I.6.

MANIFESTĂRI CLINICE

 Incubaţia este de 3-6 zile, cu limite între 1-10 zile.

 Debutul este brusc, mai rar brutal. De obicei, în plină sănătate, bolnavul
prezintă triada simptomatică clasică a bolii: febră, dureri faringiene şi
abdominale, vărsături. În general, o angină însoţită de vărsături trebuie
suspectată de scarlatină. Febra se urcă până la 38-39 grade C, precedată
de frison sau frisoane repetate. Hipertermia este exagerată la început,
chiar în cazurile care ulterior evoluează benign.
Bolnavul prezintă de la început tulburări gastro-intestinale, simulând uneori o
apendicită acută.
Apare, de asemenea, o uscăciune importantă în gât, apoi jenă şi dureri la
deglutiţie, care se vor accentua ulterior. Respiraţia este mai frecventă, pulsul este
accelerat şi depăşeşte gradul febrei, atingând la adulţi 120, la copii 120-140 de
bătăi pe minut. Bolnavul prezintă o stare de nelinişte, uşoară agitaţie şi insomnie;
În faza de invazie, faţa bolnavului prezintă un aspect destul de caracteristic,
care se va accentua şi mai mult în perioada următoare. Apare aşa numita „mască
Filatov”, care constă în următoarele: pomeţii obrajilor sunt intens congestionaţi şi
roşii, iar regiunile din jurul gurii şi nasului sunt mai palide. Această mască poate
lipsi în scarlatinele mai uşoare; o putem găsi şi în alte boli febrile, de exemplu în
pneumonie şi gripă.
La sfârşitul fazei de invazie se constată enantemul foarte caracteristic, care
cuprinde cavitatea buco-faringiană, şi se intensifică şi mai mult în perioada
eruptivă.
Limba la debutul scarlatinei este albă, încărcată cu un depozit albicios, cu
marginile şi vârful roşii; se mai numeşte şi „limbă de porţelan”.
 Angina scarlatinoasă. În scarlatină, amigdalele sunt hipertrofiate, intens
hiperemiate şi extrem de roşii. Roşeaţa cuprinde, în afară de amigdale, şi lueta
până la baza ei, unde se opreşte net şi trece sub formă de două semicercuri, bine
delimitate la periferie, în stâlpi, care sunt şi ei înglobaţi în această roşeaţă. Lueta
este adesea şi edemaţiată, edemul putând să se extindă şi spre faringele posterior.
În această fază pe amigdale se găsesc adesea puncte purulente. Deci, în scarlatină
uneori angina poate avea aspectul unei angine eritematoase şi pultacee.
Ceea ce este caracteristic enantemului buco-faringian, este intensitatea culorii
roşii a mucoaselor, care nu este niciodată aşa de exprimată în anginele banale,
precum şi delimitarea netă a roşeţii la baza luetei.
 Perioada de stare. După 1-2 zile de la debut, bolnavul intră în
perioada eruptivă a bolii, când apare exantemul caracteristic.
În această fază se descriu următoarele simptome:

Fig.I.6.1.
Enantemul.
Enantemul buco-faringian descris în perioada de invazie se intensifică şi mai
mult. Tumefacţia şi edemul acestor regiuni devin mai evidente, mai ales la nivelul
amigdalelor şi luetei, uneori bolnavul prezentând jenă la respiraţie. Pe amigdale se
constată depozite pultacee, fie numai la nivelul criptelor, fie pe întreaga suprafaţă a
amigdalei, ca în difterie. Bolnavii prezintă şi dificultăţi în deglutiţie în raport cu
fenomenele anginoase. Înspre a 4-a şi a 7-a zi de boală, congestia tuturor acestor
regiuni cedează. Mucoasa devine mai netedă, lucioasă, pentru ca în a 10-a –a 12-a
zi, toate aceste regiuni să-şi reia aspectul lor aproape normal.

Fig.I.6.2.

Fig.I.6.3.
Limba. Începând cu această perioadă eruptivă, deci din a 2-a zi de boală,
depozitul sabural începe să se elimine, limba descuamându-se de la vârf spre bază.
În a 3-a – a 4-a zi de boală descuamaţia este parţială, depozitul central având forma
unui V, cu deschiderea înspre baza limbii, în timp ce marginile limbii sunt
descuamate formând un alt V roşu, care cuprinde în interiorul său V-ul alb format
de depozitul sabural. Procesul de descuamare a limbii este terminat aproximativ în
a 4-a – a 6-a zi de boală, când papilele limbii apar turgescente, proeminente, limba
apărând mamelonată, aspect clasic descris sub denumirea de limbă zmeurie.
Urmează apoi refacerea epiteliului lingual, aspectul devenind neted, lucios,
lustruit, ca o limbă poleită. În 10-12 zile, aspectul limbii revine la normal. Este de
reţinut că această evoluţie în diferitele stadii a limbii este foarte caracteristică
pentru scarlatină, astfel că la un moment dat, din aspectul acestui organ putem
conchide aproximativ în a câta zi de boală ne găsim. În cazurile uşoare de
scarlatină acest aspect al limbii poate lipsi.
Exantemul

Fig.I.6.4.
 Fig.I.6.5.

Fig.I.6.6.

Fig.I.6.7.
 La 3 zile de la debutul simptomatologiei, apare exantemul, acesta dominând
tabloul clinic în perioada eruptivă a bolii. Deşi exantemul se impune atenţiei
medicului şi celor din jurul bolnavului, fiind pe primul plan, totuşi importanţa lui
diagnostică nu este aşa de mare ca a enantemului, pentru că în unele cazuri, rare de
altfel, el poate lipsi sau poate fi discret, pe când enantemul este constant şi apare
mai precoce.
Exantemul apare în prima zi pe gât, apoi pe trunchi, pe faţa anterioară a
toracelui şi a abdomenului şi la rădăcina membrelor; a doua zi se întinde şi pe
extremităţi, astfel că în 48 de ore este de obicei generalizat pe întreg corpul. În
cazurile cu exantem bine exprimat, privit de la distanţă mică, tegumentele sunt de
culoare uniform roşie, având aspectul „racului fiert”. Deşi exantemul este de obicei
generalizat pe întreaga suprafaţă a corpului, exceptând faţa, totuşi se constată că în
anumite regiuni el este mai intens, mai ales la rădăcina extremităţilor, în regiunile
axilare, inghinale şi la nivelul centurii, fiind în general mai accentuat în zonele de
flexie decât cele în extensie. Uneori pe regiunea dorsală şi în părţile mai declive ale
corpului, exantemul este cianotic.
Un caracter important al exantemului scarlatinos este intensitatea lui
simetrică. Acest fapt nu se petrece în rujeolă.
Examinat în imediata apropiere, vom constata caracterele esenţiale ale acestui
exantem. Astfel, el este format din nenumărate papule mici, cât o gămălie de ac,
fiecare papulă fiind înconjurată de o mică zonă congestivă; aceste zone hiperemice
confluează între ele şi dau roşeaţa difuză a exantemului (aspect de eritem punctat).
Papulele se pot pune în evidenţă mai bine exercitând o uşoară presiune cu o lamă
de sticlă pe tegumentele cu exantem. La palparea acestuia, pielea ne apare rugoasă.
În partea de flexie a articulaţiilor mari, exantemul se aşează sub formă de linii,
de-a lungul plicilor respective şi uneori aici are un uşor caracter hemoragic.
Această dispoziţie liniară a exantemului se constată mai ales la nivelul plicilor de
la articulaţia cotului, fenomen care este cunoscut sub denumirea de semnul
„Grozovici-Pastia”, fiind descris pentru prima dată de aceşti autori. Acest semn se
poate constata şi în alte regiuni ale corpului, în special în regiunea poplitee, uneori
în regiunea inghinală. Când există, acest semn are importanţă diagnostică; în
cazurile uşoare de scarlatină el poate lipsi.
Exercitând o presiune cu mâna sau cu spatula pe pielea cu exantem, regiunea
comprimată apare de culoare alb-gălbuie, uneori de nuanţă net icterică, nuanţă care
se menţine câteva momente şi după suprimarea presiunii. Această nuanţă icterică a
tegumentelor este dată de o bilirubinemie uşor crescută, atribuită, fie unei
insuficienţe hepatice, fie unei hemolize crescute.
Dacă tragem cu unghia o dungă la nivelul exantemului, apare o dungă roşie,
mărginită de două linii albe, constituind semnul Borsieri.
În scarlatină, ca şi în alte boli infecţioase, există o fragilitate vasculară
importantă, în special în cazurile toxice, ceea ce se poate manifesta prin mici pete
hemoragice pe tegumente sau prin predispoziţia de a face hemoragii la locurile
traumatizate. Dacă se face o ciupitură la nivelul pielii, se produce o hemoragie
locală. Uneori apar hemoragii la nivelul regiunilor comprimate de haine: în
regiunile axilare, la nivelul centurii sau în regiunile declive ale corpului.
Faţa
 Fig.I.6.8.
Exantemul scarlatinos, în mod obişnuit, respectă faţa. La acest nivel, în faza
de stare se menţine aspectul de mască scarlatinoasă din perioada de invazie şi
uneori se accentuează chiar. Totuşi, uneori se poate produce un exantem discret şi
pe faţă, însă numai la nivelul pomeţilor congestionaţi, exantemul respectând
regiunea din jurul gurii şi a nasului, care rămâne mai palidă, în contrast cu obrajii
roşii.
Apariţia exantemului poate fi precedată şi de un prurit generalizat, care de
obicei dispare cu apariţia exantemului, totuşi sunt cazuri când pruritul se menţine şi
în perioada eruptivă.
În unele cazuri la nivelul micropapulelor se observă mici vezicule cu conţinut
clar, realizând o erupţie miliară.
Intensitatea exantemului este variabilă după caz. În general, în cazurile mai
severe de boală şi exantemul este mai exprimat, totuşi aceasta nu este o regulă,
deoarece sunt cazuri foarte grave de scarlatină, cu exantem discret. În unele cazuri
există un exantem foarte uşor numai în regiunile de predilecţie, pe când în restul
tegumentului, erupţia lipseşte. Este de reţinut faptul că sunt cazuri când exantemul
poate lipsi complet, când diagnosticul se face pe alte simptome, în special pe
prezenţa şi caracterul enantemului.
 În unele cazuri, de obicei uşoare, exantemul poate avea un caracter maculos,
iar în alte cazuri, predominant papulos.
În formele grave de scarlatină, se întâlneşte exantemul astacoid, format din
pete roşii, infiltrate, edemaţiate, de culoare roşie-închis, uneori violacee, realizând
forma clinică scarlatina „albastră”. În acelaşi timp bolnavul prezintă o cianoză a
extremităţilor şi a buzelor. Tot în formele grave ale bolii, erupţia are un caracter
hemoragic, purpuriu, echimotic.
Evoluţia exantemului este în mod obişnuit următoarea: în primele 2 zile el se
accentuează, ajungând la maximum; persistă 1-3 zile, apoi păleşte şi dispare încet.
Stingerea exantemului se face în ordinea apariţiei, el dispărând întâi de pe gât şi
trunchi, apoi de pe extremităţi, astfel că adesea se întâmplă, că de pe trunchi
erupţia a dispărut, ea persistând pe extremităţi, în special pe părţile lor distale, la
nivelul mâinilor şi al picioarelor. O dată cu dispariţia exantemului, începe şi
descuamarea.
În timpul perioadei eruptive, de obicei simptomele generale se accentuează şi
mai mult.
Temperatura se ridică la 39 de grade, în raport cu gravitatea bolii. O dată cu
apariţia exantemului, adesea febra se exacerbează puţin, după aceea se produce
uneori o uşoară scădere a ei, menţinându-se apoi continuă cu mici oscilaţii în tot
timpul acestei perioade. Starea generală a bolnavului este variabilă în raport cu
gravitatea bolii. De obicei bolnavii prezintă cefalee, insomnie, uşoară agitaţie.
Pulsul este tahicardic în mod obişnuit, mai rar se poate totuşi produce bradicardie,
mai ales în faza de regresiune a bolii.
Perioada de convalescenţă. Durata perioadei febrile a bolii (faza de invazie şi
de erupţie) este de aproximativ 6-10 zile. Din ziua a 7-a – a 10-a de boală, febra
începe să scadă, de obicei litic. În acest timp, toate simptomele bolii încep să
regreseze: dispare exantemul, apoi enantemul cu tulburările disfagice, se reduc şi
dispar adenitele cervicale şi submaxilare, starea generală se ameliorează în mod
treptat, într-un cuvânt dispar toate simptomele morbide locale şi generale şi
bolnavul intră în perioada de convalescenţă, care corespunde aproximativ cu cea de
descuamaţie. Prin intervenţia terapeutică perioada febrilă se scurtează.
Descuamaţia în scarlatină este precoce; ea începe cu descuamaţia mucoasei
buco-faringiene, în special a limbii, care se produce deja în timpul perioadei
eruptive a bolii. Chiar şi descuamaţia tegumentelor începe destul de repede, de
obicei în a 6-a – a 7-a zi de boală, întâi la nivelul gâtului, apoi la nivelul trunchiului
şi, în fine, la extremităţi, unde descuamaţia se menţine multă vreme. Intensitatea ei
variază de obicei cu cea a exantemului; în cazurile cu exantem intens şi
descuamaţia este mai intensă.
În epidemiile uşoare de scarlatină descuamaţia este mai redusă, care adesea
poate trece neobservată.

Fig.I.6.9.