Curs 9 PDF

TUMORILE MALIGNE
I. Definiţie, epidemiologie, etiologie, nomenclatură, clasificare, noţiuni sumare de

carcinogeneză şi metastazare, stadializare.
Tumorile maligne vs tumori benigne.
II. Diagnostic, principii de tratament oncologic complex (chirurgie, chimioterapie,

radioterapie, hormonoterapie, imunoterapie).
Prof. Univ. Dr. Daniel Cochior

CS I, MD, PhD
Generalităţi
 Cancerul este o problemă de sănătate publică, la ora

actuală fiind considerată a doua cauză de deces după
afecţiunile cardiace.
 Organizaţia Mondială a Sănatăţii estimează că patologia

oncologică va deveni principala cauză de deces pe plan
mondial.
 Până în 2030 se prevede dublarea atât a cazurilor noi cât şi

a deceselor prin cancer.
Generalităţi
Oncologia (ονκος onkos = masă, tumoră şi
sufixul „logy”= ştiinţă) este ramura medicinei
care se ocupă cu studiul şi tratamentul
tumorilor maligne
(bolii canceroase).
Oncologia generală este ştiinţa studiului


biologiei moleculare, geneticii celulei
canceroase, a epidemiologiei, procesului
carcinogenezei, diagnosticului, screeningului
şi principiilor generale de tratament a bolii
canceroase.
Generalităţi
 Termenul de cancer îşi are originea în limba greacă (karkinos -

crab, rac) termen care redă în mod sugestiv aspectul morfologic
al tumorilor maligne. Acestea prezintă prelungiri în ţesuturile din
jur şi au circulaţie colaterală adiacentă.
 Cancerul este un termen generic pentru un număr mare de

afecţiuni cu origine, mecanisme de apariţie, evoluţie diferite, dar
care au ca element comun proliferarea celulară
necontrolată, evoluţia locală şi la distanţă ce duc
inevitabil, în absenţa tratamentului, la moartea
pacientului.
DEFINIŢIE
Cancerul (tumora malignă) reprezintă o categorie de boli
caracterizate printr-o DIVIZIUNE necontrolată a unui grup
de celule, care au capacitatea de a INVADA alte ţesuturi din
organism prin:
 creştere directă în ţesuturi adiacente (invazie) sau
 prin migrația celulelor spre locuri mai îndepărtate în organism
(metastazare).
Diviziunea şi înmulțirea necontrolată a celulelor este
declanşată de anomalii ale ADN-ului celular. Aceste anomalii
apar ca o consecinţă a integrării unor virusuri în genomul celular sau a
mutațiilor genelor care controlează înmulțirea acestor celule.
Una sau, frecvent, mai multe astfel de mutații pot duce la diviziunea şi
înmulțirea necontrolată a celulelor, în unele cazuri cu formarea unei
tumori maligne.
Tumorile maligne sunt acele tumori care au capacitatea de a
invada alte ţesuturi fie din vecinătate (prin invazie tumorală),
fie la distanță (prin metastazare tumorală).
EPIDEMIOLOGIE
 Epidemiologia cancerului are la bază studiul morbidităţii
şi mortalităţii prin această afecţiune şi urmăreşte
identificarea tuturor factorilor implicaţi în apariţia bolii
având rol în elucidarea mecanismelor de producere a
bolii, combaterea şi prevenirea bolii maligne.
 Epidemiologia se bazează pe datele furnizate de către
medici registrului naţional de cancer şi depinde de
calitatea actului medical şi de capacitatea de organizare
informaţională a sistemului medical naţional. Declararea
obligatorie a cazurilor de cancer s-a început în ţara
noastră abia din 1981.
 Pe plan mondial, morbiditatea prin cancer este în
creştere.
 Mortalitatea prin cancer este cea mai mare în Asia, apoi
în ordine Europa, America de Nord, America Latina şi
Africa.
Variaţii geografice
EPIDEMIOLOGIE
Sunt cancere care au o repartiţie relativ uniformă pe glob şi altele care prezintă
variaţii importante de la o regiune la alta. Incidenţa cancerului de colon şi de sân
prezintă variaţii reduse de la o zonă la alta. Pentru cancerul de prostată, penis, esofag
variaţiile pe glob sunt foarte mari.
În România mortalitatea cea mai mare în judeţele din vest: Arad, Bucureşti, Timiş,
Bihor, cea mai mică în sudul şi estul ţării: Gorj, Bacău. Morbiditatea prin cancer în
funcţie de localizarea acestuia variază astfel: la bărbaţi : 1- plămân, 2- stomac, colon, 3-
prostată, 4- pancreatic, 5- vezica urinară ; la femei: 1- mamar, 2- stomac, colon, 3- col
uterin, 4- pulmonar, 5- uter.
LOCALIZARE FRECVENŢĂ FRECVENŢĂ
CRESCUTĂ SCĂZUTĂ
SÂN CANADA ISRAEL
COL UTERIN COLUMBIA ISRAEL
PENIS UGANDA ISRAEL
ESOFAG IRAN NIGERIA
STOMAC JAPONIA UGANDA
COLON SUA NIGERIA
FICAT MOZAMBIC ANGLIA
RINOFARINGE SINGAPORE ANGLIA
PLĂMÂN ANGLIA NIGERIA

PROSTATĂ SUA JAPONIA
PIELE AUSTRALIA INDIA
EPIDEMIOLOGIE
Variaţii temporale legate de vârstă
Vârsta, peste 40 ani, cu valori maxime între 60-70 ani.

Pentru majoritatea localizărilor incidenţa boli creşte cu vârsta, dar există
localizări care apar la anumite vârste: LLA (leucemia limfoblastică acută)
maxim de incidenţă la 3-4 ani, cancerul testicular şi limfomul Hodgkin cu două
vârfuri de incidenţă crescută la 20-30 ani şi peste 45 ani.
Perioada cronologică de înregistrare - se constată o creştere a incidenţei şi

mortalităţii prin cancer probabil prin creşterea numărului de cazuri depistate ca
urmare a posibilităţilor mai bune de diagnostic.
Pe plan mondial se constată creşterea numărului de îmbolnăviri prin cancer

pulmonar la bărbaţi şi femei şi scăderea numărului de cazuri de îmbolnăvire
prin cancer gastric şi de col uterin.
În ţara noastră cancerul de col uterin continuă să crească probabil datorită

unei educaţii sanitare insuficiente, lipsei screeningului pentru cancerul de col
uterin.
EPIDEMIOLOGIE
Variaţii ale bolii în corelaţie cu factorii de mediu şi modul de viaţă
Studiul populaţiei migrate au arătat că populaţia face cancerele ţării în care

trăieşte şi nu a ţării de origine.
Pentru România există o incidenţă similară a boli raportată la mediul rural
sau urban din care provin pacienţii bolnavi de cancer.
Se cunosc următorii factori de mediu şi de viaţă implicaţi în etiologia

afecţiunilor maligne:
Cancerul mamar: este mai frecvent în mediu urban, la femeile cu menarhă precoce,
menopauză tardivă, sarcini la vârstă mai înaintată, lipsa alăptării.
Cancerul de col uterin: este mai frecvent în mediu rural, cu debut precoce a vieţii sexuale,
parteneri multipli, infecţii genitale cu HPV, Herpes genital, Trichomonas vaginalis.
Cancerul esofagian: apare la persoane care au obiceiul alimentar de a ingera alimente foarte
fierbinţi, condimentate, consumatoare de alocool şi tutun.
Cancerul gastric: mai frecvent la cei care au o alimentaţie ce include un consum mare de
carne conservată prin sărare, afumare şi alimente prăjite.
Cancerul hepatic: se corelează cu un consum crescut de alimente contaminate cu aflatoxine
produse de ciuperci (Aspergillus flavus) şi cu infecţia cu virusul hepatitei B şi C.
EPIDEMIOLOGIE
Variaţia cancerului în funcţie de sex
Sexul masculin se asociază cu o incidenţă mai mare a bolii faţă de femei.
Cancerul de tiroidă şi de vezică biliară este mai frecvent la femei.

Cancerul este o boală mortală?
Cauza decesului % Decese
1. Boli cardiovasculare 28.0
2. Cancer 22.7
3. AVC 6.4
4. Afecţiuni respiratorii cronice 5.2
5. Accidente 4.5
6. Diabet zaharat 3.0
7. Gripă şi pneumonie 2.7
8. Boala Alzheimer 2.6
9. Nefrită 1.7
10. Septicemie 1.4
În SUA cazurile de cancer se ridică la aproape ¼ din totalul deceselor cazuistica

neoplazică fiind depăşită doar de maladiile cardiovasculare.
Cancerul este o boală mortală?
Rata Per 100,000
600 586,8
1950
500
2008
400
300
231,6
180,7 193,9 190,1
200
100
53,3 48,1
21,9
0
Boli Boli Pneumonie/ Cancer
Cardiovasculare Cerebrovasculare Gripă
Comparativ cu anul 1950 rata deceselor prin boli neoplazice a scăzut uşor comparativ
cu mortalitatea prin boli cronice ce a scăzut substanţial în această perioadă.
De ce este periculos cancerul?
Creier
Celule maligne
circulante
Ficat
Melanom malign
(tumora iniţială)
O tumora malignă, un "cancer", este o problemă de sănătate mai gravă decât o tumoră
benignă deoarece celulele canceroase se pot răspândi în alte organe ale corpului, la
„distanţă”. De exemplu, un melanom (un cancer al celulelor pigmentate), poate
metastaza prin fluxul sanguin la organe îndepărtate, cum ar fi ficatul sau creierul.
Tumora hepatică va fi numită melanom metastatic, nu, cancer la ficat. Metastazele
poartă numele tumorii primare. Celule de melanom în creștere în creier sau ficat pot
perturba functiile acestor organe vitale și pun viața pacientului în pericol.
Ce determină apariţia cancerului?
Virusuri, bacterii
Cancerul este adesea perceput ca

Agenţi fizici, chimici Radiaţii o boală care apare fără nici un
motiv aparent.
În timp ce oamenii de ştiinţă nu
Ereditate ştiu încă toate motivele
Dietă declanşării sale, multe din cauzele
Hormoni
de cancer au fost deja identificate.
Pe lângă factorii intrinseci, cum ar
fi ereditatea, dieta și hormonii,
studiile ştiințifice indică factorii
extrinseci cheie care contribuie la
dezvoltarea cancerului: produse
chimice, radiaţiile, virusurile sau
bacteriile.
Un agent care cauzează cancer se numeşte

carcinogen.
Care sunt cei mai frecvenţi carcinogeni?
 Virusuri: HPV -> cancer de col uterin

 Bacterii: H. Pylori -> cancer gastric
 Agenţi chimici: BP (Benzopyrene) -> cancer bronhopulmonar
 Radiaţii ultraviolete -> melanom malign (cancer de piele)
 Raze X -> leucemie
Ce au toţi aceşti agenţi în comun?

PRODUC MUTAŢII
 Cancerul se datorează unei mutaţii a unei gene normale.
 Genele mutante care produc cancer se numesc oncogene.
 Se consideră că sunt necesare mai multe mutaţii pentru a

apare cancerul.
Cum apar oncogenele?
 Prin activarea Proto-oncogenelor

◦ gene care controlează creşterea celulară
◦ gene care controlează transcripţia (mARN)
 Prin inactivarea Genelor supresoare tumorale

◦ gene care controlează repararea ADN
◦ gene care controlează ciclul celular
◦ Gene care controlează apoptoza
Exemple de proto-oncogene
Factor de creştere
Receptor
citoplasmă
Transmitere de semnal
Activarea
nucleu transcripţiei
Celulă normală
Activarea proto-oncogenelor
Factor de Receptori Transmitere Activare de

creştere în exces în exces transcripţie
în exces în exces
Celulă malignă
Gene supresoare tumorale – p53
 “Gardianul genomic”
 Sesizează alterarea genelor
 Blochează ciclul celular şi activează repararea ADN
 Dacă nu se poate repara ADN, activează apoptoza
INACTIVAREA p53 PERMITE ACUMULAREA DE

MUTAŢII LA FIECARE DIVIZIUNE
Alterări genetice şi epigenetice la nivelul
ADN-ului nuclear
nucleu
ADN
Dezvoltarea cancerului este un proces multistadial

caracterizat de acumularea unui număr de alterări genetice
(mutaţii - modificări în secvenţa codului ADN, deleţii -
pierderea unei secţiuni a ADN, amplificări - copii multiple ale
aceleiaşi secvenţe de ADN), dar şi alterări epigenetice
(modificări în statusul de metilare a ADN, rezultând activarea
sau supresia unor gene în regiune).
Celula alterată genetic → Hiperplazia
Celulă
alterată Hiperplazie
genetic
Mutaţia creşte viteza de diviziune a celulei afectate

A doua mutaţie → Displazia
Celulele se înmulţesc exagerat (hiperplazie)

Ulterior, la circa 1 milion de celule apare o altă mutaţie celulară
Hiperplazie Displazie
Celulele au un aspect alterat şi se divin mai rapid.

Apare displazia
A treia mutaţie → Cancer in situ
O a treia mutaţie generează apariţia unei celule şi mai agresive,

cu diviziune rapidă şi necontrolată
Cancer in situ
Displazie
Se formează tumora in situ limitată la membrana bazală

A patra mutaţie → Cancer invaziv
Cancer invaziv
Cancer in situ
Vas de sânge
A patra mutaţie formează celule maligne, capabile să străbată

membrana bazală şi să invadeze ţesuturile subiacente
Penetrarea membranei bazale
Cancer invaziv
Vase de sânge normale
Distrugerea membranei bazale permite contactul tumorii cu

reţeaua sangvină şi limfatică
Angiogeneza
Vascularizaţie
tumorală
Cancer invaziv
Vase de sânge normale
Conectarea la vascularizaţia normală (angiogeneza) este esenţială

pentru supravieţuirea şi dezvoltarea tumorii.
Invazia şi metastazarea
Cancer invaziv
Cancer in situ
Vas de sânge
Tumora invadează vasele sangvine şi determină metastaze.

Ucide prin distrucţia organului primar sau metastazat.
Metastazarea
Pentru a metastaza, celula malignă trebuie sa fie capabilă să

penetreze vasul şi se ataşeze de peretele vascular.
Metastază
ganglionară
Metastază
pulmonară
Mai puţin de 1 din 10 000 celule supravieţuiesc şi dau naştere

la colonii metastatice.
Etiologia cancerului
Observaţiile epidemiologice, cercetările
experimentale au identificat:
factori etiopatogenici exogeni (factori
ambientali- agenţi fizici, chimici, virali;
factori de risc comportamentali - fumat, alcool,
alimentaţie) şi
factori endogeni (hormonali, genetici,
imunologici).
Circa 80-90% din cancerele umane sunt rezultatul unor
factori existenţi în mediul extern şi al modului nostru de
viaţă, un deziderat major fiind realizarea unei profilaxii a bolii prin
identificarea şi înlăturarea lor.
FACTORI DE RISC AMBIENTALI
AGENŢII FIZICI
Radiaţiile ionizante sunt implicate în circa 3% din cazurile de
cancer.
 Reprezintă prototipul carcinogenilor de natură fizică.

 Caracteristică este producerea tardivă a cancerelor - peste 10 ani
şi persistenţa riscului pe o perioadă de peste 30 ani.
 Efectul cancerigen depinde de doza absorbită, tipul radiaţiei,
fracţionarea. Doze crescute administrate în interval scurt sunt mai
cancerigene. Iradierile corporale pe volume mari produc leucemii
cu atât mai repede cu cât doza primită a fost mai mare.
AGENŢII FIZICI
 Radiaţiile ultraviolete la populaţia de culoare albă produc cancere
cutanate (epitelioame) prin expunere prelungită la soare. Razele
ultraviolete sunt implicate în producerea melanoamelor la persoanele de
culoare albă expuse în exces la soare mai ales în copilărie, cu arsuri
solare, cu nevi displazici. Persoanele de culoare fac mai rar melanoame
faţă de rasa albă.
 Traumatismele cronice, minore pot genera displazii care predispun
la cancer - protezele dentare, resturile radiculare. Traumatismele de
obicei au rol revelator a unori tumori nesesizate până atunci.
 Corpii străini - iritaţia cronică a acestora poate determina dezvoltarea
unui proces tumoral, fibrele de sticlă, azbest inhalate de muncitorii din
industria navală pot determina apariţia de cancer pulmonar sau
mezoteliom pleural.
FACTORI CHIMICI
 Poluarea - intervine în etiologia a mai puţin de 1% din cazuri.
 Produşii industriali - cancerul profesional doar 6% din totalitatea
cancerelor cu includerea şi a celor radioinduse, importantă fiind igiena şi
protecţia muncii:
- c. vezică urinară la muncitorii din industria coloranţilor – amine aromatice:
benzidină, anilină
- c. rinofaringelui, foselor nazale- expunere prelungită la rumeguş la muncitorii
din industria lemnului
- c. pulmonar - expunere la pulberi de uraniu, la nichel, crom, arsenic, cristale
de siliciu, benzpyiren
- c. mezotelial, pulmonar - expunere la azbest la muncitorii din industria navală
- c. cutanat- expunere la uleiuri minerale, gudroane, arsenic, benzpyren
- angiosarcoame hepatice - expunere la clorura de vinil
- leucemii- expunere la benzen la muncitorii din industria chimică
FACTORI CHIMICI
 Medicamentele
Imunosupresivele la pacienţii cu transplant renal pot
determina apariţia de limfoame maligne
Citostaticele pot avea ca efect secundar apariţia unui
al doilea cancer (agenţi alchilanţi)
Estrogenii - c. mamar, c. endometrial, c. vaginal. Chiar
şi la a doua generaţie efectul cancerigen se poate
manifesta: fetiţele ale căror mame au urmat
tratamente înainte sau în timpul sarcinii cu
dietilstilbestrol au prezentat c. vaginal la vârste tinere.
FACTORI VIRALI ŞI PARAZITARI
Parazitul Schistosoma haematobius este implicat în producerea
c. vezical, parazitul se cantonează la nivelul vezicii şi determină
leziuni iritative-displazie-cancer.
Virusurile (Oncodnavirusurile)
Hepadnavirusuri – HBV, HCV (c. hepatic)
Papilomavirusuri - HPV tip A (produc tumori benigne, maligne în
regiunile anogenitale). În general infecţiile HPV induc o proliferare
a epiteliului cutanat şi a mucoaselor, prelungind durata de viaţă a
keratocitelor cu apariţia de hiperplazii, displazii, cu potenţial limitat
de creştere şi care adesea regresează spontan. Cu toate acestea
infecţia cu HPV tip 16,18,33 este de 80% în c. col uterin, 25% în c.
penian, c. vaginal.
FACTORI VIRALI ŞI PARAZITARI
Herpesvirurile - v. Ebstein-Barr este implicat în etiologia limfomului

Burkitt, c. rinofaringelui, fapt evident în ţările cu infecţie endemică -
China, Taiwan.
Retrovirusurile oncogene tip D - limfotropice umane (HTLV -

Human T-cell
Lymphotropic Viruses):
HTLV tip I - implicate în etiologia leucemiilor, limfoamelor cu celule T,
HTLV tip II- leucemia cu celule păroase,
HTLV tip III (HIV)- SIDA.
FACTORI DE RISC COMPORTAMENTALI
TUTUNUL
- principalul factor de risc comportamental implicat în etiologia
cancerului.
- fumul de ţigară conţine nicotină, oxid de carbon, nitrozamine, hidrazine,
hidrocarburi aromatice policiclice, toate cu efect cancerigen.
- determină c. epiteliale (c. bronhopulmonar, laringe, cavitate bucală,
esofag, vezică urinară, pancreas, probabil col uterin, mamar). Cel puţin
90% din decesele prin cancer pulmonar sunt cauzate de fumat.
- riscul este direct proporţional cu vârsta la debut, durata de timp,
numărul de ţigări pe zi, calitatea ţigărilor (utilizarea filtrelor, conţinut
scăzut de gudron, aditivi)
ALCOOLUL
- implicat în etiologia c. epiteliale (cavitate bucală, faringe, esofag, ficat).
- este considerat un cocarcinogen. Alcoolul potenţează efectul tutunului,
riscul relativ pentru alcool de 2,3 şi de 2,4 pentru tutun ajunge în cazul
asocierii acestora la un risc de 16 în cazul cancerelor cavităţii bucale.
- favorizează transportul cancerigenilor datorită proprietăţii de solvent
dar are şi toxicitate directă asupra sistemelor enzimatice din epitelii.
- determină leziuni hepatice cu scăderea inactivării de substanţe
cancerigene, a sintezei de proteine, carenţe de proteine
- etilicii au o igienă deficitară şi o alimentaţie dezechilibrată
ALIMENTAŢIA
- pare a avea rol hotărâtor în apariţia şi evoluţia tumorilor maligne
digestive, dar şi a cancerului mamar, vezical, prostată, de corp
uterin.
- peste 50% din cazurile de cancere la femei şi o treime din bărbaţi
au în etiologie implicaţi factorii nutriţionali.
- pe cale digestivă se vehiculează o cantitate apreciabilă de factori
cancerigeni comparativ cu celelalte căi de pătrundere (piele sau
plămâni) în raport de 1.000.000:1.000:1.
- produsele alimentare sunt consumate pe parcursul întregii vieţi,
şi chiar în doze mici, au acţiune cancerigenă cumulativă, efectul lor
putând apare după o perioadă de mulţi ani.
ALIMENTAŢIA
Factori alimentari implicaţi direct în apariţia neoplaziilor :
Aditivi alimentari (coloranţi- galben de unt, conservanţi,
antiseptice, emulsionanţi)
Contaminanţi alimentari (pesticide, insecticide, micotoxine,
clorura de vinil). Clorura de vinil - folii de plastic folosite la
împachetarea alimentelor determină apariţia de tumori hepatice.
Hidrocarburile aromatice policiclice rezultă prin arderea
combustibililor solizi şi lichizi, având putere cancerigenă apreciabilă.
Sunt prezente în alimentele prăjite, şi afumate fiind implicate în
etiologia c. gastric, c. colon (benzpirenul). Sunt prezente în
numeroase produse alimentare : carne afumată, friptă, pâine,
legume, margarină, uleiuri vegetale, băuturi alcoolice, cafea.
ALIMENTAŢIA
Factori alimentari implicaţi direct în apariţia neoplaziilor :
Nitrozaminele sunt substanţe cancerigene (peste 100) introduse în

organism odată cu alimentele ce le conţin sau se pot sintetiza în
organism la nivelul tubului digestiv.
Se formează din combinarea nitriţilor (alimente bogate în nitriţi-
carne, mezeluri, peşte, apă) cu aminele (proteine, aa). Procesul este
inhibat de vitamina C şi A.
Nitrozaminele ingerate cronic sunt implicate în etiologia c. digestive
(esofag, colon, gastric, hepatic)
ALIMENTAŢIA
Factori alimentari implicaţi indirect în apariţia tumorilor
maligne:
Creşterea aportului de grăsimi:
 Creşte producţia de acizi biliari şi colesterol care sunt convertiţi la un derivat
puternic cancerigen: 20-metilcolantren,
 Acizii biliari potenţează efectul cancerigen al nitrozaminelor
 Înhibă răspunsul limfocitar faţă de celulele maligne
 Favorizează dezvoltarea florei microbiene anaerobe (în c. colon s-a constatat că
raportul dintre flora aerobă şi cea anaerobă este subunitar)
 Favorizează schimbarea profilului hormonal: prin aportul crescut de colesterol
creşte producţia în corticosuprarenală de hormoni steroizi, de estrogeni prin
aromatizarea androgenilor în estrogeni în ţesutul adipos.
 Predispune la c. mamar, c. corp uterin.
◦ Japonia - alimentaţie cu conţinut scăzut de grăsimi (12% din aportul caloric global) - incidenţa
scăzută a c. colon.
◦ SUA - consum crescut de grăsimi (44% din aportul caloric global) - incidenţă crescută a c. colon.
maligne:
Creşterea aportului de proteine:
- datorită aportului crescut de amine, nitraţi şi consecutiv de nitrozamine
- se asociază cu aport crescut de grăsimi (carne grasă)
- proteinele animale furnizează Triptofan cu acţiune cancerigenă prin metaboliţii
săi
- favorizează dezvoltarea florei anaerobe corelate cu formarea produşilor
cancerigeni
-morbiditate crescută prin cancer la muncitorii din industria cărnii.
Deficienţa aportului de fibre alimentar (fructe, legume)

- determină c. digestive prin următoarele mecanisme: scade viteza de transport
a conţinutului intestinal, crescând contactul cu substanţele cancerigene, creşte
ponderea florei anaerobe, scade pierderea fecală de grăsimi şi proteine, scade
aciditatea intestinală cu proliferarea florei intestinale implicată în metabolizarea
acizilor biliari în produşi cancerigeni, scade eliminarea de acizi biliari.
maligne:
- aportul scăzut de fibre vegetale (ţări industrializate) - incidenţă crescută a c.
colon
-aportul crescut la vegetarienii din SUA, la populaţia din Grecia (cel mai mare
consum de fructe şi legume proaspete din Europa) şi la populaţia din ţările
neindustrializate se reflectă în morbiditatea scăzută prin c. colon. Consumul
crescut de legume crucifere (brocoli, conopidă, varză) prin conţinutul de indoli
oferă protecţie împotriva cancerului de colon.
Deficienţa de vitamine, minerale în alimentaţie se asociază cu risc

mai crescut de cancer.
Vitaminele au rol protector:
antioxidanţi - vit.A, betacarotenul, acid retinoic;
blocarea formării nitrozaminelor - vit.C, vit.E;
rol detoxifiant - vit. B;
rol antiproliferativ cu favorizarea diferenţierii celulare - vit. D.
Calciu, Seleniu, Magneziu sunt minerale cu efect protector faţă de cancer.
FACTORI DE RISC CONSTITUŢIONALI
FACTORI GENETICI
 Cancerul este o boală genetică fiind cauzată de modificări ale
genelor şi a expresiei acestora. În majoritatea cazurilor modificările apar
întâmplător (cancere sporadice) şi doar la un număr redus de cazuri
există o transmitere de la părinţi la descendenţi a defectelor genice
(cancere cu predispoziţie genetică).
 Există familii în care transmiterea riscului este de tip mendelian
(cancere ereditare) şi familii la care modelul mendelian de transmitere
a riscului de cancer nu este evident ci doar o agregare familială a
cazurilor de cancer (cancere familiale).
 Există şi o altă categorie de cancere fără agregare familială dar cu
predispoziţie genetică evidentă legată de transmiterea unor gene care
codifică enzime şi care se asociază cu un risc crescut de cancer.
 Cancerele cu predispoziţie genetică sunt 10-15%, dintre acestea cele
ereditare reprezintă 2-5% iar cele familiale 10%.
FACTORI GENETICI
 Cancerele ereditare sunt urmarea moştenirii din generaţie în
generaţie pe cale germinală a unei mutaţii esenţiale genetice,
individul care moşteneşte această mutaţie are un risc ce poate
ajunge la 100% de a dezvolta o neoplazie specifică pe parcursul
vieţii.
Anamneza familială decelează:
•prezenţa de cancere la vârste tinere,
•localizare bilaterală,
•cancere multiple la aceeaşi persoană,
•forme particulare de cancer (ex. retinoblastom, cancer de colon
dezvoltat pe o polipoză adenomatoasă multiplă).
•examenul fizic identifică la aceşti bolnavi semne clinice minore, ’’markeri
fenotipici’’, sugestivi pentru o anumită formă de cancer ereditar.
FACTORI GENETICI
Exemple de cancere ereditare:
 c. mamar ereditar (10% din c. mamare au etiologie ereditară, sunt atribute
unei mutaţii germinale la nivelul genelor BRCA1 sau BRCA2),
 c. colorectal nonpolipozic ereditar (HNPCC) sau sdr. Lynch (c. colorectal la
vârste tinere, cu localizări multiple, sincrone, metacrone, asociat prezintă c. cu
localizări extradigestive - endometru, ovar, stomac, hepatic, uretral, sunt atribuite
mutaţiilor germinale multiple),
 polipoza adenomatoasă colică (la vârste tinere apar sute de polipi cu
evoluţie spre malignizare, necesită colectomie profilatică, se asociază cu alte
tumori benigne - sdr.Gardner sau alte cancere - sdr. Turcot),
 sdr. Peutz-Jeghers - c. colon, c. mamar, pete pigmentate punctiforme perioral,
pe mucoasa bucală, extremităţi.
 neurofibromatoza de tip 1(asociază tumori maligne - astrocitoame,
schwanoame şi tumori benigne- neurofibroame, hamartoame, 6 sau mai multe
pete cafe-au-lait de peste 1,5 cm în diametru după pubertate)
FACTORI GENETICI
 Cancerele familiale - aproximativ 10% din cazurile de cancer, se
caracterizează printr-o agregare familială evidentă a aceluiaşi tip
de cancer sau a altor tipuri de cancere, fără o transmitere
mendeliană.
 Recunoaşterea se face doar pe baza unei anamneze familiale
pozitive; nu există ’’markeri fenotipici’’.
 Pledează pentru diagnostic următoarele:
apariţia la vârstă tânără
o
o caracter multifocal, bilateral
o număr crescut de rude cu acelaşi cancer sau cu alte localizări dar fără a
se putea determina un model mendelian de transmitere a bolii.
FACTORI GENETICI
 Cancere fără agregare familială dar cu predispoziţie
genetică evidentă
 Unele tipuri de cancere (pulmonar, vezică, colon, stomac, mamar,
ORL) se asociază cu prezenţa unor variante enzimatice
implicate fie în transformarea procarcinogenilor în
carcinogeni, fie în eliminarea carcinogenilor din organism.
Persoanele care moştenesc aceste variante enzimatice pot face
mai frecvent cancer în condiţiile expunerii la aceeaşi carcinogeni la
care este expusă şi restul populaţiei.
 Enzimele ale căror variante cresc riscul de cancer sunt:
o glutation-S-transferaza M1(pulmonar, vezică urinară, colon, mamar),
o debrisoquin-hidroxilaza (pulmonar, ORL),
o N-acetiltransferaza 2 (vezică urinară),
o aril hidrocarbon hidroxilaza (pulmonar, laringian)
FACTORI IMUNOLOGICI
 Sunt implicaţi în etiologia cancerului la pacienţi cu deficit imun

congenital sau dobândit.
 Astfel în afecţiunile cu deficit imun congenital s-a constatat o
tendinţă marcată ptr. apariţia limfoamelor:
o Ataxia-teleangectazia (sdr. Louis Bar – neurodegenerescenţă cu teleangiectazii cutanate)
o Trisomia 21 (handicap mintal cu aspect fizic caracteristic)
o Sdr. Wiskott-Aldrich (nivel anormal de scăzut al plachetelor sanguine)
o Sdr. Chediak-Higashi (sindrom de deficienta imunitara nespecifica – infecţii piogene frecvente)
 Imunodeficienţa dobândită la cei HIV pozitiv, imunosupresia după

transplantul de organe pot determina apariţia de cancere.
FACTORI ENDOCRINI
 Studiile epidemiologice, experimentale, clinice au evidenţiat rolul
hormonilor în apariţia unor cancere:
 în cancerul mamar sunt implicate: excesul de estrogeni şi progesteron

(menarha precoce, menopauza tardivă, obezitatea, tratamente
hormonale). Prima sarcină la vârste tinere, alăptarea prelungită oferă
protecţie pentru cancerul mamar.
 cancerul de endometru apare de obicei la nulipare cu triada:

OBEZITATE, HTA, DZ, ca urmare a excesului de estrogeni netamponaţi
de progesteron (tratamente estrogenice, menopauza tardivă, menarha
precoce).
FACTORI ENDOCRINI
 Studiile epidemiologice, experimentale, clinice au evidenţiat rolul
hormonilor în apariţia unor cancere:
 cancerul de ovar este mai frecvent la femeile cu menopauză tardivă,

nulipare, în timp ce contraceptivele, sarcinile, chiar avorturile prin faptul
că scad numărul ciclurilor ovulatorii oferă protecţie
 c. testicular şi c. vaginal apare frecvent la copiii a căror mame au
urmat tratament estrogenic în cursul sarcinii
 c. prostată favorizat de cantitatea de testosteron crescută (eunucii,
ciroticii nu fac această boală)
 c. tiroidian se dezvoltă în urma unui hipotiroidism prelungit care
stimulează creşterea de TSH
Carcinogeneza, metastazarea.
Metastazele
POPULAŢIA CELULARĂ NORMALĂ este
formată din:
 celule germinale
 celule stem cu funcţia de reproducere. Aceste celule au un număr limitat de
cicluri de reproducere.
 celule parţial diferenţiate, cu capacitate limitată de reproducere
 celule mature specializate care nu se mai pot reproduce.
Compactarea şi marginalizarea
Apoptoza activată cromatinei, condensarea citoplasmei şi
plierea membranelor nucleară şi
prin mecanisme
citoplasmatică
intrinseci şi extrinseci
Celula normală are un ceas
biologic care măsoară
Celula normală
numărul de diviziuni
celulare şi care este fix
pentru fiecare celulă în
APOPTOZA Fragmentarea
parte, după care celula nucleară
moare (apoptoza/moartea
celulară programată). Fagocitarea
(liza) corpilor
Formarea
apoptotici
corpilor
apoptotici
CELULA MALIGNĂ
Cancerul se defineşte ca
o dereglare
caracterizată prin
acumulare progresivă de
celule ca urmare a unei
producţii excesive fără
pierderi celulare
corespunzătoare, având
ca rezultat invazia şi
distrugerea ţesuturilor şi
organelor gazdei.
CARACTERISTICILE CELULEI CANCEROASE
 ORIGINE CLONALĂ – celulele maligne provin din una sau mai
multe clone maligne
 IMORTALITATE - mecanismul imortalitalităţii implică telomerele
situate la sfârşitul cromozomilor. La celula normală lungimea
telomerelor se scurtează progresiv având ca şi consecinţă moartea
programată a celulei. La celula canceroasă sub acţiunea telomerazei
lungimea telomerelor este păstrată acestea rămânând imortale.
 INSTABILITATEA GENETICĂ - nu există mecanisme de
reparare şi detecţie a ADN, ca urmare heterogenitatea celulelor
maligne creşte selectându-se subclone cu capacitate de invazie şi
metastazare. Celulele maligne prin acest mecanism se pot sustrage
inclusiv de la mecanismele citotoxice ale RT şi PCMT, cu instalarea
rezistenţei la tratament.
 PIERDEREA INHIBIŢIEI DE CONTACT ŞI A CREŞTERII
DEPENDENTE DE ANCORARE
 INDEPENDENŢA FAŢĂ DE FACTORII DE CREŞTERE
 MOR ÎN CONDIŢII DE PRIVAŢIUNE NUTRITIVĂ
 INVADEAZĂ, METASTAZEAZĂ
CARACTERISTICILE CELULEI CANCEROASE
Caracterele dobândite ale celulei canceroase

Proliferarea celulară este alterată
Diviziune
normală
Apoptoză
Alterare celulară -
nu se remediază
Diviziune
malignă
Creştere necontrolată
Prima A doua A treia Mutaţii
mutaţie mutaţie mutaţie subsecvente
În țesuturi ratele de creştere de celule noi şi moartea celulelor vechi sunt ținute în
echilibru. În cazul cancerului, acest echilibru este perturbat. Această intrerupere
poate rezulta din creşterea necontrolată a celulelor sau pierderea capacității unei celule
să se supună autodistrugerii prin apoptoză.
Apoptoza, sau "sinuciderea celulară" este mecanismul prin care celulele vechi sau
deteriorate iremediabil suferă un proces de auto-distrugere.
Exemplu de proliferare normală
Celule moarte
Epiteliu
Migrare celulară
Celule în diviziune din

stratul bazal
Ţesut conjunctiv
Pentru a ilustra ceea ce se înțelege prin controlul de creştere normal să luăm ca

exemplu ţesutul cutanat. Stratul epidermic are aproximativ 12 straturi celulare. Celulele
din rândul de jos al acestui strat, numit stratul bazal, se divide suficient de repede pentru
a reface celulele care sunt exfoliate în continuu la suprafaţa pielii. De fiecare dată când
una dintre aceste celule bazale se divide ea produce alte două celule. Una rămâne în
stratul bazal și păstrează capacitatea de a diviza. Cealaltă migrează din stratul bazal și
pierde capacitatea de a diviza. Prin urmare, numărul de divizare a celulelor în stratul
bazal rămâne aceeași.
Hiperplazia
Normal
Hiperplazie
Uneori, în loc de a găsi o tumoră benignă sau malignă, examinarea microscopică a unui
specimen de biopsie va detectaă o afecțiune numită HIPERPLAZIE. Acest aspect se
referă la creșterea anormală a țesutului respectiv şi se bazează pe o rată excesivă a
diviziunii celulare, ceea ce duce la un număr mai mare de celule faţă de normal. Cu
toate acestea, structura celulară și dispunerea ordonată a celulelor în țesut rămân
normale. Procesul de hiperplazie este potențial reversibil. Hiperplazia poate fi un
răspuns al unui ţesut normal la un stimul iritant. Un exemplu de hiperplazie este un calus
care se poate forma la mână după utilizarea unor instrumente – sportivi (rachete de
tenis, crose de golf), muncitori agricoli.
Displazia
Normal Hiperplazie Displazie uşoară

Examinarea microscopică a unui specimen bioptic poate detecta o altă condiţie noncanceroasă
denumită DISPLAZIE. Displazia este un tip anormal de proliferare excesivă de celule
caracterizată prin pierderea structurii normale celulare şi a aranjamentului celular.
Frecvent astfel de celule pot reveni la structura normală sau uneori ele pot devini
maligne.
Datorită potențialului lor de a deveni maligne aceste displazii sunt practic stări precanceroase şi
de aceea, trebuie monitorizate şi tratate corespunzător.
Carcinom “in situ”
Normal Hiperplazie Displazie Carcinom in situ

uşoară (displazie severă)
Cancer
(invaziv)
Cele mai severe cazuri de displazie sunt denumite "carcinom in situ“. În latină, termenul
"in situ" înseamnă "în loc", astfel încât carcinom in situ se referă la o creștere
necontrolată a celulelor, care rămâne în locația originală. Cu toate acestea,
carcinom in situ se poate dezvolta într-o tumoră malignă invazivă, metastatică și, prin
urmare, trebuie indepartată chirurgical, dacă este posibil.
Evoluţia naturală a cancerului
În timpul dezvoltării cancerului de

piele, echilibrul normal intre
diviziunea celulară şi exfolierea
celulară este perturbat.
În acest caz celulele bazale se divid
mult mai rapid decât este necesar
pentru a reface celulele pierdute
ajungând să fie „revărsat” la
suprafata pielii.
De fiecare dată când celulele
bazale se divid, cele două
celule nou formate vor păstra
ambele capacitatea de a se
diviza, conducând astfel la o
creștere aberantă a
numărului total de celule
capabile de diviziune.
Această creștere treptată a
numărului de celule ce se divid
creează o masă tot mai mare de ţesut
numită "tumoră" sau "neoplasm".
Dacă rata de diviziune celulară este
relativ rapidă şi apoptoza nu este
declanşată, tumora va creste rapid in
dimensiune. În cazul în care celulele se
divid mai lent, creşterea tumorii va fi
mai lentă. Dar, indiferent de rata de
creștere, tumorile cresc în cele din
urmă în dimensiune, deoarece celulele
noi sunt produse în număr mai mare
decât este necesar. Tot mai multe din
aceste celule capabile de divizune se
acumulează, se divid, şi astfel, structura
normală a ţesutului devine perturbată.
Cancerul este capabil să disemineze în
organism prin 2 mecanisme principale:
invazia locală şi metastazarea. Invazia se
referă la migrarea directă şi penetrarea ţesutului
canceros în ţesututile învecinate. Metastazarea se
referă la abilitatea celulelor canceroase de a
penetra în vasele limfatice şi sanguine prin
intermediul cărora circulă în organism şi apoi
1 invadează ţesuturile normale la distanţă.
Celulele canceroase
invadează ţesuturile
înconjurătoare şi vasele
sangvine 2
Celulele canceroase sunt
transportate la distanţă
prin circulaţie
3
Celulele canceroase
invadează noua locaţie
Tumori Benigne / Maligne
Celulele tumorale benigne Celulele maligne invadează
cresc local dar nu se pot ţesuturile înconjurătoare şi
răspândi prin invazie sau metastazează la distanţă
metastazare (cancer)
(nu sunt cancere)
Timp
În funcţie de capacitatea de invazie şi metastazare tumorile sunt clasificate în benigne şi

maligne. Cele benigne nu au capacitate de invazie sau metastazare – ele cresc doar la nivel
local. Cele maligne sunt capabile de răspândire prin invazie şi metastazare.
Termenul de cancer se aplică doar tumorilor maligne.
Modificările celulei maligne în raport cu celula
normală
Modificări morfologice ale celulei
Membrana celulară: prezintă de neregularităţi şi uneori lipsuri, pierderea

unor părţi din citoplasmă determinând fragilitate celulară
 Citoplasma
 modificări de dimensiuni – diferite grade de anizocitoză (polimorfism marcat) →
determină dimensiunile variate ale celulei
 modificari de formă: poate fi foarte variată (fusiformă, celule “mormoloc”, celule
pseudofus, celule “păroase”) ca urmare a unor deviaţii ale procesului de maturare celulară
şi a aglomerării celulelor;
 creşterea celulelor este determinată de forma lor şi de aportul sanguin; celulele tumorale
eliberează un factor angiogenetic ce stimuleaza formarea de neocapilare.
 modificări funcţionale → consecinţe asupra formei
 eliberarea unor produse: keratina, mucus, pigment melanic
 fagocitoza – înglobarea unei celule maligne în citoplasma alteia (canibalism celular)
 modificări biochimice – sinteză sporită de proteine, într-un ritm mai rapid; degradare
proteică scazută; modificări enzimatice ce intervin în procesul de invazie locală.
 Raportul nucleu /citoplasmă: în celulele normale este un raport variabil
dar permanent subunitar; în celulele canceroase acest raport este crescut,
corelat cu gradul de anaplazie celulară.
Aspectul microscopic al celulelor canceroase
Cancerul are un aspect distinctiv la microscop
număr mare de celule cu formă

neregulată, în diviziune
nuclei giganţi, cu formă variabilă
volum citoplasmatic redus
variaţii de mărime şi formă
pierderea morfologiei
funcţionale normale
aranjament celular dezorganizat
aspect infiltrativ al marginilor

tumorale
Modificările celulei maligne în raport cu celula
normală
Carcinogeneza
 Cancerul poate fi considerat ca o alterare a sistemelor
care controlează şi reglează diviziunea celulară,
determinând generaţii de celule cu modificări fenotipice
progresive, care se multiplică continuu şi anarhic.
 Ca urmare, problema esenţială a oncologiei este
reprezentată de elucidarea mecanismelor prin care celula
normală este transformată în celulă malignă, scăpată de
sub controlul proliferării normale şi a limitării teritoriale.
 Carcinogeneza este definită ca procesul stadial prin
care o celulă normală dobândeşte proprietăţi ce
permit dezvoltarea fenotipului malign (proliferarea
necontrolată, invazia locală şi metastazarea) sau
cascada de evenimente ce conduc la transformarea
unei celule normale, adesea o celulă clonogenică
(celula stem) în cancer.
Fazele carcinogenezei
Carcinogeneza umană este un proces multistadial atât la
nivel fenotipic cât şi genetic ce reflectă alterările
genetice care conduc la transformarea progresivă a
celulei normale spre o celulă malignă.
Acest proces este unul de durată care include mai multe

stadii ce pot fi arbitrar împărţite în:
INIŢIEREA
CREŞTEREA
PROMOŢIA
CONVERSIA
PROPAGAREA
PROGRESIA
Fazele carcinogenezei - INIŢIEREA
Iniţierea este primul stadiu, care rezultă din

administrarea directă a carcinogenului .
Iniţierea este procesul rapid ireversibil prin care
se produc modificări „discrete“ dar permanente ale ADN–
ului celular sau alterarea ireversibilă a structurii genetice a
unei celule, rezultând o celulă cu potenţial evolutiv spre o
clonă malignă.
Fazele carcinogenezei - INIŢIEREA
Iniţierea este un proces ireversibil dar nu toate celulele

iniţiate vor evolua spre formarea unei neoplazii, deoarece multe vor
muri prin apoptoză.
O celulă iniţiată NU este o celulă tumorală deoarece nu a

dobândit, încă, autonomie în ceea ce priveşte creşterea.
Alterarea ADN-ului poate rămâne în stare dormantă toată

viaţa, dacă nu va fi promovată de evenimentele ulterioare.
Fazele carcinogenezei - CREŞTEREA
CREŞTEREA = expansiune clonală selectivă a celulei

iniţiate, favorizată de agenţi fizici, chimici, microbieni, virali
(mai puţin studiată)
Fazele carcinogenezei - PROMOŢIA
Promoţia este procesul în care este stimulată formarea

tumorii în ţesuturile ce au fost expuse în prealabil la un agent
„iniţiator“.
Fazele carcinogenezei - PROMOŢIA
Iniţiere → Creştere → Promoţie
Aceste prime 3 etape au durată variabilă, 15-30 ani pentru anumite
tumori (epiteliale) şi mult mai scurtă pentru alte tumori (ţesut conjunctiv,
hematopoetic)
Pentru apariţia unui cancer sunt necesare 6 sau mai multe
evenimente mutaţionale independente
Iniţierea şi promoţia sunt dependente una de alta şi complementare;
Iniţierea trebuie să preceadă promoţia.
Fazele carcinogenezei - CONVERSIA
Conversia (preschimbarea)
Se presupune ca există 10 – 1000 celule maligne care ar
putea avea o evoluţie reversibilă;
Prin factori ce ţin de gazdă (interni) evoluează ireversibil
spre un cancer manifest.
Nu se poate detecta prin metode de analiză cantitativă
sau calitativă.
Este puţin dependentă de factorii externi.
Fazele carcinogenezei - PROPAGAREA
Propagarea = Etapa de carcinom in situ

Creşte numarul de celule canceroase în ţesutul de origine
Factorii externi au o influenta mică, dar este
condiţionată de factorii interni (ex. hormonali – sân, prostata)
Durată variabilă de la câteva luni la 5-10 ani
Numărul celulelor creşte de la 103 la 105 → sunt suficiente
elemente pentru diagnosticul microscopic.
Fără semne sau simptome de boală.
Tumoră avasculară, nu depăşeste memebrana bazală →

celulele tumorale se hranesc prin imbibiţie şi difuziune
(tumoră albă)
Apar modificări măsurabile ale cariotipului care predispune

la:
dezvoltarea masei celulare neoplazice;
creşterea autonomiei celulare;
creşterea capacităţii invazive şi de metastazare;
trecerea dintre etapa ocultă şi cea clinică.
Între carcinomul in situ şi carcinomul clinic manifest există
faza de microcancer – cu diagnostic de certitudine numai
histologic (de la 105 la 109 celule)
Această fază cuprinde:
Invazia locală
Metastazarea
Etapele invaziei locale:

scăderea adezivităţii celulelor maligne
ataşarea (ancorarea) celulelor maligne la membrana bazală
şi degradarea acesteia
locomoţia celulelor maligne
interacţia dintre celulele maligne şi ţesutul gazdă.
dezvoltarea locală a tumorii: factor angiogenic (TAF)
Volkman prin creştere determină neoangiogeneză tumorală
Complicaţii ale evoluţiei locale:
directe: hemoragia, obstrucţia, fistulizare, compresiune de
vecinătate
indirecte: Infecţii; Modificări de coagulabilitate;
Paraneoplazii
Metastazarea = procesul de răspândire (diseminare) a

celulelor maligne din tumora primară în alte compartimente
(organe, ţesuturi, umori) sau transferul bolii maligne de la un
organ/ţesut la altul cu care nu este în raport anatomic.
Reprezintă migrarea cel maligne de la nivelul tumorii

primare la distanţă unde se fixează şi se dezvoltă “pe cont
propriu”.
Etapele „cascadei metastatice” sunt:
1. Proliferarea tumorală necontrolată;

2. Detaşarea celulelor din tumora primară;
3. Invazia matricei extracelulare;
oAtaşarea (ancorarea);
oDistrugerea proteolitică a MB;
oMigrarea celulelor maligne prin breşa membranei bazale
în stromă.
4. Angiogeneza;
5. Pătrunderea celulelor tumorale în vasele de sânge şi
limfatice (metastazare limfatică şi hematogenă) -
intravazarea/citemia malignă;
Etapele „cascadei metastatice” sunt:
6. Circulaţia celulelor tumorale şi oprirea lor în organe aflate la

distanţă;
oMetastazarea limfatică;
oMetastazarea hematogenă.
7. Supravieţuirea şi transportul celulelor în circulaţie;
8. Extravazarea (scăparea celulelor tumorale din circulaţie);
9. Creşterea şi dezvoltarea celulelor sub forma unor tumori
secundare;
10. Interacţiunea cu mecanismele imune ale gazdei şi rezistenţa
la tratament;
11. Generalizarea metastazelor.
Căi de metastazare:
vasculară,
limfatică,
peritoneală,
tubară,
bronhogenă,
prin LCR,
extensia de-a lungul tecii nervilor şi a rădăcinilor nervoase
Momentul apariţiei metastazelor poate fi:
în timpul prezenţei tumorii;
după îndepartarea ei
de obicei apare după o perioadă de evoluţie locală, după ce tumora
a ajuns la un anumit volum
sunt situaţii când apar precoce, încât constituie primul semn al
unui cancer
uneori tumora primară nu se poate determina nici la necropsie
după tratamentul local şi regional al tumorii primare se admite că
există o perioadă critică de aproximativ 5 ani când riscul de
metastazare este maxim → necesitatea controalelor periodice.
Fazele carcinogenezei
INIŢIEREA PROMOŢIA PROGRESIA
Ireversibilă, „cu memorie” Reversibilă, non-aditivă Iniţial reversibilă şi influenţată

de factorii de mediu, apoi
ireversibilă
Originea într-o celulă stem Modificări morfologice
distincte
Diviziunea celulară necesară Dependentă de administra-rea
pentru „fixarea” leziunilor substanţei promotor
Posibilitatea apariţiei spontane Dependentă de factori

exogeni sau endogeni
promotori
Fără răspuns sau prag Prag măsurabil, dar efectul
maxim depinde de doza agenţilor
iniţiatori şi promotori
Manifestarea leziunilor depinde Neoplasmul promovat este Tumori benigne sau maligne
de condiţiile ulterioare de identificabil
promoţie
Caracteristicile biologice ale principalelor stadii ale carcinogenezei
Concluzii
• Carcinogeneza umană este un proces multistadial atât la nivel
fenotipic cât şi genetic care reflectă alterările genetice ce conduc la
transformarea progresivă a celulei normale spre o celulă malignă.
• Iniţierea şi progresia spre malignitate este bazată pe acumularea

defectelor sau mutaţiilor în anumite gene ce codifică factorii de
creştere tumorali.
• Cancerul este o boală cu mecanism genetic la nivel celular.

Progresia de la un ţesut normal spre un cancer invaziv are loc în
decurs de 5-20 de ani şi este influenţată de factori genetici ereditari
precum, modificările genetice somatice şi mecanisme epigenetice.
Concluzii
• Dezvoltarea cancerului este un proces multistadial caracterizat de

acumularea unui număr de alterări genetice. Procesul este numit
oncogeneză.
• Alterările genetice pot lua forma mutaţiilor (modificarea în
secvenţa codului ADN), deleţii (pierederea une secţiuni a ADN),
amplificări (copii multiple ale aceleiaşi secvenţe de ADN), dar şi
modificări epigenetice (activarea sau supresia unor gene ADN).
• Repararea ADN şi răspunsul celular la modificarea ADN datorată
surselor exogene sau endogene determină rata crescută de mutaţii,
conducând frecvent la producerea cancerului.
• Mutaţiile moştenite ale ADN determină frecvent susceptibilitatea
la cancer.
Evoluţia temporală a cancerelor
Sumarea acestor procese enumerate reprezinta istoria naturală sau

progresia biologică a cancerului
• Faza preclinică – perioada de latenţă sau de inductie tumorala → 75% din durata
de evoluţie a cancerului
- au loc fenomene moleculare şi celulare într-o ordine determinată;
- nu există manifestari clinice şi nici imagistice
- până la carcinomul in situ (105 celule) este imposibilă detectarea unor
anomalii moleculare sau celulare sugestive de cancer; sunt necesare aproximativ
30 dedublari celulare
• Faza clinica – 25% din durata → cancer clinic manifest, ce poate fi detectat prin
metode specifice
- la 109 celule (1cm3) pot apare simptome clinice şi se poate evidenţia imagistic
- începand de la 105 celule anumite cancere mai agresive pot produce
micrometastaze
Faza preclinică Faza clinică

75% din durată 25% din durată
1013
Număr
de
celule
109 Perioada
de
diagnostic
Celula Apariţia Carcinom Invazie Limita Începutul

alterată displaziei in situ de detecţie metastazării
genetic
METASTAZELE
Metastazele prezintă o tendinţă de afinitate tisulară şi de organ. Distribuţia de organ a
metastazelor nu este întâmplătoare. Sunt necesare modificări specifice de micromediu
pentru a coloniza organe specifice.
1. Metastazele osoase sunt obişnuite pentru cancerele: pulmonar, mamar, renal, prostatic,
reprezentând 55% din total. Sunt două tipuri de metastaze osoase: osteoblastice şi
osteolitice. Leziunie osteoblastice sunt observate în cancerele prostatice avansate; cele
osteolitice sunt frecvente în cancerele pulmonare şi mielomul multiplu. Mecanismele
patogenice ale celor două tipuri sunt diferite.
2. Metastazele pulmonare sunt mai frecvent observate la pacienţii cu sarcoame,
cancerele mamare, melanom, cancere gastrointestinale şi rinichi - totalizează mai mult
de 50%, urmate de melanom, osteosarcom etc.
3. Metastazele hepatice sunt observate la pacienţii cu cancere mamare,
bronhopulmonare, colorectale, gastrice şi pancreatice. Particular, metastazele hepatice
sunt foarte frecvente la pacienţii cu cancere colo-rectale, deoarece ficatul oferă primul
pat capilar pentru celulele metastatice. Sistemul circulator al ficatului, în particular
sinusoidele hepatice nu prezintă o barieră care să limiteze fluxul de molecule fiind bine
perfuzat şi înalt permeabil, ceea ce permite metastazarea şi creşterea celulelor maligne.
Astfel, invazia tumorală şi supravieţuirea sunt probabil determinanţii cheie ai
colonizării metastatice în ficat.
METASTAZELE
4. Metastazele cerebrale sunt mai frecvent observate la pacienţii cu cancere de sân,

bronho-pulmonar microcelular şi melanom; pot fi mai des solitare. În general, pacienţii
cu metastaze cerebrale prezintă un prognostic extrem de nefavorabil.
5. Metastaze cu punct de plecare neprecizat - sediile primare cele mai frecvente rămân:
pulmon, pancreas, colon, ovar, stomac, rinichi.
6. Diseminarea în cavităţi şi suprafeţe - însămânţarea cavităţilor şi suprafeţelor

organismului pot apare ori de câte ori celulele maligne penetrează într-un „câmp
natural” deschis. Cea mai frecventă este implicată cavitatea peritoneală (ex . în cancerul
de ovar) dar orice altă cavitate naturală (pleurală, pericardică, subarahnoidiană şi
spaţiul articular) pot fi afectate. Acest tip de diseminare este caracteristică unor
carcinoamelor ovariene, când toate suprafeţele peritoneale devin acoperite de celulele
maligne. Ceea ce este interesant, celulele tumorale rămân limitate la suprafaţa
seroaselor fără a penetra în viscerele abdominale (carcinomatoză viscero-peritoneală).
Uneori carcinoamele apendiculare secretoare dee mucus diseminează pe suprafaţa
peritoneală cu aspectul unei mase neoplazice mucoase numite pseudomixoma
peritonei.
Localizări metastatice mai puţin obişnuite şi mai puţin
frecvente
1. Metastazele mediastinale se manifestă sub forma sindromului de compresiune a venei
cave superioare, compresiune esofagiană, pleurezii şi/sau pericardite. Când ganglionii
mediastinali sunt blocaţi, tratamentul local intrapleural este ineficace.
2. Metastaze intraoculare şi orbitare. Metastazele coroidiene se întâlnesc în cancerul
mamar, pulmonar, melanom, cancerul tiroidian, renal. Clinic debutează cu scotoame,
uneori glaucom secundar. Metastazele orbitare apar mai frecvent în leucemii, limfoame,
neuroblastoame şi se prezintă sub formă de exoftalmie unilaterală cu ptoză, diplopie,
pierderea vederii.
3. Metastaze în glandele endocrine, cel mai frecvent în suprarenală (27%), apoi ovar
(11%), tiroidă sub forma unui nodul solitar (1%), lobul posterior al hipofizei (1,2%), în
cancerul mamar, pulmonar, renal, gastrointestinal, melanom, prostată.
4. Metastazele gastrointestinale apar mai rar (2%), în cancerul mamar, pulmonar, ovarian,
melanom sub formă de metastaze submucoase metacrone. Clinic realizează sindroame
ocluzive prin stenoză localizată sau nişă malignă.
5. Metastazele cutanate, subcutanate şi musculare multiple sunt asociate cu alte
localizări metastatice. Pot apare la nivelul peretelui toracic, abdominal posterior, scalp,
membre. Apar (15-20%) în cursul evoluţiei cancerului mamar, pulmonar, colon, renal, col
uterin, vezică, ovar, esofag. O formă particulară este metastaza ombilicală (Sister Mary
Joseph Nodule) în cancerul vezical, ovarian, pe calea uracei.
6. Metastaze ovariene. În 1/3 cazuri, metastazele ovariane se evidenţiază înaintea tumorii
primare ca în tumora Krukenberg (metastaze ovariene de la un neoplasm gastrointestinal).
Sunt cunoscute metastazele ovariene în cancerul mamar.
Localizări metastatice mai puţin obişnuite şi mai puţin
frecvente
7. Metastaze genito-urinare. La nivelul rinichiului există 7,6% metastaze evidenţiate
necroptic, după cancerul pulmonar, mamar, colon, rinichi opus, tiroidă, melanom,
orofaringe, în special la nivelul cortexului renal, clinic realizând aspect de infarct şi
hematurie.
8. Metastaze cardiace. Apar la nivelul pericardului şi miocardului (rar) în melanoame,
cancerul bronşic, mamar, limfoame, leucemii, mai mult prin extensie directă. Numai 10%
au manifestări clinice sub formă de pancardită acută cu tamponadă cardiacă şi mult mai rar
pseudoangor, tahiaritmii ectopice, bloc atrio-ventricular, insuficienţă cardiacă congestivă
neexplicabilă. Este necesară diferenţierea de efectele cardiace ale chimioterapiei şi
radioterapiei.
9. Metastazele epidurale, intradurale, peridurale. Calea de extensie a cancerelor
toracice, abdominale şi pelviene este reprezentată de sistemul venos perivertebral, prin care
se pot realiza metastaze epidurale cu compresiune medulară.
10. Extensia limfoamelor maligne se poate efectua de la ganglionii mediastinali şi
preaortici spre spaţiul epidural.
11. Invazia perineurală este întâlnită în cancerul apexului pulmonar, mamar, de prostată şi
vezică. Compresiunea medulară este realizată cel mai frecvent de metastazele vertebrale şi
epidurale în canalul medular; un număr redus se datorează metastazelor intradurale
arahnoidale de la tumori cerebrale: meduloblastom, glioblastom, ependimom malign şi
foarte rar, metastazelor intramedulare.
Formarea şi creşterea metastazelor în sediile secundare-
metastazarea metastazelor.
Celulele tumorale care au colonizat cu succes în organele secundare sunt

capabile să metastazeze şi să colonizeze alte ogane.
Celulele din tumorile metastatice sunt subiectul stresului micromediului

similar cu cel suferit de celulele tumoriii primare şi trebuie să se adapteze pentru a
depăşi obstacolele externe prezente în noul teren. Aceste celule formează
metastaze care fiind capabile de colonizare intrinsecă le permite reluarea
însâmânţării în sedii secundare şi terţiare.
Etapa finală a cascadei metastatice este reprezentată de proliferarea
tumorală în sediile secundare.
Celule tumorale invadează stroma organului gazdă şi dezvoltă o reţea
vasculară prin fenomenul angiogenezei, iar apoi reintră în circulaţie, determinând
metastaze secundare (metastazele metastazelor).
Celulele dormante
Fenomenul de existenţă a unor metastaze singulare sau
micrometastaze care nu prezintă o progresie aparentă este cunoscut
sub numele de dormanţă.
Celulele dormante sunt frecvent observate la pacienţii cu

neoplasm de prostată, melanom şi cancer mamar. Şi pot rezida în
plămâni, ficat şi măduvă osoasă.
Aceste micrometastaze reprezintă boala minimă reziduală
care rezultă din eficacitatea/ineficacitatea procesulului metastatic de
a coloniza organe până la etapa de extravazare.
Incompatibilităţle dintre celulele tumorale şi micromediul
lor, sau incapacitatea celulelor tumorale de a genera suficientă
angiogeneză determină arestul celulelor în ciclul celular şi
fenomenul de dormanţă.
Celulele dormante
Care sunt genele şi căile care importante în a controla

fenomenul de dormanţă nu sunt cunoscute dar sunt importante de
cunoscut deoarece reprezintă „ un mecanism supresor metastatic”.
Prezenţa celulelor dormante sunt asociate cu un prognostic
nefavorabil. Prezenţa celulelor dormante explică apariţia
metastazelor la intervale foarte lungi de timp, după ani de la
vindecarea aparentă.
Celule maligne circulante pot fi detectate la pacientele cu cancer

de sân chiar şi după 20 de la mastectomie!
Celulele dormante
Metastazele
Concluzii:
• Boala metastatică determină decesul majorităţii pacienţilor cu cancer.
• Fenomenul de metastazare transformă cancerul dintr-o boală de organ într-una
sistemică.
• Creşterea metastazelor reprezintă etapa finală a numeroase evenimente letale în urma

cărora supravieţuiesc un număr redus de celule.
• Procesul de metastazare este un proces complex, selectiv şi ineficient care poate fi
împărţit în patru etape: invazia, intravazarea, supravieţuirea în circulaţie şi extravazarea.
Colonizarea celulelor tumorale necesită capacitatea de a prolifera în ţesuturi străine şi
angiogeneza.
• Specificitatea metastazelor de organ este determinată atât de fluxul sangvin cât şi de
factorii specifici de organ.
• Tumorile primare prezintă celule stem care recapitulează formarea tumorilor dintr-o
singură celulă, celule care prezintă expresia modificărilor genetice cu creşterea
potenţialului metastatic.
TUMORI MALIGNE VERSUS BENIGNE
Este foarte important de reţinut că tumorile prezintă

două tipuri de bază: benign şi malign.
Capacitatea de a diferenţia între benign şi malign

este crucială în stabilirea tratamentului şi
prognosticului unui pacient.
Tumori maligne versus benigne
Următoarele trăsături diferenţiază o tumoră malignă
de una benignă:
1. Celulele maligne invadează şi distrug ţesuturile normale din jur.

Tumorile benigne cresc prin expansiune şi sunt obişnuit încapsulate,
fără invazia ţesuturilor vecine, pe care însă le pot comprima, prin
efectul de masă, cu consecinţe negative asupra funcţiei acestora
putând pune în pericol viaţa prin compresiunea nervilor, vaselor de
sânge sau prin secreţia unor substanţe biologic active, precum
hormonii, care modifică mecanismele homeostatice normale.
2. Tumorile maligne tind să migreze pe calea vaselor limfatice şi

hematogene spre ganglionii limfatici şi spre alte ţesuturi ale corpului
uman. Tumorile benigne rămân localizate şi nu metastazează.
3. Celulele maligne tind să fie „anaplazice” sau mai puţin

diferenţiate decât celulele normale din ţesuturile de origine.
Este posibil ca celulele anaplazice să provină dintr-un
progenitor tisular pluripotent (celulă stem) care a fost blocat
într-o etapă precoce de diferenţiere. Tumorile benigne sunt
de obicei asemănătoare cu ţesuturile în care iau naştere.
4. Tumorile maligne prezintă o rată de creştere mai rapidă

decât tumorile benigne. Odată ce ajung într-un stadiu
detectabil clinic, celulele maligne prezintă o rată rapidă de
creştere, cu invazia ţesuturilor înconjurătoare în decurs de
săptămâni sau luni, spre deosebire de cele benigne care
prezintă o creştere lentă pe parcursul a mai multor ani.
5. Tumorile maligne continuă să crească chiar şi în condiţiile
spolierii nutritive a gazdei, ducând în cele din urmă la
decesul acesteia. Aceste tumori comprimă şi invadează
ţesuturile vecine, metastazează în organele vitale (creier,
măduvă, pulmon, ficat) determinând compromiterea
funcţiilor vitale ale gazdei. Efectele cele mai frecvente sunt:
caşexia, hemoragia şi infecţiile.
Confirmarea diagnosticului de tumoră malignă se obţine pe baza

examenului anatomo-patologic macro- şi microscopic, completat
dacă este cazul de investigaţii de imunohistochimie sau
microscopie electronică.
Diferenţe între tumorile benigne şi cele maligne
Tumori benigne Tumori maligne
Diferenţiate histologic Nediferenţiate (anaplazice)
Mitoze rare Mitoze frecvente
Creştere lentă Creştere rapidă
Circumscrise şi încapsulate Infiltrative şi neîncapsulate
Neinvazive şi compresive Invazive şi distructive
Nemetastazante Metastazante
Nomenclatura şi clasificarea tumorilor
 Toate tumorile benigne şi maligne prezintă două componente de bază:
(1) celulele proliferante care constituie parenchimul acestora şi

(2) stroma de susţinere formată din ţesutul conjunctiv şi vasele de sânge.
Deşi parenchimul celular reprezintă compartimentul proliferant al

neoplasmelor şi în consecinţă determină comportamentul patologic,
creşterea şi evoluţia tumorală este dependentă critic de stroma
acestora.
Aportul adecvat de substanţe nutritive este asigurat de vasele de sânge

iar ţesutul conjunctiv furnizează reţeaua de susţinere a parenchimului
Nomenclatura
 Pentru tumorile maligne se foloseşte şi termenul de neoplazie sau neoplasm (din
grecescul „neos” = nou şi „plaseo”= formaţiune), justificat de dezvoltarea unui ţesut
cu caractere noi.
 Tumorile maligne de origine mezenchimală sunt desemnate cu termenul de
sarcom (din grecescul „sarcos” = carne, muşchi şi „oma” = tumefacţie, umflătură),
cuvânt introdus de Galen (131-201 e.n.).
 Tumorile dezvoltate din epitelii de acoperire sunt desemnate cu termenul de
carcinom (de la grecescul „karkinos” = cancer) cu excepţia şcolii franceze ce
utilizează termenul de epiteliom (carcinom).
 Termenul de blastom (de la grecescul „blastos” = germene) se foloseşte pentru
a desemna tumorile maligne, dar astăzi este considerat a desemna tumorile
sistemului nervos (neuroblastom, retinoblastom, glioblastom). Termenul a fost
folosit anterior pentru a desemna numai tumorile nediferenţiate.
 Astăzi, este recomandat ca în terminologia utilizată să se precizeze aspectul
diferenţiat sau nediferenţiat al tumorii, în raport cu ţesutul de origine.
 Cele mai multe tipuri de tumori benigne sunt denumite după criteriul histogenetic la care se
adăuga sufixul „-om“ (osteom, fibrom, adenom). În cazul tumorilor maligne de origine
mezenchimală se asociază sufixul ”sarcom” (fibrosarcom, condrosarcom) sau denumirea tipului
tumoral la care se asociază şi sufixul malign (hemangiopericitom malign, limfom malign)
Diferite tipuri de cancer
Carcinoame:
Leucemii:
Plămân Circulaţia periferică
Limfoame:
Sân (femei) Nodulii limfatici
Colon Sarcoame:
Col uterin (femei) Lipo-
Prostată (bărbaţi)
Osteo-
Mio-
Cancerul se poate dezvolta din orice ţesut al organismului.

Carcinoamele cele mai frecvente tipuri de cancer, provin din celulele care acoperă suprafețele
interne și externe ale corpului. Pulmonar, de sân, de colon sunt cele mai frecvente.
Sarcoamele sunt tipuri de cancer care decurg din celule găsite în țesuturile de suport ale corpului,
cum ar fi oasele, cartilaje, tesutului adipos, conjunctiv si muşchi.
Limfoamele sunt cancere care apar în ganglionii limfatici și sistemul imunitar al organismului.
Leucemiile sunt tipuri de cancer a celulelor sanguine imature care cresc în măduva osoasă și au
tendința de a se acumula în număr mare în fluxul sanguin.
Denumirea cancerelor
Prefixul indică locaţia
Sugestive pentru locul unde cancerul a început să se dezvolte
Prefix Înseamnă
adeno- glandă
condro- cartilaj
eritro- hematii
hemangio- vase sangvine
hepato- ficat
lipo- ţesut adipos
limfo- limfocite
melano- melanocite
mielo- măduvă hematogenă
mio- muşchi
osteo- os
Nomenclatura
Nomenclatura tumorilor este importantă deoarece desemnarea
specifică prezintă implicaţii clinice.
 În legătură cu cancerele sunt utilizaţi frecvent termenii de:
hiperplazie, displazie şi anaplazie (sufixul „-plasio” = formare, iar
prefixele „ana-”, „dis-” şi „hiper-” atribuie cuvintelor semnificaţia
lor unică) care reflectă şi stadiile dezvoltării unei neoplazii.
 Hiperplazia este o proliferare celulară excesivă indusă de stimuli
cunoscuţi şi este un proces controlat care încetează după dispariţia
stimulilor declanşatori. Hiperplazia poate fi fiziologică (în cursul
sarcinii, alăptării, efortului), compensatorie (plăgi, fracturi osoase,
procese reparatorii) şi patologică, dacă excesul celular depăşeşte
limitele fiziologice. Creşterea tumorală nu se supune nici uneia din
aceste condiţii, iar modificările neoplazice pot surveni într-un ţesut
eventual hiperplazic.
Nomenclatura
Nomenclatura tumorilor este importantă deoarece desemnarea
specifică prezintă implicaţii clinice.
 Displazia semnifică o perturbare în mărimea, forma şi organizarea
celulelor şi ţesuturilor ca urmare a perturbării creşterii şi
diferenţierii datorită unor factori iritativi, inflamatori sau hormonali.
Displazia este anormală, dar nu semnifică încă malignitatea.
 Deoarece hiperplazia şi displazia preced adesea cu luni şi ani

dezvoltarea cancerului, recunoaşterea şi tratamentul lor adecvat
contribuie la prevenirea neoplasmelor (profilaxie secundară).
 De exemplu, frotiul citovaginal Papanicolau permite diferenţierea

între normal, displazie şi neoplazie, fiind o metodă preţioasă ce
permite depistarea precoce a cancerelor de col uterin.
Nomenclatura
Diferenţierea se referă la caracterele prin care celulele
neoplazice se aseamănă cu celulele normale, d.p.d.v. funcţional şi
morfologic; absenţa diferenţierii se numeşte anaplazie
 Anaplazia reprezintă pierderea organizării structurale şi funcţionale a

celulelor, întâlnită în mod particular în procesele tumorale maligne. În
general, celulele au aspecte nediferenţiate sau primitive şi nu îşi
mai dezvoltă structurile specializate caracteristice ţesutului de
origine. Modificările morfologice constau în atipii accentuate de
formă şi mărime, realizând uneori monstruozităţi celulare foarte
evidente la microscopul optic. Această abatere gravă morfologică şi
funcţională a celulelor neoplazice de la tipologia ţesuturilor de
origine este reflectată de noţiunea de „grad de diferenţiere”
(„grading tumoral”), element morfologic şi prognostic extrem de
semnificativ.
Nomenclatura
 Carcinomul in situ - prima formă histologică de cancer în care

celulele maligne sunt aglomerate la suprafaţa epiteliului cu
membrana bazală intactă.
 Carcinomul microinvaziv - celule tumorale au efracţionat

membrana bazală şi progresia tumorală a început.
Clasificarea tumorilor
 Localizarea tumorii este prima etapă a clasificării. Aceasta nu este suficientă

deoarece o masă tumorală poate fi metastază sau extensia unui cancer cu
originea în ţesuturile vecine. Mai mult, mai multe tipuri de cancer se pot
dezvolta într-un singur ţesut, adesea cu proprietăţi diferite, evoluţie clinică şi
opţiuni terapeutice diferite. Astfel o tumoră poate fi clasificată histologic din
specimene de ţesut obţinute prin biopsie sau în cursul actului chirurgical.
 În prezent, criteriile de clasificare ale tumorilor sunt:

 aspectul macroscopic;
 extensia tumorală;
 de evoluţie biologică (benignă, malignă);
 de histogeneză;
 histo-patologic;
 sediu anatomic (localizare);
 grad de diferenţiere.
În practică, cele mai utilizate clasificări sunt
Clasificarea macroscopică  are în vedere:
 Tumorile situate la nivelul învelişurilor ecto- sau endodermice pot prezenta:

 forme vegetante;
 forme ulcerate;
 forme infiltrative;
 forme mixte (ulcero-vegentantă sau ulcero-infiltrantă).
 Tumorile viscerelor şi ale organelor parenchimatoase pot fi la rândul lor, de

aspect:
 nodular;
 chistic;
 cavitar;
 schiros;
 encefaloid;
 masiv compactă.
Clasificarea în funcţie de extensie
a. extensia microscopică:
 tumori neinvazive (intraepiteliale) – ex. carcinoamele în situ fără invazia
membranei bazale (ex. clasic este cel al colului uterin);
 tumori microinvazive cu invazie incipientă dincolo de membrana bazală –se
aplică carcinoamelor cu invazie limitată a corionului;
 tumori invazive (franc invazive) sunt cancerele comune cu invazie dincolo de
membrana bazală.
b. extensia macroscopică clinică este adaptată fiecărui organ. Se utilizează

clasificarea pe stadii sau, când este posibil, clasificarea TNM
Clasificarea biologică (în funcţie de caracterele evolutive ale tumorii)
 În funcţie de caracterele evolutive tumorile se pot grupa în două mari categorii:
benigne şi maligne.
 Tumorile benigne sunt bine diferenţiate, cu creştere lentă, neinvazive,
încapsulate, rar recidivante, fără să determine metastaze.
 Tumorile maligne sunt puţin diferenţiate, cu creştere rapidă, invazive,
neîncapsulate, recidivante şi metastazează fiind responsabile de tulburări din ce
în ce mai importante ce culminează cu decesul gazdei.
În realitate, această distincţie practică este artificială, nici unul din caracterele
enunţate nefiind absolute şi suficiente pentru a caracteriza o tumoră benignă
sau malignă.
Caracterul specific de malignitate al unei tumori este fără îndoială capacitatea de

a forma metastaze. Uneori, trebuie să se admită că nu se poate întotdeauna
separa cu certitudine o tumoră benignă de una malignă câtă vreme există şi
forme ce nu se pot încadra strict într-una din cele două categorii.
Acestea sunt considerate ca tumori cu malignitate „de graniţă” sau cu potenţial
scăzut de malignitate (tumori „de graniţă” sau „borderline”).
Criteriul histogenetic
 Histologia este criteriul fundamental în clasificarea tumorilor şi reprezintă
elementul de bază pentru majoritatea clasificărilor actuale. Histogeneza
neoplaziilor este stabilită în funcţie de caracterele lor histopatologice, tumorile
fiind grupate în raport cu originea lor tisulară care le conferă forma
histopatologică.
Principiul acestei clasificări este acela de a grupa cancerele în funcţie de

ţesutul de origine.
Clasificarea histopatologică a tumorilor maligne se bazează pe originea lor
embrionară, din cele trei straturi germinale, apărând patru categorii de
neoplasme:
 (1)ectoderm şi (2)endoderm: tumorile epiteliale sau carcinoamele
 (3)neuroectoderm: tumorile sistemului nervos şi cele ale sistemului APUD (Amine
Precursor Uptake and Decarboxylation – celule capabile de prelucrarea şi
decarboxilarea precurorilor aminici);
 (4)mezoderm: tumorile sistemului hematopoetic şi sarcoamele osoase şi de părţi
moi.
În general, se admit două mari categorii: tumorile solide şi hemopatiile maligne.
 Teoretic, tumorile pot proveni din toate structurile tisulare ale organismului.
 Embriologic, tumorile îşi au originea în cele 3 straturi embrionare primare.
 Toate ţesuturile iau naştere din cele trei foiţe embrionare: ectoderm, mezoderm,
endoderm, conform schemei de mai jos:
 Endoderm  tract gastrointestinal, plămâni;

 Mezoderm  sistem hematopoietic; sistem genitourinar; cord;
Ţesut conjunctiv; muşchi netezi viscerali; pleură, peritoneu, pericard,
endoteliu vascular; os, cartilaj, muşchi.
 Ectoderm  piele; glanda mamară; SNC, măduva spinării, suprarenale,
celule Schwann etc.
Ţesutul de origine Tumorile maligne
Ţesut epitelial Carcinom
Celule scuamoase Carcinom scuamos
Epiteliu glandular Adenocarcinom
Celula epitelială Carcinom nediferenţiat
Epiteliu tranziţional Carcinom tranziţional
Ţesut conjunctiv Sarcom

Ţesut adipos Liposarcom
Ţesut conjunctiv Fibrosarcom
Ţesut muscular striat Rabdomiosarcom
Ţesut muscular neted Leiomiosarcom
Ţesut sinovial Sinoviosarcom
Endoteliu vascular Hemangiosarcom
Hemangiopericitom malign
Vase limfatice Limfangiosarcom
Pleura Mezoteliom
Celula Schwann Schwannom malign
Ţesut ganglionar Ganglioblastom,
ganglioneuroblastom
Structuri paraganglionare Paragangliom malign
Cartilaj Condrosarcom
Os Osteosarcom
Ţesutul de origine Tumorile maligne
Ţesut mezenchimal Mezenchimom malign
Ţesut limfoid Leucemii, limfoame
Ţesut germinal Tumori maligne germinale:
Seminomatoase
Nonseminomatoase
Ţesut nervos Tumori maligne nervoase
Astrocit Astrocitom, glioblastom multiform
Ependimocit Ependimom, ependimoblastom
Oligodendrocit Oligodendrogliom
Fibroblaşti arahnoidieni Meningiom
Celula nervoasă Ganglioneurom, neuroblastom
Celula granulară externă Meduloblastom
Epiteliu choroid Carcinom choroidian
Parenchim pineal Pineacitom malign
Resturi notocord Chordom
Celule MSR (medulosuprarenala) Feocromocitom
Tumori mixte Carcinosarcom
Ţesut embrionar Teratom:
-matur: chist dermoid
-imatur
-teratocarcinom
Variante particulare
1. coristoame = ţesuturi normale cu localizare ectopică. Ex: suprarenală situată sub capsula rinichiului, pancreas situat în
intestinul subţire.
2. hamartoame = o dereglare a diferenţierii cu proliferarea excesivă a ţesutului, la nivelul în care se găseşte în mod normal.
ex: proliferarea vaselor sangvine la nivel pulmonar.
Clasificarea
 Obişnuit, tumorile îşi păstrează anumite caracteristici originale care permit
identificarea microscopică a ţesutului de origine.
 Pentru alte situaţii, absenţa completă a unei filogenii dintr-un ţesut normal, obligă
la clasificări particulare.
 Tumorile solide sunt împărţite în 7 grupe:
1.Tumorile epiteliale (carcinoamele) reprezintă cele mai frecvente tipuri de
neoplazii maligne cu punct de plecare la nivelul epiteliilor, ce constituie 80-90%
din totalitatea tumorilor. Clasificarea carcinoamelor în funcţie de epiteliul de
origine este:
 epidermoide (scuamocelulare, malpighiene), bazocelulare şi spinocelulare (pavimentoase), adenoid
chistice (cilindromul) şi carcinomul intermediar;
 adenocarcinoame – cu origine în epiteliul glandular (stomac, colon, glanda mamară, bronşii), ce
prezintă subtipurile:
 cubice;
cilindrice;
cilindro-cubice.
 carcinoamele glandelor exocrine şi endocrine;
 carcinoamele căilor urinare excretoare (urotelii).
Clasificarea
2. Sarcoamele – sunt tumori conjunctive cu structură mezenchimatoasă cel mai
adesea tisulară; reprezintă 3-5% din totalitatea tumorilor maligne.
 Varietatea histologică este foarte mare şi corespunde diversităţii ţesutului
conjunctiv:
A. tumorile osoase cuprind osteosarcoamele, cu aspecte: fibrosclerotice,
chistice, telangiectazice, condrosarcoame.
B. Tumori de cartilagiu: condrosarcom
C. Sarcoamele de părţi moi sunt împărţite în 4 grupe:
 tumori mezenchimale: fibrosarcoame, neurofibrosarcom, liposarcom, fibrohistiocitom
malign;
 tumori musculare: leiomiosarcom;
 tumori vasculare: angiosarcom, limfoangiosarcom;
 tumori sinoviale: sarcom sinovial.
 În ciuda diversităţii lor histologice, comportamentul clinic şi terapeutic al
sarcoamelor de părţi moi este omogen.
 Gradul histologic de diferenţiere al acestor tumori tumori prezintă o
semnificaţie prognostică mai importantă decât ţesutul de origine şi determină, în
mare măsură stadializarea acestor tumori maligne.
Clasificarea
3. Carcinoamele tranziţionale (excreto-urinare), numite şi urotelii, se localizează
fără excepţie la nivelul căilor excreto-urinare şi prezintă grade diferite de
diferenţiere.
4. Tumori cu structură neuroectoblastică sunt împărţite în două grupe:
◦ tumori neuroectodermice propriu-zise: ale SNC, în special tumori ale nevrogliei
(glioame), ale învelişurilor cerebro-spinale (ependimoame, tumori ale plexurilor
coroide);
◦ tumori mezectodermice ce sunt: ale meningelor (meningioame), tumori ale
ganglionilor nervoşi simpatici şi parasimpatici (simpatom embrionar, ganglioneurinom),
tumori ale tecilor Schwann = Schwannoame), tumori ale sistemelor melanogenetice
(melanoamele maligne) sau cele ale sistemului endocrin difuz.
5.Tumori cu structură embrionară uni- sau pluritisulară sau acele tumori ce nu
pot fi încadrate în grupele sus menţionate.
◦ Sunt tumori mai mult sau mai puţin diferenţiate şi sunt cunoscute sub numele de
„disembrioame”.
◦ tumori embrionare puţin diferenţiate: neuroblastomul, nefroblastomul, coriocarcinomul (cu
origine placentară, testiculară, ovariană).
◦ tumori embrionare bine diferenţiate: hamartomul, coristomul, teratoamele mature şi
imature.
◦ tumori embrionare cu structură compozită, uni- sau pluritisulară.
Clasificarea
6.Tumori mixte
 Sunt formate din structuri diverse asociate sau în forme de tranziţie:
◦ epiteliale (exemplu carcinomul mixt, epidermoid şi glandular);
◦ mezenchimatoase (mezenchimom);
◦ epitelio-mezenchimatoase (carcinosarcom, tumorile mixte, mezodermice maligne)
7.Tumori ale ţesuturilor hematopoietice
 Reprezintă 6-8% din totalul tumorilor şi sunt împărţite în:
◦ limfoame maligne hodgkiniene şi non hodgkiniene;
◦ hemopatii plasmocitare: mielom multiplu, macroglobulinemia Waldenstrom, boala
lanţurilor grele;
◦ leucemiile limfocitare şi nelimfocitare (acute şi cronice).
Clasificarea
Clasificare histologică şi citologică
 Criteriile histologice şi citologice completează prin precizie elementele
clasificărilor anterioare, stabilind tipul şi subtipul tumoral, gradul de diferenţiere
şi particularităţile morfologice ale ţesutului.
 Asemenea precizări sunt utile atât pentru aprecierea prognostică cât şi a
răspunsului la tratament. De exemplu, carcinomul epidermoid spinocelular,
carcinom bronşic cu celule mici.
Clasificare topografică
 Clasificarea după localizarea topografică a tumorii (neoplasm laringian, de sinus
piriform, rinofaringian, în sfera ORL) este improprie deoarece:
◦ toate organele sunt constituite din ţesuturi diferite;
◦ tumorile cu origini în ţesuturi diferite în cadrul aceluiaşi organ prezintă activitate
biologică diferită;
◦ ţesutul de origine mai frecvent decât organul imprimă comportamentul biologic.
◦ frecvenţa diferitelor forme anatomo-patologice este caracteristică organului sau tipului
tisular în cauză. Astfel, mucoasele căilor aero-digestive superioare dau naştere
preponderent la carcinoame epidermoide (80%) deşi pot există la acest nivel şi:
adenocarcinoame, melanoame, limfoame.
Gradul de diferenţiere tumorală
 Diferenţierea se referă la proprietatea prin care celulele neoplazice se
aseamănă comparativ cu celula normală, atât morfologic cât şi
funcţional, absenţa diferenţierii fiind numită anaplazie.
 În general, rata de creştere a tumorilor se corelează cu nivelul lor de

diferenţiere şi, de aceea, majoritatea tumorilor maligne cresc mai repede decât
tumorile benigne.
 Graddingul tumoral (G) este o măsură semicantitativă a diferenţierii
histologice comparativă cu aceea a ţesuturilor normale din care tumora provine.
Tumorile bine diferenţiate (grad 1 se aseamănă foarte mult cu ţesutul de origine
comparativ cu tumorile puţin diferenţiate (grad 3 sau 4) care nu se aseamănă.
 În ciuda unor excepţii, cu cât o tumoră creşte mai repede şi prezintă un risc mai
crescut de metastazare cu atât sunt mai anaplazice adică mai puţin diferenţiate.
Celulele din tumorile benigne sunt aproape întodeauna bine diferenţiate,
asemănându-se cu celele normale de origine, dar întodeauna este prezent
şi un oarecare grad de pierdere a diferenţierii.
 Noţiunea de grad de diferenţiere, adaugă parametrilor sus-menţionaţi un
element de prognostic important.
Clasificarea OMS cuprinde 4 grade de diferenţiere:
 G1- bine diferenţiate
 G2- moderat diferenţiate
 G3- puţin (slab) diferenţiate
 G4 –nediferenţiate
 Gx - Gradingul nu poate fi precizat
 Determinarea gradului de diferenţiere şi a invaziei în ţesuturile vecine sunt

elemente fundamentale în aprecierea riscului de metastazare.
 De regulă, gradul crescut de diferenţiere (G1-2) corespunde unei
tumori bine diferenţiate, cu evoluţie preponderent locală cu risc redus
de metastazare distanţă.
 La polul opus, o tumoră cu grad scăzut de diferenţiere (G3-4), în care

ţesutul de origine este dificil de identificat, prezintă în general o
evoluţie rapidă cu tendinţa la metastazare.
 Ţinând cont de aceste considerente şi de faptul că diagnosticul de
certitudine în patologia tumorală este bazat pe examenul
histopatologic al ţesutului afectat, o clasificare pe criteriul central
morfologic rămâne cea mai satisfăcătoare.
 Tumorile sunt gradate şi stadializate în conformitate cu anumite scheme şi protocoale
pentru a servi la stabilirea prognosticului şi alegerea tratamentului.
 Grading-ul este mai mult subiectiv şi într-o relaţie variabilă faţă de rezultate.
Grading-ul se bazează pe asemănarea histologică a unei tumori cu ţesutul de
origine şi ţine cont de gradul anaplaziei şi ratei de proliferare.
 Majoritatea tipurilor tumorale sunt divizate în trei categorii în funcţie de
malignitate. Tumorile bine diferenţiate seamănă cu cele benigne, având tendinţa
de a creşte lent şi de a nu metastaza, în timp ce tumorile slab diferenţiate au
puţine caracteristi comune cu cele benigne. Tumorile moderat diferenţiate se
află între cele două categorii.
Practic, grading-ul tumoral este un indicator al

agresivităţii neoplaziei.
Clasificarea stadială a neoplaziilor maligne
Principii generale de stadializare
 Stadializarea extensiei bolii (stadializare) este o etapă
obligatorie şi trebuie precizată în cadrul fiecărei investigaţii.
 Aprecierea extensei loco-regionale urmăreşte:
◦ precizarea localizării şi dimensiunii tumorii,
◦ relaţia cu ţesuturile şi organele învecinate,
◦ interesarea ganglionară loco-regională.
 Sunt necesare precizarea tipului histologic şi alţi factori morfopatologici
cu valoare prognostică precum:
◦ starea ganglionilor limfatici regionali şi juxtaregionali,
◦ invazia intravasculară,
◦ gradul de invazie în profunzime (melanom malign, tub digestiv, vezică
urinară),
◦ gradul de diferenţiere tumorală (G) sau alţi markeri tumorali cu valoare
prognostică şi cu rol în supravegherea recidivei tumorale.
◦ antecedentele personale sugerează apartenenţa la o grupă de risc
crescut pentru cancer.
Clasificarea stadială a neoplaziilor maligne
 Evaluarea extensiei bolii canceroase, care reprezintă
stadializarea cancerului, reprezintă una din activităţile esenţiale
în oncologie. Cunoaşterea extensiei anatomice este esenţială pentru a
caracteriza cancerul înaintea începutul tratamentului. Mai multe metode
de stadializare sunt disponibile actual dar numai cele relevante se
recomandă a fi utilizate.
Stadializarea reprezintă procedeul de stabilire a extensiei
anatomice a bolii maligne.
 Odată diagnosticul de malignitate certificat (histopatologic), stabilirea
stadiului bolii, care defineşte mărimea şi extensia unei tumori reprezintă
al doilea timp obligatoriu; stadiul bolii este cel mai important factor
prognostic şi de decizie terapeutică.
 STADIALIZAREA VA INCLUDE:
◦ A. invazia locală prin extensie directă în ţesuturile de vecinătate
◦ B.extensia regională pe calea vaselor limfatice (aprecierea numărului
de ganglioni limfatici invadaţi) sau prin însămânţarea în cavităţile
organismului precum peritoneul.
◦ C.diseminarea la distanţă, obişnuit prin vasele sistemului circulator
(metastaze).
Metode de stadializare
1. Stadializarea clinică: aprecierea extensei şi progresiei bolii bazată pe
examinarea fizică, datele de laborator clinic, imagistica şi examinarea
endoscopică.
Examinarea fizică poate furniza informaţii despre localizarea tumorală şi
dimensiunea tumorii ca şi diseminarea posibilă la ganglionii limfatici regionali
şi/sau diseminarea la alte organe.
2. Imagistica tumorală: evaluarea tumorii: evaluarea progresei bazată pe
mijloace radiografice (computer tomografie - CT, arteriografie, limfografie,
scanning izotopic, MRI (RMN) şi tomografie cu emisie de pozitroni - PET).
◦ Studiile imagistice precum cele cu radiaţii X, ecografia, computer tomografia şi
tomografia cu emisie de pozitroni ( PET), rezonanţa magnetică nucleară (RMN) pot
preciza localizarea cancerului, dimensiunea tumorii şi diseminarea cancerului şi, unde a
avut loc diseminarea cancerului.
◦ Odată diagnosticul de cancer confirmat, imagistica joacă un rol important în definirea
extensiei tumorale locale, regionale şi metastatice, anomaliile identificate fiind foarte
sugestive pentru a fi considerate metastaze (imagini lacunare osoase şi hepatice, imagini
rotunde pulmonare, adenopatii limfatice sau tomodensitometrice etc.), fără a necesita
adeseori biopsierea pentru confirmare histologică.
◦ În sfârşit, tehnicile de abord bioptic sau citologic se conjugă cu imagistica pentru
efectuarea de prelevări bioptice ghidate din organele profunde, în vederea diagnosticului
de certitudine.
Metode de stadializare
3. Stadializarea chirurgicală: explorarea directă a extensei bolii

prin proceduri chirurgicale.
 Protocolul operator chirurgical va trebui să descrie mărimea tumorii, observaţii
despre ganglionii limfatici şi organele vecine ca şi opinia chirurgului privind
radicalitatea intervenţei (dacă tumora este lăsată pe loc, mărimea tumorilor
restante).
4. Stadializarea patologică: utilizarea procedurilor de biopsie

pentru a stabili gradul de diseminare, profunzimea invazei şi
afectarea ganglionilor limfatici.
 Buletinele histopatologice trebuie să includă informaţii despre dimensiunea
tumorii, creşterea tumorală în ţesuturi în alte ţesuturi şi organe, tipul histologic,
gradul de diferenţiere tumorală, marginile de rezecţie ale specimenului
chirurgical (margini libere, distanţa de la tumoră la marginile cele mai apropiate,
invazia.
Tipuri de stadializare
Fiecare localizare canceroasă va cuprinde două tipuri de stadalizare:
a) Stadializarea clinică
 În decursul timpului au fost elaborate diferite sisteme de stadializare şi
clasificări stadiale şi chiar şi astăzi acestea continuă să fie rafinate în
funcţie de noile date privind evoluţia neoplaziilor. Clasificarea TNM se
bazează pe descripţia tumorii primare (T0-T4), diseminarea la ganglionii
regionali (N0-3) şi diseminarea la distanţă (M0-1). Stadiliazarea TNM
se utilizează pentru carcinoame.
 Alte sisteme de stadializare sunt utilizate pentru sistemul nervos central,
limfoame (stadiliazarea Ann Arbor), leucemii, mielomul multiplu şi cancerele
ginecologice (International Federation of Gynecology and Obstetrics/ stadii
FIGO)
.
Tipuri de stadializare
b) Stadializarea patologică
 Clasificarea patologică (postchirurgicală, histopatologică) - pTNM este bazată pe datele
achiziţionate înaintea tratamentului, suplimentată sau modificată în funcţie de datele
dobândite după intervenţia chirurgicală şi examinarea patologică.
 Clasificarea patologică poate fi determinată în tumora primară:
◦ (pTX, când tumora primară nu poate fi evaluată);
◦ pT0 fără evidenţa tumorii primare; carcinomul in situ,
◦ pT1-pT4 în funcţie de mărime şi/ sau extensia tumorii primare),
 Ganglionii limfatici
◦ (pNX, când ganglionii limfatici nu pot fi evaluaţi histologici;
◦ pN0 fără invazia ganglionilor limfatici;
◦ pN1-pN3, afectarea ganglionară a ganglionilor regionali şi a metastazelor la distanţă nu
poate fi documentată histologic;
 Metastaze
◦ pM0 fără metastaze la distanţă;
◦ pM cu prezenţa metastazelor la distanţă.
 Prezenţa sau absenţa reziduului tumoral după chirurgie se exprimă prin simbolul R:
 R0- fără reziduu tumoral, R1- reziduu microscopic, R2- reziduu macroscopic, Rx-
reziduu tumoral nu poate fi precizat.
Scopul stadializării
Furnizarea unei descrieri precise a extensiei bolii maligne poate

servi următoarelor obiective:
◦ a. ajută clinicianul la planificarea terapeutică

◦ b. furnizează informaţii prognostice importante
◦ c. ajută la evaluarea rezultatelor terapeutice
◦ d. înlesneşte schimbul de informaţii dintre centrele de
tratament diferite asupra unor gupe de pacienţi similari dar
trataţi cu metode diverse
◦ e. contribuie la cercetarea tumorilor umane
Stadializarea pe grupe
 Prin această clasificare se face o descriere a extensiei bolii cât mai precisă. Din cele 4 categorii T, 3
categorii N şi 2 categorii M rezultă 24 de combinaţii care sunt sintetizate în cadrul stadiilor TNM.
 Carcinomul in situ este catalogat ca stadiul 0 iar cel cu metastaze la distanţă ca stadiul IV, astfel
încât şi ratele de supravieţuire de la stadiul 0 până la stadiul IV diferă semnificativ.
 Dacă metastaza la distanţă are exprimare microscopică, atunci clasificarea va fi anatomo-patologică
(pM1), indiferent de exprimarea clinică.
Deşi, criteriile exacte variază cu fiecare localizare de organ, categoriile
stadiale sunt împărţite în patru stadii:
 Carcinomul in situ este catalogat ca stadiul 0.
 Stadiul I (ToNoMo): tumora primară este limitată la organul de origine (cancer precoce); nu sunt
dovezi de extensie ganglionară sau vasculară. Tumora poate fi uzual extirpată prin rezecţia
chirurgicală. Supravieţuirea pe termen lung este de la 70% la 90%.
 Stadiul II (T2N1Mo): tumora primară a invadat ţesuturile din jur şi ganglionii regionali din aria de
drenaj a tumorii (ganglionii „de staţia I”). Tumora este operabilă, dar datorită extensei locale nu poate
fi complet rezecată, păstrează un risc crescut de metastazare la distanţă. Supravieţuirea este de 45% la
55%.
 Stadiul III (T3 N2 Mo) Tumora primară este mare, cu fixare la structurile profunde. Ganglionii
regionali sunt invadaţi, adenopatiile sunt mai mari de 3cm în diametru şi fixate la structurile
înconjurătoare. Tumora nu este rezecabilă, uzual şi rezecţia nu poate fi completă. Supravieţuirea este
de 15% la 25%.
 Stadiul IV (T4 N3 M1): tumora primară este extinsă (mai mult de 10cm în diametru); invazia în
ţesuturile din jur şi subjacente este prezentă. Ganglionii limfatici sunt invadaţi extensiv şi există o
evidenţa metastazelor la distanţă de tumora primară. Supravieţuirea este de mai puţin de 5%.
Reguli de stadializare
Principii de stadializare în sistemul TNM
 Utilitatea clasificării tumorilor în diverse grupe a pornit de la observaţia
practică a supravieţuirii mai crescute în cazul bolii localizate, faţă de
cazurile cu boala extinsă.
 Stabilirea stadiului bolii este necesară atât pentru definirea ratei de
creştere şi extensie tumorală cât şi pentru tipul tumoral şi relaţia gazdă-
tumoră.
 În clasificarea TNM intervin mai mulţi factori printre care:
◦ sediul anatomic, extensia clinică, tipul histologic;
◦ durata simptomelor sau semnelor;
◦ sexul, vârsta pacientului;
◦ gradul de diferenţiere.
 Clasificarea TNM se bazează pe localizarea clinică şi examenul histologic.
 După clasificare, principala preocupare a clinicianului este stabilirea
prognosticului şi a celei mai eficace metode de tratament.
Regulile generale ale sistemului TNM
 Sistemul TNM este expresia extensiei anatomice a bolii maligne, bazat pe evaluarea a trei
parametri:
◦ T (tumora) - extensia tumorii primare
◦ N (engl. node = ganglion) - absenţa / prezenţa extensiei la ganglionii limfatici regionali
◦ M (metastaza) - absenţa / prezenţa metastazelor la distanţă de tumora primară şi ganglionii
regionali
 Sistemul TNM se bazează pe un set de reguli ce au fost modificate pentru aplicarea la nivelul
unor localizări tumorale primare care evaluează cele 3 componente T, N şi M.
 Clasificarea TNM se aplică numai carcinoamelor.
Regulile generale care se aplică tuturor localizărilor sunt următoarele:
 1. Toate cazurile trebuie să fie confirmate microscopic; cazurile nedemonstrate pe această
cale trebuie raportate separat.
 2. Pentru fiecare localizare sunt descrise două clasificări, anume:
◦ a. Clasificarea clinică (pretratament) numită şi cTNM se bazează pe evidenţe rezultate în
urma examenului clinic, imagistic, endoscopie, biopsie, explorare chirurgicală etc.
◦ b. Clasificarea anatomo-patologică (postchirurgicală) notată pTNM se bazează pe
examinarea anatomo-patologică. Evaluarea se face din punct de vedere al tumorii (pT)
prin rezecţia sau biopsia tumorii, a ganglionilor regionali (pN) şi a metastazelor la distanţă
(pM).
Regulile generale ale sistemului TNM
 3. Gruparea pe stadii se face după desemnarea categoriilor T,N şi M şi/sau
pT,pN şi pM. Odată stabilită clasificarea şi stadializarea TNM trebuie să rămână
aceiaşi în toate înregistrările medicale. Stadiul clinic este esnţial în alegerea şi
evaluarea tratamentului în timp ce stadiul patologic furnizează cele mai mai
precise date pentru evaluarea prognosticului şi pentru analiza rezultatelor finale.
 4. Dacă există dubii privind corectitudinea categoriilor T, N sau M în care
trebuie încadrat un caz anume, atunci se va alege categoria cea mai joasă (adică
cele mai puţin avansate); acest fapt se va reflecta şi în stadializare.
 5. În cazul tumorilor multiple simultane în acelaşi organ se va clasifica tumora
cu cea mai înaltă categorie iar numărul tumorilor este indicat în paranteze [ex.
T2(m) sau T(5)] iar multiplicitatea este un criteriu pentru clasificarea T. În
tumorile bilaterale în organe pereche (ovar, trompe uterine, tiroidă, ficat) fiecare
tumoră trebuie clasificată independent.
 6. Definirea categoriilor TNM şi stadializarea pot fi restrânse sau extinse în
scopuri clinice sau de cercetare, atâta timp cât nu sunt schimbate definiţiile de
bază recomandate. De exemplu, orice T,N sau M poate fi divizat în subgrupuri.
Regiuni anatomice şi localizări
 Pentru clasificarea TNM sunt folosite următoarele notaţii:
◦ T – tumora primară
◦ Tx – tumora primară nu poate fi evaluată;
◦ T0 – nu există dovada tumorii primare;
◦ Tis – carcinom in situ;
◦ T1, T2, T3, T4 – creşterea şi invazia tumorii primare.
◦ N – ganglionii regionali
◦ Nx – ganglionii regionali nu pot fi evaluaţi;
◦ N0 – nu există metastaze ganglionare regionale;
◦ N1, N2, N3 – invadarea ganglionilor regionali în diferite grade.
 Notă: extensia directă a tumorii primare în ganglionii regionali nu este considerată metastază limfatică ganglionară.
Metastaza în oricare alt ganglion cu excepţia celor regionali se consideră metastază la distanţă.
◦ M – metastaza la distanţă
◦ Mx – metastazele nu pot fi evaluate;
◦ M0 – nu există metastaze;
◦ M1 – metastaze la distanţă.
Categoriile M1 pot fi adnotate după cum urmează: Pulmonar PUL; Osos OSS; Pleura PLE; Hepatic HEP ;
Peritoneu PER; Cerebral BRA; Suprarenale ADR; Ganglioni limfatici LYM ; Piele SKI; Altele OTH.
Alte clasificări corespondente
În paralel cu clasificarea TNM circulă şi alte sisteme de clasificare.
 Astfel, mai vechile clasificări Dukes (în cancerele colo-rectale) şi Clark (în
melanoamele maligne) sunt utilizate şi în prezent în clinică.
 În limfoamele maligne, clasificarea Ann Arbor din 1971 rămâne de utilitate în
boala Hodgkin şi limfoamele non-hodgkiniene. Alte clasificări sunt utilizate în
hemato-oncologie pentru mielomul multiplu, leucemiile acute mieloide
(clasificarea LAM) şi limfoide (clasificarea LAL), sindromul mielodisplazic etc.
 Deşi UICC a făcut eforturi pentru a obţine un consens internaţional pentru toate
clasificările elaborate, totuşi în localizările cancerelor genitale feminine (col
uterin, corp uterin, vagin şi vulvă), Federaţia Internaţională de Ginecologie şi
Obstetrică (FIGO) şi-a păstrat propria clasificare, în care se ţine seama numai de
tumoră. Din acest motiv UICC a încercat să-şi adapteze propriul sistem la cel
propus de FIGO, publicând ambele clasificări.
Rolul şi semnificaţia stadializării TNM
 Stadializarea TNM joacă un rol important în studiile de
eficacitate a metodelor terapeutice oncologice, în evaluarea
eficacităţii programelor de combatere a cancerului ca şi în
studiile epidemiologice şi de istorie naturală.
 În practică, stadializarea implică trei momente separate:
evaluarea, clasificarea şi înregistrarea datelor despre
extensia anatomică a neoplaziei.
◦ Evaluarea implică colectarea datelor despre extensia bolii
din datele anamnestice, examenul fizic, investigaţiile
endoscopice şi/sau imagistice şi a datelor de evaluare
histologică.
◦ Clasificarea impune analiza informaţiilor şi, eventual,
reconcilierea unor date conflictuale.
◦ Înregistrarea datelor trebuie să ţină cont de regulile TNM,
ceea ce încurajează un abord multimodal şi disciplinat al
evaluării pacienţilor.
 Stadializarea se dovedeşte un instrument de decizie
terapeutică, deşi nu este singurul ! Stadializarea influenţează
diferitele aspecte ale deciziei terapeutice. Stadiul unui cancer
determină intenţia terapeutică curativă sau paliativă a
tratamentului;
 Unul din marile beneficii ale stadializării este acela că
exclude expunerea inutilă a pacienţilor la o
morbiditate terapeutică determinată de agresivitatea
unor acte terapeutice ce nu oferă şanse reale de
vindecare.
 În al doilea rând, stadializarea clinică este un element de
decizie în alegerea unui tratament primar la pacienţii cu
cancere potenţial curabile. Astfel, clasificările T şi N reflectă,
de multe ori limitele de rezecabilitate chirurgicală. Similar,
pentru numeroase cazuri operate stadializarea pTNM
furnizează informaţii necesare despre valoarea unor
tratamente adjuvante (radio-chimioterapie).
 Promovează o modalitate de abord raţională şi sistematizată de evaluare
a pacienţilor cu cancer, încurajând clinicianul să facă un raţionament
despre extensia bolii înainte de tratament.
 Reprezintă un mijloc de a rezuma status-ul pacienţilor, ceea ce facilitează
abordul multidisciplinar.
 Stadiul bolii este un important factor prognostic în aproape fiecare tip de
cancer.
Rolul stadializării în comunicarea rapidă a informaţiilor
◦ Stadiul bolii este un limbaj de comunicare între doctorii de
pretutindeni. În practica zilnică, medicii utilizează un limbaj de
comunicare unul cu altul şi cu pacienţii. Studiul bolii poate deveni un
limbaj de învăţare în educaţia medicală continuă. Articolele din
revistele de specialitate, cărţile, raportările de caz, standardele
terapeutice folosesc limbajul stadializării TNM pentru a rezuma
recomandările şi indicaţiile terapeutice. Stadializarea este deci utilizată
pentru a crea, integra şi disemina cunoştinţele ce ghidează practica
oncologică. Din acest motiv, informaţia trebuie să fie corectă şi exactă.
Astfel, trebuie întreprinse eforturi pentru a asigura utilizarea uniformă
a sistemului TNM.
Rolul stadializării în controlul programelor de cancer

◦ O analiză economică necesită o evaluare prealabilă, în
termenii localizării şi stadiului tipurilor de cancer cu care
este confruntată societatea, pe baza cărora se face analiza
costurilor financiare. Aşadar, pentru fiecare pacient în
parte, informaţia despre stadiu este esenţială.
◦ Sistemul de stadializare TNM permite proiectarea
resurselor destinate cancerului.
PRINCIPII SI METODE DE DIAGNOSTIC IN
CANCER.
STĂRI PRECANCEROASE.
GRUPE DE POPULAŢIE CU RISC CRESCUT DE APARIŢIE A CANCERULUI.
PREVENŢIA ŞI DETECTAREA PRECOCE A CANCERELOR.
Principii şi metode de diagnostic în cancer
 Diagnosticul clinic (semne directe şi indirecte)

 Diagnosticul biologic
 Diagnosticul imagistic (metode neinvazive şi invazive)
 Particularităţile diagnosticului în cancer. Dificultăţi şi erori.
I. Diagnosticul de malignitate
 Diagnosticul reprezintă procesul prin care se urmăreşte

stabilirea certitudinii prezenţei bolii.
 Diagnosticul reprezintă elementul de bază deoarece permite,

ulterior, tratamentul şi evaluarea prognostică a pacienţilor.
 Istoricul bolii, examinarea fizică, examenele de laborator,

studiile imagistice pe localizări, diagnosticul patologic,
stadializarea şi evaluarea factorilor prognostici reprezintă
paşii procesului diagnostic în oncologie.
Importanţa diagnosticului are o dimensiune particulară în
patologia oncologică deoarece orice eroare sau întârziere în
diagnostic prezintă repercusiuni nefavorabile pentru pacienţi.
Viaţa pacienţilor depinde de precocitatea
diagnosticului şi de corectitudinea sa.
I. Diagnosticul de malignitate
 Diagnosticul de cancer este condiţionat atât de comportamentul

bolnavului cât şi de gradul de competenţă al medicului.
Pe de o parte, pacientul trebuie să fie conştient că prezenţa unor

simptome „de alarmă” (ex. tulburări funcţionale, sângerări,
adenopatii) nu trebuiesc ignorate, şi investigaţiile utile unui
diagnostic precoce amânate;
Medicul trebuie să aibă cunoştinţe suficiente pentru a suspiciona
existenţa unui proces malign şi a declanşa procedurile diagnostice ce
se impun.
 Din acest motiv, diagnosticul prompt de cancer este în relaţie directă cu

nivelul educativ al pacienţilor şi cu cel de instrucţie profesională a
medicilor.
 Medicul care consultă un pacient potenţial cu cancer poartă
responsabilitatea de a facilita un diagnostic prompt, astfel încât pacientul
să aibe cele mai mari şanse de vindecare.
Principiile diagnosticului în cancer
 În oncologie, diagnosticul trebuie să îndeplinească următoarele

condiţii esenţiale:
Certitudinea diagnosticului de cancer;

Precocitatea diagnosticului;
Formularea completă a diagnosticului.
Certitudinea diagnosticului de cancer
 Diagnosticul trebuie să identifice prezenţa cancerului, în majoritatea

cazurilor prin examinarea patologică sau examinare citologică.
 Diagnosticul definitiv de tumoră malignă sau benignă va depinde de

examenul histopatologic al unui specimen de ţesut (tumoră, adenopatie,
metastază).
 Echipa de tratament va depinde de confirmarea prezenţei cancerului,

tipului de cancer şi al altor trăsături ale cancerului.
Diagnosticul de cancer este sugerat de datele

anamnestice (antecedente, istoricul ce include date despre
debut şi evoluţie), este susţinut de mijloacele de explorare
imagistică (ex. ecografic, computer tomografic, rezonanţă
magnetică nucleară) şi certificat de examenul
histopatologic.
 Tratamentele oncologice specifice (chimioterapia,

radioterapia) sunt tratamente agresive însoţite de
numeroase efecte secundare de ordin funcţional, estetic şi
psihologic.
 Administrarea unor secvenţe terapeutice unor pacienţi la care

nu există confirmarea histologică a bolii maligne şi care, în
realitate, prezintă o altă entitate patologică, implică
consecinţe severe de ordin medical şi juridic.
 Din contra, la pacienţii diagnosticaţi cu leziuni benigne, care

în realitate sunt cancere şi nu au efectuat tratamentul
specific, boala va continua să evolueze până la stadiile
tardive.
 Excepţiile de la această regulă sunt unele cancere cu

localizări dificil de abordat bioptic sau cele în stadiile
avansate ce impun începerea unui tratament. În aceste
situaţii se impune practicarea cel puţin a unui examen
citologic obţinut prin puncţie aspirativă cu ac fin ghidat
eco/CT.
 Dacă citologia indică prezenţa unor celule cu caractere certe

de malignitate asociate cu elementele furnizate de datele
examenului clinic şi paraclinic sugestive pentru un cancer, se
poate decinde efectuarea tratamentul antineoplazic.
 Diagnosticul de suspiciune de boală malignă se pune pe baza

simptomelor şi semnelor clinice şi paraclinice date de tumoră,
adenopatii şi/ sau metastaze.
 Diagnosticul de certitudine este pus pe baza examenului

histopatologic din tumoră şi/sau adenopatii, metastaze.
Precocitatea diagnosticului
 Medicul poate influenţa prognosticul prin rapiditatea cu care

stabileşte diagnosticul în momentul în care pacientul se
prezintă cu primele simptome.
 Importanţa diagnosticului precoce nu este proprie numai

cancerelor ci şi altor boli.
 Conceptul de “precocitate diagnosticã" se datoreazã

evoluţiei aparent stadiale a cancerelor şi a noţiunii că
majoritatea neoplaziilor prezintã în cursul evoluţiei o fază
localizată, suficient de lungă pentru a permite un diagnostic
şi un tratament precoce, cu obţinerea de rezultate mai bune.
Precocitatea diagnosticului
 Astfel, şansele de vindecare, de exemplu, într-un cancer de col uterin

tratat în stadiul I sunt de 80-90% în timp ce în stadiul IV A (extensie la
vezică şi rect ) supravieţuirea este de 10-15%.
 Acest concept implicã precocitatea diagnosticului ca factor

principal ce condiţioneazã rezultatele terapeutice şi sansele de
vindecare.
În clincã, diagnosticul precoce semnificã stabilirea certitudinii

diagnosticului de cancer în stadiile curabile ale acestuia.
Diagnosticul oncologic complet
 Nu este suficient să se stabilească numai certitudinea prezenţei bolii

pentru luarea unei decizii corecte d.p.d.v. terapeutic.
 Sunt necesare mai multe informaţii asupra extinderii şi agresivităţii
tumorii.
 Diagnosticul de stabilire a extensiei bolii (stadializare) este o etapă
obligatorie şi trebuie precizat în cadrul fiecarei investigaţii.
 Sunt necesare precizarea tipului histologic şi alţi factori
morfopatologici cu valoare prognostică precum:
◦ starea ganglionilor limfatici regionali şi juxtaregionali,
◦ invazia intravasculară,
◦ gradul de invazie în profunzime (melanom malign, tub digestiv, vezică
urinară),
◦ gradul de diferenţiere tumorală (G)
◦ alţi markeri tumorali cu valoare prognostică dar şi în supravegherea
recidivei tumorale.
Diagnosticul clinic
 Un simptom este ceea ce este raportat sau ceea ce

pacientul simte.
 Un semn este ceea ce poate fi observat, măsurat sau

demonstrat de o altă persoană. Simptomele pot rezulta ca
urmare a două efecte ale cancerului:
◦ mai întâi, efectele locale ale cancerului însuşi, şi, a doua,
◦ efecte generale ale cancerului care afectează corpul în totalitate
(simptome sistemice).
 O tumoră malignă se poate manifesta prin semne de

suspiciune care pot fi directe sau indirecte.
Diagnosticul clinic
Simptomele cancerului: locale şi generale

 Semne de debut - uzual, efectele locale ale tumorii sunt
primele.
 Efectele principale locale pot include unul din următoarele
simptome:
◦ o tumoră palpabilă,
◦ o ulceraţie care nu se vindecă,
◦ o tuse persistentă posibil cu struri sangvinolente,
◦ o durere locală persistentă,
◦ o sângerare anormală de la nivel gastric, intestinal, vezică
urinară, vagin sau de oriunde;
◦ perturbarea funcţei unui organ sau ţesut precum: semne de
ocluzie intestinală, dificultate respiratorie (dispnee), dificultatea
de a înghiţi (disfagia) sau modificarea caracterului vocii (disfonia)
persistentă.
Diagnosticul clinic
A. Simptomele directe de suspiciune

 Semnele directe sunt expresia unei creşteri tumorale anormale care
poate fi tumora primară, adenopatia regională sau metastază,
 Semnele directe sunt şi cele mai sugestive fiind expresia prezenţei
tumorii.
 Adenopatia regională tumorală reprezintă cel mai frecvent semn

direct întâlnit la 60-70% din pacienţii cu cancer, reprezentând motivul
principal de prezentare la medic.
 Circumstanţele cele mai frecvente ale adenopatiilor periferice sunt:
limfoamele maligne, cancerele ORL, cancere mamare, bronho-
pulmonare, melanoame şi cancerele digestive.
Diagnosticul clinic

 Masa tumorală palpabilă poate corespunde tumorii primare,
adenopatiilor regionale sau metastazelor şi poate fi depistată întâmplător
sau în contextul altor afecţiuni (traumatisme minore, durere nespecifică).
 Palparea tumorii primare este o circumstanţă relativ rară, cu excepţia
tumorilor în stadiile avansate sau a organelor accesibile: sân, testicul,
sarcoamele de părţi moi ale trunchiului sau extremităţilor, sistem osos,
tegumente şi mucoase.
 Leziunile tumorale cutanate de mici dimensiuni, ce cresc rapid în
dimensiuni, îşi schimbă culoarea sau ulcerează, fără tendinţă de
vindecare, sunt accesibile inspecţiei şi se pot identifica relativ uşor.
 Un semn important pentru masele tumorale maligne este că sunt adesea
nedureroase timp îndelungat, după care pot deveni dureroase datorită
compresiunii vasculo-nervoase pe structurile învecinate, suprainfecţiei,
volumului mare tumoral cu compresie locală.
Diagnosticul clinic
 Un semn important care trebuie bine cunoscut de către

medici dar şi de pacienţi este caracterul indolor al
leziunilor canceroase în stadiile iniţiale (tumora
primară şi adenopatii indiferent de sediu), fiind una din
cauzele principale de întârziere a diagnosticului.
 Întârzierea prezentării la medic poate avea cauze multiple

între care: aspectul anodin al semnelor clinice (caracterul
indolor al leziunilor) precum şi frica pacienţilor de a fi
diagnosticaţi cu cancer.
Diagnosticul clinic
B. Semne locale indirecte

 Semnele indirete ale unui cancer sunt mai frecvente decât
cele directe şi au un caracter funcţional, neliniştesc pacientul
şi îl determină să se prezinte la consultaţie.
 Se pot manifesta prin:

scurgeri anormale (seroase, hemoragice, purulente) la nivelul
mamelonului, vaginului, foselor nazale,
semne de compresiune diverse (la nivel mediastinal, sindrom de
compresiune de cavă inferioară, limfedem de membre, semne
de compresiune intracraniană),
neurologice (sindroame de compresiune de nervi cranieni,
paralizii, nevralgii rebele, tulburări sfincteriene).
Diagnosticul clinic
B. Semne locale indirecte

 Semnele indirecte mai frecvente sunt:
secreţii anormale cu aspect seros, hemoragic, purulent la nivelul
vaginului, rectului, foselor nazale, cavităţii bucale. Scurgerile
hemoragice sunt cele ce sunt patognomonice (metroragii după
menopauză în cancerul de corp uterin).
semne de compresiune sunt diverse: mediastinale (sindromul de
compresiune de cavă superioară: edem „în pelerină”, turgescenţa
jugularelor, ectazii venoase.
la nivel abdominal, tulburări de tranzit, icter mecanic, disfagie,
dispnee, sindroame hemoroidale, polakiurie, nicturie.
la nivel cranian – sindroame de hipertensiune intracraniană.
semne neurologice: nevralgii, pareze, tulburări sfincteriene, dureri
de tip sciatic asociate cu edemul unui membru inferior şi tulburări
urinare.
Diagnosticul clinic
Semnele obstructive digestive:

 odinofagie în cancerul de amigdală, hipofaringe
 disfagie, sialoree, regurgitaţie în cancerul esofagian
 vărsăturile în cancerul antral sau al fornixului stomacului
 icterul obstuctiv în cancerul de cap de pancreas, metastaze hepatice,
limfoame, sarcoame retroperitoneale
 ocluzia intestinală în cancerul colorectal, cancerul ovarian
Semnele obstructive urinare: dureri lombare, oligurie, edeme,

consecutive obstrucţiei ureterale cauzate de un neoplasm de col
uterin, neoplasm de prostată, sarcoamelor pelvine etc.
Diagnosticul clinic
Sângerările exteriorizate sub formă de:
◦ Hemoptizie - cancer pulmonar
◦ Hematemeză, melenă - cancer gastric
◦ Hematurie - cancer vezical, cancer renal
◦ Rectoragie - cancer rectosigmoidian
◦ Sângerarea ocultă evidenţiată prin testul Adler, este prezentă în cancerul
gastric, cancerul de colon.
Metastazele ganglionare superficiale
◦ Sunt mai frecvent întâlnite în cancerul mamar, melanomul malign,
cancerele ORL, cancerul pulmonar.
◦ De regulă sunt nedureroase, iniţial mobile, consistenţă uşor crescută, apoi
pe măsură ce cresc în volum devin imobile, aderente la planurile
adiacente, cu consistenţă crescută.
◦ Cancerele sferei ORL sunt frecvent depistate ca urmare a identificării
iniţiale a unei adenopatii cervicale.
Diagnosticul clinic
Determinările secundare hepatice:
◦ Sunt întâlnite în multiple localizări maligne: cancerul mamar, pulmonar, gastric,
colorectal, melanom malign, sarcoame, cancere genitale.
◦ Expresia lor clinică fiind reprezentată de simptome(astenie, inapetenţă, febră,
frison, scădere ponderală) şi semne clinice(icter, hepatomegalie).
◦ Diagnosticul este completat de examene biologice (creşterea transaminazelor,
FAL, GGT), şi paraclinice (CT, echografie).
Determinările secundare osoase:
◦ Determină dureri intense locale, posibil fracturi patologice,
◦ Simptome legate de nivelul hipercalcemie: poliurie, nicturie, polidipsie, anorexie-
inapetenţă, greţuri, vărsături, dureri abdominale, constipaţie, astenie, iritabilitate,
depresie, comă.
◦ Biologic (reşterea FAL, hipercalcemie)
◦ Identificate prin examene radiologice (radiografie, tomografie computerizată,
RMN, scintigrafie osoasă)
◦ Frecvente în cancerul mamar, pulmonar, renal, tiroidian.
Diagnosticul clinic
Metastazele cerebrale:
◦ Sunt mai frecvente în localizările pulmonare, mamare, melanom malign.
◦ Consecinţa este apariţia unui sindrom de hipertensiune intracraniană manifestat
prin: greţuri, vărsături, cefalee, fotofobie, redoare de ceafă, paralizie.
◦ Diagnosticul este completat cu examene radiologice (RMN, CT cu substanţă de
contrast).
◦ Compresiunea nervoasă periferică în metastazele medulare determină parestezie,
paralizie, nevralgie.
Pleurezia neoplazică:
◦ Poate fi consecinţa unei localizări primare pulmonare, mamare, ovariene,
pancreatice.
◦ Clinic subiectiv pacientul acuză: dispnee, durere toracică, iar clinic obiectiv se
poate observa prezenţa ortopneei, cianozei, murmur vezicular abolit, matitate la
percuţie.
◦ Pleurezia neoplazică frecvent este cu aspect sero-hemoragic şi se reface rapid
după evacuare.
Diagnosticul clinic
Ascita neoplazică:
 Poate fi secundară unei localizări neoplazice maligne ovariene, digestive.
 Pacientul descrie creşterea de volum a abdomenului, încetinirea tranzitului
intestinal, dispepsie.
 Obiectiv se constată mărirea de volum abdominală, matitate deplasabilă, echografic
se identifică prezenţa ascitei.
 Ascita neoplazică poate avea aspect seros, hemoragic şi se reface rapid după
evacuare.
Edemul:
 Cel mai adesea consecutiv compresiunii şi/sau obstrucţiei limfatice, dar poate avea
ca şi cauză hipoproteinemia, rar secreţia de hormon antidiuretic.
 Poate fi prezent în:
◦ cancerul mamar - limfedem al braţului homolateral
◦ cancerul de col uterin - limfedem uni/ bilateral de membru inferior
◦ sarcoamele retroperitoneale – edeme la nivelul membrelor inferioare
◦ sindrom de venă cavă superioară- edem în pelerină, cianoză, circulaţie colaterală la nivelul
toracelui.
Diagnosticul clinic
 Compresiunea venoasă cu apariţia trombozei venoase, a

tromboflebitei, la nivelul membrelor inferioare se întâlneşte în
cancerul de col uterin, cancerul de pancreas, sarcomul
retroperitoneal.
 Poate fi o formă de debut a afecţiunii maligne, semn
paraneoplazic, care precede expresia clinică a tumorii primare cu
câteva luni.
Diagnosticul clinic
Simptome sistemice
 Efectele generale principale notate de pacientul cu cancer sunt:
astenia, senzaţia generală de rău, oboseala sau
fatigabilitatea, anorexia şi pierderea ponderală.
 Pierdere ponderală este prezentă la circa 2/3 din pacienţii cu

cancer şi în multe cazuri este primul simptom care determină
prezentarea la medic. O pierdere involuntară mai mare de 5%
din greutatea iniţială în decurs de 6 luni este adesea un
indicator prognostic pentru cancer.
 Pierderea ponderală este frecvent asociată cu anorexia

(senzaţia de saţietate prematură sau absenţa interesului pentru
mâncare). Cancerele precum cele pancreatice, esofagiene,
bronho-pulmonare asociază frecvent sindromul de anorexie şi, în
final, caşexie.
Diagnosticul clinic
Simptome sistemice
 Alte simptome sistemice precum febra prelungită, transpiraţiile
profuze, pruritul sunt determinate de substanţele biologic active
eliberate de tumoră.
 În limfoamele maligne, aşa numitele “simptome B” sunt: febra,

transpiraţiile nocturne, scăderea ponderală şi pruritul fiind
expresia unei boli maligne agresive.
 Orice suspiciune de malignitate trebuie să declanşeze

investigaţii diagnostice centrate pe simptom (ex. durerile
osoase într-un cancer mamar vor indica/sugera efectuarea
scintigrafiei osoase. Examenul direct al leziunii urmat de
examenul microscopic este esenţial pentru diagnosticul de
certitudine.
Diagnosticul clinic
Simptome sistemice
 American Cancer Society a completat o listă de 7 simptome
precoce cu care medicul de familie trebuie să fie familiarizat.
 Cele 7 simptome „de alarmă” în cancer sunt:
1) modificări ale tranzitului intestinal obişnuit, tulburări
funcţionale digestive sau urinare;
2) modificarea aparentă a unei leziuni cutanate congenitale
(nev pigmentar sau „aluniţă”);
3) o plagă care nu se vindecă, o tumefacţie care nu dispare;
4) hemoragii digestive, urinare, hemoptizii sau metroragii
(orice pierdere de sânge neobişnuită);
5) un nodul palpabil sau o induraţie în sân sau oriunde
altundeva;
6) tulburări permanente de deglutiţie;
7)persistenţa disfoniei sau tusei iritative
Diagnosticul clinic
Examen fizic general
a) Tegumentele şi mucoasele - Se examinează tegumentele şi
mucoasele cu atenţie şi se consemnează: culoarea, forma, marginile,
aspectul leziunilor cutanate (melanom, sindroame paraneoplazice
dermatologice, leziuni infiltrative), cicatricile postoperatorii, marcajele
radiologice. Modificările fanerelor (alopecia) sunt datorate
tratamentelor oncologice (după chimio-radioterapie) şi sunt o dovadă
a intensităţii tratamentelor urmate.
b) Ganglionii limfatici - examinarea sistematică a tuturor grupelor
ganglionare periferice: suboccipitali, laterocervicali, submaxilari,
axilari, supraclaviculari, trohleari, inghinali. Se precizează sediul
eventualelor adenopatii, numărul, dimensiunile, consistenţa,
mobilitatea, sensibilitatea.
c) Ţesutul celulo-adipos - evaluarea globală (starea de nutriţie),
aprecierea pliului abdominal, distribuţia sa (caşexia neoplazică).
Diagnosticul clinic
d) Sistemul osteoarticular - inspecţie, palparea (punctele
dureroase), percuţia apofizelor spinoase vertebrale, proba la mers
(metastazele osoase), mobilitatea mişcărilor.
e) Sistemul muscular - aprecierea toxicităţii musculare după
chimioterapie.
f) Aparatul respirator – inspecţia toracelui, aspectul
tegumentelor toracice, circulaţia superficială, fosele
supraclaviculare, mişcările respiratorii, percuţia (matitatea în
pleurezii), ascultaţia pulmonară bilaterală.
g) Aparatul cardiovascular - inspecţia regiunii precordiale,
ascultaţia: zgomotele cardiace (pericardita), pulsul periferic,
aprecierea tensiunii arteriale, examinarea pulsului pedioasei.
Diagnosticul clinic
h) Aparatul digestiv - examenul cavităţii bucale (dentiţie,
aspectul mucoaselor jugale, limba, faringe, examenul amigdalelor);
inspecţia abdomenului (circulaţia colaterală abdominală);
aprecierea tranzitului intestinal (încetinit în tratamentul cu
analgetice morfinice); palparea ficatului (limite, formă, margini,
consistenţă, sensibilitate); palparea splinei (percuţie şi palpare);
tuşeu anorectal (aspectul mucoasei, hemoroizi, ulceraţii).
i) Aparatul urinar - se apreciază: micţiunea, diureza, aspectul
macroscopic al urinei, lojele renale se palpează (dificil), manevra
Giordano, punctele durereroase renoureterale.
j) Aparatul genital - examenul genital.
k) Examenul neurologic - important prin eventualele leziuni
neurologice (sindroame de compresiune, metastaze cerebrale,
tulburări senzitive după medicaţia citostatică neurotropă). Nu se
uită examinarea reflexelor osteotendinoase.
Diagnosticul clinic
l) Starea psihică - se urmăresc orientarea,

comportamentul, stări de anxietate. Afecţiunile maligne
determină un profund impact psihic şi o modalitate diferită
de a aborda boala.
m) Examenul endocrinologic are în vedere depistarea

unui sindrom paraneoplazic endocrino-metabolic, leziunile,
modificările, la persoanele care consumă cronic corticoizi.
Ginecomastia poate surveni în cancerele bronho-pulmonare
şi testiculare.
Diagnosticul clinic
Examenul local
 Pentru fiecare localizare a cancerului sunt reguli de execuţie a
examenului local:
se orientează asupra leziunilor primare. Examenul local va
respecta etapele examenului clinic: inspecţia, palparea, percuţia
şi ascultaţia.
se urmăreşte să se realizeze condiţia unei „ţinte” terapeutice,
măsurabile (aprecierea celor două diametre maxime
măsurabile). Examenul local este momentul când se caută
alegerea „ţintei” terapeutice de preferinţă măsurabilă ce va fi
urmărită în vederea evaluării răspunsului.
 După examenul clinic se formulează un diagnostic

clinic (unul sau mai multe) de supoziţie care va
orienta explorările ulterioare.
Diagnosticul clinic
Examenul local
 În faţa suspiciunii de malignitate, etapele ulterioare ce trebuie
urmate sunt:
confirmarea diagnosticului de malignitate;
stabilirea extensiei reale a bolii;
aprecierea agresivităţii bolii;
reactivitatea pacientului (starea aparatelor şi sistemelor);
stadializarea bolii maligne;
încadrarea într-o grupă prognostică;
formularea unei strategii terapeutice;
principiile de urmărire în teritoriu, frecvenţa controalelor periodice şi
revenirea la tratament.
 Examenele paraclinice uzuale sunt comune tuturor
localizărilor;
 Se solicită: curba termică, curba diurezei, curba ponderală,
tensiunea arterială, tranzitul intestinal.
Ce sunt sindroamele paraneoplazice?
• Grup heterogen de afecţiuni
• Cauze independente de:

• Invazie/metastazare
• Infecţie
• Ischemie
• Deficite metabolice/nutriţionale
• Tratamentul oncologic
Mecanism
Citokine
Hormoni
Antigene
Celula
Organ la distanţă
malignă
Simptome specifice
Sindroame paraneoplazice
• Generale
• Endocrine
• Neurologice
• Cutanate
• Hematologice
• Hepatice
• Renale
Un anumit cancer poate avea manifestări
paraneoplazice extrem de diverse
eritrocitoză coagulopatie
anemie trombocitoză
afecţiuni neurologice amiloidoză
disfuncţie hepatică
vasculopatie
Cancer renal
caşexie
polimialgie reumatică
febră
hipertensiune sindrom Cushing
hipercalcemie
Osteoartropatia hipertrofică
• Cunoscută şi sub numele de osteoartropatie hipertrofică pulmonară datorită

asocierii frecvente cu variate malignităţi şi afecţiuni pulmonare / pleurale
• Bombarea izolată apare şi în boala pulmonară cronică obstructivă şi boala

cardiacă cianotică congenitală
Sindroame dermatologice paraneoplazice
• o paletă largă de afecţiuni cutanate
• mecanismul cauzator este cel mai adesea doar bănuit
• factori de creştere
• citokine
• hormoni
• pot apărea înaintea, în cursul sau după debutul clinic al afecţiunii neoplazice
Acanthosis nigricans
Semnul Leser-Trelat
Hipertricoza lanuginosa acquisita
Sindromul Sweet
Vasculita
Pruritul
Ihtioza dobândită
Erythema gyratum repens
Acanthosis nigricans
• plăci hiperpigmentate catifelate în regiunea axilară, inghinală, gât

• ↑ producţia de factori de creştere → hiperkeratoză
• apare de obicei în cursul, dar uneori înaintea sau după debutul clinic al cancerului
• asociat cu cancere digestive sau pulmonare (cancer gastric cel mai frecvent - 55%)
Semnul Leser-Trelat
• debut brusc cu keratoză seboreică multiplă pruriginoasă

• datorat producţiei tumorale de citokine / factori de creştere
• asociat cu
• adenocarcinoame
• afecţiuni limfoproliferative
• nu este necesar tratament specific
Hipertricoza lanuginosa acquisita

• apariţia bruscă a unei pilozităţi fine, necolorate
• debutează facial dar poate avansa în jos
• cancere asociate: sân, colorect, pulmon
• majoritatea cazurilor apar după diagnosticul de malignitate
• frecvenţă crescută în cazul bolii progresive
• tratament: îndepărtarea părului dacă e necesar
Sindromul Sweet
• “dermatoza acută febrilă neutrofilică”
• mecanism: depozitarea de neutrofile în derm
• papule/noduli/placarde eritematoase, moi
• afectează frecvent: faţa, gâtul, membrele superioare
• febră, neutrofilie, stare generală alterată
• mai frecvent în cursul LMA
• tratament: steroizi administraţi sistemic
Vasculita
• antigene / complexe imune tumorale depozitate în tegument
• majoritatea cazurilor de vasculită nu sunt paraneoplazice
• purpură palpabilă
• cancere: limfom non-Hodgkin, alte hemopatii maligne
• tratament: colchicină, dapsonă, imunosupresoare
Sindroame hematologice paraneoplazice
 Anemia
◦ cauzată de multiple cancere
◦ citokine produse de tumoră induc reducerea secreţiei de eritropoetină
◦ răspunde la tratament substitutiv cu eritropoetină
 Trombocitopenia
◦ tratament: transfuzii cu sânge integral sau masă trombocitară
 Coagulopatii
◦ evaluarea numărului şi funcţionalităţii plachetare
◦ evaluarea integrităţii vasculare
◦ evaluarea cascadei coagulării şi fibrinolizei
◦ tratament: transfuzii cu plasmă proaspătă, sânge integral, crioprecipitat
Pruritul paraneoplazic
• cancere asociate:
• limfom Hodgkin (până la 30% din pacienţi)
• alte hemopatii maligne
• cancer colorectal, de prostată
• măsuri generale: emoliente, antipiretice
• tratament: creme cu mentol/fenol, antihistaminice topice/sistemice, lidocaină
Ihtioza dobândită
• piele aspră, uscată cu scuame proeminente pe trunchi, braţe, palme, plante
• cancere asociate:
• limfom Hodgkin(70-80%)
• limfom non-Hodgkin
• tumori solide (ocazional)
• tratament
• hidratare: acid lactic/glicolic, băi prelungite
• lubrefiere: creme lubrefiante
• keratoliză: acid salicilic, uree, acid lactic
EXPLORĂRI PARACLINICE UTILE ÎN DIAGNOSTICUL AFECŢIUNILOR MALIGNE:
 Analize de laborator - hematologice, biochimice, imunologice,

histochimice etc.
 Explorări imagistice - radiografie, echografie, tomografie computerizată,
rezonanţă magnetică nucleară, mamografie, scintigrafie etc.
• Tomografia cu emisie de pozitroni (PET)
• se utilizează fluorodeoxiglucoză (FDG)
• detectează zone de metabolism aerob
◦ creşteri tipice pentru afecţiunile maligne
• PET/CT
• combină ambele investigaţii în acelaşi timp
• combină informaţia spaţială de pe CT
◦ cu informaţia funcţională de la PET
 Explorări endoscopice - bronhoscopie,

gastroscopie, colonoscopie, toracoscopie,
laparoscopie, cistoscopie, etc.
Imaginea CT (stânga) arată o tumoră în plămânul dr.

Imaginea combinată PET/CT (dreapta) relevă activitatea metabolică a tumorii dar
şi localizarea ei precisă. Imaginea fuzionată ajută la stabilirea diagnosticului şi
extensiei bolii şi la planificarea tratamentului.
Radiologia
Cancer gastric: early-cancer tip 1 - protruziv
Ecoendoscopia
Cele 5 straturi la nivelul peretelui gastric

ce devin 7 prin interpoziţia leiomiomului (L)
CT helicală
Adenocarcinom gastric cu metastaze hepatice (pT4)

Endoscopie digestivă superioară (EDS)
Aspecte endoscopice ale CG infiltrativ
 Examen histopatologic al fragmentului de tumoră sau examen citologic

din produse patologice (secreţie col uterin, lichid pleural, lichid de ascită,
puncţie aspirativă din tumoare, aspirat bronşic etc.)
 În situaţii dificile este necesară efectuarea unor investigaţii suplimentare
pentru precizare de diagnostic sau pentru obţinerea unor elemente de
histoprognostic efectuate din fragmentul de tumoră:
 imunohistochimie (dozarea receptorilor hormonali etc),

 imunofluorescenţă,
 radioimunologie,
 analize de citogenetică,
 genetică moleculară etc.
MARKERII TUMORALI
 Markeri tumorali serici sunt substanţe eliberate de tumoră sau

de organism ca răspuns la prezenţa ţesutului malign, având rol în
diagnosticul şi în monitorizarea tratamentului afecţiunilor maligne.
 Markerii tumorali serici sunt de obicei crescuţi la momentul
diagnosticului, în recidivele şi reluările de evoluţie ale bolii maligne.
 Sub tratament oncologic eficient valoarea serică a acestora scade.
 Sunt de două tipuri în funcţie de cine îi eliberează:
◦ Markerii tumorali produşi de organism, reactanţii

de fază acută, sunt lipsiţi de specificitate deoarece
cresc şi în procesele inflamatorii (alfa 1, 2 globulina,
fibrinogen etc).
◦ Markerii tumorali eliberaţi de tumoră în funcţie
de utilitatea lor în practica oncologică se pot împărţi în
două categorii:
MARKERII TUMORALI
1. Markeri tumorali utili în diagnosticul, în monitorizarea tratamentului

şi evoluţiei bolilor maligne sunt:
Alfafetoproteina - hepatom, cancer testicular
beta HCG - coriocarcinom, cancer testicular
Tireoglobulina - cancer tiroidian papilar, folicular; calcitonina- cancer tiroidian
medular
PSA (antigen specific prostatic), PAP (fosfataza acidă prostatică) - cancer de
prostată
CA125 - cancer ovarian
CA19-9 - cancer pancreatic
2. Markeri tumorali utili în special în monitorizarea tratamentului,
recidivelor sau metastazelor:
 CA15-3 şi ACE(antigen carcinoembrionar)- cancer mamar
 ACE, CA19-9 - cancer colon
 Beta 2 microglobulina - mielom, limfom malign
 FAL(fosfataza alcalină), GGT(gama glutamil transpeptidaza) - metastaze hepatice
 FAL, hipercalcemie- metastaze osoase
MARKERII TUMORALI
Marker tumoral Valoare maximă Tipul de cancer

seric normală
Alfa-fetoproteina 25 μ/L Testicular, hepatom
Beta-HCG 1 ng/ml Testicular, boală trofoblastică

Beta 2 microglobulina 2 μg/ml Mielom multiplu, limfom
Calcitonina 0,1 ng/ml Carcinom medular tiroidian
Tireoglobulina 10 ng/ml Cancer tiroidian

CA 15-3 25 U/ml Cancer mamar, ovarian, prostatic,
pulmonar
CA 19,9 37 U/ml Cancer de pancreas, gastrointestinal
CA 125 35 U/ml Cancer ovarian

ACE(antigen carcino 5 ng/ml Cancer colorectal, mamar, pulmonar
embrionar) cu celule mici
PSA (antigen specific 2-4 ng/ml Cancer de prostată
prostatic)
DIAGNOSTICUL MORFOPATOLOGIC
Diagnosticul de certitudine de boală malignă se pune pe baza
examenului histopatologic.
Obţinerea de celule sau fragment de tumoră pentru examen
morfopatologic se poate face prin:
I. Puncţie aspirativă cu ac fin : permite prelevarea de celule pentru
examen citologic.
 Acesta nu oferă un diagnostic de certitudine fiind luate în considerare
doar rezultatele pozitive, cele negative nu exclud însă diagnosticul de
cancer. De asemenea, examenul citologic nu poate preciza tipul şi particularităţile
tumorii maligne.
 Este utilă mai ales în cazurile cu semne clinice de malignitate ale tumori, cazuri de
multe ori avansate locoregional sau chiar metastazate, la care de obicei prima
secvenţă terapeutică o reprezintă chimioterapia sau radioterapia. În aceste cazuri
diagnosticul citologic are caracter de certitudine fiind permisă începerea
tratamentului oncologic.
 Se pretează la tumorile superficiale, adenopatii metastatice superficiale.
 Diagnosticul are o acurateţe de 86% pentru tumori şi de 95% pentru metastazele
ganglionare. Rezultatele fals negative sunt aproximativ 13%, iar cele fals pozitive 1%.
Diagnosticul oncologic de certitudine este ÎNTOTDEAUNA
histopatologic!
Tehnici de biopsie
• Biopsia prin aspiraţie cu ac fin (fine needle aspiration - FNA)

• se foloseşte o siringă cu ac uzuală
• proba extrasă prin aspiraţie este distribuită pe lamă şi vizualizată la microscop
• avantaje – rapiditate, comoditate pentru pacient şi medic
• dezavantaje – arhitectura tisulară e compromisă, rezultatele negative - sigure?
II. Puncţie cu ac gros - sarcoame osoase, puncţie medulară

pentru diagnosticul metastazelor medulare.
III. Citologie exfoliativă- se prelevă celule desprinse de la

suprafaţa tumorii sau celule maligne acumulate în lichide, secreţii
(suc gastric, secreţii bronşice, vaginală, urină).Citologia exfoliativă
este prin excelenţă o metodă de depistare, dar poate fi şi metodă
de diagnostic. Este utilă pentru identificarea leziunilor tractului
genital feminin (neoplasm de col uterin- citologie cervico-vaginală,
lichid de ascită - neoplasm ovarian), fiind mai puţin fidelă pentru
alte localizări (secreţie mamelonară - cancer mamar, aspirat
bronşic - neoplasm pulmonar, lichid pleural - cancer pulmonar,
metastaze pleurale).
Diagnosticul oncologic de certitudine este ÎNTOTDEAUNA
histopatologic!
Tehnici de biopsie
• Biopsia cu ac gros (Core needle biopsy)

• un “pistol” cu ac gros
• acul este gol pe interior şi are un vârf ascuţit şi tăios
• se introduce şi se roteşte acul
• cilindrul recoltat în interior este trimis la ex. HP
• rezultate bune în cazul recoltărilor seriate
• folosit frecvent în cancerul mamar şi de prostată
IV. Biopsie incizională (se recoltează un fragment tumoral, incizia

se face în interiorul ariei tumorale, având rol exclusiv diagnostic). Ea
este contraindicată în: cancerul mamar (preferându-se biopsia
excizională sau puncţia aspirativă cu ac fin), melanomul malign
deoarece agravează evoluţia bolii. Este acceptată pentru diagnosticul
neoplasmului de col uterin, pulmonar, gastric.
V. Biopsie excizională constă în tumorectomie (excizia tumorii),
incizia circumscrie tumora. Are rol diagnostic şi uneori terapeutic,
deoarece nu totdeauna are caracter radical. Se utilizează în
diagnosticul cancerului mamar, melanoamelor, cancerelor cutanate,
sarcoamelor.
 Prelevarea de material tumoral este urmată de efectuarea examenului histopatologic
extemporaneu şi apoi la parafină.
 Examenul histopatologic extemporaneu (se efectuează secţiuni la gheaţă din fragmentul
de tumoră, utilizându-se o coloraţie uzuală) permite aflarea diagnosticului într-un
interval scurt de timp(10-30 min.).
Certitudinea diagnostică o furnizează examenul la

parafină a tumorii (necesită circa 14-20 zile).
 Diagnosticul morfopatologic include date referitoare la:
organul tumoral
ţesutul de origine
extensia locală, regională (invazia ţesutului adipos peritumoral, invazia
tegumentului, a ţesuturilor şi organelor învecinate, margini de rezecţie
pozitive/negative, ganglioni locoregionali invadaţi/ neinvadaţi etc.)
gradul de diferenţiere tumorală ( grading tumoral G1-4)
prezenţa de factori histologici sau citologici care caracterizează
agresivitatea tumorii: invazia intravasculară, perineurală; tip histologic
agresiv - mucinos etc; prezenţa/absenţa de receptori hormonali (RE,
RP - cancerul mamar);
Rezultatul histopatologic postoperator
 Macroscopic
◦ Lista probelor prelevate
◦ Localizarea tumorii
◦ Dimensiunile tumorii
◦ Invazia structurilor adiacente
 Microscopic
◦ Tipul de tumoră şi gradul de diferenţiere
◦ Radicalitatea intervenţiei
◦ Invazia structurilor adiacente
◦ Invazia vasculară, limfatică şi perineurală
◦ Ganglionii limfatici – număr, efracţia capsulei
 Concluzii
◦ Diagnostic
◦ Stadializare patologică
PREVENŢIA ŞI DETECTAREA PRECOCE A CANCERELOR
Screeningul afecţiunilor maligne

 Screeningul se referă la depistarea precoce a afecţiunilor
maligne într-o populaţie asimptomatică dar cu risc crescut de
îmbolnăvire prin cancer.
 Presupune identificarea unui grup populaţional cu risc crescut
de îmbolnăvire pe baza unor date referitoare la: intervalul de
vârstă cu risc crescut,
◦ istoricul familial pozitiv de boală,
◦ stările morbide care cresc riscul de îmbolnăvire,
◦ expunerea la noxe profesionale etc.
 Screeningul afecţiunilor maligne permite depistarea precoce a
bolii cu posibilitatea efectuării unui tratament curativ, care să
conducă la creşterea vindecărilor şi a supravieţuirii pacienţilor
trataţi.
TRATAMENTUL NEOPLAZIILOR MALIGNE
Afecţiunile maligne necesită în majoritatea cazurilor
un tratament complex care asociază tratamentul
chirurgical, radioterapic, chimioterapic, imunoterapic
şi hormonal.
 Tratamentul oncologic multidisciplinar este
individualizat în funcţie de boală şi bolnav, şi realizat
sub îndrumarea unei echipe de medici care să includă
chirurgul, radioterapeutul, oncologul.
 Decizia terapeutică se bazează pe: stadiul bolii,
localizarea bolii, statusul pacientului, factorii de
histoprognostic, tratament anterior.
Tumorile localizate:
 Chirurgia este indicată în cazul tumorilor localizate ca şi

radioterapia de altfel, ambele cu rol în controlul locoregional al
bolii.
 Asocierea radiochirurgicală poate îmbunătăţii controlul
locoregional, deoarece chirurgia îndepărtează centrul tumorii care
este radiorezistent, iar radioterapia acţionează asupra bolii
microscopice reziduale.
 Rezultatul tratamentului poate fi reprezentat de vindecarea
pacientului sau creşterea supravieţuirii pacientului la cei la care nu
se poate obţine vindecarea.
Tumorile local avansate:
 Sunt tumori maligne extinse spre organele din
jur şi spre ggl. limfatici regionali.
 Toate modalităţile terapeutice sunt utilizate, atât pentru
controlul local al bolii (radiochirurgia), cât şi pentru
posibila diseminare la distanţă (chimioterapia,
hormonoterapia, imunoterapia).
 Tratamentul urmăreşte vindecarea pacientului, dar de
cele mai multe ori se obţine doar o ameliorare a
supravieţuirii, o prelungire a intervalului liber de boală
până la apariţia recidivei şi metastazelor sau o ameliorare
temporară a simptomatologiei în cazul în care boala îşi
continuă evoluţia.
Tumorile maligne metastazate :
 Sunt cazuri iniţial metastazate sau cazuri la care metastazele
au apărut în evoluţia bolii.
 Necesită în primul rând tratament chimioterapic paliativ la
care asociază, în funcţie de caz, şi celelalte metode de
tratament.
 Tratamentul este paliativ deoarece nu reuşeşte să vindece
bolnavul, permiţând doar ameliorarea simptomatologiei,
prelungirea supravieţuirii.
 Există câteva excepţii, acestea sunt reprezentate de tumorile
foarte chimiosensibile, care chiar în prezenţa metastazelor
pot fi vindecate uneori cu ajutorul chimioradioterapiei
(coriocarcinomul, carcinomul testicular, unele limfoame).
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL NEOPLAZIILOR MALIGNE
 Chirurgia a reprezentat prima metodă eficientă de luptă
împotriva cancerului şi a mult timp a fost singura metodă
care putea aduce vindecarea bolii.
 Continuă să aibă un rol important în tratamentul cancerelor
localizate, dar necesită obligatoriu asocierea altor tratamente
în cazul stadiilor local-avansate.
 Chirurgia oncologică este o supraspecialitate a chirurgiei
generale presupunând atât cunoştinţe de oncologie,
chimioradioterapie dar şi însuşirea temeinică a tehnicii şi a
protocoalelor chirurgicale ce trebuie aplicate în cazul
cancerelor.
 Rolul chirurgiei în cazul neoplaziilor maligne este multiplu:
diagnostic, de stadializare, terapeutic, profilactic, reconstructiv.
 Rol diagnostic: constă în recoltarea unui fragment fie din
tumora primară, fie dintr-un ggl. metastazat sau dintr-o
metastază (biopsia unui ggl, puncţie aspirativă cu ac fin, o
biopsie incizională sau îndepărtarea subtotală a unui ggl)
 Rol în stadializarea bolii maligne, în aprecierea extensiei

reale a bolii care permite adaptarea tratamentului oncologic.
Exemplu: laparotomie exploratorie, laparoscopie
exploratorie, ambele cu recoltare de material pentru examen
histopatologic - rol diagnostic, în stadializare, aprecierea
operabilităţii. În protocolul operator chirurgul trebuie să
precizeze extensia leziunii, prezenţa ggl., intervenţia efectuată,
prezenţa sau nu de reziduu tumoral, prezenţa eventualelor
metastaze macroscopice.
 Rol terapeutic: constă în îndepărtarea masei tumorale,
adenopatiilor, uneori a metastazelor.
 Are ca principii:
◦ radicalitatea intervenţiei chirurgicale,
◦ prezervarea funcţionalităţi organului respectiv cât mai mult
posibil,
◦ evitarea contaminării intraoperatorii cu celule maligne a
structurilor adiacente şi a metastazării bolii,
◦ beneficiu maxim de supravieţuire, făcându-se diferenţă între
operabilitatea tehnică şi cea oncologică.
 Pentru realizarea acestor deziderate chimio-radioterapia ca
parte a tratamentului multidisciplinar sunt esenţiale alături de
chirurgie.
Rolul chirurgiei oncologice:
 Chirurgie radicală cu viză sau intenţie curativă,

 Chirurgie de citoreducţie
 Chirurgie de asanare
 Chirurgie paliativă
 Chirurgie de urgenţă
 Chirurgia metastazelor
 Chirurgie cu rol profilactic
 Chirurgie de second look
 Chirurgie cu rol reconstructiv
 Chirurgie radicală cu viză sau intenţie curativă - poate
vindeca pacientul, constă în îndepărtarea largă a întregii tumori (cu margini de
siguranţă în ţesutul sănătos adiacent) şi a adenopatiilor locoregionale pentru tumorile
limfofile.
 Intervenţiile radicale necesită de cele mai multe ori rezecţie în organele
învecinate sau ţesuturile adiacente, cu intenţia de trecere în ţesutul „sănătos”
(macroscopic) şi de creare a unei „margini de siguranţă”.
 Tendinţa actuală este de a evita efectuarea unor intervenţii radicale mutilante,
preferându-se de multe ori o intervenţie conservatoare, care completată cu
un tratament radioterapic oferă acelaşi control locoregional a bolii ca şi
intervenţia mutilantă (tot mai multe studii credibile afirmă lipsa unui avantaj real
pentru intervenţiile largi – ca rată de supravieţuire sau rata recidivei locale).
Chirurgia radicală include pe lângă îndepărtarea tumorii şi limfadenectomia
locoregională (excizia limfonodulilor locoregionali). Limfadenectomia de
necesitate - ggl. sunt clinic prezenţi, rolul limfadenectomiei este în primul rând
terapeutic, dar şi prognostic. Limfadenectomia de principiu - chiar în absenţa
clinică a afectării ggl. se recomandă efectuarea limfadenectomiei locoregionale.
 Chirurgie de citoreducţie - Se efectuează pentru
îndepărtarea cât mai mult posibil a maselor tumorale
pentru a facilita răspunsul la tratamentul chimioterapic.
 Chirurgie de asanare - Se efectuează cu scop paliativ,
de a reduce o eventuală sângerare, suprainfecţie cauzată
de tumora malignă
 Chirurgie paliativă - multe cazuri presupuse iniţial
curabile se dovedesc intraoperator în afara posibilităţilor
de radicalitate astfel încât se recurge doar la un
tratament chirurgical paliativ.
 Chirurgie de urgenţă pentru rezolvarea complicaţiilor bolii:
ocluzii intestinală, hemoragie, perforaţii de organ,
metastaze vertebrale cu afectare neurologică etc.
 Chirurgie de second look - Scopul este diagnostic, terapeutic,
stabilindu-se şi conduita terapeutică ulterioară
 Chirurgia metastazelor - metastazele pot fi obiectul chirurgiei
curative atunci când sunt: de dimensiuni mici, numeric reduse
(1-3 metastaze), localizate într-un organ, abordabile chirurgical,
boală controlată locoregional;se asociază cu tratamentul
sistemic chimioterapic sau hormonal.
 Chirurgie cu rol profilactic - Se recomandă în cazul stărilor
premaligne pentru a preîntâmpina evoluţia spre un cancer
invaziv: colectomia pentru rectocolita ulcerohemoragică,
polipectomia în cazul polipilor viloşi (sau chiar rezecţii de
diverse întinderi), mastectomie bilaterală pentru carcinomul
lobular in situ etc.
 Chirurgie cu rol reconstructiv - proteze mamare, osoase,
reconstrucţie cervico-facială
CHIMIOTERAPIA
 Citostaticele sunt medicamente cu efect general asupra celulelor
organismului, eficacitatea lor se bazează pe diferenţa de
susceptibilitate dintre celulele maligne şi cele normale.
 Citostaticele acţionează asupra celulelor cu rată rapidă de
proliferare - explică afinitatea pentru tumorile maligne, care au o
rată de multiplicare mult mai mare decât ţesuturile normale.
 Totuşi ţesuturile normale cu turnover rapid (măduva hematogenă,
tegumentele, fanerele, epiteliul tubului digestiv, gonadele) sunt mai
intens afectate de efectul citostaticelor, consecinţa fiind o
toxicitate mai frecventă şi mai intensă pe aceste ţesuturi
(toxicitate hematologică, alopecie, greaţă, vărsături, mucozită,
diaree, infertilitate etc).
 Tratamentul chimioterapic are ca scop distrugerea
celulelor tumorale diseminate în întreg organismul
utilizând unul sau mai mulţi agenţi citostatici.
CHIMIOTERAPIA
 La alegerea unui protocol de chimioterapie se va ţine cont de
următoarele aspecte: stadiul bolii, tipul histologic şi gradul de
diferenţiere al tumorii maligne, vârsta şi starea biologică
pacientului, afecţiunile asociate.
 Mecanismul de acţiune a citostaticelor - cele mai multe

celule maligne trebuie să intre în ciclul celular pentru a fi distruse
de chimioterapie (CMT) şi radioterapie (RT).
◦ Celulele maligne sunt distruse prin iniţierea apoptozei, rareori
prin necroză directă.
◦ Mutaţii pe calea inducerii apoptozei poate conduce la chimio şi
radiorezistenţă.
PRINCIPII GENERALE DE ADMINISTRARE A CHIMIOTERAPIEI
 Citostaticele se administrează în dozele maxim tolerate, reducerea acestora

până la o treime poate compromite tratamentul.
 Scopul este obţinerea unui efect tumoricid maxim motiv pentru care se
administrează scheme terapeutice pe durata mai multor zile (asigură un
contact prelungit cu celulele tumorale) şi într-o anumită succesiune în
funcţie de mecanismul lor de acţiune, de incompatibilitatea dintre ele şi
toxicitatea asociată.
 În polichimioterapie se folosesc medicamente cu mecanisme de acţiune
diferite pentru a prevenii apariţia rezistenţei.
 Administrarea trebuie să fie îndelungată (6-12 luni), numărul de cicluri de
chimioterapie administrate are ca scop obţinerea remisiunii complete a bolii sau
pentru cazurile la care se indică chimioterapie paliativă până la progresia bolii.
 Polichimioterapia este superioară monoterapiei, deoarece permite
distrugerea maximă a cât mai multor linii celulare tumorale, încetinind astfel
dezvoltarea de celule chimiorezistente.
PRINCIPIILE POLICHIMIOTERAPIEI:
 Fiecare medicament utilizat în combinaţie trebuie să aibă eficienţă maximă
 Mecanismele de acţiune trebuie să fie diferite
 Dozele trebuie să fie optime, administrate într-o anumită ordine în funcţie de toxicitatea
şi interacţiunile medicamentoase dintre ele
 Evitarea toxicităţii cumulative
 Nu se administrează medicamente care prezintă rezistenţă încrucişată
FACTORI CARE INFLUENŢEAZĂ NEGATIV CHIMIOTERAPIA
 Bariera hemato-encefalică pe care citostaticele obişnuite nu o pot depăşi compromite
efectul chimioterapiei în cazul metastazelor cerebrale.
 Metastazele în organele sanctuar (testicul, creier) sunt sursa recăderilor bolii maligne
care a fost chimiotratată.
 Dimensiunile mari ale tumorilor la care, datorită irigaţiei deficitare, citostaticele ajung cu
dificultate.
 Ritmul lent de proliferare al tumorii maligne, care include un număr mare de celule în
faza G0 insensibile la citostatice.
 Sensibilitate naturală scăzută la citostatice şi apariţia rezistenţei la citostatice în cursul
tratamentului.
TIPURI DE CHIMIOTERAPIE
 După momentul şi modul administrării citostaticelor, în raport cu

celelalte metode de tratament (chirurgia, radioterapia) şi rezultatul
terapeutic, se disting următoarele posibilităţi :
 a)chimioterapie de inducţie
 b)chimioterapie neoadjuvantă
 c)chimioterapie adjuvantă
 d)chimioterapie de întreţinere
 e)chimioterapie curativă
 f)chimioterapie paliativă
 a) Chimioterapia de inducţie reprezintă tratamentul citostatic
administrat pacienţilor cu cancere avansate şi la care nu există altă
alternativă terapeutică. Ulterior în funcţie de răspunsul obţinut se
pot indica şi celelalte metode de tratament sau pentru
menţinerea lui se administrează chimioterapie de întreţinere.
 b) Chimioterapia neoadjuvantă este indicată în scopul
micşorării tumorii înainte de chirurgie sau radioterapie
radicală(înaintea tratmentului local ca primă intenţie terapeutică).
 c) Chimioterapia adjuvantă se utilizează după tratament
chirurgical sau radioterapie radicală în scopul distrugerii bolii
reziduale microscopice locale sau posibilelor micrometastaze la
distanţă.
 d) Chimioterapia de întreţinere are scopul de a menţine

răspunsul terapeutic obţinut de chimioterapia de inducţie .
 e) Chimioterapia curativă are ca scop vindecarea unor
afecţiuni fără utilizarea altor metode terapeutice (limfom,
coriocarcinom) sau se pot obţine remisiuni complete prin
asocierea cu alte tratamente (cancerul epidermoid anal, laringian,
osteosarcomul, cancerul mamar, ovarian)
 . f) Chimioterapia paliativă se adresează cazurilor de boală
avansate, metastazate, reluărilor de evoluţie, la care se încearcă
încetinirea bolii pentru prelungirea supravieţuirii sau are doar rol
de ameliorare a simptomatologiei.
COMPLICAŢII ALE CHIMIOTERAPIEI:

◦ Al doilea cancer apărut după chimioterapia cu agenţi alchilanţi.
Aceştia au proprietăţi teratogene, mutagene, cancerigene:
Procarbazina, Clorambucil, Melfalan (leucemie acută secundară
la femeile cu neoplasm mamar tratate cu acest medicament),
derivaţi de nitrozuree.
◦ Sterilitate secundară chimioterapiei - depinde de doza de

citostatic, vârsta femeii, fiind mai frecventă la femei.
◦ Depresie imunologică.
CONTRAINDICAŢIILE CHIMIOTERAPIEI:
 Pacienţi în stadiul terminal, comatoşi,
 Status biologic precar: insuficienţă medulară recentă(anemie,
leucopenie, trombocitopenie severe) insuficienţă renală, hepatică,
cardiacă importante(necesită evitarea citostaticelor care au
toxicitate pe organul afectat), dezechilibru hidroelectrolitic şi
acidobazic.
 Radioterapie extinsă pe schelet
 Vârsta peste 75 ani
 Lipsa de cooperare din partea pacientului sau refuzul de a efectua
chimioterapie
 Chimiorezistenţa tumorii
 Caşexie neoplazică
ADMINISTRAREA CITOSTATICELOR:
 SISTEMICĂ- asigură răspândirea citostaticului în întreg organismul dar cu
efecte toxice secundare mai mari. Se face prin administrarea medicaţiei pe cale
intravenoasă, în bolus sau în perfuzie. Se asociază cu o toxicitate mai mare
decât cea apărută în cazul administrării regionale a citostaticelor.
 REGIONALĂ- asigură creşterea expunerii la citostatic în tumoră, cu efect
citostatic redus pe eventuale celule tumorale în restul organismului. Se asociază
cu o toxicitate secundară redusă faţă de administrarea sistemică.
 Sunt posibile următoarele căi de administrare regională a citostaticelor:
intraperitoneală, intrapleurală, intraarterială, intratecală (SNC –
LCR), intravezicală
 TERAPIA TOPICĂ - utilizată pentru carcinoamele superficiale bazocelulare,
carcinoamele in situ ale pielii, peniene. Se foloseşte cremă cu Fluorouracil 5%
(Efudix), iar pentru nodulii de permeaţie în cancerul mamar se poate opta
pentru Miltefosin (Miltex)
 TERAPIE INTRATUMORALĂ - constă în injectarea intratumorală de
citostatic, terapia este mai rar utilizată.
 ASOCIERILE CHIMIORADIOTERAPICE sunt folosite în

scopul de a creşte rata de răspuns la tratament a boli maligne.
 În funcţie de modul cum se asociază sunt descrise următoarele
tipuri de tratamente:
◦ Alternative - se administrează câteva cicluri de chimioterapie urmate
de radioterapie şi apoi de alte câteva cicluri de chimioterapie
◦ Concomitente - radioterapie efectuată concomitent cu tratamentul
chimioterapic care în acest caz are rol radiosensibilizator
◦ Secvenţiale - după tratamentul chimioterapic se continuă cu
radioterapie sau invers.
APRECIEREA REZULTATELOR LA CHIMIOTERAPIE:
 Remisiune completă - dispariţia oricăror semne de boală clinic

şi paraclinic pentru un interval de minim 4 săptămâni.
 Remisiune parţială - tumora se reduce cu peste 50% din
volumul iniţial pentru un interval minim de 4 săptămâni.
 Boală staţionară - tumora îşi încetează creşterea, scade în
dimensiuni mai puţin de 50% sau creşte cu mai puţin de 25% a
leziunilor iniţiale.
 Boală evolutivă - tumora continuă să crească pe parcursul
chimioterapiei, creşte cu mai mult de 25% a leziunilor existente.
REACŢIILE ADVERSE ALE CHIMIOTERAPIEI
 Ţesuturile normale cu turn-over rapid, măduva hematogenă, tubul digestiv, părul,
gonadele sunt cele mai afectate de chimioterapie, apărând de obicei reacţii
toxice acute de intensitate mică şi medie cel mai frecvent..
 Sunt prezente cel mai frecvent reacţiile toxice hematologice (anemie,
leucopenie, trombocitopenie) şi digestive (mucozită, greţuri, vărsături, diaree,
constipaţie, creşterea transaminazelor, bilirubinei).
 Alte efecte adverse posibile sunt:
Renale (retenţie urinară, cistită hemoragică, disurie, spasme urinare, insuficienţă renală),
Neurologice (neuropatie senzitivă şi motorie, somnolenţă, cefalee, insomnie), Tegumentare şi la
nivelul fanerelor (alopecie, epilare tegumentară, hiperpigmentări, eritem tegumentar, reacţii de
fotosensibiliate), Reacţii alergice, anafilactice, Cardiovasculare (tulburări de ritm, angină
pectorală, hipo sau hipertensiune, tomboze venoase, ICC), Pulmonare (bronhospasm, pleurezie,
tuse, fibroza pulmonară), Metabolice (hipoglicemie, hiperglicemie, hipocalcemie, hipercalemie,
hipokaliemie, etc), Organe senzoriale (ototoxicitate, conjunctivită, keratită, simptome de „ochi
uscat”, glaucom, modificări ale gustului şi mirosului), Endocrine (amenoree, ginecomastie, bufeuri
de căldură, aspect Cushingoid), Simptome generale (astenie, anorexie, inapetenţă, scădere
ponderală), febră, infecţii, mialgii, artralgii etc
REACŢIILE ADVERSE ALE CHIMIOTERAPIEI
 Efectele toxice limitează atât doza cât şi ritmul de
administrare al citostaticelor, care trebuie administrate în dozele
maxim tolerate pentru a obţine un efect citotoxic tumoral cât mai
mare.
 În chimioterapie raportul între doza maximă tolerată şi doza
minimă eficace este foarte mic (1,5 în general), astfel încât o
anumită toxicitate nu poate fi evitată.
 Toxicitatea de obicei îmbracă forme uşoare, moderate, având
caracter reversibil.
 Sunt citostatice care au o toxicitate cumulativă, ireversibilă
(toxicitate tardivă, cronică). De exemplu:
◦ Doxorubicina la doză cumulativă de peste 500 mg/m2 determină efecte secundare
cardiace severe (ICC uneori ireversibilă la adolescenţii trataţi pentru afecţiuni
hematologice maligne in copilărie); Bleomicina la doză de peste 300mg/m2 se
asociază cu un risc important de fibroză pulmonară.
TRATAMENTUL RADIOTERAPIC
 Radioterapia foloseşte efectul citotoxic al radiaţilor
ionizante împotriva celulelor maligne, fiind aplicată la
aproximativ 50% din cancere şi asigurând vindecarea la 1 din 2
pacienţi de cancer. Radioterapia completează chirurgia, chimio-,
hormonoterapia, dar poate reprezenta uneori singura indicaţie
terapeutică curabilă.
 Efectul radioterapiei este local, fiind indicată în cancerele locale şi
local avansate. Radioterapia este indicată şi pentru tratamentul
paliativ al bolii metastazate, în cazul metastazelor osoase,
cerebrale etc.
 Progresul tehnic, pe de o parte referitor la radiologia
imagistică şi pe de altă parte referitor la unităţile de iradiere
şi planingul software, permite actual o iradiere precisă
utilizând planingul tridimensional pentru obţinerea unei
concentrări a dozei de radiaţii în tumoare cu doze foarte mici în
ţesuturile din jurul acesteia.
SURSE DE RADIAŢII
 Radiaţiile ionizante se împart în două categorii:

◦ Radiaţii corpusculare: electroni, protoni, neutroni, pi-mezoni,
particule alfa sau nucleele atomice (Heliu, Argon)
◦ Radiaţii elecromagnetice:
 fotoni şi raze X produse de aparate Röntgen, acceleratori
liniari, betatroane, ciclotroane;
 raze gama emise de surse naturale radioactive (Radiu, Radon,
Poloniu) sau surse artificiale (izotopi radioactivi de Cobalt 60
şi Cesiu 137)
 Puterea de ionizare a acestora este diferită - este mică pentru
radiaţiile electromagnetice şi mult mai mare pentru radiaţiile
corpusculare.
UNITĂŢI DE MĂSURĂ
 Energia cedată de fascicolul de radiaţii este în relaţie directă cu

efectul biologic corespunzător, cu cât energia transferată mediului
este mai mare cu atât efectul biologic este mai important.
 Roentgen-ul (R) a fost introdus în 1928 ca unitate de măsură
pentru cantitatea de radiaţii direcţionată către ţintă.
 Rad-ul reprezintă unitatea de măsură a dozei absorbite şi
corespunde unei cantităţi de energie absorbită de 100 erg/gram de
ţesut iradiat. 1 rad= 100 erg/g.
 Gray(Gy) reprezintă unitatea de măsură a dozei absorbite în
ţesut, este echivalent cu 1 joul/kg sau 2·1014 ionizări/ gram de apă
şi se foloseşte actual în locul rad-ului: 1 Gy= 100 rad.
HORMONOTERAPIA
 Anumite tumori nu se pot dezvolta decât în prezenţa unui hormon, fenomen

cunoscut sub numele de hormonodependenţă (cancerul glandei mamare, prostatei,
corp uterin, tiroidian).
 Hormonoterapia reprezintă un tratament sistemic care fie suprimă sursele de
hormoni fie blochează receptorii hormonali de la nivelul celulelor tumorale inhibând creşterea
şi proliferarea celulelor tumorale.
 Tratamentul hormonal se face cel puţin pentru cancerele mamare numai după efectuarea
receptorilor hormonali (RE, RP) din blocul tumoral extirpat şi păstrat la parafină.
INDICAŢIILE HORMONOTERAPIEI:
 Adjuvantă – se administrează în cancerele hormonodependente: cancer
mamar, cancer corp uterin, cancer de prostată
 Paliativă - se administrează în determinările secundare ale cancerelor
hormonodependente.
IMUNOTERAPIA
Imunoterapia cancerului presupune utilizarea tuturor modalităţilor

terapeutice care realizează o manipulare a sistemului imun, utilizând
agenţii imuni precum: citokinele, vaccinurile, terapiile celulare şi
umorale, agenţii transfectaţi, cu sau fără agenţi imunopotenţiatori.
Principii de imunoterapie antitumorală :
 Progresele recente în înţelegerea aspectelor esenţiale ale imunologiei celulare şi
a interacţiunilor imune tumoră-gazdă au condus la dezvoltarea unor terapii
imune capabile să medieze rejetul celulelor canceroase metastatice la
om.
 Acestea includ modalităţi de abord nespecifice, precum cele care implică
imunizarea directă a pacienţilor cu o varietate de imunogeni dar şi modalităţi
care implică transferul adaptativ al celulelor efectorii activate.
 Trei direcţii principale ale imunoterapiei sunt disponibile actual:
◦ 1. Stimularea nespecifică a reacţiilor imune
 (a) stimularea celulelor efectorii
 (b) inhibarea celulelor reglatoare
◦ 2. Imunizarea activă pentru a creşte reacţiile anti-tumorale (vaccinurile
anticanceroase)
◦ 3. Transferul pasiv a celulelor imune activate cu activitate antitumorală
(imunoterapia adoptivă).
TRATAMENTUL PALIATIV AL PACIENŢILOR NEOPLAZICI
Tratamentul paliativ ale pacienţilor neoplazici se bazează pe următoarele trei

principii:
 A respecta dorinţa pacientului şi a nu face nimic împotriva voinţei lui.
 Toate tratamentele au ca scop îmbunătăţirea calităţii vieţi pacientului.
 Principiul „non nocere - a nu face mai rău”.
 Pacienţii în stare terminală necesită tratament medical simptomatic, dar şi un suport
psihologic, emoţional, spiritual din partea cadrelor medicale şi a aparţinătorilor.
 Medicul de familie are ponderea cea mai mare în asigurarea asistenţei medicale a acestor
bolnavi. Pacienţii sunt îndrumaţi de a rămâne în îngrijire la domiciliu, în cadrul familiei.
 Cuprinde:
◦ controlul durerii
◦ simptome respiratorii:
◦ simptome gastrointestinale:
◦ simptome neurologice
◦ simptome psihiatrice
◦ deshidratare, anorexie, caşexie, gură uscată, mucozită, candidoză bucală
Bibliografie
 1. Hayes DE. Biomarkers. In DeVita Jr VT, Lawrence TS, Rosenberg SA.(eds) DeVita,
Hellman, and Rosenberg’s Cancer principles and practice of oncology. 9th edition,
Wolters Kluwer/Lippincott/Williams &Wilkins Philadelphia 2011: 694-703.
 2. Duffy MJ, Demir A, Bonfrer JMG. Biomarkers in oncology. In Schmoll HJ, Van’t Veer
L, Vermorken J, Schrijvers D ( eds) European Society for Medical Oncology-Handbook
of cancer diagnosis and teatment eveluation Informa Health Care 2009: 13- 20.
 3. Martin Pierre-Marie, Muracciole X. Biomarquers tumoraux seriques dans les
tumeurs solides humaines.In Lacave R, Larsen Ch-J, Robert J (eds) Cancerologie
fondamentale. John Libbey Eurotext, Paris 2005: 355-380.
 4. Liotta LA Genomics and proteomics. IN DeVita, Jr VT, Lawrence TS, Rosnberg SA,
DePinho RA, Weinberg RA (eds): DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer-principles
and practice of oncology. 8th edition, Wolter Kluwer/Lippincott Williams& Wilkins,
Philadelphia 2008: 13-34.
 5. Sokoll LJ, Chan DW. Biomarkers for cancer diagnostics. In Abelofff MD, Armitage
JO, Niederhuber JE, Kastan MB, McKenna WG (eds) Abeloff’s Clinical Oncology. Fourth
Edition, Churchill Livingstone Elsevier, Phildelphia PA 2008: 277- 282. Stephens FO,
Aigner KR (eds) Basics of oncology. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2009: 3-16.
 6. Miron L (ed): Oncologie generală. Editura „Egal” – Bacău, 2000: 126-131.
 7. Rosenthal N. Molecular tools in cancer reserch. In Abeloff MD, Armitage JO,
Niederhuber JE, Kastan MB, McKenna WG (eds) Abeloff’s Clinical Oncology. Fourth
Edition, Churchill Livingstone Elsevier, Phildelphia PA 2008: 3-20.
Bibliografie
 8. Coza O. Noţiuni de imunohistochimie. In Nagy Viorica (ed) Principii de
cancerologie generală. Curs pentru studenţi. Editura Medicală Universitară „Iuliu
Haţeganu” Cluj-Napoca 2007: 61- 69.
 9. Schultz AW. Molecular Biology of Human Cancers- An Advanced Student’s
Textbook, Springer 2007: 1-23.
 10. Ruddon RW. Characteristics of human cancer. In Ruddon RW.(ed) Cancer
biology. Fourth edition, Oxford University Press, New York 2007: 3-16.
 11. Thannock I.F., Hill P.R., Bristow R.G., Harrington F. – The basic science of
oncology, 4th edition, McGraw Hill Medical Division Publishing, 2005: 1- 249.
 12. Pecolino L. Molecular biology of cancer-mecanisms, targets and therapeutics.
Oxford University Press 2005: 1-20.
 13. Diaconu I, Reiga L, Ghilezan N, Olinici CD: Noţiuni teoretice şi practice de
imunohistochimie. In Radiologie& Oncologie Medicală 2006, volXII,1,2006:27-32.
 14. Schmoll H-J, Vant’Veer L, Vermorken J, Schrijvers (eds) European Society for
Medical Oncology –Handbook of cancer diagnosis and treatment evaluation.
Informa Healthcare 2009: 21- 29.
 15. Marakman M. (ed) Atlas of oncology. Springe Science–Business Media 2008:
422-26.
 16. Weber GF. Molecular mechanisms of cancer. Springer 2007: 441-593.
Bibliografie
• 17. Nagy V. Etiologia cancerului. In Nagy N (ed) Principii de cancerologie geneală. Ed.
Medicală Universitară Iuliu Haţegaanu, Cluj –Napoca 2007: 1-24.
• 18. Carbone M, Barbanti, Brodano G. Viral carcinogenesis. In Chang AE et al.(eds)
Oncology- an evidence-based approach: Springe, New York 2006: 214/ 232.
• 19. Ostler S,Penn L, Stambolic V. Oncogenes and tumor supresor genes. In Thannock I.F.,
Hill P.R., Bristow R.G., Harrington F.(ed) – The basic science of oncology, 4th edition,
McGraw Hill Medical Division Publishing, 2005: 123- 142.
• 19. Ford JM, Kastan MB. DNA damage response pathways. In Abelofff MD, Armitage JO,
Niederhuber JE, Kastan MB, McKenna WG (eds) Abeloff’s Clinical Oncology. Fourth Edition,
Churchill Livingstone Elsevier, Phildelphia PA 2008: 139/152.
• 20. Miron L. Principiile tratamentului chirurgical oncologic. In Miron L (ed) Oncologie
generală. Editura „ Egal” Bacău: 226-236.
• 21. Surgical Oncology. In Cassidy J, Bisset D, Spence AJR, Payene M ( eds) Oxford Handbok
of Oncology , second edition, Oxford University Press 2006: 37- 54.
• 22. Yuspa SH,Shieilds PG. Etiology of cancer: chemical factors. In DeVita Jr VT, Lawrence
TS, Rosnberg SA, DePinho RA, Weinberg RA (eds): DeVita, Hellman, and Rosenberg’s
Cancer-principles and practice of oncology. 8th edition, Wolter Kluwer/Lippincott Williams&
Wilkins, Philadelphia 2008: 203-210.
• 23. Berg-Brown NN, Nguyen LT, Ohashi P. Cancer and the immune system. In Tannock IF,
Hill RP, Bristow RG, Harrington L ( eds). The basic science of oncology. Forth edition,
McGraw-Hill Medical Publishing Divison, New York 2005: 431-452.
• 24. Sandovici I., Ştefănescu, Covic M. – Genetica bolii canceroase. În: Covic M. (ed.):
Genetica Medicală, Polirom 2004: 496-515.
• 25. Schultz AW.Molecular Biology of Human Cancers - An Advanced Student’s Textbook,
Sringer 2007: 71- 112.
Vă mulţumesc! CELULELE SISTEMULUI IMUNITAR
Celule stem
pluripotente
IMUNITATE ADAPTATIVĂ IMUNITATE INNĂSCUTĂ
Celule progenitoare Celule progenitoare

limfoide mieloide
B T NK
Celule Celule
progenitoare progenitoare
macrofagice eritroide
(granulocit)
? CD4 CD8
Celule B Celule T Helper T Killer Celule
cu memorie plasmatice dendritice
? Monocite
Eritrocit
Celule T Eozinofile
cu memorie Macrofage
Bazofile
Neutrofile
PMN

Curs 9 PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs 9 PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

TUMORILE MALIGNE

I. Definiţie, epidemiologie, etiologie, nomenclatură, clasificare, noţiuni sumare de

Tumorile maligne vs tumori benigne.

II. Diagnostic, principii de tratament oncologic complex (chirurgie, chimioterapie,

Prof. Univ. Dr. Daniel Cochior

 Cancerul este o problemă de sănătate publică, la ora

 Organizaţia Mondială a Sănatăţii estimează că patologia

 Până în 2030 se prevede dublarea atât a cazurilor noi cât şi

Oncologia generală este ştiinţa studiului

 Termenul de cancer îşi are originea în limba greacă (karkinos -

 Cancerul este un termen generic pentru un număr mare de

PLĂMÂN ANGLIA NIGERIA

Vârsta, peste 40 ani, cu valori maxime între 60-70 ani.

Perioada cronologică de înregistrare - se constată o creştere a incidenţei şi

Pe plan mondial se constată creşterea numărului de îmbolnăviri prin cancer

În ţara noastră cancerul de col uterin continuă să crească probabil datorită

Studiul populaţiei migrate au arătat că populaţia face cancerele ţării în care

Se cunosc următorii factori de mediu şi de viaţă implicaţi în etiologia

Variaţia cancerului în funcţie de sex

Sexul masculin se asociază cu o incidenţă mai mare a bolii faţă de femei.

Cancerul de tiroidă şi de vezică biliară este mai frecvent la femei.

4. Afecţiuni respiratorii cronice 5.2

6. Diabet zaharat 3.0

7. Gripă şi pneumonie 2.7

8. Boala Alzheimer 2.6

10. Septicemie 1.4

În SUA cazurile de cancer se ridică la aproape ¼ din totalul deceselor cazuistica

Cancerul este adesea perceput ca

Un agent care cauzează cancer se numeşte

 Virusuri: HPV -> cancer de col uterin

Ce au toţi aceşti agenţi în comun?

 Cancerul se datorează unei mutaţii a unei gene normale.

 Genele mutante care produc cancer se numesc oncogene.

 Se consideră că sunt necesare mai multe mutaţii pentru a

 Prin activarea Proto-oncogenelor

 Prin inactivarea Genelor supresoare tumorale

Factor de Receptori Transmitere Activare de

INACTIVAREA p53 PERMITE ACUMULAREA DE

Dezvoltarea cancerului este un proces multistadial

Mutaţia creşte viteza de diviziune a celulei afectate

Celulele se înmulţesc exagerat (hiperplazie)

Celulele au un aspect alterat şi se divin mai rapid.

O a treia mutaţie generează apariţia unei celule şi mai agresive,

Se formează tumora in situ limitată la membrana bazală

A patra mutaţie formează celule maligne, capabile să străbată

Vase de sânge normale

Distrugerea membranei bazale permite contactul tumorii cu

Vase de sânge normale

Conectarea la vascularizaţia normală (angiogeneza) este esenţială

Tumora invadează vasele sangvine şi determină metastaze.

Pentru a metastaza, celula malignă trebuie sa fie capabilă să

Mai puţin de 1 din 10 000 celule supravieţuiesc şi dau naştere

 Reprezintă prototipul carcinogenilor de natură fizică.

Herpesvirurile - v. Ebstein-Barr este implicat în etiologia limfomului

Retrovirusurile oncogene tip D - limfotropice umane (HTLV -

Nitrozaminele sunt substanţe cancerigene (peste 100) introduse în

Deficienţa aportului de fibre alimentar (fructe, legume)

Deficienţa de vitamine, minerale în alimentaţie se asociază cu risc

 Sunt implicaţi în etiologia cancerului la pacienţi cu deficit imun

 Imunodeficienţa dobândită la cei HIV pozitiv, imunosupresia după

 în cancerul mamar sunt implicate: excesul de estrogeni şi progesteron

 cancerul de endometru apare de obicei la nulipare cu triada:

 cancerul de ovar este mai frecvent la femeile cu menopauză tardivă,