NENCIU IOANA

CEFALEEA
A. Definiție
Cefaleea se definește prin durere localizată la nivelul regiunii craniene; sugarii
prezintă tablou clinic atipic (accese de agitație, rotirea capului când sugarul este ținut în
brațe, însoțită de plâns, atitudine antalgică) [1].

B. Criterii de diagnostic pozitiv

1. Anamnestic
 Antecedente heredo-colaterale: migrene, malformații vasculare, tumori cerebrale.
 Antecedente personale patologice:
 migrene,
 afecțiuni oftalmologice,
 boli acute sau cronice (copiii cu fibroză chistică sau malformație cardiacă
congenitală pot prezenta cefalee cauzată/ accentuată de hipoxie, copiii cu boli
renale pot dezvolta cefalee din cauza tensiunii arteriale crescute),
 traumatism cranian recent (în ultimele ore sau zile) sau vechi.
 Condiții de viață:
 vârsta,
 sex (sub vârsta de 7 ani cefaleea este mai frecventă la sexul masculin, în timp
ce la pubertate raportul se schimbă[3]),
 curbă staturo-ponderală,
 calitatea somnului și numărul de ore de somn pe zi,
 conflict familial sau școlar, depresie,
 risc de maltratare,
 activități extrașcolare,
 context sugestiv pentru intoxicație cu CO (iarna, încălzire cu gaz/ cu lemne,
mai multe cazuri de cefalee în familie)/ toxice,
 administrarea de medicamente (asociate cu HTIC idiopatică[2,3]: vitamina A,
tetraciclina, corticosteroizi, antipsihotice atipice, contraceptive orale, hormoni
tiroidieni, hormoni de creștere, litiu).
 Efectele cefaleei: absenteism școlar, scăderea performanțelor școlare, schimbări în
interacțiunile cu familia
 Caracteristicile cefaleei[1, 2, 4]: Factori declanșatori, factori care ameliorează cefaleea,
factori care agravează cefalee, mod de debut, localizare, orar, durată, tip, intensitate,
semne de însoțire, este însoțita de aura/ prodrom (migrenă)?
 Contextul în care apare: asocierea cefaleei cu febră și vărsături este sugestiv pentru
meningită; cefaleea cronică asociată cu rinită și febră sugerează sinuzită.

1
 2. Clinic
 Caracteristicile cefaleei[1, 2, 4]:
 Factori declanșatori: efort, stres, febră; Apare în perioada menstruației?
Migrena legată de menstruație apare cu 2 zile înainte-3 zile după începutul
acesteia în cel puțin 2 din 3 cicluri menstruale consecutive[5].
 Factori care ameliorează cefaleea: somn/ analgezice (migrenă);
 Factori care agravează cefaleea: accentuată de aplecarea în față (sinuzită sau,
rar, tumoră cerebrală);
 Mod de debut: brusc (cefaleea brusc instalată și de intesitate crescută sugerează
o cauză vasculară, precum ruperea unei malformații arteriovenoase) sau
progresiv;
 Localizare: unilaterală/ bilaterală, topografie craniană, iradiere;
 Orar: seara, noaptea sau dimineața la trezire (HTIC, tumoră cerebrală), durere
continuă (sugerează cefaleea de tensiune sau cefaleea psihogenă), fără un orar
particular;
 Durată: minute, până la zile;
 Tip: pulsatilă (migrenă), arsură, constricție;
 Intensitate: caracter lancinant, paroxistic, insomniantă, accentuată la lumină;
raspunsul la antialgice;
 Evoluție: caracter permanent, cu fluctuații diurne, în accese, episoade
intermitente separate de intervale fără simptome (migrenă);
 Este însoțita de aura/ prodrom (migrenă)?
 Semne și simptome asociate:
o febră (febra insoțită de scăderea activității și refuzul alimentației/apetit capricios
sugerează o cauză inflamatorie precum meningita; aceleași simptome asociate cu
alterarea statusului mental sugerează encefalita),
o rinoree persistentă (sinuzită),
o astenie,
o paloare,
o simptome digestive, oftalmologice, neurologice, mialgii;
 Examen clinic complet: temperatura, culoarea tegumentelor, prezența/ absența erupțiilor
și a petelor cafe au lait (neurofibromatoza), frecvența cardiacă, timpul de recolorare
capilară, tensiunea arterială (se masoară obligatoriu chiar și la copiii mici), prezența unui
abces dentar, talie (talia mică poate fi asociată cu craniofaringiomul, care afectează funcția
pituitară [4]), examinarea atentă a scalpului pentru a identifica eventuale leziuni.
 Examen neurologic: fontanelă, perimetru cranian, semne de iritație meningeană, semne de
hipertensiune intracraniană, nervi cranieni, semne neurologice de focar, sindrom
cerebelos.
 Consult oftalmologic când pacientul acuză tulburări de vedere[4], fund de ochi.
 Consult ORL în caz de suspiciune de otită medie sau otită externă/ sinuzită.

2
Orientarea diagnosticului etiologic în funcție de evoluția cefaleei[1,4]:

Cefalee acută În context febril: Suspiciunea de meningită impune efectuarea

neobișnuită meningită acută, puncției lombare și instituirea tratamentului
infecție virală sau antiinfecțios, fără întârziere.
infecție în sfera
ORL.

În absența febrei: Un sindrom meningean intens, brusc instalat,

cefalee asociat cu alterarea stării de conștiență, trebuie să
posttraumatică, ridice suspiciunea de hemoragie meningeană.
intoxicație cu CO,
traumatism cranian,
HTA.

Cefalee cu HTIC Cefalee :

instalare  predominant matinală sau în a doua parte a
progresivă Conditii asociate cu nopții,
HTIC[3]:  accentuată la efort sau în decubit dorsal,
medicamentele  rezistentă la antialgice,
menționate anterior,  însoțită de vărsături matinale, care pot ameliora
boala Lyme, anemia, temporar cefaleea.
sindromul Modificări de comportament, scăderea
randamentului școlar.
anticorpilor
Dificultate în a merge pe călcâi și în coordonarea
antifosfolipidici, deget-nas[6].
craniostenoza, Diplopie.
sarcoidoza, apneea FO: edem papilar bilateral.
de somn, lupusul Imagistică cerebrală în urgenta (IRM superioară
eritematos sistemic. CT-ului, deoarece sunt situații în care CT-ul nu
evidențiază modificări, cum ar fi tromboza de
Sunt asociate cu sinus cerebral[6].).
HTIC idiopatică:
obezitatea, sexul
feminin,
adolescența[6].

Tumoră cerebrală Cefalee nocturnă sau dimineața la trezire.

Se agravează în timp (intensitate, frecvență și/sau
durată).
Asociată cu vărsături, în special când vărsăturile se
agravează progresiv.
Modificări comportamentale.
Polidipsie/ poliurie (craniofaringiom).
Semne neurologice de focar, sindrom cerebelos,
curbă ponderală nesatisfacatoare.

3
 Context familial frecvent.
Cefalee recurentă Migrenă Răsunet asupra activității zilnice (absenteism
școlar).
Factori declanșatori: stimuli senzoriali (căldură,
zgomot, mirosuri puternice), efort psihic, somn
insuficient, context febril sau hipoglicemic.
Cefalee cu durată 1-48h, localizată frecvent
bilateral, frontal sau bitemporal, asociată cu
manifestări digestive, paloare inaugurală, poate fi
însoțită uneori de aură (tulburare neurologică
focală reversibilă, de natura senzorială: fosfene,
scotoame, sau senzitivomotorie: parestezii).
Echivalente migrenoase: migrenă abdominală,
vărsături ciclice, vertij paroxistic, migrenă
hemiplegiantă, migrenă confuzională, torticolis
paroxistic.
Următoarele sindroame sunt mai frecvente la copii
[2]
:
o migrena oftalmoplegică (pareza/ paralizie de
nerv III),
o migrena complexă (anomalii neurologice
tranzitorii),
o migrena de tip bazilar (migrena Bickerstaff),
o migrena confuzională (mai frecventă la
adolescenți, cu afazie),
o sindromul „Alice in Wonderland” (cefalee cu
distorsiune pațială și iluzii optice).
Imagistica cerebrală este recomandată în caz de
semne neurologice atipice, vârsta sub 6 ani, când
anamneza este mai dificilă.
Cefalee Afecțiune Cefalee retroorbitară cu tulburări de vedere.
prelungită sau oftalmologică
cronică (≥ 3 luni)

Cefaleea de tip Frecventă la adolescenți, la copii care provin din

tensiune mediu familial conflictual sau care prezintă
dificultăți școlare.
Localizare occipitală, cu constricție a musculaturii
occipitale, declanșată de o poziție incorectă.
Se poate asocia cu fotofobie și fonofobie.
Nu se asociază cu vărsături, parestezii, tulburări de
vedere, anomalii la examenul clinic[6].

4
Criteriile IHS (International Headache Society) pentru migrena cu sau fără aură la copil,
2004[2]:
1. Peste 5 atacuri de cefalee îndeplinind criteriile 2-4
2. Cefalee cu durată de la 1 ora la 72 ore
3. Cefaleea prezintă cel puțin 2 din următoarele caracteristici:
a. Localzare bilaterală sau unilaterală (frontală/ temporală)
b. Caracter pulsatil
c. Intensitate moderată, până la severă
d. Accentuată de activitățile zilnice
3. Cefaleea este însoțită de cel putin unul din semnele/simptomele următoare:
a. Greață sau vărsături
b. Fotofobie sau fonofobie (pot fi sugerate de comportamentul pacientului)
4. Cel puțin unul din criteriile:
a. Excluderea unei cauze organice care ar putea provoca cefaleea
b. Istoric/ examen clinic/ examen neurologc sugestive pentru o patologie
organică, însa migrena nu se produce pentru prima dată în relație temporară cu
patologia organică.

Criterii pentru cefaleea de tip tensiune[2]:

1. Cel puțin 10 episoade de cefalee îndeplinind criteriile 2 – 4
a. Număr de zile cu cefalee <180/an (<15/luna)
b. Cefalee cu durată de la 30 minute la 7 zile
2. Cefalee cu cel putin 2 din următoarele caracteristici:
a. Caracter de presiune/ constricție (nonpulsatil)
b. Intensitate ușoară sau moderată (poate încetini activitățile zilnice, fără a le opri)
c. Localizată bilateral
d. Nu se accentuează la urcatul scărilor sau la alte activități zilnice similare
3. Ambele condiții:
a. Nu asociază greață sau vărsături (poate asocia anorexie)
b. Nu prezintă fotofobie și fonofobie, sau este prezentă doar una din ele
4. Cel puțin unul din criteriile:
a. Excluderea unei cauze organice care ar putea provoca cefaleea
b. Istoric/ examen clinic/ examen neurologc sugestive pentru o patologie
organică, însă cefaleea nu se produce pentru prima dată în relație temporară cu
patologia organică.

Cauze secundare ale cefaleei pot fi sugerate de următoarele caracteristici [2,3]:

o Cefalee nou instalată cu istoric de sub un an, sau cefalee la copil cu vârsta de peste
5 ani
o Debut brusc, intensitate crescută
o Cefalee care trezește copilul în mijlocul nopții și nu este ameliorată de somn
o Schimbari în caracteristicile cefaleei
o Cefalee însoțită de un deficit neurologic nou instalat
o Cefalee declanșată/ accentuată de tuse, manevra Valsalva, poziție ghemuită, efort
o Cefalee de cauză incertă însoțită de febră
o Absența istoricului familial
5
 o Factori de risc secundari: imunosupresie, boală neurocutanată, neoplasme, boli
genetice, boli reumatologice.
Cauze de cefalee care amenință prognosticul vital[4]:
o HTA
o Hipoxia
o Meningita, encefalita
o Tumori cerebrale
o Hemoragia intracraniană
o Hidrocefalia
o Edemul cerebral
o Abcesul cerebral
o Disecția arterială.

5. Paraclinic
 Nicio investigație paraclinică nu se recomandă de rutină;
 Suspiciune de meningită acută: hemoleucogramă cu formulă leucocitară, CRP,
hemocultură, puncție lombară cu analiza LCR (contraindicată când se
suspicionează HTIC/ tumoră intracerebrală, din cauza riscului de herniere
cerebrală - se efectuează în prealabil CT cerebral ); în cazul unui pacient cu
cefalee care prezintă febră și redoare de ceafă, insoțite de alterarea stării
generale și semne neurologice de focar, se efectuează investigații imagistice
înaintea realizării puncției lombare; înainte de a fi transportat către
neuroimagistică se va recolta hemocultură și se va iniția tratamentul antibiotic
empiric;
 Cefalee insoțită de tulburări de conștiență: glicemie, hemostază, dozarea
toxicelor;
 Cefalee insotita de valori crescute ale tensiunii arteriale: ionogramă serică,
uree, cretinină, examen sumar de urina[4];
 Când se suspicioneaza hemoragie subarahnoidiană la un pacient cu CT normal
se efectuează puncție lombară, deoarece în cazul unei hemoragii de mici
dimensiuni care nu se detecteza prin CT, identificarea sângelui în LCR
reprezintă singura metodă de diagnostic[4];
 Radiografia de sinusuri nu are indicație, întrucât diagnosticul se stabilește pe
criterii clinice;
 Imagistica cerebrală[1,2]:
o Obligatorie în caz de cefalee acută ocazională asociată cu: instalare
brutală, creșterea perimetrului cranian sau bombarea fontanelei în
absența febrei, tulburări de conștiență, semne neurologice de focar,
convulsii, vărsături repetate, tulburări de echilibru, edem papilar la
fundul de ochi, mișcări oculare anormale, sindrom neurocutanat
(neurofibromatoză sau scleroză tuberoasă), vârsta sub 3 ani, cefalee sau
vărsături la trezire, locație fixă a cefaleei, semne de iritație meningeană;

6
 o Indispensabilă în caz de cefalee cu instalare progresivă asociată cu
semne de hipertensiune intracraniană, sindrom cerebelos, tulburări de
comportament;
o Discutabilă în caz de cefalee recurentă sau prelungită asociată cu criză
migrenoasă atipică, prima migrenă la vârsta < 6 ani.
 EEG – se indică în cefaleea asociată cu alterarea stării de conștiență sau cu
mișcări anormale involuntare[2].

C. Tratament

1. Regim igieno-dietetic: evită consumul de Cola, energizante, ciocolată, etc; evită

utilizarea excesivă a calculatorului/ televizorului; activitate fizică.
2. Tratamet etologic: Tratamentul bolii de baza.
3. Tratament patogenic: În migrenă - Almotriptan 12.5 mg. În SUA este aprobat pentru
administrare la copiii cu vârsta de peste 12 ani[7]. În România nu este acceptată
administrarea la pacienții cu vârsta sub 18 ani.
4. Tratament simptomatic:
 Analgezice (administrarea îndelungată a analgezicelor poate conduce la
instalarea cefaleei de rebund la oprirea medicației)
Ibuprofen, de primă intenție[2]: 4-10 mg/kgC/doză, maxim 40 mg/kg/zi[8]
Paracetamol 10-15 mg/kgC/doză, maxim 60 mg/kg/zi[1,8]
 Metoclopramid în caz de vărsături, cu administrarea iv a antialgicelor.
 În vărsăturile asociate migrenei se recomandă Ondasetron în dozele
următoare: <15 kg: 0.2 mg/kg, 15-30 kg: 4 mg, > 30 kg: 4-8 mg[3].

D. Bibliografie
1. Céphalées de l´enfalt. In Bourrillon A, Benoist G.: Pédiatrie, 5th Ed., Elsevier
Masson, 2011: 708-716;
2. LeBel A.A., Minster A.: Migraine and Headache Disorders. In Rudolph C.D.,
Rudolph A.M., Lister G., First L.R., Gershon A.A.(eds.): Rudolph’s Pediatrics,
22nd Ed., The McGraw-Hill Companes, 2011: 2216-2219;
3. Blume H.K.: Pediatric Headache: A Review, Pediatr Rev, 2012; 33: 562-576;
4. King K.: Headache. In Fleisher G.R., Ludwig S.(eds): Textbook of Pediatric
Emergency Medicine, 6thEd., Lippincott Williams & Wilkins, 2010: 461-467;
5. NICE National Institute for Health and Care Excellence. NICE clinical guideline
150. Headaches. Diagnosis and management for headaches in young people and
adults, 2012;
6. Headache. In Acerini C.L., McClure R.J., Tasker R.C.: Oxford Handbook of
Paediatrics, 2nd Ed., 2013: 516-518;
7. Hershey A.D.: Headaches. In Behrman R.E., St. Geme J.W., Kliegman R.M.,
Schor N.F., Stanton B.F.(eds.): Nelson Textbook of Pediatrics, 19th Ed., Elsevier
Saunders, 2011: 2039-2046;
8. Hooding J.H., Kraus D.M., Taketomo J.K.: Pediatric and Neonatal Dosage
Handbook, 20th Ed., Lexicomp, 2013: 961-965.