OPȚIUNI TERAPEUTICE

ÎN TRATAMENTUL oboselii
funcționale
Șef lucrări dr. Carmen Preda, dr. Irina Sandra
 CUPRINS
Opțiuni terapeutice în tratamentul
oboselii funcționale
Șef lucrări dr. Carmen Preda, dr. Irina Sandra

DEFINIŢII..............................................................................................................................................................3
Noţiunea de oboseală.....................................................................................................................................3
Tipuri de oboseală............................................................................................................................................3
Abordarea psihologică a oboselii...............................................................................................................4

EPIDEMIOLOGIE................................................................................................................................................5
Prevalenţa în populaţia generală................................................................................................................5
Prevalenţa în funcţie de sex..........................................................................................................................5
Prevalenţa în funcţie de vârstă.....................................................................................................................5
Prevalenţa în funcţie de statusul socioeconomic..................................................................................5

TRĂSĂTURI DE PERSONALITATE CARE PREDISPUN LA OBOSEALĂ.............................................6

CUANTIFICAREA FATIGABILITĂŢII..............................................................................................................6

ETIOLOGIE...........................................................................................................................................................7
Oboseala fizică versus oboseala psihică..................................................................................................7

2
DIAGNOSTIC.................................................................................................................................................... 10
Anamneza......................................................................................................................................................... 10
Examenul clinic............................................................................................................................................... 11
Examene complementare........................................................................................................................... 12

SINDROMUL BURNOUT............................................................................................................................... 12
Definiţie............................................................................................................................................................. 12
Factori de risc................................................................................................................................................... 12
Manifestări clinice.......................................................................................................................................... 13
Diagnostic......................................................................................................................................................... 14
Atitudine terapeutică.................................................................................................................................... 14

TRATAMENTUL FATIGABILITĂŢII FUNCŢIONALE............................................................................... 14

Relaţia medic-pacient................................................................................................................................... 14
Suport psihologic........................................................................................................................................... 15
Exerciţii fizice.................................................................................................................................................. 15
Tratamentul medicamentos........................................................................................................................ 15

PROGNOSTIC.................................................................................................................................................. 16

CONCLUZII....................................................................................................................................................... 16

GRAFICE ŞI ANEXE........................................................................................................................................ 17

BIBLIOGRAFIE................................................................................................................................................. 20
DEFINIŢII

Noţiunea de oboseală
Oboseala este o manifestare subiectivă, comună în practica medicală, fiind descrisă izolat sau în asoci-
ere cu aproape orice maladie organică sau psihică. Delimitarea dintre simptom izolat și simptom nespecific,
inițial, în cadrul unei boli, este importantă pentru diagnosticul unor afecțiuni grave în stadiu incipient, dar în
același timp dificilă în lipsa unui consens privind conduita de explorare. Este unanim acceptat că anamneza
și examenul fizic sunt elementele-cheie, însă decizia unor investigații suplimentare atunci când etiologia nu
este evidentă îi aparține fiecărui clinician în parte(1).
Nu există o definiție exactă, unanim agreată sau care să cuantifice oboseala. Cel mai adesea este descri-
să ca un sentiment de epuizare, lipsă de energie, pierdere a motivației sau a interesului, vitalitate diminuată,
adesea însoțită de slăbiciune și somnolență excesivă(2).
Una dintre definiții îi aparține lui Chen, în 1986, care descrie oboseala ca o senzație jenantă de epuizare
care survine în timpul sau după o activitate uzuală sau ca o senzație de energie insuficientă pentru a începe
o activitate(3).
O definiție mai recentă și mai sintetică îi aparține lui Horn: oboseala este o acuză subiectivă care rezul-
tă din dezechilibrul dintre ceea ce trebuie realizat și capacitatea individului. Acesta consideră că simptomele
esențiale sunt cele aflate în relație cu performanța individului în desfășurarea activităților – puterea de con-
centrare alterată, eficacitatea gândirii diminuată, somnolență acută(4).

Tipuri de oboseală

În funcţie de etiologie, Katerndahl considera două tipuri de oboseală – fizică şi psihologică. Oboseala
fizică este descrisă în cadrul unor afecțiuni organice acute sau cronice, în timp ce oboseala psihologică apare
în cursul bolilor psihiatrice sau în contextul unor evenimente cu impact psihologic (conflicte familiale, de-
ces în familie, mediu de lucru stresant etc). Caracteristicile celor două categorii sunt prezentate în detaliu în

3
capitolul Etiologie(5).
Din punct de vedere semiologic, Dupond clasifică oboseala în funcție de componenta predominantă
dintre cele trei: oboseală musculară, astenie, pierderea motivaţiei(6). O scurtă detaliere a acestei clasificări se
găsește în Tabelul 1.

Tabelul 1. Clasificarea fatigabilităţii după Dupond

Slăbiciune musculară
Prevalenţă Rară (<10%)
Oboseală apărută în timpul
Caracteristici activităţilor fizice şi care împiedică
terminarea acestora
Astenie Scăderea motivaţiei
20-30% 70-80%
Lipsa energiei prin deficit de
Anhedonie, descurajare,
recuperare sau prin consum
pierderea elanului vital
excesiv

Dupond JL. Psychologie de la fatigue, le mal des maudits. Paris, éditions du cygne, 2006

Clasificarea pe care o vom utiliza în această prezentare este cea propusă de Rockwell şi Burr și se ba-
zează pe durata simptomelor și reversibilitatea lor, identificând trei tipuri de oboseală(7):
Oboseală fiziologică – apare în mod obișnuit la indivizii sănătoși fizic și mental, atunci când există un
dezechilibru între efort, odihnă și alimentație (ex.: oboseala din timpul sarcinii). Această categorie nu face
obiectul prezentării de față.
Oboseală acută sau funcțională – este oboseala nefiziologică ce nu se ameliorează după o perioadă
adecvată de odihnă sau repaus, care are o durată mai mică de 6 luni.
Aceasta se împarte, la rândul ei, în oboseală recentă, în care debutul simptomelor este în urmă cu mai
puţin de o lună, și oboseală prelungită, cu o durată cuprinsă între o lună și şase luni(8).
Oboseală cronică – se deosebește de oboseala funcțională prin durata simptomelor mai mare de şase
luni. Sindromul de oboseală cronică este o formă particulară, ale cărei caracteristici sunt detaliate în Tabelul
2(9). Această categorie nu face obiectul prezentării de față.
 Tabelul 2. Criterii de diagnostic al sindromului de oboseală cronică
Criterii majore:
Oboseală cronică (durata mai mare de 6 luni), cu caracter sever, epuizant
Fără cauză decelabilă (diagnostic de excludere)
Criterii minore (minimum patru din opt):
Tulburări neurocognitive (de memorie, de atenţie etc.)
Episoade recurente de faringite sau angine
Adenopatii cervicale sau axilare
Cefalee de apariţie recentă/cu caracter recent modificat
Somn neodihnitor
Stare de epuizare după efort fizic, cu durată mai mare de 24 de ore
Dureri articulare neînsoţite de eritem sau tumefacţie
Durere musculară

Un studiu realizat pe 177 de persoane evaluate pentru oboseală de cauză necunoscută a stabilit o core-
lație între durata simptomelor la momentul prezentării și tipul afecțiunilor subiacente. Astfel, oboseala acută
recentă (< 1 lună) este mai probabil asociată cu o cauză fizică, în timp ce oboseala de peste 4 luni apare mai
frecvent într-un context psihologic. Tabelul 3 sumarizează datele acestui studiu(1).

Tabelul 3. Etiologia oboselii în funcţie de durată

Psihologice Fizice
Durata oboselii (Număr de pacienţi) (Număr de pacienţi)

Mai puţin de o lună 16 39

De la una la patru luni 27 21
Mai mult de patru luni 29 9

4
Morrison JD. Fatigue as a presenting complaint in family practice. J Fam Pract. 1980; 10(5):795-801.

Abordarea psihologică a oboselii

Oboseala este o noțiune multidimensională, care se delimitează conceptual de „senzația de oboseală“,

descrisă de Gubser ca „senzație accentuată de suprasolicitare“(10).
Dechamps arată că oboseala și senzația de oboseală nu sunt întotdeauna corelate. În acest sens, el oferă
exemplul unor boli ca tabesul sau coreea, în care senzația de oboseală este minimă sau inexistentă, în ciuda
suprasolicitării fizice. În același timp, în boli precum neurastenia, senzația de oboseală este intensă, fără efort
în prealabil. Dechamps propune și ipoteze etiologice ale celor două noțiuni: oboseala „rezultă din modificări
chimice și anatomice“, în timp ce „senzația de oboseală“ provine dintr-o „sinteză de senzații tactile, perife-
rice și interne (cenestezie)“(11).
Senzația de oboseală conține patru entități semantice care se identifică în următoarele instanţe(12):
1. Senzația de oboseală după efort – cauza este evidentă și este adesea asociată cu dorința cognitivă
de a nu continua activitatea.
2. Senzația de oboseală prematură – apare atunci când activitatea nu este condusă până la un punct
optim sau când timpul de recuperare este mai lung.
3. Senzația de oboseală inexplicabilă – este alarmantă pentru că nu se decelează un agent declanșator
aparent.
4. Lipsa dorinței de angajare în orice activitate (este descrisă și ca fenomen independent de senzația
de oboseală). Exemplele sunt numeroase: anhedonia, abulia, inerția, lipsa motivației, iritabilitate,
plictiseală.
EPIDEMIOLOGIE

Prevalenţa în populaţia generală

În practica generală, oboseala este al treilea motiv de prezentare la medic, după tuse și febră, care
precede un episod de boală sau o decompensare a unei afecțiuni cronice(13). În plus, acești pacienți apelează
de două-trei ori mai frecvent la servicii medicale în regim ambulatoriu, sunt de două ori mai predispuși la
spitalizări și consumă de două ori mai multe medicamente(14-16).
Prevalența acestui simptom variază mult în funcție de studiu, în principiu din cauza eșantionului inclus
(cei mai mulți autori nu precizează dacă se raportează la populația care solicită consult medical sau la popu-
lația generală). Rezultatele extreme sunt de la 6,9% la 32%, cu o medie de 20%(4,15,17,18). În funcție de naționa-
litate, 18% din populația britanică acuză oboseală(17), 6,9% în Texas(5), 13,6% în Canada(18) și 32% în Israel(19).
O abordare diferită îi aparține lui Geoffrey Rose, care susține că întrebarea reală nu este dacă un in-
divid suferă de oboseală sau nu, ci în ce măsură suferă de oboseală(20). Date nepublicate colectate în anul
1987, în Statele Unite ale Americii, printr-un sondaj social care cuprindea 10 întrebări referitoare la oboseală,
fatigabilitate, nevoia de somn și rata de recuperare după o infecție virală, arată că 78% dintre femei și 73%
dintre bărbați au răspuns afirmativ la cel puțin una dintre întrebări, confirmând ipoteza că un grad variabil de
oboseală este prezent la majoritatea populației. Media răspunsurilor afirmative a fost de 2,08% pentru bărbați
și 2,75% pentru femei, în timp ce 0,5% dintre bărbați și 1% dintre femei au acuzat fatigabilitate severă (10 din
10 răspunsuri afirmative)(21). Răspunsurile detaliate pe sexe sunt prezentate în Graficul 1.

Prevalenţa în funcţie de sex

Femeile sunt de două-patru ori mai predispuse la simptome de oboseală decât bărbații, deși cu cât eșan-
tioanele au fost mai omogene, cu atât diferențele dintre sexe au fost mai mici(1,13,15,16,22).
Unii autori atribuie această diferență adresabilității la medic mai mari în cazul femeilor. Riddle su-
gerează că femeile muncesc în general mai mult decât bărbații și că munca fără o finalitate previzibilă în

5
viitorul apropiat (ex.: activitățile casnice) este mai obositoare(23). Alți autori explică această diferență prin
schimbările hormonale specifice (ex.: în sarcină sau în menopauză)(24), prin regimuri alimentare neechilibrate
și sedentarism(24,25), deși femeile supraponderale sunt și ele predispuse la simptome de oboseală(3). Chen pre-
supune că unul dintre factorii predispozanți este prevalența mai mare a tulburărilor psihologice și a afecțiu-
nilor psihiatrice în rândul femeilor(3), însă această ipoteză nu se confirmă(26).
Durata medie a simptomelor de oboseală este de 10,6 ani în cazul femeilor și de 7,9 ani în cazul
bărbaților(27).

Prevalenţa în funcţie de vârstă

Datele din literatură privind prevalența pe sexe sunt contradictorii. Godwin și Morrison au identificat
un interval critic între 20 și 40 de ani, cu o scădere după 40 de ani și o ușoară recrudescență după vârsta de
75 de ani(1,15). Din contra, Martin evaluează două loturi de indivizi cu vârste între 25 şi 50 de ani, respectiv
51-74 de ani, fără diferențe semnificative între cele două grupuri(3).
Persoanele cu vârsta mai mare de 75 de ani reprezintă o categorie specială și delicată. Aceștia acuză
frecvent oboseală care afectează activitățile cotidiene, fără a se prezenta la medic în mod particular pentru
acest simptom. Ei sunt mai predispuși la spitalizări și la necesitatea unui ajutor la domiciliu(28). În cadrul
explorării fatigabilităţii la vârstnici, este obligatorie excluderea unor cauze organice precum deshidratarea,
hipotiroidia, anemia, depresia senilă sau reacțiile adverse ale unor medicamente(4).
Majoritatea studiilor se referă la adulți cu vârsta mai mare de 16 sau 18 ani. Copiii și adolescenții
reprezintă o categorie aparte, întrucât prezența fatigabilităţii ca simptom de prezentare la medic în aceste
segmente este neobișnuită și necesită evaluări medicale suplimentare(29).

Prevalenţa în funcţie de statusul socioeconomic

Datele în acest sens sunt puține și contradictorii. Unele studii infirmă diferențe în ceea ce privește pre-
valența oboselii în funcție de rasă sau clasă socială(14,30), altele identifică anumiți factori predispozanţi, cum ar
fi statutul socioeconomic, nivelul de educație și rasa, dar cu rezultate variabile(1,16,18). Nu există date privind
impactul factorilor de mediu.
TRĂSĂTURI DE PERSONALITATE CARE PREDISPUN
LA OBOSEALĂ

Dintre numeroasele clasificări ale tipurilor de personalitate, considerăm că cea mai utilă pentru subiec-
tul de faţă și cea mai ușor de utilizat este clasificarea propusă de cardiologii Meyer Friedman și Ray Rosen-
man în 1959, fiind concepută la origine pentru estimarea riscului de apariție a evenimentelor coronariene
acute(31).
Conform clasificării Friedman-Rosenman, există două categorii contrastante de personalitate. Tipul A
descrie indivizii ambițioși, organizați, nerăbdători, anxioși, activi și, în general, cu un statut social satisfă-
cător(32). Friedman sugerează o subcategorie a tipului A considerată „periculoasă“, şi anume tipul A extrem.
Aceasta este caracterizată prin trei elemente majore: comportament ostil declanșat de incidente minore,
impulsivitate, impresia de lipsă de timp care cauzează iritabilitate și, în fine, temperament hipercompetitiv,
orientat spre atingerea unui scop(33). Indivizii care se încadrează în tipul de personalitate B sunt, prin defini-
ție, mai toleranți, creativi, orientați spre confort şi tind să se bucure de joc, indiferent dacă pierd sau câștigă.
În mod previzibil, tipul de personalitate A este adesea integrat în profesii sau în contexte care presu-
pun responsabilități mari și un mediu suprasolicitant, fiind expuși stresului profesional. Mai mult decât atât,
acești indivizi se autodeclară „vinovați“ atunci când alocă timp pentru relaxare. Nu se pot bucura de realizări
pentru că sunt deja antrenați într-o nouă competiție. În general, efortul fizic sau mental este disproporționat
comparativ cu nivelul de satisfacție, având tendința de a minimaliza importanţa realizărilor lor. Evident, în
timp, aceste trăsături și obiceiuri se reflectă în nivelul crescut de fatigabilitate(34).
Într-un studiu publicat în anul 2010, 501 indivizi selectați din populația generală au fost clasificați după
criterii anamnestice în trei categorii: 113 cu sindrom de fatigabilitate cronică, 264 cu acuze de oboseală, dar
fără criterii de sindrom de oboseală cronică, și un grup de control cu 124 de indivizi sănătoși. Fiecare individ
a fost evaluat prin chestionare pentru decelarea unor eventuale tulburări de personalitate conform clasificării
DSM-IV(35). Aproape o treime din grupul indivizilor cu sindrom de oboseală cronică și al celor cu simptome
de oboseală non-sindromică au prezentat criterii pentru cel puțin o tulburare de personalitate, comparativ cu

6
numai 7% în grupul pacienților sănătoși. Tipurile prevalente de comportament deviant identificate în studiu
au fost cele de tip paranoid, schizoid, evitant, obsesiv-compulsiv și depresiv(36).
Mai mult decât atât, un alt studiu realizat pe același eșantion a concluzionat că indivizii cu tendință la
subestimare, lipsiți de încredere în propria persoană, au un risc de opt ori mai mare de a dezvolta fenomene
de oboseală și de cinci ori mai mare pentru sindromul de oboseală cronică. Nivelul scăzut de anxietate și tipul
de comportament extrovertit par a fi factori protectivi.

CUANTIFICAREA FATIGABILITĂŢII

Oboseala este o noțiune vagă și subiectivă, fiind dificil de cuantificat din acest motiv. Chiar și pentru
clinicienii experimentați este dificil de stabilit dacă un pacient este mai obosit decât alții. Acest lucru nu i-a
împiedicat însă pe unii autori să încerce să evalueze fatigabilitatea după criterii obiective sau prin chestionare.
După Primul Război Mondial a fost înființat un Consiliu de evaluare a oboselii profesionale, care avea
printre scopuri și identificarea unui test obiectiv de detecție și gradare a oboselii. Nu numai că tentativa a
eșuat, dar după o serie de căutări Consiliul a raportat că descurajează utilizarea termenului de „oboseală“
în discuțiile cu caracter științific și că încercarea de a obține un test de evaluare este abandonată(37). Au mai
existat și alte asemenea tentative(38,39), toate încheiate cu aceeași concluzie: oboseala este un simptom cu un
grad prea mare de subiectivism pentru a putea fi măsurată prin tehnici obiective.
Între timp, abordarea s-a schimbat, în sensul în care descrierea simptomelor așa cum sunt ele percepute
de către pacient este baza anamnezei, iar confortul pacientului și ameliorarea calității vieții lui sunt mai im-
portante în decizia terapeutică decât clasarea într-o anumită categorie de severitate.
Pe de altă parte însă, în lipsa unei standardizări în măsurarea oboselii, orice comparație între diverse
studii şi metaanalizele sunt practic supuse unui bias. Lewis observă faptul că foarte multe anchete se bazează
pe o singură întrebare privind oboseala, iar formularea influențează semnificativ raspunsurile(40). Astfel, o
formulare de tipul: „Vă simțiți obosit tot timpul?“ generează de 10 ori mai multe răspunsuri afirmative decât
întrebarea „Vă simțiți slăbit?“, iar „oboseala generalizată“ este de două ori mai întâlnită decât „senzația de
epuizare“(41). O observație interesantă pe care același Lewis o integrează în context îi aparține lui Pinard: din
16 adjective care semnifică tristețe, utilizate de psihiatri, şase au fost utilizate de pacienți pentru a exprimă
oboseala(42).
Tentativa de cuantificare a fatigabilităţii în termeni obiectivi și măsurabili s-a raportat la modificări de
puls, temperatură bazală, reflexe osteotendinoase, tonus muscular, răspuns cutanat la curent galvanic, calori-
metrie, analiza metaboliţilor urinari etc.(43,44). Eșecul s-a datorat faptului că motivația interferează cu efectul
oboselii asupra performanţelor fizice și psihice, iar delimitarea este practic imposibilă(37,45).
O variantă de cuantificare mai puțin obiectivă implică utilizarea unor scale de autoevaluare. Prima va-
riantă de acest gen a fost elaborată de Poffenberger în 1928 și cuprindea şapte itemi, de la „extrem de bine“
la „extrem de obosit“(46). Un model asemănător – de asemenea, cu şapte opțiuni de răspuns, mai descriptive
– este scala Samn-Perelli, prezentată în Anexa 1. McNelly propune o scală formată din nouă itemi, de la „ex-
cepțional“ la „devastat“(47), adaptată ulterior prin adăugarea unui chestionar privind simptomele de oboseală
catalogate ca somnolență, tulburare de concentrare și disconfort fizic(48). FACIT Fatigue Scale este o versiune
mai nouă care propune autoevaluarea raportată la impactul simptomelor de oboseală din ultimele şapte zile,
de la „simptome absente“ la „foarte afectat“(49). Cea mai simplă variantă este Scala analoagă vizuală liniară,
având la extreme „deloc obosit“ și „obosit“, în care pacientul trasează un semn pe linie la o distanță de extre-
mele corespunzătoare nivelului de oboseală autoapreciat (Anexa 2).
Niciuna dintre variantele de mai sus nu a fost validată și nu face obiectul recomandărilor în practica
medicală.

ETIOLOGIE

7
Oboseala fizică versus oboseala psihică
În ciuda progreselor tehnologice, cauza fatigabilității nu este decelată în mai mult de 50% din cazuri(50).
Diagnosticul etiologic este de cele mai multe ori dificil de identificat, din cauza lipsei de specificitate a
acestui simptom, care se regăsește într-un spectru foarte larg de patologii psihologice și somatice, dar și în
contexte nepatologice(13).
Societatea Științifică de Medicină Generală din Franța a publicat în ghidul practic privind explorarea
fatigabilității funcţionale un sumar al prevalenței acesteia în funcție de etiologie, preluat în Tabelul 4(51).
Organizația menționează în același ghid și câteva criterii esențiale de diferenţiere între cele două etiologii –
preluate după Katerndahl(5) – și care presupun doar o anamneză minuțioasă (Tabelul 5)(51).

Tabelul 4. Prevalenţa fatigabilităţii în funcţie de etiologie

Etiologie Prevalenţa
Nedeterminată 38-70%
Fizică 17-30%
Psihoafectivă 7-17%
Psihologică 3%
Sindrom de oboseală cronică 1%
Magnette C. La plainte de fatigue en médecine générale.
Société Scientifique de Médecine Générale.
 Tabelul 5. Criterii anamnestice de diferenţiere între oboseala fizică şi cea psihică
Caracteristici Oboseală psihologică Oboseală fizică
Durată Lungă Scurtă
Deficit primar De motivaţie De capacitate
Debut În relaţie cu stresul Fără legătură cu stresul
Momentul simptomelor Predominant dimineaţa Predominant seara
Evoluţie Fluctuantă Progresivă
După activităţi fizice Ameliorare Agravare
Simptome asociate Numeroase şi nespecifice Paucisimptomatică
Afecţiuni subiacente Funcţionale Organice
Familia Poate fi cauză a stresului. Element de sprijin
Antecedente heredo-colaterale de
alcoolism sau boli psihice.
Efect placebo Benefic Fără efect
Efectul somnului Agravant/ nu influenţează Ameliorare
Implicarea în activităţi profesionale Diminuată Neinfluenţată
Katerndahl DA. Differentiation of physical and psychological fatigue. Family Practice Research Journal. 1993; 13(1): 81-91.

Cei mai mulți autori identifică asocieri puternice între oboseala funcțională și tulburările psihologice
sau de personalitate din sfera anxietății sau a depresiei(3,14-17). Alt studiu, realizat de Hickie, raportează un
procent de 17% de pacienți asociind tulburări psihologice și fatigabilitate(52).
Alte studii realizate pe eșantioane largi, dar neomogene, privind distribuţia pe sexe și fără să delimi-
teze tipurile de oboseală în funcție de durată, identifică procente variabile ale etiologiei. Allan a publicat în
NEJM un studiu realizat pe un eșantion de 300 de indivizi, dintre care 20% au fost decelaţi cu o afecțiune

8
organică, aceasta fiind evidentă la momentul prezentării în jumătate din cazuri, restul de 80% având o tulbu-
rare psihologică subiacentă(53). Dimpotrivă, Ffrench arată în lucrarea sa că oboseala are în 71% din cazuri un
substrat organic(54). Datele din literatură variază din cauza lipsei unei definiții standardizate și a unui protocol
de diagnostic unanim acceptat.
O observație interesantă îi aparține lui Ridsdale, care menționează în lucrarea sa că pacienții cu detresă
psihologică și care se prezintă la medic pentru oboseală au tendința de a somatiza acest simptom și de a fi,
în același timp, convinși de natura sa fizică (cancerofobia este frecvent întâlnită în această categorie)(16). De
aceea, pentru a asigura confortul psihic, trebuie subliniat rolul esențial al comunicării în relația medic-paci-
ent și al timpului alocat fiecărui pacient, care trebuie adaptat fiecărui individ în parte, fără a exclude bilanțul
explorator atunci când este necesar.
O metaanaliză bazată pe cinci studii, totalizând 940 de indivizi, realizată de Valdini, identifică urmă-
toarele cele mai frecvente cauze de oboseală fizică(14):
• Infecţii (117 cazuri)
• Boli cardiovasculare (58 de cazuri)
• Boli endocrine (57 de cazuri)
• Medicamente (25 de cazuri)
• Boli hematologice (23 de cazuri)
• Boli neurologice (9 cazuri)
• Tulburări de nutriţie (6 cazuri)
• Boli renale (8 cazuri)
• Neoplazii (7 cazuri)
• Boli gastrointestinale (6 cazuri)
• Alte boli (348 de cazuri).
 Deși cancerofobia este motivul principal al prezentării la medic în cazul multor pacienți cu oboseală
funcțională, aparent, un procent mic dintre aceștia dezvoltă, într-adevăr, un proces neoplazic. Pe de altă parte,
infecția pare a fi o cauză comună de fatigabilitate și trebuie exclusă cel puțin printr-un examen clinic atunci
când cauza este necunoscută. Următoarele tipuri de infecții au fost identificate în aceeași metaanaliză(14):
• Influenza sau influenza-like (42 de cazuri)
• Mononucleoză (32 de cazuri)
• Infecţie de tract respirator (16 cazuri)
• Infecţie de tract urinar (6 cazuri)
• Hepatită (4 cazuri)
• Tuberculoză pulmonară (4 cazuri)
• Sinuzită (3 cazuri)
• Herpes zoster (două cazuri)
• Colecistită (două cazuri)
• Sifilis (un caz)
• Infecţie dentară (un caz)
• Encefalită (un caz)
• Labirintită (un caz)
• Malarie (un caz)
• Streptococ faringian (un caz).

Cauze fiziologice sau funcţionale(51):

• Surmenaj profesional sau familial
• Stres
• Condiţii climatice extreme
• Sindrom premenstrual
• Sarcină
• Efort fizic intens
• Fus orar decalat

9
• Deficit de somn.

Cauze psihice(51):
• Depresia – cea mai frecventă cauză psihologică
• Anxietate
• Fobii
• Sindrom de stres posttraumatic
• Tulburări de comportament alimentar (anorexie, bulimie).

Cauze somatice(51):
• Infecţii
»» Virale: mononucleoză, HIV, CMV, hepatite, influenza etc. (sindromul postviral este cel mai adesea asociat cu
sindromul de oboseală cronică)
»» Parazitare: toxoplasmoză, giardia etc.
»» Bacteriene: tuberculoză, endocardită, boala Lyme etc.
• Boli endocrine şi metabolice:
»» Hipotiroidie, hipertiroidie
»» Boala Addison, boala Cushing
»» Diabet zaharat
»» Diabet insipid
»» Hipercalcemie
»» Insuficienţă renală severă
»» Insuficienţă hepatică severă
»» Deshidratare
»» Boala celiacă
»» Hemocromatoza
»» Steatoza hepatică non-alcoolică.
• Neoplazii/afecţiuni hematologice:
»» Anemie severă
»» Boli limfoproliferative
»» Neoplazii oculte sau identificate, cu sau fără metastaze.
 • Boli cardiovasculare:
»» Insuficienţă cardiacă
»» Pericardită
»» Valvulopatii
»» Endocardită
»» Boli coronariene şi post-infarct miocardic
»» Tulburări de ritm cardiac
»» Hipotensiune arterială.
• Boli pulmonare:
»» Bronhopneumopatie cronică obstructivă
»» Astm bronşic
»» Patologii pleurale
»» Pneumonii
»» Hipertensiune pulmonară.
• Boli neurologice şi neuromusculare:
»» Polimialgia reumatică
»» Polineuropatii
»» Boala Parkinson, distonii
»» Scleroza în placi, scleroza laterală amiotrofică
»» Miastenia gravis
»» Spasmofilie
»» Fibromialgie.
• Cauze iatrogene:
»» Radioterapie
»» Medicamente – cele mai importante grupe de medicamente în al căror prospect este menţionată oboseala sunt
prezentate în Nota 1.
• Dependente:
»» Alcool
»» Tutun
»» Doguri.
• Boli sistemice:
»» Lupus eritematos sistemic
»» Poliartrită reumatoidă

10
»» Sclerodermie etc.
• Tulburări de somn:
»» Sindrom de apnee în somn
»» Sindromul picioarelor neliniştite
»» Insomnia (se poate utiliza testul Epworth pentru diagnostic)
»» Narcolepsia
»» Excitanţi: cafea, ceai negru, băuturi energizante.
• Obezitate.

DIAGNOSTIC

Deși fatigabilitatea funcțională este frecvent întâlnită în populația generală, cu o prevalență semnifica-
tiv mai mare comparativ cu cea în stadiul cronic, datele din literatură privind acest subiect reprezintă numai
1%, restul de 99% vizând în mod discrepant oboseala cronică sau sindromul de oboseală cronică (acesta din
urmă având o prevalență de numai 0,5-1% în rândul pacienților care acuză simptome de oboseală)(55,56).
Nu există, practic, niciun ghid de conduită diagnostică pentru pacienții care acuză oboseală funcțională
care să fie unanim agreat și validat printr-un studiu randomizat. Majoritatea clinicienilor recomandă suprave-
gherea în mai multe etape, în două-trei consulturi, pe o perioadă de câteva săptămâni.

Anamneza
Anamneza constituie punctul-cheie în decursul primei întrevederi cu medicul. Examenul fizic vine în
completarea acesteia și orientează clinicianul spre eventuale investigații complementare.
 Anamneza și examenul clinic oferă cele mai multe informații, acest lucru fiind, de altfel, valabil în
majoritatea demersurilor diagnostice la pacienții conștienți și cooperanți. Studiile privind cost-eficienţa in-
vestigațiilor complementare au arătat că, în cazul pacienților care se prezintă pentru oboseală, acestea nu
sunt eficiente dacă sunt realizate de rutină. Trebuie menționat încă o dată că acest demers exclude pacienții
pediatrici, din cauza particularităților patologice care justifică de cele mai multe ori examene mai riguroase.
Anamneza presupune mult tact din partea clinicianului, care trebuie să aibă în vedere viziunea paci-
entului asupra diagnosticului, întrucât cei mai mulți pacienți psihiatrici sunt convinși de natura organică a
simptomelor lor, în timp ce alți pacienți (mai rar) sunt refractari la examene suplimentare atunci când este
cazul, sub pretextul că tabloul clinic „este unul prea comun și nu suficient de zgomotos, încât să sugereze o
patologie serioasă“. În mai multe lucrări se accentuează importanţa abordării pacientului și a stabilirii unei
relații bazate pe încredere(15,16).
Interogatoriul trebuie să excludă într-o primă fază un substrat fiziologic al fatigabilităţii, ca de exemplu
un efort fizic sau intelectual excesiv, care nu a continuat cu o perioadă de odihnă suficientă. Trebuie stabilit
dacă există și alte semne și simptome care acompaniază fatigabilitatea și dacă aceasta din urmă este acu-
za principală într-un tablou clinic polimorf sau dacă apare izolat. Este important, de asemenea, de exclus
prezența factorilor de risc pentru anumite condiții patologice (ex.: fumatul sau comportamentul promiscuu
asociat cu infecţia cu HIV sau cu alte boli cu transmitere sexuală)(4,13).
Este necesar să reamintim criteriile de orientare spre un substrat etiologic fizic sau psihologic al fatiga-
bilităţii propuse de Katerndahl și care se bazează exclusiv pe investigația anamnestică – Tabelul 5(5).
Tot anamneza și inspecția pot orienta către o tulburare de dispoziție sau psihologică sugerată de anumi-
te semne, precum: ticuri verbale sau posturale, ritmul vorbirii rapid sau, dimpotrivă, lent, sugerând dezinte-
res, consulturi medicale anterioare multiple pentru același motiv, prezentarea la medic numai după îndemnul
insistent al familiei, facies depresiv sau comportament adictiv(57).
Dintre tulburările psihice, oboseala se asociază cel mai frecvent cu sindromul depresiv, fiind menționată
în aproximativ 25% din cazuri. Pentru a decela acest sindrom, se pot aplica diverse chestionare de screening
(PRIME-MD), însă dacă acestea nu sunt accesibile la momentul consultului sau dacă timpul este limitat, este
suficientă o scurtă anamneză formată din trei întrebări (sensibilitate de 79% și specificitate de 94%)(58):
- În ultima lună v-ați simțit deprimat, abătut sau disperat?

11
- În ultima lună ați simțit lipsa motivației sau a plăcerii în viața de zi cu zi?
- Simțiți că aveți nevoie de ajutor?(59)
Fatigabilitatea ca simptom izolat sau principal nu exclude prezența unei afecțiuni subiacente. De aceea,
anamneza trebuie realizată corect, chiar dacă nu presupune detalii particulare. Se vor investiga antecedentele
personale patologice și heredo-colaterale, tratamentul la domiciliu, eventualul contact cu maladii contagioa-
se, sejururi în țări endemice, comportamentul adictiv, mediul stresant familial sau profesional(15,16).
Prezența unui tablou clinic polimorf din care face parte oboseala poate orienta mai exact spre anumite
afecțiuni. Astfel, o pierdere în greutate inexplicabilă necesită excluderea unei neoplazii, a hipertiroidiei, a
diabetului zaharat sau a unui sindrom de malabsorbţie intestinală (ex.: boală Crohn sau maladie celiacă).
Hipotiroidia este însoțită de deshidratare cutanată, intoleranță la frig, creștere ponderală și, în cazuri severe,
bradilalie și bradipsihie. Grăsimea cervicală bine reprezentată, sforăitul și somnolenţa diurnă excesivă pot
sugera un sindrom Pickwick (sindrom de apnee în somn), cu atât mai mult dacă se asociază cu hipertensiu-
nea arterială sau cu intoleranţa la glucoză/diabet zaharat. Persoanele cu viață sexuală activă trebuie testate
pentru infecții cu transmitere sexuală. Tranzitul intestinal accelerat poate indica o enterocolită acută sau o
enteropatie inflamatorie.

Examenul clinic
Examenul clinic trebuie să fie orientat în funcție de datele obținute prin anamneză. Nu presupune
manevre particulare raportat la examenul obișnuit, însă trebuie menționat încă o dată că trebuie căutate nu
numai afecțiuni organice, ci și psihice(57).
Examenul clinic trebuie să includă: inspecția pielii și a sclerelor pentru decelarea icterului sau a ane-
miei, identificarea semnelor cutanate și mucoase de deshidratare, palparea tiroidei, examen cardiopulmonar
complet, cu măsurarea tensiunii arteriale în clinostatism și ortostatism, examen neurologic, examenul gâtu-
lui, măsurarea temperaturii, palparea adenopatiilor periferice sau a hepatosplenomegaliei etc.(60,61).
Societatea Franceză de Medicină Generală propune pentru anamneză şi examenul clinic chestionarul
prezentat în Anexa 2, care cuprinde punctele esenţiale ce trebuie parcurse pentru a identifica cele mai frec-
vente contexte etiologice(51).
Examene complementare
Suprainvestigarea pacienților care acuză oboseală poate fi un factor suplimentar de anxietate, la care
se adaugă costurile ridicate. De aceea, examenele complementare nu trebuie realizate de rutină, ci specific în
cazurile în care anamneza și examenul obiectiv decelează un punct de apel organic.
Deși această ipoteză este acceptată de majoritatea clinicienilor, mulți preferă totuși să efectueze d’em-
blée un minim examen biologic la pacienții cu simptome izolate de oboseală, în ideea de a confirma datele
obținute prin examen clinic și anamneză și pentru a oferi pacientului un plus de încredere. Un studiu realizat
în Olanda arată că oboseala este cel mai frecvent motiv pentru care medicii de familie solicită prelevarea pro-
belor biologice(62). Nu există investigații științifice și nici un consens care să susțină acest demers. Este totuși
adevărat că există, nu în rare situații, afecțiuni organice chiar cu caracter sever, la care pacienții rămân mult
timp asimptomatici, astfel că un screening, în special la cei de peste 50 de ani, pare a fi rezonabil.
Un studiu prospectiv englez, realizat pe un eșantion de 220 de pacienți care prezentau simptome recen-
te de oboseală, la care s-au recoltat probe biologice, a arătat că acestea nu au prezentat modificări semnifica-
tive decât în 9% din cazuri(16).
Mulți clinicieni recomandă recoltarea unui set biologic de rutină la pacienții la care oboseala izolată nu
se ameliorează după o lună. Această practică nu are însă un fundament științific dovedit(15).
Un studiu randomizat, controlat, dublu-orb, realizat de Verdon, în 2003, corelează nivelul feritinei
serice cu fatigabilitatea. Mai mult decât atât, studiul a demonstrat că la femeile de vârstă fertilă la care feriti-
nemia este scăzută sau la limita inferioară, chiar și fără răsunet asupra nivelului de hemoglobină, suplimen-
tarea cu fier exogen ameliorează semnificativ senzația de fatigabilitate63.
O categorie specială este cea a vârstnicilor de peste 65 de ani, la care prevalența crescută a afecțiunilor
organice chiar cu potențial sever justifică prelevarea de la prima prezentare la medic a unui minim bilanț
sangvin care să cuprindă hemogramă, VSH, glicemie și TSH(15).
Ghidurile canadiene sunt și mai restrictive din punctul de vedere al examenelor complementare. Indi-
cațiile sunt detaliate în Anexa 3(15).

12
SINDROMUL BURNOUT

Definiţie
Conceptul de burnout (echivalent în literatura francofonă cu sindromul de epuizare profesională) a fost
introdus pentru prima dată în anii 1970 de către psihiatrul american H. Fredenberger, care a lucrat într-un
serviciu de asistență medicală alternativă, unde a observat tendința de „epuizare a energiei“, de pierdere a
motivației în rândul colegilor lui, „copleșiți de problemele altor oameni“(64).
În ultimul deceniu, mai multe definiții au fost propuse în încercarea de a explica acest sindrom, dar cea
mai acceptabilă îi aparține psihologului social Christina Maslach, care descrie sindromul burnout în funcție
de trei dimensiuni(65):
• epuizarea emoțională (epuizarea resurselor emoționale pentru a socializa cu alți oameni);
• depersonalizarea (sentimente negative și atitudine cinică față de beneficiarul serviciilor);
• minimalizarea realizărilor personale (tendința de a se autoevalua negativ, în special în plan
profesional).
Sindromul burnout nu este o fază trecătoare, ci un process îndelungat, care „consumă victima“ până la
capăt. Poate avea complicații psihice, de tipul: oboseală, disfuncții cognitive (tulburări de memorie și de aten-
ție), tulburări de somn, tulburări de personalitate, depresie, dependență de substanțe psihoactive, tendința la
sinucid. La acestea se adaugă complicațiile somatice nespecifice și polimorfe: cefaleea, tulburările digestive
(diaree, durere abdominală), tulburări cardiovasculare (tahicardie, aritmie, hipertensiune).

Factori de risc
Acest sindrom apare ca un cumul de factori ce țin de personalitatea individului și de context, dar se
pare că factorii contextuali joacă rolul dominant. Suprasolicitarea profesională și conflictele interpersonale
care persistă predispun cel mai mult la epuizare emoțională. O serie de factori de risc sunt detaliaţi în Tabelul
6. Anumite profesii, în special cele care implică interacțiuni cu alți oameni (profesori, prestatori de servicii
medicale, polițiști, judecători), presupun un consum emoțional mai important. În aceeași situație sunt profe-
siile care presupun un grad crescut de precizie și responsabilitate, cu consecințe severe, schimburi de noapte
sau activități dezagreabile. Mai multe studii semnalează riscul crescut de epuizare al asistentelor medicale
din serviciile de oncologie, în special pediatrică, urgențe, terapie intensivă și cele responsabile de pacienții
infectați cu HIV(66-68).

Tabelul 6. Factori de risc pentru sindromul burnout

Personali
Vârsta (tinerii sunt mai predispuşi la extenuare emoţională)
Aşteptări prea mari (personale sau ale celorlalţi)
Nivel înalt de implicare, altruism şi idealism
Nevoie de muncă intensă
Nevoia de a demonstra opulenţă
Comportament orientat pe îndeplinirea unui scop
Lipsa capacităţii de a refuza
Dificultăţi în delegarea responsabilităţilor
Predispoziţia la sacrificare
Tendinţa de a „oferi» şi de a nu „primi»
De situaţie
Roluri şi responsabilităţi sociale indefinite
Cerinţe funcţionale contradictorii
Suprasolicitare profesională
Efort de muncă
Conflicte interpersonale (cu clienţi, membri ai familiei, colegi
sau superiori)
Lipsa abilităţilor de a-şi îndeplini sarcina
Lipsa resurselor
Lipsa suportului social
Lipsa recunoştinţei
Factori legaţi de locul de muncă (obiective nerealiste, lipsa
independenţei în luarea de decizii, orar dezorganizat)

Nu există, practic, un nivel-prag de stres profesional care declanșează epuizarea emoțională. Pentru
anumite persoane, stresul este un element necesar, iar satisfacția acestora este condiționată de prezența lui.
Alții, în schimb, preferă un stil de viață mai calm. Disproporția dintre cerințele profesionale și nivelul su-
biectiv, autoevaluat, al resurselor individuale generează o disonanță cognitivă: cu cât individul muncește mai
mult, cu atât ignoră ideile și senzația de epuizare. Mulți interpretează stresul ca eșec profesional sau slăbiciu-

13
ne personală, au o tendință de negare și de autoînvinuire și nu solicită ajutor.
Există o serie de factori protectivi pentru sindromul burnout care corespund următorului profil(69):
• sociabil, având numeroase conexiuni interpersonale
• mediu familial sănătos, familie dispusă să-şi arate susţinerea
• stil de viaţă echilibrat
• buna dispoziţie
• status profesional satisfăcător, cu abilităţi profesionale
• stabilitate financiară
• sinceritate, credinţă
• viziune de ansamblu, înţelege sensul şi scopul profesiei lui
• sănătate fizică şi psihică
• acces la suport medical şi psihologic.

Manifestări clinice
Simptomele sunt variate, nespecifice, adesea instalate progresiv. Se clasează în trei categorii: fizice
(somatizarea stresului), psihologice și comportamentale, detaliate în Tabelul 7(69). În general, oboseala, lip-
sa motivației profesionale, anxietatea și scăderea performanțelor sunt primele simptome care se instalează,
inițial intermitent, apoi cu tendință de cronicizare, fiind urmate gradual de iritabilitate, cinism și agresivi-
tate îndreptate către clienți sau colegi. Cei mai mulți adoptă, după această etapă, un comportament evitant,
limitând contactele pe cât posibil și lipsind adesea de la serviciu. În ultimul stadiu, simptomele fizice devin
frecvente și, în plus, se instalează depresia, dependența de alcool și substanțe psihoactive, abandonul profesi-
onal sau gândurile suicidare. Recuperarea în această situație a epuizării complete este posibilă, dar mai puțin
probabilă, conform observațiilor Christinei Maslach(65).
 Tabelul 7. Manifestări în sindromul burnout
Simptome fizice Simptome psihologice Comportament
Durere în coloana vertebrală Furie şi frustrare Izbucniri emoţionale
Disgeuzie Lipsa încrederii în sine Îndepărtarea de prieteni şi familie
Diaree Pierderea interesului, neîndeplinirea Pierderea punctualităţii, neglijarea res-
responsabilităţilor ponsabilităţilor
Hipertensiune Senzaţia de inadecvare, neputinţă şi Pierderea abilităţii de a evalua critic
vinovăţie
Oboseală Anxietate Pierderea concentrării
Ticuri Depresie Întristare
Cefalee Impovărare Abuzul de alcool sau alte substanţe
(medicamente, droguri)
Afecţiuni ale somnului Instabilitate, schimbări frecvente de Dificultăţi în comunicare,
dispoziţie comportament antisocial
Tensiune musculară Senzaţie de eşec Diminuarea activităţii de muncă
Slăbire Griji legate de eşec Inabilitatea de a se schimba

Diagnostic
Evaluarea clinică a pacientului, a condițiilor de lucru și a factorilor de susceptibilitate constituie etapa
cea mai importantă a diagnosticului, fiind suficientă în cele mai multe situații. Diagnosticul poate fi întârziat
din cauza absenteismului, a negării simptomelor și a refuzului oricărui ajutor.
Aceeași Christina Maslach propune un chestionar de evaluare a sindromului de epuizare profesiona-
lă, numit Maslach Burnout Inventory (MBI). Acesta conține 22 de itemi, cu un timp necesar de răspuns de
15-20 de minute și poate fi aplicat ca screening individual sau colectiv(70). Există și alte chestionare, precum
Copenhagen Burnout Inventory (CBI), care pot fi utilizate în aceleași situații(71).
Screeningul colectiv intră, de obicei, în atribuția personalului de medicină a muncii și presupune ob-
servarea unor parametri precum: absenteismul profesional, performanțe profesionale slabe, relații sociale

14
precare, accidente de muncă, vizite medicale frecvente etc. (72).

Atitudine terapeutică
Nu există un tratament specific pentru sindromul burnout. Întreruperea serviciului se impune de cele
mai multe ori, iar reintegrarea profesională se va face progresiv. Pacientul poate fi orientat către un psihiatru
pentru diagnosticul și tratamentul unei eventuale afecțiuni psihopatologice și pentru inițierea pensionării din
motive medicale. Intervențiile psihoterapeutice și psihocorporeale pot fi utilizate cu succes în majoritatea
cazurilor. Tratamentul medicamentos este rar utilizat și este rezervat indicațiilor psihiatrice (72).

TRATAMENTUL FATIGABILITĂŢII FUNCŢIONALE

Nu ne vom referi în acest subcapitol la oboseala de cauză cunoscută, care, în mod evident, trebuie tra-
tată etiologic de fiecare dată când este posibil.
Pentru pacienţii care acuză simptome de oboseală fără o cauză decelabilă, este importantă comunicarea
cât mai clară și reconfortantă a situației, scopul fiind ameliorarea calităţii vieţii. În acest sens, stilul de viaţă
sănătos joacă un rol esențial, iar cele mai importante reguli vizează un regim alimentar echilibrat, odihnă
adaptată efortului depus, evitarea tutunului și a alcoolului şi activitate fizică regulată (50).

Relaţia medic-pacient
O serie de probleme pot fi responsabile pentru o relație medic-pacient ineficientă, care diminuează
calitatea actului medical și complianța la tratament. În primul rând, nu de puține ori, clinicienii au tendința
de a minimaliza importanţa simptomelor de oboseală pe care pacientul le percepe ca pe un factor esențial de
scădere a calității vieții. Această discrepanță creează impresia de lipsă de înțelegere și scade încrederea reci-
procă. În acelaşi timp, este adevărat că, în lipsa unor protocoale standardizate de diagnostic și de cuantificare
a fatigabilității, sarcina medicului de a distinge cazurile care presupun o atenție suplimentară este dificilă.
Din perspectiva persoanelor care beneficiază de consulturi medicale pentru acuze de oboseală (de data
aceasta, cronică), un studiu a arătat că 77% dintre acestea nu sunt mulțumite de calitatea actului medical(73).
Cel mai frecvent, pacienții reclamă timpul de consultație insuficient, comunicarea nesatisfăcătoare a dia-
gnosticului și a propunerilor terapeutice și răspunsul la tratament sub nivelul așteptat.

Suport psihologic
În general, consilierea psihologică nu este recomandată ca primă linie de tratament, din cauza costu-
rilor redicate și a lipsei unui suport științific care să demonstreze o ameliorare a calității vieții, chiar dacă în
cazuri particulare pacienții au menționat efecte benefice(74).
Un review realizat în 2008 concluziona că terapiile comportamentale cognitive ar putea reduce simp-
tomele de oboseală, însă atrage atenția asupra faptului că efectul lor este minim după încheierea terapiei(75).
Cu toate acestea, mai multe centre americane pentru control și prevenție a maladiilor au declarat recent
(2017) că intervenția unui psiholog poate avea efecte benefice și îndeamnă deopotrivă pacienții și clinicienii
la utilizarea lor.

Exerciţii fizice
Ca și terapiile psihologice, nici terapia prin mișcare nu a fost inclusă în prima linie de tratament pen-
tru pacienții cu simptome de oboseală, din cauza lipsei unei ameliorări dovedite. Este recomandată totuși
integrarea acesteia într-o abordare multivalentă, mai ales pentru efectele benefice colaterale: îmbunătățirea
calității somnului, ameliorarea durerii, creșterea tonusului muscular etc. Centrele americane de control și
prevenție a maladiilor le recomandă pacienților cu simptome de oboseală exerciții fizice de intensitate ușoară
sau moderată (adaptate la capacitățile individuale), dar nu cu mai puțin de patru ore înainte de culcare(76).
Un raport al Institutului Național American de Sănătate atrage atenția asupra programelor naționale de
terapie prin mișcare, care par a avea un efect paradoxal de descurajare a exercițiilor fizice prin alte sporturi,

15
de teama de a nu agrava simptomatologia preexistentă(74).
Un review Cochrane din 2017 a concluzionat că terapia prin mișcare contribuie totuși la ameliorarea
într-un grad variabil a simptomelor de oboseală, fără să specifice un anume tip de exerciții fizice(77).

Tratamentul medicamentos
Nu există recomandări standard în ceea ce privește tratamentul medicamentos. Vitaminele și suplimentele
minerale nu și-au demonstrat eficienţa comparativ cu placebo, însă mulți clinicieni le adaugă în schemele tera-
peutice. Numai suplimentarea cu fier la femeile tinere cu un nivel al feritinei scăzut sau la limita inferioară pare
a avea un efect benefic, conform studiului condus de Verdon(63). Tonicele au o minimă utilizare în practică(57).
Substanțe precum amfetaminele sau steroizii anabolizanţi au un efect puternic de combatere a senzației
de oboseală, însă reacțiile adverse sunt devastatoare pentru organism.
O abordare terapeutică mai bine orientată în ceea ce privește tratamentul stărilor de astenie este re-
prezentată de utilizarea medicamentelor cu aminoacizi. Această intervenție nu este concepută (nu ar trebui
înțeleasă) ca o integrare a substraturilor biochimice, ci se bazează pe activități farmacologice specifice efec-
tuate de aminoacizi asupra proceselor metabolice care au loc atât în mușchi, cât și în sistemul neuroendocrin.
De fapt, cunoștințele actuale despre funcțiile aminoacizilor la nivelul SNC evidențiază, prin abundența și
amploarea efectelor, existența unui sistem important în organizarea cerebrală, cu siguranță nu secundar sis-
temului „neurotransmițătorilor clasici“, și care poate fi o potențială țintă terapeutică.
Consumul de medicamente pe bază de aminoacizi a crescut totuși eficacitatea acestor preparate, acesta
fiind un subiect controversat al tot mai multor publicații ştiinţifice.
Se pare că aminoacizii – cu precădere L-aspartatul (un precursor al oxalacetatului) – intervin în me-
tabolismul celulei musculare în timpul efortului submaximal, reducând acumularea de acid lactic în sânge și
consumul de oxigen(78). Acest lucru este posibil prin stimularea utilizării de acizi grași liberi de către celula
musculară, cu prezervarea rezervelor de glicogen(79). În plus, L-aspartatul pare să stimuleze clearance-ul
amoniacului în periferie, având drept consecință creșterea anduranţei la efort(80). Asocierea cu L-arginină,
precursor al oxidului nitric, are un efect sinergic asupra celulei musculare(81). S-a demonstrat printr-un studiu
dublu-orb că aportul de L-arginină și L-aspartat pe o perioadă de cel puțin trei săptămâni scade concentrația
acidului lactic în periferie și consumul de oxigen, crește oxidarea acizilor grași, reduce frecvența cardiacă și
ventilația în timpul efortului submaximal, contribuind astfel la o mai bună toleranță a celulelor musculare în
timpul efortului, cu implicații importante în special la sportivi, dar și în populația generală(78,82).
Arginina aspartat este ingredientul activ al produsului Sargenor®, medicament înregistrat în multe țări,
inclusiv în Italia, în clasa medicamentelor antiastenice, fiind capabil, după administrarea orală de 3g pe zi,
timp de 4-6 săptămâni, să îmbunătățească performanța corpului în astenie.

PROGNOSTIC

Evoluția naturală a fatigabilităţii nu este suficient documentată în literatura de specialitate.

După Feyen, un procent considerabil (80%) dintre pacienții cu acuze de oboseală se ameliorează spon-
tan într-un interval de 6-8 săptămâni de la debutul simptomelor(50). Într-un studiu prospectiv realizat pe un
eșantion de mici dimensiuni, s-a demonstrat o remisiune a fatigabilităţii după o perioada de 6 luni la 72%
dintre pacienți(83).
Sexul feminin, asocierea și evoluția mai mare de 3 luni sunt factori de prognostic negativ în ceea ce
privește vindecarea fatigabilităţii(16).

CONCLUZII

16
Oboseala are o prevalență ridicată în populația generală. În majoritatea cazurilor, are origine psihoafec-
tivă, dar poate avea și un substrat organic. Într-un procent mic din cazuri, nu se poate decela cauza oboselii.
Diagnosticul oboselii funcționale nu este unul de excludere. Acest demers ar fi nepractic, prematur și
cost-ineficient. De cele mai multe ori, anamneza și examenul fizic sunt suficiente pentru a orienta clinicianul
în una din aceste trei situații, însă acest lucru nu a fost validat printr-o metaanaliză sau un studiu prospectiv.
Un sondaj american a arătat că medicii și pacienții au o viziune profund diferită privind gradul de
îngrijorare în prezența unor simptome printre care și fatigabilitatea. „Senzația permanentă de slăbiciune“ a
fost considerată „foarte serioasă“ de către 6% dintre psihiatri și de 9% dintre clinicieni, plasându-se în rândul
simptomelor cu cea mai mică importanţă pentru medici. Dimpotrivă, lotul indivizilor fără expertiză medica-
lă a plasat același simptom pe un loc fruntaș în aceeași listă(84). Această diferență de percepție se încadrează
în regula „interesului paradoxal“ – și anume, cu cât un simptom este mai comun, cu atât interesul medicului
este mai mic –, însă este important de știut că poate sta la baza unei relații neproductive medic-pacient.
Nu numai impactul subiectiv asupra pacienților face din oboseală un simptom important, ci și rolul
acesteia în reducerea performanțelor și creșterea ratelor de morbiditate și deces prin accidente(85).
Din categoria fatigabilității funcționale face parte şi sindromul burnout, care apare ca efect al supra-
solicitării profesionale disproporționate în raport cu autopercepția subiectivă a resurselor individuale. Este
o afecțiune cu consecințe psihosociale severe (abandon profesional, dezinserţie socială, depresie marcantă,
suicid), cu o prevalență în creștere, în special în rândul tinerilor cu un grad mare de implicare profesională și
cu un mediu de lucru stresant.
Nu există un tratament specific pentru oboseală, cu excepția celui etiologic, atunci când este posibil.
Utilizarea de multivitamine și minerale este practicată, dar fără suport științific demonstrat. Pentru creșterea
rezistenței la efort, asocierea de aminoacizi de tipul L-aspartat și L-arginină s-a dovedit a fi eficientă.
Oboseala funcțională are în aproximativ două treimi din cazuri un prognostic bun, cu o evoluție autoli-
mitată. În schimb, în restul situațiilor în care devine cronică, trebuie tratată cu seriozitate de către clinicieni,
întrucât, chiar dacă nu angajează prognosticul vital, este totuși invalidantă și reprezintă un factor anxiogen
pentru pacienți.
GRAFICE ŞI ANEXE

Anexa 1.
Scala Samn-Perelli pentru autoevaluarea fatigabilităţii

1. Stare de veghe, în alertă

2. Responsiv, dar nu la capacitate maximă
3. Destul de odihnit
4. Puţin obosit
5. Moderat oboist
6. Extrem de obosit, capacitate redusă de concentrare
7. Epuizat, disfuncţional.

Anexa 2. Scala vizuală autoloagă pentru autoevaluarea fatigabilităţii

Graficul 1. Histograma cu distribuţia pe sexe a cazurilor de oboseală identificate de US General Social Survey

17

NOTA 1. Clase de medicamente în al căror prospect este menţionată fatigabilitatea ca potenţială reacţie adversă:
• AINS
• alfa-blocante
• antiaritmice
• anticolinergice
• antidepresive
• antiepileptice
• antihistaminice
• antihistaminice H2
• antihipertensive (toate clasele)
 • antivirale
• benzodiazepine, tranchilizante
• calcitonină
• cisaprid
• citostatice
• bifosfonaţi
• diuretice
• glitazone
• glicozide cardiotonice
• hormoni sexuali
• hipocolesterolemiante (fibraţi, statine)
• medicamente imunosupresoare
• interferoni
• isoniazidă
• laxative
• metotrexat
• neuroleptice
• oxibutinină
• fenitoină
• sulfasalazină
• tramadol, tilidină
• triptani
• vaccinuri.

ANEXA 2.
Chestionar esenţial rapid pentru anamneza şi examenul obiectiv al pacienţilor care acuză oboseală,
după Michaelis Connus (adaptat)
1. Există semne şi simptome organice?

18
• Febră
• Paloare
• Icter
• Dispnee, raluri
• Semne de insuficienţă cardiacă
• Hipotensiune sau hipertensiune
• Durere, artralgii
• Adenopatii periferice
• Slăbiciune musculară
• Tulburări de tranzit intestinal
• Pierdere sau câştig în greutate inexplicabil
• Somnolenţă diurnă excesivă
• Tulburări neurologice
2. Există simptome psihice?
• Dispoziţie depresivă
• Aspect anxios
3. Consum de medicamente sau alte toxice?
• Alcool, tutun, droguri, cafea
• Sedative, somnifere, neuroleptice, antidepresive, antiepileptice
• Antihipertensive
• Antihistaminice
• Analgezice

Dacă răspunsul este negativ la toate întrebările, atunci originea organică a oboselii este improbabi-
lă. Altfel, sunt necesare investigaţii suplimentare pentru identificarea substratului psihologic şi/sau fizic,
în funcţie de întrebarea la care răspunsul a fost afirmativ.
 ANEXA 3.
Situaţii particulare în care ghidurile canadiene recomandă examene complementare
la pacienţii care acuză oboseală

Hemoglobină Paloare, tahicardie sau alte simptome sugestive pentru anemie

Leucocite
Viteza de sedimentare a
hematiilor
Ionogramă
Teste funcţionale renale
(uree, creatinină şi sumar de
urină)
Dozarea glicemiei
(analiza urinei doar pentru
investigarea polidipsiei şi a
poliuriei)
Dozarea hormonului de stimulare
tiroidiană (TSH)
Examinare radiologică toracică
Dietă sau istoric familial sugestiv pentru anemie
Pacient cu vârsta de peste 65 de ani
Febră sau alte semne de infecţie
Pierdere în greutate, limfadenopatie
Pacient cu vârsta de peste 65 de ani
Artrită inflamatorie
Îngrijorare privind malignitatea ocultă
Pacient cu vârsta de peste 65 de ani
Medicaţie responsabilă pentru dezechilibrul electrolitic (ex.: diuretice, steroizi)
Indicarea unei afecţiuni care cauzează dezechilibru electrolitic (ex.: boala Cushing,
boala Addison, paratiroidismul)
Pacient cunoscut cu medicaţie nefrotoxică
Simptome sau semne posibil asociate cu boala renală (tensiune arterială crescută,
edeme, prurit generalizat)
Istoric de diabet gestaţional (femei)
Cunoscut cu diabet zaharat
Poliurie şi polidipsie
Neuropatie periferică neexplicată
Pacient cu vârsta de peste 65 de ani
Guşă
Istoric de tiroidită
Semne şi simptome sugestive pentru hipotiroidism (piele şi păr uscat, tulburări de
tranzit, tulburări de menstruaţie)
Pacient cu vârsta de peste 65 de ani
Fumător cu tuse sau hemoptizie
(în special cu vârsta mai mare de 50 de ani)
Istoric de expunere la azbest sau suspiciune de boli pulmonare profesionale

19
Expunere la tuberculoză
Alte investigaţii Orientat după anamneză şi examenul obiectiv
Pierderea în greutate şi modificarea tranzitului intestinal trebuie investigate imediat
de către medicul gastroenterolog.
BIBLIOGRAFIE

1. Morrison JD. Fatigue as a presenting complaint in family practice. J Fam Pract. 1980;10(5):795-801. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/7391758.
2. Engel G L, MacBryde C M BRS. Nervousness and Fatigue. Signs and Symptoms. 1970.
3. Chen MK. The epidemiology of self-perceived fatigue among adults. Prev Med (Baltim). 1986;15(1):74-81.
doi:10.1016/0091-7435(86)90037-X
4. Horn B. Fatigue. Forum Med Suisse. 2002; 45:1074-1079.
5. Katerndahl DA. Differentiation of physical and psychological fatigue. Fam Pract Res J. 1993;13(1):81-91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/8484345.
6. Dupond JL. Psychologie de La Fatigue, Le Mal Des Maudits.; 2002.
7. Rockwell DA, Burr BD. The tired patient. J Fam Pr. 1977;5:853-857.
8. Guessous I, Favrat B, Cornuz J, Verdon F. Fatigue: review and systematic approach to potential causes. Rev Med Suisse. 2006;2(Nov
29):2725-2731.
9. Afari N, Buchwald D. Chronic fatigue syndrome: A review. Am J Psychiatry. 2003; 160(2):221-236. doi:10.1176/appi.ajp.160.2.221
10. G ubser A. Fatigue. In: Eysenck HJ, Arnold W, and Meili R. Encycl Psychol. 1972; 1:369.
11. Deschamps A. Les Maladies de l’Esprit et Les Asthenies.; 1919.
12. Berrios GE. Feelings of fatigue and psychopathology: A conceptual history. Compr Psychiatry. 1990; 31(2):140-151.
doi:10.1016/0010-440X(90)90018-N
13. de Vries MH, Fechter MM, Koehoorn J, Claessen FAP, de Haam M. Huisarts Wet. 2005;1; 45 (01):27-31.
14. Valdini AF. Fatigue of unknown aetiology - a review. Fam Pract. 1985; 2(1):48-53.
15. Godwin M, Delva D, Miller K, et al. Investigating fatigue of less than 6 months’ duration: Guidelines for family physicians. Can Fam
Physician. 1999; 45(FEB.):373-379.
16. Ridsdale L, Evans A, Jerrett W, Mandalia S, Osler K, Vora H. Patients who consult with tiredness: Frequency of consultation, perceived
causes of tiredness and its association with psychological distress. Br J Gen Pract. 1994; 44(386):413-416.
17. Pawlikowska T, Chalder T, Hirsch SR, Wallace P, Wright DJ, Wessely SC. Population based study of fatigue and psychological distress.
BMJ. 1994; 308(6931):763-766. doi:http://dx.doi.org/10.1136/bmj.308.6931.763
18. Cathébras PJ, Robbins JM, Kirmayer LJ, Hayton BC. Fatigue in primary care - Prevalence, psychiatric comorbidity, illness behavior,
and outcome. J Gen Intern Med. 1992; 7(3):276-286. doi:10.1007/BF02598083
19. Shahar E, Lederer J. Asthenic symptoms in a rural family practice: Epidemiologic characteristics and a proposed classification. J Fam
Pract. 1990; 31:257-262.
20. Rose G, Barker DJP. Epidemiology for the uninitiated. What is a case? Dichotomy or continuum? Br Med J. 1978; 2(6141):873-874.
doi:10.1136/bmj.2.6141.873
21. Cloninger CR. A systematic method for clinical description and classification of personality variants. A proposal. Arch Gen Psychiatry.
1987;44(6):573-588. doi:10.1001/archpsyc.1987.01800180093014

20
22. Kellner R, Sheffield BF. The one-week prevalence of symptoms in neurotic patients and normals. Am J Psychiatry. 1973; 130(1):102-105.
doi:10.1176/ajp.130.1.102
23. K RP. Chronic fatigue and women: a description and suggested treatment. Women Heal. 1982;7:37-47.
24. J SR. A brief bibliography on fatigue and fitness. J Occup Med. 1974; 16(12):804-808. http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.
cgi?T=JS&PAGE=reference&D=emed2&NEWS=N&AN=5194151.
25. S GE. Women: fitness and fatigue. W Va Med. 1973; 69:112-118.
26. S . W. The Epidemiology of Fatigue; Evidence from a Large National Survey. MSc Research Report. London: London School of Hygiene
and Tropical Medicine.; 1989.
27. Matthews D, Lane TJ, Manu T. Gender differences among patients with chronic fatigue (abstract). Clin Res. 1989; 37:320.
28. Avlund K, Damsgaard MT, Schroll M. Tiredness as determinant of subsequent use of health and social services among nondisabled
elderly people. J Aging Health. 2001; 13(2):267-286. doi:10.1177/089826430101300206
29. Findlay SM. The tired teen: A review of the assessment and management of the adolescent with sleepiness and fatigue. Paediatr Child
Health (Oxford). 2008; 13(1):37-42. doi:10.1093/pch/13.1.37
30. Kirk J, Douglass R, Nelson E, et al. Chief complaint of fatigue: a prospective study. J Fam Pr. 1990; 30(1):33-41.
31. Eysenck HJ. Type A behaviour and coronary heart disease: The third stage. Type A Behav. 1991:25-44. http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.
cgi?T=JS&PAGE=reference&D=psyc3&NEWS=N&AN=1991-97472-002.
32. Kirkcaldy BD, Shephard RJ, Furnham AF. The influence of type A behaviour and locus of control upon job satisfaction and
occupational health. Pers Individ Dif. 2002; 33(8):1361-1371. doi:10.1016/S0191-8869(02)00018-1
33. Friedman M. Type A Behavior: Its Diagnosis and Treatment.; 1996.
34. Doerr J, Jopp D, Chajewski M, Nater U. Patterns of control beliefs in chronic fatigue syndrome: results of a population-based survey.
BMC Psychol. 2017; 1(Mar 6):6.
35. Hyler S. Personality Diagnostic QuestionnaireHyler, S. (1994). Personality Diagnostic Questionnaire-4+ (PDQ-4+). New York State:
New York State Psychiatric Institute.-4+ (PDQ-4+). New York State: New York State Psychiatric Institute; 1994.
36. Nater UM, Jones JF, Lin J-MS, Maloney E, Reeves WC, Heim C. Personality features and personality disorders in chronic fatigue
syndrome: a population-based study. Psychother Psychosom. 2010;79(5):312-318. doi:10.1159/000319312
37. Muscio B. Is a fatigue test possible? Br J Psychol Gen Sect. 1921; 12(1):31-46. doi:10.1111/j.2044-8295.1921.tb00036.x
38. Wessely S. Old wine in new bottles: neurasthenia and “M.E.“ Psychol Med. 1990; 20:35-53.
39. May J, Kline P. Problems in using an adjective checklist to measure fatigue. Pers Individ Dif. 1988; 9(4):831-832.
doi:10.1016/0191-8869(88)90075-X
40. Lewis G, Wessely S. The epidemiology of fatigue: More questions than answers. J Epidemiol Community Health. 1992; 46(2):92-97.
doi:10.1136/jech.46.2.92
41. Tibblin G, Bengtsson C, Furunes B, Lapidus L. Symptoms by age and sex. The Population Studies of Men and Women in Gothenburg,
Sweden Scand. 7 Prim Heal Care. 1990; 8:9-17.
42. Pinard G, Tetreault L. Concerning semantic problems in psychological examination. Mod Probl Pharmaco- psychiatry. 1974; 7:8-22.
43. D ukes-Dobos FN. Fatigue from the point of view of urinary metabolites. Ergonomics. 1971; 14(1):31-40. doi:10.1080/00140137108931220
44. Lemaire C, Murphy EL, Gourret P, Monod H. Quantifying fatigue in working divers. Aviat Sp Environ Med. 1978; 49(10):1160-1167.
45. Muscio B. Feeling-tone in industry: A Report to the Industrial Fatigue Research Board. Br J Psychol Gen Sect. 1921; 12(2):150-162.
doi:10.1111/j.2044-8295.1921.tb00047.x
46. Poffenberger AT. The effects of continuous work upon output and feelings. J Appl Psychol. 1928; 12(5). doi:10.1037/h0076053
47. McNelley G. The development and laboratory validation of subjective fatigue scale. Ind Psychol. 1966.
48. Yoshi Take H. Relations between the symptoms and the feeling of fatigue. Ergonomics. 1971; 14(1):175-186.
doi:10.1080/00140137108931236
49. Webster K, Cella D, Yost K. The Functional Assessment of Chronic Illness Therapy (FACIT) Measurement System: properties,
applications, and interpretation. Heal Qual Life Outcomes. 2003; 1:79. doi:10.1186/1477-7525-1-79
50. Feyen I, Foucart L, De Meyere M, De Maeseneer J DLA. Dokter, ik ben zo moe. Huisarts Nu. 1994:53-57.
51. Magnette CGB. La plainte fatigue en médecine générale. Société Scientifique de Médecine Générale.
52. Hickie IB, Hooker AW, Hadzi-Pavlovic D, Bennett BK, Wilson AJ, Lloyd AR. Fatigue in selected primary care settings:
Sociodemographic and psychiatric correlates. Med J Aust. 1996; 164(10):585-588.
53. Allan FN. Differential diagnosis of weakness and fatigue. N Engl J Med. 1944; 231:414-418.
54. Ffrench MA. The clinical significance of tiredness. Can Med Assoc J. 1960; 82:665-671.
55. Chalder T, Berelowitz G, Pawlikowska T, et al. Development of a fatigue scale. J Psychosom Res. 1993; 37(2):147-153.
doi:10.1016/0022-3999(93)90081-P
56. Bates DW, Schmitt W, Buchwald D, et al. Prevalence of fatigue and chronic fatigue syndrome in a primary care practice. Arch Intern
Med. 1993; 153(24):2759-2765. doi:10.1001/archinte.1993.00410240067007
57. Pouchain D et al. Les patients fatigués. Médecine Générale, concepts Prat Éditions Masson Paris. 1996:417-421.
58. Ebell M. What is reasonable initial approach to the patient with fatigue? J Fam Pract. 50AD; (1).
59. Arroll B, Goodyear-Smith F, Kerse N, Fishman T, Gunn J. Effect of the addition of a “help“ question to two screening questions on
specificity for diagnosis of depression in general practice: diagnostic validity study. BMJ. 2005; 331:884-887.
60. Matthews DA, Manu P, Lane TJ. Evaluation and management of patients with chronic fatigue. Am J Med Sci. 1991; 302(5):269-277.
http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=med3&NEWS=N&AN=1750445.
61. Ruffin MT, Cohen M. Evaluation and management of fatigue. Am Fam Physician. 1994; 50(3):625-632.
doi:10.1097/00042307-200207000-00014
62. Lamberts H. In het huis van de huisarts. Verslag van het Transitieproject. Lelystad: Meditekst. 1991.
63. Verdon F, Burnand B, Stubi C-LF, et al. Iron supplementation for unexplained fatigue in non-anaemic women: double blind randomised
placebo controlled trial. BMJ. 2003; 326(7399):1124. doi:10.1136/bmj.326.7399.1124
64. Freudenberger HJ. The staff burn-out syndrome in alternative institutions. Practice. 1975; 12(1):73-82.
65. Maslach C, Schaufeli WB, Leiter MP. Job burnout. Annu Rev Psychol. 2001; 52:397-422. doi:10.1146/annurev.psych.52.1.397
66. Bakker AB, Killmer CH, Siegrist J, Schaufeli WB. Effort-reward imbalance and burnout among nurses. J Adv Nurs. 2000; 31(4):884-891.
doi:10.1046/j.1365-2648.2000.01361.x
67. Evans S, Huxley P, Gately C, et al. Mental health, burnout and job satisfaction among mental health social workers in England and

21
Wales. Br J Psychiatry. 2006; 188(1):75-80. doi:10.1192/bjp.188.1.75
68. Poncet MC, Toullic P, Papazian L, et al. Burnout syndrome in critical care nursing staff. Am J Respir Crit Care Med. 2007; 175(7):698-
704. doi:10.1164/rccm.200606-806OC
69. Lavrova K, Levin A. Burnout Syndrome: Prevention and Management. Handbook for Workers of Harm Reduction Programs.; 2006.
70. Maslach C, Jackson SE, Leiter M. The Maslach Burnout Inventory: Manual. Maslach Burn Invent. 1996 (June 2015):191-218.
71. Kristensen TS, Borritz M, Villadsen E, Christensen KB. The Copenhagen Burnout Inventory: A new tool for the assessment of burnout.
Work Stress. 2005; 19(3):192-207. doi:10.1080/02678370500297720
72. Haute Autorité de Santé . Repérage et prise en charge cliniques du syndrome d’épuisement professionnel ou burnout. www.has-sante.fr.
73. Anderson JS, Ferrans CE. The quality of life of persons with chronic fatigue syndrome. J Nerv Ment Dis. 1997; 185(6):359-367.
doi:10.1097/00005053-199706000-00001
74. Green C, Cowan P, Elk R, O’Neil K, Rasmussen A. Advancing the Research on Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome.
Ann Intern Med. 2016; 162:860.
75. Price JR, Mitchell E, Tidy E, Hunot V. Cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome in adults. Cochrane Database Syst
Rev. 2008; (3). doi:10.1002/14651858.CD001027.pub2
76. Beth Smith ME, Haney E, McDonagh M, et al. Treatment of myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome: A systematic review
for a National Institutes of health pathways to prevention workshop. Ann Intern Med. 2015; 162(12):841-850. doi:10.7326/M15-0114
77. Larun L, Brurberg KG, Odgaard-Jensen J, Price JR. Exercise therapy for chronic fatigue syndrome. Cochrane database Syst Rev. 2016;
12:CD003200. doi:10.1002/14651858.CD003200.pub6
78. Burtscher M, Brunner F, Faulhaber M, Hotter B, Likar R. The prolonged intake of L-arginine-L-aspartate reduces blood lactate
accumulation and oxygen consumption during submaximal exercise. J Sport Sci Med. 2005; 4(3):314-322.
79. Lancha AH, Recco MB, Abdalla DSP, Curi R. Effect of aspartate, asparagine, and carnitine supplementation in the diet on metabolism
of skeletal muscle during a moderate exercise. Physiol Behav. 1995; 57(2):367-371. doi:10.1016/0031-9384(94)00243-X
80. Denis C, Dormois D, Linossier MT, Eychenne JL, Hauseux P, Lacour JR. Effect of arginine aspartate on the exercise-
induced hyperammoniemia in humans: A two periods Cross-over trial. Arch Physiol Biochem. 1991; 99(1):123-127.
doi:10.3109/13813459109145914
81. Gremion G, Pahud P, Gobelet C. Arginine aspartate and muscular activity (II). Schweiz Z Sportmed. 1989; 37(4):241-246.
82. Sellier J. Intéret de l´aspartate d’arginine sangenor chez des athletes de compétition en périod d´entrainement intensif. Rev Med
Toulouse. 1979: 879.
83. Elnicki DM, Shockcor WT, Emmerson Brick J BD. Evaluating the complaint of fatigue in primary care: diagnoses and outcomes. Am J
Med. 1992; 93:303-306.
84. Dohrenwend B. Psychiatric symptoms in community, clinic, and mental hospital groups. Am J Psychiatry. 1970; 126:1611-1621.
85. Philip P. Fatigue, alcohol, and serious road crashes in France: factorial study of national data. BMJ. 2001; 322(7290):829-830.
doi:10.1136/bmj.322.7290.829