Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Deoarece cresterea fetala reflecta starea fatului, evaluarea cresterii fetale se coreleaza cu
monitorizarea sanatatii fetale. Anomalii ale mediului intrauterin sau diverse stari patologice
pot influenta nefavorabil starea sanatatii si cresterea fetala. Pentru a evalua cresterea fetala a
fost necesara selectarea unor parametri care sunt corelati cu cresterea fetala, masurabili cu
acuratete si putin afectati de variatiile biologice.
Ultrasonografia, ca metoda de evaluare a cresterii fetale, ofera avantajele unei surse mari de
informatii atat despre fat cat si despre mediul intrauterin. In plus, informatiile se obtin rapid si
la costuri relativ mici. Varsta gestationala si greutatea fatului sunt elemente de referinta pentru
evaluarea riscului morbiditatii si mortalitatii perinatale.
Greutatea fatului reprezinta rezultanta conditiilor de crestere fetala intrauterina, iar limita
inferioara a greutatii considerata normala la 40 SA este 2500 g (acest parametru nu are valoare
daca nu este corelat cu varsta gestationala). Prognosticul pentru supravietuire si pentru
conduita in perioada neonatala depinde foarte mult de gradul de prematuritate (pentru
prematuri “adequate for gestational age”=AGA) si pentru nou nascuti la termen “small for
gestational age”= SGA. Astfel, au fost elaborate curbele de greutate fetala (pe baza greutatii
prematurilor) si au fost considerate standard pentru evaluarea clinica. Cand relatia dintre
biometria ultrasonografica si greutatea fetala a fost considerata satisfacatoare, ultrasonografia
s-a impus ca metoda de evaluare a greutatii fetale.
Initial un singur parametru (DBP) a fost folosit, dar intrucat greutatea este proportionala cu
volumul fetal, determinarea mai multor parametri creste acuratetea estimarii greutatii fetale.
Acesti parametrii trebuie sa se masoare usor si cu acuratete la orice varsta gestationala.
Estimarea ultrasonografica a greutatii si dimensiunilor fetale poate fi folosita pentru stabilirea
standardelor de crestere intrauterina.
Saptamanile 12 – 22 de gestatie:
dupa 10-12 saptamani de amenoree, CRL pierde acuratetea prin curbarea embrionului
diametrul biparietal (DBP) este masurabil de la 8 saptamani, acuratete la 9 saptamani
de +/- 3 zile, la 21 saptamani de +/- 6 zile
lungimea diafizei femurale (LF) este masurabila de la 14 saptamani, acuratete de +/- 5
zile la 21 saptamani
diametrul transcerebelar (TCD) are acuratete de +/- 4 zile la 21 saptamani
Saptamanile 23 – 40 de gestatie:
DBP are o acuratete de +/- 15 zile la 33 saptamani
TCD – variabilitate relativ redusa, ce permite o buna estimare a varstei gestationale
pina la 32-34 saptamani; la 34 saptamani are o eroare de +/- 8 zile in estimarea VG
FL are o eroare de +/- 13 zile la 34 saptamani in estimare VG
Evaluarea cresterii fetale presupune masurarea uneia sau mai multor parti fetale la o anumita
varsta gestationala si compararea masuratorilor cu curbele de crestere standard pentru
segmentele fetale masurate. Zece parametri antropometrici sunt folositi pentru curbele de
crestere fetala, dintre care opt parametri sunt accesibili masuratorilor ecografice: varsta
gestationala, greutatea, CRL, DBP, OFD, HC, FL si circumferinta toracica. Ultrasonografia
este considerata unicul mijloc de evaluare obiectiva a cresterii fetale, cu avantajul de a fi
practicata de rutina. Alternativa, reprezentata de examenul radiografic, nu este etic sa fie
folosit de rutina in obstetrica.
Biometria craniana
Diametrul biparietal:
masurat ecografic inca din 1962
cresterea DBP poate fi reprezentata de o curba polinomiala de gradul doi cand VG este
determinata prin masurarea CRL sau durata amenoreei
masurat in plan orizontal la nivelul craniului, la nivelul cavum septum pellucidum
folosit initial de Campbell si Dewhurst ca singur parametru pentru detectarea
anomaliilor de crestere fetala
este afectat tardiv in caz de restrictie de crestere asimetrica
de aceea se foloseste impreuna cu diametrul abdominal pentru detectarea fetilor SGA
Diametrul occipitofrontal (DOF):
se masoara in acelasi plan cu DBP
cresterea DOF este similara curbei de crestere a DBP
impreuna cu DBP favorizeaza masurarea circumferintei craniene
Circumferinta craniana (HC):
preferata diametrelor craniului de mai multi autori datorita legaturii presupuse cu
cresterea si dezvoltarea encefalului
masurata in acelasi plan cu DBP si HC
relatia cu VG stabilita prin ecuatie polinomiala de gradul doi
Masurarea toracelui si abdomenului fetal inca din 1964 au fost corelate mai bine cu greutatea
fatului fata de craniu si membre, astfel incat permit o evaluare mai buna a cresterii fetale.
Diametrele toracelui:
diametrul transvers, antero-posterior, circumferinta toracica sunt masurate la nivelul
unei sectiuni transversale ce trece prin apexul inimii
circumferinta toracica are o sensibilitate mai mica (50%) in detectarea SGA fata de
DBP (56%) si CA (62%)
Diametrele abdomenului:
diametrul abdominal transvers, antero-posterior si circumferinta abdominala (CA) se
masoara intr-un plan orizontal unde sectiunea orizontala a venei ombilicale este in
centrul ariei hepatice
CA poate fi calculata cu ajutorul celor doua diametre sau poate fi masurata direct (in
acest caz supusa erorii); utila pentru estimarea greutatii fetale
curbele de crestere ale diametrelor si circumferintei abdominale, similar greutatii
fetale, arata o configuratie exponentiala
Masuratori cross-sectionale:
un pachet adecvat de observatii independente poate fi obtinut printr-o singura
masuratoare per fetus in populatia studiata
curbele obtinute sunt estimari valide ale curbelor medii de crestere ale populatiei
respective
distributia parametrului studiat in percentile necesita un mare numar de cazuri la care
s-a efectuat masuratoarea la o VG data
studierea unui mare numar de cazuri evita influenta excesiva a unui singur individ
Masuratori longitudinale
curbele longitudinale reprezinta o descriere unica a cresterii unui individ
masuratorile seriate la intervale regulate pe aceeasi indivizi introduc corelatii intre
masuratori care nu sunt prezente in analiza de tip cross-section
masurarea seriata a CRL, DBP, HC, AC, FL, a greutatatii si a placentei –
caracterizarea cresterii individuale a fetilor
VG a fost stabilita prin momentul conceptiei sau ecografic
masuratori la intervale de 2-3 saptamani
studiile masuratorilor longitudinale permit detectarea posibilelor fluctuatii de crestere
intr-o populatie
permit realizarea cu o buna aproximare a curbelor reale ale cresterii fetale
pentru stabilirea variatiilor temporare ale ratei de crestere, masuratorile se fac la cel
putin 2 saptamani, de la inceputul sarcinii la termen
Alegerea unor parametrii fetali pentru monitorizarea cresterii nu este facila. Fetii ce sufera
asfixie sau prin circulatie utero-placentara redusa prezinta redistribuirea debitului cardiac
catre creier, iar DBP, OFD si TCD pot fi mai putin afectati de restrictia de crestere decat
parametrii abdominali. Biometria craniana si in particular DBP ar putea reflecta mai cu
acuratete maturitatea fetala decat greutatea, fiind mai putin susceptibil la variabilitate in
anomaliile de crestere. Biometria craniana este utila in determinarea cu acuratete a
prognosticului neonatal la feti cu greutate foarte mica la nastere. CA este in particular
influentata de cantitatea de glicogen hepatic si de volumul tesutului adipos subcutanat, de
aceea este un indicator de prima linie in anomaliile de crestere fetale si un predictor precoce al
greutatii fetale. CA poate diferentia fetii mari de fetii mici si indica IUGR asimetric cand
biometria craniana este in limite normale.
Orice crestere sau scadere in curba individuala de crestere a unui fat la orice varsta
gestationala trebuie luata in considerare pentru detectarea anomaliilor de crestere. Greutatea
fetala poate fi evaluata prin unul sau mai multe diametre fetale, circumferinte sau lungimi de
oase, dar poate fi considerata ca un parametru semnificativ pentru cresterea fetala cand este
calculata cu ajutorul mai multor parametri. Cand este calculata cu un singur parametru (CA),
greutatea este transformarea a doua diametre intr-un parametru de volum. Considerand ca
estimarea greutatii fetale implica formule matematice, unii autori au abandonat folosirea
greutatii pentru diagnosticul SGA, preferand masuratorile directe cum ar fi CA si CC. Au fost
publicate o colectie de formule matematice pentru a evalua cresterea fetala cu cateva zile
inainte de nastere.
Spre deosebire de curbele de crestere numite eronat intrauterine, graficele de crestere bazate
pe varsta gestationala verificata ultrasonografic difera sistematic ca aspect fata de cele bazate
pe varsta menstruala sau metode clinice similare de calcul al varstei gestationale. Cele bazate
pe datele menstruale sunt neasteptat de plate sau chiar scad dupa 41-42 saptamani, in timp ce
curbele bazate pe CRL, DBP arata greutati medii la nastere mai mari si continua sa creasca
dupa 40-41 saptamani. Dupa 27 saptamani, curba de crestere a greutatii arata o neliniaritate
nesemnificativa. S-a demonstrat ca, cresterea liniara a greutatii fetale continua in acelasi mod
cateva luni dupa nastere. Cand curba de crestere a greutatii este calculata dupa varsta
gestationala stabilita dupa ultima menstruatie, aplatizarea curbei se datoreaza supraestimarii
VG in ultima parte a sarcinii.
Compararea greutatii medii la nastere a unor feti cu varste gestationale stabilite dupa datele
menstruale si respectiv ecografic, diferenta este neta, prin o estimare corecta ecografica a VG
in primul trimestru. Evaluarea cresterii fetale folosind greutatea fetala estimata ecografic
include o comparatie cu greutatea asteptata pentru varsta gestationala. Cand evaluarea
cresterii fetale face parte din screening-ul ultrasonografic, trebuie realizata intre 20 si 30
saptamani. La 33 saptamani este posibil sa fie detectate mai mult de 75% din cazuri si sa
elimine marea majotitate a fetilor cu greutate normala (VPN 97,4%). Estimarea greutatii
fetale ar putea fi cel mai bun parametru pentru predictia SGA intr-o populatie neselectata.
Diferentele intre factorii individuali (inaltime si greutate materna, etnie) pot influenta
greutatea la nastere. Nefiind factori patologici, acestia trebuie considerati pentru corectarea
standardelor in supravegherea individuala si, in acest scop, pot fi integrati intr-un soft pentru
calcularea greutatii optime la nastere pentru o gravida. Aplicatia pare promitatoare pentru
predictia SGA, cel putin la populatia cu risc inalt.
Cresterea fetala trebuie evaluata de rutina prin metode obiective cum ar fi ecografia.
Informatiile colectate trebuie comparate cu graficele de crestere standard sau cu tabele ce
contin dimensiunile fatului masurate ecografic la o anumita VG stabilita precis prin
masuratori in trimestrul I. Curbele realizate cu date de la nou nascuti prematur nu trebuie
folosite pentru evaluarea cresterii intrauterine. Standardele de crestere folosite trebuie sa
reflecte dezvoltarea fetala in populatia studiata. Alterarea cresterii poate fi detectata printr-o
combinatie de parametri masurati in trimestrul II pentru anomaliile simetrice si la inceputul
trimestrului III pentru cele asimetrice. O data detectate, anomaliile de crestere sunt urmate
de alte examinari (evaluarea circulatiei materne si fetale, profil biofizic fetal).
Ecografia Doppler
Unul din scopurile principale ale urmaririi sarcinii este de a identifica fetii la risc pentru a se
putea interveni clinic in scopul reducerii morbiditatii si mortalitatii perinatale. Ultrasonografia
Doppler este larg acceptata drept metoda functionala de a examina unitatea feto-placentara.
Astfel, informatiile obtinute prin aceasta examinare ajuta obstetricianul in managerierea
sarcinilor complicate cu restrictie de crestere intrauterina, alloimunizare Rhesus, sarcini
multiple sau cu factori de risc anamnestici. Examinarea Doppler a circulatiei utero-placentare
si fetale poate prezice aparitia preeclampsiei, IUGR si a decesului perinatal.
Doppler-ul color, power si pulsatil trebuie utilizate cu precautie in cursul sarcinii datorita
posibilului efect termic. In particular, folosirea Doppler-ului pulsatil presupune intensitati
mari comparativ cu ecografia diagnostica si poate produce incalzire tisulara semnificativa si
efect termic. Dar aceste efecte depind de prezenta unei interfete tesut-aer si de aceea pot fi
nesemnificative clinic in cazul ultrasonografiei in obstetrica. Perfuzia in tesutul trofoblastic
depinde de varsta gestationala, aspect de care se tine cont in interpretarea rezultatelor
ultrasonografiei Doppler (USD). Nomogramele pentru masuratorile Doppler trebuie
standardizate conform varstei gestationale. In general, momentul acceptat pentru inceperea
USD este inceputul trimestrului II. Acest moment permite schimbarea atitudinii in urmarirea
antenatala in cazul unei sarcini cu risc crescut, dar in situatii particulare, momentul poate fi
devansat.
Indici
Velocimetria fluxului sanguin in sistemul circulator fetal depinde de tipul vasului: arterele au
intotdeauna un pattern pulsatil, in timp ce venele au fie un pattern pulsatil, fie continuu.
Analiza cantitativa a undelor velocimetrice Doppler este mult mai dificila decat analiza
calitativa, care prezinta numeroase erori de masuratoare la nivelul vaselor mici.
Exista mai multi indici pentru analiza calitativa:
S = viteza sistolica
D = viteza diastolica
M = media lor
Raportul sistola/diastola (S/D ratio, Stuart 1980)
Indicele de rezistenta RI = (S-D)/S (Pourcelot 1974)
Indicele de pulsatilitate PI = (S-D)/M
Indicii prezentati depasesc problema legata de unghiul dintre unda ultrasonica si directia
fluxului sanguin (unghiul de insonatie). Indicii sunt relativ independenti de unghi si astfel
sunt usor de aplicat in practica. In practica, nici unul din indici nu este superior fata de altul si
poate fi folosit orice index. Desi S/D este usor de calculat, RI este cel mai usor de interpretat.
Valoarea RI se apropie de 0 daca rezistenta scade si se apropie de 1 daca rezistenta creste.
Daca fluxul end-diastolic este absent, PI este singurul indice ce face posibila evaluarea
fluxului sanguin, intrucat in aceasta situatie S/D tinde catre infinit si RI catre 1. PI este un
indice mai complex intrucat implica calculul velocitatii medii, dar ecografele Doppler
moderne furnizeaza aceste valori in real-time.
Folosirea nomogramelor in practica
Nomogramele USD sunt folosite pentru diferentierea fluxului sanguin normal de cel anormal,
ceea ce ajuta la identificarea sarcinilor cu risc crescut. Luand in considerare valorile prag ale
sarcinilor patologice, nomogramele sunt capabile sa diferentieze intre normal si anormal.
Cand se folosesc nomogramele, trebuie retinut ca valorile lor nu trebuie luate ca ecuatii
matematice si ca exista limitari ale senzitivitatii si specificitatii.
Studii longitudinale au aratat ca USD a arterei ombilicale are valoare mai mare fata de alte
teste (variabilitatea ritmului cardiac fetal si profilului biofizic) in evaluarea starii de bine
fetale, in diferentierea feti mici normali si anormali. Oricum, rolul exact in managementul
optim, in special in stabilirea momentului nasterii, ramane neclar si este studiat in prezent.
Fig. 16. Absenta fluxului end-diastolic in artera ombilicala la sfarsitul primului trimestru de
sarcina (fiziologic) cu pulsatii in vena ombilicala (fiziologic)
Fig. 17. Fluxurile normale in artera ombilicala in trimestrul III de sarcina
In IUGR, fatul nu atinge potentialul sau de crestere. Factorii responsabili pot fi materni,
uteroplacentari, placentari sau fetali. Numerosi autori au raportat asocierea intre velocimetria
Doppler anormala pe artera ombilicala si IUGR. Diferentierea intre un fat cu restrictie
patologica de crestere, aflat la risc pentru complicatii neonatale si un fat mic constitutional dar
sanatos a constituit o provocare in obstetrica. Nu toti fetii a caror greutate la nastere este sub
percentila 10 au fost expusi la un proces patologic intrauterin. De fapt, majoritatatea copiilor
cu greutate mica la nastere sunt mici constitutional si sanatosi. Ultrasonografia Doppler a
devenit cel mai important mijloc de diferentiere intre acesti feti.
Fig. 18. Scaderea vitezei end-diastolice in Fig. 19. Absenta fluxului end-diastolic in
artera ombilicala in trimestrul III (IR crescut) artera ombilicala in trimestrul III
Fig. 20. Flux diastolic inversat in artera Fig. 21. Falsa imagine de flux diastolic
ombilicala inversat in timpul miscarilor respiratorii
fetale
Recent s-a sugerat ca fluxul diastolic inversat trebuie clasat intr-o entitate clinica cu incidenta
mortalitatii perinatale foarte mare si IUGR severa comparativ cu absenta fluxului end-
diastolic. Cand un fat este suspectat de IUGR, primele vase pe care se face ultrasonografie
Doppler sunt artera ombilicala, aorta descendenta fetala si artera cerebrala medie; ductul
venos, vena ombilicala si vena cava inferioara sunt examinate secundar, doar daca este
detectata velocimetrie anormala pe vasele arteriale. Folosirea combinata a ultrasonografiei
Doppler pe artera ombilicala, vena ombilicala, artera cerebrala medie si ductul venos
impreuna cu profilul biofizic furnizeaza un semnal de alarma precoce si important la fetii cu
IUGR si dau o indicatie definitiva pentru actiune in managementul IUGR severe.
Fig. 24. Velocimetrie anormala in ACM in trimestrul III (efectul brain sparring)
La inceputul sarcinii, fluxul end-diastolic prin ACM este redus sau absent, dar vitezele incep
sa creasca catre sfarsitul sarcinii. La fatul care se dezvolta normal, circulatia cerebrala este o
arie de impedanta vasculara joasa, ce primeste flux sanguin continuu pe parcursul ciclului
cardiac. Ia fetii cu IUGR, datorita insuficientei placentare are loc o redistribuire a fluxului
sanguin catre creierul fetal si organele de stres, cu vasoconstrictie subcutanata, renala,
hepatica; in final, rezistenta si asa scazuta din circulatia cerebrala scade si mai mult pentru a
mari fluxul sanguin. Urmarea este cresterea fluxului end-diastolic si o scadere a raportului
S/D in ACM (efectul brain sparring). Anomaliile fluxului sanguin in artera ombilicala sunt
mai bine corelate cu suferinta fetala decat anomaliile de flux de la nivelul ACM, sugerand ca
impedanta placentara crescuta precede instalarea fenomenului de centralizare a circulatiei
“brain sparring”. Cand indicii velocimetrici pe ambele artere sunt anormali, riscul de restrictie
de crestere si de rezultate perinatale nefavorabile este dublu.
PI in ACM este sub limita normala cand PO2 scade, cu un maxim atunci cand PO2 este cu 2-
4 deviatii standard sub valoarea normala pentru sarcina. Cand deficitul de O2 creste, apare
tendinta PI sa creasca, refectand probabil stadiul prefinal de aparitie a edemului cerebral.
Fig. 25. Absenta fluxului end-diastolic dupa de-centralizare, reflectand stadiul prefinal de
dezvoltare a edemului cerebral
Mai recent, circulatia fetala venoasa a devenit obiectul cercetarii. Fiziologic, aspectul
velocimetric in vena ombilicala si porta este liniar si non-pulsatil, desi s-a demonstrat ca, atat
miscarile corpului cat si miscarile respiratorii pot modifica aceste caractere. Aspectul
velocimetric al circulatiei venoase fetale poate fi modificat in mai multe conditii patologice:
hidrops fetal non-imun, IUGR severa, aritmii cardiace. Oricum, relatia dintre aspectul
velocimetric venos fetal si iminenta asfixie sau moarte fetala nu este inca complet cunoscuta.
Fig. 28. Aspect patologic grav in velocimetria la nivelul venei ombilicale (aspect dublu
pulsatil de-a lungul unui ciclu cardiac)
Fig. 29. Aspectul normal al velocimetriei in Fig. 30. Aspect anormal al velocimetriei in VCI
VCI (cu flux retrograd la sfarsitul diastolei) (cresterea fluxului retrograd la sf. diastolei)