Limfostaza

Limfostaza este generatoarea unei acumulari de lichid interstitial, lichid bogat in

proteine si in acid hialuronic (16) in principal, un edem hiperproteic. Valoarea
proteinelor in lichidul interstitial, in conditiile de limfostaza depaseste 15 g/l. in
prezenta acestui edem care depaseste cate luni de evolutie survin modificari morfo-
patologice in toate straturile si structurile anatomice in care este prezent
tesutul conjunctiv si nu numai. Aceste modificari constau in principal in procese de
fibroscleroza si care se constituie ca o consecinta a activitatii fibro-blastilor din
tesutul conjunctiv in conditiile edemului hiperproteic.
Astfel, tegumentele se ingroasa, epidermul sufera un proces de hiperkeratoza
realizand un aspect pahidermic. in derm se dezvolta procese de fibroscleroza
marcata. Aceste doua modificari determina ingrosarea tegumentelor pana la 2-3
mm si transformarea lor fribroscleroasa si hiperkeratozica.
Tesutul conjunctiv extraaponevrotic se hipertro-fiaza fibroscleros. Disectia
structurilor sculare in acest tesut modificat este deosebit de anevoioasa, in
consecinta, edemul limfatic determina particularitatile godeului pretibial. in etapele
initiale, in limf-edem, godeul pretibial se imprima mai anevoios in tesuturile
indurate si persista un timp mai lung decat in cazul edemelor venoase sau a
edemelor bilaterale, egale, de cauze generale. in etapele ansate ale limfostazei
godeul pretibial poate fi absent.
O particularitate a limfostazei o constituie pliul dorso-digital a degetului II al
piciorului care depaseste cu mult grosimea pliului de la acest nivel din alte forme
de edem. Astfel, pliul dorso-digital se constituie ca un semn clinic de mare loare
semiologica in diagnosticul limfedemului (. 1). ingrosarea pliului dorso-digital al
degetului II si a urmatoarelor degete (III, IV) este consecinta sumarii modificarilor
amintite in dermul si hipodermul de la acest nivel. Modificarile ce survin pe fata
dorsala a degetelor in primele stadii ale edemelor limfatice faciliteaza godeul dublu
dorso-digital separat de o plica groasa de 3-5 mm; aspecte patognomonice in
diagnosticul limfedemului. Acest godeu dublu persista mai multe minute dupa
suprimarea compresiunii.
De asemenea, peretele venos, in conditiile de limfostaza in special a venelor
superficiale, imbraca un aspect pseudohipertrofic generat de fibroscleroza
intraparietala ce disloca elementele constitutive ale sului - o ingrosare remarcabila
dublata de alungirea acestor structuri - aspect care poate fi confundat la prima
vedere, cu o degenerescenta pseudoricoasa. Acestea sunt pseudodilatatii ricoase
care dau impresia ca ar ramane turgescente, pline cu sange si in decubit datorita
modificarilor amintite de la nivelul peretelui si care defunctionali-zeaza aceste
vene. Aceste modificari se localizeaza in regiunile cu edem mai voluminos la
cazurile cu limfostaza prelungita. La palpare aceste dilatatii pot fi deprimabile si
golite de sange. Majoritatea lor in functie de pozitia corpului: ortostatism/clinosta-
tism este diferita de aspectul realizat in cazul ri-celor propriu-zise unde grosimea
peretelui venos este de obicei mai redusa ca a venelor normale.
Tesutul conjuctiv subaponevrotic sufera un proces similar de fibroscleroza cu
procesul modificarilor din tesutul extraaponevrotic. Deosebirea consta in faptul ca
aponevroza inextensibila ii limiteaza extinderea hipertrofica. Aceasta fibroscleroza
subapone-vrotica induce si se acompaniaza de o hipotrofie musculara care este
mascata de hipertrofia fibro-sclerotica a tesutului conjunctiv. Extirparea apone-
vrozei in cazul unor tehnici operatorii este urmata de extinderea volumului
tesutului fibroscleros subaponevrotic.
Modificarile morfopatologice prezentate succint devin evidente pe sectiunile CT si
RMN realizate in segmentele de limfostaza (2, 11). De asemenea procesele de
fibroscleroza pareitala a selor de sange pot fi puse in evidenta ecografic unde
peretii venelor si arterelor apar ingrosati de 2-3 ori ativ cu partea contralaterala
indemna. Acest proces nu modifica semnificativ lumenul, modifica in schimb
riatiile fiziologice ale fluxului sangvin, eco Doppier prin stergerea modificarilor de
flux ce au loc in conditii fiziologice. Astfel, se poate aprecia ca aceasta ingrosare
se realizeaza in principal pe seama adventiciei - tunica de formatie conjuncti de
unde progreseaza spre medie si determina dislocari ale elementelor musculare
netede.
Cele mai importante modificari morfopatologice in limfedem survin la nivelurile
trunchiurilor de limfa si a limfo-nodulilor. Ele constau in procese ample/
monstruoase de fibroscleroza masi parietala tronculara, procese care genereaza o
defunctionali-zare sculara urmata de o limfostaza prelungita intratronculara de zile,
de saptamani. Aspectul a fost decelat microscopic si limfangiografic (. 2), aspect ce
survine in limfostaza si in curgerea limfei - generand un limfedem primar
hiperplazic. Acest proces de fibroscleroza parietala a selor de limfa poate imbraca
doua aspecte diferite in functie de forma clinica - anatomica de limfedem: primar
sau secundar. In limfedemul primar procesele sculare de fibroscleroza se
localizeaza distal si in absenta unui obstacol in curgerea limfei. In limfedemul
secundar aceste procese de fibroscleroza tronculara debuteaza si sunt localizate
proximal la radacina extremitatii in prezenta unui obstacol evident in curgerea
limfei si cu o staza limfangiografica persistenta. Aceste modificari proximale
survin in principal dupa sedintele de rontgenterapie aplicate asupra statiilor limfo-
nodale. Rontgenterapia perturba procesele de cicatrizare. in aceste conditii se
constituie o cicatrice fibroscleroasa constricti ce intereseaza in principal structurile
limfatice insa nu ramane fara repercusiuni asupra venelor din regiune.
Modificarile morfopatologice cele mai caracteristice si importante din limfedemele
primare survin la nivelul limfo-nodulilor regionali, respectiv inghinali sau axilari
sau/si in limfedemul primar la membrele inferioare si superioare. Procesele de
fibroscleroza conjuncti de la acest nivel se insotesc de hipo-trofia foliculilor
limfatici limfo-nodali care pot ramane ca insule izolate intre campurile de
fibroscleroza conjuncti. Acest proces de fibroscleroza limfo-no-dala nu determina
deteriorari circulatorii decelabile limfangiografic. Astfel, acesti limfo-noduli pot fi
strabatuti de produsul radioopac (lipiodol ultrafluid) fara dificultate.
Efectele principale ale acestor procese de fibroscleroza se pot constitui de
asemenea in deteriorari ale functiilor locale de aparare la nivel scular si limfo-
nodal (episoade de erizipel recidint) si in continuare la nivel scular prin
defunctionalizarea trunchiurilor limfatice si limfostaza tronculara cu se limfatice
largi sinuoase "ricoase\" in absenta oricarui obstacol mecanic decelabil.