IICapitollii^SSil

>'-'.'"7'@"i.7',T.v@@"?- ."@".;--@- -;-. : '- @- '^@@r'- f '., ..- ^

ANOMALIILE DE PREZENTATIE
SI POZITIE A FATULUI

I. Prezentafii craniene deflectate

1.1. Generalit&ti
1.2. Prezentatia bregmaticS
1.3. Prezentatia frontaia
1.4. Prezentatia facials
II. Angajarile oblice yi transversale ale ffitului
2.1. Generalit&ti
2.2. Etiologie
2.3. Diagnostic
2.4. Evolutia sarcinii @i na^terii
2.5. Versiunea sau mutatia spontanS
2.6. Na$terea spontana prin dublarea corpului

I. PREZENTATII CRANIENE DEFLECTATE

1.1. GENERALITATI
'Dozitia capului fetal fata de axa coloanei vertebrale determina flexiu-
@*- nea sau deflexiunea capului in cursul travaliului.
Mecanismul nasterii in prezentatiile craniene flectate este considerat
fiziologic si are cateva prioritati:
1) Capul fetal, efectuand miscari de progresare trece prin bazin cu diame-
trul sau eel mai mic (diametrul oblic mic - 9,5 cm, circumferinta suboccipito-
bregmatica - 32 cm);
2) Capul pastreaza raportui sau natural catre coloana vertebrala - inclina-
rea inainte;
3) Ca regula, linia curbei craniene coincide in timpul nasterii cu curba axe
longitudinale a bazinului;
4) Coloana vertebrala a fatului capata cele mai mari posibilitafi de flexiu-
ne si deflexiune.
Toate aceste momente creeaza eonditii ideale pentru trecerea capusorului
fatului prin bazin. Biomecanismul nasterii m prezentatiile craniene deflectate,
considerat patologic, decurge cu particularitati (fig. 21.1).
Capul fetal in deflexiune are urmatoarele grade (fig. 21.2):
@ Deflexiunea minima - prezentafie bregmatica;
@ Deflexiunea medie - prezenta^ie frontaia;
@ Deflexiunea maxima - prezenta^ie faciala.
534 GH. PALADI, OLGA CERNETCHI

Fig. 21.1. Craniul fetal in prezenta^ie occipitala se acomodeaza mai bine

sub arcada pubiana, decat m prezenta^ie deflectata

Incident: Prezentatiile craniene deflectate se intalnesc in 0,5-1% cazuri

din toate nasterile.
Etiologia: Dintre factorii ce determina deflexiunea capului fatului in
nastere, pot fi numi^i:
OBSTETRICA PATOLOGICA .......................................................... 535

(1) factorii materni:

- multiparitatea cu modincari de tonus uterin;
- contractile uterine discoordonate;
- inclinatia laterals a uterului;
- micsorarea tonusului peretelui abdominal;
- tumori abdominale;
- tumori si exostoze pelviene;
- bazine viciate (stramtate si strambate);
- malformatii ori procese patologice tumorale ale uterului;
- scaderea tonusului musculaturii planseului pelvian.
(2) factorii fetali:
- tumori congenitale ale glandei tiroide la fat;
- malformatii vertebrale (concresterea stransa in articulafia atlanto-oc-
cipitala);
- dimensiuni excesive sau foarte mici ale fatului;
- circulare de cordon ombilical si cordon anatomic scurtat;
- polihidramnios;
- inser^ia patologica a placentei.

1.2. PREZENTATIA BREGMATICA

in aceasta prezentatie capusorul fatului se ana intr-o deflexie usoara si

vertexul ori bregma (fontanela mare) devine partea cea mai declina in pla-
nul stramtorii superioare. Pe parcursul nasterii prezentatia bragmatica se poate
transforma atat in occipitala (ca rezultat al flexiunii), cat si in frontaia ori faci-
ala (ca rezultat al deflexiunii).
Diagnosticul este accesibil la o dilatare aproape completa a colului uterin
si se bazeaza pe datele tuseului vaginal: concomitent determinam fontanela
mare si fontanela mica de pe capusorul fatului, care pot fi la acelasi nivel ori
fontanela mare sa fie deplasata putin mai jos decat fontanela mica. Sutura sa-
gitala la intrarea in bazinul mic este situata, de obicei, in diametrul transversal,
uneori in unul din diametrele oblice.
Varietatea de pozitie (anterioara, posterioara) se determina prin raportui
spinarusei fatului catre peretele anterior sau posterior al cavitafii abdominale.
Biomecanismul nasterii este alcatuit din 5 timpi (momente):
@ Primul timp - deflexiunea neinsemnata a capusorului fatului si an-
gajarea ultimului cu diametrul oblic mediu (circumferinta 33 cm) in
diametrul transvers sau unul din diametrele oblice ale stramtorii supe-
rioare (planul intrarii in micul bazin).
@ AlII-a timp - are loc ratafia internd a capului fetal pe masura coborarii
lui in cavitatea bazinului mic, indreptandu-se anterior fontanela mare,
adica sub simfiza pubiana; fatui se angajeaza cu fruntea. La planseui
 536 GH. PALADI, OLGA CERNE1-CHI

^^y^l ^L^jB^_\ pelvian se termina rotatia intema a

[ 1h<^s^^^:@^:::^fc^\ capului. Astfel sutura sagitala co-
\ '<^^r ^ incide cu diametrul drept (antero-
@^^^ \ '<\ - - ^M posterior) al micului bazin, fruntea
^^^s. \. \s. ^^iSK\ '"^P^a SPre simfiza, occipitui

j? ; @5aro^^< '\ ^Ss^ssw ~ spre coccls-

1 ^iK /^^^'^^..^^^T/ " Al m~a ^P ~ fl^^ capului.
@@@@--^^^^'^>-=^^^;@/y Din fanta genitala isi fac aparitia
(^ {^""^^^^S^^^ / y primele fontanela mare cu oasele
@^ ^"^ '~^^^ ^^^^ parietale, apoi fruntea cu bosele
frontale, urm
Fig.
Sn,2^3'
21.3.Fle"acaPului
Flexia capului
sl f^ea
si formarea
^^ ^^^_^
primului
primuluipunct
punctde
defixare
fixarelalanasterea
nasterea . "
in prezentafie
in prezentafie bregmatica
bregmatica catre marginea de jos a simfizei
pubiene, in urma
tueaza flexia
"*^^-^^^^^^ @ Al IV-a timp - deflexia capului.
,/^^^93^ '^~"\. Dupa nasterea boselor parietale,
/ iT^ ^S,- r^M capusorul se fixeaza cu occipitui
"-%@"" @ < \! @ -\k. "- ^''^SSSBSS^ ^ ^oi^ea P^Gf ^ fixafie) catre
^^SK^L '^i^^g^^^lJB^/ perineu si coccis, astfel de sub
r^BP^^. ^^\ -3^^<^ / slmrlza i?! fac aparitia fata cu bar-

it 'ft '^@^'^^^-^ na a umera?llc^r 5i rotafia externa

_______'^^@ f @r^ a capului fetal. Linia biacromiala
Fig. 21.4.
Fig. 21.4. Configurafia
Configura^iacramului
craniului rePeta Tntocmai "niile prin care a
"in
"inturn"
turn" in
in prezenta^ia bregmatica trecut sutura sagitala, pentru a sti-
prezenta^ia bregmatica
mula degajarea tr
aceasta capusorul fatului efectueaza rotatia sa extema, cu fata catre
coapsa mamei, opusa pozitiei sale. Nasterea corpului fatului, mai apoi,
are loc dupa aceleasi principii, ca in prezentatii occipitale.
Evolutia na@terii are cateva particularitati:
a) Perioada de expulzie a fatului este mai indelungata, fapt ce contribuie
la hipoxie si trauma fetala frecventa;
b) Degajarea capului fatului are loc cu circumferinta corespunzatoare di-
ametrului drept, ceea ce contribuie la o extindere mai pronuntata a perineului
si la traume mateme frecvente.
Conduita na@terii m majoritatea cazurilor este conservatoare. in caz de
hipoxie incipienta la fat se recomanda tratament urgent conservator, in hipoxie
progresanta, daca sunt conditii, se recomanda declansarea urgenta a travaliului
prin aplicarea forcepsului. Daca nu sunt conditii pentru forceps, se recomanda
OBSTETRICA PATOLOGICA 537

declansarea nasterii prin operate cezariana in mod urgent, in caz de moarte in-
tranatala, care se mai complica cu insuficienta a scremetelor, care nu se supun
corectiei, se recurge la declansarea nasterii prin operate de mutilate a fatului
(embriotomie).
Prognosticul matern. Durata nasterii este mai mare, de aceea mai free-
vent se intalneste traumatismul matem. Frecvent proba de nastere este negati-
va si de aceea apare indicafia de operate cezariana.
Prognosticul fetal, in timpul travaliului mai frecvent au loc suferintele fe-
tale (hipoxia incipienta si progresanta) din motive de nastere prelungita si/sau
aplicarea dificila a forcepsului.

1.3. PREZENTATIA FRONTALA

in aceasta prezentatie capul fetal se afla intr-o deflexie medie, de trecere
de la cea bregmatica la faciala. in rare cazuri capul, coborand la planseui pel-
vian, se degajeaza in prezentatie frontaia. Aceasta se intampla numai in naste-
rile premature sau in nasterile la termen, dar fatui cu semne de imaturitate ori
hipotrofie pronun^ata. Circumferin^a capusorului intr-o nastere la termen cu
un fat de dimensiuni normale este de 38-42 cm, corespunzatoare diametrului
oblic mare (mento-occipital) - 13 cm; cu asa dimensiuni capusorul fatului nu
poate trece prin toate planurile bazinului mic.
Diagnosticul este accesibil in timpul nasterii, la o dilatare de 4-5 cm a co-
lului uterin. Degetele examinatorului la tuseui vaginal identifies fruntea, sutu-
ra frontaia, orbitele cu arcadele orbitale, baza nasului, unghiul anterior al fon-
tanelei mari. Nu sunt accesibile gurita si barbia. Mai pu^in, dar au insemnatate
practica in diagnosticul prezentatiei frontale ausculfafia si examenul obstetri-
cal extern (palpafia dupa Leopold}. Bataile cordului fetal se aud mai deslusit
din partea pieptului fatului si nu din partea spinarusei. Prin examenul extern se
palpeaza dintr-o parte barbia, din alta - unghiul dintre spinarusa fatului si oc-
cipitui lui. Astfel, prin examenul obstetrical extern si prin ausculta^ia cordului
fetal se poate numai presupune o prezentatie frontaia, pe cand tuseui vaginal,
la o dilatare satisfacatoare a colului uterin, pune diagnosticul definitiv.
Biomecanismul nasterii este alcatuit din 5 timpi (momente)
@ Primul timp - deflexiunea moderata a capusorului fatului si angajarea
lui cu sutura frontaia in diametrul transversal ori unul din diametrele
oblice ale stramtorii superioare (planul intrarii in bazinul mic).
@ Al II-a timp - rotafia interna a capusorului fatului pe masura co-
borarii lui in cavitatea bazinului mic. Rotatia intema se termina la
planseui pelvian, astfel incat fata se indreapta anterior (spre simfiza
pubiana), iar occipitui - posterior (spre sacru). Cu alte cuvinte, se
angajeaza fatui in una din pozitii (I ori II) in varietatea posterioara.
La aparitia capului din fanta genitala se vizualizeaza mai intai frun-
tea, apoi baza nasului si o parte din bolta craniana (oasele parietale).
 538 GH. PALADI, OLGA CERNETCHI
.....@.-..@.,,..........-............-.......,.....-....................,..@.......................,@,,,@.. ,...@.@.............. ..........................,.........................@..@.................,.......@...@..

Apoi se formeaza primul punct de fixatie - maxilarul superior care se

fixeaza de arcada pubiana.
@ Al III-a timp @ flexiunea ufoara a capului in urma careia se naste
(apare de sub perineu) regiunea occipitala. Regiunea occipitala, dup5
vizualizarea sa din fanta genitala, devine al doilea punct de fixafie ca-
tre perineu.
@ Al IV-a timp - deflexia u@oara a capu@orului fatului si aparitia de sub
arcada pubiana a par^ilor inferioare ale fe^ei si barbiei.
@ Al V-a timp - rotafia internet a umera^ilor @i rofafia externa a capu-
lui. Linia biacromiala repetS intocmai liniile, prin care a trecut sutura
frontaia, stimulandu-se, astfel, degajarea trunchiului. Pentru aceasta
capusorul fatului infaptuieste rotatia sa extema, cu fata indreptandu-se
catre coapsa mamei, opusa pozifiei sale. Nasterea corpului fatului are
loc dupa aceleasi principii ca in prezentafiile occipitale.
Punctui de reper in prezentatia frontaia este fruntea.

Decurgerea nasterii are cateva particularitati:

A. Perioada de expulzie este mai indelungata, ceea ce contribuie la hipo-
xie si traumatism fetal, frecvent intalnite;
B. Degajarea capului fatului are loc cu circumferin^a cea mai mare, co-
respunzatoare diametrului oblic mare, ceea ce provoaca extinderea
pronuntata a pielii, tesuturilor moi si dure, soldate frecvent cu traume
grave pentru mama.

Conduita nasterii. Luand in considerare particularitatile decurgerii nas-

terii si riscul inalt pentru viata si sanatatea mamei si a copilului, in majoritate,
obstetricienii considera metoda cea mai rationala de conduita a nasterii - ope-
ra^ia cezariana. in cazurile de deces antenatal sau intranatal, care se mai com-
plica si cu insuficienta for^elor de nastere ce nu se supune corectiei, se indica
declansarea nasterii prin embriotomie.

Prognosticul matern. Morbiditatea si mortalitatea matema se constata

mai frecvent decat in prezentapile occipitale din cauza duratei indelungate a
nasterii, frecventei mari a intervenfiilor chirurgicale (operatii cezariene, em-
briotomii) pentru extragerea fatului si riscului crescut al infec^iilor din post-
partum. Este o nastere cu multe distocii.
In nasterile per vias naturalis se semnaleaza, in majoritatea cazurilor, tra-
umatismul matem inalt (fistula uro-genitala, ruptura de perineu, vagin, uter).
Prognosticul fetal. Morbiditatea si mortalitatea fetala sunt cu mult mai
frecvente decat in prezentafiile occipitale, din motive de nastere prelungita,
care se complica cu multe distocii si extragere dificila a fatului in timpul ope-
ra(iei cezariene. Frecvente sunt hipoxia intrauterina si asfixia nou-nascutului.
OBSTETRICA PATOLOGICA 539

1.4. PREZENTATIA FACIALA

Situarea capului fatului la 90 grade fata de axul coloanei vertebrale in
deflexiune, defineste prezentatia facials (fig. 21.2). Din toate prezentariile de-
flectate, prezentatia facials (cu fata) este cea mai frecventa.
Incidenta: se intalneste 1 caz la 300-400 de nasteri
Etiologia;
a. factorii materni: bazine stramtate, malformatii ori procese tumorale
ale uterului, multiparitatea, modificari de tonus uterin (hipotonia), tumori,
exostoze pelviene, tumori abdominale;
b. factorii fetali: tumori cervicale, malformatii vertebrale, patologii de
inserfie a placentei (placenta praevia), circulare de cordon in jurul gatului,
polihidramniosul.
Varietatea de pozi^ie in prezentafiile faciale se determina dupa barbie si nu
dupa spinarusa. Daca barbia este indreptata anterior spre simfiza, asa stare se
apreciaza ca varietate anterioara, si invers - daca barbia este indreptata spre
sacru - varietate posterioara. Punctui de reper in prezentatia facials este repre-
zentat prin barbie. Punctui de sprijin (fixatie) este localizat in regiunea osului
hioid.
Diagnosticul definitiv de prezentafie facials se pune in baza datelor tu-
seului vaginal, unde se determina: barbia, guri^a, nasucul, arcadele orbitale,
sutura frontaia. Este important diagnosticul differencial al prezentapei faciale si
prezenta^iei pelviene in cazurile de edem pronun^at al partii prezentate, cand
diagnosticul se bazeaza pe determinarea proceselor osoase.
Particularitatile biomecanismului de nastere:
@ Durata medie a nasterii este de 1,5 ori mai mare, decat nasterile in prezen-
tapi occipitale;
@ Ruperea prematura a pungii amniotice se intalneste de 2 ori mai frecvent,
comparativ cu nasterile in
prezentatiile occipitale; / j
@ Mai frecvent se intalnesc asfi- L\ 1 '@' @^y / f/^
xia nou-nascutului, trauma '^^ i'', -^/ ''f^ks.. ^^^^
natala si mortinatalitatea; ^^l ^ J*^f
@ Traumatismul matem sporit \ ^^^ @^@^^^^^^'BF'JI
(fistule, rupturi profunde ale t1S^^?^. ^J^' Sif^fJ
vaginului, ruptura de uter). ', ^Y^ '^^a ^f J
Angajarea capului se face V^' ^ @^1 '>-'
cu diametrul vertical (submento- I": ^k|@,.-^@i<<||?? ^u
bregmatic egal cu 10 cm) in unul \ VjCgiJ^JB'S-/ }
din diametrele oblice ori trans- .--.-@ "@>@-.
versale. '@@@@@. -@---"''
Rotatia interna a capului se ^ ^ Prezentatie faciala, rotatia
Fig. 21.5. Prezentatie faciala, rotafia
face cu barbia spre simfiza (fig. interna interna a capului
a capuluicucu
barbia anterior,
barbia anterior,
21.5). spre simfizaspre simfiza

Fig. 21.6. Prezentafie faciala,
aparifia fefei
Fig. 21.7. Configura^ia capului
in prezentafia faciala
Fig. 21.8. Prezentatie faciala,
varietatea anterioara
GH. PALADI, OLGA CERNETCHI
Degajarea se face prin nasterea
fetei de sub simfiza, in primul rand a
barbiei, dupa care se executa flexiunea
pentru a se naste capul in intregime
(fig. 21.6).
Rotatia extern a se executa ca in
nasterile in prezenta^ii occipitale.
Capul este alungit dolihocefalic (in
diametrul mentooccipital). Bosa sero-
sangvina este localizata pe fata nou-
nascutului, prezinta echimoze, care dis-
par in cateva zile (fig. 21.7).
Pozitia nou-nascutului primele
saptamani este cu capusorul in deflexi-
une. Nasterea per vias naturalis, care
se poate termina cu un fat viu, viabil in
prezentatia facials este posibila numai
in cazurile de varietate anterioara dupa
barbie. In cazul de varietate posterioara
dupa barbie, daca fatui este viu, se re-
curge la operatic cezariana; daca fatui
este mort, se efectueaza embriotomia
(fig. 21.8, fig. 21.9).
Fig. 21.9. Prezentaf.ie faciala,
varietatea posterioara. Nasterea
per vias naturalis este imposibila
OBSTETRICA PATOLOGICA
541

II. ANGAJARILE OBLIGE @1 TRANSVERSALE ALE FATULUI

2.1. GENERALITATI
Angajarea fatului se numeste transversals cand axa longitudinals a fatului
este perpendiculars (formeaza un unghi de 90@), pe axa longitudinals a uteru-
lui. Oblica este angajarea la care axa longitudinals a fatului formeaza un unghi
ascutit cu axa longitudinals a uterului.
in mod practic angajare transversa- __
la apreciem situatia cand partea masiva ,/^te^ -^, ,cpi^
a fatului (capul ori pelvisul) este incli- | [ '-@gL ^S^f ^-"iff^
nata intr-o parte de la linia medians a v!r'^ /Y^t'Ol'^BB
corpului gravidei fiind situata mai sus ^Sa \ it ^ScSSSKf^l
de crista iliaca, iar oblica - cand par- VSSL v- JJ^'tfS^^SBf^fS^
tea masiva a fatului este situata mai jos ^S^&jhy ^, i,?St3&g8c^?y
de crista iliaca (fig. 21.10). ?^hi^l '^'^^/f JlSF~i
Pozi(ia fatului in aceste situatii \^^ ^t^^ff \ (
se determina dupa capusorul fatului ^Sl ^5"^ T
@ daca capusorul se ana in stanga, este Ltpi .> V
apreciata ca prima pozitie, si daca ca- ^^^ 111 >i @@'
pusorul fatului se ana in dreapta, avem p^Fig. 21.10. Pozi^ia
21.10. Pozi^iatransversala
transversals
pozitia a doua. Varietatea pozitiei ca si a fatului a fatului
in angajarile longitudinale, se determi-
na dupa spinarusa fatului: daca ea este indreptata anterior vorbim de varietatea
anterioara, daca posterior- de varietatea posterioara.
Are mare insemnatate (in alegerea manevrei obstetricale) determinarea
orientarii spinarusei fatului catre fundul uterului ori catre intrarea in micul ba-
zin. Cand spinarusa fatului este orientata inferior, catre intrarea in micul bazin,
aceasta situate este numita situs dorsoinferior, iar cand este orientatS in sus,
cStre fundul uterului - situs dorsosuperior.
in prima situarie manevra obstetricala de versiune interna a fatului este cu
mult mai dificilS decat in a doua.
Incidenta: Angajarile transversale si oblice ale fatului se intalnesc rar,
comparativ cu prezentatiile craniene si pelviene, alcatuind 0,3 - 0,75% din
numarul total de nasteri.
2.2. ETIOLOGIE
Cauzele aparitiei angajarilor patologice ale fatului (transversals, oblica)
sunt diverse. Mai cu seama ele pot fi din urmatoarele motive:
@ ScSderea tonusului musculaturii uterine;
@ Prematuritatea marcata;
@ Musculatura peretelui abdominal flaxa;
@ Multiparitatea;
542........................................................ GH- PALADI, OLGA CERNETCHI

@ Sarcina gemelara (mai frecvent la al doilea fat);

@ Polihidramniosul (in acest caz fatui este cu mult mai mobil);
@ Uterul bicom ori in forma de sa;
@ Tumori ale uterului (miom, endometrioza) si ale anexelor situate la
intrarea in bazinul mic;
@ Prezentatia placentara (totals ori parpala);
@ Bazinul stramtat;
@ Cordonul ombilical anatomic scurt.
Prezentatia transversals distocica in gradul maxim nu se poate rezolva
spontan, pe cai naturale, decat exceptional de rar, cu feti mici @i morp, prin
evolufie spontana sau versiune spontand (mutatie spontana), sau prin condu-
plicato corpore.
Concluzia clinica ce se poate face este ca un fat viu si normal dezvoltat nu
poate fi nascut pe cai naturale decat printr-o interventie obstetricala, sau prin
operape cezarianS. Pentru a decide atitudinea, este obligatorie stabilirea faptu-
lui important dacS prezentatia este primar sau secundar distocica. Acest lucru
este necesar deoarece, in prezentapile primare datorate malformapilor uterine
sau cordonului anatomic scurtat, manevrele obstetricale de extragere a fatului
sunt foarte periculoase si tanatogene. in schimb, cele secundare - datorate
multiparitapi, excesului de lichid amniotic, gemelaritapi, dimensiunii reduse
a fatului prin imaturitate, ca si maceratiei, pozitiei oblice a uterului, bazinului
viciat, inserpeijoase a placentei previa si tumorilor - sunt mult mai usoare.

2.3. DIAGNOSTIC
Diagnosticul angajarilor transversale si oblice ale fatului se bazeaza pe
datele examenului obiectiv al gravidei: palpatia, auscultafia si examenul va-
ginal (mai ales in nastere); examenul ultrasonor; extrem de rar - examenul
roentgenologic.
La inspectia abdomenului se mentioneaza forma lui exceptional - extins
transversal. Uterul nu are forma ovala, ci rotunda, deoarece este extins trans-
versal.
La palpape partea prezentata lipseste; capusorul se palpeaza in dreapta
ori in stanga de la linia medians a corpului gravidei. in cazurile de duplex,
polihidramnios, contractii ale miometrului nu intotdeauna este accesibila de-
terminarea angajarii si pozipei fatului. Examenul vaginal in sarcina, la fel, este
insuficient informativ. Este dificil diagnosticul prin tactui vaginal si in prima
perioada de nastere, la o dilatare a colului uterin de 3 - 4 cm si punga amni-
otica intacta. Totdeauna examenul vaginal se efectueaza cu mare precautie,
pentru a pastra punga amniotica intacta timp mai indelungat, pana la o dilatare
a colului mai aproape de completa. Diagnosticul prezentafiei transversale ne-
glijate nu prezinta dificultati (manuta prolabeaza mult din fanta genitals).
OBSTETRICA PATOLOGICA 543

2.4. EVOLUTIA SARCINII SI NASTERII

Sarcina in angajarile patologice ale fatului decurge cu anumite
particularitati. Ramane caracteristic procentui inalt de nasteri premature, fiecare a
3-4 nastere in angajSri patologice este prematura.
Nasterile (in lipsa asistentei medicale de calificare inaltS) sunt insotite
de multiple complicapi, periculoase atat pentru viata copilului cat si pentru
mama, cum ar fi: angajarea transversals neglijata, ruptura de uter, moartea
mamei si fatului. Moartea maternS poate surveni, la fel, din motivele peri-
tonitei sau sepsisului, fara ruptura uterului. Ruptura intempensiva a pungii
amniotice survine din motive de surpaextensie a membranelor amniotice,
provocata de lipsa parpi prezentate a fatului si nesepararea apelor amniotice
in anterioare si posterioare.
Ruperea spontana a pungii amniotice, adesea, se complies cu caderea
cordonului ombilical ori a manutei fatului.
Prolapsul cordonului ombilical
in prezentatia transversals a fatului ^-y^'^ ^@^
prezinta pericol mare din punctui de /// //'^V@-~-w'\ \\
vedere al infectiei si mai putin din {(, { (\ ~^i vv:-:;:^?''\\ u
cauza hipoxiei fatului. l\l> \ \ @@@'@:. ^^l ( /
in lipsa asisten^ei medicale a \,\\ ) V^^^^/r
parturientei, contracfiile contibuie X^^X @Ss^/\
la coborarea umarului fatului adanc \ .\<. fry 7
la intrarea in micul bazin; cu fiecare ^'\---v^\^->jtr\~~V
contractie, mai ales dupS scurgerea \ \j^~^~nf./ |
lichidului amniotic, umerasul tot ^^@Ij-J //jC/
mai mult si mai mult avanseaza in '@Iy"
bazinul mic. Astfel cand cea mai I\
mare parte a fatului se ana in cavi- \^
tatea cea mai supraextinsa a uterului L^
- segmentui inferior si col, apare o
angajare a fatului destui de pericu- Fig. Fig.
21.11.
21.11.Angajarea
Angajarea transversala
transversala
loasa @ angajare transversala negli- neglijata neglijata
jata (fig. 21.11).
Contractiile mai apoi devin spastice, tetanice, segmentui inferior al ute-
rului se supraextinde si se subtiaza mult. Parturienta devine nelinistita, acuza
dureri in regiunea abdomenului, aspectui fe^ei - suferinda; speriata, acoperita
de sudoare rece, tahicardie.
La inaltimea uneia dintre contractii parturienta spune: "ca ceva s-a rupt in
abdomen". Starea ei brusc se agraveaza: paliditate pronun^ata, pulsul filiform,
caderea brusca si considerabila a tensiunii arteriale. Contractiile uterine, ca
regula, dispar; din fanta genitals uneori se elimina o suvita de sange. Forma
abdomenului brusc se schimba - devine asimetrica ca urmare a iesirii fatului
din uter in cavitatea abdominala. Toate aceste semne caracterizeaza tabloul
 544 GH. PALADI, OLGA CERNE-I-CHI

clinic al rupturii de uter desavarsite (complexul de simptome Bandll), aparute

din cauza obstacolului mecanic pentru nasterea fatului.
Menponam ca la femeile cu anamneza obstetricala complicata (afecpuni
septice) simptomele iminenfei de ruptura a uterului pot fi pupn exprimate:
uterul, pererii cSruia sunt patologic modificap, se poate rupe si fara contractii
spastice, dureroase, predecesoare (mecanismul Verbov-Ivanov).
Moartea parturientei in prezentapi transversale ale fatului mai poate sur-
veni si din motive de infecpi - peritonita generalizata ori sepsis. Infectia gene-
ralizata survine ca o consecinta a nasterilor prelungite, insopte de insuficienta
fortelor de contracfie, ruperii intempensive a pungii amniotice; prolapsul an-
selor ombilicale, prolapsul manufei etc.

2.5. VERSIUNEA SAU MUTATIA SPONTANA (EYERSIO SPONTANEA)

Thomas Denman a observat primul transformarea spontana a unei prezen-
tapi transversale intr-una longitudinals (eversio spontanea), datoritS revenirii
uterului la o forma ovoidala, avand extremitatea craniana mai mare sub influ-
enfa prime; contractii uterine dureroase de travaliu. Ea se poate produce si in
timpul travaliului in prezen^a unei cantitati suficiente de lichid amniotic. Cele
doua posibilitati de transformari sunt: sau versiunea pelviana a lui Voron, sau
versiunea cefalicd a lui Velpeau.
Ribemot-Dessaignes a precizat un mecanism de nastere spontana a fe-
filor vii sau foarte mici. Angajarea se face prin tasarea fatului: capul se
blocheaza deasupra simfizei cu fata spre peretele abdominal, in timp ce
umarul pStrunde in stramtoarea superioara. Coborarea umarului continua
datoritS cresterii indoirii fatului, membrul toracic superior aparand din
fanta genitals.

fTL^. ^'\. ^uce P1'1" derularea

YC/fS'^vN ^^^ trunchiului fetal, care
\l %"' ^ ^rf^^rfS } / se na^te ln prezentatie
\ / ^'^ ^^?i^il^y / J^ pelvina cu capul ul-
^ 1 Y\ f^ ^^^SS^ X^-^^ tim' datorita unei ro-
in k \^ ^^^L' V^ ^S^ tarl a fa1"!111'care face
\u \^ yy ^^^ ~^'^V\ r?7 ca PB1'^21 ^fsala pro-
'Y@. JK \4-\ l^T^ ximala a trunchiului
\^, fj ^'^ \ \ iy sa se P11"21 in contact
^^C^~^"\ ^'Y^ \./ cu slmflza pubiana.
i/ N|> \ Acest fapt usureazS
ji \ \\ inaintarea pelvisului
-y '<-' fetal prin canalur~va-
Fig. 21.12. Nasterea spontana ^WA ^^ vulva, apoi
prin dublarea corpului apare al doilea umar
OBSTETRICA PATOLOGICA cjc;
....................................................................................................

fetal, spatele, pelvisul si, in sfarsit, capul. Pentru a se realiza acest me-
canism, este necesar a avea conditii speciale datoritS faptului ca exista o
compresiune viscerala a fatului, provenita din partea propriului sau cap.

2.6. NASTEREA SPONTANA PRIN DUBLAREA CORPULUI

(PARTUS CONDUPLICATO CORPORE)
Nasterea se petrece sub un mecanism bine precizat, anume cand fatui
este mort si pe cale de maceratie ori destui de mic, fapt care usureaza indo-
irea lui in sens ventral sau dorsal, fiind astfel posibile angajarea, coborarea
$i degajarea indoit, cu punctui decisiv situat la nivelul limitei toraco-abdo-
minale (fig. 21.12).

Bibliografie

1. Alarb L., CTConnel M.P., Obstetrics and Gynecology, 2004

2. Allot H.A., Palmer C.R., Obstetrics and Gynecology, 1993
3. American College of Obstetricians and Gynecologists: Committee Opinion
Number 265" Mode of term single breech delivery. Obstet. Gynecol. 98(6)
1189-1190,2001
4. Burr R., Robson S.C., European Journal Obstetrics and Gynecologv
Reprod. Biol., 2001
5. Ciovschi St., Obstetrica si Ginecologie, Lito UMF, Timisoara , 1997
6. Dechemey A.H., Murphy T, Nathan L., Laufer N., Curerent Diagnosis
Treatment Obstetrics Gynecology tenth edition, USA, 2007
7. Drife J., Magowan B., Clinical Obstetrics and Gynecology. Edinburgh,
p.503,2004
8. Grella R.V., Massobria M., Peeorelli S., Zichella L., Compendia Di Gineco-
logia E Obstetrica, terza edizione, Monduzze editore, 2006
9. Hacker N.F., Moore J.G., Gambone J.C., Essentials of Obstetrics and Gyne-
cology, 4th edition, 2004
10. Munteanu I., Tratat de obstetrica. Editura Academiei Romane, 1460 pag
2000
11. Nowak-Antole Z., Abnormal presentations: transverse, lie, brow and face
presentations. Textbook of Perinatal Medicine, Editor Asim Kuryiak. Part-
heon Publishing, vol. 2, 1998
12. AGpais^eHKO B.B., EepeMeHHOcmb u poou ebicoKozo pucKa, MHA,
MocKBa, c. 400, 2004
13. CHflopoBa H.C., KyuaKOB B.H, MaKapoB H.O., Py'Koeoocmso no
avywepcmey. w,j\. MeanuHHa, c. 848, MocKBa, 2006
14. Hepnyxa E.A. Poooeou 6noK, MeflHUHHa, c. 560. MocKBa, 2003.