ASISTENŢA PRIMARĂ

A STĂRII DE SĂNĂTATE
Asistenţa stării de sănătate
(după I.S.Bocşan)

M.S

Institute
Asistenţa terţiară naţionale
şi specializate
secundară
Spitale clinice
universitare

Servicii regionale de sănătate

Servicii districtuale de sănătate

şi spitale
(primul nivel de referinţă)

Asistenţa primară Centre de sănătate

(nivel intermediar)

Cabinete medicale teritoriale

STRATEGII ÎN APSS
• Implicarea socială prin :
– Creşterea calităţii vieţii
– Asigurarea la nivel maxim a îngrijirilor privind: sănătatea copilului;
sănătatea reproducerii; aprovizionarea cu apă şi alimente; controlul
condiţiilor de mediu.

• Controlul bolilor infecţioase şi neinfecţioase

– Cunoaşterea potenţialului BT şi BNT (procesului epidemiologic)
– Asigurarea măsurilor de prevenţie (treptele prevenţiei)
– Asigurarea monitorizării stării de sănătate (dispensarizarea)
– Identificarea şi neutralizarea riscurilor (studii epidemiologice;
screening, supraveghere )
– Planificarea şi evaluarea acţiunilor de sănătate comunitară (programe
de sanatate : internaţionale, naţionale, regionale)
Curs 1 : Generalităţi, definiţii
ASISTENŢA PRIMARĂ A STĂRII DE SĂNĂTATE ŞI EPIDEMIOLOGIA

Curs 2: Elementele istoriei naturale a bolilor

STRUCTURA PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC
FORMELE DE MANIFESTARE

Curs 3 : Identificarea riscurilor în APSS

CAUZALITATEA ÎN EPIDEMIOLOGIE

Curs 4: Neutralizarea riscurilor în APSS

SCREENING-UL
PREVENŢIA ŞI DISPENSARIZAREA

Curs 5: Aspecte
operaţionale în Asistenţa Primară a Stării de Sănătate
SUPRAVEGHEREA EPIDEMIOLOGICĂ
REGULAMENTUL SANITAR INTERNATIONAL
 Curs 1.
ASISTENŢA PRIMARĂ A STĂRII DE SĂNĂTATE ŞI
EPIDEMIOLOGIA
Medicina preventivă (MOS)
- domeniu specializat al practicii medicale pentru asigurarea:
• sănătatii grupurilor populaţionale
• promovarea şi protecţia sănătăţii
• starii de bine fizic şi mental
• prevenţia: îmbolnăvirilor, incapacităţilor şi decesului prematur

Epidemiologia
• ştiinţa de bază a MOS
• ştiinţa medicală care se ocupă cu:
- identificarea şi neutralizarea factorilor de agresiune pt. sănătate;
- depistarea şi lichidarea factorilor constitutivi ai PE;
- elaborarea şi aplicarea programelor de protecţie globală a sănătăţii.

EPI = peste
DEMOS = popor, colectivitate
• Conceptul tranziţiei epidemiologice
• Etapele istorice ale APSS şi epidemiologiei
• Obiectivele si compartimentele
epidemiologiei
• Metode de lucru în APSS şi epidemiologie
CONCEPTUL TRANZIŢIEI EPIDEMIOLOGICE
ÎN MEDICINA COMUNITARĂ
Ilustrare optimistă
privind controlul bolilor
transmisibile
( reproducere după: Buffalo
Evening News, Special
Edition, April, 13, 1955:1)

A.L. Reinglod : Infectious

disease epidemiology in the
21st Century: Will it be
eradicated or will it reemerge?
Epidemiologic Reviews, 2000,
22,1, 57-62
• boli “ale civilizaţiei “

• risc generat de stilul de viaţă

BCV, diabet, cancer, boli mentale etc….

60 Accidente vasculare • Declinul bolilor
Boala coronariana
Toate BCV
cardio şi cerebro-
50 Alte cauze vasculare în SUA,
consecinţă a
40 extinderii studiilor
cu privire la factorii
30
de risc
(ex. Cohorta
20 Framingham, 1948)
şi
10
introducerea
programelor de
0 prevenţie;
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
dezvoltarea
ani tehnologiilor
medicale “de vârf”
CONTEXTUL ACTUAL ÎN
ASISTENŢA STĂRII DE SĂNĂTATE
• explozie informaţională
• necesitatea datelor valide privind:
• diagnosticul,
• prognosticul,
• terapia,
• strategiile prevenţionale.

• eficienţa clinică apreciată prin valoarea deciziei medicale - este

determinată de calitatea vieţii pacientului.

• eficienţa asistenţei comunitare apreciată prin accesibilitatea,

acceptabilitatea, aplicabilitatea acţiunilor prevenţionale - este
determinată de calitatea vieţii unui grup populaţional.
 ETAPELE ISTORICE ALE EPIDEMIOLOGIEI
PREHIPOCRATICĂ:
- observaţională
- încercări  relaţii de cauzalitate între anumite boli şi incapacităţi
- explicaţii empirice
HIPOCRATICĂ: 460-377 î.e.n.
 observaţională
 descriptivă
 comparativă
 relaţii de cauzalitate (aer, apă, sol, alimente)
 prevenţională (dictonul...)
 primele lucrări epidemiologice: “Despre epidemii”; “Despre aer, apă şi
locuri”.
• PREPASTEURIANĂ: sec. XVII-XVIII
• JENNER
• GRAUNT
• numeroşi epidemiologi: Franţa, Anglia, Germania

• PASTEURIANĂ: sec. XVIII-XIX

• 1850: LONDRA  “I-a Conferinţă Internaţională a Societăţii de
Epidemiologie”
• 1870 şi anii următori – cercetările: Pasteur, Koch, Roux, Yersin,
Calmette, Ramon etc.

• FROSTIANĂ:
• W.H. FROST, profesor de epidemiologie “Univ. John Hopkins”
• “modernizarea epidemiologiei  numeroase descoperiri ştiinţifice
• 1928: Frost  modele mecanice şi matematice de transmitere a
agenţilor patogeni în populaţie prin variate surse (bolnavi, purtători)
 ETAPELE EPIDEMIOLOGIEI MODERNE

dependente de evoluţia cunoştinţelor medicale şi tehnologiei

etapa preindustrială
• observaţională, descriptivă, analitică (relaţia de cauzalitate);
• descrierea epidemiilor şi pandemiilor (holera, variola, pesta, gripa,
lepra ş.a.);
• orientări prevenţionale şi de combatere: depistare, izolare;
• primele experimente de laborator (vaccinuri, substanţe
decontaminante).
etapa industrial-ştiinţifică şi tehnologică
• 1680 – DENIS PAPIN: forţa elastică a vaporilor de apă;
• 1784 – JAMES WATT: maşina cu aburi;
• numeroase descoperiri  variate domenii;
• epidemiologia  ştiinţă complexă: observaţia, descrierea,
analiza, exprimentul (laborator, populaţional: vaccinuri, seruri,
decontaminanţi)
etapa revoluţiei tehnico-ştiinţifice
• a doua jumătate a sec. XIX- sec. XX;
• dezvoltarea: informatizării, biotehnologiilor etc.;
• epidemiologia → multidisciplinară, cu numeroase metode de
lucru, preocupări pentru BT şi BNT → statut de ştiinţă de bază a
medicinii preventive (MOS);
• contribuţii la înţelegerea: emergenţei şi reemergenţei BT şi a
pandemizării BNT (”dublului impact“ BT – BNT la nivel
global)
SINTEZA MOMENTELOR IMPORTANTE DIN EVOLUTIA
EPIDEMIOLOGIEI ŞI APSS
• Hippocrat (500 i.c): apariţia bolii poate fi in relaţie cu
factorilor mediului extern dar şi cu cei individuali.
• John Graunt (1662): primele înregistrări şi raportări ale
datelor legate de patologia umană care pot contribui la studiul
bolilor (“La nature et les observations politiques concernant les
registres mortuaires”).
• William Farr (1839): definirea populaţiei expuse la risc;
alegerea unor grupuri de comparare; primele asocieri cauzale
care pot contribui la studiul bolilor umane.
• John Snow (1849): enunţarea ipotezelor şi verificarea analitică
a relaţiilor dintre variabile.
Evolutia epidemiologiei

HIPPOCRAT
2000 ani

GRAUNT
200 ani

FARR
20 ani

SNOW
Obiectivele şi compartimentele
epidemiologiei
OBIECTIVE
1. Promovarea sănătăţii populaţionale prin:
- evitarea fenomenelor morbide cu tendinţa de răspandire
- acţiuni programate de prevenţie sau combatere
- cunoaşterea şi neutralizarea FR
- protecţia prin dispensarizare a grupurilor cu risc.

2. Realizarea acţiunilor tip screening, pentru evaluarea la nivel

populaţional a factorilor sanogeni (promovare) şi nesanogeni
(neutralizare)

3. Organizarea cercetărilor pentru cunoaşterea modificărilor

înregistrate la nivelul ecosistemului uman şi înţelegerea efectelor
acestora asupra sănătăţii.
4. Urmărirea istoriei naturale şi evoluţiei manifestărilor clinice ale
BT şi BNT prin evaluări specifice.
5. Elaborarea programelor prevenţionale cu impact pe termen lung
asupra stării de sănătate la nivel individual şi la nivelul
comunităţii.
6. Elaborarea şi adaptarea programelor de supraveghere
epidemiologică a BT şi BNT la schimbările medicale si socio-
economice ale societăţii.
7. Evaluarea necesarului de asistenţă prevenţională, a costurilor,
eficienţei prestaţiilor şi programelor pentru promovarea sănătăţii
dar şi a serviciilor de sănătate în general (managementul
serviciilor medicale).
COMPARTIMENTE

EPIDEMIOLOGIA …
• Generală (PE)
• Specială (BT/BNT)
• Geografică
• Ecosocioepidemiologia
• Seroepidemiologia
• Moleculară şi genetică
• Epidemiologia clinică (descriptivă şi analitică)
• Farmacoepidemiologia
 ECOSOCIOEPIDEMIOLOGIA (I)

• ECOLOGIA
“ studiul interrelaţiilor dintre organism si mediu”
( E. Haeckel, 1866)

ECOSOCIOEPIDEMIOLOGIA
“abordarea integrativă a celor trei componenete ale
ecosistemului uman global (natura, societate, oameni)
prin folosirea asociativă a metodelor şi metodologiilor de
care dispun ecologia, sociologia şi epidemiologia”
 ECOSOCIOEPIDEMIOLOGIA (II)

• SCOPUL ECOSOCIOEPIDEMIOLOGIEI
… să asigure identificarea şi valorificarea factorilor care pot
contribui la promovarea sănătăţii, concomitent cu depistarea şi
neutralizarea factorilor proveniţi din structurile ecosistemului
uman (natura, societate, oameni).
• OBIECTIVELE ECOSOCIOEPIDEMIOLOGIEI
1. stabilirea tipurilor de sisteme sanogene
2. evidenţierea riscurilor
3. studierea conexiunilor prin metodele oferite de ecologie,
sociologie şi epidemiologie
4. prevenirea şi combaterea bolilor generate de condiţiile de
mediu şi cele sociale
EPIDEMIOLOGIA CLINICĂ (I)

DEFINIŢII

“ …reprezintă utilizarea metodelor epidemiologice de

către clinicieni”
( D.I. Sackett, 1969)
 EPIDEMIOLOGIA CLINICĂ (II)

“disciplina care se adresează creatorilor de studii

ştiinţifice, cercetătorilor, învăţandu-i metodologia ce
trebuie aplicată astfel încât rezultatele studiului să fie
valide “

( Cristian Băicuş – Dicţionar de Epidemiologie Clinică şi

Medicină Bazată pe Dovezi, Edit. Medicală, Bucureşti, 2002)
 EPIDEMIOLOGIA CLINICĂ (III)
• SCOPUL EPIDEMIOLOGIEI CLINICE
- dezvoltarea şi aplicarea metodelor observaţiei clinice care să
conducă la concluzii valide, evitându-se apariţia rezultatelor
distorsionate influenţate de erorile care pot apare în mod aleator sau
sistematic.
• OBIECTIVELE EPIDEMIOLOGIEI CLINICE
1. colectarea, măsurarea şi clasificarea datelor;
2. evaluarea riscului;
3. identificarea indivizilor cu particularităţi;
4. aprecierea prognosticului;
5. cercetarea asociaţiilor cauzale;
6. cercetarea celei mai bune intervenţii terapeutice;
7. evaluarea eficacităţii tratamentelor sau îngrijirilor;
8. stabilirea prognosticului în funcţie de rezultatul terapeutic obţinut.
EPIEMIOLOGIA GENETICĂ ŞI MOLECULARĂ
• DEFINIŢII
Epidemiologia genetică
… “disciplina care caută să clarifice rolul factorilor genetici şi
interactiunea lor cu factorii de mediu în etiologia bolilor,
folosind studiile familiale şi populaţionale”
(Khoury, 1993)

Epidemiologia moleculară (termen introdus de Perrara şi

Weinstein – 1995)
“… combină progresele biologiei şi geneticii cu epidemiologia pentru a
intelege doza moleculară a agenţilor specifici, efectele lor preclinice,
factorii biologici care modeleaza receptivitatea “
- include conceptul de biomarkeri pentru: diagnostic, evoluţie şi tratament.
 EPIDEMIOLOGIA GENETICĂ ŞI MOLECULARĂ (I)

• SCOPUL EPIDEMIOLOGIEI GENETICE

“ o bună inţelegere a etiologiei genetice a bolilor care poate
facilita depistarea ei precoce la subiecţii cu risc crescut şi
proiectarea unor strategii de intervenţie şi prevenţie mai
eficace”

• OBIECTIVELE EPIDEMIOLOGIEI GENETICE

- să răspundă, prin studiul familiilor, la întrebările legate de
implicarea factorului genetic în producerea bolilor
multicauzale.
Metode de lucru în epidemiologie
 Epidemiologia a elaborat sau adaptat metode din cadrul a
numeroase ştiinţe medicale şi nemedicale.

 Metodele utilizate: raţionamentul epidemiologic şi metoda clinică

sunt aplicate pentru a se realiza :
- ancheta epidemiologică în BT sau BNT

- supravegherea epidemiologică

- investigaţia epidemiologică a unei probleme de sănătate (acută/cronică)

- analiza epidemiologică a datelor/fenomenelor

- evaluarea epidemiologică a problemelor de sănătate/boala bine definite

1. Raționamentul epidemiologic foloseşte ca mijloace:
interviul (anamneza epidemiologică);
observaţia (accidentală, spontan-asociativă sau organizată,
planificată);
descrierea (particularităţile procesului epidemiologic); comparatia
(istorică, geografică, populaţională);
analiza (factorilor procesului epidemiologic sau a factorilor de risc
după lansarea unei ipotezei);
experimentul (natural sau provocat);
screening-ul populaţional (hematologic, serologic al factorilor de risc,
al morbidităţii, mortalităţii);
deducţia, prognoza, calculul statistico-matematic sau informatizat
(indicatori, riscuri, costuri).
2. Metoda clinică include: anamneza şi examenul clinic obiectiv,
investigaţii de laborator şi paraclinice care completează raţionamentul
epidemiologic.
 Colectivitatea şi serviciile sale
pentru sănătate

Informaţii asupra Acţiune

stării de sănătate

Tehnici epidemiologice Interpretarea şi

de prelucrare comunicarea concluziilor

Informaţii Sprijin

Alte eşaloane ale îngrijirilor pentru sănătate

Utilizarea epidemiologiei la nivelul

serviciilor pentru sănătate
OMS – viitorul medic – pregătit pentru a realiza:
• descrierea diferitelor aspecte ale sănătăţii populaţionale
(comunitare);
• definirea factorilor biologici care condiţionează sănătatea;
• evaluarea rolului stilului de viaţă în menţinerea sănătăţii;
• caracterizarea particularităţilor mediului psihologic, natural şi
social şi a mecanismelor care influenţează sănătatea individuală şi
populaţională (comunitară);
• cunoaşterea celor mai eficiente mijloace şi metode pentru protecţia
sănătăţii şi asigurarea unei largi accesibilităţi la prestaţiile medico-
sanitare prevenţionale şi terapeutice;
• îmbunătăţirea programelor pentru sănătate, a planificării,
gestionării şi evaluării strategiei pentru sănătatea comunitară.
UE – formarea viitorilor medici – trebuie să se asigure că aceştia:
• gândesc şi acţionează mai ales în termeni de sănătate
decât de boală;

• aplică tehnicile prevenirii bolilor şi a promovării sănătăţii, nu doar

pe cele ale terapiei şi recuperării;

• gândesc ca aparţinători la o echipă, incluzând şi specialişti din

domenii nemedicale;

• gândesc şi acţionează pentru utilizarea optimă a resurselor

financiare şi materiale disponibile;

• gândesc şi acţionează în funcţie de particularitaţile stării de sănătate

a populaţiei (cauzele de îmbolnăvire sau deces) în ţările lor şi a
priorităţilor care decurg din acestea.