Alte infecții pulmonare

Dragoş BUMBĂCEA, MD, PhD, MPH, FCCP

Clinica de Pneumologie
Spitalul Universitar de Urgenţă Elias
Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila

Pneumonia nosocomialA
Factori de risc ai HCAP

Etiologie
Bacterii sensibile la Ab
● S. pneumoniae
● H. influenzae
● MSSA
● Enterobacteriaceae
– E. coli
– K. pneumoniae
– Proteus
– Enterobacter
– Serratia marcescens

Curs no 6 Page 1
Bacterii multirezistente
● Ps. aeruginosa
● MRSA
● Acinetobacter
● Enterobacteriaceae
– Enterobacter
– Secretoare de ESBL
– K. pneumoniae
● Legionella
● Burkholderia cepacia
● Aspergillus

Mecanisme VAP
● Colonizare orofaringiană cu germeni patogeni
– Tratament antibiotic
– Reflux gastroesofagian
– Colonizarea gastrică bacteriană (tratamente antiacide)
● Transmitere de la alți pacienți colonizați (personal)
● Aspirația de volume mari de conținut orofaringian (peri-intubație)
● Microaspirație peri-balonaș traheal
● Alterarea rezistenței locale pulmonare

Diagnostic
● Clinic (Clinical Pulmonary Infection Score)
– Febră
– Leucocitoză
– Oxigenare
– Radiografie toracică
– Aspirat traheal (Gram + culturi)
● Culturi cantitative – prag diferit
– Aspirat endotraheal – 106 unități formatoare de colonii(UFC)/mL
– Prelevări protejate distale – 103 UFC/mL

Tratament empiric inițial

a. Fără risc MDR – una din:

● Cef3 (ceftriaxonă/cefotaxim)
● Moxi / Levo / Ciprofloxacin
● AminoP/inhibitor β-lactamază(amoxi/clavulanat)
● Ertapenem

Curs no 6 Page 2
 b. Cu risc MDR – asociere
● Β-lactamină antipiocianică:
– Cef3 (ceftazidim/cefepime)
– Piperacilină/tazobactam
– Imipenem
● Anti-Gram-
– Aminoglicozid(genta/tobra/amikacină)
– Cipro / Levofloxacină
● Anti-Gram+
– Vancomicină
– Linezolid

Prevenția VAP
 Evitarea / Scurtarea intubației orotraheale (VNI)
 Evitarea / Scurtarea tratamentului antibiotic
 Reducerea microaspirației peri-balonaș
 Controlul infecțiilor nosocomiale

Abcesul Pulmonar

AP reprezinta necroza și excavarea parenhimului pulmonar secundară unei infecții

microbiene
● Primar (80%) = fără o condiție pre-existentă /subiacentă
● Secundar
– Leziune pulmonară (de obicei poststenotic): tumoră pulmonară, corp străin
– Imunosupresie: infecție HIV, etc.

Etiopatogenie
I. AP primar_______________________________________________
● Factori de risc
– Colonizare gingivală cu bacterii anaerobe (gingivită / boalăparodontală)
– Aspirație
 Alcoolism, toxicomanie
 AVC acut sau sechelar
 Boli neuromusculare cu disfuncție bulbară
 Epilepsie
 Boli esofagiene: dismotilitate, stenoze (cancer), reflux gastroesofagian
● Microbiologie – deseori polimicrobiană
Anaerobi: Bacteroides, Peptostreptococcus, etc.
Streptococi microaerofili

Curs no 6 Page 3
● Localizare preferențială în zone declive (lobi inferiori, sau zone posterioare)

● Evoluție:
o Pneumonită (secreții gastrice)
o Pneumonie (fază incipientă)
o Necroză și cavitație în 7-14 zile

Manifestări clinice
● Inițial similare pneumoniei comunitare
 Debut insidios, evoluție trenantă
 Asociază astenie, anemie, transpirații nocturne
● Expectorație cu miros putrid (bacterii anaerobe, stadii avansate)
● Examen fizic: boală parodontală, posibil sindrom de condensare, uneori suflu amforic
● Anomalii legate de predispoziția la aspirație

Manifestări radiologice_______________________________________________
● Radiografie pulmonară
! Imagine cavitară cu nivel hidroaeric, pereți groși
● CT
– Diagnostic precoce al excavării
– Diagnosticul cauzei subiacente (abces secundar)
– Diagnostic diferențial

Abces pulmonar LSD

Curs no 6 Page 4
Diagnostic diferențial
● Piopneumotorax (cavitate, nivel hidroaeric)
– CT
– Management diferit
● Boli non-infecțioase cu leziuni pulmonare cavitare
 Infarct pulmonar
 Carcinom pulmonar periferic excavat
 Vasculite (boala Wegener)
 Chiste / bule pulmonare cu conținut lichidian

Diagnostic etiologic
● Examenul microbiologic al sputei
– Gram: bacili G- și coci G+
– Culturi aerobe sterile
● Culturi anaerobe din spută – rareori efectuate
● Investigații invazive – rareori efectuate

Tratament
 ● Clindamicină i.v. apoi oral
 ● Amoxi/clavulanat i.v. apoi oral
 ● NU metronidazol în terapie unică
 ● Posibil metronidazol asociat în tratamentul unei infecțiipulmonare cu suspiciune de
aspirație
 ● Durată: până la închiderea cavității pulmonare
 Minim 3-4 săptămâni
 ● Rezecția pulmonară în cazurile cu evoluție trenantă

Curs no 6 Page 5
II. Abces pulmonar secundar__________________________________

● Etiologie: S. aureus, bacili G- (K. pneumoniae, Ps.aeruginosa), Nocardia, Actinomyces, fungi

● Evoluție clinică mai rapidă și mai severă
● Diagnostic
– microbiologic mai agresiv
– al bolii subiacente
● Tratament țintit în funcție de rezultate bacteriologice
● Mortalitate mai mare

BronSiectazii
Definiție
● Dilatație ireversibilă a bronșiilor
● Prin distrugerea suportului elastic și muscular al pereteluibronșic

● Localizată / difuză
● Tipuri:
– Cilindrice
– Varicoase
– Chistice

Curs no 6 Page 6
Etiopatogenie
i. localizate
● Obstrucție intrinsecă
– Tumoră endobronșică
– Corp străin
– Stenoză congenitală (atrezie) / dobândită (postinfecțioasă)
● Obstrucție extrinsecă
 Adenopatie
 Tumoră pulmonară periferică
● Sechele posttuberculoase

ii. difuze
● Postinfecțioase
o Tuse convulsivă
o Pneumonii virale (rujeolă, varicelă)
o Micobacterioze non-tuberculoase
● Imunosupresie (infecții recurente)
 Hypogamaglobulinemie (uneori deficit IgA)
 Infecție HIV
 Post-transplant pulmonar (bronșiolită obliterantă
● Genetice
– Sindromul Kartagener
– Sindromul cililor imobili
– Deficitul de α1-antitripsină
– Fibroza chistică (mucoviscidoza)
● Boli autoimune / hiperimune
 Poliartrita reumatoidă, S. Sjogren, boli inflamatorii intestinale
 Aspergiloza bronhopulmonară alergică
● Aspirația recurentă
● Bronșiectazii de tracțiune
 Fibroza pulmonară idiopatică
 Fibroza pulmonară post-iradiere
● Idiopatică (20%)

Tablou Clinic_______________________________________________________
Cronic :
– Tuse cronică productivă
 Expectorație în cantitate mare, mucopurulentă
– Dispnee la efort, ulterior în repaus
– Scădere ponderală
– Raluri subcrepitante groase, sibilante/ronflante
– Hipocratism digital

Curs no 6 Page 7
Exacerbări:
 Febră/frisoane
 Creșterea cantității și purulenței expectorației
 Agravarea dispneei
 Apariția insuficienței respiratorii / insuficienței cardiace drepte

Radiografia pulmonară_______________________________________________
● Normală !
● Modificări discrete:
– accentuarea desenului pulmonar
– “linii de tramvai”
● Chiste, uneori cu nivel hidroaeric
● Fibroză pulmonară localizată cu atelectazie

Tomografia computerizată curezoluție înaltă

● Metodă diagnostică de referință
– A înlocuit bronhografia
● Anomalii:
 “linii de tramvai”
 semnul pecetei (bronșie > 1,5x arteră)
 absența diminuării distale a diametrului bronșiei (tubulare)
 îngroșarea peretelui bronșic
 impact mucoid
 chiste legate de arborele bronșic (+/- nivel hidroaeric)

Curs no 6 Page 8
HRCT

Alte investigații
● Etiologice
– Testul sudorii
– Mutații genetice (F508del)
● Consecințe funcționale
 Spirometrie (deseori pattern obstructiv), DLco
 Gazometrie arterială
● Examen microbiologic al sputei (colonizare)

Evoluție____________________________________________________________
● Prognostic variabil
 Cauză (fibroza chistică cu prognostic nefast)
 Frecvența exacerbărilor
● Declinul funcției pulmonare în bronșiectaziile difuze non-FC – similar cu celdin BPOC
● Complicații:
– Hemoptizii masive
– Exacerbări prin infecții recurente
– Denutriție, decondiționare fizică
– Insuficiență respiratorie cronică, cord pulmonar cronic
– Amiloidoză

Tratament__________________________________________________________
Igiena bronșică
1. Hidratare corecta
2. Mucolitice
 Alfa dornază – doar în fibroza chistică

Curs no 6 Page 9
 3. Aerosoloterapie
o Bronhodilatatoare
o Soluție salină hipertonă
4. Fizioterapie toracică
– Drenaj postural
– Tapotaj toracic și încurajarea tusei

Tratamentul exacerbărilor
● Antibiotic
– În funcție de antibiogramă
– Inițial empiric
● Amoxi/clavulanat / antipiocianic– 7-14 zile
● Oxigenoterapie, VNI?
● Igienă bronșică

*Alte tratamente
a. Embolizare bronșică
b. Rezecție pulmonară
– Bronșiectazii localizate
– Complicații importante: hemoptizie masivă / repetatăsau infecții recurente
c. Transplant bi-pulmonar

**Prevenția exacerbărilor
– Tratament antibiotic periodic / alternativ
 Oral (ciprofloxacină)
 Aerosoli (tobramicină, ciprofloxacină?)
 i.v.
– Tratament cronic cu macrolide (3/săpt., 6-12 luni)
 Scade rata exacerbărilor, încetinește declinul funcțieipulmonare
 Crește rata rezistenței bacteriene la antibiotice

Curs no 6 Page 10