Sunteți pe pagina 1din 5

ANAMNEZĂ

Nume:……………………………………...Prenume:…………………………………. …..Vârstă……

Domiciliu:…………………………………Profesia:……………………………..Data internării:……...

Motivele internarii: ....................................................................................................................................

Durerea: localizare:...................,characterul:................., intensitatea:......................., durata:.............,

factori declansatori:............................, factori amelioratori:.............................................

A.P.F(F): - menarha
- sarcini
- avorturi
- menopauză: survenita – fiziologic
- post histerectomie(subtotala/totala)
A.P.P.: - ulcer/gastrită, ulcer gastric, ulcer duodenal
- HTA , daca ia tratament si ce medicamente: ..................................
- hepatită: A; B; C
- D.Z.
- TBC
- BPOC
- tumori benigne/ tumori maligne
- alte interventii chirurgicale (locul ,tipul , anul): ...................................
A.H.C.:

CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ (f imp pt factori de risc in anumite boli):

COMPORTAMENTE: - fumat (nr. Ţig/zi………….., de cât timp………………………)/NU


- alcool
- cafea
Medicaţie de fond administrat înaintea internării (inclusiv preparate hormonale şi imunosupresoare):

Manevre efectuate anterior internării:


1
(de ex: tuşeu rectal...........................)

Examen clinic general


Examen obiectiv:
Stare generală: - bună Talie:....................Greutate:............
- satisfăcătoare
Greutate
- gravă IMC:
(Talie ) 2

- mediocră
- rea Temperatura: - afebril
- şocat - subfebril
- febril
Stare de nutriţie: - bună
- bine nutriţi
- satisfăcătoare
- obezi: gr.I (IMC: 30-35%) ; gr.II (35-40%); gr.II(40-45%); obezitate morbidă
(peste 45%)
- slabi
- caşectici
- normoponderali: IMC=17%-25%
- subponderali:IMC<17%
- supraponderali: IMC>25% -30%
Stare de conştienţă: conştient; cooperant; letargic; comatos; stupoare (stare depresiva) ; delir; iluzii;
halucinaţii

Facies: normal; vultuos (în bolile respiratorii) ; mitral (în stenoză mitrală) peritoneal (hipocratic,
suferind)-în bolile digestive, hipertiroidian (basedowian) ; acromegalic; cushingoid (în
hipersecreţie de glucocorticoizi) ; emaciat ; lupic (în colagenoze) ; hipotiroidian
(mixedematos): în lună plină - renal (în I.R.C.).

TEGUMENTE: - integre, normal clorate


- prurit (în icter, uremie, gută, urticarie cronică)
- paliditate, roşeaţă, cianoză, icter, efelide (aluniţe) , vitiligo (depigmentare, pete albe)
, erupţii, steluţe vasculare, teleangiectazii, venectazii, papule, pustule maculo-
2
papuloase, vezicule, flictene (arsuri) , calde, reci, edeme, pilozitate, hemangioane,
circul. colat. pe abdomen, cicatrici postoperatorii (precizăm zona) .

MUCOASE: - integre, normal colorate, hiperemie conjuctivală


- limba: - micotică ( postantibioterapie), geografică, saburală

FANERE: - integre, normal colorate şi implantate,


Păr: - hipotricoză (cădere)
- hipertricoză (creştere)
Unghii: - friabile, plate, concave, coilonichie (anemie) , feriprivă, conicomicoze
(ciupercă la unghii) .

ŢESUT CONJUNCTIVO-ADIPOS: - slab reprezentat


- normalreprez.
- bine
- foarte bine
- în exces (in zona:.......................de ex:la niv. abdomenului)

SIST. GANGLIONAR: - palpabil (zona): - occipitali, auriculari, retroauric., preauric., submandib.,


laterocervic. , supraclavic, axilari, epitrohleari
,inghinali,poplitei, (retro)maleolari
- nepalpabil

SISTEM MUSCULAR: normoton, normokinetic (gâdilat, strângere de mână) , atrofie, hipotrofie,


hipertrofie
SISTEM OSTEOARTICULAR: aparent integru morfofuncţional, cracmente ( zona unde apare
durerea..............................................) , limitări ale mişcării: rotaţie-abductie (ale unor articulaţii) (ex:
discrete artralgii la mobilizarea genunchiului)
APARAT RESPIRATOR: - torace normal conformat (ex.Cu exceptia bazei care este uşor evazată)
Caută!!! (astenic-hiperstenic)
- sonoritate pulmonară normală: - MVF
- VV normal transmise
- MV: - diminuat
- înăsprit Frecvenţa Respiratorie
- abolit(?) - zona...............................

3
- raluri: -sibilanti ( în astm br.)
- subcrepit.,crepitanti (în pneumonii........................................)

APARAT CARDIO-VASCULAR:
- Şoc apexian: Sp. V ic.stg. pe lmc. Stg.
(se cercetează cu palma dreaptă)
- Zg. cardiace - ritmice
- aritmice
- T.A.=
A.V.:
(timp de 6 secunde, apoi x10)
Artere periferice pulsatile: pedioasă: puls prezent.............. (dacă nu, palpez: poplitea.............)

APARAT DIGESTIV: - abdomen suplu/moale, depresibil,


- mobil cu mişcările respiratorii
- nedureros/dureros, spontan si la palpare superficială/ si profundă, discret
/sensibil la palpare (preciz. Zn. ...................hip.dr. .....................)
- tranzit intestinal fiziologic (prezent/absent-pentru materii fecale şi gaze)
(f imp in proliferări – B/M)

FICAT, SPLINĂ, CĂI, BILIARE: - Ficat: - nepalpabil : limite – superioară: sp.V ic.dr
- inferioară: la rebordul costal
Mărit (hepatomegalie.................., câţi cm. sub rebord...........................................)
- palpabil(consistentă:ferma/elastica, margini
ascuţite/rotunjite)
- Splină: nepalpabilă, nepercutabilă, percutabilă
Spenomegalie: gr.I, gr. II, gr. III, gr. IV

APARAT UROGENITAL:
- loje renale libere, nedureroase/dureroase
- semnul Giordano – prezent (uni/bilateral)
- absent (bilateral)
- rinichi nepalpabili
- micţiuni fiziologice, disurie, oligoanurie, anurie, poliurie, urini-
hipercrome

4
SISTEM NERVOS, ENDORIN, ORGANE DE SIMŢ (reflexe)
- orientat temporo-spaţial
- conştient/ cooperant
ROT (reflex.osteo-tend.): - egal prezente bilateral
RFM (reflex fotomotor): prezent.
Plegie, paralizie.