SINDROMUL ICTERIC

Definitie

Icterul este coloratia galbena a mucoaselor si a tegumentelor, rezultand din acumularea

bilirubinei in sange.
Bilirubina se acumuleaza cand productia ei din hem ii depaseste metabolismul si excretia.
Clinic, hiperbilirubinemia apare ca icter- coloratia galbena a tegumentelor si mucoaselor. Icterul
poate fi detectat cand nivelul seric al bilirubinemiei depaseste 2-2,5 mg/dl sau de doua ori limia
superioara a normalului; icterul poate fi detectat si la niveluri mai joase ale bilirubinei la
pacientii cu piele subtire sau cu anemie severa. Icterul este mai greu de evidentiat la persoanele
cu piele neagra sau cu edeme.
La nivelul intestinului, bilirubina este transformata in urobilinogen sub actiunea
enzimatica a bacteriilor sau se elimina neschimbata in fecale. Urobilinogenul poate urma mai
multe cai:

 eliminarea prin fecale sub forma de stercobilinogen, care in contact cu aerul se

transforma in stercobilina (40-280 mg/24 h)
 resorbtie la nivelul intestinului subtire si gros, ajungand prin vena porta la ficat si fiind
eliminate in bila (circuit entero-hepatic)
 o parte din urobilinogenul care se resoarbe va ajunge in circulatie, fiind apoi excretat la
nivel renal sub forma de urobilina (maxim 4 mg/24 h).

Clasificare

Icterul poate fi clasificat in icter cu hiperbilirubinemie conjugate si icter cu

hiperbilirubinemie neconjugata.
Pe baza mecanismului de producere, icterul poate fi:
 hemolitic
 hepatocelular
 colestatic
Din punct de vedere fiziopatologic, icterul poate fi:
 prehepatic
 hepatic
 posthepatic

Icterul cu predominanta hiperbilirubinemiei neconjugate

 hiperproductie (hemoliza)
 scadere a preluarii bilirubinei de ficat (foame prelungita, infectii)
 scaderea conjugarii bilirubinei (sindrom Gilbert, sindrom Crigler-Najar).
 icter neonatal
 infectii
Icterul cu predominanta hiperbilirubinemiei conjugate

 afectarea excretiti hepatice:

 boli familial (Rotor, Dubin-Johnson)
 boli dobandite- hepatite, ciroze
 obstructie biliara extrahepatica
 obstructii intraductale (litiaza, malformatii biliare, infectii de cai biliare, cancer de cai
biliare sau de ampula Vater)
 compresii pe cai biliare:
 cancere (pancreatic)
 inflamatii (pancreatite)

Icterul trebuie diferentiat de:

 paloarea din vasoconstrictie, anemii

 coloratia galbui-ocru ce apare in insuficientele renale cronice
 coloratia galben pai a cancerosilor avansati
 coloratia galbena din carotenemie, ce nu are insa sclera icterice.

Icterul cu predominant bilirubinei neconjugate

Icterul hemolitic

Se datoreaza cresterii importante a formarii de bilirubina neconjugata din cauza unei

distrugeri excessive a eritrocitelor.
Vor rezulta mai multe efecte:
 cresterea ciclului enterohepatic al urobilinogenului, care ajunge la niste hepatocite
suprasolicitate de excesul de pigmenti, ca urmare, prin rinichi se va elimina surplusul sau
(urini inchise).
 cresterea stercobilinogenului fecal (scaune hipocrome)
 concentratia bilirubinei nu depaseste 5 mg/dl.

Clinic apare:

 icter (nu foarte intens, pentru ca bilirubina nu depaseste 5 mg), cu scaune hipercrome si
cu urini fie normale, fie inchise la culoare. Nu exista prurit (acesta apare din cauza
actiunii acizilor biliari ajunsi in tesutul cutanat in sindroamele de colestaza).
 paloare din cauza anemiei (cu tenta flavinica).
 splenomegalie gr. I-II (deci moderata)
Alte semne nespecifice sunt astenia si fatigabilitatea.
In forma acuta a sindromului icteric hemolytic, icterul se instaleaza brutal, insotit de
dureri abdominale si lombare, greturi, varsaturi, febra, transpiratii, chiar colaps si oligurie
(precipitarea hemoglobinei in tubii uriniferi).
Din punct de vedere biochimic:

- in sange:
- creste bilirubina indirecta
- bilirubina directa, colesterolul, sarurile biliare – normale
- in scaun- creste stercobilinogenul (peste 300 mg/24 h)
- in urina:
- urobilinogen crescut (peste 4 mg/24 h)
- bilirubina - absenta
- saruri biliare - absente

Icterul fiziologic al nou-nasutului

Este un icter care apare la 24 ore de la nastere, fiind precedat de eritrodermie. La nou-
nascutul la termen persista timp de 8-10 zile si mai mult timp in cazul celor nascuti prematur.
Acest tip de icter este putin intens, evolueaza afebril cu stare generala buna, cu ficat normal,
urina si fecale normale.
Bilirubina serica nu depaseste 12 mg/dl la normali si 15 mg/dl la prematuri.

Sindromul Gilbert

Se datoreaza unui deficit redus al activitatii enzimei, fiind expresia unei exprimari
fenotipice partiale la heterozigoti, purtatori ai unei gene mutante raspunzatoare de activitatea
glucuronil transferazei.
Icterul (de obicei numai subconjunctival) frecvent este singura manifestare a sindromului,
evolueaza cronic si intermittent in pusee declansate de febra, infectii, foame, eforturi fizice,
ingestie de alcool.
Ficatul, splina, aspectul urinei si al scaunului sunt normale.
Biochimic apare o hiperbilirubinemie indirect (neconjugata) ce variaza intre 1,2-6 mg/dl.
Pacientii nu prezinta semne de hemoliza.

Sindromul Crigller-Najar (icter familial nehemolitic)

In tipul I, glucuronil-transferaza este absenta. Cand se intaleaza in primele luni de viata

evolutia este lenta, din cauza patrunderii bilirubinei neconjugate (ce depaseste 30 mg/dl) in
sistemul nervos central cu encefalopatia consecutiva.
In tipul II, deficitul enzimatic este partial, bilirubina neconjugata este intre 6-20 mg/dl, nu
exista semne neurologice. Fenobarbitalul, medicament ce stimuleaza activitatea glucuronil-
transferazei, amelioreaza icterul.
Ictere cu predominanta hiperbilirubinemiei conjugate

Tulburarea excretiei din hepatocit a bilirubinei conjugate (icter hepatocelular postmicrosomal) de

cauza familiala:
Sindromul Dubin Johnson (icter cronic idiopatic) este o tulburare a excretiei bilirubinei
conjugate. Caracteristic este prezenta unui pigment negru in regiunea centrolobulara a
hepatocitelor.

Sindromul Rotor

Se aseamana cu sindromul precedent, prezentand insa deosebiri:

- lipsa pigmentului in hepatocit
- vizualizarea veziculei biliare la colecistografia orala

Tulburarile excretiei hepatice a bilirubinei conjugate datorate unor cauze dobandit

Exita doua mecanisme importante ale acestui tip de afectare:

- insuficienta hepatocelulara, care afecteaza conjugarea si transportul transcelular al bilirubinei
- colestaza intrahepatica din cauza suferintei canaliculelor biliare intrahepatice.
Aceste mecanisme se intrica in general in bolile ficatului (hepatite, ciroze), rezultand o
hiperbilirubinemie de tip mixt cu predominant bilirubinei conjugate.
Hepatitele si cirozele hepatice sunt cele mai intalnite boli ce evolueaza cu icter.
Alaturi de hepatite si de ciroze, cauze ale hiperbilirubinemiei conjugate dobandite mai sunt:
- colestaza indusa de droguri (contraceptive, androgeni)
- ciroza biliara
- infectii

Icterul din hepatita epidemica

Icterul se intaleaza, in general, dupa o perioada preicterica de 4-8 zile, caracterizata prin
astenie si manifestari de tip infectios (febra, cefalee, artralgii) sau digestive (dureri epigastrice,
greturi, varsaturi).Aceste manifestari sa amelioreaza o data cu aparitia icterului care are o durata
de aproximativ trei saptamani si se intensifica rapid.

Clinic:

-hepatomegalie dureroasa
-splenomegalie
-urina inchisa la culoare
-scaune decolorate

Icterul din leptospiroza icterohemoragica

Icterul din leptospiroza icterohemoragica este acompaniat de azotemie, hemoragie, anemie,
tulburari ale constientei si febra continua. Este insotita de hepatomegalie si are tenta rubinica.
Icterul prin obstructie biliara extrahepatica

Acest tip de icter se mai numeste icter obstructive si se datoreaza obstruarii fluxului bilei
in caile biliare extrahepatice (este deci vorba de o colestaza extrahepatica). Suspiciunea de icter
colestatic apare cand gradul icterului contrasteaza cu lipsa oboselii si a fatigabilitatii, manifestari
tipice hepatitei. Pruritul este o alta manifestare clinica. Leziunile de grataj, precum si insomnia
sunt un efect la pruritului. Xantoamele, efect al hipercolesterolemiei (peste 800 mg/dl) si mai
putin al hiperlipemiei, survin dupa o colestaza de cel putin 3 luni. Ele apar initial in unghiul
intern al ochiului, purtand numele de xantelasme- placi de culoare galbuie; ulterior apar si
xantoame eruptive la nivelul mainilor. Sub forma de protuberante multiple si nodular (tuberoase
sau tendinoase) ele se dezvolta apoi in grupuri la nivelul fetelor de extensie a extremitatilor, in
special la nivelul articulatiei pumnului, cotului, gleznelor, precum si la nivelul feselor.
Absenta sarurilor biliare din intestine determina tulburari in absorbtia lipidelor (efectul
fiind diareea de tip steatoreic cu lipide in cantitate de peste 5 g/24 h in scaun) precum s a
vitaminelor liposolubile (A,D, E,K).
Culoarea scaunului este deschisa, palida, lucioasa si grasoasa dim cauza:
-lipsei de pigmenti biliari (flux biliar obstruat)
-steatoreii (lipsa digestiei lipidelor)
Urina este intens colorata, continand:
-bilirubina (tip conjugat)
-saruri biliare (colurie-determina un aspect spumos ca berea al urinei).
Urobilinogenul este deci absent din urina in conditiile unei obstructii complete, in timp ce
in scaun, stercobilinogenul lipseste.

Icterul din litiaza coledociana

Este un citer franc, se intaleaza rapid si are o evolutie destul de variabila, putand disparea
rapid.
In general, este precedat de dureri colicative si poate fi insotit de febra si frisoane.
Obiectiv, se gaseste o hepatomehalie neinsotita de cresterea veziculei biliare (element de
diferentiere de neoplasmul de cap pancreatic).

Icterul din cancerul de cap de pancreas

Este un icter progresiv si se asociaza cu hepatomegalie si eventual cu vezicula biliara

mare, palpabila, nedureroasa (semn Curvoisier-Terrier)
Cateva elemente sugereaza aceasta etiologie:
-instalare lenta, neprecedata de colica biliara si febra
-varsta de aparitie este frecvent dupa 50 de ani
-elemente insotitoare: scadere poderala si astenie.
Din cauza instalarii lente apar semnele de colestaza cronica, cum ar fi xantelasmele si coloratia
cu tenta verdinica, chiar tip melas (negricioasa), a tegumentelor.
 SINDROMUL COLESTATIC

Colestaza intrahepatica  reprezinta impiedicarea scurgerii bilei, de la formarea ei pana la

nivelul originii caii biliare principale, prin unirea celor doua ramuri ce dreneaza bila din lobul
drept, respective stang.
Poate avea drept cauza:
-infectii ale cailor biliare-becteriene sau parazitare (se numesc angiocolite)
-imune-ciroza biliara primitiva
-obstructii:
-cancer de cai biliare
-colangita sclerozanta
-colestaza medicamentoasa
-steroizi anabolizanti (cei alchilati la C17)
-etinil estradiol
-boli hepatice cu component colestatica
-ciroze hepatice
-hepatite
Ca atitudine practica  in fata unui bolnav icteric, din anamneza trebuie sa clarificam daca:
-au existat antecedente familial de icter
-daca pacientul a avut contact cu bolnavi de hepatita virala, daca a primit transfuzii de sange,
vaccinuri sau tratamente stomatologice cu 6 saptamani- 6 luni anterior aparitiei icterului (o
eventuala hepatita virala)
-o colecistectomie in antecedentele nu foarte indepartate ne poate orienta catre un calcul residual
pe coledoc, stenoza traumatic a caii biliare si hepatita virala
-ingestie de toxice hepatice-cloruri, fosfor, alcool, unele medicamente, tuberculostatice,
tranchilizante, steroizi
-daca icterul este precedat de anorexie, astenie, greturi si vagi dureri epigastrice trebuie sa ne
gandim la debutul unei hepatite virale.
-daca icterul este precedat de o durere de tip colicativ cu semnul Murphy pozitiv si eventual, de
febra cu frison cel mai probabil este vorba de o litiaza coledociana.
-febra + manifestari de tip gripal asociate icterului sunt suggestive pentru hepatita virala.
-febra + frisoane se intalneste in angiocolita, ce complica litiaza coledociana (dar posibil si o
neoplazie de cai biliare)
-aspectul urinei:
-inchisa in icterul hemilitic (urobilinogen crescut)
-brun-roscata sau negricioasa-verzuie in icterul hepatocelular, precum si in icterul obstructiv
(bilirubina conjugate crescuta)
-scaunul:
-brun inchis (pleiocrom) in ictere hemolitice
-albicios, lucios, grasos (steatoreic) in icterul obstrutiv
-galben deschis in icterul hepatocelular
In evaluarea colestazei, primul pas il constituie ecografia de cai biliare.