Curs 1 – Fiziopatologia echilibrului acido-bazic

Organismul face eforturi enorme si permanente pentru a mentine o c% constanta a protonilor

(ionilor de H) in sange. Acest lucru este esential din urmatoarele motive:

-pentru ca din metabolism, tendinta fiziologica a organismului este sa formeze acizi, deci pericolul ce
„pandeste” in fiecare secunda este productia de acizi => acidoza metabolica;

-daca in celule nu se obtine o c% corecta a protonilor, se blocheaza toate procesele enzimatice =>
functia enzimatica este strict dependenta de aceasta c%.

Principalul element biochimic prin care se apreciaza metabolismul acido-bazic este pH sanguin, ce se
refera la sangele arterial. pH este logaritmul cu semn schimbat al c% protonilor. In mod normal este
cuprins intre 7,35-7,45. In fiecare clipa din organism „pandeste” acidoza metabolica, acesta este
motivul pentru care organismul si-a dezvoltat sisteme de aparare fata de acidoza metabolica. Acest
lucru nu inseamna ca nu avem mecanisme de protectie fata de acidoza respiratorie sau fata de
alcaloza, doar ca cea mai dezvoltata aparare este fata de acidoza metabolica.

Liniile de aparare ale organismului in fata dezechilibrelor acido-bazice

Sunt 3 linii de aparare ce intra succesiv in actiune. Acestea sunt in asa fel proiectate incat primele 2
niciodata nu aduc la normal dezechilibrul, ele doar micsoreaza dezechilibrul, dar lasa totdeauna o
diferenta ce stimuleaza intrarea in actiune a 3a linie. A 3a linie este cea ce readuce la normal EAB.

-Sistemele tampon plasmatice si celulare: intra in actiune la cateva minute de la producerea

dezechilibrului acido-bazic.

-Activitatea respiratorie: latenta este de cateva ore. Nu poate face decat corectie asupra elementelor
volatile, ce se elimina prin aer.

-Activitatea renala: intra in functie mult mai tarziu, dupa 18-24h de la instalarea dezechilibrului.

I. Sistemele tampon

Sunt niste amestecuri formate dintr-un acid slab si o sare de-a sa cu un metal tare, fie sodiu
(extracelular), fie potasiu (intracelular). Sistemele tampon sunt in asa fel formate incat acidul sa fie
cel ce tamponeaza o alcaloza, iar sarea acidului cu metalul sa intervina in conditii de acidoza. Sunt
sisteme tampon plasmatice (extracelulare) si intracelulare.

a) Primul sistem tampon extracelular este sistemul NaHCO3/H2CO3. Este cel mai important
deoarece:

-bicarbonatul se gaseste in c% mari;

-acest sistem tampon are pKa = 6,8 (cel mai apropiat de pH-ul plasmei). Cu cat pKa este mai apropiat
de pH-ul solutiei, cu atat el este mai eficient.
Din acest sistem tampon, cel mai folosit dintre componente este NaHCO3 deoarece pericolul
principal este acidoza, deci va interveni el.

b) Al doilea sistem ca importanta este sistemul fosfatilor Na2HPO4/NaH2PO4.

c) Alt sistem tampon este sistemul hemoglobinei HbOK/HbH, desi este un sistem tampon
intraeritrocitar consideram ca face parte din sistemele tampon extracelulare.

d) Alt sistem este sistemul proteinatilor Naproteinat/NaHproteina (proteina acida).

*Cel mai utilizat este sistemul bicarbonat.

1. In conditii de acidoza

R-H sunt de doua tipuri: acizi volatili si nevolatili.

R-H + NaHCO3 -> R-Na + H2CO3 <-> CO2 + H2O

-CO2 va fi eliminat cu ajutorul eritrocitului la nivel respirator;

-R-Na va fi eliminata mult mai tarziu la nivel renal. Aceasta eliminare se face prin restabilirea acidului
initial si se reface bicarbonatul de Na (NaHCO3).

Starile de agregare se schimba astfel: acidul nevolatil se transforma in acid volatil (CO2) si R-Na
recupereaza NaHCO3, ce a fost consumat. Mecanismele sunt eficiente.

Daca exista insuficienta respiratorie, plamanul nu mai este o linie de aparare, ci devine un element ce
produce dezechilibru acido-bazic. In acest caz, liniile de aparare ramase sunt sistemele tampon si
rinichiul. Daca exista insuficienta renala, este scos din actiune organul major ce intra in eliminarea
dezechilibrelor.

*Pacientul nu moare de boala respectiva, ci moare din aceste dezechilibre acido-bazice pe care le
produc bolile.

2. In hiperproductie de baza (alcaloza)

Generic este vorba de NaOH.

NaOH + H2CO3 -> NaHCO3 + H2O.

Formarea sistemului tampon bicarbonat de sodiu/acid carbonic la nivel eritrocitar se numeste

fenomenul Hamburger.

II. Activitatea respiratorie

Este cea de-a doua linie de aparare si intervine dupa cateva ore pentru ca trebuie sa se modifice CO2
si protonii.
Centrul respirator bulbar este foarte sensibil pentru protoni:

-In acidoza centrii respiratori sunt stimulati si ei vor genera un raspuns spre musculatura respiratorie
care se manifesta prin cresterea frecventei si amplitudinii respiratiei si se va instala tahipneea din
respiratia Kussmaul. Aceasta este hiperventilatia din acidoza si rolul ei este eliminarea suplimentara a
acidului volatil (CO2) => se corecteaza acidoza.

-In alcaloza apare o deprimare a centrilor respiratori cu bradipnee ce genereaza hipoventilatie, iar
acidul volatil (CO2) este retinut in organism => se corecteaza alcaloza.

III. Activitatea renala

Rinichiul este esential in mentinerea EAB prin urmatoarele mecanisme pe care le indeplineste:

-eliminarea protonilor se face atat in tubul contort proximal, cat si in tubul contort distal, mecanismul
este controlat de aldosteron. Deci rinichiul isi poate permite „sa se joace” cu protonii, adica ce nu s-a
eliminat in proximal poate fi eliminat in distal, si invers.

-eliminarea aciditatii titrabile inseamna eliminarea protonilor sub forma de saruri de fosfati. Daca in
organism este acidoza, va creste in urina NaH2PO4. Daca este alcaloza, se elimina NaHPO4 sau chiar
fosfat simplu (Na3PO4).

-amoniogeneza. Nefrocitele tubulare sunt foarte bine dotate spre membrana luminala si inzestrate
cu glutamina. Glutamina nu este singura deoarece ea sintetizeaza si glutaminaza ce taie gruparile
NH2. Aceste grupari NH2 sunt foarte buni acceptori de electroni: NH2 + H+ -> NH3 + H+ -> NH4
(amoniu). Pe aceasta grupare de amoniu se poate fixa Cl si se elimina sub forma de NH4Cl (clorura de
amoniu). Este un mecanism eficient pentru ca pe fiecare grupare NH2 se pot incarca 2 protoni.

-regenerarea NaHCO3 (bicarbonat de sodiu). Toate procesele de eliminare de protoni (TP + TD) se
pot insoti de recuperare de bicarbonat in functie de necesitatile organismului.

Clasificarea tulburarilor acido-bazice

1. Se refera la c% protonilor

Acidoza cand creste c% si alcaloza cand scade c%.

2. Nivelul la care se plaseaza pH

In functie de acest nivel, fiecare dintre cele doua tulburari poate sa fie compensata sau
decompensata.

a) Cresterea H+ -> scaderea pH, dar nu stim cat este de scazut:

-daca pH este undeva la 7,35 spunem ca este acidoza compensata;

-daca pH este sub 7,35 spunem ca este acidoza decompensata.

b) Scaderea H+ -> cresterea pH, dar nu stim cat este de crescut.

-daca pH este undeva la 7,45 spunem ca este alcaloza compensata.

-daca pH este peste 7,45 spunem ca este alcaloza decompensata.

3. Natura dezechilibrului (cauza primara a dezechilibrului)

Se mai adauga 2 parametri esentiali.

-[HCO3] = 22-27 mEq/L (mOsm).

-pCO2 in sangele arterial = 35-45 mmHg.

Concentratia bicarbonatului este parametru metabolic. Daca acest parametru metabolic se schimba
primul (primar), dezechilibrul acido-bazic este de origine metabolica.

Presiunea partiala a CO2 este parametru respirator. Daca acest parametru se schimba primar,
dezechilbrul acido-bazic este de origine respiratorie.

a) Dezechilibre acido-bazice de origine metabolica (HCO3 modificat)

-HCO3 scazut -> acidoza metabolica.

-HCO3 crescut -> alcaloza metabolica.

b) Dezechilibre acido-bazice de origine respiratorie (pCO2 modificat)

-pCO2 <35 mmHg -> alcaloza respiratorie.

-pCO2 >45 mmHg -> acidoza respiratorie.

Este posibil ca tulburarile primare sa nu se faca printr-un singur parametru. Se poate ca amandoi
parametri sa fie modificati primar, de la inceput. Acestea sunt dezechilibrele acido-bazice mixte, in
care cei doi parametri sunt modificati de la inceput. Aceste dezechilibre pot sa fie convergente, adica
ambii parametri modificati in acelasi sens sau divergente, unul intr-o directie si celalalt in alta
directie.

*Pacient in criza de astm bronsic, inseamna hipoventilatie generalizata. Acest pacient este si un
diabetic insulino-dependent la care criza de astm bronsic precipita si o criza diabetica. Din cauza
astmului bronsic are CO2 crescut -> acidoza respiratorie. Deficitul de insulina -> ceto-acidoza
diabetica. Este o tulburare mixta convergenta.

*Pacient insulino-dependent si a intrat in coma diabetica si e in hiperventilatie. De la astm -> acidoza

respiratorie. Din cauza diabetului -> acidoza metabolica. Trebuie sa faca respiratie Kussmaul. Criza
primara de astm bronsic -> va predomina acidoza respiratorie. Are acidoza metabolica si
compenseaza cu alcaloza respiratorie (respiratie Kussmaul).
*Pacient cu ulcer gastric, deci hipersecretie acida si isi administreaza permanent medicamente
alcaline sau inhibitoare de protoni. Intra in alcaloza metabolica. Pacientul poate intra in criza de astm
-> AVC -> coma. Prin astm -> acidoza respiratorie. Aceasta este o tulburare mixta divergenta.

4. In functie de natura patologica sau compensatorie a dezechilibrului

Avem doua tipuri de dezechilibre: primare si secundar (compensatorii).

*Acidoza metabolica este cauza primara. La nivel respirator va da hiperventilatie -> alcaloza
respiratorie. Alcaloza respiratorie este compensatorie.

*Alcaloza metabolica este cauza primara. La nivel respirator va da hipoventilatie -> acidoza
respiratorie. Acidoza respiratorie este compensatorie.

*Acidoza respiratorie primara. La nivel renal va da alcaloza metabolica compensatorie.

*Insuficienta renala cronica ce se apropie de limita compensarii -> acidoza metabolica. La nivel
respirator va aparea hiperventilatie -> alcaloza respiratorie. In insuficienta renala este multa uree si
invadeaza teritorii si va intra in interstitiul pulmonar -> modifica permeabilitatea alveolo-capilara ->
iese din functie plamanul ca mecanism compensator (fibroza pulmonara prin plaman uremic).
Ramane doar sistemul tampon ca mecanism protector. Exista doar un singur sistem tampon la care
mecanismul recurge doar in conditii cronice = structura cristalina a oaselor. Acest sistem tampon este
reprezentat de saruri de carbonat + fosfat de Ca -> demineralizarea oaselor -> scade rezistenta
oaselor. In aceste conditii glanda care se activeaza imediat este paratiroida cu secretie uriasa de PTH
-> PTH crescut in sange.

Dezechilibrele acido-bazice de origine respiratorie

I. Acidoza respiratorie

Se caracterizeaza prin pCO2 > 45 mmHg, deci hipercapnie. Ca sa apara acidoza respiratorie trebuie sa
se instaleze hipoventilatia alveolara generalizata.

CO2 are un mare coeficient de difuzibilitate si daca o singura zona din plamani functioneaza normal
(deci nu e hipoventilatie generalizata) CO2 se va elimina prin aceasta portiune si nu se mai retine in
organism. Nu este suficient sa fie hipoventilatie, ci trebuie sa fie generalizata.

Cauze

-deprimarea centrilor respiratori: intoxicatii, anestezie generala, supradoza de opiacee, barbiturice,

leziuni de vecinatate la nivelul SNC (traumatisme, abcese, tumori, AVC).

-obstructia cailor aeriene superioare: prin corpi straini sau prin tumori.

-scaderea globala a amplitudinii miscarilor toracice: prin afectiuni osoase -> malformatii congenitale
grave, fracturi multiple costale, deformari severe de coloana ce antreneaza si toracele de tip
cifoza/cifoscolioza severa; afectiuni musculare -> miastenia gravis, paralizii de musculatura.
-obstructia cailor respiratorii inferioare si intrapulmonare: astm bronsic.

-afectiunile pleurale bilaterale: pleurezii bilaterale, pneumotorax masiv bilateral.

Dupa modul de instalare, acidoza respiratorie poate fi acuta sau cronica.

1. Acidoza respiratorie acuta

Apare in AVC, criza de astm, intoxicatie. Sunt mecanisme ce intervin rapid. In aceste situatii acute
rinichiul nu poate intra in actiune (el intra dupa 18-24h). Singura linie de interventie este sistemul
tampon.

Acidoza respiratorie -> creste pCO2 -> CO2 + H2O -> H2CO3 -> H+ + HCO3. Este crescuta concentratia
de protoni si de HCO3.

-protonii intra in celule si se incearca o tamponare intracelulara -> iese K -> hiperpotasemie ->
tulburari de ritm cardiac.

-eritrocitul elibereaza masiv NaHCO3 (bicarbonat de Na) -> alcaloza metabolica compensatorie.

2. Acidoza respiratorie cronica

In acest caz intra si mecanismele renale in functie si va creste eliminarea de protoni in paralel cu
refacerea NaHCO3 (bicarbonat de Na). Compensarea renala incepe dupa 24h si este completata in
aproximativ 5 zile. Chiar si cu participarea puternica din partea rinichiului, pH ramane la limita
inferioara 7,35.

II. Alcaloza respiratorie

Se caracterizeaza prin pCO2 < 35 mmHg, deci hipocapnie. Ca mecanism este hiperventilatia. Aceasta
hiperventilatia se face in majoritatea cazurilor prin activarea centrilor respiratori. Activarea este de
doua tipuri: cauze hipoxice si non-hipoxice.

-Cauze hipoxice: altitudini mari, afectarea unor teritorii intinse pulmonare (bronhopneumonii),
scaderea debitului ventriculului stang (ICS), anemii (scaderea cantitatii de hemoglobina sau alterarea
calitativa a hemoglobinei)

-Cauze non-hipoxice: febra, hipertermie, dureri intense (femeia in travaliu), intoxicatia cu salicilati si
alcooli, ultimele luni de sarcina cand femeia face hiperventilatie pentru ca este nevoie de mai mult
O2 in circulatia fetala, dar si pentru ca uterul gravid apasa dinspre diafragm.
Alcaloza respiratorie poate fi acuta sau cronica.

1. Alcaloza respiratorie acuta

Cand scade pCO2 -> protonii si anionul bicarbonic se combina suplimantar pentru a creste
concentratia de acid carbonic pentru a da CO2 (reactia merge invers, spre a forma CO2). Rezultatul
acestei reactii va fi consumul crescut de protoni si anioni bicarbonic.

-Organismul raspunde prin faptul ca celulele incep sa elibereze protoni in plasma si la acest fenomen
contribuie o ATP-aza H+/K+ si ea functioneaza invers, scoate protoni si introduce K -> hipopotasemie
-> tulburari cardiace si musculare.

-La acest mecanism general se mai adauga si unul eritrocitar. Exista o pompa esentiala pe membrana
eritrocitara numita pompa NaHCO3/Cl. Ea va functiona invers fata de majoritatea situatiilor
fiziologice, scoate Cl si va introduce NaHCO3. Intrarea NaHCO3 in eritrocit face ca eritrocitul sa
deverseze CO2 in sange si sa se corecteze in acest sens deficitul.

2. Alcaloza respiratorie cronica

In acest caz intervine si rinichiul. Rinichiul nu mai elimina protoni, decat foarte putin. Datorita
faptului ca nu mai elimina protoni in urina, el nu mai poate genera anioni bicarbonici (HCO3), acest
HCO3 se va pierde prin urina, urina devenind alcalina. Si pentru acest mecanism s-a vazut ca rinichiul
intra in actiune intre 18-24h si compensarea totala este in 3 zile (mai rapida).

Dezechilibre acido-bazice de origine metabolica

I. Acidoza metabolica

Inseamna scaderea c% de HCO3.

Are doua cauze: prin consum de HCO3 (in tamponarea unei acidoze) sau prin pierdere de HCO3.
Diferentierea se face pe baza deficitului anionic sau GAP-ul anionic.

GAP-ul anionic = [Na] – ([HCO3] + [Cl])

Acest GAP ar trebui sa fie in mod normal 0, dar se accepta si intre 10 +- 2 mEq/L. Singurul factor care
poate da o diferenta pozitiva este HCO3, acesta este cel care se consuma permanent pentru
tamponarea acizilor nevolatili rezultati din organism (anorganici – H2SO4, HCl sau organici – ac lactic,
ac oxalic).

Acest GAP va fi ecuatia esentiala pentru noi cand vrem sa stabilim daca se consuma bicarbonat sau se
pierde bicarbonat. Sunt doua situatii in functie de GAP anionic:

a) Acidoza metabolica cu GAP anionic crescut

Este echivalenta cu consumul de HCO3 pentru tamponarea acizilor nevolatili.

 b) Acidoza metabolica cu GAP anionic normal

Pentru a ramane un GAP normal si totusi sa fie acidoza, inseamna ca desi HCO3 scade mai mult decat
normal, Cl va creste pentru a mentine acest echilibru. Sunt acidozele hipercloremice sau acidozele
prin pierdere de HCO3. Prin aceasta pierdere, organismul reactioneaza printr-o crestere a c% de Cl.

Acidoza metabolica cu GAP anionic crescut (prin consum de bicarbonat)

S-a observat ca in aceasta situatie in organism pot sa apara compusi ce nu numai ca sunt acizi, dar au
si osmolaritate ridicata, deci s-a observat ca exista situatii in care compusii acizi sunt si hiperosmotici,
motiv pentru care s-a mai introdus un parametru numit GAP osmolar.

GAP-ul osmolar este diferenta intre presiunea osmotica a plasmei masurate si presiunea osmotica
calculata. Acest GAP osmolar in conditii normale trebuie sa fie < 25 mOsm. Daca este >= 25 mOsm
inseamna ca in organism au patruns nu numai compusi acizi, dar acesti compusi au si osmolaritate
crescuta si atrag si alte dezechilibre.

-pOsm masurata este cea data de osmometre, ce sunt niste aparate digitalice.

-pOsm calculata este 2x concentratia Na + concentratia glucozei / 18 + concentratia ureei / 2,8. C%

Na in mEq/L sau mOsm si concentratia glucozei + ureei in mg. Presiunea osmotica in general trebuie
sa fie intre 300-310 mOsm/L.

In functie de GAP-ul anionic si GAP-ul osmolar exista doua tipuri de acidoza metabolica:

1. Acidoza metabolica cu GAP anionic crescut si GAP osmolar crescut: intoxicatia cu etilen-glicol,
intoxicatia cu metanol si ceto-acidoza etanolica.

2. Acidoza metabolica cu GAP anionic crescut si GAP osmolar normal: ceto-acidoza diabetica, acidoza
lactica, acidoza cu dextro-acid lactic, intoxicatia cu salicilati, intoxicatia cu toluen, insuficienta renala
severa