TUMORILE TESTICULARE

Cancerul testicular este considerat a fi cea mai frecventă tumoră solidă a bărbatului cu vârsta
între 20 şi 45 de ani. Este considerată a fi şi una din formele de cancer cea mai vindecabilă: la
1380 de noi cazuri pe an raportate în Anglia, în 1997 s-au consemnat 77 decese datorită acestei
patologii.
În ţările europene incidenţa anuală s-a dublat în ultimii 30 de ani ajungând la 6,4 cazuri noi la
100.000.
Metastaze testiculare cu punct de plecare de la alte organe sunt rare, iar dintre acestea mai
frecvente sunt neoplaziile prostatice.
Aproximativ 2-3% din cancerele testiculare sunt bilaterale, mai ales la cei cu testicul ectopic
bilateral, chiar dacă a fost operat (Bina, 1999). Trebuie spus că 10% din cancerele testiculare au
o istorie de criptorhidism unilateral iar 5- 10% dintre pacienţii cu criptorhidism unilateral pot
dezvolta cancer pe testicul normal.

ETIOLOGIA este necunoscută.

FACTORI DE RISC
Vârsta: tumorile germinale apar la categoria de vârstă 20-45 ani, teratoamele sunt mai
frecvente la grupa 20-35 de ani.
Rasa: albii au risc de 4 ori mai mare să dezvolte tumori testiculare.
Criptorhidia: 10% din cancerele testiculare apar pe testiculi necoborâţi în scrot, riscul fiind
de 3 până la 14 ori mai mare de apariţie al cancerului pe acest testicul patologic.
Pacienţii infectaţi cu HIV dezvoltă mai frecvent tumori testiculare faţă de alţi bărbaţi.
Factorii genetici pot juca un rol, rămas încă nedefinit.

CLINIC
Circumstanţele în care poate fi descoperit: perceperea unui nodul intrascrotal; apariţia unei
zone în testicul cu o sensibilitate diferită la atingere şi palpare; creşterea insidioasă de volum a
unui hemiscrot; senzaţia de greutate la nivelul unei burse scrotale; o durere acută scrotală poate
surveni în urma unei hemoragii intratesticulare (atenţie: confuzia diagnsotică cu orhita sau
torsiunea de testicul);
Simptomele bolii avansate includ scăderea în greutate, manifestări pulmonare, dureri osoase.
Mulţi pacienţi se prezintă la consultaţie după un traumatism recent în zona scrotală, sau pentru
investigaţii de sterilitate, adică întâmplător.

EXAMENUL CLINIC trebuie să respecte nişte recomandări:

pacientul va fi examinat culcat, nu în picioare;
examenul va fi bilateral şi comparativ;
palparea se execută imobilizând cu mâna stângă testiculul iar mâna dreaptă indentifică
conţinutul intrascrotal.
Informaţii obţinute la palpare, de obicei:
tumoră de dimensiuni reduse, regulată, indoloră, contrastând cu sensibilitatea normală a
tersticulului (tumora este izolată)
testiculul controlateral este normal;
la nivelul testiculului suspect, scrotul glisează normal pe glandă;

1
 nu se constată modificări ale cordonului spermatic, nu există scurgeri uretrale;
tuşeul rectal – prostată în limite normale.
Problema de examinare: hidrocel concomitent, care împiedică palparea corectă!

DIAGNOSTIC PARACLINIC
Diagnostic imagistic
A. Ecografia – poate decela:
masele tumorale intrascrotale, localizarea lor sub albuginee indicând cu mare probabilitate
cancerul;
adenopatiile retropulmonare şi metastaze intraperitoneale.
B. Computertomografia poate depista invazia ganglionară dacă ganglionii sunt mai mari de 1cm
(erorile diagnostice pot ajunge la 25%) sau metastaze pulmonare.
C. Radiografia toracică (faţă şi profil) pentru detecţia metastazelor pulmonare este mai puţin
sensibilă decât CT
D. În condiţiie efectuării CT, urografia, limfangiografia, cavografia sunt opţionale, ele
semnalizând doar devierea căilor excretorii sau comprimarea lor de către masele tumorale.
Markeri tumorali
α – fetoproteina (AFP) este secretată în sânge în 50-70% din teratoame sau în carcinoamele
embrionare. Nu prezintă valori modificate în seminom sau coriocarcinom;
gonadotrofina corionică umană (LCG) fracţiunea β este crescută în 100% din coriocarcinoame
şi doar 5% din seminoame;
lactatdehidrogenaza (LDH), secretat de 10-20% din seminoame (marker nespecific);
antigenul specific de sarcină (SP1) este semnificativ crescut în coriocarcinoame,
teratocarcinoame şi carcinoame embrionare. Nu creşte niciodată în seminoame.
Atenţie: markerii tumorali sunt măsuraţi la prezentarea bolnavului, după orhidectomie şi ulterior
ca evaluare a răspunsului terapeutic!

CLASIFICAREA TUMORILOR TESTICULARE

TUMORI GERMINALE TUMORI NEGERMINALE
Seminom (S)
tipic
anaplazic
spermatocistic
Carcinom embrionar (CE)
tip adult
tip infantil
poliembrion
Teratom (T)
matur
imatur
cancerizat
Coriocarcinom (CC)
Cancerele stromei gonadice
tumori cu celule Leydig
tumori cu celule Sertoli

2
 tumori ale granuloasei
Gonadoblastomul
(conţine atât celule germinale câtşi celule ale cordoanelor sexuale şistromei gonadice)
Cancerele diverse
(canale colectoare, epididim,cordon spermatic, albuginee)
Cele mai frecvente asocieri:
CE + T
CE+ CC
CC + T
Alte tumori:
Cancere secundare (ale ţesutului limfoid, metastaze)
Cancere paratesticulare (chistadenomul epididimului, mezoteliom etc). 90% din tumorile
testiculare sunt tumori germinale, 8% sunt ale stromei gonadice, iar 1% sunt tumori metastatice.
Stadializarea TNM
T0 - nu există tumoră primară
pTis - cancer in situ
pT1 - tumoră limitată la testicul
pT2 - tumora trece dincolo de albuginee
pT3 - tumora invadează rete testis sau epididimul
pT4a - tumora invadează funiculul spermatic
pT4b - invazia ganglionilor limfatici regionali
N - invazia ganglionilor limfatici regionali abdominali, retroperitoneali, periaortici şi pericavi
ganglionii intrapelvici (hipogastrici şi obturatori sunt invadaţi epididimul şi ganglionii inghinali)
Nx - invazia ganglionară nu a fost demonstrată
N0 - absenţa invaziei ganglionilor regionali
N1 - invazia unui singur ganglion limfatic homolateral
N2 - invazia ganglionilor controlaterali sau bilaterali sau a mai
multor ganglioni regionali
N3 - masă ganglionară abdominală prezentă sau adenopatie inghinală fixă
M - toţi ganglionii juxtaregionali invadaţi sunt consideraţi ca metastaze ganglionare
Mx - nu s-au făcut investigaţii
M0 - metastaze inexistente
M1 - metastaze prezente

Stadierea EORTC (1985) este utilă şi mai simplă:

Stadiul I - tumoră limitată la testicul
Stadiul II - prinderea ganglionilor subdiafragmatici
II A - ganglioni <2cm
II B - ganglioni 2-5cm
II C - ganglioni >5cm
Stadiul III - prinderea ganglionilor supradiafragmatici (metastaze mediastinale şi
supraclaviculare)
Stadiul IV - metastaze extraganglionare

3
Grupe de valoare prognostică (după E.Proca):
1. prognostic fatal: CC şi toate cancerele cu niveluri mari ale αFT şi HCG, metastaze pulmonare
şi osoase;
2. prognostic grav: CE cu metastaze ganglionare, seminomul cu metastaze multiple, CC cu HCG
care scade sub tratament;
3. prognostic rezervat: CE fără metastaze, seminoame cu HCG crescut;
4. prognostic mai bun: seminoame fără metastaze şi HCG normal.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

1. Hidrocel - ecografia evidenţiază lichidul în vaginală dar atenţie! ambele situaţii pot 2.
Hematocel însoţi un cancer.
3. Goma luetică (apare în context cunoscut, reacţii serologice pozitive, frecvent leziunea este
bilaterală).
4. TBC epididimo-testicular (antecedente TBC pulmonar, noduli epididimari, leziuni ale
cordonului, implicarea prostatei şi a veziculelor seminale, prezenţa BK, modificări ale
urografiei).
5. Epididimită acută nespecifică (stare generală influenţată, febră, ± piurie; contextul apariţiei:
postgripal, postinfecţie urinară, după uretrită).
6. Epididimită cronică nodulară (tumefacţia nu aparţine testiculului).
7. Orhite nespecifice bacteriene şi virale (debut acut, context infecţios, afectarea anexelor şi
cordonului spermatic).
8. Torsiunea cordonului spermatic (la copil, adolescent, durere foarte intensă, apărută brusc,
testicul ascensionat fixat şi dureros la palpare, în faza precoce epididim bine delimitat, tardiv sau
delimitare testicul epididim, ecografia Doppler color dublă – faza iniţială vascularizaţia venelor
dispărută.

SCURTE CARACTERIZĂRI ALE PRINCIPALELOR TIPURI HISTOLOGICE

1. Seminom (~ 40%)
aspect macroscopic: tumoră omogenă, alb-roz
metastazare predominent limfatică în ganglionii limfatici paraaortici, metastază hematogenă
rară;
prognostic: relativ bun, dependent de metastazele din ganglionii limfatici (în stadiul I fără
metastază limfatică – vindecarea este ~ 90%; în stadiul III cu metastaze limfatice
supradiafragmatice în plămâni, vindecarea ~50%);
seminomul pur este foarte radiosensibil.
2. Carcinom
aspect macroscopic: focare hemoragice şi chistice;
metastazare precoce hematogenă şi limfatică în ganglionar limfatici lomboaortici;
prognostic foarte prost datorită metastazelor precoce;
supravieţuirea la 5 ani în stadiul I fără metastaze este de ~ 100%, iar în stadiul III, cu
metastaze limfatice supradiafragmatice în plămân sau diverse organe ~ 30-50%.
3. Tumori cu celule Sertoli
sunt foarte rare
produc estrogeni, determinând uneori ginecomastie (aspect feminizant);
majoritatea sunt benigne dar 10% sunt maligne;

4
 semn de malignitate: dimensiuni mari ale tumorii, caracter infiltrant în structurile vecine,
activitate mitotică crescută.

4. Tumora cu celule Leydig

produce estrogeni şi androgeni;
determină pubertate precoce şi cel mai frecvent determină un sindrom de feminizare după
pubertate;
10% sunt maligne, 90% sunt benigne;
tratament: orhiectomia unilaterală pe cale inghinală cu ligatura înaltă a cordonului spermatic.

TRATAMENT
Strategia terapeutică variază în funcţie de tipul histologic. Primul gest, în toate cazurile este
orhiectomia, ablaţia testiculului făcându-se pe cale inghinală, după ce a fost pensat cordonul
pentru a se sista diseminarea tumorală. Intervenţia se face cu acordul pacientului avizat în
problemă.
Nu se utilizează calea scrotală nici chiar dacă există dubii diagnostice!
Dacă se impune şi sunt condiţii se recomandă preoperator conservarea la gheaţă a spermei
(crioconservare).
a. pentru seminom
Stadiul I - orhiectomie inghinală (O.I.)
- radioterapia (RAD) ggl paraaortici şi paracaviprofilactică
Stadiul II A şi II B
- O.I.
- RAD ca în stadiul I şi a ganglionar supraclaviculari (cu cât ganglionii limfatici invadaţi
depistaţi prin CT sunt mai mulţi cu atât prognosticul este mai
întunecat). Chimioterapia (CHI) după RAD nu are logică (toxicitate medulară).
Stadiul II C şiIII
- O.I.
- CHI ca la tumorile neseminomatoase
b. pentru tumori neseminomatoase
Stadiul I - O.I. ± CHI
Stadiul II A şi II B - O.I.
- Limfadenectomia (LIMF) retro……..
obligatorie
- + CHI
Stadiul II C şi III - O.I.
- CHI inductivă primar
- ± LIMF restului de ggl limfatici
Chimioterapia a folosit diverse scheme care au asociat 3 şi chiar 4 chimioterapice. Cel mai
eficient s-a dovedit protocolul BEP care include: Bleomicina, Etoposid şi Cisplatin, 3-4 cure,
unde răspunsul complet a fost înregistrat la 83-86% din pacienţi.

DE REŢINUT:
medicii de familie trebuie să susţină campaniile de promovare a examinării testiculare de către
fiecare bărbat, pentru a sesiza din timp orice modificare; verificarea la sugar a coborârii
testiculelor în scrot;

5
 examenul clinic este foarte important fiind uşor de completat cu examenul ecografic şi CT;
confuzia diagnostică cu hidrocelul sau epididimita este frecventă!
o suspiciune de tumoră testiculară trebuie diagnosticată cu seriozitate, orhiectomia pe cale
inghinală cu pensarea primară a cordonului spermatic fiind REGULA!
terapia complementară se stabileşte după orhiectomie în funcţie de tipul histologic şi stadiu;
seminomul pur este foarte radiosensibil;
orhiectomia inghinală (fără alte tratamente) este gestul curativ pentru 80% din pacienţi;
supravieţuirea generală la 5 ani la pacienţii la care s-a făcut O.I. (eventual tratament adjuvant
RAD ± CHI) este de 90-95% în UK.

1. Care din următoarele tipuri histologice de tumoră testiculară este

foarte radiosensibil:
a. seminom pur
b. gonadoblastom
c. coriocarcinom
d. carcinom embrionar
e. carcinom embrionar + teratom

2. fetoproteina (AFP) este utilă diagnosticului, prezentând valori crescute la pacienţi cu:
a. seminom
b. coriocarcinom
c. tumori cu celule Sertoli
d. gonadoblastom
e. nici o varinată corectă

Un tânăr de 32 de ani se prezintă la medic pentru dureri testiculare apărute în urma unei contuzii
la acest nivel în contextul unui accident de bicicletă. Clinic se constată un testicul drept mărit de
volum, sensibil la palpare. Care din următoarele iniţiative sunt corecte:
a. pacientul va fi trimis la domiciliu pentru repaus la pat, pungă cu gheaţă local, antibiotice şi
antalgice;
b. pacientul va fi examinat ecografic testicular;
c. i se recoltează fetoproteina (AFP) antigenul specific de sarcină (SP1), LDH şi gonadotrofina
corionică umană (LCG). Dacă valorile sunt normale este trimis la domiciliu;
d. se intervine imediat chirurgical pe cale inghinală şi se practică orhiectomie dreaptă;
e. se supraveghează doar clinic timp de 1 lună şi dacă evoluţia este simplă;
f. se face o biopsie testiculară percutanată care va decide etiologia (hematom scrotal sau tumoră).