Sunteți pe pagina 1din 54

Urgente neurologice

Clinica Neurologie
Spitalul Universitar de urgenta
Elias
Urgentele neurologice ?

Adresabilitate Severitate
crescuta UPU / • Pierderea de
cabinet medical constienta
• Cefalee • Deficitul
• Vertij neurologic:
motilitate,
coordonare, limbaj,
senzorial
Cefaleea
Cefaleea

Durerea
Durerea nociceptivă neuropatică
Durere produsă de Durere iniţiată sau
un răspuns inflamator cauzată
sau non-inflamator de o leziune primară sau
faţă de un disfuncţie a sistemului
stimul nociv nervos periferic sau
central

Migrena
Inflamatie de vecinatate Cefalee cluster
Durere musculara / articulara Radiculopatia
Cefaleea vasculara Nevralgia trigeminala
Criteriile de diagnostic de migrena
• Cel puţin 5 crize cu criteriile B-D

B. Cefalee ce durează 4-72 ore (netratată sau


tratată fără succes)
C. Cefalee cu cel puţin 2 din următoarele
caracteristici:
• Localizare unilaterala
• Caracter pulsatil
• Intensitate moderata/ severa
• Agravata / determinata de activitati zilnice de
rutina
D. Cefalee insotita de cel putin una din
urmatoarele:
Greata si/ sau varsaturi
Fotofobie si fonofobie Evers S. et al; EFNS guideline on the drug treatment of
E. Cefalee neatribuita altei afectiuni organice migraine- report of an EFNS task force- European Journal
of Neurology 2006, 13: 560-572
Tratamentul farmacologic al crizelor de
migrenă

SPECIFIC NESPECIFIC
• triptani • AINS: AAS, paracetamol.
– sumatriptan Ibuprofen, indometacin
– zolmitriptan • antiemetice: metoclopramid,
– naratriptan domperidon
– rizatriptan • opioide: codeina…morfina
• ergotamina • steroizi
• dihidroergotamina

Profilactic
antiepileptice
B-blocante
ADT
blocanti canale Ca
Cefalee in ciorchine (tip “cluster”)

• Cefalee accentuată
– unilaterală orbitală, supraorbitală, şi/sau
temporală
– ce durează de la 15 la 180 de minute

B.
Cel puţin una dintre următoarele sunt prezente de
aceeaşi parte:
• Hiperemie conjunctivală
• Transpiraţie la nivelul fetei
• Lăcrimare
• Mioză
• Congestie nazală
• Ptoză
• Rinoree
• Edeme palpebrale

C. Nici o dovadă de boala organică

Trat: corticoterapie, blocanti canale calciu


Nevralgia trigeminala
• secundara • Idiopatica: idiopatica,
compresie vasculara
– SM, (tumori?) – 1. paroxistica
– secundara traumatisme
– 2. cvasicontinua
/ chirurgie regionala
– deaferentare post
tratam chirurgical • Crize dureroase,
nevralgiei fulgurante; secunde -
– postherpetica minute
– Somatoforma
(psihogena)
• fara semne obiective
• factori / arii trigger
Nevralgia radiculara cervicala
• suferinta a radacinii posterioare
– distribuite topografica la niv. dermatoamelor
– fiecare dermatom inervat de 3 radacini
• obiectiv - hipoestezie (pt. anestezie necesara
afectarea a 3 radacini )
• Durerea, accentuata de manevrele care implica
meningele tuse, stranut, defecatie, Valsalva )
Cefaleea tensiogena
- musculara -
A. Cefalee însoţită de una din următoarele
caracteristici:
• Caracter presant/constrictiv (nepulsatil)
• Localizare bilaterală
• Neagravată de activităţi fizice de rutină
B. Cefalee însoţită de ambele din următoarele
caracteristici:
• Lipsa senzaţiei de greaţă şi a
vărsăturilor
• Fotofobia şi fonofobia sunt absente
sau doar una este prezentă
C. Mai puţin de 15 zile pe lună cu dureri de cap
D. Nici o dovadă de boală organică
Vertijul
Vertijul si ameteala

• Vertijul = falsa senzatie de miscare a propriei persoane


(subiectiv) / a mediului inconjurator (obiectiv).
– limitata la extremitatea cefalica
– intregului corp.

Ameteala = senzatie de instabilitate / balans


– inainte de o sincopa
– asociat hipotensiunii ortostatice
– hiperventilatiei
– in deficitele multisenzoriale
– Anxietate / panica
Dezechilibrul
• Subiectiv: vertij, balans
• Obiectiv:
– deviere laterala: unilaterala / bilaterala
(laterodeviere): leziune vestibulara
– deviere posterioara (retropulsie): leziune
cerebeloasa
Sindrom vestibular periferic
Sindrom vestibular periferic

Armonic, scurt (ore), fara


semne neurologice
– Laterodeviere spre urechea
lezata
– Nistagmus orizontal / girator
– Greata, varsaturi
– +/- tinnitus, hipoacuzie
– Modif inchiderea ochilor
Forme vertij periferic
• Vertijul paroxistic pozitional benign
– Clinic: paroxisme de vertij si nistagmus ce apar la o anumita
pozitie a capului
– Durata < 30 sec
– Directia schimbata de modificarea pozitiei
• Vertijul Meniere
– Clinic: vertij, tinnitus, scadere de acuitate auditiva.
– Recurent
– Surditate
• Neuronita vestibulara
– Adulti tineri
– Vertij brusc aparut, fara tinnitus si fara hipoacuzie
– Senzatie de miscare de partea leziunii.
– durata: zile.
– Etiologie: posibil virala
Sindrom vestibular central
Dizarmonic, zile – sapt,
Cauze
• AVC sau AIT in teritoriul
VB (trunchi cerebral), • Laterodeviere
nesistematizata
• SM, • Nistagmus vertical / rotator
• Fara greata, varsaturi, fen
• Neoplazii,
auditive
• Siringobulbie, • Neinfluentat de inchiderea
ochilor
• Malformatia Arnold Chiari, • Semne asociate
neurologice:
• Migrena bazilara, – Nn cranieni
– Cerebeloase
• Hemoragia cerebeloasa.
– Sensibilitate
– Motorii
Vertijul multisenzorial
• Afectarea aferentelor senzoriale: vestibular, vizual, proprioceptiv
• Cronic
• Varstnici
• Instabilitate posturala, caderi frecvente
Vertijul psihogen
• Senzatie de balans / instabilitate subiectiva
• Posibila experienta vestibulara / mismatch
• Anxietate, suprasolicitare
Modificarea starii de constienta
Definitii
• Prin stare de CONSTIENTA se înţelege gradul de
prezenţă în mediu şi capacitatea de răspuns la
stimuli externi. În determinarea ei intervin atenţia,
capacitatea de concentrare, memoria, orientarea.

• CONȘTIÍNȚĂ ~e f. 1) Formă de reflectare psihică a realității, proprie oamenilor,


produs al activității creierului uman. 2) Capacitate de înțelegere; simț de răspundere;
cuget. ♢ ~ morală capacitate de autocontrol și de autoapreciere din punct de vedere
moral a acțiunilor săvârșite. Mustrare de ~ părere de rău; remușcare. A fi fără ~ a
nu avea scrupule. 3): Libertate de ~ dreptul de a se bucura de o deplină libertate în
ceea ce privește convingerile religioase, filozofice etc. [G.-D. conștiinței; Sil. -ști-in-]
/<fr. conscience, lat. conscientia
DEX
Modificarile patologice ale starii de
constienta
 Confuzia= conditie acuta sau cronica
- dezorientare temporala, spatiala, asupra propriei persoane,

• Obnubilare: pacient constient, pare confuz, dezorientat, nu raspunde


adecvat, vorbeste incoerent

• Stupor: pacient pare constient dar areactiv

• Coma: pacient incostient, partial / total areactiv

Durata
Scurta (sec – min) – crizele epileptice
Lunga (ore – luni) - coma
Cauze coma
• Fara lateralizare • Cu semne de
– intoxicatii lateralizare
– metabolice: DZ, – AVC
uremie, anoxie – abces cerebral,
– infectii sistemice encefalita
– colaps – TCC
– postcriza epileptica – tumori cerebrale
– encefalopatie HTA
– H/h T*

– HAS, meningita
Coma- mecanisme:
• Distructie / disfunctie a SRAA
• Distructie a hemisferelor cerebrale

• Leziuni strategice in trunchiul cerebral sau la nivelul


cortexului bilateral pot duce la coma, fara un efect de
masa important.
• Afectarea cortexului – de etiologie metabolica / toxica: cu
prezervare a functiilor trunchiului cerebral (exceptie:
barbituricele paralizeaza reflexele de trunchi)
Evaluarea comei

• Examen clinic general


• Examen clinic
neurologic
• Teste sanguine
• Teste toxicologice
• Imagistica: CT, IRM
Examinarea bolnavului
• Examen general
comatos
– hipotermia: coma alcoolica, barbiturica
– repiratia, TA, AV
• examenul pupilei
– normal: integritate TC
– midriaza unilaterala: herniere cu compresie TC (III)
– midriaza bilaterala: leziune mezencefal, atropinice
– mioza: leziune pontina, opiacee, barbiturice
• oculomotricitatea
– deviatia spontana
– reflex oculo-cefalic
– reflex oculo-caloric
– reflex cornean
• motilitatea
– spontana
– reflexa: decorticare, decerebrare
Scala de coma Glasgow
• Deschiderea ochilor • Raspunsul motor la stimuli
– spontan: 4 durerosi
– la ordin verbal: 3 – executa comanda: 6
– la durere: 2 – localizeaza durerea: 5
– nu se produce: 1 – retrage in flexie: 4
• Raspunsul verbal – flexie generalizata: 3
– orientat: 5 – extensie generalizata: 2
– confuz: 4 – fara raspuns: 1
– inadecvat: 3
– sunete neinteligibile: 2 Total: 3-15
– fara raspuns: 1
TULBURAREA RESPIRATORIE -
EXPRESIE A controlului SNC
Perturbarea mecanismelor de
control nervos al respiratiei:

– Cheyne-Stokes: lez supratentoriale,


IC, obezitate, durere, AOS -- alcaloza
resp

– Hiperventilatia centrala: lez pontina,


EPA neurogen, acidoza
– Apneustica: lez mediopontina
– Hipoventilatia centrala: lez tegment
bulbar / spinal
– Ataxica: lez bulbara
– Apnee de somn
Statusuri relationate cu coma:
• Sindromul locked-in: • Starea vegetativa:
– infarct pontin bilateral; leziune la
nivelul sau deasupra puntii;
tractele cortico spinale/ cortico • conditie in care pacientul este
bulbare sunt afectate. treaz, dar nu are constienta de
sine, nici a celor din mediu;
 Stare in care constienta si starea
de veghe sunt prezente, dar  discrepanta dintre integritatea
comunicarea si miscarea sunt functiilor vegetative si pierderea
imposibile (absenta a miscarii in abilitatilor mentale;
sistemul motor voluntar).  Prezenta de cicluri somn-veghe;
 Respiratia este posibila la unii  Perioada cand este constient nu
pacienti; este acompaniata de reactii de
 Comunicarea poate fi realizata atentie, intelegere a limbajului,
prin miscari ale pleopelor si reactii cu scop la stimuli externi;
miscari verticale ale GO.  EEG: tetha / alfa lent;
 EEG: N  > 6 luni: stare vegetativa
persistenta.
Criza epileptica
Criza epileptică
– episod brusc, stereotip ce se datorează activării bruşte, neprovocate, a
unei populaţii neuronale
– manifestare motorie, senzitivă, senzorială, comportamentală
– şi / sau modificare a stării de conştienţă

Activarea:
• Prag scazut de depolarizare (genetic) – activare la
stimuli subliminali / nespecifici: epilepsii genetice
• Instabilitate membranara (lezionala): traumatisme, AVC,
neuroinfectii, tumori
• Deficit metabolic: hipoxie, hipoglicemie, diselectrolitemii,
droguri
Clasificarea etiologica a crizelor
epileptice
• Criza unică - eveniment unic, încă sau niciodată repetat
– modificare eeg persistentă la peste 2 săptămâni - monitorizare
• Crize acute = însoţesc o suferinţă organică cerebrală sau sistemică în limita a 2
săptămâni de la debutul acesteia.
– Boli sistemice: intoxicaţii exogene, insuficienţe grave de organ (respiratorii,
hepatice, renale, cardiace, dezechilibre metabolice
– Boli cerebrale: vasculare, infectioase, traumatice
• Crize febrile recurente = convulsii febrile - crize generalizate ce apar exclusiv
în context febril dar în absenţa unei infecţii a sistemului nervos central
• Crizele reflexe = declanşate numai de stimuli specifici, identificabili şi
controlabili: vizuali, auditivi, proprioceptivi, termici, praxici (mâncat, citit)
– pot apare asociate în anumite sindroame epileptice
• Epilepsie: crize spontane recurente
Diagnosticul crizei epileptice
Diagnosticul pozitiv de criză epileptică este susţinut de:

- Debut brusc (paroxistic)


- Durată scurtă ( secunde – minute)
- Semne de suferinţă a unei arii cerebrale (ex: mişcări
sau posturi involuntare; halucinaţii vizuale, auditive,
olfactive; parestezii, etc)
- şi/sau modificarea stării de conştienţă, cu sau fără
păstrarea posturii, cu amnezia episodului
- Sfârşit brusc, cu revenirea la statusul anterior crizei
- Post criza: somnolenţă, cefalee, mialgii, confuzie,
deficite neurologice - tranzitorii (minute, ore)
Diagnostic diferential crizei
epileptice (1)
Boli cerebrale primare
Atacul ischemic tranzitor
Vârstă înaintată
Teren vascular cunoscut sau probabil
Durată lungă (15 min – ore)
Semne neurologice teritoriu vascular
Tulburări cardiovasculare asociate
Atacul migrenos
Istoric familial sau personal
Cefalee premergătoare tipică
Fenomene asociate: vărsături, fotofobie,
fonofobie
Durată mai lungă (ore / zile)
Miscari involuntare: distonii, diskinezii, mioclonii, tremor
Durată lungă
Semne neurologice antecedente / asociate
Diagnostic diferential crizei
epileptice (2)
SINCOPA
• 1.Cardiacă:
– insuficienţă cardiacă – Debut relativ brusc, legat de
– blocuri de conducere schimbarea poziţiei
– tulburări paroxistice de ritm – Fenomene premergătoare
– obstructive (cardio-miopatie obstructivă,
stenoză aortică, mixom atrial) prezente: slăbiciune musculară
• 2.Ortostatică: generalizată, scăderea globală a
– idiopatică acuităţii vizuale
– hipovolemică
– Manifestări asociate: paloare,
– neurologică (neuropatie autonomă)
– medicamentoasă (beta-blocante) tulburări vegetative,
• 3.Vaso-vagală: hipotensiune arterială
– reflex vaso-vagal (micţiune, durere) – revenire rapida
– boală de sinus carotidian
• 4.Boală cerebrovasculară: trombotică, embolică – fara fenomene reziduale /
• 5.Hiperventilaţie minime
Diagnostic diferential crizei
epileptice (3)

Boli psihiatrice
Durată variabilă
Teren psihiatric cunoscut
Manifestări polimorfe, nesistematizate

Dezechilibre metabolice
Criza hipoglicemică
Dezechilibre electrolitice
Tratamentul crizei epileptice
• Asigurarea libertăţii căilor respiratorii superioare
• Prevenirea producerii traumatismelor secundare crizei

• Combaterea factorilor precipitanţi: febră, hipoglicemie, etc

• Profilaxia repetării crizei: anticonvulsivant cu acţiune rapidă -


diazepam
– pe cale iv. 0,15-0,25mg/kgc (f a 5mg) la adult şi 0,2-0,3mg/kgc la
copil;
– pe cale rectală: 0,2mg/kgc la adult, 0,3-0,5mg/kgc la copil.
• Repetare: iv după min. 20 minute, im după min. 4 ore
Deficitul neurologic
Subtipuri de AVC (CT, RMN)

AVC

15% Hemoragic
. Intraparenchimatos
. Subarahnoidian
85%

Ischemic

20% 25% 20% 30% 5%


Boala aterosclerotica Artere penetrante Embolie AVC Cauze rare
vas mare (« Lacunar ») cardiogena criptogenic
. FIA . Stari protrombotice
. Valvulopatii . Disectii arteriale
. Trombi intraventriculari . Arterite
. Altele . Migrena/Vasospasm
. Abuz droguri
. Altele
Diagnostic clinic
ISCHEMIC HEMORAGIC
• Debut brusc • Debut brusc (in activitate),
agravare progresiva (ore)
• Deficit neurologic focal: motor, • deficit neurologic focal coresp
senzitiv, vizual, limbaj topografiei: hemiplegie,
paralizii nn cranieni, tulb
sensibilitate, coordonare
• cefalee
• cefalee intensa +/- varsaturi
• salt tensional asociat
(compensator!) • salt tensional (> AVC
ischemic)
• alterarea starii constienta -
coma
Diagnostic paraclinic
• CT / IRM
• examen ultrasonografic vascular / cardiac
• profil lipidic
• profil biologic
• teste hematologice
Tratamentul fazei acute:
TA nu se scade brutal!
• Recanalizare: tromboliza - r-
TPA
• Medical:
• antiedematos
– antiedematoase
• Simptomatic
– TAS < 180 mmHg
• TAS < 210 mmHg
• profilaxia complicatiilor: edem – trat etiologic (tulb
cerebral (HIC), TVP – TEP, coagulare)
complicatii decubit, aspiratie • Chirurgical (+/-):
(bronhopneumonie) – evacuare: superficiale, risc
letal (dimens, poz), tumori
• decompresie terapeutica de – drenaj ventricular
necesitate
– decompresie
Hemoragia subarahnoidiana
Diagnostic clinic
• Debut brusc, agravare progresiva
• salt tensional
• Sindrom meningeal
– cefalee, varsaturi, fotofobie
– semne meningeale: redoare de ceafa, Kernig,
Brudzinschi
• alterarea starii de constienta
• semne neurologice de focar
Diagnostic paraclinic
• CT
• punctie lombara
• angiografie (I 72 h)
Tratament
• Chirurgical: Z 1-3 sau > 14
– Hunt si Hess 1-3
• Medical:
– Preventia vasospasm:
• blocanti C Ca: nimodipina
• Hiperhidratare (?) – nou: discutabil
– supliment Na (corector)
– controlul TA
– antiedematoase, simptomatice (durere!)
Tromboza venoasa cerebrala
Etiologie
• Focar infectios de vecinatate
• Traumatism
• Coagulopatii
• Iatrogen
• Sarcina
• Neoplazii
Clinic
• Cefalee
• Sindrom meningeal
• Crize epileptice
• Semne neurologice de focar
– Ocluzie venoasa
– Infarct venos
– Transformare hemoragica
Paraclinic
• Ct cerebral
urgenta
• MRI – angio timp
venos
• Angiografie

• Profil coagulare
• Focarul infectios
Tratament

• Anticoagulant:
heparina fractionata
-> standard
• Corticoterapie + Ab
• Simptomatic:
antialgic,
antiepileptic
• Tromboliza,
trombectomie,
decompresie

• Anticoagulant
cronic:
– Fara factori risc: 3-
6l
– Neprecizat: 6-12 l
– Trombofilie:
nedefinit
Poliradiculonevrita acuta
(sd Guillain Barre)
Etiologie
• Postinfectios: varicela-zoster, citomegalovirus, campylobacter;
postvaccinal
• Traumatisme, operatii
• Neoplazii, imunodepresie

Patogenie
• Reactie imuna incrucisata, umoral si celular – demielinizare
segmentara ± lez axonala

Clinic
• Deficit motor ascendent autolimitat (3-4 sapt): tetraplegie flasca
progresiva cu ROT abolite +/- parestezii, durere
– Afectare nn cranieni: facial (diplegie faciala), bulbari -> insuficienta
respiratorie acuta
– Disfunctie autonoma: tahicardie, oscilatii TA, retentie urina,
diselectrolitemie
• Varianta Miller – Fischer: oftalmoplegie, areflexie, ataxie
Poliradiculonevrita acuta
Diagnostic paraclinic
• Conducere nervoasa: demielinizare cu viteze de conducere motorie
scazute – dupa 1 sapt
• Ex LCR: crestere albumina (demielinizare) + celule normale sau
usor crescute = disociatie albumino-citologica LCR – dupa min 5
zile

Evolutie: autolimitata
• Recuperare progresiva – 24 luni
• Afectare axonala / radiculara -> sechele
• Mortalitate 2%: insuficienta respiratorie - PRA = urgenta medicala

Tratament
• IgIV: 0,4 mg/kgc x 5 zile
• Schimb plasmatic