Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
„NICOLAE TESTEMIȚANU”
*Curator:
*Șef de catedră: doctor hab. Șt. medicale,profesor universitar,
Ghenadie Curocichin
Chișinău 2018
Date generale
Numele şi prenumele: Moraru Nadejda Dumitru
Virsta: 21.05.1959,(59 ani)
Domiciliul: Str. Calea Orheiului 111/4-37
Loc de muncă: pensionară.In trecut,medic veterinar la Î.P.CRDV.
Data curației: 14.12.2018
Numarul politei de asigurare:358704,seria 021.
Telefon: 022-544-498. Telefon fiica mai mica: 05544123
Diagnostic Clinic finalizat: Hipertensiune arterială esentiala gr. II( I 10- I 13), risc adițional
înalt. Insuficienta Cardiaca gr II( NYHA)(I50-1). Encefalopatie hipertensiva(I67,4).
Obezitate gradul II(E66). Dislipidemie gr.III(E78).Pielonefrita cronica bilaterala(N11),faza de
remisie,forma latenta.Hepatomegalie. Miom uterin(D25.9).Surditate neurosenzoriala.
ANAMNEZA
2.Istoricul actualei boli : Pacienta se considera bolnava din anul 2012 cînd au apărut
simptomele: cefalee,dispnee,edeme gambiene(cianotice,dure,reci,lasa godeu si apar seara),
vertij,discomfort retrosternal,de timp constrangere, astenie legate de eforturile îndelungate și
stresul psihoemoțional. S-a adresat la medicul de familie,unde i s-au depistat valorile
TA:166/95 mm Hg și a fost diagnosticată cu Hipertensiune arterială gradul II, risc aditional
înalt;Salt hipertensiv. De asemenea,in urma investigatiei ECG si UG,s-a stabilit o deviere
spre stanga a axei cordului,Bloc incomplet de ram drept si stang anterior al f.Hiss;
schimbari de repolazirare a mioardului,preponderent in regiunea posterioara. Dupa
recomandarea medicului, s-a tratat la domiciliu cu Spironolactona (25mg),
Bisoproplol(2,5mg), Cardiomagnil(75mg), Amlodipina(10mg ,seara) . În anul 2015, intrucat
tensiunea se mentinea la valori de 160/95mmHg ,chiar si in prezenta medicatiei sus-numite,a
continuat tratamentul nou cu: Bisoprolol(5mg) , Indapamid(1,5mg), Cardiomagnil(75mg),
Losartan(100mg).
Din 20.09.2018,in urma consultatie cardiologului si efectuarii USG-ului, primeste
tratamentul urmator:Trigrim, Niperten, Monosan, Ampril, Tenox, Trimecor MR , Roswera ,
Verospiron .
Din 2010 sufera de pielonefrtica cronica,cu acutizari periodice. La moment,este in remisie de
2 ani.
La moment,starea ei este apreciata drept una buna.
II.ANAMNEZA VIEŢII
3.1 Condiţiile şi modul de viaţă.
a) Condiţiile de trai:
În prezent are un loc de trai stabil, locuiește singura într-un apartament cu 2 odai, în casă
cu 5 etaje, la etajul 4, condiții satisfacătoare. Odăile sunt bine amenajate, luminoase, curate,
corespund condițiilior igienice.
c) Regimul alimentar: pacienta mănânca de aproximativ 4 ori pe zi, a început să țină cont
de dietă și regim alimentar. Consumă la micul dejun: ceai din plante medicinale, terci din
grâu sau ovăz cu un ou, 2 felii de pâine;
la prânz: supă cu varză și cu carne de pasare, pireu de cartofi cu salata de roșii, doua felii de
pâine și un pahar de compot din caise.
gustare : ghiveci cu ficat de pasare, un pahar de suc de mere .
la cină: terci din ovăz cu un ou și un pahar de lapte.
înăinte de culcare: biscuiți cu miere de albini și un pahar ceai.
Pacienta
Arborele genealogic:
Tata a suferit de HTA
Unul din frați suferă de HTA
Soțul este sănătos
Copii sunt sănătoași
Boli ereditare sau cu predispoziţie ereditară, boli contagioase(hemofilia, diabetul zaharat,
tuberculoză)-nu sunt prezente în familie.
Riscuri pentru sănătate- tatăl a suferit de hipertensiune arteriala.
Responsabilităţile domestice- achită facturile, duce gunoiul, animale nu are.
Compatibilitatea membrilor familiei: bolnava locuieste cu sotul. copii locuiesc în
Chișinău, o vizitează de 2 ori pe săptămână.
Comunicarea familiala:pacienta nu duce lipsa de comunicare, comunică cu
sotul,vecinii,prietenele,si copiii în timpul vizitelor și telefonic.
Impactul familiei asupra maladiei: impactul familiei asupra bolii este pozitiv,sotul si
copiii manifestă o grijă deosebită pentru mama lor, o ajută să treacă peste emoțiile negative
cauzate de boală, îi crează o ambianță pozitivă, o invită la plimbari în parc si in vizita la ei.
Impactul maladiei asupra familiei: în perioadele de agravare a bolii, contactul cu copiii
este mai des, datorită sprijinului familiei pacienta nu se simte intimidată de boală și încearcă
să se bucure cit mai des posibil de viața ei.
Caracteristicile economice, culturale, educationale: din punct de vedere financiar este
asigurata, suport din partea copiilor este prezent . Pacienta are studii superioare.
Anamneza psihosociala:
Impactul bolii asupra stării emoţionale- pacienta este mai inhibată, uneori preferă să
stea singură, devine mai puțin comunicabilă.
Sistemul de suport: bolnava are suportul rudelor.
Contactul cu prietenii şi rudele – în relații bune cu rudele și cu prietenii.
Intrebari pentru complianță
APARATUL RESPIRATOR
Fara particularitati. Fara devieri de la limitele normalului.
APARATUL CARDIO-VASCULAR
(din punct de vedere teoretic)
1. Acuzele: Periodic,dispnee la efort mediu; Palpitatii.
2. Inspecţia
La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide,
turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.
La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian şi
pulsaţie în epigastru nu se determină.
3. Palpaţia cordului
La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng V, cu 1 cm medialde linia
medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea, puterea şi
rezistenţa în normă.
Şocul cardiac nu se determină.
Auscultaţia
Zgomote cardiace sunt ritmice, atenuate.
TA=135/82 mm Hg pe bratul sting; 135/85 mm Hg pe bratul dreapt;
Puls=80 bătăi/min. FCC=80 bătăi/min.
Zgomotul I la apexul inimii este accentuat decît zgomotul II.Accentuarea zgomotului I pe
aorta.
Frotatia pericardiaca, pleuro-pericardiaca, suflu cardiopulmonar – absente.
SISTEMUL DIGESTIV
1. Acuzele:
Dureri in regiunea epigastrica sau alte zone ale abdomenului nu acuza. Simptome dispeptice:
(eructatie, voma, pirozis, greata) , senzatie de greutate in abdomen, pierdere in pondere,
uscaciune in gura, pacienta nu are.
Apetitul este normal, deglutitia este libera, indolora, Scaunul este în mediu o dată în 24 ore.
Inspectia:
Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii sau pete Filatov.
Limba de culoare roz, umedă, fără adipozitati sau ulceraţii. Gingiile de culoare roză, fără
ulceraţii sau porţiuni necrotizate, hemoragii. Vălul palatin de culoare roz, fără ulceraţii,
tonsilele palatine – roz, nu sînt hiperemiate fără adipozităţi.Colaterale venoase ( capul
meduzei ) şi cicatrici nu se determină. Pe dinti se depisteaza carii.
2. Palpaţia:
a) Palpaţia superficială
Abdomenul este indolor. Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei albe, umbilicale,
inghinale ) nu se determină.Regiuni dureroase, prezenta infiltratelor, tumorilor nu se
determina. Nu este prezent semnul Sciotkhin-Blumberg de iritare a peritoneului.
3. Percuţia:
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea
abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
4. Auscultaţia:
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.
Splina
Inspectia: nu se determină bombare sau proeminenta la nivelul hipocondrului sting.
Percuția: la percuție splina prezintă matitate în regiunea hipocondrică stingă pe o lungime de
8 cm și lățime de 5 cm.
Palpare: nu se palpează
1. Acuze nu prezintă.
2. Inspecţia
Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se determină.
3. Percuţia
Dimensiunile ficatului după Kurlov: între punctul 1 şi 2 – 12 cm; între punctul 3 şi 4 – 11
cm; între punctul 3 şi 5 – 10 cm.
4. Palpaţia
Ficatul marit in dimensiuni,sub marginea rebordului costal, cu suprafaţa netedă, consistenţa
moale, indolor.
PANCREASUL
Palpator nu se determină.
SISTEMUL URINAR
1. Acuze
Edeme periodice si dureri in regiunea lombară in starile de acutizare a pielonefritei cronice
pe care o are.
Micţiunea liberă, indoloră. Diureza nocturnă: o dată pe noapte.
Urina are culoare galbena, limpede si transparenta.
2. Inspectia
Nu sunt prezente edeme, tumefierea sau hiperemia pielii in regiunea lombara.
3. Palpatia
Imposibila din cauza obezitatii
4. Percuţia
Simptomul Giordano (de tapotament) negativ.
SISTEMUL HEMATOPOIETIC
1.Inspecția
Tegumentele și mucoase vizibile roz- pale, unghiile în normă, parul fără luciu. Se
evidențiază starea bună a papilelor linguale și dinților. Lipsa anginei necrotice. Lipsa
umflăturilor pe gît, regiunea axilară, subclaviculara, inghinală. Proeminența în partea stîngă a
abdomenului absentă.
2.Palparea
Lipsa ganglionilor limfatici măriți, indolori și mobili. Splina nu se palpează.
3.Percuția
Lipsa durerii la percuția oaselor.
4.Auscultația
Lipsa frotației splenice.
SISTEMUL ENDOCRIN
1. Acuzele
Transpiratii nocturne periodice.Accese de agitatie.
2. Inspectia
Depunere excesiva a tesutului adipos.
3. Palparea
Palpator glanda tiroidă nu se determină.
4. Auscultaţia
Deasupra tiroidei sufluri nu se determină.
SISTEMUL NERVOS
Constiința clară. Poziția echilibrată. Somn: adormire ușoară, somn adînc, odihnitor.
Prezenta cefaleei difuze, acufenelor și a vertijelor. Memoria slab afectata.Uneori,prezenta
unei frici inexplicabile de moarte. Lipsa convulsiilor. Mișcările membrelor în normă cu
deplină coordonare a lor. Parestezii, anestezii, senzatie de racire a membrelor absente.Auzul
alterat, miros în normă. Vorbirea coerentă .Sensibilitatea superficiala si profunda păstrată.
Reflexul rotulian de intensitate medie.
Examinarea sistemului nervos vegetativ (Teoretic)
La inspecția tegumentelor arii limitate de creștere sau reducere a secreției sudorii nu sunt.
Temperatura și colorarea lor este uniformă. Pe fata accese de hiperhidroza, bufee de caldura,
anhidroza faciala nu este prezenta. Pete pe piele, acrocianoza, eritemul, modificari
atrofice ale pielii, decolarea sau deformarea pielii nu sunt.
Dermografizmul alb: pe pielea spatelui la trasarea unei linii cu o usoara presiune a aparut o
linie alba, care a disparut in decurs de aproximativ 10 min. Dermografismul rosu: la trasarea
unei linii cu un efort ceva mai mare decit precedentul, in locul de excitare s-a instalat o fisie
rosie.
Examinarea funcţiei cerebeloase
Pacienta efectuiază corect proba indice –nas. Pozitia Romberg-stabilă. Ataxie –
negativ(mersul este corect, fara devieri). Vorbirea sacadata, modificarea scrisului,
nistagmusul nu sunt prezente.
Examinarea nervilor cranieni
La urmarirea degetului cu privirea ochii se mișca simetric concordant. Reflexul pupilar
direct si indirect prezent bilateral. Reflexul conjunctival prezent.
Afectarea nervului facial nu se observa. Semne de cefalee trigeminala nu sunt.
DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
Cantitatea 100ml
Culoarea Galben Galben pai
Densitatea relativă 1010 1005-1030
Glucoza Negativ absent
Reactia Acida 5-8
Transpareța Transparent transparent
Proteine - 0.0-0.1 g/l
Corpi cetonici Negativ 0-0.5 mmol/l
Leucocite 4-5 cv 1-5 în câmpul
de vedere
Epiteliu Mult 1-3 în câmpul
de vedere
Concluzie: Epiteliul mult in campul de vedere denota patologia renala. Manifestarea
pielonefritei cronice pe care o poseda pacienta.
Audiometria (01.02.2016)
Concluzie:Surditate neurosenzoriala brusc instalata.
Diagnostic diferențial:
Tratament farmacologic:
Diuretic de ansa:
Torasemid[Trigrim]-5mg,1 t x 3ori -Compensat
Antagonist al Aldosteronului:
Spironolactona[Verospiron]-25 mg,1 t dimineata. - Compensat
Beta-blocant:
Bisoprolol[Niperten]-5mg, 1 t dimineata –Compensat
NitroVasodilatatoare:
Monosan -20 mg, 1t. –Compensat
Inhibitori ai enzimei de conversie:
Ampril-10 mg,1 t seara. - Compensat
Blocator al Can.de Ca:
Amlodipina[Tenox]-5 mg, 1t dimineata.
Cardioprotector
Trimetazidina[Trimecor]-35 mg, 1t x 2 ori.
Alte tratamente
Statine:
Roswera-10 mg, 1 t seara,dupa masa.
Prep.polivitaminic:
Sol.Benevron,4ml,Nr10,i/m.
Neuroprotector:
Metacartin-1g,5ml,Nr,10,i/m.
Nootrop:
Sol.Piracetam,20%5ml,Nr10,i/v.
Vasodilatator cerebral:
Sol.MgSO4 25%,50 ml,Nr10, i/v.
Şcolarizarea pacientului
Optimizarea stilului de viaţă reprezintă veriga principală în controlul glicemiei, HTA,
dislipidemiei.
1)Planificarea alimentării
Dieta Nr.10
Nu trebuie să serviţi zahăr şi nici produse dulci, care conţin zahăr, ca de exemplu ciocolata,
produsele de patiserie, miere, bomboane, Coca-Cola şi alte băuturi răcoritoare dulci.
Toată hrana pe care urmează să o consumaţi pe parcursul zilei trebuie împărţită în trei mese
de bază şi două suplimentare. Astfel, nu veţi simţi foame, iar acumulările glucozei în sînge
nu vor mai fi la fel de mari, ca de obicei după servirea mesei.
Nu vă limitaţi în consumul legumelor (roşii, castraveţi, varză, spanac, salată, morcov ş.a.),
cît şi a ceaiului, apei, sucului de roşii, a băuturilor care conţin înlocuitori de zahăr, sau a
glucidelor uşor asimilabile. Această hrană sau nu conţine, sau conţine puţine calorii. Mai
mult, legumele sunt bogate în fibre alimentare, care manifestă o influenţă pozitivă asupra
nivelului de glucoza în sînge şi conţin vitaminele necesare.
Este de dorit să reduceţi în jumătate cantitatea de: pîine, cartofi, orez, paste făinoase,
boboase, fasole şi fructe pe care le mîncaţi de obicei. Băuturile alcoolice (inclusiv vinul şi
berea) sunt foarte calorice.
Consumaţi cît mai puţine grăsimi, adică unt, ulei, caşcaval, carne grasă, nuci, hrana prăjită
Reducerea aportului de sare de bucatarie sub 4g/zi.
Micşorarea masei corpului contribuie la normalizarea nivelului de glucoza în sînge şi
descreşte nevoia de administrare a medicamentelor (insulina şi pastile); aceasta de asemenea
va contribui la rezolvarea altor probleme, ca de exemplu majorarea concentraţiei
colesterolului în sînge, creşterea tensiunii arteriale, durerile în coloana vertebrală şi
articulaţii.
După cum ştim, modalitatea principală pentru a scădea masa corpului este micşorarea
cantităţii hrănii consumate, în special reducerea consumului produselor calorice.
2)Exercițiile fizice
Exercitiu fizic cel puțin 30 min/zi, nu mai puțin de 3 ori pe săptămînă.
Efortul fizic trebuie să fie mărit treptat şi trebuie să vă ofere plăcere.
3)Consultarea mamologului si medicului neurolog. Consult regulat la medicul
ginecolog.
4)Masurarea TA cat mai frecvent la domiciliu ori in sala de triaj.
5)Scolaizarea prin efectuare investigatiilor regulate: O data in an se afectueaza
An.gen.sange,Urina,Creatinina,Glicemia,COlesterol,LDL,TG,Ac.Uric,EKG, Rx Cutiei
Toracice. Monitorizare TA in fiecare zi, Masa corporala.
6)Vizite repetate la medical de familie,o data la 3 luni sau la necessitate.
Prognosticul:
Favorabil,dacă va fi respectat cu strictețe regimul și conduita terapeutică.
Riscuri: Complicarea Pielonefritei actuale cu o Insuficienta Renala.