fi splarea podelei, sau ai unei
sarcini complexe, cum ar fi rezolvarea unei probleme de
FIGURA 23-1 O Tehnologie pentru stimulare: Pocket Coach.
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
maturizarea fizic i cognitiv), iar decizia final uebuie
s ia n considerare att performana ateptat din partea
dispozitivului, ct i durabilitatea acestuia. 31
Scrierea raportului
Raportul evalurii documenteaz procesul de evaluare a TA
i trebuie s includ mai multe componente. Este impor-
tant folosirea unui limbaj obinuit, pentru a-i ajuta pe
responsabilii de caz, educatori i alte persoane ce nu sunt
obinuite cu TA s neleag procesul.
Acolo unde, pentru achiziionarea tehnologiei, este uti-
lizat asigurarea medical, este esenial documentarea,
n raport, a necesitii medicale a dispozitivului (dispo-
zitivelor). Aceast informaie va fi inclus n "scrisoarea
de necesitate medical" cenn de instituia ce fumizeaz
asigurarea medical nainte de a aproba finanarea. De
exemplu, raportul de evaluare poate afim1a "D-nul Jones
va utiliza acest fotoliu rnlant pentru a-i asigura mobilita-
tea independent i n condiii de siguran la domiciliu i
n comunitate i pentru a-i ndeplini obiectivele funeio
nale i privind activitile zilnice enumerate." n cazurile n
care, pentru achiziionarea tehnologiei, este cerut finan-
are educaional sau vocaional, raportul ar trebui s se
concentreze asupra beneficiilor educaionale sau vocaio
nale ale utilizrii dispozitivului respectiv i a modului n
care vor fi atinse obiectivele relevante prin utilizarea echi-
pamentului recomandat.
De asemenea, este extrem de important ca toate com-
ponentele dispozitivului de TA s fie incluse pe lista de
echipamente recomandate ( de exemplu, cabluri, periferice
auxiliare i rezerve de consumabile). De multe ori, se reco-
mand achiziionarea unui dispozitiv ca "sistem". Drept
rezultat, achiziia poate fi ntrziat pre de cteva luni,
deoarece pe lista iniial nu a fost inclus o component .
n acest moment, ar trebui inclus i o estimare a timpului
necesar, a costurilor i a surselor de instruire. Cumprarea
de dispozitive de TA fr a plti serviciile de TA necesare
pentru a nva cum poate dispozitivul respectiv s fie uti-
lizat i integrat n activitile identificate va duce la o utili-
zare slab sau la abandonarea dispozitivului.2 9-3 1
n final, este important s se includ n raport datele de
contact ale furnizorului sau furnizorilor care vnd echipa-
mentul. Muli cumprtori nu sunt familiarizai cu compa-
niile ce fumizeaz tehnologie de reabilitare, i achiziia poate
fi ntrziat dac aceste informaii nu sunt incluse n raport.
Responsabilitile medicului
Prescrierea tehnologiei
Asociaia Medicilor Americani (American Medical A">Socia-
tion)3Grecomand ca urmtoarele aspecte s fie luate n cal-
cul la prescrierea de TA i la certificarea necesitii medicale:
medicul trebuie s fumizeze dovezi ale necesitii medicale a
persoanei privind o anume TA prescris i s fie pregtit s vor-
beasc cu reprezentanii companiilor de asigurri de sntate
despre necesitatea medical de tehnologii asistive complexe
(de exemplu, pentrn un fotoliu rulant motorizat i dispozitive
MC). Trecerea n revist a raportului cuprinztor al echipei
de evaluare a TA ar trebui s furnizeze informaiile necesare.
Asigurrile de sntate cer o prescripie "corespunz
toare", ce include menionarea procesului cuprinztor de
evaluare, motivaia persoanei, disponibilitatea privind
instruirea, precum i potenialele rezultate funeionale
pentru pacient, comparate cu costurile produselor. Suc-
cesul privind finanarea implic i utilizarea formularelor
corespunztoare privind necesitatea medical i a procedu-
rilor de autorizare anterioare.
Documentarea n fiele medicale
Pe lng prescripii i cenificarea necesitii medicale n
diferite formulare, medicii trebuie s pstreze fie complete
ale pacienilor, acestea nsemnnd:
Diagnosticul sau diagnosticele pacientului
Durata afeciunii pacientului
Cursul clinic ateptat
Prognosticul
Natura i gradul limitrilor funcionale
Interveniile terapeutice i rezultatele acestora
Experiena anterioar cu aspecte nrudite
Consulturi i rapoane de la ali medici, de la o echip
interdisciplinar, de la instituii de sntate locale sau
naionale etc.
O list complet a dispozitivelor de asisten pe care le
utilizeaz pacientul, inclusiv copii ale prescripiilor i
formularelor sau scrisorilor de ce11ificare
Lin sistem de urmrire a modului de funcionare (a
performanel or dispozitivului), incluznd aici progra-
marea sesiunilor ulterioare de evaluare i lista speciali
tilor i a furnizorilor de echipament de contactat n caz
c apar probleme
Aceast fi medical cuprinztoare asigur informa-
ia de baz necesar pentru a fundamenta necesitatea
utilizrii de dispozitive i de servicii de TA, indiferent de
sursa de finanare.
Scrisorile privind necesitatea medical
Medicilor li se cere deseori s scrie scrisori privind nece-
sitatea medical". Scrisorile privind necesitatea medical
bine scrise ajut la satisfacerea necesitilor pacienilor.
Aceste scrisori ar trebui s includ diagnosticele [codurile
din Clasificarea internaional a Maladiilor (lnternational
Classification of Diseases) l i limitrile funcionale ale per-
soanei ( de exemplu, tulburri de echilibru sau ntrziere n
dezvoltare). Ar trebui s existe i o prezentare privind inca-
pacitatea persoanei de a ndeplini anumite sarcini, cum ar
fi activiti ale vieii de zi cu zi, activiti profesionale i
capacitatea de a merge funcional.
De exemplu, de regul, persoanele cu tulburri severe
de comunicare nu pot comunica verbal i/sau n sciis i,
deseori, sunt incapabile s comunice independent prin
telefon. Aceasta nseamn c nu pot comunica adecvat
necesitile proprii de ngrijire personalului medical i
c, prin urmare, sunt n nesiguran sau expuse riscului.
Aceste detalii ar trebui incluse ntr-o scrisoare privind
necesitatea medical.
Scrisoarea ar trebui s includ i un paragraf care
exp l ic de ce echipamentul este necesar. De exemplu, uti-
lizarea unui echipament i va permite pacientului s fac
urmtoarele:
 CAPITOLUL 23 Dispozitive de asisten~ computerizate
S funcioneze independent sau s i mbunteasc Rehabilitation Centers) i Departamentul de Stat pentru
abilitatea funciona l .
S se deplaseze independent cu fotoliul rulant la domi-
ciliu i n comunitate.
S se ntoarc acas sau s se mute ntr-o instituie de
ngrijire mai puin costisitoare.
Uneo1i, echipamentul poate fi necesar pe via, cum e
cazul unui fotoliu rulant sau al unui pat medical special.
Apoi, scrisorile necesit prezentarea raionamentului
ce a stat la baza alegerii echipamentului respectiv. Aceasta
nseamn descrierea caracteristicilor specifice ale echipa-
mentului respectiv i enumerarea tuturor componentelor
necesare. Aceasta poate include urmtoarele:
Caracteristici ce asigur sigurana sau o poziionare
sigur pemru ndeplinirea unei activiti
Raportul costuri/beneficii, prin prevenirea compl icaii
lor secundare (de exemplu, a apariiei escarelor)
Restriciile de mobilitate ce mpiedic activitatea
independent
Accesul la spaiile din locuin, ca baia i buctria
Durabilitatea produsului, comparat cu cea a
alternativelor
Experienele, interveniile i rezultatele anterioare (ee
cul so luiil or mai ieftine)
Finanarea tehnologiei asistive
Sursele de finanare pentru dispozitivele i serviciile de TA
se ncadreaz n mai multe categorii . Procesul de evaluare a
TA ajut deseori la identificarea sursei ce va fi utilizat pen-
tru finanare. O surs o reprezint asigurrile medicale sau
de sntate private sau de stat. Asigurrile de sntate defi-
nesc TA ca echipament medical necesar pentru tratarea
unei boli sau leziuni specifice" i necesit, de obicei, o pre-
scripie medical . Atunci cnd scriu o prescripie pentru un
dispozitiv de TA, este important ca medicii s fie contieni
de costurile i beneficiile dispozitivelor i s fie pregtii
s justifice prescripia n faa pltitorilor teri. Finanarea
include nu numai costul iniial al dispozitivului, ci i cl1el-
tuielile implicate n ntreinerea echipamentului i cele
impuse de instrnirea i antrenamentul pacientului, ca i
beneficiile economice pe care este posibil s le aib pacien-
tul (de exemplu, revenirea la locul de munc).
De obicei, TA este acoperit de dispoziiile oficiale pri-
vind echipamentul medical durabil, ortezele i protezele,
sau instrumentele de ajutor pentru desfurarea activiti
lor de zi cu zi i cele necesare pentru mobilitate. n cazul
asigurrilor de sntate private i al programelor de asigu-
rri de sntate guvernamentale, ca Medicaid i Medicare,
aceast acoperire se bazeaz pe legile i regulamentele exis-
tente. n 2002, dispozitivele AAC au fost incluse pentru
rambursare prin Medicare. Specialitii n TA i ali furni-
zori de servicii de ngrijiri medicale ar trebui s continue s
militeze pentrn o acoperire corespunztoare a TA de ctre
toate planurile de ngrijiri medicale.
Finanarea pentru TA se poate realiza i de ctre alte
entiti federale sau guvernamentale, cum ar fi Administra-
ia pentru Veterani (Veterans Administration), Ageniile de
Stat pentru Reabilitare Vocaional (State Vocational Reha-
bilitation Agencies ), Centrele de Stat pentru Reabilitare
pentlu o Via Independent (State Independent Living
i sisteme pentru controlul mediului ambiant
Servicii de nvmnt (State Department ofEducation Ser-
vices ). Circumscripiile colare locale ar putea i ele fin ana
TA legat de educaie pentru copii.13
Fiecare agenie sau program stabilete criterii privind
finanarea dispozitivelor de TA, pe baza misiunii institu-
iei i a scopului tehnologiei. De exemplu, ageniile pentrn
reabilitare vocaional pltesc pentrn dispozitive i servi-
cii de TA ce faciliteaz sau ajut la pstrarea locurilor de
munc pltite, iar sistemele de educaie finaneaz TA ce
le permit elevilor s participe la procesul de nvmnt.
Finanarea este, n general, disponibil pentru TA, dar
este necesar insisten i argumentare din partea furni-
zorului de TA. 3 2, 35 Furnizorul de TA trebuie s in cont
i de cerinele diferitelor surse de finanare, pentru a ori-
enta clientul ctre organizaiile potrivite. Finanarea din
surse private este deseori disponibil prin programe de
mprumuturi subvenionate, biseric, organizaii carita-
bile i grupuri non-profit pentru persoanele cu dizabili-
ti. Deseori este necesar finanarea din mai multe surse,
pentru a reduce suma pltit din buzunarul beneficiarului.
Este important ca disponibilitatea prezumat a finanrii
s nu stea la baza procesului de evaluare i s nu limiteze
opiunile luate n calcul pentlu persoana n cauz. Atunci
cnd necesitatea i justificarea pentru o anume soluie de
TA sunt clare, devine mult mai uor s se gseasc sursa de
finanare i s se acioneze n sensul achiziionrii dispo-
zitivului sau serviciului de TA.
Beukelman i Mirenda3 au identificat 5 pai de urmat n
dezvoltarea unei strategii de finanare:
1. Studierea surselor de finanare disponibile pentru per-
soana n cauz.
2. Identificarea diferitelor surse de finanare pentru dife-
riii pai ai interveniei de TA ( evaluare, finanare i
instruire).
3. Pregtirea unui plan de finanare alturi de client i de
familia acestuia sau de avocai.
4. Atribuirea de responsabiliti anumitor persoane n ceea
ce privete finanarea fiecrui pas din intervenia de TA.
5. Pregtirea documentaiei scrise necesare pentru sursa de
finanare, pentru a exista o nregistrare dac este necesar
un recurs. 3
Rezumat i direcii viitoare
Lumea TA se mic cu o vitez foarte mare, alimentat, n
mare parte, de realizrile din domeniul tehnologiilor din
curentul principal i de cultura incluziunii sociale, care
schimb conceptele tradiionale privind dizabilitatea i
deficitele funqionale. Cltoriile spaia l e, telecomunica-
iile prin satelit, reelele fr fir, robotica, noile materiale
cu proprieti performame, miniaturizarea circuitelor inte-
grate i inovaiile n domeniul bateriilor i al surselor de ali-
mentare cu energie, toate se ntlnesc i se intersecteaz n
domeniul TA. Finanarea federal susine Centrele de Cer-
cetare pentru Reabilitare i Inginerie (Rehabilitation and
Engineering Research Centers) n efortul lor de a dezvolta
i a testa noi concepte de TA. Finanarea susine i transfe-
rul de tehnologie din sistemul federal de laboratoare spre
productorii de TA. Convergena acestor factori conduce
la produse de TA mai apropiate scopului de a corespunde
necesitilor persoanelor cu dizabiliti.

EHNICIDE INJECTARE LA NIVELUL
ARTICULATIILOR
, PERIFERICE SIAL
,
TESUTURILOR
, MOI
Paul Lento, Joseph lhm, David J, Kennedy i Christopher J. Visco
Specialitii n medicin fizic i de reabilitare injecteaz
adesea esutmile moi i articulaiile periferice atunci cnd
trateaz diverse afeeiuni musculo-scheletice. Acest capitol
trece n revist cele mai frecvent utilizate tehnici de efec-
tuare a acestor injecii, ca i proprietile medicamentelor
utilizate, efectele adverse ale acestora, precum i ratele de
eficacitate. Dat fiind c se tie c injeciile au o anumit
,. marj de eec" atunci cnd sunt efectuate n lipsa ghid
rii imagistice, sunt descrise att ghidajul fluoroscopic, ct
i ghidajul cu ultrasunete (US). n cazurile aplicabile, este
trecut n revist i literatura de specialitate privind eficaci-
tatea acestor injecii.
Prezentare i istoric
Prima descriere publicat a injeeiilor intraarticulare cu
corticosteroizi dateaz din 1951 i le aparine lui Hollan-
der et al. 79 care au demonstrat c injectarea de hidrocorti-
zon n cazul unei serii de pacieni cu afeeiuni articulare
inflamatorii a generat o ameliorare clinic a strii acestora.
Ulterior, Hollander7 8 a consemnat efectuarea a 250.000
de injecii la 8.000 de pacieni, fiind primul care a descris
complicaiile asociate cu injeciile intraarticulare cu corti-
costeroizi. Printre acestea se numrau puseele de acutizare
postinjectare, necroza aseptic a articulaiilor susintoare
ale greutii i infecia (infeciile apreau cu o frecven de caractere avnd dimensiunea de 0,63 cm. 134 Lichidul tre-
1 la 15.000 de injecii). De atunci, practicienii au extins
utilizarea corticosteroizilor, pentru a include injeeii n
apropierea locurilor de inserie a tendoanelor n caz de
entezit i a altor structuri periarticulare, cum sunt bur-
sele. 183 Aceste injeeii sunt nsoite i de alte complicaii
cunoscute, printre care atrofia adipoas localizat i rup-
tura de tendon. 25 n ciuda acestora, medicii continu s
utilizeze corticosteroizii, aa cum demonstreaz un son-
daj ce arta c 89% dintre medicii de medicin fizic1 7 1 i
93% dintre reumatologi folosesc injeciile intraa11iculare i
la nivelul esutului moale cu corticosteroizi pentru a trata
durerea. 75 Din fericire, exist i alte medicamente, cum ar
fi anestezicele locale i derivatele de acid hialuronic, care
pot fi, de asemenea, utilizate pentru a ameliora afeciunile
musculo-scheletice dureroase atunci cnd corticosteroizii
nu sunt indicai sau nu sunt benefici.
... .
Scopul: diagnosticare sau terapie
Injeciile la nivelul spaiului intraarticular sau al esutu
lui moale pot fi utilizate fie n scop de diagnosticare, fie
n scop terapeutic. Extragerea de lichid dintr-o articula-
ie, burs sau formaiune chistic poate ajuta la stabilirea
cauzei unei acumulri lichidiene. Dei o discuie cuprin-
ztoare este dincolo de sfera de aplicabilitate a acestui
capitol, anumite studii de laborator i analize la patul
pacientului pot ajuta la categorisirea naturii lichidului
(Tabelul 24-1). n funqie de numrul de celule prezent,
tipul de lichid poate fi neinflamator, inflamator, infecios
sau septic. Cultura i sensibilitatea ajut la identificarea
unui anumit agent patogen, precum i a susceptibilitii
acestuia la antibiotice. Tipul de cristale prezente este cla-
sificat prin birefringen. Dei analiza de laborator este
modalitatea cea mai specific i mai sensibil de analizare
a lichidului aspirat, entero-testul permite testarea pentru
infecii nespecifice la patul pacientului. Dat fiind natura
sa extrem de vscoas, lichidul sinovial sntos trebuie
s fie capabil s se ntind cel puin 2,5 cm nainte de
a se rupe atunci cnd este lsat s curg dintr-o sering .
Inflamaia reduce viscozitatea general i face ca lichi-
dul s picure n loc s se ntind. Dac lichidul aspirat
este neinflamator, trebuie s fie suficient de transparent
pentru a putea citi, prin lichidul colectat ntr-o eprubet,
buie s fie trimis spre analiz atunci cnd se suspecteaz
o infeqie sau o artropatie provocat de cristale sau atunci
cnd cauza acumulrii lichidiene este incert.n
Dei aspirarea poate ajuta la clasificarea etiologiei lichi-
dului, injectarea unui anestezic ntr-o structur ar putea
ajuta la identificarea sau confirmarea faptului dac struc-
tura este un generator de durere.94 De exemplu, o injectare
n scop de diagnosticare n articulaia oldului sub ghidaj
fluoroscopic poate ajuta la diferenierea dac durerea pro-
vine dintr-o afeciune de natur patologic a articulaiei ol
dului sau dac iradiaz din coloana lombar. Dat fiind c
o singur injeqie cu substan anesteziant folosit n scop
de diagnosticare prezint o rat fals pozitiv cunoscut, ar
putea fi necesar o a doua injecie, pentru confirmare.4 5
Nu numai c injeeiile pot fi utilizate n scop de dia-
gnosticare, dar ele pot fi eficiente i n tratarea afeeiunilor
553
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratam ent i echipamente speciale

Tabelul 24 I Analiza lichidului sinovial

Numr %
Lichid sinovial Boli frecvente Claritate Culoare Viscozitate leucocite poli Cristale
Normal Clar Galben Ridicat 0-200 <25 Absente
Neinflamator Osteoartrit, traum. Uor tulbure Galben Redus 0-2000 <30 Absente
osteocondrit, boala
celulelor n secer

Inflamator Artrit reumatoid, LES, Tulbure Galben Sczut 2000- 100.000 >50 Absente
artrit reactiv. spondilit
anchilozant, colit
ulceroas, psoriazis

Septic Bacterii, fungi, micobacterii Tulbure Gri-verzuie Sczut 50.000-200,000 >90 Absente
Hemoragic Traum, hemofilie, Tulbure Roie-ma- Redus 50- 10,000 <50 Absente
hemangiom, terapie cu renie
anticoagulante, tumori
Cristalizat Gut, pseudogut Sngeriu Galben Sczut 500-200,000 <90 Pozitive
lptoas Gutd: ac format cu birefrin -
gen~ negativ
Pseudogut: romboid. cu

--
LES, lupus entematos sistemic: poli, leucocite pohmorfonucleare.
birefringen pozitiv slab

dureroase. De i aspirarea izolat de lichid acumulat
poate fi uti l n anumite cazuri, orice beneficiu obinut n
urma acestei proceduri este, adesea, de scurt durat. 20 1
n consecin, s-au folosit diverse medicamente i prepa-
rate injectate, n monoterapie sau n combinaie, pentru
a asigura un ben eficiu terapeutic pe o durat mai lung
n diverse afeciu ni musculo-scheletice. Realizarea aces-
tor injecii trebuie s contribuie la reducerea necesitii
de administrare de medicamente pe cale ora l , s mbu-
nteasc funcionarea i s atenueze dizabilitatea. n
cazurile ideale, inj eciile nu ar trebui s fie administrate
individual, ci n comb i naie cu terapia fizic i cu exer-
ciiile. 2 6 Medicamentele injectate, cum ar fi anestezicele,
corticosteroizii i diverse preparate din gama vscosupli-
mentelor, au diverse efecte adverse, durate de aci une i
costuri. Aceti factori trebuie s fie bine nele i nainte
de utilizarea injeci i lor n mediul clinic.
Medicamentele
Corticosteroizii
Mecanisme, tipuri i efecte adverse
Corticosteroizii sunt utilizai, frecvent, n afeciun i le
musculo-scheletice intraarticulare sau ale esutului moale
i pot prezenta multiple mecanisme de aciune. Dei cor-
ticosteroizii pot avea d iverse efecte sistemice, propriet
ile lor antiinflamatoare i imu nosupresoare se datoreaz
efectelor glucocorticoizilor. Dei glucocorticoizii acio
neaz direct asupra receptorilor nucleari de steroizi pentru
a controla rata de sintez a acidului ribonucleic mesager
i a proteinelor din celulele T i B, provoac, de asem enea,
modificri ale circulaiei leucocitelor i modificri ale
nivelurilor citokinelor i enzimelor i i nhib funcia fos-
folipazei A2. Efectul global al acestor reaci i este o redu-
cere a derivatelor proinflamatoare, cum ar fi bradikinina,
histamina, prostaglandinele i leucotrienele. Bradikinina
i histamina sunt capabile s stimuleze direct fibrele
nociceptive aferente primare, n timp ce prostaglandinele
i leucotrienele sensibilizeaz nociceptorii.37 O dovad
obiectiv a acestor efecte antiinflamatoare const n redu-
cerea ratelor de sedimentare eritrocitar i a nivelurilor de
proteine C reactive. 188 Pe lng efectul corticosteroizilor
asupra inflamaiei, s-a consemnat i efectul stabilizator
direct asupra membranelor neurale i cel inhibitor asupra
transmisiei fibrelor C, reducnd, astfel, descrcrile ecto-
pice ale fibrelor neurale, inclusiv ale celor din mduva
spinrii. 1 28, iso Prin aceasta s-ar putea explica de ce corti-
costeroizii ar putea avea un efect antinociceptiv chiar i n
condiii neinflamatoare. 86 Aceste efecte antiinflamatoare
i antinociceptive sunt ad esea tardive, prin aceasta exp li-
cndu-se de ce corticosteroizii ncep s acioneze dup 24
pn la 48 de ore, efectele terapeutice benefice aprnd
de-abia dup acest interval.206
Exist o varietate de c011icosteroizi, fiecare diferind ca
poten, solubilitate i durat de aciune . ntr-un sondaj
efectuat de reumatologi, acetatul de metilprednisolon
a fost cel mai frecvent utilizat corticosteroid {35% din
cazuri), urmat ndeaproape de hexacetonidul de triamci-
nolon {31 % ) i de acetonidul de triamcinolon {220/o). Fie-
care preparat corticosteroid posed proprieti unice, date
de poten, dozele recomandabile, timpul de nj umtire
i solubilitate (Tabelul 24-2).
Solubilitatea corticosteroizilor este o caracteristic-cheie,
care variaz de la un preparat disponibil la altul. Se consi-
der c acei corticosteroizi cu o solubilitate mai joas (cum
ar fi preparatele cu eliberare lent) ar putea rmne la locul
injectri i mai mult timp i prezenta o eficacitate mai ridi-
cat la nivel sinovial. 34 De fapt, preparatele corticosteroide
cu eliberare l ent au o solubilitate att de sczut, nct
cristalele lor au fost gsite la locul i njectri i i la un interval
de o lun postinjectare. 63 Din cauza solubilitii lor mai
sczute i a duratei de aciune mai lungi, exist un risc mai
ridicat ca injectarea de corticosteroizi cu eliberare lent n
jurul esuturilor moi s provoace efecte adverse locale. 34
Acest lucru este n disonan cu corticosteroizii mai solu-
bili n ap, cum este dexametazona, care se pot mprtia
mai uor i genera, posibil, mai multe efecte sistemice; 34
 CAPITOLU L 24 Tehnici de injectare la nivelul articulaiilor periferice i al esuturilor moi

Tabelul 242 Corticost eroizi27,34,163 metabolismului osos pare s fie blnd i trector, fr vreo
Do.z Timpul de relevan clinic cunoscut. 4 9 Nu au existat rapoarte de caz
echivalent njumtire privind miopatia indus de corticosteroizi dup injeciile
( mg) a serului intraarticulare.
Tip Solubilitate
Acetat de predni- Relativ inso lubil 5
- 2-3 ore
Se pune problema dac injeciile intraarticulare pot
solon provoca degradare articular din cauza efectului catabo lic
direct al corticosteroidului sau din cauza utilizrii inten-
Acetat de triamci- Relativ insolubil 4 88 minute
nolon (Kenafog)
sificate a a11iculaiei mai puin dureroase, dar, totui, bol-
nave. La iepuri, corticosteroizii au afectat condrocitele, 137
Hexaceconid de Relativ insolubil 4 88 minute
triamcinolon
ns acest efect nu a fost confirmat la primate. 60 ntr-un
(Aristospan) studiu clinic n perspectiv comparnd injeciile intraar-
Acetat de meti- Uor solubil
ticulare cu sol uie salin sau cu triamcinolon la fiecare 2
4 18-26 ore
lprednisolon luni timp de maximum 2 ani la pacieni cu gonartroz,
(Depo-Medrol) nu au aprut diferene de ngustare a spaiului articular la
Diacetat de Uor solubil -- 4. 88 minute cele dou grupuri dup cei 2 ani de urmrire. 154 ntr-un
triamcinolon alt studiu cu pacieni cu artrit reumatoid, nu au exis-
(Aristocort tat diferene ale ratelor de artroplastie articular ntre cei
forte) care au primit patru sau mai multe injecii intraarticulare
--
Dexametazon Solubil 0.75 anual i cei care au primit mai puine injecii. 1 59 La copiii
fosfat de sodiu cu artrit reumatoid juvenil, injeciile intraarticulare cu
Betametazon Combinaie 0.60 6.5 ore corticosteroizi nu au prut s afecteze integritatea cartila-
fosfat si acetat jelor. s 2, 1s2 Din cauza efectelor adverse cunoscute i necu-
de sodiu (Celes-
noscute, normele impun ca medicii s limiteze numrul
tone Soluspan)
total de injecii cu corticosteroizi la trei sau patru anual
Cantitatea este egal cu 5 mg de prednisolon. pentru fiecare pacient.1 0, 143
Eficacitatea
Injeciile intraarticulare s-au dovedit, n general, a fi Majoritatea recenziilor i a studiilor n perspectiv de mari
foarte sigure i sunt descrise de Colegiul American de dimensiuni a demonstrat eficacitatea injeciilor cu cor-
Reumatologie {American College of Rheumatology) ca ticosteroizi n afeqiunile inflamatoare ale articulaiilor
fiind sigure i eficiente atunci cnd sunt administrate de umrului, 12 22 oldului, 58, 1 5 1 , 2 n i genunchiului. 11, 14,62,213

ctre un medic experimentat" . 1 Cu toate acestea, injec- Exist i alte studii clinice i rapoarte, necontrolate, privind
iile cu corticosteroizi au efecte adverse cunoscute. Un articulaiile mici 23 , 123,205 i esuturile moi, 7 0,91,14i,1G2,112
puseu de acutizare postinjectare poate aprea la 2% pn care constau, n cea mai mare parte, din studii eterogene
la 6% dintre pacieni 63 i se crede c este rezultatul unei cu populaii de pacieni reduse, diverse patologii i variate
sinovite de origine chimic generate de particulele de caliti ale metodologiei. 14 Atunci cnd este luat ca ntreg,
cristale de corticosteroizi injectate. 81, 116 Dei acest puseu literatura demonstreaz faptul c, pentru diverse afeqiuni
de acutizare postinjectare apare, de obicei, n 24 de ore, musculo-scheletice, corticosteroizii pot atenua durerea pe
este, de regul, autolimitat i poate fi inut sub control termen scun.s,1os,u 3,iss n momentul de fa, instruciu
cu ajutorul pungilor cu ghea, terapiei cu analgezice sau, nile Colegiului American de Reumatologie {American Col-
n cazuri rare, prin aspirarea lichidului articular. 164 Cor- lege of Rheumatology) recomand injeciile intraarticulare
ticosteroizii pot, de asemenea, provoca atrofie adipoas cu corticosteroizi pentru pacienii selectai, cu semne de
i modificri cutanate, dar cu o frecven de sub 1%.97 inflamare. 10 Sunt disponibile prea puine studii pentru a
Exist rapoarte de caz ale unor efecte adverse mai rare, putea recomanda un anumit preparat corticosteroid (cum
printre care ruptura de tendon n urma injectrii intra- ar fi triamcinolonul fa de betametazon). 2 13
tendinoase directe* i necroza avascular. 3,56,67,12,127 Carette et al.2 6 au studiat efectul injeciilor cu corticos-
Dovezile recente au artat i c pacienii care primesc teroizi efectuate sub ghidaj fluoroscopic la nivelul anicu-
intraarticular corticosteroizi n cele 6 luni care preced o laiei umrului asupra simptomelor generate de capsulita
artroplastie articular complet prezint un risc ridicat de adeziv. Pacienii au fost repartizai aleatoriu unuia din
infecii postoperatorii. 43, 104,138,200 cele patru grupuri: injecii cu corticosteroizi i terapie fizic,
Corticosteroizii au, de asemenea, efecte adverse siste- injecii cu corticosteroizi n monoterapie, injecii cu soluie
mice cunoscute. Hiperemia facial apare n pn la 15% salin i terapie fizic i injecii cu soluie salin n mono-
din cazuri, debutnd n cteva ore i putnd dura cteva terapie. Dup 6 sptmni, grupul care a primit injecii cu
zile. 140 S-a artat c injeciile intraarticulare cu corticoste- corticosteroizi i terapie fizic prezenta ameliorri semni-
roizi suprim i axa HPA (format din hipotalamus, glanda ficative ale durerii i amplitudinii de micare, dar, dup 1
pituitar i suprarenale). 9 9, l35, 157 Dei, de obicei, uoar i an, toate cele patru grupuri au prezentat rezultate similare.
trectoare, suprimarea prelungit a HPA poate dura pn la Datele au sugerat c o injecie cu corticosteroizi a ameliorat
11 sptmni i, ntr-unul din cazuri, a provocat sindromul durerea pe termen scurt, dar nu a influenat rezultatele pe
Cushing. 135 Alte efecte sistemice includ intensificarea sinte- termen lung.
zei glucozei hepatice i a antagonismului insulinei pentru Studiile n care s-au utilizat injecii cu corticosteroizi la
pn la 2 sptmni postinjectare, agravnd, posibil, orice nivelul bursei subacromiale ghidate prin US au demonstrat o
hiperglicemie preexistent. 1 3 2 Orice efect potenial asupra eficacitatevariabil. 29, 3 L 48 , 129 , 1 61 Niciun studiu de pn acum
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
nu a analizat eficacitatea injeciilor cu corticosteroizi ghidate
prin US la nivelul tecii tendonului bicepsului, al articulaiei
glenohumerale sau al articul aiei acromioclaviculare (AC).
Injeciile cu corticosLeroizi au fost studiate extensiv pen-
tru sindromul tunelului carpian.8, l08,l l 3 Un studiu n per-
spectiv asupra decompresiei chirurgicale versus injeciile
loca le cu corticosteroizi la pacienii cu sindromul tunelu-
lui carpian a avut ca rezultat ameliorarea simptomelor la
ambele grupuri urmrite pe o durat de pn la 1 an. 108 O
recenzie Cochrane a examinat 12 studii asupra sindromu-
lui tunelului carpian i a stabilit c "injecia local cu cor-
ticosteroizi asigur o mbuntire clinic semnificativ mai
important dect administrarea ora l de corticosteroizi
pe o durat de pn la trei luni", incluznd ameliorri ale
durerii i paresteziilor. 113 Ar putea aprea i o mbuntire
pe termen lung a funcionrii minii i a electrofiziologiei.a
Injeciile cu corticosteroizi pot fi considerate un trata-
ment definitiv pentru anumite afeciuni, cum ar fi tenosi-
novita de Quervain. 158 Kullenberg et al. 96 au efectuat un
studiu clinic n perspecLiv, randomizat, orb, care compara
utilizarea fie a 80 de mg de acetonid de triamcinolon, fie
a mepivacainei 1% la pacienii cu osteoartrit care erau n
ateptarea unei intervenii chirurgicale de reconstrucie a
oldului. Injectarea de corticosteroizi ghidat fluoroscopic
a avut ca rezultat o ameliorare optim a durerii i a funciei
la 3 i la 12 sptmni. Grupul care a primit mepivacain
nu a prezentat mbuntiri semnificative ale parametrilor
la 3 sptmni i s-a retras din studiu nainte de atingerea
celor 12 sptmni, din cauza lipsei efectelor. Robinson et
al. 1GO au comparat 56 de pacieni cu durere de old injectai
sub ghidaj fluoroscopic cu 40 de mg de metilprednisolon
i 36 de pacieni cu durere de old injectai cu 80 de mg
de metilprednisolon, acetia fiind evaluai n sptmna
6, respectiv 12. n momentul comparrii dozelor, grupul
care a primit doza de 80 mg a demonstrat o mbunti re
semnificativ n comparaie cu grupul cu 40 mg n spt
mnile G i 12. Constatrile imagistice nu au fosL corelate
cu gravitatea simptomelor sau cu reacia la injecii. Plant et
al. 146 au studiat efectul celor 80 de mg de metilpredniso-
lon i al lignocainei asupra durerii la nivelul oldului din
osteoartrit, artrita reumatoid i spondil ita anchilozant.
Ghidarea fluoroscopic a fost utilizat pentru a confirma
plasarea acului n articulaia oldului. Dup 12 sptmni,
aceia care prezentau mici semne de tipar hipertrofic (oste-
ofite vizibile) la radiografii aveau un rspuns semnificativ
la injecie. 96 ntr-un studiu pilot controlat, Qvistgaard et
a1. 1s1 au artat c pacienii tratai cu injecii repetate cu
corticosteroizi la nivelul oldului sub ghidaj cu US au pre-
zentat o mbuntire semnificativ n timpul perioadei de
studiu, ceea ce indica un efect clinic moderat.
Mai multe studii au artat c injeciile intraarticulare cu
corticosteroizi la nivelul genunchiului asigur ntre 1 i 4
sptmni de ameliorare a durerii n gonartroz. 1 1 , 37 Litera-
tura nu consemneaz o ameliorare de durat. Exist o lips
acut de studii care s examineze eficacitatea injeciilor la
nivelul genunchiului ghidate prin US n diverse afeciuni.
Blidda!2 a comparat eficacitatea injeciilor cu metilpred-
nisolon ghidate prin US cu cea a etanerceptului n mul-
tiple articulaii la pacienii cu artrit reumatoid. Dei nu
s-a fcut o analiz de subgrup special pentru genunchi, nu
s-au observat diferene semnificative ntre cele dou gru-
puri n privina ameliorrii durerii. Un alt studiu clinic
necontrolat a artat rezultate bune pe termen scurt atunci
cnd s-a utilizat ghidarea cu US pentru a aspira i a injecta
corticosteroizii n chisturile perimeniscale. 109
Vscosuplimentarea
Mecanisme, tipuri i efecte adverse
n osteoartrit, acidul hialuronic care se gsete n lichidul
sinovial scade att ca mas molecular, ct i ca i concen-
traie. Din cauza acestei scderi, au fost create derivate de
acid hialuronic injectabile ( cunoscute, colectiv, ca vsco-
suplimente) n scopuri terapeutice. Dei mecanismul lor
exact de aciune este neclar, exist cteva teorii n acest
sens, incluznd posibilele efecte antiinflamatoare sau
antinociceptive sau stimularea sintezei in vivo a acidului
hialuronic. 207 Restabilirea proprietilor vscoelastice ale
lichidului sinovial pare s fie cea mai logic explicaie, dar
trebuie s existe i alte mecanisme, deoarece studiile arat
c acidul hialuronic injectat rmne n spaiul articular
doar pentru cteva ore sau zile.32 De fapt, un efect optim
ar putea aprea doar dup injecii repetate sptmnal, dar
poate persista timp de cteva luni. 194
n prezent, sunt disponibile mai multe formule de
vscosuplimentare. Puine studii compar direct aceste
produse, iar eficacitatea lor comparat este greu de stabi-
lit. Aceste produse difer ca i cost, risc de efecte adverse i
numr de injecii recomandat.
Reaciile adverse asociate cu aceste medicamente sunt
neobinuite i nu au fost raportate efecte sistemice pe ter-
men lung. 155 Cea mai frecvent reacie advers raportat
este o reacie pseudoseptic, ce apare dup 24 pn la 72
de ore de la injectare, dar cu o frecven sub 3%. 185 Aceast
reacie trebuie s fie difereniat de mult mai rara compli-
caie a unei articulaii infectate.
Eficacitatea
Literatura privind eficacitatea vscosup l imentrii intraarti-
culare se concentreaz, n primul rnd, asupra genunchiu-
lui, existnd puine studii asupra celorlalte articulaii. Dei
literatura care trateaz vscosuplimentarea pentru gonar-
troz a fost divergent i prezint o preferin de publicare
cunoscut, 15 105 meta-analizele sugereaz o ameliorare a
durerii n comparaie cu placebo.1os La pacienii la care
tratamentul conservator nu a funcionat, exist dovezi c
vscosuplimentarea este benefic pentru tratarea durerii
de genunchi cauzate de osteoartrit. 15 1 05 ntr-un studiu
clinic randomizat, controlat placebo, de mari dimensiuni
asupra a 660 de pacieni cu durere de umr moderat spre
sever cauzat de osteoa1trit, ruptura coifului rotatorilor
sau capsulita adeziv, a fost identificat o ameliorare sem-
nificativ a durerii pentru toate grupurile pe o durat de
pn la 13 sptmni dup vscosuplimentare. 18 Treizeci
de pacieni cu osteoartrit simptomatic a umrului pentru
care tratamentul conservator nu a dat roade i care au fost
tratai prin vscosuplimentare intraarticular au prezentat
o mbuntire a funcionrii i o diminuare a intensitii
durerii.17
Dei vscosuplimentarea a fost studiat extensiv i exist
studii de nalt calitate asupra gonartrozei,105 puine studii
de aceeai calitate au evaluat utilizarea sa n tratarea coxar-
trozei. Van den Bekerom et al. 194 au realizat o receqzie
 CAPITOLU L 24 Tehnici de injectare la nivelul articulaiilor periferice i al esuturilor moi

sistematic a 16 studii, printre care se gseau doar dou Tabelul 243 Anestezice locale
studii de nalt calitate asupra injeqiilor de vscosuplimen- Doza maxim (per
tare pentm coxartroz sub ghidaj fluoroscopic sau prin US. Agent Durata de aciune procedur)
n studiul de nivel 1 efectuat, eficacitatea vscosuplimen- Esteri
trii cu mas molecular redus a fost comparat cu cea a
Procain Scurt ( I 5-60 de 7 mg/kg; a nu se depi
vscosuplimentrii cu mas molecular ridicat, dar nu cu (Novocain) minute) 350-600 mg
placebo. 190 Pacienii au prezentat mbuntiri semnifica- Cloroprocain Scurt ( 15-60 de Fr epinefrin: I I mg/kg: a
tive cu ambele tipuri de vscosuplimentare pentru o peri- (Nesacain) minute) nu se depi 800 mg doza
oad de pn la 6 luni. Din cauz c efectul placebo poate total
fi semnificativ, 105 aceste rezultate ar trebui s fie analizate Cu epinefrin: 14 mg/kg; a
cu pmden. n studiile clinice necontrolate ce utilizeaz nu se depi I OOO mg
diverse abordri cu US, injeciile de vscosuplimentare Amide
repetate arat o mbuntire semnificativ a scalei vizuale Lidocain Medie (30-60 de Fr epinefrin: 4.5 mg/kg; a
analoge (SVA) i a rezultatelor funqionale.24,124,12s.149.191 (Xilocain) minute) nu se depi 300 mg
n ciuda lipsei de cercetri de nalt calitate, vscosupli- Lung ( I 20-360 de C u epinefrin: 7 mg/kg
minute cu epinefrin)
memarea a ameliorat simptomele n studii necontrolate i
poate fi considerat ca monoterapie. Mepivacain Medie (45-90 de 7 mg/ kg; a nu se depi
(Polocaln, minute) 400mg
Carbocain) Lung ( 120-360 de
minute cu epinefrin)
Anestezicele
Bupivacain Lung (1 20-240 de Fr epinefrin: 2,5 mg/kg; a
Mecanisme, tipuri i efecte adverse (Marcain) minute) nu se depi 175 mg doza
Lung ( 180-420 de total
Anestezicele locale sunt frecvent utilizate n cazul i nject minute cu epinefrin) Cu epinefrin: a nu se depi
rilor la nivel intraarticular i al esutului moale nu numai 225 mg doza total
pentru a diminua durerea cauzat de procedur, ci i n
scop de diagnosticare. Exist dou clase de anestezice, este-
rii i amidele. Acestea difer ca solubilitate, pH i efecte
vasodilatatoare, rezultatul fiind un debut al aciunii, o Observaii generale
poten i o durabilitate unice (Tabelul 24-3 ) . Aceste pro-
prie ti pot fi modificate prin adugarea de ali ageni, cum
ar fi epinefrina i bicarbonatul de sodiu. Acetia pot crete nainte de efectuarea oricrei injecii, trebuie s se ia n con-
pH-ul, prelungind, astfel, durata de aciune a anestezicelor siderare mai muli factori, printre care echipamentele nece-
locale. Epinefrina, care acioneaz prin vasoconstricie, pre- sare i obinerea acordului informat. Tipul de ac, lungimea
lungete durata de aciune i reduce absorbia sistemic.98 i calibrul acestuia vor va1ia n funcie de esutul-int, tipul
Doza de anestezic este determinat de esutul -int i i volumul de lichid ce va fi injectat sau aspirat (a se vedea
de nivelul dorit de anestezie local (Tabelul 4-4). Mrirea Tabelul 24-4) . Acordul informat trebuie s includ toate
dozei grbete debutul aciunii i crete potena i durata, riscurile i beneficiile poteniale ale procedurii, inclusiv
dar crete i riscul de reacii adverse. 9 s tratamentele alternative posibile. Profilul de risc va varia
Anestezicele pot avea reacii adverse asupra sistemu- n funcie de medicamentele administrate i trebuie s fie
lui nervos central, sistemului cardiovascular i sistemului adaptat n consecin. Pe l ng efectele adverse menionate
imunitar. Efectele cardiovasculare includ scderea tensi- anterior ale medicamentelor, exist i riscuri asociate cu
unii miocardice i bradicardia, care pot duce la blocaje introducerea unui ac prin piele, incluznd infeeia, snge-
cardiovasculare. Pacienii cu afeqiuni renale sau hepa- rarea, formarea de hematoame i leziunile neurovasculare.
tice, cei care sunt n vrst sau femei le nsrcinate, cei Infeciile articulaiilor sunt rare, incidena variind de la
care prezint boli cardiace preexistente, pot fi supui unui 1 din 3.000 la 1 din 50.000. 28 Simptomele apar, de regul,
risc mai mare de toxicitate. Cea mai important cauz a n 3-4 zile postinjectare, n timp ce puseele de acutizare
toxicitii este injectarea intravascular direct, impunnd postinjectare apar, de obicei, n primele 24 de ore. 163 Infec-
necesitatea de aspirare de rutin nainte de injectare. Con- iile pot fi minimizate dac sunt asigurate condiii sterile
centraiile mai joase de anestezice locale sunt utilizate, de injectare.
de regul, pentru injeciile articulare i prin infiltraie n Sngerarea poate fi minimizat prin aplicarea tehnicii
esuturile moi (ase vedea Tabelul 24-4). Date fiind dozele corecte, utilizarea de epinefrin n anestezicul local i urm
mici necesare pentru injectarea articulaiilor i aceste con- rirea oricrei diateze hemoragice. Pacienii care primesc
centraii mai sczute, toxicitatea sistemic ar trebui s fie warfarin prezint un risc de sngerare doar uor crescut
extrem de rar. dac raportul internaiona l normalizat se afl la un nivel
Esterii sunt derivai de acid para-aminobenzoic i au fost terapeutic adecvat. Din acest motiv, unii practicieni afirm
asociai cu riscuri de reacii alergice mult mai ridicate dect c nu este, n general, necesar s se ntremp warfarina na-
anestezicele de tip am ide. Din acest motiv, muli medici pre- intea unei injecii la nivelul articulaiei periferice. 189
fer s foloseasc anestezicele cu amide.98 Studiile recente Pentru a evita 01ice posibil leziune neurovascular,
pe animale i n vitro au demonstrat o toxicitate dependent este esenial ca practicianul s cunoasc n detaliu anato-
de doz i de perioad asupra cartilajelor, care nu a fost mia i reperele superficiale. Da c se folosete o substan
demonstrat in vivo. 44, 90,16 7 Exist i ngrijorarea c aneste- de contrast n timpul ghidajului fluoroscopic, exist riscul
zicele locale ar putea prezenta o neurotoxicitate direct. 95 de reacie alergic variind de la anafilaxie uoar la sever.
: 558 SECIU NEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale

Tabelul 24-4 Injecii, medicamente i echipamente frecvent utilizate

Triamcinolon 40
esut/articulaie-int Lungimea acului* (cm) Calibrul a cului Sering (ml) Lidocain:j: mg/ml (ml)
Articulaii m ari
GlenohumeraJ i genunchi 1.5-2 20-22 5 10 3 4 ml o f I% or 2%
Ulnohumeral 1.5-2 22-25 5- 2 ml o f 1%
Femuro-acetabular 3.5 spinal 22 5- 10 3-4 ml of 1% or 2% 1-2
Talocrural 1.5-2 22-25 5 2 ml of 1%
Articulaii mici
Acromoclavicular 1.5 22-25 3 0.5 ml of 1% 0.5
Stemoctavicular 0.5 25 3 0.5 ml of 1% 0.5
Mn i articulaia pumnului 1- 1.5 25 s 0.5- 1 ml of 1% 0.5- 1
Tendon
Teaca tendonului bicepsului 1.5-2 22-25 5 2 ml of 1%
Tendinita calcificant 1.5-2 18-20 5- 10 2-5mlof 1%
Tractul iliotibial distal 1.5-2 22-25 5 I ml of 1%
Epicondilul latera 1.5-2 22-25
- 5 I ml o f 1%
Burse
Subacromial 1.5-2 22-25 s 2 ml of 1%
Olecranian 1-2 - 20-25 s 2 ml of 1%
Trohanterian mare i iliopsoas 3.5 22-25 5 4 ml of 1%
Alt esut moale
Chistul lui Baker 1- 1.5 18-22 20 1-2 ml of 1%
Neuromul lui Morton. tunel 1.5 25 5 2-3 ml of 1% 0.5-1
tarsian sau fascie plantar
~n caz de injecie ghidat pnn US. habiLus corporal mai masiv sau abordare mai oblic. ar putea fi nevoie de un ac mai lung.
A se lua n considerare utilizarea unei seringi de volum mai mare dac se aspir lichid.
tLidocaina este soluia aplicat n general; se poate utiliza i burivacain ntre 0.25% i 0 5%. A se consulta Tabclul 24-3 pentru proprietile anestezicelor.
Triamcinolonul este enumerat din motive de simplicitate. A se consulta Tabelul 24-2 pentru informaii despre donrea ?Jtor corticosteroi21.

Injeciile neghidate imagistic Injeciile ghidate prin ultrasunete

Majoritatea practicienilor nu folosesc ghidarea imagistic
pentru cea mai mare parte a injeciilor de la nivelul arti-
culaiilor periferice. Acurateea global a unei "injectri n
orb", neghidate imagistic, variaz n funeie de articula-
ie, abordare i experien. n general, literalura indic o
marj de eec" ntre 10% i 40% a injeqiilor n orb, atunci
cnd acestea sunt comparate cu injeeiile ghidate fie prin
US, fie fluoroscopic. Dei utilizarea ghidrii imagistice fie
fluoroscopice, fie prin US s-a dovedit a crete acurateea
injeciilor, nu s-a demonstrat fr echivoc c acurateea
crescut determin o eficacitate crescut. GB
Cu toate acestea, exist situaii cnd ghidarea imagistic
este necesar pentru ca tehnica de injectare s fie optim .
Ghidarea trebuie s fie luat n considerare i n momentul
introducerii acului ntr-o zon aflat n apropierea struc-
turilor neurovasculare. Dac structura nu este superficial,
cum este cazul aniculaiei oldului, ghidarea trebuie s fie
utilizat ca o rutin. lnjeqiile euate anterior sau preocupa-
rea fa de injectarea, din neatenie, a esuturilor ned01ite
servesc drept indicator al utilizrii ghidrii imagistice. Dei
adugarea ghidrii imagistice crete, ntr-adevr, acurateea
injectrii i ar putea reduce potenialele complicaii, uti-
lizarea sa este asociat cu costuri ridicate i expunerea la
radiaii atunci cnd se folosete fluoroscopia.
n prezena unei tehnologii mbuntite i, n consecin,
a unei rezoluii mai bune, ultrasonografia musculo-sche-
letic a fost tot mai des utilizat pentru a ajuta la ghidarea
injeciilor la nivelul articulaiil o r periferice i al esutului
moale.4, 7,87, 1n , 202
Spre deosebire de alte proceduri imagistice, US are avan-
tajul unic de a fi capabil s vizualizeze esuturile moi,
reperele osoase i acul prin scanare n timp real, permi-
nd, astfel, vizualizarea dinamic.4,7,87,177
Spre deosebire de fluoroscopie, care folosete radiaia i
vizualizeaz, n primul rnd, oasele i articulaiile, US de
diagnosticare este unic, deoarece folosete unde acustice,
care sunt sigure pentrn toate populaiile de pacieni . US asi-
gur o rezoluie extraordinar a esuturilor moi, depind-o,
calitativ, pe cea a imagisticii prin rezonan magnetic n
cazul anumitor afeciuni . n o Mulumit acestei rezoluii
splendide, structurile neurovasculare din apropiere pot fi
localizate i evitate n timpul injectrii. Imagistica Doppler
ajut nu numai la identificarea vascularizaiei normale, 'd ar
i la identificarea neovascularizaiei care a fost asociat cu
afeciuni patologice, precum tendinopatia.46 Studiile au
sugerat c distrugerea ghidat prin US a acestor neovase
rezult n ameliorri clinice i morfologice.76,103,212
Cel mai mare dezavantaj al utili zrii US musculo-sche-
letice este faptul c depinde, ntr-o foarte mare msu~, de
 CAPITOLUL 24 Tehnici de injectare la nivelul articulaiilor periferice i al esuturilor moi

priceperea operatorului, fiind necesar o tehnic adecvat

pentru a vizualiza i a injecta corespunztor structurile
subiacenle.84,11 8, l 95 Majoritatea injeqiilor care folosesc
US sunt efectuate plin "tehnica minii libere", prin care
o mn ine sonda n timp ce cealalt mn poziioneaz
acul. 7,87,tso Din cauza acestui fapt, efectuarea de injecii
ghidate prin US necesit dexteritate manual i prezint un
raport deprindere/experien documentat. 141 Este impera-
tiv ca, nainte de a ncerca s efectueze injecii ghidale prin
US, persoanele s dobndeasc experien n diagnostica-
rea imaginilor US i s neleag capacitile i limitrile
US. Experiena n injectare se poate obine prin practicarea
pe manechine umane de uz medical sau prin participarea
la cursuri practice; totui, acestea nu echivaleaz cu instru-
irea supravegheat prin panicipare direct.
O foarte bun cunoatere a anatomiei musculo-sche- FIGURA 24-1 Traductori, de la stnga la dreapta cros de hochei, liniar, cur-
letice i capaciLatea de a discerne stmcturile pertinente cu biliniu.
ajutorul US de diagnosticare sunt eseniale. Un pas impor-
tant care ajut n identificarea acestor structuri const n
selectarea celui mai potrivit traductor sau a celei ma i potli-
vite sonde. 8 4,1 77 De exemplu, traductoarele liniare de nalt
frecven (ntre 5 i 12 MHz) sunt utile pentru imagini
ale structurilor mai superficiale, n timp ce traductoarele
curbilinii cu frecven joas (ntre 3 i 5 MHz) ar putea fi
necesare pentru injectarea structulilor mai profunde, cum
ar fi articulaia oldului. 102, 175 Sonda n form de cros de
hochei, cu amprenta sa mai mic, ar putea, ns, favoriza
vizualizarea structurilor superficiale din apropierea nche-
ietmii i a gleznei (Figura 24-1 ). 177
Se recomand s se efectueze o scanare preliminar na-
inte de a se efectua orice injecie ghidat prin US. Aceast
scanare preliminar servete mai multor scopuri. Mai nti,
identificarea acelor stmcturi neurovasculare care trebuie
s fie evitate n timpul procedurii . Scanarea preliminar
permite, de asemenea, reglarea profunzimii, a focaliz1ii,
amplitudinii i ctigului de timp sau compensrii, pentru
a se putea obine o vizualizare optim a intei. 84,177,196, 197
Se poate apoi decide asupra celei mai bune abordri, mar- FIGURA 24-2 Axa scurt a acului fa de traducto r.
cndu-se locul de penetrare intenionat.84
Pentru fiecare injecie ghidat prin US, se pot utiliza mai Este extrem de imporlant de reinut c, atunci cnd se rea-
mulle abordri, fiecare dintre acestea prezentnd avantaje lizeaz o injecie sub ghidaj prin US, vrful acului trebuie
i dezavantaje.7, 118,180 Abordarea aleas depinde, adesea, de s fie vizualizat n permanen.. 8 7 n caz contrar, se pot pro-
nivelul de confort, instruirea i experiena practicianului. Dat duce lezri ale structurilor din apropiere i o administrare
fiind c exist numeroase metode de injectare a structurilor incorect a medicamentelor.
musculo-scheletice, tehnicile descrise n cele ce urmeaz Vizualizarea adecvat a vrfului acului poate fi, une-
reprezint doar sugestii, conceptele cruciale fiind reliefate. ori, mbuntit p1in rotirea sau prin scuturarea blnd
US poate reda imaginea unui ac de injectare n plan lon- a acului, pentru a se observa perturb1ile esutului aflat
gitudinal sau transversal.7177 Atunci cnd se folosete inci- n apropiere, cu sau fr utilizarea imagisticii Doppler.
dena longitudinal, traductorul este poziionat n paralel Hidroanaliza poate, de asemenea, s mbunteasc iden-
cu acul. Aceasta este numit, deseori, poziionarea n tifica rea vrfului acului. Prin aceast tehnic, o cantitate
plan" a acului i traductorului.1 77 n cazul axei scurte sau redus de soluie salin steril sau de anestezic local poate
al incidenei transversale a acului, traductorul este orientat fi injectat n timpul procedurii ghidate prin US. 7,177 Lichi-
perpendicular pe ac, acul fiind considerat "n afara planu- dul relativ hipoecoic asigur un fundal mai ntunecat, n
lui" (Figura 24-2). 177 Dat fiind c o inciden longitudina l comparaie cu acul relativ hiperecoic, ceea ce face ca acul s
a acului ar trebui s genereze o vizualizare constant a cor- fie mai uor de obse1vat.
p ului i a vrfului acului, aceasta este abordarea preferat Anumii factoli afecteaz luminozitatea sau ecogenita-
i este util mai ales atunci cnd se nva procedurile cu tea acului, printre acetia numrndu-se profunzimea i
ghidare prin US. 177 Tehnica n afara planului ngreuneaz oblicitatea acului, calibrul acului fiind mai puin impor-
identificarea vrfului acului, deoarece corpul va aprea tant. Atunci cnd fasciculul US nu lovete acul la un unghi
neschimbat oriunde este vizualizat pe lungime. Pentru a de 90 de grade, o parte din fascicul va fi reflectat la dis-
identifica vrful acului, trebuie s fie vizualizat conturul tan fa de Lraductor, iar acul va aprea mai puin lumi-
acustic al poriunii teite, ceea ce este problematic.4,87,177,1s1 nos sau hipoecoic.7,84, 11 s , i 77, i 96 n consecin, este ideal ca
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
FIGURA 243 Demonstrarea cu ultrasunete a poziiei oblice a acului n esutul
mai profund. A se observa vizibilitatea superficial a acului. (Prin amabilitatea BK
Medical, Herlev, Danemarca.)
traductorul i fasciculul de US s fie meninute perpendicu-
lare pe ac, pentru a-l face ct mai luminos i mai hiperecoic
cu putin. 7,8 4 177 esuturile mai profunde necesit, adese-
ori, ca acul s fie orientat oblic, rezultatul fiind c fasciculul
de US lovete acul la un unghi altul dect cel de 90 de grade.
Indiferent de calibru, acul va aprea mai puin ecogen n
cazul unei abordri mai oblice, iar vizualizarea acului n
timpul injectrii esuturilor mai profunde este mai dificil
(Figura 24-3). Aceste injecii ar putea fi mai adecvate pentru
un specialist n ultrasonografie mai experimentat. 7
Injectarea unor inte foarte superficiale, cum sunt tecile
tendinoase, formaiunile chistice i unele articulaii, poate
fi problematic din punct de vedere tehnic. Atunci cnd o
int se afl n apropierea suprafeei pielii, adesea, nu exist
suficient esut subcutanat pentru a poziiona acul de injec-
tare sub traductor. Acest incon.venient poate fi depit prin
utilizarea unei abordri cu strat intermediar. Prin aceast
tehnic, pe piele este aezat un strat de gel de US steril, sub
sonda ce acoper inta superficial . Apoi, acul de injectare
este poziionat direct n gel, asigurnd vizualizarea iniial
sub sond, fiind apoi ghidat n jos, n int (Figura 24-4). 4
n esen, gelul intermediar servete drept mijloc care ajut
la plasarea acului sub sond, lng structura superficial,
fr s fie necesar ca acul s treac prin esut. Tnclinarea
traductorului dup necesiti mbuntete ecogenitatea
acului chiar nainte ca acesta s ptrund n piele.
Dat fiind c ecogenitatea acului depinde foarte mult de
tehnic, acele ecogene disponibile n comer ar putea s nu
i justifice costul. Este mult mai important ca acul s fie
vizualizat perpendicular pe fasciculul de US. Avnd acest
scop n minte, un ac de calibrul 27 poate fi recunoscut cu
uurin la US, la fel ca alte ace dernlibru mai mare.87 , 177
Dei nu exist nicio recomandare absolut privind efec-
tuarea acestor injecii n condiii sterile, se vor depune toate
eforturile necesare pentru ca riscul de infecie s fie redus la
minimum. 4 n comer sunt disponibile seturi care conin
att gel de US steril, ct i materiale sterile din plastic, pen-
tru protejarea traductoarelor. Dei aceasta ar putea reduce
riscul de infecie, pacienii pot corela aceast pregtire
FIGURA 24-4 Demonstraia cu strat intermediar: injectarea articulaiei
acromioclaviculare sub ghidaj prin ultrasunete, folosindu-se sonda n form
de cros de hochei.
elaborat cu un sentiment de copleire. Ali pacieni se vor
simi linitii tiind c aceast injecie vafi efectuat corect,
deoarece acul i esutul pertinent vor fi vizualizate pe par-
cursul ntregii proceduri. Dei unele injecii ghidate prin
US pot fi efectuate cu pacientul n ezut, dac pacientul
este ntins, anxietatea poate fi redus, iar o potenial reac-
ie vasovagal poate fi evitat. Tehnica adecvat include
prinderea traductorului n timp ce se menine contactul
adecvat cu pielea pacientului. Prin aceasta se reduce obo-
seala minii i, mai important, i se asigur clinicianului
feedback tactil. 177 Dei nu exist niciun standard absolut,
exist instruciuni care recomand documentarea adecvat
a studiului. 131 Aceasta poate include arhivarea imaginilor
pre i postinjectare, precum i a imaginilor care verific
poziia acului la momentul efecturii injeci ei propriu-zise.
Prezena unui asistent n timpul procedurii poate fi
vital. Aceast persoan poate asista n pregtirea medi-
camentelor, a materialului din plastic steril pentru acope-
rirea traductorului, n reglarea parametrilor US n timpul
injectrii i n arhivarea imaginilor. Dat fiind c majorita-
tea injeciilor ghidate prin US sunt efectuate prin tehnica
minii libere", asistentul poate, de asemenea, ajuta la nde-
prtarea stiletelor, precum i la nlocuirea seringilor care ar
fi putut fi utilizate pentru aspirare, infiltrarea de anestezic
local sau injectarea de corticosteroizi.
Injeciile ghidate fluoroscopic
O discuie privind aspectele tehnice i considerentele gene-
rale ale fluoroscopiei este dincolo de sfera de aplicabilitate
a acestui capitol. Cititorul este ndrumat ctre Capitolele 7
i 25 pentru informaii suplimentare.
 CAPITO LUL 24 Tehnici de inject are la nivelul articula.iilor periferice i al esuturilor moi

FIGURA 24-5 Injectarea articulaiei glenohumerale. A . Abordare anterioar, cu identificarea coracoidei (sgeat) , acromionului (a) i
claviculei (c). 8 , Abordare posterioar, orientat medial ctre coracoid.

Ghidul tehnic
Tehnici pentru membrul superior ac mai lung ar putea fi necesar la pacienii cu un habitus
Articulaia glenohumeral corporal mai masiv. Dup ce substana de contrast injec-
tat genereaz o artrogram, este injectat medicamentul.
Exist mai multe moduri de a efectua injec iile n orb la Cu ajutorul ghidajului prin US, articulaia glenohume-
nivelul articulaiei glenohumerale.51.69, 148, 168, 169 Printre ral poate fi injectat cu pacientul n decubit ventral i cu
aceste tehnici, precizia unei abordri anterioare variaz braul afectat atrnnd peste marginea mesei sau, alterna-
de la 27% la 99%, n timp ce cea a unei abordri poste- tiv, cu pacientul n decubit lateral, cu partea afectat n sus.
rioare variaz de la 50% la 91 %. Atunci cnd se folosete O abordare posterioar prin axa scurt asigur cel mai bun
o abordare posterioar n orb, pacientul este poziionat acces n articulaie. 4 102 Acul ptrunde n piele n plan cu
cu mna i antebraul ipsilaterale aezate n poal. Un ac traductorul dintr-o abordare lateral i ptrunde n articu-
de 3,81 cm sau de 5,08 cm este introdus apoi n piele la laie posterior fa de capul humeral (Figura 24-6). Dat
2,54 - 3,81 cm sub partea postero- lateral a acromionu- fiind profunzimea relativ a acestei articulaii, un ac spinal
lui (Figura 24-5). Acul este apoi fcut s nainteze ante- este adesea necesar pentru a efectua aceast injecie. 4,55
rior i uor medial ctre apofiza coracoid pn cnd se
simte c a ptruns n articulaie. Pentru abordarea anteri-
oar, acul este introdus lateral fa de apofiza coracoid
i fcut s nainteze posterior i uor medial ( a se vedea
Figura 24-5). Volumele tipice utilizate pentru injeciile
la nivelul articulaiei glenohumerale se gsesc n Tabe-
lul 24-4. n cazurile de capsulit adeziv, volumul total al
articulaiei glenohumerale este redus, dar injectarea unui
volum pn la limita de toleran va ajuta la ndeprta
rea aderenelor care limiteaz amplitudinea de micare i
care agraveaz afeqiunea. 193
Ghidarea fluoroscopic poate ajuta la efectuarea cu pre-
cizie a injeqiilor n articulaia glenohumeral . O modali-
tate de efectuare a acestei injeqii const n poziionarea
iniial n decubit ventral a pacientului, cu braul atrnnd
peste marginea mesei. Braul n C este apoi orientat astfel
nct s se obin o inciden cu adevrat anteroposterioar
a articulaiei glenohumerale. Dup sterilizarea i acoperirea
cu cmpuri sterile a pielii, se face un semn pe poriunea cea
mai postero-medial a capului humeral, lng glenoid. n
prezena unui anestezic local adecvat, un ac de 3,81 cm sau FIGURA 24-6 Injectarea sub ghidaj pri n ultrasunete a articulaiei glenohume-
mai lung este ghidat n sens descendent, de-a lungul fasci- rale. Sgeile indic deplasarea acului. A se observa vrful ntre humerus (HUM)
culului fluoroscopului, pn cnd se atinge periostul. Un i glenoid (GLN). (Prin amabilitatea dr. Jay Smith.)
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale

FIGURA 24-7 Injectarea bursei subacromiale. A. Abordare lateral - coracoida (sgeat), acromionul (a) i clavicula (c). 8, Abordare posterioar.

Bursa subacromial
Mai multe studii au evaluat acurateea injeciilo r subacro-
mia1e n orb utilizndu-se diverse tehnici, inclusiv abord
rile posterioa r, lateral i anterioar.* Ratele de acuratee
ale acestor abordri n orb sunt de la 70% la 91 %, de la
29% la 90% i, respectiv, de la 69% la 83%.51 Dei prin
oricare dintre aceste abordri, medicamentul poate ajunge
n bursa subacromial, unele studii au demonstrat c, frec-
vent, medicamentul este, de fapt, injectat n coiful rota-
torilor. 139 Efectele introducerii de corticosteroizi n coiful
rotatorilor sunt neclare n acest moment.
Pentrn a efectua injecia subacromial lateral, acul
este introdus n punctul central i imediat inferior fa de
partea lateral a acromionului (figura 24-7). Odat ce a FIGURA 24-8 Injectarea sub ghidaj prin ultrasunete a bursei subdeltoidiene
ptnms n piele, acul este fcut s nainteze medial, sub subacromiale. GT, marea tuberozitate : MED. medial. (Prin amabilitatea dr. Jay
Smith.)
acromion. Dac se ntmpin o rezisten semnificativ
n timpul injectrii medicamentului, este posibil ca acul
s se gseasc n apropierea unui os sau n interiorul unui
tendon i trebuie s fie repoziionat . n cazul abordrii n bursa subacromial . Un sfat util pentru efectuarea aces-
posterioare, un ac de 3,81 - 5,08 cm este introdus la apro- tei injecii const n infiltrarea local de anestezic n timp
ximativ 2 cm inferior fa de poriunea postero-lateral a ce se vizualizeaz ptrunderea acului n burs . n timp ce
acromionului i fcut s nainteze anterior i uor medial se injecteaz lichidul, bursa se va umple, provocnd des-
sub acromion, unde este injectat apoi medicamentul (a se prinderea bursei de stratul adipos peribursal hiperecoic ce
vedea Figura 24-7). o acoper, facilitnd identificarea acului i confirmnd pla-
Injectarea prin ghidaj cu US a bursei subacromiale poate sarea corespunztoare (figura 24-8).4
fi efectuat cu pacientul n poziie vertical sau culcat pe o
Articulaia acromioclavicular
parte, cu pa11ea afectat n sus. Dac este tolerat, braul tre-
buie s fie plasat n extensie i rotaie intern, pentru a opti- Precizia injeciilor n orb n articulaia AC este ntre 60% i
miza vizualizarea supraspinosului i a bursei subacromiale 67%. 17139 fiind o structur superficial, spaiul anicular AC
care l acoper. Traductorul este plasat pe umr, pentrn a poate fi accesat de pe partea superioar a articulaiei. Pentru
se obine o inciden longitudinal a bursei subacromiale a stabili punctul de penetrare, se palpeaz poriunea distal a
i a tendonului supraspinosului . Bursa este identificat ca claviculei. De obicei, aici exist o mic adncitur ntre clavi-
o structur hipoecoic n profunzimea aeram.ionului osos cula distal i acromionul adiacent, definind marginile arti-
mai hiperecoic i a stratului adipos peribursal, dar super- culaiei AC. Acul este fcut s nainteze n aceast adncitur
ficial fa. de tendonul supraspinosului. 7 118 Un ac de cali- inferior, pn cnd ptnmde n articulaie (Figura 24-9).
brul 22 pn la 25 este apoi plasat sub piele, paralel cu Ghidarea fluoroscopic nu este utilizat, de regul, pentru
traductorul, prin abordarea antero-lateral, i direcionat aceast articulaie, dar utilizarea ghidrii imagistice trebuie
s fie luat n considerare dac injecia este efectuat n scop
Referinel e su nt 5 1, 69, 74, 89, 11 5, 139, 16 L 209. de diagnosticare.
 CAPITO LUL 24
FIGURA 249 Injectarea articulaiilor stemoclavicular i acromioclavicular. A , Injectarea articulaiei sternoclaviculare ntre manubriu
(sgeata alb) i clavicul (c). B, Injectarea articulaiei acromioclaviculare ntre acro mion (a) i clavic~l (c). A se observa coracoida (sgeat).
Articulaia AC poate fi injectat sub ghidaj cu US, cu
pacientul n ezut sau culcat pe o pane. Articulaia este cel
mai uor scanat cu traductorul aezat peste articulaie, n
locul n care reperele acustice osoase hiperecoice ale acro-
m ionului i claviculei se ntlnesc cu interpunerea arti-
culaiei hipoecoice i a capsulei hiperecoice de deasupra
acesteia. Articulaia este injectat utilizndu-se o abordare
cu strat intermediar, aa cum s-a descris anterior. Un ac de
calibrul 22 p n Ia 25 ptrunde n gel paralel cu traduc-
LOrul, dup care perforeaz pielea i capsula aniculaiei
AC. Odat ptruns n articulaie, se injecteaz, de obicei,
doar o cantitate redus de lichid (a se vedea Tabelul 24-4;
Figura 24-10). Aceast tehnic poate fi utili zat i pentru
orice aniculaie de mici dimensiuni.
O abordare US alternativ a articulaiei AC presupune
obinerea, mai nti, a unei incidene urmnd axa lung
FIGURA 24 I O Injectarea sub ghidaj prin ultrasunete a articulaiei acromio -
claviculare. abordarea dup axa lung. A cul trece dinspre lateral spre medial,
penetrnd capsula hipertrofic. Sgeile indic poziia acului. ACR, Acromion:
CLV, Clavicul. (Prin amabilitatea dr. Jay Smith .)
Tehnici de inject are la nivelul articulaiilor periferice i al esuturilor moi
a aniculaiei.4 Pielea de deasupra articulaiei osoase de
ambele pri ale articulaiei este marcat cu markerul. Tra-
ductorul este rotit cu 90 de grade, dup care un ac este plasat
ntre semne n articulaie, n plan cu sonda. US este apoi rotit
napoi cu 90 de grade, dup incidena pe axa lung a articu-
laiei, confirmnd plasarea acului n interiorul aniculaiei. 4
Articulaia sternoclavicular
Articulaia stemoclavicular poate fi abordat anterior,
pacientul gsindu-se n decubit dorsal sau n ezut. Pentru
a se evita lezarea plmnului, un ac de 1,27 pn la 1,58
cm este fcut s nainteze posterior n articulaie (a se vedea
Figura 24-9). Ghidajul fluoroscopic nu este utilizat, de
regul, pentru injectare. O abordare similar celei descrise
anterior pentru articulaia AC poate fi util izat pentru injec-
tarea a1ticulaiei stemoclaviculare, sub ghidaj cu US.
Tendonul bicepsului
Cu pacientul n ezut sau n decubit dorsal, partea supe-
rioar a anului intertubercular este palpat ntre tubero-
zitatea mare i cea mic a humerusului. Un ac de calibrul
25 este apoi introdus i fcut s nainteze posterior, pn
cnd se atinge periostul. Acul este apoi uor retras i
se injecteaz medicamentul (a se vedea Tabelul 24-4;
Pigura 24-11 ). Ghidarea fluoroscopic nu este utilizat, de
regul, pentru aceast injectare.
Teaca tendonului bicepsului poate fi injectat sub ghi-
dare prin US folosindu -se o inciden transversal, cu paci-
entul n decubit dorsal i antebraul n supinaie. 4 Un ac de
calibrul 22 pn la 25 este apoi plasat n plan cu traduc-
torul dintr-o abordare lateral n esuturile subcutanate i
ghidat n sens descendent, n teaca tendonului, unde este
injectat medicamentul. Dup ce medicamentul a fost injec-
tat, poate fi observat un halo de lichid hipoecoic n jurul
tendonului, confirmnd introducerea medicamentului n
teaca tendonului. 4
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
FIGURA 24-11 Injectarea tecii tendonului bicepsului; este indicat anul inter-
tubercular (vrfuri de sgeat).
FIGURA 24- I 2 Ac ghidat prin ultrasunete, cu depunere calcificant a supras-
pinosului. Poziia acului este indicat de sgei. A se observa cavitaia central a
calcificrii compacte anterioare i aspirarea. HUM, Humerus. (Prin amabilitatea
dr. Jay Smith.)
FIGURA 24-1 J Injectarea articulaiei ulnohumerale. Acul este introdus ntre
olecran (sgeat) i epicondilul lateral (vrf de sgeat). A se observa poziia
capului radial (asterisc) .
Tendinita calcificant
Tendinita cakificant a umrului este cauzat de depune-
rea de cristale de hidroxiapatit n interiorul tendonului
coifului rotatorilor i este foarte uor de identificat prin
imagistica US. 4 9 87118 Aceast depunere este identificat
ca o formaiune hiperecoic n interiorul tendonului,
nsoit de umbrire acustic. Ocazional, aceste depuneri
pot avea ca rezultat un efect de formaiune semnificativ,
rezultnd ntr-un impingement subacromial dureros. Mai
multe studii au demonstrat rezultatele excelente pe termen
scurt i lung n momentul tratrii acestei afeciuni dure-
roase invalidante prin aspirare sau fragmentare.9,38,5 4, 10 1
Aceast procedur poate fi efectuat cu pacientul ntr-o
poziie similar cu cea utilizat pentru injectarea subacro-
mial . Anestezierea local adecvat trebuie s fie efectuat
nainte i n timpul efecturii tratamentului. Dei au fost
utilizate i ace de calibru mai mic, 9 care ar putea fi mai bine
tolerate, de regul, se folosete un ac de calibrul 18 pn
la 20, introdus n centrul calcificrii.53,s 4 ,s7 O sering de
5 pn la 1O ml, umplut cu lidocain 1%, este apoi utili-
zat pentru lavajul repetat al zonei sub vizualizare direct
(Figura 24-12). 53 Cristalele aspirate apar ca albe i cretoase
atunci cnd revin n sering, avnd tendina de a forma
depuneri pe fundul acesteia. De aceea, se recomand ca
seringa s fie meninut paralel cu solul, pentru ca aceste
cristale s nu fie reinjectate n tendon. 9 O tehnic alterna-
tiv, prin care se evit acumularea de cristale n sering,
consl n utilizarea a dou ace, i a fost descris de Joines et
al. 87 Lavajul continu pn cnd nu mai exist material cre-
tos. n cazul n care calcificrile sunt compacte i dure, pot
fi sondate repetat cu vrful acului, pentru a le fragmenta. 87
Dup lavaj sau dup fragmentare, se obinuiete ca un cor-
ticosteroid subacromial s fie injectat pentrn a reduce posi-
bilitatea apariiei unui puseu de acutizare postinjectare.87
Articulaia ulnohumeral
Pentrn injectarea n orb a acestei articulaii s-au folosit mai
multe abordri. 52 Abordarea postero- latera l este relativ
simplu de efectuat i, mulumit absenei structurilor neu-
rovasculare pertinente, este i cea mai sigur. 55 Cotul este
flectat ntr-o poziie confortabil. Apoi, reperele osoase ale
olecranului, capului radial i epicondilului lateral sunt pal-
pate, marcate i conectate. Punctul moale din centrul acestui
triunghi marcheaz punctul de intrare a mmi ac de calibru
relativ redus. Acul este fcut s nainteze pn cnd ptrunde
n spaiul articular (Figura 24-13). Ghidajul fluoroscopic nu
este utilizat, de regul, pentru aceast injectare, dar ar putea
fi utilizat pentrn a confirma plasarea intraarticular.
Sub ghidaj cu US, articulaia posterioar a cotului poate
fi injectat cu uurin cu braul susinut i cotul plasat la
90 de grade de flexie. 118 Este apoi obinut o inciden
longi tudina l a humerusului i a articulaiei posterioare a
umrul ui. Un ac este apoi plasat n plan cu traductorul,
ptrunznd proxima! i naintnd distal n articulaia ulno-
humeral posterioar. 118 Efuziunile, dac sunt prezente,
pot fi aspirate din acest loc.
Originea durerii extensorului sau flexorului
articulaiei pumnului
Dei ameliorarea pe termen lung nu a fost consecvent,
injeciilecu corticosteroizi pentru durerea epicondi~ian
 CAPITO LUL 24 Tehnici de injectare la nivelul articulaiilor periferice i al esuturilor moi

FIGURA 24-14 Injectarea epicondilului lateral i medial. A . Injectarea epicondilului lateral (vrf de sgeat). B, Epicondilul medial (sgeat)

medial sau lateral pot diminua durerea pe termen scurt,

mai ales atunci cnd simptomele nu cedeaz la alte msuri
conservatoare.172 Epicondilul lateral este injectat n zona
de maxim sensibilitate, lng punctul de origine al exten-
sorilor comuni ai articul aiei pumnului . De regul, acul
atinge periostul epicondilului lateral, dup care este uor
retras, nainte de a injecta medicamentul (Figura 24-14 ). O
tehnic si milar este utilizat pentru durerea epicondilian
medial . 52 Injectarea direct a tendonului nu este, n gene-
ral. recomandat.
Dac ghidarea prin US este considerat necesar, forma-
iunea extensornlui comun al aniculaiei pumnului poate
fi abordat printr-o tehnic n plan. Primul pas const n
obinerea unei incidene longitudinale a aniculaiei radio-
capitelare.118 Imediat proxima! fa de aceasta se gsete
reperul acustic osos al epicondilului lateral. Punctul de ori-
gine al tendonului extensorului comun se gsete superfi-
cial fa de acesta i poate fi injectat printr-o abordare fie
proximal, fie distal (Figura 24-15). Punctul de origine FIGURA 24-1 S Injectarea sub ghidaj prin ultrasunete a epicondilului lateral,
al formaiunii flexorului comun poate fi injectat ntr-o inciden longitudinal n plan cu traductorul. l at epi, Epicondilul lateral; Rad

mani er asemntoare, cu excepia faptului c epicondilul
medial este utilizat ca reper osos.
Bursa olecranian
Bursa olecranian normal nu este, de obicei, palpabil sau
vizibil prin US. Afeciunile patologice cauzate de traume,
afeciuni reumatologice i infecii, ns, pot avea ca rezultat
dilatarea acestei burse. Dat fiind c pacienii care primesc
aceast injecie vor prezenta, probabil, tumefierea bursei,
tumefierea deasupra olecranului dicteaz plasarea acului.
Dup sterilizarea pielii, un ac de calibrul 22 pn la 25
este, de obicei, suficient pentru o injecie. n cazurile n
care trebuie s fie aspirat un lichid vscos, ns, ar putea fi
nevoie de un ac de calibru mai mare (Figura 24-16). 52 n
funcie de afeciune, poate fi apoi injectat un corticosteroid
cu sau fr anestezie local .
Injeciile la nivelul tunelului carpian
Cea mai important complicaie a injeciei la nivelul tune-
lului carpian este lezarea, cu acul, a nervului median. Uti-
liznd o abordare n orb, Duben i Racasan47 au ncercat
head, Capul radial. (Prin amabilitatea BK Medical. H erlev, D anemarca.)
s stab ileasc cea mai bun modalitate de a ptrunde n
tunelul carpian fr atingerea nervului median. Aceasta
s-a fcut prin evaluarea consecutiv a anatomiei a 124
de pacieni supui unei intervenii chirurgicale de corec-
tare a tunelului carpian. Dat fiind proximitatea nervului
median fa de lungul palmar, un ac de calibrnl 25 plasat
prin flexornl radial al carpului (FRC) printr-o abordare
lateral sau medial s-a stabilit a fi cea mai bun abor-
dare a tunelului carpian . ntr-un studiu cadaveric, Ozturk
et al. 136 au examinat trei abordri n orb pentru a stabili
cea mai sigur i mai exact abordare a tunelului carpian .
Au descoperit c injectarea prin tendonul FRC nu a gene-
rat nicio lezare a nervului median cu acul i c a prezentat
o rat de precizie de 96%. n aceast abordare, acul este
introdus la 1 cm proxima! fa de pliul articul aiei pum-
nului la un unghi de 45 de grade fa de piele i orientat
distal n direcie ulnar prin tendonul FRC (Figura 24-1 7) .
Atunci cnd nu mai exist rezisten., se consider c acul
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
FIGURA 24-16 Injectarea bursei olecranului.
FIGURA 24-17 Injectarea tu nelului carpian. A . Prin tendonul flexorului rad ial
al carpului. B. Medial fa de tendonul lung al palmei.
a ptruns n tunelul carpian. Alternativ, acul poate fi intro-
dus la 1 cm proxima! fa de pliul articulaiei pumnului,
medial fa de lungul palmar i nclinat la 30 de grade fa
de piele ctre tunelul carpian52 ( a se vedea Figura 24-17).
Din nefericire, oricare dintre aceste tehnici poate leza
nervul median. De aceea, dac pacientul se confrunt cu
parestezii, acul trebuie s fie uor retras.
Smith et al. 176 au descris o tehnic ghidat p1in US prin
care tunelul carpian este injectat printr-o abordare de pe
partea ulnar n timp ce se utilizeaz o inciden dup axa
scurt a pliului distal al articulaiei pumnului. n aceast
FIGURA 24-18 Injectare sub ghidaj prin ultrasu nete a tunelului carpian.
abordare ulnar. Sgeile indic poziia acului. A se observa deplasarea nervului
median (asterisc) fa de tendoanele flexoare subiacente ca rezultat al hidroana-
lizei, pe msur ce substana injectat este transmis suprafeei de dedesubt a
nervului median. (Prin amabilitatea dr. Jay Smith.)
abordare, un ac de calibrul 27 trece superficial fa de nervul
ulnar i arter n plan cu traductorul i plaseaz medicamen-
tul att superficial, ct i n profunzime, ctre nervul mediari
(Figura 24-18). n plus fa de efectele terapeutice ale corti-
costeroidului, utilizarea acestei abordri poate separa, meca-
nic, nervul. de esutul conjunctiv restrictiv.176 Grassi et al.64
au artat ameliorri cu injeciile cu corticosteroizi ghidate
prin US pentru sindromul de tunel carpian ntr-un subgrnp
de pacieni reumatoizi cu tenosinovit a flexorului.
Tenosinovita abductorului lung al policelui i tenosinovita
extensorului scurt al policelui (tenosinovita de Quervain)
Pentru a injecta teaca din jurnl tendoanelor abductorului
lung al policelui i extensorului scurt al policelui, acul este
introdus la 1 cm proxima! fa de apofiza stiloid radial
la un unghi de 30-45 de grade fa de piele i paralel fa
de direcia tendoanelor (Figura 24-19). Pentru a nu pene-
tra tendonul, acul este fcut s nainteze doar uor, n sens
proxima! sau distal. Dac apar parestezii, acul trebuie s
fie repoziionat pentru a se evita lezarea nervului radial
superficial. 52
Dat fiind c exist o rat de eec cunoscut a injecii
lor n orb, 2 14 primul compartiment dorsal al articulai ei
pumnului poate fi injectat sub ghidaj cu US. De i teaca
extensorului policelui poate fi injectat cu o inciden fie
longitudinal, fie dup axa scurt a tendonului, se prefer
incidena transversal ( acul penetreaz teaca fiind n plan
cu traductorul). Utilizarea unei abordri cu strat interme-
diar i permite acului s ptnmd direct n teac, fr s fie
necesar s traverseze o mare poriune de esut subcutanat.
Ideal, atunci cnd se injecteaz lichid, acesta va fi obser-
vat dilatnd teaca i confirmnd introducerea corect a
medicamentului. 118 US s-a dovedit util n identificarea
septurilor intertendinoase, care, dac sunt prezente, pot,
teoretic, limita mprtierea medicamentului. 4 0 Dei nu
exist studii care s examineze eficacitatea injeciilor sub
ghidaj cu US pentru sindromul de Quervain, Zingas et
aJ.214 au artat c plasarea precis a medicamentului, sub
ghidaj cu US n aceast afeciune, genereaz ameliorri
clinice mai importante dect injecia n orb.
 CAPITOLUL 24
FIGURA 24-19 Injectarea primului compartiment dorsal (de Quervain).
Abductorul lung al policelui i extensorul scurt al policelui (sgeato neagr);
extensorul lung al policelui (sgeata alb); radiusul distal (vrf de sgeat).
Articulaia carpometocorpion
Osteoartrita primei articulaii carpometacarpiene este o
surs frecvent de durere a articulaiei pumnului. Dac
simptomele nu rspund la tratamentele ob inuite, o injec-
ie cu corticosteroizi ar putea ajuta n ameliorarea durerii.
Acul ptnmde n piele imediat proxima! fa de primul
metacarpian de pe suprafaa extensorului, ntre oasele pri-
mului metacarpian i cele ale trapezului. Se va proceda cu
atenie, pentru a se evita artera radial i tendoanele exten-
sorului policelui. Pentru a se evita artera radial, acul trebuie
s ptrund ctre partea ulnar a tendonului extensorului
scurt al policelui . Dac acul nu ptrunde n articulaie, se va
aplica traciune, care poate lrgi i mai mult spaiul articu-
lar (Figura 24-20). Aceast abordare a fost descris de ctre
Mandl et al. 110 i de ctre Tallia i Cardoqe. t86
Dat fiind c aproximativ 10% pn la 40% dintre injec-
iile n orb la nivelul articulaiei carpometacarpiene sunt
greit plasate, 73, 110, 144, 147 ghidajul prin US poate asigura
o mai precis plasare a medicamentului. Injectarea prin
US a micilor articulaii de la nivelul articulaiei pumnului
i al minii poate fi efectuat utiliznd o abordare simi-
lar celei descrise anterior pentrn articulaia AC.7 Singura
diferen const n faptul c reperele osoase ale articula-
iei vizate, precum i orice structuri neurovasculare impor-
tante, trebuie s fie adecvat identificate nainte de injecia
p ropriu-zis.
Tenosinovito stenozont a flexorului (degetul n resort)
Degetele n resort simptomatice sunt, n general, provocate
de ngroarea anormal a strncturii anulare Al de lng
articulaia metacarpofa l angian i sunt asociate cu tenosi-
novita stenozant a flexorilor degetului.6l,66,l66 Dei unii
pacieni ar putea fi ajutai prin simpla plasare subcutanat
de corticosteroizi pentru aceast afeciune, unii autori au
sugerat c injectarea adecvat a corticosteroidului ar putea
mbunti rezultatele. 61 , 187 Structura anular A1 apare
ngroat pe US, cu o ecogenitate redus i cu hjpervascu-
larizaie.66 O tehnic sub ghidaj prin US ncepe cu plasarea
pacientului n decubil dorsa l, cu palma n sus. Sunt apoi
obinute o inciden longitudinal a tendonului flexoru-
lui degetului i o inciden transversal ulterioar a struc-
turii anulare Al. 61 Folosindu-se o tehnic n plan cu gel
intermediar steril, strnctura anular Al este injectat sub
Tehnici de injectare la nivelul articulaiilor periferice i al esuturilor moi
FIGURA 24-20 Injectarea articula~ei carpometacarpiene. Abductorul lung al
policelui i extensorul scurt al policelui (sgeato neagr); extensorul lung al poli-
celui (sgeato alb); radiusul distal (vr( de sgeat).
vizualizare direct. Dei remedierea chirurgica l a structu-
rii anulare88 a fost desciis utilizndu-se o abordare simi-
lar, nu exist niciun studiu controlat care s examineze
eficacitatea injeqiilor cu corticosteroizi sub ghidaj prin US
la nivelul degetului n resort, n comparaie cu efkacitatea
injeciilor n orb.
Tehnici pentru membrul inferior
Articulaia femuro-ocetabulor
Atunci cnd articulaia femuro-acetabular este injectat
n lipsa ghidrii imagistice, rata de eec este relativ ridi-
cat, 4 1, 42 iar nervul femural poate fi lezat n aproximativ
30% din cazuri.1oo n consecin, ghidarea imagistic tre-
buie s fie utilizat. Cu o abordare fluoroscopic, pacientul
este aezat, mai nti, n decubit dorsal, cu oldul n pozi-
ie neutr. O inciden anteroposterioar a oldului este
utilizat pentru a vizualiza capul femurului i acetabulul
adiacent. nainte de a marca pielea pentru a se determina
punctul de ptrundere a acului, este prudent s se verifice
localizarea pulsului femural, pentru a fi evitat. Odat ce
pielea este pregtit i acoperit cu cmpuri sterile, partea
superioar i cea l atera l a capului femural sunL marcate, la
distan de articulaia femuro-acetabular. Un ac de cali-
brul 22, de 8,89 cm, poate fi fcut s nainteze posterior
pn cnd se simte c acul a atins osul. O alt abordare
const n naintarea acului ctre jonciunea cap-gt a femu-
rului, p rin care se minimizeaz potenialul de lezare a car-
tilajului articular. Un tipar comun al debitului substanei
de contrast este observat n (Figura 24-21). Volumele tipice
de substan injectat sunt similare cu cele utilizate pentru
articulaia genunchiului ( a se vedea Ta belul 24-4) .
Aspirarea i injectarea articulaiei ol dului pot fi, de ase-
menea, executate sub ghidare prin US. 149, 177 Sonografia
articulaiei oldului poate ajuta la identificarea efuziuni-
lor, bursitei i tendinopatiei articulare, precum i a vaselor
i nervilor femura li din apropiere. 11 L1 99 Pentru a realiza
o injecie ghidat sonografic la nivelul oldul ui, pacientul
este plasat n decubit dorsal, cu oldul n poziie neutr.
Dat fiind c articulaia este profund, ar putea fi necesar un
traductor curbiliniu de joas frecven. Acesta este plasat
.,. 568 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
FIGURA 24-21 Tiparul debitului substanei de contrast . obser-
vat prin fluoroscopie n articulaia femuro-acetabular.
n paralel cu colul femural, genernd o inciden longitu-
dinal a jonciunii cap-col femural.1 74 Dup anestezierea
local, un ac spinal de calibrul 22 este introdus sub ghi-
dare sonografic n paralel cu traductorul n cavitatea sino-
vial anterioar a articulaiei oldului (Figura 24-22). Din
cauza sensului oblic al acestei injecii, acul nu este la fel de
ecogen ca n cazul unei injecii mai superficiale. Injectarea
unei mici cantiti de anestezic n articulaie confirm pla-
sarea atunci cnd se identific fluxul intraarticular neres-
tricionat. 174 Este nevoie de aproximativ 10 injecii pentru
a stpni tehnica de injectare a oldului ghidat prin US. 13
Bursa trohanterian mare
Exfat peste 20 de burse diferite la nivelul oldului, multe
dintre acestea putnd provoca simptome clinice. 119 Bursa
trohanterian mare este compus din trei burse separate,
cea mare subgluteal fiind cea mai mare, localizat poste-
rior fa de marele trohanter. 199 Dei nu exist niciun stu-
diu clinic randomizat care s examineze eficacitatea, unele
studii sugereaz o oarecare ameliorare pe termen scurt a
simptomelor la pacienii care primesc o injecie local cu
corticosteroizi. 21 Cohen et al.3 3 au studiat precizia injeci
ilor n orb la nivelul bursei trohanteriene. O bursagram
observat prin fluoroscopie a confirmat plasarea exact
n 53% dintre cazuri, atunci cnd injecia a fost efectuat
de ctre medici cu experien. Bursa trohanterian mare
poate fi injectat n orb cu pacientul n decubit lateral, cu
partea afectat n sus. Apoi, zona de maxim sensibilitate
de deasupra marelui trohanter este pa lpat, iar acul este
orientat ctre aceast zon pn cnd se atinge periostul.
Acul este apoi uor retras i se injecteaz medicamentul
(Figura 24-23 ). n funcie de habitusul corporal, ar putea fi
necesar un ac de 8,89 cm. Ghidarea fluoroscopic nu este
utilizat, de regul, pentru acest tip de injecie.
Dat fiind c acestea sunt spaii poteniale, sunt clar
identificate pe US atunci cnd_sunt anormale.198 Pentru
a injecta bursa subgluteal mare, pacientul este plasat n
decubit lateral, cu oldul afectat n sus. n funcie de talia
FIGURA 24-22 Injectarea sub ghidaj prin ultrasunete a articulaiei femu-
ro-acetabulare. Sgeile indic poziia acului, pe msur ce acesta trece prin
capsula anterioar a oldului i ptrunde n cavitatea si novial anterioar, la jonc-
iunea dintre capul i colul femural. A, Acetabul; FEM, Femur. (Prin amabilitatea
dr. Jay Smith.)
pacientului, un traductor fie liniar, fie curbiliniu este plasat
longitudinal, deasupra marelui trohanter. Traductorul este
apoi deplasat posterior, ctre marele trohanter, i rotit cu
90 de grade, localiznd bursa subgluteal mare. Apoi, un ac
spinal de calibrul 22 este condus n plan dintr-o abordare
de la posterior la anterior pn cnd ptrunde n burs.
Dac bursa gluteal medie sau mic trebuie s fie injectat,
este urmat o abordare similar, cu excepia faptului c
aceste burse sunt localizate mai anterior. 11 8 Acul ptnm de
dintr-o abordare anterioar i este orientat posterior, ctre
marele trohanter. Nu exist studii care s examineze efica-
citatea injeciilor la nivelul bursei ghidate prin US.
Bursa iliopsoasului
Bursa iliopsoasului este cea mai mare burs din organism,
fiind localizat ntre capsula oldului i muchii iliac i
psoas.57 199 Aceast burs nu este, n mod normal, vizua-
lizat dac nu este mrit patologic. Bursita iliopsoasului
poate produce durere, neuropatie i o formaiune palpa-
bil i a fost incriminat n sindromul de coxa saltans. 19 198
Adler i Finzel 6 au descris o tehnic ghidat prin US la
nivelul bursei, care poate asigura ameliorarea simptomelor
pacienilor cu sau fr reconstrucie anterioar a oldului,
care prezint dureri la nivelul oldului anterior i al regi-
unii inghinale, cauzate de bursita iliopsoasului . Pacientul
este plasat n decubit dorsal, i se folosete un traductor
liniar sau curbiliniu, n funcie de talia pacientului. Tendo-
nul este vizualizat pe axa scurt, n poriunea ili opectineal
a acetabulului . Dac exist lichid, un ac de calibrul 20 sau
22 este apoi poziionat n plan cu traductorul, folosindu-se
o abordare lateral a bursei. Dac bursa nu este vizibil,
acul este poziionat ntre tendon i capsula oldului. Dac
acul este plasat precis i se injecteaz lid1id, trebuie s apar
dilatarea bursal. 6 Pacienii care obin o ameliorare dup
injectarea n bursa iliopsoasului pot fi ajutai prin corecta-
rea chirurgical a tendonului, mai ales dac au beneficiar,
anterior, ele o artroplastie de old .6,19,203
 CAPITOLUL 24 Tehnici de injectare la nivelul articulaiilor perife rice i al esuturilor moi

Articulaia genunchiului

n literatu r au fost desclise cel puin apte abordri dife-

rite ale injectrii n orb la nivelul articulaiei tibiofemurale.
AcesLea includ abordarea Waddell modi ficat, abordarea
mediopatelar l ateral, abordarea antero-l ateral, ame-
ro- medial, mediopatelar median, supero -lateral i
supero -medial. * n aceste studii, ratele de succes au variat
ntre 43% i 100%, n funqie de abordare i de modalita-
tea de confirmare a plasrii precise n interioml anicula-
iei. Dei niciun studiu nu a comparat diferitele lungimi
ale acului, se pare c utilizarea unui ac de 5,08 cm asigur o
plasare mai exact dect un ac de 3,81 cm . Dat fiind c abor-
d rile supero-lateral, mediopatelar l ateral i antero-me-
di a l sunt mai precise dect celelalte abordri menionate,
doar acestea vor fi descrise. Abordarea antero - medial este
cea mai puin exa ct dintre cele trei, studiile indicnd rate
ale preciziei de la 55% la 75%.so,s3,191
Pentru abordarea mediopatelar lateral, pacien-
tul este aezat n decubit dorsal, cu genunchiul extins
(Figura 24-24 ). nainte de sterilizarea pielii, se face un semn
pe poriunea medio-lateral a patelei. Apoi se plaseaz un
ac imediat posterior fa de patel, ptrunznd n articula-
ie imediat anterior fa de condilul femural lateral. Pentm
abordarea supero-lateral, genw1ehiul rmne extins, ns
acul ptrunde n piele la 1 cm lateral fa de patel, la jonc-
iunea treimii superioare i a celor dou treimi inferioare
FIGURA 24-23 Injectarea marelui trohanter; creasta
ale patelei, i postero-lateral fa de inseria tendonului iliac (sgeat).

'Refelinele sunt 20, 50, 83, 106, 107, 191, 208.

FIGURA 24-24 Injectarea genunchiului i a tractului iliotibial: linia articular (vrfuri de sgeat) . tendonul patelar (aste-
risc) . A, Abordare lateral. B, Abordare supero-lateral. C . Abor-dare antero-medial. O , Injectarea tractului tibial (sgeat).
 SECIUNEA 2 Te hnici de tratament i echipamente speciale

cvadricepsului (a se vedea Figura 24-24). Acul este apoi

fcut s nainteze la un unghi de 45 de grade i orientat
ctre centrul ncheieturii. Pentrn abordarea antero-medial,
pacientul este aezat n decubit dorsal, cu genunchiul ndoit
n intervalul 60-90 de grade (ase vedea Figura 24-24). Dei
punctul de ptrundere a acului este inferior i medial fa
de patel, este orientat posterior sau postero-lateral, ctre
anul intercondilian. Odat ce acul a ajuns suficient de
profund sau atinge periostul, este injectat medicamentul.
Deoarece substana injectat trebuie s curg cu uurin,
dac se ntmpin o rezisten n timpul injectrii medica-
mentului, acul trebuie s fie uor retras i apoi reorientat.
Se va proceda cu atenie n cazul acestei abordri, deoarece
injeciile superficiale pot plasa medicamentul n corpul
adipos Hoffa, rezultatul putnd fi atrofierea, dac se folo-
sete un corticosteroid. Fluoroscopia, dac este necesar,
ajut la ghidarea plasrii acului i confirm plasarea intraar-
ticular adecvat a acestuia, putnd fi folosit cu oricare
dintre aceste trei abordri (Figura 24-25). Medicamentele i
volumele tipice utilizate pentru injeciile intraarticulare la FIGURA 24-25 Tiparul de debit al substanei de contrast de la nivelul genun-
chiu lui. observat prin fluoroscopie.
nivelul genunchiului sunt prezentate n Tabelul 24-4 .
Deoarece cavitatea suprapatelar comunic cu articula-
ia genunchiului n 85% dintre genunchii adulilor, este
un loc ideal pentru detectarea efuziunilor articulare prin
US. 85, 118 Studiile cadaverice au demonstrat c efuziunile de
7 ml sau mai mult pot fi detectate prin US.39 Dei aceast
cavitate poate fi accesat cu o inciden fie longitudinal,
fie dup axa scurt, acul poate fi ascuns de patela de deasu-
pra, atunci cnd se folosete o inciden longitudinal. 55,118
De aceea, o inciden pe axa scurt a bursei suprapatelare,
cu o inciden n plan a acului, este preferat atunci cnd
se injecteaz sau se aspir lichid din acest spaiu. n aceast
abordare, genunchiul este susinut n uoar flexie, iar acul
ptrnnde n cavitatea suprapatelar din lateral, n plan cu
traductornl (Figura 24-26) 55 Lungimea i calibrul acului
utilizat vor depinde de habitusul corporal al pacientului i FIGURA 24-26 Aspirarea ghidat prin ultrasunete, folosindu-se incidena
transversal a cavitii suprapatelare cu abordarea lateral cu ac n plan (sgei).
de natura lichidului aspirat sau injectat. Asteriscurile indic efuziunea. FEM. Femur; LAT, Lateral; PFF. Strat ad ipos prefe-
mural. (Prin amabilitatea dr. Jay Smith.)
Chistul lui Baker
Atunci cnd este dilatat, bursa semimembranosului-gas-
trocnemianului medial se numete chistul lui Baker. introdus n chist, proxima!, ptrunznd n plan cu traduc-
Comunic cu articulaia genunchiului la 50% dintre adul- torul (Figura 24-27) . Infiltrarea de anestezice locale n tim-
i i de peste 50 de ani. 85 Simptomele legate de acest chist pul injectrii poate ajuta nu numai la controlarea durerii
includ durere la nivelul genunchiului posterior, tumefiere locale, ci i la identificarea septurilor sau marginilor chistu-
i redoare sau senzaie de contractare adesea agravate de lui. Lungimea acului necesar depinde de talia pacientului.
activitate.70 Din cauza unui mecanism de tip valv, lichi- Dei njeciile intraarticulare rn corticosLeroizi sunt cunos-
dul poate rmne prins n burs la flexia i extensia repe- cute a reduce dimensiunea chisturilor lui Baker, 1 nu exist
tate ale genunchiului.7 Posibilele lezri ale structurilor studii care s demonstreze eficacitatea injeeiilor directe
neurovasculare popliteale din apropiere fac ca o injecie sub ghidaj prin US pentru aceast disfuncie .
n orb n aceast zon s fie riscant. Utilizarea US con-
firm prezena chistului lui Baker, care apare ca o strnc- Tractul iliotibial distal sau e-picondilul femural lateral
tur hipoecoic bine definit, localizat ntre capul medial Pentru sindromul de tract iliotibial distal (TID), n care
al gastrocnemianului i tendonul semimembranosului, i durerea apare n urma frecrii dintre TID i epicondilul
care comunic cu articulaia posterioar a genunchiului, femural lateral, o injecie n orb sau sub ghidaj prin US
adiacent condilului femural medial.7,177, 198,204 Utiliza- poate fi efectuat cu pacientul n decubit dorsal i cu gen[ln-
rea ghidajului sonografic pentru a aspira sau injecta aceste chiul extins. O abordare alternativ este cu pacientul culcat
chisturi ajut nu numai la localizarea structurilor neuro- pe o parte, cu partea afectat n sus. Dup ce epicondilul
vasculare popliteale din apropiere, ci i la identificarea femural lateral este localizat superior fa de linia articular
septurilor din chist, care pot limita eficacitatea injeqiei.36 tibiofemural lateral, acul este orientat ctre aceast proe-
Procedura este realizat cu pacientul n decubit. ventral, minen osoas. Odat ce acul atinge periostul, acesta este
cu genunchiul n uoar flexie. Apoi, utilizndu-se o inci- uor retras, pentru a permite injectarea medicamentului (a
den longitudinal a chistului, un ac de calibrul 18 este se vedea Figura 24-24).
 CAPITOLU L 24
FIGURA 24-27 Aspirarea ghidat prin ultrasunete a incidenei longitudinale a
chistului lui Baker folosindu -se abordarea n plan.
O injecie sub ghidaj prin US poate, de asemenea, s fie
efectuat cu pacientul n decubit lateral, cu partea afectat
n sus. Dup localizarea nervului peronier, se obine o inci-
den transversal a TID. Apoi, un ac de calibrul 25 pn la
27 ptrunde posterior, n plan cu traductorul, i este orientat
ante1ior, sub TID, lng periostul condilului femural lateral.
Substana injectat este apoi plasat sub vizualizare direct .
Articulaia talocrural
Pentru injectarea aniculaiei talocrurale poate fi folosit o
abordare fie antero -medial, fie antero-Jateral.5 2 Pacientul
este, de obicei, n decubit dorsal, cu glezna fie n poziie
neutr, fie ntr-o uoar flexie plantar . n abordarea ante-
ro-medial, acul ptrunde n piele imediat lateral fa de
maleola medial, dar medial fa de tendonul tibialului
anterior, de-a lungul unei linii imaginare ce leag maleola
medial de cea lateral. Acul este fcut s nainteze lateral,
superior i posterior (Figura 24-28). Acul trebuie fcut s
nainteze pn cnd se simte c este n articulaie i se apre- Utilizarea unei abordri cu strat intennediar din gel steril, aa
ciaz o scdere a rezistenei. n abordarea antero -lateral,
FIGURA 24-28 Injectarea gleznei. A . Abordarea antero-lateral; linia conecteaz maleola medial i cea lateral (sgeat). 8 , Abordarea antero-medial.
Tehnici de inj ectare la nivelul articulaiilor periferice i al esuturilor moi
acul este introdus n piele anterior i medial fa de male-
ola lateral, dar lateral fa de extensorul lung al degetului
( de-a lungul liniei dintre maleola medial i cea lateral)
(a se vedea Figura 24-28) . Acul este orientat medial, supe-
rior i posterior. Ghidarea fluoroscopic poate fi utilizat
cu oricare dintre aceste abordri. Obinerea ameliorrii
p1in intermediul unei injecii la nivelul gleznei, ghidate
fluoroscopic, poate ajuta la determinarea sursei durerii de
la nivelul gleznei, ceea ce, la rndul su, poate ajuta la ghi-
darea inte1veniilor chirurgicale.93
Ghidarea sonografic poate fi, de asemenea, de ajutor n
plasarea precis a injeciilor la nivelul labei piciorului i al
gleznei. 156,ISO Articulaia anterioar a gleznei poate fi injec-
tat sub ghidare prin US, cu pacientul din nou n decubit
dorsal, cu laba piciorului ntr-o uoar flexie plantar. ss, 1 1 7
Este apoi obinut o inciden longitudinal a articulaiei
tibiotalare. Acul ptrunde distal, n plan cu traductorul, n
cavitatea sinovial anterioar, evitnd dorsiflexorii de dea-
supra ai gleznei. 55156 Deoarece unele efuziuni de la nivelul
gleznei pot fi masive, calibrul acului utilizat va depinde de
substana injectat sau aspirat.
Tunelul tarsian
Dei se recomand utilizarea US, tunelul tarsian poate fi
injectat n orb. 52 Pacientul st fie ntins pe panea membru-
lui ce urmeaz a fi injectat, fie n decubit dorsal, cu mem-
brul rotit extern, pentru a expune glezna medial. Deoarece
nervul tibial posterior se gsete posterior fa de tendo-
nul tibialului posterior, acul trebuie s fie nclinat la 30
de grade fa de piele i orientat posterior fa de maleola
medial i de tendonul tibialului posterior (Figura 24-29).
Dac apar parestezii, acul trebuie s fie retras i reorientat.
Structurile maleolare postero-mediale pot fi injectate
sub ghidare prin US folosindu-se o inciden transversal a
acestora. Acul este plasat posterior, n plan cu traductorul, i
orientat ctre nervul tibial vizualizat dac se suspecteaz sin-
dromul de tunel tarsian, sau n tecile 01icmia dintre tendoa-
nele maleolare posterioare, dac se trateaz o tenosinovit. 178
cum s-a descris anterior, poate ajuta n plasarea acului.
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
FIGURA 24-29 Injectarea tunelului tarsian, posterior fa de maleola medial
(sgeat) .
Capul intermetatarsian (pentru neuromul lui Morton)
Neuromul lui Morton se datoreaz fibrozei neivului
interdigital, care cauzeaz simptome dureroase n dure-
rea prii anterioare a labei piciorului i parestezii ale
degetelor de la picioare. De regul, neuromul este loca-
lizat ntre cel de-al treilea i cel de-al patrulea metatar-
sian i poate fi tratat prin diverse metode nechirurgicale,
inclusiv injecii cu corticosteroizi. 6571 112 l 53 Un neurom
al lui Morton simptomatic poate fi injectat cu pacientul
n decubit dorsal. Intr-o abordare dorsal , acul este plasat
la 1 cm proxima! fa de spaiul interdigital metatarsian
i fcut s nainteze ntre capetele metatarsienelor adia-
cente, unde medicamentul este injectat n jurul nervului
digital comun (Figura 24-30). Se va proceda cu atenie,
pentru a nu se mpinge acul prea departe, deoarece ar
putea ptrunde n corpul adipos plantar, putnd duce
la atrofia acestuia dac se injecteaz un corticosteroid.52
Unele studii au demonstrat c injeciile sub ghidaj prin
US pentru neuromul lui Morton pot genera rezultate cli-
nice mai bune i ntrzia nevoia de intervenie chirurgi-
cal. 71.8011 21 79 Cu pacientul n decubit dorsal, se obine
o inciden dorsal longitudinal a spaiului intermeta-
tarsian. Un ac de calibrul 25 este apoi direcionat palmar,
ptnmznd n neurom n plan cu traductorul printr-o
abordare distal sau proximal . so
Fascia plantar
Fascia plantar este o surs frecvent
de durere la nivelul
clciului, care, de regul, se nrutete odat cu p1imii
pai de diminea. Dac tratamentul prin msuri conserva-
toare eueaz, o injecie cu corticosteroizi ar putea asigura o
ameliorare clinic. Exist, ns, documentri ale nmulirii
cazurilor de rupturi de fascie plantar dup aceast proce-
dur . 2165210 Pentru a executa o injecie pentm fasciita plan-
tar, pacientul poate fi fie n decubit lateral, fie n decubit
dorsal, cu membrul rotit extern pentru a expune clciul
medial. Dup executarea anestezierii adecvate, fie prin
infiltraie local, fie prin efectuar~a unui bloc de nerv tibial,
un ac de calibrul 25 este introdus medial i orientat lateral
pe suprafaa plantar, imediat superior i anterior fa de
FIGURA 24-30 Injectarea neuromului Morton.
calcaneu. Acul este fcut s nainteze ctre periostul poriu
nii anterioare a calcaneului i uor retras (Figura 24-31 ). Se
va proceda cu atenie, pentru a se evita injectarea de corti-
costeroid n corpul adipos calcanean sau plantar.52
Constatrile US ale fasciitei plantare includ ngroa
rea fasciei plantare, concomitent cu edemaierea corpului
adipos. 59 esutul fasciei plantare poate fi injectat p1intr-o
inciden fie transversal, fie longitudinal. 180 Se va proceda
cu atenie, pentru a nu se injecta direct n fascia plantar. 1 80
Cu o inciden transversal a fasciei plantare, acul ptrunde
medial pe suprafaa plantar, n plan cu traductorul, ime-
diat distal fa de calcaneu. Exist dovezi c injectarea fas-
ciei plantare sub ghidaj prin US poate ajuta la reducerea
ngrorii fasciei plantare i la ameliorarea durerii.2 10
Tratamente inovatoare pentru
tendinopatie
Tendinopatia cronic apare, la US, ca o structur ngroat,
cu ecogenitate redus, adesea asociat cu neovasculariza-
ie. 5.46, 77, 114192 Pacienii care sunt refractari fa de formele
tradiionale de tratament, cum sunt medicamentele, tera-
pia fizic i injeciile rn corticosteroizi, ar putea fi ajutai de
ctre formele non-tradiionale ale procedurilor interveni
onale musculo-scheletice prin US. 152 McShane el al. 12 1,122
au artat c au aprut ameliorri Ia pacienii cu tendinoz
cronic a extensorului cotului prin tenotomie percuta-
nat ghidat prin US. Alii au folosit fie injeciile cu snge
autolog, fie injeciile cu plasm mbogit cu trombocite
sub ghidaj prin US pentru acelai diagnostic, obseivnd o
ameliorare nu numai a nivelurilor durerii, ci i a morfolo-
giei. 35 126 Distrugerea neovasculaiizaiei prin intermeditil
medicamentelor sclerozante realizat sub ghidaj prin US
a rezultat nu-o ameliorare semnificativ a funqiei genun-
chiului la pacienii cu tendinopatie patelar refractar 76 i
a redus, de asemenea, durerea la pacienii cu tendinopatie
a extensorului articulaiei pumnului, patelar i a tendonu-
lui lui Achile.7c,,io3, 211
 CAPITOLUL 24
FIGURA 24-31 Injectarea fasciei plantare; calcaneu (sgeat).
REFERINE
1. Acebes JC, Sanhez-Pernaute O, Diaz-Oca, et al: Llltrasonographic
assessment of Baker's cysts after imra-a rti cular corticosteroid
injection in knee osteoanhritis, J Clin Ulirasound 34(3 ):113-117,
2006.
2. Acevedo JI, Beskin JL: Complications of plantar fascia rupture associ-
ated with conicosteroid injection, Foot Ankle Int 19(2):91-97, 1998.
3. Adleberg JS, Smith CH: Conicosteroid-induced avasc:ular necrosis of
the talus, J Foot Surg 30( 1):66-69, 1991.
4. Adler RS, Allen A: Percutaneous ultrasound guided injections in the
shoulder, Tech Slioulder Elbow Surg 5(2): 122-133, 2004.
5. Adler RS, Buly R, Ambrose R, et al: Diagnostic and therapeutic use
of sonography-guided iliopsoas peritendinous injections, A]R Am J
Roentgenol 185( 4):940-943, 2005.
6. Adler RS, Finzel KC: 111e complementary roles of MR imaging and
ultrasound of tendons, Radioi Clin North Am 43(4):77 1-804, ix,
2005.
7. Adler RS, Sofka CM: Perc:utaneous ultrasound-guided injections in
the musculoskeletal system, Ulrrasound Q 19( 1):3-12, 2003.
8. Agarwal V, et al: A prospective study of the long-term effkacy of
local rnethyl prednisolone acetate injection in the management of
mild carpal tunnel syndrome, Rheumawlogy (Oxford) 44(5) :647-
650, 2005.
9. J\ina R, Cardinal E, Bureau NJ, et al: Calci(k shoulder tendinitis:
treatmcnt with modified US-guided fine-needle technique, Radiology
221(2):455-461, 200 1.
10. Anonymous. Guidelines for the management of rheumatoid
anhritis: 2002 update, Arthrid.s Rheum 46(2):328-346, 2002.
11. Arroll B, Goodyear-Smith f: Corticosteroid injections for osteoar-
thritis of the knee: meta-analysis, BMJ 328(7444):869-873, 2004.
12. Armii B, Goodyear-Smith F: Corticosteroid injections for painful
shoulder: a meta-analysis, Br J Gen l'raci 55(512):224-228, 2005.
13. Atchia I, Birrell [,, Kane D: A modular, flexible training stra1egy to
ac.hieve competence in diagnostic and interventional musculos-
keletal uluasound in patiems with hip osteoarthritis, Rheumatology
(Oxford) 46(10):1583-1586, 2007.
14. Bellamy N, Campbell J, Welch V, et al: lntraarticular conicosteroid
for treatment of osteoanhritis of the knee, Cochrane Database Syst
Rev (2), 2006 CD005328.
15. tlellamy N, Campbell J, Welch V, et al: Viscosupplementation for 1he
treatment of osteoanhritis of the knee, Cochrane Dawbase Sysc Rev
(2), 2006:CDOOS321.
16. Bickel KD: Flexor pollicis longus tendon rupture after corticosteroid
injection, J Hand Surg {Am] 21 (1 ):152-153, 1996.
17. tlisbinas I, Belthur M, Said M, et al: Accuracy of needle placement in
ACJ injections, Knee Surg Sports Traumacol Arthrosc 14(8):762-765,
2006.
18. Blaine T, Moskowitz R, Udell J, et al: Treatment of persistent shoul-
der pain with sodium hyalurona te: a randomized, controlled tri al: a
Multicenter study, J Bone Joint Surg Am 90(5):970-979, 2008
Tehnici de injectare la nivelul articulaiilor periferice i al esuturilor moi
19. Blankenbaker DG, De Smet AA, Keene JS: Sonography of the iliop-
soas tendon and injection of the iliopsoas bursa for diagnosis and
management of the painful snapping hip, Sl1Bletal Radioi 35(8):
565-571 , 2006.
20. Bliddal li: Placement of intra-articular injections verif.ed by mini
air-anhrography, Ann Rheum Dis 58(10):641-643, 1999.
21. Brinks A, van Rijn R.M, Rohnen AM, et al: Effect of corticosteroid
injection for trochanter pain syndrome: design of a random ised cli-
nica] trial in general practice, BMC M11.sc11los/1elet Disord 8:95, 2007.
22. Buchbinder R, Creen S, Youd JM: Conicosteroid injections for sho-
ulder pain, Cocl1rane Dat.abase Syst Rev ( 1), 2003:CD004016.
23. Buttaci CJ, Stitik TP, Yonclas PP, et al: OsLeoarthriLis of the acrornio-
clavicular joint: a review of anatomy, biomechanics, diagnosis, and
treat rn ent, Am JPhys Med Relzabil 83(10):791-797, 2004.
24. Caglar-Yagci H, Unsal S, Yagci 1, et al: Safety and efficacy of
ultrasound-guided intra-anicular hylan G-F 20 injection in oste-
oanhritis of the hip: a pilot study, Rheumatol Int 25(5):341-344,
2005.
25. Cardone DA, Tallia AF: Joint and soft tissue injection, Am Fam Phy
sician 66(2):283-288, 2002.
26. Carette S, Moffet H, Tardif J, et al: lntraanicular conicosteroids,
supervised physical therapy, or a combination of the two in the tre-
atment of adhesive capsulitis of the shoulder: a placebo-controlled
uial, Arthriiis Rheum 48(3):829-838, 2003.
27. Chakravany K, Pharoah PD, Scott DG: A randomized controlled
study of post-injection rest following intra-articular steroid therapy
for knee synovitis, Br J Rheumatol 33(5) :464-468, 1994.
28. Charalambous CP, Tryfonidis M, Sadiq S, el al: Septic anhritis
following intra-a.iticular steroid injection of the knee: a survey
of currcnt practice regarding antiseptic technique used during
intra-anicular steroid injection of the knee, Clin Rheumawl 22(6):
386-390, 2003.
29. Chvez-Lopez MA, Nava rro-Soltero LA, Rosas-Cabralet A, et al:
Mcthylprednisolone versus uiamcinolone in painful shoulder using
ultrasound-guided injection, Mod Rheumatol 19:147-150, 2008.
30. Chechick A, Arni t Y, Tsraeli A, et al: Rccurrcnt rupture ofthe Achilles
tendon induced by corticosteroid injection, Br J Sporrs Med 16(2):
89-90, 1982.
3 1. Chen MJ, Lew HL, Hsu TC, et al: Ultrasound-guided shoulder injec-
tions in the 1reatment of subacromial bursitis, Am J l'hys Med Rehabil
85(1):31-35, 2006.
32. Cohen MD: I lyaluronic acid ueatment (viscosupplemen tati on) for
OA of the knee, Buii Rheum Dis 47(7):4-7, 1998.
33. Cohen SP, Narvaez JC, Lebovits AH, et al: Corticosteroid injections
for trochanteric bursitis: is nuoroscopy nec.essary? A pilot study, Br J
Ana.esth 94(1):100-106, 2005.
34. Cole BJ, Schumacher HR Jr: lnjectable corticosteroids in modern
practice, J Am Acad Orihop Surg 13( 1):37-46, 2005.
35. Connell DA, Ali KE, Ahmad M, et al: Ultrasound-guidcd autologous
blood injection for tennis elbow, Sllelewl Radioi 35(6):37 1-377,
2006.
36. Coun -Payen M: Sonography of the knee: intra-articular pathology;
J Clin Ultrasound 32(9):481-490, 2004.
37. Creamer P: Intra-articular corticosteroid treaunent in osteoanhritis,
Curr Opin Rheumatol 11(5):417-421, 1999.
38. de! Cura JL, Torre I, Za bala R, et al: Sonographically guided percuta
neous needle lavage in calcific tendinitis ofthe shoulder: shon- and
long-terrn results, AJR Am J Roentgenol 189(3):Wl28-W134, 2007.
39. Ddaunoy L Feipel V, Appelboom T, et al: Sonography detecti on
threshold for knee effusion, Clin Rheumawl 22( 6):391-392, 2003.
40. Diop AN, Ba-Di op S, Sane JC, et al: IRole of US in the management
of de Quervain's tenosynovitis: review of22 cases] [FrenchJ, J Radioi
89(9 pt 1): 1081- 1084, 2008.
4 1. Dobson MM: A check on the anatomica! accuracy of intra-articular
hip injections in relatio n to the therapy of coxarthritis, Arm Rheum
Dis 7(3):172-174, 1948.
42. Dobson MM: A further anatomica! check o n the accuracy of intra-ar-
ticular hip injections in relation to the therapy of coxarthritis, Ann
Rheum Dis 9(3):237-240, 1950.
43. Dodd LE: Infection in knee replacements after previous injection of
intra-articular steroid, J Bone ]oim Surg Br 89(3):422, 2007; author
reply 422.
44. Dragoo JL, Korotkova T, Kanwar R, et al: The effect of local ane-
sthetics administered via pain pump on chondrocyte viability, Am J
Sports Med 36(8):1484-1488, 2008.
EHNICI DE INJECTARE
LA NIVELUL COLOANEI
VERTEBRALE
A lison St out, Nelson Hager i Maria S. Kaufman
Durerea la nivelul coloanei vertebrale este un motiv des
ntlnit pentru vizitele la medic, aproximativ un sfert din-
tre americani raportnd cel puin o zi de lombosacralgie
n ultimele 3 luni, cu alte 14% prezentnd raportri simi-
lare de durere cervical. 59 Lombosacralgia este principalul
motiv pentru care pacienii sub 45 de ani i limiteaz acti-
vi t i l e. 39, 126 Dei 90% dintre episoadele de lombosacral-
gie se rezolv n decurs de 6 sptmni, exist un procent
de 60% pn la 80% de recuren n urmtorii 2 ani. 185
Costurile directe ale lombosacralgiei au fost estimate a
fi ntre 20 i 50 de miliarde de dolari pe an, costurile indi-
recte ajungnd la peste 100 de miliarde. 58147185 n plus, s-a
nregistrat o cretere masiv a utilizrii procedurilor inter-
venionale invazive.77 200 n cadrul populaiei care benefi -
ciaz de Medicare, injeciile epidurale lombare au crescut
cu 27 1%, iar injeqiile n articulaia intraapofizar lombar
au crescut cu 231 % din 1994 pn n 200 J. 77
Pe msur ce populaia a mbtrn i t i durata de via tebrale, este important nainte de a efectua proceduri
a crescut, aceste tralameme au devenit tot mai populare.
Autorii pledeaz pentru o abordare multidisciplinar
cup rinztoare n tratamentul durerii de la nivelul coloa-
nei vertebrale. Procedurile intervenionale spinale au, cu
siguran, importana lor, dar trebuie s fie utilizate cu
discernmnt n arsenalul de tratamente non-chirurgicale
ale medicului de medicin fizic. Selectarea atent a paci-
entului este imperativ pentru creterea eficacitii, pentru
reducerea riscului i pentru reducerea costului procedurilor
inutile. Capitolul ce urmeaz nu este destinat s nlocuiasc
experiena clinic i tehnic. Deoarece aceste proceduri fac
n mod clar parte din programul de gestionare a reabilit
rii pentru durerea de la nivelul coloanei vertebrale, scopul
autorilor este de a oferi o baz pentru a nelege indicaiile
i tehnicile procedurilor intervenionale de la nivelul coloa-
nei vertebrale, potenialele efecte secundare i complicaiile
acestora i datele cu privire la eficacitatea interveniilor.
Considerente procedurale
generale
Primum non nocere: "n primul rnd, s nu faci ru" . Toate
interveniile venebrale sunt riscante prin natura lor i au
potenialul de a provoca o serie de complicaii, variind de
la reacii adverse uoare la medicamente pn la morbidi-
tate i mortalitate semnificative. Specialistul trebuie s fie
capabil s recunoasc riscurile, n scopul de a le reduce, i
s cntreasc potenialul beneficiu al procedurilor plani-
ficate pentru fiecare pacient.
Contraindicaiile absolute pentru injeqiile la nivelul
coloanei vertebrale includ sarcina, infeqia n cmpul pro-
cedural i incapacitatea pacientului de a-i da consim
mntul informat. 25 Consimmntul informat trebuie s
fie obinut de la pacient naintea tuturor procedurilor la
nivel venebral. Pacientul trebuie s neleag scopul imer-
veniei, precum i riscurile asociate.
Evaluarea preprocedural a riscurilor
Semnale de alarm
Luarea n considerare a afeciunilor medicale subiacente,
cum ar fi tumorile, infeciile, bolile inflamatorii sau trau-
matismele, ca o cauz a durerii la nivelul coloanei ver-
vertebrale.60.l51.l76,187 Dei incidena acestor afeciuni
este sczut, orice ntrziere n diagnosticare poate agrava
prognosticuJ.60 Semnalele de alarm sunt semne asoci-
ate unei probabiliti crescute de a avea o anumit afec-
tiune med ical, care cauzeaz durerea. Acestea includ
~mntoarele i o1, iso, 190:
Vrsta de debut sub 20 de ani sau peste 55 de ani
Istoric recent de traumatism
Durere progresi v constant, non-mecanic (neamelio-
rat sau d1iar agravat de repausul la pat)
Durere LOracic
Istoricul medical de malignitate
Utilizarea ndelungat a corticosteroizilor
Abuzul de droguri, imunosupresia, infeqia cu TTTV
Stare general alterat
Scdere ponderal inexplicabil
Incontinena vezicii urinare sau a tranzitului intestinal,
anestezie n a
Febr
Dac semnalele de alann sunt prezente, trebuie luate n
considerare investigaii suplimentare corespunztoare pen-
tru afeciunea patologic subiacent, nainte de procedu-
rile imervenionale.
Riscul de sngerare
Coagulopatia. Interveniile la nivelul coloanei verte-
brale prezint un risc inerent de compl i caii hemoragice,
din cauza naturii vasculare extrem de bogate a acesteia.
579
 SECIUNEA Tehnici de tratament i echipamente speciale
----~
: 2
Incidena raportat a unui hematom epidural semnifica-
tiv djn punct de vedere clinic este destul de redus (1 la
70 .000 pn la 1 la 190.000). 3,205 Cu toate acestea, mor-
biditi severe, cum ar fi parapareza sau tetrapareza, pot fi
asociate cu un hematom epidural.32,202
Identificarea pacienilor cu o tendin crescut de sn-
gerare este esenial, existnd mai multe directive pentru
efectuarea procedurilor la nivelul coloanei vertebrale la
pacienii cu o tendin crescut de sngerare. 97121 Infor-
maiile, incluznd un ist01ic medical i familial de tulbu-
rri de coagulare, un istoric medicamentos atent, pentru
a identifica utilizarea de anticoagulante, i un istoric de
sngerri prelungite dup traumatisme sau intervenii chi-
rurgicale, ar trebui s fie obinute n prealabil de la fiecare
pacient. Dac o tulburare de coagulare este diagnosticat i
gestionat, procedurile la nivelul coloanei vertebrale pot fi
luate n calcul dup evaluarea i comunicarea riscurilor i
beneficiilor preconizate.18U96
Medicaia antiagregant plachetar. Directivele exis-
tente n cazul procedurilor la nivelul coloanei vertebrale
la pacienii care primesc tratament antiagregant plache-
tar sau anticoagulant vari az n funcie de medicaia
primit.96,9 7, i os, 121 Medicamentele antiinflamatorii neste-
roidiene (AINS), inclusiv aspirina, reduc agregarea plache-
tar, dar nu au fost incriminate pentru riscurile crescute de
sngerare sau pentru complicaii dup injeciile epidurale
lombare.96 La pacienii cu status de coagulare normal, nu
este necesar ntreruperea acestei medicaii.
Clopidogrelul ( Plavix) i ticlopidina (Ticlin) i nhib
agregarea plachetar indus de adenozin-difosfat, dar ris-
cul de sngerare dup injectarea coloanei vertebrale nu
a fost studiat. Pe baza precauiilor etichetate, a literatu-
rii chirurgicale de specialitate i a datelor de cardiologie
interveniona l i de radiologie, se recomand ca, nainte
de intervenia la nivelul coloanei vertebrale, clopidogre-
lul s fie ntrerupt timp de 7 zile i tidopidina timp de 14
zi1e.1os, 121
Antagonitii receptorilor IIb/ TTTa ai glicoproteinei, cum
ar fi abciximabul, eptifibatida i tirofibanul, inhib lega-
rea trombocitelor de fibrinogen i de factorul von Wille-
brand, inhibnd astfel agregarea plachetar. Aceast clas
de medicamente este o contraindicaie absolut pentru
procedurile la nivelul coloanei vertebrale. Deoarece aceste
medicamente sunt utilizate n tratamentul sindromului
coronarian acut, este puin probabil ca medicul s le ntl-
neasc pentru o procedur la nivelul coloanei vertebrale.
ntreruperea eptifibatidei i tirofibanului timp de 8 ore na-
inte de intervenie i a abciximabului timp de 24-48 de ore
este recomandat de directivele de anestezie local. 97
Anticoagulantele. Warfarina are un impact profund asu-
pra coagulrii ca un antagonist al vitaminei K. Utilizarea
activ a warfarinei determin un risc crescut de hematom
la nivelul coloanei vertebrale dup puncia lombar . 97 Uti-
lizarea de warfarin pentru efectul terapeutic anticoagulant
este, prin urmare, considerat o contraindicaie pentru
interveniile la nivelul coloanei vertebrale. Warfarina tre-
buie s fie ntrerupt timp de 4-5 zile nainte de orice inter-
venie la nivelul coloanei vertebrale, pentru a le permite
timpului de aciune al protrombinei i raportului inter-
naional normalizat s revin n limite normale. Pentru
procedurile invazive, cum ar fi interveniile i chirurgia la
nivelul coloanei vertebrale, un raport internaional norma-
lizat de 1,5 sau mai puin este considerat sigur de cele mai
multe directive. 97 1011
Heparina cu greutate molecular mic (HGMM) este
administrat fie pentru profilaxia trombusurilor, fie tera-
peutic, n doze mai mari. Dup o doza profilactic de
HGMM, se recomand ca procedurile la nivelul coloanei
vertebrale s fie amnate timp de 12 ore. Medicamentele
trebuie s fie stopate cu cel puin 24 de ore nainte de nce-
perea procedurii atunci cnd un pacient primete o doz
terapeutic de HGMM, i nu pot fi administrate pn la 24
de ore dup procedur.1 2s
Heparina nefracionat este administrat fie ca doz pro-
filactic, fie ca doz terapeutic. O doz profilacLic sczut
de heparin nefracionat nu este o contraindicaie pentru
procedurile la nivelul coloanei vertebrale. 192 Dozele tera-
peutice de heparin trebuie s fie ntrerupte cu 2-4 ore na-
inte de orice procedur la nivelul coloanei vertebrale i un
Limp de aciune a tromboplastinei parial activate normal
trebuie s fie documentat nainte de procedur. Heparina
poate fi reluat la 1 or dup procedur . 125
Hemoragia: Diagnostic i tratament. Riscul de hema-
tom la nivelul coloanei venebrale este prezent indiferent
de statusul hemostazei pacientului. Rezultatul dup un
hematom la nivelul coloanei vertebrale depinde foarte
mult de intervalul de timp dintre debutul simptomelor i
tratamentul pentru decompresia chirurgical. Prognosticul
dup un hematom la nivelul coloanei vertebrale este nesa-
tisfctor fr un tratament definitiv n termen de 8 pn la
12 ore de la debutul simptomelor. 16 1 Simptomele de aver-
tizare includ bloc senzorial i/sau motor pentlu o durat
mai mare dect era de ateptat, reapariia blornlui senzorial
i/sau motor dup dispariia iniial, bloc senzorial i/sau
motor difuz dincolo de ceea ce era de ateptat i dureri ine-
xplicabile la nivelul coloanei vertebrale, cu sau fr durere
radicular. 11 6, 161 Aceste simptome nu sunt specifice i pot
s apar imediat sau s fie ntrziate timp de cteva ore sau
zile. 1l 6 instruciunile postprocedurale specifice, inclusiv
existena unei persoane de contact n cazul n care simp-
tomele se ntlnesc, sunt eseniale . Este necesar imagistica
prin rezonan magnetic (IRM) pentru evaluarea diagnos-
tic, urmat de decompresie chirurgical de urgen, dac
este prezent un hematom la nivelul coloanei vertebrale.
Alergiile
Trecerea n revist a oricror antecedente de reacii alergice
la medicamente este esenial. Evaluarea tipului de reacie
pentru fiecare medicament se poate dovedi util . Un istoric
pozitiv de urticarie, edem, erupii cutanate sau probleme
respiratorii ar trebui s fie considerat sever i cu potenial
de tip anafilactic. Dei multe reacii" la medicamente nu
sunt cu adevrat alergice, este prudent s se clarifice acest
lucru dac pacientul consimte s primeasc un medica-
ment similar.
Adesea, primul medicament administrat n parcursul
procedural este un sedativ. A fost consemnat un caz de
reacie anafilactic sever la midazolam, 78 dei riscul de
reacie alergic la sedative este extrem de sczut.
Alergia la substanele de contrast este mult mai comun
.
i este, de obicei, o reactie de tip anafilactic. Exjst mai
'

multe convingeri greite despre alergia la substanele de
contrast. Iodul este prezent n agenii de contrast ionici i
neionici, i muli dintre cei care cred c sunt alergici la sub-
stana de contrast cred greit c au o alergie la iod. Iodul
este o substan natural gsit pe tot corpul i n sarea de
mas, iar o alergie adevrat la iod nu a fost consemnat. O
alt concepie greit este c aceia care sunt alergici la crus-
tacee sunt alergici la substanele de contrast iodate. Alergia
la crustacee este la tropomiozina proteinelor musculare,
care nu este. corelat cu o alergie la agentul de contrast
iodat. 1 14 De asemenea, alergia la soluiile iodate aplicate
local nu este o alergie la iod, ci la ali ageni din soluie. 114
n mod similar, alergia la substana de contrast iod at nu
se datoreaz, de fapt, iodului. 6 Prin urmare, un pacient nu
ar trebui s fie considerat alergic, cu excepia cazului n care
acesta a avut o alergie la substana de contrast.
Cu toate acestea, n general, alergiile alimentare anafilac-
tice (inclusiv la crustacee, pete, ou, lapte i ciocolat) sunt
corelate cu un risc crescut de alergie la substanele de con-
trast, avnd o inciden de 5,7%, n timp ce persoanele cu
astm alergic au o inciden de 7, 7%. 114 Screening-ul pentru
reaciile atopice de orice fel poate ajuta la determinarea celor
care au risc mai mare de alergie la substana de contrast.
Dac pacienii au un istoric de alergie la substane de
contrast, ei pot fi premedicai cu prednison, 20 mg pn la
50 mg pe cale oral n mai multe scheme diferite. Adminis-
trarea oral trebuie s fie fcut, totui, cu cel puin 6 ore
nainte de administrarea substanei de contrast. Adminis-
trarea intravenoas imediat nainte de procedur nu este
efici ent. 114 Ranitidina, 50 mg oral cu 2 ore nainte de sub-
stana de contrast, i difenhidramina, 25 mg pn Ia 50
mg oral cu 2 ore nainte de substana de contrast sau intra-
venos cu l O minute nainte de substana de contrast, pot
fi, de asemenea, de ajutor. Utilizarea gadoliniului este, de
asemenea, considerat acceptabil. Cu toate acestea, aceste
msuri nu previn n totalitate o reacie anafilactic. 134
Anestezicele pot provoca, de asemenea, o reacie aler-
gic. Subgrupa esterilor este metabolizat de ctre pseu-
docolinesteraza plasmatic n acidul para-aminobenzoic
(APAB). Acest lucru poate duce la o reacie alergic la per-
soanele sensibile la APAB din alte produse ( cum ar fi cele
de proteeie solar). Este important s se neleag c cei cu
o alergie la esteri nu sunt, de obicei, alergici la anestezice
amidice, i viceversa.
O reaqie alergic la corticosteroizi este rar, dar a fost
consemnat un caz de urticarie susinut dup injeciile la
nivelul coloanei vertebrale, n care pielea pacientului a fost
testat pozitiv la 21 din 26 de corticosteroizi. 154 De aseme-
nea, adjuvanii i conservanii adugai n mod obinuit la
glucocorticoizi ar putea provoca o reacie alergic.
Tratamentul reaciei alergice. Reaciile alergice nu pot
fi evitate, i se recomand pregtire, inclusiv pregtirea
n monitorizare de baz i asistare cardiac avansat. Din
pca te, muli practicieni nu sunt contieni de ceea ce este
considerat a fi un tratament adecvat. 198
Tratamentul cu flux mare de oxigen prin masca facial de
oxigen este necesar atunci cnd saturaia oxigenului scade
sub 92%. 198 Lichidele sunt administrate indiferent dac
hipotensiunea arterial este prezent, deoarece reaciile
alergice, n special cele cauzate de substanele de contrast,
sunt agravate de deshidratare. 198 Epinefrina administrat
CAPITOLUL 25 Tehnici de injectare la nivelul coloanei vertebrale
subcutanat sau intravenos este indicat, dei calea intrave-
noas are o absorbie niai sigur, n special atunci cnd
un pacient devine hipotensiv. 198 Difenhidramina poate fi
administrat, dar este contraindicat n cazul n care paci-
entul este hipotensiv. Prin urmare, ea are o utilizare limi-
tat ntr-o reaeie anafilactic grav.7 Corticosteroizii nu
modific simptomele acute ntr-o reacie de tip anafilactic
i nu ar trebui s fie administrai ca unic tratament 198
Riscuri de procedur
Interaciunile i toxicitatea medicamentelor
Sedativele. Tiparul de utilizare a sedativelor pentru pro-
cedurile la nivelul coloanei vertebrale este variabil. Unii
medici consider c sedativele reduc valoarea diagnostic
a injeciilor, n timp ce a l ii consider c sunt necesare i
c scad anxietatea i incidena reaciilor vasovagale. 6 8 Uti-
lizarea acestora ar trebui s fie chibzuit, avnd n vedere
riscul evident de stop respirator n caz de supradozaj .
Multe proceduri necesit un pacient receptiv pentru a
minimiza riscul, i suprasedarea ar putea duce la compli-
caii grave. Unii pacieni sunt mai susceptibili la sedare
contient dect alii; prin urmare, ajustarea lent este
recomandat. 127
Utilizarea de sedative impune s nu existe coninut gas-
tric cu risc de a fi aspirat Prin urmare, recomandarea este
ca pacientul s nu consume lichide cu 2 ore i solide cu 6
ore nainte de procedur. Aceast directiv este, n gene-
ral, urmat chiar i atunci cnd sedarea nu este planificat.
Pentru pacienii care nu urmeaz aceast recomandare,
procedurile trebuie s fie amnate. 8
Substantele de contrast. Folosirea celei mai mici doze
posibile 'de substan de contrast neionic, n cele mai
multe proceduri la nivelul coloanei vertebrale, ajut la redu-
cerea riscului de a dezvolta toxicitate renal. La pacienii cu
funcie renal normal, chiar i n condiiile unui diabet
zaharat, mielom multiplu i sub tratament cu metformin,
riscul de toxicitate renal este sczut. 114 Micorarea dozei i
asigurarea hidratrii precontrast sunt recomandate pentru
a reduce nefrotoxicitatea. 4 9
Diferite medicamente pot interaqiona cu substanele de
contrast iodate. Metformina poate crete riscul de toxicitate
renal i poate precipita acidoza lactic sever la pacienii
cu diabet zaharat. De asemenea, ar putea fi prudent s se
opreasc metformina, dup utilizarea substanelor de con-
trast iodate n procedurile la nivelul coloanei vertebrale.
Combinarea administrrii de agent de contrast iodat cu
orice medicament nefrotoxic (chiar AINS) crete riscul de
toxicitate. 134 Toxicitatea neuronal, cardiac i osmotic
este, de asemenea, posibil, dar mai rar. 114
n procedurile la nivelul coloanei vertebrale se folosesc, n
general, 0,2, pn la 15 ml de substan de contrast care con-
in ntre 200 i 300 mg/ml de iod. Pstrarea dozei de iod sub
3 g minimizeaz tox:icitatea. 114 Gadoliniul poate fi folosit n
locul agentului de contrast iodat i are o toxicitate sczut.
Corticosteroizii. Se consider c corticosteroizii cal-
meaz durerea, prin reducerea inflamaiei i prin bloca-
rea transmiterii impulsului nociceptiv la fibrele C. Acetia
s-au dovedit a inhiba direct activitatea fosfolipazei A2 n
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
cascada inflamatorie.93 n plus fa de aciunile lor antiin-
flamatoare, corticosteroizii au, de asemenea, un alt meca-
nism de aciune pentru calmarea durerii, prin stabilizarea
membranei nervoase prin inhibarea impulsurilor ectopice,
a conductanei ionului, a transmisiei n fibrele C i prin
repolarizarea neuronilor spinali. 5?,88,8 9, 104
Corticosteroizii prezint toxicitate tisular local
demonstrat. S-a artat c dexametazona reduce concen-
traia de proteoglicani n condrocitele umane. 183 Dei au
existat unele ngrijorri cu privire la toxicitatea neuronal
n momentul administrrii la nivelul coloanei vertebrale,
nu a fost raportat nicio dovad concret de neurotoxici-
tate a corticosteroizi lor administrai intratecal.94
Corticosteroizii au efecte secundare sistemice care ar
trebui s fie luate n considerare atunci cnd se evalueaz
riscul. O singur injecie epidural cu steroizi (IES) poate
determina supresia glandelor suprarenale i dezechilibrul
axei hipotalamo-pituitaro-suprarenale de la 1 la 5 spt
mni.136 Supresia complet a glandelor suprarenale este,
de obicei, limitat la 4 pn la 7 zile, dar nivelul de supre-
sie incomp let poate fi similar cu cel dat de doze mici de
corticosteroizi pe cale oral. Unele persoane sunt mai sen-
sibile la supresie i la efectele pe termen lung, dar predic-
ia clinic pentru aceste persoane nu este posibil.69 O IES
precipit supresia mai mult dect o face o injecie intraar-
ticular. 209 Studiile asupra injeciilor intraarticulare au ar
tat c durata efectelor sistemice i locale a crescut odat cu
reducerea solubilitii corticosteroidului. Gradul de supre-
sie a cortizolului a depins de numrul de articulaii injec-
tate, independent de doza de corticosteroid. 10
Nu exist directive specifice referitoare la doza cumulat
acceptabil de corticosteroizi la nivelul coloanei vertebrale.
Muli medici recomand nu mai mult de trei IES-uri pe an
sau o dat la 6 luni maxjmum 5 mg per kilogram/corp. 18 2
Cu toate acestea, nu exjst date publicate despre o directiv
definitiv bazat pe dovezi. Folosirea judicioas este reco-
mandat, deoarece efectul aditiv local asupra stmcturilor
coloanei vertebrale este necunoscut, i efectele sistemice
date de supresia prelungit a glandelor suprarenale sunt
duntoare .
Endocrine. Pacienii cu diabet zaharat au un risc crescut
de a dezvolta efectele date de supresia corticosuprarenal.
Dup o IES, persoanele cu diabet zaharat pot avea valori
crescute ale glucozei din snge, n special n primele 4
pn la 7 zile dup injectare. Unele studii au constatat gra-
vitatea acestei creteri a glucozei ca fiind legat de nivelul
hemoglobinei Ale din momentul injectrii. 209 Nivelurile
de glucoz din snge pot depi 400 mg/dl, i exjst un risc
crescut de cetoacidoz.
Cardiovasculare. Corticosteroizii cresc debitul cardiac
i vascular, rezultnd creterea tensiunii arteriale. Un alt
efect poate fi creterea nevoilor miocardului. 209
Sistemu l imunitar. Riscul general de infeeie este cres-
cut la toi pacienii dup injecii cu glucocorticoizi, secun-
dar imunosupresiei. Are loc o supresie aproape imediat a
limfocitelor T. 209 Infeciile virale recent dobndite i reac-
tivarea virusului herpetic latent sunt mult mai probabil s
apar dup administrarea de glucocorticoizi. Orice infecie
exjstent este o contraindicaie pentm injectarea de gluco-
corticoizi. infeciile locale la lo.cul de injectare propus sunt
o contraindicaie pentru injectare, chiar i atunci cnd nu
sunt administrai glucocorticoizi.
Preexistena imunosupresiei la un pacient necesit o
evaluare atent. Toi pacienii cu diabet zaharat sunt relativ
imunodeprimai, i acest lucm variaz n funcie de nivelu-
1ile de glucoz din snge. Pacientul trebuie, de asemenea,
s fie verificat pentru alte cauze de imunosupresie n isto-
ricul medical.
Sistemul osos. Dup lES pot aprea efecte pe te1men
lung, cum ar fi osteoporoza. Niciunul dintre studiile cli-
nice de propo11ii nu a evaluat acest risc. Cu toate acestea,
faptul c absorbia sistemic poate aproxima efectele doza-
jului oral sczut pentru cel puin 30 de zile sugereaz c
pierderea densitii osoase este probabil dup IES. 182
Sistemul gastrointestinal. Glucocorticoizii cresc riscul
de hemoragie gastrointestinal, n special atunci cnd sunt
utilizai n combinaie cu AINS. Dei nu exjst date care s
indice n mod clar faptul c pacienii trebuie s ntrerup
AlNS nainte de procedurile la nivelul coloanei vertebrale
din cauza riscului de sngerare la locul de injectare, 96 mai
multe studii au raportat aproximativ o dublare a riscului
de hemoragii gastrointestinale pentru cei care au luat AlNS
i glucoc01ticoizi, n combinaie, comparativ cu cei care au
luat numai AlNS.145,195 Acest lucru poate oferi un motiv
suficient pentm a opri AINS atunci cnd se efectueaz pro-
ceduri cu glucocorticoizi la nivelul coloanei vertebrale.
Particulele de corticosteroizi. Faptul c corticosteroizii
pot fi utilizai sub form de particule este o alt proprie-
tate care poate contribui la evenimente adverse n timpul
injectrii epidurale. 165 Injectarea intraarterial accidental
de particule poate determina leziuni grave n zona cervi-
cal, toracic i chiar lombosacral a coloanei vertebrale
prin provocarea unui infarct la nivelul mduvei spin1ii. 1 s2
Abordul cervical transforaminal epidural, cu panicule de
corticosteroizi, a fost asociat cu compromitere neurologi c
grav, inclusiv moarte, accident vascular cerebral i tetra-
plegie n cel puin 70 de cazuri. 165
Toate preparatele corticosteroide folosite pentm injec-
ie epidural sunt particule, cu excepia dexametazonei
i betametazonei sodiu fosfat. 21 Dexametazona nu a fost
implicat n niciunul dintre evenimentele embolice aso-
ciate cu injecia epidural. Dei nu exist studii de mari
dimensiuni care sa compare eficacitatea diferiilor corticos-
teroizi, un studiu mai mic sugereaz anumite efecte oare-
cum pe termen lung dup administrarea de corticosteroizi
sub form de panicule la nivelul coloanei vertebrale cervi-
cale, comparativ cu dexametazona.62
Anestezicele. Anestezicele inhib migrarea ionilor de
sodiu n axon pentru a ncetini conducerea i reduc con-
ductana potasiului pentru a ncetini repolarizarea. Aneste-
zicele prezint toxicitate sistemic, ceea ce l i miteaz doza
total (Tabelul 25-1 ). Exist dou subgrupe d1imice de
anestezice, amidele i esterii. Arnidele sunt metabolizate n
ficat i excretate n min, n timp ce esterii sunt metaboli-
zai de ctre pseudocolinesteraza plasmatic n APAB.s~, 148
Toxicitatea sistemic a tuturor anestezicelor afecteaz sis-
temul nervos central (SNC). Printre simptomele iniiale
frecvente se numr nelinitea, tinitusul, gustul metalic i
aurele vizuale. Aceste simptome pot progresa la frisoane i
apoi la convulsii. Managementul toxiciti i SNC const n
proteeia cilor respiratorii i administrarea de benzodiaze-
pin pentru controlul convulsiilor. 148
 CAPITOLUL 25 Tehnici de injectare la nivelul coloanei vertebrale

Tabelul 25 I Farmacocinetica anest ezicelor Fluoroscopia

Doza maxim
Anestezic pKa Debut Durat (min) (mg/kg))
Procain 9.1 Lene 30-60 10
- rent i trebuie s fie considerat ca fcnd parte din risc,
Lidocain 7.9 Rapid 60- 120 - 5
Prilocain 7.9 Mediu 60-240
- 7
- de radiaii pentru intervenionist sunt de aproximativ 0,39
Bupivacain 8.1 Lene 120-240 2.5
Ropivacain 7.8 Lene
-- 120-360
- -
3.5
Date din Derby. R., Kine, G Saal. JA. et al.: Response to steroid and duration of radicular
'.>aln as predictors of surgic.11 outcome (Rspunsul la steroizi i durata durerii radiculare ca
faeton de predicie ai rezultatului ch,rurgical), Spine (C.Oloana vertebral) (Phifa Po 1976) 17
(6 supl): 5176-5 183, 1992; ~ Nguyen, H Garber. J.E Hassenbusch, S.j.: Spinal analgesics
(Analgezice sp,nale). Anesteziologie clinicd, America de Nord 21 (4):805-816, 2003.
Efectele cardiace date de tox1otatea anestezicului se
manifest prin scderea conducerii la nivel cardiac i bloc
atrioventricular. Bupivacaina este de 16 ori mai puternic
n prelungirea complexului QRS decL esle lidocaina. Bupi-
vacaina are, de asemenea, o vitez redus de "legare" i de
desprindere" de canalele de sodiu, ceea ce face ca durata
sa de aciune sa fie mai lung n raport cu efectul anestezic,
dar, de asemenea, cu toxicitatea acestuia. Toxicitatea cardi-
ac a bupivacainei precede adesea toxicitatea SNC i, odat
prezent, este rareori inversat, cu o rat mare de mortali-
tate, n ciuda eforturilor de resuscitare adecvate. 14s
S-a artat c anestezicele epidurale inhib tromboci-
tele, fibrinoliza i funeia leucocitelor la nivel local. S-a
sugerat c reducerea migraiei granulocitelor i a activrii
metabolice n locurile infiltrate chirurgical cu lidocain ar
putea fi un mecanism de atenuare a durerii postoperatorii.
Aceasta ar putea fi, de asemenea, un mecanism pe duraLa
amelior rii durerii, care depete aciunea anestezicului introducerea ghidajului fluoroscopic i de recenziile care
n procedurile la nivelul coloanei vertebrale. 148 Lidocaina
i bupivacaina s-au dovedit a avea un efect antiinflamator
asupra leziunilor nervoase induse de nucleul pulpos i a
crete fluxul de snge intraradicular ntr-un model de com-
presie a rdcinii nervoase Ia animale. 206.201
Infeciile
Prevenirea infeciei ncepe cu o pregtire corespunztoare,
inclusiv un cmp de procedur steril i meninere steril a serie de treceri n revist. Cu toate acestea, proporia studii-
echipamentelor i medicamentelor. Riscul de infectare nu
poate fi complet eliminat i ar putea s apar dup orice
injectare la nivelul coloanei vertebrale. O rat de infec-
ie de 1% pn la 2% este raportat pentru toate injeci
ile spinale, ns este de doar 0,01% pn la 0,1% pentru
infeciile severe.65 Infecia se poate rspndi prin plexul
Batson. Poziionarea incorect a acului, cum ar fi n cavi-
tatea pelvian, poate provoca infecii cu microorganisme
enterice. 203
Poziionarea defectuoas a acului
Plasarea acului spinal n afara zonei int poate duce la
consecine duntoare. Puncionarea durei, intrarea in
disc, puncionarea intraabdominal, puncionarea pelvi-
an, pneumotoraxul, injectarea intravascular, trauma-
tismele nervoase i traumatismele mduvei spinrii, sunt
toate posibile dup intervenii Ia nivelul coloanei verte-
brale. Ele sunt cel mai bine evitate prin utilizarea corect
a fluoroscopiei i a subslanelor de contrasL radioopace.as
Utilizarea fluoroscopiei este esenial pentru interveniile
la nivelul coloanei vertebrale. Expunerea la radiaii este ine-
att pentru pacient, cat i pentru intervenionist. Dozele
mrem la ochelari la 100 de cazuri, cu o medie de 15 secunde
per caz.38 Acest lucru este n conformiLate cu indicaiile de
siguran privind expunerea la radiaii, dar orurile de pro-
teeie cu plumb, scuturile tiroidiene i ochelarii sunt reco-
mandate, al turi de creterea distanei fa de fasciculul de
raze X. 38 Pacienii au niveluri mai ridicate de ex.punere n
timpul procedurii, iar acordul pentru procedur trebuie s
includ expunerea la radiaii. 71 Sarcina este o contraindica-
ie absolut a fluoroscopiei. Riscul de radiaii ar trebui s
fie luat chiar mai n serios la pacienii mai tineri.
Injeciile epidurale cu steroizi
Generaliti
Context
Conceptul injectrii de medicamente n spaiul epidural a
fost introdus la nceputul anilor '50. 123 Rapoartele iniiale
din Statele Unite din anii '60 au descris tratamentul pentru
sciatic folosind abordul caudal i interlaminar (IL).20,s3
De la mijlocul anilor '70 i '80, injectarea rdcinii ner-
voase a fost descris pentru tratarea durerii radiculare.
Administrarea de medicamente pe cale transforaminal
(TF) n spaiul epidural a devenit mai popular n ultimul
deceniu. Acest lucru a fost n mare msur determinat de
au consemnat c administrarea de corticosteroizi n spa-
iul epidural pe cile convenionale nu a fost la fel de efi-
cient cum s-a susinut n studiile necontrolate.2 7,to9,ll3
Studiile efectuate de Derby el al. 56 i de alii n anii '90 au
desnis mbuntirile rezultatelor n studii n perspectiv
de evaluare a cii TF pentru durerea radicular. 1 32 Ultimul
deceniu a fost caracterizat de o privire mai detaliat asu-
pra eficacitii steroizilor la nivel epidural, efectundu-se o
lor clinice randomizate controlate din cadrul acestor studii
publicate rmne foarte mic. Constatrile multora dintre
aceste studii sunt descrise mai jos.
Utilitatea injeciilor epidurale cervicale, toracice i lom-
bare rmne controversat. La baza acestei controverse st
creterea alarmant a injeciilor lombosacrale n rndul
populaiei beneficiare de Medicare ntre anii 1994 i 2001.
friedly et al. 77 au raportat c mai puin de jumtate din
aceste i njeeii epidurale au fost efectuate pentru sciatic
sau radiculopatie, afeciuni pentru care exist cel mai mare
numr de beneficii dovedite.
Anatomia epidural
Spaiul epidural este planul dintre dura mater, periost i
ligamentele din interiorul canalului vertebral. Acesta este
situat anterior fa de ligamentul longitudinal posterior i
corpurile vertebrale i posterior fa de lamine i ligamen-
tul flavum. Marginile sale laterale sunt pedicul ii i foram e-
nul inte1vertebral (Figura 25-1).
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
all
esa p lt lf
FIGURA 25-1 A natomia coloanei vertebrale lombare. al/, ligamentul longitu-
dinal anterior: altif. fascia toracolombar, stratul anterior; dr. ramuri dorsale; ds,
sacul durai; eso, aponevroza muchiului erector spinal; grc, ramuri comunicante
cenusii; i. ramificatia intermediar; IL, illiocostalis lumborum; IVD, disc interver-
tebr~I: I. ramificaia lateral; LT, longissimus thoracis: m, ramifica.ia medial; M.
multifizi; p. pia mater; pi/, ligamentul longitudinal posterior; piti(. fascia toraco-
lombar, stratul posterior; PM, marele psoas; QL, muchiul ptrat lombar; svn.
nervul sinovercebral; st, trunchiul simpatic: VB, corpul vertebrat; vr, ramuri ven-
trale; zj . articulaia interapofizar.
Spaiul epidural conine rdcinile nervoase spinale
i manoanele durale ale acestora, plexul venos vertebral
intern, esutul areolar liber, rezerva segmentar de snge
i canalele limfatice. Venele epidurale formeaz un model
arcuit, poziionat lateral, la nivelul fiecrui corp vertebral.
Aceasta este un element important pentru IES, deoarece
puncionarea venoas este mult mai probabil s apar dup
abordul lateral dect dup abordul pe linia median. 158
Principalele caracteristici anatomice ale coloanei cervi-
cale includ un ligament flavum subire (necondensat pe
linie median la aproximativ jumtate dintre indivizi),
lipsa ligamentului interspinos i un spaiu epidural pos-
terior mic ( distana dintre ligamentul flavum i dura
mater).9s,1ss La nivelul C6-C7 i C7-Tl, spaiul epidural are
o lime medie de 3 mm (de la l la 4 mm).5
Laminele i apofizele spinoase se suprapun n regiu-
nea median a toracelui, fcnd abordul median extrem
de dificil. Spaiul epidural posterior este de aproximativ 2
mm n regiunea toracic superioar i crete la aproximativ
5 pn la 6 mm n regiunea lombar .
Artera lui Adamkiewicz este o problem n cazul pro-
cedurilor intervenionale toracice i lombare. Este cea mai
mare arter radicul omedular i principalul alimentator al
arterei spinale anterioare n regiunea lombar. Artera intr
n canalul spinal printr-un singur foramen intervenebral la
85% dintre persoane, de obicei, ntre T9 i L2,s3,98 i este
situat, n 63% din timp, pe partea stng. 29 Aceast struc-
tur a fost incriminat n paraplegia de dup un blocaj la
nivelul rdcinii nervoase lombare.98
Fiziopatologie
Cauza principal a durerii radiculare este atribuit infla-
maiei nervului din apropierea discului herniat. n tim-
p ul interveniei chirurgicale i pe mielografie, rdcinile
ne1voase apar umflate la pacienii cu radiculopatie.22.l63
Nucleul pulpos herniat induce rspunsuri inflamatorii mar-
cate n dura mater, rdcinile nervoase i mduva spinrii,
cu un nivel ridicat de activitate a fosfolipazei A2. 164 Nivelul
de activitate a fosfolipazei A2 din fragmentele de disc her-
niate, la oameni, a fost gsit a fi de 20 pn la de 10.000
de ori mai mare dect n orice alt surs uman . 1 64 Probele
din discurile hemiate au prezentat, de asemenea, niveluri
crescute ale activitii metaloproteinazelor matriceale, oxi-
dului nitric, prostaglandinei E2 i interleukinei-6.s2,106
Substana injectat
Din pcate, nu exist practici standardizate pentru admi-
nistrarea unei IES (Tabelul 25-2). Coninutul i volu-
mul substanei injectate variaz n mod semnificativ
n funcie de disciplin i de instituie. Un amestec de
corticosteroid i un anestezic local este cel mai frecvent
medicament utilizat pentru IES n instituiile academice
i cabinetele private. Rezultatele pentru celelalte medica-
mente variaz, un numr mic de centre adugnd opi-
oide, clonidin sau folosind un singur anestezic local
pentru injectabilele lor.St
Volumul substanei injectate variaz n funcie de metoda
utilizat. n injeqiile epidurale cervicale i toracice, un total
de 3 pn la 5 ml ar putea fi folosii pentru TES-urile n care
se utilizeaz abordul IL. n abordul TF cervical i toracic,
ns, clinicienii folosesc, n general, un volum total de maxi-
mum 1,5 pn la 2 ml. Volumul folosit n IES-urile lombare
este puin mai mare, n general, de cel mult 3-4 m I n IES TF,
6-1O ml n IES IL i 20 ml pentru un abord caudal. 48
Indicaii generale
IES-urile au fost folosite pentru a trata o varietate de afec-
iuni ale coloanei vertebrale. Acestea sunt folosite, n pri-
mul rnd i cel mai eficient, pentrn a trata simptomele
radiculare. n prezent, lipsete dovada privind folosul IES
n afeqiuni cum ar fi sindromul postlaminectomie, afeci
uni degenerative ale discului, ruperea inelelor, spondiloza,
spondilolistezisul i fracturile vertebrale.
Complicaiile
Aceste proceduri nu sunt lipsite de riscuri, iar unele dintre
complicaii pot fi catastrofale, chiar dac sunt rare. Com-
plicaiile tranzitorii ntlnite n timpul injeciei epidurale
includ insomnia, durerile de cap necorelate cu o anumit
poziie, dureli dorsale mai puternice, nroirea feei, reac-
ii vasovagale, grea i intensificarea durerilor la nivelul
picioarelor.36 Complicaiile raportate dup IES la nivel
lombar includ infecia, hematomul, injectarea intravascu-
.lar de medicamente, traumatisme nervoase directe, injec-
tarea subdural de medicamente, embolie de aer, intrarea
in disc, retenia urinar, expunerea la radiaii i reacii de
hipersensibilitate. 36 Injeciile cervicale TF sau IL sunt aso-
ciate cu efecte adverse minore, relativ frecvente (5% pn
la 20%); cu toate aces~ea, efectele adverse grave sunt foarte
neobinuite (<l % ). 46 Tntr-o analiz din 2008 a complicai
ilor IES IL i TF la nivel lombar, Goodman el al. 85 au ajuns
la concluzia c cele mai multe, dac nu toate evenimentele
adverse grave pot fi evitate printr-o tehnic atent, msuri
de precauie sterile i o nelegere aprofundat a anatomiei
relevante i a tiparelor de contrast fluoroscop ic.
 CAPITOLUL 25 Tehnici de injectare la nivelul coloanei vertebrale

Tabelul 25-2 Procent ul instituiilor care utilizeaz spinoase se suprapun n . aceast regiune, limitnd accesul
medicamentele date pentru injecii epidurale cu la spaiul epidural, pe linie median. De asemenea, este
steroizi la nivelul coloanei vertebr ale dificil s se observe spaiul TL pe radiografii sau cu ajuto-
-- Cervical Toracic Lombar Caudal rul fluoroscopiei. Botwin et al. 35 descriu o predominan
(%) (%) (%) (%) total a complicaiilor per injecie de 20,5%. Toate au fost
Corticoster oid / ane- 32/ 54* 39/ 57
- 35/54
- 33/ 55 tranzitorii i s-au rezolvat fr nicio morbiditate rezidual.
stezic local
Tehnica interlaminar versus transforaminal
C orticoster oid / 18/ 4 20/ 14 27/ 12 29/14
an estezic local/ Fluxul substanei injectate. Un argument pentru utili-
ser fiziologic zarea preferenial a abordului TF fa de abordul IL este
Corticosteroid/ ser 31/ 17 0/1 0 17/ 8 17/ 5 capacitatea de a elibera medicamentele direct n spaiul
fiziologic epidural ventral. Substana injectat n spaiul epidural
C orticosteroid 13/ 17 54/ 14 14/ 15 14/ 14 va tinde s curg n direcia de minim rezisten. Studi-
Anestezic local 2/ 8 2/5 2/1 2 2/14 ile care eva l ueaz modelele de contrast sprijin, n general,
Corticosteroid/ 2/ 0 0/0 2/0 2/0
acest concept, dei unele concluzii sunt contradictodi.
opioide
Kim et al. 111 au efectuat o analiz recent a modelelor
de contrast prin epidurografie n cazul injeciilo r epidurale
Corticosteroid/ 2/ 0 2/ 0 2/ 0 2/0
anestezic local/
IL cervicale folosind abordul pe linia median. Rata de rs
o pioide/ clonidin pndire epidural ventral prin acest abord posterior a fost
-- - de 56, 7% cu 1 ml de substan injectat, i de 90% cu 2
Anestezic local/ 0/ 0 2/ 0 2/ 0 2/ 0
opioide ml. Botwin et aJ.3 7 au evaluat modelele de contrast n injec-
iile IL lombare n 2004 i au constatat c aproximativ o
:J,ri Conners JWJ:/ntervent,onal neurorad,ology: straregies and pract,ca/ techniques (Neurorodio-
"'5"' intervenionokl. wotegii i tehnici practice). Philadelphia. 1999, WB Saunders. treime au relevat fluxul de contrast ventral i 16% au fost
Datele sunt prezentate drept academ ce/private. bilaterale. n comparaie, Mancbikanti et al. 139 au evaluat
modelele fluxului la nivel lombar dup IES TF i au demon-
strat umplerea epidural ventral n 88% din proceduri i
Aborduri, dovezi i eficacitate umplerea manonului rdcinii nervoase n 97% din pro-
ceduri. ntr-o evaluare n perspectiv a modelelor de flux
Exis t diferite aborduri tehnice pentru a accesa spaiul al substanei de contrast utiliznd ghidajul fluoroscopic n
epidural cervical, toracic i lombosacral. n ciuda seriei IES-urile lombare prin abord lateral IL parasagital fa de
de dovezi care sprijin utilizarea fluoroscopiei i utilita- abordul epidural TF, Candido et al. 43 au demonstrat c abor-
tea abordului TF, abordul tehnic pentru IES variaz foarte dul IL parasagital este superior abordului TF pentm plasarea
mult. Cele trei aborduri cele mai comune includ abordul substanei de contrast n spaiul epidural ventral, cu reduce-
TL, TF i caudal. Descrierile ce urmeaz nu sunt destinate s rea timpului fluoroscopiei i mbuntirea rspnd idi.
serveasc drept refedn sau suport exclusiv pentnt efectu-
area procedurilor. Eficacitatea. Eficacitatea IES TF versus IL a fost compa-
ntr-un sondaj din 2002 despre instituiile academice rat, iar rezultatele sunt neconcludente. Schaufele et al. 166
i private, s-a notat o variaie semnificativ n utilizarea au evaluat eficacitatea IES TF comparativ cu cea Tl pentru
fluoroscopiei pentrn procedurile la nivelul coloanei ver- tratamentul simptomatic al herniei de disc lombare i au
tebrale. Instituiile private folosesc fluoroscopia cu o mai constatat ca injectrile TF au dus la o mai bun ameliorare
mare regularitate fa de instituiile academice, mai ales n a durerii pe termen scurt i la mai puine intervenii chirur-
regiunea cervical, pentru care 73% dintre cabinetele pri- gicale pe termen lung dect IES TL. O trecere n revist a lite-
vate i doar 39% dintre instituiile academice intervievate raturii de specialitate cu privire la gestionarea radiculitelor
foloseau fluoroscopia. s1 cervicale prin utilizarea IES TL, comparativ cu cele TF, a con-
duzionat c nu exist suficiente dovezi susinute de studii
Injeciile epidurale cu steroizi la nivel toracal
n perspectiv pentru a stabili dac o tehnic a fost mai efi-
Exist puin literatur de specialitate despre injeciile epi- cient sau mai sigur dect cealalt. 100 Ackerman i Ahmad 4
durale la nivel toracal. Aceasta se datoreaz, cel mai pro- au comparat abordurile TF, IL i caudal n tratamentul her-
babil, incidenei semnificativ mai reduse a herniei de disc niei de disc lombare i au constatat c ameliorarea durerii a
acute la nivelul coloanei vertebrale toracice mai stabile. fost semnificativ mai eficient dup injectarea TF. 4
Incidena leziunilor la nivelul discurilor toracale este de 1
lnterlaminar
la 1 milion de persoane pe an, iar aceste leziuni reprezint
doar 0,25% pn la O, 7 5% din totalul herniilor de disc. 9 Tehnica. Tehnica TL asigur accesul n spaiul epidu-
Abordurile IL i TF sunt descrise pentru aceast regiune. ral folosind abordul paramedian sau median. Calea de
Adesea, o tehnic cervica l este utilizat pentru regiunea infiltrare dinspre superficial spre profund include pielea,
toracic superioar, i o tehnic lombar este utilizat pen- esutul subcutanat, muchii paravertebrali (abordul para-
trn regiunea toracic inferioar. median) sau ligamentele interspinoase (abordul pe linia
Accesul la spaiul epidural de la nivelul coloanei verte- median) , ligamentul flavum i, apoi, intrarea n spaiul
brale toracale este oarecum mai dificil, din cauza proprie- epidural. Cea mai comun tehnic include un abord prin
tilor anatomice unice ale regiunii toracice. Acestea includ pierderea rezistenei", folosit pentru a identifica intrarea n
apropierea mduvei spinrii i un spaiu epidural mai spaiul epidural. Fluoroscopia cu contrast este folosit pen-
restrns dect n regiunea lombar. Laminele i apofizele tm a confirma amplasarea (figura 25-2) .
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale

FIGURA 25-2 Injecie epidural i nterlaminar lombar cu steroizi. A , Vedere anteroposterioar. B, Vedere lateral.

Dovezi. Dovezile sunt moderate pentru ameliorarea pe ter- Arahnoida

men scurt i pe termen lung n gestionarea radiculopatiei
cervicale. n gestionarea radiculopatiei lombare, dovezile
sunt solide pentru ameliorarea pe termen scurt i limi-
tate pentru ameliorarea pe termen lung. 233 Dovezile sunt
nedeterminate n managementul durerilor cervicale, al
durerilor lombare i al stenozei de canal vertebral lombar.
Referitor la tratamentul durerii discogenice fr radicu-
Rdcina dorsal
lit (faza III), dovezile despre ameliorarea acesteia pe ter-
men scurt i pe termen lung lipsesc.19
Transforaminal
Rdcina dorsal
Nervul spina
Tehnica. Abordul TF la nivel lombar este considerat a fi ganglionar ------'4......--->.-

mai specific i permite transmiterea celei mai mici pri din

substana inj ectat la locul patologiei. Tehnica presupune
folosirea fluoroscopiei pentru a identifica o int subpedi-
cular n foramenul intervertebral. Acul este mpins nainte
pentru o amplasare perineural n triunghiul sigur" care
se afl chiar sub pedicul i mai sus de manonul dural al
rdcinii nervoase int (Figura 25-3). Sunt luate msuri
pentru a se evita avansarea vrfului acului medial fa de
poziia de ora 6" a pediculului aflat pe vederea anteropos-
terioar (Figura 25-4).
O tehnic uor diferit este folosit pentru a fumiza
medicaia ctre rdcina nervoas Sl prin foramenul
Ramul d orsal
acesteia. Abordul este similar celui subpedicular la nivel
lombar. Punctul-int pentru o injectare TF Sl se afl pe FIGURA 25-3 Triunghiul sigur" al epiduralei lombare.
marginea caudal a pediculului Sl, chiar dorsal fa de des-
chiderea intern a foramenului sacral anterior S 1. Acul este
introdus n foramenul sacral posterior aproape s ating
planeul canalului sacral. 2 5 vizavi de ecuatorul foramenului. Plasarea corect este con-
Tehnica injectrilor Tf la nivel cervical este similar firmat n mai multe planuri prin contrast radioopac i
cu cea a injectrilor TF la nivel lombar. Imaginea oblic fluoroscopie. 159
corect a foramenului-.int este obinut cu ajutorul flu-
oroscopiei. Un punct. de intrare, deasupra jumtii pos- Blocul selectiv al rdcinii nervoase. Literatura de spe-
terioare a foramenului - int, este folosit pentru plasarea cialitate folosete alternativ termenii de bloc selectiv de
iniial a acului. Se iau msuri pentru a se asigura c vrful rdcin nervoas (BSRN) i de injectare TF pentru inj ecia
acului este poziionat peste jumtatea anterioar a apofizei epidural . Termenul BSRN implic selectivitatea a.bordu-
articulare superioare, pentru a se asigura c nu este intro- lui Tf, permindu-i intervenionistului s incrimineze o
dus prematur prea departe n foramen. Acul este fcut s rdcin nervoas specific ca generator de durere, cu ane-
nainteze ctre apofiza articular superioar i apoi reajus- stezierea acesteia. A fost recent demonstrat c BSRN L4 s:
tat pentru a intra n foramen tangent la peretele posterior, LS sunt adesea neselective sau cel mult parial selective. 193
 CAPITOLUL 25 Tehnici de injectare la nivelul colo anei vertebrale

FIGURA 25-4 lnjeeie epidural transforaminal cu steroizi la nivel lombar. A . Vedere anteroposterioar. B, Vedere lateral.

Caudal
Furman et al. 8 1 au observat c, cu doar 0,5 ml de substan
de contrast, 30% din IES-urile TF lombosacrale nu mai Tehnica. IES-urile caudale au cel mai mic risc de puncie
erau selective pentru nivelul rdcinii specificate. Caracte- dura l , iar accesul este relativ uor de realizat. Deoarece
rul selectiv al blocului de rdcin nervoas se aplic acolo punctul de acces pentru aceast procedur este situat mai
unde se propag substana injectat, i literatura de speci- distal dect cel presupus n majoritatea cazurilor, volume
alitate demonstreaz c acest lucru ar putea s nu se limi- mai mari de substan injectat sunt, de obicei, instilate
teze la o rdcin nervoas specific. Utilizarea termenului pentru a trata leziunea patologic la nivelurile L4-L5 sau
BSRN ar trebui s ia n considerare aceste obse1vaii. LS-Sl. Pacienii sunt aezai n poziie de decubit ventral,
iar spaiul caudal este identificat utiliznd palparea hiatu-
Dovezi. Dei dovezile din literatura de specialitate sunt, de sului sacral i fluoroscopia. Acul spinal este introdus prin
multe ori, contradictorii, dou studii clinice recente, rando- hiatusul sacral, iar plasarea adecvat a acului este asigu-
mizate, controlate sustin eficacitatea IES TF. Primul este un rat utiliznd substana de contrast i fluoroscopia (Figura
studiu efectuat de ct;e Riew et al. 160 care au luat n consi- 25-5). Avnd n vedere c sacul dural se termin, de obicei,
derare evitarea interveniei chirurgicale n evaluarea rezul- la nivelul S2, pentru a evita puncia ducal, acul nu ar tre-
tatului, comparnd pacienii tratai cu injecii TF lombare bui s fie fcut s nainteze dincolo de 53.
cu bupivacain plus betametazon cu cei tratai doar cu
bupivacain. Lin numr semnificativ mai mic (29%) dintre Dovezi. Dovezile pentru IES-ulile caudale n gestio na-
pacienii tratai cu un preparat conicosteroidian, fa de cei rea durerilor lombare i radiculare cronice sunt solide
tratai doar cu bupivacain ( 67% ), au necesitat intervenii pentru ameliorarea pe termen scurt i moderate pentru
chirurgicale. Al doilea studiu a comparat rezultatele paci-
enilor tratai cu injeci i TF lombare cu corticosteroizi cu
Tabelul 25-3 Dovezi refer itoare la eficacit atea
ale celor tratai cu injecii paravertebrale cu ser fiziologic. injeci ilor epidurale cu st eroizi
La 12 luni de urmrire, 84% din grupul cu IES TF au rapor
Transforaminal I nterlami nar Caudal
tat o reducere mai mare de 50% a scorurilor durerii, com- --
parativ cu 48% din cei tratai cu injeqii paravertebrale. 186 Rad icu- Solide - pe termen Solide - pe termen Moderate
lopatie scurt scurt
Dovezile pentru IES-urile TF cervicale n gestionarea lombar Moderate - pe Moderate - pe
durelii rdcinii ne1voase cervicale sunt moderate pen- termen lung termen lung
tru ameliorarea pe termen scun i pe termen lung. Pentru
Rad icu- Moderate pe Moderate - pe
IES-urile TF lombare, dovezile pentru gestionarea durerii lopatie termen scurt i termen scurt i
rdcinii nervoase lombare sunt solide pentru ameliora- cervical pe t ermen lung pe termen lung
rea pe termen scurt i moderate pe termen lung. Dovezile D urere fr Insuficiente Insuficiente Insuficiente
sunt limitate pentru gestionarea durerii radiculare lom- iradiere
bare n sindromul postlaminectomie lombar. Dovezile la nivelul
sunt nedeterminate n gestionarea lombosacralgiilor fr coloanei
vertebrale
iradiere, cervicale fr iradiere i a extruziunilor discurilor
lombare. 2 ntr-o analiz sistematic a IES TF pentru dure- Stenoz Insuficiente "
Insuficiente Insuficiente
de canal
rea lombar i la nivelul membrelor infelioare, dovezile vertebral
pentru IES-urile TF lombare sunt de nivel 11-1 pentru ame-
Postlaminec- Insuficiente Insuficiente Insuficiente
liorarea pe termen scurt i de nivel TI-2 pentru ameliorarea
t om ie
pe termen lung (Tabelul 25-3).40
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
FIGURA 25-5 lnjeqie epidural caudal. A , Vedere lateral. 8 , Vedere anteroposterioar ..
ameliorarea pe termen lung, n timp ce dovezile pentru
sindromul postlaminectomie lombar i stenoza de canal
vertebral sunt limitate. 2 Un studiu clinic recent de echiva-
len, randomizat, a constatat c ntre 79% i 91 % dintre
pacieni au prezentat ameliorarea semnificativa a durerii i
mbuntirea strii funcionale cu ajutorul injeciilor cau-
dale n gestionarea durerilor lombare cronice din herniile
de disc cu radiculit . 138 Rezultatele preliminare ale unui
studiu clinic de echivalen randomizat, dublu-orb, care a
investigat pacieni cu stenoz de canal vertebral, care au
avut limitri funcionale din cauza durerilor lombare cro-
nice i a durerilor la nivelul membrelor inferioare, au ar
tat c IES-urile caudale efectuate sub ghidaj fluoroscopic au
fost eficiente la aproximativ 60% dintre subieqi. 140 ntr-un
studiu de cohort n perspectiv, pe pacieni cu durere
radicular bilateral secundar stenozei de canal vertebral,
lES-urile caudale s-au dovedit a reduce durerea radicular
i a mbunti tolerana la ortostatism i la ambulaie. 34
Rezultatele acestui studiu sunt limitate de lipsa unui grup
placebo. Alte studii au artat c eficacitatea IES-urilor cau-
dale n gestionarea radiculopatiei lombare a fost moderat
(a se vedea Tabelul 25-3). 173
Concluzii
Cele mai multe studii colective demonstreaz c IES-urile
la nivelul coloanei vertebrale lombare sunt eficiente n asi-
gurarea unei ameliorrii mai rapide a durerii radiculare la
nivelul membrului inferior, de la acut la subacut, cauzate
de o herniere a nucleului pulpos. ns dovada c IES-urile
au vreun efect benefic este limitat la pacienii cu durere
lombar acut fr iradiere sau la cei cu durere lombar
cronic fr iradiere sau cu radiculopatie. Mai mult, studi-
ile nu au reuit s demonstreze c IES-urile reduc durerea
pe termen lung sau c anuleaz necesitatea interveniilor
chirurgicale. 17 3 Ratele de succes n cazul injeciilor epidu-
rale cervicale n hernia de disc cervical simptomatic par
a fi foarte asemntoare cu studiile anterioare referitoare
la injeciile epidurale lombare din cazul herniilor de disc
simptomatice. 124
Se pare c lES-urile pot asigura beneficii diagnos-
tice i terapeutice cu anumite limitri. Acestea ar putea
fi considerate un instrument de diagnosticare, pentru a
determina dac factorii din spaiul epidural contribuie la
sindromul dureros. Ele pot fi luate n considerare pentru
un efect terapeutic atunci cnd alte gestionri non-inter-
venionale au euat. IES-urile ar trebui luate n considerare
mai devreme n algoritmul de tratament pentru a facilita
gestionarea reabilitrii n anumite afeciuni, cum ar fi radi-
culitele acute, sau atunci cnd medicamentele orale nu
pot fi utilizate sau sunt ineficiente. IES-mile ar trebui s
completeze gestionarea reabilitrii n toate cazurile i nu
ar trebui s fie considerat un substitut pentru programul
de reabilitare a coloanei vertebrale bine conceput i bine
administrat.
Rezumat
A se vedea Tabelul 25-3.
IES poate avea att efecte diagnostice, ct i
terapeutice.
IES este cel mai eficient tratament al durerii radiculare
datorate unei hernii de disc la nivelul coloanei verte-
brale lombare i cervicale.
n prezent, studiile nu au reuit s demonstreze c
IES reduce n mod eficient durerile dorsale cronice
fr iradiere sau afeciunile degenerative ale coloanei
vertebrale.
IES ar trebui s fie utilizat n combinaie cu un pro-
gram de reabilitare ..
Intervenii
la nivelul articulaiilor
interapofizare
G eneraliti
Istoric
Articulaia interapofizar este o surs cunoscut de durere,
cu inervare separat i iradiere dureroas la nivelul coloanei
venebrale cervicale, toracice i lombare.67,79,so Dei anato-
mia este similar la nivelul ntregii coloane vertebrale, pre-
ponderena durerilor la nivelul articulaiilor interapof~are

i utilitatea procedurilor la acest nivel difer ntre regiunile
coloanei vertebrale.
Preponderena durerilor la nivelul articulaiilor inte-
rapofizare cervicale a fost studiat la pacienii cu leziuni
cervicale de tip "lovitur de bici" (prin hiperflexie-hiperex-
tensie) i s-a dovedit a fi ntre 54% i 60% folosind blocuri
de ramificaie medial (BRM-uri) duble sau triple, dublu-
orb. 16,130 Preponderena la nivelul coloanei vertebrale
toracice a fost menionat n 48% din cazuri. 137 La nivelul
coloanei vertebrale lombare, incidena durerilor articulare
interapofizare este ntre 15% i 40% la pacienii cu dureri
lombare cronice. 169,171 la muncitorii mai tineri rnii, cu
dure1i dorsale cronice, preponderena durerilor articulare
interapofizare este de aproximativ 15%. 171 Preponderena
crete odat CLL vrsta, ajungnd pn la 40% la persoanele
rar leziuni cu o vrst medie de 59 de ani.171
Anatomie
nelegerea anatomiei artirnlaiei interapofizare este esen-
ia l pentru nelegerea procedurilor care vizeaz aceast
structur . Este o artirnlaie sinovial compus din apofiza
articular inferioar a vertebrei superioare i din apofiza
articular superioar a vertebrei inferioare, mpreun cu
cartilajul articular i o capsul. La nivelul coloanei ver-
tebrale cervicale, un menisc mic este, de asemenea, pre-
zent. 2 os Inervaia se face prin ramificaiile mediale ale
ramurilor dorsale.
[nervaia aniculaiei interapofizare cervicale a fost
descris de Bogduk. 24 Pentru C3-Tl, ramificaiile mediale
ale ramuri lor dorsale principale corespunztoare articu-
laiei se deplaseaz de-a lungul taliei pilonilor articulari,
pentru a inerva articulaia corespunztoare ( de exemplu,
articulaia interapofizar CS-C6 este inervat de ramificaii
mediale din CS i CG). Excepiile includ aniculaia C2-C3,
care este inervat de al treilea nerv occipital (TNO), i arti-
culaiile CO-C2, care sunt inervate de ramificaii ale ramu-
rilor ventrale Cl i C2.
la nivelul coloanei vertebrale lombare, direcia infe-
rioar a ramificaiei mediale se afl la intersecia dintre
apofiza articular superioar i apofiza transversal, sub
ligamentul mamilo-accesor al vertebrei dedesubt ( de exem-
plu, ramificaia medial l3 se afl pe vertebra l4). Fiecare
articulaie interapofizar este inervat de dou ramificaii
mediale, una de la nivelul de mai sus i una de la nivelul
co respunztor (de exemplu, articulaia L4-LS este inervat
de ramificaii mediale de la L3 i L4) (Figura 25-6). Excep-
ia este LS-Sl, care este inervat de ramificaia medial l4,
i ramul dorsal principal LS, care se afl la intersecia dintre
aripa sacral i apofiza articular superioar S 1. 2s
Indicaii i principii
Niciun istoric i nicio constatare a vreunui examen clinic,
inclusiv rotaia plus extensia, nu s-au dovedit a prezice
durerile articulare interapofizare cervicale, toracice sau
lombare, controlate placebo sau generate prin blocuri. 105
De asemenea, nu exist studii imagistice care s poat
oferi un diagnostic; n consecin, primul rol al injeciilor
la nivel interapofizar este n scop diagnostic. Injeeiile la
nivelul articulaiilor interapofizare sunt adecvate numai
dup ce ng1ijirea non- intervenional corespunztoare,
care include medicamente, un program de terapie fizic i
educaia pacientului, a euat.
CAPITOLUL 25 Tehnici de injectare la nivelul coloanei vertebrale
, ~=.;;;)} I MAL
:--< NR2
"~ ' I MB2
_,, I , I DPR3
: =..;; I 11 MAL
/~
FIGURA 25-6 A natomia i inervaia articulaiilor interapofizare la nivel lom-
bar. DPR, ramul dorsal principal; /, apofiza articular inferioar; MAL. ligamentul
mamilo-accesor ; NR, rdcina nervoas.; S, apofiza articular superioar; TP,
apofiza transversal.
Complicaiile
Riscurile generale aplicabile tuturor procedurilor la nive-
lul coloanei vertebrale au fost descrise anterior n acest
capitol. Injeciile la nivelul arti culaiilor interapofizare au
riscuri comune de intensificare temporar a durerii, reac-
ie vasovagar i tumefieri. Riscurile mai puin frecvente
includ infeqia, sngerarea i injectarea intravascular.
Complicaiile severe n urma injeciilor la nivelul ani-
culaiilor interapofizare sunt rare. Folosirea fluoroscopiei
n mai multe planuri, cu sedare redus sau fr sedare,
aproape c elimin riscul de lezare a rdcinii nervoase sau
de intrare n canalul vertebral, dei radiculopatia lombar
secundar, abcesul paraspinal, abcesul epidural, discita
infecioas i artrita septic la nivelul articulaiei intera-
pofizare au fost descrise. 172, 179 Nu exist cazuri consem-
nate de complicaii dup BRM.
Injeciile intraarticulare la nivel inter apofizar
Tehnica
Articulaia vizat este vizualizat fluoroscopic. Vizionarea
exact variaz n funqie de nivelurile coloanei vertebraJe,
de individ i chiar de la o parte la alta. Acul este fcut s
nainteze pentru a fi poziionat pe linia articular i n
capsul. Capsula articular este redundant, iar fluxul n
interioml capsulei poate fi obinut fr vizualizarea liniei
articulare. Confirmarea localizrii trebuie s fie fcut uti-
liznd cea mai redus cantitate de substan de contrast,
adecvat pentm a confirma plasarea n spaiul articular (O, 1
- 0,3 m l). Apoi, un preparat corticosteroidian amestecat
cu anestezic este administrat n articulaie pn cnd este
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
ntlnit rezistena capsular (0,5 - 1,75 ml). Se va avea
grij s nu se dilate excesiv i s nu se distrug capsula. 25
Dovezi
Niciun studiu nu a comparat util itatea diagnosticrii prin
injectare intraarticuh.ir la nivel cervical cu cea a BRM-urilor
cervicale, dar, la injectarea imraarticular, exist un risc
teoretic legat de plasarea acului sau de untarea capsular
n sau lng foramenul venebral i, prin urmare, o speci-
ficitate mai sczut. 112 Injectarea intraarticular de corti-
costeroizi i anestezic este efectuat de rutin n scopuri
diagnostice, dar nu a fost validat. n studiile necontrolate,
s-a demonstrat c injeciile intraartirnlare au un efect tera-
peutic 11 0, 17 s Un singur studiu clinic randomizat controlat
(SRC) despre injecii terapeutice intraarticulare interapofi-
zare la nivel cervical a fost publicat, i interesant este c cor-
ticosteroizii nu s-au dovedit a fi superiori fa de injectarea
cu bupivacain n monoterapie. 15
Datele privind injeciile intraarticulare toracice nu sunt
suficiente pentru a trage orice concluzii despre eficacitatea
lor. 12 ntr-o analiz recent a procedurilor de injectare a
articulaiilor interapofizare la nivel lombar, nu au existat
studii intraaniculare de o calitate suficient pentru a fi
introduse n analiz. 44,55
Interveniile de diagnosticare la nivelul
articulaiei interapofizare
Istoric
BRM-urile sunt considerate a fi principalul mijloc de tes-
tare a ipotezei conform creia durerea este mediat la
nivelul articulaiei interapofizare prin transmiterea de ane-
stezic exact ctre ramificaiile mediale. Blocurile compara-
tive duble modificate sunt considerate criteriul standard
pentru diagnosticarea durerii mediate de la nivelul ani-
culaiilor interapofizare, oferind cea mai ridicat valoare
predictiv pozitiv (VPP) i cea mai sczut rat fals-pozi-
tiv (FP). Aceast tehnic utilizeaz dou injectri separate
de anestezice cu durat de aciune diferit . Un test pozitiv
FIGURA 25-7 Blocuri de ramificaie medial la nivel interapofizar lombar. A, Vizualizare oblic. B. Vizualizare anteroposterioar..
impune ca o ameliorare de durat minim s fie obinut
cu fiecare (de exemplu, o ameliorare ntre 1 or i 2 ore rn
lidocain i o ameliorare pentru minimum 3 ore cu bupi-
vacain), n plus fa de un nivel ridicat de ameliorare (>
80%).63 Blocurile diagnostice sunt, n general, un precur-
sor pentru tratamentul definitiv, ce const n neurotomi e
prin radiofrecven a ramificai ei mediale.
Tehnica
Dup o pregtire corespunztoare, ramificaia medi-
al int de sub reperele sale osoase este vizualizat flu-
oroscopic. Acul spinal este fcut s nainteze pe vederea
oblic (Figura 25-7, A), iar amplasarea este confirmat n
mai multe planuri, cu contrast radioopac i fluoroscopie
(Figura 25-7, B). Asimilarea vascular este exclus, deoa-
rece exist o limitare a procedurii n cazul n care are loc
absorbia venoas (chiar dac poziia acului este corectat
ulterior cu lipsa absorbiei venoase), rezultatul fiind o rat
fals- negativ asociat de 50%. 107 Odat ce amplasarea este
confirmat i este fr absorbie vascul ar, este injectat o
cantitate mic (0,3 - 0,5 m l) de anestezic.
La nivelul coloanei vertebrale cervicale, blocada aneste-
zic TNO este folosit pentru diagnosticarea durerilor arti-
culare de la nivelul C2-C3 sau blocada anestezic dintre
cele dou ramificaii mediale corespunztoare este utili-
zat pentru diagnosticarea durerii de la nivelul C3-C4 pn
la C7-T1. Nu exist nicio tehnic de BRM validat pentru
coloana vertebral toracic. Tehnica actual se bazeaz pe
principiile tehnicilor cervicale i lombare validate. 12 La
nivelul coloanei vertebrale lombare, blocada anestezic
dintre cele dou ramificaii mediale corespunztoare (sau
ramul dorsal principal L5) este efectuat pentru fiecare
articulaie. 25
Manevrele de provocare postprocedurale sunt eseniale
pentrn a determina rezultatul injeciilor n scop diagnos-
tic. Pacienii trebuie s evalueze durerea pe care o resimt,
la intervale regulate, ntr-un jurnal de durere. Un rspuns
pozitiv este considerat atunci cnd durata ameliorrii este
proporional cu anestezicul utilizat i cnd ameliorarea
este de peste 80%.

Dovezi
La nivelul coloanei cervicale, cu utilizarea blocurilor com-
parative drept oiteriu standard, VPP a unui singur BRM
cervical a fost notat a se situa ntre 60% si 73%, cu o
rat FP ntre 27% i 40%.13 14 129 137 Prin utilizarea injec-
iilor placebo ca i criteriu standard, VPP crete dramatic
n favoarea BRM-urilor comparative la 81 %, cu o rat de
apariie a FP de 19%_ 129
Rata FP la nivelul coloanei vertebrale toracice este, de
asemenea, ridicat . Prin util izarea blocurilor comparative
sau comparativ modificate i prin necesitatea unei ameli-
o rri a durerii de cel puin 75%, rata FP a blocului indivi-
dual este ntre 42% i 58%.12
Specificitatea SRM-urilor lombare n atingerea nervului
vizat a fost stabil it folosind confirmarea plin tomografie
computerizata (CI') a flllXlllui de substan de contrast
postprocedural. Avnd acul poziionat exact prin ghidaj
fluoroscopic, substana de contrast injectat ncorporeaz
ramificaiile mediale lombare i ramul dorsal LS fr a se
rspndi la structuri alternative, care sunt, de asemenea,
poteniale generatoare de durere.65
Cuantificarea valorii i duratei ameliorrii este eseni
al n evaluarea blocurilor la nivelul articul aiilor intera-
pofizare lombare. Schwarzer et aJ. 170 au constatat c VPP
a fost de 31 %, cu o inciden de 69% din rspunsurile FP,
f r a utiliza blocuri comparative modificate standard. Cu
toate acestea. Dreyfuss65 a constatat c, utiliznd blocurile
comparative modificate, VPP a fost de 68%, cu o inciden
de 32% din rspunsurile FP. Necesitatea unei durate de
mbuntire care s coincid cu tipul de anestezic utilizat
i necesitatea unei ameliorri substaniale mbuntesc
semnificativ VPP i scad incidena rspunsmilor FP.
lnterventiile la nivelul articulatiei
, ,
sacroiliace
Istoric
Articul aia sacroiliac (ASI) este o articulaie sinovial cu
o capacitate nociceptiv clinic documentat. Nocicepia
cartilajului articular, precum i din capsula i ligamentele
articulare posterioare, a fost demonstrat. t 68 Predomi-
nana durerii mediate la nivelul ASI la cei cu suspiciune de
dureri la nivelul ASI dup examinarea fizic este de apro-
ximativ 15%. 135, 14Ll 68 Incidena ASI ca principal generator
de durere, n durerile lombopelviene, este mai mic dect
cea de origine radicular sau interapofizar. Cu toate aces-
tea, incidena ar putea crete dup traumatisme, precum i
n perioada peripartum. 156
ASI este inervat de ramurile postelioare ale Sl i S2
prin ramificaiile laterale ale acestora. Ramul dorsal L5 i
ramificaia l ateral S3 au o comribuie documentat, dar
ntr-o msur mai mic. S-a demonstrat c S4 contribuie n
unele studii, dar nu i n altele. 72, 201 A fost demonstrat c
ramificaiile laterale inerveaz ligamentele i capsula ani-
cular posterioar .
CAPITO LUL 25 Tehnici de injectare la nivelul coloanei vertebrale
Indicaii
Niciuna dintre caracteristicile istorice sau niciunul dintre
testele de examinare fizic pentru durerea ASI nu au fost
validate cu blocuri de confirmare la nivelul ASI. De ase-
menea, durerea mediat la nivelul ASl nu poate fi dia-
gnosticat prin imagistic. Scintigrafia osoas are cea m ai
bun specificitate, ntre 90% i 100%, dar o sensibilitate de
numai 12% pn la 46%. 177 Prin urmare, blocurile n scop
diagnostic sunt singurele mijloace de diagnosticare.*
Dac pacientul are dureri deasupra nivelului LS i nu are
dureli deasupra anului sacral (ASl), la nivelul anului sau
dinspre spina iliac postero-supelioar, ca surs principal a
durelii, atunci probabilitatea durelii mediate la nivelul ASL
este sczut (<10 % ).64 S-a remarcat, totui, c ,durerea la
nivelul ASl poate iradia n membrele infelioare. In cazul n
care niciunul dintre aceste ase teste de provocare ( distrage-
rea ateniei; compresia; apsarea coapsei; metoda Gaenslen;
flexia, abducia, rotaia extern (FABER]; apsare sacral) nu
este pozitiv, ASI poate fi exclus ca surs a dure1ii_ 11s Dac
durerea maxim este sub nivelul L5 i trei sau mai multe
dintre aceste ase teste de provocare sunt pozitive, VPP pen-
tru manifestarea durerii la nivelul ASI este de 77%. 188
Utilitatea injeeiei intraarticulare cu corticosteroizi la
nivelul ASI este discutabil. Dup cum se arat n cele
ce urmeaz, dovezile splijin utilizarea acesteia la cei cu
sacroileit inflamatorie. Cu toate acestea, n alte surse, eti-
ologia ar putea s nu fie inflamatorie, i corticosteroizii ar
putea prezenta un beneficiu redus sau deloc. Prin urmare,
injectarea ASI trebuie efectuat numai dup cercetare i n
colaborare cu nglijirea non-intervenional .
Tehnica
Fluoroscopia este utilizat pentru a identifica marginea
inferioar a articulaiei ntr-un punct n care liniile arti-
culare anterioar i posterioar se suprapun. Unghiurile
exacte pentru a gsi aceast zon extrem de transparent
variaz de la pacient la pacient. Injeeiile la nivelul ASI
neghidate fluoroscopic s-au dovedit a fi intraarticulare
doar n 22% din cazuri, cu flux epidural nedorit n 24%
din cazuri. Prin urmare, fluoroscopia este necesar penuu
a efectua o injecie intraarticular la nivelul ASI. 162 Injeci
ile la nivelul ASI efectuate fr fluoroscopie sunt desclise
n mod adecvat ca injecii la nivelul ligamentelor sau al
punctelor nevralgice (trigger).
Dup ce acul spinal este fcut s nainteze pn la mar-
ginea inferioar a articulaiei i se ateapt amplasarea
inuaanicular, localizarea acului este confirmat cu sub-
stan de contrast radioopac i fluoroscopie (Figura 25-8,
A). Imaginile sunt obinute n mai multe planuri, pentru a
confirma c fluxul este intraarticular i nu intravascular. O
vedere lateral (Figura 25-8, B) este realizat pentru a arta
dac exist un defect ventral n capsul, care ar putea per-
mite rspndirea medicamentelor la plexul lombosacral.
Extravazarea extraanicular a fost menionat n 61 % din
cazuri.73 Un amestec de corticosteroizi i anestezic este, de
obicei, injectat pn cnd rezistena capsular este ntlnit
(0,8 - 2,5 ml). 73
*Referinelesunt64, 118, 119, 174, 178, 188.
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipame nte speciale
FIGURA 25-8 Injecie intraarticular la nivelul articulaiei sacroiliace. A, Vedere anteroposterioar. B, Vedere lateral.
Documentaia cu pnv1re la ameliorarea cantitativ a
durerii i la manevrele de provocare postprocedurale n
timpul fazei anestezice este esenial atunci cnd sunt
administrate injecii n scop diagnostic. Apoi pacienii
continu s evalueze durerea pe care o resimt, la intervale
regulate, ntr-un jurnal de durere, cu un rspuns pozitiv
demonstrnd o durat de ameliorare care este n concor-
dan cu anestezicul utilizat.
Dovezi
La cei cu sacroileit adevrat, trei din patru SRC-uri arat
beneficiile corticosteroizilor administrai la nivel intraar-
ticular.3t133143 Dovezile privind eficacitatea terapeutic a
injeciei intraarticulare n alte cauze de durere la nivelul
ASl nu sunt concludente, dei un studiu sugereaz c alte
generatoare de durere, extraarticulare, ar fi ligamentele
interosoase posterioare. Acest studiu a artat un benefi-
ciu modest al unei tehnici intraarticulare i extraarticulare
combinate. 31 Exist presupuneri c ligamentele posterioare
au o contribuie major la durerea de la nivelul ASI.
Capacitatea de a bloca fiabil inervarea ASl nu a fost
demonstrat . Studii controlate au artat c diagnosticarea
durerii AST nu poate fi fcut prin tentativa de blocare a
diviziunilor ramificaiilor laterale ale ramurilor dorsale
LS-53 .61 Injectarea intraarticular este folosit ca bloc dia-
gnostic pentru ASI pn cnd va fi stabilit o tehnic fiabil
de blocare a ramificaiilor laterale.
Articulaia interapofizar i
articulaia sacroiliac - rezumat
Injeciile intraarticulare unice sau BRM-urile nu pot
diagnostica n mod fiabil durerea la nivelul articulaiei
interapofizare sau sacroiliace.
La nivelul coloanei vertebrale cervicale, toracice i lom-
bare, folosirea blocurilor intraarticulare n loc de BRM
este asociat cu o cretere a ratei FP i o scdere a VPP.
Se recomand ameliorarea durerii cu cel puin 80%
de la primul BRM sau prima injectare a ASI, pentru a
continua cu un al doilea bloc de confirmare; reducerea
cu mai puin de 80% crete rata FP i scade VPP.
Blocurile comparative adevrate sporesc specificitatea
( 88%), dar cu sacrificiul sensibilitii (54%), aa cum
este apreciat fa de placebo.
Neurotomia prin radiofrecven
Istoric
Neurotomia prin radiofrecven (NRF) a ramificaiilor
mediale ale ramurilor dorsale primare are scopul de a
distruge prin lezare termic nervul aferent care inerveaz
articulaiile interapofizare. Se folosete un curent de
radiofrecven pentru a crea cldur. Leziunea se produce
la 85 C timp de 60 pn la 90 de secunde. 194 Se presu-
pune c regenerarea nervilor are loc n 9 pn la 12 luni,
iar durerea ar putea s reapar. Cu toate acestea, aceeai
leziune poate fi repetat i, de obicei, ameliorarea durerii
se poate obine din nou.99,161
NRF a fost folosit i pentru alte structuri dect ramifi-
caiile mediale care determin durerea la nivelul articulaii
lor interapofizare. AJte studii au inclus NRF a ramificaiilor
laterale ale ramurilor dorsale primare S 1-54 implicate n
durerea de la nivelul AS! i al rdcinii ganglionare dorsale,
dar aceasta este dincolo de sfera de aplicabilitate a acestui
capitol.
NRF termic folosete un vrf de electrod neizolat, care
furnizeaz curent electric ctre esut. Cldura este generat
ca urmare a fluxului de curent prin esuturi, ceea ce deter-
min moleculele ncrcate s oscileze rapid, producnd
frecare. Leziunea produs este o elips de-a lungul vrfului
neizolat, cu un diametru de 1 pn la de 1,5 ori mai mare
dect dimensiunea vrfului. n consecin, este necesar
plasarea acului paralel cu nervul int. 120

FIGURA 25-9 Neurotomia prin rad iofrecven a celui de-al treilea nerv occipital. A , Vedere anteroposterioar. B. Vedere lateral.
Impulsurile de radiofrecven
Un risc potenial al NRF termice este faptul c ar putea pro-
voca o nevrit dureroas din cauza coagulrii rdcinii gan-
glionare dorsale. Unii terapeui au sugerat c instabilitatea
coloanei vertebrale rezult din denervarea muchilor mul-
rifizi.146 Impulsurile de RF, efectuate la temperaturi care nu
depesc 42 C, au fost propuse ca o meLOd de realizare a
ntreruperii durerii cu un risc mai mic. Un studiu despre RF
pulsatorie la nivelul coloanei vertebrale cervicale i lom-
bare a raportat o rat de succes de 60% (reducere a durerii
> 50%), cu ameliorarea durerii pe o durat de aproximativ
6 luni .146 Prin urmare, utilizarea de rutin a NRF pulsatorie
nu este recomandat, deoarece NRF termic a artat rezul-
tate mult mai bune, cu risc sczut.
Tehnica
Selectarea adecvat a pacienilor este o condiie prealabil
pentrn NRF, aa cum se arat mai jos. Este nevoie de ghidaj
fluoroscopic, cu utilizare de agent de contrast radioopac.
~ RF este, de multe ori, mai dureroas dect alte proceduri
efectuate la nivelul coloanei ve11ebrale, i, de obicei, este
aplicat sedarea contient. Monitorizarea fiziologic este
obligatorie. Electrodul-ac este poziionat deasupra regiunii
osoase corespunztoare, paralel cu nervul, folosind ghi-
daj fluoroscopic (Figura 25-9). Stimularea motorie i sen-
zorial este adesea utilizat pentru a exclude plasarea n
apropierea rdcinii ne1voase sau a rdcinii ganglionare
dorsale. Nervul este anesteziat i, n cele din mm, sunt
produse mai multe leziuni care se suprapun.
Un studiu cadaveric a 30 de amplasri ne1voase la ase
cadavre a determinat plasarea exact pentru NRF, i s-a
recomandat c acele cu un calibru mai mare de 22 i cu un
,rf activ de 1O mm ar fi cele mai eficiente. 120
Nu exist tehnici studiate pentru articulaiile CO-Cl sau
Cl-C2 . Pentru C2-Tl, amplasamentele ramificaiei mediale
a nervilor sunt mai variabile dect la nivelul coloanei lom-
bare, iar amplasarea specific depinde de nivelul vertebral.
Nu exist tehnici de NRF a ramificaiei mediale toracice
CAPITOLUL 25 Tehnici de injectare la nivelul coloanei vertebrale
care sa fie validate, dar NRF se efectueaz pe baza literaturii
de specialitate viznd nivelul cervical i cel lombar.
Pacientul este supus unei evaluri postprocedurale, n
urma creia se prescriu, de obicei, analgezice orale pen-
tru durerile postprocedurale, care pot dura ntre 2 i 3
sptmni.
Complicaii
Complicaiile grave ale NRF sunt rare. Cu toate acestea, pla-
sarea accidental a sondei n apropierea rdcinii ganglio-
nare dorsale sau a rdcinii ne1voase poate provoca leziuni
grave. 1 Plasarea corect a acului, stabilit prin imagistica
n mai multe planuri, stimularea motorie prelezional i
un pacient sensibil asigur lezarea n condiii de siguran.
Cu excepia tratamentului TNO, revizuirea a 83 de
proceduri de NRF la nivel cervical a artat dureri posto-
peratorii n 97% din cazuri, ataxie n 23%, amoreal n
80% la nivelul C3-C4 i n 19% la nivelurile infe1ioare, i
disestezie n 30% la nivelul C3-C4 i n 17% la nivelurile
inferioare. 128 n 51 de proceduri NRF pentru TNO, efectele
secundare au indus amoreal n 97% din cazuri, ataxie n
95%, disestezie n 55%, hipersensibilitate n 15% i prurit
n 10%. Cele mai multe dintre aceste reacii adverse s-au
limitat la 2 sptmni postprocedur, cu o ducal de pn
la 4 sptmni la un singur pacient.86 Complicaii l e NRF
lombare au fost studiate i, n 11 G proceduri, incidena
durerii locale cu o durat de peste 2 sptmni a fost de
0,5%, iar incidena durerii nevritice cu o durat de peste 2
sptmni a fost tot de 0,5%. 115
Presupunerea c NRF ar putea provoca atrofia muchi
lor multifizi i, prin urmare, instabilitatea coloanei verte-
brale146 este nentemeiat. Un studiu observaional recent,
dei mic, nu a demonstrat o atrofie identificabil la nive-
lul multifizilor, segmentar, cu IRM la 17-24 de luni de la
succesul denervrii ramificaiei mediale lombare cu NRF,
n ciuda denervrii segmentare documentate prin electro-
miografie (EMG) la G sptmni dup NRF. Pacienii au
prezentat o ameliorare de durat a durerii.66
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
Dovezi
Ex ist numeroase dovezi care susin NRF la nivel cervical.
Lord et aJ.1 31 au studiat 24 de pacieni cu durere cervical
cronic selectai prin BRM-uri comparative i s-a observat
lipsa ameliorrii durerii dup injeciile cu ser fiziologic n
condiii dublu-orb. Cu un ac de calibrul 22, NRF a fost rea-
lizat cu patru pn la ase leziuni pe ramificaie medial,
pentru a se adapta la variaiile de poziie ale nervului. Opt
procente din gmpul de control i 58% din gmpul activ au
prezentat o ameliorare mai mare de 90%, iar durata medie
pn cnd durerea a revenit Ia un nivel de cel puin 50%
din nivelul pretratament a fost de 263 de zile (8,8 luni) n
grupul activ i de 8 zile n grupul placebo (p = 0,04 ). Stov-
ner et a1. 184 au comparat NRF placebo i activ la pacienii
cu dureri de cap de cauz cervical, dar nu au folosit niciun
bloc diagnostic pentru selecie. Rezultatele nu au demon-
strat semnificaie statistic, subliniind nevoia unei selecii
adecvate a pacienilor.
O a doua NRF este un succes pentru pacienii care au
prezentat o ameliorare dup NRf iniial. Dac pacienii
au avut cel puin 90 de zile de ameliorare dup prima NRF,
atunci ansa de succes a unei a doua NRF ar fi o RF de 82%.
D ac ameliorarea durerii dup prima NRF a acoperit mai
puin de 90 de zile, atunci rata de succes pentru o a doua
NRF ar fi de numai 33%.144
Neurotomia pentru TNO pentru durerea mediat de la
nivelul C2-C3 a avut rezultate slabe, iniial. Cu toate aces-
tea, cu o tehnic nou folosind un ac mai mare, de calibru
16, i leziuni paralele multiple, pentnt a ine cont de va1ia-
bilitatea locaiei nervului, rata de succes s-a dublat, trecnd
de la 40% la 80%. Covind et al. 86 au tratat 49 de pacieni
care au fost selectai cu blocuri TNO comparative, i au
obinut ameliorarea complet a durerii pentru cel puin 90
de zile la 88% dintre pacieni. Durata medie a ameliorrii
a fost de 297 de zile.
Din pcate, o mare parte din literatura de specialitate
despre eficacitatea NRF a folosit o tehnic cu un singur
bloc pentru a identifica pacienii de indus n studiu, n
special n cel privind coloana vertebral lombar . Prin uti-
lizarea tehnicii cu un singur BRM, pentru care este nece-
sar ameliorarea cu doar 50%, cele mai bune rezultate sunt
ameliorarea durerii cu peste 50% la 46% din grupul activ,
comparativ cu 12% din gmpul placebo la 1 an. 189 Alte stu-
dii care au folosit blocuri intraarticulare n monoterapie,
fr ameliorare semnificativ pentrn selectarea pacienilor,
au nregistrat sconui mult mai slabe, fr pacieni activi
care s obin beneficii dup NRF. 122,191 Cu toate acestea,
atunci cnd sunt utilizate criterii de selecie substanial mai
stricte, au fost documentate rezultate favorabile. ntr-un
studiu realizat de Dreyfuss et al. 63, din 41 de pacieni care
au ndeplinit criteriile de includere iniiale, doar 15 au fost
inclui pentru NRf la nivel lombar dup blocurile compa-
rative modificate. Dup NRF, valoarea medie a scalei vizu-
ale analogice (scorni SVA) a sczut la 88% (scor SVA 0,5)
la G sptmni i la 7 6% (scor SVA 1) la 1 an. Optzeci i
apte la sut dintre pacieni au obinut ameliorarea cu cel
p uin 60% la 1 an de urmrire i nu au solicitat tratament
adjuvant pentru durerea lor. Numrul mic de pacieni alei
( 15 din 138 de pacieni cu dureri dorsale [ 11 %]) pentru
NRF la nivel lombar din populaia iniial cu lombosacral-
gie, dar fr radiculopatie, reflect o predominan sczut
a durerilor articulare interapofizare pure la nivelul coloa-
nei vertebrale lombare. Un studiu comparativ randomizat,
dublu-orb, a fost efectuat de ctre Nath et al. 149 , care au
comparat NRf lombar cu tratamentul placebo la pacienii
cu bloc comparativ modificat - durere interapofizar dove-
dit, stabilind c NRF lombar este superioar placebo.
Adecvarea tehnicii de NRF este, de asemenea, relevant
pentrn eficacitatea acesteia. Dimensiunea leziunii, sufici-
ent pentru a denerva ramificaia medial n teritoriul su
osos, este mult mai uor de determinat prin utilizarea unei
sonde de radiofrecven mai mari (calibru 16-18 ), cu un
vrf activ mai lung (de exemplu, 1O mm) . Studiul despre
RF-urile lombare efectuat de ctre Dreyfuss et al. 63 a folosit
un calibru de 16 i un vrf de ac de 5 mm, dar au fost efec-
tuate dou leziuni nvecinate, pentru a se asigura o leziune
cu lungimea de 10 mm. Succesul tehnic, msurat prin EMC
specific muchilor multifizi pre i postsegmental, a fost de
90%. n studiul efectuat de ctre Nath et al. 149 s-a folosit
un electrod-ac de calibml 22, cu un vrf activ de 5 mm, i
au fost efectuate dou leziuni nvecinate (echivalentul unei
leziuni de 1O mm) n trei locuri diferite, pentru fiecare rami-
ficaie medial. Inexactitile tehnicii NRF folosite n alte
studii ar fi putut avea un efect negativ asupra rezultatelor.
Neurotomia prin radiofrecven la nivelul
articulaiei
sacroiliace
Istoric
Deoarece injeciile intraarticulare la nivelul articulaiei
sacroiliace (ASI) nu au asigurat o ameliorare pe te1men lung
a durerii mediate la nivelul ASl, NRF a fost recomandat
pentru gestionarea durerii pe termen lung datorit efici en-
ei sale la nivelul coloanei vertebrale cervicale i lombare.
Studiile retrospective referitoare la denervare", efectuat
sub ghidaj CT sau fluoroscopic de-a lungul liniei ASI poste-
rioare sau n ligamentul interosos, nu au prezentat benefi-
cii. Prin urmare, aceast tehnic este defectuoas, pentru c
ramificaiile laterale nu sunt accesibile n aceste locuri. 70,s4
Tehnico
n general, tehnica este similar celei din procedmile de
NRF ale ramificaiei mediale. Cu toate acestea, anatomia
ramificaiei laterale este mai puin consecvent. n prezent,
se dezvolt tehnici noi pentru a se obine leziuni termice
mai fiabile, ceea ce este dincolo de sfera de aplicabilitate a
acestui capitol.
Dovezi
Cohen i Abdi 52 au raportat retroactiv, n 2003, date despre
18 subieci care au prezentat o ameliorare mai mare de 80%
dup blocuri intraarticulare la nivelul ASI. N ou din cei 18
subieci au prezentat o ameliorare mai mare de 50% dup
blocuri de ramificaie medial L4, de ramificaie dorsal L5
i de ramifi caie lateral Sl -S3. Opt dintre aceti 9 pacieni
care au suferit, ulterior, NRF la nivelul ASI au prezentat o
ameliorare a durerii mai mare de 50%, care a persistat la
9 luni de urmrire. Un studiu de cohort n perspectiv
al lezrii bipolare a artat un rezultat sczut n reducerea
durerii. 41 Prin urmare, dovezile pentrn NRF n gestionarea
durerii la nivelul ASI sunt nc destul de limitate.

Rezumat
Rezultatele N RF optime apar atunci cnd sunt utilizate
crite1ii de selecie foane sLricte.
Succesul tehnic este maximizat prin plasarea paralel a
acului, folosirea de ace de calibru mai mare i apelarea
la o tehnic de lezare multipl, care ine cont de ampla-
sarea variabil a nervului.
VPP pentru injeqiile la nivelul AS1 este mult mai
redus i apaiiia de reacii FP mult mai ridicat dect
pentru BRM. Utilizarea unei injecii pentru controlul
anatomic ( de exemplu, BRM cu sau fr discografie)
sau a unei injecii placebo trebuie avut n vedere na-
intea NRF la nivelul ASI.
Discografia
Diagnosticul diferenia I al lombosacralgiei fr iradiere
este prezentat n Capitolul 40. Strategii intervenionale
sunt utilizate att pentru diagnosticare, cat i pentru mana-
gementul durerii discogenice. Pacienii cu afeqiuni dege-
nerative ale discului diagnosticai prin imagistic, cum ar
fi RMN sau cr, pot fi asimptomatici. 23, 102 Nicio constatare
la examenul clinic nu este diagnostic pentru durerea dis-
cogenic, i este dificil ca simptomele s fie atribuite unui
disc de la un anumit nivel. Discurile cu aspect anormal au
fost, de asemenea, observate att la subiecii simptomatici,
cat i la cei asimptomatici, ceea ce genereaz incenitudine
privind faptul dac un disc specific poate fi identificat pre-
cis ca un generator de durere focal. 1 1 7 6,8 7 Discografia pro-
vocat lombar este o tehnic conceput pentru a ncerca
diagnosticarea unui disc "simptomatic".
Discograf1a a fost descris, iniial, de Lindblom n dia-
gnosticarea unui disc intervenebral lombar herniat, i a
fost utilizat clinic din anii '40. n timpul procedurilor de
discografie timpurii, s-a observat c pacienii au raportat
frecvent reproducerea tipic a durerii lor25 datorit stimu-
lrii, i c discurile anormale au fost rareori dureroase la
sub iecii simptomatici.142
Discografia lombar este cunoscut sub mai multe denu-
miri, printre care stimularea discului lombar sau discografia
de provoc.are. Dat fiind c aceast procedur servete att ca
studiu de imagistic, ct i ca studiu de provocare, discogra-
fia de provocare ar trebui s fie considerat termenul con-
cludent. Scopul final al discografiei de provocare lombar
este de a identifica un disc intervertebral lombar dureros.
Este doar un studiu de diagnosticare. Discografia presupune
introducerea unui ac n nucleul pulpos al discului-int,
urmat de instilarea de substan de contrast pentru a reliefa
morfologia i pentru a evalua ntreruperea intern. Provoca-
rea discului se refer la nregistrarea rspunsului pacientului
la injectare. Manometru] este, de obicei, ncorporat pentru a
msura presiunea de deschidere i schimbrile de presiune
intraprocedurale. Informaii suplimentare privind morfolo-
gia discului pot fi obinut Ia cr dup injectare.
Premisa acestei proceduri este c, dac un disc este
ntr-adevr simptomatic, provocarea ar trebui s reproduc
durerea uzual sau concordant. Dac solicitarea discului fie
nu provoac durere, fie provoac durere care nu este n con-
cordan cu durerea uzual, atunci etiologia durerii pacien-
tului nu poate fi atribuit a<;elui disc. Cu toate acestea, chiar
CAPITOLUL 25 Tehnici de injectare la nivelul coloanei ver tebrale
dac stimularea discului determin durere concord,rn t,
aceasta nu dezvluie naturn patoanatomic a acelei dureri.
Potrivit Asociaiei Internaionale penlru Stlldiul Durerii
(Intemational Association for the Study of Pain) i Socie-
tii Internaionale de Inte1v enWi la Nivelul Coloanei Ver-
tebrale (Tnternational Spine lntervention Society), criteriile
de diagnosticare a durerii discogenice utiliznd provoca-
rea discografic sunt dup cum urmeaz: ( l) provocarea
discului-int reproduce durerea tipic a pacienlului, i
(2) provocarea discurilor adiacente nu reproduce durerea.
Durerile provocate sub nivelurile de control produc un tes t
echivoc, la fel ca durerea discordant . Ca n alte teste de
provocare, poate exista o problem inerent cu rezultatele
FP. ntr-o ncercare de a reduce la minimum aceast ngri-
jorare, discurile imervertebrale de la nivelurile adiacente ar
trebui s le testate, pentru a servi drept control. Durerea la
niveluri adiacente nu exclude, neaprat, durerea discoge-
nic, dar diagnosticul nu poate fi pus cu certitudine.
Riscurile, contraindicaW ile i eventualele complicat.ii
sunt similare celor comune pentru toale procedurile inter-
venionale la nivelul coloanei vertebrale. Discografia se
remarc printr-un risc maJe de infecie .
Profilaxia cu antibiotice nu a fost folosit n mod obi
nuit pentru discografia lombar n trecut. La acea vreme,
rata de discit a fost raportat ca fiind de 0, 1% le\ 2,3% pe
pacient, i de 0,05% la 1,3% pe disc. 26 11e obicei infeqiile
au fost cauzate de Staphylococcus aureus, 8taphylor:occus epi-
dermidis i Escherichia coli. Cu tehnicile actuale, inclusiv anti-
biotice profilactice de rutin, rata de discit a fost redus. 7 s
Validitatea discografiei a fost evaluat n mai multe studii,
dar rmne nc controversat. Discografia a fost c:ft:ctuat
la subieci att simptomatici, ct i asirnptomatici, pentru a
analiza validitatea i concordana. n 1990, Walsh et al. 1 97
au raponat un procent de FP de 0% fn ca~urile asimptoma-
tice i un procent adevrat-pozitiv de 89% la pacienii simp-
tomatici. Invers, n 2006, Carragee et al. 47 au raportat r
VPP din cel mai bun caz pentru discografie a fost ntre 50%
i 60%. Mai recent, Wolfer et aJ.24 , ntr-o meta-analiz de
11 studii, au raportat un procent de FP de 9,3% pe pacient
i de 6,0% pe disc. Conform datelor cumulate de la pacien-
ii asimptomatici, rata de FP a fost de 3,0% pe pacient i de
2, 1% pe disc. Ei au raportat o mbuntire a ratei de l:P cu
ajutorul criteriilor de presiune pozitiv sczut (:;;: 1.5 psi).
i au calculat o specificitate total de 94% (95% interval de
ncredere, 0,88-0,98) i o rat de FP de 6%. Un alt studiu a
sugerat discografia ca fiind o poten~ial cauz de accelerare
a schimbrilor degenerative ale discului. 4 5
Utilizarea discografiei rmne controversat, dar, la
pacienii selectai n mod corespunztor utiliznd teh-
nica i standardele corespunztoare, pare s aib o valoare
diagnostic.
Rezumat
Scopul discografiei de provocare lombar este de a
identifica un disc intervertebral lombar dureros.
Discurile cu aspect anormal sunt nregistrate att la
subiecii simptomatici, ct i la cei asimptomatici.
Riscurile, contraindicaiile i eventualele complicaii
sunt similare celor comune pentru toate procedurile
intervenionale la nivelul coloanei venebrale, dar
includ, de asemenea, un risc mai mare de infeqie.
Validitatea discografiei rmne controversat.
 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
Sisteme de administrare
intratecal
Sistemele de administrare intratecal a medicamentelor,
cum ar fi pompele implantabile subcutanat, sunt folosite
pentru pacienii care au dureri cronice rezistente la mana-
gement cu medicamente administrate oral sau parenteral.
lnc din 1979, ambele sisteme de administrare de opiacee,
cel epidural i cel intradural, au fost consemnate n lite-
ratura de specialitate. 17 , 199 S-a constatat c administrarea
de agmi direct la receptorii de opioide scade efectele sis-
temire ale medicamentelor i, de asemenea, reduce doza
necesar pentru a obine analgezie.
Pentrn tratamentul durerii, sunt utilizate trei clase de
medicamente pentrn administrare inlratecaJ: opioidele,
anestezicele locale i agenii non-opioizi, precum agoni
tii receptorilor adrenergici sau antagonitii receptorilor
NMDA (N -metil-0-aspartat) . Infuzia de opioide este utili-
zat cel mai frecvent. 157 Infuzia intratecal cu morfin s-a
dovedit a fi sigur la concentraii moderate, cu date favo-
rabile despre eficacitate. 18 1so, 1s~ Exist, cu toate acestea,
o cretere a interesului pentrn utilizarea hidromorfonei,
deoarece este de 5 ori mai puternic dect morfina, cu un
mai bun profil al efectelor secundare. 150 S-a demonstrat, de
asemenea, c bupivacaina i clonidina au o eficacitate i o
toxicologie favorabile. 90,91
Potrivit lui Prager, 155 indicaiile penuu administrarea
intramedular a medicamentelor includ dureri cronice cu
fiziopatologie cunoscut, sensibilitatea dureroas la medi-
ca mentele utilizate, eecul tratamentului conse1vator, o
evaluare psihosocial favorabil i un rspuns favorabil la
un proces de screening. Contraindicaiile includ infecia
sistemic, coagulopatia, alergia la medicamentele folosite,
aco moda rea nepotrivit la medicamente (netratat), ee
cul de a obine ameliorarea durerii ntr-un proces de scree-
ning, observarea unui comportament neobinuit n timpul
procesului de screening, igiena perso nal precar i com-
pliana sczut a pacientului . Dei rar, fom1area de granu-
loame este o complicaie potenial sever a sistemelor de
administrare intratecal.
Rezumat
Sistemele de administrare intratecal a medicamentelor
sunt folosite pentru pacienii cu durere cronic, rezis-
tent la managementul cu medicamente administrate
oral sau parenteral.
Opioidele, anestezicele locale i agenii non-opioizi ( de
exemplu, agoniti ai receptorilor adrenergici sau anta-
goniti ai receptorilor NMDA) pot fi utilizate pentru
administrarea intrateca l .
Stimularea mduvei spinrii
Stimularea mduvei spin1ii este o procedur care folosete
electrozi plasai n spaiul epidural adiacent zonei mduvei
spinrii sau rdcinii presupuse a fi sursa durerii.
Un curent electric este apoi aplicat pentru a obine efecte
simpatolitice i alte efecte neuromodulatoare. 50 Premisa de
stimulare a mduvei spinrii se bazeaz pe teoria porilor
de control al durerii. 42 Porile" care controleaz intrrile
nociceptive pot fi "nchise" prin stimularea fibrelor afe-
rente primare cu prag sczut.
Studiile de evaluare a stimulrii mduvei spinrii la
pacienii care nu au sindrom lombalgie cu durere radicu-
lar persistent au demonstrat rezultate pozitive, inclusiv
scderea consumului de opioide i creterea ameliorrii
durerii, n comparaie cu o nou intervenie. 117 1 ' 2 Litera-
tura actual nu conine studii clinice randomizate pentru
tratamentul lombosacralgiei folosind stimulatori la nivelul
mduvei spinrii la cei cu durere dorsal sub tratament sau
la cei cu sindrom de durere dorsal postchirurgical i fr
durere radicular. so
Rezumat
Pe baza teoriei porilor de control al durerii, stimularea
mduvei spin rii folosete un curent electric pentru
managementul durerii.
Stimulatorii mduvei spinrii ar putea avea un rol
n durerea radicular persistent dup o intervenie
chirurgical.
Blocurile simpatice
Studiul sistemului nervos simpatic a nceput cu Galen, n
secolul al II-iea. O mare parte din efortul cu privire la blo-
curile nervoase simpatice a pornit din necesitatea tratri i
rnii l or traumatici n timpul celui de-al Doilea Rzboi
Mondial. n 1953, Bonica 103 propune directive pentru blo-
carea neuronal.
Pentru a nelege utilizarea adecvat a blocurilor simpa-
tice, trebuie s se studieze anatomia de baz a sistemului
nervos simpatic. Pe scurt, sistemul nervos autonom este
compus din sistemele simpatic i parasimpatic. Ganglionii
cervicali sunt situai ventral fa de apofizele transversale;
ganglionii toracali sunt situai ventral fa de capul/colul
coastelor; ganglionii lombari sunt situai anterolateral fa
de corpurile vertebrale i anteromedial fa de muchiul
psoas; iar ganglionii sacrali se afl pe sacrumul anterior,
medial fa de foramenul sacral inferior.
Blocurile simpatice ntrerup att fibrele eferente (moto-
rii simpatice), ct i fibrele aferente, provocnd ntrerupe-
rea cilor nociceptive, precum i a nervilor vasomotori,
sudomotori i visceromotori simpatici. Concentraii sc.
zute de anestezic local blocheaz fibrele mielinice A& mici,
fibrele C amielinice i fibrele simpatice preganglionice efe-
rente B, dar nu blocheaz nervii motori so matici.
Blocurile nervoase utilizeaz dou medicamente dife-
rite: anestezicele i agenii neurolitici . Anestezicele locale
acioneaz prin blocarea reversibil a canalelor de sodiu
axonale. Gradul de blocare depinde de caracteristicil e
specifice ale medicamentelor utilizate. Agenii neurolitici
folosii n Statele Unite includ alcoolul i fenolul, care blo-
cheaz att nervii senzitivi, cat i cei motori. Datorit debu-
tului su de aciune, este necesar o perioad de observai e
de 12 pn la 24 de ore nainte de a determina eficacitatea
unui bloc cu alcool. Pacienii raporteaz adesea o senzaie
de arsur intens la locul de injectare. Contrastul radiogra-
fic poate fi, de asemenea, adugat pentru a vizualiza rs
pndirea preparatului injectat. Fenolul nu produce aceleai
efecte secundare de arsur la locul de injectare, aa cum
.
face alcoolul. Deoarece are efecte anestezice locale, acesta

Tabelul 25-4 Rezumatul blocurilor sistemului nervos simpatic
Funcie Indicaie
~
Diagnostic I. Se stabilesc cile nociceptive specifice
2. Se determin mecanismul pentru durerea cronic
3. Se elucideaz diagnosticul diferen.ial al durerii
4. Se distinge ntre durerea simpatic adevrat i durerea
parial mediat simpatic
Prognostic Se prezic efectele determinate de ntreruperea simpatic
prelungit din cauza unui bloc neurolitic sau a unei
intervenii chirurgicale.
Terapeutic I. Ganglionul stelat
2. Plexul celiac
3. Plexul lombar
poate duce la ameliorarea durerii chiar la injectare, dar
ameliorarea durerii pe termen lung nu poate fi determinat
timp de 24 pn la 48 de ore dup injecie.
Blocul ganglionului stelat poate fi utilizat att n sco-
puri diagnostice, ct i terapeutice pentru durerea mediat
simpatic. Indicaiile tipice includ sindromul dureros regio-
nal complex (SDRC) I i 11, herpes zoster acut i dureri ale
m embrelor fantom, care cauzeaz simptome ce afecteaz
capul, gtul, faa i membrele superioare. [Trebuie notat c
blocul simpatic n SDRC este controversat, din cauza lipsei
de probe c sistemul simpatic este implicat n SDRC. Acesta
este unul dintre motivele pentru care Asociaia Internaio
nal pentru Studiul Durerii (lnternational Association for
the Study of Pain) a scl1imbat denumirea din distrofie sim-
pati c reflex n SDRC lj. Ganglionul stelat este situat ante-
rior fa de apofiza transversal C7, posterior fa de colul
primei coaste i chiar sub artera subclavie. Tehnicile speci-
fice depesc scopul acestui capitol. Cu toate acestea, avnd
n vedere apropierea ganglionului stelat de structurile vitale,
ar trebui s fie utilizat fluoroscopia, iar pacienii trebuie s
fie monito1izai n totalitate pe parcursul procedurii.
Blocurile simpatice lombare pot fi folosite n scop att
diagnostic, ct i terapeutic pentru durere la nivelul pel-
visului i al membrelor inferioare relaionat cu SDRC i
durerea de rnembm fantom. Ganglionul simpatic lombar
este situat de-a lungul suprafeei anterolaterale a corpurilor
vertebrale lombare, anteromedial fa de muchiul psoas.
Injectarea la nivel L2 determin blocuri simpatice la nivelul
membrelor inferioare bilateral i al pelvisului. Aceste pro-
ceduri ar trebui s fie efectuate cu ajutoml fluoroscopiei,
iar pacienii trebuie s fie monitorizai pe tot parcursul.
Ganglionul impar, numit i ganglionul lui Wallher,
este situat n regiunea sacrococcigian . Poriunea pelvian
a fiecrui tnmchi simpatic merge anterior fa de sacrum,
medial fa de foramenul sacral anterior. Cele dou trun-
chiuri simpatice pelviene converg la sacrumul distal i se
tennin pe suprafaa anterioar a coccisului, ntr-un mic
ganglion numit ganglionul impar. Foye et al.74 au rapor-
tat c un singur bloc de nerv local, al ganglionului impar,
poate oferi o ameliorare de 1 00% n durerile de coccis.
Ca n orice alt procedur intervenional, exist riscul
de complicaii . Blocul subaralmoidian sau epidural acci-
dental poate aprea dup orice injecie efectuat n apropi-
erea coloanei vertebrale, iar injeciile efectuate n regiunea
cervical sau toracic prezint un risc de pneumotorax n
caz de plasare incorect a acului. La nivelul coloanei verte-
brale lombare, vasele mari. pot fi nepate accidental.
CA PITOLUL 25 Tehnici de injectare la nivelul coloanei vertebrale
Rezumat
Blocurile nervoase simpatice folosesc anestezice i/sau
ageni neurolitici n scopuri de diagnostic, prognostic
i/sau terapeutic (Tabelul 25-4).
Proceduri suplimentare i
intervenii emergente
Odat cu creterea populaiei i cu prelungirea duratei de
via a acesteia, predominana i incidena lombosacralgiei
sunt, evidem, n cretere. Procedurile de la nivelul coloa-
nei vertebrale vor trebui s se adapteze, i noi tehnologii
trebuie s apar pentm a mbunti att eva luarea, ct i
tratamentul. n plus fa de cele mai frecveme intervenii
descrise anterior n acest capitol, este utilizat o serie de
alte proceduri, inclusiv chimionucleoliza, injectarea de
corticosteroizi intrndiscal, nucleoplastia prin coblaie, tera-
pia electrotermic intradiscal (TEID ), terapia intradisca Hi
cu radiofrecven percutanat i biacuplastia.50 Aceste pro-
ceduri nu s-au dovedit a fi eficiente n studii clinice ran-
domizate, controlate placebo, dar sunt menionate ca i
completare.
Chimionucleoliza este tratamentul herniei de disr prin
injectarea intradiscal a unei enzime proteolitice. O astfel de
en zim este chemopapaina, extras din papaia, a crei ac~i-
une vizeaz digerarea nucleului pulpos, dar fr a deteriora
inelul fibros. Injectrile intradiscale cu corticosteroizi <1u fost
consemnate n literatura de specialitate, dar nu sunt utilizate
pe scar larg, deoarece acestea nu au fost gsite a fi efic1ce.
Nucleoplastia prin coblaie implic utilizarea unui curent de
radiofrecven bipolar pentru a reduce volumul de esut dis-
cal. TETD se realizet1z prin plasarea unui electrod sau a un11 i
cateter n spaiul inelar al disc.ului intervertebral, pentnt a
aplica energia electrotermic ce distruge recepto rii de durere
adiaceni. Terapia intradiscal cu rndiofrecven percuta-
nat este sim i lar cu TEI LJ, deoarece necesit plm;a rea unui
electrod sau a unui cateter n discul intervenebral, dar este
aplicat un curent de radiofrecven alternativ. Biacuplastia
este o tehnic nou, aflat, n prezent, n curs de investigare
pentrn durerile discale mediate. Primele studii preau pro-
mitoare, dar st1.1diile de urmrire nu au susinut rezultatele
iniiale. 92 Este nevoie de m,ii multe cercetri bazate pe rezuJ-
tatele acestor tehnici mai noi, cu subieqi 11rnani.
Rezumat
Chimionucleoliza, injectarea intradiscal de corticoste-
roizi, nucleoplasli,i prin coblaie, TEID, terapia intra-
discal cu radiofrecven perculana t i biacuplastia
sunt proceduri de gestionare ,i durerii care necesit stu-
dii suplimentare, n special cu subieci umani, nt1inte
ca utilizarea pe scar larg s poate fi recoman<lt1ti.
Concluzii
Medicul de reabilitare are la dispoziPe diverse proceduri
intervenionale pentru a ajuta la diagnosticarea i trat<1rea
afeciunilor coloane i vertebrale. Fiecare procedur are un
set unic de capaciti de diagnosticart: i/sau terapeulic.e,
',Jfri~'::~~- ,..
598 SECIUNEA 2 Tehnici de tratament i echipamente speciale
riscuri, limilihi i dovezi de eficacitate. Este imperativ ca
medirnl de medicin fizicii s fie familiarizat cu toate
aceste atribute atunci cnd integreaz aceste proceduri n
planul de gestionare a reabilitrii . Utilizarea nediscrimina-
torie si aleatorie a acestor proceduri supune pacienii la ris-
curi i;1Utile si contribuie la creterea costurilor de ngrijire
a sntii.
REFERINE
1. Abbott Z, Smuck M, I Iaig A, et al: lrreversible spinal nerve injury
fmm clorsal mn111s mcliofrPquPnry n1?motomy: a caSE' report, Arch
Pf,ys Med Rehabil 88(10):1350-1352, 2007.
2. Ahdi S, [);ma S, Luc.;1s Lf : !{ole of epidural steroids in the manage-
nwnt of du-onic spinal pain: a systematic review of effectiveness and
complicativns, l'ain l'hysician 8(1 ):127-143, 2005. . .
3. Abram SE, Q'Connor TC: Complications associated w1th ep1dural
steroid injeaions, RegAnesth 21(2):149-162, 1996.
4. Ackmnan WE 111, Ah;-nad M: The efficacy oflumbar epidural steroid
i11jcLtiv11s iu paticnts wi lh lumi.iar <lise herniaLions, Anesth Analg
104(5): 12 17-1222, 2007. , . . .
5. Aldrete JA, Mushin AU, Zapata JC, et al: Skm to cervical ep1dural
space distances as read from magnetic resonance imaging films: con-
sidcralio u of thc "hump pad," J Clin Anesth 10( 4):309-313, 1998.
6. American Academy of Allergy and Immun ology. Available at: htt-
p ://www.aaaai.org. Acccssc<l July 11. 2009.
7. American College of Radiology Committee on Drugs and Contrast
Med ia and Commi ttee on General and Pediatric Radiology: Manual
011 contrcw media, Reston, VA, 2004, Commillee on Drugs and Con-
u-ast Media and Committee on General and Pediauic Radiology.
8. American Socicty of Anesthcsiologist Task Fvrce on Preoperative
Pasting: Practice guidelines for preoperative fasting and the_ use of
pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary asp1rat1on:
application to hcalthy paticnts undergoing cleaive procedures: a
report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on
Preoperative Fasting, Arre.stlie.siology 90(3):896-905, 1999.
9. Arce CA, Oohrmann <.;J: Hemiatcd thoracic disks, Neural Clrn
3(2) :383-392, 1985. . Rehabil 85( 1): 14-23, 2006.
IO. Arm strong RD, F.nglish J, Cihson T, P.t al: Serum methylpred mso-
lone lcvcls followiug inu-a-articular injection of meLhylpredn,solone
acetate, Ann Rhewn Dis 40(6):571 -.574, 1981.
11. Ashton JK, Walsh DA, Polak JM, et al: Substance P in intervertebral
<liscs: bin<ling sitcs vn vascular cn<lolhdium of lhc human annulus
fibrosus, Act,1 Ortlwp Scand 65(6):635-639, 1994.
12. Alluri S, Dalta S, Falcv FJ, el al: SysLemaLic review of diagnostic uti-
lity and therapeutic effectivencss of thoracic facet joint interventi-
ons, P11in Physici,m 11 (5):6 I 1-629, 2008.
13. Bamsley L, Lord S, Bogduk N: Comparative local anaesthetic blocks
iu t.hc <liaguosis of cervical :;;ygapophysial joint pain, Pairi 55(1 ):
99-106, 1993.
14. llarnsley L, Lord S, Wallis li, et al: false-positivc ratcs of cervical
zygapophysial joint blocks, Clin] Pain 9(2):124-130, 1?93. .
15. Barnsley L, Lord SM, Wallis BJ, et al: Lack of effec1 o f 111traarucular
corticosteroids for chronic pain in the ce1vical zygapophyseal joints,
N EnglJ Med 330(15):1047-1050, 1994. . 41. Burnham RS, Yasui Y: An alternate method of radiofrequency neu-
16. Barnslcy L, Lord SM, Wallis BI. et al: The prevalcnce o f ch ron,c cer-
vical zygapophysial joint pain after whiplash, Spine (l'hila l'a 1976)
20(1 ):20-25, 1995:discussion 26. . . .
17. Behar M, Magora f , Olshwang D, et al: Ep1duraJ morphme m treat-
ment ofpain, Lancet 1(8115):527-529, 1979.
J 8. Bcnnell G, Ser-afini M, Burchiel K, et al: Evidence-hased review of the
literature on intrathecal delivery of pain medication, J l'ain Symptom
Manage 20(2):Sl2-S36, 2000. . . _ guided lumbar epid ural steroid' injections: the lateral parasagittal
J 9. Benyamin RM, Singh V, Parr AT. el al: Systemauc rev1ew of the eflec-
tiveness o f ce1vical epidurals n the management of d1romc neck
pain, Pain Physician 12(1):137-157, 2009. . 44. Carette S, Marcoux S, Truchon I{, et al: A controlled trial of corticos-
20. Benzon HT: Epidural steroid injections for low back pa111 and lum-
bosacral radiculopathy, Pain 24(3):277-295, 1986.
21. Benzo n HT, Chew TL, McCarthy RJ, et al: Comparison of the par-
tide sizes of diffrrent stcroids and the effect of dilution: a review
of the relative neurotoxici ties o ft.he steroids, Anesthesiology 106(2):
331-338, 2007.
22. Berg A: Clinica! and myclographic studies of_ conservatively trea-
ted cases of lumbar interverteb ral disk prol rus ,on, Acta Chir Samd
104(2-3):124-129, 1952. .
23. Boden SD, Davis DO, Oina TS, et al: Abnorma! magnetlc-resonance
scans of the lumbar spine in a~-ymptomatic subjccts. A prospective
investigation, J Bone Joint Surg Am 72(3):403-408, 1990.
24. Bogduk N: The clinic.al anatomy of the cervical dorsal rami, Spine
(Phila Pa 1976) 7(4):319-330, 1982. . . . .
25. Bogduk N, editor: ltitemational Spine Intervenuon Soc1ety practice gui-
delines for spinal diagnostic and treatment procedures, San Refael, C.A,
2004, lnternational spine lntervention Society.
26. Bogduk N, April! C, Derby R: Discography, St Louis, 1995, Mosby..
27. Bogduk N, Christophidis N, Cherry D, et al: Epidural use of st.ero,ds m
the management of back pain and sciatica of spinal origin. Report of the
wor!iing party an epidural use of steroids in the management of back pam,
Canberra, 1993, National Jlealth and Medical Research Council.
28. Bogduk N, Wilson AS, Tynan W: The human lumbar dorsal rami,
J Anat I 34(pt 2):383-397, 1982.
29. Boli DT, Bulow 1-1, Blackham KA, et al: MDCT angiography of the
spinal vasculaturc and the a11e1y of Adam kiewicz, AJR Am J Roentge-
nol 187( 4):1054-1060, 2006. . .
30. Bollow M, Braun J, Taupitz M, et al: CT-guided imraarucular corucos-
teroid injeaion into the sacro iliac joints in paticnts with spondyloar-
thropathy: indication and follow-up with contrast-enhanced MRL
J Compui Assisl Tomogr 20( 4):512-521, 1996.
3 J . Borowsky CD, Fagen G: Sources of sacroiliac region pain: insights
gained from a study comparing standard intra-anicular injection
with a technique combining intra- and pcri-anicular injcaion, Arch
Phys Med Rehabil 89(! l):2048-2056, 2008.
32. Bose B: Quadriparesis following cervical epidural steroid injections:
case report and review of the li teralure, Spine J 5(5):558-563, 2005.
33. Boswell MV, Trcscot AM, Datta S, et al: lntcrventional techniques:
evidence-based practice guidelines in lhr managcmcn l of d1ronic
spinal pain, Pain Physician 10( 1):7-111, 2007. . .
34. Botwin K. Brown lA, Fishman M, et al: Fluoroscop1cally gu1ded cau-
dal cpidural steroid injections in degenerative lumbar spine steno-
sis, Pain Physician 10(4):547-558, 2007. . .
. 35. Botwin KP, Baskin M, Rao S: Adverse cffects of lluoroscop1cally gu1-
ded interlaminar thoracic epidural steroid injertio ns, Am J Phys Med
36. Botwin KP, Gruber RD, Bouchlas CC, et al: Complications of fluvro-
scopirnlly guided caudal epidural injections, Am J Phys Med Rehabil
80(6):416-424, 2001. . .
37. l.lotwin KP, Natalicchio J, Hanna A: Fluoroscop!C gt.uded lumbar
interlaminarepidural injections: a prospective evaluation of epidu-
rography co ntrast pauerns and anatomica! review of the cpidu ral
space, l'ain Physician 7( 1):77-80, 2004.
38. l.lotwin KP, Thomas S, Cruber RD, et al: Radiation exposure of the
spinal interventionalist performing fluoroscopically guided lu mba_r
transforaminal epidural steroid injections, Arch Phy.1 Med Rehab1l
83(5):697-701, 2002.
39. l.lratton RL: Assessmcnt and management of acute low back paiu,
Am fam Physician 60(8):2299-2308, 1999.
40. Buenaventura RM, Datta S, Abd i S, et al: Systematic review of thera-
peutic lumbar uansforaminal epidural steroid injections, Pain l'hysi-
cian 12(1):233-25 1, 2009.
rotomy of the sacroiliac joim: a pilot study of the effect on pain,
ftmaion, and satisfaction, Reg Anesth Pain Med 32(1 ):12-19, 2007.
42. Cahana A, Mavrocordatos P, Ceurts JW, et al: Do minimally invasive
procedures have a place in the treatment of chronic low back pain?
Expert Rev Neurother 4(3):479-490, 2004 . .
43. Candido KD, Raghavendra MS, Chinthagada M, et al: A prospective
evaluation of iodinated contrast flow patterns with fluoroscopically
interlaminar epidural approach versus the tra nsforam mal ep1dural
approach, Anesth Analg 106(2):638-644, 2008.
teroid injeclions into facet join ts for chronic low back pain, N Engl J
Med 325(14):1002-1007, 1991. , . .
45. Carragee EJ, Don AS, Hurwitz EL, et al: 2009_ lSSLS pnzc wmner:
does discography cause accelerated progress10n of degenerauon
changes in the lumbar disc: a ten-ye,ir ma cched cohort study, Spine
(l'hila Pa 1976) 34(21):2338-2345, 2009.
 (09
a:i!Lil~lU! :iuaA)aJJ
aJ!U!P alJadsy


















DOBNDIREA
. INDEPENDENTEI
,
FUNCTIONALE
,
Blen Guess, Debra Paul i Alison E. Lane

Independena funqional este capacitatea de a ndeplini persoanei i ale familiei acesteia i care rspunde la obiecti-
sarcini ale vieii zilnice fr ajutor. Dobndirea indepen- vele comune. 4 Unele elemente-cheie din ngrijirea centrat
denei funcionale garanteaz c indivizii pot participa pe pe familie sau pe client includ recunoaterea sprijinului
deplin la situaiile de via care sunt semnificative i care familial, respectarea diferitelor metode de adaptare, faci-
urmresc diverse scopuri. Fie c se confrunt cu o dizabili- litarea colaborrii dintre familie i cadrul medical la toate
tate fizic, fie c nu, participarea la activitile cotidiene sau nivelurile de ngrijire medical i schimbul de informaii
la viaa profesional este esenial pentru sntate i buns complete i neprtinitoare cu familiile, n permanen i
tare. 3 Antropologii au observat c implicarea n rutina de zi ntr-o manier susinut. Prin adoptarea acestui cadru de
01 zi a autosusinerii, produqiei i agrementului le permite refelin n practic, echipa de reabilitare medical va fi
oamenilor s se exprime, s stabileasc relaii i s i dez- capabil s planifice un proces de evaluare i de tratament,
volte identitatea proprie. 5 Organizaia Mondial a Snt care s corespund cu obiectivele de via i cu prioritile
tii a recunoscut importana participrii la situaiile de via persoanei n cauz Programele de reabilitare medical care
pentru sntate, prin reformularea Clasificrii lntemaionale i orienteaz interveniile n acest mod au anse mai mari
,i Deficienelor, Dizabilitilor i Handicapurilor31 (lntemalional s obin rezultatele dorite - consolidarea vieii produc-
Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps) drept tive, promovarea recuperrii eficiente i reducerea poverii
Clasificarea Internaional a Funcionrii, Dizabililii i Sn ngrijirii pentru persoanele cu dizabiliti fizice pe termen
tii (lntemational Classification of Functioning, Disability, and lung. o,16,26
Heallh). 30 n unna acestei modificri, nelegerea sntii Scopul acestui capitol este de a oferi o imagine de
s-a schimbat n mod semnificativ fa de definiiile referi- ansamblu asupra principiilor curente de evaluare i de tra-
loare la absena unei boli sau deterior1i. Aceasta cuprinde tament folosite de ctre echipa de reabilitare medical pen-
noiunea de individ care interaqioneaz cu i funcioneaz tru a ajuta o persoan care se confrunt cu o dizabilitate
n lumea sa chiar i n prezena unei dizabiliti i a provoc fizic s dobndeasc independena funeional.
rilor fizice. n sprijinul acestei schimbri vin recentele dovezi
ale importantului beneficiu terapeutic al participrii la ocu-
paiile zilnice semnificative.5 Persoanele care sunt capabile Evaluarea
s participe semnificativ la situaiile de via au mai multe
anse de a experimenta i raporta o satisfaqie personal i o Folosind o abordare centrat pe familie sau pe client, eva-
calitate a vieii crescute, niveluri mai ridicate de energie, mai luarea independenei funcionale individuale ncepe n
puine suferine fizice, durere redus i mbuntirea func- mod necesar cu determinarea obiectivelor vieii persoanei
ionrii fizice. 17 n cele din unn, acest impact poate scdea n cauz, a rolurilor i activitilor premorbide, a priori-
costurile de sntate asociate cu povara ngrijirii, tratamen- tilor pentru recuperare i a influenelor contextuale sau
tul simptomatologiei fizice i sntatea emoional redus. culturale. De aici, poate fi realizat o evaluare mai speci-
Scopul programelor de reabilitare medical pentm per- fic, ce determin abilitile de executare actuale ale indi-
soanele ce se confrunt cu o dizabilitate fizic n urma vidului i limitrile n domeniile-cheie ale funqionrii. Se
unui traumatism, a unei boli sau a unei afeciuni de dez- msoar, de asemenea, componentele ndemnri i funci
voltare este de a maximiza independena funcional n onale, printre care fora, amplitudinea de micare, tonusul,
timp.7 Toi membrii echipei de reabilitare medical sunt senzaia, echilibrul, coordonarea, percepia vizual i cog-
axai pe restabilirea sau mbuntirea capacitii funqi- niia . Acest tip de proces de evaluare se numete abordare
onale, astfel nct persoanele afectate s se poat angaja de sus n jos i este considerat modelul "cel mai potrivit
optim n acele sarcini ale vieii de zi cu zi care sunt semni- pentru sistemul emergent de asigurare a ngrijirii snt
ficative i practice, adic urmresc un scop. Din cauza natu- ii". 14 Abordarea de sus n jos are avantajul focalizrii n
rii subiective a termenilor semnificativ" i 11 practic", este mod clar asupra rolurilor i activitilor semnificative pen-
important ca ngrijirea s se demleze ntr-un cadru de refe- tru pacieni, ceea ce crete motivaia pentm paniciparea la
rin bazat pe familie sau pe client. Acest cadru de referin procesul de reabilitare i nelegerea relevanei reabilitrii
definete un set de filozofii, atitudini i abordri ale ngri- pentru viaa de zi cu zi. Abordarea de sus n jos permite, de
jirii pentru persoanele cu nevoi speciale i familiile aces- asemenea, documentarea rezultatelor reabilitrii n terme-
tora. 8 Aceasta se refer la o relaie ntre persoana n cauz, nii care sunt cei mai susceptibili de a asigura compensarea
familie i cadrul medical, -care se bazeaz pe prioritile financiar maxim. Pltitorii caut n mod special acele

605
 SECIUNEA 3 Aspecte cli nice frecvent ntlnite
rezultate ale terapiei care i permit pacientului s funci
oneze cel mai productiv i mai eficient n contextele de zi
cu zi. 14 Evaluarea de sus n jos are drept rezultat abordarea,
de ctre echipa medical, a obiectivelor de reabilitare care
sunt direct legate de per formana individua l n rolurile
de via.
Evaluarea rolurilor de via i a activitilor
semnificative
Evaluarea obiectivelor vieii unei persoane, a rolurilor
funcionale, a activitilor apreciate i a p1ioritilor pentru
recuperare este complex. Din cauza naturii subiective a
coninutul ui, exist puine instrumente de evaluare care s
i ofere echipei de reabilitare date succinte, cuantificabile,
referitoare la aceast problem. De obicei, informaiile
despre prioritile i activitatea premorbid ale persoanei
sunt obinute prin discuii i ntrevederi cu persoana n
cauz i/sau cu persoanele care o ngrijesc. Este important
ca acei membri ai ecl1ipei nsrcinai cu strngerea acestor
informaii s fie calificai n tehnici de intervievare i de
consiliere, pentrn a se asigura c individul este capabil s
comunice n mod clar nevoile i dorinele personale.
n domeniul terapiei ocupaionale, a fost dezvoltat un
instrument de evaluare strict n scopul asistrii terapeuilor
ocupa ionali n stabilirea obiectivelor i pri oritil or per-
formanei profesionale (performana funcional) alturi
de clienii lor. Indicele Canadian de Performan Ocupa-
ional (Canadian Occupational Performance Measure,
COPM) 18 a fost dezvoltat folosindu-se un cadru de refe-
rin centrat pe client, i const ntr-un interviu semistruc-
turat pentrn nregistrarea perspectivelor pacientului asupra
nevoilor i dorinelor sale n matelie de autongrijire, via
productiv i petrecere a timpului liber. Procesul de eva-
luare i ncurajeaz pe pacieni s i aprecieze percepiile
asupra nivelurilor actuale de performan i de satisfacie
privind participarea la sarcinile funcionale-cheie. Acestea
sunt apoi reevaluate i reapreciate Ia sfritul procesului de
reabilitare, pentru a furn iza informaii referitoare la per-
spectiva pacientului asupra recuperri i . Instrumentele de
evaluare, cum ar fi COPM, furnizeaz i nformaii generale,
descriptive, despre nevoile de independen funcional
ale persoanei n cauz, ceea ce i permite echipei de rea-
bilitare s vizeze domenii specifice care necesi t evaluare
ulterioar i orientare n tratament.
Evaluarea capacitilor de performan
specifice
Odat ce rolurile i activitile importante din viaa paci-
entului au fost identificate i obiectivele pentru reabilitare
determinate, sunt realizate evaluri mult mai specifice, pen-
tru a stabili ce limitri ale performanei i ce abiliti exist.
Poate fi utilizat o varietate de metode pentrn a evalua abili-
tile funcionale. n multe cazmi, terapeuii folosesc obser-
vaia ghi dat i analiza sarcinilor pentru a detennina nivelul
de independen funcional demonstrat de ctre pacient.
O serie de msurtori oficiale au fost dezvoltate n scopul
msurrii capacitii funcionale . Instrumentul cel mai frec-
vent utilizat n acest domeniu este msurarea independenei
funcionale (functional independence measure, r:IM). 2 FIM
const n l 8 itemi care examineaz domeniile funcionale
ale autongrijirii, controlului sfincterian, transferurilor, loco-
moiei, comunicrii i cogniiei sociale. Scorurile FIM fur-
nizeaz un indicator al gradului de dizabilitate n raport a 1
domeniile motor i cognitiv, pe baza nivelului de asisten
necesitat de un pacient pentru efectuarea sarcinilor funcio
nale-cheie.21 O versiune pediauic a FIM, WeeFIM, 1 a fost
dezvoltat pentru copiii n vrst de la G luni pn la 7 ani.
Se folosete o structur similar cu FIM, dar se modific ite-
mii pentru a explica diferenele de dezvoltare n domeniul
cogniiei sociale i n cel al comunicri i. Datele fumizate de
FIM i de WeeFIM sunt compilate n Sistemul Uniform de
Date pentru Reabilitare Medical (Uniform Data System for
Medical Rehabilitation), pentru a crea o magazie de date cu
privire la independena funcional a adulilor i copiilor
care se confrunt cu o dizabilitate fizic. Alte instrumente
folosite n mediile de reabilitare pentru a msura abilitile
funcionale ale pacienilor includ urmtoarele:
Indicele Barlhel: acest indice msoar nivelul abilitilor
vieii de zi cu zi, incluznd aici hrnirea, transferurile,
igiena personal, toaletarea, mbierea, deplasarea,
urcatul scrilor, mbrcarea, precum i controlul intesti-
nului i al vezicii urinare.19
Evaluarea abilitilor motorii i de proces (Assessmenl
of Motor and Process Sliills, AMPS): acest instrument
observaional permite evaluarea abiliti lor motorii,
cu o evaluare concomitent a abilitilor de proces
necesare pentru a finaliza o sarcin . 9 Terapeutul alege
dou sau trei activiti ale sarcinilor de zi cu zi, pe
baza importanei acordate de ctre pacient. Abilitile
motorii observate includ stabilizarea, aliniamentul,
poziionarea, mersul, ntinderea, nclinarea, coordo-
narea, manipularea, rezistena i apucarea. Abilitile
de proces observate includ plimbarea, atenia, luarea
deciziei, iniierea, ajustarea, secvenierea, organizarea,
conducerea i adaptarea.
Inventarul Pediatric de Evaluare a Dizabilitilor (Pediatric
Evaluation of Disability lnventory, PEDI): aceast msur
toare evalueaz pe1formanele funcionale la copiii cu
vrsta cuprins ntre G luni i 7,5 ani n domeniile de
autongrijire, mobilitate i activitate social. 1 3 Punc-
tajul include o clasificare a abilitilor funcionale, a
nivelului de asisten acordat de ctre un ngrijitor i a
utilizrii modificrilor sau echipamentelor adaptative.
E11aluarea Reabilitrii Funcionale pe baza Rezultatelor
Senzorio-Neurologice (Functional Rehabilitation Evalu-
ation of Sensory-Neurologic Outcomes, FR ESNO): acest
instrument evalueaz performana funcional la vrste
cup1inse ntre O i 18 ani n domenii precum autongri-
jire, motor, comunicare, cogniie i socializare, impli-
cnd 196 de itemi i incluznd o clasificare a asistenei
acordate de ctre un ngrijitor i a echipamentelor
adaptative necesare.25
Instrumentele de evaluare precum cele menionate i fur-
nizeaz echipei de reabilitare o imagine de ansamblu asu-
pra competenei funciona l e a pacientului i pot consttui
o baz prin care s se msoare eficiena per ansamblu a
programului de reabilitare. Aceste instrumente pot furniza
informaii despre limitrile funcionale ale pacientului, dar
nu le permit membrilor echipei de reabilitare s determine
componentele specifice ale performanei funcionale care
ar putea necesita remediere.

Evaluarea componentelor performanei
Ulti mul pas din procesul de evaluare de sus n jos implic
evaluarea detaliat a abilitilor necesare pentru indepen-
dena funcional . n funcie de prioritile identificate
de reabilitare a pacientului i de rezultatele msurtorilor
independenei funcionale, pot fi evaluate toate abilitile
componente sau numai cteva dintre acestea. lnforma-
tiile obinute n acest stadiu al evalurii vor ajuta echipa
in detenninarea celei mai adecvate direeii de tratament.
Urmtoarele abiliti componente sunt, de obicei, incluse
ntr-o evaluare:
Msurarea articular: amplitudinea de micare pasiv
i activ este evaluat n articulaiile utilizate pentru
realizarea abilitilor funcionale. Evaluarea caut s
determine orice limitri ale amplitudinii de micare
la membrele superioare i infe1ioare, care ar putea
influena funcionarea pacientului i ar putea impune
remedierea sau utilizarea de echipament adaptativ.
Fora muscular: fora muscular este adesea pertur-
bat de o afeciune a neuronului motor periferic sau a
muchilor nii. Slbiciunea muscular poate limita
semnificativ performana funcional. Fora muscular
bun pn la normal este, n general, considerat
necesar pentru realizarea independent a sarcinilor
fu ncionale. 22
Tonusul muscular, reflexele i reaciile, precum i coordo-
narea: tonusul muscular normal este esenial pentru
stabilizarea articulaiilor, micarea mpotriva gravita-
ie.i, precum i pentru abilitatea de trecere de la pozi-
iile statice la cele dinamice. Aceste componente de
micare sunt necesare pentru realizarea independent
a sarcinilor funcionale. Evaluarea gradului de hipo-
tonie sau hipertonie, prezena sau absena micrilor
necoordonate (precum tremuratul, ataxia sau atetoza)
i prezena sau absena reflexelor i reaqiilor imature
i permit terapeutului s determine ce msurtori
ar putea fi necesare pentru a promova funcionarea
independent.
Senzaia i percepia: senzaia i percepia intacte sunt
eseniale pentru ndeplinirea n condiii de siguran
i
cu precizie a sarcinilor vieii de zi cu zi. Elementele
senzaiei
evaluate n mod obinuit includ durerea,
atingerea uoar, presiunea, sensibilitatea termic,
diferenierea, senzaia olfactiv i gustativ. I s, 2s Evalu-
area percepiei, inclusiv a propriocepiei, stereognoziei,
schemei corporale, neglijrii unilaterale, formei vizuale,
percepiei spaiului i practicii, este necesar pentru a
determina impactul asupra performanei funcionale.
O combinaie a observaiei clinice i a testrii stan-
dardizate poate fi utilizat pentru evaluarea acestor
componente.
Cogniia: abilitile cognitive, precum memoria, sec-
venierea, rezolvarea de probleme, judecata i luarea
deciziilor, gndirea abstract i calculul, influeneaz
capacitatea unei persoane de a participa la multe acti-
viti productive. Acestea pot include managementul la
domiciliu, slujba pltit, colarizarea i voluntariatul.
Testarea standardizat este disponibil pentru a msura
nivelul abilitii cognitive. Observarea abilitilor de
prelucrare n timpul executrii sarcinilor de rutin
poate, de asemenea, dezvlui tulburri cognitive.
CAPITOLUL 26 Dobndirea independenei funqionale
Funcia oro-motorie i deglutiia: abilitile oro-moto-
rii, abilitile senzoriale orale i funcia de deglutii e
intacte sunt eseniale pentru sigurana i independena
hrnirii i hidratrii. Evalurile n acest domeniu swu,
n general, efectuate de terapeui ocupaionali i logo-
pezi specializai. Tonusul muscular oral, senzaia oral
i coordonarea sunt evaluate pentru a se stabili dac
alimentele pot fi n mod eficient i efectiv administrate
n gur . Observarea senzaiei de vom, a sufocrii sau a
tusei n timpul mesei poate indica o disfuneie a deglu-
tiiei. Pentru diagnosticarea tulburrii de deglutiie,
trebuie efectuat un studiu videofluoroscopic, precum
un studiu al deglutiiei cu bariu modificat, n poziie
vertical (a se vedea Capitolul 27).
Folosind o abordare de sus n jos pentru evaluare, echipa
de reabilitare poate formula rapid un plan de intervenie,
care implic pacienii i familiile acestora n procesul deci-
zional-cheie, ceea ce poate duce la cea mai eficient abor-
dare terapeutic.
Tratamentul
Exist o serie de abordri terapeutice ce pot fi folosite pen-
tru a ajuta un individ care se confrunt cu o dizabilitate
fizic s obin independena funcional. Abordarea tera-
peutic aleas de ctre terapeut i echip depinde de obiec-
tivele specifice stabilite de ctre individ, gradul de limitare
funeional experimentat i tipul i severitatea deficienelor
notabile ale abilitilor componente. Abordrile terapeu-
tice multiple pot fi utilizate simultan pe un individ pentru
a se adresa diferitelor obiective. Abordrile terapeutice pot
fi, n general, percepute ca fiind mprite n dou catego-
rii principale: restaurative sau compensatorii. 14 Obiectivul
unei abordri terapeutice restaurative sau facilitative este de
a restabili capacitatea persoanei de a prezenta abiliti func-
ionale prin restabilirea abilitilor componente deteriorate.
Scopul acestei abordri este acela de a reobinui individul s
efectueze sarcini funcionale n acelai mod n care a fcut-o
nainte de a se mbolnvi. Este o strategie terapeutic adec-
vat atunci cnd este preconizat recuperarea complet sau
aproape complet i atunci cnd exist puine bariere de
mediu sau contextuale pentru independena funcional.
Exist un numr de cadre de referin pentru intervenie ce
pot fi adoptate n funcie de deficienele expe1imentate de
ctre individ. Cele mai frecvente cadre de referin utilizate
n reabilitarea fizic sunt urmtoarele:
De dezvoltare: acest cadru de referin presupune c
recuperarea apare ca urmare a unei abordri ierarhice,
secveniale, n care abilitile mai simple constituie
puncte de sprijin pentru cele complexe. Terapia facili-
teaz aceast progresie prin asistarea n atingerea abi-
liti lor de dezvoltare mai simple nainte de angajarea
n practici mult mai complexe. Exemplele de tehnici
terapeutice care utilizeaz un cadru de referin pen-
tru dezvoltare includ integrarea senzorial, terapia de
dezvoltare neurologic (Bobath), facilitarea neuromo-
torie proprioceptiv, terapia micrii, terapia micrii
Brunnstrom, precum i abordrile senzorio-motorii ale
lui Rood. 11
Biomecanic: acest cadru de referin presupune c
remedierea abilitilor componente deficitare specifice
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
va rezulta ntr-o revenire la independena funqional.
Tehnicile terapeutice care utilizeaz acest cadru de
referin prescriu intervenii specifice, precum exerciii
i activiti gradate, pentru a restabili amplitudinea de
micare, fora, andurana, i pentrn a normaliza tonu-
sul. Un exemplu al acestei abord1i include utilizarea
toxinei botulinice de Lip A pentru a slbi muchii hiper-
tonici care deterio reaz funqionarea. O alt abordare
ar putea include aplicarea n serie de mulaje gipsate,
pentru a crete lungimea i numrul fibrelor musculare
dintr-un muchi hipenonic n vederea reducerii tonusu-
lui i a creterii funcionrii.
Psihosocial: cadrul de referin psihosocial este utilizat
tot mai des n medicina fizic i de reabilitare, alturi
de abordrile mai tradiionale ale reabilitri i fizice.
Acesta reprezint recunoaterea importanei abordrii
aspectelor legate de adaptarea la boal sau leziune,
asistena social, precum i de probabilitatea crescut a
tulburrilor emoionale cronice la indivizii cu dizabi-
liti semnificative i cu limitare a vieii. Tehnicile de
tratament care utilizeaz acest cadru de referin pot
include consilierea individual, terapia de familie,
formarea competenelor sociale i educaia pacienilor
i a altor persoane importante cu privire la procesele
bolii sau afeeiunii. Aceste tehnici tind s restabileasc
bunstarea emoional a persoanei n cauz i, prin
aceasta, s mbunteasc participarea la planul de
reabilitare i s previn bolile secundare.
Scopul unei abordri compensatorii sau adaptative n ceea
ce privete reabilitarea este de a facilita independena func-
iona l prin adaptarea sau modificarea unei proceduri sau
sarcini sau prin utilizarea unui echipament adaptativ care
s ajute n compensarea limitrilor abil i tilor funcionale .
Abord rile compensatorii sau adaptative sunt folositoare
atunci cnd nu este preconizat recuperarea complet
sau este susceptibil o dizabilitate permanent semnifica-
tiv. Aceast abordare poate implica o varietate de strate-
gii terapeutice pentrn dificultile funeionale, incluznd
urmtoarele:
Schimbarea metodei prin care o sarcin este finalizat
(de exemplu, utilizarea aciunii tenodezice pentru a
permite apucarea i eliberarea grosiere din partea unei
persoane cu un traumatism ve11ebro-medular sau nv
area tehnicii mbrcrii cu o singur mn).
Adaptarea obiectelor necesare pentrn o sarcin sau
prescrierea unui dispozitiv de asisten (de exemplu,
constrncia mnerelor pentru ustensilele de hrnire
sau utilizarea unui instrument cu mner lung pentru a
prinde obiecte inaccesibile).
Modificarea mediului (de exemplu, regndirea ntre-
gului mediu fam ilial sau a spaiului de lucru pentru
a permite accesul unei persoane n fotoliu rulant sau
ndeprtarea preurilor i a covoarelor n vederea pre-
venirii cderii i a permiterii unei mobiliti mult mai
independente). 1214
Avnd n vedere enormul progres nregistrat n tehnologie
n ultimii ani, persoanele cu dizabiliti fizice sunt, n pre-
zent, capabile s obin niveluri mult mai ridicate de inde-
penden funcional dect a fost posibil anterior, p1in
utilizarea mijloacelor tehnologice. Domeniul tehnologiei
de asisten este unul important n cadrnl reabilitrii, care
este specializat n "echiparea" persoanelor cu dizabiliti
fizice i cognitive cu soluii tehnologice simple sau nalte,
pentru a mbunti mobilitatea, comunicarea, accesul n
comunitate i nvarea. Aplicarea tehnologiei asistive n
dizabilitatea fizic este discutat n Capitolele 17 i 23 ale
acestui tratat.
Continuarea prezentului capitol prezint principiile i
obiectivele de tratament din domeniile-cheie ale perfor-
manei funcionale i echipamentele adaptative utilizate n
mod frecvent, relevante pentru fiecare domeniu.
Autosusi ne rea
Hrnirea
Hrnirea este o sarcin principa l a vieii de zi cu zi,
esenial pentru meninerea unei nutriii adecvate i pen-
tru participarea la practicile sociale i culturale semnifi-
cative. Managementul timpului mesei este, n general,
identificat de ctre pacieni, familii i echipa de reabili -
tare ca o prioritate pentru intervenie. n ceea ce privete
hrn i rea, tratamentul poate s se axeze pe dezvoltarea:
Coordonrii oral-motorii i oral-faringiene subiacente,
necesare pentru ad ministrarea oral i nghiirea n
condiii de siguran
Abilitilor fizice necesare pentru auto-hrnire
Practicilor i strategiilor eseniale pentru gestionarea
aspectelor sociale i de comportament ale timpului
mesei
Tehnicile de tratament ncorporeaz att abordri restaura-
tive, ct i compensatorii. Acolo unde exist preocupri de
comportament semnificative, consilierea, educarea prin
i l or, managementul comportamental i terapia de grup
pot, de asemenea, s fie indicate. Echipamentul adaptativ
utilizat n mod obinuit pentru a facilita independena n
hrnire poate include urmtoarele:
Suprafeele antiderapante: acestea sunt utile pentru a
stabiliza farfuriile atunci cnd fora sau coordonarea
bilateral este compromis.
Fa,furiile adncite sau fmfuriile cu dispozitiv protector:
acestea i permit mncrii s fie stabilizat contra prii
ridicate, facilitnd independena pentru persoanele
care i utilizeaz din punct de vedere funqional o
singur mn (Figura 26-1) .
Ustensile i cni cu greutate adaptat, precum i ustensile
pivotante: acestea ajut n compensarea controlului
limitat al minii, ataxiei i tulburrilor de micare.
Cuit-furculi cu lam curbat: acesta este folositor
atunci cnd sunt afectate abilitile funcionale ale
ambelor membre superioare, aa cum se observ
la pacienii cu hemiplegie sau cu traumatism verte-
bro-medular. Un cuit cu lam curbat este utilizat prin
apsarea cuitului n mncare i bascularea acestuia
pn ce mncarea este tiat. P1in aceasta se evit
metoda tradiional de tiere, mncarea fiind stabili -
zat cu o furculi n mna opus (Figura 26-2) .
Ustensile adaptate i ncorporate, manete pentru ustensile
i atele cu fante pentru ustensile: aceste echipamente ajut
persoanele cu putere de prindere slab sau absent (a
se vedea Figurile 26-2 i 26-3).
Suportwi mobile pentru bra sau curele de suspen-
dare: aceste sisteme sprijin antebraul, asistnd i
 CAPITOLUL 26 Dobndirea independenei funcionale \i91i'i1'

FIGURA 26- 1 O farfurie adncit i o farfurie cu dispozitiv protector sunt

milizate prin mpingerea alimentelor contra marginii pentru a scoate mncarea;
aceasta servete, de asemenea, ca dispozitiv de ghidare.

FIGURA 26-2 Ustensile adaptate: mner personalizat (A), cuit-furculi cu

maximiznd micrile, precum flexia i extensia um lam curbat (B), lingur cu cup din plastic, pu.i n adnc (C), ustensil cu greu-
rului, abducia i adducia orizontal, rotaia extern i tate adaptat (D) .
intern i flexia i extensia cotului. Pentru persoanele
cu o amplitudine de micare limitat de la mn pn
la gur, aceste dispozitive pot sprijini independena (a
se vedea Figura 26-3).
Cni cu gura ngusl, cni decupate, can cu gt de
scurgere i sisteme diverse de sticle: o varietate de sticle
i cni sunt disponibile pentru a ajuta copiii fr abili -
ti oral-motorii sau oral-faringiene adecvate, cum ar
fi suptul i nchiderea buzelor (Figura 26-4 ).

mbrcarea
Obi nerea independenei funcionale la mbrcare este,
de asemenea, o important prioritate pentru pacieni i
echipa de reabilitare. Independena n ndeplinirea acestei
sarcini de zi cu zi reduce necesitile fizice i temporale ale
ngrijirii persoanelor cu dizabiliti i menine demnita-
tea i intimitatea acestor persoane. n cadrul domeniului
mbrcrii, tratamentul se poate concentra asupra dezvol-
trii abilitilor n: FIGURA 26-3 Suportul mobil pentru brat susine funqionarea membrului
Dezbrcarea sau dezechiparea mbrcminii superior atunci cnd fora umrului sau a antebra~ului este slab. Aceast per-
mbrcarea sau echiparea soan are, de asemenea, o atel lung opozant. cu o ustensil i un suport
Managementul dispozitivelor de nchidere ( de exem- vertical pentru li ngur, n vederea ob1inerii hrnirii independente.

plu, nasturi, fermoare i cleme) i al accesoriilor (de

exemplu, curele i pantofi)
Tehnicile terapeutice includ att abordri restaurative, ct
i compensatorii. Utilizarea tehnicilor compensatorii sim-
ple poate accelera obinerea independenei. De exemplu,
tehnicile de mbrcare cu o singur mn, care nu necesit
nici asisten din partea ngrijitorului i nici echipament
adaptativ, i pot fi artate unei persoane cu hemiplegie.
Selecia atent a mbrcminii, cum ar fi evitarea dispozi-
tivelor de nchidere complexe, poate, de asemenea, asigura
o mai mare independen . mbrcmintea modificat este
acum disponibil n comer, cu toate acestea, modific
rile fcute la domiciliu pot fi, de asemenea, eficiente. De
exemplu, atunci cnd fora minii este limitat, ataarea
de bucle la osete este util pentru a ajuta la tragerea aces-
tora. Dispozitivele de fixare de tip velcro de pe pantaloni
pot facilita toaleta personal. n cazul problemelor de per-
cepie sau cognitive, etichetarea hainelor ajut persoana s
disting faa de spate. Echipamentul adaptativ utilizat n FIGURA 26-4 Sticlele/sistemele specializate de hrnire. concepute pentru a
mod obinuit pentru a facilita independena la mbrcare ajuta copiii fr abiliti oral-motorii sau oral-faringiene adecvate. (Prin amabili-
include urmtoarele: tatea Spitalului de Copii, Aurora, Colo.)
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite

Sisteme de ajutor pentru nasturi: aceste dispozitive con-

stau ntr-o bucl de srm care se aga n jurul nas-
turelui, fi ind apoi tras p1in butonier (Figura 26-5) .
Acestea funqioneaz cel mai bine pentru acele per-
soane cu abiliti manipulatorii i motorii bilaterale
reduse.
Sisteme de tras fermoarul: acestea sunt simplu de confec-
ionat i pot fi alese sau concepute de ctre persoana
n cauz i pot fi la fel de simple ca o bucl legat de
fermoar sau ca un crlig de srm folosit pentru a trage
fermoarul (a se vedea Figura 26-5). Ele sunt utilizate n
special de ctre persoanele cu prehensiune limitat.
ireturile elastice: acestea sunt similare ireturilor din
FIGURA 26-S Elemente de prindere: sistemul de ajuto r pentru nasturi (A),
material obinuit, cu excepia faptului c ireturile elas- sistemul de ajutor pentru nasturi, de tip buton (B) . sistemul de tragere a fermoa-
tice nu trebuie s fie dezlegate sau rennodate de fiecare rului (C) i ireturile elastice (D) .
dat (a se vedea Figura 26-5). ireturile se ntind pentru
a-i permite labei piciorului s intre n pantof.
Dispozitivul de prindere: acesta este util pentru recupera-
rea articolelor de mbrcminte atunci cnd o per-
soan are acces i mobilitate limitate (Figura 26-6). Un
dispozitiv de prindere este un b extensibil, realizat,
de obicei, din aluminiu uor, cu o unitate de prindere
la capt . Acesta este acionat prin strngerea mnerului,
care comut poziia ncl1is-deschis a prinderii . Dispozi-
tivele de prindere prezint multiple lungimi i tipuri de
mner, pentru a se adapta abilitilor de prindere ale
unei persoane.
Bastoanele pentru mbrcare: acestea sunt utilizate pentru
a ajuta la tragerea pantalonilor i a osetelor.
Dispozitive de mbrcare a ose(.elor: aceste dispozitive
reduc nevoia de aplecare din olduri pentru mbrcarea
osetelor (Figura 26-7). Ele constau dintr-un suport
al osetei i o coard ataat. oseta este plasat peste
suportul acesteia. Laba piciorului alunec n suportul
osetei, coarda fiind apoi utilizat pentru a trage oseta
peste laba piciorului persoanei.

mbierea i ngrijirea
ntr-oman i er similar cu mbrcarea, dobndirea inde-
pendenei pentru mbiere i ngrijire diminueaz semnifi-
cativ povara fizic i temporal a ngrijitorilor persoanelor
cu dizabiliti . Acest lucru ajut, de asemenea, la menine
rea sentimentului personal al demnitii i al intimitii.
Baia poate fi o zon cu risc de siguran pentru o persoan
cu dizabilitate fizic sau cognitiv semnificativ . Pentru a
obine independena n acest mediu, persoana n cauz
trebuie s fie capabil s se deplaseze n siguran pe pode-
lele alunecoase i n spaii mici i s uti lizeze strategii de
protecie prin utilizarea temperaturilor diferite ale apei. FIGURA 26-6 U n dispozitiv de prindere este utilizat pentru a ajuta la ridicarea
ln domeniul mbie1ii i ngrijirii, tratamentul se concen- o biectelor de pe podea. Un dispozitiv de prindere ajut persoanele cu mobilitate
li mitat a membrului inferior i superio r.
treaz pe dezvoltarea:
Coordonrii motorii i echilibrului necesare pentru
realizarea diferitelor activiti de ngrijire i de mbiere
Competenelor cognitive i comportamentale necesare modificrile de mediu i de sarcin, sunt cele mai suscepti-
pentru reducerea traumatismelor i a prejudiciului bile de a fi folosite pentru a optimiza independena pers6a-
(de exemplu, din cauza apei fierbini sau a prizelor de nei cu deficiene fizice i cognitive i de a asigura sigurana
curent) n baie (de exemplu, reglarea temperaturii sistemului de ap
Regndirii mediului pentru a maximiza sigurana i de acas pentru a preveni arsurile) . Transformarea major
accesul la ndeplinirea sarcinilor de ngrijire i mbiere a bii este adesea necesar pentm realizarea independenei
Abordrile terapeutice restaurative pot fi folosite pentru a la mbiere i ngrijire pentru o persoan ce folosete un
promova abilitatea fizic. Tehnicile compensatorii, cum ar fi fotoliu rulant pentru deplasare (figura 26-8) . Echipam~ntul
 CAPITOLUL 26 Dobndirea independenei funeionale

adaptativ utilizat n mod obinuit pentru a facilita indepen-

dena n ngrijire include unntoarele:
Manete pentru ustensile i adaptri (de exemplu, mnere
ncorporate i mnere lungi): acestea permit apucarea
independent a uneltelor, precum perii, lame de ras
sau periue de dini, atunci cnd prehensiunea este
slab, i mbuntesc prinderea atunci cnd amplitu-
dinea de micare este di minuat.
Aparatele de ras i periuele de dini electrice: fr adap-
tare, aceste dispozitive i pot ajuta pe cei ale cror for
i rezisten sunt limitate.
Spunul lichid sau utilizarea mnuilor de splare cu
buzunar pentru spun: acestea permit prinderea sigur a
spunului pentru o splare complet a feei i corpului.
Ventuzele: acestea pot fi utilizate pentm a ataa instru-
mente, precum unghiere, perii i pile de unghii, pentru
a facilita utilizarea cu o singur mn sau pentru a
compensa funcia minii redus bilateral.
Rogojina antialunecare: aceasta poate fi folosit pen- FIGURA 26-7 D ispozitivul de mbrcare a osetei este utilizat atunci cnd o
tru a fixa covoarele de baie pe o podea de tip gresie persoan nu are capacitatea de a se apleca pn la nivelul labei piciorului sau
sau ntr-o cad sau cabin de du, pentru a preveni atunci cnd mobilitatea membrului inferior limiteaz aducerea labei piciorului
alunecarea. aproape de mini. Persoana n cauz plaseaz oseta peste suportul osetei, pla-
seaz suportul n faa labei piciorului i trage de coard pentru a o trage n sus.
Barele sau balustradele de sprijin: acestea pot fi montate
n diferite locuri din baie, pentru a facilita transferul
sigur n interiorul i n afara czii, cabinei de du, pe
sau de pe vasul de toalet.
Capetele de du porlabile: acestea permit splarea tuturor
prilor corpului cu o mai mare uurin din poziia
aezat pentru persoanele cu mobilitate limitat.
Scaunele sau inelele de baie: acestea ofer o poziie de
sprijin pentru persoana n cauz atunci cnd se afl n
cad sau n cabina de du, permind n acelai timp
accesul la toate piile corpului, pentru o curare apro-
fundat (Figura 26-9).

Jgiena i ntreinerea de rutin a sntii

.\lanagementul defecaiei i miciunii, ngrijirea men-
strual i managementul practicilor i procedurilor de
s ntate ( de exemplu, ngrijirea pielii i schemele de
medicaie) sunt activi ti ale vieii de zi cu zi care sunt
extrem de personale i intime ca natur . Obinerea inde- FIGURA 26-8 Chiuveta cu senzor cu infraroii pentru pornirea i oprirea
uoar a apei atunci cnd se efectueaz activit~ile de ngrijire i igien la chiuvet.
pendenei funcionale n aceste domenii protejeaz
sentimentul demnitii i intimitii persoanei, asigur
ntreinerea participrii sociale i acceptarea i optimi-
zeaz sntatea fizic i starea de bine. Abilitile necesare
pentrn mbrcare, mbiere i ngrijire sunt, de asemenea,
necesare pentru a efectua igiena de baz i sarcinile de
rutin ale sntii. Pentrn a spori independena n aceste
domenii, tratamentul se concentreaz pe dezvoltarea:
Amplitudinii de micare a membrului superior, funqiei
minii, mobilitii i anduranei
Abilitilor de mbrcare a prii superioare i a celei
inferioare ale corpului
Practicilor modificate, pentru a explica li mitrile fizice
sau cognitive
Echipamentului adaptat sau articolelor de mbrc
minte adaptate
Abiliti lor cognitive i comportamentale, pentru a se
conforma n mod fiabil standardelor de igien accep-
tate de societate FIGURA 26-9 Un scaun de baie asigur poziionarea n sprijin pentru o persoan
n cad sau n cabina de du. (Prin amabilitatea Spitalului de Copii, Aurora, Colo.)
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
Abordrile terapeutice restaurative vor fi n primul rnd
folosite pentru a promova progresul mbrcrii membru-
lui superior i performana cognitiv i comportamental.
Tehnicile compensatorii vor fi utilizate pentru a aborda
modificrile practicilor, echipamentului i articolelor de
mbrcminte pentru a spori independena. Echipamen-
tul adaptativ utilizat n mod obinuit pentru a facilita
independena n meninerea igienei i sntii include
urmtoarele:
Sistemele de ajutor pentru prindere: aceste dispozitive pot
ajuta la mbrcare, igien i toaletare.
Scaunele de tip vas de toalet portabil, vasele de toalet ridi-
cate i oliele: aceste scaune adaptate pot facilita pozi-
ionarea pe toalet atunci cnd utilizarea unei toalete
standard nu este posibil.
Atelele: diverse atele pot fi fabricate pentru a facilita
auto-cateterizarea sau plasarea de produse igienice
pentru ngrijirea menstrual.
Dispozitivele de inserie a cateterelor, clemele i sistemele
de evacuare cu pung ataat de picior: acestea faciliteaz
managementul independent al incontinenei urinare la
persoanele cu imperfeciuni sau traumatisme spinale.
Instrumente de inserare a supozitoarelor i stimulatoare
digitale: aceste dispozitive pot fi utile pentru aceia cu
for sczut a minii sau lips de coordonare n mana-
gementul incontinenei fecale.
Oglinda cu mner lung: aceasta permite inspectarea per-
sonal a pielii, pentru a verifica zonele cu risc de escare
sau plasarea adecvat a produselor de igien.
Cronometre: acestea pot fi utile n asigurarea unui
memento auditiv pentru a executa practicile de sn
tate (de exemplu, schimbarea poziiei de susinere
a greutii, pentru a ajuta la prevenirea escarelor,
cateterizrile urinare, injeciile cu insulin i luarea
medicamentelor).
Mobilitatea funcional
Mobilitatea funcional este capacitatea de a trece de la
o poziie din spaiu ( de exemplu, aezat, culcat sau n
picioare) la o alt poziie, pentru a permite paniciparea
n condiii normale la practicile i activitile de zi cu zi.
Mobilitatea funcional include mobilitatea n pat, tran-
sferurile, mersul, mobilitatea cu fotoliul rulant, trans-
portul cu maina personal i utilizarea mijloacelor de
transport n comun. Obinerea independenei n sarcinile
de mobilitate funcional reduce n mod semnificativ
nivelul de ngrijire pe termen lung necesitat de o persoan
cu dizabiliti. Independena i permite persoanei s par-
ticipe la o serie de activiti de autongrijire, productive
sau lucrative i de petrecere a timpului liber, promovnd
astfel un sentiment de auto-preuire i de inere a pasului.
Mobilitatea n pat
Mobilitatea n pat include rnlarea de pe o parte pe alta; ajun-
gerea n partea de jos, de sus, stng i dreapt a patului;
i ajungerea n poziia ezut la marginea patului. Indepen-
dena deplin privind mobililatea n pat necesit capacita-
tea de a ajunge n pat, poziionarea sau repoziionarea fr
ajutor pentru a dormi i datul jos din pat fr ajutorul unei
alte persoane. Tratamentul de ncurajare a independenei
privind mobilitatea n pat se concentreaz pe:
Dezvoltarea controlului capului, a forei prii superi-
oare i inferioare a corpului i mbuntirea abiliti
lor motorii de planificare
mbuntirea rezistenei fizice
Adaptarea sarcinilor pemru a optimiza utilizarea abili-
tilor restante
Asigurarea modificrilor utilrii dormitorului i mobili-
erului pentru a ajuta funcionarea independent
O combinaie a abordrilor terapeutice restaurative i
adaptative poate fi folosit pentru a spori independena
mobilitii n pat. Echipamentul adaptativ utilizat n mod
obinuit n acest domeniu include urmtoarele:
Bucle: buclele ataate de-a lungul marginilor patului
sau la balustrada patului pot conserva energia prin
asigurarea unei ancorri sau a unui punct de sprijin
pentru persoana n cauz. Buclele pot fi utile att pen-
tru repoziionarea n pat, ct i pentru suitul n i datul
jos din pat.
Bar trapez suspendat: acest dispozitiv poate ajuta o
persoan s stea la marginea patului sau s se deplaseze
n sus sau n jos n pat.
Scunel cu treapt: atunci cnd este aezat pe podea,
la marginea patului, un scunel cu treapt poate face
mai uoare suitul n i datul jos din pat. Un scunel
cu treapt permite, de asemenea, poziionarea cores-
punztoare atunci cnd persoana se aaz la marginea
patului.
Patul de spital alimentat electric: acest echipament ar
putea fi necesar pentru mbuntirea independenei la
o persoan cu dizabilitate fizic semnificativ. Acest pat
permite ridicarea sau coborrea mot01izat a capului
patului, aducnd persoana n poziia eznd, i poate
ajuta la poziionarea mai confortabil pentru somn.
Transferurile
Capacitatea de transfer este necesar pentru oncme se
deplaseaz cu ajutorul unui fotoliu rulant. Pentru ca o
persoan s fie independent n sarcinile vieii de zi cu zi
transferurile trebuie s fie efectuate ctre fotoliul rulant
pat, scaunul de tip vas de toalet portabil, cad de baie,
du i main (n cazul n care o furgonet nu este adap-
tat pentru fotoliul rulant). De asemenea, este de dorit ca
toi utilizatorii de fotoliu rulant s fie instruii cu privire la
transferurile din fotoliul rulant pe podea i de pe podea n
fotoliul rulant n cazul unei cde1i. Acest lucru este deo-
sebit de util pentrn copii, care, adeseori, trebuie s fie n
msur s ajung pe podea pentru a participa la activit
ile cu ali copii. O persoan poate efectua un transfer n
mai multe moduri. n funeie de limitrile funcionale
anumite transferuri sunt mai rapide i mai eficiente dect
altele i se pot modifica pe msur ce abilitile persoanei
se modific. Transferurile necesit, n general, o for bw1
a prii superioare a corpului i un bun echilibrn al ederii
Antrenarea transferului poate implica:
Dezvoltarea forei prii superioare a corpului i a echi-
librului ederii mbuntite
Determinarea celor mai practice i mai eficiente
metode de transferare n cadrul practicilor i contexte-
lor zilnice diferite.

Unele dintre cele mai comune metode de efectuare a
uansferurilor sunt descrise mai jos:
Transferul stnd-pivot: pentru persoanele care pot atinge
i menine poziia n picioare pentru perioade scurte
de timp, transferul stnd-pivot este cea mai eficient
metod. Extensia adecvat a oldului i genu!:chiu-
lui i echilibrul bun al ede1ii sunt necesare. Tn acest
transfer, persoana se ridic din poziia eznd n stnd
n picioare i pivoteaz ctre scaunul adiacent pentru
a se aeza. O modificare a transferului stnd-pivot este
transferul ezut- pivot, n care echilibrul bun al ederii
i fora p1ii superioare a corpului sunt folosite pentru
a ridica oldurile peste i ctre un alt scaun fr a sta
n picioare. Labele picioarelor sunt, de regul, poziio
nate pe podea. Dac picioarele sunt prea scune pentru
a atinge podeaua (cum se ntmpl adeseori la copii),
labele picioarelor pot rmne poziionate pe suportul
pentru laba piciorului al fotoliului rulant sau pe un
scunel cu treapt .
Transferul cu placa de alunecare: plcile de alunecare
elimin decalajul dintre suprafeele de transfer. 20 Un
capt al plcii de alunecare trebuie s fie poziionat
n siguran sub fesele persoanei n cauz, iar cap-
tul opus plasat temeinic pe cea lalt suprafa. Odat
ce placa este poziionat n siguran ntre suprafee,
persoana i mpinge oldul de-a lungul plcii ctre
suprafaa cea nou (Figura 26-10). Ca n cazul tran-
sferului de tip ezut-pivot, labele picioarelor pot fi
poziionate pe podea sau rmne pe suportul pentru
laba piciorului al fotoliului rulant. Plcile de alunecare
sunt disponibile n mai multe forme i mrimi, i pot
fi adugate adaptri n funcie de situaia individual a
persoanei n cauz.
Transferurile din fotoliul rulant pe podea: diverse metode
pot fi utilizate pentru a realiza transferul din fotoliul
rulant pe podea. Folosind metoda nainte, suporturile
pentru laba piciorului sunt rotite ntr-o pane i labele
picioarelor sunt plasate pe podea. Apoi, printr-o flexie
considerabil nainte n fotoliul rulant, persoanele i
aaz minile pe podea i coboar pe podea.
FIGURA 26-10 Transferul pe placa de alunecare. Placa de alunecare elimin
distana dintre fotoliul rulant i pat. Persoana i folosete membrele superioare
pentru a se deplasa peste suprafaa dintre fotoliul rulant i pat.
CAPITOLUL 26 Dobndirea independenei funeionale
Pivotarea ctre podea este o alt metod . Cu suponurile
pentru laba piciorului ndepnate sau rotite ntr-o parte,
persoana se trage la marginea fotoliului rulant i pi voteaz
oldurile, ajungnd astfel s stea aezat pe o fes. Minile
sunt aezate pe ezutul fotoliului rulant. Corpul este pivo-
tat n afara fotoliului rulant, iar genunchii sunt cobori
pn la podea. Din poziia n genunchi, cu faa ctre foto-
liul rulant, persoana i poate apoi cobor oldmile pn la
podea ntr-o poziie de stnd pe o parte.
O alt metod este folosit atunci cnd sunt punate
orteze pe lungimea piciorului. n acest caz, suporturile
pentru laba piciorului trebuie s fie ndeprtate sau rotite
ntr-o parte; oldurile sunt micate ctre marginea fotoliu-
lui rulant; iar genunchii sunt extini cu clciele plasate
pe podea. A5e2nd minile pe partea cea mai din fa a
cadrului fotoliului rulant, persoana coboar oldurile ctre
podea. Aceast metod necesit o for bun a p1ii supe-
rioare a corpului i brae lungi pentru sprijin, pentru a
controla micarea de coborre pe ntreaga distan pn la
podea. Fotoliile rulante pediatrice, cu o nlime mai mic
ntre ezut i podea, i pot ajuta pe unii copii s realizeze
acest tip de transfer.
Primele dou metode pot fi inversate pentru a face tran-
sferul de la podea n fotoliul rulant. Ultima metod este
mult mai dificil, din cauza faptului c, pentru reuit, sunt
importante o for foane bun a prii superioare a corpu-
lui i un sprijin foarte bun.
Mersul
Nivelul personal al independenei funcionale poate fi
semnificativ afectat de abilitatea de a merge. Pentru a
merge, o persoan trebuie s posede suficient for a pr
ii inferioare a corpului i a trunchiului, precum i abiliti
de echilibrare, coordonare i cognitive pentrn siguran i
sincronizare. Tratamentul se axeaz pe:
Restabilirea abilitilor fizice subiacente, necesare pen-
tru mersul independent
Analiza mersului (a se vedea Capitolul 5 pentru o dis-
cuie detaliat asupra acestui proces)
Deprinderea mersului, pentru a asigura inuta eficient
a mersului
n unele cazuri, mersul independent nu este eficient, ca
timp i ca i consum energetic, i poate fi necesar utili-
zarea 01tezelor i a altor echipamente adaptative (onezele
pentru membrul inferior sunt discutate n detaliu n Capi-
tolul 16 al acestui tratat). Mijloacele folosite, de regul,
pentru mers includ urmtoarele:
Crjele: aceste dispozitive pot compensa un mers ine-
ficient ca rezultat al puterii musculare reduse, durerii,
deteriorrii echilibrului sau deteriorrii articulare
(Figura 26-11). 29
Dispozitive pentru mers: o varietate de dispozitive pentru
mers ofer diferite niveluri de sprijin pentru o persoan
care are o slbiciune unilateral sau general, pre-
zint lips de coordonare a membrelor inferioare sau
necesit un ajutor temporar pentru a cpta ncredere
(Figurile 26-12 i 26-13). 2 9
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnit e
FIGURA 26-11 A, Crjele axilare sunt ut ilizate de persoanele cu echilibru
coordonare bune; durata de folosire a acestor crje este, de obicei. scurt. B.
Crjele de antebra au o manet n jurul antebraului, care este deschis n fa
sau lateral. i sunt folosite mai ales de ctre persoanele care au nevoie de crje
pe termen lung (de exemplu, o persoan cu paraplegie, care poate avea nevoie
de sprijin pentru deplasare). C, Crjele Kenny sunt folosite aproape ntotdeauna
de ctre copii. care au nevoie de un contact total n jurul antebraului.
FIGURA 26-12 A, Cadru cu rotile, cu anex de tip platform. pentru o per-
soan cu for i amplitudine de micare ale membrului superior limitate. Ante-
braele persoanei se odihnesc pe suporturi i accept greutatea persoanei atta
timp ct membrele inferioare fac pai". Rotilele i permit cadrului s fie mpins
nainte fr a fi nevoie s fie ridicat . B, Cadru standard. Persoana trebuie s aib
o for manual i o amplitudine de micare semnificative pentru a prinde cadrul,
precum i un bun echilibru la poziia n picioare i o bun for n membrul supe-
rior pentru a ridica dispozitivul i a-1deplasa.
i
FIGURA 26-13 Un cadru invers este folosit pentru a facil ita o postur de
ext ensie la o persoan care tinde s menin o postur de flexie n timp ce st
n picioare.
Mobilitatea cu fotoliul rulant
Pentru oamenii care sunt n imposibilitatea de a merge sau
care sunt capabili s mearg numai pe distane scurte, uti-
lizarea fotoliului mlant pentru mobilitate poate permite
creterea independenei funcionale n comunitate. Proce-
sul de evaluare i prescriere a fotoliului rulant pentrn o per-
soan cu dizabilitate este descris n detaliu n Capitolul 17
al acestui tratat. Mai muli factori afecteaz tipul de fotoliu
prescris, printre acetia numrndu-se multiple aspecte ale
competenelor i abilitilor individuale, contextele n care
fotoliul va fi utilizat, opiunile de transport i disponibili-
tatea as igurrii ntreinerii . 29 Dup ce foto liul rulant este
p rescris, ar putea fi necesar o perioad de instruire pentrn
deplina dezvoltare a abilitilor individuale n utilizarea
independent. Avnd n vedere varietatea de tehnologii
disponibile, n prezent, pentru fotoli ile rulante manuale
i motorizate, este posibil, pentru persoanele cu grade
ridicate de dizabilitate fizic, mobilizarea independent n
fotoliul rulant.
Transportul cu m afina perso nal
Capacitatea de a conduce sau de a fi transportat n vehi-
cule personale este, adesea, o prioritate pentru persoanele
cu dizabiliti i familiile acestora. Atingerea acestui nivel
de independen n mobilitate nseamn c persoanele au
acces la o gam mai larg de activiti productive i de agre-
ment. Persoanele pot apoi participa cu uurin la eveni-
mente sociale, lua parte la vacane i efectua comisioane de
rutin, de zi cu zi. O abordare compensatorie este, n mod

frecvent, utilizatn ceea ce privete problemele de inde-
penden n conducerea sau cltoria ntr-un vehicul per-
sonal. Pentru autoconducere, evaluarea atent a abilitilor
fizice i cognitive restante va determina nivelul de acomo-
dare necesar la controlul i utilizarea mainii. Adaptrile
mainii folosite n mod frecvent conin urmtoarele2 3 :
Comenzile mecanice manuale: acestea i permit unei
persoane fr funcia membrului inferior s efectueze
accelerarea i frnarea folosind membrele superioare.
Comenzile pentru laba piciorului: ntr-un mod similar
comenzilor manuale, aceste dispozitive permit direci
onarea mainii utiliznd membrele inferioare, atunci
cnd funcia membrului superior este insuficient
pentru a ndeplini aceast sarcin.
Scaunele alimentat.e electric, direcia, frnele i geamurile:
aceste adaptri pot compensa reducerea sau slbirea
funciei motorii.
Butoanele i manetele pentru volan: acestea permit men-
inerea direqiei cu o singur mn sau asigur o mai
bun prindere i un mai bun control al volanului.
Mnerele i manetele: mnerele i manetele mici pot fi
ataate la funciile- cheie ale mainii ( de exemplu, tija
tergtorului parbrizului) pentrn a facilita accesul.
Pentru copii sau alte persoane care nu sunt capabile s con-
duc, pot fi fcute adaptri variate pentm a susine trans-
?Ortul ntr-un vehicul personal. Iat cteva exemple:
Scaune de main personalizate: aceste scaune i pennit
unui copil mai mare cu dizabilitate s fie poziionat
corespunztor i transportat n condiii de siguran
ntr-o main sau furgonet.
Sistemele de ancorare a fotoliului rulant: aceste sisteme
necesit, de regul, modificri semnificative care tre-
buie aduse mainii sau furgonetei personale, dar care
permit transportarea n siguran a unei persoane n
fotoliu rulant n interiornl unui vehicul.
Ascensoare i rampe alimentate electric: aceste dispozitive
faci liteaz accesul unei persoane care utilizeaz un
fo toliu rulant n interiorul i n afara mainii.
Transportul n comun
~pacitatea de a folosi n mod independent transportul n
comun le poate oferi copiilor mai mari i adulilor cu diza-
.:>iliti, precum i familiilor lor sau persoanelor care i ngri-
esc, un confort suplimentar n ndeplinirea practicilor de
zi cu zi. Multe sisteme de transport n comun, printre care
autobuze, trenuri i feriboturi, efectueaz ajustri speciale
~ntru persoanele cu dizabiliti fizice i cognitive. Instru-
irea n utilizarea independent a acestor faciliti implic:
Determinarea disponibil i tii opiunilor de transpo11 n
comun corespunztor din zon
nelegerea abilitilor fizice i cognitive ale clientului
i a capacitii sale de a accesa transpo1tul n comun n
mod adecvat i n condiii de siguran
Prescrierea adaptrilor potrivite pentru fotoliile rulante,
pentru a permite utilizarea sistemelor de ancorare
Dezvoltarea abilitilor organizaionale, de memorare
i de management financiar, pentru a facilita citirea
orarului i plata biletului
CAPITOLUL 26 Dobndirea independenei funcionale
Activitatea productiv
Munca remun e rat sau voluntar
Participarea la activitatea de producie prin intennediul
muncii remunerate sau voluntare poate fi imponant pen-
trn indivizi dintr-un numr de motive. Le-ar putea permite
s fie independeni financiar; s dobndeasc un sentiment
al stimei de sine, al statutului social i al apartenenei la un
grup; i s adauge organizare i rutin vieii lor zilnice.l i
Problemele legate de ncadrarea n munc a oamenilor cu
dizabiliti sunt discutate n detaliu n alt capitol al acestui
tratat. Cu toate acestea, n general, pentrn a optimiza rea-
lizarea independenei funcionale n acest domeniu, va fi
nevoie de luarea n considerare a:
Cerinelor fizice i cognitive ale sarcinilor de lucru,
precum i a potrivirii acestora cu abiliti l e actuale ale
persoanei n cauz
Accesului fizic la mediul de lucru i la echipamentul de
lucrn necesar
Capacitii persoanei n cauz de a participa la com-
portamentele legate de munc necesare, de exemplu,
prezena la timp la munc, posibilitatea de a conta pe
persoana respectiv, concentrarea i dedicarea ndepli-
nirii sarcinilor i stabilirea unor relaii adecvate la locul
de munc (a se vedea Capitolul 35).
Managementul domestic
Managementul domestic este un aspect imp011ant al meni
nerii practicilor de rutin i, pentru muli aduli, reprezint
sursa lor primar de activitate productiv. Asistarea unei per-
soane n obinerea independenei funcionale n acest dome-
niu poate ncuraja apariia unui sentiment al identitii de
rol pierdute din cauza bolii sau a traumatismului . n multe
cazuri, restaurarea abilitilor motorii necesare pentru sarci-
nile de ntreinere la domiciliu ar putea s nu fie posibil sau
sufi cient pentrn a asigura independena deplin. Pentru un
management domestic reuit, este nevoie de combinarea abi-
litii motorii (n special funcionalitatea membrului supe-
rior) cu planificarea, organizarea, contientizarea siguranei
i abilitile de management financiar.6,l t Cel mai adesea,
este necesar o abordare compensatorie. Aceasta ia, de obicei,
dou forme. n primul rnd, configurarea fizic a domiciliu-
lui trebuie s fie luat n considerare n rapon cu asigurarea
accesului persoanei n cauz la toate zonele casei, pentru a
efectua curenia, splatul rufelor, ntreinerea curii i sarci-
nile de pregtire a mesei. n al doilea rnd, sarcinile efectuate
trebuie s fie analizate i modificate dup cum este necesar,
pentru a conserva energia i a permite realizarea indepen-
dent n ciuda limitrilor fizice sau cognitive. 6 Comunicarea
clar i deschis cu persoana n cauz este esenial n acest
proces, n vederea identific1ii sarcinilor domestice prioritare
ce trebuie finalizate, deoarece practicile casnice sunt puternic
individualizate i bazate pe valori. Adaptrile i modificrile
frecvent utilizate, care mbuntesc managementul domes-
tic independent, includ urmtoarele:
Modificrile casnice i regndirea spaiilor: modificrile
complexe ar putea fi necesare pentru a face o locuin
accesibil unei persoane care utilizeaz un fotoliu
rnlant. Montarea rampelor, lrgirea coridoarelor, redu-
cerea nlimii blaturilor i ndeprtarea dulpio arelor
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
FIGURA 26-14 O cas cu zon de gtit accesibil cu fotoliul rulant , astfel nct
un copil cu limitri fizice poate participa la activitile de gtit, precu m amesteca-
rea ingredientelor pentru o prjitur.
de sub chiuvet (foigura 26-14) sunt exemple ale modi-
ficrilor care ar putea fi necesare pentru a maximiza
independena unei persoane.
Crucioare pe roi: acestea pot fi utilizate intens n
ntreaga cas, pentru a minimiza energia i fora nece-
sare la ridicarea unor obiecte grele (de exemplu, un co
de rufe, farfurii i ustensile).
Covorae antiderapante i ventuze: acestea pot fi utilizate
pentru a stabiliza oalele, borcanele sau vesela n timpul
pregtirii mesei sau al curirii.
Ustensile adaptate: acestea pot facilita realizarea sarcini-
lor ce implic tiere, amestecare i prindere.
ederea ca poziie preferat: aceast poziie i permite
unei persoane care experimenteaz dificulti de andu-
ran sau de mobilitate s finalizeze sarcinile mult mai
eficient.
Electrocasnicele: roboii de buctrie i mixerele electrice
reduc intensitatea muncii necesar pentru multe sarcini
de preparare a mncrii.
Reorganizarea articolelor de uz casnic: adesea, eficiena
sarcinii poate fi obinut prin reorganizarea amplasrii
i a depozitrii echipamentului esenial. De exemplu,
plasarea umeraelor n apropierea usctorului, astfel
nct hainele s poat fi atrnate imediat, poate reduce
nevoia de clcat; reducerea dezordinii generale minimi-
zeaz depunerea prafului i nevoia de a cuta diverse
anicole; iar eliminarea potenialelor obstacole, cum
ar fi preuri le i ghivecele, face micarea prin spaiul
locativ mai uoar.
Joaca i coala
Pentru un copil, participarea la experienele tipice de joc
i participarea la programele de educaie oficial consti-
tuie activitate productiv. Copiii cu dizabiliti au nevoie
de accesul la ambele experiene, pentru a se asigura c se
creeaz o oportunitate de socializare, nvare i dezvoltare
continu a abilitilor acestora. n cele mai multe institu-
ii de nvmnt public, includerea copiilor cu dizabiliti
ntr-un program educaional individualizat este impus
de legea public (n Statele Unite, este vorba despre Legea
privind educaia persoanelor cu dizabiliti, Legea public
92-142). Echipa de reabilitare trebuie s lucreze cu colile
locale i cu centrele de ngrijire a copilului, pentru a crea
un mediu n care copiii se pot juca i pot nva ntr-un
mod relativ nerestricionat. Aspectele care necesit ateni e
atunci cnd se planific integrarea unui copil cu dizabiliti
ntr-un centru educaional sau de joac includ urmtoarel e :
Din punct de vedere fizic, poate copilul s intre, s ias i
s se deplaseze n incinta colii sau a mediului de joac?
Este necesar ca vreuna dintre faciliti sau vreunul din-
tre echipamente ( de exemplu, toalete, computere, biro-
uri, dozator de ap, precum i echipamentul aferent
spaiului de joac) s fie modificat{) sau adaptat()
pentrn a permite utilizarea de ctre copii?
Ofer experienele de joac i educaionale o provocare
,, potri vit " pentru copil, astfel ca nvarea i dezvolta-
rea s fie mbuntite?
Metodele terapeutice utilizate pentru a facilita pa1iiciparea
independent a copiilor la programele de joac sau edu-
caionale folosesc o combinaie de abordri restaurative i
compensatorii. Atunci cnd este posibil, abilitile moto-
rii i cognitive ale copilului vor fi mbuntite printr-un
program de terapie care se adreseaz abilitilor specifice
necesare pentrn o panicipare semnificati v, cum ar fi abi-
litile motorii fine pentru scrisul de mn i accesul la
computer, aten ia i abilitile de concentrare, abilitile de
socializare, precum i autotoaletarea. Abordrile compen-
satorii sunt adesea necesare atunci cnd dizabilitatea este
semnificativ. Adaptri l e i modificrile utilizate n mod
frecvent pentru a facilita activitile de joac i experienel e
educaionale includ urmtoarele:
Dispozitivele de poziionare: aceste dispozitive pot varia
de la penele de fixare din material spongios la sisteme
de edere personalizate, care i permit copilului s par-
ticipe la activiti cu stabilitate i sprijin mbuntite
(Figura 26-15).
Modificrile de mediu: rampele, coridoarele lrgite
i echipamentele modificate ale spaiul ui de joac
pot mbunti accesul la spaiul de joac i la faci-
litile colare pentru un copil ntr-un fotoliu rulant
(Figura 26-16).
Modificrile echipamenlelor: stilourile, mouse-i i tastatu-
rile de calculator adaptate, mesele reglabile pe nlime,
precum i echipamentul de joac adaptat, toate pot
ajuta un copil CLL dizabilitate s participe la activiti de
joac i educaionale tipice (Figurile de la 26-17 pn
la 26-19).
Regndirea i ajust1ile programei: n funcie de compe-
tenele i abilitile copilului, adaptrile programei ar
putea s fie fcute pentru a spori performana indepen-
dent. Acestea ar putea fi foarte simple, precum acor-
darea unui timp mai lung copilului pentru a finaliza o
sarcin de scris n cazul n care slbiciunea sau dexte-
ritatea reprezint o problem, sau schimbarea succe-.
siunii activitilor realizate zilnic, astfel nct sarcinile'
mai solicitante s fie efectuate mai devreme, lundu-se
n considerare posibilitatea unei oboseli crescute. Un
copil ar putea avea nevoie de un plan de colarizare
individualizat, incluznd un coninut redus i ateptri
modificate pentru a obine succesul educaional.

B
FIGURA 26- I S Dispozitive de poziionare. (A) Sistem de edere persona-
'2at. (B) Pene de fixare din material spongios. (Prin amabilitatea Spitalului de
Copii, Aurora, Colo.)
Timpul liber
Perioada alocat timpului liber i recrerii este considerat
esenial pentru bunstarea psihologic a persoanei.5 Petre-
cerea timpului liber este o activitate la care se panicip de
dragul acesteia i n cadrul creia bucmia i distracia sLmt
scopul principal. Autorii consider c petrecerea timpului
liber este imponant pentru autoexprimare, creativitate,
relaxare, apartenen, precum i pentru experimentarea
noului. 27 Participarea semnificativ la activitile timpului
.iber a persoanelor cu dizabiliti este puternic motivant i
poate, de asemenea, facilita obinerea independenei n alte
domenii, cum ar fi integrarea n comunitate, autongrijirea,
mobilitatea i abilitile organizaionale i de soluionare
a p roblemelor. Echipa de reabilitare ar trebui s considere
timpul liber att ca mijloc, ct i ca scop n ceea ce privete
dobndirea independenei funeionale. 24 Timpul liber poate
mb rca diverse forme i poate include activiti recreaio
nale linitite, cum ar fi hobby-urile sau meteugmile, sau o
recreere mai activ, cum ar fi sporturile i cltoria. n pre-
zent, exist multe organizaii ce faciliteaz includerea per-
soanelor cu dizabiliti n cadrul activitilor recreaionale .
CA PITOLUL 26 Dobndirea independenei funcionale
FIGURA 26-16 Echipamente de joac accesibile cu fotoliul rulant, cu plat-
forme i rampe.
De exemplu, unele comuniti au adoptat programe conce-
pute special pentru persoanele cu dizabiliti fizice i cogni-
tive, derulate n cadrul centrelor de recreere ale comunitii.
Diverse grupuri de susinere i consiliere i fundaii sponso-
rizeaz programe sportive i de drumeie pentru persoanele
cu leziuni cerebrale, arsuri sau afeciuni cronice. n ultimii
ani, s-a acordat o mai mare atenie participrii persoanelor
cu dizabiliti la sporturile competitive. Aceasta este vala-
bil la nivel local, naional i internaional, culminnd cu
evenimente precum Jocurile Paralimpice. La fel ca n alte
domenii ale independenei funcionale, trebuie s se acorde
importan intereselor, prioritilor i resurselor disponi-
bile ale persoanelor i ale familiilor acestora; limitrilor i
abilitilor motorii i cognitive specifice ale persoanelor;
i potenialului de adaptare a activitii naintea planific
rii interveniilor referitoare la petrecerea timpului liber. n
Figurile de la 26-20 pn la 26-24 sunt prezentate exemple
ale adaptrilor obinuite efectuate pentru petrecerea timpu-
lui liber, dndu-le persoanelor cu dizabiliti posibilitatea
s experimenteze bucuria i mplinirea.
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
FIGURA 26-17 Un leagn adaptat. Micarea leagnului este realizat pri n
mpingerea sau tragerea de mnere. folosind braele.
FIGURA 26-1 8 Un mner construit prin montarea de chit, corespunztor
modului de apucare al persoanei n cauz, n vederea facilitrii unei prinderi func-
ionale de tip trepied, necesare pentru scris. Mod ificrile pot varia de la aplicarea
de material spongios la mnerele de plastic disponibile n comer.
FIGURA 26-19 Echipament ul adaptativ poate include Dynavox, PowerUn1
si comunicatorul cu 7 niveluri (A) i diverse comutatoare pentru a mbunt:.
accesul pacientului la activiti i la sistemele de apel medical. ( B) (A i B, pnr,
amabilitatea Spitalului de Copii. Aurora. Colo)
FIGURA 26-20 Schiurile cu dispozitive de calare sunt utilizate pentru schi-
erea de ctre o persoan cu dificulti de schimbare a centrului de greutate,
meninere a poziiei verticale i meninere a echilibrului. O persoan trebuie s
fie capabil s stea n poziie vertical fr ajutor, dar poate avea dificulti de
coordonare.

FIGURA 26- 21 O biciclet adaptat pentru o persoan cu leziuni ale mduvei
soinrii este propulsat cu ajutorul membrelor superioare. Barele i chingile sus-
pn membrele inferioare i asigur aezarea adecvat pentru a menine echilibrul
poziiei. (Prin amabilitatea lui Steve Ackerman, Sporturile Americane pe Roi,
cort Collins. Colo).
FIGURA 26-22 O triciclet adaptat cu plci pentru laba piciorului i curele,
suport pentru trunchi i un scaun extins pentru copiii cu echilibru, coordonare
i for limitate.
Concluzii
Asistarea unei persoane n obinerea unei independene
funcionale optime ar trebui s fie scopul tuturor pro-
gramelor de reabilitare medical. Beneficiile aduse per-
soanelor afectate i familiilor sau ngrijitorilor acestora
sunt evidente. Pentru persoan, un sentiment mai intens
de satisfacie personal, autovalorizare i autoadaptare
este asociat cu reducerea disconfortului fizic i creterea
vitalitii. Pentru ngrijitori, povara fizic i emoional persoanele cu niveluri semnificative de dizabilitate, pentru
a ngrijirii asociate cu dizabilitatea fizic poate fi redus
sau minimizat. Pentru programele de reabilitare, accentul
CAPITOLUL 26 Dobndirea independenei funcionale
FIGURA 26-23 Multe sportu ri, cum ar fi tenisul, baschetul i ciclismul, pot fi
adaptate pentru participarea unei persoane ntr-un fotoliu rulant.
FIGURA 26-24 Echitaia terapeutic poate fi utilizat ca o alternativ la pro-
gramele terapeutice tradiionale i ca o activitate recreaional. eile pot fi adap-
tate pentru acele persoane cu for redus n trunchi i membrele inferioare.
pus pe mbuntirea rezultatelor aferente independenei
funcionale se traduce printr-o probabilitate crescut de
decontare i de satisfaqie mrit a pacientului. Un num r
de posibile abordri poate fi utilizat pentru a facilita inde-
pendena funcional la persoanele cu dizabiliti, fiind fie
restaurative, fie compensatorii. Ca urmare a progreselor
tehnologice nregistrate, vor aprea oportuniti pentru
a le permite acestora s participe pe deplin la situaiile lor
de via.
REABILITAREA
. PACIENTILOR
, CU
AFECTIUNI
, ALE DEGLUTITIEI
,
j effrey B. Palmer, Cathy A Pelletier i Koichiro Mat suo
Deglutiia este o funqie biologic complex, esenial vieii
umane. Disfagia - sau deteriorarea deglutiiei - rep rezint
un simptom comun n multe afeqiuni. Disfagia poate
duce la sechele grave, precum malnutriia i pneumonia, i
poate deteriora dramatic calitatea v i eii atunci cnd mpie-
dic individul s participe la mese. Reabilitarea disfagiei
se concentreaz asupra utilizrii terapiei i a strategiilor
compensatorii n scopul ameliorrii deglutiiei i preveni-
rii complicaiilor. Dezvoltarea unui program de reabilitare
individualizat necesit nelegerea anatomiei i fiziologiei
deglutiiei, a fiziopatologiei disfunciilor de deglutiie i a
naturii procesului patologic subiacent, precum i a facto -
rilor individuali i de mediu.106 Acest capitol se concen-
ueaz asupra disfuncii lor degl utiiei bucale i faringiene,
deoarece acestea determin, de regul, abordarea de reabi-
litare. Se va ncepe cu fiziologia deglutiiei normale i anor-
male, dup care se va discuta despre evaluarea deglutiiei
i, n final, se va aborda tratamentul disfagiei.
Deglutiia normal
Fiziologie
Anatomia cavitii bucale, a laringelui i a faringelui este
reprezentat n Figurile 27-1 i 27-2. Procesul degl utiiei
este mprit, n mod clasic, n etapele bucal, faringian i mentelor este aproape identic cu cel descris la faza bucal
esofagian (Figura 27-3). Etapa bucal este ulterior subm-
p rit n etapele bucal preparatorie i bucal propulsiv. 79 pe palat, iar suprafaa de contact dintre limb i palat se
La deglutiia lichidelor, alimentele sunt preluate n cavi-
tatea bucal i amestecate cu saliv n timpul etapei bucale
preparatorii. Bolusul este colectat de ctre limb i poziio
nat ntre suprafaa limbii i palat ntr-o poziie gata-de-de-
glutiie". Scurgerea prematur a alimentelor din cavitatea
bucal n faringe este mpiedicat de contactul limbii cu
palatul, poste1ior fa de bolus.
n timpul etapei bucale p ropulsive, bolusul este propa-
gat din cavitatea bucal ctre faringe, trecnd prin istmul
orofaringian. Suprafaa limbii este n contact anterior cu
palatul, imediat posterior fa de dinii superiori. Supra-
faa limbii ascensioneaz, ncepnd cu partea anterioar a
limbii i micndu-se secvenial ctre spate. Suprafaa de
contact dintre limb i palat se mrete posterior, compri-
mnd bolusuJ nspre faringe.
Procesul este oarecum diferit n cazul aportului de ali-
mente solide (Figura 27-4).2s, 4s, 110 Atunci cnd fragmen-
tul alimentar preluat ptnmde n cavitatea bucal, acesta
este translocat n poziie de masticaie plintr-un mecanism
cunoscut ca stagiul 1 al transportului (ase vedea Figura 27-4,
A). n timpul stagiului l al transp011ului, alimentele sunt
mai nti poziionate pe suprafaa limbii. ntreaga limb se
mic posterior n cavitatea bucal, transportnd alimen-
tele ctre regiunea molar. Apoi limba se rotete (n jurnl
axei anteropostelioare) i depoziteaz fragmentul alimen-
tar pe suprafaa ocluzal a molarilor inferiori.
Dup stagiul 1 al transportului, urmeaz procesarea
alimentelor, stagiu n care particulele alimentare sunt
reduse n dimensiune prin masticaie i sunt umectate
cu saliv. Acest proces se realizeaz prin micri ritmice,
interconectate ale mandibulei, limbii, obrajilor i palatu-
lui moale. 10, 4 6,9 2,97107 Mandibula se deschide i se nchide
ciclic. Alimentele sunt comprimate atunci cnd mandi-
bula se ncl1ide. Limba i obrajii funcioneaz coordonat
n timpul descl1iderii mandibulei, pentm repoziionarea
ntre dini. 10 97
Atunci cnd un fragment alimentar atinge o consisten
gata- de-deglutiie, este poziionat pe suprafaa limbii i
comprimat n faringe printr-un mecanism cunoscut ca sta-
giul 2 al transponului (a se vedea Figura 27-4, B). Palatul
moale ascensioneaz, ndeprtndu-se ritmic de suprafaa
limbii n timpul procesrii alimentelor i al stagiului 2 al
transportului, pentru a permite trecerea bolusului prin ist-
mul orofaringian. Mecanismul de baz al propulsiei ali-
propulsiv a bolusurilor lichide: limba comprim bolusul
mrete pe direcia anteroposterioar, comprimnd bolu-
sul nspre orofaringe. Procesarea alimentelor poate conti-
nua n timp ce alimentele se acumu leaz n orofaringe n
timpul a multiple cicluri de transport de stagiu 2. Agrega-
rea bolusului n orofaringe poate dura pn la 1O secunde
la indivizii normali ce consum alimente solide. 45
n etapa faringian a deglutiiei , bolusul este propulsat
din fa ringe n esofag (a se vedea Figura 27-3). Etapa farin-
gian depinde de activarea secvenial a muchilor cavit
ii bucale, limbii, faringelui i laringelui.18,26,59,114 Palatul
moale ascensioneaz i comprim peretele lateral i cel
posterior ai faringelui, ocluzionnd nazofalingele. Baza
limbii se retrage (mpinge posterior) i comprim bolusul
de pereii faringelui. Muchii constrictori ai faringelui se
contract secvenial n jurul bolusului, de sus n jos, crend
o und de contracie ce complim bolusul n jos.58 Farin-
gele se scuneaz, de asemenea, pentru . a-i reduce volu-
mul. 11 1 Laringele se nchide pentru a mpiedica aspiraia.
62 1
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
Amigdala
Uvula Amigdala
faringian
palatin
Nazofaringe
Laringofaringe
Cartilaj
A tiroid
FIGURA 27-1 Anatomia cavitii bucale i a faringelui. A, Por~uni ale faringelui. B, Vedere posterioar a faringelui. [Modificat din Banks. J.C., Nava, P.B.. Petersen.
O .. et al.: Atlas of clinico/ gross onotomy (Atlasul de anatomie clinic general). St. Louis, 2005, Mo sby, cu permisiune.)
Sfincterul esofagian superior (SES) se deschide, permin
du-i bolusului s intre n esofag.
Osul hioid i laringele sunt trase n sus i anterior, prin
contracia muchilor suprahioidian i hipotiroidian. Aceste
micri sunt importante pentru protejarea cilor respirato-
rii i n deschiderea SES. Micarea superioar a hioidului
este extrem de variabil i este influenat de consistena
alimentar iniial, n timp ce micarea anterioar este mai
puin va1iabil i este corelat cu deschiderea SEs.1 7 ,s4
Mai multe mecanisme de protecie mpiedic aspiraia
n timpul deglutiiei. Respiraia se oprete temporar n tim-
pul deglutiiei. 125 Durata acestei apnei de deglutiie variaz,
de regul, de la 0,3 la 1,0 secunde i crete proporional cu
volumul bolusului. 48, 118 Osul hioid i laringele sunt trase
n sus i anterior prin contracia muchilor suprahioidian
i tirohioidian. Acest lucrn poziioneaz laringele sub baza
limbii. Corzile vocale se nchid pentrn a sigila glota. 101
Cartilajele aritenoide se nclin anterior, pentrn a intra n
contact cu baza epiglotei, 80 iar epiglota se pliaz posterior.
Acest lucru deviaz alimentele de pe direcia cii respirato-
rii laringiene.
SES este inut nchis ntre deglutiii prin contraeii tonice
ale muchiului cricofaringian, dar se deschide scurt n tim-
pul fiecrei deglutiii. 31 Trei factori principali contribuie la
deschiderea SESl 7 :
1. Relaxarea muchiului cricofaringian, ceea ce i permite
sfin cterului s se deschid.
2. Contracia muchilor suprahioidian i tirohioidian trage
laringele anterior, deschiznd sfincterul.
3. Presiunea hidrostatic a bolusului descendent mpinge
SES ctre exterior, ajutnd la deschiderea acestuia.
Esofagul este complet diferit fa de faringe, deoarece
este alctuit majoritar din muchi striai n poriunea sa
cervical i din muchi netezi n poriunea sa toracic.
Deoarece esofagul toracic este compus, n mare msur, din
muchi neted, prezint o activitate contra ctil intrinsec, ce
Muchiul
constrictor
Mandibula
Muchiul - -+---=.-""'~
constrictor
mijlociu
Muchiul - - - ----1,w;
constrictor
inferior
B
poate fi potenat sau inhibat de nervi autonomi. Odat
ce bolusul a trecut prin SES, este propulsat prin esofag prin
peristaltic (definit ca o und de inhibiie urmat de o
und de excitaie ce propulseaz materialul printr-un organ
cavitar).44 n poziie vertical, gravitaia ajut peristaltica.
Sfincterul esofagian inferior este meninut nchis prin con-
tracii musculare tonice ntre deglutiii. Acesta se relaxeaz
n timpul unei deglutiii i este forat s se deschid prin
presiunea bolusului descendent.
Neuroanatomie
Masticaia, deglutiia i respiraia sunt controlate de gene-
ratori centrali de pattem-uri.9,55,86, 144 Organizarea neurolo-
gic a deglutiiei neces it integrarea aferenelor senzitive,
a modificrilor corticale, a reflexelor i a tuturor acestor
trei generatori centrali de pattem-mi. Generatornl central
de pattern-uri pentru deglutiia faringian este localizat n
substana reticulat a trunchiului cerebral.55 Infonnaia
senzitiv adus de la mecanoreceptorii, chemoreceptorii i
termoreceptorii din cavitatea bucal, faringe i laringe facili-
teaz deglutiia i protejeaz cile respiratorii.95,!26 Senza ia
este transportat prin ramificaiile maxilar i mandibul a r
ale nervului trigemen, glosofaringian i vag ctre un gene-
rator central de pattem pentm deglutiie. Acest generator
central de pattern este localizat n nucleul tractului solitar
din bulb. 55
Atunci cnd este iniiat deglutiia, motoneuronii din
tnmchiul cerebral produc contracii coordonate ale fibre-
lor musculare striate ale orofaringelui. Deglutiia se com-
pune din excitarea i inhibarea secveniale ale peste 50 de
muchi. n Tabelul 27-1 este prezentat inervaia princi-
palilor muchi asoci ai cu deglutiia. Aceti motoneuroni
periferici au pericarionul n nucleii nervului trigemen (V),
facial (VII) i hipoglos (XII) i n nucleul ambiguu (IX i X).
 CAPITOLUL 27 Reabilitarea pacienilor cu afeqiuni ale degluti~iei

~
r

o
po
D
~ s\)
c~ Tr Tr

A2 82
FIGURA 27-2 Imagini ale cavit~ii bucale, laringelui i faringelui. A. Proiecie lateral ntr-o imagine videofluorografic (Al) i un desen (A2). B, Proieqie poste-
ro-anterioar ntr-o imagine videofluorografic (BI ) i un desen (82). BL, baza limbii; CC, cartilaj cricoid; CT, car tilaj tiroid; CV. corzi vocale; E, epiglot; H, os hioid;
~ limba; M, mandibula; PD, palatul dur; PM, palatul moale; PP. perete posterior; SES, sfincter esofagian superior; SP. sinus piriform; Tr, trahee; V. valecul; VL, vestibul
laringian.
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite

c D E
FIGURA 27-3 Deglutiia normal a unui bo lus lichid. Aceste desene se bazeaz pe o secven videofluorografic real, nregistrat n proiecie lateral. A . Bo lusul
este inut ntre suprafaa anterioar a limbii i palatul dur. ntr-o poziie gata de deglutiie". Limba preseaz palatul att naintea, ct i n spatele bolusului, pentru a
mpiedica scu rge rea. B, Bo lusul este pro pulsat din cavitatea bucal n faringe prin vestibulul faringian. Partea anterioar a limbii mpinge bolusul n palatul dur, chiar n
spatele incisivului superior. Partea posterioar a limbii coboar dinspre palat. C , Palatul moale se rid ic, nchiznd nazofaringele. Zona de contact dintre li mb i palat
se ext inde poste rior. presnd bo lusul spre posterior, n faringe . Laringele se ridic i epiglota se nclin n jos. D. Sfi ncterul esofagian superior (SES) se deschide. Baza
limbii se retrage pentru a intra n contact cu peretele faringelui, care se contract n jurul bolusului, ncepnd din partea superioar i progresnd inferior ctre esofag.
E. Palatul moale coboar, iar laringele i faringele se redeschid. SES revine la starea sa normal nchis dup ce bolusul trece.

Dezvoltarea uman i timpuriu de micare supero- inferioar a mandibulei evolu-

mbtrnirea
Deglutiia la sugari
Tractul aerodigestiv superior al nou-nscutului prezi nt
diferene anatomice fa de cel al adultului, iar aceste dife-
rene susin abil i ti le de alimentaie timpurii (Figura 27-5).
Aceste diferene includ o mandibul mai mic, retractat; o
cavitate bucal mai mic, aproape n ntregime ocupat de
limb; i paniculi adipoi" bucali, pentru a crea stabilitate
pentru pattern-urile iniia le de supt. Laringele este poziio
nat mai sus n gt, iar epiglota este de a ceeai dimensiune
cu sau chiar de dimensiune mai mare dect palatul moale.
Acest lucru separ calea respiratorie de cea digestiv ntre
deglutiii, permindu -i nazofaringelui s comunice cutra-
heea n timp ce alimentele se adun n valecule, scznd
astfel riscul de aspirai e. 659 '' Osul hioid i laringele descen-
sioneaz n gt n perioada de sugar i copilrie, iar contac-
tul dintre ep iglot i palatul moale se pierde.76
Pattern-ul de deglutiie cel mai timpuriu este aa-numi
tul pattem primitiv de supt (,,suckling"), n timpul cruia
limbase deplaseaz ntr-o micare anteroposterioar de lins.
Pe msur ce anatomia sugarului se dezvolt, iar paniculii
bucali se resorb, se dezvolt un pattem de supt (,,sucking").
Fora labial crete, i apare o micare supero-inferioar
a limbii. Pattern-urile de micare ale mandibulei evolu-
eaz mpreun cu dezvoltarea anatomiei. Pattem-ul fazic
eaz n micri diagonale dup vrsta de G pn la 9 luni,
i ntr-un pattem de masticaie rotator (n plan frontal) n
jurul vrstei de 24 de luni. Abilitile motorii bucale con-
tinu s se matureze i, pe la vrsta de 24 de luni, sugarii
au dezvoltat un control bucal motor aproape matur pentru
degl utiia lichidelor. Maturarea pentru masticaie apare mai
tardiv. Un pattern matur este atins la vrsta de 6 sau 7 ani.
Deglutiia la vrstnici
Modificrile bucale, faringiene i esofagiene apar la vrst-
nici legate de pe1formana motorie i de controlul respira-
tor n timpul deglutiiei. Fora l abial i lingual, precum
i coordonarea scad, rezultnd o mai nceat manipulare
bucal a alimentelor. Dentiia se reduce, ducnd la cre
terea timpului de masticaie i la reducerea eficienei . 43
Pot aprea gesturi numeroase ale bazei limbii i hioidu-
lui nainte de iniierea deglutiiei faringiene, mpreun cu
creterea duratei micrilor hioidului n timpul deglutiii
lor. O cretere a latenei ar putea fi observat de la ptrun
derea bolusului n faringe pn la debutul ascensionrii
laringelui. Apare o reducere a funciei esofagiene, o d at
cu scderea amplitudinii undelor peristaltice esofagiene i
cu creterea incidenei herniei hiatale prin alunecare. Pat-
tern-urile respiratorii afectate ale vrsu1icilor sunt caracteri-
zate printr-un debut timpuriu i p1intr-o durat mai lung
a apneei de degluti ie, printr-o inciden crescut a ini jerii
 CAPITOLUL 27 Reabilitarea pacienilor cu afeeiuni ale deglutiiei

FIGURA 274 Mecanismele transportului alimentar la un subiect normal la ingestia de alimente solide. A . Etapa I de t ransport.: limba transport fragmentul alimen-
= preluat napoi n regiunea posterioar a caninilor i apoi se rotete pentru a-l plasa pe suprafeele ocluzale. B, Et apa 2 de transport: limba preseaz bo lusul posterior,
de-a lungul palatului. prin vestibulii faringieni i n faringe.

I nervaia principalilor much i ai deglutiiei

ng
Tabelul 27-1

~\~
Nervi cranieni Mu, chi
N ervul trigemen M Muchii masticatori
Milohio idul

N ervul facia (VII)

N ervul glosofaringian (IX )
N ervul vag (X)
Nervul hipoglos (XII)
Tensorul vlului palatin
Corpul anterior al digastricului
Muchiul facial
~ M1~
~
St ilohioidul
Corpul posterior al digastricului
Stilofaringianul A B
Ridictorul vlului palatin
FIGURA 27-5 Compararea anatomiei sugarului cu cea a adult ului: cavitatea
Palatofaringianul
bucal i faringele sugarului(A) i ale adultului (B). La sugar, epiglota i palatul
Salpingofaringianul
moale sunt n contact, iar osul hioid i laringele sunt ntr-o poziie relativ mai
Muchii intrinseci ai laringelui
nalt. Laringele coboar n timpul primilor ani de via, prin urmare epiglota i
Cricofaringianul
palatul moale pierd contactul.
Constrictorii faringelui
Muchii intrinseci ai limbii
H ioglosul deglutiiei n faza inspiratorie a respiraiei i p1intr-o rat
Geniohioidianul respiratorie a-escut imediat dup deglutiie. 4 7AS, 1 2s O frec-
Genioglosul ven crescut a penetrrii laringiene se observ la ad ulii
Stiloglosul mai n vrst la deglutiii consecutive i ar putea fi conside-
Tirohio idianul
rat o variaie normal. 19
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite

Fiziopatologia disfunciei de rigiditatea crescut a SES, ca n cazul fibrozei sau inflama-

iei, sau de incapacitatea de relaxare a muchiului ce deter-
deglutiie
min nchiderea sfincterului (n primul rnd a mud1iulu i
cricofaringian). Deoarece deschiderea SES este un proces
Disfagia poate fi cauzat de o varietate larg de boli i afec- activ, incapacitatea de deschidere poate fi cauzat de slbi
iuni ce modific structura i/sau funeionarea cavitii ciunea muchilor deschiztori ai sfincterului, n special a
bucale, ale laringelui, faringelui sau ale esofagului. Defi- musculaturii suprahioidiene anterioare. Aceasta nu este o
citele structurale pot mima afeciuni funcionale, de aceea, constatare izo l at. Lipsa de coordonare a deglutiiei poate
evaluarea diagnostic atent este necesar n toate cazu- duce, de asemenea, la incapacitatea de deschidere a SES.
rile. Disfagia este clasificat, de regul, n funcie de zona Deoarece SES este n mod normal nchis ntre deglutiii,
anatomic afectat - i anume, disfagia bucal, faringi an deschiderea sa este obligatorie pentru ca deglutiia s aib
sau esofagian. Disfuncia cavitii bucale apare, de obicei, loc. Aceasta nseamn c incapacitatea de relaxare i deschi-
asociat cu disfuncia faringian. Aceasta este denumit dis- dere a SES poate produce obstrucia traseului alimentelor.
funcie orofaringian (chiar dac problema nu se limiteaz Protecia cii respiratorii reprezint o funcie crncial a
doar la orofaringe). Indiferent de loc, este util s se verifice deglutiiei . ns mecanismele de protecie a cii respiratorii
dac o anumit deteriorare a deglutiiei afecteaz transpor- nu sunt ntotdeauna eficiente. Ineficiena mecanismelor de
tul alimentelor (pregtirea i propulsia bolusului), protec- protecie laringian poate reflecta reducerea ascensionrii
ia cii respiratorii (prevenirea aspiraiei laringiene), sau laringelui, nchiderea in complet a vestibulului laringian
ambele, deoarece toate acestea afecteaz tratamentul. Aspi- sau nchiderea inadecvat a corzilor vocale determinat de
raia alimentelor poate aprea n deteriorri stmcturale sau slbiciune, paralizie sau de fixarea anatomic. n scopul rea-
funcionale ale cavitii bucale, faringelui sau esofagului. bilitrii disfagiei, penetraia laringian este definit ca trece-
Este important s se recunoasc disfagia, deoarece poate rea unui material prin la1inge, dar nu prin corzile vocale.
duce la deshidratare, malnutriie sau sechele respiratorii. Aspiraia este definit ca trecerea unui material prin corzile
Disfuncia bucal sau faringian apare cel mai adesea vocale (Figura 27-6) . Penetraia laringian poate fi obser-
n accidente vasculare cerebrale sau afeciuni neurologice. vat la indivizii normali. Aspira.ia unor cantiti micro-
Poate fi cauzat i de deficiene stmcturale, cum ar fi dehis- scopice apare la indivizii normali, dar aspiraia vizibil la
cene congenitale (palatoschizis) sau falduri, diverticuli,
ablaii chimrgicale, leziuni ale nervilor cranieni i fibroz
post-iradiere. Funcia bucal deteriorat poate altera consu-
mul de alimente, buturi i deglutiia. Manevrarea solidelor
sau a lichidelor n gur ar putea deveni dificil; stabilirea
dac bolusul este pregtit pentru deglutiie ar putea fi per-
turbat; reinerea bolusului n cavitatea bucal ar putea fi
mpiedicat, ducnd la scurgeri printre buze ( anterior) sau
n faringe (posterior); propulsarea bolusului n faringe sau
iniierea deglutiiei ar putea fi afectat. Deficitele de masti-
caie pot mpiedica pregtirea bolusului pentru deglutiie,
fcnd ingestia de alimente solide d ificil. Acestea sunt, de
obicei, manifestri ale slbiciunii forei linguale sau ale lip-
sei de coordonare, ns i deteriorrile aferen ei senzitive
pot produce efecte similare, incluznd reinerea excesiv de
alimente n cavitatea bucal dup deglutiie.
Disfuncia faringelui poate produce deteriorarea iniie
rii deglutiiei, propulsia ineficient a bolusului i retenia
unei poriuni din bolus n faringe, dup iniierea deglu-
tiiei. Incompetena palatofaringian reprezint inabilita-
tea de a nchide istmul palatofaringian prin ascensionarea
palatului moale i prin contracia pereVor faringel ui n
jurul su pentm a sigila nazofaringele. In incompetena
palatofaringian, bolusul ar putea fi direcionat greit ctre
cavitatea nazal (regurgitaie nazal). Atunci cnd retracia
bazei limbii este slbit, fora propulsiv faringian poate
fi insuficient, ducnd la retenia dup iniierea deglutiiei
a ntregului bolus sau a unei pri a acestuia n cavitile
faringiene. Efecte similare ar putea fi produse de slbiciu
nea musculaturii constrictoare faringiene. Dac epiglota
nu basculeaz n timpul deglutiiei, ar putea deveni o bari-
er fizic, ducnd la retenia bolusului sau a unei pri a
acestuia n valecule, dup iniierea deglutiiei.
O alt cauz de retenie a alimentelor n faringe dup
deglutiie este reprezentat de deteriorarea mecanismului FIGURA 27-6 Imagini videofluorografice ale penetraiei laringiene (A, sgeato
de deschidere a SES. Acest lucru ar putea fi determinat de subire) i aspi ra\iei (B. sgeato groas) la indivizi disfagiei ce nghit bariu li~hid.

fluoroscopie sau endoscopie este patologic i este asociat
cu un risc crescut de pneumonie de aspiraie sau ol;>strucie
a cii respiratorii. 87 Rspunsul normal la aspiraie este un
puternic reflex de tuse sau hemaj. Sensibilitatea laringian
este adesea anormal, ns, la indivizii cu disfagie sever.36
Aspiraia silenioas, sau aspiraia n absena rspunsului
vizibil, a fost raportat la 25% pn la 30% din p acienii
recomandai pentru evaluarea disfagiei.36,72. 129 Efectele
aspiraiei sunl foarte va1iabile, unii indivizi Lolernd canti-
ti mici de aspirat rar un efect negativ aparent.37 Mai muli
factori determin efectul aspiraiei la un individ anume,
incluznd cantitatea aspiratului, profunzimea materialului
aspirat n calea respiratorie, proprietile fizice ale aspira-
tului (materialul acid fiind cel mai duntor plmnului)
i mecanismul de clearance pulmonar al individului. 105
Factorii de predicie ai riscului de pneumonie de aspiraie
includ diagnosticele de boal pulmonar obstructiv cro-
nic (BPOC) i de insuficien cardiac congestiv, pre-
zena unui tub de alimentaie, statusul oro-dental, starea de
imobilizare Ia pat i prezena disfagiei.50,67,88
Disfagia poate rezulta dintr-o varietate larg de afeci
uni, 64; a se vedea Caseta 2 7-1 pentru o list parial. 11 O cauz
major de disfagie este reprezentat de accidentul vascular
cerebral. Disfagia este constatat la aproximativ jumtate
din indivizii cu un accident vascular cerebral recent.39.103,116
.\1ajoritatea se recupereaz n primele 2 sptmni, ns
disfagia poate fi sever i persistent . Leziunile u-unchiului
cerebral pot avea ca rezultat o disfagie extrem de sever,
dat fiind proximitatea fa de centrii principali ai degluti-
iei . 27,ss.140 Ascensionarea redus a lalingelui, deschiderea
CASETA27-l
Cauze selectate de disfagie bucal i faringian
Afeciune neurologic i accident vascular cerebral
Infarct cerebral
Infarct de trunchi cerebral
Hemoragie i ntracranian
Roala Parkinson
Scleroz multipl
Boala de neuron motor
Poliomiel it
Miastenia gravis
Demen
Leziuni structurale
Tiromegalie
Hiperostoz cervical
Diafragme membranoase congenitale
Diverticul Zenker
Ingestia de materiale caustice
Neoplasm
Edem dup fuziunea cervical anterioar
Afeciuni psihiatrice
Disfagia psihogen
Boli de esut conjunctiv
Polimiozita
Distrofia muscular
Cauze iatrogene
Rezeqii chimrgicale
Fibroza de iradiere
Medicamente
CAPITOLUL 27 Reabil itarea pacieni lor cu afeciuni ale deglutiiei
insuficient a SES, sl biciunea corzilor vocale i slbiciunea
sever a musculaturii orofalingiene sunt frecvente la paci-
enii cu accident vascular cerebral. Leziunile cerebrale pot
avea ca urmare pierderea coordon1ii deglutiiei, asociat
cu deteriorarea mecanismului de propulsie orofaringian
a bolusului i deteriorarea mecanismului de protecie a cii
respirat01ii. Disfuneia deglutiiei este mai sever n leziu-
nile cerebrale bilaterale, deoarece exist o reprezentare corti-
cal bilateral a funciei deglutiiei. Pe de alt parte, nucleii
motori ai trunchiului cerebral ine1veaz doar musculatura
ipsilatera l , prin urmare, leziunile nervilor cranieni sau ale
nucleilor lor pot duce la disfuncie senz01ial unilate ral sau
la disfuncia neuronului motor periferic.3
n afeciuni l e neurovegetative, disfagia poate fi primul
simptom.5 Disfagia n etapa buca l este comun n boala
Parkinson, fiind caracterizat prin tremor lingual i com-
portamente de pompare a limbii, care afecteaz transpor-
tul bucal al alimentelor. 74 Boala Alzheimer poate avea
ca rezultat agnozia pentru alimente n cavitatea bucal,
caracterizat prin retenia bucal i lipsa de coordonare a
degluliiei. n sindromul de neuron motor, degenerarea
progresiv a neuronilor motori din creier i mduva spin
lii duce Ia sl biciunea muchilor masticaiei, ai respiraiei
i ai d eglutiiei . Bolile musculare inflamatorii, printre care
dermatomiozita i polimiozita, afecteaz, de regul, mu
chii striai, ducnd la slbiciunea faringelui. Scleroza siste-
mic progresiv, pe de alt parte, afecteaz muchii netezi.
Produce, de obicei, disfunqie esofagian, ce include redu-
cerea peristalticii, di lataia esofagului infelior i boala de
reflux gastroesofagian (BRGE).
Tumorile cavitii bucale, faringelui i laringelui pot fi
tratate prin excizii chirurgicale, ablaie de structuri anato-
mice, chimioterapie i/sau radioterapie. Disfagia apare ca
urmare a pierderii sau a disfunqiei tisulare. Neoplaziile
cavitii bucale necesit, adesea, glosectomie i mandibu-
lectomie parial sau total, ceea ce poate limita funcia
l ingual i mandibular n formarea i propulsia bolusului,
crescnd semnificativ riscul de aspiraie. Excizia tumorilor
faringiene poate necesita rezeqia structurilor critice pentru
deglutiie, inclusiv a arcadelor orofaringiene, osului hioid,
epiglotei i a constrictorilor faringelui. Protecia ineficient
a laringelui i transportul faringian deficitar sunt frecvente.
Laringectomia supraglotic, o practic chirurgical des
ntlnit n neoplazii, menajeaz chirurgical corzile vocale,
dar elimin epiglota, vestibulul laringian i ligamentele
vestibulare bilaterale. Fr aceste mecanisme laringiene
de protecie, indivizii au un risc crescut de aspiraie. Pro-
blemele legate de transportul faringian sunt des ntlnite.
Laringectomia total separ calea respiratorie de faringe
prin intermediul unei traheostomii permanente. Dei nu
exist niciun risc de aspiraie, problemele legate de trans-
portul faringian ce apar din cauza slbiciunii, aderenelor
i disfunciei cricofaringiene sunt, de asemenea, obinuite.
Radioterapia poate determina fibroza cavitii bucale,
a faringelui i a laringelui imediat dup iradiere sau, n
unele cazuri, la civa ani dup aceasta. Xerostomia i ede-
mul sunt obinuite atunci cnd glandele salivare intr n
cmpul de iradiere, mpiedicnd formarea bolusului i
sincronizarea transportului bucal i faringian. Modific
rile salivare sunt adesea permanente. Fibroza poate duce
la iniierea ntrziat a deglutiiei, scderea transportului
faringian i proteci a laringian ineficient. 62
 SECIUNEA 3 Aspecte cli nice frecvent ntlnite
FtGURA 27 -7 Imagine videofluorografic a unui osteofit anterior C6-C7 par-
ial obstruct iv. mpinge coloana de bariu, ngustnd lumenul cu mai mult de 50%.
Anomaliile structurale, fie c sunt congenitale, fie dobn-
dite, pol deteriora funcia deglutiiei. Malformaiile conge-
nitale, cum ar fi cheilopalatoschizisul, determin adesea un
control labial inadecvat penlru supt i controlul bolusului
sau insuficien palatofaringian asociat cu regurgitare
nazal . Disfagia produs poale duce la ma l nutrii e, nece-
sitnd reparaia chirurgical a malformaiei n timpul copi-
lriei. Nutriia prin tub nazogastric poate fi folosit pentru
alimentaia i hidratarea pe termen scurt n cazurile severe
n ateptarea actului chirurgical.
Anomaliile structurale pot deteriora transportul faringian
i protecia cilor respiratorii. Osteofitele cervicale sunt frec-
vente la vrstnici i pot protruza n faringe (Figura 27-7).25
Acest lucru poale fi observat i n cazul edemului sau hema-
tomului, rezultate dup fuziunea cervical anterioar.
Diafragmele membranoase i slricturile pot obstruciona
traseul alimentelor. Diverticulii se pot forma de-a lungul
pereilor faringelui sau esofagului. Diverticulul Zenker este
un diverticul de pulsiune al hipofaringelui. Gura sa este
localizat chiar deasupra muchiului cricofaringian, dar
corpul i fundul su se pot extinde mult inferior. Alimentele
sau lichidele se acumuleaz n diverticul i pot fi regurgitate
ctre cavitatea bucal sau pot fi antrenate n aspiraie.
Disfuncia esofagian este frecvent i este adesea asimp-
tomatic. Membranele, inelele sau stricturile esofagului pot
obstruqiona lumenul i pot necesita dilataie . Afeq iunile
motorii esofagiene includ afeciuni fie de hiperactivitate
(de exemplu, spasmul esofagian), fie de hipoactivitate ( de
exemplu, slbiciunea) ale musculaturii esofagiene. Oricare
dintre acestea dou poate duce la peristaltic ineficient,
cu retenia materialului n esofag dup deglutiie. Reten-
ia poate duce la regurgitarea materialului din esofag n
faringe, cu aspiraia matelialului regurgitat.
BRGE poate afecta deglutiia indirect. n BRGE, sfincterul
esofagian inferior are un tonus insuficient, fcndu-l astfel
ineficient n prevenirea pasajului retrograd al coninutului
gastric prin sfincterul esofagian inferior n esofag. Deoarece
epiteliul esofagian nu este rezistent la aciditate (aa cum
este epiteliul gastric), refluxul unui coninut gastric extrem
de acid poate duce la inflamaie (esofagit) sau cicatrizare
(stri ctur) a esofagului . Acest lucrn poate duce la durere sau
la simptome obstructive. n cazulile severe, acest coninut
refluat poate urca n esofag i apoi n faringe, trecnd prin
SES. Individul ce sufer de BRGE sever este cu att mai
Tabelul 27-2 Disfagia indus de medicamente
Medicaie Efect asupra deglutiiei
orofaringiene
Sedative ale sistemului Sedarea funqiei trunchiului cerebral i a
nervos central controlului deglutiiei
Blocani neuromusculari Slbiciunea musculaturii orofaringiene i
a tusei
Antagoniti ai dopaminei Reacii extrapiramidale (distonie, diski-
nezie)
Medicamente anticolinergice Modificri salivare, peristaltic esofagian
deteriorat
Anestezia Suprimarea reflexului laringian de tuse
vulnerabil n timpul nopii, atunci cnd reflexele de pro-
teci e sunt mai puin eficiente. n aceste condiii, materialul
refluat poate fi aspirat, ducnd la inflamaia sau cicatriza-
rea acestor structuri respiratorii vitale. Dei BRGE nu repre-
zint o afeciune de deglutiie n sine, poate fi o cauz care
st la baza disfagiei sau a pneumoniei de aspiraie.
Disfagia este adesea iatrogen . Cteva medicamente
pot provoca disfagie prin sedare, slbirea musculaturii
faringiene sau esofagiene, afeqiuni motori i, pierderea
senzitiv sau deteriorarea mecanismului salivaiei (Tabe-
lul 27-2). 128, 135 Disfagia postchirurgical este o compli-
caie obinuit a spondilozei cervicale anterioare i apare
la aproximativ jumtate din pacieni. 13 1 Mecanismul este
incert, ns ar putea fi legat de lezarea muchilor constric-
tori ai faringelui sau de inervaia acestora. Majoritatea paci-
enilor i revin n primele 2 luni. Disfagia ar putea fi, de
asemenea, o complicaie a endarteriectomiei carotidiene
sau a interveniei chirurgicale pentrn neoplaziile esofagu-
lui sau de la nivelul capului i gtului.6
Funcia respiratorie compromis sau al terat poate
crete riscul de disfagie. Boala pulmonar obstrnctiv cro-
nic altereaz coordonarea respiraiei i deglutiiei . 98, 125
Agravarea poate duce la aspiraie. Intubaia endotraheal i
dependena de ventilator pot duce la scderea sensibilitii
laringiene, acumulare de secreii n faringe i laringe, dete-
riorarea iniierii deglutiiei i aspiraie . 1 4 2 Prezena unui tub
de traheostomie modific aerodinamica faringian nor-
mal, eliminnd presiunea subglotic pozitiv asociat n
mod normal cu degl utiia i inhibnd reflexele laringiene
de protecie . Un balon umflat nu elimin n totalitate aspi-
raia, 40,63 deoarece secreiile se pot scurge n continuare pe
lng balon n uahee. Un tub de traheostomie fr balon
este adesea mai bine tolerat. O valv de traheostomie uni-
direcional, pentru fonaie, mpiedic trecerea fluxului de
aer expirat prin tubul de traheostomie, fumiznd flux expi-
rator prin laringe i calea respiratorie superioar, restabilind
presiunea subglotic pozitiv (Figura 27-8). Utilizarea unei
valve unidirecionale poate mbunti sigurana deglutiiei
prin reducerea penetraiei laringiene i a aspiraiei. 40
O serie de afeciuni pot s mimeze disfagia. BRGE aso-
ciat cu pirozis i durere retrosternal este adesea nsoit
de acuze de disfagie. 85 Durerea toracic ce apare n disfagie
trebuie difereniat de boala cardiac. Afeqiunil e esofagi-
ene pot aprea la pn la 50% dintre indivizii ce se plng
de durere toracic . 84 Senzaia de globus (senzaia de nod
n gt" n absena unei retenii alimentare) poate fi pro-
dus de leziuni esofagiene distale sau de hernie hiatal~.41

FIGURA 27-8 Desen al tubului de traheosto mie cu valv pentru fonaie. Valva
:,ermite fluxul inspirator (A ), dar mpied ic trecerea fluxului de aer expirator
::ri'l tubul de t raheostomie, furniznd flux expirator (8 ) prin laringe i restabilind
::resiunea subglotic. pozitiv.
Istoricul medical
Disfagia prezint o varietate de simptome (Caseta 27-2). O
e\'aluare clinic amnunit, care s includ istoricul medi-
cal, examenul clinic i evaluarea deglutiiei, este necesar
pentru un diagnostic precis i un plan de reabilitare. Istori-
cul medical conine informaii cu privire la status ul curent al
deglutiiei i al nutriiei individului, i include o descriere a
aruzelor corelate cu deglutiia. Este foarte important obi
nerea simptomelor subiective de tuse, necare sau durere
asociate cu deglutiia; a informaii lor despre schimbri ale
obiceiurilor alimentare; despre scderea ponderal; despre
senzaia de blocare a alimentelor la nivelul gtului sau al
toracelui; sau despre simptomele de BRGE (pirozis i reflux
de lichid acru sau amar) . Localizarea simptomelor (la nivel
cervical sau la nivel toracic) nu reprezint ntotdeauna un
iactor determinant de ncredere al localizrii patologiei
sau disfunciei. Simptomele de disfagie toracic sunt foarte
sugestive pentru disfuncia esofagian, dar simptomele
de disfagie cervical pot fi cauzate fie de afeciuni faringi -
ene, fie de cele esofagiene. Informaiile despre evalurile
si rezultatele ante1ioare legate de deglutiie, antecedentele
heredocolaterale privind afeciunile genetice, istoricul neu-
rologic i chirurgical al pacientului, radioterapie i afeciuni
respiratorii sunt importante n diagnosticare. Medicamen-
rele curente i anterioare sunt consemnate, deoarece unele
medicamente pot slbi muchii sau pot exacerba afeciunile
preexistente. Istoricul social este important n evaluarea
reabilitrii disfagiei. Impactul fizic i psihologic al disfagiei
asupra vieii familiale, sociale i profesionale a individului
poate modela deciziile legate de management (de exem-
plu, nutriia enteric versus diete alternative).
Examenul clin ic
Un examen clinic general, cu examinarea tuturor marilor
sisteme ale organismului, este esenial pentru o evaluare
complet a disfagiei. Se va nota starea general a pacientu-
lui, inclusiv postura corpului i statusul respirator. Deoa-
rece exist o rat crescut de disfunqie cognitiv la pacienii
cu afeciuni ale aportului alimentar i ale deglutiiei, cogni-
tia i fun cia de comunicare ar trebui s fie evaluate. 89
Examinarea mecanismului bucal implic identificarea
anomaliilor structurale n regiunea capului i gtului, cum
ar fi prezena curburilor sau a formaiunilor anormale ale
CAPITOLUL 27 Reabilitarea pacienilor cu afeciuni ale deglutiiei
CASETA 27-2
~~- ~~ ~
Simptome ale disfagiei orofaringiene
Evidente
Tusea
neca rea/sufocarea
Deglutiia nsoit de durere
Hemajul
Senzaia de bolus blocat n gt
Regurgitaia nazal
Dificultatea la masticaie
Subtile
Dispnee
Schimbarea calitii vocale
Alimentatia ncetinit
Schimbri ale obiceiurilor alimentare
Dificulti n managementul salivei
coloanei vertebrale. Se va realiza palparea gtului, inclusiv
a osului hioid i a cartilajelor tiroidian i cricoidian, pentru
anomalii structurale. Se va inspecta cavitatea bucal pentru
anomalii structurale, adecvaia dentiiei, leziuni la nivelul
cavitii bucale i managementul salivar. Pattem-urile res-
piratorii i funcia fonatorie sunt verificate pentru semne
de incompeten structural sau funcional. Se va efectua
un examen neurologic, inclusiv o evaluare detaliat a ner-
vilor cranieni. Reflexul de mioz, micrile extraoculare i
cmpurile vizuale sunt testate. Auzul ar trebui s fie prezent
bilateral. Se evalueaz sensibi.litatea facial, se palpeaz
muchii maseteri i se observ muchii care contribuie la
mimica facial. Se evalueaz fora lingual i amplitudinea
de micare n micrile izolate i n sarcinile legate de coor-
donarea vorbirii. Se inspecteaz palatul moale i peretele
posterior al faringelui pentru sensibilitate i pentru sime-
trie n repaus i n micare, punnd pacientul s foneze i
indicnd un reflex faringian. Faringele i palatul moale ar
trebui s se contracte simetric, odat cu reflexul faringian.
Prezena sau absena unui reflex faringian, ns, nu ar tre-
bui s fie considerat ca fiind un indicator al siguranei
deglutiiei. Acest lucru este argumentat de faptul c indivi-
zii normali ar putea s nu aib reflex faringian, iar indivizii
cu disfagie sever pot avea un reflex faringian normaJ. 70
Evaluarea deglutii e i la patul pacientului
Evaluarea deglutiiei la patul pacientului (bedside evalua-
tion, BSE) reprezint un pas important al evalurii clinice.
BSE include observarea fenomenului de nghiit n sec"
(N.B. deglutiia n absena bolusului alimentar), precum
i ncercri de deglutiie pentru solide i lichide, precum
i ncercri de modificri comportamentale i alimen-
tare. ncercrile de deglutiie a lichidelor ncep cu o mic
nghiitur de ap. Dac este tolerat, sunt supravegheate
nghiituri mai mari i alimente de consisten solid. Frec-
vent citatul "test al apei" implic aportul continuu al unei
cantiti determinate de ap, monitoriznd simptomele
de aspiraie sau de penetraie, incluznd tusea, dispneea i
hemajul. 22, 14 1.1 47 Dei acest test poate fi folositor n scree-
ning-ul disfagiei, nu poate detecta aspiraia silenioas i nu
poate evalua deglutiia alimentelor mai consistente. i mai
important, acest test nu dezvluie mecanismele disfagiei.
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
Pe parcursul evalurii etapei bucale, se obse1v nchiderea
etan a buzelor, masticaia rotatorie i prezena reziduului
bucal, precum i durata etapei bucale. Semnele faringiene de
disfagie includ debutul tardiv al deglutiiei, tuse sau hemaj
dup deglutiii, calitate vocal umed" sau dispnee dup
seriile de ncercri de deglutiie. Aspiraia silenioas ridic
o problem serioas n evalurile clinice, deoarece nu exist
semne clinice specifice.7 7 Rolul clinicianului devine unul de
detectare a factorilor de risc pentru aspiraie. Acetia includ un
sistem respirator compromis; un mecanism de proteeie ine-
ficient, demonstrat de deteriorarea micrilor corzilor vocale
i de tusea slab; i un status cognitiv redus (asociat mai ales
cu medicamente sedative, care pot scdea controlul motor).
Msurtorile suplimentare ale deglutiiei contribuie la
imaginea clinic global. Palparea osului hioid i a larin-
gelui n timpul ncercrilor de deglutiie i permite exami-
natorului s evalueze sincronizarea deglutiiei i prezena
ascensionrii laringelui ( dei aceast examinare nu este de
ncredere n evaluarea cantitativ a ascensionrii laringelui)
(Figura 27-9). Auscultaia cervical i permite clinicianului
s ausculte sunetele deglutiiei". Plasnd stetoscopul n
zona anterioar a gtului, examinatorul poate auzi carac-
teristicile respiraiei nainte i dup deglutiie, sincroniza-
rea deglutiiei n raport cu faza respiraiei i coordonarea
deglutiiei. Cu toate acestea, lipsete o clasificare clar a
sunetelor i a semnificaiei acestora. 75136 O scdere a nive-
lului saturaiei de oxigen se consider a fi un indicator al
aspiraiei, dar aceast afomaie a fost contestat _11. 13o
BSE se bazeaz pe informaii indirecte pentru a aprecia
sigurana deglutiiei. Aprecielile legate de faptul c eve-
nimentele bucale sunt anormale sau c etapa faringian
a deglutiiei este anormal sunt, n general, de ncredere,
dar prezena sau absena aspiraiei nu poate fi determi-
nat sigur la patul bolnavului. 71 .7'>, 141 Cei mai buni factoli
de predieie ai aspiraiei se pare c sunt o tuse puternic
dup deglutiie i estimarea global, clin partea clinicianu-
lui, a probabilitii de aspiraie. 83/> 4 Avnd n vedere lipsa
de ncredere dat de BSE, luat individual, la identificarea
aspiraiei, examinarea realizat cu ajutorul instrumentelor
este esenial n evaluarea indivizilor cu disfagie.
Videofluorografia
Studiul videofluorografic al deglutiiei (videofluorographic
swallow study, VFSS) reprezint criteriul standard n dia-
gnosticarea disfagiei i n managementul acesteia. Aceast
procedur este efectuat i interpretat n comun cu spe-
cialistul n deficiene de vorbire i deglutiie i cu medi-
cul (medirnl de medicin fizic sau radiologul). n timpul
VFSS, pacientul ingereaz alimente solide i lichide radio-
opace, fiind observate i evaluate etapele bucal, faringian
i esofagian ale fiziologiei deglutiiei.
Ecl1ipamentul include un dispozitiv standard de fluoro-
scopie, un scaun special ce i permite pacientului s stea n
poziia ezut sau s fie nclinat n funcie de necesiti, un
aparat video sau un aparat de nregistrare DVD ce are posibi-
litatea dernlrii cu ncetinitorul i stop-cadrn, un cronometru
video (pentru a introduce timpul real al fiecrni cadru) i un
microfon (pentru a documenta activi tile) (Figura 27-10).
Utilizarea unui protocol standardizat pentru VFSS
mbuntete exactitatea i utilitatea clinic a examinrii
(Caseta 27-3) . Obinerea imaginii att din proieqii laterale,
Mandibul
Os hioid
Cartilaj tiroid
Cartilaj cricoid
FIGURA 27-9 Palparea laringelui n timpul deglutiiei. Degetul mijlociu atinge
osul hioid. Degetul al patrulea atinge vrful cartilajului ti roidian. Degetul al cinci-
lea atinge anul cricotiroidian.
CASETA 27-3
Protocolul studiului videofluorografi.c al deglutiiei83
Proiecie lateral,
pacientul st n poziia vertical
obi nuit,
d e confort
O prob de fonaie (,,a, o, dou, nou"), pentru a vizualiza
rnicarea vlului
Comandarea degluliiei: 5 ml de lichid de consisten
sczut dintr-o lingur
Ingestia lichidului de consisten sczut. dinlr-o can
(pacientul controleaz viteza i volumul)
Comandarea deglutiiei: 5 ml de lichid de consistena nec-
tarului dinlr-o lingur
Ingestia lichidului de consistena n ectarnlui dintr-o can
(pacientul controleaz viteza i volumul)
Ingestia unei lingurie de budinc dintr-o lingur
Ingestia unei lingurie dintr-un aliment de consisten moale
( de exemplu, Sandwich cu came de pui) dintr-o lingur
Ingestia unui biscuite ( de exemplu, jumtate dintr-un
Lorna Doone)
Tehnici compensatorii, dup caz
Alte consistene ale alimentelor, dup cum este indicat
Proiecie anteroposterioar, n poziie vertic.al (gtul
uor extins dac este p ermis)
Fonaia sunetului i" (ca n copii") de cteva ori succesiv, pen-
tru a vizualiza corzile vocale i micarea cartilajelor aritenoide
Comandarea deglutiiei: lichid de consisten sc.-\zut sau
de consistena nectarului, 5 sau 10 ml
Tehnici compensatorii sau alte alimente, dup caz
Degl utiii adiionale, dup nevoie, pentrn vizualizarea
esofagului
ct i anteroposterioare este esenial pentru a evita pierde-
rea din vedere a unor anomalii structurale sau funcionale
majore. Imaginile obinute doar din proiecie lateral sunt
inadecvate, deoarece funcia i stmctura de pe panea dreapt
i stng pot diferi i se pot suprapune n proieqie later~.

FIGURA 27-1 O Poziia de aezare pentru un studiu videofluorografic al deglutiiei n proieeie lateral (A) i proiecie postero-anterioar (B).
CASETA 27-4
Avantajele i dezavantajele evalurii fibroscopice a
deglutiiei
Avantaje
Nu exist expunere la radi aii
Portabilitatea echipamentului
Vizualizarea direct a micrii corzilor vocale
Vizualizarea direct a anatomiei
Sensibilitate n evidenierea aspiraei
Sensibilitate n evidenierea reteniei n faringe dup
degluli~ie
Dezavantaje
Nu se poate vizualiza cavi Lalea bucal sau esofagul
Nu se poate vizualiza etapa faringian a deglutiiei
n general, nu se poate vizualiza mecanismul disfunciei
VFSS are dou scopuri principale:
1. s identifice anomaliile structurale i funqionale asoci-
ate cu deglut iia
2. s identifice circumstanele n care se obine o deglutiie
sigur i eficient
VFSS nu este un instrument utilizat numai pentru a deter-
mina dac pacientul aspir. 1 04 VFSS nu este o examinare
d e tipul admis-respins"; este, n schimb, un instnunent
ce va fi utilizat mpreun cu datele clinice n vederea dez-
voltrii unui program de reabilitare. Examinarea nu se
ncheie atunci cnd pacientul aspir. Un VFSS amnunit
include teste cu alimente de consistene diferite i tehnici
compensatorii potrivite pentru mbuntirea eficienei
i siguranei deglutiiei (a se vedea Caseta 27-3). Rezulta-
tele studiului sunt utilizate n scopul dezvoltrii unui plan
pentru o diet adecvat, exerciii terapeutice i compensa-
torii i pentru studii diagnostice suplimentare, n funeie
de necesiti . n cazmi ntmp ltoare, ar putea fi necesar
intrernperea prematur a examinrii n interesul siguranei
pacientului. Palmer et al.> 09 au dezvoltat criterii specifice
CAPITOLUL 27 Reabilitarea pacienilor cu afeqiuni ale deglutiiei
de abatere de la protocolul VFSS standard n interesul sigu-
ranei pacientului. Arvedson i Lefton-Greif2 au fcut ace-
lai lucru n cazul VFSS efectuat la copii.
Videofluoroscopia reprezint alegerea optim de eva-
luare instrumental, deoarece permite observarea etapelor
bucal, faringian i esofagian ale deglu tiiei. Limitril e
VFSS sunt corelate cu expunerea la radiaii. Doza de radi-
aie este, totui, destul de sczut i rareori reprezint un
factor limitator la examinarea adulilor. 1 3 146 Protocoalele
VFSS pediatrice sunt concepute cu scopul de a limila i mai
mult expunerea la radiaii. 2
Evaluarea prin fibroendoscopie a deglutiiei
Evaluarea prin fibroendoscopie a deglutiiei (fiberoptic
endoscopic evaluation of swallowing, FEES) este o pro-
cedur instrumental de evaluare a deglutiiei n cadrnl
creia un laringoscop flexibil strbate transnazal ctre
faringe pentru a urmri evenimentele petrecute n timpul
deglutiiei (Figura 27-1 1 ). 66 Dei VFSS este considerat pro-
cedura instnunental de elecie n evaluarea disfagiei oro-
faringiene, FEES poate furniza informai i valoroase. FEES
este deosebit de util n evaluarea anatomiei faringelui i
laringelui i n evaluarea funcionrii corzilor vocale. 60,66
Este, de asemenea, extrem de sensibil n detectarea aspi-
raiei.72 Indivizii cu l im i tri fizice ce nu pot beneficia de
efectuarea fluoroscopiei pot beneficia de FEES. FEES poate
fi benefic i n cazul unor evalu1i de durat mai lung,
deoarece nu exist expunere la radiaii X. FEES are limitri
semnificative:
Nu permite vizualizarea etapelor bucal i esofagian
ale deglutiiei.
Nu arat evenimentele critice ale deglutiiei faringiene,
inclusiv deschiderea SES, elevarea laringelui sau con-
tracia faringelui (Caseta 2 7-4).
Echipamentul standard pentru FEES include un larin-
goscop flexibil, o surs de lumin separat i o cam er
video cu cip pentm vizualizare i nregistrare. O anestezie
local sau un vasoconstrictor nazal ar putea face FEES mai
 SECI UNEA 3 A specte clinice frecvent ntlnite
FIGURA 27,11 O imagine endoscopic fibrotic a faringelui (A ) i un desen ( B) ale unui subiect tnr sntos. A, cartilaje aritenoide; BL, baza limbii; CV. corzi
vocale; E, epiglota; PM, palatul moale; PP. perete posterior al faringelui; SES, sfincter esofagian superior; SP, sinus piriform: Tr. trahee; V. valecul.
confortabil.
Alimentele solide i lichide de difelite consis-
tene
sunt colorate cu colorant albastru sau verde pentm a
maximiza vizibilitatea.
Esofagoscopia
Endoscopia este util n vizualizarea anatomiei, dar nu
evideniaz direct funcionarea esofagian. Modificrile
morfologice de la nivelul mucoasei, cum ar fi tumorile
i esofagitele, pot fi observate i pot fi fcute biopsii sub
ghidaj endoscopic direct. Afeciunile funcionale sunt mai
bine evaluate prin studii radiologice sau manometrice.
Manometria
Manometria msoar presiunile pe calea digestiv. Repre-
zint un instrument bine stabilit de evaluare a afeciunilor
motorii ale esofagului. 12 Manometria faringian s-a dove-
dit a fi extrem de folositoare n cercetarea dinamicii farin-
giene, dar este provocatoare din punct de vedere tehnic i
rareori utilizat n context clinic. 78 Videofluoroscopia con-
comitent asigur o plasare precis a senzorilor de presi -
une i o interpretare exact a scl1imbrilor de presiune. 10 2
Electromiografia
Electromiografia (EMG) are dou aplicaii plincipale core-
late cu deglutiia:
1. EMG este util n evaluarea diagnostic, deoarece disfa-
gia poate fi cauzat de afeciuni ale unitilor motorii. 114
2. EMG poate fi utilizat n biofeedbacl< ca un ajutor n
terapia disfagiei.
EMG-ul muchilor faringelui i laringelui reprezint o
metod sigur de detectare a disfunciilor de neuron motor
periferic. 108 EMG nu reprezint un test suficient pentru a
demonstra fiziologia deglutiiei, i ar trebui folosit doar
ca adjuvant n cadrul altor evaluri instrumentale.
pp
PM
B
Tratamentul disfagiei
Tratamentul disfagiei se bazeaz pe cinci p1incipii:
1. ameliorarea procesului patologic subiacent ( de exem-
plu, cu corticosteroizi n polimiozit)
2. prevenia complicaiilor
3. ameliorarea deglutiiei prin terapie
4. compensli n scopul mbuntirii siguranei degluti-
iei i a eficienei acesteia
5. modificri ale mediului
Acestea nu se aplic neaprat ntr-o secven temporal i
este adesea necesar s se acioneze cu toate cele cinci abordri
n acel ai timp. Tratamentul precoce al disfagiei s-a dovedit
c reduce riscul ca pacientul s fac pneumonie de aspira-
ie, c reduce complicaiile medicale legate de malnutriie
i deshidratare i c reduce durata de spitalizare.30.11 7 Trata-
mentul disfagiei, precum i evaluarea acesteia, este efectuat
cel mai bine de ctre o echip interdisciplinar, ce include
un specialist n deficiene de vorbire i deglutiie, un medic
de medicin fizic, un terapeut ocupaional, o asistent, un
nutriionist, un psiholog i alte subspecialiti, n funcie de
necesiti . Reabilitarea deglutiiei nu este conceput pen-
tru a aborda numai simptomele disfagiei. Tratamentul este
condus de ctre nelegerea cuprinztoare a fiziologjei care
st la baza problemelor deglutiiei.5 2 La fel de important
este ameliorarea barierelor ce scad abilitatea individului de a
participa la i de a se bucura de plcerile aportului alimentar
bucal. Imbuntirile fiziologice minore ale deglutiiei, ce nu
duc la o cretere a calitii vieii, rateaz adevratul obiectiv
al reabilitlii. 8 53 Reabilitarea deglutiiei poate include exer-
ciii de antrenament, strategii compensatorii, management
chirurgical i management farmacologk. O component
esenial a reabilitlii disfagiei o reprezint meninerea unei
alimentaii i a unei hidratri adecvate, precum i o igien
bucal bun. Deoarece tratamentul disfagiei la copii este
destul de diferit de cel al adulilor i este dincolo de sfera
de aplicare a acestui capitol, se vor discuta doar tehq icile

de reabilitare destinate adulilor. Cititorul este ncurajat s
citeasc i alte resurse excelente, pentru mai multe informa-
ii legate de reabilitarea disfagiei n pediatrie.73,138
Exerciii de antrenament n reabilitarea
d eglutiiei
Rolul exerciiilor n tratarea disfagiei orofaringiene are o
istorie contrariant . Aplicarea fiziologiei exerciiului mus-
rulaturii implicate n deglutiie necesit nelegerea princi-
piilor antrenamentului de for muscular i a tipului de
fib re musculare implicate.815 Clinicienii ar trebui s fie
ateni la diagnosticul diferenial al tipului de probleme
neuromusculare prezente la pacienii cu disfagie. Slbi
ciunea (reducerea forei) trebuie difereniat de tonusul
modificat (rezistena la ntinderea pasiv). Absena fusu-
rilor musculare la o parte din musculatura bucal ar putea
sugera abordri terapeutice diferite. De exemplu, tonusul
crescut sau sczut la nivelul buzelor sau al limbii este foane
probabil s nu beneficieze de tratament precum tapotaju!,
ntinderea rapid i lent, mobilizri pasive, crioterapie
sau vibraie, deoarece reflexele de ntindere i pattem-mile
de fus muscular care ar rspunde la aceste tehnici sunt
absente la nivelul acestor structuri.15 Muchii adductori ai
mandibulei ar putea, totui, s rspund la aceste tipuri de
rratament. 15 Dac se observ slbiciune muscular, antre-
namentul de for ar putea fi benefic.
Unul dintre elementele principale ale antrenamentului
de for implic creterea intensitii travaliului muscular.8
Imensitatea trebuie s fie suficient pentm a provoca un rs
puns adaptativ n muchi. Acest lucru poate fi obinut prin
creterea rezistenei la ncrcare, a nummlui de repetiii i
a duratei ncrcrii. Alte componente ale antrenamentului
forei includ specificitatea i transferana . Specificitatea se
refer la ct de fidel se apropie sarcina efectuat de com-
portamentul dorit. Cu alte cuvinte, dac se dorete mbu-
ntirea abilitilor de deglutiie, atunci sarcina repetat ar
rrebui s mimeze componamentele de deglutiie normale
ct mai mult posibil. Transferana se refer la ct de bine un
exerciiu ce nu presupune deglutiie ar putea genera mbu-
ntirea abilitilor de deglutiie i sigurana acesteia. Este lrii electrice neuromusculare la pacieni n acest moment..
foa ne important s se rein c muli dintre aceiai muchi
util iza i n alimentaie i deglutiie sunt folosii i n fona-
tie i respiraie. Multiplele funcii ale acestor muchi presu-
pun o foarte bun coordonare i eficacitate ntre sistemele
respirator, fonator i de deglutiie. Datorit mbunti1ii
pattern-urilor de activare neuromuscular i a percepiei
somato-senzoriale, transferana pentru mbuntirea abi-
litilor de deglutiie i a siguranei poate fi obinut prin
antrenamentul ncruciat n alt sistem. s
O mulime de tehnici de reabilitare a deglutiiei ce
implic exerciiul fizic sunt utilizate, n mod obinuit, n
practica clinic (Tabelul 27-3). Exemple de exerciii de antre-
nament ce integreaz intensiti crescute ale rezistenei sunt
reprezentate de exerciiul izometric lingual, antrenamentul
de for al musculaturii expiratorii (AFME), deglutiia cu
efort, manevra Mendelso~n, manevra Masako i e..xerciiul
Shaker (Figura 27-12) . * In ceea ce privete specificitatea,
cteva din aceste tehnici nu implic o deglutiie i um1eaz
a fi realizate fr un bolus. Principiul transferanei, ns, ar
Referinele sun t 14, 34, 58, 68, i 19, 124, 133.
CAPITOLUL 27 Reabilitarea pacienilor cu afeciuni ale deglutiiei
putea explica mbuntirea fiziologiei deglutiiei observat
dup practicarea exerciiilor de izolare a muchilor, cum ar
fi tratamentul vocal Lee Silverman, antrenamentul izome-
tric al forei linguale, exerciiul Shaker sau antrenamentul
de for al musculaturii expiratorii.8 Cercetarea curent ana-
lizeaz eficacitatea acestor exerciii, innd cont de principi-
ile antrenamentului de for. Pn acum, rezultatele sunt
ncurajatoare, dei capacitatea de a cuantifica ncrcarea cu
rezisten pe durata tratamentului este dificil pentru cteva
dintre aceste protocoale de exerciii. Se sper ca, n viitor,
cercetarea s arate cum poate fi conceput cel mai bine un
program de exerciii orientat pe anomalii fiziologice spe-
cifice. Pn atunci, clinicienii ar trebui s se bazeze pe cele
mai bune dovezi actuale atunci cnd se concepe un pro-
gram de exerciii individualizat, al crui scop este ameliora-
rea problemelor fiziologice specifice observate.
Utilizarea stimulrii electrice neuromusculare n trata-
rea disfagiei orofaringiene a fost susinut de unii clinicieni
n ultimii civa ani i a strnit un mare imeres. 33 Pe durata
unei edine tipice de tratament, electrozii de suprafa
sunt fixai cu o band pe tegumentul ce acoper muchii
mentonier i subhioidian ce1vical anterior. Cu ajutorul
unui dispozitiv comercial specific pentru terapia disfagiei,
stimularea electric pulsatil cu impulsuri este produs
ntr-o manier controlat, structurat (59 de secunde de
stimulare, 1 secund pauz timp de 60 de minute zilnic).
Aplicarea stimulrii electrice n vederea mbuntirii
funciei musculare nu este nou n medicina de reabilitare i
este plauzibil n teorie din punct de vedere biologic pemru
tratamentul disfagiei. Totui, dovezile solide ale eficacitii ei
n tratamentul disfagiei nu au fost nc demonstrate. Singu-
rul raport publicat a utilizat instrumente de evaluare nestan-
dardizate, cu validitate incert,'i i cu un design de cercetare
inadecvat controlat.33 Aa cum a fost descris n dou recenzii
cuprinztoare pe acest subiect, medicii ncep s neleag mai
bine cum ar putea funciona - sau nu - aceast nou terapie
pentru pacienii lor.51 134 Din cauza posibilului efect vtm
tor asupra deglutiiei i din cauza cunotinelor curente ina-
decvate ale autorilor n ceea ce privete utilizarea sa ca tehnic
de reabilitare, acetia nu recomand, totui, utilizarea stimu-
FIGURA 27-12 Exerciiul Shaker pencru augmentarea deschiderii sfincterului
esofagian superior prin creterea forei muchilor suprahioidieni anteriori. Se
ncepe n decubit dorsal. gtul fiind flexat fr ridicarea umerilor. Capul este
ridicat suficient pentru a vedea degetele de la picioare fr ridicarea umerilor.
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite

Tabelul 27-3 Exerciii de reabilitare a deglut~iei

Fiziologie anormal Exerciiu Procedur Beneficiu/beneficii
Deschidere a SES diminuat Manevra Mendelsohn Se menine ascensionarea laringelui la nlimea Prelungete deschiderea SES; crete micarea
Ascensionare diminuat a deglutiiei dit mai mult timp posibil. Se crete superioar a hioidului i ascensionarea
laringelui durata meninerii odat cu repetarea laringian58; biofeedback-ul electromio -
grafie de suprafa pare a fi benefic pentru
antrenarea mane-vrei.*t
Exerciiul Shaker Stnd n decubit dorsal, pacientul ridic capul pentru Mrete excursia hiolaringian i deschiderea
a-i privi labele picioarelor timp de I minut de 3 SES; scade reziduul faringian i aspiraia
ori, cu I minut pauz ntre probe, urmate de 30 post-deglutiie 1 24
de ridicri consecutive rapide ale capului
Retraeia diminuat a bazei Manevra Masako Protruzionarea vrfului limbii ntre dinti si realizarea Crete constricia peretelui posterior al
limbii deglutiiei cu limba protruzionat ' ' faringelui pentru a compensa retracia
diminuat a bazei limbii+

Fora limbii diminuat Exerciiul izometric Comprimarea unui balon plin cu aer cu vrful limbii Crete fora lingual68 119; crete presiunile
lingual sau cu partea posterioar a limbii de 3 ori pe zi, de degluti\ie, scade reziduul orofaringian i
de 3 ori pe sptmn timp de 8 sptmni; sco- invazia cii respiratorii' I 9
pul este de a dezvolta 60% din presiunea maxim
generat I dat n prima sptmn i 80% din
presiunea maxim n cele 7 sptmni rmase
Ascensionare laringian Deglutiia cu efort Plasarea limbii pe palatul dur, n spatele dinilor Genereaz fore suplimentare pentru a con-
diminuat superiori, i mpingerea puternic" n timp ce ar e duce mai rapid bolusul prin faringe: acest
Contracie faringian loc deglutiia lucru duce la eficien i dearance sporite
diminuat din farnge. m
Ascensionare palatin Creterea forei Suqionarea prin pai de lichide/ piure cu viscozitate Nu exist dovezi disponibile
diminuat palatine crescut progresiv; micorarea iniial a lungimii
paiului pentru a cre~te rata de succes i utilizarea
treptat a unui pai ct mai lung

nchiderea inadecvat a Tratamentul de voce Tratament de voce structurat, de intensitate Crete intensitatea vocal. mbuntete
laringelui Lee Silverman crescut, creat pentru pacien1ii cu Parkinson; 4 tranzitul bucal i reduce reziduul
sptmni de efort vocal intens pentru a vorbi orofaringian
mai tare, creterea duratei maxime de fonaie i a
intervalului nlimii vocii
Tuse/ presiune expirato rie Antrenamentul de Expiraia ntr-unaparat cu supap reductoare de mbunt~te fluxul expirator pentru tuic 14
slab for al muchilor presiune unidireeional, cu resort, la care pragul
expiratori ce permite eliberarea supapei este stabilit ntre
60% i 80% din presiunea expiratorie maxim

"Crary. MA: A direct intervention program for chronic neurogenic dysphagia secondary to brainstem dysphagia (Un program de intervenie direct n cazul disfagiei neurogene cronice secun-
dare dsfagiei de trunchi cerebral), Disfagia I0:6-18, 1995.
Hucl<abee. M.L.. Cannito, M.P.: Outcomes of swallowing rehab1litation in chronic brainstem dyspha.gia: a retrospecwe evalual!()n (Rezultatele reabilitni deglutiiei n disfagia cronic de trunchi
cerebral: o evaluare retrospectiv), Disfagia 14:93-109. 1995.
!Fujiu, M., Logemann, JA , Pauloski, B.R.: Post-operative posterior pharyng~1Iwall movement n patients with anterior oral cancer: prelimnary findings and possible implications for treatment
{Micarea postoperatorie a peretelui faring,an posterior oostoperatoriu la pacienii cu cancer buc1I anterior: constatri preliminare i posibile implicaii terapeutice), }urno/ul American de Patolo-
gie o Umboju/ui i Vorbirii 4:24-30. 1995.
Sharkawai. A., Ram,g, L. Logemann, JA, et al.: Swallowing and voice effects of Lee Silverman Voi ce Treatment {LSVT): a pilot study [Efectele asupra deglutiiei i vocii ale tratamentului de voce
Lee Silverman (1YLS) : un studiu pilot].Jumolu/ de Neurologie, Neurochirurgie i Psihiatrie 72:31 -36. 2002.

Strategii compensatorii n reabilitarea deglutiiei

Strategiile compensatorii sunt proiectate s mbunteasc
si gurana deglutii ei n prezena unei fiziologii anormale.
Ele trebuie efectuate la fi ecare degluti ie sau chiar nainte
de m as, ca n cazul unei ab o rdri de pionierat ini i at de
medicii de medicin fizic japonezi. Pacien ii sunt instru-
ii s efectueze auto-dilatarea SES atunci c nd relaxarea
sfincterului nu este satisfctoare n timpul unei deglutiii.
Acest lucru se realizeaz prin introducerea de ctre pacient
a unui cateter cu balon n SES-ul propriu naintea fiecrei
mese.4 9 Nu este fo arte clar, n acest moment, dac poten-
i a le l e beneficii ale dil atrii frecvente contrabalanseaz
riscurile. O alt strategie compensatorie ce este efectuat
p re-prandial este stimularea tactil termic . Aceast stra-
tegie este recomandat atunci cnd este observat deglu-
tiia faringian ntrziat. O oglind laringian rcit este
utilizat pentru a netezi pilierii anteriori ai vlului pala-
tin de cinci sau ase ori naintea unei mese i intermitent
pe durata mesei. 2 156 S-a demonstrat c mbuntirea
sincronizrii iniierii degluti iei are loc pentru maximum
trei deglutiii dup aplicare, dar beneficiile pe termen lung
ale stimulrii tactile termice nu au fost observate. 120-122
Acest tratament ar trebui privit ca o strategie compensato-
rie pe termen scurt.
n Tabelul 2 7-4 su nt prezentate exemple de strate-
gii compensatorii posturale i comportamentale ce sunt
selectate pe baza anomali ilor de d eglutiie obseIVate la un
anumit pacient Strategia compensatorie cel mai frecvent
utilizat n practica clinic este, probabil, modificarea pro-
prietilor alimentelor i lichidelor (n ceea ce privete tex-
tura i viscozitatea) i a aspectului (volum i temperatur ),
dei cei mai mu li clinicieni sunt de acord c acestea ar tre-
bui s fie tratamente de ultim instan . 52 79 Dieta naio
nal pentru disfagie (National Dysphagia Diet), publicat
de Asocia ia Dieteticienilor Americani (American Dietetic
Association), propune o terminologie standardizat pen-
tru viscozitatea lichidelor i textura alimentelor solide n
vederea creterii siguranei m od ificrii d ietei n q drnl
 CAPITOLUL 27 Reabilitarea pacienilor cu afeeiuni ale deglutiiei

Tabelul 27-4 Strategii compensatorii posturale i comportamentale

Fiziologie anormal Strategie Procedur Beneficiu/beneficii
Control bucal diminuat al bolusului Brbia n piept Brbia se apleac ctre torace. Din cauza unei schimbri posterioare a structurilor farin-
Deglutiie faringian ntrziat n timp ce se menine coloana giene anterioare, reziduul valecular i aspiraia se reduc
Retracie diminuat a bazei limbii dreapt. la unii pacieni, dar cresc la aliic: ievaluare instrumen-
Protecie diminuat a cii respiratorii tal necesar pentru a verifica beneficiul

Tranzit bucal diminuat
Constrieie faringian diminuat
Deschidere SES diminuat
Extensia gtului n timpul unei apnei. capul se nclin
poste rior, pentru a-i permite gravi-
taiei s transfere bolusul n faringe
i s declaneze o deglutiie.
Rotaia capului ntoarcerea capului ctre partea mai
slab (a se vedea Figura 27- 13).
Crete vitezai eficiena tranzitului bucal. dar este con-
traindicatla acei pacieni care nu i pot proteja calea
respiratorie n mod adecvat, aa cum a fost evaluat
instrumencald.c
Scade aspiraia prin direeionarea bolusului ctre partea
mai sensibil i mai puternic a faringelui i prin deschi-
derea SES1g; rotaia ctre partea mai puternic a fost
raportat ca fiind benefic din punct de vedere clinicS2

Control bucal diminuat
Constrieie faringian diminuat
Proteee inadecvat a cii
torii
nclinarea capului nclinarea capului ctre partea mai Di reeioneaz bolusul ctre partea mai sensibil i mai
puternic. puternic a cavitii bucale i a faringelui pentru o
propulsie mai eficient
respira- Deglutiia supra- Inspir profund i apnee n timpul Scade aspiraia, dat fiind apropierea de cartilajele arite
glotic deglutiiei. Expir I tuse forat. noide i de diafragma dintre corzile vocale adevrateh
Ins pir i repetarea deglutiiei.
Deglutiia lnstrueiuni similare cazului deglutiiei Scade aspiraia, dat fiind apropierea de corzile vocale
super-supra supraglotice, dar efort suplimentar adevrate i de ligamentele vestibulare bilaterale la
glotic n timpul apneei. apariia nclinrii anterioare a cartilajelor aritenoideh

SES. sfincter esofagia,, superior.

_ogemann, JA: Evaluation and treai:rnent of swallowing disorders (Evoluare-O i trotarea tulburrilor de deglutiie). Austin, TX. 1983. Pro-Ed.
Shanahan TK. Logemann JA. Rademaker AW. et al: Chin-down posture effect on aspiration in dysphagic patients (Efectul posturii a, brbia n piept asupra aspiraiei Io pacienii disfagiei), Arhive-
e de Med1c1n Fizic si de Reabilit.1re 74:736-739. 1993.
VVelch MV. Logema~n JA, Rademaker AW. et al: Changes in pharyngeal dimensions effected by chin tuci< (Modificri ole dimensiunii faringelui produse prin nclinarea brbiei). Arhivele de Medio-
"". Fizic si de Reabilitare 74: 178- 181 , 1993.
"Castel! JA, Castel! DO. S<:hultz AR. et al: Effect of head position on the dynamics of the upper esophageal sphincter and pharynx (Efectul poziiei copului asupra dinamicii sfincterului esofagian
s..-perior i faringelui). Disfagia 8: 1-6. 1993.
-=kberg O: Posture of the head and pharyngeal swallowing (Posturo capului i deglutiia faringian), Documentele de Diagnosticare Radiologic) (Stockholm) 27:691-696. 1996.
.ogemann JA. Kahrilas PJ, Kobara M. et al: The benert of head rotatJon on pharyngocsophageal dysphagia (Benefidul rotirii copului asupra dis(ogiei foringoesofogiene). Arhivele de Medicin FizJC
s oe Reabilitare 70:767-771, 1989.
Omae Y. Ogurn M. Kitahara S: Effects of head rotaoon on pharyngeal function during normal swallow (Efectele rotirii copului asupra funciei faringiene n timpul deglutifiei normale). Analele
ORL 107:344-348, 1998
%run BJW. Logemann JA, Shaker R, et al: Normal laryngeal valving patterns during three breath-hold maneuvcrs: a pilot investiganon (Pottern-urile normale ole micrii laringelui n timpul o trei
manevre de apnee: o investigaie experimental), D,sfagia 8:I 1-20, 1993.

instituiilor i printre practicieni. 93 n cazul pacienilor cu
fo r muscular sau coordonare bucal sczut, alimentele
solide moi, tiate sau fcute piure, ar putea duce la crete
rea siguranei i a uurinei de a le consuma. La pacienii
cu disfagie neurogen, lid1idele cu viscozitate sczut pot
fi aspirate din cauza unui control redus al bolusului, unei
propulsii linguale reduse, unei deglutiii faringiene ntr-
ziate sau a unei combinaii ntre aceti factori. Se pare c
creterea viscozitii lichidelor, asociat cu msurarea volu-
mului coninutului , mbuntete sigurana deglutiiei
prin nt rirea propulsiei linguale i a presiunilor orofaringi-
r::.'1e n vederea eliberrii bolusului .6 9,96. I I 5 Cu toate acestea,
lilllii paci eni tind s rein mai mult lichidele vscoase n
ringe dup deglutiie i apoi s aspire materialul reinut.
~ehnicile imagistice de evaluare a deglutiiei sunt necesare
pencru a determina dieta cea mai sigur la aceti indivizi.
ll"'oltarea unei diete individualizate modificate necesit
~..tluarea atent a fiecrni pacient pentru a integra rezulta-
tele evalurii clinice i instrnmentale.
.\.I.te proprieti ale alimentelor, precum gustul i che-
~tesis-ul, par s creasc tranzitul bucal i faringian al
:-.Kienilor cu disfagie. 82112 113 Chemestesis-ul reprezint
;ntaie bucal mediat de ne1vul trigemen i este res-
ponsabil de percepia iuelii ardeiului chili" i a rcorii
mentolului i carbonatrii. 2338 Un studiu a raportat c
prezena carbonatrii m buntete tranzitul faringian
i scade reziduul faringian i aspirarea. 7 Pn n prezent,
s-a dovedit c doar un gust foarte acru, ce are i proprie-
ti chemestezice, provoac comportamente de deglutiie
normative la pacienii cu disfagie neurogen. 82 11 3 Un gust
dulce- acrior acceptabil ( asemntor cu cel al produselor
cu gust de lmie din come11) nu s-a dovedit a provoca
vreo schimbare pozitiv n deglutiie ntr-un studiu pilot
de mici dimensiuni .11 3
Protezele intrabucale compenseaz insuficiena palato-
faringian, pierderea esutului lingual sau palatin rezultat
n urma rezeciei, precum i paralizia palatin i lingual .
Un obturator palatin poate nlocui o poriune din palat
dup rezecie, mbuntind masticaia. O protez de aug-
mentaie palatin coboar suprafaa bucal a palatului dur,
maximiznd contactul lingual cu palatul i mbuntind
transportul bucal al alimentelor. 81 O protez de ascensio-
nare a palatului ridic palatul moale, reducnd insuficiena
palatofa ringian . Aceasta ar putea mbunti propulsia
bolusului i reduce regurgitaia nazal n timpul degluti-
iei, dar eficacitatea acestei abordri nu a fost stabilit. La
indivizii cu traheostomii, utilizarea unei valve unidirecio
nale pentru fonaie mbuntete fluxul de aer expirat prin
laringe i cile respiratorii superioare, restabilind abilitatea
de tuse i de hemaj provocate ca rspuns de aprare la aspi-
raie (a se vedea Figura 27-8). 13 7
Echipamentul special de adaptare ar putea fi nece-
sar pentrn a maximiza abilitatea de a se autoalimenta
(Figura 27-14). Pentru sugari, mameloanele adaptative
 CAPITOLUL 27 Reabilitarea pacienilor cu afeciuni ale deglutiiei

Tabelul 27-4 St rategii compensatorii posturale i comportamentale

Fiziologie anormal Strategie P rocedur Beneficiu/beneficii
-- ---
Control bucal d iminuat al bolusului Brbia n piept Brbia se apleac ctre torace,
- - - - --
Din cauza unei schimbri posterioare a structurilor farin
Deglutiie faringian ntrziat n t.imp ce se menine coloana giene anterioare, reziduul valecular i aspiraia se reduc
;:i.ecracie diminuat a bazei limbii dreapt. la unii pacieni. dar cresc la alii"<; ievaluare instrumen-
0
rotecie diminuat a cii respiratorii tal necesar pentru a verifica beneficiul

Tranzit bucal diminuat
Constricie faringian diminuat
Deschidere SES diminuat
Extensia gtului n timpul unei apnei, capul se nclin
posterior, pentru a i permite gravi-
taiei s transfere bolusul n faringe
i s declaneze o deglutiie.
Rotaia capului ntoarcerea capului ctre partea mai
slab (a se vedea Figura 27- 13).
Crete viteza i eficiena tranzitului bucal, dar este con-
traindicat la acei pacieni care nu i pot proteja calea
respiratorie n mod adecvat, aa cum a fost evaluat
instrumentaJd,e
Scade aspiraia prin direcionarea bolusului ctre partea
mai sensibil i mai puternic a faringelui i prin deschi
derea SESf,&; rotaia ctre partea mai puternic a fost
raportat ca fiind benefic din punct de vedere dinic52

Contro l bucal diminuat nclinarea capului nclinarea capului ctre partea mai Direcioneaz bolusul ctre partea mai sensibil i mai
Constricie faringian diminuat puternic. puternic a cavitii bucale i a faringelui pentru o
propulsie mai eficient
Protecie inadecvat a cii respira Deglutiia supra- Inspir profund f apnee n timpul Scade aspiraia, dat fiind apropierea de cartilajele arite
terii glotic deglutiiei. Expir/ tuse forat. noide i de diafragma dintre corzile vocale adevrateh
Inspir i repetarea deglutitiei.
Deglutiia lnstrueiuni similare cazului deglutiiei Scade aspiraia, dat fiind apropierea de corzile vocale
super-supra supraglotice. dar efort suplimentar adevrate i de ligamentele vestibulare bilaterale la
glotic n timpul apneei. apariia nclinrii anterioare a cartilajelor aritenoideh

5ES sfincter esofagian superior.

-~nn. JA.: Evaluation and treatment of swallowing disorders (Evoluarea i !rotarea tulburrilor de deglutiie), Austin, TX, 1983, Pro-Ed.
'Shanahan TK, Logemann JA, Radem.iker AW. et al: Chin-down posture effect on aspiration in dysphagic patients (Efectul posturii cu brbia n piept asupra aspiraiei Io podenii disfogid), Arhive-
.e de Median Fizic si de Reab1lit2re 71:736-739, 1993.
llklch MV, Logeman~ JA. Radcmakcr AW. et al: Changes in pharyngeal d1mensions effected by chin luck (Modificri ole dimensiunii faringelui produse prin nclinarea brbie,), Arhivele de Medici
"1 f1ZJc i de Reabilitare 74: 178-181. 1993.
>castel! JA. Castel! DO, Schultz AR, el al: Effe<.i of head position on the dynamics of the upper esophageal sphincter and pharynx (Efectul pozipei copului asupra dinamicii sfincterului esofagian
s..'!>erior i faringelui). D,sfagia 8: 1-6, 1993.
3cbe,g O: Posture of the head and pharyngeal swallowmg (Posturo copului i deglutiia faringian). Documentele de Diagnosticare Rad,olog1c) (Stockholm) 27:691 -696. 1996.
..ogemann JA, Kahrilas PJ, Kobara M, el al: The benefrt of head rotation on pharyngoesophageal dysphagia (Benefidul rotirii copului asupra disfagiei foringoesofagiene), Arhivele de Medicin F121c
ide Reabilitare 70-.767-771, 1989.
10hmae Y, Ogura M, Kitahara $: Effects of head rotation on pharyngeal function during normal swallow (E(eaele rotirii capului asupra funciei faringiene n timpul deglutiiei normale). Analele
ORL 107:344-348, 1998.
Martin BJW. Logemann JA. Shaker R, et al: Normal laryngeal valving patterns during Lhree breath-hold maneuvers: a ptlot investigation (Porrern-uri/e normale ale micrii laringelui n timpul o trei
-oonevre de apnee: o investigaie experimental). Disfagia 8:I I -20, 1993.

instituiilor i printre practicieni.93 n cazul pacienilor cu
for muscular sau coordonare bucal sczut, alimentele
solide moi, tiate sau fcute piure, ar putea duce la crete
rea siguranei i a uminei de a le consuma. La pacienii
cu disfagie neurogen, lichidele cu viscozitate sczut pot
fi aspirate din cauza unui control redus al bolusului, unei
propulsii linguale reduse, unei deglutiii faringiene ntr-
ziate sau a unei co mbinaii ntre aceti facto1i. Se pare c
creterea viscoziti i lichidelor, asociat cu msurarea volu-
mului coninutul ui, mbuntete sigurana deglutiiei
prin ntrirea propulsiei linguale i a presiunilor orofaringi-
ene n vederea eliberrii bolusului. 69, 96, 1 1s Cu toate acestea,
unii pacieni tind s rein mai mult lichidele vscoase n
faringe dup deglutiie i apoi s aspire materialul reinut.
Tehnicile imagistice de evaluare a deglutiiei sunL necesare
pentru a determina dieta cea mai sigur la aceti indivizi.
Dezvoltarea unei diete individualizate modificate necesit
evaluarea atent a fiecrni pacient pentru a integra rezulta-
tele evalurii clinice i instrumentale.
Alte proprieti ale alimentelor, precum gustul i che-
rnestesis-ul, par s creasc tranzitul bucal i faringian al
pacienilor cu disfagie.s2 , 1 12, 11 3 Chemestesis-ul reprezint
o iritaie buca l m ediat de nervul trigemen i este res-
ponsabil de percepia i uelii ardeiului chili" i a rcorii
mentolului i carbonatrii. 2 3,38 Un studiu a rapoltat c
prezena carbonatri i mbuntete tranzitul faringian
i scade reziduul faringian i aspirarea. 7 Pn n prezent,
s-a dovedit c doar un gust foane acru, ce are i proprie-
ti chemestezice, provoac comportamente de deglutiie
normative la pacienii cu disfagie neurogen. 8 2 1 1 3 Un gust
dulce-acrio r acceptabil (asemntor cu cel al produselor
cu gust de lmie din com er) nu s-a dovedit a provoca
vreo schimbare pozitiv n deglutii e ntr-un studiu pilot
de mici dimensiuni.113
Protezele intrabucale compenseaz insuficiena palato-
faringian, pierderea esutului lingual sau palatin rezultat
n urma rezeciei, precum i paralizia palatin i lingual.
Un obturator palatin poate nlocui o poriune din palat
dup rezecie, mbuntind masticaia. O protez de aug-
mentaie palatin coboar suprafaa bucal a palatului dur,
maximiznd contactul lingual cu palatul i mbuntind
transportul bucal al alim entelor.81 O protez de ascensio-
nare a palatului ridic palatul moale, reducnd insuficien a
palatofaringian . Aceasta ar putea mbunti propulsia
bolusului i reduce regurgitaia n azal n timpul degluti-
iei, dar eficacitatea acestei abordri nu a fost stabilit . La
indivizii cu traheostomii, utilizarea unei valve unidirecio
nale pentrn fonaie mbuntete fluxul de aer expirat prin
laringe i cile respiratorii superioare, restabilind abilitatea
de tuse i de hemaj provocate ca rspuns de ap rare la aspi-
raie ( a se vedea Figura 27 -8) _137
Echipamentul special de adaptare ar putea fi nece-
sar pentrn a maximiza abilitatea de a se autoalimenta
(Figura 27-1 4) . Pentrn sugari, mameloanele adaptative
 SECIUN EA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
FIGURA 27-13 Eficacitatea manevrei de rotaie a capului demonstrat n secvene de imagini videofluorografice la un individ cu infarct medular lateral. A. Slbiciunea
sever a prii stngi a faringelui duce la retenia de bariu dup deglutiie. B, Atunci cnd acelai individ i ntoarce capul ctre partea stng mai slab, bariul este direcio
nat preferenial ctre partea dreapt mai puternic. Acest fapt reduce cantitatea reinut dup deglutiie. Partea dreapt a imaginii reprezint partea stng a pacientului.
FIGURA 27-14 Echipament adaptativ n vederea susinerii autoh rnirii.
controleaz cantitatea i fora necesar pentru ca un sugar
s sug lichide. Sticlele conin adaptri pentru a mbunti
abilitatea de a ine sticla, sau gturi angulate, care oblig la
plierea brbiei n timpul aportului lichidian. Att copiii,
ct i adulii cu lipsa coordonrii motorii i slbiciune mus-
cular pot recurge la utilizarea de boluri, farfurii, cni i
ustensile adaptate pentru a mbunti stabilitatea motorie
i eficiena n timpul autohrnirii. Nutriia este o prob l em
pentm indivizii cu disfagie, deoarece modificrile de diet
ar putea duce la pierderea nutrienilor eseniali . Statusul
nutriional ar trebui s fie monitorizat atent, urmrindu-se
greutatea corporal i valorile hemoleucogramelor.35
Interveniile chirurgicale pentru disfagie
Interveniil e chimrgicale sunt rar indicate penu1.1 trata-
rea disfagiei orofaringiene. Dilataia ar putea fi indicat
n cazuri de stenoz a SES, acolo unde reabilitarea nu a
avut succes. Actul chimrgical este adesea efectuat n cazul
diverticulului Zenker, atunci cnd diverticulul este sufici-
ent de mare pentru a interfera semnificativ cu consumul de
alimente i lichide.42 14s Miotomia cricofaringian este o
procedur care secioneaz muchiul aicofaringian n sco-
pul reducerii presiunii SES, scznd astfel rezistena la flux
din faringe spre esofag. Cu toate acestea, dovezile eficacit
ii sale sunt limitate. 16 Injeciile cu toxin botulinic sunt
uneori utilizate pentru tratamentul disfagiei, n special n
cazuri de distonie oromandibular sau lingual, trismus
sau disfuncie cricofaringian cu incapacitatea relaxrii
SES. 149 n aspiraia iterati v sever sau cronic, intervenia
chirurgica l ar putea fi necesar pentru a separa calea respi-
ratorie de calea alimentar. 132 139 Acest lucru poate fi reali-
zat combinnd traheostomia permanent cu laringectomia
sau cu o alt procedur ocluziv a laringelui. 143 Dei acest
lucm previne sigur aspiraia, are consecine severe, afec-
tnd fonaia i ducnd la disfagie secundar semnificativ .
Bypass-ul faringian
Atunci cnd aportul bucal adecvat i sigur nu este posibil,
procedurile de bypass faringian elimin necesitatea deglu-
tiiei i furnizeaz mijloace alternative de obinere a unui
status nutriional i de hidratare (Tabelul 27-5). 61 Opiu
nile de hrnire pe termen scurt includ sonde nazogastrice i
orogastrice, n timp ce sondele de jejunostomie i gastros-
tomie reprezint opiuni de alimentare pe termen mecjiu

i lung. Sondele de hrnire nazogast1ice ar trebui utilizate
atunci cnd nulriia alternativ va fi necesar timp de 6
sptmni sau mai puin. Sonda de hrnire de gastrosto-
mie este utilizat n siguran de m ii de indivizi cu disfagie
sever. 4 Cu toate acestea, utilizarea sondelor de hrnire nu
mpiedic neaprat asp i rai a i sondele de hrnire ar putea,
de fapt, s favorizeze refluxul gastroesofagian cu aspiraia
secundar a coninutul ui stomacal. ntr-un studiu, pneu-
monia a aprut la un procent de pn la 44% din pacienii
rn accidenl vascular cerebral acut ce erau hrnii prin gas-
trostomie. Mai mult, 66% din aceti pacieni au continuat
s aspire cronic, cu rate de mortalitate mai mari de 50%
dup 1 an.24, 29, 5 7 Msurile de scdere a aspiraiei includ
ridicarea capului, o bun igien n ceea ce privete mani-
pularea sacului i a sondei, utilizarea unei alimentri lente,
continue, fr bolus i monilorizarea existenei reziduu-
lui gastric. 20 Prezena unei jejunostomii sau gastrostomii
permite hrnirea buca l simultan. De reinut, reabil itarea
disfagiei a avut adeseori succes la indivizii ce au fost hrnii
prin sond pe o perioad lung de timp.
Prevenia pneumoniei de aspiraie
Pneumonia de aspiraie reprezint una dintre complicai
ile grave ce pot aprea la pacienii cu disfagie. Prevenia
pneumoniei de aspiraie este esenial penLru un program
de reabilitare a disfagiei. Medicii ar trebui s fie contieni
c hrnirea prin sond nu previne pneumonia de aspira-
e. Pacienii ar pulea aspira saliv sau alimente din cavita-
tea bucal sau materiale din stomac (n special n poziia
decliv) . n cazul hrnirii prin sond, alimentele nu sunt
aspirate din cavitatea bucal, deoarece nutrienii ajung
direct n stomac. Saliva poate fi aspirat continuu, ns, la
pacienii ce primesc alimentaie prin sond. Reflexele de
proteeie ale cilor respiratorii sunt mai puin eficiente n
somn, aa c pacienii aspir mai probabil saliva n timpul
som nului. Dac igiena bucal este controlat prost, bac-
teriile din cavitatea bucal pot fi aspirate odat cu saliva,
crescnd riscul pneumoniei de aspiraie. ngrijirea bucal
co respunztoare reduce poteniala colonizare bacterian
patogen, reducnd astfel riscul pneumoniei de aspira-
e.32,ss,i 4s Poziia venical n timpul i dup mese este
decisiv n reducerea riscului de aspiraie a alimentelor,
precum i a materialului potenial refluat, i n maximiza-
rea eficienei tehnicilor de reabilitare.91
S-a raportat c o serie de medicamente reduc i ncidena
pneumoniei de aspiraie la pacienii post-accidenl vascular
Tabelul 27-5 Opiun i alternative de alimentaie
Tub de Inserie
a.li mentaie
Nazogastric Inserat transnazal la patul bolnavului: confir-
mat cu stetoscop sau film radiologic
O rogastrie Inserat transbucal la patul bolnavului
Gastrostomie De obicei, inserat endoscopic
Jejunostomie Inserat chirurgicaln intestinul subire
CAPITO LUL 27 Reabilitarea pacienilor cu afeciuni ale deglutiiei
cerebral. Cilostazolul, un inhibitor al fosfodiesterazei cu aci
une antiagregant plad1etar, este utilizat n prevenirea recu-
renei infarctului cerebral. Un studiu dublu-orb multicentric
randomizal, controlat placebo, a raportat c cilostazolul
reduce, de asemenea, incidena pneumoniei la pacienii cu
accident vascular cerebral (reducere relativ a riscului de
78,3% ). 127 Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei
(medicamente antihipertensive) i amantadina (un medi-
cament antiparkinsonian) pot, de asemenea, reduce riscul
pneumoniei. 100, 123 Mecanismele prin care pneumonia este
preven it sunt nc neclare, dar sunt asociale, probabil, cu
nivelul substanei P din sput i din snge. Substana Peste un
neurotransmitor din nucleul tractului solitar din tnmchiul
cerebral. Infarctul cerebral poate reduce efectul substanei P
la nivelul nervului glosofaringian i al ganglionului parasim-
patic cervical al ramificaiei senzitive a ne1vului. Creterile
nivelului substanei P pot stimula reflexele de deglutiie i
tuse. Efectele medicaiei, de reducere a riscului pneumoniei
dup accidentul vascular cerebral, rmn controversate.
Durata mesei ar trebui luat n calcul pentru a se evita
pneumonia de aspiraie. O mas care dureaz prea mult
poate obosi pacientul cu disfagie, crescnd riscul de aspi-
raie. Pe de alt parte, dac pacientul mnnc prea repede
i impulsiv, acest componament poate crete, de aseme-
nea, riscul de aspiraie. Aceti factori sunt adesea apreciai
n timpul evalurii clinice a degluti iei i al tratamentului
ulterior. Este important ca familia i echipa de ngrijire s
fie educai n privina acestor factori i instruii s ajute la
mpiedicarea aspiraiei sau a pneumoniei de aspiraie.
Considerente psihologice
Cercetarea recent a lui Martino et al. 90 a comparat percepi
ile pe care clinicienii, ngrijitorii i pacienii le au n legtur
cu consecinele medicale ale disfagiei i au constatal c paci-
eni i nu au aceleai pre1i ca i clinicienii. Dei clinicienii i
ngrijitorii consider c nutriia deficitar i starea medical
sunt consecinele cele mai importante ale disfagiei (i petrec
mult timp discutnd despre aceste probleme cu pacienii),
indivizii cu disfagie cu debut recent sunt preocupai mai
mull de sufocare i de deces, considernd c nut1iia lor i
starea medical general vor fi monit01izate i meninute
la un nivel eficient de ctre personalul medical. Dac disfa-
gia lor devine cronic, ns, ngrijorarea se schimb i nu se
mai concentreaz pe teama de sufocare sau deces, deoarece
au nvat strategii eficiente ce i-au meni nut n siguran
de-a lungul timpului. n schimb, i exprim ngrijorarea n
Indicaie Posibile complicaii
Alimentaie pe termen scurt Uor de dislocat: poate duce la
ulceraii i stricturi
Alimentaie pe termen scurt; imposibil de utilizat
pasajul nazal
Nutriie i hidratare pe termen lung lnfeqie. sngerare, perforaie, oblite-
rare i aspiraie
Absena sau inabilitatea de a utiliza stomacul: Obliterare, diaree; beneficiu dubitabil
aspiraie sever de reflux n privina reducerii aspiraiei
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
privina jenei sociale ce i transform n dizabilitai i n pii-
vina pierderii plcerii de sta la mas alturi de prieteni i
de familie. Aceste rezultate au implicaii importante pentrn
personalul medical ce lucreaz cu pacienii din centrele de
ng1ijire acut, spre deosebire de clinicile cu ambulatoriu.
Pentnt ngrijirea acut a pacientului cu disfagie, informaia
cea mai ncurajatoare ar putea fi furnizarea educaiei i lini
tirea n ceea ce privete riscul de obstrucie a cilor respirato-
rii. n clinicile cu ambulatoriu, pacienii au nevoie de ajutor
la reintegrarea social i comunitar n prez.ena disfagiei
severe. Aceste probleme sunt o parte integrant a procesului
de reabilitare n disfagie i nu ar trebui ignorate.
Disfagia sever perturb semnificativ funcionarea soci-
al i psihologic. Aceast perturbare poate duce la tulbu-
rri afective i afecta semnificativ participarea la terapie.
Poate agrava izolarea social, cu un impact negativ asupr~
familiei si relatiilor sociale. Clinicienii ar trebui s fie ateni
la snt~tea rr{ental a indivizilor cu disfagie, i consultul
psihologic ar trebui s fie solicitat atunci cnd es~e ~~u):
Problemele cognitive pot aprea, de asemenea, la md1v1z11
cu disfagie din cauza naturii procesului patologic subia-
cent. Deteriorarea cognitiv poate face dificil participarea
efectiv a pacieni l or la programele de terapie i utilizarea
strategiilor pentru o deglutiie n siguran. . 22. DePippo KL, Holas 1v1A, Reding MJ: Validation of the 3-oz water
Din cauza varietii afeciunilor ce ar putea cauza disfa-
gia i a complicaiilor ce ar putea rezulta, o nelegere
cuprinztoare a funciei i prognosticului deglutiiei nor-
male i anormale este esenial. O abordare n echip a
aspectelor medicale, cognitive, fizice i psihosociale ale
deglutiiei faciliteaz o rentoarcere ct mai grabnic i mai
complet la independen.
REFERINE
1. A.rvedson JC, Brodsky L: Pediatric swallowing and Jeeding: Assessment
ana management, San Diego, 1993, Singular Publishing Group.
2. J\rvedson JC, Lefton-Greif MA: Pediatric videofiuoroscopic swallowi11g
studies: a professional manual with caregiver handouts, San Antonio, TX,
1998, Communication Skill Builders.
3. Aydogdu I, Enekin C, Tarlac:i S, ei al: Dysphagia in lateral medullary
infarction (Wallenberg's syndrome): an acute disconnecuon syn-
drome in premotor neurons related to swallowing activity? Strofte
32(9):208) -2087, 200].
4. Britton JE, Lipscomb G, Mohr PD, et al: The use of percutaneous
endoscopic gasuostomy (PEG) feeding tubes in pa1ients with neu-
rologica! disease, J Neurol 244(7):431 -434, 1997.
5. Buchholz DW: Neurogenic dysphagia: what is the cause when the
cause is not obvious? Dysphagia 9(4):245-255, 1994.
6. Buchholz DW: Oropharyngeal dysphagia due to iaLrogenic neurolo-
gical dysfunction, Dysphagia 10(4):248-254, 1995.
7. Bulow M, Olsson R, Ekberg O: Videoradiographic analysis of how
carbo nated thin liquids and thickened liquids affcct the physiology
of swallowing in subjects with aspira tio n o n th in liquids, Act(J Radioi
44(4):366-372, 2003. . .
8 Burkhead LM, Sapienza CM, Rosenbek JC: Strength-trammg exerc1se
in dysphagia rehabilitation: principles, procedures, and directions
for future research, Dysphagia 22(3):251-265, 2007.
9. Caruana-Montaldo B, Cleeson K, Zwillich CW: "Ibe control of bre-
athing in clinica! practice, Chesi 117(1 ):205-225, 200_0.
10. Casas MJ, Kenny DJ, Maonillan RE: Bucea! and lingual act1v1ty
during mastication and swallowing in typical adult~, J Oral Rehabil
30(1 ):9-1 6, 2003. . .
11. Castell DO, Donner MW: Evaluation of dysphagia: a careful h1story
is cmcial, Dysphagia 2(2):65-71, 1987.
12. Cas1ell DO: Manometric evaluation of the pharynx, Dysphagia
8( 4):33 7-338, 1993.
13. Chan CB, Cha n LK, J.~m HS: Scattcred radiation levei during vide-
ofluoroscopy for swallowing study, Clin Radioi 57(7):614-61 6,
2002.
14. Chiara T, Martin AD, Davenport PW, et al: Expiratory musele stren-
gth trnin ing in persons with multiple sclerosis having mild to mode-
rate disability: effect on maximal expiratory pressure, pulmonaiy
function, and ma,~mal volu ntary cough, Arch Phys Med Reha!n1
87(4):468-473, 2006. .
15. Clark HM: Neuromuscular treatments for speech and swallowmg: a
tutorial, Am J Speech Lang Pathol 12(4):400-415, 2003.
16. Colombo-Benkmann M, Unruh V, Krieglstein C, et al: Crico-
pharyngeal myotomy in the treatment of Ze nker's diveniculum
J Am Coli Surg 196(3):370-377, discussion 377; author reply 378
2003
17. Cook IJ, Dodds WJ, Damas RO, et al: Opening mechanisms of
the human upper esophageal sphincter, Am J Physiol 257(5 pt 1}
G748-G759, 1989.
18. Cook IJ, Dodds WJ, Dantas RO, et al: Timing ofvideofluoroscopi~
manometric events, and bol us 1ransi1 during the oral and pharyn-
geal phases of swallowing, Dysphagia 4(1 ):8-15, 1989
19. Daniels SK, Corey DM, Hadskey LD, et al: Med1anism of sequen-
tial swallowing during straw drinking in healthy young and older
adults, J Speech Lang Hear Res 47(1):33-45, 2004.
20. Davis AE, Arrington K, Fields-Ryan S, et al: Preventing feeding-
associaied aspiration, Medsurg Nurs 4(2):111-119, 1995.
21. de Lama Lazzara G, l.azams C, Logemann J: Impact of them1al sti-
mulation on the triggering of Lhe swallowing reflex, Dysphagia l (2):
73-77, 1986.
swallow tesL for aspiration following stroke [see commentsJ, Arch
Neurol 49(12):1259-126 1, 1992.
23. Dessirier JM, Simons CT, Carstens Ml, et al: Psychophysical and
neurobiologica! evidence that the oral sensation eliciLed by carbo-
nated water is of chernogenic origin, Chem Senses 25(3):277-284.
2000.
24. Dharmarajan TS, Unnikrishnan D: Tube feeding in the elderly. The
technique, complications, and outcome, Posigrad Med 115(2):51-
54, 58-61, 2004.
25. Di Vito J Jr: Cervical os1eophytic dysphagia: single and combined
mechanisms, Dysphagia 13(1):58-61, 1998.
26. Doty RW, Bosma JF: An electromyographic analysis o f reflex deglu-
tition, J Neurophysiol 19(1):44-60, 1956.
27. Doty RW, Richmond WH, SLorey AT: Effect ofmedullary lesions on
coordination of deglutition, F,xp Neurol 17(1):91 -106, 1967.
28. Dua KS, Ren J, Bardan E, et al: Coordination of deglutitive glottal
function and pharyngeal bolus uansit during normal eati ng, Gastro-
encerology 112(1):73-83, 1997.
29. Dziewas R, Ritter M, Schilling M, et al: Pneumonia in arnte stroke
patients fed by nasogastric tube, J Neural Neurosurg Psychiatr,
75(6):852-856, 2004. . .
30. Elmstahl S, Bulow M, Ekberg O, et al: Treatment of dysphagia 1mpro-
ves nutritional conditions in stroke patients, Dysphagia 14(2):61-66.
1999.
31 . Ertekin C, Aydogdu 1: Electromyography of huma n c.ricopharyn-
geal musele ofthe upper esophageal sphincter, Musele Nerve 26(6):
729-739, 2002.
32. Fields LB: Oral care inte1vemion to reduce incidence of ventila-
1or-associ,Hed pneumonia in the neurologic intensive care unit, J
Neurosci Nurs 40(5):291 -298, 2008.
33. Freed ML, Freed L, Chatbum RL, et al: Electrica! stimulation for
swallowing disorders caused by stroke, Respir Care 46(5):466-474,
. 2001.
34. Fujiu M, Logeman JA: Effect of tongue holding maneuver on poste-
rior pharyngeal wall movement du ring deglutition, Am J Speech Lang
Pathol 5(1 ):25-47, 1996.
35. Ganger D, Craig RM: Swallowing disorders and nutritional suppon,
. .
Dysphagia 4( 4):213-2 19, 1990.
36. Caron BR Engle M, Ormiston C: Silent aspiration: results of LOOO
videofluoroscopic swallow evaluations, J Neural Rehabil 10(2):
12 1-126, 1996.
37. Caron BR, Engle M, Ormiston C: A randomized study to determine
the effects of unlimited intake of water in patients with identified
aspiration, J Neuro! Rehabil 11(3):139-148, 1997.
 T
MANAGEMENTUL
DISFUNCTIILOR
, VEZICII
URINARE
Diana O. Cardenas, Anthony Chiodo i Gregory Samson
Principa lele funcii ale vezicii urinare sunt stocarea urinei
i evacuarea coordonat. Incontinena i retenia urinei
sunt simpLOme obinuite ale disfunciei vezicii, n special
la pacienii cu afeciuni neurologice tratai n mod curent
de medicii de medicin fizic i de reabilitare.
Managementul optim al vezicii neurogene necesit ne
legerea neuroanatomiei, fiziologiei i clasificrii tipurilor
de vezic neuroge.n. Evaluarea clinic i managementul
personalizat, variind de la tehnici comportamentale i far-
macologice la cele chirurgicale, sunt prezentate alturi de
revizuirea complicaiilor curente.
Neuroanatomia i fiziologia
C aracteristicile detrusorului i ale
sfincterului muscular
Se spune c muchiul detrusor, la oameni, nu prezint
nicio jonciune comunicant, ceea ce sugereaz o rat de
inervare ne1v-celul muscular de unu la unu. Contraqia
muchiului detrusor ncepe prin fosforilarea l anurilor
uoare de miozin, muchiul fiind relaxat prin defosfori-
lare. Contracia este iniiat printr-o cretere a concentraiei
calciului intracelular n urma eliberrii calciului din surse
intracelulare i, mai imponant, n urma influxului de cal-
ciu n celul. Acest influx este controlat de nu mai puin
de 4 canale de calciu (3 sensibile la tensiune i 1 sensibil
la receptori). Aceasta explic, probabil, de ce blocantele
de canale de calciu nu sunt inhibitori eficieni ai activit
tii detrusorului n condiii clinice. Relaxarea detrusorului
este asociat cu influxul de potasiu n celul. n plus fa
de muchiul neted, colagenul formeaz aproape 50% din
peretele vezicii la subiecii sntoi, i aceast proporie
crete considerabil n strile de boal. n muchiul striat al
sfincterului distal, majoritatea fibrelor prezint contracii
lente, n timp ce cele din planeul pelvin sunt un amestec
de fibre cu contracii rapide i lente.
Receptori i neurotransmitori
n vezic se gsesc receptori colinergici muscarinici i nico-
tinici i receptori a i ~ adrenergici.
Receptorii activi n timpul contraciei vezicii sunt recep-
tori colinergici muscari nici (M 2 i M3) distribuii n numr
mare n corpul vezicii, n trigon, colul vezical i uretr.
Receptorii M2 ar putea fi mai importani din punct de
vedere funqional. Receptorii colinergici nicotinici sunt
localizai n principal n sfincterul striat. Receptorii adre-
nergici sunt concentrai la nivelul trigonului, al colului i
uretrei, i sunt predominant a 1 . Acetia au fost recent sub-
divizai n a 1a, a 1b, i CXid Identificarea acestor subgrupuri
ar trebui s permit o specificitate crescut n ceea ce pri-
vete viitorii ageni terapeutici. n ganglionii paravezicali
i intramurali au fost gsite, de asemenea, celule nervoase
coninnd norepinefrin. Unii autori descriu terminaii
norepinefrinice n muchiul striat al sfincterului distal,
dei cei mai mul i ar contesta acest fapt. Atunci cnd aceste
celule sunt active, ele au efect excitator i menin conti-
nena prin contracia colului vezical i a muchiului uretral
neted. Receptori ~2 i ~3 adrenergici se gsesc n colul vezi-
cal i, de asemenea, n corpul vezicii. Aceti receptori sunt
inhibitori atunci cnd sunt activai i pot produce relaxarea
la nivelul colului la iniierea eliminrii i relaxarea corpului
vezicii pentru a crete stocarea (Figura 28-1). La oameni,
ns, rolul de stocare pare a fi unul minor.
Au fost luai n considerare i ali transmitori ai trac-
tului inferior, dar multe dovezi ale prezenei i activitii
lor sunt obinute prin teste pe animale. Rolul acestor ali
transmitori n stri normale i de boal la om este incert.
Muli transmitori ai tractului inferior au efecte opuse asu-
pra funqiei tractului inferior, depinznd de locul lor de
aciune. Receptorii purinici (P 1, stimulai de adenozin, i
P2 , stimulai de adenozintrifosfat) acioneaz asupra gan-
glionilor pelvici i asupra jonciuni l or neuroefectoare i au
efecte inhibitoare i respectiv facilitatoare, asupra detruso-
rului. Polipeptidele vasointestinale, pe de alt parte, cresc
transmiterea acetilcolinei n ganglionii pelvici i inhib con-
tracia detrusorului mediat de acetilcolin. Neuropeptida
Y are funcie excitat01ie asupra detrusorului i efecte facili-
tatoare indirecte, prin inhibarea eliber1ii de norepinefrin.
Acest transmitor are, de asemenea, efecte inhibitoare prin
blocarea eliberrii de aceti lcolin i blocarea contraciei
rezistente la atropin a vezicii. Tahikininele sunt prezente,
n principal, n nervii afereni, unde efectele lor sunt acelea
de a crete reflexul de micionare i de a transmite senzaia
de durere. Tahikininele mresc rspunsul contractil i vas-
cular n stri inflamatorii. Prostaglandinele produc debutul
lent al contraciilor detrusorului, n timp ce peptidele legate
de hormonul paratiroidian produc relaxare.
Cel mai imponant transmitor pentru contracia uretrei
este norepinefrina, via receptorii a 1 . Relaxarea muchiului
neted este mediat de efectele acetilcolinei n ganglionii pel-
vici. Prin aceasta se elibereaz oxid nitric n pereii uretrei,
producndu-se relaxarea muchiului uretral neted. Prosta-
glandinele, n contrast cu efectele lor asupra detrusorului,
641
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite

FIGURA 28-1 A, Distribuia receptorilor a -adrenergici, cu civa la nivelul do mului vezicii i mai muli la baza vezicii i prostatei. B, Distribuia ~-receptorilor, care
su nt rspndii mai ales la nivelul domului. C , Distribuia receptorilor colinergici, care sunt distribuii n mare msur la nivelul domului i al bazei vezicii i la nivelul uretrei.

produc o relaxare a muchiul ui uretral. Prostagland inele au

fost testate n diverse situaii clinice de retenie urinar, dar
fr rezultate consecvente. Serotonina pare a fi un antago-
nist care produce contraqia muchiului uretral. Ar putea
fi important n producerea simptomelor uretrei iritabile.
Rolul estrogenilor asupra tractului urinar inferior la femei
este limitat la modificri ale esuturilor i receptorilor.
Aparent, estrogenii nu au efecte de transmit.ere directe. n
trunchiul cerebral i mduva spinrii, diferiii transmi
Nucleu
tori descrii mai sus pot avea o diversitate de aciuni inhi- pudendal
bitoare i facilitatoare, depinznd de locul lor de aciune .
Serotonina ar putea avea efecte de inhibare a detrusorului
la nivelul mezencefalului, i asimilarea serotoninei ar putea
fi blocat de triciclice ( utilizate n tratamentul enurezisului
nocturn). Activarea receptorilor opioizi n trnnchiul cere-
bral i mduva sacrat inh ib eliminarea. Aceasta ar putea
explica, parial, retenia de urin observat la utilizarea
acestor ageni. 3 5 Corpii neuronilor motori pudendali sunt
- - - - - - Aferent
situ ai pe marginea lateral a cornului anterior al mduvei
- - Eferent
sacrate (nucleul Onuf). Inhibitorii recaptrii serotoninei
i norepinefrinei prelungesc efectul acestor ageni n fanta
sinaptic a nucleului Onuf i cresc activitatea sfincternlui FIGURA 28-2 I nervaia parasimpatic, simpatic i somatic a vezicii, uret rei
i planeului pelvin. [Redesenat dup Blaivas, J.G .: Management of bladder
extern. (Un astfel de agent dual (duloxetina] este, n pre- dysfunction in multiple sclerosis (Managementul disfunqiilor vezicale n scleroza
zent, testat clinic pentrn incontinena de efort la femei i ar multipl), N eu rologie 30: 12- 18, 1980.)
putea fi utilizat n unele afeciuni neurologice ale vezicii. 15 )
O dezbatere complet a farmacologiei tractului urinar
inferior poate fi gsit n Steers.35 n patogenia hiperactivitii. Capsaicina i resiniferato-
xina intravezicale, cu blocarea transmiterii prin fib rele C
Inerva ia periferic
aferente pentru cteva luni, au fost utilizate experimental
n tratamentul hiperactivitii, atunci cnd aceasta nu rs
Cile periferice aferente i eferente includ fibrele autonome punde la agenii farmaco logici obinu ii. 2 0, 2 3
ce traverseaz nervii pelvici (parasimpatici) i hipogastrici
(simpatici) i fibrele somatice ce traverseaz nervii puden-
Conexiuni centrale i control
dali ( Figura 28-2 i Tabelul 28-1). La indivizii sntoi,
volumul vezicii i reflexul norm~l de miqionare urmeaz Centrnl reflex pentrn vezic se afl la nivelul puni i, mpre-
un traseu via fibrele aferente Ao. In stri patologice, stimu- un cu ali centri autonomi (Figura 28-3). Nereprezentat n
larea receptorilor capsaicinici sau vaniloidici subtipul 1 Figura 28-3 este un reflex cu axoni afereni cu originea n
(VRl) ( receptori ex pri mai prin fibre aferente amielinice n vezic i cu sinapse n nucleii nervilor pudendali S2, S3 i
vezic) duce la excitarea fibrelor aferente C, cu posibilita- S4 (nucleul Onuf). Acesta permite inhibarea activitii plan-
tea de a media disfunci a vezicii ca un rezultat al reaciilor eului pelvin n timpul miciunii. Un alt reflex imponm
inflamatoare. Aceti receptori sunt canale cationice, expri- folosete inervaia segmental local a sfincterului extern cu
mai aproape exclusiv prin neuroni senzitivi primari impli- fibre aferente de la uretr, sfincter i planeul pelvin i fibre
cai n nocicepie i inflamaia neurogen, i pot fi activai eferente n nervii pudendali. Controlul superior (volun-
de c ldura nociv sau de modificrile pH-ului. n boala de tar) asupra planeului pelvin este realizat prin aferene care
vezi c neurogen suprasacrat, aceti receptori vaniloidici ascensioneaz spre cortexul senzitiv. Fibrele descendente de
sensibili la capsai cin i fibrele aferente C au un rol major la cortexul motor fac sinapse cu nucleii motori pudenqali.6
 CAPITO LUL 28 Managementul disfunq iilor vezicii urinare

Tabelul 28-1 Cile aferente ale vezicii

Receptor Pelllian (parasimpatic) Hipog~tric (simp~ _ _ Pu_dendal (somatic)
.,.ensiunea peretelui vezical +
Nocicepia mucoasei vezicale (durere. tempera- + +
tur, iritaie chimic)

Senzaia mucoasei uretrale (durere, temperatur. +

trecerea urinei)

Cortex ~ ~ ~ f--~~-
frontal EMG
40 Umplere
20
o
Vermisul
cerebelos
i'~.'I

50 100150
Formaiunea
anterior I

is E EMG
Instruit s mictioneze

reticulat ~ Micionare
ponto-mezencefalic >"5 Umplere
~
60
o 40
"i;j
Q)
> 20
c:
Q)
o I I I
:,
'iii
f!:?
o.
100 200 300 400

Instruit s micioneze
c
EMG

Tracturi <:::_ 60
reticule-spinale 40
20
O I
o I
100 200
I I
300

Instruit s micioneze
Volum vezical (ml)

F!GURA 28-4 Diagramele electromiografiei (EMG) sfincterului extern i ale

FIGURA 28-3 Sunt artate conexiunile centrale ale reflexului vezicii, cu presiunii vezicale n timpul umplerii i micionrii la un biat de 2 ani (A ) , la un
.:ferenele urcnd, posibil, n tracturile reticulospinale sau n cordoanele pos- brbat adult normal (B) i la un brbat vrstnic (C ). A , O contraqie a vezicii se
:erioare, ctre formaiu nea ret.iculat ponto-mezencefalic, i cu eferenele produce n timpul umplerii, atunci cnd copilul ncearc s se pn i s rmn
cooornd ctre ieirea sacrat prin tracturile reticulospinale. Centrul pontin este continent prin contractarea sfincterului su extern. B , N u se produce nicio con-
.arg influenat de cortex, dar i de alte zone ale creierului. n special de cerebel tracie n timpul umplerii. Micionarea este iniiat prin relaxarea sfincterului na-
s. de ganglionii bazali. [Redesenat dup Bradley, W.E.. Brantley. S.F.: Physiology inte ca vezica s se contracte. C , Contraqiile se produc n timpul umplerii. atunci
of che urinary bladder (Fiziologia vezicii urinare). n: Urologia Compbe/1, ed. a 4 -a, cnd pacientul ncearc s se ~in. Contraeia la miqio nare este de presiune
:>tiiladelphia, 1978. WB Saunders.) redus i slab susinut. ducnd la golire incomplet. o afeciune frecvent ntlnit
la persoanele vrstnice.

Funcia vezicii
Studiile urodinamice att la indivizii sntoi, ct i la cei
ru boli neurologice au generat perspective clinice asupra
funciei normale i anormale a tractului urinar inferior
de-a lungul vieii. (Figura 28-4).
Sugarul i copilul mic
~ou-nscuii i sugarii au vezici reflexe, care se golesc la
aproximativ 50-100 m 1 de volum. Uneori, dup primul
an de via, copilul ncepe s arate un oarecare grad de
contientizare a evacurii vezicii i poate ncepe s amne
miciunea pentru o perioad scun prin contracia volun-
tar a sfinctemlui. Pentru controlul normal, reflexul detru-
sorului trebuie s fie inhibat de ctre centrii superiori la
nivelul nucleilor pontini. Pn la atingerea vrstei de 5 ani,
aproximativ 90% dintre copii dobndesc un control nor-
mal. Restul de 10% au un pattern mai infantil sau imatur,
cu o activitate a detrusorului ntre mieionri voluntare
care produce frecven, imperiozitate i incontinen oca-
zional de urgen i enurezis nocturn. Majoritalea acestor
copii dezvolt gradat inhibiia reflexului detrusorului pn
la atingerea pubertii.
 SECIUNEA 3 Aspecte cli nice frecvent ntlnite

Adulii

Odat cu umplerea vezicii, exist numai o cretere minimal Centrul pontin

Supraspinal
a presiunii intravezicale (cunoscut ca acomodare), alturi al micionri i
de o cretere n restabilirea activitii la nivelul planeului
pelvin i al sfincterului voluntar. Evacuarea normal este ini-
iat prin relaxarea voluntar a planeului pelvin, cu declan-
area consecutiv a inhibrii reflexului detrusorului la nivel
pontin. Contracia detrnsorului este meninut constant Suprasacrat
de-a lungul evacurii, i planeul pelvin rmne pasiv.

Vrstnicii
Frecvena, imperiozitatea 1 mcontinena, cu golirea Co nai S2, 3, i 4
incomplet, sunt frecvente la persoanele vrstnice. Studiile
urodinamice arat c muli vrstnici au contracii vezicale
n timpul umplerii, producnd frecven, imperiozitate i lnfrasacrat Neuropatie
autonom
incontinen . Aceste contracii sunt slab susinute pe par-
cursul evacurii i au ca rezultat evacuarea incomplet . Coada de cal
Brbaii vrstnici pot avea obstrncie prostatic, iar feme-
ile pot avea incontinen legat de deteriorarea activitii
sfincterului sau incontinen de efort. n absena acestor FIGURA 28-5 Clasificarea anatomic a vezicii neurogene.
factori mecanici, modificri l e n funcia vezicii la persoa-
nele vrstnice sunt atribuite pierderii controlului cerebral
ca rezultat al accidentelor cerebrale minore i modificrilor Tabelul 28-2 Clasificarea fu ncional a vezicii neurogene
n peretele vezical cauzate de depunerea de colagen. Modi-
Tipul de Factori vezicali Factori de evacuare
ficrile n funcia vezicii pot fi, de asemenea, rezultatul
insuficien
poliuriei secundare abilitii de concentrare renal red use,
Insuficiena de Hiperact ivitate
al utilizrii de diuretice, al lipsei creterii normale a secre- stocare
iei nocturne de hormon antidiuretic i al mobilizrii ede-
Complian Planeu pelvin denervat
melor membrelor inferioare n timpul somnului.
redus

Col vezical cobort

Disfunctia
, si
, clasificarea vezicii
neurogene
Vezica neurogen a fost clasificat n diferite moduri, nce-
pnd cu clasificarea anatomic a lui Bors i Comarr.5 Prima
clasificare funcional s-a bazat pe date cistometrice, fiind
descrise cinci grupe de baz: (1) reflex, (2) nei nhibat,
(3) autonom, (4) paralizie motorie i (5) vezica neuro-
gen senzitiv . 3 1 Mai trziu, a fost propus un sistem de
clasificare mai mult anatomic, n care vezica neurogen a
fost subdivizat n tipuri incluznd leziuni supraspinale,
spinale suprasacrate, infrasacrate, autonom periferice i
musculare (Figura 28-5). n acelai timp, alii au dezvoltat
clasificri funcionale, toate bazate pe evaluri urodina-
mice convenionale . Aceasta a fost o ncercare de a cataloga
tractul urinar inferior conform cu abilitatea pasiv de sto-
care a vezicii i cu activitile i coordonarea mecanismelor
detrusorului i sfincterului (Tabelul 28-2). n practic, se
utilizeaz n mod curent o combinaie a celor dou cla-
sificri: anatomic i funcional. Managementul clinic se
bazeaz pe modificrile funcionale demonstrate prin tes-
tarea urodinamic .
Evaluare
Istoric i examen clinic
Dei simptomele asociate cu procesele vezicale neuro-
patologice sunt adesea confuze i slab corelate cu datele
Insuficienta intrinsec a sfincte-
rului c~lului vezical
Insuficiena de Areflexie
golire
Hipocontractilitate Dissinergie detrusor-sfincter
(sfincter striat i col vezical)
Sfincter voluntar nerelaxabil
Obstrucie mecanic (hipertro-
fie benign de prostat sau
stricturi)
obiective, remiterea simptomelor este una dintre preocu-
prile principale ale pacientului. De cele mai multe ori.
este util nregistrarea, de ctre pacient sau ngrijitor, a
cantitii de lichide ingerate, eliminate i a episoadelor de
i nconti nen de-a lungul mai multor perioade de 24 de
ore. Un istoric de infecii recurente de tract urinar (ITU)
poate indica episoade de retenie urinar. Capacitatea
pacientului de a sim i ump lerea complet a vezicii i de a
observa incontinena poate fi, de asemenea, util. Istoricul
ar trebui s determine dac au existat simptome micional e
naintea evenimentului neurologic cauzator sau alte afeci
uni de premorbiditate, ca diabet, accident vascular cerebral
i intervenii chirnrgicale urologice sau pelvine. Diagnosti-
cul neurologic, n special nivelul leziunii i gradul acesteia,
este important n estimarea tipului de d isfuncie a tractului
urinar inferior preconizat.

Examenul clinic trebuie s evalueze starea mental i
s confirme nivelul deficitului neurologic (dac exist).
Senzaia perineal i tonusul muscular al planeul ui pel-
vin sunt extrem de importante. Reflexele sunt, de aseme-
nea, importante, dar reflexele bulbocavernos, cremasteric
i anal sunt uneori dificil de obinut chiar i la pacien ii
intaci neurologic. Trebuie evaluate tegumentul perineului
i nivelul de susinere a vezicii. La femei, examinarea pel-
vi n standard trebuie s evalueze estrogenizarea adecvat
i orice dovad de defecte de susinere ale peretelui vaginal.
Estrogenizarea bun este evideniat de o mucoas vagi-
nal roz i umed, cu pliuri vizibile, n timp ce lipsa estro-
genizrii arat o mucoas vaginal palid, uscat i neted.
Prezena unui cistocel sau a unui prolaps de organ pelvin
nsoete defectele de susinere ale peretelui vaginal. La b r
bai trebuie examinat prostata, dar dimensiunea prostatei
sau consistena acesteia n sine nu este un indicator bun
de obstrucie. Este, de asemenea, important s se evalueze
motivaia pacientului, stilul de via, obinuinele corpului
i alte deficiene fizice, incluznd o evaluare a funcionrii
membrului superior, a funcionrii membrului inferior i a
intervalului de mobilitate al coloanei.
Teste diagnostice
Indicaii. Aplicarea testri i tractului urinar superior i infe-
rior trebuie s fie indiv idualizat pentru fiecare pacient i
fiecare afeciune neurologic. Tracturile superioare necesit
evaluare d ac exist simptome ce sugereaz pielonefrit
sau istoric de boal rena l . Unele afeciuni neurologice,
ca accidentul vascular cerebral, boala Parkinson i scleroza
m ultipl, produc rar sau doar ocazional interesarea tractu-
lui superior. Pentrn aceste afeciuni, un simplu test de scre-
eni ng, cum este ecografia (sau ultrasonografia, US) renal,
este suficient. Afeciuni precum cele care implic o leziune
medul ar complet i mielodisplazie necesit o suprave-
ghere mai extins i mai regulat a tractului superior, prin
teste att structurale, ct i funcionale. Evaluarea tractu-
lui urinar inferior poate fi simpl, de la sumarul de uri n
la urocultur, pentru a msura reziduul postmiqional. O
evaluare urodinamic complet ar putea fi necesar, ns,
n special dac sunt prezente golirea incomplet a vezicii,
incontinena, bacteriuria recurent sau modificrile de
uact superior.
Rezultatele vezicale ale studiilor urodinamice nu pot fi
util izate singure pentru a determina nivelul leziunii neu-
rologice. De exemplu, o vezic neurogen suprasacrat
din tr-o leziune m edular complet poate rmne are-
fl exiv, iar o vezic de con medular sau de coad de cal
poate prezenta presiuni mari datorate complianei slabe
(Tabelul 28-3). Dei nivelul anatomic al lez iunii neurolo-
gice i poate sugera clinicianului cel mai probabil pattem
al disfunciei vezicale, testele urodinamice ar trebui reali-
zate pentru a-l confirma. Studiile vezicale funcionale n
trau matismele medulare sunt, cel mai bine, amnate pn
cnd dispare ocul spinal.
Teste de tract superior
Ultrasonografia . US este un test cu risc sczut i cu cost
relativ mic pentru examinarea de rutin a tractului supe-
rior, simplu de efectuat pentru pacient. Nu este suficient
de sensibi l pentru a evalua obstrucia ureteral acut i,
n aceast situaie clinic, trebuie realizat o tomografie
CAPITO LUL 28 Managementul disfunciilor vezicii urinare
Tabelul 283 Definiii urodinamice
Termen Definiie
Vezic
Hiperactivitate Contracii ale detrusorului n timpul umplerii
Hipocontractilitat e Contracii nesusinute ducnd la insuficien~a
golirii
Areflexie Contracii absente, cu ncercarea de micionare
Compliana Modificri de volum determinate de modifi-
crilepresiunii de referin\ la umplere (<I O
ml/ cm H20 anormal; I O pn la 20 ml/ cm
H20 la limit n cazul n care capacitatea este
redus)
Evacuare
Dlsslnergia detrusor-sfincter
I . La colul vezicii Obinuit la pacien~ii cu tet raplegie nalt cu
hiperact ivitate autonom
2. La sfincterul striat Contracie necoordonat a planeului pelvin i
a sfincteru lui striat cu contracia detrusorului
n timpul ncercrii de miqionare
Sfincter nerelaxabil Relaxare voluntar slab a sfinct erului voluntar
la pacien1ii cu areflexie ncercnd s miqio-
neze prin manevra Valsalva
Rezisten sczut la Incontinen datorat leziunii colului vezical sau
evacuare sfincterului striat. coborrii planeului pelvin
sau denervriin
computerizat (TC) fr substan de contrast. US este
adecvat pentru a arta obstruci a cronic i dilatarea, cica-
trizarea, formaiunile renale ( att chistice, ct i solide) i
calculii renali . Ureterul este vizualizat pe imaginea US doar
dac este dilatat. Vezica, dac este parial umplut, poate fi
evaluat pentru grosimea pereilor, iregulariti i prezena
calculilor vezicali.
Radiografia plan a tractului urinar-rinichi, ureter i
vezic. lin studiu al rinichilor, ureterului i vezicii (RlN)
este adesea combinat cu US pentrn a identifica orice calcul
radio-opac posibil din ureter sau calculii vezicali neobser-
vai la US.
Tomografia computerizat . TC este adesea realizat
f r ageni de contrast (TC-RlN) i a nlocuit RUV obin u
it, US i urografia excretorie n evaluarea tracturilor supe-
rioare atunci cnd exist posibilitatea unei obstrucii acute
datorate unui calcul. Reprezint, de asemenea, investigaia
cea mai sensibil pentru detectarea calculilor vezicali mici
la pacienii cu sond permanent la care vezica este cola-
bat n jurul cateterului .
Urografia excretorie sau tomografia computerizat/
pielograma intravenoas. O tomografie computerizat
fr, apoi cu agent de contrast intravenos, cu un film plan
RUV decalat, a nlocuit la scar larg urograma excretorie.
n cazul n care concentraia creatininei serice este mai
mare de 1,5 mg/dl sau dac pacientul are diabet insuli-
no-dependent, administrarea intravenoas a agentului de
contrast crete riscul de nefropatie dependent de contrast.
n aceste cazuri, studiile alternative includ US, renografia
radioizotopic i cistoscopia cu pielografie retrograd.
Timpul de clearan ce al creatininei. Acesta a fost stan-
dardul de aur" al evalurii funciei renale i se spune c
apreciaz rata fi l trrii glomerulare (RFC). Acurate ea sa
depinde de meticulozitatea colectrii urinei. Poate fi, de
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
asemenea, neltor n unele situaii clinice. De exemplu,
la pacienii tetraplegici cu mas muscular sczut i cu
excreie a creatininei mai mic de 1000 mg n 24 de ore,
ti mpul calculat de clearance al creatininei poate fi prea ine-
xact pentru a fi util clinic. Din cauza unor astfel de limitri,
au fost propui markeri ai RFC mai endogeni. Liderul aces-
tora a fost cistatina C seric, o protein cu greutate molecu-
l a r mic, filtrat la nivel glomerular. Este produs de toate
celulele nucleate i rata sa de producere nu este afectat
n condiii inflamatorii. Spre deosebire de creatinin, nu
este secretat de tubulii renali i nu este afectat de masa
muscular.
Studii izotopice. Scanarea acidului dimercaptosucci-
nic (ADMS) cu tecneiu- 99m este nc cel mai bun studiu
att pentru funcia diferenial, ct i pentru evaluarea ari-
ilor funcional e din cortexul renal. Renograma obinut
cu mertiatid tecneiu- 99m (MAC-3) ofer, de asemenea,
informaii asupra drenrii tractului urinar, precum i o
bun evaluare a funciei difereniale. La pacienii care ar
putea avea reflux ureteral, aceste studii ar trebui efectuate
numai dup ce vezica a fost evacuat cu o sond perma-
nent . lotalamatul este un alt agent de contrast folosit n
urografia excretorie. Are greutate molecular mic i este
manipulat de rinichi ntr-o manier identic cu inulina.
Att iotalamatul nemarcat, ct i cel radioizotopic sunt uti-
lizai pentrn a msura RFC.
Teste de tract inferior
Sumarul de urin, urocultura si testele d e sensibili-
tate. Aceste teste sunt efectuate de ~tin pentrn toi paci-
enii cu vezic neurogen i trebuie s fie repetate ct de des
este necesar sau, cel puin ca un control de rutin, anual.
Acestea ar trebui, de asemenea, s fie recomandate nain-
tea procedurilor invazive n cazurile de suspiciune de ITU
(cu urin neclar, urt mirositoare sau cu hematurie) sau
n cazul simptomelor noi ale tractului urinar inferior, cum
ar fi incontinena, frecvena etc. Bacteriuria trebuie tratat
nainte de a fi efectuat orice procedur sau test urologic
invaziv.
Reziduul postmicional. n sine, un reziduu postmic-
ional (RPM) sczut la mai puin de 20% din capacitate
nu este orientativ pentru o vezic echilibrat ", aa cum
a fost definit odat, pentru c presiunile intravezicale
ridicate pot fi prezente n ciuda valorilor sczute ale RPM.
RPM este simplu de determinat i este util clinic, n spe-
cial atunci cnd este comparat cu nregistrrile anterioare
i considerat n relaie cu presiunea vezical, simptomele
clinice i aspectul peretelui vezical. RPM-urile pot varia pe
parcursul zilei. Inserarea unui cateter era utilizat pentru
RPM n trecut, dar exist acum aparate de US care msoar
RPM neinvaziv. 9
Cistografia. Acest studiu este realizat, de regul, pentru
a testa prezena sau absena refluxului ureteral i arat, de
asemenea, conturul i forma vezicii. Procedura este n mod
curent realizat n departamentul de radiologie, adesea
fr control asupra ratei de umplere a vezicii i fr moni-
torizarea presiunii intravezicale. Este frecvent util n pla-
nificarea managementului, pentru a ti nivelul presiunii
intravezicale la care se produce refluxul ureteral. Bacteriuria
semnificativ trebuie tratat naintea realizrii testului.
Tensiunea a rterial trebuie monitorizat pe parcursul tes-
tului la toi pacienii cu traumatism medular deasupra T6,
care au risc de disreflexie autonom. n multe caz uri, un
studiu videourodinamic complet, care include fluorosco -
pia vezicii i monitorizarea presiunii intravezicale, este
mult mai util clinic. Acest studiu va fi descris ulterior.
Cistometrografia. Cistometrografia (CMG) este un stu-
diu de umplere i ofer puine informaii despre faza de
evacuare a funcionrii vezicii. Dei dioxidul de carbon
(C0 2 ) ca mediu de umplere, este adecvat pentru aparatele
disponibile n comer, acest tip de test a artat o variabili-
tate considerabil, o reproductibilitate sl ab i prezena de
artefacte produse de scurgerea de C0 2 pe lng cateter. Un
avantaj al CMG cu C0 2 este acela c poate fi utilizat orice
dimensiune de cateter, deoarece exist o rezisten mic la
flux i, de aceea, nu apar artefacte de presiune de la pom p_
Cistometrografiile cu ap sunt cel mai bine obinute cu
un cateter cu dou canale, un canal fiind utilizat pentru
umplere i cellalt pentru nregistrarea presiunii . Un traseu
al presiunii rectale este, de asemenea, util la muli paci-
eni, pentm a diferenia variaiile de presiune intravezical
(rezultate din transmiterea intraabdominal) de contrac-
iile detrusorului n sine. Ratele de umplere raportate
variaz, dar, n mod normal, registrul este ntre 25 i 60
ml/ min. Pe parcursul umplerii, pacienii sunt rugai s i
rein evacuarea. Valorile normale includ o capacitate de
300-600 ml, cu o senzaie iniial de umplere la 50% din
capacitate. Se spune c senzaia de umplere complet este
apreciat n abdomenul inferior, cu senzaie de imperiozi-
tate n perineu. Modificarea de volum mprit la creterea
presiunii de referin n timpul umplerii (n absena con-
traciei detrusomlui) descrie compliana vezicii. Aceast
valoare trebuie s fie mai mare de 10 ml/cm H 20 , iar 10-2C
ml/ cm H2 0 este considerat o valoare limit, n cazul n
care capacitatea vezicii este redus. Pacientul este rugat
s i suprime contraciile detrusorului n timpul testului.
Orice contracie a detrusorului n timpul testului, definit
de regul, ca o modificare fazic a presiunii de peste 15 crr:
H2 0 , este anormal. Da c pacientul este intact din punet
de vedere neurologic, aceste contracii se consider a fi
inhibitoare. Dac pacientul prezint o leziune suprasacrat
sau supraspinal, aceste contracii sunt numite hiperre-
flexe. 2 Termenii de supraactiv sau hiperactiv sunt utilizati
acum pentm a descrie ambele tipuri de contracii.
Dei pacienii pot fi instmii s ncerce s micioneze la
atingerea unei anumite capaciti, muli sunt incapabili s
genereze o contracie a detrnsorului. Prezena unei contrac-
ii involuntare uor de obinut confirm prezena hiperacti-
vitii la pacienii cu leziuni suprasacrate sau supraspinale
dei absena unei contracii nu implic obligatoriu areflexia
adevrat la pacienii cu leziune infrasacrat. CMG cu CO:
este un test util, efectuat la patul pacientului, care monitori-
zeaz revenirea reflexului detrusomlui n faza de oc spinala
traumatismului vertebro-medular i care confirm prezeni
hiperactivitii detmsorului la pacienii cu leziuni supras-
pinale sau cerebrale nainte de nceperea farmacoterapiei.
Profiluri de presiune uretral. Profilurile de presiune
uretral sunt obinute prin retragerea gradat a unui dis-
pozitiv de msurare (transductor cu vrf microscopic saL
cateter de perfuzie cu orificiu lateral), distal fa de uretr
i prin msurarea forelor orientate central. Are o valoare
limitat, cu excepia determinrii dac zona de sfincter
activ este nc prezent dup sfincterectomie, care poate
fi, de altfel, evaluat p1in videourodinamic .
 CAPITOLUL 28 Managementul disfu nq iilor vezicii urinare

Neurocistometrie
""E
80~ 1~
Neurooistometrie
--- ' , 1",,',
~\~,~Y/ii!/h.'IJ;i0k' :,wM'.',W,:W/k1,r1~.ix,;,y;)!:'.11:~:,:,:K,.~. ~' it ~:::'.:1 ~ "'u
",i""',,,,,,,,,n:;7,~. ,,,. ,n ,""i, . .
1~~1 ~. v ~

0 q, 60
E
-~

40
ui O 20
~ -E
a. E O.
<.> 60

~~5~
D::C
<li
:J
O
60
40
tvv--,o +
-~
L~'~'t ~"'
W'lr~
. - , . ~;\..
I) Y\.',"
~V.
Cl..E
'tij I
'-'
20
o
60
,. I '.TI ~ - o 40
O 20 "}!. <l>~

- N
~ ::c 0-
Cl.. E
(.)

FIGURA 28-6 A, U n st udiu video urodinamic la un pacient de sex masculin cu tetraplegie prezentnd dissinergie recurent a sfincterului distal. B, U n st udiu la un
:iacient similar, fr dovezi de dissinergie.

Electromiografia sfi ncterian. Electromiografia (EMC) activitii EMG fr recrutare n timpul umplerii sunt un
sfincterian poate fi combinat cu CMG sau, de preferin, pattern obinuit n leziunile medulare complete. Atunci
ru un studiu videourodinamic multicanal complet. 28 nre- cnd se produce o contracie reflex a detrusorului la aceti
gistrril e au fost realizate cu o varietate de electrozi (mono- pacieni, activitatea EMG a sfincterului poate mai curnd
polar, ac coaxial, electrozi de suprafa) de la muchii s creasc dect s scad. Cu aceast dissinergie detru-
ridic to ri, perianali sau perimetrali. Deoarece unii autori sor-sfincter, miciunea se produce adesea ctre finalul con-
pretind c exist o disociere funcional ntre aceste grupe traciei detrusorului, deoarece relaxarea sfincterului striat
musculare, sunt preferate nregistr1ile perimetrale. EMG este mai rapid dect cea a mu chiului neted al vezicii.
integrat este afiat pe acelai traseu cu presiunea vezi- Acest tip de EMC sfincterian nu afieaz uniti motorii
cal. Activitatea EMG crete gradat pe msur ce capacita- individuale i nu poate fi folosit pentru evaluarea dener-
tea vezicii este atins n timpul umplerii vezicii, devenind vrii infrasaaate a musculaturii planeului pelvin (pentru
5jJeni oas chiar nainte de miciune. Nivelurile sczute ale care este necesar EMG standard cu ac). nregistrrile EMG
648 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
integrate n scop diagnostic de la nivelul sfincterului ure-
tral extern sunt dificil de obinut, sunt invazive i dureroase
pentru pacienii cu sensibilitate prezervat. Aspectul fluo-
roscopic al uretrei este o metod alternativ de determinare
a disfunciei sfincteriene i este preferat dup sfincterecto-
mia distal dac se suspicioneaz o dissinergie sfincterian
distal recurent (Figura 28-6) .
Videourodinamica. Acest studiu este elaborat pentrn a
oferi un maximum de informaii despre faza de umplere i
cea de golire ale funcionrii tractului urinar inferior, i se
depun eforturi pentru a-l face ct mai fiziologic cu putin. 4
Studiul videourodinamic este indicat la urmtorii paci-
eni: cei cu leziune medular incomplet, cu incontinen,
care au o oarecare capacitate de a miciona i de a suprima
voluntar miciunea, dar la care golirea este incomplet;
persoanele cu obstrucie mecanic (de exemplu, hiper-
plazia benign de prostat), cu neuropatie; candidaii la
sfincterectomie, pentru a evalua contracia detrusornlui i
prezena sau absena obstrnciei colului vezical n combina-
ie cu dissinergia sfincternlui striat; aceia care nu rspund la
farmacoterapie; aceia care sunt candidai la intervenii chi-
rurgicale precum augmentarea, devierea continent sau pla-
sarea unui sfincter artificial sau a unui cateter suprapubian;
pacienii care prezint deteriorri ale uactului superior; i
pacienii care recidiveaz frecvent, cu bacteriurie simptoma-
tic. Procedura necesit plasarea unui cateter cu dou canale
de tip 7-French n vezic i a unui cateter cu balona de
tip 8-French n rect. EMG sfincterian poate fi nregistrat
odat cu presiunile vezicii, rectului i detrusorului (vezical
minus rectal). Este utilizat o soluie de contrast, adminis-
trat la 50 ml/ min, pentrn a umple vezica, pacientul eznd
sau aflndu-se n decubit, dup caz. Tensiunea arterial este
msurat la pacienii cu leziuni medulare deasupra T6, pen-
tru a determina dac exist vreun fenomen de disreflexie
autonom. Imaginea vezicii este monitorizat intermitent
cu fluoroscopia, i imaginea radiografic i cea urodina-
m ic sunt mixate pe acelai ecran i pot fi nregistrate pe o
caset video (a se vedea Figura 28-6). Dac pacientul poate
sta i poate miciona n timpul studiului, rata fluxului poate
fi, de asemenea, nregistrat. Un studiu videourodinamic la
copiii cu mielodisplazie sau traumatism vertebro-medular
ar putea necesita modificri, i informaia clinic adecvat
poate fi adesea obinut prin nregistrarea presiunii vezicale
n combinaie cu fluoroscopia. n Tabelul 28-3 sunt enume-
rai termenii folosii pentru a categorisi anomaliile vezicii i
ale orificiului extern al uretrei.
Cistoscopia. Singura indicaie de rutin pentru cisto-
scopie este prezena unei sonde suprapubiene sau uretrale
permanente, deoarece prezena unei sonde crete riscul de
dezvoltare a tumorilor vezicale. 35 Cistoscopia este reco-
mandat dup 5 ani la pacienii cu risc crescut, cum sunt
fumtorii, sau dup 1O ani la pacienii fr factori de risc.
Cistoscopia trebuie, de asemenea, s fie rea l i zat dup
pielografia TC intravenoas (TC-PlV) la pacienii care au
hematurie macroscopic sau microscopic, care nu poate
fi asociat clar cu ITU, calculi sau traumatism. Adesea,
TC-RUY este singurul studiu care va culege" calculii vezi-
cali mici, n special dac vezica este colabat n jurnl son-
dei permanente. Infeciile repetate ale tractului inferior pot
fi o indicaie pentru cistoscopie i pot dezvlui corpi strini
neopaci, cum sunt firele de pr, care au fost introdui prin
cateterizare.
Management
Principii generale
Managementul vezicii trebuie privit n contextul persoanei
ca ntreg. Obiectivele pacientului sunt s goleasc vezica
la maximum 3-4 ore, s rmn continent, s doarm fr
interferene datorate incontinenei sau unui sistem de dre-
naj urinar, i s previn ITTI recurente sau alte complicaii.
Managementul vezical mai puin optim scade potenialul
social, profesional sau neprofesional al persoanei. n con-
tinuare sunt descrise abordrile de management specifice
(Tabelul 28-4).
Managementul comportamental
Micionarea programat. Pentru pacienii cu hiperactivi-
tate care produce incontinen imperioas sau reflex, un
program de micionare programat poate fi util, punnd
pacientul s urineze nainte de contracia anticipat a
detrusorului. Neajunsul acestui program const n faptul c
persoanele cu demen au nevoie s li se reaminteasc per-
manent. Este, de asemenea, util la pacienii cu sfincter slab,
deoarece incontinena acestora este mai accentuat atunci
cnd vezica este plin, micionarea programat reducnd
cantitatea de urin pierdut. Aceasta poate fi combinat cu
monitorizarea pattern-ului ingestiei de fluide i cu educa-
rea pacientului privind relaia dintre ingestia de fluide i
urina eliminat.
Stimularea vezicii. Au fost ncercate diferite manevre pen-
tru stimularea vezicii. Lovirea sau ciupirea tegumentului
perineal pentru a produce stimulare reflex este rareori efi-
cient. Lovirea suprapubian uoa r sau brusc produce o
ntindere mecanic a peretelui vezicii i o contracie conse-
cutiv. Studii controlate au artat c impresiunea profund
a vezicii cu tehnica de lovire brusc este manevra cea mai
eficient. 1 0 Aceasta poate fi utilizat de pacienii cu trau-
matism ve11ebro-medular cu ajutorul unui cateter de tip
prezervativ. Este cea mai eficient la pacienii cu paraple-
gie, care au o funeie bun a membrelor superioare.
Manevrele Valsalva i Crede. Pacienii cu areflexie i cu
denervare parial a planeului pelvin (fr leziuni infra-
sacrate) sunt capabili s micioneze executnd manevra
Yalsalva sau ncordndu-se. Aceasta este cea mai eficient
la femei, deoarece chiar i planeul pelvin parial parali-
zat coboar la ncordare, i colul vezical se deschide, dei,
n timp, coborrea planeului pelvin crete odat cu atro-
fia i ntinderea muchilor paralizai, i pacientul acuz
accentuarea incontinenei de efort. La brbai, flacidita-
tea complet a p l aneului pelvin poate permite golirea
prin ncordare. Manevra Crede, efectuat, de regul, de
ctre ngrijitor, mpinge mecanic urina afar din vezic la
pacienii cu tetraplegie. Peretele abdominal trebuie s fie
relaxat pentru a-i permite manevrei Crede s fie eficient,
existnd riscul teoretic de producere a refluxului ureteral la
util izarea pe termen lung a acestei manevre.
Micionarea prin ntindere anal. La pacienii cu para-
plegie care au un p l aneu pelvin spastic, micionarea
eficient a fost obinut prin tehnica de ntindere anal .
Aceast tehnic implic relaxarea planeului pelvin, iniial
prin ntinderea sfincterului anal, urmat de golirea ':ezicii
 CAPITO LU L 28 Managementul disfuncii lor vezicii urinare

r,rin manevra Valsalva. 24 Necesit transferul pe o toalet
pentru golirea vezicii, absena senzaiei anale i capacitatea
.ie a genera o presiune abdominal adecvat . Din aceste
motive, tehnica nu este utilizat la scar larg, cu toate c a
fost bine descris cu peste 30 de ani n urm.
Exerciii ale planeului pelvin. Exerciiile Kegel sunt efi-
ciente numai la femeile cu incontinen de efort, ca rezul-
tat al coborrii planeului pelvin. Majoritatea pacienilor
ru neuropatie infrasacrat necesit intervenie chirurgical
~ tru obi nerea continenei.
Dispozitive de colectare a urinei
Catetere externe de tip prezervativ. Cateterele externe
.ie tip prezervativ sunt convenabile i, adesea, sunt cel mai
::>un management pentru brbaii cu tetraplegie, care sunt
~.acapabili de autocateterizare, cu condiia ca orice obstruc-
.;e a evacurii s fie tratat corespunztor. Problemele de
lezionare tegumentar i uretral pot aprea dac prezerva-
tirnl este aplicat prea strns. Un risc crescut de nu poate
1-ezulta din igiena precar.
Sonde permanente. Sondele permanente pot fi att ure-
trale, ct i suprapubiene i sunt utilizate, de regul, fie
pentru c alte programe au euat, fie pentru comoditatea
pacientului. Combinaia de sfincterectomie i drenaj cu
prezervativ, dei ideal pentru brbaii cu tetraplegie, eu
eaz frecvent din cauza contraciilor inadecvate ale detru-
somlui sau din cauza problemelor tegumentare peniene.
n trecut, sondele permanente aveau o reputaie negativ
justificabil, dar exist rapoarte recente c unii pacieni cu
sonde permanente nu o duc mai ru dect aceia care folo-
sesc alte metode de management. 14 17 Aceast schimbare
este produs de o serie de factori, incluznd materialele
mbuntite ale sondelor. Foarte important este ngrijirea
corect a sondei. Unele din aspectele importante ale ngri-
jirii includ schimbarea lunar a sondei, ingestia bogat de
fluide, controlul hiperactivitii cu medicaie, sterilizarea
pungilor colectoare cu nlb i tor i evitarea traciunii asu-
pra sondei. Prezena carcinomului cu celule scuamoase al
vezicii, asociat cu sonda permanent, ar putea fi mai mic
dect a fost raportat . 3 7

Tabelul 28-4 Opiun i de management al vezicii

Problem Opiuni

lnsuficiena de stocare
Factori vezicali
Comportamentali Miciuni programate

Dispozitive de colectare Scutec. cateter de tip prezervativ, sond permanent

CIC Cu medica~ie pentru scderea presiunii vezicale
Medicaii Antkolinergice. baclofen intratecal,* blocante ale canalelor de calciu,* ivaniloide intravezicale
(resiniferacoxina),* injectare de toxin botulinic A*
Oururgie Augmentare, diversi une pentru continen. proceduri de denervare*
Factori de evacuare
Comportamentali Miciuni programate, exerciii pentru planeul pelvin
':>1Spozitive de colectare Scutec. cateter de tip prezervativ, sond permanent
Medicaii a-agoniti, imipramin, estrogeni

Chirurgie Injectare de colagen. bandaj fascal, sfincter artificial . injectare de teflon*

Insuficiena de golire
Factori vezicali
Co mportamentali Miqiuni programate, stimulare vezical. manevrele Valsalva i Crede
:),spozit ive de colectare Sond permanent
CIC
'1edicaii Betanecol
Chirurgie Neurostimulare*
Factori de evacuare
Comportamentalr Mieune prin ntindere anal

Dispozitive de colectare Sonde permanente

ere
Medicaii a -blocante. relaxante orale pentru muchii scriai. baclofen intratecal*
Chirurgie Slncizie pentru sfincterotomie, sfincterotomie cu stent. incizia colului vezical, rezeqia prostatei,
neurectomie pudendal*
Insuficiena de stocare fi golire cu uretr neutilizabil
Chirurgie Cateter suprapubian cu sau fr nchiderea colului vezical, canal ileal. diversiune pentru continen
---------

'c.lC cateterizare intermitent curat.

Management exper imental sau non-~'tand.ard.
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite

Medicaii

Scutece pentru aduli i alte articole de protecie. es

turile de protecie s-au mbuntit considerabil n ultimii
civa ani, iar acum este folosit un material impregnat cu
gel cu absorbie nalt, care i permite cptuelii n con-
tact cu pielea perineal s rmn uscat. esturile de
protecie sunt uzual utilizate la pacienii incontineni cu
demen, care prezint o golire vezical adecvat.
Au fost ncercate multe medicamente pentru managemen-
tul tractului urinar inferior, raionamentul utilizrii lor fiind
bazat adesea pe experimente animale i cu baie de organ.
Medicamentele pentm managementul vezicii la oameni au
fost, n general, dezamgitoare. Cele mai eficiente grupuri
sunt acelea care inhib activitatea detrusorului.

Cateterizarea intermitent curat. Cateterizarea inter-
mitent folosind o tehnic steril a fost introdus de
Guttmann i frankel n anii 'SO pentru managemen-
tul pacienilor cu traumatism vertebro-medular acut. n
1972, Lapides et aJ.2 5 au propus o tehnic nesteril, dar
,, curat " pentru managementul reteni ei cronice i infec-
iei. Tehnica a fost fo losit extensiv de atunci pentru
boala de vezic ne urogen . Un program de cateterizare
intermitent necesit o vezic cu presiune joas, de capa-
citate adecvat (>300 ml) i o rezisten la evacuare sufi-
cient pentru a menine continena n timpul activitilor mai mici sunt necesare la pacienii cu insuficien hepa-
cotidiene. Dac vezica nu este suficient de areflexiv i
compliant, pot fi utilizate anticolinergice. Dac acestea
eueaz, unele forme de intervenie chi rurgical, cum este
augmentarea, pot fi utilizate pentrn a obine un rezervor
cu presiune joas. Brbai i cu leziune la nivelul C6 sau
mai jos i femeil e cu leziune la nivelul C7 sau mai jos
pot realiza, de regul, autocateterizarea. Dei ngrijitorii i
membrii familiei pot realiza cateterizarea imermitent la
persoanele care nu o pot face singure, programul se ntre-
rupe adesea, dac pacientul este la coal sau serviciu.
Pacientul trebuie s i restricioneze ingestia de fluide
pemru a menine o producie de fluide de maximum 600
ml n perioada al eas. Unii pacieni au sensibilitate sufi-
cient pentru a fi capabili s se cateterizeze la nevoie, dar
majoritatea trebuie s o fac dup un orar. Este recoman-
dat un minimum de 3 cateterizri n 24 de ore, deoarece
intervalele mai lungi ntre cateterizri cresc, teoretic, ris-
cul de bacteriurie simptomatic. Majoritatea pacienilor
i spal cateterele cu spun i cu ap de la robinet i le de dou ori pe zi sau de 1 mg de dou ori pe zi pentru
refolosesc. La acei pacieni cu rru recurente, pot fi utile
alte tipuri de catetere ( ce nu pot fi atinse, sisteme nchise
sau catetere hidrofilice) sau alte metode de steri lizare a
cateterelor pentru reducerea infeciilo r, dei dovezile asu-
pra eficienei cateterelor hidrofilice sunt insuficiente. O
tehnic complet st eril poate fi, de asemenea, fol os i t,
dar este rar aplicat n practica clinic.
Cele mai frecvente probleme legate de autocateterizare
sunt bacteriuria simptomatic, trauma uretral i inconti-
nena. Ocazional, este gsit un calcul vezical format pe un
fir de pr sau o scam i pacientul trebuie s fie avertizat s
evite introducerea materialelor strine n vezic odat cu
cateterul. Trauma uretral i dificultile la cateterizare sunt
provocate, cel mai adesea, de spasmul sfincterian . Acesta
poate fi soluionat prin utilizarea lubrefierii suplimentare
i a gelurilor uretrale cu anestezic local ( li doca i n 2% ).
Uneori, este uti I un cateter curbat (coude). Sngerarea ure-
tral repetat sugereaz prezena unei rupturi n mucoasa
uretral sau a unui pasaj fals, i utilizarea unei sonde per-
maneme, pentru o perioad de timp, ar putea fi necesar
pentru a rezolva aceast problem. Ocazional, sunt nece-
sare uretroscopia sau ndeprtarea pasajului fals.
Agenii anticolinergici. Agenii anticolinergici au fost
folosii timp de mul i ani pentru suprimarea activit ii
detrusorului. Bromura de propantelin (15 pn la 30 mg
de trei ori pe zi) este prototipul, i a fost folosit, de ase-
menea, i hiosciamina (0,125 mg pn la 0,25 mg de trei
sau patru ori pe zi). n prezent, cel mai uzitat agent este
oxibutinina. Hidroclorura de oxibutinin poate fi adminis-
trat n doze de pn la 5 mg de patru ori pe zi sau n doze
cu eliberare prelungit de 15 mg o dat sau de dou ori pe
zi la pacienii fr suspiciune de insuficien renal. Doze
tic sever. Oxibutinina n soluie poate fi administrat ca
instilaie intravezical la pacienii care necesit cateteri-
zare intermitent . Pare s fie eficient, dei rezul t niveluri
serice oarecum ntrziate, care sunt aproape la fel de ridi-
cate ca atunci cnd medicamentele sunt administrate oral.
Efectele secundare includ n cea mai mare parte uscciunea
mucoasei bucale i constipaia i par s fie mai puin severe
dect atunci cnd medicamentul este administrat oral. 27 O
problem cu aceast tehnic este aceea c, n prezent, n u
exist o form lichid steril, iar tabletele de 5 mg trebuie
s fie dizolvate n ap steril . Este disponibil un preparat
transcutanat cu oxibutinin, care evit metabolizarea hepa-
tic a unei mari cantiti de substan (care survine dup
administrarea oral). Acest aspect este important, deoarece
efectele secundare sunt cauzate de produii de metaboli-
zare. Dei acesta este un tratament promitor, iritaia tegu-
mentului ar putea limita utilizarea sa. Tolterodina este un
antagonist de receptori muscarinici folosit n doze de 2 mg
pacienii cu insuficien renal sau hepatic sever sau cu
administrarea concomitent de ketoconazol. Este, de ase-
menea, disponibil formula cu aqiune prelungit.
Sunt disponibili c iva antagoniti de receptori muscari-
nici noi pentru uz clinic. Darifenacina este disponibil ca o
tab let cu eliberare prel ungit (7,5 sau 15 mg zilnic), care
se leag ntr-o mult mai mare msur de receptorii M3. Nu
este necesar ajustare renal cu limitarea dozei la 7,5 mg n
insuficiena hepatic i cu utilizarea concomitent de keto-
conazol. Solifenacina este disponibil n doze de 5 pn la
1O mg pe zi. Nu trebuie s fie utilizat n cazurile de insufi -
cien hepatic sever; doar 5 mg trebuie s fie utilizate n
insuficiena renal sever i atunci cnd este utilizat conco-
mitent ketoconazol. Trospium este utilizat n doze de 20
mg de dou ori pe zi sau n doze cu eliberare prelungit de
60 mg pe zi, dar nu poate fi utilizat n insuficiena hepa-
tic sever i trebuie s fie limitat la 20 mg o dat la 2 zile
n cazurile de insuficien renal sever. Efectele secundare
majore includ uscciunea gurii, vederea neclar, constipaia,
i trospium trebuie s fie utilizat cu precauie la pacienii
cu glaucom cu unghi ngust. La momentul redactrii acestui
text, trospium nu era nc aprobat pentm utilizare n Statele
Unite. Tmipramina este recomandat de civa autori pe11tru

presupusele sale aciuni anticolinergice. Se spune c efica-
citatea sa crete atunci cnd este combinat cu a l i ageni
anticolinergici. Nu pare s intensifice efectele secundare.
Agenii colinergici. Detrusorul este ine1vat de ctre recep-
torii colinergici muscarinici (M2 i M3 ) etanecolul, un ago-
nist colinergic, poate fi util n areflexia detrusorului prin
creterea activitii detrusorului. Dei un efect farmaco-
logic poate fi observat la o doz parentera l atunci cnd
vezica este paria l ineivat, dozele orale nu sunL eficiente la
niveluri care pot fi tolerate de pacieni. Nu au fost efectu-
ate studii clinice controlate, dublu-orb, si utilizarea acestui
medicament a sczut. 1s ' pn la o doz total de 300 de uniti, reduce sau anu-
Antagonitii adrenergici. Antagonistul receptorilor
a -adrenergici, fenoxibenzamina (10 pn la 30 mg zilnic),
are aciuni blocante a 1 i a 2 i a fost utilizat pentru inhi-
barea activitii musculaturii netede de la nivelul colului
vezicii i din prostat. Sunt disponibili ageni mai noi, cu
aciuni blocante o 1 mai specifice, ca prazosin, terazosin i
doxazosin. 38 Acetia sunt administrai, de obicei, n doze de
l pn la 20 mg pe zi, n funcie de toleran. Aceti ageni
au un numr de efecte. Par s reduc simptomele iritative
la brbaii cu obstrucie ca rezultat al hiperplaziei benigne
de prostat i s creasc evacuarea la pacienii cu disfuncie
neurogen de miciune. Un agent mai specific, tamsulosin
(0,4 pn la 0,8 mg zilnic) a fost utilizat pentru tratamentul
hiperplaziei benigne a prostatei . Acest agent are mai puine
efecte vasculare i rar produce hipotensiune. Dup leziu-
nile medulare suprasacrate, crete stocarea vezical i goli-
rea i diminueaz simptomele de disreflexie autonom. 1
Toi aceti ageni sunt eficieni n controlul manifestrilor
,asculare ale disreflexiei autonome. Fenoxibenzamina, cu
aciunea sa blocant 0 1 i a 2, ar putea fi o alegere mai bun
n acest sens dect agenii blocani a 1 puri.
Agonitii adrenergici. Agonitii adrenergici au fost uti-
lizai pentru a crete rezistena uretral la pacienii cu
incontinen uoar de efort. n mod empiric, efedrina (25
pn la 75 mg/zi) a fost eficient n controlul incontinen-
tei uoare de efo11 la copiii cu mielodisplazie, dar studiile
controlate lipsesc. Acest lucru este de luat n seam atunci
cnd sunt tratai pacieni cu congestie datorat infeciilor
cilor respiratorii superioare i cu traumatism medular
concomitent, depinznd de sistemul de evacuare a vezicii.
Agonitii adrenergici sunt rar utilizai la adulii cu neuro-
patie a vezicii . Prelungirea efectelor a-adrenergice asupra
sfincterului uretral extern ar putea fi posibil n viitor uti-
liznd duloxetina, un inhibitor al recaptrii serotoninei i
norepinefrinei, care acioneaz asupra nucleilor pudendali
(Onuf) la nivelul mduvei sacrate.
Estro genii. Femeile post-menopauz prezint adesea
atrofie a submucoasei uretrale, care poate duce la incon-
tinen de efort. Administrarea estrogenilor prin aplicare
local restabilete sau menine adesea acest esut i poate fi
util la femeile cu un planeu pelvin parial denervat i cu
incontinen de efort.
Relaxantele musculare. Baclofenul, tizanidina i dan-
trolenul sodic sunt frecvent utilizate pentru spasticitatea
musculaturii scheletice (.a se vedea Capitolul 30), dar nu
CAPITOLUL 28 Managementul disfunciilor vezicii urinare
s-au dovedit a fi eficiente n studii controlate la pacienii
cu dissinergie detrusor-sfincter striat. Baclofenul adminis-
trat intratecal, prin pomp de infuzie, pentru spasticitatea
sever a membrului inferior deprim reflexele planeului
pelvin, dar deprim, de asemenea, reflexul detrusorulw.3 6
Acest rezultat net este o presiune sczut a vezicii, care ar
putea fi evacuat mai puin eficient. Dei baclofenul intra-
tecal este indicat la unii pacieni cu tetraplegie, aceast sc
dere global a evacurii vezicii ar putea s nu fie de dorit.
Terapia intravezical. Toxina botulinic A, administrat
prin injectarea n 30 pn la 40 de locuri n peretele vezicii
leaz hiper-reactivitatea pn la 6 luni. Injectrile repetate
s-au dovedit a avea succes. Dei toxina botulinic A este
larg disponibil, ea este utilizat neoficial i ar putea s nu
fie acoperit de asigurri. 26 Insti lai ile cu resiniferatoxin
sunt, de asemenea, supuse studiilor clinice. Acestea nu sunt
la fel de eficiente ca toxina botulinic A, dar sunt mai sim-
plu de administrat. 2023
Interveniile chirurgicale
Pentru creterea capacitii vezicii
Proceduri intestinale
AUGMENTAREA. Augmentarea vezicii le este frecvent
recomandat pacienilor care prezint o hiperactivitate a
detrusorului sau o compliari redus, care nu rspunde la
medicaia anticolinergic. 3 4 Pacientul trebuie s fie moti-
vat s continue pe termen nelimitat cateterizarea intermi-
tent curat i trebuie s prezinte o rezisten adecvat la
evacuare. Pacientul trebuie s fie complet informat asupra
riscurilor operatorii imediate i asupra posibilelor sechele
pe termen lung ale acestei proceduri. Riscurile operatorii
imediate includ ileusul intestinal prelungit sau obstruc-
ia, mperea anastomozei cu peritonit, infecia plgii i
complicaii pulmonare, cum ar fi pneumonia i tromboza
venoas profund, cu embolie pulmonar. Augmentarea
vezicii s-a practicat ncepnd cu anii '50. Complicaiile
pe termen lung raportate pn acum au inclus bacteriuria
cronic, riscul teoretic de transformare neoplazic, diareea
sau malabsorbia datorate unui intestin scurtat sau unui
timp redus de tranzit intestinal i acidoza hipercloremic
provocat de absorbia urinei cu mobilizarea secundar a
calciului scheletic (aqionnd ca un tampon).
Vezica este deschis larg n aceast procedur i n vezic
este cusut un segment detubularizat i reconfigurat de
intestin. Este folosit, de obicei, un segment de 20-30 cm
din ileonul distal, dar pot fi utilizate, de asemenea, seg-
mente ileocecale, de sigmoid sau chiar o pan confecio
nat din material stomacal (Figura 28-7). Procedura este
realizat pentru a rezulta un rezervor de 600 ml, cu presi-
une redus, fr utilizarea niciunui medicament. Producia
de mucus este, iniial, principala problem de zi cu zi, n
special la cei cu infecie urinar activ. Producia de mucus
este rareori o problem dup primele 3 luni, dac sunt uti-
lizate, dup cum este necesar, o bun tehnic de cateteri-
zare intermitent i irigaii ale vezicii. Deoarece riscul de
transformare neoplazic este necunoscut la aceast proce-
dur, cistoscopia anua l trebuie probabil nceput la 10-15
ani dup augmentare.
DEVIEREA CONTINENT. n aceast procedur, o seci
une de intestin este utilizat nu numai pentru a crete
.,; 652 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
FIGURA 28-7 Cistoplastie de augmentare. Este deschis un segment de 30 de cm de intestin subire i reco nstruit ca o bucat n forma literei U", apoi cusut.
vezica bivalvulat.
capacitatea efectiv a vezicii, ci i pentru a forma un canal
continent cateterizabil, care se deschide n peretele abdo-
minal. Este n special util la femeile pentru care autocate-
terizarea intermitent via uretr este dificil sau imposibil
din cauza spasticitii membrelor inferioare, a posturii cor-
pului, a incontinenei uretrale severe sau a nevoii de a se
transfera din fotoliul rulant. Brbaii care nu sunt capabili
s realizeze cateterizarea intermitent din cauza strictu-
rilor, a pasajelor false sau a fistulelor sunt, de asemenea,
poteniali candidai. Boala uretral sever la brbai este,
frecvent, rezultatul unei ngrijiri personale precare, i reali-
zarea acestei proceduri este inadecvat la pacienii care nu
pot sau care nu vor urma tehnici. adecvate. Dac pacien-
tul nu reuete s realizeze cateterizarea dup augmentare
sau devierea continent, segmentul intestinal se poate mpe
intern nainte ca incontinena de supradebit s se produc
prin uretr sau prin canalul cateterizabil.
Procedura implic lrgirea vez icii i construirea unei
forme de canal continent cateterizabil. Ileonul i valva ile-
ocecal funcioneaz bine, dar intestinul subire invaginat,
apendicele i un segment nefuncional al ureterului vor fi
toate utilizate. Colul vezicii ar putea necesita nchiderea,
dac exist in continen legat de sfincter.
DEVIEREA URINAR. Dac vezica nu poate fi prezervat
din cauza unei boli maligne, a unei contracturi sau a unui
reflux ureteral, este recomandat un canal intestinal stan-
d ard cu ndeprtarea vezicii, n cele mai multe cazuri. Este
utilizat, de obicei, un segment de 10-15 cm din intestinul
s ubire . Deoarece se dorete o anastomoz uretero-intes-
tina l fr reflux, este preferat un segment ileocecal celui
sigmoid.
Proceduri de denervare. Tehnica de denervare pentru
hiperactivitatea vezicii este atractiv din punct de vedere
teoreti c, dar nu este larg utilizat. Abordrile operatorii
includ secionarea rdcinilor nervilor sa crai sau ntre-
ruperea nervilor perifelici efereni lng vezic. Au fost
Vezic
augmentat
ncercate rizotomii sacrate selective. Tehnica implic iden-
tificarea rdcinii nervoase ( de obicei, S3 unilateral) care
este responsabil de reflexul detrusorului prin efectuarea
de blocuri anestezice locale sacrate difereniate, n timp ce
reflexul detrusorului este monitorizat prin CMG. Distru-
gerea chimrgical sau chimic a rdcinii 53 produce, n
mod obinuit, numai areflexie temporar. n timp, refle-
xele detrusorului se reiau prin ne1vii sacrai intaci. Rizoto-
mii le S2, S3 i S4 bilaterale anuleaz permanent reflexul
dar cu preul pierderii reflexului de erecie i cu agravarea
problemelor de evacuare a intestinului. 19
Denervarea periferic a detrusorului a fost ncercat
prin seqionarea detrusorului deasupra trigonului i resu-
turarea sa, prin ndeprtarea ganglionilor paravezicali prin
abord vaginal, sau prin hiperdistensia vezicii cu inteni a de
a distruge nervii intramurali i fibrele musculare. ntr-un
studiu clinic la p acienii cu paraplegie complet, vezica a
fost dilatat intenionat n faza de oc spinal, cu inten ia
de a preveni revenirea reflexului detrusorului. Prevalena
areflexiei pe termen scurt dup distensie a fost de 63%, n
comparaie cu proporia estimat de 15%.22 Niciuna din-
tre aceste proceduri de denervare perifelic nu a devenit
unanim acceptat i rezultatele pe termen lung ale hiper-
distensiei intenionate a vezicii n oc spinal nu au fost nc
raportate. Procedurile de denervare clinic au fost discutate
la terapia vezi ca l .
Pentru cresterea contractiei vezicii
StimulaJea electric. A~ fost fcute ncercri de a sti-
mula contracia detrusorului utiliznd electrozi implan-
tai n peretele vezical, nervii pelvieni, rdcinile sacrate i
con. n prezent, singurul loc utilizat clinic este reprezentat
de rdcinile sacrate i cele mai multe studii provin din
Europa. 7 Electrozii sunt plasai pe rdcinile anterioare,
fie intradural, fie extradural. Pentru a preveni contraciil e
spontane hiperactive i contraciile antidromice refl~xe,

sunt realizate, de obicei, rizotomii dorsale S2, S3 i S4 bila-
terale. Contraeia planeului pelvin cu stimularea rdcinii
nervoase anterioare va obstrueiona evacuarea, iar centrele
europene au ales stimularea intermitent. Aceasta duce la
golire intermitent, deoarece musculatura striat a plan-
e ului pelvin se relaxeaz mai rapid dect musculatura
neted a detrusorului. n Statele Unite, ntr-un centru care
a dezvoltat acest dispozitiv, neurotomiile pudendale au
fost realizate pentru a reduce rezistena la evacuare. 39 Au
fost raportate evacuarea adecvat a vezicii la presiuni intra-
vezicale acceptabile, cu prezervarea morfologiei i funciei
peretelui vezical i ale tractului superior.7 Un dezavantaj
imponant al rizotomiilor 52, 53 i 54 bilaterale este acela
c ereciile reflexe sunt anulate i ereciile funcionale obi natural areflexiv preoperatoriu sau a fost setat astfel medi-
nute ca rezultat al stimulrii rdcinii sacrate se produc la
mai puin de 30% din pacieni. Cu toate acestea, evacuarea
intestinal este ameliorat la muli pacieni. Inovrile ulte-
rioare, ca rizotomii supraselective, cu modificarea parame-
trilor stimulului i a design-ului electrodului, rmn s fie
aplicate n viitor. Aceast tehnic este aprobat pentru uz
clinic curent n SUA, dar nu exist, n prezent, vreo compa-
nie care s asigure marketingul dispozitivului.
Pentru creterea rezistenei la evacuare. Incontinena
ca rezultat al scderii rezistenei la evacuare este relativ
neobinuit n disfunciile vezicii secundare unei boli
neurologice. Este observat la copiii cu mielodisplazie i
la femeile cu leziuni infrasacrate i denervare a plane
ului pelvin. Poate surveni la brbaii activi cu denervare
complet a planeului pelvin, dar este rar. Dei agonitii
a -adrenergici ar putea fi utili n incontinena minor, pier-
derile mai severe necesit, de obicei, unele proceduri de
compresie uretral. Opiunile includ terapia injectabil n
colul vezical i uretr pentru creterea masei musculare sub
i n jurul muchiului colului vezical, un bandaj suspensor
fascia! sau un sfincter artificial. Stimularea electric a mu
chilor planeului pelvin sau a nervilor prin intermediul
electrozilor vaginali, rectali sau implantai a fost ncercat,
dar nu a fost destul de eficient pentru a atinge popularita-
tea pe scar larg .
Terapia inj ectabil. Injeciile cu teflon (DuPont, Wil-
mington, DE) au fost utilizate de ani n cazul uretrei pen-
trn anumite tipuri de incontinen. de efort, dar utilizarea
lor a sczut recent din cauza pericolului migrri i de parti-
cule. Recent au fost ncercate grsimea autolog i colage-
nul bovin, i una pn la trei injecii par s ajute o parte
di n pacieni. Procedura are cteva efecte secundare i este
n special potrivit n cazul pacienilor n vrst i cu risc i infecia - este relativ mare. Rezultatele pe termen lung
sczut.
Proceduri de compresie extern. n procedura de ban-
daj suspensor fascia!, este prelevat o band de 2 cm din
fascia anterioar a dreptului abdominal sau din tensorul
fasciei lata. Este nfurat n jurnl colului vezical i fixat
anterior pe fascia abdominal sau pe tuberculul pubian.
Pacienii care sunt candidai pentru aceast procedur tre-
buie s aib vezici compliante, cu presiune redus. Acetia
vor fi incapabili s evacueze prin manevre Valsalva dup o
procedur reuit de bandajare i trebuie s fie dispui s
realizeze autocateterizarea pe termen nelimitat n schim-
bul continenei.
Sfincterul urinar anificial const dintr-un manon,
un balon cu presiune reglabil i o pomp de conuol.
CAPITOLUL 28 Managementul disfunciilor vezicii urinare
Manonul este, de obicei, implantal n jurul colului vezi-
cal la ambele sexe i, mai pupn obinuit, n jurul uretrei
bulbare la brbai. Pompa de la nivelul labiilor sau scro-
tului i permite pacientului s deschid manonul pentru
a miciona. Reumflarea manonului se face automat i
dureaz aproximativ 3-5 minute. Cu acest dispozitiv pot
surveni eecul mecan ic, eroziunea manonului i infecta-
rea. Pacienii pot folosi manevra Valsalva pentru a mic-
iona, i nu trebuie s fie, n mod obinuit, n regim de
autocateLerizare. La pacienii cu mielodisplazie, hiperac-
tivitatea necontrolat survine la 10% din cazuri n primul
an dup implantarea sfincternlui artificial. Acest lucru se
ntmpl n ciuda faptului c detrnsorul a fost n mod
camentos. Aceasta rezult, probabil, din activarea reflexe-
lor uretrovezicale latente. Este esenial urmrirea atent
a paci enilor i, dac survine hiperactivitaLea, secundar
poate fi realizat o procedur de augmentare. n viitor,
este posibil ca unele terapii intravezicale s fie utile n
aceast situaie .
Pentru reducerea rezistenei la evacuare
Sfincterotomia. La pacienii de sex masculin cu trau-
matism medular, incapabili sau care nu doresc s practice
autocateterizarea, utilizarea unui cateter de tip prezervativ
este o alternativ practic. Unele proceduri de reducere a
rezistenei la evacuare sunt, de obicei, practicate, deoarece
este neobinuit s se gseasc un tract urinar inferior care
s aib contracie adecvat a detrusorului i un planeu pel-
vin coordonat la aceti pacieni . Rezultatele sunt slabe la
pacienii fr contracii adecvate ale deLrusorului. Parame-
trii preoperatori sugerai pentru un rezultat favorabil sunt
prezentai n Caseta 28-1. Procedura standard este ablai a
sfincterului striat, de obicei prin incizie. n prezent, este
realizat anterior, pentru a se evita artera i nervul caver-
nos, care sunt dispuse lateral fa de uretra membranoas.
Lezarea arterei i a nervului cavernos poate duce la impo-
ten. Unii pacieni prezint, de asemenea, obstruqie a
colului vezical. Aceasta poate fi datorat hiperactivitii
primare ( de exemplu, pacienii nalt tetraparetici) sau
hipertrofiei totale a peretelui vezical ( care urmeaz dissi -
nergiei sfincterului striat). Aceti pacieni necesit ablaia
colului vezicii fie prin rezeci e, fie prin incizie. La brbaii
vrstnici, obstrucia prostatic prin boal benign poate,
de asemenea, s contribuie la creterea rezistenei la eva-
cuare i ar putea necesita rezecia prostatei. Morbiditatea
imediat a sfincterotomiei - sngerarea, retenia cheagului
pot fi compromise din cauza obstrnciei recurente dato-
rate stricturii sau dissinergiei recurente. n prezent, este
CASETA 28-1
Parametri preoperatorii pentru sfincterotomie
Contracie spontan cu:
Volum: <200 ml
Timp de cretere: <20 de secunde
Amplitudine: >50 cm I 120
Durat: >2 minute
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
disponibil un stent implantabil din oel inoxidabil, care
ar trebui s reduc morbiditatea i s amelioreze rezul-
tatele pe termen lung. Acest stent este inert i epiteliul
crete prin spaiile dintre firele stentului, acoperindu-l
complet. 30 Din nefericire, stentul nu este bine tolerat de
brbaii cu leziune medular senzitiv incomplet.
Alte metode de reducere a rezistenei la evacuare.
Baclofenul intratecal administrat pentru spasticitatea
sever reduce reflexele pudendale, dar refl~ul i contrac-
iile detrusorului sunt, de asemenea, reduse. In consecin,
nu poate fi utilizat ca sfincterotomie chimic. Toxina botu-
linic A injectat n sfincterul striat poate fi, de aseme-
nea, utilizat experimental, dar (ca n vezic) efectele sale
dureaz numai cteva luni.16
Managementul bolilor specifice
Bolile cerebrale
Accidentul vascular cerebral
Dup o perioad iniial de areflexie, pacienii cu accident
vascular cerebral experimenteaz, de regul, hiperactivitate
cu incontinen de urgen i de frecven, dar cu miciuni Centrul pentru reflexul detrusorului se dezvol t n mduva
coordonate i evacuare complet (ase vedea Capitolul 50).
Anticolinergicele sunt frecvent utile pentru ameliorarea
simptomelor, fr efecte adverse care s implice evacua-
rea. Areflexia persistent i retenia se pot produce n cazul
leziunilor bilaterale. Obstrucia prostatic poate produce
retenie la brbaii vrstnici post accident vascular cerebral.
Studiile videourodinamice sunt utile n diferenierea aces-
tor circumstane.
Boala Parkinson
Prevalena simptomelor vezicii la pacienii cu boal Par-
kinson este ridicat (70%) (ase vedea Capitolul 51). Muli
au incontinen de frecven, imperioas i de urgen oas i adecvat, n timp ce pacienii cu leziuni complete au
i 50% acuz dificul ti de micionare. Evaluarea arat, incontinen reflex i golire incomplet din cauza dissiner-
de regu l, o hiperactivitate a vezicii, dar contraciile sunt
slab susinute i conduc la evacuare incomplet. Eecul
n evacuare poate fi datorat, de asemenea, bradikineziei,
secundar lipsei de relaxare a planeului pelvin, efectelor
adrenergice ale levodopa sau chiar efectelor anticolinergice
ale altor medicamente antiparkinsoniene. 3 Tratamentul
este dificil deoarece exist frecvent o comb in aie de incon-
tinen i retenie. Inhibarea detrusorului cu medicamente
face evacuarea d ificil i blocanii a-adrenergici au un
efect marginal n reducerea rezistenei la evacuare. 38 Cea
mai bun alegere este, adesea, cateterizarea intermitent i
inhibarea detrusorului, dar muli pacieni nu au suficient
dexteritate a membrului superior pentru a se cateteriza
independent.
Demena, tumorile cerebrale i traumatismele
Demena, tumolile cerebrale i traumatismele pot toate
s produc hiperactivitate cu incontinen reflex sau de
urgen cu golire complet. Dac deteriorarea cognitiv
este sever, incontinena persist adesea n ciuda inhiblii
detrusorului. Pentru muli dintre aceti pacieni sunt adec-
vate unele tipuri de dispozitive de colectare (a se vedea
Capitolul 49) .
Boli cerebrale i medulare
Scleroza multipl este cea mai obinuit boal din aceast
calegorie, cu 90% dintre pacieni dezvoltnd manifestri
urinare n evoluia bolii (a se vedea Capitolul 52). Simpto-
mele vezicale sunt, de obicei, prezente din cauza unei leziuni
medulare incomplete cu hiperactivitate i hipocontractilitate.
Inhibarea detrusomlui cu medicaie agraveaz evacuarea n
acest caz. n fom1ele rare, predominant encefalopatice, ale
sclerozei multiple, aceti ageni ar putea fi utili. Pacienii cu
scleroz multipl i o leziune predominant conal prezint
areflexie vezical. Cateteiizarea intermitent este indicat,
pn la urm, la cei mai muli pacieni cu scleroz multipl,
dar numai puini sunt capabili s o ncerce, din cauza for-
ei i coordonrii slabe ale membrului superior. Vezicile cu
presiune nalt, rezultate din hiperactivitatea i dissinergia
detrusor-sfincter, sunt rare, dar sfincterotomia la brbai este
uneori indicat.29
Boli medulare
Traumele, tumorile i leziunile vasculare ale mduvei spi-
nlii produc majoritatea problemelor de vezic neurogen
suprasaaat (a se vedea Capitolul 55). Reflexul detrusorului
se reface, de regul, dup o perioad vari abil de oc spinal.
sacrat la pacienii cu leziune complet. Controlul inhibitor
al centrilor superiori este afectat i, deoarece reflexul detmso-
rului cu traiect lung este ntrerupt, contracia detmsomlui nu
poate fi complet susinut. Coordonarea i controlul planeu
lui pelvin sunt, de asemenea, afectate, ducnd la lipsa contrac-
iei i relaxrii volw1tare. n leziunile complete exist adesea
activitate necoordonat n timpul micionrii. Aceast neco-
ordonare sau dissinergie detrusor-sfincter afecteaz sfincterul
striat voluntar, dar la pacienii cu tetraplegie nalt complet,
activitatea simpatic excesiv poate, de asemenea, s conduc
la dissinergie detrnsor-col vezical. Leziunile medulare incom-
plete pot produce pattem-ul supraspinal cu golire imperi-
giei detrusor-sfincter (n cele mai multe cazuri). Unii pacieni
au hipocontractilitate sau areflexie i retenie. O vezic bine
echilibrat, cu contracie susinut a detrusorului i planeu
pelvin coordonat, este neobinuit.
Debutul i severitatea simptomelor variaz n funcie de
cauza disfunciei medulare, dar managementul discutat aici
este legat de leziunea medular traumatic. O sond per-
manent este, n mod normal, meninut pn cnd starea
medical a pacientului este stabil i aportul de lichide poate
fi reglat pentru a ajunge la o producie de urin de 1500
pn la 2000 ml pe zi. Cateterizarea steril intermitent
este apoi nceput, preferabil de ctre o echip de cateteri-
zare dedicat. Pacientul ar trebui s nvee autocateteliza-
rea atunci cnd este capabil s o fac. n spital este ideal o
tehnic steril, dar poate fi utilizat o metod curat atunci
cnd pacientul este externat. Volumul maxim admisibil al
vezicii este de 600 ml. Totui, la unii dintre aceti pacieni,
apare frecvent retenia lichidului interstiial la nivelul mem-
brelor inferioare atunci cnd pacientul este venicalizat, cu
mobilizare ulterioar i remitere n timpul nopii. Utilizarea
ciorapilor antiembolie, cum este tubul TED, culcarea seara
devreme i o cateterizare sup limentar la miezul nopii pot
fi necesare pentru a gestiona aceast prob lem.

La majoritatea pacienilor cu traumatism vertebro-me-
dular, reflexul detrusorului se reface n primele 6 Juni.
Revenirea acestuia este adesea indicat de episoade de
i n continen, dar prezena reflexului detrusorului ar trebui
confirmat prin CMG. Anticolinergicele pot fi administrate
pentru a suprima reflexul i a permite continuarea cateteri-
zrii intermitente. Pacienii cu lez iuni la nivelul C7 i mai
jos, care i pot face autocateterizarea, o pot continua pe
termen lung. Dac reflexul detrusorului nu poate fi supri-
mat, pacientul ar trebui s ia n considerare augmentarea,
care rmne metoda standard din prezent pentru a obine
un rezervor cu presiune redus dac medicaia eueaz .
Terapia intravezical ar putea fi o opiune n viitor.
La pacienii de sex masculin incapabili de sau refractari
la autocateterizare, la fel ca la cei care refuz augmenta-
rea, sfincterotomia urmat de utilizarea unui cateter extern
este, probabil, cea mai bun alternativ. Alte opiuni
includ cateterizarea intermitent efectuat de un nsoi
tor, dei aceasta are un risc mai mare de infecii urinare
febrile. 11 Poate fi luat n considerare i purtarea doar a
unui colector extern, dar numai 15% dintre brbaii cu
leziune medular au o vezic adecvat, bine echilibrat, cu
micjune coordonat la presiune redus. Unii brbai cu
tetraplegie ajung la sonda permanent din cauza eecului
sfincterotomiei, a contraciilor inadecvate ale detrusorului
sau a deteriorrii tegumentului penian. Femeile care folo-
sesc cateterizarea intermitent, dar incapabile s controleze
incontinena urinar cu medicaie, ar putea s aleag, de
asemenea, o sond pem1anent . Ar trebui s fie stabilit un
program de supraveghere regulat pe termen lung a tractu-
lui urinar (Caseta 28-2) pentru pacienii cu leziune medu-
lar care ar putea, cu o bun ngrijire, s aib o speran de
via aproape normal .
Boli ale conului, cozii de cal 1i nervilor periferici
Traumatismele, bolile discale, stenoza lombar, arahnoi-
dita i tumorile sunt unele dintre leziunile mecanice care
pot afecta aceast regiune a canalului spinal. Vezica rezul-
tat este tipic areflexiv sau necontractil i insensibil. Iner-
vaia planeului pelvin este frecvent afectat n leziunile de
con, ceea ce poate duce la incontinen, n special la femei.
n leziunile cozii de cal, rdcinile nervoase pelvine nemie-
linizate sunt mult mai uor deteriorate i inervaia planeu
lui pelvin este, de regul, relativ mai intact dect eferenele
nervoase ale detmsorului. n neuropatia autonom sernn-
dar diabetului sau atrofiei sistemice multiple, sunt afectate
aferenele i eferenel e detrusorului i, din cauza pierderii
sensibilitii, suprantinderea contribuie la rezultatul final,
care este o vezic necontractil i insensibil.
Cateterizarea intermitent este tratamentul iniial n
toate cazurile dac exist retenie . Dac planeul pelvin este
sever paralizat, pacientul ar putea fi capabil s micioneze
prin efort. Brbaii pot fi ajutai de agenii blocani a-adre-
nergici sa reduc rezistena la evacuare. Femeile pot goli
frecvent prin efort, dar tind s dezvolte incontinen de
efort sever . Unii pacieni pot fi candidai pentru bandajul
suspensor fascia! sau pentru sfincter artificial. Compliana
vezi cal redus, ntlnit frecvent la pacienii post chirurgie
pelvin radical, nu rspunde bine la medicaie . O augmen-
tare ar putea fi indicat n aceste cazuri, mai ales dac rezis-
tena la evacuare este ridicat i tracturile superioare ncep
s se dilate. n stadiile incipiente ale diabetului, pacienii
CAPITO LUL 28 Managementul disfunciilor vezicii urinare
CASETA 28-2
Controlul de rutin al tractului urinar dup
traumatismul vertebro-medular
Internarea iniial pentru reabilitare
Sumar de urin, in i ial i la nevoie
Urocu ltur i antibiogram, sptmnal
Ultrasonografie renal i vezical; adugare RUV la pacien-
ii cu cateter Foley
TC-PN doar dac US este anormal
RPM dac mictioneaz
CMG sau urodinamic dac este indicat clinic
CICr, urina din 24 de ore
Evaluri de rutin ( anual pentru primii 5 ani i, dac
este. stabil, din 2 n 2 ani, ulterior)
US renal i RUV pentru toate evalurile anuale
TC-PN doar dac o indic starea clinic sau rezultatele US
Urodinamic determinat individual (adesea necesar
anual n primii ani)
CICr, urina din 24 de ore, anual
RPM dac mictioneaz
Alte teste ale funqionrii renale, la nevoie
Cistoscopie
n general, realizat la pacienii cu 1O ani de cateterizare
intern cronic, continu ( uretral sau suprapubian) sau
mai devreme (la 5 ani) dac exist risc crescut (fumtori
nveterai, vrsta >40 ani sau istoric de ITU complicate) sau la
orice pacient cu simptome care justific o astfel de procedur .
(CI , Cateterizare intermitent; CICr, Clearance-ul creatininei; CMG,
Cistomet rografie; RPM, Reziduu postmicional; RUV, Radiografie plan
rinichi, uretere i vezic; TC-l'IV, Tomografie compu terizat-Piel ograre
intravenoas; IVM, Traumatism vertebro-medular; US, Ultrasonografie).
pot s i menin frecvent funcia i contractilitatea vezicii
i s evite supradistensia prin miqionri temporizate.
Boli ale mduvei spinrii 1i conului
Mielodisplazia este cea mai frecvent boal care produce
un pattern mixt de disfuncie a tractului urinar inferior.
Poate fi ntlnit 01ice combinaie de activitate a sfincte-
rului i detrusorului, dar cel mai frecvent exist o vezic
hiperactiv sau necomp]iant cu dissinergie sau un sfincter
nerelaxant. Cateterizarea intermitent este utilizat, iniial,
mpreun cu medicaia n perioada de sugar i copilrie. n
multe cazuri, chirurgia reconstructiv este necesar precoce
dac msurile mai conservatoare eueaz.
Managementul complicaiilor
Bacteriuria
Aproape jumtate din toate infeqiile dobndite n spi-
tal pornesc din tractul urinar, fiind incriminate cateterele
urinare i alte sisteme de drenaj. ITTJ reprezint o surs
obinuit de morbiditate la pacienii cu vezici neurogene.
Expunerea frecvent la antibiotice crete riscul de infeqii
rn organisme rezistente la antibiotic, complicnd ulterior
tratamentul ITU. Diagnosticul de ITU poate fi ntrziat sau
ratat la pacienii cu boli neurologice care afecteaz sensi-
bilitatea vezicii . La pacienii cu boli medulare, semnele
i simptomele sugestive pentru ITU includ febra, debutul
incontinenei urinare, creterea spasticitii, disreflexia
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
autonom, transpiraiile abundente, urina tulbure i miro-
sitoare, indispoziia, letargia i sentimentele de nelinite. 32
Semnele i simptomele neexplicate, sugestive pentru TTU
n prezena piuriei, reprezint o indicaie pentru terapia
empiric pentru ITU. Absena piuriei face diagnosticul de
!TU puin probabil, dar nu l exclude.
Bacteriuria asimptomatic este foarte frecvent la paci-
enii cu vezic neurogen, n special la aceia care utilizeaz
cateterizarea intermitent sau sondele permanente. Cele
mai multe autoriti sunt mpotriva recomandrii trata-
mentului de rutin pentru bacteruria asimptomatic, dei
prezena bacteriuriei semnificative cu organisme produc
toare de ureaz, care sunt asociate cu formarea de calculi,
ar putea impune tratament.33
Spectrul germenilor uropatogeni care produc lTU aso-
ciate cu cateterele este mult mai larg dect cel al celor care
produc ITU necomplicate. Escherichia coli produce majo-
ritatea !TU necomplicate. E. coli i organismele ca Proteus,
Klebsiella, Pseudomonas, Serratia, Providencia, enterococi i
stafilococi sunt relativ mai obinuite la pacienii cu ITU
asociate cu cateterele. 32 Bacteriuria polimicrobian este o
regul la pacienii cu sonde permanente.
Pacienii cu forme uoare pn la moderate de boal
pot fi tratai cu fluorochinolone, cum sunt ciprofloxacina,
levofloxacina sau gatifloxacina pe cale oral. De notat c
acestea pot fi asociate cu un risc crescut de tendinite sau
rnpturi tendinoase la pacienii de toate vrstele, dar riscul
este cu att mai ridicat la vrste peste 60 de ani, n prezena
uti l izrii concomitente de steroizi sau n prezena trans-
plantului de p l mni, cord sau rinichi. Acest grup de anti-
biotice ofer acoperire pentru cei mai frecveni germeni,
inclusiv cele mai multe tulpini de Pseudomonas aeruginosa.
Trimetoprim-sulfametoxazolul este un alt antibiotic frec-
vent utilizat la pacienii mai puin bolnavi, dar nu ofer
acoperire pentru P. aeruginosa. Este mai puin costisitor
dect fluorochinolonele i poate fi utilizat empiric i conti-
nuu, innd cont de rezultatele testelor de susceptibilitate.
Amoxicilina, nitrofurantoina i medicaia sulfa sunt alter-
native slabe pentru terapia empiric, din cauza rezistenei
la aceti ageni manifestate de uropatogenii implicai n
mod obinuit n ITU complicate.
La pacienii spitalizai, mult mai bolnavi, piperacilina
plus tazobactam, ampicilina plus gentamicin sau imipe-
nemul plus cilastatin ofer acoperire mpotriva celor mai
frecveni patogeni, incluznd P. aeruginosa i cei mai muli
enterococi. 8 Poate fi utilizat, de asemenea, un numr de
ali ageni anti microbieni parenterali. Pacienii pot trece la
tratamentul oral dup ameliorarea clinic. n general, sunt
recomandate cel puin 7 pn la 14 zile de terapie, depin-
znd de severitatea infeciei. 33 Nicio dovad convingtoare
nu a artat c protocoalele terapeutice mai lungi de att
sunt benefice. Pacienii care urmeaz un tratament eficient
pentru lTU cu un antibiotic la care agentul patogen este
sensibil ar trebui s prezinte o ameliorare clar n 24-48 de
ore. Dac nu, sunt indicate repetarea uroculturii i a studi-
ilor imagistice (US sau TC).
La pacientul care a avut ITU cu febr mare sau cu modi-
ficri hemodinamice sugernd sepsis sau care se confrnnt
cu ITU recurente simptomatice, o TC-RUV, o cistogram
sau o evaluare urodinamic ar putea fi indicate dup tra-
tamentul eficient pentru a cuta anomaliile anatomice sau
fune:ionale corectabile.
Disreflexia autonom
I Jipertensiunea paroxistic, transpiraia, piloereqia, cefa-
leea i bradicardia reflex sunt provocate de stimularea
crescut n i de reaqia simpatic din mduva izolat sub
nivelul de leziune comp l et. Leziunile medulare sub T6
sunt rar asociate cu aceast problem. Stimularea de la nive-
lul vezicii datorat presiunilor ridicate sau supradistensiei
este cauza cea mai frecvent a disreflexiei autonome. Cel
mai bun tratament este prevenirea unor astfel de stimuli.
Dac simptomele persist atunci cnd vezica a fost evacu-
at sau dac tensiunea arterial este la un nivel periculos de
ridicat, pot fi administrate sublingual 10 mg de nifedipin,
un agent blocant al canalelor de calciu. Este adeseori mai
sigur de aplicat 1,27 pn la 2,54 cm de unguent cu nitro-
glicerin pe tegument, deoarece acesta poate fi ndeprtat
dac rspunsul tensiunii arteriale este prea exagerat. Dac
pacientul a ingerat recent sildenafil, atunci prazosinul sau
captoprilul pot fi mai degrab utilizate. 12 Managementul
pe termen lung cu fenoxibenzamin ( 1O pn la 30 mg zil-
nic) a fost utilizat pentru prevenirea disreflexiei autonome
atunci cnd toate cauzele care pot fi gsite au fost eliminate
(ase vedea Capitolul 55 pentrn explicaii suplimentare pri-
vind tratamentul disreflexiei autonome).
Hiperca/ciuria i calculii
Pierderea calciului din oase se produce la toi pacienii cu
leziuni medulare i este mai sever la brbaii tineri. Cal-
ciul urinar crescut (>200 mg/24 ore) ncepe la aproximativ
4 sptmni dup traumatism, atinge un maximum la 16
sptmni i poate persista pentru 12-18 luni. Incidena
calculilor renali n primele 9 luni este de aproximativ 1,00/o
pn la 1,5% i se datoreaz n principal hipercalciuriei.
In urmtorii 10 ani, calculii tractului superior se gsesc
ntr-un procent de 8%, muli dintre acetia fiind secundari
infeciilor. incidena calculilor vezicali n primele 9 luni la
pacienii cu cateterizare intermitent este de 2,3%. n pre-
zena unei sonde permanente i n ciuda unui debit urinar
mai mare, prevalena este mult mai mare (8,8%). 13
Calculii vezicali sunt tratai eficient prin cistoscopie
i litotripsie cu laser holmiu YAG. Calculii mici i parti-
culele pot fi dizolvate prin irigaii vezicale zilnice cu 30
ml de soluie de hemiacidrin 10% (Renacidin), care este
meninut n vezic timp de 30 de minute. Unii pacieni
cu calculi recureni o utilizeaz o dat sau de dou ori pe
sptmn pentru profilaxie. La pacienii care au reflux
ureteral, aceasta ar trebui utilizat cu precauie, din cauza
posibilei nefrotoxiciti i a absorbiei magneziului. Cal-
culii caliceali care sunt mici ( <l cm) i asimptomatici pot
fi urmrii n expectativ, dar 50% dintre aceti pacieni
devin simptomatici peste 5 ani, iar jumtate dintre ei vor
necesita unele tipuri de proceduri invazive. 2 1 Calculii care
sunt n cretere sau care sunt localizai n pelvisul renal ar
trebui tratai, probabil, nainte de a trece n ureter i de
a produce obstrucie (Figura 28-8). Litotripsia cu unde de
oc extracorporale (LUE) este tratamentul standard. Pen-
trn calculii mari (>3 cm n diametru), este preferat o abor-
dare percutanat, deoarece eliminarea fragmentelor este
slab dac pacienii sunt inactivi.
Calculii ureterali sunt potenial periculoi la pacienii
fr senzaie renal. Acetia pot fi urmrii n expectativ
dac coboar n 2-3 sptmni. Pacienii cu sensibili~ate

FIGURA 28-8 O TC-RUV (A i B) i o RUV standard (C) prezentnd calculi renali i vezicali la un pacient cu tetraplegie. Calculii pot fi observai n RUV standard la acest
:iadent, dar, la muli pacieni. vizualizarea este dificil din cauza dimensiunii i densitii calculilor, dimensiunii pacientului i strii intestinului suprapus. TC-RUV este mai sensibil.
redus ar putea s nu perceap durerea continu, care ar
sugera, n mod normal, obstrucia sever continu. Aceasta
conduce la un risc crescut de deteriorare renal. Atunci
cnd obstrueia i infecia survin mpreun, ele necesit o
procedur de drenaj de urgen, cu o nefrostomie percu-
tanat sau un stent retrograd. Este urmat, de obicei, de o
litotripsie endoscopic, ndeprtarea calculului sau LUE.
Modificrile tractului urinar inferior
Trabeculele apar, la majoritatea pacienilor, dup leziuni
medulare. n multe cazuri, trabeculele se formeaz n ciuda
strategiilor de management co respunztoare . Atunci cnd
obstrucia i presiunea ridicat sunt severe, se pot forma
sacule i diveniculi. Dac un diverticul se produce la nive-
lul hiatusului ureteral, refluxul ureteral este aproape ine-
vitabil. La brbai, infecia cronic a canalelor prostatice
dilatate poate fi o surs important de ITU recurente.
CAPITOLUL 28 Managementul disfunqiilor vezicii urinare
Refluxul ureteral fi dilatarea tractului superior
Refluxul ureteral sau presiunea vezical ridicat n absena
refluxului poate provoca dilatarea tractului superior
(Figura 28-9). Se presupune c dilatarea fr reflux este
cauzat de scderea complianei, dar datele provenite
din monitorizarea pe termen lung sugereaz c ascensiu-
nile presiunii de referin. sunt minime la ratele normale
de umplere i ~ creterea activitii fazice ar putea fi mai
important. 4 0 ln prezena refluxului sau a dilatrii urete-
rale fr reflux, presiunea vezical ar trebui s fie sczu t
datorit cateterizrii intermitente i anticolinergicelor.
Dac presiunea vezical rspunde, dar refluxul eueaz n a
se ameliora, poate fi luat n considerare o procedur chi-
rurgical de reparare a refluxului. Dac presiunea vezical
nu se amelioreaz, opiunile sunt augmentarea vezicii sau,
la brbai, realizarea unei sfincterotom ii i bazarea pe dre-
narea liber .
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite

FIGURA 28-9 A CT-KUB O TC-RUY (A) i o nefrostogram antegrad cu pacientul n decubit ventral (B) demonstrnd hidronefroza dreapt cu ureter dilatat
pn la jonciunea u reteroileal. Pacientul este un brbat cu spina bifida a crui vezic a fost augmentat i ureterele reimplantate cu I Oani nainte. Cauza obstruqiei
a fost o strictur inflamatorie.

Rezumat
Obiectivul final al managementului vezicii este acela de a
crea un sistem de management al vezicii care s optimizeze
calitatea vieii pacientului n timp ce previne deteriorarea
renal i reduce morbiditatea, specifice mr. Un istoric i
o examinare fizic, urmate de testarea adecvat, vor per-
mite clasificarea disfunciei vezicale a pacientului. Aceasta,
alturi de atenta considerare a altor probleme medicale i
aspecte sociale, va asigura selectarea celei mai bune metode
de management al vezicii pentru a atinge aceste obiective
stabilite.
 INTESTINUL NEUROGEN:
-DISFUNCTIE
, SI
, REABILITARE
Gianna Rodriguez, John C. King i Steven A Stiens
Disfunqia gastrointestinal este cel mai frecvent carac-
terizat de un conglomerat de simptome care indic, cel
mai adesea, deteriorare gastrointestinal inferioar, inclu-
znd constipaie, diaree i incontinen fecal (IF). Poate
fi prezent, de asemenea, ca deteriorare gastrointestinal
superioar, manifestat prin balonare, grea, saietate pre-
coce, arsuri i stare de acumulare de gaze. Disfuncia intes-
tinal neurogen poate fi o deteriorare ambigu din puna
de vedere clinic. Este frecvent eclipsat de alte aspecte cli-
nice, mai notabile, asociate deficitelor motorii. Disfuncia
intestinal neurogen n sine poate limita n mod particu-
lar viaa, dac nu este evaluat detaliat i tratat utiliznd
principiile reabilitrii. Interveniile reabilitative interdisci-
plinare sunt concentrate pe stabilirea unui plan de mana-
gement total pentru funcia intestinal, numit program
intestinal, i pentru defecaia asistat, cunoscut ca ngrijire
intestinal. 107 Senzaia i mobilitatea ar putea fi limitate,
afectnd capacitatea persoanei de a anticipa nevoia de i de
a realiza, din punct de vedere fizic i n mod independent,
ngrijirea i igiena asociate cu funcia intestinal.
n ciuda multor abiliti rectigate n timpul procesului
de reabilitare, capacitile de ngrijire intestinal la momen-
tul externrii nu sunt ntotdeauna comparabile cu alte abi-
liti care pot fi ateptate la un nivel de funcionare dat.
Incontinena intestinal este wrnl dintre cei mai importani
factori de predicie pentru revenirea la domiciliu pentru
supravieuitorii unui accident vascular cerebraJ. 2 9 De fapt,
managementul intestinal a fost gsit a fi una dintre ari ile
cu cel mai redus nivel de competen n rndul persoanelor
reabilitate cu traumatisme vertebro-medulare (1VM). 1450
Mai mult de o treime dintre persoanele cu 1VM chestionate
au apreciat disfuncia vezicii i a intestinului ca avnd cel
mai semnificativ efect asupra vieii lor dup 1VM. 51 ntr-o
recenzie suedez recent a problemelor medicale dup
1VM, 41% dintre subieci apreciaz disfunqia intestinal
ca o problem ce le limiteaz viaa ntr-o msur moderat
pn la sever. 74
Epidemiologie
Disfuncia gastrointestinal este frecvent ntlnit la per-
soanele cu boli neurologice care necesit reabilitare. Pe
lng efectele direae ale bolii neurologice asupra funeiei
intestinale, i ali factori pot juca, de asemenea, un rol uria
n dezvoltarea problemelor enterice, incluznd debilitatea,
aportul insuficient de lichide i utilizarea anticolinergice-
lor sau a altor medicamente. Problemele tractului digestiv
n accidentul vascular cerebral, traumatismele cerebrale,
scleroza multipl, boala Parkinson, bolile neuromuscu-
lare, disautonomia, leziunile de nervi periferici, 1VM i
alte boli neurologice s-au dovedit a fi dificil i provocator
de gestionat. Dificultile intestinului neurogen pot fi un
principal aspea dizabilitant i debilitant pentru pacienii
cu 1VM, accident vascular cerebral, scleroz lateral amio-
trofic, scleroz multipl, diabet zaharat, mielomeningocel
i distrofie muscular.*
Disfuncia intestinal neurogen este rezultatul dener-
vrii somatice i autonome i produce IF, constipaie i
dificultate la evacuare (DLE). Aceste simptome sunt uzu-
ale. Predominana IF i a fecalomului variaz ntre 0,3% i
5% n populaia general. Predominana DLE variaz ntre
10% i 50% n rndul vrstnicilor spitalizai sau instituio
naliza. i oo, 11s Dei multe boli gastrointestinale pot contri-
bui la IF sau DLE, bolile care deterioreaz controlul nervos
extrinsec (simpatic, parasimpatic i somatic) al intestinu-
lui i mecanismele anorectale sunt mult mai frecvente n
rndul pacienilor vzui de medicii de medicin fizic i
de reabilitare.
Impactul
Traiu l cu grea, vrsturi, balonare, durere abdominal,
constipaie, diaree sau IF afecteaz profund calitatea vieii.
Afecteaz semnificativ nutriia, sntatea general i sta-
rea de bine. Pierderea controlului voluntar asupra funciei
intestinale altereaz fiecare faet a vieii unei persoane - la
domiciliu, la locul de munc i n comunitate. Abilitatea
de a regla spontan i de a controla funcia intestinal este
esenial pentru participarea la activitile cotidiene acas,
la locul de munc sau la coal. Aceasta joac un rol major
n capacitatea cuiva de a stabili i menine relaii. Are un
efect semnificativ asupra acelor activiti ca recreerea sau
deplasrile. Problemele cu constipaia i IF pot crea traume
psihologice, sociale i emoionale considerabile.
TF scade procentele de ntoarcere la domiciliu pentru
pacienii cu accident vascular cerebral. 49 Aproape o treime
dintre persoanele cu 1VM raporteaz sau prezint agravarea
*Referin1elesunt 2, 20, 29, 61, 107, 119.
661
 SECIUNEA 3 Aspecte cli nice frecvent ntlnite

funciei intestinale Ia 5 ani dup traumaLism, 33% dezvol-

tnd megacolon, sugernd un management inadecvat pe
termen lung. 52, 11 0 Dovezi recente au artat unele ameli-
orri n rezultatele managementului intestinului la pacien- Creier
ii cu 1VM. 67 Atunci cnd restaurarea defecaiei normale
nu este posibil, continena social devine scopul de atins.
Continena social este definit ca defecaii anticipabile,
programate, adecvate, fr incontinen n alte momente.
Este adesea obinut de persoanele cu disfuncie intestinal
neurogen. Stnjeneala i umilirea datorate lF conduc frec-
vent la dizabilitate profesional i social extrem. Diza-
bilitatea profesional i instituionalizarea excesiv adaug
costmi substaniale la ngrijirea legat de disfuncia intes-
tinal neurogen. Costurile ngrijirii n centre private sunt
mai ridicate pentru pacienii cu TF. 115 Un raport din 1983
a estimat c, anual, n Statele Unite sunt cheltuite 8 mili- Autonom
arde de dolari pentru ngrijirea pacienilor cu incontinen
fecal instituionalizai. 100

Neuroanatomia i fiziologia
tractu I u i gastroi ntesti nai
n ultimele dou decenii s-a nregistrat un progres semnifi-
cativ al tiinei neurogastroenterologiei. Acesta include noi
descoperi1i n fiziologia de baz a tractului gastrointestinal
i interaciuni cu creierul i mduva spinrii, sistemul ner-
vos autonom i enteric i sistemul somatomotor ( muchii
faringieni i deglutiia, muchii planeului pelvin i defeca-
ia, continena i durerea pelvin).
Funcionarea normal a stomacului i intestinelor
implic coordonarea contraciei musculare, digestia i
absorbia nutrienilor i reglarea fluxului sangvin. Schema
neural a tractului gastrointestinal este mult mai complex
dect s-a crezut anterior. Controlul neural al tractului gas-
trointestinal este o ierarhie extrem de organizat i de inte-
grat de mecanisme, care implic sistemul nervos central
(SNC; creier i mduva spinrii), sistemul nervos autonom
(simpatic i parasimpatic) i sistemul nervos enteric (SNE)
(Figurile 29-1 i 29-2). 123126
Sistemul nervos enteric
SNE este un sistem distinct care are propriul su set de
neuroni, care coordoneaz funcii senzitive i motorii. n
SNE, ganglionii sunt interconectai, ceea ce permite inte-
grarea i procesarea datelor (n opoziie cu ganglionii auto-
nomi, care servesc doar ca i centre releu pentru stimulii
transmii de SNC). Exist trei tipuri diferite de neuroni n
SNE, bazate pe funcie: neuroni senzitivi, intemeuroni i
neuroni motori. 123,126 Neuronii senzitivi percep stimuli
termici, chimici sau mecanici i transform aceste senzaii
n poteniale de aciune care sunt conduse ctre sistemul
nervos. lntemeuronii servesc ca i canale ntre neuronii
senzitivi i cei motori. Numeroasele sinapse dintre inter-
neuroni creeaz un circuit foarte bine organizat, care pro-
ceseaz informaiile senzitive de la intestin i alte pri ale
sistemului nervos i integreaz i genereaz rspunsuri
reflexe la aceti stimuli. Neuronii moto1i sunt calea final
comun. Ei percep i traduc acele semnale ctre intestin
(mucoas, muchi, vascula1izaie) care afecteaz funciile
FIGURA 29-1 Intesti nul are trei sisteme nervoase: somatic. autonom i e nte-
ric. SE. sfincter extern; SI, sfincter intern.
digestive, interdigestive i emetice pe baza transmitorilor
eliberai_ 123,126
Controlul prin feedback automat este prezent n SNE,
neuronii fiind n proximitatea imediat a stomacului i
intestinelor. Acesta se poate manifesta ca i circuite reflexe
care sistematizeaz rspunsurile reflexe la semnale senzi-
tive, ca i circuite integrate care coordoneaz pattem-urile
motorii ( complex motor migrator, activitate digestiv, con-
tracii migratorii gigante), 123 126 sau ca o activitate gene-
ratoare de pattem survenind atunci cnd un neuron de
comand" este acionat, rezultnd un comportament rit-
mic, repetitiv.11126
SNE este cheia pentru funcionarea adecvat a ntregului
tract gastrointestinal. Aceast coleeie de neuroni foarte bine
organizai este situat n dou straturi principale: plexul sub-
mucos (Meissner) i plexul mienteric intramuscular (Auer-
bach). Aceste plexuri au un numr estimativ de 1O pn la
100 de milioane de neuroni, plus dou pn la trei celule
gliale per neuron. Celulele gliale din SNE seamn cu astroci-
tele din SNC i sunt mult mai puin abundente dect cele 20
pn la 50 de celule gliale per neuron n SNC. 46 Coordona-
rea funciei segment cu segm.ent este n mare parte reglat de
SNE. 121 SNE are propria sa barier hemato-nervoas, similar
cu bariera hematoencefalic din SNC.24
 CAPITOLUL 29 Intestinul neurogen: disfuncie i reabilitare

Nervul

Ganglion
mezenteric
inferior
:... , ff'I"

~ i ......... {e. .
....:.:-~
.... " ., ....
... . ...... .........
.. ......:
Nerv - \ Ganglion
-C..~~.
l ..~--
hipogastric
....
pelvin
...
c:::::t::::.! Nervi
r.....{ ..... .. Ridictori anali
f : ......rssJ afereni

It r. . . . . .-. . . . . . . . . .Rami
. . . .ficaii directe din
~~:~~~~~~~, . ..rdcina
. . . . . . . .sacrat
. . . . . ._.: . . . . . . . .~~~
.
, \~}I p
_~ J
Puborectal
Intern Sfinctere
................................................................................................................................. H-- l t~ 'I) ,\;- Exern } anale

FIGURA 29-2 N ivelu ri neurologice i ci pentru inerva~ia sistemului nervos simpatic, parasimpatic i somatic al colonului i anorectaL N u este reprezentat sistemul
nervos enteric, care se deplaseaz de-a lungul peretelui intestinal, de la esofag la sfincterul anal intern i formeaz calea final comun pentru controlul musculaturii
netede a peretelui intestinal.

Sistemul neurosenzitiv
Receptolii chimici sunt localizai n epiteliul mucoasei
gastrointestinal stomacale i n lumenul intestinal, n imediata vecintate
a laminei propria, determinnd constant aciditatea, osmo-
Neuronii senzitivi ai sistemului nervos laritatea i concentraia glucozei, a acizilor grai i a ami-
enteric noacizilor. 11,47 Existena nociceptorilor (fibre C sau Ao) n
tractul gasLrointestinal nu a fost stabilit. 21 22, 126 Modifi-
SNE transmite informaii senzitive chimice, mecanice i carea temperaturii n lumenul intestinal este detectat de
termice ctre SNC prin aferene vagale i aferene spinale. termoreceptori, care joac un rol n percepia de la nivelul
Terminaiile nervoase senzitive vagale i spinale inerveaz creierului i n reglarea temperaturii centrale. 126
muchii mucoasei i ganglionii din SNE. Neuronii senzi- Receptorii mecanici sunt clasificai ca matrice intramus-
tivi spinali inerveaz seroasa i mezenterul i vasele lor culare sau ca terminaii laminare interganglionare. Matri-
sangvine. 11, 47 cele intramusculare sunt adiacente celulelor intersLii a l e
Term i naiile nervoase vagale aferente acioneaz ca recep- intramusculare ale lui Cajal i se deruleaz n vecintatea
tori chimici, termici i mecanici. Acestea monito1izeaz planurilor musculare longitudinale. 4347 Terminaiile lami-
direct diferitele modificri din tractul gastrointestinal, cum nare intraganglionare care urmeaz fibrele musculare cir-
sunt mediul chimic, temperatura, tensiunea muscular i culare i longitudinale furnizeaz date despre distensie i
perierea" mucoasei.11,47 contracie i se unesc cu ganglionii mienterici.47,129 Ele se
 ,;~."~ ~r,...,,,x,,,\~1\\
,.\l ,&~~ 'cl.'4.\\\'(<1\\~~\\\~
664 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
gsesc, de asemenea, n muchii rectali i contribuie la iner-
vaia pelvian. 4778
Terminaii le nervoase aferente spinale sunt distribuite
extensiv de-a lungul intestinului, transmind informaii
chimice, termice i mecanice. n mucoas, ele detecteaz
modificrile chimice legate de leziunea, ischemia, infeqia
sau inflamaia care contribuie la durere i disconfort. 47,66
Terminaiile nervoase spinale exprim receptorii pentru bra-
dikinin, adenozintrifosfat (ATP), adenozin, prostaglan-
dine, leucotriene, histamin, proteazele celulelor mastocite
i serotonin 5-hidroxitriptamin3 (5-HT3 ). n seroas i
mezenter, ele recunosc distensia visceral i contraqia. 70,82.83
Cele care inerveaz vasele sangvine i ganglionii SNE elibe-
reaz neurotransmitoli, care influeneaz fluxul sangvin
gastrointestinal, motilitatea i reflexele secretolii.47,83
Mecanoreceptorii (indiferent dac deriv din aferen-
ele spinale sau vagale) sunt fie de prag sczut, fie de prag
nalt. 10 1 Receptorii de prag sczut detecteaz senzaii nor-
male, incontiente sau contiente, cum sunt saietatea, foa-
mea, starea de balonare i greaa. Receptorii de prag nalt
detecteaz distensia sau contraqia dincolo de un prag sta-
bilit i percep stimulii dureroi, provocnd durere visceral
acut, ascuit. Activarea att a receptorilor de prag sczut,
ct i a celor de prag nalt contribuie la o gam de simp-
tome care sunt simite de-a lungul tractului gastrointesti-
nal. 21,22,44,47 n prezena inflamaiei sau ischemiei, durerea
cronic se poate dezvolta din sensibilizarea ambelor tipuri
de receptori i din activarea receptolilor silenioi (notabile
doar n stadii patologice) . Aferenele vaga le sunt implicate,
n principal, n rspunsul emetic, iar aferenele spinale sunt
implicate, n principal, n senzaia de grea. 44, 47
Relatia
, sistemului nervos enteric
cu mduva spinrii i creierul
Informaia senzitiv de la aferenele vagale din SNE este
transmis ganglionului nodos (ganglionul caudal al vagu-
lui) i , consecutiv, nucleului tractului solitar (NTS) i ariei
postrema din aria medular a trunchiului cerebral. NTS i
aria postrema trimit semnale ctre centrii rostrali din cre-
ier.123,126 Creierul proceseaz datele i proiecteaz cone-
xiuni descendente ctre complexul vagal dorsal. Creiernl
particip, de asemenea, la circuitele reflexe vago-vagale care
monitorizeaz continuu i modific prompt rspunsurile la
modificrile mediului chimic, termic i mecanic din ntreg
tractul digestiv (n principal n esofag, stomac, duoden,
vezica biliar i pancreas). Stimularea senzitiv prin acest
circuit vagal nu pare s ajung la nivelul contienei. 123, 126
Pe lng faptul c asigur conexiunile cu NTS i cu aria
postrema din trunchiul cerebral, aferenele vagale fac sina-
ps cu nucleul motor dorsal al vagului i cu nucleul ambi-
guu, formnd complexul vaga! dorsal. Informaia senzitiv
care sosete este integrat i partajat cu creiernl anterior
i cu trunchiul cerebral de ctre complexul vagal dorsal.
Coordonarea i influenele creierului ( contiente i incon-
tiente) sunt transmise complexului vagal dorsal, unde
nucleul motor dorsal al vagului i nucleul ambiguu repre-
zint braul eferent al cii reflexe. Este calea final comun
de la creierul rspunztor pentru controlul precis al rspun
surilor musculare, glandulare i circulatorii ale tractului
gastrointestinal.1 23,124126 Numeroi neurotransmitori
sunt implicai n conducerea complex a impulsurilor
ntre circuitele neuronale din complexul vaga! dorsal. Sunt
implicai aproximativ 30 i includ acetilcolina, aminele
biogene, aminoacizii, oxidul de azot i peptidele.123,J26
Afere-nele spinale (splanhnic i pelvian) trimit impul-
suri senzitive ctre ganglionii rdcinii dorsale (sau gan-
glioni simpatici paravertebrali), care sunt apoi conduse la
cornul dorsal (laminele I, II, V i X) al mduvei spinrii i
la nucleii coloanei dorsale.4788 Coloana dorsal este con-
siderat ca avnd un rol mai important n transmiterea
nociceptiv a mesajelor de la nivelul intestinului dect trac-
turile spinotalamice sau spinoreticulare. Perceperea conti
ent a durelii n tractul digestiv este extensiv mediat plin
aferene spinale. Mduva spinrii moduleaz transmiterea
mesajelor neurale (att nociceptive, ct i non-nociceptive)
ctre cortexul superior. 47 Ali stimuli senzitivi somatici sau
viscerali de la nivelul vaginului, uterului, vezicii, colonului
i rectului sunt, de asemenea, transmii prin cornul dor-
sal i coloana dorsal n mduva spinrii. La fel, aferenele
somatice aduc informaii senzitive de la muchii plane
ului pelvin prin nervii pudendali ctre regiunea sacrat a
mduvei spinlii. 10 47 88 89
Centrii cerebrali moduleaz impulsurile nociceptive de
la nivelul intestinului, care sunt retransmise cornului dor-
sal al mduvei spinlii. Aceste ci descendente sunt facilita-
toare, inhibitoare sau ambele, pe baza stimulului visceral,
i pot altera percepia durerii din tractul digestiv.4797 Neu-
rotransmitorii serotonin, noradrenalin i dopamin
sunt eliberai de aceste ci descendente atunci cnd fac
sinaps n mduva spinlii. 126
Cortexul somatosenzitiv secundar i, ntr-o mai mi c
msur, ariile paralimbic i limbic (cortexul insular
anterior, cortextul cingulat anterior i posterior, cortexul
prefrontal i orbitofrontal), mediaz rspunsurile emo i
onale, voliionale i psihologice la informaiile senzitive
de la intestin. Acestea se manifest ca durere abdomi-
nal, anorexie, grea, vrstur, hiperfagie, constipaie
sau diaree.4 7,73104 Cortexul somatosenzitiv regleaz con-
tientizarea i recunoaterea durerii, iar ariile limbice i
paralimbice contribuie la aspectele cognitive i afective ale
durerii.47, 104,126
Datele de la nivelul creierului i al cilor vagale descen-
dente sunt conduse la mduva spinrii i apoi la neuronii
preganglionici din aria toracolombar (moduleaz rs
punsul simpatic) i din aria sacrat (moduleaz rspunsul
parasimpatic). Rspunsul simpatic sau parasimpatic este
transmis neuronilor din circuitul SNE, care pot fi neuroni
motori excitatori sau inhibitori, glande gastrice sau diges-
tive, i mecanisme secretorii.47,126
Sistemul gastrointestinal
neuromotor
Muchii tractului gastrointestinal ndeplinesc funcii esen-
ialede-a lungul intestinului, printre care propulsia, mci
narea, mixarea, absorbia, stocarea i eliminarea. Aceti
muchi sunt compui din muchi netezi auto-excitabili",
care se contract dup tiparul toi ca unul". Aceti muchi
netezi rspund spontan la ntindere i pot fi independeni
de controlul neural sau endocrin. Celulele interstiiale C.ajal

aeioneaz ca un stimulator cardiac i permit propagarea
undelor electrice lente n stratul muscular circular, ceea ce
genereaz rspndirea contraciei musculare. Aceti mu
chi netezi aeioneaz ca un sinciiu electric, unde poten-
ialele de aqiune sunt conduse n trei direqii de la o fibr
muscular neted la alta plin jonqiuni comunicante. 47,126
Muchii tractului gastrointestinal rspund la influen-
ele eferenelor vagale i la microcircuitul SNE pe baza
i nervaiei excitatorii sau inhibitorii a neuronilor motori.
Co ntraeia este mediat de eliberarea neurotransmito
rilor excitatoli din aferenel e vagale la nivelul jonciuni
lor neuromusculare, acetilcolinei (la nivelul receptorilor
m uscarinici) i substanei P (la nivelul receptorilor neu-
roch inin 1). 26A 7,s 2 , 126 Invers, eliberarea oxidului de azot,
ATP-ului i peptidelor intestinale vasoactive din neuronii
motori inhibitori (care exprim receptornl 5-HT 1 seroto-
nergic) mpiedic activitatea contractil i faciliteaz rela-
xarea. Direcia aboral a activiti propulsive de-a lungul
tractului digestiv este obinut prin inactivarea segmental
a neuronilor motori inhibitori aflai distaI. 15,16,4?,ss,126
Contracia se poate produce numai n segmentele n care
neuronii motori inhibitori sunt inactivai. La trecerea bolu-
sului alimentar sau a scaunului, sfincterele esofagian i
anal intern (sfinctere musculare netede) i neuronii !Ilotori
inhibitori sunt, de obicei, nchii i sunt in activai. 1n tim-
pul vrsturii, ns, neuronii motori inhibitori sunt dezac-
tivai n direeia opus. 47,126
Sistemele nervoase simpatic i parasimpatic par s
moduleze SNE mai degrab dect s controleze direct mu
chii netezi ai intestinului. 121 Muchii netezi ai intestinului
au, de asemenea, propriul lor automatism electromecanic,
care este modulat direct de controlul inhibitor al SNE.24,46
Stimularea sistemului nervos simpatic tinde s promo-
veze funcia de stocare prin intensificarea tonusului anal
i inhibarea contraciilor colonice, dei, n urma simpatec-
tomiei bilaterale, se produce un deficit clinic minor. Acti-
vitatea parasimpatic stimuleaz motilitatea colonic, iar
pierderea acesteia este adesea asociat cu DLE, incluznd
fecaloame i obstrucii funeionale, cum este sindromul
pseudo-obstructiv Ogilvie.32
SNE i neuronii simpatici postganglionari le transmit
mesaje excitatoare sau inhibitoare neuronilor secretomo-
toli. Aceti neuroni secretomotori elibereaz acetilcolin
i polipeptide intestinale vasoactive atunci cnd exist
activare excitatorie provenit din stimularea pa racrin a
celulelor mucoase i submucoase, precum celulele entero-
cromafine, celulele mastocite i alte celule imune sau infla-
matorii. Acetilcolina i polipeptidele intestinale vasoactive
sunt eliberate la nivelul jonciunilor neuroepiteliale i
neurovasculare. Acestea promoveaz secreia n intestin a
apei, clorurii de sodiu, bicarbonatului i mucusului din
glandele intestinale. Suplimentar, se produce dilatarea i
creterea fluxului sangvin odat cu eliberarea oxidului de
azot din endoteliul vascular. 6 , 13A 7 Influena inhibitoare
reduce declanarea neuronal din neuronii secretomotori
plin hiperpolarizarea membranelor. Eliberarea simpatic
de norepinefrin din tenninaiile nervoase ale receptorilor
arnoradrenergici inhib activarea secretomotorie, pre-
venind eliberarea neurotransmitorilor excitatori. Drept
rezultat, exist o scdere a secreiei de ap i de electro l ii n
lumenul intestinal i o deviere corespunztoare a sngelui
din circulaia splanhnic n cea sistemic. 47 ,76.91
CAPITOLUL 29 Intestinul neurogen: disfunqie i reabilitare
Motilitatea gastric
Pe baza pattern-ului su de motilitate, stomacul este
mprit n poriunea superioar i cea inferioar. Poriu
nea superioar (fundus) prezint contracii susinute, de
frecven joas, i are un pattern tonic. Poriunea inferi-
oar (antrum) prezint contracii intermitente, puternice,
i are un pattern fazic. Fundus-ul acioneaz ca un rezervor
i gzduiete mncarea ingerat, ceea ce inhib contracia
i i permite stomacului s se ntind fr o cretere semni-
ficativ a presiunii. Antrum-ul este un mixer care genereaz
unde propulsive care se accelereaz pe msur ce mncarea
este propagat spre pilor. Cantitatea i consistena alimen-
telor din fundus regleaz influenele excitatoare i inhibi-
toare i ajusteaz volumul i presiunea. 47,G9
Motilitatea intestinal
SNE este conceput s controleze diversele pattern-uri de
motilitate ale tractului intestinal. Pattem-ul motor com-
plex migrator interdigestiv apare n timpul postului, la
nivelul stomacului i al intestinului subire. 47, 120 Pare s fie
influenat de hormonul motilin i este responsabil pentru
ndeprtarea reziduurilor din lumenul intestinal pe toat
durata postului.47,77 Atunci cnd o mncare este ingerat,
survine pattern-ul postprandial de segmentare (,,mixare")
al motilitii, odat ce ncepe digestia. Trunchiul cerebral
trimite semnale care sunt transmise eferenelor vagale,
care convertesc motilitatea motorie complex migratorie
n motilitate de segmentare cu creterea n volum i nutri-
eni, n special lipide (trigliceride cu lan mediu). Aceasta
devine, ulterior, motilitate peristaltic, ce este propagat
simultan prin segmente scurte ale intestinului.30,47 Activi-
tatea peristaltic evolueaz gradat spre contraqii puternice,
susinute, prin poriuni lungi de muchi circular de-a lun-
gul intestinului subire i gros. Aceste "contracii migratorii
gigant" (CMG) propulseaz reziduul prin lumen, n special
n intestinul gros. 47,59, 99
Motilitatea anusului, rectului i planeului
pelvin
Defecaia normal i meninerea continenei fecale acti-
veaz un mecanism nalt coordonat, care i mplic muchii
1idictori anali, puborectali, sfincterieni anali externi (SAE)
i sfincterieni anali interni (SAl). Planeul pelvin este com-
pus din ridictori anali, ale cror straturi subiacente for-
meaz o centur. Muchii ridictori anali, puborectali i
SAE sunt muchi scheletici, care i menin constant tonu-
sul i susin organele pelvine in situ mpotriva forelor de
gravitaie. 35 , 47 Contracia simultan a acestor muchi pre-
vine pierderea involuntar a scaunului i ajut la menin e
rea pattern-ului regulat de defecaie. 41 , 47
Fiziologia defecaiei normale
Colonul este un rezervor pentrn reziduurile alimentare
pn ce eliminarea acestora este convenabil. Aeioneaz,
de asemenea, ca un dispozitiv de stocare atta timp ct pre-
siunea colonic este mai mic dect cea a mecanismului
sfincterian anal. Eliminarea fecalelor se produce atunci
'
666 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite

- - - - - Neuron (90% din cei 7 pn la 10 l de gaze produse de fermentaia

adrenergic intracolonic sunt absorbite mai curnd dect expulzate).
Plex Colonul ofer, n acelai timp, un mediu pentru creterea
Strat - ~=,,, mienteric bacteriilor necesare pentru asistarea digestiei i servete, de
longitudinal (Auerbach) asemenea, la absorbia unor anumii produi de degradare
bacterian. 48 Straturile peretelui colonie sunt reprezentate
Plex
3trat circular muscular n Figura 29-3.
profund Rectul este, de obicei, gol pn chiar nainte de defecaie.
Percepia coninutului rectal i a presiunilor10 5 este esenial
_;,#.~~~~~s:~~~- Plex pentru semnalizarea contraciei voluntare a sfincterului anal.
submucos
(Meissner) Defecaia normal ncepe cu reflexe declanate de distensia
Mucoasa - +---- rectosigmoidian produs de aproximativ 200 de ml de
muscular Arter
fecale (Figura 29-4). 94 Se produce un reflex recto rectal n care
Plex mucos intestinul proxima! fa de bolusul care l destinde se con-
tract, iar peretele intestinal distal fa de bolus se relaxeaz,
Mucoas servind la propulsia bolusului mai departe, spre caudal. Se
produce, de asemenea, reflexul de relaxare al SAl, care este
FIGURA 29-3 O seciune transversal a intestinului, prezentnd plexul enteric intensificat de ctre, dar nu necesit, o inervaie extrinsec.
i distribuia neuronilor adrenergici. De observat plexurile ganglionare Auerbach Aceast relaxare, numit reflex inhibit.or rectoanal, se coreleaz
i Meissner. Plexul muscular profund conine civa ganglioni. cel subseros conine
cu urgena numit necesitatea de scaun". 12 1 Individul poate
un ganglion ocazional i plexul mucos nu conine niciun ganglion. Fibrele adrener -
gice sunt toate extrinseci i provin din ganglionii simpatici prevertebrali. Fibrele
s i contracte voluntar ridictorii anali pentru a deschide
adrenergice sunt distribuite generos n plexurile mezenteric. submucos i mucos canalul anal proximal i s relaxeze SAE i muchii pubo-
i n vasele sang".'._ine. [Din Goyal. R.K.. Crist, J.R.: Neurology of the gut (Neurolo- rectali. Aceasta permite un pasaj anorectal mai drept, mai
gia intestinului). ln: Sleisenger, M.H., Fordtram. J.S., editori: Gastrointestinal disease scurt i mai deschis ( a se vedea Figura 29-4 ), care i permite
(Boalo gastrointestinal), Philadelphia, 1989, WB Saunders, cu permisiune.)
bolusului s treac. Creterea presiunii intraabdominale prin
ghemuire sau manevr Valsalva asist eliminarea bolusului
Pentru 90% dintre indivizii normali, numai coninutul rec-
cnd presiunea colonic o depete pe cea a mecanis- tului este expulzat, n timp ce 10% vor goli ntregul coninut
mului sfinclerian anal. Alte funcii ale colonului sunt de al prii stngi a colonului de la flexura splenic spre distal.33
reabsorbie a fluidelor (pn la 30 1/zi pot fi reabsorbii Individul poate alege i s amne defecaia, contractnd
din pereii intestinului gros i subire, n mod normal, voluntar muchii puborectali i SAE. Relaxarea reflex a
numai 100 de ml de ap se pierd prin feca~e) i a gazelor SAl scade ulterior, de obicei, n 15 secunde, iar urgena este

inere Iniiere
c Eliminare
Puborectali, sfinctere Puborectali i sfincter , Sfinctere anal extern i
anal extern i anal intern anal extern relaxai 1, anal intern relaxate
contractate Ridictori anali, Rectul contractat
' ',\ '' abdominali i diafragm
contractai

FIGURA 29-4 A, Defecaia este mpiedicat de tonusul crescut static al sfincterului anal intern (SAi) i de puborectali, precum i de efectele mecanice ale unghiului
ascuit anorectal. Rspunsurile dinamice ale sfincterului anal extern (SAE) i ale puborectalilor la reflexele de distensie rectal sau la presiunile intraabdominale crescute
mpiedic mai departe defecaia. B, Pentru a iniia defecaia, muchii puborectali i SAE se relaxeaz, n timp ce presiunea intraabdominal crete prin manevra Valsalva.
care este facilitat de ghemuire. R.idictorii anali ajut la reducerea unghiului ascu.it anorectal pentru a deschide canalul anal distal pentru primirea bolusului fecal. C , Refle-
xele intrarectale duc la relaxarea n continuare a SAi si la cont ractii rectale propulsive. care faciliteaz expulzia bolusului prin canalul deschis. [ Modificat din Schiller. L.R.:
.
Fecal incontinence (Incontinena fecal). n: Sleisenge~. M.H .. Fordtran. J.S.. editori: Gastrointestinal disease (Boalo gastrointestinal) . Philadelphia, 1993, WB Saunders.)

rezolvat pn cnd relaxarea SAI este declanat din nou.
Peretele rectal se adapteaz la bolus prin scderea tensiunii
peretelui cu timpul, rezultnd o stimulare senzitiv mai mic
i o declanare reflex mai slab de la acel bolus particular
gzduit. Aceast continen i acest proces reflex sunt cumva
similare cu funqia sfincterului uretral striat extern n contro-
lul voluntar al eliminrii urinei (a se vedea Capitolul 28).
SAE se contract, n general, ca rspuns la distensii rec-
tale mici printr-un reflex spinal, dei relaxarea reflex a SAE
survine n prezena distensiilor mai mari. 105 Aceste reflexe
ale mduvei spinrii sunt centrate n conul medular i sunt
intensificate i modulate de influene corticale superioare.
Atunci cnd controlul cortical este ntrerupt, ca n 1VM, refle-
xele SAE persist, de regul, i permit defecaia spontan. n
timpul somnului, activitatea colonic, tonusul anal i rspun
surile protective la creterile presiunii abdominale sunt toate
sczute, n timp ce tonusul rectal crete. 24, 12 1
Rspunsul gastrocolonic sau reflexul gaslrocolic se refer la
activitatea colonic intensificat (CMG i micri de mas)
n primele 30 pn la 60 de minute dup mas. Aceast
activitate colonic intensificat pare s fie modulat att
de efecte hormonale, din eliberarea peptidelor din tractul
gastrointestinal superior (gastrin, motilin, colecisto-
chinin ), care cresc contractilitatea musculaturii colonice
netede, ct i de o reducere a pragului pentru reflexele
vezico-vezicale mediate de mduva spinlii . 24 Stimularea
receptorilor gastrointestinali superiori duce, de aseme-
nea, la creterea activitii la nivelul colonului, posibil din
cauza activitii eferente parasimpatice crescute reflex la
nivelul colonului. Exist posibilitatea unei activri mediate
strict de ctre SNE, dei activitile motorii ale intestinului
subire i ale colonului nu par s fie sincronizate. La per-
soanele cu 1VM, creterea msurat a activitii colonice
dup o mas este redus, n comparaie cu cea a subiecilor
normali. 24 Rspunsul gastrocolonic este adesea folosit tera-
peutic, chiar i la pacienii cu 1VM, pentru a intensifica eva-
cuarea intestinului pe perioada acestei ferestre temporale
de 30 pn la 60 de minute postprandiaJ.1,34 Ocazional,
anumite alimente pot se1vi ca alimente declanatoare",
care sunt special introduse pentm a induce evacuarea intes-
tinului la scurt timp dup consumare.
Presiunea de repaus a canalului anal este n mare msur
dete1minat de angulaia i presiunea de la nivelul jonc-
iunii anorectale, de centura puborectal i de tonusul
muscular al SAi neted. Continena este meninut de ctre
mecanismul sfincterian anal, 81107 care const din SAT, SAE
i muchiul puborectal. 81 Numai aproape 20% din presi-
unea canalului anal se datoreaz contraciei statice a SAE
striat inervat somatic.9 SAE i muchiul puborectal sunt
singulii muchi scheletici suiai a cror stare normal de
repaus este contracia tonic, i aceti muchi sunt alctuii,
in principal, din fibre de tipul I, cu contracie lent i rezis-
tente la oboseal (spre deosebire de situaia patrupedelor
ca pisica sau cinele, la care aceti muchi sunt formai n
principal din fibre de tipul 11).9 Presiunea anal poate fi
crescut voluntar prin contracia SAE i a muchilor pubo-
rectali. Presiunile de comprimare maxime voluntare, ns,
nu sunt la fel de ridicate ca acelea care pot fi generate reflex
mpotriva presiunii Valsalva. SAE este mai mare, fizic, dect
SAi, i contracia sa este sub control att reflex, ct i volun-
tar. Controlul voluntar este nvat n cursul maturizrii
normale. Aciunea reflex-normal de baz a mecanismului
CAPITO LUL 29 Intestinul neurogen: disfuneie i reabilitare
anorectal permite eliminarea spontan a scaunului. 102 SAE
este inervat de rdcinile ne1voase S2-S4 via nervul puden-
dal, iar muchiul puborectal este inervat de ramuri directe
din rdcinile Sl -SS (a se vedea Figurile 29-1 i 29-2).n
Gradul remarcabil de coordonare nvat a SAE permite
trecerea selectiv discret a gazelor n timp ce se manipu-
leaz un amestec variabil de solide, lichide i gaze.
Fiziopatologia disfunciei
gastrointestinale
O gam ntreag de boli neurologice afectnd inervai a
nervoas central, periferic i enteric intrinsec pot cauza
afeciuni ce influeneaz diverse segmente ale intestinului.
Acestea sunt predominant caracterizate de perturbri ale
motilitii gastroesofagiene, a intestinului subire sau gros
i de perturbri
ale sensibilitii. Simptome ca disfagia,
vrstura, balonarea, disconfortul i durerea abdominal,
constipaia i incontinena au fost descrise la indivizi cu
afeciuni neurologice.s,1s,19,93
Mecanismele fiziopatologice exacte i detaliate ale dis-
funqiei gastrointestinale in dife1ite boli neurologice nu sunt
foarte bine nelese. Cu toate acestea, studiile recente au fost
capabile s identifice diversele mecanisme de producere a
simptomelor care ar putea facilita strategiile terapeutice.
Greaa., vrstura i balonarea
Sindromul de grea, vrstur, balonare i saietate pre-
coce n contextul afeqiunilor neurologice fr obstruci e
mecanic poate anuna probleme de motilitate n tractul
gastrointestinal. Disfuncia neurologic ce afecteaz neuro-
nii motori inhibitori n SNE la orice nivel al axului neural
de la creier, mduva spinrii, nervii afereni sau nervii efe-
reni poate duce la spasticitate a musculaturii gastrice sau
intestinale i colonice. Muchii digestivi acioneaz ca un
sinciiu electlic. Neuronii motori inhibitori permit propa-
garea activitii contractile ntr-un pattern organizat, seg-
mental i aboral. Atunci cnd neuronii motori inhibitori
sunt inactivai sau distrui de boal, muchii circulari se
contract continuu i nesistematic. Aceste contracii sunt
incapabile de propulsie spre nainte, cauznd obstmcie
funcional. 123 125 Aceasta se poate manifesta ca disfagie,
gastroparez sau pseudo-obstmqie intestinal sau colo-
nic cronic, ce ar putea fi asociat cu anorexia, durerea
abdominal, diareea sau constipaia (aceste simptome pot
surveni mpreun). Neuronii motori inhibitori pot fi afec-
tai de neuropatia autonom, disfuncia neuronilor din
plexul mienteric sau degenerarea muchiului neted.
Durerea abd o minal i disconfortul
Durerea abdominal i disconfortul iau natere din disten-
sia tractului gastrointestinal i din contraciile puternice.
Mecanoreceptorii cu prag crescut i silenioi detecteaz
distensia sever i contraciile intense atunci cnd exist
ischemie, leziune sau inflamaie. lritanii m ecanici i chi-
mici stimuleaz mecanoreceptorii din SNE i transmit
Referin~ele sunt 7, 27, 54, 55, 106, 116, 125.
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
semnale ctre creier i mduva sp i nrii de la ntinderea
muscular i contracii. l l.89,12s
Prezena i persistena ischemiei, leziunii i inflama-
iei pot provoca durere abdominal prin urmtoa rele
mecanisme:
1. Aferenele nervoase spinale exprim receptori pentru
mediatorii inflamaiei. Eliberarea bradikininei, ATP-
ului, adenozinei, prostaglandinelor, leucotrienelor,
histaminei i a proteazelor din celulele mastocite cresc
sensibilitatea terminaiilor senzitive spinale. 125
2. Nivelurile amplificate de 5-HT3 eliberate de receptorii
5-HT3 hiperactivi la nivelul terminaiilor nervoase spi-
nale i vagale faciliteaz apariia durerii. Pe de alt parte,
poate exista o inducie excesiv a receptorilor serotoni-
nergici de ctre 5-HT3 din cauza unui transponor deficitar
al serotoninei. 5670125
3. Sensibilizarea central survine la nivelul mduvei spinrii
prin stimularea constant a fibrelor C n cornul dorsal i
nucleii coloanei dorsale. Neuronii devin hipersensibili i
sunt persistent activai. Fenomenul de ,,ncheiere" se dez-
volt la activarea receptorilor N-metil-D-aspartat (NMDA)
prin eliberarea glutamatului din fibrele C. Starea reactiv
a cornului dorsal i a neuronilor coloanei dorsale este
memorat de mduva spinrii.3A, 1 2s
4. Mecanoreceptorii din peretele intestinal pot recepiona
un potop de semnale din iritaia mecanic. Acest baraj
de impulsuri condus ctre creier poate fi asumat ca noci-
ceptiv din cauza stimulrii imense.12s,12<>
5. Modularea facilitatoare descendent de la nivel cerebral
prin cornul dorsal poate promova recunoaterea intr
rii senzitive obinuite ca inofensiv. Creierul interpre-
teaz greit semnalele incontiente normale transmise
de mecanoreceptori ca nocive.9 7.1 2s
Diareea
Disfunci a neurologic se poate prezenta cu frecvente epi-
soade de scaune apoase. Diareea se produce atunci cnd
exist o suprastirnulare a neuronilor secretomotori de
ctre histamina din celulele inflamatoare i mediate imun
din mucoas i submucoas sau o suprastimulare ind us
de peptida intestinal vasoactiv i serotonina din celulele
mucoase enterocromafine sau o suprastimulare ind us de
toate cele trei substane. Mai mult, aceste substane influ-
eneaz receptorii inhibitori presinaptici, determinndu-i
s blocheze eliberarea norepinefrinei din fib rele simpatice
postganglionare care inhib neuronii secreto motori .12412s
Dezvoltarea excesiv a bacteriilor n intestin poate fi
un factor n situaiile de inflamaie cronic prezentnd
diaree. 727
Disfuncia de defecaie
Constipaia
Constipaia poate fi o enigm uri a n afeci unile neu-
rologice. Golirea incomplet, ocazional a scaunului tare
se datoreaz secreiei sczute de ap i electrolii n lume-
nul intestinal, ca rezultat al excitaiei reduse a neuronilor
secretomotori din SNE. Norepinefrina eliberat de stimu-
larea simpatic inhib activarea neuronilor secretomotori
prin hiperpolarizare. Eliberarea neurotransmitorilor
excitatori este redus n epiteliul secretor, scznd secrei a
apei i electrolii lor. 1 2 5 126 O l ips a senzaiei rectale i u n
impuls sczut de defecaie pot fi asociate cu constipaia
n diverse afeciuni, care apar n leziunile cerebrale, ale
mduvei spinrii, nervilor sacrai i ale nervilor hipogas-
trici i pudendali. Obstrucia la i eire poate rezulta din
pricina timpilor ntrziai de tranzit colonie i a lipsei
sen zaiei perineale i rect oanale. 12s
Incontinena fecal
IF rea l , descris ca o pierdere incontient de scaun, sur-
vine adesea n afeciuni neurologice cu leziuni interesnd
mduva lombar, coada de cal, nervii S2-S4, nervul puden-
dal i nervii planeului pelvin. Dene1varea duce la senza-
ie perineal i rectoanal deteriorat, contracie aberant,
pierderea tonusului i slbirea muchilor planeului pelvin
i a SAE. Acestea contribuie la pierderea neateptat a sca-
unului i la defecaie anormal i diminueaz susinerea
structurilor pelvine. 2547 Se poate produce augmentarea
parasimpatic, ceea ce ar putea complica suplimentar lucru-
rile, deoarece contribuie la s lbici unea SAT i crete riscu l
de i ncontinen. Este ntotdeauna important s se exclud
incontinena de suprareflux rezultat din constipaie.
Intestinul neurogen de neuron motor
central
Orice proces distructiv la nivelul SNC. deasupra conului,
de la TVM la d emen, poate conduce la un pattern intesti-
nal de neuron motor central (TNMC) al disfunciei. Defici-
tele cii sensibilitii spino-corticale au ca rezultat scderea
abilitii de a simi urgena de defecaie. Cele mai multe
persoane cu 'lYM simt. ns, un disconfort vag atunci cnd
se produce distensia colonic sau recta l excesiv . A fost
raportat c 43% dintre persoanele cu 1VM reclam cronic
un vag disconfort cauzat de distensia abdom inal , care se
l i nitete odat cu evacuarea intestinului. 80,110 Aceste sen-
zaii ar putea fi mediate de fibrele aferente din sistemul
nervos autonom, ocolind zona de TVM prin lanul sim-
patic paraspinal sau prin intermediul aferenelor vagale
parasimpatice.
Co mp liana co l onic i tonusul sfincterian 102 au fost
evaluate experimental la subiecii cu TVM. Studiile com-
plianei colonice ca rspuns la o infuzie salin continu
au sugerat. iniial, creteri rapide ale presiunii i un rs
puns hiperreflexiv. 87 117 Studii mai recente au demonstrat
compliane colonice normale la pacienii cu 'JVM care
au lNMC. 79 / JO Umplerea pasiv a rectului duce la cre
teri ale tonusului sfincterian de repaus. 114 Aceste creteri
sunt asociate cu o presiune crescut a SAE, rezultnd din
reflexe sacrate care pot fi abolite prin blocuri pudendale. 9
Aceast form de dissinergie rect-sfincter a fost, din pcate,
etichetat ca o scdere a complianei colonice, chiar dac
umplerea intermitent sau lent a rectului pare s fie asoci-
at cu acomodarea normal a bolusului i relaxarea presi-
unii.79 ioo Aceasta contrasteaz cu 11 adevrata " complian
sczut a peretelui rectal cauza t de fibroz rezultnd din
ischemie sau din inflamaie, unde nu exist acomodare i
relaxare a peretelui rectal, ind iferent de ratele de flux .
Motilitatea colonului i propulsia scaunului sunt afec-
tate de TVM. De Looze et al. 29 au utilizat o metod de.tip
 CAPITOLUL 29 Intestinul neurogen: disfuneie i reabilitare

Tabelul 29-1 Aspecte ale funcionrii colorectale la subiecii normali i la cei cu INMC, INMC cu rizotomie posterioar i INMP
INMC cu rizotomie
Nor mal INMC posterioar INMP
Disfuneie intestinal Actwitate colonic i defe- Constipaie refracta~ Constipaie cronic fr Constipaie cronic. fecalom
caie normale cronic, fecalom. defe- defecaie reflex maximal n rect
caie reflex cu sau fr
incontinen

Timp de tranziie (de la cec 12-48 ore - Prelungit >72 ore Foarte prelungit n lipsa Prelungit >6 zile. n special pe
la anus ~ - utilizrii stimulatorului de partea stng a colonului
nerv sacrat
Motilitate colonic n repaus CMG aproximativ 4 n 24 CMG ar pucea fi reduse ca CMG reduse - CMG reduse
de ore frecven

Motilitate colonic perceput
ca rspuns la stimuli
Presiunea sfincterului
an al (mmHg)
Tonus de repaus
Strngere voluntar
Complian rectal
- -
Distensia balonului recta
CMG facilitate de defeca- Facilitare redus a CMG Facilitare redus a CMG Facilitare redus a CMG
ie, exerciiu i ingestia indus de defeca~e. exer indus de defecaie, exer- indus de defecaie. exerci
de hran ciiu sau ingestie de hran ciiu sau ingestie de hran iu sau ingestie de hran
- --- - - - -- - -
> 30 > 30 -- -- Normal ~ Redus
_ > 30 (pn la 1.800) ~ Absent - Absent - . _ Absent
. __ Normal Normal, dar compliana Normal sau crescut Rect dilatat: volum de dis-
sigmoidian este redus tensie crescut: complian\
crescut
- -- - -

Efect asupra SAi Reflex inhibitor recto-anal Reflex inhibitor recto-anal Reflex inhibitor recto-anal Reflex inhibitor recto-anal
normal normal normal nor mal
Efecc asupra SAE -- Produce contraqie Produce contraqie _ . Fr contracie _ Fr contracie
Pragul percepiei senzitive <20 ml volum Fr - Fr - - Fr

Stimularea contraqiei rectale Indus de distens,a Contraqii rectale gigant Stimularea contraciei rectale Stimularea contraciei rectale
balonulu stimulate rapid
Reflex vezico-anal Prezent (>SO mmHg) Prezent Absent - Absent
- - ---- - -
Reflex protectiv Valsalva
---:....;;.;;;;
Defecaia reflex
- -
Da Da Afectat Afectat
Senzaie perianal (senzaie Normal _ - _ Fr percepie senzitiv Fr percepie senzitiv Pierderea senzaiei perianale
cutanat la atingere, ne- _. .,_ - i fesiere din cauza afectrii
pare cu acul) _ __ nervilor sacrai
Reflex anocutanat (,,clipire Prezent ___~ . Prezent: ar putea fi inten- Absent - - - Absent din cauza leziu nii
anal." sificat cilor sacrate
aferente sau eferente
Reflex bulbocavernos Prezent ~ Prezent; ar putea fi inten- Absent Absent
sificat
Aspect anal Normal ~ _ Normal .- Normal ~ __ Aplatizat, dantelat dio ca.uza
- pier derii volumului SAE
[Modificat din Banwell, j.G.. Creasey. G.H Aggarwal, AM., et al.: Management of the neuroge~ic bowel in pat1ents with sp,nal cord injury (Managementul 1ntestinulurneurogen la pacienii cu
.raumatJsm vertebro-medular).Jurnalul de Urologie Clinic din America de Nord 20(3):5 17-526, 1993: i Schiller, LR: Fecal incommence (lncont,nena fecal). n: Sleisenger. MH , Fordtran. J.S
ed,tori: Gastrointestinal diseasc (Boolo gosttointestinol). Philadelph,a, 1993, WB Saunders.)
CMG. Contracii migratorii gigant; INMC. Intestin neurogen de neuron motor central: INMP, lnLestin neurogen de neuron motor penferic; SAE. Sfincter anal extern; SA/, Sfincter anal intern.

chestionar pentru a studia subiecii cu niveluri de TVM dea-
supra L2 i au gsit c 58% dintre subiecii cu '!VM cronic
au constipaie ( definit ca dou sau mai puin e defecaii pe
sptmn sau ca necesitatea evacurii digitale). ns doar
30% (p = 0,002) dintre pacieni i cu paraplegie sub T1O i
deasupra L2 au fost predispui la constipaie. Propulsia
real a scaunului a fost studiat mai trziu de Krogh et al. 7 1
folosind markeri nghiii i radiografii seriate. La subiec_ji
cu TVM cronic cu leziune supraconal, timpii de tranzit au
fost semnificativ prelungii n colonul ascendent, transvers
i descendent i n rectosigmoid. Timpul total de tranzit
gastrointestinal a avut o medie de 3,93 zile (subiecii de
control 1,76 zile) pentru pacienii cronici cu 1VM complet
deasupra conului. n ncercarea de a demonstra o di fe ren
care ar putea fi conferit de in ervaia simpatic, au fost
comparate mediile timpilor totali de tranzit gastrointesti-
nal la pacienii cu leziuni deasupra T9 (2,92 2,41 zile) cu
cele ale pacienilor cu leziuni de la Tl O la L2 (2,84 1,93
zile) . Nu au putut fi gsite diferene sem nificative, chiar la
compararea timpilor de tranzit pentru segmente colonice
individuale.
Subiecii cu TVM care prezentau leziuni intestinale com-
plete de neuron motor central au fost studiai n timpul fazei
acute (5-2 1 de zile dup WM). Aceiai pacieni au fost reeva-
luai dup 6 pn la 14 luni. Timpul total de tranzit gastroin-
testinal a fost mai lung n timpul fazei arnte dect n timpul
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
A
c Pacienii cu intestin neurogen de neuron motor perife-
FIGURA 29-5 Intestinul neurogen de neuron motor central prezint un aspect
similar cu cel normal (A. vedere posterioar: 8 , profil de sus). Conturul anal n
intestinul neurogen de neuron motor periferic (C . vedere posterioar: D, profil
de sus). cu sfincterul su anal extern atrofie. artnd o zon anal aplatizat, cu
aspect dantelat.
fazei cronice. Colonul neurogen de neuron motor central
a tins s aib un tranzit mai lent de-a lungul colonului, cu
disfuneie rectosigmoidian mai puin sever. 71 Pacienii cu
INMC au conservat controlul reflex al arcului rectosigmoidu-
lui i al planeului pelvin. Relaxarea SAI la distensia rectal se
produce la persoanele cu TVM la fel de bine ca la persoanele
neurologic intacte. Distensia rectal suficient ar putea deter-
mina SAE s se relaxeze complet, rezultnd expulzia bolusu-
lui fecal. Dissinergia rect-sfincter nu este neaprat corelat cu
dissinergia vezic-sfincter, dar adesea are ca rezultat DLE.92
Reflexul protectiv vezico-rectal, n care presiunea SAE crete
ca rspuns la presiunea intraabdominal crescut, este de
obicei intact (Tabelul 29-1).9 Pacienii cu lNMC prezint, de
asemenea, tonus normal sau crescut al sfincterului anal, reflex
anocutanat (sau clipit anal") i bulbocavemos intacte, 107 o
centur muscular puborectal palpabil i un aspect normal
al marginii anale (figura 29-5).
Intestinul neurogen de neuron motor
periferic
Polineuropatia, leziunile conului medular sau ale cozii de
cal, chirurgia pelvin, naterea vaginal sau chiar efortul
cronic n timpul defecaiei pot afecta inervaia somatic
a mecanismului sfincterian anal. Persoanele cu sindrom
de hipermobilitate articular benign ar putea fi mult mai
predispuse Ia aceste leziuni. 84 Aceste afeciun i pot, de ase-
menea, s produc deficite de inervaie simpatic i para-
simpatic. Dac s-a produs o leziune pudendal izolat,
timpii de tranzit colonie sunt normali i predomin IF.
Lentoarea colonic distal poate surveni ca un rezultat al
pierderii inervaiei parasimpatice. Studiile de tranzit seg-
mental al scaunului demonstreaz un tranzit prelungit
de-a lungul segmentelor rectosigmoidiene rezultnd din
lipsa inervaiei directe provenite de la con.7 1 Adugarea
constipaiei i DLE la JF agraveaz dificultile. Aceasta
este o combinaie foarte problematic, deoarece acumu-
larea unei cantiti mari de scaun tare, ca rezultat al iner-
iei colonice, poate suprantinde mecanismul anal slbi t.
Aceasta poate duce la un orificiu anal deschis, patologic,
incompetent, adesea cu prolaps rectal asociat. Denervarea,
atrofia i suprantinderea SAE i SAI conduc la pierderea
tonusului protectiv al SAi, ceea ce poate avea drept rezul-
tat pierderea scaunului prin presiuni abdominale crescute
asociate cu activitile cotidiene. Distensia rectal duce la
relaxarea ateptat a SAI, dar contraciile protective atenu-
ate sau absente ale SAE pot determina IF sau murdrirea
cu fecale de fiecare dat cnd bolusurile sunt prezente n
rect. Prezena unui bolus mare n ampula rectal poate
compromite i mai mult angulaia rectoanal la nivelul
planeului pelvin i contribui la incontinena lichidian
paradoxal n jurul unui fecalom unic, proces numit efect
"bil-supap" _9, 112,1 27
ric (INMP) au tonusul anal sczut din cauza musculaturii
netede care formeaz SAi. Dac nu este perceput tonusul
iniial la inseria degetului examinator, examinatorul tre-
buie s atepte pn la 15 secunde pentru a-i permite rela-
xrii reflexe a SAI s se refac i s restabileasc tonusul.
Suprantinderea cronic survine, probabil, atunci cnd
tonusul nu se restabilete. Conturul ano-fesier apare tipic
aplatizat i dantelat" (ase vedea Figura 29-5) din cauza
atrofiei muchilor planeului pelvin inervai de nervii
pudendali i a SAE. 9 Reflexul anocutanat este absent sau
redus (n funqie de caracterul complet al leziunii). Refle-
xul bulbocavernos este, de asemenea, slab dac este pre-
zent (a se vedea Tabelul 29-1). Canalul anal este scurtat
(n comparaie cu normalul de 2,5 pn la 4,5 cm lun-
gime) i creasta muchiului puborectal ar putea s nu fie
palpabil. La manevra Valsalva se poate produce cobor-
rea perineal excesiv sau chiar prolapsul rectal.
Disfuncia gastrointestinal n
bolile neurologice obinuite
Afeciunile cerebrale
Accidentele vasculare (ischemice sau hemoragice), trau-
matismele cerebrale, formaiunile, infeciile i alte leziuni
produc o ntreag gam de afeciuni i complicaii neuro-
logice n multe arii ale creierului. Aceste boli se prezint, n
mod obinuit, cu disfagie, ntrziere n evacuarea gastric
i ileus (pseudo-obstruqie intestinal), constipaie i TF.
Implicarea trunchiului cerebral sau a nervilor cranieni pro-
duce adesea disfagie. Studiile raporteaz c disfagia apare
la aproximativ 45% dintre pacienii cu accident vascular n
timpul fazei acute. Edemul cerebral i presiunea intracra-
nian crescut joac un rol n ulceraia gastrointestinal,
gastroparez i ileus prin mecanisme necunoscute. n
funcie de severitatea implicrii cerebrale sau a trunchiului
cerebral, disfagia i ileusul se amelioreaz progresiv. n jur
de 23% dintre pacienii cu accident vascular au prezentat
IF la cercetarea accidentului vascular, i constipaia a fos t
observat a fi foarte obinuit n practica clinic.s, 19, 5 ~, 93

Boala Parkinson i bolile Parkinson Plus
Boala Parkinson i bolile Parkinson Plus (atrofia multipl
de sistem, paralizia supranuclear progresiv, degenerarea
corticobazal) sunt boli neurodegenerative care afecteaz
diferite pri ale sistemului nervos, incluznd cortexul
cerebral, ganglionii bazali, trunchiul cerebral, cerebelul i
mduva spinrii. Sunt caracterizate prin demen, rigidi-
tate muscular, bradikinezie, tremor de repaus, distonie,
mers ezitant i disfagie. Prezint, de asemenea, disautono-
mie, care se manifest ca hipotensiune ortostatic, incom-
peten sexual, dismotilitate gastric i constipaie (a se zate de neuropatii periferice. Problemele de motilitate ar
vedea Capitolul 51 ). Pn la 50% dintre persoanele cu
boal Parkinson au fost gsite a avea disfagie i probleme
cu defecaia ntr-un studiu cuprinznd 98 de persoane. n
acest grup, 52, l % au avut disfagie, 28, 7% au avut constipa-
ie i 65% au avut probleme de defecaie. Aceste probleme
gastrointestinale pot fi suficient de severe pentru a compro-
mite nutriia i a produce morbiditate sever. 25,36-38,72,95
Scleroza multipl
Scleroza multipl este o boal demielinizant produs de
un proces autoimun care intereseaz diferite regiuni ale
creierului i mduvei spinrii (a se vedea Capitolul 52).
Prezentarea poate fi orice semn sau simptom neurologic,
care poate consta n parez, spasticitate, ataxie, parestezii,
probleme vizuale, deficite cognitive, tulburri de dispo-
ziie, disfagie, dismotilitate intestinal, incontinen sau
retenie urinar, TF, diaree sau constipaie. ntr-un studiu
cuprinznd pacieni cu scleroz multipl, 68% au raportat
c au probleme gastrointestinale, cu 43% avnd constipa-
ie i 53% avnd TF. Se consider c problemele intestinu-
lui i vezicii din scleroza multipl sunt produse de leziuni
supraspinale sau spinale asociate cu deteriorarea sistemu-
lui autonom simpatic i parasimpatic.19,2s,42,11s
Afeciunile mduvei spinrii
Traumatismele, formaiunile, infecia, hemoragia sau
ischemia interesnd mduva spinrii i cauznd tetraplegie
sau paraplegie afecteaz, n primul rnd, motilitatea colo-
nic i perineal i senzaia i funcia anorectal n timpul clicele, antihistaminicele, blocantele canalelor de calciu i
fazelor acut i cronic (a se vedea Capitolul 55). Proble-
mele tractului gastrointestinal superior rezultnd din boli
ale mduvei spinrii sunt, ns, tot mai mult recunoscute.
n funcie de nivelul leziunii, modularea cerebral i auto-
nom a SNE este afectat. Disfuncia intestinal este n prin-
cipal una de motilitate, i nu una de secreie sau absorbie.
Tractul digestiv superior este mai afectat la persoanele cu
tetraplegie dect la cele cu paraplegie i este caracterizat de
gastroparez, evacuare gastric defectuoas i timpi gas-
trointestinali ntrziai. Disfagia este obinuit la persoa-
nele cu leziuni ale mduvei ce1vicale n timpul fazei acute
i, frecvent, dispare n cele din urm. Ulceraiile gastrice i
duodenale au fost prezente i la persoanele cu mielopatie.
Indiferent de nivelul leziunii, exist o pierdere a controlu-
lui voluntar asupra defecaiei, cu un scenariu de constipaie
sau de IF. Pentru leziunile produse deasupra conului medu-
lar (deasupra T12), reflexele rectoanaJe sunt prezervate, n
timp ce sfincterele sunt spastice. Aceast situaie este tipic
pentru INMC. Leziunile de sub conul medular (sub T1 2)
CAPITOLUL 29 Intestinul neurogen: disfunqie i reabilitare
afieaz flaciditate a sfincterelor, cu pierderea reflexelor.
Aceast situaie este denumit intestin neurogen de neuron
motor periferic (INMP). *
Neuropatia periferic
Neuropatia periferic are cauze multiple, incluzndu-le pe
cele metabolice, virale, traumatice, toxice, metastatice i
genetice (a se vedea Capitolul 47). Deficitele senzitive i
moto1ii sunt asociate cu interesarea autonom. Perturb
rile tranzitului gastrointestinal sunt cel mai frecvent cau-
putea avea ca rezultat diareea ( din dezvoltarea bacterian
exagerat) sau constipaia. Complicaiile binecunoscute
al.e diabetului includ gastropareza i rnotilitatea intestinal
redus, n principal ca rezultat al disfunqiei autonome. n
sindroamele paraneoplazice, cauzate de carcinomul pul-
monar de celule mici sau de card noidul pulmonar, s-a gsit
c anticorpii pentm imunoglobulinele G viznd neuronii
enterici sunt responsabili pentru dismotilitatea esofagului,
gastroparez i constipaie. Leziunea nervului pudendal (la
natere sau ca urmare a unui efon persistent i ndelun-
gat), leziunile rdcinilor nervoase 52-54 sau ale cozii de
cal sunt compromise n TF i defecaia anormal.s, i a,24,86
Evaluarea cuprinztoare
Istoric
Se impune efectuarea unei investigaii cuprinztoare, care
s nregistreze simptomele precum greaa, vrstura, balo-
narea, saietatea precoce, durerea abdominal, diareea,
constipaia i IF.2 7,so, i o9 Istoricul gastrointestinal nu ar tre-
bui numai s revizuiasc simptomele cardinale, ci ar trebui
s se adreseze, de asemenea, funcionrii neuromusculare
i gastrointestinale generale a pacientului. O analiz detali-
at a programului intestinal al pacientului include o evalu-
are a fluidelor, dietei, activitii, medicaiei i a aspectelor
de ngrijire intestinal. 65 Trebuie s se acorde o atenie
special medicamentelor care reduc semnificativ motilita-
tea gastrointestinal, ca opioidele, anticolinergicele, trici-
fenotiazinele.2750,109 O revizuire a tehnicii i a rezultatului
ngrijirii intestinale trebuie s includ o descriere a ora-
rului, a metodei de iniiere (stimulare chimic sau meca-
nic), a tehnicilor facilitatoare, a solicitrilor temporale i
a caracteristicilor scaunului rezultat. 10 7 Istoricul trebuie s
includ informaii asupra pattem-ului intestinal premor-
bid, cum sunt frecvena defecaiei, timpul/timpii tipici din
zi, activitile pre-defecatorii asociate, medicaia i tehnicile
intestinale sau alimentele declanatoare i consistena sca-
unului. Este important de nregistrat orice istoric de boal
sau disfuncie gastrointestinal premorbid. Prezena sen-
zaiilor gastrointestinale sau a durerii, a senzaiilor de aver-
tizare pentru defecaie, a senzaiei de urgen i a abilitii
de a preveni pierderea scaunului n timpul activitilor Val-
salva, cum sunt rsul, strnutatul, tuitul sau transferurile,
trebuie s fie notat. Scaunul tare, de calibru foarte mare,
Referin~ele sunt 5, 12, 19, 23, 62, 123.
- . .
670 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
A atrofia i suprantinderea SAE i SAI conduc la pierdere.:
c Pacienii cu intestin neurogen de neuron motor perife-
FIGURA 29-5 Intestinul neurogen de neuron motor central prezint un aspect
similar cu cel normal (A . vedere posterioar; B. profil de sus). Contu rul anal n
intestinul neurogen de neuron motor periferic (C, vedere posterioar; D. profil
de sus), cu sfincterul su anal extern atrofie. artnd o zon anal aplatizat, cu
aspect dantelat.
fazei cronice. Colonul neurogen de neuron motor central
a tins s aib un tranzit mai lent de-a lungul colonului, cu
disfuncie rectosigmoidian mai puin sever. 7 1 Pacienii cu
INMC au conservat controlul reflex al arcului rectosigmoidu-
lui i al planeului pelvin. Relaxarea SAl la distensia rectal se
produce la persoanele cu TVM la fel de bine ca la persoanele
neurologic intacte. Distensia rectal suficient ar putea deter-
mina SAE s se relaxeze complet, rezultnd expulzia bolusu-
lui fecal. Dissinergia rect-sfincter nu este neaprat corelat cu
dissinergia vezic-sfincter, dar adesea are ca rezultat DLE.92
Reflexul protectiv vezico-rectal, n care presiw1ea SAE crete
ca rspuns la presiunea intraabdominal crescut, este de
obicei intact (Tabelul 29-1 ).9 Pacienii cu INMCprezint, de
asemenea, tonus normal sau crescut al sfincternlui anal, reflex
anocutanat (sau cJipit anal") i bulbocavemos intacte, 107 o
centur muscular puborectal palpabil i un aspect normal
al marginii anale (Figura 29-5).
Intestinul neurogen de neuron motor
periferic
Polineuropatia, leziunile conului medular sau ale cozii de
cal, chirurgia pelvin, naterea vaginal sau chiar efortul
cronic n timpul defecaiei pot afecta inervaia somatic
a mecanismului sfincterian anal. Persoanele cu sindrom
de hipermobilitate articular benign ar putea fi mult mai
predispuse la aceste leziuni. 84 Aceste afeciuni pot, de ase-
menea, s produc deficite de inervaie simpatic i para-
simpatic. Dac s-a produs o leziune pudendal izolat,
timpii de tranzit colonie sunt normali i predomin TF.
Lentoarea colonic distal poate surveni ca un rezultat al
pierderii inervaiei parasimpatice. Studiile de tranzit seg-
mental al scaunului demonstreaz un tranzit prelungit
de-a lungul segmentelor rectosigmoidiene rezultnd d
lipsa inervaiei directe provenite de la con.7 1 Adugare::.
constipaiei i DLE la IF agraveaz dificultile. Aceas-
este o combinaie foarte problematic, deoarece acum ...-
larea unei cantiti mari de scaun tare, ca rezultat al iner-
iei colonice, poate suprantinde mecanismul anal slb
Aceasta poate duce la un orificiu anal deschis, patologr
incompetent, adesea cu prolaps rectal asociat. Denervare
tonusului protectiv al SAi, ceea ce poate avea drept rezL.-
tat pierderea scaunului prin presiuni abdominale crescu.e
asociate cu activit ile cotidiene. Distensia rectal duce -
relaxarea ateptat a SAI, dar contracii l e protect ive atent.-
ate sau absente ale SAE pot determina IF sau murdrire_
cu fecale de fiecare dat cnd bolusurile sunt prezente ~
rect. Prezena unui bolus mare n ampula rectal poaa:
compromite i mai mult angulaia rectoanal la nivelu
planeului pelvin i contribui la incontinena lichidian.i
paradoxal n jurul unui fecalom unic, proces numit efec
bil-supap". 9, 112,127
ric (INMP) au tonusul anal sczut din cauza musculatun.
netede care formeaz SAi. Dac nu este perceput tonus~
iniial la inseria degetului examinator, examinatorul tre-
buie s atepte pn la 15 secunde pentru a-i permite rela-
xrii reflexe a SAI s se refac i s restabileasc tonusu:
Suprantinderea cronic survine, probabil. atunci cnd
tonusul nu se restabilete . Conturul ana-fesier apare tipic
aplatizat i dantelat" (a se vedea Figura 29-5) din cauza
atrofiei muchilor planeu lui pelvin inervai de neIY.:
pudendali i a SAE. 9 Reflexul anocutanat este absent sai;
redus (n funcie de caracterul complet al leziunii). Refle-
xul bulbocavernos este, de asemenea, slab dac este pre-
zent (a se vedea Tabelul 29-1). Canalul anal este scurtat
(n comparaie cu normalul de 2,5 pn la 4,5 cm lun-
gime) i creasta muchiului puborectal ar putea s nu fie
palpabil. La manevra Valsalva se poate produce cobor-
rea perineal excesiv sau chiar prolapsul rectal.
Disfuncia gastrointestinal in
bolile neurologice obinuite
Afeciunile cerebrale
Accidentele vasculare (ischemice sau hemoragice), trau-
matismele cerebrale, formaiun il e, infeciile i alte leziuni
produc o ntreag gam de afeciuni i complicaii neuro-
logice n multe arii ale creierului. Aceste boli se prezint, n
mod obinuit, cu disfagie, ntrziere n evacuarea gastri c
i ileus (pseudo -obstrucie intestinal), constipaie i TF.
Implicarea trunchiului cerebral sau a nervilor cranieni pro-
duce adesea disfagie. Studiile raporteaz c disfagia apare
la aproximativ 45% dintre pacienii cu accident vascular n
timpul fazei acute. Edemul cerebral i presiunea intracra-
nian crescut joac un rol n ulceraia gastrointestirtal,
gastroparez i ileus prin mecanisme necunoscute. n
funcie de severitatea implicrii cerebrale sau a trunchiului
cerebral, disfagia i ileusul se amelioreaz progresiv. n jur
de 23% dintre pacienii cu accident vascular au prezentat
IF la cercetarea accidentului vascular, i constipaia a fost
observat a fi foarte obinuit n practica clinic. 5,1 9,:3,93
. 672 SECIUN EA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
poate fi stabilit prin istoricul de nfundare a toaletei. 86 Este
necesar s fie stabilite scopurile i disponibilitatea pacien-
tului de a modifica pattern-urile intestinale anterioare sau
managementul intestinal anterior.63
Abordarea problemelor asociate cu intestinul neuro-
gen este aceeai ca n cazul tuturor aspectelor cu care se
confrunt pacientul n timpul procesului de reabilitare.
Toate aspectele deteriorrii i dizabilitii care limiteaz
capacitatea unei persoane de a- i menine continena i
de a defeca voluntar trebuie s fie evaluate din perspec-
tiva persoanei ca ntreg. Aceasta include aprecierea nive-
lului de activitate al pacientului, a pattern-u lui intestinal
i a obiceiurilor alimentare. Toate aspectele peiiormanei
personale trebuie s fie abordate n reabilitarea centrat
pe persoan, cu scopul global de a maximiza indepen-
dena n managementul intestinului sau direqia unui
program intestinal. 98, 100
Ex aminarea fizic
Examinarea fizic trebuie s includ sistemul gastrointes-
tinal i prile asociate ale sistemelor musculo-scheletic i
nervos necesare pentm un management independent al
programului intestinal. Examinarea trebuie s fie efectu-
at la debutul lVM i apoi anual. 65 Scopul examinrii este
acela de a detecta modificrile funcionale, de a cuta posi-
bilele complicaii i de a identifica orice noi formaiuni sau
leziuni.
Abdomenul trebuie inspectat pentru distensie, hernii i
alte anomalii. Trebuie fcut o evaluare atent a prezen ei
sau absenei zgomotelor intestinale. Percuia i auscultaia
trebuie s precead palparea pentru detectarea formaiuni
lor i a sensibilitii . Cu abdomenul relaxat, examinatoml
palpeaz transabdominal colonul pentru detectarea scau-
nului tare. Scaunul tare nu ar trebui s fie palpabil n pa11ea
dreapt a abdomenului (colonul ascendent). Gastropareza
i pseudo-obstrucia intestinal se prezint cu un abdomen
destins meteorizat, cu zgomote intestinale hipoactive i cu
sensibilitate abdominal genera l izat ( care poate fi acom-
pan i at de disreflexie autonom la persoanele cu TVM).
Pacientul poate prezenta semne de malnutriie i deshi-
dratare, inclusiv pierdere n greutate, paloare tegumentar,
mucoase uscate, turgescen sl ab a pielii, h ipotensiune
ortostatic i tahicardie.33,65.117
Evaluarea reabilitrii trebuie s fie interdiscipl i nar i
s includ evaluarea nu numai a disfunciei colonului i
planeului pelvin, dar i a deteriorrilor altor organe sau
sisteme, care ar putea afecta strategiile de reabilitare avnd
scopul de a face ngrijirea intestinal independent sau de
a preveni micrile intestinale neplanificate.
Examinarea fizic continu cu inspecia anusului. Un
orificiu desch is, cscat sugereaz un istoric de supradis-
tensie i de traum din cauza unui protocol anterior. Un
contur ano-fesier normal (a se vedea figura 29 -5) suge-
reaz o mas muscular intact a SAE, n timp ce pierderea
acesteia are ca rezultat o regiune anal turtit, cu aspect
dantelat. Pacientul trebuie s realizeze manevra Valsalva
n timp ce examinatorul observ anusul i perineul pen-
tru coborrea excesiv. 113 Stimularea cutanat perianal
brusc produce, n mod normal, o contracie reflex vizi-
bil a sfincterului anal. Acesta este reflexul anocutanat,
mediat de ramificaia hemoroidal inferioar a nervului
pudendal (S2-S5). Senzaia la neptura de ac este tes-
tat n acelai timp. Tonusul i fora voluntar de strn-
gere a SAE, precum i tonusul SAi trebuie s fie evaluate.
Integritatea musculaturii planeului pelvin poate fi exa-
minat prin abilitatea de a se contracta i de a se relaxa.
Lungimea anusului, unde presiunea este simit, este, n
mod normal, de 2,5 - 4,5 cm. Punctul n care presiunea
scade marcheaz jonciunea anorectal. De-a lungul pere-
telui posterior, la 1,5 - 2,5 cm de marginea anal, centura
muscular puborectal poate fi palpat ca o creast care
va mpinge deget ul nainte, ca i cum subiectul se opune
defecaiei. Absena crestei palpabile sau a mpingerii
sugereaz atrofie sau disfuncie puborectal . O scurtare a
lungimii zonei de presiune anal sugereaz atrofia mus-
cular a SAE. Cu degetul examinatornlui angajat, reflexul
bulbocavernos poate fi obinut prin atingerea rapid sau
presarea clitorisului sau a glandului penian. Rspunsul
poate fi ntrziat pn la cteva secunde n condiii pato-
logice. Un rspuns consecvent la stimul indic un reflex
bulbocavernos intact, dei reflexul dispare atunci cnd
este provocat n mod repetat. Inseria degetului n canalul
anal declaneaz ocazional relaxarea SAI, dar mai frecvent
declaneaz o strngere, care este echivalent cu reflexul
bulbocavernos. Pacientului i se solicit s strng voluntar
anusul nainte de a retrage degetul (,,rezist defecaiei H) ,
pentru a verifica tonusul i controlul voluntar al SAE i
puborectal. n p lus, pacientul este rugat s contracte i s
relaxeze alternativ, pentru a evalua contracia, relaxarea i
coordonarea muchilor pelvieni.
Testarea diagnostic
Istoricul i examinarea fizic furnizeaz cea mai mare
pa11e a informaiilor necesare. Cauza clinic a disfunc-
iei intestinale neurogene la majoritatea pacieni lor care
se adreseaz medicului de reabilitare medica l este evi-
dent. Testele de laborator obiective suplimentare pot fi
utile atunci cnd cauza IF sau a OLE este obscur, isto-
ricul pare ambiguu, interveniile conservatoare eueaz
sau atunci cnd se iau n considerare interveniile chi-
rurgicale. n Tabelul 29 -2 sunt enumerate cteva dintre
multiplele teste disponibile.
Testele de laborator de baz comp l eteaz examinarea
fizic. Un test cu rin de guaiac al scaunului este necesar
pentru a exclude prezena sngelui n scaun. Rezultatele
fals pozitive sunt obinuite dup lVM din cauza hemoroi-
zilor, precum i a traumatismelor anale secundare ngrijirii
intestinale. 107 O radiografie plan a abdomenului poate fi
util pentrn a exclude fecalomul, 127 megacolonul, obstruc-
ia i un viscer perforat.
Managementul
Managementul greei, vrsturii , balonrii i
al saietii precoce
Greaa, vrstura, balonarea i saietatea precoce indic,
de regul , gastroparez sau pseudo- obstrucie a intes-
tinului subire sau a colonului la persoanele cu boal
neurologic. Pol surveni episoade acute sau cronice de
subocluzie. n timpul episoadelor de acutizare, ~i st
 CAPITO LUL 29 Intesti nul neurogen: disfuncie i reabilitare

Tabelul 29-2 Teste diagnostice pentru disfuncia gastrointestinal

Tehnici pentru asigurarea stimulrii senzitive a tractului gastroint estinal
Categorie de stimuli T ehnica experimental
--
Mecanici* (presiune sau volum}
-- --- - - Distensia balonului sau a sacului intraluminal cu aer
ferfuzia intraluminal de gaz (de exemplu, azot/ dioxid de carbon/ oxigen cu marker non-absorbabil)
lncrcare cu fluid (de exemplu. test la but ap sau nutrienii)

Chimici* Furnizare oral. intraluminal i intravenoas de macronutrien\i. componente dietetice specifice i aa mai departe

Farmacologici* Furnizare oral, intraluminal, intravenoas. inhalat i transcutanat de medicamente. peptide i aa mai departe
8ectrici Stimulare electric transmucoas
Termici Saci ntraluminali cu ap cald sau rece recirculat
--------=
Tehnici invazive pentru msurarea motilitii tractului gastrointestinal
Categorie de tehnic Msurare fiziologic Regiune principal (aplicare)
Manometrie* Activitate contractil
(presiune intraluminal))

Ap perfuzat Toate regiunile

Stare solid Toate regiunile
Barostat* Tonus sau compliani Toate regiunile
Tensostat Tensiunea peretelui Toate regiunile
Electromiografie Activitate mioelectric

lntraluminal sau ac Stomac

Sfincter anal (planeu pelvin)
Perfuzie de gaz intralumina Tranzit de gaze Intestin subire i colon
Impedana intraluminal Tranzitul bolusului Esofag. antropiloroduoden
(mult icanal) Refluxul esofagian (lichide, gaze)

Tehnici neinvazive pentru msurarea motilitii tractului gastrointestinal

Categoria de tehnic =----==-=--=-=--Msurare fizi_ologic .. __ Regiune principal (aplicare)
Imagistic Tranzit, micarea peretelui, volum
Scintigrafie* Toate regiunile
Marker-i cu bariu radio-opac i radio - Colon (tranzit)
grafie*
Videofluoroscopie* Esofag (tranzit sau micarea bolusului)
Anorect (defecografie)
Ultrasonografie Gastroduoden (micarea peretelui)
Antrum sau stomac proxima! (arie sau volum)

RMN Stomac (micarea peretelui)

SPECT Stomac (volum sau acomodare)
Alte tehnici cu marker-i
Teste de respiraie cu substrat C Stomac (golire gastric)
Acetaminofen (plasma) Stomac (golire gastric)
Test de respiraie cu lactuloz Intestin subire (tranzit orocecal)
Sulfasalazin (plasma) Intestin subire (tranzit orocecal)
Electromiografie Activitate mioetectric

Suprafa Stomac

"1odikat din Kcllow. J.E.: Pnnciples of motility and sensation testing (Pnno piile testrii motilit~i i senzaiei),jurnalul de Gastroenterologie Oinic din America de Nord 32:733-750. 2003
RMN. Rezonan magnetic nuclear; SPECT. Tomografie computerizat tridimensional cu emisie de foton unic.
'Cele mai frecvent utilizate tehnici.
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
sunt suficient de puternice, pot relaxa reflex i SAE. Aceasta
ini iaz reflexul rectorectal care ajut la eliminarea oricrui
scaun care este prezent. CMG i micrile de mas asociate
cu "necesitatea de scaun" la multe persoane intacte se pro-
duc, adesea, la momente consecvente, care pot fi nvate.
Stimularea rectal digital este realizat prin introdu-
cerea unui deget cu mnu, lubrifiat, n rect i stimula-
rea peretelui rectal p1in micri circulare blnde. Aceasta
trebuie fcut pentru 20 de secunde i repetat la fiecare
S pn la 1O minute, pn cnd programul intestinal este
finalizat i ampula rectal este golit.
Se utilizeaz diferite medicamente administrate rectal
pentru a declana i susine reflexul de defecai e. Acestea
sunt, de obicei, introduse n rect cu aproximativ 30 de
minute nainte de programul intestinal dorit, urmate de
stimulare rectal digital. Motivul pentru aceast prescrip-
ie este utilizarea celei mai puin iritante i a celei mai uor
de introdus i de reinut med icaii. Supozitoarele care sunt
n mod obinuit utilizate sunt glicerina, bisacodilul pe
baz de ulei vegetal (Dulcolax) i bisacodilul pe baz de
polietilen-glicol (Magic Bullet). Opiunile pentru ngrijirea
intestinal declanat de microclisme includ clisme fos-
fo-sodice de volum redus, clisme cu bisacodil i Enemeez.
Studiile de eficien. clinic au fost efectuate n ncercarea
de a msura eficiena i eficacitatea ngrijirii intestinale uti-
liznd ~diferite medicamente declanatoare administrate
rectal. lntr-un studiu randomizat, orb, supozitoarele cu
bisacodil pe baz de ulei vegetal hidrogenat (HVB) au fost
comparate cu supozitoarele cu bisacodil pe baz de polie-
tilen-glicol ( PGB) i cu microclismele Therevac. 57 Subiecii
cu disfuncie INMC au fost studiai pe durata evenimen-
telor i la intervalele ngrijirii intestinale.57 Testele clinice
de ngrijire intestinal cu supozitoare PGB au artat un
timp mediu pn la defecaie de aproximativ 22 de minute
i o durat total a ngrijirii intestinale de SO de minute.
Aceasta a fost mult mai scurt dect timpul mediu pn
la defecaie de 40 de m inute i o durat total a ng1ijirii
intestinale de 85 de minute observate n testele clinice cu
supozitoare cu bisacodil HVB. Utilizarea microclismelor
a avut o eficien s i milar cu cea a supozitoarelor PGB i
acestea au fost nlocuite de Enemeez. Rezultatele vari az de
la individ la individ i utilizarea stimulrii digitale singure
este eficient pentru multe persoane cu TVM i TNMC.
n INMC, stimularea digital pentru inducerea reflexe-
lor de defecaie trebuie s fie preferat n locul decompac-
trii manuale, deoarece aceasta din urm poate produce
uor suprantinderea neintenionat a mecanismelor anale
insensibile i mai delicate din intestinul neurogen. Supo-
zitoarele rectale stimulante local i microclismele cu bisa-
codil sau glicerin nu comport acelai risc ca med icaia
stimulant oral i nu par s conduc la modificri infla-
matorii cronice ale mucoasei rectale.
Stimulentele intestinale orale pot fi utilizate, ns, atunci
cnd stimularea digital rectal i medicaia rectal nu sunt
suficiente pentru a atinge scopurile programului intestinal.
Senna (Senokot), bisacodilul, polietilen glicolul (Mira-
lax) i derivaiile cu magneziu (Milk of Magnesia, citrat de
magneziu) sunt utilizate n mod obinuit. Determinarea
celei mai potrivite medicaii orale este realizat, n mod
normal, prin testare i eroare, pe baz de dozaj, cantitate
i durat a eficienei. Contientizarea permanent a scopu-
rilor programului intestinal asist titrarea, revizia i orarul
administrrii medicamentelor orale. Utilizarea judicioas
a acestor medicamente este garantat pentru c anumite
stimulente, n special din fami lia antrachinonelor (senna,
cascara, aloe) s-au dovedit a distruge neuronii mienterici
n utilizarea cronic i a provoca sindromul "intestinului
catartic" aton. 35116 Nu a fost categoric demonstrat dac
complicaiile tardive ale utilizrii cronice de stimulente
intestinale orale survin la cei cu disfuncie intestinal neu-
rogen . Abordrile care par iniial eficiente necesit studii
pe termen lung, pentru a se verifica beneficiile lor continue.
n special pentru c exist o inciden crescut a proble-
melor gastrointestinale tardive raportate pentru populaia
1VM gestionat iniial cu succes.110
Managementul disfunciei de defecaie de neuron
motor .periferic
n INMP, intestinul este areflexiv i cea mai eficient cale
de golire complet a rectului este decompactarea manual
sau utilizarea clismelor de cura re ( ap, l eie de spun
ulei mineral), care sunt efectuate zilnic sau de dou ori pe
zi. Tonusul sfincterian i al musculaturii planeului pelvin
este pierdut, crescnd probabilitatea IF. n consecin, este
imperativ ca scaunele s rmn bine legate i volumi-
noase i ca ampula rectal s fie golit mai regulat. Utiliza-
rea medicamentelor orale aa cum s-a artat pentru INMC
ar putea s fie garantat n acelai mod, dac scaunul nu
ajunge eficient n rect n timp util.
O abordare pentru iniierea antrenamentului intesti-
nului neurogen este prezentat n Caseta 29-1. fiecare pas
este adugat numai dup ce testarea clinic consecvent
timp de dou sptmni a pasului anterior a fost inefici-
ent. n aceast abordare pas cu pas, obinerea elimin rii
la momentul dorit este accentuat ca prim pas, i precede
de obicei, dezvoltarea unei continene complete cu cteva
sptmni. Acest tratament este menit s intensifice sen-
sibilitatea sau capacitatea de reacie i golirea la timpU:
deprins, cu prezena unei cantiti mai mici de scaun n
rect ntre sesiunile de ngrijire intestinal.
Pierderea intrinsec a SNE n orice segment sau reanas-
tomoza chirurgical poate conduce la pierderea reflexului
inhibitor rectoanal, producnd DLE. Abuzul de laxatiYe
orale poate provoca disfuncia SNE.35,ll6 Dac antrena-
mentul intestinal nu determin defecaia la momentu:
dorit sau dac se produce incontinen repetat involun-
tar, ar putea fi indicat o evaluare diagnostic ulteri oar
(a se vedea Tabelul 29-2).
Atunci cnd deficitele intestinale neurogene nu sunt
complete i este prezent un oarecare grad de control i o
oarecare senzaie, biofeedback-ul ar putea oferi o moda-
litate de intensificare a abilitilor senzitive i motorii
reziduale ale pacientului. Contientizarea ameliorat a
sensibilitii dup antrenamentul biofeedback-ului este un
indicator al succesului. Aceasta necesit, n mod obinuit.
doar cteva sesiuni i muli pacieni sunt ameliorai dup
o singur sesiune. 100 n rndul copiilor neselecionai, mai
sever afectai, cu mielomeningocel, antrenamentul biofee-
dback-ului i cel comportamental au fost la fel de eficiente
n restabilirea continenei. 1 00 Pentru indivizii selecta i cu
un oarecare grad de activare vo l untar a SAE i de senzaie
anorectal, biofeedback-ul poate fi un instrument de sus-
inere a restaurrii nu doar a continenei sociale, dar, de
asemenea, a controlului defecator normal.

CASETA 29-1
Protocolul pentru etapele programului de
deprindere intestinal
1. Realizarea curirii intestinului dac scaunul este prezent
n ampula rectal sau palpabil proxima! fa~ de colonul
descendent, prin clisme multiple sau laxative orale.
2. Dozarea dietei, a agenilor de volum (fibre) i a celor
de nmuiere a scaunului (docusat) pentru o consisten
moale a scaunului.
3. Declanarea defecaiei cu un supozitor cu glicerin sau
prin stimulare digital la 20-30 de minute dup mas; 1O
minute mai trziu, pacientul trebuie s ncerce defecaia
pe toalet, limitat la mai puin de 40 de minute i elibe-
rnd presiunea tegumentar la fiecare 1O minute.
4. Dac defecaia nu este iniiat, este iniiat o prob cu
supozitor cu bisacodil intrarectal.
5. Stimularea digital. ncepe la 20 de minute dup plasarea
supozitorului i se repet la fiecare S minute.
6. Medicaii orale sincronizate. Administrare de tablete
de casantranol-docusat de sodiu (Peri-Colace), senna
(Senokot) sau bisacodil (Dulcolax), calculate astfel nct
defecaia s-ar produce altfel la 30 minute pn la 1 or
dup timpul intestinal anticipat.
7. Dac defecaia se produce la mai puin de 10 minute dup
introducerea supozitomlui, se trece doar la tehnica de
stimulare digital. Odat ce pacientul este bine deprins,
numai ncordarea poate declana rar defecaii la momen-
tul dorit.
OBSERVAJ E: Pa ii de la I la 3 sunt inteiven1ii iniiale i sunL ntot -
deauna unnai, cu paii 4 pn la 6 inclusiv numai dac este necesar. O
prob de cel puin 2 sptmn i cu tehnici corespun~toare este urmrit
inainte de a se trece la pasul urmtor.
Opiuni chirurgicale
Stimularea electric gastric
A fost studiat tratamentul gastroparezei cu stimulatoare
electrice. Cel mai promi.tor dispozitiv a fost implantat
chirurgical la 9 subieci cu gastroparez la care tratamentul
farmacologic conservator nu a avut succes. Cauzele gastro-
parezei au fost diabetul la 5 subieqi, cauza idiopatic la 3
subieci i complicaiile postoperatorii la 1 subiect. Acest
dispozitiv transmite impulsuri electrice cu energie nalt la
o frecven mai mare dect impulsurile normale cu unde
lente. Rezultatele au artat ameliorarea evacurii gastrice
i ncetarea alimentrii enterostomale. Din nefericire, dis-
pozitivul era prea mare ca s fie implantat pe scar larg i
nu a fost practic pe termen lung. n prezent, se fac cercetri
pentru a gsi un dispozitiv mai fezabil.60,62,129
Gastrostomii i enterostomii
Optimizarea nutriiei prin gastrostomii i enterostomii a
fost gsit a fi benefic la pacienii cu gastroparez sau pse-
udo -obstrucie intestinal sau colonic. Nu doar previne
malnutriia, ci i amelioreaz disconfortul datorat greei,
vrsturii i distensiei abdominale. Pentru persoanele care
primesc nutriie parenteral, o enterostomie evacuatorie
asigur ameliorarea simptomelor de distensie gazoas i
balonare.7 33, 60, 62. 6., . 12!>
CAPITO LUL 29 Intestinul neurogen: disfunc9e i reabilitare
Chirurgia pentru pseudo-obstrucia intestinal sau
colonic cronic
n timpul episoadelor suboduzive acute, decompresia
colonoscopic are succes n 75% pn la 90% din cazu-
rile n care sondele nazogastrice sau tuburile rectale au fost
insuficiente. Un tub de decompresie colonic cu aspiraie
poate fi utilizat pentrn cei care necesit decompresie repe-
tat . Decompresia tractului gastrointestinal amelioreaz,
de altfel, i motilitatea nainte i propulsia coordonat_
Pentru cazurile n care tratamentul conservator nu are suc-
ces, colectomia subtotal cu ileorectostomie a fost gsit
a fi cel mai eficient tratament pentru pseudo-obstrucia
colonic cronic. Transplantul intestinal este o alt opi
une terapeutic pentru pacienii cu insuficien complet a
intestinului subire, care nu pot primi nutriie parenteral
total. Transplantul intestinal este adesea acompaniat de
transplant hepatic pentru pacienii cu insuficien hepa-
tic dezvoltat din cauza nutriiei parenterale totale. Aceti
pacieni trebuie s primeasc terapie imunosupresiv toat
viaa. Ratele de supravieuire s-au mbuntit cu utiliza-
rea de tractolimus (FK506) mai mult dect cu cidosporin
pentru terapia imunosupresoare. 7,33,65,117
Centuro planeului pelvin
Deficitele nervilor sacrai interfereaz cu aciunea mu
d1ilor puborectali, ridi ctori anali i SAE ( a se vedea
Figura 29-2). Coborrea rezultat a planeului pelvin dete-
rioreaz unghiul protectiv al centmii puborectale i scade
eficiena contraciilor protective ale SAE. Unii pacieni
au beneficiat de pe urma transpoziiei muchilor gracilis,
adductor lung, fesier mare inervai sau de pe urma grefei
din muchiul palmar lung pentrn nlocuirea funciei pub-
orectale i refacerea unghiului ascuit de jonciune anorec-
tal pe care aceast centur l ofer. Stimularea electric
cronic pentru a ajuta dezvoltarea rezistenei la oboseal
este utilizat cu aceste transplanturi. Deficitele senzitive nu
se amelioreaz, dar continena este oarecum refcut, cu
abilitatea de a inhiba defecaia dac rmne un oarecare
grad de sensibilitate. 88, 11 o
Miotomia sfincterului anal intern i parial a
sfincterului anal extern
Relaxarea incomplet a SAE n timpul defecaiei (dissi-
nergia) are ca rezultat obstrucia funcional a evacurii i
OLE. Se produce un timp de tranzit descendent prelungit al
colonului, care se amelioreaz la miotomia SAT i parial
a SAE.3 2 Aceast procedur reduce constipaia la 62% din-
tre pacieni, dar produce JF la 16%. Avnd ca i consecin
complicaia IF, nu a devenit o opiune popular . as
Electroproteza
A fost realizat stimularea rdcinilor sacrate anteri-
oare S2, S3 i S4 prin stimulare electric transrectal sau
printr-un stimulator implantat chirurgical pentru mici
une.172750,86 Stimularea S2 tinde s promoveze activitatea
motorie colorectal neperistaltic, cu presiune joas . Sti-
mularea S3 produce ocazional unde peristaltice cu presi-
une nalt, n special la stimularea repetitiv. Stimularea
S4 crete att tonusul rectal, ct i pe cel anal. 8 6,128 Electro-
defecaia a fost realizabil prin stimulare sacrat la pn
la 50% dintre pacieni, dar rmne nepredictibil. s,1?,21,29
CONTROLUL SPASTICITTII
,
Patricia W. Nance, Lalith Satkunam i Karen Ethans
Spasticitatea este o sechel obinuit a unei lezri a neuro-
n ului motor central (NMC) din cadrul sistemului nervos
central.
Definiia cel mai frecvent citat este urmtoarea 135 :
Spasticitatea este o tulburare motorie, component a sin-
dromului de neuron motor central, caracterizat printr-o
accentuare influenat de rapiditate a reflexelor tonice de
ntindere (tonusului muscular), cu exagerarea reflexelor ten-
dinoase, cauzat de o hiperexcitabilitate la nivelul reflexului
de ntindere.
American Academy of Neurology (1990) 2
Caracteristicile comportamentale specifice ale sindro-
mului de NMC pot s difere n funcie de cauza subiacent,
de exemplu, un traumatism vertebro-medular (1VM) fa
de o afectare cerebral vascular. n mod normal, pentru a
controla, coordona i modula activarea neuronal moto-
rie medular, trebuie s existe o interaciune ntre neuronii
medulari de asociaie, aferenele senz01iale i cile eferente
m otorii i modulatorii. Literatura medical sprijin teoria
conform creia o insuficient inhibiie descendent are drept
consecin o reorganizare structural i fiziologic a circuite-
lor segmentare, ca urmare a unei leziuni sau a unei disfunc-
ii a cilor NMC, de tipul unor modificri ale proprietilor
intrinseci i extrinseci ale neuronilor motori i ale neuronilor
de asociaie.
Este important ca, din punct de vedere clinic, s se dis-
ti ng ntre simptomele pozitive (de exemplu, distonie
spastic, spasme ale flexorilor, reflexe cutanate exagerate,
hiperreflexie autonom) i cele negative ( de exemplu,
parez, pierderea dexte1itii de finee, fatigabilitate) ce
au legtur cu sindromul de NMC. 245 Aceast distincie
detennin direct perspectivele de a exista, n urma trata-
mentului, un rezultat privind simptomul pozitiv al spasti-
citii, fr o inevitabil agravare a simptomului negativ al
slbiciunii. 246
Reuita controlului spasticitii poate s reprezinte o difi-
cultate terapeutic. Atunci cnd sunt foarte intense, mic
rile musculare spastice pot fi violente i de nestpnit, avnd
drept consecin complicaii severe precum durerea cronic,
contracturile, fractmile oaselor lungi, luxaiile articulare i
ulceraiile cutanate cronice. P1intr-o gestionare corespunz
toare, asemenea complicaii nedorite pot fi anticipate, pre-
venite i tratate. Este posibil, totui, ca efectele spasticitii s
nu fie ntotdeauna negative. De exemplu, spasticitatea poate
susine nite membre inferioare slbite, permindu-i per-
soanei s stea n picioare sau s efectueze transferuri, avnd
astfel o mai bun mobilitate la pat.
Aceast prezentare pune accentul pe abordarea cu rol de
reabilitare a tratamentului spasticitii. Trebuie s se sta-
bileasc, mai nti, dac exist o problem de funcionare
cauzat de spasticitate i care dintre obiectivele tratamen-
tului corespund acesteia. Trebuie s fie tratai toi factorii
agravani ai spasticitii, iar terapia medical trebuie s fie
n acord cu nevoile specifice ale pacientului. La final, pen-
tru a se asigura c obiectivul terapiei a fost atins, trebuie s
se procedeze la reevaluarea pacientului.
Cauze ale spasticitii
La fel ca sindromul de NMC, spasucnatea poate nsoi
o patologie cerebral sau spinal, difuz sau localizat.
Encefalopatiile anoxice, toxice sau metabolice pot cauza
anomalii cerebrale difuze, 2 n timp ce, n caz de turnar,
abces, chist, malformaii vasculare, infarct, hemoragie sau
traumatism, poate surveni o lezare cerebral localizat.
Traumatismele, inflamaia, maladiile demielinizante, tul-
burrile degenerative i ereditare, ca i compresiunea de
ctre o formaiune solid (de exemplu, neoplasm, infec-
ie sau chist) reprezint exemple de maladii medulare.
Scleroza lateral amiotrofic, n cazul creia spasticitatea
poate fi, la unii pacieni, caracteristica dominant, consti-
tuie un exemplu de combinaie a unei patologii de NMC i
de neuron motor periferic. Spasticitatea este adesea men-
ionat ca o problem important i n scleroza multipl
(a se vedea Capitolul 52), n traumatismul cerebral (a se
vedea Capitolul 49 ), n paralizia cerebral (ase vedea Capi-
tolul 53 ), n 1VM (ase vedea Capitolul 55) i n accidentul
vascular cerebral (a se vedea Capitolul 50). O spasticitate
problematic survine la 40%-60% dintre pacienii cu 1VM
i cei cu scleroz multipl, ceea ce are drept consecin un
impact semnificativ asupra activitilor innd de viaa
cotidian i asupra independenei pacientului. Aproape
dou treimi dintre pacienii cu paralizie cerebral prezint
o diplegie spastic". *
Modificrile caracteristicilor spasticitii uzuale a
unei persoane pot servi la atenionarea celui n cauz i
a celor care l ngrijesc asupra unor probleme ale acelor
pri ale corpului la nivelul crora pacientul nu mai pre-
zint mobilitate voluntar sau percepie senzorial; aa ar
putea fi, de exemplu, o accentuare a frecvenei spasmelor
la o persoan cu o tetraplegie complet, care este afec-
tat de o infecie, altfel asimptomatic, de tract urinar.
Referin~ele sunt 28, 36, 155, 192, 245, 246.
683
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
Sau neurolatirismul, o maladie rar, unde spasticitatea
poate s fie principalul simptom prezentat. 166 Medicilor
de medicin fizic li se cere deseori s evalueze un paci-
ent care se prezint cu o agravare brusc a spasticitii,
posibil ca urmare a instalrii unui nou proces patologic,
cum ar fi infecia de tract urinar, litiaza urinar, proble-
mele cu scaunul, escarele de decubit, fractura, luxaia,
unghia ncarnat, mbrcmintea excesiv de strmt, un
dispozitiv iritant de cateterizare extern sau chiar tireoto-
xicoza.208 Dac este vorba despre o cauz remediabil a
spas ticitii, aceasta trebuie descoperit i tratat. n cazul
n care, n absena unei cauze remediabile, spasticitatea
problematic persi s t, este indicat ca tratamentul s fie
continuat pn cnd este obinut un rspuns terapeutic.
Se tie c, n cazul unui tratament suboptim al spastici-
tii severe, cursul natural l constituie o serie de com-
plicaii inevitabile. Acestea constau n leziuni ale pielii,
infecii, fracturi osoase sau luxai i, pe lng internrile
mai frecvente ale pacientului n spital.1 7, 1so
Evaluare i msurtori
Cei mai muli cercettori sunt de acord, cu privire la mul-
tele instrumente de monitorizare clinic prezentate n lite-
ratura de specialitate ca asigurnd determinarea severitii
spasticitii, asupra faptului c instrumentele de evaluare
trebuie adaptate caracteristicilor individuale ale unui paci-
ent dat. Se utilizeaz mai multe instrumente de apreciere a
spasticitii, mergnd de la simple chestionare i evaluri
goniometrice, pn la mai complicatele analize electromi-
ografice i biomecanice ale rezistenei extremitilor fa de s raporteze cteva spasme, dac se odihnesc confortabil,
deplasarea mecanic i chiar la evaluri ale mobi li tii arti-
culare realizate prin monitorizare video.32.43,98,186
Scala Ashworth (Ashwonh Scale),10,7 3,139 Scala de gra-
dare Oswestry (Oswestry Scale of Grading), 91 i Nive-
lul tonusului muchiului adductor (Degree of Adductor
Musele Tone)2 24 sunt cteva dintre scalele de intensitate a
tonusului care sunt utilizate pentru evaluarea spasticitii
din 1VM. Aa cum s-a propus iniial, scala Ashworth este o
scal simpl n cinci itemi Likert, n care opinia subiectiv a
observatorului, cu privire la tonusul muscular de repaus al
subiectului, este cuprins ntre normal", pentru nivelul cel
mai sczut, i rigid", pentru nivelul cel mai ridicat 10. [fabe-
lul 30-1). Scala iniial a fost modificat, prin ajustarea de
la O la l a valorii numrului celui mai sczut i de la 4 la 5 a
treptei celei mai nalte. O alt modificare fa de schema de
notare iniial a constat in adugarea unei trepte ntre 1 i
2, unde 1 era un blocaj " la finalul intervalului de micare
n articulaie, iar 1+ era un blocaj" mai nainte de finalul
intervalului de micare n articulaie, mai aproape de punc-
tul de mijloc al acestuia. 24 Scala Ashwo11h prezint avanta-
jul uurinei de utilizare ntr-un cadru clinic. Acest atu a fost
ntrebuinat ntr-un numr de studii clinice farmaceutice
asupra medicaiei antispastice, n care, pentru a determina
eficacitatea interveniei, clinicienii participani au nevoie de
un instrument simplu de msurare. Un studiu cuprinztor
recent asupra literaturii medicale i din tiinele aplicate a
stabilit c scala Ashworth are o utilizare frecvent, un nivel
semnificativ de concordan ntre evaluat01i i un grad
ridicat de fiabilitate, ea nereprezentnd ns o scal pentm
prognosticul privind funcionarea i putnd fi denaturat
Tabelul 30-1 Scala Ashworth
Scor Definiie
O Fr cretere a tonusului muscular
Cretere uoar a tonusului muscular, manifestat
prin oprire brusc urmat de deblocare
2 Cretere mai pronunat a tonusului muscular pe
cea mai mare parte a amplitudinii de micare,
membrul afectat fiind ns uor de deplasat
3 Cretere considerabil a tonusului muscular -
micare pasiv dificil
4 Membru rigid, n flexie sau extensie
Din Ashworth. B.: Prehminary:rial of carisoprodol ,n multip'e scleros,s (Teslarea preliminar
a carisoprodolului n scleroza multipl}. l'ractitioner 192:540-542, 1964.
de subiectivitatea evaluatorului. 73 Un test de monitorizare
trebuie s fie capabil nu doar s stabileasc modificrile
spasticitii n cursul terapiei, dar i s determine efectele pe
care interveniile le-au avut asupra funeionri i. Un astfel de
test trebuie s aib un sistem de notare bine definit, s fie
constant i sensibil fa de modificri i s posede instruci
uni standard. 186
O alt metod de observare a fenomenului spasticitii
este aceea de a stabili numm l de spasme episodice aa
cum este el raportat de ctre pacient. Scorul Penn de frec-
ven a spasmelor (Penn Spasm Frequency Score) 195 este
un clasament de tip ordinal al frecvenei pe zi i pe or a
spasmelor membrelor inferioare. O problem cu aceast
scal const n faptul c, de obicei, numrul de spasme sur-
venite pe or pe care l raporteaz pacienii este influenat
de ctre activitatea lor la acel moment. De exemplu, ei tind
iar dac sunt activi fizic, mai multe. Nu se ia n considerare
nici durata fiecrui spasm.
Scurta observai e a balansului liber al genunchiului.
din cadrul testului pendulului", a fost validat de datele
obiective fumizate prin utilizarea analizei video a micrii.
Avantajele analizei video a testului pendulului constau n
capacitatea de a efectua analiza 01iunde este disponibil un
aparat de nregistrare video, n faptul c nu depinde de ataa
rea asupra pacientului a unor dispozitive de nregistrare com-
plicate i n procesarea de ctre un observator neprtinitor,
care nu vede", adic fr niciun contact cu pacientu1. 1os,t 79
Durerea, fie c este sau nu nsoit de spasticitate, poate
fi evaluat printr-un test autoadministrat, aa cum este Scala
descriptiv de intensitate a durerii (Pain Intensity Descrip-
tor Scale), 95 sau prin utilizarea unei scale vizuale analoge,
de 10 cm. 4011 7 Este important s se deceleze dac durerea
rezult din spasticitatea n sine sau dac este cauzat de ali
factori, aa cum se ntmpl cu durerea neuropatic din
1VM sau din scleroza multipl, cu sindroamele dureroase
talamice sau cu cel al umrului ngheat, din accidentul
cerebral vascular. Evalurile standardizate pentm capaci-
tatea de funcionare sau cele privind sarcina nsoitorului
pot, sau nu, s fie sensibile fa de modificrile nivelurilor
respective de spasticitate. ntre acestea se numr Profilul
impactului mbolnvirii (Sickness Impact Profile), 22 Ches-
tionarul scurt de apreciere a strii de sntate - 36 de itemi
(36-ltem Short-Form Health Survey), 6 gradul de indepen-
den a funcionrii sau Msura independenei funcionale
(Functional Independence Measure, FIM),5 i Scala depen-
denei de nsoitor (Caregiver Dependency Scale).4. S-a

ar tat c sensibile n detectarea modificrilor n urma unei
intervenii n caz de paralizie cerebral sunt Scala canadian
pentru pe1formana profesional (Canadian Occupational
Performance Measure, COPM) 200 i Scala atingerii obiec-
tivului (Goal Attainment Scale, GAS). 49 S-a artat c GAS
are i potenialul de a decela modificrile ce in de funcio
nare.9 Un studiu clinic rnulticentric cu privire la administra-
rea intrateca l de baclofen, care a cuprins 138 de pacieni,
a raportat o ameliorare n cadrul COPM att a scorurilor
privind performana, ct i a celor privind satisfacia.J oi
Mecanisme fiziologice
~u exist niciun mecanism fiziopatologic care s fie singu-
rul responsabil pentru toate aspectele observabile ale spas-
ticitii. Disfuncia din cadrul sistemului nervos central, a
cilor descendente ctre mduv i a celor din interiorul
acesteia, cauzeaz un sindrom de NMC care este deseori
nsoit de reflexe exagerate i de spasticitate, ceea ce pre-
supune o accentuare a tonusului muscular dependent de
rapiditate. 135 Dei accentuarea reflexelor este destul de frec-
vent i se asociaz fenomenului spasticitii, acnd parte
din definiia acestuia, msurarea amplitudinii reflexelor la
unii pacieni (precum cei cu accident cerebral sau cu un
lVM neurologic complet) a prezentat reduceri n compara-
ie cu cea din cazul subiecilor sntoi. J 76, 17s,20 7
Dei motoneuronul spinal a este considerat ca fiind
calea final comun de exp1imare a spasticitii, trebuie s
fie avute n vedere cile motorii mai complexe implicate n
micrile dezordonate ale pacienilor spastici cu leziune la
nivel cerebral. Hipertonia spastic cuprinde o varietate de
manifestri, ntre acestea numrndu-se distonia, rigidita-
tea, mioclonusul, spasmul muscular, clonusul, co-contrac-
tia, posturile anormale i spasticitatea. 10'>, i ss,1 74 Urmtoarele
paragrafe prezint pe scurt fiziologia reflexelor segmentare.
Reflexul monosinaptic
Componentele fiziologice implicate n rspunsul reflexu-
lui medular de ntindere cuprind receptorul pentru ntin-
derea fusului muscular, neuronul senzorial mielinizat,
sinapsa, motoneuronul a omonim i muchiul pe care
acesta l inerveaz . Aa cum a fost iniial descris la pisica
decerebrat, Ia flectarea pasiv a membrelor posterioare
aflate n extensie, reflexul de ntindere prezint o accen-
tuare spectaculoas a tonusului muscular extensor. Acest
reflex de ntindere are dou componente: o component
fazic, rapid, cu aciune scurt, care este rspunsul fa de
schimbarea dinamic iniial a lungimii, i o alta, tonic,
mai slab, cu aciune mai lung, rspunznd ntinderii n
ritm constant a muchiului la o nou lungime. 144
O schimbare a lungimii muchiului poate provoca un
reflex de ntindere. Fibrele musculare modificate ( organele
receptoare intrafusale) care detecteaz schimbrile lungi-
m ii muchiului poart numele de fusuri neuromusculare.
Fibrele cu sac nuclear i fibrele cu lan nuclear sunt dou
tipuri de fibre specializate ale fusului neuromuscular (Figura
30-1 ). La rndul lor, fibrele cu sac nuclear se mpart n fibre
cu sac dinamice i fibre cu sac statice. Fibrele cu sac dina-
mice au o sensibilitate crescut fa de gradul de schimbare
a lungimii muchiului, ele asigurnd sensibilitatea pentru
CAPITOLUL 30 Controlul spasticitii
EFERENTE ALE FUSULUI AFERENTE ALE FUSULUI
NEURO-MUSCULAR NEURO-MUSCULAR
Fibre din grupul la
Fibre d in grupul li
Fibr mll_scular_ extrafusal
Aferene din grupul la - Terminaii principale
Aferente din grupul li +- Terminaii secundare
y-motoneuroni statici -> Terminaii n tren"
(la nivelul fibrelor cu nuclein lan")
y-motoneuroni dinamici .... Terminaii ,,n plac"
(la nivelul fibrelor cu nuclei n sac")
FIGURA 30-1 Fibre cu nudei n sac" i fibre cu nudei n lan(, la nivelul
fusului neuro-muscular.
rapiditatea ntinderii muchiului. 151 Fibrele cu sac statice i
fibrele cu lan nuclear sunt mai sensibile fa de lungimea
muscular, static sau tonic, clin starea de echilibru. Deo-
sebirile structurale dintre aceste fibre sunt rspunztoare
pentru diferenele fiziologice dintre sensibilitile lor, ca
i pentru cele dou componente diferite, cea fazic i cea
tonic, ale reflexului de ntindere. S-a observat c, aa cum
se ntmpl i cu matricea extracelul ar, fibrele musculare
intracelulare sufer modificri ca rezultat al spasticitii. 14 5
Pibrele clin grupul la i din grupul II reprezint
dou tipuri ele fibre senzoriale aferente mielinice care
inerveaz fibrele intrafusale. Grupul Ia, sau aferenel e
senzoriale primare, transmit informaii cu privire att
la ntinderea fazic, ct i la cea tonic. Grupul II de
fibre inerveaz fibrele cu sac nuclear statice i pe cele
cu lan nuclear, transmind informaii cu privire la
modificarea tonic sau static a lungimii muchiului.
Fusul muscular, ca unitate, conine elemente contractile
care rigidizeaz zona fibrelor cu sac nuclear. Aceste ele-
mente contractile menin sensibilitatea fusului pe par-
cursul contraciei muchiului scheletic. Ele sunt inervate
de ctre nite neuroni motori speciali, cunoscui sub
numele de motoneuroni y.
Reflexul invers de ntindere
Organul tendinos Golgi este sensibil fa de tensiunea
intramuscular, el fiind inervat ele ctre aferenele sen-
zoriale mielinice Ib. Organul tendinos Golgi este sensi-
bil n mod special fa de tensiunea muscular creat de
contracia activ, dar are un prag crescut pentru detectarea
 SECIUNEA 3 A specte clinice frecvent ntlnite
ntinderii pasive. Stimularea aferentelor Ib conduce la inhi-
barea a-motoneuronului omonim i a sinergitilor acestuia.
Aferentele lb sunt stimulate i de excitarea motoneuronilor
si antagoniti . Acest comportament a fost numit reflexul
miotatic invers, deoarece aqiunea sa este opus celor din
cadrul reflexului de ntindere (miotatic). El mai este denu-
mit i inhibiia non-reciproc Ib. Trebuie remarcat faptul
c acest reflex este stimulat de ctre tensiunea de la nivelul
muchiului, n timp ce reflexul de ntindere este stimulat
de o modificare a lungimii muchiului . Exist ipoteza c
organul tendinos Golgi funcioneaz ca o parte a unui sis-
tem de feedback pentrn tensiunea muchiului . 13 7
Activitatea reflex crescut
Reflexul de ntindere poate fi privit ca un sistem de feed-
back ce are drept variabil supus controlului, lungimea
muchiului. n mod normal, atunci cnd persoana se afl
n repaus, influenele descendente menin la un nivel
sczut relaia de amplificare sau raponul dintre energia
consumat i energia eliberat, respectiv dintre reflexul
de ntindere i o schimbare dat a lungimii muchiului .
Aceast amplificare sporete atunci cnd este nevoie de o
solicitare fizic n vederea executrii unei aciuni. Hiperre-
flexia este un exemplu de perturbare a reflexului segmen-
tar, care nsoete o leziune motorie de la nivel superior.
Teoretic, hiperreflexia poate fi consecina unui numr de
mecanism e, ntre care sunt incluse diminuarea mecanis-
melor de inhibiie spinal de la nivelul centrilor creiernlui,
hiperexcitabilitatea a -motoneuronilor, regenerarea nervi-
lor periferici i o activitate crescut a fibrelor y.
Atenurile pe termen lung ale inhibiiei pot contribui la
hiperreflexie. Exemple ale tipurilor de inhibiie sunt urm
toarele: inhibiia recurent Renshaw, inh ibiia Ia reciproc,
inhibiia presinaptic, inhibiia lb non-reciproc i inhibi-
ia din partea aferenelor din grupul II. Diversele direeii de
cercetare au susinut c existena unor inhibiii presinaptice
i non-reciproce deficitare contribuie semnificativ la spas-
ticitate. Nu exist dovezi care s sprijine ideea c aceasta
ar fi cauzat de ctre o deficien a inhibiiei. 1 53 Inhibiia
presinaptic este mediat de mecanismul (GABA) ergic al
acidului y-aminobutiric, care reduce eficiena eliberrii
de mediator de ctre aferentele la. Imerneuronii inhibi-
tori se conecteaz cu terminaia presinaptic a aferenei la
prin in termediul unei sinapse axo-axonice n care GABA
este neuromediatorul. Interneuronii inhibitori implicai n
inhibiia presinaptic sunt modulai de ctre ci descen-
dente. Pierderea sau diminuarea controlului rostral poate
reduce nivelurile tonusului facilitrii descendente a acestor
interneuroni inhibitori, conducnd la accentuarea rspun
sului a -motor fa de un aport informaional normal al
aferenei la. 245
lntemeuronii inhibitori presinaptici ai aferenelor la
sunt, n mod normal, controlai de ctre ci descendente
excitatorii. Inhibiia reciproc la scade ansa de co-contrac-
ie a muchilor antagoniti i agoniti n timpul reflexului
de ntindere sau al micrii voluntare. Exist dovezi n pri-
vina scderii excitabilitii neuronilor inhibitori n urma
leziunilor rostrale de la nivelul sistemului nervos central.
Aceast disfuncie poate duce la o accentuare a co-contrac-
iei i o slbiciune a motilitii voluntare. 44 S-a constatat
c, la pacienii cu parez i cu distonie spastice, n cazul
Organ
tendinos
Golgi
- Neuroni senzoriali din grupuri le la i li
- Neuron senzorial din grupul lb
- lnterneuron inhibito r
- a -motoneuron
- Celul Renshaw
FIGURA 30-2 Influene asupra reflexului de ntindere. [Redesenat dup Sa:-
kunam. L.E.: Rehabilitation medicine. 3. Management of adult spasticity (Medicina.
de reabilitare. 3. Cont rolul spasticitii la aduli), CMAJ 169: I 173- 1179, 2003.J
respectiv, att subieci cu accident cerebral, ct i cu l VM
inhibiia lb non-reciproc este diminuat sau chiar nlocu-
it prin facilitare, dar nu i la acei subieci care nu prezen-
tau distonie spastic. 59
Pacienii cu parez spastic n urma 1VM prezint nive-
luri mai degrab crescute de inhib iie Renshaw recurent
dect sczute. Celulele Renshaw sunt neuroni inhibitori
care sunt stimulai de ctre axoni colaterali ai a-motoneu-
ronilor. Atunci cnd un a-motoneuron se activeaz, acesta
stimuleaz o celul Renshaw care, la rndul su, inhib
neuronul motor iniiator i pe sinergilii acestuia. Celula
Renshaw inhib i interneuronul inhibitor presinaptic aJ
aferenelor Ila, asociat cu neuronul motor iniiator. Din
cauz c celula Renshaw inhib intemeuronii inhibitori
i, n acelai timp, i a -motoneuronii, o activitate crescut
a celulei Renshaw ar putea contribui la spasticitate, prin
diminuarea i nhibiiei reciproce la. 211 i hiperexcitabilitatea
a -motoneuronilor poate contribui la spasticitate. Printre
exemplele privind principalele modificri ale proprieti
lor membranei, care ar fi de ateptat s produc o descr
care crescut a a-motoneuronului, se numr modificri
precum reducerea suprafeei membranelor dendritice, o
hiperexcitabilitate dendritic prin deaferentare i o cretere
a numrului de stimuli sinaptici excitatori, ca rezultat al
regenerrii (Figura 30-2).245
Conex iuni segmentare multisinaptice
Majoritatea conexiunilor spinale segmentare sunt polisi-
naptice. Pe lng aferenele fusului neuromuscular care
fac un contact direct cu a-motoneuronul muchiului ago-
nist, aceste aferene, ca i a-motoneuronii antagoniti
sunt conectate, de ctre interneuronii interpui, cu grupele
musculare opuse, rezultnd o conexiune polisinaptic.
Dup cum s-a menionat anterior, organul tendinos Golgj

contribuie la aceasta prin imermediul inhibiiei Ib non-re-
ciproce. Aceste ci reflexe coordoneaz aciunea mu
chiului n jurul articulaiei. Interneuronii mai primesc i
semnale excitatoare i inhibitoare de la ci l e descendente.
Centrii supraspinali pot controla rigiditatea articular prin
modularea influxului excitator i inhibitor ctre interneu-
ronii segmentari i ctre reel ele intemeuronale.4 Ll08
lnterneuronii care mediaz inhibiia Ib non- reciproc
conecteaz neuronii motori inhibitori agoniti i pe cei
exci tatori antagoniti. n repaus, inhibiia Ib non-reciproc
se opune aqiunilor reflexului de ntindere. Influxul conver-
gent, de la aferenele Ia ale fusului, alturi de cel de la afe-
renele cutanate cu prag sczut i de la aferentele articulare,
este recepionat de ctre intemeuronii Tb, ca i influxurile
excitatorii i inhibitorii de la cile descendente. Prin inter-
mediul interneuronului inhibitor Ib, aferenele organului
tendinos Golgi realizeaz conexiuni polisinaptice cu a -mo-
roneuronii omonimi, iar cu neuronii motori antagoniti,
prin inte1mediul altor interneuroni. Din cauza sensibilit
ii organului tendinos Golgi fa de tensiunea activ din
muchi i a influxului convergent cu laten scurt pe care
interneuronii Ib l primesc de la aferentele Ia ale fusului,
este probabil ca aferenele cutanate, aferentele articulare,
ci le descendente modulatoare i reelele intemeuronale
spinale s joace un rol important n micrile exploratorii
ale extremitilor. Un exemplu la nivel funcional al aces-
tei organizri n reea ar fi reducerea contraciei musculare
atunci cnd o extremitate a ntlnit un obstacol neateptat.
Intemeuronul care primete informaia de la aferena Tb ar
media inhibiia agonistului, ceea ce ar reduce fora mpo-
triva obstacolului. Inhibiia Tb ar putea servi, totodat, i la
atenuarea contraciei muscu!are la limita extrem a ampli-
rudinii micrii articulaiei. Tn timpul activitii voluntare,
efectul total al inhibiiei Ib depinde de influxul venit de la
mai multe surse.
fnhibiia recurent Renshaw are loc p1in intermediul unor
conexiuni polisinaptice la a -motoneuroni. Celulele Ren-
shaw nu doar realizeaz inhibiia direct a a-motoneuronu-
lui omonim, ci, prin intermediul intemeuronilor inhibitori
la, dezinhib i o.-motoneuronul antagonist. La rndul lor,
celulele Renshaw sunt influenate de ctre cile descendente.
Aceste conexiuni polisinaptice ajut, de asemenea, la coor-
donarea aciunii muchilor din jurul unei articulaii.
Majoritatea conexiunilor aferenelor din grupul II sunt
polisinaptice i implic mai multe categorii de interneu-
roni. Aceti interneuroni pornesc, de obicei, din fusurile
neuromusculare, ns unele dintre aferene provin din
terminaii nervoase libere sau din alte tipuri de receptori.
Stimularea lor tinde s activeze muchii flexori sinergiti
i s inhibe extensorii fiziologici. Necontracarat, activi-
tatea mediat de fibrele din grupul II produce activarea
to nic a flexorilor fiziologici ai extremitilor. Aferenele
din grupul TTl (fibre A6) i IV (fibre C) provin din recep-
torii cutanai i musculari profunzi. Fibrele din grupul lll
sunt slab mielinizate. Fibrele din grupul IV sunt aferene
cu diametru mic, deseori nemielinizate, i ncep ca termi-
naii nervoase libere ce ndeplinesc funqii nociceptive i
de termoreglare. Ambele tipuri de fibre transmit impulsuri
generate de o presiune extrem, de nclzire i de rcire.
Similar cu rspunsurile de tip II, rspunsurile reflexe la
aceti stimuli constau predominant n flexia bilateral, de
obicei fiind proporionale cu intensitatea stimulilor.
CAPITOLUL 30 Controlul spasticitii
Fibrele aferente care produc micri reflexe generalizate
ale flexorilor au ajuns s fie cunoscute n mod colectiv
drept aferene ale reflexului de flexie. Este interesant faptul
c rspunsul la stimulii cutanai nu este ntotdeauna unul
de flexie general izat. Reflexele vestibulo-colic i cervi-
co-colic produc tipare de flexie coordonat a extremitilor
ipsilaterale, acompaniate de extensia extremitilor contro-
laterale, cu activarea grupurilor II i m de fibre, fie pen-
tru meninerea nivelului capului n timpul unei nclinri
a corpului, fie pentrn a prentmpina o cdere. Diferitele
proceduri de stimulare pot duce la efecte difereniate, lucru
evident n special dup o leziune neurologic. De exem-
plu, dup anumite leziuni neurologice, presiunea aplica t
pe suprafaa pl antar a labei piciorului produce o exten-
sie pronunat a gambei, cunoscut sub numele de reacia
extensornlui. O neptur de ac n aceeai zon conduce,
n schimb, la retragerea n flexie a membrului. Circuitele
medulare rspunztoare de flexia ipsilateral i de extensia
ncruciat a extremitii primesc i influxuri descendente,
acestea coordonnd micrile voluntare ale extremitii.
Un stimul cutanat poate modula activitatea anumitor
neuroni motori. Atingerea unei suprafee a pielii poate
cauza o contraeie reflex a unor muchi specifici, de obicei
fiind vorba de aceia situai sub zona de stimulare. Acesta
este un exemplu de rspuns exteroceptiv. Se poate ca sti-
mulii cutanai s nu produc ntotdeauna contracii obser-
vabile. Acetia pot avea efecte sub-prag sau de facilita re. De
la fusurile musculare i organele tendinoase Golgi, infor-
maia proprioceptiv este transmis pe calea aferenelor
din grupul Ia, II i Ib. n concluzie, exist indicii asupra
faptului c, pentru rspunsurile difereniate de la nivelul
extremitilor superioare, n comparaie cu extremitile
inferioare, responsabile ar putea fi conectivitatea cilor i
distribuia neurotransmitori lor. 15 9
Stabilirea obiectivului
Deoarece spastmtatea este consecina unei disfuncii
neurologice de la nivelul mai multor regiuni ale sistemu-
lui nervos central, n rndul pacienilor cu o spasticitate
simptomatic, pierderea de funcie motorie voluntar care
o nsoete poate fi extrem de variabil. Prognosticul cu
privire la impactul asupra funcionrii rezultat prin pre-
zena spasticitii poate fi dificil de stabilit. S comparm,
de exemplu, o persoan cu tetraplegie C4 care, pentru
acionarea unui computer, a unui telefon i a numeroase
dispozitive electronice adaptate, se folosete de un beior
bucal sau de un dispozitiv de tipul aspir i sufl", clar,
totodat, i de un dispozitiv de comand aezat pe cap, cu
care opereaz un scaun cu rotile electric, cu o persoan cu
paraplegie T1 O. Astfel, prezena unei spasticiti care este
uoar pn la moderat poate influena poziia eznd
astfel nct controlul asupra dispozitivelor de adaptare s
fie pierdut pentru persoana cu tetraplegie, pe cnd, la acel
nivel de intensitate a spasticitii, persoana paraplegic nu
resimte acelai impact asupra funqionrii . Atunci cnd mai
ales spasticitatea este cea care limiteaz randamentul func-
ionrii, obiectivul referitor la funcionare al tratamentului
acesteia trebuie s fie unul care s se potriveasc cu capa-
citatea pacientului. Ameliorarea vitezei i siguranei tran-
sferului din/ n scaunul cu rotile, facilitarea, prin reducerea
 SECIU NEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
spasti citii muchilor pectorali i a adductorului coapsei,
a igienei perineale i a desfurrii activitilor innd de
traiul cotidian, precum mbrcatul, prin aceasta nlesnin-
du-se acordarea de ngrijiri din partea nsoitorului, sunt
exemple obinuite de obiective n plivina funcionrii,
care depind de spasticitate. Trebuie s se ia n considerare
i msura n care spasticitatea ajut persoana, din punc-
tul de vedere al funcionrii; prin urmare, inta ameliorrii
n ceea ce privete funcionarea trebuie s urmreasc un
echilibru ntre efectele tratamentului. Spasticitatea poate
proteja mpotriva atrofiei muchilor scheletici i astfel,
indirect, influena att o funcionare independent, ct i
deplasarea i incidena fracturilor. 93 S-a raportat i c spas-
ticitatea crete utilizarea peliferic a glucozei, reducnd,
prin aceasta, riscul de diabet la cei cu 1VM.20
Un potenial obiectiv innd de funcionare poate con-
sta n mbuntirea mersului. Dei se relateaz c pacienii scurt al hipoterapiei a fost acela de descretere a spasticitii
cu spasticitate prezint perturbri n ceea ce privete viteza,
sincronizarea, cinematica i traseele electromiografice ale
mersului, impactul relativ al spasticilii asupra mersului
rmne discutabil.7 678 133,196 Dei pare logic faptul c fora
de torsiune a muchiului extensor al genunchiului ar tre-
bui s fie n concordan cu viteza mersului confortabil",
la pacienii spastici care au suferit un accident cerebral,
aceasta este responsabil, conform evalurii experimen-
tale, doar pentru 30% din incoerena n ceea ce privete
viteza mersului. 23 Young244 a concluzionat c nu toate
anomaliile care definesc mersul spastic" sunt cauzate de
spasticitate, ele nefiind, n consecin, influenate prin tra-
tamentul medicamentos antispastic.
Durerea i oboseala constituie exemple de ali factori
ce pot contribui la diminuarea funcionrii . Spasticitatea
poate fi cauzat sau exacerbat de ctre durere, iar prezena
acesteia este, n general, recunoscut drept un important
factor cu efecte negative asupra calitii vieii. S-ar putea ca
timpul i energia necesare pentru finalizarea unei sarcini
s varieze mai mult n funcie de existena spasticitii i a
tratamentului acesteia dect n funcie de capacitatea sau
incapacitatea efectiv de a duce la bun sfrit acea activitate.
Spasticitatea poate perturba n mod semnificativ somnul,
accentund, astfel, oboseala. Dac exist obiective remedia-
bile, precum mbuntirea funqionrii, a igienei, a uurin
ei ngrijirilor i a aezrii i poziionrii, ca i de diminuare
a durerii, a contracturilor sau a tulburlilor de somn, opiu
nile de tratament disponibile sunt cele care um1eaz.
Tratamente non-farmacologice
Trebuie s se stabileasc un program de exerciii regulate,
care s includ exersarea zilnic a amplitudinii de micare,
cu accent pe ntinderea muchiului. Pe termen scurt, acest
lucru poate fi realizat cu asistare din partea unui terapeut,
dar, pe termen lung, exerciiul trebuie s fie nvat de ctre
persoana nsi sau de ctre cel care o ngrijete. 3 1 , 1 02,191
O reducere imediat a spasticitii se poate observa n
mod obiectjv ca rezultat al ntinderilor sau al micrilor
pasive. 1s7,2 2 o Trebuie s se identifice i s se trateze oricare
din factorii de agravare a spasticitii ( de exemplu, infeqia
de tract urinar, constipaia, ulceraia tegumentar, unghiile
ncarnate, fracturile).
Pot fi folosite o serie de tratamente fizice auxiliare. Imo-
bilizarea n aparat gipsat a unei articulaii, cu muchiu]
ntr-o poziie alungit, poate ajuta la meninerea lungimii
muchiului, o imobilizare refcut de mai multe ori permi-
nd o ameliorare progresiv a amplitudinii articulare. n
cazul acestui tratament trebuie, totui, s se procedeze cu
o atenie extrem pentru a nu se cauza deteriorarea pielii
situate la nivelul punctelor de presiune ale unor extremiti
lipsite de sensibilitate. Aplicarea din exterior, asupra mem-
brelor inferioare, a micrilor repetitive de pedalare, prin
utilizarea de biciclete fixe rn motor, a permis unele ameli-
orri subiective, dar nu i schimbri obiective ale rezistenei
fa de torsiune, ca rspuns la micare.12 1 O alt abordare
a reducerii spasticitii o reprezint terapia hipic, aceasta
implicnd, n normalizarea tonusului muscular, micrile
ritmice care nsoesc clritul. Efectul demonstrat pe termen
membrului inferior, notate n cadrul scalei Ashworth, i a
celei autorelatate din cadrul unui studiu clinic randomizat
ncruciat de mici dimensiuni.138 ntr-un recent prezentare
a literaturii referitoare la studiile clinice randomizate asupra
tratamentelor antispasticitate pentru scleroza lateral amio-
trofic, tratamentul recomandat a inclus exerciii individu-
alizate pentru trund1i i membre, cu intensitate modera t.
de tip anduran (de rezisten). 11 S-a raportat i c stimula-
rea electric medular a fost urmat de reducerea spasticit
ii, 1s,io3 ns msurarea spasticitii n cadrul acestor studii a
fost pus sub semnul ntrebrii. 61 Civa cercettori au ar
tat c stimularea electric a nervilor periferici poate descrete
spasticitatea la pacienii cu 1VM, cu accident cerebral sau
cu leziuni cerebrale traumatice. * Alte proceduri fizice des-
pre care s-a raportat c amelioreaz spasticitatea constau n
aplicarea de presiune asupra tendonului, 140 rceal, cldur
vibraie, n imobilizarea n atele, pansamente, bandaje, n
efectuarea de masaj i n recurgerea la laserul de putere joas
i la acupunctur. 90, 96 Dei , n prezent. acestea nu constituie
nite componente centrale ale terapiei, n cazul stimulrii
magnetice asupra mduvei toracale 1 ss i al aplicaiei topice
de benzocain 20%, 206 a fost raportat un oarecare succes.
Tratamente farmacologice
Tratamentul farmacologic este primul la care se gnd ete
cineva atunci cnd se pune problema reducerii spasticitii.
E de sperat ca, dup parcurgerea paragrafelor anterioare,
persoana n cauz s se gndeasc i la excelena manage-
mentului medical, tratarea factorilor agravani i utilizarea
procedurilor fizice. Totui , un tratament farmacologic este
deseori necesar pentru controlul spasticitii, fiind astfel
important existena unei nelegeri amnunite a variate-
lor efecte ale medicamentelor din aceast clas terapeutic.
Prin modificarea unor neurotransmitori sau neuromo-
dulatori - o combinaie de noradrenalin (norepinefrin)
serotonin, adenozin i diverse neuropeptide -, efectele
farmacologice specifice pot viza o diminuare a excitaiei
(glutamat), o accentuare a inhibiiei (GABA sau gli cin)
sau o aciune asupra zonelor n euromusculare periferice.
Dei numeroase substane au poteniale efecte antispastid-
tate, Administraia pentru Alimente i Medicamente (Food
Referin ele sunt 12, 63, 14 1, 142, 20 4, 205, 2 13, 243.

and Drug Administration, FDA) a SUA a aprobat, pentru
tratamentul spasticitii legate de o afeqiune a sistemului
nervos central, numai patru produse pe baz de prescrip-
tie. Acestea sunt baclofen, tizanidin, dantrolene sodic i
diazepam. Vor fi discutai mai nti aceti patru reprezen-
tani, urmai apoi de ctre alte produse medicamentoase cu
aciune farmacologic asemntoare, dar a cror indicaie
antispasticitate nu a fost aprobat de ctre FDA.
Accentuarea inhibiiei segmentare prin
intermediul GABA
GABA i glicina sunt principalii neurotransmitori inhibi-
tori de la nivelul sistemului nervos central. Aciunea fizio-
logic a GABA asupra reflexului medular mediat de fibrele
la se realizeaz prin inhibii e presinaptic, ceea ce a fost
prezentat n anii '40 de ctre Sir John Ecdes. Celulele con-
:innd GABA sunt, de obicei, mici intemeuroni. Metoda
experimental obinuit prin care sunt ndep1tai aceti de transport al aminoacizilor, ca o consecin a inhib
mici intemeuroni ce conin GABA, fiind totodat lsate
intacte tracturile lungi, este ischemia localizat. Pe de alt
parte, o seeionare medular transvers ntrempe funciona
rea tracturilor lungi, dar nu diminueaz numml intemeu-
ronilor GABA sau concentraia GABA din esutul medular
aflat sub nivelul secionrii. Odat ce GABA este el iberat de
ctre intemeuronii GABA-ergici, se elibereaz GABA liber,
care se leag de receptorii aflai pe membrana postsinap-
ric. Receptam! clasic GABAA a fost caracterizat ca avnd
un numr de subuniti proteice ale membranei celulare:
u, ~' i y. Legarea GABA activeaz receptorul, ceea ce stimu-
leaz canalul ionofor pentru Cl-, avnd drept consecin o
hiperpolarizare a membranei. Atunci cnd exist o conexi-
une axonal ntre un interneuron GABA-ergic i terminaia
unei aferene la, hiperpolarizarea acelei membrane va avea
drept rezultat o descretere a excitabilitii, o eliberare mai
redus de mediator excitator i, ulterior, o activare redus a
neuronului motor. Din aceast cauz, inhibiia presinaptic
a terminaiei neuronale aferente reduce efluxul neuropului
motor, rar o inhibare direct a excitabilitii acestuia. lntm-
ct GABA nu traverseaz ba1iera hematoencefalic, acesta
nu ar putea fi util ca agent antispasticitale oral.
Medicamente cu aciuni GABA-mimetice i
similare GABA
Baclofen (Lioresal). Baclofenul este ~-4-clorofenil GABA,
care se leag de receptorii GABA8 insensibili la bicuculin
i i activeaz. Bicuculina este o toxin care antagonizeaz
efectele inhibitorii, din partea GAJ3A endogen, asupra
receptorilor GABAA ceea ce cauzeaz convulsii la anima-
lul supus tratamentului. Odat activat un receptor GABA8
p resinaptic, conductibilitatea pentru potasiu se modific,
avnd drept consecin o hiperpolarizare net a membra-
nei i o diminuare a eliberrii de mediator endogen.5 3, 112
De exemplu, eliberarea de GABA de ctre un interneuron
local, la nivelul unui neuron senzorial presinaptic, i lega-
rea sa de receptorul acestuia produce inhibiia terminaiei
aferente principale, avnd drept rezultat o descretere a eli-
berrii de neurotransmitor excitator. Activarea postsinap-
tic a receptorilor de ctre baclofen inhib conductivitatea
pentru calciu, cauznd inhibarea activitii y-motoneuro-
nului, o reducere a influxului ctre fibrele musculare intra-
fusale i o sensibilitate diminuat a fusului muscular.234
CAPITOLUL 30 Controlul spasticitii
Efectul inhibitor general, la nivel medular, al administr
rii de baclofen reduce activarea neuronului senzorial i a
celui motor. Totodat, acest efect scade i activarea reflexe-
lor medulare monosinaptice i, ntr-o mai mic msur, a
reflexelor medulare polisinaptice. Numeroase comunicri
clinice consemneaz efectele antispastice ale baclofenului
oral la pacienii cu scleroz multipl sau cu TVM. * Baclofe-
nul administrat pe cale oral a fost studiat recent n cazul
pacienilor cu afeciuni cerebrale, constatndu-se c are o
eficacitate selectiv, acesta acionnd asupra spasticitii
membrelor inferioare, dar nu i asupra celei a membrelor
superioare. 159 Studii pe termen scurt implicnd pacieni cu
scleroz multipl sugereaz c, odat cu eficienta tratare a
spasticitii, la pacienii selectai se poate observa o ameli-
orare a mersului. 189222
Dup administrarea sa o ral, absorbia baclofenului
survine n principal la nivelul intestinului subire pro-
xima!. Aceasta implic, probabil, dou sisteme diferite
rii prin competiie, de ctre aminoacizi neutri i ~-ami-
noacizi, a absorbiei. n mod nomrnl, rinichiul excret, n
cea mai mare parte, badofenul nemodificat, dar pn la
15% dintr-o doz dat pot fi metabolizate de ctre ficat.
Acesta este motivul pentm care, n cursul tratamentului cu
badofen, este recomandabil testarea periodic a funeiei
hepatice, iar la paci enii cu o funcie renal deficitar, tre-
buie ca doza s fie redus. Perioada de njumtire pentru
badofen este, n medie, de 3,5 ore, dar se poate situa ntre
2 i 6 ore. Doza de baclofen pornete, de obicei, de la 5
mg de 3 ori pe zi, fiind progresiv crescut pn la nivelul
terapeutic. Recomandarea pentru doza maxim este de 80
mg/zi, divizat n patru prize.127 Au fost publicate rapoarte
privind efecte terapeutice mbuntite n urma unor doze
mai mari. 1,ns,222 Din cauz c tratamentul cu baclofen
poate produce sedare, pacienii trebuie s fie atenionai
cu privire la operarea automobilelor sau a utilajelor ori la
alte activiti ce pot deveni riscante ca urmare a dim i nurii
ateniei. Baclofenul este excretat de ctre rinichi, fiind astfel
probabil ca pacienii cu deficien renal s necesite o doz
mai sczut. Efectele tratamentului cronic cu baclofen n
cursul perioadei de sarcin la om sunt, n mare msur,
necunoscute. n cazul unora dintre pacieni, n cursul tra-
tamentului cu baclofen s-a pierdut controlul asupra con-
vulsiilor.131 ntreruperea brusc a baclofenului poate cauza
convulsii, confuzie, halucinaii i fenomenul de reinstalare
a spasticitii musculare, nsoit de febr. 2 3 1
Tn America de Nord, baclofenul oral este un preparat
medicamentos prescris pe scar larg i exist puine rapor-
tri cu privire la cazuri de toxicitate major. Exist, totui,
raportri de supradozri masive de baclofen oral, ntre care
i o prezemare de caz privind o femeie de 57 de ani care a
ingerat 2 g de baclofen, cauzndu-i com i hipoventila-
ie. I-au fost administrate naloxon, dextroz 50% i cr
bune activat. Iniial, tensiunea sa arterial a fost sczut,
iar ulterior s-a constatat o hipertensiune sistolic, urmat,
16 ore mai trziu, de bradicardie i hipotensiune. Pupilele
sale erau mici i fixe, iar reflexele de ntindere muscular,
absente. Concentraiile de baclofen n plasm au prezen-
tat, pe parcurs, o cinetic a eliminrii de ordinul I i un
timp de njumtire de 8 ore.89
.'Referinele sunt 1, 66, 77, 113, 118, 120, 128, 194, 215, 216.
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntl nite
Modularea monoaminelor
Tizanidin (Zanaflex)
Tizanidina este un derivat i un agonist de imidazolin,
care, att la nivel spinal, ct i supraspinal, 46 210 se leag
de regiunile receptorilor o 2, similar cu agonistul adrenergic
o 2, clonidina (a se vedea prezentarea urmtoare). Litera-
tura medical vine n sprijinul ideii conform creia ntre
efectele sale farmacologice sunt incluse i refacerea sau
accentuarea, la pacienii cu spasticitate, a modulrii plin
inhibiie presinaptic a reflexelor medulare. s7, 17 s, 1s2, 2 2 7
S-a artat c tizanidina reduce activitatea reflex, n spe-
cial activitatea reflex polisinaptic. 54 55 227 Dup cum au
artat modelele animale, tizanidina are i un efect antino-
ciceptiv.5456, 122 Mai multe studii europene i americane au
artat c tizanidina este egal, ca eficien, cu baclofenul
i diazepamul, avnd, ns, caracteristici de tolerabilitate
mai favorabile. Principalul avantaj pare s fie reprezentat
de mai puine acuze de slbiciune avnd legtur cu trata-
mentul. De asemenea, dou studii clinice au demonstrat
c, n cursul tratamentului cu tizanidin, pacienii cu spas-
ticitate i-au mbuntit fora muscular. 129, 162 Gelber et care survine n principal n intestinul subire (aproximatiY
al. 87 relateaz, la pacieni cu accident vascular cerebral, o
ameliorare statistic semnificativ a spasticitii extremitii
superioare, a intensitii durerii i a calitii vieii, printr-o
ajustare a dozelor n trepte de 2 mg, fiind acordat atenie
posibilelor efecte de revenire n momentul ntreruperii.
Tizanidina a fost testat ntr-un numr de studii clinice
din Europa i s-a constatat c este lipsit de riscuri, bine
tolerat i benefic n tratarea spasticitii de diferite etiolo-
gii.74 Tizanidina este un agonist o 2, ca i clonidina, dar are
o putere mult mai sczut i nu induce constant o scdere a
presiunii sanguine sau a pulsului, aa cum face clonidina. 33
A fost raportat hipotensiune simptomatic atunci cnd
tizanidina se ia mpreun cu un medicament antihiperten-
siv; trebuie aadar evitat administrarea concomitent de
tizanidin i medicamente antihipertensive. O important
interaciune medicamentoas ntre ciprofloxacin, un anti-
biotic, i tizanidin a determinat FDA din SUA s aprobe o
inscripionare de avertizare. Ca urmare a inhibiiei de cito -
crom P450 1A2, incluse de ctre ciprofloxacin, se reduce
metabolizarea hepatic a tizanidinei, rezultnd o cretere
a concentraiei plasmatice de ti zanidin, cu efecte adverse
clinic semnificative. Acest fapt instituie contraindi caia cu
privire la administrarea concomitent de tizanidin pe cale
oral i ciprofloxacin pe cale intravenoas .
Tizanidina este bine absorbit dup o doz oral, cu
o masiv metabolizare la primul pasaj hepatic, n com-
pui inactivi care sunt ulterior eliminai prin urin. Drept
urmare, tizanidina trebuie utilizat cu g1ij la pacienii
cunoscui c prezint o anomalie hepatic. Din cauz c,
printre efectele secundare cel mai frecvent raportate pe
parcursul studiilor clinice cu privire la tizanidin, s-au
aflat ameeala i somnolena, se recomand ca terapia cu
tizanidin s nceap cu o doz unic de 2-4 mg la cul-
care. Ajustarea pentru tizanidin trebuie adaptat paci-
entului. Doza de ntreinere este cea la care, cu cele mai
reduse efecte secundare, au fost atinse obiectivele terapeu-
tice. Tabletele incizate de tizanidin conin 4 mg. Se reco-
mand creteri cu 2-4 mg ale dozei, la fiecare 2-4 zile; cei
mai muli dintre clinicienii avnd experien cu tizanidina
recomand, totui , o ajustare crescnd mai lent i mai
treptat. Acesta este mai ales cazul pacienilor cu scleroz
multipl, care tind s prezinte efecte secundare la doze
mai sczute. Doza maxim recomandat este de 36 mg/
zi. Toate studiile clinice, inclusiv cele asupra persoanelor
cu 1VM, scleroz multipl sau cu afeciuni cerebrale, au
raportat constant prezena somnolenei la 42%-46% din-
tre pacieni. 1c,2, 1 79,22 1
Modificarea canalelor ionice
Dantro/ene sodic (Dantrium)
Dantrolene sodic este un derivat de hidantoin, al crui
principal efect farmacologic const n reducerea aportului
de calciu de-a lungul reticulului sarcoplasmatic din mu
chiul scheletic. Aceast aciune duce la o decuplare ntre
excitaia nervului motor i contracia muchiului scheJe-
tic. 71.238 Acest medicament este indicat pentru utilizarea n
afeciuni cronice caracterizate prin spasticitate a muchi u
lui scheletic, precum lVM, accidentul cerebral, paralizia
cerebral i scleroza multipl. Pentru ai se mri absorbia.
70% ), preparatul oral este realizat sub form de sare de
sodiu hidratat. Dup o doz de 100 mg, vrful concen-
traiei sanguine a acidului liber, dantrolene, apare la 3-6
ore. Compusul este apoi hidroxilat, iar metabolitul activ,
5-hidroxidantrolene, atinge nivelul maxim la 4-8 ore. S-a
artat c dantrolene sodic produce o scdere a reflexului
de ntindere 10 9 i o scdere procentual a forei de prin-
dere79 dependente de doz . Dantrolene este lipofilic i tra-
verseaz bine membranele celulare, la pacienta nsrcinat
el ajungnd la o distribuie complet i la o concentraie
placentar semnificativ. Metabolizarea hepatic de ctre
oxidaza cu funcie mixt i citocromul P450 produce o
5-hidroxilare a inelului de hidantoin i o reducere a gru-
prii nitro, rezultnd o amin care este apoi acetilat. Dup
administrarea sa oral, eliminarea urinar a 15%-20% d in
medicamentul nemetabolizat este urmat de excrei a uri-
nar a metaboliilor acestuia. Durata medie de njumt
ire pentru eliminare este de 15,5 ore dup o doz oral i
de 12, 1 ore dup o doz intravenoas.
Majoritatea studiilor clinice controlate placebo referi-
toare la dantrolene au artat o reducere a tonusului muscu-
lar, a reflexelor de ntindere i o cretere a mobilitii pasive.
Rezultatul cel mai constant a fost reducerea clonusului la
pacienii cu clonus. 198 Au fost trase concluzii contradictorii
n privina efectelor dantrolene-ului sodic asupra perfor-
manei motorii grosiere i a forei musculare. Unele studii
clinice comparative asupra spasticitii de diferite etiologii
au sugerat c cei care rspund cel mai bine la dantrolene
sodic sunt pacienii cu accident cerebral i paralizie cere-
bral, n timp ce pacienii cu lVM i revin cel mai puin
sau deloc. Cei mai muli cercettori sunt, totui, de acord
c pacienii cu scleroz multipl nu nregistreaz, n gen.e-
rai, beneficii n urma tratamentului cu dantrolene. 148 ln
patru studii clinice la copii cu paralizie cerebral, acesta a
fost gsit ca fiind superior placebo. Iar la copii, gradul de
ameliorare aprea ca fiind mai mare dect la aduli. Un
studiu a constatat c dantrolene era superior baclofenului
iar un altul raporta o eficacitate egal cu a diazepamului
Pe lng efectele sale antispastice, dantrolene a fost utili-
zat n tratamentul hipertermiei maligne i al sindromului

neuroleptic malign. 23 l S-a mai raportat c dantrolene este
util i n tratamentul hipertermiei survenite dup o ntreru-
pere brusc a baclofenului. 126,148
n literatur au aprut cel puin 13 raportri clinice de
hepatotoxicitate manifest, n cinci dintre acestea fiind
raportat necroza hepatic. Incidena general a hepatoto-
xicitii raportate n cazul unui grup mare de pacieni care
primeau dantrolene sodic de mai mult de 2 luni a fost de
1,8%, hepatita simptomatic survenind la 0,6% dintre
acetia, iar hepatita cu evoluie letal , la 0,3%. Cel mai
;idicat risc l prezentau femeile cu vrsta peste 30 de ani
care luau mai mult de 300 mg/zi, pentru mai mult de 60
de zile. Instituirea tratamentului antispasticitate cu dantro-
Iene sodic trebuie s nceap cu 25 mg o dat pe zi, cres-
cnd la fiecare 4-7 zile cu un adaos de 25 mg, pn la l 00
mg de 4 ori pe zi. Doza de ntrei nere trebuie s fie doza la
care apare rspunsul terapeutic avut n vedere, cu cele mai
puine efecte secundare.
Benzodiazepine
Efectele farmacologice i antispastice ale benzodiaze-
pinelor sunt, n general, mediate de un complex ben-
zodiazepin-receptor GABA (ionofor de Cl-) cuplat
funqional. 4 5, 188, 21 2 Dup cum s-a artat anterior, structura
supramolecular a receptorului GABAA este imaginat ca
o glicoprotein hetero -pentameric de aproximativ 275
kDa, ale crei subuniti reacioneaz cu GABA, benzo-
diazepine, steroizi, barbiturice i convulsivantele similare
piaotoxinei. 146 Mai precis, durata de aciune ine att de
receptor, ct i de farmacodinamic; astfel, anumite sub-
uniti ale benzodiazepinelor sunt receptori cu o afinitate
fie ridicat, fie redus, dar i benzodiazepine cu durat
lung i cu durat scmt de .aqiune. Benzodiazepinele
cresc potenialul de la nivelul receptorului GABAA, ceea
ce mrete frecvena cu care se deschide ionoforul de CI-,
f r a influena durata deschiderii canalului sau conducti-
bilitatea de la nivelul acestuia. 228 Respectiva lor durat de
aci une este l egat i de durata de activitate a metabo l iil or
lor activi farmacologic i de rata de metabolizare a aces-
LOra. Diazepamul, clordiazepoxidul i clonazepamul sunt
exemple de benzodiazepine cu durat lung de aciune.
Oxazepamul, alprazolamul i lorazepamul sunt conside-
rate ca avnd o durat scurt de aeiune i ca fiind lipsite
de o producere semnificativ de metabolii activi. Benzodi-
azepinele traverseaz bariera placentar i sunt secretate n
laptele matern. Enzimele hepatice microzomale metaboli-
zeaz complet benzodiazepinele.
Diazepam (Valium). Diazepamul este o benzodiazepin
cu efect sedativ, care reduce agitaia i anxietatea. Dimi-
nueaz reflexele polisinaptice i are efecte sedative, antis-
pastice i de relaxare muscular. ss, 14s , i93 n utilizarea sa pe
termen lung ca tratament al sindromului omului nepenit
(boala Moerscl1-Woltman), efectele sale se diminueaz n
timp, fiind necesar un tratament alternativ, precum pro-
pofolul intravenos. 107 La adult, tratamentul cu diazepam
se ncepe, de obicei, cu o doz de 5 mg seara, la culcare,
crescut, la nevoie, pn la l O mg, dar la copii s-a constatat
c este eficient atunci cnd se administreaz 0,05-0,l mg/
kg, fiind prea sedativ atunci cnd este administrat n doze
de peste 1 mg/kg.1 50 Diazepamul este bine absorbit dup o
doz oral, vrful nivelului .su n snge survenind la 1 or. ment complementar. 114 Bine absorbit dup o doz oral,
CAPITOLUL 30 Controlul spasticitii
Este metabolizat n compusul activ N-desmetildiazepam
(nordiazepam) i apoi n oxazepam. Timpul de njumt
ire pentru diazepam i compuii si activi este de 20-80
de ore, acetia fiind, n proporie de 98%-99%, legai de
proteine. La pacienii cu o albumin seric sczut i cu o
capacitate de legare proteic diminuat, aa cum este dese-
ori cazul la pacienii cu 1VM sau cu accident cerebral, crete
incidena unei sedri nedorite. Terapia de zi se ncepe cu 2
mg, fiind crescut la nevoie; un studiu clinic asupra unor
copii cu paralizie cerebral sugereaz, totui, c o doz unic
administrat la culcare a fost suficient pentru a mbunti
exerciiile de ntindere pasiv din timpul zilei, cu avantajul
suplimentar de a fi vorba de un preparat medicamentos cu
un cost relativ sczut. 150 S-a raportat c diazepamul intrave-
nos a fost eficace n atenuarea manifestrilor de sevraj sur-
venite la ntreruperea baclofenului administrat intratecal. 48
Intoxicaia cu diazepam determin o serie de simptome,
de la somno len pn la com. Dei, n general, este
considerat ca avnd o marj larg de siguran, n cazul
administrrii la pacienii cu mielopatie, a fost corelat cu o
cretere n greutate. 84 A fost raportat i otrvirea cu ben-
zodiazepine.214 Riscul acesta este prezent la nou-nscuii
cu prematuritate tardiv la care exist o intoxicaie cu ben-
zodiazepine la natere . O prezentare de caz consemneaz
o tnr mam la termen care consumase o supradoz
de 250-300 mg de diazepam, devenind somnolent, dar
reactiv. Frecvena cardiac fetal prezenta o variabilitate
redus i absena acceleraiilor. Mamei i-au fost adminis-
trate, intravenos, 0,3 mg din antagonist ul benzodiazepinic
flumazenil. n decurs de 5 minute s-a observat o nviorare
comportamental la marn i o ameliorare a variabilitii
frecvenei cardiace fetale. 22s
Simptomele caracteristice ale pacienilor aflai n sevraj
dup diazepam n doz mare (>40 mg/zi) constau n anxi-
etate i agitaie; nel inite motorie; iritabilitate; tremor;
fasciculaii musculare; ticuri motorii; grea; hipersensibi-
litate tactil, gustativ, olfactiv, fa de lumin i de sunet;
insomnie; comaruri; convulsii; hiperpirexie; i psihoz.
Intensitatea simptomelor i riscul de deces sunt legate de
doza anterioar ntreruperii. Astfel, simptomele sevrajului
dup benzodiazepine administrate n doz mic (<40 mg/
zi) au o probabilitate mai mare atunci cnd bolnavul a luat
constant medicamentul pentru mai mult de 8 luni. Utiliza-
rea pe termen lung a diazepamului este frecvent. ntr-un
studiu al unui numr de 23 de uniti de tratament pentru
lVM, de pe lng Departamentul pentrn Problemele Vete-
ranilor (Department ofVeterans Affairs), 70% utilizau de
rntin diazepamul ca tratament antispasticitate, iar 67%
dintre pacieni l folosiser pentru mai mult de 6 ani. 29
Debutul simptomelor de sevraj survine la 1-2 zile dup ce
se ntrerupe o benzodiazepin cu durat scurt de aciune
sau la 2-4 zile n cazul unei benzodiazepine cu aqiune de
lung durat . Chiar i atunci cnd ntreruperea benzodia-
zepinelor se face lent, n decurs de 4-6 sptmni, simpto-
mele de sevraj pot persista timp de 6 luni.SB
Clonazepam (Klonopin, Rivotril). Clonazepamul este
o benzodiazepin avnd indicaie n suprimarea activit
ii convulsive mioclonice, akinetice sau specifice epilepsiei
petit mal. Poate fi utilizat n tratamentul spasticitii i
al distoniei de torsiune - n monoterapie sau ca medica-
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
concentraiile sanguine maxime de clonazepam apar n 1-2
o re. Prezint o legare proteic ridicat i este metabolizat
la nivelul ficatului. Durata de njumtire a clonazepamu-
lui i a metabolitului su activ 7-aminoclonazepam este de
18-28 de ore. Atunci cnd este utilizat n tratarea spastici-
tii, poate fi util n suprimarea spasmelor care perturb
somnul pe timpul nopii. Este prescris cel mai frecvent ca
o doz de 0,5-1 mg seara. Dac sedarea matinal este prea
pronunat, tableta poale fi mprit n jumtate, lun- devedere (11%), agitaie (11%), amnezie (10%), depresie
du-se 0,25 mg seara.
Gobopentin (Neurontin)
Cabapentinul este un tratament complementar aprobat
pentrn tulburarea convulsiv epileptic. Este un derivat
structural al CABA, ns mecanismele sale de aciune nu
sunt pe deplin elucidate. n literatur* se citeaz utilizarea
sa n afara indicaiilor pentru care a fost aprobat la paci-
enii cu lVM i la cei cu scleroz multipl, pentru tratarea
spasticiLii, a hipertoniei spastice i a sindroamelor dure-
roase de origine central. Formica et al. so au efectuat un
studiu clinic dublu orb randomizat, controlat placebo, cu
privire la eficacitatea i sigurana gabapentinului n trata-
mentul spasticitii din leziunea de NMC. S-a constatat,
n acest studiu, faptul c, fa de grnpurile de control, n
grnpul inclus n experiment, gabapentinul a mbuntit
scorurile scalei Ashworth . Apariia acestor efecte a fost con-
statat la doze ntre 2700 i 3600 mg/zi. 80 Dup o adminis-
trare oral, nivelul plasmatic de gabapentin atinge punctul
maxim la 2-3 ore, iar durata de njumtire este de 5-7 ore.
La populaia cu scleroz multipl i la cea cu lVM, doza
antispasticitate necesar de obicei este de 400 mg de trei
ori pe zi, sau mai mult. 6799168,201 Gabapentinul se poate
nsoi de uoare efecte cognitive sau comportamentale i
de o funcionare defectuoas a sistemului nervos central,
efecte constnd n somnolen, ameeli, ataxie i astenie.
Aceste efecte adverse au fost raportate indiferent dac
creterea progresiv a dozei de medicament fusese rapid
sau lent. La pacienii cu deficien cognitiv, gabapen-
tinul poate cauza i agitaie. 37 Deoarece ncetarea brusc
a administrrii sale poate cauza convulsii la pacienii cu
leziuni cerebrale, aceasta trebuie s fie evitat. Eficacitatea
gabapentinului n cazul populaiei pediatrice rmne s fie
demonstrat, dar, n tratamentul pacienilor vrstnici, el
este recomandat ca benefic. 14,wi
Vigobotrin (Sobrii)
n Canada, vigabatrinul este aprobat pentru tratamentul
convulsiilor rezistente la medicamente. Acesta este un y-vi-
nil-GABA (acid 4-amino-hex-5-enoic) care inhib ireversi-
bil activitatea GABA-transaminazei. GABA-transaminaza
este prezent n neuroni i n celulele gliale, ea avnd rolul
de a regla echilibrul intracelular ntre CABA, glutamat i
substanele intermediare ale metabolismului energetic,
precum a-cetoglutaratul. Inhibiia GABA-transaminazei
are drept rezultat o mrire a nivelurilor de GABA din cre-
ier.72.97,100 Vigabatrinul este bine absorbit dup o doz
oral, iar vrful concentraiei plasmatice survine dup 2
ore. Este distribuit n tot corpul i este eliminat n principal
de ctre rinichi. Timpul de njumtire a concentraiei sale
plasmatice este de 5-8 ore la adultul tnr i de 12-13 ore
Referinele sunt 50. 67, 82, 99, 157, 168, 184, 201.
la persoanele vrstnice. Doza de atac pentrn vigabatrin este
de 500 mg de dou ori pe zi i este deseori sedativ. Odat
administrat pe cale oral, este foarte bine absorbit, vrful
concentraiei plasmatice survenind pn n 2 ore. La fel
ca la cele mai multe antiepileptice, somnolena i aipirea
(28%) constituie efectele secundare nedorite. Alte efecte
adverse asociate cu vigabatrinul sunt reprezentate de aste-
nie (28% ), ameeal (21 % ), nistagmus (15% ), tulburri
(10%) i parestezii (9%). 19237
Pregobolin (Lyrico)
n SUA i Europa, pregabalinul este aprobat pentru terapia
complementar a convulsiilor pariale la adult i pentru tra-
tamentul la adult al durerii din neuropatia diabetic, nevral-
gia postherpetic i fibromialgie. Pregabalinul este nrudi;
structural cu gabapentinul, iar locul probabil de aciune este
similar pentru ambele medicamente, i anume a2-6 prote-
ina, o subunitate auxiliar a canalelor de calciu controlare
de voltaj, care reduce excitabilitatea neuronal. 22 9 Bradle:
et aJ.2 6 subliniaz dificultatea ntmpinat n evaluarea efi-
cacitii medicamentelor antispastice atunci cnd, pentrL
analizarea unui analog al GABA, pregabalinul, au ntreprins
un studiu clinic retrospectiv al unei serii de cazuri. La ana-
liza cazurilor a 22 de pacieni care, pentru spasticitate, pri-
miser pregabalin, s-a constatat c medicamentul a red~
simptomele, dar c, n ceea ce privete stabilirea impactul~
real asupra reabilitrii pacienilor, a existat o dificultate, du:
cauz c ntre ameliorarea simptomelor clinice ale aceste;;;
i recuperarea lor funcional mai urma de trecut o etap.:::
Topiramot (Topomox)
Topi ramatul, un alt medicament antiepileptic, este o mono-
zaharid avnd o grupare sulfamat (2,3:4,5-di-O-izopropi-
liden-~-o-fructopiranoz sulfamat). S-a constatat c este
util n tratamentul convulsiilor i al spasticitii la copiii
cu maladie Canavan, o boal rar, autozomal-recesiv, ce
cauzeaz leucoencefalopatie i megalencefalie cu debut
precoce, ca i n cazul spasmelor infantile din sindromul
West, n combinaie cu vigabatrin.30,232 De asemenea, au
fost raportate avantaje terapeutice i n cazul unui paci-
ent vrstnic cu manifestri de hemicoree-hemibalism
avnd natur vascular. 86 Se consider c topiramatul are
trei posibile mecanisme de aciune: blocarea canalelor de
sodiu dependente de stare, intensificarea activrii recepto-
rului CABAAi reducerea aciunii aminoacidului excitator
non-N-metil-o-aspartic (NMDA). El este rapid absorbit n
urma administrrii orale, avnd o biodisponibilitate de
aproximativ 80%. Vrful concentraiei plasmatice dup
o doz de 400 mg survine n aproximativ 2 ore. Timpul
de njumtire este de 21 de ore, iar starea de platou este
atins dup aproximativ 4 zile. Topiramatul este eliminat
nemodificat, n principal prin urin. Afectarea renal poate
determina o prelungire semnificativ a timpului de nju-
mtire al eliminrii topiramatului. n cursul studiilor
clinice, cele mai frecvent raportate reacii adverse au fost
somnolena, ameeala, ataxia i astenia. Doza iniial reco-
mandat de topiramat este de 50 mg, de obicei seara, cu
creteri ale dozei de 50 mg/zi n fiecare sptmn, pn
la un maximum de 200 mg de dou ori pe zi. Topiramatul
este disponibil sub form de capsule de 15-25 mg sau sub
form de capsule dispersabile.

Lamotrigin (Lamictal)
.:.e consider c lamotrigina aqioneaz la nivelul canalelor
de sodiu voltaj-dependente pentnt a stabiliza membranele
neuronale i a inhiba eliberarea de aminoacizi mediatori
cu rol excitator; ca urmare, ea are efecte anticonvulsivante.
in cazul modelelor animale pentru durerea acut i cro-
nic, lamotrigina a dovedit o aciune analgezic. 172 Studii
dinice recente utiliznd lamotrigina s-au artat promi
toare n ceea ce privete tratamentul strilor dureroase cro-
ruce, al spasticitii i al durerii cronice concomitente, de
origine central. 25 n cursul tratamentului cu lamotrigin,
n special la pacienii care luau acid valproic, au fost rapor-
t.ale efecte adverse la nivelul tegumentului.
Riluzol (Rilutec)
Riluzolul a fost aprobat pentru tratamentul simptomatic al
<;.C)erozei laterale amiotrofice. Se presupune c blocheaz
aqiunea canalelor de sodiu voltaj-dependente, mpiedi-
cnd astfel eliberarea de aminoacizi excitatori i produ-
cnd o atenuare a rigiditii ce nsoete scleroza lateral
amiotrofic. 21
Clonidin (Catapres, Dixarit)
Clonidina este cunoscut cel mai bine ca un medicament
pentru hipertensiune. Ca urmare a efectelor sale asupra
sistemului nervos autonom, clonidina are, totui, i un
numr de efecte asupra proceselor horneostatice. Cel mai
frecvent descris mecanism prin care clonidina scade presi-
unea sanguin i frecvena cardiac pare s fie reprezentat
de o inhibiie ai-mediat a neuronilor din locus coeru-
leus i din coloana celular intermediolateral de la nivel
medular. Clonidina a fost desemnat drept agonist parial,
deoarece presiunea sanguin crete atunci cnd este injec-
tat intravenos, ntruct ai-receptorii de la nivelul vaselor
de snge cauzeaz vasoconstricie i, astfel, o scurt cre
tere a presiunii sanguine sistemice. Apoi, odat ce, prin
intermediul mecanismului central, rata de descrcare a
fibrelor preganglionare simpatice este redus, presiunea
sanguin descrete, iar frecvena de contracie a inimii
ncetinete. no.219,226.233
Efectul clonidinei asupra circuitelor reflexului spi nai este
acela de inhibare, probabil prin intensificarea inhibiiei
presinaptice a rspunsului cu laten scurt al armotoneu-
ronului fa de aferenele musculare ale grupului TI. 211 Efec-
tul antispastic al clonidinei este, probabil, legat de inhibiia
presinaptic ai-mediat a aferenelor senzoriale, pe care
aceasta o realizeaz. 64 181 182 Ca i prin piele, donidina este
bine absorbit din intestin, ea avnd, dup o doz oral, o
biodisponibilitate ridicat. Timpul de njumtire este de
5-19 ore, 62% fiind excretate n urin. n cursul tratamen-
tului cu donidin, la unii dintre pacienii cu hipotensiune
postural poate s apar hipotensiunea simptomatic, n
timp ce unii dintre acetia pot prezenta o ameliorare a hipo-
tensiunii; prin urmare, doza iniial trebuie redus, pentru
a fi evaluat rspunsul din partea presiunii sanguine a paci-
entului. n Canada este disponibil un preparat de 25 mcg
(Dixarit) cu care se poate ncepe tratamentul, acesta fiind
luat oral, de dou ori pe zi. Ca alternativ, se poate diviza n
sferturi o tablet de O, 1 mg (0,025 mg). Doza poate fi cres-
cut, la fiecare 3 zile, cu 0,05 mg/zi, cu o repartizare a doze-
lor de 3-4 ori pe zi. Clonidina este disponibil i sub form
CAPITOLUL 30 Controlul spasticittii
de plasture transdermic, cu dou forme de prezentare: O, 1
sau 0,2 mg/zi. S-a constatat c plasturele cu clonidin repre-
zint un tratament util n cazul spasticitii.239, 242 Plasturele
este conceput ca, pe durata a 7 zile, s asigure cantitatea zil-
nic recomandat. Trebuie s se procedeze cu precauie n
cazul persoanelor la care apare o reaqie cutanat alergic
fa de plasture, deoarece s-ar putea ca acestea s fi devenit
sensibile la clonidin. O recent alert FDA i avertizeaz
pe medici i pe pacieni s in seama de riscul potenial
de arsur pe care l prezint, din cauza prezenei de fibre
metalice n interiorul plasturelui, purtarea de plasturi medi-
camentoi n timpul unei scanri cu aparatul cu rezonan
magnetic (rRM). Pentru a evita o posibil arsur, exist,
n prezent, recomandarea ca, n cursul unei examinri IRM,
pacienii care utilizeaz donidina transdermic s i nde-
prteze plasturele. O atenionare pentru pacienii diabetici
insulino-dependeni este aceea c tahicardia indus de o
reacie hipoglicemic la insulin poate fi mpiedicat de
ctre donidin, ceea ce poate conduce la ntrzierea dia-
gnosticrii. Alte efecte secundare constau n uscciunea
gurii, edeme ale gleznelor i depresie.
Ciproheptadin (Periactin)
Timp de muli ani, ciproheptadina a fost un medicament
eliberat pe baz de reet, aprobat pentru tratamentul cefa-
leei vasculare, al anorexiei i al pruritului asociat urticariei.
Este un compus non-selectiv, cu efecte antagoniste fa de
histamin i serotonin. n cazul gravidelor este socotit lip-
sit de risc, fiind chiar folosit n tratamentul avortului spon-
tan recurent. La persoanele cu spasticitate cauzat de TVM
sau de scleroza multipl, ciproheptadina poate scdea
durata donusului. 11 S-a constatat c, la persoanele al c ror
mers este deficitar ca urmare a clonusului, aceasta mbu-
ntete tiparele de activare muscular i mrete viteza
mersului.236 ntr-un studiu clinic comparativ, la pacienii
cu leziune la nivel medular, ciproheptadina a prezentat
o eficien antispasticitate similar cu cea a donidinei i
badofenului. 173 O prezentare recent descria un pacient la
care se manifestau simptome de sevraj dup baclofen intra-
tecal i care, odat cu folosirea ciproheptadinei, a prezentat
o ameliorare semnificativ a simptomelor. 165
Ciproheptadina se gsete numai n format de 4 mg.
Tratamentul trebuie s se instituie cu 4 mg la culcare, cres-
cndu-se la fiecare 3-4 zile cu o doz de 4 mg. Doza cel
mai frecvent eficient i tolerabil este de 16 mg n prize
divizate, precum 4 mg de patru ori pe zi. Doza maxi m
recomandat este de 36 mg/zi. Instituirea tratamentului cu
ntreaga doz de ntreinere va duce la o sedare semnifica-
tiv. Pacienii care primesc ciproheptadin vor lua n gre-
utate, de obicei 5 kg n primele 2 sptmni de tratament.
Clorpromazin (Thorazine, Largactil)
Clorpromazina, un derivat fenotiazinic creat n 1949, este
un binecunoscut medicament sedativ-antipsihotic care
poate atenua activitatea reflex. 27 Ca tratament antispasti-
citate este rareori utilizat, dar, ntr-un studiu clinic deschis,
s-a observat o diminuare a tonusului muscular de repaus,
sub tratament cu dorpromazin i fenitoin (Dilantin). 42
Efectele adverse ale dorpromazinei constau n sedare i ris-
cul potenial de diskinezie tardiv.
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
Inhibiia aminoacizilor excitatori
Orfenadrin citrat (Norflex) 1i memantin
(Namenda)
Orfenadrina citrat este utilizat, cel mai frecvent, ca rela-
xant muscular", dar, la pacieni i cu 1VM, a prezentat o oare-
care eficacitate ca tratament antispasticitate, atunci cnd a
fost administrat n perfuzie intravenoas. 35 Un compus
nrudit, orfenadrina hidroclorur (Disipai), reprezint un
tratament n boala Parkinson. Studii utiliznd tehnici pat-
ch-clamp i de legare specific au artat c orfenadrina este
un antagonist necompetitiv al glutamatului de tip NMDA.
Memantina (l -amino-3,5-dimetiladamantan) are proprie-
ti anticonvulsivante i a fost utilizat n tratarea bolii Par-
kinson i a demenei .7 La fel ca orfenadrina, memantina
inhib legarea antagonistului NMDA MK-801.
Carisoprodol (Soma)
La fel ca orfenadrina, metaxalona (Skelaxin) i ciclobenz-
aprina (Flexeril), carisoprodolul este un relaxant muscular
"cu aciune central". Efectele antispastice ale carisopro-
dolului, un derivat izopropilic al meprobamatului, au fost
testate n 1964 cu ajutornl scalei Ashworth, atunci recent
prezentat. 1 0 n acel studiu clinic asupra a 24 de pacieni cu
scleroz multipl, au existat: 1 pacient m ult ameliorat, 16
ameliorai , 2 uor ameliorai i 5 care nu au prezentat nicio
modificare. La o doz medie de 350 mg de patrn ori pe zi,
somnolena reprezint principalul efect secundar.
Canabinoizi
Canabis (Cesamet, Marinol, Sativex). n ciuda trecu-
tului ndelungat al folosirii frunzelor plantei Cannabis
sativa, n Statele Unite exist o controvers de amploare
cu privire la utilizarea medical a marijuanei.17 Utilitatea
medical a acestei plante a fost descopelit de ctre Shen
Nung, mpratul Chinei n jurnl anului 2800 .e.n, care
a scris despre numeroasele sale ntrebuinri terapeutice.
O'Shaughnessy 190 a relatat folosirea n 1842 a extractului
de cnep n tratamentul spasmelor musculare asociate cu
tetanosul. Reynolds a descris, ulterior, efectele toxice i uti-
Iitatea terapeutic ale canabisului n tratamentul, n 1890,
al epilepsiei, al coreei i al spasmelor noctume. 20 3 Cel mai
studiat dintre diverii alcaloizi activi este Ll-9-tetrahidro-
canabinolul (THC), acesta fiind disponibil ca dronabinol
(Marino!), medicament eliberat pe baz de reet, ca nabi-
lon (Cesamet), un canabinoid sintetic, sau, n Canada,
ca Sativex (THC i canabidiol), un spray sublingual. Dei,
clinic, aceti compui au fost utilizai pentru spasticitate,
indicaia terapeutic pentru dronabinol i nabilon o con-
stituie greaa legat de chimioterapie, iar pentru Sativex,
durerea neuropat din scleroza multipl.
Relatri empirice sugereaz c, la unele persoane cu 'IVM
sau cu scleroz multipl, fumatul de marijuana are un efect
de relaxare muscular, ns cei care recurg la acesta se pot
confrunta cu o revenire intens a spasticitii ntre doze.3 4, 68
Numeroase raportri de tip sondaj arat ameliorarea, prin
utilizarea de canabis, a spasticitii din TVM, scleroza multi-
pl i scleroza lateral amiotrofic. 3 34, 39 147 Un studiu peri-
odic asupra unui subiect cu 1VM a artat n mod constant
o diminuare a spasticitii n timp ce acesta se afla sub tra-
tament cu THC. 154 S-ar putea ca unele studii clinice contro-
late placebo asupra compuilor administrai oral s conteste
eficacitatea THC n privina unei reduceri obiective a spasti-
citii la pacienii cu scleroz multipl. 223 Este, totui, posibil
ca relaxarea subiectiv detectat s nu fi fost msurat prin
scala Ashworth, ci plin indicatorii rezultatului secw1dar
msurndu -se efectul terapeutic relatat de pacient ca fiinc
semnificativ mbuntit, raportat la placebo. 247 Un mic stu-
diu, practic deschis, asupra persoanelor cu TVM sugereaz c
spasticit.atea este diminuat de ctre THC. 104
Dup o doz oral, biodisponibilitatea dronabinolulu
este de 4%-12%, mai puin de 1o/o fiind excretat prin urin.
95% din medicament fiind legate de proteinele din plasm
Timpul de njumti re este de 20-44 de ore. Se prezint sub
form de capsule de 2,5, 5 sau l O mg. Nabilona se prezint
sub form de capsule cu form special cu coninutul de
1 mg, doza recomandat fiind de 1-2 mg de dou ori pe
zi. Odat cu descoperirea sistemului endocanabinoid i a
potenialei apariii a agonitilor selectivi i a inhibitorilo:
degradrii endocanabinoizilor, este posibil ca, fa de pre-
zent, util izarea medical a canabinoizilor s fie mai crescut
n viitor. 69 Se impun noi studii asupra utilizrii de canabi-
noizi n TVM i n cazul aJtor persoane cu spasticitate.
Terapia farmacologic injectabil
Avantajul unui agent injectabil cu administrare local este
acela c, n timp ce vizeaz un anumit nerv sau much,
limiteaz efectele sistemice. n tratamentul spastici tc..
exist o bun justificare pentru terapia local. Tratamen-
tul local ofer oportunitatea de a se inti an umii muclL
i anumite regiuni ale corpului. De exemplu, pentru a s.:
obine un rezultat optim la un pacient cu un muchi dis-
tal al minii extrem de spastic, se pot efectua injecii intra-
musculare cu un agent terapeutic dat. Dintre avantaje...
suplimentare ale terapiei locale fac parte i prevenirea sa:..
ameliorarea contracturii i reducerea durerii care nsoe,L.
spasticitatea. Prin intirea unor modificri specifice au:.
tonusului muscular spastic se poate ajunge i la mbun
tirea poziiei eznd, reducndu-se nevoia de imobilizare
sau de susinere cu atele. De exemplu, diminuarea tonUSll-
lui unui muchi adductor al coapsei spastic poate amelior=
igiena perineal, uurnd, prin aceasta, munca de ngrijire
depus de infirmiere. 224 Terapiile locale i tratamentul orcL
sau intratecal al spasticitii pot fi utilizate n combinaie
Fenol fi alcool
nainte de introducerea toxinei botulinice i a baclofenuh...
intratecal, fenolul era agentul injectabil cu cea mai mar
utilizare n tratamentul spastici t ii .24 1 Fenolul denature~
proteina fibrelor nervoase, iar n concentraii sczute, art'
proprietile unui anestezic local reversibil. Prin contras:.
se consider c alcoolul are un efect de deshidratare asupr.a
esutului nervos, efect urmat de scleroza fibrelor nervoa.'<'
i a tecii de mielin. Injectarea acestor ageni se poate fac,
n punctele motorii identificate prin stimulare electric sa_
direct n sau pe nerv. Complicaiile poteniale ale inject.~
de fenol sau de alcool constau n durere, disestezii ce p...
dura sptmni sau luni, aritmii, o variabilitate a durat...
efectului i o ireversibilitate incompl et . Prin administn-
rea intratec.al de fenol sau alcool a fost realizat i bloa....
subarahnoidian, ns aceast terapie poate fi urmat de ~
slbici une muscular sever i de o reducere a funcionm
sfincterelor. 177
 CAPITO LUL 30 Controlul spasticit~ii

Terapia cu toxin botulinic (Botox, Dysport,

Xeomin, Myobloc)

Toxina botulinic este o neurotoxin, aceasta fiind pro-

dusul biologic al activitii unei bacterii anaerobe, Clostri-
dium botulinum. Toxina aceasta este una dintre cele mai
periculoase otrvuri din lume. Atunci cnd este injectat
n zona unui punct motor, este un agent blocant neuro-
muscular extrem de puternic. FDA a aprobat utilizarea sa
n tratamentul strabismului, al blefarospasmului i al dis-
toniei faciale, cervicale i laringiene. 18,83 Cele apte sero-
tipuri identificate cuprind toxina botulinic de la A la G.
Neurotoxina n sine este o protein 150-kDa cu un singur
lan, care este secretat ca un complex de mari dimensiuni
mpreun cu nite proteine non-toxice asociate neurotoxi-
nei (NAP-uri) (Figura 30-3). Interesant este faptul c nu
se cunoate ca neurotoxina tetanic secretat de Clostri- FIGURA 30-3 Structur a cristalografic a neurotoxinei botulinice (Bo tox). [Din
Lacy, D.B., Tepp, W, Cohen, A .C., et al.: Crystal structure of botulinum neuro toxin
dium Leltmi s posede NAP-uri. Neurotoxina botulinic type A and implications for Loxicity (Structura cristalin a neurotoxinei hott ,hrurP
150-kDa este astfel dispus i curbat nct s formeze un de t ip A i riscul de toxicit ate). Biologia slruclural nalural& 5 898-902, 1998.)
lan~ dublu constnd dintr-un lan greu i unul uor, unite
p rintr-o punte disulfidic (S-S) . n timp ce lanul greu este
responsabil de aducerea ntregii molecule aproape de inta mecanismele lor de aciune, cu lezarea uneia sau mai m ul-
sa, lanul uor este cel responsabil de toxicitate. Lanurile tora dintre proteinele SNARE, ducnd, n cele din urm, la
uoare genereaz toxicitatea inhibnd, prin afectarea pro- blocare neuromuscular (Figura 30-4).
teinelor SNARE (REceptorul de Ataare al factorului Solu- Serotipurile A i B de toxin botulinic sunt cele disponi-
bil sensibil la N-etil- maleimid) eliberarea de acetilcolin bile n momentul de fa n practica medical. La injectarea
la nivelul jonciunii neuromusculare. Proteinele SNARE intramuscular, lanul greu al toxinei prezint o afinitate
constau dintr-o protein membranar legat de vezicule pentm terminaiile nervoase colinergice. n continuare,
(VAMP, cunoscut i ca 2 -sinaptobrevin), o protein cu acesta este preluat n mod activ la nivelul butonului termi-
o mas molecular de 25 kDa, asociat cu sinaptosoma nal al unui nerv motor, printr-o endocitoz mediat de un
(SNAP-25), i dintr-o protein inserat n membrana plas- receptor, cu formarea unei vezicule cu coninut de toxin .
m atic, ce ptrunde mult n lichidul intracelular, sinta- Printr-un proces de translocaie, lanul uor al toxinei
xina. Serotipurile ( de la A la G) difer n ceea ce privete este apoi mpins n mod activ n lichidul intracelular p rin

Eliberarea normal Aciunea toxinei botulinice A

de mediatori

FIGURA 30-4 Mecanismul toxinelor botulinice. Redesenat dup Arnon, S.S Schechter, R., lnglesby. TV., et al.: Botulinum Loxin as a biologica! weapon: medical and
public health management (Toxina .botulinic, o arm biologic: controlul medical i de sntate public), JAMA 285: I 059-1 070, 200 I.
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
membrana plasmatic a veziculei. n timpul acestui proces
are loc mptura punii disulfidice (S-S), urmat de desprin-
derea lanului uor de cel greu. Lanul uor al toxinei botu-
linice A scindeaz n mod specific proteina SNAP-25, iar
toxina botulinic B scindeaz proteina VAMP. n ambele
cazuri, pe msur ce proteinele SNARE sunt scindate, exist
o interferen cu ataarea veziculei coninnd acetilcolin
la membrana terminaiei, fiind astfel mpiedicat elibera-
rea prin exocitoz a acesteia. Aceast blocare a jonciunii
neuromusculare are ca rezultat o denervare chimic efec-
tiv a fibrelor musculare i lipsa contraeiei. n mod simi-
lar, fibrele musculare intrafusale pot fi i ele paralizate,
rezultnd o scdere a descrcrii din partea fusului afe-
rent i o diminuare a activitii reflexe. La cteva zile dup
blocajul jonciunii neuromusculare cu toxin botulinic
A, axonul neuronului motor ncepe s creasc, formnd
contacte sinaptice care ating punctul maxim de-a lungul
urmtoarelor 5-10 sptmni. Axonul de origine restabi-
lete ulterior contactul i ncepe s se refac, pe msur ce pe dovezi asupra reabilitrii dup accident cerebral,
,,lstarii" regreseaz, devenind mai puin activi. 11 5,t '> 1,21s
Beneficiile clinice ale toxinei A au o durat variabil, dar se
menin ntre 2 i 4 luni.s1,s2
Serotipul A de toxin botulinic se comercializeaz n
lume sub numele de Botox, Dysport, Xeomin i BTXA, n
timp ce toxina botulinic B este comercializat sub numele
de Myobloc i NeuroBloc. Dintre acestea, doar Botox i
Myobloc sunt aprobate, n prezent, de ctre FDA, o nou
solicitare fiind depus recent pentru Dysport. FDA a apro-
bat utilizarea serotipului A de toxin botulinic (Botox)
pentru tratamentul strabismului, al blefarospasmului i
al hiperhidrozei axilare primare, n timp ce serotipul B al
acesteia (Myobloc) are aprobare pentru a fi folosit n trata-
mentul distoniei cervicale. S-a demonstrat c toxina botu-
linic A i B este lipsit de riscuri, fiind eficient i n cazul
altor distonii localizate, precum disfonia spastic ( distonia
laringian). Cele dou serotipuri de toxin botulinic au
fost utilizate i n tratamentul spasticitii. 18 83 Atunci cnd
se trece de la un produs la altul, ntruct chiar i n cazul
aceluiai serotip acestea nu au o putere uniform, se reco-
mand pruden n privina dozrii.
n general, exist o relaie doz-efect, astfel nct o ncr xia sistemic este extrem de rar. A fost raportat un deces
care mai mare cu toxin a unui muchi este urmat de un
grad mai crescut de reducere a forei acestuia. De exem-
plu, pentru a face s cedeze un muchi spastic mai mare,
aa cum sunt ischiogambierii, este, de obicei, nevoie de o
doz mai ridicat de toxin botulinic dect pentru disto-
nia unui fleJ<or al degetelor minii. Terapia trebuie s fie
individualizat pentru fiecare pacient, lundu-se n calcul
greutatea corporaJ a acestuia, dimensiunea, localizarea i
gradul de spasticitate a muchiului. Trebuie remarcat, de
asemenea, c serotipul, concentra.ia i volumul de toxin
pot influent.a gradul total al propagrii toxinei i intensita-
tea efectului de moleire" a muchiului.
Toxina botulinic a mbuntit poziia eznd, pozii bine este ca, n timpul sarcinii, s se evite tratamentul cu
onarea i uurina de obinere a abduciei coapsei n vede-
rea realizrii cateterizrii uretrale i a igienei perineale la
1O pacieni nedeplasabili pe cont propriu care prezentau o
contracie spastic a mud1ilor adductori ai coapsei cauzat
de scleroza. multipl. 224 Hyman et al. 116 au demonstrat efi-
ciena Botoxului n tratarea spasticitii adductorilor coap-
sei din scleroza multipl, iar Pittock et al. 199 au demonstrat
eficacitatea sa n tratamentul deformrii spastice dintr-un
varus equin survenit dup un accident vascular. A fost
raportat reducerea, la brbai cu 1VM, a dissinergiei din-
tre detrusorul i sfincteml vezical, prin injecii cu toxin
botulinic (20-80 de uniti) la nivelul sfincterului striat al
uretrei, ghidate electromiografie, 7 0 fiind observat o hema-
turie pasager dup injectare. La un numr de copii cu
spasticitate a flex01ilor plantari cauzat de paralizie cere-
bral, injectarea unei doze totaliznd 4 uniti/kg a fost
urmat de o mbuntire semnificativ a poziiei gleznei
i a mersului. 38
O cercetare sistematic ntreprins n 2002 de ctre
Kuijk et al.2 35 a constatat c, n cazul spasticitii post-ac-
cident cerebral, tratamentul cu toxin botulinic a fost
eficace n pri vina reducerii tonusului muscular (scala
Ashworth modificat) i a mbuntirii amplitudi-
nii micrii articulare, dar fr o ameliorare n ceea
ce privete capacitile ce in de funcionare. n urma
realizrii unui studiu din registrul medicinei bazate
Teasell et al.2 3 0 au ajuns la concluzia c toxina botulinic,
singur sau n combinaie cu terapia de reabilitare, reduce
semnificativ spasticitatea la nivelul membrului superior.
Nu este totui clar dac ameliorrile sunt constante i nici
nu exist dovezi semnificative c funcionarea i calitatea
vieii sunt mbuntite. 217 Referitor la membrul inferior,
dei exist dovezi puternice asupra reducerii spasticit
ii,60 cu privire la mbuntirea funcionrii, dovezile sunt
contradictorii. Pentru creterea eficacitii toxinei pare
promitoare adugarea unei proceduri de stimulare elec-
t1ic. 16, n3,n9 Referitor la aprecierea rezultatului n ceea ce
privea funeionarea, unul dintre neajunsurile literaturii
a constat n lipsa unui instrument potrivit de msurare a
acesteia. n acest sens, este promitoare utilizarea de indi-
catori ai rezultatelor orientai spre obiective de atins, aa
cum este GAS. Sunt n curs i alte studii de evaluare a indi-
cilor rezultatelor cu privire la funcionare.
Toxina botulinic A a fost intens utilizat n practica
clinic i este relativ lipsit de risc. Efectele secundare pot
surveni ca rezultat al injectrii n sine sau pot fi generate
de toxin. Rareori, pot aprea reaeii alergice, ns anafila-
survenit la o femeie dup injectarea, pentru o durere cervi-
co-dorsal cronic, a unui amestec de Botox i lidocain,
dar o relaie cauzal direct cu Botoxul nu a fost stabilit n
acest caz. 143 Poate surveni o rspndire la distan a toxi-
nei, iar pe electromiografia cu fibr unic s-au manifestat
anomalii extinse, la distan fa de locul injectrii, ns
amploarea variaiilor nu a fost n concordan cu doza de
toxin. 136 Un studiu al medicilor americani a relatat des-
pre 30 de nateri petrecute dup expunerea la injeeii tera-
peutice cu toxin botulinic n cursul sarcinii, 27 dintre
acestea fiind nateri normale, 1 natere fiind prematur,
iar 2 cu ft mort. 16 7 Dat fiind informaia limitat, cel mai
toxine botulinice. Pacie.nii dezvolt rareori anticorpi fa
de toxine. Nu se cunoate prevalena real, date fiind difi-
cultile n varierea dozei, a concentraiei i a frecvenei, ca
i n definirea lipsei de rspuns terapeutic secundar.
Toxina botulinic A a devenit n ultimii ani o arm
important n controlul problemelor cu caracter local
legate de spasticitate. n anumite situaii, aceasta ar putea
reprezenta prima linie de tratament. Reinndu-se f-1ptul

c este vorba do;ir de o gestionare a simptomelor i nu de
o vindecare, se recomand precauie n privina alegerii
m uchiului , a dozei i a frecvenei injectrilor. Produc
torul Botoxului recomand s nu se depeasc 6 uniti/
kg, cu un maximum de pn la 360 de uniti de-a lungul
unei perioade de 3 luni. n practica clinic, muli medici
utilizeaz doze mai mari. Un consens european privind
ulilizarea toxinei botulinice A n spasticitatea adultului
recomand s nu se depeasc o doz total de 600 de
u niti de Botox pe edina de tratament. 2 40
Perfuzia medicamentoas de lung durat n
s paiul
intratecal
Baclofen intratecal (Lioresal)
Terapia cu baclofen intratecal (TBI) const n utilizarea de
baclofen lichid distribuit de la o pomp situat n pere-
tele abdominal inferior printr-un cateter introdus pn
la coloan, ajungnd apoi n spaiul intratecal din jurul
mduvei lombare (aproximativ la nivelul vertebrei TlO) .
Aceasta permite o sporire de 100 de ori a eficacitii 65 asu-
pra tesuturilor cel mai mult responsabile de spasticitate,
cu o expunere sczut la medicaie a creiernlui, permind,
astfel, un excelent control al spasticitii de la nivelul eta-
jului inferior al corpului, fr importantele efecte sedative
ale medicamentelor orale.
Eficacitatea baclofenului intratecal n tratamentul spas-
licitii a fost demonstrat de cteva studii randomizate
de perspectiv.* Dei aceast form de terapie antispas-
ticitate are o eficacitate ridicat, utilizarea sa este limitat
de natura invaziv a tratamentului, de costul dispozitive-
lor care trebuie implantate i de riscul complicaiilor. Cu
toate acestea, reducndu-le nevoia de internare n spital
sau n centre de ngrijiri medicale de 24 de ore, baclofenul
intratecal poate fi rentabil n cazul pacienilor la care cauza
spitalizrii o reprezint spasticitatea sever. 1 7 .1 7 9 Indicaia
pentru ca o persoan s fie luat n considerare privind TBI
o reprezint spasticitatea sever, intratabil, problematic,
rezistent la doze tolerabile ale medicaiei orale sau la
alte terapii. Spasticitatea trebuie s fie problematic pen-
tm pacient sau cei care l ajut, iar TBI nu trebuie institu-
it dect dac spasticitatea este considerat ca fiind astfel.
Trebuie ca pacientul i familia s i ia un angajament cu
privire la ngrijirile de urmrire pe termen lung care vor fi
necesare si s existe ce11itudinea c le vor efectua.
ntruct cateterul este, de obicei, introdus pn aproxi-
mativ la nivelul corpului vertebrei TlO (unde este situat
mduva l ombar), cele mai bune rezultate ale TBI sunt
cele privind tratarea spasticitii prii inferioare a corpu-
lui, cum ar fi cea din leziunile medulare, scleroza multipl
i diplegia din cadrul paraliziei cerebrale. La cei cu o spas-
ticitate problematic att a extremitii superioare, ct i
a celei inferioare, spasticitatea ~remitii supe1ioare nu
va fi la fel de mult influenat. Tn aceste cazmi, se poate
recurge fie la tratamentul concomitent cu toxin botuli-
nic al extremitilor superioare, fie la terapia oral con-
tinu, simultan, fie la conducerea pn n zona toracic
mijlocie (T6-17) a cateterului de tratament TBl, influen-
nd astfel att tonusul extremitilor superioare, ct i al
Referinele sunt 17, 40, 65, 10&, 132, 161, 164, 169, 174, 180, 195.
CAPITOLUL 30 Controlul spasticittii
celor inferioare. Aa s-a procedat n tratarea spasticit i i din
paralizia cerebral tetraplegic, din tetraplegia ca urmare a
unui 1VM, a celei din hemiplegia post-accident cerebral i
din leziuni cerebrale dobndite.t Odat hotrt c se reco-
mand baclofen inLrnt.ecal, se administre,iz prin pu nc-
ie lombar o doz-test, ncepnd de la 50 mcg. Tonusul
muscular al pacientului trebuie apoi evaluai la fiecare ur,
timp de 6 ore. O scdere de unu sau dou puncte pe scala
Ashworth a scorului unei grupe musculare prestabilite este
menionat frecvent ca marcnd o doz-prag de badofen
intratecal. 1c;o, 18 0 Dac nu se obine un rspuns terapeutic, ar
putea fi ntreprinse, n cteva din zilele consecutive urm
toare, ncercri cu 75 sau 100 mcg, pn cnd se constat
un rspuns terapeutic. Se folosesc dou metode de stabilire
a dozei iniiale n 24 de ore. Una din tre acestea const n
dublarea dozei-prag, cu administrarea dozei rezultate de a
lungul a 24 de ore. Cealalt const n luarea n considerare
a duratei efectului antispastic al dozei-test. Dac acesta per-
sist pentru 8 ore, adic;:l o treime din perio,ida de 24 de ore,
atunci doza estimat pentru 24 de ore trebuie s fie de trei
ori ct doza-test.
Se fo losesc dou tipuri de sisteme de administrare prin
pompare. Tipul electronic, programabil prezint avantajul
unei flexibiliti a dozrii i al posibilitii de a schimba frec-
vent dozele, pentm a ajusta cu precizie doza optim pentru
pacient. Tipul mecanic, cu flux constant are avantajul unei
acionri pneumatice, nu necesit nlocuirea bateriilor ca
urmare a descrc1ii acestora i nu necesit un programa-
tor pentrn reumplere. Astfel, este posibil ca pacieni aflai
la distan s beneficieze de TBI. ns, odat implantat,
pacientul urmeaz s revin penuu reumpleri pe1iodice ale
pompei. Atunci cnd se utilizeaz pompa electronic pro-
gramabil, intervalul de reumplere se bazeaz pe doza i
ritmul de curgere programate pe zi, acesta putnd varia de
la cteva sptmni pn la 5 luni. n cazu l pompei nepro-
gramabile, aeionate pneumatic, ritmul este constant, iar
dozarea poate fi modificat numai odat cu schimbarea
concentraiei de badofen folosite. Procedura de reumplere
trebuie realizat printr-o tehnic strict steril, aceasta fcn
du-se prin puncia pielii i a esutului subcutanat care aco-
per pompa, trecnd apoi prin septul de cauciuc al pompei,
n interiorul compartimentului destinat medicamentului.
Dup reumplere, trebuie s se fac actualizarea pompei, i ,
dac este nevoie, reprogramare;i ,icest.eia.
Complicaiile sunt, din pcate, frecvenle, ducnd, de
obicei, la subdozare i cauznd, prin aceasta, manifesta-
rea sevrajului, nsoit de efecte serioase, precum pruritul,
creterea dramatic a spasticitii, agitaia, convulsiile i
pierderea vieii. Cele mai frecvente probleme apar n leg
tur cu cateterul: ruperea, rsucirea sau deplasarea acestuia,
cauznd scderea cu repeziciune a dozei de baclofen admi-
nistrate. Alte probleme frecvente constau n funcionarea
n gol a pompei, ca urmare a nerespectrii sau a calculrii
greite a zilei de reumplere, ori a descrcrii bateriilor, i
acestea cauznd o pierdere acut de badofen. n orice situ-
aie urmat de o ntrerupere brusc a badofenului intrate-
cal, pn la rezolvarea problemei trebuie s se recurg la
doze orale mari de baclofen. Supradozarea este rar, fiind,
de obicei, cauzat de o eroare uman.
t Referin ele su n t 8 1, 94, 161, 163, 164, 202.
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
Morfin (lnfumorph) i midazolam (Versed) n
administrare intratecal
S-a constatat faptul c morfina utilizat n perfuzie direct
n spaiul epidural sau intratecal reprezint un tratament
analgezic i antispastic extrem de eficace.75 La o serie de
patrn pacieni cu o combinaie de durere sever i spasti-
citate, ambele afeciuni au fost inute sub control un timp
de pn la 8 luni cu doze zilnice de 2-4 mg. ns, dup o
administrare intratecal n bolus a unei doze de morfin
de doar 0,4 mg, pot s survin, totui, obinuina, pruritul,
greaa, hipotensiunea, retenia urinar i depresia respira-
torie.47 123 S-a constatat i despre midazolamul administrat
intratecal (Versed) c este eficace, eficacitatea sa fiind ns
limitat de efectul su sedativ. 170
Intervenii chirurgicale
Ortopedia i neurochirurgia sunt cele dou subspecialiti
chirnrgicale cel mai mult implicate n tratamentul spastici-
tii . n cazul acesteia, obiectivele unei intervenii chirurgi-
cale sunt reprezentate, de obicei, de creterea mobilitii,
reducerea utilizrii de dispozitive de sprijin, corectarea sau
prevenirea deformrii i, n cele din urm, optimizarea
fun cionrii . 1 2ci Tehnicile osteo-musculare compensatorii
folosite de ctre chirnrgii ortopezi constau n alungiri de
tendoane, transferul muchi-tendon ( de exemplu, transfer
de tibial anterior despicat), slbirea contracturii, capsulo-
tomie, osteotomie, artroplastie cu rezecie, artrodez, epifi-
ziodez, fuziune a gleznei i fuziune vertebral.as, 1 23, 125, 149
Tehnicile neuroablative utilizate de ctre neurochirnrgi
presupun ntreruperea arcului reflex spinal prin neurecto-
mie, neurotomie, rizotomie, rizotomie selecti v, lezare la
nivelul zonei de intrare a rdcinii dorsale i mielotomie
(Bischoff sau n T"). O relatare empiric prezint deta-
liat doi pacieni post-accident cerebral suferind de picior
spastic dureros hemiparetic, care au resimit un mai bun
control al durerii dup o rizotomie unilateral posterioar
selectiv.as Alte proceduri constau n cordotomie, cordec-
tomie, implant de stimulatoare sau de dispozitive de per-
fuzare medicamentoas. Ideal este ca procedura respectiv
s fie economicoas, absolut lipsit de riscuri, s necesite o
operaie de mici dimensiuni, creia s li urmeze dispariia
complet a spasticitii, i care s asigure, totui, conser-
varea n ntregime a micrilor voluntare, a sensibilitii
i a funeiei sfincteriene i sexuale. Lin tratament chirur-
gical care s poat atinge acest rezultat optim rmne, din
pcalt', un obiectiv al timpului viitor. 124
Concluzii
Spasticitatea, la fel ca neuropatologia subiacent pe care o
exprim, se afl ntr-o continu stare de schimbare. De la
nceput, trebuie ca fiecare pacient n parte s fie evaluat n
mod amnunit, iar obiectivul tratamentului s fie stabilit
de ctre practician i pacient, de comun acord, iniiindu-se
un plan de tratament detaliat. Din acest plan trebuie s fac
parte i msuri de evitare a factorilor ce ar agrava spasti-
citatea, precum i frecvente exerciii fi zice viznd ampli-
tudinea de micare a pacientului. 105 Pacienii crora li se
administreaz medicaie antispasticitate trebuie s fie exa-
minai periodic, pentru a fi evaluat rspunsul la tratament,
precum i efectele secundare i adverse ale acestuia; pentru
a se monitoriza aezarea optim n scaunul rulant ( dac
este cazul) i utilizarea optim a echipamentelor ajuttoare
ale mobilitii; i pentru a se monitoriza deficiena neuro-
logic nsoitoare . Pacienii propui pentru intervenii chi-
rurgicale necesit o examinare iniial amnunit. Aceast
examinare trebuie s stabileasc dac s-au luat n conside-
rare dezvoltarea scheletului i compliana postoperatorie
i dac, acolo unde este cazul, chiar cel mai bun tratament
medical nu a reuit s l ajute pe pacient. n concluzie, un
diagnostic i un control agresiv al spasticitii, alturi de
fixarea unor obiective adecvate, stabilite prin dialogul din-
tre medic, pacient i cei care se ocup de ngrijirea acestuia,
pot conduce la o mbuntire substanial a calitii vieii
la persoanele care sufer de aceast afeciune.
Utilizarea oricrei proceduri terapeutice trebuie s fie
adaptat pacientului i diagnosticului . Un medicament
recomandat pentru un pacient cu 1VM ar putea s nu fie
tratamentul de prim linie recomandat pentru un pacient
la care hipertonia spastic este de cauz cerebral sau se
datoreaz altor aspecte ale afeciunii sale ( de exemplu, o
relativ intoleran fa de sedare ca efect secundar) .70 O
alt preocupare ar trebui s fie dac aceti ageni terape-
utici, n special aceia care au un efect asupra glutamatu-
lui (necesar pentru nvare), ar putea ncetini recuperarea
neurologic din primele luni de dup o leziune sau o afec-
iune a sistemului nervos central, lundu-se, de exemplu,
n considerare faptul c agonitii a -noradrenergici, ben-
zodiazepinele, baclofenul i preparatele antiepileptice ar
putea periclita neurorecuperarea din primele sptmni
i luni de dup traumatism sau boal. 6 2.n Cunoaterea
cercetrii importante asupra diferitelor populaii cu defici-
ene, precum i a celei privind sincronizarea interveniilor
rmne o cerin permanent pentru domeniul recuperrii
neurologice.
REFERI NE
l. Abbmzzcsc G: The medical management of spastirity, Eur J Nimml
l(suppl 9):30-34, 2002.
2. American Academy of Neurology: Assessment: the clinica! useful-
ness ofbotulinum toxin-A in lrcaling neurologic disorders: report of
the Therapeutics and Technology Asse.~~mcn LSuhcommittl"f' of thl'
American Academy of Neurology, Neurology 40: 1 '.B 2-1 1 :% , 1 990.
3. Amtmann O, Weydt P, Johnson KL, et al: Survey of c.anna bis use
in patient with amyotrophic lateral sclerosis, Am J I Iosp Palliat Care
2 1(2):95-104, 2004.
4. [Anonymous]: Environmental Sratm Scale, question 4, minimal record
of disabilily for multiple sclerosis, New York, 1985, Natio nal Multiple
Sderosis Society.
5. [Anonymousj: Guide for the Uniform Data Set for Medical Rehabilita-
tion, version 4.0 ( adult FJM), Buffalo, 1993, UB foundationActivities.
6. fAno nymous]: SF-36 J-lealth Suroey, Boston, 1992, Medical Outcome
Trust.
7. Areosa SA, Sherriff F, McShan e R: MemanLine for demeulia, Cochrnne
Database Syst Rev CD003154, 2005.
8. Arnon SS, Schcchter }{, lnglesby 'IV, et al: Botulinum toxin as a
biologica! weapon: medi cal and public h ealth management, }AMA
285(8):1059-1070, 2001.
9. Ashford S, Turner-Stokes L: Goal attainmenl for spas Licily ma nage-
ment using botulinum toxin, PhysiotJu?r Res Int 11(1):24-34, 2006.
10. A~hwonh 13: Preliminary trial of carisoprodol n multiple sclerosis,
l'ractitioner 192:540-542, 1%4.
DISFUNCTIA
V,
SI
,
DIZABILITATEA
SEXUALA
Kelly M. Scott i Colleen M. Fitzgerald
SexualiLatea este unul dintre cele mai complexe aspecte
ale vieii umane, cu o multitudine de influene organice
~i psihosociale. Este un subiect dificil de abordat n cabi-
neLul unui medic. Adeseori strnete sentimente de jen
i de disconfort din partea pacientului i a practicianului,
d ar, cu toate acestea, este unul dintre cei mai importani
determinani ai calitii vieii. Dizabilitatea are, adeseori,
un impact negativ asupra funciei sexuale, dar nu schimb
doiina uman inerent de intimitate, compan ie i satis-
faeie fizic pe care sexualitatea le confer. Medicul care
are curajul i cunoaterea pentm a aborda, n mod des-
chis, aspectele disfuneiei sexuale cu pacienii va mbogi
nemsurat vieile acestora.
Scopul acestui capitol este de a oferi o imagine de
ansamblu a funciei i disfuneiei sexuale, cu un accent pe
provocrile sexuale cu care se confrunt persoanele cu diza-
biliti. O atenie deosebit a fost acordat tratamentului
egal al disfunciilor sexuale att la femei, ct i la brbai,
deoarece sexualitatea feminin este prea adesea trecut cu
vederea, att n societate, ct i n literatura medic.a l .
Rspunsul i comportamentul
sexual
Rspunsul sexual un,an
.\4odelul clasic al rspunsului sexual uman a fost formu-
lat de Masters i Johnson 146 n anii '60, avnd la baz un
studiu a 600 de brbai i femei api fizic. Modelul descrie
femeile i brbaii ca avnd rspunsuri sexuale similare pe
parcursul a patru faze: excitare, platou, orgasm i revenire
(Tabelul 31-1). 148 n modelul lui Masters i Johnson, br
baii tind s treac prin fiecare faz mai repede dect feme-
ile i s obin numai un singur orgasm pe ciclu, adesea
cu o faz de platou foarte scurt. Femeile pot obine mai
multe orgasme pe parc.ursul aceluiai ciclu sexual de rs
puns. Masters i Johnson 146 au observat, de asemenea, c
femeile ar putea deveni blocate" la faza de platou i apoi
trece direct la revenire, fr a atinge orgasmul.
Au existat mai multe critici ale modelului de rspuns
sexual al lui Masters i Johnson, n primul rnd, pentm fap-
tul c pune un accent prea mare pe rspunsurile genitale i
pentru c nu recunoate rolul controlului neurofiziologic
central.19,136.lSB,236 La sfritul anilor '70, Kaplan a elaborat
un nou model al rspunsului sexual, cu trei faze: dorin,
excitare, i orgasm.119 n modelul Kaplan, doiina precede
ntotdeauna excitarea, i este descris ca "senzaii specifice
care motiveaz individul s iniieze sau s devin sensibil
la stimularea sexual" 1 1 9, 1 25, 1 88 Modelul Kaplan, la fel ca i
cel al lui Masters i Johnson, sugerea;,, c rspunsul sexual
uman este liniar i invariabil ntre brbai i femei. 125
O cercetare mai recent a adncit nelegerea noas-
tr asupra rspunsului sexual uman, n special n Ct:t:a ce
privete modul n care ciclul de rspuns sexual diferi! l~
femei i la brbai. Modelul lui Masters i Johnson i cel
al lui Kaplan ignor componentele majore ale satisfaci.iei
sexuale a femeilor, cum ar fi importana ncrederii, inti-
mitatea, afeeiunea, respectul i comunicarea. 19 Basson 1922
a propus un nou model pentm rspunsul sexual feminin
pentru a aborda aceste diferene de gen n anii 2000-2001
(Figura 31 -1). 125
Modelul circular al lui Basson subliniaz c rspunsul
sexual la femei este mult mai complex dect la brbai. La
femei, un contact sexual nu ncepe neaprat de la un punct
al comportamentului sexual spontan sau al doiinei . Feme-
ile se ndreapt, adesea, spre intimitate dinu-un punct al
neutralitii sexuale, i decizia de a se implica sexual poate
decurge din factori numeroi i variai, inclusiv o dorin de
a se lega emoional de partenerul lor. 19,125 Excitaia sexual
i satisfaeia sexual nu se produc, adeseori, exclusiv plin
mijloace fizice, cum ar fi stimularea clitoridian i orgasmul,
ci pot depinde, de asemenea, de factori intangibili, cum ar
fi capacitatea de concentrare a minii pe momentul prezent
i sentimentul de siguran sau de stare de bine psiholo-
gic. 25 Ciclul rspunsului sexual circular ar putea fi repetat
de multe ori n cadrul aceluiai contact sexual. 25 Janssen et
al. 112 au propus, de asemenea, un model circular al rspun
sului sexual uman, care este similar cu acela al lui Basson,
dar acesta ar putea fi mult mai aplicabil ambelor sexe.
Co1nporta1nentul sexual i vrsta
Frecvena activitii sexuale a fost bine documentat, n
sensul c aceasta scade n funcie de vrst. 11 6 Un studiu
recent a artat c gradul de declin este mult mai mic dect
s-a crezut anterior i c sexualitatea contribuie semnificativ
la calitatea viei i pe ntreaga durat de via. 44 ,11 6 Un motiv
important pentru nepotrivire este c studiile mai vecl1i
aveau tendina de a cuantifica activitatea sexual doar ca
act sexual, n timp ce o cercetare mai modern analizeaz
toate aspectele sexualitii. 116 Un studiu pe brbai i femei
cu vrste ntre 80 i 102 ani a gsit c 63% dintre brbai
i 30% dintre femei au continuat s se angajeze n rapor-
tuii sexuale, n timp ce 83% dintre brbai i 64% dintre
femei au participat la activiti de atingere i mngiere
fr raport sexual i 72% dintre brbai i 40% dintre femei
au recurs la masturbare. 44
705
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
Tabelul 31-1 Modelul de rspuns sexual al lui Masters i
Johnson
Excitare Asociat cu sim1urile. memoria i fantezi a
Creteri ale ritmului car diac. ale presiunii sngelui i ale
ritmului respirator
Miotonie dezvoltat trziu n faza de excitare
Brbai: congest ionarea corpului cavernos al penisului,
ridicar ea testiculelo r. netezirea pielii scrotale, posibila
erectie a sfrcurilor
Fcm~i: mrirea clitorisului, lubrifierea vaginal. constric-
ia treimii inferioar e a vaginului, cu dilatarea celor dou
treimi din partea sa superioar. elevaia uterin dincolo de
partea profund a pelvisului, erecia sfrcurilor, extinder ea
areolar
Platou Intensificri ulterioare ale ritmului cardiac, ale frecvenei
respiratorii, ale tonusului muscular
Posibil nroire de natur sexual (iritaie pe piept, gt i
fa)
Brbai: creterea n diametru i in tensificarea n culoare a
glandului penisului. favorizarea ridicrii testiculare i cre
terea n dimensi une de 50%- 100% fa de dimensiunea
initial
Fe:riei: congestionarea snilor cu pn fa 50% i retracia
trunchiului clitoridian i a glandului
Dureaz de la secunde pn la minute i este adeseori
descris ca un sentiment general de star e de bine"
Orgasm Intensificri ulterioare ale ritmului cardiac, ale ritmului
respir at or. ale presiunii sngelui
Contracii ritmice involuntare ale muchilor planeului
petvin
Brbai: doar un o rgasm pe ciclu
Femei: pot avea orgasme multiple pe ciclu sau pot sri
aceast etap ntrut otul ,i merge direct din plato u la
revenire
Revenire T r anspira\ie generalizat alturi de inversarea gradat a
modificrilor de mai sus n ceea ce privete ritm ul cardiac,
presiunea sngelui i rit mul r espirat or
Dureaz 5- 15 minute, dar penisul nu revine la dim ensiu-
nea normal timp de 30-60 de minute dup orgasm
Modifocat d,n M<1Sters. WH., Johnson, V.E.: Human sexual response (Rspunsul sexual uman).
Boston, 1980. Bantam Books.
CICLUL DE RSPUNS SEXUAL FEMININ
Dorin',,..,; ' .. 'e
sexual s1>9~,tan . ,..:
.,__...,. Biologici
Psihologicl
FIGURA 3 I I C iclul de rspuns sexual feminin [Redesenat d in Kingsberg,
S.A., )anata. ).W . Female sexual disorders: assessment. diagnosis, and treatment
(Tulburrile sexuale feminine: evaluare, diagnostic i tratam ent). jurnalul de Uro-
logie Qinic din America de Nord 34:497-506. 2007.]
Activitatea sexual la vrstnici este in fluenat de mai
muli factori medicali, incluznd disfuncia sexual cauzat
de afeciuni medicale ce cresc debilitatea, precum i efectele
secundare ale medi caiei. Femeile la postmenopauz tind
s experimenteze atrofia vulvovaginal i uscciunea vagi-
nal, care p rovoac durere la penetrarea vaginal. 118 Odat
cu naintarea n vrst, brbailor li s-a diminuat testoste-
ronul, ceea ce contribuie la diminuarea apetitului sexual,
avnd, de asemenea, efecte fizice care contribuie la o sl
biciune crescut. 117 Barierele psihosociale ale activitii
sexuale la vrstnici sunt numeroase, incluznd disponibili-
tatea sczut a paitenerului, alterarea imaginii corporale i
schimbarea autopercepiei, declinul cognitiv i problemele
de mediu, cum ar fi pierderea intimitii, experimental n
multe locuine. 79, 117
Tipuri de disfuncii sexuale
Sisteme de clasificare
D isfuncia sexual este, cel mai frecvent, clasificat n con-
form itate cu Manualul de Diagnosticare i Statistic, A Patra
Ediie, Text Revizuit (Diagnostic and Statistica! Manual, Fourth
Edition, Text Revision, DSM-IV-TRJ .10 Pentru a se califica
drept disfuncie sexual, problema sexual a unei persoane
trebuie s determine o suferin marcant sau o dificultate
interpersonal " . Aceast distincie este important a fi rei
nut n cazul pacienilor cu di zabiliti , deoarece aceti a ar
putea s experimenteze rspunsuri sexuale alterate, dar s
nu prezinte o disfuncie sexual real n curs de dezvoltare
sau tratament. 219 n acelai mod n care spasticitatea dup
accident vascular cerebral sau senzaiile fantom d up
amputare nu sunt ntotdeauna p robleme care trebuie s
fie abord ate de ctre medicul de reabilitare medical, difi-
cul tile sexuale ale pacientului trebuie tratate doar atunc
cnd calitatea vieii pacientului este afectat .
DSM-IV-TR permite aplicarea a trei subtipmi tuturor dia-
gnosticelor primare n vederea clarificrii ulterioare a naturii
d isfunciei sexuale. Primul subtip de.scrie debutul tulbur
rii - de-a lungul vieii sau dobndit (ceea ce nseamn c
s-a dezvoltat dup o perioad de funcionare normal). A.
doilea subtip este folosit pentru a desemna contextul n care
apare d isfuncia - generalizat sau situaional ('in senst...:
limitrii la anumite tipuri de stimulare, silwJ~ii sau parte-
neri). Al treilea subtip contureaz factorii etiologici asociat:
cu disfuneia sexual - practicianul trebuie s decid dar.1
problema se datoreaz exclusiv faclorilor psihologici sac
unei combinaii de factori psihologici i de efecte patolo-
gice ale unei afeciuni medicale generale. Dac tulburarea
sexual este explicat pe deplin de o afeciune medical
general sau de abuzul de substane, fr factori psiho-
genici, atunci aceasta este codificat separat. D isfunc.iilt.:
sexuale din DSM-1V-TR sunt rezumate n Tabelul 3 1-2.
Au existat dezbateri tii nifice recente cu privire la utilitatea
clinic a sistemului de clasificare DSM-IV-TR. 13,27. 28 Acest.'
se bazeaz pe modelele liniare ale rspunsului sexual uman
ale lui Masters i Johnson i Kapla11, i de aceea, a fost dese-
ori criticat ca nefiind reprezentativ pentm adevrata natul':'!
a rspunsului sexual uman, n special pentru disfunq.1
sexual feminin. 19 O alt prob lem cu criteriile DSM-IV-1?
este c tulburrile sexuale, i, n mod particular, disfunci..
 CAPITOLUL 31 Disfuncia i dizabilitatea sexual

erectil i dispareunia sunt, de obicei, diagnosticate inde- Disfuncia sexual masculin

pendent de etiologie. Tulburri l e sexuale sunt dificil de cla-
sifk;ir complet dup criteriile care stabilesc c etiologia este Principalul obiectiv al ngrijirii clinice i al cercetrii pentru
runoscut nainte de diagnosticare. 27 n plus, cercetrile au brbaii cu disfuncie sexual s-a axa t, n mod tradiional.
artat c exist adesea un grad ridicat de suprapunere sau de pe problemele d e performan sexual, n special pe dis-
comorbidiLate printre afeciunile sexuale, mai ales la femei, funcia erectil i pe ejacularea precoce. n ultimele douil
_i c sistemul de clasificare DSM-IV-TR nu permite aceste decenii s-a produs o schimbare maj o r a paradigmei, cu
constatri. n, 13s, 190,20G
o ndeprtare de nelegerea psihiatric a celor mai multe
O serie de conferine internaiona l e consensuale s-au tulburri sexuale la brbai i o apropiere de medicalizarea
desraurat pentrn abordarea acestor preocupri. 2 6, 27 , 14 0,14 1 sexualitii masculine (n special odat cu apariia medi-
!nstmciunile lor urme;i z acelai format general ca DSM- caiei proereqie) . 150,156192 Tulbur1ile sexuale masculi ne
'V-T H (n primul rnd, pentru a-i pstra consecvena n pur psihogene sunt mull mai slab reprezentate n literaturn
scopul cercetrii), dar au introdus definiii actualizate ale medical i sunt adesea grei t diagnos! icate de practicienii
afeciunilor. S-a decis publicarea DSM-V n anul 2012, dar, din sntate ca disfunqie erectil. 1 5 7 Tipurile de disfunqie
p n a tunci, rapoartele acestor conferine consensuale con- sexual masculin includ urmtoarele:
tin cel mai h un set actual de definiii ale disfunciei sexuale, Tulburarea dorinei sexuale hipoaaive (TDSH): absena
care sunt detaliate n cele ce urmeaz. 11 persistent sau recurent sau deficitul fan teziilor sexu-
ale i al dorinei de activitate sexual, cu factori care
afecteaz funcia sexual, cum ar fi vrsta i situai a
de via. TDSH a fost raportat la 0% pn la 15%
dintre brbai, cu o m eta-analiz recent de Simons i
Tabelul 31-2 Disfuncii sexuale n DSM-IV-TR
Carey2 16 care indic o preva l en de 0% pn la 3% la
Tu lburri ale dorinei sexuale eantioanele selectate din cadrul comunitii. 1s 7,1s 7
302.7 1 Tulburare a dorinei sexuale hipoactive Tulburarea de aversiune sexual: aversiunea extrem , per-
302.79 Tulburare a aversiunii sexuale sistent sau recurent, i evitarea tuturor (sau aproape
Tul burri ale excitrii sexual
a tuturor) contactelor sexuale genitale cu un partener
sexual.
302.72 Tul burare a excitrii sexuale feminine
Tulburarea erectil masculin (disfuncia erectil [DEJ):
302.72 Tul burare erectil masculin incapacitatea persistent sau recurent de a atinge sau
Tulburri orgasm ice de a menine, pn la finalizarea actului sexual, a unei
302.73 Tulburare orgasmic: feminin erecii adecvate. Diagnosticul este, n primul rnd,
bazat pe autoevaluarea pacienilor, iar D E trebuie s
302.74 Tulburare orgasmic masculin
se produc periodic timp de minimum 3 luni pentru
302.75 Ejacularea precoce a stabili un diagnostic ( afar de cazul n care exist
Tu lburri sexuale dureroase un trecut de traum sau de DE indus chirurgical). 14 l
302.76 Dispareunie (care nu se datoreaz unei afeciuni medicale Estimrile prevalente pentm DE variaz foarte mult,
generale) de la 0% la 5% la 52%.71 205, 21 6 Rezultatele studiului
306.51 Vaginism (care nu se datoreaz unei afeqiuni medicale asupra mbtrnirii populaiei masculine din Massac-
generale) husetts (Massachusetts Male Aging Study) din 1994 au
Tulburare sexual datorat unei afeciuni medicale generale artat c 35% dintre brbaii n vrst de 40 pn la 70
de ani au manifestat o DE moderat pn la sever, alte
625.8 Tulburare a dorinei sexuale hipoactive feminine datorat unei
afeciuni medicale generale
25% prezentnd simptome uoare. 75 Studiul Naio n al
de Control al Sntii i Nutriiei din 2006 (2006
608.89 Tulburare a dorinei sexuale hipoactive masculine datorat
unei afeciuni medicale generale National Health and Nutrition Examination Study) a
fost adaptat pentru a se crea un eantion populaional
607.84 Tulburare erectil masculin datorat unei afeciuni medicale
generale
rasial divers i a gsit DE la unul din cinci respondeni
mai n vrst de 20 de ani. I 99 DE este cunoscut a fi
625.0 Dispareunia feminin datorat unei afeqiuni medicale gene-
asociat cu vrsta naintat, boala cardiovascular,
rale
diabetul, dislipidemia, fumatul, obezitatea i depresia,
608.89 Dispareunia masculin datorat unei afeciuni medicale
astfel nct se ateapt ca prevalena acestei tulburri s
generale
creasc n conformitate cu prevalena acestor afeci-
625.8 Alt tulburare sexual feminin datorat unei afectiuni medi- uni.205 D E a fost cunoscut, anterior, ca impoten, dar
cale generale '
termenul a fost eliminat treptat din cauza implicaiilo r
608.89 Alt tulburare sexual masculin datorat unei afeciuni sale peiorative i a lipsei de precizie. 167, 2 os
medicale generale
Tulburarea de ejaculare precoce (EP): ejacularea per-
Tulburare sexual indus de substane (codificarea este sistent sau recurent cu stimulare sexual minim
specific substan~ei)
nainte de, la, sau puin d up penetrare i nainte
302.70 Tulburare sexual care nu a fost specificat altfel ca persoana s doreasc aceasta. Trebuie s fie luai
;:Je la Asocia\ia de Psihiatrie din Amenc2 (American Psychiatnc Association): Manualul de n considerare factorii care afecteaz durata fazei de
::..cgnos!icare i sratisticcl al wlburrilor mentale, edifia a patra, text revizuit (Diagnostic and excitare, cum ar fi vrsta, noutatea partenerului sexual
=tisrical manual of mental disorders, fourth edrtion, text revis,on, DSM-IV-TR). Washingion
OC 2000. Asociaia de Psihiatrie din America (American Psychiatric Association).
sau a situaiei i frecvena recent a activitii sexuale.
Consensul recent a stabilit c alte trei condiii trebuie
.
708 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
s fie ntrunite pentru a diagnostica EP: (1) latena
de ejaculare de 1 pn la 1,5 minute dup penetrarea
vaginal; (2) lipsa de control asupra capacitii de a
ntrzia rspunsul ejaculator; i (3) suferina psiho-
logic a pacientului, a partenerului pacientului sau a
amndurora. 14 1 15 4, 193 EP este printre cele mai frecvente
disfunctii sexuale masculine, cu estimri variind de la
15% la '30% pentru toate grupele de vrst. 135, 189, l 93
Aproximativ 30% dintre brbaii cu EP au concomitem
DE, ceea ce conduce, de obicei, la ejaculare precoce fr
erecie complet. 97 EP este adesea cauzat de o combi-
naie de cauze organice, psihogene i de relaie. 193
Tulburarea orgasmic masculin (TOM): ntrzierea sau
absena persistent sau recurent a orgasmului dup o
faz de excitare sexual normal din timpul activitii
sexuale, care este corespunztoare ca focalizare, intensi-
tate i durat. TOM este, de obicei, mprit ulterior n femeile care au raportat o problem de funcionare sexual
urmtoarele tulburri: ejaculare inhibat (cunoscut, de
asemenea, ca ejaculare ntrziat), anejaculare, anorgas-
mie, ejaculare retrograd, i, legat de vrst, hipoestezia
penian. 141 , 153 TOM i poate avea originea ntr-o varie-
tate de cauze anatomice, neurogene i endocrine, precum
i n efectele secundare datorate medicaiei i n etiologiile
psihogene. 153 Se consider c prevalena TOM n rndul
populaiei generale este sczut, ntre 0% i 9%.2 16
Dispareunia: durerea genital recurent sau persistent
asociat cu actul sexual. La brbai, dispareunia este
mult mai puin rspndit dect la femei, cu estimri
variind de la 0,2% la 8%. 216 La homosexuali, preva-
lena a fost estimat la 3% (insertiv sau activ) i 16%
(receptiv sau pasiv).191
Priapismul: o erecie nedorit care nu este asociat cu
dorina sexual sau cu stimularea sexual i care dureaz
mai mult de patru ore. Exist trei tipuri diferite de
priapism: (1) priapism ischemic sau cu flux sczut, (2)
priapism bine oxigenat sau cu flux ridicat i (3) priapism
recurent sau fluctuant. 141 Priapismul cu flux sczut este
tipul cel mai comun. Acesta este un exemplu de sindrom
de compartimentare i poate duce la necroza muchiului
cavernos dac nu este tratat de urgen. Priapismul cu
flux ridicat este mai puin rspndit i poate fi congeni-
tal, idiopatic sau poate aprea dup un tratament chirnr-
gical sau traumatism pelvian. Priapismul fluctuant apare
cel mai adesea n anemia cu celule falciforme i este, de
regul, cu flux ridicat. Priapismul este o afeeiune relativ
rar i este, de obicei, asociat cu utilizarea medicamente-
lor i cu o disfuncie vascular. 139
Boala Peyronie: o tulburare dobndit a tunicii albugi-
nee caracterizat de formarea unei plci de esut fibros,
nso\.it, adesea, de durere penian i de deformare la
ereqie. Curbura excesiv a penisului cauzeaz dificul-
tate la penetrare i insuficien a capacitii erectile. 141
Boala Peyronie este, de regul, asociat cu trauma
penisului. Incidena a fost raportat a fi de 1% din
populaia general i crete cu vrsta. 114 Se estimeaz
c boala Peyronie st: va dezvolta la 5% din brbaii cu
vrst mai mare de 50 de ani.226
Disfuncia sexual feminin
Disfuncia sexual feminin este foarte rspndit, cu o
prevalen raportat de 40% pn la 50% n multiple studii
bazate pe populaie. 1 3, 13 5 Disfuncia sexual feminin a
devenit un subiect de interes rennoit al cercetrii n ultima
decad, parial datorit unei noi nelegeri a ciclului de rs
puns sexual feminin propuse de Basson, 19 i implicai ilor
acestei nelegeri pentrn diagnostic i tratament. 150 n con-
trast cu disfuncia sexual la brbai, aspectul psihologic a:
funcionrii sexuale feminine se bucur, de regul, de mult
mai mult atenie dect etiologiile organice ale disfunc-
iei. Aceast discrepan este parial datorat prejudecii
instituionale, dar se bazeaz, de asemenea, pe un ansam-
blu n cretere de date, sugernd c factorii psihologici se
coreleaz mult mai puternic cu disfuncia sexual feminin
dect o fac problemele medicale. 26 135 Este deosebit de
important de reinut c suferina personal este necesar
pentru a stabili un diagnostic de disfuncie sexual atunci
cnd se trateaz pacieni de sex feminin. Pn la 50% dintre
nu aveau asociat nicio suferin personal i , n acest sens.
ele nu pot fi clasificate ca avnd o disfuncie sexual . 20~
Tipurile de disfuncii sexuale feminine includ urmtoarele:
TDSH (cunoscut, de asemenea, ca tulburare a interesului/
dorinei se:xuale): absena sau diminuarea interesului
sau dorinei sexuale, absena gndurilor sau fantezi-
ilor sexuale i o lips a dorinei de rspuns. Motivaiile
( definite ca motive sau imbolduri) pentru ncercarea
de a avea excitare sexual sunt rare sau absente. Lipsa
de interes trebuie s depeasc ceea ce ar trebui s fie
considerat normal pentrn vrsta femeii i durata relaiei
i trebuie s fie o problem frecvent i persistent ce
nu se refer la schimbrile din situaia de via sau
dinamica relaiei. 26, 20 7 Lipsa dorinei de rspuns este
cheia diagnosticului, pentru c multe femei obinuite
nu au gnduri sexuale spontane, fantezii sau dorin
nainte de activitatea sexual. 2 3 TDSH la femei a fost,
n mod tradiional, legat de menopauz, dar studiile
recente pe populaie nu au gsit o asociere puternic
cu menopauza. Este neclar dac prezena sau absena
menopauzei sau chiar vrsta naintat este direct legat
de dezvoltarea TDSH. 103,125,2 07 Estimrile prevalenei
variaz foarte mult n studiile bazate pe categorii de
populaie, i sunt cotate, de obicei, la 24% pn la
43%. Segraves i Woodard 207 estimeaz, cu toate aces-
tea, c prevalena este, probabil, mult mai mic (mai
aproape de 5,4% pn la 13, 6% ) n cazul n care crite-
riile stricte pentrn diagnosticul de TDSH sunt aplicate.
Tulburarea de aversiune sexual: aversiunea fobic
persistent sau recurent i evitarea contactului sexual.
Aceasta este, adesea, nsoit de rspunsuri fiziologice
la tentativele relaiilor sexuale, cum ar fi atacurile de
panic, greaa, repulsia i dispneea respiratorie.125
Un istoric al traumei sexuale sau al abuzului fizic sau
sexual st, de obicei, la baza dezvolt:irii tulburrii. 8 Pre-
valena este necunoscut, i tulburarea este considerat
rar de ctre unii i larg rspndit de ctre alii.60,so
Tulburarea excitaiei sexuale feminine: inabilitatea persis-
tent sau recurent de a atinge sau de a menin<:: sufici-
ent excitarea sexual pn la finalizarea actului sexual.
Aceasta poate fi exp1imat ca o lips de excitare subiec-
tiv sau ca o lips de a<lecvare a rspunsului genital
(lubrifiere-dilatare) sau a unui alt rspuns somaLic.27
Au fost propuse recent trei subtipuri ale. acestui dia-
gnostic: ( 1) tulburare de excitare sexual subiectiv (c1-1

meninerea lubrifierii vaginale, dar cu lipsa senzaiilor
subiective de excitare sexual), (2) tulburare combinat a
excilrii genitale i subiective (fr excitare fiziologic sau
suhi ectiv), i (3) tulburare de excitare sexual genital
(absena rspunsului genital de lubrifiere-dilatare,
cu prezena excitrii sexuale subiective de la stimuli
non-genitali). 26125 Prevalena este estimat a fi de 6%
pn la 21 %. 216
Tulburarea persistent de excitare sexual: excitare geni-
tal spontan, nedorit i intruziv (cum ar fi furni-
ctura, palpitaia sau pul saia) n absena in teresului
sexual i a dorinei. Orice contientizare a excitrii
subiective este, de obicei, da r nu n mod invariabil,
ne plcut. Excitarea nu este, de obicei, eliberat prin
o rgasm i persist de la cteva ore la cteva zile.26
Tulburarea orgasmic. feminin: lipsa persistent sau
recurent a orgasmului, intensitatea considerabil dimi-
nu at a senzaiilor orgasmice sau ntrzierea evident
a o rgasmului provenit din orice fel de stimulare, n
pofida autoevalurii unei excitri sexuale intense i a
emoiei. 26 Tulburarea orgasmic la femei este, adesea,
dificil de distins de tulburarea de excitaie fr un isto-
ric atent, deoarece femeile cu excitare sczut nu vor fi
capabile s obin orgasmul. 125 Multe femei prezint
o rgasm situaional, prin aceea c pot obine orgasmul
prin anumite forme de stimulare, dar nu prin altele.
Pentru multe femei, relaia sexual exclusiv nu garan-
teaz obinerea orgasmului. 125 Prevalena tulburrii
o rgasmice feminine a fost estimat la 24% n Studiul
Naional de Sntate Public i Via Social (National
Health and Social Life Survey). 135 Alte estimri variaz
de la 4% la 42%, n funcie de cadrul de cercetare i de
m etodologie. 216
Vaginismul: dificultile permanente sau recurente ale
femeii de a permite penetrarea vaginal cu penisul,
degetul ijsa_u orice obiect, n pofida dorinei exprimate
a femeii n acest sens. Exist, adesea, o evitare fobic a
penetrrii i anticiparea sau frica de durere n plus fa
de experiena posibil a dure1ii, mpreun cu contracia
sau spasmul variabil involuntar al muchiului pelvin.26
Anomaliile fizice sau slructurale trebuie excluse sau
ndreptate. Vaginismul a fost definit, anterior, ca spasm
persistent al treimii externe a musculaturii vaginale,
care interfereaz cu penetrarea vaginal, i este adesea
clasificat ca tulburare sexual dureroas. Cercetrile
recente i opiniile consensuale disput definiia clasic,
deoarece spasmul muscular i chiar durerea nu sunt
ntotdeauna prezente. 1026 125, 182 Ratele care prevaleaz
sunt raportate de la 1o/o pn la 6%. 140
Dispareunia: durerea persistent sau recurent cu ten-
tativ sau penetrare vaginal complet, contact sexual
vaginal plin penetrare penian sau amndou. 26 n
trecut, se credea c dispareunia este, n primul rnd,
de origine psihogen, dar acum este cunoscut faptul
c factorii biologici contribuie adeseori la prezentarea
tabloului. 12s Unii caracterizeaz dispareunia chiar ca
o tulburare dureroas ce interfereaz cu sexualitatea i
nu o tulburare sexual caracterizat prin durere.37, 125
Diagnosticul diferenial de dispareunie la femei include
atrofia vulvovaginal, uscciunea vaginal postmeno-
pauz i disfuncie sau durere miofascial a planeului
pelvin. Alte cauze comune ale dispareuniei includ
CAPITO LUL 31 Disfuneia i dizabilitltea sexual
vulvoclinia (durerea vulvar fr semne vizibile de
afeciune patologic i cu diagnostic etiologic necunos-
cut), vestibulodinia ( un tip de vulvodinie local i ,-,at
numai la vestibulul vulvar) i sindromul vestibular
vulvar (vestibulodinie cu modificri inflamatorii aso -
ciate, vizibile la examinarea fizic) . 29 , 9 1 125 Tulburrile
uretrale, cistitele, sindromul vezicii dureroase ( cunos-
cut anterior ca i cistit interstiial cronic), variaiile
anatomice, aderenele pelvine, infeciile, endom etrioza,
boala inflamatorie intestinal, durerea peretelui intes-
ti nai, cancerul, efectele tardive ale radiaiilor pelvine,
bolile dermatologice vulvovaginale ( cum ar fi lichenul
sclerozant sau lichenul plan) i sindromul de congestie
pelvin pot provoca, de asemenea, dispareunie cro-
nic. 29 1 25241 Estimrile de preval en a dispareuniei
variaz de Ia 3% la 18% n populafa general, de la
3% la 4 6% ntr-o unitate de asisten primar i de la
9% la 21% la femeile n postmenopauz.2 1 6
Tulburarea sexual dureroas non-coital: durerea genital
recurent sau persistent indus de stimularea sexual
non-coital. Diagnosticul diferenial include afeciuni
inflamatorii, dermatologice i anatomice, precum i
traume. 13
Disfunctia
, sexual in dizabilitate si
,
boala cronic
Dezvoltarea disfunciei sexuale dup debutul dizabilitii
este legat, de obicei, de o multitudine de factori etiologici
diveri care pot fi grupai n cinci categorii diferite: schim-
bri fizice primare, limitri fiz ice secundare, connibuii
psihosociale, efectul afeciunilor comorbide i factorii
legai de medicaie.
Schimbrile fizice primare deriv clin fiziopatologia
bolii i afecteaz n mod direct rspunsul sexual. Aceste
schimbri fizice primare ar putea include senzaii genitale
alterate, scderea lubrifierii vaginale, DE sau anorgasm ie.
Limitrile fizice secundare joac, de asemenea, un rol sem -
nificativ n dezvoltarea unor dificul ti sexuale dup diza-
bilitate. Acestea sunt efectele indirecte ale procesului bolii,
care nu afecteaz funcia genital sau rspunsul sexual, dar
care fac activitatea sexual neplcut sau dificil. Exem-
plele de limitri fizice secundare includ oboseala, durerea,
slbiciunea, spasticitatea, contracturile, ataxia, disfunqia
intestinului i a vezicii i deteriorarea cognitiv. Contribu-
ia psihosocial la dezvoltarea disfunciei sexuale include
factori psihologici, emoionali, relaionali, situaionali,
sociali i culturali. Persoanele cu dizabiliti au adesea
dificulti de adaptare la circumstanele noii lor v iei. Ele
pot avea o stim de sine sczut i o imagine corporal
deformat, manifesta team de izolare i abandon, furie,
ruine, vinovie, anxietate i depresie i ntreine relaii
tensionate cu cei dragi. Toate aceste probleme pot t1fecta
funcionarea sexual . A patra categorie luat n considerare
este efectul afeciunilor comorbide, n special diabetul,
boala cardiovascular i depresia, care pot cauza disfunci e
sexual independent de patologia dizabilitii primare. n
cele din urm, multe medicamente prescrise n mod uzual
pentru persoanele cu dizabiliti pot conduce la apariia
disfunciei sexuale (aa cum va fi detaliat mai trziu n
acest capitol).
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
100
90
90
80 Complet
70 O Incomplet
60
50
40
30
20
10
o o
Leziuni NMC Leziuni NMP
FIGURA 31 2 Procentul brbailor cu traumatisme vertebro-medulare capa-
bili s obin erecia (Date din Bors. E Comarr. A.E.: Neurologica! disturbances
of sexual function w ith special reference to 529 patients with spinal cord injury
(Tulburrile neu rologice ale funciei sexuale cu referire special la 529 de pacieni
cu traumatisme vertebro-medulare) , Studiul de urologie 11 O: 191-22 1, 1960.J
Pentru pract1oan este important sa 1a n considerare
factori din toate cele cinci categorii, atunci cnd diagnos-
ticheaz i trateaz un pacient cu dizabiliti i disfuncie
sexual. Disfunciile sexuale specifice dizabilitii sunt dis-
cutate n continuare.
Traumatismul vertebro-medular
Spre deosebire de multe alte dizabiliti discutate n acest
capitol, disfuncia sexual la pacienii cu traumatism ver-
tebro-medular (lVM) a fost bine studi at la ambele sexe
(a se vedea Capitolul 55). Tipul de disfuncie sexual pe
care pacientul l va experimenta n cele din urm depinde,
n mare parte, de nivelul i complexitatea traumatismului
coloanei vertebrale. 162 Studii multiple au artat c frec-
vena activitii sexuale i nivelul de satisfacie sexual scad
n ambele cazuri, att la femei, ct i la brbai, dup sufe-
rirea unui lVM. 553221
1VM de neuron motor central (NMC) permite apariia
ereeiei reflexogene la brbai, pentru c arcul reflex sacral
parasimpatic este intact. Cu toate acestea, ereeia psiho-
geni=i este posibil doar dac leziunea este incomplet.
Ejacularea este dificil pentru aceti pacieni, deoarece este
mediat pe cale simpatic de la Tll -L2. lVM de neuron
motor periferic (NMP) a pstrat integritatea toracolombar
a tractului de revrsare simpatic, iar ereciile psihogene i
ejacularea sunt, din punct de vedere teoretic, mult mai pro-
babil int acte, spre deosebire de ereciile reflexogene.
Uors i Comarr4 1 au efectual un studiu pivot n 1960,
detaliind prevalena disfunqiei erectile i orgasmice la 529
<le brbai cu 1VM. Ei au descoperit c, la brbaii cu lezi-
uni NMC complete, 93% dintre pacieni erau n msur s
obin erecii reflexogene, dar niciunul nu a fost n msur
s obin ereeii psihogene. Ejacularea anterograd n 1VM
complet de NMC a fost observat la 4% dintre pacieni.
Brbaii cu 1VM incomplet de NMC au obinut erecie n
I
100
90 Complet
80 O Incomplet
70
70
60
50
40
30 32
20
10
Leziuni NMC Leziuni NMP
FIGURA 31 -3 Procentul brbailor cu traumatisme vertebro-medulare capa-
bili s obin ejacularea anterograd (Date din Bors, E., Comarr, A.E.: Neuro-
logica! disturbances of sexual function with special reference to 529 patients
with spinal CO(d injury (Tulburrile neurologice ale funeiei sexuale cu referire
special la 529 de pacieni cu traumatisme vertebro -medulare). Studiul de urok>-
gie 110:19 1-221 , 1960.J
99% din cazuri, cu 80% dintre brbai avnd numai ereqii
reflexogene i 19% avnd erecii corn binate, reflexe i psi-
hogene. Ejacularea a fost posibil la 32% dintre pacien i:
cu TVM incomplet de NMC, la 72% dintre acetia avnd
loc dup erecia reflexogen i la 26% avnd loc dup
erecia psihogen. Leziunile complete de NMP au artat
o imagine foarte diferit, cu 26% dintre pacieni capabili
s obin erecii psihogene i niciunul dintre ei capabil de
vreuna reflexogen. Ejacularea a fost posibil la 18% dintre
acetia. Leziunile incomplete de NMP au nregistrat rezul-
tate mult mai bune, 90% dintre brbai pstrndu-i capa-
citatea de a obine erecie i 70% pstrndu-i capacitatea
de a ejacula. Rezultatele studiului lui Bors i Comarr sum
rezumate n Figurile 31-2 i 31-3.
S-a demonstrat c abilitatea orgasmic,1 poate fi men-
inut la 38% pn la 50% dintre brbaii cu 1VM com-
plet de NMC, 78% pn la 84% dintre brbaii cu leziune
incomplet de NMC i 0% dintre brbaii cu leziune com-
plet de NMP.5,6,i?s.21s Totui, ar trebui remarcat c cele
mai multe studii pe brbai s-au concentrat asupra abilit
ii de a ejacula n loc de abilitatea de a avea un orgasm, care
a fost mai recent observat ca fiind o situaie distinct . 6
Unii brbai sunt capabili, de asemenea, s obin orgasm
ocazional fr ejaculare anterograd, eventual indicnd fi e
anejaculare, fie ejaculare retrograd n vezica urinar. 218
S-a demonstrat mai recent c femeile cu lVM au rs
punsmi sexuale care sunt similare acelora ale brbailor
cu excitare i lubrifiere vaginal ca echivalent al erec it'1
penisului. 222223 La femeile cu leziuni complete de NMC
lubrifierea reflexogen, dar nu i cea psihogen, este con-
servat.223 Senzaia de atingere uoar i de neptur
de ac n dermatoamele Tl 1-L2 s-a dovedit a fi predicti\'
pentru capacitatea de lubrifiere vaginal psihogen ( care
este considerat a fi mediat simpatic). 222 S-a demonstrat
c 44% pn la 54% dintre femeile cu TVM sunt capabile
s obin orgasmul, dei orgasmul este mult mai puin

probabil la femeile cu leziune de NMP ce afecteaz seg-
menLele S3-S5. 53 110,22 1.222
Fertilitatea la brbaii cu 1VM este deteriorat, n parte,
din cauza capacitii sczute de a ejacula. 181 Calitatea sper-
mei a fost, de asemenea, dovedit a fi deficitar la brbaii
ru ' IV M, c.u motilitMe sczut a spermatozoizilor, activitate
mitocondrial sczut i fragmentare crescut a ADN-ului
spermei. 183 Motivele pentru calitatea alterat a spermei
ind u<l staza fluidului seminal, hipertermia testicular,
infeci ile recurente ale trnctului genito-urinar i disfuneia
hormonal. 1 83 Fertilitatea la femeile cu 'TVM este conser-
vat odat ce menstmaia este reluat, n medie la aproxi-
mativ 5 luni de la leziune. 1 5
Accidentul vascular cerebral
Accidentul vascular cerebral este a doua cauz principal de
deces n lume i cauza principal a dizabilitii adultului. 54
Disfuncia sexual este o constatare general dup acciden-
tul vascular cerebral, att la brbai, ct i la femei (a se
,edea Capitolul 50). Cele mai frecvente constatri pentru
brbai sunt disfunqiile erectile i ejaculato1ii (la 40% pn
la 50%) i scderea apetitului sexual. 11 5127, 145,233 Femeile
tind s experimenteze un apetit sexual sczut, lubrifiere
vaginal sczut (n aproximativ 50% din cazuri), dimi-
nuarea orgasmului (la aproximativ 20% pn la 30%) i
scderea satisfaciei sexuale totale. 123127 14s, 233 Prevalena
apetitului sexual sczut a fost raportat ca fiind ntre apro-
ximativ 25% i 60% la ambele sexe dup accidentul vascu-
lar cerebral. I 23, 127 Accidentul vascular cerebral conduce, de
asemenea, la o frecven semnificativ sczut a activitii
sexuale la ambele sexe, i, ntr-un studiu, aproximativ 50%
dintre supravieuitorii accidentului vascular cerebral au
raportat o lips a activitii sexuale de orice fel la un an de
la accidentul vascular cerebral.86,127,233
Efectele fizice ale accidentului vascular cerebral care
contribui e la dis funeia s exual includ hemipareza cu
efectele sale asupra poziionrii i micrii corpului, negli-
jarea parial, hemianopsia, intestinul i vezica neurogene
i spasticitatea. 163181 Nu se cunosc prea multe despre
neuroanatomia fun cional a componamentului sexual
i a controlului, dar cteva studii au indicat c emisfera
cerebral dreapt ar putea juca un rol mai important n
funcionarea sexual dect cea stng. 57 , 83, 1 15 Multe studii
au sugerat c disfuncia sexual dup accidentul vascular
cerebral este legat de prezena co morbiditi lor medicale
(boli cardiace, diabet, hipercolesterolemie, depresie), a
medicamentelor i a factorilor psihosociali {inabilitatea
de a discuta despre sexualitate cu partenerul, refuzul acti-
vitii sexuale, teama de un nou accident vascular cerebral,
sexualitatea nefiind un aspect imponant), mai degrab
dect de efectul direct al accidentului vascular cerebral. *
Leziunea cerebral traumatic
Prevalena disfunciei sexuale dup leziunea cerebral
tra umatic a fost raportat de la 4% pn la 71 %, un
in terval larg, care reprezint, probabil, numrnl limitat de
studii de calitate i variatele tipuri i severiti de leziuni
care sunt posibile201 (a se vedea Capitolul 49). Tipurile de
*Referinele sunt 55, 86, 115, 123, 127, 181.
CAPITOLUL 3 I Disfuncia i dizabilitatea sexual
disfunqie sexual raportate au fost si rnilare celo r obser-
vate la pacienii cu accident vascular cerebral, incluznd
reducerea dorinei sexuale i a frecvenei activitii sexu-
ale la ambele sexe, DE i disfunqia ejaculatorie la b rbai,
i dispareunia, anorgasmia, precum i lubrifierea redus
la femei. 104,12a,1s1.2o1 n plus, leziunea cerebral poate
cauza comportament hipersexuaL precum masturbarea
excesiv . Aceasta poate aprea n special prin lezarea sis-
temului limbic sau a regiunilor prefrontale, ceea ce poate
determina dezinhibiie; sau a polilor temporali bilaterali,
ceea ce produce sindromul Kltiver-Bucy al hipersexuali-
tii i hiperoralitii. 46 ,u 7 , 217 Prevalenta i lipul de dis-
funcie sexual pot fi asociate att cu cantitatea esutul ui
cerebral distrus, ct i cu localizarea leziunii. 181 Disfunqia
sexual nu pare s fie corelat cu gradul de afectare cog-
nitiv, durata amneziei posttraumatice sau povara diza-
bilitii neurologice.40 , 181,201 Medicamentele, n special
anticonvulsivantele, pot contribui semnificativ la disfunc-
ia sexual probat dup leziunea cerebral. 89 Factorii psi-
hosociali par s joace un rol major n funcionarea sexual
dup traumatismul cerebral, prezena depresiei fiind cel
mai sensibil indicator al disfunciei sexuale. 104 Ali facto ri
psihologici imponani includ starea de sntate perceput
i calitatea vieii, stima de sine sczut, anxietatea i decli-
nul perceput n sex-appealul personal. 104 , 129
Scleroza multipl
Disfuneia sexual indus de scleroza multipl (SM) este
prezent la 40% pn la 80% dintre femei i 50% pn la
90% dintre brbai 66 (a se vedea Capitolul 52). femeile
tind s aib dorin sexual sczut, anorgasmie, scdere
a lubrifierii vaginale i spasticitate crescut prin activitate
sexual. 6 1 , 1 0 7 ,iai Multe dintre aceste simptome sunt consi-
derate a fi legate de scderea sensibilitii genitale experi-
mentate de 62% dintre femeile cu SM avansat. 107 Brbai i
cu SM au DE, disfuncie ejaculatorie (prematur, ntrziat
sau absent) , disfuncie orgasmic, sensibilitate genital
sczut i apetit sexual sczut. 61,1s1
Afeciunile sexuale au fost istoric atribuite direct locali-
zrii i duratei leziunii mduvei spinrii sau cerebrale, dar
studii mult mai recente tind s descrie o multitudine de
ali factori care contribuie, de asemenea, la dezvoltarea dis-
funqiei sexuale n SM. Acetia includ limitri fizice secun-
dare, facto? psihologici i efecte secundare ale medicaiei
SM .134227 Tntr-un studiu, disfuncia sexual la brbaii cu
SM s-a dovedit a fi corelat pozitiv cu dizabilitatea la nive-
lul membrului inferior i disfunqia vezicii urinare, dar, la
femei, tulburrile sexuale au fost cel mai puternic corelate
cu oboseala. 80 Limitrile fizice secundare includ oboseal ,
disfuncia intestinal i a vezicii urinare, slbiciune mus-
cular, spasticitate, coordonare slab, incapacitalea de
a se poziiona n mod corespunztor pentru un contact
sexual plcut, senzaia de amoreal, paresteziile, durerea
i deteriorarea cognitiv. 134 227 factorii psihosociali care
contribuie semnificativ la disfuncia sexual asociat SM
includ imaginea de sine deficitar, stima de sine sczut,
teama de izolare i de abandon, ruinea, dependena de
un panener pentnt a-i asigura nevoile de baz, precum i
depresia. 204227
'
712 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
Alte afeciuni neurologice
Boala Parkinson (BP) este asociat cu niveluri sczute de
testosteron i, prin urmare, apetit sexual sczutl63 (a se
vedea Capitolul 51 ). ntr-un studiu pe brbai tineri cu BP
(cu vrste cuprinse ntre 36 i 56 de ani), pn la 40% au
avut dorin sexual sczut. Brbaii cu BP pot, de aseme- Adeseori, artroplastia total de old mbuntete sem-
nea, experimenta DE i EP. 181 Tratamentul cu dopamin i
medicamente agoniste ale dopaminei, pe de alt parte, s-a
dovedit a delermina un comportament hipersexual, care
acompaniaz adesea deliruJ.2 38 Hipersexualitatea a fost, de
asemenea, descris mpreun cu stimularea cerebral pro-
fund a nucleului subtalamic. 1ss
Pacienii cu epilepsie pot manifesta gesturi sexuale
involuntare, senzaii erotice i orgasm n timpul activilii
convulsive. 1s 1 Aceste disfuncii sunt, cel mai adesea, obser-
vate n nizele pariale complexe care decurg din circuitul
Lemporolimbic sau din cel frontolimbic. 18 1 Automatismele
genitale ictale (cum ar fi autoplcerea sau mpingerea pel-
vian) au fost raportate ntr-un studiu a avea loc la 11%
dintre pacienii observai cu monitorizare electroencefalo-
grafic. 69 Orgasmul ictal a fost raportat mult mai frecvent
la femei dect la brbai. tsi
Neuropatia periferic poate provoca disfuncie sexual,
n special atunci cnd etiologia este diabetul, amiloidoza
i unele neuropatii motenite cu simptome urogeni-
tale, precum caracteristicile timpurii pronunate. 1 81 Sin-
dromul Guillain-Barre a fost corelat cu DE atunci cnd
exisla un deficit neurologic rezidual sau dizabilitate dup
recuperare. so
Durerea cronic
Cauzele pentru disfuncia sexual la pacienii cu durere
cronic sunt multi factoriale, adesea asociate cu factori fizi-
ologici, farmacologici i psihologici 173 (a se vedea Capi-
tolul 42) . ntr-un studiu, 73% dintre pacienii cu durere
cronic s-au confruntat cu dificulti ale activitii sexu-
ale din cauza durerii. Motivele aferente acestei dureri au
inclus excitarea sczut, aspectele legate de poziionare,
exacerbri ale durerii, nivelul sczut de ncredere, ngri-
jorrile legate de performan i problemele relaionale. 9
ntr-un alt studiu, problemele sexuale au fost raportate
la 46% dintre pacienii cu durere lombar. 7 1 S-a demon-
strat c femeile cu durere lombar au o frecven redus
a activitii sexuale, mai mult durere n timpul actului
sexual i dorin sexual sczut, comparativ cu brbaii sia, stima de sine sczut i imaginea corporal deteriorat,
cu d11rere lombar sau pacienii de ambele sexe cu durere
cervical. 143 Disfuncia sexual la pacienii cu durere cro-
nic a fost corelat cel mai puternic cu prezena depre-
siei, abilitile slabe de adaptare i o durat mai scurt
a durerii.130 Multe dintre medicamentele folosite pentru
tratarea durerii cronice (inclusiv opioidele, antidepresi-
vele i anticonvulsivantele) pot contribui independent la
disfuncia sexual. 23s Durerea pelvin cronic la femei,
care cauzeaz frecvent dispareunie i alte disfuncii sexu-
ale, poate fi asociat cu abuzul fizic din copilrie, abuzul
sexual i neglijarea emoional. Ea poate, de asemenea,
avea o etiologie organic ( aa cum s-a detaliat anterior n
acest capitol) .133
Boala reumatic
Osteoartrita afecteaz funcia sexual n primul rnd prin
durere articular, rigiditate i oboseal asociate, iar arti-
cul aia oldului este cel mai adesea implicat n genera-
rea dificultilor sexuale38, 60,163 (a se vedea Capitolul 36).
nificativ funcionarea sexual; ntr-un studiu, 65% dintre
pacieni au experimentat, dup inte1venia chirurgical,
o mbuntire n ceea ce privete dificultile sexuale.23 1
Este important ca pacienii s fie instruii pentru poziio
narea adecvat dup nlocuirea articular pentru a reduce
riscul de dislocare, i muli chirnrgi instruiesc pacienii s
se abin de la actul sexual pentru 1 pn la 2 luni dup
nlocuirea oldului din acest motiv. 220
Artrita reumatoid (AR), precum osteoartrita, poate
cauza probleme n funcionarea sexual prin durere articu-
lar, rigiditate i oboseal. 1 6 6 S-a demonstrat c, la brba i.
artrita reumatoid este asociat cu dorin sexual sczut
i DE, n timpul perioadelor de inflamaie activ. 93 Un
studiu recent la femeile cu AR a identificat, la 62% dintre
cazuri, dificulti n ceea ce privete performanele sexuale
cauzate de durere articular i rigiditate i la 92%, dorin
sexual sau satisfacie diminuat. 2 Dificultile referitoare
la pe1formana sexua l au fost legate de nivelul general
al dizabilitii i al interesrii oldului, n timp ce dorina
sexual i satisfacia sczute au fost corelate mai mult cu
durerea perceput, vrsta i depresia.
Efectul fibromialgiei asupra disfunciei sexuale la femei
a fost observat ntr-un studiu recent, 172 care a constatat c
97% dintre femeile cu fibromialgie au raportat dificulti
sexuale, inclusiv dorin sexual, excitaie i orgasm sc
zute. S-a constatat c gradul dificultii sexuale a fost foarte
puternic corelat cu gradul de depresie. Alte corelri includ
nivelul de anxietate, vrsta, intensitatea dure1ii i starea
civil i statutul profesional.
Amputarea
Pacienii cu membre ampulale i-au conservat, de obicei,
funcionarea organelor genitale (cu excepia cazului n care
exist o afeciune comorbid, cum ar fi diabetul sau boala
cardiac sau efectele secundare ale medicaiei lor, care joac
un rol negativ semnificativ)18 (a se vedea Capitolele 12 i
13). Dar viaa lor sexual poate fi semnificativ afectat de o
varietate de factori asociai cu amputarea, printre care depre-
senzaiile fantom i durerea, probleme cu echilibrnl i mi
carea i dificulti cu poziionarea corpului n timpul activi-
tii sexuale. 212 Conservarea articulaiei genund1iului poate
fi de ajutor pentrn meninerea echilibrului n timpul actului
sexual, dei persoanele cu amputri transfemurale pol folosi
perne pentru a ajuta la poziionare. 48 Persoanele cu amputri
ale membrului superior ar putea beneficia de poziionarea
culcat pe o parte sau cul01t pe spate pentru a pem1ite libera
micare att a braului intact, ct i a membrului rt:Lidual.220
Diabetul
Diabetul zaharat (DZ) este una dintre cele mai importante
comorbiditi ce afecteaz persoanele cu dizabiliti, pen-
tru c prezena sa este un factor de risc semnificativ p: ntru

un posibil accident vascular cerebral i pentrn amputare.
OZ joac un rol clar n dezvoltarea disfunciei sexuale la
brbai. DE este de 3 ori mai frecvent la brbaii cu DZ,
comparativ cu populaia general, cu o rat de prevalen
estimat de la 35'Yo la 75%. 30, 144,227 EP a fost, de aseme-
nea, documentat la 40% dintre cazuri, iar dorina sexual
hipoactiv la 25% dintre brbaii cu diabet. 14 4 Disfuncia
sexual asociat diabetului la brbai este puternic corelat
cu controlul glicemiei, durata bolii i povara complicaiilor
diabetului.'.io Palogenc:za disfunciei sexuale n DZ este pro-
babil mullifactorial, incluznd vasculopatiile, neuropatia
autonom i producia diminuat o oxidului de azot, care
conduce la vasodilataie neurogen sczut. 1 3, 227
Diabetul la femei are un efect mult mai puin clar asu-
pra funcionrii sexuale, cercetrile fiind limitate i uneori
contradictorii. 163 Afeciunea cel mai frecvent raportat este
tulburarea de excitaie sexual, care este nsoit de scde
rea lubrifierii vaginale. 13 Dorina sexual sczut, senzaia
clitoridian diminuat, disfuncia orgasmic i dispareu-
nia au fost, de asemenea, rar rapoltate. 51 Factorii pentru
dezvoltarea disfunciei sexuale la femeile cu diabet au fost
analizai, i a reieit o imagine mult diferit fa de cea
pentru brbaii cu diabet. Nu e existat nicio corelaie docu-
mental cu indicele de mas corporal, prezena complica-
iilor diabetice, durata dizabilitii sau nivelul controlului
glicemic. 13, 72,73 S-au demonstrat asocieri ale comorbiditii
cardiovasculare, depresiei i vrstei. 24 0
Bo ala cardiovascular
Boala cardiovascular este o alt comorbiditate comun la
pacienii cu dizabiliti (ase vedea Capitolul 33). Hiperten-
siunea, boala arterial coronarian i insuficiena cardiac
congestiv au fost toate asociate cu o prevalen crescut
a disfunqiei sexuale.14, 39, 227 Hipeltensiunea este cea mai
rspndit comorbiditate printre indivizii cu DE.49.227
DE a fost observat la 40% pn la 95% dintre brbaii
hipertensivi i este corelat cu durata afeciunii hiperten-
sive. 75,159 Controlul presiunii arteriale conduce, de multe
ori, la restabilirea funeiei erectile. 1G3 DE este, de asemenea,
comun n boala cardiac, cu o prevalen de 42% pn
la 75%. 180 DE este adesea unul dintre primii indicatoli ai
afeciunii cardiovasculare, iar brbaii ( cu sau fr dizabi-
liti) care au DE, fr nicio cauz evident, ar trebui s fie
pregtii temeinic pentru aceast comorbiditate potenial
mortal. 227 S-a raportat c 25% pn la 63% dintre femeile
cu boal cardiac experimenteaz disfuneie sexual, inclu-
siv dorin sexual sczut, lipsa lubrifierii vaginale, dis-
pareunie, senzaie genital sczut i capacitate orgasmic
redus. 3,34,227
n special dup infarctul miocardic suferit, boala cardi-
ac este adesea asociat cu depresia i anxietatea, care pot
contribui la disfuncia sexual. 82 92 1 86 Ali factori psiholo-
gici care influeneaz, probabil, renceperea activitii sexu-
ale includ teama de reapariie a simptomelor cardiace sau
teama de moarte. 103 Decesele cardiovasculare din timpul
actului sexual sunt, n realitate, foarte rare, cu o rat la br
bai estimat a fi de 0,2 pentru 100.000, iar riscul la femei
este de 12 ori mai mic dect la brbai. 177
Multe medicamente pemru bolile cardiovasculare
(inclusiv antihipertensivele i digoxina) au fost recunos-
cute a conuibui la disfuncia sexual n boala cardiac. 235
CAPITOLUL 31 Disfuneia i dizabilitatea sexual
De presia
Depresia este una dintre cele mai cunoscute comorbiditi
la pacienii cu toate tipurile de dizabiliti i s-a demonstrat
c i aduce aportul la disfuncia sexual ntr-o varietate de
moduri, inclusiv medical, farmacologic i psihologic.57
Au existat cercetri i publicitate intense despre efectele
sexuale secundare ale medicamentelor antidepresive, dar
depresia netratat a fost, de asemenea, puternic corelat cu
disfuncia sexual. 210 ntr-un studiu pe 134 de pacieni cu
tulburare depresiv major, care nu au luat niciun medica-
ment pentru a-i trata boala, dorina sexual hipoactiv a
fost observat la 40% pn la 50% dintre brbai i femei,
excitaia sexual sczut a fost observat la 40% dintre
femei, DE a fost observat la 50% dintre brbaii depresivi,
iar dificultile ejaculatorii sau orgasmice au fost observate
la 15% pn la 20% dintre brbati i fernei. 121 Factorii
psihosociali la pacienii cu depresie, care, probabil, joac
un rol n dezvoltarea disfunciei sexuale, includ dificulti
relaionale interpersonale i o imagine deformat asupra
corpului, precum i o stim de sine sczut.56
Disfunctia
, sexual si
,
medicamentele
Disfuncia sexual este un efect secundar comun al mul-
tor medicamente utilizate, n mod curent, la pacienii cu
dizabiliti. Pentm practician, este important s menin
comunicarea deschis cu pacienii, s neleag aceste
efecte sexuale secundare i s le explice pacienilor riscurile
nainte de a prescrie aceste medicamente. Dac disfuncia
sexual apare ca efect secundar la utilizarea unui medi-
cament, este adesea necesar s se treac la o alt clas de
medicamente pentru a redobndi funcia care a fost pier-
dut sau alterat. O alt alternativ, n special la brbai,
este utilizarea unui medicament precum inhibitorul de fos-
fodiesteraz-5 (PDE-5), pentru a contracara efectele secun-
dare ale medicaiei iniiale. n Tabelul 31-3 este prezentat
o imagine de ansamblu a disfuneiilor sexuale asociate cu
clase variate de medicamente ntlnite frecvent n practica
de reabilitare. Trebuie remarcat c majoritatea cercetrii
din acest domeniu s-a concentrat asupra disfunciei sexuale
masculine, astfel nct efectele acestor medicamente asupra
sexualitii la femei sunt mai puin cunoscute.
Antihipertensivele i medicamente le
cardiovasculare
Efectele se:xua le secundare sunt unu I dintre principalele
motive pentru non-compliana cu medicamentele antihi-
pertensive.43 Diureticele au fost asociate cu DE, ejaculare
deteriorat i dorin sexual diminuat, n special cu
spironolacton, tiazide, dortalidon i diuretice de ans .
Frecvena disfunciei sexuale raportate la diuretice a sem-
nalat o medie de aproximativ 5%. 235 Tiazidele pot cauza,
ele asemenea, ejaculare retrograd. Agenii simpatolitici au
fost, de asemenea, incriminai, n mod special, mpreun
cu medicamentele cu aciune central, cum ar fi a-metil-
dopa i clonidin, care cauzeaz DE sau dorin sexual
sczut la 20% - 30% dintre pacieni. 1ss.23s ~-blocantele
produc disfuncie sexual (n principal DE la brbai i
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite

Tabelul 31-3 Medicaiile i disfuncii le sexuale chimic similar cu cea a hormonilor sexual i i a fost aso-
Categoria de Impactul asupra funciei sexuale ciat cu nivelurile sczute de testosteron i de hormon
medicam ente luteinizant, cu nivelurile crescute de estrogen i cu gineco-
Diuretice (tiazide, spiro- Disfuncie erectil. dorin sexual sczut. mastia.82235 Medicamentul antiaritmic disopiramid a fost
nolacton, diuretice de ejaculare deteriorat, ejaculare retrograd asociat cu DE.7 152
ans. clortalidon))
Mai multe medicamente folosite pentru tratarea hiperco-
Simpatolitice cu aqiu ne Disfuncie erectil, dorin sexual sczut lesterolemiei au fost incriminate n DE i au sczut apetitul
central (clonidin, (L-
sexual. Aceslea includ slatinele, fibraii i niacina. 1ss.is4 Meca-
metildopa)
nismul pentru acest efect este nedar, dar aceste medicamente
~--blocante Disfuncie erectil. dorin sexual sczut afecteaz, probabil, substraturile pemru hormonii sexuali. 235
(brbai i femei)
n -blocante (prazosin, Disfuncie erectil. priapism (rar). ejaculare
terazosin) retrograd Medicamentele antidepresive
Vasodilatatoare (hidra- Priapism ( rar) Multe clase diferite de medicamente antidepresive pot
lazin) cauza disfuncie sexual. Poate fi dificil de distins dac dis-
Antiaritmice (digoxin. Disfuncie erectil, dorin sexual sczut funcia sexual a pacientului este secundar depresiei n
disopiramid) sine sau medicaiei antidepresive. 17
Anticolesterolemice Disfuncie erectil, dorin sexual sczut Inhibitorii selectivi ai recapt1ii serotoninei {ISRS) tind
Inhibitori selectivi ai Disfuncie ejaculatorie, anorgasmie (brbai s cauzeze disfuncie ejaculato1ie la brbai (ejaculare i
rec<'tptrii serotonineis i femei), dorin sexual sczut (brbai orgasm ntrziate sau absente), precum i orgasm ntrziat
i femei) . disfu ncie erectil sau absent la femei. 29209 Dorina sexual sczut este o
Antidepresive triciclice Dorin sexual sczut, disfuncie erectil alt disfuncie sexual semnificativ raportat la pacienii
Trazodon Priapism de ambele sexe care iau ISRS. 29 De asemenea, ISRS pol pro-
voca DE, dar ntr-o msur mult mai mic dect disfunqia
Antipsihotice Dorin sexual sczut (brbai i femei),
disfuncie e jaculatorie, disfuncie erectil, de ejaculare. 235,239 Estimrile prevalenei pentru disfuncia
priapism sexual la pacienii care iau ISRS variaz de la 16% la 73%,
Hrblocante (n special Disfuncie erectil. dorin sexual sczut.
cu o prevalen mai mare la brbai dect la femei.12.209 Nu
cimetidin) erecii dureroase. ginecomastie par s existe diferene semnificative printre medicamentele
Baclofen Disfuncie erectil i ejaculatorie, funcie
individuale din aceast clas, rata disfunciei ejaculatorii
orgasmic sczut (brbai i femei) fiind raportat a fi de 20% pn la 75% pentru fluoxetin,
de 20% pn la 67% pentru sertralin i de 20% pn la
Gabapentin Disfuncie ejaculatorie, anorgasmie (brbai
i femei) i dorin sexual sczut (brbai 30% pentrn paroxetin. 2os
i femei) Antidepresivele triciclice (ADT), utilizate pentrn tra-
Opioide Disfuncie ejaculatorie, anorgasmie, disfunc tamentul depresiei i durelii neuropate, pot provoca DE,
ie erectil precum i dorin sczut. 158 Efectul este mediat prin
Benzodiazepine Disfuncie orgasmic (femei), ejaculare
mecanisme anticolinergice. 235 Dintre toate ADT, desi-
ntrziat, dorin sexual sczut pramina pare s aib cea mai mic inciden a efectelor
Neurostimulante (metil- Comportament hipersexual
sexuale secundare.208 Trazodona, care are o strnctur hete-
fenidat, amantadin) rociclic similar cu ADT, a fost asociat cu priapismul. 235
Inhibitorii heterociclici ai oxidazei monoaminice au fost
asociai cu cea mai mare inciden a disfunciei sexuale a
tuturor antidepresivelor. 235 Inhibitorii recaptrii seroto-
dorin sexual sczut, att la brbai, ct i la femei) prin ninei-norepinefrinei pot, de asemenea, cauza disfuncie
efectul lor asupra sistemului simpatolitic i vascular. Acest sexual, n special DE i dorin sdzut, dei venlafaxina
efecl este mai grav n cazul agenilor non-selectivi i este are mai multe efecle sexuale secundare semnificative dect
considerat a fi legat de doz .7 7 15 8 235 Aceste medicamente duloxetina.242 S-a dovedit ca litiul, luat individual, pro-
au cauzat, n uecut, disfunqie sexual semnificativ atunci voac disfuncie sexual la 14% dintre pacieni, dar i la
cnd ~-blocada complet a fost obinut prin interme- 49% dintre pacienii crora li s-a administrat i ben1.o-
diu I unor doze foarte mari din aceste medicamente, dar diazepin. 84 Bupropionul i minazapina par sa aib cel
studii recente au demonstrat c efectele sexuale secundare mai slab efect asupra funcionrii sexuale dinue toate
ale acestor medicamente n doze atent stabilite sunt mult antidepresivele.56160
mai limitate i comparabile cu acelea ale altor clase de
hipertensive. 3 1. 111 126230 a -blocantele, cum sunt prazosina Medicamentele antipsihotice
i lerazosina, au fost incriminate n DE, ejacularea retro-
grad i priapism n cteva studii de caz.2'>, 235 Nu au existat Medicamentele neuroleptice au fost semnalate a cauza dis-
rapoarte semnificative ale disfunciei sexuale cu blocante funcie sexual semnificativ din cauza nivelurilor crescute
ale canalului de calciu, inhibitoii enzimatici de conversie de pro l actin cauzate de anlagonismul dopaminei. 23:; Au
ai angiotensinei sau blocani ai receptorilor angiotensinei. fost incriminate medicamentele antipsihotice att con-
Hidralazina, care este un vasodilatator, a fost corelat cu venionale, ct i atipice, iar cel mai frecvent efect secun-
cazurik rare de priapism.235 dar este dorina sexual sczut, care apare la 20% pn
S-a demonslral c~ digoxina provoac dorin sczut i la 73% dintre pacieni. 14 142 Disfuncia ejaculatorie, DE i
DE pn la 36% dintre pacieni. 16 5 Aceasta are o structur priapismul au fost asociate cu majoritatea medicamentelor

antipsihotice, inclusiv haloperido lul, risperidona, clor-
promazina, i tioridazina. 29A 5,232235 Ejacularea retrograd
la brbai i orgasmul ntrziat sau absent la femei repre-
zint, de asemenea, puncte de in teres pentru aceste medi-
camc-nle.29 Pentru anlipsihoticele atipice, riscul disfunciei
sexuale a fost raponat a fi ntre 18% i 96%, i rispe1idona
pare s fie asociat cu cele mai multe disfunqii sexuale, iar
quetiapina, cu cele mai puine. 'J7
Medicamentele gastrointestinale
Cim etidina, un hlocant al histaminei-2 (H 2 ), a fost rapor-
tat a provoca DE, ereeie dureroas, dorin sexual
sczut, ginecomastie i scderea numrului de spermato-
zoizi.1 68,2''24' Se crede c mecanismul de aciune depinde
de efectul su antiandrogen .235 Ali blocani H 2, cum ar
fi ranitidina i famotidina, au fost, de asemenea, incri-
minai n DE, dar ntr-o mai mic msur. 235 Inhibitorul
de pomp de proton, omeprazolul, poate cauza gineco-
mastie i DE, dar mecanismul este unul necunoscut.52, l 38
Metoclopramidul poate duce la scderea apetitului sexual
i DE la brbai, cu un presupus mecanism al inducerii
hiperprolactinemiei. 235
Alte medicamente folosite n practica de
reabilitare
Baclofenul s-a dovedit a fi asociat cu disfuncia erectil i
disfunqia ejaculatorie, n special prin administrare intrate-
cal. 67113,203 Au fost raportate cazuri de administrare oral
a baclofenului asociate cu funeie orgasmic sczut la br
bai i femei, care ar putea fi legate de efectul su nega-
tiv asupra contraciei planeului pelvin, dat fiind faptul c
aeioneaz ca un adevrat relaxam muscular. 15 1
Medicamentele anticonvulsivante sunt metabolizate
pe calea citocromului P450, ceea ce crete metabolismul
de androgeni i poate duce la disfuncie sexual. 235 Pri-
midona, fenobarbitalul, carbamazepina i fenitoina au fost
asociate cu DE i scderea apetitului sexuaJ.29,lSS,235 Gaba-
pentinul, un anticonvulsivant utilizat mai frecvent pen-
Lru tratamentul durerii neuropate, a fost raponat a cauza
dorin sexual sczut i anorgasmie la brbai i femei , B - Aducei n discuie (bring up) sexualitatea.
precum i disfuncie ejaculatorie la brbai. 62 , 94 , 132 Pre-
gabalinul a fost corelat cu DE ntr-o serie de cinci cazuri. 105
Opioidele scad dorina sexual i cauzeaz anorgasmie
la brbai i femei, i pot cauza, de asemenea, DE i dorin
sexual sczut, precum i excitaie subiectiv. 29 235 Meca-
nismul este considerat a fi legat de scderea nivelurilor de
testosteron i de hipogonadismul observat la administra-
rea pe termen lung a opioidelor. 63235 Aceste efecte au fost,
de asemenea, observate la administrarea opioidului intra-
tecal, i la brbaii care primesc tratament de ntreinere
cu metadon i buprenorfin pentru dependena de dro-
guri.4798174 Tramadolul a fost asociat cu ntrzierea ejacu-
latorie i anejaculare. 200 Antiinflamatoarele nesteroidiene
au fost corelate cu DE. 21 5
Benzodiazepinele, inclusiv alprazolamul, diazepamul i
clonazepamul, au fost obse1vate a provoca orgasm ntr-
ziat i anorgasmie la femei i ejaculare ntrziat la br Massachusetts), Jurnalul de Urologie 151:54 -61, 1994; i Hordem, A.:
bai. 12,170202 Au fost asociate, de asemenea, cu excitaia i
dorina sexual sczute. 23 7
CAPITOLUL 3 1 Disfuncia i dizabilitatea sexual
Neurostimulantele metilfenidat i amantadin au
fost amndou caponate a provoca un comportament
hipersexual. 35,76,229
Conicosteroizii au fost semnala!i a provoca dorin
sexual sczut. 1 5 8 Metotrexatul a fost incriminat n UE,
dorin sexual sczut i ginecomastie.4
Evaluarea disfunciei sexuale
Consemnarea trecutului sexual
Ideea obinerii trecutului sexual poate fi una descurajant
pentru unii practicieni. Cel mai important de reinut este
faptul c, atunci cnd vine vorba despre calitatea vie-
ii pacienilor, aceasta poate fi semnificativ mbuntit
CASETA 31- 1
Modelele ALLOW, PLISSIT i BE'ITER pentru
facilitarea comunicrii despre sexualitate
A - ntreba.i (ask) padenlul despre funcia i activitatea sexual.
L - Recunoatei legitimitatea (legitimize) problemei pacientu-
lui i admitei c disfuncia sexual este un aspect clinic relevant.
L- Limitrile (limitations) n evaluarea disfunciei sexuale ar
u-ebui s fie identificate.
O - Deschidei discuia (open up ): posibila trimitere a paci-
entului la un subspecialist.
W - Lucrai mpreun ( work together) penLrU a stabil i obiec-
tive i un plan de Lratamenl.
P - Permisiunea (permission) ar trebui s fie obinut de la
pacient pentru a discuta despre sexualitate.
LI - Informaia limitat (limited information) ar trebui sa fie
unnrit ( de exemplu, despre funcionarea sexual normal
i efectele dizabil i tii ).
SS - Sugestiile spedfice (specific suggestions) ar trebui s fie
date cu privire la problema particular a pacientului.
IT - Terapia intensiv (intensive therapy) poate fi solicitat,
inclusiv trimiterea la un subspecialist sau terapeut.
E - Explicai (explain) faptul c sexualitaLea este important i
c sunle\i dispus s discu ta i despre aceasta cu pacientul dvs.
T- Comunicai (teii) pacientului dvs. informaii despre
resursele pe care le vei folosi pentru a-l ajuta.
T- Stabilii durata (time) discuiei n conformitate cu prefe-
rinele pacientului.
E - Instrnii (educate) pacientul despre efectele secundare ale
tratamentului medicamentos i despre dizabilitatea n sine.
R - Consemnai (record) conversaia despre sexualitate pe
care ai avut-o n fia medical a pacientului.
Date d in Fran k, J.E., Mistrena, P., Will, J.: Diagnosis and treatment
of female sexual dysfunction (Diagnosticul i tratamentul disfunciei
sexuale feminine), Medicina de Familie din America 77:635-645, 2008;
Feldman, H.A., Coldstein, I., Hatzichristou, D.C., ct al.: lm potcncc and
its medical and psychosocial co rrclates: results of the Massachuseus
Male Aging S1udy (Impotena i impactul su medical i psihosocial:
rezulta tele studi ului asupra mbtrnirii populaiei masculine din
Intimacy and sexuality after cancer: a criticai rcvicw of thc literatu re
(Intimitatea i sexualitatea d up ca ncer: o recenzie crilic a literaturii),
Jurnalul de ngrijire a Pacienilor ctt Cancer 31: E9-El 7, 2008.
'

716 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite

dac medicul lor de reabilitare medical nu se teme s
discute acest subiect cu ei. Deoarece sexualitatea este un
subiect sensibil, cel mai bine este s se menin o atitu-
dine de deschidere i flexibilitate pe parcursul interviu-
lui. Modelele ALLOW", ,,PLISSlT" i BETTER" sunt trei
abordri diferite pentru a facilita o astfel de conversaie
(Caseta 31 -1 ).79,100,106
Atunci cnd un pacient este ntrebat despre disfuncia sa
sexual, este important s se evalueze natura problemei i
desfurarea n timp a neplcerii (inclusiv dac a nceput n
legtur cu o anumit dizabilitate, comorbiditate medical
sau administrare de medicamente). Este esenial , n egal
msur, s se afle dac pacientul se confrunt cu insatisfac-
ia sau ntreruperea calitii vieii, ca urmare a disfunqiei
sexuale. Scurta list de verificare a simptomelor sexuale
(Brief Sexual Symptom Checklist, BSSC) este un instru-
ment de autoevaluare care poate fi un adjuvant util practi-
cianului pentru trecutul sexual complet. (Figura 31-4 ) .100
O anchet amnunit asupra disfunciei sexuale a
pacientului include, de asemenea, obinerea de infor-
maii despre trecutul medical, sexual i psihosocial al
pacientului. 1oo,us Trecutul medical de baz include att
trecutul medical i chirurgical, utilizarea medicamentelor
(inclusiv cele fr prescripie medical i medicamentele
pe baz de plante), consumul de substane (fumatul, abu-
zul de alcool i consumul recreaional de droguri), ct i
trecutul medical al familiei. so Solicitarea informaiilor
medicale importante include date despre boala cardio-
vascular, diabet, hipertensiune, hiperlipidemie, cancer,
hiperplazia prostatic benign sau prezena simptomelor
tractului urinar inferior, afeciunile neurologice (1VM,
SM, leziune cerebral traumatic, accident vascular cere-
bral), afeciunile tiroidei i deficienele endocrine (precum
hipogonadismul, insuficiena androgen sau deficiena de
estrogen). 31, 100, 124,205 La femei este, de asemenea, necesar
s se cerceteze istoricul reproductiv, istoricul bolilor gine-
cologice, cum ar fi fibroamele sau endometrioza, i statu-
sul menstrual actual. 124
Trecutul sexual de baz include vrsta primei experiene
sexuale, tipurile de practici sexuale, sexul partenerilor, isto-
ricul bolilor cu transmitere sexual, cercetarea practicilor
sexuale sigure i metodele anticoncepionale utilizate. 18

Scurt list de verificare a simptomelor sexuale: versiunea masculin

Rspundei la urmtoarele ntrebri despre activitatea dvs. sexual global n ultimele
3 luni sau mai mult.

1. Suntei mulumit de activitatea dvs. sexual?

O Da O Nu
Dac rspunsul este nu, continuai.
2. De ct timp suntei nemulumit de activitatea dvs. sexual?

3a. Problema(ele) referitoare la activitatea dvs. sexual este/sunt: (marcai una sau mai multe)
O 1 Probleme legate de interesul sexual sczut sau inexistent
O 2 Probleme legate de erecie
O 3 Probleme legate de ejacularea precoce n timpul activitii sexuale
O 4 Probleme legate de durata actului sexual sau imposibilitatea de a ejacula I de a avea orgasm
O 5 Probleme legate de durerea din timpul actului sexual
O 6 Probleme legate de cu rbarea penisului n timpul ereciei
O 7 Altele:
3b. Care este problema cea mai suprtoare (lncercuii) 1 2 3 4 5 6 7
4. Ai dori s vorbii despre aceast problem cu doctorul dvs.?
O Da O Nu

Scurt list de verificare a simptomelor sexuale: versiunea feminin

Rspundei la urmtoarele ntrebri despre activitatea dvs. sexual global n ultimele

3 luni sau mai mult.

1. Sunteti mulumit de activitatea dvs. sexual?

[J oa 0 Nu
Dac rspunsul este nu, continuai.
2. De ct timp suntei nemulumit de activitatea dvs. sexual?

3a. Problema(ele) referitoare la activitatea dvs. sexual este/sunt: (marcai una sau mai multe)
O 1 Probleme legate de interesul sexual sczut sau inexistent
FIGURA 31-4 Scurt list de veri- O 2 Probleme legate de senzaia genital deteriorat (simire)
ficare a simptomelor sexuale pentru O 3 Probleme legate de lubrifierea vaginal redus (uscciune)
brba~i i femei [Redesenat dup O 4 Probleme legate de atingerea orgasmului
H aczichriscou, D.. Rosen, R.C., Bro-
O 5 Probleme legate de durerea din timpul actului sexual
derick, G., et al.: Clinica I evaluation
and management strategy for sexual
O 6Altele:
3b. Care este problema cea mai suprtoare (lncercuii) 1 2 3 4 5 6
dysfunction in men and women (Eva-
4. Ai dori s vorbii despre aceast problem cu doctorul dvs.?
luarea clinic i managementul dis-
0 Da 0 Nu
funciei sexuale la brbai i femei).
Jurnalul de Medicin Sexual I :49
57,2004.J

'lu ar trebui s se presupun c pacientul este heterosexual,
termenii de gen neutru (cum ar fi panener" sau "parte-
ner" n loc de iubit" sau soie") fiind de preferat pn
cnd problema va fi clarificat de pacient.18,118
Trernlul psihosocial relevant pentru disfuncia sexual
include un istoric al depresiei, anxietii, somnului dere-
glat sau al altor boli psihiatrice. 31 Trebuie s fie discutai
factorii majori <le stres ai vieii i dinamica relaiei. 1 02, 1 2 4
Orice trecut al abuzului (fizic, sexual, verbal sau emoio
nal), traum sexual sau violen domestic ar trebui s fie,
de asemenea, sensibil explorate. 11 8
Examinarea fizic
Dei rezultatele examinrii fizice pot fi normale la pacien-
pi cu disfuncie sexual, este important s se efectueze o
evaluare amnunit, pemru a identifica afeciunile pato-
logice, precum i s se educe pacienii cu privire la ceea ce
este normal legat de dizabilitatea sau starea lor de boal . 79
O examinare cuprinztoare include determinarea nli
mii, a greutii i a semnelor vitale; auscultarea inimii i
a plmnilor; examinarea tiroidei, a nodulilor limfatici,
a snilor / regiunii mamare i a abdomenului; o verificare
a impulsurilor periferice; evaluarea prezenei edemelor
membrelor inferioare; un examen neurologic; i o exami-
nare genital amnunit. 2 os, 244 Este n special important
s se caute semnele de boal cardiovascular ( obezitate,
hipertensiune, impulsuri periferice diminuate, edem al
membrelor inferioare) i de endocrinopatii (hipertrofia
tiroidei, ginecomastie). 31
Examenul neurologic ar trebui s includ testarea strii
mentale, testarea motorie i testarea senzorial; msurarea
amplitudinii de micare a articulaiilor; i evaluarea tonu-
sului muscular i a reflexelor. 244 Msurtorile amplitudinii
de micare a oldurilor, genunchilor, umerilor i minilor
sunt extrem de importante. Este necesar s se observe dac
pacientul prezint constatri de NMC sau de NMP. Testarea
senzorial ar trebui s includ atingerea uoar, neptura
de ac i propriocepia n membrele inferioare. 244 Acordarea
unei atenii speciale evalurii senzoriale a Tl l-L2 i a S2-S5
este extrem de important, deoarece aceste niveluri repre-
zint cile de ieire simpatic i parasimpatic.222, 24 4 Refle-
xele ar trebui s fie verificate n membrele superioare i n
cele inferioare. "Clipitul anal" i reflexele bulbocavernoase
evalueaz integritatea nervului pudendal i ar uebui s fie
evaluate att la brbai, ct i la femei.1 ?s,2os
La brbai, examinarea genital const n examinarea
penisului pentru leziuni i a poziiei uretrei. 20s Penisul ar
trebui, de asemenea, s fie palpat n poziia ntins, pen-
tru a se detecta plcile fibroase care confirm boala Peyro-
nie.31 Testiculele ar trebui s fie verificate pentru a se vedea
di mensiunea, prezena formaiuni l or i poziia, iar rectul
a r trebui s fie evaluat pentm tonusul sfincterian, sensibili-
tatea i foqa musculaturii planeului pelvin, dimensiunea
prostatei, formaiunile i leziunile_2os,244
n cazul examinrii genitale la femei, este important
s se verifice aspectul organelor genitale externe, inflama-
rea sau atrofia vulvei, ulceraiile, cicatricele sau stricturile
secundare epiziotomiei sau naterii i leziunile dermatolo-
gice exteme. 11s,124 O examinare vaginal cu unul sau dou
degete introduse n vagin este o bun modalitate de a eva-
lua multe dintre problemele frecvente asociate cu disfuncia
CAPITOLUL 3 1 Disfuncia i d izab1lilatca sexual
sexual feminin. 244 Vaginismul poate fi apreciat prin rezis-
tena sau incapacitatea de a introduce un deget n vagin. 11 11
Poate fi evaluat sensibilitatea muchiu l u i ridictor anal i
a obturatorului intern, la fel ca fora musculaturii plane
ului pelvin, coordonarea, hipotonia sau hipertonia aces-
teia.79244 Prezena prolapsului de organ pelvin ar trebui s
fie observat. 11 9 Examinarea bimanual poale fi l:'ft'ctuat
pentru a evalua prezena anomaliilor uterine i anexi ale,
inclusiv sensibilitatea i formaiunile. 11 11 124 AI trebui efec-
tuat i examinarea anal , pentru a evalua tonusul muchiu
lui sfincterian anal, sensibilitatea musculaturii planc:ului
pelvin i capacitatea de contracie i de relaxare voi un lar i
involuntar a musculaturii planeului pelvin. 244
Att la femei, ct i la brbai, practicianul trebuie s veri-
fice dac exist semne de infectie sau de boli cu transmisie
sexual, precum i incontinen, empii sau ulceraii.118
Evaluarea diagnostic
Un mare numr de teste de laborator, precum i de proce-
duri de diagnosticare specializate, pot fi folosite pentru a
determina originea patologic a disfunciei sexuale a paci-
entului. Cu toate acestea, selecia opiunilor de tratament
se bazeaz, n general, pe nemul umirea prezentat i nu
pe etiologia din spatele disfunciei sexuale. n consecin,
testarea diagnostic complicat este, de obicei, inutil .
Testarea de laborator recomandat pentru toi brbaii i
femeile cu disfuncie sexual include teste de snge, un
tablou chimic, nivelul de glucoz a jeun i profilul lipidic
a jeun. 100, 11 s Alte teste de laborator pot fi justificate pe
baza istoricului i a rezultatelor examenului clinic, inclu-
siv studiile de tiroid si nivelmile de testosteron liber din
ser, de prolactin i ce antigeni ai prostatei.s,31,100, 164,2os
Msurarea altor hormoni sexuali, precum estrogenul, hor-
monul foliculostimulant, hormonul luteinizant sau testo-
steronul total, s-a artat c are o utilitate mult mai mic n
majoritatea cazurilor.8, tG 4 Testarea vaginal cu un preparat
umed sau a prezenei gonoreei, chlamidiei sau a virusului
imunodeficienei umane poate fi fcut dac infecia este
suspectat clinic. 118
Pentrn brbaii cu DE, este uliliza t o va1ietate de pro-
ceduri de diagnosticare specializate, pentru a determina
etiologia specific bolii, de obicei, n vederea pregti rii
pentru tratamentul chirurgical. 100 Utilizarea acestor teste
s-a diminuat de la apariia medicamentelor inhibitoare
orale PDE-5, avnd n vedere uurina de utilizare a aces-
tora, nivelul ridicat de eficien i profilul de efecte secun-
dare redus. Procedurile includ ultrasonografia duplex color
a penisului, monitorizarea nocturn a tumescenei peni-
ene, farmacoarteriografia, farmacocavernosonometlia sau
farmacocavernosonografia (PHCAS sau PHCAG) i testa-
rea electrodiagnostic.8G Ultrasonografia duplex color a
penisului este modalitatea de diagnosticare cea mai prac-
tic i frecvent utilizat. Aceasta este un bun instrument de
diagnosticare a DE vasculogen i este minimal invaziv.8G
Tumescena nocturn a penisului msoar ereciile asociate
somnului i a fost tradiional folosit pentru a diferenia
DE psihogen de DE organic . 85 , 10 Farmacoaneriografia
penisului, PHCAS sau PHCAG i testarea electrodiagnos-
tic, precum stimularea nervului dorsal sau potenialel e
evocate somatosenzorial, sunt mai invazive i mai consu-
matoare de timp, fiind rar utilizate.as.ns
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
La femei, ultrasonografia pelvian poate fi indicat dac
sunt suspectate dereglri patologice uterine sau anexiale.
Utilizarea de msurto1i obiective ale fluxului sangvin
genital, precum cea realizat prin fotopletismografie vagi-
na l , i tehnicile avansate de imagistic, cum ar fi rezo-
nana magnetic funcional, se limiteaz, n prezent, la
cercetare.8 13 1
Tratamentul disfunciei sexuale
Tulburarea dorinei sexuale hipoactive la
brbai
Numrul de cercetri cu privire la TDSH la brbai este foarte
redus, astfel nct opiunile de tratament sunt mai degrab
necunoscute. TDSH secundar la brbai este considerat
a se dezvolta cel mai frecvent ca urmare a unui alt tip de
disfuncie sexual, de obicei DE sau EP. 150 Rezult c trata-
mentul disfunciei sexuale primare ar mbunti dorina.
TDSH secundar este, de asemenea, de multe ori legat de
efectele secundare ale medicamentelor, astfel nct, modifi-
cnd doza sau categoria de medicamente, activitatea sexu-
al a pacientului se va mbunti adesea. TDSH primar
este considerat a se referi la secretul sexual", cum ar fi o
variant a tiparului de excitare ( de exemplu, un brbat care
este excitat de pornografia de pe Internet, dar nu de ctre
partenera sa), o preferin pentru masturbare n locul sexu-
lui cu partenerul, un trecut de traum sexual insuficient
rezolvat sau conflictul cu privire la orientarea sexual. 150
Tratarea acestor factori psihosociali i determinarea paci-
entului s fie onest cu el nsui i cu partenerii si, n ceea
ce privete adevratele sale motivai i, vor fi de ajutor.
Hipogonadismul i nivelurile sczute de testosteron
contribuie cu siguran la TDSH la brbai, iar tratamen-
tul cu suplimente de testosteron este benefic. 157 Este mai
puin clar dac tratamentul cu testosteron la brbaii eugo-
nadici cu TDSH poate mbunti dorina lor sexual, dar
cel puin dou studii au artat c aceasta este situaia. 16.1 7 1
Disfuncia erectil
Tratamentul DE a fost revolui onat n 1998, odat cu
aprobarea, de ctre Administraia pentru Alimente i
Medicamente (rood and Drug Administration, FDA), a
sildenafiluluL plimul dintre inhibitorii actualmente omn i-
prezeni de PDE-5, care au profiluri de efecte secundare
reduse i o efkacitate excelent n ceea ce privete spec-
tnil stri l or de boal care provoac DE. 141 Trei inhibitori
PDE-5 sunt, n prezent, aprobai pentru utilizare: sildenafil
(Viagra), vardenafil (Levitra) i tadalafil (Cialis). Sildena-
filul i vardenafilul au o farmacocinetic similar, cu un
debut a l aciunii n termen de 30 pn la 120 de minute i
o durat a eficacitii de la 4 la 5 ore.7 1 Tadalafilul are un
debut de aqiune de la 30 pn la 60 de minute i o durat
a eficacitii de la 12 la 36 de ore.71 Tadalafilul a fost apro-
bat penuu dozare la cerere sau zilnic. 71 Inhibitorii PDE-
5 au fost studiai i i-au dovedit eficiena la pacienii cu
boal rnr<liovascular, hipeltensiune, diabet, TVM, SM i
depresie. 71 Inhibitorii PDE-5 au demonstrat o mbunt
ire semnificativ a funciei erectile la 60% pn la 70%
dintre pacieni. 1 0 1 Brbaii cu TVM obin o rat de succes
de 80%.<>5,88 Efectele secundare raportate de inhibitorii
PDE-5 includ cefalee, nroirea feei, rinit, durere dorsal,
pierderea auzului i pierderea vzului, sub form de neu-
ropatie optic ischemic anterioar non- aneiitic. 7 1 Aceste
medicamente sunt strict contraindicate la pacienii ce iau
nitrai pentru durerea toracic. 1 41 Noii inhibitori PDE-5,
precum avanafilul, udenafilul i mirodenafilul, sunt, n
prezent, supui testelor clinice.101
Inhibitorii PDE-5 sunt cunoscui a fi mai puin eficace
la pacienii cu DE foa1te sever, diabet necontrolat, cu neu-
ropatie, i boal vascular sever, precum i la cei care au
suferit prostatectomie radical. n prezent, ali civa ageni
orali arat un beneficiu al tratamentului. Aceia care sunt,
n prezent, disponibili includ apomorfina sublingual i
yohimbina. 141 Bremelanotida, un agonist al receptorului
de melanocortin, a fost eficace n multiple studii clinice,
inclusiv la pacienii care au fost tratai fr succes cu silde-
nafil.1 98,211 Dezvoltarea acestui medicament a fost oplit n
2008, dup ce s-a pus problema efectului secundar de cretere
a tensiunii arteriale. Terapiile orale viitoare ar putea include
ali agoniti ai receptorului de melanocortin, agoniti ai
receptorului de dopamin i inhibit01i ai Rho-kinazei. 101
Tratamentele de linia a doua, dup eecul tratamentului
cu inhibitor PDE-5, includ terapia injectabil intracaver-
noas, terapia intra uretral cu alprostadil (sistem medici-
nal uretral pentru erecie [medicated urethral system for
erection, MUSEJ), alprostadil local i dispozitive de con-
stricie cu vacuum.
Injeciile peniene intracavemoase au fost utilizate
de decenii, cu rate de succes al tratamentului de la 87%
la 93,5%, cu efecte adverse relativ puine i un debut de
aciune rapid. (Figura 31-5).711 141 Au fost observate ratele
ridicate de ntrerupere, precum i complicaiile care pot s
apar, inclusiv priapismul i boala Peyronie.71 Cele mai
frecvente medicamente injectate sunt alprostadil, papave-
rin i phento l amin, n diverse combinaii.141
Tratamentul intrauretral cu alprostadil prin sistemul
MUSE poate fi o alternativ pentru pacienii care nu pot
lua inhibitori PDE-5 i care nu doresc s ncerce terapia
injectabil intracavernoas (Figura 31-6). Eficacitatea sa
este de doar 30% i a fost rareori asociat cu hipotensiu-
nea i sincopa.71.141 Formulele locale cu alprostadil sunt,
n prezent, testate clinic, cu rezultate modeste ale eficacit
ii, dar cu efecte secundare de tipul usturimii penisului i
durere vaginal a partenerei. 101
Dispozit ivele de constriqie cu vacuum aplic o presiune
negativ pentru a trage sngele n corpul cavernos, care este
apoi reinut prin aplicarea unei benzi de constriqie la baza
penisului (Figura 31 -7). 141 Halele eficienei ating 90l!fo, dar
ratele de satisfacie tind s fie mai mici, din cauza durerii
peniene i a blocrii ejaculrii. 71 Terapia cu anticoagulanle
constituie o contraindicaie relativ. 14 1 Aceste dispozitive
sunt, deseori, preferate de brbaii care nu doresc sa ia medi-
camente. Banda de consuicie nu poate fi lsat n poziie
mai mult de 30 de minute, din cauza riscului de ischemie,
mai ales la pacienii insensibili, precum aceia cu 'IVM. 71
Tratamentele de linia a treia pentru DE includ opiuni
chirurgicale, cum ar fi protezele peniene (Figura 31 -8) .
Protezele peniene sunt ele dou tipuri: semirigide (male-
abile) i gonflabile. Protezele semirigide au tije din elas-
tomer siliconat maleabil, cu cabluri centrale metalice, .care

FIGURA 31-5 Inj ectarea penisului.
)
FIGURA 31-6 Terapia intrauretral.
pot fi ndoite sau ndreptate pentlu a produce o erecie. 71
Protezele gonflabile au cilindri, care sunt implantai n
corpul cavernos, un rezervor cu fluid i o pomp care este
dispus n scrot. 7 1 Erecia este obinut p1in compresia
pompei scrotale, pentrn a transfera lichidul de la rezervor
la cilindri. 7 1 Ratele de infeeie au fost reduse la aproximativ
1%, mulumit nveliurilor cu antibiotice i hidrofile, care
sunt acum disponibile pe proteze.7 1 Ratele de eec mecanic
sunt de 5% la 1 an, 20% la 5 ani i 50% la 10 ani. 141
Ejacularea precoce
Baza tratamentului a fost, pn de curnd, terapia cogni-
tiv - comporlamental (TCC) i consilierea ps ihologic.
Diferitele abordri TCC includ tehnicile start - pauz i teh-
nicile de presare a frenului, precum i testarea diverselor
poziii, ritmuri, viteze, resp iraii i adncimi de penetrare a
penisului.17 6,193 Aceste strategii au rate de reuit de pn
la 70% pe termen scurt, dar satisfacia tratamentului pe ter-
men lung a fost raportat doar de la 25% pn la 60%. 193
Abordrile cognitiv - comportamentale ale tratamentului
sunt, adesea, mari consumatoare de timp, costisitoare i
percepute ca deranjante i mecaniciste, afectnd intimita-
tea i spontaneitatea n timpul actului sexual. 176, !93
Dei nu exist medicameme aprobate de ctre FDA pen-
tru tratamentul EP, numeroase abordri farmacologice au
fost bine studiate i au artat beneficii semnificative. (Ar
trebui menionat faptul c urmtoarele medicamente nu
sunt nregistrate oficial pentru tratamentul EP). ISRS sunt
medicamentele cel mai frecvent utilizate pentru EP, paro-
xetina fiind cea mai eficient, urmat de fluoexetin i
CAPITOLUL 3 1 Disfuneia i dizabilitatea sexual
B
c
D
FIGURA 31-7 Utilizarea unui dispozitiv cu vacuum. lnstruqiunile pentru paci-
ent sunt dup cum urmeaz: A , Introducei penisul n interiorul cilindrului i folo
sii sistemul ErecAid, o pomp special conceput pentru a produce vacuumul
care trage sngele n penis. B. Vacuumul v permite s obinei o erecie aproape
natural n cteva minute. C. Dup ce scoatei inelul de tensionare de pe cilindru
i l aezai la baza penisului i ndeprtai cilindrul, putei s v pstrai n condiii
de siguran i cu uurin erecia timp de maximum 30 de minute, folosind doar
inelul de tensionare. O, Odat ce a~ ndeprtat inelul de tensionare, penisul dvs.
revine la starea sa fiasc.
sertralin. 195 Clomipramina TCA a fost, de asemenea, uti-
lizat cu succes, dar efectele secundare anticolinergice limi-
teaz tolerana acesteia. 176 Att lSRS, ct i clomipramina
sunt, de obicei, administrate zilnic, din cauza debutului lor
lent de aciune (5 ore), a timpului lung de njumtire i a
timpului lung de tratament (pn la 4 sptmni), pentru
a atinge o stare de echilibru. 176, 195
Tratamentul la cerere pentru EP a fost standardul de aur
al cercetrii acestei tul burri i unele progrese recente au fost
 SECIUNEA 3 A specte clinice frecvent ntlnite

FIGURA 31-8 Proteze pentru penis.

promitoare. TSRS convenionali au fost studiai pentru

folosirea la nevoie", iar rezultatele au fost neconcludente. 195
Dapoxetina este un nou ISRS cu aciune scurt, special dez-
voltat pentru folosirea la nevoie pentru EP. Aceasta obine
o concentraie plasmatic maxim n decurs de 1 or i are
un timp de njumtire de 1,5 ore. 176 S-a demonstrat fap-
tul c a crescut semnificativ durata pn la ejaculare i c a
mbuntit satisfacia pacientului. 120, 176 Dapoxetina a fost
aprobat pentru folosin n cteva 1i ale Europei, dar nu
este nc disponibil n Statele Unite. S-a demonstrat c tra-
madolul este un excelent tratament la cerere pentru EP, un
studiu artnd o cretere de 13 ori a duratei medii pn la
ejaculare. 195, 197 Agenii locali, precum lidocaina sau crema
EMLA, pot fi de ajutor prin scderea percepiei senzoriale n FIGURA 31-9 Pozitia discului vibrator n timpul stimulrii vibratorii a penisului.
[Redesenat dup So nksen. J Ohl. D.A.: Penile vibratory stimulatio n and elec-
penis, prelungind, astfel, timpul pn la ejaculare.19 5 troejaculation in the treatment of ejaculation (St imularea vibratorie a penisului
electroejacularea n tratamentul disfunciei ejaculatorii). Jurnalul Internaional de
Andrologie 25:324.2002.)
Anejacularea i anorgasmia la brba i

Metodele de ejaculare asistat care s-au dovedit a fi efici-

ente pentru tratamentul fertilitii la brbaii cu 1VM, SM
i alte dizabiliti includ stimularea vibratorie a penisului
(SVP) i electroejacularea prin sondare rectal (EEJ) (Figu-
rile 31-9 i 31-1 O). 228 SVP este tehnica utilizat cel mai
frecvent, deoarece este capabil s produc sperm de cali-
tate superioar, este mai confortabil i preferabil pentru
pacieni, i poate fi folosit la domiciliu.ss, is3 SVP produce
ejaculare numai n 60% pn la 80% dintre cazuri, n timp
ce EEJ are o rat de succes de 80% pn la 100%. 183 EEJ
este, de obicei, utilizat numai la pacienii la care SVP a
fost fr succes, deoarece aceasta produce mateiiaJ semi-
nal de calitate inferioar, este necesar s se efectueze n
cabinetul unui medic, i, adeseori, necesit utilizarea de
anestezice pentrn a efectua procedura i pentrn a restabili
ejacularea.58, 183 Ejacularea asistat chimic este, de aseme-
nea, o posibilitate, n special cu utilizarea midodrinei pen-
tru a mbunti rata de succes a ejaculrii n combinaie
cu svr..~'> Lin studiu recent a artat c vardenafilul poate
mbunti procentul ejaculrii la brbaii cu 1VM87 Tre-
buie avut n vedere monitorizarea presiunii sangvine i
trebuie cutate semnele <le <lisreflexie autonom la brbaii
FIGURA 31-1 O Poziionarea sondei rectale n timpul unei procedun de elec-
cu trnL11n;:i1ism ver1ebro-medul;:ir supui eja culrii asistate.2 troejaculare. [Redesenat dup Sonksen. J.. Ohl. D.A.: Penile vibratory stimula-
Disfuncia ejaculatorie i orgasmic la brbai este mult tio n and electroejaculatio n in the treatment of ejaculation (Stimularea vibratorie
mai greu de tratat atunci cnd obiectivul este mbuntirea a penisului i electroejacularea n tratamentul d isfunciei ejaculatorii). Jurnalu
funciei sexuale, spre deosebire de fertilitale. Tratamentul lnternaionol de Andrologie 25:324.2002.)

farmacologic pentru disfunqia ejaculatorie i orgasmic la
brbai este nc n mare msur nedovedit, dei au existat femei, n pofida eficienei i a profilului de efecte secundare
unele serii de cazuri i de studii clinice controlate de mici
dimensiuni cu sildenafil, bupropion, amantadin, buspi-
ron, ciproheptadin i yohimbin, care au artat beneficii
modeste. 153,161 Modificarea cognitiv - comportamental i
psihoterapia sunt indicate la brbaii cu disfuncie orgas-
mic psihogen (situaional sau rel aional). 141 relui cu testosteron a identificat o posibil uoar cretere a
Priapismul
Priapismul cu flux sczut (sau ischemic) este o urgen
medical, iar pacienii cu o ereeie care dureaz mai mult
de 4 ore ar trebui s se prezinte de urgen la cel mai apro-
piat spital. Tratamentul const, de obicei, n decompresia
corpilor p1in aspiraia lent a sngelui pe o perioad de 1
or, urmat de injectarea unui agonist a-adrenergic pentru
a determina contracia musculaturii netede. 141 Priapismul
viciat i cel cu flux ridicat sunt, de obicei, condiii benigne,
auto-limitate, care nu necesit tratamem. 141
Boala Peyronie
Excizia chirurgical a plcii fibroase i corecia curburii
peniene sunt criteriul standard pentm tratamentul bolii
Peyronie, dar ar trebui efectuate numai dup ce boala a
rmas stabil pentru mai mult de G luni, cu scopul de a
garanta eficiena pe termen lung. 234 Injecia intralezional
cu verapamil s-a dovedit a fi benefic n mai multe stu-
dii clinice randomizate controlate.226 Alte terapii cu mai
puine consemnri de reuit includ administrarea medica-
tiei orale (inclusiv cokhicina i aminobenzoatul de potasiu
rotabal l), injeciile intralezionale cu medicamente va1iate,
ontoforeza i terapia cu unde de oc extracorporeale. 226, 23 4
Tulburarea dorinei sex uale hipoactive la
femei
-\tunci cnd se ia n considerare tratamentul pentru feme-
:le cu dorin sexual sczut, este important s se rein toate acestea, la femeile cu dizabiliti, inhibitorii PDF-5
c dorina sexua l a femeilor este foarte diferit de cea a
brbailor i c este, de asemenea, foarte diferit de ceea
ce este adeseori descris n literatura medical. Multe femei
experimenteaz numai dorina sexual responsiv, contrar
celei spontane. 22 Primul pas n tratarea unei femei cu o tul-
burare a dorinei sexuale sczute este educarea acesteia cu
privire la ceea ce este normal pentru femei, deoarece exist
multe concepii greite, alimentate de cultura popular, cu
privire la ce ar trebui s simt o femeie .79 Orientarea paci-
entei ctre lucrarea doamnei doctor Rosemary Basson este,
deseori, foarte edificatoare. 19,2 1,22
Principalul tratament fa1macologic pentru TDSH la
femei este terapia cu testosteron. Sunt disponibile multe
preparate pentru tratament, dar un plasture transdermic
esle cel mai frecvent studiat i prescris. 1 Multe studii au
confirmat eficiena testosteronului transdermic pentru
creterea dorinei sexuale i a satisfaciei femeilor n post-
menopauz sau a femeilor cu menopauz chirurgical",
care au suferit o ovarectomie bilateral. Cu toate acestea, au
fost realizate puine studii pentru cele care sunt n preme-
nopauz.42,7421 4 Efectele secundare sunt, de obicei, legate
de masculinizare, care include hirsutismul i acneea. FDA
CAPITO LUL 31 Disfuncia i dizabilitatea sexual
nu a aprobat utilizarea testosteronului n tratarea TDSI I la
relativ sczute, n mare pane din cauza faptului c nu a fost
determinat sigurana pe termen lung. 74 Teoretic, adminis-
trarea testosteronului ar putea crete riscul cancernlui de
sn, iar un studiu recent care a monitorizat femei pentm o
perioad de 52 de sptmni de utilizare continu a plastu-
riscului de cancer la sn n rndul populai iei Lratatc:. 64 Alte
preocupri n ceea ce privete utilizarea pe termen lung
includ efectul asupra profilurilor lipidice i a sntii car-
diovasculare. 1 Este necesar o cercetare ulterioar cu privire
la utilizarea testosteronului la femei.
Alte medicamente promitoare pent ru tratarea
TDSH la femei includ tibolona (un steroid sintetic) i
melanocortinele. 68149211
Tulburarea de excitare feminin
Lipsa percepiei subiective a excitaiei i lubrifierea vaginal
inadecvat din timpul activitii sexuale au fost, n mod
tradiional, legate mai mult de factorii psihosociali dect de
etiologiile organice. Tehnicile comportamemale sexuale,
terapia sexual i consilierea de cuplu (conceput iniial de
ctre Masters i )ohnson 147)s-au dovedit benefice, ajutnd
la reducerea anxietii i a ateptrilor sexuale exagerale. 14 9
Interveniile farmacologice pentru tulburrile de exci -
tare feminin au fost tot mai mult studiate n ultimii ani,
cu rezultate neconcludente. Avnd n vedere c fiziologia
excitri i feminine ar trebui, teoretic, s o reproduc pe cea
a funciei erectile masculine, s-a sperat c sildenafilul se va
dovedi o opiune de tratament promitoare. Studiile de
cercetare clinic au fost, cu toate acestea, n mare msur
dezamgitoare, mai ales n comparaie cu eficiena inhi-
bitorilor PDF-5 la brbaii cu DE. Aceste medicamente au
fost bine tolerate, dar cercetrile clinice efectuate pn n
prezent, luate mpreun, nu indic vreun beneficiu al sil-
denafilului la cele mai multe femei cu tulburare de excita-
ie generalizat, fr o cauz organic cunoscut. 149 2 1 3 Cu
rmn o opiune de tratament viabil, deoarece s tudiile au
fost pozitive la un numr mic, limitat, de populaii femi-
nine cu tulburare de excitare genital dobndit, de natur
organic (diabetice de tip 1 la premenopauz, femei cu
TVM, paciente cu SM i femei care primesc ISRS). SU49,169,224
Sunt necesare mai multe studii asupra inhibitorilor PDE-5
la femei, att cu, ct i fr dizabiliti dobndite.
Alte medicamente s-au dovedit mult mai promitoare
dect sildenafilul pentru tulburarea de excitaie feminin
n rndul populaiei generale, n special la femeile n post-
menopauz. Acestea includ melanoconinele, fentolamina,
L-arginina i alprostadilul. * Tulburarea de excitaie dobn-
dit la femeile n postmenopauz este deseori tratat prin
terapie estrogenic local sau sistemic, pemru mbunti
rea lubrifierii vaginale i a fluxului sangvin. 125 Dispoziti-
vele mecanice pot, de asemenea, ajuta la creterea excitrii,
incluznd stimulatoare cu vibraii i dispozitivul de terapie
clitoridian Eros, un dispozitiv clitoridian cu vacuum, care
a fost aprobat de ctre FDA pentru sporirea excitaiei femi-
nine i a orgasmului. ( Figura 31-11). 36
Referinele sunt 68, 109, 122, 194, J 96, 21 l.
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
FIGURA 31-11 Eros-CTD. (Reprodus de pe site -ul
Eros. Disponibil la http:// www.eros-therapy.com)
Disfuncia orgasmic feminin
Disfuncia orgasmic feminin, n absena unei tulburri
de excitaie concomitente, este, de obicei, considerat a fi
o problem psihogen. Tratamentele benefice includ TCC
(pentru concentrarea asupra scderii anxietii i a promo-
vrii schimbrilor de atitudinile i de gnduri sexuale),
terapia concentrat pe senzaii (care ghideaz o femeie i
pe partenerul sau partenera acesteia printr-o serie de exer-
ciii caracterizate de creterea nivelului intimitii sexu-
ale), precum i masturbarea dirijat (educarea unei femei
asupra faptului c masturbarea este sntoas i normal
i rugarea acesteia s apeleze la autostimulare pentru a
FIGURA J 1- 12 Biofeedback-ul pelvian cu un senzor intravaginal al activitii electromiografice de suprafa.
descoperi ceea ce este eficient pentru ea) .79, 125 Aceste trata-
mente comportamentale s-au dovedit a fi eficiente la 60%
dintre femei. 155 Bupropionul s-a dovedit a ajuta la tratarea
disfunciei orgasmice la femei n cel puin un studiu. 161 Ca
n cazul excitaiei sczute, dispozitivele mecanice pot ajuta
la dobndirea orgasmului.36
Dispareunia
Dispareunia are o varietate de cauze organice i psihogene,
mai ales la femei. O descriere a diverselor tratamente pen-
tru toate aceste tulburri este dincolo de sfera de aplicabili-
tate a acestui capitol. Una dintre cele mai comune etiologii,
durerea vulvar, este discutat mai jos.
Vulvodinia i vestibulodinia (cunoscute anterior ca sin-
drom vestibular vulvar) pot fi tratate printr-o varietate de
proceduri terapeutice. Unguentul cu lidocain local 5%
i- a dovedit eficiena ca agent de alinare simptomatic
pn la 57% dintre paciente, i este deosebit de util da c
este aplicat peste noapte sau cu 30 de minute nainte de
actul sexual. 9 1.245 Medicamentele orale, precum triciclicele
i alte antidepresive, i gabapentinul au demonstrat un
succes similar n tratarea femeilor cu durere vulvar, cu o
mbuntire de la 47% pn la 540fo.9L1 79 Terapia fizic
a planeului pelvin, biofeedback-ul electromiografie al
suprafeei vaginale sau o combinaie a acestor tratamente
au fost dovedite a avea succes la 35% pn la 86% dintre
pacie1ue (figura 31-12). 323381 90, 100 Injectrile n punctele
nevralgice i cu toxin botulinic de tip A (Botox) au fost
raportate a oferi beneficii modeste, dar sunt slab tolerate de
ctre paciente.91 Vestibulectomia chirurgical are rate ridi-
cate de succes n privina vestibulodiniei, cu o rat medie
raportat a rspunsului de cel puin 80%, dar ar uebui s
fie rezervat numai cazurilor cronice n care tratamentul
conservator nu a avut succes.91 Cinci procente dintre paci-
entele supuse interveniilor chirurgicale i -au agravat dure-
rea dup vestibulectomie, mai ales atunci cnd prezentau
hipertonie a muchiului ridictor anal la examinarea fizic
naintea operaiei. 9 1 17'J

FIGURA 3 1- 13 Un set de dilatatoare vaginale.
Vaginism ul
Tratamentul ales pentru vaginism a fost, n mod tradii
onal, unul de desensibilizare sistematic a fricii de pene-
trare vaginal. 125 n aceast abordare, pacienta progreseaz
lent de la autoatingere la introitus la inseria unui deget
n vagin i apoi folosete dilatatoare vaginale de diferite
mrim i pentru creterea progresiv a diametrului vaginului
(Figura 31-13).241 Eventuala relaxare a strnsorii vaginale
este considerat a fi rezultatul reducerii treptate a contraei
ilor reflexe protective involuntare ale muchilor planeului
pelvin. 241 Dat fiind c pacientele cu vaginism raporteaz,
deseori, i dureri miofasciale ale planeului pelvin i hiper-
tonie a muchiului ridictor anal, fizioterapeuii pot, de
asemenea, folosi tehnici de relaxare miofascial i biofeed-
back electromiografie al suprafeei pelviene pentru a ajuta
pacienta s nvee s elibereze constricia muchiului ridi- 21. Basson R: Human sex-response cycles, J Sex Mariral Tlter 27:33-43,
ctor anal. 8 1.95 Psihoterapia adjuvant este adeseori folosi-
toare pentru a ajuta pacienta s i depeasc temerile i s 22. Basson R: Using a different model for female sexual response 10
fac fa oricrei traume psihologice anterioare, de exem-
plu, un trecut de abuz. 7 '>, 133
Concluzii
A avea o dizabilitate nu nseamn diminuarea, n mod
automat, a importanei sexualitii pentrn calitatea de
ansamblu a vieii pacientului. O nelegere aprofundat
a diagnosticului i a tratamentului disfunqiei sexuale n
contextul dizabilitii, precum i disponibilitatea de a fi
deschis la discuii despre sexualitate cu pacienii, i vor per-
mite practicianului s aib un impact semnificativ asupra
ca litii vieii acestora i s le aduc un gram de confort i 29. Basson R, Weijmar Sdrnltz W: Sexual sequelae of general medical
speran acelora care au cel mai mult nevoie de acestea.
REFERINE
l. Abdallah RT, Simon IA: Testosterone therapy in women: its role in
1he management ofhypoactive sexual desire disorder, /ni J lmpot Res
19(5):458-463, 2007.
2. Abdel-Nasser AM, Ali El: Deterrninants of sexual disability and dis-
satisfaction in female patienL~ with rheumatoid arthri tis, Clin Rheu-
mat.ol 25(6):822-830, 2006.
3. Addis 18, Jreland CC, Vittinghoff E, et al: Sexual activicy and func-
tion in postmenopausal women with heari disease, Obstet Gynecol
106:121 -\27, 2005.
CAPITOLUL 31 Disfunqia i dizabilitatea sexual
4. Aguirre MA, Velez A, Romero M, eL al: Gynecomastia and sexual
impotence as.soriated with methoucxatc Lrcatment, J Uheumawl
29(8):1793-1794, 2002.
5. Alexander CT, Sipski ML, Findley lW: Sexual activitics, drsire, and
satisfaction in males pre- and post-spinal cord injmy, Arc11 Sex (lP11a11
22(3):217-228, 1993.
6. Alexander M, Rosen RC: Spinal cord injuries and orgasm: a review,
J Sex Mariial 11ier 34(4):308-324, 2008.
7. Amahd S: Disopyrarnide and impotence (leucr lo thc editori, Sourh
Med J 73:958, 1980.
8. Amato P: Categorie.~ of female sexual dysfunction, Ob:.1e1 Gynecol
Clin North Am 33(4):527-534, 2006.
9. Arnbler N, Williams AC, Ilill P. et al: Sexual difficulties of chronic
pain patients, Clin J Pain 17(2):138-145. 2001.
10. Ameriran Psychiatric AssociaLion: Di"gnosiic and sunisrica/ manual of
mental disorders, fourth e,iition, text 1eirision (DSM-JV-'m), Washing-
ton, DC, 2000, American Psychiau'ic Association.
11. American Psychiatrir Association: DSM-V: tfle fuc11re manual, Availa-
ble hnp://www.psych.org/dsmv.asp. Accessed April 19, 200'>.
12. Ashton AK, Hamer R, Rosen RC: SSRT-induced sexual dysfun ction
and its treatmenL: a large-scale retrospective study of 596 psyd1ia1rir
outpatients, J Sex Ma1ir.a/ Ther 23(3):165-175, 1997.
13. Aslan E, Fynes M: female sexual dysfunction, lnt Urogynecol J Pe/vie
1-loor Dysftmct. 19(2):293-305, 2008.
J 4. Atmaca M, Kuloglu M, Tezcan E: A new atypical antipsychotic:
quetiapine-induced sexual dysfunctions, lm J lmpot. Re,,s 17(2):201-
203, 2005.
15. Axel SJ: Spinal cord injured wo rnen's concerns: menstruation and
pregnancy, Rehabil Nurs 7 (5):1O-15, I 982.
16. Bagatell CJ, Hei man JR, Matsumoto AM, et al: Metabolic and beha-
vioral effects of high-dose testosterone in healthy men, J Clin Endo-
crinol Mewb79:561-567, 1994.
17. Bartlik B, Kocsis )H, Legere R, et al: Sexual dysfunaion secondary to
depressive disorders, I Cend Specif Med 2:52-60, 1999.
18. Rartlik BD, Rosenfeld S, Beaton C: A~sessment of sexual functioning:
sexual history taking for health care practitioners, Epilepsy Behav
7(suppl 2):Sl 5-S21, 2005.
19. Basson R: The fernalc sexual response: a different model, J Sex Mari-
tal Tlier 26:51-65, 2000.
20. Rasson R: Female sexual response: the role of drugs in the manage-
men1 of sexual dysfunction, Obstet Cynecol 98(2):350-353, 2001.
2001.
address women's problematic low sexual desire, J Sex Marital 1her
27(5):395-403, 2001.
23. Basson R: Women's sexual dysfunctio n: rcvised and expanded defi-
nitions, CMAJ 172:1327-1333, 2005.
24. Basson R: Testosterone supplementation to improve women's
sexual satisfaction: complexities and unknowns [comment], Ann
Intern Med 148(8):620-621, 2008.
25. Rasson R: Women's sexual function and dysfunction: current uncer-
tainties, future directions, lnt J Impot Res 20(5):466-4 78, 2008.
26. Basson R, Althof S, Davis S, ei al: Summary of the recom mendations
on sexual dysfunctions in women, J Sex Med l( 1):24-34, 2004.
27. Rasson R, Berman J, Rurnctt A, et al: Report of the lnternaiional
Consensus Development Conference on Female Sexual Dysfunc-
tion: definitions and dassifications, J Urol 163(3):888-893, 2000.
28. Basson R, Leiblu m S, Brotto L, et al: Revised definitions ofwomen's
sexual dysfunction, J Sex Med 1(1):40-48, 2004.
disorders, Lanc.et 369(9559):409-424, 2007.
30. Basu A, Ryder REJ: New u-eatment options for erectile dysfunc-
tion in patienrs with diabetes mellitus, Drugs 64(23 ) :2667-2688,
2004.
31. Beckman TJ, Abu-Lebdeh HS, Mvnderse lA: Evaluation and medi-
cal management of erectile dysfu;lClion, Mayo Clin l'roc 81 :385-390,
2006. .
32. Bergeron S, Binik YM, Khalife S, et al: A randomized comparison
of group cognitive-behavioral lherapy, surface electromyographic
biofeedback. and vestibuleaomy in the treatment of dysparcunia
resulting from vt1lvar vestibulitis, Pain 91 (3):297-306, 2001.
33. Bergcron S, Brown C, Lord MJ, et al: Physical lherapy for vulvar
vestibulitis syndrome: a retrospective study, J Sex M"rital '11ier
28:183-192, 2002.
PREVENTIA SI MANAGEMENTUL
PLGILOR CRONICE
Richard Salcido, Chulhyun Ahn, Sam S. H. Wu i RobertJ. Goldman
Costurile aferente ngrijirii plgilor cronice sunt excesiv de
mari i vor continua s creasc pe fondul creterii popula-
iei, n special n rile industrializate. Doar n cazul State-
lor Unite ale Americii, costul tot.al anual direct al ngrijirii
plgilor cronice (inclusiv cheltuielile profesionale, costu-
rile ce in de spitalizare i de complicaii) este estimat a fi
de la 20 la 25 de miliarde de dolari. 35,7 5,98 Patrn tipuri de
ulcer sunt responsabile de cea mai mare pane din povara
economic: escarele de decubit ( de la 5 la 8,5 miliarde de
dolari), ulcerele ischemice i cele neuropatice (7 miliarde
de dolari) i ulcerele venoase (dela 1,9 pn la 2,5 miliarde
de dolari) .72, 168 Datorit faptului c prevenia i tratamentul
agresiv al ulcerelor n faz incipient reduc cost.urile, exist
un stimulent economic pentru creterea numrului centre-
lor ambulatorii destinate ngrijirii plgilor. n ultimele dou
decenii, numrul de centre de tratament pentru ngrijirea
plgilor a crescut de la foarte puine la mai mult de 900. 5
O alt tendin n ngrijirea plgilor deriv din actuala
revo luie n biologia molecular, terapia genic, biomate-
riale, bioinginerie, ingineria tisular i cercetarea celulelor
stern. Celulele stern sunt, n prezent, aplicate n cercetarea
plgilor cronice pe modele animale, dar i n studiile cli-
nice cu subieci umani. Produsele derivate prin tehnolo-
gia ADN-ului recombinant i destinate plgilor cronice au
fost prezente nc de la sfritul anilor '9o.ss Schimbrile
majore n tratamentul plgilor vor continua s se produc,
pe msur ce terapia genic implicnd factori de cretere
este supus testelor clinice cu subieci umani. O diversitate
de grefe de piele, att sintetice, ct i naturale, este acum
disponibil n comer pentru variate tipuri de plgi. 1 8 1
Medicii de reabilitare medical pot folosi toate aceste inter-
venii n tratamentul pacienilo r aflai n stadii post-acute.
Medicii de reabilitare medical ar trebui s asigure trata-
mentul plgilor cronice ca o competen clinic, deoarece
specialitatea medical se axeaz pe optimizarea funciilor
pacienilor, gestionarea echipelor de reabilitare, prescrierea
de orteze i de proceduri i nelegerea biomecanicii mer-
sului i a susinerii greutii corporale. Toate aceste abiliti
sunt componente importante ale tratamentului conserva-
tor sau non-chirurgical al plgilor cronice. Acest capitol
subliniaz rolul medicului de reabilitare medical n cali-
tatea sa de specialist n tratamentul plgil or, promovnd
salvarea membrelor i meninerea funeionalitii celui
mai mare organ al corpului - pielea.
Natura problemei
Definii i
Grupul naional consultativ n privina escarelor de decu-
bit (National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP) defi-
nete escara de decub-it ca o leziune localizat pe piele i/
sau pe esutul subiacent, de obicei deasupra unei proemi-
nene osoase, ca rezultat al presiunii sau al presiunii com-
binate cu o forfecare i/sau friciune. 7 Escarele de decubit
sunt asociate cu imobilizarea, alterarea strii mentale sau a
senzaiei, igiena sau nutriia precar, culoarea nchis a pie-
lii ( asociat cu dificultatea n decelarea stadiilor incipiente
ale escarelor de decubit) i cu multipli factori de comorbi-
ditate. Standardele ridicate de asisten i de management
medical reprezint o d1eie de prevenie a escarelor de decu-
bit la pacienii imobilizai.
Ulcerele venoase sau edemaloase cronice ale piciorului
apar, de obicei, pe treimea inferioar a acestuia (,,zona de
staz"). Ele sunt asociate cu alterarea circulaiei venoase,
incapacitatea de perforare venoas sau pierderea integrit
ii fasciei piciorului (de exemplu, asociat unei traume) la
pacienii cu influx arterial normal. Piatra de temelie a aces-
tui tratament este compresiunea.
Ulcerele neuro-patice rezult din trauma repetitiv a extre-
mitilor distale cu senzaie de hipoestezie ( de exemplu,
labele picioarelor), de obicei pe proeminenele osoase care
susin greutatea corporal , cum sunt capetele metatarsiene-
lor. n ceea ce privete ulcerele neuropatice necomplicate,
circulaia este, de obicei, intact funcional.'>5 Baza pentru
acest tratament este atenuarea comprimrii repetitive neco-
respunztoare i diminuarea forei de forfecare i aborda-
rea factorilor cauzativi i terapeutici asociai cu neuropatia
secundar.
Ulcerele ischemice apar pe membrele cu influx arterial
diminuat, fiind cauzate de boli arteriosclerotice i, n cazul
diabetului, de boli microvasculare. Adeseori cauzate de
o traum minor sau de presiunea pantofului pe partea
median sau lateral a labei piciorului, ele sunt, n gene-
ral, dureroase i decolorate. Ulcerele ischemice sunt frec-
vent asociate cu neuropatie sau edem. Vindecarea acestor
ulcere depinde, n primul rnd, de restabilirea circulai ei
a11eriale.
729
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
Epidemiologia plgilor cronice
Escarele de decubit
Un studiu naional pe un numr de 116 uniti medicale
de ngrijire acut implicnd 17.560 de pacieni a raportat
o inciden de escare de decubit de 7% i o prevalen de
15%. n acelai timp, acest studiu a indicat c 90% dintre
escare erau n stadiul l sau 11, i c 73% au aprut la paci-
enii de peste 65 de ani.2 06 Pacienii n stare critic aflai n
centrele de urgen prezint un risc mai ridicat de a dez-
volta escare de decubit, aa cum a fost evideniat, ntr-un
studiu recent, de o rat de inciden de la 38% la 124%.1 79
Unitile medicale cu internare pe termen lung sunt
adesea soluia pentru pacienii cu escare aprute n faza
acut de spitalizare. ntr-un studiu complex implicnd 92
de centre de ngrijire private i 2.343 de pacieni, ratele de
prevalen pentru toate stadiile escarelor de decubit au fost
de 8,52%, iar pentru cele n stadiul 11 sau mai mare au fost
de 5,31 %.44 Decizia de a nu resuscita" (A.NR) reprezint
un factor semnificativ de risc pentru apariia escarelor de
decubit. 162 Este de remarcat faptul c cele mai multe escare
se vindec n termen de un an .28
Larga variaie n prevalena escarelor de decubit n cen-
trele de ngrijire pe termen lung - respectiv de la 2,6% la
24%28 - poate fi explicat, parial, de implementarea varia-
bil a politicilor i procedurilor n raport cu incontinena,
examinarea de control, ntoarcerea, poziionarea, ampli-
tudinea de micare i nutriia. Din cauza acestei variaii
n limite largi, prevalena escarelor de decubit este vzut
sau acceptat ca un important indice al calitii ngrijirii i
este monitorizat de ctre guvernele statale i cel federal
printr-o serie minim de date (Minimum Data Set, MDS).
Cu toate acestea, n momentul de fa, se accept faptul
c unele esc.are ar putea fi inevitabile, aprnd n preajma
morii n ceea ce a fost numit deteriorare cutanat " . 2 1 0
Persoanele cu traumatisme vertebro-medulare (1VM) i
comorbiditi asociate prezint un risc ridicat de formare a
escarelor de decubit. Aceti pacieni sunt paralizai de la un
anumit nivel al corpului, ceea ce le limiteaz capacitatea de
a descrca presiunea ce acioneaz asupra poriunilor imo-
bile ale corpului. Pierderea senzorial care rezul t din 1VM
afecteaz, de asemenea, capacitatea pacienilor de a conti
entiza prejudiciul iminent sau existent cauzat de presiunea
prelungit. Un alt factor l reprezint mecanismele regula-
torii neurale i metabolice de meninere a fluxului sangvin
tisular adecvat, care este afectat la pacienii cu 1VM.118,164
Consecina general este o inciden a escarelor de decubit
ce variaz de la 23% la 33% sau mai mult pe an i o preva-
len raportat la durata de via de pn la 95% la aceti
indivizi. 70, 7 8 1n
Un alt grup cu risc de escare este populaia vrstnic .
Prt:valenia escarelor de decubit printre persoanele de 65 de
ani s,iu nrni n vrst va1iaz de la 0,31% la 0,70% i este
chiar mai mare la indivizii <le 85 de ani i mai n vrst. 12 5
Incidena i prevalena escarelor de decubit la populaia
pediatric sunt mai sczute dect J,i aduli. 12 Cu toate aces-
tea, escarele de decubit pot, nc, prezenta o serie de com-
plicaii semnificative la copii, n mod deosebit n situaia
afeciunilor severe i la aceia cu degenerare neurologic
secundar paraliziei cerebrale, spinei bifida i 1VM trau-
matic i dohndit. 12145215
Ulcerele diabetice, ischemice 1i neuropatice
Neuropatia, arte1ioscleroza i boala microvascular sunt
pri ale istmicului natural al diabetului. Aceste comorbi-
diti dau natere unui risc crescut de dezvoltare a ulcerelor
ischemice sau neuropatice la indivizii cu diabet, fapt con-
firmat de riscul de dezvoltare a ulcernlui labei piciorului de
12% pn la 25% pe durata vieii . 1 85 Ulcerele labei picioru-
lui diabetice cresc, la rndul lor, probabilitatea amputrilo r
membrelor inferioare. Ratele spitalizrii pentru amputrile
de membre inferioare sunt de 13 ori mai mari pentru per-
soanele cu diabet dect pentru populaia general asigurat
prin Medicare.39 Rata din 2005 a amputrilor netraumatice
ale membrelor inferioare ajustat n funcie de vrst era de
3,9 la 1.000 de persoane cu diabet. 38 Prima mare interven-
ie de amputare pentru persoanele cu diabet este adeseori
urmat de o a doua amputare major, deoarece 28% pn
la 51 % sufer o amputare controlateral n termen de 5
ani. 167 n 2005, au existat aproximativ 71.000 de externri
din spitalele din Statele Unite ale Americii pentrn ampu-
trile netraumatice de membre inferioare la persoanele cu
diabet. 40
Costul unei singure amputri majore este estimat a fi,
n medie, de 100.000 de dolari americani, incluznd spi-
talizarea acuJ, interveniile chirurgicale, reabilitarea i
protezele. 21 2 Inmulind costurile per amputare cu numrul
amputrilor n rndul persoanelor cu diabet conform ulti-
melor date {2005) ale Centrelor pentru Controlul i Preve-
nirea Bolilor {Centers for Disease Control and Prevention,
CDC), rezult costuri asociate de 7 miliarde de dolari. n
anii '90, Serviciul de Sntate Public din SUA (U.S. Public
Health Service) a anunat o scdere cu 40% a amputrilor
cauzate de diabet pn n anul 2000 i a impus prevenia i
tratamentul mai devreme instituit pentru atingerea acestui
obiectiv.6 Din nefericire, datele CDC au artat c a existat,
de fapt o cretere cu 42% a externrilor din spital pentru
amputrile netraumatice ale membrelor inferioare la per-
soanele cu diabet ntre anii 1990 i 2005. 29 Aceste tendine
descurajante sugereaz c strategiile de prevenie i inter-
venionale timpurii prezentate n acest capitol trebuie s fie
mult mai sistematic implementate.
Ulcerul de staz venoas
Aproximativ 1% din populaia SUA i 3% din populaia de
peste 65 de ani prezint ulcere de staz venoas, cu o rat
a incidenei de dou ori mai mare pentru femei compara-
tiv cu brbaii. 124 O estimare recent arat c 3 m ilioane
de americani sufer de ulcere venoase. Dat fiind c doar
600.000 sunt tratai anual, majoritatea ulcerelor venoase
cronice rmn netratate. Costul tratamentului per pacient
se ridic la o medie de 3.036 de dola1i pc an. 149 Circa 20%
pn la 30% dintre ulcerele venoase sunt nedetectabile,
sunt prezente pentru mai mult de un an de zile i au o
suprafa ce depete 1O cm 2. Ulcerele venoase nedetecta-
bile implic costuri mai mari, apropiindu-se de 10.000 de
dolari per caz. 148 I..a o medie a costurilor de 3.000 de dolari
per ulcer, costul direct total este estimat la 2 miliarde de
dolari ( care nu includ costurile ascunse ale ulcerelor netra-
tate). De asemenea, ulcerele venoase cauzeaz o pierdere
estimativ de 2 milioane de zile de munc. 1ss

Fiziologia i fiziopatologia plgilor
Definiii
Societatea pemni Vindecarea Plgilor (Wound Healing
Society) definete vindecarea drept o nchidere complet a
tegumentului. 117 Plgile cutanate care sunt vindecate prin
cicatrizare fr supuraie" sunt similare inciziilor care sunt
creale d1irurgical i apoi tratate rapid i fr complicaii n
3 pn la 14 zile. Mai complicate sunt plgile care sunt vin-
decate prin cicatrizare cu granulaii". Plgile cicatrizate prin
b'Ianulaie sunt defecte tisulare mari, care sunt acoperite
prin granulaie, urmat de epitelizare. nchiderea plgilor
are loc, ntr-o oarecare msur, datorit contractrii.
Procesul normal de cicatrizare
Principalele faze ale cicatrizrii plgilor sunt inflamarea,
proliferarea/ formarea unei matrice provizorii, repararea
i remodelarea.8 5 Dup deteriorarea esutului, organismul
reacioneaz pentru mpiedicarea pierderii de snge. Trom-
bocitele care vin n contact cu suprafaa vascular afectat
formeaz dopuri plachetare i elibereaz stimuli chimici,
inclusiv diveri factori de cretere. n acelai timp, o cas-
cad complex de activare a moleculelor procoagulante
culmineaz cu conversia fibrinogenu lui n fibrin, ceea ce
creeaz o reea de fibrin ce formeaz o structur a trom-
busului, care, ulte1ior, prinde trombocitele ce multiplic
factorii de stimulare a creterii. Inflamarea este caracteri-
zat printr-o dezmembrare a structurii tisulare preexistente
i prin curarea fragmentelor patogene i extracelulare.
Dezmembrarea matricei permite, de asemenea, migra-
rea neutrofilelor, macrofagelor, celulelor epidermice i
fibroblastelor n locul afectat, asigurnd repararea final
a acestuia. Repararea este analog construciei unui nou
edificiu, cu un cadru al componentelor matricei extrace-
lulare ( o matrice provizorie a glicozaminoglicanilor, care
sunt complexe de proteine - glucide i fibronectin) anexat
niturilor" (zone anexe celulelor, denumite integrine). Pe
aceast su-uctur sunt aezate g1inzi" consolidate de tip
colagen I, care sunt dispuse n seciuni (fibrile) i care se
auto-asambleaz la nivel extracelular. Deasupra acestei
strncturi (care este n construqie), un acoperi" de celule
epidermice nainteaz peste zona deteriorat n vederea
asigurlii unui nveli durabil, i o reea de vase noi de tip
instalaie" ncepe s se formeze pentrn a furniza oxigen
i nutrieni (procesul de neoangiogenez). Remodelarea
matricei dermice apare dup nchidere, timp n care fibrele
de colagen sunt reinute n mod preferenial de-a lungul
liniilor de presiune.
Fiecare stadiu al procesului de cicatrizare este guvernat
de o semnalizare temporizat precis ntre celule i com-
ponentele matricei (reciprocitate dinamic). Aceste com-
ponente de semnalizare includ citokine, factori de cretere,
proteaze i inhibitori de proteaz.
Biochimia cicatrizrii normale
Cicatiizarea plgii esle un proces complex, dar ordonat,
care implic inflamaia iniia l , proliferarea celulelor tisu-
lare parenchimale i conjunctive, precum i remodelarea. 49
Aa cum s-a menionat anterior, dup afectarea tisular,
CAPITOLUL 32 Prevenia i managementul plgilor cronice
organismul reacioneaz pentrn a mpiedica pierderea de
snge. Trombocitele care vin n contact cu suprafaa vas-
cul ar afectat formeaz dopuri plachetare i elibereaz
stimuli chim ici, precum factoml de cretere delivat din Lro-
mbocite (platelet-derived growth factor, PDGF), factorul
endotelial de cretere vascular (vascular t:n<lothelial grmvth
factor, VEGF) i factorul de transfo1'!nare a crele rii- () (trans-
forming growth factor-B, TGfo-B). hm-un proces paralel, o
cascad compl ex de activare a moleculelor procoagul:mte
culmineaz cu conversia fibrinogenu lui n fibrin, crend o
reea de fibrin care formeaz st1uctura trombusului. 4 9
Factorii de cretere precum TCF-~, PDCF, factorul de
cretere a fibroblastelor (fibroblast growth factor, FGF)
i citokinele (inclusiv interleukina-1 [IL-1] i factorul de
necroz tumoral-a [TNF-a]) stimuleaz fibrob lastele s
migreze n zona afectat, s prolifereze i s produc o
matrice a metaloproteinazelor (MMP) . MMP-urile elibe-
rate ajut la dezmembrarea matricei extracelulare (M EC).
Degradarea MEC conduce la eliberarea i activarea facto-
rilor de cretere precum TGF-~l, PDGF, actorul de cretere
de baz a fibrob lastelor (bFCF) i interferonul-y (IFN-y). 4 9
Diversele celule ale sistemului imunitar, incluznd neu-
trofilele, monocitele, macrofagele, mastocitele i limfocitele,
sunt atrase n zona pl gii de ctre factorii de cretere derivai
din trombocite i MEC. Aceste celule ndeprteaz fragmen-
tele tisulare, bacteriile i corpii strini din zona pl gii prin
fagocitoz i sintetizeaz diverii factori de cretere i citoki-
nele. VEGF asigur, de asemenea, neovascularizarea. 49
Ulterior, fibroblastele activate sintetizeaz i depozi-
teaz componentele MEC majore, cum ar fi colagenul i
fibronectina, care contribuie la vindecarea plgii. Colage-
nul este secretat n MEC sub forma tropocolagenului. Trei
benzi ale tropocolagenului polimerizeaz, apoi, pentru a
forma colagenul.4 9
O parte a fibroblastelor este transformat n miofi-
broblaste sub influena combinat a tensiunii mecanice,
TGF-B, i fibronectinei extracelulare de tip A (ED-A).77
Miofibroblastele ajut la micorarea i nchiderea plgii
prin utilizarea unui sistem contracLil de actin-miozin,
implicnd a -actina muchiului neted. De asemenea, aceste
celule sintetizeaz colagenul de tip I i III. Miofibroblas-
tele dispar dup epitelizare prin apoptoz (moartea celu-
lar preprogramat). 104
n paralel cu schimbrile din stroma plgii, celulele epi-
teliale din jurul marginii plgii migreaz peste zona deteri-
orat, pentm a oferi o acoperire de durat a plgii. Celulele
epiteliale sufer o serie de modificri fenotipice denumite
tranziie epitelial mezenchimal. n aceast tranziie epi-
telial, celulele capt aspectul unei fibroblaste i dobn-
desc motilitate i caracter invaziv. Moleculele de e-caderin
faciliteaz aderena epitelial la membrana bazal i la
celulele epiteliale adiacente; n mod corespunztor, ade-
rena esle eliminat prin moleculele de n-caderin supri-
mate, care se gsesc n celulele mezenchimale. 2 04
Stimulii care declaneaz migrarea celulelor epiteliale
includ gradieni ai chemoatractanilor, presiunea din celu-
lele adiacente i cmpurile microelectrice endogene. 2 1s
Componentele de baz ale membranei sunt sedimentate
ca urmare a deplasrii celulelor. Dup ce celulele migra-
toare de tip fibrob laste au acoperit suprafaa plgii, acestea
revin la tipul epitelial printr-un proces cunoscut ca tranzi-
ie mezenchimal- epitelial.204
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
Fiziopatologia plgilor cronice
Plgile cronice par a fi ntr-un stadiu inflamator cronic,
sinonim cu mpiedicarea vindecrii. ase factori identifi-
cai n mod uzual interac i oneaz dinamic pentru oprirea
vindecrii i perpetuarea stazei plgii: ( 1) patomecanica;
(2) hipoxia cronic; (3) lezarea de reperfuzare; (4) edemul
i insuficiena oxigenului i a schimbului de nutrieni; (5)
anomaliile factorilor de cretere; i ( 6) inflamaia cronic.
Patomecanica
Patomecanica implic aplicarea nociv a presiunii pe i
a forei de forfecare tangenial cu suprafaa pielii. Presi-
w1ea nedescrcat este factoml critic n dezvoltarea esca-
relor de decubit. Presiunea prelungit duce la escare dac
aceasta depete presiunea capilar a esutului, de 32
mmHg. Cunoscut ca presiunea oitic de interfa tisu-
lar, acest criteriu de referin are o ved1ime de 75 de ani
i servete ca ba z pentru modelarea suprafeelor clinice
depresurizante. 174
Presiunea critic de interfa este presiunea dincolo de
care un esut nu poate fi ncrcat pentru o perioad nedefi-
nit rar a rezulta ulcerarea. ntre presiune i durata aplic leziune prin ischemie-reperfuzare. Rmne de stabilit frec-
rii presiunii necesar pemru a cauza escare exist o relaie
exagerat invers. Presiunea neel i minat de 4 pn la de 6
ori presiunea sistolic a sngelui cauzeaz necroza n mai
puin de o or. Dar presiunea mai mic dect presiunea sis-
tolic a sngelui poate necesita 12 ore pentru a produce o
leziune similar. Aceast relaie exagerat a fost confirmat
pentru cteva modele animale 115 i poate servi ca baz pen-
tru ntoarcerea pe o parte a pacienilor la fiecare 2 ore. 16'>
Cu LOate acestea, presiunea de suprafa poate s nu fie
o bun unitate de msur a presiunii reale din esuturile
profunde. 26 Straturile musculare profunde care acoper
proeminenele osoase sunt adeseori expuse la tensiuni mai
mari dect suprafeel e tegumentare superioare. Compresi-
unea prelungit crete rigiditatea muscular din jurul inter-
feei os - muchi, ceea ce tensioneaz i mai mult muchi i .
Aceasta face muchiul mult mai predispus la ischemie i
infarct. Leziunea progreseaz de la esutul profund ctre
cel superficial ntr-o form conic inversat. ln consecin,
atunci cnd se observ leziunea pe suprafaa pielii, aceasta
este, literalmente, vrful iceberg-ului". 82
11
Forele de forfecare exacerbeaz tendina de ulceraie
cauzat de presiune prin reducerea de ase ori a pragulu i de
ulccraie.5 7 Exemplul clasic de generare a forei de forfecare
este evident n sintaia n care un pacient este culcat ntr-un
pat de spital cu capul patului ridicat - interfaa om - main.
Aceast poziie crete semnificativ riscul de ruptur de esut
a sactumului. Odat formate, escarele de decubit sunt n
mod empiric mai sensibile la presiune i la fora de forfe-
care dect pielea intact.
Dovezi recente din studiile asupra culturilor celulare i
tisulare sugereaz c deformarea cdular susinut poate
provoca moartea esutului n primul rnd ca rezultat al
apoptozei chiar i n condiii de furnizare normal de
nutrienti i oxigen.24,25,202 Aceste rezultate indic c sim-
pla compresiune, rar nicio afectare metabolic asociat
cu hipoxie/ ischemie, ar putea fi un factor etiologic care s
conduc la leziuni tisulare. n special, acest mecanism de
le.Lare este implicat n formarea de leziuni profunde ale
resulului. 81
Hipoxia cronic
Hipoxia cronic rezult dintr-un slab aflux de snge ca
rezultat tipic al ngustrii arteriosclerotice proxima! fa de
pielea hipoxic. Ischemia cronic diminueaz depunerea
esutului de granulaie, proliferarea fibroblastelor, infiltra-
rea celulelor mononucleare, epitelizarea ntrziat i pro-
babilitatea nchiderii plgilor. 152, 213 2 14 La nivel subcelular,
procolagenul de tip o.1(1) este reglat negativ, i semnalizarea
de lip TGF-B n fibroblaste este alterat ( de exemplu, nive-
luri mai mici ale mARN TGF-~l i receptorii de tip TGF-~
reglai negativ) n condiii de hipoxie cronic. 1 1 4 , 1 8 2 Aceste
schimbri asociate cu hipoxia cronic contrasteaz cu efec-
tul stimulator al hipoxiei cronice asupra vindecrii plgii. 1 93
Leziunea de reperfuzare
Practica actual pentru managementul escarelor de decu-
bit este ntoarcerea pacientului la fiecare 2 ore. 160 Aceast
practic este corelat cu ipoteza conform creia repozii
onarea pacientului la fiecare 2 ore ar putea fi prea rar i
ar putea genera cicluri de ischemie alternativ i reperfu-
zare n esuturi l e ncrcate, crescnd, n acest fel , riscul de
vena potrivit de ntoarcere pentru pacienii cu risc, din
cauza dovezilor insuficiente care stau la baza pl anificrii
ntoarcerilor.
Leziunea de ischemie-reperfuzare presupune c.ategorii
reactive de oxigen, care depesc antioxidanii endogeni,
genernd o cascad de evenimente incluznd degranula-
rea celulelor mastocite, atragerea de neutrofile la peretele
endotelial, constricia arteriolar care limiteaz perfuzarea
tisular i creterea permeabilitii vasculare, ceea ce con-
duce la inflamaie i edem.94,173
Studiile pe animale au artat c, la animalele tinere,
chemotaxisul, eliberarea oxidanilor i fagocitoza prin
neutrofile joac roluri-cheie n afectarea esuturilor dup
reperfuzare. La animalele btrne, creterea stresului oxida-
tiv, precum i intensificarea aciunii i creterea densitii
celulelor mastocite par s aib un efect negativ mult mai
important n ceea ce privete aprarea antioxidant. 9 4, 173
Pacienii cu diabet zaharat au un risc crescut de lezi-
uni de reperfuzare, deoarece au niveluri sczute de oxid
nitric n microvasele de snge (care este un puternic vaso-
dilatator ce protejeaz endoteliul vascular de leziunea de
reperfuzare). 200
Edemul, insuficiena oxigenului i schimbul de
nutrieni
Edemul este unul dintre principalii factori asociai cu pato-
geneza i ntreinerea plgilor cronice. Ulcerele venoase
extravazeaz fibrinogenul i lichidul de-a lungul microvas-
cularizaiei endoteliului din cauza congestiei venoase i a
presiunii de retur, conducnd la mrirea n exces a cantitii
de lichid interstiial bogat n proteine. Presiunea osmotic
n exces a lichidului interstiial este considerat un inhibi-
tor al factorilor de cretere, care nu mai sunt disponibili'
pentrn vindecarea pielii edernatoase.68 Oe asemenea, con-
gestia venoas poate conduce la deteriorarea endotel ial,
cauznd marginalizarea neutrofilelor i eliberarea radica-
lilor liberi i a colagenazelor. n plus, acest proces crete
permeabilitatea membranei la macromolecule, presiunea
osmotic i schimburile de lichide, i agraveaz:~ edemul.: 6
 CAPITO LUL 32 Prevenia i managementul plgilor cronice

Anomaliile factorului de cre1tere Tabelul 32 I Comorbiditile asociate cu plgile cronice

Afeciunea Efectul fiziopatologic asociat vlndeclrii
Anomaliile factorului de cretere pot s apar n una din plgii

cele patru categorii: ( 1) reducerea sintezei; (2) accentuarea
izol rii proteinelor sau a mauicei; (3) intensificarea ruptu-
rilor; i (4) Ii psa de sensibilitate a celulelor-int (respectiv
reducerea concentrrii receptornlui factorului de cretere).
Amnci cnd tratarea plgi l or se face printr-un tratament
clasic optim, aceste anomalii tind s fie rezolvate.
Pl gile cronice conin nivelmi ridicate ale unei varieti
de proteaze, cum ar fi colagenazele interstiiale (MMP-1 i
MMP-8 ), gelatinazele (MMP-2 i MMP-9), precum i strome-
lizinele (MMP-3, MMP-1 O i MMP-11 ). De asemenea, pl
gile cronice prezint niveluri variate de elastaze i proteaze
Traumatism verte- lnstahilitate vasomotorie (> nivelul T6),
bre-medular lipsa sensibilitji, atrofia de denervare.
spasticitate, contracturi, alter;iri intestinale/
vezicale 78
mbtrnire Reducerea elasticitii pielii i alterarea
microcirculaiei pielii. 199 comorbidit1iile .
reducerea ratei de vinclerare observate clinic
i pe modele anim.,le90
Diabet -- --~ Lipsa sensibilitii, microangiopatie i rspunsul
inflamator alterat, 139 deformrile labei picio-
rului (deficit imrinsec, Charcot). hiperemic
reactiv modificat, reducerea rezistentei la

serinict:, toate acestea dezintegrnd MEC a patului plgii. 2 1 7 incizie1s-1 i contracien pe modele ani~ale
Inhibitorul tisular al metaloproteinazei, inhibitorul activato- Malnutriie Balan a azotului negativ. caexie. imunosu -
rului plasminogenului, inhibitorul de proteaz a i, antichi- ..... - presie
motripsina a 1- i macroglobina arechilibreaz, de obicei, Anemie Hipoxie local
activitatea MMP-urilor, dar sunt distmi ntr-o plag cronic, Arterioscleroz Hipoxie local
n principal de afluxul unui mare numr de neutrofile.
Stadiul final al bolii Hipoperfuzia temporar asociat dializei,
Inflamaia cronic renale arterioscleroz, microangiopatie

Medicamente steroide Reducerea ratei de vindecare la modelele

Dei colonizarea cu bacterii este normal i poate fi chiar animale, imunosupresie
folositoare ntr-o faz iniial a procesului de vindecare,
Beneficiarii de transplant Imunosupresie
colonizarea puternic i infecia local mpiedic vindecarea.
Plgile care au mai mult de 105 organisme pe gram de esut Fumat Hipoxie, vasoconstricie, creterea viscozitii
sngelui
tind s nu se vindece98 i sunt blocate" n stadiul inflama-
tor. Procesul de diminuare a ncrcturii biobacteriene prin Boala Parkinson Imobilitate
..pregtirea patului plgii" este discutat n cele ce unneaz. Osteoporoz. Proeminente osoase
Boala de neuron motor Imobilitate, contracturi. alterri intestinale/
Comorbiditi central vezicale
Demen Imobilitate, malnutriie, contracturi,. alterri
Factorii care contribuie la persistena plgilor cronice intestinale/ vezicale
sunt diveri, interactivi i cumulativi i afecteaz persoana Boal acut (asociat Hipotensiune, imobilitate, alterri intestinale/
ca ntreg. Condiiile care predispun sunt vrsta, 1VM i u nitii de terapie vezicale, malnutriie, solicitri metabolice
formele de diabet, printre multe altele (Tabelul 32-1 ) . intensiv crescute
Aceste comorbiditi interaeioneaz i sum cumulative la Non-complfan, abuz i Factori multipli
mai multe niveluri, pentru a contlibui la patomecanic, neglijare
hipoxie, leziunea de reperfuzare i inflamaia local. La
persoanele rn lVM, escarele de decubit se vindec greu.
Acest proces de vindecare lem este considerat a fi cauzat
de tulburri neurale i metabolice n pielea denervat, cum
ar fi rspunsul inflamator limitat ca urmare a deficienelor Aria plgii
vasculare, insuficiena oxigenului, sinteza redus a mole-
culelor de colagen i scderea fibronectinei, care duce la Cea mai simpl tehnic const n nregistrarea dimensiu-
afectarea activitii fibroblastelor. 16 1 mbtrnirea este, de nilor liniare perpendiculare ale plgii (de regul, n centi-
asemenea, asociat cu o vindecare a plgii i cu o nchi- metri); distana maxim reprezint lungimea, iar distana
dere ulterioar funcional a plgii mai lente. Proliferarea perpendicular reprezint limea. 2 Dei msurtorile lini-
redus a fibroblastelor, keratinocitelor i a celulelor endo- are pot fi rapid realizate, acestea au o sensibilitate limitat
teliale vasculare, scderea sintezei colagenului i diminu- la schimbrile de dimensiune a plgii, ofer informaii
area rspunsului fibroblastelor la factorii de cretere sunt limitate cu privire la form i supraestimeaz aria plgii cu
asociate cu o vrst avansat. 90, 15'>, 1G5 pn la 25%. 88 Din cauza acestor neajunsuri, sunt adesea
realizate schie n serie ale plgii. Monitorizarea manual ,
o tehnic folositoare i necostisitoare, implic desenarea
Evaluarea clinic a plgilor conturului plgii pe un material din plastic transparent (de
exemplu, folie de acetat pemru transparen) rn un marker
Evaluarea ariei i volumului plgii permanent. Calcularea numrului de ptrate din interiorul
periferiei plgii pe folia de acetat ofer o estimare a ariei
Evalurile sunt realizate sptmnal sau de dou ori pe sp plgii.2 Aceste desene devin, apoi, parte integrant a dosa-
t mn pentru a fumiza informaii despre eficacitatea tera- rului pacientului. Inspeeia permite evaluarea rapid a pro-
piei, pentru a efectua modificri n tratament atunci cnd gresului, i, dac plaga a crescut n dimensiune, clinicianul
este necesar i pentru a sprijini planul general de tratament. poate modifica tratamentul fr ntrziere.
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite

' , ~"'
.

'
r

.
..

' . :..... ,..,

o 20 40 60 80
Timp (zile)

FIGURA 32-1 Este ilustrat transformarea patului plgii di n necroz uscat neagr. n necroz umed de culoare galben, ntr-o baz de granula1ie de culoare rou
sangvin. Pe msur ce patul plgii dezvolt granulaii, suprafaa (determinat de o serie de contururi) se mrete ntr-o prim faz. apoi se stabilizeaz, pentru ca. n
final . s scad. odat ce epitelizarea ncepe peste baza granulat a plgii . Din cele 16 sptmni dedicate vindecrii acestei plgi. aproape jumtate au fost dedicate
pregtirii patului plgii i jumtate epitelizrii. Pacientul este un brbat de 38 de ani cu diabet zaharat de tip I i boal a vaselor mici, care este adesea asociat cu necroza
uscat de culoare neagr. Liniile conecteaz imaginile plgii cu punctele temporale corespunztoare. [Din Goldman, R., Salcido, R.: More than one way to measure
a wound: an overview of tools and techniques (Mai multe moduri de a msura o plag: o prezentare general a instrumentelor i a tehnicilor), Tngrijirea avansat a
plgilor cutanate I 5:236-243.2002.J

Volumul plgii
Pentru o prim aproximare a volumului, aria se nmulete
cu adncimea pentrn a gsi volumul. Volumul unui corp
solid dreptunghiular calculat n acest mod supraevalueaz
volumul escarelor de clecubit. Calcularea volumului unui
sferoid este mai precis. 88 Indiferent de metoda de calcul,
utilizarea adncimii este cea mai exact pentru cavitile
profunde i cea mai puin exact pentru plgile puin
adnci, de form neregulat.
Asp ectul plgii
Pentru a descrie aspectul plgii, este adeseori utilizat sis-
temul de tip rou-galben- negru (n mod curent, plgile se
transform de la negru la galben, i de la galben la rou
atunci cnd se vindec; Figura 32-1). Una dintre metode
const n clasificarea unei plgi n funeie de cea mai dez-
avantajoas dintre cele trei cu lori pe care le prezint. 1 23
Aceast metod a fost criticat ca simplist. Culoarea ariei
plgii poate fi n mod alternativ descris ca o medie pro-
centual relativ a celor trei culori. Fotografia digital face
oportun clasificarea n serie n funcie de culorile plgii.
Evaluarea computerizat a geometriei plgii
Sistemele computerizate au fost dezvoltate pentru o
mai mare acuratee i o evaluare automat a geometriei
plgilor. Planimetria digital permite calcularea auto-
mat a ariei plgii odat ce marginea plgii este trasat
manual sau digital.95 O fiabilitate de inter i intraevaluare
excelent, precum i valabilitatea complementar au fost
raportate pentru planimetria computerizat, comparativ
cu alte metode de determinare a ariei plgii. 83, 1162 16 Siste-
mele stereofotografice utilizeaz camere multiple pentru
a reconstrui forma tridimensional a plgii (Figura 32-2).
Aceasta confer cea mai complex reprezentare a georne-
triei suprafeei plgii, deoarece, teoretic, nu este implicat
nicio pierdere de informaie . Pentru a evalua volumul
i profunzimea plgii, este necesar o geometrie a pielii
originale intacte care acoper plaga. Volumul plgii este
volumul regiunii delimitate de suprafaa nregistrat a
plgii i de suprafaa pielii originale intacte. Deoarece
suprafaa original a pielii a fost deja distrus, aceasta este
reconstruit computaional, prin interpolarea pielii nor-
male din vecintatea plgii. Regiunile cu vindecare rapid
i lent ( de exemplu, prin inducia esutului de granu-
laie) pot fi, de asemenea, monitorizate prin geometria
suprafeei plgii (Figura 32-3).
n concluzie, tehnicile de msurare a plgilor trebuie
s fie corecte, sigure i reproductibile. Atunci cnd este
folosit n scopuri clinice i de cerceiare, orice tehnic de
msurare trebuie s posede un nivel ridicat de sensibili-
tate i de specificitate. Tehnicile de msurare trebuie, de
asemenea, s fie uor de utilizat. Evaluarea volumetrici\ a
plgilor este primordial pentru mbuntirea i progre-
sul tehnicilor moderne de msurare a plgilor. Cu toate
acestea, actualele sisteme volumetrice stereo61Iafice u I! ra-
moderne nu sunt nc puse la dispoziia clinicianului.
 CAPITOLUL 32 Prevenia i managementul plgilor cronice

Mocrocirculoio

Macrocirculaia se refer la fluxul de snge prin anerele

anatomice, cum ar fi cele ili;ice, femurale, tibiale posteri-
oare i plantare.

Indicele glezn-bra i nregistrarea volumului pulsu-

FIGURA 32-2 Geometria tridimensional a unei plgi reconstruite prin siste
mul stereofotografie de msurare a plgilor (MAVIS-11). (Prin amabilitatea d-nului
or. Peter Plassmann. Universitatea Glamorgan, Pontypridd, Marea Britanie).
Evaluarea perfuzrii
Se ntmpl foane rar ca boala vaselor mari s contribuie la
formarea escarelor de decubit ale tnmchiului, occiputului,
oldurilor sau feselor. Drept unnare, perfuzarea este mai frec-
vent evaluat pentru plgile distale ale piciorului i ale labei
piciorului. Este foarte important s existe o evaluare regional
a perfuzrii, deoarece (1) n contextul perfuzrii incorecte,
compresia terapeutic ar putea cauza necroza de presiune; i
(2) gradul perfuzrii influeneaz nchiderea plgilor.
lui. Indicele glezn-bra (IGB) este raportul dintre presi-
unea sistolic a sngelui de la nivelul gleznei i cea de la
nivelul braului (brad1ium).S8 Un IGB normal este de 0,8
pn la 1,3 i poate fi detem1inat cu un instrument Doppler
poltabil i cu o manet pentru presiunea sngelui. O serie
de manete pot fi utilizate pentru a obine o nregisuare a
volumului pulsului (vr), care este o monitorizare conti-
nu a presiunii prin manetele aplicate la coaps, gamb i
glezn . Aceste urme ale presiunii segmentale sunt verificate
pentru simetria bilaleral i morfologia formei de und .
Curbele de presiune a pulsului ale arterelor normale sea-
mn cu un triunghi isoscel abrupt. Formele de und apla-
tizate ale presiunii pulsului sau indicii asimetrici sugereaz
fluxul proxima! compromis din arterioscleroz. Pentru
pacienii cu diabet zaharat, calcinoza tunicii medii crete
n mod fals IGB. Deoarece calcinoza este mai puin proba-
bil s implice anerele labei piciorului, este adesea de aju-
tor s se determine presiunea degetelor piciorului. Pentru
a determina presiunea degetelor piciorului, o manet de
mici dimensiuni se fixeaz peste haluce i o sond Doppler
nregistreaz presiunea sistolic. O presiune mai mare de
40 mmHg este un bun indicator al ansel or de vindecare a
ulcerului labei piciorului. Presiunea degetelor i determi-
narea ICB utilizeaz un instrument Doppler portabil i nu
necesit un laborator vascular dedicat. 23

Punctul de referin este marcajul1

0 Imarcajul l!
o marcajul2

o marcajul3 - 4.00mm

o marcajul4 - 3.00mm

o marcaju15 - 2.00mm

- 1.00 mm
Aria suprafeei (selectat/neselectat)
jahnke03zu 0.00 cm2/146.50 cm2 - O.OOmm
m arcajul1 58.89 cm 2/ 181 .45 cm 2
rnarcajul2 57.46 cm2/ 193.82 cm2 - -1.00 mm
m arcajul3 57.20 cm 2 /167 .87 cm2
marcaju l4 57.52 cm2/223.50 cm2 --2.00 m m
marcajulS 57.05 cm 2 /1 78.20 cm 2
--3.00 mm

- -4.00 mm
volume raportate la marcajul1
m arcajul2 9 .30 cm3
m arcajul3 1O.SO cms
m arcajul4 12.31 cm3
m arcajul5 19.61 cm3

FIGURA 32 3 Monitorizarea schimbrii n creterea/reducerea geometriei plgii (din momentul iniial) utiliznd un sistem stereofotografie de msurare a plgilor
:>igiSkin) . [Modificat cu acceptul lui Korber. A., Reitki:itter, J., Grabbe, S., et al.: Three-dimensional documentation of wound healing: first results of a new objective
.,,ethod for measurement (Documentarea tridimensional a vindecrii plgilor: primele rezultate ale unei noi metode obiective de msurare),Jumolul Asodaiei Ger-
"10/le de Dermoto/ogie 4:848-854, 2t:J06.)
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
Angiografia. Angiografia implic, de regul, injectarea
agentului de contrast radioopac n arborele arterial pro-
xima!. Angiografia convenional cu substan de contrast
este standardul de aur pentru imagistica macrovaselor.
Aceasta este un indicator exact al anselor de salvare a
membrului, bazat pe efectul arteriosclerozei, care se poate
vizualiza n extremitatea inferioar. 64 O alternativ nein -
vaziv la angiografia convenional este angiografia cu
rezonan magnetic, ce nu necesit substan de con-
trast i care este superioar angiografiei convenionale
n ceea ce privete vizualizarea arterelor gleznei i labei
piciorului. 129
Microcirculaia
n piele, sngele curge prin arteriole, capilare i venule n
dermul papilar i reticular. 32 O msur direct i s igur a
microcirculaiei este oxigenul transcutanat (Tcro 2 .). TcPo2
este, n esen, un gaz al sngelui" din piele. Tcro 2 normal
este mai mare de 50 mmHg, cu nivelul ischemic mai mic
de 20 mmHg. 152 Un model tipic de p lasare a electrozilor
este pe partea superioar a piciorului, partea dorsal a labei
piciorului i zona din jurul plgii (Figura 32-4).
TcP0 2 prognosticheaz rata de vindecare a ulcerelor neu-
ropatice i ischemice. Valoarea lui predictiv este puternic
n special pentru pacienii cu diabet zaharat, care prezint,
de obicei, calcinoz arterial distal. 1 52 Pentru aceast
populaie, TcP0 2 este mai fiabil pentru prognosticarea vin-
decrii dect presiunea de la degetul piciorului. no Litera-
tura chirurgical rapo11eaz c Tcro 2 prognosticheaz, de
asemenea, succesul vind ecrii incizionale la nivel transti-
biaJ170 i al labei piciorului. 156 Un dezavantaj al Tcro 2 este
faptul c tehnica indic valori inexacte, mult prea joase, n
zonele de calus, i joase aleatorii n contextul unei infec-
ii80 i n situaia imediat postoperatorie. Instrumentele de
msurare a Tcro 2 sunt costisitoare ( de la 2.500 de dolari
la 5.000 de dolari per canal) i consumatoare de timp (de
FIGURA 32-4 Plasarea electrodului pentru determinarea transcutanat a oxigenului la un brbat de 39 de ani, post-angioplastie de artera iliaca i cu plag n zona
median a gleznei pe o perioad de 8 luni. De asemenea, pacientul s-a prezentat cu sindromul degetului albastru" (a se vedea decolorarea n violet a degetelor i a
gleznei mediane ntr-un model marmorat reprezentnd nvine~irea). TcP02 de la glezna median a fost de O mmHg. de la partea dorsal a labei piciorului de 40 mmHg
i de la zona superioar a piciorului (care nu apare) de 50 mmHg. Plaga s-a nchis dup 4 luni, n acelai timp cu normalizarea Tcroi.
la 20 de minute la 1 or pentru obinerea unei singure
interpretri).
Imaginea cea mai complet a perfuzrii extremitii
inferioare provine din combinarea TcP0 2 cu presiunile seg-
mentale. De exemplu, presiunile segmentale distale foarte
sczute ( adic IGB < 0,4 ), dar TcP0 2 la nivelul labei picio-
rului normal, pot indica o colateralizare n jurul unui blo-
caj arterial. n aceste condiii, un Td'0 2 normal sugereaz
un prognostic bun al vindecrii i o real ans de salvare a
membrului, n pofida unui IGB sczut . 88
Evaluarea presiunii i a forei de forfecare
n comer exist matrice de senzori i senzori punctuali,
care faciliteaz distribuia presiunii de ctre branuri i
pernele de ezut pe o suprafa maxim. 88 Matricele sen-
zoriale bidimensionale (de exemplu, de tip rezistiv, capa-
citiv i piezorezistiv) asigur precizia i o bun rezoluie a
distribuiei presiunii. Dei presiunea este bine cuantificat,
traductorii pentru fora de forfecare sunt nc perfectibili
pentm uzul clinic de rutin.
Biopsia pielii
Dei exist multe tipuri de biopsii ( de exemplu, excizio-
nale, incizionale i de radere), tehnica de perforare la 3 mm
este justificabil pentru practica medical de reabilitare (un
risc redus de sngerare i imperfeciuni minore ale pielii).
Metoda de biopsie implic alegerea unui Ioc n zona cu
esut moale, care se situeaz la distan de arterele subcuta-
nate, fascie sau os. Locul selectat ar trebui s includ pielea
din zona plgii i o mic poriune de la baza plgii. Lidoca-
ina fr epinefrin (dela l la 2 ml) este infuzat prin pielea
intact din jurul plgii ctre centrul acesteia. Perforatorul
este introdus printr-o micare de apsare i rsucire i o
prob este recoltat pentm analiza histologic. 1 93

Principiile generale de tratament
Pregtirea patului plgii
Plgile cronice (spre deoseb ire de cele acute) tind s fie
puternic colonizate de bacterii. Totui, colonizarea nu
nseamn infecie. n 3 Plgile exist din cauza unei conti-
nu i ti ntre o invazie bacterian clar, o colonizare critic,
colonizarei vindecare. Pe msur ce p l gile se vindec (iar
virulena bacteri,m scade), aspectul plgii se transform
din negru n galben, din galben n rou pal i ulterior n
rou aprins (ase vedea Figura 3 2-1). n momentul fom1rii
tesutului crnos de granulaie, ex.ist o scdere substanial
a drenajului i a durerii, cu implicaii asupra managemen-
tului. Procesele terapeutice pentru uansformarea" unei
plgi cronice n esut granulat au fost denumite pregti
rea patului plgii " . G 7 Odat ce patul plgii a fost pregtit,
scopul este meninerea unui mediu umed. nu--un mediu
umed, epitelizarea progreseaz fr a asimila necroza
uscat (respectiv crusta"), ceea ce optimizeaz rata vinde-
crii.209 Lichidul plgii este, de asemenea, bogat n factori
de cretere care faciliteaz nchiderea plgii.
Debridarea
Debridarea chirurgical
Debridarea chirurgical este cunoscut ca o modalitate de
ngrijire a escarelor de decubit i a altor plgi cronice. Debri-
darea chirurgical se realizeaz sub anestezie general sau
local, dup caz. Aceasta este indicat pentru abcese sau
plgi care traverseaz planuri de esut i prezint un risc
moderat spre nalt de sngerare semnificativ.
Debridarea tioas
Mai puin agresiv penuu pacienii n ambulatoriu sau
pentru cei internai, debridarea tioas este realizat de
ctre profesioniti din mai multe discipline, incluznd
medicii de reabilitare medical, i a fost recunoscut,
ntr-un ghid recent de practic clinic, a fi o metod dis-
tinct de debridare. 78 O serie de debridri tioase ar trebui
s aib acelai efect ca o debridare chirurgical. Deblida-
rea tioas este n mod frecvent realizat pe pacienii din
ambulatoriu, fiind considerat o pane a ngrijirii de rutin
a plgii, cu pierderi sangvine minime. Orice durere semni-
ficativ este gestionat prin analgezice locale. Un anestezic
local, lidocain 5% sau EMLA crem (lidocain 2,5% i
prilocain 2,5%),34 poate fi aplicat cu 5 pn la 15 minute
nainte de debridare. Premedicaia cu un non-opioid oral
cu aciune rapid i/sau un analgezic opioid oral poate fi,
de asemenea, folositoare. Debridrile ar trebui s fie efec-
tuate la intervale regulate pentru a preveni infecia, ntru-
ct esutul devitalizat ncurajeaz proliferarea i nmulirea
agenilor patogeni.
Durerea nu este, de obicei, o problem pentru paci-
enii cu ulcere neuropatice. Aceste ulcere dezvolt calus
sau o pseudocapsul care este debridat dup un tipar de
con inversat, folosindu-se un scalpel i un forceps, pro-
cedur denumit saucerizare". Debridrile ar trebui s
se fac periodic, deoarece ulcerele neuropatice formeaz
rapid calusuri chiar cu foarte puin greutate susinut, iar
un calus crete tensiunea mecanic n interiorul plgii. 95
CAPITOLU L 32 Prevenia i management ul plgilor cronice
Ulcerele venoase nu dezvolt calusuli, dar produc n mod
frecvent o necroz umed fibrinoas galben peste patul
plgii (care poate fi ndepltat prin chiuretaj) . n cazul
unei staze, cum ar fi ulcerul de gamb extins dup debri-
dare, diagnosticul de piodermit cangrenoas ar trebui s
fie luat n considerare. 162
De reinut c necroza umed i necroza pot fi ndepr
tate n mod similar n escare. Deoarece escarele de decubit
tind s fie mai degrab profunde dect extinse, cuno tin
ele de anatomie pelvian sunt eseniale, aa cum este,
de exemplu, localizarea arterei gluteale inferioare. O pro-
blem special apare atunci cnd escara de decubit este
nestadializabil" ( de exemplu, atunci cnd are o suprafa
galben n proporie de 100%). O suprafa\ complet lip-
sit de vitalitate poate indica faptul c escarele de decubit
se extind n mare msur n planurile tisulare profunde.
Astfel de plgi ar trebui s fie debridate tios cu mare aten-
ie (din cauza riscului de sngerare), cu prag foarte sczut
pentru recomandarea chirurgical.
De asemenea, plgile ischemice trebuie s fie debridate
tios cu mare grij, deoarece vascularizaia ar putea s nu fie
adecvat pentru a asigura un rezultat reparator (ceea ce poate
conduce, ulterior, la necroz). Dac necroza uscat apare ca
adiacent osului (de exemplu, necroz uscat de culoare nea-
gr peste osul calcaneu), probabil acest os nu se va vindeca,
dac va fi expus. n aceast situaie, necroza uscat ar tre-
bui s fie pstrat uscat, cu excepia cazului cnd intervine
infecia. n cazul n care necroza uscat de culoare neagr
se suprapune peste esuturile moi i reperfuzarea este posi-
bil, autorii pledeaz pentru folosirea local a sulfadiazinei
de argint, care are un spectru antibacterian larg i nmoaie
necroza uscat. Aceasta duce la formarea pseudonecrozei
uscate"140 care se poate autodisloca sau care este eliminat
rapid printr-o atent debridare tioas periodic.s6,s 7, i 3 3
Debridarea mecanic
Debridarea mecanic este realizat prin tratamente turbi-
onare, irigare puternic sau folosirea de pansamente ume-
de-uscate. Pansamentele umede-uscate implic plasarea
tifonului descompus, umed, n leziune, astfel nct toate
seciunile acesteia s ating pansamentul, dup care acesta
este lsat s se usuce. Atunci cnd pansamentul uscat este
ulterior eliminat, esutu l necrotic este ndepnat odat
cu acesta. Dei debridarea mecanic umed-uscat este o
metod universal, este d in ce n ce mai criticat ca fiind
ineficient i inutil dureroas. 1 s 1
Debridarea enzimatic
Pe pia ex.ist cteva tipuri principale de ageni de debridare
enzimatic. Acetia includ colagenaza ( de exemplu, Santyl)
i papain-ureea (de exemplu, Accuzyme i Gladase). Ureea
denatureaz proteina, ceea ce crete eficiena papainei pro-
teazice nespecifice. Colagenaza se presupune a fi mai bun
pentru pregtirea patului plgii, deoarece nu distruge facto-
rii de cretere sau proteinele de matrice. 67 Utilizarea ageni
lor de debridare enzimatic poate fi cea mai economicoas
metod de tratare a escarelor de decubit parial necrotice
bine perfuzate, atunci cnd debridarea tioas nu este dispo-
nibil, aa cum este ntr-o unitate de asisten calificat. 133
Acetia sunt apl icai cu schimbarea zilnic a pansamentelor,
pn ce este eliminat necroza umed sau necroza uscat a
plgilor. Ar trebui remarcat c debridarea enzimatic poate
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite

crete pragul dureros i drenajul, impunnd ajustri ale ora- Pansamentele

relor de schimbare a pansamentului. Eficiena agenilor de
debridare enzimatic este crescut prin "haurarea ncrnci-
at" a necrozei uscate cu scalpeluI.183
Debridarea autolitic
Debridarea autolitic implic utilizarea proteazelor i cola-
genazelor naturale din fluidul din plag pentru a digera
materialele non-viabile. Aceast metod poate fi foarte
eficient atunci cnd este utilizat sub pansamente semi -
ocluzive sau ocluzive. Debridarea autolitic este contrain-
dicat, ns, atunci cnd plgile sunt infectate sau puternic
colonizate. De asemenea, ar trebui avut n vedere faptul c,
dac materialul necrotic sau necroza umed a unei plgi
este excesiv(), drenajul poate accelera macerarea pielii din
jurul plgii i poate crete dimensiunea plgii. Ca o regul
de baz, n interiorul unei p lgi n curs de vindecare, supra-
faa bazei viabi le de esut granulat ar trebui sa fie mai mare
de 50% din ntreaga suprafa a plgii.133
Pansamentele sunt, de regul, aplicate n straturi. 102 Pri-
mul pansament este adiacent fa de suprafaa plgii.
Al doilea pansament este aplicat extern fa de primul,
pentrn absorbie, protecie sau fixare. Pentru aplicarea
primar sau secundar, categorii le de pansamente din
Tabelul 32-2 corespund, aproximativ, ordinii n care vor
fi utilizate n procesul de pregtire a patului plgii. Cate-
goriile de pansamente din Tabelul 32-2 sunt organizate
de la cele mai absorbante la cele mai puin absorbante.
De reinut urmtoarele observaii: (1) pentru o plag sunt
folosite doar cteva categorii; (2) compuii, absorbantele
speciale i spumele sunt mai susceptibile de a fi utilizate
pentru o perioad mai lung de timp sau pn la vin-
decare; i ( 3) pentrn plgile mici, n stadiile 11 i lll fr
compl icaii, utilizarea hid rocoloizilor, hidrogelurilor i
filmelor este o regul.

Tabelul 32-2 Avantaje, dezavantaje i exemple de tipuri de pansament 100

Tipul
produsului Structura Avantaje Dezavantaje Exemple 5
Mixte Combin compo- Bine compensate Necesit o margine de Alldress (Molnlycke Health Care)
nente distincte Absorbante piele intact pentru Telfa lsland (Tyco Healthcare/Kendall)
fizic ntr-un sin- Pot fi utilizate pe plgile ancorarea pansamen- 3M Tegaderm + Pad Transparent Dressing with Absor-
gur pansament, infectate tului bent Pad (3M Health Care) (Pansament transparent cu
includ o margine Sunt uor de aplicat i de tampon absorbant)
adeziv ndeprtat CovRSite Plus (Smith+Nephew Wound Management)
Utilizate, de asemenea, Stratasorb (Medline lndustries. Inc.)
pentru copii
Ancimicro- Elibereaz argintul Ofer o gam larg de activi - Pot provoca pete, ustu- Pansament antimicrobian Acticoat (Smith+Nephew
biene ionic sau bigu- tti antibacteriene rimi sau sensibilizare Wound Management)
anida de polfexe - Red~c infeqia Costisltoare. neacope- Pansament Contreet din material spongios cu argint. pen-
rilenpentru a Utilizate, de asemenea. rite de toi pltitorii tru caviti (Coloplast Corporation)
reduce virulen.a pentro copii TELFA AMD (Tyco Healthcare/Kendall)
bacterian Hidrogel Silvasorb (Med line Industries. Ine.}
Maxorb (Medline lndustries. Inc.)
Absorbante Fibre unificate, mul- Foarte absorbante Pot s nu fie adecvate Tampoane abdominale Tendersorb Wet-Pruf (Tyco Heal-
speciale tistratificate de Pot fi folosite ca pansamen- ca pansament primar thcare/Kendall)
celuloz absor- tesecundare pentru plgi profunde Pansament absorbant Primapore Specialty (Smith+Ne-
bant, bumbac Sunt semiaderente sau sau compromise ph ewWound Management)
sau vscoz: non-aderente Pansament pentru plgi BreakAway (Winfield Laborato-
pansamente din Uor de aplicat i de nde ries. Inc.)
tifon de acest tip prtat
Pot avea o margine adeziv
Utilizate, de asemenea.
pentru copii
Alginate Ambalate uscat, Foarte absorbante Pot deshidrata patul Pansament pentru plgi Aquacel Hydrofiber (ConvaTec)
derivate din alge Ocup o zon moart plgii Sorbsan (Bertex Pharmaceuticals)
marine maronii, Sunt uor de aplicat i de Necesitun pansament Pansament cu alginat 3M Tegagen HI (3M Health Care)
absorb pna la ndeprtat secundar Algisite M (Smith+Nephew Wound Management)
de 20 de o ri pro - Utilizate, de asemenea, Maxorb (Medline lndustries. Inc.)
pria greutate pentro copii SeaSorb (Coloplast Corporation)
Spume Spuma de pohure Foarte absorbante Nu sunt eficiente pentru Pansamente poliuretanice hidrocelulare adezive Allevyn
tan, silicon etc. Pot combate contaminanii plgile uscate (Smith +Nephcw Wound ManagemenL)
Pot fi folosite sub compresie Pot macera pielea din Pansament Mepilex din material spongios cu ~1licon moale
Utilizate, de asemenea, jurul plgii. dac este autoadeziv pentru margini (Molnlycke Health Care)
pentn.i copii saturat PolyMem (Fe rris Mfg. Corp.)
Fr adezivi, necesit
un Pansament din material spongios 3M (3M Health Care)
al doilea pansament Lyofoam (ConvaTec)
pentru fixare Optifoam (MP.dlinP. lndustries, Inc.)
 CAPITOLUL 32 Prevenia i managementul plgilor cronice

Tabelul 32-2 Avantaje, dezavantaje i exemple de tipur i de pansament 100- contiunare

Tipul
produsului Structura L Avantaje Dez avantaje Exemple 5
Excipienii Perle. paste. pudre. Foarte absorbani, reduc Nu sunt recomandai Pansament din benzi absorbante FlcxiGcl pc11lru pl.:ig1
plgii geluri i tam- mirosul pentru utilizarea n (Smith+Nephew Wound Management)
poane: acestea Promoveaz debridarea plgile uscate Tampon lodoflex/Gel lodoflex (Healthpoint)
absorb de cleva autolitic Necesit pansament Gel sau pudr cu maltodextrin pentru pansament pentru
ori propria Uor de aplicat i de nde- secundar plgi Multidex (DeRoyal}
lor greutate n prtat
exudate Ocup o zon moart

Colageni Pnze/folii, tam- Promoveaz granulaia N u sunt recomandai Pansament pentru plgi BCG Matrix (Brennen Medical.
poane, Sunt absorbani pentru plgi negre Inc.)
particule. gelun Men\in un mediu umed Necesit pansament Pansament pentru plgi FIBRACOL PLUS cu culagc11 ~
Se pot combina cu ageni secunda alginat (Johnson and Johnson WoumJ Management)
topici Tampoane Kollagen-Medift I (Biocore Medical Technolo
gies, Inc.}
PROMOGRAN Matrix (Johnson and Johnson Wound
Management}
Straturile de Interfa subire i Pot proteja baza fragil a Nu sunt recomandate Strat de contact cu plaga din silicon moale Mepitel (Moln-
legtur poroas ntre plag pl~ii pentru stadiul I al lycke Health Care)
i pansament Pot fi aplicate sub medica- escare1or de decubit Strat de contact cu plaga Profore (Smith+N ephew Wound
mente topice, excipieni ai sau plgile uscate Management}
plgii sau pansamente din Necesit un pansament Substituent de piele temporar Silon-TSR (Bio-Med Scien-
tifon pentru o ndeprtare secundar ces, Inc.)
uoar

Hidrocoloizi Capsule hidroactive Asigur o absorbie minim Nu sunt recomandai Pansament hidrocotoidal pentru utcere Comfeel Plus
ocluzive, perle, spremoderat pentru infecii, (Coloplast Corporation)
paste sau gra Promoveaz debridarea exudate de proporii DuoDERM SignaDress (ConvaTec)
nule. formeaz autolitic sau necroz uscat n Exuderm (Medline lndustries, Inc.}
un gel n contact Sunt autoadezivi i protectivi proporie ridicat Pansament hidrocoloidal Replicare (Smith+Nephew
cu plaga Pot fi utilizai sub produsele Nu sunt recomandai Wound Management)
de compresie pentru tendon sau os
Utilizai, de asemenea. expus
pentru copii Pot afecta pielea fragil la
ndeprtare
Nu sont recomandai
pentru c.ele mai multe
plgi din stadiul 111 i IV
~~~~~~~~~~~~~--~~~~~-~ --- ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~--~~~~~~~~~~~~~~-

Hidrogelu- Produse pe baz Asigur o absorbie minim Unele necesit un pansa- Pansament cu gel CarraSmart pentru plgi cu hidrogel
rile de glicerin i spre moderat m ent secundar Acemannan (Carrington Laboratories-. Inc.)
de ap, pentru Promoveaz debridarca Se deshidrateaz uor, Pansament cu hidrogel pentru plgi ClearSite (CONMED
hidratarea autolitc dac nu sunt acoperite Corporation)
plgilor Ocup o zon moart Unele pot fi dificil de Curagel (Tyco Healthcare/Kendall)
(tifoane cu hidrogeluri} obinut Pansament hidrofilie Dermagran pentru plgi (Derma
Uor de aplicat i de nde- Unele pot cauza mace- Sciences, Inc.)
prtat rarea Pansament primar pentru plgi Vigilon (Bard Medical
Utilizate. de asemenea. Division. C.R. Bard, Inc.}
pentru copii lntrasite (Smith+ Nephew Wound Management)
Hidrogel Skintegrity (Medline lndustries, Inc.)
Tegagel (3M Healthcare)
Pelicule Pansamente din Pentru plgi cu drenaj minim N u sunt indicate pentru Pansament transparent Bioclusive (Johnson and Johnson
transpa- membran Re~in umezeala plgi infectate i nici Wound Management)
r ente poliuretanic Faciliteaz debridarea pe o piele sensibil Mefilm (Molnlycke Health Care}
semipermeabil, autolitic Necesit o margine de Opsite (Smith +Nephew Wound Management)
transparente ~i Permit observarea plgii piele intact Pansament transparent 3M Tegaderm (3M Healthcare}
rezistente la ap Nu necesit pansamente Pot fi dificil de aplicat i SureSite (Medline lndustries. Inc.)
secundare de manipulat
Utilizate, de asemenea, Pot fi desprinse din
pentru copii zonele de nalt
friqiune

De reinut c niciun produs luat 1ndNidual nu asigur o acopenre optim a tuturor plgilor. Pnn urmare. practicienii sunt obliga~ s ne leag caractensticile i funci ile pansamentelor. Acest tabel
nu repre,int o hsl exhaustiv i rnci nu irnp!ic promovare., vreunui produs anume.
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
Terapia cu oxigen hiperbaric
Terapia cu oxigen hiperbaric (hyperbaric oxygen therapy,
I IBOT) se refer la o expunere sistemic a organismului
la 100% oxigen la un nivel mai ridicat dect presiunea
atmosferic. Scopul HBOT este creterea cantitii de oxi-
gen livrate n zona plgii. Tratamentul crete semnificativ
concentraia oxigenului din plasm, dar nu i oxigenul
transportat de ctre moleculele de hemoglobin. 11 3 Oxige-
nul dizolvat n plasm poate ajunge chiar i la plgile slab
perfuzate. Vasoconstricia hiperoxic din esutul normal
nconjurtor deviaz, de asemenea, sngele ctre plgile
slab perfuzate. 194 Au fost raportate efecte terapeutice afe-
rente fiecrni stadiu al procesului de vindecare, aa cum
este creterea sintezei de colagen, mbuntirea capacitii
antibacteriene i reducerea activrii i aderenei leucocite-
lor la reperfuzarea esutului ischemic. 194 HBOT implic, de
regul, o serie de scufundri" zilnice n oxigen 100% la 2
atmosfere pentru o perioad de 4 pn la 6 sptmni. S-a
demonstrat c I IBOT reduce incidena amputrilor majore
de membre inferioare n rndul persoanelor cu diabet. 103
Dei dovezile care susin eficacitatea HBOT n tratarea pl
gilor cronice sunt n mare msur limitate la plgile din
diabetul zaharat, HBOT a fost recomandat, de asemenea,
pentru plgile ischemice i osteomielit. 194
Terapia genic i aplicaiile exogene ale
factorilor de cretere
Aplicaia exogen a factorilor de cretere a fost propus ca o
modalitate de susinere a vindecrii plgilor, deoarece aceti
factori sunt deseori deficieni n mediile plgilor cronice. n
pofida unui raionament fundamental evident, aplicarea
ci inic a factorilor de cretere recombinani a fost limitat,
n parte deoarece factorii de cretere tind s fie digerai de
enzimele proteolitice din patul plgii, i doar o mic parte
din aceti factori supravieuiesc i se rspndesc n esutul
plgii. Factorul de cretere recombinam uman derivat din
trombocite BB (PDGF-BB) a fost aprobat de ctre Adminis-
traia American pentru Alimente i Medicamente (Food
and Drug Administration, FDA) pentrn utilizarea n ulce-
rele diabelice. Pentru ca PDGF recombinant s ating nive-
lurile terapeutice n zona plgii este necesar, totui, o doz
de 50 de ori doza minim eficace. 12 1 Studiile clinice care
testeaz eficiena factomlui de cretere recombinant uman
keratinocit-2 i a factomlui recombinant uman de stimulare
a coloniei de granulocite sunt n curs de desfurare.12 7, 1 7 1
Terapia genic se refer la introducerea unei gene dorite
n celulele receptive. Suprafaa mare i localizarea superfi-
cial a plgilor face ca pielea s fie un bun candidat pentru
terapia genic. Terapia genic a fost introdus n practica
de ngrijire a plgilor pentru furnizarea mai eficient a fac-
torilor de cretere. Introducerea permanent a ADN-ului
n genomul celulelor receptive i transformarea tranzitorie
pentru exprimarea pe termen scurt a unei gene sunt dou
metode de atingere a acestui scop.30 O varietate de tehnici,
precum transfectarea viral, aplicarea ADN-ului pur, transfe-
rarea lipozomilor i injecia de nalt presiune, au fost apli-
cate pentru a facilita transferul factorilor de cretere genetici
ctre plgile-int . Injecia de nalt presiune, aplicat con-
struciilor lipozomice cu coninut de colesterol cationic,
esle, n mod deosebit, de mare perspectiv. 29
Terapia cu celule stern
n cursul vindecrii normale a plgii, celulele stern multi-
potente din zona inflamatorie a foliculului de pr, celulele
stern epidermice din stratul de baz al epidermei i celulele
stern mezenchimale derivate din mduva osoas (CSM)
particip la regenerarea esutului cutanat. 111 172 Celulele
din zona inflamatorie pot reconstitui epiderma, straturile
epidermice ale foliculului de pr i glandele sebacee. Un
subgrup al celulelor stern derivate din mduva osoas este
reprezentat de celulele dendritice i de fibrocitele din plaga
vindecat. 4 1 n plgile cronice nevindecate, fibroblastele
dermice afieaz frecvent fenotipuri anormale i nu rs
pund la PDGF-BB i la TGF-~1. 1. 99 Terapia cu celule stern
ofer posibilitatea de a remedia acest mediu anormal de
vindecare a plgilor.
Celulele CSM autologe derivate din mduva osoas au
fost cultivate i aplicate local plgilor acute i nevindecate,
ntr-un studiu implicnd modele umane i roztoare. 69 A
fost observat o puternic corelaie pozitiv ntre num
rul celulelor aplicate i micorarea ulterioar a dimensiunii
plgii. n ceea ce privete terapia cu celule stern, se preco-
nizeaz studii clinice controlate randomizate pentru a testa
eficacitatea acestor abordri i pentru a explora potenialul
celulelor stern multipotente din zona inflamatorie.4 1
Fototerapia
Laseml de putere joas din spectrul vizibil sau apropiat
de infrarou (near-infrared, NlR), lumina ultraviolet i
lumina polarizat au fost utilizate n context clinic pen-
tm a stimula vindecarea plgilor cronice. Terapia cu laser
de putere joas (TLPJ) a fost raportat a modula rspunsul
inflamator, respiraia celular i a promova angiogeneza,
proliferarea fibroblastelor, sinteza colagenului i reepi-
telizarea.4 Prin comparaie cu laserul cu lumin vizibil,
laseml NTR poate penetra mai adnc n esuturile care sunt
active n cursul proceselor de vindecare a plgii. 1 86 Terapia
cu lumin polarizat implic n mod liniar lumina poli-
cromatic, polarizat, coninnd spectre vizibile i n infra-
rou. Lumina polarizat poate rearanja capetele polare ale
lipidelor bistratificate din membranele celulare, influen-
nd, prin aceasta, activitile enzimatice de la suprafaa
celulelor. 58 Lumina ultraviolet C, care atinge doar stratu-
rile superioare ale epidermei, este renumit pentru efectul
su bactericid. 63 La oameni, efectele benefice ale TLPJ n
vindecarea plgilor, raportate de ctre o serie de cazuri de
mici dimensiuni, nu au fost nc reproduse n studii clinice
mai mari. l6 I Un meta-studiu care combin dou s tudii
clinice care compar TLPJ cu terapia laser placebo pentru
ulcerele piciorului nu a identificat niciun beneficiu sem-
nificativ al terapiei cu laser (risc relativ [RRJ = 1,21; 95~o
interval de ncredere [IJ, de la 0, 73 la 2,03) .5l
Ultrasunetul terapeutic
Utilizarea ultrasunetului pentru plgi are drept consecin
dou tipuri de efecte terapeutice: termice i non-termice
Efectele termice sunt generate de ultrasunetul de nalt
intensitate i se manifest ca o temperatur tisular cres-
cut. Efectul termic include creterea fluxului s;ingvin i a
extensibilitii colagenului. 13 Efectele non-termice sunt n

mare msur datorate emiterii acustice i cavitaiei. Emite-
rea se refer Ia nuxul mare al fluidului, care poate deplasa
biomoleculele i care se datoreaz forelor sunetului. Cavi-
apa implic formarea de microbule i oscilaia acestora.
-ilt emiterea, ct i cavitaia par s modifice activitatea
::nembranei celulare, semnalizarea celular i metabolis-
'Tlul celular. Efectele non-termice ale utrasunetului includ
stimularea sintezei proteinice, proliferarea fibroblastelor i
,. celulelor inflamatolii, creterea angiogenezei, a depune-
:ii colagenului i a fiblinolizei i eliberarea citokinelor i a
:.ictorilor de cretere. 1 3, 11s
Ultrasunetul de nalt frecven ( de Ia 1 la 3 MHz) la
IDtensiti de la 0,5 Ia 1 W/cm 2 a fost utilizat pentru ngli-
;irea plgilor, n special pentm esuturile nvecinate plgii.
O meta-analiz care combin patm experimente clinice a
comparat terapia ultrasonic cu terapiile standard/placebo
::1 tratamentul ulcerelor venoase ale piciorului. Numrul
ulcerelor vindecate a fost mai mare (RR = 1,51; 95% I, de
la 1,09 la 2,09), iar procentul suprafeei ulceroase rmase a
ost mai mic (diferenele medii ponderate= - 5,34%; 95%
~. de la - 8,38 la - 2,30) n grupul de tratament cu ultra-
sunet dect n grupul de control.3 Ultrasunetul terapeutic
pentru tratamentul escarelor de decubit a fost comparat cu
terapia placebo ntr-o meta-analiz ce combina dou stu-
dii implicnd 128 de pacieni cu escare. Nu s-a constatat
niciun beneficiu semnificativ al ultrasunetului asupra pro-
.:eselor de vindecare ale escarelor de decubit (RR = 0,97;
..,..5% I, de la 0,65 la 1,45).si
Utilizarea ultrasunetului de joas frecven (40 kHz),
'r contact a fost recent aprobat de FDA pentru tratamen-
rul plgilor. Ultrasunetul este transmis ctre patul plgii
printr-o cea salin fr un contact direct al traductoru-
lui ultrasunetului cu corpul. Energia mecanic la aceast
frecven este considerat a exercita aciunea de debridare
,_. de curare, precum i activitate bactericid prin intensi-
ficarea cavitaiei i a emiterii. 178 Studiile clinice controlate
randomizate au artat c aceast terapie accelereaz vin-
decarea i atenueaz durerea n plgile cronice de diverse
etiologii. 11,62, 112
Stimu larea electric i terapia
e l ectromagnetic
Raiunea fundamental din spatele utilizri i stimullii
electlice n managementul plgilor se bazeaz pe obser-
vaia c acel cmp microelectric endogen creat n interio-
ml plgii servete drept semnal santinel pentru a ghida
migrarea celulelor epiteliale n cadrul procesului de vinde-
care a plgii.2 1 8 ntr-o plag cu epiteliul distrus, polenia
lul transepitelial normal este scurtcircuitat. Aceasta are ca
rezultat o scdere a potenialului electlic n stroma expus
i rezult ntr-un cmp electric endogen care indic centrul
plgii . Aplicarea unui potenial electric generat extern, care
amplific acest cmp electric endogen ctre centrul plgii,
este destinat s faciliteze migrarea celulelor epiteliale i
s promoveze vindecarea plgii. Electroterapia a fost apro-
bat n SUA pentru tratamentul ulcerelor de staz venoas,
diabetice, arteriale i al escarelor de decubit. A fost dez-
voltat o varietate de moduli de transmitere a cmpurilor
electrice la patul plgii, de exemplu, cureni continui sau
pulsai, voltaj nalt sau jos, precum i cureni alternativi sau
continui. 14
CAPITOLUL 32 Prevenia i managementul plgilor cronice
Terapia electromagnetic asigur un efect de cmp de
joas frecven mai degrab dect curentul continuu al
stimulrii electrice sau terapia laser cu radiaie de nalt
frecven. Cmpul electromagnetic de joas frecven este
cunoscut pentru influena asupra esutului biologi c ntr-o
varietate de moduri: schimbarea permeabili tii canalelor
de ioni din membrana celular i a transduciei semnalului,
modificarea expresiei genelor care contro leaz proliferarea
celul ar, cum ar fi fos, myc, jun i p53, creterea prolifer;'l -
rii celulare i a epitelizrii, angiogene7,a intensificat prin
supra-reglementarea foGF-2. 10,35
Studiile controlate randomizate din anii '90 nu au reuit
s evidenieze un beneficiu semnificativ al terapiei electro-
magnetice pentru vindecarea ulcerelor venoase i a escare-
lor de decubit. 5 1 Cu toate acestea, mai recent, un numr de
studii care constau n parametri instrumentali riguroi i
n scheme de tratament au fost testate i au indicat unele
perspective n utilizarea terapiei electromagnetice pentru
ngrijirea plgilor la modelele animale. l0,35,198
Terapia cu presiune negativ a p lgilor
Tratamentul cu presiune negativ local (PNL) implic
aplicarea unei presiuni negative pe suprafaa plgii n
vederea vindecrii acesteia. PNL este indicat pentru pl
gile deschise, traumatice, cronice i acute, arsuri de pro-
funzime parial, lambouri i grefe. 163 Au fost propuse ca
mecanisme ale actiunii PNL urmtoarele: cresterea local a
fluxului sangvin, ;educerea edemului i a exudatelor plgii,
scderea coloniz1ii bacteriene, stimularea proliferrii celu-
lare, inducia esutului granular i asigurarea unui mediu
umed al plgii. 1 09,l 63 De regul, este utilizat o presiune
de -125 mmHg, deoarece acesl nivel al presiunii a demon-
strat c faciliteaz creterea maximal a fluxului sangvin
din esut, precum i formarea esutului granular n form
maxim. 1 42, 14 3 O meta-analiz implicnd 7 studii clinice
controlate randomizate (SCR) i 10 non-SCR a stabilit c:
"TPNP poate ameliora vindecarea plgii, dar dovezile dis-
ponibile nu sunt suficient de relevante pentru a demonstra
n mod clar un beneficiu adiional al TPNP."93
Substitueni ai pielii
Subslituenii pielii permit acoperirea rapid, temporar
sau permanent, a diverselor tipuli de plgi prin asigura-
rea componentelor dermice sau epidermice la baza plgii.
Acestea sunt viabile ntr-un pat al plgii mai puin vascu-
larizat i pot intensifica ritmul de vindecare i mbunti
rata de supravieuire, precum i funcionarea i aspectul
plgii.JS Keratinocitele i fibroblastele vii ncorporate n
substituenii celulari pot secreta colagen i alte compo-
nente MEC, furniza citokine i factori de cretere pentru
angiogenez i induci a proliferrii fibroblastelor-gazd,
precum i produce peptide de aprare-gazd antimicrobi-
ene.11,177 Ulterior, unii substitueni ai pielii mbuntesc
mediul de vindecare prin absorbia factorilor inhibitori din
patul pl gii. 1 8 1 Noi produse sunt n curs de fabricaie i,
n prezent, o varietate de xenogrefe, autogrefe ( dermoepi-
dermice, profunde i culturi autologe), alogrefe ( epiteliale/
epidermice, dermice acelulare, dermice celulare i mixte),
precum i substitueni sintetici monostratificaijbistratifi
cai, este disponibil pe pia (Tabelul 32-3). 18 1
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
Tabelul 32-3 Exemple de substitueni ai pielii disponibili n corner
Categorii de substitueni ai pielii Produs
Xenogrefe Permacol
OASIS
Autogrefe Cultur de p1ele autolog Epicei
Laserskin
Alogrefe Alogref dermic acelular A lloDerm
Alogref dermic celular TransCyte
Alogref mixt Apligraf
OrCcl
Substi tuent sintetic monostratificat Suprathel
Subst ituent sintetic bistratificat Biobrane
Integra
ASCT. Aria suprafeei corpo rale totale..
Diagnosticul i tratamentul
tipurilor specifice de ulcere
Escarele de decubit
Prezentare
n conformitate cu Sistemul de clasificare a escarelor de
decubit {Pressure Ulcer Staging System) al NPUAP, escarele
de decubit sunt clasificate pe baza gradului leziunii, aa
cum a fost evideniat de investigaia clinic. 21 Escarele de
decubit din stadiul l sunt caracterizate prin piele intact,
cu roea non-ischemic a unei zone localizate, de obi-
cei, peste o proeminen osoas. Stadiul IT sau mai avan-
sat comport compromiterea integritii dermei. Leziunile
cu pierderi pariale i complete ale dermei s~nt clasificate
ca escare de stadiul II, respectiv stadiul lll. ln escarele de
decubit de stadiul IV, este expus osul, tendonul sau mu
chiul. Leziunile profunde, cu patul plgii acoperit de o
necroz umed sau uscat, sunt considerate de neclasi-
ficat". Recent adugat la sistemul de clasificare este lezi-
unea tisular profund (LTP) suspectat, unde pielea este
intact, dar decolorat. De asemenea, LTP poate fi prezent
atunci cnd o flicten plin cu snge apare ca rezultat al
afectrii tesutului moale subiacent. LTP-urile sunt leziuni
care se li1~1iteaz la esuturile profunde, dar cu piele i ntact.
Acestea apar n straturile musculare profunde, care acoper
proeminenieJe osoase, ca rezultat al presiunii tisulare nalte
adiacente proeminenelor, i sunt agravate de anchilozarea
muscul;irii cauzat de compresiunea prelungit. 8 L 82 Vul-
nerabilitatea muchilor scheletici la isd1emie/ h ipoxie, aa
cum a fost descris anterior, este un factor etiologic al LTP.
Sistemul de clasificare a escarelor de decubit este ilustrat n
Figura 3 2-5.
Ulam1I de decubit i rana de stal n pal" sunt termeni
folosii alternativ cu cel de escar. Aceti termeni se refer,
ns~'i, la escarele de decubit care apar exclusiv la pacienii
imobilizai la pat i, prin urmare, nu sunt recomandai.
Pacienii cu funqie senzorio-motorie intact pot apela
la rniciiri periodice pentru a ndepna stimulii meca-
nici nocivi predispui s cauzeze escare. Cu toate acestea,
Utilizri n managementul plgilor
Acoperirea temporar a plgilor arse i a celor curate, par1ial profunde
Acoperirea temporar a arsurilor i a plgilor cronice
Arsuri Par\ial profunde i profunde > 30% ASCT
Plgile cronice. arsuri parial profunde i profunde > 30% ASCT
Arsuri parial pro funde i profunde
Plgi superficiale parial profunde, care nu necesit grefe de piele, plgi profunde care
necesit ult erior grefe de piele
Plgile cronice, zone excizate. epidermoliz buloas
Zone de piele cu grefe donate, plgi cronice, epidermoliz buloas
Zone de piele cu grefe donate dermoepidermice. arsuri parial profunde
Arsuri superficiale parial profunde, acoperirea temporar a plgilor excizate, zone de piele
cu grefe donate dermoepidermice
Acoperirea dup excizia arsurilor profunde, plgi cronice, plgi traumatice. plgi drenate
pacienii care sunt n com, n stare grav de demen sau
a cror sensibilitate este grav afectat (de exemplu, paci-
enii cu 1VM), prezint un risc crescut. Spasticitatea, con-
tracturile, imobilitatea, incontinena, caexia, diabetul i
vrsta naintat p rezint, de asemenea, un risc crescut. S-a
sugerat c pacienii cu pielea nchis la culoare prezint un
risc crescut, deoarece eritemul non-ischemic din stadiul l
al escarelor de decubit ar putea s nu fie uor vizibil la o
inspecie obinuit.1 s1
Cele mai obinuite zone ale formrii escarei de decu-
bit sunt ischiumul {28% ), sacrumul ( 17%-27% ), trohan-
ternl (12%-19% ) i clciul (9%-18% ). Un istoric de caz
al escarei de decubit la nivelul sacrumului la un pacient
geriatric este prezentat n figura 32-6. Escarele de decu-
bit sacrale i trohanteriene sunt, de asemenea, frecvente la
pacienii cu 1VM.
Pentru mai multe informaii despre sistemele de cla-
sificare, exist dou ghiduri excelente pentrn evaluarea i
tratarea escarelor de decubit, 1878 cel mai recent concen-
trndu-se asupra escarelor de decubit n contextul 1VM.
Escarele de decubit la copii apar, adesea, n contextul
bolilor severe sau al dizabilitii neurologice. 1214 5,2is De
asemenea, escarele de decubit pediatrice rezult frecvent
din utilizarea echipamentului i a dispozitivelor.208 Poten-
ialele locuri n care pielea se deterioreaz sunt punctele
de contact cu obiectele, ca fotoliile rulante, ortezele, prote-
zele, ghetele de traciune, mulajele, benzile de identificare,
manetele de tensiune arterial, echipamentele de presiune
pozitiv continu a cilor respiratorii, sondele nazogas1rice
i orogastrice, plcile de traheostomie.208 La nou -niiscui,
escarele de decubit sunt mai rspndite n zona capului
{31 % ), din cauza disproporiei dintre mrim ea capului i
restul corpului n curs de dezvoltare. La nou-nscui, fesa/
zona sacral i zona labei piciorului reprezint doar 20% i
respectiv 19%. 12 136, 184
Tratamentul
Principala linie de tratament al escarei de decubit este medi-
cina bazat pe dovezi i ngrijirea medical, incluznd ngri-
jirea continenei. n unitatea de ngrijire pe termen lung sau
la domiciliu, pacienii debilitai sau parial dependen~ cu

FIGURA 325 Sistemul de clasificare a escarelor de decubit. Dei nu exist
un consens privind generalizarea indicelui Shea al tipurilor de ulcere de gamb.
:n scopul decontrii, practicienii sunt frecvent rugai s descrie staza sau plgile
'>e!Jropate n conformitate cu indicele Shea. [ Modificat cu permisiunea Grupului
naional consultativ n privina escarelo r de decubit (National Pressure U lcer
,\dvisory Panel) , Washington, DC.]
escare ar trebui s fie ntori cel puin odat la dou ore.169
Poziia culcat pe o parte ar trebui s fie ns evitat, pe ct
posibil, din cauza presiunii mari aplicate fa de regiunea
trohanterian. Pentru poziiile culcat pe o parte la 30 sunt
nregistrate presiuni mult mai reduse, aspect de care trebuie
s se in cont n timpul schimbrilor de poziie. 53 Aria
plgii, profunzimea, gradul de afectare a pielii i aspectul
acesteia ar trebui s fie evaluate cel puin sptmnal, iar
tratamentul ar trebui s fie modificat dup cum este nece-
sar, pentru a menine rata de vindecare. Managementul
nutriional este un aspect critic pentru pacienii cu escare
(a se vedea discuia legat de nutriie din acest capitol).
CAPITOLUL 32 Prevenia i managementul plgilor cronice
Nutriia enteric total ar trebui s fie luat n considerare
n cazul n care ingestia oral este inadecvat i este proba-
bil s rmn aa.
Escarele de decubit cu necroz sau fibrin trebuie s fie
periodic debridate (prin <lebri<lare t ioas, mecani c sau
enzimatic). Plgile adnci trebuie s fie irigate. frigarea
poate fi, de asemenea, fcut la patul pacientului, cu sol uie
sa l in normal folosind o sering;i de 50 de ml cu un cate-
ter flexibil de calibrul 19. Dup irigare, tot spaiul mon
ar trebui s fie nfurat lejer. Drenajul corespunztor este
realizat prin utilizarea de spum, alginate sau absorbante
speciale la un interval de schimbare adecvat, astfel nct
pansamentul s fie umed (dar nu ud). Hidrogelurile sunt
adecvate odat ce drenarea a fost diminuat i este mini m
pn la moderat, iar plaga este complet granulat . Fr un
strat absorbant de baz, hidrocoloidele (de exemplu, Duo-
derm) sunt adecvate fr un alt adjuvant pentru stadiul TT
al ulcerelor sau pentru pl gile mici, curate, din stadiul III.
Descrcarea presiunii n pat i.nclude plasarea pernelor
sau a altor materiale ntre proeminenele trohanteriene i
suprafaa patului pentru ederea pe o parte, pstrnd patul
ct mai orizontal posibil i folosind protectoare de clci.
Eficiena descrcrii presiunii i a forelor de forfecare se
coreleaz pozitiv cu costul (Tabelul 32-4 ). Cele mai cos-
tisitoare sisteme sunt numite eliberatoare de presiune",
din cauza faptului c menin, teoretic, presiunea interfe-
ei tisulare sub cei 32 mmHg de presiune de nchidere a
capilarelor. Acele sisteme cu vrfuri de presiune mai mari
de 32 mmHg, dar care sunt mai bune dect saltelele din
spital, sunt numite reductoare de presiune". Suprafeele
reductoarelor de presiune lucreaz prin utilizarea aerului,
gelului, apei sau spumei n mod pasiv, redistribuind presi-
unea, i sunt menionate ca tipuri statice" de dispozitive.
Dispozitivele eliberatoare de presiune pot fi, de aseme-
nea, ,, dinamice" ( adic necesit o surs de energie pentrn
redistribuirea presiunii) . Lin exemplu de sistem dinamic
este pierderea redus de aer ( de exemplu, Sistemul salte-
lelor cu pierdere redus de aer, SAR). Sistemele dinamice
de eliberare a presiunii sunt necesare pentru pa ci en ii cu
grad ridicat de risc (de exemplu, aceia cu lVM complet),
care nu se pot ntoarce singuri de pe suprafeele ulcerate
(adic au nevoie de asisten pentru mobilitatea la pat).
Sistemele de edere pentru fotoliile rulante le sunt pre-
scrise multor pacieni crora le lipsete senzaia de pro-
tecie. Exemplele includ perne viloase umplute cu aer ( de
exemplu, Roho ), materialul spongios care copiaz con-
turul, cu inserie de gel ( de exemplu, Jay) sau materia-
lul spongios care copiaz conturul pe un fotoliu rulant
cu ezut rigid ( de exemplu, poliuretan). Pentru pacienii
care nu pot efectua transferuri, sunt adecvate dispozitivele
mecanice pentru transferuri ( cu nclinare n spaiu). ,, Dis-
pozitivele tip gogoa " trebuie s fie evitate, deoarece pot
mult mai uor s provoace escare dect s le previn. 50
ntr-un studiu cuprinztor incluznd 19.889 de pacieni
vrstnici din 51 de centre de ngrijire private, 28% dintre
ulcerele n stadiul III i 20% dintre cele n stadiul IV s-au
vindecat, prin folosirea de strategii optime de tratament,
dup 3 Juni, majoritatea celor rmase fi ind vindecate n
decurs de 1 an. 28,201 Acest raport ilustreaz faptul c esca-
rele de decubit sunt o provocare pentru vindecare. Rapor-
tul indic, de asemenea, c vindecarea este posibil dac se
. acord atenie pregtirii patului plgii, eliberrii presiunii,
. 744 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite

FIGURA 32-6 Cursul vindecrii pentru o feme ie de 66 de ani cu diabet zaharat de tip 2. care a dezvoltat o escar sacral de stadiu III n timpul unei spitalizri acute
prelungite pentru un bypass iliofemural bilateral complicat cu insuficien cardiac congestiv. La evaluarea iniial, la dou luni postoperato riu, plaga a avut un miros
neplcut i a fost acoperit cu o necroz uscat lateral de culoare galben-verde. Dimensiunea plgii era de 4 x 8 cm i 2,5 cm adncime (A). Pacienta a beneficiat de o
suprafa eliberatoare de presiune, intervenii nutriionale, doua debridri tioase, soluie salin/Betadi n diluat ( I: I00) umed spre uscat. (B) . Plaga la 3 sptmni
de la evaluarea iniial. dup cea de-a doua debridare tioas. Dup aceasta, tratame ntul local a inclus complexul papain - uree - cupru cu clorofilin (Panafil) cu un
absorbant special (ABD) i compozit deasupra (Alldress). schimbat zilnic la nceput. Nou sptmni mai trziu, plaga este activ contractat (C). Cu contracie, plaga
a ajuns la 95% nchidere dup 28 de sptmni de la evaluarea iniial, dar a avut nevoie de alte 12 sptmni pentru a realiza o nchidere total (D).

echilibrului umiditii i nutriiei (toate fi ind elemente ale
ngrijirii standard conservatorii, nechirurgicale). Studiile
recente asupra tratamentelor adjuvante urmresc s mbu-
nteasc aceste rezultate. Aceste terapii, ce sunt d isponi-
bile n comer i sunt susinute de studii clinice controlate
randomizate, includ stimularea electric 70 79 94 i terapia
la temperatur normal . 205 Utilizarea terapiei cu factori
de cretere PDGF-BB pentru escare, dei susinut de mai
multe studii clinice randomizate,166 rmne controver-
sat. 85, 150 Utilizarea sporit a terapiei cu presiune negativ
i importana dovezilor pentru utilizarea sa clinic sunt n
cretere. 73,203
Prevenia
Un bun argument poate fi faptul c unele escare nu pot fi
evitate, mai ales la pacienii muribunzi. 21 0 Un studiu de
cohort de mari dimensiuni, desfurat n spital, a con-
statat c existena unei decizii de neresuscitare a fost un
factor de risc semnificativ pentru formarea escarelor de
decubit. 147 Formarea multiplelor escare de stadiu III i 1V
aproape de sfritul duratei de via a fost numit colap-
sul pielii".210
Pen tru pacient ii de vrst naintat i cu o ans rezona-
bil de s upravieuire pe termen lung, instruirea, inspecia
i optimizarea continu a presiunii i a forelor de forfe-
care sunt cheile de prevenire a primelor ulceraii sau a celor
recurente. n contextul ngrijirii pe termen lung, evalurile
lui Nonon 147 sau scalele lui Braden 19 sunt sigure i conclu-
dente. Scala Braden ar putea fi mult mai economicoas2 1
i este utilizat pe scar larg n SUA. Aceasta cuprinde 6
subscale care reflect percepia senzori al, umiditatea pie-
lii, activitatea, mobilitatea, fora de forfecare i statusul
nutriional. Un scor de 12 sau mai puin indic un risc
crescut, care necesit o inspectare energic, precum i inter-
veni i nutriionale i de susinere a suprafeei . Pentru eva-
luarea riscului escarei de decubit la popul aia pediatric,
scala Q Braden, Scala neonatal de evaluare a riscului pielii
(Neonatal Skin Risk Assessment Scale) i scala Glamorgan
(Glamorgan Scale) au fost validate clinic din punctul de
vedere al eficienei i al fiabilitii. 1 2
Intervenia chirurgical cu o durat mai mare de 4 ore
este asociat cu dezvoltarea escarelor de decubit, implicnd
clciele i osul sacrum. 176 Un program de evaluare a riscuri-
lor, de clasificare a escarelor de decubit, saltelele reductoare
de presiune i un program educaional de contientizare
reduc incidena escarelor de decubit cu 50%. ios Un alt grup
cu risc ridicat sunt pacienii cu IVM. Au fost observate o
inciden a escarelor de decubit variind de la 23% la 30% la
pacienii cu 1VM i o prevalen cumulat de 85, 7% la paci-
enii cu paraplegie.78, 192 O comisie de consens privind TVM
recomand instruirea, inspeeia zilnic a pielii, transferurile
frecvente i reducerea presiunii sau eliberarea presiunii cu
ajutorul suprafeelor de sprijin pentru profilaxie.78
Screeningul escarelor de decubit
Detectarea escarelor de decubit n stadiile incipiente este
un obiectiv important, deoarece, n stadiul l al escarelor
de decubit, pielea este nc intact i recuperarea este, de
obicei, mai uoar dect n stadiile ulterioare. Depistarea
precoce a escarelor de decubit a devenit recent chiar mai
important, n lumina Sistemului de Pli Viitoare pentru
Pacienii Internai (Inpatient Prospective Paymen t System)
din cadrul Centrelor pentru Servicii Medicare i Medi-
caid (Centers for Medicare & Medicaid Services, C~S)
 CAPITOLUL 32 Prevenia i managemencul plgilor cronice

Tabelul 32-4 Avantajele i dezavantajele suprafeelor de sprijin

Suprafaa Avantaje Dezavantaje
Straturi scacicc
Aer ntreinere redus Poate fi nepat
Necostisitor Necesit o umflare corespunztoare
Utilizare pentru mai muli pacieni

Durabil
Gel ntreinere redus Greoi
Uor de curat Costisitor
Poate fi utilizat pentru mai muli pacieni Puine cercetri n domeniu
Rezistent la nepare
Spuma Uoar Reine cldura

Rezisten la nepare Reine umezeala

Nu necesit ntreinere Durat de via limitat

Ap Uor accesibil n comunitate Necesit un dispozitiv de nclzire

Transferurile sunt dificile
Uor de curat
Poate curge
Greoaie
ntreinere dificil
Procedurile sunt dificile

Straturi dinamice Uor de curat Pot fi deteriorate de obiectele ascuite

Controlul umiditii Zgomotoase

Se dezumfl pentru transferuri Necesit asamblare
Pomp reutilizabil Necesit alimentare cu electticitate
Saltele de schimb Reduc timpul de lucru al personalului Cost iniial ridicat
Pot fi 1:1cilizate pentru mai muli pacieni Pot s nu controleze umezeala
Uor de curat i pierd eficacitatea n timp
ntreinere redus
Pierdere redus de aer Partea pentru cap i cea pentru picioare ale patului pot Zgomotoas
fi ridicate
Transferuri dificile
Mai puine ntoarceri necesare
Necesit o surs de e nergie
Costisitoare
Restricioneaz mobilitatea
Eliberatoare de presiune
Configurare experimentat necesar
Reduce forfecarea i frieiunea
Taxe de nchiriere
Controleaz umezeala
Fluidizarea aerului Reduce forfecarea i ftieiunea Costisitoare
. Cea mai redus presiune de interfa Zgomotoas

Umezeal sczut Greoaie

Poate aprea deshidratarea
Numr mai redus de ntoarceri
Pot aprea dezechilibre electrolitice
Poate provoca dezorientare
Transferuri dificile
Fierbinte

~n Bryant., R.: Acute and chronic wounds: nursng management (Managementul asistenei medicale pentru plilgile acute i cronice). St. Louis, 1992, Anuarul Mosby.

Prevederea referitoare la afeciunile dobndite n spital
le solicit spitalelor s identifice dac anumite diagnos-
tice specifice, cum ar fi escara de decubit, sunt p rezente la
internare. Pentru externrile fcute la sau dup 1 octom-
brie 2008, rambursarea integral din partea CMS ar putea
s nu le fie disponibil spitalelor pentru a acoperi costu-
rile suplimentare aprute n tratamentul stadiului III sau
IV al escarelor de decubit, care nu au fost documentate la
internare. 2
Procedura clinic pentru identificarea unei escare n sta-
diul I este testul manual de pigmentare. O es ca r n stadiul
I este identifica t atunci cnd roeaa persist dup elibe-
rarea presiunii exercitate de deget pe acea zon suspectat
a prezenta o escar . Dezavantajul acestui test este folosirea
 SECIUN EA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite

FIGURA 32 7 Cursul vindecrii unui ulcer de staz venoas pe durata de I an i cu o arie mai mare de I 00 cm2 la o femeie n vrst de 8 1 de ani cu flux sangvin
bun (IGB = 1.2). La prezentarea iniial, durerea a fost semnificativ (20 mg hidrocodon/zi), la fel ca edemul (adncitur +4) . Edemul sever este, de asemenea,
evident la prezentarea i niial (A). ngrijirea iniial a inclus o cur cu ant ibiotice sistemice pentru infeqia plgii fr semne sistemice (amoxicilin/clavulanat). ngrijirea
local a inclus sulfadiazina de Ag cu tifon nfurat (Kerlex) aplicat pe plag, i bandajul compresiv lejer. cu ntindere de la degetul de la picior la genunchi (Co ban), cu
reducerea substanial a edemului pn n sptmna a 4-a de tratament (B). De-a lungul primelor 4 sptmni, pentru a reduce povara necr ozei uscate, s-au efectuat
dou debridri cu chiuretaj pe sptmn, cu schimbri zilnice de pansament din cauza drenajului semnificativ. D e asemenea, la 4 sptmni i cu o baz moderat de
roie, sulfadiazina de Ag a fost schimbat cu un hidrocoloid cu un pansam ent abso rbant de suprafa special. Compresia a fost asigurat cu pn la 1,5 ro le de C oban/
picior la 4 sptmni i 2 ro le la 8 sptmni de tratament. Plaga la 12 sptmni este ilustrat n Figura (C) . Apor t ul de opiacee a continuat s scad: la 12 sptmni,
pacienta lua S pn la 10 mg de hidrocodon pe zi, iar la 16 sptmni, 5 mg/sptmn. Odat cu diminuarea durerii a sczut i drenajul. rezultnd nevoia schimbrii
pansamentelo r de dou ori pe sptmn pn n sptmna 20 i o dat pe sptmn pn n sptmna 23. Plaga s-a nchis n sptmna 26 (D) .

sa limitat la pacienii cu pielea nchis la culoare, la care
roeaa este adesea dificil de observat. Acest lucru ar putea
fi o cauz care contribuie la procentul ridicat de pacieni de
origine afro -ameri can i hispanic ce dezvolt escare de
stadiile lll i lY.120 , 138
O mulime de instrumente de screening ce se bazeaz
pe diferite tehnologii sunt n curs de dezvoltare pentru
a detecta stadiul T al escarelor de decubit, indiferent de
nuana pielii pacienilor, dei niciunul dintre acestea nu
este nc pregtit pentru a fi utilizat n context clinic. Aceste
tehnologii pretind c detecteaz acele modificri biofizice
de fond ale esutului pielii care nsoesc ulceraiile.
Ulcerele venoase cronice necomplicate
Prezentare
Pacienii cu ulcere venoase cronice au, de obicei, un isto-
ric de ulcer venos, edem dependent, tromboz venoas
profund, intervenie chirnrgical pelvin, ndeprtare a
venelor sau recoltare de vene pentru grefa de bypass arte-
ro-coronarian. Pulsurile periferice sunt, de obicei, intacte
(<lei este uneori dificil s se simt pulsurile prin pielea
ede rnatoas). Un ulcer bine granulat, cu margini nere-
guhite poz iionate n jurul maleolei mediale, este tipic
disfunciei venei safene. Dei zona de apariie ( adic tre-
imea inferioar a piciorului) este tipic, ulcerele venoase
pot fi localizate oriunde pe partea inferioar a piciorului,
pe glezn sau pe partea posterioar a piciorului edema-
tos. Frecvent asociate cu ulcerele venoase sunt hiperpig-
mentarea prii inferioare a piciorului i o "indura ie
noduroas " a esutului subcutanat, numit lipiderm os-
cleroz . 66 Edemul piciorului este o caracteristic a bol ii
de staz venoas, iar ulceraia de staz este rezultatul con-
gestiei venoase de lung durat (Figura 32-7) .
n mod normal, contracia mud1ilor scheletici n mem-
brele inferioare are ca efect comprimarea venelor profunde
i propulsia spre cap a sngelui, n sistemul venos profund.
Aceast pomp muscular este alimentat de contraeia nde-
osebi a muchilor gambei ntr-un nveli fascia! fix al picio-
rului, crend vrfuri de presiune ciclice, care pot ajunge la
100 mmHg. 119 n timpul relaxrii musculare, sngele din
sistemul venos superficial trece n venele profunde prin
venele perforatoare, care sunt protejate de ctre supapele afe-
rente, care se opun fluxului de snge de la venele profunde
la cele superficiale. Acest efect de Lransvazare reduce presiu-
nea venoas superficial din membrele inferioare n timpul
ortostatismului.
Din cauza prezenei unui d1eag ved1i sau a unei ocluzii
venoase proximale (de exemplu, din cheagul format for-
maiunea pelvin sau fibroz) , supapele din sistemul venos
profund i venele perforatoare pot <levt:11i nefolositoare.
Hipertensiunea venoas sup erficial care apare n timpul
ortostatismului este transmis;\ vaselor dermice de schimb.
Reflexul venoarteriolar ( care este o constricie aneriola r
ca rspuns la o cretere a presiunii n precapilare) este, de
 CAPITOLUL 32 Prevenia i managementul plgilor cronice

FIGURA 32-8 Diagnosticul diferenial al ulcerelor de staz venoas; carci nomul cu celule bazale stabilit printr-o biopsie perforant de 3 mm pentru ulcerul de tip
staz pe partea posterioar a picio rului unui brbat vrstnic cu boal pulmonar obstructiv cronic (A). Sarcomul Kaposi (prin biopsie n col) la un brbat de 45 de
ani cu SIDA epidemic, pe glezna median ( B) . N iciuna dintre leziuni nu a rspuns la terapia de compresiune.

asemenea, de multe ori anormal n cazuri de insuficien
venoas cronic sever. Aceasta are drept rezultat incapa-
citatea de a mpiedica tensiunea anerial crescut n orto-
statism s le fie transmis capilarelor dermice. 132 Presiunea
hi drostatic crescut din vasele mici superficiale duce la
fi ltrarea i extravazarea proteinelor plasmatice n mat1icea
extracelular, ceea ce poate distruge sistemul de drenaj lim-
fatic i cauza edem bogat n proteine, ce l imiteaz disni-
buirea de nutrieni. Moleculele de fibrinogen extravazate,
sprijinite de activitatea fibrinolitic suboptim, formeaz
manete de fibrin n jurul capilarelor dermice. Microcli-
matul clin regiunea edematoas poate induce, de aseme-
nea, disfuncia fibroblastelor i poate mpiedica vindecarea
plgii. 52 n plus, b locarea capilarelor de ctre globulele albe
ale sngelui reduce numrnl capilarelor perfuzate i poate
cauza leziuni epiteliale i inflamaie. Aceasta scade n conti-
nuare susinerea nutriional tisular i agraveaz edemul.
Diagnosticul diferenial al ulcerelor de staz venoas
include ulcerele legate de insuficiena cardiac congestiv,
limfedem sau anemia cu celule n secer . Alte diagnos-
tice ce necesit abordri alternative de tratament includ
carcinomul celular bazal sau scuamos, limfomul cutanat
cu celule T, sarcomul Kaposi, 197 tuberculoza cutanat,
vasculita (precum n contextul artritei reumatoide) i pio-
derm ita granuloas. Dac o p l ag nu rspunde n deaus de
4 pn la 6 sptmni sau apare ntr-o loc neobinuit (de
exemplu, fosa poplitee, partea dorsal a labei pi ciorului),
ar putea fi indicat o biopsie (Figura 32-8). 156
Testele de diagnosticare
Nucleul unui ghid recent privind ulcerele venoase ale
piciorului este stabilirea antetratament a TGB. 134 Pentru w 1
IGB normal, ngrijirea standard, inclusiv compresia (a se
vedea discuia ulterioar), funcioneaz bine pentru cele
mai multe ulcere de staz. n cazul n care este suspectat
boala arterial, studiile segmentale (de exemplu, nregist1
rile volumului pulsului sau studiile arteriale Doppler) sunt
utile pentru a se asigura c aceast compresie terapeutic
este sigur. Msurarea Tcro 2 este luat n considerare atunci
cnd lCB este mai mic dect 0,8 sau acolo unde microcircu-
laia ar putea fi afectat (de exemplu, diabetul zaharat sau
boala renal n faz terminal). Dac prezentarea o permite,
studiile venoase, incluznd Doppleml i venograma, sunt
utile pentru a exclude tromboza venoas acut n regim de
urgen. Un studiu venos duplex ar putea confirma insufid -
. en.a venoas sau sindromul postflebitic.
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
Tratamentul
Terapia prin compresie a aprut n timp, ca un standard de
ngrijire pentrn ulcerele de staz venoas. Reducerea ede-
mului conduce, de obicei, la reducerea durerii i la vindeca-
rea plgii. Un numitor comun pentru aplicarea compresiei
l reprezint aplicarea de la degetul piciorului la genunchi
( distal spre proxima!). Sunt folosite dou tipuri principale
de comprese: elastic i non-elastic (folosind bandaj care
se ntinde pe toat lungimea, respectiv bandaj care nu se
ntinde). Compresia non-elastic ce nu se ntinde, respec-
tiv clasica cizm Unna, este eficient . 119 Edemul este redus
de un pansament care nu este elastic i care servete drept
strat fascia!" mpotriva cruia muchii gambei pot crete
presiunea n timpul mersului i pot redresa pompa venoas
a gleznei. Pacienii care se pot deplasa obin cea mai mare
reducere a edemului.
Compresia elastic asigur o comprimare continu de
30-40 mmHg, n funcie de marca bandajului elastic. Din
cauza naltei" presiuni statice, pansamentele elastice au,
de obicei, trei straturi pentru a crete tolerabilitatea: ( 1)
un pansament primar peste plag; (2) un strat secundar
de umplutur de la degetul piciorului la genunchi, apli-
cat distal ctre proxima! ( de exemplu, Kerlex voluminos de
10,16 cm); i (3) i deasupra, un strat de compresie ntins
pe ntreaga lungime (de exemplu, Coban). ntregul sistem
de trei straturi poate fi achiziionat ca set (de exemplu, Pro-
fore ). mpachetrile elastice fr prescripie medical (de mbrcminte pot fi cumprate din magazin i numai paci-
exemplu, ACE) au tendina de a nu furniza comprimarea
adecvat i uniform necesar pentrn a vindeca ulcerele
venoase, cu excepia cazului n care pacientul poate adera
la un program zilnic de ridicare a piciornlui pn la nivelul
taliei.
O eroare comun n tratamentul ulcerelor venoase este
atenia insuficient acordat managementului drenajului,
precum n prezena infeciei. Dac infecia este suspectat poate maximiza aderena.
i este tratat, terapia prin compresie poate fi folosit cu
schimbri frecvente ale pansamentului i debridri sau cu
pansamente primare, care sunt mult mai eficiente n colec-
tarea sau tamponarea" materiei drenate. Schimbrile frec-
vente de pansament sunt, de asemenea, necesare pentrn
drenarea plgilor, pentrn a preveni macerarea esuturilor
clin jur i forele de forfecare.
Managementul inadecvat al drenajului este, probabil, o
cauz frecvent a eecului cizmei Unna aplicate sptm neuropatiei senzoriale congenitale ( de exemplu, neuropa-
nal. Dei cizma Unna este durabi l, un dezavantaj al aces-
teia este c necesit pregtire pentru a fi aplicat . Cizma
Unna crete presiunea i nterstiial a piciorului n timpul
fazei de desprindere a degetelor piciorului a ciclului de
mers, ca un substituent al pompei naturale a gleznei picio-
rului, ceea ce fad l iteaz fluxul de snge venos napoi ctre
circulaia central . Din cauza presiunii mai degrab ciclice
dect constante, cizma Unna poate fi cea mai adecvat
metod pentrn ulcerele mixte, venoase-aneriale. Compresi-
unea elastic este, n schimb, relativ uor de aplicat de ctre
ngrijitori, la domiciliu ( cu pregtire). Comprim area elas-
tic este cea mai bun pentru aceia care sunt nedeplasabili.
McCuckin et ;il. 135 au inclus setu l de tratamente menio
nat anterior ntr-un ghid care i demonstreaz eficacitatea;
n cazul n care ghidul nu este utilizat, durata de vindecare
este de 4 ori mai lung i cost de 6 ori mai mult. Cu un
tratament in concordan~ cu acest gh id, aproximativ 50%
dintre ulcere se vindec dup 12 sptmni de tratament,
alte 35% vindecndu-se dup 24 de sptmni. 1 22 Pl
gile care nu se nchid au, de obicei, aceste caracteristici n
com un: dimensiunea ulcerului mai mare de 10 cm2, plag
aprut de mai mult de 12 luni, i 1GB mai mic de 0,8.
Pentru plgile refractare pentru care patul plgii este
optim pregtit, 65 substituenii bioproiectai ai pielii pot fi
aplicai dedesubtul pansamentelor compresive cu apr
toare de frecare i fr sutur. 5 9 Din cauza costului ridicat
al acestora, prudena dicteaz ca substituenii pielii s fie
rezervai pentru ulcerele venoase care rmn deschise pen-
trn o perioad ndelungat n pofida celui mai bun trata-
ment conservator prezentat amerior.
Prevenie: ciorapii de compresie
Odat ulcerele venoase vindecate, pacientul rmne cu
risc de recuren, deoarece se menine deficiena anato-
mic subi;icent, venoas sau fascial. Compresiunea tre-
buie s fie o practic pe toat durata vieii. Articolele de
mbrcminte compresive (de exemplu, Jobst i Juzo) arat
i se simt ca nite ciorapi rigizi i sunt disponibile n mai
multe mrimi, culori i presiuni. Cei mai muli pacieni se
simt bine cu o presiune de 20-30 mmHg. Dac un pacient
compliant ulcereaz la nivelul de 20-30 mmHg, i se pre-
scrie nivelul urmtor, de 30-40 mmHg. folosind aceast
abordare etapizat, numai civa pacieni vor necesita
compresiune de 40-50 mmHg. Cele mai multe articole de
enii foarte grai sau aceia cu picioare cu forme neobinuite
( de exemplu, post-traumatici) necesit ciorapi executai la
comand. Ar trebui achiziionate mai multe perechi de cio-
rapi, pentru a permite splarea i purtarea prin rotaie, i
ciorapii ar trebui nlocuii la intervale de 6 luni. Educarea
pacientului i compliana acestuia sunt cheia preveniei pe
termen lung, iar evaluarea continu la intervale de 6 luni
Ulcerele neuropatice necomplicate
Prezentare
Ulcerele neuropatice sau lipsite de sensibi litate" ale labei
piciornlui pot aprea ca urmare a neuropatiei de orice cauz
(de exemplu, diabetul zal1arat, lepra4 5 ) sau ca urmare a
tie motorie senzorial ereditar tip 2, meningomielocelul
lomb;ir). Tipul cel mai comun n SUA este, totui, neuro-
patia secundar diabetu lui zaharat (Figura 32-9). Neuropa-
tia senzorio-motorie a diabetului este o neuropatie distal
,,agonizant", care conduce la atrofierea cu denervare pre-
ferenial a muchilor intrinseci ai labei piciomlui (lipsa
intrinsec a labei piciorului). Acest lucru are drept rezul-
tat o traciune dezechilibrat ;i flexori lor lungi i a exten-
sorilor, ducnd la pes cavus, degete n form de ghear,
precum i la subluxaia capetelor metatarsienelor. Ace;\sti'!
deformare - ,,lipsa intrinsec" - crete presiune;1 asupr;1 pro-
eminenelor osoase ale labelor picioarelor lipsite deja de
sensibilitate. Insensibi litatea afecteaz, de cele mai multe
ori, n primul rnd, partea p l antar anterioar a labei
piciorului, prin urmare, ulcerele neuropatice afecteaz,
n mod obinuit, degetele plantare, halucele sau capetele
metatarsienelor. Osteoartropatia neurotrofic, sau pid:irnl
 CAPITOLUL 32 Prevenia i managementul plgilor cronice

FIGURA 32-9 Prezentri ale ulceraiei neuropatice ca plgi granulare circulare sau ovoide. nconjurate de calus pe proeminenele osoase care susin greutatea. n
":ecare exemplu, greutatea susinut este excesiv. din cauza deformrii labei piciorului, precum degetul n ghear (A), subluxaia primului cap metatarsian (B), i
:iiciorul Charcot cu proeminen osoas calcanean (C). Aceti pacieni au diabet zaharat cu neuropatie periferic i insensibilitate local pentru monofilamentul 5.07.
D. Un pacient de 3 1 de ani cu meningomielocel lombar cu perni de grsime" pe maleo la median stng, ca o adaptare la mersul pe jos cu piciorul pro nat, precum
.Jtl copil. C a adult, nu mai merge deloc, ns pe aceasta proeminen a aprut un ulcer neuropatic, ca urmare a traumei repetate.

Charcot, cauzeaz frecvent colapsul articulaiei tarso-meta-
carsiene i-un grad de subluxaie plantar a osului navicular
sau cuboid, ceea ce duce la ulcere neuropatice extrem de
problematice ale articulaiei tarso-rnetatarsiene.95
Exam inarea fizic a unui ulcer necomplicat al labei
piciorului dezvluie, de obicei, pulsuri periferice ce sunt
intacte, ns sen zaia este diminuat sau absent n veci-
n ta tea ulcerului, aa cum a fost msurat prin monofi-
lamentul Semmes 5.07. Ulcerele sunt localizate, cel mai
frecvent, pe proeminenele osoase ale metatarsienelor
plantare, articulaia tarso -metatarsian sau clci. Ulcerele
pot fi asociate, de asemenea, cu anomaliile digitale pre-
cum degetele de tip ghear sau hallux rigidus. Ulcerele au,
de obicei, margini regulate i formaiuni nconjurtoare de
tip calus excesive (a se vedea Figura 32-9 pentru exemple
de ulcere neuropatice). Neuropatia senzorial i presiunile
plantare ridicate (>6 kg/cm2 ) sunt independent asociate
cu ulceraia la populaia cu diverse forme de diabet. 74
Testele de diagnosticare
Presiu nile aneriale segmentale, incluznd presiunile din
n care exist o suspiciune clinic de osteomi elit, rezo-
nana magnetic nuclear (RMN) sau scanarea leucocitar
cu indiu combinat a osului este util nainte de iniierea
tratamentului conservator.
Tratamentul
Strategiile de tratament implic descrcarea" ulcenilui,
ceea ce promoveaz vindecarea prin reducerea iritaiei
mecanice, a inflamaiei i a edemului. Pacienii neuropa-
tici ar putea s nu simt durere la mers, ceea ce transform
respectarea restrieii l or de susinere a greutii ntr-o pro-
vocare. Susinerea limitat a greutii trebuie sa fie imple-
mentat dup o evaluare fizic complet. Aceast evaluare
ar trebui s conduc la prescripii pentru orteze, dispozitive
de asistare, pantofi cu efect de reducere a presiunii, fiziote-
rapie i limitarea greutii susinute.
ngrijirea local a ulcerelor neuropatice urmeaz prin-
cipiile generale de ngrijire sntoas a plgii " . Mediul
umed al plgii poate fi meninut prin unguente cu anti-
biotic, cum ar fi mupirocin (Bactroban) sau un hidrogel.
Debridarea (,,saucerizarea este folosit, de asemenea,
11
)

deget, sunt adesea utilizate pentru a evalua perfuzarea. sptmnal sau de dou ori pe sptmn (a se vedea sec-
Dac acestea sunt ambigue, Tcr o 2 poate prognostica vin- iunea dedicat debridJ.ii din acest capitol) .
decarea, atta timp ct pielea hiperkeratotic este evitat Utiliznd metode standard, aproape 24% dintre plgile
(de exemplu, partea plantar a labei piciorului). n cazul .neuropate sunt vindecate la 12 sptmni i ntre 31 % i
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
4 7% la 20 de sptmni. 1 28 Factorii asociai pozitiv cu
vindecarea sunt suprafeele plgii mai mici de 2 cm2 i o
durat la momentul prezentrii de mai puin de 2 luni. 124
Rezultatele dezamgitoare ale ngrijirii standard i-au deter-
minat pe muli clinicieni s caute strategii de tratament
adjuvante i complementare pentrn pacienii lor cu plgi
neuro pate.
Un tratament foarte popular i eficient pentrn ulcerele
neuropatice refractare, cu o circulaie bun, este pansa-
mentul cu contact total (PCT), pe care muli l consider a
fi "standardul de aur" al ngrijirii. 45 144 PCT folosete foarte
puin cptueal, de obicei, doar n jurul degetelor de la
picioare, al maleolelor i al crestei tibiale. Spre deosebire
de ghipsurile ortopedice convenionale pemru fracturi,
PCr este uor i este proiectat n principal pentru proteqie,
imobilitate i aplicare uniform a presiunii. Concentrarea
presiunii este evitat mulumit conturului personalizat al
ghipsului montat, i, datorit cantitii neglijabile a spaiu
lui din interiorul mulajului, care s permit micarea, fora
de forfecare este minim. PCT este contraindicat atunci
cnd Tcro 2 este sub 35 mmHg sau TGB este sub 0,45 n
piciorul afectat. 10 1
Eficacitatea PCT a fost documentat n studiile clinice.
Un studiu clinic controlat deschis a artat c, n grnpul
cu mulaj, 90% dintre ulcerele neuropate s-au vindecat n
timpul celor 12 sptmni de observaie. Acest lucru este
n contrast cu gmpul de tratament convenional, n cadrul
cruia numai 26% (p <0,05) s-au vindecat n aceeai peri-
oad. 14 2 Dei rezultatele folosind PCT sunt impresionante,
aplicarea mulajului este un proces consumator de timp,
solicitant, costisitor i problematic din punct de vedere
tehnic. Chiar i n centrele specializate, tehnica ar putea fi
amnat pn cnd alte metode mai simple i dovedesc
ineficiena.
Din cauza dificul tilor asociate cu mulajul, sunt utili-
zate, de regul, tehnici de Aescrcare" mai simple. Acestea
includ pantoful curativ, pantoful care descarc partea din
fa a labei piciorului (pantoful "pe jumtate"), mulajul
detaabil mobil, precum i DII mobil. DH mobil este o
"gheat" bine cptuit, nal t pn la genund1i, cu un
bran unic. Branul cuprinde sute de piese hexagonale
detaabile, fiecare dintre ele micndu-se liber n multiple
direcii, pentru a reduce fora de forfecare. Pentm plgile
de la degetele de la picioare sau capetele metatarsienelor,
DH mobil ar putea fi la fel de eficace ca PCT.
Branurile pantofului curativ trebuie s aib proemi-
nenele proxima! fa de sau s ncadreze ulcerele plantare
pentrn a reduce presiunea nalt. Dac sunt executai de
profesioniti cu experien, pantofii curativi pot fi efici eni
n vindecarea ulcerelor plantare digitale. Pantoful IPOS
de depresurizare a antepiciorului (pantoful pe jumtate)
reduce presiunea din ulcereJe antepiciorului, deoarece
acesta este "suspendat n spaiu " . Pantoful pe jumtate
poate fi eficient dac este utilizat conform instruciunilor,
dar nu la fel de eficient ca PCT. ntr-un studiu n perspec-
tiv, dup 12 sptmni de observaie, 58,3% i respectiv
89,5% dintre p l gi s-au vindecat. 9 O problem cu panto-
fii curativi, pantofii pe jumtate i ghetele mobile este c
acestea sunt articole detaabile: pacienii tind s "trieze",
i C;l!iva pai facu~i fr ele sunt suficieni pentru a stopa
procesul de vindecare.45
O strategie alternativ i foarte nou este tehnologia
cu factori de cretere recombinani. Regranex, o formul
de PDGF-BB recombinant izoform (rh-PDGF-BB), a fost
aprobat de ctre FDA pentru vindecarea ulcerelor de lab
a piciorului de etiologie neuropat i diabetic. ntr-un
studiu clinic de perspectiv dublu orb randomizat, comro-
lat placebo, i dup 20 de sptmni de tratament, 45%
dintre p lgi s-au nchis n grnpul rh-PDGF-BB, comparativ
cu 25% nchidere pentru grupul tratat standard. 1ss Apli-
carea Regranex este simpl (local, o dat pe zi, alternativ
cu ngrijirea local standard). Dezavantajele includ pre-
ul (400 de dolari tubul) i faptul c necesit depozitarea
la rece. Din cauza cerinei de aplicare zilnic, aceasta nu
poate fi utilizat cu mulajul gh ipsat, care este, fr ndo-
ial, o tehnic mult mai eficient , date fiind dovezile. Dac
un pacient cu un ulcer neuropat bine perfuzat nu poate fi
ghipsat, PDGF-BB local ar putea fi o alegere bun.
O alt metod de tratament este aplicarea de substitueni
de piele bioproiectai. Substituenii de piele pot fi folosi i
cu PCT. Acolo unde ghipsarea este fcut pe pacieni imu-
nosupresai cu un curs de vindecare preconizat lent, poate
fi luat n considerare un substituent de piele.
Prevenia
Cel mai eficient indicator al riscului de ulceraie neuropat
este testarea cu monofilamentul Semmes-Weinstein 5.07.
Dac este pozitiv, subiectul prezint risc de dezvoltare a
unei p l gi sau de recuren a acesteia. Ulcerele neuropate
revin deseori din cauza lipsei de evaluare periodic 42 i a
lipsei prescrierii de pantofi ortopedici de tip mocasini.
Chiar dac prescripia de pantof este fcut corect, astfel
nct presiunea i fora de forfecare s fie reduse la mini-
mum, exist o rat a recurenei de pn la 30% pe an,
chiar i cu o bun complian. 1 4 6 Ratele recurenei sunt cel
puin duble pentru pacienii care refuz s poarte pantofii
prescrii. 43 60 Este necesar s se depun toate eforturile de
care este nevoie pentru optimizarea prescripiei pantofului
i pentru a educa pacientul cu p1ivire la beneficiile aduse
sntii sale prin aderarea la strategiile de tratament care
s-au dovedit a reduce sau elimina riscul.
n timpul perioadei de maturare a pielii, o prescripie de
pantof poate fi fcut de ctre un specialist n pantofi orto-
pedici autorizat. Un astfel de specialist a fost special preg
tit i autorizat penuu realizarea pantofilor speciali i este
un bun cunosctor al modificrilor branului i tlpii . O
prescripie tipic de pantof adaptabil este pentrn pantofii
ortopedici de tip mocasini cu bot nalt, branuri PPT- Plas-
tizote detaabile i talp exterioar curbat modificabil .
Fiecare element este imponant.107 Talpa exterioar curbat
reduce presiunea la capetele metatarsienelor.11 6 Branurile
ar trebui s fie nlocuite la intervale de 3 luni ( din cauza
tendinei de balansare n afar " ) , iar pantofii ar trebui
s fie nlocuii la intervale de l an. Educarea pacientului
implic inspecia zilnic a labelor picioarelor i a picioru-
lui ca ntreg, pentrn a se asigura c nu exist echimoze .sau
ca lusuri excesive, care sunt indicatori ai reulceratiei. Eni.o-
lientele, cum ar fi lanolina sau Lac-Hydrin, ajut la preve-
nirea uscrii i crprii pielii, n special ntre degetele de
la picioare, care pot fi poqi de acces pentru agen\ii pato-
geni. 139 Un profesionist (de exemplu, podiatrul) ar trebui
s efectueze debridrile unghiilor i calusurilor la 2-3 luni,
n cadrul evalurii de rutin.
 CAPITO LUL 32 Prevenia i managementul plgilor cronice

Ulcerele ischemice restant ntr-o regiune ischemic. Plgile venoase ischemice

Prezentare
Pacienii cu ulcere ischemice prezint, de obicei, boal arte-
rial periferic, respectiv calcifiere, stenoz sau blocaj arterial
oriunde de la bifurcaia aortic la arterele plantare i digitale.
Hoala .merial periferic i boala cardiovascular au factori
de risc similari, printre care hipertensiunea, diabetul, fuma-
tul, hipercolesterolemia i antecedentele heredocolaterale. 105
n plus fa de arterioscleroz, pacienii cu plgi ischemice
(inclusiv aceia cu diabet i boal renal n faz terminal)
prezint boal microvascular sau anomalie microcircula-
torie, care contribuie la hipoxia local cronic. Simptomele
ischemice clasice, cum ar fi claudicaia intermitent, sunt
neobinuite, 105 parial din cauza faptului c pacienii cu
ulcere ischemice au o mobilitate limitat sau au neuropatie
periferic i pot fi, ocazional, insensibili la durere.
Piciorul ischemic i ulcerele labei piciorului sunt de mai
multe subtipuri: pur, postchirurgical, venos, de presiune
sau neuroischemic. Ulcerele neuroischemice (adic neu-
ropatia este prezent) apar, de obicei, n zonele de traum
sau de presiune repetat. Ulcerele neuroischemice nu apar
pe sup rafaa plantar, ci pe marginile labei piciorului (de
exemplu, laterala clciului, capul lateral al celui de-al
cincilea metatarsian i halucele median). 158 Plgile ische-
mice datorate presiunii apar, de asemenea, pe marginile
labei piciorului. Un scenariu extrem de obinuit observat
n cadml reabilitrii este necroza de presiune a marginilor
laterale ale clciului ca un rezultat al imobilizrii prelun-
gite din timpul anesteziei sau de pe masa operato1ie.
O plag ischemic postchirurgical poate aprea ca
rezultat al dehiscenei unei incizii la nivelul membrului
pot aprea oriunde pe picior i pe laba piciorului i sunt
asociate cu edemul sau insuficiena venoas ( a se vedea
Figura 32-10 pentru exemple de ulcere ischemice). Ulce-
rele ischemice pure apar n contextul blocajului arterial
proxima! acut, al embolusurilor distale sau al macroangi-
opatiei sau microangiopaliei neclasificate allfel (a se vedea
Figura 32-4).
Ulcerele ischemice au tendina de a fi extrem de dure-
roase pentru pacienii cu sensibilitate i sunt exacerbate
de ridicarea piciorului i uurate de plasarea piciorului n
poziie dependent ( cu extremitatea distal a membmlui
mai jos dect nivelul cordului). Unii pacien\i cu ulcere
ischemice dureroase sunt capabili s doarm numai n
poziia n ezut. n plus fa de plaga dureroas, pielea de
deasupra zonei afectate este lipsit de pr i pare fragil i
fri abil. Ulcerul ischemic are, n mod frecvent, o baz albi-
cioas, un aspect perforat" i este dureros la examinare, iar
aria din jurul ulcerului ar putea avea o nuan rou aprins
sau ntunecat, ce a fost numit livedo ischemic. Culoarea
poate fi mov sau negru, semnalnd debutul unei cangrene.
Orice suspiciune de cangren sau celulit necesit o trimi-
tere urgent ctre o intervenie chirurgical.
Trecutul firesc i ciclul de vindecare ale plgilor ische-
mice sunt foarte variate, mai mult dect ar putea fi de atep
tat pentru alte tipuri de plgi. Acestea s-ar putea vindeca
ncet, ar putea fi cvasistabile pentru o perioad nedetermi-
nat sau ar putea s creasc agresiv n dimensiune. Plgile
ischemice care se extind pot duce la infecii profunde ale
esutului moale, osteomielit i pierderea membrului. 87
O plag ischemic are, de obicei, un Tcro 2 al vecintii
plgii mai mic de 20 mmHg, 152 plgile cele mai hipoxice

FIGURA 32-1 O Exemple de ulcere ischemice. A , O plag ischemic postoperatorie la un brbat de 70 de ani cu debut de diabet la vrsta adult i neuropatie peri
feric, ce sa prezentat cu cangren a halucelui i bypass femu ro-popliteal ocluzionat. B, O plag de staz ischemic a unui pacient n vrst dintr un centru de ngrijire
privat , care a rspuns la ridicarea piciorului mai degrab dect la compresiune. C , U n haluce ischemic la o femeie n vrst cu boal renal n faz terminal. Pentru
fiecare caz, TcP0 2 iniial al vecintii plgii a fost mai mic dect I O mmHg; fiecare pacient avea un istoric de boal arterial periferic; i fiecare pacient a fost vinde-
cat, n cele din urm, n paralel cu creterea TcP02 din afara intervalului ischemic. n plus fa de ngrijirea standard. cazul C a primit zilnic electroterapie cu impulsuri
de nalt frecven (highvolt pulsed current. HVPC) n decursul a 24 de sptmni; Cazul A a primit oxigen hiperbaric timp de 4 sptmni i apoi electroterapie cu
impulsuri de nalt frecven (HVPC) timp de 28 de sptmni.
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
(adic Tcro 2 <1 O mmHg) demonstrnd, de obicei, cel mai
amenintor curs. O form deosebit de agresiv a cangrenei
cutanate este calcifilaxia, o afeciune neobinuit i grav,
menionat n contextul osteodistrofiei renale 130 la pacien-
ii cu dializ. l 60
Testele de diagnosticare
Studiile vasculare sunt decisive pentru a stabili un prognos-
tic pentru vindecarea conservatoare. nregistrrile volumu-
lui pulsului ar putea arta o valoare sczut asimetric i
un ICB mai mic dect 0,4, ce nu este neobinuit i tinde
s susin un prognostic deficitar. Un indicator util al
ischemiei este un TcP0 2 al vecintii plgii mai mic de 20
mmHg. 86 Vindecarea necesit oxigenarea plgii prin crete
rea aportului de snge.
Tratamentul
Dac plaga este cu adevrat ischemic, este necesar o reco-
mandare chimrgical vascular pentru a stabili dac fluxul
proxima! poate fi restabilit prin angioplastie sau procedura
de bypass. Rezultatul n ceea ce privete vindecarea i sal-
varea membrului este mult mai favorabil dac revascula-
rizarea are succes. 195 Indiferent dac chirurgul consultat
concluzioneaz sau nu c bypassul sau angioplastia este
indicat(), metodele neinvazive contribuie incomensurabil
la stoparea extinderii plgii i chiar la vindecare. ngrijirea
standard, conservatoare, nechirurgical a plgii trebuie s
fie optimizat, incluznd utilizarea rar restricii a cptue a plgilor ischemice venoase, trebuie acordat atenie pre-
lii i a strategiilor de reducere a presiunii. Ghidurile curente
referitoare la mediul umed al plgii" nu sunt valabile, ns,
n cazul plgilor ischemice. Muli au pledat pentm men-
inerea plgilor isd1emice uscate ntr-un efort de a evita
cangrena umed " . Alii folosesc Betadina diluat, care este
un puternic agent antimicrobian i deshidratant. Se pare c
utilizarea cu moderaie a sulfadiazinei de Ag (un agent anti-
microbian cu spectru larg, de nmuiere a necrozelor uscate,
care este, de obicei, bine tolerat) este benefic pentru pl
gile ischemice pentm care obiectivul este vindecarea, dar n
jurul crora ischemia nu a fost nc rezolvat. 1:n,140
Tehnicile care se adreseaz patomecanicii sunt decisive
i implic optimizarea mecanicii mersului, cu o limitare a
greutii susinute n zona sau n apropierea plgii ische-
mice ( adic limitarea greutii susinute cu un dispozitiv
de asistare). Reabilitarea prea agresiv a unui pacient cu
o plag ischemic poate fi duntoare. De exemplu, se ia
n considerare scenariul comun al unui pacient cu clci
negru" n curs de reabilitare preprotetic n spital. (Un cl
ci negru" ar trebui considerat ischemic pn la proba con-
trarie.) Mersul progresiv care implic opitul " i trauma
repetitiv a plgii clciului ischemic ar putea agrava infla-
maia, durerea i ischemia i ar putea cauza extl-nderea pl
gii i pierderea membmlui rmas funcional. Jn acest caz,
obiectivul pe termen scurt ar putea foarte bine s fie limitat
la activitatea de transfer.
Numru l <le dove:t-i privind tehnicile neinvazive de
promovare a oxigenrii i a fluxului sangvin ctre pl
gile ischemice este n cretere . Aceste tratamente le sunt
destinate pacienilor pentru care revascularizaia nu
duce la vindecare, care se confnmt cu un eec al grefei
sau care nu sunt candidai la revascu larizare din cauza
multiplelor comorbiditi cu risc ridicat. n prezent,
tratamentele disponibile includ oxigenul hiperbaric,
gheata circulatorie i electroterapia cu impulsuri de
nalt frecven (HVPC). HVPC a fost prezentat n serii
de cazuri, s7 ,89 ntr-un studiu clinic retrospectiv contro
lat, 87 i ntr-un studiu n perspectiv randomizat de mici
dimensiuni86 pentru a preveni expansiunea zonei i pen-
tru a promova vindecarea plgilor ischemice nechirurgi-
cale. Rezultatele pozitive sunt asociate cu rezolvarea de
lung durat a hipoxiei n conformitate cu determinarea
n serie a Tcro2 (Figura 32-11).
Tcro 2 poate fi de ajutor n evaluarea pacienilor care vor
rspunde la HBOT sistemic . 177 Un Tcro 2 de presiune a
aerului la nivelul mrii mai mic de 15 mmHg, combinat cu
un Tcro 2 de presiune a aerului dintr-un spaiu nchis mai
mic de 400 mmHg, anticipeaz cu siguran eecul HBOT
i o valoare pozitiv predictiv de 75%. 71 Gheata circula-
torie a fost sugerat ca eficace, pe baza unei serii largi de
cazuri retrospective necontrolate. 56
Prevenia
Prevenia plgilor ischemice necesit un indice ridicat de
suspiciune. Pentru plgile ischemice cu o component
neuropat, de presiune sau venoas, se aplic instruei
uni similare celor pentru plgile necomplicate de acelai
tip. Pentru prevenia plgilor ischemice de presiune, scala
Braden este de ajutor, dar ar putea s nu prezic formarea
plgilor ischemice ale clciului. Verifi c rile frecvente ale
pielii i vigilena sunt necesare. n faza de postvindecare
siunii de compresie, pentru a se evita necroza ( respectiv
utilizarea ciorapilor antiembolie de 5 pn la 1 O mmHg
sau a ciorapilor de compresie de 10 pn la 20 mmHg, mai
degrab dect ciorapii de 20 pn la 30 mmHg). fumatul
de igri scade TcP0 2 , 191 ceea ce complic vindecarea pl
gilor croni ce (n mod special, a plgilor ischemice) i face
recurena mai probabil.
Infecia, reparaia chirurgical
i tranziia de la managementul
pacienilor din ambulatoriu
la managementul pacienilor
internai acui
Prezentare
Este important s se fac distincia dintre plgile care sunt
statice (prezint vindecare ntrerupt" ) , deoarece acestea
sunt, n mod critic, colonizate sau infectate la nivel local,
i acelea cu invazie tisular clar, cu semne i simptome
sistemice de infecie. Pacienii cu infecie sistemi c suni tra-
tai prin spitalizare, monitorizare strict i antibiotice intra-
venoase. Antibioticele orale, debridarea i terapiile locale
gestioneaz cel mai bine plgile infectate local. Semnele i
simptomele infeciei locale sunt durerea crescut, esutul ele
granulaie friabil, mperea plgii (de exemplu, mici deschi-
deri n esutul epitelial nou format, necauzate de relezare
sau traum) i miros neplcut. 80 Aceste simptome i semne
secundare" au o mai bun sensibilitate, specificitate i
valoare predictiv pozitiv dect semnele clasice ale infec-
iei (de exemplu, cldura, durerea, roeaa i umfltura.).
 CAPITOLUL 32 Prevenia i managementul plgilor cronice

'"! .,-,,~-'t"-'"'

./ \' ( ~ <
":,:'\,,-
,\:~~..-.'. ~..\

~1
-~
.\ -~i\\ -
' ~I

.,,,~<'. ~'- -::-,\~.

60

50 59

~ 40

l.. ... . '

40 oi
J:

I!......
E E
-.!2.-

~
<])
30] ..
30 ,.
o.
o
20 20 ~
Arie (cm2)
10i li
o
-1 00 - 50
o
TcP0 2 (mmHg)

50 100 150 200 250

Timp (zile)

FIGURA 32-1 1 Exemplul dramatic al expansiunii zonelor plgilor ischemice. 89 Aceast plag este situat pe partea posterioar a piciorului unei femei de 68 de ani
a. boal renal n faz terminal, dependent de hemodializ (biopsie negativ pentru calcifilaxie). n acelai timp, pacienta a dezvoltat o plag ipsilateral a clciului,
::are s-a extins i s-a vindecat ntr-o manier asemntoare. Cu dou luni n urm, pacienta a dezvoltat un ulcer ischemic al gambei controlaterale, care a necesitat
;:npucare transfemural. Ambele plgi controlaterale amputrii transfemurale au fost tratate prin electroterapie cu impulsuri de nalt frecven (HVPC), ncepnd
::e la linia vertical a graficului. Graficul relev stoparea expansiunii zonei, care coincide cu nceputul HVPC (linia compact) , cu normalizarea ulterioar a TcP0 2 (linia
:i..nctat) . [Modificat cu permisiunea Goldman, R.J., Brew!ey, B.I., Cohen, R., et al.: Use of electrotherapy to reverse expanding cutaneous gangrene in end-stage renal
- sease (Utilizarea electroterapiei pentru st oparea expansiunii cangrenei cutanate n boala renal n faz terminal), Tngrijirea Avonsar a Plgilor Cutanate 16:363-366, 2003.]

Semnele sistemice ale inflamaiei sau infeciei indic
nevoia de ngrijire acut sau de spitalizare. Acestea includ
febra, frisoanele, transpiraiile, greaa, vrsturile sau lipsa
apetitului; temperatura ridicat sau sczut; numrul crescut
de globule albe; modificarea strii mentale; i/sau creterea
intoleranei la glucoz la pacienii cu diabet zaharat. Pentru
pacienii cu diabet sau stare imunosupresat ( de exemplu,
pacienii cu HIV, beneficiarii transplantului de organe i
aceia cu boli renale n faz terminal), exist un prag mai
sczut pentru spitalizare. Pentru ulcerele venoase de gamb,
celulita este o indicaie pentru spitalizare n condiiile n
care eritemul se extinde mai mult de 2 cm de la marginea
ulcerului cu semne sistemice. Purul ena evident sau abce-
sul necesit o recomandare urgent pentru chirurgie.
Infeciile esutului moale: cultura plgii,
microbiologia i terapia cu antibiotice
Deoarece suprafeele tuturor ulcerelor sunt colonizate de
bacte1ii, culturile ulcerului nu ar trebui efectuate n mod
curent. Culturile de rutin nu au sens n absena presupu-
selor colonizri critice" sau a infeciei. Pentru identifica-
rea organismelor cauzale, exist cinci tehnici majore de
cultivare: tamponul semicantitativ, tamponul cantitativ,
aspiraia cu ac, chiuretajul i cultura cantitativ. Culturile
cantitative sunt obinute prin efectuarea unei biopsii perfo-
rante. Rezultatele sunt descrise n termeni de uniti forma-
toare de colonii per gram de esut. Muli consider cultura
cantitativ a fi standardul de aur". O rat nalt fals pozi-
tiv este observat, ns, pentru cultura cantitativ a plgilor
de arsur . 133 O alt problem este c nu toate laboratoarele
de microbiologie sunt capabile s efectueze tehnica. Prin
contrast, aproape toate laboratoarele de microbiologie pot
analiza tampoanele. Tampoanele semicantitative sunt uor
accesibile, iar folosirea lor este simpl, dar au o sensibili-
tate, specificitate i valoare predictiv de mai puin de 50%.
Tampoanele cantitative sunt mai precise, n sensul c ele
se coreleaz cu cultura cantitativ, atunci cnd plgile sunt
presplate nainte de tamponare. I33
Infeeiile bacteriene mixte pot aprea, de asemenea, la
pacienii care nu sunt diabetici sau imunosupresai. Infec-
ia implicnd invazia esutului profund i spitalizarea este
aproape ntotdeauna polimicrobian, incluznd microor-
ganisme strict anaerobe i facultativ aerobe. Organismele
aerobe sunt gsite, de obicei, pe suprafaa tampoanelor,
n timp ce cele anaerobe sunt adesea izolate din esuturile
profunde sau n escarele de decubit mai extinse. Tesutu
rile izolate profunde pot dezvlui Proteus mirabilis, grupul
streptococilor de tip B sau D, Escherichia coli, Staphylococcus
aureus, Pseudomonas aeruginosa, speciile de Peptostreptococcus,
Clostridia, i Bacteroides fragilis. 32 B. fragilis este adesea gsit
n culturile de snge asociate cu sepsisul clinic. Infeciile chi-
rurgicale ale piciorului diabetic dezvluie adesea organisme
similare.34 n ultimii ani, S. aureus rezistent la meticilin
(SARM) i Enterococcus rezistent la vancomicin au aprut
ca organisme virulente importante n interiorul plgilor. 133
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
Debridarea, pansamentele antimicrobiene sau agenii
antibiotici locali sunt necesari pentru plgile infectate din
punct de vedere clinic. Managementul n ambulatoriu al
infeciilor impune tratament cu antibiotice orale cu spectru
larg, care acoper spectrele gram-pozitive, gram-negative
i anaerobe. 36 Alegerile pentrn aerobe includ cefalexina,
sulfametoxazolul-trimetoprim i quinolona ( de exemplu,
ciprofloxacin sau levofloxacin) . Pentru anaerobe, alege-
rile includ metronidazolul i clindamicina. Clindamicina
acoper, de asemenea, cteva gram-pozitive i poate fi folo-
sit n infecii simple ca agent individual. 32 O alt alegere
de agent individual este amoxicilina trihidrat-davulanat de
potasiu. Linezolidul este un membru al clasei de antibio-
tice oxazolidinone, poate fi folosit pentru SARM i este, n
mare, activ mpotriva bacteriilor gram-pozitive, cu avan-
tajul de a fi un agent oral. 189 Antibioticele intravenoase
pentrn infeciile intraspitaliceti sunt, de obicei, stabilite
cel mai bine mpretm cu specialitii n boli infecioase sau
medicin intern.
Osteomielitele
Osteomielitele subdinice netratate duc, adesea, la ulcere
nevindecabile. Aproximativ 25% dintre ulcerele nevinde-
cabile conin infecia osului,84 iar osteomielita ar trebui
luat n considerare i exclus la prezentarea iniial dac lor cronice, se vindec cu tratament conservator. n timp
exist o suspiciune rezonabil. Dei biopsia osoas este
sensibil n proporie de 96%, 54 chirurgii sunt adesea reti-
ceni s efectueze una, dac nu exist alte indicaii impe-
rioase pentru operaie. n ambulato1iu, osteomielita este
mai uor de diagnosticat prin studii imagistice.
Studiile imagistice
Radiografiile sunt pozitive pentru osteomielit dac pre-
zint formarea osului reactiv i creterea periostului. Radi-
ografiile reprezint tipul de studiu imagistic cel mai puin
costisitor, dar au o sensibilitate de 78% i o specificitate de
numai 50%. Din cauza deficienelor radiografiilor, au fost
propuse combinaiile de teste. Combinaia dintre numrul
de leucocite, rata de sedimentare a eritrocitelor i radiogra-
fiile a fumizat o sensibilitate de 89% i o specificitate de
88%. Dac toate cele trei rezultate ale testelor sunt pozi-
tive, valoarea predictiv pozitiv a acestei combinaii este
de 69%. Dac toate sunt negative, valoarea predictiv nega-
tiv este de 96%. 54 Combinaia este mai puin util dac
numai unul sau dou teste sunt pozitive.
Scanarea convenional n trei faze a osului este mult
mai sensibil pentru osteomielit dect radiografiile, dar
specificitatea este de numai 50%. Specificitatea este sczut
deoarece scanrile osului sunt deficitare n ceea ce privete
diferenierea osteomielitei de infecia esutului moale adi-
acent osului. 141 Scanarea leucocitar cu indiu a fost rapor-
tat a depi acest deficit, cu o sensibilitate de 89%. Atunci
cnd este combinat cu scanarea osoas n trei faze, sen-
sibilitatea scanrii cu indiu a globulelor albe ale sngelui
este de 100%, iar specificitatea este de 81%. 32 Testele cu
radionuclizi, fie individuale, fie n combinaie, au deza-
vantajul de a nu dezvlui detaliile anatom ice.
RMN-ul dezvlu ie detalii anatomice i este extrem desen-
sibil la prezena edemului de mduv pe imaginea ponde-
rat T2. O ana l iz a 11 studii care investigheaz diagnosticul
de osteomielit prin RMN a artat o sensibilitate de 95% i
o specificitate de 88%. Un studiu care utilizeaz constatrile
histopatologice ca standard de aur" a gsit o valoare pre-
dictiv excelent, cu o sensibilitate de 98% i o specificitate
de 75%.6 1 Deoarece specificitatea evalu1ii RMN nu este de
100%, alte entiti care provoac edemul mduvei, cum ar
fi o fractur n curs de vindecare sau intervenia chirurgical
recent, trebuie s fie luate n considerare.
Tratamentul adjuvant pentru osteomielit
Dup o evaluare chirurgical cu sau fr debridare chirur-
gical i biopsie, managementul osteomielitei necesit 6
sptmni de antibiotice. O astfel de cur de pn la 12
sptmni a fost indicat pentru un tratament mai agresiv
al osteomielitei pentru persoanele cu diabet. 36 Pentru oste-
omielita recurent sau la prezentarea iniial a osteomieli-
tei la un pacient imunosupresat ( de exemplu, beneficiarul
unui transplant), terapia cu oxigen hiperbaric este luat n
considerare n paralel cu antibioticele intravenoase. 190 Un
mediu bogat n oxigen la nivelul osului sporete distruge-
rea leucocitelor i este sinergic cu antibioticele.
Managementul chirurgical
Medicii de reabilitare medical din prima linie" a ngri-
jirii pl gilor neleg c multe, dac nu majoritatea plgi
ce medicii de reabilitare medical se concentreaz asupra
aspectelor funcionale ale managementului medical, servi-
ciile de medicin fizic i de reabilitare trebuie s aib acces
la specialiti pentru a gestiona, n mod eficient, infeciile.
Dei tratamentul conservator are locul su, acesta nu ar fi
avizat pentru scenariile ilustrate n urmtoarele paragrafe i
altele, aa cum dicteaz raionamentul profesional.
Managementul chirurgical al infeciei
n niciun moment nu este chirnrgul mai imponant dect
la prezentarea unei plgi cu invazie tisu lar clar, abces,
purulen evident, fistul sau osteomielit acut, oricare
dintre acestea putnd conduce la sepsis (Figura 32-12).
Aceste infecii necesit debridarea i cultura n sala de ope-
raii (a se vedea discui a asupra debridrii din acest capi-
tol), deoarece infecia nu se va rezolva doar cu antibiotice..
Reconstrucia esutului moale
Lambourile musculo-cutanate sunt, de obicei, cea mai
bun alegere pentru stadiul N al escarelor de decubit ale
feselor8 la pacienii cu 1VM sau atunci cnd pierderea con-
comitent a funciei muchiului nu contribuie la comorbi-
ditate sau la deficitele de stare funcional. Dilatatoarele de
esut servesc la optimizarea acoperirii plgii. 27 Lambomile
musculo-cutanate sunt, de asemenea, folosite ocazional
pentru escarele de decubit bine vascularizate de la nivelul
clciului. Lambourile musculo-cutanate pot ajuta la vin-
decarea osteomielitei i por limita le7.rile ulterioare, cau-
zate de forfecare, friciune i presiune. 129 Grefele de piele
dermoepidermice pot fi, de asemenea, folosite pentru repa-
rarea ulcerelor venoase refractare 175 i a celor neuropate.
La persoanele n vrst sau la pacienii cu boli cronice
beneficiile chirurgiei reconstructive ar putea s fie depite
de riscuri. n plus fa de riscul chirurgical, lambourile mus-
culo-cutanate au o rat semnificativ de recuren n ulce-
raie, cu o rat a eecului pe termen scurt (cel mai frecvent

FIGURA 32-12 Un exemplu de caz ce necesit recomandare chirurgical: un
brbat de 5 I de ani cu meningomielocel la nivelul L3 ce s-a plns de o stare ce
a durat dou sptmni. cu frisoane i un apetit sczut. La prezentarea clinic a
plgii, pacientul era afebril, cu o lab a piciorului cald, eritematoas i cu flictene
(A). Un chirurg pediatru a fost chemat imediat i a realizat o debridare tioas
(B) i a internat pacientul pentru tratamentul abcesului/celulitei cu antibiotice
intravenoase. debridare chirurgical i gref de piele dermoepidermic. prin care
s-a obinut, n cele din urm, nchiderea plgii.
rezultatul dehiscenei liniei de sutur) de la 5% la 36%.
Rata recurenei pe termen lung poate atinge chiar 61 %. 173
Rata recurenei poate fi minimizat prin controlarea atent
a factorilor mecanici. Dac defectul biomecanic care a con-
dus la ulcer nu este corectat (prin intermediul nclmintei
specializate, ortezelor, ciorapilor, sistemelor de edere sau
paturilor), este posibil ca ulcernl s reapar postoperatoriu.
Reconstrucia i reparaia osoas
Piciorul diabetic prezint diformiti care predispun la
ulceraie. Dac ulcerul se vindec i apoi reapare de mai
multe ori, chirurgul ortoped sau podiatrn ar trebui s eva-
lueze pacientul pentru reconstrucia labei piciornlui, oste-
otomii sau scurtarea tendonului, pentru a elimina sursa de
factori de risc patomecanici.
CAPITOLUL 32 Prevenia i managementul plgilor cronice
Revascularizarea
Progresele n ceea ce privete bypassul stenozelor infra-
popliteale folosind tehnicile i procedurile de bypass
femure-distal fac aceste opiuni eseniale n momentul
examinrii posibilitilor de inte1venie. 3G Revasculariza-
rea este standardul de tratament pentru pacienii cu plgi
ischemice sau cangrenoase, nelegnd c intervenia cca
mai potrivit ar putea fi uneori nechirurgical, deoarece
m ul i pacieni cu risc ridicat nu sunt candidai pentru
bypassul arterial. O opiune mai puin invaziv este angio-
plastia i chirurgia endovascul ar minimum invaziv.
Amputarea
Amputarea secundar bolilor cu disfuncie vascular sem-
nificativ poate fi fcut la nivel digital, transmetatarsian,
Symes, transtibial sau transfemural, pentrn cangrena cu
extindere rapid sau infeqia distrngtoare. n aceste situ-
aii, amputarea este considerat curativ". Medicul de
reabilitare medical ar trebui s fie implicat n punerea
la cale" a amputrii . Demersul echipei ar trebui s ia n
considerare povara pus asupra funqionalitii, ambulaiei
i statusului cardiopulmonar al pacientului, care apare n
urma consumului crescut de energie i de oxigen asociat cu
formarea mersului preprotetic i postprotetic.
Nutriia
Un semn major al nutriiei deficitare este greutatea corpo-
ral mai mic dect 90% din greutatea corporal ideal .
Markerii de laborator includ albumina sub 3,5 g/ml i
prealbumina sub 15 mg/ml. 47 Exist o legtur consacrat
ntre nutriia deficitar i formarea escarelor de decubit. 24
Terapia nutiiional pentru pacienii cu escare n stadiul
TIJ i TV inc.lude (1) 30 pn la 35 kcal/kg/zi; (2) 1,2 pn la
1,5 g/kg/zi de proteine pe cale oral, enteric sau parente-
ral; i (3) aport de fluide la 1 ml/kcal. 137 Pacienii cu 'LVM
sau sindromul epuizrii SIDA i escare ar putea beneficia,
n plus, de oxandrolon, pentru a acumula mas muscular
pur. Oxandrolonul este un steroid anabolizant care este
aprobat de ctre FDA pentru a susine creterea n greutate
dup un stres fiziologic sever (doza recomandat este de 1 O
pn la 15 mg/zi). Cu toate acestea, oxandrolonul nu este
aprobat, n mod specific, de ctre FDA pentru tratamen tul
escarelor de decubit i ar trebui s fie probabil considerat
drept o prescriere n afara indicaiilor autorizate. 48
Baza documentar pentrn suplimentarea cu vitamine
i minerale nu este stabilit pentrn pacienii fr deficite
vitaminice specifice. Sigurana relativ a acestor compui
sugereaz, totui, c este rezonabil s fie inclui n progra-
mul nutriional de vindecare complet a plgii. Arginina ar
putea spori concentraia de colagen i rezistena la rupere
a plgii. 211
Vitamina C este un nutrient esenial n vindecarea pl
gilor, datorit rolului su de cosubstrat n hidroxilarea
pralinei i lizinei, care formeaz legturile ncrnciate de
colagen. Atunci cnd deficienele specifice sunt diagnos-
ticate, este rezonabil s se recomande pn la 750 mg/zi
pentru femei i 900 mg/zi pentru brbai. 46 Deficiena de
vitamin A are ca rezultat vindecarea ntrziat a plgilor i
susceptibilitatea crescut la infecie, n special la pacienii
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
tratai cu corticosteroizi. 106 Zincul este un zimogen pentru
sintezele ADN-ului i metaloproteinaze. Zincul adminis-
trat oral ar putea avea un efect benefic asupra vindecrii
ulcerelor venoase la populaia cu nivel sczut al zincului
seric la momentul iniial. 207 Un dozaj rezonabil al sulfatu-
lui de zinc este de 220 mg/zi.
Plaga dureroas
Durerea provenit de la plag comport similariti att
cu durerea acut, ct i cu cea cronic: cronic, deoarece
durerea este considerat de lung durat; acut, deoarece
durerea ( cu cteva excepii) dispare atunci cnd plaga se
vindec . Deoarece durerea acut este de intensitate mode-
rat ctre sever, cei mai muli pacieni primesc analgezice
opioide. Acestea determin confortul pacientului, ntrein
somnul i mbuntesc aderena la tratament. n lipsa
unui istoric de abuz de substane, aproape toi pacienii
se dezobinuiesc uor de opiacee dup vindecarea plgii.
(Pentru persoanele n vrst sau acelea cu risc de cdere,
este rezonabil s se prescrie analgezice non-opioide).
Pacientului i se poate prescrie, ,,la nevoie", codein (de
exemplu, 30 mg), oxicodon (de exemplu, 5 mg), sulfat de
m orfin (de exemplu, 15 mg) sau hidromorfon ( de exem-
plu, 2 mg), n funcie de istoricul de alergii, reacii adverse,
tolerana la opiacee a pacientului i de experiena medicului.
Dac aportul zilnic al echivalentului oral de morfin dep
ete 30 mg, medicul ar trebui s ia n considerare utilizarea
opiaceelor cu aciw1e ndelungat pe baza echivalenei con-
centraiei de opiu. Opiunile includ oxicodona cu eliberare
lent ( 1O mg la fiecare 12 ore) sau sulfatul de morfin cu
eliberare lent ( 15 mg la fiecare 12 ore) sau plasturii trans-
dermici cu fentanil (W1 plasture de 25 mg aplicat pe piele la
fiecare 3 zile). Opioidele cu aciune ndelungat evit efectul
oscilaiilor maximum/ minimum asociat cu administrarea
la cerere. Dozele de oc" ar trebui s urmeze modele pre-
dictibile, dar doza total echivalent pe sptmn ar trebui
s scad treptat, odat cu reducerea inflamaiei i vindecarea
plgii. Durerea provenit de la plag necesit o scal de eva-
luare pentru a aprecia eficacitatea tratamentului . Evaluarea
de baz se face prin referire la o scal de clasificare numeric,
cu 11 puncte, n care O reprezint lipsa durerii i 10 este cea
mai puternic durere posibil. Pacienii sunt rugai s cuanti-
fice nivelurile lor de durere prin alegerea unui singur numr
din scala de 11 puncte.108 Numrul de calmante" zilnice
luate de ctre pacient este o msur concret i uor de ne
les a disconfortului pacientului. Societatea American pentru
Durere (American Pain Society) a inventat expresia durerea:
al cincilea semn vital" pentru a ridica gradul de contientizare
a tratamentului durerii n rndul profesionitilor din dome-
niul sntii. Comisia Reunit (The Joint Commission) a
declarat c durerea ar trebui sa fie tratat ca un semn vital.
Semnele vitale tradiion ale - pulsul, tensiunea arterial, res-
p iraia, i temperatura - sunt numite semne dintr-un motiv
anume. Acestea urmeaz axioma medical potrivit creia
semnele trebuie s fie obiective, msurabile i cuantificabile.
Durerea nu este W1 semn, ci un simptom. Simptomele sunt
ceea ce pacienii descriu subiectiv ca o senzaie, iar se112ai
ile nu sunt uor de cuantificat. Cu toate acestea, ar trebui ca
durerea pacienilor s fie cuantificat i tratat cu acelai grad
ele urgen cu care sunt tratate semnele vitale convenionale.
Centrele de ngrijire a plgilor
Conceptul de centru de ngrijire a plgilor este, probabil,
mai vechi de un secol, dar, pn de curnd, nu a fost larg
utilizat. n Statele Unite exist, n prezent, aproximativ 900
de centre de ngrijire a plgilor. 5 Clinicile de ngrijire a pl
gilor au, de obicei, un personal multidisciplinar, care poate
include medici, podiatli, fizioterapeui, asistente i alii . Se
spune c un centru de ngrijire a plgilor ideal urmeaz
o conduit interdisciplinar printr-o construeie institui
onal " . Evaluarea periodic atent a pacienilor individu-
ali este cea mai eficient, deoarece pacienii cu plgi care
beneficiaz de evaluare medical periodic au o rat de
amputare cu 40% mai mic dect era de ateptat. 1 53
Aspectele comerciale ale ngrijirii plgii sunt n afara sco-
pului acestui capitol. Ar trebui notat, totui, c o clinic de
succes de ngrijire a plgilor trebuie s optimizeze practicile
tarifare pentru a reflecta realitatea c ngrijirea plgilor are ( 1)
o component medical decizional i (2) o component ce
ine de resurse i de personal (adic tehnic"). n SUA, CMS
deconteaz separat costurile profesionitilor i ale spitalului.
Concluzii
Prevenia i interven ia precoce agresiv sunt pietrele de
temelie ale managementului plgilor cronice. ngrijirea
medical " a plgilor, prezentat n acest capitol, poate fi
folosit de medicii de reabilitare medical pentru a vin-
deca plgile dificile n cadrul ambulatoriu, cu complica-
ii minime, i pentru a salva proactiv membrele. ngrijirea
plgilor cronice ofer, n secolul douzeci i unu, noi opor-
tuniti de practic pentru medicii de reabilitare medical.
Mulumiri
Autorii adreseaz mu lumiri urmtorilor: Barbarei
Brewley, RN-C, CRC, Dr. Joachim Dissemond, i lui Peter
Plassmann pentru imagini; Vista Medical Ltd. (Winnipeg,
Manitoba, Canada) i Chattanooga Group (Hixson, TN)
pentru echipament; i Institutului Naional de Snta te
(NIH 1R41HL61983-01, NIH K08HD01065-0l , i NIH
5T32HD007425-15) i Fundaiei pentru Cercetare a Uni-
versitii Pennsylvania pentru granturi.
REABILITAREA CARDIAC
Jonathan H. Whiteson i Gisli Einarsson

Definitie
, si
, obiective pacienilor n centrele de recuperare cu internare au influ-
enat, de asemenea, duratele de edere n spital i RC a
Reabi litarea cardiac (RC) reprezint o abordare interdisci- pacienilor internai. Conform nregistrrilor Medicare
plinar a pacienilor cu limitri funcionale secundare unei din SUA, folosirea RC este relativ redus printre benefici-
afeciuni cardiace (AC). Accentul se pune pe reabilitarea ari, n ciuda dovezilor convingtoare legate de beneficiile
optim a pacienilor din punct de vedere medical, fizic, acesteia. 200 Pentru a evalua beneficiile RC n rndul unei
mental, psihologic, social, emoional, sexual, profesional populaii variate i mai n vrst, s-a efectuat analiza a
i economic, n funcie de gravitatea afeciunii lor cardiace. peste 600.000 de beneficiari americani de Medicare care
~1etodele primare de prevenire a AC implic examinarea au fost internai pentru AC sau pentru care a fost iniiat
persoanelor sntoase pentru a identifica i trata factorii de procedura de revascularizare. Au fost comparate ratele
risc nainte ca boala s se dezvolte. Metodele secundare de mortalitii la l i 5 ani pentru utilizatorii i neutiliza-
prevenire sunt iniiate n timpul RC pentru a mb unti torii de RC. n funeie de metoda de analiz, RC a redus
factorii de risc ai AC i pentru a limita morbiditatea i mor- mortalitatea la 5 ani cu 21 o/o pn la 34%. Mai mult, s-a
talitatea ulterioare. observat un grad de supravieuire la toate subgrupele de
pacieni, att din punct de vedere demografic, ct i clinic,
inclusiv la cei cu TM, la cei supui revascularizrii i la cei
Istoric cu insuficien cardiac. La analiza final, subiecii care au
finalizat cel puin 25 de edine de RC au fost cu 19% mai
Herrick a descris pentru prima dat infarctul miocardic puin predispui s moar ntr-un interval de peste 5 ani
(IM) n anul 1912. Recomandarea era repausul la pat timp dect utilizatorii care au participat la un numr mai mic
de 2 luni, deoarece se credea c orice activitate ar fi putut de edine (p < 0,001 ). Numai 12,2% dintre subieei au
induce insuficien cardiac congestiv (!CC), anevrism folosit RC, iar media edinelor a fost de 24. 201 Pacienii
wnuicular, ruptur miocardic i moane subit. Pn n sunt acum externai n termen de 3 pn la 5 zile de la un
1930, studiile patologice au ilustrat formarea unei cicatlice IM fr complicaii i n termen de 5 pn la 7 zile dup o
stabile n termen de maximum 6 sptmni.133 Se reco- operaie pe cord. Reducerea duratei de internare afecteaz
manda repaus la pat timp de 6 sptmni, reducerea acti- semnificativ fazele timpurii de RC.
~ilii intense pentru un timp mai ndelungat, iar revenirea
Ja un stil de via activ sau la munc nu era frecvent ntl-
nit n aceste cazuri. Pn n anii '50, au fost implementate Epidemiologia bolilor
programe de mobilizare timpurie la 4 sptmni 1 5 7 i apoi cardiovasculare
la 14 zile 35 dup IM. Acestea au redus complicaiile repau-
sului prelungit la pat; inclusiv d~condiionarea, tromboza Boala cardiovascular (BCV) reprezint principala cauz a
venoas i embolia pulmonar. Tn anii '70 i '80, duratele morbiditii i mortalitii la brbaii i femeile din Statele
de edere n spital s-au redus din cauza presiunilor eco- Unite ale Americii. n 2006, aproximativ 81 , 1 milioane de
nomice i a studiilor asupra factorilor relurii funcion aduli americani ( mai mult de 1 din 3) sufereau de unul
rii sociale. 240 Mobilizarea timpurie a demonstrat rezultate sau mai multe tipuri de BCV. Dintre acetia, 38, 1 mili-
similare i sigure, fr diferene semnificative n apariia oane au fost estimai ca avnd vrsta de 60 de ani sau mai
anginei, a unui nou infarct, a lCC sau a decesului. 1 mult. 126 Predispoziia crete odat cu naintarea n vrst:
Formalizarea activitilor post-IM pentrn a deveni ceea 51 o/o dintre brbaii i 48% dintre femeile cu vrste ntre 55
ce este acum considerat drept RC de faz 1 intraspitali- i 64 de ani sufer de BCV, iar 71 o/o dintre brbaii i 79%
ceasc a fost descris, iniial, de Wenger et al.2 36 Pacienii dintre femeile cu vrste peste 75 de ani sunt afectai. 4 3 n
au progresat de la repaus la pat la independen n activi- Statele Unite are loc un eveniment coronarian o dat la 26
tile cotidiene sau ale traiului zilnic (ADL), deplasare prin de secunde i un deces provocat de AC pe minut. n fiecare
cas i urcarea i coborrea scrilor ntr-un interval de 2 an au loc peste 600.000 de noi IM-uri i peste 300.000 de
sptmni. Pacienii erau apoi externai. IM-uri recurente. n 2006 au avut loc 935.000 de IM noi si
Progresele tehnologice i n gestionarea medical au recurente. 126 La un an dup un IM, mor 25% dintre b~
redus n mod semnificativ durata internrilor pentru TM. baii i 38% dintre femeile afectate, iar la 8 ani mor 50%.
Schimbrile din cadrul ngrijirilor gestionate i n politica Dup un IM, viaa se scurteaz, n medie, cu 11,5 ani .
.'v1edicare, sistemul de pli planificate pentru reabilitarea Din 1996 pn n 2006, numrul total de operaii i
pacienilor internai i regula de 75%" pentru admiterea proceduri cardiovasculare la pacienii internai din SUA a
761
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
crescut cu 33%, de la 5.444.000 la 7.235.000 anual. Inter-
veniile care au loc n spital n l egtur cu o AC arat c, n
SUA, numrul de cateterizri cardiace a sczut uor din 19 96
pn n 2006, de la 1.161.000 la 1.115.000 pe an. n 2006,
un numr estimativ de 1.313.000 intervenii coronariene
percutanate (denumite anterior angioplastii transluminale
percutanate) au fost efectuate n SUA. Tot n 2006, 253.000
de pacieni au fost supui unui numr de 448 .000 de proce-
duri de bypass de arter coronarian ( definite prin coduri de
procedur). Numrul de grefe de bypass coronarian (GBC)
s-a redus la nivel naional n ultimii zece ani. n 2008 s-au
efectuat 2.163 de transplanturi de cord (TC), cam acelai
numr efectuat anual timp de aproximativ dou decenii. n
2006, au fost montate 114.000 de defibrilatoare cardiace
implantabile i 418.000 de stimulatoare cardiace. 126
Costurile se afl, de asemenea, n cretere n SUA, n
2010 fiind estimate la 316,4 miliarde de dolari pentru
toate AC-urile. Jumtate sunt pentru spital, medic i medi-
camente, iar jumtate rezult din pierderea productivit
ii cauzate de morbiditate i mortalitate. Costul estimativ
total, direct i indirect, al BCV i al infarctelor n SUA pen-
tru 2010 se ridic la 503,2 miliarde de dolari. 12 G
Prin modificarea factorilor de risc pentru AC, ratele
mortalitii s-au redus de la 228 per 100.000 de locuitori n
1970, la 178 per 100.000 de locuitori n 2001, la 142 per
100.000 de locuitori n 2006 . Durata estimativ de via n
SUA este, n prezent, de 77,7 ani (datele demografice din
2006). 12 6 Dac ar fi eliminate toate BCV-urile, durata esti-
mativ de via ar crete cu 7 ani8 ( conform datelor privind
mortalitatea i populaia de la nceputul noului secol).
Impactul BCV nu se limiteaz numai la SUA. Global, Orga-
nizaia Mondial a Sntii estimeaz c aproximativ 20
de milioane de oameni mor anual din cauza BCV, contri-
buind la aproximativ o treime din numrul total de decese.
Tipuri de boli cardiace
IM rmne principalul motiv pentru trimiterea la RC. Din
ce n ce mai muli pacieni cu angin, intervenie post-cate-
ter, GBC, operaie de valv mitral, ICC, aritmii i TC sunt,
de asemenea, trimii pentru RC. Graie nelegerii n pro-
funzime a patofiziologiei unei BCV i a beneficiilor mobi-
lizrii timpurii i ale exerciiilor, exist foarte puine situaii
clinice n care RC este absolut contraindicat.
Factori de risc pentru bolile
coronariene
Factorii de risc pentru boala coronarian (BC) sunt prezen-
tai n Caseta 33-1.
Sedentarismul
Lipsa activitii fizice cauzeaz 250.000 de decese anual.
Peste 60% dintre adulii din SUA nu practic nicio acti-
vitate fizic regulat. Femeile necstorite, persoanele n
vrst, persoanele fr studii superioare, persoanele care
dispun de mai puine resurse financiare, afro-americanii i
h ispanicii sunt mai nclinai spre un stil de via mai seden-
tar. 216 Colegiul American de Medicin Sportiv (American
CASETA 33-1
Factorii de risc pentru bolile coronariene
Modificabili
Sedentarism
Hipertensiune
Fumat
Dislipidemie
Supraponderabilitate sau obezitate
Diabet
Sindrom metabolic
Factori derivai (a se vedea mai jos)
Nemodificabili
naintarea n vrst
Sexul: masculin> feminin
Antecedente: boal cardiac, periferic vascular sau
cerebrovascular
Ereditari: genetic
Culturali sau socio-economici
CASETA 33-2
Beneficiile activitii fizice asupra factorilor de risc
pentru boala coronarian
Reducerea cu 3%-5% a nivelurilor de lipoproteine de den-
sitate redus i de trigliceride123
Creterea cu 4,6% a nivelurilor de lipoproteine de densi-
tate ridicat122
Reducerea cu pn la 3,4 mmHg a tensiunilor sistolic i
diastolic (o reducere mai mare s-a constatat la pacienii
hipertensivi) 61
mbuntirea controlului diabetului: reducerea hemoglo-
binei glicozilate cu pn la 1% 21 0
Pierderea kilogramelor in plus i susinerea meninerii
ulterioare a greutii 24t
mbuntirea ratelor de renunare la fumat i de meni
nere a abstineneil 34
College of Sports Medicine) recomand cel puin 30 de
minute de activitate fizi c de intensitate moderat n ct
mai multe zile din sptmn, cu un consum sptm
nal de calorii ntre 600 i 1.200 prin exerciiu. Consumul
total de energie i nu neaprat durata sau tipul de activitate
influeneaz cel mai mult dezvoltarea unei BC. Nivelurile
mai ridicate de consum de energie indic un risc semnifi-
cativ mai mic de sc.1 21
Activitatea fizic mbuntete ali factori modificabili
de risc de BC (Caseta 33-2). Activitatea fizic reduce, de
asemenea, incidena BC25, 120 i morbiditatea asociat. 2 16
Un studiu efectuat pe un numr mai mare de 40.000 de
brbai din SUA arat c un stil de via sntos ar putea
preveni majoritatea bolilor coronariene.4 5 Efectul de pre-
venire se menine numai prin exerciiu permanent, prac-
ticat toat viaa. 163 Activitatea fizic i exerciiul la adul ii
fr AC sunt extrem de sigure, riscul de mbolnvire car-
diac variind ntre 1 din 400.000 i 1 din 800.000 de ore
de exerciiu. Riscul de mbolnvire este semnificativ mai
mic n rndul celor care efectueaz n mod regulat exerci-
ii fizice.64 ntr-un studiu efectuat asupra unui num;:!r de
6.200 de brbai, capacitatea de efort s-a constatat a fi un
Tabelul 33-1 Clasificarea hipertensiunii
Presiune arterial Presiune arterial
sistolic
(mm Hg) diastolic (mmHg)
-- ~ ~--::;;,
Normal <120 <80
Pre-hipertensiune ---_- 120-139 80-89
Hipertensiune stadiul I ~- 140- 159 90-99
Hipertensiune stadiul 2 > I 60 >100
factor previzional mai puternic al mortalitii dect ali fac-
tori de risc stabilii pentm BCV. 152 Pentm un grup de peste
5.700 de femei, urmrit pe o perioad de 8 ani, s-a stabilit
c situaia este identic.86
Hipertensiunea
Tensiunea arterial normal i hipertensiunea sunt clasifi-
cate n Tabelul 33-1 .
Aproximativ un miliard de oameni din ntreaga lume
sufer de hipertensiune, iar 7, l milioane mor anual din
cauza complicaiilor pe care aceasta le cauzeaz. Hiper-
tensiunea este cel mai important factor de risc de deces
din ntreaga lume. 251 Afecteaz n special persoanele n
vrst, 38 iar incidena sa crete odat cu naintarea n vr-
st.225 Aproximativ 25% dintre adulii din SUA sufer de
hipertensiune ce necesit tratament. 90 n ciuda campanii-
lor educaionale intensive, totui 30% dintre persoanele cu
hipertensiune nu tiu c sufer de aa ceva. Hipertensiunea
este controlat sub nivelul optim cu medicamente la 25%
dintre pacieni, iar 11 % nu iau medicamente. Numai o tre-
ime dintre pacienii cu hipertensiune o in sub control cu
medicamente, 44 i muli pacieni n vrst nu sunt tratai
la nivelul optim .24 Programele recente de sntate public
au sporit contientizarea hipertensiunii i au mbuntit
frecvena tratamentului mpotriva hipertensiunii.
Riscul de IM i de deces crete pe msur ce tensiunea
arteri al depete 115/ 75 mmHg. 125 Prezena altor factori
de risc de BC deriv din riscul de hipertensiune. 7 De aceea,
scderea tensiunii cu 5 mmHg reduce mortalitatea cauzat
de BC cu 9%. 238
inerea sub control a hipertensiunii impune modifi-
cri ale stilului de via, inclusiv activitate fizic sporit i
modificri alimentare 238 pentru controlul greutii, pre-
cum i restricii privind consumul de sodiu i de alcool.
Printre alte beneficii, mersul rapid la anumite intervale
poate preveni creterea tensiunii asociat vrstei. 156
ntr-un studiu amplu referitor la dovezile prescrierii exer-
ciiilor fizice ca terapie n bolile cronice, s-au descoperit
dovezi solide privind efectele pozitive ale exerciiului fizic
asupra patogenezei, simptomelor specifice diagnosticului,
condiiei i rezistenei fizice i asupra calitii vieii (CV) n
hipertensiune. 166 Modificarea stilului de via fr medicaie
se recomand n hipertensiunea de stadiu l timp de 12 luni
la cei fr al i factori de risc sau timp de 6 luni la persoanele
cu ali factori de risc. Poate reduce presiunea sistolic (PS) cu
o valoare ntre 3,7 i 4,3 mmHg. 10 Medicamentele se reco-
mand pentru hipertensiunea de stadiu 2 sau atunci cnd
modificrile de stil de via nu aduc tensiunea la normal.
CAPITOLUL 33 R,ai,;liw~ ,aro;,a 1
Fumatul
Fumatul este principala cauz, ce poate fi prevenit, a
mbolnvirii i a mo1ii premature n SUA. Mai mult de o
treime din totalul deceselor legate de fumat sunt cauzate
de BCV, 42 i pn la 30% din totalul deceselor anuale cau-
zate de BC n SUA sunt atribuite fumatului. 215 Pacien1 ii
care continu s fumeze dup GBC prezint morbidilale
i mortalitate crescute, n comparaie cu cei care renun la
fumat.102 Costurile financiare sunt, de asemenea, semnifi-
cative, cheltuindu-se anual peste 157 de miliarde de dolari
pentru ngrijiri medicale i pierderea productivitt ii. 42
P~evenirea fumatului i renunarea la fumat sunt eseni
ale. In urma campaniilor de educare, tot mai puini tineri
se apuc de fumat, iar din 1965, rata fumatului a sczut cu
40% la adulii americani. Din cei 45% dintre pacienii care
renun bmsc la fumat dup un atac coronarian, 70% reci-
diveaz n inte1val de 1 an. 176 Sindromul de sevraj nico-
tinic este cel responsabil de dificultatea semnificativ pe
care majoritatea oamenilor o resimt atunci cnd renun la
fumat.6 Beneficiile renunrii la fumat sunt semnificative.
Riscul de dezvoltare a unei BC scade cu 50% n termen de
1 an i exist o scdere substanial a mortalitii cauzate
de BC.79, i s 4, i n Rata mortalitii de la 3 la 5 ani dup IM se
reduce cu 50%, 248 i se reduc astfel i cazurile de moarte
subit prin stop cardiac.76 Combinaia dintre susinerea
comportamental, nlocuirea nicotinei i bupropion asi-
gur succesul optim pentru renunarea la fumat, ratele
ajungnd la 20%. 173
Dislipidemia
Dislipidemia este definit n Tabelul 33-2. is3
Aproximativ 105 milioane de aduli din SUA au nive-
lurile totale de colesterol de 200 mg/dl sau mai mari, i
50% au un nivel lipoproteinic de densitate redus (LDL)
de 130 mg/dl sau mai mare. Pn la 40% dintre brbaii
din rasa alb au un nivel lipoproteinic de densitate ridicat
(HDL) sub 40 mg/dl. Un nivel de LDL mai mare de 100
mg/dl este un factor independent de risc pentru BCV245 i
presupune risc pentru episoade recurente ale unor BC-uri
anterioare.250 Reducerea nivelului de LDL este asociat cu
mai puine cazuri de BC. 33 Nivelurile ridicate de triglice-
ride sunt, de asemenea, corelate cu BC. 14 Un nivel redus
al HDL-ului este un factor de risc independent pentru BC,
situaie care se schimb n cazul n care HDL crete. 2 4 5 Dei
genetica reprezint principalul factor, 50% dintre nivelu-
rile de HDL sunt cauzate de supraponderabilitate, seden-
tarism, fumat i diabet.
Atingerea nivelurilor optime de lipide se realizeaz, ini-
ial, prin schimbarea stilului de via, inclusiv schimbri de
diet, activitate fizic sporit i pierdere n greutate. Exerci-
iile aerobe, inclusiv folosirea unei biciclete ergometrice,50
i exerciiile de rezisten pot reduce nivelul LDL-ului i al
trigliceridelor, pot ridica nivelul HDL-ului i reduce riscul
de BC. Acest beneficiu se menine ct timp se practic exer-
ciiul.21 2 Efectele exerciiului terapeutic asupra patogene-
zei dislipidemice, precum i asupra simptomelor specifice
ale afeeiunii, formei fizice i rezistenei sunt susinute de
dovezi solide.166
 SECIUN EA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
Tabelul 33-2 Clasificarea dislipidemiei
Optimi
Colesterol total (mg/dl)
<200
Lipoproteine de densitate
-----=
redus (mgldl)
Aproape optim
La limit 200-239
Anormal >240
Periculos
Tabelul 33-3 nd rumri alimentare pentru controlul lipidelor
Surs calorii Total calorii zilnice(%)
Total grsimi 30
Grsime polinesaturat 10
Grsime monosaturat 20
Grsime saturat <7
Carbohidrai 50
Proteine 15
Colesterol <200 mg/ day
Fibre 20-30 g/zi
Reducerea nivelurilor de LDL prin schimbarea die-
tei reduce i incidena BC. Stanolii i sterolii din plante,
precum i fibrele solubile, inclusiv ovz, orz i psyllium,
pot reduce nivelurile de LDL. 78 ndrumrile referitoare
la diet legate de controlul lipidelor sunt prezentate n
Tabelul 33-3. Medicamentele, inclusiv statinele 188 sunt,
de asemenea, eficiente n reducerea colesterolului total, a
LDL-ului i a nivelului trigliceridelor i n creterea nivelu-
lui de HDL, precum i n reducerea riscului de dezvoltare a
unei BC i a recidivelor. 184
Supraponderabilitatea i obezitatea
Peste 60% dintre adulii americani sunt supraponderali,
avnd un indice de mas corporal mai mare de 25 kg/m 2 .
Aproximativ 30% din totalul brbailor albi i afro-ameri-
cani i 50% din totalul femeilor afro-americane sunt obezi
(indice de mas corporal >30 kg/m 2). Tot mai muli copii
sunt supraponderali. n prezent, 22% dintre copiii afro-ame-
ricani sunt supraponderali.196 Obezitatea din copilrie crete
riscul de mortalitate Ia vrsta adult, cauzat de BCV.
Supraponderabilitatea este asociat cu 300.000 de
decese anual, din toate cauzele. 4 Obezitatea are, de ase-
menea, legtur cu morbiditatea crescut i o CV mai
slab . 6 5,6 7 Supraponderabilitatea contribuie la hipertensi-
une, dislipidemie, diabet i sindromul metabolic. O ngr
are cu 5 kg sporete riscul de BCV i mortalitatea. 13 4 n
mod invers, o pierdere de 10% din greutate reduce factorii
de risc pentru BC.154 Costurile directe legate de BC cau-
zate de obezitate, diabet i hipertensiune se apropie de 43
de miliarde de dolari. Costurile indirecte nsumeaz 31 de
miliarde de dolari, aproximativ 9,4% din cheltuielile pen-
tru ngrijiri de sntate din SUA. 48 S-au strns dovezi solide
ale efectelor pozitive ale antrenamentului fizic cu privire Ia
patogenez, simptome specifice diagnosticului, condiia i
rezistena fizic i CV n obezitate. 16 6
< 100 < ISO
_____
Trigliceride (mg/dl)
..,...,.
Lipoproteine de densitate
ridicat (mg/dl)
>60
100- 129
130- 159 150-199
160-189 200-299 <40
>190 >500
Diabetul
Un nivel al glucozei n snge, depistat n urma testului de
toleran la glucoz, mai mare de 125 mg/dl stabilete dia-
gnosticul de diabet. lin nivel normal al glucozei n snge
este mai mic de 11 Omg/ dl, iar un nivel ntre 11Oi 125 mg/
dl este considerat problematic. 60 Aproximativ 17 milioane
de persoane din SUA i 5% din totalul adulilor sufer de
diabet, iar 14,5 milioane au niveluri defectuoase de glu-
coz n snge. 800.000 de noi cazuri de diabet de tip 2
sunt diagnosticate anual. O treime din totalul persoanelor
cu diabet nu sunt diagnosticate i tratate.'>5 Afro-americanii
i hispano-americanii au o inciden de diabet de dou ori
mai mare dect cea a albilor.193 Prevalena diabetului n
SUA este, n prezent, de 7% i se afl n cretere, n paralel
cu ratele tot mai mari de obezitate i sedentarism. 94
Tolerana defectuoas la glucoz 229 i diabetul cresc inci-
dena i mortalitatea cauzate de BC.39 La 65% dintre paci-
eni i cu diabet, mortalitatea se datoreaz BC.73 BC-urile
pot trece nedepistate, deoarece ischemia miocardic este
deseori silenioas la persoanele cu diabet ca urmare a
disfunciei autonome. 247 Controlul adecvat al diabetului
Ia pacienii cu BC reduce incidena IM, scade nevoia de
intervenii cardiace i operaie, mbuntete CV i pre-
l ungete durata vieii . 1 90 Schimbarea regimului alimentar
n vederea pierderii n greutate i sp01irea activitii fizice
reprezint principala terapie pentru hiperglicemie. Exist
dovezi solide care susin prescrierea de exerciii terapeu-
tice n diabetul de tip 2, mbuntind rezultatele privind
patogeneza, simptomele specifice diagnosticului, condii a
i rezistena fizic, precum i CV. 166 Adugarea de medica-
mente orale sau de insulin injectabil ar putea fi necesar
pentru a optimiza controlul.
Sindromul metabolic ( a se vedea discuia ce urmeaz)
este o combinaie de rezisten la insulin i dislipidemie,
hipertensiun e i stare protrombotic. 81 Acest sindrom
poate precede dezvoltarea diabetului evident.
Sindromul metabolic
Principalele componente ale sindromului metabolic sunt
enumerate n Caseta 33-3. Trei sau mai multe dintre com-
ponentele de la 1 Ia 5 trebuie s fie prezente pentru a se
stabili diagnosticul. 153 Aproximativ 4 7 de milioane de per-
soane din SUA sufer de sindrom metabolic. Predispozila
crete odat cu vrsta. Se observ la aproximativ 45% dintre
persoanele cu vrsta peste GO de ani i la o treime din popu-
laia supraponderal sau obez. 66 Sindromul metabolic
reprezint un factor independent de risc pentru BC89 i pre-
dispune la diabet i mortalitate crescut. 11 6 Tratamentul se
concentreaz asupra gestionrii principalilor factori de ~sc,
 CAPITO LU L 33 Reabilitarea cardiac

inclusiv supraponderabilitatea, sedentarismul i un regim Fiziologia exerciiului

alimentar defectuos. Medicamentele pentru dislipidemie,
hipertensiune, hiperglicemie i tromboz sunt considerate
ca optimiznd controlul. Exist dovezi solide care arat c, Adenozin trifosfatul (ATP) este folosit pentrn a spori func-
n cazul sindromului metabolic, patogeneza rezistenei la ionalitatea tuturor organelor i este produs prin una din
insulin, simptomele specifice, condiia i rezistena fizic i cele dou ci metabolice: aerob i anaerob. Spre deo-
CV sunt influenate de exerciiu.166 sebire de metabolismul anaerob, metabolismul aerob
depinde de oxigen pentru a conduce procesul.
Factorii de risc rezultai
Substraturile energetice
Ali factori care rezult din asocierea cu riscul de BC sunt
prezenLai n Tabelul 33-4. Substraturile energetice sunt combustibilii folosii n cile
metabolice (Tabelul 33-5).
Carbohidraii i grsimile sunt principalele surse de
Factori de risc nemodificabili
combustibil metabolic. Proteinele i aminoacizii sunt
Riscul de BC crete odat cu naintarea n vrst, iar brba folosii ca surs de energie numai n cazul lipsei acute de
tii sunt mai predispui dect femeile s dezvolte BC la orice calorii, al dietelor prin nfometare sau al practicrii sp or-
7rst. Femeile sunt cu 10 - 15 ani n urma brbailor n tului n exces". Este nevoie de oxigen pentru a maximiza
ceea ce privete i ncidena de BC. 245 Antecedentele de BC, producia energiei din carbohidrai i grsimi. La "viteze
de boli vasculare periferice (BVP) i de BCV cresc posibi- de lucru" externe ridicate, mecanismele fiziologice ale cor-
litatea apariiei unui eveniment coronarian viitor. Ante- pului nu pot asigura oxigen la viteza la care este solicitat de
cedentele heredocolaterale sunt, de asem en ea, corelate cu esuturile metabolizante. Cile aerobe sunt restriciona te,
;iscul de BC, dei influena predispoziiei genetice nu se iar cile anaerobe preiau controlul.
::.epar uor de factorii de mediu i de comportamentele Muchii depoziteaz energia sub form de ATP i fosfo-
dobndite. 187 Brbaii i femeile aflate la post- menopauz crealin n cantiti suficiente pentru a susine exploziile de
sunt mai predispui la BC, aa cum sunt i multe minori- scurt durat {10 secunde) de activitate intens. Utilizarea
ti, n parte din cauza ratelor ridicate de hipertensiune, . ATP-ului i fosfocreatinei depozitate este consi derat drept
obezitate i diabet n cadml acestor populaii. metabolism anaerob. Dup aceste explozii, depozitele se
refac prin cile aerobe. Producia de pimvat din orice sub-
strat nu necesit oxigen i este considerat tot metabolism
anaerob. Transportul pimvatului n mitocondrii depinde
CASETA 33-3 de oxigen. Are loc i transformarea anaerob a pirnvatului
Componentele sindromului metabolicss n acid lactic prin lactat dehidrogenaz, dar aceasta are o
capacitate foarte limitat de a produce ATP. Acumularea
1. Obezitate abdominal: circumferina taliei> 102 cm (br de acid lactic este asociat cu afectarea cilor metabolice
bai),>88 cm (femei) celulare, durerea muscular, oboseala, stimularea respira-
2. Trigliceride>lSO mg/dl torie semnificativ i o descretere forat" sau ncetarea
3. Lipoproteine de densitate ridicat <40 mg/dl (brbai), exerciiului. Aritmiile cardiace pot aprea mai degrab n
<50 mg/dl (femei) condiii anaerobe.
4. Hipertensiune: tensiunea arterial >130/ 85 mmHg Pentru a limita acumularea de acid lactic, exist cel puin
5. Rezistena la insulin: test de tolerani la gluco1, > 11 O mg/dl
dou mecanisme care s i sporeasc degradarea. Mai nti,
6. Stare proinflamatorie
7. Stare protrombotic este vorba despre ciclul Cori, prin care lactatul este trans-
portat ctre ficat, transformat din nou n piruvat i apoi n
glucoz, pentru a fi eliberat pentru metabolismul muscular
ulterior. Apoi urmeaz sistemele de amortizare, care sunt
Tabelul 33-4 Factorii de risc d erivai ce pot produce
importante n procesul energetic. Odat cu producia de acid
bo li artero-coronariene
lactic, pH-ul din mediul local este redus, activnd mecanis-
Factor de risc Tratament mele de amortizare. Bicarbonatul de sodiu(NaHC03 ) este
Lipoprotein (a)S2 Acid nicotinic9 cel mai abundent i activ sistem de amortizare a acidului
r-Jomocistein23 9 Acid folie. vitamine B6 i B12131 lactic, producnd lactat de sodiu i acid carbonic (H 2C03 ) :
Stri protrombotice 14 4 Aspirin 101

Protein C-reactiv de nalt sensibilitate 114 Statine147.16Q l75 Acid lactic+ NaHC0 3 "" Lactat de sodiu+ H2C0 3

Tabelul 33-5 Substrat uri folosite n cile metabolice

Depozitat ca Circulnd ca Transformat n Ci metabolice ATP net produs
Carbohidrai Glicogen: ficat , muchi Glucoz Piruvat, acetil-coenzim A Ciclu de acid cit ric n mitocondrii 36
Grsimi Trigliceride: esut adipos Acizi grai liberi. glicero l Acetil-coenzim A. glucoz Beta-oxidare, ciclu de acid citric 460
Proteine M uchi Aminoacizi Piruvat sau acetil-coenzim A Dezaminare

! ~ adenozin trifosfaL
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite

Acidul carbonic se transform rapid n ap (H 2 0) i dio-
xid de carbon (C0 2 ):
Lactatul de sodiu este apoi transformat din nou n acid
lactic i apoi iar n piruvat dup ce se refac condiile aerobe.
Detectarea unui vrf n producia de C0 2 (Vco 2 )prin
analiza gazului metabolic identific trecerea de la un
metabolism aerob la un metabolism predominant anae-
rob. n timpul exerciiilor fizice, testarea intensitii exer-
ciiului atunci cnd Vco2 depete consumul de oxigen
(Vo2) este considerat pragul anaerob. Pragul anaerob
este unul dintre principalii factori determinani ai perfor-
manei funcionale i a exerciiului. Deoarece pacienii cu
AC nu se simt bine n condiii anaerobe, intensitatea exer-
ciiului trebuie stabilit sub pragul anaerob.
Acesta reprezint pragul anaerob i, folosind analiza
gazului metabolic, nu se observ nicio alt cretere a Vo 2
(figura 33-1). S-a atins valoarea maxim a Vo 2 (Vo2 max,
sau capacitatea aerob). Dac se face alt exerciiu dup
acest punct, mecanismele anaerobe produc energia solici-
tat. Din cauza acumulrii de acid lactic, este posibil doar
un exerciiu ulterior de scurt durat.
Ecuaia Fick
Organismele multicelulare complexe folosesc sistemele de
organe pentru a transporta oxigen din atmosfer la locul de
producere a energiei. Eficiena acestor siseme la orice nivel
dat de condiie fizic aerob determin Vo 2 max i capacita-
tea funcional maxim. Ecuaia Fick leag ntre ele princi-
palele sisteme de organe implicate n transportul de oxigen
- plmni, sistemul cardiovascular i muchi - i reprezint
tema central ce st la baza mbuntirii funciei cu ajuto-
rnl exerciiului fizic:

Consumul de oxigen Consumul de oxigen= debit cardiac x diferen

V0 2 se msoar folosind un dispozitiv de evaluare metabo-
lic i reprezint volumul de oxigen consumat la orice nivel
de activitate. n condiii controlate, n repaus, un brbat cu
greutatea medie de 70 kg consum 3,5 ml de oxigen pe
minut pentru fiecare kilogram de greutate corp. Unitatea
de consum de oxigen n repaus, sau rata metabolic de
baz", este cunoscut ca un echivalent metabolic ( 1 MET).
Orice cretere a activitii va produce un consum mai mare
de oxigen sau de MET. Exist mai multe tabele cu echiva-
lente de nivel MET pentru mai multe intensiti de exerci-
iu i diferite activiti, aa cum se arat n Tabelul 33-6.
Pentru orice nivel dat de pregtire aerob, pe msur
ce intensitatea exerciiului crete dincolo de punctul cri-
tic, capacitatea sistemelor fiziologice de a asigura oxigen
este depit de cerinele de oxigen ale organismului.
arteriovenoas de oxigen
Debitul cardiac la orice nivel de antrenament aerob este
un produs al frecvenei cardiace (FC) i volumului btaie
(VB; volumul de snge eliminat de ventriculul stng n
timpul unei contracii). Determinanta major a VB este
volumul de umplere diastolic. Cu toate acestea, volumul
de umplere diastolic scade pe msur ce crete FC. Cu o
FC lent la intensiti reduse ale exerciiului fizic, debitul
cardiac crete, iniial, din cauza VB crescut, dar la niveluri
de intensitate mai mare, crete din cauza FC ridicate.63
Relaia dintre intensitatea exerciiului i debitul car-
diac este, n esen, liniar (Figura 33-2). FC crete, de
asemenea, ntr-o relaie liniar cu intensitatea exerciiului
(Figura 33-3).

Tabelul 33-6 Consumul de energie echivalent metabolic al activitilor de intensitate variat

Nivel Autongrijire Gospodrie Activiti recreative Activiti profesionale
Uor ( 1-3 MET) Splare cu buretele la Pregtirea de feluri de mncare Mers cu 3,2 km/h Tastat la calculator/btut la
baie uoare Scris main
Brbierit Aezarea mesei Citit Activitate mecanic uoar
mbrcat sau dezbrcat tergerea prafului Cntat la pian Ridicat <S kg
Folosirea mainii de cusut
Uor ctre moderat Du Grdinrit uor Mers cu 4.8 km/h Tmplrie uoar
(3-4 MET) Urcat scri Clcat Mers ncet cu bicicleta lucrul la o linie de montaj
Condus Dat cu aspiratorul Practicat golf cu cruciorul Ridicat <IO kg
Cumprturi alimente Construirea cu crmizi
Moderat (45 MET) Contact sexual Grdinrit intens Mers cu 5,6 km/h Spat uor cu lopata
Ceruirea podelelor Practicat tenis la dublu Amestecare ciment
Mutarea mobilei Dans lent Munci uoare ale cmpului
Strngerea frunzelor cu grebla not uor Ridicat <25 kg
Splarea mainii Mers cu bicicleta la 12,8 km/h
Greu (5 7 MET) Tiat lemne ndeprtarea zpezii Mers cu 6,4 km/h - 8,0 km/h Munci grele ale cmpului
cu lopata Practicat tenis la simplu Industrie grea
Urcatul pe scar Schiat fond la 4.0 km/h Ridicat 25-50 kg
Practicat gimnastic
Foarte greu (> 7 Mutarea mobilei grele Jogging la 8,0 km/h Construqii grele
MET) Tras sau mpins cu putere Practicat fotbal european Ridicat 50 kg
Practicat baschet
Clrie

MET. eduvalent e met abolice

 CAPITO LUL 33 Reabilitarea cardiac

CASETA 33-4
Adaptri observate n antrenamentul aerob
Funcionale
15 Viteza de lucru de vrf superioar
C)
',c Tulburarea redus. a funciilor corpului
o Rala sporit de recuperare dup exerciiu
Q)
-o
'5 Cardiovasculare i pulmonare
E Crelerea volumului blaie i a debilului cardiac de vrf
o
~ Creterea rezistenei musculare respiratorii, ventilare
o voluntar maxim
Dispnee redus
Musculo-scheletice
Flexibilitate sporit
Sarcina de lucru Creterea rezistenei muchilor, a tendoanelor i a
cartilagiilor
FIGURA 33-1 Relaia dintre consumul de oxigen i intensitatea activitii care Creterea densitii oaselor
se execut. Creterea masei musculare
Reducerea procentului de grsime din corp
Biochimice
Creterea concentraiei enzimelor aerobe
Endocrine
Reducerea eliberrii hormonilor de stres
Psihologice
~
'e Ameliorarea depresiei i a anxietii
~
'5
:t=
.o
~
Diferena de oxigen arteriovenos reflect capacitatea
muchiului de a extrage oxigen din snge pentru a-l folosi
cu metabolismul muscular i pentru a produce energie.
Determinanii includ sistemele pulmonar, hematopoietic,
Consumul de oxigen vascular i muscular (Caseta 33-4 ).

FIGURA 33-2 Relaia dintre debitul cardiac i consu mul de oxigen.

Antrenamentul aerob
Antrenamentul aerob este o activitate fizic dinamic ob i
nuit, de suficient intensitate, durat i frecven pentru
a produce reglaje fiziologice ca rspuns cardiopulmonar
la exerciiu. Pentru persoanele sedentare, antrenamentul
~
u
.!!!
aerob ar putea constitui niveluri ridicate de activitate gene-
ral i mers. Pentru majoritatea persoanelor active, antre-
'E namentul aerob necesit exerciii progresive. Protocoalele
~
de antrenament aerob pentru persoanele sntoase reco-
~
Q) mand exerciiul n majoritatea zilelor sptmnii, li mp
i:'i de 30 - 60 de minute, la niveluri de inlensitate care s nu
~
u. depeasc 50% pn la 80% din Y0 2111ax
Antrenamentul se face pe grupe de muchi" i se vor
observa modificri n rspunsul cardiopulmonar la exer-
ciiu numai atunci cnd se testeaz grupele de muchi
Consumul de oxigen antrenate. De exemplu, un program de antrenament pe
banda pentru alergat nu va mbunti n mod semnifica-
FIGURA 33-3 Relaia dintre frecventa cardiac i consumul de oxigen. tiv rspunsul cardiovascular la mersul pe biciclet . Atunci
cnd se planific programele de antrenament aerob, se
recomand o combinaie de diferite aparate de lucrn n
FC maxim este determinat, din punct de vedere fizio- regim aerob folosind mai multe grupe de muchi. Adap-
logic, de vrsta unei persoane i se estimeaz scznd vr- trile funcionale, musculo-scheletice, cardiovasculare i
sta, n ani, din 220. Cu toate acestea, o asemenea estimare nu psihologice semnificative se observ n primele 6 pn la
se folosete niciodat pentru a determina FC rezultat n unna 10 sptmni dup nceperea antrenamentului, n func-
antrenamentului n RC. ie de intensitate i de frecven ( a se vedea Caseta 33-4 ).
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite

Schimbrile biochimice se observ n termen de 10 zile de

la nceperea tratamentului. Lipsa activitii sau repausul la
pat pot schimba n mod semnificativ aceste efecte benefice
n decursul a 2 pn la 3 sptmni.
La pacienii cu AC, limitarea simptomatic. a activitii
p roduce o scdere constant a capacitii aerobe. Dup un
eveniment cardiac, n special dac este asociat cu repaus
prelungit la pat, are loc o nou scdere semnificativ a
capacitii aerobe. Se observ tahicardia de repaus, iar un
rspuns de FC exagerat la activitatea de nivel redus este,
de asemenea, obinuit, din cauza scderii tonusului vaga]
i a mbuntirii impulsului simpatic din catecolaminele
circulante. Revenirea FC la normal dup finalizarea exer-
ciiului este i ea amnat. Rspunsurile de tensiune arte-
rial sunt variabile, dar hipotensiunea postural cu debit Consumul de oxigen
cardiac redus, secundar acumulrii de snge periferic i
pierderii reflexelor vasoposturale, este ceva obinuit. Debi- FIGURA 33.4 Efectul antrenamentului asupra relaiei dintre debitul cardiac
tul cardiac poate fi redus dup IM sau cu o suprasarcin i
consumul de oxigen.
semn ificativ de fluid, ca n cazul ICC. Debitul cardiac
este, de obicei, mbuntit dup operaia de corectare a
valvei sau dup corectarea lCC. Fluxul sangvin m iocardic
poate fi afectat din cauza ngustrii sau ocluziei coronari-
ene progresive sau poate fi mbuntit ca efect secundar al Maxima determi nat de vrst
angioplastiei, implantrii unui stent coronarian sau GBC.
.. .... .. ,...
..............................................................................................
Diferena de 0 2 arteriovenos scade rapid cu repaus la pat i
....
este responsabil pentru o mare parte din reducerea semni-
ficativ a capacitii aerobe observate atunci cnd pacienii
....
sunt internai pentru AC.
.. ...... Post-antrenament

n lCC se observ schimbri musculare semnificative,
inclusiv structura celular modificat, diminuarea fosfo-
creatinei i a capacitii oxidative i atrofierea fibrelor mus-
culare. Schimbrile vasomotorii sunt obinuite, inclusiv
vaso constricia sporit i dilatarea arterial redus odat ce
intensitatea exerciiu lui crete.
Fiziologia cardiac i rspunsul la exerciii se modific
semnificativ dup TC. Tahicardia de repaus se observ
deoarece se pierde tonusul vagal din nodul sinoatrial. Rata
de cretere a FC i a debitului cardiac odat cu exerciiul
fizic este redus, deoarece cordul denervat se bazeaz pe
creterea catecolaminelor circulante pentru a mri aceti
parametri . FC de vrf este cu 25% mai mic dect la subiec-
ii de aceeai vrst constituind grupul de control, iar V
0 2 max este de 33% din cea prezis. La efortul maxim, capa-
citatea de lucru de vrf, debitul cardiac, FC i PS se reduc n
mod semnificativ.
Antrenamentul aerob influeneaz toate determinantele
ecuaiei Fick. Dup un program standard de antrenament
aerob, se observ o cretere mic, dar semnificativ a debi-
tului cardiac la intensiti mai mari de lucru. n repaus i
la intensiti de lucru submaximale, ns, debitul cardiac
rmne acelai ca nainte de antrenament (Figura 33-4).
FC n repaus i la intensiti submaximale de lucru se
reduce n comparaie cu cazurile n care nu se face antrena-
ment, din cauza tonusului vagal sporit, care produce nce-
tinirea cardiac. Aadar, VB-ul sporit observat n repaus i
la intensitile de lucru submaximal i maximal de dup
antrenament este cd responsabil pentrn creterea debitu-
lui cardiac. FC redus permite un timp de umplere diasto-
lic mai mare (Figura 33-5) . Diferena de 02 arteriovenos
crete, de asemenea, dup antrenament (Caseta 33-5).
Utilizarea crescut de oxigen periferic de ctre muchii
antrenai prin exerciii aerobe este responsabil pentru cea
..
......
......
....
Consumul de oxigen
FIGURA 33-S Efectul antrenamentului asupra relaiei dintre frecvena cardi-
ac i
consumul de oxigen.
mai mare parte din creterea n Vo 2mi!X care se observ dup
programele de antrenament aerob. ln repaus i n timpul
nivelurilor submaximale de intensitate a exercitiului, ns,
nu exist nicio diferen n Vo 2 nainte i dup, programul
de antrenament aerob (Figura 33-6).
Consumul miocardic de oxigen
Consumul miocardic de oxigen (MVo 2 ) crete n manier
liniar odat cu creterea intensitii exerciiului fizic. La o
ini~ normal, alimentarea cu snge i oxigen este cea din
M Vo 2 Principala determinant a fluxului sangvin miocar-
dic este diametrul arterelor coronariene, care se dilat, n
mod normal, pentru a spori ~apacitatea pe msur ce c.rete
nevoia de oxigen miocardic. In arterele coronariene afectate
de ateroscleroz, se atinge un punct n care alimentarea nu
mai poate fi mrit, iar necesarul ulterior produce o lips
relativ a oxigenului miocardic sau ischemie sau angin .
Intensitatea exerciiului atunci cnd se atinge acest punct
este considerat pragul ischemic sau angina! (Figura 33 -7) .
Ischemia se observ la electrocardiogram (ECG) sub
forma denivelrii segmentului ST, la ecocardiografie, sub
form de anomalii de cinetic a pereilor, iar pe imab'Stica
 CAPITOLUL 33 Reabilitarea cardiac

CASETA 33-5
Adaptri care sporesc diferena de oxigen
Post-antrenament
arteriovenos dup antrenamentul aerob
#

i
x
Creterea:
Saturaiei oxigenului din hemoglobin
o
,,
Gl

Co ncen traiei hemoglobinei hematiilor
Dimensiw1ii arterelor ce alimenteaz mud1ii fibroi de tip 1
:i
E Densitii capilare
~ Alimentrii cu snge a st.ralurilor de fibre din muchii de tip l
c:
o
Dimensiun ii fibrelor musculare de tip 1
o Concentraiei
de mioglobin din fibrele m11sml.1re
Dimensiunii i concentraiei mitocondriilor

Concentraiei enzimelor aerobe

Dimensiunii i concentraiei rniLOcondriilor

Sarcina de lucru Creterea ventilaiei pe min ut

FIGURA 33-6 Efectul antrenamentului asupra rela~iei dintre consumul de oxi-

gen i sarcina de lucru.
din punct de vedere ci inic. Estimarea M Vo 2 se poate face
nmulind FC i PS, sau produsul dublu (PD):

.!:!
'E
8
.E
c:
Gl
Ol
g nregistreaz PS i FC atunci cnd se obse1v ischemie sau
Gl
-o
:i
ilil
z interveniile coronariene pe baz de cateter sau cele de tip
Consumul de oxigen
FIGURA 33-7 Relaia dintre necesarul de oxigen miocardic i consumul total
de oxigen al corpului.
nuclear, ca deficite reversibile de perfuzie. Ischemia poate
fi prezent nainte de a se observa simptomul de angin i
este un indicator mai sensibil al hipoperfuziei miocardic~
dect angina. Fr BC, nu se atinge pr~gul ischemic, iar V
Oimax determin valoarea maxim a M V0 2 . Pacienii cu BC
au artere ngustate, care nu se dilat prin exerciiu. Fluxul
sangvin m iocardic se reduce semnificativ, iar la niveluri
reduse de exerciiu, M V0 2 depete alimentarea, iar pra-
gul ischemic este ulterior redus.
Grupa muscular care efectueaz exerciiul influeneaz,
de asemenea, MVo 2 . MVo 2 este mai mare pentru aceeai
intensitate a exerciiului efectuat de membrele superioare
n comparaie cu membrele inferioare. MVo 2 este, de
asemenea, mai mare la intensiti mai mari de exerciiu
n exerciiile executate n poziie vertical (banda pentru
alergat) n comparaie cu exerciii l e executate n pozi-
ie de decubit dorsal (bicicleta nclinat). Exerciiile cu
co mponent izof!}etric semnificativ (aparatul de vslit)
genereaz un MVo 2 mai mare n comparaie cu aceeai
intensitate a exerciiului fr component izometric ( cum
este i cazul stepper-ului). . gic disponibile.
Msurtorile fluxului sangvin miocardic i ale M Vo 2
sunt posibile numai cu tehnici invazive i nu se ap lic
MV0 2 = PD = FC x PS
Aceast ecuaie este util n situaiile clinice n care se
observ ischemie sau pacientul sufer de angin. Dac se
angin, PD poate fi calculat la pragul ischemic. Exerciiul
ulterior trebuie finalizat la o FC la cel puin 10 bti sub
acest punct.
Amrenamentul fizic nu afecteaz pragul ischemic. Doar
GBC vor modifica anatomia arterelor coronariene i vor
spori fluxul sangvin. Programele intensive combinate de
modificri ale stilului de via, diete vegetariene cu con-
inut foarte redus de grsimi, exerciii aerobe, control al
stresului, renunare la fumat i sprijin psihologic n grup
au produs o regresie semnificativ a aterosclerozei corona-
riene n comparaie cu subiecii de control, nregistrnd o
scdere semnificativ a evenimentelor cardiace. 162
MVo 2 dup un program de antrenament aerob este mai
mic n repaus i la nivelurile sub-maximale de intensitate
a exercii ilor. Acest lucru este relevant din punct de vedere
clinic pentru pacienii cu BC, care vor putea efectua activi-
ti la o mai mare intensitate dup un program de antrena-
ment aerob nainte de a atinge pragul ischemic, comparativ
cu situaia de dinainte de antrenament. Pentru aceeai
intensitate a ~ctivitii desfurate dup antrenament, se
obine un M Vo 2 mai redus, asigurnd o marj mai mare
de siguran pentru pacienii cu BC (Figura 33-8).
Evaluarea cardiac
Istoric
Evaluarea iniial a pacientului trimis pentru RC include
un istmic amnunit i o examinare fizic, precum i o revi-
zuire a datelor de laborator i a datelor de testare psiholo-
istoricul reprezint nceperea relaiei dintre medic i
pacient, care a l imenteaz ncrederea pacientului n medic
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
Pragul angina!
........................................................................................... :;,...
.... ..
......
.. ....
.. .. ..
Consumul de oxigen
FIGURA 3 3-8 Efectul antrenamentului asupra relaiei dintre necesarul de oxi -
gen miocardic i consumul total de oxigen al organismului.
i promoveaz respectarea recomandrilor privind RC.
Increderea unui pacient n recomandrile terapeutice ale
medicului de reabilitare este esenial pentru respectarea
unui stil de via care s promoveze sntatea cordului.
Anumite ntrebri identific principalele zone care influ-
eneaz prescrierea RC. Informaiile nesolicitate de la paci-
ent pot revela grijile emoionale, precum i dizabilitatea i
handicapul. Unii pacieni trec cu vederea simptome care,
la o a doua privire, se observ c aveau legtur cu cor-
dul. Nerecunoaterea i neanunarea simptomelor cardiace
reprezint o provocare semnificativ n controlul AC. Un
sindrom de supra-compensare este tipic dup un eveni-
ment cardiac, cu hipervigilen, anxietate i raportarea exa-
gerat a simptomelor banale. Corelarea acestor simptome
cu datele fiziologice i de ECG pe durata RC reduce teme-
rile i repune accentul pe simptomele potenial semnifica-
tive. Educarea i consilierea sunt benefice n acest caz.
Cauzele cardiace ale durerilor toracice trebuie diferen-
iate de cauzele non-cardiace (Tabelul 33-7). n afar de
durerile toracice, simptomele eseniale ce se pot materia-
liza n RC, precum palpitaiile, dispneea, edemul, tusea i
ameeala, sunt importante de evaluat. Pentru a vedea care
este semnificaia lor, se recomand mai multe manuale
de cardiologie. Este, de asemenea, important de observat
c decondiionarea, depresia, medicamentele ce indud
beta-blocantele i somnul perturbat sunt cauze non-cardi-
ace comune ale oboselii. Educarea pacienilor n sensul c
oboseala cardiac se agraveaz cu repaus i se amelioreaz
cu efort fizic este important pentru a respecta recomand
rile privind exerciiul fizic.
Examinarea fizic
Examinarea, n medicina de .reabilitare, nainte de RC,
include toate sistemele de organe care influeneaz pro-
cesul de reabilitare. Trebuie acordat atenie deosebit
urmtoarelor:
Ritmul i viteza pulsului sunt import.ante. Un ritm sinu-
sal normal reprezint un puls regulat ntre 60 i 100 de
bti/ minut, cu o und P ce precede flec.are complex QRS
pe ECC. Bradicardia reprezint viteza mai mic de 60 de
bti/minut. Poate fi fiziologic la atlei, datorit tonusului
vaga! crescut al cordului, i poate fi farmacologic, drept
rezultat al medicamentelor ce includ beta-blocante. Poate,
de asemenea, fi patologic, cum este cazul n boala de nod
sinusal, blocurile de conducere i ritmurile scprilor jonc-
...... ionale sau ventriculare. Tahicardia, o vitez de peste 100
.. .. bti/minut, este normal numai dup efort. Alte cauze
...... includ durere, deshidratare, anemie, TCC, hipotensiune i
Post-antrenament hipertiroidism. Frica i anxietatea pot, de asemenea, juca
un rol n timpul RC la pacienii care nu cunosc procesul
de reabilitare. Nerespectarea medicaiei (beta-blocant
i blocant al canalelor de calciu) poate cauza recidivarea
tahicardiei.
Aritmiile sinusale reprezint o variant fiziologic nor-
mal n care FC crete odat cu inspirul i ncetinete la
expir. O FC neregulat poate indica fibrilaie atrial. Flut-
terul atrial, contraciile atriale premature, contraciile ven-
triculare premature i blocurile cardiace de grad doi pot, de
asemenea, produce un puls neregulat.
Aritmiile sunt semnificative dac au ca rezultat simp-
tome sau semne de ischemie sau de PS redus. Tratamentul
corespunztor trebuie s fie instituit rapid, pentru a preveni
IM sau sincopa. Atunci cnd nu exist consecine hemodi-
namice, aritmiile pot fi considerate benigne. O tahicardie
ampl complex la ECG indic o aritmie ventricular com-
p lex malign.
Tensiunea arterial este, n mod normal, de 120/70
mmHg. Hipertensiunea se definete printr-o presiune a
sngelui mai mare de 140/ 90 mmHg. La pacienii cu vas-
culopatie semnificativ, nregistrarea tensiunii arteriale din
ambele brae poate avea ca rezultat valori semnificativ dife-
rite, din cauza stenozei de arter subclavie. La fel se ntm-
pl i n cazul coarctaiei de aort. O presiune arterial
,,redus " n repaus (adic 90/ 60 mmHg), care este asimp-
tomatic i care crete cu mersul i cu exerciiul fizic, este
normal i acceptabil. Orice presiune arterial asociat cu
ameeli sau oboseal sau care scade la statul n picioare
sau n timpul exerciiului fizic este anormal . Decondii
onarea, deshidratarea, anemia i medicaiile sunt cauze
reversibile de hipotensiune. Testarea pentru hipotensiune
ortostatic este important. Pulsul paradoxal, care repre-
zint o scdere a PS mai mare de 1O mmHg la inspir, poate
indica efuzie pericardic i tamponade ce necesit o evalu-
are chirurgical urgent .
O tensiune n repaus mai mare de 200/ 110 mmHg este
o contraindicaie pentru exerciii l e fizice. Muli pacieni,
ns, se prezint pentru exerciii cu o tensiune ridicat
meninut de anxietate. Un pacient cu o tensiune asimp-
tomatic mare ar putea fi lsat s nceap RC sub strict
supraveghere, nelegnd c tensiunea va scdea mai mult
ca sigur ctre valoarea normal, pe msur ce anxietatea
dispare n momentul nceperii exerciiului .
Cordul i plmnii reprezint o parte important din exa-
minarea fizic . Auscultarea cordului trebuie corelat cu
istoricul AC. Un murmur nou i neateptat sau un murmur
modificat necesit o evaluare amnunit prin ecocardio-
grafie nainte ca pacientului s i se dea voie s fac exerciii
fizice. Un murmur sistolic aspru de ejeeie auzit n regiunea
aortic poate sugera stenoz aortic critic, o contraindi-
caie pentm RC. Frectura pericardic dup o operaie pe
cord sugereaz pericardit, iar tratamentul acesteia include
medicaie antiinflamatoare. Sunetele reduse ale respiraiei
n plmni sugereaz efuzii pleurale. uierele, ralurije i

Tabelul 33-7 Cauze cardiace versus non-cardiace ale durerii toracice
Caracteristi c Cardiac
Calitate
-
Constrici e puternic, arsuri
~ - Acut. de njunghiere, durere
profunde. fr exacerbri
Natur Persistent
Localizare _ Mijlocul pieptului, difuz
Iradiere ~~~ Gt, spate, brae
Durat --- Angin < IO minute, infarct rnio De la minute ta zile
cardie > 20 de minute
Factori de exacerbare Exerciiu fizic, emoii (tristee. Palpare. micri
stres, fric)
Factori de calmare Odihn, nitroglicerin
ronhusurile sugereaz edem interstiial, congestie pulmo-
nar i reineride secreii sau mucus. O saturaie de oxigen
sub 90% la oximetria pulsului necesit mai mult oxigen
i tratament al patologiei cardiopulmonare cauzative. O
boal pulmonar, astmul i o boal pulmonar obstruc-
tiv cronic ce se manifest simultan necesit tratament
corespunztor.
Examinarea membrelor este, de asemenea, de ajutor, mai
ales atunci cnd exist edem bilateral, simetric al membre-
lor inferioare, care implic reinerea de lichid. n acest caz,
restrieia de fluide i de sodiu i terapia diuretic trebuie
avute n vedere. Luarea z ilnic n greutate susine un dia-
gnostic de ICC. Edemele asimetrice de extremitate inferi-
oa r apar, deseori, n membrul din care s-au ndeprtat
grefele venoase. Trebuie avut n vedere celulita local i
tromboza venoas profund, mai ales atunci cnd apare i
umflarea unilateral a membrului superior.
Pulsurile periferice trebuie examinate. Zgomotele caroti-
dei i pulsurile reduse sau absente ale extremitii inferioare
indic vasculopatie rspndit . Integritatea pielii picioa-
relor poate fi afectat, producnd ulceraii i cangren (a
se vedea Capitolul 56). Amputarea membrelor inferioare
necesit o atenie special atunci cnd se planific RC.
Examinarea musculo-scheletic este necesar pentru a
detecta atrofierea i slbirea generalizate sau focale ale mu
chilor, afeciuni artritice semnificative i constatri miofas-
ciale postoperatorii (mai des ntlnite la umeri) i durere
sternal ( costocondrit) . Dac nu sunt tratate cu succes,
aceste afeqiuni pot impune modificarea programului de RC.
Examinarea neurologic este important deoarece boala
cerebrovascular este deseori asociat cu BC. Atacurile
preexistente sau perioperatorii nu sunt neobinui te, mai
ales n cazul fibrilaiei atriale. Evaluarea pentru deficite
focale senzoriale i motorii este esenial. Tulburrile de
mers i de echilibru influeneaz, de asemenea, planifica-
rea programului RC. Neuropatia periferic este, de aseme-
nea, frecvent prezent la pacienii cu diabet.
Examinarea cognitiv ajut, deoarece ateroscleroza st
la baza BC, BCV i a unor forme de demen. Confuzia
post-IM sau post-CBC poate fi cauzat de o demen ante-
rioar sau poate indica un nou atac cerebral. Anestezia,
hipoxia i administrarea de medicamente pot duce la defi-
cite cognitive semnificative, temporare sau permanente,
cu probleme ce pot afecta sigurana i dependena. ,,Pump
head" este un termen argotic care desemneaz starea de
CAPITOLU L 33 Reabilitarea cardiac
Musculo-scheletic Gastrointestinal Pulmonari
-
Visceral,presiune care d O presiune acut
senzaie de arsur
Incermitent Variabil Variabil
Un punct precis discret Epigastric, retrosternal Un punct precis cliscret
Dermatom, miotom Gt, spate Rar
De la minute la ore _ De la minute la ore
i poziii specifice Post. alimente picante Respiraie, tuse
Odihn, analgezice, medicamente Antiacizi, alimente . - "" Odihn, respiraie con-
antiinflamatorii trolat
confuzie acut ce se resimte dup un bypass cardiopulmo-
nar - o intervenie din arsenalul chirurgiei cardiovasculare.
Unii pacieni care sufer o operaie off pump" trec i ei
prin stri de confuzie. O stare cognitiv fluctuant dup u n
eveniment cardiac sau dup operaie poate indica encefa -
lopatie toxic. Aceasta dispare, de obicei, dup cteva zile
sau sptmni. Imaginile de rezonan magnetic (IRM)
ale creierului pot, de asemenea, arta o ploaie" de embo-
lusuri cerebrale care provin, n general, dintr-un aterom
aonic sau din ventriculul stng n timpul operaiei . Recu-
perarea este, de obicei, complet. Monitorizarea pentru uti-
lizarea n siguran a echipamentelor de exerciii fizice este
necesar n ti mpul RC la pacienii cu probleme cognitive.
Testarea cardiac
Odihna i testele cu exerciii sunt necesare nainte de a pre-
scrie RC. Evaluarea cardiac n timpul exerci iului asigur
o evaluare mai funqional a rspunsurilor cardiovascu-
lare dect n timpul repausului. ECG-ul de repaus identific
anomaliile, inclusiv hipertrofia ventricular stng (HVS),
IM-ul anterior, anomaliile de conducere i aritmiile. Se
poate face o comparaie cu schimbrile induse prin exerciii.
Radiografia toracic identific situaiile de cardiomegalie,
edem pulmonar i efuzii pleurale. Efuziile unilaterale sunt
obinuite dup operaia pe cord minimum invaziv. Alte
constatri postoperatorii includ atelectazia, condensarea i
pneumotoraxul.
Ecocardiogramele permit evaluarea miocardului i a
aparatului valvular, incluznd aici fracia de ejecie (FE),
anomaliile de cinetic a peretelui, stenoza valvelor sau
regurgitarea i efuzia peri cardic .
Monitorizarea Holter n ambulatoriu timp de 24 de ore iden-
tific aritmiile intermitente i contribuie la monitorizarea
rezultatelor tratamentelor antiaritmice.
Angiograf ia coronarian este folosit pentru a determina
msura BC i pentru a ndruma interveniile. Cateterele
standard identific ngustarea luminal. Cateterele cu con-
vertoare ultrasonice intravasculare pot identifica plcile
lipidice subendoteliale. Acestea ar putea s nu cauzeze
ngustare lum i nal, dar prezint un risc ridicat de ruptur
i de IM ulterior. Se cuantific funcia VS (ventricular
stng) i valvular . Pacienii cu diabet pot avea BC-uri
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
d ifuze care nu se preteaz la intervenie, necesitnd modi-
ficri n prescrierea RC.
Stimularea electrofiziologic permite evaluarea sistemului
conductor miocardic. Aritmiile i cile accesorii pot fi supuse
ablaiei. Aritmiile ventriculare inductibile pot impune pla-
sarea unui dispozitiv cardiac intraventricular (DCI).
Terapia cu electroocuri cardiace (TEC) n general, sigur,
iar reaciile adverse sunt rare. 197 Contraindicaiile absolute
i relative pentru TEC sunt prezentate n Caseta 33-6.75
Testarea la efort fizic a fost efectuat n siguran ntr-un
interval de 3 zile dup IM. 1ss Un test la efort fizic subma-
ximal (TEF) de nivel redus realizat nainte de externare
poate cuantifica tolerana la activi ti funcionale. 224 Pro-
tocoalele au un scop bine determ inat, p recum o FC de vrf
de 120 de bti/mi nut, 70% din FC maxim prestabilit
sau un nivel MET de vrf de S.93 nainte de a ncepe RC
la pacienii neinternai, un TEF maxim limitat de simptome
ofer date pentru evaluarea riscurilor de exerciii fizice i
individualizarea programului de RC. Pacienii nu trebuie
s mnnce nimic i n u trebuie s bea buturi ce conin
cafein cu 3 ore nainte de TEF. Medicamentele cardiace
sunt luate conform planului de tratament. ECG i semnele
vitale sunt monitorizate nainte, n timpul i dup testare.
PS crete, de obicei, n timpul unui TEF cu 10 pn la 30
mmHg, cu un vrf mai mare de 140 mmHg. Presiunea arte-
rial diastolic rmne stabil sau scade.
Un TEF normal este finalizat atunci cnd se ating 85%
din FC maxim prevzut pentru vrsta i sexul respective.
Alte indicaii de finalizare a unui TEF sunt prezentate n
Caseta 33-7.75 O prognoz slab este previzionat de ano-
malii detectate la TEF (Tabelul 33-8).
Tolerana maxim la exerciiu este influenat de repaus
i de disfuncia VS indus prin exercii u. Markerii de capaci-
tate de efectuare a exerciii l or fizice includ durata exerci iu
lui, nivelul MET i FC i PD maxime. Transpunerea duratei
exerciiului n capacitate aerob, MET, asigur msurarea
consecvent a funciei i performanei indiferent de pro-
cedura sau protocolul de exerciiu. Seriile de TEF permit
documentarea mbunti rilor fizio logice i funcionale i
modificarea prescrierii de exerciii.
Protocoale de exerciii
Testul de efort n u rma exerciiilor fizice imp lic imagis-
tic i stimulare cardiac. Pentru o evaluare funcional,
stimularea se face cel mai bine prin exerciiu. Se face un
TEr de ergometrie a braelor atunci cnd un TEF n exercii
ile pe banda pentru alergat sau pe bicicleta ergometric nu
este posibil d in cauza unui TVM, a unei amputri, a BVP, a
unor artrite i operaii ortopedice recente. Exerciiile pentru
brae produc un rspuns exagerat de PC i PS n compara-
ie cu sarcinile de lucrn similare efectuate de picioare. FC
de vrf, ns, este de doar 70% din cea realizat la testa-
rea picioarelor. PD ridicat este relevant pentru pacienii cu
ischemie. Protocoalele de RC vor folosi cu precdere exer-
ciii ale braelor, iar un TEF post-RC va fi efectuat tot cu
ergometria braelor. Aceast constan permite evaluarea
corect a modificrilor fizio logice.
TEF cu bicicleta ergometric poate fi efectuat n poziie
vertical sau de decubit dorsal. Poziia de decubit dorsal
este cea mai potrivit la monitorizarea ecocardi ografic
i cre te sensibilitatea imagisticii nucleare. 5 1 Bicicleta este
CASETA 33-6
Contraindicaii privind testarea la efortul fizic
Absolute
Infarct miocardic acut (n tennen de 2 zile)
Angin instabil de risc ridicat
Aritmii cardiace necontrolate ce cauzeaz,1 simptome de
compromis hemodinam ic
Stenoz aortic simptomatic sever
Insuficien cardiac congestiv simptomatic necontrolat
Embolus pulmonar acut sau infarct pul monar
Miocardit sau pericardit acut
Disecie aortic acut
Relative
Boala arterei coronariene stngi
Boal cardiac valvular stenotic moderat
Anomalii electrolitice
Hipertensiune arteria l grav (>200 mmHg presiune sisto-
Iic i/sau 110 mmHg presiune diastolic)
Tahiaritmii sau bradiaritmii
Cardiomiopatie hipertrofic i alte forme de obstrncie a
tractului de debit ventricular stng
Afeciune mintal sau fizic ce duce la incapacitatea de a
face exerciii fizice n mod adecvat
Bloc atrioventricular de grad ridicat
CASETA33-7
Indicaii de ncetare a testrii la efortul fizic
Absolute
Scderea PS cu> 1O mmHg fa de valoarea de referin, n
ciuda creterii sarcin ii de lucru, cu ischemie
Angi n de la m Qderat la sever
Intensificarea simptomelor de sistem nervos (de exemplu,
ataxie, ameeli sau presincop)
Semne de perfuzare slab (cianoz sau paloare)
D ificulti tehnice n monitorizarea electrocardiogramei
sau PS
Dorina subiectului de a se opri
TV susinut
Creterea ST cu >1,0 mm fr unde Q de diagnostic (n alte
derivaii dect Vl sau aVR)
Relative
Scderea PS cu > 10 mmHg fa de valoarea de referin, n
duda creterii sarcinii de lucrn, fr ischemie
Modificri de ST sau QRS, precum subdenivelare ST exce-
siv >2 mm orizontal, sau subdenivelare cu pa n t descen-
dent a segmentului ST sau modificarea marcat a axei
Alte aritmii dect '!V susinut, inclusiv contracii ven-
triculare multifocale premature, triplete sau tahicardie
s upraventricular, bloc cardiac sau bradiaritmi
Oboseal, dificulti respiratorii, uiertu ri, crampe la
picioare, claudicaie
Dezvoltarea blocului de ramu r sau ntrzierea conduceril
intraventriculare ce nu se poate distinge de TV
Dureri toracice tot mai puternice
Rspuns hipertensiv: presiune sistolic >250 mmHg i/sau
presiune c.liastolic > 11 S mmHg
PS, presiune sistolic; TV, tahicardie ventricular.
 CAPITOLUL 33 Reabilitarea cardiac

Tabelul 33-8 Constatri n urm a testului de efort fizic

asociate cu prognoza slab agresiv includ creterile mari de Vo2 ntre etape (5 MIT) i
Constatri n urma testului Consecine a sociate consumul suplimentar de energie din timpul alergatului n
de efort fizic comparaie cu mersul, care are loc. dup stadiul 3. l1 rotoco-
Post-infarct miocardic
-~--
Angin stabil n interval de I anSJ.207 lul Bruce modificat are dou etape de ncl z ire de 3 minme
Simpcome de angin induse prin la 2, 7359 km/h, fr nclinare, i la 2, 7359 km/ h cu 5%
exerciiu
nclinare. Alte protocoale, printre care Naughton, 155 Weber
Atingerea a <85% din frecvena Creterea mortalitii la 2 ani119 i Janicki, 235 Balke-Ware, 15 i Cornell, 161 au fost dezvoltate
cardiac maxim pentru vrsta
pentru pacieni cu ICC, pentru pacieni decondiionai sau
respectiv
care au alte cauze de toleran limitat la exerciiu.
ntrziere n recuperarea frec- Creterea mortalitii la 6 ani49 la pacienii cu DCJ pentru aritmii ventriculare, fC de
venei cardiace dup tescui de
efort la exerciii fizice
vrf trebuie meninut sub cea care produce componenta
de ritm anti-tahicardie a DCI i, ntr-un final , descrcarea.
intrziere n scderea presiunii Creterea mortalitii !37
sistolice dup testul de efort la
Alternativ, OCT poate fi dezactivat n timpul TEF pentru
exerciii fizice a-i permite FC s creasc n timp ce are loc monitorizarea,
Creterea necorespunztoare Disfunqie ventricular stngSS.22"7
pentru a observa instalarea aritrniilor. Dac se identi fic
a presiunii sistolice dup un tahicardie ventricular (1V) sau fibrilaie ventricular (FV),
infarct miocardic dispozitivul poate fi reactivat pentru a opri aritmia.
Produsul dintre frecven i Creterea mortalitii la 6 luni228
presiune dup un infarct
Alte modaliti de testare a rezistene i
miocardic <21. 700
O subdenivelare ischemic de Creterea incidenei de infarct miocar Testarea farmacologic a rezistenei este indicat atunci
segment ST de 2 mm dicltS. 183 cnd TEf nu este posibil din cauza limitrilor fizice sau
Mortalitate crescut anual cu I %207,233 la pacienii care primesc beta-blocante i care nu sunt
Boala vaselor multiple la angiografie112
capabili s i creasc n mod adecvat FC. Dipiridamolul
Subdenivelare timpurie de !Creterea incidenei de infarct mio - intravenos 124 blocheaz recaptarea celular de adenozin ,
segment ST de I mm cardic139
un puternic vasodilatator, crescnd concentraiile locale.
5% mortalitate anual23S
Vasele arterosclerotice nu se dilat la adenozin, n timp
Incapacitatea de a tolera testul Cea mai mare frecven a evenimente ce vasele normale o fac, crend hipoperfuzie relativ n
de efort la exerciiu fizic lor cardiace adverse I JO
miocardul alimentat de vasul bolnav - un sindrom de furt
Atingerea echivalentelor Creterea mortalitii Isa.194
coronarian. Adenozina poate fi infuzat direct, iar rezulta-
metabolice de <S
tele sunt similare. 16 Dipiridamolul i adenozina sunt con-
traindicate la pa cienii cu boli pulmonare, deoarece produc
bronho-constriqie. n aceste cazuri, d<;>butamina, care este
un beta-agonist cardiac care crete MVo 2, ,poate fi folosit
frnat fie mecanic, fie electronic, iar sarcina de lucru este n schimb.iso n miocardul alimentat de vase bolnave, MV
calibrat n wai sau n kilograme for pe minut. Majolita- 0 2 va depi doza de alimentare. Informaiile funcionale,
tea protocoalelor ncep la sarcina de lucru de 25 W i cresc inclusiv durata exerciiului, capacitatea de a efectua exer-
n trepte de 25 W la fiecare 2 minute. Beneficiile bicicletei ciii fizice i simptomele, nu se obin din stimularea far-
ergometrice includ stabilitatea toracelui, producnd mai maco logic . FC de vrf este mai mic fr exerciiu.
puine artefacte musculare la monitorizarea ECG, nregis-
Imagistica medical cardiac n t estarea rezistenei
trarea mai uoar a presiunii sngelui, influena mai mic
a greutii pacientului asupra capacitii de a face exerciii Imagistica medical cardiac n TEF se obine, de obicei,
fizice n comparaie cu testul pe banda pentru alergat i prin ECG, dac nu este dificil de interpretat (Caseta 33-8).
mai puin anxietate. Bicicletele ergometrice sunt, de ase- Imagistica ecocardiografic a miocardului depete aceste
menea, mai mici, mai silenioase i mai puin costisitoare restricii i este util n mod deosebit la femeile predispuse la
dect benzile pentru ~lergat. ns pacienii sunt mai puin un TEF ECG fals-pozitiv. nainte de stimulare se efectueaz
predispui s ating Vo 2 max sau vrful de FC prevzut i o ecocardiogram de referin, observndu-se anomaliile
urmrit pe o biciclet comparativ cu o band pentru alergat de repaus. Stimularea se face prin TEf sau ageni farmaco-
i oboseala timpurie a muchiului cvadriceps pe biciclet logici. Protocoalele de exerciiu pentru ecocardiografia de
este un factor mai limitativ dect se observ la exerciiile rezisten sum disponibile pentru biciclete n poziie de
pe banda pentru alergat 163 Bicicleta ergo~etric este, de decubit dorsal 98 i vertical 1 69 i pentru exerciiile pe banda
asemenea, asociat cu un prag mai mic de Vo 2 max i cu un pentru alergat.242 O a doua ecocardiogram se efectueaz
prag anaerob mai mic dect la exerciiile pe banda pentru imediat dup exerciii, pentru a identifica schimbrile de
alergat. Testul la exerciiile pe banda pentru alergat aplic o contractilitate miocardic n comparaie cu cea din repaus.
sarcin de lucru mai fiziologic i, n practic, protocoalele Miocardul ar trebui s se contracte normal n repaus i s fie
la banda pentru alergat sunt folosite mai intens n evalua- hiperdinamic dup efectuarea exerciiului. Noile anomalii
rea pacienilor cu BC. de cinetic a peretelui dup exerciiile fizice indic ische-
Protocolul TEF cel mai frecvent utilizat pentru benzile mie. Ecocardiografia este mai sensibil i mai specific n
pentru alergat este Bruce, care ncepe la 2, 7359 km/ h cu o identificarea ischemiei dect este monitorizarea ECc.1s1
nclinare de 10% i crete la intervale de 3 minute. 34 Limi- Perfuzia miocardic poate fi vizualizat folosind radio-
trile acestui protocol pentru banda pentru alergat mai farmaceutice care se acumuleaz n miocard proporional
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
CASETA 33-8
Afeciuni cardiace care limiteaz interpretarea
electrocardiogramei
Anomalii de conducere
Digoxin
Bloc de ramur stng
IIipertrofie ventricular stng
Sindromul Wolf-Parkinson-White
Tensiune foarte redus ( comun dup ruptura de perete
anterior)
Chirurgie anterioar de bypass
cu fluxul sangvin. Imagistica nuclear este mai precis dect
ecocardiografia de rezisten. 177 Exemplele de trasori radi-
oactivi includ taliu-201 i techneiu-99m. Imaginea se rea-
lizeaz prin tomografie computerizat cu emisie de foton
unic (single-photon emission computed tomography,
SPECT), prin care o serie de imagini plane se obin la un arc
de 180 de grade n jurul toracelui pacientului. Este nevoie
doar de o injecie cu taliu-201 la exerciiul de v1f, cu ima-
gistica iniial executat n interval de 5 minute de la injec-
ie. 230 Imaginile arat fluxul sangvin miocardic n timpul
exerciiilor de vrf. Imaginile se repet dup 2 pn la 4 ore,
ilustrnd viabilitatea miocardic. Se fac dou injecii sepa-
rate cu techneiu-99m. Prima se face n timpul exerciiului
fizic, iar imaginea luat ntr-un interval de 15 minute de
la acest moment arat perfuzia miocardic. Cea de-a doua
injecie se face n repaus, pentru a evalua perfuzia n acest
moment. Apoi cele dou imagini se compar, iar anomali-
ile de flux sangvin indic zonele de ischemie.
O imagine SPECT normal arat captarea omogen de
substane radiofarmaceutice n miocard. O scdere rela-
tiv a captri i indic un defect. Dac defectul este prezent
pe imaginea iniial de rezisten, dar este redus sau absent
n restul studiului, se pune diagnosticul de ischemie rever-
sibil. Un defect nemodificat, prezent att pe imaginile
la efort, ct i pe cele de repaus, semnific IM i esut de
cicatrizare. Detectarea dilatrii VS n imagistica SPECr ime-
diat dup exerciiu indic BC de vase multiple. 235 Dovezile
de ischemie tranzitorie, mai mult dect de deficite fixe, i
numrul de defecte i gradul de reversibilitate sunt toate
asociate cu evenimente cardiace ulterioare.3 2
Un rspuns normal la exerciiile fizice este definit prin
creterea PE cu cel puin 5%. Scderea de FE n timpul exer-
ciiului, detectat n imagistica nuclear din starea de repaus
n starea de exerciii, este asociat cu o prognoz slab. 2 7
Rspunsul ventricular la exerciii poate avea o importan
prognostic mai mare dect gradul BC. 136
Tomografia computerizat i imagistica de
rezonan magnetic n boala coronarian
Tomografia computerizat 218 i IRM186 sunt tot mai utile
n detectarea BC. Angiografia cu cateter este invaziv, iar
convertoarele ultrasonice intravasculare sunt necesare pen-
tm a cuantifica sarcina de plac coronarian, cel mai puter-
nic determinant al evenimentelor cardiace.96 TEf este mai
puin invaziv, dar i mai puin sensibil n detectarea BC.
Calciul prezent n plcile coronariene poate fi detectat i
cuantificat3 folosind tomografia computerizat non-in-
vaziv cu fascicul de electroni (electron beam computed
tomography, EBCr). Un punctaj total de calcificri ale arte-
rei coronariene (coronary arte1y calcification score, CACS)
mai mare este puternic legat de evenimentele coronari-
ene.11 Frecvenele evenimentelor la pacienii asimptomatici
sunt semnificativ mai mari la cei cu cel mai mare CACS n
comparaie cu cei cu cel mai redus. 110 Progresia CACS iden-
tific, de asemenea, un risc mai ridicat de evenimente coro-
nariene n comparaie cu punctajele stabile. 171 Tomografia
computerizat cu fascicul de electroni permite interpretarea
fiabil a arterelor coronariene. 174 Absena calcifierii, ns,
nu exclude o plac coronarian vulnerabil.5 4
IRM nu este la fel de exact ca i CT-ul n detectarea ste-
nozei coronariene. 133,222
Testarea funciilor pulmonare, inclusiv analiza gazelor
din sngele arterial, este util n diferenierea bolilor car-
diace i pulmonare sau n confirmarea prezenei ambelor.
Finalizeaz evaluarea unui pacient cu dispnee cardiac .
Medicamente recomandate n
reabilitarea cardiac
Indicaiile i efectele medicamentelor luate, de obicei, de
pacienii implicai n programe de RC sunt prezentate n
Tabelul 33-9.
Reabilitarea cardiac vzut ca si
,
continuare a ngrijirilor
RC s-a aplicat, n mod tradiional, n patru faze distincte:
ngrijirea pacienilor internai n stare grav, recuperarea la
domiciliu, programul pentru pacienii din ambulatoriu i
autongrijirea independent. Programele reprezint, acum,
un ir continuu de ngrijiri, individualizate conform dia-
gnosticului, stabilitii medicale, abilitii funcionale i
scopurilor, i pot fi modificate n funcie de progres.
Programul medical destinat pacienilor
internai n stare acut
Scopul este de a preveni decondiionarea fiziologic, de
a realiza mobilitatea n siguran i de a stabili dispoziia
(reabilitare la domiciliu versus acut). RC ncepe imediat
ce pacientul este stabil din punct de vedere medical dup
un eveniment cardiac. Gama pasiv de exerciii de micare
pentlu a menine tonusul muscular i pentru a preveni
redoarea articular este cea corespunztoare pentru paci-
enii de la terapie intensiv. MobiliZ-,uea timpurie la 2 sau
3 MET previne pierderea reflexelor cardiovasculare asoci-
at cu repausul prelungit la pat. Terapia fizic a toracelui,
inclusiv exerciiile de respiraie, spirometria stimulatorie
i tehnicile manuale promoveaz eliminarea secreiilor.
Oxigenul transmis prin canul nazal se prescrie pentru a
menine saturaiile de oxigen mai mari de 90%. llrmeaz
activitile monitorizate prin telemetrie i desfurate stnd
pe scaun, stnd n picioare i n ambulaie la 3 sau 4 MET.
Este iniiat antrenamentul pentru ADL-uri la 4 pn la G
MET, concentrndu-se pe pstrarea i echilibrarea mersiei.
 CAPITOLU L 33 Reabilitarea cardiac

"T"abelul 339 Profilul medicai ilor comune prescrise pentru pacieni i implicai n reabilit area cardiac
Categoria Exemplu(e) Efect(e) fiziologic(e) lndicaie(i) Efect(e) Precauie(i)

- --
3et,1 -bloc:~nre
-~
Atenolol .- Frecvent cardiac nec-
--
-H ipcrtcnsiune . -
-----
-
~~
secundar(e)
Oboseal
--- -Pacien.ii cu diabet hipoglice-
Metoprolol tinit.'postsarcin, MV Angin Depresie mie asimptomatic
Carvedilol 02, aritmii Infarct miocardic Bradicardie Boala vascular periferic nr-
mbuntirea fraciei de ICC Disfuncie sexual utete circulaia periferic
ejecie, remodelare Aritmii
ventricular stng
-- - -- --
nhibitori ACE Enalapril lnhib conversia angioten- ICC Tuse uscat nruttirca functici renale n
Lisinopril sinei I n angiotensin 11. BC Angioedem insuficiena re;1al cronic i
Rarnipril - - .. un puternic vasocon- H ipertensiune stenoza arterei renale
stn ctor
atocante de Losartan Blocheaz receptorul de nlocuiete inhibitorul ACE Niciunul mai mare nrutirea funqiei renale n
--
receptori de -- angiocensin 11 atuncf cnd nu este tolerat dect efectul insuficiena renal cronic i
angiotensin
-
- placebo stenoza arterei renale
31ocante de Verapamil -. Blocheaz canalul de calciu Fibrilaie atrial - fiiperten- Hipotensiune - Poteneaz efectele beta bio-
canale de Diltiazem lent, prelu;igind durata siune Bradicardie - camelor
calciu Nifedipin de conducere prin . Asistol
nodul atrioventricular
- -~ - ~

Edem periferic
N, trai - lsosorbid mononi- Vasodilataie coronarian Angin stabil
-~.: Dureri de cap H ipot ensiune
trat sau dinitrat acut spre cronic
- - H ipotensiune sever cu sildenafil
Nitroglicerin
sublingual
Past sau plasture
cu nitroglicerin

Sta tine - Lovastatin Inhibitori de reductaz Colesterol cocal mrit icanti- Hepatotoxicitate Durere muscular
Pravastatin HMG-CoA tate mare de lipa-protein Miopatie
Simvastatin
- de aensitate redus Rabdomioliz . - --
Atorvastatin = - Reducerea lipa-proteinei de
densitate ridicat
r
:::)iuretice
1
Furosemid Excreie de sare si ap H ipertensiune Anomalii electro- Deshidratare si hipocensiune,n

-
Hidroclorotiazid
Spironolacton
- - -- - - .
ICC
- - litice
nrutirea insufici-
special cu inhibitor ACE

--- :'!...=:,
enei renale

G1icozide Digoxin
-
Crete fnotropismul Controlul frecvenei n fibrila- Aritmii
- Hipopotasemia induce efecte
cardiace cardiac ia atrial Grea toxice la o concentraie mai
Scade viteza de conducere Ameliorare simptomatic Anorexie mic a medicamentulu
a nodului atrioventri- n rec
cui ar -
Anti-aritmice Amfodaron Prelungete durata Tahicardii supraventriculare Toxicitate pulmo- Poteneaz efectele warfarinei
potenialului de aqiune Aritmii ventriculare nar (Coumadin) i digoxinci
i durata perioadei Insuficien hepatic Timp de njumtire foarte
refractare a tuturor Disfuncie tiroidian
fibrelor card iace
..:: -- -- . Aritmii
lung
ntreinere 200 mg/zi

Warfarin
- lnhib carboxilarea de
Anticoagulante
vitamin K atrial, stenozarea valvelor
Inhiba factorii de coagu -
lare li. VII, IX i X
Aspirin
- lnhib formarea crom-
boxanulu A 2 pentru a
inhiba acumulareatrom-
bocitelor
Clopidogrel lnhib agregarea pfache-
tar indus prin ADP
Prevenirea AVC n fibrila1ia Hemoragii Potenate de alte med icamente
- amiodaron. metronidazol
cardiace protetice noi si
tromboza n cardiomiopa
tia dilatativ
Tratamentul trombozei
ven.oase profunde i al
emboliei pulmonare
Prevenirea secundar a SC
Prevenirea primar a BC dac
Hemoragii Poteneaz hemoragia dac se
combin cu ali anticoagu-
exist factori necontrolai lani
de risc
-
Infarct miocardic acut
Prevenirea trombozei de Hemoragii Poteneaz hemoragia dac se
scent combin cu ali anticoagu -

Hipoglicemice Insulin
Metformin
Reduc glucoza din snge
prin creterea nivelului
Infarct miocardic acut
D iabet
~
Hipoglicemie -- lani

Insuficien renal (met-

formin), hipoglicemie
Gliburid insulinei circulant e - - - .......... asimptomatic la pacienii
Glipizid sau prin potenarea . ~ - - crora li se administreaz
efectelor periferice ale
- .. . . = beta-blocante
insulinei
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
Tabelul 33-9 Pro filul med icaii lor comune prescrise pentru
Categoria Exemplu(e) Efect(e) fiziologic(e)
Sildenafil 1nhibfosfodiesteraza
Sildenafil
ciclic specific
GM P,
avnd ca rezultat
relaxarea muchilor
netezi, vasodilatatia si
mbuntirea er~qi~i
Vitamine Acid folie Regleaz calea metabolic
implicat n
metabolis-
mul homocisteine
K.E. cn21m de conversie a ang:otcns,nci: ADP. adcnozin difosfat: BC. boal coronarian: GMP. guano21n monofosfat: HMG CoA. 3-hidroxi-3-metilglutaril coen21m A: /CC.
congestiv;!; MVOJ, consurT11JI de oxigen rn1oc.;;1rdic.
Se iniiaz un program educativ referitor la nutriie, modi-
ficarea factorilor de risc, posibilele complicaii medicale i
procesul de RC n desfurare. Duratele de internare sunt
cuprinse ntre 3 i 7 zile, n funcie de stabilitatea medical,
abilitatea funcional i asigurare. Pacienii sunt externai
sau ncep programul de reabilitare intraspitalicesc.
Programul de reabilitare destinat
paci enilor inte rnai
n stare acut
Scopul este de a obine stabilitate medi cal, independen
funcional i iniierea unui program n regim aerob. Uni-
tatea ideal este una specializat n RC sau o unitate bine
dotat din punct de vedere medical.
Echipa multidisciplinar i rolurile includ, n mod optim,
urmtoarele:
Kinetoterapeutul: TEf, prescriere antrenament FC, supra-
vegherea edinelor de antrenament aerob i progresia
intensitii
Fizioterapeutul: punctajul msurtorilor de indepen-
den funcional; tratamentul comorbiditilor fizice;
echilibru, mers i antrenamentul pe scri; supravegherea
edinelor de antrenament aerob; fizioterapia toracic;
i recomandri privind echipamentele de folosit acas
Terapeutul ocupaional: punctajul msurtorilor de inde-
penden funcional; tratamentul comorbiditilor
fizice; evaluarea cognitiv i a siguranei, antrenamen-
tul ADL-urilor, pstrarea energiei i educarea n vederea
meninerii echilibrului, exerciii de relaxare i respira-
ie, folosirea dispozitivelor de asisten i recomand
rile privind echipamentele de folosit acas
Psihologul: evaluare i terapie cognitiv i psihosocial,
modificarea comportamentului i renunarea la fumat
Asistentul social: consiliere psihosocial, educarea paci-
entului i a familiei, planificarea externrii i renuna
rea la fumat
Nutriionistul: evaluarea dietei, educare i consiliere
Asistenta de reabilita.re: ngrijirea plgilor i a pielii, con-
trolul durerilor, educarea privind sigurana i educarea
privind medicaia
Educatorul asistent medical: educarea privind BCV i
factorii de risc
Medicul de reabilitare: prescrierea programului de RC,
supravegherea echipei i modificarea programului de RC,
coordonarea ngrijirilor medicale i educarea pacienilor
pacieni i implicai n reabilitarea cardiac - cont inuare
lndicaie(i) Efect(e) Precauie(i)
secundar(e)
Disfunqie erectil la brbai
=---'--=........-------
A se evita la cei care iau nitrai.
Cefalee
Flushing deoarece combinatia crete
Hipotensiune uoar riscul de hipotensiune sever
ctre
sever
Tratarea nivelului crescut de N u exist
homocistein ca factor de
risc pentru BC
insuficien cardiac
Antrenamentul funcional i aerob este prescris pe baza
unui TEf submaximal la internare. RC acut indude, de
obicei, 60 de minute de exerciii aerobe monitorizate prin
telemetiie i 60 de minute de terapie ocupaional i fizic
individual n fiecare zi. Semnele vitale sunt monit01izate
frecvent. Educarea pacienilor i modificarea factorilor de
risc este permanent. Durata de intemare medie la nivel
naional pentru RC este de 11 pn la 13 zile. Un TEf sub-
maximal de ieire " la data externrii identific mbuntiri
n capacitatea aerob i ghideaz activitatea n peiioada de
tranziie.
Perioada de tranziie
Obiectivele includ reintegrarea n acti vitil e comunitare
complete i pregtirea pentru RC a pa ci enilor externai .
Perioada de tranziie permite vindecarea depl in a plgi
lor, stabilizarea medical i mbuntiri funcionale per-
manente. Pacienii trec de la internare la independen n
comunitate. Se pot realiza ngrijiri oferite de o asistent
medical la domiciliu i terapie fizic la domiciliu. n
aceast faz se descurajeaz practicarea nemonitorizat a
exerciiilor aerobe. Durata perioadei de tranziie variaz n
funcie de recuperarea medical i funcional.
Reabilitarea pacienilor externai
Obiectivele includ condiionarea aerob progresiv, edu -
carea, modificarea factorului de risc de ateroscleroz i a
stilului de via, precum i revenirea la practicile ocupa-
ionale i non-ocupaionale. Un TEF limitat de s impLOme
este efectuat naintea RC la paci en ii neinternai pentru a
finaliza stratificarea fa ctorilor de risc.
Stratificarea factorilor de risc
Stratificarea factorilor de risc reprezint extrapolarea per-
formanei medicale, funcionale i fiziologice la prescrierea
unor exerciii sigure, limitnd riscul de complicaii cardio-
vasculare acute n timpul antrenamentului fizic. Pacienilor
li se atribuie un risc de complicaii redus, moderat, sau ridicat
i li se prescriu exerciii de o intensitate adecvat. Antrena-
mentul fizic la pa cienii cu funcie slab a VS, cu aritmii
ventriculare sau cu IM fr supradenivelarea <le segment ST
trebuie monitorizat cu atenie din cauza riscului ridicat de
evenimente ischemice ulterioare. 68 Nerespectarea prescrierii
exerciiilor 179 i insuficienta respectare a antrename1;tului
 CAPITOLUL 33 Reabilitirea card1<lc.d

Contraindicaii privind efectuarea exerciiilor fizice

de FC prcscris 105 cresc, de asemenea, riscul de mortalitate.
Riscul <le aritmii i ischem ie poate atinge apogeul n timpul
recuperrii dup antrenamentul fizic 47 ,243
Datele istorice raporteaz un interval de la I complicaie
major (stop cardiac i IM nefatal) la 26.715 ore de exerciii
per pacient97 pn la 1 la 81 100 de ore de exerciii. 219 Datele
mai recente indi c o frecven de l com plicai e major per
'i8.4S 1 ore de exerciiu. 69 Even imentele cardiace acute ar
putea ::ivea loc n zorii zilei. 148 n ciuda riscului crescut de
t"Venimente cardiace n timpul exerciiilor la pacienii cu
.\C, monalitatea global a pacien1ilor cu AC care fac regulat
exerciii este semnificativ mai mic dect la cei care n u prac-
tic niciun sport.209
Liniile directoare privind stratificarea riscurilor sunt
"ublicate de ctre Asociaia American de Reabilitare Car-
diovascular i Pu lmona r (American Associatio n of Car-
diovascular and Pulmonary Rehabilitation). 5 Programele
ndividuale de RC pot modifica aceste linii directoare.
tratificarea riscurilor ncepe cu un istoric i cu o exami-
~are fizic complete. Toate datele de testare sunt revizuite,
.ndusiv ECG, ecocardiograme, monitorizarea Hoher, angi -
ografia coronarian, testele farmacologice i TEF. Compli-
oiile cardiovasculare majore includ ischemia continu ,
aritmia i insuficiena de pomp - imposibilitatea mio-
cardului de a menine debitul cardiac adecvat n timpul
exerciiului. Aceste complicaii apar deseori mpreun. Din
'late datele disponibile, este aLribuit w1 risc dezvoltrii
C:ecrei complicaii n timpul exerciiului (Tabelul 33-10).
Contra ind icaiile indud angin instabil, subdenivelare S1
de repaus mai mare de 2 mm, aritmii necontrolate (com-
promis de frecven sau hemodinamic), stenoz aortic
critic, ICC decompensat, PS de repaus mai mare de 200
mmHg sau presiune diastolic mai nrnre de 110 mml lg, o
scdere a PS m;:ii mare de 10 mmHg n timpul exerciiului
i o scdere simptomatic ortostatic a PS ntre 10 i 20
mmHg.
Comorbiditi care afecteaz sigurana exerciiului
Diabetul. Glicemia este testat nainte i dup efectuarea
exerciiilor, dar i n timpul exerciiului, dac se suspec-
teaz hipoglicemie. Hipoglicemia semnificativ n timpul
exerciiului este frecvent la pacienii cu diabet insulino-de-
pendent, dar este cel mai des ntlnit la cteva ore de la
finalizarea exerciiului. 128 Ghidurile practice exist pentru
a preveni hipoglicemia n timpul efecturii exerciiului.-0
Un pacient care sufer de diabet i care are un nivel al glu-
cozei mai mic de 100 mg/dl nainte de exerciii trebuie s
mnnce o gustc1re pe baz de carbohidrai i s i monito-
rizeze nivelurile de glucoz din snge n timpul edinei de
exerciii fizice. Dac nivelul de glucoz din snge este mai
mare de 350 mg/dl, exerciiul se amn, deoarece utiliza-
rea glucozei este compromis.
Anticoagularea. Dac nu apar echimoze progresive, paci-
enii care iau aspirin i dopidogrel pot efectua exerciii

Tabelul 33-1 O Atribuirea riscurilor pentru complicaiile cardiovasculare ce pot aprea n timpul exerciiului
Niciun risc Risc redus
schemie Nu exist factori de risc de atero Factori de risc de ateroscleroz
scleroz Istoric de boli coronariene, dar
Nu exist istoric de boli corona, fr ischemie curent sau
riene dovezi de aterosderoz. pnn
" E lectrocardiogram. eco electrocardiogram. ecocar
cardiogram, ang1ogram i TEF diogram sau angiogram
normale i "fr evenimente cardiace
anterioare
FE >50%
TEFnonnal
Aritmie No h1story or finding of arr- Aritmii supraventricufare nesus
hythmia on testing inute. controlate din punctul
de vedere al frecvenei, fr :
compromis hemodinamic
Contrae11 ventriculare prema
ture unifocale. rare
l:,sufic1enA de Nu exist dovezi de ICC Istoric ndeprtat de ICC con
pomp Creterea normal a presiunii trofat cu medicamente
sistolice >20 mmHg la exerciiu Asimptomatic n repaus, dar
de intensitate moderat simptome uoare la exerci~i
FE normal i cinetic normal ; i de ,mens1tate de la moderat
peretelui vemncular stng n la ridicat . Cretere lent sau
imagistic Uoar disfunqie ventricular
stng. dar FE > 50%
Creterea normal sau lent
(S 20 mmHg) a presiunii
sistolice n tlmpul exerciiilor
de intensitate moderat
ff.. frac~e d~ eJec1c: /CC, insufle t'n\ caralac congt'5liv: MET. echiv;1lente metabolice: T([. les1 de efort la exerc:iiu fizic.
Risc moderat
Ischemie sau angin la exerciii
de intensitate moderat sau
ridicat (> 7 MET) la TEF.
coritrolate prin medica\ie la
nivelun-de exerciii de 11"1tensi
tate redus
Scabii dup un eveniment
ischemic, gref cu bypass
"'oronarian sau interven~e
angiografic
FE 40% 50%
Aritmii supraventriculare rapide
cu sau fr simptome, dar
fr compromis hemO<li.
namic
Contraei1 ventriculare prema-
ture multifocale. cuplete, tri
plete sau istoric de tahicardii
ventriculare nesuSinute
Riun sinusal
- -
!CC activ controlat cu medi-
camente
Simptome la exerciiu de
intens,cate redus pn la
mO<lerat
lipsa creterii
(05 mmHg) presiunii sisto
lice cu exerciii de intensitate
de la uoar la moderat
Disfunete ventricular str,g
moderat cu FE <40% 50%
Risc ridicat
Ischemie sau angin la exerciii
de intensitate redus (<S
MET) la TEF n ciuda medi-
caiilor optime
Anatomie coronarian
complex, care nu permite
intervenia sau revascula
rizarea
FE <40% .
Orice aritmie cu compromis
hemodinamic
Istoric recent de cah1card1e
ventricular. fibrilaie ven-
tricular sau as1stol, cu sau
fr defibrilator cardiover
tor implantabil
-
ICC de repaus sau n timpul
exerciiilor de intensitate
redus
lstonc recent de scdere a-
pres1unii sistolice n llrl'pul
sau dup exerciiu fizic
Disfuncie ventricular stng
de la moderat la acut cu
FE <40%
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntl nite
fizice n mod normal. Cei care iau warfarin i care au un
INR (raport internaional normalizat) mai mare de 5,0 nu
au voie s fac exerciii pn cnd nu se normalizeaz valo- ment. TEF la pacienii beneficiari de TC trebuie s includ
rile, pentru a preveni hemartroza i hematomul muscular.
Afeciunile vizuale i cognitive. Afeqiunile vizuale i
cognitive nu reprezint contraindicaii absolute ale exerci-
iului, dar este nevoie de o supraveghere atent a utilizrii
aparatelor aerobe.
Plgile i integritatea pielii. Plgile sternale i de gref
venoas trebuie s fie vindecate i stabile nainte de a per-
mite efectuarea de exerciii de intensitate moderat. La
pacienii cu neuropatie periferic, pielea labelor picioa-
relor trebuie examinat nainte i dup exerciiu. Nu este
permis efectuarea exerciiilor dac este afectat integrita-
tea pielii.
Tulburri reumatologice, neurologice, ortopedice sau
de echilibru. Acestea necesit, de asemenea, o atenie
minuioas i pot impune modificri ale programului de
RC.
n funcie de riscul evaluat de ischemii, aritmii i insufi-
cien de pomp n timpul antrenamentului fizic, este atri-
buit un risc unic combinat. Acesta poate fi inexistent, redus,
moderat, sau ridicat. Este prudent s se atribuie o clas de
1isc ridicat chiar dac pacientul prezenta risc ridicat doar
pentru un singur parametru. Riscul moderat este atribuit
atta timp ct nu au existat parametri de risc ridicat, iar
riscul redus este atribuit atta timp ct nu au existat para-
metri de risc moderat sau ridicat. Nu exist indicaii de RC
monitorizat pentru cei din clasa de non-risc. Atribuirea
unui singur risc permite transpunerea procesului de stra-
tificare a riscurilor ntr-un exerciiu cu intensitate sigur.
Metoda de rezerv de FC descris de Karvonen et al. 111 se
folosete pentru a determina FC din timpul antrenamentu-
lui ca msur a intensitii exerciiului:
FC antrenament=FCR +[(PHR - RHR) x I]
unde FCR este FC de repaus din timpul TEF, FCV este FC
de vrf din timpul TEF, iar J este un coeficient exprimat ca
procent bazat pe clasa de stratificare a riscurilor ( risc redus,
de la 70% la 85%; risc moderat, de la 55% la 70%; i risc
ridicat, de la 40% la 55%).
Cu ct riscul de complicaii este mai mare, cu att este
mai mic intensitatea iniial a FC de antrenament. FC de
antrenament poate fi sporit uor pe msur ce pacienii
fac exerciii rar complicaii, sau se poate reduce dac apar
coinplicaii.
Exist i alte metode de determinare a intensitii antre-
namentului. Cu un TEF negativ, poate fi folosit FC de
antrenament de pn la 85% din valoarea maxim a FC.
Obiectivele mai complexe impun 60% din FC maxim ca
FC de antrenament iniial. Atunci cnd ischemia limi-
teaz TEP, FC de antrenament este sLabilit la 10 bti sub
pragul ischemic (FC atunci cnd se observ ischemie pen-
tru prim;:i da t). Pentru pacienii ce iau medicamente de
limitare a FC (beta-blocante) cu rspuns lent de FC la exer-
ciiu, FC de antrenament se stabilete la 1 O - 20 de bti
peste limita de repaus.
Dup un TC, rspunsurile fiziologice anom1ale la exer-
ciiu au ca rezultat intensiti deficitare ale FC de antrena-
analiza gazelor de ventilaie i trebuie impus o intens
tate-int a antrenamentului de 50% pn la 65% din V
0 2 max Aceasta este corelat cu rata Borg de efon perceput
de 12 pn la 14, sau oarecum dur " . 28
Un program intens de educare, modificare a compor-
tamentului i a stilului de via, cu renunarea la fuma t,
asisten psihologic i consiliere nutriional continu n
timpul programului aplicat pacienilor neinternai. Paci-
enii se pregtesc pentru exerciii independente, nesupra-
vegheate, de ntreinere, n comunitate. Introducerea n
grupuri de sprijin locale i naionale promoveaz adopta-
rea unui stil de via sntos pentru inim.
ntreinerea
La finalizarea RC la pacienii din ambulatoriu, se repet
TEF. Noile date fiziologice faciliteaz modificarea prescri-
erii de antrenament i exerciii n funcie de FC. Pentru a
menine avantajele obinute, exerciiul trebuie continuat
cel puin de dou ori pe sptmn. Este necesar s se prac-
tice exerciii fizice de trei pn la cinci ori pe sptmn
penuu a continua procesul de antrenament. Se recomand
automonitorizarea FC la antrenament folosind un monitor
cardiac cu curea pentru ncheietura minii i piept". RC de
ntreinere are loc pe ntreaga durat a vi eii. Se reco mand
vizite frecvente de urmrire pentru a monitoriza progresul.
Se recomand un TEF anual pentru a actualiza stratificarea
riscului i FC de antrenament.
Recomandrile medicale pentru reabilitarea
cardiac
Fiecare faz a programului de RC necesit recomandare
medical. Toate fazele necesit precauii cardiace i moni-
torizare telemetric ( exceptnd ntreinerea).
In timpul fazei medicale acute la pacienii internai ,
terapeuii ocupaionali, fizioterapeuii i terapeuii speci-
alizai in gimnastica respirato1ie trateaz, fiecare, pacieni i
timp de 15 pn la 20 de minute. Obiectivele i programul
de tratament au fost descrise anterior.
Programul de RC din faza acut la pacienii interna i
dureaz ntre 10 i 14 zile. Att terapeutul ocupaional,
ct i fizioterapeutul asigur 60 de minute de terapie
individual fiecare. Fizioterapeutul i kinetoterapeutul
supravegheaz programul aerob zilnic, inclusiv nclzirea
calistenic de 1O minute, antrenamentul aerob cu impact
redus de 45 pn la 60 de minute (trei sau patrn variante,
de pn la 15 minute fiecare), i un interval de relaxare de
1 O minute, care include stretchingul. nclzirea pregtete
corpul pentru exerciii aerobe mai intense i poate ajuta
la prevenirea dezvoltrii de aritmii ventriculare induse de
exerciiu. Intervalul de relaxare minimizeaz hipotensi-
unea de post-exerciii i ischemia miocardic ulteri o a'r .
ntinderea uoar a muchilor i a articula\iilor nainte i
dup exerciii minimi zeaz durerea de dup finalizarea
exerciiului i mbuntete flexibilitatea. Intensitatea
antrenamentului aerob a fost discutat anterior. Varian-
tele aerobe includ, de obicei, bicicleta static (de exem-
plu, Schwinn J\irdyne), un stepper, un aparat de vslit, un

ergomeuu, un aparat de c~ral cu minile i picioarele
(de exemplu, Versaclimber) i banda pentm alergat. Antre-
namentul avanseaz, iniial, ca durat, apoi ca intensitate
a exerciiilor. Se evi t manevrele Valsalva, rezistena puter-
nic i exerciiile anaerobe.
Psihologul, asistentul social, nutriionistul, asistenta de
reabilitare i educatorul coordoneaz ngrijirile ulterioare,
n funcie de nevoile fiecrui pacient.
n perioada de tranziie, activitile zilnice regulate se
reiau dup cteva sptmni. Serviciile asistentei care face
vizite la domiciliu, ale fizioterapeutului i ale terapeutului
ocupaional sunt furnizate dac este necesar. Pacienii nu
pa rticip la exerciii aerobe n aceast perioad .
n timpul RC la pacienii externai, pacienii particip
la trei edine de exerciii pe sptmn, supravegheate de
fizioterapeut i de kinetoterapeut, penuu un total de 36
de edine ( depinde de asigurare) . Prescrierea exerciii
lor aerobe este aceeai ca i pentm RC acut la pacienii
internai. Pot fi prescrise exerciii uoare de rezisten fr
greuti. Toi membrii echipei de reabilitare ofer educaie
permanent n acest sens.
n timpul ntreinerii, pacienii continu cu antrena-
mentul aerob autoimpus de trei pn la de cinci ori pe
sptmn. Principiile de antrenament i progresul reflect
faze le anterioare. Prescrierea exerciiilor, indiferent de ct
de amnunit a fost testat, a fost contestat ca fiind ambi-
gu i prea restrictiv, limitnd, astfel, realizarea activiti
lor zilnice dup evenimentele cardiace. Pentru 13 exerciii
obinuite de rezisten, au fost propuse mbuntiri pen-
tru a stratifica riscurile de IM, implanturi de cardiovertor
i CBC, avnd ca rezultat revenirile accelerate la nivelurile
dorite de activiti zilnice. 2
Reabilitarea cardiac pentru
anumite grupuri specifice
Principiile de evaluare, stratificare a riscurilor, eliberare de
reete, modificare a factorilor de risc, educare a pacienilor
i de sprijin discutate anterior sunt eseniale pentm toate
programele de RC.
Boala de arter coronarian
Angina stabil
Antrenamentul aerob reduce necesarul de oxigen mio-
cardic pentru aceeai activitate, deoarece o activitate mai
intens poate fi efectuat nainte de a se atinge pragul
ischemic (a se vedea Figura 33-8). Dac se observ simp-
tome de angin, se indic o scurt examinare i o ECG na-
inte de a se permite efectuarea de exerciii. Pacienii care
sufer de angin indus de exerciii pot lua nitroglicerin
su blingual nainte de exerciii. Medicaiile anti-angin cu
eliberare prelungit necesit un interval de 3 ore nainte
de a face exerciiile pentru a permite obinerea de efecte
maxime. Intensitatea exerciiului se calculeaz prin metoda
Karvonen sau se regleaz la 10 bti sub pragul ischemic al
FC din TEF. RC la pacienii cu BC este asociat cu reducerea
morbiditii i mortalitii, 109 parial datorit mbunti de dup angioplastie amelioreaz Vo2 max i capacitatea
rii reglajului autonom al cordului. 127 Se observ, de ase-
menea, i o ameliorare n funcia contracti l a VS. 56 RC la
CAPITOLUL 33 Reabilitarea cardiac
pacienii internai pentm angin acut mbuntete per-
formana fizic i viteza de revenire n cmpul muncii. 222
Infarctul miocardic
La pacienii cu IM, i alte vase se pot stenoza, iar prescrierea
exerciiilor este similar cu cea penuu angina stabil. Antre-
namentul este iniiat n termen de 2 pn la 4 sptmni,
conform recomandrilor medicale prezentate anterior.
Dup un IM puternic, antrenamentul se amn cu 4 pn
la 6 sptmni i se recomand un nivel de intensitate mai
redus i monitorizare clinic i ecocardiogiafic frecvent.
Combinaia dintre antrenamentul de rezisten i cel
aerob mbuntete condiia fizic aerob i ntrete
muchii mai mult dect antrenamentul aerob simplu, fr
s se nregistreze efecte adverse. 195 CV legat de snta
tea cordului, 10G gradul de supravieuire al pacienilor cu
depresie i ratele de re-infarct nefatal2 6 se amelioreaz i
ele. Terapia cu beta-blocante, care reprezint o metod de
ngrijire standard dup un IM pentru a reduce mortalitatea,
nu atenueaz beneficiile antrenamentului fizic. 165
Dup TM, se modific dimensiunile VS (remodelare)
ntr-un interval de cteva sptmni pn la cteva luni n
zona n care a avut loc infarctul. Se asociaz cu deteriorarea
funciei VS, aritmii ventriculare, fo1marea de anevrisme i
mortalitate ridicat. IM mai complexe i presiunile ventri-
culare ridicate cresc remodelarea. In ciuda creterii presiuni-
lor ventriculare la exerciiul aerob de intensitate moderat,
antrenamentul imediat dup un IM minor nu exacerbeaz
remodelarea. 41 ntr-un studiu efectuat pe 27 de pacieni cu
insuficien cardiac stabi l post-infarct, care s-au antrenat
moderat i continuu de trei ori pe sptmn timp de 12 sp
tmni, intensitatea exerciiului s-a demonstrat a fi un factor
important de reversibilitate a remodelrii VS i de mbun
tire a capacitii aerobe, a funciei endoteliale i a CV. 248
ntr-un alt studiu, s-a artat c frecvena exerciiilor nu are
niciun efect. 189 Inhibitorii enzimei de conversie a angioten-
sinei limiteaz.remodelarea i sporesc gradul de supravieu
ire. RC mbuntete, de asemenea, perfuzia miocardiac87
i parametrii electrofiziologiei ai VS, reducnd riscul de arit-
mii ventriculare maligne i de moarte sub i t cauzat de o
boal cardiac dup IM. 1 10 Per ansamblu, dup IM, 95%
dintre pacienii care particip la RC supravieuiesc timp de
3 ani, n comparaie cu 64% pentrn cei care nu particip. 24 9
Angioplastia i stentarea cardiac
Restenoza coronarian dup angioplastie este des ntl-
nit, stenoza timpurie fiind cauzat de tromboza acut de
stent i stenoza ulterioar (de la 6 la 12 luni) fiind cau-
zat de hiperplazia intimal. Tratamentul cu clopidogrel
i aspirin penuu a preveni tromboza i folosirea stentului
farmacoactiv pentru a inhiba hiperplaz ia coronarian inti-
mal reduc ratele de tromboz acut la 0,5% i de stenoz
ulterioar la 2,5%. Monitorizarea atent a simptomelor i
semnelor de ischemie recurent n timpul RC este impor-
tant. n ciuda faptului c exerciiul este protrombotic, nu
exist creteri ale frecvenei restenozrii de stent atunci
cnd se finalizeaz TEF fr modificri patologice pe ECG
n termen de 1 lun de la implantarea stentului,so, i 7s sau
cu participarea la RC.22 Programele ce antrenament aerob
funcional. 11 7 ntr-un studiu controlat, 95 din pacieni i
postangioplastie care au urmat un antrenament fizic de 6
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntl nite
luni au nregistrat sporirea eficienei respiratorii i ameli-
orarea funciei sistolice, remodelare negativ aten uat i
stagnarea bolii cardiace coronariene i a ICC.226
Chirurgia de bypass aorto-coronarian
lntegrilalea zonei de intervenie chirurgical i durerea
limiteaz, iniial, exerciiile adecvale prii superioare a
corpului dup GBC. Tehnicile inadecvate de transfer sau
exerciiile prea solicitante pentru partea superioar a cor-
pului pot cauza dehiscen sternal. Pn la 6 sptmni,
se reface estura sternului i pot fi prescrise exerciii fizice
pentru aceast pane a corpului. Dehiscena plgii pune mai
puine probleme pentru metodele chirurgicale minimum
invazive. RC la pacienii internai dup CBC este bine tole-
rat, iar participarea la edinel e pentru pacieni externai
este de peste 80%. Programele mai intense sunl asociate
cu o realizare mai rapid a obiectivelor funciona l e i cu
satisfaqia mai mare a pacienWlor. 220 Perfuzia miocardic
mbuntit este asociat cu un prag ischemic ridicat. 71 Se
observ modificri tipice n parametrii fiziologici de exer-
ciiu, cu adaptri peri.ferice ce justific cea mai mare parte
din ameliorrile din Vo 2 max77. llS
Se observ aritmii la o treime din pacieni n timpul
RC la pacienii internai. Factorii de predispoziie includ
hipertensiunea, diabetul, hiperlipidemia, vrsta nain-
tat i ntreruperea administrrii de amiodaron. Aceste
comorbiditi trebuie incluse n modelele de stratificare a
riscurilor pentru RC, mai ales dac s-au observat aritmii
anterioare semnificative. 77 Disfuncia autonom este aso-
cial cu riscul crescut de moarte subit dup IM i CBC,
ca urmare a aritmiilor ventriculare. Exerciiul aerob dup
CBC mbuntete funcia autonom2 03 i reduce inci-
dena aritmiilor.
Pentru a depi deficitele de rezisten dup CBC, antre-
namentul de rezisten cu greuti( de intensitate moderat,
este sigur i eficient, dar nu crete V0 213 1 fr utilizarea con-
comitent a exerciiilor aerobe. Antrenamentul de interval,
ce const n salve de exerciii de intensitate mai mare, cu
mici ntreruperi la un nivel de antrenament de intensitale
mai mic<i, este, de asemenea, benefic dup CBC i asigur o
cretere mai rapid a capacitii de efectuare a exerciiilor n
comparaie cu antrenamentul aerob moderat. 140
Precauiile similare pentm plaga slernal sunt la fel de
importante n timpul RC dup chirurgia cardiac valvu-
lar. Anomaliile valvulare prelungite i ICC pre-chimrgical
cauzeaz decondiionare semnificativ. Dup operaie, RC
se face ca pentru GBC dac FE este normal, dar se face
ca pentru ICC dac FE este redus. n cazul anlicoagul rii
dup chimrgia valvular, trebuie evitate traumele, precum
n cazul exerciiilor cu impact mare ce pot produce hemar-
troz i ed1imoze.
Cardiomiopatia
n ciuda FE mai mici de 20%, pacienii. cu cardiomiopa-
tie ischemic sever tolereaz RC, cu Vo2 rnax, 18 crescut,
cu funcie VS sislolic i diastolic mbuntit 17 i cu o
CV mai bun. 20 De regul, se observ mai puine aritmii
ventriculare 129 i nicio alt afeeiune miocardic. Riscul de
evenimente cardiace ulterioare este invers proporional cu
gradul de ameliorare funcional n cadrul RC. 2 1 Participa-
rea crete, de asemenea, rata de supravieuire. 2 3 7
Insuficiena cardiac congestiv
Creterea semnificativ a Vo 2 max i a toleranei la exerciiu
se observ la RC pentru !CC. Majoritatea mbuntili
lor se obin n 3 sptmni, dar continu timp de 6 luni,
dac se menine antrenamentul. 2 1 Aceasta este asociat cu
creterea cantitii de mitocondrii din muchi, 92 cu scde
rea ventilaiei, 46 cu reducerea nivelurilor de catecolamin
i cu mbuntirea funeiei autonome.9 1 RC pentm !CC
mbuntete, de asemenea, perfuzia miocardiac. RC are
ca rezultat mai puine evenimente cardiace, rate semnifica-
tiv mai mici de reinternare cu lCC, o mortalitate cardiac
redus 19 167 i o CV mbuntit. 241 Remodelarea atenu-
at a VS st la baza acestor beneficii. 74 ntr-o meta- analiz,
s-a demonstrat c antrenamentul aerob inverseaz remo-
delarea VS la indivizi stabili clinic care sufer de ICC, un
beneficiu pe care nu l asigur combinaia de antrenament
aerob-de rezisten. 9'>
Majoritatea programelor aerobe pentm !CC folosesc un
protocol de antrenament static continuu.4 c, Antrenamen-
tul de inte1val, cu salve de 60 pn la 120 de secunde de
munc intens, cu pauze de repaus de 30 pn la 60 de
secunde, mbuntete Vo 2 max i rezislena muscular. 141
Antrenamentul de rezisten cu greuli, combinat c~
antrenamentul aerob, amelioreaz i mai mult funcia V
0 2 rn,w i rezistena n comparaie cu antrenamentul aerob
simplu. 55 Antrenamentul aerob combinat cu antrenamen-
tul de interval i de rezisten maximizeaz beneficiile cli-
nice, fizio logice i funcionale din ICC.
Peste 40% dintre pacienii cu TCC au tulburri de con-
ducere care pot exacerba ICC. Implantarea unui pacema-
ker biventricular cu derivaii plasate n ambele ventricule
mbuntete semnificativ r:EVS (fracia de ejecie ventri-
cular stng). Pacemaker-ele biventriculare sunt deseori
combinate cu DCI, formnd un singur pachet", deoarece
ambele sunt necesare frecvent. Dispozitivele astfel combi-
nate mbuntesc semnificativ ratele mortalitii n com-
paraie cu un singur dispozitiv biventricular.31, 252
Tolerana la exerciiu, Vo2 max, pragul anaerob i CV se
mbuntesc p1in RC la pacienii cu pacemaker biventri-
cular. Se observ mai puine exacerbri ale ICC, care s
necesite internarea n spital. Aceste beneficii sunt de durat
i sunt asociate cu ameliorri funcionale semnificative.
Funcia VS ameliorat i rspunsul fizio logic cronotropic
la exerciii stau la baza aceslor avantaje.ss
Transplantul de cord
Avnd n vedere ratele de supravieuire mai bune dup TC,
exist un numr tot mai mare de pacieni grav decondi-
.ionai care necesil RC. RC este sigur pentru pacienii
care primesc tratamente inotropice intravenoase i se afl
n ateptarea transplantului. 12 RC este recomandat att
nainte, ct i dup TC, 217 iar protocoalele includ exerciii
aerobe i de rezisten30, 113 precum i exerciii de tonifiere
a muchilor implicai n procesul de respiraie. 4 0 Progra-
mul postoperatoriu este similar celui post-GHC. Din cauza
rspunsului anormal al FC la exerciii i a limitrilor sem-
nificative ale Yo 2 rnax, intensitatea exerciiilor iniiale este
stabilit la un scor Borg ntre 11 i 13, apoi crescut de la 13
la 15 n funcie de tol eran. 168 Se remarc o crestere sem-
nificativ a Vo 2 max i a capacitii de lucm n c~ul RC. 113
 CAPITOLUL 33 Reabilitarea cardiac

Lund n considerare coeficientul crescut de ateroscleroz Exist o probabilitate crescut ca aritmiile ventriculi1re s
o bservat dup TC, trebuie evi deniat importana exercii provoace complicaii semnificative n timpul RC la paci-
ilor aerobe susinute. Este necesar observaia pe termen eni i cu o scdere nesemnificativ a PE, care au o toleran
lung a unei echipe multidisciplirrnre de RC specializate n bun la exerciii, inclusiv comparativ cu pacienii care au
TC pentru a satisface nevoile unice ale acestor beneficiari. capaciti foarte limitate de a efectua exerciii. Sunt indi-
" evoile includ managementul schemelor medicamentoase cate scderea i ntensitii exerciiilor i creterea duratei i
complexe, acomodarea psihologic - ce se refer mai ales frecvenei lor. 112 Tratamentul prin exerciii dup IM 110 dar
la episoadele de respingere, reabilitarea profesional i tra- i la pacienii cu FE sub 20%, 1 n poate reduce riscul de arit-
tamentul problemelor rnusculo-scheletice i neurologice mii ventriculare.
semnificative. n timpul RC a pacientului internat, 'IV apare la aproape
20% dintre pacienii cu istoric recent de aritmii ventri-
Dispozitivul de asistare a ventriculului stng culare. n timpul RC a pacientului externat, TV apare la
aproape 30% dintre acetia. Cu toate acestea, se produc
Ca punte ctre TC, utilizarea dispozitivului pneumatic foarte puine decese n timpul TEF i RC datorate aritmii-
de asistare a VS (DAVS) este din ce n ce mai rspndit lor ventriculare. Sunt utilizate DCI pentru tratamentul arit-
pentru ICC de faz terminal. Un DAVS poate ntrzia miilor ventriculare maligne. Instruciunile curente pentrn
necesitatea TC, acordnd timp pentru mbuntirea strii DCI-uri includ TV sau FV recurente sau periculoase, pre-
medicale i funqionale a pacienilor prea bolnavi pentrn a cum i TV sau FV induse n cadrul testelor electrofiziolo-
fi supui interveniilor chirnrgicale. Ambulaia se i niiaz gice. Rata mortalitii datorate TV dup IM la pacienii cu
n condiii de siguran la 7-10 zile de la inseria DAVS, FE sczut i tratai cu ajutoml unui DCI este semnificativ
ncepnd cu mersul pe banda pentrn alergat pn la 3 sp mai mic (4%) n comparaie cu cea a managementului far-
tmni. Reluarea AOL-urilor pn la 5 MIT este posib il macologic ( 60%). 82 Aceasta reprezint o reducere cu 2 7%
n 6 sptmni. 146 Pacienii pot supravieui mai mult de 2 a liscului mortalitii totale n cadrul terapiei cu DCI. 82
ani cu un DAVS, iar efectuarea de exerciii fizice pe durata Efectuarea de exe rciii n poziie de decubit dorsal are
susinerii cu DAVS este sigur. 107 Cu toate acestea, statusul o mai mare probabilitate de a induce aritmii ventriculare
funqional este crescut semnificativ dup TC comparativ cu dect poziia de vertical. Pacienii predispui la aritmii i
inseria DAVS, iar transplantul nu trebuie ntrziat dac se cei cu DCI trebuie s efectueze exerciii n poziia ridicat
gsete un organ compatibil.107 ( mers, ciclism i urcat pe scri) i nu n poziia culcat. 117 RC
pentru pacienii cu DCI este sigur i eficient sub suprave-
Aritmia ghere atent i monitorizare constant. 62 Pacienii cu DCI
tolereaz o intensitate a exerciiilor efectuate egal cu cea a
Tahiaritmiile atriale apar imediat dup intervenia chirurgi- pacienilor.care nu au acest dispozitiv, cu o cretere consi-
cal cardiac la o treime din pacieni. Fibrilaia atrial este derabil a Vo 2max Aproximativ 5% dintre pacieni vor avea
tipul de tahiaritmie cel mai des diagnosticat i care persist o descrcare DC[ n timpul Rc.223
frecvent n timpul RC acute a pacientului internat. Dac nu Iniial, dup implantarea DCI, scade probabilitatea arit-
se reuete revenirea la ritmul sinusal, controlul frecvenei miilor periculoase i se mbuntete CV. Intervalul de
este esenial, deoarece debitul cardiac se reduce ca urmare timp crescut, precum i numrul ridicat de descrcri ale
a umplerii diminuate a VS. FC sub 100 de bti/minut este DC1 prevestesc creterea severitii anxietii, depresiei i
ideal, dar, n cazul pacienilor asimptomatici cu o tensiune deteriorrii CV. Teama de a efectua exerciii cu un DCI este,
arterial bun i o re n repaus de 100 pn la 120 de bti/ de asemenea, obinuit . Grupmile de ajutor social i RC
minut, se poate ncepe cu exerciii de intensitate sczut sub pot nfrnge aceast team i mbunti cv.231
atent supraveghere. O FC mai mare de 120 de bti/minut
n repaus sau care depete 140 de bti/minut n cazul
activiti l or uoare reprezint o contraindicaie de a mai Tulburri cognitive i de stare n
face exerciii pn cnd FC nu este inut sub control. reabilitarea cardiac
Dup IM i CBC, incidena aritmiilor venuiculare este
legat de prezena diabetului, a hiperlipidemiilor i a Testarea cognitiv pre-GBC arat adesea deficite cognitive
hipertensiunii, precum i de vrste ale paci enilor de peste semnificative, care afecteaz mai ales memoria verbal.
70 de ani. 72 Contracii l e ventriculare premature frecvente Aceste deficite sunt, probabil, legate de prezena bolilor vas-
sunt asociate cu un risc crescut de TV i moarte subit. Inci- culare coexistente.172 BCV i BPV sunt factori de risc pentru
dena TV i FV la treizeci de zile de la GBC este rar, dar are declinul cognitiv dup GBc. 103 Dup GBC, pn la 80% din-
ca rezultat un numr semnificativ de decese. Acest lucru tre pacieni se confrunt cu deficiene cognitive ulterioare- de
este important pentru echipa de RC, deoarece coincide cu atenie, concentrare, memorie de scmt durat i vitez a rs
perioada de RC a pacientului internat. Aproximativ 5% punsurilor mintale. Performana neuropsihologic scade, n
di ntre pacienii care parcurg etapa de RC dup GBC nu ter- mod nom1al, pn n ziua a 3-a dup CBC, cu recuperare n
min programul din cauza apariiei aritmiilor, 25% dintre decursul unei sptmni. 151 Cu toate acestea, declinul cogni-
acestea fiind de natur ventricular. tiv ntr-o sptmn de la GBC este un indicator important al
Exerciiile aerobe n sine pot fi aritmogene datorit sc declinului la 3 luni. 221 Schimbrile cognitive se pot observa
derii tonusului vagal, creterii activitii neurale simpatice i la 5 ani distan. 199 Un model similar se observ dup chi-
i intensificrii circulaiei catecolaminelor. O nclzire pre- rurgia valvei.83 Deficienele cognitive severe cu encefalopatie
lungit (1 O minute), urmat de relaxare nainte i dup se observ la aproximativ 7% dintre pacieni i sunt asociate
sesiunea de exerciii, poate .reduce frecvena acestor aritmii. cu o perioad de internare mare i cu o rat a mortalitii
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
de cinci ori mai ridicat dect n cazul pacienilor intaci din
punct de vedere cognitiv. 138 Encefalopatia este asociat cu un
istoric de atac cerebral, hipertensiune, diabet, murmur caro-
tid i mai multe operaii de bypass cardiopulmonar.
Tulburrile neuronale metabolice indicate de anomali-
ile detectate la spectroscopiile de rezonan magnetic sunt
strns legate de deficitele cognitive postoperatorii. Leziunile
anatomice ischemice detectate la IRM nu sunt, totui, core-
late cu deficienele.23
Tehnicile chirurgicale fr pomp" (,,off-pump") i pro-
cedurile minimum invazive au redus incidena deficitelor
cognitive post-GBC,253 avnd rezultate echivalente tehnicilor
care folosesc pompe n ceea ce privete supravieuirea i lipsa
riscului de atac cerebral, IM i reintervenie coronarian.
Disfunciile cognitive sunt, de asemenea, observate n
cazul ICC i sunt asociate cu o cretere de cinci ori a mor-
talitii. Decesul, n cazul pacienilor cu ICC internai, a
crescut semnificativ pentru cei la care exist i o deficien
cognitiv. 254
Depresia este strns legat de BC, incluznd BCI (boli
coronariene ischemice), aritmii, IM, ICC i moarte subit.84
Aproape 40% dintre pacienii care ateapt CBC sunt depre-
sivi. n termen de o sptmn de la operaie, 50% sunt
depresivi. Apariia depresiei scade pn la 12 luni de la
operaie la 23%. Prezena sau absena depresiei preoperato-
rii este un indicator semnificativ al prezenei sau absenei,
dup caz, a depresiei postoperatorii. 211 Depresia pre-GBC se
coreleaz, de asemenea, cu internri repetate datorate afeci
unilor cardiace, durere continu n urma interveniilor chi-
mrgicale, lipsa posibilitii de a relua activitile anterioare
cu aceeai intensitate36 i creterea mortalitii datorate boli-
lor cardiovasculare n decurs de 2 ani. 3 7 Depresia anun, de
asemenea, i niveluri mai ridicate ale comorbiditii dup
IM, 23 2 dar efectuarea de exerciii regulate reduce rata IM i
mortalitatea. 26
O evaluare neurocognitiv i psihosocial multilateral
a pacienilor din RC se poate face prin intermediul echipei
pentm sntate mintal, care include, n mod optim, un psi-
hiatru, un psiholog, un asistent social i un terapeut ocupai
onal. Dac se observ deficite cognitive, se asigur tratament.
Totui, lipsesc studiile rezultatelor care evalueaz eficacitatea.
Instrnirea pacientului i a familiei este esenial, deoarece
deficitele cognitive afecteaz comportamentul i sigurana
de acas. Diferenierea anxietii i depresiei de disfunciile
cognitive este important, ntruct anxietatea i depresia pot
fi nsoite, de asemenea, de schimbri cognitive temporare.
Tratamentul psihiatric al anxietii sau depresiei mbunt
ete rezultatul final. Continuarea tratamentului cognitiv i
psihiatric este recomandat pentru pacienii externai din
RC. Modificrile comportamentale pentru managementul
factorului de risc coronarian trebuie integrate n programul
de sntate mintal (ase vedea i Capitolul 4) .
, reabilitarea cardiac
Femeile si
n 2006, n Statele Unite decedau anual 433.000 de femei
din cauza BCV. 126 Mai multe femei mor din cauza BC dect
din cauza tuturor tipurilor de cancer, considerate n com-
binaie, dar, cu toate acestea, majorilatea femeilor sunt de
prere c BC nu reprezinl un risc iminent. La pacienii care
sufer de angin instabil i dup IM, femeile au rezultate
mai slabe dect brbaii. 98 De asemenea, este mai puin pro-
babil ca femeilor s li se recomande RC dup IM i GBC, ele
fiind mai slab ncurajate s participe la RC dect brbaii.
Numai 7% dintre femeile care sunt ndrumate ctre RC dup
IM i numai 20% dintre cele ndrumate dup GBC se nscriu
efectiv. 2os Obstacolele specifice participrii femeilor includ
vrsta naintat, dificultile de transport, un so dependent
i lipsa sprijinului din partea soului. Totui, odat nscrise,
femeile prezint un coeficient de adeziune la RC echiva-
lent cu cel al brbailor. 213 Dup nd1eierea RC, 25% din-
tre femei nceteaz complet s efectueze exerciii i numai
48% mai fac exerciii dup 3 luni. Coeficienii de adeziune
se mbuntesc cu mai mult sprijin sociaJ.145
Instruirea cu privire la extinderea i impactul bolilor car-
diace la femei este un demers necesar, la fel ca modurile mai
agresive de recomandare, menite s ncurajv~ femeile s
participe la RC. Programele ar trebui s fie modificate pentru
a nuuni nevoile femeilor i a oferi susinere i educaie pen-
tru a mbunti adeziunea la o via activ din punctul de
vedere al efecturii exerciiilor.
Boala vascular aterosclerotic
difuz
Ateroscleroza afecteaz toate paturile vasculare, factorii de
risc fundamentali fiind cei identificai ante1ior. Disfunci
ile endoteliale n BC neobstmctive sunt asociate cu un risc
crescut de episoade cardiovasculare. 205 Bolile aterosdero-
tice includ BC, BVP, boala cerebrovascular, stenoza arte-
rei renale i aneviismul a01tic abdominal. Dintre pacienii
internai cu BC, 40% prezint BVP la testarea indicelui glez-
n-bra.56 La cei cu BC mai avansate, este mai mare posi-
bilitatea unei BVP. 13 la pacienii internai pentru chirurgie
vascular, BC se observ la 46% dintre acetia, stenoza caro-
tidei la 32% i stenoza arterei renale la 5%.229 Dintre paci-
enii cu anevrism aortic abdominal, 71 % prezint BC, 46%
BVP i 27% boli cerebrovasculare.202
Programele de RC trebuie s ia n considerare natura con-
fuz a aterosclerozei. n plus, precauiile cardiace trebuie
avute n vedere n timpul recuperrii pacienilor cu trom-
boze, BVP i amputri biva.sculare (a se vedea Capitolele 12,
13, so i 56).
Revenirea n cmpul muncii
Pacienii cu BC au, n general, 35 pn la 74 de ani i sunt
angajai atunci cnd BC apare pentrn prima dat. Scderea
productivitii este o parte nsemnat a costurilor de 77 de
miliarde de dolari ale BC din Statele Unite. 104 Revenirea
unui pacient cu BC n cmpul muncii este un scop major
al RC, dar programele convenionale nregistreaz un mini-
mum de succes n atingerea acestui obiectiv. RC conveni
onal mbuntete percepia asupra ameliorrii strii de
sntate, dar are o mai mic influen asupra ntoarce1ii la
locul de munc. 59 Programele de RC care stimuleaz ele-
mentele specifice profesiei pacientului, inclusiv exerciiile
de flexibilitate i dexteritate, au ca rezultat ntoarcerea a
100% dintre pacieni n cmpul muncii, n comparaie cu
60% pentru programele convenionale. De asemenea, pro-
gramele de RC care simuleaz munca au anse mai m.ari
de a asigura ntoarcerea pacienilor la acelai loc de munc
ocupat nainte de episodul cardiac. Ambele programe pro-
duc mbuntiri echivalenle de for i fiziologice. 143 diferit produce stres fiziologic ridicat i are o mai marc pro-
Faclorii psihosociali sunt, de asemenea, strns legai de
revenirea n cmpul muncii. 214 Factorii suplimentari includ
vrsta, percepia importanei locului de munc i sprijinul
familiei i plietenilor. 2 'J Majoritatea pacienilor cardiaci
se ntorc la munc n 6 luni. Acest lucru se ntmpl mai
devreme pentru cei cu activiti sedentare, n comparaie cu
cei care au locuri de munc mai solicitante din punct de
vedere fj7,ic. Mai muli pacieni se morc la locurile de munc
sedentare (83%) fa de cele mai solicitante (67%) .24 0
Problemele ntoarcerii la locul de munc trebuie discu-
tate cu pacienii la nceputul procesului de reabilitare (a se
vedea Capitolul 35). ntoarcerea la munca sedentar sau
uoar are loc la 2 pn la 4 sptmni de la fina lizarea pro- Prescrierea de sildenafil i alte medicameme pentru dis-
gramului de RC intraspitalicesc. iniial, se recomand un
program modificat, dup care se ajunge la programul com-
plet, n decursul a 2 pn la 4 sptmni. Pentru locurile de
munc solicitante din punct de vedere fizic, ntoarcerea la
munc este ntrziat cu 4 pn la 6 sptmni, permind Rezumat
vindecarea operaiilor i mai mult recuperare funcional.
Se parcurge un TEF cu limitare la simptome nainte de relu-
area unei munci solicitante din punct de vedere fizic, pen-
tru a asigura atingerea n siguran a nivelului MIT solicitat.
J:.ste indicat consilierea profesional dac nu este posibil
ntoarcerea la locul de munc precedent. Dac pacienii nu
se pol ntoarce n siguran la munc, este indicat o evalu-
are a dizabilitii (a se vedea Capitolul 6).191
Reabilitarea sexual n cadrul
reabilitrii cardiace
Dup CBC, 91 % dintre pacieni i reiau activitatea sexual
n termen de pn la 8 sptmni, dei cu o frecven sc 2. Adams), Cline MJ. Hubba rd M, et al: A new paradigm for post-cardiac
zut. 164 Dup un TM, 25% dintre pacieni declar c nu au
activitate sexual, iar 50% c frecvena acesteia a sczut. La
pacienii cu ICC, 40% declar c nu pot ntreine raporturi
sexuale.206 Un motiv important de ngrijorare pemru paci-
eni i partenerii acestora este dac activitatea sexual va
provoca un alt episod cardiac. Activitatea sexual se presu-
pune c este la fel de sigur precum urcatul a dou etaje,204
dar astfel de sfaturi nu reduc teama se a se angaja n acti-
viti sexuale. Dup CBC, 17% dintre pacieni i 35% din-
tre parteneri i exprim ngrijorarea referitoare la reluarea
activitii sexuale ( a se vedea Capitolul 31).
Majoritatea pacienilor declar c nu s-au angajat n acti-
viti sexuale specifice cu 2 ore nainte de un TM i numai
1% declar c IM a nceput n timpul activitii sexuale.
Este ncurajant de notat faptul c riscul unui TM n timpul
sau imediat dup activitatea sexual se reduce sau este eli-
minat de efectuarea de exerciii fizice regulate. 150 n ciuda
glijilor referitoare la activitatea sexual , pn la 90% dintre
brbaii cu vrste ntre 70 i 90 de ani cu BC declar interes
pentru activiti sexuale. Dup un IM, raportul sexual nu
este recomandat timp de 2 sptmni. Tolerana la acti-
viti sexuale trebuie stabilit de ctre un TEF. Raponurile
sexuale dintre partenerii care se cunosc i care se consum
n locuri familiare necesit un consum de energie de pn
la 5 MET. Atingerea a 6 MET la un test de efon arat un
risc sczut de episod cardiac n timpul raportului sexual.
CAaTOLUL]) ~biliu= "'";'"
Poziia sexual nu are legtur cu sigurana, dar raportul
1
sexual consumat ntr-un loc nefamiliar sau cu un partener
babilitate de a declana un episod cardiac.206
Un membru al echipei de RC trebuie s dein cunolin
ele i aptitudinile necesare pentru a soluiona problemele i
temelile legate de reluarea activi ti ii sexuale. Se pune accen-
tul pe reluarea treptat a activitlii prin reconstruirea unei
relaii romantice, preludiu i apoi trecerea la o relaie intim
mai intens din punct de vedere fizic. Se sugereaz asigura-
rea persoanelor cu BC de faptul c activitatea sexual este
relativ sigur i ncurajarea acestora s participe la l{C. 119
Disfunciile erectile trebuie aduse n discuie. Medica-
mentele precum antidepresivele i antihipertensivele (de
exemplu, beta-blocantele) pot induce disfuncii erectile.
funcii erectile trebuie fcut numai n colaborare cu medi-
cul cardiolog al pacientului.
n ultimele patru decenii, s-au nregisuat numeroase pro-
grese n ngrijirea pacienilor cu afeciuni cardiace. ngri-
jirea acestor pacieni a trecut de la a fi relativ pasiv la a
scoate n eviden interveniile active i directe care au spo-
rit foarte mult ansele de supravieuire ale acestor pacieni.
CV i longevitatea pacienilor cu afeciuni cardiace pot fi
optimizate prin folosirea serviciilor de RC, mai ales dac
sunt administrate de o echip interdisciplinar.
REFERI NE
I . Abraham A, Sever Y, Weinstein M, et al: Value of early ambulation
n patients with and without complications aftcr acute myocardial
infurction, N Engl J Med 292:719-722, 1975.
eveni resistanc.e exercise guidelines, Am J Cardiol 97:281-286, 2006.
3. Agatston A, Janowitz W, Hildner F, et al: Quantification of coronary
arteiy calcium using ultrafast compu ted tomograph y, J Am Coli Car-
dio/ 15:827-832, 1990.
4 . Allison D, Fontaine K, Manson J, et al: Annual deaths attributable to
obesity n the United States, }AMA 282:1530-1538, 1999.
5. An1erican Association of Cardiovascular and Pulmo nary Rehabi li-
tation: Cuidelines for cardiac rehabilicacion and secondary prevemion
programs, ed 4, Ch a mpaign, 2004, Human Kinetics.
G. American Psyd1iatric Association: Substance related disorders. Dia-
gnostic and scatistical manual of mental disorders: DSM-TV, ed 4,
Washington, DC, 1994, American Psychiat.ri c. Association.
7. Anderso n KM, Wilson PWF, Odell PM, et al: An updated coronary
risk profile: a statement for health care professionals, Circulation
83:356-362, 1991.
8. Anderson RN: US deamnial life cables fo r 1989- 91, voi 1, no. 4. United
Slt1te.s life wbles eliminating certain causes of dea.eh, J-Jyattsville, 1999,
Natio nal Center fo r Health Statistics.
9. Angelin B: Therapy for lowering lipoprotein (a) levels, Curr Opin
Lipidol 8:337-341, 1997.
10. Appel LJ, Champagne C:M, Harsha DW, et al: Effects of compre-
hensive lifestyle modification on blood pressure controL IAMA
289:2083-2093, 2003.
11. Arad Y, Spadaro L, Goodman !(, el al: Prediction of corona1y events
with e lect ron beam computed to mography, J Am Coli Cardio/
36:1253-1260, 2000.
I 2 . Arena R, Humphrey R, l'eberdy MA: Safety and efficacy of exercise
trai ning in a patient awaiting heart transplantation whil e o n p ositive
intravenous inotropic suppon, J Cardiopulm Rehabil 20( 4 ):259-261,
2000.
13 . Atmer B, Jogest.rand T, Laska J, et al: Peripheral artery diseasc in pati-
ents with coronaiy artery disease, Int Angiol I 4( 1):89-93, 1995.
REABILITAREA PULMONAR
Randall E. Keyser, Leighton Chan, Joshua G. Woolstenhulme,
Michelle Kennedy i Bart E. Drinkard
Principii
Cea mai des ntlnit form de boal pulmonar n Statele
Unite este boala pulmonar obstmctiv cronic (BPOC),
n primul rnd din cauza legturii sale cu fumatul. In 2007,
Societatea American a Cancerului (American Cancer Soci-
ety) a raponat c 19,8% dintre adulii n vrst de cel puin
18 ani erau fumtori activi, comparativ cu 41,90/o n 1965.
Din nefericire, n 2006 s-a raponat c 20% dintre elevii
de liceu i 6,3% dintre elevii de gimnaziu fumau. BPOC
este ntlnit foarte rar la nefumtori, i marea maj01itate a
deceselor cauzate de aceast boal pot fi atribuite fumatu-
lui de igri. Datele statistice privind BPOC sunt prezentate
n Caseta 34-1.66
Cele mai obinuite cauze de boal pulmonar restric-
tiv sunt afeciunile neuromusculare i ortopedice, cum ar
fi traumatismul vertebro-medular (1VM) i scolioza. Con-
form statisticilor puse la dispoziie de Centrul Naional de
Resurse al Asociaiei pentru Traumatismele Vertebro-Me-
dulare (National Spinal Cord Injury Association Resource
Center), cifrele estimative din martie 2009 indic ntre
250.000 i 400.000 de persoane cu 1VM sau cu disfuncie
a mduvei spinrii n Statele Unite. Dintre aceti pacieni,
82% sunt brbai, 17,5% au tetraplegie total, iar 31,20/o
tetraplegie parial. Distrofia muscular Duchenne (DMD)
este una dintre cele mai comune boli neuromusculare care
duc la disfuncie pul monar restrictiv, cu o inciden n
St.atele Unite de 1 la 3.600 de nou- nscui de sex masculin.
Reabilitarea pulmonar se definete ca un program
multidisciplinar, care le ofer pacienilor posibilitatea de
a se adapta la boala lor pulmonar cronic. 1 3 Programul
include pregtirea fizic, managementul medical continuu,
pregtirea pentm a dobndi caliti de adaptare i susine
rea psihosocial. Frica de dispnee poate conduce la panic,
ceea ce crete efortul respirator. Dispneea duce, de aseme-
nea, la inactivitate progresiv, ceea ce degradeaz starea
general a pacientului. Reabilitarea pulmonar abordeaz
aceast fric de dispnee i urmrete o mai mare toleran
la dispnee, pentru a crete fora, rezistena i calitatea vieii
pacientului.
Atunci cnd se instaleaz insuficiena respiratorie grav,
se poate opta pentru alte metode de tratament, inclusiv
\entilaia mecanic . Dac deteriorarea sntii este cau-
zat de o boal pulmonar intrinsec, atunci se pot lua n
considerare rezeqia pulmonar parial [intervenia chi-
rurgical de reducere a volumului pulmonar, LVRS (lung
volume reduction surgery)I i transplantul pulmonar.
Opiuni de tratament n
reabilitarea pulmonar
n reabilitarea pulmonar sunt utilizate mai multe pro-
ceduri terapeutice, care includ managementul medical
general, terapia cu oxigen, fizioterapia toracelui, exerciiile
fizice i sprijinul nutriional i psihosocial.
General Medical Management
Terapia farmacologic a BPOC poate include vaccinarea
mpotriva Haemophyllus influenzae i mpotriva pneu-
moniei pneumococice, administrarea pe cale inhalatorie a
anticolinergicelor cuaternare i/sau a bronhodilatatoarelor
agoniste beta2-adrenergice i administrarea pe cale inha-
latorie a corticosteroizilor. Teofilina pe cale oral poate
mbunti rezistena la efort a muchilor respiratori i
produce stimularea ventilaiei. Trebuie mpiedicat expu-
nerea la poluanii din mediul nconjurtor i profesional.
Pentru cei cu emfizem datorat deficitului de a 1-antitrip-
sin, este eficient adugarea la tratament a a 1-antitripsi-
nei. 56 n plus, alte cteva tratamente prelungesc viaa sau
reduc progresia acestei boli, 14 cum ar fi oprirea fumatului,
ventilaia mecanic neinvaziv, LVRS, administrarea com-
binat de agoniti beta-adrenergici cu eliberare lent i de
conicoizi pe cale inhalatorie 16 i oxigeno-terapia.
Oxigeno-terapia
Oxigeno-terapia de lung durat (long-term oxygen the-
rapy, LTOT), administrat mai mult de 15 ore pe zi, crete
rata de supravieuire i calitatea vieii n BPOC da c hipo-
xemia este prezent, cu o saturaie de oxigen n sngele
anerial (Sao 2 ) mai mic de 88%. Poate, de asemenea,
crete tolerana la efon i mbunti procesele cognitive. 14
Oxigena-terapia de lung durat este, de asemenea, nece-
sar dac Sao 2 este mai mic de 89% i exist hipenensiune
pulmonar evident sau edeme periferice, care sugereaz
insuficien cardiac congestiv sau policitemie. 29
Concentratoarele de oxigen au devenit cele mai popu-
lare metode de administrare a oxigenului la domiciliu.
Exist modele ponabile, care pot funciona cu un trans-
formator de curent electric alternativ sau de curent elec-
tric continuu. Linele modele cntresc doar 3 kg, greutatea
variind ntre 3 i 9 kg. Cele mai multe modele au baterii
care pot fi rencrcate n doar 2 ore i care funcioneaz
timp de 6 ore. Concentratoarele portabile de oxigen pot fi
791
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
CASETA 34-1
Date privind boala pulmonar obstructiv cronic
Majoritatea pacienilor cu BPOC au astm bronic.
Astmul este cea mai comun boal cronic n copilrie.
Cauze ale BPOC sunt: astmu 1, bronita cronic i emfize-
m ul, individuale sau n combina i e.
ntre SO.OOO i 70.000 de cazuri de BPOC din SUA se dato-
reaz deficitului de a.i-antitripsin; aceast afeqiune este
mai puin recunoscut de clinicieni.
BPOC este a S-a cauz de deces n lume.
Anual, 2,9 milioane dintre decesele din rndul adulilor
din ntreaga lume se datoreaz BPOC.
Conform datelor din anul 2000, s-au n registrat mai multe
decese la femei dect la brbai din cauza BPOC n SUA.
cu uurin transportate pe un crucior sau chiar ataate de
corp cu ajutorul unei curele de umr sau al unui ham prins
de talie. Cele mai multe uniti sunt capabile s furnizeze
nlre 1 i 6 litri de oxigen pe minut. Unele companii au
produs modele care furnizeaz pn la 8 litri/ minut i care
au dou debitmetre, astfel nct dou persoane pot folosi
oxigen de la acel ai concentrator, dac consumul total nu
depete 8 litri/ minut. Alte sisteme ncorporeaz o staie zia. Pentru ca fizioterapia toracelui s fie eficient, trebuie
de rencrcare ca parte a concentratornlui, astfel nct bute-
liile portabile de oxigen pot fi rencrcate n cteva ore. Un
sistem de reglare a consumului de oxigen permite ca oxi-
genul din butelie s dureze de 4 ori mai mult. O butelie de
oxigen poate fi acum montat n siguran pe un fotoliu
rulant motorizat, dac motorul i bateria sunt sigilate i
protejate mpreun de o carcas rigid.
Fizioterapia toracelui
O bun nelegere a testelor funqiei respiratorii (Tabe-
lul 34-1 i Figura 34-1), precum i a mecanicii i travaliului
respirator n stare de normalitate i de boal, este eseni
al pentru planificarea unui program de terapie eficient la
persoanele cu afeciuni pulmonare. 32 Exerciiile de respi-
raie ncep cu tehnicile de relaxare, care devin apoi p unc-
tul de plecare pentru reantrenarea respiraiei . Tehnicile de
reantrenare pentru persoanele cu BPOC includ respiraia
cu buzele strnse, poziia aplecat nainte i cea cu capul
n jos, resp i raii adnci i lente i exerciii de expansiune este folosit pentru a crete amplitudinea inspirului atunci
localizat sau respiraie segmentar. Aceste tehnici meni n
presiunea pozitiv a cilor respiratorii pe durata expimlui
i ajut la reducerea hipernmfl1ii. Dei respiraia d iafrag-
matic este larg recomandat, s-a dovedit c, totui, crete
efortul respirator i dispneea, comparativ cu modelul obi
nuit de a respira al pacienilor cu BPOC. 13 Cealalt com-
ponent utilizat ocazional pentru a reduce oboseala este
antrenarea rezistenei muchilor respiratori, care, de obi-
cei, se concentreaz asupra antrenrii rezistenei muchilor
inspiratori. i antrenarea muchilor expiratori s-a dovedit
a fi benefic . 43
Strategiile de evacuare a secreiilor din cile respirato-
rii sunt indicate la persoanele cu ( 1) mecanic anormal
a tusei ( de exemplu, s l biciun ea muscu l ar), (2) reologie
alterat a mucusului ( de exemplu, fibroza chistic), (3)
defecte stmcturale ale cilor respiratorii ( de exemplu, bron-
iectazia ), i (4) afectare a clearance-ului mucociliar (de
Tabelul 34-1 Modificri fiziologice caracteristice
asociate cu afeciunile pulmonare
Afeciune Afeciune Afeciuni
Msurtori obstructiv restrictiv mixte
VEF1/ C VF
-Sczut Normal sau crescut Sczut
VEF1 Sczut ScztJt.
normal sau Sczut
crescut
CVF Sczut sau Sczut Sczut sau
normal normal
CPT - Normal sau Sczut Sczut. normal
VR
crescut
Normal sau Sczut
- sau crescut
Sczut, normal
crescut sau crescut
Sursa: The Merck manual for he<Jlthcare pro(essionals. The Merck Manuals Online Medical
library (Manualul Merck pentru profesionitii din domeniul sntii. Biblioteca Medical
Vi rtual a Manualelor Merck).
CPT, capacitatea pulmonar t()ta; CVF, capacitatea vital forat; VEF 1 volJmul expirator
forat pe secund: VR. volumul rez,dual.
exemplu, dischinezie ci l iar primar) . 4 2 Evacuarea secrei
ilor este obligatorie pentru a reduce travaliul respirator, a
mbunti schimbul de gaze i a limita infeeia i atelecta-
administrat med icaie activ asupra mucusului. 62 Aceasta
include expectorante, mucolitice, bronhodilatatoare, sur-
factani i ageni mucoreglatori, care reduc volumul secre-
iilor. Antitusivele se folosesc pentru tusea necontrolat,
care poate precipita colapsul dinamic al cilor respiratorii,
bronhospasmul sau sincopa.
Tehnicile de evacuare a secreiilor includ drenajul pos-
tural, percuia i vibraia cutiei toracice, manual sau cu
ajutorul unui aparat, oscilaia cilor respiratorii cu ajutorul
unui aparat, spirometria indus i alte dispozitive i msuri
care mbuntesc abilitatea de a tui. Poziiile de drenaj cu
capul aplecat n jos ar trebui utilizate cu precauie la pacien-
i i cu afeeiuni cardiace severe.47 n tusea asistat manual,
abdomenul pacientului este comprimat, timp n care paci-
entul controleaz amplitudinea inspirului i sincronizarea
deschiderii i nchiderii cilor respiratorii superioare. Ven-
tilaia neinvaziv cu presiune pozitiv intermitent (nonin-
vasive intermittent positive-pressure ventilation, NJPPV),
cu stocarea aernlui, sau resp i raia glosofaringian (RGF)
cnd muchii inspiratori sunt prea slbii ca s prod uc o
respiraie adnc. Stocarea aerului nseamn inerea res-
piraiei pe durata a dou sau mai multor cicluri respirato-
rii pentrn a expansiona la maximum plmnii nainte de
a expira. n respiraia glosofa1ingian, persoana folosete
limba pentru a respira. Tehnica este d escris mai detaliat
mai trziu n acest capitol. Atunci cnd o leziune de neuron
motor central, deasupra nivelului toracic median, duce la
paralizia m uchilor abdominali, stimularea el ectric fun c-
ional a acestor muchi poate produce tuse.34
Terapia cu presiune expiratorie pozitiv, aplicat printr-o
masc, wmat de tusea haletant.' sau suOan L este o tehnic
util atunci cnd alte metode de mobilizare a secreiilor nu
sunt tolerate.19 Drenajul autogen este o tehnic de evacuare
a secreiilor care combin aeml respirat variabil la trei nive-
luri distincte ale volumului pul monar, debitul expirator con-
trolat i tusea haletan t sau suflant. Dispozitivul de tu~ire

FIGURA 34- 1 Volumele pulmonare normale i n afeciuni. Modelul de respiraie se citete de la dreapta la stnga. Modelul obstructiv arat expirul prelungit
CFR. capacitatea funcional rezidual; CPT, capacitatea pulmonar total; CV, capacitatea vital; VR. volumul rezidual.
FIGURA 34-2 Dispozitivul de tuire asistat prin insuflare i exsuflare meca-
"ic (CoughAssist Mechanical ln-Exsufflator), o mam i copilul ei. Mama folo-
sete aparatul la nivelul traheostomiei copilului.
asistat prin insuflare i exsuflare mecanic (CoughAssist
~ echanical In-Exsufflator) (Figura 34-2), fabricat de ctre
Philips HealthCare Respironics (Murraysville, PA), produce
un inspir adnc cu ajutorul unei mti sau al unui dispozi-
tiv bucal sau al unui adaptor la un pacient intubat endotra-
heal sau cu tral1eostomie, urmat rapid de aspirare controlat.
Aceasta s-a dovedit a fi extrem de eficient n ndeprtarea
secreiilor. 4 Dispozitivul trebuie s fie utilizat cu precauie i
este contraindicat la pacienii cu emfizem bulos sau istoric
recent de pneumotorax sau pneumomediastin, n special
atunci cnd acestea au rezultat recent din barotraum.
CAPITO LUL 34 Reabilitarea pulmonar
Exercii i de recuperare: noiuni introductive
Exerciiile aerobice sunt coloana vertebral a oricrui pro-
gram de reabilitare pulmonar. Criteriile de includere a
exerciiilor n reabilitarea pulmonar sunt clar definite.
Un candidat trebuie s demonstreze o scdere a capacitii
funcionale ca rezultat al bolii pulmonare i s fie capabil
s participe, n siguran, la un program liguros de antre-
nare a rezistenei cardio-respiratorii. Sunt necesare exerciii
de testare cardio-pulmonar pentru selectarea i evaluarea
indivizilor n mai multe circumstane, nainte de ncepe-
rea exerciiilor de reabilitare pulmonar. Indicaiile pentru
testarea prin exerciii cardio-pulmonare au fost adoptate
de ctre Societatea American de Pneumologie (American
Thoracic Society) i de ctre Colegiul American al Medici-
lor Pneumologi (American College of Chest Physicians)
(Caseta 34-2).77 Boala pulmonar trebuie s fie relativ sta-
bil. Nu trebuie s existe boli asociate care s contraindice
exerciiile fi zice. Pacienii nu trebuie s aib afeciuni orto-
pedice sau dizabiliti cognitive care s mpiedice exerci .i
ile. Pacienii trebuie motivai s practice exerciiile n mod
constant. Nu n ultimul rnd, ei trebuie s renune la fumat.
Prescrierea exerciiilor n reabilitarea
pulmonar
Instruciunile privind prescrierea exerciiilor fizice sunt
n mare parte bazate pe programe n care majorit.atea par-
ticipanilor sunt pacieni cu BPOC. Aceste indicaii sunt
potrivite, de asemenea, i pentru pacienii care au alte boli
pulmonare. Dispneea de efo11 este printre cele mai frecvente
simptome care apar n bolile pulmonare i duce la dizabi-
litate fizic i alterare funcional. Practicarea de exerciii
cardio-respiratorii este adesea eficient pentrn reducerea
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnit e

CASETA 34-2 Tabelul 34-2 Rezumat ul indicaiil or Colegiului American

de Medicin Sportiv pentru prescrierea
Indicaile Societii Americane de Pneumologie- exerciii lor
Colegiului American al Medicilor Pneumologi privind
Component Antrenament pentru rezistena
testarea prin exerciii cardio-pulmonare cardio-pulmonar

Evaluarea intoleranei la exerciiile fizice Activitate Exerciii d inamice pe g rupe muscurare mari
Dispnee inexplicabil Exemplu Mersul pe jos sau mersul pe banda pentru alergat
Evaluarea pacienilor cu boli cardiovasculare
Pedalare staionar cu picioarele sau mers cu bicicleta
Evaluarea pacienilor cu boli respiratorii n aer liber
BPOC
Boal pulmonar interstiial Urcarea treptelor
Boal pulmonar vascular cronic Frecven 3-5 zile/ sptmn
Fibroz chistic
Durat 20-60 de minute/ edin
Bronhospasm indus de exercii fizice
Evaluarea preoperatorie Intensitate 50%-85% d in rezerva frecvenei cardiace
Evaluarea preoperatorie pentm chimrgia de rezecare a 65%-90% din maximumul frecvenei cardiace
cancemlui pulmonar REP = 12- 16 (n funcie de categorie)
LVRS
Evaluarea pentrn transplant de plmn i sau de inim i REP =4-8 (n funqie de categorie i raport)*
plmni; evaluarea preoperatorie a altor proceduri
Component Antrenament pentru fora si rezistena
Prescrierea exerciiilor pentru reabilitarea pulmonar muscular
Evaluarea deficienelor sau dizabilitilor
Activit ate Antrenament de rezisten: rezisten redus la frec-
ven ridicat
Modificate din Weisman, l.M., M ardniuk, O., Martinez, F.J., et al.: 11.
lndications for cardiopulmon ary exercise testing (II. Indicaii privind Exemplu Rezisten variabil sau ridicarea greutilor cu ajutorul
testarea prin exerciii card io -pu lmo na re). Me n\iu nile ATS/ ACCP privi nd aparatelor hidraulice
testa rea p rin exercii i ca rdio -pulmon are, Jurnalul American de Medicin1r
Respiratorie i ngrijiri Eseniale 167:211-2 77, 2003. Ridicarea greutilor cu ajutorul aparatelor izoto nice
BPOC, boal a pulmonar obstructiv cronic; LVRS, intervenia chirnrgi- Ridicare liber a greutilor
cal de reducere a vol umului pu lmonar.
Frecven 2-3 zile/sptmn
Durat Repetarea de 3-20 de ori a 8- 1O exerciii care includ
coate grupele musculare majore
Intensitare Obosire voluntar. la fiecare set de repetiii sau
dispneei de efort. Cu condiia ca sistemele cardiovascular,
O prire cu 2 sau 3 repetiii nainte de a obosi
respirator i neuro-muscular s dein suficiente rezerve
pentru a face fa unui program progresiv de exe.rciii, mu Component Flexibilitate
d1ii sd1eletici pot dezvolta o abilitate crescut de a susine Activitate ntinderea static a tutu ro r grupelor musculare majore
activitatea fizic. Dup antrenament, oxigenarea muscular
Frecven Minimum 2-3 zile/sptmn
se mbuntete, ceea ce scade nivelul sangvin de lactat la
Ideal 5-7 zile/sptmn
orice nivel de dificultate a exerciiilor. Asocierea cretelii
consumului de oxigen de ctre muchi cu scderea lactatului Durat 15-30 de secunde/exerciiu, seturi de 2-4 exerciii de
sangvin reduce producerea de C0 2 i celinele de ventilare la stretching
o sarcin de lucm dat. Incensitate nti ndere pn la limita de rezisren;, dar nu pn la
Societatea Ame1ican de Pneumologie (American Tho- apariia durerii

racic Society), 48 Colegiul Amelican al Medicilor Pneumo-
logi (American College of Chest Physicians),<'0 i Colegiul
American de Medicin Sportiv (American College ofSports
Medicine)7S au fumizat recomandri pentru exerciii de rea-
bilitare pulmonar. n general, programele de exercii i de
reabilitare pulmonar ar trebui s includ antrenarea unui
numr mai mare de grupe musculare, n vederea creterii
rezistenei cardio-respiratorii la efort. Mersul pe jos sau mer-
sul pe b,rnda pentru alergat este, n general, metoda prefe-
rat, deoarece mersul este o activitate funcional. Mersul pe
biciclet este o alternativ acceptabil . Pedalarea cu braele
poate fi, de asemenea, indus n program. Muli pacieni,
ns, tolereaz cu dificultate pedalarea cu brael e, din cauza
creterii mai mali a frecvenei respiratorii, care poate agrava
dispneea n decursul activitii. Exerciiile de rezisten i
flexibilitate pot mbunti, de asemenea, capacitatea func-
ional la pacienii cu boli pulmonare. Cele mai specifice
instruciuni privind prescrierea exerciiilor au fost furnizate
de ctre Colegiul American al Medicilor Pneumologi (Tabe-
lul 34-2).
Colegiul American de Medicin Sportiv: American uillege o( Spons Medicine
Mod,ficat d,n W haley. M.H., Brubaker. P.H Otto. R.M., editori: ACSM's guidelines for exerci-
se: testing and prescriptJon (ACSM: i ndicaii pentru testarea i prescrierea exerciiilor). cd. a
7-a. Philadelphia, 2006. Lippincott Williams & Will<ms.
*Warburton et al.. 2006.'6
REP. rata efortului perceput
Este absolut necesar ca personalul care supravegheaz
programul de exerciii s fie bine pregtit n implementa-
rea exerciiilor prescrise la pacienii cu boli cronice i nevoi
speciale. Colegiul American al Medicilor Pneumologi ofer
programe de acreditare acelor persoane sau instituii ce
dein cunotinele polrivite, cum ar fi o pregti re spedal
n exerciii fizice, kinetologie, ngrijire, terapie ocupaio
nal, fizioterapie i terapie respiratorie. n primele edine
de exerciii, supraveghetorii programelor trebuie s moni-
torizeze atent pacienii i s ajusteze intensitatea i durata
edinei n funcie de simptomatologia care apare la efort.
Dup ce pacientului i se stabilete o intensitate i o d1.l[at

Tabelul 34-3 Schema de clasificare a severiti i BPOC:
Institutul Naional de Cardiologie, Pneumologie
i Hematologie - lni~ativaglobal pentru criteriile
BPOC a Organizaiei Mondiale a Sntii
St adiu Criteriu*
O
--
.:.. _ Funq ie pulmonar normal
- Creterea presiunii inspiratorii orale maxime
I (blnd) V EF 1 2: 80% din valoarea prezis
2 (moderat) 50%-79% din valoarea prezis
3 (sever) 30%-49% din valoarea prezis
4 (foarte sever) V EF 1 < 30% din valoarea prezis sau prezena insufici-
enei respir atorii sau semn e clinice de insuficien
cardiac dreapt
hsututul Naional al Inimii, Plmn,lor , ~ngelui: National Heort, Lung, ond 8food Institute;
lrv,iaova global pentru cr iteriile BPOC a Organizaiei Mondiale a Sntii : World Heolth
Orgonization Global lnitiative (or Oironic Obstructive Lung Diseose Criteria
' ~unei cnd r aportul VEF 1/CVF < 70%.
potrivite ale exerciiilor, progresul pacientului trebuie s fie
monitorizat i evaluat pentru ai se ajusta prescripia pentru
o eficien optim . Scopul programului ar trebui s fie un
regim de exerciii sigur, eficient i agreabil. Dei programele
de 8-12 sptmni la persoanele sntoase au efecte bene-
fke, pacienii cu boli pulmonare pot necesita perioade mai
lungi de participare pentru a avea rezultate substaniale.
Exerciii fizice n boala pulmonar
o bstructiv cronic
Toate studiile despre exerciii n BPOC iau n conside-
rare severitatea dizabilitii respiratorii (Tabelul 34-3). 40
in ultimul sfert de secol, s-au desfurat numeroase stu-
dii privind efectele exerciiilor fizice la pacienii cu BPOC
(Caseta 34-3 ). La pacienii cu BPOC, terapia prin exerciii
de cretere a rezistenei cardio-respiratorii la efort a artat
o mbuntire a capacitii aerobe maxime sau limitate de
simptome, o mbuntire a timpului alocat pentru par-
curgerea unei distane i, n general, mbuntirea calit
ii vieii sub aspectul sntii. Adugarea de exerciii de
rezisten la programul de reabilitare poate asigura benefi-
cii suplimentare, cum ar fi reducerea straturilor adipoase i
n trirea musculaturii.
Cteva proceduri supl imentare pot reduce dispneea
sever i oboseala muscular periferic, ce mpiedic paci-
enii cu BPOC sever s practice exerciiile la intensitate
mai mare. 1 Presiunea pozitiv continu n cile respira-
torii i ventilaia neinvaziv cu presiune pozitiv intermi-
tent pot reduce percepia dispneei. Despovrarea parial
a muchilor respiratori de efortul respirator i reducerea
presiunii pozitive intrinseci de la sfritul expirului sunt
considerate dou mecanisme prin care aceste tehnici uu
reaz dispneea. Ventilaia neinvaziv cu presiune pozitiv
intermitent aplicat n timpul nopii poate mbunti
capacitatea de a efectua exerciii n timpul zilei la anumii
pacieni. Adugnd stimularea electric la exerciiile de
for pentru muchii periferici, s-a obinut mbuntirea
forei musculare la pacienii cu BPOC. Alternarea antrena-
mentelor cu perioade de repaus are efecte benefice asupra
celor care nu pot tolera o perioad susinut de exerciii.
Referinele sunt 10, 12, 21 , 26, 27, 55, 82.
CAPITOLUL 34 Reabilitarea pulmonar
CASETA 34-3
mbuntti ri observate n BPOC m oderat,
datorate ~erdilor de recuperare
Antren a.r ea muchilor inspir atori
Creterea forei diafragmei
Reabilitarea pulmonar cu sau fr antrenarea
muchilor inspiratori
~reterea sarcinii de lucru maxime
Imbuntirea scorului acliviLilor zilnice
mbuntirea scorurilor anxietii i depresiei
Creterea distanei parcurse la testele de 6 sau 12 minuLe
Reabilitarea pulmonar (bicicleta ergometric, 70 W}
Scderea volumului/minut cu 2,5 1/min raportat la scde
rea lactatului sangvin cu l mEq/1 (normal: scderea volu-
mului/minut este de 7,2 1/min pentru o scdere a lactatului
sangvin cu l mEq/J)
Suplimentarea cu oxigen, chiar i la pacienii care nu se
desatureaz n decursul exerciiilor, permite practicarea
antrenamentelor la o mai mare intensitate i duce la rezul-
tate superioare ale acestora. Antrenamentele n grup, de
intensitate fizic mare, practicate n ap, pot produce, de
asemenea, beneficii semnificative. 75
Dup un program iniia] de exerciii de reabilitare, paci-
enii trebuie s continue s participe la exerciii de rutin,
pentru a preveni pierderea efectelor benefice atinse n pro-
gramul iniial. Antrenamentul continuu dup externare,
n cadrul unor programe de exercii i practicate acas sau
n grup pentru persoanele cu BPOC, este necesar pentru a
susine beneficiile acumulate pe parcursul programului de
reabilitare iniial. 67
Exerciii fizice n astmul bronic
I ndicaii l e pentru clasificarea severitii astmului, publicate
n 1997 i actualizate n 2002 de ctre Institutul Naional
de Cardiologie, Pneumologie i Hematologie (National
Heart, Lung, and Blood Institute), se bazeaz pe simpto-
mele clinice avute n timpul zilei i n timpul nopii, pre-
cum i pe rezultatele testelor funciei pulmonare.17 Cele
dou mari caLegorii de pacieni cu astm bronic sunt cei cu
astm bronic intermitent i cei cu astm bronic persistent.
Biopsiile bronice la pacienii cu astm intermitent demon-
streaz inflamaia continu a cilor respiratorii. Studiile au
demonstrat c exerciiile aerobice mbuntesc, de aseme-
nea, starea de sntate general i forma fizic a pacieni lor
astmatici.
Efectele exerciiilor fizice au fost studiate folosindu-se
un model experimental cu oareci cu astm. 53 Exerciiile
au determinat reducerea activlii factorului nuclear de
transcripi e, factorul xB , n plmnii oarecilor. Acest fac-
tor regleaz expresia unei varieti de gene care codific
mediatori ai inflamaiei . Exerciiile aerobice de intensitate
moderal la oareci scad infiltraia leucocitar, producia
de citokine, exprimarea moleculelor de adeziune i remo-
delarea structural a plmnilor. Este posibi l ca exerciiile
aerobice la pacienii cu aslm bronic s reduc inflamaia
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
cilor respiratorii ntr-un mod similar. Pe de alt parte,
exercii ul n sine poate induce bronhoconstricia la unii
pacieni astmatici.
Un studiu pe pacieni cu astm bronic a artat c hiper-
permeabilitatea vascular a cilor respiratorii, inflamarea
eozinofilic i hiperactivitatea bronic sunt factori inde-
pendeni, care pot prezice severitatea bronhoconstriciei
induse de efort. 52 Rundell et al. 63 au descris o metod
de laborator, hiperventilaia voluntar eucapnic (HVE),
ce identific 90% dintre atleii care au bronhoconstlicie
indus de exerciii fizice. Testul se efectueaz astfel: atletul
respir 5% C02 i ncearc s respire timp de 6 minute la
o ventilaie-int echivalent cu de 30 de ori volumul expi-
rator forat de referin, pe secund (VEF1). Dac exist o
scdere a VEF 1 cu 10%-19%, atunci testul este pozitiv.
Deoarece practic.area de exerciii fizice n aer rece este
cunoscut a crete reactivitatea bronic n comparaie cu
practicarea de exerciii n aer cald, s-a efectuat un studiu
menit s determine dac rcirea feei joac un rol n astmul
bronic la copii.81 S-a demonstrat c rcirea feei, combinat
cu inhalarea de aer rece sau cald, produce o bronhocon-
stricie indus de exerciii fizice mai intens dect simpla
inhalare de aer rece. Aceasta ar putea indica faptul c meca-
nismele vagale au un rol n astmul bronic indus de efort.
Barriero et al. 5 au studiat percepia dispneei la pacienii
cu astm aproape letal n dou situaii: n repaus i la sfri ntre 40% i 69% din cel prezis) i 25% au avut disfuncie
tul a diverse forme de exerciii, comparativ cu ali pacieni
cu astm. Tolerana la exerciii a fost redus n mod simi-
lar la ambele grupuri, ns perceperea dispneei a fost sem-
nificativ mai redus la pacienii cu astm aproape letal n
ambele situaii (repaus i sfritul exerciiului).
Exerciii fizice n fibroza chistic
Un numr estimativ de 30.000 de persoane din SUA sufer
de ftbroz chistic, o boal autozomal recesiv. Defectul
de baz este cel al transportului de dor, avnd ca urmare
produqia unui mucus vscos, care inhib capacitatea pl
mnului de a elimina infecia. n final, pacientul sufer de
o boal pulmonar obstructiv- restrictiv combinat sever .
Viscozitatea anormal a secreiilor din fibroza chistic este
cauzat n mare parte de degenerarea neutrofilelelor care
produc ADN extracelular. Alfa dornaza (Pulmozyme) sau
deoxiribonudeaza uman recombinant este o enzim
capabil s digere ADN-ul extracelular. Este administrat
zilnic, prin nebulizare, pe termen lung, la pacienii cu vr-
ste peste 5 ani i la care capacitatea vital forat (CVF) este
mai mare de 40%. Este indicat fizioterapia toracelui pen-
tru toate segmentele pulmonare, de 1 pn la de 4 ori pe zi,
mai frecvent n timpul exacerbrilor.
Sistemul Vest de curare a cilor respiratorii (Hill-Rom,
St. Paul, MN) a devenit o metod binecunoscut, care con-
st n utilizarea percuiei i vibraiei toracelui pentnt mobi-
lizarea secreiilor. Un generator de pulsaii de aer umfl i
dezumfl rapid o vest gonflabil, comprimnd i relaxnd
pereii toracelui. Procedeul se numete oscilaia de nalt
frecven a peretelui toracic. Aceast metod elimin nece-
sitatea de implicare fizic intensiv a unui ngrijitor. De
asemenea, crete velocitatea fluxului de aer, ceea ce creeaz
fore de forfecare repetitive, similare accesului de tuse, i
scade visrozilalea secreiilor.
Copiii cu fibroz chistic au capacitate anaerob redus
i nu particip la activiti care implic serii scurte de exer-
ciii cu consum mare de energie n aceeai msur ca i
copiii sntoi. Klijn et al. 35 au efectuat recent un studiu
referitor la efectele antrenamentelor anaerobice la copii cu
vrste de peste 12 ani cu fibroz chistic. Niciunul dintre
copii nu a avut VEF1 mai mic dect 55% din nivelul prezis.
Subiecii au avut antrenamente pentru 2 zile pe sptmn
timp de 12 sptmni, cu edine cu o durat ntre 30 i 45
de minute. Fiecare exerciiu anaerobic a durat ntre 20 i
30 de secunde. La trei luni de la ncetarea antrenamentelor,
performana anaerobic i calitatea vieii erau semnificativ
crescute la grupul antrenat. ns nu s-a putut demonstra o
mbuntire msurabil a perfom1anei aerobice.
Copiii cu fibroz chistic supravieuiesc i ating acum
vrste adulte. n 2004, media de vrst atins era de 32
de ani. 80 Pentru pacienii nscui n anii '90, vrsta medie
de supravieuire este estimat a fi de peste 40 de ani. Ele-
mentele-cheie ale tratamentelor care au ajutat la creterea
mediei de supravieuire sunl evacuarea secreiilor din cile
respiratorii, suportul nutriional i terapia antibiotic.
Funcia pulmonar la adulii cu fibroz chistic a fost
studiat utilizndu-se VEF1 . 36% au avut funcie pulmo-
nar normal sau disfuncie pulmonar uoar (VEF1 70%
din cel prezis), 39% au avut disfuncie moderat (VEF1
sever (VEF 1 < 40% din cel prezis). O treime din adulii
cu fibroz chistic sunt purttoii de bacterii gram negative
cu multipl rezisten la antibiotice. Un studiu pe 3 ani
al unui program regulat de exerciii aerobice la adulii cu
fibroz chistic a artat reducerea deteriorrii ateptate a
funqiei pulmonare de-a lungul acestei perioade. Exer-
ciiile aerobice energice i adecvate mbuntesc starea
aparatului cardiovascular, cresc capacitatea funcional i
mbuntesc calitatea vieii . Pacienii cu fibroz chistic
nu trebuie s practice exerciii fizice unul lng altul, din
cauza riscului de transmitere a Burrlholderia cepacia, o bac-
terie cu nalt transmisibilitate, care i afecteaz frecvent pe
pacienii cu fibroz chistic.
Supravieuirea la pacienii cu fibroz chistic este n
strns corelaie cu oxigenarea pulmonar maxim. Blau
et al. 7 au artat c un program intensiv de 4 sptmni de
tabr de var, pentru copii i aduli tineri, a mbuntit
tolerana la exerciii fizice i nutriia la pacienii cu fibroz
chistic .
Exerciii fizice n tulburrile funciei
peretelui toracic
Multe dintre cauzele disfunqiei peretelui toracic prezint
att o component mecanic, cL i o componenl neuro-
muscular. Peretele toracic cuprinde cuca toracic, coloana
vertebral toracic, diafragma, peretele abdominal supe-
rior, centurile scapulare i gtul. Deformrile trunchiului
sunt reflectate n deformri ale inimii, p l mnilor i citor
respiratorii, precum i ale organelor abdominale. Multe
situaii afecteaz negativ peretele toracic, incluznd spon-
dilila and1ilozant, peclus excavalum, obezitatea, seche-
lele de toracoplastie sau comprimarea nervului frenic n
tratamentul tuberculozei pulmonare, boli neuromusculare

ru afectarea mecanismelor resp iraiei i accentuarea cur-
burilor coloanei vertebrale, precum i boala Parkinson.
Antrenarea muchilor respiratori la pacienii cu asemenea
afeqiuni poate reduce o boseala acestor muchi. Persoanele
cu Parkinson au experimentat o mbuntire a strii gene-
rale cu ajulorul reabi li trii pulmonare. 11 Paci enii cu afec-
tiuni de dezvoltare fizic sunt un grup eterogen de pacieni,
la care scolioza sever se regsete n mod frecvent. Pentru
cratament sunt importante exerciiile fizice i alte tehnici
de reabilitare de durat, cum ar fi poziionarea sau mana-
gementul spasticitii i disfagiei .72
Exerciii n disfuncia prin micarea
p aradoxal a corzilor vocale
~ticarea paradoxal a corzilor voc.ale (paradoxical vocal
fold dysfunction, PVFD) este o afeqiune cauzat de altu
rarea corzilor vocale n timpul inspirului, n locul depr
trii acestora, aa cum este normal. Diagnosticul de PYfD
se bazeaz pe anamneza pacientului i pe laringoscopie.
Disfuncia poale aprea de la adolescen pn la vrste
naintate. ntr-un studiu efectuat de Patel, 54 90% dintre
pacieni erau de sex feminin, 56% aveau aslm bronic, 12%
prezentau semne laringoscopice de boal de reflux eso-
~-agian, 12% prezentau semne de laringit cronic i 33%
prezentau semne adiionale de laringomalacie, afectare a
mo tilitii corzilor vocale, sulcus vocalis, noduli i stenoz
subglotic. Aceste semne adiiona l e apreau, n majorilatea
cazurilor, la grupul ce efectua exerciii. Dac pacientul este
simptomatic n timpul examinrii, o curb de debit-volum
a cap acitii vitale fo11ate (CVF) arat aplatizarea curbei
mspiratorii, indicnd un debit redus asociat cu obstrucia
parial n aceast zon n timpul inspirului. Distoniile de
origine neurologic sunt, de asemenea, o cauz comun.
Pot aprea ngustarea faringelui i a laringelui, disfonie i
dificulti la inspir. Logoterapia poate ajuta la reantrenarea
respiraiei. Exacerbrile acute pot fi calmate prin adminis-
narea unui amestec de heliu-oxigen (70%:30%) cu sau fr
--:TPPY. De asemenea, se fol osete i injectarea de toxin
botulinic A direct n corzile vocale. 74
Probleme legate de nutriie
n BPOC moderat sau sever, pierderea n greutate este
obinuit i se coreleaz cu scderea capacitii de a prac-
tica exerciii fizice, deteriorarea slrii de sntate i crete
rea morbiditii i mortalitii . Pentru a detem1ina cauza
exact a pierderii n greutate, este important s se cerce-
teze mecanismele din spatele scderii n greutate i pier-
derii de esuturi specifice. Pierderea n greutate ar putea
fi rezultatul rezistenei crescute la insulin, al nivelurilor
ridicate de catecolamine i al dislipidemiilor. 2 Reducerea
mai specific a stratului adipos este cauzat, n general, de
un dezechilibru energetic, n timp ce pierderea de esuturi
non-adipoase ar putea fi rezullatul metabolismului de sub-
stral i proteic.2464
Creutzberg et al. 18 au studiat terapia nutriiona l a
pacienilor sever subponderali n cadml unui program
ce includea pacieni spitalizai. Terapia de suplimentare
nutriional prin administrarea oral a 200 de ml de supli-
meme lichide de 2-3 ori pe zi, la aceti pacieni cu BPOC
cu deficite nutriionale, a. dus la creterea n greutate, a
CAPITOLUL 34 Reabilitarea pulmonar
masei non-adipoase, a presiunii inspiratorii orale maxime,
a forei de prehensiune i a intensitii eforlului depus.
Rezultatele la cheslionare (cum ar fi Chestionarul Respi -
rator St. George, Sl. George's Respiratory Questionnaire)
au artat mbuntiri ale scorului simptomatologiei. Men-
inerea tratamentului oral cu glucocorticosteroizi a dus la
scderea presiunii inspiratorii orale maxime i a intensi-
tii efortului depus, precum i la mbuntirea scorului
simptomatologiei.
Studii ulterioare celor ale lui Creutzberg au artat c, la
pacienii cu BPOC, fie c erau subponderali sau nu, consu-
mul energetic zilnic total nu era diferit de cel al persoane-
lor sntoase.7 Cauza ma l nutriiei la aceti pacieni a fost
aportul insuficiem de hran. Pacienii au luat n greutate
cu mai mare succes atunci cnd aportul energetic total a
fost de 1,3 ori mai mare dect consumul lor energetic n
slare de repaus.57 S-a artat, de asemenea, c mici cantiti
de suplimente alimentare (125 ml) au dus la mbunt
iri mai substaniale. Cantitile mai mici de suplimente
cauzeaz mai puin balonare i saietate, ceea ce afecteaz
mai puin micrile diafragmatice, iar pacienii renun
mai rar la mese. 8
Consumul energetic al exerciiilor asociate cu progra-
mul de reabilitare pulmonar este estimat la 191 kcal/ zi.
Sunt necesare suplimente proteice, cu un coninut ridicat
de carbohidrai i redus de grsimi, atunci cnd practica-
rea de exerciii fizice intense duce la o balan energetic
negativ i la pierdere n greutate.68 La pacienii bine ali-
mentai selectai , ar putea chiar mbunti performana
la testele de mers.
Consilierea asupra alimentaiei i autongrijirea, al
turi de schimbarea obiceiurilor alimentare, ar lrebui s
nceap devreme la pacientul cu BPOC, nc din timpul
n care acesta este sub urmrirea medicului de familie.'>
Trebuie oferite sugestii practice referitoare la ce alimente
trebuie s cumpere paciemul, cum s le prepare, dimen-
siunea redus a poriilor de mncare, frecvena mai mare
a meselor. Atunci cnd oboseala, dispneea, tulburrile de
degllllie sau inapetena inlerfereaz cu hrnirea, ajutorul
unui nutriionist poate fi util. Pierderea n greutate nein-
tenionat trebuie tratat preventiv.
Sprijinul psihosocial
Considerentele bio-psihosociale pentru persoanele cu dis-
funcii pulmonare includ educaia continu a pacientului
i familiei, consilierea ocupaional i evaluarea dizabilit
ii. Terapia ocupaional poate, de asemenea, ajuta pacien-
ii cu boli respiratorii severe prin sfaturi asupra conservrii
energiei i prin deprinderea unor tehnici de executare a
activitilor de baz din viaa de zi cu zi. 38 Depresia i anxi-
etatea se asociaz frecvent cu BPOC din cauza unor limitri
adesea drastice n activitile funcionale i din cauza pani-
cii asociate cu dispneea sever. Medicaia antidepresiv i
anxiolitic esle adesea folositoare, alturi de consil iere.
n Tabelul 34-4 este prezentat un rezumal al recoman-
drilor, precizrilor i gradelor din Instruciunile bazate
pe dovezi ale reabilitri i pulmonare cu sistem de gradare
pe baza relevanei dovezi lor/balanei beneficiilor (Eviden-
ce-Based Guidelines on Pulmonary Rehabilitalion with
Strength of Evidence/ Balance of Benefits Grading System).
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite

Tabelul 34-4 Rezumat al recomandrilor, precizrilor i gradelor din I nstruciun i le

bazate pe dovezi ale reabi litri i pulmonare
cu sistem de gradare pe baza relevanei dovezil or/balane i beneficiilor
Relevana dovezilor/
Recomandri sau precizri Grad recom andare
:;;;====:a.=;;::;;=::=====:::==
I . Un program de antrenare a musculaturii locomotorii este o component obligatorie a reabilitrii pulmonare la pacienii cu IA
BPOC.
2. Reabilitarea pulmonar reduce dispneea la pacienii cu BPOC. IA
3. Reabilitarea pulmonar mbuntete calitatea vieii sub aspectul sntii la pacienii cu 8POC. IA
4. Reabilitarea pulmonar reduce numrul de zile de spitalizare i necesitatea altor msuri de ngrijire medical utilizate pentro 28
pacienii cu 8POC.

S. Reabilitarea pulmonar reduce costurile la pacienii cu 8POC. 2C

6. Nu exist dovezi suficiente care s demonstreze c reabilitarea pulmonar mbuntete rata de supravieuire la pacienii cu Nu exist grad
BPOC. recomandat
7. Apar beneficii psihosociale din programele comprehensive de reabilitare pulmonar la pacienii cu BPOC. 28
BA. 6 pn la 12 sptmni de reabilitare pulmonar produc beneficii n cteva studii. dar aceste beneficii scad treptat n 12-18 lu11L IA
88. C teva beneficii. cum ar fi calitatea vieii sub aspectul sntii, ar putea fi stabile la 12- 18 luni dup reabilitare. IC
9. Programele de reabilitare pulmonar mai lungi de 12 sptmni produc beneficii susinute ma i pronunate dect programele 2C
mai scurte.
IO. Strategiile de ntreinere dup reabilitarea pulmonar au efecte modeste pe termen lung. 2C
I I . Antrenarea musculaturii membrelor inferioare cu o intensitate mai mare a exerciiilor produce beneficii fiziologice mai pronun- IB
ate dect antrenarea cu intensitate mai mic, la pacienii cu 8POC.

12. Att exerciiile fizice de intensitate joas, dt i cele de intensitate ridicat produc ben eficii clinice la pacicmii cu BPOC. IA
13. Adugarea unei componente de cretere a forei 1a programul de reabilitare pulmonar crete fora muscular i masa muscu- IA
lar.

14. Studiile actuale nu susin utilizarea de rutin a anabolizamelor n reabilitarea pulmonar la pacienii cu BPOC. 2C
15. Antrenamentul de rezisten nesusinut al extremitilor superioare aduce beneficii pacienilor cu BPOC i ar trebui inclus n IA
program.
16. Rezultatele actuale nu susin antrenamentul de rutin al musculaturii inspiratorii ca o component esenial. 18
17. Educaia este o component inteirat n programul de reabilitare pulmonar i trebuie s includ informaii legate de autongri- 18
jirea asistat, ca i despre prevenirea i tratamentul exacerbrilor.
18. Puine rezultate susin beneficiul interveniei psihosociale ca procedur terapeutic unic. 2C
19. Dei lipsesc rezultatele, practica actual i opinia experilor susin includerea interveniilor psihosociale pentru pacienii cu Nu exist grad
BPOC. r ecomandat
20. Suplimentarea cu oxigen n decursul exerciiilor de reabilitare 1a pacienii care prezint hipo)(emie sever indus de efort. IC
2 1. La pacienii fr hipoxemie indus de efort, suplimentarea cu oxigen n decursul unui program de exerciii cu intensitate mare 2C
poate crete rezisten1a la exerci\ii.
22. La anumii pacieni cu BPOC sever. susinerea ventilatorie neinvaziv cu ajutorul unui ventilator mecanic poate mbunti 28
modest periormana exerciiilor.
23. Nu exist rezultate suficiente care s susin suplimentarea nutriional de rutin n cadrul programului de reabilitare pulmonar Nu exist grad
a pacienilor cu BPOC. recomandat
24. Reabilitarea pulmonar aduce beneficii unor pacieni cu boli respiratorii cronice, altele dect 8POC. IB
25. Dei lipsesc rezultatele, practica actual i opinia experilor sugereaz c programul de reabilitare pulmonar pentru pacienii Nu exist grad
cu boli cronice respiratorii, altele dect BPOC, trebuie a[ustat pentru a include strategii de tratament specifice fiecrei boli i recomandat
fiecrui pacient n parte, pe lng tratamentele utilizate pentru pacienii cu BPOC.

Sistem de gradare:
.2 Comparaie beneficii/ riscuri i probleme

i
'O
Beneficiile depesc riscurile i
problemele'
Riscurile i problemele dep-
ese beneficiilet
Beneficii/ riscuri i pro-
bleme comparabile
Incert

l$.
c High IA: recomandare puternic IA: recomandare puternic 2A: recomandare slab
i Moderate I B: recomandare puternic I B: recomandare puternic 28: recomandare slab
~
Low IC: recomandare puternic IC: recomandare puternic 2C: recomandare slab 2C: recomandare slab
Modificat din Rics. A.L: Pulmonary rehabilitation: summary of an evidence-bosed guidelines (Reabilitarea pulmonar: sumar al recomandrilor bazate pe dovezi). ngrijirea Respiratorie 53: I 203-
1207. 2008, utilizat cu permisiunea R~SPIRATORY CARE i The Amencan Association for Resp1ratory Care (Asocia~a American pentru ngrijiri Respiratorii). ln~ial modificat din Guyatt et al..
20063 1 i Ries et al 2007.IIJ
*Beneficiile depesc cu siguran riscurile i problemele (sigurana diferenei).
Riscurile i problemele d ep.~<. cu siguran benefioile (s,gurana diferen ei).
Riscurile/problemele i beneficiile sunt egale (siguran redus).
Balana beneficii/risc i probleme este incert.
 CAPITOLUL 34 Reabilitarea pulmonar

Opiuni in managementul
pacienilor cu boli pulmonare
severe
Ventilaia mecanic

n ultimii 25 de ani, utilizarea ventilatoarelor corporale

(pi mnii or de fier) s-a redus dramatic. Principala lor ntre-
buinare este de a stimula funcionarea muchilor inspi-
ratori. Ventilatorul cu presiune abdominal intermitenL
sim uleaz funcionarea muchilor expiratori. Ventilaia cu
presiune pozitiv intermitent (intermittent positive-pre-
ssure ventilation, lPPV), administrat neinvaziv pe cale
nazal- oral sau prin traheostom, este, n prezent, metoda
de elecie, deoarece echipamentul este foarte uor i porta-
bil i alimentat la curent alternativ sau continuu. Singurul
contact cu corpul pacientului este fie masca (nazal-oral),
Se conexiunea la tubul de tral1eostomie (Figurile de la 34-3
pn la 34-6) .
Ventilatoarele portabile sunt ventilatoare de volum,
gndite acum 25 de ani, cu dou uniti cu presiune pozi-
tiv n cile respiratorii, cu dou niveluri, de mare putere,
i ventilatoare de volum de tip laptop (Figura 34-7) . Pen-
tru mai multe infom1aii despre gama larg de ventilatoare
portabile neinvazive, cititorului i se recomand s consulte
o publicaie recent.G
ncrcarea cu aer ( adugarea succesiv a unor cantiti
de aer n plmni), insuflaia maxim (umflarea pasiv
la capacitate maxim a plmnilor pacienilor), tuitul
asistat i ventilaia neinvaziv sunt descrise ca adjuvante
ale muchilor respiratori de ctre Bach. 3 El a dezvoltat.
de asemenea, un protocol de feedback respirator bazat pe FIGURA 34-4 Ventilatie nazal cu presiune pozitiv intermitent, la un pacient
oximetrie. n acest protocol, oximetrul are rolul de a oferi tetraplegic cu sindrom post-poli o, utilizator de ventilator. n imagine se poate
feedback pacientului i familiei sale, astfel nct pacientul observa un ventilator de volum tipic, portabil.

Ventilatoare pentru cile respiratorii I nspiraie complet

VIPP Corp(-) Ventilatoare corporale
Ci
Ventilator de volum - consol VCPN
respiratorii (+)
Ventilator de volum - portabil Muchi inspiratori

PPCR cu dou niveluri, de mare putere Plmn de fier sau plmn de fier portabil
Ventilator manual (de resuscitare) Poncho sau wrap
Gur la gur, gur la nas sau la traheostomie Cuira.s sau carcas peste piept "
Aparatul Cough-Assist (faza pozitiv) Pat cu balans - capul sus
Ventilator de nalt frecven Stimularea nervului frenic :.. "

RGF VCPP
Aspirare Muchi expiratori
Ci respiratorii (-) Corp(+)
Aspirator Ventilator cu presiune abdominal
RGF inversat i ntennitent
Aparatul CoLJgh-Assist (faza negativ) Expiraie forat Ventilator (VAPI)
Pat cu balans - capul jos
Manevre de resuscitare manuale

FIGURA 34-3 D ispozitive de asistare a respiraiei suprapuse pe o reprezentare grafic a capacitii vitale i a volumului respirator. Ci respiratorii (-): ventilaia cu
presiu ne negativ n cile respiratorii, producnd aspirare. Ci respiratorii(+): ventilaia cu presiune pozitiv n cile respiratorii. producnd inspiraie. Corp(-): ventilaie
cu presiune negativ exercitat pe corp, producnd inspiraie; Corp (+): ventilaie cu presiune pozitiv exercitat pe corp, producnd expiraie. PPCR: presiune pozitiv
n cile respiratorii: RGF: respiraie glosofaringian; VAPI: ventilaie abdominal cu presiune intermitent; VCPN: ventilator corporal cu presiune negat.iv; VCPP: ventilator
corporal cu presiu ne pozitiv; V/PP:. ventilaie intermitent cu presiune pozitiv.
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
FIGURA 34-5 Ventilaie oral cu presiune pozitiv intermitent, cu pies
bucal unghiular, la un pacient tetraplegic, cu sindrom post-polio, utilizator de
ventilator. Piesa bucal este inut cu dinii i cu buzele.
FIGURA 34-6 Ventilaie oral cu presiune pozitiv intermitent, cu pies
bucal unghiular i fr garnitur pentru buze la o utilizatoare de ventilator cu
sindrom post-polio. Acum pacienta doar me n fotoliul su rulant. Ea i poate ine
cu minile tubul de ventilaie, pe piept. Are o oarecare capacitate de a respira
independent i este o bun practicant a respiraiei glosofaringiene (de broasc)
atunci cnd este treaz.
s menin saturaia oxihemoglobinei, msurat cu ajuto-
rul puls-oximetrului (Sp0 2 ), mai mare de 94%. Aceasta se
realizeaz prin meninerea ventilaiei alveolare eficiente i
prin eliminarea secreiilor din cile respiratorii. Scderea
Sp0 2 sub 95% la pacienii cu boli neuromusculare se dato-
reaz uneia sau mai multor cauze din urmtoarele trei: ( 1)
hjpoventilaia n decursul creia va exista, de asemenea,
hipercapnie, (2) secreii, (3) dezvoltarea unei boli pul-
monare intrinseci (cel mai frecvent atel ectazie masiv sau
pneumonie). Pacienii i familiile acestora sunt nvai s
efectueze tehnicile de eliminare a secreiilor din cile respi-
ratorii cu contiinciozitate i s utilizeze continuu NTPPV.
Dac aceste msuri eueaz n aducerea Sp0 2 la normal
sau la nivelurile de referin, pacienii trebuie s fie eva-
luai de ctre clinician sau n spital, n sistem LIPU. Dac
este necesar, vor fi internai. Membrii famjliei sau ngriji-
torul pacientului trebuie s rmn n spital cu pacientul
pentru a continua nlturarea de rutin a secreiilor din
cile respiratorii. Personalul medical nu va avea timp s
FIGURA 34-7 Ventilaie oral cu presiune pozitiv intermitent, la un utiliza-
tor de ventilator de tip laptop. cu sindro m post-polio inversat (partea superioar
a trunchiului mai slbit dect cea inferioar i picioarele) i cifo-scolioz sever.
El respir continuu cu ajutorul muchilor abdomi nali atunci cnd este ridicat.
Ventilatorul le permite muchilor s se relaxeze. Este montat n faa scaunului
de tip scooter. El utilizeaz ventilatorul de volum de tip consol i ventilaia cu
presiune pozitiv intermitent pe traheostom, noaptea. Atunci cnd se afl n
poziia de decubit dorsal, ventilatorul funcioneaz continuu.
nlture secreiile din cile respiratorii ale pacientului cu
frecvena necesar n cazul unei infecii respiratorii acute.
Atunci cnd susinerea social nu este adecvat, personalul
medical intub eaz, de regul, pacientul penu1.1 nlturarea
secreiilor i pentrn ventilaie.
Stimularea ritmului diafragmei (Figura 34-8) este o
metod alternativ de ventilaie, care este disponibil de
mai mult de 35 de ani. Sistemul a atins un nivel mai ridicat
de ncredere i a avut o mai mare aplicabilitate la ncepu-
tul anilor '90. Infeciile i defectarea componentelor sunt
complicaii rare n prezent. Frecvent, pacientului i se men-
ine traheostomia, din cauza riscului de apnee obstructiv
nocturn . Aproximativ 1.500 de stimulatoare de nerv fre-
nic au fost implantate n ntreaga lume la pacieni de toate
vrstele. La muli pacieni, acestea au funcionat cu succes
pe o perioad de peste 20 de ani.25 Stimularea ritmului
diafragmatic este recomandat la pacienii cu sindrom de
hipoventilaie congenital central (sindromul Ondine),
sindrom de hipoventilaie central dobndit i 1VM supe-
rioare.22 Pacienii cu sprijin social i financiar inadecvat,
motivaie insuficient sau probleme medicale asociate ar
putea s nu fie buni candidai. Dei nu foarte frecvent,
pacienii cu pacemaker diafragmatic pot necesita ventilaie
mecanic de susinere n timpul infeciilor severe de tract
respirator.
Sistemul de stimulare const ntr-un transmitor extern
i o anten, electrozi implantai i un receptor. Receptorul
poate s funcioneze pe toat durata vieii pacientului, ic1r
bateriile in 2-3 sptmni. Exist electrozi bipolari pentru
pacienii care au deja nevoie de un pacemaker cardiac. O
atenionare special trebuie fcut asupra defectrii bate-
riei transmitorului, cu o descretere gradat a volumului
respirator pe parcursul a cteva zile. Impl antul cervical este
recomandat la copiii mai mari i la aduli, cu parametri de

((~'<...... Electrod
_ _ _,,
,_ Radioreceptor
!~ \ Nervul frenic
/~ Gll
\
I Plmn
~ ,' \ I Diafragm
FIGURA 34-8 Utilizarea unui pacemaker diafragmatic bilateral la un copil cu
ndrom central de hipoventilaie.
stimulare adaptai n aa fel nct s permit stimularea cu
un numr redus de fibre reziduale. Intervenia chirurgi-
cal de implantare a pacemaker-ului n regiunea supracla-
,icular a gtului este relativ simpl i se face, de obicei,
cu spitalizare, dei procedura se poate efectua i n regim
ambulatoriu. Dei implanturile de nerv frenic toracic la
bebelui i copii mici au necesitat toracotomie n trecut,
in prezent s-a raportat plasarea electrozilor prin toracosco-
pie la copii ncepnd de la vrsta de 5 ani.65 Monitoriza-
rea la distan poate fi util n aprecierea eficacitii i n
diagnosticare.
Acolo unde inseria de pacemaker nu a fost posibil,
Krieger et al. 36 au raportat efectuarea transplantului a 1O
nervi la 6 pacieni cu traumatism vertebro-medular la nivel
C3-C5, cu pierderi axonale n nervul frenic. n tehnica lor,
al 4-lea nerv intercostal a fost ataat la poriunea distal a
nervului frenic, la 5 cm deasupra diafragmei. Pacemaker-ul
a fost implantat n ne1vul frenic, distal fa de anastomoz.
Intervalul mediu de la inte1venia chirurgical pn la
obinerea unui rspuns din partea diafragmei la stimularea
electric a fost de 9 luni. Toi pacienii au tolerat stimularea
diafragmatic, o alternativ la IPPV.
Electrozii diafragmatici intramusculari, implantai prin
chirurgie laparoscopic, au stimulat cu succes nervii frenici
la un pacient cu tetraplegie, dependent de ventilator.23 La
pacienii la care doar pe un ne1v frenic poate fi instalat un
p acemaker, stimularea combinat a ne1vului frenic unila-
teral i a muchilor intercostali a demonstrat c poate men-
tine susinerea ventilatorie.6s
CAPITOLUL 34 Reabilitarea pulmonar
Intervenia chirurgical de reducere a
volumului pulmonar (lung volume reduction
surgery, LVRS)
Aceast metod este utilizat la pacienii cu emlzem avan-
sat. n LVRS se nltur 20% pn la 30% din unul sau
din ambii plmni, de regul, din apexuri. Decramer20 a
raportat rezultatele pe termen scurt a 6 studii randomizate,
printre care i Studiul clinic naional de tratament al emfi-
zemului (National Emphysema Treatment Trial). Aceste
studii au artat reducerea hiperinflaiei plmnilor (volu-
mul rezidual i capacitatea pulmonar total sczute) i
mbuntirea VEF 1 i CVF. Distana parcurs la testul de 6
minute? crescut semnificativ, iar calitatea vieii s-a mbu-
ntit. ln general, funcionarea muchilor inspiratori (pre-
siunea inspiratorie maxim i presiunea transdiafragmatic.
maxim) s-a mbuntit, de asemenea. Atunci cnd LVRS
este combinat cu exerciii, se obin beneficii mai mari
dect utilizndu-se doar exerciii.33
LVRS nu este indicat, ns, pentm toi pacienii. Pen-
tru pacienii cu VEF1 sub 20% din cel estimat i afectare
omogen a plmnului sau cu o capacitate de difuziune a
gazelor respiratorii sub 20% din cea estimat, rata morta-
litii este crescut dup LVRS. Studiile suplimentare arat
c pacienii care nregistreaz cele mai importante beneficii
n urma LVRS sunt cei cu emfizem predominant n lobii
superiori i care s-au prezentat cu capacitate redus de a
face exerciii dup reabilitare. 46 Pe de alt parte, pacienii
cu emfizem localizat n lobii medii i/sau inferiori i valori
nalte ale parametrilor msurai post-reabilitare nu nregis-
treaz beneficii semnificative n urma LVRS. 46 Rezultatele
Studiului clinic naional de tratament al emfizemului suge-
reaz c toi candidaii pentru LVRS ar trebui, mai nti, s
fie inclui ntr-un program de reabilitare pulmonar, deoa-
rece unii pacieni i pot mbunti starea pn la punctul
n care se poate evita inte1venia chimrgical. 45 Mai mult,
participarea la un program de reabilitare pulmonar naime
de LVRS ajut la identificarea corect a candidailor la ope-
raie61 i ajut echipa de tratament s se asigure c pacienii
au o bun complian i o bun nelegere a strii lor.69
Max1eld41 a propus, ca o alternativ terapeutic, LVRS
pe cale bronhoscopic, prin clamparea i plierea esutului
celui mai emfizematos. Atelectazia poate fi, de asemenea,
indus n aceste zone, utilizndu-se soluii de etanare
endobronic, dispozitive ocluzive sau valve. Sunt create
ci extraanatomice ntre cile respiratorii majore i esutul
emfizematos, care sunt prevzute cu stenturi, pentru a pre-
veni colabarea lor i pentru a facilita fluxul expirator.
Transplantul pulmonar
Transplantul pulmonar se realizeaz, n prezent, n
ntreaga lume. Procedurile cu donator viu, cele lobare i
pe plmn deschis (split-lung) sunt mai frecvente la copii
dect la aduli. Fibroza chistic i hipertensiunea pulmo-
nar primar sunt cele dou afeciuni principale pentru
care se apeleaz la transplant pulmonar la copii. BPOC este
cauza principal de transplant la aduli, dei hipertensiu-
nea pulmonar i fibroza pulmonar sunt, de asemenea,
afeciuni frecvent diagnosticate. Fumatul zilnic reprezint
o contraindicaie absolut pentru transplantul pulmonar.
Contraindicaiile relative din majoritatea programelor
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
includ cancerul n antecedente, bolile psihice, obezitatea i
boala de arter coronar corectabil. 3 7 58% dintre progra-
mele de transplant derulate n America de Nord au inclus,
ca i cerin minim, capacitatea de practicare a exerciiilor
fizice pentru ca pacientul sa fie candidat pentrn transplan-
tul pulmonar. De i majoritatea programelor cer ca testul
de 6 minute de mers s acopere minimum 183 de met1i,
unele programe cer doar 76 de met1i. Dac un pacient se
poate doar muta de pe pat pe scaun, 46% dintre centrele
de transplant consider aceast situaie o contraindicaie
absolut pentru transplantul pulmonar, n timp ce 52% o
consider o contraindicaie relativ.
Situaii speciale
Disfuncia pulmonar n obezitate
Din datele oferite de ctre Studiul Naional de Examinare
a Sntii i Nutriiei (National Health and Nutrition
Examination Survey), desfurat ntre anii 2003-2004, s-a
estimat c 66% dintre adulii din Statele Unite ale Ame-
ricii erau supraponderali sau obezi (indice de mas cor-
poral - IMC>25) .50 Se estimeaz c 17% dintre copiii i
adolescenii americani sunt supraponderali.50 Sunt afec-
tate toate grnpurile rasiale i etnice i ambele sexe. Com-
plicaiile respiratorii primare asociate cu obezitatea includ
apneea obstructiv n timpul somnului, sindromul de
hipoventilaie din obezitate (SHO) i astmul. 44 Hipoxemia
cronic legat de Sl 10 poate duce la policitemie, hiperten-
siune pulmonar, aritmii cardiace i insuficien cardiac
dreapt. Un studiu a raportat c 3 din 4 aduli care s-au
prezentat la UPU cu criz de astm erau fie supraponderali
(TMC :: ntre 25 i 29,9 la 30% dintre acetia), fie obezi
(TMC> 30 la 44% dintre acetia). 7 1 Alte afeciuni asociate
cu obezitatea includ: atelectazia, pneumonia, tromboza
venoas i embolia pulmonar. 44 Activitatea fizic zilnic
este important n prevenirea i tratarea supraponderabili-
tii i obezitii, deoarece multe dintre afeciunile menio detaai de ventilator au fost studiai la un an dup externa-
nate anterior se pot ameliora cu pierderea n greutate.
Obezitatea crete cerinele metabolice ale respiraiei i
activitii fizice, ceea ce duce la scderea toleranei la exer-
ciii fizice. Volumul maxim al consumului de oxigen rapor-
tat la greutate (V0 2 max) la persoanele obeze poate fi mult
mai sczut dect la subiecii de referin . Norman et al. 49
au studiat adolesceni cu obezitate sever (IMC>40) i au
gsit c, dei V02 max absolut (mL 0 2/min) a fost similar cu
cel al subiecilor de referin, distana de mers/alergare a
fost de aproximativ 60% din media standard. Cu toate c
adulii obezi cu BPOC ar putea obosi mai repede, ar putea
fi afectai funcional i obine un rezultat mult mai slab
la testul de 6 minute de mers n comparaie cu adulii cu
BPOC cu greutate normal. Ei pot obine, totui, ameli-
orri similare ale testului de 6 minute de mers dup reabi-
litarea pulmonar . ss
Disfuncia pulmonar n traumatismul
vertebro-medular
n 1VM, sunt afectate funeiile cardio -pulmonar i cir-
culatorie, apare atrofia muchilor membrelor inferioare
i reducerea masei osoase. Pacienii cu traumatism verte-
bro-medular superior, inclusiv copiii mici, de la 3 ani n
sus, pot nva respiraia glotic28 au respiraia glosofarin-
gian ca fonne de respiraie voluntar. Aceasta permite ca
pacientul s nu fie complet dependent de ventilator. n
respiraia glosofaringian ( respiraia broatei), aerul este
mpins ctre plmni de ctre pacient folosind limba ca
piston (Figura 34-9). Aceast tehnic le este cunoscut
logoterapeuilor ca presiunea/presa glotic. Pacienii care
au suferit o laringectomie sunt nvai de ctre logotera-
peui o astfel de respiraie, prin care pompeaz aer n eso-
fag, pentru vorbirea esofagian. Respiraia glosofaringian
poate fi utilizat nu doar ca respiraie alternativ, ci i n
alte scopuri, cum ar fi pentru creterea volumului vocal i a
cursivitii vorbirii, pentru a-i permite pacientului s cear
ajutor, ca i penu1.1 a obine respiraia profund de care
pacientul are nevoie n tusea asistat.
Efectele pe termen lung n
reabilitarea pulmonar
Efectele pe termen lung ale ventilaiei
mecanice
n prezent, muli pacieni supravieuiesc unor afeciuni
grave doar ca s devin dependeni cronic de ventilator.
Numrul spitalelor de ngrijire pe termen lung a acestor
pacieni a depit 250 n ultimii 15 ani n SUA. Supravie-
uitori ai leziunilor pulmonare acute detaai de ventilator
au fost studiai la un an dup externarea din spital. 19 30%
dintre acetia prezint nc disfuncii cognitive generali-
zate, iar 78% prezint deteriorri ale ateniei, memoriei,
concentrrii i/sau a vitezei de procesare mentale. Muli
prezint, de asemenea, complicaii musculo-scheletice,
cum ar fi slbiciunea i paresteziile, ca rezultat al neuropa-
tiei critice i al miopatiei induse de tratamentul cu steroizi.
Supravieuitorii sindromului de detres respiratorie acut
rea din spital. 19 Disfunqiile emoionale au inclus depresia,
anxietatea i stresul posttraumatic.
Au fost situaii cnd paralizia diafragmatic dup 1VM
acut a durat o perioad ndelungat . 5 1 Pe o perioad de
16 ani, 107 pacieni au necesitat ventilaie asistat n faza
acut a traumatismului. Din acest grup, 31 % (33 de paci-
eni) cu un nivel al traumatismului ntre Cl i C4 (Frankel
A n scala de traum ASIA - American Spinal Injury Associ-
ation, Asociaia American pentrn 1VM) au avut paralizie
diafragmatic, i n acelai timp, insuficien respiratorie.
21 o/o dintre cei 33 de pacieni au fost capabili s respire
independent dup 4 pn la 14 luni, cu o capacitate vital
mai mare de 15 ml/kg. Ali 15% (5 pacieni) au recuperat
mai puin, n timp mai ndelungat, capacitatea lor vital
rmnnd sub 1O ml/kg.
Bach3 a descris n detaliu efectele pe termen lung ale
NIPPV n afeciunile neuromusculare. Niciun pacient cu
DMD (distrofie muscular Duchenne) nu a fost traheosto-
mizat din 1983, la Centrul pentru Alternative ale Manage-
mentului Ventilator i Reabilitare Pulmonar al Spitalului
Universitar Newark, New Jersey (Center for Ventilator
Management Ahematives and Pulmonary Rehabilitation
of the University I !ospital in Newark, New Jersey). Anu-
mii pacieni au utilizat ventilaia mecanic timp de 24 de
 CAPITOLUL 34 Reabilitarea pulmonar

5200 5200 I

5L 5L

4800 4800
- - - -f--- --1- - - - +

4600 4600

4400 4400

4200 4200

4L 4L

3800 3800

3600 3600 l4-____..,.

1 min

VC = 0.52 L
Pred. VC = 2.19 L
% vc = 24%
Vt VER = 56 cc
Gulp = 76 cc

FIGURA 34-9 nregistrarea grafic i rezultatele respira\iei glosofaringiene (RGF) . comparate cu testele funciei pulmonare (TFP) fr RGF la un pacient tetraplegic cu
sindrom post-polio. utilizator de ventilator.(. frecvena; gulp, nghiitura de aer/respiraia glosofaringian unic; Pred. VC, rat volum/ capacitate estimat; RGF, respiraie
;:.osofaringian; VE, rata respiratorie pe minut ; VER. volumul expirator de rezerv; Vt, volumul respirator.)

ore/7 zile pentru 15 pn la 25 de ani. Cardiomiopatia a
devenit factorul de limitare a supravieuirii la pacienii la
care decesul prin insuficien respiratorie a fost evitat.
Wijkstra et al.7 9 au raportat rezultate pe termen lung la
pacieni spitalizai cu venti l aie cron i c asistat pe o peri-
oad de 15 ani. 36% din cei 50 de pacieni studiai au pr
sit spitalul pentru a ncepe o via social cu un mai mare
grad de independen. Rezultate mai bune s-au obinut la
pacienii cu 1VM i afectare neuromuscular, dect la cei cu
BPOC i restricie toracic.
Gonzalez et al.3 au studiat NIPPV pe termen lung n
ins uficiena respiratorie la pacieni cu cifo-scolioz ( resuic-
ie toracic) pe o perioad de 3 ani. Pacienii au obinut
mbuntirea nivelmilor gazelor sangvine, a performanei
musculaturii respirato1ii i reducerea simptomelor date de
hi poventilaie, ca i a numrului de zile de spitalizare.
Efectele pe termen lung ale i nterveniei
ch irurgicale de reducere a volumului
pulmonar (LVRS)
Naunheim el al.1 6 au demonstrat c distribuia modific
rilor emfizematoase n parenchimul pulmonar (msurate
cu ajutorul tomografiei computerizate de rezoluie nalt),
ca i msurarea capacitii de a efectua exerciii fizice dup
reabilitare sunt fact01i importani de apreciere a rezultate-
lor pe termen lung ale inte1veniei chirurgicale de reducere
a volumului pulmonar. Pacienii care au suferit o operaie
de reducere a volumului pulmonar pentru leziuni emfize-
matoase prezente predominant n lobii superiori, cu nivel
redus al capacitii de a practica exerciii fizice, au cominuat
s aib o rat na l t de supravieuire dup 4 ani, o mbunt
ire a funeiei pulmonare dup 3 ani i o reducere a dispneei
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
dup S ani. La pacienii cu emfizem localizat n lobii supe-
riori i capacitale crescut de a practica exerciii fizice dup
reabilitare s-a constatat ameliorarea simptomatologiei chiar
i dup 4 ani. Pacienii cu emfizem situat n lobii inferiori
i medii i capacitate redus de a practica exerciii fizice au
prezentat, iniial, mbuntirea strii de sntate, situaie
care, dup 3 ani, a devenit nesemnificativ. Pacienii cu
emfizem localizat n aceti lobi i cu capacitate ridical de
a practica exerciii fizice nu au avut beneficii semnificative
n urma operaiei de reducere a volumului pulmonar i, de
fapt, rata mortalitii a crescut n primii 3 ani de la ope-
raie. mbuntirea simptomatologiei, la LOate gmpurile
desc1ise, a devenit nesemnificativ dup 5 ani.
Rezultatele pe termen lung ale
transplantului pulmonar
Ratele de supravieuire pentm toate transplanturile pulmo-
nare din perioada 1994-mijlocul anului 2005 au fost de 78%
la 1 an, de 50% la 5 ani i de 26% la 1O ani, cea mai ridi-
cat rat de mortalitate aprnd n primul an. 73 Dei ralele
de mortalitate perioperatorie nu sum semnificativ diferite
pentru gmpe diferite de vrst, pacienii mai n vrst de 50
de ani tind s aib o rat de supravieuire mai redus dup
primul an. 73 Sepsisul i broniolita obliterant rmn cele
mai comune dou cauze de deces. Aceste rezultate, ns, ar
trebui s fie interpretate n comextul faptului c rata mortali-
tii n rndul celor de pe lista de ateptare a unui transplant
este, de asemenea, ridicat. De exemplu, rata de supravieu
ire la 3 ani pentru pacienii din categoria cea mai avansat a
indicelui BPOC BODE (Body mass index, Degree of airflow
Obstruction, functional Dyspneea, Exercise capacity /indi-
cele de mas corporal, Gradul de obstrncie a fluxului de aer,
Dispneea funcional, Capacitatea de a practica exerciii fizice)
este de doar S0%.1s
Rezumat
Pentru a realiza reabilitarea pu lmonar, medicul de reabili-
tare trebuie s dein cunotine de baz att despre analo-
m ia i fiziopatologia sistemelor cardiovascular i respirator,
ct i despre fiziologia practicrii exercii ilor fizice. Compe-
tena n evaluarea pacienilor include cunotine foarte bune
despre electromiografia muchilor respiratori i despre ima-
gislica aplicat n domeniul cardio-pulmonar, un domeniu
care se extinde rapid.
Practica reabilitrii pulmonare poate fi privit ca o sub-
specialitate aparte, dar, cel mai adesea, este practicat ca o
component a reabilitrii generale, atunci cnd pacienii pre-
zint o disfuncie pulmonar ca o complicaie a unei boli
neurologice sau musculo-scheletice sau ca i comorbiditate
medical. Terapia de reabilitare general se aplica n oricare
dintre situaii.
Politica de sntate, legislaia i directivele, incluznd sis-
lemele acluale de acordare a ngrijirii medicale, trebuie s ia
n considerare nevoia de reabilitare pulmonar la toate vr-
stele. Un public info1111at poate facilita schimbarea n aceast
privin. Publicul este mult mai bine informat acum, datorit
apariiei grupurilor de interes on-line, a buletinelor infom1a-
tive ce pot fi gsite pe Internet i a aproape 350.000 de articole
despre reabililarea pulmonar disponibile n mediul virtual.
REFE RI NE
1. Ambrosino N, Strambi S: New strategies 10 im prove exercise tolerance
in chronic obstructive pulmonary disease, Eur Respir J 24:313-322,
2004.
2. Aniwidyaningsih W, Varraso R, Cano N, et al: Impact of nutritional
status on body functioning in chronic obstrnctive pulmonary disease
and how to intervene, Curr Opin Clin Nutr Metab ('.are 11 :435-442,
2008.
3. flach JR: Managemenr of patienrs wirh neuromuscular dise.ase, Philade-
lphia, 2004, Hanley & Belfus.
4. Bach JR, Smith WH, Michaels J, et al: Airway secretion dearance by
mechanical exsuffiation for post-poliomyelitis ventilator-assisted
individuals, Arch Phys Med Rehabil 74:170-177, 1993.
5. Barreiro E, Cea J, Sanjus C, et al: Dyspnoea at rest and al 1he end
of different exercises in patients with near-fatal aschma, Eur Respir J
24:219-225, 2004.
6. flenditt JO: Full-time noninvasiveventilation: possible and desirable,
Respir Care 51:1005-1012, 2006.
7. Blau H, Mussaffi -Ceorgy H, rink C, et al: Effects of an intensive
4-weeksummer camp on cystic fibrosis: pulmonary funaion, exercise
tolerance, and nutrition, Cfie.st 121 :1117-1122, 2002.
8. Broekhuizen R, Creutzberg EC, Weling-Scheepers CAPM, et al: Opti-
mizing oral nutritional drink supplemcntation in patiencs with chro-
nic obstrnctive pulmonary disease, Br J Nutr 93:965-971, 2005.
9. flrug J, Sd10ls A, Mesters I: Dietary d1ange, nutrition education and
,hronic obstructive pulmonary disease, l'atient Educ Co1ms 52:249-
257, 2004.
10. California Pulm onary Rehabilitaiion Collaborative Group: Effects of
pulmonary rehabilic.icion on dyspnea, quality of life, and healthcare
costs in California, J Cardiopulm Rehabil 24:52-62, 2004.
11. Casaburi R: Principles of exercise training, Chest 101:263S-267S,
1992.
12. Casaburi R, Patessio A, !oii F, et al: Reductions in exercise lactic acido-
sis and ventilation as a resuit of exercise training in patients with
obstructive lung disease, Am Rev Respir Dis 143:9-18, 1991.
13. Celli BR. Pulmonary rehabilitation in COPD. UpToDate. Online.
Availablc at: http://www.uptodate.com. Accessed May 29, 2009.
14. Celli HR: Update on the management of COPD, Chest 134:892, 2008.
15. Celli BR, Cote CC, Marin JM, et al: 'lhe body-mass index, airOow
obsuuction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstruc-
tive pulmonary diseasc, N Engl T Med 350: 1005-1012, 2004.
16. Celli HR, Thomas NE, Anderson JA, et al: Effect of pharmacotherapy
on rate of decline of lung function in chronic obstrnctive pulmo nal')
disease: results from the TORC! l study, Am J Respir Crit Care Med
178:332-338, 2008.
17. Colice CL: The seduction of aschma severity categorization, Chest
124:2054-2056, 2003.
18. Creutzberg EC, Wouters EFM, Mostert R, et al: Efficacy of nutricional
supplementation therapy in depleted patients with chron ic obstrnc-
tive pulmonary disease, Nutrilion 19: 120-127, 2003.
19. Curtis JR: The long-term outcomes of mechanical ventilation: What
are they and how should they be used?, Respir Care 47:496-505, 2002;
discussion 505.
20. Decramer M: Treatment of chronic rcspiratory failure: Lung volume
reduction surgery versus rehabilitation, Eur Respir J 22:47S-56S, 2003.
21. Dekhuijzen PN, Beek MM, Folgering !IT, et al: l'sychological changes
during pulmonary rehabilitation and target-flow inspirat0ry m usde
training in COPD patients with a ventila tory li mitation during exer-
cise, Int T Rehabil Res 13: 109-11 7, 1990.
22. DiMarco AF, Onders RP, lgn.igni A, et al: Phrenic nerve pacing vi a
in tramuscular diaphragm electrodes in tetraplegic subjects, Chesc
127:671-678, 2005.
23. DiMarco AF, Onders RP, Kowalski KE, et al: Phrenic nerve pacing in a
tetraplegic patient via intramuscular diaphragm electrodes, Am J Res-
pir Oit Care Med 166:1604-1606, 2002.
24. Doucet M, Russell AP, Uger B, et al: Musele atrophy ;md hypertrophy
signaling in patienis wiLh chronic obstructive pulmonary disease, Am
T Respir Crit Care Med 176:261-269, 2007.
25 Elefteriades JA, Quin JA, Hogan JE et al: Long-term follow-up of
pacing of the conditioned diaphragm in quadriplegia, Pacing Clin
Ele,:trophysiol 25:897-906, 2002.
26. fahy BF: Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulrnonary
d isease: a scientific and politica! agenda, Respir Care 49:28-%, 2004;
discussion 36.
NCADRAREA N MUNC A
PERSOANELOR CU DIZABILITTI
,
-teidi Klingbeil i Kevin Sperber
::>izabilitatea este o problem social i de sntate public
semnificativ n Statele Unite. Numrul americanilor care se
.:onfrunt cu o dizabilitate, limitri ale activitii secundare
.mei boli cronice sau deteriorri a crescut, n timp ce morta-
::tatea a sczut. Un rapon al Biroului pentru Recensmnt
.:in Statele Unite a descoperit, n 2005, c, dintr-un total al
populaiei de 291, 1 milioane, aproximativ 54,4 milioane
18,7%) de indivizi au raportat un oarecare grad de dizabi-
::rate mental sau fizic. 40 Aceasta nseamn o cretere de la
cele 5 1,2 milioane de persoane ce au raportat o dizabilitate
:n 2002.40 n raportul din 2005, 35 de milioane de persoane
- sau 12% dintre locuitorii Statelor Unite - au fost ncadrate
ca fiind sever dizabilitate. 40 Date fiind aceste cifre, dizabilita-
~ea a fost clasificat ca fiind problema naional de sntate
pub li c cea mai rspndit.*
Creterea numrului de americani cu dizabiliti creeaz
noi provocri de ordin medical, social i politic. Principa-
e1e l i mitri ale activitilor descoperite la cei cu dizabiliti
'.ndud incapacitatea de a reui s se ngrijeasc singmi, inca-
pacitatea de a munci i de a se autosusine financiar, pre-
cum i incapacitatea de a se integra social i de a se bucura
de timpul liber. 38 Aceste limitri au implicaii medicale,
comportamentale, sociale i economice. Pentru a-i ajuta
pe cei cu dizabiliti s i recapete capacitatea funeional,
pentru a preveni deteriorrile ulterioare n funcionare i
pentm a menine sau mbunti calitatea vieii, progra-
mele de orice tip ar trebui s pun accentul pe reabilitarea
i prevenirea afeqiunilor secundare. 30 Aceste programe tre-
;:mie s accepte c dizabilitatea este o problem complex
-.i c necesit o abordare terapeutic interdisciplinar.
n domeniul medical, specialitatea medicinei fizice i
de reabilitare a urmrit stabilirea echilibmlui fiziologic,
psihologic i social al persoanelor cu dizabiliti. 1'> Potrivit
lui Rusk, ,,un program de reabilitare are rolul de a ridica
persoana cu dizabilitate din pat i de a o reintegra n cm-
pul muncii, pregtind-o pentru cel mai bun stil de via
posibil, proporional cu dizabilitatea i, mai important, cu
abilitatea sa".33 Pentru a ajuta toate persoanele cu dizabi-
liti s i ating nivelul lor maxim de independen, s
previn alte deteriorri n funcionare i s menin sau s
i amelioreze calitatea vieii, medicul de medicin fizic i
de reabilitare i echipa de reabilitare trebuie s determine
caracterul multifaetat al dizabilitii. Responsabilitatea de
a iniia recomandrile potrivite ctre alte programe aflate
n colaborare n scopul susinerii obiectivelor dincolo de
~Referi niele su nt 8, 21, 22, 25, 3.0, 33, 40, 52.
sfera medical trebuie s fie acceptat. Un astfel de pro-
gram este reabilitarea profesional.
n acest capitol se va discuta despre chestiunile legate
de ncadrarea n munc a persoanelor cu dizabiliti. Mai
exact:
Se va aborda conceptul de dizabilitate
Se vor revizui datele de la nivel naional n ceea ce
privete dizabilitatea i ncadrarea n munc
Se va analiza impactul economic al dizabilitii
Se vor revizui politicile de susinere a ncadrrii n
munc a persoanelor cu dizabiliti
Se va discuta despre strategiile de asisten economic
Se va discuta despre strategiile de reabilitare
profesional
Se vor enumera faci l itile i barierele rentoarcerii la
munc
Se va postula faptul c reabilitarea profesional servete
drept tratament de reabilitare i strategie de prevenie a
dizabilitii pentru persoanele cu dizabiliti
Conceptul de dizabilitate
Dizabilitatea n sine nu este ntotdeauna cuantificabil .
n Legea privind cetenii americani cu dizabiliti (Ame-
ricans with Disabilities Act, ADA), un individ ce are o
dizabilitate este definit ca persoana care se confrunt cu o
deteriorare fizic sau mental ce limiteaz substanial una
sau mai multe activiti de via importante. 4 0 Conceptul
de dizabilitate difer n rndul persoanelor care se consi-
der ca avnd o dizabilitate, n rndul profesionitilor care
studiaz dizabilitatea i n rndul publicului larg. 22 Aceast
lips de acord reprezint un obstacol in calea studiilor pri-
vind dizabilitatea, precum i n administrarea echitabil i
eficient a programelor i politicilor destinate persoanelo r
cu dizabiliti. 1 2.1 3 , 22 28 30
Organizaia Mondial a Sntii (OMS) a fost nsrci
nat cu dezvoltarea unui limbaj de sntate global comun
- unul care s includ starea de bine fizic, mental i social.
Clasificarea Internaional a Deficienelor, Dizabilitilor
i Handicapurilor (Tnternational Classification of Impair-
ments, Disabilities, and Handicaps, ICIDH-2) a fost creat
de ctre OMS ca instrument de clasificare a " consecinelor
bolii". ICIDTT-2 reflect modelul bio-psihosocial al diza-
bilitrii, considernd dizabilitarea i funcionarea ca fiind
consecine ale interaciunii dintre starea de sntate fi zic
sau mental a unei persoane i mediul social i fizic. Func-
ionarea uman este caracterizat la trei niveluri: corpul
807
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite

uman sau pri ale corpului uman, persoana ca ntreg, i o list a domeniilor de activitate i a participrii. ICf include,
persoana ca ntreg n contextul social. Dizabilit1ile repre- de asemenea, o list de factori de mediu ce ar putea fumiza
zint dimensiunile disfuncionrii ce au rezultat n cazul context pentrn dizabilitate.5 3 ICF asigur un limbaj transcul-
unui individ la aceste trei niveluri; acestea includ deteri- tural comun n interiorul sistemelor de ngrijire a sntii i
orri, pierderi sau anomalii ale funciei i strncturii corpo- are rolul de a permite compararea datelor internaionale i
rale; limitri ale activitilor; i restricii de participare. msurarea rezultatelor legate de sntate, a ca litii i costuri-
Acest model bio-psihosocial privete funcionarea i lor, precum i a inegalitilor privind sntatea.
dizabilitarea ca i consecine ale interaciunilor dintre sta-
rea ele sntate (afeqiuni sau boli) i factorii conceptuali,
precum factorii de mediu social i fizic i factorii personali. Date: deteriorare i dizabilitate
Interaciunile n cadrul acestei paradigme sunt dinamice,
complexe i bidirecionale (Figura 35-1) . Biroul pentru Recensmnt al Statelor Unite fumizeaz
Dimensiunile disfuncionrii se definesc dup cum informaii ample n ceea ce privete numrul i caracteristi-
urmeaz. cile persoanelor cu dizabiliti. Datele din Raportul asupra
Deteriorarea reprezint pierderea sau anomalia de cetenilor americani cu dizabiliti (Americans with Disa-
structur a corpului sau a unei funqii fiziologice sau bilities Report) din 2005 indicau faptul c 54,4 milioane de
psihologice. persoane, sau 18,7% din populaia Statelor Unite, 40 au un
Activitatea reprezint natura i gradul de funcionare Ia
nivelul persoanei.
Participarea reprezint natura i gradul implicrii unei Tabelul 35-1 Afeciun i cu cea mai mare prevalen de
persoane n situaiile de via n raport cu deteriorarea, limitare a activitii
activitile, starea de sntate i factorii contextuali, i Cauza principal Procent
poate fi restricionat ca natur, durat i calitate. 4G D~teriorri ortopedice
==---~-.,......:=
16.0
Conceptul de dizabilitate sau dizabilitare continu s fie Artrit 12.3
unul supus multiplelor interpret1i i opinii. Aceast lips de
Boli cardiace 22.5
acord n ceea ce privete conceptul de dizabilitare afecteaz
studiile epidemiologice asupra dizabilitrii, precum i dez- Deteriorri vizuale 4.4
voltarea unui tratament eficace i a unor strategii de preven- Afeciuni discale intervertebrale 4.4
ie. Modelul bio-psihosocial i limbajul comun al ICIDH-2 Astm 4.3
au ajutat Ia definirea nevoilor de ngrijire a sntii i de ser-
Afeciunf nervoase 4.0
vicii legate de aceasta; la definirea consecinelor asupra sn
Afeciunf mentale 3.9
tii n raport cu corpul, persoana i funcionarea social; la
asigurarea unui cadrn comun pentru cercetare, activitate cli- Hipertensiune 3.8
nic i politici sociale; la asigurarea unei existene i a unui Retard menta 2.9
management eficiente ca i cost ale serviciilor de ng1ijire a Diabet 2.7
sntii i ale unor servicii legate de aceasta; i la caracteri-
Deteriorri de auz 2.5
zarea interveniilor fizice, mentale, sociale, economice i de
mediu cu potenialul de a mbunti viei le i nivelurile de Emfizem 2.0
funcionare. 51 Boli cerebro-vasculare 1.9
Adunarea Mondial a Sntii din 2001 a aprobat ulte1ior Osteomielit sau afeeiuni osoase
un sistem revizuit, Clasificarea Internaional a Funcionrii,
T oate cauzele
Dizabilitii i Sntii (Tntemational Classification offunc-
tioning, Disability and I Tealth, ICF). Aceasta este o clasificare Deteriorri ortopedice

a sntii i a domeniilor asociate sntii, care sunt clasi- Artrit

ficate din perspectiva corpului, individului i din cea social, Boli cardiace 17. 1
folosind o list a funciilor i structurilor corpului, precum i Hipertensiune 10.8
Deteriorri vizuale 8.9
Stare de sntate Diabet 6.5

/
Afeqiuni mentale 5.6
Astm 5.5
5.2
Afeciuni nervoase 4.9
Deteriorare J~ I Activitate ) ~ ( Participare Deteriorri de auz 4.3

,i/
Retard mental 3.2
Emfizem 3. 1
Boli cerebro-vasculare 2.9

f Factori conceptuali j Hernie abdominal 1.8

Din la Plante, M.P: The demographics of disability (Demografia dizabilrtii). Milbank Q69:55-
FIGURA 35-1 Modelul bio-psihosocial al dizabilitrii. 77, 1991, cu permisiune.
 CAPITOLUL 35 ncadrarea n munc a persoanelor cu dizabilitl!i

anumit grad de dizabilitate. n rndul celor de 1S ani sau Efectul socioeconomic al

mai mult, incapacitatea de a merge fr un dispozitiv ajut
tor a fost raportat de ctre 10,2 milioane de indivizi, iar 3,3
milioane de indivizi necesitau un fotoliu rulant. Nevoia de
ajutor pentru una sau mai multe activiti ale vieii cotidi-
ene a fost raportat de 4, 1 milioane de persoane.-to
Deteriorrile rezultate din bolile cronice au devenit fac-
tori de risc ai dizabilitii din ce n ce mai semnificativi. n
Tabelul 35-1 sunt enumerate 15 afeciuni cu cel mai ridicat
nsc de compromitere funcional sau de dizabilitate. 22 Ris-
--ul de dizabilitate n ceea ce privete aceste afeciuni pare
a se datora preponderenei afeqiunii n sine i anselor ca
acea afeciune s determine o dizabilitate. n Tabelul 35-2
c:ste prezentat clasificarea persoanelor, prin procente spe-
cifice fiecrei afeciuni, cu limitri funcionale secundare
acelei afeciuni. 22 n general, multe dintre afeciunile care
reprezint un factor de risc semnificativ pentru dizabilitate
au o preponderen sczut. De exemplu, scleroza mul -
tipl are o preponderen global sczut, dar reprezint
un factor de risc semnificativ pentru dizabilitate. Exami-
narea acestei clasifi cri arat c 7 din pri mele 1O afeci
uni dizabilitante sunt frecvent gestionate de ctre medicul
ue medicin fizic i de reabilitare i de ctre echipa de
-eabilitare. Aceste afeciuni sau boli sunt, de regul, cro-
nice, necesitnd un management de reabilitare pe ntreaga
Jurat a vieii, pentru a avea un efect asupra procesului
Jizabilitant, a preveni afeciunile secundare i a menine
-.11itatea vieii.
dizabilitii
Dizabilitarea are consecine socioeconomice semnificative
pentru persoana cu dizabiliti i pentru societate. Atunci
cnd o persoan se gsete n imposibilitatea de a-i nde-
plini rolul de muncitor sau de casnic n societate din cauza
unei afeciunii fizice sau mentale, despre acea persoan se
spune c are o dizabilitate de munc sau o restricie de a
participa la rnunc .7 54 Restricia de participare la munc
duce la dependen i la pierderea productivitii ace-
lei persoane. Societatea, la rndul su, suport costurile
directe i indirecte.
Costurile directe le includ pe cele pentru ngrijire medi-
cal i person al, modificri arhitecturale, tehnologii de
asistare i ngrijire instituiona l izat, precum i suplimen-
tarea venitului pentru persoana cu o dizabilitate. Pentru
individ, aceste cheltuieli contribuie la srcire. 649 Rspun
sul societii la cheltuielile legate de dizabilitare include
programe legate de dizabilitate, cum ar fi Asigurarea de
ajutor social pentru dizabilitate (Social Security Disability
lnsurance, SSOI), Venitul social suplimentar (Sup_plemen-
tal Security lncome, SSI), Medicare i Medicaid. ln 2002,
pentru programele statale i federale pentru persoanele
vrstnice care nc muncesc i care se confrum cu o diza-
bilitate, s-a estimat un cost de 276 de miliarde de dolari,
sau 2, 7% din PIB-ul Statelor Unite.l i

Tabelul 35-2 Afeciuni cu cel mai ridicat risc de dizabilitate

Numrul Determini Determini Determini necesitatea
d e afeciuni limitarea limitarea gravi de ajutor n activitile
Afeciune cronic
~,.-~
- (n mii) activitiii (%) Grad
:::-..
a activitii (%) Grad
.......
de bazi ale vieii (%) Grad
~etMd mental 1202 84. 1 I 80.0 I 19.91" 9
- --
~-osena unui/ambelor membre - 289 83.3 2: 73. 1 1 39.0' 2
;nfenoare
Cancer pulmonar sau bronic
------ 200 74.8 3 63.5 3 34_5 4
Sc,eroz multipl* 17 1 70.6 - 4 63.3 4 40.7
.-
s
~

;,...,,ralme cerebral 274 69.7 62.2 5 22.8 8

~

:>:erderea vzului la ambii ochi

Paralizia parial a -
extremitii*
396
578
64.5
59.6
6
7
-
58.8
47.2
6
7
38.1*
27.5'
- -
3
5
-
- -
:.:;edeteriorri ortopedice' 3 16 58.7 8 42.6 8 1 4.3 12
-
:>;irat.zia complet a extremiti~ 6 17 52.7 9 45.5 9 26. 1" 6
- ~
- --
Artrit reumato.id*

Afeq1uni discale jncervertebrale*

- 1223
3987
5 1.0
48.7
10
li
39.4
38.2
12
14
14.9*
5.3
11

- -
?aralizia altor regiuni (complet sau 247 47.8 12 43.7 JO 14.lt 13
parial)'

Aite bo li i afeqiuni coronariene:? 4708 46.9 13 35. 1 15 13.6* 14

. -
Cancer al traccului digestiv 228 45.3 14 40.3 li 15.9 15
- --
Emfizem 2074 43.6 15 29.8 - 9.6 15
~sena braului/bra~elor sau a 84 43. I --- -- 39.0 13 4.1
minii / minilor*
-- ~, -
Boli cerebro-vasculare* 2599
..
38.2 - 33.3 - 22.9* 7

Dn I.a Pl.m:e. M.l'a ;he ~ c s of dis.ibolity (Demografia dllabiJt'PJ. Mi/bank Q 6955- 77. 1991 cu P"'mlsiune
,t..:cou111 ;rec,.,,,~t 7nt.Jrnte de medicii de mcd.:,n fi,,c ~ de reab, ilare.
~ fab,htate sau preaz1e stat,st1c sczut (eroarea relativ standard > 39%).
;hsuficien5 cardiac (9,8%), afeciuni valvylare ( 15.3%). afectiuru congenitale ( 15.0%), ,lile afec,uno cardiace definite ca boala (59,9%).
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
Tabelul 35-3 ncadrarea n munc i ctigurile
Rata de Ctigurile
angajare a lunare medii
persoanelor la vrste
cu vrst e cuprinse ntre
cuprinse 21-64 de ani
ntre 21-64 ($)
de ani (%)
Fr dizabili- 83.5 2539
tate
Oricare 45.6
dzabili
tate
Dizabilitate 75.2 2250
care
nu este
sever
Dizabilitate 30.9 1458
sever
Din raportul Biroului pentru Rccensn.'\nt al Statelor Unrte (U.S. Ccnsus Sureau): Arnencans
with disabilrtics (Cetenii americani cu dizabtlit1), 200~. publicat n decembrie 2008.
Dizabilitarea este costisitoare att pentru individ, ct i
pentrn societate, din cauza pierderii productivitii. Este
foarte posibil ca persoanele cu dizabiliti s fie omere sau
ncadrate sub nivelul lor de instruire i s aib salarii medii
mai mici fa de semenii lor ce nu se confrunt cu o diza-
bilitate (Tabelul 35-3) . Costurile monetare indirecte pentru
individ sunt calculate prin prisma pierderii veniturilor i a
imposibilitii efecturii unor activiti la domiciliu. 55 Un
studiu din 2006 al unor cercett01i de la Universitatea din
California, ce a folosit anul 1997 ca exemplu, a constatat
c persoanele cu dizabiliti cheltuiesc, n medie, de 4,5 ori
mai mult pe servicii medicale55 i c reducerea global a
salariului net asociat cu dizabilitatea a fost de 115,3 mili-
arde de dolari sau 1,4% din PlB-ul din 1997. 55
Dizabilitarea este asociat cu srcia. n 2007, 21% din-
tre persoanele cu dizabiliti cu vrste ncepnd de la 5
ani se gseau sub pragul de srcie, spre deosebire de doar
10,9% n cazul celor ce nu se confruntau cu o dizabilitate. 41
n 2005, persoanele cu vrste cuprinse ntre 21 i 64 de ani,
fr dizabiliti , aveau ctiguri lunare medii de 2.539 de
dolari. Cei cu o dizabilitate mai puin sever aveau cti
guri lunare medii de 2.250 de dolari, iar cei cu o dizabili-
tate sever aveau ctigmi lunare medii de 1.458 de dolari
(Tabelul 35-3) .4 Costul monetar indirect pentru societate
este reprezentat de pierderea forei de munc. 6 De exemplu,
n 1996, doar traumatismele vertebro-medulare au costat
economia Statelor Unite 9, 73 miliarde de dolari, incluznd
2,6 miliarde de dolari din pierderea productivitii . 24
Dizabilitarea impune costuri nemonetare indirecte indi-
vidului i societii. 57% dintre persoanele cu dizabiliti
consider c dizabilitatea i mpiedic s i ating poteni
alul lor maxim. 14 Restricia legat de participarea la munc,
n special, situeaz individul pe o poziie de dependen fa
de plile prin asigurare sau de ajutorul social guvernamen-
tal pentru suplimentarea venitului i pentru ngrijirile medi-
cale. Dependena afecteaz semimentele persoanelor legate
de ele nsele i de mulumirea de ansamblu privind viaa.
Presiunile din partea diverilor clieni i , mai ales, din
partea terilor pltitori privind responsabilitatea ngrijiri-
lor medicale vizeaz rezultatele i eficiena din punctul de
vedere al costurilor. Interveniile centrate pe dizabilitare ar
Venitul lunar trebui evaluate prin msurtori att ale rezultatelor, ct i
mediu pe ale eficienei costurilor. Dizabilitarea este mai mult dect
familie la un fenomen medical: este un proces socioeconomic com-
vrste cuprinse
ntre 21-64 de plex. Evaluarea rezultatelor i a eficienei costurilor unei
ani($) intervenii ar trebui s in cont de calitatea vieii i de cos-
turile monetare indirecte, precum i de cheltuielile directe.
4669 Reabilitarea profesional este o intervenie ce ar putea
limita restriciile legate de participarea la mun c. n 1993,
Direcia de Asisten Social (Social Security Administra-
tion, SSA) a estimat c, pentm fiecare dolar cheltuit pe ser-
viciile de reabilitare profesional, au fost economisii cinci
3801 dolari din cheltuielile directe viitoare. 2 3 O analiz din 2006
asupra cheltuielilor, efectuat de Divizia pentru Reabilitare
Profesional din New Mexico (New Mexico Division of
Vocational Rehabilitation), a gsit un raport beneficiu/cost
2 182 total de 5,63. 29 Dei angajarea reprezint rezultatul atep
tat al reabilitrii profesionale, impactul acestei intervenii
merge dincolo de simpla angajare i de reducerea cheltu-
ielilor directe. Efectele pozitive ale muncii se vd atunci
cnd se compar caracteristicile persoanelor cu di zabiliti
care muncesc cu cele ale persoanelor cu dizabiliti care nu
muncesc. Cei ce muncesc sunt mai bine educai, au mai
muli bani, este mai puin probabil s se considere dizabi-
litai i sunt, n general, mult mai mulumii de viaa lor. 14
Reabilitarea comprehensiv a persoanelor cu dizabili-
ti ar trebui s includ strategii de reducere a restriciilor
de munc, cum este reabilitarea profesional. Rezultatele
includ creterea independenei i creterea productivitii .
Eficiena, din punctul de vedere al costurilor, a reabilit-
1ii comprehensive ar trebui s fie msurat prin costmi le
directe i indirecte, bneti i nebneti , de-a lungul duratei
vieii individului.3
Programe i politici legate de
dizabilitate
Programe
Exist o abunden a programelor i politicilor legate de
dizabilitate. Fiecare program i politic are propria sa defi-
niie a dizabilitrii i dizabilitii, i difer n ceea ce pri-
vete criteriile de eligibilitate i de aplicare. Programele
pot avea un caracter de ameliorare sau de corectare. 16 Pro-
gramele cu caracter de ameliorare asigur fonduri pentru
suplimentarea venitului i pentrn ngrijiri medicale. Pro-
gramele cu caracter de corectare faciliteaz capacitatea indi-
vidului de a se ntoarce la munc i de a reduce sau de a
elimina dizabilitarea. Fie c sunt cu caracter de ameliorare
sau de corectare, toate programele influeneaz modelul
bio-psihosocial al dizabilitrii.
Programele legate de dizabilitate pot fi mprite n trei
tipuri de baz: transfer de numerar, programe de ngrijiri
medicale i programe de servicii directe. n Tabelul 35-4
sunt prezentate programele specifice din cadrul acestor trei
tipuri de baz .7 Estimrile cheltuielilor acestor programe
legate de dizabilitate furnizeaz informaii asupra tendin-
elor de cheltuial . n 1970, 61,4% din banii alocai pen-
tm dizabilitate au mers ctre transferul de numerar, 33%
ctre ngrijirea medical i 5,4% ctre serviciile directe. n
1986, proporia dolarilor alocai serviciilor directe a sczut

Tabelul 35-4 Programele legate de dizabilit ate
Tipul Programele specifice
programului
Transfcrul banilor Asigurri sociale: Social Security Disability lnsurance
(SSDI) - Asigurarea de ajutor social pentru
dizabilitate
Asigurri private
Indemnizaie de compensaie
Susinerea venitului: Supplemental Security lncome
(SSI) - Venitul social suplimentar, pensiile vete-
ranilor, ajutoare pentru familiile cu copii aflai n
intre~inere
ngrijirea medical Medicare
Asigurri private pentru dizabilitate
Programele veteranilor
Compensaia munc.itoriior
Compensaii pentru prejudicii
Medicaid
Servicii direct e Programe de reabilitare i educaie profesional
pentru veterani
Servicii pentru persoanele cu deteriorri specifice
Programe generale subvenionate (exemplu, bonu-
rile de mas. dizabiliti de dezvoltare, nevz
tori, bolnavi mintal)
Programe de asisten pentru angajare (programe
comprehensive de instruire pentru angajare)
Dm Berl<owitz. M Hill, MA: Disability and the labor market an overview (Dizabilitatea
i p1a1a rn<Jncii: o prezentare general}. n Berkowitz, M., Hill, MA, editon: DiS<tblity and
the labor market economic problems. policies, and programs (Dizabilitatea i piaa muncii:
probleme economice, politici i programe). New York. 1989, ILR Press. cu permisiune.
la 2, 1%, n timp ce proporia pentru ngrijirea medical a
crescut. 7 n 2002, din suma de 276 de miliarde de dolari
estimat a fi fost cheltuit, 4 1,9% au mers ctre menine
rea venitului, 54,2% au mers ctre programele de ngrijire
a sntii, 2% au mers ctre cheltuielile casnice i hran
i 1,5% ctre educaie i angajare. 11 Tendina programelor
cu caracter de ameliorare de a atrage o parte mai mare din
resurse reprezint o preocupare. Studiile legate de conse-
ci nele socioeconomice ale dizabilitii susin necesitatea
reabilitrii persoanelor cu dizabil it i, permindu- le s
ptrund pe piaa muncii i, prin urmare, s i reduc
dependena i pierderea productivi tii .
Medicul de medicin fizic i de reabilitare are un rol
important de susinere n i niierea recomandrilor ctre
programele de corectare. Aceste programe sunt n concor-
dan cu filozofia reabilitrii, i anume, maximizarea func-
ionri i individului i atenuarea dizabilitii .
Politici publice legate de dizabilitate
Politica public din Statele Unite a nceput s recunoasc
faptul c multe dintre barierele de integrare cu care se
confrunt persoanele cu di zabiliti sunt rezultatul unor
politici i practici discriminatorii. Unii consider, de ase-
menea, c dizabilitatea reprezint o interaciune ntre
individ i mediu. Acest lucru a jucat un rol fundamental
CAPITOLU L 35 ncadrarea n munc a persoanelor cu dizabilitti
n modelarea politicilor publice privind dizabilitatea, n
ultimii 20 de ani. nc de la sfritul anilor '60, Congre-
sul a implementat o serie de legi ce vizau creterea cal i t ! i i
vieii persoanelor cu dizabilit!.i. Aceste legi au dispus ca
locuina i transportul s fie accesibile, ca edu caia pentru
copiii cu dizabiliti s fie adecvat i ca prncticile de anga-
jare s fie nediscriminatorii. 1 10,47
Trei aciuni legislative me1it s fie subliniate. Legea pri-
vind reabilitarea (Rehabilitation Act) din 1973 a extins pro-
tecia drepturilor civile la persoanele cu dizabiliti. Aceast
lege includea aciuni anti-discriminatorii i afirmative n
domeniul angajrii. Amendamentele aduse Legii privind
reabilitarea din 1978 au extins responsabilitatea Adminis-
traiei pentru Servicii de Reabilitare (Rehabilitation Services
Administralion) n sensul includerii de programe privind
traiul independent, i au creat Consiliul Naional pentru
Persoanele cu Handicap [National Council of the Handi-
capped, acesta devenind Consiliul Naional pentru Per-
soanele cu Dizabiliti (National Council on Disability) n
ianuarie 1989 J. Cheia de bolt a acestei tradiii legislative
este reprezentat de Legea privind cetenii americani cu
dizabiliti (Americans with Disability Act, ADA) din 1990.
Aceast lege a stabilit o interdieie clar i comprehensiv a
discriminrii bazate pe dizabilitate. 10,45,47,so
O legislaie mai recent, cum ar fi Legea privind inves-
tiiile n fora de munc (Workforce lnvestment Act) i
Posibilitatea de a munci (Ticket to Work), precum i Legile
privind mrirea stimulentelor pentru ncadrarea n munc
(Work Incentives Improvement Acts) din 1998, conti nu
s ncerce s elimine barierele ce le mpiedic pe persoa-
nele dizabilitate s munceasc.
n Tabelul 35-5 sunt revizuite cele mai importante legi
federale privind dizabilitatea.
Reabilitarea profesional
Obiectivul reabilitrii profesionale este de a le permite per-
soanelor cu dizabiliti fi zice s ocupe un loc de munc
pltit. Din punct de vedere istoric, serviciile oficiale de rea-
bilitare profesional au fost instituite n scopul furnizrii
de asisten veteranilor cu dizabiliti din al Doilea Rzboi
Mondial, n vederea gsirii unor ndeletniciri remunerate
corespunztoare. 47
nainte de 1970, slujbele alocate persoanelor cu dizabi-
liti erau furni zate prin intermediul atelierelor protejate
subvenionate de guvern. Legea privind instruirea compre-
hensiv n vederea angajrii (Comprehensive Employment
TrainingAct, CETA) din 1973 a furnizat locuri de munc n
serviciul public pentru persoanele cu dizabiliti i pentru
cei dezavantajai, alturi de programele de instruire pen-
tru aceast categorie de populaie. La apogeul su, n 1980,
CETA i atelierele protejate au furnizat peste 1 milion de
locuri de munc pentru o categorie de populaie larg defi-
nit ca dizabilitat " . Programul GETA a durat din 19 73
pn n 1982, cnd guvernul federal a revenit la ageniile
de reabilitare profesional conduse de stat pentru furniza-
rea acestor servicii ctre persoanele cu dizabiliti.
Legea privind reabilitarea (Rehabilitation Act) din 1973
a autorizat alocarea de fonduri federale ctre ageniile de
reabilitare de stat n scopul asigurrii unei varieti de ser-
vicii persoanelor calificate cu dizabiliti. Guvernul federal
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite

Tabelul 35-5 Legi federale privind dizabilitatea CASETA 35-1

Americans with Disa Interzice discriminarea n funcie de dizabilitate Serviciile furnizate de specialitii de reabilitare
bilities Act (Legea n ceea ce privete angajarea, guvernul de stat
profesional
privind cetenii i local. serviciile publice. centrele comerciale,
americani cu dizabi- transportul r telecomunicaiile
liti) din 1990 Diagnosticare i evaluare
Telecommunications Cere fabricanilor de echipamente de t elecomuni-
Consiliere i ghidare
Act (Legea privind caii i furnizorilor de servicii de telecomunicaii
Refacere*
telecomunicaiile) s se asigure c aceste echipamente i servicii Transpon
din 1996 sunt accesibile i utilizabile de ctre persoanele Instruire de colegiu i universitar
cu dizabiliti, dac pot fi obinute Meninerea venitului
Fair Housing Amend- Interzice discriminarea locativ n functie de ras.
Instruirea pentru adaptare
ments Act (Legea culoare, religie, sex, dizabilitate. sta~e civil i Instmire de afaceri sau profesional
privind locuinele naionalitate sau origine Instruire divers
acordate nediscri- Plasare
minatoriu) din 1988 Recomandri
Air Carrier Access Interzice discriminarea n ceea ce privete trans- Instruire la locul de munc
Act (Legea privind portul aerian a transportatorilor aerieni interni
accesul la mijloacele sau externi mpotriva indivizilor cu deteriorri Jnclude tratam ent m edical, dispozitive de proteza re sau servicii medi-
de transport fizice sau mintale cal e necesare pen tru a co recta sau modifica o afeciune fizic sau mi ntal.
aerian) din 1986
Voting Accessibility ncearc s asigure accesibilitatea fizic a seqiilor
for the Elderly de votare pentru alegerile fecferale pe ntreg fumizeaz 80% din fondurile ageniilor de stat pentru
and Handicapped teritoriul Statelor Unite pentru persoanele cu
reabilitare profesional, n timp ce statele asigur restul
Act (Legea privind dizabiliti; aceast lege le cere, de asemenea.
accesul la seciile de statelor s pun la dispoziia votanilor cu de 20%. Ageniile de stat administreaz programele Admi-
votare pentru per- dizabiliti i vrstnici ajutoare de nregistrare i nistraiei pentru Servicii de Reabilitare (Rehabilitation Ser-
soanele vrstnice de votare vices Administration) din cadrul Ministerului Educaiei
i cu handicap) din
(Department ofEducation). Scopul Legii privind reabilita-
1984
rea a fost acela de a fumiza servicii persoanelor cu dizabi-
National Voter Regis- ncearc s mbunteasc ratele sczute de nre- liti, accentul punndu-se pe ajutarea celor cu dizabiliti
tration Act (Motor gistrare a minoritilor i a persoanelor cu diza-
Voter Act) (Legea biliti rezultate din discriminare: toate birourile
mai severe [declaraia Biroului General de Contabilitate
privind nregistrarea programelor finanate de stat ce sunt angajate n (General Accounting Office)J. 46 Ageniile de stat sunt, de
naional a votani primul rnd n furnizarea de servicii persoane- obicei, n subordinea diviziei sau biroului de stat pentru
lor) (Legea votului lor cu dizabiliti sunt obligate s le furnizeze reabilitare profesional. Divizia de stat asigur servicii
mobil) din 1993 tuturor candidailor formulare de nregistrare a
directe i ndrum, de asemenea, indivizii ctre ageniile
votului, asisten n completarea formularelor i
s transmit formularele completate oficialilor
de reabilitare private i ctre programe de instrnire, atunci
de stat rspunztori cnd este cazul.
Civil Rights o f lnstitu- Autorizeaz Procurorul General al SUA s
tionalized Persons investigheze condi\iile de izolare din instituiile Abordrile tradiionale n reabilitarea
Act (Legea privind guvernamentale Jocate i de stat, precum nchi -
drepturile persoa- sori, pucrii, centre de arest preventiv. centre
profesional
nelor instituiona de coreqie juvenil, azile de stat i instituii
De-a lungul anilor au fost dezvoltate o varietate de abor-
lizate) pentru persoanele cu dizabilit\i psihiatrice sau
dizabiliti de dezvoltare dri n reabilitarea profesional . Abordarea tradiional
ncepe cu ndrumarea unei persoane cu o dizabilitate ctre
lndividuals with D isa- Cere colilor publice s pun la dispoziia copiilor
bilities Education cu dizabiliti o educaie public adecvat un consilier de reabilitare profesional. Aceast ndrumare
Act (Legea privind gratuit n mediul cet mai puin restrictiv. adecvat poate veni din partea persoanei cu o dizabilitate, a medi-
edt.carea persoane- nevoilor lor individuale cului, a asistentului social sau a managerului de caz. Reco-
lor cu dizabiliti) mandarea iniial include fie medicale, documentaia
Rehabilitation Act Legea privind reabilitarea mpiedic discriminarea dizabilitii i a capacitii, precum i testarea neuropsiho-
(Legea privind rea- n funcie de dizabilitate n programele derulate logic ( dac este disponibil).
bilitarea) din 1973 de ageniile federale. n programele ce primesc
asisten financiar federal, n angajarea fede-
Interviul iniial, ce are loc ntre consilier i client (per-
ral i n practicile de angajare ale contractocilor soana cu o dizabilitate), stabilete un raport i fum i zeaz
federali informaii despre calificrile i experienele n munc ante-
Architectural Barriers Cere ca locaiile i cldirile ce su nt proiectate, con - rioare. Interviul fumizeaz, de asemenea, inforrnati i despre
Act (Legea privind stru ite sau modificate prin fonduri federale sau nivelul de educaie al individului, motivaia, abilitile i
barierele arhitectu nchiriate de o agenie federal s se conformeze dizabilitile percepute i ariile de interes. n cazul n care
rale) din 1968 cu standardele federale privind accesibilitatea clientul a fost angajat nainte de debutul dizabilitii, exist
fizic
adesea posibilitatea de a fi reangajat de fostul angajator. Fos-
Din Divina pe.ntn, Drepturi Civile a Ministerului Justi"pei al SUA: Un ghid al legilor pentro tul angajator ar trebui contactat penuu a lua la cunotin
dn!!ptunle persoanelor cu dizab liti. septembrie 2005.
oportunitile de angajare ale persoanei cu o dizabilitate.
Consilierul de reabilitare profesional evalueaz deprinde-
rile pe care persoana le avea nainte de mbolnvire, pre-
cum i calificrile necesare pentru un post potrivit. Dac nu
exist posturi disponibile, se face testarea profesional.

Potrivirea aptitudinilor ve rsus proba
de munc
Testarea profesional se face n scopul evalurii nivelului
general de inteligen al clientului, realizrilor, aptitudini-
Jor, inlereselor i calificrilor n munc. Testarea oficial
const n administrarea unei baterii de teste standardizate,
de tipul foaie de hrtie-i-creion, cteva exemple ale aces-
tora fiind enumerate n Tabelul 35-6. Acest tip de abor-
dare este cunoscut ca potrivirea aplitudinilor. Determin
aptitudinile sau trsturile clientului din domeniul inteli-
genei generale, percepiei vizuale i spa~iale, coordonrii
ochi-mn, coordonrii motorii i dexteritii. Rezultatele
testelor sunt comparate cu cele dintr-o list de aptitudini
eseniale, grupate dup ocupaie, din Dicionarul de Titu-
:..Zturi Profesionale (Dictionary of Occupational Titles) publi-
cat de Ministerul Muncii (Department of Labor). 26 Atunci
cnd aplitudinile clientului se potrivesc cu o anumit ocu-
pa pe, consilierul efectueaz o cutare de locuri de munc.
O abordare sub forma unei probe de munc este ade-
sea utilizat mpreun cu bateria de teste ale aptitudinilor.
Abordarea sub forma probei de mun c msoar caracte-
risticile generale, cum ar fi dimensiunea discriminrii,
sortarea pe mai multe niveluri, coordonarea ochi-m-
n-p icior i dexteritatea. Seria de Probe de Munc Valpar
,Valpar Component Work Sample Series, VCWSS) repre-
zint un bun exemplu al abordrii sub forma probei de
'llu n c . VCWSS recurge la un ansamblu de componente
pentru a msura aproape exclusiv rspunsurile motorii.
Un accent mai redus se pune pe inteligena general, apti-
tudini i performanele academice. Probele de munc pot
evalua i tipul de grup de munc " unde clientul este cel
mai calificat. Aceast simulare de munc" necesit exe-
rutarea unor serii de sarcini, cum ar fi acionarea perfo-
ratoarelor sau a mainilor de gurit, a plcilor cu circuite
sau a bancurilor de montaj.26
O dat ce calificrile clientului au fost evaluate i inte-
resele au fost explorate, se dezvolt un obiectiv profesio-
nal. Se stabilesc, mai nti, cerinele potenialului loc de
munc. Acest lucm se realizeaz prin efectuarea unei ana-
lize a cerinelor postului, identificndu-se apoi cerinele
fizice i mentale i orice alte modificri necesare la locul
de munc (de exemplu, echipamente adaptate). Dac se
propune instruirea, aceasta trebuie s i fie accesibil i
disponibil clientului. Transportul trebuie s fie aranjat,
iar plata acestuia ar putea fi fcut de ctre agenia de rea-
bilitare profesional. Instruirea, crile i echipamentele
adaptate n vederea unei mai bune performane la locul
de munc pot fi, de asemenea, furni zate de ctre agenie.
Programele de instruire variaz ca durat, n funeie de
po tenialul obiectiv profesional. Pot dura de la cteva sp
tmni la civa ani. Instruirea se poate desfura n coli Un raport din 2007 al Biroului General de Contabilitate,
profesionale, la colegiu, universitate sau la locul de munc,
cu fonduri provenite de la ageniile de stat pentru reabili-
tare profesional.
Instruirea la locul de munc necesit o calificare la locul
de munc. Consilierul sau clientul exploreaz resursele
comunitii de afaceri pentrn a dezvolta posturi potrivite.
Facilitile fiscale pentru potenialii angajatori pot asigura
instruirea de ctre o ramur industrial sau alta. Ealona
rea salariilor poate fi dispus pentru a ajuta la crearea de
posturi . De exemplu, agenia de stat pentm reabilitare ar
CAPITOLUL 35 ncadrarea n munc a persoanelor cu d izabiliti
Tabelul 35-6 Teste utilizate de consilierii pentru reabilitare
profesional sau de neuropsihologi
Test T ip
W echsler Adult lntelligence Scale - Revised lnteligen;i
(Scala Wechsler de inteligen pentru aduli
- revizuit)
General Aptitude Test Battery (Bateria de teste Aptitudinile
de aptitudini generale)
Differential Aptitude Test (Testul de aptitudini Aptitudinile
difereniate)
W ide Range Achievement Test (Testul de reali- Realizrile
zri la scar larg)
Strong-Campbell lnterest Jnventory (1nventarul Interese
de interese Strong-Campbell)
Career Assessment Inventory (Inventarul de Interese
evaluare a carierei)
Minnesota Multiphasic Personality lnventory Personalitatea
(Inventarul multifazic de personalitate Min-
nesota)
Halstead- Reitan Evaluare cognitiv
Luria- Nebraska Evaluare cognitiv
putea finana 100% din salariu timp de 3 pn la 6 luni.
Angajatorul i asum treptat aceast responsabilitate de-a
lungul urmtoarelor 3 pn la 6 luni, pe msur ce noul
angajat devine instruit. Muli angajatori doresc s i p s
treze angajaii pe care i-au instruit, iar unii prefer s aci
oneze n calitate de formatori pentru o serie de persoane
cu dizabiliti. i n acest caz, consilierul are sarcina de a
plasa persoanele recent instruite.
Odat ce individul i-a terminat instruirea i a fost pla-
sat timp de 60 de zile, agenia de stat pentru reabilitare
profesional consider cazul ca fiind de succes" i nchide
dosarul. De obicei, nu este fumizat o evaluare ulterioar.
Atelierele protejate
Una dintre problemele n ceea ce privete abordarea tradi-
ional a ageniei de stat pentm reabilitare profesional a
fost rata redus de succes, mai ales n cazul persoanelor cu
dizabiliti severe. Cu 45% mai puini oameni au fost rea-
bilitai profesional n 1988 dect n 1974, n ciuda creterii
susinerii financiare i a numrului de persoane cu dizabi-
liti.47 Un sondaj din 1987 al Biroului General de Conta-
bilitate (General Accounting Office) a descoperit c, dintre
persoanele nscrise pentm SSDI ce beneficiau de reabilitare
profesional, mai puin de 1% au prsit listele SSDI.3 7 D ei
acum lucmrile stau puin mai bine, aceste cifre rmn m ici.
adresat Congresului, a artat c, pn n 2005, o medie de
7% a beneficiarilor Direciei de Asisten Social (Social
Security Administration, SSA) au prsit listele n unna rea-
bilitrii profesionale. Un studiu al Centrului Internaional
pentru Persoanele cu Dizabiliti (Jntemational Center for
the Disabled, ICD) a raportat c, dei 60% dintre persoa-
nele cu dizabiliti erau la curent cu serviciile de reabilitare
profesional, doar 10% au profitat de acele servicii. Dintre
cei ce utilizau serviciile, mai mult de 50% considerau c nu
erau utile pentrn a le asigura un loc de munc remunerat. 14
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
Ca urmare a slabelor rezultate de ncadrare sau renca-
drare n munc, s-au dezvoltat strategii alternative pentm
a le permite persoanelor cu dizabiliti s obin un loc
de munc profitabil. Acestea includ ateliere protejate, pro-
grame de zi, angajare de tranziie i susinut, proiecte pe
ramuri induslriale, centre de trai independent (indepen-
dent living centers, lLCs) cu angajare i altele. Finanarea
acestor programe a venit din sistemul public, din indus-
tria privat i non-profit, din programele de servicii sociale
statale i federale, de la entitile religioase, prin contri-
buii corporatiste i din partea fundaiilor, i prin donaii
individuale.
Un atelier protejat este o organizaie public non-profit
certificat de Ministerul Muncii din SUA n scopul acor-
drii de salarii subminimale persoanelor cu o capacitate
de ctig diminuat " .17 Exist peste 5.000 de astfel de
ateliere, inclusiv Goodwill, lnc., ce deservesc aproxima-
tiv 250.000 de persoane cu dizabiliti. Aceast form de
angajare deservete persoanele cu dizabiliti severe, inclu-
znd vederea limitat, boala mental, retardul mental i
alcoolismul. Dei atelierele protejate furnizeaz experien
n munc i venit, criticii semnaleaz c atelierele prote-
jate arareori conduc la angajare competitiv, integrat. Per-
soanele cu dizabiliti severe pot fi angajate competitiv n
comunitate prin intermediul unor strategii moderne, pre-
zentate n cele ce urmeaz.
Programele de zi
Programele de zi au existat nc dinainte de 1970 i au
scopul de a asigura activitate profesiona l supravegheat
pentru persoanele cu d izabiliti severe, de obicei, cele cu
retard mental sau cu boal mintal. Aceste programe sunt
finanate de ctre sponsori privai i corporaii, precum i ces de plasare sau de revenire a indivizilor cu dizabilit
de ctre agenii de stat sau federale. Nu sunt proiectate pen-
tm a asigura tranziia ctre angajarea competitiv, nici nu
permit integrarea n comunitate. Sunt orientate ctre fumi-
zarea de activiti de zi supravegheate n timp ce nsoitorii
acestor persoane lucreaz sau efectueaz rutina lor zilnic.
Activitile se desfoar n centre care deservesc doar per- la atelierele protejate i la programele de zi i a ajuns s
soane cu dizabiliti.
Programele la domiciliu
O alt metod mai tradiional de asistare a persoanelor
cu dizabiliti severe n scopul obinerii unui loc de munc
este reprezentat de programul la domiciliu. Programele la
domiciliu pot fi finanate de ctre reabilitarea profesional
de stat, asiguratori, fundaii i societi, sau de ctre alte
agenii. Persoana ce se confnmt cu o dizabilitate poate
presta o varietate de servicii, inclusiv efectuarea i recep-
ionarea de apeluri telefonice, dactilografiere sau profesii
ce necesit fo losirea calculatorului. Cteva exemple includ
grafica, proiectarea sau contabilitatea.
Dintre toate aceste programe - ateliere protejate, pro-
grame de zi i programe la domiciliu -, niciunul nu pune
accentul pe angajarea remunerat ntr-o l ocaie integrat
neprotejat. Eecul acestor programe de a-i reintegra
clienii n angajarea competitiv n comunitate a dus la
apariia modelelor de ncadrare n munc tranzitorii i
susinute.
Alte programe de ncadrare n munc
Proiecte pe ramur industrial
Proiectele pe ramur industrial reprezint un program
de colaborare nfiinat prin Legea reabilitrii profesionale
(Vocational Rehabilitation Act) i sponsorizat la nivel fede-
ral. Angajatorii concep i ofer proiecte de formare pentru
abiliti specifice de munc, n cooperare cu ageniile de
reabilitare. Obiectivul proiectelor pe ramur industrial l
reprezint angajarea competitiv a participanilor.
Trgurile de locuri de munc au fost oarecum de suc-
ces n potrivirea locurilor vacante cu indivizi cu dizabiliti
capabili. Companiile dintr-o comunitate petrec 1 zi inter-
vievnd candidaii cu dizabiliti, care au fost evaluai ante-
rior de o agenie de plasare participant. Agenia de plasare
ar putea furniza mai multe servicii, cum ar fi transpon pen-
tru potenialul angajat, i ar putea s fac recomandri de
adaptare la locul de munc pentru potenialul angajator.
ncadrarea n munc tranzitorie i susinut
Dou strategii mai recente de revenire a persoanelor diza-
bilitate n cmpul muncii competitive, integrate i remune-
rate sunt reprezentate de ncadrarea n munc tranzitorie
i ncadrarea n munc susinut . ncadrarea tranzitorie
const n asigurarea gsirii unui loc de munc, instruire
i se1vicii de susinere necesare pentnt a ajuta persoanele
s migreze ctre angajarea independent sau susinut. 39
Angajarea independent furnizeaz cel puin un salariu
minim angajatului i nu necesit subvenie i sprijin conti-
nuu. Angajarea tranzitorie reprezint o fumizare de servicii
pe termen scurt, pe o perioad ce nu depete 18 luni, i
culmineaz cu angajarea independent sau susinut.
Angajarea susinut a fost folosit ca o strategie de suc-
i l e cele mai severe la un loc de munc competitiv, integrat
n comunitate. Acest lucrn necesit ajutor continuu dup
plasare, inclusiv consilierea angajatului i a colegilor, pre-
cum i ajutor cu transportul, locuina i alte activiti ce nu
sunt legate de locul de munc . A nceput ca o alternativ
dispun de fonduri federale moderate i de o l arg susi
nere din partea comunitii. Aceast susinere vine din par-
tea grupurilor de persoane cu dizabiliti, a ageniilor de
stat pentru reabilitare profesional i a departamentelor de
stat pentru cei cu dizabiliti de dezvoltare. Acest concept
a devenit o parte permanent a Legii privind reabilitarea
(Rehabilitation Act) din 1973, cu adoptarea amendamen-
telor din 1986 i a reglementrilor adiionale publicate n
iunie 1992. 51
Angajarea susinut este menit s le asigure o susinere
continu persoanelor cu dizabiliti severe. Potrivit lui
Wehman et a1.,s 1 trebuie s ntruneasc cinci criterii cri-
tice (Caseta 35-2). Primul stipuleaz c toate interveniile,
inclusiv instruirea, plasarea i consilierea, trebuie s fie asi-
gurate mai degrab la locul de munc dect ntr-un centru
de terapie sau ntr-o coal profesional. AJ doilea crireriu
spune c interveniile i serviciile trebuie s fie furnizate
permanent sau pe termen lung, n funcie de necesitile
individului. Al treilea, c aceste programe sunt destinate
doar acelor indivizi cu dizabiliti l e cele mai severe, care
nu au reuit s intre pe piaa forei de munc competi-
tive din cauza dizabilitii. Al patrulea criteriu, c ~unea

CASETA 35-2
Criterii critice pentru angajarea susinut
Interveniile fumizate la locul de munc
Asistena pe termen lung sau permanent
Programele ce i deservesc c.loar pe cei cu dizabiliti severe
Pl.1t real pentru munc real
Munca desfurat ntr-o locaie integrat
Din Wchman, l'., Shcrron, l'., Krcgel, J., et al.: Retum to work for persons
following severe trau matic brain injury: supponed cmploymcnt otltco-
mcs after fi ve years (ntoarcerea la munc a persoanelor cc au suferit un
traumatism cranio-cercbral sever: rezultatele angajrii susinute dup
rinei ani), Jurnalul A merican de Medicin Fizic i de Reabiliwre 72:355-
363, 1993, cu permisiune.
fumi zat trebuie s fie real i semnificativ pentrn angajat
<;,i c remunernia primit trebuie s fie egal cu cea a unui
coleg sntos, care ndeplinete aceleai sarcini. Al cincilea,
c munca trebuie s se desfoare ntr-o locaie integrat,
permind interaqiunea cu colegii fr dizabiliti. 5 1
Definiia operaional a Ministerului Educaiei (Depart-
ment of Education), n cazul angajrii susinute, impune
ca angajaii s fie pltii pentru o medie de munc de cel
puin 20 de ore pe sptmn pe un post ce asigur inter-
aciuni cu persoanele ce nu sunt dizabilitate i care nu
sunt nsoito1i pltii. Trebuie s existe opt sau mai puine
persoane cu dizabilit i ce lucreaz mpreun la un loc de
munc i trebuie s existe o finanare public continu
pentru fumizarea interveniilor directe legate de angajarea
susinut. Angajarea susinut definete tipul i nivelul de
ajutor necesar unui individ pentru a fi angajat acum, nu
dup un program neintegrat de instruire.
Au fost dezvoltate patru modele de angajare susinut .
.\iodelul enclav se compune dintr-un grup mic de per-
soane cu dizabiliti, ce muncesc mpreun la un loc de
munc integrat. Modelul unei echipe de munc mobile
utilizeaz un grup mic de muncitori, ce se deplaseaz de
la un loc de munc la altul i ofer servicii contractuale
sub conducerea unui supraveghetor. Modelul de mic
afacere sau antreprenorial creeaz o nou micro-afacere,
ce produce bunuri sau servicii utiliznd att muncitori cu
dizabiliti, ct i muncitori sntoi. Modelul cel mai des
utilizat este reprezentat de antrenorul de locuri de munc
cu plasare individual. 17
Antrenorul de locuri de munc sau specialistul n anga-
iare este un angajat al ageniei, ce furnizeaz servicii de
angajare susinut . Antrenorul lucreaz cu un individ la
locul de munc pentru a asigura abiliti interpersonale i
de adaptare, precum i abiliti legate de locul de munc .
Antrenorul asigur dezvoltarea pentru locul de munc na-
inte de plasare. Odat ce are loc plasarea, sunt asigurate
serviciile de instruire la locul de munc i serviciile de ps
trare a locului de munc . Antrenorii de locuri de munc
ar putea fi nevoii, iniial, s ndeplineasc sarcinile ce nu
sunt nc stpnite de muncitoml cu o dizabilitate.
n funcie de dizabilitate, ar putea fi necesare modifi-
cri de comp011ament sau de instruire cognitiv, pentru a
permite dobndirea aptitudinilor eseniale. Aceste lucruri
devin responsabilitatea antrenomlui de locuri de munc.
CAPITO LUL 35 ncadrarea n munc a persoanelor cu dizabiliri
Antrenorul de locuri de munc ar trebui s poat evalua
ecologia locului de munc, inclusiv atitudinile colegilor,
accesibilitatea locului de munc i necesitatea unor echipa-
mente adaptative. Antrenorul de locuri de munc ar trebui,
apoi, s i poat educa pe colegii de munc ai persoanei cu
o dizabilitate i s asigure primirea n colectiv n condiii
adecvate a persoanei cu o dizabilitate.
Timpul de intervenie al antrenomlui de locuri de
munc poate fi, iniial , foarte semnificativ (aproape 8
ore/zi). Wehman et al. 51 au desfurat un studiu pe 5 ani
despre angajarea susinut a persoanelor cu traumatisme
cranio-cerebrale. Au documentat o medie de 249, l ore/
persoan din timpul antrenorului de locuri de mw1e
necesare pe o perioad de 6 luni. Timpul de intervenie
al antrenorului de locuri de munc a sczut n mod con-
stant cu timpul petrecut la locul de munc la o medie de
sub 3 ore/sptmn/persoan la 30 de sptmni de la
angajare.
Unele persoane necesit o intervenie semn i ficativ con-
tinu pentm a le ajuta s fac fa dificultilor ntlnite, ce
apar n urma schimbrilor de la locul de munc; i anume,
ndatoriri noi la locul de munc sau schimbri de personal
sau ale bunurilor fabricate. Unii muncitori sunt capabili s
se bazeze pe ajutorul angajatorilor i al colegilor, i nece-
sit o susinere ulterioar minim din partea antrenorului
de locuri de munc sau chiar renun complet la susin erea
acestuia. Angajarea susinut a fost extrem de reuit, per-
mindu-le persoanelor cu dizabiliti severe s participe
competitiv pe piaa locurilor de munc i s i amelioreze
calitatea vieii i situaia material.
Centrele de trai independent
Curentul reprezentat de centrele de trai independent ofe-
rea, tradiional, un nucleu de se1vicii non-profesionale,
cum ar fi un loc de locuit, abiliti ale traiului indepen-
dent, susinerea i consilierea. Aa cum angajarea su sinut
i- a lrgit domeniul, aa s-a ntmplat i n cazul centrelor
de trai independent. Ambele le fumizeaz o combinaie
de servicii non-profesionale i profesionale persoanelor cu
dizabil iti severe. Centrele de trai independent angaj eaz,
adeseori, muncitori cu dizabiliti ca i consilieri i adm i-
nistratori de program. Abordarea de tipul afacerilor mici n
privina angajrii susinute a fost implementat cu succes de
ctre centrele de trai independent, n scopul plasrii clien-
ilor lor n angajarea competitiv n comunitate. Deoarece
aceste dou filozofii continu s fuzioneze i s le fu rni-
zeze servicii similare persoanelor cu dizabiliti severe, aso-
cierile dintre ele le permit persoanelor cu dizabiliti severe
s i ating nivelul lor maxim de independen.
Fumizarea de servicii de reabilitare profesional persoa-
nelor cu dizabiliti severe necesit o varietate de strate-
gii. Cu ct dizabilitatea este mai sever, cu att serviciile
i sprijinul trebuie s fie mai intense. Participarea depl in
n societate reprez int un drept al tuturor persoanelor.
Aceast participare include angajarea la un loc de munc
semnificativ, ce i ofer satisfacie muncitorului i l aj ut
s contribuie la societate ca ntreg. Metodele de rentoar-
cere a persoanelor cu dizabiliti la munc variaz, dar
strategiile creative s-au dovedit a fi semnificativ mai reuite
dect strategiile necreative.
I s16 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
Barierele legate de reabilitarea
profesional
Opinia public i politic s-a schimbat n ultimii ani
ceea ce privete capacitatea de a munci a persoanelor
dizabi l iti. Att persoanele cu dizabiliti, ct i facto1ii
decizie politic i- au manifestat dorina de revenire a per-
soanelor cu dizabiliti la angajarea remunerat. Declaraii
ale fotilor preedini ai Statelor Unite reflect schimbarea
de opinie. In 1973, Richard M. Nixon a vorbit cu privire
la Legea privind reabilitarea (Rehabilitation Act) din 1973,
spunnd c ar insufla cu cruzime sperane false (de anga-
jare remunerat) persoanelor cu handicap ntr-o manier
pe care nu am putea spera vreodat s le-o asigurm" .17
Susinerea din panea grupurilor pentru drepturile persoa-
nelor cu dizabiliti a atras schimbri politice semnifica-
tive, dup cum se reflect n proclamaia lui Ronald Reagan
din noiembrie 1983 a Decadei Persoanelor cu D izabiliti
(Decade of Disabled Persons), n care independena eco-
nomic a tuturor persoanelor cu dizabi l iti trebuia s
devin un scop naional clar".39 Odat cu votarea ADA n
iulie 1990, George W. Bush a proclamat sfritul segregrii
i excluderii nejustificate a persoanelor cu dizabiliti din
curentul principal al stilului de via american".17
n ciuda schimbrilor clare n tacticile i atitudinile
publice i politice, barierele din calea intrrii n curentul
principal abund n cazul persoanelor cu dizabiliti . Pen-
tru a deveni eligibile pentru ajutor n numerar i medical
prin intermediul SSI i SSDI, persoanele cu dizabiliti
trebuie s demonstreze c au o dizabilitate total i per-
manent sau o dizabilitate pe termen lung i trebuie s
ntruneasc Ciiterii stricte de eligibilitate. nainte s ntru-
neasc aceste ciiterii, individul i familia trebuie s fi sufe-
rit, de regul, o serie de umiline, inclusiv epuizarea tuturor
resurselor personale i supunerea n faa benzii roii" biro-
cratice. "Banda roie" se refer la completarea unui numr
nsemnat ele documente, la obinerea de rapoarte medicale
ce confirm dizabilitatea i la suportarea unor perioade
lungi de ateptare pentru ca ajutorul s nceap s fie acor-
dat. Acesta este, de obicei, un proces lung i anevoios. De
ndat ce persoana cu o dizabilitate obine, n sfrit, un
grad modest de siguran, i este oferit o oportunitate" de
a renuna la tot i de a intra n cmpul muncii. Bineneles,
o persoan cu o dizabilitate este suspicioas n ceea ce pri-
vete garania c ajutoarele vor fi pstrate i c eligibilitatea
nu i va fi luat ca urmare a revenirii sau intrrii pe piaa
locurilor de munc.
Stereotipurile cu privire la persoanele cu dizabiliti -
cum c acestea ar fi neproductive n societate - sunt omni-
prezente. indivizii cu dizabiliti ajung adesea s se vad ei
nii dependeni total i incapabili s munceasc. La urma
urmelor, ei sunt plasai ntr-o poziie n care trebuie s i
dovedeasc dependena i incapacitatea de a fi productivi.
Politicile guvernamentale refe1itoare la dizabilitate afirm
c, n cazul n care nu eti capabil s munceti, guvernul va
avea grij de tine. De fapt, mai muli factori guvernamen-
tali de decizie politic cred c persoana cu o dizabilitate
nu poate i nu ar trebui s se atepte ca s munceasc. Unii
cred chiar c trimiterea ctre persoana cu o dizabilitate a
unui cec este mult mai simpl dect implementarea preve-
derilor ADA.
Atitudinea angajatorilor reprezint un alt exemplu de
barier. Obstacolele ntlnite de candidaii calificai, dar
cu dizabilitate, ce vor s participe pe piaa forei de munc
includ ignorana angajatorilor n privina capacitilor
n potenia l ul ui angajat ce are o dizabilitate, locuri de munc
cu inaccesibile, transport inaccesibil i discriminarea n anga-
de jare. ADA este folositoare n schimbarea n mare pane a
acestui comportament i n ndeprtarea ctorva dintre
aceste bariere. Pe msur ce angajaii cu o dizabilitate i
ocup locurile, angajatorii i colegii vor deveni mai instru-
ii, iar atitudinile se vor schimba.
Medicul de medicin fizic i de reabilitare i ali medici
pot, de asemenea, ridica bariere n calea persoanelor cu
dizabiliti, etichetndu-le ca fiind total sau permanent
dizabilitate" sau limitndu-le activitatea. Accentul ar trebui
pus pe capacitile persoanelor cu dizabiliti i pe docu-
mentarea abilitilor lor funcionale, att mentale, ct i
fizice.
Faciliti pentru reabilitarea
profesional
n efonul de a depi barierele, factorii guvernamentali de
decizie politic au creat faciliti pentru persoanele cu diza-
biliti i pentru potenialii angajatori. Aceste faciliti au,
adesea, o list lung de cerine i sunt foarte specifice n
formulare, pentru a preveni abuzul.
Faciliti pentru individ
De la lansarea programului SST n 1974, doar un numr mic
de beneficiari au fost angajai. Buletinele de Asigurri Soci-
ale artau faptul c, n 1976, aproximativ 71.000 de benefi-
ciari munceau. Pn n 2006, numrul a crescut la 349.000.
De-a lungul acelorai ani, numrul de persoane nevztoare
i cu dizabilitate ce beneficiau de Venitul social suplimentar
(SSI) a crescut de la 2 milioane la 6, 1 milioane. Se pare c,
n 2006, aproximativ 6% dintre cei ce au fost pltii plin SSI
au fost angajai. Datorit faptului c s-a crezut c aceste cifre
sczute reflect barierele reale din sistemul SST curent, s-a
implementat un numr de programe de faciliti. 20
Programele de faciliti sunt aplicabile n funqie de pri-
mirea, de ctre persoana cu o dizabilitate, a unor beneficii
fie SSDl, fie SSI, fie ambele. Facilittile de munc SSDI vor
fi discutate nti. n Tabelul 35-7 est~ prezentat un rezumat
al terminologiei i al abrevierilor, pentrn un acces uor la
resurse. Referinele suplimentare sunt prezentate pentru
cei ce doresc informaii mai detaliate.*
Facilitatea iniial pentru revenirea la munc implic o
perioad de prob de lucru (trial work period, 1WP).1WP
le permite oamenilor s i testeze capacitatea de a munci
sau de a conduce o afacere, fr s le fie afectate ajutoarele.
1WP menine ajutoarele financiare timp de 9 luni (nu nea-
prat consecutive) de perioad de prob ntr-un interval
de 60 de luni. n decursul acestei perioade, beneficiarii pot
ctiga pn la 530 de dolari pe lun. 4
La terminarea 1WP i la continuarea angajrii la nive-
lul sau peste nivelul de activitate remunerat substanial
Referinele sunt 27, 31, 32, 35, 37, 42, 43.

(substantial gainful activity, SGA), ajutoarele sunt pltite
pe o perioad suplimentar de 3 luni, dup care sunt sis-
tate.27.4243 Orice ctiguri obinute n munc sub limita
mo netar a nivelului SGA, descris n Tabelul 35-7, sunt
excluse atunci cnd se calculeaz beneficiile financiare
lunare. Suma de dolari SCA a crescut n 1999 de la 500
de dohiri la 700 de dolari i a fost adoptat o formul de
corelare, pe viitor, a acestei sume cu indicele salarial mediu
naional.4
Perioada de eligibilitate extins ( extended period of eli-
gibility, EPE) reprezint o perioad de 36 de luni consecu-
tive, n care ajutoarele n numerar pot fi reintroduse, dac,
in timpul acelei perioade, ctiguri l e individului scad sub
nivelul SGA. Dac individul este incapabil s i menin
ctigurile la nivelul SCA, beneficiile sunt reluate automat
si nu mai este necesar nicio perioad de ateptare. Benefi-
ciile n ceteaz la sfritul perioadei de eligibilitate extins
(EPE), dar programul Medicare continu pentru nc 3
luni.27.42.4 3 Inlturarea unei a doua perioade de ateptare,
att pentru ajutoarele n numerar, ct i pentru ajutoarele
.\iedicare, este, de asemenea, o facilitate pentru a efectua o
;:>rob de lucru.
n anumite circumstane, persoana ar putea participa la
programul buy-in" al Medicare. Clientul trebuie s fi fina-
iizat att lWP, ct i EPE. n plus, perioada sup l imentar
de 3 luni de beneficii Medicare trebuie s fi trecut. Odat
Tabelul 35-7 Sumarul faci liti lor pent ru individul ce primete
ajutoare pent r u a intra n cmpul muncii
Facilitate Detalii
Social Security Disability
Program de ajutoare pe~~ d izabilitate,
lnsurance (SSDI) (Asi- bazat pe dizabilitatea medkal i pe
gurarea de ajutor social ctigurile muncitorilor acoperite de
pentru dizabilitate) asigurrile sociale (Tit lul li -Social Security
Act - Legea privind asistenta social)
Supplemental Security Program de ajutoare pent ru dizabil.itate ,
lncome (SSI) (Venitul bazat pe dizabilitatea medical i pe veni
tul primit de persoan (Titlul XVI-Social
social suplimentar)
Security Act - Legea privind asistena
social)
- nal Work Period (TWP) Permite ntoarcerea de prob la munc
Perioada de prob de pentru a testa capacitatea de a munci
lucru) afectarea a juto arelor (SSDI)
Substantial gainful activity R.ealizarea unei munci fizice sau mentale
(SGA) (Activitate remu - semnificative i productive p enm.1 plat
nerat substan{ial) sau profit [> 700 $/lun pentru cei ce
sunt vztori (SSD I i SSI) 8 1 0$/ lun
pentru beneficiarii nevztori ( doar
SSDI)]
~ended Period of Eligibi- Permite reluarea ajutoarelo r monetare fr
lity (EPE) (Perioada de o perioad de ateptare dac ctigurile
eligibiUtate extins) muncitorului scad sub nivelul SGA la 36
de luni dup TWP (SSDI)
!mpairment-related work Pe rmite deducerea cost ului anumitor arti
expenses (Cheltuielile cole din ctiguri atunci cnd se stabilete
de munc legate de nivelul SGA (SSI i SSDI}
deteriorare)
~med income exclusion Permite excluderea unei poriuni din venitul
(Excluderea venitului ctigat atunci cnd se stabilete ajutorul
ctigat) funar al individului (SSI)
3Cnd wo rk expenses Include cheltuielile legate de munc atunci
(Che ltuieli legate de cnd se stabilesc ajutoarele (SSI)
munc ale nevztorilor)
CAPITOLUL 35 ncadrarea n munc a persoanelor cu dizabiliti
ntrunite aceste condiii, asigurarea Medicare A i B poate fi
achiziionat. Aceast asigurare medical se adreseaz celor
care nu pot obine altf~l asigurare medical din cauza con-
diiilor preexistente. 27 In martie 2010, preedin tele Obama
a semnat Legea privind ngrijirea accesibil (Affordable
Care Act), care include Planul ele Asigurri Preexistente
(Pre-existing Tnsurance Plan). Odat implementat, acest
plan este destinat s furnizeze o nou opiune de asigmare
indivizilor ce nu au fost asigurai timp de cel puin 6 luni
din cauza condiiilor preexistente.
Un alt program major de faciliti pentru cei ce primesc
SSDI sau SSI este legat de cheltuielile de lucru asociate cu
deteriorarea. Acesta permite deducerea costurilor anumitor
bunuri i se1vicii din ctiguri n momentul determinrii
nivelului SGA. Exemplele includ ngi.ijirea din partea nso-
itorilor, dispozitive medicale, echipamente i proteze.27
n cazul persoanelor cu dizabiliti ce primesc ajutoare
SSI, se aplic un set diferit, dar adesea similar, de faci li-
ti. Aceste faci l iti le ofer beneficiarilor SSI garan i a c
munca nu i va dezavantaja. Seciunea 1619 a Legii privind
asistena social (Social Security Act) a cptat un caracter
permanent prin Legea pentru oportunitile de angajare
pentru cetenii americani cu dizabiliti (Employment
Opportunities for Disabled Americans Act), promulga t
n noiembrie 1986. Facilitatea din Seqiunea 1619 per-
mite ncasarea de ajutoare n numerar de tipul SSI, chiar
dac veniturile ctigate depesc nivelul SCA. Ajutoarele
n numerar sunt calculate utiliznd clauza de excludere a
veniturilor ctigate" discutat n cele ce urmeaz. Ajutoa-
rele Medicare continu ca o facilitate suplimentar chiar
i atunci cnd salariul devine suficient de mare pentru a
determina ncetarea beneficiilor SSI, dar continuitatea
acestora i este necesar beneficiarului pentru a-i putea
pstra locul de munc. 27.42,43
Excluderea veniturilor obinute permite excluderea celei
mai mari pri a venitmilor ctigate de beneficiar, inclu-
znd plata primit din partea atelierelor protejate sau a
centrelor de activitate de zi, atunci cnd se stabilete suma
lunar SSI.3 7 Cheltuielile de munc n orb" reprezin t o
facilitate ce ii permite unei persoane cu deteriorare vizual
s i plteasc cheltuielile legate de munc, cum ar fi dis-
fr
pozitivele de asisten vizual, cinii ghid sau traducerile
n Braille. Aceste cheltuieli admisibile sunt excluse atunci
cnd se calculeaz valoarea ajutoarelor.
n efortul de a mpiedica barierele legate de munc,
au fost implementate plafoane de ajutor, pentru a reduce
ajutoarele excesiv de generoase. Aceste plafoane utilizeaz
diverse formule pentru a reduce sau a limita ajutoarele
maxime pltite de asigurrile sociale. Aceste formule iau
n calcul i alte surse de venit, cum ar fi ajutoarele de com-
pensare ale muncitorilor, ns nu exclud ajutoarele vete-
ranilor sau pensiile de dizabilitate din partea slujbelor
guvernamentale.
Un alt program de faciliti, Planurile de Realizare a
Autongrijirii (Plans for Achieving Self-Support), i permite
unui beneficiar SSI s pun deoparte veniturile i resurse
necesare atingerii unui obiectiv n munc. 31,4 2,43
Faciliti pentru ramurile industriale
Factorii guvernamentali de decizie politic au fcut mai
multe ncercri de a le oferi faciliti fiscale companiilor
i ramurilor industriale. Aceste faciliti au fost menite, n
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
principal, pentru construirea" unui loc de munc acce-
sibil. Seciunea 190 a Codului venitului intern (Inlernal
Revenue Code), adoptat n 1976 i revizuit de Legea pri-
vind armonizarea veniturilor (Revenue Reconciliation
Act) din 1990, permite deducerea anual a unei sume fixe
din orice cheltuieli suportate pentru eliminarea barierelor
( accesibilitatea la transponul public sau la cel pus la dispo-
ziie de companie).34
Legea privind armonizarea veniturilor din 1990 (ce a
fost promulgat la 3 luni dup ADA) permite accesul"
la credit fiscal n vinutea Seciunii 44 a Codului venitului
intern, n cazul afacerilor mici. Acest lucru permite credita-
rea fa de impozitul pe venit n cazul cheltuielilor eligibile
(sunt acoperite seivicii auxiliare pentru angajatul dizabi-
litat i ajutoare). Acest credit de acces este acordat doar
pentru cheltuielile efectuate cu scopul de a-i permite unei
afaceri s se confom1eze cu ADA.34
Creditele fiscale au fost folosite, de asemenea, ca facili-
ti pentru ncurajarea angajrii grnpurilor-int, inclusiv a
celor cu anse mici de a fi angajai: persoane cu dizabiliti
i cei fr adpost. Creditul fiscal pentru locuri de mun-
c-int (Targeted Jobs Tax Credit, TJTC), adoptat, iniial.
n 1978, a avut rolul de a ncuraja angajatorii s ncadreze
n munc membri ai acestor grupuri. Asigur un credit fis -
cal pentru persoanele-int, inclusiv cei ce primesc ajutoare
SST i cei ndrumai ctre reabilitarea profesional (ambele
grupuri includ un numr mare de persoane cu dizabiliti).
Acest credit asigur beneficii unui angajator doar timp de
1 an per angajat. Muli angajatori folosesc creditul ca ac.hi-
ziie; i anume, angajeaz pe oricine doresc ei i ulterior
verific dac noul angajat se ncadreaz ntr-un grup-int.
Aceast procedur este denumit certificare retroactiv". 34
TJTC nu a fost, din pcate, prea util n creterea num
rului de persoane dizabilitate angajate. De fapt, facilitile
legislative n general nu au nregistrat un succes notabil n
atingerea obiectivelor reabilitrii profesionale a persoanelor
cu dizabiliti. Eforturile continue ale Congresului, totui, se
concentreaz asupra mbuntirii facilitilor pentrn per-
soanele cu dizabiliti de a se ntoarce la munc. De exem-
plu, Legea privind mbuntirea stimulentelor de munc
(Work Incentives Improvement Act) din 1999 (Seciunea
331) furnizeaz asigurri medicale adecvate i accesibile
atunci cnd o persoan ce beneficiaZc'i de SSI sau SSDI merge
la munc, prin extinderea opiunilor Medicaid pentrn state i
prin accesul continuu la Medicare, dup revenirea la munc.
Incurajeaz beneficiarii de SSDI s revin la munc, prin asi-
gurarea c ajutoarele bneti rmn disponibile, n cazul n
care angajarea se dovedete a nu fi de succes. Este propus un
proces de eligibilitate accelerat pentru beneficiarii de SSDI i
cei care i pierd ajutoarele n urma angajrii i necesit resta-
bilirea ulterioar a ajutoarelor. Un program de tip bilet" ar
furniza un nou sistem de plat pentru beneficiarii de SSDl i
SSI pentru seiviciile de angajare. Ramburseaz furnizorilor
de servicii de reabilitare profesional, de instruire i de servi-
cii de ncadrare n munc o parte din ajutoarele de pltit eco-
nomisite atunci cnd beneficiarul ctig peste nivelul SGA,
n prezent de 700 de dolari pe lun ( 1.000 de dolari pentru
beneficiarii nevztori). 4 1 9 Acest program impunea, iniial,
sanciuni (deduceri din ajutoarele oferite de asigurrile soci-
ale sau suspendarea ajutoarelor SST) n cazul respingerii rea-
bilitrii profesionale, ns sanciunea a fost eliminat de la 1
ianuarie 2001.s
Aproximativ 80% dintre beneficiarii de SSI muncesc
dinainte s aplice pentru SSI, iar 20% muncesc dup ce
ncep s primeasc ajutoare. 35 Scott Muller de la Direcia
de Asisten Social (Social Security Administration, SSA)
a realizat o analiz retrospectiv a unei cohone de peste
4.000 de oameni care, iniial, erau ndreptii s primeasc
ajutoare. 27 Aproximativ 10% munceau pe parcursul perioa-
dei iniiale de primire a drepturilor. Dintre acetia, la 84%
li s-a acordatTWP, iar din acest grup, peste 70% au finalizat
1\-'lP. Mai mult de 50% nu au ieit de pe liste ca urmare a
efonurilor lor. Mai puin de 3% au nregistrat o stopare a
ajutoarelor ca urmare a revenirii la munc. 24
Din cercetarea realizat de Direcia de As isten Soci-
al reiese foarte dar c facilitile legislative nu reprezint
un rspuns suficielll pentru reabilitarea persoanelor ce au
dizabil iti n ceea ce privete munca. Potenialii angaja-
tori i persoanele cu dizabiliti deopotriv trebuie s ia
iniiativ. Dar cutarea unor mijloace realizabile de reve-
nire a persoanelor cu dizabilitate n munc la munc este
aductoare de satisfacii. Biroul General de Contabilitate
(General Accounting Office) estimeaz c nlturarea chiar
i a l % dintre beneficiarii dizabilitai din programele SSDI
i SSI n fiecare an ar avea ca rezultat economisirea pe toat
durata vieii a 3 miliarde de dolari. 36
Preventia
, dizabilitti
, i
Acceptnd dizabilitatea ca fiind problema naional de
sntate public cea mai rspndit, este rezonabil core-
larea modelului de sntate public de prevenie cu mode-
lul de dizabilitate ICIDH-2 . Modelul de sntate public
definete trei categorii de prevenie: primar, secundar i
teriar.
Prevenia primar este destinat persoanelor sntoase,
ajutndu-le s evite debutul afeciunilor patologice. n
cazul persoanelor cu dizabiliti, prevenia primar include
eforturi n sensul prevenirii nrutirii deteriorrilor.
Prevenia secundar vizeaz idemificarea timpurie i lra-
tamentul afeciunilor patologice i reducerea factorilor de
risc pentrn clizabilitare. n cazul persoanelor cu dizabiliti,
exist multe oportuniti prin care deteriorarea este mpie-
dicat s limiteze una sau mai multe activiti. Programele
cu caracter de ameliorare i de corectare discutate anterior,
inclusiv strategiile de reabilitare profesional, au scopul de
a reduce limitarea activitii . Aceste programe au fost efici-
ente nu numai n cazul revenirii persoanelor neangajate la
munc, dar i n prevenirea pierderii locului de munc n
cazul muncitorilor cu o dizabilitate. 2 Inteiveniile n cazul
reabilitrii medicale ce s-au concentrat pe sporirea activi-
tii, cum ar fi fumizarea de tehnologie de asistare, pot fi
considerate prevenie secundar.
Biroul General de Contabilitate (General Accounting
Office) a studiat stralegiile de revenire la munc utilizate
de Germania i Suedia i recomand ca intervenia s aib
loc ct mai curnd posibil dup un eveniment efectiv sau
potenia l generator de dizabilitate, pentru a promova i
facilita revenirea la munc. Deoarece structura de ajutoare
SST din Statele Unite include un proces de aplicare ndelun-
gat, iar ajutoarele sunt legate doar de dizabilitatea total,
permanent, intervenia este adesea oferit numai la mult
timp dup ce un solicitant a fost scos din cmpul mt;ncii

- situaie n care multiple studii au artat c scade semni-
'icativ ansa unei reveniri de succes n cmpul muncii.36
Prevenia teiiar se concentreaz asupra mpiedicrii
progresiei unei afeqiuni patologice i asupra limilrii pro-
gresiei dizabilitrii. n cazul persoanelor cu dizabiliti,
prevenia teriar este destinat limitrii restriciei de par-
ticipare a unei persoane n unele domenii, prin furniza-
Tea unui facililalor sau prin ndeprtarea unei bariere.5 4
_\lodificrile de mediu, furnizarea de servicii, ndeprtarea
barierelor fizice, schimbarea atitudinilor sociale i reforma
n legislaie i politic reprezint strategii de prevenie ter-
nar. Reabilitarea medical este considerat, tradiional, o
strategie de prevenie teriar. Politicile publice legate de
dizabilitate, cum este ADA, reprezint eforturi de reducere
a barierelor de mediu i sociale legate de participare. 30,4s,s 4
Considernd funcionarea i dizabilitarea ca i conse-
cine ale interaqiunilor dintre starea de sntate (afeci
uni sau boli) i factorii conceptuali (sociali, de mediu i
personali), exist multe oportuniti pentru medicul de
medicin fizic i de reabilitare i pentru echipa de reabili-
tare medical de a interveni. Interveniile de reabilitare ce
urmresc prevenia limitrii activitii sau prevenia restric-
iilor de participare reprezint strategii de prevenie secun-
dar i teriar, ce mping modelul dinamic al dizabilitrii
n direcia funqionrii. Unii medici de medicin fizic i
de reabilitare se simt responsabili s fie implicai activ n
managementul terapeutic i de sntate pub l ic al dizabi-
litrii, pentru a dezvolta i susine politicile ce ncurajeaz
mb untirea funqiei.18
Concluzii
Reabilitarea comprehensiv reprezint o inte1venie
ndreptat spre funcionarea uman. Efectul dorit este
acela de a maximiza funcionarea fizi c, mental, social
i economic a indivizilor cu dizabilili. Medicul de reabi-
litare medical, ca i conductor al echipei, este rspunz
tor de ncurajarea echipei s adopte o abordare hol isti c n
ceea ce privete persoana cu dizabilili. Abordarea holis-
tic include colaborarea cu profesionitii din afara echipei
tradiiona l e de reabilitare medical, cum sunt cei ce facili-
teaz reabilitarea profesiona l a persoanelor cu dizabiliti.
Reabilitarea profesional reprezint o inte1venie ce
urmrete preve nia limilrii activitilor din cauza deteri-
orrii, precum i a limitrii participrii la munc. Limitarea
participrii la munc are consecine socioeconomice sem-
nificative penuu individ i pentru societate. Angajarea per-
soanelor cu dizabilitate susine o mai bun calitate a vieii
i promoveaz func.ionarea. Chiar i n cazul oamenilor cu
dizabiliti severe, strategiile de reabiliLare profesional au
avut succes n facilitarea participrii la munc.
Dizabilitatea reprezint cea mai mare problem de sn
tate public n Statele Unite. Cerinele acestei probleme de
sntate public au aLras atenia factorilor publici de decizie
politic. Acest lucru a dus la implementarea unor legi fede-
rale imponante legale de dizabilitate. Politicile publice ale
naiunii n ceea ce privete dizabilitatea reflect acceptarea
dizabilitii din partea factorilor de decizie politic ca fiind
un proces complex. Dizabilitarea este considerat a firezul-
tatul interaciunii dinamice, complexe i bidirecionale
CAPITOLUL 35 ncadrarea n munc a persoanelor cu dizabilit~i
dintre starea de sntate i factorii conceptuali pentru fie-
care individ n pane.
Medicul de medicin fizic i de reabilitare are un rol
primordial n paradigma funcionrii i dizabilitrii . Pe
msur ce persoanele cu dizabiliti ajung s ocupe un seg-
ment din ce n ce mai mare n societatea noastr, oponu-
nitile legate de implicarea medicilor de medicin fizic i
de reabilitare se nmulesc. Este responsabilitatea medici-
lor de medicin fizic i de reabilitare medical s fie activi
n prevenia dizabilitiL n ngrijirea i susinerea persoa-
nelor cu dizabiliti, i n dezvoltarea politicilor publice cu
privire la dizabilitare.
REFERI NE
I. Ada ms PI:, Benson V: Current estimates for the National l lealth lmer-
view Survey, 1988, Vital 1-fealth Stat 10(173):1-250, 1989.
2. Allaire S, Li W, LaValley M: Reduction of job loss in persons with
rheumatic diseases receiving vocational rehabil itation: a randornized
con1rolled trial, Arthritis Rheum 48:3212-3218, 2003.
3. Anderson TP: Quality of life of the individual with a disability, Arc/1
Phys Med Re!wbil 63:55, 1982.
4. [Anonymousj: Federal Regiscer: rule.1 and regulations 65(251):
82905-82912, 2000.
5. [Anonyrnous]: Federal Register: n.tle.s and regulations 68(129):40119-40125,
2003.
6. Berkowitz M: The sodoeconornic consequences of ser, Paraplegic
News 1994, pplS-23.
7. Berkowitz M, Hill MA: Disability and the Jabor market: an oveiview.
ln Berkowitz M, Hill MA, editors: Disability and the la.bor marliet: econo-
mic prob/ems, policie.s, and programs, New York, 1989, ILR Press.
8. Colvez A, Blanche M: Disability 1rends in the United States popu-
lation 1966-76: analysis of repo ned causes, Am J Public Heallh 71:
464-471, 1981.
9. Dean, OH, and Honeycutt, T. Evaluating the Long-Term Employment
Outcomes ofVocational Rehabilitation Pa rticipants using Survey and
Administrative Data. Final Techn ical Report May 26, 2005. Disability
Research Institute, University of lllinois at Urbana-Champaign.
10. DeJong G, Lifchcz R: Physical disability and public policy, Sci Am
248:40-50, 1983.
1 1 . Coodman N, Stapleton DC: Program expendiwres for working-age peo-
ple will1 disabilities in a time offiscal restrainr, Washington, DC, Novem-
ber 2005, Cornell University Institute for Policy Research.
12. llaber LD: ldemifying 1he disabled: concepts and methods in the
measurement of disability, Soc Secur Bull 51 : 11-28, 1988.
13. Haber LD: Issues in the definition of disability and the use of disabi-
liry survey data. In Daniel LB, Aitter M, Ingram L, editors: Disability
sraristics, an assessmen1: report of a worlishop, Washington, DC, 1990,
National Academy Press.
14. Harris L: T11e ICD survey of disabled Americans: bringing disabled Ameri-
cans inw 11,e mainstream, New York, 1986, Louis J-larris and Assodates.
15. llarvey C: The business of ernployment: employment after traumatic
SCl, Paraplegic News 1993, ppl 0-1 4.
16. Havernan RH, Halberstandt V, Burkhauser RV, editors: Public policy
wward disabled workers: cross-national analyse.s of economic impacts, New
York, 1984, Cornell University Press.
I 7. Hearne PC: Employment strategies for peoplewi1h disabi li ties: a pre-
script ion for change, Mi/banii Q 69:111-128, 1991.
18. Joe TC: Professionalisrn: a new challenge for rehabilitation, Arch Phys
Med Rehl1bil 62:245-250, 1981.
19. Kennedy EM, Jeffonds J, Moynahan DP, et al: The Work Tnccntives
lrnprovemcnt Act of 1999, Senate Bill 331, Feb 1999.
20. Kenney L: Earning histories of SSI beneficiaries working in December
1997, Soc SeCllr Bui/ 63(3):34-46, 2000.
2 l . Kraus LE, Stoddard S, Gilmanin D: Chartbool, on disalliliLy in lhe Uni-
led States, Washington, 1996, US Depanment of Education, National
Institute on Disability and Rehabilitation Research.
22. La Plante MP: The demographics of disability, Milbank Q 69:55-77,
1991.
23. La Plante MP, Kennedy J, Kaye S, et al: Disability and employment, no.
11. Disabilir.y statistics abstract serie.s, San l'rancisco, 1997, Universi ty of
California.
BOLILE REUMATICE
Santiago D. Toledo, Kathleen Trapani i Elizabeth Feldbruegge
.Prezentarea general a bolilor
reumatice
Bolile reumatice sunt printre cele mai vechi boli recunos-
rute. Peste 100 de maladii afecteaz muchii, articulaiile
i structurile de susinere ale sistemului musculo-scheletic
(Tabelul 36-1 ). Clasificarea bolilor reumatice este adeseori
dificil, din cauza etiologiei lor necunoscute i a eteroge-
nitii n prezentarea lor clinic. Unele din ele sunt relativ
frecvente, n timp ce multe altele sunt rare (de exemplu,
bolile de esut conjunctiv i tulburrile de metabolism al
colagenului). Acest capitol se concentreaz asupra bolilor
reumatice cu cea mai mare probabilitate de a fi identifi-
cate de ctre medicul de medicin fizic.i de reabilitare, n
special boala artrozic ( osteoartrita, OA) i artrita reuma-
toid (AR). Ambele afeeiuni sunt variabile ca manifestare,
cronice ca natur, larg rspndite i adesea au o evoluie
progresiv. Alte boli, cum sunt fibromialgia, sindromul
durerii regionale complexe i osteoporoza, sunt descrise n
alte capitole ale acestei lucrri.
OA i AR sunt dou dintre cele mai frecvente boli reu-
matice i sunt responsabile de o mare parte din dizabili-
tile fizice pe plan mondial. Deteriorarea sistemelor de
organe musculo-scheletice ca rezultat al afeciuni l or reu-
matismale este principala cauz a l imitlilor funeionale
in rndul populaiei adulte. OA a fost estimat a fi a opta
cauz de dizabililale n lume i reprezint 2,8% din num
rul total de ani trii cu o dizabiliLate. AR afecteaz pn la
1% din populaia adult n rile dezvoltate, 10% din tre
aceti pacieni avnd dizabilitate sever. Prevalena diza-
bili tii totale a fost estimat la 20% din populaia adult
i v rstnic.
Deteriorarea capacitii fi zice, declinul funcional sau
lipsa capacitii, scderea calitii vieii , scderea produc- femurul de tibie i i permite prii inferioare a piciorului
tivitii i costurile prohibitive ale ngrijirilor pentru boli
reumatice precum OA i AR afecteaz att individul, ct i
societatea. Povara economic i social a acestor boli poate
fi copleitoare. Se poate preconiza c acest impact global
va crete odat cu intensificarea ritmului de mbtrnire a
populaiei globului.
Una din multele provocri ale studiului bolilor reuma-
tice este obinerea datelor epidemiologice care pot fi folo -
site pentru o mai bun nelegere a factorilor ce contribuie
la debutul i progresia acestor boli. Cu aceste date se pol
face progrese semnificative n ceea ce privete diagnosticul
clinic, managementul medical, interveniile chirurgicale i
ngrijirile de reabilitare a pacienilor.
Scopul acestui capitol este acela de a descrie conceptele
fu ndamentale i principiile de baz pe care un medic de
medicin fizic i de reabilitare trebuie s le cunoasc pen-
tru a aborda, efectiv, deteriorlile i dizabil itatea care sunt
asociate cu bolile reumatice. Se recomand ca abordarea
cemrat pe reabilitare a acestor boli cronice i evolutive s
includ urmtoarele: ( 1) problemele specifice ale pacientu-
lui, care sunt identificate odat cu cele clinice i funcional e
diagnosticate de ctre clinicieni; (2) pacienii i medicii se
concentreaz asupra unei probleme specifice, i fixeaz
obiect ive realiste i dezvolt un plan de aciune pentru a
atinge aceste obiective n contextul preferinelor i preg
tirii pacientului; (3) pacienii au acces la servicii educa_i o
nale care i nva aptitudinile necesare pentru respectarea
protocoalelor medicale, ghideaz schimbrile comporta-
mentului de via privind sntatea i furnizeaz susinere
psihologic i emoional ; (4) pacienii sunt contactai la
intervale exacte pentru a li se monitoriza starea de sntate,
a li se identifica potenialele complicaii i a li se verifica i
rencuraja progresul n implementarea planului de ngri-
jire. Reabilit area pacieni l or cu boli reumatice impune o
abordare corespunztoare rezonabil, organizat sistema-
tic i coerent coordonat, care s fie att mulLidisciplinar,
ct i colaborativ.
Kinetologie: structura i funcia
articulaiilor
Kinetologia este o parte semnificativ a bazei pract1C11
medicinei fiz ice i de reabilitare. Presupune cunotine
de anatomie, biomecanic i fiziologie. Corpul uman are
peste 200 de articul aii, fiecare cu diferite forme i funei i.
Articulaiile sunt legturile dintre oasele corpului uman,
care controleaz micarea segmentelor osoase i confer
stabilitate. Articulaia genunchiului, de exemplu, leag
s se balanseze liber. De asemenea, i permite s fie sLa-
bil n timpul fazei de sprijin a mersului. Unele articulaii
i confer corpului stabilitate, n timp ce altele i confer
mobilitate. Majo1itatea articulaiilor ofer att stabilitate,
ct i mobilitate. Toate articulaiile corpului uman pot fi
afectate de boli reumatice. n acest capitol, articulaiile
sunt clasificate n trei tipuri: diartrodiale, amfiartrodiale i
sinartrodiale.
O articulaie dia11rodial, numit i articulaie sinovi-
a l, const din dou suprafee osoase articulare mbinate
i este o a11iculaie care se mic liber. Articulaia genun-
chiului este un exemplu de articulaie diartrodial. Cape-
tele oaselor nvecinate sunt acoperite cu un strat subire de
cartilaj, iar oasele sunt unite printr-un ligament cptuit cu
membran sinovial. Membrana sinovial secret lichidul
sinovial. Lichidul sinovial lubrifiaz i faciliteaz micrile
tendonului.
821
 ,,

\i\\ : .',., 822 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite

Tabelul 36-1 Principalele tipuri de boli reumatice

Grup de boli Descriere Exemple

Sindroame degenerative i Boli a cror principal caracteristic est e trauma repetat i/ sau uzura cartilajelor sau a Osteoartrit

de suprasolicitare esuturilor Tendinit

Bursit

Artropatii inflamatorii Boli caract erizate de o inflamaie articular cronic sau recurent, de etiologie necunoscut; Artrit reumatoid
clasificate n funqie de t iparul de interesare a articulaiei i de caracteristicile asociat e Artrit psoriazic
Spondiloartropatii

Reumatism extraarticular Boli puin elucidate, caract erizate printr-o durere cronic sau recurent, fr dovezi de Fibro mialgie
inflamaie; patologia primar ar putea rezida n percepia durerii, mai degrab dect n Cervicalgie nespecific
esuturile moi Dorsalgie nespecific

Boli ale esutului conjunctiv Boli autoimune de etiologie necunoscut, caracterizate prin inflamaii i distrugeri multisis- Lupus eritematos sistemic
temice Polimiozit sau dermatomiozit
Sclerodermie
Vasculit

Boli motenite ale esutului Boli rare. cauzate de anomalii genet ice ce reflect sinteza moleculelor structurale ale osului Colagenopatii
conjunctiv i ale esutului conjunctiv Mucopolizaharidoz
Osteogenesis imperfecta
Sindrom Ehlers-Danlos

Artropatii cauzate de depu- Boli caracterizate printr-o inflamaie acut sau recurent. cauzat de depunerile de cristale n Gut
nerea de cristale interiorul sau n jurul articulaiilor Cristale de pirofosfat de calciu
Cristale de hidroxiapatit

Artropatii infecioase Boli cauzate de invazia microbian a esuturilor articulare Viral

Bacterian
Tuberculoz i fungi

Artropatii postinfeqioase Boli declanate de expunerea anterioar la ageni infecioi Poststreptococic

Postchlamidian
Postiviral

Articulaia amfiartrodial, numit uneori articulaie
fibrocartilaginoas, este o jonciune ntre oase, format n
primul rnd dintr-un fibrocanilaj sau un cartilaj hialin. Un
exemplu este arti culaia dintre corpii verteb rali. Articulaia
amfiartrodial este puin mobil, permind micri relativ
restrnse. Poate, de asemenea, transmite i dispersa forele
dintre oasele separate de fibrocartil aj sau de cartilaj hialin.
Sinartroza - sau articulaia sinartrodial - are ca principiu
de funcionare permiterea dispersrii forelor ntr-o zon
de contact relativ ntins, reducnd astfel posibilitatea de
lezare. Membrana interosoas a articulaiei radio-ulnare i
a celei tibio-fibulare este un bun exemplu.
OA este o boal reumatic ce poate afecta una sau mai
multe articul aii ale corpului uman. OA este frecvent ntl-
nit la articulaiile diartrodiale i amfiartrodiale, cum ar
fi mna, oldul, genunchiul, umrul i coloana. Princi-
pala caracteristic a OA este relaia cauzal dintre trauma
repetat, "uzura" cartilajului i esuturile periarticulare, cu
inflamaie secundar minor.
AR este, de obicei, ntlnit la multiple articulaii i pre-
zint simetrie. AR este una dintre bolile reumatice care se
caracte1izeaz prin inflamaie articular cronic sau recu-
rent de cauz necunoscut . La fel ca OA, AR este ntl nit
la toate tipurile de aniculaii.
Arti cul aii l e corpului uman pot fi afectate de leziuni,
suprasolicitare, imobil izare sau repaus la pat de lung
durat. Bolile precum OA i AR afecteaz , de asemenea,
articuhiiile. Lezarea se poate produce dac articulaia este
supus unei tensionri sau ncrcri pronunate. Suprasar-
cinile constante, care se repet n timp, pot, de asemenea,
modifica structura articulaiilor, ducnd la deteriorarea
acestora. Imobil izarea sau repausul la pat de lung durat
determin atrofierea i slbirea muchilor din jurul articu-
laiilor. Este la fel de impoltant s se neleag c articulai
ile i suprafeele articulare au nevoie de o anumit sarcin,
cum ar fi gravitaia, pentrn a-i menine integritatea. Dac
sarcina nu este prezent, n timp, suprafeele articulare
ajung s fie slbite i s se deterioreze din cauza lipsei sti-
mulului. Procesele inflamatorii de boal pot, de aseme-
nea, afecta integritatea articulaiilor. Aceste probleme pot
afecta i dete1iora structura articulaiilor i, pn la urm,
perturba funciile precum sprijinul i mersul. Degradarea
articular puternic avansat sau progresiv poate duce la
dizabilitate.
Privire de ansamblu asupra bolilor
reumatice
Osteoartrita
OA este cea mai frecvent form de artrit i afecteaz
aproape 21 de milioane de persoane din Statele Unite.
OA este principala cauz a dizabilitii cronice. Numrul
persoanelor diagnosticate cu OA este n continu cre
tere. mbtrnirea populaiei, creterea numrnlui de per-
soane obeze i traumatismele sportive ale tinelilor activi
pot justifica a ceast cretere. OA este o boal care implic
degenerarea diverselor strncturi ale articulaiei, incluznd
cartilajul, osul, sinoviala, muchii i ligamentele. Aceasta
poate duce la redoare, pierderea mobilitii, tumefiere i
durere. Spre deosebire de AR OA este o boal iniial nein-
flamatorie, dar inflamaia apare, pn la um1, i este pro-
gresiv. OA apare, n general, n a11iculaiile portante, cum

sunt oldul, genunchiul i coloana lombar. Apare, de ase-
menea, frecvent la coloana cervical, degete, baza policelui
sila haluce. Rareori apare n alte articulaii n absena lezi-
illlii sau a stresului articular.
Nu exist o cauz cunoscut a OA. Factorii care ar putea
contribui la un diagnostic de OA includ predispoziia
genetic, vrsta, traumatismele, greutatea corporal, stre-
sul articular i interveniile chirurgicale anterioare la nive-
lul articulaiei. Vrsta este cel mai frecvent factor de risc
identificat pentru OA n toate articulaiile. Prevalena OA
crete accentuat la femeile peste 40 de ani i la brbaii
peste 50 de ani. OA a minii este mai frecvent la femei,
;.n timp ce brbaii sunt mai predispui la OA a oldul ui.
Genetica este, probabil, i ea rspunztoare de dezvoltarea
OA primare. Anomaliile osoase sau viciile articulare mo
.enite (de exemplu, displazia, alinierea deficitar), care
supun articulaia la un stres anormal, cresc probab ilitatea
dezvoltrii OA.
Nu exist o definiie standard a OA care s fie utilizat
de ctre cercettori i clinicieni. O retrospectiv a literatmii
de specialitate a artat c valabilitatea diverselor definiii
ale OA de old a fost foarte slab investigat. n ciuda dez-
-;-oltrii precise i extinse, criteriile Colegiului American de
Reumatologie (American College of Rheumatology, ACR)
au artat o fiabilitate i o valabilitate ncruciat sczute n anorexie, oboseal i simptome musculo-scheletice vagi
centrele de ngrijire primar. Nu exist criterii de comun
acord pentru OA a genunchiului n studiile asupra popula-
tiei. Sistemul de scor radiologic al lui Kellgren i Lawrence 15
Tabelul 36-2) a fost cel mai utilizat n trecut. Dei s-au
dezvoltat i alte metode, comparaiile nu au fost realizate.
Datele sugereaz c prezena sau absena unui osteofit cert,
-:izualizat pe o radiografie a suprafeei portante, este cea
mai bun metod de diagnosticare a OA a genunchiului
n studiile epidemiologice. Aprecierea ngustrii spaiului
articular ar putea servi la evaluarea severitii bolii.
Evoluia tipic a OA implic urmtoarele evenimente:
i 1) pierderea matricei cartilajului, ceea ce face articulaia
mai susceptibil la lezare ulterioar; (2) alterri ale osului
subiacent, asociate cu uzarea cartilajului, cu dezvoltarea de
osteofite la periferia articulaiei afectate; (3) eliberarea de
TeSturi cartilaginoase sau de fragmente osoase n inte1iorul
arti culaiei; (4) distrugerea cartilajului asociat cu infla-
rna ja sinovial, ce poate conduce la eliberarea de citokine
i de enzime care exacerbeaz deteriorarea cartilajului.
Cteva exemple de OA a diverselor articulaii pot fi vzute
in Figura 3 6-1.
Obiectivele tratamentului OA sunt scderea durerii,
creterea funcionalitii n activitile cotidiene sau ale tra- cercetare. Nu exist un standard de aur" pentru aprecierea
iului zilnic (ADL) i a mobilitii, prevenirea i corectarea
deformrilor i ncetinirea progresiei bolii. Abordarea tera-
peutic variaz din cauza lipsei inflamaiei i a influenei
degenerrii asupra integritii articulare. Pentru tratamen-
tul OA sunt disponibile mai multe opiuni farmacologice.
\ntrenarea muchilor peria11iculari prin fizioterapie i
scdere ponderal a demonstrat o ameliorare a simptome-
lor i a ADL-urilor. Aplicarea termoterapiei (cald i rece)
i utilizarea de dispozitive ajuttoare prezint beneficii
specifice. Dac OA evolueaz n ciuda aplicrii msmilor
conservatoare de tratament, nlocuirea chirurgical a arti-
cul aiei este o opiune.
n Caseta 36-1 sunt enumerate criteriile pentru clasifica-
rea OA la mn, old i genunchi
CAPITOLUL 36 Bolile reumatice
Tabelul 36-2 Scala radiologic Kellgren-Lawrence
de stadializare a OA n articulaia
tibio-femural
Stadiul
osteoartrite Descriere
- - - -
o Fr semne radiologice de osteoartrit
I Osteofite minuscule de importan clinic discutabil
2 Osteofite certe fr ngustarea spa{iului articular
3 Osteofite certe cu ngustare moderat a spa\iului
articular
4 Osteofite certe cu ngustare sever a spa\iului articular
i scleroz subcondral
Artrita reumatoid
AR este definit ca o boal autoimun n care spaiul
articular i, ocazional, i alte esuturi devin inflamate ca
rezultat al hiperactivitii sistemului imunitar al organis-
mului.57 AR este o afeciune cronic, sistemic, inflama-
torie, de etiologie necunoscut, care afecteaz n principal
articulaiile. AR debuteaz insidios, cu astenie generalizat,
naintea apariiei sinovitei. AR afecteaz aproximativ l %
din populaia adult, dar cauzeaz peste 250.000 de spita-
l izri anual. AR este una dintre cele mai grave i mai diza-
bilitante tipuri de boal artlitic i afecteaz de 2-3 ori mai
multe femei dect brbai. Asemntor OA, AR cuprinde o
combinaie de evenimente sau un ir de reacii care poate
conduce la lezarea articulaiei. 2G
Cu toate c AR este universal i regsit la toate popu-
l aiile, ratele de prevalen i de inciden variaz pentru
diferitele grupuri etnice. O prevalen sczut se regsete
n rndul persoanelor de culoare din Africa, iar o preva-
len ridicat, n Germania rural. Ratele de prevalen
sunt influenate de setul de criterii folosit pentru diagnos-
ticarea AR i de situaia AR, respectiv dac este cert sau
probabil. Studiile genetice ale AR demonstreaz c exist
o concordan limitat a bolii la monozigoi. Nu exist
tipare ereditare specifice, dei se constat o cretere de 2
ori a incidenei printre rudele de gradul I ale pacienilor cu
AR. Cteva exemple ale efectelor bolii asupra minilor i
labelor picioarelor sunt prezentate n Figura 36-2.
O recapitulare a literaturii de specialitate prezint diverse
metode cantitative de apreciere a AR n studii clinice i de
i monitorizarea strii pacienilor cu AR. n cercetare i n
clinic au fost utilizate diverse metode de msurare, inclu-
siv teste de laborator, scoruri radiologice, numrarea arti-
culaiilor, evaluri fizice ale strii funcionale, msurtori
globale i chestionare de auto-raportare pentru pacieni.
Aceste msurtori sau instrumente de evaluare pot estima
gradul de activitate al bolii, gradul afectrii articulare,
ambele, sau efectele pe termen lung. Msurarea gradului de
activitate al bolii ( de exemplu, tumefierea articular) este
reversibil i poate fi ameliorat n timp, ns obiectiva-
rea distrngerii a11iculare (de exemplu, scoruri radiologice)
indic progresia bolii.22. 23
n evaluarea noilor terapii pentru AR, studiile clinice
controlate randomizate furnizeaz metoda optim, prin
 ' '

',,. . . 824 SECIUNEA 3 A specte clinice frecvent ntlnite

OA la nivelul coloanei

Scleroza faetelor
articulare

ngustarea spaiului
Spondilolistezis intervertebral

Nodulii Heberden i Bouchard

Nodul Heberden n
articulaia interfalangian
distal

ngustarea spaiului -----,- ~

articular
Nodul Bouchard n
articulaia interfalangian
proximal

OA la nivelul oldului

Chisturi ----~ - - - - Scleroza domului

- ..........__..... / acetabular
subcondrale

ngust are asimetric

Osteofite n a spaiului articular
acetabul i
capul femural

OA la nivelul genunchiului

Scleroza condilului
femural medial
Chisturi - -ls::::7._-...d
subcondrale
ngustare asimetric
a spaiului articular

FIGURA 36 I Deformri tipice i constatri radiologice ale coloanei (A), minilor (B), oldului (C) i genunchiului (D).
 CAPITO LUL 36 Bo lile reumatice

CASETA36-I
Crileriile Colegiului American de Reumatologie (American College of Rheumatology) de clasificare a
osteoartritei minii, oldului i gen unchiului

CriterHJe de clasificare a osteoartritei minii, forma Crepitaii

tipic Sensibilitate osoas
Dmere. a m.inii, durere i ntens, redoare i cel puin 3 d in Evazare epifizar
urmtoarele: Fr cldur local la palpare
Evazarea esutului minii la cel puin 2 din 10 articulaii VSH (Westergren) < 40 mm/ h
selectate Factor reumatoid< 1:40
Eva%area esutului minii la cel puin 2 art icu l aii IFD Semne de osteoartrit ale Jid1idului sinovial (dar, vscos
Ma i pu\i n de 3 articulaii MCF tumefiate sau nu mrul de leucocite< 2000/ mm')
Deform ri la cel pu\in 1 din 10 articulaii selectate Clinic i radiologic
Durere de genunchi i cel puin 1 din urmtoarele (91 %
Criteriile de clasificare a osteoartritei oldului, forma
sensibilitate, 86% specificitate):
tipic
Vrsta > 50 ani
Durerea oldu l ui i cel puin 2 din unntoarele: Redoare < 30 rnin
VSH (Westergren) < 29 rnm/ h Crepitaii plus osteofite
Radiologic, osteofite femurale sau acetabulare
Radiologic, ngustarea spaiul ui anicular, (superior, axial Clinic
i/sau medial)
Durere de genunchi i cel puin 3 d in urmtoarele (95%
sensibilitate, 69% specificitate):
Criteriile de clasificare a osteoartritei idiopatice a Vrsta > 50 ani
genunchiului Redoare < 30 min
Clinic i /aboral.Or Crepita~ii
Durere de genund1i i cel puin 5 din urmtoarele (92% Sensibilitate osoas
sensibilitate, 75% specificitate): Evazare epi fizar
Vrsta > 50 ani
Redoare< 30 min Fr cldur local la palpare

u D , interfala.ngiene distale; MCF, metacarpofalangiene; VSJ J, viteza de sedimentare a hematiilor.

compararea unei terapii cu placebo sau cu o alt terapie,
fr a selecta pacieni pentru terapii specifice. Studiile cli-
nice randomizate ale bolilor cronice au limitri importante.
Printre exemplele de astfel de limitri sunt observarea rela-
tiv scurt a pacientului, selecia pacienilor pentru criteliile
de includere i de excludere, scheme inflexibile de dozaj,
in fluena designului studiului asupra rezultatelor, n ciuda
grupului de control, accentuarea datelor de grnp n locul
variaiilor individuale de rspuns la tratament i interpre-
tarea nestandardizat a efectelor adverse. Studiile clinice n
AR trebuie s fie completate cu studii observaionale pe ter-
men lung, pentru a evalua rezultatele terapiei n raport cu
efectele pe termen lung ale bolii. Efectele pe termen lung
includ dizabilitatea profesi onal, artroplastia i mortalita-
tea prematur . Chestionarul de auto-raportare pentru paci-
eni este cea mai simpl i mai eficient metod de a aduna
date importante pe termen lung de la pacienii aflai sub
urmrire clinic de rutin.
Obiectivele terapiei n AR sunt prevenirea sau contro-
lul distrugerii articulare, prevenirea pierderii funcionale
i diminuarea dure1ii. Msurile terapeutice au ca scop
ameliorarea i nflamaiei dup identificarea bolii active.
Tratamentul nu este considerat curativ, ci doar paleativ,
avnd ca int ameliorarea semnelor i simptomelor bolii.
Managementul in i ial include educarea pacientului, intro-
ducerea medicamentelor antireumatice modificatoare de
boal (tv1ARMB) n primele 3 luni, introducerea antiinfla-
matoarelor nesteroidiene (AINS), introducerea steroizilor
sistemici n doze mici i terapia fizic i ocupaional. Acti-
vitatea bolii trebuie s fie reevaluat i, dac rspunsul la
terapie este inadecvat, trebuie avut n vedere metotrexatul
sau un modificator de rspuns biologic (MRB) . Intervenia
ch i rurgica l poate fi o opiune dac eecul medicamentos
este evident, pacientul este mai sever clinic i au loc distru-
geri articulare structurale.
n Caseta 36-2 sunt enumerate cliteriile de clasificare
ale AR.
Boli reumatice mai puin ntlnite
Artrita lupic
Artrita este una dintre cele mai frecvente manifestri ale
lupusului eritematos sistemic (LES) i este deseori pre-
zent la momentul diagnosticrii. 10, 21 Incidena LES n
numeroase loturi de pacieni variaz de la 69% la 95%.
Dei artrita tinde s prezinte o inflamaie mai redus dect
n AR, deformlile articulare pot aprea. Mna i genun-
chiul sunt cel mai adesea afectate, dei aproape toate arti-
culaii le pot fi afectate de LES. Structurile periarticulare pot
fi inflamate, traduc.ndu-se prin tendinite, tenosinovite i
rupturi tendinoase. Necroza avascular (NAV sau osteone-
croza aseptic) apare, de regul, n articulaiile mai mari,
cum sunt oldul i genunchiul. Aceasta este o caracteristic
i mportant n diagnosticul diferenial al artralgiilor cauza-
toare de dizabilitate. Artrita din LES poate fi deseori rezol-
vat cu AINS, antimalarice i doze mici de corticosteroizi.
Sunt necesare studii clinice controlate randomizate pentru
a stabili cea mai bun abordare terapeutic a necrozei avas-
culare n LES. Ghidul cercetrilor actuale include terapii ce
intesc n mod specific manifestrile articulare.
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite

Deformri n gt de lebd

Ruptura retinaculului lateral al

tendonului extensor la articulaia
interfalangian proximal

Deformri n butonier

Ruptura fascicu lului central al

tendonului extensor permite
deplasarea articulaiei
interfalangiene proximale
printre fasciculele laterale

Deviaii ulnare

Ruptura retinaculului radial

produce subluxaia ulnar
a articulai ilor
metacarpofalangiene

~ Multiple eroziuni osoase

Adducia primului
metatarsian

FIGURA 36-2 Deformri t.ipice i constatri radio logice n artrita reumatoid a minilor i labelor picioarelor: (A) deformri n gt de lebd. ( 8) deformri n
butonier, (C) deviaii ulnare i (D) deformri pedale.

Fibromialgia
Durerea cronic difuz este simptomul-cheie n fibromi-
algie..2,3,20,32 Este descris de ctre pacieni ca provenind
din muchi i articulaii, ni nd nsoit de sensibilitate
cutanat. Clasificarea din 1990 a ACR a enumerat multe
alte simptome frecvente, printre care parestezii, anxie-
tate, cefalee, colon iritabil, miqiuni imperioase, sindrom
sicca, intoleran la zgomote i la frig, dismenoree, depre-
sie, lombalgii, cervicalgii, fenomen Raynaud i simptome
meteo-sensibile. Un sondaj efectuat de ctre Asociaia

CASETA 36-2
Criteriile Colegiului American de Reumatologie
(American College of Rheumatology) de clasificare
a artritei reumatoide
1. Redoarea matinal: redoare mati nal n interiornl i n
jurul a11iculai ilor, ce dureaz minimum 1 or, anterior
ameliorrii maximale.
2. Anrit la 3 sau mai multe zone aniculare: tumefierea
esuturilor moi sau acumulare lichidian ( nu numai
suprndezvo ltarea osului) obse1vat de un medic n mini-
mum 3 zone articulare sim ultan. Cele 14 posibile zone
sunt (dreapta sau stnga) articulaii l e IFP, MCF, pumnu-
lui, cotului, genunchiului, gleznei i MTF.
3. Aluit a aiticulaiilor minii: cel pun 1 z.on tumefiat
(definit ca mai sus) n articulaia pumnului, MCr sau lrP.
4. Artrit simetric: afectarea simultan a acelorasi zone
arLiculare (definite ca mai sus, la crite1iul 2) p~ ambele
p1i ale corpului (afectarea bilateral a articulaiilor IFP,
MCF sau MTF este acceptabil fr simetrie absolut).
5. Noduli reumatoizi: noduli subcutanai, peste proemi-
nenele osoase, pe suprafeele externe sau juxtaanicular,
observai de un medic.
6. Factorul reumatoid seric: demonstrarea unei cantiti
anormale de factor reumatoid seric prin orice metod,
tiind c rezultatul este pozitiv pentru 5% din su biecii
sntoi.
7. M odificriradiologice: modificrile radiologice tipice
pentru artrita reumatoid pe incidena anteroposterioar
pentru mini i pumni, care trebuie s includ eroziuni
sau demineralizri osoase neechivoce, localizate n interi-
01ul sau n vecintatea articul a iilor afectate (modificrile
doar de osteoaruit nu sunt considerate a avea valoare
diagnostic).
Din Arnen, F.C., Edworthy, S.M., Bloch, D .A., et a l.: Criteriile revizuite
din 1987 ale Asociaiei America ne pen tru Reumatism (American
Rheumatism Association ) de clasifica re a anri1 ei reu matoide, Artritti
reumatoid 3 l :315-3 24, 1988.
TFP, interfalangiene p roxim ale; MCF, metacarpofalan giene; MTF, meta-
tarsofalangiene.
n scopul clasificrii, pacienii sunt de fi n ili ca avn d artrit reumatoid
dac ntnmesc m inimum 4 d in aceste 7 criterii. Crite riil e de la 1 la 4
treb uie s fie preze nte d e minimum 6 sptmni. Pacienii cu 2 u-iteri i
clinice de d iagno sticare n u su m exclui . Desemnarea unei artrite reu-
matoide ca fiind tipic, bine definit sau probabil n u se p oate realiza.
Nai onal pentru Fibromialgie (National Fibromyalgia
Association) i un chestionar similar prezentat de ctre
Asociaia German pentru Fibromialgie (German Fibro-
myalgia Association) arat c s-au fcut progrese impor-
tante n nelegerea simptomelor acestei boli. Alte studii i
evaluri riguroase sunt n desfurare ca parte a Studiilor
Clinice de Evaluare a Rezultatelor n Reumatologie (Out-
come Measures in Rheumatology Clinica! Trials).
Guta i artropatiile prin depunere
i ntraarticular de cristale de pirofosfat de
calciu dihidrat ( condrocalcinoza)
Artritel e asociate cu depunerea de cristale pot fi clasificate
ca ereditare, sporadice (idiopatice), cu asocieri metabo-
lice sau traumatice. 14, 27 Guta este rezultatul depunerii de
urat monosodic sau de acid uric n lichidele extracelulare
suprasaturate. Este cu pre<:dere o boal a brbatului adult,
CAPITOLUL 36 Bolile reumatice
FIGURA 36-3 Guta monoarticular, depuneri de tofi. [Din Oddis, C.V, Meds-
ger, T.A. Jr.: Clinica! features. classification and epidemiology of inflammatory
musele disease (Semne clinice . clasificarea i epidemiologia bolilor musculare infla-
matorii). n Hochberg, M.C., et al., editori: Reumatologie, ed. a 4-a, Philadelphia.
2008. Elsevie r.]
cu un vrf al incidenei n a cincea decad. Este prevalent
n .rile cu un standard de via ridicat i exist rapoarte
despre asocierea ei cu hipertensiunea arterial la brbaii
de culoare. Manifestrile clinice includ episoade repetate
de inflamaie articular i periarticular (artrita gutoas);
depuneri (tofi) articulare, osoase, n esuturile moi i n
cartilaj (Figura 36-3 ); calculi de acid uric n tractul urinar;
i nefropatie interstiial.
Se presupune c cristalele de pirofosfat de calciu dihi-
drat (PFCD) din cartilajul articular sunt cristalele intrin-
seci cel mai frecvent cauzatoare de artropatie. Urm torii
termeni ar putea fi, de asemenea, folosii: condrocalci-
noz, artropatie pirofosfatic sau pseudogut . Cristalele
de PFCD formeaz depuneri n pliurile sinovialei, liga-
mente, tendoane i, rareori, n esutu l moale periarticu-
lar. mbtrnirea este singurul factor de risc real pentru
depunerea de cristale de PFCD, cu un debut tipic ntre 60
i 70 de ani. O caracteristic a PFCD la popul aia vrstnic
este componenta inflamatorie acut marcat recurent,
nsoit, de obicei, de febr . Genunchii sunt afectai mai
frecvent dect articulaia minii, umerii, gleznele, coatele,
oldurile, articulaia metatarsian i articulaia metacar-
pofal angian (MCF) . Topografia afectrii poate diferen ia
condrocalcinoza de boala a11rozic.
Prezentarea clinic i tratamentul au cteva trsturi
comune n gut i condrocalcinoz, n ciuda diferenelor de
patogenie a acestora. 24,25 Tratamentul optim al ambelor boli
impune rezolvarea prompt a sinovitei acute, reducerea dis-
trugerilor articulare cronice i interveniile i strategiile tera-
peutice de management al comorbiditilor.
Miopatiile inflamatorii
Dermatomiozita (DM), miozita cu corpi de incluziune
(MCT) i polimiozita (PM) sunt principalele subtipuri de
boli n care mud1iul este lezat de ctre sistemul imunitar
(a se vedea Capitolul 43) .9 Diagnosticul se bazeaz pe o
combinaie de simptome, date de laborator i constat ri
patologice la biopsia muscular . Caracteristicile prezen trii
sunt simptome de slbiciune muscular (de exemplu, difi-
cultatea de a se ridica de pe un taburet, urcatul sau cobor-
tul scrilor, urcatul ntr-o main, splatul prului, periajul
dinilor sau apucarea obiectelor [MCI]) i rash cutanat
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
CASETA 36-3
Criteriile de clasificare a artritei psoriazice -
Fournie i colaboratorii
Pentru stabilirea diagnosticului de artrit psoriazic trebuie
acumulate 11 puncte.
1. Antecedente de psoriazis sau psoriazis concomitent cu
debutul simptomelor articulare, 6 puncte
2. Antecedente heredocolaterale de psoriazis (dac criteriul 1
este negativ) sau psoriazis aprut dup debutul simptome-
lor articulare, 3 puncte
3. Artrit a unei articulaii interfalangiene distale, 3 puncte
4. Afectare inflamatorie a coloanei cervicale i toracice, 3
puncte
5. Monoartrit sau oligoartrit asimetric, 1 punct
6. Durere fesier, talalgie, durere spontan de perete toracal
anterior, durere difuz de tip inflamator n enteze, 2
puncte
7. Criterii radiologice, minimum unul prezent, 5 puncte:
eroziune interfalangian distal, osteoliz, anchiloz,
periostit juxtaarticular, resorbia extremitpi falangiene
8. HLA 816 (38, 39) sau 817, 6 puncte
9. rR negativ, 4 puncte
Din foumie, B., Crogneir, L., Amaud, C., et al.: Proposed classificaLion
criteria of psoriatic arthritis: A preliminary study in 260 patien1s (Propu-
nere de criterii de clasificare a artritei psoriaz ice: un studiu preliminar pe
260 de pacieni), Jurnalul de reumatologie (ediia b1itanic) 66:446-456,
1999.
FR, factor reumatoid; HLA, antigenii umani ai leucoci telor.
(DM) (Figura 36-4 ). Pacienii care se prezint cu durere
difuz predominant nu au, de obicei, o miopalie inflama-
torie. Semnele obiective, cum sunt hiperlordoza lombar,
mersul legnat, pareza facial i scapula alata", ar trebui s
conduc la un alt diagnostic dect o miopatie inflamatorie.
Corticosteroizii sunt terapia de prim linie n DM i PM.
Osteoporoza a fost singurul efect dizabilitant al administr
rii cronice de steroizi, cea mai mare rat a pierderii osoase
fiind nregistrat n primele 3-6 luni de tratament. Infeciile
oportuniste pun, de asemenea, o problem cu risc semnifi-
cativ pe perioada lratamentului acestor pacieni.
FIGURA 36-4 A, Un pacient cu miozit cu corpi de incluziune, cu atrofie focal de cvadriceps i slbirea forei musculare. B, Un pacient cu dermatomiozit. cu sl
birea forei musculare a flexorilor degetelor. [A , Din Needham, M., Mastaglia, F.L : lnclusion body myositis: current pathogenetic concepts and diagnostic and therapcuLC
approaches (Miozita cu corpi de incluziune: concepte patogenetice actuale i abordri diagnostice , terapeutice). Loncet Neurologie 6:620-63 1. 2007; B, Prin amabilitatea
Centrului de Boli Neuromusculare. Universitatea Washington. St. Louis, MO.)
Artrita psoriazic
Spondilartropatiile seronegative sunt un grup de afeeiuni ce
au trsturi clinice comune, principala lor caracteristic fiind
sacroileita. De cnd artrita psoriazic a fost recunoscut, n
urm cu peste 40 de ani, au existat controverse privind paci-
enii care ar trebui s fie indui n acest grup de boli i modul
n care aceasta este legat de alte spondilartropatii. 12,I3,29,30
Singurele criterii validate pentru clasificarea artritei
psoriazice, derivate din datele clinice, au fost stabilite de
ctre Fournie et al. 6 {Caseta 36-3). Principalul dezavantaj
a fost includerea datelor fumizate de antigenul leucocitar
uman {HLA) ca i criteriu, dei se poate atinge pragul de
11 puncte necesare diagnosticrii numai din datele clinice.
Grupul European de Studiu al Spondilartropatiilor (Euro-
pean Spondyloarthropathy Study Group) a dedus criterii le
de clasificare ( Caseta 3 6-4) din datele pacienilor diagnos-
ticai de reumatolog cu spondilartropatie i ale grupului de
control cu alte boli reumatice.
Opiuni de tratament n
osteoartrit
Medicaia
n ciuda progreselor cunoaterii fiziopatologiei OA, mana-
gementul durerii din OA conlinu s fie o provocare pen-
tru clinicieni. 8 17 19 farmacoterapia de prim linie este
acetaminofenul sau AINS. Toxicitatea apare la utilizarea
prelungit a acestor medicamente. Efectele adverse gas-
trointestinale i renale au limitat folosirea lor. Mai exist
i preocuparea legat de efectele cardiovasculare ale inhi-
bitorilor de ciclooxigenaz-2. La pacienii crora l.e sunt
contraindicate ATNS sau n cazul crora asocierea acetami-
nofen - AlNS este ineficient, se poate administra trama-
dol sau un opioid n doz mic, ce poate fi dozat n snge
dup cum este necesar i tolerat. Experiena clinic susine
utilizarea de opioide n gestionarea durerii din OA atunci
cnd interveniile iniiale sunt insuficiente. AINS i opioi-
dele prezint un efect reciproc de economisire a dozelor,
 CAPITOLUL 36 Bolile reumatice

CASETA 16-4 CASETA36-5

Criteriile de diagnosticare a arlrilei psoriazice ale
Gmpului European de Sludiu al Spondiloartropatiilor
(European Spondyloarthropathy Study Group, ESSG)
Durere de tip inflamator a coloanei, SAU
Sinovit asimetric sau predominanL la membrele infe1i-
oare, I
Unul sau mai multe din urmLoarele :
Istoric familial pozitiv
Psoriazis
Koal intestinal inflamatorie
Uretrit, cervicit sau diaree acut cu cel mult 1 lun
naintea artritei
Durere fesier, alLernaLiv stnga-dreapta n regiunea
gluteal
EntezopaLie
Sacroileit
iar asocierea dozelor mici din fiecare dintre acestea contri-
buie la o analgezie sinergic, cu limitarea toxiciLilor.
Terapiile adjuvante ar putea include aplicarea extern de
anestezice locale i de AINS topice sub form de plasturi
sau de gel pe articulaia dureroas. Practica dovedete efici-
ena glucozaminei ca adjuvant n tratamentul OA, ns nu a
demonstrat eficiena condroitinei, a S-adenozil-metioninei
sau a dimetil-sulfoxidului.
Proceduri chirurgicale frecvente pentru osteoartrit
Osteotomie
Artroscopie
Artrodeza genunchiului
Pateleaomie
Protez de genunchi unicompartimentalii
Protez total de genunchi
Interveniile chirurgicale
Cele mai frecvente opiuni chirurgicale n OA sunt enume-
rate n Caseta 36-5.
Pacienii cu OA unicompanimental de genunchi pot
fi tratai eficient i n condiii de siguran printr-o oste-
otomie de corecie. Obiectivul acestei intervenii chirurgi-
cale minimum invazive este transferul ncrcrii greutii
de pe compartimentul afectat pe cel normal al genunchiu-
lui. Succesul acestei proceduri depinde de atenta selectare
a pacienilor, de stadiul OA i de realizarea i meninerea
unei corecii chirurgicale adecvate. Literatura de speciali-
tate nu menioneaz, ns, dac osteotomia este mai efi-
cient dect tratamentul conservator. Rezultatele studiilor
recente nu prezint concluzii specifice n favoarea eficaci-
tii tehnicilor chirurgicale specifice.

Infiltraiile intraarticulare Medicamentele

Injectarea de corticosteroizi n articulaia genund1iului Cele mai frecvente opiuni farmacologice n tratamentul
(intraarticular, IA) ar putea diminua inflamaia i reduce OA sunt enumerate n Tabelul 36-3.
durerea i dizabilitatea. 1 Comparaiile ntre diveri conicos-
teroizi IA din diverse studii au artat c triamcinolonul hexa-
cetonid este superior betametazonei, pacienii raponnd Opiuni de tratament in artrita
reducerea durerii pe o durat de pn la 4 sptmni post-in- reumatoid
filtraie. Practica susine, de asemenea, viscosuplimentarea cu
acid hialuronic (Afl), hialuronan i derivate de hilan, injec- Alternativele terapeutice n AR includ medicamentele,
tate n articulaia genunchiului pentru controlul durerii din tratamentele nechirurgicale i tratamentele chirnrgicale
OA Beneficiile pe termen scurt ale corticosteroizilor IA n (Caseta 36-6). Cele mai utilizate MAR.tv1B sunt enumerate
tratamentul OA a genund1iului sunt recunoscute, cu puine n Tabelul 36-4. MRB sunt prezentai n Tabelul 36-5.
efecte secundare raportate. Beneficiile pe perioade mai lungi
nu au fost confirmate nc. n alte studii clinice, viscosupli- CASETA36-6
mentarea a avut efecte mai prelungite dect corticosteroizii
IA, iar rspunsul la preparatele cu AH pare mai durabil. Opiuni terapeutice n artrita reumatoid

Medicaie
Agenii fizici MARMB (asevedeaTabelul 36-4)
Eficacitatea tratamentului cu ageni fizici pentru durerea MRB (a se vedea Tabelul 36-5)
di n OA a fost, n mare parte, necunoscut. Recomandrile Tratamente pasive
de tratament non-farmacologic ale Societii Internaio Rece/cald
nale de Cercetare n domeniul Osteoartritei ( Osteoar- Compresie i decompresie
thritis Research Society International) includ proceduri Masaj
termice, acupunctur i electrostimulare nervoas tran- ESNT
Acup unctur
scutanat. Practica a artat c acupunctura manual,
Oneze
magneii statici i terapia cu ultrasunete nu au asigurat o
Intenrenii chirurgicale
ameliorare semnificativ a durerii pe termen scurt. Elec-
trostimularea nervoas transcutanat, electroacupunc- Sinovectomie
Amodez
tura i terapia laser de joas frecven, administrate n
Reconstrucie tendinoas
doze optime ntr-o cur intensiv de 2-4 sptmni, par
s asigure o ameliorare pe termen scm1 relevant clinic a ESNT, electrostimulare nervoas transcutan a1; MARM B, medicaie anti-
durerii n OA a genunchiului (a se vedea Capitolul 20). reumatic m odificatoare de boal; MRB, modificatori de rspuns biologic.
 SECIUN EA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite

Tabelul 36-3 Opiuni de tratament farmacologic n osteoartrit

Clasa Denumire Locul n
terapeutic comercial Doza terapie Efecte secundar e Alte observaii
Topice Capsaicin (Zostrix) 0,025% sau 0.075% unguent de 3 Prima linie Arsuri locale. prurit, tuse Aplicare continu pentru
sau 4 o ri pe zi efectul dorit
Analgezice Acecaminofen (Tylenol) 650 mg de 4-6 ori pe zi (maxi Prima linie Precauie hepatic
mum 4 g/zi)
Tramadol (Ultram) 50-75 mg de 4 ori pe zi A treia linie Ameeal, constipaie, cefalee Necesit hidratare adecvat
AINS Aspirin 325-650 mg de 4 ori pe zi (maxi- A doua linie Iritaie
G I, ulceraii. disfunqie Nerecomandat copiilor (sin-
mum 4 g/zi) renal la folosirea cronic dromul Reye)
lbuprofen (Motrin. Advil) 200-400 mg la 4-6 h (maximum Cefalee, oboseal, nervozitate.
3.2 g/zi) rash
Naproxen 250-500 mg de 2 ori pe zi Cefalee, nervozitate, prurit, Posibil risc cardiovascular;
(Naprosyn, A leve) (maximum 1.5 g/zi) grea. sngerri GI avertisment n chenar negru

Ketoprofen (Orudis) 50-75 mg de 3-4 ori pe zi (maxi- Dispepsie

m um 300 mg/zi)
Inhibitori de Celecoxib (Celebrex) 200 mg/zi A treia linie Cefalee, dispepsie. diaree Posibil risc cardiovascular :
COX-2 avertisment n chenar negru
Acid hialuronic Hylan G-F 20 (5ynvisc) 2 ml n articulaia genunchiului A treia linie D urere, tumefiere, cldur,
injectabil sptmnal, n total 3 injecii eritem . acumulare de lichid n
jurul genunchiului
Hialuronat (Hyalgan) 20 mg/2 ml n articulaia genun- D urere. cldur. tumefiere, Evitarea la subiecii alergici la
chiului sptmnal, n total S eritem psri domestice/ carnea
inj eeii psrilor domestice

Corticosteroizi Triamcinolon (Kenalog. 2,5-40 mg intrasinovial, maxi- lnjeeiile

repetate pot cauza
inject abili Aristocort) mum de 3-4 ori / an deteriorarea cartilajului
O pioidc Propoxifen (Darvo- I 00 mg propoxifen la 4 ore A patra Prurit, constipaie, torpoare. rash Se poate dezvolta tolerana
cet-acetaminofen) (maximum 600 mg/zi) linie
Combinaie cu hidroco- 2.5 - 1Omg hidrocodon de 4 ori Se poate dezvolta tolerana
don (Vicodin, tablete) pe zi (maximum 60 mg/zi)

A/NS, antiinflamatoare nesteroidiene; COX-2, ciclooxigenaza-2, G/, gastrointest inal.

Exerciiile, echipamentul i
educaia necesare pentru CASl:."fA 36-7
managementul bolilor reumatice Exerciii, echipament i educaie - opiuni de
tratament n artrita reumatoid
Opiunile de tratament prin exerciii, echipament i edu-
Exerciii
caie n bolile reumatice de orice tip sum enumerate n
Caseta 36-7 i redate n Figurile 36-5 i 36-6. Programele Tonifierea trenului inferior
de autogestionare n comuniti devin tot mai rspndite, Plimbare
Activitate fizic pentru ntreg organismul
n ncercarea de a promova autongrijirea pentru pacien ii Jogging n ap
cu afeciuni cronice, cum sunt bolile reumatice. Literatura Tonifierea trenului inferior, comb inat cu flexibilitate i
de specialitate demonstreaz c astfel de programe educa- mobilitate Exerciii aerobice
ional e pot duce la o uoar ameliorare, pe termen scurt, Amplitudinea de mica re, mobilitatea sau flexibilitatea
a autoeficiene i, autoevaluri i strii de sntate, manage- trenului infedor
mentului simptomelor cognitive i frecvenei exerciiilor Terapie manual prin exerciii
aerobice. Actualmente, nu exist dovezi care s sugereze Echipament ( a se vedea Figurile 36-5 i 36-6)
c astfel de programe mbuntesc starea psihologic, Adaptativ pentrn ADL
simptomele legate de calitatea vieii sau c sch im b sem- De asisten pentni micare
nificativ modul de ngrijire a sntii.4, 1 6.18 nclminte sau branuri adecvate
Educaie

Indicatorii rezultatelor clinice Autogeslionare

Scdere ponderal (n caz de obezitate)
Indicatorii rezultatelor folosii pentrn a evalua eficacitatea Managementul activitilor sau protecia articular
tratamentului n OA au fost testai extensiv din punctul de Asisten social
vedere al fiabilitii i al reproductibilitii i includ apreci- Managementul stresului/ relaxarea
eri subiective ale durerii i funcionalitii. Aceti indicatori , - - - " " "'' _ ' _ _ oa,a

ai rezultatelor valid ai sunt en umerai n Caseta 36-8. ADL, activitile traiului coti dian.
 Tabelul 364 Medicamente antireumatice modificat oare de boal (M ARMB)
Rata de Amploarea
Medicament rspuns; I, eficacitii,
(denumire debutul de la O la
comercial) \, e fectului ++++ Dozaj Instruciuni speciale Efecte secundare frecvente Observaii
Auranofin . ~l;'
1
. .. ... :;-,,.- ,,, ,., , 6-9 mg/zi n 1, 2 prize A se lua cu lapte sau ap. Proteinurie. prurit, rash, stomatit, conju~~- H LG. trombocite, reducerea expunerii
(Rida\Jra) ' f1
I. J .
11
h-
l ' 11, a se evita alcoolul tivit la soare
Azatioprin 1 ]11 30%-50%: j;i' , ++ [f 50 ISO mg/zi n 1-3 A se lua cu mncare Febr, frisoane, anorexie, citopenie. vrsturi. HLG. trombocite, bilirubina total, fosfa-
(lmuran) , ! I 2-3 luni I I prize grea, oboseal, astenie. hepatotoxicitatc taza alcalin: rspunsul poate aprea
1 dup 3 luni de tratament

Clorambucil ~1 j ]I' '!1 '11 ~" 1 ; 1 f,i 111; ii! .Hi. 2-8 mg/zi n I 2 prize Hidratare adecvat, Alopecie, citopenie. grea. amenorne Testarea funqiei hepatice, HLG, trombo-
(Leukeran) I tll ,! ~j ti!' 'L, . h I."'. i1il . J!: 1
evitarea aglomeraiei, cite, acidul uric seric
a expunerii la infecii
Cidofosfamid lii, '
11, ,ll )jj~ :j, j' jil' ,; . jlf i'1'1 SO I $0 mg. n mono- Hidratare adecvat. Alopecie. cistit hemoragic, amenoree, HLG complet cu formul, trombocite,
(Cytoxan) li1 1 1
,, .ii i r ,I ,! ; 1\ 1 'I!! i. doz PO sau IV golirea vezicii nainte grea. vrsturi , citopenie, pigmentarea AUS, sumar de urin, elcccrol ii serici,
de culcare pielii i a unghiilor creatinina seric
Ciclosporin (Neo- 30%; /j\l I:[ ++ / 100-400 rng/zi n 2 A se lua zilnic la aceeai Hipertensiune, cefalee, hirsutism, anorexie. Monitorizarea TA. a creatininei serice
ral) 2-3 luni ,j ! ,[ ,/ prize or, n timpul sau ntre disfuncie renal. nefropatie dup schimbarea dozei; efecte renale
, mesC! (ireversibile); a se evita grapefruitul i
sucul de grapefruit, iarba Sfntului Ioan
(salvia)
Tiomalat sodic de aur 30%; 11'' ," li\' 1 '+.l1, ij'i 10 mg prima spt- Gust metalic. a se reduce Stomatit , glosit , gingivit. prurit, rash cuta- HLG cu formul, trombocite, sumar de
(Aurolate) 3-6 luni j;:' 1, ,' illl: ,I I '''' mn, 25 mg a 2-a expunerea la soare nat. efecte hematologice. renale urin: rspunsul poate aprea dup 3
' " ' '".. sptmn. apoi luni de tratament
25-50 mg/spt-
mn IM x 6 luni

Hidroxiclorochin 30%-50%; ' I!" ++ , 200-600 mg/zi n 1-2 A se lua cu lapte sau Vedere nceoat. cefalee, schi mbri n Examen o ftalmologic, la debut i apoi la
(Plaquenil) 2,6 luni ::.! '. '' prize mncare, a se purta pigmentarea pielii, rash, anorexie, crampe 6- 12 luni, pentru modificri retiniene.
ochelari de soare la abdominale, grea, vrsturi HLG
lumin puternic I
LcAunomid (Arava) 50%: UJ ++ 1
I 0 -20 mg/zi. n Doz de toleran de Alopecie, cefalee, HTA, rash cutanat ~: A se evita n sarcin; funcia hepatic la
2-3 luni ~ I I monodoz 100 mg/zi pentru ' debut
3 zile
Metotrex,1t !f'll'l > 70%: +++ i! 7,5-20 mg/sptmn A se evita alcoolul. Alopecie, cefalee, ulceraii orale, fotosensibili- Funcia hepatic la debut; leucocite i
6-8 sptmni , n monodoz aportul de acid folie: tace. vasculit, trombocitopenie trombocite la fiecare 4 sptmni, HLG,
hidratare adecvat creatinin, evaluarea funciei hepatice la ()
fieca.-e 3-4 luni )>
"
Minociclin (M inocin, ii l j; j I '1 ;: ., i ,P I " 200 mg/zi A se evita antiacidele. Fotosensibilitate. vertij .. ,, Neaprobat FDA pencru artrit. a se veri- ~
Dynacin) '' 1: t" li :: i" l .li! ,. 1'' ~ li fierul i produsele fica tolerana la tetraciclin E
lactate " r
w
Penicilamin (Cupri :.I:: 1'1 '! I d' 1 125-250 mg/zi; maxi - A se lua pe nemncate. Rash. prurit, hipogeuzie, artralgii ... Sumar de urin, funcia hepatic, trombo '
mine, Depen) :ii: ' , :, , ' ii:i ,jl ; mum 1500 mg cu I or nainte de i\ cite, HLG CLI formul g>
:{ __ . mas ;s-
Sulfasalazin (Azul- >30%; - ; .. , ++ 500-3000 mg zilnic; A se lua postprandial. Cefalee, fotosensibilitate, diaree, vrsturi, Hidratarea insuficient poate provoca 'I ~
fidine) 2-3 luni :i < maximum 3 g n poate pta uor n gal- grea . anorexie, oligospermie reversibil cristalurie 11 g
"' l, ,h .. .. prize divizate bC!n. definitiv, lentilele 1 @.
de contact
BAUS. acid uric n snge; FDA. Administra~a pentru Alimente i Medicamente (food and Drug Administration); HLG. hemoleucograma; HTA. hipertensiune arterial; /N, intramuscular; IV. intravenos; PO. per os; TA. tensiune arterial.
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite

Tabelul 36-5 Modificatori de rspuns biologic

Medicament
(denumire Rata de
comercial) rspuns; Amplitudinea
Inhibitori de debutul eficacitii, de Efecte secundare
TNF aciunii la O la ++++ Dozaj lnstruc.iuni speciale frecvente Observaii

Adalimumab 40 mg sptmnal Seringi preumplute refri- Cefalee, rash, Not: FDA l-a aprobat ca
(Humira) SC, dac este n gerate: se poate injecta sinuzit, infeeii tratament de prim linie
monoterapie; n coaps, abdomen deTRS pentrv artrita reuma-
40 mg la fiecare sau partea superioar a toid i artrita psoriazic
2 sptmni, braului pe I0/ 04/ 05; a nu se
dac se asociaz administra concomitent cu
metotrexatul vaccinuri vii: Pneumovax
sau vaccinul antigripal pot
fi administrate n siguran
Etanercept 50%-70%: +++ 25 mg SC n 2 zile Refrigerat, a se amesteca Cefalee, infecii de Precauie la pacienii cu afec-
(Enbrel) 2-4 spt din sptmn pulberea cu solventul tract respirator, ~iuni de SNC preexistente
mni sau 50 mgo nainte de utilizare (a nu inclusiv de TRS, sau cu debut recent
dat pe spt se agita). a se nvrti. se rinit. infecii.
mn poate injecta n coaps. reacii la locul
abdomen sau partea injectrii
superioar a braului

lnfliximab 50%-70%; +++ 3 mg/kg n perfu - Durata perfuziei de Cefalee, astenie, Contraindicat la pacienii -cu
(Remicade) 2-14 sp zie IV la prima minimum 2 ore; febr, rash. grea, ICC: precauie la pacienii
tmni administrare, pacientul trebuie s ia diaree, durere cu afeciuni de SNC
3 mg/ kg n i metotrexat o dat pe abdominal, preexistente sau cu debut
sptmna a 2-a sptmn -reacii 1a locul recent
i a 6-a. apoi injectrii, infecii
repetat la fiecare de TRS. tuse,
8 sptmni sinuzit, faringit

Anakinra 30%; de la+ la++ I00 mg subcutane Sering preumplut. a nu Cefalee, infecii, A nu se administra concomi-
(Kineret) 1-3 luni ously once daily se agita; a se schimba reaqii la locul tent vaccinuri vii; la debut,
prin rota~ie locul injec - injectrii (pot dura se dozeaz neutrofilele, se
trii (coaps, abdomen. 14-28 de zile) repet lunar n primele 3
partea superioar a luni, apoi la fiecare 3 luni,
braului), cel puin 2.54 timp de I 2 luni
cm fa de locul anterior
ICC. ,nsu'lcien cardiac congest,v; IV, intravenos: SC. subcutanat: SNC, sistem nervos central: TRS, tract resp,rator superior..

CASETA 36-8
Indicatori frecvent utilizati ai eficacittii
tratamentului n bolile re~1matice '
Scala vizual analog sau scala Likert
Indicele de osteoartrit WOMAC: indicator standardizat
larg utilizat pentru a msura durerea, limitarea funcional
fizic i redoarea la nivelul genunchiului i oldului
Aprecierea global a activitii bolii de cue pacient sau
medic utiliznd o scal de 5 puncte, unde O semn ific cel
mai favorabil, iar 4 este cel mai sever prognostic
Utilizarea medicaiei de prim ajutor
Calitatea vieii msurat prin chestionarul Sf--36, ce
cuprinde aspecte ale sntii precum funqionalitatea fizic,
durerea fizic global, starea general de sntate, vitalita-
tea, integrarea social, afectivitatea i sntatea mental
SF-36, chest.io11arul de sntate n form scurt; WOMAC. chestionarul
Western Ontario McM as te r.
Indicatorii rezultatelor folosii penlru evaluarea speci-
fica eficacitii tratamentului AR includ: {1) cunoaterea
numrului de articulaii dureroase i tumefiate; {2) apreci-
erea global a activitii bolii de ctre pacient i medic; (3)
aprecierea durerii utiliznd o scal vizual analog; (4) o
msurare validat a dizabilit<"i~ii; i (5) un reactant de faz
acut ( <le exemplu, VSH sau proteina C reactiv).
Indicatori ai statusului functional si
ai strii de sntate
. .
Aspectul central al tratamentului bolilor reumatice este func-
ionalitatea pacientului. Aprecierea statusului funcional st
la baza practicii clinice a medicinei de reabilitare. Aprecierea
strii de sntate face tot mai frecvent parte din cercetarea n
domeniul serviciilor de sntate i s-a dezvoltat din nevoia
de a supraveghea sntatea populaiei. Aceste dou dome-
nii au multe interese, aspecte conceptuale i metodologice
comune, i urmresc s creasc valot1rea medicinei de reabi-
litare. Indicatorii strii de sntate ar putea s nu fie pou-i-
vii pentrn managementul clinic, dar pot fi utili ca indicatori
ai calitii ng1ijirii medicale i ai prognosticului. Nu exist
un consens plivind modul n care ar trebui s fie definit
sau msurat calitatea vieii. Au fost create numeroase scale
i s-au publicat articole care descriu modelul conceptual al
calitii vieii. Au fost nfiinate societi profesionale, cum
este Societatea Internaional pentru Cercetarea Calitii
Vieii (International Society for Quality of Life Research),
i au luat fiin jurnale de specialitate, precum Quality of
Life Research (Cercetarea calitii vieii) . Mul i cercettori din
domeniul medicinei de reabilitare continu s pun accen-
tul mai mult pe indicatorii statusului funcional.4, 1 c,, 1 s
 CAPITOLUL 36 Bolile reumatice

FIGURA 36-5 Orteze ale membrului superior i ajutoare de mnuire frecvent folosite de pacienii cu boli reumatice. A, Orteze-inel de corect are a deformrilor
de lebd i n butonier. B. Orteze pentru corectarea deviaiei ulnare a degetelor. C. Orteze de repaus pentru d iminuarea durerii n articulaiile cu inflamaie
~ gt
~t. D. Ustensile cu mner lat/ gros/ mare pentru facilitarea alimentrii i a deschiderii robinetelor.

Trei dintre cei mai utilizai indicatori ai strii de sn Concluzii

tate n AR sunt (1) indicele de dizabilitate HAQ (Health
Assessment Questionnaire, Chestionam! de evaluare a Pn cnd va fi gsit un tratament curativ pentru bolile
sntii), (2) scalele de msurare a impactului artritei reumatice, inte1veniile de reabilitare vor continua s fie
(Arthritis Impact Measurement Scales 2 (AIMS2)l i (3) o parte extrem de important a managementului acestor
forma scurt a chestionarului privind sntatea [Short pacieni. n trecutul apropiat s-au nregistrat progrese de
Form Health Survey {SF-36) ], bazat pe Clasificarea Interna- proporii, cu anse, pentru cercetare, de a conduce la o mai
io nal a Funqionalitii, Dizabilitii i Sntii [Interna- bun intervenie medical i de reabilitare, care s maxi-
tional Classification off<unctioning, Disability, and Health mizeze funcionalitatea, aspectul estetic i confortul vieii .
{ICF)]. ICF furnizeaz un cadru de evaluare prin definirea
a ase domenii de interes: bolile reumatice i comorbidi-
lile, deteriorrile, activitile, participarea, factorii de
mediu i factorii personali. 11, 28, 31 Componentele-cheie
ale evalu1ii reabilitrii la pacienii cu boli reumatice sunt
enumerate n Caseta 36-9.
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
FIGURA 36-6 Orteze i dispozitive de asisten pentru mobilita-
tea membrelor inferioare. A , Pantofi foarte adnci i branuri dup
mulaj pentru a cuprinde deformrile piciorului reumatic. B, Ortez
glezn-picior de susinere medio-lateral a gleznei sau de prevenire
a mpiedicrii. C, Ortez cu chingi pent ru descrcarea compartimen-
tului medial al genunchiului. O , Crje i bastoane pentru facilitarea
mersului.
REFERINE
1. Bellamy N, Campbell J, Robinson V: Viscosupplememation for Lhe
tre:=i tment of osteoarthritis of the knee, Cochrane Darabase Sysr Re11
(2), 2005:CD00532 l.
2. Bjordal JM, Johnso n Ml, Lopcs-Martins RA Short term eficacy of
physical interventions in osteoarthritic knee pain. A systematic
review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials,
BMC.: Musculoslwletal Visorders 8:51, 2007.
3. Delaruc Y. de Branchc B. Anracl P: Physical exercisc supervised or
not by a physiotherapist in the treatmenc of lower limb osteoarchri-
tis: ela boration of Frend1 clinica! practice guidelines, 1\tmales de rea-
daptation et de medicine physique 50:759-768, 2007.
4. Ea HK. Liote' f : Advances in understa nding calcium-containing crys-
tal disease, Curr Opin Rheumawl 21(2):150-157, 2009.
5. Foster G, Taylor SJ, Eldridge SE: Seif-management education pro-
grammes by lay leadeis for pcoplc wi th chronic conditions, Cochrm1e
Dat.abase Syst Rev (4), 2007 OCLober 17:CDOOS 108.
6. Fournie B, Crognei r L, Arna ud C, et al: Proposed classification ai-
teria of psoriatic arthritis: a preliminary study in 260 paticnts, Rev
Rheum Engl Ed 66(10):446-456, 1999.
7. Goodwin JL, Kraemer )), Bajwa ZH: The use of opioids in the tre-
atmenc of osteoarthritis: when, why, and how? Curr Rheumawl Rep
11(1) :5- 14, 2009.
8. Greenberg S: lnflammatory myopathies: evaluation and manage-
ment, Semin Neurol 58:241 -249, 2008.
9. Grossman JM: Lupus arthritis, Besr Prac1 & Res Clin Rheumatol
23:495-506, 2009.
10. Grotle M, Garratt A, Lochting I: Development of the Rehabilitation
patient experiences questionnaire: data quality, reliabili ty and vali-
dity in patients with rheumatic diseases, J Rehab Med 41 (7):576-581,
2009.
11. Hclliwell PS, Taylo r WJ: Classification and diagnostic criteria for
psoriatic arthritis, Ann Rheum Dis 64(suppl 2):ii3-ii8, 2005.
 CAPITOLUL 36 Bolile reumatice

CASETA 36-9
Componente-cheie ale evalurii reabilitrii la pacienii cu boli reumatice

B oal i comorbiditi Participarea: implicarea n situaii de via

Diagnoslic curent Autongrijirea
Activit.1tea rnrent a bolii Viaa cotidian
Co morbidit\i cardiovasculare Ocupaie (munca)
Comorbidili gastrointestinale Educai e
Depresie Tim p liber
Altele Subscale ale HAQ i AIMS
Deteriorri: probleme de funcionare sau de structur a WHODAS
or ganismului C HART
Durere Altele
Numrul articulaiilor sensibile Factori de mediu: trsturile externe ale aspectelor fi.zice,
Numrul articula\i ilor tumefiate sociale i decizionale
Amplitudinea de micare Mediul fizic la domiciliu
Defom1ri Aranjarea ba ncului de lucru
Fora muscular Ustensile cu mner lat/gros/mare
Radiologic: eroziuni, ngustarea spaului articular, osteofite Dispozitive de asistare i ajutoare pentru mobilita te
Activiti: execuia unei sarcini sau a unei aciuni Mediul interpersonal
ntindere Sprij in social
Manipulare Politici i reglementri sociale
Testul duratei ncheierii nasturelui Factori personali: trsturi individuale independente de
Testul mersului timp de 6 m in ute starea de sntate
IIAQ Identitate person al
AIMS Ocupaie
WOMAC O biective
Prerea despre artrit
Stilul de cooperare
Autoeficiena
Precepte religioase i spirituale
U.\1S, Arthritis Impact Measurement Scales (Scalele de Msurare a Impactului Anritei); CHART, Craig Handicap Assessment Reporting Technique
Tehnica Craig de Evaluare i Raport.are a Hand icapului); HAQ, Health Assessment Questionnaire (Ches tionarnl de Evaluare a Sntii); Wl IODAS,
~\'orld Heahh Organization Disability Assessment Schedule (Inven taru l de Evaluare a Dizabilitii al Organiza\iei Mond iale a Sntii); WOMAC,
''estem Ontario McMaster Questionnaire (Chestionarul Western Omario McMaster).

12. Helli well P: Relationship of psonauc anhritis with the other
spondyloarthropathies, Curr Opin Rheumaro! 16:344-349, 2004.
13. l lerzog W, Longino D: The role o f muscles in joint degeneration and
ostcoarthritis, J Biomechan 40:S54-S63, 2007.
14. Keith RA: Functional status and health status, Arch Phys Med Rehabil
75( 4 ):478-483, 1994.
15. Kijowski R, Blankenbaker D, Stamon P, et al: Arth roscopic valida-
tion of radiographic grading scales of osteoarthritis of the tibiofe-
moral joint, Am J Roentgenol 187:794-799, 2006.
16. Kwon YD, Pinler MH, Ernst E: Acupuncture for peripheral joint
osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis, Rheumatology
(Oxford) 45(11):133 1-1337, 2006.
17. Lillegraven S, Kvien TK: Measuring disability and quali ty of lifc
in established rheumatoid arthritis, Best Pmci Res Clin Rheumawl
21(5):827-840, 2007.
18. ,vtcCa rberg BH, Herr KA: American Academy of Pain Medicine, Ceri-
atrics 56(10):14-17, 200 1.
19. Mease P: Fibromyalgia syndrome: review of clinica! presentation,
pathogenesis, outcome measures, and treatment, J Rheumarol Suppl
75:6-21, 2005.
20. Misso ML, Piu VJ, Jones KM: Quality and consistency of clinica!
practice guidelines for diagnosis and management of osteoarthritis
of the hip and knee: a descriptive overview of published guidelines,
Med J Aust 189(7):394-399, 2008.
21. Pi ncus T, Sokka T, Kavanaugh A: Quantitative docu mentation of
benefh/ ri sk of new therapies for rheumatoid anhritis: pati ent ques-
tionnaires as an optimal measure in standard care, Clin Exp Rheu-
matol 22 (suppl 35):S26-S33, 2004 .
22. Pincus T Sokka T: Quantitative measures for assessing rheumatoid
arthritis in clinica! trails and clinica I care, Besi Pmct Res Clin Rheuma-
tol 17(5):753-781, 2003.
23. Pincus T: The American Collegc of Rhcumatology (ACR) care data sei
and derivative "patiem only" indices to assess rheumatoid anhritis, Clin
Exp Rheumarol 23 (suppl 39):Sl09-Sl I 3, 2005 .
24. Ravaud P, Cirardeau B, Auleley GR: Radiographic assessm ent
of knee osteoarthrilis: reproducibility and sensitivity to change,
J Rheumatol 23(10):1756-1764, 1996.
25. Schiphof D, de Klerk BM, Koes BW: Good reliability, questionable
valid ity of25 different classification criteria ofknee osteoarthritis: sys-
tematicappraisal, Clin Epidemiol 61(12):1205-12 15, 2008.
26. Simkin PA: Gout and hyperuricem ia, Curr Opin Rheumatol 9(3):
268-273, 1997.
27. Spector TO, Hart DJ, Byrne J: Definition ofosteoarthritis of the knee
for epidemiologica! studies, Ann Rheum Dis 52(11):790-794, 1993.
28. Swiontkowski M, Engelberg R, Martin D: Short Musculoskeletal
function Assessment Questionnaire: Validity, Reliabili ty, and Res-
ponsiveness, J Bone Toint Surg i\m 81(9):1245-1260, 1999.
29. Taylor WJ: Epidemiology of psoriatic arthritis, Curr Opin Rheumatol
14(2):98-103, 2002.
30. Triffrcau V, Mulleman D, Coudeyre E: The value of individual or
collective group exercise programs for knee or h ip osteoarthritis.
elaboratio n of French clinica! practice guidelines, i\nnales de readap-
tation et de medicine pf1ysique 50:741-746, 2007.
31 . Van Baar M, Assendelft W, Dekker J: Effectiveness of e.x.ercise therapy
in patients with osteoarthritis ofthe hip or knee: a systematic review
of randomized clinica! trials, Arth Rfreumati 42(7):136 1-1369, 1999.
32. Ying KN, \"/hile A Pain relief in osteoarthritis and rheumatoid
arthritis: TENS, Br J Commu Nurs 12(8):364-371, 2007.
 SECIUNEA 3 Aspecte clinice frecvent ntlnite
LECTUR SUPLIMENTAR
1. Banels EM, Lund Jl, Hagen KB: Aquatic exerdse for the treatment
of knee and hip osteoarthritis, Cochrane Database Syst Rev (4 ), 2007
October 17:CD005523.
2. Bellamy N, Campbell J, Robinson V: lntraarticular corticosteroid fo r
treatment of osteoarthritis of the knee, Cochrane Darabase Syst Rev
(2), 2006 April 19:CD005328. . . . 28. Ottawa Panel: Ottawa Panel evidence-based clinica! practice guide-
3. Bennett RM: Clinica! man ifestations and d1agnos1s of fibromyalg1a,
Rheum Dis Clin North Am 35:2 15-232, 2009.
4. Branco JC: The diagnosis and treaun ent of fibro myalgia, Acta Med
l'ort 8( 4):233-238, 1995 Ap ril. . delines for therapeutic cxercises in 1he ma nagement of rheumatoid
5. Brand C: Translating evidence ioto practice for people w,th osteoar
lhritis of the hip and knee, Cli11 Rheumatol 26:14 11-1 420, 2007.
6. Brand C, Cox S: Systems for implementing best practice for a chro-
nic disease: managemen1 of osteoarthritis of the hip and knee, Inter
11al Med J 36(3):170 179, 2006. . description of fiare in systemic lupus erythemalosus: a prospcc11ve
7. Rrosseau L Jud d MG, Marchand S: Transcutaneous electncal nerve
stimulation (TENS) for the treatment of rheu matoid arthritis in the
hand, Cochrane Database Syst Rev (3), 2003:CD004377. . tJ1e management ofknee osteoarthri tis using appraisal of guidelincs
8. Brouwer RW, Jakma TS, Verhagen AP: Rraces and orthoses for treatmg
osteoarthritis of the knee, Cochrane Dacabase syst Rev CD00402, 2005.
9. Brouwer RW, Raaij Van TM, Bierma-Zcinstra SM: Osteotomy
for treating knee osteoarthritis, Cochrane Database Syst Rev (1),
2005:CD004019.
9. Carr AJ: A patient-centered approach to evaluation and treatment in
rheumatoid arthritis: the development of a cl inic.al tool to measure
patient-perceived handicap, Br J Rheumatol 35:921-932, 1996.
10. Choy G: An update on the treatmc.nt options for gout and caldum
pyrophosphatc deposition, Exp Opi Pharmai:other 6( J 4) :2443-24 53,
2005.
11. Concoff AL, Kalunian KC: Wh at is the relatio n between crystals and
osteoarthritis? Curr Opin Rheumatol l l (5):436-440, 1999.
12. Conrad !: Diagnosis and dinical signs of fibromyalgia, Schmertz
17(6):464-474, 2003. . .
13. Dominick KL, Ah em FM, Gold Cil: Health related quahty of l1fe
among older adults with a1t hritis, Health Qttal Life Outcomes 2:5,
2004.
14. Ezzo J, l!adhazy V, Birch S: Acupuncture for osteoarthritis of the
knee: a systematic review, Arthritis Rheum 44( 4 ):819-825, 2001.
15. felson DT, Anderson TJ, Roers M: American College of Rheumat~-
logy. preliminary defin ition of imp rovement in rheurna1oid a1t hn
tis, Arrluitis Rheum 38(6):727-735, 1995. . .
16. Fries JF, Hochberg MC, McdsgerTA Jr: Criteria for rheumauc d1sease:
d ifferent 1ypes and differen1 functions. The American College of
Rheumatology Diagnostic and Thcrapeutic Criteria Co mmittee,
Arthritis Rheum 37(4):454-462, 1994.
17. Guill emin F: Functional disability and quality-of-Life assessment in
clinica! practice, Rheumatology 39(1 ):17-23, 2000.
18. Hochberg, Ma rc C: New Directions in sympto~ atic therapy for
paticnts with osteoarth ritis and rhcumat0id arthn tis, Semm Arthm1s
Rheum 32( 1):4-14, 2002. . . . _
19. Hoffman RW, Greidinger EL: Mixed connect1ve ussue d1sease, Curr
()piti Rheumatol 12(5):386-390, 2000. . .
20. lngvarsson T, Hagglund G, Lindberg H: A~sessment of pnmary h1p
osteoanhritis: compassion of racliographic methods us,ng colon
rad iographs, Ann Rhemn L>is 59(8):650-653, 2000. . . . 25(1 -2):29-35, 2007.
21 . Katz W: Nonpharmacologic approaches to osteoa rthrms, Am J Ufes
ty/e Med 1:249, 2007.
22. Keith MP, Gilliland WR: Updates in lhe management of gout, Am J
Med 120:221-224, 2007.
23. Lane NE, Tho mpson JM: Management of os1eoarthritis in the pri-
mary-care setting: an evidence based approach to treatrnent, Am J
Med 103{6A):S25-S30, 1997. .. . . .
24. Lee MS, Pittler MH, Ernest E: Tai chi osteoarthrit1s: a systemauc rev1cw:
Clin Rheumato/ 27(2):211-218, 2008.
25. Leslie M: Kn ee Osteoarthritis management therapies, Pain Manage
Nurs 1(2):51 -57, 2000. .. .
26. McHughes M, Lip man AC: Managing osteoarthnt1s pa m w~en your
patient fails simple analgesics and NSA!Ds and 1s nota can didate for
surgery, Curr Rheumatol Rep 8(1 ):22-29, 2006. ..
27. Olmez N, Schumad1er HR Jr: C1ystal deposi1io n and osteoartJmus,
Curr Rheumato1 Rep 1(2) 107-111, 1999.
lines for 1herapeutic cxercises and manual therapy in the manage-
ment of osteoarthritis, Phys Tl1er 85(9):907-971, 2005.
29. Ottawa Panel: 01tawa Panel evidence-based clinica! practice gui
arthritis in adults, l'hys 171er 84(10):934-972, 2004.
30. l'etrella J: ls cxercise effec1ive treatment for osteoa1thritis of the
knee? Br J Sparts Medicine 34:326-331, 2000. . .
31. Peui M, Genovese M, Engle E: De.fini tion, incidence, and cluucal
cohortstudy, Arthritis Rheum 34(8):937-944, 1991.
32. Poitras S, Avouac J, Ross ignol M: A criticai appraisal of guidelines for
research and evaluation criteria, Arthr Res Ther 9:Rl 26, 2007:(doi:
10.l 186/ ar2339). . .
33. Pongra tz DE, Sicvcrs M: Fibromyalgia-symp1o m or d1agnos1s: a defi-
nition of thc position, Scan.d J Rheumatol Suppl 113:3-7, 2000.
34. Poor G: Crystal arthritis, Baillieres Clin Rheumatol 9(2):397-406,
1995.
35. Reijman M, Hazes JM, Koes BW: Validity, rel iahility, and applicability of
seven definitions ofhip osteoarthritis used in epiderruological stud1es: a
systematic appmisal, Ann Rheum Dis 63(~):226-232, _2?04. .
36. Rosenthal AK: Calcium crysLal-assoaated arthri udes, Curr Oprn
Rheumatol 10(3):273 277, 1998. ..
37. Schumacher HR Jr: Crystals, inflammation, and osteoartlrnus, Am J
Med83(5A):11 -16, 1987. ..
38. Selfc TK, Taylor AC: Arnpun cture and osteoarihnus of the knee:
a rcview of randomi:r..ed, co ntrolled trials, Fam Commun Health
3 1(3):25 4-274, 2008 .
39. Shi h VC, Kamen LB, Kaplan RJ: Rehab ilitation of or1hoped1c and
rheumatologic disorders: rheumatoid arthritis and calcium pyro-
phosphate deposition disease, Arch l'hys Med Rehabil 86(Suppl
l):S61-S68, 2005. . . .
40. Stucki G, Cieza A: TI1e lnternational Classificat10n of Fu ncuonmg,
Disability and Health (!CF) Core Sets For Rheumat~i_d ~ ritis: a way
to specify functioning, Ann Rheum Dis 63(Suppl_ Tl):n~0-1145_, 2~04.
41. Taylo r W, Gladman D, Helliwell P: Classificauon mieri ~ for
psoriatic arthritis: develop ment of new criteria from a large mter
national study, Arthritis Rheum 56(2):69-700, 2007. J Rheumatol,
2008 October; 35(10):2069-70. . . ..
42. Tu lsky D, Rosenthal M: Measurement of quality of hfe m rehab1hta-
tion medicine: emerging issues, l'hys Med Rehabil 84(suppl 2):Sl-S2,
2004.
43 Van Tuyl LH, Vlad SC, Fclson DT: Defining remission in rheuma-
toid arthritis: results of an ini tia l American College of Rheu mato-
logy/ European Lcague Aga inst Rheumatism Consensus Conference,
Anhritis Rheum 61(5):704-710, 2009
44. Vas J, White A: Evidence from RCTs on optimal acupuncture treat-
ment for knee osteoarthritis: an exploratory review, Acupunct Med
. .
45. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G: OARS! Rec~mmendauons for
the management of hip and k:nee osteoarthnlls, Parts I and _li:
OARSI Evidence-Based, Expert Consensus Guidehn es, Osteoarthrms
and Cartilage 16:137-162, 2008; Osteoarthri C,artilage 15: 981 -1 000,
2007.
46. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB: The American College of Rheu ma-
tology 1990 criteria for the dassification of fibromyalgia: report of
the Multi-center Criteria Co mmittee, Arthricis Rheum 33(2):160-172,
1990.
 Lr8
aJ!Jpads ..,101aJqsouiE!P
are a:i)adsv

















AFECTIUNI FRECVENTE ALE
REGIUNII CERVICALE
Michael J. DePalma i Curtis W. Slipman
Introducere i epidemiologie
Tratamentul de succes al manifestrilor dureroase ale
coloanei cervicale se bazeaz pe evaluarea exacl a leziu-
nii esutului subiacent, ce poate s cuprind o multitudine
de tulburli biomecanice i biochimice. Medicul treb uie
s conceptualizeze un proces de diagnosticare i de trata-
ment care s ncorporeze nelegerea fiziopatologiei leziunii
coloanei cervicale i manifestril e simptomatice potenial
asociate, s cunoasc avantajele i dezavantajele nume-
roaselor instrumente de diagnosticare i s fie la curent cu
potenialele opiuni terapeutice. Un prim pas n acest pro-
ces l reprezilll consemnarea istoricului (anamneza). Este
important s se fac deosebirea dintre durerea cervical axi-
al (durerea cervica l ) i durerea de la nivelul membrelor
superioare. Conform lui Bogduk, 2s zona cervical nu este
membrul superior, iar membrul superior nu este zona cer-
vica l. Durerea de la nivelul membrului superior nu este o
durere la nivel cervical i nici invers.
Durerea cervical axial nu trebuie confundat cu dure-
rea cervical radicular. Durerea cervical axial este defi-
n i t ca o durere ce se produce n toate sau doar n una
dintre zonele unui culoar care se extinde de la nivelul
regiunii occipitale inferioare pn la nivelul regiunii inter-
scapulare supelioare, cu o localizare median sau parame-
dian . Pacientul percepe aceast durere ca pornind de la
nivel cervical. Durerea ce1vical radicula r este definit ca
o durere ce cuprinde centura scapular, zonele distale sau
amndou, ea manifestndu-se ca o durere n membrul
superior. Etiologiile acestor dou tipuri diferite de simp-
tome sunt variate, ca i diagnosticarea i tratamentul fiec
reia. Echivalarea durerii cervicale axiale i a celei radiculare
poate duce la un diagnostic gre it, la investigaii inutile i
la instituirea unui tratament suboptim. 25 O asemenea con-
fuzie poate s se produc cu uurin, pentru c ambele
afeqiuni rezult din leziuni ale coloanei cervicale. Fiecare
dintre aceste leziuni sau afeciuni difer ca debut, meca-
nism, fiziopatologie, tratament i reabilitare.
Rapoartele epidemiologice au comasat, cteodat, dure-
rea cervical i de membru superior, dar acuzele legate de
zona cervical sunt omniprezente. Prevalena durerilor
cervicale cu sau fr dureri ale membrului superior variaz
ntre 9% i 18% la populaia general,no. 14 s,23s, 24 s i unul
din uei indivizi i poate aminti de cel puin un episod de
durere cervical n timpul vieii. 1 30 Durerea cervical este
mult mai frecvent ntlnit n practica clinic dect dure-
rea lombar,2 56 iar durerea cervical traumatic devine cro-
nic la 40% dintre pacieni, ntre 8% i 10% dintre acetia
resimind o durere sever. 55 Manifestrile acesteia sulll mai
frecvente la locul de munc, cu o prevalen de 35% pn
la 71 % n cazul muncitorilor suedezi din mediul indus-
trial i forestier. 9899 Frecvena acuzelor durelilor cervicale
la locul de munc cre te odat cu vrsta. Aproximativ ntre
25% i 30% dintre muncitorii sub 30 de ani au prezentat o
rigiditate cervical i 50% dintre muncitorii cu vrste peste
45 de ani au prezentat acuze asemntoare. 10 0,23s, 24 s
Radiculopatia cervical este mai puin comun, cu o
inciden anual de 83,2 la 100.000 de cazuri, cu vrfuri
la vrste ntre SO i 54 de ani.1s 7 ntre 5% i 10% dintre
muncitorii sub 30 de ani acuz o durere care iradiaz n
membrul superior, cu 25% pn la 40% dintre cei cu vrste
peste 45 de ani prezentnd dureri la nivelul membrului
superior.100 n general, 23% dintre muncitori au prezentat
cel puin un episod dureros la nivelul membrului supe-
rior. 100 Durerea cervical, durerea cervical radicul ar sau
ambele reprezint acuze obinuite la pacieni cu profiluri
diferite.
Evaluarea i tratarea afeqiunilor obinuite ale coloanei
vertebrale cervicale necesi t o analiz a probabilitii pri-
vind acea structur lezat care este cel mai probabil cauza
prezentrii .Pacientului. Un clinician abil poate s recu-
noasc variaiile individuale ale simptomului pentru a dia-
gnostica i trata cu precizie aceste tipuri de leziuni. Acest
capitol este destinat a fi o baz n abordarea manifestrilor
dureroase frecvente ale coloanei cervicale i cuplinde pre-
zentarea unui algoritm de tratament stadializat, care ncor-
poreaz intervenii terapeutice variate.
Fiziopatologia i semnificaia
traiectelor durerii iradiate
O cunoatere a interrel aii l or anatomice de la nivelul
coloanei cervicale (Figura 37-1) trebuie s precead ne
legerea mecanismelor patologice ale dereglrilor coloanei
cervicale. Coloana cervical reprez int un segment discret
al scheletului axial (a se vedea Figura 37-1 ), iar rolul su
este de a susine i stabiliza capul, de a-i permite capului
s se mite n toate planurile de micare i de a proteja
mduva, rdcini l e nervilor, nervii spinali i arterele ver-
tebrale. 163 Exist apte vertebre ce1vicale i opt rdcini
nervoase cervicale. Articulaia atlanto-occipital ( C0-1)
permite 1Ograde de flexie i 25 de grade de extensie. Nive-
lul Cl-C2 sau articulaia atl anto-axial (Figura 37-2) for-
meaz segmentul cervical superior i este responsabil de
40% pn la 50% din ntreaga rotaie cervical axial,
situaie demonstrat clinic prin rotai i de 45 de grade n
839
 SECIUNEA 4 Aspecte ale diagnosticelor specifice

Apofiza
mastoidian Osul occipital

Atlasul

Ax

Corpul vertebrei -....____

--- -
Discul - - --lil'",l I'
intervertebral
Ligamentul
Ligamentul - interspinos
longitudinal anterior
Ligamentul
supraspinal

FIGURA 37-1 Relaia anatomic a ligamentelor vertebrelor cervicale cu alte

structuri de la nivel cervical. (Redesenat din Crafts. R.C.: Textbook of Human
Anatomy (Manualul de OflOtomie uman). ed. a 2-a. N ew York. 1979, John Wiley.]

Arcul Dintele" Fateta

poste rior axului articular
al atlasului anterioar FIGURA 37-3 Zone-int pent ru blocul ramificaiilor mediale cervicale. Ilus-
traie laterala coloanei cervicale. indicnd zonele-int (sgeile ndreptate spre
-------- Arcul anterior cercuri) localizate n poriunea de mijloc a masivilor articulari de la C 2 la C7. Al
Foramenul treilea nerv occipital (TNO) este o ramifica.ie nervoas destul de mare. care
al atlasului
transvers ~ - poate necesita trei blo curi separate. la nivelul faetei inferioare a C2, al faetei
(decupat)
superioare a C3 i al lo cului de t raversare a acestuia lateral fa de faeta articu-
Apofiza - "<:::::!'t-- f-"= lar C2-C3. AV, artera vertebral.
articular Apofiza
inferioar transvers
a atlasu lui

Apofiza
articu lar
superioar
- a atlasului

- _ Apofiza
transvers
a axului
ce nclinrile laterale au loc n principal la nivelurile C3-C4
i C4-C5.70242 Vertebrele cervicale inferioare (C3-C7) pre-
zint articulaii unice, de tipul celor sinoviale, precum i
a axului Corpul
axu lui articulaii uncovertebrale sau articulaiile lui Luschka,
inferioar localizate ntre procesele uncinate (Figura 3 7-4). 165 Aceste
a axului arti culaii dezvolt, frecvent, modificri de tip osteoartri-

FIGURA 372 Vedere anterioar a atlasului si axului. Tuberculul anterior al

atlasului a fost ndeprtat pentru a evidenia ap~fiza odontoid a axului. (Rede-
senat din Crafts, R.C: Textbook ofHumon Anotomy (Monuolul de anoromie uman).
ed. a 2-a, New York. 1979. )ohn Wiley.]
orice direqie.<> 1,62,6570249 Sub nivelul C2-C3, flexia lateral
a coloanei cervicale este cuplat cu rotaia n aceeai direc-
ie. Acest segment venebral marcheaz o tranzi ie, unde
sunt permise schimbri de micare de la rotaie la flexie, la
extensie i la nclinare lateral . 70 72 Aceast micare combi-
nat este facilitat de ctre nclinarea sagital la 45 de grade
a articulaiilor interapofizare (a se vedea Figura 37-1).147
Articulaiile interapofizare permit micarea la nivelul
coloanei ce1vicale, conecteaz fiecare segment vertebral2 16
i sunt ine1v ate de ctre ramificaiile mediale ale ramurii
ce1vicale dorsale (Figura 37-3). n plus, articulaia CO-Cl
este inervat de ctre ramura ventral a Cl , 122 iar articu-
laia Cl -C2 de ctre ramura ventral lateral 131 i de ctre
nervii sinuvertebrali ai Cl, C2 i C3, medial. 120 Flexia cea
mai ampl se produce la nivelurile C4-CS i C5-C6, n timp
tic, care pot ngusta diametrul foramenelor intervertebrale
(Figura 37-5).so,~7.234 Aceste foramene intervertebrale
sunt cele mai largi la nivelul C2-C3, scznd progresiv
n dimensiune ctre nivelul C6-C7. Complexul radicular
format din ganglionii rdcinilor nervoase dorsale, rdci
nile nervoase, nervul spinal i teaca nconjurtoare ocup
ntre 20% i 35% din suprafaa n seqiune transversal a
foramenelor intervertebrale.80, 97234 Spaiul foramenelor
intervertebrale rmas liber este umplut de ctre esutul
areolar sau adipos mobil, ligamentele lui Hoffman, artera
radicular i numeroase vene ce nconjoar rdcinile ner-
voase.216 Neuro-foramenele sunt delimitate antero-medial
de ctre articulaia uncovertebral, n partea superioar i
inferioar de ctre pediculii succesivi, iar medial de ctre
marginea plcii terminale vertebrale i de ctre discul inter-
vertebral (a se vedea Figura 37-5).216
Discurile inte1vertebrale se afl ntre corpurile vertebrale
de la nivelul C2 la C7. Fiecare disc este format dintr-un inel
fibros extern, care este inervat posterolateral de c tre nervul
sinuvertebral, care este formal din ramificai i ale nervului
vertebral i ale ramurii ven trale i care este ine1vat ant~rior

FIGURA 37-4 A rticula~iile lui Luschka (uncovertebrale). A . Coloana cervical, expunnd articulaia lui Luschka (sgeata). B, Poziionarea articulaiilor uncover-
;ebrale (UV) fa de rdcinile nervoase cervicale (RN ). [Partea B redesenat dup Macnab, I., McCulloch, J.: Neck Adie ond Shou/der Pom (Durerea cerv,co/ i durerea
~umeral), Baltimore, 1994, Williams & Wilkins.)
anul Apofiza
nervului spinal Corp transvers
~ Tuberculul
anterior
-............._
...............
' Apofiza
FIGURA 37-5 Vedere axial a celei de-a aptea vertebre cervicale, ilustrnd
foramenul intervertebral (sgeata neogr).
de ctre nervul vertebral (Figura 37-6) .30 Po11iunile interne
ale discurilor intervertebrale sunt formate din nucleul
p ulpos, care asigur transmiterea presiunilor axiale pentru
o distribuire egal a forelor pentru diverse amplitudini de
micare. 216 Fiecare disc intervertebral este mai gros anterior
dect posterior, contribuind astfel la curbura fiziologic a
coloanei cervic.ale. 216 Anatomia fiziologic a coloanei cer-
vicale poate fi supus unor modificri traumatice sau dege-
nerative, care pot duce la apariia diferitelor dereglri ale
acesteia.
Trei cerine sunt necesare pentrn ca o suuctur s ser-
veasc drept surs a durerii. S fie inervat, s fie capabil
de a produce o durere asemntoare cu cea observat clinic
i s _ fie susceptibil la boli sau leziuni cunoscute a duce
la apariia durerii. 23 Structurile non-neuronale ale coloa-
nei cervicale, precum discul intervertebral, articulaia inte-
ra pofizar, ligamentul longitudinal posterior i muchii,
pot reprezenta un focar de durere, aceasta putnd iradia la
nivelul membrului superior. 38,69,116-118,128 Experimentele
CAPITOLUL 37 Afeeiuni frecvente ale regiunii cervicale
--- ....
LLA
Tuberculul
posterior
' Lamin
spinoas
Fj GURA 37-6 Inervaia discului intervertebral cervical. LLA. ligamentul longi-
tudi nal anterior; LLP. ligamentul longitudinal posterio r: NSV. nervul sinuvertebral.
[Redesenat,' i din Bogduk, N ., Twomey. L.T: Clinico/ Anoiomy o( I.he Lumbor Spine
(Anatomia clinic o coloanei lombare), N ew York, 1991, Churchill L1vmgstone, cu
permisiune.)
clasice au demonstrat c stimularea acestor structuri medi-
ale posterioare produce att dureri la nivel cervical, ct i
dureri iradiate n membrul superior.38,69,116-118,128 Kelle-
gren 117118 a fost primul care a cercetat traiectele durerii
iradiate a structurilor vertebrale non-neuronale prin stimu-
larea periostului, fasciei , tendonului i muchiului cu solu-
ie salin hipertonic. El a lansat ipoteza c un fenomen al
sistemului nervos central m edi az aceast durere iradiat,
deoarece anestezia nervului periferic corespondent, distal
fa de zona de stimulare, nu a produs diminuarea durerii
iradiate. Aceste experimente au fost primele care au demon-
strat acest fenomen de durere iradiat somatic i c deregl
rile coloanei ce1vicale pot produce durere att la nivelul
membrului superior, ct i la nivelul capului. 38,69,116-118,128
Aceste simptome au fost produse fr iritarea vreunui esut
nervos. O asemenea durere iradiat a fost denumit soma-
tic, ea fiind anterior etichetat ca sclerotomal, apariia
ei producndu-se atunci cnd o structur mezodennic,
precum ligamentul, capsula articular, inelul discului
 SECIUNEA 4 Aspecte ale diagnosticelor specifice
C3-4
FIGURA 37.7 D urerea iradiat de la nivelul fetetelor articulare C2-C3 ctre
C6-C7. (Redesenat din Dwyer, A , Aprill, C., Bogduk, N.: Cervical zygapophy-
seal joint pain patterns. I: A study in normal volunteers (Traiectele durerii articu-
laiei cervicale interapofizare. I: U n studiu pe voluntari fr particularit~i), Spine
(Coloana) I 5:453-457, 1990, cu permisiune.]
intervertebral sau periostul, este stimulat, ducnd la apa-
riia unor simptome iradiate ntr-o alt structur tisular
mezodermic, cu o origine embrionar similar. 2 1 6 Meca-
nismul acestor simptome iradiate somatic implic con-
vergena.25 Aferentele coloanei cervicale i cele distale ale
membrului superior converg la nivelul neuronilor de ordi-
nul doi din mduv, permindu- i astfel durerii vertebrale
s fie greit interpretat ca o durere care provine de la nive-
lul distal al membrului. 25 Prin acest mecanism, discurile
intervertebrale cervicale i articulaiile interapofizare pro-
duc simptome ale membrului superior. 216
Se consider c injuriile biomecanice i/sau biochimice
de la nivelul structurilor non-neuronale pot fi factorul
declanator al fibrelor nervilor nociceptivi, prin compre-
sie sau inflamaie, cauznd astfel durerea iradiat. 216 Sti-
mularea mecanic a aniculaiilor interapofizare sau a
nervilor acestora a dus la apariia durerii la nivelul capului
i zonei cervicale, nsoite de iradierea n membrul superior
(Figura 37-7).10,59,63.7 3 Prin anestezierea articulaiilor simp-
tomatice s-au descoperit traiecte asemntoare de durere ira-
diat, avnd ca punct de plecare articulaiile cervicale.28,219
Durerea iradiat avnd ca punct de plecare articulaiile
interapofizare tinde s i pstreze traiectul constant i uor
de recunoscut.
Nivelurile C1-C2 i C2-C3 iradiaz rostral ctre occiput.
Articulaiile C3-C4 i C4-C5 produc simptome la nivelul
posterior al coloanei cervicale. Durerea de la nivelul anicu-
laiei C5-C6 se rspndete dincolo de fosa supraspinoas a
scapulei, n timp ce durerea de la nivelul articulaiei C6-C7
FIGURA 37-8 Traiect ele durerii iradiate de la nivelul discurilor interverte-
brale cervicale, stimulate n timpul discografiei de provocare cervical. D urerea
i radiat n fiecare dintre zonele marcate printr-un numr a fost nregistrat n
timpul stimulrii discurilor (a se vedea Tabelul 37- 1). [Redesenat din Slipman,
C.W., Plastaras. C., Patel, R. , et al.: Provocative cervical discography symptom
mapping (Reprezentarea simptomelor cervicale pri n discografie de provocare),
Spine (Coloana) J 5[4):381 -388, 2005, cu permisiune.)
se rspndete caudal, dincolo de scapul.* n plus, articula-
iileinterapofizare Cl-C2, C2-C3, C3-C4 i C4-CS pot iradia
durerea ctre fa, iar C3-C4, C4-C5 i CS-C6 ctre cap. 28 Fie-
care articulaie poate produce o simptomatologie unilateral
sau bilateral. Nu se poate presupune c o articulaie unila-
teral poate declana doar o durere controlateral, o astfel de
manifestare nefiind vreodat examinat n detaliu.218
Traiecte foarte asemntoare ale durerii au fost produse
prin stimularea mecanic a discurilor inlervertebrale ce1vi-
cale (Figura 37-8 i Tabelul 37-1).45, 7s,203,224 Din experienta
auto1ilor, durerea paramedian bilateral a coloanei cervi-
cale superioare, neasociat cefaleei, este frecvent determin at.
de dislocarea discului intervertebral cervical (DDIC), mai
degrab dect de durerea determinat de articulaia interapofi-
zar. Observaiile autorilor au fost susinute de ctre studiul
recent al lui Grubb i Kelly, 78 care au evideniat c ntre 34%
i 50% dintre discurile intervertebrale duc la apariia durerii
bilaterale la fiecare dintre nivelurile discului intervenebral.
Referinele sunt l O, 25, 28, 59, 63, 73.
 CAPITOLUL 37 Afeqiuni frecvente ale regiunii cervicale

Tabelul 3 7-1 Frecvena distri bui ei durerii evocat e, indicat n funci e de discurile cervicale
N umrul discului Coordonatele numerice n functie
Regiunea corpului de regiunea corpului (Figura 37 8) Cl-3 N= IO Cl-4 N= 19 C4-S N=27 CS-6 N=27 C6-7N= 16 C7-T I N=2
Cranian posterioar I
- -- 2 =-=--=-- - O - O - O -- O O - O

Occipitala - 3

Suboccipital ~. :==-~ _- --
~ - - ,- ..

- -------
. ~ - --

---
4

5
6
-:

_-
. - - .I

6 -
[:

5
_
2

6
_: "' 2

6
:;:- _._-_ ..i:-

--- - 1--"'
O

Cervicala posterioar 7
~ 8 __ - - - _ 9 - 17 - 23 20 ~ 9 - O

Cervical postere-inferioar - -- - 9
-- - - 10 . ---==- -~----,:-.., 2 15 -,, 23 . 17 - 13
---- --
Trapezul supero-posterior ----- -- 11
. - - 12 -::- - O --- 9 ' 17 12 7 O
-- - - -- -
Periscapular superioar - - 13
- - - - - - .:- :- 14 - .; - ~ ~ ; -:--. O 4 - - : - 1-l~.::.,_cc,...: :-1I _ 9 - O

Periscapular inferioar - - - 15 __ -~ -r: :_ :_~

nterscapular superioar
- - - --
"
16
17 -:; -
- -
- .:;
... _ O
- 1. -
- --- -- -
- - - - - -- -
6 -
,
5 - 5 O

18 -~- O -..:..-~' 1,' ... 9 - -- 11 12

nterscapular inferioar 19 - - -- -
20 - - - O I - 4 3 6

Umrul posterior __ - _ 21
- -- =- - 22 -- --=----..:... . ., .-i-- ----5 - n- 12 -- 1 o
Partea superioar a bratului 23
- 24 '--;~'---:"--.,-~ -:,-- O 3 -- 8 .- 4 - 4 O

Antebraul - _ 25
_ _ 26 - - - - O -- 2 ~ I - 2 2 O

'1na _ ___ -
- -- - --- _ 27 .::.___ _ _ __:_:
-- .
28 O 2 O O 1 O
Toracele inferior - - 29
--- -~ --
---- - -
-----;:-:--;:-:- 30 ;, ~:- ---- ~ - O :: - I . 3 I 2 O

Ternporo-parietaf - - - - - 31
- . - 32 - _ -- _ O .- O - - 2 - O O O

Frontal
~--"--
. 33 -
'
- ~
----
. - - - - - - 34 -
.. O O _- - I .- - I O -- O

Urechea .. - 35
- - . . - - 36 - ;:-.:;- _ O O -- I ( O O
-- -
.
Faca - -
-- - _ ..
-, 37
38 -
- - -- -
_
- -
I -- - (
-
4 3 -- O O

Cervical anterioar - ~ 39
40 .--- 2 4 4 4 - 2 . - O

Toracic - 41
- -- - - 42 -- O O 4 .,- 5 --- . 2 O

Umrul anterior - 43
~ 44 - . - . -:- O 2 ---- 6 7 3 - O

Trapezul anterior - -- 45
- -~- ~ ---- 46 --:;:, - O - '"'- =. i- =-= 5 6 3 O

Lombar - - .-. - 47 --- -

-- - -- - - 48 -- O O - O " O I - - O

[Redesenat d n Shpman. C.W.. Plastar;,s, C.. Patel, R-. et al. Reprezentarea s,mptomelor cervicale prin discografie de provocare. Spine (Coloana) J5(4):381 -388. 2005. cu permisiune.)
 SECIUNEA 4 Aspecte ale diagnosticelor specifice
n plus, un studiu mai detaliat al Centrului Penn pentru
Coloan (Penn Spine Center) a artat c ntre 30% i 62%
dintre discurile cervicale produc dureri bilaterale n timpul
discografiei cervicale. 224 Adunate, aceste rezultate susin
ideea c traiectul dureros ce are ca punct de plecare o anumit
structur este consecina inervaiei structurii respective, mai
degrab dect a structurii n sine. 25 n concordan cu acestea
este evidenierea c stimularea musculaturii cervicale superi-
oare poate produce cefalee.52 Diferenierea durerii determi-
nate de DDlC de cea determinat de articulaia interapofizar
sau cea avn d ca punct de plecare esuturile moi ale coloanei
cervicale necesit o interpretare meticuloas i sistematic a
istoricului bolii i a rezultatelor examinrii fizice.
Durerea cervical radicular este diferit din punct de
vedere clinic, deoarece principalul simptom incriminat este
durerea de la nivelul membrului superior, mult mai sever
A t
c D
FIGURA 37-9 Reprezentarea dinatomal a durerii radiculare cervicale prin stimularea mecanic a rdcinilor nervoase cervicale C4 (A). CS (B). C6 (C) i C7 ( D).
(Prin amabilitatea d -nului dr. C. W. Sl ipman.)
dect cea de la nivel vertebral. Etiologia simptomelor mem-
brului superior poate da natere la confuzii atunci cnd o
tulburare non-radicul ar produce simptome n regiunea cu
distribuie radicular sau atunci cnd o tulburare de tip radi-
cular produce durere ntr-un traiect dinatomal necaracteris-
tic (traiect dinatomal-traiectul simptomelor iradiate). 22s n
ciuda acestor aspecte, durerea radicular este mult mai con-
secvent n ceea ce privete simptomele membrnlui superior,
care sunt mult mai intense fa de cele vertebrale. 216 Simp-
tomele dureroase ale membrului superior cauzate de radicu-
lopatia cervical iradiaz la nivelul braului, antebraului i/
sau minii (Figura 37-9).64 Cu toate acestea, durerea perisca-
pular sau trapezoidal mai intens dect cea cervical poate
fi produs prin implicarea unor rdcini nervoase cervicale
superioare, prernm C4 sau CS. 225 Durerea radicular de la
nivelul CS tinde s rmn n bra, dar durerea de la nivelul
8
 CAPITOLUL 37 Afeqiuni frecvente ale regiunii cervicale

C6, C7 i C8 se extinde ctre antebra i mn. Cu toate aces-
tea, durerea cu loc.alizare n principal la nivel cervico-dor-
sal, nsoit sau nu de simptome ale braului, poate avea ca
punct de plecare rdcinile de la C4 Ia C6. Durerea resim it
la nivelul median sau inferior al scapulei ipsilaterale poate fi
cauzat de rdcinile C7 sau C8.
Vulnerabilitatea nervilor de la nivelul fo ramenelor
intervertebrale apare ca o consecin a modificrilor din-
tr-una sau mai multe din trei structuri separate: anicula-
i ilc interapof'izare, aniculaii l e uncovertebrale i discul
intervenebral. Cea mai frecvent cauz a radiculopatiei
cervicale este hernia de disc intervenebral cervical, 102
urmat ele spondiloza cervical, 259 care este nsoit sau
nu de o mielopatie cervical (Caseta 37-1). Mecanismul
exact prin care hernia de disc sau spondiloza duce la apa-
riia durerii radiculare este nc neclar. Neurocompresia
direct a rdcinii nervoase nu produce ntotdeauna
durere, 96 dar slbiciunea muscular poate s apar . 1 3 7
Mecanismele propuse pentru durerea din radiculopatia
cervica l includ inflamarea rdcinii nervoase, 25 des-
crcarea pronunat a ganglionului rdcinii dorsale,
mecanosensibilitatea sau chimiosensibilitatea rdcinii
nervoase n sine sau presiunea exercitat asupra axo-
nilor lezai cronic sau asupra unui ganglion normal al
rdcini i dorsale. 96 189 Alte poteniale cauze ale radicu-
lopatiei cervicale includ tumorile, 245 traumatismele,1s2
sarcoidoza, 11 arterita,200 i paralizia cerebral atetozic
sau diskinetic. 72
Leziunea discului interve1tebral cervical poate fi indus
n dou mari categorii: dislocare intern i hemiere. l ler-
nia de disc este un termen general, care, la rndul su, este
mprit n protruzie, extruzie i sed1estraie (Figura 37-10).
Hernierea discului va fi discutat mai detaliat n cele ce
urmeaz . Dislocarea intern a discului este o expresie folo-
sit pentru a descrie modificrile de la nivelul arhitectu-
rii interne a nucleului pulpos i/sau al fibrelor anulare cu
o mic deformare extern sau fr deformare. 51 Procesul
de degenerescen d iscal apare din cauza unui spectru
de anom1alii discale (Figura 37-11 ). In i ial , rupturile anu-
lare circumfereniale externe secundare unor microtrau-
matisme repetate sunt asociate cu ntreruperea aportului
sangvin i nutritiv al discului. Aceste rupturi vor fuziona, n
cele din unn, formnd rupturi radiale ce au Joc simultan
cu scderea proprietii de sechestrare a apei a nucleului

CASETA 37-1
Afeciuni ale regiunii cervicale
Mecanice Osteoblastom
I,uxaie cervical Tu mor cu celule gigante
ntindere cervical Chist osos anevrismal
Hernierea nucleului pulpos I Iemangio m
Osteoanrit Granulom eozinofilie
Spondiloz cervical Boala Caucher
Stenoz cervical Tumori maligne
Reumatologice Mielom multiplu
Spondilit anchilozant Plasmacitomul solitar
Sindrom Reiter Cond rosarcom
Artrit psoriazic Sarcom E.wing
Artrit enteropatic . Cordom
Artri t reumatoid Limfom
Hiperostoza scheletal id iopatic difuz Metastaze
Polimialgia reumatic Tumori extradura le
Fibrozit (fibromialgie) Hemangiom epidural
Infecioase Lipom epidural
Men ingiom
Osteom ielit vertebral
Neurofibrom
Discit
Limfom
Herpes zoster
Endocardit infecioas Tumori intradurale
Proces granulomatos Extramedulare, intradurale
Abcese epidurale, intradurale sau subdura le Neurofibrom
Abces retrofaringian Meningiom
Sindrom ul imunodeficiene i dobndite Ependimom
Endocrinologice i metabolice Sarcom
Osteoporoz lntramedulare
Osteomalacie Ependimom
Boal a paratiroidelor Astrocitom
Boala Paget
Boal a hipofizei Altele
Tumori Malforma ii arteriovenoase
Tumori benigne Siringomielie
Osteocondrom
Osteom osteoid
 SECIUNEA 4 Aspecte ale diagnosticelor specifice

FIGURA 37-10 Hernierea discului intervertebral cervical. A . H ernie sau protruzie subligamentar de dimensiune mic. B, Extruzie. C, Fragment sechestrat
(sgeata).

Inciden sag ital pulpos. Integritatea mecanic a discului intervertebral are

de suferit pe msur ce spaiul discal se ngusteaz, apar
mai multe rupturi, iar proteoglicanii de tipul 11 continu
s se degradeze. 12 1 Se presupune c injuriile biochim ice
apar naintea acestor alterri biomecanice. 198 Rezultatul
Plac final este reprezentat de un disc intervertebral incompetenL
Ruptur ---- termi nal
din punct de vedere biomecanic, fiind predispus la injurii
concentric
Ruptur biochimice.
rad ial Lezarea articulaiei interapofizare cervicale poate s
Leziune
marginal Nucleu se produc din cauza osteoartritei sau a traumatismului,
amndou fiind rezultatul unor evenimente micro sau
macrotraumatice. Leziw1ile prin accelerare-decelerare ale
A articulaiei interapofizare duc la apariia unei leziuni osoase
a masivilor articulari, a suprafeei articulare sau a osului
subcondral; hemartroz intraarticular; contuzie a meniscu-
lui intraarticular; sau ruptmi ale capsulei artimlaiei intera-
pofizare (Figura 37-12). * Au fost tratai cu succes pa ci en i
cu sinovit a articulaiei interapofizare cervicale n cazul
crora simptomele au debutat la trezire, dup ce acetia
dormiser ntr-o pozii e incorect. Artropatia dureroas a
articulaiei interapofizare cervi cale poate fi, de asemenea,
o rezultatul degenerescen ei discului intervertebral cervical.
FIGURA 37-11 D egenerarea discului intervertebral. A. Vedere sagital. Rup- Efectele biomecanice i biochimice pot, de asemenea, s
turi concentrice ce fuzioneaz pentru a forma rupturi radiale. B. Aceasta duce la
produc manifestri simptomatice la nivelul articulaiei
ngustarea spaiului discal.
interapofizare cervicale.

Manifestri clinice comune

IF
LA
PT
CV
FIGURA 37~12 Leziuni frecvente prin hiperflexie-hiperextensie, care afec-
teaz co loana vertebral cervical: CV. fractura corpului vertebral; H/, hemar -
troza articulaiei interapofizare; /A, ruptura sau sfierea capsulei articulaiei
interapofizare; /F, ruptura inelului fibros al discului intervertebral; LA. ruptura
ligament ului longitudinal anterior; MA. fractura masivului articular ; Ml, contuzia
meniscului int raarticular al articulaiei interapofizare: PT, fractura/ smulgerea pl
cii terminale: SA, fractur care implic suprafaa articular: SC, fractura platoului
subcondral.
ntinderi i luxaii ale coloanei cervicale
Epidemiologie
ntinderea cervical reprezint o leziune musculo-liga-
mentar datorat unei suprasolicitri a coloanei cervicale
printr-o expunere prelungit sau de mare intensitate la
anumite fore. 48 Luxaia cervica l reprezint suprantinde-
rea sau ruperea ligamentelor spinale. ntinderile musculare
se pot observa cel mai frecvent datorit faptului c majo-
ritatea muchilor cervicali nu se insereaz prin tendoane,
ci se ataeaz direct la os printr-un esut miofascial, care
formeaz o strnctur compact cu periostul. 183 Leziunile
cervicale rezultate prin ntinderi i luxaii reprezint apro-
ximativ 85% dintre durerile cervicale datorate unor lezi-
uni ce1vicale acute, repetitive sau cronice. 105 Aceste leziuni
sunt cele mai comune tipuri de leziuni la pasagerii vehicu-
lelor motorizate din Statele Unite, 185 i sunt unele dintre
cele mai comune cauze de durere dup accidentele spor-
tive moderate. 48 La aproximativ o treime dintre indivizii
Referi niele sunl 1, 2, 19, 43, 106, 129.

I "II .... -..
I l \ '.','- - ..
- tll
44 ms Form de S
FIGURA 37-13 Aspectul radiografiilor secveniale ale coloanei cervicale n timpul fazei de extensie a sindromului de hiperflexie-hiperextensie. La 110 ms, vertebra
CS se rotete n jurul unei axe anormal de nalt, ducnd la separarea anterioar a corpului vertebral de vertebra C6 (sgeata alb), iar apofiza articular inferioar a
vertebrei CS va percuta apofiza articular superioar a vertebrei C6 (sgeata neagr) . [Modificare din Kaneoka, K O no. L.. lnami, S.. et al.: Abnorma! segmental motion of
thc cervical spine during whiplash loading (Micarea anormal a segment elor coloanei cervicale n timpul hiperflex iei-hiperexlensiei). JurnalulAsociaiei Ortopedice Japoneze
1997; 7 1:S 1680, cu permisiune.)
implicai ntr-un accident rutier apare o durere ceivical n
decurs de 24 de ore de la producerea leziunii. 207 Leziunile
cervicale prin ntinderi i luxaii, provocate de accidentele
rutiere, sunt obinuite n societile vestice i n zonele
metropolitane, unde exist o densitate mare de vehicule
motorizate. 233 Incidena este mai ridicat n cazul femeilor
i al indivizilor cu vrste cuprinse ntre 30 i 50 de ani. 233
Fiziopatologie
Exist diferite mecanisme patologice care cauzeaz leziu-
nile cervicale prin ntinderi i luxaii, acestea depinznd
de natura solicitrii anormale la care este expus coloana
ceivical . Leziunile prin accelerare-decelerare produc o
deplasare a coloanei cervicale, cu apariia unei curburi
. n S" a acesteia la aproximativ 100 ms dup un impact
posterior. 113 La 200 - 250 ms dup impact, capul iniiaz
flexia anterioar a gtului, urmnd unei extensii maxime
de aproximativ 45 de grade. 154 Activarea musculaturii cer-
vicale posterioare apare la 90 - 120 ms 237 i coincide cu
decelerarea micrii anterioare a capului. 154 Pe msur ce
capul continu s se deplaseze anterior, muchii extensori
ai gtului se contract excentric pemru a-l ncetini, riscul de
lezare a acestora crescnd semnificativ (Figura 37-13). 168
Aceste rezultate experimentale confirm producerea unei
leziuni simple prin ntinderea muscular sau ligamentar
n timpul accidentelor rutiere. Rupturile musculare pariale
i totale i hemoragia au fost vizualizate prin ecografie15 1
i rezonan magnetic (IRl\.1), 180 i observate la examin
rile postmortem.110 Rupturile ligamentului longitudinal
anterior au fost raportate n timpul interveniilor chimrgi-
cale34 i identificate postmortem. 33 Studiile anatomice au
demonstrat c ligamentul longitudinal anterior fuzioneaz
imperceptibil cu discurile intervertebrale i poate fi lezat n
acelai timp cu discul cervical. 190
Forele fiziologice aplicate pe o coloan ceivical rela-
tiv normal duc la apariia unor ntinderi ale esutului
moale, evideniate, de regul, la persoanele care nu prac-
tic sport. La persoanele cu cifoz dorsal i, consecutiv, cu
o lordoz i extensie cervical, ntinderea apare la muchii
ridictor al scapulei, trapezul superior, sternodeidomastoi-
dian, scalen i suboccipital.48 Traumatismul prin lovire, ce
apare, adesea, n cazul leziunilor sportive, poate produce
CAPITOLUL 37 Afeeiuni frecvente ale regiunii cervicale
:"'\ (\.
<-1,,}\.
I
('tl
, , 1, 'f V,
i _ __ .,,
....................
..:~ ....:.;~
...................
/',\,~,
i:.:i 4-AX
(jv
"
...-"'
,. \
~
(:_:~// \./'
\
l!I..
110 ms
o ntindere sau luxaie cervical mai acut. 48 Mobilizril e
repetitive, care apar n cadrul activitilor recrea ionale, pot
scurta i limita micrile de rotaie, extensie i flexie late-
ral ale coloanei cervicale, care sunt frecvent ntlnite la cei
cu spondiloz cervical. 4 8
Diagnostic
Constatrile anamnezei i examenului clinic ghideaz mecli-
cul curant n diagnosticarea leziunilor esutului moale al
coloanei cervicale. O anamnez complet a mecanismului
de producere a leziunii trebuie s fie obinut de la pacient.
Un eveniment recent, precum o coliziune rutier, un trau-
matism sportiv, o cztur sau un accident industrial, poate
duce la apariia unor fore suficient de puternice pentru a
provoca lezarea esuturilor moi cervicale. Detaliile care ar
trebui cutate sunt debutul exact al durerii n raport cu eve-
nimemul traumatic, localizarea simptomelor, orice traiect
de iradiere i alte simptome asociate. Leziunile cervicale de
tipul ntinderii i luxaiei pot fi asociate cu cefaleea. Aceste
cefalee au, de obicei, caracter lancinant sau sunt surde, fiind
localizate la nivelul muchilor ceivicali sau al centurii sca-
pulare. Pacientul poate, de asemenea, s acuze oboseal sau
redoare cervical, care se reduce pe msura relurii activit
ii. Factorii agravani includ micrile pasive i active.
Limitarea amplitudinii de micare ceivical poate fi des-
coperit n timpul unei examinri grosiere. Aceasta apare
din cauza muchilor, care vor proteja i imobiliza coloana
cervical pentru a evita durerea. Palparea regiunii respec-
tive produce disconfort i este moderat dureroas. Zonele
interesate cel mai frecvent sunt muchiul trapez superior
i muchiul sternocleidomastoidian. Semnele neurologice
sum, de obicei, absente, iar manevrele de testare neuro-
foraminal nu ar trebui s produc dureri iradiate distal
n membml supe1ior. Examinarea motorie poate evidenia
scderea forei musculare datorate durerii, aceasta putnd
fi difereniat de adevrata slbiciune neuromuscular.
Examinrile imagistice sau electrice ulterioare sunt indi-
cate doar n cazul prezenei anomaliilor neurologice sau
motorii sau a durerii intense la nivelul membrelor. Radi-
ografia simpl va fi prima efectuat, pentru a evalua alini-
erea greit sau o fractur osoas. Investigarea radiografic
a flexiei i extensiei ce1vicale este necesar pentru a evalua
 SECIUNEA 4 Aspecte ale diagnosticelor specifice
FIGURA 37-14 Radiografii de profil ale coloanei cervicale, care prezint diminuarea lordozei (A), extensia (B). poziia
instabilitatea naintea prescrierii recuperrii funcionale. n
cele mai multe cazuri, aceste imagini sunt normale sau evi-
deniaz pierderea nespecific a lordozei cervicale datorat
imobilizrii musculaturii ( Figura 3 7-14).
Tratament
ngrijirea iniial include controlul durerii i al inflamaiei
pentrn ncetinirea rspunsului lezional, atenuarea decon-
diionrii i facilitarea unei participri active la un program
de restaurare funcional. Antiinflamatoarele nesteroi-
diene (ATNS) i acetaminofenul (paracetamolul) ajut la
controlarea durerii i la mbuntirea calitii somnului.
Miorelaxantele nu sunt, de obicei, prescrise, dar unii clini-
cieni pot folosi aceast medicaie timp de 5 pn la 7 zile,
pentru mbuntirea somnului. Dac pacienii acuz per-
sistena spasmului" n ciuda posturii corecte i adminis-
trrii de analgezice, tizanidina sau antidepresivele triciclice
ar putea fi de ajutor.
Proceduri le fizice, precum masajul, cldura superficial
i profund, electrostimulrile i gulerul cervical moale,
pot fi folosite n programul de tratament. Masajul uor
produce sedare, reducerea aderenelor, relaxarea muscu-
lar i modificri vasculare (a se vedea Capitolul 20).255
Cldura superficial 133 i cea profund cu ultrasunete 67
neutr (C) i flexia (D).
produc analgezie i relaxare muscular, combat inflama-
ia i cresc elasticitatea esutului conjunctiv ( a se vedea
Capitolul 21) .192 Stimularea electric nervoas transcuta
nat (transcutaneous electrica! nerve stimulation, TENS)
poate fi, de asemenea, benefic n modularea durerii
musculo-scheletice (a se vedea Capitolul 22). 14 6 Aplica-
rea gulerului cervical moale (Figura 3 7 -1S) poate fi pre-
scris pentru a diminua tulburrile dureroase din timpul
somnului i pentru a reduce ntinderea cervical. Gulerul
poate fi purtat i n timpul zilei, dar utilizarea acestuia
trebuie limitat la 72 de ore de la leziune, pentru a mini-
miza interferenele cu vindecarea i a preveni dezvoltarea
contracturii esutului moale. 156 Reluarea treptat a activi-
tilor trebuie fcut n 2-4 sptmni de la producerea
leziunii i va include un program de recuperare funcio
nal care se adreseaz reeducrii posturale i deficitel or
biomecanice funcionale. 4s
Odat ce durerea acut s-a ameliorat, biomecanica ver-
tebral adecvat va fi redat prin stabilirea unor tipare de
micare adecvate. Mobilitatea segmentelor cervicale sn
toase necesit o stabilizare eficient de-a lungul vertebrelor
cervicale i toracice. Reantrenamentul propriocepiei, al
echilibrului i al posturii trebuie s fie ncorporat ntr-un
regim de exerciii. Flexibilitatea i amplitudinea de mi.care

FIGURA 37-15 Ortez cervical. Guler cervical moale avnd marginea lat
::,osterior, iar cea ngust anterior.
sunt mbuntite prin exerciii de tipul mobilizrilor i
stretching-ului. Propriocepia este mbuntit folosind
feedback-ul vizual n timpul exerciiilor i activitilor
funcionale. Acestea trebuie efectuate simultan cu solicit
rile dinamice adresate bazei de sprijin a pacientului. 48, 124
Un astfel de program (Tabelul 37-2) va crete repartizarea
corespunztoare a forelor de-a lungul coloanei cervicale
prin eforturi miofasciale eficiente.
Radiculopatia cervical i durerea radicular
Epidemiologie
Radiculopatia cervical este un proces patologic caracterizat
printr-o disfuncie neurofi ziologic a rdcinii nervoase. 64
Semnele i simptomele radiculopatiei cervicale cuprind
slb iciune muscular, parestezii, tulburri senzitive i
diminuarea reflexelor de ntindere muscular. 64 Durerea
radicular cervical este caracterizat printr-o stare de hipe-
rexcitabilitate a rdcinii nervoase afectate. Pe de alt parte,
radiculopatia cervical este caracterizat prin diminuarea
reflexelor i a forei musculare, evideniind o rdcin ner-
coas hipofuneional datorat unor modificri patologice
n funcia acesteia. 25 Diferenierea durerii radiculare cervi-
cale de radiculopatia cervical este important, deoarece
suategiile de tratament vor varia n funcie de prezena sau
absena acestor dou afeciuni.
Un studiu epidemiologic de anvergur, implicnd
561 de pacieni din Rochester, Minnesota, a identificat
o inciden anual medie adaptat la vrst de 83,2 la
CAPITOLUL 37 Afeciuni frecvente ale regiunii cervicale
100.000 n cazul radiculopatiei cervicale. 187 Vrful inci-
denei a cuprins persoanele cu vrste ntre 50 i 54 de ani
din grupul studiat. 18 7 Din anamnez, prezena traumei
sau a efortului fizic care s precead debutul simptomelor
a fost nregistrat la mai puin de 15% dintre pacieni. 1 87
Ordinea descresctoare a frecvenei nivelurilor implicate
a fost C7, C6, C8 i CS. 1s 7
Fiziopatologie
Leziunea rdcinii nervoase cervicale se datoreaz, cel mai
adesea, herniei de disc imervertebral cervical (HDIC), 102
modificrile spinale de tip spondil itic fiind a doua cauz
(Figura 3 7-1 6). 167259 Rolul cauzal al compresiei neurale n
radiculopatia produs de HDIC a fost pentru prima oar
stabilit de ctre Semmes i Murphey208 n 1943. Studiile
radiologice ulterioare au demonstrat prezena anomaliilor
de disc cervical asimptomatice.20,is2,is7,240 Un numr tot
mai mare de dovezi atest rolul etiologic al unui rspuns
inflamator legat de HDTC n declanarea semnelor i simp-
tomelor dureroase de tip radicular. 74 114 115 Studiile efectu-
ate pe animale au artat o perturbare a fiziologiei rdcinii
nervoase datorat gradientului de presiune 197 i inflama-
iei n absena compresiei. 172 Rdcinile nervoase sunt, din
punct de vedere anatomic, mai puin rezistente dect ner-
vii periferici la injmiile biochimice i biomecanice, reaqio-
nnd la fiecare dintre acestea cu aceeai secven patologic
a evenimentelor. 166
Spondiloza cervical (sau modificrile osteoartritice
degenerative) se manifest prin hipertrofie ligamentar,
hiperostoz (producere excesiv de esut osos), degene-
rare discal i artropatie a articulaiei interapofizare.25 9
Hipertrofia articulaiilor interapofizare i uncovenebrale
duce la apariia stenozei foramenului iote1vertebral i la
impingementul rdcinii nervoase. 2162 59 Osteofitele corpu-
rilor vertebrale i materialul discal pot forma un disc tare",
care poate, la rndul su, s comprime rdcina nervoas
adiacent. 18 7 ,2 59 Dei chisturile articulaiei interapofizare
cervicale sunt rare, 142 pacienii cu o radiculopatie indus
de ctre articulaia interapofizar cervical au fost tratai
la Centrul Penn pentru Coloan (Figura 37-17). n aceste
cazuri, nu este clar n ce msur influenele biomecanice
versus biochimice afecteaz elementele nervoase.
Diagnostic
Anamneza i examenul clinic. Pacienii cu o radiculopa-
tie acut datorat HD1C prezint, de obicei, un istoric de
durere cervical axia l , un11at de o durere cu debut acut
la nivelul membrului supe1ior. Prin contrast, durerea radi-
cular datorat spondilozei se instaleaz treptat. Durerea
cervical radicular se poate prezenta ca o durere surd,
profund, sau lancinant ascuit. Poate s aib mai multe
localizri, inclusiv marginea medial a scapulei (C5, C6
sau C7), trapezul superior (C5 sau C6), zona precordial
( C5 sau C6), zona deltoidian i faa lateral a braului ( C5
sau C6), faa posteromedial a braului (C7, C8 sau Tl),
faa anterolateral a antebraului (C6 sau C7), faa poste-
rioar a antebraului ( C7 sau C8) i oricare dintre degetele
membrului superior (C6, C7, C8 sau Tl).64,22s
Factorii care exacerbeaz durerea includ activitile ce
cresc presiunea subarahnoidian, cum ar fi tusea, strnutu l
i manevrele Valsalva. Dac este prezent o component
semnificativ a stenozei, extensia cervical poate amplifica
 SECIUNEA 4 Aspecte ale diagnosticelor specifice

Tabelul 37-2 Exerciii de stabilizare cervico-toracic

Nivelul de stabilizare cervico-toracicd
Tipul de exerciiu Nivelul I (de baz) Nivelul 2 (intermediar) Nivelul 3 (avansat)
- ---..:....
Stabilizare cervical direct Amplitudinea de micare cervical activ Gravitaia cervical Activ cervical
lzometria cervical lzometria cu rezisten Amplitudine cu rezisten la
gravitaie

Exerciii de stabilizare cervi-

cal indirect

Decubit dorsal, cu capul Exerciii de fitness pentru torace Thera-Band Gndacul mort" fr susinere Fluturri toracice
sprijmit Ridicarea bilateral a bratelor Ridicri de haltere din poziia de
"Gndacul mort" cu suslnere decubit dorsal
Exerciii
cu gantere din poziie
nclinat

ezut Ridicarea reciproc a braelor Minge de fitness pentru activitate Minge de fitness pentru activitate
Ridicarea unilateral a bratului reciproc bilateral
Ridicarea bilateral a brat~lor Ridicri ale bratelor Ridicri ale umerilor
Ramatul din poziia ezu{ Exerciii de fitn~ss pent ru torace Ridicri ale muchiului supraspinos
Exerciii de fitness pentru antrenarea muchiului
lat issimus
Ridicat Thera-Band pentru activitate reciproc Ramatul vertical Ramatul din poziie vertical
Exerciii de fimess pentru torace Exerciii de fitness pentru antrena- Ridicri ale umerilor
Exerciii de fitness pentru antrenarea muchiului rea bicepsului Ridicri ale muchiului supraspinos
latissimus cu braul ntins Thera-Band
Exerciii de fitness pentru torace T hera-Band
Exerciii de fitness pentru antrenarea muchiului
latissimus Thera-Band
Ramatul vertical
Crossover la cablu
Exerciii de fitness pentru antrenarea tricepsului

Flexia oldurilor cu genunchii 0-30 de grade 30-60 de grade 60-90 de grade

ndoii Ridicarea reciproc a braelor Fluturri cu nclinar e. n decubit Bilateral anterior
Ridicarea unilateral a braului ventral Ridicri ale deltoidului
Ridicarea bilateral a braelor Ridicarea reciproc a deltoidului Fluturri inter scapulare
Fluturri interscapulare Crossover la cablu

Decubit ventral Ridicarea reciproc a braelor Minge de f itness pentru activitate Susinere a capului
Ridicarea unilateral a bratului bilateral Fluturri n decubit venerai
Ridicarea bilateral a bra~lor Ridicri ale deltoidului anterior Fluturri ale muchiului latissimus
Minge de fitness n decubit ventral
Ramat
Fluturri cu minge de fitness, n
decubit ventral

Decubit dorsal, cu capul Nepotrivite pentru nivelul I Abdomene pariale Fluturri toracice cu minge de
nesprijinit Ridicri ale braelor fitness
Minge de fitness pentru activitate
reciproc

Din Sweeney. T. Prentice. C Saal. j.A et al. Cervicothoraoc muscular stabllizing technique (Tehnica de stabilizare a muchilor ccrvico-toracici). Ultimo Recenzie o Medicinei Fizice i de Reobit-
core, 4:335-360. 1990, cu permisiunea Hanley & Belfus.

FIGURA 37- 16 Imagini prin rezonan magnetic n seqiune axial (A) i sagital (B), evideniind o extruzie a discului intervertebral de la nivelul CS-C6, central i
spre dreapta. Seciune axial (C) prin tomografie computerizat a nivelului segmental C3 -C4, cu evidenierea unei stenoze foraminale stngi, C4. moderat spre sever,
cauzat de artroza articulaiei interapofizare i de hipertrofia articulaiei uncover tebrale.
 CAPITO LUL 37 Afeciuni frecvente ale regiunii cervicale

simptomele. Calmarea durerii radiculare prin ridicarea
humernsului ipsilateral este cunoscut ca semnul de ate-
nuare a abduciei umrului, care ajut la diagnosticare i
care poate fi folosit ca manevr terapeutic . 54 ,68
Examenul clinic ncepe p1in inspecia poziiei coloanei
cervicale, pacienii nclinndu-se, caracteristic, spre partea
unde se gsete hernia de disc. Atrofia poate fi observat
dac sunt prezente leziuni severe sau de lung durat.
Deteriorarea muscular la nivelul foselor supra- sau infras-
capulare sau la nivelul deltoidului sugereaz interesarea
rdcinilor CS sau C6; deteriorarea muscular la nivelul
tricepsului, leziune a rdcinii C7, la nivelul eminenei
tenare, leziune a rdcinii C8; iar la nivelul primilor inte-
rosoi dorsali, leziune a rdcinii Tl .187 Testarea manu-
al a forei musculare are o mai mare specificitate dect
anomaliile reflexive sau senzoriale (Tabelul 3 7-3 ),257 i ar
putea s fie nevoie s fie efectuat repetat sau cu muchiul
ntr-un dezavantaj mecanic, pentru a scoate n eviden
o eventual slbiciune muscular minor. Slbiciunea
muscular sever [3/ 5 conform Consiliului de Cercetare
Medical (Medical Research Council, MRC)J este mai rar
determinat de o singur leziune a rdcinii nervoase i
trebuie s i indice medicului prezena unei posibile poli-
radiculopatii, a bolii de neuron motor a, a plexopatiei sau
a neuropatiei focale periferice. Sensibilitatea la atingerea
uoa r, la neptura de ac i la vibraii poate fi afectat.
Tabelul 37-3 Nivelurile rdcin ilor nervoase, nervii periferici
i muchii membrului superior evaluai frecvent
la pacienii cu dureri cervicale
Nivelul rdcinii N ervul
--
M uchiul
nervoase
~
Evaluarea tracturilor spinale prin semnul Hoffman i rs
punsul Babinski va fi efectuat pentru a se asigura c nu
exist o interesare a mduvei.
Manevrele de provocare, precum cele de ngustare neu-
roforaminal i de tensionare radicular, ajut la loca-
lizarea leziunii de la nivelul coloanei cervicale. Manevra
Spurling, 231 extensia cervical, flexia lateral i rotaia
axial ipsilateral reproducnd simptome radiculare sunt
foarte specifice, dar nu i sensibile n cazul radiculopatiei
cervicale. 246 Tensiunea radicular, rotaia axial cervical
controlateral, concomitent cu abducia/extensia gleno-
humeral ipsilateral cu cotul i ncheietura n extensie,
pot ajuta la evidenierea durerii radiculare. Dac aceast
examinare evideniaz durerea radicular, probabil ten-
siunea neural impus provoac durere din cauza infla-
maiei rdcinii nervoase. Durerea radicular indus prin
tensiune radicular ar putea fi mult mai sensibil dect
manevra Spurling, dar mai puin specific, 195 i trebuie
efectuat bilateral penlru a confirma absena simptomelor
controlaterale. Nu au fosl publicate studii sistematice care
s compare utilitatea acesLor dou manevre examinatorii.
Semnul lui L'hermitte, 13526 caracterizat printr-o flexi e cer-
vical rapid i pasiv efectuat cu pacientul n ezut, poate
produce o senzaie de oc electric de-a lungul coloanei i,
ocazional, la nivelul membrelor la pacienii care prezint o
interesare a coloanei cervicale datorat unei tumori, spon-
diloze sau sclerozei multiple. 176
Studiile imagistice. Cu toate c simpla radiografie cervi-
cal nu este foarte sensibil n detectarea patologiei dis-
cale, ea rmne o prim examinare radiografic n aproape
orice evaluare a leziunilor musculo-scheletice. 163 Radiogra-
fiile simple anteroposterioare, laterale, cu gura deschis, n

- -
CS,C6 Axilar Deltoid flexie i n extensie sunt indicate n evaluarea stabilitii
CS, C6 --
-- Musculocutanat Biceps brahial vertebrale n cazuri de artrit reumatoid sau spond ilit
CS.C6 Suprascapular Supraspinos anchilozant, 64 spondilolistezis, dup o fuziune osoas
Subscapular lnfraspinos sau dup o leziune traumatic. 163 Mielografia prin tomo-
-- Radial grafie computerizat reprezint criteriul standard fa de
C7 Triceps
Median Rotund pronator care sunt comparate alte investigaii imagistice care ar
-. -
C8. T I _,: .__ Median ...
-
Adductor scurt al trebui efectuate n bolile degenerative ale coloanei cervi-
cale.196 Totui, majoritatea clinicienilor folosesc tomo-
Ulnar _policelui
Primul interosos dorsal grafia compute1izat (TC) simpl doar pentru evaluarea
detaliilor osoase de tipul stenozei foraminale, 163 tumorilor
osoase i fracturilor. 112
IRM este modalitatea imagistic de elecie n investiga-
rea radiculopatiei cervicale, 11 2, 150 datorit detalierii foarte
bune a discurilor, ligamentelor, oaselor i esutului nervos
(a se vedea Capitolul 7). 164 IRM este o procedur neinvaziv
i neiradiant. Cu toate c a devenit un test de imagistic
des prescris, este scump, necesit cooperarea pacientu lui
pentru a minimiza artefactele i este adesea netolerat de
ctre pacienii claustrofobi. Pacienii care au ncorporate
obiecte metalice de tipul pacemakerelor sau protezelor
valvulare nu pot efectua IRM. TC cu substan de contrast
poate evalua cu acuratee o patologie discall 63 n astfel de
cazuri. Din cauz c anomaliile discale intervenebrale cer-
vicale apar la pacieni asimptomatici, 20,93, 15 2,1s7.240 rezulta-
tele clinice trebuie s fie corelate cu cele imagistice pentru o
diagnosticare ct mai exact a leziunilor rspunztoare de
FIGURA 37- 17 Seciune axial a discului intervertebral C7-TI . evideniind un semnele i simptomele pacientului.
aparent chist articular interapofizar (sgeata neagr), care provine de la nivelul
articulaiei C 7-T I dreapta.
 SECIUNEA 4 Aspecte ale diagnosticelo r specifice
FIGURA 37-18 Formele de und de pe ecranul osciloscopului descriu ampli-
t udinea potentialului compus de aq iune a muchiului (compound musele action
potential, CMAP) abductor scurt al policelui. bilateral. Unda superioar constat
starea bun a muchiului prin durata i amplitudinea normale ale acestuia. Unda
inferioar ilustreaz o reducere cu 65% n amplitudinea C MAP a muchiului co n-
t rolateral, cu o uoar cretere a duratei.
Evaluarea electrodiagnostic. Studiile de conducere ner-
voas i electromiografia pot fi folosite pentru a evalua
funcionalitatea neurofiziologic a rdcinilor nervoase,
plexului i ne1vilor periferici. Examinrile electrodiagnos-
tice, dac sunt efectuate de un medic bine pregtit, pot
clarifica sau confirma diagnosticul suspectat. Examinarea
electrodiagnostic este, de asemenea, util n determina-
rea progresiei leziunii nervoase. Tnstrueiunile Asociaiei
Americane de Medicin Neuromuscular i de Electrodi-
agnosticare (American Association of Neuromuscular and
Electrodiagnostic Medicine) privind examinarea electro-
diagnostic n cazul unei radiculopatii includ anomalii
la nivelul a unul sau doi muchi inervai de aceeai rd
cin, dar cu nervi periferici diferii, cu condiia evidenie
rii normalitii muchilor inervai de rdcinile nervoase
adiacente. 252 Cel puin un studiu de conducere nervoas
motorie i senzitiv trebuie efectuat la membrul afectat
pentru a se asigura absena unor procese concomitente
periferice sau la nivelul plexului. Dac se evideniaz ano-
malii, muchiul i nelvii controlaterali trebuie s fie exa-
minai pentru a exclude un proces generalizat, precum o
neuropatie periferic sau o boaJ de neuron motor. Exa-
minarea a ase muchi ai membrului superior, n plus fa
de muchii ce1vicali paraspinali, poate identifica ntre 94%
i 99% dintre radiculopatiile cervicale. 57 Aceste studii pot
exclude eficient alte diagnostice, cum ar fi leziunile de plex
brahial (tumora Pancoast sau sindromul Parsonage-Tur-
ner) i compresiunile (entrapments) periferice focale
(sindromul de tunel carpian i sindromul de compresie
ulnar de la nivelul cotului sau ncheieturii). Dac ampli-
tudinea potenialului combinat de aciune al muchiului
afectat este sub 50% fa de cea a membrului controlateral
(Figura 37-18), atunci recuperarea motorie funci onal va
fi restaurat, probabil, printr-o ngrijire conservatoare, iar
studiile pot fi repetate pentru a documenta vindecarea neu-
rofizio l ogi c ( a se vedea Capitolele 9-11) .1os
Tratament
Medicin fizic i reabilitare. Obiectivele primare f'
tratamentul radiculopatiei cervicale includ diminuarea
durerii, reducerea slbiciunii musculare, evitarea com pli-
caiilor medulare, 6425 4 i prevenia recurenei. 254 n ciuda
puinelor studi i ale rezultatelor care au comparat reabili-
tarea medical cu cea chirurgical i cea intervenional
(conservatoare), dovezile strnse susin atenuarea natura:.:.
a simptomelor radiculare cervicale prin ngrijirea conser-
vatoare.5387199217 Abordarea terapeutic trebuie s fie
adaptat fiecrui pacient. O recomandare definiti v pen-
tru abordarea chirurgical o reprezint deficitul neurologic
progresiv. n caz contrar, nivelul de necesitate funcional
post-tratament al pacientului poate determina gradul de
agresivitate a interveniei. De exemplu, un pacient relat:\
sedentar ar putea tolera un nivel sczut de disconfort <lupa
o ngrijire conservatoare. Un atlet, pe de alt pa11e, ar putea
s nu tolereze simptomele care sunt exacerbate n timpu
activitilor fizi ce extreme. Planul de tratament trebuie s..;.
ia n considerare activitatea pe care individul o ntreprind~
acas, la serviciu sau n comunitate.
Proceduri. Educarea pacientului, modificarea activi tu
i ameliorarea durerii sunt primii p ai ai tratamentulu;
Medicul curant trebuie s i explice pacientului mecarns-
mul de producere a leziunii i rezultatele cele mai proba-
bile ale tratamentului. Explicaia trebuie s pun accenUL
pe importana posturii corecte, biomecanic i utilitatea.
evalurii ergonomice. 2 5 4
Ridicrile repetate de greuti sau obiecte grele trebuit
evitate, precum i poziionarea coloanei ce1vicale n exteP-
sie, rotai e axia l i flexie ipsilateral. Durerea sever poa.~
mpiedica munca sau activitatea fizic i restriciona acc-
vitile vieii de zi cu zi (ADL). Simptomele uoa re spre
moderate pot fi tolerate, de obicei, de ctre pacient, per-
mind continuarea activitilor, dar cu anumite restri cii
Termoterapia este adesea utilizat pentru a modula dure-
rea i a crete relaxarea muscul a r. 1 34 1 6 1 Pn la momen-
tul de fa nu au fost publicate indicaii finale cu privire
la rolul procedurilor termice n radiculopatia celvical.'
Se poate apela la aplicaii reci timp de 15-30 de minute de
pn la patru ori pe zi i la aplicaii de cldur superficia..
pn la 30 de minute de dou sau de trei ori pe zi. Decizia
privind alegerea agentului termic folosit va fi luat n func-
ie de percepia pacientului privind ameliorarea durerii. 13-
Terapiile prin nclzire profund, de tipul ultrasunetelor
trebuie s fle evitate n tratamentu] radiculopatiei cervicaJe
deoarece o cretere a rspunsului metabolic i infl am aia
ulterioar pot agrava leziunea rdcinii nervoase. D 4, 191
TENS ( electrostimularea nervoas transcutanat) este
de ajutor n managementul diverselor tulburri de natur
musculo-scheletic i neurogen ( a se vedea Capitolele
20 - 22). Poate fi folosit precoce n cursul tratamentulu;
radiculopatiei cervicale, ajutnd n modularea durerii :
permind angajarea pacientului n alte proceduri terape-
utice. Se crede c TENS acioneaz prin intermediul teo-
riei pori i . Stimularea fibrelor mielinice de diametru mare
blochea z, probabil, transmisia nociceptiv prin fibrel e de
diametru mai mic de la nivelul neuronilor tractului spi-
notalamic.159 Cu toate c s-a demonstrat c TENS ameli-
oreaz oarecum durerea lombar, 229 nu a fost publicat

niciun studiu care s demonstreze fr echivoc eficacitatea
acesteia n tratamentul durerii radiculare cervicale.
Rolul ortezelor cervicale este de a limita amplitudinea
micrii ce provoac durere i de a facilita confortul paci-
entului n timpul fazei acute a leziunii ( a se vedea Capi-
tolul 16). 191 Gulerele cervicale moi limiteaz flexia i
extensia cu aproximativ 26%, 109 i sunt prescrise pentru o
reamintire kinestezic a poziiei corespunztoare a coloa-
nei cervicale. 25 4 Segmentul mai ngust. trebuie poziionat
anterior, pentru a menine regiunea cervical ntr-o poziie
neu tr sau uor flectat (a se vedea Figura 37-15).64,199,2s4
O excepie este reprezentat de pacienii cu o pozitivare
a semnului L'hermitte i de cei cu anrit reumatoid sau
subluxaie atlamo- axial. Utilizarea gulerului cervical
moale trebuie limitat la prima sau la primele dou sp
tmni de simptome, 54127 pentru o minimizare a conse-
cinelor nefaste datorate decondiionrii esutului moale.
Traciunea cervical aplic o for de tragere la nivelul
spaiul ui discal intervenebral cervical. Este utilizat, n
general, de ctre pacienii cu radiculopatie cervical, dei
eficiena acesteia nu a fost dovedit. 6 4,2s4 Se presupune
c aceasta acioneaz prin decompresia esuturilor moi
cervicale i a discurilor intervertebrale.47, 236 Terapia prin
cldur superficial, masaj i/sau TENS poate fi efectuat
naintea i n timpul traciunii, pentm ameliorarea durerii
i relaxarea musculaturii. 4M 7 O fo11 de 11 kg este necesar
pentm traciunea segmentelor mediocervicale atunci cnd
aceasta este aplicat timp de 25 de minute la un unghi de
traciune de 24 de grade. 46 Traciunea cervical poate fi
efectuat printr-un regim intermitent cu sarcini grele sau
continuu cu sarcini uoare n sala de terapie sau acas. 4 7
Traciunea este contraindicat la pacienii cu mielopatie,
semnul L'hermitte pozitiv, artrit reumatoid sau subluxa-
ie atlanto-axial (ase vedea Capitolul 20). 47
Medicaie. Rolul medicaiei antiinflamatoare este logic n
lumina prezenei unei componente inflamatorii a radiculo-
patiei datorate HDTC. 74 114 115 AINS reprezint prima linie
de intervenie farmacologic prescris pentru tratamentul
radiculopatiei. n doze sczute, ele asigur un efect analge-
zic, n timp de dozele crescute au un efect antiinflamator.
Efectele secundare asociate utilizrii AINS sunt legate de
iritarea mucoasei gastrointestinale, inhibarea plachetar
i funcia renal . Agenii antiinflamatori care intesc calea
cidooxigenazei-2 au proprieti analgezice i antiinflama-
toare similare cu cele ale corespondenilor lor non-selec-
tivi, dar cu o mai bun tolerabilitate gastrointestinal i un
efect mai sczut al inhibrii plachetare.ss Datorit acestor
proprieti, aceti ageni mai noi pot fi preferai fa de tra- mic rii i postura corespunztoare sunt eseniale pentru a
diionalele ATNS n cazul pacienil or cu radiculopatie. n
plus, diagnosticarea i injeciile spinale terapeutice pot fi
efectuate fr ntreruperea acestor medicaii terapeutice.
Cu toate acestea, au aprut dovezi recente, care sugereaz
prescrierea cu precauie a celecoxibului n doze crescute i
de lung durat, din cauza riscului cardiovascular crescut
[studiul clinic al Institutului Naional al Cancerului, pre-
venia adenomului folosind celecoxib (National Cancer
Institute Adenoma Prevention with Celecoxib trial)] .
Medicaiile suplimentare sunt adesea utilizate mpreun
cu medicaia antiinflamatoare, acestea incluznd miore-
laxante, antidepresive triciclice i antiepileptice. Miorela-
xantele sunt sedative i, secundar, relaxeaz musculatura
CAPITOLUL 37 Afeeiuni frecvente ale regiunii cervicale
scheletic. Ele pot fi utilizate timp de 5-7 zile n cazul
n care somnul este ntrerupt de contracturile musculare
dureroase. Antidepresivele triciclice n doze sczute, pre-
cum amitiiptilina sau nortriptilina, prescrise la culcare
n doze de 10-25 mg, pot fi benefice n scderea durerii
radiculare i n facilitarea somnului. 64 Efectele secundare
asociate sunt, n mare parte, anticolinergice, precum xeros-
tomia, retenia urinar, somnolena i constipaia. Medica-
ia antiepileptic, precum gabapentinul, poate fi eficient
n modularea durerii neuropate. Doza terapeutic variaz
de la 300-900 mg/zi pn la 3600 mg/zi. Cele mai frec-
vente efecte secundare sunt letargia, fatigabilitatea, ataxia
i xerostomia. Prin urmare, este recomandat s se nceap
cu doze sczute, 300 mg la culcare, i s se titreze cresctor,
pn cnd simptomele sunt controlate sau efectele secun-
dare reduc curba dozei. Un agent mai nou, pregabalinul
(Lyrica ), reprezint o opiune i nu interfereaz cu metabo-
lismul hepatic. Alte opiuni includ tiagabinul ( Gabitril),
zonisamidul (Zonegran) i oxcarbazepina (Trileptal). De
obicei, medicaia antiepileptic le este rezervat pacienilor
ce prezint o durere radicular persistent postoperatoriu
sau care nu sunt candidai pentrn intervenia cl1irurgical
dup eecul altor interveni i terapeutice.
Analgezicele opioide pot fi necesare atunci cnd dure-
rea radicular este sever i ntrernpe somnul. Combina-
iile medicamentoase de analgezice i opioide cu eliberare
rapid pot fi prescrise pentrn a facilita somnul prin contro-
lul dure1ii radiculare (cteodat mpreun c~ un guler cer-
vical moale). Medicaia opioid nu trebuie s fie utilizat,
de obicei, dup faza acut, iar alte intervenii ar trebuie
maximizate nainte de a se recurge la tratamentul opioid
de lung durat (a se vedea Capitolul 42).
Stabilizarea si restaurarea functional . Reabilita-
rea medical n~cesit o abordare a p;cientului ca ntreg,
adresndu-se consecinelor psihologice i componamen-
tale ale leziunii, n plus fa de deficitele fizice (E. W. John-
son, comunicri personale, Columbus, 2002). Restaurarea
funqional implic aspecte biomecanice, condiionare
fizic i antrenamentul forei. Toate acestea sunt necesare
pentrn a facilita vindecarea leziunii i a preveni recurena
acesteia.
Stabilizarea cervico-toracic reprezint restaurarea func-
ional a biomecanicii vertebrale, fiind folosit pentrn
limitarea durerii, maximizarea funcionalitii i preve-
nirea progresiei sau recurenei leziunii. 48235 Din aceast
stabilizare fac pane restaurarea flexibilitii venebrale, ree-
ducarea posturii i condiionarea . Amplitudinea normal a
preveni microtraumele repetitive ale structurilor cervicale
datorate micrilor greite. 36 Pacientul trebuie nvat cum
s i controleze activitatea de-a lungul lanului cinetic.
Programul de stabilizare este iniiat prin stabilirea inte1va-
lului nedureros al amplitudinii de micare cervicale, apoi
adugndu-se, progresiv, micri n afara acestui interval,
pe msur ce simptomele se diminueaz . Orice restriqie a
amplitudinii de micare, vertebral sau a esutului moale,
va fi tratat agresiv, pentru a obine o amplitudine de mi
care complet sau funcional. O restaurare adecvat a
biomecanicii cervicale este obinut folosind o amplitu-
dine de micare pasiv, tehnici de mobilizare vertebral
i a esutului moale, ntinderi realizate de ctre pacient i
 SECIUN EA 4 Aspecte ale diagnosticelor specifice
posturi corecte. mbuntirea controlului neuromuscular
se va face, iniial, pentru poziiile statice i apoi pentru acti-
vitile dinamice i funcionale. 4 8
Tonifierea cervical ncepe prin exerciii izometrice ale
muchilor flexori, extensori, rotatori i flexori laterali. Exer-
ciiile sunt efectuate, mai nti, n decubit dorsal i apoi,
treptat, n poziiile de ezut i de ortost.at.ism.4 8 Pacientul
va efectua, n timp, exerciii izotonice concentrice, evitnd
micrile combinate pn la dispariia durerii. Musculatura
slbit sau ntins ca urmare a posturii necorespunztoare
este inta n aceast faz. 48 Unul dintre principalele scopuri
ale acestui program de exerciii este mbuntirea bal anei
musculare i a flexibilitii grupelor musculare cervico-to-
racic i principal.48
Se va acorda atenie i meninerii funcionalitii cen-
turilor scapulare i a membrului superior. Rad iculopatiile
cervicale mij locii i superioare, care prezint slbiciune
miotomal, pot tulbura stabilitatea scapu lotoracic i
glenohumera l . Trapezul, dinatu l anterior, romboidul
i muchii coifului rotatorilor trebuie s fie tonifiai. 4 s
Cinetica adecvat a articulaiei scapulotoracice i cuplajul
glenohumeral permit o posturare vertebral eficient din
punct de vedere mecanic, precum i o disipare eficient a
energiei de ctre membrele superioare n timpul activiti
lor funcionale.
Recuperarea intervenional a coloanei vertebrale.
Recuperarea intervenional a coloanei vertebrale este o
subspecialitate relativ nou i nc n dezvoltare a reabi-
l itrii medicale. Aria de acoperire a acestei subspecialiti
cuprinde folos irea judicioas i ghidat imagistic a proce-
durilor vertebrale n diagnosticarea i tratarea tulburrilor
vertebraJe dureroase. Persoanele cu aceast subspecialitate
se folosesc de o abordare al goritm ic bazat pe cuno
tine, care reprezint o combinaie a medicinei bazate pe
dovezi i a unei largi experiene clinice. Prin urmare, spe-
cialistul n ngrijire intervenional a coloanei abordeaz
pacientul printr-un model medic.al al leziunii tisulare sau
al bolii, mai degrab dect printr-un model orientat ctre
simptome.
Diagnosticarea prin blocul nervos radicular selectiv.
Dac imagistica evideniaz o leziune structural la nive-
lul rdcinii nervoase, care confirm rezultatele exame-
nului clinic, iar o evaluare electrodiagnostic confirm
suspiciunea clinic, intervenia terapeutic poate ncepe.
Totui, dac examenul clinic i studiile electrodiagnostice
sunt ambigue n prezena unei IRM anormale, diagnosticul
poate fi clarificat, n general, printr-un bloc nervos radicular
selectiv (BNRS), ghidat fluoroscopic la nivelul segmentu-
lui suspectat (Figura 37-19). Dac blocul de diagnosticare
este negativ, se trece la urmtorul pas din algoritmul de
diagnosticare.216 Specificitatea BNRS-urilor de diagnosti-
care cervical se presupune a va1ia ntre 87% i l OOOfo,6,119
iar sensibilitatea este de 100%.6 Utilitatea BNRS-urilor
de diagnosticare lombar a fost explorat n literatur,*
iar valorile specificitii i sensibilitii obse1vate pentru
BNRS-urile de diagnosticare lombar au fost aproape iden-
tice cu cele cervicale. Un BNRS de diagnosticare este un test
funcional, deoarece cooperarea i nelegerea pacientului
Referinele sunt58, 84, 127, 205, 232, 244.
sunt imperative pentru obinerea unor informaii diagnos-
tice precise i valabile. 202 Din cauza puinelor investigaii
metodologice care s defineasc sensibilitatea i specificita-
tea BNRS-urilor de diagnosticare cervical, trebuie ca aceste
date s fie extrase din cele de la nivel lombar (a se vedea
Capitolul 25 ).
Terapia prin injectarea selectiv a rdcinii nervoase.
Evoluia natural a radiculopatiei cauzate de HDIC sau de
spondiloz este caracterizat printr-o ameliorare treptat
a simptomelor - dato1it unui tratament conservator - la
65%-83% dintre pacieni . s 7,ts 7,l99,222 Totui, dou din-
tre aceste studii, 199,222 au ncorporat injectrile epidmale
cervicale ghidate fluoroscopic sau injectrile selective ale
rdcinii nervoase (TSRN) cu corticosteroizi. Heckmann
et al. 87 au observat, retrospectiv, c 65% dintre cei 60
de pacieni cu radiculopatie cervical (90% cauzate de
HDIC i 10% de spondiloz) au prezentat o ameliorare
semnificativ printr-un tratament conservator care nu a
avut nevoie de injecii spinale. Cteva studii au examinat
utilitatea ISRN cervicale terapeutice n cazul tratamentu-
lui radiculopatiei ce1vicale dup eecul unei ngrijiri mai
conservatoare. t Rezultatele bune spre excelente au variai
ntre 50% i 83%, cu reexaminare la 6-21 de luni.+ Rezul-
tate mult mai bune au fost obinute n cazul HDIC35,53.I
fa de cazurile cu modificri de spondiloz . 1 7,53, 221 1.;,
Nesurprinztor, radiculopatiile cervicale induse traumatic
prevestesc un prognostic nefavorabil.2 20,222 Durerea cer-
vical radicular aprut prin hiperflexie-hiperextensie ir.
absena unei stenoze foraminale concomitente, i durerea
cervical radicular spondilitic traumatic sunt tratate
cu succes printr-o ngrijire conservatoare, incluznd dou
pn la patru lSRN-uri la 14%222 pn la 20% 220 dintre
cazuri. n cazul pacientului cu un asemenea profil, dad
o TSRN i niial nu a dus la ameliorarea durerii cervicale
urmtoarele injeqii ar putea fi nejustificate, deoarece ma:
puin de 20% dintre pacieni vor rspunde la injeciile
t Referinelesunt 17, 35, 53, 199, 221. 243.
:j:Referiniele sunt 17, 35, 53, 125, 199, 221, 243.
FIGURA 37-19 Imagine fluoroscopic a blocului selectiv de diagnosticare a.
rdcinii nervoase C6.

ulterioare. 220, 222 Mai recent, injectarea unui anestezic local
in monoterapie a demonstrat o eficacitate egal cu cea a
unui anestezic combinat cu un conicosteroid,7 i o evitare
egal a interveniei chirurgicale. 1 'J3
n ciuda p reocuprilor crescnde privind sigurana
I.SRN-urilor ce1v icale, atunci cnd acestea sunt efectuate
corect, 27 s-a demonstrat faptul c sunt sigure, 104 oferind un
tratament minimum invaziv, valabil n cazul simptomelor
dureroase radiculare cervicale netraumatice. Scopul ISRN
este modularea rspunsului inflamator n cazul HDIC plin
injectarea conicosteroizilor n apropierea interfeei disc-r
dci n nervoas. Aceasta urmrete s controleze durerea
i s iniieze procesul de vindecare a rdcinii nervoase, n
timp ce hernia de disc intervertebral se resoarbe natural,
devine un esut inert sau amndou. Unele cazuri vor avea
nevoie, pn la urm, de o decompresie, din cauza unei
hernii voluminoase persistente, a continuri i rspunsului
inflamator sau a amndurora.
Discectomia percutanat i/sau decompresia discal.
Discectomia percutanat a fost cercetat ca o alternativ
nechirnrgical n vederea tratrii radiculopaliei cervicale
persistente produse printr-o hernie focal coroborativ. *
Au fost folosite diferite tehnologii pentru a realiza decom-
presia discului intervertebral cervical, incluznd decom-
presii prin laser,4183,95 123211 enzime,89 i mecanice. 4 1.95
Intervalele de reexaminare au fost relativ scurte 83,89, 2 11 sau
nespecificate. 95 Cele dou studii cu durata cea mai lung au
co ninut date care demonstreaz rezultate disparate,4 1, 123
incluznd o cohort de studiu eterogen. 123
Nucleoplastia este o tehnologie care folosete cob l aia
pentnt a vaporiza esutul nucleului n molecule elemen-
tare gazoase. Aceasta a fost dezvol tat recent i aplicat la
nivel vertebral.29 ntr-un studiu recent efectuat la Centrul
Penn pentru Coloan, 2 17 nucleoplastia a fost comb inat
cu ISRN pentrn tratamentul cauzelor biochimice i biome-
canice ale durerii radiculare cervicale provocate de HDIC
care nu a rspuns la ngrijirile conservatoare. Aceti paci-
eni au prezentat o HDIC limitat, fr stenoz i durere
radicular persistent, fiind considerai candidai pentm
abordarea ch irurgica l . La 6 luni, intre 91 % i 95% dintre
cei 21 de pacieni au experim entat o reducere medie de
83% a nivelului de durere, cea mai crescu t rat a redu-
cerii fiind prezent n primele dou sptmni. 2 1 7 La 12
luni, 17 din 21 au avut rezultate bune sau excelente. Tre-
b uie notat c fiecare dintre cei 21 de pacieni din aceast
cohon consecutiv a fost considerat un candidat pentru
intervenia chirurgical de ctre un neurochirurg cu stagii
de practic n subspecialitatea aleas ( coloana vertebral),
dar, n cele din urm, doar doi au necesitat intervenia
chirnrgic.al . Nu au fost ntmpinate complicaii majore,
iar procedurile au fost efectuate cu o uoar sedare intra-
venoas, n ambulatoriu. Aceste rezultate au fost corobo-
rate prin studii ulterioare ale nudeoplastiei efectuate fr
ISRN, n care ntre 81 % i 85% dintre pacieni au expe-
rimentat rezultate bune spre excelente la 6 pn la 12
Juni i o reducere semnificativ a durerii radiculare.31, 136
Mai recent, un studiu clinic controlat randomizat, efec-
tual pe 115 pacieni, a demonstrat o reducere semnifi-
ca tiv a durerii i a dizabilitii la 3, 6 i 12 luni dup
Referinele sun t 41, 83, 89, 95, 123, 21 1.
CAPITOLUL 37 Afeciuni frecvente ale regiunii cervicale
efectuarea nucleoplastiei, procedura fiind comparat cu
TENS, terapia fizic, analgezice i/sau AINS, fr compli-
caii.39 Discectomia percutanat prin coblaie, cu sau fr
lSRN, poate fi sigur i eficient n ameliorarea dureri i
cervicale radiculare cauzate de protruzia coroborativ a
discului intervertebral. Aceasta poate fi aleas ca o alterna-
tiv non-operato.rie fa de cea chirurgi cal n cazul n care
msurile mai conservatoare eueaz.
Intervenii chirurgicale. Indicaiile tratamentului chi-
rurgical n cazul HDIC sau al radiculopatiei cervicale
spondilitice sunt durerea netratabil, deficitul miotomal
sever (progresiv sau stabil) sau progresia ctre o mielo-
patie. Studiile rezultatelor interveniilor chirurgicale au
demonstrat rezultate bune sau excelente la 80% pn la
96% dintre pacieni. 4 76, 90, 1 22 La 3 luni postoperatoriu,
intervenia chirurgical caracterizat printr-o discectomie
cervical anterioar, urmat de fuziune (Figura 37-20),
sau printr-o foraminotomie posterioar, a ameliorat mai
rapid durerea radicular, fora i senzaia dect ngrijirea
conservatoare. 179 Aceste diferene dintre abordarea chi-
rurgical i cea conservatoare vor fi identice la un an.202
nlocuirea artificial a discului cervical a fost efectuat n
comparaie cu tradiionala discectomie cervical anteri-
oar, urmat de fuziune.
Durerea cervical articular
Epidemiologie
Prevalena durelii cu origine la nivelul faetei articulaiei
cervicale la pacienii ce acuz dureri cervicale variaz ntre
36% i 60%. 15, 14 1 149, 22s Nivelul simptomatic este, n gene-
ral, C2-C3 (36% ), acesta fiind determinat prin bloculi de
diagnosticare controlate, urmat de C5-C6 (35%) i C6-C7
(17%). Articulaiile Cl -C2, C3-C4 i C4-C5 sunt, fiecare,
simptomatice n mai puin de 5% din cazuri.49 La pacienii
cu durere la nivelul faetei articulaiei cervicale, 52% au doar
o singur articulaie simptomatic, i foarte rar dou sau
mai multe articulaii consecutive simptomatice.49 n mod
asemntor, articulaiile interapofizare cervicale reprezint
~
FIGURA 37-20 Discectomie i fuziune cervical anterioar folosind tehnica
Smith-Robinson. D iscul afectat a fost ndeprtat, iar blocul de gref osoas este
introdus la nivelul intervertebral. Grefa osoas creste nltimea discului, astfel
deschiznd foramenul i permind fuziunea. [Redesenat din An, HS. Simpson,
J.M.: Surgery of the Cervical Spine (Interveniile chirurgicale la nivelul coloanei cervicale),
)-ondra, 1994, Martin-Dunitz, cu permisiune.]
 SECIUNEA 4 Aspecte ale diagnosticelor specifice
o surs comun a durerii cervicale posttraumatice cronice.9
Durerea cervical posttraumatic cronic, cu origine la
nivelul articulaiei interapofizare cervicale, este estimat,i a
avea o prevalen ntre 54% i 64%. 1526141 Durerile de la
nivelul articulaiilor interapofizare cervicale sunt asociate,
n general, cu simptome ale discurilor intervertebrale de la
acelai nivel. 26 ntre 58% i 88% dintre pacienii cu dureri
cronice ale articulai ei interapofizare acuz cefalee. is, 140,141
La pacienii a cror acuz principal este cefaleea posteri-
oar dup o leziune prin hiperflexie-hiperextensie, preva-
lena durerii articulaiei interapofizare de la nivelul C2-C3
este ntre 50% i 53%.140141 Durerea cervical joas indus
traumatic i poate fi atribuit, n general, articulaiei inte-
rapofizare de la nivelul C5-C6. 15 26141 n cazul durerii
articulaiei interapofizare cervicale induse traumatic, mai
mult de o strnctur poate fi afectat. 216 Durerea spontan
(netraumatic) de la nivelul articu laiei interapofizare cer-
vicale afecteaz, de obicei, o singur articulaie i poate fi
cauzat de spondiloz sau de biomecanisme inadecvate.
Diagnostic
Anamneza i examenul clinic. O examinare detaliat tre-
buie efectuat la orice pacient care sufer o leziune prin
hiperflexie-hiperextensie, pentru a nelege mecanismul
leziunii i a exclude un traumatism vertebro-medular, o
plexopatie sau un traumatism cranio-cerebral. Detaliile
accidentului, precum poziia gtului la momentul impac-
tului, pot fi de ajutor n a anticipa care dintre structuri vor
fi, cel mai probabil, afectate. Totui, anamneza nu poate
oferi date patognomonice pentrn a diferenia durerea cu
origine la nivelul articulaiei interapofizare de alte surse de
durere cu origine cervical axial. 28 Din experiena auto-
rilor, traumatismul articulaiilor interapofizare superioare,
care includ articulaia C2-C3, are anse mai mari s pro-
duc cefalee occipital unilateral dect durerile cervicale.
Durerea cervical paramedian unilateral, cu sau fr
simptome periscapulare, mai dureroas dect alte cefalee
asociate, sugereaz o durere a articulaiei interapofizare,
mai degrab dect o leziune discal sau radicular.
Examenul cl inic trebuie s evalueze att funcia neurolo-
gi c, ct i amplitudinea micrii cervicale. Medicul trebuie
s suspecteze o leziune a arti culaiei interapofizare atunci
cnd pacientul poate localiza cu exactitate un punct maxi-
mum dureros sau descrie o zon dureroas tipic pentrn
iradierea de la nivelul unei anumite arti cul aii interapofi-
zare. Sensibilitatea localizat la palparea postero-lateral,
deasupra articulaiei, ndrum ctre o durere cu punct de
plecare de la nivelul articulaiei interapofizare. 111 Durerea
intens localizat suboccipital, care apare sau este exacer-
bat la flexia cervical de 45 de grade, urmat de rotaia axi-
al, sugereaz durerea articulaiei Cl-C2. 59 n ciuda acestor
sugestii, pn acum nu au fost concepute investigaii ale
rezultatelor examenului clinic ce ar putea fi fo losite n dia-
gnosticarea durerii articul aiei interapofizare cervicale.
Studii imagistice. Subluxaia arti culaiei interapofizare
cervicale poate fi observat printr-o simpl radiogra-
fie, iar TC poate prezenta n amnunt traiectul fracturi i.
Leziunea esutului moale, ns, nu poate fi observat de
ctre imagistica avansat, de unde rezult faptul c studi-
ile imagistice au un rol limitat n a determina cu exacti-
tate producerea durerii. 32239 imagistica nuclear ar putea
demonstra o cretere a recaptrii radiotrasorului n cazul
unei anomalii la nivelul articulaiei interapofizare, dar nu
poate face diferena dintre anomaliile simptomatice i cele
asimptomatice.
Tratament
Medicin fizic i reabilitare. n timpul fazei acute a lezi-
unii, tratamentul se va focaliza asupra msurilor analge-
zice i antiinflamatorii. AINS sunt indicate pentru a oferi
un control farmacologic asupra durerii i inflamai ei. Dac
durerea nu este controlat cu aceste medicamente, opiace-
ele pot fi prescrise pentru scurt timp, pentru a facilita un
somn ct mai reconfortant i pentru a participa la restabi-
lirea funcionalitii. Msurile fizice trebuie fo losite n faza
acut a leziunii, pentru a modula durerea i inflamaia,
i pot fi folosite pentru a reduce sau elimina necesitatea
opiaceelor.
Crioterapia superficial, precum aplicaiile cu ghea,
este preferat n locul nclzirii superficiale, datorit cali-
tilor sale analgezice i antiinflamatorii. Cu toate c
nclzirea superficial are efecte analgezice i relaxeaz
musculatura, efectele sale metabolice exclud utilizarea sa
n tratamentul leziunilor acute ale articulaiei interapofi-
zare cervicale. Iniial, crioterapia trebuie ap l icat timp de
20 de minute de trei sau patru ori pe zi, pentru a produce
vasoconstricie i a scdea eliberarea de modulatori ai dure-
rii i inflamaiei. 133 Mobilizarea i masajul esutului moale
pot ajuta la ntreruperea contracturii sau rigiditii muscu-
lare, dar nu trebuie s fie baza acestui tratament. Gulerele
cervicale moi pot fi purtate o perioad scurt de timp, p n
la 72 de ore dup producerea leziunii. Acestea sunt utili-
zate pentru confort, mai ales n timpul somnului. Educarea
pacientului n privina poziiilor corespunztoare evitrii
factorilor agravani trebuie s aib loc simultan cu admi-
nistrarea de medicaii antiinflamatoare i analgezice.
Faza de restaurare va cuprinde restaurarea stabilitii i a
funcionalitii prin normalizarea amplitudinii de micare,
lungimii esutului moale i deficitelor biomecanice i prin
creterea foiei musculaturii spinale. Tranziia ctre aceast
faz ncepe dup reducerea durerii produse de leziunea
acut. Restaurarea mobilitii coloanei vertebrale ajut
la o binerea unei posturi echilibrate, care va scdea ten-
siunea articulaiilor afectate i care asigur, de asemenea,
dezvoltarea unei fore musculare optime. Stabilitatea cer-
vico -toracic se adreseaz flexibilitii, reeducrii posturale
i tonifierii, toate acestea scznd durerea, mbuntind
funqionalitatea i prevenind leziunile recurente.235 Abili-
tile proprioceptive sunt implementate n timpul exerci-
ii l or de cretere a forei, pentrn a atinge aceste scopuri.46
Pacientul este externat mpreun cu un program de exerci-
ii la domiciliu, care s menin mobilitatea i fora.
Recuperarea intervenonal a coloanei vertebrale.
Evoluia natural a durerii cervicale induse de ctre leziu-
nea prin hiperflexie-hiperextensie este de recuperare pro-
gresiv la majoritatea pacienilor. Este imperativ, totui, ca
un diagnostic s fie formulat ct mai precis, pentru a maxi-
miza tratamentul dac durerea pacientului este moderat
sau sever, sau persist cu mult peste intervalul de timp
al evoluiei naturale. Stabilirea cu exactitate a articulailor
care reprezint sursa simptomelor necesit folosirea meti-
culoas a injeciilor specifice ghidate fluoroscopic.
 CAPITOLU L 37 Afeeiuni frecvente ale regiunii cervicale

G ~-
RVC2

A
FIGURA 37-21 lnjeeiile la nivelul faetelor cervicale. A , Poziionarea acului pentru efect uarea injeciilor la nivelul ramificaiei med iale a nervului i al articulaiilor
'nrerapofizare. Stnga: vedere posterioar a coloanei cervicale, evideniind aezarea ganglionului C2 (G) posterior fa de articulaia atlanto-axial lateral (AAAL),
ramura ventral a C2 (RVC2) i aezarea ramificaiilor mediale ale ramurilor cervicale dorsale (RM), ramificaiile lor articulare (A) i al treilea nerv occipital (TNO). Acele
sunt poziionate pentru a injecta ramificaiile mediale C4 i C6 i T NO. Masivul articular al vertebrei C7 poate fi obstruat de ctre umbra apofizei transverse C7, de
mari dimensiuni, caz n care ramificaia medial a vertebrei C7 poate fi localizat la jumtatea distanei dintre convexitile articulaiilor interapofizare C6-C 7 i C7-T I .
:>reopta: vedere din profil a coloanei cervicale, evideniind traiectul acului la nivelul cavitii faetei articulare CS-C6. folosind abordul posterior. B. Radiografie din profil
a coloanei cervicale, evideniind poziia precis a acului n articulaia interapofizar. cu producerea artrografiei caracteristice. Intrarea n articulaie s-a realizat folosind
abord ul lateral al coloanei cervicale. (D in Bogduk, N .: Back pain: zygapophyseal joint blocks and epidural steroids (Du rerea dorsal: blocurile articulaiei interapofizare
i steroizii epidurali). n Cousins. M.J Bridenbaugh, P.O., editori: N eural Blockade in C linica! Anesthesia and Pain Management (Blocada neural n anestezia clinic ~i
gestionarea durerii), ed. a 2-a, Philadelphia: J.B. Lippincott; 1988, cu permisiu nea J.B. Lippincott.J

Diagnosticul prin blocul articular interapofizar. Rela-
ia anatomic apropiat i suprapunerea traiectelor de ira-
diere ale structurilor vertebrale necesil folosirea blocurilor
de diagnosticare articulare interapofizare ghidate fluoro-
scopic (Figura 37-21) pentrn a confirma articulaia dure-
roas suspectat clinic. Blocurile diagnostice ofer mijloace
f r echivoc p rin care se pot localiza articulaiile simpto-
malice. Un anestezic local poate fi injectat n articulaie
sau n ramificaia medial a nervului care inerveaz articu-
laia pentru anestezierea acesteia. Diagnosticul se bazeaz
pe conceptul c, dac structura simptomatic este blocat,
durerea pacientului se va ameliora. Dac durerea nu se
amelioreaz, atunci articulaia testat este exclus ca fiind
sursa simptomelor. Aproximativ o treime dintre rspunsuri
pot avea rezultate fals-pozitive. 13 Prin urmare, blocurile
comparative, l39 folosind anestezice ce au o durat a efectu-
lui variat, trebuie s fie efectuate nainte de a lua n consi-
derare alte opiuni de tratament, mai invazive. Abordarea
aulorilor asupra durerii articulaiei interapofizare cervicale
presupune nceperea injeciilor terapeutice dup pozitiva-
rea unui singur bloc de diagnosticare intraarlicular. Dac
injeeiile intraarticulare cu corticosteroizi sunt ineficiente,
atunci se vor efectua blocuri comparative ncorpornd
injecie placebo naintea efecturii neurotomiei ramifica-
iei mediale.
Injeciile terapeutice articulare interapofizare. Injec-
iile terapeutice intraarticulare de la nivelul articulaiei
interapofizare cervicale sunt adecvate n cazul indivizilor
care nu au prezentat ameliorri dup lralamentele far-
macologice i fizice. Barnsley et al. 14 au raportat c injec-
iile intraarticulare cu corticosteroizi n monoterapie nu
au fost eficiente n tratamentul durerii cronice a anicula-
iei interapofizare ce1vicale dup o leziune de tip hipertle-
xie-hiperextensie. Totui, n acest studiu, autorii au tratal
pacienii cu o singur injecie, au folosit o singur metod
de msurare a rezultatelor i nu au interzis exerciiile fizice
terapeutice. 14 Din experiena autorilor, injeciile terapeu-
tice intraarticulare cu corticosteroizi ghidate fluoroscopic
au fost eficiente n tratarea durerii articulare interapofizare
cervicale. Slipman et al. 223 au demonslrat rezultate bune
spre excelente la G1% dintre pacien ii cu cefalee occipitale
zilnice datorate leziunii prin hiperflexie-hiperextensie cu
origine la nivelul articulaiilor C2-C3. Pacienii care au
beneficiat de aceste injecii au unnat un tratament cu dou
injeqii, n medie.
Neurotomia ramificaiei mediale prin ablaia percu-
o tanat prin radiofrecven. Dac pacienii nu obin o
ameliorare n urma injeeii l or cu steroizi, poate fi efectu-
. at ablaia prin radiofrecven a ramificaiilor mediale ce
 SECIUNEA 4 Aspect e ale diagnosticelor specifice
inerveaz articulaia .Lord et al. 138 au stabilit eficiena neu-
rotomiei prin radiofrecven la pacienii cu dureri cronice
ale articulaiilor interapofizare cervicale printr-un studiu
clinic randomizat, dublu-orb, controlat placebo. Timpul
mediu de revenire a durerii la nivelul ante-neurotomie a
fost de 9 luni n grupul tratat, fa de o sptmn n cel
placebo. n cadrul unui studiu ulterior efectuat de ctre
McDonald et al., 155 os-a observat c o neurotomie secun-
dar poate oferi o oarecare ameliorare a durerii n cazul
pacienilor ale cror simptome au reaprut dup o proce-
dur iniial efectuat cu succes. Totui, aproximativ 50%
dintre pacieni necesit repetarea procedurilor de neuroto-
mie. 103 Procedurile care sunt repetate asigur perioade de
atenuare a simptomelor similare procedurii iniiale. 103,1ss
Neurotomiile prin radiofrecven ale articulaii lor atlan-
to-occipital, atlanto- axial i C2-C3 nu au fost cercetate.
Momentan, nu exist o tehnic de denervare a articula-
iilor atlanto-occipital i atlanto-axial, iar denervarea
articulaiei C2-C3 nu a fost studiat, din cauza efectelor
adverse de tipul hipoesteziei suboccipitale cauzate de neu-
rotomia celui de-al treilea nerv occipital. Autorii au folosit
cu succes neurotomia p rin radiofrecven la nivelul articu-
laiei interapofizare C2-C3, i majoritatea pacienilor nu
prezint simptome de hipoestezie suboccipital.
Distrugerea intern a discului cervical
Epidemiologie
Distrugerea discal intern a fost pentru prima oar
descris de ctre Crock51 cu mai mult de 30 de ani n urm,
i indic faptul c discul intervertebral i-a pierdut arhitec-
tura intern normal, dar i pstreaz conturul extern, n
absena unei compresii nervoase radiculare. n cazul dure-
rii cervicale cronice induse traumatic, 20% dintre pacieni
ar putea prezenta o distrugere intern a discului cervical
(DIDC), iar ali 41 % ar putea avea DIDC concomitent cu
o leziune articular interapofizar. 26 Conflictul radicular ar
putea avea efecte adverse asupra rezultatului final al trata-
mentului n cazul DIDC,56 dar acest potenial conflict nu
a fost demonstrat n alte investigaii. 170 l 8G,2 0 1 n cazurile
fr conflict, rezultatele operatorii i non-operatorii au fost
similare cu cele de DIDC.5 6
Diagnostic
Anamneza i examenul clinic. Complexul de simptome
al DIDC include durerea la nivelurile cervical posterior,
occipital i suboccipital, la nivelurile trapezului superior,
interscapular i periscapular, durerea non-radicular a bra-
ului,224 vertij, tinitus, disfuncii oculare, disfagie, durere
facial i durere la nivelul peretelui toracic anterior. 7 s, 2 0 4
Pacienii reclam adesea un isoric traumatic, precum un
accident rutier, cu debut acut. ln absena unui eveniment
declanator, simptomele DIDC pot aprea spontan i pro-
gresiv sau exploziv. Dac apar simptome iradiate, acuzele
principale ale pacientului sunt reprezentate de durerile
n primul rnd axiale, asociate cu simptome nedefinite
la nivelul membrului superior. Factorii agravani includ,
de obicei, ezutul prelungit, tusea, strnutul sau ridicarea.
Decubitul dorsal, cu susinerea capului, amelioreaz simp-
tomele pacientului.
Examenul clinic poate s arate doar restricii subtile ale
amplitudinii de micare cervicale, n cazul n care pacien-
tul nu a suferit intervenii chirurgicale anterioare la nivel
cervical. Un examen neuro-musculo-scheletic amnunit
trebuie efectuat pentru a exclude o mielopatie sau o radi-
culopatie. n cazul prezenei spondilozei, extensia i infle-
xiunile lateral e cervicale sunt mai limitate fa de flexia i
rotaia axial. Palparea apofizelor spinoase cervicale de la
nivelul interesat ar putea provoca durere n acea regiune
sau ntr-o poriune vertebral cu durere axial a pacien-
tului . Separarea acestor pacieni fa de cei cu dureri cer-
vicale non-organice poate fi obinut prin evidenierea
semnelor non-organice, precum sensibilitatea superficial
sau non-anatomic, durerea n timpul rotaiilor simultane
ale capului i pelvisului, hipoestezie non-anatomic, slbi
ciune i exagerarea simptomelor. 227
Studiile imagistice. Diferenierea discurilor cervicale
dureroase de cele nedureroase doar prin imagistic este
dificil. Anomaliile discale se pot observa i la pacienii
asimptomatici, 20 152240 iar DIDC evideniaz, prin defi-
niie, modifi c ri adecvate vrstei pe IRM. 51 Radiografia
poate evidenia o hiperostoz i ngustarea spaiului inter-
vertebral, dar, frecvent, nu se coreleaz cu simptomele
dureroase. Deshidratarea discului, pierderea de nlime
a discului, fisura inelului, osteofitoza i modificrile reac-
tive ale plcilor terminale reprezint markeri ai degeneres-
cenei discale (Figura 37-22). 163 O scdere a semnalului
intradiscal pe imaginile ponderate T2 este corelat cu dege-
nerescena histologic a discului. 163 Caracteristicile IRi\1
nu sunt utile, totui, n detectarea discurilor cervicale
simptomatice. 203 n consecin, diagnosticul funcional
prin discografia provocat este utilizat pentrn a diagnos-
tica nivelul discului dureros. nelegerea autorilor privind
distribuia durerii datorat DlDC sau degenerrii discale
a fost extins prin studii ale acestor teste de diagnosticare
funcional . 45,78,203,224
FIGURA 37-22 Imagine prin rezonan magnetic, ce ilustreaz modificri
degenerative ale spaiului discal intervertebral, precum deshidratarea i o uoar
pierdere de nlime a discului.

Tratament
Medicin fizic i reabilitare
Tratarea leziunii discului intervertebral cervical fr radi-
culopatie este similar tratrii simptomelor radiculare. Un
prim pas este controlul durerii i al inflamaiei. AINS pot
fi fo losite pentm scurt timp, cu condiia s nu fie contrain-
dicate din cauza unor boli renale sau a intoleranei gas-
troi ntestinale la acestea. Ghidurile Colegiului American de
Reumatologie (American College of Rheumatology) men-
io neaz faptul c, n cazul pacienilor sntoi, funcia i c nu produc simptome prin stimulare mecanic. 20 <>, 2s 1
renal trebuie verificat la G sptmni dup iniierea trata-
mentului cu ATNS. Dac, la G sptmni, funcia renal este
normal, aceasta va fi verificat din nou la 12 luni. Medi-
caia adjuvant, de tipul antidepresivelor triciclice, poate
ajuta n modularea durerii i n reglarea somnului. Analge-
zicele opioide sunt utilizate, n mod normal, cu moderaie
i numai pentru perioade scurte.
Procedurile fizice pot fi presnise pentru modularea
durerii i n tranziia pacientului de la un tratament pasiv
la unul de restaurare funcional activ . Procedurile super-
ficiale i terapia prin TENS pot fi folosite n cazul dure-
rii. Procedurile termice pot, de asemenea, fi folosite n
creterea el asticitii. esutului moale naintea i n timpul
traciunii cervicale. Tn studii necomrolate, electrostimula-
rea (TENS) s-a dovedit a fi de ajutor n durerea cervical .
Traciunea ar putea fi de ajutor prin decontractarea discu-
rilor intervertebrale dureroase. Traciunea trebuie folosit
cu atenie, fiindc decontractarea esutului lezat al inelu-
lui poate provoca simptome dureroase. Gulerele cervicale
sunt de ajutor n meninerea unei poziii confortabile, dar
nu trebuie meninute de ctre pacient pentru a minimiza
decondiionarea, mai mult de 72 de ore. Aceste proceduri
pasive trebuie folosite att la nceput, ct i mai trziu n
procesul terapeutic, n funcie de necesiti, i nu trebuie s
nlocuiasc terapiile active.
Ca n cazul altor tulburri cervicale mecanice dureroase,
DIDC necesit o examinare amnunit a biomecanicii
vertebrale. Pe msur ce durerea acut ncepe s scad,
pacientul este nscris ntr-un program de ntindere activ
i flexibilitate, cu tranziia ctre condiionare i stabilizare.
Efectele independente ale exerciiului i stabilizrii, n spe-
cial n cazul tratamentului leziunii discului cervical, nu au
fost validate. 23 Cu toate acestea, se accept c stabilizarea
coloanei cervicale nu servete numai la ntindere i crete
rea forei. 60, 81 Efectele pot fi, de asemenea, deduse dintr-un
raport de cercetare a stabilitii lombare, care a demonstrat
o reducere semnificativ statistic a durerii i dizabilitii
ntr-un grup de pacieni cu spondiloz sau spondiloliste-
zis. 173 Singurul mod prin care se pot msura corect, din
p unct de vedere metodologic, rezullatele studiului, n cazul
pacienilor care au o durere discogen cervical real, este
reprezentat de nscrierea i tratarea acestora ntr-o cohort
dup ce s-a demonstrat prezena durerii cervicale axiale n
concordan cu discografia. Astfel de studii nu exist.
Recuperarea intervenional a coloanei vertebrale
Discografia prin provocare. Discografia prin provocare
reprezint un test de diagnosticare funcional n care acu-
rateea investigaiei se bazeaz foane mult pe opinia paci-
entului. Smith i Nichols226 au descris pentrn prima dat
CAPITOLUL 37 Afeciuni frecvente ale regiunii cervicale
discografia cervical la nceputul anilor '50, aceasta fiind
contestat nc de atunci.26 Discografia prin provocare este
singurul test care se adreseaz strii simptomatice a discu-
lui, i este, n mod normal, utilizat atunci cnd DIDC este
vizat. Este, de asemenea, utilizat ca o preevaluare d1irur-
gical. Un rspuns pozitiv necesit demonsuarea dernnja-
mentului structural intern, care s fie coroborat cu durerea
tipic cervical i iradiat pe care o are pacientul (s fie un
rspuns n concordan).
Susintorii discografiei sugereaz faptul c discurile
normale accept un volum limitat al substanei de contrast
Discografia ar trebuie considerat valid doar atunci cnd
controlarea discului asimptomatic prin injecie acompani-
az o durere discal la injecie concordant. Cu toate c
rezultate fals-pozitive au fost demonstrate la voluntarii
asimptomatici, 94 aceste rezultate pot fi respinse din cauza
neajunsurilor tehnice. Discografia cervical prin provocare
nu a produs rspunsuri dureroase fals-pozitive la volun-
tarii asimptomatici. 203 Ocazional, discografia prin provo-
care poate produce un rspuns fals-pozitiv n prezena unei
articulaii interapofizare cervicale dureroase. 2 6 Bogduk i
Aprill 26 atenioneaz c a considera c pozitivarea unei
discograme cervicale n cazul unei dureri cervicale cronice
traumatice este concludent ar putea induce n eroare, i
recomand finalizarea diagnosticului prin blocuri articu-
lare interapofizare la nivelul discului dureros nainte de a
ncepe tratamentul. Discurile intervertebrale cervicale au
artat o iradiere a durerii la nivelul capului i feei att uni-
lateral, ct i bilateral, 2 24 i se suprapun traiectelor durerii
iradiate ale articulaiilor interapofizare dureroase. 63
Injeciile epidurale transforaminale cu steroizi. Insti-
larea de steroizi n spaiul epidural anterior pentru a sclda
marginile postero-laterale ale suprafeei inelate a discurilor
intervertebrale i a ligamentului longitudinal posterior se
adreseaz nocicepiei stimulate biochimic. 2 16 O injecie epi-
dural transforaminal cu steroizi (TETFS) la nivelul C7 este
efectuat dac simptomele sunt n concordan cu durerea
discogen i sunt localizate n principal la nivel bazal sau
iradiaz de la nivelul bazal al coloanei cervicale. O pro-
cedur identic este efectuat la nivelul CS sau C6 pentru
a trata durerea cervical superioar cu sau fr cefalee i
simptomele la nivelul feei sau al membrului superior. 2 16
Dac efectul corticosteroizilor, caracterizat printr-o scdere
cu 50% a durerii fa de nivelul dinaintea injeciei, care s
dureze 2 zile din cele 7 de la procedur, nu este experimentat
de ctre pacient, discografia cervical sau blocmile diagnos-
tice ale articulaiei interapofizare sunt, de regul, efectuate.
Eficiena IETFS nu a fost sistematic studiat. Injeci
ile epidurale interlaminare cu steroizi au fost investigate
ntr-un grup eterogen de pacieni cu dureri vertebrale sau
radiculare. 4 2,is 4, 194, 21 0 Majoritatea pacienilor din aceste
studii au avut simptome nedefinite de dureri vertebrale,
radiculare sau amndou. injeciile au fost efectuate pos-
terior, printr-un abord interlaminar fr ghidaj fluorosco-
pic, folosind tehnica de scdere a rezistenei. Rezultatele
au fost pozitive la aproximativ 40% pn la 84% dintre
pacienii tratai.1 6 42 184 194 , 2 1 0 Medicaia injectat posterior
ntre lamine ar putea s nu difuzeze anterior, 126 pemru a
ajunge la nivelul potenialei surse de durere. n ciuda lip-
sei literaturii cu privire la utilitatea TETFS n tratamentul
 SECIUNEA 4 Aspecte ale diagnosticelor specifice
durerii cervicale discogene, autorii efectueaz, de obicei,
dou injecii iniiale naintea evalurii rspunsului clinic.
Din experiena autorilor, aproximativ 50% dintre pacieni
au experimentat o ameliorare semnificativ i de durat a
durerii. Cu ct simptomele sunt mai acute sau mai suba-
cute, ca durat, cu att rezultatele sunt mai bune, probabil
din cauza unei leziuni inflamatorii discogene acute.
Intervenii chirurgicale
Pacienii cu o durere cervical axial sever i reca l citrant,
cu origine discogen, ar putea fi candidai pentru interven-
ia chirurgical. Abordarea autorilor privind pacienii cu
DIDC este de a lua n considerare o discografie cervical n
cazul pacienilor care nu au prezentat o ameliorare a dure-
rii dup dou TETFS. Dac discograma evideniaz unul sau
dou niveluri nvecinate care produc durere concord ant,
atunci pacientul ar putea fi un candidat pentm intervenia
chirurgical. Dac trei sau mai multe niveluri sunt concor-
dante, dou niveluri nu sunt nvecinate sau oricare alt disc
dureros concordant este lobular, atunci pacientul necesit
un program cronic complet de modulare a durerii.
Singurul tratament chimrgical pentru DIDC sau dege-
nerarea simptomatic a discurilor cervicale este fuziu-
nea, 77, 101 , 149, 2 so care poate fi realizat printr-o discectomie
cervical anterioar i o fuziune sau printr-o fuziune pos-
terioar. Raiunea este aceea c, prin fuziunea elememelor
osoase vertebrale, mobilitatea este eliminat, deci are loc
reducerea durerii discogenice. Utilitatea discografiei prin
provocare n determinarea nivelului sau nivelmilor fuzi-
unii este controversat . Unii autori au raportat rezultate
bune sau excelente" la 70% pn la 96% dintre pacieni
dup fuziunea cervical a nivelurilor determinate de ctre
discografie. 7 6,i2s.206, 212251 Seibenrock i Aebi 206 au observat
o reducere a durerii mai mare de 75% la 96% din cei 27 de
pacieni care au efectuat fuziunea cervical a unui total de
39 de niveluri. Evaluarea a fost retrospectiv, iar autorii ar fi
putut include civa pacieni care au prezentat, in i ial, acuze
radiculare. Garvey et al. 75 au descoperit faptul c. 82% din
cei 87 de pacieni au raportat rezultate bune, foarte bune
sau excelente din proprie perspectiv, avnd o medie de 4,4
ani dup efectuarea fuziunii. 93% dintre aceti pacieni au
raportat o reducere cu mai mult de 50% a durerii, postchi-
rurgical. lnteresant este faptul c o diferen semnificativ
statistic a fost obinut la pacienii care au fost tratai pe baza
unei cliscograme cu adevrat pozitive. O recenzie extins a
literaturii a concluzionat c discografia cervical controlat
mbuntete rezultatul interveniei chirurgicale. 148
Mielopatia i mieloradiculopatia cervical
Epidemiologie
Mielopatia cervical spondilitic este cea mai comun lezi-
une a mduvei cervicale dup vrsta mijlocie, 253 dar nu att
de comun ca radiculopatia cervical spondilitic. 3 Media de
vrst a debutului este dup vrsta de 50 de ani, afeciunea
fiind predominant n cazul brbailor. 44 Alte cauze ale mie-
lopatiei trebuie s fie excluse, incluznd scleroza multipl,
boala de neuron motor, vasculila, neurosifilisul, degenerarea
subacut combinat, siringomielia i tumorile medulare. 259
Una dintre aceste alte afeciuni poate fi prezent la pn la
17% dintre pacienii cu mielopatie de cauz spondilitic. 37
Diagnostic
Anamneza i examenul clinic. Debutul simptomatologiei
este, de obicei, insidios, chiar dac o mic parte dintre paci-
eni pot experimenta un debut acut, cu sau fr prezena
unui eveniment traumatic anterior. Pacienii cu mielopatie
acuz adesea insensibilitate i parestezii la nivelul extremi-
tilor i al membrelor distale, sl biciune mai frecvent la
nivelul membrelor inferioare dect al celor superioare i
pierderea masei musculare la nivelul minii. 259 Durerea
cervical axial poate fi acuza principal n cazul a 70%
dintre pacieni la un moment dat n cursul bolii. 259 Evolu-
ia natural imp l ic, n mod normal, o degradare iniial,
urmat de o perioad static, ce se poate menine civa
ani. 171 Tulburrile funciei vezicii urinare apar la aproxi-
mativ o treime din cazuri i sugereaz o leziune medu-
lar mult mai sever. 259 Pacienii se pot plnge, n acelai
timp, de o durere radicular uni sau bilateral datorat
interesrii rdcinii nervoase la nivelul stenozei. Com-
binaia dintre interesarea medular i cea radicular este
denumit mieloradiculopatie cervical spondilitic.
O descoperire tipic n timpul examenului clinic este
s l biciunea mielopatic la nivelul membrelor inferioare
i, ntr-o mai mic msur, al celor superioare. Membrele
superioare vor prezenta att slbiciunea, ct i scderea
masei musculare a minii, din cauza leziunii celulare
de la nivelul cornului anterior. 259 Durerea i tulburrile
de temperatur, datorate leziunii de la nivelul tractului
spinotalamic, apar ca o tulburare de sensibilitate la nive-
lul regiunii toracice sau lombare sau ca o distribuie n
mnu sau n oset". Deficitele vibratorii i de propri-
ocepie indic o afectare a cordonului posterior, i sunt
mult mai frecvente la nivelul membrului inferior dect
al celui superior. 259 Semnele neuronului motor central,
precum semnul Hoffman, reflexele osteotendinoase vii
i semnul Babinski, sunt prezente frecvent. Semnele i
simptomele pot sau nu s fie simetrice, dar menajarea
complet a membrelor superioare este rar. Nivelul cli-
nic de interesare a mduvei ar putea s nu fie corelat cu
nivelul radiologic de compresie maxim, putnd exista o
diferen de unul sau dou segmente. 259 Reflexele asime-
trice de la nivelul membrelor superioare sau slbiciunea
miotomal pot indica o radiculopatie concomitent.
Studiile imagistice. Eval urile radiologice arat, n mod
normal, compresia medular cervical. Majoritatea sunt de
natur spondilitic. Alte cauze includ o suprapunere a HDIC,
ce comprim sacul tecal, sau osificarea ligamentului longitu-
dinal posterior (etiologia la 27% dintre pacienii de vrst
mijlocie241 ). Radiografia simpl ofer informaii despre dia-
metrul osos al canalului cenual i despre scderea nlimii
spai il or intervertebrale, despre prezena hiperostozei poste-
rioare, a invadrii foraminale i a subluxaiei. Un diametru
al canalului central de mai puin de 10 mm la un pacient
simptomatic confirm existena mielopatiei. 259 Stenoza
medular cervical central asimptomatic a fost observat
la 16% dintre indivizii cu vrste mai mici de 64 de ani.240 O
reducere cu 30% a seciunii transversale a mduvei cervicale
reprezint decrementul minim la pacienii simptomatici. 178
Pentru a diagnostica n mod exact mielopatia cervical
spondilitie,1, aproximativ o treime din canalul central tre-
buie s fie compromis, iar modificrile obiective la nivr lul

FIGURA 37-23 Rezonana magnetic n seqiune sagital a stenozei verte-
orale centrale i a mielomalaciei. A se o bserva lipsa lichidului cefalorahidian ante-
"lOr i posterior fa~ de mduv la nivelurile C3-C4 i C4-CS.
canalului central trebuie s fie evidente. Aceste modificri
includ o lips total a fluxului lichidului cefalorahidian,
deformare medular sau semnale intramedulare anormale.
TRM permite detectarea mielomalaciei, care reflect progre-
sul compresiei medulare, alterarea semnalului, atrofia, tss ct
i volumul lichidului cefalorahidian ce nconjoar mduva
(Figura 37-23) . Preoperatoriu, zona transversal a mduvei
de la locul de maxim compresie tinde s se coreleze cu evo-
luia clinic final, n timp ce dimensiunile medulare posto-
peratorii se coreleaz cu recuperarea dini c. 1 M,
Evaluarea electrodiagnostic. Electromiografia i stu-
diile de conducere nervoas pot fi efectuate pentru a dia-
gnostica leziunea rdcinii nervoase, aa cum s-a discutat
n seqiunea dedicat radiculopatiei cervicale. n cazurile de
mielopatie cervical, examinarea cu ajutorul electrodului-ac
poate s arate anomaliile ratei de codificare a muchilor sub
segmemul lezat, situaie n care pacientul recruteaz uni-
ti motorii cu potenial aparent normal, dar cu un tipar de
interferen incomplet n timpul efortului maximal, aceasta
fiind un indicator al leziunii neuronului motor central.
Utilitatea potenialelor evocate somatosenzorial n evalu-
area mielopatiei cervicale a fost cercetat . 40, 2 ss Potenialele
evocate somatosenzorial prin stimularea nervilor median,
ulnar i tibial posterior sunt mult mai sensibile n detectarea
tul burrii cordonului posterior dect testarea clinic. Poten-
ial ele evocate somatosenzorial pot fi folosite n detectarea
a fectrii medulare subdinice, atunci cnd acuza principal
este reprezentat de durerea cervical axial sau radicular.
Mielopatia cervical poate fi difereniat de scleroza multi-
pl prin tiparul de anormalitate obinut prin potenialele
evocate somatosenzorial. Atunci cnd modificlile studiilor
de conducere nervoas sunt combinate cu o ntrziere cen-
tral, ele devin indicatori ai unei mieloradiculopatii. 4 0,2ss
Tratament
n grijirea non-operatorie. ngrijirea conservatoare poate
include terapia fizic i ortezarea cervica l la pacienii cu
simptome moderate sau statice, fr dovezi ale tulburrii
echilibmlui sau ale reflexelor patologice.66, 181 mbun
tirea deficitelor senzoriale i motorii apare la 33% pn
la 50% dintre pacieni.3 7,:14, 1 81
CAPITOLUL 37 Afeeiuni frecvente ale regiunii cervicale
Intervenii chirurgicale. Intervenia chirurgica l este
indicat la pacieni i cu simptome severe sau progresive sau
la aceia la care ngrijirea conservatoare nu a avut succes. 107
Dac HDIC produce singur compresia medular, atunci
sunt indicate discectomia cervical anterioar i fuziunea
la nivelul sau nivelurile respective.9 1 n cazul impinge-
mentului datorat spondilozei degenerative sau osificrii
ligamentului longitudinal poslerior, intervenia chimrgi-
cal va avea ca scop ndep11area fie a structurilor anteri-
oare problematice (precum osteofitele), fie a ligamentului
longitudinal posterior calcificat (pentru decompresia pos-
terioar) . Aceste dou intervenii ofer un spaiu mai mare
pentru mduv. Decompresia anterioar este frecvent
obinu t printr-o corpectomie, n care un corp vertebral
este ndeprtat mpreun cu discuril e vertebrale adiacente,
iar segmentul este apoi fuzionat cu ajutorul unei fibule
autogene sau al unei alogrefe costale. 18 Decompresia
posterioar implic efectuarea laminectomiei cu sau fr
fuziune,79 sau a laminoplastiei (Figura 37-24).n Lami-
nectomia extins fr fuziune poate duce la o deformare
postoperatorie i la cifoz. 1 62 Aceasta a dus la folosirea
frecvent a unei tehnici de laminoplastie, n care deforma-
rea i cifoza sunt mult mai puin frecvente, iar mobilitatea
este conservat datorit absenei fuziunii. 1 62
Decizia de decompresie anterioar sau posteri oar se
bazeaz pe numrul de niveluri stenotice i pe conturul
coloanei cervicale. Dac trei sau mai puine niveluri sunt
stenotice, atunci sunt preferate corpectomia anterioar i
fuziunea.91 n cazul a trei sau mai multe niveluri stenotice
cu conservarea lordozei, este de preferat laminoplastia.5,9 1
Totui, dac trei sau mai multe niveluri sunt interesate, cu
pierderea normalitii lordozei cervicale, atunci laminec-
tomia i fuziunea posterioar sunt efectuate pentru a men-
ine stabilitatea vertebral cervical. 23 4
Tratamentul eficient, prin care ntre 85% i 99% d intre
pacieni obin o ameliorare simptomati c, este oferit de
decompresia anterioar. 1 4 3, 153 Efectuarea corpectomiei
la mai mult de dou niveluri poate duce la o construcie
mai puin stabil, aceasta fiind, n general, evitat, din
cauza complicaiilor ce apar ca urmare a dis locrii gre-
fei 91 sau a pseudartrozei .88 Laminoplastia este mult mai
eficient dect laminectomia, avnd mai puin e compli-
caii n cazul tratamentului mielopatiei cervicale. 88
Cefaleea de cauz cervical
Cefaleea de cauz cervical este o constelaie de simptome,
fiind reprezentat plin traiecte de iradiere ale suucturilor
vertebrale cervicale. Termenul de cefalee de cauz cervical
a fost creat n 1983.215 De atunci, definiia sa a fost extins
sau modificat de mai multe mi. 86158160, 214 Aceasta subli-
niaz multitudinea tipurilor de producere i de manifestare
a durerii care cuprind cefaleea de cauz cervical i, n ace-
lai timp, evideniaz lipsa de consens n privina definiiei.
Epidemiologie fi fiziopatologie
Preva l ena cefaleei de cauz cervical, raportat la popu-
l aia general, a variat ntre 0,4% i 2,5%, 21 3 cu un vrf de
36,2% la pacienii cu acuze de cefalee.8,IG9 Femeile sunt, de
obicei, mai afectate (79, l % ) fa de brbai (20,9% ),247 cu
o medie de vrst de 42,9 ani i o medie de durat a simp-
tomelor de 6,8 ani. 82
 SECIUNEA 4 Aspecte ale diagnosticelor specifice
FIGURA 37-24 Laminectomie i laminoplastie. A , Laminectomia presupune excizia elementelor posterioare, lateral, pn la nivelul pediculilor. B, Laminoplastia
est e obinut prin incizia complet a laminei pe o parte. pe cea controlateral efectundu-se un mic an, permi~ndu-i astfel acestei pri s se comporte ca o balama.
Elementele posterioare se vor vindeca. n cele din urm, prin plasarea unei grefe n interiorul inciziei. cu formarea unui canal mai larg.
n patogeneza cefaleei de cauz cervical au fost inaimi-
nate diferitestrncturi vertebrale, incluznd rdcinile nervoase
i nervii spinali, rdcina dorsal ganglionar, articulaiile
uncovertebrale, discurile intervertebrale, faetele articulare,
ligamente i mud1i . 215 Dovezile circumstaniale susin teoria
convergenei n ceea ce privete explicarea simptomele crani-
ene ce pot s apar ca rezultat al generatorilor durerii verte-
brale cervicale. Convergena a dou aferene primare care sunt
separate i deriv din dou regiuni diferite ale corpului prin
aceiai neuroni intraspinali de ordinul doi i permite activit
ii nociceptive a unui nerv aferent s fie perceput ca durere
n regiunea de distribuie a celeilalte aferene nervoase.24
Cefaleea de cauz cervical se poate datora modificrilor
degenerative, Lraumatismului, sau poate aprea fr un sub-
strat lezional biomecanic la nivelul diferitelor structuri ver-
tebrale cervicale care sunt deservite de ctre fibrele cervicale
aferente. Articulaia interapofizar C2-C3 140141 i discurile
. intervertebrale C2-C3, C3-C4, C4-C5 i C5-C6 224 au fost prin-
cipalele incriminate ca surse ale cefaleei de cauz cervica l .
Diagnostic
Anamneza si examenul clinic. Identificarea unei struc-
turi vertebraie cervicale ca i cauz a cefaleei pacienilor se
face prin evidenierea unui istoric de traumatism cranian
sau cervical, cum ar fi un eveniment de hiperflexie-hipe-
rextensie. 214 Evenimentele de hiperflexie-hiperextensie
care apar n cazul accidentelor rutiere au fost asociate cu
leziuni la nivelul articulaiilor interapofizare, al discuri -
lor intervertebrale sau al rdcinilor nervoase, fie izolate,
fie combinate. 15 141239 Cefaleea de origine cervical a fost
conceptualizat ca fiind n principal unilateral i avnd ca
punct de plecare regiunea occipital posterioar. Durerea
iradiat se ndreapt ctre vertexul scalpului, anterolateral
temporal de aceeai parte, frunte, mijlocul feei sau cen-
tura scapular de aceeai parte.214,21s, 219, 224 Simptomele
se pot rspndi, interesnd i partea contro l ateral, 2 1 8 dar
n mod normal, pa1iea iniial a sursei de iradiere rmne
mai intens . 2 14 Caracterul durerii poate varia de la o durere
profund, la una ascuit i lancinant. Durata simpto-
melor dureroase se rezum, iniial, la episoade dureroase.
progresnd ctre o durere cronic i constant. Pacienii
descriu adesea durerea ca avnd ca punct de plecare regi-
unea cervical i deplasndu-se ctre cap i gt, pe msur
ce aceasta devine mai sever. Cefaleea cu origine cervical
poate deveni o acuz principal, acoperind durerea verte-
bral cervical iniial .
Durata simptomelor variaz de la cteva ore pn la
cteva sptmni, dar, n mod caracteristic, dureaz mai
mult dect cele asociate cu migrena. Intensitatea durerii, n
cazul cefaleei cu origine ce1vical, este mai puin atroce fa
de cefaleea n cluster, avnd, de regul, un caracter nepul-
satil.214 Acuzele autonome precum fotofobia, fonofobia i
greaa sunt mai puin evidente fa de un atac migrenos,
dar totui pot s apar. 71 2 14 Acuzele precum ameeala i
vertijul, care sunt asociate, cteodat, cu episoade incom-
plete de sincop, au fost descrise, dar nu sunt obinuite. 71
Examenul clinic al pacientului ce prezint acuze de tipul
cefaleei de origine cervical relev, de obicei, o reducere a

FI GURA 37-25 Radiografie cu gura deschis a coloanei cervicale, ce evideniaz o fractur prin traumatism a atlasului (fractura jefferson). Diferena dintre formaiu
.., e laterale ale atlasului i cele ale axului (vrfurile sgeilor) confirm fractura prin traumatism. [Din Pavlov, H., Tor g, J.S.: Roentgen examination of cervical spine injuries
- the athlete (Examinarea Roencgen a leziunilo r vertebrale cervicale la atlei), Aspecte clinice n medicina sportiv 6:76 1, 1987, cu permisiune.)
amplitudinii de micare active din cauza contracturii mus-
culare, modificri l or anritice sau a inflexibilitii esutului
moale. Dac cefaleea de cauz cervical se datoreaz unei
articulaii interapofizare cervicale, de obicei, pacientul
poate s indice cu un singur deget sau cu faa palmar a
minii o zon un i lateral cu un nivel maxim de durere.
Cefa leea de cauz cervica l indus de ctre discul interver-
tebral cervical ncepe, de obicei, ca o durere cu localizare
median, care se ntinde de-a lungul coloanei ve11ebrale i
la n ivelul capului sau feei. Cu toate acestea, simptomele de
tipul cefaleei occipitale unilaterale, care sunt mai intense
rlect durerea cervical dup un eveniment traumatic, sunt
mai sugestive pentru o durere articular interapofizar dect
simptomele cu origine discal. 15 141 Anumite micri ale
capului i regiunii cervicale, precum rotaia axial i exten-
sia ce1vical, pot declana simptomele dureroase. Autorii
au obse1vat frecvent pacieni care descriu un debut dup ce
au dormit ntr-o poziie incomod . Manevra Spurling nu
reproduce simptomele radiculare din membrul superior,
dar agraveaz, de obicei, durerea axial, pacienii descriind
reproducerea durerii mediane cu origine n articulaia inte-
rapo fizar. Durerea poate fi , de asemenea, adesea repro-
dus prin palparea profund a articulaiei interesate.
Studii imagistice. Un istoric traumatic necesit efectua-
rea radiografiilor de profil cervicale, n flexie i extensie,
pentru detectarea anomaliilor de micare segmental. Sunt
necesare i cele anteroposterioare, incluznd cele cu gura
deschis, pentru evidenierea procesului odontoid i pen-
tru excluderea fracturilor (Figura 37-25).163 n cazul suspi-
cionrii unei fracturi , se efectueaz ulterior o TC cervical,
cu imagini reformatate multiplanare, pentru o delimitare
mai corect a leziunii osoase.163 IRM este mai bun dect
TC n evaluarea discurilor intervertebrale n cazul deshidra-
trii, scderii nlimii discale i al herniei evidente. Totui,
TRM are un procent fals-pozitiv de 5 l % i fals-negativ de
27% n cazul detectrii discurilor dureroase identificate
prin discografie. 260 Aceste anomalii observate n studiile
imagistice trebuie s fie corelate clinic, fiindc asemenea
descoperiri pot s apar la indiviz ii care au fost ntotdeauna
asimptomatici.20, 152240
Testele de diagnosticare funcional i tratamentul.
Odat ce etiologia cefaleei de cauz cervical a fost iden-
tificat, structura rspunztoare va fi tratat ntr-un mod
asemntor cu cel prezentat anterior. Cefaleea de cauz
cervical produs de articulaia interapofizar superioar
CAPITO LUL 37 Afeq iuni frecvente ale regiunii cervicale
poate fi studiat prin blocul de diagnosticare. Algoritmul
tradiional include injecii intraarticulare de diagnosti-
care, efectuate secvenial la nivelul articul aiilor C2-C3,
C3-C4 i Cl-C2. 15 Dup studiul de cartografiere a anicula-
ieiinterapofizare, se trece la blocajul articulaiilor intera-
pofizare C4-CS dac cefaleea include simptome craniene
sau faciale anterioare. Odat ce aniculaia dureroas este
identificat, injeciile terapeutice sunt efectuate aa cum
au fost prezentate n seqiunea dedicat tratamentului
durerii articulaiei interapofiz are cervicale. Dac pacienii
experimenteaz o ameliorare pe termen scurt de la mini-
mum dou pn la maximum patru injecii intraarticulare
terapeutice, este realizat un model de dublu bloc, pentru a
minimiza rata fals-pozitiv a unei singure injecii terapeu-
tice. 13 Ablaia prin radiofrecven a ramificaiilor mediale
ale articulaiei dureroase poate fi de succes n ameliorarea
cafaleei de cauz cervical produse de leziunea articulaiei
interapofizare cervicale care nu rspunde la alte metode
terapeutice. 138 Ablaia prin radiofrecven a celui de-al
treilea nerv occipital pentru tratamentul cefaleelor cau-
zate de articulaiile interapofizare C2-C3 a fost efectuat
cu succes la Centrul Penn pentru Coloan, dar aceasta nu
a fost studiat ntr-un grup numeros_ 138
Sindromul prin hiperflexie-hiperextensie
Hiperflexia-hiperextensia ar trebui s fie conceptualizat ca
avnd trei componente. Evenimentul de hiperflexie-hiperex-
tensie este efectul biomecanic suportat de ctre ocupanii
unui vehicul care este lovit de un alt vehicul. Leziunea prin
hiperflexie-hiperextensie reprezint deficitul sau structura
lezat ce apare n urma acestui eveniment. Sindromul prin
hiperflexie-hiperextensie reprezint grupul de simptome ce
apar din cauza leziunii prin hiperflexie-hiperextensie. 12 n
timpul evenimentului de hiperflexie-hiperextensie, capul
i gtul nu sufer o lovitur direct, dar fiecare sufer o
deplasare, datorit rspunsului prin inerie al corpului la
forel e aplicate asupra sa. 12 Coliziunile posterioare repre-
zint modelul cel mai comun n leziunile prin hiperfle-
xie-hiperextensie, dar aceste leziuni pot s apar i prin
coliziuni anterioare i laterale. 12
Indiferent de direcia impactului, hiperflexia-hiperex-
tensia este definit ca o micare pasiv a gtului. Controlul
muscular necesar pentru stabilizarea coloanei ce1vicale nu
reacioneaz suficient de repede pentru a mpiedica apa-
riia forelor lezionale de-a lungul unitil o r vertebrale
funqionale. Att lipsa masivilor musculari, ct i generarea
 SECIUNEA 4 Aspecte ale diagnosticelor specifice
forelor anormale, care duc la apariia micrilor n jurul
unor axe de rotaie anormale, supun structurile pasive la o
suprasolicitare anormal. 12 113 De exemplu, la llO ms de
la impactul posterior, spaiul intervertebral C5-CG se lr
gete anterior, provocnd nvecinarea apofizelor a1ticulare
ale articulaiei interapofizare C5-C6 113 i o forfecare poste-
rioar a discului. 174 In timpul evenimentului de hiperfle-
xie-hiperextensie, discul anterior, ligamentul longitudinal
anterior, discul posterior sau inelul i articul aiile intera-
pofizare cervicale sunt supuse riscului de leziune. 12, 1 n, 174
Leziunea poate s apar i la nivelul esuturilor moi cer-
vicale, provocnd luxaii i ntinderi. 168 Aceste leziuni se
vindec, n mod normal, ntr-un timp relativ scurt, cum
este de ateptat n cazul leziunilor de esuturi moi. Cele
mai frecvente simptome, n cazul leziunii prin hiperfle-
xie-hiperextensie, sunt durerea cervical i cefaleea, urmate
de dureri la nivelul centurii scapulare, parestezii la nivelul
membmlui superior i slbiciune muscular . Simptomele
mai puin frecvente includ ameeala , tulburrile vizuale i
tinitusul. 12
Majoritatea pacienilor cu sindrom prin hiperflexie-hi-
perextensie i vor reveni n primele 2-3 luni dup leziune,
iar dup 2 ani, 82% dintre ei nu mai au simptome. 186
Pacienii cu afectare sever reprezint, la 3 luni, 6% din
totalul pacienilor cu sindrom p1in hiperflexie-hiperexten-
sie, iar la 2 ani, procentul acestora scade la 4%. 186 Studi-
ile au demonstrat faptul c cronicizarea simptomelor prin
hiperflexie-hiperextensie se dezvolt independent de eve-
nimentele traumatizante, 170 iar evenimentul traumatizant
nu modific rspunsul la tratament.201 Medicul trebuie s
urmreasc evoluia i tratamentul simptomelor datorate
hiperflexiei-hiperextensiei, i nu s presupun c durerea
este urmarea diminurii circumstanelor, fiind vorba de
beneficii seamdare.
Concluzii
Durerea cervical este una dintre cele mai frecvente acuze
ale pacienilor care solicit asisten medical. Cunotin
ele despre fiziopatologia i biomecanismele vertebrale
sunt de folos n determinarea celor mai probabili genera-
tori de durere n fiecare caz. O va1ietate de structuri ver-
tebrale pot s produc o simptomatologie generatoare de
confuzii sau greu de descifrat. Un diagnostic precis ofer
cea mai bun oportunitate pentru un tratament eficient.
Temelia interveniilor terapeutice de succes include con-
trolul durerii i al inflamaiei, educnd, n acelai timp,
pacientul n privina leziunii, a obiectivelor tratamentului
i a prognosticului. Pe msur ce tehnologia avanseaz
i cunotinele noastre privind tulburrile cervicale sunt
aprofundate, soluiile clinice de tratare a problemelor cer-
vicale vor continua s evolueze i s se mbunteasc.
Este important ca pacientul s fie vzut ca un ntreg i ca
iniierea tratamentului fizic, farmacologic, comportamen-
tal i intervenional s se fac n contextul larg al obinerii
de rezultate optime pentru pacient, pentru starea sa de bine
fiziologic i psihologic.
REFERINE
1. Abel MS: Occult traumatic lesions of the cervical venebrae, CRC Crit
Rev Clin Radioi Nuci Med 6:469-553, 1975.
2. Abel MS: The radiology of chronic neck pain: sequelae of occ1.11t
traumatic lesions, Cril Rev Diagn lmaging 20:27-78, 1982.
3. Adams C: Cervical spondylitic radiculopathy and myelopathy. ln
Vinken PJ, Bruyn GW, editors: Handbook of Clinica! Neurology, 26,
Amsterdam, 1977, Nonh-Holland Publishing, pp 97- 112.
4. Aldrich F: Postcrolateral microdiscectomy for cervical monoradi-
culopathy rnused by posterolateral soft ce1vical disc sequesmllion,
J Neurosurg 72:370-377, 1990.
5. An HS, Simpson JM: Sw-gery of 1he Cervical Spine, London, 1994,
Man in-Duni tz.
6. Anderberg L, Annertz M, Brandt L, et al: Selective d iagnos tic cer-
vical nerve root block: correlation with clinica! symptoms and
MRI-pathology, Acta Neurnchir 146( 6):559-565, 2004.
7. Anderberg L, Annertz M, Persson L, e1 al: Transforaminal stcroids
injections for trea tm ent of cervical radiculopathy: a prospective and
randomised study, Eur Spine J 16(3):321-328, 2007.
8. Anthony M: Cervicogenic headache: prevalence and response to local
steroid therapy, Clin fap Rheumawl 18(2 suppl l9):S59-S64, 2000.
9. April! C, Bogduk N: The prevalence of cervical zygapophyseal joint
pain: a first approximat ion, Spine 17:744-747, 1992.
10. Aprill C, Dwyer A, Bogduk N: Cervical zygapophyseal joint paiu pat-
terns. IT: A clinica! evaluation, Spine 15:458-461, 1990.
11. Atkinson R, Ghelman B, Tsairis P, et al: Sarcoidosis presenting as
cervical radiculopathy: a case report aud literatme review, Spine
7:412-416, 1987.
I 2. Barnsely L, Lord S, Bogduk N: The pathophysiology of whiplash,
Spine Suite Ari Rev 12(2):209-242, 1998.
13. Barnsley L, Lord SM, Wa llis BJ, et al: false-positive rates of cervical
zygapophysial joint blocks, Clin J Pai11 9:124-130, 1993.
14. Barnsley I., Lord SM, Wallis BJ, et al: Lack of effect of intraarticular
conicosteroids for chronic paiu in the cervic.al zygapophyseal joints,
N lingi) Med 330(15):1047-1050, 1994.
15. Bamsley L, Lord SM, Wa llis BJ, el al: The prevalence of chronic cervi-
cal zygapophyseal joint pai n after whi plash, Spine 20:20-26, 1995.
16. Benyam in R, Singh V, Parr AT, et al: Systematic review of the effec-
tiveness of cervical epidurals in the management of ch ronic neck
pain, JJain Physician 12: 137-157, 2009.
17. Rerger O, Dousset V, Delmer O, el al: Evaluation ofCT-guided peri-
ganglionic fora rni nal steroid injections for treaunen t o f rad icular
pain in patients with foraminal stenosis, J Radiol 80:9 17-925, 1999
18. Bernard TN Jr, Whitedoud TS III: Cervical spondylotic myelopathy
and myeloradiculopathy: anterior decompression and stabilization
with autogenous fibula strut graft, Clin Orthop 221:149-1 60, 1987.
19. Binet EF, Moro JJ, Marangola JP, et al: Cervical spine tomography in
trauma, Spine 2:163-172, 1977.
20. Boden SD, McCowin PR, Davis DO, et al: Ab norma! magnetic reso-
nance sca ns of the cervical spine in asymptomaLic subjects: a pros-
pective investigat io n, J Bone ]oim Surg 72( 8):1 178-1184, 1990.
21. Bogduk N: The clinica! anatomy of the ceivical dorsal ram i, Spine
7:31 9-330, 1982.
22. Rogd uk N: Back paiu: zygapophyseal joim blocks and epidural ste-
roids. In Cousins MJ, Bridenbaugh PO, editors: Neural Blodwde in
Clinica! Anesihesia and Pain Management, ed 2, Philadelphia, 1986
JB Lippincott.
23. Bogduk N: Low back pain. ln Bogduk N, edi tor: Clinica! anatom:
of the lumbar spine and sacrum, ed 2, New York, 1997, Churchill
Livingstone.
24. Bogduk N: Cervicogenic headache: anatomic basis and pathophysi-
ologic mechanisms, Curr l'ain l-leadache Rep 5( 4):382-386, 2001.
25. Bogduk N: The anatomy and pathophysiology of neck pain, Pir}
Med Rehabil Clin N Am 14:455-472, 2003.
26. Bogduk N, April! C: On the naLure of ncck pain, discography and
cervical zygapophysial joint blocks, Pain 54:213-217, 1993.
27. Bogduk N, Dreyfuss P, Baker R, et al: Complirntions of spinal dia-
gnostic aud treatment proceclures, Pain Med 9(suppl 1):511-53~
2008.
28. Bogduk N, Marsland A: The cervical zygapophysial join1s as a sourc:e
of neck paiu, Spine 13 6 10-617, 1988.
29. Bogduk N, Twomey LT: Cliniwl A11atomy of the Lumbar Spine, 1'E.'\
Yo rk, 1991, Churchill Livingstone.
30. Bogduk N, Wi ndsor M, Inglis A: 1he inne1vation of the cervira
intervertebral disrs, Spine 13:2-8, 1988.
AFECTIUNILE
, MUSCULO-
SCHELETICE ALE MEMBRULUI
SUPERIOR
Jonathan T. Finnoff

-ntregul esle mai mare dect suma prilor sale." Aceast

maxim este cu siguran reflectat de membrul superior.
Prin interaciunea complex a elementelor neuro-muscu-
lo-scheletice ale membrului superior, pot fi executate acti-
.iticomplexe, ca aruncarea unei greuti sau cntatul
'.a pian. Diversitatea rolmilor funcionale ale membrului
superior se reflect n multitudinea de afeciuni ce pot ap
rea n aceast regiune anatomic.
Testul O'Brien

Examinarea membrului superior Evalueaz afectarea articulaiei acromioclaviculare (AC) i

a labrumului glenoid. Umrul pacientului este flectat la 90
Teste speciale pentru umr de grade, cu cotul complet extins. Apoi pacientul execut
o adducie de 15 grade a braului i rotete intern um
Testul de apucare anterioar i testul reaezrii
rul pn cnd policele este orientat n jos. Examinatorul
A.ceste teste evalueaz instabilitatea anterioar a articu- aplic o for descendent asupra braului pacientului,
laiei glenohumerale. Testul se efectueaz cu pacientul pacientul fiind rugat s opun rezisten. Umrul este apoi
n decubit dorsal. Examinatorul face abducia umrului rotit extern, pentru ca palma pacientului s fie orientat n
pacientului la 90 de grade i flecteaz cotul la 90 de grade. sus, iar examinatorul repet manevra. Testul este pozitiv
Examinatorul folosete o mn pentru a roti uor, extern, dac durerea apare n prima parte a manevrei, atunci cnd
humerusul pacientului, folosindu-se de antebraul acestuia policele pacientului este orientat n jos, i se diminueaz
ca de o prghie. n acelai timp, cealalt mn a examina- sau dispare atunci cnd pacientul opune rezisten forei
torului este plasat posterior fa de humerusul proxima] descendente, cu palma orientat n sus. Durerea aprut n
al pacientului, aplicnd pe capul humeral o for direcio zona articulaiei AC indic o patologie a articulaiei AC, iar
nat anterior. Testul este considerat pozitiv dac pacientul durerea sau un clic dureros resimite profund n articulaia
a cuz o senzaie de dislocare anterioar iminent a umru umrului sugereaz o patologie a labrumului glenoid. 128
lui. Dac examinatorul i retrage mna din spatele hume-
Testul adduciei orizontale
rusului proxima! i o plaseaz, de data aceasta, deasupra
humerusului proxima! anterior i aplic o for d irecio Umrul este flectat pasiv la 90 de grade, dup care se rea-
nat posterior, iar pacientul indic o reducere a apucrii, lizeaz adducia orizontal peste piept. Durerea aprut
atunci testul reaezrii este poziliv. 101 n zona articul aiei AC sugereaz patologia articular, n
timp ce durerea aprut n regiunea posterioar a umrului
Testul de apucare posterioar
sugereaz o contractur a capsulei posterioare. ios
Testul evalueaz stabilitatea posterioar a articulaiei gle-
nohumerale. Umrul afectat al pacientului este flectat ante- Testul Speed
rior, la 90 de grade, dup care este adus n rotaie intern Testeaz tendinita bicepsului. Umrul pacientului este
maxim. Examinatorul aplic pe cotul pacientului o for flectat anterior la 90 de grade, cu cotul complet ntins i
direcionat posterior. O translaie posterioar a capului palma n sus. Examinatorul aplic o for descendent con-
humeral de 50% sau mai mult sau un sentiment de apu- tra rezistenei active a pacientului. Durerea aprut n zona
care determin un rezultat pozitiv al testului.101 anului bicipital sugereaz tendinita bicipital.10 1

Semnul anului Testul Yergason

Se utilizeaz pentru a evalua instabilitatea inferioar a
articulaiei glenohumerale. Cu pacientul eznd sau n
picioare i braul n poziie neutr, n adducie a umru
lui, examinatorul apuc antebraul pacientului i exercit,
distal, o for de traciune asupra braului. Apariia unui
an ntre capul humeral i acromion i ndic instabilitatea
inferioar a articulaiei. 101.
Cotul este flectat la 90 de grade cu antebraul n pronaie,
b raul pe lng corp. Apoi pacientul ncearc s realizeze
simultan o supinaie a antebraului i o rotaie extern a
umrului, contra rezistenei examinatorului. Acest test
poate provoca durere n regiunea bicipital la pacienii cu
tendinit bicipital sau un pocnet" dureros la pacienii cu
. instabilitate a tendonului bicipital. 10 1
87 1
 SECIUNEA 4 Aspecte ale diagnosticelor specifice
Testul de impingement Neer-Walsh
Umrul pacientului este rotit intern, braul fiind pe lng
corp. Examinatoml flecteaz pasiv, anterior, umml paci-
entului la 180 de grade, cu meninerea rotaiei interne.
Durerea apmt n regiunea subacromial sugereaz o ten-
dinit a coi fu lui rotatorilor. 10 1
Testul de impingement Hawkins-Kennedy
Att umml, ct i cotul pacientului sunt flectate pasiv la
90 de grade fiecare. Examinatorul apuc apoi antebraul
pacientului, stabilizeaz articulaia scapulotoracic i folo-
sete antebraul ca pe o prghie pentru a efectua o rotaie
intern a articulaiei glenohumerale. Testul este pozitiv
dac apare durere n regiunea subacromial concomitent
cu rotaia intern. 101
Testul braului czut
Examinatorul execut abducia pasiv a ummlui paci-
entului pn la 90 de grade. Apoi i se cere pacientului s
coboare lent braul, pn cnd acesta ajunge pe lng corp.
Rezultatul pozitiv al testului este indicat de durerea i inca-
pacitatea de a cobor lent braul pe lng corp, sugernd o
ruptur a coifului rotatorilor. 10 1
Teste speciale pentru cot
Testul Cozen
I se cere pacientului s extind complet cotul, cu antebra-
ul n pronaie, i s strng pumnul. Examinatoml opune
apoi rezisten ncercrii pacientului de a extinde i a devia
radial articulaia pumnului. Testul este pozitiv la apari-
ia durerii n epicondilul lateral, sugernd o epicondilit
lateral. 99
Testul de instabilitate ligamentar
Examinatorul flecteaz cotul pacientului la 20-30 de grade
i i stabilizeaz braul punnd o mn pe cot i cealalt o tendinit a coifului rotatorilor, activitile pe care le
distal, pe antebra. Se efectueaz manevre n varus i val-
gus asupra cotului, pentm a testa stabilitatea ligamentului
colateral radial i a celui colateral ulnar (LCU).99
Teste speciale pentru pumn i mn
Testul Finkelstein
Acest test este folosit pentru a descoperi tenosinovita exten-
sorului scurt al policelui i a tendonului abductomlui lung
al policelui (tenosinovita de Quervain) . Pacientul strnge
pumnul cu policele n interior, iar examinatorul execut o
deviere ulnar a articulaiei pumnului. Apariia durelii n
tendoanele afectate pozitiveaz testu1. 100
Testul Watson
Acest test evalueaz stabilitatea scafo-semilunar. Pumnul
pacientului prezint deviaie ulnar. Examinatorul aci
oneaz cu o for direcionat dorsal asupra polului pal-
mar proxima! al scafoidului. Apoi deviaz pumnul radial,
continund s exercite aceeai for asupra scafoidului.
Un pocnet" sau o subluxaie a scafoidului indi c un test
pozitiv. 100
Principii de reabilitare n leziunile
membrului superior
Importana stabilirii unui diagnostic corect n vederea ale-
gerii celui mai potrivit plan de tratament nu poate fi sufici-
ent subliniat. Un diagnostic complet include i precizarea
dac leziunea este acut, cronic sau o acutizare a uneia
cronice. nelegerea mecanismului leziunii este impor-
tant. Trebuie identificate att esuturile direct lezate, ct
i cele afectate secundar de leziune. Deficitele funcionale
biomecanice, cum ar fi dezechilibrele de for i flexibili-
tate, sunt frecvente. Deseori, pacientul ncearc s compen-
seze leziunea modificnd tiparele de micare i folosind
substituii musculare, ceea ce duce la reducerea performan-
ei funcionale i la leziuni secundare la distan n lanul
k:inetic.
Odat ce s-a stabilit diagnosticul corect, pe baza isto-
ricului complet, a examenului clinic i a testelor de dia-
gnosticare potrivite, se poate trece la stabilirea unui plan de
tratament. Kibler83 a propus trei mari etape de reabilitare,
ce includ etapa acut, etapa de refacere i etapa funcional.
Etapa acut se concentreaz asupra ameliorlii simptoma-
tologiei pacientului i a facilitrii vindecrii esuturilor. n
anumite circumstane, se recurge la imobilizarea cu atele
sau cu aparat gipsat n etapa acut a reabilitrii.
Complexul RlCE (rest, ice, compression, and eleva-
tion, adic repaus, ghea, compresie i posturare) este
frecvent utilizat n aceast faz. Repausul nu ar trebui s
fie total. Este important ca, n aceast etap, pacientul s
i menin tonusul cardiovascular, fora muscular i fle-
xibilitatea. De fapt, n acest stadiu al reabilitrii, trebuie
s se pun accentul pe ntrirea musculaturii trunchiului
i pe antrenamentul cardiovascular aerob. Pacientul tre-
buie s fie instruit asupra activitilor pe care le poate
efectua n timpul perioadei acute, care nu i vor agrava
simptomatologia sau vor fi n detrimentul vindecrii
esuturilor. De exemplu, dac un juctor de volei are
poate efectua includ exerciii de mobilizare pasiv a arti-
culaiei glenohumerale, pentru meninerea mobilitii
i sntii articulare, pedalarea pe o biciclet staionar
pentru o condiie cardiovascular bun i exerciii de sta-
bilizare a scapulei n vederea pregtirii pentru exerciii
mai complexe de reabilitare a ummlui. Pe parcursul eta-
pei acute a reabilitrii, trebuie identificate i tratate defi-
cienele lanului kinetic.
n timpul fazei acute a reabilitrii, se poate folosi crio-
terapia pentru a ameliora durerea, inflamaia, contractura
muscular, edemul i fluxul sangvin local. 70,82 Cldura,
pe de alt parte, crete circulaia local, reduce spasmul "
muscular, durerea i poate fi folosit n cazul acutizrii lezi-
unilor cronice. 82 Stimularea electric de nalt frecven se
folosete adesea n faza acut a reabilitrii, pentm amelio-
rarea contracturii musculare i creterea circulaiei locale. 189
Analgezicele opioide i non-opioide ar putea fi necesare
n timpul fazei acute pentru controlul durerii. Antiinflama-
toarele nesteroidiene (AINS) sunt des folosite pentru efectul
lor antiinflamator i analgezic. Studii clinice randomizate,
controlate placebo au demonstrat ameliorarea durerii, ede-
mului i sensibilitii i o revenire mai rapid la activitate
a atleilor tratai cu AINS comparativ cu cei care au primit

preparate placebo. 4 186 Cu toate acestea, trebuie amintit c
AINS nu sunt n totalitate benefice i pot avea importante
efecte secundare gastrointestinale, renale, cardiovasculare,
hematologice, dermatologice i neurologice. 3260 175 Din
cauza acestor precauii, AINS ar trebui s fie folosite doar
dac metodele fizice locale i medicamentele mai puin
toxice, cum este acetaminofenul, nu sunt eficiente.
De asemenea, s-au folosit corticosteroizi orali i injec-
tabili pentru controlul durerii i reducerea inflamaiei n
faza acut a reabilitrii. Cu toate acestea, folosirea acestora
ar trebui s fie limitat la cazuri foarte atent selectate, din
cauza posibilitii apariiei unor efecte secundare locale
i sistemice importante. 53156 Acestea includ supresia axei
hipotalamo-hipofizaro-adrenergice, osteoporoza, necroza
avascu l ar, infecia i ruptura de tendon sau de ligament.
Pacientul poate trece la faza de refacere a reabilitrii
atunci cnd durerea este controlat adecvat i esuturile
s-au vindecat. 83 Acest lucrn este dovedit de posibilitatea
realizrii amplitudinii de micare complete fr durere
i de posibilitatea de a efectua exerciii de cretere a for-
ei pentru membrul afectat. n etapa de refacere, se pune
accentul asupra recptrii flexibilitii, a forei i a pro-
priocepiei n membrul afectat. Dezechilibrele de for i
flexibilitate, tiparele de micare i substituiile musculare
maladaptative ar trebui s fie corectate n aceast faz a
recuperrii. Exerciiile de lan kinetic deschis pot fi benefice
pentru corectarea deficitelor de for, n timp ce exerciiile
de l an kinetic nchis sunt folosite frecvent pentru mbu-
ntirea stabiliti i articulare prin contracie muscular.
Trebuie meninut tonusul cardiovascular i general. Spre
sfritul acestei etape, se ncep activitile funcionale.
Pacientul poate ncepe etapa funcional a reabilitrii
atunci cnd membrul lezat i recapt 75%-80% din fora
normal, n comparaie cu membrul sntos, i atunci
cnd nu mai exist dezechilibre de for i flexibilitate.83
Reabilitarea pacientului trebuie s continue, cu corectarea
tiparelor de micare i a substituiilor musculare maladap-
tative, pn la obinerea forei musculare maxime. Activit
ile funcionale trebuie incluse n programul de reabilitare
cu o progresie profesional/ non-profesional specific, ce,
n cele din urm, duce la reluarea activitilor normale.
Tabelul 38-1 Scala de gradare a leziunilor ligamentare
Grad Semne
sensibllitace 1a palpare. rar 1axicte articular
2. Sensibilitate la palpare, cu laxitate articular, dar limit bun
3 Sensibilitate la palpare, cu laxitate articular semnificativ i fr
limitare
40 de grady"'
~ ,V
' oare ale anirnlaiilor sternoclaviculare trebuie s fie reduse
45-69de grade
~
FIGURA 38-1 Radiografierea ~u nclinare a articula~iilor sternoclaviculare.
CAPITOLUL 38 Afeciu nile musculo-scheletice ale membrului superior
Afeciuni
musculo-scheletice ale
membrului superior
Afeciuni ale umrului
Luxaiile articulaiei sternoclaviculare
Luxaiile articulaiei stemoclaviculare reprezint mai puin
de 1 % din totalul luxaiilor. Dou treimi dintre luxaiile
articul aiei stemoclaviculare se produc anterior, n timp
ce o treime se produc posterior. Etiologia este, de obicei,
traumatic. 38
Diagnosticarea leziunilor articulare stemoclaviculare se
face cu o anamnez, un examen clinic i o evaluare radi-
ologic corecte. n leziunile anterioare, captul medial al
claviculei devine mai proeminent, n timp ce, n leziu-
nile posterioare, durerea este mai pronunat, iar captul
medial al claviculei mai puin proeminent. Luxaiile pos-
terioare pot fi, de asemenea, nsoite de compromiterea
vascularizaiei membrului superior ipsilateral, congestia
venoas a gtului i membrului superior, dificulti de res-
piraie i de deglutiie.
Leziunile ligamentare sunt clasificate, de regul, dup o
scal de la 1 la 3 (Tabelul 38-1 ).38 Sensibilitatea prezent
la nivelul articulaiei stemoclaviculare fr sub luxaie sau
luxaie indic o leziune de gradul l; sensibilitatea asociat
cu subluxaie indic o leziune de gradul 2; iar sensibilitatea
asociat cu luxaie indic o leziune de gradul 3_ 190
Evaluarea radiologic a leziunilor articulaiei stemo-
claviculare include o radiografie anteroposterioar a tora-
celui sau a artirnlaiei sternoclaviculare i o radiografie
anteroposterioar a articulaiei stemoclaviculare i a trei-
mii mediale a claviculelor, cu capul nclinat la 40 de grade
(Figura 38-1 ). 157 De multe ori, radiografiile standard las
semne de ntrebare n ceea ce privete diagnosticul. De
aceea, deseori, computer-tomograful ( CT) este utilizat pen-
tru a stabili diagnosticul definitiv al leziunilor articulaiil or
sternoclaviculare.
Tratamentul leziunilor de gradul l i 2 este conservator i
presupune aplicarea principiilor de reabilitare expuse ante-
rior. Imobilizarea n earf poate fi folosit n faza acut a
reabilitrii pentru proteeie i confort. n limita toleranei,
activitatea se reia progresiv, cu un prognostic de rentoar-
cere la activitile obinuite n 1-2 sptmni n leziunile
de gradul 1 i 4-6 sptmni n leziunile de gradul 2.
Luxaiile de gradul 3 ale articulaiei stemoclaviculare
pot fi frecvent tratate conservator, la fel ca i cele de gra-
dul l i 2. 41 Cele care rmn instabile postreducere, ns,
ar putea necesita o intervenie chirurgical. 190 Deoarece
luxaiile posterioare de gradul 3 sunt frecvent nsoite de
complicaii, sunt necesare investigaii aprofundate pentru
excluderea leziunilor vasculare sau pulmonare. n luxaiil e
posterioare de gradul 3, n caz de compresie mediastinal,
se intervine chirurgical n regim de urgen. 190 Din cauza
riscului ridicat de complicaii vasculare, luxaiile posteri-
n spital, n prezena unui chirurg vascular.
Fracturile de clavicul
Majoritatea fracturilor de clavicul se produc n copilrie
i la tinerii sub 25 de ani. 80% dintre cazuri se produc n
treimea medie a claviculei, 15% n treimea latera l i 5%
 SECIUNEA 4 Aspecte ale diagnosticelor specifice

n treimea medial . Majoritatea fracturilor claviculare apar Radiografiile fcute n dinamic nu ofer informaii supli-
n urma unei lovituri directe n umr, dar o mic parte se mentare utile clinic. Jos
produc n urma unei cderi pe braul ntins. 17 Tipul L 2 i 3 de luxai i ale articulaiei AC se trateaz,
Majoritatea pacienilor tiu cnd i - au fracturat clavi- de obicei, conservator, conform principiilor de reabilitare
cula. Este important ca evaluarea clinic i radiologic s descrise anterior. Ar putea fi necesar o scurt perioad de
exclud asocierea leziunilor neurovasculare i pulmonare. imobilizare n earf, pentru a diminua durerea. Indicaiile
De obicei, fracturile din treimea medie se vd pe radiogra- de intervenie chirurgical pentru tipul 3 de luxaii includ
fiile anteroposterioare standard. Pentru a le vedea pe cele durerea persistent sau rezultatele estetice nesatisfctoare .
din treimea prox.imal, se utilizeaz, frecvent, radiografia Unii autori pledeaz pentru intervenia chirurgical n
cu nclinare. Atunci cnd se suspecteaz o fractur n tre- cazul l uxaiilor de tipul 3 la muncitorii n condiii grele sau
imea lateral, se folosete o radiografie anteroposterioar, la atl eii care execut activiti sportive ce solicit intens
cu o nclinare a capului de 15 grade, focalizat asupra arti- membrele superioare, 3089141 dar literatura de specialitate
culaiei acromioclaviculare, folosind o tehnic specific de curent susine tratamentul conse1vator pentru acest tip de
vizualizare a esuturilor moi (tehnica Zanca) i o inciden luxaii, datorit rezultatelor asemntoare obinute com-
axilar lateral, completndu-se cu radiografiile antero- parativ cu cel chirurgical i ratei crescute de complicaii
posterioare standard. Uneori, este nevoie de o evaluare CT dup intervenii _l?J Tipul 4, 5 i 6 de luxaii necesit trata-
pentru definitivarea diagnosticului. 17 ment chirurgical. Jos
Dac aliniamentul fracturii este bun, atunci tratamentul Fracturile AC intraarticulare se trateaz similar tipurilor
de elecie l reprezint imobilizarea parial n earf sau l, 2 i 3 de luxaii ale articulaiei AC, cu excepia fracturilor
ntr-un bandaj n forma cifrei 8. Se ia n considerare inter- deschise sau a asocierii de leziuni neurovasculare. Poate
venia chimrgical dac apare o scurtare de 15-20 de mm aprea artroza posttraumatic n articulaia AC. Persistena
ca urmare a deplasrii. 143 Alte indicaii chirurgicale includ durerii, n ciuda unui plan de tratament conservator adec-
fracturile deplasate cu interpoziie de esuturi ntre capetele vat, necesit intervenia chirurgical, cu rezecia captului
fracturii, fracturile deschise, leziunile neurovasculare, pier- distal al claviculei. 105
derea elasticitii pielii peste locul fracturii, ceea ce poate
duce la necroza esuturilor, i fracturile cu deplasare locali-
zate n treimea lateral a claviculei. 17
Luxaiile articulaiei acromioclaviculare
Luxaiile articulaiei acromioclaviculare (AC) reprezint
doar 9% din totalul leziunilor umrului i survin mai frec-
vent la brbai, n a treia decad de via, fiind mai mult
pariale dect totale. Jos Majoritatea leziunilor apar n urma
unor traumatisme directe, cum ar fi o lovitur sau o cdere
pe acromion. Examenul clinic evideniaz sensibilitate Normal ~ )
punctiform, test pozitiv de adducie orizontal i test
O'Brien pozitiv.
RockwoodJss a clasificat luxaiile articul aiei AC n ase
tipuri (Figura 38-2). Luxaiile de tipul 1 implic o leziune
uoar a ligamentelor AC, de aspect radiologic normal.
Leziunile de tipul 2 implic o leziune complet a liga-
mentelor AC, dar cu ligamente coracoclaviculare intacte.
Radiologic, s-ar putea evidenia nlarea claviculei fa de Tipul 1 ~ ) Tipul 4
acromion, dar cu o deplasare de mai puin de 25%. Tipul 3
de luxaii este reprezentat de ruptura complet a ligamen-
telor AC i coracoclaviculare, dar fascia deltoidotrapez
rmne intact. Radiografia relev o cretere a spaiului
coracoclavicular cu 25% pn la 100% fa de aspectul
umrului normal. Tipul 4 de luxaii include ruperea com-
plet a ligamentelor AC i coracoclaviculare, cu deplasarea
posterioar a claviculei distale n muchiul trapez. n luxa- Tipul 2 ~ ) Tipul S ~ )
iile de tipul 5, este prezent ruperea comp l et a ligamen-
telor AC i coracoclaviculare, mpreun cu ruperea fasciei
deltoidotrapeze. Drept urmare, spaiul coracoclavicular se
mrete cu peste 100% fa de umrul normal. Tipul 6 de
luxaii implic att ruperea complet a ligamentelor AC i
coracoclaviculare, ct i dezinseria muscular deltoidotra-
pez, cu deplasarea claviculei distale sub acromion sau sub
. ~ )
procesul coracoid. T1pul3 ~
Evaluarea radiologic a articul aiei AC trebuie s includ
incidenele anteroposterioar i lateral i incidena Zanca. FIGURA 38-2 Clasificarea Rockwood a luxaiilor articulaiei acromioclaviculare.

Ost eoliza claviculei distale
Suprasolicitarea repetat a claviculei distale poate duce la
os teoliz. Cei mai expui sunt halterofilii tine1i, care se
antreneaz efectund un numr semnificativ de mpingeri
din poziia culcat, iar mpingerile n stil militar sunt cele
mai probabile a genera aceast afeciune. 26 Atletul pre-
zint, de obicei, o durere progresiv n articulaia AC, care
este exacerbat de ridicarea greutilor deasupra capului
sau de mpingerea acestora n sus de la nivelul pieptului,
i n special la coborrea acestora spre piept, cnd fora de
ncovoiere la care este supus articulaia crete foarte mult.
De obicei, afectarea apare bilateraI.167
Evaluarea radiologic este aceeai ca pentm leziunile
articulaiei AC. Modificrile patologice care apar pe radi-
ografii includ lipsa de substan osoas subcondral la
captul distal al claviculei i modificrile chistice. n stadi-
ile avansate apare lrgirea spaiului articular AC. Scanarea
osoas evideniaz leziunile active i poate fi utilizat pen-
tru confirmarea diagnosticului . 105
Tratamentul conservator al osteolizei claviculare distale
implic evitarea activitilor ce pot agrava afeciunea i
aplicarea principiilor de reabilitare enunate anterior. Une-
ori, injeciile intraarticulare cu corticosteroizi pot ajuta la
diminuarea durerii. Pentru muli atlei, ns, modificarea
activitii nu este posibil sau nu duce la scderea durerii.
De aceea, pentm cei care nu obin o ameliorare cu trata-
ment conservator sau nu i pot modifica activitatea, trata-
mentul de elecie este cel chirurgical, cu rezecia captului
distal al claviculei. 167
Cracmentele scapulotoracice
~uii autori au notat apariia unor zgomote patologice n
articulaia scapulotoracic, sub fom1 de cracmente sau
pocnituri. 11 6, 140. 144 Cele trei tipuri principale de sunete
patologice care pot aprea includ un sunet fin de friciune,
un sunet mai puternic de grataj i un pomet zgomotos.
Dei sunetul fin de friciune poate fi fiziologic, cel de grataj
sugereaz o afectare de esut moale, cum ar fi o bursit, o
fib roz muscular, o atrofie muscular sau inserii muscu-
lare anormale. 116 Uneori, o cifoz sau o scolioz toracic
pronunat poate produce zgomote patologice n articula-
.ia scapulotoracic. Diskineziile scapulotoracice sau scapu-
lele alate pot determina, de asemenea, frecarea dureroas
a scapulei de peretele toracic. 84 Pocnetele puternice sunt,
de obicei, cauzate de patologia osoas, ca osteofitele, oste-
ocondroamele costale sau scapulare, agarea unghiului
superomedial al scapulei sau sudarea vicioas a fracturilor
costale. 117,140, 154
Examenul clinic al persoanelor cu cracmente sau pocni-
turi scapulotoracice simptomatice trebuie s includ loca-
lizarea durerii i a crepitaiilor sau pocnetelor prin palpare,
evaluarea mecanicii scapulotoracice, respectiv a calitii i
cantitii micrii scapulotoracice, i examenul neurologic
al membrului superior. Dac se suspecteaz o leziune ner-
voas, ar trebui utilizat electrodiagnosticul. Evaluarea radi-
o logic tangenial i anteroposterioar a scapulei ar putea
identifica modificiile osoase productoare de zgomote
patologice. n unele cazuri, este posibil ca evaluarea radio-
logic s necesite o completare prin examen CT sau RMN.
Tratamentul se justific atunci cnd zgomotele pato-
logice sunt simptomatice. Tratamentul conservator
CAPITO LUL 38 Afeciunile musculo-scheletice ale membrului superior
presupune coreqia deficienelor biomecanice, ca diskinezi-
ile scapulotoracice, dezechilibrele de for i flexibilitate i
postura greit. Mobilizarea esuturilor moi, AINS i trata-
mentele locale pot ajuta la diminuarea durerii. Unii autori
pledeaz pentru injeei ile locale cu corticosteroizi,33106 dar
este nevoie de precauie din cauza complicaiilor locale ce
pot aprea, cum ar fi pneumotoraxul. Pentrn cei care nu
obin ameliorri prin tratament conservator, n literatur
au fost descrise cteva proceduri chirurgicale pentru trata-
rea acestei afeciuni. LOG
Tendinita i impingementul coifului rotatorilor
Leziunile de coif de rotatori sunt des ntlnite. Dei macro-
traumatismele produc leziuni de coif de rotatori, mai des
ntlnite sunt microtraumatismele repetate i impingemen-
tul de ieire dintre acromion i tuberculul mare al humeru-
sului.1 15 Neer a fcut o clasificare n 3 stadii a acestui tip de
leziune de coif de rotatori. 122 Stadiul 1 implic inflamaia
i edemul; stadiul 2 progreseaz ctre fibroz i tendinit;
iar stadiul 3 presupune o mptur paqial sau total de
coif de rotatori. n cazul atleilor ce execut micri p rin
ridicarea braelor deasupra capului, tiparele de instabili-
tate subiacente ale articulaiei glenohumerale, asociate cu
translatarea excesiv a capului humeral, au generat frecvent
impingement de ieire i afeciuni ale coifului rotatorilor. 6
La examinarea pe cadavre, Bigliani21 a observat o relaie
direct ntre fonna acromionului i apariia rupturii de coif
de rotatori . A clasificat acromionul n 3 tipuri (Figura 38-3).
Tipul 1 era relativ plat, tipul 2 curbat i tipul 3 n form de
crlig. Incidena rupturii de coif de rotatori crete progresiv
de la tipul 1 la tipul 3, stabilindu-se o relaie direct ntre
frecvena impingementului de ieire al coifului rotatorilor
i creterea curburii acromiale.
Recent a fost raportat un fenomen denumit impinge-
ment intern la atleii tineri ce practic activiti care implic
micri ale braelor deasupra nivelului capului. 40, l 84 Atunci
cnd braul este abdus la 90 de grade i rotat extern la
maximum, apare contactul dintre suprafaa inferioar a
coifului rotatorilor i marginea postere-superioar a cavit
ii glenoide. Acesta este sporit de instabilitatea articulaiei
glenohumerale anterioare i de retraeia capsulei articula-
iei glenohumerale posterioare, ducnd la modificri pato-
logice ale suprafeei inferioare a coifului rotatorilor.
Tmpingementul poate fi primar sau secundar. Cel pri-
mar poate fi cauzat de un acromion foarte curbat, n
A B
FIGURA 38-3 A, Tipul I de acromion. B, Tipul 3 de acromion.
 SECIUNEA 4 Aspecte ale diagnosticelor specifice
form de crlig, sau de un ligament coracoacromial gros.
lmpingementul secundar poate avea multiple cauze, cum
ar fi instabilitatea articulaiei glenohumerale, stabilizatorii
slabi ai scapulei, diskineziile i instabilitatea scapuloto-
racic. 66,67 Lipsa unui control adecvat al scapulei sau slbi
ciunea stabilizatorilor acesteia poate duce la poziii greite
ale scapulei n timpul ridicrii braului, ceea ce nseamn
c acromionul nu se retrage n timpul micrii i apare
impingementul secundar. Indiferent dac impingementul
este primar sau secundar, este necesar determinarea cau-
zei subiacente, pentru a alege planul de tratament potrivit.
Microtraumatismele coifului rotatorilor mai smvin i n
faza de decelerare a aruncrii, din cauza unei suprasarcini
excentrice" a rotatorilor externi ai umrului.
Studiile microvasculare ale coifului rotatorilor au des-
coperit o zon hipovascular a marginii conductoare a
tendonului supraspinos n timpul adduciei umrului,
comparativ cu abducia, i pe suprafaa articular, compa-
rativ cu suprafaa bursei supraspinosului.97.1 49 Aceste zone
hipovasculare au fost incriminate ca i cauz a degenerrii
coifului rotatorilor i se coreleaz cu incidena mai mare a
rupturii pariale a acestuia n zona articular.
Pacienii cu leziuni ale coifului rotatorilor acuz frec-
vent dureri n zona anterioar sau lateral a umrului la
micri de ridicare a braului deasupra capului i n tim-
pul nopii. Alte simptome posibil prezente sunt rigidita-
tea, slbiciunea i constricia. Este important s se ncerce
s se identifice orice simptom care st la baza instabilitii
subiacente a aniculaiei glenohumerale, ca amoreala, fur-
nicturile, senzaia de subluxaie sau episoadele anterioare
de bra mort".
Examenul clinic al pacienilor suspectai de patolo-
gie de coif de rotatori trebuie s includ i examinarea
coloanei cervicale, deoarece patologia cervical poate da
frecvent simptome n umr. La inspeeie, examinatorul
trebuie s evalueze corect mecanica scapulotoracic . Tes-
tarea forei musculare a coifului rotatorilor poate eviden-
ia slbiciunea muscular datorat unei rupturi a coifului
rotatorilor sau inhibarea durerii datorat unei tendinite
sau tendinoze. Trebuie efectuate testele de impingement
Neer-Walsh i Hawkins-Kennedy. Dispariia durerii provo-
cate de testele de impingement dup o injecie cu 10 ml
lidocain 1o/o n spaiul subacromial confirm diagnosticul
de impingement.
Examenul clinic al pacienilor suspectai de patologie
de coif de rotatori trebuie s includ i manevre pentru
detectarea instabilitii subiacente a aniculaiei glenohu-
merale. Testul de apucare anterioar poate fi folosit pentru
diagnosticarea att a instabilitii anterioare a articulaiei
glenohumerale, ct i a impingementului intern. Dac
pacientul are senzaia unei apucri anterioare n timpul
testului i apoi de reaezare n articulaie la testul repozii
onrii, exist probabilitatea instabilitii anterioare. Dac,
ns, durerea este prezent n partea posterioar a umrului
n timpul testului de apucare anterioar, care cedeaz la
testul repoziionrii, apare impingementul intern.
Evaluarea radiologic a pacienilor suspectai de pato-
logie de coif de rotatori trebuie s includ radiografii
anteroposterioare, axilare i de vizualizare a inseriei supras-
pinosului. Cele anteroposterioare trebuie fcute n poziie
neutr, rotaie extern i rotaie intern pentru buna vizu-
alizare a articulaiei glenohumerale, a tuberculului mare
i a celui mic. O distan acromiohumeral de mai puin
de 7 mm i scleroza suprafeei inferioare a acromionului
indic o ruptur important de coif de rotatori. Vizualiza-
rea inseriei supraspinosului ajut la clasificarea tipului de
acromion i la identificarea osteofitelor de la nivelul ani-
culaiei AC. Attrograma cu dublu contrast identific rup-
tura profund a coifului, ruptura articular superficial i
patologia tendonului bicepsului. Rupturile de suprafa
bursal i superficiale de coif de rotatori cu intrasubstan
sunt vizualizate slab cu aceast tehnic. Ultrasonografia
i RMN au o sensibilitate i o specificitate mult mai bune
pentru patologia de coif de rotatori.13,73
Tratamentul conservator urmeaz principiile de rea-
bilitare enunate anterior. n stadiul acut al reabilitrii
trebuie insistat mai degrab pe ntrirea musculaturii sta-
bilizatoare a scapulei dect pe ntrirea coifului rotatori-
lor. Mai exact, ntrirea muchilor care coboar i trag n
spate scapula ( de exemplu, dinatul anterior i trapezul
inferior) i asuplizarea muchilor care ridic i trag n fa
scapula ( de exemplu, pecLoralul minor i trapezul supe-
rior) reduc impingementul. Retraqia capsulei articulare
glenohumerale posterioare ar trebui corectat, mai ales
la pacienii cu impingement intern. Este imperativ s se
restabileasc cinematica scapulotoracic normal prin
reantrenarea neuromuscular. Aceasta poale ncepe odat
ce mobilizarea umrului (ROM) nu mai este nsoit de
durere. ntrirea musculaturii coifului rotatorilor trebuie
s nceap prin exerciii n lan kinetic nchis pentru stabi-
litate i propriocepie . Exerciiile n lan kinetic deschis se
pot folosi pentru corectarea dezechilibrelor de for, cum
ar fi slbiciunea rotatorilor externi ai umrului, compara-
tiv cu rotatorii interni. Unii pacieni prezint ameliorri
dup injecii subacromiale cu corticosteroizi, dei studiile
au artat rezultate neconcludente. 68, 112, 12 1 Pacienii care
nu prezint o ameliorare prin acest tratament pot ncerca
Lerapia extracorporal cu unde de oc sau, n caz de tendi-
nit calcifiant, lavajul percutanat i aspirarea calcificrilor
sub ghidaj ecografic. 42, I30 Dac evoluia nu este favorabil,
atunci trebuie luat n considerare o evaluare chirurgical.
Pacienii care au suferit o ruptur acut profund a coi-
fului rotatorilor ar lrebui tratai chirurgical ct mai repede,
pentru a nu-i diminua potenialul de recuperare dup
intervenie. Dac ruptura este cronic sau degeneraliv, o
ncercare iniial de Lratament de reabilitare conservator ar
trebui luat n considerare, cu obiectivul readucerii paci-
entului la un nivel funcional. Totui la indivizii tineri i
persoanele active, msurile conservatoare nu reuesc, de
obicei, s i readuc la un nivel funcional adecvat i este
necesar intervenia d1irurgical.
ntinderile de tendon al capului lung al bicepsului
Ruptura tendonului capului lung al bicepsului brahial
apare, de obicei, la indivizii de peste 40 de ani, cu un lung
istoric de impingement de ieire i patologie de coif de
rotatori. De obicei, leziunea se produce ca urmare a ridi-
crii sau tragerii de greuti, pacientul relatnd producerea
unui trosnet". Unii pacieni se prezint, ns, doar cu o
retractur nedureroas a bicepsului, distal, ce accentueaz
conturul muscular al bicepsului. Durerea poate nsoi o
ruplur acut, dar, de obicei, nu apare n cazurile cronice.
Deoarece ruptura tendonului capului lung al bicepsului
brahial duce la pierderea a aproximativ 8% din fora de

flexie a cotului i a aproximativ 21 % din fora de supina-
ie, 103 la majoritatea indivizilor funcionalitate.a nu este
afectat semnificativ.
Aceast leziune este cel mai bine evaluat imagistic plin
RMN sau ecografic, vizualizndu-se absena tendonului
bicepsului n anul bicipital.
Tratamentul pacienilor de peste 40 de ani relativ seden-
tari include imobilizarea n earf, din motive de confort,
i aplicarea p1incipiilor de reabilitare enunate. Atunci
cnd pacientul le poate tolera, va face exerciii de tonifiere
a musculaturii coifului rotatorilor, a centurii scapulare
i a musculaturii braului pentru recptarea complet a
funqionalitii.
La pacienii tineri sau indivizii activi fizic ar putea fi
indicat intervenia chirurgical precoce. Mariani et al. 103
au relatat recptarea complet a capacitii de munc la
93% dintre pacienii tratai chirurgical i la 63% dintre cei
tratai conservator.
ntinderea de pectoral more
intindelile de pectoral mare sunt cel mai des ntlnite la
sportivii care efectueaz adducia n for a umrului i/sau
rotaia intern cu rezisten, cum sunt halterofilii sau juc
LOrii de fotbal american. 110 ntinderi le de pectoral mare
pot fi clasificate n trei grade, gradul 1 nsemnnd o rup-
rur minim, iar gradul 3 o ruptur complet. ntinderea
se poate produce la nivelul corpului muscular, la nivelul
ionctiunii musculo-tendinoase sau la nivelul tendonului.
~tinderile de pectoral mare se caracterizeaz printr-o
durere brusc aprut n regiunea pectoral dup o adduc-
tie sau rotaie intern forat a ummlui. Pot aprea edem
i echimoz la nivelul peretelui toracic i al regiunii pro-
ximale a antebraului, i pliul axilar anterior apare cu un
aspect vizibil modificat la abducia umrului la 90 de
grade. Defectul muscular poate fi, de asemenea, palpat
la examenul clinic. Adducia i rotaia intern a umrului
sunt adesea nsoite de durere i slbiciune. Aspectul radi-
ologic este normal, dar ultrasonografia sau examenul RMN
c'Videniaz leziunea.
Tratamentul este conservator pentru gradele 1 i 2 de
intindere i gradul 3 de ntindere intramuscular sau rup-
tura din zona sternului sau claviculei, conform principiilor
de reabilitare enunate.
Dac exist o ruptur complet a tendonului pectoralu-
ui mare la nivelul inseriei humerale, persoanele care nu
practic vreun spon pot beneficia de un plan de tratament
conservator dac sunt dispuse s accepte adducia perma-
nen t a umrului i slbiciunea la rotaia intern. Pentru
sportivi i cei care doresc s i mbunteasc fora muscu- ciat cu o scdere concomitent a propriocepiei. 93 Propri-
lar postleziune, ns, tratamentul chirurgical este de elecie.
Instabilitatea articulaiei glenohumerale
Articulaia glenohumeral este de tip diartrodial, capul
humeral fiind destul de voluminos, comparativ cu fosa
glenoid. Aceast relaie anatomic permite o mobilitate
foarte bun a articulaiei glenohumerale, dar cu preul unei
stab iliti osoase fragile. Stabilitatea articulaiei glenohu-
merale este dat de combinaia aciunii stabilizatorilor sta-
tici i dinamici.
Stabilizatorii statici ai a rti culaiei glenohumerale includ
congrnena osoas dintre capul humeral i fosa gl enoid,
CAPITOLUL 38 Afeeiunile musculo -scheletice ale membrului superior
labrumul glenoid, presiunea intraarticular negativ, cap-
sula articular i ligamentele glenohumerale. 1
Stabilizatolii dinamici ai articulaiei glenohumerale
includ muchii stabilizatori ai scapulei, much i i coifului
rotatorilor i capul lung al bicepsului. 90 Importana func-
ionrii optime a scapulei pentru stabilitatea articulaiei
glenohumerale nu poate fi suficient subliniat . Muchii
stabilizatori ai scapulei orienteaz corect scapula n relaie
cu humerusul pentru o optim stabilitate static i dina-
mic a articulaiei glenohumerale i stab i lizeaz scapula n
timpul micrilor aniculare glenohumerale. 5 1 Principalii
muchi stabilizatori ai scapulei includ dinatu l anterior,
trapezul, pectoralul mic, romboidul mic i cel mare, latissi-
mus dorsi i muchiul lidictor al scapulei. 51
Coiful rotatorilor este format din muchii supraspi-
nos, infraspinos, subscapular i teres minor. Aceti mu
chi contribuie la stabilitatea a11iculaiei glenohumerale
n dinamic printr-o serie de mecanisme. Compresiunea
concavitii, prima dat descris de Lippitt et al., 95 se refer
la forele ce acioneaz compresiv asupra aniculaiei gle-
nohumerale n timpul contraqiilor concomitente ale mu
chilor coifului rotatorilor. Aceste fore apas capul humeral
n fosa glenoid, l centreaz i l ajut s reziste deplasrii
glenohumerale. Deoarece ligamentele glenohumerale sunt
laxe n poriunea medie a amplitudinii de micare articu-
lare glenohumerale, coordonarea dintre contraqia mud1i
lor coifului rotatorilor i compresiunea n concavitate este
n mod special imponant pentru stabilitatea articular
glenohumeral n aceste intervale.90
La captul distal al inseriei muchilor coifului rotatori-
lor pe humerus exist o ntreptnmdere a capsulei articu-
lare cu tendoanele coifului rotatorilor. Odat cu contracia
muchilor coifului rotatorilor, capsula articular glenohu-
meral se poate tensiona i deveni mai rigid, acionnd,
n consecin, ca un sistem musculo-ligamentar stabiliza-
tor dinamic.90
De asemenea, muchii coifului rotatorilor stabilizeaz
articulaia glenohumeral ct timp muchii exercit o presi-
une pasiv i acioneaz ca nite bariere n timpul translaiei
articulaiei glenohumerale, pentru a mpiedica dislocarea
anicular. 25 31 Subscapularul pare s aib un foarte impor-
tant rol stabilizator pentrn stabilitatea att anterioar, ct i
posterioar a articulaiei glenohumerale. 22, 4 3
Propriocepia i controlul neuromuscular se refer la
mecanismul prin care poziia i micrile centurii scapu-
lare sunt simite (prop riocepie), procesate i este elabo-
rat un rspuns motor adecvat (control neuromuscular). 120
Instabilitatea articulaiei glenohumerale este frecvent aso-
ocepia anormal este restabilit dup corecia chirurgical
a instabilitii articulare, sugernd faptul c unul dintre
mecanismele care afecteaz propriocepia n cazul articula-
iilor glenohumerale instabile este tensiunea capsuloliga-
mentar insuficient . 9 4
Clasificarea instabilitii articulare glenohumerale
include gradul, frecvena, etiologia i direcia instabilit
ii . 14 Gradul include luxaia, subluxaia sau microinstabi-
litatea. Luxaia presupune ieirea capului humeral din fosa
glenoid i, deseori, necesit reducerea manual. Subltixa-
ia apare atunci cnd capul humeral se deplaseaz ctre
marginea glenoidei, dincolo de limitele fiziologice nor-
male, urmat de auto-reducere. Microinstabilitatea apare
'
j 878 SECIUNEA 4 Aspect e ale diagnosticelor specifice
din cauza laxitii capsulare excesive, este multidirecio
nal i este frecvent asociat cu impingementul intern al
coifului rotatorilor.14
Frecvena instabilitii poate fi acut sau cronic. 14
Instabilitatea acut implic o nou leziune asociat cu
subluxaia sau luxaia articulaiei glenohumerale. Instabi-
litatea cronic se refer la episoade repetate de instabilitate.
Etiologia instabilitii articulaiei glenohumerale poate
fi traumatic sau atraumatic. 14 Instabilitatea unidirec-
ional este frecvent de etiologie traumatic i duce la
disfuncii ale articulaiei glenohumerale. Instabilitatea
atraumatic este rezultatul laxitii capsulare congenitale
sau al microtraumatismelor repetate i se poate subclasifica
n voluntar i involuntar . instabilitatea este voluntar
dac persoana n cauz i subluxeaz sau luxeaz volun-
tar articulaia glenohumeral i involuntar dac aciunea
nu este controlat de persoana n cauz. Unii pacieni cu
instabilitate voluntar prezint o patologie psihologic
asociat, ceea ce deseori prevestete un rezultat slab dac se
ncearc stabilizarea chirurgical. 1 6 1
Instabilitatea articulaiei glenohumerale poate fi uni-
direcional sau multidirecional. Cea unidirecional se
manifest ntr-o singur direcie. Cea mai frecvent insta-
bilitate unidirecional este cea traumatic anterioar. 14
Instabilitatea multidirecional presupune dou sau mai
multe direcii i se datoreaz, de obicei, laxitii capsulare
congenitale sau microtraumatismelor cronice repetitive. 14
Luxaia glenohumeral traumatic anterioar rupe frec-
vent capsula artirnlar antero-inferioar (de exemplu, liga-
mentul glenohumeral mijlociu if sau banda ante1ioar a
ligamentului glenohumeral inferior - LGHI) i provoac
avulsia labnunului glenoid antero-inferior cu sau fr
fragmente osoase din bordura fosei glenoide. 90 A doua
situaie se mai numete i leziunea Bankart. l 6 Alte leziuni
anatomice care contribuie la instabilitatea glenohumeral
anterioar includ avulsia humeral a ligamentului gleno-
humeral, leziunile labrumului supe1ior, dinspre partea
anterioar spre cea posterioar (superior labral anterior
to posterior, SLAP), lezarea spaiului triunghiular al coifu-
lui rotatorilor sau ruptura de coif de rotatori (n special a
muchiului subscapular). 90 Luxaiile acute glenohumerale
anterioare sunt frecvent asociate cu fractura de compresie a
poriunii postero-laterale a capului humeral, cunoscut ca
defectul Hill-Sachs.163
Instabilitatea glenohumeral inferioar nu apare, de
obicei, singur. Cauzele includ laxitatea capsuloligamen-
tar, absena nclinrii superioare a fosei glenoide, lezarea
spaiului triunghiular al coifului rotatorilor, a ligamentului
glenohumeral inferior (LGHI), a ligamentului glenohume-
ral superior (LGHS), a ligamentului coracohumeral (LCH)
i a labrumului glenoid inferior.
S-a relatat c hipoplazia glenoid congenital sau dez-
voltarea glenoid excesiv sau retroversia humeral poate
contribui la instabilitatea posterioar a articulaiei gle-
nohumeraJe. Alte leziuni care contribuie la instabilitatea
glenohumeral posterioar sunt hiperlaxitatea capsuloliga-
menlar sau lezarea spaiului triunghiular al coifului rota-
torilor, a LGHS, a benzii posterioare a LGHI, a LCH sau a
muchiului subscapular. 9 O ruptur a labrumului glenoid
postero-inferior, cauznd separarea de bordura fosei gle-
noide, frecvent denumit leziunea Bankart inversat", sau
fractura bordurii postero-inferioare a fosei glenoide, poate,
de asemenea, cauza instabilitate glenohumeral posteri-
oar. 9 146 Un defect Hill-Sachs inversat" poate fi, de ase-
menea, prezent, reprezentnd o fractur de impactare a
capului humeral ante1ior.9, 146
Instabilitatea multidirecional poate fi dat de laxita-
tea capsuloligamentar p1imar sau secundar. De obi-
cei, apare bilateral, n contextul unei laxiti ligamentare
generalizate. 14 Uneori, instabilitatea articular unilateral
recurent ntinde structurile capsuloligamentare glenohu-
merale pn n punctul n care se dezvolt, secundar, insta-
bilitatea multidirecional. 1 4 O all posibil cauz pentru
instabilitatea secundar multidirecional o reprezint
defectele subiacente ale esutului conjunctiv, ca n sindro-
mul Marfan sau Ehlers-Danlos.14
Dei cei mai muli pacieni cu instabilitate glenohume-
ral au simptome vagi, maj01itatea acuzelor corelate cu
instabilitatea umrului includ durere, pocnituri, senzaia
de agare", blocaj, senzaia de instabilitate, rigiditate i
tumefiere. 18 Trebuie cutat un istoric de traumatism acut
sau cronic sau de microtraumatisme repetate. Unii pacieni
ar putea prezenta o luxaie a articulaiei glenohumerale n
antecedente, iar examinatorul trebuie s afle direcia dislo-
crii, durata acesteia, dac a reaprut i dac a necesitat o
reducere manual sau s-a redus spontan. Subluxaiile sunt,
de obicei, nsoite de senzaii acute de arsur sau de durere
ascuit n bra. Activitile repetitive cu minile ridicate,
ca aruncrile din baseball, pot cauza microtraumatisme
suficiente pentru a se ajunge la o laxitate simptomatic. 18
Pacienii trebuie ntrebai dac ei sau rudele lor au un isto-
ric de laxitate Jigamentar generalizat sau de defecte de
esut conjunctiv.
Examenul clinic trebuie s includ inspecia, palparea,
amplitudinea de micare glenohumeral, analiza cineticii
scapulotoracice, fora membrnlui superior, sensibilitatea
(inclusiv propriocepia) , evaluarea reflexelor i teste speci-
ale de instabilitate glenohumeral .
Radiografiile iniiale cele mai uzuale pentru evaluarea
instabilitii articulaiei glenohumerale includ inciden a
anteroposterioar a umrului , incidena axilar lateral
i incidena scapular n Y".14 Incidena anteroposteri-
oar permite vizualizarea structurilor osoase ale umrului,
incluznd scapula, clavicula, coastele din poriunea supe-
rioar, capul humeral i bordura glenoid. 1 63 Cu o rotaie
intern, incidena anteroposterioar poate, de asemenea,
permite vizualizarea defectului Hill-Sachs. 163 Incidena
scapular n Y poate fi util n evaluarea aliniamentului
corect al articulaiei glenohumerale dup luxaiile acute. 163
Incidena axilar lateral poate evalua subluxaia sau luxa-
ia anterioar sau posterioar, ca i fracturile anterioare sau
posterioare ale bordurii glenoide.163 Alte incidene speci-
alizate, ca incidena Garth sau incidena West Point, sunt
utile n descoperirea fracturilor Bankart. Incidena Stryker
Notch poate fi folosit pentru evaluarea defectelor I Iill-
Sachs, iar incidenele n dinamic, pentrn aflarea gradului
de instabilitate glenohumeral. 163 Vizualizarea optim a
labrumului, cartilajului i capsulei articulare se obine prin
artrografia cu rezonan magnetic. Imagistica leziunilor
fr deplasare de ligament glenohumeral inferior i labrum
glenoid antero-inferior este mbuntit prin poziionarea
braului n abduqie i rotaie extern.
Opiunile terapeutice pemru instabilitatea gleno-
humeral i luxaii includ abordri chirurgical: i

non-chimrgicale. Dup episoade de subluxaie glenohu-
meral i la pacienii cu instabilitate multidirecional sau
instabilitate unidirecional pos terioar sau inferioar,
este indicat un program de reabilitare complex, ce se adre-
seaz lanului kinetic deficitar, mecanicii scapulotoracice,
10nifierii centurii scapulare, flexibilitii i controlului
n euromuscular. Intervenia chimrgical trebuie luat n
considerare doar la acei pacieni care nu au obinut ame-
liorri dup urmarea unui plan de tratament conservator
complex.
Pentm pacienii cu instabilitate glenohumeral, planul
de tonifiere trebuie s nceap cu exerciii n lan nchis,
ce promoveaz co-contracia musculaturii stabilizatoare a
articulaiei glenohumerale. Odat ce stabilitatea este cti
gat, pacientul poate progresa ctre exerciii n lan deschis.
Exerciiile de propriocepie n lan nchis i deschis sunt
importante i pentru recoordonarea musculaturii stabili-
zatoare a centurii umrului i atingerea engramelor care
reacioneaz n concordan cu schimbrile de dinamic
ale mediului.
Pentru pacienii care au suferit pentru prima dat o luxa-
ie glenohumeral anterioar traumatic, decizia de a urma
un tratament conservator sau de a efectua o intervenie
chimrgical imediat este mai controversat. La pacientul
vrstnic, mai puin activ, tratamentul conservator d rezul-
tate bune.3 La pacienii tineri, activi, care practic sporturi
de contact, s-a observat o rat foarte crescut de recidiv a
luxaiilor dac au fost tratai conservator, comparativ cu cei
la care s-a intervenit chirnrgical imediat. 11,12,ss,173
Indiferent dac pacientul opteaz pentru intervenia chi-
rurgical imediat, reducerea nchis a luxaiei sub control
radiologic trebuie pra cti cat la toi pacienii care sufer o
luxaie glenohumeral acut ce nu se reduce spontan. Tre-
b uie efectuate radiografii n dou planuri diferite, o inci-
den anteroposterioar cu humerusul n rotaie intern
i una axilar lateral, pentru confirmarea repoziionrii
corecte i excluderea fracturilor asociate. 163 Testarea senzi-
tiv a muchiului deltoid este important pentru exclude-
rea unei leziuni de nerv axilar asociate.14
]mobilizarea standard n earfa poate fi fo l osit pen-
tru confort, dar nu schimb rata viitoarelor luxaii. 7 1 72 , 1 66
Dac se iniiaz n plimele 24 de ore postluxaie, imobi-
lizarea umrului timp de 3 sptmni cu humerusul n
ro Laie extern la 30 de grade poate asigura o reducere a ris-
cului de recuren de pn la 100%, dar beneficiile acestei
imobilizri nu sunt semnificative statistic dac este fcut
d up prima zi.75-78 Programul de reabilitare a instabilitii
umrului descris anterior se poate aplica la pacienii tratai
conservator dup luxaia de umr.
Capsulita adeziv
Capsulita adeziv sau umrul ngheat" se caracteri zeaz
prin restlicia dureroas a amplitudinii de micare (ROM)
la pacienii cu aspect radiologic normal. 61123 Apare la
aproximativ 2% -5% din populaia general, este de 2-4 ori
mai frecvent la femei dect la brbai i se ntlnete cel
mai des la indivizii ntre 40 i 60 de ani.27,35
Capsulita adeziv este, de obicei, o afeciune idiopatic,
dar se poate asocia cu diabetul zaharat, artrita inflamato-
rie, traumatisme, imobilizarea prelungit, boala tiroidian,
accidentul cerebrovascular, infarctul miocardic sau bolile
autoimune. Evaluarea patologic poate releva inflamaie
CAPITO LUL 38 Afeciunile musculo-scheletice ale membrului superior
Tabelul 38-2 Stadiile capsulitei adezive
Duraia
Stadiu simptomelor Semne , i simptome
- ---
I 1-3 luni Mobilizare dureroas a umrului, minim
restriqie n micare
2 3-9 luni Mobilizare dureroas a umrului, pierdere
progresiva a mobilitii articulaiei gleno-
humcralc
3 9- 15 luni Durere redus la micarea umrului, mohi-
litate sever restriqionat a articulaiei
glenohumerale
4 15-24 luni Durere minim. normalizare progresiv a
mobilitii articulaiei glenohumerale
perivascular, dar anomalia predominant o reprezint
proliferarea fibroblastic, cu formare excesiv de benzi de
colagen i nodulare.27
Capsulita adeziv a fost mprit n patm stadii (Tabe-
lul 38-2).64 Stadiul 1 apare n primele 1-3 luni i implic
durere la mobilizarea umrului, dar rar restrici e semnifi-
cativ a ROM a articulaiei glenohumerale la examinarea
sub anestezie. n stadiul 2, .. stadiul de ngheare 11 , simp-
tomele dureaz de 3-9 luni i se caracterizeaz prin durere
la mobilizarea umrului i restricie progresi v a ROM a
a11iculaiei glenohumerale la flexia anterioar, abducie,
rotaie intern i extern. n stadiul 3, sau stadiul nghe-
at", simptomele dureaz de 9-15 luni i se menine restric-
ia ROM, dar durerea s-a redus semnificativ. n stadiul 4,
numit i stadiul de dezgheare " , simptomatologia este
veche de 15-24 de luni i ROM crete treptat.
Evaluarea radiologic de rutin arat, de obicei, un
aspect normal, dar artrografia articulaiei glenohumerale
evideniaz o reducere semnificativ a volumului capsular.
Tratamentul n stadiile 1 i 2 include proceduri fizice,
analgezice i modificarea activitii pentru a reduce durerea
i inflamaia . Se pot utiliza p n la 3 injeeii intraarticulare
cu corticosteroizi n stadiile 1 i 2 ale capsulitei adezive
pentru reducerea inflamaiei i a durerii, facilitarea reabili-
trii i scurtarea duratei bolii. 64,165 Trebuie ntreprins rean-
trenamentul postural, pentru reducerea posturii cifotice i
poziionarea humeral anterioar. Trebuie evitate exercii
ile agresive pentrn promovarea ROM pn la amelio rarea
semnificativ a durerii. 178 Altfel, simptomatologia se poate
agrava, ducnd la imobilizarea umrnlui pacientului i la
pierderea ntr-o i mai mare msur a ROM. n procesul de
reabilitare precoce, ns, exerciiile pasive i nedureroase de
promovare a mobilitii articulare i a ROM pot fi benefice.
Se pot institui exerciii de promovare a stabilitii scapulei
i exerciii n lan kinetic nchis pentru coiful rotatorilor.
Odat ce simptomatologia se amelioreaz, se pot aduga
exerciii activ-asistate i activiti de promovare a ROM, a l
turi de exerciii n lan kinetic deschis i de propriocepi e .
Majoritatea pacienilor i vor recpta funcia normal n
12-14 luni. 63, 11 s La pacienii care nu prezint ameliorri n
6 luni de tratament conse1vator, se pot ncerca tratamente
mai agresive, ca hidrodilataia capsular, manipularea sub
anestezie i liza artroscopic a adeziunilor.*
Referinele sunt 20, 35, 62, 64, 13 1, 142, 148, 178.
 SECIUNEA 4 Aspecte ale diagnosticelor specifice
Tipul 1
FIGURA 38-4 Clasificarea leziunilor labrumului superior dinspre anterior spre
posterior (SLAP).
Leziunile labrumului superior dinspre anterior
spre posterior
Andrews et al.7 au fost primii care au raportat importana
complexului format din labrumul superior i tendonul
bicepsului ca surs de durere i disfuneie a umrului. Ter-
menul SLAP lesion, care semnific leziunea labrumului
superior dinspre anterior spre posterior, a fost folosit pen-
tru a denumi leziunile complexului format din labrumul
superior i tendonul bicepsului. 169 Labrumul glenoid, care
servete la adncirea cavitii glenoide, mrete suprafaa
de contact a capului humeral cu aproximativ 70%. 145 n
plus fa de creterea stabilitii statice a articulaiei gleno-
humerale, partea superioar a labrumului glenoid servete
ca punct de inserie pentru capul lung al tendonului bicep-
sului. Studiile au demonstrat importana capului lung al
bicepsului n asigurarea stabilitii dinamice att n trans-
laia anteroposterioar, ct i n cea supero-inferioar a
capului humeral. 135,159
Snyder et al. l 69 au propus un sistem de clasificare pentru
leziunile SlAP (figura 38-4). Tipul I de leziuni implic fri-
abilitatea labrumului superior fr desprinderea tendonu-
lui bicepsului. n tipul 2 de leziuni, tendonul bicipital este
desprins de tuberculul supraglenoid. Tipul 3 de leziuni este
caracterizat de ruptura n mner de gleat" a labrumului
supelior, fr desprinderea tendonului bicipital. Tipul 4 de
leziuni implic o ruptur a labrumului superior care se pre-
lungete n tendonul bicipital.
Mecanismele produ.cerii leziunilor SLAP includ cde
rea pe braul ntins, traciunile, exfolierea labrumului prin
torsiune n timpul ultimei faze de armare pentru arunca-
rea de deasupra capului i forele de traeiune la nivelu)
capului lung al bicepsului n timpul fazei de decelerare a
aruncrii . 7,28,98,169, 178
Cele mai obinuite simptome la persoanele cu o leziune
SlAP sunt durerea odat cu aruncarea i simptomele meca-
nice, precum pocnetele, senzaia de agare" i scrnetel e.
De asemenea, simptomele leziunii SLAP pot mima multe
alte diagnostice, ca impingementul, durerea n articulaia
AC, tendinita bicipital sau instabilitatea glenohumeral.
Prin urmare, este important ca diagnosticul s fie suspici-
onat ntr-o mare msur. Examenul clinic relev frecvent
o instabilitate glenohumeral subiacent. Diagnosticul de
leziune SLAP este sugerat i de testul O'Brien pozitiv.
Radiografic, umrul apare, de obicei, cu aspect nor-
mal. Examenul RMN cu contrast cu gadoliniu al umrului
a crescut capacitatea de a detecta leziunile SLAP. Totui.
standardul de aur pentru diagnosticarea leziunilor Sl.AP
rmne artroscopia.
Pentru moment, nu exist studii ale tratamentului con-
servator al leziunilo r Sl.AP, tratamentul standard fiind cel
chirurgical. Pacienii care au fost diagnosticai cu leziuni
SLAP clinic semnificative trebuie ndnunai ctre consultul
chirurgical, pentru a primi tratamentul definitiv. Corecta-
rea deficitelor de for i flexibilitate i normalizarea meca-
nicii scapulotoracice ajut la recuperarea postchirurgical.
Afeciunile cotului
Epicondilita lateral
EpicondiliLa l~teral este o tendinopatie obinuit a prii
laterale a cotului i este frecvent denumit cotul tenisma-
nului". Aceast boal dateaz din 1983, cnd a fost descris
ca o leziune ce apare la juctorii de tenis de cmp.38 Apare
la aproximativ 50% dintre juctorii de tenis. 126 Orice acti-
vitate care nseamn solicitarea repetitiv a musculaturii
laterale a antebraului poate cauza aceast afeciune.
Epicondilita lateral este mai des ntlnit la pacienii
peste 35 de ani i atinge un vrf la cei ntre 40 i 50 de
ani. 81 , 125 Este mai des ntlnit la juctorii de tenis de sex
masculin dect la cei de sex feminin, dar n populaia gene-
ral nu prezint o predilecie pentru sexul persoanelor care
o compun.37 Atunci cnd afeciunea rezult dintr-o leziune
legat de munc, tratamentul conservator este mai puin efi-
cient i se ajunge mai frecvent la intervenii chirurgicale. 58
Epicondilita l ateral este o eroare de denumire, deoa-
rece modificrile patologice (de exemplu, hiperplazia
angiofibroblastic) nu sunt inflamatorii, ci mai degrab
degenerative. 125,151 Un termen mai potrivit pentru aceast
afeciune este epicondiloza lateral, mai degrab dect
epicondilita. Modificrile degenerative apar cel mai des n
punctul de origine al extensorului radial scurt al carpului,
dar n 30% dintre cazuri, afecteaz i punctul de oligine al
extensorului comun al degetelor. 125 Originile extensorului
radial lung al carpului i ale extensorului ulnar al carpului
sunt rar afectate.
Pacienii cu epicondiloz lateral relateaz frecvent un
debut treptat al simptomelor, ce apar, de obicei, dup acti-
viti specifice. Poate avea loc i un debut traumatic sau
brusc al simptomelor. n tenis, reverul duce, frecvent, la
exacerbarea simptomelor, la fel ca apucarea i activi\ile

ce necesit extensia repetitiv a pumnului i pronaia i
supinaia repetitive ale antebraului. Examenul clinic poate
pune n ev iden sensibilitatea punctiform pe epicondilul
ateral i testul Cozen pozitiv. Entrapmentul ( compresiu-
nea) ramificaiei interosoase posterioare a nervului radial
poate mima epicondiloza lateral, dar sensibilitatea asoci-
at acestei afeciuni este mai degrab cu 3-4 cm distal fa
de epicondilul lateral dect direct pe acesta. 187
Cu toate c radiografiile anteroposterioare i laterale
standard sunt, de obicei, normale, o inciden oblic a epi-
condilului lateral ar putea evidenia calcificri punctiforme
in originea tendoanelor extensorilor.3 7
Tratamentul implic ntreruperea activiti lor provoca-
toare, analgezice orale, proceduri fizice i folosirea de atele
de exemplu, cureaua cu contrafor lateral sau atela neu-
tr pentru aniculaia pumnului). Este important de corectat
deficitel e de lan kinetic, erorile de antrenament i dimen-
siunile mnerului rachetei de tenis i tensiunea cordajului.
Tonifierea excentric a extensorilor pumnului pare s fie
tipul de exerciiu cel mai eficient pentru tratarea epicondi-
lozei laterale. 177 Ocazional, se folosesc injeqii peritendi-
noase cu corticosteroizi, dar eficiena lor pe termen lung
este ndoielnic. 5 12 4 Noile tratamente promitoare includ
tenotomia percutanat cu ac ghidat ecografic, injeciile cu
snge autolog i injeeiile cu plasm mbogit cu trombo-
cite.481 13119 Terapia extracorporal cu unde de oc s-a rela-
tat a fi eficient n 48%-73% dintre cazurile fr rezultate cu
alte forme de tratament conservator. 130 Cazurile fr ame-
liorare pot fi, de asemenea, tratate chirurgical prin debrida-
rea esutului degenerativ, cu rezultate bune i excelente n
850/o dintre cazuri i doar 30/o fr rezultate favorab ile. 4 7 126
Epicondilita medial
Epicondilita medial, frecvent denumit i epicondilita
juctorului de golf, are aceeai patologie degenerativ ca
i cea descris la epicondilita lateral, fiind mai corect
denumirea de epicondiloz medial. 132 Aceast afeciune
apare de 3-7 ori mai puin frecvent dect cea lateral, iar
modificrile degenerative apar cel mai frecvent n originile
muchil or rotundul pronator i flexorul radial al carpu-
lui (FRC) . 132 Factorii de risc pentru epicondiloza medial
includ erorile de antrenament, echipamentul inadecvat,
activitile repetitive ce presupun flexia pumnului i pro-
naia antebraului i anomalii de biomecanic (deficite de
for, de elasticitate i instabilitate articular).
Pacienii relateaz adesea o durere progresiv n epicon-
dilul medial, exacerbat de activiti repetitive precum cea
de apucare, de flexie a pumnului i de pronaie i supinaie
a antebraului. Pacientul ar putea s acuze o diminuare a
forei de apucare. Uneori, aceast afeciune se poate instala
posttraumatic, dup o ruptur acut a LCU la nivelul
cotului. Concomitent, pot aprea simptome de neuropa-
tie ulnar. Examenul clinic relev sensibilitate la palpa-
rea epicondilului medial, for slab la apucare, durere la
ncletarea pumnului i durere la flexia pumnului contra
unei rezistene i la pronaia antebraului.
Radiografiile n inciden oblic ale epicondilului medial
pot pune n eviden calci ficri punctiforme la originea ten-
doanelor flexorilor. 37 De asemenea, este important s se
exclud modificrile degenerative n regiunea postero-me-
dial a olecranului, deoarece aceast afeciune poate pro-
voca simptome similare cu cele din epicondiloza medial.
CAPITOLUL 38 Afeciunile musculo-scheletice ale membrului superior
Tratamentul conservator trebuie s includ ntrerupe-
rea activitilor agravante, folosirea medicaiei analgezice,
proceduri fizice, folosirea de atele (de exemplu, cureaua
cu co ntrafo11 medial sau atela neutr pentru articulaia
pumnului) pentru controlul durerii i corectarea deficite-
lor de lan kinetic i a erorilor de antrenament. .Exerciiile
cu rezisten excentric pot fi utilizate pentru tratamentul
tendinopatiei. Se pot folosi i injeqiil e cu corticosteroizi,
dar pot duce la degenerarea ulterioar a tendoanelor i,
n final, la ruperea acestora. Injeciile cu snge autolog ar
putea fi benefice. 176 De asemenea, se poate obine un rs
puns favorabil la terapia extracorporal cu unde de oc. 1 30
Tratamentul chirurgical este de elecie pentru cei care nu
prezint ameliorri n urma tratamentului conservator.
Tendinita i ruptura bicepsului distal
Tendinita bicepsului brahial distal este neobi nu it i
poate aprea ca urmare a suprasolicitrii excentrice a bicep-
sului n timpul decelerrii i al fazelor succesive din tim-
pul aruncrii. Pacienii acuz durere n fosa antecubital
n timpul activitilor repetitive de ndoire a cotului i al
micrilor succesive din timpul aruncrii. Examenul clinic
pune n eviden, n mod tipic, sensibilitatea la palparea
tendonului distal al bicepsului i durere la flexia cu rezis-
ten a cotului i/sau la supinaia antebraului. De obicei,
evaluarea radio l ogic arat un aspect normal.
Tratamentul iniial include modificarea activitii, aplica-
rea de ghea i administrarea de analgezice. De asemenea,
anomaliile lanului kinetic trebuie corectate de timpuriu n
procesul de reabilitare. Se trece la exerciii excentrice atunci
cnd pacientul este capabil s participe la un program activ
de tonifiere. Pacientul trebuie s i reia treptat activitile,
de la cele mai puin solicitante la cele mai solicitante, i
nu trebuie s se ntoarc la activitile total nerestriqionate
nainte de a-i recpta total fora i ROM.
Ruptura tendonului distal al bicepsului brahial este, de
asemenea, neobinuit. Apare, de obicei, la pacienii ntre
30 i 50 de ani, cu o predilecie semnificativ pentru br
bai i pentru membrul superior dominant. 10,1s.4 4 Leziunea
apare, n general, n timpul ridicrii unei greuti impor-
tante, cnd cotul este flectal la 90 de grade.56 Ruptura afec-
teaz, n general, tendonul distal al bicepsului brahial la
nivelul inseriei n tuberozitatea radial, cu implicarea vari-
abil a lacertus fibrosus. 44 Dei simptomele prodromale
sunt, de obicei, absente, examinarea patologic a tendonu-
lui desprins prin avulsie arat frecvent modificri degene-
rative n tendonul distal al bicepsului brahial. 147
Ruptura tendonului distal al bicepsului brahial cauzeaz
durere intens i o senzaie de pomet sau de rupere n fosa
antecubital n timpul ridicrii unei greuti importante.
Pacientul ar putea relata o scdere de for n timpul flexiei
cotului sau supinaiei antebraului. Clinic, se evideniaz
echimoz, edem i eritem n fosa antecubital i absena
tendonului distal al bicepsului brahial la palpare. Corpul
muscular al bicepsului brahial poate prezenta o diformi-
tate la contracie, ca rezultat al formrii de bulgri ai mu
chiului, dar flexia cotului i supinaia antebraului ar trebui
s fie nc intacte, datorit prezenei muchilor brahial i
supinator.
Evaluarea radiologic este necesar pentru a exclude
o fractur prin avulsia din tuberozitatea radial. RMN i
ultrasonografia pot fi utile pentru clarificarea diagnosticului.
 SECIUNEA 4 Aspecte ale diagnosticelor specifice
Tratamentul rupturilor de tendon al muchiului biceps
brahial este chirurgical i sunt recomandate interveniile
precoce.
Tendinita i ruptura tricepsului distal
Activitile care necesit extensia repetitiv a cotului, cum
sunt aruncarea, ridicarea de greuti sau folosirea unui cio-
can, pot duce la apariia tendinitei distale n tricepsul bra-
hial. Aceast afeciune poate fi nsoit de prezena unor
fragmente n companimentul posterior al cotului sau de
epicondilita lateral. 110
Simptomele includ durere cu caracter de neptur i de
arsur n tricepsul distal. Durerea apare frecvent dup efec-
tuarea unor activiti specific-agravante n stadiile iniiale
ale acestei afeciuni, n cele din urm simptomele aprnd la
efectuarea oricrei activiti. Examenul clinic relev sensibi-
litate n tendonul distal tricipital i durere la extensia cotului
cu rezisten. Radiografia este, de obicei, de aspect normal.
Tratamentul include modificarea activitii, terapie
fizic i analgezice pentru controlul durerii. Iniial, se pot
efectua exerciii pentru promovarea ROM i apoi exerciii
mai agresive de tonifiere, odat ce s-a ameliorat durerea. La
cei cu simptomatologie cronic, trebuie luate n conside-
rare exerciiile excentrice de tonifiere a tricepsului brahial.
Intervenia chirurgical este rareori necesar .
Ruptura de tendon tricipital poate aprea i la indivizii
care cad pe braul ntins sau la cei care primesc o lovitur
direct n tendonul distal al tricepsului brahial. n momen-
tul lez1ii se poate auzi un pocnet" distinct. De obicei,
apar slbiciune la extensia cotului, eritem, echimoz i
edem n zona de ruptur a tendonului. La pacienii care au
fcut anterior injecii cu conicosteroid n zona tendonului
distal al tricepsului sau care au fost tratai cu corticoste-
roizi oral dup un regim cronic pentru alte boli sistemice,
un traumatism minor poate fi suficient pentru a produce
ruptura tendonului. 170,1 83 Cea mai obinuit localizare a
rnpturii este la inseria distal pe olecran i o mic fractur
prin avulsie a olecranului ar putea fi prezent .
La examenul clinic se evideniaz att aceste manifestri,
ct i un defect palpabil. Extensia activ a cotului este totui
posibil datorit muchiului anconeu intact, dar fora este
semnificativ sczut.
Radiografiile standard ale cotului, din incidena late-
ral, ar putea releva o mic fractur p1in avulsie.52 Exame-
nul RMN sau ultrasonografia demonstreaz foarte uor
patologia. 17 ~>
Este recomandat tratamentul chirurgical pentru reface-
rea tendonului tricipital afectat.
Trosnetul tendonului tricepsului
Uneori, pe partea medial a tricepsului distal apare o
band patologic, ce produce o senzaie de trosnet pe epi-
condilul medial la flexia i extensia cotului. 46 Un clinician
iscusit ar trebui s ncerce s diferenieze aceast afeciune
de subluxaia nervului ulnar, dar amndou pot aprea n
acelai timp. Pacientul ar putea relata un istoric de pocni-
turi i trosnete pe partea medial a cotului n timpul flexiei
i extensiei. Trosnetul benzii de pe epicondilul medial este
frecvent palpabil la examinare. Tratamentul conservator
al acestei afeciuni include masajul profund al esuturilor,
ntinderea muchiului tricipital i, uneori, injecii locale cu
corticosteroizi. Pacienii care nu rspund la acest tratament
ar putea necesita o intervenie chirurgical.
Bursita olecranian
Bursita aseptic poate debuta cu o lovitur direct n zona
desois, dar unii pacieni relateaz debutul insidios al
simptomelor dup o uoar escoriaie sau ulcerare a zonei.
Dac leziunea este cronic i recurent, pacientul trece,
iniial, printr-o perioad de umflare, ce duce la apariia
unei mici pungi cu lichid. Aceast pung se transform, n
cele din urm, ntr-o burs permanent ngroat, cu benzi
intrabursale. 87
Bursita aseptic poate debuta cu o lovitur direct n
zona descris, dar unii pacieni relateaz debutul insidios
al simptomelor dup o uoar escoriaie sau ulcerare a
zonei. Dac leziunea este cronic i recurent, pacientul
trece, iniial, printr-o perioad de umflare, ce duce la apari-
ia unei mici pungi cu lichid. Ace.ast pung se transform,
n cele din urm, ntr-o burs permanent ngroat, cu
benzi intrabursale
Bursita septic poate aprea ca rezultat al unei infecii
localizate sau sistemice. Este nsoit de edem semnificativ,
eritem i hipertermie n zona bursei infectate i este frec-
vent nsoit de simptome sistemice de infecie. Examenul
clinic relev o zon edematoas deasupra olecranului, care
este, de obicei, sensibil la palpare. Amplitudinea de mi
care a cotului poate fi limitat din cauza tensiunii esumri
lor i a durerii. Dac bursa este infectat, zona poate fi mai
cald i pacientul poate prezenta leucocitoz.
Evaluarea radiologi c este necesar pentru a determina
prezena unui osteofit pe vrful olecranului sau a unei cal-
cificri n interiorul bursei.
Tratamentul iniial al unei bursite aseptice acute trauma-
tice include aspiraia steril a bursei, urmat de aplicarea
unui pansament compresiv. Pacientul trebuie s nceap
medicaia AINS i s aplice frecvent ghea pe zona afec-
tat. Olecranul trebuie protejat de leziuni ulterioare prin
folosirea unei cotiere.
Pentru cei cu bursit cronic, tratamentul trebuie s
includ ghea, AlNS administrate intermitent i proteja-
rea zonei afectate de leziuni ulterioare. Dac edemul este
prezent, trebuie aplicat un pansament compresiv. Poate fi
util injecia intrabursal cu corticosteroizi. Pentru bursi-
tele aseptice rezistente la tratamentul standard, s-a reco-
mandat scleroterapia prin injectarea de tetraciclin n
burs. 65 Excizia cl1irurgical este, de asemenea, o opiune
pentru pacienii cu rezultate slabe la tratamentele expuse
anterior.
La pacienii cu bursit septic, bursa trebuie s fie aspi-
rat pentru ameliorarea simptomelor i obinerea unei
probe de fluid de analizat n laborator, incluznd colora-
ia Gram, cultura, antibiograma i analiza sedimentului
de cristale. Zona trebuie acoperit cu un pansament com-
presiv, iar pacientul trebuie instruit s in braul ridicat.
Antibioticele intravenoase sunt indicate la pacienii cu
simptome sistemice, dar antibioticele orale ar putea fi
suficiente pentm cei care prezint doar simptomatologie
local. Dac nu se obine ameliorarea prin metodele prece-
dente, se va practica incizie cu drenaj.
 CAPITO LUL 38 Afeqiunile musculo -scheletice ale membrului superior

Luxaia ligamentului colateral ulnar CASETA 38-1

Program de intervale de aruncare
Leziunile LCU de la nivelul cotului sunt rezultatul soli-
citrii n valg a cotului. Cauza poate fi un singur episod Spo11ivii au voie s treac la faza urmtoare atunci cnd sunt
traumatic, dar, frecvenl, se asociaz microtraumatisme- capabili s finalizeze faza fr durere.
lor repetate, provenite din micarea de aruncare. Faza de Faza de 14 m
armare final pentru executarea aruncrii cu braul ridicat Pasul 1: nclzire, 2.5 de aruncri 14 m x 2 cu 15 minute
deasupra capului este caracterizat de o torsiune n valg a pauz ntre serii
cotului de aproximativ 64 N-m. 54 n timpul fazei de acce- Pasul 2: nclzire, 25 de aruncri 14 m x 3 cu 15 minute
lerare a anmcrii cu braul ridicat deasupra capului, forele pauz ntre serii
de deviere n valg a cotului cresc, ducnd la o suprasolici- Faza de 18 m
tare a LCU. Pasul 1: nclzire, 25 de anmcri 18 m x 2 cu 15 minute
LCU este format dintr-un fascicu l anterior1 unul poste- pauz ntre serii
rior i unul transvers. Este n special stabilizat de fascicu- Pasul 2: nc lzire, 25 de anmcri 18 m x 3 cu 15 minute
lul anterior. 180 Acesta este compus dintr-un strat subire pauz ntre serii
superficial i unul gros profund, care se pot rupe separat Faza de28 m
sau mpreun. 181 Pasul 1: nclzire, 25 de aruncri 28 m x 2 cu 15 minute
Pacienii cu leziuni ale LCU acuz dureri n zona medi- pau,: ntre serii
an a cotului, exacerbate n fazele de armare final i de Pasul 2: nclzire, 25 de aruncri 28 m x 3 cu 15 minute
accelerare ale aruncrii. Dac leziunea este acut, se poate pa uz ntre serii
auzi un pocnet. Totui, mai frecvent, simptomele debu- Faza de 36 m
teaz insidios. Sportivii acuz o scdere a vitezei i a pre- Pasul 1: nclzire, 25 de aruncri 36 rn x 2 cu 15 minute
ciziei de aruncare. Din cauza creterii l ax itii cotului, pot pauz ntre serii
aprea traciuni i nevrite ale nervului ulnar. Examenul cli- Pasul 2: nclzire, 25 de aruncri 36 m x 3 cu 15 minute
nic evideniaz frecvent contractura cu flexie de 5 grade a pauz ntre serii
cotului, sensibilitatea LCU i durere cu sau fr laxitate la Faza de 46 m
testarea instabilitii LCU. Pasul l: nclzire, 25 de anmcri 46 rn x 2 n1 15 minute
Trebuie efectuate radiografii ale cotului n incidene pauz ntre serii
anleroposterioare laterale i oblice. Se pot evidenia calci- Pasul 2: nclzire, 25 de anmcri 46 m x 3 cu 15 minute
ficri ale LCU i trebuie excluse avulsiile inseriilor hume- pauz ntre serii
rale sau ulnare. 164 Artrogramele CT sau RMN pot pune Faza de55 m
diagnosticul final , n special dac leziunea LCU este par- Pasul l: nclzi re, 25 de anmcri 55 m x 2 cu 15 minute
ial, implicnd doar fibrele profunde. 16 4 Examenul RMN pauz ntre serii
are avantajul unei vizualizri excelente a esuturilor moi. Pasul 2: nclzire, 25 de aruncri 55 m x 3 cu 15 minute
Leziunile pariale ale LCU ar trebui, iniial, s fie tratate pauz ntre serii
conseivator, ceea ce presupune ntreruperea activitilor de Pasul 3 : inii erea anmcrii n afara spapului cirn1lar uor
anmcare pentru 3-6 sptmni, iniierea unei mobilizri bombat al arunctorului sau revenirea n punctele corespun-
uoare a cotului, terapie fi zic i analgezice. Trebuie tonifi- ztoare ale sportivului

at progresiv musculalura medial a antebraului, deoarece

aceti muchi sunt stabilizatorii dinamici ai cotului medial
mpotriva solicitrii n valg. Uneori, se poate folosi o ortez
articulat de cot pentru confort i suport iniial. Prinderea
cu o band a zonei mediale a cotului poate fi util pen-
tru a rezista solicitrii n valg. Atunci cnd pacientul are o
amplitudine de micare complel fr durere i for sime-
tric, se poate iniia un program de exerciii de amncare
cu braul ridicat deasupra capului, cu pauze (Caseta 38-1) .
Trebuie asigurat o mecanic de aruncare corect. Pacienii
fr ameliorri dup tratamentul conservator sunt propui
pentru reconstrucia LCU.
Pacienii cu leziuni profunde ale LCU au mai puine
a nse de a rspunde favorabil tratamenlului conservator
i este deseori necesar reconstruqia ligamemului ca tra-
lament definitiv.
Suprasolicitarea cotului prin extensie n valg
Suprasolicitarea prin extensie n valg (SEV) este o afeciune
comun la sportivii ce execut aruncri cu braul deasupra
capului, reprezentnd aproximativ 65% dintre inteiveni
ile chirurgicale pentru dureri n regiunea medial a cotu-
lui la juctorii profesioniti de baseball. 8 Se caracterizeaz
prin impingementul olecranului postero-medial contra
Osteofite
Radius - - -
Ol ecran
- - Humerus
FIGURA 38-S Osteofite postero-mediale ale olecranului cauzate de supraso-
licitarea extensiei n valg.
peretelui medial al fosei olecraniene datorat devierii n
valg a cotului n timpul anmcrii. n timp, impingemen-
tul repetitiv de la acest nivel duce la formarea de osteofite
olecraniene, fragmente intraa11iculare i depuneri de .esut
fibros n fosa olecranian (Figura 38-5) .1ss
Pacientul se prezint adesea cu durere n zona poste-
ro- mediaJ a cotului, aprut n timpul fazei de accelerare
i imediat dup anmcare. La examenul clinic se evideniaz
 SECIUNEA 4 Aspecte ale diagnosticelor specifice

sensibilitate la palpare pe vrful olecranului, postero-me-

dial, i durere la hiperextensia pasiv a cotului cu ncrcare
n valg.
Evaluarea radiologic trebuie s includ incidene
anteroposterioare, laterale i axiale. Acestea pot eviden-
ia osteofitele olecraniene sau fragmentele intraarticulare.
Osteofitele se vd cel mai bine la radiografiile laterale. Exa-
menul RMN poate evidenia i mai clar traseele leziunilor
patologice, dar aspectul normal al radiografiilor i RMN nu
exclud prezena acestora. Fete 12-14 ani
Tratamentul iniial al SEY este conservator. Pacientul tre- Biei 13-16 ani
buie s ntremp activitile agravante, mai ales aruncarea, Fete 14+ ani
Biei 1 7+ ani
i trebuie iniiate exerciii de promovare a ROM i terapie
local. Analgezicele pot reduce durerea i pot facilita reabi-
litarea. Este important corectarea deficitelor de lan kinetic
( mai ales ale scapulei i nucleului), asigurarea mecanicii Fete 10+ ani Fete 10+ ani
corecte de aruncare i tonifierea musculaturii mediale a Biei 12+ ani Biei 12+ ani
antebraului pentm reducerea solicitrii la devierea n valg FIGURA 38-6 Vrsta medie de fuzionare a centrilor de osificare pentru hume-
a cotului n timpul aruncrii. Odat ce toi aceti factori au rusul distal.
fost corectai i pacientul i-a recptat ampUtudinea de
micare i fora fr nicio durere, se poate iniia un progran1
de aruncare cu pauze (ase vedea Caseta 38-1). Simptomele
revin frecvent odat cu rentoarcerea sportivului la activit Radius Humerus
ile de aruncare i poate fi necesar inte1venia chirurgical.

Apofizita de traciune a epicondilului medial fi

fractura de solicitare
Leziunile mediale ale cotului la tinerii sportivi arunctori,
cunoscute drept cotul micului sportiv" (,,little leaguer's
elbow"), includ epicondilita medial, apofizita de trac-
iune, fracturile de solicitare ale epifizelor epicondilului
medial i fracturile prin avulsie ale epicondilului medial.24
Aceste leziuni apar, n mod clasic, la braul dominam al
sportivilor anmctori cu vrsta cuprins ntre 9 i 12 ani. 23
Aruncarea excesiv poate cauza o solicitare cronic repeti-
tiv de valg a cotului medial, ducnd la o leziune de traci
une a epicondilului medial imatur. Apofiza epicondilului
medial nu se nchide pn la vrsta de 14 ani la femei
i de 17 ani la brbai, fiind ultima fiz care se nchide
(Figura 38-6). 23 Respectarea nummlui de aruncri i a
duratei pauzelor recomandate pentm tinerii sportivi arun-
ctori ar putea preveni acest tip de leziune. 111 Programul
recomandat n prezent de Mica Lig" poate fi gsit la adresa:
http://www.littleleague.org/ Assets/ old_assets/ media/ RS_
Pitchin~Regulation_Changes_Baseball_2008.pdf.
Pacienii se prezint frecvent cu durere n zona medial
a cotului, exacerbat de aruncare. La examenul clinic se evi-
deniaz sensibilitatea epicondilului medial i poate exista
un uor edem n zona dureroas i o uoar contractur n Dac durerea revine odat cu activitatea de aruncare, se
flexie a cotului.
Evaluarea radiologic trebuie s includ incidene ante-
roposterioare, laterale, axiale i comparative ale cotului.
Modificrile radiologice obinuite includ mrirea epi-
condilului medial, fragmentarea, formarea de ciocuri"
i avulsia epicondilului medial (Figura 38-7). 24 n trecut,
se utiliza scintigrafia osoas n trei faze, urmat de tomo-
grame sau scanarea CT a zonelor cu activitate crescut. Exa-
menul RMN are totui avantajul de a evalua att leziunile
osoase, ct i leziunile de esut moale, care ar putea s nu
fie identificate prin alte tehnici.
Tratamentul iniial const n 4-8 sptmni de pauz de
la activitile de aruncare, aplicarea de ghea, administrarea
Fractur prin avulsie
FIGURA 38-7 Solicitarea n valg a cotului imatur poate duce la o fractur prin
avulsie a centrului de osificare a epicondilului med ial.
de analgezice, efectuarea de exerciii de promovare a ROM
a cotului i corectarea deficitelor de Jan kinetic. Odat cu
ameliorarea simptomatologiei, se ncepe tonifierea progre-
siv a musculaturii mediale a antebraului. Se poate ncepe
un program de aruncare cu pauze atunci cnd mobilizarea
este total nedureroas i nu mai exista asimetrii de for (a
se vedea Caseta 38-1). La reluarea aruncrii, sportivul tre-
buie s respecte intervalele de pauz recomandate i limi-
tarea numrului de aruncri pentru prevenirea recurenei
leziunilor (a se consulta site-ul web menionat anterior). 111
instituie cteva luni de pauz de la aceste activiti. Reve-
nirea la activitate se face tot progresiv. Dac, dup 6 luni
de tratament, pacientul este tot simptomatic, este indicat
consultul chirurgical .
Dac apare fractura prin avulsie cu deplasare, este nece-
sar reducerea anatomic a fracturii pe cale chirurgical.
Osteocondroza i osteocondrita disecant a
capitulumului humeral
Boala lui Panner este o osteocondroz a capitulumului, care
apare la copiii ntre 7 i 1O ani. ncepe cu degenerarea sau
necroza capitulumului, urmat de regenerarea i calcificarea
acestei regiuni. 139 Cauza bolii lui Panner este necuno.scut,

dar pare s fie legat de o tulburare de osificare encondral
asocit1l cu traumatisme sau tulburri vasculare.
Pacienii cu boala Panner acuz o durere surd, sub
form de nepturi, n regiunea lateral a cotului, care este
agravat de aruncri. Creterea n volum a cotului este frec-
vent prezent, dar Lar restricia ROM.
Tratamentul bolii lui Panner este conservator i, iniial, se
refer la ntreruperea activitii de aruncare. Uneori, se folo-
sete o atel posterioar lung de bra pentru ameliorarea
durerii. Trebuie efectuate radiografii repetate pentru a se asi-
gura vindecarea adecvat, deoarece poate interveni prbu
irea articular tardiv a capitulumului, dei n rare cazuri.
Osteocondrita disecant a capitulumului poate, de ase-
menea, s apar, avnd cteva caracteristici unice, care l
aj ut pe clinician s o diferenieze de osteocondroza capi-
tulumului. Osteocondrita disecant apare la sportivii cu
vrste ntre 9 i 15 ani, care practic sporturi de aruncare,
n timp ce osteocondroza apare la cei cu vrste ntre 7 i
10 ani. 23 Osteocondrita disecant implic leziuni focale la
nivelul capitulumului, n timp ce osteocondroza afecteaz
ntregul capitulum.2 3 Osteocondrita disecant duce frec-
vent la fom1area de oase nesudate, n timp ce osteocon-
droza este, de obicei, autolimitat i se vindec n timp,
prin repaus. 23
Pacienii cu osteocondrit disecant acuz o durere cu
debut insidios n regiunea lateral a cotului, nsoit de o
contractur cu o flexie a cotului de 15 grade sau mai mult.
.Agarea" sau blocajul articular este, de asemenea, posi-
bil(). De asemenea, poate aprea i creterea n volum a
cotului.
Evaluarea radiologic trebuie s includ incidene ante-
roposterioare, laterale i oblice ale cotului. Dei, anterior,
se foloseau artrogramele i tomogramele CT pentru identi-
ficarea leziunii, RMN a devenit investigaia de elecie pen-
tru osteocondlita disecant.
Tratamentul trebuie s nceap cu repausul, aplicarea de
ghea i administrarea de analgezice. Imobilizarea cotului
ntr-o atel posterioar lung pentru bra ar putea ameliora
simptomele. Mobilizarea blnd progresiv i exerciiile de
tonifiere trebuie s nceap odat cu ameliorarea durerii, i
protecia fa de activitile solicitante trebuie s continue
pentru minimum 6 sptmni, pentru a permite vindeca-
rea. Odat ce s-au recuperat fora i mobilitatea complete,
pacientul poate relua, treptat, activitatea obinuit. Sunt
necesare radiografii n serie, pentru a fi urmrit vindeca-
rea leziunii, dei, uneo1i, ameliorarea simptomatologiei
poate aprea n ciuda persistenei anomaliilor radiologice.
Tratamentul chirurgical ar putea fi necesar la pacienii cu
pierderi mari de substan osoas, simptome mecanice per-
sistente sau durere rezistent la tratamentul conservator.
Luxaiile cotului
Luxaiile cotului ce implic ulna proximal i humerusul
distal se produc cel mai frecvent ntr-o direcie postero-la-
teral i sunt rezultatul cderii pe braul ntins cu cotul n
hiperextensie (Figura 38-8). 129 Luxaiile anterioare, laterale
i postero-mediale sunt mult mai puin frecvente. Leziu-
nile asociate luxaiei postero-laterale a cotului sunt ruptura
ligamentelor colaterale radial i ulnar, uneori, ruptura
musculaturii pronatoare flexoare a antebraului sau fractu-
rile periarticulare i intraarticulare. 80, 127, 182 Lezarea arterei
CAPITOLUL 38 Afeciunile musculo -scheletice ale membrulu i superior
Ulna Olecran
FIGURA 38-8 Luxaia posterioar a cotului.
brahiale i a nervilor median, ulnar sau radial trebuie s
fie identificat i tratat. Sindromul acut de compartiment
anterior al antebraului poate aprea, de asemenea, n
urma luxaiei cotului.
Examenul clinic trebuie s includ o examinare neu-
rovascular complet a membrului lezat i radiografii
standard n incidene anteroposterioare, laterale i oblice
pentru identificarea corect a direciei luxaiei i a eventua-
lelor fracturi asociate.
Tratamentul trebuie s nceap cu reducerea luxaiei
i cu efectuarea de radiografii pre i postreducere, pen-
tru asigurarea unei reduceri corecte. Dac luxaia cotului
nu poate fi redus ntr-o manier nchis, atunci trebuie
efectuat o reducere deschis. Este foarte important exa-
minarea neurovascular postreducere, pentru a exclude
afectarea neurovascular recent sau continuat. Se reco-
mand intervenia chirurgical precoce n cazul rupturii
musculaturii flexoare-pronatoare i a LCU. 127 Instabilita-
tea global n regiunea medial a cotului fr ruptura mus-
culaturii flexoare-pronatoare poate fi tratat conservator
dac pacientul nu practic sporturi de amncare cu braul
deasupra capului. Totui, interveniile chirurgicale le sunt
frecvent recomandate sportivilor cu ruptur complet de
LCU ce execut aruncri, pentru reducerea morbiditii
postleziune.
Tratamentul conservator al luxaiilor de cot include
folosirea unei earfe sau a unei atele posterioare lungi de
bra pentru dou sau trei zile, urmat de exerciii progre-
sive pentru ROM. Imobilizarea prelungit trebuie evitat
din cauza frecvenei crescute a contracturilor de flexie ca i
complicaie a acestei leziuni. Pentru facilitarea promov
rii ROM se poate utiliza o ortez articulat de cot, ce per-
mite flexia i extensia cotului. Pentru confortul pacientului
se pot folosi gheaa i analgezicele. Tonifierea progresiv
poate ncepe atunci cnd nivelul durerii pacientului o per-
mite i revenirea la activitile obinuite este de ateptat
n aproximativ opt sptmni. La majoritatea pacienilor,
restaurarea funciei n proporie de 90% a avut loc pn la
trei luni postleziune.7 9, I55 n plus fa de indicaiile chi-
rurgicale menionate anterior, tratamentul chirurgical mai
poate fi luat n considerare la pacienii cu instabilitate de
<:ot cronic recurent.
, 886 SECIUNEA 4 Aspecte ale diagnosticelor specifice
Afeciuni ale antebraului i ncheieturii
minii
Urmtoarele strategii de tratament sunt generale pentru
multiple afeciuni ale antebraului i ncheieturii minii:
modificarea activitii, proceduri, analgezice i reabilitare.
Ortezele de ncheietur i de mn sunt folosite n mod
obinuit i vor fi enumerate sub fiecare diagnostic specific.
La prescrierea unei astfel de orteze, pacientul trebuie sf
tuit s o ndeprteze cel puin de dou ori pe zi, pentru a
permite mobilizarea ncheieturii i a degetelor n vederea
prevenirii complicaiilor de imobilizare. Unele cazuri fr
ameliorri pot rspunde la injeciile cu corticosteroizi, dar
trebuie avute n vedere potenialele complicaii ale aces-
tora. Odat ce durerea este ameliorat, trebuie efectuat
un program de reabilitare pentrn corectarea deficitelor de
for, anduran i flexibilitate ale musculaturii antebrau
lui . Trebuie identificate i corectate deficitele de lan kinetic.
Este important ca sportivii s foloseasc tehnicile corecte n
sportul pe care l practic i s se antreneze corect. Dup
ameliorarea simptomatologiei pacientului, ntoarcerea la
activitate trebuie s se fac progresiv.
Tendinita flexorului ulnar al carpului
Tendinita flexorului ulnar al carpului (FUC) apare ca rezul-
tat al microtraumatismelor repetate n activiti ce so l icit
flexia ncheieturii minii i devierea ulnar, ca sporturile cu
racheta sau golful. 69 Deoarece osul pisiform este nglobat
n tendonul FUC, tendinita rUC se poate asocia cu sindro-
mul de compresie pisiformo-piramidal sau cu osteoartrita
pisiformo-piramidal.1s3
Pacienii cu tendinit FUC acuz n mod tipic durere cu
debut insidios pe faa palmar a regiunii ulnare a nche-
ieturii minii. Activitile ce presupun flexia repetat a
ncheieturii i devierea ulnar a acesteia agraveaz frecvent
simptomatologia. Pacientul ar putea simi chiar cracmente
n regiunea articul aiei dintre pisiform i osul piramidal la
micrile din ncheietur. Examenul clinic poate evidenia
edem local i sensibilitate la palparea tendonului FUC dis-
tal. n cazul n care osteoartrita este prezent, compresia
pisiformului pe osul piramidal provoac durere. Osteoar-
trita articulaiei pisiformo-piramidale poate fi evideniat
i pe radiografiile laterale ale ncheieturii minii, poziio
nate n uoar supinaie i extensie.153
Ameliorarea simptomelor se obine i la pmtarea unei
orteze cu ncheietura minii flectat la 25 de gradelS3
Pacienii care nu rspund la tratamentul conservator
complex pot lua n considerare rezecia chirurgical a osu-
lui pisiform cu sau fr plastia n Z pentru alungirea ten-
donului FUC. 138
Tendinita flexorului radial al corpului
Tendonul flexorului radial al carpului (FRC) trece printr-un
tunel format de ligamentul transvers al carpului, creasta
trapezului i tuberozitatea scafoidului nainte de a se insera
la nivelul bazei celui de-al doilea metacarpian 153 Dei ten-
dinita FRC este destul de neobinuit, activitile ce pre-
supun micarea repetat de apucare cu flexia ncheieturii
minii i deviaie radial predispun la aceasta afeciune. 4 5
Simptomatologia se dezvolt, de regul, ncet, i include
durere la ncheietur n regiunea radial odat cu apuca-
rea i flexia puternic a ncheieturii cu deviaie radial .
Examenul clinic evideniaz sensibilitate la palparea ten-
donului FRC distal i durere la extensia pasiv a ncheietu-
rii sau la flexia ncheieturii contra rezistenei, combinat cu
deviaie radial.
Dac este necesar, ortezarea se face cu fixarea ncheie-
turii minii n flexie la 25 de grade.153
Sindromul de Quervain
Primul companiment de pe faa dorsal a ncheieturii mi-
nii conine tendoanele abductorului lung al policelui i
extensorului scurt al policelui. Aceste tendoane trec printr-o
teac peste partea dorsal a procesului stiloid radial, de-a
lungul poriunii inferioare a tabacherei anatomice. Forfeca-
rea i microtraumatismele repetate din aceast regiune pot
duce la o tenosinovit stenozant cunoscut ca sindromul
de Quervain. 153 Sindromul de Quervain este cea mai des
ntlnit tendinit a ncheieturii i se observ mai frecvent la
pacienii cu activiti ce necesit apucarea cu for cu deviaia
ulnar a ncheieturii sau folosirea repetat a policelui .34, 96
Pacienii cu aceast afeciune acuz durere cu debut
insidios pe faa dorsal radial a ncheieturii, agravat de
activiti ca sporturile cu racheta, golful sau pescuitul la
musc. Pot prezenta, de asemenea, cracmente la ncheie-
tura minii. La examenul clinic se evideniaz frecvent un
uor edem localizat pe faa dorsal a regiunii radiale i sen-
sibilitate la palpare n regiunea primului compartiment de
pe faa dorsal. Testul lui Finkelstein este patognomonic
pentru diagnosticare. 153 Testul se efectueaz cu cotul paci-
entului n extensie, antebraul n rotaie neutr i ncheie-
tura n deviaie radial . Pacientul este rngat s i plaseze
policele n palm i s l prind cu degetele. Examinatoml
va aduce apoi ncheietura n deviaie ulnar, n mod pasiv.
Rezultatul pozitiv al testului se obine la provocarea durerii
n tendoanele din primul compartiment de pe faa dorsal
a ncheieturii minii.
Tratamentul sindromului de Quervain include repaus,
proceduri, analgezice i ortezarea nspica a policelui. Injec-
iile cu corticosteroizi n primul compartiment dorsal, peri-
tendinos, reduc simptomatologia n 62% pn la 100%
din cazuri.86,191
Sindromul de intersecie
Tendoanele abductorului lung al policelui i extensorului
scurt al policelui traverseaz tendoanele extensorului lung
i scurt radial al carpului la 4-6 cm proxima! fa de tuber-
culul lui Lister. La acest nivel se poate dezvolta o infla-
maie ca rezultat al friciunii repetate a tendoanelor unul
de cellalt. Aceast afeciune este denumit sindromul de
intersecie i este cel mai frecvent ntlnit la canotori, hal-
terofili i cei ce practic sponuri cu racheta.36,134,153
Sindromul de intersecie se caracterizeaz prin durere
cu debut insidios pe faa dorso- radial distal a antebra-
ului, agravat de activiti ce presupun extensia repetat
a ncl1eieturii minii. 153 Examenul clinic relev un uor
edem local i o sensibilitate acut la 4-6 cm proxima! fa
de tuberculul lui Lister, frecvent asociat cu aacmente ' la
flexia i extensia ncheieturii minii.
Ca tratament se folosete des o ortez neutr de nche-
ietur-mn . Dac pacientul nu rspunde la tratamentul
iniial, se injecteaz corticosteroizi n punctul de maxim
sensibilitate. Sindromul de intersecie necesit rareori tra-
tament cl1irurgical.
 CAPITOLUL 38 Afeqiunile musculo -schelecice ale membrului superior

Tendinita i subluxaia extensorului ulnar al carpului

A doua tendinit a ncheieturii minii, ca frecven, este

tendinita extensorului ulnar al carpului (EUC). Extensia
repetat cu deviaie ulnar a ncheieturii, cum se ntmp l
la mna nedominant a juctornlui de tenis la micarea de A
rever, predispune la aceast afeciune. 153 Ruptura sau dimi-
nuarea tecii care acoper tendonul poate duce la subluxaia
tendonului EUC. 162
Tendinita EUC se prezint, de obicei, ca o durere cu
d ebut insidios a feei dorso-ulnare a ncheieturii, ce apare
n timpul activitilor care necesit extensia forat sau
=:]
repetitiv cu deviaie ulnar a ncheieturii minii. Paci-
enii cu subluxaie de tendon relateaz frecvent un poc- B
net" urmat de durere dup o flexie pa lmar puternic a
FIGURA 38-9 A, Unghiul scafosemilunar normal. ntre 30 i 60 de grade. B,
ncheieturii minii, cu deviaie ulnar. 1 62 Examenul clinic Unghiul scafosemilunar mai mare de 60 de grade indic o instabilitate segmentar
relev sensibilitate la palparea tendonului EUC i durere la dorsal intercalat (modelul DISI"), sugestiv pentru disociaia scafosemilunar-
extensia ncheieturii minii cu rezisten i deviaie ulnar.
Subluxaia poate fi indus cerndu-i pacientului s efectu-
eze o deviaie ulnar activ n poziia de total supinaie a
antebraului. Tendonul EUC se poate subluxa ulnar, palpa-
bil ijsau vizual, peste procesul stiloid ulnar. 15 3
O ortez neutr ncheietur-mn se folosete frecvent
n tratament. Dac pacientul nu rspunde la planul tera-
peutic conservator obinuit, trebuie luat n considerare
cutarea unui alt diagnostic, care mimeaz tendinita EUC,
cum este leziunea complex de fibrocartilaj triunghiular.
Subluxaiile acute de tendon EUC pot fi tratate prin imo-
bilizarea gipsat a minii n pronaie i dorsiflexie timp de
6 sptmni. 2 9 Cu toate acestea, exist preri care susin
intervenia chirurgical precoce pentnt leziunile acute, n
vederea mbuntirii predictibilitii vindecrii. 162 n cazul
leziunilor caracterizate prin subluxaii cronice recurente, se
indi c reconstrucia chirurgical a tecii tendonului.

Instabilitatea scafosemilunar
'-}
Instabilitatea scafosemilunar rezultat prin lezarea liga- FIGURA 38- 1O Un spaiu ntre scafoid i semilunar pe radiografiile anteropos-
m entar este cel mai comun tip de leziune ligamentar a terioare indic disociaia scafosemilunar.

ncheieturii minii. 104 Aceasta se poate produce atunci cnd

o p ersoan cade cu mna ntins, n pronaie, cu ncheie-
rura n extensie i deviaie ulnar. Dup ruptura ligamen-
rului scafolunar, scafoidul se deplaseaz ntr-o poziie de
flexie, n timp ce semilunarul i piramidalul sunt extinse.
.Acest model mai este denumit instabilitate segmentar
dorsal intercalat (modelul DISI, dorsal intercalated seg-
mental instability") (Figura 38-9). 92 Dac aceast leziune
nu este diagnosticat precoce i tratat corect, suprasolici-
tarea articular va duce, n cele din urm, la artroza progre-
siv a minii i la prbuirea scafosemilunar. 1 5 2
Pacienii care sufer o leziune scafosemilunar rela-
teaz, n mod tipic, cderea pe braul ntins, urmat de
edem, echimoz i reducerea amplitudinii de micare a
ncheieturii minii. Examenul clinic evideniaz sensibili-
tatea articulaiei scafosemilunare, n special pe faa dorsal
a ncheieturii minii. n mod tipic, testul Watson este pozi-
tiv.100 Pentru efectuarea testului, ncheietura minii paci-
entului este poziionat n mod pasiv n deviaie ulnar .
Examinatorul trebuie s i plaseze policele pe tuberculul
scafoidului, localizat pe faa palmar a minii. ncheietura
minii pacientului trebuie adus pasiv din deviaie ulnar
n deviaie radial, n timp ce examinatorul aplic o for
orientat dorsal pe tuberculul scafoidului cu policele.
Rezultatul pozitiv al testului este indicat de un clic dureros
i o deplasare dorsal a scafoidului fa de semilunar n
timpul acestei micri.
Evaluarearadiol ogic trebuies includ radiografii antero-
posterioare, anteroposterioare cu pumnul ncletat, laterale
i oblice. 152 Trebuie evaluat prezena fracturilor asociate_
Radiografia lateral poate evidenia prezena unei leziuni d e
tip DISI (a se vedea Figura 38-9). Aceasta se caracterizeaz
printr-un unghi scafosemilunar mai mare de 60 de grade. 152
Un spaiu mai mare de 3 mm ntre scafoid i semilu-
nar pe radiografiile anteroposterioare stabilete, de ase-
menea, diagnosticul de instabilitate scafosemilunar
(Figura 38-10) . 15 2 Vizualizarea cu pumnul ncletat evi-
deniaz i mai mult aceast descoperire. Evaluarea radio-
grafic trebuie s includ studii comparative cu ncheietura
minii opuse.
Dac radiografiile standard nu favorizeaz diagnostica-
rea, se pot efectua investigaii suplimentare, ca RMN sau
artrografia. Totui, sensibilitatea i specificitatea acestor
investigaii sunt variabile. 152 Pentru diagnosticarea acestei
entiti, artroscopia a devenit standardul de aur.
 SECIUNEA 4 Aspecte ale diagnosticelor specifice
Leziunile acute de ligament scafosemilunar trebuie s
fie tratate chirurgical. Leziunile cronice sunt mai dificil
de tratat, i necesit, de asemenea, tratament chirurgical.
Artrodeza parial a ncheieturii minii poate ameliora
instabilitatea scafosemilunar cronic, i se folosete frec-
vent carpectomia irului proxima! pentru a trata prbuirea
scafosemilunar avansat. 1 52
Fractura de scafoid
Aproximativ 6% dintre toate fracturile imp l ic oasele car-
piene, i 70% dintre fracturile carpiene implic scafoidul. 49
Scafoidul este poziionat distal fa de radius i face parte
din primul ir de carpiene. Scafoidul este prima piedic n
extensia excesiv a ncheieturii minii i este, prin urmare,
predispus la leziun i. Scafoidul se fractureaz n treimea
medie n 80% dintre cazuri, n treimea proximal n 15%
dintre cazuri i n treimea distal n 4% dintre cazuri. Doar
1% din fracturile scafoidului se produc la nivelul tubercu-
lului distal. 49
Scafoidul este irigat cu snge printr-o ramur a arterei
radiale, care ptrunde n scafoid prin polul distal al acestuia.
Prin urmare, fracturile n treimea proxim al sau medie a sca-
fo id ului sunt predispuse la necroz avascular i la necon-
solidare ca rezultat al ntreruperii aportului de snge. 49
Pacienii care prezint fracturi de scafoid sufer, de obi-
cei, o cdere pe ncheietura minii n extensie, urmat de
durere pe faa dorso-radial a ncheieturii minii, uor
edem al tabacherei anatomice i echimoz. La examenul
dinic, tabachera anatomic va fi sensibil la palpare. Tre-
buie evaluat funqia neurovascular.
Evaluarea radiologic a ncheieturii minii trebuie
s includ incidene anteroposterioare, laterale, oblic
dreapta i stnga i anteroposterioar cu pumnul strns. 49
Fracturile de scafoid pot fi foarte subtile i greu de vizua-
lizat pe radiografii. Instabilitatea carpian asociat trebuie
evaluat radiografic, acordnd atenie n special disocierii
scafosemilunare, care este sugerat de un spaiu de 3 mm
sau mai mult aprut ntre scafoid i semilunar pe incidena
anteroposterioar cu pumnul strns, sau cu un model DISI
pe radiografiile n inciden lateral. 49
Dat fiind c aceast fractur este nsoit de un edem
minim, poate fi fo losit imobilizarea gipsat precoce.
Pentru fracturile fr deplasare n treimea medie sau pro-
ximal, n primele 6 sptmni de imobilizare trebuie
folosit o ortez lung bra-police nspica, cu cotul fixat n
flexie la 90 de grade i ncheietura minii n poziie neutr
de flexie-extensie i deviaie neutr, incluznd prima arti-
culaie metacarpofalangian, cu policele n uoar extensie
i abdueie. 49
Dac fractura se produce n treimea distal a scafoidului
sau dac exist un nalt grad de suspiciune de fractur de
scafoid care nu s-a vzut pe radiografii, se poate utiliza o
ortez scurt bra-police n spica, cu articulaia minii i
policele poziionate la fel ca mai sus. 49
Pacienii cu fractmi fr deplasare n treimea medie sau
proximal pot trece de la orteza lung bra-po l ice nspica
la orteza scurt bra-police n spica dup 6 sptmni,
durata total a imobilizrii fiind ntre 12 i 20 de spt
mni, n funcie de momentul n care apare consolidarea
pe radiografii. 49 Pacienii cu fracturi fr deplasare n trei-
mea distal necesit, n mod obinuit, ntre 10 i 12 spt
mni de imobilizare n ortez scurt bra-police n spica. 49
Radiografiile trebuie repetate la fiecare 2-3 sptmni,
pn cnd se vizualizeaz consolidarea osoas. 49
Dac se suspecteaz fractura de scafoid i, dup 2 sp
tmni de imobilizare n ortez scurt bra-police nspica,
pacientul continu s aib o sensibilitate n tabachera
anatomic i radiografiile repetate sunt negative, atunci
se poate efectua o scintigrafie osoas sau un examen RMN
pentru a confirma sau exclude diagnosticul. Dac se evi-
deniaz o fractur fr deplasare, atunci trebuie aplicat
tratamentul standard descris anterior.
n timpul imobilizrii gipsate, pacientul trebuie ncu-
rajat s efectueze exerciii de tonifiere i de promovare a
ROM pentru regiunile neimobilizate ale membrului supe-
rior. Dup imobilizare, pacientul trebuie s nceap un
program de exerciii pentru refacerea amplitudinii de mi
care totale fr durere a articulaiilor imobilizate i pentru
tonifierea musculaturii imobilizate.
Pacienii cu fracturi cu deplasare, cei cu disociaii sca-
fosemilunare sau cei care dezvolt necroz avascular sau
neconsolidare trebuie s fie trimii la ortoped.
Fracturile distale de radius
Radiusul distal este unul d intre cele mai frecvente sedii de
fractur din corp. Femeile aflate n perioada de postme-
nopauz i copiii par s fie n mod special predispui la
acest tip de fractur.so Radiusul distal are trei articulaii :
articulaia distal radioulnar, articulaia radioscafoid i
articulaia radiosemilunar. Radiusul distal prezint , n
mod normal, o pant palmar de aproximativ 11 grade,
o nclinaie radial de-a lungul suprafeei articulare de 23
de grade, vizibil pe radiografiile anteroposterioare, i o
distan de 12 mm ntre vrful procesului stiloid al radiu-
sului i o linie trasat perpendicular pe suprafaa articu-
lar ulnar distal (aceasta poate fi msurat pe radiografia
anteroposterioar standard) (Figura 38-11).so
Frykman a propus un sistem de clasificare pentm frac-
turile distale radiale, n care tipurile 1 i 2 sunt fracturi
extraarticulare i tipurile 3 i 4 sunt fracturi intraarticulare,
ce implic articulaia radiocarpian. 50 Tipurile 5 i 6 sunt
fracturi intraarticulare ce implic articulaia radioul nar, n
timp ce tipurile 7 i 8 sunt fracturi intraarticulare ce implic
att articulaia radioulnar, ct i articulaia radiocarpian
(Figura 38-12). Fracturile cu numr par indic prezena
unei fracturi de stiloid ulnar asociate. Potenialul de
rezultate nefavorabile crete pe msura creterii numrului
clasificrii Frykman.
Majoritatea pacienilor care sufer o fractur a radiusu-
lui distal relateaz cderea pe articulaia minii n extensie.
Examenul dinic relev edem localizat, echimoz i defor-
mare la locul fracturii, care este sensibil la palpare. Este
important de evaluat funqia neurovascular normal n
timpul examinrii.
Fracturile de radius distal pot fi evaluate cu ajutorul
radiografiilor anteroposterioare, laterale i oblice.so Inci-
dena anteroposterioar permite msurarea nclinaiei i
lungimii radiusului, n timp ce incidena lateral permite
evaluarea nclinrii palmare.
Cea mai comun fractur de radius distal este tipul 1
de fractur Frykman, numit i fractura Colles.50 Aceast
fractur se caracterizeaz printr-o linie de fractur la 2 cm
proxima! fa de radiusul distal, cu angulaie dorsal a frag-
mentului distal i scurtare de radius. Fracturile Fry~an

FIGURA 38-11 Panca palmarnormal ascafoidului estedeaproximativ 11 grade.
Tipul 1 Tipul 2
Tipul 3 Tipul 4
FIGURA 38-12 C lasificarea Frykman a fracturilor distale de radius .
FIGURA 38-13 Varianta ulnar-minus.
de tipul 1 sau 2 cu o minim deplasare pot fi tratate prin
reducere nchis i imobilizare cu o atel dubl n form
de clete- de-zahr, cu ncheietura minii n uoar flexie
i deviaie ulnar. 50 Antebraul trebuie s fie ntr-o poziie
neutr, iar cotul trebuie flectat la 90 de grade. 50 Reducerea
satisfctoare cere ca scurtarea radiusului s fie mai mic
CAPITOLUL 38 Afeqiunile musculo-scheletice ale membrului superior
de S mm, fr pant dorsal a radiusului distal, i cu o
deplasare de mai puin de 2 mm ntre fragmentele fracturii.
Pacientul trebuie evaluat din nou dup 3 zile, cu repetarea
radiografiilor. so
n aproximativ 3 zile postleziune, pacientul cu fractur
fr deplasare poate fi imobilizat ntr-o ortez scurt de
bra, cu ncheietura minii n poziie neutr, pentru apro-
ximativ 6 sptmni, cu repetarea radiografiilor la fiecare 2
sptmni din primele 6. 50 Pacienii cu deplasare minim
a fracturii, care se afl n stadiul de postreducie, trebuie
s repete radiografiile n a 3-a zi de evaluare, pentru a se
asigura meninerea redueiei . Tmobilizarea se face n ortez
lung de bra, cu ncheietura minii n uoar flexie i devi-
aie ulnar, antebraul n poziie neutr i cotul flectat la
90 de grade pentru 3-4 sptmni. 50 Aceasta poate fi apoi
nlocuit cu o ortez scurt de bra, cu ncheietura minii
n poziie neutr pentru nc 3-4 sptmni, pn la vin-
decare. 50 Pacienii cu status postreducie a fracturilor cu
deplasare minim trebuie s repete radiografiile sptm
nal n primele 3 sptmni i apoi la fiecare 2 sptmni
pn la vindecarea complet. so
Pacientul trebuie instruit asupra exerciiilor de mobi-
lizare a articulaiilor care nu sunt imobilizate i asupra
programului de reabilitare ce trebuie instituit pentru resta-
urarea complet a ROM articulare i a forei membrului
superior dup ndeprtarea ortezei.
Pacienii cu fracturi Frykman de tipul 3 sau mai mult,
fracturi cominutive sau fracturi cu deplasare semnificativ
sau care sunt instabile trebuie s fie trimii la onoped.
Boala lui Kienbock
Kienbock a descris pentru prima oar o afeqiune caracteri-
zat prin prbuirea progresiv a semilunarului n 1910.101
Aceast entitate, acum cunoscut ca boala lui Kienbock,
se presupune c este rezultatul unor fore compresive
repetitive asupra ncheieturii minii, cauznd apariia de
microfracturi n semilunar, ce duc la compromitere vas-
cul ar, necroz avascular i, n cele din urm, prbuirea
semilunarului.57, 107 Aceast boal apare mai frecvent la
pacienii care prezint ncheieturi n varianta ulnar-minus
(Figura 38-13).57 Boala lui Kienbock se caracterizeaz prin
durere i rigiditate a ncheieturii minii. Examenul clinic
poate evidenia mobilitate limitat la nivelul ncheieturii
minii i sensibilitate la palparea semilunarului pe faa
dorsal a ncheieturii minii.
La evaluarea radiologic se evideniaz, n mod tipic,
varianta ulnar-minus a ncheieturii minii .57 Semilunarul
poate aprea de aspect normal la debut, dar devine frecvent
sclerotic, cu modific1i chistice, urmate de fragmentare i
prbuire . 1 07 Scintigrafia osoas poate evidenia o captare
crescut chiar i atunci cnd radiografiile sunt nc nega-
tive. 107 Examenul RMN poate fi, de asemenea, util n dia-
gnosticarea bolii Kienbock.
n cazurile incipiente, aniculaia minii trebuie s fie,
de asemenea, imobilizat, n ncercarea de a permite revas-
cularizarea.172 Dac pacientul are o variant ulnar-minus,
se poate ncerca diminuarea traumatismelor semiluna-
rului printr-o procedur de alungire a ulnei sau de scur-
tare a radiusului.17 Pentru cazurile mai avansate ale bolii
Kienbock s-ar putea ncerca artrodeza parial a ncheietu-
rii minii sau excizia semilunarului, cu nlocuire cu esut
moale sau silicon. 101
 SECIUNEA 4 Aspecte ale diagnosticelor specifice

Leziunile complexului triunghiular fibrocartilaginos

Complexul triunghiular fibrocartilaginos {CTFC) este

compus dintr-un disc articular central avascular i liga-
mentele radioul nare vasculare dorsale i palmare. 152 CTFC
este principalul stabilizator al articul aiei radioulnare dis-
tale i poate fi lezat n urma unui episod traumatic, cum
ar fi cderea pe mna ntins, sau prin microtraumatisme
repetate, ca n gimnastic . Solicitarea axial a ncheieturii
minii duce la o ncrcare de 18% prin CrFC i restul de
82% prin articulaia radiocarpian. 137 O variaie ulnar
pozitiv duce la o cretere a funciei de susinere a greulii
a CTFC, rezultnd o cretere a incidenei leziunilor CTFC
{Figura 38-13 ). m
Pacienii cu leziuni CTFC ar putea relata o simptomato-
logie cu debut insidios sau un singur eveniment traumatic.
Rupturile traumatice apar mai frecvent la tinerii sportivi,
n timp ce rupturile degenerative apar mai des la pacien-
ii vrstnici. Pacienii cu leziuni acute relateaz adesea o
FIGURA 38-14 O deformare n butonier cauzat de ruperea bandeletei cen-
ncrcare axial a ncheieturii minii, asociat cu solicitarea
trale i de migraia palmar a benzilor laterale.
de rotaie . 15 2 Pacientul poate relata, de asemenea, ,, aga
rea" i blocajul ncheieturii. Examenul clinic poate eviden-
ia sensibilitate la palpare n golul dintre tendonul FUC i
tendonul extensorului ulnar al carpului, imediat distal fa
de procesul stiloid al ulnei.1s2
Evaluarea radiografic a ncheieturii minii poate evi-
denia o variant ulnar-plus n incidena anteroposteri-
oar. Artrograma tricompartimentat, examenul RMN i
artrograma RMN pot furniza informaii mai specifice des-
FIGURA 38-15 Atela de extensie dorsal a articulaiei interfalangiene proximale.
pre patologia C rFC. 1s2
Atunci cnd discul articular central al CTFC sufer o
leziune acut, tratamentul de elecie este reprezentat de
debridarea chirurgical. Bednar i Oslerman au rapor- Aceast leziune poate rezulta dintr-o ruptur a bande-
tat un rezultat bun-spre-excelent n proporie de 90% cu letei centrale a tendonului n sine sau printr-o fractur de
acest tratarnent. 19 Rupturile periferice ale CTFC rspund, avulsie la nivelul inseriei bandeletei centrale pe faa dor-
de asemenea, bine la tratamentul chirurgical, dar procesul sal proximal a falangei mijlocii. Mecanismele leziunii
de recuperare postoperatorie este mai lent dect n cazul includ o leziune prin strivire, flexia forat a articulaiil or
leziunilor de disc articular central. 152 Pacienii cu rupturi inte1falangiene sau luxaia lateral pa l mar a articulaiei
degenerative ale CTFC trebuie evaluai pentru o variant PIP. 1s3
ulnar-plus i, dac aceasta este prezent, se va lua n consi- De obicei, pacientul relateaz o anume lezare a dege-
derare procedura chirurgical de scurtare ulnar, mpreun tului, ducnd la incapacitatea de a extinde articulaia PIP
cu debridarea chirurgical a CTFc. 1s2 flectat . Examenul clinic va evidenia o deformare n buto-
nier a degetului afectat i poate releva sensibilitate la
palparea feei dorsale a articulaiei PIP. n cazurile acute,
Afeciuni ale minii i degetelor cnd articulaia PIP este total extins, pacientul va putea
s menin activ extensia. Aceast deformare poale aprea
Ruptura bandeletei centrale a tendonului extensor fr traumatisme n amecedente la pacienii cu artrit reu-
O ruptur a bandeletei centrale a tendonului extensor matoid necontrol at.
la baza falangei mijlocii duce la o leziune n butonier Evaluarea radiologic standard a articulaiei PIP este
(Figura 38-14). O leziune n buton i er se caracterizeaz necesar pentru verificarea unei fracturi prin avulsie aso-
prin incapacitatea de extensie acti v a articulaiei interfa- ciate a feei dorsale proximale a falangei mijlocii. Dac
langiene proximale (proxima! interphalangeal, PTP), dar leziunea este evaluat n aproximativ 6 sptmni i paci-
pacienii cu aceast leziune pot menine extensia complet entul prezint o extensie total pasiv a articulaiei PIP,
a articulaiei PIP dac sunt plasai pasiv n aceast pozi- atunci tratamentul trebuie s includ ortezarea conti-
ie.s9 Motivul pentru care articulaia PIP este meninut nu a articulaiei PIP n extensie timp de 5-6 sptmni
n flexie se datoreaz migraiei benzilor laterale ale meca- (Figura 38-15).59 Articulaia DIP poate fi lsat neorteiat
nismului extensor, palmar, sub axa de rotaie a articulaiei i trebuie iniiate precoce exerciii de flexie a acesteia. Este
PIP, rezultnd o for de flexie la nivelul acestei articula- important ca pacientul s fie fcut s neleag c pn i
ii. 59 Totui, benzile laterale continu s exercite o for de un singur episod de flexie a a1ticulai ei PIP n acest inter-
extensie asupra articulaiei interfalangiene distale ( distal val de timp poate mpiedica succesul tratamentului acestei
interphalangeal, DIP) . afeciuni , prin urmare, compliana este decisiv.

Jonciunea dintre
mn i deget
A doua I
arti c ~ ~
)
Index
B n hiperflexie n hiperextensie Police
FIGURA 38-1 6 A, O ruptur de tendon extensor (sus) sau o fractur prin
avulsie (jos). ducnd la deformarea degetului n ciocan ( 8 ).
la pacienii cu deformare cronic n butonier sau la care
articulaia PIP nu poate fi extins pasiv, trebuie implemen-
tat un program agresiv de reabilitare, ce implic imobiliza-
rea gipsat sau ortezarea n serie pentru recptarea total a
amplitudinii de micare pasiv. 153 Dac se obine o mobi
litate pasiv adecvat i simptomele sunt minime, nu este
nevoie de tratament suplimentar. Dac pacientul nu este
capabil s redobndeasc o amplitudine de micare semnifi-
cativ a articulaiei PIP, se poate lua n considerare interven-
ia chirurgical pentru repararea mecanismului extensor. Cu
toate acestea, rezultatele chirurgicale sunt variabile i trebuie
ncercat tratamentul conservator la toi pacienii nainte de a
se lua n considerare tratamentul chirurgical. 59
Dac deformarea n butonier este nsoit de o fractur
prin avulsie cu deplasare mare a feei dorsale proximale a
falangei mijlocii, atunci tratamentul de elecie este inter-
venia chirurgical precoce. 153
Ruptura tendonului extensor distal
Ruptura tendonului extensor distal la inseria sa pe faa
dorsal proximal a falangei distale duce la o leziune
numit deget n ciocan (Figura 38-16). 59 Aceasta poate
fi cauzat de ruptura tendonului sau de o fractur prin
avulsie a falangei proximo-distale dorsale. Aceast leziune
apare, de obicei, ca rezultat al hiperflexiei forate a unei
CAPITOLUL 38 Afeqiunile musculo -scheletice ale membrului superior
B
c
FIGURA 38-17 Articulaia interfalangian distal poate fi imobilizat n exten-
sie cu o atel dorsal de aluminiu capitonat (A), o atel palmar de aluminiu
fr capitonare (8), sau o atel pentru degetul n ciocan (C).
articul aii DTP extinse. Existena unei zone de hipovascu-
larizaie a tendonului extensor distal predispune la aceast
leziune. 185
Pacientul relateaz frecvent o lezare ce a dus la durere n
articulaia DIP i incapacitatea de a extinde aceast articu-
laie. Examenul clinic relev o articulaie DIP n poziie de
flexie, pe care pacientul nu este capabil s o extind activ.
Pacientul ar putea acuza sensibilitate la palpare pe faa
dorsal a articulaiei DIP i, dac leziunea este recent, se
pot evidenia eritem, edem i echimoz.
Trebuie efectuate evaluri radiologice ale articulaiei
DTP pentru a se verifica existena fracturii de avulsie a feei
dorsale proxjmale a falangei distale.
Tratamentul pentru aceast leziune este, de obicei, con -
servator, cu excepia existenei unei fracturi mari prin avui-
sie, caz n care poate fi necesar intervenia chinugical.59
Tratamentul conservator implic ortezarea a11iculaiei DIP
n extensie pentru 24 de ore/zi timp de 6-8 sptmru
(Figura 38-17). 59 Pacientului trebuie s i se reaminteasc
importana aciunii de a nu permite niciodat flexia DIP
n aceast perioad, deoarece orice flexie poate mpiedica
vindecarea adecvat i poate predispune la un permanent
decalaj de extensie. Dup o perioad adecvat de ortezare,
pacientul trebuie introdus ntr-un program de reabilitare,
pentru restaurarea amplitudinii de micare complete a aru-
culai ei i asigurarea forei, flexibilitii i anduranei adec-
vate ale musculaturii antebraului i minii.
 SECIUNEA 4 Aspecte ale diagnosticelor specifice
) FIGURA 38-19 O atel dorsal de extensie, cu o reducere a blocrii extensiei
FIGURA 38-18 Atunci cnd i se cere s strng pumnul. pacientul cu ruptur
de tendon al flexorului profund al degetului va fi incapabil s flecteze degetul
afectat (n acest caz, degetul inelar) .
Ruptura flexorului profund al degetului
Ruptura distal a tendonului flexorului profund al dege-
tului (FPD) poate s apar du p executarea unor activiti
de apucare puternic, cum ar fi atunci cnd un jucto r de
fotbal american execut un placaj apucndu -i adversaml
de tricou. Din cauza acestui mecanism de lezare, ruptu-
rile tendonului distal al FPD sunt frecvent denumite jer
sey finger" 88 Studiile biomecanice au artat ca tendonul
flexorului inelarului are o rezisten mai mic la rupere
dect celelalte tendoane ale FPD, ceea ce ar putea explica
incidena crescut a rupturii tendonului la nivelul acestui
deget, comparativ cu alte degete. 102
Istoricul pacienilor cu jersey finger include, de obicei, o
micare de apucare puternic, ce a dus la o durere brusc i
puternic, frecvent asociat cu un "pocnet". Ulterior, paci-
entul va fi incapabil s flecteze activ articulaia DIP afec-
tat. Examenul clinic relev o incapacitate de a flecta activ
articulaia DIP, ceea ce devine evident atunci cnd i se cere
pacientului s strng pumnul (Figura 38-18). Formaiu
nea tendinoas retractat devine palpabil n palm.
Evaluarea radiografic a articulaiei DIP este necesar
pentru a exclude o fractur prin avulsie asociat a feei pal-
mare proximale a falangei distale.
Tratamentul de prim intenie pentrn aceast leziune
este chirurgical. Dac tendonul s-a retractat spre palm,
atunci trebuie efectuat reparaia n primele 7-1 Ozile dup
leziune, pentru a preveni formarea aderenelor. 88 Dac,
ns, tendonul nu se retracteaz sub articulaia PTP, atunci
reparaia se poate efectua n primele 6-8 sptmni dup
leziune. 88 Fracturile asociate trebuie tratate n momentul
efecturii interveniei chirurgicale.
Luxaiile articulaiei interfalangiene proximale
Articulaia PIP este cea mai frecvent luxat articulaie a mi-
nii. 59 Luxaiile se pot produce n direcia dorsal, palmar
i lateral, cea mai frecvent fiind cea dorsal. 1.53 Luxaiile
dorsale apar ca rezultat al unei ncrcri axiale a articula-
iei, combinate cu hiperextensie.153 Luxai il e dorsale duc la
nivelmi variate de leziuni pe faa pa l mar a articul ai ei PIP,
radial i la nivelul LCU, i se pot nsoi de fracturi.
Luxaii l e palmare ale articulaiei PIP se datoreaz, de
obicei, unei fore n var sau valg de-a lungul aniculaiei,
combinate cu o for palmar la nivelul falangei mijlo-
cii. 153 Leziunile asociate cu luxaiile palmare ale articulaiei
Sptmna a 4-a
Sptmna 1
cu I Ograde pe sptmn timp de 4 sptmni.
PTP includ entorse radiale i de LCU, leziuni de bandelet
central, leziuni palmare pariale i fracturi.
Luxaiile se prezint, de obicei, cu deformare, durere,
echimoz i edem. Pacientul poate relata cderea pe articu-
l aia afectat. Examenul clinic relev sensibilitate la palparea
structurilor lezate. Dup reducere, leziunile radiale i de LCU
pot fi evaluate efectund micri de var i valg n articulaia
PIP. Ruptura bandeletei centrale poate fi evaluat n funcie
de capacitatea pacientului de a extinde pasiv articulaia PTP
flectat. Instabilitatea dorsal i palmar poate fi determi-
nat prin efectuarea unui bloc digital anestezic, urmat de
stabilizarea falangei proxirnale i de exercitarea unei fore de
translaie palmare i dorsale pe falanga mijlocie.
Evaluarea radiologic trebuie s includ radiografii stan-
dard ale articulaiei PIP, pentru identificarea fracturilor aso-
ciate. Fracturile prin avulsie de pe faa palmar proximal
a falangei mijlocii se asociaz, de obicei, cu luxaii dorsale.
Filmele postreducie trebuie, de asemenea, s fie efectuate,
pentru asigurarea realizrii unei reducii adecvate. Dup
un bloc digital de anesteziere local, stabilitatea articulaiei
poate fi evaluat prin micrile active de flexie i extensie
ale aniculaiei PlP a pacientului sub fluoroscopie. 59
Dup repoziionare, tratamentul luxaiilor dorsale ale
aniculaiei PIP include o ortez de blocare n extensie la
45 de grade a articulaiei PlP, pentru a permite vindecarea
leziunii palmare i a leziunilor asociate ale ligamentelor
colaterale(Figura 38-19). 59 Unghiul de extensie al ortezei
de blocare poate fi redus cu 10 grade n fiecare sptmn,
cu o revenire la o extensie complet n a 5-a sptmn.
Atunci cnd ortezarea este ntrerupt, prinderea prin ban-
dajare a degetului lezal de degetul adiacent timp de cteva
sptmni i poate asigura o oarecare stabilitate anicula-
iei, n timp ce vindecarea esuturi l or continu i se insti-
tuie exerciii de promovare a mobilitii.
Dac se poate ajunge la o reducere stabil nchis a luxa-
iei palmare a articulaiei PIP, atunci tratamentul conser-
vator poate ncepe cu ortezarea articulaiei PIP n extensie
complet pentru 4-5 sptmni (Figura 38-15).59 Aceasta
poate fi urmat de prinderea p1in bandajare a degetului
lezat de degetul adiacent timp de aproximativ 2 sptmni
i de reluarea activitilor normale n limita toleranei.
Indicaiile chirurgicale ale leziunii de articulaie PIP
includ instabilitate radio logic sau evident clinic dup
reducere, fracturi ce implic mai mult de 50% din supra-
faa articular, inabilitatea de a reduce luxaia, fracturi de
pilon (adic fracturi care se extind de pe faa palmar pe
faa dorsal a falangei, includ implicarea intraarticular i
sunt, de obicei, cominutive) sau instabilitate recurent/ 9

ntinderile ligamentului colateral ulnar al primei
articulaiimetacarpofalangiene
Forele orientate radial prin prima articulaie metacarpo-
falangian (MCF) pot duce la lezarea LCU. Aceast lezi-
une, adesea denumit policele paznicului de vntoare"
(,,gamekeeper's thumb"), este frecvent ntlnit la schiori
i la sportivii care practic baschetul i fotbalul ameri-
can.153 Leziunile LCU ale primei articulaii MCF pot fi cla-
sificate n 3 t,'fade de seve1itate a ntinderilor ligamentare (a
se vedea Tabelul 38-1).
Atunci cnd apare o ntindere LCU de gradul 3 a pri-
mei aniculaii MCF ca rezultat al avulsiei captului distal
al ligamentului de pe baza primei falange proximale, exist
posibilitatea interpoziiei aponevrozei adductorului poli-
celui ntre baza primei falange proximale i captul rupt al
LCU.174 Aceasta se numete leziune Stener i poate mpie-
dica vindecarea adecvat a acestei leziuni, ducnd la durere
cronic i instabilitate n aniculaie.
Pacienii care sufer o leziune LCU a primei articulaii
MCF relateaz o for orientat radial prin prima articulaie
MCF. Ar putea relata un pocnet" i o senzaie de insta-
bilitate n articulaie. Examenul clinic relev sensibilitate
la palparea LCU. n cazul unei leziuni Stener, ar putea fi
prezent o formaiune palpabil pe partea ulnar a primei
aniculaii MCF, reprezentnd captul rupt al LCU.2
Examinarea LCU n dinamic ar trebui s fie efectuat
dup anestezie local printr-un bloc la nivelul articulaiei
minii, dei se poate ncerca i o examinare iniial fr
anestezie local. Examinarea dinamic trebuie fcut cu
articulaia n extensie complet i n flexie de 30 de grade.
O ruptur complet este indicat de o diferen de unghi
n afara inte1valului de 15-30 de grade la examinarea dina-
mic a primei articulaii MCP lezate i nelezate. 74, 136 O
examinare n dinamic cu absena unei limite sugereaz,
de asemenea, o ruptur complet de LCU.
Evaluarea radio logic trebuie s cuprind radiografii
anteroposterioare, laterale i oblice, pentru a detecta pre-
zen a fracturilor sau a subluxaiilor articulare. Examenul
RMN permite o mai bun vizualizare a leziunilor de esut
moale, dar sensibilitatea i specificitatea sa pentru aceast
afeciune sunt nc n curs de examinare.
Tratamentul rupturilor pariale implic proceduri, anal-
gezice i imobilizare n atel de police n spica pennu
10-14 zile, urmate de orteza de ncheietur-mn-police n
spica pentru 2 sptmni, apoi de orteza mn-police n
spica pentru nc 2-4 sptmni. 59 Pacienii care practic
sporturi de contact trebuie s poarte o atel de police n
spica n timpul competiiilor pentru restul sezonului. Se
poate folosi un bandaj local pentru stabilitate n timpul
activitilor, dup finalizarea perioadei de purtare a ate-
lei. Dup imobilizarea gipsat trebuie ncepute exerciii
blnde, progresive, de mobilizare, prin ndeprtarea atelei
de dou ori pe zi, activitatea evolund progresiv, Ia limita
toleranei .
Intervenia chirurgical precoce este recomandat pen-
tru rupturile complete de LCU, mai ales dac leziunea
Stener este prezent. 55 , 9 uos, i 33 , i os Chirurgia este, de ase-
menea, indicat la indivizii cu fractur prin avulsie a bazei
falangei proximale, cu angulai e i deplasare mai mare de
3 mm sau cu instabilitate cronic recurent. 11 4
CAPITOLUL 38 Afeqiunile musculo-scheletice ale membrului superior
Leziunile ligamentelor colaterale ale articulaiilor
interfalangiene proximale i distale ole degetelor li-V
Leziunile radiale i de LCU ale articulaiilor PIP i DIP pot
fi asociate cu multiple leziuni i luxaii ligamentare, dar
pot aprea i izolate. Leziunile ligamentului colateral al
articulaiilor interfalangiene pot fi clasificate conform sca-
lei standard cu 3 grade de ntindere ligamentar ( a se vedea
Tabelul 38-1).
Mecanismul leziunilor de ligamente colaternle ulnare
sau radiale ale articulaiilor PIP i DIP este reprezentat de
suprasolicitarea articular radial, respectiv ulnar. Exa-
menul clinic relev sensibilitatea asociat a ligamentului
lezat, i stabilitatea ligamentar poate fi evaluat cu ajuto-
rul unui b loc anestezic local i prin solicitarea ulnar sau
radial a articulaiei.
Examenul radiologic al leziunilor radiale sau de LCU
implic radiografii standard anteroposterioare, laterale
i oblice, pentru evaluarea unei fracturi. Dac stabilitatea
dinamic a unei aniculaii este sub semnul ntreb rii , se
pot efectua flexia i extensia active sub fluoroscopie, n
timp ce articulaia este sub bloc anestezic.
Ruptura parial a ligamentelor radiale sau a LCU ale
articulaiilor PlP sau DIP poate fi tratat cu proceduri,
analgezice i prinderea prin bandajare a degetului lezat de
degetul adiacent pentrn 3-6 sptmni . Activitile sunt
permise la limita toleranei. Dac este vorba despre o rup-
tur compl et de ligament cu instabilitate semnificativ, se
poate face o ncercare de tratament conse1vator, dar unii
autori susin intervenia precoce, deschis, pentru repara-
rea leziunii. 109, 150, 160
Concluzii
Exist multe leziuni i sindroame comune ale membrului
superior. Dei majoritatea pot fi tratate conservator, unele
necesit tratament chirurgical. Un diagnostic corect i inii
erea unui t ratament potrivit vor spori ansele de recuperare
ale pacientului.
REFERINE
1. Abboud J, Soslowsky LJ: lnterplay of rhe stalic and dynamic restrains
in glenohumeral instability, Clin Onhop 400:48-57, 2002.
2. Abrahamsson S, Sollerman C, Lundborg G, et al: Diagnosis of dis-
placed ulna r collateral ligament ofthe metacarpophalangeal joint of
the thumb, J I land Surg Am 15:457-460, 1990.
3. Abrams J, Savoie fli 3rd, Tauro JC, et al: Recent advances in the
eval uat ion and treatment of shoulder instability: anterior, posterior,
and multidirectional, Artliroscopy 18:1-13, 2002.
4. Almekinders L: The efficacy o f nonsteroidal anti-inflammatory
drugs in thc treatment of ligament inju ries, SporLs Med Arthrosc Rev 9:
137-1 42, 1990.
5. AltayT, Gunal J, Ozturk H: Local injcction trcatmcnt for lateral epi-
condylitis, Clin Orthop 398:1 27-130, 2002.
6. Altchek D, Dines OM: Shoulder injuries in Lhe Lhrowing athlete,
J Am Acad Ortliop Surg 3:1 59-165, 1995.
7. Andrews J, Carson WC, McLeod WD: Glenoi<l labmm tcars related
to the long head of the biceps, Am J Sporls Med 13:337-34 1, 1985.
8. Andrews J, Ti mmerman LA: Outco rn e of elbow surgery in profcssio-
nal baseball players, Am J Sporu Med 23:404-413, 1995.
9. Antoniou J, Harryman DT: Posterior instability, Orthop Clin Nonh
Am 32:463-473, 2001.
10. Anzel S, Covey KW, Weiner AD, et al: Disruptio n of rnuscles and
tendons: an analysis of 1,014 cases, Surgery 45:406, 1959.
AFECTIUNILE MUSCULO-
SCHELETICE ALE MEMBRULUI
INFERIOR
Pamela A Hansen i Stuart E. Willick
Acest capitol examineaz afeciunile musculo-scheletice
ale membrului inferior, incluznd afeciunile palologice
ale esuturilor moi, oaselor i articulaiilor. Acest capitol
este organizat n funcie de regiunea anatomic. Autorii
admit c exist multiple afeciuni, interesnd n special
m uchii i tendoanele, n cazul crora natura patologic
poate afecta mai mult de o regiune. Un exemplu n acesl
sens este sindromul benzii iliotibiale, care poate interesa
regiunea oldului, a coapsei i a genunchiului. Autorii au
ales s discute despre osteoartrit i fracturile de solicitare
ale membrelor inferioare ca i categorii de diagnostic spe-
cifice, dat fiind c principiile patologice, diagnostice i tera-
peutice sunt similare.
Dei acest capitol este organizat dup regiuni anatomice,
este important de reinut c o disfunqie aprut ntr-o regi-
une poate genera probleme ntr-un punct aflat la distan
de-a lungul lanului kinetic. De aceea, este necesar ca paci-
entul s fie examinat proxima! i distal fa de locul dure-
ros. Numai prin evaluarea ntregului lan kinetic se poate
identifica ntreaga patologie relevant i ntreaga biome-
canic anormal, formulndu-se, astfel, un diagnostic i
un plan de reabilitare adecvat. Autorii neleg c spaiul nu
le permite o abordare cuprinztoare a tuturor afeciunilor
musculo-scheletice ale membrelor inferioare. Afeciunile
care l intereseaz n primul rnd pe practicantul medicinei
musculo-scheletice i sportive sunt tratate mai detaliat.
Examenul clinic al membrelor
inferioare
Examenul general trebuie s evalueze, mai nti, postura
individului. Trebuie consemnat orice anomalie de esut
moale sau contur osos, atrofie, edem, decolorare a tegu-
mentului i cicatrice. Trebuie, de asemenea, observate
alinierea i simetria pelvisului, oldurilor, genunchilor,
gleznelor i labelor picioarelor. Mersul pacientului trebuie
s fie evaluat n plan sagital i frontal. Examinarea palpa-
torie poate dezvlui zone sensibile, calde sau tumefiate.
Testarea forei i a amplitudinii de micare ar putea dez-
,'lui deficite grosiere sau diferene subtile ntre un flanc
al corpului i cellalt, care pot fi imponante. Rezultatele
acestei evaluri generale ar trebui s ghideze o examinare
mai aprofundat. Observarea pacientului n timpul efec-
turii unor activiti sportive poate fi adesea util pentru
evaluarea biomecanicii acestuia.
Dei spaiul nu permite o revizuire cuprinztoare a tutu-
ror manevrelor de examinare fizic pentru afeciunile pato-
logice ale membrului inferior, exist cteva teste specifice
care sunt frecvent utilizate pentru evaluarea membrelor
inferioare, pe care cititorul ar trebui s le cunoasc.
Testele pentru old
Testul Thomas
Pacientul este poziionat n decubit dorsal, cu pelvisul
aproape de marginea mesei de examinare. oldurile i
genunchii sunt flexai, iar pacientului i se solicit s aduc
i s in genunchii la piept, pentru a aplatiza lordoza
lombar. Pacientului i se solicit s in n continuare
un genunchi la piept i s lase cellalt membru testat s
coboare pe mas. Dac flexorii oldului sunt contractai,
membrul testat nu va cdea brusc pe mas .
Testul Thomas modificat
Testul Thomas modificat utilizeaz aceeai poziionare ca
testul Thomas, ns examinatorul urmrete, de asemenea,
prezena unei benzi iliotibiale contractate (genunchiul este
tras ctre partea ipsilateral) i a unui drept femural con-
tractat (genunchiul nu execut cu uurin flexia). Acest
test poate fi utilizat pentru a aprecia flexibilitatea mai mul-
tor grupe musculare de la nivelul oldului.
Testul Ely
Pacientul este poziionat n decubit ventral, iar exa~i-
natorul execut pasiv flexia genunchiului pacientului. In
momentul executrii flexiei, oldul pacientului aflat pe
aceeai parte este flexat concomitei1t, indicnd faptul c
dreptul femural este contractat pe partea respectiv .
Testul Ober
Pacientul este poziionat n decubit lateral, cu coapsa care
st pe masa de examinare flexat, pentru a reduce lordoza
lombar. Piciorul de deasupra, cel testat, este poziionat
cu genunchiul flexat la 90 de grade. Examinatorul prinde
glezna pacientului cu o mn i stabilizeaz oldul pacien-
tului cu cealalt mn. Piciorul de deasupra este abdus i
897
. 898 SECIUNEA 4 Aspecte ale diagnosticelor specifice
extins. Dac este prezent o contractur a benzii iliotibiale,
piciorul va rmne abdus pasiv.
Testu l Fabe r sau Patrick
Pacientul este poziionat n decubit dorsal, iar ol dul este
flexat, abdus i rotit spre exterior, cu glezna sprijinit pe
genunchiul controlateral. Examinatorul aplic presiune
asupra osului iliac controlateral i a genunchiului ipsila-
teral, pentru a roti i mai mult spre exterior oldul. Testul
este pozitiv pentru constatrile patologice ale aniculaiei
sacroiliace dac este reprodus durerea la nivelul fesei paci-
entului. Testul este pozitiv pentru constatrile patologice
ale oldului dac este reprodus durerea la nivelul zonei
inghinale a pacientului.
Testul Scour
Pacientul este poziionat n dernbit dorsal, iar examinatorul
execut flexia i adducia oldului pn n acel punct al ampli-
tudinii de micare n care ntmpin rezisten. Dup aceea,
examinatorul aduce oldul n abducie, meninnd poziia
flexat. Sd1imbarea poziiei de la adducie la abducie trebuie
s descrie un arc de cerc, aplicndu-se o sarcin axial asupra
corpului femural. Reproducerea durerii, blocajul, crepitaia
sau zgomotul de clic" sunt considerate rezultate pozitive i
indic o afeciune patologic a articulaiei oldului .
Testele pentru genunchi
Testul Lachman
Pacientul este poziionat n decubit dorsal, examinatorul
innd genunchiul n flexie, la 15 grade. Femurul este sta-
bilizat cu o mn, n timp ce se aplic presiune asupra feei
posterioare a extremitii proximale a tibiei, ntr-o ncer-
care de a o determina s translateze anterior. Testul este
pozitiv atunci cnd translatarea anterioar excesiv a tibiei
se produce cu o oprire lax .
Testul sertarului posterior
Pacientul este poziionat n decubit dorsal, cu oldul fle-
xat la 45 de grade, cu genunchiul flexat la 90 de grade i
cu laba piciorului n poziie neutr pe mas. Examinato-
rul stabilizeaz laba piciorului aezndu-se pe aceasta i
plasnd ambele mini n spatele extremitii proximale
a tibiei, cu policele pe platoul tibial. Este aplicat o for
posterioar asupra extremitii proximale a tibiei. n cazul
unui ligament ncruciat posterior (LP) rupt, se observ o
deplasare tibial posterioar accentuat.
Testul de solicitare n valg i testul de
solicitare n var
Pacientul este poziionat n decubit dorsal pe masa de
examinare. Pentru testarea valgului, examinatorul prinde
picioml, aeznd o mn pe faa lateral a genunchiu-
lui i innd glezna cu cealalt mn. O solicitare n valg
este aplicat asupra genunchiului flexat la 30 de grade.
Pentru testarea varului, o mn este plasat pe faa medi-
al a genunchiului, glezna fiind inut cu cealalt mn.
Genunchiul este din nou solicitat n aliniere de tip var, cu
genunchiul flexat la 30 de grade. Micarea n exces sau lipsa
unui punct de oprire ferm sugereaz o ruptur medial,
respectiv lateral a ligamentului colateral.
Testul de compresie patelofemural
Pacientul este poziiona t n decubit dorsal, cu genunchii
extini . Examinatorul aaz spaiul interdigital al police-
lui peste poriunea superioar a patelei. Subiectului i se
sol icit s contracteze cvadricepsul n timp ce examinato-
rul aplic o presiune n sens descendent i inferior asupra
patelei. Reproducerea durerii la nivelul regiunii anterioare
a genund1iului sugereaz o disfuncie patelofemural. Tes-
tul este adesea inconfortabil i ar trebui s fie efectuat i
interpretat cu precauie.
Testul McMurray
Cu pacientul poziionat n decubit dorsal, genunchiul este
flexat i stabilizat de ctre mna examinatomlui, care este
plasat de-a lungul liniilor articulare medial i lateral.
Cu cealalt mn, examinatoml ine laba piciorului de cl
ci i rotete piciorul n raport cu coapsa, cu genunchiul
rmnnd n flexie. Prin rotirea spre exterior a picioru-
lui, se testeaz cartilajul medial. Prin rotirea spre imerior
a piciorului, se testeaz cartilajul lateral. Prin modificarea
gradului de flexie a genunchiului, pot fi evaluate diverse
poriuni ale cartilajului. Dac apare un clic" nsoit de
durere, este prezent o ruptur de menisc.
Testele pentru glezn
Testul sertarului anterior
Cu pacientul aezat la marginea mesei de examinare i
glezna poziionat la 90 de grade, glezna este inut de
partea tibial cu o mn. Indexul acestei mini este plasat
pe astragal, cu mediusul pe maleola tibia l . Regiunea hipo-
tenar a acestei mini cuprinde partea anterioar a picio-
rului, n timp ce clciul este tras spre anterior cu cealalt
mn . Micarea anteroposterioar rel ativ dintre astragaJ
i tibie poate fi pa l pat sau vizualizat . Testul este efectuat
pentru a evalua integritatea ligamentelor laterale ale glez-
nei, n special a ligamentului talofibular anterior.
Testul nclinrii talare
Poziionarea este aceeai ca pentru testul sertarului ante-
rior. Glezna e.ste inut de partea tibial rn o mn , n timp
ce cealalt mn prinde clciul i apli c o for de supi-
naie asupra prii posterioare a labei piciorului. Acest test
este util pentru determinarea rupturii ligamentului lateral
Testul comprimrii sinde smozei
Acest test este efectuat prin comprimarea fibulei fa de
tibia superioar. Reproducerea durerii de-a lungul liga-
mentelor tibiofibulare sugereaz o leziune sindesmotic.

T estul lui Thompson
Pacientul este poz110nat n decubit ventral, cu labele
picioarelor atrnnd relaxate peste marginea mesei. Mu
chii gambei sunt comprimai. n mod normal, se produce
o micare plantar pasiv. Testul este pozitiv atunci cnd
laba piciorului nu execut nicio micare plantar i indic
ruptura tendonului lui Achile.
Principiile reabilitrii n cazul
leziunilor membrului inferior
Scopul evalurii fiecruipacient n parte este acela de a
nelege mecanismul de producere a leziunii i de a vedea
care sunt esuturile suprancrcate sau lezate, printr-o ana-
mnez aprofundat, un examen clinic detal iat i o diagnos-
ticare corect. Doar prin stabilirea unui diagnostic corect se
poate concepe un plan de reabilitare adecvat. Autorii vor
discuta despre principiile reabilitrii afeqiunilor specifice
urmnd ordinea din acest capitol.
Pe parcursul capitolului sunt utilizai mai muli termeni
cu care este posibil ca nu toi cititorii s fie familiarizai.
Din motive de claritate, pentru nceput, vor fi definii
civa dintre aceti termeni. n primul rnd, termenul de
Jan kinetic se refer la modelul de micare uman care ana-
lizeaz i trateaz disfunqia la nivelul unor regiuni ana-
tomice conectate, mai degrab dect s se olienteze doar
asupra locului dureros. Acest model recunoate faptul c
disfunqia dintr-o regiune anatomic poate provoca dis-
funqii n alte regiuni anatomice, care sunt legate de prima
regiune n timpul micrii. Planurile de tratament care se
adreseaz doar locului dureros i ignor afeciunile patolo-
gice de fond din alte loculi de-a lungul lanului de micare
au mai puine anse de succes dect un plan de tratament
care restabilete funcia adecvat de-a lungul ntregului
lan. Analiza lanul kinetic este de maxim relevan atunci
cnd se discut despre afeciunile patologice musculare i
tendinoase, dar nu ar trebui s fie ignorat nici atunci cnd
se abordeaz constatrile patologice osoase i aniculare.
Termenul de deficit biomecanic se refer la orice defici-
en a amplitudinii de micare, flexibilitii, forei , rezis-
tenei sau controlului motor. Termenul de dezechilibru
muscular se refer la devierea fa de funqionarea normal
a diverselor grnpe musculare care funcioneaz ca agoniti
sau antagoniti pentru a stabiliza o parte a corpului sau
pentrn a genera micare. Dezechilibrele musculare apar
adesea ntre muchii de pe partea anterioar i cei de pe
partea posterioar a unei articulaii, cum ar fi flexorii ol
dului fa de extensorii oldului, sau ntre cei de pe partea
medial i cei de pe partea lateral a unei articulaii, cum
ar fi adductorii oldului fa de abductorii oldului. Unii
autori au sugerat c aceste tipuri de dezechilibre musculare
predispun persoanele la leziuni de natur sponiv.3:i,1 1 , 142
Termenul de exerciiu funcional se refer la executarea de
micli care stimuleaz grupele musculare s funqioneze
dup tiparnl care apare, n mod normal, n timpul activit
ilor funcionale sau atletice. Exerciiul funeional se deose-
bete de tipurile de exerciii tradiionale care tind s izoleze
grupele musculare mai degrab dect s determine funcio
narea mpreun a valiate grnpe musculare dintr-un lan kine-
tic. De exemplu, o metod acceptat anterior de tonifiere a
CAPITOLUL 39 Afeciunile musculo-scheletice ale membrului inferior
mud1ilor peronieri dup o luxaie lateral de glezn consta
n eversia labei piciornlui pacientului mpotliva rezistenei
unei benzi elastice. Dei aceast metod este eficient pen-
trn tonifierea muchilor peronieri, nu este o micare pe care
oamenii o efectueaz n mod normal n timpul acti vitilor
zilnice sau al activitilor atletice. Un program mai sofisti-
cat i mai funcional de exerciii pentru reabilitarea gleznei
i-ar putea solicita pacientului s se sprijine pe piciorul afec-
tat n timp ce efectueaz micri cu cellalt picior sau s se
sprijine pe piciorul afectat n timp ce efectueaz micri cu
membrele superioare i cu torsul dup tipare pe care corpul
le utilizeaz n timpul activitilor din viaa real. Exerciiile
tipic sponive" sunt exerciii funcionale care folosesc tipare
de micare pe care trebuie s le execute atleii n timpul eve-
nimentelor sportive la care particip.
Este important de menionat o msur de siguran
care trebuie s fie luat n considerare n momentul trat
rii pacienilor. Se obinuiete s se utilizeze medicamente
antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) pentru a trata lezi-
unile musculo-scheletice, a controla durerea i a reduce
inflamaia. Dovezile arat c AINS pot afecta vindecarea
muscular, inhibnd fuziunea celulelor precursoare mio-
genice, i acest lucru ar trebui s condiioneze prescrierea
acestor medicamente. 101,132
Afectiunile
, musculo-scheletice ale
membrului inferior
Abordarea general a osteoartritei
membrului inferior
Osteoartrita articulaiilor care susin greutatea este des
ntlnit. Osteoartritele care afecteaz oldul, genunchiul,
glezna i laba piciorului sunt discutate mprew1 deoarece
principiile de diagnosticare i tratament sunt similare. Paci-
enii cu osteoartrit a membrului inferior acuz, de regul ,
dureri articulare care se acutizeaz n momentul susinerii
greutii i se amelioreaz n repaus. Durerea i redoarea
apar frecvent la primele ore ale dimineii, dar, de regul,
dureaz mai puin de 1 or, spre deosebire de artropati-
ile inflamatorii, n care durerea matinal dureaz adesea
peste 1 or. Efuziunile articulare pot fi observate n cazul
suprautilizrii articulaiei artritice. Traumatismele articu-
lare, alinierile greite (devierea segmentelor osoase) i obe-
zitatea predispun individul la dezvoltarea osteoartritei la
nivelul articulaiilor care susin greutatea. n unele familii
exist o predispoziie genetic clar pentru osteoartrita pre-
coce i difuz.
Durerea cauzat de osteoartrita oldului este adesea
resimit n regiunea inghinal i este mai rar descris ca
fiind posterioar sau lateral. Durerea poate iradia la nive-
lul coapsei anterioare. Diagnosticul diferenial al oste-
oartritei oldului include iradierea dureiii de la nivelul
coloanei lombare. Examenul clinic relev, cel mai adesea,
un mers antalgic pe partea afectat i reproducerea durerii
inghinale la rotirea intern pasiv a oldului.
Osteoartrita genunchiului poate afecta compartimen-
tul tibiofemural medial, compartimentul tibiofemural
lateral, articulaia patelofemural sau toate cele trei com-
partimente. Compartimentul medial este adesea primul
afectat, alinierea n var fiind observat prin examinare sau
 SECIUNEA 4 Aspecte ale diagnosticelor specifice

FIGURA 39-1 Exemple de osteoartrit. Radiografie anteroposterioar (A) i de pr ofil (8 ) ale gleznei. indicnd o osteoartrit avansat la nivelul articulaiei gleznei.
Sunt prezeni pinteni dor sali de mari dimensiuni, corpi calcificai intraarticulari de mici dimensiuni i o aliniere n var, cu lrgirea lateral a spaiului articular. n co nco r -
dan cu laxitatea ligamentar cronic. C, Radiografie de profil a gleznei, indicnd o osteoartrit avansat la nivelul articulaiei subtalare posterioare. Este observat o
neregularitate semnificativ a marginilor articulaiei. cu scleroz subcondral i formare de chisturi. O, Radiografie anteroposterioar a oldului , indicnd o osteoartrit
sever. cu tergerea aproape complet a spaiului articular i remodelare masiv a capului femural.

radiografiere. Alte constatri includ sensibilitatea liniei
articulare, crepitaiile i osteofitoza palpabil. Anrita glez-
nei i cea a labei piciorului apar, adesea, la ani distan
fa de traumatismul de la nivelul acestor articulaii, sau
cu o aliniere greit - o modificare a poziiei oaselor - care
ncarc anormal articulaiile. Localizrile frecvente ale
osteoanritei includ prima articulaie metatarsofalangian
a halucelui, articulaia subtalar i articulaia tibiotalar.
Osteoartrita primei articulaii metatarsofalangiene (hallux
rigidus) provoac pierderea dorsiflexiei, tumefierea articu-
laiei i durere. Durerea din artrita subtalar este apreciat
atunci cnd se merge pe suprafee denivelate i este ade-
sea extrem de intens. Anrita articulaiei tibiotalare este
caracterizat de durere, tumefiere i redoare la nivelul regi-
unii anterioare a gleznei.
Radiografiile simple sunt studiul de elecie pentru eva-
luarea osteoartritei. Reperele radiologice ale osteoartritei
includ spaiul articular ngustat, osteofitoza marginal,
formarea de chisturi subcondrale i scleroza subcondral
(Figura 39-1).88
Exist multe opiuni terapeutice pentru osteoartrita
membrului inferior. Un pacient poate, uneori, atenua
simptomele prin simpla modificare a activitilor. Trece-
rea de la activitile de mare impact, cum ar fi baschetul,
la activiti de impact redus, cum ar fi mersul cu bici-
cleta sau notul, poate atenua sau elimina durerea arti-
cular. s3, i 4s Gheaa, acetaminofenul i AINS pot rediJce
 CAPITOLUL 39 Afeciunile musculo-scheletice ale membrului inferior li 'tJ! j

FIGURA 39-2 Exemple de rspunsuri la solicitare i de fracturi de solicitare. A . Imagine de rezonan~ magnetic coronal a picioarelor, ponderat T2. cu supresie
a grsimii, ce indic un semnal intensificat n cavitatea medular a ambelor tibii (sgei) . conform cu rspunsul sau reaq ia la solicitare. Lipsa unei linii d iscrete indic o
fractur de solicitare. Pacienta era o alergtoare fond de Divizia I cu oligomenoree i tulbu rri de alimentaie. B. IRM a labei piciorului, ponderat T2, cu supresie a
grsimii. indicnd un semnal intensificat la nivelul calcaneului (sgeat). conform cu rspu nsul la solicitare. Pacientul era un schior acrobat freestyle de talie olimpic, cu
durere de clci bilateral. IRM a clciului controlateral avea un aspect similar. IRM sagital, ponderat T2, cu supresie a grsimii (C) (S<JgeaW) i IRM axial ponderat
- 1 ( D ) ce indic o fractur de solicitare calcanean (sgeat). Pacientul era un ultramaratonist n vrst de 29 de ani.

Reaciile la solicitare i fracturile de

durerea anicular. Glucozamina i sulfatul de condroi- solicitare ale membrului inferior

tin au prezentat rezultate inconcludente pentru reduce-
rea durerii din osteoartrita genunchiului .82, 93, 12:;, 12c,, 145
Antrenarea forei i exerciiile aerobice pot mbunti
controlul articular i diminua durerea. 113 Strategiile ce
urmresc reducerea sarcinilor asupra articulaiilor includ
pierderea n greutate, nclmintea cu pernie de amorti-
zare i dispozitivele ajuttoare pentru mers, cum ar fi un
baston. 15 1 InjecLarea intraarticular de anestezic i steroizi
poate fi util att din punct de vedere diagnostic, ct i
terapeutic. 115 139 Dovezile recente arat c bupivacaina,
n concenuaii de 0,5% sau mai mult, este condrotoxic,
i c utilizarea sa trebuie evitat pentru injeciile articu-
lare. 3 1 Injeciile la nivelul articulaiilor I a bei piciorului,
gleznei i oldului sunt cel mai bine efectuate sub ghidaj
fluoroscopic cu substan de contrast. Mai multe inves-
tigaii ale osteoartritei genunchiului au concluzionat c
i njeciile intraarticulare cu hialuronat calmeaz durerea
i mbuntesc funcionarea la pacienii cu forme uoare
i moderate de osteoartrit a genunchiului. 263 , 7486 Pentru
pacienii cu durere recalcitrant sau cu limitri funcionale
severe, artroplastia poate asigura o ameliorare substanial
a durerii i funcionrii . .
Leziunile repetitive prin suprancrcare ale oaselor mem-
brului inferior sunt frecvente la persoanele active fi zic, mai
ales la acelea care panicip la activiti de anduran, cum
ar fi maratoanele. ln cazul solicitrii repetitive sau n con-
textul unui metabolism osos perturbat, tensionarea osoas
urmeaz un continuum, de la rspunsul la solicitare"
sau reaqia la solicitare" la fractura de solicitare eviden t.
Suprancrcarea osoas poate aprea n orice loc de la nive-
lul membrului inferior (Figura 39-2). Capacitatea osului
de a rezista la fore repetitive fr s cedeze depinde de mai
muli factori. Cu ct osul este mai rezistent nainte de a fi
supus ncrcrii repetitive, cu att mai mult poate rezista
sarcinilor care i sum aplicate. Pentru determinarea riscu-
lui de reacii la solicitare sau de fracturi de solicitare sunt
importani att factorii intrinseci, ct i cei extrinseci. Fac-
torii de 1isc intrinseci includ obiceiurile alimentare nes
ntoase, menstruaia perturbat i anomaliile biomecanice
care nu permit distribuirea adecvat a forelor de-a lungul
lanului kinetic. Factorii extrinseci includ suprafeele d e
antrenament dure, erorile de antrenament i nclmintea
sau branurile inadecvate.
' ,;.1, ',,
.. '.: J'~i :
.i,'ii, .. , "' SECIUNEA 4 Aspecte ale diagnosticelor specifice
Atleii raporteaz o mai mare frecven a tulbur1ilor de
alimentaie dect populaia general, mai ales n cazul spor-
turilor care pun accentul pe aspectul filifom1. 121 Persoanele
cu tulburri de alimentaie pot s aib un aport caloric, pro-
teic, de calciu i de alte substane nutritive necesare pen-
tru o calitate osoas optim inadecvat. Triada format din
tulburri de alimentaie, amenoree i densitate osoas sc
zut, care apare la atlete, se numete triada femeii sportive.
Comportamentele alimentare restrictive cresc probabilita-
tea fracturilor de solicitare n rndul femeilor. 14.15,46,tos Se
presupune c aportul caloric redus, cu o balan proteic
negativ, este unul dintre mecanismele responsabile de
apariia dereglrilor menstruale ale atletelor. 155 Dovezile
arat c dereglrile menstmale i hormonale cresc riscul
de fracturi de solicitare i conduc la pierderea prematur a
oaselor, n special n regiunile trabeculare.M,l03
Flexibilitatea, dei greu de studiat, poate contribui, de
asemenea, la riscul de fracturi. Unele studii au sugerat c
rotaia extern excesiv a oldului i dorsiflexia redus a
gleznei ar putea crete riscul de fracturi de solicitare n rn-
dul anumitor populaii. 50,51,60
Aliniamemul scheletic afecteaz gradul de for absor-
bit de ctre laba piciorului i gradul de for transferat
structurilor proximale n timpul contactului cu solul. O
lab a piciorului pes cavus rigid este mai puin capabil
s absoarb ocurile n timpul i imediat dup atacul cu
clciul i poate transmite fore mai intense oaselor proxi-
male dect o lab a piciorului care este capabil s susin
pronaia normal. n mod similar, o lab a piciorului pes
planus nu i permite mecanismului normal de pronaie s
absoarb adecvat forele. Oricare din aceste dou alinia-
mente ale labei piciorului poate crete riscul de fractur de
solicitare, a crei localizare poate varia n funqie de tipul i
de activitatea labei piciorului. 91,134 Alte studii care au exa-
minat aliniamentul au sugerat c discrepana dintre lun-
gimea picioarelor i un unghi Q mrit pot crete riscul de
fractur de solicitare.2 7
Dei este evident c erorile de antrenament contribuie la
fracturile de solicitare, exist un numr redus de cercetri
care identific contribuia diverselor componente ale antre-
namentului. n plus, programele de antrenament adecvate
variaz n limite largi de la o persoan la alta. Atleii tre-
buie s fie ncurajai s in jurnale ale antrenamentului, n
care s noteze tipul de antrenament, volumul, intensitatea
i perioadele de odihn. O cretere rapid a volumului i
intensitii antrenamentului precede adesea o fractur de
solicitare, dup cum ar putea preceda o leziune muscu-
lo-tendinoas prin suprancrcare. Articolele despre antre-
namentul recruilor au artat c eliminarea alergatului i a
marului pe beton, efectuarea de exerciii fizice nainte de
nrolare i includerea perioadelor de odihn au redus riscul
de fractur de solicitare. 54,130,131
nclmintea i branurile sunt o component impor-
tant n minimizarea riscului de fracturi de solicitare. O
ncl.minte adecvat, care s se potriveasc formei labei
piciorului unui individ, precum i o susinere i o absorbie
a ocurilor adecvate, sunt eseniale. Studiile care au examinat
efectul branurilor sau al altor modificri ale nclmintei
asupra prevenirii fracturilor de solicitare au artat o reducere
a numrului de fracturi de solicitare cu peste SOOfo.52,% .97
Pacientul care se prezint cu o fractur de solicitare
suspectat menioneaz, de regul, un istoric de cretere
recent a intensitii sau duratei antrenamentului nainte
de instalarea simptomelor. Pacientul acuz, cel mai ade-
sea, un debut insidios al durerii focale, care este exacerbat
odat cu activitile cu susinere a greutii. n cazul anu-
mitor fracturi de solicitare, cum ar fi fracturile de col femu-
ral i naviculare, simptomele pot fi vagi, crescnd, astfel,
timpul scurs pn la diagnosticare.
Studiile imagistice nu sunt ntotdeauna necesare. Pot fi
instituite o perioad de 6 sptmni de odihn relativ cu
reabilitare fr impact i metode de antrenament alterna-
tive, cum ar fi alergatul n piscin. Imagistica poate fi rezer-
vat pentru persoanele care rmn simptomatice i care
sunt incapabile s revin la activitile depline. n aceste
cazmi, sau atunci cnd diagnosticarea definitiv se impune
mai repede, studiul imagistic de elecie iniial sunt radio-
grafiile. Cu toate acestea, trebuie s se rein c radiografiile
simple sunt relativ insensibile i detecteaz mai puin de
50% din fracturile de solicitare. 7576 Atunci cnd radiogra-
fiile sunt normale, dar suspiciunea de fractur de solicitare
rmne ridicat, studiile de imagistic avansate sunt potri-
vite. Scanrile osoase sunt sensibile pentru detectarea frac-
turilor de solicitare, dar nu rein detaliile anatomice. Pot,
de asemenea, s rmn pozitive pentru o lung durat de
timp dup dispariia simptomelor. Aceasta limiteaz capa-
citatea scanrilor osoase de a facilita deciziile de revenire
n activitatea sportiv. 138 Imagistica prin rezonan magne-
tic (lRM) ofer informaii anatomice excelente i poate fi
mai util pentru clasificarea leziunilor i pentru evaluarea
structurilor tisulare moi. 6 n instituia autori lor, IRM este
studiul de elecie pentru cutarea fracturilor de solicitare.
Tomografia computerizat (TC) ofer o definiie optim a
arhitecturii osoase.
Durata care precede ntoarcerea n cond iii de siguran
la activitile depline dup o fractur de solicitare este
influenat de mai muli factori. Printre acetia se numr
durata simptomelor, etapa reaciei la solicitare, locul pro-
ducerii fractmii de solicitare i nivelul activitii sau com-
petiiei . Majoritatea fracturilor de solicitare se vindec fr
complicaii dac activitatea este modificat, i permit relu-
area activitilor sportive n decurs de 4 pn la 8 spt
mni, cu cteva excepii menionate n cele ce urmeaz.
Tratamentul iniial include gestionarea durerii, modi-
ficarea activitii, tonifierea, meninerea condiiei fizice i
modificarea factorilor de risc. Odat ce vindecarea este n
curs de desfurare i durerea este minim, are loc reluarea
treptat a fazei de ncrcare cu impact a reabilitrii.
Durerea poate fi o problem n cazul fracturilor de soli-
citare ale membrelor inferioare, n special n timpul susi
nerii greutii. Ar putea fi indicat s se utilizeze crje pentru
a minimiza susinerea greutii pentru primele 7-1 O zile.
Se poate recurge la proceduri fizice precum gheaa. Sunt
indicate analgezicele precum acetaminofenul. Exist unele
dezbateri privind utilizarea de AlNS dup o fractur de
solicitare. Cel puin teoretic, modul de acionare a acestor
medicamente ar putea mpiedica refacerea optim a fraclu-
rii de solicitare drept rezultat al unei atenuri a procesului
de remodelare osoas.
Modificarea activitii include eliminarea activitilor
cu impact pentru o perioad, pn cnd ambulaia zilnic
este lipsit de durere. Este important ca tonifierea muscu-
lar i antrenamentul ncruciat s fie continuate n aceast
 CAPITOLUL 39 Afeciunile musculo-scheletice ale membrului inferior

perioad, pentru a menine condiia fizic a sistemului

cardio pulmonar.
S-a artat c o dimensiune i o for musculare sczute
predispun la fracturi de solicitare. 59 n cazul evenimentelor
de anduran, o boseala muscular poate crete tensionarea
osului. 154 Este important ca masa muscular s fie acumu-
la t i meninut, deoarece sarcina plasat asupra osului
poate fi redus n locurile n care muchii pot absorbi mai
bine impactul repetitiv.129 Un program de tonifiere trebuie
s fie iniiat imediat dup diagnosticarea unei fracturi de
solicitare. Exerciiile recomandate nu trebuie s provoace
durere la locul fracturii.
Inactivitatea are consecine negative asupra sistemului
cardiovascular, metabolismului i muchi l or scheletici
chiar i dup scurte perioade de odihn. Este important
s se menin condiia fizic n moduri care evit supran-
crcarea osului. Cele mai obinuite activiti de antrena-
ment ncruciat includ ciclismul, notul, alergatul prin ap,
canotajul i Stairmaster. Cu ct antrenamentul ncruciat
este mai sportiv, cu att mai benefic este efectul de transfer
al antrenamentului. Din acest motiv, alergatul prin ap
adnc a devenit extrem de popular printre alergtorii cu
fracturi de solicitare. Studiile nu au artat nicio diferen
semnificativ ntre aportul maxim de oxigen, pragul anae-
rob, efortul de alergare, lungimea pasului i performanele
pe o distan de 3,21 km dup 4 pn la 8 sptmni de Afeciunile
antrenament de alergare pe sol fa de apa adnc . 3 8,ss, 153
in cazul sporturilor care necesit aptitudini specifice, adap-
trile neuromusculare nu sunt reproduse cu uurin pentru
antrenamentul ncruciat, i este important s se gseasc
modaliti adecvate de redobndire a acestor aptitudini
specifice unui sport anume ct mai repede cu putin.
Atunci cnd mersul se face fr durere, faza cu impact
gradat a reabilitrii trebuie s continue individualizat, n
funcie de locul i de simptomele fracturii. O cretere pro-
gresiv a sarcinii este necesar pentru a-i permite osului
s se adapteze la creteri le de for. Reluarea activitii nu
trebuie s fie nsoit de durere, dar nu este neobinuit s
ap ar un uor disconfort la locul fracturii. Dac apar dureri
osoase, activitatea trebuie s fie ntrerupt pentru 1 -2 zi le.
Atunci cnd persoana n cauz poate merge fr dureri,
activitatea este reluat la un nivel de dinaintea instalrii
simptomelor. Atunci cnd antrenamentul este reluat, este
important s existe o perioad de recuperare adecvat dup
sesiunile intense sau dup sptmni de antrenament
intens. Progresul trebuie s fie monitorizat clinic prin pre-
zena sau absena simptomelor i a semnelor locale. Nu
este necesar ca progresul s fie monitorizat prin studii ima-
gistice. Vindecarea radio l ogic este mai lent dect vinde-
carea clinic .
Dei majoritatea fracturilor de solicitare se vindec fr
incidente folosindu-se strategiile terapeutice prezentate
anterior, exist fracturi de solicitare particulare, care tind s
dezvolte complicaii i necesit tratament specific. Acestea
includ fracturile de solicitare ale colului femural, cortexu-
lui anterior al treimii mediale a tibiei, fracturile naviculare
i fracturile proximale ale celui de-al cincilea metatarsian.
Acestea sunt discutate n cele ce urmeaz, dup regiunile
anatomice corespunztoare. Fracturile de solicitare ale
membrelor inferioare sunt frecvente i trebuie s fie iden-
tificate i tratate precoce, pentru a maximiza rezultatele
pozitive.
FIGURA 39-3 IRM coronal a pelvisului, ponderat T2. cu supresie a grsimii,
ce ind ic un semnal intensificat la nivelul colului femural drept (sgeat), con-
form cu fractura de solicitare. Pacientul era un schior fond de elit care remar-
case debutul simptomelor dup exerciii de lansare", care implic alergarea n
amonte pe o pant fcnd salturi mari.
regiunii oldului
Fracturile de solicitare ale colului femural
n cazul fracturilor de solicitare ale colului femural, simp-
tomele sunt adesea vagi, iar medicul trebuie s pstreze
un grad ridicat de suspiciune pentru a pune rapid acest
diagnostic i a evita complicaiile de tipul deplasrii sau
necrozei avasculare. Dac suspiciunea este prezent, tre-
buie s se obin o IRM (Figura 39-3) . Fracturi le de pe par-
tea tensionat (lateral) sunt mai puin frecvente i necesit
o trimitere imediat ctre secia de chirurgie. Fracturile de
pe pa11ea comprimat (medial) sunt mai frecvente. Dac
linia fracturii se extinde cu peste 50% din limea colului
femural, fixarea percutanat trebuie s fie luat in consi-
derare, deoarece riscul de deplasare este mai ridicat.6,32, 133
Atunci cnd linia fracturii se extinde cu mai puin de 50%
din limea colului femural, renunarea complet la susi
nerea greutii este necesar pentrn 4 pn la 6 sptmni,
pn cnd pacientul nu mai resimte dureri. Aceasta trebuie
s fie urmat de reabilitarea funcional cu susinere pro-
gresiv a greutii pentru urmtoarel e 4 pn la 8 spt
mni, n funcie de simptome. Dac atletul nu progreseaz
conform ateptrilor, se va lua n considerare evaluarea
radio logic suplimentar .
f\lecroza avascular
Necroza avascular, numit i osteonecroz, reprezint
moartea osului, rezultnd dintr-o lips de irigare cu snge.
Aceasta poate duce la microfracturi i, n final, la distru-
gerea osului . Capul femural este cel mai des afectat. Per-
turbarea aportului sangvin normal la capul femural poate
f1 cauzat de diverse condiii, printre care traumatismele,
dozele ridicate de co11icosteroizi, abuzul de alcool i bolile
sistemice (cum ar fi diabetul, lupusul i anemia cu celule
n secer). 84 Severitatea simptomelor din necroza avascu-
lar depinde, de obicei, de gradul de distrugere a suprafeei
 SECIUNEA 4 Aspecte ale diagnosticelor specifice
FIGURA 39. 4 Radiografie anteroposterioar a pelvisului, indicnd o
avascular avansat a ambelor capete femurale.
articulare. Simptomele sunt similare celor experimentate
n cazul osteoartritei oldului, incluznd durerea ingh i nal
care se intensific la susinerea greutii. Adesea, micarea
este limitat i se resimte durere la rotaia intern, flexia
i adducia oldului. Radiografiile pol dezvlui scleroza
capului femural sau, n cazuri grave, distrugerea acestuia
(Figura 39-4). n cazurile uoare, radiografiile simple pot
fi normale. lRM i TC pot detecta afeciunea n fazele
sale incipiente. Tratamentul conservator ar putea include
minimizarea susinerii greutii de ctre articulaia afec-
tat i utilizarea de analgezice. Odat instalat distruge-
rea, este indicat intervenia chirurgical pentrn nlocuirea
articulaiei.
Boala Legg-Calve-Perthes
Boala Legg-Calve-Perthes este osteonecroza idiopatic a
capului femural la copii. Apare cel mai frecvent la bie
ii din intervalul de vrst 4-8 ani. Dat fiind c refacerea
osoas este relativ rapid la copii, prognosticul este sem-
nificativ mai bun dect la adulii cu necroz avascular .
Semnele bolii Legg-Calve-Perthes la un copil includ chio
ptatul i restricionarea micrii oldului, n special a
abduciei oldului. Copilul ar putea acuza dureri n zona
inghinal sau a coapsei. Vindecarea la copii se poate pro
duce cu revascularizarea capului femural i remodelarea
osului. Prognosticul este mai favorabil la copiii mai mici i
la aceia cu o interesare mai uoar. La copiii sub 6 ani, ine
rea sub observa i e i utilizarea unei proteze pentru abduc-
ie pentru meninerea capului femural ntr-o stare sferi c
sunt rezonabile. La copiii mai mari se apeleaz, uneori, la
osteotomie.85
Deplasarea epifizei capului femural
Cea mai frecvent afeciune a oldului n rndul adoles-
cenilor este deplasarea epifizei capului femural. Lezarea
plcii epifizare a femurului proximal cu deplasarea medi-
al a capului femural n raport cu axul femural se poate
datora unui traumatism acut sau unor microtraumatisme
repetate. Deplasarea epifizei capului femural este rar la
bieii sub 11 ani i la fetele sub 9 ani, fiind mai frecvent
la bieii supraponderali.85 Poate exista o asociere cu hipo-
tiroidismul i cu osteodistrofia renal. 48 Deplasarea epifi-
zei capului femural este bilateral n aproximativ 50% din
cazuri.ss Un adolescent cu o deplasare acut se prezint,
de obicei, cu durere de old sever, care este exacerbat de
necroz
FIGURA 39-5 Rad iografie anteroposterioar a unei epifizite a capului femural
severe, deplasate acut.
orice micare. Individul tinde s in oldul flexat i rotit
spre exterior. Radiografiile anteroposterioare i laterale
confirm diagnosticul (Figura 39-5). O deplasare uoar
poate fi tratat conservalor. 127 n caz contrar, se poate
ncerca reducerea nchis . Dac procedura eueaz, se va
proceda la reducerea deschis. Dup reducere, se va ncepe,
n cteva zile, cu o amplitudine de micare blnd, ns sus-
inerea greutii este restricionat pentru 4 pn la 6 spt
mni.127 Dup aceast perioad, se poate trece la exerciii
de tonifiere i funcionale cu progresie gradat. Complica-
iile includ nereuita sudrii, necroza avascular a capului
femural, deformarea rotaional i osteoartrita.85137
Dislocarea oldului
Din cauza profunzimii acetabulului, dislocarea articulaiei
acetabulo-femurale este precedat de un traumatism sem
nificativ. La copii, dislocarea oldului este mai frecvent
dect fractura de old. La aduli, fracturile de acetabul
nsoesc adesea dislocrile de old. Cel mai frecvent, capul
femural este dislocat posterior, n raport cu acetabulul. 102
Pacientul cu o dislocare posterioar acut a oldului se pre-
zint cu durere intens de old i tinde s in oldul n
flexie, rotaie intern i adducie. n cazul dislocrilor ante-
rioare, mai puin frecvente, oldul este inut ntr-o poziie
de extindere, abducie i rotaie extern.
La examenul clinic, se va observa o deformare evident.
Pacientul nu va tolera testarea amplitudinii de micare sau
a rezistenei, din cauza durerii. Trebuie efectuat o exami-
nare neurologic complet pentru a evalua prezena plexo-
patiei lombosacrate, a neuropatiei sciatice i a neuropatiei
femurale. 92 Trebuie s se evalueze ntotdeauna prezena
leziunilor asociate, n special a traumatismelor la nivelul
coloanei i al genunchiului ipsilateral, care pot fi mascate
de durerea de old. Radiografiile sunt indicate pentru. a
confirma diagnosticul clinic i pentru a cuta eventualele
leziuni asociate. Dislocrile oldului reprezint o urgen
ortopedic, i reducerea nchis sub anestezie trebuie s fie
efectuat ct mai repede cu putin. Radiografiile postredu-
cere sunt efectuate pentru a confirma alinierea anatomic.
Uneori, TC sau IRM este efectuat dac este nevoie de o
caracterizare mai amnunit a leziunilor asociate.
 CAPITOLUL 39 Afeqiunile m usculo-scheletice ale membrului inferior

rupturile labrumului acetabular dect sunt pentru ruptu-

rile labrumului glenoid. Aceasta s-ar putea datora faptului
c oldul este o articulaie de dimensiuni mai mari i mai
profund, cu ine1vaii mai puin sensibile dect articulaia
umrului. Artrografia cu rezonan magnetic cu gadoliniu
ca substan de contrast este studiul imagistic de elecie
pentru evaluarea acestor leziuni (Figura 39-6). Diagnosti-
cul definitiv se obine prin arlroscopie sau intervenie chi-
rurgical deschis.
Tratamentele pot include acetaminofenul sau AINS,
odihna relativ, infiltraiile intraarticulare cu steroizi i
debridarea chirurgical sau repararea. Abordarea artrosco-
pic i cea prin intervenie chirurgical deschis ale leziuni-
FIGURA 39-6 IRM sagital cu gadoliniu a oldului. indicnd o ruptur anteri-
lor labrumului odului continu s evolueze.20.21.39,69
oar de labrum.

Sindromul de impingement acetabulo-femural

Intervenia chirurgical este indicat dac ncercrile
de reducere nchis eueaz. Scopurile imerveniei chirur-
gicale sunt acelea de a repara fracturile cu deplasare sau
cominutive i de a ndeprla corpurile libere intraarticu-
are. 36 Majoritalea clinicienilor recomand nesusinerea
greutii timp de 3 pn la 4 sptmni, urmat de o sus-
tinere a greutii protejat pentru alte 3 sptmni. 127 Rea-
bilitarea lent progresiv poate ncepe la cteva zile pn
la dou sptmni de la reducere, n funcie de nivelul de
confort al pacientului i de prezena sau absena interven-
tiei chirurgicale. Cele mai ngrijortoare complicaii ale
dislocrii oldului includ osteoartrita posttraumatic i
necroza avascular, care apar n pn la 10% din cazuri.13 7
Riscul de necroz avascular crete odat cu vrsta, redu-
cerea ntrziat pemru mai mult de 6 ore i prezena altor
u aumatisme severe la nivelul articulaiei oldului.
Leziunile labrumului
Ruplurile labrumului acetabular sunt analoge rupturilor
labrumului glenoid, cu unele excepii notabile. Pacienii
cu rupturi ale labrumului acetabular se prezint adesea cu
o rigiditate dureroas a oldului, mai ales atunci cnd ol
dul este poziionat ntr-un anumit unghi.90 Ar putea exista
un istoric clar de traumatisme acute sau repetitive. Mane-
vrele de frecare acetabulo-femural ar putea reproduce
simptomele. Caracterislicile amecedentelor i manevrele
de examinare fizic sunl chiar i mai puin specifice pentlu
n ultimii ani, s-a acordat mai mult atenie conceptu-
lui de impingement acetabulo-femural. Afeciunea se
caracterizeaz prin conlaclul precoce, n timpul micrii
oldului, ntre proeminenele scheletice, limitnd ampli-
tudinea de micare (n special n flexie i rotaie intern).
Exist dou tipuri de impingement. lmpingementul de tip
clete (pincer) esle cauza acetabular a impingementului
i se caracterizeaz prin supra-acoperirea capului femural.
Impingementul de tip cam (cam) este cauza femural
i se datoreaz unei poriuni asferice a jonciunii cap-col
femural. n momentul de fa, majoritatea autoritilor din
domeniu consider c solicitarea repetat a acestor proemi-
nene osoase duce la disnugerea condral n timp, cu oste-
oartrit precoce rezultant a oldului n cazul n care cauza
subiacent a impingementului nu este abordat. 4 7
Pubalgia atletului i hernia sportivului
Pubalgia atletului i hernia sportivului se refer la un spectru
de afeeiuni care cauzeaz durere n regiunea abdominal
inferioar i inghinal. Generalorii de durere pot include
suprancrcarea unuia sau a mai multor muchi abdomi-
nali inferiori din apropierea ramului pubian superior, o
tensionare a flexorilor oldului i/sau a adductorilor oldu
lui, rspunsul la solicitare sau fractura de solicitare a ramu-
rilor pubiene i simfizita pubian (Figura 39-7).8,44,45,68,87
Un defect al fasciei peretelui abdominal anterior inferior
a fost, de asemenea, descris. Lezarea prin suprancrcare
a acestei regiuni este cel mai des observat n fotbalul

FIGURA 39-7 Exemple ale spectrului afeciunilor observate n cazul pubalgiei atletice. A . IRM coronal a unui juctor de fotbal american de vrsta facultii, execu-
tant de lovitu ri liber e, ponderat T 2, cu timp de inversie-revenire scurt, indicnd o ruptur hemoragic (sgeat) a muchilor adductori ai oldului drept, ce pornesc din
ramul pubian. B, IRM coronal a pelvisului, ponderat T2, cu supresie a grsimii, a unui sritor cu prjina de vrsta facultii, indicnd un semnal intensificat la nivelul
ambelor ramuri pubiene i al simfizei pubiene, conform cu rspu nsurile la solicitare ale ram urilor pubiene superioare i cu simfizita pubian. C. Radiografie anteropo s-
terioar a pelvisului. indicnd neregulariti. formar ea de chisturi subcondrale i scleroza subcondral a simfizei pubiene (sgeat). conforme cu simfizita. Pacienta era
o juctoare de fotbal european n yrst de 22 de ani, cu durere inghinal bilateral cronic.
 SECIUNEA 4 Aspecte ale diagnosticelor specifice
american, fotbalul european i hochei.* Diagnosticarea
adecvat poate fi ntrziat, iar reabilitarea este adesea
incomplet . Dat fiind c simptomele pubalgiei atletului pot
cu uurin deveni cronice, este imperativ s se stabileasc
un diagnostic corect i complet i s se instituie reabilitarea
cuprinztoare ct mai repede cu putin. Maximizarea sta-
bilitii centrului de greutate i restaurarea amplitudinii de
micare complete, a forei, anduranei i controlului motor
aJ muchilor trunchiului, flexolilor i adductorilor oldu
lui sunt cheile unei reabilitri reuite. Un plincipiu-cheie
al reabilitrii pubalgiei atletului este reprezentat de echili-
brarea forei abdominale n raport cu flexibilitatea centurii
pelvine pentru a reduce, teoretic, forele de ncovoiere din
regiunea pelvisului anterior. Exerciiile funcionale impli-
cnd aceste grupe musculare trebuie s fie iniiate de ndat
ce pacientul este capabil s le tolereze. Consultaia chirur-
gical trebuie s fie luat n considerare dac exist o suspi-
ciune de defect al fasciei peretelui abdominal anterior sau
de hernie inghinal adevrat. 1 35 Activitile cu impact sau
cu ncrcare repetitiv ar trebui s fie evitate n contextul
unei suprancrcri osoase, cum ar fi rspunsul la solicita-
rea pelvian sau fractura de solicitare.
Avulsio dreptului femural din spino iliac inferioar
anterioar
O contracie n for a dreptului femural poate rezulta ntr-o
fractur prin avulsie a spinei iliace inferioare anterioare.
*Rererin1ele sunt 7, 35, 45, 53, 80, 95.
Creasta iliac - - - - - --
Fascia (aponevroza g luteal)
de deasupra muchiul ui
fesier mijlociu
Muchiul marele fesier - - -- --1/:~~'!fil!J~/:
Muchiul vastul lateral
Ligamentul fibular colateral
Muchiul plantar
-----,tiJfi~ b\\~ U-- - - - - - - - - -
lungul peronier
FIGURA 39-8 Banda iliotibial este o band fascial puternic, ce traverseaz de la oldul lateral la genunchiul lateral.
Acest diagnostic se deosebete de o ntindere muscular
simpl prin radiografii, dar tratamentul urmeaz aceleai
instruciuni de reabilitare: ghea, odihn relativ i exerci-
ii de ntindere i tonifiere cu progresie blnd, dup cum
sunt tolerate de ctre pacient. Intervenia chirurgical este
indicat doar pentru fragmentele de avulsie foarte grav
deplasate, ceea ce este neobinuit.99,100
Afeciunile regiunii coapsei
Afeciunile benzii iliotibiole, incluznd bursito
trohonterion
Banda iliotibial (BIT) este o band fascial rezistent,
care urmeaz poriunea lateral a coapsei, de la nivelul
marelui trohanter pn la tibia proximal, antero-lateral
(Figura 39-8). Micarea BIT este controlat proxima! n pri-
mul rnd de ctre muchiul gluteus maximus i de ctre ten-
sorul fasciei lata, cei doi muchi care se insereaz n aceasta.
BIT se insereaz distal pe o proeminen osoas de la nive-
lul tibiei proximale, antero-laterale, numit tuberculul lui
Gerdy. Din acest punct, BIT exercit fore asupra oldului i
genunchiului. Invers, modificrile de mecanic a membrului
inferior, cum ar fi genu valgum, pes planus i rotaia intern
sau extern a tibiei, pot afecta funcionarea BIT. Trei burse
de importan clinic sunt legate de BIT.112 Bursa proxi-
maJ este astfel poziionat nct s reduc friciunea dintre
BIT i marele trohanter al femumlui. Un alt loc de friciune
1 - ~ ~ ~ffl~~~li!-- - - - - Muchiul oblic
abdominal extern
- - -- - - - - Spina iliac
superioar anterioar
Muchiul tensor
al fasciei lata
L - - - - - - - - - - Ligamentul patelar
Muchiul tibial anterior

po tenial este reprezentat de locul unde BlT trece peste
epicondilul lateral al femurnlui.18 Cel de-al treilea loc este
reprezentat de ctre punctul distal de ataare a BIT la tibie.
Dei o burs se poate inflama n urma unui traumatism
brusc, direct, sunt mult mai frecvente cazurile n care o
burs se poate inflama treptat ca rezultat al tehnicilor de
antrenament inadecvate sau al biomecanicii anormale. n
aceste cazuri, inflamaia bursei nu este un proces primar,
d , mai degrab, secundar al dezechilibrnlui muscular din
jurul centurii pelvine sau al altor anomalii de-a lungul lan-
~ului kinetic. Funeia unei burse este aceea de a permite
alunecarea cu o friciune redus a esuturilor moi peste o
proem i nen osoas. Orice dezechilibru sau disfuncie a
muchilor oldului poate rezulta ntr-o micare anormal
a BlT i ntr-o bursit trohanterian . Pacienii cu bursit
cro hanterian pot localiza, de obicei, durerea la nivelul
ol dului lateral. Durerea este uneori resimit de-a lungul
traseului BIT din partea lateral a coapsei. La examinare,
exist o sensibilitate la palpare direct deasupra marelui
trohanter sau imediat posterior fa de acesta. Adesea, se
observ slbiciunea muchiului gluteus medius i a rota-
torilor externi ai coapsei, care poate fi detectat prin testul
manual al rezistenei. 4 3 Un dezechilibru muscular tipic al
centurii pelvine observat n contextul bursitei trohanteri-
ene include contractura tensorului fasciei lata i inhibarea
sau slb iciunea muchiului gluteus maximus.
Testul Thomas modificat este o manevr de examinare
fizic excelent pentru evaluarea inflexibilitii din juml
centurii pelvine. Trebuie s se verifice ntotdeauna func-
tionarea rotatorilor externi profunzi ai oldului i funci
onarea muscular de-a lungul ntregului lan kinetic, din
regiunea centrului de greutate pn la glezn. Funciona
rea rotatorilor externi ai oldului poate fi testat statistic
i dinamic. La alergtorii i ciclitii cu simptome de RIT,
este important s se efectueze o evaluare biomecanic n
timp ce pacientul alearg sau utilizeaz bicicleta. Ocazio-
nal, se poate auzi o pocnitur atunci cnd BIT se freac de
marele trohanter. Aceasta este numit, uneori, sindromul
oldului lateral care pocnete. Aceast afeeiune este n con-
trast cu aa- numitul sindrom al pocniturii interne a oldu
lui, n cazul cruia pacientul raporteaz o pocnitur mai
profund, mai medial. 55 Se consider c pocnitura intern
a oldului se datoreaz frecrii tendonului iliopsoasului de
eminena iliopectinee sau de capul femural. Aceleai ano-
malii de lan kinetic care pot provoca durere a BIT la nivelul
oldului lateral pot cauza, de asemenea, durere i sensibi-
litate n acel loc n care RIT traverseaz epicondilul lateral
al femuru lui sau n punctul su de inserie n tuberculul
lui Gerdy. Simptomele sunt exacerbate de activitile repe-
titive, cum ar fi alergatul sau ciclismul.
Indiferent de localizarea simptomelor corelate cu dis-
funcia de BIT, principiile terapeutice rmn aceleai.
Pacientul trebuie s reduc sau s elimine activitile exa-
cerbante. Gheaa este util pentru reducerea durerii i a
inflamaiei i pentru facilitarea unui program de reabili-
Lare. Prescrierea exerciiilor trebuie s se bazeze pe defi-
citele relevante de biomecanic ale pacientului, care sunt
determinate prin examinarea la cabinet i printr-o exami-
nare funcional a pacientului atunci cnd acesta parti-
cip la diverse activiti. Simpla furnizare a unor materiale
informative despre exerciii standardizate sau prescriere a
unor protocoale de reabilitare nespecifice nu poate genera
CAPITOLUL 39 Afeciunile musculo-scheletice ale membrului inferior
rezultate satisfctoare pentru pacient. Un exemplu frec-
vent de prescriere de exerciii nespecifice pentm o problem
a BIT const n prescrierea de ntinderi ale BIT atunci cnd
deficitul principal const n slbiciunea abductorilor ol
dului. O alt greeal frecvent const n focalizarea asupra
tonifierii abductolilor oldului dac cel mai relevant deficit
biomecanic este controlul excentric perturbat al rotatorilor
externi ai oldului. Dat fiind c toi mucl1ii centurii pel-
vine pornesc din pelvis, musculatura trunchiului trebuie s
poat stabiliza adecvat pelvisul pentru ca muchii centurii
pelvine s i ndeplineasc funciile n timpul activitilor
dinamice.
Alte intervenii, cum ar fi masajul BIT ( cu un rulou din
material spongios), descrcarea miofascial, ultrasunetele
i injectarea local a unui corticosteroid, pot facilita pro-
gramul de reabilitare a pacientului. Ortezele pentru laba
piciorului gata fabricate i cele executate la comand pot fi
utile n reducerea impactului i mbuntirea poziion
rii subtalare i a rotaiei tibiale. Dac se consider c ero-
rile tehnicii de antrenament au contribuit la declanarea
simptomelor, atunci trebuie discutat cu pacientul despre
un program de antrenament adecvat.
Afeciunile ischiogambierilor
ntinderile muchilor coapsei sunt frecvente la persoanele
care particip la activiti balistice ( care combin siste-
mul cardiovascular, fora i flexibilitatea). Grupa muscu-
lar supus cel mai des ntinde1ilor la nivelul coapsei
sunt ischiogambierii, formai din semimembranos, semi-
tendinos i capul scmt i cel lung al bicepsului femural.
ntinderile de ischiogambieri apar cel mai adesea n urn1a
unei contracii excentrice forate a isdiiogambierilor, mai
ales atunci cnd muchiul prezint un dezavantaj meca-
nic n apropierea flexiei complete sau a extensiei complete
(Figura 39-9). Pacientul va fi, de obicei, capabil s descrie
un mecanism de suprancrcare acut. Durerea de la nivelul
ischiogambierilor poate fi reprodus prin ntinderea pasiv
a muchiului, prin testarea de rezisten a muchiului i
prin palparea direct a zonei lezate. ntinderea poate ap
rea lng punctul de origine al ischiogambierului, n zona
tuberozitii ischiale, n partea central a mucl1iului sau
n regiunea jonciunii musculo-tendinoase distale. ntin-
derile severe ale ischiogambierilor vor produce echimoze
vizibile n zona leziunii i distal fa de aceasta. O mptur
muscular de mari dimensiuni ar putea produce un defect
palpabil. Imagistica nu este, de obicei, necesar pentru dia-
gnosticare. Dac este nevoie, TRM este procedura imagistic
de eleci e. 78, 136, 149 Tratamentul acut const n odihn rela-
tiv, ghea, exerciii timpurii blnde pentru amplitudinea
de micare i exerciii de tonifiere cu progresie lent, dup
cum sunt tolerate. Exerciiile trebuie s progreseze ctre
greutatea superioar i s includ mai multe micri balis-
tice i specific sportive, atunci cnd acestea sunt tolerate.
Nu este neobinuit ca o ntindere acut de ischiogambieri
s mpiedice efectuarea activitilor atletice obinuite pen-
tru 6 sptmni sau mai mult.
n cazul leziunilor proximale de ischiogambieri, oca-
zional, osul cedeaz nainte ca muchiul sau tendonul
s cedeze, rezultatul fiind o leziune ischial prin avulsie.
Crupa de vrst cel mai des afectat de fracturile ischiale
prin avulsie este cea cuprins ntre 15 i 25 de ani.23,tso
Activitile cele mai obinuite care cauzeaz fracturi
 SECIUNEA 4 Aspecte ale diagnosticelor specifice

FIGURA 39-9 Principala funqie a grupei musculare a ischiogambierilor este de a ncetini extensia genunchiului n timpul micrilor deschise ale lanului kinetic.
Aceast grup muscular este supus riscului de suprancrcare acut n timpul activitilor balistice.

ischiale prin avulsie includ gimnastica, gardurile i dan-

sul. Pacientul descrie, de obicei, o durere cu debut brusc la
nivelul tuberozitii ischiale dup o micare n for impli-
cnd contractarea ischiogambierilor n timp ce muchiul
era ntins la maximum cu oldul n flexie i genunchiul
n extensie maxime. La examenul clinic, se constat sen-
sibilitatea tipic n punct la nivelu l tuberozitii ischiale,
durere la ntinderea pasiv a ischiogambierilor i durere
la flexia genunchiului sau extensia oldului cu rezisten.
Radiografiile simple sunt, de obicei, adecvate pentru a
vizualiza avulsia (Figura 39-1 O) . Aceste fracturi nu nece-
sit, de obicei, intervenie chirurgical i pot fi tratate
ntr-un mod asemntor cu alte leziuni ale ischiogambieri-
lor, dei perioada de odihn relativ ar putea fi mai lung,
pentru a permite vindecarea osului. Dac simptomele ini-
iale sunt destul de severe pentru a mpiedica ambulaia
confortabil, pot fi utilizate crje pentru cteva zile. Gheaa
trebuie s fie aplicat frecvent n primele cteva zile, pen-
tru a atenua durerea i tumefierea. Dei intervenia chirur-
gica l este rareori necesar, consultaia ortopedic trebuie
s fie efectuat dac fragmentul de avulsie este deplasat cu
peste 2 cm sau daca dispariia simptomelor nu se produce
n perioada preconizat. Pe msur ce durerea se d iminu-
eaz n primele 1-2 sptmni, se vor ncepe ntinderea i
tonifierea lent progresive ale ischiogambierilor. Programul
de reabilitare trebuie s fie urmat cu precauie n timpul
FIGURA 39-1 O Exemple de fractu ri ischiale prin avulsie. A . Radiografie
primelor ctorva sptmni, pentru a evita o deplasare antero posterioar a pelvisului, indicnd o veche fractur ischial prin avulsie
suplimentar a avulsiei. Nu a fost prestabilit, ns, nicio (sgeat) . Pacienta era o majoret de 17 ani, care observase o durere fesi er
perioad de timp pentru care cineva trebuie s atepte na- cu debut brusc n momentul unei manevre de ridicare ct mai sus a piciorului
inte de a ncepe un program de ntindere i tonifiere pen- cu 9 luni nainte de prezentarea la medic. B. Rad iografie anteroposterioar
tru grupa muchilor ischiogambieri dup producerea unei a pelvisului. indicnd neregularitatea tu berozitii ischiale drepte (sgeat).
Pacienta era o majoret de 14 ani cu debut acut al durerii fesiere d repte dup
leziuni.14,28, 144 Ca indicaie general, pacientul nu trebuie o manevr de r idicare ct mai sus a piciorului. n ambele cazu ri. simptomele
s resimt vreun disconfort sau disconfortul resimit tre- au disprut complet du p o perioad de odih n rel ativ u rmat d e reabili tare
buie s fie minor n momentul efecturii programului de progresiv.

reabilitare.
 CAPITOLUL 39 Afeciunile musculo-scheletice ale membrului inferior

n cazul indivizilor cu un schelet matur, tendonul proxi-

ma! al ischiogambierilor ar putea suferi o avulsie din cauz
c, la aceste persoane, cea mai slab verig este tendonul,
mai degrab dect osul. Mecanismul leziunii este acelai
ca i cel descris anterior. n cazul atleilor de performan,
reataarea chirurgical este, de obicei, indicat. Dei repa-
rarea tardiv este fezabil, identificarea timpurie i inter-
,enia chirurgical precoce produc, de obicei, cele mai
bune rezultate. 144
Afeciunile ischiogambierilor pot avea, de asemenea,
un debut insidios. Tei1dinopatia ischiogambierilor poate
aprea la nivelul tuberozitii ischiale sau distal, la nive-
lul tendoanelor mediale sau laterale ale isd1iogambierilor.
Termenii de tendinopatie i tendinit, dei uneori utili-
zai interschimbabil, se refer, mai corect, la condiiile de
suprancrcare cronic i, respectiv, la inflamarea acut a
Lendoanelor. 79108 Pe lng durerea legat de activiti, un
istoric atent dezvluie adesea o modificare a nivelului de
activitate a pacientului, cum ar fi o intensificare recent i
rapid a alergatului. Constatrile examenului clinic sunt
similare celor, dar adesea mai puin dramatice dect ace-
lea, vzute n cazul unei ntinderi acute a ischiogambieri-
'or. Pe lng protocoalele de reabilitare obinuite, cum ar
fi odihna relativ, gheaa i ntinderea i tonifierea ischio-
gambierilor, trebuie s se ncerce identificarea i corecta-
rea erorilor de tehnic de antrenament, de stil de alergare,
de mecanic a ciclismului sau a sriturilor, precum i ale
deficitelor de biomecanic relevante. Antrenarea excentric
a grupei ischiogambierilor ajut muchii s absoarb mai
mult for de ncrcare, i restabilirea a ct mai mult posi- FIGURA 39-11 Exemple de luxaii ale adductorilor. A , IRM axial a coapsei
bil din echilibrul cuplului de for cvadriceps-ischiogam- proximale. ponderat T 2, indicnd o rupcur hemoragic a grupei musculare
bieri este, de asemenea, important . O injectare local de a adductorilor proximali (sgeat) . Pacientul era un juctor de hochei de talie
olimpic. care a fost oprit brusc din partea dreapt n timp ce piciorul su drept
steroizi n regiunea bursei ischiale ar putea facilita progra-
se afla n abducie. 8 , IRM coronal a coapselor. ponderat T2. indicnd o luxaiie
mul de exerciii active n timpul reabilitrii, dar posibilele mai distal i mai puin sever a grupei adductorilor stngi dect cea observat n
efecte secundare trebuie s fie luate n considerare. A (sc'lgeoto). Acest pacient era tot un juctor de hochei.
Afeciunile adductorilor
Grupa muchilor adductori este fonnat din marele adduc- al ntinderii adductorilor, dar sunt utile atunci cnd se
tor, adductorul lung, adductorul scun, muchiul sartorius, caut leziuni osoase, cum ar fi fracturile prin avulsie. Dac
muchiul gracilis i pectineul. La fel ca n cazul altor leziuni este necesar, lRM poate arta frecvent o modificare de sem-
musculare sau tendinoase, ntinderile muchilor adductori nal n zona leziunii (Figura 39-11). Tratamentul include
ai oldului apar, de obicei, n cazul activrii n for a mu exerciii timpurii, lent progresive pentru amplitudinea de
chilor, mai ales atunci cnd sunt ntr-o poziie alungit. micare, i exerciii de ntindere atent, cu exerciii pentru
ntinderile adduct01ilor se pot datora suprancrcrii acute revenirea n activitatea sportiv, atunci cnd acestea sunt
sau repetitive. Aceste leziuni pot aprea n cazul oricrei tolerate. Dac programul de reabilitare este efectuat prea
persoane, dar sunt frecvente mai ales la acelea care practic agresiv n fazele primare, exist 1iscul de leziune suplimen-
fotba lul european, hocheiul i schiatul.34,147 ntinderile tar . Dei programul de reabilitare se concentreaz asupra
grupei adductorilor apar cel mai adesea la sau n apropi- grupei muchilor adductori, trebuie ca ntreg lanul kine-
e.rea originii acestora, n zona ramurii pubiene inferioare. tic i cuplul forei adductorilor-abductorilor oldului s
ntinderile intramusculare sunt i ele frecvente. Adductorul fie abordate pentru a reduce riscul de lezare recurent. Dat
lung este muchiul cel mai des interesat.9 4 , 10 7 Se pot pro- fiind c adductorii pornesc din pelvis, pelvisul trebuie s fie
duce i ntinderi izolate ale muchiului sartorius. O con- stabilizat cu ajutorul unui program de exerciii pentru cen-
tracie brusc, n for a muchiului sartorius poate rezulta trul de greutate. Programul de reabilitare trebuie s caute,
ntr-o fractur de avulsie la nivelul ataamentului proxima! de asemenea, s maximizeze flexibilitatea, fora, controlul
al muchiului la spina iliac superioar anterioar. Aceast motor i andurana flexorilor oldului, ischiogambierilor,
leziune este tratat ntr-un mod similar altor ntinderi abductorilor oldului i extenso1ilor oldului . Trebuie s
acute de tendon, dei ar putea fi necesar o perioad mai se verifice i corecteze contractura BIT, care, dac este pre-
lung de odihn relativ nainte de nceperea exerciiilor zent, poate inhiba tonifierea adducto1ilor.
de ntindere i tonifiere.
Contuziile cvodrice.pilor i miozita osificant
Durerea poate fi, de regul, reprodus prin ntinderea
pasiv i testarea activ cu rezisten a grupei adductorilor. Contuziile grupei mud1ilor cvadricepi, care rezult din-
Radiografiile nu sunt necesare pentru a stabili un diagnostic tr-o lovitur direct i n for n zona respectiv, sunt
 SECIUNEA 4 A specte ale diagnosticelor specifice
FIGURA 39-12 Co ntuzie de cvadriceps. IRM-uri axial (A) i sagital (B)
ponderate T2 ale coapsei, indicnd o contuzie masiv a muchiului vast inter-
mediar. Pacienta era o juctoare de hochei de talie olimpic ce fusese lovit de
genunchiul unui coechipier n timpul unei partide amicale. Fol'}ele au fost trans-
ferate eficient prin muchii cvadricepi superficiali. care nu au fost lezai, pn la
muchiul cvadriceps profund. Cu rea bilitare agresiv, atleta a putut s participe
la Jo curile O limpice i s i conduc echipa spre victorie. N u a dezvo ltat miozit
osificant, demonstrnd. astfel, natura capricioas a afeciunii.
destul de frecvente (Figura 39-12). Pacientul poate indica,
de obicei, un istoric al traumatismului direct la nivelul por-
iunii frontale a coapsei. Pacientul acuz, de regul, durere
la locul leziunii i ar putea acuza redoare i dificultate la
susinerea greutii. Un mers antalgic este, de obicei, obser-
vat, alturi de sensibilitate, echimoz i tumefiere a poriu
nii anterioare a coapsei. Flexia genunchiului poate fi sever
restricionat. Extensia este adesea conservat. Radiografiile
ar trebui s fi e obinute pentrn a cuta o fractur de femur
subiacent. Gheaa trebuie s fie aplicat agresiv pentru
a reduce tumefierea i durerea. Exerciiile precoce pentru
amplitudinea de micare trebuie s ne ncepute de ndat
ce sunt tolerate, pentrn a reduce redoarea muscular, care
se instaleaz invariabil. Unii practicieni recomand imobi-
lizarea n flexie a genunchiului pentru cteva zile pentrn a
reduce contractura muchiului cvadriceps. 61
Dup o contuzie sever de cvadriceps, hematomul intra-
muscular poate suferi o transformare calcificant, rezul-
tnd n miozit osificant . 1 L1 2,29 Miozita osificant apare
n pn la 10%-20% din totalul contuziilor de coaps, iar
cvadricepsul este locul cel mai frecvent de apariie a mio-
zitei osificante.73 Aspirina i medicamentele antiinflama-
torii standard trebuie s fie evitate n primele cteva zile,
din cauza riscului teoretic crescut de promovare a snge-
rrii suplimentare n zona leziunii. Dac durerea i redoa-
rea persist sau se agraveaz dup mai multe sptmni
de ngrijire adecvat, se vor lua n considerare repetarea
radiografiilor i obinerea unei imagistici avansate printr-o
scanare osoas sau o RMN pentru a cuta calcificri muscu-
lare. Scanarea osoas i RMN-ul sunt mai sensibile n fazele
timpurii ale miozitei osificante dect radiografiile simple.
Dac miozita osificant se dezvolt, tratamentul de prim
linie include exerciii progresive pentru amplitudinea de mi
care i medicaie. Terapia prin radiaii poate fi ncercat pen-
tru simptomele recalcitrante. Rezecia chirnrgical a esutul ui
calcificat este indicat n cazurile care nu rspund la trata-
ment, dar nu trebuie efectuat nainte de maturizarea masei,
din cauza riscului ridicat de recuren. O scanare osoas rece
furnizeaz dovezile c activitatea osteoblastic a ncetat.
Afeciunile r egiunii genunchiului
Artralgia patelofemural
Dup cum arat i denumirea, artralgia patelofemural se
refer la durerea articulaiei dintre patel i femur. Unii
dintre ceilali termeni care au fost utilizai pentru a face
referire la aceast afeciune includ sindromul durerii pate-
lofemurale i condromalacia. Cel de-al doilea termen este
descurajat deoarece nu reliefeaz specificitatea. Artralgia
patelofemural este cauza cea mai frecvent a durerii de
genunchi ntlnite n rndul populaiei tinere. Dei durerea
patelofemural poate aprea n urma unui eveniment trau-
matic acut, cum ar fi o cztur pe genunchi cu lezarea osu-
lui sau a cartilajului subcondral, are, de obicei, un debut
mai gradual. Pe msur ce genunchiul efectueaz flexia i
extensia, patela urmeaz, n mod normal, micarea, proxi-
ma! i distal, n interiorul anului trohlear.
O mecanic anormal de-a lungul lanului kinetic poate
provoca o reproducere improplie a mic1ii de ctre patel.
Trebuie s se caute semnele de anomalii biomecanice tipice
n timpul unei evaluri comprehensive. Un muchi cvadri-
ceps contractat poate face ca patela s se deplaseze n sus n
anul trohlear i s genereze, astfel, fore anormale asupra
canilajului retropatelar. O BIT contractat, prin interme-
diul fibrelor care se ataeaz la retinaculul lateral al patelei,
poate face ca patela s se deplaseze n lateral. O poriun e
obli c ineficient a vastului medial nu va fi capabil s se
opun traciunii laterale a unei BIT contractate. Pes planus
este asociat cu rotaia tibial intern, care poate poziiona
patela medial n interiorul anului trohlear, p rin interme-
diul traciunii tendonului patelar. Pe partea proximal a
lanulu i kinetic, funqionarea excentric ineficient a rota-
torilor externi ai oldului ar putea s nu reueasc s contro-
leze adecvat rotaia femural intern n timpul alergatului,

ceea ce poate cauza, de asemenea, o reproducere anormal
a micrii pe panea patelofemural, iar abductorii slbii ai
oldului pot solicita excesiv BIT.
Pacientul cu artralgie patelofemural poate localiza, de
obicei, durerea la nivelul genunchiului anterior sau chiar
spune c durerea se afl ,,,sub rotul". Uneori, pacientul
poate indica un istoric de intensificare recent a activitii,
cum ar fi montarea unui nou planeu fr protectoare pen-
tru genunchi, sau o cretere rapid a distanei de parcurs
alergnd. Un semn clasic pentru diagnosticarea clinic este
reprezentat de sensibilitatea la palpare sub partea medial
i cea lateral a patelei. Durerea sau anxietatea din momen-
llll manevrelor de alunecare i nclinare medio-lateral ale
patelei confirm, de asemenea, diagnosticul. Examinarea
funcional ar trebui s caute toate deficitele de biomeca-
nic enumerate n paragraful anterior. Genuflexiunile i
fandrile cu un singur picior i cu ambele picioare sunt cel
mai utile n examinarea funcional a unui pacient cu simp-
tome patelofemurale. Afeciunile care au n comun factori
de risc biomecanici predispozani, cum ar fi tendinita pate-
lar, pot coexista cu artralgia patelofemural. Diagnosticul
diferenial include bursita infrapatelar sau suprapatelar,
plica sinovial, tendinita cvadricepsului, tendinita pate-
lar, boala Sinding-Larsen-Johansson i patologia intraar-
Licular, cum ar fi ruptura de menisc.
Protocoalele terapeutice iniiale utilizeaz principiile
obinuite ale reabilitrii musculo-scheletice, incluznd
gheaa, acetaminofenul sau AINS, tonifierea grupelor mus-
rulare slbite sau dezechilibrate din trunchi i membrele
inferioare i ntinderea structurilor contractate, cum ar fi
BIT. Modificarea activitii este important, cum ar fi nlo-
cuirea temporar a alergatului cu notul. Muli recomand
utilizarea tehnicilor de bandajare patelofemural pentru a
realiza mbuntirea reproducerii micrii pe panea pate-
)o femural i ameliorarea durerii. Protezele special desti-
nate controlului patelofemural pot, de asemenea, atenua
durerea i mbunti activarea muscular la pn la 50%
d in pacieni. 122 Dou studii n perspectiv au artat c
mbuntirea foiei cvadricepsului este puternic legat de
ameliorarea simptomatologiei. 6710 4 Forele patelofemu-
rale pot fi minimizate n timpul tonifierii cvadricepsului
realiznd exerciii de tonifiere a lanului kinetic nchis ntre
O i 30 de grade de flexie. 140
n ciuda celor mai intense efo11uri ale pacientului i ale
echipei terapeutice, simptomele patelofemurale pot deveni
refractare. Din aceast cauz, unii profesioniti din domeniul
reabilitrii sp011ive au acordat mai puin atenie reabilitrii
directe a genunchiului i mai mult musculaturii centurii
pelvine, care controleaz proxima! funcionarea genunchiu-
lui. Dei nu exist suficiente referine de specialitate pentru
a susine utilizarea acestora, se va lua n considerare i injec-
tarea de steroizi, de hialuronat, acupunctura i artroscopia
dac un pacient nu rspunde la msmile non-intervenio
nale. n cazul pacienilor atent selecionai, eliberarea chirur-
gical a retinaculului lateral i contractarea sau reconstmcia
ligamentului patelofemural medial pot mbunti poziio
narea patelar n inteiiorul anului i ameliora simptomele.
Leziunile condrale i osteocondrale
Cartilajul articular delimiteaz articulaiile i asigur o
suprafa fin, cu friciune diminuat i distribuie redus
a solicitrii n timpul susinerii sarcinii . Leziunile de la
CAPITOLUL 39 Afeciunile musculo-scheletice ale membrului inferior
nivelul canilajului articular apar frecvent n zona genun-
chiului. Leziunile pot fi limitate la cartilajul articular sau
pot implica i distrugerea osului subcondral. Lipsa vascula-
1izaiei cartilajului anicular creeaz un mediu limitat pen-
tru interveniile reparatorii. Leziunile care penetreaz, ns,
osul subcondral pot iniia un rspuns vascular proliferativ,
care produce fibroca11ilaj cicatricea!" nou, dar inferior. 19
Osteocondrita disecant este o leziune a osului subcon-
dral cu sau fr interesarea cartilajului articular superior.
Aceste leziuni sunt clasificate n patru categorii. Gradul 1
presupune o compresiune a trabeculelor subcondrale, cu
conservarea cartilajului. Gradul 2 presupune detaarea
incomplet a unui fragment osteocondral. Gradul 3 pre-
supune avulsia complet a unui fragment osteocondral,
fr dislocare. Gradul 4 presupune avulsia complet a unui
fragment osteocondral, cu dislocare ( corp liber). 16 Cea mai
frecvent localizare a osteocondritei disecante este pori
unea inferioar a condilului femural medial, dar aceasta
poate aprea i la nivelul condilului femural lateral sau la
nivelul cartilajului retropatelar. Simptomele includ dure-
rea focal i tumefierea n momentul depunerii de efort
fizic, care se reduc prin odihn. Simptomele mecanice
(blocarea, rigiditatea, crepitaia, ,,mcinarea") pot aprea
ca rezultat al asperitilor suprafeei articulare.
Leziunile cartilajului pot aprea alturi de alte leziuni,
cum ar fi rupturile de menisc i leziunile ligamentare. De
aceea, diagnosticul oficial nu este pus, de obicei, nainte
de a primi studiile imagistice sau vizualizarea anrosco-
pic direct. Tratamentul depinde de gradarea leziunii i
de severitatea simptomelor i poate include orice, de la
odihn relativ la intervenie chirurgical. 42 Tehnicile chi-
rurgicale pot fi paleative (debridare artroscopic), repa-
ratorii ( micro fractur) sau restaurative (implantarea de
condrocite autologe, gref osteocondral). Osteoartrita
avansat este o contraindicaie pentru procedurile de resta-
urare a canilajelor articulare. Gestionarea concomitent a
patologiei asociate, cum ar fi alinierea incorect, este esen-
ial pentm un rezultat pozitiv.
Leziunile de menisc
Leziunile de menisc sunt frecvente. Pot fi rezultatul unui
traumatism acut sau al degenerrii graduale. O micare de
rsucire brusc sau puternic a unui picior bine fixat pe sol
este cel mai frecvent mecanism de lezare pentm rupturile
acute de menisc. Pacientul raporteaz, de obicei, o tumefiere
cu debut lent dup lezare ( adesea, n ziua unntoarei lez
rii), durere la manevrele de susinere a greutii i de rsu
cire i, une01i, un clic n interiorul genunchiului. Blocarea
genunchiului sugereaz prezena unei rupturi de menisc n
mner de gleat" care s-a deplasat n sus, n incizura inter-
condilar (Figura 39-13). Reperele examenului clinic includ
sensibilitatea liniei articulare mediale sau laterale, efuziu-
nea i un test McMurray pozitiv. fRM este studiul de elecie
pentm cutarea rupturilor de menisc. Tratamentele iniiale
includ gheaa, elevaia, AINS i fixarea n proteze. Tratamen-
tele suplimentare depind de potenialul de vindecare i de
scopurile pacientului. Rupturile simple tind s aib o mai
mare ans de vindecare dect rupturile complexe. Ruptu-
rile din poriunea exte1ioar a meniscului, numit zona
roie" vascularizat, au un potenial mai mare de vindecare
dect mpturile localizate central, n zona alb" avascular.
Rupturile zonei vasculare la indivizii tineri pot fi reparate cu
 SECIUNEA 4 Aspecte ale diagnosticelor specifice
ajutorul procedurilor artroscopice. La atleii mai vrstnici,
dac nu sunt prezente simptome mecanice, este rezonabil
s se acorde 3 pn la 6 sptmni de odihn relativ i de
reabilitare penau a vedea dac simptomele se amelioreaz.
Trimiterea spre evaluarea necesitii interveniei artrosco-
pice este indicat dac funcionalitatea pacientului rmne
lim itat, simptomele mecanice persist sau pacientul pre-
zint episoade recurente de durere i tumefiere. Pacienii
care trebuie s reia rapid activitile depline, cum ar fi atleii
de elit, pot recurge mai repede la artroscopie. Opiunile de
tratament artroscopic .includ repararea rupturii de menisc
versus debridarea meniscului plin meniscectomie parial.
FIGURA 39-13 IRM sagital a genunchiului, ponderat T I, indicnd o ruptur
de menisc n mner de gleat", care a ptruns n incizura intercondilar, crend
aa-numitul semn al ligamentului ncruciat posterior (LP) dublu. Pacientul era
un schior alpin de talie olimpic, ce fusese, n antecedente. supus unei recon-
strucii a ligamentului ncruciat anterior (LA) i care suferise aceast leziune de
menisc n timpul competiiei. Tunelul i u~bul tibial nu au fost plasate suficient
de anterior fa de tibie, crend o gref de LIA nefuneional i lsnd genunchiul
instabil. Linia neagr superioar, ind icat de sgeata alb, este LP-ul real. Linia
neagr i nferioar, indicat de sgeata neagr, este ruptura de menisc n mner
de gleat" care s-a deplasat n incizur.
FIGURA 39-14 IRM coronal a genunchiului. ponderat T2. cu supresie a
grsimii. indicnd un semnal intensificat n jurul ligamentului colateral medial. cu
fibre ligamentare intact e. conform cu luxaia de grad I (sgeat). Pacientul era
un juctor de fotbal american ce suferise o leziune n valg a genunchiului cu laba
piciorului sprijin ferm pe sol.
Leziunile ligamentelor genunchiului
Stabilitatea genunchiului este asigurat de patrn liga-
mente. Ligamentele genunchiului cel mai frecvent lezate
sunt ligamentul colateral medial (LCM) i ligamentul
ncruciat anterior (LA). LCM .se ntinde de la condilul
femural medial la tibia medio-proximal i asigur rezis-
tena mpotriva forei n valg. Pacienii care se prezint
cu o luxaie de LCM ar putea descrie susinerea unei fore
brute n valg cu laba piciorului bine fixat pe sol. Acetia
vor fi adesea capabili s localizeze durerea la nivelul feei
mediale a genunchiului. Examenul clinic va evidenia sen-
sibilitatea prezent de-a lungul traseului LCM i un test de
solicitare n valg pozitiv. Dac pacientul se simte incon-
fortabil pentru testarea solicitrii n valg, dar apreciaz o
senzaie de fermitate la finalul Lraseului, leziunea este, cel
mai probabil, o luxaie de gradul 1, fr rupturi grosiere
de ligament (Figura 39-14). Dac linia articular medial
se deschide f r nicio restricie aparent, leziunea este o
luxaie de gradul 3, reprezentnd distrugerea comp l et a
ligamentului. n funeie de gradul leziunii ligamentare, ar
putea fi prezent o tumefiere medial a genunchiului, ns
efuziunea intraarticular este absent n luxaiile izolate de
LCM, deoarece LCM este extraarticular. Dei radiografiile
simple nu sunt, de obicei, utile n cazul unei leziuni izo-
late de LCM, radiografiile anteroposterioare i laterale sunt
utile pentru a elimina prezena unei leziuni osoase asoci-
ate. IRM este studiul imagistic de eleeie pentru evaluarea
LCM, dar, de regul, este obinut doar dac se suspecteaz
alte leziuni sau dac pacientul este un atlet de elit. Trata-
mentul iniial const, cel mai adesea, n utilizarea agresiv
de ghea i elevaie pentm a diminua tumefierea i dure-
rea. Un dispozitiv de imobilizare a genunchiului poate fi
utilizat timp de 1-2 sptmni pentru a asigura stabilitatea
articulaiilor i a permite iniierea formrii esutului cica-
tricea! reparator. Exerciiile blnde de flexie i extensie a
genunchiului sunt iniiate n primele 1-2 sptmni, iar
reluarea treptat a activitilor depline dup cum este tole-
rat se face n decursul a 1-4 sptmni, n funcie de seve-
ritatea leziunii. Rupturile izolate de LCM, chiar de gradul
3, necesit rar - dac necesit - o intervenie chirurgical.56
Rupturile de LA sunt cele mai devastatoare din punct
de vedere funcional, datorit rolului crucial al LA n sta-
bilitatea dinamic a genunchiului, mai ales n timpul acti-
vitilor care implic manevre dintr-o parte ntr-alta sau
brute. LA se ntinde de la peretele medial al condilului
femural lateral antero-medial, ctre creasta anterioar a
platoului tibial. LA restricioneaz deplasarea anterioar
a tibiei n raport cu femurul i rot~ia intern a tibiei n
raport cu femuru l. 110 Rupturile de LIA pot aprea ca rezul-
tat al leziunilor de contact say de non-contact. Dei dife-
rite mecanisme pot supune LIA riscului, persoana execut
adesea o rotaie pe o lab a piciorului bine fixat pe sol,
cu genunchiul n flexie i cvadricepsul puternic activat. 26
Pacientul va raporta adesea c aude sau simte un pocnet",
urmat de dezvoltarea unei efuziuni. Pacientul va descrie
i o senzaie de instabilitate a genunchiului, mai ales n
cazul activitilor de rsucire, cum ar fi schimbarea direc-
iei n timpul mersului. Revenirea n activitatea sportiv
poate fi dificil i asociat cu episoade repetate de instabi-
litate. n cazurile acute, durerea ar putea s nu fie un simp-
tom remarcabil. Atunci cnd o durere semnificativ e.ste
 CAPITOLUL 39 Afeciunile musculo-scheletice ale membrului inferior

prezent acut, poate sugera prezena unei leziuni asociate, leziunii. Ridicrile piciorului n poziie dreapt, executate
cum ar fi o contuzie osoas sau o ruptur de menisc. La exa- n imobilizatorul de genunchi, promoveaz activarea sigur
menul clin ic, este prezent, de obicei, o efuziune, iar testul a cvadricepilor i reduc dezvoltarea atrofiei. Tratamentul
sertarului anterior i testul Lachman dezv l uie o deplasare
anLerioar pronunat a tibiei n raport cu femurul. Testul
.Lachman este considerat a avea o mai mare sensibilitate
pentru detectarea deficienei de LA n comparaie cu Les-
rul senarului anterior. 146 Radiografiile simple pot arta o
efuziune. Prezena unei fracturi de mici dimensiuni prin
avulsie capsular a platoului tibial lateral este denumit
7actur Segond i este considerat patognomonic pentru
prezena unei rupturi de LA (Figura 39-15). 26 O TRM este
adesea obinut pentru a confirma diagnosticul clinic i a
cuta leziuni asociate, cum ar fi rupturile de menisc, leziu-
nile capsulare, alte leziuni ligamentare, contuzii osoase i
leziuni popliteale (Figura 39-16).
Managementul rupturilor acute de LIA include utiliza-
rea agresiv a gheii, elevaiei i compresiunii. Un dispozi-
tiv de imobilizare a genunchiului sau o protez suspendat
pentru genunchi poate fi utilizat() iniial pentru a asigura
stabilitatea. C!iele pot fi, de asemenea, utilizate la nevoie.
Exerciii l e timpurii, blnde, de flexie i extensie a genun-
chiului pot minimiza dezvoltarea redorii. Inhibarea cva-
dricepil or este aproape omniprezent dup rupturile de
FIGURA 39-1 S Radiografie anteroposterioar a genunchiului, indicnd o frac-
LA, iar atrofia acestei grupe musculare poate fi extrem de tur Segond de mari dimensiuni (sgeat), semnaliznd prezena unei rupturi de
pronunat chiar i la cteva sptmni de la producerea ligament ncruciat anterior.

FIGU~ 39-16 Exemple de rupturi ale ligamentului ncruciat anterior (LA) i de leziuni asociate. A. IRM sagital ponderat T I indicnd o ruptur de mediosub-
stan~ a LIA (sgeat). B, IRM sagital ponderat T I indicnd o ruptur de LIA de 1: partea proximal a atarii la femur (sgeat). C , IRM coronal ponderat T I
mlicnd o fractur de platou tibial fr deplasare, care era asociat cu o leziune de LIA O, Fractura nu a fost vizibil pe radiografiile iniiale. care erau normale.
 SECIUNEA 4 Aspecte ale diagnosticelor specifice

Leziunile colului postero-lateral

pe termen mai lung al rupturilor de LA depinde n prin-
cipal de nivelul dorit de activitate al pacientului. Indivizii
tineri sntoi care particip la sporturi cu manevre brute Colul postere-lateral al genuncl1iului a beneficiat de o
ar trebui s ia n considerare reconstrucia ligamentar atenie crescut n ultimul deceniu. Acesta este o regiune
pentru a crete stabilitatea genunchiului i a reduce an anatomic complicat, care include ligamentul colateral
sele de dezvoltare a osteoartritei posttraumatice dintr-un lateral, tendonul popliteu, capsula articular postere-late-
genunchi cronic instabil. 4 24 Indivizii sedentari sau indivi- ral, tendonul bicepsului femural, nervul peronier, capul
zii care particip n primul rnd la activiti cu deplasare lateral al gastrocnemianului, meniscul lateral i ligamentul
n fa, cum ar fi mersul pe jos i ciclismul, ar putea opta menisco-femural posterior. Lezarea oricreia sau tuturor
pentru reabilitarea agresiv, pentru a maximiza controlul acestor strncturi poate nsoi o luxaie sever de genunchi,
muscular al articulaiei, . Este, de asemenea, logic ca pacien- cum ar fi o ruptur de LA sau o dislocare de genunchi.
ii s urmeze reabilitarea agresiv i s amne reconstrucia Diagnosticarea exact a leziunilor colului postero-lateral
chirurgical dac nu se confrunt cu episoade de instabili- al genunchiului poate fi dificil, dar este important s se
tate i sunt dispui s evite impactul i activitile agresive asigure managementul complet al acestor tipuri de leziuni.
de tipul schimbare brusc a secvenelor deplasrii - pivo- lRM este util pentru a determina gradul interesrii struc-
tare. Majoritatea chirurgilor de genunchi recomand s se turale, iar evaluarea cl1irurgical precoce este important
atepte cel puin 1-2 sptmni nainte de reconstrucie pentru optimizarea rezultatelor.
pentru a le permite tumefierii i redorii s se diminueze.
Bursita prepatelar
Utilizarea protezelor func