Sunteți pe pagina 1din 15

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

„NICOLAE TESTEMIȚANU”

CATEDRA MEDICINA DE FAMILIE

Foaie de observaţie clinică de


ambulator

*Conducătorul grupei: Doctor hab.Șt.medicale,Conferentiar universitar,


Galina Buta

*Curator:
*Șef de catedră: doctor hab. Șt. medicale,profesor universitar,
Ghenadie Curocichin

Chișinău 2018
Date generale
Numele şi prenumele: Moraru Nadejda Dumitru
Virsta: 21.05.1959,(59 ani)
Domiciliul: Str. Calea Orheiului 111/4-37
Loc de muncă: pensionară.In trecut,medic veterinar la Î.P.CRDV.
Data curației: 14.12.2018
Numarul politei de asigurare:358704,seria 021.
Telefon: 022-544-498. Telefon fiica mai mica: 05544123

Diagnostic Clinic finalizat: Hipertensiune arterială esentiala gr. II( I 10- I 13), risc adițional
înalt. Insuficienta Cardiaca gr II( NYHA)(I50-1). Encefalopatie hipertensiva(I67,4).
Obezitate gradul II(E66). Dislipidemie gr.III(E78).Pielonefrita cronica bilaterala(N11),faza de
remisie,forma latenta.Hepatomegalie. Miom uterin(D25.9).Surditate neurosenzoriala.

ANAMNEZA

1.Motivele adresării (acuzele)


-in urma adresarii la medicul ginecolog,acesta i-a sugerat adresarea la mamolog,iar medicul
de familie urmeaza sa prescrie indreptarea respectiva.
-consultul pacientului hipertensiv si primirea retetei compensate.

2.Istoricul actualei boli : Pacienta se considera bolnava din anul 2012 cînd au apărut
simptomele: cefalee,dispnee,edeme gambiene(cianotice,dure,reci,lasa godeu si apar seara),
vertij,discomfort retrosternal,de timp constrangere, astenie legate de eforturile îndelungate și
stresul psihoemoțional. S-a adresat la medicul de familie,unde i s-au depistat valorile
TA:166/95 mm Hg și a fost diagnosticată cu Hipertensiune arterială gradul II, risc aditional
înalt;Salt hipertensiv. De asemenea,in urma investigatiei ECG si UG,s-a stabilit o deviere
spre stanga a axei cordului,Bloc incomplet de ram drept si stang anterior al f.Hiss;
schimbari de repolazirare a mioardului,preponderent in regiunea posterioara. Dupa
recomandarea medicului, s-a tratat la domiciliu cu Spironolactona (25mg),
Bisoproplol(2,5mg), Cardiomagnil(75mg), Amlodipina(10mg ,seara) . În anul 2015, intrucat
tensiunea se mentinea la valori de 160/95mmHg ,chiar si in prezenta medicatiei sus-numite,a
continuat tratamentul nou cu: Bisoprolol(5mg) , Indapamid(1,5mg), Cardiomagnil(75mg),
Losartan(100mg).
Din 20.09.2018,in urma consultatie cardiologului si efectuarii USG-ului, primeste
tratamentul urmator:Trigrim, Niperten, Monosan, Ampril, Tenox, Trimecor MR , Roswera ,
Verospiron .
Din 2010 sufera de pielonefrtica cronica,cu acutizari periodice. La moment,este in remisie de
2 ani.
La moment,starea ei este apreciata drept una buna.

II.ANAMNEZA VIEŢII
3.1 Condiţiile şi modul de viaţă.
a) Condiţiile de trai:
În prezent are un loc de trai stabil, locuiește singura într-un apartament cu 2 odai, în casă
cu 5 etaje, la etajul 4, condiții satisfacătoare. Odăile sunt bine amenajate, luminoase, curate,
corespund condițiilior igienice.

b) Confortul şi securitatea împrejurărilor casnice, cu vecinii: se află în relații bune cu


vecinii.
Animale domestice nu are, achită facturile, duce gunoiul.

c) Regimul alimentar: pacienta mănânca de aproximativ 4 ori pe zi, a început să țină cont
de dietă și regim alimentar. Consumă la micul dejun: ceai din plante medicinale, terci din
grâu sau ovăz cu un ou, 2 felii de pâine;
la prânz: supă cu varză și cu carne de pasare, pireu de cartofi cu salata de roșii, doua felii de
pâine și un pahar de compot din caise.
gustare : ghiveci cu ficat de pasare, un pahar de suc de mere .
la cină: terci din ovăz cu un ou și un pahar de lapte.
înăinte de culcare: biscuiți cu miere de albini și un pahar ceai.

d) Practicarea sportului: nu practica sport, nu efectueaza exercitii fizice.


e) Accesul la transport-are abonament la troleibuz.
f)Serviciile de sănătate- sta la evidenta la CMF Nr.10.

3.2 Condiţiile de muncă.


In prezent este pensionară.
In trecut,conditiile de munca favorabile,dar Contact constant cu unele substante
medicamentoase veterniare.Surmenaj fizic si psihic prezent.
3.3 Anamneza sexuală
Menarha a aparut la virsta de 14 ani. În cantități medii cu durata de 4-5 zile.
Menopauza s-a instalat la vîrsta de 48 ani, după menopauză, nu a observat creșterea
valorilor tensiunii arteriale sau prezența semnelor de osteoporoză. A suportat 3 sarcini
și 3 nasteri. Sarcinile au decurs fără careva particularități.

3.4 Deprinderi nocive


Consumă cafea - ocazional. Neagă consumul de alcool, droguri, fumat, alimente
foarte condimentate.

3.5 Antecedente personale patologice


Din 2012 suferă de hipertensiune arterială gradul II.
Obezitate gr.II. Pielonefrita cronica bilaterala,din anul 2010.
Miom uterin din 2015.Surditatae neurosenzoriala din 2016.
Contact cu persoane de tuberculoza neaga.
Hepatită virala– neagă. Boli sexual-transmisibile – neagă.

3.6 Anamneza alergologică


Alergie la medicamente, vaccinuri,produse alimentare,intepaturi de insecte – neagă.
Antecedente erecolaterale
Incidenta HTA in familie

Bărbat decedat cu HTA Femeie bolnavă cu HTA

Femeie sănătoasă Bărbat sănătos Bărbat bolnav cu HTA

Pacienta

Arborele genealogic:
Tata a suferit de HTA
Unul din frați suferă de HTA
Soțul este sănătos
Copii sunt sănătoași
Boli ereditare sau cu predispoziţie ereditară, boli contagioase(hemofilia, diabetul zaharat,
tuberculoză)-nu sunt prezente în familie.
Riscuri pentru sănătate- tatăl a suferit de hipertensiune arteriala.
Responsabilităţile domestice- achită facturile, duce gunoiul, animale nu are.
Compatibilitatea membrilor familiei: bolnava locuieste cu sotul. copii locuiesc în
Chișinău, o vizitează de 2 ori pe săptămână.
Comunicarea familiala:pacienta nu duce lipsa de comunicare, comunică cu
sotul,vecinii,prietenele,si copiii în timpul vizitelor și telefonic.
Impactul familiei asupra maladiei: impactul familiei asupra bolii este pozitiv,sotul si
copiii manifestă o grijă deosebită pentru mama lor, o ajută să treacă peste emoțiile negative
cauzate de boală, îi crează o ambianță pozitivă, o invită la plimbari în parc si in vizita la ei.
Impactul maladiei asupra familiei: în perioadele de agravare a bolii, contactul cu copiii
este mai des, datorită sprijinului familiei pacienta nu se simte intimidată de boală și încearcă
să se bucure cit mai des posibil de viața ei.
Caracteristicile economice, culturale, educationale: din punct de vedere financiar este
asigurata, suport din partea copiilor este prezent . Pacienta are studii superioare.

Descrierea unei zile tipice:


6,30-trezirea
6,30-7,00-micul dejun
7,00-8,00- prepară micul dejun
8,30-13,00-ocupații casnice(curățenie, spalarea rufelor, etc)
13,00-14,00-gateste prînzul
14,00-14,30-prinzul
14,30-17,30 – odhnă, plimbari la aer liber, viziteaza prietenii.
17,30-18,30-prepară cina
18,30-19,00 – cina
19,00-21,00 –citirea revistelor,carților, privirea noutăților de seară,etc.
21,00-21,30 – igiena de seară, pregătirea pentru somn.
22,00 – somnul.

3.7 Anamneza de asigurare sociala


Poseda poliţă de asigurare . Nr.358704,seria 021.

Anamneza psihosociala:
 Impactul bolii asupra stării emoţionale- pacienta este mai inhibată, uneori preferă să
stea singură, devine mai puțin comunicabilă.
 Sistemul de suport: bolnava are suportul rudelor.
 Contactul cu prietenii şi rudele – în relații bune cu rudele și cu prietenii.
Intrebari pentru complianță

Urmează pacientul recomandările medicului?


Pacienta respectă recomandările medicului ce țin de tratamentul medicamentos. Intrucat face
parte din sistemul medical[chiar daca si veterinar], pacienta e compliantă pentru tratament si
responsabila.

Perceperea bolii de către pacient?


Pacienta este conștientă de agravarea sănătății sale. De acum urmează un mod sănătos de
viață în limita posibilităților și respecta indicațiile medicului,vizitele și controalele
profilactice.

STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI


1.Inspecţia generală
 Starea generală a bolnavei este satisfacatoare.Conştiinţă clară,se orienteaza in timp,
spatiu si propria persoana, semne de stupor, comă, obnubilare, delir sau halucinatii nu
s-au depistat.
 Poziţia bolnavei –activă.
 Tip constitutional-hiperstenic;talie-1,65 cm;masa-87 kg; IMC-31,5 (obezitate gr.I)
 Tegumentele–curate,palide. Umeditatea şi turgorul pielii normale.Edeme gambiene.
Fanerele - părul – cu luciul păstrat, unghiile normale, cu luciul păstrat, puls capilar nu
se determină.
 Ţesutul celulo-adipos subcutan : dezvoltat satisfăcător, grosimea pliului în regiunea
inghinala- 3,0 cm,ce denota depuneri ale tesutului celular subcutan mai exagerat.
 Capul este proporţional, puncte dureroase nu se determină. Gîtul este proporţional.
Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deterimnă, pulsaţia venelor jugulare nu se
determină.
 Ganglionii limfatici (mentonieri, submandibulari, auriculari, laterocervicali,
supraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali ) palpator nu se determină, sînt nedureroşi.
 Muşchii-sînt slab dezvoltaţi, tonusul - diminuat, puterea muşchilor - redusa, senzaţii
dureroase și induratiile lipsesc.
 Ţesutul osos – oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte dureroase
nu se determină. În articulaţii forma este păstrată, crepitatie, limitarea mobilitătii la
miscările active și pasive tumefierea țesuturilor ambiante, dureri in momentul
palparii nu este atestata.
 Glandele mamare – sunt moi, fără induraţie, fără eliminări mamelonare.

APARATUL RESPIRATOR
Fara particularitati. Fara devieri de la limitele normalului.

APARATUL CARDIO-VASCULAR
(din punct de vedere teoretic)
1. Acuzele: Periodic,dispnee la efort mediu; Palpitatii.

2. Inspecţia
La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide,
turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.
La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian şi
pulsaţie în epigastru nu se determină.

3. Palpaţia cordului
La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng V, cu 1 cm medialde linia
medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea, puterea şi
rezistenţa în normă.
Şocul cardiac nu se determină.

Configuratia inimii pe spatiile intercostale:

Configurația inimii pe spațiile intercostale


Spațiile dreaptă stîngă
I marginea sternului marginea sternului
II marginea sternului marginea sternului
III 0,5 cm de la stern 1 cm de la stern
IV 1 cm de la stern 2 cm de la stern
V - pe linia medioclaviculară

Auscultaţia
Zgomote cardiace sunt ritmice, atenuate.
TA=135/82 mm Hg pe bratul sting; 135/85 mm Hg pe bratul dreapt;
Puls=80 bătăi/min. FCC=80 bătăi/min.
Zgomotul I la apexul inimii este accentuat decît zgomotul II.Accentuarea zgomotului I pe
aorta.
Frotatia pericardiaca, pleuro-pericardiaca, suflu cardiopulmonar – absente.

Examinarea vaselor sangvine


Pe artera radială puls ritmic, gol, tensiunea şi amplituda redusă, identic la ambele mîini, cu
pulsul 80 b/min. La inspecția venelor membrelor inferioare nu se determină dilatarea
varicoasă, palpator segmente dure şi/sau dureroase nu se determina.

SISTEMUL DIGESTIV
1. Acuzele:
Dureri in regiunea epigastrica sau alte zone ale abdomenului nu acuza. Simptome dispeptice:
(eructatie, voma, pirozis, greata) , senzatie de greutate in abdomen, pierdere in pondere,
uscaciune in gura, pacienta nu are.
Apetitul este normal, deglutitia este libera, indolora, Scaunul este în mediu o dată în 24 ore.
Inspectia:
Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii sau pete Filatov.
Limba de culoare roz, umedă, fără adipozitati sau ulceraţii. Gingiile de culoare roză, fără
ulceraţii sau porţiuni necrotizate, hemoragii. Vălul palatin de culoare roz, fără ulceraţii,
tonsilele palatine – roz, nu sînt hiperemiate fără adipozităţi.Colaterale venoase ( capul
meduzei ) şi cicatrici nu se determină. Pe dinti se depisteaza carii.
2. Palpaţia:
a) Palpaţia superficială
Abdomenul este indolor. Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei albe, umbilicale,
inghinale ) nu se determină.Regiuni dureroase, prezenta infiltratelor, tumorilor nu se
determina. Nu este prezent semnul Sciotkhin-Blumberg de iritare a peritoneului.

b) Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco


 Colon sigmoid: forma de cilindru neted, duritate marita, putin mai gros decit degetul
mare, indolor, fara garguiment, mobil(3 cm).
 Cecul: forma de cilindru moderat incordat, care in jos se largeste, capat rotunjit, diametru
2-3 cm, cu fenomene de garguiment la apasarea lui, indolor la palpare, mobil(2 cm).
 Ileonul: forma de cilindru moale, mobil, cu un usor peristaltism, de grosimea unui creion
care la iesirea de sub degete provoaca un garguiment.
 Colon transvers: forma de cilindru arcuit, plasat transversal, de duritate moderata,
grosime de 2 cm, fara garguiment, mobil, indolor.
 Colon ascendent si descendent: forma de cilindru neted, duritate moderata, grosime 2 cm,
fara garguimente, mobil, indolor.
 Curbura mare a stomacului: in forma de val.
 Pilorul: forma de cordon fie contractat fie relaxat.

3. Percuţia:
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea
abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.

4. Auscultaţia:
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.
Splina
Inspectia: nu se determină bombare sau proeminenta la nivelul hipocondrului sting.
Percuția: la percuție splina prezintă matitate în regiunea hipocondrică stingă pe o lungime de
8 cm și lățime de 5 cm.
Palpare: nu se palpează

FICATUL ȘI VEZICA BILIARĂ

1. Acuze nu prezintă.
2. Inspecţia
Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se determină.
3. Percuţia
Dimensiunile ficatului după Kurlov: între punctul 1 şi 2 – 12 cm; între punctul 3 şi 4 – 11
cm; între punctul 3 şi 5 – 10 cm.
4. Palpaţia
Ficatul marit in dimensiuni,sub marginea rebordului costal, cu suprafaţa netedă, consistenţa
moale, indolor.

PANCREASUL
Palpator nu se determină.
SISTEMUL URINAR
1. Acuze
Edeme periodice si dureri in regiunea lombară in starile de acutizare a pielonefritei cronice
pe care o are.
Micţiunea liberă, indoloră. Diureza nocturnă: o dată pe noapte.
Urina are culoare galbena, limpede si transparenta.
2. Inspectia
Nu sunt prezente edeme, tumefierea sau hiperemia pielii in regiunea lombara.
3. Palpatia
Imposibila din cauza obezitatii
4. Percuţia
Simptomul Giordano (de tapotament) negativ.

SISTEMUL HEMATOPOIETIC

1.Inspecția
Tegumentele și mucoase vizibile roz- pale, unghiile în normă, parul fără luciu. Se
evidențiază starea bună a papilelor linguale și dinților. Lipsa anginei necrotice. Lipsa
umflăturilor pe gît, regiunea axilară, subclaviculara, inghinală. Proeminența în partea stîngă a
abdomenului absentă.
2.Palparea
Lipsa ganglionilor limfatici măriți, indolori și mobili. Splina nu se palpează.
3.Percuția
Lipsa durerii la percuția oaselor.
4.Auscultația
Lipsa frotației splenice.
SISTEMUL ENDOCRIN
1. Acuzele
Transpiratii nocturne periodice.Accese de agitatie.
2. Inspectia
Depunere excesiva a tesutului adipos.
3. Palparea
Palpator glanda tiroidă nu se determină.
4. Auscultaţia
Deasupra tiroidei sufluri nu se determină.

SISTEMUL NERVOS
Constiința clară. Poziția echilibrată. Somn: adormire ușoară, somn adînc, odihnitor.
Prezenta cefaleei difuze, acufenelor și a vertijelor. Memoria slab afectata.Uneori,prezenta
unei frici inexplicabile de moarte. Lipsa convulsiilor. Mișcările membrelor în normă cu
deplină coordonare a lor. Parestezii, anestezii, senzatie de racire a membrelor absente.Auzul
alterat, miros în normă. Vorbirea coerentă .Sensibilitatea superficiala si profunda păstrată.
Reflexul rotulian de intensitate medie.
 Examinarea sistemului nervos vegetativ (Teoretic)
La inspecția tegumentelor arii limitate de creștere sau reducere a secreției sudorii nu sunt.
Temperatura și colorarea lor este uniformă. Pe fata accese de hiperhidroza, bufee de caldura,
anhidroza faciala nu este prezenta. Pete pe piele, acrocianoza, eritemul, modificari
atrofice ale pielii, decolarea sau deformarea pielii nu sunt.
Dermografizmul alb: pe pielea spatelui la trasarea unei linii cu o usoara presiune a aparut o
linie alba, care a disparut in decurs de aproximativ 10 min. Dermografismul rosu: la trasarea
unei linii cu un efort ceva mai mare decit precedentul, in locul de excitare s-a instalat o fisie
rosie.
 Examinarea funcţiei cerebeloase
Pacienta efectuiază corect proba indice –nas. Pozitia Romberg-stabilă. Ataxie –
negativ(mersul este corect, fara devieri). Vorbirea sacadata, modificarea scrisului,
nistagmusul nu sunt prezente.
 Examinarea nervilor cranieni
La urmarirea degetului cu privirea ochii se mișca simetric concordant. Reflexul pupilar
direct si indirect prezent bilateral. Reflexul conjunctival prezent.
Afectarea nervului facial nu se observa. Semne de cefalee trigeminala nu sunt.

DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

În baza istoricului actualei boli:


Pacienta se considera bolnava din anul 2012 cînd au apărut simptomele: dispnee, cefalee,
edeme gambiene(cianotice,dure,reci,lasa godeu si apar seara), vertij,discomfort
retrosternal,de timp constrangere, astenie legate de eforturile îndelungate și stresul
psihoemoțional. S-a adresat la medicul de familie,unde i s-au depistat valorile TA:166/95
mm Hg și a fost diagnosticată cu Hipertensiune arterială gradul II, risc aditional înalt;Salt
hipertensiv.
În baza antecedentelor personale patologice:
HTA gr.II,risc aditional inalt.Cefalee tensionala. Obezitate gr.II.Cefalee tensionala.
Pielonefrita cronica bilaterala. Miom uterin.Surditate neurosenzoriala.
Datelor obiective:masa corporala:87 kg,înalțimea 165 cm, IMC-31,5 (obezitate gr.II)
TA:160/100mmHg, Ascultativ zgomotele cardiace asurzite,ritmice.Zgomotul I accentuat la
aorta.
Presupunem Diagnosticul prezumtiv: Hipertensiune arterială gr. II,risc adițional înalt,
Insuficienta Cardiaca gr II( NYHA).Cefalee tensionala.Obezitate gradul II.Pielonefrita
cronica bilaterala,faza de remisie,forma latenta.Hepatomegalie.Miom uterin.Surditate
neurosenzoriala.

Planul examenului de laborator si instrumental


I. EKG - confirmarea ischemiei regionale tranzitorii a miocardului, evidențierea
eventualelor dereglări de ritm și a semnelor de hipertrofie ventriculară stîngă.
II. EcoCG – evidențierea grosimii pereților ventriculari hipertrofiați. Determinarea fracției
de ejecție. Evidențierea eventualelor semne de regurgitare la nivelul valvei mitrale,
datorate hipertrofiei. Evidențierea prezenței sau absenței trombilor intracavitari sau
parietali. Determinarea zonelor de dischinezie miocardică.
III. Analiza biochimică și generală a sîngelui – se va examina glucoza, colesterolul,
trigliceridele, Na, K, ureea, creatinina, acidul uric.
IV. Analiza generală a sîngelui – depistarea prezenței sau absenței anemiei.
V. Analiza generală a urinei – determinarea prezenței sau absenței patologiei renale.
VI. Doppler IM pentru depistarea semnelor de afectare vasculară (Ultrasonografia
carotidiană 2D duplex ).
VII. Consultarea oftalmologului pentru examinarea fundului ochiului, și evidențierea
gradului de afectare a organelor țintă în urma HTA.
VIII. Monitorizarea TA ambulatorii pe 24 ore şi la domiciliu
IX. Indexul gleznă-braţ -trebuie luat in considerare pentru detecţia BAP

Pentru confirmarea antecedentelor patologice:


X. Audiometria
XI. Examen echografic a organelor cavitatii abdominale si cavitatii pelvine.

Rezultatele examenului de laborator și instrumental

Analiza generală a sîngelui (data 14.12.2018)


Concluzie: Devieri de la norma nu se determină.

Examen biochimic/Lipidograma (data 14.12.2018)


Creatinina 79,0 60-
umol/l 110umol/l
Glucoza 4,0 mmol/l 3,3-5,5
mmol/l
ALAT 72,6 9-52 U/l
ASAT 50,8 14-36 U/l
Proteina totala 78g/l 67-87 g/l
Bilirubina generala/conjugata 12,4 mg/dl 0,2-1 mg/dl
2,0 mg/dl
10,4mg/dl
Colesterol 7,9 mmol/l <5,2
mmol/l
Trigliceride 2,9 mmol/l 0.0-1.7
mmol/l
Acid uric 423mmol/l
Ureea 5,37mmol/
l
Na=143mmol/l , N=135-145 mmol/l
K=4,8 mmol/l, N- 3,5-5 mmol/l
Mg=2 mg/dl, N=1,6-2,6mg/dl
Concluzie: dislipidemie gr.III, cu cresterea in singe a niv. colesterolului si trigliceridelor.
Patologia ficatului,cu cresterea valorilor ALAT si ASAT.

Examenul urinei (data 14.12.2018)

Cantitatea 100ml
Culoarea Galben Galben pai
Densitatea relativă 1010 1005-1030
Glucoza Negativ absent
Reactia Acida 5-8
Transpareța Transparent transparent
Proteine - 0.0-0.1 g/l
Corpi cetonici Negativ 0-0.5 mmol/l
Leucocite 4-5 cv 1-5 în câmpul
de vedere
Epiteliu Mult 1-3 în câmpul
de vedere
Concluzie: Epiteliul mult in campul de vedere denota patologia renala. Manifestarea
pielonefritei cronice pe care o poseda pacienta.

Electrocardiograma (data 12.09.2018)


Concluzie: Ritm sinusal.FCC=93-95 b/min. Axa electrică a cordului deviata spre stinga.
Bloc incomplet de ram anterior stang si drept al fascicului Hiss.Modificari in miocardul VS.
In regiunea posterioara nu se exclud schimbari cicatriceale.

Eco-CG (data 12.09.2018)


Concluzie:Induratie moderata a peretilor aortei ascendente,Vao,VM.
Cavitatile cordului nu sunt dilatate.
Hipertrofie neinsemnata concentrica a m-lui VS.
Functia de pompa a m-lui VS este buna. FE=62 %.
Doppler Echo-CS:Vmax-N.Insuf.VM gr.I-II,VT gr.I,VAP gr.I.
Afectarea relaxarii a m-lui VS.
Examinarea fundului de ochi:
Concluzia: Papila roz-pal,contururile usor sterse,arterele ingustate,venele congestionate.
Diagnoza: Hem. gl. mic. transoptic de ochi drept.

Indicele glezna-brat= 1,4 (N=0,9-1,3) ,denota o afectare usoara a vaselor,prin posibile


depuneri aterosclerotice ori calcificate pe peretii lor si marirea,consecutiva,a TA.

Audiometria (01.02.2016)
Concluzie:Surditate neurosenzoriala brusc instalata.

USG a org.cavit.abdominale si cavit.palvine: (09.01.2017)


Concluzie: Hepatomegalie.Deformarea sistemului colector renal bilateral. Miom uterin.

Diagnostic diferențial:

Edeme Cardiace Edeme Renale


Localizare Membre Inferioare Periorbital
Evolutia De jos in Sus De sus in jos
Cauze Insuficienta Cardiaca Hipoonchie,Hiperosmie,
Vasopresina
Culoare Cianotice Albe,palide
Temperatura Reci Calde
Duritate Dure Moi,pufoase
Godeu + -
Aparitia Seara Dimineata

HTA esentiala,cardiaca Sindrom nefritic


Investigatii imagistice Echo cord cu hipertrofie de Deformarea sistemului pielo-
ventricul stang.Dilatarea caliceal.
camerelor cardiace.
Micsorarea diametrului
aorta.Patologia valvulara.
Investigatii paraclinice Biochimie: Nivel crescut al Anal.Urina:Scaderea Creatininei
LDL,VLDL,Colesterol, si marirea nivelului Ureei.
Trigliceride.+- Hematurie,Proteinurie,Cilindrurie,
HiperGlicemie. Leucociturie,Oligurie.
+-Protrombina marita.
Edeme Caracteristice cardiace(sus) Caracteristice renale(sus)
Valorile TA TA S+TA D marite ambele TA D vadit marita
Tratament Antihipertensiv Tratamentul patologiei renale+
IEC
Altele Factor genetic;
Instalarea Encefalopatiei
hipertensive in timp

DIAGNOSTICUL CLINIC. SINTEZA DIAGNOSTICĂ

În baza acuzelor pacientei:


Cefalee si vertij periodic.Stari de agitatie.

În baza istoricului actualei boli:


Pacienta se considera bolnava din anul 2012 cînd au apărut simptomele: edeme (cianotice ,
dure,reci,lasa godeu si apar seara), dispnee, cefalee, vertij,discomfort retrosternal de tip
constrangere, astenie legate de eforturile îndelungate și stresul psihoemoțional. S-a adresat la
medicul de familie,unde i s-au depistat valorile TA:166/95 mm Hg și a fost diagnosticată cu
Hipertensiune arterială gradul II, risc aditional înalt;Salt hipertensiv.

În baza antecedentelor personale patologice:


HTA gr.II,risc aditional inalt.IC II dupa NYHA.Cefalee tensionala. Obezitate gr.I.
Insuficienta vertebro-bazilara pe dreapta.Pielonefrita cronica bilaterala. Miom uterin.
Surditate neurosenzoriala.
Datelor obiective:
Masa corporala:87 kg,înalțimea 165 cm, IMC-31,5 (obezitate gr.II) TA:160/100mmHg,
Ascultativ zgomotele cardiace asurzite,aritmice.Zgomotul II accentuat la aorta.
În baza rezultatelor examenelor paraclinice:
Analiza biochimică a sîngelui: dislipidemie cu cresterea in singe a colesterolului,
trigliceridelor;
Analiza generala de urina: Epiteliul mult in campul de vedere denota patologia renala
EKG: Axa electrică a cordului deviata spre stinga. Bloc incomplet de ram anterior stang si
drept al fascicului Hiss.Modificari in miocardul VS. In regiunea posterioara nu se exclud
schimbari cicatriceale.
Ecocardiografia: Induratie moderata a peretilor aortei ascendente,Vao,VM.
Cavitatile cordului nu sunt dilatate.
Hipertrofie neinsemnata concentrica a m-lui VS.
Functia de pompa a m-lui VS este buna. FE=62 %.
Doppler Echo-CS:Vmax-N.Insuf.VM gr.I-II,VT gr.I,VAP gr.I.Afectarea relaxarii a m-lui VS.
Audiometria :Surditate neurosenzoriala brusc instalata.
USG a org.cavit.abdominale si cavit.palvine:
Hepatomegalie. Colicistita cronica acalculoasa.Deformarea sistemului colector renal
bilateral. Miom uterin

Constatăm Diagnosticul clinic:


De bază
Hipertensiune arterială gr. II, risc adițional înalt.
Complicații
Insuficienta Cardiaca gr II( NYHA).Encefalopatie hipertensiva.
Boli asociate
Obezitate gradul II.Dislipidemie gr.III.Pielonefrita cronica bilaterala faza de remisie,forma
latenta. Miom uterin.Hepatomegalie.Surditate neurosenzoriala.

TRATAMENTUL. SINTEZA TERAPEUTICĂ


Regim 2
Tratament nonfarmacologic:
-Dieta pentru micșorarea masei corporale
-Regim alimentar echilibrat: sărac in grăsimi, consum de legume și fructe
-Activitate fizică in limitele posibilității:exercițiu fizic cel putin 30 min/zi,nu mai putin de 3
ori/sapt
-Reducerea aportului de sare de bucatarie sub 4g/zi
-Menținerea glicemiei la un nivel optim
-Urmarea tratamentului strict conform indicatiilor medicului curant.
-Respectarea igienei personale.

Tratament farmacologic:

Tratamentul de fond – primeste de 4 luni.

Diuretic de ansa:
Torasemid[Trigrim]-5mg,1 t x 3ori -Compensat
Antagonist al Aldosteronului:
Spironolactona[Verospiron]-25 mg,1 t dimineata. - Compensat
Beta-blocant:
Bisoprolol[Niperten]-5mg, 1 t dimineata –Compensat
NitroVasodilatatoare:
Monosan -20 mg, 1t. –Compensat
Inhibitori ai enzimei de conversie:
Ampril-10 mg,1 t seara. - Compensat
Blocator al Can.de Ca:
Amlodipina[Tenox]-5 mg, 1t dimineata.
Cardioprotector
Trimetazidina[Trimecor]-35 mg, 1t x 2 ori.

Alte tratamente
Statine:
Roswera-10 mg, 1 t seara,dupa masa.
Prep.polivitaminic:
Sol.Benevron,4ml,Nr10,i/m.
Neuroprotector:
Metacartin-1g,5ml,Nr,10,i/m.
Nootrop:
Sol.Piracetam,20%5ml,Nr10,i/v.
Vasodilatator cerebral:
Sol.MgSO4 25%,50 ml,Nr10, i/v.

Şcolarizarea pacientului
Optimizarea stilului de viaţă reprezintă veriga principală în controlul glicemiei, HTA,
dislipidemiei.
1)Planificarea alimentării
 Dieta Nr.10
 Nu trebuie să serviţi zahăr şi nici produse dulci, care conţin zahăr, ca de exemplu ciocolata,
produsele de patiserie, miere, bomboane, Coca-Cola şi alte băuturi răcoritoare dulci.
 Toată hrana pe care urmează să o consumaţi pe parcursul zilei trebuie împărţită în trei mese
de bază şi două suplimentare. Astfel, nu veţi simţi foame, iar acumulările glucozei în sînge
nu vor mai fi la fel de mari, ca de obicei după servirea mesei.
 Nu vă limitaţi în consumul legumelor (roşii, castraveţi, varză, spanac, salată, morcov ş.a.),
cît şi a ceaiului, apei, sucului de roşii, a băuturilor care conţin înlocuitori de zahăr, sau a
glucidelor uşor asimilabile. Această hrană sau nu conţine, sau conţine puţine calorii. Mai
mult, legumele sunt bogate în fibre alimentare, care manifestă o influenţă pozitivă asupra
nivelului de glucoza în sînge şi conţin vitaminele necesare.
 Este de dorit să reduceţi în jumătate cantitatea de: pîine, cartofi, orez, paste făinoase,
boboase, fasole şi fructe pe care le mîncaţi de obicei. Băuturile alcoolice (inclusiv vinul şi
berea) sunt foarte calorice.
 Consumaţi cît mai puţine grăsimi, adică unt, ulei, caşcaval, carne grasă, nuci, hrana prăjită
 Reducerea aportului de sare de bucatarie sub 4g/zi.
 Micşorarea masei corpului contribuie la normalizarea nivelului de glucoza în sînge şi
descreşte nevoia de administrare a medicamentelor (insulina şi pastile); aceasta de asemenea
va contribui la rezolvarea altor probleme, ca de exemplu majorarea concentraţiei
colesterolului în sînge, creşterea tensiunii arteriale, durerile în coloana vertebrală şi
articulaţii.
 După cum ştim, modalitatea principală pentru a scădea masa corpului este micşorarea
cantităţii hrănii consumate, în special reducerea consumului produselor calorice.
2)Exercițiile fizice
Exercitiu fizic cel puțin 30 min/zi, nu mai puțin de 3 ori pe săptămînă.
Efortul fizic trebuie să fie mărit treptat şi trebuie să vă ofere plăcere.
3)Consultarea mamologului si medicului neurolog. Consult regulat la medicul
ginecolog.
4)Masurarea TA cat mai frecvent la domiciliu ori in sala de triaj.
5)Scolaizarea prin efectuare investigatiilor regulate: O data in an se afectueaza
An.gen.sange,Urina,Creatinina,Glicemia,COlesterol,LDL,TG,Ac.Uric,EKG, Rx Cutiei
Toracice. Monitorizare TA in fiecare zi, Masa corporala.
6)Vizite repetate la medical de familie,o data la 3 luni sau la necessitate.

Prognosticul:
Favorabil,dacă va fi respectat cu strictețe regimul și conduita terapeutică.
Riscuri: Complicarea Pielonefritei actuale cu o Insuficienta Renala.