Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Studiul Ficatului PDF
Studiul Ficatului PDF
MODUL INTEGRATIV
PENTRU STUDIUL FICATULUI
2
Despre această carte
3
materialul primar de suport pentru abordarea didactică a problematicii hepatice
într-o cheie modulară multi-disciplinară, în sensul tendinţelor către curricule
medicale integrative şi chiar non-liniare. Astfel, cartea de faţă şi cuprinsul şcolii de
vară se constituie într-un bun exemplu şi prim exerciţiu referitor la posibilitatea,
avantajele şi limitele introducerii unor module de studiu inter-disciplinar cu
integrare avansată teoretic-practic şi fundamental-clinic. Sursele bibliografice şi
mai ales experienţa şi nivelul profesional şi academic al autorilor sunt garanţia
acurateţei, calităţii şi utilităţii acestui volum. Mai mult, indiferent de calea pe care
va evolua reforma curriculară în şcolile medicale din România, cartea devine un
bun instrument de lucru pentru studenţi şi cadre didactice, care pe lângă informaţia
conţinută oferă şi o altă modalitate de abordare a studiului ficatului.
4
CUPRINS
CAPITOLUL I.
PROCEEDING DE ANATOMIE MACROSCOPICĂ
ŞI DISECŢIE A FICATULUI 9
CAPITOLUL II.
PROCEEDING DE HISTOLOGIE ŞI HISTOPATOLOGIE HEPATICĂ 58
CAPITOLUL III.
PROCEEDING DE FIZIOLOGIE HEPATICĂ 77
CAPITOLUL IV.
PROCEEDING DE FIZIOPATOLOGIE HEPATICĂ 96
CAPITOLUL V.
EVALUĂRI BIOCHIMICE UTILE
ÎN EXPLORAREA HEPATICĂ 109
CAPITOLUL VI.
PROCEEDING DE FARMACOLOGIE GENERALĂ A FICATULUI 126
CAPITOLUL VII.
ABILITĂȚI CLINICE DE BAZĂ 142
CAPITOLUL VIII.
MODUL INTEGRATIV PENTRU STUDIUL FICATULUI
SIMULARE CLINICĂ 164
CAPITOLUL IX.
ABILITĂȚILE DE COMUNICARE ÎN MEDICINĂ-
PREMIZĂ A SUCCESULUI RELAȚIEI MEDIC-PACIENT 174
CAPITOLUL X.
SEMIOLOGIA FICATULUI 179
5
CAPITOLUL XI.
MANIFESTĂRI DERMATOLOGICE ÎN BOLILE HEPATICE 194
CAPITOLUL XII.
METODE UZUALE IMAGISTICE
ÎN EXPLORAREA AFECŢIUNILOR HEPATICE 202
CAPITOLUL XIII.
SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A FICATULUI 210
CAPITOLUL XIV.
EPIDEMIOLOGIA BOLILOR INFECŢIOASE
ŞI NEINFECŢIOASE ALE FICATULUI 325
CAPITOLUL XV.
PATOLOGIA INFECȚIOASĂ A FICATULUI 366
CAPITOLUL XVI.
BOLILE FICATULUI CA PROBLEMĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ 390
6
AUTORI
7
Prof. Dr. Doina Azoicăi, Disciplina de A.P.S.S. și Epidemiologie
Prof. Dr. Carmen Mihaela Dorobăț, Disciplina de Boli Infecțioase
Conf. Dr. Cătălina Mihaela Luca, Disciplina de Boli Infecțioase
Șef de lucrări Dr. Carmen Manciuc, Disciplina de Boli Infecțioase
Asist. Dr. Andrei Vâță, Disciplina de Boli Infecțioase
Asist. Dr. Laura Ghibu, Disciplina de Boli Infecțioase
Conf. Dr. Odetta Duma, Disciplina de Sănătate Publică și Management Sanitar
8
CAPITOLUL I
9
Convențional, trisegmentarea intestinului primitiv endodermic a fost inițial
corelată cu teritoriile de distribuție ale axelor viscerale aortice abdominale (celiacă,
mezenterică superioară și mezenterică inferioară). Studiile experimentale au
demonstrat că limitele regionale endodermice, urmărite cranio-caudal, depind de
trăsăturile de expresie homeogene segmentare, exprimate înaintea dezvoltării acestor
vase.
Din stadiile precoce ale dezvoltării embrionare este prefigurată locația
virtuală, normală (sau nu) a viscerelor gastro-intestinale, prin teritorii de expresie
genică specifică.
Se consideră că achiziționarea identității regionale cranio-caudale a celor trei
foițe tisulare primitive (din perioada gastrulației) are loc sub acțiunea unor semnale
moleculare provenite din linia primitivă și nodulul primitiv (Hensen),
„organizatorul” morfogenezei embrionare umane.
Experimental s-a constatat că majoritatea celulelor epiblastice și ale liniei
primitive sunt pluripotente și că devenirea lor virtuală este specificată prin
interacțiunile intercelulare produse în timpul migrării lor sau precoce, după sosirea
la destinația finală (potențialitate prospectivă).
Mezodermul lamei laterale (nesegmentat) se scindează (ziua 16-17) în cele
două foițe, ventrală, viscerală, splanhnopleurală asociată endodermului (ea va da
naștere corionului, submucoasei, muscularei și seroasei viscerale), și dorsală,
somatică, somato-pleurală, asociată ectodermului (aflată la originea seroaselor
parietale peritoneală, pleurală, pericardică și a unor părți din musculatura
supraiacentă).
Tubul intestinal endodermic este inițial suspendat, pe linia mediană, la
peretele abdominal posterior printr-un mezou sagital dorsal. Între marginea
anterioară a intestinului anterior (esofag abdominal distal, stomac, duodenul
proximal) și peretele abdominal antero-lateral primitiv se află mezogastrul ventral
(porțiune caudală, pars mezenterica a septului transvers). Limita sa caudală
corespunde porții intestinale anterioare (porta intestinalis anterior), marginea
cranială a coletului veziculei ombilicale/ viteline, locația de unde (din endodermul
vaterian/ ampula sau foseta duodenală primitivă, ca punct fix) va lua naștere
mugurele hepatico-cistico-pancreatic.
Nașterea și migrarea celulelor crestelor neurale se produce după un gradient
cranio-caudal, de la zona mezencefalică primitivă până la extremitatea caudală a
tubului neural spinal. Celulele migrate din materialul crestelor neurale formează
sistemul nervos (autonom) enteric (submucos, mienteric și enteric terminal).
Sistemul nervos enteric își are originea din crestele neurale vagale (care
colonizează, cranio-caudal intestinul primitiv subdiafragmatic, de la esofag la rect)
și lombosacrale (apartenente celor două segmente ale tubului neural formate prin
procesele de neurulație primară și secundară, și care colonizează acest teritoriu
parietal digestiv în direcție caudo-cranială).
10
Regionalizarea endodermului tractului gastro-intestinal are ca substrat
decisiv interacțiunea dintre foițele germinale primordiale și tripla conexiune (ecto-,
mezodermul realizează acțiuni inductiv-permisive asupra endodermului).
Proximitatea mezodermului cardiogenetic caudal induce, în endodermul
intestinului ventral adiacent, exprimarea markerilor hepatici (albumină și
alfafetoproteină).
În endodermul dorsal, non-hepatic, expresia acestor markeri este reprimată
de mezo- și ectodermul dorsal supraiacent.
11
douăsprezecea a vieții intrauterine iar excreția în duoden începe din săptămâna a
treisprezecea.
Prenatal, odată cu transferarea majoritară a funcției hematopoetice către
organele periferice, hepatocitele dobândesc trăsăturile maturizării lor funcționale (de
metabolizare și detoxifiere). Citoproliferarea hepatocitelor diminuează gradual
postnatal, cu posibilă reactivare prin intervenția factorilor exogeni Egf și a factorului
de creștere hepatocitară. Ficatul este un viscer unic prin capacitatea proliferativă și
regenerativă a hepatocitelor mature (și mai puțin a celulelor sușă hepatice) în situația
unei amputări hepatice parțiale (traumatice sau chirurgicale).
Din mezoderm iau naștere celulele hematopoetice și Kupfer, țesutul
conjunctiv stromal și ductal biliar intra- și extrahepatic, capsula fibroasă, seroasa
hepatică, ligamentul falciform, omentul mic și capilarele sinusoide.
Dacă există o inducție reciprocă între ficat și ansa cardiacă, respectiv, endo-
și mezodermul hepatogenerator, markerul interrelației morfogenetice hepato-
diafragmatice îl constituie „area nuda”/ pars affixa, zona de contact intim și
continuitate stromală cu centrul tendinos frenic (pars diafragmatica a septum-ului
transvers).
Sistemul venelor viteline (cu originea din capilarele veziculei ombilicale și
formator al unei mari părți din rețeaua vasculară a intestinului în curs de dezvoltare
și a derivaților săi) este la originea sinusoidelor hepatice, sistemului port și a
porțiunii terminale, interhepato-cardiace, a venei cave caudale.
Sistemul nervos enteric (format din celule gliale, neuroni a-, eferenți și
interneuroni) controlează peristaltismul intestinal, fluxul sanguin digestiv, procesele
de secreție/ absorbție și funcția endocrină. El are capacitatea specifică de a-și
exercita activitatea neuronală integrată autonomă în absența controlului sistemului
nervos central (motiv pentru care este considerat un „al doilea creier” sau „creier
gastro-intestinal”).
12
2. ANATOMIA FICATULUI
Definiție
După Voiculescu B., „ficatul prezintă o structură morfo-funcțională
complexă, determinată de interpătrunderea triadei sistemelor porto-bilio-arteriale
aferente și venoase eferente.” Hepar (în N.A.), liver, leber, foie, denumirea acestui
viscer provine din termenul latin ficatum.
Ficatul prezintă următoarele particularități:
este cea mai voluminoasă și complexă glandă a corpului uman
este anexată tubului digestiv, interpusă între sistemele venoase port și cav
inferior
are o structură parenchimatos-vasculară
moale și ușor depresibil, prezintă o plasticitate specifică (dobândește
forma spațiului care i se oferă), fapt permisiv modelării suprafeței sale de
către organele adiacente care îi lasă diverse amprente sau impresiuni
asigură numeroase funcții biologice (o gamă largă de activități
metabolice necesare homeostaziei, nutriției și apărării imunitare) și
secretă bila
viscer indispensabil vieții, el poate face obiectul transplantării hepatice,
parțiale sau totale
în condițiile unor factori nutriționali normali, odată cu procesul de
îmbătrânire, ficatul se atrofiază natural iar fluxul sanguin, factor
important în metabolizarea medicamentelor, se diminuează progresiv.
Situare. La embrion, ficatul este situat median și format din doi lobi,
simetrici, drept și stâng, la nou-născut, ocupă 2/5 din cavitatea abdominală, iar la
adult devine un viscer asimetric, cu lobul clasic drept dominant dimensional (cu 3/4
ale glandei situate la dreapta coloanei vertebrale).
Greutate. În săptămâna a zecea de dezvoltare, greutatea ficatului reprezintă
10% din cea a corpului, la nou-născut, 5% (150 g), iar la adult, 2-3% (1,4 - 1,8 kg la
bărbat și 1,2 - 1,4 la femeie), la care se suplimentează masa sanguină de 700 - 900
ml. Ficatul atrofiat are cca. 1000 g.
Culoarea este variabilă situațional, roșie-brună (neuniformă, granitată, cu
particularități cromatice diferite pentru părțile centrală și periferică ale lobulului
13
hepatic) pentru ficatul funcțional, roșie-violacee pentru ficatul hipervascularizat sau
galbenă în degenerescența grăsoasă; la cadavru, culoarea este roșie-verzuie palidă.
Forma glandei este variabilă individual (tip constituțional, vârstă, sex,
conformație a bazei toracelui, valoarea presei abdominale și gradul predominant de
dezvoltare, transversal sau vertical). Examinat în loja sa, după laparotomie și la
cadavru, ficatul este în cea mai mare parte mascat de pereteele condro-costal distal
(excepție porțiunea sa epigastrică). Extras din lojă și etalat pe o suprafață plană
orizontală, ficatul are forma unui hemiovoid, cu marea extremitate orientată spre
dreapta. Este divizat în doi lobi, drept (voluminos, rotunjit) și stâng (efilat) separați,
pe faţa diafragmatică, prin inserția ligamentului falciform și fisurile ligamentelor
hepatice rotund și venos.
Lobul drept reprezintă 70% din masa hepatică.
La subiectul de tip „frontal”, lobul stâng este minidimensionat, cu cel drept și
cel pătrat, mai voluminoși, iar la cel de tip „sagital”, invers.
Volumul ficatului este variabil în funcție de vârstă, sex, variațiile fluxului
sanguin (repleție/depleție), lungimea segmentelor de absorbție digestivă și,
eventuala condiție patologică. Ficatul este voluminos și turgescent în patologia
cardio-pulmonară care favorizează staza venoasă în teritoriul cav inferior.
El prezintă un volum diminuat dacă vena portă este comprimată pre- sau
intrahilar sau dacă subiectul a decedat printr-un sindrom hemoragic exanguinant.
Dimensiunile ficatului sunt dificil de precizat, pentru că variază cu status-ul
fiziologic sau patologic; în mod normal, diametrul frontal (lungimea medie) este de
28 - 30 cm, cel sagital (grosimea medie) este de 16 - 20 cm, iar cel vertical, de 8 - 10
cm la nivelul lobului drept, și 3 - 4 cm, la nivelul lobului stâng.
Corelat cu morfologia toracică și tipul respirator, ficatul este „bombat” la
femeie. În acest caz, diametrul vertical ajunge la 10 - 12 cm pe partea dreaptă, iar
abordul chirurgical este mai dificil; la persoanele cu ficatul „plat”, diametrul vertical
hepatic drept poate diminua până la 5 cm (cu augmentarea compensatorie a valorilor
diametrelor frontal și sagital).
Consistență. Ferm la palpare și mat la percuție, ficatul are o coeziune slabă
(parenchim cu particularități de sutură în patologia traumatică).
Moale, puțin elastic și friabil, țesutul hepatic permite, prin plasticitatea sa,
formarea amprentelor de suprafață ale organelor adiacente (diafragmatice ca pliuri
sagitale, evidente la femeie, reno-suprarenală, colică dreaptă, gastrică, esofagiană,
cardiacă, duodenală, vertebrală și costale).
Poziția ficatul este variabilă cu tipul constituțional, poziția corpului (orto-,
clinostatism/ de-, pro-, laterocubit), ținuta corpului (extensie, flexie, înclinare
laterală) și mobilitatea respiratorie (în inspir poziție oblică, iar în expir poziție
transversală).
14
2.1.2. Conformația exterioară și anatomia raporturilor
Ficatul adultului, viu sau fixat prin formolizare, are, pe secțiunea sagitală, o
formă trigonală. După extragerea din loja sa, pe masa de autopsie, consistența lui
specifică nu permite definirea precisă a formei viscerului.
Segmentul venei cave, împreună cu lobul caudat al lui Spiegel, aderente la
fața caudală a viscerului autopsiat, sunt ascensionate și plasate pe versantul dorsal al
feței diafragmatice pe ficatul „in situ”.
Standring Susan, Ellis H., Healy J. C. îi recunosc ficatului cinci suprafețe,
patru pe fața cranială și una pe fața caudală. Clasic şi contemporan, fețele ficatului
sunt cranială și caudală.
15
are raporturi transdiafragmatice cu baza pleuro-pulmonară stângă, ventriculii, parțial
stâng, cel drept și pericardul.
- Suprafața dreaptă (a lobului hepatic drept intraperitoneal și convex în toate
sensurile), are raport, mediat de hemidiafragmă, cu baza pleuro-pulmonară
ipsilaterală (o pleurezie bazală dreaptă poate mobiliza caudal ficatul la fel cum un
abces hepatic excentric poate fistuliza ascendent în spațiul pleural; proximitatea
pleuro-hepatică dreaptă explică frecvența plăgilor toraco-abdominale care
interesează uneori concomitent pleura, plămânul, difragma, peritoneul și
parenchimul hepatic). La acest nivel, lobul drept poate prezenta amprente costale.
- Suprafața dorsală este formată din porțiunea extraseroasă delimitată de
ligamentele coronar, trigonale și peritoneul lobului caudat, între omentul hepato-
gastric, la stânga și mezoul ligamentar hepato-cav, la dreapta. Are înălțimea maximă
de 6 - 10 cm, în partea mediană, cu descreșterea rapidă spre cele două extremități și
lărgimea (axul frontal) de 14 - 19 cm. Este o suprafață concavă transversal,
deprimată în partea mijlocie, unde proemină corpurile vertebrelor toracice IX, X, XI
și, uneori, XII, alături de planul vascular aortico-cav și esofagul abdominal. Versant
fără formă geometrică precisă, trigonal sau elipsoidal, acesta cuprinde trei sectoare
delimitate de fisura longitudinală a ductului venos aranţian, spre stânga, şanţul venei
cave spre dreapta, și dispoziția cruciformă divergentă a pliurilor peritoneale care îl
încadrează:
○ cranial, ligamentul falciform, dedublat posterior în foițele dreaptă și
stângă, continuate lateral și medial cu plicile coronare superioare omonime și
○ caudal, inserția hepatică a omentului mic, continuat prin foițele sale cu
plicile coronare inferioare, dreaptă și stângă.
Adițional apariției cavității entero-hepatice (ca arie de citoliză apoptotică) pe
flancul drept al mezogastrului dorsal, în anatomia dezvoltării intestinului anterior,
porțiunea retrohepatică a mezogastrului ventral este clivată în două structuri seroase,
omentul gastro-hepatic la stânga și mezoul, virtual ligament hepato-cav, la dreapta,
între care se va dezvolta ulterior lobul caudat. Expansiunea fantei de clivaj (viitor
vestibul al bursei omentale) remodelează inserția omentului mic.
În partea dreaptă se află şanţul longitudinal dreapt, al venei cave caudale
(uneori transformată în canal de către o langhetă de parenchim hepatic), cu câteva
vase aberante pe fața sa posterioară. În partea stângă a lobului caudat se găsește
fisura longitudinală stângă, a canalului venos (al lui Arantius), obliterat fibros cu
foițele omentului mic inserate pe marginile sale.
16
sectorul mijlociu, al lobului caudat (eminența portă posterioară), are forma
patrulateră, cu axul dominant vertical; caudal, acesta se divide în cele două procese
tuberculare, papilar, spre stânga, și caudat, spre dreapta. Raporturile lobului caudat
(aflat proximal recessus-ului cranial al bursei omentale) sunt cu artera aortă,
trunchiul celiac și plexul omonim spre stânga, amprenta venei cave inferioare spre
dreapta, marginea cranială a pancreasului și mica curbură gastrică caudal. Acest lob
este circumscris de „coroana vasculară” formată cranial de prelungirea dreaptă a
ductului venos, caudal de hilul hepatic aferent, spre stânga de aortă și trunchiul
celiac, iar spre dreapta de vena cavă inferioară;
sectorul dorsal stâng, aflat la stânga fisurii aranţiene, cu dimensiuni reduse
care diminuează progresiv spre ligamentul trigonal stâng, prezintă amprentele
esofagului abdominal și fundus-ului gastric, cu cele două trunchiuri nervoase vagale
și omentul mic proximal. Raportat la conținutul celor două compartimente truncale
secționate de mușchiul diafragma, torace și abdomen, ficatul se comportă ca „viscer
toracic” prin fața cranială și ca „viscer abdominal” prin cea caudală ( Fig. 1, 2).
17
Fig. 1. Faţa diafragmatică şi marginea inferioară a ficatului:
1. ligament falciform; 2. ligament rotund; 3. colecist (aspect intraoperator clasic),
Colecţia Clinicii I Chirurgie, Iaşi
18
Cele două versante (anterior și posterior) ale şanţului transversal sunt
marcate de liniile de reflectare hepatică ale seroasei bilaminate a omentului hepato-
gastro-duodenal.
19
extremității anterioare a fiecărui şanţ sagital. Cea dreaptă, cistică, corespunde
fundus-ului veziculei biliare la intersecţia cu marginea inferioară a ficatului.
20
2.1.3. Morfologia ficatului
21
Parenchimul ficatului se particularizează prin toleranță la supurațiile
endohepatice și capacitatea remarcabilă de regenerare (cicatrice albă sau calcificată
intraglandular, cu depresiune superficială deasupra unui depozit fibros sau
fibrocalcar, ca vestigii ale focarului supurativ resorbit sau exteriorizat).
22
drepte şi stângi (fuzarea dorsală a unei piocolecţii suprahepatice stângi infiltrează
ţesutul conjunctiv retroperitoneal).
Spaţiile infrahepatice sunt:
drept (subhepatic, hepato-duodeno-colic, punga lui Morison), comunicant cu
şanţul parieto-colic drept, bursa omentală prin hiatus-ul Winslow şi spaţiul
suprahepatic drept;
stâng, reprezentat de bursa omentală şi spaţiul pregastric.
23
În proiecția dorsală, geometria ariei hepato-parietale este tot rectangulară,
dar cu un contur mai regulat. Limita caudală de proiecție (concavă inferioară),
urmărită de la dreapta spre stânga, pornește din partea mijlocie a spațiului XI
intercostal, intersectează coloana vertebrală la înălțimea discului intervertebral XI -
XII, și urcă în spațiile intercostale stângi IX sau VIII la 4 - 5 cm stânga față de linia
mediană dorsală (margine stângă de proiecție). De aici, își continuă direcția spre
dreapta, devenind limită cranială de proiecție; concavă, aceasta trece spre dreapta la
înălțimea vertebrei toracice IX, urmează axul coastelor IX sau VIII și coboară
tangent cu peretele toraco-abdominal lateral drept (margine dreaptă de proiecție). În
aria hepato-parietală dorsală se suprapune zona aperitoneală de proiecție a ficatului
(a ligamentelor coronar şi hepato-frenic). Partea dorsală a ficatului acoperă parțial
rinichiul drept, motiv pentru care matitatea celor două viscere se confundă.
În proiecția laterală, aria hepato-parietală are formă neregulată, ovoidală;
limita sa cranială corespunde coastei a VII-a, pe linia axilară mijlocie și celui de-al
patrulea spațiu intercostal pe linia medioclaviculară dreaptă. Insinuarea înaltă a
marginii caudale, subțiri, a lobului pulmonar drept în recessus-ul pleural, nu
reprezintă un obstacol pentru determinarea matității hepatice.
Pe fața sa diafragmatică, ficatul este format din cei doi lobi clasici, drept și
stâng, iar pe fața viscerală din patru lobi, stâng, drept, pătrat și caudat (separați prin
sistemul triscizural).
Structura funcţională nu corespunde cu cea anatomică a lobilor clasici.
Segmentaţia omologată de N. A. împarte ficatul astfel: lobul hepatic drept
(cu sectoarele anterior şi posterior), lobul hepatic stâng (cu sectoarele medial şi
lateral), lobul pătrat face parte din lobul stâng, iar lobul caudat aparţine ambilor lobi.
Couinaud (1957) a definit rațional și detaliat sistematizarea citoarhitectonicii
hepatice în teritorii funcționale. El propune următorul model de segmentaţie:
hemificatul drept cu sectoarele lateral-drept (segmentele 6 anterior şi 7 posterior) şi
paramedian-drept (segmentele 5 anterior şi 6 posterior) şi hemificatul stâng, cu
sectorul lateral stâng (segmentul 2) şi paramedian stâng (segmentul medial 4,
clasicul lob pătrat). Segmentul lateral 3 reprezintă partea anterioară a lobului stâng.
Lobul dorsal, caudat, este segmentul 1.
Suportul anatomic îl constituie modelul constant de distribuție intrahepatică
dicotomică, anterioară și posterioară a triadei portale (cu vena portă element
director) în plan transversal (criteriu de segmentare portală transversală) și al
topografiei sistemului venelor eferente, superioare, ascendente, convergente „în
24
evantai”, cu vârful la vena cavă (criteriu sagital de segmentare venoasă hepatică).
Fiecare segment este aferentat de către un pedicul glissonian portal de ordin terțiar.
Conferința de la Brisbane a I.H.P.B.A. (www.ihpba.org) din anul 2000, a
luat în discuție reconsiderarea terminologiei segmentării hepatice, utilizate în
învățământ și practica medicală, introducând termenul de „anatomie secțională”. Se
păstrează termenii de „(hemi-) ficat drept” și „(hemi-)ficat stâng” (din terminologia
franceză) în locul celor de „lobi”, drept și stâng (ai terminologiei anglo-saxone).
„Sectoarele” devin „secțiuni”, iar termenul de „segment”, inclusiv numerotarea cu
cifre arabe, de la 1 la 8 a lui Couinaud, se păstrează. Conform terminologiei
Brisbane, planurile „scizurale” devin „intersecționale”, toate fără corespondență
anatomică pe suprafața ficatului:
Planul intersecțional stâng, al venei hepatice stângi (al scizurii portale stângi,
incidentale, porto-ombilicale sau hepato-portale), parcurs de vena hepatică stângă,
este trasat prin linia hepato-cavă (cranio-caudal, de pe flancul stâng al ligamentului
falciform spre fisura ligamentelor rotund și aranțian) sub un unghi de 45º-50º cu
planul orizontal.
Planul este situat la stânga inserției hepatice a ligamentului falciform. În
ficatul stâng, planul intersecțional separă secțiunile, medială (reprezentat de
segmentul 4 cu două teritorii „subsegmentare”, cranial și caudal, notate cu 4a și,
25
respectiv, 4b de unii autori) și laterală (cu segmentele stângi, 2 posterior și 3
anterior).
Cele patru secțiuni sunt aferentate de ramuri secționale ale triadei portale,
anterioare și posterioare, drepte, mediale și laterale, stângi. Pediculii glissonieni
drept și stâng se continuă cu cei secționali și segmentari (Fig. 4, 5, 6, 7).
Pe fața diafragmatică, numerotarea segmentelor este urmărită, de pe flancul
stâng al ligamentului falciform, în sens orar, de la 2 la 8, iar pe cea viscerală, de la
nivelul lobului caudat în sens antiorar, de la 1 la 7.
Segmentul 8 se proiectează doar pe fața diafragmatică a ficatului.
Ficatul posterior (lobul caudat) corespunde segmentului 1, uneori, subdivizat
în 1 drept și 1 stâng. Acesta se proiectează doar pe fața viscerală a ficatului.
26
Fig. 5. Segmentaţia ficatului
Linia Cantlie, punctată (aspect intraoperator laparoscopic),
Colecţia Clinicii I Chirurgie, Iaşi
27
Fig. 6, 7. Aspecte echografice ale segmentaţiei hepatice
Colecţia Clinicii de Radiologie, Iaşi
28
2.3.2. Anatomia chirurgicală a ficatului
29
Fig. 9. Tranşa de secţiune hepatică dreaptă
Colecţia Clinicii a II-a Chirurgie, Iaşi
30
Fig. 11. Piesa de rezecţie –
aspect macroscopic secţional al hepatomului drept (aspect intraoperator clasic),
Colecţia Clinicii a II-a Chirurgie, Iaşi
31
pe linia medioclaviculară dreaptă, iar omentul mic și fisura ligamentului venos sunt
dispuse în plan frontal.
Se consideră că, „in vivo”, față de „ex-vivo”, ficatul este extins prevalent
sagital și nu transversal.
32
Lobul caudat și hilul portal separă cele două jumătăți asimetrice ale ficatului,
iar planul intersecțional drept este orizontala care corespunde coastelor VII și VIII.
Planul intersecțional median separă „ficatul drept”, situat posterior și la
dreapta (cu secțiunile anterioară și posterioară) de „ficatul stâng”, situat anterior și la
stânga (cu secțiunile medială și laterală) toate bine diferențiate pe C.T. Planul
intersecțional stâng (parasagital sau sub un unghi de 45º cu verticala) este aparent la
nivelul ligamentului rotund (Fig. 12, 13, 14).
Ficatul este studiat în loja sa, pe cadavrul neeviscerat, după practicarea unei
incizii infracondrocostale „în gură de cuptor”. Pentru poziția operatorie, plasarea
sublombară a unui rulou degajează marginea inferioară a ficatului de rebordul
condro-costal, iar pentru poziția de disecție, prin plasarea declivă a membrelor
pelvine și bazinului, este mobilizată caudal masa intestinală.
33
ficatul este fixat la peretele abdominal posterior și mușchiul diafragma, prin
suprafaţa sa aperitoneală (area nuda, pars affixa), printr-un țesut conjunctiv dens,
hepato-frenic (structură ligamentară, după unii autori), între capsula fibroasă și
foliola dreaptă a centrului frenic.
Pars affixa are raport, mediat de diafragmă, cu recessus-ul pleural posterior
și spațiile intercostale paravertebrale drepte IX, X, XI. În proiecție parietală
posterioară, ea corespunde hemitoracelui drept în spațiul XI intercostal la dreapta
vertebrelor toracice X și XI. Abordul chirurgical prin spațiul X (sau după rezecția
prudentă a coastelor X sau XI, pararahidian dreapta) permit accesul extraperitoneal
local.
2.4.2.1. Ligamentul coronar, veritabil ligament hepatic, cu rol principal în
suspensie și fixare, funcționează ca o „balama” orizontală în timpul dinamicii
respiratorii. El este format din țesutul conjunctiv hepato-frenic, „scheletul”, și cele
două foițe peritoneale reflectate la periferia ariei nuda. Suprafața trigonală,
elipsoidală sau rotunjită, pars affixa are axul major transversal de 8-12 cm și
înălțimea de 3-6 cm. În ansamblu, ligamentul coronar este alungit transversal, are
înălțimea de 4-5 cm, iar cele două reflectări peritoneale de pe circumferința coroanei
de țesut conjunctiv formează plicile coronare superioară și inferioară (Grégoire).
Cea superioară (divizată în două segmente, drept și stâng, de către foițele
ligamentului falciform) și cea inferioară (bisegmentată drept și stâng, de șanțul
ligamentului venos) se continuă, fiecare, cu seroasa care tapisează peretele
abdominal posterior. Alți autori grupează plicile coronare în ligamente coronare
drept și stâng.
La nivelul lobului hepatic drept, peritoneul prerenal se reflectă de pe fața
posterioară a ficatului, pe conturul caudal al ariei nuda. Aici, țesutul conjunctiv al
ligamentului coronar este în continuitate cu atmosfera celulogrăsoasă prerenală, iar
cranial, prin hiatus-ul costo-diafragmatic, cu țesutul celular subpleural. Pe partea
stângă, seroasa urcă pe flancul corespunzător al venei cave și tapisează partea
cranială a lobului caudat. La acest nivel, peritoneul formează seroasa peretelui
posterior al bursei omentale.
34
2.4.2.3. Ligamentul falciform (suspensor sau marea „coasă” peritoneală)
normal, este un sept neplicaturat, oblic, dorso-ventral, medio- sau parasagital, între
fața cranială a ficatului, cea hepatică a diafragmei și peretele abdominal
supraombilical. El prezintă pentru studiu forma trigonală, două fețe, trei margini și
un vârf trunchiat pe flancul ventral stâng al venei cave.
Dintr-o poziție inițial sagitală, după dezvoltarea prevalentă dreaptă a glandei,
ligamentul este reclinat oblic spre stânga, cu fața stângă aplicată pe convexitatea
hepatică și cea dreaptă orientată spre cupola diafragmatică. Marginea diafragmatică,
convexă, se inserează de la ombilic și peretele abdominal anterior, proximal liniei
mediale, pe fața inferioară a diafragmei până la foița peritoneală cranială clivată a
ligamentului coronar.
Marginea hepatică, concavă, o continuă pe precedenta și se inseră, dorso-
ventral pe fața cranială a ficatului, până la incizura ligamentului rotund (după o linie,
hepato-ombilicală, care unește mijlocul venei cave inferioare cu incizura
ligamentului rotund).
Marginea sa liberă, baza, urmează un traiect oblic ascendent ventro-dorsal
drept, între ombilic și incizura omfalică. Rotunjiă și moale, ea flotează liber în
cavitatea peritoneală.
Conține între foițele sale (subțiri, translucide și coalescente) ligamentul
rotund (vestigiu de obliterare parțială a venei ombilicale stângi), și țesut celulo-
grăsos cu câteva vene porte accesorii, arteriole și limfatice (cu drenaj ascendent
transdiafragmatic retroxifoidian) în spațiul dintre ele. Posterior, spațiul trigonal
crește progresiv, până la 15-20 mm lărgime, cu baza orientată spre vena cavă.
Falciformul este un ligament vascular, cu înălțimea de 2-5 cm, cu rol accesor în
suspensia ficatului. El contribuie la limitarea motilității laterale a glandei în raport
cu hiperdistensia gastrică și deplasările masei viscerale abdominale, odată cu
schimbarea poziției corpului.
35
se delimitează un spațiu, fosetă hepato-renală, comunicantă posterior cu foseta
diverticulară hepato-cavă.
- Inconstant, există o prelungire stângă a porțiunii transversale a omentului mic
(de 4 - 6 cm) împreună cu care delimitează un mic recessus deschis spre stânga.
36
Structură neomogenă, acest oment este format din:
pars condensa (Told), spre stânga, rezistentă, fibroasă și întărită pe marginea
sa eso-gastro-duodenală de filetele nervoase, „în evantai”, ale nervului vag
stâng;
pars flacida, în porțiunea mijlocie, transparentă, subțire, cu cele două foițe
nerecognoscibile, flotantă și, uneori, perforată, are formă triunghiular-
ovalară, cu vârful hepatic și baza pilorică. Este o posibilă cale de acces spre
vestibulul bursei omentale;
pars vasculosa, ligamentul hepato-duodenal, aflat pe marginea liberă a
omentului, își reconstituie consistența prin pediculul portal pe care îl conține.
37
Rochart) a feței viscerale a ficatului, este expusă regiunea subhepatică și segmentul
hepato-duodenal al pediculului portal. Acesta proemină în marginea dreaptă a
omentului hepato-eso-gastro-duodenal (pe o înălțime de 8-10 cm, cu grosimea de 2
cm) și are aspect opac, în contrast cu aria transparentă, preceliacă, pars flacida, din
porțiunea mijlocie a omentului.
Culoarea sa violacee intraoperatorie devine galbenă-verzuie la cadavru
(consecutiv transvazării bilei). Secționăm ligamentul cistico-duodeno-colic (dacă
există) și explorăm bidigital pediculul (în „pensă anatomică”), cu indexul introdus
prin hiatus-ul lui Winslow în vestibului bursei omentale. Este palpată vena portă
(moale, depresibilă, precavă) artera hepatică proprie pulsatilă ventro-medial și
ductul biliar, ferm, la dreapta acesteia.
38
Originea venei porte hepatice principale este situată posterior față de coletul
pancreasului, la înălțimea marginii craniale a vertebrei lombare a doua; traiectul
său, prin ligamentul hepato-duodenal, este ascendent ventral, oblic spre dreapta,
posterior primei porțiuni a duodenului; are lungimea de 5-11 cm și un diametru
lumenal de cca. 8 mm. Cele trei porțiuni ale venei porte sunt retropancreatică,
retroduodenală și intraomentală. Venele sale afluente sunt gastrice dreaptă și stângă,
pancreatico-duodenale superioare, cistice, ale ligamentului rotund (cu lungime de 5-
6 cm), aranțiană și, inconstant cele paraombilicale, dreaptă și stângă; adițional sunt
descrise venele capsulare, vasculare și coledociene. Spre extremitatea sa cranială,
vena se termină prin două ramuri divergente sub un unghi obtuz, deschis superior,
de circa 90-100º (în 72% dintre cazuri) care pătrund ipsilateral, prin şanţul
transversal.
În pediculul hepatic aferent, vena portă principală este situată într-un plan
posterior arterei hepatice (spre stânga) și ductului hepato-coledoc (spre dreapta),
ambele cu traiecte divergente distal. Prin extrapolare și intrahepatic planul ramurilor
portale, este situat posterior față de ramurile segmentare ale arterei hepatice și
ductelor biliare.
Ramul portal drept, scurt și voluminos, prelungește traiectul venei porte
hepatice, drenează venele cistice inferioare și se divide dicotomic în venele portale
secționale, anterioară și posterioară (iar acestea în ramuri segmentare 5, 8, 6, 7) și
câteva pentru partea dreaptă a lobului caudat.
Ramul stâng, mai lung și cu un calibru înjumătățit, are traiect bisegmentat în
unghi diedru, transversal și ombilical. Din prima porțiune emerge un ram caudat
stâng, iar din cea de-a doua (sagitală și finalizată orb, „în deget de mănușă”, la
nivelul ligamentului rotund, la care este fixată), ramuri portale secționale, medială și
laterală, pentru segmentele 4 (a şi b), 2 şi 3.
Venele porte hepatice accesorii au calibrul minor, proveniență din diferite
teritorii și capilarizare intrahepatică.
Clasic, sunt grupate astfel:
- grupul omentum-ului mic conectează venos curbura gastrică dreaptă la hilul
portal
- grupul diafragmatic (divizat în subgrupele ligamentelor coronar și falciform)
drenează fața caudală a diafragmei
- grupul cistic este format din 12 - 15 venule care provin de la nivelul feței
superioare a veziculei biliare
- grupul paraombilical este conectat, prin partea neobliterată a ligamentului
rotund, la pediculul hepatic aferent (în hipertensiunea portală, este
caracteristic aspectul de „cap de meduză” al rețelei periombilicale
anastomozate prin venele epigastrice superioare și inferioare cu sistemele
cave corespunzătoare)
- grupul venelor nutritive („vasculare”) provine de la pereții elementelor
pediculului portal.
39
Anastomozele porto-cave sunt conexiuni venoase între sistemele port și
cave. Ele sunt multiple și reprezintă căi de supleere a drenajului venos în obstrucția
portală. Unele sunt permanente (la nivelul esofagului distal, cardiei și rectului) iar
altele, ocazionale (materializate și manifeste în hipertensiunea portală intra- sau
infrahepatică), odată cu repermeabilizarea unor vene vestigiale inconstante
(ombilicală, duct venos, paraombilicale).
- La nivelul cardiei, anastomoza porto-cavă esofagiană este reprezentată de
plexul venos submucos esofagian inferior (dintre venele gastrică stângă, afluent
portal și esofagiene inferioare, afluente ale sistemului azygos). Carvalo extinde
caudal, până la cardia și aria juxtacardială, un așa-numit model vascular „în
palisadă”.
- La nivelul peretelui abdominal anterior sunt anastomozele porto-cave
periombilicale și ale ligamentului falciform (anastomozate cu venele subcutanate
toracice și toracică internă, tributare venei cave superioare).
- La nivelul peretelui abdominal posterior, sistemul anastomotic descris de
Retzius, conectează sistemul port principal cu cel cav inferior.
- Anastomozele porto-renale, dintre venele mezenterice și renale.
- Anastomozele lieno-renale stângi, rar întâlnite, sunt mediate de rețeaua
venoasă a țesutului celulo-conjunctiv retroperitoneal sau venele perilienale și reno-
azygo-lombare.
- Anastomoza porto-cavă rectală se găsește la nivelul plexurilor venoase
rectale (dintre vena rectală superioară, afluentă a venei mezenterice inferioare și
sistemului port principal și venele rectale, mijlocie și inferioară, afluente sistemului
cav caudal). Dilatația anastomozelor porto-cave este responsabilă de varicele
esofagiene complicate cu hemoragii digestive superioare, hemoroizi, ascită,
splenomegalie și augmentarea circulației colaterale a peretelui truncal.
40
Fig. 15. Disecţia şi izolarea intraoperatorie a arterei gastro-duodenale
(încărcată pe, pensa de disecţie), (aspect intraoperator clasic),
Colecţia Clinicii I Chirurgie, Iaşi
41
2.5.2. Căile biliare extrahepatice
42
are raporturi ventrale, prin foița anterioară a omentului mic, cu lobul pătrat, dorsal
cu vena portă, medial cu artera gastrică dreaptă, limfonoduli, plexul nervos hepatic
și finalizarea hepaticei comune prin arterele hepatică proprie și gastro-duodenală
(ultima cu pasaj prin spațiul triunghiular interporto-coledocian și traiect prebiliar).
Calea electivă de abord chirurgical al coledocului este partea juxtraduodenală.
Porțiunea retroduodenală a coledocului poate fi explorată după decolarea și
bascularea medială a duodenului. Are lungimea de 1-3 cm, raport ventral cu fața
posterioară a porțiunii proximale parietalizate a duodenului (de care este uneori
separată printr-o lamă de parenchim pancreatic); aici se poate insinua și un recessus
peritoneal facilitant pentru disecția ductală și coledocostomie. Dorsal, are raport cu
vena portă, arcadele vasculare pancreatico-duodenale, fascia Treitz dreaptă, vena
cavă inferioară și pediculul renal drept, iar la stânga, cu artera gastro-duodenală și
limfonodulii retroduodenali.
În porțiunea retrocefalo-pancreatică, din cauza planului vascular adiacent,
coledocul fixat este dificil de explorat fără risc. Ductul parcurge fața posterioară a
pancreasului printr-un șanț sau traversând un canal pe o lungime de 3 cm. Are
raporturi, ventral cu artera pancreatico-duodenală superioară anterioară și ductul
pancreatic accesor, dorsal cu vena cavă și pediculul renal, spre stânga cu vena portă
și ductul pancreatic, iar spre dreapta cu partea descendentă a duodenului, artera și
limfonodulii pancreatico-duodenali posteriori și superiori. Decolarea retroduodeno-
pancreatică pentru expunerea venei cave inferioare (practicată pentru prima dată de
Kocher, în timpul unei gastrectomii) se realizează frecvent în plan posterior fasciei
Treitz drepte (intimă la cefalo-pancreas) (Fig. 16).
Fig. 16. Coledoc (1) şi artera hepatică comună (2) expuse prin decolare Koher.
Duoden proximal (3), cefalo-pancreas (4) (aspect intraoperator clasic),
Colecţia Clinicii a II-a Chirurgie, Iaşi
43
În porțiunea sa intramurală coledocul penetrează oblic peretele duodenal
spre partea mijlocie a acestuia, la joncțiunea fețelor posterioară și medială.
Se acolează la ductul pancreatic Wirsung infraiacent și se deschide în ampula
hepato-pancreatică (dilatație de 6-7 mm lungime și 4-5 mm lărgime) proeminentă ca
pliu longitudinal în lumenul duodenal.
Acesta se deschide, la rândul ei, în papila duodenală mare (Santorini), înaltă
de 1 cm și acoperită de o valvulă coniventă transversală. În absența ampulei, cele
două ducte se deschid direct în papila duodenală mare (circumscrise individual și
împreună de câte un sfincter circular, al lui Oddi).
44
drept și cu părțile supramezocolice ale duodenului și cefalo-pancreasului. Porțiunea
sa infundibulară se continuă cu următorul segment.
- Coletul (bazinetul), dintre infundibul și ductul cistic, ocupă extremitatea
cranială a marginii libere a omentului mic (prelungit frecvent, spre dreapta, prin
ligamentele cistico-duodeno-, colic sau -omental). Are forma literei „S”, este fixat la
ficat prin ligamentul hepato-cistic (în care are traiect artera cistică) și lungimea de 1-
7 mm. Este locația predilectă a anclavării litiazice, iar proximitatea pediculului
hepato-duodenal expune la incidente în timpul disecției chirurgicale. Între boselura
terminală de pe suprafața sa (bazinetul lui Broca) și partea distală a coletului se
găsește limfo-nodulul lui Mascagni (reper important în disecție). Hipertrofiat, el
poate comprima extrinsec calea biliară principală.
45
Fig. 18. Expunerea regiunii subhepatice cu infundibulul(1) şi pediculul cistic (2)
(colecistectomie laparoscopică retrogradă),
Colecţia Clinicii I Chirurgie, Iaşi
46
Fig. 19. Disecţia retrogradă (1), a vaselor cistice (2) şi a ductului cistic (3),
clipate după individualizare şi secţionare (colecistectomie laparoscopică),
Colecţia Clinicii I Chirurgie, Iaşi
○ Morfologie funcțională
- Tunica seroasă circumscrie complet fundus-ul veziculei biliare, fața
viscerală a colecistului și calea biliară extrahepatică supraduodenală.
- Tunica adventicială este densă pe fața hepatică, profundă, a colecistului
(străbătută de o rețea vasculară sanguină și limfatică, fibre nervoase și, ocazional,
mici ducte biliare).
- Tunica fibro-musculară, formată din țesut fibros și musculatură netedă
(longitudinală externă, circulară internă și oblică) susține dinamica biliară.
Componenta musculară circulară formează sfincterele ductului hepatic comun
(Mirizzi), situat la partea sa terminală, al lui Lutkens, situal la joncțiunea coletului
cu ductul cistic și al lui Oddi sau Glisson, plasat circumferențial ductelor coledoc,
pancreatic principal și ampulei hepato-pancreatice. La periferia sfincterului Oddi, se
etalează fibrele tunicii musculare longitudinale duodenale. Contracția sfincterelor
suspendă drenajul exocrin bilio-pancreatic în perioadele interdigestive, iar cea a
fibrelor duodenale facilitează fluxul spre lumenul duodenal (auxiliar, la evacuarea
acestor secreții mai participă și acțiunea sfincterelor bulbo-duodenal, medio-
duodenale, supra- și subampulare și terțioduodenal). Relaxarea sfincterelor
duodenale supra- și infrapapilare creează o „cameră duodenală” de joasă presiune în
treimea medie a duodenului descendent (care aspiră bila prin gradient presional).
Mecanismul erectil al pliurilor mucoasei ampulare are rolul prevenției refluxului
ascendent duodeno-pancreatico-biliar.
47
- Tunica mucoasă tapisează suprafața biliară endoductală cu aspecte
particulare topografic. În vezicula biliară formează plici care delimitează depresiuni
poligonale; faldurile mucoasei formează diverticuli, sinusurile Rokitanski-Aschoff,
penetrante în stratul fibro-muscular (locații pentru cantonarea florei bacteriene/
colesterină). Bazinetul lui Broca prezintă la cele două extremități câte o valvulă
semilunară, iar în ductul cistic se individualizează valvulele spirale ale lui Heister.
Calea biliară principală prezintă mucoasă netedă.
Refluxul duodeno-pancreatico-biliar cronic (favorizat și de joncțiunea
coledoco-wirsungiană înaltă, posibil extraduodenală) poate avea ca efect metaplazia
mucoasei (de tip pseudopiloric) sau modificări displazice (pre-)maligne.
48
Venele hepatice prezintă următoarele particularități, care le diferențiază de
ramificațiile venei porte:
○ sunt aderente la parenchimul hepatic (beanță pe secțiune)
○ nu sunt învelite în teci glissoniene
○ nu se anastomozează între ele
○ sunt avalvulare
○ prezintă o tunică musculară cu sfinctere la deschiderea în cava inferioară
○ sunt plasate dorso-cranial
○ au direcție sagitală, ventro-dorso-cranială și aspect de „evantai”, cu vârful
posterior spre vena cavă
○ spațial, traiectele ramurilor de origine și ale lor sunt situate într-un plan
cranial față de sistemul portal.
După situație și calibru, venele hepatice se împart în două grupuri, superior și
inferior.
2.6.1. Grupul superior este format din venele hepatice dreaptă, medie și stângă.
49
2.6.2. Grupul inferior este format din 10-20 vene hepatice mici, care drenează
sectorul posterior al lobului caudat, direct în vena cavă inferioară. Uneori, acest lob
poate fi drenat de una sau două vene principale. Abundența venoasă și independența
de drenaj explică restabilirea returului sanguin după ligatura uneia sau a două vene
hepatice, cu respectarea sectorului posterior caudat.
50
omentală. De aici ele inervează curbura dreaptă a stomacului și urmează calea
arterei hepatice stângi, distribuindu-se căilor biliare accesorii. Parasimpaticul are
efect tonic asupra musculaturii parietale şi facilitant bilio-secretor, relaxează
sfincterele, iar ortosimpaticul, invers (împreună cu acțiunea vasomotorie).
La nivelul pediculului hepatic eferent, filetele nervoase ale frenicului drept
explică sindromul dureros de la nivelul umărului drept în patologia hepato-bilio-
frenică.
Sindromul de iritaţie peritoneală diafragmatică este perceput ca durere în
dermatomul C4 drept, corespunzător umărului respectiv. „Durerea referită” are ca
substrat raportarea durerii viscerale într-un teritoriu cutanat care reprezintă
dermatomul corespunzător mielomerului la nivelul căruia s-a dezvoltat viscerul în
viața intrauterină.
51
Fig. 20 a, b. Lob hepatic supranumerar ataşat segmentului 3
(aspect intraoperator laparoscopic),
Colecţia Clinicii I Chirurgie, Iaşi
52
Fig. 21. Chist seros hepatic (aspect intraoperator, laparoscopic),
Colecţia Clinicii I Chirurgie, Iaşi
53
2.9.2. Variante și anomalii congenitale ale pediculului aferent
Vezicula biliară
○ Variante de număr (agenezie, duplicație, triplicație veziculară) (Fig. 23)
○ variante ale dimensiunilor (colecist rudimentar sau gigant)
○ variante ale formei (veziculă biliară septată, segmentată, stricționată, în
„bonetă frigiană”, spiralată, cu diverticul, punga Hartman, bifidă)
○ variante de poziție (intrahepatică, „la stânga”, flotantă, ectopică, în
interpoziție pediculară posterioară, ptozată) ( Fig. 24)
Ductul cistic
○ variante de număr (agenezie, duplicație)
○ ale calibrului (filiform, larg, cu îngustări intercalate de dilatații sacciforme)
○ de traiect și deversare („în gât de lebădă”, cu traiect ascendent, cu
deversare joasă, spiralat cu deschidere pe flancul stâng al căii biliare principale și
buclă retrocoledociană, dublu canal accesor)
54
Fig. 23. Agenezia colecistului (aspect intraoperator laparoscopic),
Colecţia Clinicii I Chirurgie, Iaşi
55
2.9.2.2. Calea biliară principală
○ displazii chistice (chist coledocian, dilatație coledociană segmentară,
dilatație difuz cilindrică și diverticulară, coledococel, chisturi multiple intra- și
extrahepatice, dilatații intra- și extrahepatice)
○ septuri congenitale
○ ectopie
○ variante ale porțiunii de constituire (înaltă, joasă, duplicație)
○ variante de traiect și terminare (deversare înaltă, joasă, bifurcarea părții
terminale, deschiderea independentă a ductelor biliar și pancreatic)
○ variante ale regiunii papilare (ale „ferestrei” duodenale, diverticuli juxta-
sau interpuși, ale sediului papilar, înalt, deasupra sfincterului medioduodenal, jos,
inframedioduodenal și foarte jos, la nivelul duodenului III sau IV), ale aparatului
sfincterian.
2.9.3. Artera hepatică proprie (origine, număr), ale arterelor hepatice dreaptă și
stângă, ale arterei cistice (origine, număr, traiect, distribuție) și ale altor vase
periductale
BIBLIOGRAFIE
1. Căruntu Irina Draga, Giușcă Simona Eliza, Histoarhitectonică și
histofiziologie hepatică, In: Târcovanu E. editor, Patologie hepatică. Tumori
hepatice, Ed. UMF „Gr.T.Popa”, Iași, 2008, p. 25 - 46.
2. Chiriac M., Zamfir M., Antohi Șt. D., Anatomia trunchiului, vol. II, Iași,
Litografia UMF, Iași, 1991, p. 172 - 219
3. Constantinescu N. M., Anatomie chirurgicală și operatorie. Abdomen, vol.
III, Ed. Academia Oamenilor de Știință din România, București, 2012, p. 103
- 223
4. Duca S., Coledocul. Patologie, explorare, terapeutică chirurgicală, Ed.
Dacia, Cluj-Napoca, 1986, p. 9 - 34
5. Juvara I., Setlaces D., Rădulescu D., Gavrilescu S., Chirurgia căilor biliare
extrahepatice. Tehnici chirurgicale, vol. II, Ed. Med., București, 1989, p. 7 -
29
6. Kamina P., Anatomie clinique, Tome 3, Thorax-Abdomen, Maloine, 27 Rue
de l’École de Médicine, 75006 Paris, 2009, p. 291 - 312
7. Larsen, Schoenwolf, Bleyl, Brauer, Francis-West, Embryologie Humaine,
Ed. 3, de Boeck, Paris, 2011, p. 80 - 85, 435 - 350
56
8. Moldovanu R., Vlad N., Filip V., Elemente de anatomie chirurgicală, Ed.
Tehnopress, Iași, 2010, p. 135 - 202
9. Paitre F., Lacaze H., Dupret S., Pratique Anatomochirurgicale Illustrée,
Abdomen, Fasc I, Gaston Dion, Paris, 1934, p. 204 - 295
10. Petrovanu I., Zamfir M., Păduraru D., Stan C., Emisferele cerebrale. Sisteme
informaționale, Ed. Intact, București, 1999, p. 189 - 194
11. Rouvière N., Delmas A., Anatomie humaine, descriptive, topographique et
fonctionnelle, Ed. Masson, Paris, 1997, p. 434 - 460, 487 - 496
12. Sadler T. W., Langman´s Medical Embriology, Ed. X-a, 2007, Ed. Méd.
Callisto, București, p. 206 - 211
13. Setlacec D., Popovici A., Șerbănescu Maria, Edit. Proca E., Hipertensiunea
portală prin obstacol presinusoidal, vol. III, Ed. Med., București, 1987, p.
242 - 249
14. Skandalakis J.E., Stephan W. Gray, Ph. D, Embriology for surgeons. The
Embryological Basis for the Treatment of Congenital Anomalies, 2nd edition,
Williams & Willkins, Baltimore, Maryland, 21.202 USA, 1993, 282 - 295
15. Standring Susan, Ellis H., Healy J. C., Gray´S Anatomy. The anatomical
Basis of Clinical Practice. Thirthyninth Edition, ED Elsevier, Churchill
Livingstone, 2005, Edinburgh, London, New York, Sydney, Toronto, p.
1213 - 1225; 1251 - 1256
16. Târcoveanu E., Anatomia chirurgicală a ficatului. In: Târcovanu E. editor,
Patologie hepatică. Tumori hepatice, Ed. U.M.F. „Gr. T. Popa”, Iași, 2008,
p. 15 - 24
17. Târcoveanu E., Tehnici chirurgicale, Ed. Polirom, Iași, 2003, p. 237 - 282
18. Testut L., Latarget A., Traité d’Anatomie humaine, Tome quatrième, Gaston
Dion, Paris, 1931, p. 569 - 678
19. Țăranu T., Omentum-ul mare. Anatomie funcțională și chirurgicală, Ed.
Tehnopress, Iași, 1999, p. 31 - 36
20. Ulrich Drews, Atlas de Poche d´Embryologie, Ed. Médicine Sciences,
Flammarion, Paris, 2006, p. 190 - 192, 314 - 323
21. Vlad I., Chirurgie hepatică. Aspecte actuale, Ed. Casa Cărții de Știință, Cluj-
Napoca, 1993, p. 1 - 18
22. Voiculescu B., Iliescu C.A., Anatomia ficatului, în: Popescu I, editor
Chirurgia ficatului,vol. I, Ed. Universitară „Carol Davilla”, 2004, p. 9 – 40
57
CAPITOLUL II
PROCEEDING DE HISTOLOGIE
ŞI HISTOPATOLOGIE HEPATICĂ
Irina Draga Căruntu, Delia Gabriela Ciobanu Apostol
Ficatul, cea mai mare glandă anexă a tubului digestiv, are o structură
histologică fundamentată pe relaţia existentă între celule, sistemul vascular şi
sistemul de drenaj biliar, care asigură funcţia dublă, endocrină (sinteză de substanţe
implicate în procesele metabolice) şi exocrină (sinteză de bilă).
1. ELEMENTE DE HISTOLOGIE
58
1.2. Vascularizaţia hepatică
• dublă origine, arterială (artera hepatică) şi venoasă (vena portă);
• cele două tipuri de vascularizaţie conduc sângele în sinusoidele hepatice,
organizate într-o reţea anastomozată;
● Lobulul clasic
- formă hexagonală;
- centrat de venula hepatică terminală (vena centrolobulară, vena centrală),
spre care converg radiar plăcile sau cordoanele anastomozate de hepatocite,
separate de sistemul de sinusoide;
- periferic, hepatocitele sunt unite între ele, formând placă limitantă sau
placă circulară limitantă (şir distinct, compact, cu grosime de una-două
celule); integritatea acestei plăci constituie o marcă a statusului de
normalitate, distrugerea ei fiind corelată cu dezvoltarea unor procese
patologice;
- circulaţia sanguină se realizează în sens centripet, iar excreţia bilei – în
sens centrifug;
- histoarhitectonia explică funcţia metabolică a ficatului;
59
- venula, arteriola şi canaliculul biliar realizează triada portală – criteriu
esenţial în stabilirea diagnosticului de organ;
- datorită incidenţei de secţiune, numărul elementelor triadei poate fi mai
mare (una-două arteriole, unul-doi canaliculi biliari);
- dimensiunile elementelor variază în raport de localizarea şi, implicit,
dimensiunile spaţiului port;
- prezenţa vaselor de tip limfatic se corelează cu existenţa, între ţesutul
conjunctiv lax al spaţiului port şi placa limitantă de hepatocite a lobulului, a
spaţiului Mall: dimensiuni foarte reduse, considerat zonă de acumulare a
limfei hepatice;
- în spaţiile porte mari există un sistem de capilare arteriale care, înainte de
a conflua în sinusoidele hepatice, formează un plex peribiliar sau periductal,
prin intermediul căruia sângele oxigenat irigă ductele biliare intrahepatice
mari;
● Lobulul portal
- formă triunghiulară;
- include hepatocite localizate în trei lobuli clasici adiacenţi care drenează
bila într-un singur canaliculul biliar interlobular din triada portală a unui
spaţiu port – ca punct central;
- vârfurile triunghiului sunt reprezentate de cele trei venule hepatice
terminale, corespondente lobulilor clasici consideraţi;
- histoarhitectonie bazată exclusiv pe rolul exocrin al hepatocitelor
(echivalente ale componentelor secretorii acinare din glandele de tip
exocrin), organizate în jurul componentei excretorii ductale;
● Acinul hepatic
- formă romboidală sau elipsoidală;
- centrat de o latură a unui lobul clasic hepatic, pe care au traiect ramuri
terminale provenite din elementele vasculare localizate în spaţiul porto-bilar,
din care vor rezulta sinusoidele hepatice;
- axa lungă este trasată între două venule hepatice terminale, iar axa scurtă,
între două spaţii porte;
- histoarhitectonia, bazată pe vascularizaţia parenchimului, susţine
funcţionalitatea hepatică – inclusiv procesele de degenerare şi regenerare,
prin prisma gradelor diferite de activitate metabolică, dependentă de
oxigenare, a hepatocitelor;
60
1.4. Hepatocitul
• 80% din ansamblul populaţiei celulare hepatice;
• formă poliedrică / poligonală, cu un diametru de 20-30 μm;
• dispunere în plăci, trabecule sau cordoane Remack, anastomozate între ele
şi separate prin capilarele sinusoide;
Microscopie optică
o aspect variabil;
o citoplasma, în general acidofilă, poate conţine granule bazofile fine
denumite corpi Berg (corespondentul RER abundent), sau poate fi
spumoasă, datorită conţinutului în glicogen (evidenţiabil net în coloraţia
PAS), sau poate include spaţii optic goale, neregulate sau rotunde,
datorită prezenţei de incluzii lipidice (evidenţiabile prin fixare la gheaţă
şi coloraţii speciale);
o nucleu central, rotund, cu heterocromatină dispersată periferic şi 1-2
nucleoli voluminoşi; dimeniuni variate, cei mai mici fiind diplozi, iar cei
mai mari poliploizi (40-60%, mulţi nuclei tetraploizi la persoanele peste
60 de ani); 25% din totalul hepatocitelor sunt binucleate, dar acest aspect
nu reflectă o activitate mitotică corespondentă ca intensitate;
Microscopie electronică
o organitele celulare, incluziile citoplasmatice şi elementele de citoschelet
susţin statusul de celulă activă metabolic;
o RER foarte bine reprezentat – responsabil de sinteza şi eliberarea
proteinelor citoplasmatice structurale şi, respectiv, serice (albumină,
microglobulină, protrombină, fibrinogen, transferină, ceruloplasmină,
componente proteice pentru lipoproteine);
o numeroşi ribozomi liberi;
o REN – enzimele membranare intervin în diferite procese metabolice
(metabolizarea carbohidraţilor, deiodarea hormonilor tiroidieni,
metabolizarea steroizilor), în funcţia de sinteză (sinteza prosta-
glandinelor, a colesterolului, a porţiunii lipidice a lipoproteinelor cu
densitate foarte scăzută, pentru conjugarea bilirubinei şi formarea
sărurilor biliare) şi de detoxifiere (degradarea şi conjugarea toxinelor şi
medicamentelor);
o complexul Golgi – responsabil pentru glicozilarea şi împachetarea
proteinelor serice, veziculele sale transportând constituenţi ai bilei;
o lizozomi – realizează digestia parţială a organitelor celulare proprii în
procesul de reciclare (prin hidrolaze acide), stochează lipofuscină,
61
feritină, lipoproteine lamelare, figuri mielinice, pigmenţi biliari, săruri de
cupru;
o mitocondrii numeroase (800-2000/hepatocit) – responsabile pentru
procesele de fosforilare oxidativă, intervin în metabolismul glucidic
(sinteza glicogenului) şi în procesele de detoxifiere (prin substanţe
implicate în catabolismul amoniului şi sinteza ureii);
o peroxizomi (200-300/hepatocit) – intervin, prin echipamentul enzimatic
bogat, în metabolismul propriu celular, în metabolismul purinelor, al
glucidelor (glucogenogeneză), al lipidelor, al alcoolului;
o granule de glicogen: particule electron-dense cu diametru de 0,1 μm
(particule α), constituite din agregate de subunităţi mai mici cu diametru
de 20-30 nm (particule β), frecvent situate aproape de REN;
o incluziunile lipidice: structuri electron-dense lipsite de membrană; în
mod normal, sunt extrem de reduse numeric;
o citoscheletul: filamente intermediare de citokeratină şi filamente de
actină, cu dispoziţie evidentă în periferia celulei, unde se organizează în
fascicule şi se orientează spre un centrozom şi spre complexul de pori
nucleari, consolidând reţeaua de susţinere intracelulară;
Polarizare
• organizare spaţială particulară: la nivelul celor 6-8 suprafeţe se
diferenţiază, prin ultrastructură, organizare moleculară şi funcţie, trei tipuri
de domenii: bazale sau sinusoidale, apicale sau biliare şi laterale;
• domeniul bazal / sinusoidal (polul vascular):
• în contact cu sinusoidul hepatic prin spaţiul perisinusoidal Disse, reprezintă
70% din suprafaţa hepatocitară totală;
• membrana celulară prezintă microvilozităţi de talie diferită, în general
scurte şi neregulate, care pătrund în spaţiul Disse, rezultând o creştere de
şase ori a suprafeţei de contact dintre hepatocit şi plasmă, care facilitează,
implicit, schimburile de substanţe;
• la baza microvilozităţilor există vezicule de endocitoză, iar între ele –
vezicule de exocitoză;
• spaţiul Disse este foarte îngust şi conţine o fină reţea din fibre de colagen
tip III (reticulină), cu dispoziţie radiară şi grilajată, cu rol de suport atât
pentru sinusoidele hepatice, cât şi pentru hepatocite;
• domeniul apical / biliar (polul biliar):
• reprezintă aproximativ 15% din suprafaţa hepatocitară totală;
• formează porţiunea iniţială a canaliculului biliar intrahepatic, printr-o
depresiune limitată, în formă de “jgheab”, în care proemină câteva
microvilozităţi şi care vine în raport cu domeniul apical/biliar al altui
hepatocit, rezultând o imagine în oglindă;
62
• cele două “jgheaburi” sunt delimitate prin joncţiuni de tip aderens,
ocludens, gap, realizând o izolare completă, tip “tunel”, care face imposibilă
ieşirea bilei secretate din canalicul;
• domeniul lateral / hepatocitar:
• reprezintă aproximativ 15% din suprafaţa hepatocitară totală;
• aspect uşor ondulat;
• asigură conectarea interhepatocitară, prin joncţiuni bine reprezentate;
Microscopie optică
o spaţii foarte înguste (diametru 30-40 μm), comparabile cu crăpături sau
falii fine, care conţin câteva celule sanguine – hematii sau, ocazional,
celule inflamatorii (limfocite, PMN);
o celulele endoteliale pavimentoase, cu citoplasmă fină şi nuclei elongaţi,
lenticulari, intens coloraţi, fără nucleoli;
Microscopie electronică
o localizate în relaţie cu polul vascular al hepatocitelor;
o structură: endoteliu discontinuu, înalt fenestrat, situat pe membrană
bazală discontinuă;
o celulele endoteliale:
o separate de spaţii libere cu dimensiuni de 0,5-1,5 μm;
o prezintă fenestraţii largi, cu diametru de aproximativ 100 nm, fără
diafragm, grupate sau aglomerate astfel suprafaţa celulară are aspect de
placă citoplasmatică ciuruite sau sită; fenestraţiile endoteliului permit
accesul plasmei în spaţiul Disse şi, consecutiv, contactul cu domeniul
sinusoidal / bazal al hepatocitelor;
o spaţiul Disse:
o localizat între capilar şi hepatocit;
o conţine plasmă şi o cantitate foarte redusă de ţesut conjunctiv
(predominant colagen tip III), asigură o zonă de schimb rapid intercelular
între celulele endoteliale şi hepatocite;
63
● Celulele Kupfer
- macrofage hepatice;
- componente ale sistemului fagocitic mononuclear, cu origine în măduva
osoasă hematogenă – via monocite circulante;
Microscopie optică
o identificabile prin aspectul nucleului rotund, bombat, proeminent în
lumenul capilarului sinusoid
Microscopie electronică
o participă efectiv la structurarea sinusoidelor hepatice: sunt aderente la
endoteliu, sau reprezintă zone efective de perete;
o aderenţa endotelială se realizează prin intermediul selectinelor sau
integrinelor, fără dezvoltarea de joncţiuni propriu-zise, astfel încât
celulele Kupffer îşi pot modifica poziţia sau localizarea;
o formă variabilă, relativ rotunjită;
o nucleu indentat, eucromatic;
o corpul celular emite prelungiri citoplasmatice în formă de stea (tip
filopodia), care se pot insinua prin fenestraţiile endoteliale, ajungând în
spaţiul Disse sau în lumenul sinusoidal – unde pot determina obliterare
parţială;
o organite celulare: mitocondrii, RER moderat reprezentat, complex Golgi
mic localizat juxtanuclear, vacuole clare, granule de pigment lipocrom şi
extrem de numeroşi fagozomi şi lizozomi;
o suprafaţa celulară prezintă receptori pentru fragmentul Fc al
imunoglobulinelor şi pentru fracţiunea C3b a complementului, prin care
realizează funcţia fagocitară (particule de material străin,
microorganisme, hematiilor lezate sau îmbătrânite);
o alte funcţii:
o prezentare de antigene (celule ale sistemului imun): stimulate de γ-
interferon, au capacitatea de a prelua şi prezenta molecule tip MHC de
clasă II limfocitelor;
o intervin în metabolismul bilirubinei, preluând forma neconjugată şi
transferând-o hepatocitelor;
o sinteză: citokine, enzime sau alte molecule biologic active;
64
● Celulele Ito
- origine mezenchimală;
Microscopie optică
o dificil de diferenţiat de celulele endoteliale şi de celelalte celule
perisinusoidale;
o identificate prin coloraţii speciale cu clorură de aur;
Microscopie electronică
o formă stelată, cu prelungiri citoplasmatice evidente care tapetează parţial
peretele sinusoidal şi stabilesc contacte cu mai multe hepatocite
adiacente;
o citoschelet: filamente intermediare de desmină şi actină (motiv pentru
care sunt considerate, în raport cu diferite şcoli de histologie, fie
miofibroblaste, fie pericite modificate);
o funcţii:
o depozitarea vitaminei A, necesară în sinteza pigmenţilor vizuali tip
rodopsină; depozitarea se face în interiorul unor vacuole lipidice;
o intervin în sinteza eritropoetinei, a factorului de creştere hepatocitar şi a
colagenului existent în spaţiul Disse;
o activare patologică: pierd capacitatea de stocare vitaminică/lipidică şi
dezvoltă capacitatea de sinteză colagenică pentru colagen tip I şi III,
contribuind semnificativ în fibrogeneza hepatică caracteristică hepatitei
cronice sau cirozei;
Microscopie optică
o nu pot fie identificate;
Microscopie electronică
o pseudopode scurte, fără proprietăţi fagocitare;
o citoplasmă: granule electron-dense şi a veziculelor cu miez bastoniform /
incluzii bastoniforme;
65
1.7. Căile biliare
• sistem de conducte prin care se asigură eliminarea bilei sintetizate de
hepatocite;
• căile biliare intrahepatice se continuă, până la nivelul duodenului, sub
forma căilor biliare extrahepatice;
Canalele Hering
• încep să-şi structureze un perete propriu, format parţial din hepatocite şi
parţial din celule epiteliale specializate, cubice, discontinue, denumite
colangiocite;
• colangiocitele
• ME: polul apical prezintă microvilozităţi similare cu cele ale
hepatocitelor, asociate cu un cil primar sensibil la modificările în fluxul
de bilă secretată; citoplasma conţine puţine organite celulare, iar între
celule există joncţiuni strânse;
• se continuă cu canaliculii biliari interlobulari, localizaţi în spaţiile porto-
biliare;
66
● Căile biliare extrahepatice
- canalul hepatic comun, canalul cistic şi canalul coledoc;
- structură: mucoasă, musculară şi adventice;
- mucoasa: epiteliu simplu prismatic, lamina propria care include
numeroase fibre elastice; în porţiunea terminală a canalului coledoc,
epiteliul de tapetare prezintă în structura sa şi câteva celule caliciforme;
- musculara, subţire: ţesut muscular neted;
- adventicea: ţesut conjunctiv lax, cu vase sanguine şi nervi;
2. ELEMENTE DE HISTOPATOLOGIE
● Zona 1
• adiacentă axei care centrează acinul hepatic şi, respectiv, spaţiilor porte;
• corespunde ariei periferice a lobulului clasic;
• denumită zona cu funcţie permanentă;
• hepatocitele din această zonă sunt primele în contact cu sângele care are
cel mai înalt gradient de oxigenare şi cel mai bogat conţinut în
nutrimente sau, în condiţii patologice, cel mai mare nivel de substanţe
toxice; consecutiv:
• au un conţinut important în enzime cu rol în metabolismul oxidativ, în
metabolismul proteic (produc şi secretă proteine) şi glucidic /
gluconeogeneză (formează şi stochează glicogen);
• foarte rezistente în condiţiile tulburărilor circulatorii;
• cea mai mare capacitate regenerativă;
• în patologia hepatică, în această zonă se instalează primele leziuni
aferente stazei şi/sau ocluziei biliare;
67
● Zona 2
• poziţie intermediară între centrul şi vârfurile acinului hepatic;
• corespunde ariei mijlocii a lobulului clasic, între spaţiile porte şi venele
centrale terminale;
• denumită zona cu funcţie variabilă;
• hepatocitele de la acest nivel au un profil enzimatic mixt şi, consecutiv,
proprietăţi metabolice intermediare;
● Zona 3
• adiacentă vârfului /vârfurilor acinului hepatic;
• corespunde ariei centrale a lobulului clasic, în jurul venelor terminale
centrale;
• denumită zona de repaus permanent;
• hepatocitele din această zonă primesc sângele cu cel mai redus gradient
de oxigenare şi cel mai sărac conţinut în nutrimente; consecutiv:
• au potenţial mic pentru activităţile oxidative, dar conţin enzime implicate
în metabolismul glucidic (glicoliză), în metabolismul lipidic şi în reacţiile
de conjugare şi detoxifiere (esteraze pentru alcool, toxice, medicamente);
• în patologia hepatică, în această zonă se dezvoltă primele leziuni în
condiţii de hipoxie (necroza centrolobulară), congestie, consum de
substanţe toxice–alcool (leziuni degenerative tip steatoză micro/
macroveziculară), deficienţe în nutriţie;
68
2.3. Hepatitele
• afecţiuni inflamatorii acute sau cronice;
● Hepatita acută
Macroscopie
o ficat uşor mărit de volum, depăşeşte rebordul costal, consistenţă scăzută,
culoare brun-verzuie;
Microscopie optică
o leziuni degenerative ale hepatocitelor – degenerescenţă hidropică;
o necroză:
o de tip citolitic în focar;
o de tip apoptotic (corpi Councilman);
o hiperplazia celulelor Kupffer care fagocitează hepatocitele necrozate –
conţin din abundenţă pigment de lipofuscină;
o inflamaţie: celule mononucleate (limfocite şi macrofage);
o evoluţie: vindecare (regenerare hepatocitară), hepatită cronică;
69
● Hepatitele cronice
• lipsa de normalizare a testelor biochimice şi serologice mai mult de 6
luni, caracterizate morfologic prin necroze hepatocitare însoţite de
inflamaţie cronică;
• Scorul METAVIR
- F0 – absenţa fibrozei
- F1 – fibroză portală cu lărgirea spaţiului port, fără septuri
- F2 – fibroză portală cu lărgirea spaţiului port cu septuri rare
- F3 – numeroase septuri fără regenerare nodulară
- F4 – ciroză
Hepatitele AI
o aspecte microscopice similare celor prezente în hepatitele virale;
70
2.4. Hepatopatia alcoolică
• entităţi: steatoza hepatică, hepatita cronică alcoolică, ciroza alcoolică;
Microscopie optică
o steatoză hepatică;
o corpi Mallory – mase intens acidofile în vecinătatea nucleului (agregate
de microfilamente de prekeratină/degenerare a citoplasmei);
o necroze celulare – citolitice în vecinătatea venei
centrolobulare/dispersate în lobulul hepatic înconjurate de infiltrat
inflamator cu PMN-uri;
o inflamaţie cronică în spaţiul port;
o fibroză în jurul venei centrolobulare, perisinusoidal, spaţii porte;
Microscopie optică
o nodulii de regenerare
- formaţi din plăci / cordoane groase de hepatocite (peste 2-3 celule),
care nu mai păstrează dispoziţia radiară, dar sunt separate de
sinusoide;
- întotdeauna încercuiţi de fibroză;
- nu sunt centraţi de venă centrolobulară;
o fibroza
- afectează difuz parenchimul hepatic;
- diagnostic diferenţial cu fibroza parţială:
fibroza congenitală a ficatului la copil – benzi de fibroză
care delimitează noduli, fără caracter de regenerare;
fibroza focală/segmentară – fibroză şi noduli de
regenerare cu limitare la un sector;
fibroza regenerativă a ficatului, noduli de regenerare
hepatocitară: între noduli nu există benzi conjunctive;
Clasificarea morfologică
• ciroza hepatică micronodulară – noduli de regenerare de 3-5 mm;
• ciroza hepatică macronodulară – noduli de regenerare de 2-3 cm;
• ciroza hepatică mixtă – micro- şi macronodulară;
71
● Ciroza alcoolică Laennec
- stadiul final al hepatopatiei alcoolice;
Macroscopie
o ficat atrofic, micronodular, noduli de regenerare subţiri înconjuraţi de
septuri fine de fibroză;
Microscopie optică
o benzi subţiri de ţesut conjunctiv, înconjurând nodulii de regenerare;
o nodulii de regenerare conţin aspecte de steatoză şi corpi Mallory;
● Ciroza postnecrotică
- complicaţie a hepatitelor cronice evolutive (VHB, VHB+VHD, hepatită
fulminantă cu necroze submasive diseminate în ficat);
Macroscopie
o macronoduli, benzi de fibroză groase, bogate în fibre de colagen care se
retractă şi fac ca nodulii de regenerare să proemine în suprafaţă;
Microscopie optică
o inflamaţie cronică în benzile conjunctive cu aspecte de hepatită de
interfaţă;
o hepatocite “ground-glass” (VHB);
o steatoză (VHC);
● Ciroza biliară
Ciroza biliară primară
Macroscopie
o ficat micronodular, hipertrofică (3 kg);
Microscopie optică
o infiltrate limfoide limfo-plasmocitare în spaţiile porte cu distrucţia
canaliculilor biliari
o absenţa neoformării de canaliculi;
o colestază;
72
o neocanaliculi biliari extrem de numeroşi dispuşi la interfaţa dintre
septuri;
● Boala Wilson
Macroscopic
o ficat micronodular;
Microscopie optică
o aspect steatotic, datorat depunerii de cupru (acumulare de celuloplasmină
în lizozomi);
o asociat, depunere de cupru în nucleii lenticulari/învelişurile globului
ocular;
● Deficitul de α1 anti-tripsină
Macroscopie
o ciroză mixtă micro şi macronodulară;
Microscopie optică
o acumulare de α1 anti-tripsină în hepatocite, identificabilă prin reacţie
PAS (+), diastazo- rezistentă;
Adenomul hepatocelular
Macroscopie
o tumoră benignă cu aspect de nodul solid, gălbui, cu limite distincte,
inclus în parechimul hepatic, încapsulat/parţial încapsulat/neîncapsulat;
Microscopie optică
o absenţa structurii lobulare;
o celulele hepatice sunt dispuse în cordoane, separate de sinusoide;
o între cordoane se găsesc septuri conjunctive cu vase de tip venos/arterial;
o în aria adenomului nu se găsesc spaţii porto-biliare;
73
o hepatocitele sunt mature, pot avea acumulări de glicogen/steatoză;
o mitozele rare;
Forma fibrolamelară
Macroscopie:
o tumora interesează de obicei lobul stâng, prezintă aspect schiros, având
în centru abundent ţesut conjunctiv cicatricial;
74
Microscopie optică
o plăcile de hepatocite tumorale sunt orientate paralel între ele, separate de
o componentă stromală abundentă constituită din ţesut hialinizat;
Colangiocarcinomul
Macroscopie
o formă nodulară/multinodulară/infiltrativă;
o frecvent: nodul alb-cenuşiu cu margini infiltrative şi multiplii noduli
sateliţi care apar pe un focat non-cirotic;
Microscopie optică
o aspect de adenocarcinom, deşi derivă din epiteliul căilor biliare
intrahepatice;
o structuri tubulare căptuşite de un epiteliu atipic, uni/multistratificat –
produce mucine – PAS (+);
o dimensiunea celulelor şi a nucleilor este mai mică decât în carcinoamele
hepatocelulare;
o stroma conjunctivă este bogată, hialinizată;
Hepatoblastomul
Macroscopie
o tumoră nodulară, voluminoasă, cu falsă încapsulare la periferie, aspect
solid/chistic;
Microscopie optică
o tumoră embrionară – celule de origine epitelială şi mezenchimală;
o celulele epiteliale tumorale – 2 fenotipuri:
o aspect embrionar: talie mică, uşor alungite, citoplasmă puţină, se dispun
sub formă de plaje/rozete (pseudolobuli);
o aspect de tip fetal: aranjament sub formă de cordoane;
o stroma mezenchimală:
o celule mezenchimale tinere: osteoid/cartilaj;
o celule alungite/stelate, într+o substanţă mucoidă, cu mitoze atipice;
o IHC: αfeto-proteina, CK (+), EMA, vimentin (-);
75
● Tumori conjunctive maligne
Angiosarcomul
Microscopie optică
o celule fuziforme atipice care delimitează spaţii vasculare
o celulele tumorale se extind pe suprafaţa sinusoidelor, determinând
compresiunea hepatocitelor şi atrofierea acestoră
Sarcomul embrionar
• celule mezenchimale cu caracter embrionar primitiv, cu densitate
celulară mare şi nuclei veziculoşi
• matrice mucoidă
NOTĂ
Informaţia prezentată se regăseşte în materialele didactice (curs, caiete de
lucrări practice, prezentări ppt) care susţin activitatea de predare corespondentă
direcţiilor de curs Histologie şi Morfopatologie.
BIBLIOGRAFIE
1. Amălinei C., Histologie specială, Iaşi: Editura Junimea, 2005.
2. Căruntu I.D., Cotuţiu C., Histologie specială, Iași: Editura Apollonia, Iaşi, 1998.
3. Căruntu I.D., Giuşcă S. Histoarhitectonică şi histofiziologie hepatică, în:
Târcoveanu E (ed.), Patologie tumorală hepatică. Tumori hepatice, Iași: Editura
“Gr. T. Popa”, 2007.
4. Cotran S.R., Kumar V., Collins T., Pathologic Basis of Disease, 6th edition,
Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1999.
5. Fawcett D.W., Jensh R.P., Concise Histology, 2ndedition, London: Arnold, 2002.
6. Raica M., Mederle O., Căruntu I.D., Pintea A., Chindriş A.M., Histologie
teoretică şi practică, Timişoara: Editura Brumar, 2004.
7. Ross MH, Pawlina W, Histology. A Text and Atlas, 6th edition, Wolters Kluwer,
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2011.
8. Sternberg S.S., Histology for Pathologists, 2nd edition, Philadelphia: Lippincott
Raven Publishers, 1997.
76
CAPITOLUL III
77
Din punct de vedere funcţional ficatul este alcătuit din unităţi micro-
circulatorii, aşa-numiţi acini hepatici sau lobuli metabolici. Diferitele tipuri de celule
sunt aranjate într-un mod sofisticat în aceste unităţi funcţionale, care se extind de la
o venulă portală aferentă de-a lungul sinusoidelor către o venulă hepatică eferentă.
Aceste unităţi pot fi văzute ca tubi formaţi de către celulele parenchimatoase (de-a
lungul a 20-30 celule), tubi al căror perete interior este căptuşit cu celule endoteliale
şi celule Kupffer ce separă spaţiul sinusoidal de spaţiile perisinusoidale Disse (figura
1). Acest spaţiu perisinusoidal este liber accesibil plasmei sanguine dar nu şi
eritrocitelor şi celulelor „pit” (limfocite de tip NK specifice ficatului). În funcţie de
poziţia lor anatomică, celulele parenchimale diferă în funcţie de echipamentul
enzimatic şi funcţia metabolică. Parenchimul hepatic conţine 60% celule; celule
Kupffer 25-30%, celule endoteliale 10%, celule „pit” < 5%.
Hemodinamica hepatică
Ficatul primeşte sânge pe calea venei porte (75-80%) şi a aterei hepatice (20-
25%). La om, fluxul sanguin hepatic este de aproximativ 1500 ml/minut, adică ~1/4
din debitul cardiac. Sângele venos portal provine de la intestin (75%) şi splină
(25%). Fluxul sanguin portal este primoedial determinat de rezistenţa vasculară din
intestin şi splină, pe când fluxul arterial hepatic este determinat de rezistenţa
vasculară intrahepatică. Presiunea venoasă portală (normal cuprinsă între 7-12
mmHg) este modificată de rezistenţa la curgere prin tractul venos portal de la nivelul
ficatului. Este crescută ca urmare a stimulării nervoase simpatice şi a administrării
de adrenalină, deoarece miocitele netede conţin numai α-adrenoceptori. Sfincterele
arteriolare sunt prezente înainte de trecerea sângelui arterial în sinusoide. Rezistenţa
arterială hepatică creşte ca urmare a stimulării nervoase simpatice şi a stimulării α-
adrenoceptorilor, dar scade sub influenţa glucagonului, vasopresinei şi stimulării β2-
adrenoceptoare (la concentraţii de adrenalină mici, fiziologice). Fluxurile sanguine
hepatice arterial şi venos portal au împreună rolul de a menţine o perfuzie hepatică
totală constantă şi de a asigura necesarul de oxigen. Oxidul nitric (NO) poate juca un
rol important în reglarea de ansamblu a perfuziei hepatice deoarece celulele
endoteliale, atât cele venoase portale cât şi cele arteriale hepatice conţin NO-sintază.
În doze farmacologice, mulţi compuşi (cum ar fi aminele biogene şi eicosanoizii)
pot afecta rezistenţa vasculară atât în sistemul portal cât şi în cel arterial hepatic. Ei
determină frecvent un „răspuns transhepatic”; de exemplu aplicarea unui agent
farmacologic la nivelul venei porte va determina modularea fluxului sanguin arterial
şi invers.
78
TABELUL I
Funcţiile celulelor hepatice non-parenchimatoase
Tipul celulei Funcţii
- fagocitoză (particule > 0,1 μm): microorganisme, celule
moarte, celule tumorale, eritrocite îmbătrânite
- endocitoză (endotoxine, complexe imune)
Celule Kupffer - procesare antigen (sechestrare de antigen şi prezentare)
- citotoxicitate (producere superoxid, efecte antitumorale)
- producere de molecule semnal pentru comunicare
intercelulară (eicosanoizi, IL1 şi 6, TNFα, interferon α, β)
- barieră între sânge şi hepatocite
- preluare receptor-mediată: HDL, LDL modificate
- preluare receptor-mediată: glicoproteine (cu manoză,
galactoză terminală), transferină, ceruloplasmină,
Celule endoteliale transcobalamină
- pinocitoză
- prezentare de ectoenzime (lipază)
- sinteză de prostaciclină, PGE2, citokine
- endocitoză (particule < 0,1 μm)
- stocare de vitamina A
Celule ce stochează - sinteză de proteine ale matricei extracelulare
grăsimi (ITO) - contractilitate, reglarea fluxului sanguin sinusoidal
- expresie şi secreţia factorului de creştere
Celule „pit” - activitate de celule NK („natural killer”), protejând
împotriva infecţiilor virale, celulelor tumorale metastatice
79
complexe imune (Fc şi C3b), fibronectină, galactoză, manoză, N-acetilglucozamină.
Astfel celulele Kupffer reprezintă o barieră fagocitară importantă pentru toxinele
provenite de la intestin şi microorganisme. Într-adevăr, când sângele portal evită
ficatul prin anastomoze porto-cave, aşa cum se întâmplă la pacienţii cu ciroză
hepatică, se dezvoltă endotoxemie, cu tulburări cum ar fi activarea NOS la nivelul
celulelor endoteliale din circulaţia periferică, conducând la vasodilataţie şi circulaţie
hiperdinamică. Activarea celulelor Kupffer de către endotoxine are ca rezultat o
creştere a producţiei de citokine şi eicosanoizi, molecule-semnal care acţionează
asupra altor tipuri de celule hepatice. Celulele Kupffer au un rol important în
procesarea antingenului. Ele digeră materialul imunogenic, astfel prevenind
răspunsurile imune în dieta proteică. Pe de altă parte, în cursul inflamaţiei şi infecţiei
ele pot acţiona ca celule prezentatoare de antigen, iniţiatoare de imunitate mediată
de limfocitele T şi B.
Celulele „pit” sunt echivalentul perisinusoidal al limfocitelor şi celulelor NK
şi au aceeaşi funcţie ca aceste celule.
Celulele ITO au un conţinut crescut de vitamina A în citoplasmă. Aceste
celule pot produce componente ale matricei celulare, cum ar fi colagen (tip I, III, IV)
şi laminină; ele se pot transforma în celule miofibroblastice şi pot prolifera sub
influenţa CCl4. Celulele ITO, care se găsesc localizate în spaţiile Disse, prezintă
prelungiri lungi până la nivelul celulelor endoteliale. Aceste prelungiri se contractă
sub influenţa tromboxanului şi a endotelinului şi intervin decisiv în reglarea fluxului
sanguin sinusoidal.
80
În cadrul unui hepatocit enzimele sunt frecvent dispuse în compartimentele
subcelulare specifice, cum ar fi citoplasmă, mitocondrie sau reticul endoplasmic.
Aceste compartimentări stau la baza locurilor de control metabolic rezultate din
necesitatea transportului substratului prin membrane. De exemplu, pH-ul în
lizozomi, citoplasmă sau mitocondrie este la valori de 5-6; 6,9-7,3 şi respectiv 7,4-
7,6 determinat de acţiunea sistemelor de translocare a H+. Substratul extracelular
poate fi transportat prin membrană sau membrana organitelor prin sisteme de
transport specific. Unele substraturi (cum ar fi NH3) pot intra în celulă prin difuzie
simplă; alte substraturi (cum ar fi glucoza) sunt preluate de hepatocit prin difuzie
facilitată de sisteme de transport specific. Alte substraturi pătrund în hepatocit prin
mecanisme consumatoare de energie; transport activ primar, secundar şi terţiar; care
este cuplat direct cu hidroliza ATP sau cuplat indirect cu aceasta, prin crearea unui
gradient electrochimic de Na+ (fig. 2).
81
glutaminază de la nivel mitocondrial; enzima are Km de 28 mmol/l; în ciuda
concentraţiei extracelulare de glutamină de numai 0,6 mmol/l, enzima operează
la concentraţii de glutamină aproape de valoarea Km; aceasta se realizează prin
activitatea de creştere a concentraţiei a sistemului de transport al glutaminei
dependent de Na+ în membrană şi prin gradientul de H+ ce transportă glutamina
prin membrana mitocondrială, realizând astfel o concentraţie de glutamină în
citoplasmă de 8 mmol/l şi de 20 mmol/l în mitocondrie).
- procesul concentrativ, în principal prin preluarea substratului dependentă de Na+,
conduce la un efect osmotic în celulă; această creştere a hidratării celulare
influenţează mai multe procese metabolice care nu sunt neapărat legate de
metabolism sau de transportul substratului; astfel rolul transportorilor
membranari concentrativi este dublu: ei nu servesc numai pentru translocarea
substratului prin membrană, ci modifică şi funcţia hepatocitului prin modificarea
statusului de hidratare al acestuia).
Hormonii
Mulţi hormoni îşi exercită acţiunea lor reglatoarea asupra metabolismului
hepatic, simultan la diferite nivele. Ei determină (a) efecte pe termen scurt asupra
activităţii diverselor enzime sau a sistemelor de transport, prin generare de molecule
de mesager secund (c-AMP sau IP3, creşterea Ca++ citosolic), iniţierea unor cascade
complexe de fosforilare/defosforilare proteică sau alterări ale statusului de hidratare
celulară; (b) efecte pe termen lung asupra expresiei genice. De exemplu glucagonul
creşte activitatea sistemelor A de transport a aminoacizilor în ficat în decurs de
minute, prin hiperpolarizarea membranei, iar pe termen lung prin stimularea sintezei
de noi molecule transportoare. De asemenea, activează glutaminaza şi induce ciclul
enzimatic al ureei. Glucagonul scade sinteza proteică în ţesuturile extrahepatice şi
stimulează eliberarea de aminoacizi din muşchi. Astfel acţiunile acestui hormon
cresc preluarea de aminoacizi de către ficat şi utilizarea pentru gluconeogeneză şi
ureogeneză.
Hidratarea hepatocelulară
Statusul lichidian hepatocelular se poate schimba pe parcursul minutelor sub
influenţa substratului şi hormonilor; deoarece multe substraturi sunt concentrate în
interiorul hepatocitului prin sistemele de transport cuplate cu Na+. Astfel un gradient
intra/extracelular de concentraţie a substratului peste 30 este generat printr-un flux
osmotic al apei în celulă. Hepatocitele îşi cresc volumul cu 12% când sunt expuse la
aminoacizi ca glutamina, în ciuda activării mecanismelor de reglare a volumului,
82
care previn numai creşterea excesivă a volumului. Insulina determină şi ea
hiperhidratarea hepatocelulară în câteva minute prin acumularea de Na+, K+ şi Cl- în
celulă ca urmare a stimulării Na+- K+-ATP-azei, antiportului Na+-H+ şi co-
transportului Na+ 2Cl- K+ (fig. 3).
83
enzimelor de membranele intracelulare. Pe termen lung, activitatea enzimatică este
reglată la nivel de expresie genică pentru hormoni, substrat şi status de hidratare
celulară. De exemplu glucagonul, corticosteroizii şi deshidratarea hepato-celulară
conduc la inducţia de fosfoenolpiruvat carboxikinază, pe când insulina şi
hiperhidratarea hepato-celulară au efecte inverse.
Metabolismul glucidic
Ficatul joacă un rol important ca glucostat al organismului: el îndepărtează
glucoza dacă este prezentă în exces, prin sinteză de glicogen, glicoliză şi lipogeneză
şi eliberează glucoza dacă este necesar, prin glicogenoliză şi gluconeogeneză.
Aceasta este important deoarece funcţia unor organe, cum ar fi creierul, depinde de
rezerva de glucoză. Transportul bidirecţional al glucozei prin membrana
hepatocelulară are loc prin transportori Glut-2 care mediază difuzia facilitată a
glucozei. Cu toate acestea, transportul glucozei prin membrană nu este locul major
de reglare a metabolismului hepatic al glucozei. În cursul unui regim bogat în
glucide, glucoza este absorbită la nivel intestinal cu o rată de aproximativ 40 g/h şi
mai mult de 50% din glucoza absorbită (25 g/h) este preluată de către ficat şi
transformată în glicogen sau acizi graşi sau este oxidată. În inaniţia pe termen scurt
ficatul eliberează glucoză cu un ritm suficient pentru a acoperi nevoile de glucoză
ale creierului (7,5 g/h). În inaniţia pe termen lung rezervele de glicogen hepatic sunt
depletate (24 h de înfometare). În această situaţie metabolismul cerebral se
adaptează: nevoile de glucoză scad la aproximativ 2 g/h, iar corpii cetonici sunt
utilizaţi ca şi combustibil. Rezervele de glucoză şi de corpi cetonici sunt menţinute
de către ficat prin procese de gluconeogeneză şi ketogeneză. Exerciţiul fizic în faza
postprandială precoce creşte utilizarea de glucoză de către muşchiul scheletic. Un rol
decisiv în controlul metabolismului glucidic îl are schimbul dintre glicogenoliză/
84
gluconeogeneză în etapa postabsorbtivă, sinteza de glicogen/glicoliză în cursul
absorbţiei, concentraţia substratului, nivelul de hormon, statusul de hidratare al
hepatocitului, precum şi heterogenitatea hepatocelulară zonală. Sinteza de glicogen
este stimulată predominant prin creşterea concentraţiei glucozei în vena portă.
Utilizarea glicogenului este activată de glucagon şi activitatea nervoasă simpatică,
dar este inhibată de către concentraţii mari de glucoză. Glicoliza este activată de
concentraţii mari de glucoză în vena portă prin insulină, pe când gluconeogeneza
este activată de glucagon.
85
proteinele plasmatice au un timp de viaţă variabil (câteva ore – factorii de coagulare,
10-14 zile – albumina, colinesteraza), în insuficienţa hepatică primul semn manifest
devine deficitul de coagulare a sângelui.
TABELUL II
Funcţiile proteinelor plasmatice sintetizate şi secretate de către ficat
86
vasopresinei. Sinteza hepatică a proteinelor plasmatice este stimulată de hormonii
tiroidieni şi hormonii de creştere.
Ficatul este locul major de sinteză a proteinelor de fază acută, grup heterogen
de proteine plasmatice a căror concentraţie se modifică rapid ca răspuns la un proces
infecţios, chiar dacă acesta se găseşte în ţesuturile extrahepatice. Citokinele secretate
de celulele inflamatorii, cum ar fi IL-1, IL-6 şi TNF, mediază inducţia de proteine de
fază acută în ficat. Inducţia produsă de citokine depinde de prezenţa
glucocorticoizilor. IL-6 este cel mai important mediator; secreţia sa de către
monocite, macrofage şi celule endoteliale este stimulată de IL-1, endotoxine şi
viruşi. IL-6 are un timp de viaţă în plasmă de numai câteva minute, se leagă de
receptorul specific de pe suprafaţa hepatocitului şi creşte transcripţia genelor ce
codează sinteza proteinelor de fază acută.
Funcţia proteinelor de fază acută, a căror concentraţie plasmatică poate
creşte de 1,5 ori (ceruloplasmină, complement C3) sau de câteva sute de ori (proteina
C-reactivă) este variabilă. Unele din aceste proteine de fază acută sunt inhibitori
proteazici (α1-antitripsina, α1-antichimotripsina) şi acţionează prin restricţionarea
activităţii proteolitice a enzimelor secretate de celulele inflamatorii la locul
inflamaţiei. Altele au efecte imunomodulatoare (α1-acid glicoproteina) care
facilitează clearance-ul materialului străin şi al microorganismelor (proteina C-
reactivă) sau au rol în apărare (sistemul complement).
87
alte endotelii vasculare. Rolul ficatului în fluxul de lipoproteine între diverse organe
este schematizat în figura 4.
TABELUL III
Caracteristicile unor apoproteine (apo).
Apoproteina Sinteza Lipoproteina Funcţie
Apo A-I ficat, intestin HDL, CM, Activarea LCAT
VLDL
Apo A-II intestin HDL, CM, Activarea triglicerid-lipazei
VLDL hepatice
Apo B-48 intestin CM, VLDL Activarea LCAT
Apo B-100 ficat VLDL, IDL, Legare de receptorul LDL
LDL
Apo C-II ficat VLDL, CM Activarea lipoprotein-lipazei
Apo E ficat, splină, CM, VLDL, Legare de receptorul apo E
rinichi HDL
88
Chilomicronii (CM) sunt particule mari (diametru >70 nm, masă moleculară
>400000 kDa); ei reprezintă cea mai mare parte (peste 90%) din trigliceride şi sunt
secretaţi de mucoasa intestinală direct în limfă, de unde intră în circulaţia sistemică.
Ei transportă trigliceridele alimentare (exogene) şi colesterolul, care sunt procesate
în capilarele muşchiului scheletic şi ţesutul adipos. Aici CM se leagă de suprafaţa
endoteliului şi trigliceridele din componenţa lor sunt digerate de lipoprotein-lipază
(enzimă activată de apoproteina C-II, constituent al chilomicronilor). Produşii
rezultaţi, acizi graşi şi monogliceride, sunt preluaţi de adipocite şi miocitele
muşchiului scheletic, se depozitează sau se oxidează rezultând CO2 şi H2O.
Particulele de lipoproteine care rămân, de exemplu chilomicronii remanenţi, sunt
bogate în colesterol, apo B-48, apo E. Aceştia sunt preluaţi de către ficat prin
intermediul receptorilor pentru chilomicroni remanenţi. Deci, trigliceridele
alimentare sunt preluate de către muşchiului scheletic şi ţesutul adipos iar
colesterolul alimentar de către ficat.
În cursul ingestiei bogate în glucide, ficatul transformă glucidele în acizi
graşi, după esterificare cu glicerol şi le eliberează în torentul sanguin sub formă de
VLDL. VLDL conţine apo B-100, apo C-II şi apo E care sunt procesate în capilarele
muşchiului scheletic sau ţesutul adipos într-un mod similar cu chilomicronii.
Produsul rezultat numit IDL, care conţine apo B-100 şi apo E, este preluat în parte
de către ficat sau este procesat la nivel plasmatic rezultând LDL bogat în colesterol.
HDL este format din colesterol neesterificat, care este eliberat în cursul
turnoverului celular. Esterificarea HDL în colesterol are loc prin acţiunea LCAT
(enzimă sintetizată şi eliberată de către ficat în circulaţie).
89
prin spaţiile Disse şi sunt preluaţi activ de-a lungul membranei sinusoidale a
hepatocitelor printr-un sistem de co-transport cuplat cu sodiul. In timpul
transportului lor intracelular ei sunt legaţi de proteine specifice din citosol şi apoi
sunt secretaţi activ de-a lungul membranei canaliculare în canaliculii biliari. Există
un potenţial membranar de-a lungul membranei canaliculare (aproximativ 30 mV);
lumenul canalicular fiind pozitiv; această diferenţă de potenţial contribuie şi la
transportul anionilor acizilor biliari.
Transportul este extrem de concentrativ (de 20-200 ori). Concentraţia
acizilor biliari în hepatocit nu este cunoscută, dar se estimează a fi în jur de 10 - 50
M; concentraţia anionilor acizilor biliari în canaliculi este de aproape 2000 M.
Joncţiunile paracelulare (joncţiunile strânse) care separă lumenul canalicular de
spaţiul Disse sunt prea mici pentru a permite pătrunderea moleculelelor mari de acizi
biliari. Apa din compoziţia plasmei trece prin joncţiunile strânse şi se restabileşte
izotonicitatea în canaliculul biliar. Astfel, se formează bila canaliculară. Acizii
biliari sunt cei care determină şi contracţia canaliculară; rezultatul este secreţia
activă a bilei canaliculare. Bila canaliculară conţine substanţe dizolvate primare,
care induc formarea bilei şi substanţe dizolvate secundare (electroliţi plasmatici,
monozaharide, aminoacizi şi acizi organici), care intră în lumenul canalicular ca
răspuns la efectul osmotic determinat de soluţiile primare.
Stimularea parasimpaticului creşte secreţia biliară primară, iar cea a
simpaticului o inhibă. Secretina este hormonul principal care măreşte secreţia
biliară.
90
Fig. 5. Emulsionarea lipidelor
Circuitul hepato-entero-hepatic
Din toţi constituenţii lipidici ai bilei numai acizii biliari au o funcţie utilă şi
numai aceştia participă la circuitul hepato-entero-hepatic.
Circuitul este util deoarece furnizează hepatocitului cantităţi mari din acizii
biliari secretaţi anterior. Acizii biliari conjugaţi, constituienţi majori ai bilei, nu sunt
absorbiţi în porţiunea proximală a intestinului deoarece ei sunt prea polari şi au o
moleculă prea mare pentru a trece prin joncţiunile paracelulare; ei sunt eficient
reabsorbiţi la nivelul ileonului distal printr-un mecanism de transport activ. De aici
ei sunt transportaţi prin sângele portal la ficat, unde sunt re-extraşi şi secretaţi în bilă
şi apoi ajung din nou în intestin, realizând circuitul hepato-entero-hepatic al acizilor
biliari (fig. 6).
La persoanele sănătoase aproximativ 8 mmol de acizi biliari parcurg continuu
circuitul hepato-entero-hepatic; circulaţia este crescută în cursul perioadelor
digestive. Numărul ciclurilor hepato-entero-hepatice parcurse de acizii biliari este în
funcţie de cantitatea de alimente ingerate şi de frecvenţa lor. Ingestia unei cantităţi
92
medii de alimente face ca acest circuit (fig. 6) să fie parcurs de două ori. Acizii
biliari sunt absorbiţi prin transport activ la nivelul ileonului terminal; absorbţia este
foarte eficientă (aproximativ 90% / cantitate de alimente ingerate).
Acizii biliari sunt transportaţi către ficat prin sângele portal; 60 - 80% din
conjugatele de acid colic şi 99% din conjugatele de acid chenodezoxicolic sunt
legate de albumină. Prima extracţie de către ficat este extrem de eficientă (70 -
90%). Acei acizi biliari care nu au fost extraşi ajung în circulaţia sistemică.
Deoarece prima extracţie hepatică nu este identică pentru toţi acizii biliari se
constată concentraţii diferite între acizii biliari din vezicula biliară şi cei plasmatici.
Plasma va fi bogată în acei acizi biliari a căror extracţie hepatică este mică. Extracţia
hepatică fracţionată rămâne constantă în timpul perioadelor interdigestive şi în
cursul perioadelor digestive. O cantitate foarte mică de acizi biliari nelegaţi de
albumină intră în filtratul glomerular; cu toate acestea acizii biliari conjugaţi sunt
absorbiţi activ la nivel tubular renal astfel încât pierderea urinară de acizi biliari este
neglijabilă.
93
biliară se contractă un timp mai îndelungat, iar volumul să scade cu aproximativ
50% la 30-60 minute după ingestia alimentară. Ritmul golirii vezicii este controlat
mai mult de ritmul şi forţa de contracţie a vezicii biliare decât de rezistenţa la
curgere prin canalele biliare. In perioada interdigestivă sfincterul Oddi este
contractat tonic; produce o rezistenţă la curgere care este mică dar suficientă pentru
a devia bila secretată în vezicula biliară. In cursul golirii vezicii biliare are loc o
reducere a tonusului sfincterului Oddi şi o contracţie peristaltică ritmică ce urcă până
la sfincterul Oddi. Au loc contracţii peristaltice anterograde şi retrograde. Astfel,
sfincterul Oddi poate modifica curgerea bilei în duoden atât prin modificarea
tonusului său cât şi prin modificări ale peristaltismului său ritmic care serveşte la
pomparea bilei în duoden.
TABELUL IV
Factori ce intervin în formarea bilei şi în evacuarea sa în duoden
Faza Factori care
Stimul Răspuns
digestiei mediază
Gustul sau mirosul
Impulsuri pe Evacuarea veziculei
Cefalică alimentelor ; prezenţa
calea nervului vag biliare
lor în cavitatea bucală
Impulsuri pe Evacuarea veziculei
Gastrică Distensie gastrică
calea nervului vag biliare
Evacuarea veziculei
Produşi de digestie
CCK biliare şi sinteză
lipidică în duoden
crescută de acizi biliari
Prezenţa în duoden a Creşterea secreţiei
Secretina
Intestinală chimului acid alcaline biliare
Concentraţie
Absorbţia acizilor Stimularea secreţiei de
crescută de acizi
biliari în porţiunea acizi biliari şi inhibarea
biliari în sângele
distală a duodenului sintezei de acizi biliari
portal
Concentraţie
Perioada Stimularea sintezei de
Eliberarea redusă a scăzută de acizi
interdigesti acizi biliari şi inhibarea
bilei în duoden biliari în sângele
vă secreţiei de acizi biliari
portal
BIBLIOGRAFIE
1. Physiology –A.Guyton
2. Physiology – L. Constanzo
3. Medical Physiology – W.F. Boron & E.L. Boulpaep
4. Physiology – R.M. Berne & M.N. Levy
5. Medical Physiology – R.A. Rhodes & D.R. Bell
95
CAPITOLUL IV
PROCEEDING DE FIZIOPATOLOGIE HEPATICĂ
Ionela Lăcrămioara Șerban, D. N. Șerban,
Cristina Oprişa, M. M. Hogaş
Etiopatogenie
Expunerea la medicamente sau alte substanţe chimice hepato-toxice
determină inflamaţia şi leziunile ţesutului hepatic, inclusiv ca răspuns autoimun
împotriva ţesutului hepatic (iniţiat de prezenţa antigenului ca substanţa toxică).
Fiziopatologie
Diverse substanţe hepato-toxice (tetraclorură de carbon, acetaminofen,
toxine din ciupercile otrăvitoare, vinil-carbon) sunt responsabile de producerea
inflamaţiei şi leziunilor ţesutului hepatic. După expunerea la aceşti agenţi se
instalează necroza hepato-celulară, hiperplazia celulelor Kupffer şi inflitraţii
monocitare. Alcoolul, anorexia sau afecţiuni hepatice pre-existente exacerbează
efectele acestor toxine.
Medicamentele hepato-toxice determină iniţial o reacţie de hipersensibilitate
(puţin probabil hepatită toxică) în cazul administrării niacinei, halotanului,
sulfonamidelor, izoniazidei, acetaminofenului, metil-dopa, fenotiazinelor (hepatite
induse de colestază). Simptomele disfuncţiei hepatice pot apare oricând în cursul sau
după administrarea acestor produse medicamentoase, dar în mod obişnuit se
manifestă după 2-5 săptămâni de terapie.
96
- tip C (reprezintă 20% din totalul hepatitelor şi, cel mai probabil este post-
transfuzională);
- tip D (este responsabilă de 50% din cazurile de hepatită fulminantă, cu
mortalitate mare);
- tip E (este asociată cu hepatitele C şi D, se mai numeşte hepatita non-A,
non-B).
Etiopatogenie
Cele 5 tipuri majore de hepatită apar ca urmare a infecţiei cu virusurile
hepatitice A, B, C, D sau E.
Fiziopatologie
In mod obişnuit afectarea ţesutului hepatic este similară în toate tipurile de
hepatită virală; variază numai gradul de necroză tisulară. Virusurile hepatitice
produc leziuni ale hepatocitelor şi necroză direct prin acţiune asupra hepatocitelor
sau indirect prin activarea reacţiilor imune şi inflamatorii prin care sunt distruse
hepatocitele infectate viral. Ulterior, reacţia antigen viral – anticorp va genera în
continuare distrucţii ale celulelor hepatice infectate. Edemul interstiţial determină
scăderea fluxului ca urmare a colabării capilarelor sanguine, hipoxie tisulară şi, în
final fibroză.
Etiopatogenie
Următoarele tipuri clinice de ciroză reflectă etiologia sa diversă.
a. Boala hepato-celulară. In acest grup sunt incluse următoarele afecţiuni:
- ciroza postnecrotică, apare la 10-30% din pacienţii cu diverse tipuri de
hepatită virală sau toxică;
- ciroza Laennec, numită şi ciroza portală sau alcoolică; ţesutul fibros se
dispune în aria portală, jurul venelor centrale cu alterarea irigaţiei normale;
- bolile autoimune (sarcoidoza, boli inflamatorii intestinale) pot determina
ciroza hepatică.
b. Boli colestatice. Acest grup includ boli ale arborelui biliar (ciroza biliară
apare ca urmare a întreruperii fluxului biliar în boli ale canaliculelor biliare) şi
colangitelor sclerozante.
97
c. Boli metabolice. Acest grup includ afecţiuni cum ar fi boala Wilson, α1-
antitripsina şi hemocromatoza.
d. Alte tipuri de ciroză. Din această categorie fac parte sindromul Budd-
Chiari (dureri epigastrice, hepatomegalie, ascită prin obstrucţia venei hepatice),
ciroza cardiacă şi ciroza criptogenică.
Fiziopatologie
Ciroza hepatică se caracterizează prin cicatrici sau fibroză hepatică.
Cicatricile apar ca urmare a dezvoltării componentelor matricei extracelulare
(colagen, proteoglicani, fibronectină şi acid hialuronic. Locul de depunere al
colegenului variază în funcţie de etiologie. Contracţia celulelor ITO contribuie la
distrugerea arhitecturii lobulare şi la obstrucţia fluxului sanguin şi a celui biliar
normal (fig. 1).
98
Fiziopatologia insuficienţei hepatice
Insuficienţa hepatică reprezintă etapa finală a oricărei boli hepatice.
Instalarea insuficienţei hepatice coincide cu apariţia unui complex de sindroame ca
urmare a afectării funcţiilor hepatice. Encefalopatia portală şi sindromul hepato-
renal coexistă cu insuficienţa hepatică.
Etiopatogenie:
– hepatitele virale: cu virusurile hepatitice A, B, C, D, E; hepatitele cu
Cytomegalovirus, virus Herpes simplex, Paramyxovirus, virus Epstein-Barr; aceste
infecţii virale pot lua forme fulminante în special la gravide;
- substanţe medicamentoase: acetaminofenul (Paracetamol) – susceptibilitate
mare pentru hepatotoxicitate care poate evolua cu insuficienţă hepatică la alcoolici;
antivirale, antidepresive;
- droguri; Fitoterapice – Ginseng, Teucrium polium;
-toxine – provenite de la Amanita phalloides, Bacillus cereus, Cyanobacteria,
CCl4, fosfor;
- afecţiuni vasculare: ischemia hepatică (ex: hipotensiune severă, embolizare
de tumori hepatice), tromboza venei hepatice (sindromul Budd-Chiari), tromboza
venei porte, ocluzia venelor hepatice, tromboza arterială hepatică;
- afecţiuni metabolice: deficitul de alfa-1-AT, intoleranţa la fructoză,
galactozemia, deficitul de LCAT, tirozinemia, boala Wilson;
- boli autoimune;
- tumori hepatice maligne.
Fiziopatologie
Consecinţele fiziopatologice ale insuficienţei hepatice (fig. 2) sunt
reprezentate de apariţia: tulburărilor metabolice (proteice, glucidice, lipidice),
tulburărilor acido-bazice şi hidroelectrolitice, hepatocitolizei, icterului, encefalo-
patiei portale, insuficienţei organice multiple.
Encefalopatia portală se caracterizează printr-o multitudine de tulburări
apărute la nivelul sistemului nervos central ca urmare a imposibilităţii ficatului de a
realiza funcţia de detoxifiere. Disfuncţia hepatică şi circulaţia colaterală care
şuntează trecerea sângelui prin ficat permit toxinelor absorbite la nivelul tractului
gastro-intestinal să ajungă în circulaţia generală şi de aici la creier. Amoniacul este
unul din principalii produşi toxici răspunzători de producerea encefalopatiei portale;
în insuficienţa hepatică amoniacul (toxic) nu poate fi transformat în uree (netoxică).
Înafara amoniacului, la instalarea encefalopatiei portale mai pot contribui acizii graşi
cu lanţ scurt de atomi de carbon, serotonina, triptofanul, falşii neurotransmiţători
care se acumulează în sânge.
Sindromul hepato-renal reprezintă insuficienţa renală concomitentă cu
afectarea hepatică; rinichii au aspect normal dar funcţia lor este puternic afectată.
99
Sindromul hepato-renal se caracterizează prin hipervolemie, acumulare de ioni de
hidrogen şi afectarea echilibrului hidro-electrolitic. Apariţia lui se datorează
acumulării de substanţe vasoactive care vor determina o vasoconstricţie a
arteriolelor renale cu scăderea filtrării glomerulare şi oligurie. Vasoconstricţia poate
fi considerat un răspuns compensator al hipertensiunii portale şi cantonarea sângelui
în sectorul splenic.
100
Fiziopatologia hipertensiunii portale
Sângele venos provenit de la stomac, intestin subţire şi gros şi de la nivelul
veziculei biliare ajunge la ficat prin vena portă. La nivelul sinusoidelor hepatice,
după amestecarea cu sânge oxigenat provenit din artera hepatică, el vine în contact
cu hepatocitele. Presiunea normală a sângelui la nivelul venei porte este de 4-8 mm
Hg.
Etiopatogenie
Creşterea rezistenţei în arborele vascular portal poate fi determinată de
obstrucţii:
a. prehepatice, cum ar fi tromboza venei porte;
b. posthepatice: insuficienţa cardiacă dreaptă, percardită constrictivă;
c. intrahepatice:
- presinusoidale: hepatite cronice, ciroză biliară primară, tuberculoză, leucemie;
- sinusoidale: hepatite acute, ciroză alcoolică, amiloidoză;
- postsinusoidale – ocluzii ale venelor hepatice (intra şi extrahepatice), ocluzii ale
venei cave inferioare.
Fiziopatologie
Hipertensiunea portală rezultă din combinaţia mai multor factori patogenetici:
creşterea presiunii venoase portale şi creşterea rezistenţei la curgerea sângelui la
nivel portal; se mai poate asocia creşterea debitului în arterele splahnice (cu
creşterea consecutivă a aportului venos splahnic spre ficat) şi creşterea rezistenţei la
nivelul sinusoidelor (fig. 3).
Consecinţele fiziopatologice ale hipertensiunii portale sunt:
- gradientul de presiune venoasă hepatică (GPVH) >8 mm Hg determină
apariţia ascitei; suplimentar hipoalbuminemia (datorată sintezei reduse de albumină
la nivel hepatocitar) modifică presiunea oncotică a plasmei cu acumulare de lichid
(ascită) în cavitatea abdominală;
- dezvoltarea circulaţiei colaterale (varice esofagiene, hemoroizi, colaterale
periombilicale sau la nivelul peretelui abdominal); asocierea varicelor esofagiene cu
trombocitopenie şi deficit de producere de factori de coagulare determină un risc
major de sângerări masive ce pun viaţa pacientului în pericol;
- creşterea GPVH >12 mmHg determină apariţia varicelor esofagiene şi
predispoziţia spre hemoragii de la nivelul acestora;
- splenomegalia, care apare în cazurile de hipertensiune portală severă; duce la
creşterea presiunii în venele splenice;
- eliberarea de substanţe vasodilatatoare (glucagon, VIP, substanţa P,
prostaciclinele, oxidul nitric) în circulaţia generală determină la o scădere accentuată
a presiunii arteriale sistemice care, va determina creşterea debitului cardiac şi o
hiperperfuzie a organelor abdominale.
101
Fig. 3. Cauzele şi consecinţele hipertensiunii portale
102
Fiziopatologia icterului
Bilirubina rezultă din degradarea hemoglobinei (cca. 230 mg/zi); ea este
preluată de către hepatocite şi conjugată în prezenţa glucuroniltransferazei rezultând
doi compuşi: bilirubin-monoglucuronid şi bilirubin-diglucuronid. Ambii compuşi
sunt solubili în apă, sunt secretaţi în canaliculele biliare şi în proporţie de 85% se
elimină prin fecale. Restul de 15% din bilirubina conjugată este reabsorbită de la
nivel intestinal şi ajunge din nou la ficat prin intermediul circuitului hepato-entero-
hepatic. Concentraţia plasmatică normală de bilirubină este de 17 µmol/l (1 mg/dl);
concentraţii peste 30 µmol/l determină apariţia icterului.
Fiziopatologie
Se descriu trei forme de icter (fig. 4):
a. icterul prehepatic: se datorează creşterii producţiei de bilirubină datorită
hemolizei exagerate (anemie hemolitică), eritropoezei neadecvate (anemie
megaloblastică), transfuziilor masive de sânge, absorbţiei hematoamelor mari ; se
caracterizează printr-o concentraţie crescută de bilirubină neconjugată;
b. icterul intrahepatic: se datorează unui defect al preluării bilirubinei de către
hepatocite (sindromul Gilbert), al conjugării ei (icterul neo-natal, sindromul Crigler-
Najjar) sau al secreţiei de bilirubină în canaliculii biliari (sindromul Dubin-Johnson,
sindromul Rotor); se caracterizează printr-o concentraţie crescută de bilirubină
conjugată sau neconjugată, în funcţie de mecanismul de producere ;
c. icterul posthepatic: se datorează blocării canaliculelor biliare extrahepatice
(de obicei, calculi), tumori (carcinom de cap de pancreas) sau colangite/pancreatite;
se caracterizează printr-o concentraţie crescută de bilirubină conjugată.
103
Fiziopatologia colestazei
Colestaza reprezintă blocarea fluxului biliar prin canaliculele şi ductele
biliare (fig. 5).
Poate fi determinată de:
- ocluzia canalului biliar extrahepatic;
-tulburări intrahepatice detrminate de: fibroza chistică, granulomatoză, efecte
secundare ale unor medicamente (allopurinol, sulfonamida), concentraţii mari de
estrogen (sarcină, contraceptive orale).
Fiziopatologie
In colestază canaliculele biliare sunt lărgite, permeabilitatea membranei
celulare canaliculare este redusă, marginea în perie a celulelor epiteliale canaliculare
este deformată sau absentă în totalitate şi în consecinţă funcţia citoscheletului şi
motilitatea canaliculară sunt compromise.
Ca urmare a colestazei (fig. 5) apar:
- retenţie de bilirubină, tradusă clinic prin icter;
- retenţie de colesterol şi depunerea acestuia la nivelul pielii şi a tendoanelor,
precum şi la nivelul celulelor hepatice, renale, eritrocitare;
- retenţie de săruri biliare, care este responsabilă de producerea pruritului.
Absenţa bilei în intestin are drept consecinţă malabsorbţie şi steatoree.
104
Fiziopatologia litiazei biliare
La aproximativ 75% din pacienţi calculii biliari sunt de natură colesterolică
(mai frecvent la femei), iar restul de 25% sunt calculi pigmentari care conţin
bilirubină neconjugată. Cele două tipuri de calcului au în comun faptul că sunt puţin
solubili în apă. În mod normal colesterolul din compoziţia bilei nu precipită
deoarece împreună cu sărurile biliare şi fosfatidilcolina (în concentraţii
corespunzătoare) realizează miceliile.
Când concentraţia colesterolului din bilă creşte, se va forma o soluţie micelară
suprasaturată în colesterol, cu formare de cristale de colesterol (fig. 6), care
reprezintă precursorii pentru calculi.
105
Etiopatogenie
Creşterea raportului colesterol/săruri biliare + fosfatidilcolină se datorează:
- creşterii concentraţiei de colesterol (fig. 6) ca urmare a sintezei crescute de
colesterol sau a inhibării procesului de esterificare a colesterolului (de exemplu, de
către progesteron în cursul sarcinii, ca urmare a inhibării acetil-CoA-colesterol acetil
transferaza - ACAT);
- reducerii producţiei de săruri biliare: boala Crohn, rezecţii intestinale,
alimentaţie parenterală;
- reducerii secreţiei de fosfatidilcolină: în alimentaţia vegetariană.
Calculii pigmentari sunt calculi de bilirubinat de calciu de culoare negru-
maroniu; se formează datorită concentraţiilor mari de bilirubină neconjugată.
Situaţiile patologice (fig. 7) care se însoţesc de concentraţii crescute ale bilirubinei
neconjugate sunt: anemia hemolitică; capacitatea redusă de conjugare a ficatului
(ciroza hepatică); tulburările de deconjugare enzimatică şi non-enzimatică a
bilirubinei.
Fiziopatologie
Vezicula biliară, locul unde are loc concentrarea bilei prin reabsorbţia apei,
are un rol important în formarea calculilor biliari (fig. 8).
106
Fig. 8. Rolul veziculei biliare în litiaza biliară
107
Fig. 9. Consecinţele litiazei biliare
BIBLIOGRAFIE
1.B. Frizzell: Handbook of Pathophysiology, 2001, by Springhouse Corporation,
With 13 Contributors, Springhouse
2.L. Goldman, A. I. Schafer: Cecil's Textbook of Medicine 24 th Edition.
3.Carrie Merkle: Handbook of Pathophysiology 2012
108
CAPITOLUL V
EVALUĂRI BIOCHIMICE
UTILE ÎN EXPLORAREA HEPATICĂ
Cristina Dimitriu
GENERALITĂȚI
109
Astfel în cadrul testelor funcţionale hepatice un posibil profil biochimic ar
avea următoarea structură:
A. enzime hepatice: ALAT (alanin amino transferaza), ASAT(aspartat
aminotransferaza), ALP (fosfataza alcalină) , GGT (gamma glutamiltranspeptidaza),
LDH (lactat dehidrogenaza).
B. bilirubină serică
C. proteine totale
D. albumină
E. uree
110
DETERMINĂRI BIOCHIMICE
DOZAREA ENZIMATICĂ
A ALANIN AMINOTRANSFERAZEI (ALAT) – (GPT)
Principiul metodei:
Alanin aminotransferaza (ALAT) catalizează următoarea reacţie:
COOH COOH
C=O COOH C NH3 COOH
ALAT
CH2 CH NH2 CH2 C=O
CH2 COOH CH2 CH3
COOH COOH
Acid -cetoglutaric Alanină Acid glutamic Acid piruvic
LDH
CH3 C COOH CH3 CH COOH
+
O NADH+H NAD OH
Acid piruvic Acid lactic
111
Mod de lucru
În momentul începerii determinărilor se amestecă soluţia 1 cu 2 (4 părţi
reactiv 1 cu 1 parte reactiv 2 ).
Calcularea rezultatelor
Se face diferenţa între prima şi ultima citire şi se împarte la numărul de
minute citite. Se notează cu (A/min).
Concentraţia ALAT în UI/l = (A/min) x 1520
Observaţii
Dacă valoarea (A/min) creşte mai mult de 0,08 se recomandă diluarea a 0,1
ml probă cu 0,9 ml ser şi se înmulţeşte rezultatul cu 10. Citirile se pot efectua şi la
30 C şi 37 C.
Intervale de referinţă
25 C 30 C 37 C
Bărbaţi până la 22 UI/l până la 29 UI/l până la 40 UI/l
Femei până la 17 UI/l până la 22 UI/l până la 31 UI/l
DOZAREA ENZIMATICĂ
A ASPARTAT AMINOTRANSFERAZEI (ASAT)- (GOT)
Principiul metodei:
Alanin aminotransferaza (ASAT) catalizează următoarea reacţie:
COOH COOH
COOH
CH2 CH2 COOH
CH2 ASAT
CH2 CH2 CH2
CH NH2
C=O HC NH3 C=O
COOH
COOH COOH COOH
Acid Acid Acid Acid
α cetoglutaric aspartic glutamic oxalacetic
112
Oxalacetatul format este transformat în malat de către NADH++ H+ în reacţia
catalizată de MDH (malat dehidrogenază) conform reacţiei:
COOH COOH
C=O MDH HC OH
CH2 CH2
NADH+H+ NAD
COOH COOH
Acid oxalacetic Acid malic
Calcularea rezultatelor
Se face diferenţa între prima şi ultima citire şi se împarte la numărul de
minute citite. Se notează cu (A/min). Concentraţia ALAT în U/l = (A/min) x
1520.
Observaţii
Dacă valoarea (A/min) creşte mai mult de 0,08 se recomandă diluarea a 0,1
ml probă cu 0,9 ml ser şi se înmulţeşte rezultatul cu 10. Citirile se pot efectua şi la
30C şi 37C.
113
Intervale de referinţă
Interpretarea rezultatelor
Permeabilitatea membranei celulare hepatice creşte gradat funcţie de
suferinţă. Investigaţiile biochimice evidenţiază creşteri în ser a unor enzime celulare
(ALAT, ASAT, LDH.).
114
ficatului, când leziunile celulare hepatice se produc pe arii limitate în jurul
infiltratului malign.(ASAT>ALAT).
ALAT şi ASAT cresc în urma transplantului hepatic, după reperfuzia
alogrefei (de 4-5 ori limita superioară a intervalului de referinţă).
Principiul metodei:
Determinarea activităţii -GT se face folosind ca substrat L-- glutamil-3-
carboxi-4-nitroanilida. Reacţia este următoarea:
115
HOOC CH CH2 CH2 C=O H2N NO2
NH2 NH CH2 C=O
HN CH2 COOH
Reactivi:
1. Soluţie glicilglicina in tampon TRIS pH=8,25, 100 mmol
2. Soluţie substrat L-γ-glutamil-3-carboxi-4-nitroanilida, de concentraţie 2,9
mmol/1
Mod de lucru
1. Prepararea soluţiei de lucru
Se amestecă 5 părţi reactivul 1 cu o parte reactiv 2. Această soluţie
este stabilă 7 zile la temperatură de 20-25 C sau 28 de zile la 2-8 C.
2. Dozarea propriu-zisă
116
Observaţii
Serul folosit trebuie să fie proaspăt şi nehemolizat, iar recoltarea se face pe
citrat, oxalat sau EDTA.
Linearitatea reacţiei se menţine până la valori de 280 U/l. Peste aceste valori
se recomandă diluarea a 0,1 ml probă cu 0,9 ml ser şi se înmulţeşte rezultatul cu 10.
Interpretarea rezultatelor
Valori crescute
Dozarea γ-GT este cel mai sensibil indicator şi un test de screening folosit uzual
pentru determinarea alcoolismului. În acest caz creşterea γ-GT o depăşeşte pe
cea a celorlalte enzime hepatice dozate în mod curent. Gradul de creştere a γ-GT
la un alcoolic variază de la caz la caz şi depinde mai mult de persistenţa
îndelungată a consumului decât de cantitatea ingerată. S-a demonstrat că o
încărcare suplimentară cu alcool la un caz de alcoolism cronic produce în decurs
de 24 de ore o creştere mult mai accentuată a activităţii serice a γ-GT (3,5x
LSN), comparativ cu o aceeași încărcare cu alcool la un subiect sănătos
consumator ocazional de alcool.
Pacienţii alcoolici trataţi cu anticonvulsivante au valori ale γ-GT de 50 de ori
valoarea normală. La pacienţii trataţi cu anticonvulsivante, dar care nu consumă
alcool creşterile pentru γ-GT sunt modeste.
În icterul obstructiv creşterile pentru γ-GT sunt mai rapide şi mai importante
decît cele pentru ALP şi LAP.
În colestaza mecanică şi virală γ-GT creşte cam în aceeaşi proporţie cu ALP şi
LAP, pe cînd în colestaza medicamentoasă creşterea pentru γ-GT este mult mai
mare.
În neoplasmul hepatic nivelul γ-GT creşte progresiv de la o examinare la alta.
În ciroza biliară primară valorile pentru γ-GT sunt de aproximativ 13x LSN
(limita superioară normală).
În hepatita acută creşterile sunt mai puţin marcante decât a celorlalte enzime
hepatice, dar este ultima care revine la normal, indicând convalescența.
În hepatita cronică activă valorile pot atinge 7x LSN. În stadiul asimptomatic al
bolii poate fi singura enzimă hepatică ce prezintă valori serice crescute.
γ-GT reprezintă markerul cel mai sensibil al rejectului (după transplant hepatic),
nivelul enzimei creşte precoce înaintea ALP şi bilirubinei.
γ-GT prezintă creşteri importante alături de cele ale ALP în leptospiroza
icterohemoragică (boala Weil).
Valori crescute se înregistrează în tumori primitive sau metastatice ale ficatului
În intoxicaţia cu clorpromazină valorile pentru γ-GT cresc semnificativ.
117
DOZAREA FOSFATAZEI ALCALINE (ALP) (metoda cinetică)
Principiul metodei
Fosfataza alcalina (ALP), în mediu alcalin (pH=8,6), catalizează hidroliza p-
nitrofenilfosfatului în p-nitrofenol şi fosfat. Reacţia este următoarea:
OH
O P O OH
OH O
ALP
H2O HO P OH
NaOH
OH
NO2 NO2
p-nitrofenilfosfat Acid fosforic p-nitrofenol
118
5. Calcularea rezultatelor
Se face diferenţa între prima şi ultima citire atât pentru probă cât şi pentru
blanc şi se împarte la numărul de minute cronometrate. Se notează cu (A/min
probă) şi (A/min blanc). (A/min)=(A/min probă)-(A/min blanc).
Activitatea ALP (U/l) = (A/min) x 2757
6. Intervale de referinţă
Adulţi
ALP (U/l)
Femei 20-50 ani 42-98
Bărbaţi 20-50 ani 53-128
Femei > 60 ani 53-141
Bărbaţi > 60 ani 56-119
Copii
Fete Băieţi ALP (U/l)
1-30 zile 48-106 75-319
1 lună - 1 an 124-341 82-383
1-3 ani 108-317 104-345
4-6 ani 96-297 93-309
7- 9 ani 69-325 86-315
10-12 ani 51-332 42-362
13-15 ani 50-162 74-390
16-18 ani 47-119 52-171
Observaţii
Testul este realizat pentru a determina activităţile ALP care corespund unei
A/min., maxime de 0.25. Peste aceasta valoare se recomandă diluarea a 0,1 ml
probă cu 0,9 ml ser şi se înmulţeşte rezultatul cu 10.
Nu s-au observat interferenţe pentru următoarele substrate: acid ascorbic
până la 30 mg/dl, bilirubină conjugată până la 60 mg/dl, bilirubină neconjugată până
la 25 mg/dl, trigliceride până la 2000 mg/dl. Limita minimă de detecţie este de 2 U/l.
Interpretarea rezultatelor
Valori crescute
obstrucţie biliară − (este considerată cel mai bun marker al obstrucţiei
biliare, dar nu diferenţiază colestaza intrahepatică de obstrucţia
extrahepatică). În boala hepatobiliară obstructivă nivelul seric al ALP
119
creşte în paralel cu cel al 5-NT (5 nucleotidazei) şi LAP (leucin
aminopeptidazei).
creşteri ale ALP în paralel cu -GT şi 5-NT apar în ciroza biliară
primară.
raportul -GT/ALP5 susţine diagnosticul de boală hepatică alcoolică.
Creşteri ale -GT determinate de alcool sau anticonvulsivante nu sunt
însoţite de creşterea ALP.
Stabilirea cauzei creşterii ALP este extrem de utilă în vederea
diferenţierii diagnosticului.
120
Aparatură
Spectrofotometru
Reactivi
1. Reactiv 1: Tampon fosfat
NaCl
Detergent
2. Reactiv 2: 2,4 diclorfenil-diazoniu
HCl
Amestec detergent
3. Ser sau plasmă recoltată pe heparină
Mod de lucru
Reactivi (µl) Standard (µl) Proba (µl)
Ser - 25μl
Apa distilată 25μl -
Reactiv 1 1000μl 1000μl
Se incubează 5 minute la 37 C se citeşte A1
Reactiv 2 250 μl 250 μl
Se incubează 5 minute la 37 C se citeşte A2
Calcularea rezultatelor
Bilirubină (mg/dl)= ΔA probă/ ΔA standard x concentraţia standardului (mg/dl)
Factor de conversie: bilirubină (mg/dl) x 17,1= bilirubină (μmol/l)
Intervale de referinţă
Nou născuţi: 24 h < 88 mg/dl <150 μmol/l
2 zile 1,3-113mg/dl 22-193 μmol/l
3 zile 7-127 mg/dl 12-217 μmol/l
4-6 zile 1-126 mg/dl 1,7-216μmol/l
Copii > 1 lună 2-10 mg/dl 3,4-17 μmol/l
Adulţi 1-12 mg-dl 1,7-21 μmol/l
121
Observaţii
Testul este realizat pentru a determina concentraţiile de bilirubină într-un
domeniu de 1-300 mg/dl. Peste acest interval se recomandă diluţii de 1 ml probă cu
1 ml ser fiziologic, iar rezultatul se va înmulţi cu 2. Nu s-au observat interferenţe
pentru următoarele substrate: acid ascorbic până la 300 mg/dl, hemoglobină până la
5 g/l.
Interpretarea rezultatelor
Valori crescute
Creşterile valorii bilirubinei serice (hiperbilirubinemia) prezintă interes clinic.
Hiperbilirubinemia este consecinţa unor anomalii în sinteza, transportul,
metabolismul şi excreţia bilirubinei.
Mecanismele care ar putea duce la apariţia unei hiperbilirubinemii pot fi
astfel sintetizate:
1. producerea excesivă de bilirubină cauzată de hemoliză
2. defect de captare şi fixare a bilirubinei neconjugate de către hepatocite
3. deficit de glucuronoconjugare
4. perturbarea procesului de excreţie activă a bilirubinei în canaliculele biliare
5. reducerea fluxului biliar apos în căile biliare intrahepatice
6. obstrucţia coledocului
Rezultatul acumulării bilirubinei în ţesuturile organismului (evidenţiat printr-
o coloraţie anormală gălbuie a scleroticelor şi a pielii ) poartă numele de icter.
Icterul apare evident clinic la valori ale bilirubinei ce depăşesc 2,5 mg/dl. Coloraţia
între bilirubinemie şi intensitatea icterului nu este strictă.
Din punct de vedere fiziopatologic icterul poate fi rezultatul predominanţei
în ser a bilirubinei conjugate sau neconjugate.
Clasificarea icterelor se bazează pe cele şase mecanisme descrise mai sus
coroborate cu observaţiile clinice. Se disting: ictere hemolitice, ictere prin colestază şi
ictere hepatocelulare. La acestea se mai adaugă hiperbilirubinemiile cauzate prin defecte
cu caracter genetic ale metabolismului bilirubinei.
După L.S. Friedman (Diagnostic şi tratament în practica medicală, 2001)
caracteristicele unor sindroame hiperbilirubinemice pot fi astfel rezumate:
122
Tip de hiperbilirubinemie Localizare şi cauze
Sindrom colestatic ereditar
Defect de excreţie a compuşilor conjugaţi (sindrom
Dubin-Johnson, sindrom Rotor)
Disfuncţie hepatocelulară
Leziuni epiteliale biliare (hepatită, ciroză hepatică)
Colestază intrahepatică (determinată de anumite
medicamente, ciroză biliară, proces infecţios, icter
postoperator)
Hiperbilirubinemie conjugată
Leziuni hepatocelulare sau colestază intrahepatică
(predomină bilirubina directă)
de diverse cauze (infecţii cu spirochete,
mononucleoză, colangită, sarcoidoză, toxice
industriale, limfoame)
Obstrucţie biliară
Litiază coledociană, atrezie biliară, carcinom de
duct biliar, colangită sclerozantă, compresiune pe
calea biliară principală, pancreatită, neoplasme
pancreatice)
În practica de laborator scopul dozării bilirubinei se efectuează pentru
evaluarea unor afecţiuni hepatice (hepatite, obstrucţii, icter).
Bilirubina serică totală:
Nu constituie un indicator sensibil al disfuncţiei hepatice: poate să nu
reflecte gradul de lezare hepatică.
în stări de hemoliză necomplicată (din afecţiuni imunologice, hematii, hemo-
globine cu structură anormală, hemoliza extravasculară) rar atinge valori > 5
mg/dl, cu excepţia situaţiilor în care se suprapune şi o afecţiune hepatobiliară.
în icterul hepatocelular
în obstrucţia biliară extrahepatică, nivelul bilirubinei creşte progresiv atingând
valori extreme ( 30-40 mg/dl)
concentraţiile sunt mai mari în obstrucţiile neoplazice decât în cele litiazice
în hepatitele virale un nivel ridicat al bilirubinei sugerează o afectare hepatică
extinsă şi o evoluţie clinică lungă
în hepatita alcoolică acută valori > 5 mg/dl sugerează un prognostic nefavorabil
datorită excreţiei renale nivelul maxim al bilirubinei poate atinge valori de 10-35
mg/dl, dacă se suprapune însă o afecţiune renală nivelul poate ajunge la 75 mg/dl
creşterea nivelului seric al bilirubinei cu valori normale ale ALP sugerează o
hiperbilirubinemie constituţională sau o diateză hemolitică.
leziunile metastatice şi granulomatoase ale ficatului produc o creştere
semnificativă a nivelului ALP şi LDH, iar nivelul bilirubinei este normal sau
moderat crescut.
123
Teste biochimice hepatice: valori normale şi modificate în două tipuri de ictere
Valori Icter obstructiv
Testul Icter hepatocelular
normale (colestatic)
Bilirubina directă 0,1-0,3 mg/dl crescută crescută
Bilirubina indirectă 0,2-0,7 mg/dl crescută crescută
urobilinogen
Bilirubina urinară negativ
negativ pigmenţi pozitivi
(pigmenţi biliari) pigmenţi
pozitivi
Proteine 6,5-8,4 g/dl valori
scăzută albumina
totale/albumină 3,5-5,5 g/dl nemodificate
crescută în hepatite virale şi
ALAT (GPT) 5-35 U/L creştere minimă
leziuni hepatocelulare
crescută în hepatite virale şi
ASAT (GOT) 5-40 U/L creştere minimă
leziuni hepatocelulare
creştere majoră
Fosfataza alcalină 30-115 U/L crescută (+)
(+++)
creştere majoră
γ- GT Crescută (+)
(+++)
Particularităţi de laborator evoluând cu creşterea bilirubinei neconjugate
în anomalii genetice – după Cucuianu şi colab., 2003 (modificată)
Mod de transmitere Valori bilirubină
-mecanism de
transmitere neclar
Sindrom Gilbert 1,2-6 mg/dl (20-120 mmoli/l)
-apare de obicei după 20
de ani
Sindrom Crigler-Najjar - autosomal recesiv 15-40 mg/dl (obişnuit peste
tip I (homozigoţi) -apare de la naştere 20 mg/dl) (>340 mmoli/l)
-autosomal dominant cu
Sindrom Crigler-Najjar 6-20 mg/dl (102-340
penetranţă variabilă
tip II (sindrom Arias) mmoli/l)
-apare la naştere
Particularităţi de laborator evoluând cu creşterea bilirubinei conjugate
în anomalii genetice – după Cucuianu şi colab., 2003 (modificată)
Mod de
Valori bilirubină
transmitere
Sindrom Dubin- autosomal 2-5 mg/dl (până la 15 mg/dl,
Johnson recesiv predomină forma de diglicuronid)
autosomal 2-5 mg/dl (până la 15 mg/dl,
Sindrom Rotor
recesiv predomină forma de monoglicuronid)
Sindromul deficitului de 2-7 mg/dl, predomină forma de
neclar
stocare hepatică monoglicuronid
124
Un caz particular de icter îl constituie icterul neonatal.
Icterul fiziologic al nou născutului sau icterul comun - pentru nou-născuţii la
termen o valoare medie a bilirubinei de 6 mg/dl (până la 12 mg/dl) este în
intervalul fiziologic. Acest nivel este atins în primele 2-4 zile de la naştere, dar
scade rapid spre valori de aproximativ 2 mg/dl în a cincea zi de viaţă (faza I a
icterului) apare o scădere lentă spre valori <1 mg/dl din ziua a cincea până în cea
de-a zecea zi de viaţa, iar uneori chiar mai târziu (faza a II-a). Apariţia icterului
la nou născut este datorată deficitului acţiunii glucuroniltransferazei hepatice
precum şi creşterii de şase ori a cantităţii de bilirubină ce ajunge la ficat
(secundară hemolizei în exces). Imaturitatea mecanismelor de captare, conjugare
şi eliminare a bilirubinei stă la baza instalării icterului. În cazul prematurilor
valoarea medie a bilirubinei este de 10-12 mg/dl şi este atinsă între a cincea şi a
şaptea zi de viaţă. La dismaturi sau postmaturi nivelul seric al bilirubinei este
<2,5 mg/dl şi icterul fiziologic nu apare.
Icterul neonatal prin inhibitori din lapte matern (icter al laptelui de mamă)- este
datorat prezenţei în laptele matern a 5-β pregnan-3α-20 diol care determină o
hiperbilirubinemie neconjugată severă, dar care dispare rapid la întreruperea
alăptării.
Icterul neonatal prin incompatibilitate de Rh- hiperbilirubinemia în acest caz
este severă, datorită hemolizei excesive şi poate atinge valori foarte ridicate. În
acest caz este necesară monitorizarea zilnică (chiar de 2 ori pe zi) a valorilor
bilirubinei şi instituirea terapiei adecvate (expunerea la lampa cu UV şi/sau
administrarea de albumină). Icterul prin incompatibilitate de Rh este cu atât mai
grav cu cât nou născutul este prematur (se asociază în acest caz hiperproducţia
de bilirubină cu deficienţa mecanismelor de îndepărtare a bilirubinei
neconjugate). Valoarea bilirubinei poate să atingă 20 mg/dl existând riscul
dezvoltării icterului nuclear cu generarea unor leziuni ireversibile la nivel de
SNC, mai ales la nivelul nucleilor cenuşii de la baza creierului.
Icterul neonatal prin deficit de glucoză 6-fosfat dehidrogenaza- este destul de rar
în acest caz fenomenul de hemoliză apărut se suprapune imaturităţii
mecanismelor de conjugare şi captare a bilirubinei.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Luminiţa Pleşca-Manea, M. Cucuianu, I. Crîsnic- Biochimie Clinică-
Fundamentare fiziopatologică, Editura Argonaut-Seria Medicină - Sănătate-
Farmacie, Cluj-Napoca, 2003.
2. Luminiţa Jerca, Cristina Dimitriu, Oltiţa Putină-Jerca- Reacţii biochimice
antioxidante, de excreţie şi detoxifiere, cu implicarea ficatului, editura PIM Iaşi,
2007.
3. Luminiţa Jerca, Cristina Dimitriu, Cristiana Filip - Reacţii biochimice
antioxidante, de excreţie şi detoxifiere, cu implicarea ficatului - lucrări practice,
editura TehnoPres, Iaşi, 2010.
125
CAPITOLUL VI
1. DEFINIŢII
Farmacologia se ocupă cu studiul originii, proprietăţilor fizice şi chimice,
absorbţiei, metabolismului, excreţiei, acţiunilor şi utilizării medicamentelor.
Subdiviziuni ale farmacologiei:
Farmacocinetica se ocupă cu studiul absorbţiei, transportului, distribuţiei,
metabolizării şi excreţiei medicamentelor.
Farmacodinamia cuprinde ansamblul fenomenelor care se produc în urma
interacţiunii dintre agentul farmacologic şi organism.
Farmacotoxicologia studiază manifestările produse de administrarea greşită
sau accidentală a toxicelor şi de combaterea efectelor produse. Practic, orice
medicament poate produce efecte toxice dacă este administrat în doză excesivă.
Farmacoterapia are ca obiect stabilirea condiţiilor în care un anumit medicament
poate fi folosit în scopul prevenirii, vindecării sau ameliorării unei stări patologice.
Farmacologia clinică reprezintă etapa de evaluare clinică a unui
medicament care, în prealabil, a trecut examenul evaluărilor experimentale pe
animale; se execută pe voluntari sănătoşi sau pe bolnavi, respectându-se anumite
principii etice şi reglementări legale care vizează evitarea oricărui efect nociv asupra
subiecţilor supuşi experimentului.
2. FARMACOCINETICĂ
Odată cu administrarea medicamentelor se declanşează o serie de interacţiuni
intre organism şi medicamente. Acţiunile organismului asupra medicamentelor sunt
reunite sub denumirea de farmacocinetică. Astfel, orice medicament introdus în
organism trece printr-o serie de etape, care cuprind absorbţia, distribuţia,
metabolismul şi excreţia sa, proces care, în totalitate, constituie farmacocinetica
preparatului respectiv.
Farmacocinetica serveşte drept fundament pentru stabilirea raţională a
posologiei medicamentelor.
126
Fig.1. Schema generală a etapelor farmacocinetice parcurse de un medicament
127
Cantitatea de medicament din organism
Vd =
C
Acest volum variază cu vârsta, sexul, starea patologică şi este cu atât mai
mare cu cât afinitatea pentru proteinele tisulare excede afinitatea pentru proteinele
plasmatice.
Clearance-ul
Clearance-ul (CL) unui medicament se exprimă prin ritmul eliminării pe
căile de eliminare, în relaţie cu concentraţia medicamentului în lichidul biologic (C).
Altfel spus, este reprezentat de volumul de plasmă epurat pe unitatea de timp.
Ritmul de eliminare
CL=
C
Se utilizează în mod obişnuit exprimarea clearance-ului în sânge (CLs) sau în
plasmă (CLp), în funcţie de concentraţia măsurată în lichidul biologic respectiv.
Deoarece eliminarea unui medicament din organism se poate realiza prin
implicarea mai multor organe (rinichi, plămân sau ficat), clearence-ul are un caracter
aditiv.
Clearence-ul unui organ este evident influenţat de existenţa unei stări
patologice, condiţie în care valorile clearence-ului de organ se modifică. În cazul
ficatului ajustarea este dificilă, deoarece clearence-ul hepatic al medicamentelor nu
este clar reflectat de testele funcţionale standard hepatice.
Pentru cele mai multe dintre medicamente, la concentraţiile obţinute în urma
administrării dozelor utilizate în terapeutică, eliminarea medicamentului nu este un
proces saturabil. Acest model este descris ca cinetică de ordinul 1 sau exponenţială.
Astfel, putem considera clearence-ul constant, iar ritmul de eliminare direct
proporţional cu concentraţia.
Ritmul de eliminare = CL x C
128
Timpul de înjumătăţire
Timpul de înjumătăţire (t1/2 - timp de înjumătăţire, semiviaţa agentului
farmacologic) exprimă relaţia dintre cei doi parametri enunţaţi mai sus,
considerându-se că este timpul în care o jumătate din substanţa administrată a fost
îndepărtată din organism.
În cazul celui mai simplu model farmacocinetic – şi cel mai frecvent utilizat
în stabilirea dozelor terapeutice -, organismul este considerat ca un compartiment
unic (model farmacocinetic unicompartimental), volumul organismului fiind
volumul de distribuţie (Vd), în care substanţa se distribuie în mod uniform.
Timpul de înjumătăţire se exprimă prin relaţia:
0,693 Vd
t1/2=
CL
unde 0,693 este o aproximare a logaritmului natural de 2 (deoarece
eliminarea medicamentelor poate fi descrisă ca fiind un proces exponenţial, timpul
necesar pentru o descreştere la jumătate a cantităţii de medicament este considerat a
fi proporţional cu ln(2)).
T1/2 este o caracteristică a substanţei şi nu depinde de doza administrată,
fiind util în stabilirea dozei parţiale, a intervalului dintre doze şi a timpului de
administrare pe o anumită cale.
Biodisponibilitatea
„Biodisponibilitatea absolută este cantitatea de principiu activ care ajunge
în biofază şi / sau viteza cu care medicamentul ajunge la locul de acţiune”.
Biodisponibilitatea se poate reformula drept cantitatea de principiu activ
nemodificat care ajunge în circulaţia generală după administrarea medicamentului
experimentat, în raport cu cea a unei forme farmaceutice standard.
Criteriul practic care indică o biodisponibilitate adecvată este eficacitatea
terapeutică şi, în limbajul clinic curent, există tendinţa ca biodisponibilitatea să fie
definită ca procentul de doză absorbită din totalul dozei administrate.
Nivelul de absorbţie al unui medicament variază în funcţie de calea de
administrare. Astfel, în cazul administrării intravenoase, unde întreaga doză
administrată ajunge instanteneu în circulaţia sistemică, biodisponibilitatea se
consideră de 100%. Prin contrast, în cazul administrării orale, de exemplu,
biodisponibilitatea va fi mai mică decât 100%, datorită unor factori precum
absorbţia incompletă din tractul gastrointestinal şi efectul primului pasaj.
Cel mai utilizat factor de apreciere al biodisponibilităţii este aria de sub
curba concentraţie – timp (area under curve, AUC).
129
Fig. 2. Aria de sub curbă apreciată pe graficul concentraţiei plasmatice în funcţie de
timp. Cp=concentraţie plasmatică, Cmax=concentraţia maximă măsurată,
Tmax=momentul la care se înregistrează concentraţia maximă,
AUC=aria de sub curbă.
130
În condiţiile administrării unor doze repetate, ecuaţia pentru estimarea dozei
de întreţinere (DI) este:
DI= Ritmul de administrare x intervalul dintre doze= CLx CCx intervalul dintre doze
1) 2)
Fig. 3 Modele farmacocinetice.
1) Model unicompartimental. Distribuţia substanţei
a) înainte de administrare, b) după administrare.
2) Model bicompartimental. Distribuţia substanţei a) înainte de administrare, b)
imediat după administrare, c) după realizarea echilibrului în distribuţie.
131
eliberează fracţionat, acţionând numai în stare liberă. Substanţele liposolubile, acide
şi cu greutate moleculară mică au tendinţa de a se fixa mai uşor.
Medicamentul fixat nu poate fi eliminat prin rinichi şi nici nu trece bariera
hematoencefalică sau placentară. Uneori, această combinaţie poate avea şi efecte
neplăcute, de exemplu, în cazul sulfamidelor, care dezlocuiesc bilirubina de pe
proteinele plasmatice şi accentuează icterul noului născut.
Distribuţia în organism a medicamentelor poate fi uniformă sau selectivă
pentru anumite compartimente.
În sistemul nervos central – medicamentele pătrund cu mai mare dificultate,
datorită barierei hematoencefalice. Substanţele liposolubile difuzează mai uşor în
SNC.
În ţesutul adipos sau alte locuri de depozit. Medicamentele liposolubile se
acumulează în concentraţii înalte în ţesutul adipos (ex. tiopentalul). Metalele grele se
concentrează în oase, vitamina B12 în ficat etc.
La locurile de excreţie şi metabolism. Medicamentele hidrosolubile se
acumulează mai repede la locurile de metabolizare şi excreţie: de ex. în ficat, dacă
acesta este locul de biotransformare.
Placenta prezintă o imensă suprafaţă de schimb şi o barieră (relativ
permeabilă) în calea unor medicamente (analgezicele, hipnoticele, narcoticele,
hormonii şi antibioticele).
Distribuţia în lapte. Medicamentele bazice se vor concentra cu predilecţie în
lapte (ex. penicilina, streptomicina). În lapte pot trece şi alte toxice, precum alcoolul,
nicotina, bromurile, heroina.
132
Consecutiv administrării orale, o parte dintre medicamentele absorbite din
tractul gastrointestinal şi transportate pe calea sistemului venos port la ficat suferă
procese de biotransformare într-o proporţie semnificativă, cea ce limitează într-un
grad important biodisponibilitatea orală a acestor medicamente. Efectul poartă
denumirea de efectul primului pasaj hepatic.
În faza I, metabolismul implică un sistem enzimatic de oxidare cu funcţii
mixte care, prin acţiunea sa, converteşte medicamentul iniţial la un metabolit mai
polar (introducerea unui grup funcţional de tip –OH, -NH2, -SH), mărind
solubilitatea în apă a medicamentelor, facilitând printre altele şi eliminarea renală.
În faza II, grupul funcţional nou incorporat se combină cu un substrat
endogen (acid glucuronic, acid sulfuric, acid acetic, aminoacid) pentru a forma un
conjugat puternic polar.
133
La acest nivel, au loc următoarele procese de metabolizare:
hidroxilări (de ex., trecerea anilinei în paraaminofenol);
dezaminări (trecerea amfetaminei în fenilcetonă);
dezalchilări (dezalchilarea morfinei la normorfină);
oxidări (oxidarea alcoolului etilic);
dehalogenări (dehalogenarea halotanului);
reduceri (reducerea cloramfenicolului);
conjugări (ex. glucurono- şi sulfoconjugare);
metilări (cu ajutorul sistemului adenozil-metionină);
acetilări (ex. acetilarea sulfamidelor);
conjugarea cu aminoacizii;
conjugarea cu glutation (metabolizarea clorbenzenului).
134
3. ENZIMOPATIILE FARMACOGENETICE
135
Setul enzimatic metabolizator provine atât din enzimele preexistente, care
fuseseră represate în timpul perioadei intrauterine, cât şi din sinteză „de novo”,
aceasta din urmă oglindind şi efortul pe care îl face organismul de a se adapta sub
influenţa stimulilor externi (hipoxie, scăderea temperaturii) sau interni (acidoză,
hipoglicemie).
Enzimele metabolizatoare inactive sunt conţinute în fracţiunea microsomală
din celulele hepatice. După naştere, pentru o perioadă, se înregistrează o activitate
enzimatică deficitară. Astfel, Willner a enumerat 32 enzime insuficiente la nou–
născut (5 în SNC, 16 în ficat, 5 în tractul gastro-intestinal, 5 în rinichi şi una în
eritrocite).
Printre acestea, se găsesc 3 enzime metabolizatoare de medicamente.
Dintre enzimele insuficiente, se citează glucuronil-transferaza, a cărei
activitate este cam 1/100 din cea a adultului.
Necunoaşterea acestui fapt a dus la accidente mortale la nou-născuţii la care
s-a administrat cloramfenicol, antibiotic care se metabolizează prin glicurono-
conjugare. De asemenea, s-a semnalat insuficienţa acetiltransferazei, care determină
acetilarea unor medicamente (HIN, sulfamide), precum şi a enzimelor oxidative şi
reducătoare (exemplu methemoglobinreductaza).
Se consideră că, dacă pentru majoritatea enzimelor această insuficienţă este
tranzitorie, pentru unele, ea este de natură genetică (exemplu, G-6-PDH sau
glutationreductaza) şi este persistentă, devenind evidentă clinic în anumite
împrejurări (ce vor fi relatate ulterior).
Maturitatea enzimatică este atinsă cam la sfârşitul primelor trei luni de viaţă
extrauterină, astfel că se poate conchide că setul enzimatic complet, matur, de
enzime care metabolizează şi medicamente este o trăsătură fenotipică a individului,
la fel ca orice altă funcţie organică.
Procesul de metabolizare a medicamentului se desfăşoară, în general, în două
faze. Prima fază cuprinde procese oxidative, reducătoare sau de hidroliză, în timp ce
faza a II-a cuprinde procese de conjugare.
136
pseudocolinesteraza, pentru faza I-a, şi enzime de glicuronoconjugare, pentru faza a
II-a.
BIBLIOGRAFIE
1.Prezentul material este o preluare adaptata dupa capitolul 1 - Farmacologie
generala din volumul Farmacologie esenţială. Mungiu OC (ed.) (2007) Editura
EditDAN, Iaşi, ISBN 978- 973-8365-35-3 cu acordul editorului.
137
FARMACOLOGIA CLINICĂ A FICATULUI
Elena Albu, O. C. Mungiu,
B. I. Tamba
1. INTRODUCERE
Cunoaşterea relaţiilor dintre concentraţia unui medicament şi efectul său
permite unui clinician să ia în considerare, atunci când administrează un
medicament, trasăturile fiziologice sau patologice ale unui pacient, trasături care îl
fac diferit de restul populaţiei generale privind răspunsul la un medicament.
Farmacologia clinică, ca ştiinţă, aplică legile ce guvernează procesele
farmacodinamice şi farmacocinetice în practica terapeutică. Farmacologul clinician
nu este doar un simplu observator al efectelor pe care medicamentele administrate
de el le determină în organism ci este o persoană calificată care înţelege de ce
trebuie administrată o anumită doză, care este momentul la care trebuie repetată, ce
importanţă are calea de administrare în realizarea efectului dorit şi ce influenţă au
bolile asupra farmacologiei medicamentelor. Monitorizarea administrării unui
medicament se poate face, astfel, pe criterii ştiinţifice având ca reper o serie de
parametri ce pot fi reprezentaţi matematic.
138
Parametrii farmacocinetici ce sunt afectaţi de bolile hepatice cronice sunt:
absorbţia, distribuţia şi metabolismul.
Absorbţia medicamentelor este modificată la pacienţii cu boli hepatice
cronice datorită edemulului mucoasei intestinale secundar hipoalbuminemiei. Cu
toate acestea, biodisponibilitatea medicamentelor creşte datorită trecerii sângelui din
circulaţia portă direct în circulaţia sistemică. Din acest motiv, dozele
medicamentelor cu care se încep tratamentele trebuie să fie mici, urmând să fie
crescute în funcţie de răspunsul terapeutic obţinut.
Distribuţia medicamentelor este modificată în cazul pacienţilor cu afecţiuni
hepatice cronice grave. Sinteza scăzută de proteine va afecta transportul plasmatic al
medicamentelor. Pe lângă faptul că proteinele de transport plasmatice sunt în
cantitate redusă se adaugă şi nivelele crescute de molecule endogene acumulate în
bolile hepatice, cum ar fi bilirubina, molecule ce vor competiţiona pentru aceeaşi
proteină de transport cu medicamentele, dislocuindu-le, crescând, astfel, fracţia
plasmatică liberă a medicamentelor. Pentru medicamentele cu indice terapeutic mic
această modificare a transportului plasmatic are mare importanţă practică, deoarece
le poate creşte toxicitatea. În cazul fenitoinului, fracţia liberă creşte la bolnavii
cirotici până la 40%.
Scăderea proteinelor plasmatice de transport a medicamentelor va determina
o creştere a volumului aparent de distribuţie a acestora. Parţial, creşterea volumului
de distribuţie explică modificarea timpului de injumătăţire a unor medicamente, cum
ar diazepamul, lidocaina, teofilină. Un alt factor ce influenţează timpul de
înjumătăţire este scăderea clearance-ului hepatic al medicamentelor.
Deşi sinteza citocromului P450 este scăzută la pacienţii cu boli hepatice
cronice grave, metabolismul medicamentelor nu este afectat proporţional cu
severitatea bolii. Explicaţia constă în existenţa unor multiple isoforme de citocrom
P450 care acţionează pe diferite substrate şi care nu toate sunt afectate de disfuncţia
hepatocelulară.
Pentru medicul practician este important să aibă în vedere, la un pacient cu
boală severă de ficat, o apreciere exactă a riscurilor şi beneficiilor în cazul
administrării unor medicamente. Pe cât posibil, să evite medicamentele care au ca
principală cale de epurare metabolizarea hepatică. Dozele şi intervalele între doze
vor fi ajustate şi adaptate în funcţie de efectele terapeutice. Medicamentele
hepatotoxice vor fi utilizate numai dacă indicaţia lor clinică este absolută şi numai
cu o atentă supraveghere a parametrilor clinici şi biochimici.
Pe lângă aspectele legate de modificarea parametrilor farmacocinetici a
medicamentelor la un pacient cu boală cronică severă de ficat trebuie să se ia în
considerare şi posibilitatea că medicametele pot agrava evoluţia bolii. Astfel,
sedativele hipnotice şi analgeticele opioide pot precipita coma hepatică.
Medicamentele care încetinesc tranzitul intestinal, cum ar fi blocanţii canalelor de
calciu, antidepresivele triciclice, facilitează constipaţia şi dezvoltatea bacteriilor
producătoare de falşi neurotransmitători activatori în intestin agravând encefalopatia
139
portală. Diureticele kaliuretice provoacă dezechilibre electrolitice şi precipită
encefalopatia portală.
Medicamentele care reţin sodiu şi apă, cum ar antiinflamatoarele
nesteroidiene sau steroidiene, sau medicamentele care conţin sodiu facilitează
retenţia de lichide şi acumularea de ascită. Medicamentele anticoagulate,
antiagregante sau fibrinolitice agravează tulburările de hemostază preexistente la un
pacient cirotic.
TABELUL I
Boli hepatice induse medicamentos (dupa Bigoniia et al 2009)
BOALA HEPATICĂ MEDICAMENT
Acebutolol, Indometacin, Fenilbutazona, Alopurinol, Isoniazid,
Fenitoin, Atenolol, Ketoconazol, Piroxicam, Carbamazepina,
Quinina, Diltiazem, Naproxen, Ranitidina, Enfluran, Acid Para-
Hepatita aminosalicilic, Sulfonamida, Etambutol, Penicilina, Sulindac,
virala acuta Labetalol, Probenacid, Cimetidina, Maprotilina, Pirazinamida,
Dantrolena, Metoprolol, Quinidina, Diclofenac, Mianserin,
Ethionamide, Fenalzina, Antidepresive triciclice, Halothan,
Fenindiona, Acid valproic, Ibuprofen, Fenobarbital, Verapamil
Corticosteroizi, Fenotiazina, Sulfonamida, Antitiroidiene,
Steatoza
Fenitoin, Tetraciclina, Isoniazid, Salicilat, Acid valproic,
hepatica acuta
Methotrexat
Actinomicin D, Clorpropamida, Eritromicina,
Amoxicilina/Clavulanate, Cloxacilin, Flecainida, Azatioprina,
Ciclofosfamida, Flurazepam, Captopril, Ciclosporina, Flutamida,
Carbamazepina, Danazol, Gliburid, Carbimazol, Diazepam,
Gold, Cefalosporine, Disopiramid, Griseofulvin,
Icter colestatic Clordiazepoxide, Enalapril, Haloperidol, Ketoconazol,
Norethandrolona, Sulfonamida, Mercaptopurina, Contraceptive
orale, Tamoxifen, Metiltatosterona, Oxacilin, Tiabendazol,
Nifedipina, Penicilamina, Tolbutamida, Nitrofurantoin,
Fenotiazina, Antidepresive triciclice, Fenitoin, Troleandomicin,
AINS, Propoxifen, Verapamil
Aur, Fenitoin, Aspirin, Hidralazina, Procainamida,
Carbamazepina, Isoniazid, Guinidina, Clorpromazina, Quinidina,
Granulom hepatic
Nitrofurantoin, Sulfonamida, Diltiazem, Penicilina, Tolbutamida,
Disopiramid, Fenilbutazona
Hepatita
Acetaminofen, Dantrolen, Metildopa, Isoniazid, Nitrofurantoin
cronica activa
Ciroza sau
Methotrexat, Terbinafina HCI, Acid nicotinic
fibroza hepatica
Colestaza Clorpromazina/ acid valproic, Imipramina, Tiabendazol,
hepatica cronica Fenotiazina, Tolbutamida, Clorpropamide/Eritromicin, Fenitoin
Steroizi anabolizanti, Contraceptive orale, Torotrast, Danazol,
Tumora hepatica
Tatosterona
140
TABELUL II
Medicamentele uzuale contraindicate în boala hepatică (modificat dupa Stith)
Methotrexat Terbinafina
Rosiglitazona Dantrolen
Niacin Acid valproic
Naltrexon Estrogeni conjugati
Metformin Fenofibrat
Statine Metildopa
Ticlopidina Bosentan
Clonazepam Ambrisentan
TABELUL III
Medicamente uzuale cu doze diminuate în ciroza hepatică (modificat dupa Stith)
Fluoxetin Duloxetin
Risperidona Interferon beta
Losartan Bupropion
Acid valproic Nimodipin
Indinavir Trandolapril
Venlafaxin Teofilin
Tramadol Modafinil
Sertralina Amprenavir
Verapamil Sildenafil
Topiramate Fosamprenavir
Repaglinid Cetirizine
BIBLIOGRAFIE
1. Prezentul material (cu exceptia referintelor mentionate in text) este o preluare
adaptata dupa capitolul Farmacocinetica clinica din volumul Elemente de
farmacologie clinică Elena Albu, Ostin C.Mungiu, (2007) Casa de Editură Venus,
Iaşi, 2007, ISBN: 978-973-756-064-3 cu acordul editorului.
2. Bigoniya, P., C.S. Singh and A. Shukla, 2009. A comprehensive review of
different liver toxicants used in experimental pharmacology. Int. J. Pharm. Sci. Drug
Res., 1: 124-135.
3. Stith B, Pharmacology in Liver Disease, disponibil online la
http://wichita.kumc.edu/fcm/cme/spring/Stith-Pharmacology-in-Liver-Disease.pdf
4. Pentru o detaliere a efectelor modificarilor hepatice asupra farmacocineticii altor
medicamente recomandam si lucrarea Effect of liver disease on pharmacokinetics de
G. Susla and A. Atkinson disponibila online la:
http://faculty.ksu.edu.sa/hisham/Documents/Students/a_PHCL/liver_071900.pdf
141
CAPITOLUL VII
142
a mișcărilor efectuate, timpi) evaluare și consiliere, în succesiunea logică a derulării
acestora.
Pentru o mai clară înțelegere a celor trei tipuri de informații, protocoalele
beneficiază de o tehnoredactare distinctă. Acțiunile ce necesar a fi efectuate în
cadrul manevrei medicale au redactare cu o literă de aspect normal, frazele ce
constituie dialog cu pacientul au o literă îngroșată iar aspectele explicative sunt
exprimate printr-o literă de formă înclinată și dimensiune redusă.
În cadrul centrului de simulare, exersarea succesivă a rolului de executant al
procedurii, pacient și respectiv evaluator crează condițiile adecvate instruirii globale,
ce se intenționează în procesul didactic. Protocoalele vor fi astfel diferit percepute
din postura de executant, a celui ce aplică manevra, trebuind efectuate concret
etapele prevăzute pentru procedura medicală studiată. O experiență deosebită
survine din postura de pacient, percepând consecințele aplicării acestor acțiuni
medicale, la nivel emoțional, de comunicare, de posibil disconfort psihic sau chiar
fizic care odată identificate la nivel personal vor fi luate în considerare și încercat a
fi atenuate în cursul efectuării manevrei. Postura de evaluator oferă avantajul unei
perspective asupra manevrei, identificând dificultățile mai frecvente, punctele critice
ale protocolului.
Subsecvent sunt exemplificate trei din protocoalele necesar a fi cunoscute și
exersate în cursul studiului ficatului. Spălarea corectă a mâinilor are o importanță
majoră în profilaxia patologiilor infecțioase hepatice și intervine major în toate
etapele profesiei medicale, recoltarea sângelui venos reprezintă punctul inițial din
investigarea hepatologică iar poate cea mai frecventă intervenție invazivă la
pacienții cu patologii hepatice o constituie paracenteza.
Profesia medicală nu este nici pe departe singura meserie care să presupună
contactul cu murdăria. Vidanjorii, mecanicii auto, îngrijitorii din crescătoriile de
păsări şi mulţi alţii au de a face cu astfel de condiţii. În medicină însă, „murdăria”
transcede acea formă vizualizabilă cu ochiul liber, dimensiunea microscopică,
invizibilă direct, prezentând riscul epidemiologic cel mai mare. Contaminarea „celui
ce îngrijeşte” periclitează evoluţia medicală a „celui îngrijit” cu pervertirea
nepermisă a sensului acţiunii medicale - dintr-un recuperator de sănătate în folosul
pacientului, într-un promotor de patologie, nefast pentru cel aflat în nevoia de a fi
îngrijit. Termenul „curăţenie” capătă în acest domeniu o cu totul altă semnificaţie
comparativ cu restul profesiilor. Simbolul de halat alb transmite acest mesaj.
Un mediu complet steril nu poate fi creat însă decât în sectoare medicale
restrânse, şi aceasta datorită costurilor financiare ridicate pe care o astfel de structură
le presupune, cât mai ales datorită efectului stressant psihic pe care un astfel de
mediu, de aspect ostil, îl induce pacienţilor.
În această conjunctură, un minim de rigoare impune o concentrare a
eforturilor antiseptice asupra mâinilor personalului medical. Într-adevăr „mâinile
medicale”, menite a aduce vindecarea, în caz de contaminare, se constituie în
vehicul pentru agenţii ce vor aduce agravarea patologiei, complicaţii infecţioase,
143
suferinţă. Mâinile au riscul cel mai mare de a se contamina şi a transmite mai apoi
germenii infecţioşi, majoritatea manevrelor medicale realizându-se prin intermediul
lor.
Ce putem face pentru „mâinile medicale”?
Spălarea constituie soluţia pentru ca mâinile personalului medical să fie şi să
se menţină curate, dar realizată pe fundamente ştiinţifice şi integrată profesional
medical.
Cel mai cunoscut mod de spălare a mâinilor este cel ce utilizează apa şi
săpunul, deprindere ce ţine în special de buna educaţie din copilărie. Este o metodă
de îndepărtare mecanică a murdăriei de la acel nivel, facilitat de utilizarea unor
substanţe solide sau lichide, tensioactive – săpunuri. Săpunul, considerat istoric a fi
primul detergent, cu utilizare de peste 5000 de ani pentru spălarea rufelor, era în
acelaşi timp folosit şi în curăţarea rănilor. Aceasta datorită capacitaţii sale de a cupla
apa cu murdăria, făcând-o astfel, pe acesta din urmă, mai uşor îndepărtabilă prin
apă.
În activitatea medicală, normele educaţionale sunt completate, înlocuite, de
norme profesionale. Aceasta deoarece, ştiinţific ştim că, prin mâini curate reducem
real şi eficient numărul infecţiilor iatrogene.
Ştim însă că o spălare a mâinilor de tip laic, nu este una eficientă, nefiind
asigurat complexul de manevre care să permită acţiunea mecanică asupra tuturor
zonelor mâinilor. Este nevoie aşadar de abilităţi ce se deprind prin instrucţie.
Altfel vor persista arii de remanenţă a murdăriei. Aceste zone au fost
identificate a fi: spaţiile interdigitale, pliurile palmare, extremitatea distală a
degetelor, policele.
Tehnica spălării mâinilor implică etape ce abordează mecanic întreaga
suprafaţă a mâinilor şi cuprinde 6 manevre:
144
Rezultă o manoperă ce nu lasă nici o zonă a mâinilor în afara acţiunii
mecanice de spălare.
145
adoptarea unor protocoale mai scurte de spălare dar care să menţină eficienţa
spălării.
Într-adevăr, spălările repetate afectează pielea mânilor personalului medical
uscând-o şi generând la nivelul acesteia, microfisuri. De folos se dovedesc:
utilizarea la finalul spălării mâinilor a soluţiilor emoliente, precum şi evitarea
ştergerii mâinilor prin frecare (mâinile doar se tamponează cu şerveţelele de hârtie).
Personalul medical ce dobândeşte aceste leziuni la nivelul tegumentelor mâinii are
un risc mare de a se infecta, respectiv de a transmite germeni. Va necesita, în
consecinţă, relocarea într-un loc de muncă nou în care acest risc să fie minim – fiind
deci exclus de la activitatea cu pacienţii pe perioada existenţei acelor leziuni. Se
crează astfel importante perturbări în activitatea unităţii medicale respective.
La nivelul mâinilor ce vizual păreau curate, studiile microbiologice efectuate
au documentat, în fapt, prezența a numeroşi germeni. Spălarea mâinilor trebuie
aşadar efectuată conform indicaţiilor profesionale anterior descrise şi nu doar
conform normelor de bune maniere.
Spălarea mâinilor trebuie să mai ţină cont şi de riscul pe care îl implică de a
contamina haine sau obiecte învecinate.
Astfel, prin ridicarea mânecilor hainelor pentru a nu le uda când ne spălăm,
survine riscul de a plasa murdăria de pe mâini pe haine de unde apoi, după spălare,
aceasta va fi repusă din nou pe mâini sau/şi transportată în alte sectoare medicale.
Soluţia este reprezentată de o manipulare a mânecilor hainelor prin intermediul unui
şerveţel curat, aruncat apoi la coşul de gunoi ori, optim, prin utilizarea de halate
medicale cu mâneci scurte sau trei sferturi ce nu mai necesită a fi ridicate pentru
spălarea mâinilor. Acest lucru este posibil însă numai dacă în unitatea medicală
temperatura ambientală este una adecvată (20-23oC). Halatul gros nu este acceptat
pentru activitatea medicală, fiind rezervat eventual însoţirii pacienţilor ce trebuiesc
consultaţi în exteriorul unităţii medicale.
În afară de caracteristicile halatului, pentru personalul medical există
recomandări referitoare la unghii - scurte (vârfurile unghiilor de maxim 6 mm),
tăiate drept şi pilite, fără unghii false iar portul pe mână a bijuteriilor, neîncurajat.
Nu este însă interzis. Unele bijuterii, de exemplu verigheta, definesc spiritual
persoana ce acordă îngrijirea medicală iar o obligativitate de a nu o purta în timpul
serviciului ar reprezenta un abuz. Ştiinţific, portul acestor bijuterii, nu a fost
documentat a avea o influenţă negativă asupra calităţii spălării mâinilor. (Analiza
viza comparativ mâna purtătoare de inele versus mâna fără inele, la aceiaşi persoană,
din punct de vedere al încărcării microbiologice, după efectuarea manevrei de
spălare. În acest sens, după efectuarea procedurii de spălare, subiecţii îşi aplicau
mănuşi sterile, în interiorul cărora se instila apoi un mediu de cultură lichid, în final
recuperat şi incubat pentru a evidenţia eventualele culturi de germeni).
În momentul deschiderii robinetului, în caz de contact direct cu mâna
murdară, acesta se contaminează microbian. În mediul umed al chiuvetei, apariţia
coloniilor microbiene induce un mare risc pentru infecţii iatrogene, locul de spălare
146
fiind o locaţie des frecventată de personalul medical. De aceea, deschiderea
robinetului trebuie efectuată cu un şerveţel curat, aruncat apoi la coşul de gunoi. O
alternativă tehnică este reprezentată de robinetele special adaptate pentru a putea fi
acţionate cu cotul sau cu genunchiul – la nivelul unei manete, cu piciorul – la nivelul
unei pedale sau, optim controlate printr-o celulă fotoelectrică.
Plasarea mâinilor şi a treimii distale a antebraţelor sub jetul de apă va avea
orientate în jos vârfurile degetelor şi superior coatele pentru a putea orienta curgerea
apei spre sistemul de scurgere al chiuvetei, evitându-se astfel stropirea zonelor
adiacente chiuvetei dar şi pentru a obţine o curgere a apei din zonele considerate mai
puţin contaminate (antebraţe) spre cele cu o încărcătură microbiană mai mare,
considerată a fi la nivelul mâinilor. În cazul spălării chirurgicale, poziţionarea este
inversată, apa curgând spre antebraţe, pentru a favoriza zona mâinilor şi a îndepărta
germenii, preponderent de la acest nivel.
Aplicarea soluţiilor de spălare, din dispozitivele dedicate, trebuie realizată,
din aceleaşi motive ca în cazul manipulării robinetului, tot prin intermediul unui
şerveţel curat de hârtie, aruncat apoi la coşul de gunoi. Optimă este utilizarea
dispozitivelor acţionate fotoelectric. Nu se utilizează săpun solid, deoarece pe
suprafaţa acestuia se poate creea un film, o peliculă de germeni ce va contamina
apoi următoarele persoane ce îl vor utiliza. (acceptată este doar utilizarea foiţelor de
săpun solid, ce se consumă deci complet în cadrul utilizării).
Clătirea mâinilor şi antebraţelor se face prin plasarea lor sub jetul de apă, de
asemenea având vârfurile degetelor orientate în jos iar coatele plasate superior.
Pentru ştergerea mâinilor şi a antebraţelor şerveţelele de hârtie se aplică prin
tamponament (frecarea putând genera leziuni tegumentare), unidirecţional, dinspre
vârful degetelor spre antebrațe (pentru a favoriza în procesul de curățire, vârfurile
degetelor, zonele mâinilor cel mai implicateîn actul medical), schimbând orientarea
antebrațelor, acum cu degetele în sus şi utilizând obligatoriu un nou şerveţel când se
trece la ştergerea celeilalte mâini. Utilizarea de prosop textil, folosit de mai multe
persoane prezintă acelaşi risc de acumulare şi transmitere a germenilor ca şi în cazul
săpunului solid. Sistemele de uscare a mâinilor prin utilizarea de aer cald sunt
consumatoare de timp (uscarea mâinilor se realizează într-un timp lung) şi au fost
incriminate în aerosolizarea germenilor, cu generarea de infecţii iatrogene.
Utilizarea lor este, în consecinţă prohibită.
După ştergerea mâinilor, se închide robinetul cu ajutorul unui nou şerveţel de
hârtie, curat, aruncat apoi la coşul de gunoi. În cazul unui dispozitiv prevăzut cu
senzor, apa se va opri implicit la retragerea mâinilor din dreptul celulei fotoelectrice
fiind, în consecinţă varianta optimă, de preferat.
Curăţirea mâinilor, utilizând doar metode de îndepărtare mecanică facilitate
de agenţi tensioactivi ca săpunurile, se dovedeşte aşadar o procedură complexă,
consumatoare de timp care necesită pentru optimizare dotări corespunzătoare,
începând de la temperatura ambientală, tip de manichiură, tip de halat, tip de
147
chiuvetă, accesibilitate la aceasta, tip de robinet, tip de disperser de săpun, disperser
de soluţie emolientă, disperser de şerveţele de hârtie.
Asociind la această metodologie mecanică o acţiune chimică, prin utilizarea
în locul săpunurilor a soluţiilor de alcool, a povidonei iodate sau a clorhexidinei, o
parte din aceste neajunsuri se corectează.
Concret, tehnica manevrei de spălare presupune aplicarea soluţiei alcoolice
în podul palmei, într-un volum suficient pentru a permite redistribuirea ulterioară a
acesteia la nivelul întregii suprafeţe a mâinilor, urmată de efectuarea celor 6 etape
anterior descrise, o durată de 20-30 secunde, în fapt până la evaporarea acesteia,
lăsând mâinile uscate
148
recomandă, în acest sens, continuarea manevrelor de frecare a mâinilor până la
uscarea completă a soluţiei alcoolice aplicate.
S-ar putea concluziona că superioritatea dovedită a utilizării soluţiilor
alcoolice pentru spălarea mâinilor ar trebui să excludă din practica medicală spălarea
prin apă şi săpun. Soluţiile alcoolice nu sunt însă eficiente în cazul în care mâinile
sunt vizibil murdare sau atunci când bănuim o contaminare cu Clostridium difficile.
În aceste situaţii trebuie efectuată spălarea cu apă şi săpun, menţinându-se, de aceea
cerinţa de dotare a unităţilor medicale cu utilităţi adecvate acestei manevre.
Astfel, într-un ambient de 20-22oC, utilizând chiuvete dedicate şi restrânse ca
folosinţă doar la spălarea mâinilor, de dimensiuni adecvate, plasate în zone de
maximă accesibilitate, dotate cu robinet cu senzor, apă caldă, având asociate câte un
dispozitiv cu senzor pentru distribuirea săpunului lichid, respectiv un disperser cu
substanţă hidratant-emolientă, distribuitor pentru serveţele de hârtie, coş de gunoi
operabil fără atingere cu mâna, personalul medical fiind îmbrăcat cu halat cu mâneci
scurte sau trei sferturi, putând purta verigheta dacă este cazul, având unghiile tăiate
drept şi pilite, cu dimensiuni care să nu depăşescă cu mai mult de 6mm vârful
degetelor, fiind exclus portul unghiilor false, având grijă să nu atingă direct niciunul
dintre obiectele de la locul de spălat, îşi va uda mâinile şi 1/3 distală a antebraţelor
prin plasarea lor sub jetul de apă, având vârfurile degetelor orientate în jos, pentru ca
apoi să îşi aplice, din dispozitivele dedicate, 4-5 ml de săpun lichid (volumul unei
linguriţe), frecând mâinile după un protocol de 6 manevre timp de 30 secunde, timp
măsurat prin fredonarea în gând a unei teme muzicale preferate cronometrată
prealabil, cu clătirea urmată de uscarea mâinilor dinspre antebraţe spre degete prin
tamponare cu şerveţele de hârtie, întotdeauna altele când se trece de la o mână la
cealaltă.
149
m
Spălarea medicală a mâinilor cu apă și săpun 0 1 P
ax
Dacă este cazul, eliberarea de haine a zonei antebraţelor prin 0
1. ridicarea lor cu ajutorul unui şerveţel de hârtie, aruncat apoi la 1
coşul de gunoi 3
0
2. Plasarea în fața chiuvetei dar fără a o atinge 1
3
Utilizând dispozitivele speciale de declanșare a curgerii apei sau, 0
3. în absența acestora, folosind un alt şerveţel de hârtie, aruncat apoi 1
la coşul de gunoi deschiderea și reglarea robinetului: 5
0
4. pentru o temperatură caldă a apei (nu fierbinte sau rece) 1
3
0
un debit al apei cât mai mare dar care să nu determine stropirea
5. 1
zonelor din afara perimetrului chiuvetei
3
0
Udarea mâinilor prin plasarea lor sub jetul de apă, având orientate
6. 1
în jos vârfurile degetelor
3
0
Aplicarea a 4-5 ml de săpun din dispozitivele dedicate, eventual
7. 1
cu ajutorul unui nou şerveţel de hârtie
3
Frecarea mâinilor: palmă pe palmă; sens circular 0
8. 1
9
Frecarea mâinilor: palmă pe faţă dorsală 0
9. a mâinii controlaterale, intercalând degetele 1
9
0
10. Frecarea mâinilor: palmă pe palma mâinii 1
controlaterale, intercalând degetele 9
Frecarea vârfurilor degetelor, cu mişcări circulare, 0
11. executate cu pumnii intercalaţi 1
9
Frecarea policelui, alternativ, la ambele mâini, 0
12. cuprizându-l în pumnul contralateral 1
9
150
Frecarea pliurilor palmare cu vârful degetelor 0
13. mâinii controlaterale 1
9
0
14. Durată minimă 20 secunde, pentru timpii 5 - 10 1
3
0
Clătirea mâinilor prin plasarea lor sub jetul de apă, având orientate
15. 1
în jos vârfurile degetelor
3
Ştergerea mâinilor cu şerveţele de hârtie: - schimbând orientarea 0
16. antebrațelor deasupra chiuvetei, pentru ca vârfurile degetelor să fie 1
orientate în sus 3
0
17. - prin tamponament nu frecare 1
3
0
18. - unidirecţional, dinspre vârful degetelor spre încheietura mâinii 1
5
0
19. - utilizând un nou șervețel la trecerea la ștergerea celeilalte mâini 1
3
0
Închiderea robinetului, în absența dispozitivelor speciale, cu
20. 1
ajutorul unui şerveţel de hârtie curat
3
151
Spălarea medicală a mâinilor cu soluții alcoolice m
0 1 P
ax
Evaluarea potențialului risc alergic la soluția alcoolică utilizată.
Aplicarea a 4-5 ml de soluție alcoolică din dispozitive dedicate, practic o 0
1. cantitate care să permită distribuirea sa la nivelul întregii suprafețe a 1
mâinilor, acționate, în lipsa accesorizării speciale, prin intermediul unui 4
şerveţel de hârtie
0
2. Frecarea mâinilor: palmă pe palmă; sens circular 1
7
Frecarea mâinilor: palmă pe faţă dorsală a mâinii 0
3. controlaterale,intercalând degetele 1
7
Frecarea mâinilor: palmă pe palma mâinii controlaterale, 0
4. intercalând degetele 1
7
Frecarea vârfurilor degetelor, cu mişcări circulare, 0
5. executate cu pumnii intercalaţi 1
7
Frecarea policelui, alternativ, 0
6. la ambele mâini,cuprins în pumnul contralateral 1
7
0
7. Frecarea pliurilor palmare 1
cu vârful degetelor mâinii controlaterale 7
0
Durată, pentru timpii 2 – 7: până la uscarea soluției anterior
8. 1
distribuite la nivelul mâinilor
4
Punctaj total: 50 1 %
2 %
3 %
Legendă:
0 - criteriu neîndeplinit;
1 – criteriu parţial îndeplinit;
3 sau mai mult – criteriu total îndeplinit (conform coloanei P)
152
Recoltarea sângelui venos 0 ax 1 m P
Evaluarea rapidă a prezenței funcțiilor vitale (prezența stării de
conștiență, mișcări, vorbire, respirații) funcții vitale păstrate □; stop 0
cardiorespirator □
1.
Pregatirea materialelor necesare – trusa pentru recoltare
1
Buna ziua. Numele meu este ................. Sunt medicul/asistentul 5
medical ce vă va examina astăzi.
Îmi puteți confirma, vă rog, numele dumneavoastră............................
Și data nașterii .............. Multumesc. Asigurarea unui mediu privat 0
2. pentru examinare (salon cu un singur pat, draperii, paravan etc.). 1
Dacă nu au fost recent evaluate, determinarea TA, pulsoximetrie, 6
termometrizare TA: ........../........... mmHg; SaO2 ........ %; T ......... oC
Poziționarea confortabilă a pacientului (șezând în fotoliul de recoltare 0
venoasă sau culcat în pat)
3.
Vă voi recolta o probă de sânge, de la nivelul venei brațului
1
dumneavoastră. Vi s-a mai recoltat sânge? (ce îi facem) 3
Aceasta implică o înțepătură, cât să intrăm cu acul sub piele și apoi
imediat în venă. Pentru a puncționa mai ușor vena o să vă strângem
brațul, pentru câteva zeci de secunde, cu un cordon elastic, cât să 0
4. umflăm vena cu sânge. Această strânsoare ar trebui să nu vă 1
cauzeze un disconfort foarte mare. Veți simți durerea de la 3
înțepătură dar aceasta va dispărea rapid. Toată procedura nu
durează mai mult de câteva minute. (în ce constă manevra)
Este foarte important ca dumneavoastră să fiți relaxat/ă, calm/ă, în
timpul determinării, să eliberați de haine antebrațul și brațul
dumneavoastră și să sprijiniți antebrațul cu cotul întins, cu mâna
orientată decliv, în jos adică, nerotată. O să trebuiască, atunci când 0
5. o să vă spun eu, să deschideți și să închideți de mai multe ori 1
pumnul pentru a pompa mai mult sânge spre vena din care o să 3
recoltăm. Brațul, antebrațul să fie fixe, să nu faceți mișcări bruște
cât timp acul este în vena dumneavoastră. (cum poate să contribuie la
realizarea determinării)
Sângele recoltat, analizat la laborator, ne va oferi multe informații 0
asupra stării dumneavoastră medicale și în funcție de ele decidem și
6.
medicamentele pe care putem sau nu să vi le prescriem. (la ce îi
1
folosește examinarea pe care urmează să o efectuăm) 3
Sunteți de acord cu recoltarea de sânge? (evaluarea convingerilor 0
personale privitor la recoltarea produselor biologice). Dacă sunt
7.
prezenți, însoțitorii pacientului sunt rugați să nu asiste la recoltarea
1
venoasă și să părăsească încăperea. 6
Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al diagnosticelor asociate
(ex. coagulopatii etc.), parametrilor paraclinici (ex. trombocite <
150000, INR > 1,5 etc.) și a medicației concomitente – pentru evaluarea 0
8. riscului de sângerare prelungită (ex. Sintrom, Trombostop, Aspirină, 1
Plavix etc.) 3
Vă știți alergic la ceva? La produse din cauciuc, la iod, la adezivul
din leucoplast? (evaluarea posibilei alergii la materialele uzual
153
utilizate în cursul recoltării)
Spălarea mâinilor ± Aplicarea mănușilor medicale curate (doar în caz de
leziuni tegumentare ale mâinilor examinatorului sau a unui potențial
infectant crescut al pacientului) ca parte a precauțiilor standard.
Revederea prescripțiilor de recoltare, eventual a celor de administrare
subsecventă a unei medicații intravenoase (pentru alegerea optimă a 0
9. vaccutainerelor necesare, a tipului de ac utilizat și respectiv a locului 1
puncției venoase – necesitatea administrării de soluții hipertone, acide, 3
alcaline, iritante sau într-un ritm rapid recomandând abordul unor
traiecte venoase mai mari). Necesitatea montării ulterioare a unei
perfuzii intravenoase determină evitarea alegerii segmentelor venoase
situate în zone de flexie ( ex. plica cotului, încheietura pumnului).
Vă rog să vă dați jos din haine, astfel încât să vă dezbrăcați ambele 0
brațe. (venele membrelor inferioare, fiind mai predispuse la tromboză și
10.
tromboembolism subsecvent, sunt abordate doar în cazul în care venele
1
membrelor superioare se dovedesc inaccesibile) 3
Identificarea extremității corporale de utilizat – etapele 12 – 15. 0
11. Sunteți dreptaci sau stângaci? (se evită instrumentarea brațului 1
dominant) 3
Ați avut recent injecții, perfuzii intravenoase, recoltări de sânge? 0
12. Din ce loc? (traiectele venoase anterior puncționate sunt mai 1
predispuse la complicații) 3
0
Ați suferit operații la unul din sâni? Mastectomie? (se preferă
13.
membrul de pe partea lipsită de astfel de intervenții)
1
3
Sunteți cumva în programul de dializă? Aveți operație la venele 0
14. mâinii? Fistulă arteriovenoasă pentru dializă? (se preferă membrul 1
de pe partea lipsită de astfel de intervenții) 3
Epilarea / raderea zonei pentru îndepărtarea unei pilozități deranjante
pentru efectuarea puncției- în funcție de protocoalele specifice unității
medicale respective
Revederea prescripțiilor de recoltare – cu reverificarea tipului de 0
15. vaccutainere necesare, plasate în vecinătate (la îndemână). 1
Verificarea termenului de valabilitate şi integritatea ambalajului acelor, 3
a vaccutainerelor
Plasarea unui prosop absorbant sub cotul brațului ales pentru efectuarea
recoltării.
Identificarea segmentului venos de utilizat – etapele 22 – 29.
Plasarea garoului la nivelul brațului ales pentru efectuarea recoltării, la
15 – 20 cm proximal de plica cotului, (nu și la vârstnici la care garoul
poate genera leziuni tegumentare prin presiunea generată și la care 0
venele pot fi identificate ușor și în absența compresiunii prin garou).
16.
Veți simți că vă strânge. Acesta este și scopul, pentru a dilata vena și
1
a recolta proba de sânge mai ușor, mai în siguranță. 6
Garoul sub formă de bandă elastică, aplicat în jurul brațului cu
încrucișarea capetelor, strâns prin tracțiune la nivelul unui capăt al său
cât timp celălalt capăt este menținut fix, cu fixarea sa, prin pasajul unei
154
bucle din extremitatea tracționată, prin împingere cu policele, sub partea
de garou ce înfășoară brațul.
Palparea pulsului la artera radială (compresia prin garou trebuie să lase 0
permeabilă circulația arterială corespondentă, pentru a permite
17.
alimentarea cu sânge a sistemului venos superficial vizat pentru
1
puncție) 3
Plasarea mâinii pacientului în poziție declivă (mai jos de nivelul inimii – 0
18. pentru a favoriza distensia venei prin stază). Vă rog să stați relaxat/ă, 1
cu mâna în poziția aceasta. 3
0
Închideți și deschideți pumnul, de mai multe ori (contracția asociată
19.
a mușchilor antebrațului pompează sângele în sectorul venos)
1
5
Identificarea prin palpare (venele ce se văd ușor, ridicate fiind față de
planul pielii, sunt mai greu puncționabile, alunecând din calea acului de
recoltare - se rostogolesc) a unui segment venos cu traiect drept Se 0
20. evită venele tortuoase, cu multe nodozități. La fel și cele destinse 1
continuu - cu mare probabilitate de a fi trombozate- deci înfundate. Se 9
caută segmente venoase ce se palpează ușor, se simt moi și pline,
suficient de largi pentru a permite circulația sângelui pe lângă ac.
Cu palma, mișcări de netezire a venelor superficiale dinspre distal spre 0
locul de puncție ales (pentru a împinge, a mobiliza cu palma sângele,
21.
de-a lungul venei, spre locul de puncție)
1
sau chiar, cu palma, lovirea (plesnirea) perimetrului venei 5
Cu vârful degetelor, tapotarea (lovirea ușoară) cordonului venos, la
nivelul zonei de puncție (favorizează distensia segmentului venos vizat) 0
22. În caz de dificultate de identificare a unui segment venos adecvat, 1
desfacerea garoului și învelirea membrului vizat într-un prosop umed și 5
cald, menținut 10 – 15 minute. Reluarea apoi a etapelor 23 - 29
Analgezie locală.
Ca să reducem din disconfort putem, dacă doriți, să amorțim locul
de puncție punând local gheață pe care să o mențineți timp de 3
minute
sau cu un gel analgezic aplicat local, dacă știți că nu sunteți alergică
la xilină, dacă v-ați scos dinți cu anestezie locală, la stomatolog și nu 0
ați avut probleme de alergie. Dar în cazul acesta trebuie să mai
23.
întârziem 20 minute până să recoltăm, ca gelul să își facă efectul, să
1
nu vă doară; (Îndepărtarea garoului, în caz că pacientul dorește 6
analgezia, cu replasarea acestuia înaintea puncționării venei)
sau cu un ac mai mic să injectăm puțină xilină (0,05 ml din
concentrația de 1%) sau chiar ser fiziologic în pielea de deasupra
locului de recoltare. Aici nu mai trebuie să așteptăm decât câteva
secunde, 5 – 10.
0
Îmbrăcarea mănuşilor (mănușile protejează persoana ce recoltează de
24.
contactul cu sângele pacientului) Scoaterea acului din ambalajul său
1
3
0
25. Conectarea sa la sistemul de holder vaccutainer
1
155
3
Întinderea cu policele a tegumentului zonei de puncție, având mâna 0
26. nondominantă plasată pe fața dorsală a zonei aleasă pentru puncție 1
(întinderea pielii fixează vena pe planurile subiacente) 6
0
Repalparea, cu degetele mâinii dominante, a poziționării segmentului
27.
venos ales
1
5
Decontaminarea locului de puncție pe o suprafață de câțiva centrimetri
pătrați, cu un tampon cu soluție antiseptică, prin mișcări helicoidale, 0
28. apăsate, având ca punct de start locul ales pentru puncționare (pentru a 1
scoate în afara locului de puncționare eventualele microorganisme 6
prezente la nivel tegumentar local)
0
29. Plasarea tamponului, după utilizare, pe prosopul absorbant 1
3
Cât timp se permite uscarea soluției antiseptice folosite, se efectuează: 0
Îndepărtarea capacului de plastic al acului. Poziționarea acului cu bizoul
30.
în sus, holderul de vaccutainere fiind ținut în mâna dominantă între
1
degetele II și III pe de o parte și police de cealaltă. 3
0
Orientarea acului la un unghi de 15 – 30 de grade față de planul
31.
tegumentar
1
9
0
Vom face acum recoltarea. Vă rog să nu vă mișcați. Brațul trebuie
32.
să rămână nemișcat până terminăm recoltarea.
1
3
Puncționarea tegumentului cu menținerea acestui unghi până la
pătrunderea în venă (senzație de avansare în gol și apariția de sânge la
nivelul amboului acului). În absența acestei evoluții, ușoara retragere
sub tegument a acului cu reorientarea acului - reîncercarea de
puncționare a venei prin modificarea unghiului de abord. 0
33. În cazul în care pacientul prezintă o agravare bruscă a stării generale 1
(stare de slăbiciune, leșin etc. – frecvent prin mecanism vagal): 9
plasarea sa în decubit dorsal (întins pe spate) prin modificarea
corespunzătoare a fotoliului de recoltare, activarea sistemului de
urgență a unității medicale conform protocoalelor existente,
determinarea tensiunii arteriale și a frecvenței cardiace.
Orientarea acului paralel cu tegumentul și continuarea avansării în venă
o distanță de 0,5 – 1 cm (un sfert din lungimea acului)
În cazul perforării venei se retrage acul și se compresează locul puncției
cu un tampon steril. 0
Pentru reluarea recoltării se va utiliza optim brațul controlateral –
34.
reaplicarea garoului proximal de locul puncției anterioare riscă, prin
1
staza venoasă creată și creșterea consecutivă a presiunii venoase, să 9
forțeze redeschiderea perforației venoase cu hematom subsecvent.
Reaplicarea garoului la nivelul aceluiași membru dar distal de locul
puncției anterioare evită acest inconvenient. În cazul însă a utilizării
156
ulterioare a acestui abord venos și pentru administrarea de soluții
intravenoase, presiunea generată de injectare poate forța hemostaza
anterioară și determina reapariția sângerării.
0
35. Să mențineți vă rog brațul nemișcat 1
3
0
Eliberarea tegumentului din priza realizată prin intermediul mâinii
36.
nondominante
1
3
0
Desfacerea garoului (unele analize sanguine sunt modificate în cazul
37.
recoltării sub stază venoasă prin garou)
1
3
Conectarea vaccutainerelor la holder (prin mișcare de împingere –
rotație), cu mâna nondominantă, până la umplerea lor conform
marcajelor (epuizarea vidului duce la încetarea curgerii sângelui la
nivelul vaccutainerului), susținându-le în podul palmei. Ordinea
recoltării: 1. vacutainer pentru analize din ser (dop galben, transparent
sau rosu); 2. vacutainer pentru analize de coagulare (dop albastru); 3.
vacutainer cu heparina (dop verde); 4. vacutainer cu EDTA pentru 0
38. hemograma (dop mov); 5. vacutainer pentru VSH (dop negru); 6. 1
vacutainer cu inhibitor de glicoliza (dop gri). Când se recoltează 3
folosind un set cu „fluturaș” (cu tub de transfer) se recomandă să se
utilizeze un vacutainer „tampon” sau „de umplere”, pentru a încărca
spațiul mort al tubului de transfer, în vederea asigurării unui raport
corect sânge/anticoagulant (vacutainerul acesta nu trebuie umplut
complet fiind aruncat). Apoi se conectează și se umplu și vacutainerele
cu probele propriu-zise ce se trimit la laborator.
0
Comprimarea locului de puncție prin intermediul unui tampon steril
39.
(fără soluție antiseptică) aplicat de mâna nondominantă
1
3
Retragerea acului de puncție prin mâna dominantă, cu menținerea 0
40. compresiei locale prin mâna nondominantă, extrăgându-l coliniar cu 1
segmentul venos puncționat (pentru a evita lezarea peretelui vascular) 5
0
Îndepărtarea acului utilizat prin plasarea sa directă în recipientul de
41.
deșeuri înțepătoare/ tăietoare
1
5
Vă rog să mențineți brațul întins și să apăsați pe tampon până la 0
oprirea sângerării ........ cam 2-3 minute. (aplicarea presiunii
42.
favorizează oprirea sângerării și previne formarea locală a unui
1
hematom) 3
Agitarea vaccutainerelor ce conțin aditivi (cele cu capac albastru, mov,
negru, verde, gri) (răsturnarea blândă și completă - la 1800 - a tubului 0
de 8-10 ori, pentru amestecarea sângelui cu anticoagulanții / aditivii
43.
respectivi, fără a se produce spumă. O agitare energică produce
1
hemoliza plasmei și activarea coagularii făcând proba improprie 3
efectuării analizei)
157
Să vă vedem brațul. Dacă este totul în regulă. Nu vă doare. Puteți
mișca bine degetele, brațul ..... Evaluarea locală, a eventualelor
incidente/complicații ale aplicării garoului respectiv ale puncționării 0
venoase (peteșii, echimoze, hematom, edem, eritem, reacții alergice ș.a.)
44.
în caz de persistență a sângerării: Vă rog să mai țineți apăsat
1
tamponul pentru încă 5 minute. Ineficiență: Vă rog să stați întins, cu 3
mâna în sus și să mențineți presiunea la nivelul tamponului.
Reevaluare la intervale variate.
Etichetarea vaccutainerelor: data și ora recoltării, nume si prenume
pacient, număr registru, eventual etichetare prin cod de bare aplicat de o 0
45. manieră care să permită citirea etichetei la cititorul de coduri. Plasarea 1
vaccutainerelor într-o pungă sigilată alături de documentele medicale ce 3
conțin indicațiile de analize recomandate la pacientul în cauză.
0
Aplicarea unui plasture de protecție la nivelul locului de puncție.
46.
Plasturele acesta să îl scoateți după 6 ore.
1
3
0
Plasarea prosopului absorbant, a tampoanelor și a celorlalte materiale
47.
utilizate, în recipientul de deșeuri infecțioase.
1
3
Mulțumesc. Am terminat recoltarea. Puteți să vă reâmbrăcați.
Eventual asigurarea pacientului (pat coborât la nivelul inferior de
înălțime, ridicarea limitatoarelor laterale), poziționarea la îndemână a 0
obiectelor personale (ex. telefon mobil, carte, rebus etc.), a paharului de
48.
apă și a telecomenzii de apelare a sistemului medical. Urmează să mai
1
facem ................. (ex. electrocardiogramă) peste aproximativ .......... 3
minute. (se oferă relații asupra programului medical următor și asupra
intervalului la care se va reveni la pacient).
Legendă:
0 - criteriu neîndeplinit;
1 – criteriu parţial îndeplinit;
3 sau mai mult – criteriu total îndeplinit (conform coloanei P)
158
m
Efectuarea paracentezei 0 1 P
ax
Evaluarea rapidă a prezenței funcțiilor vitale (prezența stării de conștiență,
mișcări, vorbire, respirații) funcții vitale păstrate □; 0
stop cardiorespirator □
1.
Pregatirea materialelor necesare – trusa pentru paracenteză
1
Buna ziua. Numele meu este ................. Sunt medicul/asistentul 5
medical ce vă va examina astăzi.
Îmi puteți confirma, vă rog, numele dumneavoastră............................
Și data nașterii .............. Multumesc. Asigurarea unui mediu privat pentru 0
2. examinare (salon cu un singur pat, draperii, paravan etc.). 1
Dacă nu au fost recent evaluate, determinarea TA, pulsoximetrie, 6
termometrizare TA: ........../........... mmHg; SaO2 ........ %; T ......... oC
Sunteți de acord cu recoltarea de produse biologice, sânge de exemplu? 0
(evaluarea convingerilor personale privitor la recoltarea produselor
3.
biologice). Dacă sunt prezenți, însoțitorii pacientului sunt rugați să nu
1
asiste la paracenteză și să părăsească încăperea. 9
Poziționarea confortabilă a pacientului (șezând în fotoliu sau culcat în pat)
Vă vom efectua o paracenteză, un procedeu medical care ne permite să 0
abordăm spațiul peritoneal afectat, zona din abdomenul
4.
dumneavoastră unde, din cauza bolii dumneavoastre, aveți acum
1
acumulată o cantitate mare de lichid Vi s-a mai efectuat paracenteză 5
cu o altă ocazie? (ce îi facem)
Aceasta implică o înțepătură, la nivelul zonei laterale a abdomenului
dumneavoastră, pe partea stângă, cât să trecem de piele și să ajungem
în spațiul din interior unde acum, din cauza bolii, aveți acumulat
lichid.
Pentru a putea realiza puncționarea mai ușor și mai în sigurantă o să
vă rugăm să stați întins în pat pe partea stângă a dumneavoastră,
pentru a aduce lichidul înspre locul de puncție. Este foarte important 0
ca poziția să fie una comodă deoarece în timpul procedurii va trebui să
5.
stați nemișcat. Orice mișcare poate duce la înțeparea altor structuri
1
decât cele avute în intenție. De aceea insistăm să încercați să nu vă 5
mișcați, să nu vorbiți, chiar să vă abțineți să tușiți fără a ne preveni
înainte prin ridicarea unei mâini.
Întreaga procedura poate dura și câteva zeci de minute. Veți simți
durerea de la înțepătură dar aceasta va dispărea rapid și apoi nu ar
trebui să mai fie vreun disconfort major cu excepția poate a celui
cauzat de poziția nemișcată. (în ce constă manevra)
Este foarte important ca dumneavoastră să fiți relaxat/ă, calm/ă, în
timpul determinării, să eliberați de haine abdomenul și să vă 0
6. poziționați așa cum v-am explicat anterior. Foarte important, să nu 1
faceți mișcări bruște cât timp acul este în preajma dumneavoastră. 5
(cum poate să contribuie la realizarea determinării)
Lichidul recoltat, analizat la laborator, ne va oferi multe informații 0
asupra stării dumneavoastră medicale și în funcție de ele decidem și
7.
medicamentele pe care putem sau nu să vi le prescriem. (la ce îi
1
folosește examinarea pe care urmează să o efectuăm) 5
159
Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al diagnosticelor asociate (ex. 0
coagulopatii etc.), parametrilor paraclinici (ex. trombocite < 150000, INR
8.
> 1,5 etc.) și a medicației concomitente – pentru evaluarea riscului de
1
sângerare prelungită (ex. Sintrom, Trombostop, Aspirină, Plavix etc.) 9
Vă știți alergic la ceva? La produse din cauciuc, la iod, la adezivul din 0
9. leucoplast? (evaluarea posibilei alergii la materialele uzual utilizate în 1
cursul recoltării) 3
Spălarea mâinilor ± Aplicarea mănușilor medicale curate (doar în caz de
leziuni tegumentare ale mâinilor examinatorului sau a unui potențial 0
10. infectant crescut al pacientului) ca parte a precauțiilor standard. Revederea 1
prescripțiilor de recoltare, eventual a celor de administrare subsecventă a 3
unei medicații intrapleurale
0
Vă rog să vă dați jos din haine, astfel încât abdomenul să fie complet
11.
dezbrăcat
1
3
Inspecția tegumentului abdomenului din punct de vedere al prezenței locale 0
de leziuni cutanate infecțioase (ce contraindică efectuarea puncției prin
12.
riscul de a disemina intrapleural agentul infecțios existent la nivelul
1
leziunilor tegumentare). 9
Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al diagnosticului afecțiunii ce 0
13. a cauzat revărsatul lichidian peritoneal (localizare, tip, caracter ecografic 1
ș.a.) 3
Plasarea unui material protector pentru lenjeria de pat (aleză absorbantă sau 0
eventual măcar un material impermeabil plasat sub nivelul zonei
14.
abdominale și a șoldului pacientului).
1
Vă rog să vă așezați pe partea stângă după cum v-am explicat. 5
0
15. Identificarea poziționării spinei iliace anterosuperioare și a ombilicului 1
9
Identificarea punctului de unire a 1/3 externe cu 2/3 interne a liniei ce
unește cele două repere, ce va reprezenta locul de efectuare a paracentezei 0
(pe partea stângă colonul este poziționat cel mai posterior, ansele
16.
intestinale prin caracterul “alunecos" al seroasei peritoneale ce le
1
învelește “fug” din calea acului de puncție iar prin decubitul lateral 9
deplasăm lichidul abdominal înspre zona de puncționat)
0
17. Marcarea locului de puncție printr-un X realizat cu vârful unghiei 1
3
Percuția abdomenului pentru confirmarea prezenței lichidului la nivelul
locului ales pentru paracenteză (explorarea ecografică toracică se asociază 0
18. sau chiar poate înlocui acest proces de examinare clinică obiectivă, pentru 1
determinarea locului de puncție din paracenteză) și precizarea definitivă a 9
punctului de abord
Ștergerea cu un tampon cu soluție iodată, prin mișcări în spirală, apăsat, 0
19. pornind din locul identificat de paracenteză, a unei zone de 5 cm2 (pentru a 1
realiza decontaminarea chimică – soluția alcoolică iodată și mecanică - 9
160
ștergerea tegumentului prin mișcări apăsate, helicoidale).
Aruncarea la coșul de deșeuri infecțioase a tamponului utilizat.
Repetarea manevrei de decontaminare utilizând un nou tampon cu soluție 0
20. iodată. Aruncarea la coșul de deșeuri infecțioase a tamponului recent 1
utilizat. 3
Repetarea manevrei de decontaminare utilizând un al treilea tampon cu 0
21. soluție iodată. Aruncarea la coșul de deșeuri infecțioase a tamponului 1
recent utilizat. 3
0
22. Spălarea mâinilor și îmbrăcarea mănușilor de unică utilizare, sterile 1
3
Te rog, o seringă de 20 (solicitarea de a fi servit de către un coleg
medical prin expunerea - deschiderea și prezentarea - conținutului steril al 0
23. pachetului cu seringă și ac, ce vor fi astfel atinse direct doar de cel ce 1
efectuează procedura, prin intermediul mănușilor sterile, menținând astfel 9
la minim riscul infecțios al procedurii)
Și sistemul de robinet cu trei căi 0
Conectarea acului la robinetul cu trei căi și a acestuia la seringă. Reglarea
24.
robinetului pentru a permite fluxul doar pe direcția ac seringă. Decaparea
1
acului. 3
0
Poziționarea complexului ac - robinet - seringă: cu bizoul acului orientat
25.
în susperpendicular pe tegument
1
9
0
Vom începe paracenteza și veți simți o mică înțepătură. Vă rog să stați
26.
nemișcat
1
3
0
Împingerea fermă și controlată a complexului seringă – ac, cu puncționarea
27.
tegumentului și avansarea subcutanată a acului 5-7 mm în profunzime
1
9
Poziționarea ambelor mâini la nivelul complexului seringă – robinet – ac și
respectiv piston pentru permite continuarea avansării într-o direcție
perpendiculară, spre spațiul peritoneal, concomitent cu realizarea unei 0
presiuni negative la nivelul seringii, prin acțiune la nivelul pistonului
28.
acesteia (avansarea în condițiile unei presiuni negative, permite sesizarea
1
exactă a momentului accederii în spațiul peritoneal, prin apariția 9
lichidului la nivelul seringii – tehnica permițând un bun control din punct
de vedere al riscului de puncționare accidentală a structurilor abdominale)
0
Foarte bine. Acum o să scoatem din lichidul ce vă împiedica să
29.
respirați bine. Să mai rezistați, să nu vă mișcați, vă rugăm.
1
3
Aspirarea cantității de lichid avută în intenție (în general pentru o evaluare
inițială se urmărește distincția între transudat și exsudat prin explorari de 0
biochimie – proteine, LDH, colesterol, glucoză, amilază ș.a. – la care se
30.
asociază cele de citologie și microbiologie) efectuată prin manevrarea
1
robinetului cu cele trei căi pentru a împiedica o comunicare deschisă între 3
spațiul peritoneal și mediul extern. (se va controla în permanență
161
menținerea aceleași lungimi de pătrundere a acului precum și a
poziționării perpendiculare a acestuia pe planul tegumentar)
Conectarea unui sistem de aspirare (pentru colectarea într-un recipient
gradat) la nivelul căii laterale din robinet, cu extragerea facilă a cantității de 0
31. lichid avută în intenție (extragerea a până la 5 litri de lichid revărsat 1
peritoneal nu antrenează, în general, consecințe fiziopatologice negative - 3
dezechilibre electrolitice, coloidale ș.a.)
0
Foarte bine. Aproape am terminat. Să nu vă mișcați încă un pic vă
32.
rugăm.
1
3
Plasarea unui tampon cu soluție iodată la nivelul locului de puncție și 0
retragerea controlată a complexului ac – robinet – seringă pe o direcție
33.
perpendiculară cu planul tegumentar, cu realizarea unei compresii ferme
1
prin tampon a orificiului de puncție imediat după scoaterea acului. 3
0
34. Gata. Am terminat. Bravo. Ați rezistat foarte bine. 1
3
0
Aruncarea acului la coșul de deșeuri înțepătoare/tăietoare iar a robinetului
35.
și a seringii la coșul de deșeuri infecțioase
1
3
Ștergerea tegumentului toracic de soluția iodată utilizată folosind tampoane 0
36. cu alcool sanitar (persistența soluției iodate la nivel tegumentar, în afara 1
aspectului inestetic, putând antrena fenomene iritative locale) 5
Aplicarea unui tampon cu alcool sanitar la nivelul tegumentar al puncției, 0
37. înlocuindu-l pe cel cu soluție iodată, ce va fi aruncat la coșul de deșeuri 1
infecțioase. Fixarea acesuia prin benzi de leucoplast. 3
0
Trimitem acum probele la laborator și vom ști mult mai multe despre
38.
boala dumneavoastră și despre ce trebuie să facem în continuare
1
3
Mulțumesc. Am terminat procedura. Puteți să vă reâmbrăcați.
Eventual asigurarea pacientului (pat coborât la nivelul inferior de
înălțime, ridicarea limitatoarelor laterale), poziționarea la îndemână a 0
obiectelor personale (ex. telefon mobil, carte, rebus etc.), a paharului de
39.
apă și a telecomenzii de apelare a sistemului medical. Urmează să mai
1
facem ................. (ex. electrocardiogramă) peste aproximativ .......... 3
minute. (se oferă relații asupra programului medical următor și asupra
intervalului la care se va reveni la pacient).
162
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Berman A, Synder S, Jackson C. Skills in clinical nursing, 6th ed., New Jersey:
Pearson Prentice Hall, 2009
2. ***Centers for Disease Control and Prevention. Overview of CDC Guidelines for
the Prevention and Control of Nosocomial Infections. Available at URL:
http://www/cdc/gov/ncidod/hip/Guide/overview.htm
3. ***DVD Real Nursing Skills 2.0: Skills for the RN, 2nd Edition Ed. Prentice Hall,
2010
4. Jerry P. Nolan, Jasmeet Soar, Leo L. Bossaert et. al.on behalf of the ERC
Guidelines Writing Group European Resuscitation Council Guidelines for
Resuscitation 2010. Resuscitation 2010; 81: 1219–1276
5. John M. Boyce, MD. Using Alcohol for Hand Antisepsis: Dispelling Old Myths.
Infection Control and Hospital Epidemiology 2000; 21(7): 438-441
6. Petriş Ovidiu Rusalim - Ghid de studiu - protocoale evaluări - Abilităţi Clinice
Fundamentale, Iaşi: Editura “Gr. T. Popa”, 2012
7. Rotter ML. Hand washing and hand disinfection. In: Mayhall CG, editor.
Hospital epidemiology and infection control. 2nd ed. Baltimore: Lippincott,
Williams, & Wilkins; 1999, 1339-55.
8. Wongworawat MD, Jones SG. Influence of rings on the efficacy of hand
sanitization and residual bacterial contamination Infect Control Hosp Epidemiol.
2007; 28(3): 351-353.
163
CAPITOLUL VIII
1. Sinopsis
Dobândirea unor abilități și competențe de bază prin programe virtuale de
simulare clinică a realității din practica clinică medicală, poate crește competența,
reduce riscurile și complicațiile care pot aparea în timpul efectuării unei tehnici reale
diagnostice și sau intevenționale. Parcurgerea unei curicule de educație medicală
bazată pe simulatoare de tip manchin (human patiens simulator - HPS) și simulator
de endoscopie digestivă diagnostică și intervențională GI Mentor este destinată să
promoveze dobândirea de abilități și competențe clinice de bază pentru examinare
clinică obiectivă structurată incluzând și examinarea endoscopică a tractului digestiv
al pacientului.
164
o creşterea performanţelor practice;
o implicarea în proiecte de cercetare.
4. Ce putem simula?
a) aptitudini tehnice implicate în efectuarea examinărilor clinice,
proceduri diagnostice şi terapeutice focusate pe abilități clinice, manualitate și
capacitatea de a uitiliza un dispozitiv medical;
a) aptitudini non-tehnice implicate în comunicare, luarea deciziilor,
munca în echipă, monitorizarea performanței.
165
posibilitatea simulării şi repetării a situaţiilor complexe şi rare sau a întreruperii
unei proceduri pentru explicaţii teoretice.
STUDIU DE CAZ
Ciroza hepatică; Sindrom de hipertensiune portală; (manechin-HPS);
Hemoragie digestivă superioară, (EDS - GI Mentor- obiectivarea sursei de
sângerare, hemostază endoscopică); Anemie secundară (manechin - HPS), Șoc
hemoragic, (manechin- HPS – parametri hemodinamici, puls capilar, colorație
tegumente, monitorizare, intervenții terapeutice) (manechin – HPS și EDS - GI
Mentor sunt simulatoarele la care se aplică pentru patologia selectată)
Manechinul – prezentare
Simulatorul este alcătuit din material plastic rezistent realizat la talia reală;
prezintă caracteristicile fizice ale unui adult de sex masculin sau feminin.
Manechinul este pilotat de modele matematice fiziologice și de farmacologie umană
prin care în mod automat sunt reproduse diferite semne clinice (cum ar fi ascultația
cadiacă și pulmonară, puls periferic, mișcările toracale, deschiderea/închiderea
pleoapelor, semnele clinice, simptome, statusul fiziologic al pacientului) precum și
răspunsul la numeroase intervenții.
În tabelul I sunt sumarizate caracteristicile manechinului pentru scenariu de
studiu, configurația pacientului simulat fiind adaptată obiectivului didactic.
166
TABELUL I
Caracteriticele clinice și farmacologice ale manechinului
Deschide şi închide pleoapele, prezintă pupile reactive
Manechinul
(mioză, midriază)
Pacientul simulat reproduce ascultaţia pulmonară, sunetele
Aparat
respiratorii normale şi anormale uni sau bilateral, sincronizate cu
respirator
timpii respiratori.
Ascultaţia cardiacă se face în zona precordială; manechinul
generează zgomotele normale sau patologice ale cordului
sincronizate cu ciclu cardiac şi sunt audibile cu ajutorul
stetoscopului.
Monitorul EKG/simulatorul poate genera un ritm sinusal sau un
număr mare de situaţii patologice care pot fi urmărite pe monitor.
Aparat Manechinul posedă puls carotidian, brahial, radial, femural,
cardiovascular pedios; pulsul poate fi palpat şi sincronizat cu EKG. Pulsul poate
fi modificat în funcţie de necesităţile clinice sau didactice; dispare
automat în mod controlat, precum şi la presiune arterială.
Sistemul cardiovascular simulează hipovolemie cu stare de şoc
când pulsul devine imperceptibil, ca şi în realitate.
Manechinul comportă trei linii de abord vascular: vene
antebrahială; jugulară internă; femurală dreaptă.
Modulul farmacologic conţine parametri farmacologici şi
farmacodinamici a peste 25 de medicamente cu administrare
intravenoase.
Existența unei bănci de date programate care permite aprecierea
situaţiilor stereotipice.
Modulul
Recunoaşterea medicamentelor pe cod de bară; din considerente
farmacologic
didactice trebuie precizată calea de administrare orală sau
injecabilă;
Răspunsul cardivascular la medicamente intravenoase sau
inhalatorii este realist şi doză dependentă, iar reacţiile
cardiovasculare la activitate simpatică şi parasimpatică sunt
modelate.
167
Simulator de endoscopie digestivă superioară
Caracteristici tehnice:
manechinul poate să-şi schimbe foarte uşor poziţia pentru acces între
tractul digestiv superior şi inferior;
senzație reală de mimare a examinării endoscopice;
posibilitatea de dezvoltare de noi module.
168
Fig. 1. Hemoragie digestivă superioară ulcer gastric hemoragic
a) hemoragie activă b) hemostază endoscopică
169
TABELUL II
Studiu de caz - caracteristi diagnostice și terapeutice
EXAMEN CLINIC
Pacient real Pacient simulat
Tegumente - palide, reci + -
Puls central – exp. tahicardie + +
Puls periferic + +
TA – exp. hipotensiune + +
Ap.respirator – exp. polipnee + +
Comunicare verbală + +
INVESTIGAȚII
Hematologice + +
Biochimice + +
TRATAMENT
Intubare + +
Defibrilare + +
Transfuzii + +
B. Activitate studenți:
1. Istoric la caz
2. Examinare clinică – manechin HPS (evaluare și monitorizare functii
vitale, TA, puls periferic, semne periferice și centrale de șoc hemoragic,
umplere capilară, respirații).
3. Intervenții terapeutice (urgență, perfuzii, transfuzii sânge, administrare de
medicamente selectate din biblioteca farmaceutică a simulatorului,
monitorizare)
170
TABELUL III
Endoscopie în Hemoragie digestivă superioară (HDS)
Sursa de sângerare Pacient real Pacient simulat
(leziunea)
Varice esofagiene + +
Ulcer duodenal + +
Tumoră gastrică + +
Hemoragie activă + +
Hemostază endoscopică + +
B. Activitate studenți
1. Simulator endoscopie: (selectarea cazului din biblioteca simulatorului,
parcurgera istoricului la caz)
2. Efectuarea de EDS pentru indentificarea sursei de sângerare – scenarii:
a) sângerare de la nivelul varicelor esofagiene – hemostază endoscopică;
b) sângerare dintr-un ulcer –hemostază endoscopică;
c) obiectivare varice esofagiene și/sau ulcer sau alte leziuni cu sângerare
oprită la momentul examinării.
3. Evaluarea (formativă, sumativă) – parcugerea fișei de evaluare la finalul
examinarii (tab. IV).
TABELUL IV
Fișa de evaluare
Nr. Tipul Efectuare Info
1 Procedura efectuată
2 Raportul de instruire (formare)
3 % din suprafața mucoasei examinate
4 Nu a ajuns în duoden sau cec
5 Prelevare de biopsii
6 Aspirarea aerul la retragerea endoscopului
Examinarea duodenului –
7
DII (evidențierea ampulei Vater)
8 Ajutor acordat/solicitat în timpul examinării
9 Durere în timpul examinării
11 Greață în timpul examinării
12 Alte evenimente în timpul examinării
171
Simulatorul facilitează formarea unui feed-back de performanţă, obiectiv
pentru fiecare procedură.
Studentul îşi poate revedea performanţa la finele procedurii sau la o dată
ulterioară (dacă este salvată).
Instructorul poate revizui performanţa fiecărui cursant şi poate stabili un
program de formare și planificate pentru procedurile pe care trebuie să le efectueaze
studenții.
Rezultate
La încheierea acestei unități modulare de simulare clinică participanții
(studenții) vor fi capabili pentru următoarele activități:
discuții despre baza teoretică și practica a simulării clinice.
evaluarea critică a eficacității utilizarii de simulatoare clinice în educația
medicală.
testarea și evaluarea abilităților practice individulale cu posibilitatea
urmăririi dezvoltării lor în timp la nivel de performanță.
aplicabilitatea acestui sistem de învățământ într-un cadru clinic
corespunzător.
comparea diferitelor tipuri de simulări utilizate în educația profesională;
proiectarea unei experiențe sau un program de învățare prin simulare într-un
context medical specific bazat pe cele mai bune practici și dovezi, cu legături
către programe de simulare și rezultatele obținute prin autoevaluare;
credibilitatea simulării, ca avantaj principal pentru susţinerea utilizării în
vederea stabilirii unui diagnostic rapid și intervenții terapeutice eficiente. În
acelaşi timp, mai multi studenți pot lucra cu un simulator, activitate care
conduce la consolidarea echipei de lucru.
Abrevieri utilizate
HPS = human patient simulator (manechin);
EDS = endoscopie digestivă superioară
HDS = hemoragie digestivă superioară,
HTP = hipertensiune portală,
GI = tract gastrointestinal.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1.Baerheim A, Malterud K. Simulated patients for the practical examination of
medical students: intentions, procedures and experiences. Medical Education 1995;
29: 410–413.
2.Berwick DM, Leape LL. Reducing errors in medicine. BMJ 1999; 319 :136-137.
172
3.Morgan P, Cleave‐Hogg PJD. A Canadian simulation experience: faculty and
student opinions of a performance evaluation study. Br J Anaesth 2000; 85:
779‐781.
4.Rauen CA. Simulation as a Teaching Strategy for Nursing Education and
Orientation in Cardiac Surgery. Crit Care Nurse 2004; 24(3): 46-51.
5.Toader E, Damir D. Clinical Simulation - Efficacy and Tendency in Medical
Technological Education. AT-EQUAL '09 Proceedings of the 2009 Advanced
Technologies for Enhanced Quality of Life, Pages 71-72. IEEE Computer
Society Washington, DC, USA ©2009.
6.Toader E. Clinical simulation - Complementary Study Strategy in Medical
Technological Education. IFMBE Proceedings 2009; 25(12): 170-172.
7.Ziv A, Wolpe PR, Small S, Glick S. Simulation-Based Medical Education: An
Ethical Imperative. Academic Medicine 2003;78(8): 783-788.
8.Wallace J, Ranga R , Haslam R. Simulated patients and objective structured
clinical examinations: review of their use in medical education. Advances in
Psychiatric Treatment 2002; 8: 342-348.
9.Walsh CM, Sherlock ME, Ling SC, Carnahan H. Virtual Reality Simulators for
Training Gastrointestinal Endoscopy. Intervention Review. Published Online: June
13, 2012; Editorial Group: Cochrane Colorectal Cancer Group.
173
CAPITOLUL IX
174
accentului mai ales pe aspectele tehnice ale profesiei. Medicina a devenit din ce în
ce mai sofisticată, fragmentată de supra-specializare, timpul alocat consultaţiilor
medicale a diminuat considerabil, iar relaţia medic-pacient a devenit din ce în ce mai
complexă, implicând din ce în ce mai mulţi profesionişti, toate acestea îndepărtând
medicul de pacient. La acestea a contribuit şi caracterul contractual pe care
societatea l-a impus relaţiei medic-pacient, prin care medicul a devenit un prestator
de servicii medicale, legat de pacientul său de un contract de îngrijire, potențial
ameninţat de acuzaţia de malpraxis în cazul în care îl încalcă.
Prin toate acestea, medicina modernă a distanţat pacientul de medicul său, a
scăzut interacţiunea interpersonală, iar comunicarea între medic şi pacient a
diminuat, în timp ce aspectele tehnice ale profesiei medicale au devenit din ce în ce
mai pregnante. Această tendință a fost consolidată și de învățământul medical
universitar, care a plasat accentul pe latura ştiinţifică şi tehnică a profesiei medicale.
Distanţarea treptată a medicului de pacient, ignorarea mesajului umanist al
medicinei, au avut efecte negative pe de o parte asupra sănătăţii şi calităţii vieţii
pacientului, iar pe de altă parte asupra percepţiei publicului asupra sistemului
sanitar.
După mirajul tehnicizării şi înverşunarea de a trata cu orice preţ, plasând pe
primul plan boala ce trebuia vindecată cu orice preţ şi nu pacientul ca fiinţă umană,
ultimii ani au adus în atenţia personalului medical importanţa comunicării în cadrul
actului medical. O serie de studii au demonstrat importanţa acesteia şi rolul
important pe care aspectele sociale şi psihologice îl au în evoluţia unei afecţiuni
patologice. Un raport din 2004 al Institute of Medicine (SUA) arată că circa
jumătate din cauzele de mortalitate şi morbiditate din această ţară sunt legate de
factori sociali şi comportamentali, concluzionând că standardele medicale trebuie să
încorporeze cunoştinţe privind variabilele psihologice şi sociale, precum şi abilităţi
de comunicare, cu scopul creerii unei relaţii terapeutice între medic şi pacientul său.
În acest fel, se crează premizele creşterii complianţei pacientului şi a îmbunătăţirii
rezultatelor tratamentului medical.
În paralel cu progresul tehnic al medicinei, relaţia medic-pacient a suferit o
transformare dramatică, trecând de la paternalism, în care medicul era cel care
decidea cursul tratamentului, la o relație de tip parteneriat, în care medicul şi
pacientul colaborează pentru identificarea celei mai bune soluţii terapeutice, primul
contribuind cu cunoștințe de specialitate, iar cel de-al doilea cu propriile valori şi
principii de viaţă. Relaţia medic-pacient de tip parteneriat, în care luarea deciziei
medicale se face prin prin coroborarea informaţiilor medicale furnizate cu principiile
de viaţă ale pacientului, poate fi funcţională doar în contextul unei bune comunicări
între cei doi.
175
UNELE CARACTERISTICI ALE COMUNICĂRII
ÎNTRE MEDIC ŞI PACIENT
Empatia joacă un rol central în comunicarea dintre medic și pacientul său,
permiţându-i acestuia apropierea de pacient şi câştigarea încrederii sale. Un studiu
din 2002 arată că o comunicare empatică între medicul de familie şi pacientul său
determină satisfacţia crescută a pacientului, aderenţa acestuia la tratament şi
perceperea pozitivă a interacţiunii cu medicul. Alte studii indică riscul scăzut al unei
reclamaţii de malpraxis şi îmbunătăţirea evidentă a stării de sănătate a pacientului în
cazul unei relaţii bazate pe empatie. Este, însă, de dorit evitarea implicării
emoţionale excesive a medicului, deoarece aceasta ar putea influenţa nefavorabil
stabilirea diagnosticului şi a conduitei terapeutice. “Detaşarea compasionată” ajută
medicul să înţeleagă trăirile, experienţele interioare şi perspectiva pacientului asupra
bolii, acesta din urmă nevând nevoie de mila ci de înţelegerea şi sprijinul medicului
său.
În contextul rigorilor medicinii moderne, după cum s-a arătat mai sus,
interacțiunea medic-pacient a devenit din ce în ce mai redusă temporal, ceea ce a
diminuat considerabil calitatea comunicării. Studiile din domeniu arată că satisfacţia
pacientului este mai mare atunci când durata întrevederii cu medicul este conformă
cu expectanţele sale şi mai ales atunci când medicul se dovedeşte un veritabil
partener în comunicare. Din păcate, s-a constatat că medicii aşteaptă, în medie, doar
23 de secunde înainte de a întrerupe pacientul din relatarea acuzelor sale şi a
îndrepta discuţia în altă direcţie. Alocarea unui timp suficient discuţiei cu pacientul
permite acestuia să înţeleagă informaţiile, care trebuiesc furnizate într-un limbaj
simplu, adaptat gradului de instrucţie şi vârstei sale.
Dezvăluirea diagnosticului reprezintă în unele situații clinice o veritabilă
provocare pentru abilitățile de comunicator ale medicului. Un studiu publicat în New
England Journal of Medicine arată că în prezent circa 70% dintre medici consideră
că trebuie să comunice pacientului diagnosticul de cancer, spre deosebire de
abordarea existentă cu doar 24 de ani în urmă, când 82% dintre medici considerau
exact contrariul. Comunicarea unui diagnostic grav presupune abilități particulare
ale medicului, elementul central al acestui proces fiind empatia și nu minimizarea
realității. Deși prezentarea voalată a realității poate părea soluția pentru reducerea
impactului psihologic al diagnosticului grav, aceasta nu face decât să sugereze
pacientului că nu este nevoie să se îngrijoreze şi nici să se implice în mod deosebit
în procesul terapeutic, ceea ce va conduce la o slabă complianţă şi aderenţă la
tratamentul prescris. Fără a încerca minimizarea gravității situației clinice, o bună
comunicare trebuie să aibă o bază profund empatică, o astfel de abordare fiind de
natură a responsabiliza pacientul faţă de boala sa, precum și a insufla încredere și
speranţă în mai bine acestuia.
În procesul comunicării, medicul trebuie să fie pregătit pentru orice reacţie a
pacientului, mai ales atunci când comunică un diagnostic de boală gravă sau
176
incurabilă. Reacţiile pacienţilor la aflarea unei veşti proaste diferă foarte mult,
putând fi plasate pe un continuum cuprins între cei care înfruntă realitatea într-o
manieră stoică şi extrovertiţii, cei care se manifestă zgomotos, cu plâns, furie sau
negare. Indiferent în ce punct al acestui continuum s-ar plasa, pacientul dreptul de a-
şi exterioriza emoţiile ca mod de a reacţiona la aflarea diagnosticului bolii de care
suferă, iar medicul trebuie să permită şi chiar să încurajeze acest lucru.
177
CONCLUZII
Necesitatea şi importanţa comunicării în medicină sunt susţinute şi de însăşi
esenţa profesiei medicale în care se trebuie să se împletească tradiţia asclepiană, ce
promovează importanţa cunoaşterii şi a aspectelor tehnice, şi tradiţia samariteană,
care promovează compasiunea medicului faţă de pacienţii săi, buna relaţionare între
medic şi pacient şi caracterul umanist al medicinei.
În practică, încorporarea particularităţilor sociale și psihologice ale
pacientului în contextul general al bolii de care suferă, permite ca relaţia medic-
pacient să devină o veritabilă relaţie terapeutică, în care pacientul este abordat într-o
manieră holostică, ce are drept scop suprem îngrijirea adecvată a acestuia.
BIBLIOGRAFIE
1. Bovicini K.A., Perlin M.J., Bylund C.L., Carroll G., Rouse R.A., Goldstein M.G.,
Impact of communication training on physician expression of empathy in patient
encounters, Patient Education and Counseling, 2009; 75: 3-10
2. De Haes H., Bensing J., Endpoints in medical communication research, proposing
a framework of functions and outcomes, 2009; 74: 287-294
3. Harris J.C., DeAngelis C.D., The power of hope, JAMA 2008; 300(24): 2919-
2920
4. Hulsman R.L., Shifting goals in medical communication, Determinants of goal
detection and response formation, Patient Education and Counseling, 2009; 74: 302-
308
5. Ioan B., Bulgaru Iliescu D., Greşit sau corect ? O sinteză a eutanasiei şi suicidului
asistat medical în Olanda, Revista Română de Bioetică 2004; 2(4): 22-31
6. Miranda G.F., Vercellesi L., Pozzi E., Bruno F., Improving health communication.
Supporting the practice of health communication, Health Information and Libraries Journal
2008; 26: 39-46
7. Pantilat S.Z., Communicating with seriously ill patients: better words to say, JAMA,
2009; 301(12): 1279-1281
8. Tran Vasile, Stănciugelu Irina. Teoria comunicării. Facultatea de Comunicare şi Relaţii
Publice „David Ogilvy”, Bucureşti
9. Travaline J.M., Ruchinskas R., D’Alonzo G.E., Patient-physician communication: why
and how, J Amer Osteopath Assoc 2005; 105(1): 13-18
178
CAPITOLUL X
SEMIOLOGIA FICATULUI
Gabriela Ștefănescu
Semiologia ficatului
Revenind la patologia hepatică, examinarea pacientului cu suspiciunea unei
afecțiuni hepatice presupune o abordare complexă, beneficiind (poate mai mult
decât în cazul oricărei alte patologii) de aportul anamnezei, examenului clinic,
explorărilor de laborator și imagistice în egală măsură.
Obiectivele acestui capitol sunt de familiarizare cu noțiunile de baza
necesare identificării simptomelor si semnelor evocatoare pentru o afectare hepatica
si organizarea lor în principalele sindroame clinice care să permită ulterior
caracterizarea unor entități clinice distincte.
ANAMNEZA
Anamneza reprezintă una dintre etapele esențiale din cadrul unui examen
medical, furnizând date indispensabile stabilirii diagnosticului pozitiv.
În particular pentru afecțiunile hepatice, unele aspecte pot sugera o anumită
entitate clinică în funcție de vârsta și sexul la care apare patologia, condițiile și
modalitatea de instalare a suferinței, alte evenimente patologice din antecedentele
personale sau heredo-colaterale ale pacientului, condițiile de viață și muncă. Astfel,
icterul fiziologic al nou-născutului devine manifest în primele zile de viaţă şi dispare
în 1-2 săptămâni.
179
Hepatita virală este mai frecventă la copii, adolescenţi şi tineri în timp ce
hepatita cronică (HC) şi ciroza hepatică (C.H.) sunt mai des întâlnite la adulţi, iar
cancerul hepatic (Ca.H.) la vârstnici. Ciroza biliară primitivă (C.B.P.) apare aproape
exclusiv la femei, iar hemocromatoza la bărbaţi.
Practic, majoritatea afecțiunilor cu componentă sistemică pot determina
modificări hepatice. Ca urmare, în antecedentele personale ale pacientului, o
importanță deosebită o are identificarea hepatitelor virale (B, C,B+D) cu posibilă
evoluţie spre cronicizare și ciroză hepatică, insuficienţa cardiacă dreaptă care, prin
stază sanguină prelungită, poate determina în timp “ciroză cardiacă”, prezența
bolilor metabolice (diabetul zaharat, tezaurismozele), a colagenozelor sau a
hemopatiilor maligne precum și administrarea unor medicamente hepatotoxice
(paracetamol, antibiotice, anestezice) şi diferite tratamente pe cale parenterală
(transfuzii, tratament injectabil, vaccinări, intervenţii chirurgicale), prin care se pot
transmite hepatitele virale.
Dintre antecedentele heredo-colaterale sunt de reținut icterele congenitale
(boala Gilbert, sindroamele Crigler-Najjar, Dubin-Johnson, Rotor) care au caracter
familial. Pe de alta parte, hepatitele virale se pot manifesta la mai mulţi membri din
aceeaşi familie ca urmare a transmiterii intrafamiliale.
Condiţiile de viaţă şi muncă pot fi incriminate în apariția unor afecțiuni
hepatice. Consumul de alcool, în funcție de cantitate și durata consumului,
determină apariția steatozei hepatice, a hepatitei acute alcoolice și a cirozei hepatice.
Igiena alimentară precară sau aprovizionarea cu apă potabilă din surse
necorespunzătoare pot determina infecţia cu virusul hepatitei de tip A. Unele
profesii sunt expuse îmbolnăvirilor hepatice: personalul medical (risc crescut de
infecții cu virusuri hepatitice B, C, B+D, transmise parenteral), intoxicaţiile
profesionale (ex. tetraclorură de carbon), serviciile veterinare (îmbolnăviri
parazitare, ex. chist hidatic hepatic).
Din istoricul bolii se pot obține date esenţiale pentru diagnostic. Pacientul
relatează apariţia și evoluția simptomelor precum și eventualele intervenții medicale
anterioare (investigații efectuate, tratamente autoadministrate sau recomandate).
Medicul intervine pentru completări şi precizări necesare formulării unui diagnostic
corect.
Debutul bolii poate fi acut (hepatita acută virală) sau insidios (chist hidatic
hepatic, hepatita cronică, ciroza hepatică, cancer hepatic). Circumstanţele de
apariţie a simptomelor pot orienta diagnosticul abuz alimentar, sare şi alcool
(decompensarea unei ciroze hepatice), efort fizic ( ficatul de stază), transfuzii sau
intervenții chirurgicale (hepatite acute cu virus B, C, B+D). Intensitatea, localizarea
și evoluția simptomelor de la instalare și până la momentul consultului pot sugera
diferite entități patologice.
180
MANIFESTĂRI CLINICE
Durerea (hepatalgia). Sediul este în hipocondrul drept, dar poate iradia în
regiunea epigastrică, baza hemitoracelui drept posterior şi regiunea omoplatului
drept.
Intensitatea durerii în cele mai multe afecțiuni este redusă, descrisă de
bolnav ca o senzaţie de apăsare (HC, C.H, hepatomegalia din insuficienţa cardiacă
dreaptă) sau, mai rar, puternică (abcesul hepatic şi C.H.).
Tulburările dispeptice sunt multiple și foarte frecvent întâlnite dar sunt
nespecifice : inapetenţă, intoleranţă la alimente grase, gust amar matinal, greţuri,
balonări postprandiale, flatulenţă, diaree sau constipaţie.
Unele tulburări funcţionale sunt relativ specifice și, în context, pot sugera o
patologie hepatică :
tulburări nervoase: astenie, somnolenţă sau agitaţie, delir, comă;
sindrom hemoragipar: gingivoragii, epistaxis, hematemeză şi/sau melenă,
rectoragii, erupţii cutanate (purpură, peteșii)
simptome cutanate: prurit .
EXAMENUL OBIECTIV
Examenul general
1. Faciesul: teleangiectazii la nivelul pomeţilor şi steluţe vasculare (HC,
C.H.).
2. Tegumente şi mucoase. Principalele manifestări cutaneo-mucoase întâlnite
în bolile hepatice sunt:
- paloarea (după hemoragii digestive prin ruperea varicelor esofagiene la
cirotici, la pacienții cu hipersplenism);
- subicterul sau icterul cu nuanţă roşietică (hepatită virală acută), verzuie
(icter obstructiv) sau închisă (hemocromatoză, ciroze, Ca.H.);
- diminuarea pilozităţii axilare şi pubiene la femei, şi pectorale la bărbaţi
(C.H);
- ginecomastie la bărbaţi (HC, C.H.).;
- eritem palmar şi plantar (HC, C.H.).;
- „steluţe vasculare” (angioame stelate) (HC, C.H.).;
- purpură hemoragică (hipersplenism);
- circulaţie venoasă colaterală (de tip porto-cav);
- xantelasmă, xantoame (C.B.P.).
3. Edemul hepatic: alb, moale (lasă godeu), localizat decliv; în stadiile
avansate se generalizează (anasarcă).
4. Starea de nutriţie este deficitară (emaciere, caşexie) în C.H. şi Ca.H. În
C.H., emacierea este vizibilă mai ales la nivelul feţei şi membrelor, contrastând cu
181
abdomenul bombat datorită ascitei, ceea ce realizează aspectul caracteristic de
“păianjen” sau “om desenat de copii”.
5. Alte modificări:
- părul friabil şi subţire;
- degete hipocratice;
- unghiile albicioase, fragile, cu striaţii transversale şi longitudinale;
- limba roşie, depapilată;
- retracţia aponevrozei palmare (Dupuytren);
- atrofia eminenţei tenare (“mână de maimuţă”).
Examenul local
Inspecţia. Poziţia de examinare este cea de decubit dorsal, cu coapsele
flectate pe abdomen - pentru relaxarea peretelui abdominal. Ulterior bolnavul trebuie să
fie examinat şi în ortostatism.
Modificările patologice care pot fi identificate la inspecția abdomenului:
- creşterea de volum a abdomenului în ciroza hepatică ascitogenă;
- bombarea hipocondrului drept, la persoanele emaciate, în cancerul hepatic;
- circulaţia venoasă colaterală în ciroza hepatică
Palparea
Este cea mai importantă metodă fizică de examinare a ficatului. La
persoanele sănătoase se palpează numai suprafaţa antero-inferioară a lobului stâng
hepatic.
Tehnica palpării. Poziţia bolnavului este cea indicată la inspecţie. În timpul
examinării, bolnavul este rugat să execute respiraţii profunde. Palparea se poate face
prin procedee monomanuale (procedeul monomanual simplu, prin
acroşare,procedeul prin lovire, procedeu1 po1ice1ui – Glénard) şi bimanuale
(procedeul bimanual simplu, procedeul prin balotare - Chauffard, procedeul
Gilbert, procedeul bimanual prin acroșare – Mathieu).
Informaţiile care pot fi obținute prin palparea ficatului sunt referitoare la
volumul, mobilitatea, sensibilitatea, consistenţa şi suprafața sa.
Volumul ficatului poate fi:
- crescut (hepatomegalie) - în numeroase afecţiuni, cum ar fi: hepatita
cronică activă, ciroza hepatică, steatoza hepatică, ciroza biliară primitivă, tumori
hepatice maligne primitive şi secundare, chist hidatic, leucoză granulocitară cronică,
boala Hodgkin, stază biliară intra- şi extrahepatică, insuficienţă cardiacă dreaptă;
- redus: ciroza hepatică atrofică
Pentru afirmarea hepatomegaliei, trebuie determinată prin percuţie şi limita
superioară a ficatului.
Atunci când se apreciază volumul ficatului prin palpare, trebuie reținut că în
unele situații fiziologice sau patologice (meteorism, obezitate, ascită, sarcină), poate
fi dificilă aprecierea exactă a marginii inferioare.
182
- Mobilitatea - în stare normală, ficatul coboară şi se ridică o dată cu
mişcările respiratorii; este exagerată în ptoza hepatică şi redusă în perihepatite.
- Sensibilitatea (normal, ficatul nu este sensibil) este prezentă în ficatul
cardiac, Ca.H., metastaze hepatice, abces hepatic.
- Consistenţa ficatului este moale în steatoza hepatică, abcesul hepatic,
chistul hidatic, ficatul de stază şi dură în ciroze, amiloidoză, cancer primitiv sau
metastatic.
- Suprafaţa este netedă, regulată, atât în stare normală, cât şi în ficatul
cardiac şi amiloidoza hepatică; neregulată în ciroze, cancer hepatic primitiv si
metastatic, chist hidatic hepatic.
Percuţia
Metoda are drept scop măsurarea diametrului vertical pe linia medio-
claviculară dreaptă; este important de găsit marginea superioară a matităţii hepatice
şi limita de demarcaţie cu sonoritatea pulmonară; este necesară şi depistarea
marginii inferioare a ficatului, pentru aprecierea exactă a dimensiunilor ficatului.
Normal diametrul vertical al ficatului este în general mai mare la bărbaţi ca la femei.
Tehnică: se percută, dinspre partea superioară a toracelui în jos, pe liniile
parasternală, mamelonară, axilară şi scapulară.
Normal, marginea superioară a ficatului (identificată ca linia de demarcaţie
dintre sonoritatea pulmonară şi matitatea hepatică) se află în spaţiul al V-lea
intercostal pe linia parasternală şi mamelonară, în spaţiul al VII-lea intercostal pe
linia axilară anterioară şi la nivelul spaţiului al X-lea intercostal pe linia scapulară.
Marginea inferioară a ficatului se determină percutând de jos în sus pe linia
mediană, parasternală, mamelonară şi axilară (este identificată ca linia de demarcaţie
dintre sunetul timpanic abdominal şi matitatea hepatică) şi, în mod normal
corespunde (cu excepţia epigastrului) rebordului costal drept.
Modificări patologice:
- mărirea matităţii hepatice în hepatomegalie (o mărire aparentă poate fi
identificată în caz de pleurezie dreaptă)
- diminuarea sau dispariţia matităţii hepatice - în atrofia ficatului (ciroză atrofică,
atrofie galbenă), emfizem sau interpunerea colonului între diafragm şi faţa
superioară a ficatului (sindrom Chilaiditi);
- deplasarea ariei matităţii hepatice în sus (ascită, tumori abdominale
voluminoase, meteorism) sau în jos (hepatoptoză, emfizem pulmonar).
Ascultaţia
Ascultaţia ficatului prezintă interes limitat. Patologic, se poate percepe: suflu
sistolic (CaH.), frecături peritoneale sincrone cu respiraţia (CH., Ca.H.),
183
Limitele examenului clinic
Examenul clinic al ficatului este dificil sau chiar imposibil la marii obezi, la
femeile gravide în ultimul trimestru de sarcină, la cei cu tonicitatea crescută a
peretelui abdominal (subiecţi musculoşi) sau în caz de ascită masivă.
PRINCIPALELE SINDROAME
ÎNTÂLNITE ÎN PATOLOGIA HEPATICĂ
Gruparea pe baze fiziopatologice comune a simptomelor și semnelor descrise
anterior, permite structurarea principalelor sindroame întâlnite în afecțiunile
hepatice:
Sindrom icteric
Sindrom ascitic
Sindrom de hipertensiune portală
Sindrom de insuficiență hepatică acută (fulminantă)
Sindrom de insuficiență hepatică cronică.
1. Sindromul icteric
Icterul reprezintă coloraţia galbenă a tegumentelor şi mucoaselor datorată
creșterii nivelului bilirubinei serice. Devine evident clinic atunci când bilirubina
serică este peste 2,5 mg%.
Noțiunea de subicter se utilizează pentru a exprima o colorație galbenă
discretă, evidențiabilă inițial numai la nivelul sclerelor -“icter scleral” și este
identificat la valori ale bilirubinei serice între 1,8 - 2,5 mg%. Icterul este un sindrom,
nu o boală și poate fi asociat sau nu cu colestază.
Clasificarea icterelor
Tipul icterului Cauze
Hemoliză
Prehepatic sindrom Gilbert
sindrom Crigler-Najjar
infecţii virale (hepatită A, B, C, E)
boli autoimune toxice
ciroză hepatică
Hepatic
boala Wilson
sindrom Dubin-Johnson
sindrom Rotor
ciroză biliară primitivă
toxice
Posthepatic litiază biliară coledociană
cancer de cap de pancreas
colangiocarcinom
184
Din punct de vedere semiologic se consideră că nuanţa şi intensitatea
icterului pot sugera tipul de icter:
- icter puţin intens, FLAVIN = icter hemolitic: icter puţin intens (palid ca lămâia)
- icter cu nuanţă roşcată, roşie-portocalie RUBIN = icter hepatitic
- icter intens cu nuanţă verzuie, VERDIN = icter colestatic (obstructiv)
- icter cu nuanţă teroasă, (verzui pământie) MELAS = neoplasm de cap de
pancreas
Icterul prehepatic
Cel mai frecvent apare în anemiile hemolitice ca urmare a distrugerii
excesive a eritrocitelor, ceea ce determină creşterea bilirubinei neconjugate, având
drept urmare creşterea ciclului entero-hepatic al urobilinogenului.
În icterele hemolitice simptomatologia cuprinde icter uşor sau moderat, fără
prurit, paloare secundară anemiei, splenomegalie moderată. Scaunele sunt
hipercrome iar urina poate fi normală sau hipercromă.
Investigaţiile paraclinice relevă hiperbilirubinemie neconjugată, creșterea
stercobilinogenului, urobilinogenurie. Dacă nu sunt afecțiuni hepatice asociate
testele hepatice sunt normale. Se constată anemie normocromă, reticulocitoză
(compensatorie hemolizei) și scăderea duratei de viaţă a hematiilor (marcate cu
Cr51).
Icterul hepatic
Clasificare
premicrosomal - boala Gilbert
microsomal - hepatite acute şi cronice, C.H., icterul fiziologic al nou-
născutului, Sindrom Crigler-Najjar,
postmicrosomal - sindromul Dubin-Johnson, sindromul Rotor
Simptomatologia în acest tip de icter este variabilă în funcție de etiologie și
gradul afectării hepatice. Icterul poate fi de intensitate variabilă la care se pot asocia
semnele afecţiunii hepatice. Emonctoriile sunt de culoare variabilă.
Investigațiile paraclinice relevă creșterea ambelor fracții ale bilirubinei
(conjugată şi neconjugată), frecvent asociază sindrom de citoliză (în special în
hepatitele acute și cronice), iar în afecțiunile în care există insuficiență hepatică
(ciroză hepatică), se constată hipocolesterolemia, hipoalbuminemia, hipergama-
globulinemia
185
(bilirubinurie). Frecvent pacienții acuză diaree (steatoree) precum și manifestări
determinate de tulburări în absorbţia vitaminelor liposolubile.
Investigații paraclinice. Relațiile biochimice relevă hiperbilirubinemie
conjugată, hipercolesterolemie, creșterea enzimelor de colestază (fosfataza alcalină,
GGT), scăderea indicelui de protrombină care poate fi corectat cu vit K1. Probele
hepatice sunt iniţial normale.
Explorările imagistice sunt esențiale pentru diagnosticul pozitiv și etiologic
în icterul obstructiv. Astfel ecografia hepatobiliară, colangio- RM și colangiografia
retrogradă endoscopică stabilesc gradul dilatării căilor biliare intra și extrahepatice
și identifică tipul obstacolului.
Abordarea practică a unui icter presupune identificarea icterului, aprecierea
intensității și nuanței și caracterul pruriginos. Este esențial de verificat aspectul
emonctoriilor (culoarea scaunului și urinii) și daca la examenul clinic se identifică
hepatomegalie, splenomegalie sau colecist palpabil.
186
Contraindicaţiile paracentezei:
stare generală alterată
tulburări de crază importantă
hemoragie digestivă superioară recentă
refuzul pacientului.
Examenul lichidului de ascită impune aprecierea aspectului (serocitrin,
purulent, hemoragic, lactescent, sau chilos) precum și examene biochimice,
citologice, bacteriologice
188
METODE COMPLEMENTARE DE EXPLORARE A FICATULUI
189
este sugestivă pentru diagnosticul colestazei intra- şi extrahepatice și apare în:
carcinom primitiv hepatic, metastaze hepatice, steatoza hepatică, carcinomul
veziculei biliare, ciroză biliară primitivă, afecţiuni extrahepatice (cancer de cap de
pancreas, boală Paget, osteosarcom, sarcoidoză, amiloidoză)
5-nucleotidaza (valori normale: 4-5 U/l), leucin-amino-peptidaza (LAP)
(valori normale: 0,98-2,29 mg/dl) şi gama-glutamil-transpeptidaza (GT) (valori
normale: 11-50 U/l); cresc în aceleaşi afecţiuni hepatobiliare amintite la FA.
190
(1,2-1,5). În ciroza hepatică, albuminemia scade cel mai frecvent concomitent cu
creșterea globulinelor.
- Factorii de coagulare : fibrinogenul scade în stadiile avansate ale cirozei
hepatice. Protrombina se determină prin efectuarea timpului de protrombină (TP);
normal: 12-14 secunde sau 80%-100%; este redus la peste 2/3 din cazurile de ciroză
hepatică.
Tulburările metabolismului lipidic
Colesterolul seric variază în mod normal între 140-200 mg% şi, întrucât
această valoare depinde şi de alţi factori decât ficatul (aport alimentar, vârstă,
tehnică de dozaj), determinarea lui nu este specific ca test de explorare funcţională
hepatică. Mai important ar fi raportul de esterificare (colesterol esterificat /
colesterol total) care în mod normal este de 0,7-0,8; scăderea colesterolului
esterificat este un semn de insuficienţă hepatocelulară. Creşterea colesterolului se
întâlneşte în colestaza intra- şi extrahepatică (ciroza biliară primitivă, icter
obstructiv). Lipidele totale scad în hepatita virală și ciroza hepatică şi cresc în icterul
obstructiv şi ciroza biliară primitivă. Trigliceridele serice sunt crescute în icterul
colestatic cronic. Fosfolipidele sunt crescute în icterul colestatic cronic.
Tulburările metabolismului glucidic
Glicemia (valori normale: 65-110 mg%), poate fi normală sau uşor crescută
în unele hepatopatii cronice. În necroza hepatică acută fulminantă se întâlneşte de
obicei o hipoglicemie severă. Testul de toleranţă la glucoză (oral sau intravenos)
este modificat în ciroza hepatică.
Teste de traversare şi epurare hepatică (testul cu bromsulftaleină , proba
galactozuriei provocate, probele cu rozbengal, azorubin şi verde de indocianină,
sunt tot mai puţin folosite, având valoare diagnostică scăzută.
191
II. Explorarea imunologică hepatică
Markerii virali
Virusul hepatitic A (VHA) – nu cronicizează. Se dozeaza anticorpi Ig M
(pentru documentarea hepatitei acute).
Virusul hepatitic B (VHB) – markerul pentru screeningul infecţiei cu VHB
este Ag HBs. Există o baterie de antigeni și anticorpi care caracterizează infecția cu
VHB (Ag HBs, Ac antiHBs, AgHBe, Ac anti HBe, Ac anti HBc). Se poate
determina încărcătura virală (ADN-VHB) care relevă replicarea virală.
Virusul hepatitic C (VHC) – este incriminat în geneza hepatitei cronice,
cirozei hepatice și cancerului hepatic precum și a unor boli autoimune: crio-
globulinemia mixtă, sindromul Sjögren, glomerulonefrita membrano-proliferativă,
tiroidita autoimună, periarterita nodoasă, lichenul plan. Markerul infecţiei cu VHC
este Ac anti VHC. Pentru evaluarea replicării virale se determină ARN VHC.
Virusul hepatitic D (VHD) – virus defectiv – virusul Delta; suprainfecţia se
realizează pe cale parenterală şi constă în grefarea VHD la un purtător cronic de
VHB; diagnosticul se bazează pe determinarea markerilor virali D (Ag HVD, Ac
anti HVD) şi B. Infecţia cu VHD se face numai în cazul existenţei şi infecţiei VHB.
Virusul hepatitic E (VHE) –nu cronicizează.
Virusul hepatitic G (VHG) – virus cu ARN monocatenar; se asociază
frecvent cu VHC; în evoluţia bolnavilor se constată episoade icterice.
Crioglobulinele sunt frecvent întâlnite în serul bolnavilor cu hepatită cronică
(virală şi autoimună)
Autoanticorpii
Utili pentru diagnosticul hepatitelor cronice şi cirozelor autoimune.
Anticorpii antinucleari (AN) sunt markeri ai hepatitei acute la un titru de peste 1/40.
Anticorpii antimuşchi neted (AMN). Specifici pentru hepatita cronică virală.
Anticorpii antimitocondriali (AM) au valoare diagnostică în ciroza biliară primitivă .
Sunt disponibili și alți autoanticorpi (Anti LKM1).
192
CIRCUMSTANȚE DE DIAGNOSTICARE
A UNEI AFECȚIUNI HEPATICE
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Bates B. A guide to physical examination, 2nd edition, J. B. Lippincot Co. 1979.
2. Douglas G., Nicol Fiona, Robertson C. - Macleod’s Clinical examination, 12th
edition, Churchill Livingstone Elsevier, 2009.
3. Georgescu D. – Semiologie medicala, Editura Naționala, 1999.
4. Stanciu C., Trifan A., Ionescu D. L. Curs de semiologie medicală . Aparatul
digestiv. Iași: Editura Junimea, 2002.
5. Stanciu C., Bălan Gh. Curs de semiologie medicală. Semiologia generală. Iași:
Editura Junimea, 2002.
193
CAPITOLUL XI
MANIFESTĂRI DERMATOLOGICE
ÎN BOLILE HEPATICE
Laura Gheucă Solovăstru
194
Pruritul este cel mai comun simptom cutanat asociat anomaliilor hepatice.
De obicei se situează la nivel acral, în zonele acoperite de îmbrăcăminte și
are tendița la exacerbare nocturnă.
Poate să apară în :
Ciroza biliara primară
Colangita sclerozantă
Afecțiuni de tip obstructiv ce provoacă colestază
Hemocromatoze
Hepatite
Ciroza alcoolică
Mecanismul prin care apare pruritul rămâne neclar. În bolile hepatice de tip
obstructiv se crede ca ar fi dat de prezența sărurilor biliare la nivelul pielii (1).
Alți presupuși mediatori ai pruritului ar fi: histamina, diverși metaboliți
hepatici, mediatori ai degranulării mastocitare.
Tratamentul pruritului – înlăturarea cauzei:
Stoparea medicației ce provoacă colestaza, intervenție chirurgicală în cazul
obstrucției biliare de tip mecanic, interferon, ribavirin în cazul infecției cu HCV.
Administrarea de acid ursodeoxicolic, colestiramina, fenobarbital, steroizi
anabolici, rifampicina, antihistaminice, dieta prin suplimentare de acizi grași
nesaturați constituie măsuri nespecifice utilizate în tratamentul pruritului.
Fototerapia de diverse tipuri - expunerea la soare, UVA,UVB pot fi utile însa
nu înlocuiesc tratamentul cauzal.
Prurigo nodular
Manifestat prin prezența unor noduli fermi, intens pruriginoși, care, în timp
pot duce la excoriații tegumentare secundare gratajului. De obicei se asociază cu
hepatica cu virus C.
Alte afecțiuni în care poate apare prurigo nodular: SIDA, infecții bacteriene,
insuficiența renală (2).
Tratamentul: corticosteroizi locali , antihistaminice.
În prurigo nodular au fost raportate rezultate favorabile după administrarea
de doze joase de thalidomida, un antagonist al factorului de necroză tumorala.
Modificările pigmentare
195
Probleme de diagnostic diferențial sunt cu carotenemia, însa, aceasta din
urma nu afectează sclerele (3).
Afecțiuni hepatice asociate cu icter: hepatitele acute virale, hepatita
alcoolica, hepatitele cronice cu virus B sau C, ciroza hepatica de diferite etiologii,
boli hepatice de tip infiltrativ (hemocromatoza, cancerul metastatic localizat in
ficat), ciroza biliara primara etc.
196
Afecțiunile hepatice cronice pot determina hipersplenism, trombocitopenie și
o scădere a factorilor de coagulare. Toate acestea determină în final apariția de
peteși, vibice, echimoze sau hemoragii după cele mai mici traumatisme (5).
Hemoragiile mai importante și amenințătoare de viața au loc la nivel
gastrointestinal, ele apărând în ultimele stadii ale bolii hepatice cronice.
Modificările de tip vascular pot fi sugerate clinic și prin apariția eritemului
palmar (liver palms) care este mai intens în regiunea tenară și hipotenară și care se
poate extinde și la nivel plantar.
URTICARIA
O frecvența crescută a urticariei acute a fost remarcată la pacienții cu
afectare hepatică de tip viral.(HAV, HBV, HCV).
Clinic se caracterizează prin apariția de leziuni papulo-edematoase,
pruriginoase, fugace, de culori diferite de la alb porțelaniu, roz, roșu intens sau
violaceu. Leziunile sunt diseminate pe întreaga suprafață cutanată, au caracter
recidivant asociiindu-se frecvent cu forma clinică de boală hepatică.
Leziuni de tip urticarian asociate cu dureri de cap, febră și dureri articulare
formează entitatea clinică numita reacție asemănătoare bolii serului (serum sickness-
like reactions). Afectează in jur de 20% pana la 30% dintre pacienții cu hepatita
acuta cu HBV.
Hepatita A a fost asociata cu leziuni tegumentare de tipul exantemului,
similare cu cele din erupția scarlatiniformă. Leziunile sunt de tip eritemato-papulo-
scuamos uneori cu aspect morbiliform cu tendință la generalizare.
XANTOAMELE
Sunt leziuni cutanate cauzate de tulburări ale metabolismului grăsimilor care
determină acumularea de grăsimi în macrofagele pielii. Pot fi unice sau multiple.
Clinic se prezintă ca o leziune cutanată de mărime variabilă de la o gămălie
de ac până la 2-3 cm în diametru, colorat în galben sau galben roșiatic, uneori având
la periferie un discret halou eritematos. De cele mai multe ori nu este însoțit de
simptomatologie locală. În unele cazuri leziunile confluează între ele formând plăci
întinse, localizate pe față, trunchi, pielea capului sau pe extremități.
Se clasifica în mai multe tipuri, în funcție de localizare și de modul de
dezvoltare:
Xantelasma palpebrala (cel mai comun tip de xantom, o serie de leziuni
galbene sau galben portocalii, ca niște plăcuțe subcutanate situate periorbital.
Sunt de obicei bilaterale și simetrice)
Xantomul tuberos (noduli ce se dezvolta la nivelul zonelor de presiune,
coate și fese, de cele mai multe ori tegumentul care le acoperă are culoare
normală)
Xantoamele tendinoase (noduli subcutanați la nivelul tendoanelor sau
ligamentelor, nodulii nu sunt dureroși)
197
Xantoamele eruptive (papule diseminate de culoare roșie-gălbuie, leziuni
multiple cu localizare mai mult pe zonele de extensie ale membrelor sau pe
fese)
Xantoamele plane (macule sau papule de mărime variabilă de la o gămălie
de ac până la 2-3 cm în diametru, colorat în galben sau galben roșiatic,
uneori având la periferie un discret halou eritematos localizate de obicei la
nivelul palmelor)
Xantoamele diseminate (apar in histiocitoza, nodozități proeminente de
culoare galben brun, în număr mare, apar în special la persoanele tinere și la
adult, evoluție lentă)
XANTELASMA
Se prezintă clinic ca o placa galbena la nivel periocular și este cauzata de
acumularea de colesterol sau lipide. Se întâlnesc mai frecvent la pacienții cu
hiperlipoproteinemie, arterioscleroza, diabet, ictere, pancreatite, ciroză biliară etc.
Uneori, în timp, poate să crească în relief (papule) și să creeze probleme de
vizibilitate pacientului.
Leziunile de obicei sunt bilaterale și simetrice.
Tratamentul poate consta în:
tratamentul tulburărilor metabolismului lipidic
consilierea în serviciu de boli de nutriție (în hiperlipemiile esențiale)
ablația chirurgicala
ablația prin laser
terapia topica cu acid tricloracetic
elecrocauterizarea
198
Părul este adesea subțiat, cade foarte ușor, iar la bărbați se observă o
tendința în a dezvolta un tipar feminin al părului pubian.
Dintre factorii care contribuie la aceste schimbări, cei hormonali joaca un rol
important (estrogenii se produc în exces și metabolismul lor este scăzut, iar
producția de testosteron este scăzută , cu un metabolism crescut).
CONTRACTURA DUPUYTREN
Este cauzata de formarea unor noduli la nivelul fasciei palmare care
provoacă contractura acestei fascii și implicit flexia palmara. Degetele sunt de
asemenea flectate palmar, fără posibilitatea de extensie completa (6).
Contractura nu este dureroasa și unilaterala in majoritatea cazurilor.
Tratamentul - chirurgical
Corelațiile între afecțiunile hepatice și modificările cutanate sunt prezentate
în tabelul I (7,8).
TABELUL I
Corelații intre afecțiunile hepatice și modificările cutanate
AFECȚIUNEA MODIFICĂRILE
COMENTARII
HEPATICĂ CUTANATE
Eritem palmar Prevalența combinata pentru
Vene abdominale dilatate eritemul palmar, contractura
Telangiectazii Dupuytren și hemangioame la
(capul de meduza) pacienții cu ciroza alcoolica
CIROZA Prurit este de aproximativ 72%
Icter
Unghia Terry,
Muehrcke
Ginecomastie
Icter Poate coexista cu
CIROZA Hiperpigmentari difuze sclerodermia,
BILIARA Prupit morfea,
PRIMARĂ Xantoame lichen plan
Excoriații
199
TABELUL I (continuare)
Corelații intre afecțiunile hepatice și modificările cutanate
AFECȚIUNEA MODIFICĂRILE
COMENTARII
HEPATICĂ CUTANATE
HEMOCROMATOZA Hiperpigmentări Se poate practica
(DIABETUL generalizate flebotomia pentru a
BRONZAT) scădea depozitele de fier
Inele Kayser Fleischer
BOALA WILSON la nivel cornean
(DEGENERESCENȚA Lunula albastră
HEPATO- Hiperpigmentări pretibiale
LENTICULARA)
200
Simptomatologia este caracterizată printr-o fragilitate cutanata a zonelor
expuse, fragilitate asociata cu leziuni de tip bulos, la nivelul acelorași zone.
Fotoprotecția este una dintre etapele primordiale ale tratamentului.
CONCLUZII
Toate manifestările tegumentare din cadrul bolilor hepatice variază de la
individ la individ, în funcție de tipul de piele, rezistența vasculara, gradul afectării
hepatice și alți factori cu determinism genetic. Aceste manifestări apar intr-un grad
variabil, sunt nespecifice iar de multe ori mecanismele patogenice nu sunt in
totalitate înțelese.
Cert este ca, aceste stigmate cutanate ale afectării hepatice, trebuiesc
recunoscute, ele făcând parte integrantă dintr-un tablou clinic clasic și corelate cu
alte semne și simptome pentru a contura un diagnostic clinic cat mai corect și mai
complet.
BIBLIOGRAFIE
1.Polat M, Oztas P, Ilhan MN, Yalçin B, Alli N. Generalized pruritus: a prospective
study concerning etiology. Am J Clin Dermatol 2008; 9: 39–44
2.Brown MA, George CR, Dunstan CR, Kalowski S, Corrigan AB. Prurigo
nodularis and aluminium overload in maintenance haemodialysis. Lancet 1992; 340:
48.
3.Roche SP, Kobos R. Jaundice in the adult patient. Am Fam Physician 2004; 69:
299–304.
4.Requena L, Sangueza OP. Cutaneous vascular anomalies. Part I. Hamartomas,
malformations, and dilation of preexisting vessels. J Am Acad Dermatol 1997; 37:
523–549.
5.Craxi A, Camma C, Giunta M. Clinical aspects of bleeding complications in
cirrhotic patients. Blood Coagul Fibrinolysis 2000; 11(suppl 1): 575–579.
6.Maticic M, Poljak M, Lunder T, Rener-Sitar K, Stojanovic L. Lichen planus and
other cutaneous manifestations in chronic hepatitis C: pre- and post-interferon-based
treatment prevalence vary in a cohort of patients from low hepatitis C virus endemic
area. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008; 22: 779–788.
7.Bolognia J, Lorizzo J, Rapini R Dermatology - second edition 2008
8.Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C. Rook's textbook of dermatology, 8th
edition 2010
201
CAPITOLUL XII
Ecografia abdominală
Ecografia abdominală reprezintă principala metodă imagistică utilizată în
explorarea ficatului. Este o metodă accesibilă, non-invazivă, repetabilă, poate fi
efectuată la patul pacientului, astfel încât mulţi clinicieni o consideră o „prelungire”
a examenului obiectiv. Este dependentă însă de performanţele aparatului utilizat şi
nu în ultimul rând de experienţa examinatorului. Ultrasonografia este indicată
practic în toate afecţiunile hepatice, atât difuze (steatoză hepatică, hepatită cronică,
ciroză hepatică), cât şi circumscrise (chisturi hepatice, adenoame, hemangioame,
hiperplazie nodulară focală, hepatocarcinom, metastaze hepatice). Este utilă şi în
stabilirea etiologiei sindroamelor icterice, diferenţiind icterul parenchimatos (căi
biliare intrahepatice nedilatate), de cel obstructiv (calea biliară principală şi căile
biliare intrahepatice apar dilatate). Întotdeauna informaţiile obţinute în urma
examinării ecografice trebuie corelate cu cele obţinute în urma anamnezei,
examenului obiectiv şi datelor biologice.
Utilizarea ecografiei Doppler şi a ecografiei cu substanţă de contrast (tehnici
care permit aprecierea vascularizaţiei formaţiunilor hepatice), puncţia ecoghidată a
nodulilor hepatici în scop diagnostic, ecoendoscopia, tehnicile terapeutice (ablaţia
hepatocarcinoamelor prin alcoolizare sau radiofrecvenţă) se practică doar în centre
specializate.
În hepatita acută, indiferent de etiologie (virală, toxică etc.) aspectul
ecografic este necaracteristic. Ecografia poate fi normală sau pot apare: dedublarea
202
peretelui vezicular (prin hipoalbuminemie), hipoecogenitate hepatică difuză, discretă
splenomegalie (axul lung al splinei > 12 cm).
În hepatita cronică explorarea ecografică nu relevă aspecte patognomonice.
Cel mai frecvent semn întâlnit este splenomegalia (aproximativ 50% din cazuri),
deşi multe hepatite evoluează cu o splină normală. Alte aspecte ecografice ce pot fi
întâlnite sunt: adenopatii ale ligamentului hepato-duodenal (formaţiuni hipoecogene,
ovalare, cu dimensiuni de 10-20 mm, vizualizate în hilul hepatic de-a lungul arterei
hepatice sau venei porte), neomogenitatea parenchimului hepatic, „rotunjirea”
unghiului marginal stâng hepatic, aspect steatozic („strălucire ecografică” crescută
în hepatopatiile alcoolice), îngroşări şi neregularităţi ale căilor biliare intrahepatice
în hepatopatiile colestatice (colangită sclerozantă primitivă, ciroză biliară primitivă).
Ecografia abdominală este o bună metodă de apreciere a steatozei hepatice
(încărcarea grasă a ficatului de etiologie alcoolică sau non-alcoolică), cu o
sensibilitate ce se apropie de 70-80%. Steatoza hepatică poate fi difuză sau
parcelară. În steatoza difuză se remarcă creşterea ecogenităţii parenchimului hepatic
comparativ cu ecogenitatea corticalei renale („ficat strălucitor”), însoţită frecvent de
atenuare posterioară, datorită absorbţiei parţiale a ultrasunetelor de către ţesutul gras.
Steatoza parcelară se manifestă fie prin arie hiperecogenă, care interesează un
segment sau o zonă hepatică, de obicei imprecis delimitată, fie prin arie
hipoechogenă (zonă „fatty–free” pe fondul unui ficat steatozic). Steatoza parcelară
necesită diagnostic diferenţial cu restul formaţiunilor expansive hepatice.
În ciroza hepatică examenul ultrasonografic poate fi normal, dar în 80% din
cazuri există modificări tipice, înalt sugestive pentru diagnostic. Ascita apare ca o
imagine transsonică care îşi modifică forma odată cu modificarea poziţiei
pacientului. Atunci când este în cantitate mică o vom căuta în spaţiul Douglas,
Morrison (interhepatorenal drept), perihepatic sau perisplenic. Ansele intestinale
„plutesc” în lichidul de ascită, având mişcări peristaltice. Dacă lichidul nu este
perfect transonic ci are un aspect hipoecogen – semnificaţia este a unei ascite vechi,
suprainfectate, chiloase sau hemoragice. Heterogenitatea, neomogenitatea
parenchimului hepatic este consecinţa remanierii fibroase cu formarea nodulilor de
regenerare. Hipertrofia lobului caudat (segmentul 1) se traduce ecografic printr-un
diametru antero-posterior mai mare de 40 mm. Splenomegalia (diametrul
longitudinal al splinei peste 12 cm) este un semn clinic şi ecografic constant întâlnit
în ciroza hepatică. Semnele de hipertensiune portală se exprimă ultrasonografic
prin: creşterea diametrului venei porte în hilul hepatic peste 13 mm, lipsa
variabilităţii inspir/expir a diametrului venei porte (semnul Bolondi), creşterea
diametrului venei splenice în hilul splenic peste 8 mm, repermeabilizarea venei
ombilicale (cordon venos cu diametrul peste 5 mm ce porneşte de la ramul stâng al
venei porte şi se îndreaptă spre faţa inferioară a ficatului). Un rol important în
aprecierea hipertensiunii portale îl are ecografia Doppler care, în afară de
identificarea structurilor vasculare, poate demonstra inversarea fluxului la nivel
hepatic în ciroza hepatică (din hepatopet devine hepatofug). Dedublarea peretelui
203
colecistic (asemănător cu aspectul întâlnit în colecistita acută) este un alt semn
ecografic important, explicat prin hipoalbuminemie, stază venoasă şi limfatică.
Chistul hepatic simplu se traduce ecografic printr-o imagine transsonică,
bine delimitată, rotundă sau ovalară, cu dimensiuni de 1-5 cm, cu perete absent sau
foarte subţire, prezentând amplificare posterioară (bandă reflectogenă înapoia
chistului produsă prin trecerea ultrasunetelor dintr-un mediu solid –ficatul– în unul
lichidian).
Chistul hidatic hepatic (chist parazitar determinat de Echinococcus
granulosus) este evidenţiat ecografic printr-o imagine transsonică bine delimitată, cu
perete gros şi adesea cu septuri sau vezicule fiice în interior. Aspectul echografic
diferă în funcţie de stadiul chistului. Cea mai cunoscută clasificare a chistului hidatic
hepatic este cea a lui Lewall şi Mc Corkell care descrie trei tipuri caracteristice: tipul
I – imagine perfect transsonică cu perete propriu; tipul I R prezintă membrană
proligeră evidenţiată ca o bandă hiperecogenă în interiorul chistului; tipul II –
conţine vezicule fiice, ceea ce îi conferă un aspect multiseptat; tipul III este chistul
hidatic vechi, calcificat, cu aspect de „cochilie” (bandă hiperecogenă cu con de
umbră posterior).
Ficatul polichistic este o afecţiune congenitală caracterizată ecografic prin
multiple formaţiuni transonice, rotunde sau ovalare, cu dimensiuni variabile de la 1
la 10 cm. De obicei se asociază cu rinichi polichistic.
Hemangiomul hepatic reprezintă o tumoră benignă formată din ghemuri
capilare şi septuri fibroase. Aspectul ecografic este de imagine hiperecogenă, bine
delimitată, rotundă, omogenă, cu amplificare posterioară datorată conţinutului
sanguin lichidian. Ecografia Doppler indică absenţa semnalului vascular la nivelul
formaţiunii. Diagnosticul diferenţial devine dificil în cazul hemangioamelor
cavernoase care au aspect ecografic atipic: hipo- sau izoecogene, cu tromboză,
fibroză şi calcificări în interior. În aceste cazuri sunt necesare explorări suplimentare
(ecografie cu substanţă de contrast, computer tomografie, rezonanţă magnetică,
scintigrafie cu hematii marcate cu 99mTc) pentru precizarea diagnosticului.
Adenomul hepatic nu are un aspect ecografic tipic. Cel mai frecvent este
hiperecogen, neomogen, dar poate fi şi hipo- sau izoecogen, suspiciunea de
diagnostic pornind de la deformarea conturului hepatic („semnul boselurii”) sau
amprentarea vasculară. Nici hiperplazia nodulară focală nu are un aspect
ultrasonografic tipic. Poate fi unică sau multiplă, izo-, hiper- sau hipoecogenă. Are o
cicatrice centrală fibroasă – considerată tipică – dar rar evidenţiată în ecografia
simplă. În aceste situaţii sunt necesare explorări suplimentare (ecografie cu
substanţă de contrast, computer tomografie, rezonanţă magnetică) pentru precizarea
diagnosticului.
Hepatocarcinomul apare în peste 90% din cazuri pe fondul unei suferinţe
cronice hepatice (cel mai adesea ciroză hepatică). Acest fapt justifică necesitatea
supravegherii periodice a pacienţilor cirotici prin ecografie abdominală şi
determinarea alfa-fetoproteinei (intervalul optim de supraveghere este considerat de
204
6 luni). Apare ca un nodul hiper-, hipo- sau izoecogen, neomogen, cu halou periferic
hipoecogen, cu zone transonice de necroză sau hemoragie în interior, cu dimensiuni
variabile. Asociază frecvent tromboză de venă portă (imagine solidă, hiperecogenă
în lumenul venei porte). Practic orice nodul hepatic apărut pe un ficat cu suferinţă
cronică hepatică este considerat, până la proba contrarie, hepatocarcinom. Pentru
precizarea diagnosticului de certitudine sunt necesare de obicei explorări
suplimentare: ecografie cu substanţă de contrast, computer tomografie, rezonanţă
magnetică, biopsie cu ac fin ecoghidată. În centrele specializate ecografia este
folosită şi pentru ghidarea terapiilor percutane ale tumorilor hepatice de dimensiuni
mici (sub 3-5 cm): injectarea de alcool absolut sau ablaţia prin hipertermie
(radiofrecvenţă, coagulare prin microunde, ablaţie prin laser).
Metastazele hepatice sunt, din punct de vedere ultrasonografic, formaţiuni
hepatice unice sau multiple, hipoecogene (cancer pulmonar, pancreatic) sau
hiperecogene (cancer colo-rectal), cu halou hipoecogen (aspect „în cocardă” care
sugerează malignitatea). Pot fi descoperite întâmplător sau evidenţiate în cadrul
procesului de stadializare al unui neoplasm cunoscut.
Ecografia cu substanţă de contrast
Ecografia cu substanţă de contrast (Contrast Enhanced UltraSound – CEUS)
permite caracterizarea formaţiunilor expansive hepatice cu o acurateţe asemănătoare
computer tomografiei sau rezonanţei magnetice. Utilizează amplificarea semnalului
ecografic cu ajutorul agenţilor de contrast (Sono Vue), alcătuiţi din microbule ce
oscilează la un indice mecanic jos şi permit diferenţierea structurilor vasculare de
cele parenchimatoase. Are avantajul de a putea fi efectuată la patul pacientului, în
continuarea unei ecografii uzuale, chiar şi la pacienţii cu insuficienţă renală, la care
computer tomografia cu substanţă de contrast este contraindicată. Agentul de
contrast se elimină pe cale respiratorie, singurele contraindicaţii ale administrării
fiind afecţiunile cardiace severe (aritmii, angină pectorală instabilă, infarct
miocardic recent, insuficienţă cardiacă). Examinarea formaţiunii se face în cele 3
faze ale încărcării vasculare hepatice: arterială (între 10-20 s şi 30-35 s), venoasă
(portală) de la 30 s la 2 minute şi parenchimatoasă (de la 2 minute la 4 – 6 minute,
până la eliminarea completă a microbulelor din ficat). Tumorile hepatice maligne
primitive sau secundare prezintă aşa numitul „wash-out”: eliminarea rapidă a
substanţei de contrast în faza portală sau parenchimatoasă. Caracterizarea
principalelor formaţiuni expansive hepatice în funcţie de comportamentul la
administrarea substanţei de contrast este prezentată în tabelul I.
205
TABELUL I
Diagnosticul formaţiunilor expansive hepatice
prin ecografie cu substanţă de contrast
206
direct proporţională cu accentuarea insuficienţei hepatice. Riscul de sângerare din
varicele esofagiene este, în medie, de 25% pe an. Semnele roşii („cherry red spot”,
„red wale marking”, zonele hematochistice) la nivelul cordoanelor variceale sunt un
indicator al riscului de sângerare. În cazul hemoragiei digestive superioare prin
efracţie variceală, EDS reprezintă şi o metodă terapeutică, prin sclerozarea sau
ligatura endoscopică a cordoanelor variceale. Varicele fundice se evidenţiază în
timpul manevrei de retroflexie. Apar ca protruzii venoase submucoase situate la
nivelul fornixului şi a cardiei. În gastropatia portală mucoasa gastrică are aspect
vărgat („pepene verde”), mozaicat („piele de şarpe”), sub forma unui rush
scarlatiform sau, în cazuri severe, spoturi hemoragice sau sângerare gastrică difuză.
207
aparat Siemens – Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI) – (elasticitatea tisulară
este cuantificată într-o arie predefinită fiind exprimată în m/s). Aceste două metode
au avantajul determinării elasticităţii tisulare pe acelaşi aparat, în continuarea unei
ecografii standard, dar necesită încă studii ample pentru a fi validate în practica
clinică curentă.
Elastografia tranzitorie (Fibroscan) este probabil cea mai utilizată şi cea
mai validată modalitate de evaluare non-invazivă a fibrozei hepatice. Transductorul
aparatului transmite vibraţii de frecvenţă şi amplitudine joasă care vor fi reflectate
de ţesutul hepatic. Viteza undelor este corelată cu duritatea ţesutului hepatic, iar
rezultatele se exprimă în kilopascali. Se consideră că pentru diagnosticul de ciroză
hepatică (F4) sensibilitatea şi specificitatea Fibroscan-ului se apropie de 90%.
Metoda nu poate fi utilizată la pacienţii cu obezitate morbidă, ascită sau cu spaţii
intercostale înguste.
Elastografia RMN foloseşte unde mecanice de frecvenţă joasă realizând o
hartă a elasticităţii şi vâscozităţii hepatice. Este o metodă promiţătoare dar limitată
prin costul crescut al explorării.
Testele non-invazive au o bună discriminare între fibroza joasă (F0 – F1) şi
fibroza avansată (F4), dar sunt mai puţin eficace în evaluarea gradelor intermediare
de fibroză. Cele mai multe studii au fost efectuate la pacienţi cu hepatită cronică
virală C. În ultimii ani testele serologice omologate (Fibrotest, Fibromax) şi
Fibroscan-ul au înlocuit practic puncţia biopsie hepatică în algoritmul de diagnostic
al pacientului cu hepatită cronică virală.
208
presiunii portale, crearea unui şunt portosistemic intrahepatic transjugular (TIPS) la
pacienţii cu hipertensiune portală.
Alegerea unei metode imagistice performante în scop diagnostic şi/sau
terapeutic se face în funcţie de disponibilitate, costuri şi nu în ultimul rând
experienţa fiecărui centru în parte.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Badea R. Ficatul. În: Tratat de ultrasonografie clinică, sub redacţia Badea R,
Dudea S, Mircea P, Stamatian F. Bucureşti: Editura Medicală, 2009: 105-175.
2. De Franchis R. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno
V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal
hypertension. J Hepatol 2010; 53(4): 762-768.
3. EFSUMB study group et al. Guidelines and good clinical practice
recommandations for contrast enhanced ultrasound – update 2008. Ultraschall in
Med 2008; 29: 28-44.
4. Gebel M. Ultrasound in gastroenterology and hepatology. Berlin, Vienna:
Blackwell Science, 1999.
5. Ghany M, Hoofnagie JH. Approach to the patient with liver disease. In:
Harrison's Gastroenterology and Hepatology. Longo D, Fauci AS Eds. Ed Medical
2010, 322-331.
6. Grigorescu M. Tratat de hepatologie. Bucureşti: Editura Medicală Naţională,
2004.
7. Martin P, Friedman LS. Assessment of liver function and diagnostic studies. In
Handbook of Liver Disease. Friedman LS, Keeffe EB eds. Elsevier Saunders 2012:
1-19.
8. Sporea I, Dănilă M., Popescu A., Şirli R. Ecografia cu substanţă de contrast în
patologia abdominală. Timişoara: Editura Mirton, 2009.
9. Sporea I, Prelipcean Cijevschi C. Ecografia abdominală în practica clinică.
Timisoara: Editura Mirton, 2010.
10. Sporea I, Şirli R. Evaluarea non-invazivă a fibrozei hepatice. În: Sporea I. Ghid
practic de gastroenterologie şi hepatologie. Timişoara: Editura Mirton, 2010, 319 –
346.
11. Trifan A. Manual de endoscopie. Iași: Editura Junimea, 2002.
209
CAPITOLUL XIII
1. DEFINIŢIE
Abcesele hepatice sunt colecţii purulente dezvoltate intrahepatic (1,2).
Tabloul clasic descris de Ochsner, în 1938, se referea la bărbaţi tineri, cu abces
hepatic secundar pileflebitei de origine apendiculară (3).
În ţările dezvoltate, abcesele piogene reprezintă trei sferturi din abcesele
hepatice, în timp ce în restul lumii abcesele amoebiene sunt mai frecvente.
2. EPIDEMIOLOGIE
Incidenţa abceselor hepatice este, astăzi, relativ mică (5-13 cazuri/100.000
internări) (4-6). Incidenţa abceselor hepatice raportate pe serii mari arată însă, o
relativă stabilitate. Ochsner, în 1938, arată o incidenţă de 8 din 100.000 de bolnavi
internaţi (3). Rubin şi col. raportează în 1974 o incidenţă de 16 la 100000 pacienţi
(7).
In studiul lui Ochsner incidenţa maximă a abceselor era în decada III şi IV
(3). După Angelescu, incidenţa maximă este cuprinsă în jurul vârstei de 50 – 55 ani
(1). După Funariu, incidenţa maximă este în decada a V-a (2).
Predominanţa masculină este estompată în prezent, iar decadele de vârstă 3 şi
4 se decalează către decadele 6-8, probabil datorită modificărilor de etiologie
(scăderea importanţei apendicitei în favoarea afecţiunilor biliare, antibioterapia,
creşterea neoplaziilor şi a altor afecţiuni care evoluează cu imunodepresie (4).
3. ETIOPATOGENIE
Etiologic, mecanismele de producere a abceselor hepatice s-au modificat în
ultimii 50 ani. În satistica lui Ochsner cauza principală a abceselor hepatice a fost
mecanismul pileflebitic. În ultimul timp, studiile efectuate au arătat ca bolile
tractului biliar sunt cea mai frecventă cauză de abces hepatic (7). Printre factorii
predispozanţi, mulţi autori atrag atenţia asupra obstrucţiei biliare, diabetului zaharat,
cirozei hepatice, terapiei cortizonice, pielonefritei cronice (8,9). Teoretic,
trombembolismul sau infarctizarea spontană intrahepatică, posibile leziuni
metabolice ischemice sau traumatice necunoscute, urmate de scăderea rezistenţei la
infecţie ar putea duce la formarea unui abces hepatic. Davidson sugerează că un
abces criptogenetic este o indicaţie pentru investigaţii suplimentare şi aprofundate
(10).
210
Din punct de vedere patogenic, astăzi, în ordinea frecvenţei se discută
contaminarea ascendentă biliară, diseminarea hematogenă, infectarea unor leziuni
hepatice prin corpi străini, paraziţi, necroză tumorală, traumatisme, intervenţii
chirurgicale etc.
În prezent, cea mai frecventă cauză a abceselor hepatice (30-50%) o
reprezintă infecţia ascendentă biliară, determinată de obstrucţia coledociană
(litiazică, neoplazică sau iatrogenă – obstrucţia unei anastomoze bilio-digestive) şi
colangita secundară. În obstrucţia completă apar abcese multiple, iar în caz de
obstrucţie incompletă se dezvoltă abcese unice. Tot pe cale ascendentă se produce şi
contaminarea chistului hidatic hepatic. De asemenea, cavităţile reziduale hidatice se
pot transforma în abcese hepatice. Boala Caroli se complică frecvent cu o colangită
recidivantă şi abcese hepatice (4).
Contaminarea hematogenă (15% din cazuri) se realizează pe cale venoasă,
prin tromboflebita supurativă a venei porte, secundară apendicitei acute, pancreatitei
necrotico-hemoragice şi supurative, diverticulitei, rectocolitei ulcero-hemoragice,
bolii Crohn, tromboflebitei hemoroidale sau pe cale arterială, fie în cadrul unei
bacteriemii sistemice (stafilococie cutanată, endocardită, infecţii renale, pneumonii),
fie prin tromboza arterei hepatice (posttransplant, postembolizare terapeutică) (4).
Contaminarea directă (20%) survine prin propagarea unui proces infecţios
de vecinătate (abces pericolecistic, abces subfrenic, ulcer peptic perforat, cancer
gastric perforat, corp străin), după traumatisme hepatice operate, după metode de
distrucţie tumorală focală, după transplant (4).
În 5-20% din cazuri etiologia abceselor hepatice rămâne neelucidată
neputându-se determina sursa de infecţie – abcese criptogenetice sau primitive.
Majoritatea autorilor acceptă o rată de 10% pentru acest tip de abcese (4,9).
Abcesele hepatice piogene au origine nespecifică bacteriană. În ordinea
frecvenţei, germenii implicaţi sunt E.coli (35%), Stafilococcus aureus (30%),
Steptococcus (20%), anaerobi (Bacteroides, Clostridium) (15%) şi microaerofili (4).
În jumătate din cazuri, infecţiile sunt polimicrobiene, produse de germeni aerobi şi
anaerobi (10). A scăzut numărul culturilor sterile până la 10% (4). Se descriu cazuri
de abcese determinate de Candida, M. tuberculosis, Actinomyces israelii.
4. MORFOPATOLOGIE
Ca localizare, abcesele hepatice sunt mai frecvente la nivelul lobului drept.
McDonald şi Hovard arată că 65% din cazuri aveau localizare la nivelul lobului
drept, 12% în lobul stâng şi 23% bilateral (11). O explicaţie a localizării
preponderent drepte ar fi fluxul direct mezenteric în vena portă.
Ca număr, studiile mai vechi raportau frecvenţa mai mare a abceselor
multiple decât a celor unice (12). În chirurgia modernă, mai frecvent, se întâlnesc
abcese unice localizate preponderent în ficatul drept şi de dimensiuni mari (6-10 cm)
(4, 8).
211
În funcţie de dimensiuni, se descriu macroabcese (65%), care sunt unice sau
confluente, în general monomicrobiene, ocupând mai frecvent hemificatul drept
(55%) şi, mai rar (10%), ficatul stâng (4). Aceste abcese se pot fisura în peritoneu
(peritonite generalizate sau localizate), în pleură, pericard sau organ cavitar.
Macroabcesele necesită să fie drenate chirurgical.
Microabcesele (35% din cazuri) sunt multiple, bilaterale şi se pot vindeca
prin tratament medical (4).
Între aceste două tipuri, se înscriu supuraţiile intrahepatice, formate din
microabcese însoţite de o reacţie fibroasă a parenchimului cu aspect pseudotumoral.
5. DIAGNOSTIC
Simptomatologia abceselor hepatice piogenice asociază sindromul infecţios
grav (frisoane şi febră de tip septic) cu durerile abdominale, alterarea stării generale
şi evoluţie rapidă spre şocul toxico-septic (2). În ultimul timp, din cauza
tratamentului necontrolat cu antibiotice simptomatologia clinică a abceselor hepatice
este necaracteristică, înşelătoare în multe cazuri, iar diagnosticul de abces hepatic se
face tardiv.
Simptomatologia este, deci, variabilă, hepatomegalia şi febra fiind întâlnite
cel mai frecvent. La tabloul clinic se pot adăuga astenia, greaţa şi vărsăturile. De
obicei, simptomatologia este dominată de etiologia biliară, manifestată prin icter. În
cazul microabceselor, bolnavul prezintă dureri în hipocondrul drept, febră, frison
(sindrom septic), transpiraţii profuze, hipotensiune, alterarea stării generale.
Diagnosticul abceselor hepatice este suspicionat pe baza semnelor clinice şi
a datelor de laborator şi confirmat de datele imagistice.
Probele de laborator pot evidenţia:
leucocitoză (80% din cazuri);
anemie (60% cazuri);
hiperbilirubinemie;
creşterea fosfatazei alcaline (30% cazuri);
modificarea testelor hepatice;
hemoculturile recoltate în plin frison identifică germenul în jumătate din
cazuri (4).
Metodele imagistice sunt esenţiale pentru diagnostic.
Radiografia abdominală simplă, fără substanţă de contrast, evidenţiază
ascensiunea hemidiafragmului drept, revărsat pleural reactiv în abcesele lobului
drept sau chiar o imagine hidro-aerică; pneumobilia la un bolnav neoperat indică o
angiocolită.
Ecografia este metoda imagistică cel mai frecvent folosită, cu o sensibilitate
de 79%. Ecografia este utilă în puncţia percutană a abceselor. Ea poate descoperi şi
eventuala cauză a unui abces hepatic. Ecografia abdominală poate decela un abces
hepatic cu diametrul de peste 2 cm. de aceea este utilă în diagnosticul diferenţial faţă
212
de tumorile chistice, colecistita acută, abcesul subfrenic sau pleurezia bazală dreaptă
(fig. 1).
Tomografia computerizată are o sensibilitate de 97%, poate decela micro-
abcesele şi chiar focarul de plecare abdominal (fig.2). Tomografia computerizată
este superioară ecografiei prin depistarea abceselor mai mici de 2 cm. (4). Ca
avantaje atât TC-ul, cât şi ecografia abdominală pot fi utilizate pentru a ghida
plasarea unui cateter în cavitatea abcesului.
Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM), mai ales cu substanţă de
constrast, este utilă în diagnosticul diferenţial. IRM-ul ne dă posibilitatea
diferenţierii leziunilor intrahepatice, altele decât abcesele, atunci când ecografia şi
TC-ul nu dau raspunsuri precise (hemangioame, tumori cu volum redus) (8). Stark şi
col. au reuşit vizualizarea abceselor cu un diametru de până la 3mm cu ajutorul
IRM-ului (13).
Scintigrafia hepatică cu aur coloidal este rar folosită, deşi are o sensibilitate
de 80%. Sunt suficiente cazuri în care diagnosticul este dificil de precizat
preoperator, precizarea diagnosticului fiind realizată intraoperator.
213
Fig. 2. Examen tomografic computerizat:
hepatomegalie cu structură neomogenă, ce conţine numeroase formaţiuni
hipodense imprecis delimitate localizate în ambii lobi hepatici;
colecţia Clinicii radiologice, Prof. Dr. D. Negru
6. TRATAMENT
Antibioterapia şi drenajul abcesului constituie obiectivele terapeutice cele
mai importante.
Tratamentul actual chirurgical dispune de procedee clasice agresive, dar şi
de procedee miniminvazive reprezentate de drenajul percutan ghidat imagistic sau
drenajul laparoscopic.
În toate cazurile se asociază antibioterapia, iniţial cu spectru larg, ulterior
fiind ajustată în funcţie de sensibilitatea bacteriană din puroiul prelevat. În abcesele
unice este indicat ca tratament iniţial drenajul percutan cu tuburi siliconate ghidat
ecografic sau prin tomografie computerizată şi asociat cu tratament medicamentos.
Drenajul chirurgical este rezervat abceselor multiple şi a celor unice care nu pot fi
drenate percutan eficient, sau când se constată focare infecţioase intraabdominale
care, la rândul lor, necesită tratament chirurgical (fig. 3).
214
Deşi experienţa din centrele specializate este favorabilă drenajului percutan,
alegerea între drenajul percutan şi cel chirurgical rămâne legată de preferinţele
chirurgului şi de experienţa serviciului de radiologie intervenţională cu care acesta
poate colabora (4,8).
Rezecţiile hepatice sunt indicate la pacienţii cu stare generală relativ bună,
fără semne de insuficienţă hepatică, cu abcese multiple sau voluminoase care au dus
la distrucţii importante de parenchim hepatic, precum şi la cei la care diagnosticul
preoperator şi intraoperator este sugestiv pentru tumoră hepatică (4,8).
215
face în funcţie de dimensiunile abcesului, numărul abceselor, localizare, terenul
bolnavului şi cauza abcesului (14).
216
abcesele unice situate în segmentele laparoscopice, este recomandat abordul
laparoscopic (19).
Rata complicaţiilor diferă pe diverse statistici, dar mortalitatea este
întotdeauna semnificativ mai ridicată la cei care dezvoltă complicaţii. Cele mai
frecvente complicaţii sunt cele pulmonare, abcesele subfrenice şi subhepatice,
precum şi sepsisul cu insuficienţă organică multiplă. După Rubin şi colab. cele mai
frecvente complicaţii sunt abcesele subfrenice (16%) şi cele subhepatice (11%) (7).
Pitt şi Zuidema au arătat că sepsisul este complicaţia cu cea mai ridicată mortalitate
(86%). (20) Mortalitatea în abcesele hepatice variază între 7,4% (Grigoroiu, 2000)
(8) şi 70% (Şeicaru, 1977) (22). Abordul laparoscopic are mai puţine complicaţii
(19).
Cu toate progresele în materie de diagnostic şi tratament, mortalitatea
cauzată de abcesele hepatice poate ajunge în zilele noastre până la 10%. Factorii de
prognostic nefavorabil sunt abcesele diseminate, sepsisul la internare, vârsta şi tarele
asociate, complicaţiile (rupturile în peritoneu, pleură, asocierea cu patologia hepatică
malignă, ciroza) (21,22).
7. ABCESELE AMOEBIENE
Abcesele amoebiene sunt rezultatul infestării cu Entamoeba histolytica
prezentă la 10% din populaţia din zonele tropicale. Doar 10% din cei infestaţi pot
dezvolta abcese hepatice amoebiene (4). În general, bolnavii prezintă macroabcese
situate în lobul drept al ficatului, pline cu un puroi cremos gălbui sau verde, care la
examenul bacteriologic este amicrobian.
Bărbaţii sunt mai frecvent afectaţi. Evoluţia bolii este subacută; bolnavii
prezintă febră, dureri în hipocondrul drept şi hepatomegalie. La 25% din bolnavi
apar şi semne toracice.
Examenele de laborator evidenţiază anemie şi leucocitoză. Hemoculturile,
coproculturile şi aspiratul din abces identifică trofozoiţii precizând diagnosticul.
Testul de hemaglutinare indirectă este pozitiv în 90% din cazuri (4).
Explorările imagistice sunt utile pentru diagnostic.
Drenajul percutan este indicat în abcesele peste 4 cm. Drenajul chirurgical
este rareori indicat, el adresându-se cazurilor complicate. Majoritatea abceselor se
vindecă prin tratament medical cu Metronidazol, în doze de 750 mg/zi p.o. sau i.v. la
8 ore, timp de 10 zile, la care se asociază iodochinol pentru eradicarea chiştilor.
BIBLIOGRAFIE
1. Ancuşa D, Fluture Vl. Abcesele hepatice. In: Angelescu N, editor. Tratat de
patologie chirurgicală. Bucureşti: Editura Medicală; 2003, 1834-1839.
2. Funariu G. Chirurgie abdominală. Cluj Napoca: Ed. Dacia; 2002, 124-127.
3. Ochshner A, DeBakey M, Murray S. Pyogenic abscess of the Liver. Am J
Surg. 1938; 40: 292.
217
4. Ciurea S. Abcesele hepatice In: Popescu I, editor. Chirurgia ficatului, vol. I
Bucureşti: Ed, Universitară „Carol Davila”; 2004, 357-366.
5. Vlad L. Chirugie hepatică. Cluj Napoca: Ed. Casa Cărţii de Ştiinţă; 1993,
102–111;
6. Norris GW, Farley DL. Abscess of the Liver. Med Clin North Am. 1926; 10:
17.
7. Rubin RH, Schwartz MN, Malt R. Hepatic Abscess Changes. In: Clinical,
Bacteriologic and Terapeutic Aspects. Am J Med. 1974; 57: 601-610.
8. Grigoroiu M, Ionescu M, Braşoveanu V, Hrehoreţ D, Boeţi P, Popescu I.
Abcese hepatice piogene. Evaluarea schimbărilor apărute în etiologie,
diagnostic, tratament şi evoluţie. Chirurgia 2000; 95: 511-521.
9. Tyson GD, Branum MA, Meyers WC. Hepatic abscess; Changes in etiology
, diagnosis, and management. Ann Surg. 1990; 212: 655-662.
10. Dadidson JS. Solitary pyogenic liver abscess. Br Med J. 1964; 2: 613-615.
11. McDonald AP, Howard RJ. Pyogenic liver abscess. World J Surg. 1980; 4:
370.
12. McDonald MI, Corey GR, Gallis HA, Durack DT. Single and multiple
pyogenic liver abscesses; natural history, diagnosis and treatment with
emphasis on percutaneus drainage. Medicine. 1984; 63: 291-302.
13. Stark DD, Bass NM, Moss AA. Nuclear magnetic resonance imaging of
experimentally induced liver disease. Am J Surg. 1978; 135: 647.
14. Ng SS, Lee JF, Lai PB. Role and outcome of conventional surgery in the
treatment of pyogenic liver abscess in the modern era of minimally invasive
therapy. World J Gastroenterol. 2008; 14(5): 747-751.
15. Krige JEJ, Beckingham IJ. ABC of diseases of liver, pancreas, and biliary
system. Liver abscesses and hydatid disease. BMJ. 2001; 322(3): 537-539.
16. Chung IFA, Tan YM, Lui HF, Tay KH, Lo RHG, Kurup A, Tan BH.
Management of pyogenic liver abscesses – percutaneous or open drainage.
Singapore Med J. 2007; 48(12): 1158-1165.
17. Daniil C, Stanciu C, Strat V, Cotea Elena. Drenajul percutan nechirurgical al
abceselor hepatice. Radiologia. 1985; 4: 247-252.
18. Daniil C, Târcoveanu E, Strat V. Drenajul percutan al abceselor hepatice.
Vol. rezumate la Consfătuirea Naţională de Ultrasonografie – SRUMB.
1998: 58.
19. Tay KH, Ravintharan T, Hoe MN, See AC, Ching HC. Laparoscopic
drainage of liver abscesses. Br J Surg. 1998; 85(3): 330-332.
20. Pitt A, Zuidema GD. Factors influencing mortality in the treatment of
pyogenic hepatic abscess; Surg Gynecol Ostetr. 1975; 140: 228.
21. Strat V, Diaconescu MR, Chifan M, Târcoveanu E, Georgescu Şt, Cotea
Elena, Danilă N. Abcesele hepatice. Rev Med Chir. 1989; 93(2): 299-302.
22. Seicaru T, Gradinaru V. Aspecte anatomoclinice şi terapeutice în abcesele
ficatului. Chirurgia. 1997; 26(2): 85-98.
218
CHISTUL HIDATIC HEPATIC
D. Niculescu, A. Vasilescu
1. DEFINIŢIE
Chistul hidatic hepatic sau echinococoza hepatică este o boală parazitară
produsă prin dezvoltarea în ficat a larvei de Taenia echinococcus, parazit entozoar
din clasa cestodelor subîncrengătura plathelminţi.
Dezvoltarea parazitului sub formă chistică are loc când acesta pătrunde
incidental în organisme care reprezintă gazde intermediare ce îi întrerup evoluţia
naturală. Localizarea hepatică a hidatidozei este cea mai frecventă (50-60%),
urmând în ordine localizarea: pulmonară (30-40%), splenică, peritoneală, renală,
musculară, tiroidiană (1).
2. EPIDEMIOLOGIE
Cea mai ridicată incidenţă a bolii este semnalată în regiunile geografice în
care creşterea animalelor (oi, vite, capre etc.) constituie o îndeletnicire de bază a
populaţiei (2). Numărul mare de câini, abatajul necontrolat, promiscuitatea, nivelul
cultural scăzut sunt elemente importante pentru menţinerea unei incidenţe mari a
bolii. Parazitul este prezent pe arii extinse în toate continentele. Echinococoza este o
boală legată de anumite profesiuni (măcelari, agricultori, ciobani), iar distribuţia
geografică a bolii urmează fidel curba creşterii numărului crescătorilor de oi şi este
determinată de promiscuitatea pastorală, fapt ce l-a determinat pe Deve să afirme că
„boala hidatică este una din bolile mâinilor murdare” (3).
Repartiţia geografică este diversă şi se pot distinge:
ţări cu nivel înalt de infestare (Argentina, Uruguay, Chile, Algeria,
Tunisia, Maroc, Spania, Portugalia, Grecia, Australia, Noua Zeelandă);
ţări cu nivel de mediu de infestare (Peru, Brazilia, Canada, Alaska şi
Africa de Sud);
ţări cu nivel scăzut de infestare alte ţări din America Latină şi din Africa
de Nord şi ţări din Europa (Franţa, Bulgaria, România).
În România, hidatidoza avea, în 1975, o incidenţă medie de 5,6/100000 de
locuitori, fiind mai mare în Dobrogea, Brăila, Ardeal şi regiunile muntoase (4).
219
Fig. 1. Marele ciclu echionocic (5, 14)
3. BIOLOGIA PARAZITULUI
Agentul etiologic al bolii hidatice, Echinococcus granulosus (Taenia
Echinococcus), este încadrat în clasa Cestoda, familia Taeniidae, genul
Echinococcus. Acest gen cuprinde patru specii diferite:
1.Echinococcus granulosus
2.Echinococcus multilocularis
3.Echinococcus oligarthus
4.Echinococcus vogeli
Toate cele patru specii ale genului Echinococcus pot produce îmbolnăviri la
om, dar două dintre ele se disting prin importanţa deosebită pe care o au în
patologie: E. granulosus care determină hidatidoza chistică şi E. multilocularis
responsabil de hidatidoza alveolară cu evoluţie gravă.
Parazitul adult are o lungime de 4-7 mm şi trăieşte în intestinul subţire al
câinelui (sau al altor carnivore), agăţat între vilozităţile intestinale. Câinele deţine
rolul de gazdă definitivă. Durata de viaţă a parazitului adult variază între şase luni şi
doi ani.
Structural, cestodul adult este alcătuit din scolex, gât şi corp sau strobilă.
Scolexul, organul de fixare al parazitului, este uşor globulos, prevăzut cu
patru ventuze.
220
Gâtul este scurt şi relativ gros.
Strobila este formată din trei sau patru proglote, care conţin fiecare câte un
set complet de organe genitale masculine şi feminine (viermele este hermafrodit).
Ultima proglotă, cea mai bătrână, reprezintă aproape jumătate din lungimea
parazitului (2 mm) iar lumenul ei este ocupat de un uter mare, diverticular, plin cu
ouă. Ea se desprinde de corpul parazitului şi este eliminată din organismul gazdei
definitive odată cu materiile fecale.
Gazda definitivă, un carnivor – câinele, mai rar lupul, vulpea sau pisica, se
infestează prin ingestia de chisturi fertile din organele gazdelor intermediare, un
erbivor – oaie, capră, bou, măgar, cal.
Omul poate juca accidental rolul de gazdă intermediară.
Ciclul biologic obişnuit, marele ciclu echinococic, se rezumă astfel: ingestia
ouălor de tenie - embrion hexacant - chist hidatic -scolex – tenie (fig. 1) (5).
Al doilea ciclu, micul ciclu echinococic, este mai rar, şi apare secundar
rupturii unui chist fertil, cuprinzând următoarele stadii: chist – scolex – chist (5).
Contaminarea omului se face prin ingestie accidentală a ouălor de taenie, fie
direct prin câinele infestat, fie indirect prin alimentele sau apa infestată. Ouăle de
taenie pot rezista pe sol 11 zile în condiţii de uscăciune, 16 zile în apă, 21 de zile în
nisip umed şi 4 luni în gheaţă.
Ouăle ingerate de om eliberează în mediul alcalin duodeno-jejunal embrionul
hexacant care străbate mucoasa intestinală şi ajungând într-un capilar tributar
circulaţiei portale este transportat de curentul sanguin până în reţeaua capilară a
ficatului care reprezintă un prim filtru; în 80% din cazuri embrionul se poate fixa la
acest nivel, restul pot străbate filtrul hepatic, ajunge în circulaţia suprahepatică, se
poate fixa în plămâni, care reprezintă al doilea filtru, dar care poate fi şi el depăşit,
embrionul putând ajunge în alte organe: inimă, creier, splină, pancreas, muşchi,
oase.
Odată fixat într-un organ, embrionul hexacant suferă un proces de
degenerescenţă chistică, luând astfel naştere chistul hidatic.
Chistul are o structură concentrică, fiind alcătuit din:
- membrana cuticulară – este membrana de înveliş a chistului, formată dintr-o
suprapunere de lamele dispuse concentric. Asigură integritatea hidatidei şi
nutriţia acesteia, comportându-se ca o membrană de dializă;
- membrana germinală (proligera) – căptuşeşte la interior membrana
cuticulară; este membrana fertilă a hidatidei, dând naştere veziculelor
proligere şi veziculelor fiice; de asemenea, secretă lichidul hidatic;
- veziculele proligere – rezultă de pe urma unui proces de înmugurire a
membranei germinative; în interiorul veziculelor proligere se formează, tot
prin înmugurire, protoscolecşii;
- protoscolecşii – au formă ovalară şi măsoară în medie 40-50 microni; fiecare
scolex are semnificaţia unui cap de taenie şi prezintă 4 ventuze şi 30-40 de
cârlige;
221
- lichidul hidatic – care umple interiorul chistului şi este secretat de membrana
germinală; este limpede, incolor, clar, ca apa de stâncă; conţine săruri
minerale, glucide, substanţe albuminoide şi diferiţi fermenţi glicolitici; are
calităţi antigenice, dar este şi un toxic puternic, putând produce, atunci când
este absorbit, şocul anafilactic;
- veziculele fiice – apar prin vezicularea protoscolecşilor sau din veziculele
proligere (fig. 2).
222
zona externă – în care se remarcă elemente ale structurii hepatice, mai
mult sau mai puţin comprimate, în funcţie de vechimea chistului;
zona mijlocie – bogată în eozinocite tisulare, induse de manifestări
alergice locale generate de prezenţa chistului;
zona internă – formată din ţesut fibros hialin.
În perichist se pot depune săruri de calciu cu formarea unei carapace dure,
vizibilă pe radiografia abdominală simplă.
În evoluţia sa chistul dezvoltă raporturi de vecinătate cu arborele bilio-
vascular. Astfel, canalele biliare sunt comprimate, deformate, alungite, leziunile
consecutive fiind fisurarea (90%) sau ruptura largă ce duce la infectarea parazitului,
angiocolită, icter mecanic. Vasele sanguine intrahepatice pot fi comprimate,
stenozate, trombozate.
În ¾ din cazuri chistul este unic. Chistul hidatic se localizează preferenţial în
lobul hepatic drept (70%). Localizările în zona centrală a ficatului (segmentele I, IV,
V şi VIII) determină modificări bilio-vasculare importante.
4. SIMPTOMATOLOGIE
Tabloul clinic este dominat de suferinţa de organ, cu aspecte diferite şi
polimorfe dictate de complicaţiile care intervin în evoluţia bolii hidatice.
În clinica chistului hidatic hepatic se descriu mai multe faze:
faza asimptomatică sau cu simptomatologie necaracteristică – astenie,
adinamie;
faza pretumorală, cu micile semne ale lui Dieulafoy - manifestări alergice,
sindrom dispeptic nespecific de tip biliar (greţuri, vărsături biliare, diaree);
faza tumorală evidenţiată după 2-3 ani de evoluţie cu manifestări clinice
reţinute de medic în cadrul unei anamneze minuţioase şi examen clinic atent.
223
chisturile anterioare ale feţei convexe a ficatului se manifestă prin evidenţierea
clinică a tumorii la nivelul hipocondrului drept. La palpare tumora este netedă,
renitent elastică, nefluctuentă şi face corp comun cu ficatul. La percuţie se
percepe „freamătul hidatic”. Percuţia, asociată cu ascultaţia, evidenţiază o
vibraţie asemănătoare aceleia a unei corzi de vioară – „vibraţia hidatică”;
chisturile postero-superioare cu evoluţie toracică prezintă o simptomatologie
exclusiv toracică, caracterizată prin dureri intercostale, tuse uscată, dispnee cu
caracter intermitent. La examenul obiectiv se constată lărgirea bazei
hemitoracelui drept, abolirea vibraţiilor locale, frecătură pleurală;
chisturile feţei viscerale inferioare a ficatului evoluează cu semne de împrumut
prin compresiunea organelor vecine
dezvoltarea posterioară a unui chist de lob drept creează confuzia cu o
tumoră renală, deoarece poate avea un contact lombar;
localizarea hilară se complică prin icter şi/sau ascită, prin compresiunea
elementelor pediculului hepatic;chisturile centrale generează hepatomegalie, fără
icter sau ascită;
chisturile lobului stâng simulează splenomegalia şi se pot complica cu semne
biliare atunci când au comunicare cu canalul hepatic stâng; uneori, împingând
stomacul spre stânga, se manifestă ca o tumoră epigastrică.
Chiar la dimensiuni mari, starea generală se menţine nealterată vreme
îndelungată, lipsesc ascita şi tulburările digestive.
5. EVOLUŢIE, COMPLICAŢII
Evoluţia chistului hidatic se face către complicaţii cu tablou clinic
caracteristic. Creşterea tumorii hidatice se face lent, în 6 luni ea atingând un
diametru de 2 cm. După 15-20 de ani diametrul tumorii ajunge la 10-20 cm (1).
Creşterea tumorii depinde de doi factori principali: fertilitatea organului în
care se dezvoltă chistul şi gradul de toleranţă al organului gazdă.
224
Complicaţii biliare sunt frecvente:
- fisurarea chistului prin apariţia unor comunicări bilio-chistice este
consecinţa modificărilor morfologice ale canaliculelor biliare juxtachistice
determinată de compresiunea chistului, ca şi a gradientului presional dintre cavitatea
chistului (80-100 cmH2O) şi a arborelui biliar (12 cmH2O). Clinic, fisurarea se
manifestă sub forma unor colici trecătoare, de tip biliar, însoţite sau nu de icter
pasager; este cea mai frecventă complicaţie;
- ruptura chistului în căile biliare este o complicaţie gravă şi, spre
deosebire de fisurare, se referă la comunicările dintre chist şi canalele biliare
intrahepatice de calibru mare, cu invadarea brutală a căilor biliare cu elemente
hidatice, inclusiv vezicule fiice; clinic, se manifestă prin dureri violente, icter
mecanic brutal instalat, iar ca fenomene generale, stare de şoc anafilactic, de multe
ori ireversibil;
- colecistita acută de origine hidatică - deschiderea largă a unui chist
hidatic hepatic în căile biliare intrahepatice, urmată de evacuarea în căile biliare a
conţinutului chistic cu apariţia unui sindrom biliar obstructiv; atunci când vezicula
biliară participă la acest sindrom apare colecistita acută;
- litiaza biliară îmbracă mai multe forme - hidatică, parahidatică,
biliară comună, posthidatică.
Complicaţiile septice sunt infectarea şi supuraţia chistului.
Ruptura chistului se mai poate produce:
- în cavitatea pleurală, cu formarea fistulelor bilio-pleurale;
- în cavitatea peritoneală, determinând peritonita hidatică, închistată sau
generalizată –echinococoza secundară peritoneală;
- în tubul digestiv (stomac, duoden, colon), determinând eliminarea
elementelor hidatice prin scaun = hidatidenterie;
- la nivelul bazinetului renal – hidatidurie = eliminare de material hidatic prin
urină;
- în cavitatea pericardică – foarte rar;
- în vena cavă inferioară.
Alte complicaţii sunt: ciroza, hipertensiunea portală şi hepatita
echinocococică alergică.
225
supravegherea postoperatorie şi testul ELISA pentru screeningul populaţional.
Intradermoreacţia Cassoni este rareori folosită la ora actuală din cauza procentului
ridicat de rezultate fals pozitive şi persistenţei sale în perioada postoperatorie.
Eozinofilia sanguină este nespecifică şi inconstant modificată de prezenţa
parazitului.
TABELUL I
Clasificarea imagistică Gharbi a chisturilor hidatice hepatice (2)
chist cu un conţinut pur lichidian omogen, cu perete
Tip I net delimitat (Fig. 3);
chist având conţinut lichidian pur, cu septuri interne
Tip II
(Fig. 4);
chist multivezicular, cu multiple vezicule fiice în
Tip III
interior (Fig. 5);
chist având conţinut neomogen, cu aspect
parenchimatos, lipsit de semnal Doppler în interior;
Tip IV
se va diferenţia de hemangiomul cavernos şi abcesul
hepatic (Fig. 6);
Tip V chist prezentând calcificări parietale (Fig. 7);
Tip VI chist cu perete complet şi intens calcificat (Fig. 8);
226
Fig. 3. Ecografie hepato-biliară - chist hidatic hepatic Gharbi I:
formaţiune lichidiană (anecogenă), omogenă cu perete subţire
colecţia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei
227
Fig. 5. Ecografie hepato-biliară - chist hidatic hepatic multivezicular Gharbi III:
se remarcă veziculele fiice, multiple, din interior
colecţia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei
228
Fig. 7. Ecografie hepato-biliară chist hidatic hepatic calcificat Gharbi V:de
remarcat prezenţa calcificărilor parietale
colecţia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei
229
Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) are performanţe similare cu TC
în diagnosticul chistului hidatic hepatic, aspectul fiind cel al unei formaţiuni bine
delimitate, cu perete propriu, cu hipersemnal intens în secvenţele T2, semnal
intermediar în T1 şi reducerea semnalului în secvenţele FLAIR. (fig. 10). Metoda
este valoroasă în special în chistul hidatic complicat (2). În cazul pacienţilor cu icter
mecanic, colangiopancreatografia retrogradă endoscopică poate evidenţia prezenţa
veziculelor fiice sau a fragmentelor de membrană hidatică în coledoc şi comunicarea
largă chisto-biliară (fig. 11).
Scintigrafia hepatică este rar folosită la ora actuală. Imaginea chistului apare
în 90% din cazuri ca o lacună izolată localizată în orice regiune a ficatului, dar mai
ales în lobul drept, porţiunea superioară, inaccesibilă palpării (6).
Radiografia abdominală simplă poate evidenţia calcificări, imagini hidro-
aerice, ridicarea şi bombarea cupolei diafragmatice, reacţie inflamatorie pleurală
bazală, imagini care sugerează prezenţa chistului hidatic hepatic (7,8).
7. TRATAMENT
Tratamentul chirurgical rămâne în prim-planul rezolvării acestei afecţiuni.
Prin radiologie intervenţională s-a încercat tratamentul percutan al chistului hidatic
hepatic prin puncţie, inactivare, evacuare, alcoolizare (10). S-au imaginat de-a
lungul timpului foarte multe metode şi tehnici care ar putea fi schematizate după
cum urmează.
232
7.2. Intervenţii conservatoare
Conservă perichistul în totalitate sau în cea mai mare parte. Aceste tehnici
includ următorii timpi obligatorii:
1. Inactivarea parazitului - se face puncţia chistului, se extrag 20-30 ml
lichid hidatic şi se introduce o cantitate egală de soluţie paraziticidă (ser clorurat
hiperton, apă oxigenată, betadină şi Cetrimide 1%). Se lasă să acţioneze timp de 10
minute după care se începe golirea chistului prin aspiraţie;
2. Îndepărtarea elementelor hidatice (evacuarea parazitului);
3. Tratarea cavităţii reziduale hepatice (fig. 12).
Atât tehnicile radicale, cât şi cele conservatoare presupun în final un timp
complementar vizând tratarea răsunetului asupra organelor din jur şi a complicaţiilor
(abordul bipolar al chistului hidatic rupt în calea biliară) (fig. 13).
233
Fig. 13. Colangiografie postoperatorie pe tub Kehr
Cavitate reziduală postoperatorie; se remarcă comunicarea largă cu arborele
biliar şi drenajul coledocului cu tub Kehr.
Colecţia Clinicii I Chirurgie
234
- rezecţii mai mult sau mai puţin extinse ale perichistului (operculectomia,
perichistectomia parţială Lagrot, perichistectomia subtotală, perichistectomia
totală cu chist deschis) (13).
Cea mai frecventă intervenţie practicată este inactivarea chistului,
chistectomie, perichistectomie şi drenaj.
În ultimii ani s-a acordat o atenţie deosebita tratării chistului hidatic hepatic
pe cale laparoscopică, abord ce va fi tratat într-un capitol separat.
Evoluţia postoperatorie este în general bună, deşi destul de îndelungată şi
necesită monitorizare clinico-biologică şi ecografică foarte atentă.
Procedeele chirurgicale pentru chist hidatic au o morbiditate cuprinsă între 0-
13%. Mortalitatea prin chist hidatic variază în literatură de la 2,1 în tehnicile
conservatoare la 9,8 în tehnicile radicale.
Rata recurenţei variază în literatura de specialitate de la 0 la 12%, fiind
determinată de retenţie de vezicule hidatice şi de diseminarea peritoneală sau
retroperitoneală. Monitorizarea ecografică poate depista creşterea dimensiunilor
cavităţii restante postoperatorii sau apariţia unor noi formaţiuni chistice hepatice şi
extrahepatice.
BIBLIOGRAFIE
1. Jitea N. Chistul hidatic hepatic. În: Tratat de patologie chirurgicală, sub red.
Angelescu N. Bucureşti: Editura Medicală, 2001, 1840-1848.
2. Sabău D. Chistul hidatic hepatic. În: Chirurgia ficatului, sub red. Popescu I.,
Vol. 1. Bucureşti: Editura Universitară „Carol Davila”, 2004, 318-353.
3. Prișcu Al. Chirurgie Vol. II; Bucureşti: Editura Didactică şi Pedagogică,
1995.
4. Aşchie I. Tratamentul actual al bolii hidatice hepatice. Bucureşti: Editura
Medical, 2000.
5. Pleşa C, Moldovanu R. Chistul hidatic pulmonar. In: Pleşa C, editor.
Chirurgie generală, vol. II. Iaşi: Editura Timpul; 2002, 289-310.
6. Vereanu I. Patologie chirurgicală. Bucureşti: Editura Tehnoplast; 2000, 242-
250.
7. Burlui D, Monica Roşca. Chirurgia chistului hidatic hepatic. Bucureşti:
Editura Medicală, 1977.
8. Gherman I. Boala hidatică. Bucureşti: Editura Medicală, 1991.
235
9. Juvara I, Rădulescu D, Prişcu Al. Probleme medico-chirurgicale de
patologie hepato-biliară. Bucureşti: Editura Medicală, 1969.
10. Men S, Hekimoglu B. Percutaneous treatment of hepatic hydatic cysts: an
alternative to surgery. Am J Roentgenol 1999; 172(1): 83-89.
11. Belli L, del Favero E. Resection versus pericystectomy in the treatment of
hydatidosis of the liver. Am J Surg. 1983; 145: 239.
12. Sayek I, Yalin R. Surgical treatment of hydatic disease. Arch Surg. 1992;
115: 847.
13. Schwartz S. Principles of Surgery. Sixth Edition, McGraw-Hill, Inc. 1994,
1317.
14. * * * www.biosciochio.state.edu
236
TUMORILE HEPATICE BENIGNE
E. Târcoveanu, A. Vasilescu
238
ecouri posterioare, cu suprafaţă netă de delimitare ţesut-fluid (fig. 2). Ecografia va
exclude boala polichistică hepato-renală.
240
Dacă chistul este o descoperire intraoperatorie întâmplătoare se recomandă
reţinerea de la orice gest terapeutic dacă diametrul chistului este sub 5 cm
(asimptomatic) (9).
Factorii care favorizeză recidiva sunt: fenestrare defectuoasă (incompletă),
chisturi aflate în profunzime, chisturi localizate în segmentele VII-VIII şi chisturile
multiloculare. Tehnica este sigură, cu morbiditate minimă şi asociată cu spitaliare
redusă faţă de chirurgia clasică (sau conversii). Rata de conversie este mică. În
literatură, pentru un follow-up de peste un an, rata de recidivă este descrisă între 0 şi
28%, incluzând şi boala polichistică.
2. CHISTADENOMUL MUCINOS
Chistadenomul mucinos este o tumoră chistică rară, care apare la femeia
vârstnică, poate ajunge la dimensiuni mari şi conţine în interior vegetaţii
intrachistice (10). Diagnosticul se stabileşte prin ecografie şi TC, fiind dificil de
diferenţiat de chistadenocarcinom şi de chistul hidatic. Din cauza riscului
degenerării, se indică tratament chirurgical – hepatectomie atipică. Chistadenoamele
hepatice sunt neoplasme chistice rare, cu tendinţă la transformare malignă în
chistadenocarcinom. Aspectele tipice imagistice ale chistadenomului includ
formaţiuni hipoecogene în interior, perete neregulat, lichid intrachistic heterogen
(mucoid) şi cu septuri interne hipervasculare. Rezecţia hepatică este tratamentul
standard al chisturilor hepatice neoplazice, dar în cazuri selectate se poate practica
rezecţie pe cale laparoscopică.
3. HEMANGIOMUL
Hemangiomul este cea mai frecventă tumoră benignă (80% din cazuri),
situându-se pe locul 2 în cadrul tumorilor hepatice după tumorile maligne secundare.
Este cea mai frecvent descoperită tumoră hepatică la explorările imagistice de rutină
(11, 12).
Hemangiomul hepatic la copil este o tumoră particulară, cu evoluţie
nefavorabilă. Când ajunge la dimensiuni mari, din cauza fistulelor arterio-venoase
intratumorale poate să apară insuficienţă cardiacă congestivă. Se asociază cu
trombocitopenia şi afibrinogenemia în cadrul sindromului Kasabach-Merritt. Este
expus mai frecvent la complicaţii decât la adult şi poate beneficia de embolizare sau
ligatură arterială.
La adult, hemangioamele apar mai frecvent la femei, în decadele 4-5 de
vârstă şi au o evoluţie lentă. Sunt, de obicei, unice; în 10% din cazuri sunt multiple.
Marea majoritate a cazurilor sunt asimptomatice. Când ajung la dimensiuni
mai mari pot apare durerea în hipocondrul drept, febră şi masă tumorală palpabilă.
Foarte rar se complică prin ruptură.
Anatomo-patologic, sunt două tipuri: hemagiomul capilar, mai frecvent
întâlnit, de dimensiuni mici (sub 2 cm) şi hemangiomul cavernos, cu aspect buretos
241
pe secţiune, aparent încapsulat, care ajunge la dimensiuni mari. Un hemangiom care
depăşeşte 10 cm este un hemangiom gigant.
242
Fig 6. Hemangiom hepatic – aspecte intraoperatorii
Rezecţie laparoscopică cu pensa LigaSure®
colecţia autorului
243
4. HIPERPLAZIA NODULARĂ FOCALĂ
Hiperplazia nodulară focală (HNF) ocupă locul 2 după hemangiom şi se
întâlneşte mai frecvent la femei în a 4-a decadă de viaţă. În apariţia bolii au fost
incriminate contraceptivele orale. Leziunea este unică în 70% din cazuri, de obicei
asimptomatică, fără complicaţii şi fără degenerare malignă (12). Dimensiunile
tumorii variază între 1 şi 15 cm, sunt bine delimitate, dar neîncapsulate.
5. ADENOMUL HEPATIC
Adenomul hepatic este o tumoră benignă rară, întâlnit mai frecvent la femeia
tânără care utilizează contraceptive orale cu doze mari de estrogeni.
Este o tumoră bine delimitată, de obicei unică, încapsulată, pe secţiune
gălbuie cu pete hemoragice. Microscopic, este formată din hepatocite dispuse în
cordoane fără structuri biliare sau fibroase, cu lacuri venoase şi zone de necroză. Pot
244
apare complicaţii sub forma hemoragiei intratumorale, cu ruptura capsulei sau, mai
rar, transformarea malignă. Când au dimensiuni mici sunt asimptomatice, fiind
descoperite incidental imagistic (fig. 8).
Adenoamele voluminoase se pot manifesta prin dureri abdominale, prezente
şi în caz de apariţie a complicaţiilor. Aspectul ecografic al adenomului este hipo-,
izo- sau hiperecogen.
La examenul TC adenomul este izodens sau hipodens faţă de parenchimul
hepatic, iar după administrarea contrastului devine mai vizibil în timpul fazei
arteriale. La examenul IRM adenoamele sunt heterogene şi hiperintense sau
izointense pe imagini T1 şi hiperintense pe imagini T2. Biopsia ecoghidată este utilă
pentru diagnostic. Rezecţia adenoamelor hepatice este indicată pentru precizarea
diagnosticului, prevenirea complicaţiilor sau a transformării maligne.
245
diagnostic radiologic, Cherqui şi colab recomandă biopsia ghidată laparoscopic
pentru îmbunătăţirea diagnosticului de acurateţe înaintea rezecţiei laparoscopice
(15).
Din contră, adenoamele hepatice trebuie rezecate oricum, datorită tendinţei
la sângerare, tendinţei la malignizare, care este rară, dar posibilă şi dificultăţilor de
diagnostic diferenţial radiologic, cel mai frecvent cu un carcinom hepatocelular.
În 1992, Gagner şi colab. au efectuat prima rezecţie atipică hepatică
laparoscopică a unei HNF. Dar prima rezecţie anatomică hepatică a fost efectuată, în
1996, de Azagra, pentru chistadenom hepatic. Succesul tehnicii laparoscopice este
citat în 90-97% cazuri. Rata de conversie se înscrie în literatură între 3-10%, în
principal din cauza hemoragiei, localizărilor tumorale adiacente vaselor mari şi
problemelor tehnice. După rezecţiile hepatice laparoscopice pentru afecţiunile
hepatice benigne nu a fost raportat niciun deces, iar rata complicaţiilor este mică,
între 5 şi 9%. Rata reintervenţiilor postoperatorii este de 1-2%. În mâinile unui
expert în chirurgia hepatică şi în procedurile laparoscopice avansate, această tehnică
este sigură. În majoritatea studiilor, spitalizarea postoperatorie este sub 5 zile, mult
superioară hepatectomiilor clasice.
Rezecţiile hepatice laparoscopice constituie piatra de încercare a acestei
chirurgii. Selectarea atentă a cazurilor este esenţială pentru buna desfăşurare a
intervenţiei chirurgicale. Segmentele abordabile laparoscopic sunt cele anterioare şi
laterale (II-VI). De asemenea, leziunile trebuie să fie rezonabile ca dimensiuni (fig.
9). În afară de rezecţiile atipice, sunt publicate în literatură şi rezecţii reglate (13, 14,
15, 16).
Principalele probleme legate de rezecţiile hepatice pe cale laparoscopică sunt
(1):
prevenirea şi controlul accidentelor hemoragice (manevra Pringle,
disecţia transparenchimatoasă cu disectorul cu ultrasunete, cliparea
pediculilor vasculo-biliari sau folosirea endostaplerelor, pensei de
LigaSure®, aplicarea de Tacho-Comb®, tehnica Habib, chirurgia
robotică);
controlul bilistazei (colangiografie intraoperatorie de control, drenaj
postoperator);
prevenirea emboliei gazoase (monitorizarea presiunii intraabdominale
care nu va depăşi 12 mmHg; atenţie la utilizarea bisturiului cu argon).
În concluzie, chirurgia laparoscopică a ficatului presupune o dotare adecvată,
experienţă în chirurgia laparoscopică, experienţă în chirurgia clasică a ficatului, o
selecţie atentă a bolnavilor şi o tehnică meticuloasă.
Prin abord laparoscopic pot fi tratate tumori hepatice benigne, chistice sau
solide. Îmbunătăţirea tehnicilor imagistice moderne permite stabilirea diagnosticului
precis al naturii fiecărui tip de tumoră. În pofida entuziasmului general privind
abordul laparoscopic, indicaţiile selective pentru tratamentul chirurgical al tumorilor
hepatice benigne rămân neschimbate.
246
Se recomandă abordul minim invaziv pentru toate formaţiunile chistice din
segmentele laparoscopice. Chisturile seroase hepatice simptomatice vor fi operate
numai laparoscopic (gold standard). Cazurile descoperite întâmplător ecografic,
asimptomatice, nu necesită tratament chirurgical.
BIBLIOGRAFIE
1.Benhamou JP, Menu Y. Non-parasitic Cystic Disease of the Liver and Intrahepatic
Biliary Tree. In: Blumgart LH, editor, Surgery of the Liver and Biliary Tract. Ed.
Churchill Livingstone, 2nd Edition, CD-ROM, 1994.
2.Popescu I, Tomulescu V, Hrehoreţ D, Kosa A. Chirurgia laparoscopică a ficatului:
analiza unei experienţe de 36 de cazuri. Chirurgia 2003; 4(98): 307-317.
3.Târcoveanu E, Pleşa C, Bradea C, Niculescu D, Georgescu Şt, Epure Oana,
Crumpei Felicia, Fotea V. Chisturile seroase hepatice. Clinica, 2001, VI (2): 7-12.
247
4.Gigot JF, Catherine Hubert, Banice R, Kendrick ML. Laparoscopic management
of benign liver disease: where are we? HPB 2004; 6(4): 197-212.
5.Paterson-Brown S, Garden OJ. Laser-assisted laparoscopic excision of liver cyst.
Br J Surg 1991; 78(9): 1047.
6.Morino M, De Giuli M, Festa V, Garrone C. Laparoscopic management of
symptomatic nonparasitic cysts of the liver. Indications and results. Ann Surg
1994; 219(2): 157-164.
7.Morino M, Garrone C, Festa V, Miglietta C. Laparoscopic treatment of non
parasitic liver cysts. Ann Chir 1996; 50(6): 419-425.
8.Fabiani P, Katkhouda N, Iovine L, Mouiel J. Laparoscopic fenestration of biliary
cysts. Surg Laparosc Endosc, 1991;1(3): 162-165.
9.Hauser C J, Poole G V. Laparoscopic fenestration of a giant simple cyst. Surg
Endosc, 1994: 1105-1107.
10. Naveau S, Balian A, Perlemuter G: Hepato-gastroenterologie. Ed. Mason, Paris
2003, p. 144-149
11. Popescu I. Tumorile hepatice benigne şi maligne In: Angelescu N, editor, Tratat
de patologie chirurgicală, Vol. 2. Bucureşti: Editura Medicală; 2001, 1848-1869.
12. Popescu I, Ciurea S. Tumorile benigne ale ficatului In: Popescu I, editor.
Chirurgia ficatului Vol. 1. Bucureşti: Editura Universitară „Carol Davila”, 2004,
369-384.
13. Azagra JS, Goergen M, Gilbart E, Jacobs D. Laparoscopic anatomical (hepatic)
left lateral segmentectomy-technical aspects. Surg Endosc 1996; 10(7): 758-761.
14. Berends FJ, Meijer S, Prevoo W, Bonjer HJ, Cuesta MA. Technical
considerations in laparoscopic liver surgery. Surg Endosc 2001; 15(8): 794-798.
15. Cherqui D, Husson E, Hammoud R, Malassagne B, Stephan F, Bensaid S,
Rotman N, Fagniez PL. Laparoscopic liver resections: a feasibility study in 30
patients. Ann Surg 2000; 232(6): 753-762.
16. Samama G, Chiche L, Brefort JL, Le Roux Y. Laparoscopic anatomical hepatic
resection. Report of four left lobectomies for solid tumors. Surg Endosc 1998;
12(1): 76-78.
248
TUMORI HEPATICE MALIGNE
E. Târcoveanu, A. Vasilescu
TABELUL I
Clasificarea tumorilor maligne primare hepatice
carcinom hepatocelular;
Hepatocelulare carcinom fibrolamelar;
hepatoblastom;
colangiocarcinom;
Biliare
chistadenocarcinom;
angiosarcom;
hemagioendoteliom epitelioid;
Mezenchimale
sarcom nediferenţiat;
limfom hepatic malign primitiv.
249
infecţiei cu virus hepatic C şi B şi ciroza alcoolică au cel mai mare risc. Inflamaţia
cronică, necroza hepatocelulară şi regenerarea hepatică favorizează apariţia şi
acumularea anomaliilor genetice în procesul de carcinogeneză.
Infecţia cu virusul hepatitei B (nivelul viremiei peste 10.000 copii/ml) este
considerată un factor etiopatogenic în apariţia CHC, chiar şi înainte de apariţia
cirozei (2). În caz de AgHBs pozitiv, riscul de CHC creşte de 200 de ori. Aceste date
susţin originea virală a CHC. În Asia de Sud-Est şi în Africa, în 90% din cazuri
CHC se asociază cu infecţia cu virus hepatitic B (5).
Spre deosebire de infecţia cu virus hepatic B, în infecţia cu virus C,
hemocromatoză şi alcoolism, CHC se dezvoltă numai după apariţia cirozei (2).
Riscul de apariţie a CHC la bolnavii infectaţi viral este de 7 ori mai mare decât la
restul populaţiei în infecţia cu virus B şi de 4 ori în infecţia cu virus C (2).
CHC este o complicaţie frecventă a hemocromatozei ereditare, care are un
risc de a produce boala de 200 de ori mai mare comparativ cu populaţia generală (5).
Obezitatea, diabetul zaharat de tip 2, insulinorezistenţa, prin steatoza
hepatică simplă, steatohepatita şi ciroza hepatică constituie factori de risc importanţi
pentru CHC.
Consumul cronic de alcool (creşte de 5 ori riscul de CHC), fumatul (creşte
riscul de 3 ori), consumul de canabis (factor de precipitare a fibrozei la pacienţii
infectaţi cu virus C), aflatoxinele alimentare au rol în carcinogeneza hepatică (6).
Se recomandă pentru screening în CHC examenul ecografic efectuat la un
interval de 6 luni (sensitivitate 60-80% în detectarea leziunilor până la 2 cm), la care
se poate adăuga dozarea alfa-fetoproteinei.
Anatomie patologică
CHC este o tumoră de culoare maroniu deschis, de consistenţă moale, care se
prezintă macroscopic sub 3 forme: nodulară, masivă şi difuză. Tumorile sunt foarte
vascularizate, predominant arterial (7). Okuda descrie următoarele tipuri:
formă infiltrativă – CHC pe ficat normal;
forma expansivă – CHC pe ciroză, cu tumori bine delimitate, uneori încapsulate;
forma mixtă expansivă şi infiltrativă – caracterizează stadiile avansate;
forma difuză multifocală – apare exclusiv pe ficat cirotic, formată din noduli
mici, sub 1 cm, răspândiţi în tot ficatul.
Microscopic, sunt forme trabeculare, pseudoglandulare, compacte, schiroase
şi forme slab diferenţiate.
Extensia tumorii se face prin creştere centrifugă, cu invazia parenchimului
înconjurător prin spaţiile parasinusoidale şi prin sinusoide şi diseminează venos
anterograd (suprahepatice, cavă) şi retrograd (vena portă), limfatic (adenopatii loco-
regionale). Tumorile feţei superioare invadează diafragmul.
Diagnostic
Aspecte clinice, circumstanţe de descoperire
250
Prezentarea clinică a CHC este variabilă. Debutul bolii poate fi insidios sau
brutal (hemoperitoneu prin ruptura unui nodul de CHC subcapsular).
Semnele clinice sunt mascate de semnele cirozei, a cărei decompensare poate
masca un hepatocarcinom. În stadii avansate, semnele cele mai frecvente sunt
durerea în hipocondrul drept, alterarea stării generale cu anorexie, pierderea în
greutate, icter şi febră.
Ideal, diagnosticul de CHC s-ar putea face într-un stadiu precoce, în cadrul
screeningului ecografic. Examenul clinic poate arăta, în stadii avansate,
hepatomegalie dureroasă la palpare, semne de hipertensiune portală şi insuficienţă
hepatocelulară.
CHC se poate asocia cu un sindrom paraneoplazic (sindrom carcinoid,
ginecomastie, osteoartropatie hipertrofică pneumică).
Explorările de laborator pot arăta VSH crescut, creşterea alfa-fetoproteinei,
fosfatazei alcaline şi a 5-nucleotidazei (8).
Explorarea imagistică începe cu ecografia cu sistem Doppler-color, care va
preciza numărul şi dimensiunea tumorilor, gradul de invazie al parenchimului
hepatic, rapoartele cu vena portă, hilul hepatic, venele suprahepatice (Fig.1).
Ecografia intraoperatorie, clasică sau laparoscopică, este indispensabilă în aprecierea
stadializării şi, deci, a operabilităţii, în ghidarea rezecţiilor hepatice sau a
procedeelor de termoablaţie.
Tomografia computerizată evidenţiază o tumoră hipervascularizată arterial
(Fig. 2). Date suplimentare poate aduce imagistica prin rezonanţă magnetică şi
arteriografia selectivă hepatică.
251
Fig. 1. Ecografie abdominală – hepatom lob stâng
Ficat mărit de volum, structură neomogenă conţine în lobul stâng hepatic o
formaţiune neomogenă adiacentă la vena suprahepatică stângă
colecţia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei
Stadializare
Stadializarea clasică a CHC se face în funcţie de sistemul TNM, care suferă,
însă, modificări periodice (4):
252
T (tumora)
T0 - fără tumoră;
T1 - tumoră unică, ≤ 2 cm, fără invazie vasculară;
T2
- tumoră unică, ≤ 2 cm, cu invazie vasculară;
- tumoră unică, > 2 cm, fără invazie vasculară;
- tumori multiple, ≤ 2 cm, limitate la un lob, fără invazie vasculară;
T3
- tumoră solitară, > 2 cm, cu invazie vasculară;
- tumori multiple, ≤ 2 cm, limitate la un lob, cu invazie vasculară;
- tumori multiple, oricare dintre ele, > 2 cm, limitate la un lob, cu sau fără
invazie vasculară;
T4
- tumori multiple în mai mult de un lob;
- tumori care invadează un ram portal sau o suprahepatică;
N (limfonoduli)
Nx - limfonoduli neevaluaţi;
N0 - fără metastaze în limfonodulii regionali;
N1 - metastaze în limfonodulii loco-regionali;
M (metastaze)
Mx - metastaze la distanţă neevaluate;
M0 - fără metastaze la distanţă;
M1 - cu metastaze la distanţă;
În funcţie de criteriile TNM, cea mai utilizată stadializare este cea
recomandată de American Joint Committee on Cancer (AJCC) din 2002 (Tabel II).
Stadializarea (clasificarea) Okuda cuantifică dimensiunile tumorii, funcţia
hepatică (ascită, albuminemie) şi supravieţuirea fără tratament. Criteriile Okuda
sunt:
1. tumora interesează prin mărime mai mult de jumătate din ficat
2. ascită
3. albumină serică < 3 mg/dL
În stadiul I nu este prezent niciunul din cele trei criterii (supravieţuire 8,3 ani).
În stadiul II sunt prezente 1 sau 2 criterii (supravieţuire 2 ani).
În stadiul III toate criteriile sunt prezente (supravieţuire 7 luni) (5).
253
TABELUL II
Stadializarea TNM – AJCC 2002
Stadiul T(tumora) N (limfonoduli) M (metastaze)
I T1 N0 M0
II T2 N0 M0
T3 N0 M0
III
T1-3 N1 M0
IV A T4 N0-1 M0
IV B T1-4 N0-1 M1
Tratament
Tratamentul CHC este multimodal.
Metode curative
Rezecţia hepatică R0 şi hepatectomia totală urmată de transplant reprezintă
unica modalitate terapeutică curativă a CHC.
Hepatectomia are rezultate foarte bune la bolnavii cu CHC dezvoltat pe ficat
normal, cu supravieţuire la 5 ani de 60-70%, dar numai 5% din bolnavii cu CHC
beneficiază de această metodă (9). În cazul CHC dezvoltat pe ciroză, indicaţia de
rezecţie se limitează la o singură tumoră, cu funcţie hepatică conservată (absenţa
hipertensiunii portale, trombocite peste 100.000/mm3 şi valori normale ale
bilirubinei serice), cu rezultate postoperatorii asemănătoare. După hepatectomie, rata
recidivelor poate ajunge la 50% la 3 ani şi 70% la 5 ani (factori de predicţie –
invazia vasculară, prezenţa micronodulilor sateliţi şi gradul redus de diferenţiere).
La bolnavii necirotici sunt preferate hepatectomiile anatomice. Rezecţiile îşi
au locul şi în tratamentul CHC voluminoase, după embolizare portală, care permite
hipertrofierea ficatului controlateral. În tumorile voluminoase se poate practica şi
rezecţia tumorii (debulking), asociată cu termoablaţia nodulilor restanţi.
La bolnavii cirotici se preferă rezecţiile segmentare reglate (nu se recomandă
rezecţia a mai mult de un sfert din parenchimul funcţional hepatic) sau hepatectomii
atipice (neanatomice) deoarece capacitatea regenerativă a ficatului cirotic este
limitată (Fig. 3). Hepatectomiile atipice se pot realiza prin tehnica Habib (Fig. 4). În
caz de recidivă sunt indicate rezecţiile hepatice iterative (4).
Transplantul hepatic, îndepărtând tumora şi ficatul cirotic, reprezintă
tratamentul ideal. Indicaţia de transplant vizează bolnavii cu o singură tumoră sub 5
cm sau cu cel mult 3 noduli de cel mult 3 cm fiecare, fără invazie vasculară şi
diseminare extrahepatică. Supravieţuirea la 5 ani este de 60-70%, iar rata recidivelor
este de 15% (10,12).
O problemă a pacienţilor cu ciroză hepatică cu CHC grefat este durata de
aşteptare pe lista de transplant hepatic. O modalitate tehnică alternativă pentru aceşti
bolnavi o constituie transplantul de la donatori în viaţă.
254
a b
a b
d e
Fig. 4. Carcinom hepatocelular dezvoltat pe ciroză (segmentul VI)
hepatectomie atipică cu pensa Habib
a,b. aplicarea pensei Habib; d,e. tranşa de rezecţie (nesângerândă) după rezecţie;
f. piesa de rezecţie.
255
Metode paleative
Chimioterapia pe cale generală foloseşte ca citostatice cu acţiune asupra
CHC adriamicina, cisplatinum şi mitomicina C. Niciuna din schemele de
chimioterapie, neoadjuvante sau adjuvante, nu a îmbunătăţit semnificativ
supravieţuirea globală. Se încearcă imunochimioterapia, care foloseşte limfocite
splenice limfokin-activate de tip killer şi interleukina-2 recombinată, asociate cu
administrarea de doxorubicină în emulsie de Lipiodol-Urografin.
Injectarea percutană de etanol este o modalitate terapeutică relativ bine
tolerată. Este indicată la pacienţii non-rezecabili, non-transplantabili, cu tumori mici
(sub 5 cm) şi sub 3 tumori, precum şi în recidivele tumorale (11). Metoda este
contraindicată la bolnavi cu ciroză hepatică decompensată, cu tulburări de coagulare
şi ascită şi în cazul tumorilor subcapsulare. Recidivele sunt frecvente.
a b
. .
c d
. Fig. 5. Arteriografie. hepatică dreaptă
a. vascularizaţia tumorală; b. stagnarea emulsiei lipiodolate în ramurile
arteriale, indicând sfârşitul procedurii; c. noduli tumorali hipervascularizaţi; d.
controlul fluoroscopic al injectării emulsiei lipiodolate - concentrarea emulsiei
în nodulii tumorali.după Ursulescu Corina et al. Chemoembolizarea arterială
terapeutică în cancerul hepatic. Jurnalul de chirurgie. 2005; 1(4): 411-418
reproducere cu permisiunea autorilor şi editurii
256
Embolizarea arterială, utilizată pentru tratamentul CHC nerezecabil, este
recomandată datorită vascularizaţiei predominant arteriale a tumorilor (Fig. 5,6).
Agenţii embolizanţi (lipiodol, gelaspon, TachoSil) se pot administra
împreună cu chimioterapia selectivă intraarterială, mixată cu Lipiodol
(doxorubicină, cisplatinum, mitomicină), metoda fiind numită chemoembolizare.
Supravieţuirea la 2 ani după chemoembolizare este de 41%.
Metoda este indicată pentru bolnavii candidaţi la transplant, care aşteaptă un
donator şi pacienţilor non-eligibili pentru metode curative, cu funcţie hepatică
păstrată, în CHC
a multinodular, fără invazie vascularăbşi diseminare extrahepatică.
Pacienţii cu ciroză hepatică decompensată (Child B şi C), cu tromboză de
. .
venă portă sunt excluşi datorită riscului ischemiei hepatice.
257
Chirurgia minim invazivă devine tot mai utilă atât în stadializarea
preterapeutică, datorită ultrasonografiei laparoscopice, cât şi în aplicarea metodelor
curative (rezecţie hepatică laparoscopică pentru leziunile de mici dimensiuni situate
în segmentele laparoscopice), precum şi pentru aplicarea metodelor paleative.
c
a b
f
d e
Fig. 7. Carcinom hepatocelular dezvoltat pe ciroză, nerezecabil – distrucţie focală
a,b. ablaţie prin radiofrecvenţă; c. dispozitivul de radiofrecvenţă; d. termonecroză cu
vapori de apă sub presiune; e,f. ecografie intraoperatorie
258
3. HEPATOBLASTOMUL
Apare, în general, la copii sub 15 ani, dezvoltându-se din hepatoblastele
primitive. Reprezintă 1/3 din tumorile maligne hepatice la copil. Există o
predispoziţie genetică. Mult timp asimptomatice, tumorile ajung la dimensiuni mari
şi sunt însoţite de febră, valori crescute ale alfa-fetoproteinei. Tratamentul este
multimodal şi poate consta în chimioterapie neoadjuvantă, urmată de rezecţii
anatomice. Transplantul hepatic intră în discuţie în hepatoblastoamele nerezecabile,
după chimioterapie.
4. COLANGIOCARCINOMUL INTRAHEPATIC
Se dezvoltă din epiteliul canalelor biliare intrahepatice, are incidenţă în
creştere şi reprezintă 10% din tumorile maligne de origine biliară. Se descrie o
predispoziţie genetică (mutaţii ale genei supresoare tumorale p53). Ca factori
etiologici sunt implicaţi colangita sclerozantă, boala Caroli şi infestarea cu parazitul
Clonorchis sinensis. Tumorile sunt voluminoase, cu zone de necroză, cu aspect de
adenocarcinom slab diferenţiat, secretor de mucină. Diagnosticul se precizează prin
examenul imunohistochimic, prin impregnarea canaliculelor biliare cu anticorpi
policlonali specifici pentru antigenul carcinoembrionar pCEA.
Simptomatologia este nespecifică (durere, hepatomegalie, icter). Ecografia şi
tomodensitometria pun în evidenţă o masă intrahepatică omogenă hipodensă.
Tratamentul chirurgical constă în hepatectomii întinse sau transplant hepatic.
În cazurile inoperabile se poate apela la termonecroza cu radiofrecvenţă. Se încearcă
chimioterapia moleculară, combinată cu iradierea şi cu terapia fotodinamică, chiar
tratamentul cu Tamoxifen.
5. CHISTADENOCARCINOMUL BILIAR
Se dezvoltă din chistadenoame biliare sau în cadrul bolii polichistice
hepatice. Se prezintă sub formă de tumori chistice, voluminoase, cu proliferări
papilare şi conţinut mucinos. La femei, tumora are evoluţie favorabilă (markerul
tumoral CA 19-9 crescut) faţă de bărbaţi, unde prognosticul este grav.
6. SARCOAMELE HEPATICE
Sunt tumori rare (1-2% din tumorile hepatice). Sunt reprezentate de
angiosarcom, care apare la vârstnici, hemangioepiteliomul epitelioid, care apare la
femei de vârstă medie şi sarcomul nediferenţiat de tip embrionar, care apare la copii.
259
BIBLIOGRAFIE
1. Acalovschi Monica, Sporea I. Cancerul hepatocelular In Gastroenterologie şi
hepatologie. Actualităţi. Bucureşti: Ed. Medicală; 2003. p. 795-823.
2. Grigorescu M. Tumorile hepatice maligne primitive In Grigorescu M, editor.
Tratat de hepatologie, Bucureşti: Ed. Medicală; 2004. p. 778-812.
3. Gheorghe C, Gheorghe Liana. Cancerele digestive: diagnostic, supraveghere
şi tratament. Îndrumar practic. Bucureşti: Ed. Celsius; 2005, p. 90-114.
4. Popescu I, Ciurea S. Tumorile maligne primare ale ficatului In: Popescu I,
editor. Chirurgia ficatului, Vol. I. Bucuresti: Ed. Universitară „Carol
Davila”; 2004. p. 385-410.
5. Sporea I, Cijevschi-Prelipcean Cristina. Cancerul hepatic primitiv
(hepatocarcinomul) In Stanciu C, editor Ghiduri şi protocoale de practică
medicală în gastroenterologie – Cancerele digestive, Vol. I. Iaşi, Ed.
Junimea; 2007. p. 95-113.
6. Naveau S, Balian A, Perlemuter G. Hepato-gastroenterologie. Paris: Mason;
2003. p. 136-149.
7. Popescu I. Tumorile hepatice benigne şi maligne In Angelescu N. editor.
Tratat de patologie chirurgicală, Vol. 2, Bucureşti: Ed. Medicală; 2001. p.
1848-1869.
8. Jarnagin W R. Liver and portal venous system In Doherty G, Way L editors
Current Surgical Diagnosis and Treatment, editia a 12-a, New York: Lange;
2006. p. 539-572.
9. Habib N, Canelo R. Liver and Biliary Tree In Henry M, Thompson J editors.
Clinical Surgery, ediţia a 2-a, Edinburgh: Elsevier Sauders; 2005, p. 317-
339.
10. D’Angelica M, Fong Y: The liver In Townsend C, Beauchamp D, Evers M,
Mattox K. editors. Sabiston Textbook of Surgery, ediţia a 17-a, USA:
Elsevier Saunders; 2004, p. 1513-1575.
11. Schwartz S. Ficatul. In. Shires, Spencer, Daly, Fischer, Galloway, editors.
Principiile chirurgiei, Vol. 2. Ediţia a 7-a. Ed. Teora; 2005. p. 1393-1434
12. Hemming A, Gallinger S: Liver In Norton J, Bollinger R, Chang A, Lowry
S, Mulvihill S, Pass H, Thompson R. editors. Surgery - Basic Science and
Clinical Evidence, New York: Springer; 2000. p. 585-615.
260
TUMORI MALIGNE HEPATICE SECUNDARE
E. Târcoveanu, A. Vasilescu
261
hepatomegalie dură, neregulată, semne de insuficienţă hepatocelulară sau
hipertensiune portală.
Explorările paraclinice pot fi normale sau cu modificări nespecifice.
Fosfataza alcalină poate fi crescută. În stadii avansate bolnavii pot prezenta anemie
şi hipoalbuminemie. Markerii tumorali, ACE, CA 19-9 şi CA 125 pot fi crescuţi şi
pot ajuta la monitorizarea tratamentului.
Între explorările imagistice, ecografia este examenul de primă intenţie.
Aspectul ecografic clasic este de imagine izo- sau hiperecogenă, înconjurată de un
halou hipoecogen – imagine „în cocardă” (Fig. 1). Metastazele hepatice pot fi, însă,
hiper- sau hipoecogene. Ecografia Doppler şi cu substanţă de contrast arată imagine
hipodensă înaintea injectării, mai mult sau mai puţin heterogenă, iar după injectarea
contrastului metastazele rămân hipovasculare în raport cu parenchimul hepatic
adiacent; metastazele tumorilor neuroendocrine sut, în schimb, foarte vascularizate.
1. METASTAZELE HEPATICE
ALE CANCERELOR COLORECTALE
În evoluţia unui cancer colorectal pot apare metastaze hepatice în peste 50%
din cazuri, sincrone (20-30%) sau metacrone (25%) (1). Supravieţuirea medie a
pacienţilor cu metastaze hepatice netrate variază între 6 şi 10 luni (2).
Metastazarea cancerelor colorectale se produce fie pe cale limfatică, fie pe
cale sangvină portală determinând diseminări secundare hepatice în 50% cazuri,
pulmonare în 15% cazuri şi, mai rar, cerebrale sau osoase (3).
Tratamentul acestor metastaze este multimodal, opţiunile terapeutice
disponibile la ora actuală fiind rezecţia hepatică, distrucţia prin mijloace fizice
(hipertermie sau crioablaţie), chimioterapia (sistemică sau locoregională),
chemoembolizarea, radioterapia, anticorpii monoclonali (bevacizumab).
Rezecţia hepatică este astăzi singura metodă care poate prelungi în mod
semnificativ supravieţuirea la aceşti bolnavi (1). Deoarece în majoritatea centrelor
doar 10-20% din bolnavii cu metastaze hepatice colorectale beneficiau de o rezecţie
hepatică R0, s-a încercat promovarea unei atitudini chirurgicale mai agresive
(rezecţii extinse, exereze multiviscerale), obţinându-se rezultate încurajatoare la
pacienţi care până nu demult puteau primi doar chimioterapie paleativă (3). În plus,
au fost elaborate noi strategii terapeutice care au drept scop convertirea unor pacienţi
cu metastaze hepatice colorectale iniţial nerezecabile în tumori rezecabile.
Pentru a creşte supravieţuirea pe termen lung a pacienţilor cu metastaze
hepatice de origine colorectală este necesară o mai bună selecţie a pacienţilor
propuşi pentru rezecţie, creşterea rezecabilităţii tumorale combinând tehnicile
chirurgiei clasice cu alte tehnici noi de distrucţie tumorală, folosirea unor noi
protocoale chimioterapeutice şi, poate în primul rând, o abordare multidisciplinară
(3).
Hepatectomia se va adresa doar acelor pacienţi ale căror metastaze hepatice
sunt rezecabile în totalitate de la început sau după un tratament neoadjuvant.
Majoritatea autorilor consideră că trebuie efectuată rezecţia la 1 cm de tumoră sau
chiar mai mult (3). După rezecţia hepatică au fost înregistrate rate ale supravieţuirii
la 5 ani cuprinse între 21% şi 48% şi de 22% (4)- 24% (5) la 10 ani.
263
Indicaţiile rezecţiei hepatice pentru metastaze de origine colorectală au
suferit modificări în timp. Astfel, în perioada anilor '70 rezecţia hepatică era propusă
numai pentru metastazele unice, sub 8 cm diametru; vârsta avansată, prezenţa bolii
neoplazice extrahepatice şi necesitatea efectuării unei rezecţii hepatice extinse erau
contraindicaţii absolute ale tratamentului chirurgical (1).
Abia după 1990 s-a acceptat că numărul metastazelor şi localizarea acestora
(uni sau bilobară) nu reprezintă o contraindicaţie a rezecţiei hepatice, atât timp cât se
poate efectua o rezecţie R0 (1).
Rezultatele superioare înregistrate în ultimii ani se datorează dezvoltării
imagisticii preoperatorii şi intraoperatorii (care permit stabilirea cu mare precizie a
numărului, dimensiunilor şi raporturilor metastazelor cu elementele vasculo-biliare
intra si extrahepatice), progreselor chirurgiei hepatice şi ale anesteziei şi terapiei
intensive, precum şi adaptării mai riguroase a diverselor modalităţi terapeutice la
fiecare caz în parte. Estimarea prin volumetrie hepatică a parenchimului restant după
hepatectomii extinse este esenţială pentru a evita insuficienţa hepatică postoperatorie
(este necesar un parenchim restant de cel puţin 30%) (1).
Cu toată perfecţionarea mijloacele imagistice, la 15% din pacienţii cu
neoplazii colorectale, metastazele hepatice sincrone nu sunt descoperite decât prin
ecografie intraoperatorie, care poate fi efectuată prin abord clasic sau laparoscopic.
La pacienţii cărora nu li s-a efectuat ecografie intraoperatorie, dar care au fost
diagnosticaţi cu metastaze hepatice metacrone rapid postoperator (2-3 luni), există
suspiciunea că acestea au fost, de fapt, metastaze hepatice sincrone nediagnosticate
în cursul intervenţiei iniţiale, motiv pentru care unii autori consideră că metastaze cu
adevărat metacrone sunt cele diagnosticate la mai mult de 1 an după rezecţia tumorii
primare (1). Pentru acest motiv, în ultimul an noi practicăm aproape sistematic
ecografia intraoperatorie la bolnavii operaţi pentru cancer colorectal. Există situaţii
când identificarea metastazelor nu se poate realiza decât prin punerea în evidenţă a
zonelor metabolic active – PET scan (fig. 4).
Majoritatea studiilor au încercat să identifice factorii de prognostic care
influenţează supravieţuirea după rezecţia hepatică a metastazelor de origine
colorectală. Astfel, studiul multicentric realizat de Asociaţia Franceză de Chirurgie,
care însumează 1895 bolnavi, a arătat că cel mai important factor al supravieţuirii pe
termen lung este tipul rezecţiei, completă sau incompletă. Factorii de prognostic
favorabil, identificaţi de acest studiu sunt: tumora primară în stadiul A, B1 sau B2
(Astler-Coller); metastaze hepatice apărute la mai mult de 2 ani de la rezecţia
tumorii primare; mai puţin de 4 metastaze hepatice;•diametrul maxim al
metastazelor mai mic de 5 cm; ACE < 5 ng/ml;•absenţa diseminării neoplazice
extrahepatice (6).
Totuşi, supravieţuiri neaşteptate (de peste 5 ani) au fost observate şi la
bolnavi care, deşi nu întruneau aceşti factori de prognostic favorabil, au beneficiat
de rezecţia R0 a tuturor metastazelor hepatice (şi extrahepatice) (1). Stadiul şi
gradingul tumorii primare sunt foarte importante. Deşi unele studii (5,7,8) au arătat
264
că metastazele hepatice sincrone (supravieţuire mediană de 2,7 ani) au un prognostic
mai putin favorabil decât cele metacrone (supravieţuire mediană de 5,6 ani), totuşi
două studii (4,6) în care au fost analizaţi peste 1000 de pacienţi cu metastaze
hepatice de cancer colorectal au arătat că pacienţii cu metastaze sincrone rezecate au
un prognostic similar celor cu metastaze metacrone rezecate decelate în primele 12-
24 luni- după rezecţia tumorii primare.
Referitor la numărul metastazelor hepatice, majoritatea autorilor au
evidenţiat rate ale supravieţuirii semnificativ mai bune în cazul bolnavilor cu mai
puţin de 4 metastaze hepatice (6). Bolnavii cu diseminare unilobară au o
supravieţuire mai mare decât cei cu diseminare bilobară, indiferent de volumul
tumoral sau de distribuţia leziunilor (2).
Nivelul plasmatic al ACE, care se corelează cu o supravieţuire mai redusă, a
fost raportat în mod diferit de diverşi autori: peste 5 ng/mL după Jaeck (6), peste 200
ng/mL după Fong (4).
Hepatectomia trebuie recomandată la toţi pacienţii la care se poate realiza o
rezecţie fără ţesut restant (R0), în condiţii de siguranţă (6) (fig. 5 a,b).
265
rezecţia hepatică este indicată chiar din momentul diagnosticării acestora, în cazul
celor sincrone sunt încă discuţii referitoare la momentul optim al rezecţiei hepatice
(1).
Astăzi se recomandă, în cazuri selectate, rezecţia simultană a tumorii primare
şi a metastazelor hepatice (tumori primitive ale colonului drept şi metastaze hepatice
care nu impuneau o hepatectomie majoră) (fig. 5 c,d) (7,8,9,10). În cazuri selectate
şi în mâini antrenate rezecţia simultană nu creşte semnificativ mortalitatea şi
morbiditatea şi oferă rate de supravieţuire similare rezecţiei amânate, chiar şi în
cazul pacienţilor la care se practică rezecţii ale colonului stâng sau rectului şi/sau
hepatectomii majore. Pentru a realiza rezecţiile simultane în siguranţă (1) trebuie
îndeplinite o serie de condiţii:
a. o pregătire preoperatorie corectă a colonului;
b. calea de abord trebuie să fie confortabilă (pentru tumorile colonului drept se
poate efectua o incizie bisubcostală, iar pentru tumorile colonului stâng sau rect
o incizie mediană branşată, la nevoie, subcostal drept); o alternativă o constituie
realizarea rezecţiei colice/rectale pe cale laparoscopică şi utilizarea unei incizii
subcostale drepte pentru efectuarea rezecţiei hepatice;
c. efectuarea rezecţiei şi anastomozei colice/rectale anterior rezecţiei hepatice
pentru a evita edemul peretelui colonic (produs prin eventuala clampare a
pediculului hepatic), care ar crea dificultăţi în efectuarea anastomozei.
Se contraindică hepatectomia în cursul rezecţiei colorectale în urgenţă pentru
complicaţii ale tumorii primare (ocluzie, perforaţie), precum şi în cazul rezecţiilor
rectale laborioase, când se recomandă efectuarea unei rezecţii hepatice amânate.
Alte contraindicaţii ale rezectiei simultane sunt vârsta avansată, tarele asociate,
prezenţa unui parenchim hepatic patologic, numărul mare de metastaze, prezenţa
metastazelor extrahepatice asociate sau un nivel crescut al ACE (11).
Perioada de dublare a volumului tumoral variază nu doar de la o tumoră la
alta, dar şi în cazul aceleiaşi tumori (12), iar imunosupresia datorată primei
intervenţii are un efect nefavorabil asupra celulelor metastatice, stimulând
proliferarea mai rapidă a acestora (12). Este posibil ca unele metastaze hepatice
rezecabile în cursul primei intervenţii să devină nerezecabile după perioada de
supraveghere, cu atât mai mult cu cât ratele de răspuns la chimioterapia sistemică nu
depăşesc 35-50% (13), aceşti pacienţi pierzând şansa unei rezecţii hepatice iniţiale
cu viză curativă.
Posibilitatea de a depista noi metastaze în acest interval este de numai 5-
10%, iar aspectele privind creşterea tumorală şi cele legate de calitatea vieţii
pledează pentru efectuarea unei singure operaţii. De aceea, decizia terapeutică
trebuie să se bazeze exclusiv pe consideraţii legate de tehnica chirurgicală, rezecţia
simultană fiind recomandabilă ori de câte ori este posibil să se efectueze în condiţii
de siguranţă pentru pacient.
Tipul de rezecţie hepatică nu este important, dacă este completă. Rezecţia
hepatică trebuie să îndeplinească două obiective, oarecum contradictorii (1).
266
Pe de o parte, trebuie să fie suficient de largă pentru a îndepărta întreg ţesutul
tumoral cu o margine de siguranţă oncologică de cel puţin 1 cm, iar pe de altă parte
trebuie să fie cât mai „economică” posibil în privinţa parenchimului hepatic
netumoral, pentru a evita insuficienţa hepatică postoperatorie şi a permite o
eventuală hepatectomie iterativă în caz de recidivă a metastazelor hepatice.
a b
c d
Fig. 5. Aspect macroscopic (piesă de rezecţie)
a,b. Metastază hepatică de origine colorectală, metacronă – rezecţie R0;c,d.
Metastază hepatică de origine colorectală, sincronă, alături de
piesa de hemicolectomie dreaptă, pentru adenocarcinom de
colon ascendent T3N1M1hepG2;
267
Tipul de rezecţie poate fi anatomic sau non-anatomic (hepatectomie atipică
sau o hepatectomie tipică). Majoritatea autorilor (1,14) nu au înregistrat diferenţe
semnificative între rezecţiile anatomice şi cele non-anatomice, atât timp cât ele au
permis obţinerea unei margini de siguranţă de minim 1 cm. Metastazele bine
delimitate pot fi rezecate cu o margine de siguranţă mai redusă (dar nu mai mică de
1 cm), în timp ce pentru cele care prezintă noduli sateliţi este recomandabilă o limită
de siguranţă mai largă (1). În funcţie de numărul şi sediul metastazelor se pot
practica hepatectomii majore, uni- sau bisegmentectomii sau o tumorectomie ghidată
de ecografia peroperatorie. În caz de localizări multiple, uni- sau bilaterale pot fi
necesare mai multe rezecţii anatomice sau nonanatomice, cu condiţia să fie
conservat suficient parenchim funcţional. În cazul hepatectomiilor extinse impuse de
metastazele hepatice voluminoase care afectează mai mult de un hemificat sau de
metastazele hepatice multiple diseminate în ambii lobi este obligatorie estimarea
preoperatorie prin volumetrie hepatică a procentului parenchimului hepatic restant.
În cazul în care volumul parenchimului hepatic restant depăşeşte 30% din volumul
hepatic, rezecţia hepatică se poate efectua.
Până în urmă cu câţiva ani, pacienţii al căror volum rezidual nu reprezenta
mai mult de o treime din volumul hepatic beneficiau numai de tratament
chimioterapic, nefiind candidaţi pentru rezecţia hepatică. În prezent, unii dintre
aceşti pacienţi pot beneficia de rezecţie hepatică prin aplicarea unor noi strategii
terapeutice.
Manevra Pringle permite reducerea semnificativă a pierderilor sangvine
intraoperatorii.
În cazul metastazelor care invadează structurile anatomice vecine sau atunci
când metastazele hepatice sunt asociate cu recidiva locală a cancerului colorectal sau
cu metastaze extrahepatice, pentru efectuarea unei rezecţii curative este necesară o
atitudine mai agresivă: rezecţii pluriviscerale ori de câte ori obiectivul R0 poate fi
astfel atins (1). În unele situaţii, pentru obţinerea obiectivului R0 poate fi necesară
rezecţia elementelor vasculare ale pediculului hepatic, cu reconstrucţie vasculară
(autologă sau cu interpoziţie de proteze) (15).
În unele situaţii particulare se poate apela la radiologia intervenţională care
permite embolizarea portală percutanată, la noi scheme chimioterapice şi la tehnicile
de distrucţie tumorală prin hipertermie sau crioterapie (16,17,18), care permit
efectuarea unor intervenţii cu viză curativă la anumiţi pacienţi consideraţi iniţial
nerezecabili (19).
Noile strategii operatorii se adresează următoarelor situaţii (3):
1. Pacienţi cu metastază hepatică unică, voluminoasă, a cărei rezecţie ar
lăsa un volum de parenchim hepatic insuficient, la care se pot practica:
268
a) embolizarea sau ligatura ramului portal al hemificatului la nivelul căruia se
găseşte cea mai mare parte a metastazei pentru a produce hipertrofia
compensatorie a hemificatului contralateral (20), urmând ca după 3-5
săptămâni să se efectueze rezecţia hepatică;
b) chimioterapie neoadjuvantă sistemică (5-fluorouracil, acid folinic şi
Oxaliplatin) sau loco-regională în scopul diminuării masei tumorale.
2. Pacienţi cu metastaze hepatice în ambii lobi la care se pot practica:
a) hepatectomie în doi timpi (în primul timp se realizează rezecţia metastazelor
situate în parenchimul hepatic care va fi păstrat - hemificatul stâng, ulterior
embolizându-se hemificatul tumoral drept şi în al doilea timp se va efectua
hepatectomia dreaptă, după obţinerea unei hipertrofii suficiente a
hemificatului stâng) (21);
b) hepatectomie în doi timpi fără embolizare portală (22) (rezecţia cât mai
multor metastaze în primul timp, chimioterapie, urmată în timpul doi, după
obţinerea unei regenerări hepatice, de rezecţia metastazelor restante). În
cazul pacienţilor cu metastaze multiple la care este indicată, din diverse
motive, o intervenţie seriată colorectală, cu ocazia rezecţiei colorectale pot fi
abordate metastazele rezecabile printr-o hepatectomie minoră, urmând ca în
al doilea timp (cu ocazia restabilirii tranzitului intestinal) să fie rezecate
metastazele restante.
c) hepatectomia care asociază rezecţia cu distrucţia tumorală locală (rezecţia
celor mai voluminoase metastaze printr-o hemi-hepatectomie şi distrucţia
prin hipertermie a celor de dimensiuni reduse situate în hemificatul restant)
(Fig.6)(23). Limita acestei metode constă în faptul că metastazele cele mai
voluminoase trebuie să fie localizate într-un singur lob.
d) hepatectomie în unul sau doi timpi după chimioterapie neoadjuvantă (24).
269
3. Pacienţi cu metastaze hepatice recidivate după o rezecţie hepatică
anterioară la care hepatectomia iterativă pentru exereză completă a ţesutului
tumoral rămâne singura variantă de tratament cu viză curativă (25,26).
270
Pentru a extinde indicaţiile de rezecţie se poate recurge la embolizare portală,
embolizare arterială hepatică, care produce citoreducţie prin necroză tumorală
ischemică şi la rezecţie hepatică seriată.
În metastazele nerezecabile se pot folosi metode de ablaţie locală prin
alcoolizare, criodistrucţie sau radiofrecvenţă, prin abord clasic, laparoscopic sau
percutan. Datorită evoluţiei relativ lente a metastazelor hepatice neuroendocrine s-a
încercat chiar transplantul hepatic, în condiţiile în care tumora primară este
rezecabilă.
În ficat se pot dezvolta metastaze de la cancere non-colorectale şi non-
neuroendocrine:
cancere genito-urinare (ovarian, testicular, renal);
cancere mamare;
cancere digestive non-colorectale (gastric, pancreatic, intestin subţire);
cancere non-colorectale şi non-neuroendocrine (tiroidiene non-medulare,
suprarenaliene);
melanoame maligne şi sarcoame.
Aceste metastaze au un prognostic mai nefavorabil decât cele provenite de la
un cancer colorectal sau neuroendocrin. Şi în această categorie rezecţia metastazelor
tip R0, la pacienţii la care tumora primară este extirpată, are cele mai bune rezultate,
dar este rareori practicată. În aceste situaţii supravieţuirea la 5 ani variază între 20 şi
40%. Un prognostic mai bun îl au pacienţii cu metastaze metacrone, la care timpul
scurs de la rezecţia tumorii primare este mai îndelungat. Hepatectomia paleativă de
reducere poate fi indicată în unele cazuri pentru a ameliora simptomatologia sau
premergător terapiei adjuvante. Metodele de distrucţie focală nu au rezultate
încurajatoare deşi, uneori, reprezintă singura indicaţie. Transplantul hepatic este
considerat nejustificat.
3.1. Hipertermia
Distrucţia prin hipertermie a metastazelor hepatice reprezintă o alternativă
terapeutică la bolnavii ce nu beneficiază de rezecţia hepatică; procedurile de
termonecroză (radiofrecvenţa, microundele, laserul, vaporii de apă) se pot efectua
percutanat, prin laparotomie sau prin abord laparoscopic (fig. 6.) (27, 28). Pentru a
271
produce necroză tumorală completă este necesară o temperatură de peste 60°C în
întreaga leziune pentru cel puţin 30 secunde (2).
Radiofrecvenţa
Termonecroza prin radiofrecvenţă (RFA – Radio-Frequency Ablation) este
procedeul cel mai utilizat în practică în tratamentul metastazelor hepatice
nerezecabile (3). Procedeul a fost descris prima dată în 1993 de Rossi. RFA
foloseşte curenţi alternativi de înaltă frecvenţă (200-1200 MHz) care produc agitaţie
ionică, căldură de frecare şi necroză de coagulare care se întinde dincolo de acul
electrod transmiţător producând o distrugere aproape sferică în jurul acestuia.
Răcirea interioară a acului electrod cu ser fiziologic previne carbonizarea ţesutului
adiacent şi produce o arie mai largă de necroză tumorală. Injectarea salină
peritumorală, folosirea electrozilor cu ace expandabile şi manevra Pringle sunt alte
metode de creştere a eficienţei distrucţiei prin hipertermie. Pentru necroza tumorală
este necesar o temperatură optimă de 80-100°C.
Indicaţiile pentru RFA sunt maxim 5 metastaze, fiecare de până la 5 cm în
diametru şi fără alte diseminări secundare extrahepatice. Leziunea ideală pentru
RFA nu măsoară mai mult de 3 cm în diametru şi nu este localizată lângă capsula
hepatică, vena cavă inferioară sau pediculul portal. Leziunile situate în apropierea
diafragmei, capsulei hepatice, veziculei biliare şi vaselor mari constituie
contraindicaţii relative deoarece există riscul ca aceşti bolnavi să prezinte o
accentuare a durerilor şi o creştere a ratei complicaţiilor datorită leziunilor termice a
organelor adiacente.
Contraindicaţiile absolute ale tratamentului prin radiofrecvenţă includ
tumorile foarte mari, ciroza de clasă Child C (hiperbilirubinemie, hipoalbuminemie,
ascită necontrolată şi encefalopatie severă), infecţie activă şi insuficienţă renală.
Factorii de coagulare (numărul de trombocite, timpul de protrombină şi timpul de
tromboplastină parţial activată) trebuie corectaţi înaintea oricărei intervenţii.
RFA poate fi aplicată prin abord percutan, laparoscopic sau clasic.
RFA prin abord percutan se poate efectua cu anestezie locală sub control
ecografic sau tomodensitometric.
Pentru controlul eficienţei termonecrozei, atât în abordul clasic cât şi în cel
laparoscopic, se utilizează ecografia intraoperatorie. Ecografic, necroza se
caracterizează printr-o sferă hiperecogenă extinsă în afara acului cu generarea de
microbule în timp ce ţesutul este încălzit.
O singură aplicaţie durează în jur de 10 de minute, fiind necesare mai multe
aplicaţii pentru distrugerea totală a metastazelor de dimensiuni mari. Există două
metode de repoziţionare a electrozilor, fie prin extragerea electrodului în aceeaşi
direcţie înainte de reaplicarea de energie (necroza fiind în acest caz cilindrică), fie
prin extragerea acului electrod şi reinserţia lui.
Pentru tumorile situate la mai puţin de 1 cm de placa hilară, procedeul este
riscant deoarece ductele biliare mari nu tolerează hipertermia, putând rezulta fistule
sau stenoze biliare tardive.
272
Cantitatea de energie necesară pentru ablaţia metastazelor este superioară
celei utilizate în cazul carcinoamelor hepatocelulare, întrucât acestea sunt lipsite de
capsulă, tind să infiltreze ţesuturile şi sunt bine vascularizate, fapt care favorizează
disiparea căldurii, limitând încălzirea corespunzătoare a tumorii (1).
Într-un studiu efectuat pe 1931 de pacienţi cu ablaţie prin radiofrecvenţă, rata
complicaţiilor a fost de 7%, iar mortalitatea de 0,5 % (29). Datorită riscului de
dezvoltare a unui abces hepatic la nivelul leziunii distruse prin hipertermie, ablaţia
termică nu este recomandată în cazul anastomozelor bilio-digestive sau al rezecţiilor
intestinale simultane (30).
Principalele complicaţii ale acestei metode sunt: hemoragia, infecţia,
insuficienţa hepatică (pacienţi cu rezervă funcţională hepatică redusă şi metastaze
voluminoase), hemobilia, hemotorax-ul, leziuni diafragmatice şi colecistita acută.
Distrucţia prin hipertermie se poate asocia cu hepatectomia în cazul
pacienţilor la care rezecţia tuturor metastazelor hepatice ar lăsa un volum de
parenchim hepatic insuficient sau atunci când unele metastaze nu pot fi rezecate
datorită localizării lor în vecinătatea unor elemente vasculare importante. În prima
situatie, tumorile cele mai voluminoase sau grupate într-un hemificat sunt rezecate,
iar cele de dimensiuni mai reduse, situate în ficatul restant sunt distruse prin
hipertermie. În acest fel, rezecabilitatea metastazelor hepatice multiple creşte. Ca şi
în cazul rezecţiilor hepatice singulare se menţine regula păstrării unui parenchim
hepatic restant suficient.
Urmărirea postprocedură se face prin ecografie, explorare TC şi dozarea
markerilor tumorali. Nivelurile de ACE şi alfa-fetoproteină scad la 4-8 săptămâni de
la termonecroză. Ideal TC trebuie efectuat după 6, 12, 18 şi 24 de luni. Nu este
definită o metodă optimă de evaluare imagistică a RFA. Prezenţa tumorii reziduale
este vizualizată la TC cu substanţă de contrast şi IRM. Metastazele cancerului colo-
rectal sunt hipovasculare, ceea ce face dificilă evaluarea postprocedură a necrozei
tumorale. De aceea, este util de a compara imaginile preprocedurale cu cele obţinute
postprocedură. Se poate observa o intensificare a ţesutului peritumoral ca urmare a
reacţiei inflamatorii produsă de agresiunea termică. Trebuie măsurată zona de
necroză (zona de absenţă a contrastului) extinsă dincolo de marginile iniţiale ale
tumorii. Dacă se descoperă o porţiune de tumoră netratată, procedura poate fi reluată
percutan.
Recidiva se defineşte prin creşterea leziunii la scanările repetate sau
evidenţierea de noi arii de intensificare a contrastului. Rata recidivei variază în
funcţie de tipul tumorii şi de timpul de urmărire postoperator. Rolul tomografiei cu
emisie de pozitroni (PET) în evidenţierea tumorii reziduale şi a recidivelor este
promiţător. Rata recidivelor după metastazele hepatice este mai mare decât în cazul
tumorilor primitive hepatice, fiind dificil de apreciat prin lipsa controalelor
specifice, a timpului scurt de urmărire şi includerea în studii de pacienţi heterogeni.
În cazul apariţiei recidivei hepatice procedura se poate repeta.
273
Alte metode de hipertermie se folosesc şi pentru metastaze peste 6 cm sau
mai mari, dacă acestea nu depăşesc 50% din volumul întregului ficat (31, 32).
Distrucţia tumorală cu microunde
Microundele sunt unde electromagnetice, cu frecvenţe cuprinse între 300
Mhz şi 300 GHz. Introdusă într-un câmp magnetic, o moleculă polară (apa) se
orientează către cei doi poli. Modificând polaritatea câmpului rezultă o mişcare
complexă la o viteza mare a moleculelor, care generează căldură prin frecare. Când
electrodul este introdus într-un ţesut, el emite microunde care pătrund câţiva
centimetri în acel ţesut, căldura dielectrică determinând coagularea ţesuturilor.
Procesul de termonecroză determină apariţia de mici bule de gaz, vizibile ecografic.
Percutan sau intraoperator, prin chirurgie deschisă sau laparoscopică, metoda poate
fi folosită la termonecroza unor tumori până la 2 cm. Crescând numărul de aplicaţii,
metoda poate fi indicată şi la tumori mai mari. Frecvenţa complicaţiilor (colecţii
biliare, hemoragie, leziuni ale organelor vecine) poate ajunge până la 20%. Ascita
sau hidrotoraxul induse artificial împiedică eventualele leziuni diafragmatice sau
pulmonare.
Distrucţia tumorală cu laser
Laserul Neodymium Ytrium-Aluminium-Garnet (Nd-YAG) utilizat la putere
foarte mică poate determina leziuni elipsoide intrahepatice la aplicarea unei puteri
de 5 W pentru 20 minute. Ecografia este folosită pentru ghidarea fibrelor optice, iar
IRM evaluează rezultatele distrucţiei prin hipertermie. Rata complicaţiilor este sub
3%, iar controlul local al creşterii tumorale, la 6 luni, variază între 75% la tumori
sub 2 cm şi 45% la tumori peste 2 cm.
Termonecroza cu vapori de apă sub presiune
O alternativă la radiofrecvenţă o constituie termonecroza cu vapori de apă
(TVA) sub presiune (fig. 8), metodă promovată de CERMA (Franţa). Aparatul creat
de CERMA este un dispozitiv medical de termoablaţie (definit conform Legii 93/42
a Comunităţii Economice Europene), format din două părţi distincte:
1. unitatea centrală - o pompă ce permite eliberarea produsului activ, apa
distilată sterilă sub formă de impulsuri, o unitate de control care cuprinde unitatea de
comandă electronică şi unitatea de injectare a apei;
2. un sistem care transmite produsul activ în centrul tumorii, alcătuit dintr-o
unitate de transport a apei şi o unitate de încălzire. Acele se sterilizează şi pot fi
utilizate de mai multe ori.
Dispozitivul funcţionează cu aer comprimat şi permite aportul în zona de
tratat a unor microvolume de apă (0,08 ml) în stare de vapori, sub forma unui impuls
la fiecare 2 secunde. Cu cât volumul de apă injectat este mai mare, cu atât zona de
necroză este mai mare.
Această metodă a fost aplicată de Clinica I Chirurgie „I. Tănăsescu – Vl.
Buţureanu”, Sp. Universitar „Sf. Spiridon” Iaşi pe un lot de 52 de pacienţi cu
metastaze hepatice nerezecabile cu punct de plecare: colorectal (34 cazuri), stomac
(5), pancreas (5), sân (4), uter (3), rinofaringe (1 caz).
274
Tratamentul paleativ aplicat acestor cazuri a fost TVA sub presiune (65) la
care, în unele cazuri, s-a adăugat o rezecţie atipică, fie de reducere a masei tumorale,
fie biopsică (pentru materialul biologic de studiat).
În 7 cazuri termonecroza a fost repetată în contextul reluării de evoluţie şi a
dezvoltării altor noi metastaze, urmărirea imagistică a pacienţilor postoperator
realizându-se prin ecografie şi TC (fig. 9).
a b
c d
3.2. Crioterapia
O altă metodă de distrucţie tumorală este crioablaţia care distruge ţesutul
prin îngheţare, prin sonde prin care circulă criogen. Izolând sonda şi ajustând
debitul, răcirea este limitată la extremitatea sondei. Moartea celulară se produce prin
îngheţare directă, denaturarea proteinelor celulare, ruptura membranei celulare,
deshidratare celulară şi hipoxie ischemiantă. Crioablaţia produce o ablaţie largă ca
toate tehnicile de ablaţie prin hipertermie şi necesită anestezie generală şi
laparotomie pentru plasarea sondelor. Fezabilitatea abordului percutan a fost
demonstrată fără existenţa unor complicaţii semnificative. Mărimea sondelor
variază, fiind de până la 10 mm în diametru, iar abordul prin chirurgie deschisă este
cel mai folosit. Ca şi la celelalte tipuri de ablaţie tumorală, ecografia este metoda
imagistică cea mai folosită în plasarea sondelor şi monitorizarea procedurii. Mingea
de gheaţă produsă de crioablaţie apare ca o zonă hiperecogenă cu con de umbră
posterior. În ciuda diferenţelor, indicaţiile, contraindicaţiile şi criteriile de selecţie a
pacienţilor sunt aceleaşi cu ale tehnicii de RF, cu excepţia faptului că pacienţii
trebuie să suporte anestezia şi laparotomia.
Factorii prognostici favorabili la pacienţi cu metastaze hepatice ale unui
276
cancer colo-rectal sunt: valori scăzute al ACE, dimensiuni mici ale metastazelor,
tumoră primară bine diferenţiată (1).
Rata complicaţiilor crioablaţiei este mai mare decât în tehnica de RF
deoarece crioablaţia nu se limitează numai la nivelul tumorii. După unele studii,
pneumonia este singura complicaţie care poate apare în faza de dezgheţare a tumorii.
Altă complicaţie raportată în literatură este hemoragie prin fisură hepatică.
Crioablaţia utilizează temperaturi joase pentru a antrena distrugerea celulară.
Se recomandă la bolnavi cu stare generală bună, în situaţia în care tumora primară
este ridicată şi nu există alte metastaze extrahepatice. Majoritatea autorilor tratează
maxim 4 leziuni într-o singură şedinţă (9). Crioablaţia se poate însoţi de unele
complicaţii: febră peste 39ºC, creşterea transaminazelor, scăderea numărului
trombocitelor, tulburări renale cu mioglobinemie, fistule biliare şi, uneori, fenomene
de crioşoc care pot duce la deces.
3.4. Chemoembolizarea
Faţă de terapiile de ablaţie tumorală imagistic-ghidate descrise,
chemoembolizarea este singura metodă în care agentul terapeutic ajunge în tumoră
printr-un cateter poziţionat în artera hepatică. Eliberarea de agent terapeutic direct în
tumoră via artera hepatică realizează concentraţii citostatice mai mari în tumoră faţă
de administrarea pe cale sistemică. Procedura este monitorizată fluoroscopic pentru
277
a ne asigura că agentul a ajuns până în tumoră. La câteva săptămâni după tratament,
ficatul îşi reia funcţiile normale, iar parametrii de laborator revin la normal.
Chemoembolizarea are beneficiul că expune întreg ficatul la agentul terapeutic, dar
nu este la fel de eficientă în distrugerea individuală a unei tumori ca celelalte tehnici
descrise anterior.
Contraindicaţiile chemobolizării includ: disfuncţie hepatică semnificativă
(bilirubina < 2 mg/dl), encefalopatie, insuficienţă renală, tumori care cuprind mai
mult de 50% din ficat şi sepsis.
În cazul existenţei diseminărilor secundare extrahepatice sau a tumorilor
intrahepatice extinse este indicată chimioterapia sistemică. Chemoembolizarea este
preferată atunci când există recidive extinse intrahepatice.
BIBLIOGRAFIE
1. Popescu I, Ionescu M, Alexandrescu S, Ciurea S et al. Tratamentul
chirurgical al metastazelor hepatice ale cancerului colo-rectal. Chirurgia
2006; 101(1): 13-24.
2. Popescu I, Tulbure D, Ionescu M, Ciurea S, Braşoveanu V, Pietrăreanu D,
Boeţi P, Hrehoret D, Boros M. Rezecţiile hepatice: indicaţii, tehnică,
rezultate - analiza unei experiente clinice de 445 de cazuri. Chirurgia 2003;
98: 17
3. Weber J C , Bachrllier Ph, Jaeck D. Opţiuni terapeutice în tratamentul
metastazelor hepatice ale cancerelor colorectale In: Popescu I, editor.
Chirurgia ficatului, Vol. I. Bucuresti: Ed. Universitară „Carol Davila” 2004,
411-431
4. Fong Y, Fortner J, Sun R L, Brennan M F, Blumgart L H. Clinical score for
predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer:
analysis of 1001 consecutive cases. Ann. Surg. 1999; 230: 309
5. Scheele J, Stang R, Altendorf-Hofmann A, Paul M. Resection of colorectal
liver metastases. World J. Surg 1995; 19: 59.
6. Nordlinnger B, Jaeck D. Traitement des metastases hepatiques des cancers
colorectaux. Springer-Verlag Paris 1992, 93-111, 161-179
7. Sugawara Y, Yamamoto J, Yamasaki S, Shimada K, Kosuge T, Makuuchi
M. Estimating the prognosis of hepatic resection in patients with metastatic
liver tumors from colorectal cancer with special concern for the timing of
hepatectomy. Surgery 2001; 129: 408.
8. Weber J C, Bachellier P, Oussoultzoglu E, Jaeck D. Simultaneous resection
of colorectal primary tumour and synchronous liver metastases. Br. J. Surg.,
2003, 90:956.
9. Minagawa M, Makuuchi M, Torzilli G, Takayama T, Kawasaki S, Kosuge T,
Yamamoto J, Imamura H. Extension of the frontiers of surgical indications în
the treatment of liver metastases from colorectal cancer: long-term results.
Ann. Surg 2000; 231: 487.
278
10. Jaeck D, Bachellier P, Weber J C, Boudjema K, Mustun A, Paris F, Schaal J
C, Wolf P. Stratégie chirurgicale dans le traitement des métastases
hépatiques synchrones des cancers colorectaux. Analyse d'une série de 59
malades opérés. Chirurgie 1999; 124: 258.
11. De Santibanes E, Lassalle F B, McCormack L, Pekolj J, Quintana G O,
Vaccaro C, Benati M. Simultaneous colorectal and hepatic resections for
colorectal cancer: postoperative and longterm outcomes. J. Am. Coll. Surg.
2002; 195: 196.
12. Purkiss S F, Williams N S. Growth rate and percentage hepatic replacement
of colorectal liver metastases. Br. J. Surg.1993; 80: 1036
13. Elias D. Répercussion de l'acte chirurgical sur la croissance des tumeurs.
Ann. Chir 1990; 44: 699
14. Kokudo N, Tada K, Seki M et al. Anatomical major resection versus
nonanatomical limited resection for liver metastases from colorectal
carcinoma. Am. J. Surg., 2001, 181:153.
15. Popescu I. Rezectia hepatică In: Popescu I, editor. Chirurgia ficatului, Vol.
II. București: Ed. Universitară „Carol Davila”, 2004, 537-656.
16. Elias D, Debaere T, Muttillo I, Cavalcanti A, Coyle C, Roche A.
Intraoperative use of radio-frequency treatment allows an increase în the rate
of curative liver resection. J. Surg. Oncol. 1998; 67: 190
17. Adam R, Akpinar E, Johann M, Kustlinger F, Majno P, Bismuth H. Place of
cryosurgery în the treatment of malignant liver tumors. Ann. Surg 1997; 225:
39.
18. Ruers T J, Joosten J, Jager G J, Wobbes T. Long-term results of treating
hepatic colorectal metastases with cryosurgery. Br. J. Surg. 2001; 88: 844.
19. Jaeck D, Bachellier P, Weber J C, Oussoultzoglou E, Greget M. Progrès dans
la chirurgie d'exérèse des métastases hépatiques des cancers colorectaux.
Bull. Acad. Nat. Med. 2003; 187: 863
20. Popescu I, Ionescu M., Sârbu-Boeţi P, Ciurea S, Braşoveanu V, Mihalcea A,
Pană M. Rezectie hepatică seriată: ligatură de venă portă cu rezecţie
consecutivă. Chirurgia, 2002, 97:459.
21. Jaeck D, Bachellier P, Nakano H, Oussoultzoglou E, Weber J C, Wollf P,
Greget M. One or two-stage hepatectomy combined with portal vein
embolization for initially nonresectable colorectal liver metastases. Am. J.
Surg. 2003; 185: 221.
22. Adam R, Laurent A, Azoulay D, Castaing D, Bismuth H. Two-stage
hepatectomy: A planned strategy to treat irresectable liver tumors. Ann. Surg.
2000; 232: 777.
23. Elias D. Radiofréquence: Avis de tempête sur la chirurgie hépatique. Ann.
Chir 2000; 125: 815.
279
24. Bismuth H, Adam R, Levi F, Farabos C, Waechter F, Castaing D, Majno P,
Engerran L. Resection of nonresectable liver metastases from colorectal
cancer after neoadjuvant chemotherapy. Ann. Surg. 1996; 224: 509.
25. Popescu I, Ciurea S, Braşoveanu V, Pietrăreanu D, Tulbure D, Georgescu S,
Stănescu D, Herlea V. Rezectiile hepatice iterative. Chirurgia 1998; 93: 87.
26. Muratore A, Polastri R, Bouzari H, Vergara V, Ferrero A, Capussotti L.
Repeat hepatectomy for colorectal liver metastases: A worthwhile operation?
J. Surg. Oncol. 2001; 76: 127.
27. Popescu I, Sîrbu-Boeţi M P, Tomulescu V, Ciurea S, Boros M, Hrehoret D,
Jemna C. Terapia tumorilor hepatice maligne cu microunde si unde de
radiofrecventã. Chirurgia, 2005, 100:111
28. Târcoveanu E., Zugun Fl, Mehier H, Lupaşcu C, Epure O, Vasilescu A,
Moldovanu R.Metode paliative de tratament al tumorilor hepatice maligne
prin hipertermie. Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat., Iaşi 2005; 109(3): 516-527
29. Mulier S, Mulier P, Ni Y, Miao Y, Dupas B, Marchal G, De W I, Michel L.
Complications of radiofrequency coagulation of liver tumours. Br. J. Surg.
2002; 89: 1206
30. Evrard S, Becouarn Y, Fonck M, Brunet R, Mathoulin-Pelissier S, Picot V.
Surgical treatment of liver metastases by radiofrequency ablation, resection,
or în combination. Eur. J. Surg. Oncol.2004; 30: 399.
31. Ellis L M, Curley S A, Tanabe K K. Radiofrequency ablation for cancer.
Current indications, techniques and outcomes. Springer 2004, 31-46
32. Garcea G, Lloyd T D, Aylott C, Maddern G, Berry D P. The emergent role
of focal liver ablation techniques în the treatment of primary and secondary
liver tumours. Eur. J. Cancer 2003; 39: 2150.
280
TUMORI MALIGNE DE VECINĂTATE
CARE POT IMPUNE REZECŢII HEPATICE (I)
E. Târcoveanu, A. Vasilescu
281
O altă formă este cea vegetantă, polipoidă, sesilă sau pediculată, sângerândă,
dar care se întâlneşte mult mai rar (10-15%). În evoluţie, tumora produce un exsudat
mucinos, umple lumenul şi se poate suprainfecta dând naştere unei colecistite acute.
Microscopic, cea mai frecventă formă de carcinom de VB este adeno-
carcinomul (80%). Forme mai rare sunt: carcinomul anaplazic cu celule mici,
adenoacantoame, carcinoide, melanoame maligne, sarcoame, limfoame.
CVB este foarte agresiv; 80% din bolnavi au invazie hepatică şi 1/3 prezintă
metastaze limfonodulare sau în alte organe. Extensia tumorii este locală, limfatică,
vasculară, peritoneală, intraductală şi pe tecile nervoase.
Invazia de vecinătate se face în patul vezicular şi în parenchimul hepatic
adiacent (nu reprezintă metastază hepatică), ligamentul hepato-duodenal, duodenul,
colonul sau stomacul.
Invazia limfatică este importantă, pivotul diseminării reprezentându-l
limfonodulul cistic, apoi sunt invadaţi limfonodululii pericoledocieni, ai hilului
hepatic, celiaci, periduodenali, periportali, peripancreatici, mezenterici superiori şi
interaortico-cavi (1). În aceste condiţii, se consideră că, în majoritatea cazurilor,
colecistectomia cu limfadenectomie şi rezecţie hepatică regională constituie operaţia
de elecţie în tratamentul chirurgical al cancerului vezicular.
Invazia pe cale venoasă nu este clar descrisă; în afara conexiunilor venoase
colecisto-hepatice din patul vezicular, care ar explica formarea nodulilor sateliţi;
venele colecistului pătrund în ţesutul hepatic la nivelul lobului pătrat sau se
conectează cu reţeaua venoasă capilară a venelor suprahepatice, fapt care ar explica
raritatea relativă a metastazelor hepatice adevărate (la distanţă de patul vezicular).
Venele colecistului au anastomoze şi cu venele peritoneale, prin care s-ar
realiza metastazele hepatice sau în alte organe.
Extensia cancerului de veziculă biliară pe cale ductală este rară, constituind o
caracteristică a carcinoamelor papilare. S-a constatat însă că ruptura veziculei
biliare, pierderea de bilă în peritoneu sau de fragmente mici de perete vezicular
tumoral, ca şi extracţia neprotejată de endo-bag constituie surse sigure de
însămânţare tumorală peritoneală şi parietală (5).
Dintre multiplele scheme propuse pentru stadializarea CVB, clasificarea
UICC/AJCC din 2002 este cea mai actuală (tab. III) (6).
Simptomatologia CVB este diferită în funcţie de dezvoltarea pe un colecist
litiazic sau alitiazic.
282
TABELUL I
Stadializarea TNM a CVB – UICC/AJCC 2002 (6)
T N M
Stadiul
(tumora) (limfonoduli) (metastaze)
0 Tis (carcinom in situ) N0 M0
T1a (invazie mucoasă) T1b
IA N0 M0
(invazie musculoasă)
T2 (invazie transmurală până
IB N0 M0
la seroasă)
T3 (invazie minimă hepatică
IIA N0 M0
sau de cale biliară)
II B T1-T3 N1 M0
T4 (invazie ficat peste 2 cm M0
III N0-1
sau organele vecine)
IV T1-4 N0-1 M1
283
Icterul mecanic poate fi determinat de extensia tumorii la calea biliară
principală (CBP) sau prin litiază coledociană, de aceea este obligatorie explorarea
colangiografică intraoperatorie a CBP, mai ales când CVB se asociază cu litiaza.
În cadrul explorărilor paraclinice, examenul de laborator nu oferă date
specifice pentru CVB. Prezenţa anemiei, accelerarea VSH, leucocitoza, bilirubina şi
fosfataza alcalină crescute în caz de icter mecanic sunt inconstante. Dintre markerii
tumorali, dozarea ACE şi a CA 19-9 pot ridica, în context clinic, suspiciunea de
CVB.
Dintre explorările imagistice, ecografia are o acurateţe diagnostică de 75-
90%. Discontinuitatea mucoasei veziculare, hipertransparenţa submucoasei,
îngroşarea peretelui vezicular sau formaţiunile polipoide evidenţiate la examenul
ecografic atrag atenţia asupra diagnosticului (fig. 1).
În stadiile avansate, ecografia constată adenopatii, invazia hepatică sau
metastaze hepatice.
Tomodensitometria în stadiile incipiente nu depăşeşte ca acurateţe ecografia,
însă este utilă şi obligatorie pentru a aprecia extensia tumorală, metastazele
limfonodulare şi metastazele la distanţă (fig. 2).
a b
285
polipii care depăşesc 2 cm în diametru, riscul de malignizare fiind crescut,
colecistectomia laparoscopică este teoretic contraindicată, fiind preferat abordul
clasic. Colecistectomia profilactică este indicată şi în anomalii de joncţiune
pancreatico-biliară cu reflux dovedit în căile biliare (4).
În chirurgia laparoscopică există situaţii în care CVB este descoperit
microscopic pe piesa de rezecţie (fig. 3). Dacă tumora nu depăşeşte stratul muscular,
unii autori sunt de părere că simpla colecistectomie este suficientă.
a b
c d
286
Dacă tumora infiltrează peretele, se impune ca în termen de 2 săptămâni să
se practice o intervenţie curativă, rezecţia patului vezicular, limfadenectomie şi
excizia traiectelor de trocar. Probleme pot să apară dacă intraoperator se produce
efracţia veziculei biliare, care permite însămânţarea peritoneală a celulelor
neoplazice sau, în caz de extragere neprotejată a veziculei; însămânţarea neoplazică
la nivelul orificiilor de trocar poate fi favorizată şi de exsuflarea pneumo-
peritoneului. Chiar în stadiul I, dacă tumora este localizată la nivelul regiunii
infundibulo-cistice, este obligatoriu ca piesa să aibă margini de rezecţie negative.
Tratamentul chirurgical este contraindicat în prezenţa metastazelor la
distanţă, carcinomatozei peritoneale, invaziei tumorale a trunchiului celiac, arterei
mezenterice superioare, venei cave sau aortei.
Invazia tumorală a arterei hepatice proprii sau a venei porte nu mai constituie
actualmente un criteriu de nerezecabilitate (1).
Tratamentul chirurgical al cancerului de veziculă biliară se face în funcţie de
stadiul tumorii.
În stadiile 0 şi IA colecistectomia este suficientă pentru cazurile în care
cancerul nu depăşeşte mucoasa. Colecistectomia laparoscopică poate rămâne
singurul tratament dacă tumora este localizată strict la mucoasă şi musculoasă, în
condiţiile în care în timpul intervenţiei vezicula biliară nu s-a rupt şi a fost extrasă în
endobag.
Chiar în aceste situaţii, trebuie să avem siguranţa unor margini negative ale
piesei de colecistectomie, mai ales în localizările infundibulo-cistice (ganglionul
Mascagni nu trebuie să fie invadat). În caz contrar, se impune reintervenţia pe cale
clasică pentru realizarea unei operaţii oncologice (rezecţia patului vezicular,
limfadenectomie şi excizia orificiilor de trocar). Orice suspiciune pre- sau
intraoperatorie de malignitate impune efectuarea intervenţiei pe cale clasică
respectând măsurile de prevenire a diseminării tumorale şi efectuarea examenului
histopatologic extemporaneu.
Supravieţuirea bolnavilor în stadiul 0 şi IA este de 100% la 5 ani (1).
Pentru carcinoamele în stadiile IB şi II se recomandă colecistectomie
radicală cu limfadenectomie la nivelul pediculului hepatic şi retroduodeno-
pancreatic, însoţite de rezecţia segmentelor IVb şi V, care ar asigura o supravieţuire
la 5 ani de 50-60%.
Şi în aceste stadii tumora poate fi o descoperire histopatologică
postoperatorie. În această situaţie, colecistectomia efectuată în plan subseros poate
lăsa ţesut neoplazic restant în patul hepatic al colecistului.
În privinţa hepatectomiei asociate iniţial, pentru tumorile aflate în acest
stadiu, se considera că rezecţia patulului vezicular pe o profunzime de 2 cm (“wedge
resection”), ar fi suficientă pentru siguranţa oncologică (7). Ulterior, s-a recomandat
rezecţia segmentului IVb şi V, şi chiar a lobului caudat (1).
287
În cazul localizărilor infundibulo-cistice este necesară asocierea rezecţiei de
CBP, cu refacerea continuităţii biliare prin anastomoză hepatico-jejunală.
Este obligatorie asocierea limfadenectomiei regionale (limfonodulii cistic,
pedicul hepatic, celiaci, pancreaticoduodenali superiori şi retroduodenopancreatici,
interaorticocavi şi mezenterici superiori). Pentru a realiza o limfadenectomie
completă s-a recurs chiar la duodeno-pancreatectomie cefalică asociată. Invazia
limfonodulară constituie un factor de prognostic important. Astfel, invazia
limfonodulilor din ligamentul hepato-duodenal, pancreatico-duodenali superiori şi
artera hepatică comună scade supravieţuirea la 5 ani la 28%.
În stadiul III se recomandă colecistectomie extinsă radicală (colecistectomie
în bloc cu rezecţia segmentelor IVb şi V) şi limfadenectomie regională, la care se
asociază rezecţie de cale biliară principală, duodenopancreatectomie cefalică sau
exereze complexe. Uneori, invazia hepatică impune hepatectomia dreaptă extinsă la
segmentul IVb. Rezecţia CBP se impune în caz de invazie certă a acesteia, deşi
mulţi chirurgi o practică de rutină pentru a facilita limfadenectomia.
Duodenopancreatectomia cefalică trebuie luată în considerare în caz de
invazie duodenală şi pentru facilitarea evidării limfonodulare. Asocierea
hepatectomiei cu duodenopancreatectomia cefalică se însoţeşte de o morbiditate
specifică şi de o mortalitate care a scăzut la 5%.
Tratamentul chirurgical în stadiul IV este un tratament paleativ care se
adresează complicaţiilor.
Reducerea icterului prin aplicarea de stenturi plasate transtumoral
endoscopic, transparietohepatic sau chirurgical, când este posibil, prin derivaţii
hepatico- sau colangiojejunale. În cazul stenozelor digestive se pot practica diverse
tipuri de derivaţii.
Beneficiul operaţiei trebuie să ia în discuţie supravieţuirea, mortalitatea şi
calitatea vieţii, fără a mai lua în calcul costul actului medical.
Asocierea chimioterapiei (5FU, mitomicină, cisplatină, adriamicină,
leucovorin, gemcitabină) după rezecţia chirurgicală pare să îmbunătăţească
rezultatele supravieţuirii la distanţă (8, 9).
Chimioterapia regională pe calea arterei hepatice oferă rezultate
încurajatoare. S-a încercat şi radioterapia adjuvantă intraoperatorie sau sub forma
radioterapiei externe, cu unele rezultate favorabile. Rezultatele tratamentului
adjuvant nu îmbunătăţesc substanţial supravieţuirea la distanţă. Tratamentul paleativ
se adresează stadiilor avansate (10).
288
BIBLIOGRAFIE
1. Ionescu M.: Cancerul veziculei biliare In: Popescu I, editor. Chirurgia
ficatului, Vol. I. Bucuresti: Ed. Universitară „Carol Davila”; 2004. p. 473-
492
2. Vasile D, Palade R, Tomescu M, Roman H, Ilco Al, Sajin M, Miloşescu A:
Carcinomul inaparent al veziculei biliare. Chirurgia 2004; 99(2): 163-169.
3. Darabos N, Stare R: Gallbladder carcinoma – laparoscopic versus open
cholecystectomy. Surg Endosc 2004, 18: 144-147.
4. Târcoveanu E., Niculescu D., Lupaşcu C., Felicia Crumpei, Moldovanu R.,
Vlad N., Ferariu D., Carcinomul de veziculă biliară în era chirurgiei
laparoscopice. Chişinău. Arta Medica; 2006; 20(6): 3-7.
5. Holme JB, Mortensen FV: A powder-free surgical glove bag for retraction of
the gallbladder during laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc
Percutan Tech. 2005 Aug;15(4): 209-211.
6. Gouillat C: Cancer sur piece de cholecystectomie. Jurnalul de chirurgie
2005; 1 (3): 340-342.
7. Ruckert JC, Ruckert RI, Gellert K et al: Surgery for carcinoma of the
gallbladder. Hepatogastroenterology 1996, 43: 527-533.
8. Bode MK, Perala J, Makela JT, Leinonen S: Intra-arterial chemotherapy
with mitomycin C in gallbladder cancer: a follow-up study. J Surg Oncol.
2005; 91(2): 102-106.
9. Thongprasert S, Napapan S, Charoentum C, Moonprakan S: Phase II study
of gemcitabine and cisplatin as first-line chemotherapy in inoperable biliary
tract carcinoma. Ann Oncol. 2005;16(2): 279-281.
10. Kamisawa T, Tu Y, Ishiwata J et al: Thermo-chemo-radiotherapy for
advanced gallbladder carcinoma. Hepatogastroenterology. 2005 52(64):
1005-1010.
289
TUMORI MALIGNE DE VECINĂTATE
CARE POT IMPUNE REZECŢII HEPATICE (II)
E. Târcoveanu, A. Vasilescu
290
altei protooncogene Bcl-2, observată în colangiocarcinoame, dar tumorogeneza
iniţiată de aceasta este inhibată de procesele apoptotice normale (4,5).
Anatomie patologică. Căi de diseminare. Stadializare
Pentru tumorile căii biliare principale proximale, cea mai utilizată clasificare
este cea descrisă de Bismuth-Corlette (tab. I).
TABELUL I
Clasificarea Bismuth-Corlette
Tipul
I tumoră limitată la canalul hepatic comun;
II tumora interesează convergenţa;
IIIA tumora interesează convergenţa şi canalul hepatic drept;
IIIB tumora interesează convergenţa şi canalul hepatic stâng;
IV tumora interesează convergenţa şi ambele canale hepatice
291
O altă caracteristică a tumorilor Klatskin o reprezintă invazia neurală cu
extindere la plexurile nervoase biliare şi pancreatice, fiind una dintre cauzele
frecvente de recidivă.
Metastazele hepatice şi peritoneale sunt rare.
Factorii de prognostic sunt reprezentaţi de tipul histologic, gradding-ul
tumoral, invazia vaselor, metastazele ganglionare şi invazia nervoasă. Prognosticul
este mai favorabil pentru carcinoamele papilare, acestea fiind tumorile cu cel mai
înalt grad de rezecabilitate.
Stadializarea clasică a cancerului de căi biliare proximale se face în funcţie
de sistemul TNM, care suferă, însă, modificări periodice (tab. II)
Tumora primară (T)
Tx Tumora primară nu poate fi evaluată
T0 Tumora primară nu este evidentă
Tis Carcinom in situ
T1 Tumoră limitată la peretele ductal
T1a Tumoră limitată la mucoasă
T1b Tumoră limitată la musculară
T2 Tumora depăşeşte peretele ductal
T3 Tumora invadează organele vecine
Limfonodulii regionali (N)
Nx Limfonodulii regionali nu pot fi identificaţi
N0 Fără metastaze în limfonodulii regionali
N1 Metastaze în limfonodulii cistici, pericoledocieni, hilari
N2 Metastaze în limfonodulii peripancreatici cefalici, periportali,
periduodenali, celiaci, mezenterici superiori
Metastazele la distanţă (M)
Mx Metastazele la distanţă nu pot fi evaluate
M0 Nu există metastaze la distanţă
M1 Metastaze la distanţă prezente
TABELUL II
Stadializarea TNM a cancerului de căi biliare proximale AJCC 2002
Stadiul T (tumora) N limfonoduli) M (metastaze)
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
II T2 N0 M0
T1 N1-2 M0
III
T2 N1-2 M0
IV A T3 N0-2 M0
IV B T1-3 N0-2 M1
292
Diagnosticul clinic şi paraclinic
Cancerele tractului biliar produc obstrucţii biliare complete sau incomplete,
cu sau fără prezenţa icterului în stadii incipiente. Dilatarea căilor biliare
extrahepatice se întâlneşte în obstrucţiile complete ale ductului biliar, dilataţie care
este reversibilă după decompresiunea obstrucţiei biliare.
În general, se descrie o perioadă preicterică de câteva săptămâni, mai rar de
câteva luni, cu semne puţin sugestive (anorexie, scădere ponderală, tulburări
dispeptice) şi o perioadă icterică caracteristică.
Obstrucţia biliară completă se manifestă prin apariţia icterului, care este cel
mai comun simptom. Icterul are caracter tumoral (evoluţie progresivă, indolor,
apiretic) şi este însotit de scaune acolice, urini hipercrome şi prurit. Obstrucţia CBP
poate evolua fără icter până la 70 % din cazuri (1).
Icterul se poate însoţi de dureri continui sau mai rar colicative Pot apare
febra şi frisoanele din cauza fenomenelor de angiocolită, secundare obstrucţiei
neoplazice şi leziunilor asociate, cum ar fi colecistita acută. Infecţia creşte
morbiditatea şi mortalitatea după rezecţiile chirurgicale sau procedeele paleative
pentru colangiocarcinomul hilar (2).
Examenul fizic poate fi extrem de util şi evidenţiiază icterul
sclerotegumentar, scaunele acolice, urinile hipercrome şi leziunile de grataj, datorită
pruritului. Palparea abdominală decelează hepatomegalie în 50-70% din cazuri,
absenţa distensiei veziculei biliare.
Explorările biologice relevă creşterea enzimelor de colestază: fosfataza
alcalină, bilirubinea totală şi conjugată, GGT. Obstrucţia prelungită determină
modificarea probelor de coagulare (prelungirea timpului de protrombină) şi scăderea
albuminelor serice.
Se mai pot întâlni anemie şi leucocitoză în cazul angiocolitei asociate.
Cei mai utilizaţi markeri tumorali sunt CA19-9 şi ACE. Asocierea în
determinare a ACE şi CA 19-9 creşte acurateţea diagnosticului.
Imunhistochimia detectează valori crescute ale citokeratinei, de mare ajutor
în diferenţierea de metastazele de cancer colo-rectal. De asemenea, se întâlnesc
valori mari ale COX-2 în colangiocarcinoame, avînd rol în progresia tumorală.
Tratamentul cu inhibitori selectivi ai COX-2 are puternice efecte terapeutice nu
numai pe cancerele tractului biliar, cât şi pe cancerele hepatocelulare (6).
În cadrul protocolului de diagnostic, prima explorare care este cel mai la
îndemână datorită avantajelor pe care le oferă, este ecografia. Aceasta ne poate arăta
o dilataţie a căilor biliare intrahepatice deasupra obstacolului şi în 70 % din cazuri
poate decela sediul tumorii (fig. 1).
293
Ecografia Doppler color poate aprecia tromboza portală şi invazia tumorală
vasculară în 86% din cazuri. Foarte utilă este ecografia endoscopică sau intraductală
care arată gradul de infiltraţie a peretelui ductal de către tumoră, cât şi a structurilor
vecine. Ecografia intraoperatorie prin celiotomie sau laparoscopică este utilă în
detectarea metastazelor hepatice, a invaziei portale şi a arterei hepatice în 60-83%
din cazuri (2,7).
294
Aspectul colangiografic caracteristic constă în îngustarea abruptă a CBP, cu
dilatarea marcată a căilor biliare suprajacente tumorii (Fig.4) (2,7).
Diagnosticul citologic al bilei recoltată endoscopic prin citologie simplă are
o rată de succes de 30% crescând la 40-70% după spălătura tumorală (7).
295
Fig.4. Colangiografie transparietohepatică
tumoră Klatskin – se observă CBIH mult dilatate în ambii lobi.
Colecţia Clinicii Radiologice, Dr. V. Fotea
296
Pregătire preoperatorie
Datorită icterului prelungit şi condiţiei biologice precare a majorităţii
pacienţilor cu neoplasm de cale biliară proximală, se recomandă drenajul biliar
preoperator, în vederea îmbunătăţirii statusului pacienţilor şi ameliorării condiţiilor
locale. Drenajul biliar preoperator prezintă avantajul că împiedică translocaţia
bacteriană, blochează endotoxinele intestinale şi îmbunătăţeşte funcţia hepatică ca
urmare a scăderii presiunii intracanalare.
Cea mai folosită metodă de drenaj biliar este drenajul transparietohepatic.
Dezavantajul metodei este riscul de colangită, cu creşterea morbidităţilor
postoperatorii. Drenajul biliar nu trebuie folosit de rutină, ci doar la pacienţii cu icter
prelungit (9).
Singurul tratament curativ este tratamentul chirurgical. Contraindicaţiile
tratamentului chirurgical sunt de ordin local sau general, şi anume metastaze
viscerale, insuficienţă hepatică sau/şi renală, boli grave asociate, invazie locală
avansată.
Ablaţia tumorii se realizează prin rezecţie de cale biliară şi rezecţie hepatică
în funcţie de tipul tumorii. Contraindicaţiile locale sunt invazia ambelor ramuri ale
venei porte, invazia ambelor ramuri ale arterei hepatice, invazia unilaterală a
bifurcaţiei biliare II şi vasculară controlaterală şi extensia dincolo de a 2-a bifurcaţie
a canalelor hepatice. Actualmente, invazia venei porte şi arterei hepatice nu mai
reprezintă contraindicaţii absolute (1,2).
Amploarea exerezei depinde de stadiul Bismuth al tumorii şi constă în
rezecţii de căi biliare, rezecţii complexe de căi biliare, ficat şi, uneori, vasculare.
Rezecţiile curative presupun asocierea limfadenectomiei regionale. Rezecţia
paleativă este preferabilă altor metode chirurgicale sau intervenţionale de rezolvare a
icterului.
Rezecţia de căi biliare se adresează stadiilor I şi II şi implică rezecţia
hepaticului comun şi a bifurcaţiei. Datorită invaziei în mucoasă şi submucoasă la
distanţă de marginea macroscopică a tumorii, limita de rezecţie este cuprinsă între 1-
1,5 cm (1,2). Restabilirea continuităţii biliare se face prin anastomoza a două sau
mai multe canale hepatice cu ansă jejunală în Y.
Pentru a putea rezeca cât mai mult din canalele hepatice, în cazul unei
rezecţii limitate se poate asocia rezecţia de segment IV, care facilitează abordul
celor două canale hepatice în hil (2,10).
Examenul histologic extemporaneu este obligatoriu. Prezenţa invaziei
microscopice impune recupa sau asocierea hepatectomiei de partea invadată (dacă
extensia tumorală depăşeşte cea de-a doua bifurcaţie doar la nivelul unui canal).
În tratamentul curativ al neoplasmelor hilare sunt asociate şi diferite tipuri de
rezecţii hepatice (hepatectomie dreaptă, hepatectomie dreaptă extinsă, hepatectomie
stângă, hepatectomie stângă extinsă, hepatectomie centrală +/- rezecţie de lob
caudat, rezecţie de segment IVb).
297
În ultimii ani a crescut foarte mult rata rezecabilităţii, de la 10-15% la 70-
80% în ultimele studii publicate de chirurgii japonezi care asociază rezecţiilor
hepatice rezecţiile vasculare (11,12).
Hepatectomia dreaptă sau dreaptă extinsă se adresează stadiilor III A şi IV
(bifurcaţia de ordin II pe stânga liberă) sau stadiilor incipiente (I şi II) cu invazie
vasculară lobară dreaptă.
Hepatectomia stângă sau stângă extinsă se adresează stadiilor III B şi IV
(bifurcaţia de ordin II pe dreapta liberă) sau stadiilor incipiente (I şi II) cu invazie
vasculară lobară stângă.
Hepatectomia centrală implică segmentectomie IV, V şi VIII şi se adresează
stadiilor IV (bifurcaţia de ordin II pe ambele canale neinvadată).
Rezecţia lobului caudat poate fi asociată rezecţiei de cale biliară sau
hepatectomiei deoarece acesta este frecvent invadat din cauza conexiunilor
vasculare şi biliare între lobul caudat şi calea biliară, respectiv vena portă.
Deasemenea, cele mai multe recidive (30%) apar în lobul caudat (1).
Una dintre cauzele recidivelor frecvente este faptul că rezecţia, deşi
considerată radicală, este de multe ori paleativă, lucru demonstrat de examenul
histopatologic. De aceea, rezecţia este considerată radicală (R0) dacă examenul
piesei de exereză nu evidenţiază ţesut microscopic tumoral la nivelul marginilor de
rezecţie. Dacă este identificată invazie microscopică atunci rezecţia este socotită
paleativă (R1), iar dacă se constată ţesut tumoral restant macroscopic se consideră
rezecţie R2, cu o supravieţuire echivalentă cu cea a pacienţilor cu tumoră
nerezecabilă (1).
Procentul cel mai mare de rezecţii curative R0 (93%) a fost constatat după
hepatectomia totală cu rezecţie de pedicul hepatic, duodenopancreatectomie cefalică
şi limfadenectomie extensivă, dar cu rată mare de morbiditate şi mortalitate (2).
O cauză majoră de nerezecabilitate a cancerului hilar a fost extensia tumorală
la bifurcaţia trunchiului venei porte. Rezecţia portală este însoţită de o hepatectomie
dreaptă lărgită la segmentul IV şi se restabileşte continuitatea venoasă prin
anastomoza trunchiului portal cu ramul stâng, cu sau fără interpunere de grefon.
În cazul invaziei arterei hepatice proprii se poate practica rezecţia acesteia,
urmată de reconstrucţie vasculară.
Hepatectomia asociată rezecţiei de cale biliară este, de regulă, o
hepatectomie reglată dreaptă sau stângă, funcţie de extensia tumorii. Uneori, dacă se
consideră că tumora invadează şi segmentul IV, fapt întâlnit în multe din cazuri,
atunci hepatectomia dreaptă devine, prin exereza segmentului IV, o
trisegmentectomie dreaptă (hepatectomie dreaptă extinsă) (1).
Prognosticul neoplasmului de cale biliară rezecat depinde de tipul rezecţiei,
curative (R0 – supravieţuirea la 5 ani 25-50%) sau paleativă (R1), invazia
limfonodulară (invazia N2 – fără supravieţuire la 2 ani), extensia perineurală,
invazia vasculară, gradingul tumoral (1).
298
Transplantul hepatic pentru colangiocarcinoamele hilare rămâne în
continuare controversat. El a fost practicat atât pentru cancere hilare rezecabile, cât
şi pentru cele nerezecabile. Incidenţa mare a invaziei limfonodulare a făcut ca
această indicaţie de transplant să nu intre în practica de rutină. Pichlmayr şi colab. au
raportat o serie de 249 de pacienţi cu cancer de hil pentru care, la 125 dintre ei s-a
practicat rezecţie, iar la 25 transplant hepatic. Ei au constatat că rata supravieţuirii la
5 ani după rezecţie este echivalentă sau superioară transplantului (27,1% versus
17,1%) în toate stadiile bolii. Chamberlaine şi Blumgart recomandă rezecţia radicală
ca fiind singurul tratament care prelungeşte supravieţuirea cu o bună calitate a vieţii
(2). Pe de altă parte Rea şi colab. a demonstrat că după chimioterapie neoadjuvantă
şi transplant hepatic, rata recidivelor este semnificativ mai mică decât după rezecţie
(13% vs 27%) (13).
Intervenţiile paleative sunt indicate mai frecvent decât cele radicale
deoarece, în marea majoritate a cazurilor, tumorile sunt diagnosticate deseori în
stadii tardive care nu mai permit rezecabilitatea. Obiectivele operaţiilor paleative
constau în a decomprima arborele biliar şi a rezolva sindromul de retenţie biliară;
acestea pot fi realizate prin:
endoprotezarea definitivă a segmentului din ductul biliar care a fost
stenozat de tumoră (Fig. 5);
drenajul retrograd al canalelor hepatice într-o ansă intestinală sau într-un
alt segment de tub digestiv;
drenajul biliar extern total sau prin interpunerea unui segment digestiv.
299
a b
c d
300
tolerat de pacient şi de a determina mai puţine complicaţii decât cele descrise
anterior. În timp tubul se obstruează şi trebuie schimbat.
Sunt, însă, situaţii în care operaţia nu poate fi finalizată: imposibilitatea de a
trece canula prin canalul hepatic comun, imposibilitatea de a orienta tubul prin
obstacol, imposibilitatea de a trece endoscopul prin lumenul duodenal (tumori
stenozante, aderenţe postoperatorii).
301
în care se obstruează, este extras şi înlocuit cu un tub asemănător plasat în acelaşi
mod.
Tehnica are indicaţie în cazurile nerezecabile (extindere tumorală la
structurile vasculare ale pediculului hepatic), în prezenţa metastazelor în segmentul
III hepatic care nu permit utilizarea acestuia într-un montaj anastomotic bilio-
digestiv, la pacienţii vârstnici sau taraţi.
6. Protezarea transtumorală se poate realiza percutan, endoscopic sau în
cursul laparotomiei; primele două variante folosesc proteze speciale din plastic
siliconat sau stenturi metalice. Protezele plasate în cursul laparotomiei sunt drenate
cu tub pierdut (mai confortabil pentru bolnav) sau se instituie drenaje externe şi
mixte.
Intubaţiile cu drenaj extern-intern folosesc tuburi în „T” sau în „U”, care pot
fi dezobstruate, dar sunt inconfortabile pentru bolnavi. Drenajul biliar preoperator
este util determinând remiterea icterului, dar reduce dilataţia biliară producând
dificultăţi în realizarea unei anastomoze bilio-digestive.
7. Derivaţiile interne bilio-digestive au ca scop drenarea retrogradă a bilei
spre un segment al tubului digestiv.
Se pot utiliza:
- colangiojejunostomia intrahepatică stângă (Longmire), care constă în
lobectomie stângă asociată cu anastomoza în Y a canalului lobar la o ansă
jejunală;
- colangiojejunostomia Hepp-Couinaud, în care se abordează canalul biliar la
nivelul segmentului III hepatic (prin rezecţia segmentară sau a unghiului
anterior al lobului stâng hepatic), astfel încât să fie evidenţiat canalul
segmentar care se anastomozează cu o ansă intestinală;
- colangiogastrostomia Couinaud, asemănătoare celei precedente, dar
anastomoza se efectuează cu stomacul;
- hepatogastroanastomoza Făgărăşanu, în care tranşa de rezecţie a segmentului
III hepatic se anastomozează cu stomacul şi se asigură cu o plastie cu
ligament rotund;
- colangiocolecistoanastomoza Kolsky, în care se anastomozează vezicula
biliară cu un canal biliar dilatat, evidenţiat prin dezinserţia porţiunii mediale a
colecistului şi disecţia în patul hepatic, după care vezicula biliară este
reinserată cu fire separate;
- hepatico-colecisto-enteroanastomoză, recomandată în condiţiile în care
canalul cistic este obstruat de tumoră.
Soupault şi Couinaud folosesc anastomoza colangio-jejunală pe canalul biliar
al segmentului III după disecţia acestuia, iar Traynor şi Bismuth utilizează
anastomoza canalului segmentului III la stânga ligamentului rotund pe o ansă
jejunală în Y. În caz de atrofie a lobului stâng sau de invazie a sa, se foloseşte
canalul biliar al segmentului VI sau IV după rezecţia porţiunii anterioare sau canalul
302
segmentului V şi IV după rezecţia anterioară a segmentului IV, realizând o dublă
anastomoză (14).
Tratamentul adjuvant în tumorile Klatskin este reprezentat de radioterapie şi
chimioterapie, care singure, fără rezecţie, nu sunt eficiente ca tratament paleativ.
Cel mai utilizat tratament adjuvant este radioterapia externă. Asocierea
radioterapiei intraoperatorii cu cea postoperatorie are cele mai bune rezultate (15).
De asemenea, utilizarea stenturilor pentru tratamentul paleativ al cancerului
nerezecabil face ca brahiterapia să fie frecvent folosită. Radioterapia are efect
benefic la bolnavii cu rezecţie R1. Efectuarea unei anastomoze paleative (hepatico-
jejunostomie cu dren transtumoral şi transjejunal scos percutan şi hepatico-
jejunostomie cu exteriorizarea cutanată a unei anse în Y) permite completarea unui
tratament paleativ cu radioterapie intraluminală utilizând iridiu 192 (16).
Cancerul de cale biliară proximală este puţin sensibil la chimioterapie.
Chimioterapia poate fi practicată sub forma chimioterapiei sistemice sau sub forma
chimioterapiei intraarteriale regionale. Monochimioterapia cu 5 FU, Mitomicină C
sau Doxorubicină se însoţeşte de o rată de răspuns de 10-20%, iar polichimioterapia
aduce rezultate asemănătoare.
Regimul FAM (5-FU, Doxorubicină şi Mitomicină), repetat la 8 săptămâni a
determinat o rată de răspuns de 29%, iar asocierea 5 FU (oral) cu Streptozotocin sau
metil-CCNU s-a însoţit de răspuns la 3 pacienţi din 34 (trial realizat de ECOG).
Chimioterapia regională cu 5-FU, Fluorodeoxyuridine sau Doxorubicină în
administrare intraarterială (în artera hepatică) a avut o rată de răspuns mai crescută
(40-50%) în raport cu cea a chimioterapiei sistemice (14).
Rata de răspuns a monoterapiei cu 5 FU nu a fost depăşită până în prezent de
niciun rezultat al combinaţiilor din schemele de polichimioterapie studiate de
diversele trialuri.
În ultimii ani a apărut un nou tratament neoadjuvant pentru cancerele
nerezecabile - terapia fotodinamică (TFD) pe stent introdus endoscopic sau
percutan. Witzigmann demonstrează pe un studiu efectuat pe 184 de pacienţi, din
care 60 au suferit rezecţie, 68 terapie fotodinamică şi protezarea căii biliare şi 56
doar protezarea căii biliare, că după TFD rata de supravieţuire este comparabilă cu
rezecţia R1 (12 luni pentru TFD vs 12,2 luni rezecţie R1). În condiţiile în care rata
mediană de supravieţuire este de 3 luni fără tratament şi de doar 4-6 luni cu
protezarea căii biliare, terapia fotodinamică este o opţiune de luat în considerare (8).
BIBLIOGRAFIE
1. Ionescu M.: Cancerul căii biliare proximale In: Popescu I, editor. Chirurgia
ficatului, Vol. I. București: Ed. Universitară „Carol Davila” 2004, 493-520.
2. Chamberlain RS, Blumgart LH., Hilar Cholangiocarcinoma: Surgical Approach
and Outcome In: Chamberlain RS, Blumgart LH, editors. Hepatobiliary Surgery
Georgetown, Texas, U.S.A.: Landes Bioscience, 2003, 183-200.
303
3. Vereanu I. – Tumorile căilor biliare extrahepatice In: Angelescu N, editor. Tratat
de patologie chirurgicală, Vol II, Bucureşti. Ed. Medicală, 2003,1970-1982.
4. Yamamoto T, Ikawa S, Akiyama T et al - Similarity of protein encoded by the
human c-erbB-2 gene to epidermal growth factor receptor. Nature 1986; 319:
230–234
5. Jarnagin W: Cholangiocarcinoma of the extrahepatic bile ducts. Semin. Surg.
Oncol. 2000; 19: 156-176.
6. Hayashi N, Yamamoto H, Hiraoka N, Dono K, Ito Y, Okami J, Kondo M,
Nagano H, Umeshita K, Sakon M, Matsuura N, Nakamori S, Monden M:
Differential expression of cyclooxygenase-2 (COX-2) in human bile duct
epithelial cells and bile duct neoplasm. Hepatology 2003; 34(4): 638-650
7. De Groen P.C., Gores J.G., LaRusso F.N., et al: Biliary Tract Cancers. New
England Journal of Medicine 1999; 341(18): 1368-1378
8. Witzigmann H, Berr F, Ringel U, Caca K, Uhlmann D, Schoppmeyer K,
Tannapfel A, Wittekind C, Mossner J, Hauss J, Wiedmann M: Surgical and
palliative management and outcome in 184 patients with hilar
cholangiocarcinoma: palliative photodynamic therapy plus stenting is
comparable to R1/R2 resection. Ann Surg. 2006; 244(2): 230-9.
9. Nagino M, Nimura Y. Hilar and intrahepatic colangiocarcinoma with emphasis
on presurgical management in Surgery of the liver and biliary tract (sub red.
Blumgart LH, Fong Y), London: Churcill Livingstone 2000, 1041-1058
10. Launois B, Hean Tay K, Meunier B: Cancers de la voie biliaire principale.
Encycl Méd Chir, Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 2002, 40-970-B.
11. Kosuge T, Yamamoto J, Shimada K, Yamasaki S, Makuuchi M: Improved
surgical results for hilar cholangiocarcinoma with procedures including major
hepatic resection. Ann Surg. 1999; 230(5): 663-71.
12. Nimura Y, Kamiya J, Kondo S, Nagino M, Uesaka K, Oda K, Sano T,
Yamamoto H, Hayakawa N.: Aggressive preoperative management and
extended surgery for ilar cholangiocarcinoma: Nagoya experience. J
Hepatobiliary Pancreat Surg. 2000; 7(2): 155-162.
13. Rea DJ, Heimbach JK, Rosen CB, Haddock MG, Alberts SR, Kremers WK,
Gores GJ, Nagorney DM: Liver transplantation with neoadjuvant
chemoradiation is more effective than resection for hilar cholangiocarcinoma.
Ann Surg. 2005; 242(3): 451-458
14. Târcoveanu E, Pleşa C, Chifan M, Daniil C, Niculescu D, Bârza M, Crumpei F,
Florea N, Balan G, Volovăţ C, Moisi L, Epure O: Klatskin's tumor, Rev Med
Chir Soc Med Nat Iasi 1999; 103(1-2): 151-60.
15. Pat P. Cholangiocarcinoma and the role of radiation and chemoteraphy. Hepato-
Gastroenterology 2001; 48: 51-53.
16. Golfieri R, Giampalma E, Muzzi C, Maffei M, Amore B, Grazia C, Frezza G, Galuppi
A, Gavelli G.: Unresectable hilar cholangiocarcinoma: combined percutaneous and
radiotherapic treatment. Radiol Med (Torino) 2001; 101: 495-502.
304
TRAUMATISME HEPATICE
C. Lupaşcu, A. Vasilescu
1. DATE GENERALE
Ficatul poate fi lezat în cursul unor traumatisme închise (contuzii) sau
deschise (plăgi). Marea majoritate a traumatismelor hepatice survin în cadrul unor
contuzii abdominale sau a politraumatismelor.
În cadrul traumatismelor abdominale, frecvenţa leziunilor hepatice este
apreciată la 10-15% din cazuri (1). Frecvenţa mare a leziunilor hepatice traumatice
se explică prin volumul important al ficatului, suprafaţa mare în contact cu peretele
abdominal, parenchim cu fragilitate mare şi elasticitate mică, capsulă fără rezistenţă,
inextensibilă.
În ultimii ani se constată o îmbunătăţire a diagnosticului prin metode de
explorare performante efectuate în urgenţă (ecografie, tomodensitometrie etc) şi o
tendinţă spre tratament conservator, în condiţii bine precizate. Astfel, în aproape
80% din traumatismele închise ale ficatului tratamentul este neoperator, în condiţiile
unei supravegheri competente în mediu chirurgical. La restul de 20%, indicaţia
operatorie trebuie pusă fără întârziere, uneori în extremă urgenţă, utilizând tehnicile
adaptate parametrilor vitali ai rănitului (2). În ambele circumstanţe, reanimarea
specifică va fi instituită imediat, operaţia de urgenţă trebuie să fie posibilă în orice
moment dacă se impune, în condiţiile accesibilităţii permanente la tehnicile de
imagistică şi radiologie intervenţională. Ideal ar fi ca traumatismele hepatice grave
să fie tratate în centre specializate de traumă, cu echipe de chirurgi, reanimatori şi
radiologi competente.
După modul de producere şi spectrul lezional întâlnit, traumatismele hepatice
se împart în:
1. contuzii hepatice – în care leziunile se produc indirect, fără soluţii de
continuitate a peretelui toraco-abdominal, prin acţiunea agentului vulnerant asupra
hipocondrului drept, la care se poate adăuga efectul de contralovitură în accidentele
violente; în cadrul lor se pot întâlni
a. leziuni traumatice închise cu ruptură capsulară, superficiale sau profunde
(zdrobire sau explozia parenchimului cu detaşări de ţesut hepatic); aceste leziuni pot
interesa vasele şi canalele biliare intrahepatice, responsabile de hemoperitoneu şi
coleperitoneu şi pot produce fistule vasculo-biliare cu apariţia hemobiliei
posttraumatice;
b. contuzii hepatice fără ruptura capsulei, reprezentate de hematomul
subcapsular, care se poate rupe în doi timpi generând hemo- cu sau fără
coleperitoneu şi de hematomul central;
305
2. plăgile hepatice – produse prin arme albe (plăgi lineare, simple sau
profunde, însoţite de leziuni vasculo-biliare) sau arme de foc (grave, cu distrugeri
importante de parenchim);
3. leziuni asociate abdominale sau extraabdominale.
Consecinţele traumatismului hepatic sunt date de leziunile parenchimatoase
sau anoxice secundare lezării vaselor, cu formarea de sechestre, leziuni vasculare
arteriale şi venoase care necesită hemostază directă şi leziuni biliare care pot genera
complicaţii severe.
Nevoia de optimizare şi standardizare a tratamentului a impus clasificarea
leziunilor hepatice şi a celor asociate pentru evaluarea obiectivă
a diferitelor metode de tratament şi pentru a compara experienţa diverselor
echipe chirurgicale. O clasificare propusă de Moore şi colab. în 1989 împarte
leziunile traumatice în 5 grade şi se bazează pe datele furnizate de explorarea
chirurgicală (3). Inventarierea leziunilor traumatice hepatice se poate realiza în
urgenţă cu ajutorul tomodensitometriei; există şi clasificări după criterii
computertomografice (Mirvis) (4). Într-o încercare unificatoare, bazată pe
clasificarea Moore, leziunile hepatice traumatice au fost clasificate de
AAST(American Association for the Surgery of Trauma) în 6 grade cu gravitate în
creştere (tab. I).
TABELUL I
Clasificarea AAST – Moore (1989) (2)
Leziune
Grad Hematom Dilacerare Frecvenţă
vasculară
Fisură capsulo-
Subcapsular 10% din parenchimatoasă cu
I 15%
suprafaţă
profunzime 1 cm
Subcapsular, neexpansiv, între Ruptură
10 şi 50% din suprafaţă, cu parenchimatoasă cu
II 54,5%
diametru profunzime 1-3 cm,
< 10 cm lungime < 10 cm
Subcapsular rupt hemoragic
sau > 50% din suprafaţă Parenchimatoasă cu
III sau expansiv profunzime > 3 cm (fig. 25%
Intraparenchimatos cu 1)
diametru > 10 cm sau expansiv
Central masiv rupt sau Parenchimatoasă 25-
IV 3%
distrugerea unui lob 75% dintr-un lob
Vena cavă
Parenchimatoasă > 75% retrohepatică
V Distrugere extensivă bilobară 2%
dintr-un lob sau venele
suprahepatice
Avulsie
VI 0,5%
hepatică
306
Pentru a aprecia gravitatea interesării hepatice, s-au imaginat diferite scoruri
de gravitate specifică. American Association for the Surgery and Trauma a imaginat
Abreviated Injury Score (AIS) şi Injury Severity Score (ISS) care permit stabilirea
unei scări de gravitate a afectării traumatice a unui anumit organ (Organ Injuring
Scaling) (OIS) (2).
AIS dă, pentru fiecare organ în parte, estimarea gravităţii leziunilor atribuind
puncte: 1. leziune minoră; 2. leziune moderată; 3. severă fără ameninţarea vieţii; 4.
severă cu ameninţarea vieţii; 5. critică, cu supravieţuire incertă; 6. incompatibilă cu
viaţa.
Pornind de la AIS, scorul ISS este util pentru evaluarea gravităţii
ansamblului lezional la un politraumatizat. Pentru autorii americani, un scor ISS de
peste 16 puncte impune mutarea pacientului într-un centru specializat (trauma
center); pragul de gravitate se situează între 20 şi 25 puncte (2).
Scorul cel mai utilizat pentru a descrie un lot de pacienţi care au suferit un
traumatism hepatic este Revised Trauma Score (RTS).
TABELUL II
Calculul scorului RTS (Revised Trauma Score) (2)
307
Fig.1. Ruptură hepatică gradul III – aspect intraoperator
stânga - dilacerare parenchimatoasă cu profunzime peste 3 cm, la limita între
lobul stâng şi drept cu hemoperitoneu;
dreapta - hemostază pe tranşă, sutură cu fir resorbabil.
2. SIMPTOMATOLOGIE
Anamneza poate furniza elemente importante privind circumstanţele de
producere a traumatismului, eventualele leziuni preexistente, momentul apariţiei
durerii şi a semnelor de însoţire. Examenul clinic rămâne elementul de bază în
orientarea diagnosticului. În general, traumatismul hepatic trebuie întotdeauna luat
în considerare în cazul plăgilor abdomenului superior. Pentru contuziile hepatice
sunt orientative excoriaţiile, semnele lăsate de agentul vulnerant, centurile de
siguranţă etc. De cele mai multe ori, tabloul clinic este dominat de semnele şocului
traumatic şi hemoragic: bolnav palid, cu transpiraţii reci, tahicardie, hipotensiune,
anxietate.
Durerea spontană sau provocată, violentă, exacerbată de mişcări şi respiraţie,
cu sediul în hipocondrul drept şi iradiere în spate şi umărul drept este prezentă în
peste 90% din cazuri. Examenul bolnavului poate evidenţia semne de contuzie la
baza hemitoracelui drept, cu sau fără fracturi costale. Abdomenul poate prezenta la
percuţie matitate deplasabilă pe flancuri. Atunci când matitatea are ca substrat
hemoperitoneul, bolnavul prezintă precoce tahicardie, distensie abdominală şi
hipotensiune arterială. Dacă este prezent coleperitoneul, bradicardia este considerată
un semn patognomonic, însoţită de vărsături, subicter, contractură. Clasic, în
traumatismul hepatic se descrie triada Finsterer: bradicardie, hipotensiune, icter.
308
Examenul clinic poate fi dificil în cazul unui politraumatizat grav, deseori
comatos. De obicei, este necesară o evaluare precoce şi rapidă a unui traumatizat
hepatic, investigaţiile diagnostice realizându-se în paralel cu măsurile terapeutice
primare de asigurare a funcţiilor vitale: restabilirea permeabilităţii căilor aeriene,
tratamentul hemopneumotoraxului, a tamponadei cardiace, a sângerărilor arteriale.
În privinţa priorităţilor în evaluarea diagnostică la internare, pe prim plan se situează
cea hemodinamică şi respiratorie, apoi neurochirurgicală şi ortopedică (Ciurea).
Timpul nu trebuie pierdut cu teste diagnostice în cazul unui pacient instabil
hemodinamic, cu abdomen destins, care necesită transfuzii pentru menţinerea
tensiunii arteriale.
În schimb, în cazul bolnavilor stabili hemodinamic, cu simptomatologie
minimă, dilemele diagnostice pot fi rezolvate prin explorări paraclinice, folosind
algoritmuri precise, pentru creşterea rapidităţii diagnosticului şi instituirea în timp
util a măsurilor terapeutice.
3. STRATEGIE DE DIAGNOSTIC
Se impune un bilanţ cât mai obiectiv al leziunilor la un pacient adesea
politraumatizat, fără a mări inutil mobilizarea rănitului şi fără a întârzia momentul
optim al intervenţiei chirurgicale. De fapt, cel mai adesea întârzierea momentului
operator se produce din cauza manevrelor de reanimare laborioase sau a unor
explorări prelungite, care pot diminua şansele de salvare a pacientului.
Ecografia abdominală este o metodă rapidă, disponibilă în urgenţă,
neinvazivă şi permite luarea deciziei chirurgicale la pacienţii instabili hemodinamic,
contribuind la evitarea unei laparotomii inutile.
Ecografia afirmă revărsatul peritoneal (sânge, bilă) cu o sensibilitate şi o
specificitate ridicate, în timp ce cuantificarea volumului de sânge acumulat este mai
delicată. Explorează ficatul putând decela un hematom subcapsular sau intrahepatic,
însă mai greu evidenţiază o fractură sau dilacerare a parenchimului. Poate, de
asemenea, verifica starea veziculei biliare, a splinei, a pancreasului şi, mai ales, a
rinichilor şi spaţiului retroperitoneal.
Tomografia computerizată (TC) necesită stabilitate hemodinamică a
pacientului. Se practică, după caz, secţiuni TC cranioencefalice, după care urmează
cele toracoabdominale. Examenul TC este foarte performant, permiţând aprecierea
atât a revărsatului peritoneal, integritatea organelor toracice, abdominale şi a
diafragmului, dar mai ales a ficatului, estimând corect gravitatea leziunilor. Timpii
vasculari ai TC permit cercetarea unei hemoragii persistente active prin imagini de
extravazare, care pot impune efectuarea unei arteriografii şi a unei embolizări
selective.
309
a b
c d
Fig. 2. Traumatism hepatic – ecografie hepatică
a. La nivelul segmentelor VI-VII – formaţiune predominant lichidiană neomogenă
de 4/5 cm cu septuri (hematom) – 10 zile posttraumatic;
b. La nivelul segmentului VII formaţiune lichidiană neomogenă de 40/45 mm
cu septuri în interior (hematom);
c. La nivelul segmentului V-VI-VII formaţiune lichidiană voluminoasă neomogenă
cu septuri în interior de 120/70 mm (hematom) – 20 zile posttraumatic;
d. La nivelul segmentului VII formaţiune hipoecogenă de 30/20 mm
(contuzie hepatică) – 2 zile posttraumatic.
310
a b
311
4. TRATAMENT
În general, examenul clinic, ecografia şi puncţia abdominală sunt suficiente
pentru diagnosticul traumatismelor hepatice. În funcţie de gravitatea cazului se vor
selecţiona celelalte investigaţii paraclinice.
În practică ne putem confrunta cu mai multe situaţii.
a. Tablou clinic extrem de grav chiar de la început care impune laparotomie
de extremă urgenţă (2)
Este vorba despre rănitul aflat în stare de şoc, care nu răspunde la măsurile
de terapie intensivă instituite pe durata transportului şi care, eventual, a suferit deja
un masaj cardiac la locul accidentului. Acest „muribund” fără tensiune, cu
abdomenul destins şi mat, poate avea semne evocatoare pentru un traumatism
hepatic, cu fracturi costale pe dreapta, o marcă traumatică sau o echimoză, însă
tabloul clinic este în mod cert dominat de prezenţa hemoperitoneului masiv. Acest
pacient trebuie dus cât mai rapid în sala de operaţie, iar gesturile de terapie intensivă
trebuie să fie continui şi complete. Orice întârziere legată de transferul în blocul
operator este una din cauzele clare de „ decese evitabile”. În cazurile foarte grave, ne
putem aştepta în orice moment la un stop cardiac iminent şi la o dezamorsare
cardiacă în momentul laparotomiei. În aceste situaţii se va efectua o manevră de
compresiune manuală a aortei în zona subxifoidiană, menţinută pe durata instalării
câmpurilor, urmată după deschiderea abdomenului de o compresiune manuală
directă şi, eventual, de clampaj precoce al aortei supraceliace. Pregătirea cutanată
este sumară, dar largă; incizia este, de regulă, una mediană largă.
b. Tablou clinic mai puţin sever (2)
Pacientul este adus chiar de la început în sectorul de deşocare. Examenul
clinic iniţial are drept scop decelarea unor semne de insuficienţă respiratorie,
circulatorie sau semne neurologice, caz în care se impune un tratament de urgenţă.
Radiografia toracică şi ecografia abdominală sunt realizate concomitent cu măsurile
de reanimare. Reanimarea are ca obiective tratamentul şocului hemoragic
necompensat, restaurarea unei oxigenări tisulare satisfăcătoare şi evitarea apariţiei
unui cerc vicios de şoc ireversibil. Eficacitatea acestor măsuri este un element
determinant pentru adoptarea unei decizii operatorii.
Se instalează două căi venoase periferice de calibru important tributare
sistemului cav superior, care permit, după prelevarea probelor de sânge, asigurarea
unei repleţii volemice importante. Ulterior, se instalează o cale venoasă centrală
cavă superioară care să permită monitorizarea presiunii venoase centrale şi instalarea
unei sonde Swan-Ganz.
Repleţia volemică se realizează prin administrarea de soluţii hidro-
electrolitice ( 33 ml/kg) şi albumină umană. Se recurge la transfuzii în cazul în care
hemoglobina este sub 7 g/100 ml; pragul administrării trebuie să fie mai ridicat când
există o atingere respiratorie sau un teren debilitat. Tulburările de coagulare sunt
compensate prin produse de sânge corespunzătoare, menţinând trombocitele peste
312
90.000/mm3. Pot fi utilizaţi produşii antifibrinolitici pentru completarea hemostazei
medicale. Folosirea factorului VII recombinant activat (NovoSeven) poate fi utilă.
Asistenţa respiratorie este necesară pentru asigurarea unei sedări şi a unei
analgezii suficiente, pentru ameliorarea hematozei şi oxigenării tisulare ameninţate
de colaps şi anemie. Traumatizatul grav trebuie rapid adormit, intubat şi ventilat.
Traumatizatul hepatic este ameninţat de hipertermie din cauza şocului
traumatic, transportului, transfuziilor multiple, ventilaţiei artificiale şi anesteziei
generale. Prevenirea şi corecţia hipertermiei se bazează pe măsurarea precisă a
temperaturii centrale (ce trebuie să fie superioară sau egală cu 35C) şi se realizează
prin încălzirea tuturor lichidelor perfuzate, ventilaţie cu aer călduţ, învelirea
pacientului în saltele pneumatice cu aer cald.
Sondajul uretro-vezical este realizat după efectuarea unei ecografii
abdominale şi eliminarea unei eventuale leziuni de uretră. Măsurarea diurezei este
unul din obiectivele reanimării, iar măsurarea presiunii vezicale permite
supravegherea presiunii intraabdominale.
c. Bolnav stabil hemodinamic, cu răspuns satisfăcător la măsurile de
reanimare iniţiale (2)
Bolnavul va fi internat în secţia de terapie intensivă. Lipsa de răspuns la
tratamentul aplicat impune laparotomia.
Datele furnizate de ecografie şi TC privind gradul leziunilor hepatice au un
rol important pentru stabilirea abstenţiei operatorii. Pentru leziuni de gr. III la V se
impune spitalizarea pacientului în sectorul de Terapie Intensivă deoarece riscul de
decompensare şi de laparotomie ulterioară este net mai ridicat decât pentru leziunile
de grad inferior.
Condiţii ce trebuie îndeplinite pentru a decide o conduită nonoperatorie sunt
stricte:
- absenţa lezării unor organe cavitare;
- posibilitate supravegherii clinice atente;
- posibilitatea efectuării ecografiei, TC sau a arteriografiei selective cu
embolizare;
- posibilitatea efectuării, în orice moment, a unei intervenţii chirurgicale
specializate, în condiţii de urgenţă.
Dacă se ia această decizie este necesară o urmărire atentă pentru depistarea
complicaţiilor. În mediul chirurgical, supravegherea este, înainte de toate, clinică
(dureri, meteorism, tranzit, puls, tensiune arterială, diureză, calitatea ventilaţiei), dar
şi biologică (hemoleucogramă cu formulă, bilanţ hepatic); hematocritul nu trebuie să
scadă sub 30%, iar hemoglobina sub 10 mg/dl.
În secţia de Terapie Intensivă, supravegherea este completată de controlul
hematozei, de aprecierea volumului pierderilor sanguine atunci când transfuziile au
fost deja începute. Măsurarea presiunii intravezicale reflectă fidel presiunea
intraabdominală şi va putea decela precoce o hiperpresiune intraabdominală înaintea
apariţiei unor complicaţii sistemice (renale, ventilatorii şi, ulterior, cardiovasculare).
313
Fig. 4. Algoritm de conduită terapeutică în traumatismele hepatice
(după Letoublon C, cu permisiune) (2)
314
Această supraveghere are ca scop urmărirea continuării hemoragiei, a
fistulelor biliare, a perforaţiilor intestinale şi a altor complicaţii.
Continuarea sau declanşarea unei hemoragii hepatice este posibilă. Dacă
degradarea hemodinamică este severă se impune laparotomia de urgenţă. Dacă
instabilitatea hemodinamică este sub control, dar sunt semne că hemoragia este în
desfăşurare, o nouă ecografie va aprecia volumul hemoperitoneului. Pentru
depistarea unui hematom hepatic se va efectua un nou examen TC cu contrast sau o
arteriografie. Dacă acestea decelează o hemoragie activă şi sediul său este reperat, se
poate încerca embolizarea ramului arterial responsabil. În caz de eşec, se impune
efectuarea laparotomiei. În toate cazurile, trebuie căutate sistematic hemoragii de
alte origini (splină, rinichi, bazin) şi, dacă se descoperă, se încearcă embolizarea cu
titlu de tratament temporar sau definitiv.
Un hematom subcapsular hepatic asociat unui hemoperitoneu moderat sau
neevolutiv nu reprezintă decât rareori o indicaţie operatorie. Dacă, sub efectul unei
compresiuni importante, survine o ischemie a parenchimului, care se manifestă prin
creşterea transaminazelor, se impune intervenţia chirurgicală de decompresiune-
hemostază. Compresiunea pe vena cavă inferioară şi pe suprahepatice poate
conduce, uneori, la un veritabil sindrom Budd-Chiari.
În practică, o complicaţie hemoragică a tratamentului nonoperator survine
într-o proporţie de 5%. Nu impune decât rareori laparotomia, dar laparoscopia
permite lavajul peritoneal şi controlul hemoragiei prin pulverizare de fibrină sau
coagulare cu plasmă de argon.
Instalarea sindromului peritoneal impune, de regulă, intervenţia chirurgicală.
Coleperitoneul (peritonita biliară) apare precoce, de regulă între a 2-a şi a 5-a zi, dar
poate surveni şi tardiv, chiar până la a 21-a zi.
Perforaţia intestinală asociată este rară în practică şi este evocată prin
apariţia durerii abdominale, la care se adaugă evidenţierea pneumoperitoneului pe
radiografia abdominală simplă sau la TC. Puncţia–lavaj peritoneală poate fi utilă în
acest caz. Alegerea gestului chirurgical (sutură digestivă sau o stomie, mai rar o
rezecţie) se va face în funcţie de gravitatea leziunii intestinale, de ansamblul
leziunilor asociate şi de vechimea peritonitei.
Sindromul de hiperpresiune intraabdominală (HIA) şi de compartiment
abdominal ameninţă, în general, toţi pacienţii trataţi printr-o laparotomie, cu
tamponament perihepatic. Tratamentul nonoperator al traumatismelor hepatice
închise severe şi compensarea hemoragiei prin transfuzii repetate, pot conduce la
această complicaţie prin dezvoltarea unui hemoperitoneu sub presiune. Sindromul de
HIA apare atunci când presiunea măsurată intravezical este de peste 25 mm H 2O.
Dacă această hiperpresiune antrenează o disfuncţie renală şi o jenă ventilatorie,
survine sindromul de compartiment abdominal care se însoţeşte de o insuficienţă
multiorganică. Aceasta se manifestă printr-un cerc vicios dat de ischemia organelor
abdominale şi edemul reacţional al acestora. În această situaţie, este necesară
315
decompresiunea prin laparotomie sau prin utilizarea procedeelor de relaxare
parietală.
În practică se pot întâlni şi tablouri atipice.
Biloma corespunde unei colecţii localizate de bilă, secundară unei fistule
biliare. Cel mai frecvent apare juxtahepatic, în cavitatea peritoneală, dar se poate
dezvolta şi intrahepatic şi poate antrena tulburări de compresiune. Cel mai adesea se
tratează prin efectuarea unei puncţii cu drenaj percutan eco-ghidat.
Abcesul apare, în general, în evoluţia septică a unei biloma sau unui
hematom intrahepatic sau subcapsular, asociate cu un proces de necroză a unui
fragment hepatic. Tratamentul constă în laparotomie pentru sechestrectomie şi
drenaj.
Pancreatita acută posttraumatică trebuie suspectată în condiţiile unei
hiperamilazemii şi pe imaginile TC efectuate la 4-7 zile de la accident.
Hemobilia corespunde unei plăgi arteriale care se exteriorizează prin căile
biliare. Este evocată în faţa triadei clinice Owen (durere-icter-hemoragie digestivă).
Poate fi tratată prin embolizare arterială selectivă, iar în caz de eşec prin ligatura
directă a ramului arterial sau rezecţie hepatică limitată.
Alte complicaţii vasculare sunt date de anevrisme arteriale şi, mai ales, de
fistule arterio-portale, responsabile de apariţia unei hipertensiuni portale şi care
impun embolizare sau ligatură vasculară.
Ruptura cupolei diafragmatice drepte poate apare în traumatismele hepatice
grave.
Mortalitatea pentru pacienţii neoperaţi iniţial este de 9%, iar cea legată direct
de traumatismul hepatic este de 1%.
Eşecul tratamentului conservator se întâlneşte în 7-10 % din cazuri. Trebuie
însă precizat că majoritatea intervenţiilor secundare se desfăşoară în condiţii mai
favorabile decât în caz de intervenţie imediată.
Durata supravegherii în mediul spitalicesc depinde, în principiu, de
severitatea leziunilor; 2/3 din eşecurile tratamentului conservator aparţin unor
leziunii hepatice cu grade ridicate din clasificarea Moore.
În situaţiile în care se impune tratamentul chirurgical, după deschiderea
cavităţii abdominale prin abord median, care poate fi branşat după necesităţi, putem
întâlni mai multe situaţii.
Ficatul nu mai sângerează în momentul deschiderii abdomenului
După evacuarea hemoperitoneului, se explorează complet cavitatea
peritoneală. Cheagurile situate în jurul ficatului sunt îndepărtate cu prudenţă, dar se
evită acest lucru la nivelul zonei de fractură hepatică care nu mai sângerează. Nu se
vor explora şi elibera aceste leziuni deoarece există riscul de a declanşa o hemoragie
importantă. După irigarea peritoneului cu ser cald, se realizează un drenaj simplu şi
se închide peretele.
În caz de hemoragie hepatică activă, operatorul încearcă mai întâi să
oprească hemoragia prin comprimarea ficatului între mâini, placându-l către
316
diafragm. Ajutorul îi preia gestul, pentru a-i elibera mâinile. Se pune un laţ pe
pediculul hepatic. Explorarea rapidă a abdomenului verifică absenţa altor focare de
hemoragie.
În situaţiile favorabile compresiunea manuală a ficatului este eficace,
leziunea hepatică fiind anterioară, bine vizibilă şi nu prea profundă. Dacă pacientul
nu este şocat, nici hipotermic, nu a fost transfuzat în mod exagerat (a primit mai
puţin de 5 unităţi de sânge), leziunile asociate sunt tratabile cu uşurinţă, iar echipa
este antrenată se va decide explorarea şi hemostaza definitivă a leziunii. Se practică
un clampaj al pediculului hepatic, a cărui durată este urmărită cu atenţie. Dacă după
acest gest se obţine o hemostază suficientă, se pot depărta marginile plăgii hepatice,
şi practica suturi hemostatice elective, gest economic şi puţin invaziv. Nu se
recomandă închiderea plăgii hepatice cu fire separate largi şi nici hepatectomiile
anatomice largi (mai mult de trei segmente); regularizarea marginilor plăgii sau
hepatectomiile traumatice atipice sunt logice, dacă această atitudine conduce la o
hemostază definitivă într-un interval de timp rezonabil. Durata clampajului
intermitent trebuie să fie cât mai scurtă, având în vedere că acest clampaj se aplică
pe un ficat care deja a sângerat şi a suferit de ischemie. Dacă acest clampaj trebuie
menţinut mai mult timp şi hemoragia se reia, dacă leziunea este profundă şi apar
semne de hipocoagulabilitate, trebuie recurs la reluarea compresiunii bimanuale
iterative şi la un tamponament perihepatic.
În cazurile nefavorabile asistăm la tulburări grave de hemostază manifestate
prin triada „nefastă”(hipotermie, acidoză, coagulabilitate). Acestă hemoragie
„biologică” sau „nechirurgicală” poate fi recunoscută peroperator prin constatarea
unei hemoragii profuze rezistente la orice tentativă de hemostază chirurgicală. Sunt
semne clinice şi biologice care prevăd această situaţie: pH 7,3, temperatura 35 C,
transfuzia 10 unităţi (pierdere estimată la 4 litri) şi impun tamponamentul
perihepatic. Acesta se realizează cu ajutorul unor comprese de dimensiuni mari sau
câmpuri abdominale cu textură apropiată de cea a compreselor. Materialul
compresiv, destul de gros, trebuie mai întâi dispus sub ficatul drept, suficient de
posterior pentru ca ficatul să fie proiectat spre în sus şi înainte, apoi sub ficatul
stâng, cu sprijin pe mica curbură gastrică. Nu trebuie aşezate prea multe comprese în
contact cu vena cavă inferioară subhepatică, pentru a nu risca o compesiune cavă.
Trebuie, de asemenea, evitată tasarea compreselor pe domul hepatic, pentru a nu
deschide o leziune care interesează vena suprahepatică dreaptă.
Cel mai adesea, postoperator pacientul este transportat în reanimare, sau,
dacă starea sa o permite, într-un centru specializat în chirurgie hepatică sau într-unul
mai performant ca echipă anestezico-chirurgicală şi dotare tehnologică.
În situaţia în care clampajul pedicular este ineficace ne gândim la un defect
al acestei manevre (strângere insuficientă a clampului, nerecunoaşterea unei artere
hepatice stângi, ram din coronara stomahică) sau la o plagă de suprahepatică. Dacă
circumstanţele apar deosebit de simple (plagă a venei mediane sau stângi) se poate
tenta hemostaza directă. De obicei, pacientul a sângerat deja mult şi triada nefastă
317
este în plină desfăşurare; compresiunea hepatică şi tamponamentul perihepatic
trebuie utilizate, căci ele sunt aproape sistematic eficace şi pot opri spirala
hemoragiei şi dezamorsării coagulării, chiar şi în caz de plagă venoasă suprahepatică
dreaptă.
În caz de tamponament perihepatic ineficace, situaţia este foarte gravă. Mai
întâi trebuie refăcut tamponamentul perihepatic prin comprimarea ficatului cu mâna,
adăugând comprese şi sprijinind compresiunea perihepatică mai ferm pe loja renală
posterior şi pe stomac intern. Dacă prin acesta şi printr-un clampaj pedicular asociat
diminuă hemoragia, este în cauză probabil o plagă arterială. Un tamponament
perihepatic energic, urmat imediat de embolizare hepatică selectivă poate salva
cazul. Recurgerea, in extremis, la un clampaj pedicular hepatic pe laţ sau pe
tourniquet, ieşind prin incizia de laparotomie, şi permiţând astfel transferul
pacientului în radiologie pentru arteriografie şi embolizare selectivă hepatică (după
eliberarea clampajului pe masa radiologică), poate fi o altă soluţie eficace.
Dacă tamponamentul perihepatic este clar ineficace, clampajul arterial nu are
nici un efect semnificativ, iar debitul hemoragiei nu permite transportul pacientului
pentru arteriografie, atunci se poate alege între asocierea tamponamentului
perihepatic, închidere, reîncălzire, reanimare ”maximală”, şi o atitudine chirurgicală
agresivă şi cu mare risc pe acest teren. Echipa chirurgicală şi cea anestezică se
completează, dacă e cazul, cu alţi medici competenţi şi se cer cantităţi suficiente de
sânge pentru transfuzii. Excluzia vasculară a ficatului poate, teoretic, să fie folosită
în aceste condiţii excepţionale. Triplul clampaj (pedicul+venă cavă supra-şi
subhepatică) este consacrat practic dezamorsajului cardiac prin întreruperea fluxului
cav inferior pe care-l antrenează. Acest clampaj trebuie asociat clampajului aortic
prealabil, ceea ce corespunde clampajului cvadruplu. Clampajul aortic permite, de
fapt, diminuarea riscului de dezamorsaj cardiac, menţinând o perfuzie arterială
coronară. În scopul de a contracara acest dezamorsaj, au fost descrise mai multe
procedee menite să respecte fluxul de retur cav: şunturile interne realizate printr-un
tub introdus prin atriu şi pătrunzând în vena cavă inferioară până la nivel subhepatic,
sau chiar circulaţia extracorporeală de tip venos exclusiv, cavo-axilară sau cavo-
jugulară, de tipul celor folosite în transplantarea hepatică.
Închiderea peretelui şi drenajele depind de condiţiile în care se desfăşoară
finalul intervenţiei: după criteriul stăpânirii sau nu a hemoragiei, sau dacă închiderea
peretelui este definitivă ori o reintervenţie este programată în cadrul unei
laparotomii „scurtate”, în fine, dacă închiderea parietală se face fără nici o tensiune
sau presiunea abdominală este crescută şi se tentează prevenţia uneui sindrom de
compartiment abdominal ulterior.
Supravegherea postoperatorie precoce şi reintervenţiile sunt esenţiale. În
majoritatea cazurilor, decizia de laparotomie se ia atunci când este vorba de un
traumatism hepatic grav sau un hemoperitoneu important. În cazul în care
intervenţia chirurgicală a fost decisă pentru leziuni asociate (splenice, intestinale,
renale etc.), iar ansamblul problemelor sunt rezolvate, supravegherea va fi cea
318
clasică, în căutarea unor complicaţii care ar fi posibile chiar şi în lipsa unei decizii
operatorii. Drenajul efectuat corect la sfârşitul operaţiei simplifică detecţia marii
majorităţi a acestor complicaţii.
Bolnavul care are un tamponament perihepatic necesită măsuri de reanimare
care să menţină o stare hemodinamică acceptabilă în cazul continuării hemoragiei şi
să oprească hemoragia „biologică” care au condus la decizia efectuării acestui gest.
Se poate discuta în acest stadiu de transferul rănitului într-un centru specializat în
chirurgia hepatică.
Reanimarea se sprijină, mai ales, pe repleţie, corecţia hipotermiei şi a
acidozei pentru întreruperea cercului vicios acidoză-hipotermie-coagulopatie.
Umplerea vasculară poate fi largă: scopul este păstrarea unei hemodinamici adecvate
pentru a nu lăsa loc unui şoc decopensat cu insuficienţă multiplă de organ, înainte de
a reuşi corecţia hipotermiei şi a coagulopatiei. Se pot administra cu succes plasmă
proaspătă decongelată, masă eritrocitară, concentrat plachetar. Corecţia acidozei este
prioritară corecţiei şocului cardiovascular şi hipotermiei. Corecţia hipotermiei este
fundamentală şi reuneşte toate măsurile de reîncălzire internă şi externă, reîncălzirea
transfuziilor şi aerului inspirat, epurarea extrarenală la temperatură crescută.
Acidoza şi coagulopatia nu pot fi reduse atât timp cât temperatura este sub 35C.
Efectele favorabile asupra coagulopatiei se observă cel mai frecvent după
câteva ore. Folosirea produselor de sânge proaspăt, a factorului VII recombinant
(NovoSeven) sunt încurajatoare.
O hemoragie importantă, care a necesitat, în timp de 1-2 ore, transfuzarea
unei cantităţi de peste 1 unitate de sânge pe oră, pune problema unei intervenţii
chirurgicale precoce. Aceasta comportă un risc major în caz de hipotermie-acidoză
persistente. Arteriografia cu embolizare selectivă trebuie discutată ca o alternativă
posibilă. Ele pot opri unele hemoragii persistente, dar şi orienta către ideea unei
hemoragii ne- embolizabile, dar „chirurgicale”, care nu s-ar fi descoperit la
laparotomia iniţială şi care ar necesita reintervenţia. Reintervenţia precoce trebuie
luată în consideraţie, în ciuda riscului major, atunci când triada nefastă nu a fost
corectată, dacă există un dubiu serios asupra existenţei sau a unei hemoragii
chirurgicale.
Prezenţa unei hiperpresiuni abdominale care afectează circa 15% din
pacienţii cu tamponament perihepatic este determinată de volumul hemoperitoneului
sau a tamponamentului iar, uneori, de edemul consecutiv ischemiei – reperfuzie a
intestinului (în caz de colaps prelungit şi/sau de clampaje prelungite). Creşterea
presiunii abdominale diminuă perfuzia tisulară şi agravează ischemia intestinală,
acidoza şi edemul întreţinând un cerc vicios. Simptomele de alarmă sunt tensiunea
abdominală, anuria, modificări respiratorii înregistrate de presiunile de ventilaţie,
agravarea colapsului prin jenă în circulaţia de întoarcere în sistemul cav inferior şi
compresiunea cardiacă.
Peretele abdominal va fi deschis şi trebuie recurs la folosirea unor saci de
poliuretan sau plase de polipropilenă, fixate fie la marginile cutanate, fie la cele
319
aponevrotice. Un alt sistem foloseşte o folie din acelaşi tip de material multiperforat
şi etalat pe ansele de intestin subţire, asociat la un fel de „saltea” de comprese puse
sub aspiraţie continuă printr-un tub de dren. Acest procedeu ar permite o expansiune
suplimentară, o veritabilă contenţie precum şi laparotomii ulterioare mai facile.
Materialul străin este scos, fie în cursul unei intervenţii ulterioare după
tamponamentul perihepatic, fie după 7-12 zile. După dispariţia cauzelor sindromului
de compartiment abdominal, frecvent apare posibilă închiderea cel puţin a pielii, dar
şi a peretelui plan cu plan. În caz contrar, trebuie să ne comportăm ca în faţa unei
laparostomii (granulaţie, grefă cutanată, reparaţia tardivă a unei eventraţii etc.)
Reintervenţia după tamponamentul perihepatic este mai simplă. După
evacuarea hemoperitoneului şi explorarea cavităţii abdominale, se scot foarte blând
meşele perihepatice sau clampele vasculare, irigând simultan cu ser călduţ. Micile
hemoragii de suprafaţă sunt coagulate, cel mai bine cu bisturiul electric cu argon.
Uneori, este decelată o scurgere biliară dintr-o zonă de fractură hepatică mai mult
sau mai puţin profundă; atitudinea cea mai bună este drenajul larg la contactul cu
fistula biliară, pentru a dirija extern o viitoare fistulă. Dacă survine o hemoragie,
trebuie clampat pediculul pentru a-i cerceta sursa şi, cel mai adesea, sutura cu un fir
a unui mic pedicul care sângeră pe tranşă. Dacă hemoragia persistă sub clampaj
pedicular corect, ceea ce atestă originea sa venoasă suprahepatică, trebuie reluat
tamponamentul perihepatic iar când condiţiile se dovedesc favorabile, trebuie recurs
la ameliorarea expunerii pentru a încerca rezolvarea leziunilor. Eliberarea ficatului
se face comprimând leziunile. Uneori se poate impune excluzia vasculară a ficatului.
Dacă aceasta nu este bine tolerată în pofida unei repleţii vasculare satisfăcătoare, se
poate recurge la instalarea circulaţiei extracorporeale. Cu toate acestea, cea mai
eficace este refacerea unui tamponament perihepatic iterativ, care poate permite
realizarea unei hemostaze şi transferul într-un serviciu specializat.
Când există pericolul de necroză parenchimatoasă, trebuie recurs la o
hepatectomie de regularizare, care trebuie să limiteze zona distrusă, fără a încerca a
face o hepatectomie anatomică şi la un drenaj larg.
5. HEMOBILIA
Prin hemobilie se înţelege eliminarea de sânge prin căile biliare în duoden,
cu hemoragie digestivă superioară consecutivă.
După Sandblom, care a descris pentru prima dată hemobilia, în 1948,
incidenţa originii hemobiliei este diferită: ficat 53%, vezicula biliară 23%, coledoc
22%, pancreas 2%. Etiologic, hemobilia poate fi produsă de traumatisme în jumătate
din cazuri, în rest putând fi determinată de anevrisme, tumori, leziuni inflamatorii
(1).
Hemobilia este produsă, de obicei, de o fistulă arterio-biliară sau, mai rar,
veno-biliară. Fistula se poate realiza prin comunicare directă în cazul unui anevrism
320
sau printr-o cavitate situată la nivelul hepatic, în peretele căreia se deschide un vas şi
un canal biliar.
Clinic, clasic se descrie o triadă simptomatică a lui Owen:
- durere colicativă în hipocondrul drept, urmată de
- hemoragie digestivă superioară exteriorizată, de obicei, prin melenă,
- icter obstructiv de intensitate şi durată variabilă.
Diagnosticul se precizează prin arteriografie selectivă hepatică,
colangiografie endoscopică, tomodensitometrie, explorări care evidenţiază
comunicarea patologică dintre un vas şi o cale biliară.
Tratamentul hemobiliei hepatice constă în embolizare arterială, rezecţie
hepatică sau ligatură directă a vasului şi a canalului biliar.
BIBLIOGRAFIE
1. Vereanu I. Patologie chirurgicală. Bucureşti: Editura Tehnoplast; 2000, 237-
242.
2. Letoublon C, Arvieux Catherine. Classification des lesions du foie et des lesions
associees. Jurnalul de chirurgie 2005; 1(1): 1-5.
3. Moore EE, Shackford SR, Pachter HL, McAninch JW,Browner BD, Champion
HR et al. Organ injury scaling:spleen, liver, and kidney. J Trauma. 1989; 29:
1664-1666.
4. Ciurea S. Traumatismele ficatului. In: Popescu I. Chirurgia ficatului. Bucureşti:
Editura Universitară „Carol Davila” 2004, 289-318.
321
CAZURI CLINICE –
SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A FICATULUI
E. Târcoveanu, A. Vasilescu
Abces hepatic
Colecție purulentă unică sau multiplă dezvoltată intrahepatic.
Clinic:
febră, frison, dureri în hipocondrul drept, transpirații, astenie,
icter.
Explorări:
ecografie, radiografie abdominală simplă, TC, IRM,
hemocultură;
Complicaţii:
ruptură în peritoneu, șoc septic.
Tratament:
Antibioterapie, drenaj percutan eco sau TC ghidată, drenaj
chirurgical, hepatectomie.
322
Chist hidatic hepatic
parazitoză produsă de T. echinococcus,
cu localizare hepatică unică sau multiplă;
Clinic:
dureri în etajul abdominal sup., hepato-megalie
sau tumoră chistică, prurit, urticarie;
Explorări:
test hemaglutinare indirectă (HAI), eozinofilie, test i.d.r.
Cassoni, test ELISA, ecografie, TC, IRM;
Complicaţii:
biliare (fisură, icter mecanic, litiază), septice (abces,
supurații), ruptură în peritoneu;
Tratament:
PAIR (puncție ghidată aspirație, alcoolizare,
paraziticid, reaspirație). Trat. chirurgical clasic
sau laparoscopic. Albendazol.
323
Carcinom hepatocelular
cea mai frecventă tumoră hepatică malignă primară;
Clinic:
dureri hipocondrul drept, hepatomegalie sau tumoră
palpabilă, sdr.paraneoplazic, ciroză;
Explorări:
hemoleucogramă, VSH, alfa-fetoproteină, ecografie,
TC, IRM;
Complicaţii:
ruptură, hemoragie, icter;
Tratament:
rezecție hepatică, transplant, metode ablație locală
(alcoolizare, hipertermie, crioterapie),
chemoembolizare, chimioterapie.
BIBLIOGRAFIE
1. Târcoveanu E. Tehnici chirurgicale, Iaşi: Editura Polirom, 2003.
2. Brătucu E. (sub red.) Manual de chirurgie pentru studenți. Vol. I, II. București:
Editura Universitară Carol Davila, 2009
3. Târcoveanu E. (sub red.) Patologie chirurgicală hepatică. Tumori hepatice. Iași:
Editura Gr. T. Popa, 2007
4. Popescu I. (sub red.) Tratat de chirurgie. Chirurgie Generală. Vol. IX, partea a
II-a. București: Editura Academiei Române, 2009
5. Târcoveanu E., Stanciu C, Bradea C., Fortu L., Gologan E., Crumpei F.,
Moldovanu R. Chist hidatic hepatic complicat. Prezentare de caz. Jurnalul de
chirurgie 2005; 1 (2): 232-237
6. Târcoveanu E. Metode actuale de tratament în tumorile hepatice maligne.
Jurnalul de chirurgie 2005; 1 (4): 363-370
324
CAPITOLUL XIV
EPIDEMIOLOGIA
BOLILOR INFECŢIOASE ŞI NEINFECŢIOASE
ALE FICATULUI
Doina Azoicăi
325
obţinute. Studiile longitudinale sunt caterizate prin urmărirea dinamicii
fenomenelor, pe grupuri de persoane sau pe o cohortă (lot sau eşantion) de-a lungul
timpului. Studiile longitudinale au un caracter prospectiv deoarece cohorta este
urmarită pe perioada dată, iar concluziile vor fi enunţate la sfârşitul înregistrării
informaţiilor. Culegerea datelor este deci continuă, pe măsura desfăşurării
fenomenului şi suferă într-o măsură mai mică de bie-urile sau bais-urile (erori
sitematice) rezultate dintr-o urmărire de mai lungă durată, pe o populaţie dată.
Studii descriptive
Cazuri raportate
Serii de cazuri
Ecologice sau de corelaţie
Transversale
Cazuri raportate
Reprezintă o primă treaptă a studiilor observaţionale şi redau caracteristicile
unui singur bolnav. Avantajele acestor înregistrări sunt reprezentate de faptul că pot
contribui la progresul domeniului medical, pot identifica unele entităţi clinice noi
sau pot reprezenta “un semnal de alarmă” asupra consecinţelor expunerii la factorii
de risc. Dezavantajele care reduc aria de utilizare a informaţiilor obţinute prin
aceste studii sunt determinate de faptul ca: observaţia este subiectivă, întâmplătoare,
unică; poate fi o interpretare a evaluatorului sau poate reprezenta chiar realitatea;
poate fi doar o asociere fortuită sau poate fi reală; nu are valoarea unei observaţii
care să stabilească relaţia de la cauză la efect; poate fi un caz izolat sau poate
reprezenta primul caz dintr-o serie.
Serii de cazuri
Reprezintă gruparea mai multor cazuri individuale raportate fiind frecvent
întâlnite în publicaţiile medicale. Un exemplu îl reprezintă raportarea lui Creech,
Johnson et al, a 3 cazuri de angiosarcom hepatic la muncitori expuşi la clorura de
vinil. Relaţia de cauzalitate a fost demonstrată însă prin 2 studii analitice ulterioare.
Particularitatea acestor studii este faptul că se consideră, a priori, că boala sau
fenomenul există, deoarece observaţia se repetă. Avantajele acestor studii
constau în faptul că aduc în medicina noi informaţii; permit definirea unor
manifestări clinice; sugerează particularităţile de evolutivitate; generează ipoteze ce
trebuie însă a fi demonstrate prin studii analitice şi impun aplicarea unor strategii
(ex: terapeutice) deoarece sunt înregistrate mai multe cazuri similare. Dezavantajele
sunt citate începând cu faptul că este o observaţie descriptivă; poate reprezenta
experienţa unui autor (pot fi cazuri asociate fortuit sau datele convenabile
326
observatorului pot şi culese ca urmare a unei selecţii prealabile); nu aduc informaţii
asupra frecvenţei fenomenului/bolii; nu dovedesc relaţia de tip cauzal; nu au
confirmarea statistică (grup de comparare absent); nu sunt decisive în aprecierea
eficienţei (ex: terapiei)
Studiile de prevalenţă
Aceste studii sunt asemanate cu un “instantaneu fotografic” deoarece se
realizează o culegere periodică a informaţiilor generale, dintr-un eşantion
selecţionat, care permite să se aprecieze frecvenţa unor boli sau categorii de boli, a
unor factori de risc sau alte aspecte medicale pe grupe de comparaţie după: vârstă,
sexe, rasă, variabile socio-economice, consum de medicamente, permiţând astfel
327
fundamentarea unor programe de sănătate. Aceste studii combină avantajele şi
înlătură dezavantajele studiilor de tip serii de cazuri şi ecologice, inclusiv prin faptul
că realizează excluderea şi controlul factorilor de confuzie prin culegerea datelor la
nivel individual.
Dezavantajele constau în faptul că nu precizează momentul
expunerii/momentul declanşării bolii; nu aduc dovezi incontestabile că boala/
factorul de risc sunt frecvente/ absente, deoarece rezultatele sunt interpretabile.
Cu toate imperfecţiunile de ordin metodologic a studiilor descriptive ele
permit colectarea unor date importante, care orientează medicul cu privire la pozitia,
locul, importanţa fenomenului morbid şi constituie o bună bază de plecare pentru
lansarea ipotezelor şi pentru calculul eşantionului, necesare în studiile analitice
ulterioare. În domeniul Sănătăţii Publice aceste studii fundamentează lansarea unor
programe la nivel populaţional.
*
* * *
Indicatorii epidemiologici sunt indici aparţinând domeniului statisticii şi
aduc informaţii sintetice asupa: incidenţei, prevalenţei, structurii îmbolnăvirilor pe
sexe, grupe de vârstă, cauze, distribuţie geografică, caracter profesional al bolii,
asupra rolului unor factori de mediu implicaţi ăn etiologia unor maladii infecţioase
sau neinfecţioase, cum ar fi cele întâlnite în patologia ficatului (ex: hepatite acute
virale, hepatite cronice, ciroza hepatică,CHP, parazitoze hepatice etc). Din punctul
de vedere metodologic aceşti indici statistici sunt: indici de frecvenţă, de structură şi
indici intuitivi.
Indicii de frecvenţă
Sunt mărimi relative care arată nivelul, intensitatea unui fenomen, într-o
anumită perioadă şi pe un anumit teritoriu. Nivelul fenomenului exprimat în mărimi
absolute, se raportează la întreaga colectivitat în care se produce. Unul dintre cei mai
importanţi indici de frecvenţă este indicele de prevalenţă a diverselor boli. Câând
afirmăm că într-n teritoriu sau colectivitate prevalenţa hepatitelor cronice este de
16% şi a bolilor cardiovasculare de 57%, acestea reprezintă indici de frecvenţă. Între
indicii de frecvenţă se încadrează şi mortalitatea generală sau specifică pe anumite
boli cum ar fi mortalitatea prin CHP etc. Pentru a obţine un indice de frecvenţă se
vor raporta două mărimi absolute, rezultatul fiind înmulţit – pentru a se obţine o
valoare supraunitară – cu un multiplu de 10. Aceşti indici pot fi exprimaţi în numere
raportate la: %, %o, %oo, %ooo.
Indici de structură
Sunt mărimi relative care arată raportul dintre o parte şi un întreg, întregul
fiind considerat întotdeuna egal cu 100. Ei arată ponderea pe care o are fiecare
component în parte faţă de totalul fenomenului sau colectivităţii. Cu ajutorul
indicilor de structură putem analiza « compoziţia » unui fenomen, raportând
diversele lui părţi componente (ex: dorim să cunoaştem ponderea tinerelor având
vârsta între 25 şi 45 de ani, cu hepatita cronică, din totalul populaţiei de aceeaşi
328
grupă de ârstă: numărul tinerilor diagnosticaţi cu hepatită cronică din totalul
populaţiei de tineri). Un alt exemplu este structura bolnavilor cu hepatită acută cu
VHB şi VHC, la externare, în funcţie de starea lor la ieşirea din spital (vindecaţi 42
respectiv 18,7%, amelioraţi 144- 64%, staţionar 24-1,7%, agravaţi 12 – 5,3%,
decedaţi 3- 1,3% ). În calculul idicilor de structură, baza de raportare este
întotdeauna 100. Prin însumarea tuturor indicilor, respectând ponderea fiecarei părţi
componente, va rezulta în total, valoarea 100.
Indici demonstrativi
Sunt utili pentru compararea mărimilor unor serii dinamice de valori,
mărimea iniţială – luată ca bază fiind egală cu 100 (ex: dinamica cazurilor de HVB
în perioada anterioară introducerii vaccinării prin Programul Naţional de Imunizare,
respectiv în intervalul 1989-1995). Primul an fiind 1989 este luat ca bază de
comparare şi valoarea lui este deci considerată egală cu 100. Este posibil ca anul de
bază să fie considerat şi anul anterior celui pentru care se estimează valoarea. Prin
regula matematică de trei simple se calcuează indicatorii pentru anii ulteriori. În
acest fel devine mai relevantă dinamica, în timp, a evoluţiei unui fenomen.
Indicatori statistico-epidemiologici utilizaţi în studiul bolilor hepatice de
etiologie infecţioasă
Aceşti indicatori sunt utilizaţi pentru a caracteriza un fenomen epidemiologic
declanşat de boli de etiologie infecţioasă:
329
administarea de imunoglobuline, seruri) sau activ (prin trecerea prin boală sau
prin administrarea de vaccinuri).
Infectivitatea eficientă: proporţia persoanelor din populaţie, în al căror
organism agentul etiologic al unei boli infecţioase, a pătruns într-o anumită
perioadă de timp (de regulă un an), determinând fie semne clinice de diferite
grade, fie starea de purtător.
Incidenţa: proporţia persoanelor cu o anumită afecţiunine, înregistrată într-o
perioadă dată (un an).
Mortalitate: proporţia persoanelor din populaţia dată care a decedat de o
anumită afecţiune, într-un interval de timp (un an).
Sterilizarea: proporţia persoanelor care s-au debarasat de un agent patogen,
în cursul unei perioade date (un an). În calculul acestui indice se iau în
considerare atât persoanele care au avut manifestări clinice cât şi cele care au
avut statut de purtător.
Infectivitatea sau contagiozitatea: proporţia persoanelor care găzduiesc
agentul patogen în organism şi pot constitui, la rândul lor, o sursă. Se exprimă
prin raportul dintre prevalenţa infectivităţii şi prevalenţa, reprezentând deci
raportul dintre contaminarea efectivă şi contaminarea generală.
Fatalitatea: proporţia deceselor din totalul cazurilor de îmbolnăvire; este
raportul dintre mortalitatea datorată infecţiei şi morbiditate.
Potenţialul infecţiei: reprezintă intensitatea propagării agentului patogen într-
un focar, la un anumit moment dat. Indicatorul determină gradul de risc
pentru contaminarea unei noi persoane, într-o împrejurare dată, semnificând
probabilitatea ca agentul patogen să pătrundă în organism, într-o doză şi sub o
formă suficientă şi adecvată, pentru a infecta o persoană susceptibilă.
Indicele de depistare: înregistrează numărul mediu de zile trecute din
momentul îmbolnăvirii (momentul contaminării sau a primelor semne de
boală) până în momentul depistării bolii (număr de zile până la depistare/
număr cazuri de îmbolnăvire).
Indicele de izolare (internare): numărul mediu de zile trecute de la depistare
până la izolarea cazului (sau internare) (număr zile până la izolare/ număr
cazuri de îmbolnăvire).
Indicele de depistare a surselorde agent patogen: relevă aspectele legate de
sursele depistate care sunt raportate la numărul cazurilor de îmbolnăvire prin
afecţiunea respectivă (număr surse depisatate/număr cazuri de îmbolnăvire X
100).
Indicele contacţilor depistaţi: indică eficienţa depistării contacţilor unei surse
de agent patogen (număr contacţi depistaţi/ număr cazuri noi depistate).
Indicele de vaccinări (revaccinări): numărul persoanelor vaccinate
(revaccinate)/numărul persoanelor planificate pentru vaccinare (revaccinare)
X 100.
330
Indicele fondului immunologic al populaţiei: stabileşte proporţia posesorilor
de anticorpi din totalul persoanelor la care s-a testat imunitatea (numărul
persoanelor pozitive/ numărul persoanelor testate X 100.
Indicele purtătorilor de germeni: numărul purtătorilor de agent patogen
depistaţi într-o colectivitate, raportat la numărul total al membrilor
colectivităţii respective (numărul de purtători ai unui anumit agent patogen/
numărul persoanelor examinate X 100.
Indicele evoluţiei unei epidemii: calcularea numărului absolut de cazuri, pe
zile sau săptămâni, de la începutul şi până la sfârşitul episodului epidemic.
Indicele evoluţiei sezoniere a bolii: studiul sezonalităţii unei boli infecţioase
care se realizează prin repartiţia procentuală a cazurilor pe cele douăsprezece
luni ale anului, de preferinţă ca medie lunară a unei perioade mai îndelungate
(pentru a îndeparta influenţa fluctuaţiilor întâmplătoare de la un an la altul).
Rata de propagare a infecţiei: indicator pentru studiul evoluţiei unei
epidemii.
Prognoza epidemiologică: metoda prin care luând în considerare evoluţia
morbidităţii prin boala respectivă până în momentul elaborării prognozei, se
poate estima, cu un anumit grad de probabilitate, evoluţia ulterioară a
maladiei, pe termen scurt sau lung.
331
indicaţii importante asupra morbidităţii prin boli neinfecţioase, cu caracter
cronic.
Morbiditatea spitalizată: reprezintă numai o parte a morbidităţii generale şi
anume cazurile mai grave care necesită un tratament şi observaţie specială în
spitale. Aceasta se exprimă prin indicele de internări (numărul internărilor în
spitale, timp de un an/ numărul locuitorilor X 100).
Indice de invaliditate: studiul invalidităţii completează morbiditatea cu
aspect importat privind consecinţele cauzelor de boală, reprezentând raportul
dintre numărul de persoane cu invalidităţi/ numărul persoanelor active
profesional X 1000.
Morbiditatea pe contingente: reprezintă proporţia persoanelor sănătoase şi
bolnave în cadrul unei populaţii. Se apreciază proporţia contingentelor de
bolnavi care suferă de 1, 2, 3 sau mai multe boli.
Populaţia expusă la risc: se apreciază prin raportul persoanelor care suferă
de o boală determinată de expunerea la un anumit factor de risc/ populaţia
generală X 100.000.
Indicii riscului relativ şi riscului atribuabil: reprezintă indicatori
epidemiologici de apreciere a riscului de expunere la acţiunea unor factori
(se calculează în cadrul studiilor de cauzalitate şi nu în cadrul studiilor
descriptive – aceşti indici vor fi discutaţi, în detaliu, la studiile analitice)
332
1.2. Epidemiologia descriptivă a bolilor infecţioase şi neinfecţioase ale ficatului
333
de la care a fost izolat respectivul virus (hepatita cu virusul TT). În data de 20 iulie
1999, Daniele Primi et al (Brescia, Italia) publică rezultatele descoperirii virusului
SEN, intens asociat cu hepatitele acute sau cronice, de etiologie neprecizată.
Incidenţa : Mortalitatea:
Mondial: 16,2 / 100.000 (1,4 mil./an) Mondial : 0,5%
România: 16,3 cazuri/100.000
Incidenţa : Mortalitatea:
Mondial: 20 mil. cazuri noi/an Mondial : 0,07 – 0,6% (70.000
decese/an) Fatalitatea : 0,5 – 4%:
334
Hepatita virală B (HVB)
Are o răspândire universală determinând îmbolnăvirea la orice grup de
vârstă, mai frecvent fiind afectaţi adulţii ca urmare a transmiterii pe diverse căi,
preponderent parenterală. Riscul de cronicizare este prezent, cu posibilitatea de
evoluţie spre CHP. Acest risc creşte în cazul diverselor asocieri dintre infecţiile cu
virusurile hepatitice (VHB + VHC sau VHB + VHA sau VHB + VHC + VHA). În
etapa anterioară introducerii metodelor de testere şi de securizare a adiministrării
sângelui şi produselor din sânge, 5-15% dintre hepatitele posttransfuzionale ( HPT)
erau determinate de infecţia cu VHB. Totodată această hepatită este considerată cea
mai veneriană dintre infecţiile cu virusurile hepatice (ca urmare a transmiterii
frecvente pe cale sexuală) cu posibilitatea manifestării ca infecţie ocupaţională
(frecvent înregistrată la personalul medical şi de îngrijire a bolnavilor) şi
nosocomială (prin transmiterea parenterală la pacienţii spitalizaţi, ca urmare a
contaminării instrumentarului sau dispozitivelor medicale incorect decontaminate
sau sterilizate). La nivel mondial 2 miliarde de persoane au fost infectate cu VHB, şi
mai mult de 350 de milioane de persoane au dezvoltat pe tot parcursul vieţii infecţii
cronice. În România, în anul 2010, au fost confirmate 506 cazuri noi, cu o incidenţă
de 2,4/100.000 locuitori, iar în anul 2009 – 596 cazuri noi confirmate, cu o incidenţă
de 2,77/100.000 locuitori. Înainte de introducerea vaccinării de rutină, în 1995, a
fost raportată o incidenţă de 10-50 cazuri/100.000 locuitori, ca de exemplu, în 1989
– 43/100.000 locuitori. În populaţia României 7-10% dintre indivizi sunt purtători
sănătoşi şi cronici de VHB, riscul fiind pentru 1 din 4 de evoluţie spre cronicizare.
Populaţia globului trăieşte în zone diferite de prevalenţă pentru infecţia cu VHB
astfel: > 45% zone cu prevalenţă înaltă (> 8% purtători AgHBs); 43% zone cu
prevalenţă moderată (2-8% purtători AgHBs) şi 12% zone cu prevalenţă scăzută ( <
2% purtători AgHBs). Starea de purtător şi tendinţa de cronicizare la persoanele
infectate, reprezintă o particularitate importantă atât din punct de vedere clinic cât şi
epidemiologic, anual mortalitatea la nivel mondial situându-se la peste 2 milioane
decese şi mai mult de 300 milioane de purtători cronici. Riscul contaminarii cu VHB
în populaţia generală este dependent şi de nivelul de endemicitate astfel că: 60% în
zonele cu endemicitate înaltă, infecţia poate apare încă de la naştere şi în timpul
copilăriei (transmitere preponderant verticală şi orizontală prin contact direct); 20-
60% în zonele cu endemicitate medie, la toate grupele de vârstă (transmitere
preponderent orizontală prin contact direct şi sexuală); <20% în zonele cu
endemicitate joasă, infecţia poate apare la adulţii cu aparare imunitară deficitară
(transmitere preponderent pe cale sexuală şi orizontală). Factorii de risc implicaţi în
producerea infecţiei sunt reprezentaţi de comportamentele la risc (homosexualitatea,
heterosexualitatea cu parteneri multipli, drogarea intravenoasă, expunerea
profesională, contact intrafamilial în condiţii precare de igienă etc.). O semnificaţie
epidemiologică particulară a virusului, cu consecinţe evolutive dar şi prevenţionale,
o reprezintă existenţa a 6 genotipuri de VHB (de la A la F).
335
Incidenţa : Mortalitatea:
România: 2,4 cazuri/100.000 ●Mondial : 1%
Prevalenţa:
Mondial: 0,1-20% (2 miliarde persoane)
România: 4,3 %
Incidenţa : Mortalitatea:
Mondial: 3-4 mil. cazuri/an Mondial : 350.000 decese/an
România: 0,30 cazuri /100.000
Prevalenţa:
Mondial: 3%
România: 3,6%
Fatalitatea:
Hepatita virală D (HVD)
Boala, cu răspândire universală, prezintă importante deosebiri zonale.
Etiopatogenia este particulară deoarece este obligatorie existenţa infecţiei cu VHB
pentru coinfecţia sau suprainfecţia cu VHD. Procesul epidemiologic este asemănător
336
cu cel al HVB (factori determinanţi: surse, moduri şi căi de transmitere,
receptivitate) astfel încât prevenţia infecţiei cu VHB rezolvă şi riscul dobândirii
infecţiei cu VHD. Asocierea generează riscul de instalare a stării de purtător cronic
la > 10% de infectaţi cu VHB şi 25% de forme cronice. Dintre cazurile cu infecţie
cronică cu VHB+VHD, 70-80% evoluează spre infecţia cronică, ciroză şi CHP în
comparaţiei cu procentul de numai 15% din cazurile infectate exclusiv cu VHB.
Dacă mortalitatea prin HVB este de până la 1%, în cazul infecţiei asociate
(VHB+VHD) acesta creşte la 20-30%.
Prevalenţa: Mortalitatea:
Mondial: 2-10,9% Mondial : 7-9%
337
ştiinţifică prin comerţ ilicit sau în cazul transportului şi îngrijirilor care li se acordă
ca urmare a spravegherii lor în condiţii speciale.
d. “fructele de mare” pot constitui o sursă numai în cazul VHA prin
consum de midii, stridii etc, neprelucrate termic şi dacă acestea provin din zone
apropiate litoralului unde se pot deversa apele menajere continentale.
Sursele diverse diseminează VH prin sânge şi materiile fecale în perioada
de viremie şi prin materii fecale în celelalte perioade de evoluţie ale bolii.
338
Procesul epidemiologic al hepatitelor cu transmitere preponderent
parenterală (B, C, D şi F, G, TT, SEN)
Surse de virus
Ca şi în cazul hepatitelor cu transmitere reponderent enterală:
a. omul bolnav cu forme acute tipice sau atipice (frecvent şi considerat
“periculos” din punct de vedere epidemiologic). Totodată, în situaţia acestor
categorii de hepatite, o sursă importantă o reprezintă şi bolnavul care a trecut
printr-o infecţie acută virală şi care a evoluat spre HV cronică, ciroză
hepatică, cancer hepatic primar (CHP).
b. Purtătorul preinfecţios este contagios o perioadă mai lungă de timp (30- 40
zile) în concordanţă cu perioada de incubaţie pe care o înregistrează aceste tipuri
de hepatită. Purtătorul care nu prezintă semne clinice de boală şi nu a fost
cunoscut cu antecedente de hepatită este denumit sănătos el fiind, cel mai
probabil, un purtător convalescent sau cronic. Prevalenţa acestor purtători, şi
durata perioadei de portaj, depinde de zona geografică şi de tipul de virus
hepatitic (în România prevalenţa pentru VHB: 7-10% în populaţia generală,
VHC: 3-5%, celelalte: 1-3%). Purtătorul fost bolnav are o prevalenţă variată.
Convalescenţii pot fi contagioşi perioade diferite între câteva zile până la 5-6
luni. Purtătorii cronici au o evoluţie clinică şi epidemiologică diferită, fiind
posibil contagioşi, toată viaţa.
Toate sursele pot elimina un singur VH, sau mai multe, în funcţie de
contaminare. Produsele patologice eliminate de diversele surse şi care pot realiza
îmbolnăvirea receptivilor sunt: sângele şi derivatele de sânge, lichidul oral,
secreţii cervico-vaginale, spermă, secreţii seroase, lacrimi, sudoraţie etc.
339
homosexuali de 9%. Alte căi sunt: lichidul oral (6% VHB), alimente masticate de
mamă, contactul produselor contaminate cu leziuni preexistente (mai ales de tip
ocupaţional în cazul personalului medical), transfuzii de sânge şi derivate (VHC-
3%) cât şi contactul cu secreţiile ciclului menstrual, pot determina contaminarea
eventualilor receptivi.
- indirect prin aerul care diseminează particulele septice aerosolizate; mâinile
şi obiectele (instrumentarul medico-chirurgical şi de laborator) contaminate pot
realiza transmiterea VH. În acest context activităţile medicale cât şi cele efectuate de
populaţia generală (injectări şi drogare i.v. – 15% transmiterea VHB şi 50% pentru
VHC - tatuaje, circumcizia, perforaţia lobului urechii, manichiura, pedichiura, igiena
dinţilor prin utilizarea „în comun” a periuţei) favorizează contaminarea şi apariţia de
noi cazuri de boală.
Transmiterea în condiţii de călătorie, în zone endemice pentru infecţiile cu
aceste tipuri de VH, este posibilă dacă indivizii receptivi, neimunizaţi prin vacinare,
se contaminează prin una din căile menţionate. Anual, peste 14 milioane de europeni
dobândesc infecţia în urma staţionării în Africa, Asia şi America Latină.
Ca şi în cazul hepatitelor cu transmitere preponderent enterală, HVB în
proporţie de 31% şi HVC în 35% din cazuri prezintă căi de transmitere rămase
necunoscute în urma efectuării investigaţiei epidemiologice.
340
Manifestarea sporadică este remarcată în cazul tuturor HV.
Hepatitele virale A şi E prezintă perioade interepidemice şi apar mai ales în
colectivitităţile de copiii, de persoane care necesită asistenţă medico-socială şi în
populaţiile defavorizate economic.
Hepatitele B, C, D, F, G, TT se manifestă mai frecvent sporadic. În mod
particular HVB, în ultimile două decenii, ca urmare a strategiilor susţinute de
vaccinare prin introducerea imunizării copiilor în cadrul Programelor Naţionale, din
majoritatea ţărilor, a avut o scădere semnificativă.
Manifestarea endemică este menţinută ca o caracteristică pentru HVA
în unele zone geografice din Africa, Asia, America Latină, iar pentru HVE, mai ales
Asia S-E. În colectivităţile de asistenţă medico-socială, HVB, C, D se pot manifesta
endemic ca urmare a riscului ocupaţional sau nosocomial.
Manifestarea epidemică este caracteristică pentru HVA şi E. Hepatitele
cu transmitere preponderent prenterală (HVB, C, G) sunt înregistrate ca izbucniri
epidemice în colectivităţile cu risc sau în grupuri cu: particularităţi de
comportament sexual, caracteristici ocupaţionale şi nosocomialitate. Sunt raportate
epidemii extensive ca urmare a transmiterii virusului prin apă (HVE) sau alimente
şi/sau apa (HVA). În contextul particularităţilor de receptivitate cele mai multe
cazuri în epidemiile determinate de VHA sunt întregistrate la copii până la vârsta de
15 ani iar pentru infecţia cu VHE la populaţia peste 15 ani. Tendinţa de adultizare a
HVA în numeroase zone geografice face ca supravegherea epidemiologică să fie
extinsă şi la grupe mai mari de vârstă, mai ales în contextul unor situaţii naturale
speciale (inundaţii, cutremure etc). Hepatitele B,C,G, TT afectează adulţii şi se pot
manifesta, în condiţii epidemologice particulare (deficienţe ale sistemului de îngrijiri
medicale sau grupuri/comunităţi de indivizi cu risc) sub forma unor izbucniri
epidemice.
Manifestarea pandemică poate caracteriza HV mai ales HVB, în trecut
fiind considerată ca o pandemie modernă, “trenantă”, fără limitare temporală sau
spaţială. Vaccinarea cu un vaccin eficient anti-HVB a determinat înlocuirea riscului
manifestării extinse a HVB de către infecţia cu VHC.
341
de 15 ani, în cazul HVA, şi a celor peste 15 ani, gravide, taraţi, imunosupresaţi,
pentru HVE.
Măsurile de igienizare, decontaminare, dezinsecţie, salubrizare stau la baza
acţiunilor de prevenţie generală pentru aceste hepatite.
În unităţile medicale vor fi luate măsuri adecvate pentru evitarea riscului de
producere a infecţiilor nosocomiale determinate de VHA.
Informarea turiştilor din ţările cu nivel soco-economic crecut şi care
călătoresc în zone endemice este utilă pentru evitarea consumului de apă şi alimente
posibil contaminate, cât şi pentru aplicarea măsurilor de igienă individuală cum ar fi
spălarea mâinilor, consumul de alimente spălate (fructe sau legume) şi/sau
prelucrate termic, evitarea consumului de “fructe de mare”.
Prevenţia specială
În situaţii de risc, sau în urma contactului, posibil sau cert, infectant,
administrarea imunoglobuline (Ig) standard în primele 24-48 de ore poate reduce
probabilitatea instalării bolii. Pentru cazurile speciale de infecţie la persoanele cu
imunodeficienţe majore pot fi administrate antivirale, interferon, însă eficienţa
acestora poate să fie relativă în stoparea evoluţiei bolii.
Preveţtia specifică
Este recunoscută ca metoda cea mai eficientă în reducerea riscul de
îmbolnăvire, prin administrarea preparatelor vaccinale la anumite categorii de
persoane: voiajori, grupuri cu risc, populaţia generală din zone endemice.
Preparatele vaccinale existente în prezent sunt eficiente şi prezintă o eficacitate
crescută.
Vaccinul împotriva hepatitei A este disponibil în 2 formulări, pediatrică şi
pentru adulţi. Formulele pediatrice se adresează persoanelor între 12 luni şi 16 ani.
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recomandă ca toţi copiii să
fie vaccinaţi împotriva hepatitei A, la 12 şi 23 de luni. Alte recomnadări sunt
urmatoarele :
• persoanele cu risc crescut de infecţie cu VHA, sau care sunt cu risc
crescut de complicaţii ale infecţiei, ar trebui să fie vaccinate de rutină;
• copiii cu vârsta între 1 şi 16 ani ar trebui să primească o singură doză,
urmată de o doză de rapel la 6-12 luni (maximum 5 ani). Vaccinul trebuie
administrat intramuscular, în deltoid.
• protecţia faţă de hepatita virală A prin vaccinare ar trebui să fie luată în
considerare pentru persoanele ≥ 1 an care călătoresc sau lucrează în ţărille
endemice cu risc ridicat. Acestea includ toate zonele lumii, cu excepţia Canada,
Europa de Vest, Scandinavia, Japonia, Noua Zeelandă şi Australia.
• călătorii care aleg să nu primească vaccinul ar trebui să primească o
singură doză de Ig (0,02 ml/kg), care oferă protecţie împotriva infecţiei cu VHA
de până la 3 luni.
• persoanele cu boli hepatice cronice sunt la risc crescut de hepatită
fulminantă cu virus A în cazul în care ar deveni infectate şi ar trebui să fie
342
vaccinate. Persoanele receptive care vor primi un transplant de ficat ar trebui să
fie vaccinate.
• vaccinarea este recomandată pentru personalul medical, persoanele
care lucrează în centrele de îngrijire a copilului, sau în managementul deşeurilor
(canalizare sau instalatori).
343
Prevenţia specifică
Până în prezent este disponibil numai vaccinul anti HVB; pentru prevenţia
specifică a HVC se fac eforturi în scopul obţinerii unui vaccin eficient.
Vaccinul pentru prevenirea HVB este dezvoltat pe baza AgHBs purificat,
produs prin inginerie genetică; acesta nu poate determina boala, deoarece nu conţine
ADN viral cu potenţial infecţios. Sunt disponibile 2 formulări: pentru copii şi adulţi.
După administrarea a trei doze intramusculare de vaccin, mai mult de 90% dintre
adulţii sănătoşi şi mai mult de 95% dintre sugari, copii, şi adolescenţi, dezvoltă
răspunsuri adecvate, demonstrabile, prin titrurile protectoare de anticorpi . Vaccinul
este 80-100% eficace în prevenirea infecţiei şi a hepatitei clinice după o schemă
completă de vaccinare. Doza recomandată de vaccin este în funcţie de vârstă. După
vaccinare memoria imună rămâne intactă pentru mai mult de 20 de ani atât la adulţi,
cât şi copii, chiar dacă nivelurile de anticorpi sunt în scădere, protejând persoanele
împotriva infecţiei cu VHB. Pentru adulţi şi copii cu sistemul imunitar normal nu
sunt recomandate doze de rapel. Vaccinarea este recomandată tuturor nou-născuţilor
începând din maternitate. Sunt de precizat câteva aspecte generale:
• grupele de risc la care este recomandată vaccinarea:
– cadrele medicale sau alţi furnizori de servicii de sănătate,
– studenţii la medicină, potenţialii contacţi intrafamilial,
– hemodializaţii şi pacienţii cu insuficienţa renală,
– călătorii în zone endemice
• testarea serologică nu este recomandată de rutină după vaccinare, ci doar în
cazul persoanelor cu risc (hemodializaţi, personal medical care manevrează
instrumentarul). Testarea este recomandată în postexpunere pentru stabilirea
conduitei de urmat.
• unii pacienţi pot să nu răspundă corespunzător la vaccinare, datorită unor
factori dependenţi de vaccin (doza, schema, locul de administrare recomandat
intramuscular în coapsa sau deltoid, în funcţie de vârsta), de gazdă (vârsta peste 40
de ani, sexul masculin, obezitatea, fumatul, bolile cronice). Administrare unei doze
suplimentare la aceste persoane poate produce un răspuns la 15-25% dintre persoane
şi creşte la 30-50% din persoanele cărora li s-a administrat o schemă suplimentară
de 3 doze.
• există un procent de 5% de hiporespondenţi, titru de anticorpi produşi este
mic şi greu detectabil sau trebuie testaţi pentru AgHBs (posibila infecţie cronică).
Protecţia hiporespondenţilor va fi asigurată cu Ig specifică în caz de expunere şi vor
avea o conduită corespunzătoare de aplicare a măsurilor generale de prevenţie
• până la 60% dintre persoanele vaccinate prezintă o scădere a titrului de
anticorpi, dar nu şi a protecţiei, la 9-15 ani de la vaccinare.
*
* * *
344
1. 2. 2. Hepatitele cronice
A. Hepatitele virale
1. HVB
HVB este endemică în China şi alte regiuni ale Asiei. Cele mai multe
persoane din aceste zone sunt infectate în perioada copilăriei, iar HVB cronică este
prezentă la 8-10% din populaţia adultă. Carcinomull hepatic cauzat de HVB este
printre primele 3 cauze de deces prin cancer la bărbaţi şi o formă majoră de cancer la
femeile din regiune.
Rate crescute de infecţie cronică cu VHB se găsesc în Amazon şi partea
sudică a Europei Centrale şi de Est. În ceea ce priveşte Orientul Mijlociu şi
subcontinentul Indian, 2-5% din populaţie prezintă infecţie cronică. În Vestul
Europei şi America de Nord procentul de populaţie cu HVB cronică este mai mic de
1%.
Probabilitatea ca infecţia cu VHB să devină cronică depinde de vârsta la care
persoana a fost infectată. Copiii infectaţi cu VHB au un risc mai mare de a dezvolta
infecţie cronică: 90% dintre copiii infectaţi în primul an de viaţă dezvoltă HVB
cronică şi 30-50% dintre copiii infectaţi între primul şi al patrulea an de viaţă. 25%
dintre adulţii care au dezvoltat infecţie cronică în copilărie vor deceda prin ciroză
hepatică ssau cancer hepatic (ca urmare a infecţiei cu VHB), spre deosebire de
adulţii sănătoşi care sunt infectaţi cu VHB şi care, în proporţie de 90% , se vor
recupera şi se vor debarasa complet de virus în 6 luni.
Din 1982 peste un miliard de doze de vaccin anti-HVB au fost utilizate la
nivel mondial. În multe ţări unde între 8-15% dintre copii dezvoltau infecţie cronică
cu VHB, vaccinarea a redus rata de infecţie cronică la sub 1% în zonele cu copii
vaccinaţi. În iulie 2011 179 de ţări vaccinau copiii împotriva HVB ca parte a
programului lor naţional de imunizări, ceea ce reprezintă o creştere majoră
comparativ cu 31 de ţări în 1992, anul în care s-a recomandat vaccinarea globală anti
hepatită virală B.
Un raport al ECDC, revizuit în 2011, arată că la nivel mondial existau
aproximativ 350-400 milioane de persoane cu HVB cronică şi aproximativ 1 milion
/an au decedat ca urmare a afecţiunilor cronice determinate de infecţia cu VHB
(ciroză hepatică sau carcinom hepatic primar). Prevalenţa HVB la nivel mondial
variază între 0,1 şi 20%.
Hepatitele virale sunt afecţiuni endemice la nivelul Regiunii Europene a
OMS. Aici trăiesc 14 milioane persoane cu HVB cronică şi 9 milioane de persoane
infectate cu VHC.
345
2. HVD
Istoria naturală a infecţiei VHD are unele particularităţi care derivă din
interrelaţia complexă existentă între VHD şi VHB. În general, ambele infecţii sunt
rezolutive, autolimitarea fiind consecutivă dispariţiei ambelor virusuri. Este posibilă
evoluţia cronică a coinfecţiei, în proporţie de 3-4% .
Suprainfecţia VHB + VHD. Infecţia VHB persistentă pe care se poate
suprapune VHD, asigură suportul de încapsidare şi de sinteză a virionilor VHD,
motiv pentru care suprainfecţia este considerată un factor cu potenţial ridicat de
cronicizare şi o variabilă a determinismului lezional hepatic care imprimă bolii o
evoluţie gravă. Riscul de apariţie a leziunilor hepatice grave este de 3-5 ori mai mare
la persoanele cu VHD cronică + VHB, faţă de HVB cronică, cu toate că, VHD
inhibă replicarea virusului helper. În general, evoluţia este mai severă şi cu o
tendinţă de progresivitate spre cronicizare mai mare decât în infecţiile hepatitice de
altă etiologie, prevalenţa cirozei fiind apreciată de până la 50% .
Rata de mortalitate în infecţia cu VHD variază între 7-9% pe an, decesele se
datoresc evoluţiei rapide spre ciroză, respectiv hepatitei fulminante. Intervenţia
VHD în inducerea CHP este incertă, cu toate că, s-a observat la pacienţii cu HVD
cronică exprimarea protooncogenelor C-myc în nucleii hepatocitelor infectate.
Cancerul hepatic, consecutiv suprainfecţiei cu VHD, este frecvent înregistrat
la tineri. Întrucât la aceştia, VHD este o cauză majoră a cirozei hepatice, este posibil
ca apariţia precoce a cirozei să explice şi apariţia CHP la vârste tinere. Studii mai
recente, consideră însă că patogenitatea VHD nu este atât de mare cât se credea,
spectrul severităţii infecţiei cronice delta fiind supraestimat în cercetări mai vechi .
Dacă ponderea hepatitelor fulminante urmare a coinfecţiei şi suprainfecţiei este
asemănătoare, evoluţia spre cronicizare este evidentă în suprainfecţia VHD, iar
autolimitarea este marcată în coinfecţia VHD + VHB.
Circulaţia diferenţiată a VHD permite zonarea geografică a infecţiei, fiind
recunoscute astfel două tipuri de zone: endemice, unde au fost înregistrate rate
ridicate atât a infecţiei acute, cât şi a posesorilor de anticorpi anti-VHD, zone care
includ bazinul Mării Mediterane, fosta U.R.S.S., Africa Centrală, Orientul Mijlociu,
bazinul Amazonului şi sporadice (America de Nord, Europa de Nord, Vest şi
Centrală, Australia, Japonia), zone în care sunt afectate unele grupuri cu risc:
narcomanii, hemofilicii, persoanele cu dializă iterativă, deţinuţii şi unde este
prevalentă transmiterea percutană a virusului.
Circulaţia VHD, în România, este dovedită prin detectarea markerilor în:
hepatitele acute (18-33%); la purtători de AgHBs, donatori de sânge, populaţie
generală (2-10,9%); în hepatitele cronice (10-54%).
3. HVC
Un raport al OMS relevă că pe suprafaţa globului există 180 milioane de
persoane cu HVC cronică. Prevalenţa persoanelor care prezintă coinfecţie VHC-HIV
346
în Regiunea Europeană a OMS este foarte mare (în medie 40%, putând ajunge la
90% în unele zone urbane).
De asemenea, 70-90% dintre utilizatorii de droguri injectabile care trăiesc cu
infecţie determinată de HIV prezintă şi HVC.
Aproximativ 75-85% dintre persoanele infectate dezvoltă boală cronică
(HVC cronică) şi 60-70% dintre cei cu HVC cronică vor dezvolta boli cronice ale
ficatului de tipul cirozei sau cancerului hepatic. Între 5% şi 20% dintre cazuri
dezvoltă ciroză hepatică, iar 1-5% mor ca urmare a cirozei sau cancerului hepatic.
De asemenea, 25% dintre cancerele hepatice sunt cauzate de infecţia cronică cu
VHC.
HVC nu necesită întotdeauna tratament. Există 6 genotipuri de VHC care
răspund diferit la tratament. Combinaţia antivirale + interferon + ribavirin a fost
piatra de temelie a tratamentului HVC. Din păcate, interferonul nu este disponibil în
toate regiunile globului, nu este întotdeauna bine tolerat, unele genotipuri virale
răspund mai bine la tratament decât altele, iar multe persoane nu duc la capăt
tratamentul cu interferon. Ca urmare, deşi HVC este considerată, în general, o boală
curabilă, pentru multe persoane acest lucru nu este o realitate.
În 2009, în Europa s-au înregistrat 24.930 cazuri de HVC (din care 16.484
bărbaţi şi 8.465 femei). Cele mai ridicate valori aparţin Norvegiei (48 cazuri
/100.000), Islandei (32 cazuri /100.000), Irlandei (28 /100.000), Suediei (24
/100.000), Finlandei (20 /100.000) şi Marii Britanii (18 /100.000). În România s-au
confirmat 65 de cazuri cu HVC (0,30 cazuri /100.000).
B. Hepatitele non-virale
347
La nivel mondial, estimările arată că 25-50% din toate cazurile de hepatită
pot fi datorate efectelor adverse ale medicamentelor. Factorii de risc pentru
hepatitele cronice induse de substanţele medicamentoase includ : rasa (afro-
caraibienii şi hispanicii sunt mai susceptibili la toxicitatea izoniazidei) ; vârsta
înaintată (pacienţii mai în vârstă prezintă un risc cresccut pentru hepatitele toxice) ;
genul (reacţiile hepatice medicamentoase sunt mai frecvente la femei) ; alcoolicii şi
pacienţii cu afecţiuni hepatice cronice preexistente sunt mai susceptibili de a
reacţiona nefavorabil la toxicitatea medicamentelor ; factorii genetici (există
diferenţe genetice în ceea ce priveşte enzimele citocromului P450), de asemenea,
pacienţii cu boală SIDA sunt mai expuşi acţiunii toxice a medicamentelor.
*
* * *
1. 2. 3. Ciroza hepatică
Ciroza hepatică este cauzată cel mai frecvent de alcoolism, HVB, HVC,
stetoza hepatică, dar există şi alte cauze, iar unele dintre cazuri pot fi idiopatice.
Consumul de alcool cauzează între 20 şi 50% din cirozele hepatice.
În 2008, la nivel mondial, mortalitatea prin ciroză hepatică a prezentat
variaţii semnificative. Numărul de decese este mai scăzut în ţări precum: Olanda (0
decese / 1.000 la bărbaţi şi 0,3 decese / 1.000 la femei); Estonia (0,2 decese / 1.000
la bărbaţi şi 0,1 decese / 1.000 la femei); Belgia (0,7 decese / 1.000 la bărbaţi şi 0,4
decese / 1.000 la femei); Danemarca (0,6 decese / 1.000 la bărbaţi şi 0,3 decese /
1.000 la femei); Grecia (0,6 decese / 1.000 la bărbaţi şi 0,2 decese / 1.000 la femei);
Austria (1 decese / 1.000 la bărbaţi şi 0,4 decese / 1.000 la femei) ; Bulgaria (1,4
decese / 1.000 la bărbaţi şi 0,4 decese / 1.000 la femei); republica Moldova (1,7
decese / 1.000 la bărbaţi şi 0,4 decese / 1.000 la femei). Valorile cresc în ţări ca:
Spania (3,4 decese / 1.000 la bărbaţi şi 1,3 decese / 1.000 la femei); Ungaria (3,5
decese / 1.000 la bărbaţi şi 1,3 decese / 1.000 la femei); Marea Britanie (5 decese /
1.000 la bărbaţi şi 2,8 decese / 1.000 la femei); Polonia (5,8 decese / 1.000 la bărbaţi
şi 2,2 decese / 1.000 la femei); Italia (4,8 decese / 1.000 la bărbaţi şi 3,4 decese /
1.000 la femei); Franţa (5,7 decese / 1.000 la bărbaţi şi 2,3 decese / 1.000 la femei),
Germania (10 decese / 1.000 la bărbaţi şi 5,1 decese / 1.000 la femei).
Cele mai crescute valori de mortalitate prin ciroză se înregistrează în : India
(150,6 decese / 1.000 la bărbaţi şi 57,6 decese / 1.000 la femei); China (77,1 decese /
1.000 la bărbaţi şi 36,1 decese / 1.000 la femei); Federaţia Rusă (26,3 decese / 1.000
la bărbaţi şi 17,1 decese / 1.000 la femei); Brazilia (18,6 decese / 1.000 la bărbaţi şi
4,2 decese / 1.000 la femei); Egipt (16,9 decese / 1.000 la bărbaţi şi 9,7 decese /
1.000 la femei); S.U.A. (19,7 decese / 1.000 la bărbaţi şi 10,3 decese / 1.000 la
femei); Ucraina (16,3 decese / 1.000 la bărbaţi şi 7,5 decese / 1.000 la femei) şi
Japonia (9 decese / 1.000 la bărbaţi şi 4,4 decese / 1.000 la femei).
348
În România, în acelaşi an, s-au înregistrat 6,4 decese / 1.000 la bărbaţi (16,5
decese / 100.000) şi 3,8 decese / 1.000 la femei (34,8 decese / 100.000).
*
* * *
1. 2. 4. Cancerul hepatic
În anul 2008, la nivel mondial s-au înregistrat 749.744 cazuri noi de cancer
hepatic (10,8/100.000) şi 695.000 (9,9 / 100.000) de decese provocate de această
neoplazie.
La bărbaţi s-au identificat 523.432 cazuri noi (16 /100.000) şi 478.134
decese (14,5 /100.000), iar la femei 226.312 cazuri noi (6 /100.000) şi 217.592
decese (5,7 /100.000).
Cele mai multe cazuri se găsesc în ţările în curs de dezvoltare, în special la
bărbaţi.
Împreună, hepatitele virale B şi C produc 78% din cancerele hepatice.
Regiunile cu incidenţă crescută pentru cancerul hepatic sunt: Asia de Est şi
Sud-est, Africa Centrală şi de Vest, dar şi în Polinesia (în special la bărbaţi) : China
(272,8 decese / 1.000 la bărbaţi şi 107,7 decese / 1.000 la femei); Japonia (22,4
decese / 1.000 la bărbaţi şi 11,7 decese / 1.000 la femei); India (12,9 decese / 1.000
la bărbaţi şi 5,2 decese / 1.000 la femei); S.U.A (11,8 decese / 100.000 la bărbaţi şi
6,1 decese / 100.000 la femei).
Rate scăzute sunt estimate în regiunile dezvoltate, cu excepţia Europei de
Sud, unde incidenţa la bărbaţi este semnificativ mai mare decât în alte regiuni
dezvoltate (5 cazuri / 100.000) : Estonia (0,1 decese / 1.000 la bărbaţi şi 0 decese /
1.000 la femei); Danemarca (0,2 decese / 1.000 la bărbaţi şi 0,1 decese / 1.000 la
femei); Belgia (0,4 decese / 1.000 la bărbaţi şi 0,3 decese / 1.000 la femei); Austria
(0,5 decese / 1.000 la bărbaţi şi 0,3 decese / 1.000 la femei); Bulgaria (0,5 decese /
1.000 la bărbaţi şi 0,3 decese / 1.000 la femei); Ungaria (0,5 decese / 1.000 la bărbaţi
şi 0,3 decese / 1.000 la femei); Grecia (1,1 decese / 1.000 la bărbaţi şi 0,5 decese /
1.000 la femei); Olanda (0,4 decese / 1.000 la bărbaţi şi 0,3 decese / 1.000 la femei);
Republica Moldova (0,3 decese / 1.000 la bărbaţi şi 0,2 decese / 1.000 la femei);
Polonia (1,1 decese / 1.000 la bărbaţi şi 1,1 decese / 1.000 la femei); Spania (3
decese / 1.000 la bărbaţi şi 1,6 decese / 1.000 la femei); Marea Britanie (2,1 decese /
1.000 la bărbaţi şi 1,4 decese / 1.000 la femei); Franţa (5,8 decese / 1.000 la bărbaţi
şi 2,2 decese / 1.000 la femei); Germania (4,5 decese / 1.000 la bărbaţi şi 2,4 decese
/ 1.000 la femei). Federaţia Rusă (4,5 decese / 1.000 la bărbaţi şi 3,4 decese / 1.000
la femei).
În România valorile relevă o mortalitate mai ridicată printre bărbaţi: 1,7
decese / 1.000 la bărbaţi (61,6 decese / 100.000) şi 0,9 decese / 1.000 la femei (8,6
decese / 100.000).
349
La nivel mondial, prevalenţa pe 5 ani a cancerului hepatic este de 613.000
cazuri.
Situaţia cancerului hepatic pe regiuni ale Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii
relevă următoarele:
1. Regiunea Africană (AFRO): incidenţa = 44.000 cazuri noi; prevalenţa pe 5
ani = 29.000 cazuri şi mortalitatea = 42.000 decese;
2. Regiunea Americilor (PAHO): incidenţa = 51.000 cazuri noi; prevalenţa pe 5
ani = 42.000 cazuri şi mortalitatea = 49.000 decese;
3. Regiunea Mediteranei de Est (EMRO): incidenţa = 13.000 cazuri noi;
prevalenţa pe 5 ani = 7.000 cazuri şi mortalitatea = 12.000 decese;
4. Regiunea Europeană (EURO): incidenţa = 65.000 cazuri noi; prevalenţa pe 5
ani = 58.000 cazuri şi mortalitatea = 66.000 decese;
5. Regiunea Asiei de Sud-Est(SEARO): incidenţa = 67.000 cazuri noi;
prevalenţa pe 5 ani = 39.000 cazuri şi mortalitatea = 62.000 decese;
6. Regiunea Pacificului de Vest (WPRO): incidenţa = 504.000 cazuri noi;
prevalenţa pe 5 ani = 431.000 cazuri şi mortalitatea = 460.000 decese;
7. USA: Regiunea Africană (AFRO): incidenţa = 21.000 cazuri noi ; prevalenţa
pe 5 ani = 19.000 cazuri şi mortalitatea = 17.000 decese;
8. China: Regiunea Africană (AFRO): incidenţa = 401.000 cazuri noi;
prevalenţa pe 5 ani = 295.000 cazuri şi mortalitatea = 371.000 decese;
9. India: incidenţa = 19.000 cazuri noi ; prevalenţa pe 5 ani = 8.000 cazuri şi
mortalitatea = 17.000 decese;
10. Uniunea Europeană: incidenţa = 47.000 cazuri noi; prevalenţa pe 5 ani =
43.000 cazuri şi mortalitatea = 46.000 decese.
*
* * *
1. 2. 5. Chistul hidatic hepatic
350
La nivel mondial sunt considerate zone cu endemicitate crescută: America de
Sud, Coasta Mediteraniană, ţările fostei Uniuni Sovietice, Orientul Mijlociu, Asia de
Sud-Vest, Africa de Nord, Australia, Kenya, Noua Zeelandă, Uganda.
În America hidatidoza este frecventă la oi, iar zonele afectate sunt regiunile
sălbatice din Canada, Alaska şi Minnesota. Se estimează că 50% dintre elanii din
Ontario şi British Columbia sunt infestaţi cu parazitul. În Alberta au fost identificate
22 cazuri, din care 70% erau femei, 41% - aborigeni, 40% prezentau afectare
pulmonară şi 50% - afectare hepatică.
Chile este o zonă endemică pentru infecţia cu E. Granulosus. În 2000
prevalenţa pentru hidatidoza bovină, ovină şi canină a fost de 22,3%, 6,3% şi,
respectiv, 11%. La om incidenţa a fost de 2-2,5 cazuri/100.000 în perioada 1992-
2004. Sudul regiunii a înregistrat o incidenţă cuprinsă între 6 şi 20 cazuri /100.000
locuitori în august 2005, ajungând până la 162 cazuri /100.000 în unele zone.
În Kazakstan, prevalenţa bolii la oile în vârstă de 1 an este de 20-25%, iar la
cele de 6 ani şi peste de74-80%. La om numărul de cazuri a crescut de la 200 /an în
anul 1990 la aproape 1.000 cazuri/an în prezent.
În Europa, rezervorul este porcul, iar boala este rară în nordul şi centrul
Europei (excepţie face Finlanda). Zone endemice sunt: Bulgaria, Polonia, Slovacia,
Ucraina, Albania, Bosnia, Herţegovina, Serbia şi Muntenegru. În Grecia, incidenţa
hidatidozei hepatice la om a fost de 9,77 cazuri /100.000 locuitori în 1967, 10,59
/100.000 în 1983 şi 0,122 /100.000 în 2007. Spania este o altă zonă considerată
endemică, în Salamanca incidenţa fiind de 10,8/100.000 locuitori în perioada 1980-
2000. În alte regiuni incidenţa a scăzut de la 19 la 4/100.000 locuitori.
În anul 2009 ECDC a raportat 790 de cazuri de echinococoză umană, cu 11%
mai puţine decât în 2008 (n= 891). Printre cazurile declarate, în care se cunoaşte
specia infestantă, a predominat infestaţia cu E.granulosus (72%), în timp ce
infestaţia cu E.multilocularis a fost raportată ca având o frecvenţă de 3 ori mai mică.
În Franţa, programul de supraveghere evidenţiază o prevalenţă mai mică de
0,28/100.000 locuitori în anii ’90. În Corsica însă valorile ajung la 10/100.000.
Conform raportului ECDC în 2005 s-au identificat 17 cazuri în această regiune.
352
2. 1. 1. Studii caz-martor
Studiile caz- martor cunoscute şi sub denumirea de studii caz-control sunt
studii observaţionale analitice, unitatea de observaţie fiind individual şi nu grupul
sau populaţie cum este în cazul studiilor descriptive transversal.
Scopul acestor studii este de a dovedi existenţa/inexistenţa unei asociaţii
epidemiologice care duc la interferente de tip causal verificând totodată validitatea
ipotezei formulate în urma unor studii anterioare, de tip descriptive.
Poziţia lor în piramida dovezilor, conform pincipiilor MBD, nu este chiar
pe primele trepte ceea e dovedeşte că studiile de acest tip, chiar dacă au un caracter
analitic, sunt influenţate de erori ceea ce indică o eventuală diferenţă faţă de
realitate. Cu toate acestea sunt considerate cele mai frecvente studii de tip analitic
fiind singura modalitate de a identical factorii de risc de exemplu, în bolile rare sau
care au o frecvenţă redusă. În cancer, pentru cercetarea cauzalităţii sunt de preferat
studiile caz-martor faţă de cele de cohortă deoarece nu se abat de la condiţiile
prevăzute de etica cercetării şi sunt mai uşor de realizat.
Etapele de desfăşurare a studiului debutează cu enunţarea ipotei după care
vor fi realizate succesiv:
selecţia eşantionului din populaţia bolnavă
selecţia eşantionului din populaţia sănătoasă
măsurarea factorilor de risc suspectaţi
353
Nivelul dovezilor (MBD)
I. Recenzii sistematice şi metaanaliza
II. Studii clinice randomizate (Trialuri clinice)
III. Studii de cohortă
IV. Studii caz-martor
V. Studii transversale
VI. Studiu de caz şi serii de cazuri
BOALA
+ -
DA a b
Expunere la
FR
NU c d
a+c b+d
354
Odds cazuri = a/c
a/c ad
OR = ----------- = -------
b/d bc
OR < 1 OR = 1 OR > 1
Cota
Cota
Cotele expunerii la
expunerii la
expunerilor cazuri mai
Raportul cotelor cazuri mai
egale la mare decât
cazuri/ martori mică decât
cazuri şi cota
cota expunerii
martori expunerii la
la martori
martori
Expunerea Expunerea
Expunerea
reduce riscul creşte riscul
Expunerea ca respectivă nu
de boală de boală
factor de risc este un factor
(factor (factor de
de risc
protector) risc)
355
2. 1. 2. Studii de cohortă
Studiile de cohortă reprezintă forma cea mai riguroasă a studiilor
epidemiologice ne-experimentale. Rezultatele acestor studii estimează incidenţa
fenomenului urmărit astfel încât se apeciază că poate fi stabilită existenţa unei relaţii
de la cauză la efect, între factorul de risc şi boală, cu minimum de erori, contribuind
la evaluarea cu o precizie maximă a timpului de latenţă şi a riscului relativ. Şi în
acest tip de studiu unitatea de observaţie este individul nu grupul sau populaţia.
Acest tip de studiu mai este denumit sudiu de urmărire (follow-up), de incidenţă,
longitudinal, prospectiv.
Scopul acestor studii este de a dovedi existenţa sau inexistenţa unor asocieri
epidemiologice, determinând generalizarea de tip cauzal în urma verificării ipotezei.
În piramida dovezilor se situează pe o treaptă superioară ceea ce creşte
gradul de încredere în rezultatele cercetării.
356
defectuoasă, pierderea din urmărire, factori de confuzie)
- gestionarea datelor
(după C.Băicuş)
RA = RExp – RNe-exp
BOALA
PREZENTĂ ABSENTĂ
+ a b a+b
EXPUNERE
LA FR -c d c+d
Direcţia studiului
a / (a + b) a (c + d) a/b ad
RR = --------------- = --------------- OR = ---------- = -------
c / (c + d) c (a + b) c/d bc
357
Semnificaţia riscului
RR RA Concluzia
RR = 1 RA = 0 Factor indiferent
358
În practica clinică trialurile clinice contribuie la precizarea diagnosticului sau
la alegerea terapiei (cea mai eficientă sau cea mai puţin nocivă). Există controverse
în privinţa acestor studii astfel încât persită întrebările: sunt necesare trialuri
clinice pentru toate demersurile terapeutice; care rezultate sunt mai utile: cele
pe grupuri cu placebo sau tratate cu alte medicamente; care sunt consecinţele
aplicării rezultatelor unor "trialuri false "?
Trialurile clinice terapeutice sunt preferate în practica clinică pentru
promovarea unei noi intervenţii sau unei noi scheme de aplicare sau combinare a
intervenţiilor.
Trialurile clinice prin aplicarea unui tratament medicamentos trebuie să
fie în mod obligator precedate de:
formularea unui concept fundamental
cercetări in vitro şi in vivo de chimie, farmacologie, toxicologie (pe model
animal)
cercetări de farmacologie umană prin :
359
Randomizarea constituie metoda de repartiţie a subiecţilor sau categoriilor
de persoane în două sau mai multe grupuri comparabile cu ajutorul unei metode
bazate pe întâmplare (aleator) care vor primi sau nu vor primi medicamentul cercetat
sau un produs placebo. Avantajul consta în faptul că este cea mai bună metodă de
control a influenţei factorilor de confuzie cunoscuţi sau necunoscuţi contribuind la
"diluarea“ lor (repartiţia egală a variabilelor în diferite grupe semnifică anularea
efectului asupra criteriului de raţionare astfel încât diferenţa dintre cele două grupe
să reprezinte consecinţa însăşi a factorului terapeutic studiat)
Trialul clinic ca orice tip de studiu analitic şi în mod particular intervenţional
este efectuat în concordanţă cu etapele propuse încă de la debutul ideii de cercetare.
Protocolul de studiu cuprinde momente ca: formularea ipotezei; alegerea
subiecţilor (precizându-se metoda de selecţie; mărimea eşantionului; stabilirea
eşantionului din populatia ţintă); alegerea grupurilor de comparare (grupuri de
comparare după caracteristicile bolnavilor, grupuri de comparare după alternativa de
tratament); administrarea tratamentului (administrarea non - aleatorie sau
administrare randomizată); precizarea modificărilor survenite în timpul studiului;
analiza rezultatelor; evaluarea rezultatelor privind criteriilor de raţionament la
finalitatea studiului (deces; boală; invaliditate; disconfort; insatisfacţie).
Etapa de administrare a tratamentului poate fi stabilită în funcţie de
obiectvele studiului astfel încât este posibilă: administrarea non-aleatorie
(ex.studiu retrospectiv în cancerul hepatic: grup I: chirurgie + chimioterapie +
radioterapie; grup II: chirurgie; grup III: chirurgie + radioterapie); administrare
randomizată prin utilizarea unui tabel cu numere aleatorii (ex.: 10480 225448
45732 10564 65301 78965 vor primi tratamentele : A=1, B=2,C=3, D =4 ;
pacienţii vor primi în ordinea includerii ADBBDDBDCDADCAD sau randomizare
pregătită anterior (utilizarea de plicuri închise); randomizare independentă de
investigator, numită şi centralizată; randomizare după criteriul cunoaşterii
tratamentului: deschisă, simplu orb, dublu orb şi triplu orb.
360
Modificările care pot surveni în timpul studiului sunt dependente de:
complianţa la tratament, co-intervenţia altor factori, pierderea din observaţie ,
schimbarea criteriilor de diagnostic, experienţa investigatorului în aprecierea:
gravităţii bolii; criteriilor de vindecare; ameliorarea stării pacienţilor; importanţa
simptomelor; retragerea pacientului din studiu; pacientul s-a schimbat în alt
grup de studiu. Aceste modificări pot genera diverselor tipuri de erori care
influenţează rezultatele cercetării.
361
GRILA DE EVALUARE CRITICĂ A UNUI STUDIU
(după G.Landrivon, Masson, 1995)
2. Tipul de studiu
- cazuri raportate;
serii de cazuri tipul de studiu este adecvat dacă nu, rezultatele
- studiu transversal pentru precizarea ipotezei studiului sunt în totalitate
- studiu caz-martor enunţate ? inutile ?
- studiu de cohortă
- trial clinic randomizat
*sunt corect si complet
descrisi
* cum sunt măsuraţi ? dacă nu, acesta eroare
3. Factorii studiaţi este folosită aceeaşi metodă de măsurare ameninţă
- expunere de măsurare pt. toţi subiecţii validitatea studiului ?
- interventie investigaţi şi în toate grupurile
- test diagnostic cercetate ? idem
este utilizata metoda “orb”? dacă nu, eroarea
*compararea factorilor influenţează validitatea
măsuraţi este independentă de studiului ?
valoarea etalon ?
cum sunt masurate aceste dacă nu, toate
criterii ? criteriile de evaluare sunt
4. Criterii de evaluare idem intrebarea 3 utilizate ?
toate criteriile pertinente de cele omise sunt
evaluare sunt masurate ? importante?
362
GRILA DE EVALUARE CRITICĂ A UNUI STUDIU (continuare)
(după G.Landrivon, Masson, 1995)
Există date pentru fiecare Modul de abordare a Dacă nu, aceasta influenţează
din cele 8 întrebări ? problemei este corect ? validitatea studiului ?
selecţia este corectă ? dacă nu, erorile
periclitează validitatea
externă a studiului ?
exista randomizare dacă nu, erorile
pericliteaza validitatea
internă a studiului ?
grupurile diferă prin dacă ele nu sunt optime,
5. Populaţia sursă caracteristici (altele decat validitatea internă este
şi subiectii studiaţi factorii studiaţi ) ? influenţată ?
care este proporţia
subiecţilor care au fost
regăsiţi şi la sfârşitul
studiului ?
există pentru aplicarea dacă nu, eroarea ameninţă
testului un număr mare de validitatea externă ?
pacienţi ?
toate aceste elemente
6. Factori de confuzie şi au fost luate în
dacă nu,
potenţiale erori sistematice consideraţie ?
acesta face valid studiul ?
(bias-uri) toţi aceşti factori au
fost bine controlaţi ?
7. Rezultate
Interval de încredere? eşantionul este dacă nu, rezultatele sunt
Test statistic ? suficient de reprezentativ ? inutile ?
-dacă rezultatele sunt clinic, studiul este dacă nu, studiul este util ?
pozitive interesant ?
-dacă rezultatele sunt
negative testul este eficace la dacă este incomplet,
Puterea asocierii mărimea eşantionului ? studiul este util sau
Calculul rapoartelor neconcludent ?
rezultatele sunt aplicabile
în populaţia sursă ?
concluziile VALIDITATE
8. Concluziile autorilor răspund obiectivelor ? rezultatele sunt utile pentru
practica dvs. ?
APLICABILITATE
363
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Ahrens W, Pigeot I (editors). Handbook of Epidemiology. Berlin: Ed. Spinger,
2005
2. Băicuş C. Dicţionar de Epidemiologie clinică şi Medicină Bazată pe Dovezi,
Bucureşti: Editura Medicală, , 2001
3. Băicuş C. Medicina bazată pe dovezi: Cum înţelegem studiile; București: Editura
Medicală, 2007
4. Bhopal R. Concepts of Epidemiology, Oxford University Press, 2008
5. Bland M. An introduction to medical statistics, Third Edit,Oxford University
Press, 2008
6. Bouvenot G, Devulder B, Guillevin L et al. Patologia medicală. Hepatologie şi
Hematologie, Iași: Editura Institutul European, 2006
7. Russel W. Steele Clinical Handbook of Pediatric Infectious Disease, Third
Edition, Ochsner Children’s Health Center and Tulane University School of
Medicine, New Orleans, Louisiana, USA, www.informahealthcare.com, 134
8. Cupşa A. Boli infecţioase transmisibile, Craiova: Editura Medicală Univesitară,
2007
9. Ivan A. Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile, Iaşi: Editura Polirom,
2002
10. Ivan A., Ionescu Tr., Duda R. Epidemologie generală, București: Editura
Medicală, 1980
11. Landrivon G, Delahaye F. Cercetarea clinică. De la idee la publicare, ediţia aII-
a în limba română, Iaşi: EditDAN, 2003
12. Lippincott ’s Guide to Infectious Diseases 2011, Hepatitis, 150
13. Mendell et al. Infectious Disease, 7th edition, 2010, chapter 173, 2367-2384
14. Pilly E. Maladies infectieuses et Tropicales, 21st edition, Edit. CMIT, 2008
15. Sacket DL, Haynes RB, Guyat GH. Clinical epidemiology : a basic science for
clinical medicine, Boston: Little and Brown, 1991
16. Weeb P, Brain C, Pirozzo S. Essential Epidemiology, Cambridge University
Press, 2005
17. Wodward M. Epidemiology. Study design and data analysis. Second Edition,
Chapman & Hall/CRC, 2005
18. *** Hepatitis A vaccines, WHO position paper, Weekly epidemiological record/
Relevé épidémiologique 2000; 75: 37-44
19. *** Raport pentru anul 2010, Analiza evoluţiei bolilor transmisibile aflate în
supraveghere, INSP,CNSCBT, 2011
20. ***Annual epidemiological report 2011, Reporting on 2009 surveillance data
and 2010 epidemic intelligence data, www.ecdc.europa.eu
21. ***Hepatitis B vaccines WHO position paper,Weekly epidemiological
record/Relevé épidémiologique hebdomadaire 2009; 84: 405-420
22. ***Pink Book 12 ed aprilie 2011
364
23. *** Recomandări de vaccinare în Pediatrie. București: Editura Amaltea, 2012.
24. *** WHO.http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/
25. ***http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/1111_SUR_Annual_Epide
miological_Report_on_Communicable_Diseases_in_Europe.pdf
26. *** WHO Europe. Protocol 7. Management of hepatitis B and HIV coinfection
(http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0011/152012/e95792.pdf)
27. *** WHO Europe. Protocol 6. Management of Hepatitis C and HIV Coinfection
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/91924/E90840_Chapter_6.pdf
28. *** WHO Europe.http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/
communicable-diseases/ hepatitis
29. *** WHO (http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs164/en/)
30. *** http://globocan.iarc.fr/factsheets/populations/factsheet.asp?uno=900
31. *** http://globocan.iarc.fr/factsheet.asp
365
CAPITOLUL XV
DEFINIŢIE
Hepatitele virale acute sunt infecţii primare transmisibile ale ficatului,
produse de virusurile hepatitice, având ca trăsătură comună şi definitorie afectarea
principală hepatică în contextul îmbolnăvirii întregului organism. Suferinţa hepatică
este de obicei autolimitată, cu vindecare spontană şi imunitate specifică durabilă, dar
uneori poate avea consecinţe la distanţă de episodul acut.
ISTORIC
Hepatitele acute sunt cunoscute din cele mai vechi timpuri, fiind amintite de
Hipocrates (400 î.e.n.) – „icterul epidemic”. Epidemiile se succed, multe dintre ele
fiind asociate cu catastrofe naturale sau sociale (războaie), fiind menţionate în
secolele XVII – XVIII, al II-lea război mondial. Până în 1946, Jdanov a numărat 631
de epidemii de icter în ultimii 300 de ani (2).
În 1967 Bloomberg descrie antigenul Australia (AgHBs), în 1973 Feinstone
descoperă virusul hepatitic A (HAV), în 1975 Krugman prepară primul vaccin anti
VHB. Virusul hepatitic E este descoperit în 1980, iar în 1989 Houghton descrie
virusul hepatitic C (HCV).
ETIOLOGIE / EPIDEMIOLOGIE
Virusurile hepatitice se pot clasifica în funcţie de calea principală de
transmitere şi tropism primar în :
Cu transmitere enterală
HAV
HEV
Cu transmitere parenterală
VHB
VHC
VHD
366
Alte virusuri cu tropism hepatic:
VHG, TTV, SEN
VVZ, CMV, v. rubeolic, Epstein Barr, enterovirusuri
Virusul hepatitic A
Picornavirus (Φ 27-32 nm), ARN
Pătrunde pe cale digestivă, ajunge în ficat, unde pătrunde în hepatocite prin
intermediul receptorilor capsulari, se replică, iar virionii se elimină în bilă,
ajungând apoi în MF
Virusul prezent în MF cu 1-2 săptămâni anterior apariţiei icterului şi o
săptămână după
Este de obicei percepută ca hepatita călătorului (15% Mexic), MSM 3-9%
Boală acută autolimitantă; perioada de stare de aproximativ 14 zile
Virusul hepatitic B
Hepadnavirus ADN
Virionul complet este cunoscut sub denumirea de particula Dane,cu Φ 42
nm. Este alcătuit din:
o Capsulă: AgHBs
Sferică
Filamentoasă
o Nucleocapsidă (Ag Hbe, AgHBc)
o Genom viral (ADN, polimerază)
Generează mai frecvent forme prelungite sau severe de boală
Riscul de cronicizare după infecţia adultului este de 5-10%
Virusul hepatitic D
VHD este un virus ARN defectiv care necesită pentru replicare ajutorul
funcţional al VHB ARN
Infecţia cu VHD poate fi dobândită simultan cu infecţia cu VHB
(coinfecţie), sau, ca suprainfecţie, la persoanele infectate cronic cu VHB.
Virusul hepatitic C
Flavivirus ARN
este principala cauză a afecţiunilor hepatice cronice peste tot în lume.
Estimativ, 3% din populaţia globului (170 milioane persoane) este cronic
infectată cu VHC;
are o incubaţie prelungită (50-120 zile)
doar în 15% din cazuri infecţia este urmată de o formă acută de boală; în
aceste cazuri, febra poate apare la 15-25% din bolnavi
367
Virusul hepatitic E
Virusul hepatitei E a fost recunoscut în 1983 ca fiind responsabil de epidemii
importante de hepatită ce nu puteau fi atribuite virusului hepatitei A, în special
cu transmitere hidrică în India, Asia de SE
Este un virus ARN, clasificat ca Hepevirus
Are manifestări autolimitante asemănătoare cu VHA
Produce forme severe la gravide
Virusul hepatitic G
VHG este un virus ARN ce aparţine familiei Flaviviridae şi care are cel puţin 4
genotipuri.
VHG poate produce hepatită acută, cronică sau fulminantă nonA-nonE, dar, în
majoritatea cazurilor infecţia este inofensivă şi asimptomatică.
Este uneori implicat în apariţia „cirozei criptogenice”
Patogenie
Hepatitele acute virale realizează o inflamaţie difuză a ficatului. Un efect
citopatic direct asupra hepatocitului realizează HAV şi HDV.
Leziunile hepatice din cursul hepatitei determinate de HBV sunt în general
determinate de răspunsul imunologic celular (limfocite CD4, CD8) şi umoral (IFN
γ, b, TNF a)
Mecanismele prin care VHC eludează răspunsul imun determinând o infecţie
persistentă rămân încă incomplet elucidate. În numeroase situaţii celulele B produc
anticorpi care duc la eliminarea virusului circulant protejînd organismul de o eventuală
reinfecţie. VHC scapă de răspunsul imun umoral dacă replicarea virală masivă nu
permite completa neutralizare a VHC de către anticorpii specifici după o infecţie
primară. Cea mai probabilă explicaţie pentru ineficienţa anticorpilor de a elimina VHC
este rata mare a mutaţiilor, în special în regiunile cu variabilitate mare (E1 şi E2).
Calitatea răspunsului imun are un rol major în evoluţia infecţiei cu VHC datorită
abilităţii sale de a recunoaşte şi elimina virusul din celulele infectate. Acest răspuns
imun este mediat de celulele T helper CD4+ şi celule T citotoxice CD8+.
Tablou clinic
Modelul evolutiv cel mai frecvent este cel autolimitant, indiferent de
etiologia hepatitei acute virale. Infecţia de desfăşoară în etape clinice : perioada de
incubaţie, debut, perioadă de stare şi de convalescenţă. Procentul de cronicizare
variază de la yero în hepatitele cu VHA şi VHE la peste 50% în cea cu VHC.
368
Perioada de incubaţie:
Hepatita cu VHA: 15 – 45 zile
Hepatita cu VHB: 45 – 180 zile
Hepatita cu VHC: 14-120 zile (în medie 50 zile).
369
Complicaţii reprezintă în special forme particulare de manifestare sau
evoluţie a procesului infecţioas acut, putând apare:
Hepatită fulminantă, IHA
Hepatită cronică (B, B+D, C)
Ciroză hepatică
Carcinom hepato-celular
Pancreatită
Miocardită
Poliartrită nodoasă
Manifestări neurologice (mielită, sindrom Guillan-Barre)
Diagnosticul pozitiv
Porneşte de la manifestările clinice (deseori nespecifice, se sprijină de multe
ori pe datele epidemiologie: (factori de risc, expunere la o sursă de infecţie) şi este
confirmat prin teste de laborator (de confirmare a prezenţei hepatitei acute şi de
stabilire a etiologiei).
Teste nespecifice :
Hemoleucogramă: leucopenie cu neutropenie şi limfopenie
Coagulogramă: TS, TC, indice de protrombină
Teste hepatice: (Citoliză, Colestază,Sinteză)
Teste de citoliză
Sunt crescute în mod caracteristic în hepatitele acute virale de peste 20 de ori
valorile normale, atingând în mod obinuit valori de 50-100 de ori mai mare decât
normalul
Cea mai fidelă trasnaminază corelată cu suferinţa acută a ficatului o
reprezintă transaminaza glutamilpiruvică (TGP sau ALT – alaninaminotransferaza).
Mai sunt crescute şi TGO – transaminaza oxaloacetica (AST – aspartat amino-
transferaza), GGT –gamaglutamiltranspeptidaza, LDH – lactic dehidrogenaza.
Teste de colestază
Asistăm la creşteri variabile ale Bilirubinei serice totale pe baza ambelor
fracții circulante (Bilirubină serică conjugată crecută (deficit de excreţie) şi
Bilirubină serică neconjugată (deficit de conjugare).
Determinarea pigmenţilor biliari în urină (urobilinogen, bilirubină conjugată)
rămâne o metodă facilă de stabilirii unui diagnostic prezumptiv şi de urmărire a
evoluţiei bolii.
370
Teste de sinteză
Se modifică tardiv şi moderat în formele uşoare şi medii de boală, prin
scăderi ale albuminei serice şi a altor fracţii proteice; acestea sunt mai marcate în
formele prelungite şi severe de boală.
Diagnostic etiologic
Foloseşte de cele mai multe ori un diagnostic serologic, urmărindu-se
evidenţierea anticorpilor de fază acută (IgM) dirijaţi împotriva diferitelor antigene
virale sau evidenţierea antigenelor sau a acizilor nucleici virali prin tehnici de
biologie moleculară.
Pentru hepatita cu VHA se urmăreşte prezenţa anticorpilor anti-HVA de tip
IgM. Vârful titrului IgM anti VHA este atins în faza acută a bolii sau în faza precoce
a convalescenţei după care scade. Aceşti anticorpi pot persista >6 luni la > 25% din
pacienţi.
În cazul hepatitei acute cu VHB,diagnosticul etiologic şi stadial este mai
complex.
AgHBs (ELISA, RIA) apare la 1-10 zile de la momentul infectant,
persistă 4-6 luni
Anticorpi anti-HBc
De tip IgM: apar la 1-2 săpt după AgHBs, persistă câteva luni
De tip IgG: persistă timp îndelungat
AgHBe
o apare concomitent cu AgHBs
o Marker de replicare virală, infecţiozitate
o Dispare înaintea AgHBe
o Înlocuit de anticorpi anti-Hbe
o Anticorpi anti-HBs apar după eliminarea virusului sau după vaccinare
Coinfecţia VHB-VHD
La majoritatea pacienţilor coinfectaţi VHB-VHD se detectează în ser atât
IgM anti VHD cât şi IgG anti VHD. În general, anti-VHD scad până la nivele
nedetectabile după vindecarea infecţiei, astfel încât nu există nici un marker
serologic indicator al unei infecţii VHD în antecedente.
Antigenul Delta (AgHD) poate fi detectat în ser doar la aproximativ 25% din
pacienţii coinfectaţi VHD-VHB şi dispare, în general, odată cu dispariţia AgHBs
371
Suprainfecţia VHB-VHD
Pacienţii infectaţi cronic VHB, care se suprainfectează cu VHD prezintă
următoarele caracteristici serologice.
1. nivelul AgHBs scade odată cu apariţia AgHD în ser;
2. AgHD şi ARN-VHD rămân detectabile în ser deoarece majoritatea
pacienţilor dezvoltă o infecţie cronică VHD;
Ambele tipuri de anticorpi: IgM şI IgG anti-VHD în titruri crescute pot fi
detectaţi pe toată perioada vieţii
TABELUL I
Caracteristicile comparative ale coinfecţiei şi suprainfecţiei VHD (1)
Coinfecţie Suprainfecţie
372
Diagnostic diferenţial
În perioada prodromală VHA trebuie diferenţiată de: gastrita acută,
toxiinfecţiile alimentare, colecistita, pancreatita, apendicita acută, viroze respiratorii,
afecţiuni eruptive, RAA, nevroza astenică, meningite virale.
În perioada de stare se impune diferenţierea VHA de falsele ictere produse
de atebrină, acid picric, carotinemie, de paloarea (galben-pai) din cancer, de
paloarea (galben ca ceara) din anemia pernicioasă, precum şi de icterele de altă
etiologie:
Cauze infecţioase
1. Hepatite virale secundare
Virusul Epstein-Barr, Citomegalovirusul, HIV, Virusurile herpes simplex
1 şi 2,Virusurile Coxsackie şi ECHO, Virusul varicelo-zosterian,Virusul
rubeolic, Virusul rujeolic, Virusurile febrei galbene, Marburg şi Ebola
2. Hepatite bacteriene:
leptospiroza,
febra tifoidă, salmoneloze sistemice,
sepsis cu BGN, coci Gram pozitiv, anaerobi,
Listeria monocytogenes,
pneumonii bacteriene
Cauze neinfecţioase:
1. Hepatite medicamentoase
– Antimicrobiene: eritromicina, izoniazida, rifampicina, pirazinamida, tetraciclina,
sulfonamide, nitrofurantoin.
– Anticonvulsivante şi antispastice: carbamazepină, fenobarbital, fenitoin, acid
valproic.
– Antimetaboliţi: azathioprina, metotrexat etc
– Analgezice şi antireumatice: săruri de aur, indometacin, paracetamol, fenilbutazonă,
etc
– Tranchilizante şi antidepresive: benzodiazepine, antidepresive triciclice, fenotiazine
– Anestezice: halotan.
– Antitiroidiene: propiltiouracil
– Droguri cardiovasculare: amiodaronă, hidralazină, verapamil, nifedipină
– Hipoglicemiante: glibenclamid, tolbutamid
2. Hepatite autoimune
373
3. Ciroza - alcoolică, postnecrotică, biliară, din hemocromatoză, boala Wilson,
deficienţa de alfa 1 – antitripsină
4. Hepatopatii infiltrative: amiloidoze, limfoame, lipoidoze, granulomatoze
(sarcoidoza, tuberculoza), glicogenoze.
5. Mase tumorale: hepatom, tumori metastatice, abcese (piogenic, amoebian),
chisturi.
6. Ictere obstructive:
7. Ictere prehepatice
8. Icterul de sarcină
TRATAMENT
Hepatită acută
Igieno-dietetic
Scopul tratamentului este menţinerea confortului digestiv şi a echilibrului
nutriţional.
Se recomandă izolarea în spital a pacienţilor până la dispariţia icterului şi
scăderea transaminazelor sub 100 UI/l (aproximativ 2-3 săptămâni).
Pe toată perioada de hepatocitoliză şi sindrom icteric se recomandă repaus la pat
(poziţia șezândă scade fluxul sanguin hepatic cu 40-50%) şi evitarea efortului intelectual
şi a traumelor emoţionale. În convalescenţă reluarea activităţii se va face gradat.
Dieta este largă, echilibrată în principii alimentare şi trebuie să asigure 2000-
3.000 calorii /zi.
În faza digestivă acută se recomandă fructe (cu excepţia: căpşuni, nuci verzi,
alune) sub formă proaspătă, compoturi sau sucuri, legume (cu excepţia: conopidă,
castraveţi, varză, vinete), paste făinoase, iaurt, lapte. După 2-3 zile se adaugă brânza de
vaci şi uleiul crud.
Când icterul începe să regreseze se poate introduce în alimentaţie carnea de
pasăre, vită, peşte (grătar sau fiartă).
După dispariţia icterului se pot introduce ouăle şi smântâna.
Timp de 6 luni de la debutul hepatitei se contraindică consumul de grăsimi
prăjite, conservele, sosurile şi alcoolul.
Simptomatic
De susţinere a funcţiei hepatice
○ Echilibrul coagulării
○ Echilibru acido-bazic
○ Echilibru hemodinamic
○ Riscul infecţios
Antiviral: forme fulminante, prelungite (AN)
374
Hepatită cronică cu VHB
Scopul tratamentului hepatitei cronice cu VHB constă în:
supresia permanentă sau eliminarea virusului (cu eliminarea
markerilor virali: AgHBe, ADN-VHB)
clearence-ul AgHBs,
rezoluţia procesului inflamator hepatic,
prevenirea carcinomului hepatocelular
Se pot folosi:
Analogi nucleotidici/nucleozidici
○ Lamivudina (Zeffix) 100 mg/zi
Seroconversie „e” 16-50%
Nedetectabilitate VHB precoce 40%
Seroconversie „s” < 1%
Barieră genetică joasă
○ Telbivudina 600 mg
Seroconversie „e” 26%
Nedetectabilitate VHB precoce 60%
Seroconversie „s” < 1%
○ Entecavir (0.5 – 1 mg/zi)
Seroconversie „e” 21%
Nedetectabilitate VHB 90%
Seroconversie „s” < 1%
Barieră genetică înaltă
○ Adefovir 10 mg
Seroconversie „e” 12-48%
Nedetectabilitate VHB precoce 51%
Seroconversie „s” < 1%
Barieră genetică joasă
○ Tenofovir (300 mg)
Seroconversie „e” 21-76%
Nedetectabilitate VHB precoce 93%
Seroconversie „s” < 1%
375
Interferoni
○ Interferon pegylat alfa 2a (Pegasys) 180 μg/săptămână
Seroconversie „e” 27-32%
Nedetectabilitate VHB 19%
Seroconversie „s” 3%
Prezintă frecvente efecte adverse: astenie,sindrom
pseudo-gripal, neutropenie, trombocitopenie
Peginterferon alfa-2a sau 2b: este un compus obţinut prin ataşarea polietilen
glicolului la interferonul alfa-2; acesta are o absorbţie constantă, o eliminare lentă şi un
timp de înjumătăţire mai lung decât al interferonului nemodificat. Menţinerea constantă
a unor concentraţii plasmatice mari de peginterferon alfa-2 este asociată unui efect
antiviral constant, ceea ce face posibilă administrarea o dată pe săptămână. Se foloseşte
în asociere cu Ribavirina este un analog nucleozidic.
Rata de răspuns virusologic este variabilă, un răspuns susţinut obţinându-se
între 54 și 86% din pacienţi. La cei cu recăderi se poate tenta un retratament cu
aceiaşi schemă.
Introducerea în terapie a inhibitorilor protează (boceprevir, telaprevir) –
tripla terapie, creşte speranţa obţinerii unei eradicări a virusului, dar şi o intensificare
a efectelor adverse ale terapiei.
BIBLIOGRAFIE
1. Căruntu F, Gheorghiţă V. Hepatita acuta şi cronică cu virusul hepatitic B.
București: Editura Universitară “Carol Davila”, 2012
2. Chiotan M. Boli infecţioase, București: Editura Naţional 2006, 298-336
3. Dorobat C et al. Boli infecţioase. Iași : Editura Tehnopress, 2011
376
4. Koziel MJ, Thio CL Hepatitis B Virus and Hepatitis Delta Virus in Mandell,
Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th
Edition By Gerald L. Mandell, 2008
5. Luca MC. Boli infecţioase. Iași: Editura Cermi, 2003.
6. Stuart CR, David LT Non-A, Non-B Viral Hepatitis and Hepatitis C in
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious
Diseases, 7th Edition By Gerald L. Mandell, 2008
377
STUDIU DE CAZ
378
Diagnostic de etapă:
Probleme de diagnostic:în faţa tabloului clinic descris mai sus şi a rezultatelor
examenului paraclinic, putem suspiciona:
1. Toxiinfecţie alimentară.
2. Sindrom postcolecistectomie.
3. Gastroduodenită acută.
4. Ulcer duodenal.
5. Pancreatită cronică.
6. Hepatită virală( acută sau cronică).
7. Infecţie urinară.
8. Sindrom paraneoplazic.
379
Diagnostic pozitiv: Hepatită cronică C - forma medie , icterigenă.
Simptomatologia clinică a fost favorabilă sub tratament cu Peg Interferon+
Ribavirină timp de 12 luni (48 săptămâni), ARN HVC a devenit nedetectabil.
Diagnosticul de laborator a pus în evidenţă scăderea valorilor TGP(ALAT),
TGO, bilirubinei, a markerilor viral (Ac HVC+ ), ARN VHC.
CONCLUZII
Infecţia cu virus hepatitic C este într-o creştere continuă, în zona Moldovei
fiind o creştere endemică, în absenţa unui vaccin utilizat pentru prevenţie.
Marea majoritate a cazurilor sunt depistate în faze tardive (de infecţie
cronică); rata de cronicizare fiind relativ mare.
Terapia hepatitei cronice cu virus C: PegInterferon+ Ribavirina p.o., este
recomandată pentru o perioadă de minim un an, existând posibilitatea absenţei
răspunsului la terapie dar şi posibile recidive, toate acestea cu un cost terapeutic
semnificativ.
380
STUDIU DE CAZ
HIV+HVB+HVC
Carmen Manciuc
Diagnostic de etapă
Hepatopatie de etiologie neprecizată / sindrom mononucleozic / sindrom de
slăbire.
381
Test rapid HVC, HVB- pozitiv
Serologic : ELISA- V. Epstein Barr- negativ.
În condiţiile testelor rapide pozitive se recomandă:
ELISA- HIV
HVB.
HCV care sunt toate pozitive
Diagnostic final
Boala SIDA stadiul C3.
Confecție cu virus hepatită B, activă şi virus hepatită C.
- Sindrom de slăbire .
- Candidoză orală. Sindrom mononucleozic.
- Anemie hipocromă.
Recomandări terapeutice
antivirale HIV care să fie active şi împotriva VHB( schema terapeutică să
conţină obligatoriu lamivudină.Am optat pentru inhibitori de protează+
inhibitori nonnucleozidici de reverstranscriptază), K+CBV (lopinavir/
ritonavir+ lamivudină+ zidovudină);
antifungice active pentru candida albicans- Fluconazol 150 mg/ zi, 7 zile;
hepatoprotectoare oral;
profilaxie pneumocistoză cu biseptol tb. IV/ zi, 3 ori/ săptămână;
consiliere psihologică;
lărgirea investigaţiilor pentru bolile cu transmitere sexuală, CMV,
toxoplasmă;
control clinico – biologic (VL şi CD4, TGP, Bilirubină la 6 luni de
tratament) şi imagistică medicală (ecografie abdominală).
382
STUDIU DE CAZ
A. Vâţă
Infecţia cu virus hepatitic C este una din cele mai frecvente infecţii hepatice
cronice la nivel mondial. Pătrunderea virusului este urmată de o perioadă de
incubaţie variabilă (între 14 şi 120 de zile), iar faza acută a bolii este de cele mai
multe ori (75-85%) asimptomatică, diagnosticul făcându-se doar în faze avansate ale
bolii cronice.
Ne-am propus prezentarea cazului unei paciente (G. N.), în vârstă de 54 de
ani, din mediul urban, căsătorită, cu studii medii ce se internează în Spitalul Clinic
de Boli infecţioase din Iaşi în luna iunie 2010 pentru: astenie marcată, inapetenţă,
greaţă, dureri abdominale difuze, cu intensitate variabilă, accentuate postprandial,
urini hipercrome, subicter scleral.
Din antecedentele personale fiziologice ale pacientei reţinem că prima
menstruaţie a avut-o la vârsta de 13 ani, a avut 2 sarcini dintre care una dusă la
termen (operaţie cezariană la 23 de ani). De aproximativ 2 ani este la menopauză.
Antecedentele personale patologice au arătat că pacienta suferea de mai
mulţi ani de o afecţiune digestivă (neinvestigată complet, considerată o gastro-
duodenită cronică). În copilărie a suferit o apendicetomie, iar în urmă cu un an a fost
diagnosticată cu o infecţie urinară cu E. coli. În martie 2010 a fost diagnosticată cu
sindrom vestibular şi a urmat tratament cu „perfuzii” la un alt spital.
Ambii părinţi sunt decedaţi într-un accident, soţul este aparent sănătos,iar
unicul copil este plecat în străinătate, nemaiavând contact cu familia de aproximativ
2 ani.
Pacienta este nefumătoare, declară un consum ocazional de băuturi alcoolice;
a lucrat în confecţii, fiind şomeră de 2 luni.
Afecţiunea a debutat insidios cu aproximativ 7 zile internării prin apariţia
progresivă a asteniei diurne, uşoară somnolenţă, lipsa apetitului, greaţă, meteorism
postprandial, gust metalic matinal. De 3 zile pacienta remarcă apariţia de urini
hipercrome, uşoare artralgii, frisoane, subfebrilitate. Se prezintă la medicul de
familie care îi recomandă un regim alimentar, antiacide, repaus. Simptomele persistă
şi pacienta se prezintă la medicul gastroenterolog care prescrie antisecretoare, meto-
clopramid, un antiseptic urinar.
Lipsa de îmbunătăţire a simptomatologiei şi apariţia subicterului scleral
determină adresarea pacientei spre Spitalul de Boli infecţioase Iaşi.
383
Examenul clinic la internare a arătat o stare generală uşor influenţată,
pacienta fiind afebrilă, cu sclere icterice, tegumente subicterice; pulmonar, cardiac
normal stetacustic, abdomen meteorizat, uşor dureros în hipocondrul drept cu
hepatomegalie elastică la 3 cm sub rebord şi discretă splenomegalie.
Diagnosticul de etapă, prezumptiv a cuprins: o hepatită acută sau cronică, un
icter obstructiv, colecistită cronică, gastroduodenită sau ulcer, o infecţie de tract
urinar, panceratită cronică.
Testele de laborator iniţiale au arătat o uşoară leucopenie cu GA: 5400 /
3
mm , PMN: 56%, Lf: 38%, valori în limite normale ale seriei roşii şi trombocitare
(Tr: 180000/mm3, Hb: 13.4 g%, GR – 3.540.000/mm3), un VSH normal,
îndepărtându-ne astfel de suspiciunea unei infecţii urinare înalte.
Ecografia abdominală a infirmat existenţa unei obstrucţii biliare arătând: un
ficat uşor mărit, LHD 160 mm, cu ecostructură obişnuită,CBIH, CBP, VP normale,
splina 130 mm, rinichi, pancreas normale, colecist uşor dilatat, fără calculi.
Evidenţierea unui important sindrom de hepatocitoliză (ALT: 1350 UI/l,
AST: 850 UI/l) a confirmat diagnosticul de hepatită acută. La acesta era asociat un
sindrom de colestază cu bilirubina serică totală (BT) de 60 mg/l (BD: 38 mg/l,BI: 22
mg/l). Indicele Quick a fost de 78%, colesterol: 139 mg%, iar proteinele totale de
75 g/l (funcţia de sinteză).
În vederea stabilirii unui diagnostic etiologic s-a recoltat sânge pentru
determinarea de markeri virali: anticorpi de tip IgM anti-VHA, anticorpi de tip IgM
anti-HBc, Ag HBs. S-a reluat anamneza în vederea stabilirii unui posibil consum de
substanţe toxice hepatice, ciuperci de pădure şi de a evidenţia posibili factori de risc
pentru transmitere parenterală (tatuaje, piercing-uri, transfuzii, intervenţii
chirurgicale, stomatologice, relaţii sexuale cu parteneri multipli), dar fără rezultate
pozitive.
Pacienta a fost izolată în spital, s-a recomandat, repaus la pat, regim
alimentar de protecţie hepatică, hepatoprotectoare p.o., perfuzii cu ser glucozat 5%,
vitamine din grupul B.
Cu toate aceste măsuri, persistă astenia, inapetenţa, greaţa, icterul pacientei
se intensifică (în ziua a 3-a de la internare BT: 78 mg/l, ALAT – 1100 UI/l). În ziua
a 4-a ajung rezultatele testelor serologice: ac. de tip IgM anti-VHA – negativ, ac. de
tip IgM anti-HBc – negativ, Ag HBs – negativ, infirmându-se astfel implicarea VHA
şi VHB.
Se continuă investigarea etiologică a pacientei încercându-se determinarea
anticorpilor anti-VHC, IgM anti VHE, IgM/IgG anti-CMV, anti-Epstein Barr.
Suspicionându-se şi o posibilă autoimună se determină ANA, ANCA, anticorpii anti
LKM.
Pacienta continuă terapia hepatoprotectoare, regimul alimentar,dar icterul ca
şi sindromul de hepatocitoliză se intensifică (ziua a 10-a: BT:120 mg/l, ALAT: 1400
UI/l), simptomatologia digestivă şi astenia persistă.
384
Rezultatele bateriei a 2-a de teste serologice arată prezenţa anticorpilor anti-
VHC, restul determinărilor fiind negative.
Este investigat clinic şi biologic şi soţul asimptomatic al pacientei decelându-
se o hepatomegalie cu consistenţă crescută, absenţa sindromului de hepatocitoliză
(ALT – 35 UI/l) dar prezenţa anticorpilor anti-VHC şi o viremie de 245.000 UI/ml.
Se continuă terapia suportivă a pacientei, simptomatologia diminuă progresiv
ca şi icterul şi sindromul de hepatocitoliză (fig. 1).
Pacienta este externată după 36 de zile de spitalizare cu diagnosticul de
Hepatită acută cu VHC, formă icterigenă, medie, prelungită.
385
bolii (acut sau cronic), în această situaţie fiind utilă şi aprecierea gradului de afectare
histologică a ficatului (grad fibroză).
Evoluţia naturală hepatitei acute simptomatice cu VHC este mai favorabilă
decât în cazurile asimptomatice, riscul cronicizării fiind mai redus (2). Există autori
şi este prevăzut şi în protocolul naţional de terapie ca aceşti pacienţi să fie trataţi
antiviral cu peginterferon alfa timp de 24 de săptămâni în vederea facilităţii
debarasării de virus.
Particularitatea cazului este prezenţa unei infecţii acute simptomatice, cu
sindrom de colestază intens cu transmitere cel mai probabil intrafamilială, cu
evoluţie lentă, favorabilă şi debarasarea spontană de virus.
BIBLIOGRAFIE:
1. Stuart CR, David LT Non-A, Non-B Viral Hepatitis and Hepatitis C in Mandell,
Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th
Edition by Gerald L. Mandell, 2008
2. Cox AL, Netski DM, Mosbruger T, et al: Prospective evaluation of community-
acquired acute-phase hepatitis C virus infection. Clin Infect Dis 2005; 40: 951-
958.
3. Mosley JW, Operskalski EA, Tobler LH, et al: Viral and host factors in early
hepatitis C virus infection. Hepatology 2005; 42: 86-92.
4. Dorobăț C et al. Boli infecţioase. Iași: Editura Tehnopress, 2011
5. Chiotan M. Boli infecţioase, București: Editura Naţional 2006, 298-336
386
STUDIU DE CAZ
387
Ecografie abdominală:
Ficat cu dimensiuni crescute, cu ecogenitate normală.
CBIH, CBP,VP calibru normal.
Vezică biliară fără calculi.
Splină, pancreas, rinichi cu aspect ecografic normal.
Diagnostic de etapă
Tabloul clinic, sindromul de hepatocitoliză şi colestază şi istoricul pacientei
(transfuzie de sânge cu aproximativ 60 zile anterior internării) orientează spre
diagnosticele următoare:
Hepatită bacteriană ?
Lipsa sindromului inflamator ne îndepărtează de această ipoteză.
Pacienta neagă orice tratament medicamentos în această perioadă cu excepţia
suplimentelor de fier şi acid folic în dozele prescrise.
Ecografia abdominală a exclus o obstrucţie biliară.
Hemoglobina are valoare normală, indicii eritrocitari normali cu un procent
crescut de reticulocite, explicabil după episodul de anemie post hemoragică severă
tratat inițial cu transfuzie de sânge şi ulterior cu compuşi de fier.
388
Hemoleucograma şi valoarea BRT au fost normale în cursul sarcinii ceea ce
exclude un icter hemolitic sau disenzimatic ereditar.
Diagnostic final
HEPATITĂ ACUTĂ CU VIRUS B, POST-TRANSFUZIONALĂ
S-a iniţiat tratament de echilibrare volemică, hidroelectrolitică, hepato-
protectoare, tratament etiologic cu Entecavir, cu evoluţie lent favorabilă , dispariţia
icterului după 21 zile şi normalizarea probelor hepatice după încă 8 săptămâni.
Recomandări la externare:
regim igieno-dietetic
lunar se evaluează serocconversiile pentru AgHBs / Ac HBs, respectiv
AgHBe / AcHBe
se opreşte terapia etiologică dacă în acest interval apar Ac HBs
dacă în 6 luni nu apar Ac HBs, pacienta va fi evaluată ca pentru hepatită
cronică.
389
CAPITOLUL XVI
BOLILE FICATULUI
CA PROBLEMĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ
Odetta Duma
390
MODELUL DEVER APLICAT BOLILOR FICATULUI
Abordarea acestor afecţiuni din perspectiva sănătăţii publice se face plecând
de la modelul factorilor care influenţează starea de sănătate a populaţiei
(determinanţii sănătăţii) conceput de Alan Dever, model în care sunt incluşi:
factorii endogeni sau biologici - vârstă, sex, rasă, etnie, ereditate,
antecedente personale, caracteristici demografice ale populaţiei;
factorii exogeni, de mediu sau ambientali - factori fizici, chimici,
biologici, socio-culturali, educaţionali;
stilul de viaţă - factori comportamentali, atitudini, obiceiuri;
serviciile de sănătate - preventive, curative, recuperatorii (fig. 1).
Vârsta, sexul şi caracteristicile ereditare sunt considerate ca determinanţi de
bază ai stării de sănătate. Aceştia sunt însă factori asupra cărora indivizii au un
control redus.
Factorii endogeni şi de mediu pot fi influenţaţi într-o măsură mult mai mică
în comparaţie cu stilul de viaţă. Deşi contribuţia potenţială la reducerea mortalităţii
pentru fiecare categorie de determinant ar trebui să se coreleze direct cu alocarea
resurselor/ fondurilor, în realitate, corelaţia este inversă.
La ora actuală există o reconsiderare a stilului de viaţă ca factor determinant
al stării de sănătate, datorită implicării sale în proporţii semnificative în morbiditatea
şi mortalitatea prin boli acute sau cronice. Această schimbare de optică este
justificată de posibilităţile largi de a influenţa stilul de viaţă adoptat şi implicit,
starea de sănătate.
391
Stilul de viaţă include atitudini şi comportamente şi este puternic influenţat
de:
obiceiuri, valori şi tradiţii culturale;
experienţa individuală;
interacţiunea individ-colectivitate şi presiunea anturajului;
nivelul de instruire şi mijloacele financiare disponibile unui individ;
condiţiile de mediu fizic;
politica economică şi socială dintr-o ţară, care poate încuraja producerea
şi consumul unor bunuri nocive sau dimpotrivă, poate suprima
subvenţiile pentru industria respectivă (de exemplu, industria
producătoare de alcool) cu creşterea impozitelor şi accizelor la produsele
respective;
garantarea protecţiei consumatorului;
publicitatea pentru produse considerate nocive sănătăţii;
nivelul de informare generală şi pe probleme de sănătate al populaţiei;
implicarea unităţilor de învăţământ, a serviciilor medicale, organizaţiilor
neguvernamentale şi presei în programe de educaţie pentru sănătate şi
promovare a sănătăţii;
nivelul global de dezvoltare socio-economică.
392
sunt: consumul de alcool, consumul de droguri, dieta, la care se adaugă într-o mai
mică măsură fumatul şi inactivitatea fizică.
Utilitatea modelului Dever constă din aceea că plasează o problemă de
sănătate publică într-un context mai amplu, prin luarea în considerare a
posibilităţilor de intervenţie asupra factorilor de mediu şi a stilului de viaţă. Studiile
epidemiologice atestă ponderea diferită a celor patru mari determinanţi ai stării de
sănătate în apariţia diferitelor boli, inclusiv a celor hepatice, cu importante
consecinţe psiho-socio-economice.
TABELUL I
Contribuţia determinanţilor stării de sănătate în producerea primelor
10 cauze de deces în Statele Unite
Factori Sistem de
Mediu Stil de viaţă
Cauza de deces Rang endogeni sănătate
(%) (%)
(%) (%)
Boli cardiace I 28 9 54 12
Neoplasm II 29 24 37 10
Boli cerebro-vasculare III 21 22 50 7
Accidente/ traumatisme IV 3 24 60 13
BPOC V 24 24 40 13
Pneumonia şi gripa VI 39 20 23 18
Diabet zaharat VII 68 0 26 6
Suicid VIII 2 35 60 3
Boli hepatice cronice şi ciroza IX 18 9 70 3
Infecţia HIV X 20 7 70 3
Procentaj total 27,1 16,6 46,8 10,8
Sursa: US Centers for Disease Control and Prevention, 1998
Studii realizate în Statele Unite încă din 1998, arată că sistemul de îngrijiri
de sănătate consumă 90% din cheltuielile pentru sănătate, în timp ce cheltuielile
alocate modificării stilului de viaţă şi mediului ambiant (care pot fi influenţate
pozitiv prin acţiuni de promovare a sănătăţii şi de educaţie pentru sănătate), nu
reprezintă decât 1,5% şi respectiv 1,6%, în schimb contribuie la reducerea
mortalităţii cu peste 50%.
În cazul bolilor hepatice cronice şi cirozei, asemenea studii arată importanţa
stilului de viaţă (implicat în 70% din decese), a comportamentului, atitudinilor şi
obiceiurilor, în ultimă instanţă a deciziilor pe care le ia un individ, cu impact asupra
stării de sănătate (tab. I). Influenţarea acestor componente prin programe şi măsuri
educaţionale, trebuie să se realizeze în condiţiile respectării depline a dreptului
individual la liberă opţiune privind propria sănătate
393
Reţelele sociale şi ale comunităţilor în care este inclusă şi familia, joacă un
rol considerabil în sănătatea indivizilor. Adeseori prin structurile locale se asigură
servicii indivizilor sau comunităţilor prin care aceştia primesc informaţii în legătură
cu sănătatea şi serviciile de sănătate. Astfel, ei primesc sprijinul necesar pentru a
juca un rol activ în îmbunătăţirea propriei sănătăţi.
BOLILE HEPATICE –
CAUZĂ IMPORTANTĂ DE MORBIDITATE ŞI MORTALITATE
Starea de sănătate a populaţiei asigură pentru orice ţară, gradul de dezvoltare
socio-economică şi ulterior poziţia acesteia în context internaţional.
Sănătatea unei colectivităţi este un fenomen complex şi reprezintă mai mult
decât suma sănătăţii tuturor indivizilor, fiind necesari o serie indicatori sau rate
specifice care să o descrie. Descrierea sănătăţii se face în termeni cantitativi
măsurabili, prin indicatori, dar şi în termeni calitativi.
Aşa cum există un diagnostic individual al stării de sănătate bazat pe
simptome, semne şi investigaţii paraclinice, şi la nivel de colectivitate/comunitate se
poate măsura starea de sănătate, adică se poate stabili diagnosticul la nivel
comunitar.
Programele de sănătate se fundamentează în totalitate pe diagnosticul stării
de sănătate a populaţiei şi pe identificarea problemelor medico-sociale prioritare.
Hepatitele virale, cirozele hepatice şi cancerul hepatic afectează cu precădere
persoanele de vârstă activă (< 65 ani) şi influenţează astfel, un întreg ansamblu de
factori economici şi sociali.
O evaluare cât mai completă şi detaliată a morbidităţii şi mortalităţii
prin boli ale ficatului este utilă în:
instituirea unor activităţi de prevenire şi combatere a îmbolnăvirilor;
evaluarea eficienţei şi eficacităţii măsurilor luate;
planificarea adecvată a îngrijirilor de sănătate;
evaluarea efectelor economice şi sociale ale bolii;
comparaţii naţionale şi internaţionale privind îmbolnăvirile.
Morbiditatea ca fenomen al îmbolnăvirilor apărute într-o anumită populaţie
şi într-un interval definit de timp este studiată plecând de la evenimentul sau unitatea
statistică înregistrată, respectiv cazul de boală. Se descriu următoarele tipuri de
morbiditate: reală totală, diagnosticabilă, diagnosticată şi resimţită (fig. 2).
Morbiditatea reală totală se referă la toate cazurile de boală existente într-o
populaţie, diagnosticabile şi nediagnosticabile cu tehnologiile existente la un anumit
moment pe plan mondial. Morbiditatea reală poate fi doar estimată; ea include
morbiditatea diagnosticabilă, morbiditatea diagnosticată şi morbiditatea resimţită.
Morbiditatea diagnosticabilă cuprinde cazurile de boală existente în
populaţie care ar putea fi puse în evidenţă cu tehnicile de diagnostic existente la un
moment dat. Există încă, din păcate, numeroase cazuri de hepatită virală
394
necunoscute, deja cronicizate, care rămân timp îndelungat nediagnosticate.
Morbiditatea diagnosticabilă poate fi estimată.
Cu cât sunt mai bine organizate serviciile de sănătate dintr-o ţară, cu atât
diferenţa dintre morbiditatea diagnosticabilă şi cea diagnosticată este mai mică.
Morbiditatea diagnosticată este inclusă în precedenta şi cuprinde cazurile de
boală deja diagnosticate şi confirmate prin diferite tehnici şi raportate ulterior.
Astfel, incidenţa hepatitelor virale sau a carcinomului hepatic raportată în statisticile
Ministerului Sănătăţii ilustrează partea vizibilă, cunoscută, din icebergul morbidităţii
reale totale prin aceste afecţiuni.
Morbiditatea resimţită se defineşte plecând de la simptomele percepute de
anumiţi indivizi şi are caracter subiectiv.
Morbiditatea diagnosticată permite cu precădere evaluarea costurilor şi
planificarea corectă a serviciilor de sănătate, în timp ce morbiditatea resimţită ajută
la o mai bună orientare a programelor de prevenţie primară şi permite identificarea
nevoilor de sănătate neexprimate.
Analiza morbidităţii se bazează pe cunoaşterea incidenţei (cazurile noi) şi a
prevalenţei (cazurile existente, noi şi vechi). Prevalenţa depinde de incidenţă şi de
durata bolii (fig. 3). Presupunând că valorile celor trei variabile sunt relativ stabile în
timp, relaţia dintre ele poate fi scrisă astfel:
P = I x Δt
395
Fig. 3. Relaţia dintre incidenţă şi prevalenţă
396
Boala poate să conducă la deficienţă, incapacitate sau handicap (fig. 4).
Deficienţa este perturbarea sau limitarea unei funcţii fizice, mentale sau
senzoriale care poate fi pusă în evidenţă şi care face obiectul diagnosticului medical.
Incapacitatea se referă la limitarea sau pierderea abilităţii de a îndeplini
activităţi considerate ca fiind normale pentru un individ. Ea este rezultatul
deficienţei unui aparat sau sistem din organismul uman şi se exprimă ca o pierdere a
autonomiei.
Incapacitatea poate fi cu invaliditate, adică persoana în cauză îşi pierde
complet sau parţial capacitatea de muncă datorită bolii (ciroză, cancer hepatic),
existând precizări legale în acest sens. În România au dreptul la pensie de
invaliditate asiguraţii care şi-au pierdut total sau cel puţin jumătate din capacitatea
de muncă din cauza bolilor profesionale (hepatită toxică) şi a altor boli specificate
prin lege.
Handicapul reprezintă un dezavantaj datorită deficienţelor de ordin fizic,
senzorial sau psihic care îi împiedică sau îi limitează accesul normal şi în condiţii de
egalitate la viaţa socială potrivit vârstei, sexului, factorilor sociali, materiali şi
culturali ai săi, necesitând măsuri de protecţie specială în vederea integrării sociale.
Consecinţa cea mai dramatică a unei boli, inclusiv a bolilor hepatice, este
decesul. Cea mai crescută rată de fatalitate se înregistrează în ciroză şi cancer
hepatic.
Hepatocarcinomul sau cancerul hepatocelular este cea mai răspândită dintre
tumorile hepatice şi apare în 20% din cazuri pe un ficat sănătos, mai frecvent însă pe
un ficat afectat de boala hepatică preexistentă (ciroza, hepatita cronică). Similar cu
restul cancerelor digestive, incidenţa este în creştere, reprezentând a treia cauză de
mortalitate prin cancer din lume şi prima cauză de mortalitate la pacienţii cirotici.
Majoritatea cancerelor hepatice apar pe ciroza posthepatită B şi C, inclusiv
pe ciroza alcoolică. Asocierea virusurilor sau a alcoolului cu virusul măreşte riscul
de a dezvolta cancer hepatic. În unele cazuri, hepatita cronică cu virus B sau C
prezintă risc de cancerizare, chiar dacă nu a ajuns in stadiul de ciroză.
397
Comparativ cu celelalte ţări ale Uniunii Europene, în România se
înregistrează o rată standardizată crescută a mortalităţii prin boli hepatice cronice
(fig. 5).
398
diagnostic precoce al hepatitelor cronice virale prin identificarea agentului cauzal
(infecţia virală B, C, D şi consumul excesiv de alcool) şi combaterea acestora
salvează vieţi.
399
Decesul prematur reprezintă un indicator de mortalitate actual, deosebit de
relevantşi din ce în ce mai frecvent utilizat, evaluat prin numărul de ani viaţă
pierduţi prin decesul înaintea vârstei de 65 de ani (mortalitate evitabilă, ani
potenţiali de viaţă pierduţi – APVP sau PYLL – Potential Years of Lost Life).
Aproximativ 1/5 din totalul deceselor constatate intră în categoria deceselor
care pot fi evitate prin măsuri de prevenţie primară şi secundară.
Numărul deceselor evitabile din România are tendinţa de scădere, fiind
distribuite aproximativ egal în cele două grupe:
prevenibile prin măsuri de prevenţie primară (de exemplu, prin imunizări
sau stil de viaţă sănătos);
prevenibile prin măsuri de prevenţie secundară (depistare timpurie şi
instituirea tratamentului).
Ierarhia principalelor cauze care generează decese evitabile prin măsuri de
prevenţie primară la bărbaţi este – cancerul de trahee, bronhii şi pulmon urmate de
bolile ischemice ale inimii, ciroza hepatică şi accidentele de trafic rutier; la femei -
bolile ischemice ale inimii, urmate de ciroza hepatică, cancerul de trahee, bronhii şi
pulmon şi accidentele de trafic.
CONSECINŢELE SOCIO-ECONOMICE
În afecţiunile ficatului, un prim impact generat, atât în ţările industrializate,
cât şi în cele în curs de dezvoltare, este asupra sectorului sanitar, care trebuie să
asigure îngrijirea cazurilor de boală, ceea ce va conduce la o creştere a cheltuielilor
aferente, atât în valoare absolută, cât şi ca procent din cheltuielile totale pentru
sănătate.
Impactul economic al bolilor hepatice poate fi evaluat prin cheltuielile
medicale directe şi costurile indirecte, datorate deficitului de producţie. Costurile
asociate acestei patologii pot fi divizate în patru categorii:
costuri directe personale (individuale), cum ar fi plata integrală sau coplata
pentru unele investigaţii sau tratament, costurile unei diete adecvate bolilor
hepatice;
costuri directe non-personale (sociale) determinate de diagnosticul, tratamentul
şi îngrijirea cazurilor de boală, testarea markerilor virali, verificarea sângelui şi a
derivatelor, cercetarea, prevenţia (campanii de informare şi conştientizare a
riscurilor de infectare cu virusul hepatitei C, vaccinare anti hepatita B);
costuri indirecte personale, care sunt reprezentate de pierderea slujbei şi a
venitului propriu datorit bolii; preţul timpului acordat pentru îngrijirea unui
bolnav hepatic din familie;
costuri indirecte nonpersonale, legate de plata concediilor medicale, pierderi de
resurse umane cu reducerea forţei de muncă, scăderea productivităţii muncii, anii
de viaţă potenţial pierduţi (tab. III).
400
TABELUL III
Costurile generate de bolile hepatice
401
În luna iulie 2012, Casa de Asigurări Sociale de Sănătate din judeţul Iaşi a
alocat pentru tratamentul celor 258 pacienţi cu hepatită B şi C acceptaţi în cadrul
programului naţional, suma de 762.335 lei (din care 666.514 lei pentru interferon,
iar restul pentru medicamente antiretrovirale).
Costurile indirecte sunt, de asemenea, mari şi au fost estimate la 10-15, chiar
20 de ori mai mari decât cele directe.
TABELUL IV
Preţul mediu pentru unii markeri virali
Marker viral Nr. teste/kit Preţ (lei)
AgHBs 60 1127
Ac FAVHA 30 2065
Ac FAVHB 30 1546
Ac VHC 96 806
Viral Load RNA VHC/VHB 25 14570
402
individului în promovarea propriei sănătăţi. Mobilizarea comunităţii se bazează pe
încredere în propriile forţe şi pe autofinanţare pentru unele servicii de sănătate,
punând un mai mare accent pe creşterea capacităţii indivizilor de a-şi rezolva
problemele şi de a promova schimbări comportamentale cu potenţial sanogen.
Eforturile de implicare a comunităţii atrag după sine şi o descentralizare în luarea
deciziilor şi o mai bună implementare a programelor de sănătate.
Un rol important îl au în acest sens organizaţiile neguvernamentale şi
asociaţiile de pacienţi, cum ar fi European Liver Patients Association, World
Hepatitis Alliance, Alianţa Pacienţilor Cronici din România, Asociaţia Pacienţilor
cu Afecţiuni Hepatice din România (APAH-RO).
Mobilizarea socială presupune o informare prealabilă corectă şi completă şi
ulterior o motivare a membrilor comunităţii cu scopul dezvoltării responsabilităţilor
şi iniţiativei locale. Prin neimplicare, indivizii şi comunităţile riscă să adopte o
atitudine pasivă, de dependenţă şi să nu fie antrenaţi în luarea unor decizii
importante pentru ei.
403
BIBLIOGRAFIE
1.Azoicăi D, Manole A, Trifan M. Ghid pentru pregătirea în asistenţa primară a
stării de sănătate şi epidemiologie. Iaşi: Editura “Gr. T. Popa” Universitatea de
Medicină şi Farmacie, 2004.
2.Cercel AS. Hepatite virale acute. În: Tratat de hepatologie. Grigorescu M editor.
Bucureşti: Editura Medicală Naţională, 2004, 280-312.
3.Chivu C. Politica “Sănătatea Pentru Toţi” şi obiectivele sale. În: Sănătate
publică şi management sanitar: note de curs pentru învăţământul
postuniversitar. Marcu GM, Mincă DG editori. Bucureşti: Editura Universitară
„Carol Davila”, 2005, 177-191.
4.Coman EA, Petrovanu R. Medicina internă în practica de ambulatoriu. Iaşi:
Editura „Gr. T. Popa”, Universitatea de Medicină şi Farmacie, Iaşi, 2009.
5.Duma O , Bosnea M. Analysis of Determinants of Performance in a Hospital of
Infectious Diseases. J de Med Prev 2000; 8(4): 5-13.
6.Duma O. Sănătate publică şi management. Vol. I, Bucureşti: Editura MATRIX
ROM, 2003.
7.Duma O. Management în sănătate.Iaşi: Editura PIM, 2011.
8.Manciuc C, Dorobăţ C, Filip-Ciubotaru FM. Hepatitele virale – încotro? Rev
Med Chir 2010; 114(2): 327-331.
9.Marcu Gr M, Marcu A. Inegalităţi în decesul prematur între femei şi bărbaţi.
Manag în Săn 2008; 8: 8-10.
10.Miftode E. Boli infecţioase. Iaşi: Ed. Junimea, 2008.
11.Miftode E, Leca D, Radu M, Miftode R. Risk factors for hepatitis C virus
infection. Revista de cercetare şi intervenţie socială 2009; 26 (4): 60-75.
12.Murgea MN. Modalităţi de finanţare a sistemelor de sănătate. În: Marcu GM,
Mincă DG editori. Sănătate publică şi management sanitar: note de curs pentru
învăţământul postuniversitar. Bucureşti: Editura Universitară „Carol Davila”,
2005, 414-429.
13.Tulchinsky TH, Varavikova EA. Noua Sănătate Publică – Introducere în
Secolul XXI. Chişinău: Editura Ulysse, 2003.
14.Vlădescu C (editor). Sănătate publică şi management sanitar. Bucureşti: Editura
Cartea Universitară, 2004.
15.Vlădescu C, Pascu O, Astărăstoae V et al. Un sistem sanitar centrat pe nevoile
cetăţeanului. Raportul Comisiei Prezidenţiale pentru analiza şi elaborarea
politicilor din domeniul sănătăţii publice din România. Bucureşti, 2008.
16.Vlădescu C, Astărăstoae V. Politica reformei sanitare din România. Revista
Română de Bioetică 2012; 10(1): 5-16.
17.Tannahill A. Health education and health promotion: planning for the 2000.
Health Educ J 1999; 49(4): 194-198.
18.*** Ten leading causes of death in the United States in 1998. US Centres for
Disease Control and Prevention, 2001.
404
19.*** Health at a Glance 2009 – OECD Indicators.OECD, 2009.
20.*** World Health Statistics 2010. Geneva: WHO, 2010.
21.*** Viral Hepatitis Surveillance – United States 2010, CDC, 2010.
22.*** Anuar de statistică sanitară 2010. Centrul Naţional pentru Organizarea şi
Asigurarea Sistemului Informaţional şi Informatic în Domeniul Sănătăţii.
Bucureşti: Ministerul Sănătăţii, 2011.
23.*** World Health Statistics 2011. Geneva: WHO, 2011.
24.*** EUROSTAT Database (http://epp.eurostat.ec.europa.eu/tgm/table.do,
accesat la 12 Septembrie 2012).
405
406