Fișa de anchetă

epidemiologică și supraveghere a focarului de tuberculoză

Partea generală

Numele, prenumele______________________________________________________________
Domiciliat_____________________________________________________________________
Data nașterii___________________________________________________________________
Profesie_______________________________________________________________________
Locul de muncă, studii, educație___________________________________________________
Funcție _______________________________________________________________________
Data îmbolnăvirii_______________________________________________________________
Data examinării epidemiologice____________________________________________________
Diagnosticul la momentul luării la evidență în CIE_____________________________________
_____________________________________________________________________________
Data eliminării primare a micobacteriilor_____________________________________________
Data înregistrarii________________________________________________________________
De cine a fost îngeristrat__________________________________________________________
Data examinării epidemiologice____________________________________________________
Data spitalizării_________________________________________________________________
Unde a fost spitalizat_____________________________________________________________
Cu ce transport_________________________________________________________________
Data dezinfecției finite__________________deplină, fără a lua îmbrăcămintele______________
Cauza lăsării la domiciliu_________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Data externării din spital__________________________________________________________
Vaccinările contra tuberculozei____________________________________________________
Data și rezultatul examinării ultimii rentghenoscopiei a bolnavilor primari până la momentul
îmbolnăvirii de tuberculoză_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Concediat de la lucru da, nu (de subliniat)____________________________________________
Data transferării de către dispensar la locul de lucru a bolnavului__________________________

Presupunerea resurse de molipsire

Contact cu bolnavul de tuberculoză (în familie, apartament, la lucru) – de subliniat___________

A fost bolnav de tuberculoză în trecut, unde, în ce an___________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Trecerea formei de tuberculoză închise în deschisă_____________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
din care grupă dispensară de
evidență_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
cauza trecerii___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
 Condițiile de trai

Apartament separat, apartament comunal, cămin (de subliniat)____________________________

Numărul de camere în apartament_____________etajul_______ascensor (este, nu-i) de subliniat
Locuiesc în aparament în total__________________persoane, din ei membrii familiei bolnavului
maturi__________________________________________________pers.
adolescenți______________________________________________pers.
copii până la ani__________________________________________pers.
gravide_________________________________________________pers.
Lucrătorii grădiniților pentru copii, obiectelor de alimentație și altor instituții
identice_________________________________________________pers.
Familia bolnavului ocupă_________camere, metraj____________m²___________ m²________
Total, m² ______________________________________________________________________
Bolnavul ocupa cameră separată________________ m², într-o cameră___________________ m²
Cu bolnavul locuește______________________________________pers. (membrii familiei)
Evaluarea sanitaro-igienică a apartamentului, camerei bolnavului (încălzirea, ventilația, sistem
de canalizare, uscată, umedă, iluminată, caldă, friguroasă, murdară, curată, încărcată cu lucruri,
spațioasă)_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Reparație curentă (când a fost)_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Când s-au ameliorat condițiile de trai________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Deprinderile sanitaro-igienice

Bolnavul se folosește: separat, rufe de pat comune (cu cine)______________________________

ștergar________________________________________________________________________
periuța de dinți_________________________________________________________________
veselă________________________________________________________________________
Cine, cum și unde spală rufele bolnavului____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Păstrarea rufelor până la sălare_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Scuipitoare de buzunar este, nu-i___________________________________________________
Se folosește de ea: acasă – da, nu; la lucru – da, nu; în locurile publice – da, nu
Metoda de dezinfecție a sputei și scuipitoarei_________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Cine dezinfectează scuipitoarea și sputa (familia, neamurile)_____________________________
Se petrece deridicarea umedă în camera bolnavului și locuriloe publice – da, nu______________
Primește bolnavul chloramină – da, nu. Cât în lună_____________________________________
Periodicitatea frecventării bolnavului acasă de către
medic_________________________________________________________________________
de către sora de patronaj a dispensarului de
tuberculoză____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
 Rezultatele supravegherii după focar

Data Frecventările adăugătoare a focarului, Semnătura

ce s-a depistat și propunerile în urma frecventării
Data Frecventările adăugătoare a focarului, Semnătura
ce s-a depistat și propunerile în urma frecventării