Sunteți pe pagina 1din 3

Chestionar Pacient

Varsta ___ ani

Sexul M/F

Greutate ___ kg

Inaltime ___ cm

Ultima unitate de învățământ absolvită...........................................................

Angajat/ă pensionar/ă

Unde lucrati/ati lucrat?...................................................

Vă rugăm să răspundeți la următoarele întrebări de mai jos și să bifați varianta


care se potrivește cel mai bine cu stare dumneavoastră de sanătate. Chestionarul este
anonim, iar datele dumneavoastră vor rămâne in siguranță.

La internare/externare ați fost însoțit de personal medical, membrii familiei sau ați
mers singur?

..................................................

1) Aveți istoric familial cu gonartroză?

DA NU

2) În trecut ați avut dureri la nivelul genunchilor?

DA NU

3) Acum aveți dureri la nivelul genunchilor?

DA NU

4) Care este frecvența apariției durerii la nivelul genunchilor?

Lunar Săptămânal În permanență

5) Ați avut dureri la nivelul genunchilor în ultima săptămână la mersul pe o suprafață


plană?

Fără durere Durere ușoară Durere severă


6) Ați avut dureri la nivelul genunchilor în ultima săptămână la urcatul scărilor?

Fără durere Durere ușoară Durere severă

7) Ați avut dureri în ultima săptămână când stăteați in picioare?

Fără durere Durere ușoară Durere severă

8) Ați avut dureri la urcarea sau coborârea din mașină/autobuz?

Fără durere Durere ușoară Durere severă

9) Aveți senzația de înțepenire a genunchilor când vă treziți dimineața?

Fără durere Durere ușoară Durere severă

SCALA VAS

În ce măsură sunteţi sau nu afectaţi de durerea pricinuită de boala dumneavoastră?


Cât de mare a fost durerea pe care aţi resimţit-o din cauza bolii în ultima săptămâna?
Pentru a răspunde vă rugăm să marcaţi o bară verticală pe linia de mai jos, indicând
severitatea durerii.

Fără durere Durere extremă

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Calitatea vieții
1) In general ati putea afirma ca starea dvs de sanatate este:
Excelenta   Buna  Proasta 
2) Dacă v-ați compara starea dumneavoastră de sănătate cu cea de acum 6 luni, cum ați
aprecia starea dvs de sanătate in prezent?
- mult mai buna decat acum 6 luni 
- mult mai proasta decat acum 6 luni 
3) In timpul ultimelor 6 luni in ce masura au fost afectate activitatile dvs sociale
normale in familie, cu prietenii, vecinii, alte grupuri, de sanatatea dvs fizica?
Deloc  Moderat   Foarte mare
4) Câtă durere fizică ați resimțit in timpul ultimelor 6 luni?
Deloc  Moderat  Foarte mare
5) În timpul ultimelor 6 luni in ce masura a intervenit durerea in lucrul dvs normal
(inclusiv in activitatea din afara casei si in activitatile casnice) ?
Deloc  Moderat  Foarte mare