Sunteți pe pagina 1din 13

Programul EMCD „Actualizări clinico-terapeutice” se va desfășura în perioada 5 octombrie – 28 decembrie 2018, începând cu numărul

40/2018.

Programul este creditat cu 10 ore de EMC.

40/2018. Programul este creditat cu 10 ore de EMC . Săptămânal profesional, social și cultural al
40/2018. Programul este creditat cu 10 ore de EMC . Săptămânal profesional, social și cultural al

Săptămânal profesional, social și cultural al personalului medical din România

social și cultural al personalului medical din România Nr. 37 (1494), anul XXX, 14 septembrie 2018

Nr. 37 (1494), anul XXX, 14 septembrie 2018 l 12 pagini – 4 lei

Nr. 37 (1494), anul XXX, 14 septembrie 2018 l 12 pagini – 4 lei

Anamneza, magicianul investigației clinice

Caut să aflu despre viața lui. Cum e la slujbă, cine sunt membrii familiei, unde

vei afla că, în greaca veche, înseamnă locuiește, cât este de independent, dacă

are autonomie sau se sprijină pe altcine- va. Care este nivelul lui educațional? Dacă persoana și-a întrerupt studiile, a făcut asta

tru pământeni, așa cum e exprimat la din motive culturale, societale, personale?

Cina cea de Taină – „Faceți aceasta în

amintirea (anamnesis) mea”. Mulțumesc, pentru câteva minute măcar, să vorbim

despre viața lui. Când vii la doctor cu boa- la în batistă, există o anxietate teribilă, dar și-o grabă de-a afla ce ai. Tu, ca medic, poți rezona și cu anxietatea lui, dar și cu graba, poți fi tentat la rându-ți să te grăbești. Ba, mai mult, dacă muncești „la volum”, și sta- tul îți limitează timpul la 20 de minute de conversație, în care ai de făcut și hârtii. S-ar putea ca totul să fie degeaba și ce scriu eu aici să fie SF, dar – din nou – poate că nu. Aflu de cele mai multe ori detalii inte- resante, patognomonice pentru anumite di- agnostice din punct de vedere psihologic:

o fază de manie uitată de prin adolescență, nerepetată ulterior; folosirea unor sub- stanțe amfetamin-like pentru slăbit dintr-o perioadă a României când se vindeau sau se prescriau ca dropsurile pentru domnișoare dornice de siluetă; intersecția dintre sexua- litate, începerea vieții de cuplu și emergen- ța anumitor stări; dimensiunea relațiilor familiale, istoricul de violență domestică, dar și posibilă psihopatologie a părinților/ bunicilor. Și-apoi mai fac un lucru care s-ar putea să-i descumpănească pe unii psihiatri. Dar fac asta în interes anamnestic. Fac un exa- men neurologic de rutină. Cred că medicul psihiatru trebuie să fie minim informat despre semnele și simptomele neurologi- ce uzuale. Cum ai putea altfel să descoperi aberații ale mișcării, senzației, propriocep- ției? Cum să faci diferența dintre diverse sindroame cognitive cu potențial deterio- rativ? Nemaivorbind că asta-mi permite să „pun mâna pe pacient”. Încep mereu prin a mă poziționa în fața lui, scaun cu scaun (într-o poziție gestalt), îmi încrucișez mâinile și-l rog să-mi dea mâinile lui. E un gest atât de simplu, dar care spune atât de multe. Spune dacă per- soana are funcție praxică, dacă are semne de hemisfer nondominant (stânga/dreap- ta), dacă are semne de neuropatie, dacă funcția prehensilă este intactă, dacă are to- nus muscular. Dar, poate cel mai important, să stai, mână în mână, cu altă ființă umană înmoaie zona gri, glacială, dintre doctor și suferind.

ea, dacă răspunde la salut, dacă inițiază

Pentru mine este foarte important,

Să nu cauți „anamneză” pe internet, cum am făcut eu. Pentru că, dacă o faci,

„reminiscență”, „amintire”. Pentru creș- tini, cuvântul e puternic încărcat liturgic. Face trimitere la sacrificiul lui Iisus pen-

Wikipedia!

M-am dus pe urma termenului pentru

că, pură coincidență, am în ultima perioadă

cazuri ajunse la mine cu diagnostice erona-

te, respectiv tratamente nefericit propuse,

crescute pe o anamneză prost luată sau, mai rău, deloc luată. Doctorii, constat, nu mai au timp să vorbească structurat cu pa- cienții lor. Fie revizuiesc o suită scurtă de semne și simptome la care săracul om răs-

punde cu „da” sau „nu”, fie fac o inspecție marțială de profesionist, urmată de-o pre- scripție dată în grabă, fie – și mai grav – dau același cocktail universal, demn să calmeze pacientul, dar nimic mai mult. Anamneza, pentru mine, rămâne o par- te magică a investigației clinice. În psihia- trie, cu atât mai mult, de vreme ce n-avem la îndemână decât un glosar limitat de „semne obiective” de explorat semiologic, stetoscopul e înlocuit de conversație, iar ciocanul de reflexe ia forma unui verb. Ce-

mi pare crucial, deci, de stabilit încă din

primele minute (după ce m-am uitat atent la mersul, ținuta, faciesul persoanei, cât de

ușor îmi e să stabilesc un contact vizual cu

conversație ori ba, dacă pare armonică, ori ba, intelectual/ cognitiv/afectiv/compor- tamental), este ce-aduce acea persoană în

fața mea. Ce-o supără? Ce-o doare? E un lucru de care va vorbi cu mine ori ba? Pacienții, mai nou, vin la doctor și vor- besc direct în medicaleză. Am depresii. Fac

atacuri de panică. Le spun că nu știu ce sunt acestea, prefer să-mi vorbească românește. Centrul de gravitație al interviului clinic

e prezentul. Dacă ai învățat psihiatrie a la

americana, vei fi tentat să te duci pe niște

criterii de diagnostic, să pui întrebări ținti- te, să primești răspunsuri de „da” sau „nu”, și-apoi clătita diagnostică e gata, mai lip- sește doar magiunul și la revedere. Arta anamnestică însă cere să explorezi trecu- tul. Când au apărut prima oară simptome-

le? Cum i-au schimbat viața pacientului?

Ce-a făcut să se descurce cu ele? Și-apoi, foarte important, dacă tot vorbim de viață, contează ce fel de viață are omul.

Foto: rd.com
Foto: rd.com

Caut să transform anumite probe în in- teracțiune firească, în joc, încât să nu stân- jenesc persoana, să nu-și dea seama că este „sub lupă”. Îl încurajez periodic. Mă inte- resează performanța lui maximă, mai ales când văd că nu-i iese din prima. Faptul că face anumite mișcări îl va ajuta să-și adu- că aminte de, poate, unele lucruri care-i scapă, pe care nu le-a pus în legătură cu suferința lui actuală. Pâinea de zi cu zi a psihiatrului e un amestec de depresie, anxietate, spectrul psihozelor și al demențelor. Dar depresia e un univers. Anxietatea e un univers. Une- le psihoze sunt determinate organic. Și nu toate demențele sunt boală Alzheimer. Cert este că o anamneză corect luată, care pleacă de la o plajă orizontală de po- sibile diagnostice, ar trebui să te ridice, pe parcursul conversației, către un diagnostic diferențial între maximum trei boli con- curente, dar posibil asociate comorbid. Vorbim frecvent, în medicină, de poliprag- mazie terapeutică, dar păcătuim monadic prin diagnosticele pe care le punem. Poți avea depresie în schizofrenie, în demență, în varii tulburări ale comportamentului ali-

mentar sau social. În cele din urmă, ierarhia diagnostică ar trebui să sancționeze fie ce-l supără cel mai mult pe om în prezent, fie ce tu consideri că explică maxima dizabilitate prezentă. Știu că mantra centristă psihiatrică e că, în cele din urmă, cântăm la un instrument cu maximum șase coarde: antidepresive, neuroleptice, anxiolitice, ortotimizante, sedative și/sau hipnotice. Dar, la fel de bine, un instrument muzical cu un număr limitat de coarde/note nu înseamnă că vei cânta doar o melodie la el. Fără o bună anamne- ză, vei prescrie prea multă ori prea puțină medicație. Și tradiționala „combinație” psi- hiatrică nu cred că e în cel mai bun interes al persoanei pe termen mediu sau lung, la fel cum strategia „cu spectru larg” (în caz că ți-a scăpat ceva) e utilă. Vorbiți cu pacienții voștri. Fiți oameni cu pacienții voștri. S-ar putea să aveți sur- priza că sunteți prima persoană care s-a interesat de ei. Și că le veți face un bine cu minimă resursă farmacologică sau mizând pe un medicament adecvat problemei lor, corect pusă în contextul de viață.

Dr. Gabriel DIACONU

Radiografia politicii medicamentului pag. 2

Descoperiri recente despre cancerul ovarian invaziv pag. 2

Părintele medic, între familie și carieră pag. 3

Screeningul și tratamentul depresiei perinatale în New Jersey pag. 3

Se întâmplă ceva în sistem pag. 4

Opiaceele la americani pag. 4

Interviu cu Vasi Rădulescu pag. 5

Mixedemul idiopatic – o formă finală de tiroidită Hashimoto? pag. 6

Tumorile neuroendocrine, o patologie greu de descifrat pag. 12

Primul clopoțel, cu bătăi de cap

Luni, 10 septembrie, a debutat în forță noul an școlar 2018–2019, motiv de agitație generală în întreaga țară. Anul acesta, poa- te mai mult ca niciodată, dincolo de veșni- cele probleme privind manualele, condițiile

din școli și programele educaționale, a fost

iscată tevatura adeverințelor și a investiga- țiilor medicale necesare înscrierii preșco- larilor și a școlarilor în creșe, grădinițe și școli. Totul a pornit atunci când părinții au fost obligați să aducă documente medi- cale neprevăzute de lege. De exemplu, am aflat că o creșă din Capitală a solicitat la înscriere următoarele investigații: exsudat nazofaringian, coprocultură, VDRL pentru părinți, examenul secreției vaginale pentru mamă (în cazul în care copilul este de sex feminin). Alte unități au solicitat scrisoare medicală privind intrarea în colectivitate,

fișă de imunizare și aviz epidemiologic sau

testare la tuberculină. O grădiniță din Plo-

iești a evidențiat existența unei liste false

de analize medicale necesare înscrierii (ce

cuprindea examenul secreției vaginale la mame), vehiculată în mediul online, repre- zentanții acesteia negând implicarea. Alți părinți, din București de data aceasta, și-au

înscris copilul la o grădiniță privată și le-au fost solicitate examenul coprobacteriologic

și cel coproparazitologic, exsudat faringian

și nazal și carnetul de vaccinări. În cazul acestei unități, triajul este realizat de un medic pediatru în fiecare dimineață, iar

analizele le-au efectuat cu plată, fără aces-

tea copilul nefiind primit în grădiniță. Cei

mai mulți dintre părinți fac aceste analize

de frica respingerii înscrierii în unitățile de învățământ. Pe lângă stresul provocat părinților și copiilor, următorii vizați au fost medicii

de familie. Aceștia consideră cererile ca

fiind absurde, aberante, punând pe dru- muri părinții și supraaglomerând cabine-

tele medicale. Dr. Sandra Adalgiza Alexiu, președinta Asociației Medicilor de Familie București-Ilfov, atrage atenția că a fost so- licitată în numeroase cazuri să elibereze avize epidemiologice la cererea medicului școlar, în contextul în care legea prevede că tocmai acesta trebuie să dea avizul cu pricina. Acest document se eliberează de medicul de familie doar în cazul în care în care în instituția respectivă nu există me- dic. Medicii școlari trebuie să preia copiii la începutul școlii, să îi ia în evidență, să îi trateze când este cazul și să se ocupe de starea lor de sănătate, inclusiv de educa- ția necesară. „Unde nu există medic școlar, medicul de familie poate să încheie cu pri- măria un contract, în care, în afara contrac-

derate abuzuri. În plus „pe fondul acestor solicitări abuzive de analize, laboratoarele private au creat imediat pachete speciale de început de an pentru copii ( ) și toți

părinții trăiesc cu impresia că trebuie să facă permanent analize copiilor pentru a-i verifica. Noi nu ne ducem să facem un Pa- panicolau pe an, dar copiii trebuie neapărat înțepați”, a adăugat dr. Sandra Alexiu. Reprezentanții ASSMB (Administrația Spitalelor și Serviciilor Medicale Bucu- rești), la solicitarea noastră, spun că docu- mentele necesare înscrierii copiilor la gră- diniță/școală – conform Ordinului comun nr. 1002/5057/2015 al Ministerului Sănătă- ții (MS) și Ministerului Educației Naționa- le pentru aprobarea Metodologiei privind

Naționa - le pentru aprobarea Metodologiei privind tului cu Casa, poate să rezolve și chestiuni de

tului cu Casa, poate să rezolve și chestiuni de medicină școlară, dar acest lucru nu este obligatoriu și aceste servicii nu sunt cu- prinse în atribuțiile medicului de familie”, explică doctorița Alexiu. Despre analizele cerute de grădinițe și creșe, acestea sunt exagerări, stigmate ale regimului comunist, neprevăzute de legile actuale și sunt consi-

examinarea stării de sănătate a preșcolari- lor și elevilor din unitățile de stat și parti- culare autorizate/acreditate privind acor- darea asistenței medicale gratuite și pentru promovarea unui stil de viață sănătos, art. 10, literele a) și b), și art. 11, litera a) – sunt adeverința medicală pentru înscrierea în colectivitate, avizul epidemiologic și fișa

de vaccinări. În plus, aceștia ne-au reco- mandat să cerem mai multe explicații MS, cadrul legislativ pentru aceste situații fi- ind elaborat doar prin intermediul acestei instituții. Iar MS comunică aceleași docu- mente prevăzute de Ordinul menționat mai

sus și subliniază faptul că toate unitățile de învățământ sunt obligate să respecte legislația în vigoare. În plus, reprezentanții MS au explicat că avizele solicitate pentru înscrierea în colectivitate sunt un instru- ment pentru „a atesta starea de sănătate

a copiilor ( iar pe parcursul anului șco-

lar, starea acestora este monitorizată de cadrele medico-sanitare din instituțiile de învățământ”. Medicul școlar dr. Daniela Rajka, vice- președinta Societății Medicilor din Colec- tivitățile de Copii și Tineri, Cluj-Napoca, a explicat că pentru înscrierea la școală nu este necesar avizul epidemiologic, la școa- lă realizându-se triajul epidemiologic după fiecare vacanță de către asistenta medica- lă și medicul unității de învățământ. Fap- tul că avizul epidemiologic este cerut și la înscrierea la școală, acesta este doar o ne- claritate legislativă. „Pentru înscrierea la grădiniță este necesar avizul epidemiolo- gic tocmai pentru că nu se mai cer în mod obligatoriu analize – secreție faringiană și examen coproparazitologic – și atunci me- dicul de familie, în urma examenului pe care îl face, poate solicita analize. El este singurul care poate să trimită copilul la investigații paraclinice și doar atunci este necesar ca avizul să fie eliberat de medicul de familie. Mai ales că în grădinițe triajul se face de asistentul medical și niciodată de medic la modul practic și real, pentru că medicul ajunge în grădiniță foarte rar. Deci, cea care hotărăște în grădinițe este asis- tenta. La triajul din școală participă medi- cul și asistenta medicală, de aceea pentru grădiniță este nevoie de aviz epidemiologic

)

și pentru școală nu.” În plus, „Ordinul nr. 1002/5057/2015 modificat nu face precizări clare, dacă la intrarea în colectivitate este necesară adeverință medicală și aviz epi- demiologic eliberat de medicul de familie sau de medicul școlar. Nu face diferenți- eri între preșcolari și școlari și atunci unii interpretează mot-à-mot și alții la modul logic. Ordinul a apărut în 2015, de atunci tot sunt discuții, tocmai pentru că nu face această diferențiere. Dacă gândești un pic, atunci îți dai seama că în școală nu are rost să ceri aviz epidemiologic, dar la grădiniță este altceva”, completează Daniela Rajka. La nivel național, datele arată un de- ficit major de medici de medicină școlară. În anul 2017, în România erau înregistrate aproximativ 1.800 de cabinete școlare de medicină generală, cu 821 de medici. Mai mult, medicina școlară este concentra- tă în zonele urbane, în timp ce în orașele mici și în mediul rural deficitul este și mai mare. Ne punem întrebarea legitimă: cine se poate ocupa de toți școlarii și preșcolarii în contextul acestui deficit? Nu de alta, dar rezultatul acestui deficit este supraaglome- rarea medicilor de familie, cu repercusiuni asupra calității actului medical. De asemenea, trebuie subliniată im- portanța educației atât a părinților, cât și a copiilor. De multe ori, există situații în care copiii sunt aduși bolnavi la grădiniță sau la școală, pentru că părinții nu au în grija cui să-i lase. În ceea ce privește investiga- țiile medicale cerute la înscrierea la creșă sau grădiniță, prevederile legale, medicii și reprezentanți ai autorităților arată că sunt doar o formă de abuz și nu aduc un benefi- ciu real pentru sănătatea copilului, acestea fiind necesare doar dacă copilul are simp- tome sau pentru a confirma o suspiciune de boală.

Dr. Roxana DUMITRIU

2

VIAȚA MEDICALĂ

Nr. 37 u 14 septembrie 2018

ACTUALITATEA

VIAȚA MEDICALĂ publicație săptămânală

fondator dr. MIHAIL MIHAILIDE

EDITOR

săptămânală fondator dr. MIHAIL MIHAILIDE EDITOR REDACȚIA director editorial dr. AUREL F. MARIN redactor

REDACȚIA

director editorial dr. AUREL F. MARIN

redactor șef interimar DAN DUMITRU MIHALACHE

redactori dr. ROXANA DUMITRIU, CRISTINA GHIOCA, dr. ALEXANDRA GUŢĂ, dr. CORNELIA PARASCHIV, dr. ALINA SIMACHE, BIANCA URSU

colaboratori permanenți dr. RALUCA BULEA, dr. MIHAI G. CĂLIN, prof. dr. RADU-SEPTIMIU CÂMPIAN, dr. MONICA-EMILIA CHIRILĂ, C. CIOSU, prof. dr. ALEXANDRU VLAD CIUREA, dr. RICHARD CONSTANTINESCU, dr. CAMELIA CRISTINA DIACONU, dr. GABRIEL DIACONU, prof. dr. DAN L. DUMITRAȘCU, ADRIAN GHEORGHE, dr. RADU GOLOGAN, prof. dr. GABRIEL M. GURMAN, dr. NICOLAE-IORDACHE IORDACHE, dr. MARTIN S. MARTIN, ALEXANDRA MIHAI, prof. dr. FLORIN MIHĂLȚAN, dr. VIOREL PĂTRAȘCU, acad. CONSTANTIN POPA, prof. dr. MIRCEA-IOAN POPA, PAULA ROMANESCU, CANDID STOICA, dr. VLAD STROESCU, DEMOSTENE ȘOFRON, dr. MARIUS I. UNGUREANU, dr. SORINA VASILE, dr. FLORINA VÎRNĂ, conf. dr. CORNELIU ZEANA

tehnoredactare

GINA MANCIU

corectură

PAULA ROTARU

SECRETARIAT

DANIELA RADU,

BERTA ALEXE

MARKETING-PUBLICITATE

MARIANA MINEA

FINANCIAR-CONTABILITATE

ALINA PANAITE,

MARIA STEMATE,

TATIANA ICHIMESCU

adresa:

Green Gate, bd. Tudor Vladimirescu nr. 22, etaj 11, sector 5, București

telefon: 021.315.61.09; fax: 021.315.69.80; publicitate: 0729.729.737 e-mail: redactia@viata-medicala.ro website: www.viata-medicala.ro

ISSN 1220-5354

Tiparul executat de Deasign Print

ABONAMENTE

În perioada 1–20 a fiecărei luni, la toate oficiile poștale din țară, se pot încheia abonamente la „Viața medicală” până la sfârșitul anului 2018. În Catalogul de presă al Poștei Române, „Viața medicală” figurează la nr. 19078. Abonamentele se pot încheia și direct în

redacție, pe toată durata lunii, pentru o perioadă de 1, 3, 6 sau 12 luni. Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel:

– membrii Colegiului Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC; – membrii Colegiului Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC;

– membrii OBBCSSR – 7 credite FPC;

– membrii OAMGMAMR – 5 ore de EMC.

Detalii la tel: 021.315.60.60, de luni până vineri,

orele 9–15, sau prin e-mail: abonamente@viata-medicala.ro

Conducerea săptămânalului „Viața medicală” respectă opiniile titularilor de rubrică (persoane fizice sau juridice), ale colaboratorilor ocazionali și ale redactorilor săi, chiar dacă nu întotdeauna și le însușește, câtă vreme acestea sunt argumentate și exprimate într-un limbaj decent.

Radiografia politicii medicamentului

Săptămâna trecută, în Capitală, Cen- trul de Cercetări Avansate în Management și Etică Aplicată (CARMAE), împreună cu Point Public Affairs, a organizat un wor- kshop despre politica medicamentului în România și despre implicațiile sale asupra ecosistemului sănătății. Proiectul repre- zintă un turneu național de dezbateri, care reunește specialiști din domeniu, fiind un program educațional destinat personalului din sistemul de sănătate, pacienților, dar și jurnaliștilor. Despre autorizare, politica prețului și rambursarea medicamentelor a vorbit prof. dr. Robert Ancuceanu (București). Pe plan internațional, un element comun din pris- ma autorizării medicamentului îl reprezin- tă formatul tehnic prin care procedurile sunt realizate, astfel încât cerințele să fie aplicabile în toate zonele lumii. Procedura centralizată reprezintă prima etapă de au- torizare a medicamentului, este realizată de EMA (European Medicines Agency) și este valabilă pentru 28 de state membre. Aici, medicamentele sunt evaluate din punct de vedere tehnic, fiind emise avize care sunt înaintate Comisiei Europene. Mai departe, un comitet decide dacă autorizația poate fi emisă sau nu. Orice medicament autorizat de EMA este, teoretic, autorizat și pentru țara noastră, însă, în realitate, există foar- te multe produse centralizate care nu au ajuns niciodată într-o farmacie din Româ- nia. Unul dintre motive îl reprezintă faptul că autorizarea centralizată pentru compa- niile mari vine cu costuri enorme. Pentru un medicament inovativ, spre exemplu, se estimează cheltuieli de 230.000 de euro,

dar această procedură nu se aplică la toa- te produsele. Medicamentele obținute prin biotehnologii, medicamentele orfane, cele cu substanțe active noi etc. intră în progra- mul de autorizare centralizată. Restul au- torizațiilor sunt elaborate prin recunoaș- terea mutuală și descentralizată de către HMA (Heads of Medicines Agency) și prin

Codreanu (București). Acesta a explicat că practica medicală este direcționată de pro- tocoale terapeutice/de prescriere și de ghi- durile naționale/internaționale elaborate

de Comisii de experți din Ministerul Sănă- tății (MS). Rolul de a reglementa și monito- riza consumul de medicamente revine MS și Casei Naționale de Asigurări de Sănătate (CNAS). În acest scop, MS, cu sprijinul comisiilor de speci- alitate, are rolul de a elabora

și aproba politici de sănăta-

te, metodologii și proceduri

privind practica medicală. Conf. dr. Cătălin Codreanu

a adus în discuție impor-

tanța respectării ghidurilor

și a protocoalelor medica-

le, menționând că „pentru medic, acestea reprezintă o poliță de asigurare în fața pacientului”. Cine finanțează servicii-

le de sănătate din România?

Este întrebarea la care a răs- puns prof. dr. Horia Cristian (Timișoara). Cea mai importantă sursă de finanțare, 65%, o reprezintă Fondul Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate (FNUASS). O finanțare de 13% pentru serviciile de ur- gență, cheltuieli pentru medicii rezidenți și pentru unele medicamente îi revine MS, în timp ce 21% reprezintă cheltuielile pri- vate care includ co-plăți la medicamente, plăți pentru servicii medicale etc., iar 1% din cheltuieli revin administrației locale. Mai departe, prof. dr. Horia Cristian a ex- plicat cum sunt cheltuiți banii. Serviciile

a ex - plicat cum sunt cheltuiți banii. Serviciile Avocat Liviu Fătu, conf. dr. Cătălin Codreanu,

Avocat Liviu Fătu, conf. dr. Cătălin Codreanu, prof. dr. Robert Ancuceanu

procedura „pur” națională, de către Agenția Națională a Medicamentului și a Dispozi- tivelor Medicale. Recunoașterea mutuală presupune un raport de evaluare a medi- camentului, în baza căruia se emite o au- torizație, recunoscută și de celelalte state membre ale agenției. În general, timpul es- timativ de aprobare a unei autorizații este de șapte luni. În contextul politicilor medicamentu- lui, perspectiva practicii medicale a fost abordată de președintele Societății Ro- mâne de Reumatologie, conf. dr. Cătălin

spitalicești consumă aproximativ jumătate din finanțare, înregistrându-se o creștere în acest segment. În țara noastră, rapor- tat la 100.000 de locuitori se înregistrează peste 20.000 de internări. Un alt procent considerabil al cheltuielilor îl reprezintă medicamentele și dispozitivele (26%). Din valoarea consumului de medicamente ram- bursate necondiționat, 24% este suportată de companiile farmaceutice, restul de 64% reprezentând medicamentele rambursate

condiționat. Din valoarea totală a medi- camentelor consumate, 33% sunt costuri suportate de companiile farmaceutice prin taxa clawback, ceea ce reprezintă o mare

problemă, menționează prof. dr. Horia Cris- tian. Reducerea prețului unui medicament

este o altă problemă identificată de specia- list. În acest context, foarte mulți producă- tori de medicamente aleg să nu mai produ- că în România. Profesorul Ancuceanu a realizat o ra- diografie a taxei clawback, care scoate la

iveală unul dintre cele mai importante efecte ale sale: „Aceste crize profunde de aprovizionare cu medicamente coincid cu data introducerii taxei clawback”. Efectul acestei taxe se resimte tot mai mult în pre- zent. Drept urmare, foarte multe medica- mente încep să lipsească de pe piață. Sesiunea de comunicare s-a încheiat cu prezentarea procedurilor legale, aduse în discuție de avocatul Liviu Fătu (București), și perspectiva etică privind drepturile pa- cientului, subiect prezentat de dr. Cristian Ducu (București).

Bianca URSU

ȘTIRI PE SCURT

Deliciile cu azot lichid ar trebui evitate

FDA (US Food and Drug Administrati- on) avertizează că vaporii din alimentație au potențial nociv pentru sănătate. Astfel, ar trebui evitat orice aliment sau băutu- ră cu azot lichid adăugat. Comercializate sub nume misterioase și atractive precum „dragon breath” (respirația dragonului) sau „heaven breath” (respirație angelică), aceste produse pot cauza leziuni severe ireversibile la nivel cutanat sau la nivelul organelor interne, dacă sunt manipulate necorespunzător. Azotul lichid produce vapori la temperaturi extrem de scăzute. Inhalarea acestora poate induce dispnee persoanelor sănătoase, iar în cazul astma- ticilor poate avea consecințe nefaste. Pro- dusele care conțin azot lichid sunt dispo- nibile în marile centre comerciale, cafenele sau restaurante. În cazul copiilor, alimen- tele sau băuturile cu azot lichid ar trebui interzise, întrucât le pot pune viața în pericol. (A. S.)

Posibilă colaborare medicală româno-austriacă

Ministrul sănătății, Sorina Pintea, i-a propus omologului său austriac, Beate Hartinger-Klein, încheierea unui memo- randum de colaborare pe termen lung. In- vitația a fost lansată în cadrul unei discuții purtate săptămâna aceasta la Viena, unde oficialul român participă la reuniunea in- formală a miniștrilor sănătății din statele membre UE. Sorina Pintea a explicat că propunerea a fost făcută ca urmare a fap- tului că mulți pacienți români accesează serviciile medicale din Austria. „La nivelul celor două țări am avut decontări în acest sens, dar, din păcate, acestea s-au datorat unor relații personale”, a adăugat ministrul sănătății. Alte subiecte abordate au fost preluarea președinției Consiliului Europei de către România, coordonarea și preluarea dosarelor tematice din timpul președin- ției austriece, dar și prioritățile României, după preluarea acestui portofoliu, în anul 2019. (C. G.)

Chimioterapia neo-adjuvantă, în cancerul de vezică urinară

În cazul pacienților cu cancer de vezică urinară, chimioterapia neo-adjuvantă (pre- operatorie) îmbunătățește supraviețuirea, comparativ cu tratamentul chirurgical sim- plu. Totuși, există controverse cu privire la alegerea schemei de chimioterapie cu efici- ență maximă. Deși asocierea gemcitabinei cu cisplatinul a devenit un regim standard în acest caz, o nouă schemă de tip ddMVAC (metotrexat, vinblastină, doxorubicină, cis- platin) este utilizată din ce în ce mai frec- vent. Un studiu recent publicat în revista JAMA Oncology a demonstrat că schema de tip ddMVAC, deși mai rar folosită, este aso- ciată cu rate de răspuns semnificativ mai bune la pacienții care necesită cistectomie radicală pentru cancerul de vezică urinară invaziv. (A. S.)

Toate femeile gravide ar trebui testate pentru sifilis

Ultima recomandare a USPSTF (US Pre- ventive Services Task Force) apărută în re- vista JAMA specifică importanța screenin- gului precoce pentru sifilis în cazul tuturor femeilor gravide și nu doar în cazul celor cu risc crescut de dobândire a infecției (încar- cerare, consum de droguri, comportament

sexual deviant). Sifilisul, infecție cu trans- mitere sexuală, poate fi transferat și fetu- sului (sifilis congenital) în perioada intrau- terină sau în timpul nașterii. Consecințele infecției sifilitice congenitale sunt severe, incluzând: nașterea prematură, decesul neonatal sau alte patologii grave, după cum precizează unul dintre autori, dr. Susan J. Curry. Potrivit noilor recomandări, scree- ningul pentru sifilis ar trebui să fie efectuat în doi pași, respectiv: un test nontrepone- mic inițial – testul VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) sau RPR (Rapid Plas- ma Reagin), urmat de un test treponemic pentru confirmare – FTA-ABS (testul fluo- rescent de absorbție de anticorpi trepone- ma) și MHA-TP (proba de microhemaglu- tinare pentru Treponema pallidum). (A. S.)

Risc crescut de diabet în cazul afro-americanilor sau asiaticilor

Un studiu publicat în revista AHA re- marcă asocierea independentă între ni- velurile crescute de aldosteron și diabetul zaharat de tip 2, în special în cazul anu- mitor grupuri etnice. Potrivit cercetării, afro-americanii sau asiaticii prezintă un risc de zece ori mai mare de a dezvolta di- abet. Aldosteronul, hormon sintetizat de suprarenale, este cunoscut pentru legătu- ra sa cu hipertensiunea arterială, recent fiind asociat și cu secreția defectuoasă de insulină. Lotul de studiu a fost alcătuit din persoane cu vârsta cuprinsă între 45–85 de ani, 44% caucazieni, 13% asiatici, 19% afro-americani și 24% hispanici. Pe parcur-

sul a zece ani, au fost evidențiate 116 cazuri de diabet zaharat de tip 2 definit prin ni- velul glicemiei a jeun ≥126 mg/dL sau ne- cesitatea utilizării antidiabeticelor orale. O creștere de 100% a nivelului de aldosteron

a fost asociată cu o creștere a glicemiei a

jeun de 2,6 mg/dL. Având implicații clinice importante în țintirea aldosteronului pen-

tru prevenirea diabetului zaharat de tip 2, continuarea cercetărilor în acest domeniu este esențială pentru înțelegerea mai bună

a mecanismelor implicate, sunt de părere autorii studiului. (A. S.)

Spitalul Regional Craiova „se va construi”

Ministrul sănătății, Sorina Pintea, a dat asigurări că Spitalul Regional Craiova se va construi. Anunțul a fost făcut în cadrul unei mese rotunde organizate, în data de 5 septembrie, la sediul Consiliului Județean Craiova, de responsabilii instituției, îm- preună cu reprezentanții Băncii Europene

de Investiții (BEI). Cererea de finanțare va

fi depusă până la sfârșitul acestui an, oda-

tă cu cererile pentru finanțarea proiectelor de construcție a spitalelor regionale din Cluj-Napoca și Iași. Potrivit ministrului, instituția sanitară va cuprinde toate spe- cialitățile medicale, va avea peste 800 de paturi și un concept modern, care va oferi pacienților o mai bună mobilitate de la o specialitate medicală la alta, în funcție de

necesități. De altfel, în cadrul reuniunii de

la Craiova, expertul BEI, Martin Schriever, a

prezentat evaluarea nevoilor și cererilor de servicii în regiunea de sud-vest a României, pe care Spitalul Regional Craiova trebuie să le acopere. Potrivit unui comunicat de presă al Ministerului Sănătății, suma pri- mită pentru finanțarea celor trei proiecte se ridică la 150 de milioane de euro, iar di- ferența va fi suportată de la bugetul de stat. De asemenea, pentru realizarea infrastruc- turii necesare celor trei spitale regionale, autoritățile locale vor accesa și fonduri europene. (C. G.)

INTERNAȚIONALE

Descoperiri recente despre cancerul ovarian invaziv

D eseori, la diagnosticarea cance- rului ovarian se observă că boala

este răspândită deja în țesuturile adiacen- te. Cercetătorii au descoperit un nou mod de a sista furnizarea de energie care ali- mentează stadiul invaziv al neoplasmului. Un studiu recent realizat de experți de la Universitatea din Chicago a subliniat ro- lul glicogenului în răspândirea cancerului ovarian. Este prima oară când este relevat mecanismul de interacțiune al celulelor tu- morale cu celulele de suport numite „fibro- blaste asociate celulelor neoplazice”. Cer- cetarea publicată în revista Cell Metabolism estimează că 22.240 de femei din SUA vor descoperi că au cancer ovarian și 14.070 vor

din SUA vor descoperi că au cancer ovarian și 14.070 vor deceda din această cauză în

deceda din această cauză în cursul acestui an. În patru din cinci cazuri de cancer ova- rian, la momentul diagnosticării, tumora a invadat deja omentul. După această etapă, celulele canceroase trec în fluxul sangvin și sistemul limfatic, conducând la multiple determinări secundare. În cazul cancerului ovarian, în timpul invaziei omentului, tu- mora produce deprivarea țesutului de celu- le adipoase și recrutează celule noi de tip fibroblastic. Acestea accelerează procesul de metastazare prin furnizarea resurselor necesare celulelor canceroase pentru pro- liferare și dezvoltare, prin suplimentarea fluxului sangvin tumoral local și mobili- zarea rezervelor energetice. Prof. dr. Drorit Lengyel a investigat semnalele transmise între celulele neoplazice ovariene și fibro- blaștii asociați. Cercetătorii au descoperit că semnalele chimice transmise de la fibro- blaști stimulează celulele neoplazice să își metabolizeze propriile rezerve de glicogen, transformându-le în glucoză. Această re- sursă energetică alimentează răspândirea rapidă a tumorii în țesuturile adiacente. Autorii sugerează și că există posibilitatea inhibării procesului de invazie prin bloca- rea căii de semnalizare nou descoperite.

Î n țările dezvoltate, anxietatea pare să se amplifice pe principiul „bulgărelui

de zăpadă”. Luna trecută, faimosul lanț american de librării Barnes & Noble a anunțat o creștere remarcabilă a numărului de cărți despre anxietate. Anxietatea este fiziologică până în momentul în care devine irațională și de necontrolat. Din sfera pato- logică, anxietatea poate fi un simptom al unei game largi de boli psihiatrice, precum:

tulburarea de panică, tulburarea posttrau- matică sau tulburarea obsesiv-compulsivă. Ca simptom primordial, anxietatea poartă numele de tulburare anxioasă generaliza- tă (GAD – Generalized Anxiety Disorder). În SUA, această patologie este cel mai des întâlnită boală psihiatrică, afectând aprox- imativ una din cinci persoane. Un studiu publicat anul trecut în revista JAMA a arătat că, în țările vestice, prevalența anxi- etății este crescută în regiunile cu nivel so- cio-economic redus, însă cei mai predispuși sunt locuitorii din statele dezvoltate.

U n studiu realizat de specialiști de la Universitatea din Japonia și publi-

cat în American Journal of Physchology arată că privarea de somn ar putea crește riscul de diabet zaharat, chiar după o singură

noapte nedormită. În SUA, insomnia este

considerată o problemă la scală largă, aproximativ una din trei persoane nere- ușind să doarmă timp de șapte ore pe noapte. Între cauzele identificate în acest sens se numără: utilizarea excesivă a calcu- latoarelor/telefoanelor, lumina artificială și slujbele solicitante. Autorii studiului afirmă că nu era clar dacă intoleranța la glucoză prezentă în diabetul zaharat era cauzată de schimbările dietetice, cheltuielile en- ergetice sau de privarea de somn în sine. Pentru a elucida mecanismul, cercetătorii au utilizat un model experimental realizat pe șoareci de laborator. Astfel, timp de o noapte, jumătate dintre șoareci nu au fost lăsați să adoarmă timp de șase ore în tim- pul programului obișnuit de somn. Prin măsurarea glicemiei și a gradului de stea- toză hepatică după intervenția asupra som- nului, s-a observat că majoritatea șoare- cilor prezentau o hiperglicemie însemnată și hipertrigliceridemie. Astfel, oamenii de știință au concluzionat că privarea de somn este un alt factor de risc pentru diabetul za- harat, indiferent de modificările dietetice și exercițiile fizice efectuate.

C auza sclerozei multiple este încă neelucidată, însă noi cercetări se

apropie de mecanismele imune defectuoa- se care s-ar putea afla la baza patogeniei. Scleroza multiplă, o boală autoimună ce produce demielinizarea axonală, influ- ențând funcționarea corectă a sistemu- lui nervos central, afectează aproximativ 250.000–300.000 de oameni în SUA. În cadrul unui studiu publicat în revista Cell, realizat de cercetătorii de la Universitatea din Zürich, se explică intervenția celulelor imune B în reacțiile autoimune caracteris- tice patologiei. Studiile anterioare au evi- dențiat rolul celulelor T în patogenia bolii, acestea stimulând răspunsul imun aberant asupra celulelor sănătoase din organism, cauzând leziuni inflamatorii caracteristice. Prof. dr. Roland Martin a descoperit că celu- lele T ar putea fi activate, de fapt, de celule- le imune B. Pentru a înțelege mai bine rolul acestor celule în generarea răspunsului in- flamator, cercetătorii au analizat probe de sânge de la bolnavii cu scleroză multiplă, printr-o metodă experimentală in vitro. Au observat că celulele B interacționau cu celulele specializate T, stimulându-le acti- vitatea și multiplicarea. Profesorul Martin și echipa sa sugerează că celulele T sunt capabile să identifice proteinele elibera- te de celulele B și să recunoască celulele nervoase din creier. După activare la nive- lul sângelui periferic, celulele B migrează în creier, unde atacă stratul de mielină și produc demielinizarea.

C reșterea intervalului de timp dintre mese a îmbunătățit sănătatea su-

biecților și le-a crescut speranța de viață, aflăm dintr-un studiu realizat pe un lot de șoareci de laborator și publicat în numărul din septembrie al revistei Cell Metabolism. Cercetătorii de la NIA – National Institute on Aging, Louisiana – au raportat că star- ea de sănătate și longevitatea sunt îm- bunătățite direct proporțional cu perioada de pauză alimentară, indiferent de numărul de calorii consumate. Studiul a arătat că șoarecii care au consumat o singură masă pe zi, având, prin urmare, cea mai lungă pauză alimentară, au avut o durată de viață prelungită și au prezentat mai puține co- morbidități legate de îmbătrânire. Conclu- ziile studiului încurajează cercetări supli- mentare în domeniu pentru identificarea restricțiilor alimentare adecvate pentru combaterea obezității la nivel mondial.

Dr. Alina SIMACHE

REPORTAJ

VIAȚA MEDICALĂ

Nr. 37 u 14 septembrie 2018

3

Părintele medic, între familie și carieră

impun copiilor lor să aleagă medicina: „Din păcate, în multe cazuri, în acest context ies medici care nu sunt făcuți pentru această meserie”, spune dr. Gabriel Diaconu, medic psihiatru. Pe de altă parte, există și situația de la polul opus, care înclină balanța spre furia și spre sentimentul de abandon al copilu- lui, acesta refuzând categoric să se îndrepte spre o carieră în domeniul medicinei: „Fiul

Screeningul și tratamentul depresiei perinatale în New Jersey

Depresia postnatală este o condiție medicală serioasă pentru familii, care afec- tează o femeie gravidă din șapte în Statele Unite ale Americii. (1) În statul New Jer- sey se estimează că între 11.000–16.000 de femei suferă de depresie perinatală. (2) Din anii 2000, New Jersey a devenit un li- der în screeningul și tratamentul depresiei perinatale.

chard Codey, a lansat „Inițiativa de bunăs- tare postnatală”. (3) Soția guvernatorului a avut un rol major în creșterea vizibilității la nivel social a suferinței femeilor și familii-

accesarea serviciilor medicale încă există. Actualmente, la Rutgers University există un grup de interes în depresia postnata- lă fondat parțial de Institutul de cerceta- re pentru rezultate centrate pe pacient. Acest grup are ca obiectiv să promoveze informații utile publicului despre depresia postnatală. (9) În 2017 s-a deschis primul centru de

În anul 2005, guvernatorul statului, Ri- tulburări psihice perinatale la Spitalul

Monmouth, care oferă tratament și suport specific pentru mame si familii. (5) Centrul organizează gratuit grupuri de suport săp- tămânale pentru mame, consiliere indivi-

suport săp - tămânale pentru mame, consiliere indivi - lor afectate de depresia perinatală. Aceasta a

lor afectate de depresia perinatală. Aceasta

a suferit de depresie perinatală severă după

nașterea copilului lor. (4) Ea s-a folosit de experiența personală și de influența ca Pri- mă Doamnă a statului New Jersey pentru a atrage atenția asupra depresiei perinata- le prin lansarea campaniei revoluționare „Vorbește când te simți deprimată”. (5) Din 2005, această campanie a servit ca model pentru alte state din America. În anul 2006, New Jersey a devenit pri- mul stat care a legiferat obligativitatea efectuării screeningului pentru depresia postnatală pentru mame, imediat după naștere. (3) Ca urmare, legea a acordat 4,5 milioane de dolari pentru educația și scree- ningul privind depresia perinatală. (6) Ast- fel, statul New Jersey este unic pentru că are un program complet intrastatal pentru tulburări psihice postnatale. Programul are niveluri multiple de identificare a mamelor la risc. Spitalele sunt obligate să evalueze mamele imediat după naștere și înainte de externare. Cele care sunt la risc sunt trimi- se pentru tratament la trei centre regio- nale. După externare, mamele identificate la vizitele postnatale de către obstetrician sau de pediatru, precum și pacientele care se simt la risc, pot accesa o linie telefonică sponsorizată de stat. Statul menține linia telefonică medicală specializată în depresie perinatală pentru persoanele aflate în situ- ație de criză. Această linie telefonică este activă 24 de ore din 24, șapte zile pe săptă- mână și are suport inclusiv pentru vorbito- rii de limbă spaniolă (2, 9). Linia telefonică ajută în ceea ce privește trimiterea pentru tratament la specialiști în tulburări psihice perinatale, indiferent de abilitatea de plată

a solicitantului. Cercetările în domeniu au arătat că nu este suficientă doar identificarea tulbură- rilor depresive, ci, mai ales, trimiterea la tratament în timp util și eficient. În New Jersey, mamele pot accesa și plăti serviciile psihiatrice prin asigurări private sau prin plată directă. Pentru cele care au bariere financiare în accesarea serviciilor de sănă- tate, statul menține un fond de rezervă care acoperă financiar tratamentul la centrele comunitare de sănătate.

Anual, în New Jersey sunt 100.000 de nașteri. Procentajul mamelor care au fost evaluate din acest punct de vedere înain- te de externare a atins 98%. Dar bariere în

duală sau de cuplu, grupuri de spriin pen- tru tați, tratament medical sau trimiteri la servicii specializate. (10) Alte state sau or- ganizații apelează frecvent pentru consul- tanță, expertiză și îndrumare la specialiștii programului din statul New Jersey pentru a dezvolta și implementa la rândul lor modu- le sau programe integrate pentru depresia perinatală. (11)

Dr. Adrian BALICA, Alexandria M. COOPER,

Rutgers-Robert Wood Johnson Medical School, OB/GYN Department

Bibliografie:

1. What is postpartum depression & anxiety? Post

Partum Depression http://www.apa.org/pi/women/

resources/reports/postpartum-depression.aspx. Accessed July 6, 2018

2. Recognizing Postpartum Depression: Speak

Up When You’re Down. Recognizing Postpartum Depression: Speak Up When You’re Down, 2006

3. Kozhimannil KB, Adams AS, Soumerai SB, Busch

AB, Huskamp HA. New Jersey’s Efforts To Improve

Postpartum Depression Care Did Not Change

Treatment Patterns For Women On Medicaid. Health Affairs. 2011; 30(2): 293–301

4. Former NJ First Lady Shares Powerful Postpartum

Depression Story | Video. Health. https://www.

njtvonline.org/news/video/former-nj-first-lady-shares-

powerful-postpartum-depression-story/. Published May 4, 2017. Accessed July 6, 2018

5. Stainton LH. Leader in Screening for Post-Partum

Depression, NJ Gains Dedicated Center. Leader in

Screening For Post-partum Depression, NJ Gains Dedicated Center. http://www.njspotlight.com/

stories/17/05/07/leader-in-screening-for-post-partum-

depression-nj-gains-dedicated-treatment-center/. Published May 8, 2017. Accessed July 6, 2018

6. Postpartum Progress Beacon of Hope: Mary Jo Codey.

Postpartum Progress. http://www.postpartumprogress. com/postpartum_prog-3. Published October 22, 2012. Accessed July 6, 2018

7. PRAMS. Centers for Disease Control and Prevention

https://www.cdc.gov/prams/index.htm. Published June 27, 2018. Accessed July 6, 2018

8. Pregnancy Risk Assessment Monitoring System

(PRAMS). Maternal and Child Health. https://www. nj.gov/health/fhs/maternalchild/outcomes/prams/. Accessed July 6, 2018

9. Valentine J. Postpartum Depression Stakeholder

Group Meeting. PCORI-Funded Pipeline to Proposal Project. March 2018 10. Perinatal Mood and Anxiety Disorder Center. Monmouth Medical Center. https://www.rwjbh.org/

monmouth-medical-center/treatment-care/womens-

health/perinatal-mood-and-anxiety-disorder-center/. Accessed July 6, 2018 11. Stainton LH. New Jersey Postpartum Screening

Policy Offers Roadmap For Other States. Healthcare.

http://www.njspotlight.com/stories/16/02/01/new-

jersey-postpartum-screening-policy-offers-roadmap-

for-other-states/. Published February 2, 2016. Accessed

July 6, 2018

Societatea modernă vine în bagaj cu o agendă tot mai încărcată, care nu face decât să ne pună mai mult pe fugă pentru o cari- eră de succes, de cele mai multe ori. Poa- te că singurul lucru pe care toată lumea îl primește în mod egal este timpul. Undeva există acest punct comun de la care pornim cu toții, dar problema prinde contur abia când vine vorba de gestionarea și prioriti- zarea acestuia.

„Medicina este lacomă cu factorul uman”

L-am rugat pe Alex să ne spună care ar fi avantajele de a avea părinte medic. El consideră că cel mai important aspect îl re- prezintă faptul că a avut întotdeauna sigu- ranța că nu i se poate întâmpla nimic rău niciodată. Faptul că mama lui este medic i-a dat încrederea că nimic nu îi poate sta în cale. Băiatul precizează că un alt avan- taj l-a reprezentat aspectul financiar: „Am avut mereu stabilitate din acest punct de vedere”. Dr. Gabriel Diaconu consideră că medi- cina este lacomă cu factorul uman, fiind o profesie care presupune o investiție masivă și, totodată, imprevizibilă din punctul de vedere al factorului timp. Domeniul medi- cinei cere mult atât la nivel academic, cât și la nivelul implicării emoționale, iar acest lucru se resimte la nivelul medicului, care de cele mai multe ori este epuizat psihic mai mult decât fizic. Sentimentul de epu- izare se transmite în pătura socială. Prin definiție, și natura muncii, după serviciu, medicii nu fac decât să încerce să recupe- reze odihna pierdută. „Astfel, interacțiunea cu copilul devine marginală, iar în antolo- gia lui vor fi multe zone de impas”, adau- gă psihiatrul. Nu numai interacțiunea cu familia este marginalizată, viața socială a medicilor este diferită: „Mama nu are mulți prieteni, iar cei pe care îi are, majoritatea sunt medici”, adaugă Alex. În ceea ce privește dezavantajele de a fi copil de medic, tot Alex a oferit un răspuns din acest punct de vedere. Pe primul loc el a clasat timpul: „Nu apucăm să ne vedem atât de des” și „vorbim pe fugă”. Deseori se întâmplă ca medicul să fie nevoit să se ridi- ce de la masă și să plece pentru a salva vieți, iar copilului nu îi rămâne decât să înțeleagă aceste situații și, mai ales, să conștientizeze că mama sau tatăl său pot fi eroi. „Practic, această profesie fură rolul de părinte” și re- prezintă deseori ocazii de a alege între via- ța profesională și cea de familie. Copiii simt adesea că le este luat din timpul lor, în care ar trebui să fie cu părinții. Pe de altă parte, de-a lungul timpului, copilul a sesizat că, de multe ori, mama sa aduce acasă din stresul acumulat la servi- ciu: „Simțeam că se supără pe mine degea- ba și știam că este stresată din cauza jo- bului”. Interacțiunea frecventă cu oameni care suferă de diverse afecțiuni joacă un rol important în psihicul unui medic. Astfel, de cele mai multe ori, această profesie își pune inevitabil amprenta în viața de familie, pentru că nu este ușor să lași în spital toate

familie, pentru că nu este ușor să lași în spital toate „Nu am timp” este o

„Nu am timp” este o replică auzită tot mai des în zilele noastre. Este o justificare acceptabilă, odată ce această ipoteză este încadrată în contextul unei profesii care ră- pește cea mai mare parte din timpul unei

mai adesea, lipsa timpului

se resimte în viața de familie, în relațiile cu prietenii și chiar în relație cu propria persoană. Într-o bună măsură, medicii au o mese- rie cu o dimensiune vocațională manifestă, dar care este destul de ermetică. Profesia este cu siguranță, una dintre cele mai so- licitante, atât din punct de vedere psihic, cât și fizic. Un medic lucrează, în medie, aproximativ 63 de ore pe săptămână, adică dublu decât ar fi normal. Potrivit statistici- lor, peste 93% din medicii din România au muncit mai mult de 24 de ore încontinuu și peste 30% din aceștia au două locuri de muncă. Pe tot parcursul exercitării acestei meserii, medicul trebuie să dea dovadă de devotament, corectitudine, respect și, nu în ultimul rând, profesionalism. Toate acestea necesită timp.

persoane. Cel

Sentimentul de abandon al copilului

Iubirea și timpul sunt printre cele mai de preț cadouri pe care un părinte le poate oferi copilului său. Fie că este abia născut sau se află la vârsta la care se poate con- sidera independent, copilul are nevoie de afecțiune, atenție, înțelegere, pentru că, la rândul său, va deveni adultul care să se descurce într-o lume atât de mare. Organi- zarea timpului poate reprezenta un aspect esențial în viața noastră. Dar, de cele mai multe ori, uităm să punem lucrurile în or- dinea priorităților, ajungând la epuizare fizică și psihică. „Timpul petrecut cu familia reprezintă partea cea mai dificilă a profesiei de medic. În general, un medic este suprasolicitat, iar în acest context, el ajunge acasă epuizat și nu mai acordă timp și atenție copilului așa cum ambii și-ar dori. Tot aici vorbim și des- pre fenomenul de burnout, în care părin- tele medic este expus unui stres continuu și unei stări de epuizare psihică și fizică”, spune Mihai Aniței, președintele Colegiului Psihologilor din România. Cu siguranță, toate aceste lucruri se răsfrâng asupra familiei și, implicit, asupra copiilor, care pot sesiza și aprecia situația, concluzionând că nu fac parte din priorită- țile părinților. Ei trebuie să conștientizeze profesia părintelui. Astfel, cei mici pot avea sentimentul că le sunt ignorate nevoile și problemele cu care se confruntă. Pentru că nu li se acordă timp, copiii pot avea și sen- timentul unui abandon. Alex are 17 ani și este fiul unui medic ORL. Își amintește că mama lui „era plecată de dimineața până seara” și că, atunci când termina programul de la grădiniță, mergea la ea în cabinet și aștepta până aceasta ter- mina ce avea de făcut, „uneori stăteam cu asistentele”. Deseori, oricare ar fi profesia, oricare ar fi disponibilitatea sa în raport cu timpul, părinții înlocuiesc atenția dedicată copii- lor cu tehnologia și „de cele mai multe ori, copiii se refugiază în lumea virtuală, ca o urmare a însingurării și a schizofrenizării sociale”, adaugă profesorul Aniței. L-am întrebat pe Alex cum stau lucrurile din acest punct de vedere în familia sa: „Mama știa că nu îmi poate oferi timp și încerca să cumpere oarecum această fericire prin lucruri materiale”, explică acesta.

Între a fi și a nu fi medic

Dacă privim în ansamblu, pe termen lung, situația poate căpăta direcții multi- ple. A avea părinții medici poate reprezen- ta o ocazie de a urma această cale. Poate fi cea mai potrivită metodă de a conștientiza și de a intra în contact cu tot ce presupune această profesie. Sunt multe cazuri în care medicina are genealogie. De asemenea, sunt părinții medici, dar și părinți care își desfășoară activitatea în alte domenii, care

meu cel mare nu și-a dorit să facă această meserie, el este student la o facultate cu alt profil. Consider că alegerea pe care a făcut-o a fost influențată și de faptul că a văzut dificultatea acestei profesii, care este consumatoare de timp și energie”, spune, din calitate de mamă, dr. Camelia Diaconu, medic cardiolog. Doctorul Gabriel Diaconu spune că, dacă un părinte medic este întrebat ce și- ar dori să devină copilul său, acesta va răs- punde „orice, numai medic nu”. Acest lucru spune ceva despre realitatea psihologică în care trăiește părintele medic. Același lucru a răspuns și copilul de medic, Alex, care a menționat că profesia aceasta nu se nu- mără printre cele pe care i-ar plăcea să le practice.

Comunicarea în familie

Cum găsim echilibrul? Poate că aceas-

tă întrebare nu are un răspuns complet sau

corect, dar cu siguranță trebuie să găsim o

armonie care să ne confere încredere, moti-

să găsim o armonie care să ne confere încredere, moti - vație și, cel mai important,

vație și, cel mai important, sentimentul că nu suntem singuri. Psihologul Mihai Aniței spune că prin-

cipala unealtă pentru asigurarea echilibru- lui o reprezintă comunicarea: „Întotdeauna trebuie să găsești timp pentru copilul tău, să discuți cu el. Chiar și discuțiile în care membrii familiei povestesc cele întâmplate de peste zi sunt importante. Astfel, copilul va fi motivat să participe la discuție și să povestească și el ce i se întâmplă în viața lui. Aceste discuții construiesc, în timp,

o relație cu părinții și, cel mai important, ajută copilul să înțeleagă mai bine ce se întâmplă în viața de adult, ce se întâmplă

în lume. Timpul pe care îl acorzi propriului

copil este de neprețuit”. Alex povestește că rareori, în rutina zilnică, mama lui găsea timp să comunice mai mult cu el, majoritatea discuțiilor fi- ind foarte simple. Însă a fost un moment în care mama lui „lucra atât de mult, încât efectiv nu mai putea”, iar atunci părintele medic a conștientizat că trebuie să schimbe ceva. „Îmi amintesc că încerca mereu să își

ia timp liber pentru a mă duce peste tot în lume.” Astfel, călătoriile l-au ajutat pe copil să se apropie mai mult de mama lui și să recupereze acele perioade pe care aceasta nu reușea să i le ofere. Succesul profesional, implicit succesul

în cariera medicală, este dependent de sus-

ținerea pe care persoana o are din partea familiei. Dr. Camelia Diaconu spune că, în rolul de mamă-medic, le-a vorbit constant copiilor săi despre importanța activității pe care o desfășoară și că de acest lucru bene- ficiază mulți oameni: „Le-am explicat că

îmi sunt de ajutor dacă ei înțeleg faptul că profesia mea solicită timp, din păcate, din timpul pe care ar trebui să îl petrec cu ei”.

trăirile și emoțiile prin care un medic trece zi de zi, acesta consumând multă empatie în câmpul muncii.

de zi, acesta consumând multă empatie în câmpul muncii. PUBLICITATE Bianca URSU ACADEMIA ROMÂNĂ, UMF „CAROL

PUBLICITATE

Bianca URSU

ACADEMIA ROMÂNĂ, UMF „CAROL DAVILA”, INSTITUTUL NAȚIONAL DE NEUROLOGIE ȘI BOLI NEUROVASCULARE și ASOCIAȚIA NAȚIONALĂ ROMÂNĂ DE STROKE (AVC) organizează în perioada 3–5 octombrie 2018 la PALATUL PATRIARHIEI BUCUREȘTI

a XXI-a CONFERINȚĂ NAȚIONALĂ DE STROKE (AVC) CU PARTICIPARE INTERNAȚIONALĂ

TEMATICA: ACTUALITĂȚI ÎN EXPLORĂRILE ULTRASONICE CEREBROVASCULARE

CORELAȚII PATOGENICDIAGNOSTICTERAPEUTICE ÎN AVC

PROFILAXIA PRIMARĂ ȘI SECUNDARĂ A AVC

TERAPIA INTERVENȚIONALĂ ÎN AVC ACUT

VARIA

 

TAXA DE PARTICIPARE

 
 

Până la 31 august 2018

Între 1 și 30 septembrie 2018

După 1 octombrie 2018

Medici primari și specialiști

350

lei

400

lei

450

lei

Medici rezidenți

200

lei

250

lei

300

lei

Studenți

Intrarea liberă

   

Taxa include: participarea la manifestările științifice, materialele conferinței și certificatul de participare cu creditele EMC emis de Colegiul Medicilor din România. Plata se va face în contul Asociației Naționale Române de Stroke (AVC): RO04BRDE441SV14691184410 deschis la Banca Română pentru Dezvoltare București, Sucursala Văcărești. Înregistrarea participanților se va efectua doar după primirea copiei chitanței bancare și a formularului de înregistrare, prin fax la numărul: 021.334.71.70 sau prin e-mail la adresa:

conferintastroke.ro@gmail.com

Rezumatele lucrărilor vor fi trimise prin e-mail la adresa: conferintastroke.ro@gmail.com până la data de 1 august 2018.

Pe site-ul web al Asociației Naționale Române de Stroke (www.anrs-neurologie.ro) veți găsi informaţii la zi despre a XXI-a Conferință Națională de Stroke (AVC) cu participare internațională.

4

VIAȚA MEDICALĂ

Nr. 37 u 14 septembrie

2018

OPINII

Se întâmplă ceva în sistem

Nu vi se pare că atacurile la adresa me- dicilor s-au mai redus în frecvență și inten- sitate în ultimele luni? Personal, am avut această impresie, confirmată apoi de monitorizările de presă pe care le face Colegiul Medici- lor din Municipiul București (CMMB). Ce s-a schimbat în ultima vreme în sis- tem, astfel încât să

nu mai fie medicii, spitalele sau cabinetele în care aceștia lucrează subiect de breaking news, cu știri negative, zi de zi? Noi, cei care activăm de ani buni în siste- mul sanitar românesc, vedeam că, în ciuda unor critici obsedant de dure din partea so- cietății, rezultatele sunt mai bune, lucrurile se mai schimbă, dotările se mai îmbunătă- țesc, apar noi programe, se deschide, cât de cât, perspectiva unui progres. Sigur, nu la fel de repede cum ne doream sau cum și-ar

fi dorit societatea. Nu suficient pentru a re-

cupera rapid decalajul față de standardele occidentale. Cu eforturi enorme din partea noastră, a medicilor, obligați să compensăm prin muncă și sacrificiu personal

lipsurile materiale sau aberațiile birocratice. Nedreptatea cred că ne afec- ta mai mult decât epuizarea fizi- că și emoțională de care vorbim. Să faci mult mai mult decât fac colegii tăi din Vest și totuși să fii „recompensat” cu critici, hărțu- ieli în presă și prin sălile tribu-

nalelor. Să ți se arunce în spate vina altora:

a istoriei, a administrației, a celor care nu

fac nimic pentru a-și îngriji sănătatea, dar așteaptă totul de la medic și de la sistemul sanitar. Spun asta nu doar ca părere perso- nală. CMMB a fundamentat prin cercetări sociologice aceste evidențe, demonstrând că principala cauză a emigrării tinerilor medici este tocmai lipsa de recunoaștere socială, la care se adaugă atmosfera ostilă creată la televizor și pe internet. Înainte să mă bucur că atmosfera înce- pe să se limpezească și că vin vremuri mai bune pentru noi, medicii, încerc să aflu ca-

uzele, astfel încât să nu fie o bucurie înșe- lătoare. Deci, ce s-a schimbat de la 1 martie în ceea ce ne privește? Au fost recuperate decalaje istorice de zeci de ani în zona de infrastructură medicală? Chiar dacă s-au mai făcut pași înainte, cum spuneam, nimic nu s-a schimbat semnificativ în ultimele luni. A înțeles presa cine sunt cu adevărat responsabilii pentru problemele din sistem,

a crescut nivelul dezbaterii publice în soci-

etatea românească? Fără îndoială că presa începe să se reprofesionalizeze, după șocul crizei prin care a trecut odată cu economia

și după explozia din mediile online. Poa- te că exodul jurnaliștilor specializați din mass-media în alte domenii, după 2010, îi face pe cei din presă să înțeleagă, astăzi, ce riscă societatea din cauza exodului medi- cilor. Poate că eforturile de comunicare pe care le fac structurile profesionale (CMMB

a inițiat consultări permanente atât cu re-

prezentanții presei, cât și cu reprezentanții pacienților) au început să dea roade. Spe- răm acest lucru, dar știm și cât de greu le este jurnaliștilor specializați, profesioniș- tilor, să reziste presiunii rețelelor socia- le, a vocilor care strigă în online, în loc să

discute, să întrebe, să analizeze. Nu pare posibil ca de la o lună la alta să fi dispărut interesul pentru senzaționalul obținut fa- cil, pentru emoția creată prin lansarea de acuzații la adresa noastră. Ca răspuns, nu am certitudini, dar pot lansa două ipoteze. Prima pleacă de la o întrebare: cui ar folosi atacurile susținute la adresa medicilor? Audienței, evident, dar sunt atâtea alte subiecte care pot fi folosite pentru a o obține, încât campania împotri- va doctorilor ar putea să aibă și altceva în spate. Ca strategie de manipulare, metoda țapului ispășitor a dat roade încă din Anti- chitate. Cei cu adevărat responsabili pentru neîmplinirile sistemului medical, cei care nu îl administrează eficient sau care nu îi asigură resursele necesare, sunt primii care se bucură că medicii sunt făcuți vinovați, iar ei scapă. O astfel de teorie a conspirați- ei presupune însă că aceștia ar avea o bună capacitate de a gestiona lucrurile. Or, re- zultatele decidenților, indiferent care ar fi ei, nu prea ne conving. A doua ipoteză pleacă de la sursele acu- zațiilor la adresa medicilor. Nu de puține ori, cei care lansează acuzațiile sunt chiar doctorii. Fie spun unui pacient: „Te-ai dus la colegul meu, uite ce greșeli a făcut!”, fie alimentează presa cu reclamații sau înveninează spa- țiul online cu mesaje vitriolante la adresa „competitorilor”. Re- zultatul îi afectează și pe ei, căci neîncrederea în sistemul me- dical se va concretiza în suspi- ciuni și atacuri la adresa fiecărui membru al breslei. Reclama pe care și-o fac atacându-i pe alții, competiția pe care o câștigă azi, o vor pierde mâine. Pe de altă parte, multe dintre scandalu- rile apărute în spațiul public au avut sursa în tensiunile acumulate în cabinet sau în spital. Muncind non-stop zeci de ore, în condiții dure, cu stres generat nu doar de cazurile propriu-zise, ci și de presiunea publică, nu e de mirare că apăreau certuri între colegi, că nervii se descărcau pe cel mai apropiat, iar acesta era cel mai adesea colegul din gardă. Schimbarea de optică socială petrecu- tă în prima parte a acestui an a adus, deci, ceva optimism, mai multă motivare și o atmosferă mai bună în sistem. Medicii au simțit, după ani de umilințe, că societatea face un pas înspre recunoașterea rolului și statutului lor. Poate sunt mai puține cer- turi, acum, poate cârcotașii de serviciu au mai puțin succes cu manipularea colegilor, pentru a capitaliza electoral nemulțumirea acestora. Cert este că ambele ipoteze pot fi anu- late într-o clipă, dacă se schimbă contextul. Dacă medicii nu rămân uniți, dacă îi vor lăsa pe manipulatorii de pe internet să-și facă treaba, scandalurile ce alimentează media vor reîncepe. Depinde doar de noi să blocăm această tentativă, ignorându-i. Pe de altă parte, dacă resursele se vor restrânge, pe cine credeți că se va da vina pentru problemele din sistemul de sănă- tate? Nu cumva tot pe noi? Pare aproape sigur, dar soluția este aceeași: să rămânem uniți, dacă vor veni iar vremuri mai grele, așa cum suntem uniți acum, când în sfârșit avem parte de puțin soare.

Prof. dr. Cătălina POIANĂ,

președinta CMMB

puțin soare. Prof. dr. Cătălina POIANĂ, președinta CMMB LA VEST DE OCCIDENT Opiaceele la americani Statisticile
puțin soare. Prof. dr. Cătălina POIANĂ, președinta CMMB LA VEST DE OCCIDENT Opiaceele la americani Statisticile

LA VEST DE OCCIDENT

Opiaceele la americani

Statisticile ultimilor ani sunt constante:

zeci de mii de morți sunt atribuite anual abu- zului de droguri, dintre care opiaceele sunt pe primul loc (obținute prin rețete medica- le sau prin comerțul ilicit). Și numerele cresc de la un an la altul. În fiecare zi, aproximativ 120 de locuitori din SUA își pierd viața din cauza drogurilor. În anul 2017, morțile atri- buite supradozajului de droguri au fost mai numeroase decât numărul total de morți din războiul din Vietnam (58.200). Ele au atins un total de 72.000, iar dintre acestea, aproape 30.000 au fost cauzate de intoxicația cu sub- stanța opiacee fentanil (și derivații săi), a că- rei folosire crește cel mai rapid. Consumul de opiacee crește încontinuu și odată cu el și ușurința de a procura substan- țele respective. Prin numărul mare de victime, abuzul de opiacee a dus la scăderea speranței de viață la categoria de vârstă mijlocie, atât pentru bărbați, cât și pentru femei. Prima dată, în anul 2015, s-a înregistrat o scădere a duratei medii de viață de la 78,9 la 78,8 ani. În prezent, la categoria de vârstă 21–49 de ani, consumul de droguri a scăzut durata medie de viață cu trei luni. De curând, statisticile de sănătate au înregistrat mai multe morți prin exces de droguri decât prin complicații ale di- abetului (până acum a șaptea cauză de deces în SUA). Combinația de accidente, sinucideri, omoruri violente și intoxicații a urcat pe locul

omoruri violente și intoxicații a urcat pe locul cinci al cauzelor de moarte în SUA, în

cinci al cauzelor de moarte în SUA, în parte

și din cauza scăderii mortalității prin cancer,

boli de inimă, pneumonie și infecții. Dar mor- țile prin supradozaj de opiacee depășesc toate celelalte cauze de moarte violentă din anii în care acestea au înregistrat un vârf: accidente de circulație 35.092 (2015), sinucideri 44.193 (2015), omucideri 24.703 (1995). Cea mai ridi- cată mortalitate prin SIDA a fost înregistrată în anul 1995, cu 50.628 de decese, mult sub numărul de morți prin opiacee al ultimului an. Moartea cauzată de consumul de droguri se poate petrece în mai multe feluri: supra- dozaj cu oprire cardiorespiratorie, complica- ții ale consumului de droguri (pneumonie de aspirație, alte pneumonii, înec, traumatisme, accidentări, cardiomiopatii, infecții/septi- cemii produse de inoculări etc.), sinucidere confirmată, sinucidere suspectată și conflic- te violente. În cazul sinuciderilor, acestea nu sunt codificate ca întrerupere voluntară a

vieții decât dacă există o scrisoare care con- firmă intenția de sinucidere. La fel, în cazurile de complicații ale consumului de droguri, ele sunt cele raportate ca primă cauză de moar- te, deși punctul de plecare au fost drogurile. Aceasta face ca raportarea morții prin consum de droguri să fie mult sub cifrele oficiale, po- sibil mai mult decât dublul numărului anual de decese comunicat, care a ajuns la peste

70.000.

Fabricarea prin sinteză în laboratoare clandestine a opiaceelor, în țară sau în străi- nătate, a furnizat o mare cantitate de droguri.

Acestea pot fi distribuite prin colete poștale aparent inofensive, după ce au fost coman- date online. La această modalitate se adaugă marile rețele de vânzare stradală, organizate

de bande de delincvenți, care, în marile orașe, operează într-un regim de concurență acerbă. De aici provine valul de crime care ucid băr- bați tineri, cu vârful de frecvență în Chicago, unde sute de bărbați sunt împușcați în fiecare weekend. Dar creșterea consumului de opiacee în SUA mai are o cauză: distribuirea pe scară largă și slab controlată a opiaceelor (Percocet, Oxy-Contin, Phentanyl) de către cabinetele medicale, mai ales cele de Medicina Durerii. Modificarea pieței de droguri, cu trecerea opia- ceelor de sinteză pe primul loc, face ca moartea prin supradozaj să nu mai fie, ca în trecut, le- gată în special de substanțele chimice ilegale. Dintre opiacee, multe droguri cu potențial letal sunt legale și distribuite de rețelele de farmacii autorizate, de unde pot fi sustrase ilicit, dar și eliberate pe baza rețetelor perfect valabile. De la consumul de opiacee mai frecvent în orașe, epidemia s-a extins în toate zonele, afectând astăzi o mare parte din populația rurală, mai ales cei care nu muncesc și tinerii. Multe petre- ceri ale adolescenților și tinerilor sunt asociate cu folosirea drogurilor. Criza consumului de droguri de care este afectată țara în ultimii ani pare fără soluție. Cu toate acestea, câteva măsuri ar putea face diferența: controlul granițelor, introducerea pedepselor foarte severe pentru traficanți și distribuitori și o limitare mai severă a exce- selor pe care le fac medicii din specialitatea „controlul durerii”, care contribuie substanți- al la creșterea numărului de consumatori de- pendenți.

Dr. Martin S. MARTIN,

Tennesse, SUA

PRIMIM

Tradiție spulberată

Fabricile de medicamente din țară au aproape aceeași vârstă ca România modernă, primele fiind înființate în 1921. Planificarea strategică era destul de simplă și directă în industria farmace- utică din România de dinainte de anii ’90. Existau câteva fabrici care aveau portofolii dedicate și unice – de exemplu, fabrica de antibiotice din Iași, cu o gamă largă de ungu- ente, supozitoare, soluții. Sicomed din Bucu- rești era axată pe injectabile și perfuzabile

(inclusiv Gerovital, celebru încă de pe atunci); Armedica din Târgu Mureș avea un sortiment de formulări solide și cutanate; Terapia din Cluj producea sortimente de produse orale

și preparate hormonale, având și o secție ex-

terioară la Vișeu, unde se producea morfina; Biofarm, înființată în 1921, producea o gamă

variată de forme farmaceutice; iar Institutul Cantacuzino producea toată gama de vaccinuri

și seruri cu care s-au imunizat înainte de 1990

„decrețeii”.

Unele dintre aceste instituții produceau

și ingredientele active, iar o serie de medi-

camente care nu puteau fi fabricate în țară (de exemplu, insulina) erau importate de Chim-Import-Export, de preferință din blocul estic. Distribuția din țară se făcea printr-o re- țea de 16 oficii farmaceutice, iar vânzarea se realiza cu amănuntul prin farmacii arondate acestor depozite. Medicamente erau plătite de pacienți din buzunar, iar pentru anumite

erau plătite de pacienți din buzunar, iar pentru anumite categorii de vârstă și boli cronice existau

categorii de vârstă și boli cronice existau re- țete gratuite. Eram mai sănătoși atunci decât acum, când piața farmaceutică a ajuns la 14 miliarde de lei? Greu de spus, avem doar sta-

tistici de după 1995, în care nu stăm prea bine. După 1990, fabricile existente au intrat

în privatizare prin cupoane, SIF-uri, listare la

bursă etc. Cam la fel cu ceea ce s-a întâmplat cu toată industria chimică din țară. În aceas- tă industrie a apărut însă, în mod ciudat, o evoluție greu de explicat dacă privim înapoi. „Lipsa de viziune” a autorităților de acum 25 de ani, care n-au văzut nimic de devalizat, în- chis și vândut la fier vechi în această ramură economică, este tocmai ceea ce a salvat fabri- cile românești de medicamente de la destruc- turarea restului industriei chimice. Ele au fost privatizate, ajungând astfel în proprietatea unor investitori strategici și financiari care au știut să le facă mai competitive. Pe lângă

siturile de fabricație existente, au apărut alte încă 30 de fabrici noi, dezvoltate de antrepre- nori, care s-au adăugat la producția de medi- camente a celor existente, astfel încât astăzi România este un exportator de medicamente

în peste 90 de țări din cinci continente.

Unitățile de fabricație de medicamen- te din România, aflate în București (Zentiva, Biofarm, Slavia, Alvogen, Laropharm), Târgul Mureș (Gedeon-Richter, Bio-Eel, Vim Spec- trum), Timișoara (B.Braun), Iași (Antibiotice), Cluj-Napoca (Terapia), Constanța (Magistra), Sibiu (Polipharma), Brașov (Ropharma, San- ta) și Baia-Mare (Helcor), au făcut în ultimii zece ani investiții de peste 500 de milioane de euro. Calitatea siturilor de manufactură din România este recunoscută prin certificările

de bună practică de fabricație (GMP), buna practică de laborator (GLP) și buna practică de studii clinice (GCP), conferite de agențiile de resort din România, UE și SUA. Din păcate însă, lucrurile au mers din rău în mai rău, mai ales în ultimii zece ani. Regle- mentări defectuoase care au forțat alinierea la norme europene fără tranziție, așa cum au făcut Polonia, Ungaria și Cehia, suprafis- calizarea, crizele de finanțare, dar în primul rand incompetența legiuitorilor, au făcut ca începând cu 2006 și până în 2016 producția locală de medicamente pentru uzul intern să scadă cu peste 40%, sectorul să contribuie la 15% din deficitul total al balanței comerciale a României și au dus, în cele din urmă, la închi- derea unor fabrici, inclusiv a Institutului Can- tacuzino. Am întrebat de multe ori cine are interesul să închidă fabricile de medicamente din țară. În țările industrializate din lume și din Europa, industria aduce multe procente din PIB – 16% în Elveția, 15% în Danemarca, 11% în SUA, 10% în Germania, 21% în Slovenia. În toate aceste țări, o fabrică nouă este văzută ca o investiție strategică, iar investitorul primeș- te finanțare guvernamentală și diverse forme de sprijin. Astfel că este de dorit ca România, care are o istorie a medicamentelor aproape superpozabilă cu Centenarul, să-și asume obligația de a transforma și acest segment de knowledge based economy într-unul cu valoare strategică, așa cum a făcut-o cu industria de automotive și de IT.

Dr. Dragoș DAMIAN

Impactul fibromului uterin asupra sarcinii

Asocierea fibromului uterin cu sarcina este, la momentul actual, destul de frecventă și ridică numeroase probleme de diagnostic și conduită terapeu- tică. Diagnosticarea este dificilă din cau- za simptomatologiei benigne sau a debutu- lui tardiv, iar stabili- rea conduitei terapeu- tice necesită luarea în considerare a nume- roși factori, inclusiv vârsta gravidei și po- sibilitatea apariției unor complicații, deseori redutabile. Din acest motiv, sunt greu de sta- bilit reguli matematice de conduită, aplicabile tuturor cazurilor. Influența fibromului uterin asupra sarci- nii trebuie privită cu multă atenție. De mă- surile pe care le vom lua depind dezvoltarea fătului, buna desfășurare a nașterii și apoi sta- rea lehuziei. În timpul sarcinii se pot produ- ce leziuni ale tumorilor propriu-zise care pot compromite sarcina. De asemenea, prezența însăși a fibroamelor simple poate duce la di- ferite complicații. Mecanismul prin care fibromul jenează dezvoltarea sarcinii, modifică nașterea sau delivrența ține atât de mărimea sa, dar mai ales de topografia lui. În ceea ce privește pro- ducerea de complicații, cele mai redutabile sunt fibroamele sub-mucoase. În cadrul asoci- erii fibromului cu sarcina pot apărea avorturi în luni mici sau mari, dar și nașteri premature. În cadrul acestor asocieri, riscul întreruperii sarcinii este dublu. Fibromul acționează li- mitând și modificând endometrul. Astfel, în cazuri de fibrom sub-mucos, s-a dovedit o al- terare vasculară în sensul modificării plexuri- lor venoase sub-endometriale. În aceste con- diții, pe un endometru modificat nu se poate realiza decât o placentație deficitară. Al doilea mecanism, în afară de cel de mo- dificări la nivel endometrial, este creșterea excitației uterine cu apariția de contracții, în cazul existenței unui uter fibromatos. Rezultă astfel, că în sarcina cu fibrom pot apărea sân- gerări cu o contractilitate uterină crescută,

sân - gerări cu o contractilitate uterină crescută, responsabilă de producerea de avorturi în luni mai

responsabilă de producerea de avorturi în luni mai mici sau de naștere prematură. Sarcina care coexistă cu un fibrom uterin evoluează normal, fără nici cel mai mic ac- cident, mai puțin atunci când fibromul este sub-seros și mai rar când este interstițial, de volum mic. Uneori, fibroamele mari nu creea- ză nicio complicație sau distocie mecanică. În funcție de localizarea fibromului, gre- farea oului poate fi tulburată de prezența lui, petrecându-se uneori în afara cavității uteri- ne, ceea ce duce la sarcini ectopice. Acestea se produc mai ales în localizările fibroamelor pe coarnele uterine, obliterându-se orificiul uterin al trompelor. Leziunile provocate de fibrom pot fi în- tâlnite în timpul gestației, travaliului, post- partum. Leziunile care pot surveni în ges- tație sunt: hemoragiile, avortul, nașterea prematură (uneori mai frecventă decât avor- tul), retroversia uterină și retenția de făt mort (o posibilitate gravă care necesită intervenție radicală). Hemoragiile, deși relativ rare, sunt foarte grave, mai ales atunci când sunt cauzate de decolarea de placentă jos inserată sau chiar de fibrom. În uterele cu fibrom, placenta- ția deficitară este foarte frecventă. O cauză des întâlnită de hemoragii în timpul sarci- nii este constituită de prezența fibroamelor sub-mucoase, care, în majoritatea cazurilor, duc la avort. Avortul este relativ frecvent și se produce prin acțiunea mai multor factori: jena indusă uterului, care nu își poate mări cavitatea, cum ar fi cazul fibromatozei uterine; hemoragii; leziuni de endometrită; compresiunea conți- nutului uterin de către o tumoare de volum apreciabil. În acest caz, fibromul uterin este grav prin hemoragia la care dă naștere și prin retenția placentară favorizată de neelastici- tatea colului uterin, de deformarea cavității și lipsa de contracție a fibrelor miometru- lui. Gravitatea mai rezidă și din pericolul de infecție din cauza hemoragiei și retenției placentare. Retroversia uterină poate fi produsă de fibromul uterin, fie prin refularea acestuia spre concavitatea sacrală, fie printr-o tumoră

anterioară sau posterioară, care, atârnând în Douglas, trage uterul cu ea. Versiunile și flexiunile uterului gravid se mai pot produce sub efectul unei căderi, lovituri pe abdomen, efort mare, ceea ce au drept consecință imedi- ată tulburări urinare.

Consecutiv retroversiunii uterine pot apă- rea fenomene de compresiune asupra organe- lor pelviene, cu retenție urinară, cistită, rup- turi de vezică urinară, constipație, peritonită, dureri lombare și sacrale, paraplegie. Foarte des survine avortul, care uneori este urmat de infecție. Leziunile care pot surveni în timpul tra- valiului sunt: tulburările inserției placentei; fibromul praevia (mai ales cel care se inseră pe col sau pe segmentul in- ferior al uterului poate constitui cauză de distocie mecanică și implică operație cezariană fără miomectomie); ruperea prematură a membranelor; prezentațiile distotice; dis- tociile dinamice (cauzate de contractilitate uterină slabă și neregulată sau inerție uterină ca

a urmare a travaliului prelungit);

ruptura uterină; procidența cordonului ombilical; expulzia placentei. Inserția placentară este influențată foarte mult de fibromul uterin. Fibroamele cu loca- lizare sub-seroasă și interstițială determină de cele mai multe ori o inserție normală a placentei. Cele sub-mucoase însă, prin lezi- une de endometrită, dacă au permis totuși nidarea oului, împiedicând de obicei inserția

normală a placentei. Placentația deficitară în cadrul fibroamelor sub-mucoase endometria-

le este responsabilă de apariția mai frecventă

a placentei praevia. Uneori, placenta se poate insera chiar pe tumoră, ceea ce constituie o gravitate excepțională, ducând la decolarea prematură de placentă. În delivrență pot apă- rea hemoragii date de: decolarea incompletă

a placentei; placenta acretă; retenție placen-

tară; încarcerarea placentară. Ruperea prematură a membranelor, une- ori chiar la debutul travaliului, ar putea fi explicată prin iritabilitatea uterină crescu-

tă și de apropierea fibromului de unitatea feto-placentară. În cazul fibroamelor mai mari, care ocupă cavitatea uterină și disturbă mecanismul acomodării, pot apărea prezenta-

ții distotice în 10%–20% din cazuri. Se produc

în special în cazul fibroamelor cu localizare în

segmentul inferior, spre sfârșitul sarcinii. Travaliul și nașterea pot fi influențate de existența unei contractilități modificate de fi- broamele care ocupă o parte importantă a mi- ometrului. Nașterea pe căi naturale este im- posibilă în cazul unor fibroame praevia, însă ea poate decurge totuși, de cele mai multe ori, cât se poate de normal, mai ales în fibroa- me cu localizare abdominală, în care filiera pelvi-genitală este liberă. Uneori, chiar în fibroamele praevia, și deseori la cele de volum mic (în care filiera pelvi-genitală este cu totul ob- struată în timpul sarcinii), ne este dat să asistăm la ascensio- narea lor. Filiera pelvi-genitală este lăsată liberă, iar nașterea decurge normal, îndeosebi în prezentațiile pelvine.

Ruptura uterină poate apărea atunci când mușchiul uterin bine dezvoltat nu poate expulza fătul

prin filiera obstruată de un fibrom praevia, în contracții puternice eficiente. Alteori, se produce o inclavare a fibromului și secundar

o deviere a colului, care împiedică dilatarea

normală, edeme și spasme ale colului, imposi- bilitatea de deformare a segmentului inferior, iar partea prezentată este mobilă la strâmtoa- rea superioară și împinsă în sus. Dilatarea co- lului lipsește în localizările pe col ale fibroa- melor uterine.

Procidența cordonului ombilical poate fi produsă prin defect de adaptare între partea prezentată și segmentul inferior ai cărui pe- reți nu se mulează bine pe conținut din cauza

tumorii. Este favorizată de prezentațiile vici- oase de umăr sau pelviene, care sunt frecven-

te în prezența fibroamelor.

Expulzia placentei nu este o problemă în cazul fibroamelor abdominale sau când fătul este la termen. Problema apare atunci când ne aflam în fața retenției placentare prin inserție

ne aflam în fața retenției placentare prin inserție uterină a placentei, prin aderențe anormale ale acesteia.

uterină a placentei, prin aderențe anormale ale acesteia. Un alt caz întâlnit rar este reve- nirea unei tumori praevia care, prin deplasare abdominală, a permis nașterea pe căi naturale și care, reluându-și vechiul loc imediat după aceea, nu mai permite expulzia placentei. Retenția placentară este mai frecventă în cazuri de avort și naștere prematură. Se mai poate produce hemoragie prin inserția vicioa- să a placentei prin aderențe patologice între placentă și endometrul bolnav sau prin inser- ția placentei chiar pe tumoră, când hemoragia este incoercibilă din cauza lipsei de retracție a ariei placentare. Postpartumul prezintă, de asemenea, câ- teva particularități care trebuie cunoscute:

involuția uterină este mai lungă decât în mod normal. Deși în postpartum fibromul involu- ează – ca și uterul –, acest ritm de involuție este mai puțin rapid. În această perioadă pot apărea complicații redutabile ale fibromului, precum: necrobioza septică și aseptică – mai frecventă în această perioadă decât în tot cursul sarcinii (este foarte gravă, deoarece necesită operații radicale, iar dacă nu se in- tervine la timp, duce la apariția peritonitei, septicemiei cu exitus); tromboflebite pelvie- ne; torsiunea fibromului; inversiunea uterină; infecția – poate apărea din cauza travaliului prelungit care obosește mult femeia, a pierde- rii mari de sânge, a consumului mare de glico- gen (necesar contracției uterine, musculatu- rii abdominale și celorlalți mușchi auxiliari); hemoragii secundare – sunt rare, dar foarte grave, pentru că anunță gangrena unui fibrom traumatizat în timpul nașterii (pot duce la șoc hemoragic); lohii modificate – durează mai mult decât în mod normal; expulzia comple- tă sau incompletă a unui miom sub-mucos la câteva zile sau săptămâni după naștere. Evaluând influența fibromului asupra sar- cinii, se poate afirma că mortalitatea maternă este aproape nulă, pe când morbiditatea se apropie de 10%. Prognosticul fetal este bun, cu specificarea riscului prematurității.

Estera STĂMOIU,

președinta filialei Argeș

OPINII

VIAȚA MEDICALĂ

Nr. 37 u 14 septembrie 2018

5

Mărturii din spatele cortinei medicale

Interviu cu dr. Vasi Rădulescu

Principalele neajunsuri ale sistemului medical, care sunt măsurile care ar putea schimba mersul lucrurilor în sănătate și cum ajunge un medic să se dedice scrisului în defavoarea meseriei pe care a practicat-o cu drag de-a lungul timpului, acestea sunt câteva dintre subiectele discutate cu dr. Vasi Rădulescu.

Cardiolog de profesie, ați anunțat la

un moment dat că ați renunțat la medicină pentru a vă dedica scrisului. Între timp ați și scos o carte. Care este statutul dv. profesional actual?

Am lăsat deoparte medicina, pentru că, din mai multe motive, am renunțat la sistemul public de sănătate și am sărit în mediul privat. Mediul privat are o mulțime de plusuri, are și multe minusuri, pentru că

forțează cumva mercantilismul. Până la un punct am putut să accept anumite lucruri, dar apoi am zis că nu pot să fac asta – să văd pacienți pe bandă rulantă, să le vând analize și servicii medicale. Mi-am dat seama că fac compromis după compromis și că pur și simplu nu pot să mai fac asta și mi-am dat demisia. În plus, existau și anumite presiuni din partea conducerii. Cereau niște analize care nu aveau nicio noimă pentru pacientul respectiv. Dacă pacientul avea nevoie de analize de 150 de lei, eu trebuia să-i dau de 300 de lei, ca să produc mai mult pentru clinica respectivă. Medicina privată este o afacere, dar eu cred că trebuie să existe un echilibru: să nu ex- ploatăm pacientul, să-l prețuim și să facem medicină. Medicină plătită cu bun-simț, în niște norme și cam atât. Așadar, m-am re- tras, cu scopul de a scrie două cărți. Prima carte a ieșit. „Dragă inimă” a fost lansată la începutul lunii iunie, iar cea de-a doua ar trebui să fie lansată în octombrie. Planul de

acțiune este ca ulterior să reușesc să îmi fac un cabinet privat, în care să nu am presi- unea timpului și să prețuiesc pacientul. Să comunic așa cum trebuie cu el: fără grabă, fără anumite bariere. Eu visez la o medicină mai degajată, în care să stau să povestesc cu pacientul. Un asemenea cabinet ar putea să fie o utopie din anumite puncte de vedere, dar mi-ar plăcea să reușesc asta.

Care au fost motivele care v-au deter-

minat să părăsiți spitalul de stat? Problema la stat, cel puțin în orașele mari, este că cea mai mare parte din locuri sunt servite. Se scot niște posturi la con- curs, nu se spune și chiar dacă afli că s-a scos un post, de fapt trebuie să ajungă X pe postul respectiv și te înscrii și tu, s-ar putea ca respectiva comisie să își ia toate măsu- rile ca X să rămână acolo, iar tu, oricât de bun ai fi, să rămâi pe lângă. Mi s-a propus să rămân în spital pentru a face doctoratul, pe care l-am luat primul, cu bursă, dar fără niciun post. Să fie un fel de voluntariat. Nu am putut să accept asta pentru că nu aveam cu ce să mă întrețin și atunci a trebuit să trec în privat. E pe undeva trist că o spun așa, dar noi, ca entități, trebuie să ne că- utăm în primul rând armonia, binele pro- priu, și apoi să reușim să facem bine și pen- tru ceilalți. Iar binele ni-l putem căuta și în străinătate, dar și în provincie. Acolo însă putem ajunge în spitale care nu au dotări și, fiind obișnuiți cu mediul dintr-o unitate

CE SE ÎNTÂMPLĂ DACĂ

cu mediul dintr-o unitate CE SE ÎNTÂMPLĂ DACĂ spitalicească din Capitală, să nu ne putem adapta.

spitalicească din Capitală, să nu ne putem adapta. În București, de bine, de rău, spi- talele au fost renovate, au fost întreținute, arată acceptabil, să spunem.

Binele de acasă

Dv. de ce nu ați căutat acel bine în stră- inătate?

Dintr-o naivitate, pentru că am crezut

tot timpul că terenul acesta plin de nea- junsuri este, cumva, și plin de oportunități

pentru medic. N-am plecat pentru că înce- pusem deja să colaborez cu niște organiza- ții nonguvernamentale și să ajut pe partea de medicină – oncologie pediatrică. Am lucrat și mai colaborez cu asociația „Dăru-

iește viață”, care a început deja construcția spitalului nou de la „Marie Curie”. Un spital făcut de oameni, nu de stat, cu bani strânși din donații. N-am plecat dintr-o teamă de a nu reuși să mă adaptez într-un mediu nou. N-am plecat pentru că mi-am dorit să fac lucruri aici și încă mă gândesc la asta.

Dacă ați avea posibilitatea să alegeți din nou, cum ați proceda?

Acum în niciun caz nu aș mai pleca, cu

atât mai mult cu cât am început niște pro- iecte aici. Am avut o ofertă de la un spital din sudul Franței. Exista posibilitatea de a rămâne acolo. Acum, dacă aș primi o ofertă, poate aș accepta doar dacă nu aș găsi ceva în altă parte și aș ajunge în situația în care nu aș avea cum să mă întrețin. Se pot face multe lucruri și aici și e păcat să întorc spa- tele și să plec în Germania, Franța, Anglia

etc. Mi-ar plăcea, de exemplu, să avem con- ceptul acesta de educație medicală făcută de medici. Am îndemnat tot timpul medicii

să scrie și sunt foarte mulți cei care încep să o facă.

Dincolo de a scrie articole, cum ar mai

putea contribui medicii la educația medicală?

Din păcate, ajungem la aceeași pro- blemă pe care am enunțat-o destul de des – timpul limitat de consultație. Medicii de

familie, spre exemplu, au 1.000–1.500 de pacienți de care trebuie să se ocupe. Trebu- ie să vadă 30–40 de pacienți pe zi, să vacci- neze copii etc. Pacientul pleacă din cabinet cu un tratament pentru hipertensiune, să

Avem pacienți la care suspectăm o infecție asociată îngrijirilor medicale

Rata infecțiilor asociate asistenței me- dicale reprezintă un indicator al calității și siguranței pacientului, iar dezvoltarea unor sisteme de supraveghere pentru monitori- zare reprezintă cea mai eficientă metodă de

a identifica riscurile și de a scădea în acest

fel rata infecțiilor într-o unitate sanitară. Ordinul ministrului sănătății nr. 1101/2016 face referire la normele de supraveghere, prevenire și limitare a infecțiilor asociate

asistenței medicale în unitățile sanitare, informațiile de mai mult interes pentru

medicii practicanți se regăsesc în Anexa 2

și Anexa 4.

Există mai multe metode de suprave- ghere a acestor tipuri de infecții: suprave- ghere pasivă sau activă, studii de preva- lență de moment/perioadă sau studii de incidență. Diagnosticul de infecție asociată asistenței medicale se va menționa în toa- te actele medicale: în foaia de observație clinică, în fișa de consultație sau alte docu- mente, iar corectitudinea datelor înregis- trate revine medicului care are în îngrijire

pacientul respectiv. În unitățile sanitare, publice sau pri- vate, există un registru electronic unic al infecțiilor asociate asistenței medicale din unitatea sanitară, care cuprinde toate ca- zurile de suspiciune de infecție asociată asistenței medicale. Toate unitățile sani- tare au obligația raportării imediate a unui cumul de trei cazuri de infecție asociată asistenței medicale cu aceeași etiologie, apărute într-o perioadă și într-un spațiu determinate în cadrul sistemului național de alertă precoce și răspuns rapid organizat conform prevederilor legale. Toate cazurile confirmate se declară printr-o fișă a cazului de infecție asociată

asistenței medicale (regăsită în Anexa 2), completată de medicul curant, însoțită de semnătura și parafa sa. Fișele vor fi trans- mise lunar direcțiilor de sănătate publică până la data de 5 a lunii în curs, pentru luna precedentă. Anexa 4, unde sunt prevăzute măsu- rile standard minime obligatorii pentru prevenirea și limitarea infecțiilor asociate asistenței medicale, precizează că acestea se aplică tuturor pacienților îngrijiți, in- diferent de statutul de infecțiozitate sus- pectat sau confirmat. Măsurile standard sunt: 1) Igiena mâinilor, de preferință prin utilizarea unor antiseptice alcoolice, apa și săpunul fiind recomandate a se folosi în toate situațiile în care mâinile sunt vizibil murdare de sânge sau alte fluide biologice, după examinarea pacienților cu infecție cu Clostridium difficile sau Norovirus; 2) Purta- rea echipamentului individual de protecție în funcție de expunerea anticipată; 3) Prac- tici sigure de injectare, proceduri specifice pentru a preveni transmiterea bolilor in- fecțioase de la un pacient la altul sau între un pacient și personalul medical în timpul preparării și administrării medicamentelor de uz parenteral; 4) Manipularea în condi- ții de siguranță a echipamentelor medicale sau contactul cu suprafețe potențial conta- minate în imediata apropiere a pacientului; 5) Măsuri de igiena respiratorie și eticheta de tuse, în care se vor utiliza batiste de nas de unică folosință, cu poziționarea la mini- mum un metru față de celelalte persoane, urmată de igiena mâinilor.

Dr. Alexandra GUȚĂ

zicem, dar medicul ar trebui să-i dea și niș- te informații suplimentare: să-i spună că ar

fi bine să consume mai puțină sare, să facă

mișcare etc. Toți oamenii au întrebări, unii

le pun, alții nu o fac de teamă să nu fie tra-

tați cu repulsie de medic, să nu-l deranjeze. Din păcate, medicii de familie reprezintă o categorie defavorizată. Consultațiile sunt plătite prost, medicii nu sunt aprovizionați cu vaccinuri așa cum trebuie. Cum să pri- mești 20 de doze de vaccin antigripal, iar tu să ai 1.000 de pacienți, din care foarte mulți copii, vârstnici cu patologii pulmo- nare și cardiace? În alte țări, în Franța, în Germania, nici nu se uită la doza de vaccin. Iar la noi medicii de familie stau cu lada frigorifică la centrul de aprovizionare, de unde primesc 15 vaccinuri sau poate niciu- nul. Problema, pe undeva, este în primul rând a sistemului medical.

„Bubele” sistemului

Care credeți că sunt cele mai mari nea-

junsuri ale sistemului medical din România?

În primul rând, ar fi lipsa unor meca-

nisme care să controleze foarte bine chel- tuielile din sistemul de stat. În mediul pri- vat trebuie să dai socoteală pentru fiecare material pe care îl folosești, pentru fiecare

resursă. La spitalul de stat ai o anumită li- bertate în acest sens. Cred că managerul ar trebui să controleze foarte bine resursele. Dacă există un spital pe pierdere, care are

o

mulțime de arierate, ministerul se uită și

îi

șterge datoria. Consider că autoritățile ar

trebui să verifice ce a făcut managerul aco-

lo, să-l sancționeze cumva sau să-l schimbe.

Sunt spitale care sunt conduse foarte bine și spitale care sunt conduse jalnic și pierd

o mulțime de bani. Acest aspect ar putea fi

schimbat prin mecanisme gândite logic și controlate foarte bine, prin coeficienți de performanță. Să nu se mai fure, pentru că se fură în medicină. Ceea ce apare în presă

este doar vârful aisbergului, dar, din păca- te, ce se întâmplă în spate este monstruos

– cu achiziții, aparate CT, RMN, renovări de

spitale și așa mai departe. Apoi, pacientul:

el trebuie să fie pus tot timpul în centrul

atenției. Medicii nu știu să relaționeze așa cum trebuie cu pacientul. Cum îi spui unui om că are cancer și urmează să facă anumi- te tratamente? Cum îmbraci toată această informație? Din păcate, suntem deficitari

la acest capitol. S-au mărit salariile – rezol-

vă acest aspect problema plicului, a șpăgii, care este adânc întipărită peste tot, nu nu- mai în medicină? Nu o rezolvă. Au crescut salariile la stat – se poate alinia privatul la aceste salarii? Pentru că foarte mulți tineri specialiști care nu pot rămâne la stat tre- buie să meargă la privat. Privatul poate să funcționeze pe sistem de plată și atât sau poate să funcționeze pe sistem de contract cu Casa de Asigurări, care decontează la- mentabil serviciile respective. Și atunci tu, ca privat, care ai un anumit nivel al încasă- rilor, îți permiți să-i dai tânărului specialist un salariu de 8.000 de lei, spre exemplu? Nu. Deci, cumva, există o discrepanță între salarii. Trebuia gândit totul mult mai bine înainte de noua lege a salarizării. Biologii, chimiștii, fiziokinetoterapeuții au fost lă-

sați fără salarii mărite.

PRIMIM

Dacă ați fi pus să schimbați ceva în sis-

temul de sănătate, care ar fi prima măsură pe care ați lua-o?

Cred că aș face ceva pentru rezidenți.

Un circuit mult mai bine gândit, în care rezidentul să bifeze anumite aspecte și să învețe foarte bine niște lucruri. Aș imple- menta un modul de comunicare medic–pa- cient chiar din rezidențiat, deși ar fi bine să se facă încă din facultate. Modulul ar trebui să fie obligatoriu, să se desfășoare în fieca- re an de studiu și să fie făcut împreună cu specialiști din domeniu. Aș face prevenție,

platforme de educație medicală, unde să scrie profesioniști, iar pacientul să intre și să găsească informații. Însă toate acestea ar trebui să fie foarte logic conturate și cu caracter continuu. S-au făcut foarte multe proiecte, dar au fost abandonate din varii motive: lipsă de bani , dar cred că mai mult din lipsă de interes. V-ați gândit vreodată să intrați în politică?

Mă sperie gândul acesta. Tot ceea ce

se întâmplă în jurul nostru are legătură cu politica. Toți facem direct sau indirect po-

litică. Și toți ar trebui să facem politică. Să votăm atunci când este cazul, pentru că se promovează aceleași persoane, care pe unii

îi mulțumesc, pe alții îi umplu de frustra-

re și dezamăgire. Tot ne întrebăm de ce nu se schimbă ceva. Se va schimba atunci când vom avea responsabilitatea votului,

a lucrului făcut așa cum trebuie, care este

în sarcina noastră. Se va schimba atunci când vom începe să ne gândim și la binele celuilalt și să ne implicăm tot mai mult în proiecte care țin de acest aspect. Pe partea de politică, am o dorință de a intra activ și de a face ceva în domeniul medicinei –

propuneri de legi, clarificări de proiecte. Pe undeva însă am și rețineri, pentru că este un joc de cursă lungă, care implică sacrificii foarte mari și dezavantaje și nu știu dacă îmi permit să las deoparte ceea ce am con- struit până acum și să mă arunc în politi- că. Am avut niște propuneri în acest sens, dar consider că medicina nu ar trebui să fie politizată.

La un moment dat, v-ați implicat în-

tr-o acțiune de voluntariat. În ce a constat aceasta? O perioadă am fost într-o secție de terapie intensivă, pe partea de cardiologie, dar m-am retras și de acolo pentru că nu mai făceam față. Am vrut să merg doar câ- teva ore pe zi, însă ele deveneau mai mult de 8–10 ore și am devenit extrem de obosit. Acum însă mă simt ca și cum m-aș fi pensi- onat. Mi-e foarte dor de pacienți, de inter- acțiunea aceasta, de toate poveștile culese și de-abia aștept să mă întorc. Am făcut doar un pas în lateral.

Schimbare de macaz

Cum a pornit ideea site-ului leapșade- sănătate.ro?

A pornit amuzant.Într-un timp,scriam

articole de genul „10 lucruri despre febră”, „10 lucruri despre paracetamol” etc. – niște postări aruncate pe Facebook. Și pentru că voiam ca oamenii să conștientizeze că sunt

lucruri importante și merită distribuite, am creat #leapșadesănătate. Cumva, le dădeam de înțeles că este o leapșă, un joc în care informațiile trebuie pasate. Ulterior, într-o seară, în urma unor discuții cu prietenii, în mintea mea a încolțit ideea să fac un site, unde să distrug mituri și să fac educație medicală. Am ajuns acasă și fix în noaptea respectivă am cumpărat un domeniu web. A doua zi am terminat site-ul, am postat vreo 15 articole și am anunțat proiectul. Am pu- blicat informații structurate sub formă de

listă, dar și editoriale – povești împache- tate cu sinceritate și deschidere. Iar site-ul merge în continuare, chiar dacă nu am mai avut la fel de mult timp pentru el, fiind im- plicat în alte proiecte. Vreau să încep și un proiect video: un studio simplu, cu o mă- suță și două scaune, în care să invit medici sau alți oameni care transmit anumite lu- cruri și să facem emisiune pe Facebook, pe Youtube. Acest lucru se va întâmpla, proba- bil, din toamnă.

Care este povestea cărții „Dragă ini-

mă”, pe care ați lansat-o în această vară? În urmă cu trei ani, am început să pu- blic povești cu și despre pacienți din spital. Scriam pur și simplu când aveam răgaz, în timpul unei gărzi. Imediat ce ajungeam aca- să, după o gardă, mă apucam să scriu ceea

ce mi s-a părut interesant din timpul ei. Bineînțeles că aveam grijă să protejez paci- entul, să respect confidențialitatea datelor. Așa că am îmbrăcat totul într-o „cuvertură” de poveste. Una e să expun ceva pur medi- cal, care în esență este rece, și alte e să spun cum văd eu lucrurile, ce am primit de la pa- cient în afara actului medical – o pungă de pufuleți, de exemplu. Oamenii au gustat poveștile mele, de aceea am și perseverat. Ideea cărții a venit pe nepusă masă. Pentru că foarte multe dintre povești aveau legătu- ră cu inima, m-am gândit să le fac pe toate să graviteze în jurul ei. Oamenii să vadă ce înseamnă omul din spatele halatului, cu toate suferințele lui. Să fie cumva o carte a devenirii, care să cuprindă și întâmplări din copilărie. Pe măsură ce m-am gândit la carte, am zis să rup din când în când capito- lele cu o scrisoare adresată inimii – una mai mare, una mai mică și totul s-a împachetat foarte bine. Sunt povești din spital, povești reale, dar cosmetizate cumva ca să protejez pacienții. Cum este Vasi, cel din spatele halatului?

Vasi este un om simplu, care preferă să nu i se vorbească cu dumneavoastră. Vasi are problemele lui, pendulează între de- presii și stări de armonie. Vasi și-a depășit niște perioade de mari depresii, cu atacuri de panică, izolări lungi. Vasi se așază din când în când și scrie. Face asta în fiecare zi, pentru că e un soi de meditație și aduce o liniște, o contrapondere la tot ceea ce a în- semnat medicina până acum. Vasi încearcă să trăiască totul cu uimire, așa cum a văzut scris în carnețelul unei paciente trecute de 80 de ani care l-a rugat să-i treacă acolo nu- mele și numărul de telefon, promițându-i solemn că nu îl va deranja.

Cristina GHIOCA

Medicul de familie, managerul propriului cabinet

Am 30 de ani de experiență profesiona- lă! Am entuziasm, bazat pe echilibrul la care am ajuns. Am învățat că visele de la 30 de ani nu se destramă, dar, ca să zboare, tre- buie să le dau aripi. Am învățat să fac o fundație solidă din cărămizile care sunt aruncate în mine, dar și că, oricând în lume, același soare pentru unii răsare, pentru al- ții apune. Proiectele realizate, în armonie cu valorile personale, în concordanță cu abilitățile dez- voltate și în echilibru cu preferințele mele, îmi permit să fac după acești 30 de ani următorul bilanț: 1) Nimic nu a fost prea dificil dacă am împărțit în pași mici ceea ce am făcut; 2) Ni- ciodată nu a fost un nor prin care soarele să nu poată pătrunde; 3) „Este mult mai impor- tant să știi ce fel de pacient are maladia, decât ce fel de maladie are pacientul” (dr. William Osler – 1849–1919); 4) „Pe pacient nu-l im- presionează cât de multe știi, până când nu va înțelege cât de mult îți pasă” (Leah Binder:

Do as Dr. House Doesn’t – 2004); 5) „Pacientul vrea: accesibilitate, afabilitate, abilitate” (Jo- seph E. Scherger. MD. Orange, California The Journal of Family Practice – feb. 2001 vol. 50. NO 2, p. 137). Bazându-mă pe toate acestea, ofer celor cu vârsta de până în 30 de ani următoarele argumente de a opta pentru medicina de fa- milie: 1) Medicul de familie reprezintă prima linie în asistența medicală; el este axat atât pe prevenirea stării de boală a pacientului, cât și pe combaterea/monitorizarea bolii deja apă- rute; 2) Medicul de familie, prin natura unică

a specialității, face atât analiza stării de sănă- tate a pacientului (pentru a ști când și unde să-l trimită), cât și sinteza concluziilor medi- cale (pentru a armoniza conduita terapeutică

toate comorbiditățile pacientului, stilul

cu

de viață al acestuia, particularitățile bolii/ bolilor lui); 3) Medicul de familie are și opor- tunități: își vede pacienții crescând și poate

- tunități: își vede pacienții crescând și poate îngriji noua generație; le cunoaște familiile, cu

îngriji noua generație; le cunoaște familiile, cu bucuriile și cu necazurile lor; își urmărește în dinamică pacienții, ajustând deciziile tera- peutice, bucurându-se de evoluția favorabilă a stării de sănătate a pacienților sau întris- tându-se pentru ei; este managerul propriului cabinet. Argumentele, ca și teoremele, trebuie să fie demonstrate, ceea ce voi încerca în cele ce urmează. Prima linie în asistența medica- lă înseamnă, în egală masură, profesionalism, responsabilitate, dar și puterea de a gândi și a acționa independent. Analiza stării de sănă- tate a pacientului, ca și sinteza concluziilor medicale, înseamnă timp, comunicare într-un limbaj adecvat cu fiecare pacient, empatie. Vorbim aici și de oportunitatea de a obține siguranță, armonie și stabilitate în relația cu pacienții, în mediul familial și social propriu, precum și de managerierea tuturor resurselor profesionale, umane, de timp și, nu în ultimul rând, financiare disponibile. Profesionalismul, responsabilitatea, pu- terea de a gândi și a acționa independent, timpul, comunicarea adecvată, empatia, sigu- ranța, armonia, stabilitatea și managementul sunt competențe sau valori care, împletite cu motivația fiecăruia, alcătuiesc existența noas- tră. Motivația personală este și ea o abilitate care se învață, se construiește și se reinven- tează. Este, în același timp, marca, motorul și combustibilul atitudinii față de specialitatea aleasă. Ea evoluează odată cu schimbările so- cio-profesionale și personale, odată cu viața noastră, dar rămâne întotdeauna o remarcabi- lă forță interioară care poartă amprenta per- sonalității fiecăruia. Personalitatea medicului și specialitatea de medicină de familie se in- fluențează reciproc, crescând bucuria împlini- rii profesionale. Deși sunt și nori în activitatea medicului de familie, ei nu aduc doar ploaie sau furtu- nă, ci adaugă culoare experienței profesio- nale. Aceasta oferă constant, ca în orice altă activitate, provocări și satisfacții. Ca medic de familie, să vă așteptați la provocări, cum ar fi cele medicale, de exemplu. Ele sunt diverse la pacienți vechi sau noi – copii, tineri, maturi

sau vârstnici cu sau fără istoric medical, com- plianți sau nu, aderenți la tratament sau cu

rezistență crescută la schimbare, pacienți pe care-i vedeți frecvent sau rar, cu care purtăm dialoguri interesante, uneori repetitive. Sau pacienți care vor considera că durerea lor de genunchi, veche de ani, este mai importan- tă decât valoarea tensiunii arteriale de 230 cu 120, pentru că „tensiunea nu doare!”, pă- rinți care doresc tratament antibiotic în in- fecții virale sau au dubii legate de vaccinare. Și exemplele pot continua. Tonul va conta întotdeauna. Sunt și provocări legislative, legat atât de drepturile și limitele medicului, cât și de cele ale pacientului. Vorbim aici de protocoale, scrisori medicale după consultații la cabine- te private, referate pentru diverse comisii sau instituții, pensii mici care conferă drepturi suplimentare, coasigurați, liber profesioniști etc. Sistemul medical, ca orice organizație, este viu și are propriul ritm de dezvoltare. Nici timpul (15 minute) pentru consulta- ție nu ne e favorabil, în condițiile în care aș- teptările sunt diverse, multe și mari. Timpul, cu cele două dimensiuni ale sale, fizică și psi- ho-emoțională, ne poate dezvolta abilitatea de a ține balanța între a ști (rațional cognitiv)

și a simți (emoțional). Pe de altă parte, aceas-

tă activitate oferă și satisfacții. Ele sunt legate

de ceea ce facem, de cum facem și, nu în ulti- mul rând, de setarea propriilor așteptări. Pentru că suntem doctori, avem avantajul că ne putem scrie propria „rețetă magistrală”

a așteptărilor, identificând propriile substan-

țe active principale (responsabile de efectul terapeutic), adăugând substanțele adjuvan- te (care intensifică efectul substanței active principale), dar și substanțele cu rol de aju- tor tehnic (stabilizant). În loc de concluzii, vă lansez invitația de a fi, în același timp, față în față cu fiecare pacient, puternici și implicați, responsabili și independenți, profesioniști și empatici.

Dr. Ileana BRÎNZĂ,

medic primar medicină de familie

6

VIAȚA MEDICALĂ

Nr. 37 u 14 septembrie

2018

ARS MEDICI

Mixedemul idiopatic – o formă finală de tiroidită Hashimoto? (2)

Evoluţia ATPO corelativ cu evoluţia funcţiei tiroidiene (tabelul 4)

Evoluţia ondulatorie sau nemodificată a autoanticorpilor pare a fi prevalentă la paci- enţii fost eutiroidieni deveniţi hipotiroidieni faţă de cei care rămân normotiroidieni (59% vs 45%), fără a atinge semnificaţia statistică (z = -1.5, p = 0.12). În schimb, pacienţii nor- motiroidieni care rămân normotiroidieni pre- zintă o evoluţie „în scădere” semnificativ mai prevalentă faţă de pacienţii eutiroidieni de- veniţi hipotiroidieni (33% vs 11%): z = 2.7, p =0.007. Să fie oare scăderea ATPO mai favora- bilă în exprimarea eutiroidismului? Dacă este aşa, de chestionat lipsa hiper-ATPO-emiei în mixedemul idiopatic. A nu se uita că mixede-

observaţie ar putea conduce la observa- rea normalizării sau a scăderii semnificati- ve a nivelului ATPO (precum presupuneam în mixedemul idiopatic). Astfel, timpul de observaţie de după TXT a fost: a) în cazul pacientelor cu hiper-ATPO-emie anteri- oară: media – 5,68 ani; mediana – trei ani; b) în cazul pacientelor cu diagnosticul ana- tomopatologic de tiroidită cu TXT (nr. = 5), media a fost de 7,4 ani, iar mediana de patru ani. În cazul acestei diferenţe de observaţie de doi ani, este posibil a se întâmpla feno- menele suspicionate de noi. Prezenţa ATPO chiar şi după TXT sau 131-I ridică problema

lui lot analizat. Indiferent de eutiroidism, sediului producţiei acestor anticorpi. Exis-

tă două concepţii legate de locul producţiei ATPO (figura): D) concepţia intratiroidiană. ATPO sunt produşi în tiroidă de celulele lim- focitare care se cantonează intratiroidian în tiroidita Hashimoto. Concepţia este susţinu-

hipotiroidism sau hipertiroidism, prevalenţa funcţiilor este aceeaşi (vezi comparaţia cu datele din tabelul 4). De remarcat că la acest grup de pacienţi se observă normalizarea ATPO în proporţie de 6%.

La cei mai mulţi pacienţi (52 de pacienţi – 75%), evoluţia ATPO este de tip ondulatoriu/ oscilant. Diferenţa faţa de lotul general ana- lizat din punctul de vedere al evoluţiei ATPO (nr = 738; cu evaluări de numai două ori, 44%) este extrem de mare (z = 3.37, p = 0.001), su- gerând că, în timp, şi la ceilalţi pacienţi care nu au fost observaţi atât de mult timp evolu- ţia ATPO va fi tot de tip ondulatoriu. O sin- gură pacientă din acest grup a avut o dată o valoare sub cut off. În cadrul acestui mod de evoluţie a ATPO, relaţia evoluţiei ATPO cu funcţia tiroidiană este însă asemănătoare cu evoluţia întregu-

entitatea în sine (40% vs 45%, z = -1.2, p = 0.22). În schimb, pentru modul de evoluţie „în scădere” plus „normalizare”, diferenţa cu modul de evoluţie din tiroidita clasică este extrem de mare (45% vs 21,5%, z = 2.8, p = 0,02). Acest mod de evoluţie este extrem de interesant şi poate aduce noi idei legate de

importanţa ATG. Corelat cu funcţia tiroidiană

la momentul diagnosticului, scoatem în evi-

denţă că modul evolutiv „ondulatoriu” este mai ales observabil la normotiroidieni, fără semnificaţie matematică. Modul de evoluţie „normalizare” şi „în scădere” nu sunt mai prevalente la eutiroidieni vs hipotiroidieni (11 vs 10 pacienţi). Nici evoluţia funcţiei în sine nu pare a

fi legată de vreun mod evolutiv al ATG, din

moment ce numai un pacient cu eutiroidism

a devenit hipotiroidian, iar la acesta modul

evolutiv al ATG a fost normalizarea ATG, ni-

cidecum creşterea ATG ca element patogenic. Din nou, problema legată de asemănarea cu mixedemul idiopatic.

Discuţii

Ne-am pus problema dacă funcţia tiroidi-

(testul Student p = 0.17, NS); d) la pacienţii cu tiroidită înregistraţi la prima consulta- ţie cu 60 de ani sau peste, vârsta mediană a pacienţilor cu mixedem idiopatic, ATPO evo- luează în acelaşi mod ondulatoriu, fără ca

ATPO evo - luează în acelaşi mod ondulatoriu, fără ca Concepţii legate de sediul producerii ATPO:

Concepţii legate de sediul producerii ATPO: concepţa „centrală” vs „periferică”.

Tabelul 4. Evoluţia ATPO la pacienţii cu tiroidită şi eutiroidism vs hipotiroidism vs hipertiroidism (toţi pacienții care au fost reevaluaţi)

   

Pacienţi cu eutiroidism la debut

   

Pacienţi cu hipotiroidism la debut

 
 

Rămân eutiroidieni

Devin hipotiroidieni

Devin hipertiroidieni

Rămân hipotiroidieni

Devin hipertiroidieni

Devin eutirodieni

Evoluţie

 

Număr

Procent

Număr

 

Procent

Număr

 

Procent

 

Număr

Procent

Număr

 

Procent

 

Număr

Procent

Ondulatorie/

 

95

 

41,13

22

 

56,4

   

1

25,00

111

37,37

 

1

 

50,00

 

1

100

oscilantă

               

În scădere

 

76

 

32,90

 

4

10,2

     

100

33,67

       

În creştere

 

50

 

21,65

11

 

28,2

   

3

75,00

58

19,53

 

1

 

50,00

   

Nemodificată

 

10

 

4,33

 

2

5,12

     

27

 

9,09

       

Normalizare

           

1

0,34

       

Total

 

231

 

39

     

4

 

297

   

2

   

1

 
   

Pacienţi cu hipertiroidism la debut

   
   

Devin eutiroidieni după terapie

Eutiroidieni încă sub tratament medical

 

Devin spontan

   

Recădere

 

Devin hipotiroidieni

hipotiroidieni

   

permanent

Evoluţie

 

Număr

Procent

Număr

Procent

 

Număr

 

Procent

Număr

 

Procent

 

Număr

 

Procent

Ondulatorie/

 

22

44.90

 

12

 

40.00

   

4

 

100.00

 

3

 

75.00

3

 

30.00

oscilantă

               

În scădere

 

18

36.73

 

13

 

43.33

         

4

 

40.00

În creştere

 

6

12.24

 

3

 

10.00

       

1

 

25.00

   

Nemodificată

 

3

6.12

 

2

 

6.67

         

2

 

20.00

Normalizare

               

1

 

10

Total

 

49

   

30

   

4

   

4

 

10

 
 

Tabelul 5. Evoluţia ATPO la pacienţii observaţi peste zece ani

 
     

Funcţie la debut şi la momentul final al analizei

 

Evoluţie

Număr

Procent

 

Eutiroidism

   

Hipotiroidism

   

Hipertiroidism

 
 

La debut

 

La finalul

La debut

 

La finalul

 

La debut

 

La finalul analizei

   

analizei

 

analizei

 
       

Număr

Procent

   

Număr

Procent

Număr

Procent

Număr

Procent

Număr

Procent

Ondulatoriu

52

 

75,36

 

20

 

76,92

19

73,08

26

 

74,29

31

77,50

6

 

75,00

 

2

66,67

În scădere

11

 

15,94

 

4

 

15,38

 

4

15,38

7

 

20,00

 

7

17,50

0

 

0,00

 

0

0,00

În creştere

1

 

1,45

 

0

 

0,00

 

0

0,00

0

 

0,00

 

0

0,00

1

 

12,50

 

1

33,33

Nemodificat

1

 

1,45

 

1

 

3,85

 

1

3,85

0

 

0,00

 

0

0,00

0

 

0,00

 

0

0,00

Normalizare

4

 

5,80

 

1

 

3,85

 

2

7,69

2

 

5,71

 

2

5,00

1

 

12,50

 

0

0,00

Total

69

 

100

 

26

 

100

26

100

35

 

100

40

100

8

 

100

 

3

100

mul idiopatic se defineşte major prin hipo- tiroidism la momentul diagnosticului.

O semnificaţie clară nu poate fi extrasă

din acest model evolutiv, din moment ce un fenomen asemănător se observă la pacien- ţii hipotiroidieni care rămân hipotiroidieni:

evoluţie ondulator/nemodificată – 48% vs evoluţie în scădere – 34%. Evoluţia ATPO la pacienţii cu tiroidită Hashimoto care la debut au fost hipertiroidi- eni păstrează în mare acelaşi pattern ca la pa- cienţii eutiroidieni sau cei cu hipotiroidism la momentul diagnosticului: 50% ondulatoriu şi nemodificat vs 36%–43% în scădere. În plus, la cinci paciente care au fost tiroidectomizate, fără a fi hipertiroidiene (tiroidectomie de cauză nodulară), nivelul ATPO scade după tiroidectomie. Aceste două tipuri de date sugerează că lipsa antigenului (tiroida) poate conduce la scăderea autoanti- corpului (ATPO).

Evoluţia ATPO la pacienţi cu peste zece ani de observaţie şi la cei peste 60 de ani

Am considerat de un interes special ana- liza evoluţiei nivelurilor de ATPO la pacienţi cu mai mult de zece ani de observaţie şi la cei mai în vârstă, plecând de la prezumţia, sugerată în articolul din 2017, că ATPO scade odată cu vârsta, mai ales sub limita conside- rată normală, precum se poate sugera şi din cazurile de mixedem idiopatic. În intervalul de timp de observaţie de peste zece ani s-au încadrat 69 de pacienţi (tabelul 5). Vârsta medie la momentul di- agnosticului a fost de 50 de ani, cu SD de 13 şi mediana de 50 de ani, valori similare lotulului general. Media anilor de obser- vaţie a fost 12,32, cu SD de 2,82, cu maxi- mum de 23 de ani. La data ultimei raportări (şi a analizei curente), vârsta mediană a pacienţilor era de 62 de ani.

Corelativ cu evoluţia funcţiei tiroidiene, numai 13 pacienţi îşi schimbă funcţia: a) cinci pacienţi cu eutiroidism şi evoluţie on- dulatorie evoluează spre hipotiroidism; b) un pacient cu evoluţie ondulatorie şi eutiroidism evoluează spre hipertiroidism; c) o pacientă cu evoluţie ondulatorie şi hipotiroidism evo- luează spre hipertirodism; d) cinci pacienţi cu hipertiroidism evoluează spre eutiroidism; la patru dintre aceştia, ATPO evoluează ondu- lat, la unul se observă normalizarea nivelu- lui; e) un pacient cu hipertiroidism evoluează natural spre hipotiroidism; ATPO evoluează ondulant. Enumerarea acestor cazuri arată că nu există un altfel de pattern evolutiv pentru ATPO decât cel ondulant. În plus, am analizat evoluţia ATPO la pacienţii cu tiroidită Hashimoto care la mo- mentul diagnosticului aveau peste 60 de ani, vârsta mediană a pacienţilor cu mixedem idiopatic. În acest grup de pacienţi am înre- gistrat 124 de pacienţi. Patternurile evolutive nu diferă semnificativ faţă de evoluţia patter- nurilor întregului grup de pacienţi cu tiroi- dită reevaluaţi (cel prezentat în tabelul 2), chiar şi pentru tipul de „normalizare”, unde ponderea la peste 60 de ani creşte de la 8,5% la 12,1%. Am analizat modul în care evoluează ATPO la toate cazurile de tiroidită Hashimo- to, cu hiper-ATPO-emie la momentul dia- gnosticului sau în oricare alt moment obser- vaţional, incluzând aici şi pacienţi care nu au efectuat minimum trei analize (tabelul 6). La pacientele la care a existat hiper-AT- PO-emie şi la care nu mai există tiroidă, se constată normalizarea ATPO numai în 35% din cazuri, în timp ce evoluţia ondulatorie se observă la 30%. Patternul în scădere şi cel de normalizare (care înseamnă, în fond, tot scăderea nivelului ATPO) însumează 50% din paciente, în timp ce patternul ondulatoriu şi cel nemodificat apar la 40%. Nu există dife- renţe semnificative între tipurile de evoluţie la acest număr de investigaţii. Un rol important ar putea să îl joace timpul de observaţie. Un timp mai lung de

ană evoluează ondulatoriu, aşa cum evoluea-

ză prevalent ATPO şi ATG la pacienţii noştri

şi dacă TSH este corelativ cu nivelul ATPO.

Cu toate acestea, fenomenul nu apare decît

în două cazuri, în care pacienţii evolează la limita de cut off a TSH (4 ui/ml). Studiile la copii şi adolescenţi sugerează că anticorpii evoluează corelativ cu func- ţia (TSH): la eutiroidieni, ATPO ar scădea. Pacienţii noştri, adulţi şi vârstnici, arată

evoluţia spre normalizare să fie semnificativă statistic. Evident, prin acceptarea ideii că tirodita Hashimoto înseamnă hiper-autoanticorpi de tip ATPO, atunci când aceştia sunt nor- mali, nu poate fi tiroidită Hashimoto. Noi am denumit situaţia „mixedem idiopatic”. Alţi cercetători sugerează numele de „tiroi- dită limfocitară”. Unii consideră că tiroidita Hashimoto şi „tiroidita limfocitară” sunt boli diferite în care nivelul autoanticorpilor este scăzut, dar nivelul tiroglobulinei este crescut, tiroglobulina fiind expresia distrucţiei foli- culului tiroidian. Noi nu am observat acest aspect la pacienţii noştri, fie ei cu tiroidită Hashimoto sau cu tiroidită denumită T-ATG. Un proces diferit de cel propus de noi pentru „mixedemul idiopatic”, adică scă- derea cu vârsta a ATPO şi ATG, a fost ob- servat de alţii: creşterea prevalenţei (dar

ţia ATPO vs ATG. La pacienţii noştri, contrar nu şi a nivelului) hiper-ATPO-emiei şi a

observaţiilor lui Chou, ATPO apar mai agre-

contrare, mai ales în ceea ce priveşte evolu-

noi, toţi pacienţii cu hipotiroidism rămân cu hipotiroidism. Dar se pot observa şi rezultate

to evoluează mai ales cu eutiroidism. La fel ca

potiroidismului. Şi alţii au arătat, ca şi noi, că pacienţii cu eutiroidism şi tiroidită Hashimo-

tiroidism. Acest fenomen arată că simptoma- tologia clinică a hipertiroidismului este mai importantă şi mai pregnantă faţă de cea a hi-

de cea a hipotiroidismului şi a bolii cu eu-

re a hipertiroidismului este mai scăzută faţă

(593 ui/ml) este mai mică decât cea a pacienţilor hipotiroidienei (840 ui/ml). La pacienţii noştri, vârsta de diagnostica-

fenomene inverse: media ATPO la toţi pa- cienţii cu tiroidită clasică şi hipertiroidieni

hiper-ATG-emiei cu vârsta, la peste 45 de ani şi după peste cinci ani de observaţii. La pacienţii noştri urmăriţi după cinci ani, atât în tiroidita Hashimoto, cât şi în T-ATG, în care ATPO şi/sau ATG scad/cresc în evoluţie, nicio corelaţie cu vârsta nu a putut fi efectu- ată (vezi tabelul 5). O altă problemă de discu- tat ar fi pacientele denumite „sero-negative”. Aici, diagnosticul a fost anatomopatologic, dar nivelurile de anticorpi postoperator au fost sub 34 ui/ml. Situaţia aminteşte de fap- tul că este posibil ca eliminarea antigenului (tiroida) să fi condus la scăderea anticorpilor.

Dar, la pacientele noastre, situaţia apare în

numai şase din 23 de cazuri, căci tiroidecto- mia totală nu a fost constatată decât în aceste

şase cazuri. Restul erau tiroidectomii subto- tale. (Ecografia a arătat urme de tiroidă, chiar

şi acolo unde intervenţia operatorie a fost consemnată ca TXT.)

sivi pentru tiroidă faţă de ATG, care sunt mai

puţin agresivi. Se consideră că ATG sunt mai

agresivi dacă apar la pacienţii cu hipertiroi- dism. La pacienţii noştri, ATG se comportă

diferit în tiroidita Hashimoto faţă de T-ATG.

În tiroidita Hashimoto, ATG se compor-

tă precum ATPO, fiind crescuţi în hipotiroi- dism; în schimb, în T-ATG, ATG sunt cres-

Tabelul 6. Comparaţie între pacientele cunoscute cu tiroidită Hashimoto la care tiroida dispare prin tiroidectomie totală sau iod radioactiv

 

Ondulatoriu

În scădere

În creştere

Nemodificat

Normalizare

Total

Atrofie tiroidiană

3

 

1

 

2

6

TXT

1

2 (la 7 şi 10,5 ani)

1

1

4

9

131-I

2

1

 

1 (după 3,2 ani)

1

5

Total

6

3

2

2

7

20

 

Tabelul 7. Evoluţia ATG în tiroidita de tip T-ATG corelat cu funcţia tiroidiană

 
     

Funcţia tiroidiană la debut

 

Evoluţie

Număr

Procent

Eutiroidism

Hipotiroidism

Hipertiroidism

 
     

Număr

Procent

Număr

Procent

Număr

Procent

Total

Ondulatoriu

8

13.33

4

80.00

1

20.00

   

100.00

În scădere

12

20.00

7

50.00

4

28.57

3

21.43

100.00

În creştere

9

15.00

4

50.00

3

37.50

1

12.50

100.00

Nemodificat

16

26.67

7

53.85

5

38.46

1

7.69

100.00

Normalizare

15

25.00

4

40.00

6

60.00

   

100.00

Total

60

100

26

 

19

 

5

   

tă de normalizarea şi/sau scăderea ATPO post TXT; E) concepţia extratiroidiană se bazează pe faptul că, chiar şi în lipsa tiroidei la anu- miţi pacienţi, ATPO sunt tot deasupra limitei normalităţii.

Evoluţia ATG în T-ATG

În tiroidita cu hiper-ATG-emie sau T-ATG exclusiv, am reevaluat nivelurile anticorpilor ATG la 60 de pacienţi. Modul de evoluţie al ATG este sintetizat în tabelul 7. Modul evolutiv al ATG din tiroidita T-ATG este complet diferit de cel din tiroidita cla- sică. Dispariţia ATG (scăderea sub nivel de cut-off) este de 20 de ori mai frecventă faţă de evoluţia aceloraşi anticorpi în TH (20% vs 0,5%). Între prevalenţa „ondulatorie” plus „nemodificat” şi cea „scădere” plus „nor- malizare” nu este însă o mare diferenţă în

„nor - malizare” nu este însă o mare diferenţă în cuţi în hipertiroidism. Aceasta sugerează că

cuţi în hipertiroidism. Aceasta sugerează că ATPO sunt anticorpii care distrug tiroida, nu ATG. De fapt, ATPO şi ATG evoluează, atât în tiroidita Hashimoto, cât şi în T-ATG, pre- cum evoluează majoritatea anticorpilor în alte numeroase boli autoimune: ondulator sau oscilant. De exemplu: lupus eritematos sistemic, sindromul antispermatic, reacţiile post- şi antitransplant, posibile boli psihi- ce dependente de autoimunitate cauzate de virusul Borna. Este posibil ca acest fenomen ondulatoriu să se desfăşoare din cauza rela-

ţiilor idiotip-antiidiotip dintre autoanticorpi

şi auto-autoanticorpi.

Problema nivelelor mici ale ATPO şi ATG în mixedemul idiopatic

Imaginile ecografice ale pacienţilor cu

mixedem idiopatic sunt similare celor cu TH

şi T-ATG. Unele pot sugera că acelaşi fenomen

patologic lezional se petrece atât în tiroidita Hashimoto, cât şi în mixedemul idiopatic. În plus, vârsta de înregistrare a pacienţilor cu mixedem idiopatic este mai mare, precum se presupune că ar exista la pacienţii cu tiroidită Hashimoto cu hipotiroidism. Este oare posibil ca pacienţii cu mixedem idiopatic să fie, la origine, pacienţi cu TH şi/ sau T-ATG, la care anticorpii să fi scăzut sub limita de cut off ? Fenomenele observate în tiroidita Hashi-

moto, prezentate mai sus, arată că această supoziţie nu poate fi susţinută: a) analiza evoluţiei ATPO la pacienţi cu evoluţie înde- lungată arată că scăderea sub limita cut off a ATPO nu apare preponderent. ATPO predo- minant evoluează ondulant; b) analiza evo- luţiei ATPO la pacienţii la care ATPO scad sub nivelul cut off nu arată evoluţii preponderent spre hipotiroidism, aşa cum se întâmplă în mixedemul idiopatic; c) vârsta înregistrată la momentul diagnosticului la pacienţii cu tiroidită şi hipotiroidism nu este diferită de cea a pacienţilor cu tiroidită şi eutiroidism

Problema normalităţii ATPO

În medicină, se consideră, pentru valorile continue sau concrete (în antiteză cu valori- le discrete care reprezintă entităţi finite de observaţii) care nu au limite inferioare şi/sau superioare, că normalitatea este „media plus/

minus două deviaţii standard”. ATPO repre- zintă acest tip de valori. Kiturile clinice sta- bilesc nivelurile de normalitate, de cut off, de obicei la 34–35 ui/ml. Aceasta înseamnă că 34

ui/ml ar reprezenta valorile unui lot în care media normalului ar fi de 20 ui/ml, iar devia- ţia standard ar fi de 7 ui/ml. Fără legătură directă cu scopul acestei cer- cetări, dar în conexiune cu observaţiile noas- tre, am arătat că normalitatea ATPO poate fi diferită de nivelul de 34 ui/ml. În acest sens, am arătat că, la pacienţii noştri normali, adică la acei pacienţi la care ecografia tiroidiană a fost normală, hormonii tiroidieni au fost nor- mali, la fel ca autoanticorpii, limita superioară (cut off-ul) ATPO ar trebui să fie de 23 ui/ml sau chiar mai mică, circa 22 ui/ml 1. Aceste date pot schimba modul în care se pune diagnosticul de tiroidită Hashimoto: o parte din pacienţii consideraţi a avea mixe- dem idiopatic devin pacienţi cu tiroidită. O altă parte din pacienţii din lotul de control, mai ales cei care au pattern ecografic neomo- gen pseudonodular şi hipoecogen, pot supli- menta numărul pacienţilor cu tiroidită. Dacă vom accepta noul mod de raportare a norma- lităţii ATPO, conform criteriilor din loturile noastre, poate în viitor vom avea alte date de comunicat, diferite de cele de astăzi.

Concluzii

Hipertensiunea pulmonară: afecțiune silențioasă cu repercusiuni severe

boala cardiacă stângă; 3) Hipertensiune pul- monară provocată de boli pulmonare cronice; 4) Hipertensiune pulmonară cauzată de em- bolia pulmonară; 5) Hipertensiune pulmona- ră asociată cu alte afecţiuni. Sindromul Eisenmenger, un tip de boală cardiacă congenitală, duce la hipertensiu- ne pulmonară. Cauza cea mai frecventă este reprezentată de un defect septal ventricular. Hipertensiunea arterială pulmonară idiopa- tică este întâlnită în special la adulţii tineri. Factorii de risc includ: obezitatea, istori- cul familial al bolii şi consumul de narcoti- ce. Complicaţiile hipertensiunii pulmonare sunt reprezentate de: cordul pulmonar, em- bolia pulmonară, aritmiile şi hemoptiziile. Diagnosticul este stabilit prin utilizarea mai multor investigaţii, precum: ecocardiograma,

1. În tiroidita Hashimoto, ATPO evolu- ează mai ales „ondulant”; 2. modul evolutiv „în scădere” sau de „normalizare” a ATPO din tiroidita Hashimoto diferă de normalitatea ATPO şi ATG observată în mixedemul idiopa- tic; 3. supoziţia că mixedemul idiopatic poate fi stadiul final al evoluţiei unui pacient ante- rior cu tiroidită Hashimoto nu este susţinută de datele noastre. De aceea, considerăm că pacienţii cu mixedem idiopatic au o altă for- mă de tiroidită, cu un alt tip de anticorp care aşteaptă să fie descoperit.

Dr. Dan PEREŢIANU

Simptomatologia hipertensiunii pulmo- 2) Hipertensiune pulmonară provocată de radiografia toracică, electrocardiograma, ca-

teterizarea inimii drepte, analize de sange, CT cu substanţă de contrast, RMN, spirome- tria, polisomnografia, biopsia pulmonară şi testele genetice. Hipertensiunea pulmonară nu poate fi vindecată, însă unele tratamente pot îmbu- nătăţi simptomele şi încetinesc progresul bolii. Printre medicamentele utilizate se nu- mără: epoprostenolul, iloprost, treprostinil bosentan, sildenafil, amlodipina, diltiazem şi nifedipina, adempas, warfarina, digoxin şi diuretice, la care se adaugă oxigenoterapia. Tratamentul chirurgical include septostomia atrială şi transplantul de organe. Transplan- tul pulmonar este recomandat în special în cazul tinerilor care suferă de hipertensiune arterială pulmonară idiopatică.

Dr. Petru Emil MUNTEANU

În funcţie de cauză, hipertensiunea pul-

nare în stadiile incipiente este rareori remar- cată de pacient. Pe măsură ce boala progre- sează, simptomele se agravează, incluzând:

dispnee iniţial la efort, ulterior de repaus, oboseală, sincopă, angină pectorală, edem la nivelul gleznelor sau al picioarelor şi chiar ascită, cianoză, tahicardie. Hipertensiunea pulmonară afectează arterele din plămâni şi cavităţile drepte ale inimii. Într-o formă de hipertensiune pul- monară, arterele mici din plămâni, numite arteriole pulmonare şi capilare, se îngustea- ză, se blochează sau sunt distruse. Acest lu- cru determină creşterea presiunii în arterele plămânilor.

monară este clasificată în cinci grupe: 1) Hi- pertensiune arterială pulmonară idiopatică;

Bibliografie

1. Bogdan Oprişan, Mihaela Ratcu, Cosmina Ilie, Payman Gharibafshar, Dana

Cristina Staicu, Dan Pereţianu, Mara Carşote. What should be the cut-off level for antithyroperoxydase antibody. January 2018. The 20th Europ. Congress Endocrinol., Barcelona, Endocrine Abstracts, 2018, 56, EP158

2. Dan Pereţianu, Cătălina Poiană, Mara Carşote, Dana Cristina Staicu, et

al. Evoluţia funcţiei tiroidiene şi a anticorpilor antitiropidieni în tiroidita

Hashimoto şi entităţile înrudite. Viaţa Medicală (Buc), 2017, 29, 1433 (27):

6–7

3. Mihaela Ratcu, Cosmina Ilie, Payman Gharibafshar, Bogdan Oprişan,

Dana Cristina Staicu, Dan Pereţianu, Mara Carsote. How evolve antithyroperoxydase antibody in Hashimoto thyroiditis in time. Study on 450 patients. January 2018. The 20th Europ.Congress Endocrinol., Barcelona, 19.05–22.05.2018. Endocrine Abstracts, 2018, 56, P1020

6

VIAȚA MEDICALĂ

Nr. 37 u 14 septembrie

2018

ARS MEDICI

Mixedemul idiopatic – o formă finală de tiroidită Hashimoto? (2)

Evoluţia ATPO corelativ cu evoluţia funcţiei tiroidiene (tabelul 4)

Evoluţia ondulatorie sau nemodificată a autoanticorpilor pare a fi prevalentă la paci- enţii fost eutiroidieni deveniţi hipotiroidieni faţă de cei care rămân normotiroidieni (59% vs 45%), fără a atinge semnificaţia statistică (z = -1.5, p = 0.12). În schimb, pacienţii nor- motiroidieni care rămân normotiroidieni pre- zintă o evoluţie „în scădere” semnificativ mai prevalentă faţă de pacienţii eutiroidieni de- veniţi hipotiroidieni (33% vs 11%): z = 2.7, p =0.007. Să fie oare scăderea ATPO mai favora- bilă în exprimarea eutiroidismului? Dacă este aşa, de chestionat lipsa hiper-ATPO-emiei în mixedemul idiopatic. A nu se uita că mixede-

observaţie ar putea conduce la observa