METODOLOGIA DE SUPRAVEGHERE A BOLII DIAREICE ACUTE (BDA)

Denumirea si incadrarea bolii

Cod CIM:
A00 = Holera A 00.0 – cu Vibrio cholerae, serogrup O1, biovar ElTor sau clasis/O139
A02 = Alte salmonelloze (cuprinde infectia sau intoxicatia alimentara cu alte salmonelle decat
typhi si paratyphi) A02.0 – Enterita cu Salmonella (salmoneloze)
A03 = Shigelloza (dizenteria bacilara) A03.0 – Shigelloza cu Shigella dyzenteriae (grupa A);
A03.1 – Shigelloza cu Shigella flexneri (grupa B); A03.2 – Shigelloza cu Shigella boydii (grupa
C); A03.3 – Shigelloza cu Shigella sonnei (grupa D)
A04 = Alte infectii intestinale bacteriene A04.0 – Infectia enteropatogena prin Escherichia
coli patogen; A04.1 – Infectia enterotoxigena prin Escherichia coli toxigen; A04.2 – Infectia
enteroinvaziva prin Escherichia coli; A04.3 – Infectia enterohemoragica prin Escherichia coli;
A04.5 – Enterita prin Campylobacter; A04.6 – Enterita prin Yersinia enterocolitica; A04.7 –
Enterocolita prin Clostridium difficile
A07 = Alte boli intestinale prin protozoare A07.1 – Giardiaza; A07.2 – Cryptosporidioza
A08 = Alte infectii virale si intestinale, precizate A08.0 – Enterita prin Rotavirus; A08.3 –
Alte enterite virale (pentru Norovirus)
Scop
- evaluarea potentialului epidemiologic al bolii diareice acute in Romania si a profilului
microbiologic al acesteia
Obiective
- monitorizarea incidentei bolii diareice acute in vederea depistarii in timp util a focarelor/
epidemiilor de BDA;
- identificarea etiologiei in vederea analizarii pe tipuri de agenti determinanti a sindromului
diareic;
- monitorizarea rezistentei la antibiotice a germenilor bacterieni;
- determinarea eficientei masurilor de control aplicate;
- depistarea rapida a cazurilor sporadice suspecte de holera in Romania.
Criterii clinice
Diaree acuta: Orice persoana care prezinta cel putin trei scaune moi in ultimele 24 de ore, cu
sau fara deshidratare.
Diaree acuta cu sange: Diaree acuta cu sange vizibil.
Criterii de laborator
- identificarea agentului etiologic al BDA (bacterian, viral)
Criterii epidemiologice
Cel putin unul din urmatoarele trei link-uri epidemiologice:
- expunere la o sursa comuna
- transmitere interumana
- expunere la elemente contaminate din mediu
Tipuri de supraveghere
Supravegherea epidemiologica a bolii diareice acute (BDA), cu notificare si raportare in baza
HG nr. 589/2007, este pasiva si se desfasoara la nivelul TUTUROR Directiilor de Sanatate
Publica judetene (DSP judetene) si a municipiului Bucuresti.
1
Date de raportare
- numar total cazuri diagnosticate cu BDA (medici de familie + spitale);
- numar cazuri BDA diagnosticate de medicul de familie;
- numar cazuri internate cu suspiciune de BDA si diagnosticate ca: BDA cu etiologie
precizata si ca BDA cu etiologie neprecizata;
- numar cazuri internate cu suspiciune de BDA si infirmate ca BDA.
Raportarea se face pe grupele de varsta: sub 1 an, 1-4 ani, 5-9 ani, 10-14 ani, 15-64 ani si 65
de ani si peste.
- numar decese prin BDA inregistrate la copilul sub 1 an;
- numar examene microbiologice efectuate si etiologiile identificate;
Flux informational si feedback
Nivelul periferic: spitale/sectii de boli infectioase, respectiv unitati sanitare altele decat
cele cu profil de boli infectioase (inclusiv private)
In fiecare zi de luni, raporteaza catre DSP judetean, pentru saptamana precedenta:
- numar total cazuri diagnosticate cu BDA;
- numar cazuri internate cu suspiciune de BDA si diagnosticate ca BDA cu etiologie
precizata;
- numar cazuri internate cu suspiciune de BDA si diagnosticate ca BDA cu etiologie
neprecizata;
- numar cazuri internate cu suspiciune de BDA si infirmate ca BDA;
pe grupele de varsta: sub 1 an, 1-4 ani, 5-9 ani, 10-14 ani, 15-64 ani si 65 de ani si peste
- numarul de decese prin BDA inregistrate la copilul sub 1 an.
Nivelul periferic: laboratoare de analize medicale (publice sau private, cu exceptia
laboratorului DSP judetean)
In fiecare zi de luni, raporteaza catre DSP judetean, numarul de examene microbiologice
efectuate si etiologiile identificate in saptamana precedenta.
Nivelul periferic: medici de familie
In fiecare zi de luni, raporteaza catre DSP judetean, pentru saptamana precedenta:
- cazurile diagnosticate cu BDA in saptamana precedenta, pe grupele de varsta: sub 1 an, 1-4
ani, 5-9 ani, 10-14 ani, 15-64 ani si 65 de ani si peste;
- numarul de decese prin BDA inregistrate la copilul sub 1 an.
Masuri de control in focar
Se instituie imediat dupa depistarea cazului posibil/probabil.
Boala diareica acuta (BDA) - Atitudinea fata de cazuri si contacti
 Toate cazurile de BDA depistate se evalueaza din punct de vedere al deshidratarii -
cazurile de BDA cu deshidratare medie sau grava se interneaza. Investigarea etiologica
a cazurilor de BDA internate este obligatorie pentru unitatea sanitara cu paturi. Tulpinile
izolate de la cazurile internate vor fi trimise la laboratorul de microbiologie al DSP
judetean.
 Pentru tipizare microbiologica in vederea confirmarii focarelor si a trasabilitatii
infectiei, DSP judetene trimit la INCDMI Cantacuzino, toate tulpinile izolate atunci
cand in focar sunt implicati pana la 5 subiecti, respectiv 10 tulpini/focar, cand se
inregistreaza focare de extindere mai mare.
 Contactii cazurilor de BDA se supravegheaza clinic la domiciliu / in colectivitate.

2
  Lucratorii cu diagnostic de BDA din sectoarele de risc se scot temporar din productie.
Fostii bolnavi de BDA din sectoarele cu risc se reprimesc la locul de munca conform
legislatiei in vigoare.
 In situatiile de focare de BDA in care etiologia ramane neprecizata, daca datele clinice
si epidemiologice aduc argumente, se vor face investigatii pentru etiologii virale,
inclusiv Rotavirus si Norovirus.
 In limita disponibilitatilor, se vor trimite probe biologice la INCDMI Cantacuzino
pentru diagnostic si genotipare.
NOTA:
1. Pentru toate cazurile de BDA comunitare, indiferent de varsta, precum si pentru cazurile
suspecte de sindrom hemolitico-uremic (SHU), diagnosticul etiologic include si tulpinile de
E. coli producatoare de verotoxine (VTEC).
Confirmarea si tipizarea acestor tulpini se va face la INCDMI Cantacuzino, prin metode
fenotipice si moleculare.
2. Orice tulpina de E. coli, provenita din coprocultura de la un pacient cu BDA,
identificata/suspectata ca producatoare de diaree (date clinice si/sau epidemiologice, date
de laborator – serogrup/serotip E. coli diareigen) se trimite pentru confirmare si tipizare la
INCDMI Cantacuzino.
La acest nivel confirmarea se va face prin metode fenotipice si moleculare.
3. In cazul unei coproculturi negative pentru bacterii cu patogenitate intestinala recunoscuta
(ex. Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter) si suspiciune clinico-epidemiologica
de infectie cu E. coli producator de diaree (ex. BDA la copii < 5 ani, persoane
imunocompromise, focare de TIA), se vor trimite la INCDMI Cantacuzino colonii identificate
ca E. coli (de preferat 10 colonii/coprocultura).
La acest nivel se va efectua diagnosticul microbiologic (patotip E. coli diareigen - EPEC,
EHEC/VTEC, EIEC, ETEC, EAEC) prin metode fenotipice si moleculare.
4. Toate tulpinile de Campylobacter si Yersinia identificate in laboratoarele de
microbiologie ale DSPJ/CRSP vor fi trimise pentru confirmarea diagnosticului la INCDMI
Cantacuzino.
5. Un numar minim de 50% din tulpinile izolate de Salmonella, in laboratoarele de
microbiologie ale DSPJ/CRSP vor fi trimise pentru confirmare/serotipare/lizotipare/
antibiotipare la INCDMI Cantacuzino.
50% dintre acestea vor fi genotipate si fenotipizate la INCDMI Cantacuzino.
Analiza epidemiologica recomandata
- numar de cazuri si rata incidentei lunare si estivale a BDA, pe grupe de varsta, sex, medii si
arie geografica;
- rata de fatalitate lunara si estivala specifica, la grupa de varsta 0-1 an, la nivel judetean,
regional si national;
- ponderea lunara si estivala a cazurilor diagnosticate ca BDA cu etiologie identificata din
totalul cazurilor raportate la nivel judetean, regional si national;
- ponderea lunara si estivala a diferitelor etiologii din totalul celor identificate la nivel judetean,
regional si national;
- profilul rezistentei la antibiotice a tulpinilor izolate, lunar si estival, la nivel judetean, regional
si national;
- subtipuri circulante si evidentierea tulpinilor de import.
Procedura pentru recoltarea, stocarea si transportul probelor de materii fecale
pentru coprocultura si examen coproparazitologic

3
Domeniu de aplicare
Prezenta procedura se aplica pentru:
- diagnosticul microbiologic al infectiilor enterice: bacteriene: Salmonella spp., Shigella spp.,
Yersinia enterocolitica, E. coli patotipurile diareigene, Campylobacter, Vibrio cholerae etc.;
virale: Rotavirusuri, Enterovirusuri etc. si parazitare: Giardia, Entamoeba, Criptosporidium
etc.;
- starea de portaj pentru: Salmonella spp, Shigella spp, Vibrio cholerae etc.
Consideratii de biosecuritate
Probele recoltate trebuie considerate potential infectate si tratate ca atare.
Orice manopera de prelevare reprezinta un risc biologic atat pentru pacient cat si pentru
personalul medical implicat in prelevarea, ambalarea, transportul probelor si curatenie.
Reguli generale:
- prelevarea se face din recipiente curate (ex. plosca de unica utilizare)
- se respecta regulile generale de igiena personala si protectia muncii (echipament de protectie,
spalarea mainilor, etc)
- se folosesc manusi in timpul recoltarii si manipularii produselor patologic
- transportul probelor se face in conteiner etans, impachetat in pungi de plastic sigilate, cu
respectarea recomandarilor din ghidul de biosecuritate privind stocarea si transportul probelor
biologice
- cererea de analiza va fi ambalata in plicuri, separat de recipientele de recoltare.
Descrierea procedurii
I. Recoltare
I.1. Materiale necesare pentru recoltare
- container curat, uscat, de preferat de unica folosinta pentru colectarea materiilor fecale
- container etans, curat, uscat pentru colectarea esantionului de examinat/coprorecoltor cu
mediu de cultura adecvat
- mediu de transport adecvat pentru transportul tampoanelor rectale de la copii
- solutie apoasa de formaldehida 10% sau polivinil-izopropil alcool (PAV)
- tampon rectal cu dop insurubat pentru recoltarea materiilor fecale de la copilul mic sau de la
alte categorii de pacienti necooperanti
I.2. Momentul optim al recoltarii
- prelevarea produsului patologic trebuie facuta cat mai aproape de debutul bolii
- materiile fecale au cea mai mare valoare pentru diagnosticul microbiologic daca sunt colectate
imediat dupa debutul sindromului diareic (pentru virusuri < 48 ore, pentru bacterii < 4 zile)
- este indicat ca recoltarea sa se realizeze inainte de initierea terapiei cu antibiotice
- pentru cresterea sanselor de izolare se recomanda colectarea a 2 sau 3 probe in zile diferite
Recoltarea
Prelevare din scaun emis spontan
- este de preferat
- se indica in toate formele de diaree acuta, cand emisia de materii fecale este frecventa
- prelevarea din masa fecaloida se face cu tamponul sau “lingurita” coprorecoltorului, vizand
portiunile: lichide, mucoase si/sau sangvinolente atunci cand ele exista
- se colecteaza materii fecale proaspat emise in cantitate de 5g (marimea unui bob de mazare)
sau 5 ml, intr-un container
- se eticheteaza containerul

4
Prelevare cu tamponul rectal de la copii sau alte categorii de pacienti necooperanti
- se inmoaie tamponul in ser fiziologic steril
- se insera tamponul prin sfincterul anal si se roteste usor
- se retrage tamponul si se examineaza pentru a se asigura ca a venit in contact cu materiile
fecale
- tamponul se introduce intr-un container cu mediu de transport adecvat pentru examen
bacteriologic sau virologic
- partea superioara a batului se rupe, fara a atinge tubul si se insurubeaza ferm dopul
containerului
- se eticheteaza containerul
Acest mod de prelevare este recomandat si in: investigarea purtatorilor cronici de Shigella,
Salmonella cu exceptia purtatorilor de Salmonella Typhi.
Stocare si transport
Probe recoltate pentru coprocultura
REGULA: orice prelevat care nu se insamanteaza pe medii de izolare (imbogatire sau
selective) intr-un interval de minimum 2 ore, trebuie supus unui proces de conservare.
Conservare prin refrigerare:
- rotavirusuri = - 70ºC;
- bacterii = limitata, cel mult 24 h la +2ºC...+8 ºC
Nota 1: Shigella si Campylobacter sunt in mod deosebit sensibile la temperaturi inalte si la
schimbari bruste de temperatura.
Nota 2: daca proba urmeaza a fi procesata in 24 ore, majoritatea probelor pot fi pastrate la
temperatura camerei
Nota 3: pentru bacteriile sensibile la frig (ex. Vibrio cholerae), prezervarea prin refrigerare
trebuie considerata cu rezerve
Conservare in medii speciale
* semisolide:
- mediu Cary-Blair: poate asigura o buna conservare la temperatura mediului ambiant pana la
7 zile; este pastrat in recipiente bine inchise care sa impiedice evaporarea
- mediul Amies
- mediul Stuart: foarte scump
* lichide:
- solutie salina tamponata: Sachs
- solutie EDTA: Shipe
Neconformitati
Prelevatul poate fi refuzat de laborator in urmatoarele cazuri :
- absenta etichetei pe esantionul de analizat
- absenta cererii de analiza
- identificarea pacientului: absenta, incompleta, eronata sau indescifrabila
- lipsa datelor referitoare la prelevat
- tampon de prelevare necorespunzator (fara mediu de transport, uscat, etc.)
- nerespectarea intervalului si conditiilor de stocare si transport recomandate
Formulare/inregistrari, documente conexe

5
- formular insotitor proba
- registru de inregistrare probe
- buletin de analiza.
METODOLOGIA DE SUPRAVEGHERE A FOCARELOR DE TIA
Toxiinfectiile alimentare (TIA) cuprind un grup mare de imbolnaviri, care apar sporadic sau
epidemic, determinate intotdeauna de consumul alimentelor contaminate cu microorganisme
patogene si/sau endotoxinele acestora. TIA presupune ingerarea unui aliment contaminat in
care patogenii sau produsele lor metabolice toxice s-au multiplicat realizand concentratii foarte
mari, pe de o parte, iar pe de alta parte, consumul alimentului in cantitati relativ mari.
Scopul supravegherii:
- Cunoasterea incidentei si caracteristicilor focarelor de TIA
- Recomandarea de masuri de control si prevenire a acestora
Obiective:
- monitorizarea incidentei toxiinfectiilor alimentare;
- identificarea: cauzelor care favorizeaza sau produc contaminarea alimentelor, a principalilor
agenti etiologici care duc la aparitia toxinfectiilor alimentare, rolului alimentelor contaminate
in izbucnirea focarelor de TIA, in vederea prevenirii acestora si pentru scaderea morbiditatii
generale .
- aplicarea masurilor de prevenire si control a acestora, implicit pentru scaderea morbiditatii
generale;
- elaborarea unor programe eficiente de educatie sanitara, cu scop final imbunatatirea starii de
sanatate a populatiei, prin evidentierea practicilor neigienice in randul populatiei (familie sau
unitati de alimentatie publica) privind achizitionarea, pregatirea, consumul si depozitarea
alimentelor.
- Efectuarea unei sinteze retrospective, pe perioada 2011-2013, privind rolul alimentului
contaminat in aparitia focarului TIA, avand la baza datele culese prin intermediul fiselor de
raportare (Anexa 1) a focarelor TIA din teritoriu, de catre colectivele din cadrul Directiilor de
Sanatate Publica Judetene si a Municipiului Bucuresti si transmise Institutului National de
Sanatate Publica - Centrul Regional de Sanatate Publica Bucuresti .
Definitii:
Caz izolat/sporadic - persoana care prezinta semne clinice de boala aparuta dupa consumul unui
aliment contaminat, fara legatura epidemiologica cu alte cazuri. Este rar, adesea face parte dintr-
un focar inca neidentificat.
Focar de TIA: grup de 3 sau mai multe persoane care prezinta simptome clinice asemanatoare
in urma consumului aceluiasi aliment contaminat.
Detectarea cazurilor/focarului:
1. Medicul de familie, care constata prezentarea la consultatie a cel putin 3 pacienti cu aceeasi
simptomatologie aparuta dupa consumul aceluiasi aliment;
2. Orice unitate sanitara (Spitalul/Sectia de boli infectioase, Spitalul/sectia de pediatrie, UPU,
CPU, camera de garda, ambulanta etc.) - constata prezentarea la spital/sectie/cabinet a unui
numar de pacienti cu aceleasi simptome, care au participat la acelasi eveniment sau care au
consumat acelasi aliment sau alimente achizitionate de la acelasi furnizor,
3. Rezultatele de laborator
Definitia de caz:
Criterii clinice:

6
- orice persoana care prezinta simptomatologie digestiva si/sau neurologica insotita sau nu de
simptome cardiovasculare.

Criterii de laborator (pentru cazul confirmat):

- izolarea aceluiasi agent patogen din materii fecale, lichid de varsatura sau sange si, respectiv,
din alimentul consumat.
Criterii epidemiologice :
- consum de aliment contaminat
Clasificarea cazurilor :
A. Caz posibil
NA ( nu se aplica )
B. Caz probabil :
Orice persoana care intruneste criteriile clinice si criteriul epidemiologic
C. Caz confirmat :
Orice persoana care intruneste criteriile clinice si de laborator.
Se considera caz/ focar de TIA daca la bolnav/i si in aliment se identifica acelasi germen.
E. Investigarea cu laboratorul a cazurilor/focarului:
Investigarea bolnavilor
Internarea in spital a bolnavilor se face in functie de severitatea simptomelor si a gradului de
deshidratare. Produsele biologice recoltate de la pacienti (lichid de varsatura, materii fecale,
sange) se vor investiga in laboratorul spitalului si/sau in laboratorul DSP.
In cazul aparitiei unui focar de TIA colectiv sau al unuia generat de o unitate de alimentatie
publica se recomanda ca 10% din tulpinile izolate precum si tulpinile care nu au putut fi
identificate in laboratorul spitalului, sa fie trimise la laboratoarele de microbiologie ale DSP.
Tulpinile care nu au putut fi identificate in laboratorul DSPJ vor fi trimise catre laboratorul
sectiei de epidemiologie a bolilor transmisibile din cadrul CRSP regional (respectiv, INCDMI
Cantacuzino pentru teritoriul arondat CRSP Bucuresti), pentru diagnostic, confirmare si teste
suplimentare, inclusiv de evaluare a rezistentei la antibiotice.
Toate tulpinile de Salmonella si Campylobacter identificate in laboaratoarele DSP vor fi
trimise pentru serotipare la I Cantacuzino.
Investigarea personalului implicat in manevrarea/prepararea alimentelor
Personalul angajat in institutii de alimentatie publica este supus controlului la angajare si
controlului periodic conform HG 355/11.04.2007 privind supravegherea sanatatii lucratorilor.
In cazul aparitiei unui focar de TIA, persoanele implicate in manipularea si prepararea
alimentelor vor fi investigate prin recoltarea de probe biologice (exudat nazo-faringian, probe
de pe maini/leziuni, materii fecale). Probele vor fi investigate bacteriologic in laboratorul DSP.
Investigarea mediului
Se vor investiga in laboratorul DSP probele recoltate de pe suprafetele de lucru, materialele si
obiectele care vin in contact cu alimentele (utilajele folosite, ambalaje,etc) mijloace de
transport, probele de microaeroflora, precum si probele de apa.
Investigarea alimentelor
Investigarea bacteriologica a alimentelor (materii prime) revine DSVJ, care va comunica
rezultatele echipei DSP cu care a intervenit in investigarea focarului.

7
Pentru elucidarea etiologiei focarului si pentru a stabili diagnosticul de focar de TIA confirmat,
echipa DSP poate recolta in paralel cu echipa DSV probe de alimente materii prime, pe care le
va lucra in laboratorul DSP.
Investigarea bacteriologica a alimentelor preparate (a probelor pastrate la frigider 48 de ore),
din unitatile de alimentatie publica si cele de ingrijiri, si a probelor recoltate din alimentele care
mai sunt gasite (neconsumate) in focarele familiale se face in laboratorul DSP, cu comunicarea
datelor catre DSV.
Culegerea datelor, investigarea si raportarea cazurilor:
Toti furnizorii de servicii medicale, indiferent de forma de organizare, din sistemul public şi
privat raporteaza cazul/cazurile de TIA catre DSPJ conform prevederilor HG nr. 589/2007 si
legislatiei conexe in vigoare.
I. Investigarea focarelor de TIA: La nivelul DSP se va organiza o echipa comuna alcatuita
din reprezentati ai serviciilor BSCBT (epidemiolog, microbiolog), ai Biroului Evaluare Factori
Mediu (Igiena alimentatiei), reprezentanti ai serviciului de control in sanatate publica, la care
pot participa in functie de situatie si reprezentanti ai altor compartimente (mediu).
II. Raportarea cazurilor/focarelor de TIA se va face pe:
1. FISA UNICA DE RAPORTARE A CAZURILOR DE BOALA TRANSMISIBILA conform
HG 589/2007.
2. RAPORTAREA FOCARELOR se face in conformitate cu legislatia in vigoare .
3. FISA DE RAPORTARE OMS (Anexa 1) utilizata pentru raportarea focarelor TIA.

Infectia cu Salmonella
Salmoneloza este infectia cu bacterii din specia Salmonella. Exista peste 2500
serotipuri de Salmonella. Infectia cu Salmonella Enteritidis este cel mai des intalnita in
Romania, iar infectiile cu Salmonella Typhi si Paratyphi (febra tifoida) sunt exceptionale si in
general de import.
Salmonella traieste in tractul intestinal al animalelor infectate si la om si poate
contamina o varietate de alimente, cum ar fi carne, oua, lapte, fructe de mare, legume.
Simptomele infectiei cu Salmonella sunt, de obicei, gastro-intestinale: diaree (uneori cu
sange), febra, greata, voma, crampe abdominale. Aceste simptome pot fi severe, in special la
copiii mici, persoanele in varsta si persoanele cu sistemul imunitar slabit (cum ar fi cele cu HIV
/ SIDA, cancer, diabet, boli de rinichi). Simptomele pot sa apara dupa 6 - 72 ore de la infectarea
cu bacteria Salmonella (perioada de incubatie) si dureaza in general pana la o saptamana. In
cazurile severe, diareea poate fi atat de grava iar deshidratarea atat de accentuata incat bolnavul
trebuie spitalizat pentru a i se administra lichide si electroliti intravenos.
Procesul infectios incepe numai dupa ce bacteriile Salmonella, nu doar toxinele lor,
ajung la nivelul tractului gastro-intestinal. Ele intra in intestinul subtire si se multiplica in
peretele acestuia (forma localizata). Raspunsul local la endotoxinele eliberate este enterita si
tulburarile gastro-intestinale. In forma generalizata a bolii, bacteriile Salmonella trec din
intestin in sange si sunt transportate la diverse organe (ficat, splina, rinichi), unde formeaza
focare secundare - abcese (forma septica). Endotoxinele actioneaza in primul rand asupra
sistemului vascular, lucru manifestat prin cresterea permeabilitatii si scaderea tonusului vaselor;
ca rezultat al infectiei apar si dezechilibrul reglarii termice (frisoane, febra), voma si diaree. In
formele severe ale bolii este destabilizat metabolismul organismului prin pierderea unei
cantitati apreciabile de lichide si electroliti, se reduce volumul de sange circulant si tensiunea
arteriala, existand pericolul aparitiei unui soc hipovolemic (insuficienta circulatorie acuta
8
consecutiva unei diminuari rapide a volumului sangvin circulant). Socul septic (insuficienta
circulatorie acuta consecutiva unei septicemii) este, de asemenea, o posibilitate evolutiva.

Tipul de Salmonella, de obicei asociat cu infectiile la om, poate fi contractat din surse
precum:

 carne de pasare de curte, carne de porc, carne de vita in cazul in care sunt crude, nu sunt
preparate corect sau sunt infectate cu bacteria Salmonella dupa preparare
 oua infectate, produse din oua, lapte, produse din lapte, atunci cand nu sunt pregatite,
manipulate sau pastrate in mod corespunzator
 rar - animale de companie (broaste testoase, serpi, soparle, salamandre, pasari si soareci)

Daca sunt prezente in alimente, bacteriile din speciile Salmonella nu afecteaza de obicei
gustul, mirosul sau aspectul alimentelor. De aceea, trebuie tinut seama de o serie de reguli
pentru a evita infectia cu Salmonella:
 carnea in general, cea a pasarilor de curte, in special (rata, gaina, curcan etc.), trebuie
gatita foarte bine
 alimente preparate cu oua crude sau lapte nepasteurizat trebuiesc evitate
 deasemeni si alimentele din surse nesigure
Se va tine seama de practicile de manipulare a alimentelor:
 ouale se spala cu sapun inainte de folosire
 legumele si fructele se spala inainte de consum
 se spala toate zonele de lucru din bucatarie si ustensilele de bucatarie cu apa si sapun
imediat dupa ce au fost folosite pentru gatit
 se va tine seama de posibilitatea transmiterii bacteriei Salmonella prin contaminare
incrucisata, de exemplu, atunci cand sucurile din carnea cruda vin in contact cu alimente
gata pregatite pentru consum, cum ar fi salate sau contaminarea cu mainile nespalate
dupa manipularea unor oua nespalate si contaminate
 se spala mainile ori de cate ori se trece de la prepararea unui produs la alta preparare
 se spala mainile cu apa si sapun dupa atingerea animalelor, carne cruda in general, fecale
(de om, de animale)

Tratamentul salmonelozei este reprezentat de tratamentul efectelor, in principal prin

rehidratare corespunzatoare si regim alimentar special. De asemenea se pot folosi anti-diareice
si, numai la recomandarea medicului specialist, antibiotice.

Infectia cu Clostridium difficile (ICD)

Clostridium difficile (CD), este un bacil gram-pozitiv, anaerob, sporulat, producător de
enterotoxină, este în prezent considerat drept principalul agent etiologic al sindromului diareic
după terapia cu antibiotice. Spectrul manifestărilor clinice ale infecţiei cu CD secretor de
enterotoxină A şi/sau B este variat de la forme uşoare de boală diareică acută până la colită
pseudomembranoasă şi megacolon toxic. Evoluţia poate fi către vindecare, apariţia de recidive
sau deces.
Odată cu semnalarea primelor episoade epidemice de boală diareică acută după
antibioticoterapie (1974-Tadesco şi colab.), în 1977 Bartlett şi colab. dovedesc rolul
enteropatogen al infecţiei cu CD producător de toxine (toxina A cu efect enterotoxic, toxina B
cu acţiune citotoxică). Sursele de infecţie cu CD sunt extrem de variate de la contaminarea
directă cu formele sporulate de CD de la purtătorul sănătos sau omul bolnav excretor până la
surse posibile din regnul animal (câini, pisici, cabaline, bovidee, păsări, etc.) sau contaminarea
9
cu spori de CD – extrem de rezistenţi pe o perioadă îndelungată de timp – din sol, nisip, ape
naturale, piscine, ape de canal şi obiecte, suprafeţe, dotări tehnice, etc. din habitatul de viaţă.
Calea dominantă de transmitere a CD (în primul rând prin formele sporulate, formele vegetative
se distrug în 4-6 ore în mediul extern) este fecal-orală prin mână murdară contaminată cu spori.
Investigaţiile recente nu exclud nici posibilitatea transmiterii sporilor prin alimente contaminate
(în primul rând vegetale, fructe şi produse lactate neprelucrate termic/nepasteurizate).

Definirea cadrului general pentru supravegherea ICD:

A) bacilul Clostridium difficile,prezintă două forme viabile
– infectante - forma vegetativă, cu rezistenţă foarte scăzută în mediul extern, sensibil la
substanţe biocide şi în mare parte distrusă la ingestie de aciditatea gastrică
– forma sporulată, cu supravieţuire în mediul extern luni şi ani, rezistent la antisepticele
pe bază de alcool şi la aciditatea gastrică dar, sensibil la dezinfectante clorigene în
concentraţie adecvată.
B) este ubicuitar, sub formă sporulată, în mediul extern şi pe obiecte contaminate, cu o prezenţă
mult crescută în mediul spitalicesc.
C) poate coloniza perioade îndelungate de timp tractulgastro-intestinal uman şi al unor specii
de animale.
D) în condiţii favorabile şi favorizante pentru o infecţie cu CD, poate produce o patologie
infecţioasă-transmisibilă.
E) Pentru producerea unei infecţii clinic manifeste (ICD) la om sunt obligatorii cel puţin două
condiţii:
1-expunere/contaminare cu CD patogen (toxigen);
2-prezenţa unor condiţii favorizante/facilitatoare pentru infecţie prin perturbarea sau
distrugerea echilibrului ecobiocenozei tractusului gastro-intestinal (pH-uri endoluminale, flora
microbiană intestinală normală, etc.) la nivelul organismului receptiv, din care cele mai
cunoscute, sunt:
-spitalizarea sau asistenţa medico-socială în unităţi de îngrijire;
-terapia cu antibiotice;
-vârsta peste 65 ani;
-intervenţiile chirurgicale şi explorările/abordările endolumenale la nivelul tractusului gastro-
intestinal (în primul rând chirurgia colonului);
-tratamentele de lungă durată cu medicamente antiacide gastrice, inhibitori ai pompei de
protoni, blocante ale receptorului histaminic-2 sau, terapia cu citostatice, antiinflamatorii non-
steroidice, imunoinhibitori, etc.;
-patologia preexistentă: cu imunodeficienţă, boli oncologice sau cronice consumptive,
dezechilibre nutriţionale avansate, etc.
F) Transmiterea infecţiei se realizează pe cale fecal-orală, prin mecanismul transmiterii
indirecte simple sau indirecte în ştafetă/complexă. Sursa de infecţie este omul excretor (sănătos

10
sau bolnav). Ultimele cercetări au indicat existenţa unor posibile surse animale (evaluările fiind
în curs).
G) Spitalul şi unităţile de îngrijire medico-socială reprezintă un mediu cu risc crescut pentru
generarea şi transmiterea interumanăde infecţii, atât prin numărul mare al potenţialelor surse de
infecţie cât şi datorită cumulării condiţiilor favorizante prin terapie şi statusul biologic al
îngrijiţilor.
H) ICD asociate asistentei medicale şi asociate terapiei din spitale (efecte secundare
postterapeutice iatrogene) reprezintă o parte însemnată a morbidităţii, cu consecinţe
nefavorabile pentru pacienţi şi costuri însemnate în bugetul sănătăţii şi familiei.
I) ICD asociată antibioterapiei (diaree asociată antibioterapiei-DPA) sunt frecvente atât la
bolnavi spitalizaţi cât şi la cei cu prescripţie ambulatorie sau automedicaţie cu antibiotice. Ele
pot fi declanşate după primele doze de antibiotice administrate sau după terapii prelungite cu
antibiotice, în monoterapie sau asociere de antibiotice.
J) După toate estimările ICD comunitare sunt mult mai frecvente, odată cu emergenţa
ribotipului 027 care are o capacitate de sporogeneză mult mai ridicată şi pe durată mai
prelungită de timp.
OBIECTIVELE supravegherii epidemiologice a ICD
1. Estimarea incidenţei ICD în România şi a ponderii cazurilor asociate asistentei medicale în
vederea limitării numărului de focare şi implementarea măsurilor nespecifice de profilaxie
pentru cazurile comunitare;
2. Caracterizarea epidemiologică a ICD prin evidenţierea şi evaluarea factorilor de risc asociaţi
cu această afecţiune şi formele de manifestare epidemiologică a focarelor;
3. Evaluarea severităţii evoluţiei epidemiologice a ICD în România.
4. Supravegherea microbiologică aribotipurilor de CD circulante în România.
Colectarea de date
1.Supravegherea epidemiologică pasivă
Supravegherea continuă a ICD este obligatorie în toate spitalele publice şi private din România.
Supravegherea ICD constă în:
a. identificarea şi investigareaetiologică a tuturor cazurilor clinice de boală diareică acută
compatibile, conform definiţiilor clinice de caz, cu ICD;
b. raportarea tuturor cazurilor de ICD (suspecte/confirmate), indiferent de sectie sau de durata
spitalizării;
c. raportarea datelor statistice ale spitalelor pentru evaluarea impactului morbidităţii ICD asupra
populaţiei spitalizată din România. Populaţia ţintă este reprezentată de toţi pacienţii internaţi în
unitatea sanitară de stat sau privată.
DEFINIŢII
Se vor raporta următoarele cazuri:
1. Caz suspect–orice persoană care prezinta un sindrom diareic sau megacolon toxic ŞI care în
ultimele 8 săptămâni:
11
-a fost internată în spital SAU
-a venit în contact (în spital/familie/colectivitate) cu un caz ICD cunoscut SAU
-a utilizat antibiotice/imunosupresoare/inhibitori de pompă de protoni
2. Caz confirmat-orice caz suspect care prezintă UNUL din următoarele criterii diagnostice:
-test pozitiv de detecţie a toxinei CDA şi/sau B în materiile fecale SAU
-examen colonoscopic
-colon cu aspect de colită pseudomembranoasă SAU
-examen histopatologic al unei piese bioptice (obţinută prin
colonoscopie/intraoperator/necroptic) – aspect caracteristic pe piesa.
Recidivă ICD:
Cazul de recidivă ICD este reprezentat de un caz ICD (conform definiţiei de caz) la care reapar
scaune diareice si pozitivarea testelor de laborator după terminarea tratamentului. Se considera
recidivă cazurile la care simptomatologia reapare între 2 şi 8 săptămâni după debutul episodului
anterior. Cazurile de ICD cu debut la mai mult de 8 săptămâni de la debutul episodului anterior
vor fi considerate cazuri noi.
ICD complicată:
-internare într-un departament de terapie intensivă pentru tratamentul ICD sever sau al
complicaţiilor sale (ex: şocul);
-colectomie pentru megacolon toxic sau o lipsă de răspuns la terapie cu recăderi/reacutizare
clinică;
-deces în primele 30 de zile de la diagnosticarea ICD.
Clasificarea cazului ICD în funcţie de timpul şi locul debutului simptomatologiei:
-ICD asociată asistenței medicale:
-debut în spital după minim 48 de ore de la internare (debut în spital) sau
-debut în spital în primele 48 de ore de la internare (pacient internat în altă unitate sanitară în
urmă cu mai puţin de 4 săptămâni) sau
-la domiciliu în primele 4 săptămâni de la externare (debut în comunitate) ŞI legatura
epidemiologică cu alte cazuri de infecţie/colonizare CD
-ICD comunitară
-debut la domiciliu la mai mult de 12 săptămâni de la ultima internare SAU
-dacă apare în primele două zile de spitalizare în condiţiile în care bolnavul nu a fost spitalizat
înainte cu 12 săptămâni.
-ICD nedeterminată: debut la domiciliu la 4-12 săptămâni de la ultima externare.

12