PANCREATITA CRONICĂ

aspecte chirurgicale

V.T. HOTINEANU
d.h.ş.m., profesor universitar,
şeful catedrei 2 chirurgie
USMF “Nicolae Testemiţanu”
 ANATOMIA PANCREASULUI

Segmentele pancreasului: Ductul principal pancreatic

1 – cefalic superior (Wirsung)
2 – cefalic inferior
3 – corp
4 - coadă
 VASCULARIZAREA PANCREASULUI

Ramuri ale arterei gastroduodenale

1. A. ant. sup. pancreatoduodenală
2. A. medie sup. pancreatoduodenală
3. A. post. sup. pancreatoduodenală
Ramuri ale arterei mezenteriale superioare
4. A. ant. inf. pancreatoduodenală
5. A. medie inf. pancreatoduodenală
6. A. post. inf. pancreatoduodenală
Ramuri ale arterei lienale
7. A. dorsală, ram. de la începutul a. lienale
8. A. mare, ram. de la mijlocul a. lienale
9. A. de hotar, ram. în locul de cudură a
a. lienale la marginea sup. a pancreasului
10. A. pancreatică caudală
Ramuri ale arterei gastroduodenale
11. A. ant. sup. pancreatică
12. A. ant. inf. pancreatică.
 FIZIOLOGIA PANCREASULUI
SUCUL PANCREATIC
Norma fiziologică a secreţiei diurne:
1200 – 3000 ml 98 %
APĂ
Substanţă uscată: 1,0 – 1,28 %
COMPONENŢA SUCULUI PANCREATIC
Densitatea FUNCŢIA
relativă g/l.......1015 Cationi FUNCŢIA
mmol/l
ENDOCRINĂ
pH.............................. 7,5 – 8,3 EXOCRINĂ
Na+.................................138
Viscozitate, Pa.....................1,0 K+...............................4,1 – 5
Anioni, mmol/l Ca2+........................1,1 – 1,6
HCO3 -........................60 – 150 Mg2+...............................0,15
Cl-.................................60 – 80 Proteine mg/100 ml
SO42-................................... 4,2 suc..........................90 – 300
 METODELE DE INVESTIGAŢIE ALE
PANCREASULUI
 examenul ultrasonografic preoperator şi intraoperator;
 radiografia de panoramă a cavităţii abdominale;
 radiograma stomacului şi a duodenului;
 fistulografia;
 tomografia computerizată;
 rezonanţa magnetică nucleară;
 gastroduodenoscopia şi pancreatocolangiografia retrogradă;
 pancreaticoscopia retrogradă endoscopică;
 examenul endoscopic ultrasonor;
 scintigrafia pancreasului cu selen metionin radioactiv, oxitreoscon radioactiv;
 arteriografie;
 portografie;
 laparoscopia;
 teste morfologice, funcţionale, imunologice
(diagnosticul citologic, determinarea marcherilor tumorali
CA 19-9 şi CEA, spectrul izofermentativ al -amilazei).
 PANCREATITA CRONICĂ

Pancreatita cronică – inflamaţie cronică polietiologică a

pancreasului.
Se caracterizează prin necroza celulelor acinare ca
rezultat al autolizei cu instalarea reacţiei, inflamatorii şi
înlocuirea ţesutului acinar cu ţesut conjunctiv.
Pancreatita cronică mai des este consecinţă a
pancreatitei acute suportate sau, mai rar are debut treptat
cu evoluţie cronică.

Pancreatita cronică Pancreatita cronică

obstructivă alcoolică
 ETIOLOGIA PANCREATITEI
CRONICE

 Alcoolism;
 Factori nutriţionali;
 Afecţiuni pancreatice primare: pusee repetate de
pancreatită acută, litiază biliară, strictura
Oddiană, traumatismele, anatomii congenitale.
 Infecţii generale (gripa, parotidita, difteria,
pneumonia, tbc),
 Boli ale organelor adiacente: colecistite acute şi
cronice; angiolcolite, ulcere penetrante în
pancreas.
 CLASIFICAREA PANCREATITEI
CRONICE

Clasificaţiile existente pot fi grupate în:

clinice – se bazează pe caracterul sindromului algic;
morfologice – notează, localizarea procesului
inflamator, caracterul schimbărilor morfologice în
ducturi şi parenchim;
etiopatogenetice – în care pancreatita cronică
primară este evidenţiată cu luarea în consideraţie a
factorilor etiologice;
complicate – îmbină schimbările clinice,
morfologice, funcţionale, afectarea organelor
adiacente şi a activităţii procesului.
 CLASIFICAREA PANCREATITEI
CRONICE

 Marseille I (1983) – pancreatita acută, acută

recidivantă, cronică, cronică recidivantă;
 Marseille II (1984) – pancreatita acută şi cronică;
 Cambridge (1987) – pancreatita acută, acută cu
insuficienţă pluriorganică, acută cu complicaţii
(chist, abces), pancreatită cronică cu gravitate
diversă şi luarea în consideraţie a datelor PCGR şi a
sonografiei;
 Marseille-Roma (1988) - pancreatita acută, cronică,
cronică calculoasă, cronică obstructivă şi pancreatită
cronică nespecifică.
 CLASIFICAREA PANCREATITEI
CRONICE

Clasificaţia R. Ammann (1984). Evidenţiază 3 perioade în

instalarea pancreatitei cronice:
 activă (până la 5 ani), care decurge cu acutizări şi
instalarea de complicaţii;
 medie (5-10 ani) pentru care este caracteristic
micşorarea frecvenţei acutizărilor;
 tardivă (mai mul de 10 ani), se caracterizează prin
lipsa sindromului algic şi instalarea dereglărilor
funcţionale grave.
 CLASIFICAREA PANCREATITEI
CRONICE

Clasificarea clinică după Şelagurov:

1. PC recidivantă – este caracteristică dezvoltarea
acceselor de pancreatită acută;
2. PC doloroasă – sunt prezente dureri permanente,
accese de dureri pronunţate nu sunt caracteristice;
3. PC latentă – în prim plan se manifestă dereglările de
funcţie pancreatică;
4. PC pseudotumorasă – clinică este identică tumorilor
pancreatice evoluînd cu icter mecanic evident.
 CLASIFICAREA PANCREATITEI
CRONICE
Clasificaţia morfologică a lui Grimar et al. (1970)
1. schimbări neînsemnate ale pancreasului,
2. schimbări uşoare ale pancreasului,
3. schimbări locale ale pancreasului,
4. schimbări difuze ale pancreasului,
5. schimbări segmentare ale pancreasului,
6. schimbări cefalice cu obstrucţie.
Clasificarea lui Richelme, Delmon (1984)
7. pancreatită cu DPP normal,
8. pancreatită cu DPP schimbat, nedilatat,
9. pancreatită cu DPP dilatat,
10. pancreatită cu DPP dilatat în stenoză de PDM,
11. pancreatită cu schimbări locale ale DPP
 CLASIFICAREA PANCREATITEI
CRONICE

Clasificarea clinico-morfologică:
 Pancreatita cronică indurativă;
 Pancreatita cronică pseudotumorasă;
 Pancreatita cronică pseudochistoasă;
 Pancreatita cronică calculoasă
(virsungolitiază, pancreatita calcinantă).
 CLASIFICAREA PANCREATITEI
CRONICE
Clasificaţia etiopatogenică (M. Kuzin, 1984)
Formele patogenice ale pancreatitei cronice
Primară Posttraumatică Secundară
Variaţiile etiologice ale PC

Pe fondul Colangiogenă, limfogenă în

Alcoolică traumei coledoco – colelitiază pe fon de
deschise stenoză papilară
Pe fondul tulburărilor Pe fondul În maladii digestive:
de nutriţie traumei bonte duodenostază; diverticuli
duodenali; ulcere; colită cronică
Medicamentoasă După leziuni La ocluzii de ramuri a aortei
intraoperatorii
Pe fondul tulburărilor În urma CPGRE În endocrinopatii
metabolice
De origine Pe fondul altor factori etiologici
nedeterminată
 TABLOUL CLINIC AL PANCREATITEI
CRONICE

Manifestările de bază ale PC se vor înscrie în 5

sindroame:
sindromul algic;
dereglări digestive pe fondul insuficienţei extrinsece
a pancreasului;
manifestările insuficienţei intrinsece ale
pancreasului;
sindromul hipertensiei biliare (icter mecanic,
colangită, colecistită secundară);
semnele clinice induse de chisturi şi fistule:
(hipertensia portală segmentară, duodenostaza, ş.a.).
 DIAGNOSTICUL PANCREATITEI
CRONICE

Testul cu secretin – pancreozimina.

Principii: secretina stimulează secreţia bicarbonaţilor.
pancreozimina – fermenţilor pancreatici. Sondă duodenală cu
trei canale. Porţia bazală se colectează 30 min; se
administrează i/v pancreozimină 1,5 un/kg masă, se colectează
20 min; se introduce secretină în aceeaşi doză şi fiecare 20
min se colectează trei porţii.
Se determină: concentraţia bicarbonaţilor, lipazei, amilazei,
tripsinei.
Norma: cantitatea – 184,4 ±12,2 ml/oră; concentraţia
bicarbonaţilor – 85,4 ± 16,3 mmol/l; amilaza – 111,1 ± 13,6
ncat/l; lipaza – 61,2 ± 9,73 ncat/l; tripsina – 4,86 ncat/l.
 DIAGNOSTICUL PANCREATITEI
CRONICE

Tipurile testului în PC:

1.Insuficienţa totală secretorie: cantitatea, concentraţia
bicarbonaţilor, a amilaza, lipaza, tripsină sunt scăzute. Este
caracteristic pentru obturarea d. pancreatic în regiunea
cefalică, tumorilor cefalice, formelor grave de PC.
2.Scăderea cantitativă: volumului secretului şi fermenţilor.
Este caracteristic blocului incomplet al ducturilor
pancreatici.
3.Scăderea calitativă: scădere volumul bicarbonaţilor şi
fermenţilor. Este caracteristic PC latente.
4.Insuficienţa fermentativă izolată: apare pe fon de dereglări
de alimentare, în special când alimentele sunt slab calorice
cu conţinut mic de proteine.
 DIAGNOSTICUL PANCREATITEI
CRONICE
PABA - TEST

Este bazat pe posibilitatea himotripsinei de a scinda peptidele

în intestinul subţire
Acid benziltirozil Himotripsină
paraaminobenzoic PABA 340 mg
1g

Norma: 51 – 78 % PABA cu urină / 8 ore

 DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
PANCREATITEI CRONICE
Radiografia de ansamblu a cavităţii abdominale

Opacităţi produse de
concremente în
pancreatita calcinantă
 DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
PANCREATITEI CRONICE
Radiografia stomacului şi duodenului cu prânz barietat

1 – potcoava duodenală derulată;

2 – creşterea dimensiunilor spaţiului retrogastral şi devierea
stomacului;
3 – semnul Frostberg
 DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
PANCREATITEI CRONICE
Ultrasonografia

FocareFormaţiuni
cu ecogenitate
Pancreatită
lichidiene
Wirsungolitiază
crescută
Semnul
ale
cronică
în
pancreasului
“ţevei
pancreas
calcinantă
de puşcă”
 DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
PANCREATITEI CRONICE
Tomografia computerizată

Focare cu densitate sporită şi calculi în proiecţia pancreasului

 DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
PANCREATITEI CRONICE
Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică

Stenoza şi Dilataea Dilatarea

deformaţia fuziformă a cistiformă a
ductul Wirsung ductului Wirsung ductuluil Wirsung
 DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
PANCREATITEI CRONICE
Tomografia abdominală prin RM

Chist caudal pancreatic.

Ductul Wirsung dilatat Chisturi corporo-caudale
 TRATAMENTUL CONSERVATOR AL
PANCREATITEI CRONICE

1. Tratamentul PC în raport cu faza bolii;

2. Corecţia insuficienţă funcţionale a pancreasului;
3. Tratament de etape şi profilaxie.
La acutizare PC – schema tratamentului PA. Corecţia
insuficienţei eczocrine – panzinorm s.a. La dereglarea
metabolismului proteic şi electrolitic – i/v aminoacizi,
electroliţi.
La steatoree – lipaza, lipazin, samilaza, festal. Pentru
îmbunătăţirea asimilări proteinelor – vit. B,C, hormoni
anabolici. Corecţia funcţiei intrinsece: diabet uşor – dieta;
mediu, grav – insulinoterapia.
Tratamentul PC de regulă este de etapă: staţionar –
balneologic – dispensar.
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
PANCREATITEI CRONICE

SCOPURI:
1. Formarea condiţiilor optimale pentru pasajul
sucului pancreatic;
2. Micşorarea sindromului algic;
3. Tratamentul complicaţiilor PC;
4. Păstrarea posibilă a funcţiei eczo- şi endocrine;
5. Înlăturarea factorului etiologic al PC.
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
PANCREATITEI CRONICE
INDICAŢIILE CHIRURGICALE:
Absolute – în complicaţii succedate de:
• Colestază prin comprimarea CBP în segment
intramural, sfincterului Oddian şi Wirsung;
• Stenoză piloroduodenală;
• Chisturi pancreatice;
• Fistule pancreatice;
• Compresia şi tromboza venelor sistemului portal;
• Ascită pancreatică; pleurazie pancreatică;
• Pentru precizarea diagnosticului de tumor
pancreatic.
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
PANCREATITEI CRONICE

INDICAŢIILE CHIRURGICALE:
Relative:
• Forma doloroasă a PC fără răspuns la terapia
medicamentoasă;
• Formă ce duce la toxicomanie, narcomanie.
 ÎN ANII 1991 – 2003 ÎN CLINICA 2 CHIRURGIE AU
FOST EFECTUATE 170 OPERAŢII
ORGANOMENAJANTE PENTRU DIVERSE FORME
ALE PANCREATITEI CRONICE
Nr. Nr. Interv.
Denumirea operaţiei
d/o efectuate
1. Operaţia Puestow II 90
Pancreatojejunoanastomoza pe ansa
2. 18
“Omega”
Pancreatojejunostomie,
3. colecistojejunostomie pe ansă 8
spiculată a la Roux
4. Neurotomie marginală 3
5. Chistjejunostomie pe ansa Roux 30
6. Chistjejunostomie pe ansa “Omega” 18
7. Chistgastrostomie 3
 ÎN ANII 1991 – 2003 ÎN CLINICA 2 CHIRURGIE AU
FOST EFECTUATE 10 REZECŢII
PANCREATODUODENALE

Indicaţii pentru rezecţiile de

pancreas au servit:
Rezecţii cefalice – 7
- Traverso – Longmire - 5 carcinoid pancreatic –2 cazuri
- Whipple - 2 cu supravieţuire maximală
de 8 ani;
neoplasm pancreatic – 8
pacienţi cu supravieţuire
Rezecţie corporeală - 2 medie pe grup de 26 luni
(maximal 4 ani)
Rezecţie caudală - 1