Procesul de diagnostic şi conceptualizarea clinică

Înainte de trece în revistă schimbările din DC:0-3R, considerăm adecvată revederea

unor aspecte ale procesului de diagnostic în general, precum şi unele perspective cu privire la
conceptualizările clinice în dezvoltarea timpurie.

Procesul de diagnostic

Pentru clinicianul practicant, procesul de diagnostic este unul continuu. Un diagnostic

nu se pune pe baza unei singure descrieri a simptomelor, ci informaţia se colectează în timp
pentru a înţelege aspectele multiple ale prezentării problemelor, precum şi variaţiile în
adaptare şi dezvoltare care se fac văzute eu diverse ocazii şi în diferite contexte.
Procesul de diagnostic este format din două aspecte: clasificarea tulburărilor şi
evaluarea indivizilor. Noi clasificăm tulburări, nu indivizi. În primul rând, clasificăm
simptomele pentru ca profesioniştii să poată comunica clar despre sindroamele descriptive.
Astfel, clinicienii îşi pot lega observaţiile de tot mai multe cunoştinţe despre etiologia,
patogeneza şi cursul unei tulburări, precum şi aşteptările faţă de tratament. Utilizând limbajul
comun al unui sistem de diagnostic, se facilitează conexiunea indivizilor cu serviciile
existente şi asta ne poate ajuta în mobilizarea sistemelor corespunzătoare de sănătate mentală.
Evaluarea indivizilor precede clasificarea. Evaluarea şi clasificarea sunt ambele utilizate în
conceptualizarea clinică.
Conceptualizarea clinică implică a pune cap la cap mai multe observaţii şi surse de
informaţii despre un individ într-o schemă generală de diagnostic, pentru a ghida clinicianul
într-un anumit context. Merită notat faptul că pe măsură ce sistemele de clasificare DSM şi
ICD au devenit multiaxiale, clinicienii le-au folosit nu numai pentru clasificarea tulburărilor,
ci şi pentru ghidarea evaluării şi a conceptualizării clinice. Primele dintre aceste axe se ocupă
de clasificarea tulburărilor şi a patra şi a cincea se ocupă de evaluarea indivizilor în context.
DC:0-3 şi DC:0-3R urmează o formă multiaxială similară. Axa I a DC:0-3R notează
tulburările clinice, axa II probleme de relaţionare, axa III condiţii medicale şi probleme de
dezvoltare, axa IV stresori psihosociali şi axa V funcţionarea emoţională şi socială a
individului în context.

Conceptualizarea clinică în perioada de sugar şi în copilăria timpurie

Atunci când discutăm despre conceptualizarea clinică cu privire la sugari şi copii

foarte mici, autorii DC:0-3 au făcut două observaţii cheie:
 Evaluarea şi clasificarea diagnostică sunt ghidate de ideea că toţi copiii au propria
lor dezvoltare şi manifestă diferenţe în performanţele motorii, de limbaj, cognitive,
afective şi de interacţiune;
 Toţi sugarii şi copiii mici fac parte din diverse sisteme de relaţii. Cele mai
semnificative relaţii ale copiilor sunt, de obicei, cele cu membrii familiei. Familiile, la
rândul lor, se antrenează în relaţii cu comunitatea şi cultura din care fac parte.
Orice intervenţie sau program de tratament ar trebui să fie bazat, pe cât posibil, pe o
înţelegere completă a copilului şi a relaţiilor acestuia. Presaţi de timp, clinicienii pot fi tentaţi
să îşi focalizeze atenţia asupra unui număr limitat de variabile, luând foarte puţin în
considerare alte influenţe asupra dezvoltării. Clinicienii ar mai putea fi tentaţi să evite
evaluarea acelor arii din funcţionarea copilului unde nu există sau nu sunt suficient dezvoltate
constructe sau instrumente adecvate de cercetare sau unde ei înşişi au lacune în ceea ce
priveşte pregătirea lor. Deşi aceste tentaţii sunt de înţeles, orice clinician care este responsabil
de realizarea unui diagnostic complet pentru un sugar sau un copil mic şi de planificarea unei
intervenţii, trebuie să ia în considerare toate ariile relevante ale funcţionării copilului.
Independent sau cu o echipă de colegi, clinicianul este obligat să aplice cunoştinţele cele mai
valide din domeniu pentru fiecare arie de funcţionare în parte, astfel putând evalua atât
punctele tari, cât şi punctele slabe ale copilului şi familiei.
Un clinician sau o echipă de lucru are nevoie de un anumit număr de şedinţe pentru a
înţelege care este nivelul de dezvoltare al fiecărei arii de funcţionare al fiecărui sugar sau
copil. Pentru screening pot fi suficiente câteva întrebări, puse părinţilor sau celor care au grijă
de copil, despre fiecare arie de funcţionare dar aceste întrebări nu sunt suficiente pentru o
evaluare completă. O evaluare completă necesită un minim de 3 sau 5 şedinţe de 45 de
minute fiecare. De obicei, aceasta implică:
 Intervievarea părinţilor despre istoria de dezvoltare a copilului;
 Observarea directă a funcţionării familiei - de exemplu, dinamica familiei şi a
părinţilor, relaţia dintre părinte şi copil;
 Strângerea de informaţii, prin observaţie directă şi interviu, despre caracteristicile
individuale ale copilului, limbaj, cogniţie şi exprimare afectivă;
 Evaluarea reactivităţii senzoriale şi a procesării, a tonusului motor şi a abilităţilor de
planificare motorie.
Pe lângă investigarea tulburărilor clinice, datele dintr-o evaluare complexă ar trebui să
ne dea noţiuni preliminare despre:
 Natura dificultăţilor copilului şi a punctelor sale tari, incluzând nivelul de adaptare şi
funcţionare în ariile majore de dezvoltare (social-emoţională, relaţională, cognitivă, de
limbaj, senzorială şi motorie), în comparaţie cu dezvoltarea relaţionată cu vârsta;
 Contribuţia relativă la competenţele copilului şi la dificultăţile diferitelor arii evaluate
(relaţii familiale, modalităţi de interacţiune, caracteristicile de dezvoltare);
 Un plan de intervenţie extins care să abordeze punctele 1 şi 2 de mai sus.

Dacă profesioniştii bine pregătiţi au suficient timp şi resurse pentru a le realiza,

evaluările diagnostice comprehensive se pot desfăşura în diferite contexte. Un clinician care
conduce o evaluare diagnostică şi formulează un plan de intervenţie ar trebui să aibă
experienţă în evaluarea ariilor de funcţionare descrise mai sus şi în integrarea datelor într-o
conceptualizare coezivă. Clinicile care sunt specializate numai în anumite arii de evaluare şi
intervenţie ar trebui să obţină specializări adiţionale prin angajarea altor specialişti sau prin
consultarea altor colegi care au expertiză pe alte domenii de funcţionare. De exemplu,
evaluarea tulburărilor de autoreglare a procesării senzoriale ar putea cere expertiza unui
terapeut ocupaţional care poate evalua procesarea senzorială şi capacităţile de integrare ale
copiilor şi sugarilor.
 DC:0-3R continuă sistemul de clasificare multiaxială care a fost atât de util în
conceptualizarea clinică. Utilizarea sistemului multiaxial pentru conceptualizarea clinică se
focalizează pe atenţia clinicianului asupra factorilor care pot contribui la dificultăţile pe care
copilul le poate avea, pe abilităţile sale de adaptare, şi pe ariile adiţionale de funcţionare în
care intervenţia ar putea fi necesară. Etichetele pentru axele DC:0-3R sunt în esenţă aceleaşi
ca în DC:0-3, încorporând anumite schimbări în formulare, aşa cum ni s-a recomandat de
către utilizatori. Acestea sunt:
• Axa I: Tulburări clinice
• Axa II: Clasificarea tulburărilor de relaţionare
• Axa III: Condiţii medicale şi tulburări de dezvoltare
• Axa IV: Stresori psihosociali
• Axa V: Funcţionarea socială şi emoţională

Axa I
Tulburări clinice

100. Tulburarea de stres posttraumatic

Tulburarea de stres posttraumatic descrie un pattern de simptome care s-ar putea

întâlni la copiii care au trăit un singur eveniment traumatic, o serie de evenimente traumatice
relaţionate sau situaţii persistente de stres cronic. Un copil sau sugar poate avea o experienţă
directă sau poate fi martorul unui eveniment sau a unor evenimente care implică moartea sau
ameninţarea cu moartea, rănirea serioasă a copilului sau a altora, o ameninţare faţă de
integritatea psihologică sau fizică a copilului sau a altora.
Trauma se poate datora unui eveniment brusc şi neaşteptat (de exemplu, un accident
de maşină, un cutremur, un atac terorist, împuşcături, atacul unui animal), unei serii de
evenimente relaţionate (de exemplu, raiduri aeriene repetate), sau unei situaţii cronice (de
exemplu, lovirea repetată a unui copil sau abuzul sexual). Mai ales atunci când a apărut o
traumă severă, datorată unei răni care ameninţă viaţa copilului sau a unui membru al familiei,
este importantă stabilirea diagnosticului şi apoi începerea imediată a intervenţiei cu copilul şi
cu familia în cazul în care simptomele copilului interferează cu aspecte ale funcţionării
cotidiene şi au persistat cel puţin o lună.
Simptomele unui copil trebuie să fie înţelese în contextul traumei, a temperamentului
copilului sau a trăsăturilor sale de personalitate, a abilităţilor părintelui de a ajuta copilul să
facă faţă şi de a oferi un sentiment de protecţie şi siguranţă. Pentru a înţelege simptomele, un
clinician trebuie să aprecieze nivelul de dezvoltare al copilului. În unele cazuri, ca modalitate
de a trece peste traumă, amintirile pe care copiii le povestesc pot fi distorsionate.
Tulburarea de stres posttraumatic necesită ca toate cele 5 criterii să fie îndeplinite:
1. Copilul a fost expus la un eveniment traumatic - un eveniment care implică
moartea sau ameninţarea cu moartea, o rănire gravă sau ameninţarea integrităţii fizice sau
psihice a copilului sau a altei persoane;
2. Copilul retrăieşte evenimentul traumatic prin cel puţin unul sau mai multe din
următoarele simptome:
(a) Joc posttraumatic care (1) reprezintă o repunere în scenă a unui aspect
al traumei, (2) este realizat compulsiv, (3) nu ajută la scăderea anxietăţii şi (4) este
mai literal şi mai puţin elaborat şi imaginativ decât de obicei.
Exemplu: un copil care a fost muşcat de un câine mârâie şi latră când se joacă, iar
apoi cade brusc, repetând acest joc de multe ori cu foarte puţină variaţie. Un
exemplu de joc adaptativ ar fi acela în care copilul are mai multe scene, în mai
multe circumstanţe, cu finaluri diferite, pe măsură ce conţinutul jocului se
schimbă în timp.
(b) Amintiri intruzive şi recurente ale evenimentului traumatic în afara
jocului - afirmaţii repetate sau întrebări despre eveniment care sugerează o
fascinaţie în legătură cu evenimentul sau preocupare faţă de un anumit aspect al
evenimentului. Distresul nu este neapărat evident.
Exemplu: un copil care a fost muşcat de un câine vorbeşte în continuu despre câini
şi pare atras de imaginile lor în cărţi sau la televizor;
(c) Coşmaruri repetate, iar conţinutul lor poate să nu fie legat de
evenimentul traumatic;
(d) Distresul fiziologic, exprimat în limbaj sau comportament, la
expunerea la stimuli care amintesc de traumă.
Exemplu: Un părinte poate observa că faţa sau mâinile copilului sunt transpirate,
că tremură sau că are palpitaţii. Un copil care poate vorbi, poate expune chiar el
aceste simptome, precum şi alte simptome somatice, cum ar fi dureri de stomac, în
piept, senzaţia de sufocare;
(e) Episoade recurente în care îşi aminteşte aspecte legate de traumă sau
disociere - repunerea în scenă a evenimentului fără ca acest copil să îşi dea seama
de unde îi vin ideile. Comportamentul este disociat de intenţionalitatea copilului.
Acest simptom se poate manifesta şi ca privire în gol.
Exemplu: un copil care se joacă cu păpuşile nu comentează la sunetul sirenei de pe
stradă, dar începe să se joace dintr-o dată agresiv cu păpuşile, amintindu-şi de
ambulanţa care a venit după o ceartă între părinţi.
3. Copilul prezintă un nivel de afectivitate scăzut sau se realizează o interferenţă
cu o anumită etapă de dezvoltare. Problema de dezvoltare pare să se intensifice după ce
trauma a fost evidenţiată de cel puţin unul dintre următoarele simptome:
(a) Retragere socială exagerată;
(b) Restrângerea ariei afectivităţii;
(c) Scăderea marcată a interesului sau a participării la activităţi
semnificative, cum ar fi jocul, interacţiunile sociale şi rutinele zilnice;
(d) Eforturi de a evita activităţi, locuri sau oameni care trezesc amintirea
traumei, incluzând aici şi eforturi de a evita gânduri, emoţii şi conversaţii asociate
cu trauma.
4. După un eveniment traumatic, un copil poate arăta simptome de activare
fiziologică crescută, evidenţiată de cel puţin două dintre următoarele:
 (a) Dificultatea în a merge la culcare, evidenţiată de proteste înainte de
culcare, dificultatea de a adormi sau mersul în timpul somnului fără ca acesta să
aibă legătură cu coşmarurile;
(b) Dificultăţi de concentrare;
(c) Hipervigilenţă;
(d) Răspuns exagerat la stimuli;
(e) Iritabilitate crescută, izbucniri de mânie sau crize de nervi
5. Acest pattern de simptome persistă pentru cel puţin o lună.

Caracteristici asociate: copiii mici care au fost martori ai unui eveniment traumatic
ar putea să-şi piardă temporar abilităţile de dezvoltare. Poate apărea agresivitate faţă de copii
de aceeaşi vârstă, adulţi sau animale. Temerile care nu au fost prezente înainte de
evenimentul traumatic ar putea ieşi la iveală, acestea incluzând printre altele anxietatea de
separare, teama de a merge singur la toaletă, teama de întuneric. Pot fi observate uneori
comportamente sexuale şi agresive care sunt nepotrivite pentru vârsta copilului.

Notă: dacă un copil a fost expus la un eveniment traumatic şi simptomele menţionate

mai sus sunt prezente după eveniment, dar nu înaintea lui, diagnosticul de tulburare de stres
posttraumatic poate fi considerat primar. pentru conceptualizarea clinică, aşa cum este
explicat în Anexa A: judecata clinică şi recomandări pentru selectarea clasificărilor.

150. Tulburarea de deprivare sau maltratare

Această tulburare apare în contextul deprivării sau maltratării, incluzând neglijarea

persistentă şi severă sau abuzul fizic sau psihic. Tulburarea se poate dezvolta arunci când un
copil are o oportunitate limitată de a forma relaţii de ataşament selective din cauza
schimbărilor frecvente ale persoanei care îngrijeşte copilul, sau a lipsei disponibilităţii figurii
de ataşament, la fel ca în contextele instituţionale. Ar putea apărea arunci când sugarii sau
copiii mici sunt serios neglijaţi (de exemplu, de părinţii care sunt în depresie severă, sau
suferă de abuz de substanţă). Este important să notăm că nu toţi copiii care sunt neglijaţi sau
deprivaţi vor manifesta această tulburare; majoritatea nu o vor dezvolta. Mai mult, copiii ar
putea manifesta simptome de deprivare sau maltratare atunci când nu sunt deprivaţi de
părinţi. Ca şi parte a evaluării mediului prezent al unui copil care a avut experienţa unei
situaţii de deprivare sau maltratare, clinicianul ar trebui să caracterizeze relaţia curentă cu
părinţii sub axa II şi să înregistreze stresorii de mediu sau psihosociali sub axa IV.
Tulburarea de deprivare / maltratare este caracterizată de comportamente de
ataşament perturbat sau nepotrivit din punct de vedere a dezvoltării, în care un copil caută
foarte rar o figură de ataşament pentru confort, suport, protecţie. Cercetătorii au identificat
trei patternuri de deprivare / maltratare şi o condiţie de excludere.

1. În tipul INHIBAT sau RETRAS EMOŢIONAL, copilul îşi dirijează într-o

modalitate minimă comportamentele de ataşament către adulţi. Pentru a stabili acest pattern
este necesar să se îndeplinească trei dintre următoarele comportamente:
(a) Caută foarte rar consolare în distres;
 (b) Răspunde foarte puţin la consolările pe care le primeşte pentru a îndepărta
suferinţa;
(c) Afectivitate pozitivă limitată şi niveluri excesive de iritabilitate, tristeţe sau teamă;
(d) Reciprocitate socială şi emoţională redusă sau absentă (de exemplu, împărtăşire
redusă a afecţiunii, a contactului vizual, respectarea rândului).

2. În patternul DEZINHIBAT sau NEDISCRIMINATIV, copilul îşi

direcţionează comportamentele de ataşament non-selectiv. Pentru a clasifica acest pattern este
nevoie de existenţa a două dintre următoarele comportamente:
(a) Comportamente prea familiare, reticenţă redusă sau absentă în preajma adulţilor
non-familiari;
(b) Eşecul de a se reîntoarce la adultul care-l îngrijeşte, după ce s-a îndepărtat, chiar
dacă situaţia în care s-a avântat îi este nefamiliară.
(c) Dorinţa de a merge cu un adult străin cu ezitare minimă sau fără să ezite.
3. Diagnosticul de deprivare / maltratare combinate necesită două sau mai multe
criterii din categoriile 1 şi 2 de mai sus<
4. Înainte de a pune un diagnostic de tulburare de deprivare / maltratare, clinicianul
ar trebui să se asigure, ca şi condiţie de excludere, că simptomele nu sunt mai bine explicate
de o tulburare pervazivă de dezvoltare (PDD), ca şi criteriu de excludere.

Caracteristici asociate: în circumstanţe neobişnuite, tulburarea de deprivare/

maltratare ar putea fi asociată cu deficitul de creştere sau alte tulburări de creştere, care ar
trebui codate separat, sub axa III. Profilul diagnostic al unui copil cu tulburare de deprivare /
maltratare va fi îmbogăţit cu informaţii codate sub axa II: clasificarea tulburărilor de
relaţionare.

200. Tulburările afective

Tulburările afective reflectă dificultatea unui copil de a-şi regla emoţiile, incluzând
stările depresive, anxietatea, furia. Date recente din studiile clinice sau comunitare sugerează
că tulburările afective sunt mai răspândite în rândul copiilor decât s-a considerat până în acest
moment. Atunci când ne referim la tulburările afective, clinicianul trebuie să decidă dacă
simptomele sunt generalizate la mai multe contexte şi relaţii sau specifice unei situaţii sau
relaţii particulare.

210. Reacţia prelungită de doliu

Pierderea unui părinte sau a unei persoane semnificative este aproape întotdeauna un
stresor grav pentru un copil. Majoritatea copiilor mici nu au resursele emoţionale şi cognitive
pentru a face faţă unei asemenea pierderi majore. Mai mult, dacă celălalt părinte al copilului
este în doliu, este posibil să nu aibă nici acesta resurse emoţionale şi cognitive pentru a face
faţă necesităţilor de suport ale copiilor.
Manifestările reacţiei prelungite de doliu pot include oricare dintre următoarele stadii:
protest, disperare sau detaşare.
Diagnosticul necesită ca toate trei din următoarele criterii să fie îndeplinite:
1. Un copil manifestă cel puţin trei din următoarele opt simptome:
(a) Copilul plânge, strigă sau caută părintele lipsă;
(b) Copilul refuză încercările altora de a-l linişti;
(c) Copilul se retrage emoţional, fiind letargic, având o expresie facială tristă şi o
lipsă de interes pentru activităţile potrivite vârstei;
(d) Perturbarea comportamentului alimentar;
(e) Perturbarea somnului;
(f) Copilul poate manifesta o stagnare în dezvoltare, regresie sau pierderea abilităţilor
câştigate anterior;
(g) Copilul manifestă o afectivitate limitată;
(h) Faţă de stimulii care îi amintesc de pierdere, copilul manifestă o perturbare
marcantă, de exemplu:
• Detaşare, incluzând indiferenţa faţă de stimulii care amintesc de părintele decedat,
cum ar fi o fotografie sau pronunţarea numelui acestuia;
• „Uitarea” selectivă, incluzând lipsa de recunoaştere a stimulilor care sunt legaţi de
părinte / persoana semnificativă;
• Sensibilitate pronunţată la orice stimul care îi aminteşte de persoana lipsă,
incluzând distres acut atunci când un lucru care a aparţinut părintelui este atins de o altă
persoană sau luat;
• O reacţie emoţională puternică faţă de orice subiect care are legătură cu separarea
sau pierderea - de exemplu, refuzul de a se juca de-a v-aţi ascunselea sau izbucnirea în
lacrimi dacă un obiect casnic este mutat de la locul lui;
2. Consecutiv pierderii apare o schimbare în funcţionarea copilului;
3. Simptomele trebuie să fie prezente pe majoritatea intervalului unei zile, mai
multe zile da decât nu, pe o perioadă de cel puţin 2 săptămâni.

220. Tulburări de anxietate în copilăria mică

Eforturile de a identifica tulburări de anxietate la sugari şi copiii mici se confruntă cu

următoarele dificultăţi:
• Definirea diferenţei dintre anxietatea sau teama normală pentru această etapă de
dezvoltare şi anxietatea nepotrivită sau excesivă, care ar putea fi asociată cu o tulburare de
anxietate. De exemplu, între 7 şi 12 luni, majoritatea sugarilor manifestă distres atunci când
sunt separaţi de persoana care are grijă de ei. Aceste temeri ating apogeul între 9 şi 18 luni,
după care descresc la majoritatea copiilor până la vârsta de 2 ani şi jumătate;
• Identificarea diferenţelor între temperamentul anxios şi o tulburare de anxietate.
Un număr destul de restrâns de copii pot fi caracterizaţi ca şi inhibaţi din punct de vedere
comportamental, răspunzând la oameni, situaţii sau obiecte noi cu teamă şi retragere. Deşi
copiii inhibaţi comportamental au un risc mai crescut de a dezvolta o tulburare de anxietate
mai târziu, majoritatea nu o vor dezvolta;
• Apar dificultăţi în evaluarea anxietăţii la copii, din cauză că abilităţile lor verbale
şi cognitive sunt limitate. Chiar şi copiii de 3 ani pot să nu-şi împărtăşească îngrijorările şi
temerile lor cu părinţii sau cu alţi adulţi.

În ciuda acestor provocări, cercetările recente în nosologie şi diagnosticul tulburărilor

psihiatrice la copiii preşcolari, au făcut posibilă definirea graniţelor anxietăţii normale, a
variaţiilor de temperament şi a tulburărilor de anxietate semnificative clinic la copiii foarte
mici. În continuare sunt prezentate caracteristicile generale cerute de diagnosticul oricărei
tulburări de anxietate şi criteriile specifice de diagnostic pentru tulburări de anxietate
specifice la copii mici. Criteriile sunt adaptări ale criteriilor din Manualul de diagnostic şi
statistică a tulburărilor mentale (DSM-IV-TR, American Psychiatric Association, 2000) şi
RDC-PA (2003) şi vor fi aplicabile copiilor de 2 ani şi mai mari. Dacă un clinician găseşte
dovezi temeinice pentru afectarea funcţionării la copiii mai mici de 2 ani, este indicată
utilizarea categoriei de tulburare de anxietate fără altă specificaţie.

Caracteristici generale ale tuturor tulburărilor de anxietate: anxietatea sau teama

descrisă în fiecare categorie specifică de tulburări de anxietate trebuie să îndeplinească toate
criteriile care urmează. Anxietatea sau teama:
• Cauzează suferinţă sau determină copilul să evite activităţi sau contexte asociate
cu anxietatea sau teama;
• Apare în două sau mai multe din activităţile zilnice în cadrul a două sau mai multe
contexte (caracter pervaziv);
• Este incontrolabilă, cel puţin o parte din timp;
• Afectează funcţionarea copilului sau a familiei sau nivelul de dezvoltare aşteptat.
• Persistă (Notă: criteriile pentru fiecare tulburare de anxietate specifică
durata minimă cerută de o anumită tulburare).

Caracteristici asociate: nu toţi copiii mici cu tulburări de anxietate au un istoric

familial de tulburări de anxietate sau de depresie. Totuşi, prezenţa unui istoric de tulburări de
anxietate este o caracteristică asociată importantă pentru majoritatea copiilor mici care
îndeplinesc criteriile pentru o tulburare de anxietate.

Tulburări de anxietate specifice: în continuare sunt listate criteriile pentru tulburări

de anxietate specifice care pot fi diagnosticate cu fidelitate la copii de 2 ani sau mai mari. La
fel ca în cazul copiilor mai mari, anumite tulburări de anxietate specifice copiilor mici apar
împreună cu alte tulburări de anxietate, şi cu alte tulburări psihiatrice. Aceste comorbidităţi
duc la o deteriorare semnificativă a funcţionării şi a dezvoltării.

221. Anxietatea de separare

Diagnosticul de anxietate de separare necesită ca toate cinci din următoarele

criterii să fie îndeplinite. Pentru că este dificilă evaluarea anxietăţii de separare ca şi tulburare
la copiii foarte mici, descrierea acestei clasificări include exemple de manifestare a unor
simptome.
1. Copilul manifestă anxietate necorespunzătoare din punct de vedere al dezvoltării
sau anxietate excesivă în momentul separării de casă sau de cei de care copilul este ataşat.
Măcar o parte din timp, copilul nu-şi poate controla anxietatea. Aceasta este evidenţiată de
trei sau mai multe din următoarele:
(a) Distres recurent şi excesiv atunci când apare sau este anticipată separarea de casă
sau de figurile majore de ataşament. Exemplu: Sugarii sau copiii mici pot plânge persistent şi
incontrolabil şi refuză să fie îngrijiţi sau alinaţi de o altă persoană atunci când părintele
pleacă. Pot avea şi comportamente agresive sau de auto-vătămare în timpul separării de o
figură de ataşament (de exemplu lovirea persoanei de substitut sau legănarea capului);
îngrijorări persistente şi excesive faţă de pierderea figurilor majore de ataşament sau de a nu
li se întâmpla ceva rău;
(b) Îngrijorări persistente şi excesive faţă de un potenţial eveniment (de a nu se pierde
sau de a nu fi răpit) care ar duce la separarea de persoana majoră de ataşament;
(c) Refuzul de a merge la creşă, grădiniţă sau şcoală din teama de separare. (Notă: la
copiii foarte mici, aceasta se poate manifesta ca: teamă sau anxietate relaţionată cu plecarea la
creşă sau grădiniţă; teamă anticipativă legată de mersul la şcoală sau grădiniţă; refuzul de a
merge la creşă sau grădiniţă);
(d) Teamă persistentă sau excesivă de a fi singur sau fără figurile majore de ataşament
fie acasă, fie în alte contexte.
Exemplu: un copil mic poate refuza să fie singur într-o cameră din propria locuinţă şi
merge după adult prin casă;
(e) Refuzul de a merge la culcare fără prezenţa figurii de ataşament majoră;
(f) Coşmaruri repetate pe tema separării.
Notă: copiii care nu au limbajul dezvoltat încă pot avea vise înspăimântătoare fără un
conţinut care să poată fi recunoscut;
(g) Plângeri repetate sau expresii ale simptomelor fizice atunci când este separat de
figurile majore de ataşament sau în anticiparea acesteia.
Exemplu: copiii care vorbesc se pot plânge de dureri de cap, de stomac sau greaţă.
Sugarii sau copiii foarte mici pot vomita, sughiţa excesiv sau pot saliva;
2. Perturbarea cauzează distres semnificativ clinic pentru copil sau duce la evitarea
activităţilor sau contextelor asociate cu teamă sau anxietate;
3. Perturbarea afectează funcţionarea copilului sau a familiei şi/sau dezvoltarea
copilului;
4. Perturbarea nu apare exclusiv în timpul tulburării pervazive de dezvoltare;
5. Tulburarea durează de cel puţin o lună.

222. Fobia specifică

Diagnosticul de fobie specifică necesită ca toate cele şase din următoarele criterii să
fie îndeplinite:
1. Prezenţa sau anticiparea unui obiect sau situaţie specifică evocă o frică excesivă,
nerezonabilă, marcantă şi persistentă copilului;
2. Expunerea la stimulul fobie provoacă copilului invariabil un răspuns imediat de
anxietate, cum ar fi panica, plânsul, crizele de nervi, blocarea sau balansarea;
3. Copilul evită situaţia sau obiectul fobie sau manifestă anxietate sau distres atunci
când nu poate fi evitat contactul cu acesta. Părinţii pot facilita evitarea stimulului sau situaţiei
fobice de către copil;
4. Evitarea pe care o manifestă copilul, anticiparea anxioasă, sau distresul în situaţia
temută cauzează distres semnificativ clinic sau duce la evitarea activităţilor asociate cu
anxietatea sau teama. Perturbarea afectează funcţionarea copilului sau familiei şi/sau
dezvoltarea copilului;
5. Anxietatea sau evitarea fobică nu este mai bine explicată de diagnosticul DSM-
IV-TR de tulburare obsesiv-compulsivă sau de tulburarea de stres posttraumatic (de exemplu,
evitarea stimulilor asociaţi cu trauma), anxietatea de separare (de exemplu, evitarea
grădiniţei) sau fobia socială (de exemplu, evitarea interacţiunilor sociale);
6. Tulburarea durează de cel puţin 4 luni.

223. Tulburarea de anxietate socială (fobia socială)

Diagnosticul de tulburare de anxietate socială necesită ca toate cele şase din

următoarele criterii să fie îndeplinite:
1. Copilul manifestă o teamă marcantă şi persistentă faţă de una sau mai multe
situaţii sociale sau de demonstrare a performanţelor, ori de către o posibilă evaluare de către
alţii. Copilul trebuie să-şi manifeste teama atât cu adulţi, cât şi cu copiii. Situaţiile sociale sau
de performanţă care evocă teama la copiii mici includ jocuri cu alţi copii, reuniuni familiale,
petreceri aniversare, ceremonii religioase;
2. Expunerea la situaţiile sociale de care se teme provoacă aproape invariabil
anxietate copilului, care poate răspunde prin panică, plâns, crize de nervi, blocare, sau
retragerea din situaţiile sociale cu persoane nefamiliare;
3. Copilul evită situaţiile sociale sau de performanţă temute sau le îndură cu
anxietate şi suferinţă intensă. Părinţii îşi protejează de multe ori copiii de situaţia temută;
4. Apariţia evitării din partea copilului, anticiparea anxioasă sau suferinţa faţă de
situaţia temută interferează semnificativ cu modul de manifestare şi cu dezvoltarea copilului;
5. Teama sau evitarea nu sunt mai bine explicate de alte tulburări, incluzând
tulburarea pervazivă de dezvoltare, anxietatea de separare, fobia simplă sau alte tulburări de
anxietate;
6. Perturbarea trebuie să dureze cel puţin 4 luni.

224. Tulburarea de anxietate generalizată

Tulburarea de anxietate generalizată necesită ca toate din cele 7 criterii să fie

îndeplinite:
1. Copilul manifestă anxietate excesivă sau îngrijorări mai multe zile DA decât nu
pentru cel puţin 6 luni;
2. Copilul îşi controlează cu dificultate anxietatea sau îngrijorările (de exemplu,
copilul cere repetat reasigurări părintelui);
3. Anxietatea sau îngrijorările apar în timpul a două sau mai multe activităţi sau
contexte sau în cadrul a două sau mai multe relaţii;
4. Anxietatea şi îngrijorările sunt asociate cu una sau mai multe dintre următoarele
şase simptome:
 (a) Nelinişte sau sentimentul că este la capătul puterilor;
(b) Oboseală;
(c) Dificultăţi de concentrare;
(d) Iritabilitate sau accese de furie;
(e) Tensiune musculară;
(f) Tulburări de somn (dificultăţi de adormire sau de menţinere a somnului, sau somn
neodihnitor).
5. Focalizarea anxietăţii sau a îngrijorării nu este explicată mai bine de categoria
diagnostică a DSM-IV-TR de tulburare obsesiv-compulsivă (de exemplu teama de murdărie
sau nevoia ritualizată de a i se oferi reasigurări de către părinte), tulburarea de stres
posttraumatic, anxietatea de separare sau fobia socială;
6. Anxietatea, îngrijorarea sau simptomele fizice interferează semnificativ cu
funcţionarea copilului sau cu dezvoltarea acestuia;
7. Perturbarea nu se datorează efectului fiziologic al unei substanţe (de exemplu
medicaţie pentru astm sau sterioizi şi nu apare exclusiv în timpul tulburării pervazive de
dezvoltare).

225. Tulburarea de anxietate fără altă specificaţie (FAS)

Această categorie include simptome pronunţate de anxietate sau evitare fobică care
cauzează distres sever sau interferează cu funcţionarea psihosocială sau cu dezvoltarea
adaptativă. Simptomele nu îndeplinesc pe deplin criteriile pentru o tulburare de anxietate
specifică, dar anxietatea sau teama trebuie să îndeplinească toate cele 5 caracteristici generale
pentru tulburările de anxietate descrise la începutul acestei secţiuni.
La sugari, agitaţia şi/sau iritabilitatea, plânsul sau ţipetele incontrolabile, somnul şi
tulburările de alimentare precum şi suferinţa incontrolabilă de separare sau anxietatea socială
(mai ales în contextul unui istoric de tulburări anxioase sau depresive) pot indica existenţa
unei tulburări de anxietate în fază incipientă şi pot fi clasificate ca tulburare de anxietate FAS.
Atunci când diagnostichează o tulburare de anxietate, clinicianul trebuie să aibă în
minte următoarele recomandări:
• Atunci când trauma este evidentă sau a fost raportată, şi debutul dificultăţilor
copilului urmează trauma, ar trebui luat în considerare diagnosticul de tulburare de stres
posttraumatic;
• Dacă teama sau anxietatea copilului este limitată la o anumită relaţie, ar trebui
luată în considerare o tulburare de relaţionare,

230. Depresia în perioada de sugar şi în copilăria mică

Criteriile pentru tulburările depresive notate mai jos reflectă o modificare . sensibilă
din punct de vedere al dezvoltării criteriilor din DSM-IV-TR. La fel ca în cazul tulburărilor
de anxietate, definirea şi identificarea depresiei la copiii mici reprezintă provocări
semnificative, mai ales pentru că vârsta mică nu oferă avantajul abilităţilor verbale sau
cognitive pentru a descrie emoţiile sau experienţele lor.
Pentru a diagnostica o tulburare depresivă la un copil mic, clinicianul trebuie să
observe toate aceste cinci caracteristici generale:
1. Perturbarea emoţiilor şi un pattern de comportament care ar trebui să reprezinte o
schimbare de la nivelul de bază al comportamentului şi dispoziţiei copilului;
2. Dispoziţia depresivă / iritabilă sau lipsa plăcerii trebuie să fie persistentă şi, cel
puţin o parte din timp, separată de stările de tristeţe sau supărare. (De exemplu vizionarea
unei emisiuni triste la TV sau primirea unei pedepse) „Persistent” se referă la a fi prezent
majoritatea zilei, mai multe zile Da decât Nu, pe o perioadă de cel puţin 2 săptămâni;
3. Simptomele ar trebui să fie pervazive, să apară în mai mult de o activitate sau mai
mult de un context şi în mai mult de o relaţie. Dacă simptomele depresive apar numai în
cadrul unei relaţii, diagnosticul se pune pe axa II, clasificarea tulburărilor de relaţionare;
4. Simptomele trebuie să cauzeze suferinţă, să afecteze funcţionarea sau să împiedice
dezvoltarea copilului;
5. Perturbarea nu se datorează unei condiţii medicale generale (de exemplu
hipotiroidism) sau efectului unei substanţe (de exemplu medicaţie sau toxine).

231. Tipul I: Tulburarea depresivă majoră

Pentru a se putea stabili un diagnostic de tulburare depresivă majoră este nevoie ca

cinci din următoarele simptome să fie prezente în cea mai mare parte din durata unei zile,
mai multe zile DA decât NU, timp de cel puţin 2 săptămâni şi trebuie să includă unul
din primele două simptome.
1. Stare depresivă sau iritabilă în cea mai mare parte din durata unei zile, mai multe
zile DA decât NU, indicată de exprimarea directă a copilului (de exemplu „Sunt trist”) sau de
observaţiile făcute de alţii (de exemplu copilul pare trist sau plânge);
2. Diminuarea semnificativă a interesului sau a plăcerii în majoritatea activităţilor,
cum ar fi iniţierea unui joc sau a relaţiilor cu părinţii, mai multe zile da decât nu (indicată de
exprimarea directă a copilului sau de observaţiile făcute de alţii; de exemplu „Nimic (sau
aproape nimic) nu este distractiv);
3. Pierdere sau câştig semnificativ în greutate (o schimbare de mai mult de 5% într-o
lună) sau o creştere sau scădere marcantă a apetitului, sau eşecul de a atinge greutăţile
stabilite din punct de vedere al dezvoltării;
4. Insomnie sau hipersomnie;
5. Agitaţie sau lentoare psihomotorie care este observabilă şi de alţii (nu este numai
percepţia subiectivă a persoanei);
6. Fatigabilitate sau lipsa energiei;
7. Dovezi ale sentimentelor de lipsă de valoare sau de vinovăţie inadecvată în joc (de
exemplu, acţiuni auto-punitive şi joc) sau exprimarea lor directă de către copil;
8. Abilitatea diminuată de a se gândi sau de a se concentra sau dificultatea de a
decide timp de mai multe zile (observate de către alţii sau exprimate direct). La copiii mai
mici, aceste simptome apar ca dificultăţi în rezolvarea problemelor, răspunsul faţă de părinţi
sau susţinerea atenţiei;
9. Aluzii recurente la teme de moarte sau sinucidere sau tentative de auto-vătămare.
Copilul poate manifesta aceste simptome prin gânduri, activităţi, joc sau comportamente
potenţial letale.
 232. Tipul II: Tulburarea depresivă FAS

Acest diagnostic necesită prezenţa a trei sau patru simptome din cele nouă descrise
anterior pentru tipul I: tulburarea depresivă majoră. Simptomele trebuie să fie prezente de cel
puţin 2 săptămâni. Diagnosticul mai necesită prezenţa a cel puţin unuia din primele două
simptome.
Caracteristici asociate: atunci când simptomele de tulburare depresivă majoră sau
tulburare depresivă FAS sunt observate în prezenţa deprivării semnificative psihosociale şi de
mediu, clinicianul trebuie să noteze aceste circumstanţe şi să ia în considerare tulburarea de
deprivare / maltratare a sugarului ca şi alternativă, mai ales dacă deprivarea este severă.
Dacă profesionistul observă simptome ale tulburării depresive majore FAS în prezenţa
unei traume semnificative (vezi criteriul 1 din tulburarea de stres posttraumatic), aceste
circumstanţe trebuie notate şi tulburarea de stres posttraumatic trebuie să devină diagnosticul
primar. În mod similar, dacă se observă simptome de tulburare depresivă majoră sau
tulburare depresivă FAS la un copil care a pierdut o persoană primară de referinţă, ar trebui
luat în considerare diagnosticul de reacţie prelungită de doliu ca şi alternativă. Dacă
simptomele depresive nu sunt severe şi apar în contextul unei adaptări pe care copilul trebuie
să o facă (de exemplu unul dintre părinţi lucrează departe de casă), clinicianul trebuie să
considere tulburare de adaptare.

240. Tulburarea mixtă a expresivităţii emoţionale

Această tulburare este caracterizată de dificultăţi în exprimarea emoţiilor într-o

manieră şi intensitate adecvate dezvoltării pe o perioadă de cel puţin 2 săptămâni. Gama de
manifestări este pervazivă, cuprinde mai multe tipuri de emoţii şi reprezintă o schimbare de la
funcţionarea anterioară a copilului. Diagnosticul necesită prezenţa a cel puţin unuia dintre
primele două simptome de mai jos şi să existe o interferenţă cu funcţionarea
corespunzătoare vârstei (al treilea simptom). Atunci când copilul manifestă întârzieri în
dezvoltare, clinicianul trebuie să utilizeze această clasificare numai dacă tulburarea de
expresivitate a emoţiilor este inadecvată faţă de nivelul de dezvoltare al copilului.
Criteriile sunt:
1. Absenţa totală sau parţială a două sau mai multe emoţii (de exemplu plăcere,
furie, frică, curiozitate, tristeţe, entuziasm) care sunt de aşteptat la o anumită vârstă.
Dificultăţile copilului în utilizarea limbajului sau a jocului pentru a exprima emoţii susţin
această clasificare. Clinicianul poate observa o absenţă notabilă a temerilor corespunzătoare
vârstei, a îngrijorărilor şi anxietăţilor, cum ar fi teama de separare sau de rănire corporală,
care servesc adaptării funcţionale;
2. Perturbarea intensităţii stării afective sau stare afectivă inadecvată faţă de
situaţie.
(a) Perturbarea intensităţii expresivităţii emoţionale, cum ar fi izbucniri de furie sau
stări apatice;
(b) Stare afectivă opusă faţă de cea adecvată pentru o anumită situaţie, cum ar fi a
râde atunci când emoţii de tip teamă sau remuşcare ar fi mai potrivite.
3. Interferenţă cu funcţionarea propriu-zisă.
 300. Tulburarea de adaptare

Acest diagnostic ar trebui luat în considerare pentru orice perturbare situaţională care
(1) nu întruneşte criteriile pentru alte diagnostice de pe axa I (cum ar fi tulburarea de stres
posttraumatic sau reacţia de doliu prelungit), (2) nu sunt numai o exacerbare a altei tulburări
pre-existente şi (3) nu reprezintă reacţii adecvate din punct de vedere al dezvoltării la
schimbările din mediu.
Diagnosticul de tulburare de adaptare necesită ca toate patru din următoarele criterii
să fie îndeplinite:
1. Un stresor de mediu este prezent (ca cele descrise pe axa IV a stresorilor
psihosociali);
2. O perturbare a emoţiilor sau a comportamentului apare în interval de O LUNĂ de
la apariţia evenimentului stresant. Copilul poate manifesta simptome afective (pare iritabil,
anxios sau retras) sau simptome comportamentale (de exemplu opoziţionism, refuzul de a
merge la culcare, accese de furie frecvente sau enurezis /encoprezis) sau ambele;
3. Simptomele nu îndeplinesc criteriile pentru tulburarea de stres posttraumatic,
tulburări afective sau tulburări relaţionate cu comunicarea;
4. Simptomele persistă mai mult de 2 săptămâni.

400. Tulburări de autoreglare a procesării senzoriale

Aceste tulburări sunt bazate pe răspunsul la stimuli. Diagnosticul acestor tulburări se

referă la dificultăţile copilului de a-şi regla emoţiile şi comportamentele, precum şi abilităţile
motorii ca răspuns la stimularea senzorială fapt care duce la afectarea dezvoltării şi a
funcţionării. Comportamentele care sunt caracteristice acestei tulburări sunt manifestate (1) în
mai multe contexte şi (2) în cadrul unor relaţii multiple. Comportamentul copilului poate
afecta funcţionarea cotidiană, incluzând interacţiunile cu adulţii şi alţi copii mai mari.
Stimulii senzoriali includ atingeri, imagini, sunete, gusturi, mirosuri, senzaţii
kinestezice. Fiecare copil are modalităţi specifice de a răspunde la stimuli senzoriali în
mediu. Unii copii au dificultăţi în procesarea senzorială şi reglarea răspunsurilor lor la
stimuli. Aceste dificultăţi în procesele de autoreglare pot interfera cu dezvoltarea socială sau
emoţională a copilului, precum şi cu abilităţile motorii, şi mai ales cu abilitatea copilului de a
participa la activităţi adecvate vârstei.
Părinţii modelează răspunsurile comportamentale ale copiilor la stimulii senzoriali.
Cei care observă aceste dificultăţi pot ajuta la ameliorarea dificultăţilor copiilor. Pe de altă
parte, lipsa de potrivire între răspunsurile unui copil la stimulii senzoriali şi modalităţile de
răspuns ale părinţilor pot intensifica aceste dificultăţi de autoreglare.
Diagnosticul de tulburări de autoreglare a procesării senzoriale include prezenţa a trei
caracteristici: (1) dificultăţi de procesare senzorială, (2) dificultăţi motorii şi (3) un pattern
comportamental specific.
Dacă toate cele trei caracteristici nu se potrivesc copilului, atunci clinicianul trebuie
să caute clasificări alternative. De exemplu:
• Comportamentul negativ şi intenţional poate să fie datorat de o manieră coercitivă
pe care părinţii o adoptă în ceea ce îl priveşte pe copil (axa II: clasificarea tulburărilor de
relaţionare);
• Comportamentul negativ intenţional poate reflecta o tulburare de comportament
disruptiv primar, cum ar fi tulburarea opoziţionismului provocator (DSM-IV-TR, 2000), care
nu este specific asociată cu dificultăţi de procesare senzorială;
• Teama, aşa cum este descrisă de tipul A: tulburarea de autoreglare de
hipersensibilitate (descrisă în continuare) ar putea reflecta o tulburare de anxietate.

Tulburările de autoreglare a procesării senzoriale ar putea apărea în comorbiditate cu

alte tulburări (tipul A). Simptomele tulburării de autoreglare şi a posibilelor tulburări
comorbide se suprapun într-o anumită măsură.
Sunt descrise trei tipuri de tulburări de autoreglare, iar una dintre ele include două
subtipuri. Fiecare descriere subliniază trăsături comportamentale, senzoriale şi motorii
specifice care caracterizează tipul sau subtipul. Deşi există un consens larg cu privire la
utilitatea acestor clasificări, criteriile specifice nu au fost identificate în acest stadiu de
cunoaştere.

410. Hipersensibilitatea

Copiii care sunt hipersensibili la stimuli senzoriali îi resimt pe aceştia ca fiind

aversivi. Stimulii care determină reacţii aversive includ atingeri, zgomote puternice, lumini
intense, mirosuri şi gusturi nefamiliare, texturi dure şi mişcare în spaţiu.
Un copil cu o tulburare de autoreglare care este determinată de hipersensibilitate
la diverşi stimuli se poate încadra în 2 tipuri:
 Tipul A: temător / precaut sau
 Tipul B: negativist / opozant

Copiii din oricare dintre cele două tipuri de comportament evită sau demonstrează
reacţii aversive la stimuli senzoriali. Cu alte cuvinte, copiii temători/precauţi şi cei
negativişti/opozanţi au aceeaşi caracteristică de hipersensibilitate la stimuli, chiar dacă
comportamentele lor diferă.
Aceştia au dificultăţi în modelarea răspunsurilor lor la inputul senzorial sunt copleşiţi
de stimulii care fac parte din viaţa de zi cu zi, şi simt un distres semnificativ pe măsură ce
încearcă să facă faţă răspunsurilor lor intense la asemenea stimuli. Răspunsurile
comportamentale la diverşi stimuli pot varia în funcţie de: (1) intensitatea, durata sau locaţia
stimulilor (de exemplu, un copil poate tolera un singur stimul, dar răspunde aversiv la stimulii
ulteriori, de acelaşi fel), (2) nivelul de bază al activării fiziologice (de exemplu, copilul poate
fi calm şi alert dimineaţa, dar poate deveni hipersensibil atunci când e obosit sau la sfârşitul
zilei), (3) sursa stimulilor (de exemplu, un copil poate acţiona diferit la o atingere iniţiată de
el decât la o atingere impusă).
Este important de notat că tipul A (temător /precaut) poate apărea în comorbiditate cu
tulburări de anxietate şi că tipul B (negativist/opozant) poate apărea în comorbiditate cu
tulburări de comportament disruptiv, cum ar fi tulburarea opoziţionismului provocator.
 411. Tipul A: temător / precaut

1. Caracteristici de reactivitate senzorială

(a) Aceste tipuri sunt caracterizate de hiperreactivitate la stimuli senzoriali,
incluzând atingeri uşoare, zgomote puternice, lumini puternice, mirosuri sau gusturi
nefamiliare, texturi mai dure sau mişcare în spaţiu.
Exemplu: un copil poate să nu tolereze să se dea tare pe leagăn. Un sugar poate să
resimtă distres atunci când este pus pe spate sau mutat într-o altă poziţie, mai ales dacă îi este
tras capul înapoi.
(b) Răspunsurile la stimulii senzoriali pot include:
• Teamă;
• Plâns;
• Blocare;
• Încercarea de a scăpa de stimul;
• Distractibilitate crescută;
• Agresivitate;
• Izbucniri de furie, inclusiv „crize de nervi”;
• Reacţii de tresărire excesivă;
• Agitaţie motorie;
• Toleranţă scăzută pentru o varietate de texturi ale alimentelor, gusturi
sau mirosuri.
2. Caracteristici motorii
Hipersensibilitatea sau aversiunea faţă de stimulii motorii ar putea limita experienţa
copilului în manipularea sau interacţiunea cu mediul, rezultând în deficite funcţionale în ceea
ce priveşte dezvoltarea motorie. Caracteristicile motorii, care pot varia de la copil la copil, ar
putea include:
(a) Dificultăţi în controlul posturii;
(b) Dificultăţi în coordonarea motricitatii fine (de multe ori asociate cu experienţe cu
jucării sau cu alte obiecte care au fost limitate din cauza hipersensibilităţii copilului);
(c) Dificultăţi în planificarea motorie;
(d) Mai puţine explorări decât cele aşteptate pentru o anumită vârstă;
(e) Joc senzorio - motor limitat.
3. Caracteristici comportamentale
Caracteristicile comportamentale ale copiilor mici cu tipul A: temător / precaut includ
precauţie excesivă, inhibiţie şi teamă. În plus faţă de aceste caracteristici, tipurile
comportamentale ale sugarilor cu tip A (hipersensibilitatea) pot include:
(a) Arie limitată a explorării;
(b) Asertivitate limitată;
(c) Distres atunci când rutinele se schimbă;
(d) Teamă în situaţiile noi.
Tipurile comportamentale ale preşcolarilor cu tip A (hipersensibilitate) pot să
includă:
(a) Temeri excesive sau îngrijorări;
(b) Timiditate în răspunsul la oameni, locuri sau obiecte noi;
 (c) Distractibilitate la stimuli senzoriali;
(d) Impulsivitate atunci când este copleşit de stimuli senzoriali;
(e) Episoade frecvente de iritabilitate şi plâns;
(f) Abilitate limitată de a se calma singur (de exemplu, dificultatea de a adormi la loc
după ce s-a trezit);
• Dificultatea de a-şi reveni din frustrare şi dezamăgire;
• Evită implicarea sa gradată în experienţe şi senzaţii noi.

412. Tipul B: negativist/opozant

1. Caracteristicile de reactivitate senzorială sunt identice cu cele din tipul A.

2. Caracteristicile motorii sunt identice cu cele descrise în tipul A: temător / precaut.
3. Caracteristicile comportamentale din tipul B sunt diferite de cele din tipul A.

Copilul cu o hipersensibilitate de tip negativist/opozant tinde să evite sau să se

implice cu greu în experienţe noi şi este agresiv numai când este provocat. Caracteristicile
comportamentale ale copiilor cu tipul B includ:
(a) Comportament negativist (de exemplu, la un sugar poate apărea agitaţie
persistentă, la un preşcolar răspunsuri negative la cerinţele parentale sau izbucniri de furie);
(b) Comportamente de control;
(c) Sfidare (comportament care este opus celui adecvat sau celui cerut);
(d) Preferinţă pentru repetiţie, absenţa schimbării, iar dacă aceasta este necesară,
trebuie să apară lent;
(e) Dificultate în adaptarea la schimbările din planurile zilnice;
(f) Compulsivitate şi perfecţionism;
(g) Evitare sau implicare lentă în experienţe sau senzaţii noi.

420. Hiposenzitiv / Subresponsiv

Sugarii sau copiii mici care sunt subresponsivi necesită un input senzorial mare pentru
ca aceştia să poată răspunde. Copiii care sunt subresponsivi sunt în general tăcuţi şi
observativi. De multe ori ei par să nu răspundă la mediu sau la stimulii din partea altora. Este
nevoie de un efort semnificativ sau perseverenţă din partea celorlalţi pentru a implica un copil
subresponsiv. Deşi un astfel de copil poate părea trist sau neinteresat, retragerea lor sau lipsa
de răspuns reflectă de obicei eşecul lor de a atinge pragul de activare fiziologică şi răspuns
care i-ar putea motiva să interacţioneze.
Atunci când se ia în considerare diagnosticul de tulburare de autoreglare de tip
subresponsiv, clinicianul trebuie să fie atent pentru a determina dacă (1) responsivitatea
socială limitată a copilului nu reflectă afectarea în implicarea socială caracteristică
tulburărilor de dezvoltare pervazivă, (2) retragerea copilului nu reflectă o stare depresivă, ca
în cazul tulburării depresive majore şi (3) retragerea copilului nu este un simptom al unei
tulburări de anxietate, cum ar fi anxietatea socială.
1. Caracteristici de reactivitate senzorială
(a) Subreactivitate la sunete, mişcări, mirosuri, atingeri sau stimuli proprioceptivi;
 (b) La sugari, lipsa de răspuns la senzaţii şi stimuli sociali.
2. Caracteristici motorii
(a) Explorare limitată;
(b) Repertoriu de joc restrâns;
(c) Căutarea unui input senzorial specific, de multe ori activităţi senzoriale
repetitive, cum ar fi legănatul sau săritul pe pat.
4. Caracteristici comportamentale
(a) Lipsă de interes aparentă în explorarea proprietăţilor unor obiecte, în a se implica
în jocuri mai dificile sau în interacţiuni sociale;
(b) Pare apatic;
(c) Oboseală;
(d) Retragere de la stimuli;
(e) Lipsa de atenţie.

Faţă de simptomele de mai sus, sugarii cu o tulburare de autoreglare subresponsivă

pot părea depresivi. Preşcolarii cu această tulburare se pot retrage din conversaţii şi pot
dezvălui numai o arie limitată a ideilor în comportamentul zilnic sau jocul imaginativ.

430. Căutarea stimulării senzoriale / Impulsivitate

Sugarii şi copiii foarte mici care caută stimularea senzorială, ca şi copiii care sunt
subresponsivi necesită un input senzorial de o intensitate mare, care să fie frecvent şi de lungă
durată, înainte ca ei să poată răspunde. Spre deosebire de copiii subresponsivi, aceşti copii
caută activ să-şi satisfacă nevoia de niveluri crescute de input senzorial mai des decât ceilalţi
copii. Aceste caracteristici de reactivitate senzorială şi motorie ar putea fi asociate cu
tulburarea de deficit de atenţie şi hiperactivitate din DSM-IV-TR, mai ales cu tipul hiperactiv
/ impulsiv sau combinat.
1. Caracteristici ale reactivităţii senzoriale
(a) Căutarea de stimuli cu o intensitate mare. Aceasta ar putea duce la comportamente
distinctive sau care implică un risc crescut.
2. Caracteristici motorii
(a) Nevoia de eliberare motorie;
(b) Impulsivitate difuză;
(c) Tendinţa de a avea accidente.
3. Caracteristici comportamentale
(a) Niveluri crescute de activitate;
(b) Căutarea contactului cu oameni şi obiecte;
(c) Căutarea stimulării prin presiune;
(d) Necugetare;
(e) Comportament dezorganizat ca şi consecinţă a stimulării senzoriale.
Pe lângă aceste simptome, sugarii pot căuta input senzorial şi stimulare.
Preşcolarii mai pot fi:
• Agitaţi;
• Agresivi;
 • Intruzivi;
• Necugetaţi, riscând accidente şi injurii;
• Preocupaţi cu teme agresive atunci când se joacă.

Nu este neobişnuit ca micuţii care caută stimularea să distrugă proprietatea altora, să

fie intruzivi în spaţiul fizic al altora, sau să lovească fără o provocare evidentă. Copiii şi
adulţii pot evalua greşit tendinţele spre agresivitate ale copiilor care caută stimularea
senzorială. Odată ce alţii reacţionează agresiv faţă de copil, acesta poate începe să se
comporte agresiv în mod intenţionat.

500. Tulburarea de somn

Problemele de somn sunt frecvente în primul an de viaţă. Acestea sunt asociate cu o

varietate de condiţii şi probleme medicale. Clinicianul nu trebuie să folosească acest
diagnostic atunci când problema de somn se datorează în primul rând tulburărilor afective,
problemelor de adaptare, tulburării de stres posttraumatic sau unei tulburări de relaţionare.
Clasificarea tulburării de somn este rezervată celor două tipuri de condiţii care apar
după 12 luni, în perioada în care apar tipurile de somn stabil. După recomandările RDC-PA
(2003), am diferenţiat două forme de tulburări de somn pentru copiii mici. Acestea
completează clasificările din DSM-IV-TR (2000) care includ: teroarea de somn,
somnambulismul, tulburarea de somn în legătură cu respiraţia şi coşmaruri. Dacă sunt
îndeplinite criteriile pentru categoriile DSM-IV-TR, diagnosticul trebuie codat pe axa I (800,
altele) pentru DC:0-3R.
Clasificările suplimentare DC:0-3R sunt:
• Protodisomnia de debut - tulburări ale iniţierii somnului;
• Protodisomnia cu trezire - tulburări ale menţinerii somnului (de exemplu, a se
trezi noaptea sau dificultăţi de a readormi).

510. Tulburări ale iniţierii somnului

Problemele de debut al somnului sunt reflectate de timpul necesar pentru a adormi, de

necesitatea ca un părinte să rămână în cameră până adoarme, sau în căutarea repetată a
părintelui dacă acesta pleacă din cameră.
Diagnosticul acestei tulburări necesită dificultăţi în a adormi cel puţin patru
săptămâni, cu minim 5-7 episoade pe săptămână. Copilul trebuie să aibă cel puţin 12 luni.

520. Tulburări ale menţinerii somnului

Problemele de menţinere a somnului sunt reflectate de treziri care necesită intervenţii

parentale şi/sau mutarea în patul părinţilor. Un diagnostic necesită ca dificultăţile în
menţinerea somnului să fie prezente cel puţin 4 săptămâni, cu minim 5-7 episoade pe
săptămână. Copilul trebuie să aibă cel puţin 12 luni.
 600. Tulburări de comportament alimentar

Acest diagnostic, cu simptome care se pot evidenţia la diferite vârste, ar trebui luat în
considerare atunci când copilul are dificultăţi în a stabili un comportament de alimentaţie-
stabil - când copilul nu îşi poate regla alimentaţia în concordanţă cu senzaţiile de foame sau
saturaţie. Dacă aceste dificultăţi apar în absenţa foamei şi/sau în prezenţa unor factori de
precipitare, cum ar fi, separarea, negativismul sau trauma, clinicianul ar trebui să aibă în
considerare un diagnostic de tulburare de alimentaţie.
Tulburările specifice ale copilăriei, cum ar fi pica sau ruminarea sunt descrise în
DSM-IV-TR. La fel ca în RDC-PA, criteriile sunt listate aici pentru 6 sub-categorii ale
tulburării de alimentaţie

601. Tulburarea de comportament alimentar a reglării dispoziţiei

Acest diagnostic necesită ca toate cele trei criterii de mai jos să fie îndeplinite:
(1) Copilul are dificultăţi în a atinge şi a menţine o stare de calm în timpul hrănirii (de
exemplu este prea adormit, prea agitat ca să mănânce);
(2) Dificultăţile de hrănire apar în perioada de nou-născut;
(3) Copilul nu reuşeşte să ia în greutate sau slăbeşte.

602. Tulburarea de comportament alimentar în legătură cu relaţia părinte-copil

Acest diagnostic necesită ca toate cele trei din următoarele criterii să fie îndeplinite:
(1) Copilul nu manifestă semnele adecvate din punct de vedere al dezvoltării în ceea
ce priveşte reciprocitatea socială (de exemplu, implicarea vizuală, zâmbetul, gânguritul) în
timpul mesei;
(2) Copilul are un deficit de creştere semnificativ:
(3) Deficitul de creştere şi lipsa de relaţionare nu se datorează exclusiv unei tulburări
fizice sau unei tulburări pervazive de dezvoltare.

603. Anorexia infantilă

Acest diagnostic necesită ca toate cele şase din următoarele criterii să fie îndeplinite:
(1) Copilul refuză să mănânce cantităţi adecvate de alimente cel puţin o lună;
(2) Debutul refuzului mâncării apare înainte de vârsta de 3 ani;
(3) Copilul nu spune că îi este foame şi nu prezintă interes pentru stimuli alimentari,
dar este interesat de explorarea sau interacţiunea cu părintele;
(4) Copilul are un deficit de creştere marcant;
(5) Refuzul mâncării nu urmează unui eveniment traumatic;
(6) Refuzul mâncării nu se datorează unei condiţii medicale.

604. Aversiunea senzorială la alimente

Acest diagnostic necesită ca toate patru din următoarele criterii să fie îndeplinite:
 (1) Copilul refuză să mănânce anumite mâncăruri cu gust, textură sau miros specific;
(2) Debutul refuzului apare la introducerea unui nou tip de mâncare (de exemplu,
poate bea un anumit tip de lapte şi refuză un altul, mănâncă morcovi dar refuză mazăre verde,
bea lapte, dar refuză hrană pentru copii);
(3) Copilul mănâncă fără probleme atunci când i se oferă mâncărurile preferate;
(4) Refuzul copilului cauzează deficite nutriţionale specifice sau întârzieri în
dezvoltarea orală şi motorie.

605. Tulburarea de comportament alimentar asociată cu o condiţie medicală

Acest diagnostic necesită ca toate patru dintre criteriile de mai jos să fie îndeplinite:
(1) Sugarul sau copilul iniţiază mâncatul, dar manifestă distres în timpul alimentării şi
refuză să continue procesul alimentării;
(2) Copilul are o condiţie medicală pe care clinicianul o consideră cauza distresului;
(3) Managementul medical ameliorează problema, dar nu o elimină;
(4) Copilul nu atinge greutatea necesară sau slăbeşte.

606. Tulburarea de comportament alimentar asociată cu afecţiuni ale tractului

gastro-intestinal

Acest diagnostic necesită ca toate patru dintre următoarele criterii să fie îndeplinite:
(1) Refuzul mâncării urmează unui eveniment major aversiv sau unor afecţiuni
repetate ale faringelui sau tractului gastro - intestinal (de exemplu înecare, vomă, reflux,
inserţia unor tuburi nasogastrice sau endotraheale) care determină distres intens copilului;
(2) Refuzul de a mânca are una dintre următoarele forme:
(a) Copilul refuză să bea din sticlă, dar acceptă mâncarea cu linguriţa, (Deşi
copilul poate refuza să bea din sticlă atunci când este treaz, poate bea din sticlă atunci
când doarme sau e somnoros);
(b) Copilul poate refuza mâncarea solidă, dar acceptă sticla;
(c) Copilul refuză orice alimentare orală.
(3) Stimulii care îi amintesc de evenimentul traumatic cauzează distres, manifestat
prin una din următoarele:
(a) Copilul arată distres anticipativ atunci când este pus în poziţia pentru
mâncare;
(b) Copilul opune rezistenţă când părintele se apropie cu sticla sau mâncarea;
(c) Copilul se opune înghiţirii mâncării care îi este pusă în gură;
(4) Refuzul mâncării este o ameninţare pe termen lung la starea de nutriţie a
copilului.

Notă: acest diagnostic nu ar trebui folosit atunci când problema de alimentare se

datorează în primul rând tulburărilor afective, de adaptare, de stres posttraumatic, de
deprivare / maltratare sau tulburării de relaţionare.
Dacă probleme organice sau morfologice (de exemplu, refluxul) afectează abilitatea
copilului de a mânca sau de a digera mâncarea, clinicianul nu ar trebui să folosească acest
diagnostic ca diagnostic primar. Clinicianul trebuie să indice condiţia medicală respectivă pe
axa III. Totuşi, în cazul în care apare o perturbare a alimentaţiei care a avut originea într-o
dificultate organică şi care continuă după rezolvarea acesteia, poate fi adecvat diagnosticul de
tulburare de alimentaţie.

700. Tulburări de relaţionare şi comunicare

Acest grup de tulburări se pot observa, pentru prima dată, în copilăria mică. Aceste
tulburări implică dificultăţi severe în relaţionare şi comunicare, combinate cu dificultăţile în
autoreglarea fiziologică, senzorială, atenţională, motorie, cognitivă, somatică şi afectivă.
În DSM-IV-TR, tulburările de relaţionare şi comunicare sunt referitoare la tulburările
de dezvoltare pervazivă. Acestea includ tulburarea autistă, tulburarea dezintegrativă a
copilăriei, tulburarea asperger, tulburarea rhett şi tulburarea pervazivă de dezvoltare fără altă
specificaţie. Tot mai multe dovezi sugerează faptul că acei copii care au fost diagnosticaţi
recent cu o tulburare pervazivă de dezvoltare prezintă o arie de caracteristici relaţionate,
diferenţe în reglarea emoţională şi o varietate de dificultăţi cognitive şi de procesare. Până nu
demult, numai la copiii cu cele mai severe tipuri de dificultăţi de relaţionare şi comunicare au
fost descrise dovezi pentru tulburarea autistă. Un cadru de diagnostic extins a apărut de
curând, iar tulburarea autistă este privită acum ca una dintre tulburările care au caracteristici
comune, dar care se disting una de alta prin variaţii în intensitatea simptomelor în cadrul mai
multor contexte de dezvoltare. Tulburarea autistă poate fi diagnosticată de la vârsta de 2 ani.
DC:0-3R include drept categorie tulburarea de dezvoltare multisistemică (MSDD), care poate
fi aplicată unor copii sub doi ani. MSDD se bazează pe o conceptualizare care nu necesită
această arie de relaţii şi dificultăţi de comunicare observate în populaţia clinică la copiii cu
tulburarea autistă. În acest nivel de dezvoltare, caracteristicile MSDD sunt descriptive şi nu
sunt bazate pe criterii.
Copiii ale căror simptome îndeplinesc criteriile DSM-IV-TR pentru oricare dintre
tulburările de dezvoltare pervazivă, ar trebui să aibă acest diagnostic înregistrat în DC:0-3R
ca şi diagnostic 800 (de exemplu, 700 [Tulburare Austistă 299.00], 700 [PDD FAS 299.80]).

710. Tulburarea de dezvoltare multisistemică (MSDD)

Unii clinicieni pot prefera utilizarea diagnosticului de MSDD celui de PDD FAS
pentru copiii mai mici de 2 ani care au următoarele caracteristici:
• Afectarea semnificativă a abilităţii de a se implica în relaţii emoţionale şi sociale
cu persoana primară de referinţă (de exemplu, copilul poate părea evitant, dar poate avea
forme subtile, intermitente, de relaţionare);
• Afectarea semnificativă a formării, menţinerii şi/sau dezvoltării comunicării
preverbale, gestuale sau a comunicării verbale sau nonverbale simbolice;
• Disfuncţie semnificativă a procesării senzaţiilor vizuale, auditive, tactile,
proprioceptive sau vestibulare, incluzând hiperreactivitatea sau hipo-reactivitatea la inputul
senzorial;
• Disfuncţie semnificativă în planificarea motorie (secvenţarea mişcărilor).
 Copiii diagnosticaţi cu MSDD au patru arii de dificultate care se pot schimba ca
unitare a progreselor în dezvoltare. Descrierile pentru fiecare arie sugerează comportamente
observabile:
1. Relaţionare
(a) Fără scop şi aproape fără relaţionare;
(b) Uneori relaţionare;
(c) De multe ori relaţionare.
2. Comunicare
(a) Câteva gesturi simple intenţionate şi consistente;
(b) Uneori gesturi simple intenţionate;
(c) De multe ori gesturi simple intenţionate şi consistente;
(d) Utilizarea limbajului (de la cuvinte simple la propoziţii simple).
3. Emoţii
(a) Plate sau inadecvate;
(b) Satisfacţie şi plăcere flotante;
(c) Răceală intermitentă;
(d) Plăcere evidentă în interacţiuni.
4. Procesare senzorială
(a) Auto-stimulare şi comportament ritmic; ambele pot fi sub şi supra reactivitate;
(b) Organizarea intermitentă a comportamentului; tipuri de reactivitate senzorială
mixtă;
(c) Organizare frecventă a comportamentului; începuturi de integrare.

800. Alte tulburări (DSM-IV-TR sau ICD 10)

Acest cod trebuie folosit pentru alte clasificări de sănătate mentală care nu se găsesc
în DC:0-3, ci în DSM-IV-TR sau în ICD 10. Diagnosticele medicale şi dizabilităţile de
dezvoltare majore sunt listate pe axa III a DC:0-3 iar problemele de relaţionare pe axa II.
 Axa II
Clasificarea tulburărilor de relaţionare

Înţelegerea calităţii relaţiei părinte-copil este o parte necesară din profilul de

dezvoltare al unui copil. Relaţiile primare - cum ar fi relaţiile între un copil şi câţiva adulţi
familiari care îşi asumă responsabilitatea pentru îngrijirea acestuia - oferă copiilor suportul
individualizat de care au nevoie pentru dezvoltarea lor sănătoasă. În contextul unei relaţii de
îngrijire, copilul îşi construieşte o imagine a ceea ce este aşteptat şi posibil în relaţiile cu alţi
oameni. Copilul învaţă abilităţi şi învaţă întăriri pentru iniţierea contactelor sociale,
reciprocitate şi cooperare. În interacţiunile repetate cu părinţi disponibili emoţional, copilul
începe să-şi dezvolte abilităţi de autoreglare emoţională autonomă şi auto-control.
Atunci când există o tulburare de relaţionare, aceasta este specifică unei relaţii.
Clasificările relaţiilor de pe axa II identifică tipurile de tulburări pe care clinicianul le poate
observa în anumite relaţii şi interacţiunile dintre copii şi părinţii lor. Clinicianul ar trebui să ia
în considerare şi să conceptualizeze relaţiile primare ca şi entităţi care trebuie evaluate şi
diagnosticate acolo unde este cazul. Un clinician abil poate utiliza conceptele de pe axa II
pentru a formula şi a-şi focaliza intervenţia pentru copil, adult şi relaţia lor.
În evaluarea relaţiei părinte-copil, clinicianul trebuie să ia în considerare mai multe
aspecte ale dinamicii relaţiei, cum ar fi:
1. Nivelul general de funcţionare al copilului şi părintelui.
2. Nivelul de distres al copilului şi părintelui.
3. Flexibilitatea adaptativă a copilului şi a părintelui.
4. Nivelul de conflict şi înţelegere între copil şi părinte.
5. Efectul calităţii relaţiei asupra progresului în dezvoltarea copilului.

PIR-GAS şi RPCL

Axa II oferă clinicianului două instrumente pentru evaluarea clasificării relaţionării:

1. Scala de evaluare globală a relaţiei părinte-copil (PIR-GAS)
2. Scala de probleme de relaţionare (RPCL)

PIR-GAS permite evaluarea relaţiei care este luată în considerare. Pe scala PIR-GAS,
calitatea relaţiei părinte-copil variază de la bine adaptată la sever deteriorată. Clinicianul
completează scala după mai multe evaluări clinice pentru o anumită problemă. Clinicienii
care utilizează PIR-GAS ar trebui să îşi amintească că problemele de relaţionare pot apărea
împreună cu alte comportamente simptomatice. Cu alte cuvinte, un copil poate avea
simptome ale unei tulburări mentale, dar să aibă relaţii adaptative şi flexibile cu părinţii sau
cu alţi adulţi importanţi. Diagnosticele de perturbări ale relaţiilor nu sunt făcute numai pe
baza comportamentului observat, ci şi pe baza experienţei , subiective a părintelui cu copilul,
exprimată în timpul interviului clinic şi a experienţei subiective a copilului, exprimate printr-
un interviu prin joc. Atunci când dificultăţile în relaţia de bază sunt evidente, clinicianul
evaluează intensitatea, frecvenţa şi durata dificultăţilor pentru a clasifica problemele de
relaţionare ca şi perturbare sau ca tulburare.
Scorurile PIR-GAS pot fi clasificate ca:
81-100 - Relaţie adaptativă
41-80 - Caracteristici ale unei relaţii deteriorate
0-40 - Tulburare de relaţionare

Un scor sub 40 indică o tulburare de relaţionare şi trebuie codată ca atare pe axa II.
Totuşi, multe relaţii părinte-copil care au scoruri între 41 şi 80 pot scoate în evidenţă
caracteristici ale unei relaţii perturbate dar care ar putea beneficia de o intervenţie terapeutică.
Nu este necesară cunoaşterea etiologiei problemelor actuale de relaţionare pentru a
utiliza această scală. Simptomele pot deriva din caracteristici ale copilului, părintelui sau
interacţiunii dintre părinte şi copil,din contextul social extins sau dintr-o combinaţie a acestor
factori. Clinicianul care înţelege stresorii care afectează relaţia dintre părinte şi copil poate
cunoaşte foarte mult despre originea problemei. Mai mult, codarea relaţiei părinte -copil pe
scala PIR-GAS nu implică faptul că natura şi calitatea relaţiei să fie imuabilă. Scorurile PIR-
GAS au fost realizate pentru a captura natura relaţiei în momentul evaluării. Scorurile pot
varia în timp, pe măsură ce relaţia este supusă mai multor factori, atât intrinseci cât şi
extrinseci relaţiei, incluzând intervenţia terapeutică. Mai mult, un clinician ar trebui să fie
conştient de modul în care anumite stadii de dezvoltare ale copilului pot interacţiona în mod
advers cu experienţele unui părinte, aşteptările sau provocările acestuia şi pot produce
tulburări în relaţia părinte-copil. Aceste perturbări pot evolua sau pot intra în remisie pe
măsură ce copilul sau părintele se schimbă.
Scala de probleme de relaţionare (RPCL) a fost realizată pentru a ajuta clinicianul să
documenteze problemele sau lipsa problemelor într-o relaţie. RPCL nu este realizată ca şi
instrument de diagnostic. Mai degrabă aceasta permite clinicianului să înregistreze gradul în
care descriptorii de „supraimplicat”, „subimplicat”, „anxios/tensionat” şi „furios/ostil” sunt
utili pentru clasificarea relaţiei părinte-copil. RPCL listează, în plus, categoriile de abuz şi
neglijare.
Clinicianul ar trebui să utilizeze PIR-GAS şi RPCL pentru a evalua relaţia dintre
persoanele primare de referinţă şi copil. Acestea pot fi părinţi biologici sau adoptivi, bunici,
membri ai familiei extinse sau îngrijitori din afara familiei.

Scala de evaluare globală a relaţiei părinte-copil (PIR-GAS)

Evaluările PIR-GAS

91-100 - Bine adaptată

Relaţiile părinte-copil din această arie funcţionează foarte bine, sunt plăcute de
ambele părţi, fără un distres susţinut. Acestea susţin adaptarea la circumstanţe noi şi sunt non-
conflictuale pe măsură ce părintele şi copilul fac faţă stresorilor din viaţă. Relaţia promovează
în mod clar dezvoltarea copilului şi a părintelui.

81-90 - Adaptată
Relaţiile din această arie funcţionează bine, fără stres semnificativ pentru vreunul
dintre parteneri. Interacţiunile sunt reciproce şi sincrone, fără distres şi adaptative în mod
rezonabil. Uneori părintele şi copilul se pot afla în conflict, dar acesta nu persistă mai mult de
câteva zile şi este rezolvat în mod adecvat faţă de stadiul de dezvoltare al copilului. Relaţia
protejează şi promovează dezvoltarea copilului şi a părintelui.

71-80 - Perturbată
Unele aspecte ale funcţionării din această relaţie sunt mai puţin decât optime; copilul
şi părintele pot resimţi distres trecător sau care durează până la câteva săptămâni. Totuşi,
relaţia rămâne caracterizată de o flexibilitate adaptativă. Perturbarea este limitată la un
domeniu de funcţionare. Per ansamblu, relaţia funcţionează rezonabil şi nu împiedică
dezvoltarea.

61-70 - Perturbată Semnificativ

Relaţiile din această arie de funcţionare sunt încordate, dar în mare parte adecvate şi
satisfăcătoare pentru parteneri. Conflictele sunt limitate la una sau mai multe domenii
problematice. Atât părintele cât şi copilul pot resimţi distres şi dificultate timp de o lună sau
mai mult. Relaţia menţine o flexibilitate adaptativă, pe măsură ce părintele şi copilul par să
negocieze provocările cu succes. Un părinte poate fi stresat de o perturbare, dar nu este
preocupat în general de relaţia schimbată, considerând acest lucru ceva de aşteptat într-o
relaţie de lungă durată.

51-60 - Tensionată
Relaţiile din această arie de funcţionare sunt mai mult decât trecător afectate, unul sau
ambii parteneri resimţind distres în cadrul relaţiei. Părintele şi copilul menţin o doză de
flexibilitate şi câteva calităţi adaptative, dar conflictele există în mai multe arii de
funcţionare, iar rezolvarea acestora este dificilă. Progresul în dezvoltarea diadei pare puţin
probabil dacă relaţia nu se îmbunătăţeşte. Părinţii pot sau nu să fie îngrijoraţi de acest mod de
relaţionare. Nici părintele, nici copilul nu manifestă simptome exterioare care să sugereze
perturbarea.

41-50 - Disfunţională
În cadrul acestei relaţii caracteristicile problematice sunt mai numeroase decât cele
adaptative. Deşi nu foarte puternic înrădăcinate, aceste paternuri disfuncţionale sunt 'mai mult
decât tranzitorii. Copilul se poate dezvolta în acord cu vârsta, însă dezvoltarea poate fi
temporar întreruptă.

31-40 - Tulburare
Caracteristicile acestei relaţii sunt interacţiuni rigide dezadaptative, mai ales dacă
există distres din partea unuia sau ambilor parteneri. Majoritatea interacţiunilor dintre
parteneri sunt conflictuale; unele relaţii, deşi fără conflicte făţişe, pot fi foarte inadecvate din
punct de vedere al dezvoltării. Progresul în dezvoltarea copilului a relaţiei părinte-copil va fi
influenţat negativ.
 21-30 - Tulburare severă
Relaţiile din acest interval sunt sever compromise. Atât părintele, cât şi copilul sunt
semnificativ stresaţi de relaţia în sine. Caracteristicile dezadaptative de interacţiune sunt
rigide. Pentru un observator străin, modurile de interacţiune par foarte bine înrădăcinate, deşi
debutul poate să fi fost insidios. într-o asemenea relaţie foarte perturbată, o parte
semnificativă a interacţiunilor sunt conflictuale. Progresul în dezvoltarea copilului este clar
influenţat negativ, iar acesta îşi poate pierde abilităţile dobândite anterior.

11-20 - Foarte grav afectată

Relaţiile din această arie de funcţionare sunt foarte dezorganizate. Interacţiunile sunt
afectate atât de mult încât copilul este în pericol iminent.

1-10 - Maltratare documentată

Relaţia are o neglijare documentată, abuz fizic sau sexual care afectează negativ
dezvoltarea fizică şi emoţională a copilului.

Scala de probleme de relaţionare (RPCL)

Clinicianul trebuie să consulte lista de caracteristici de mai jos înainte de a utiliza

această scală. Fiecare calitate a relaţiei părinte-copil este descrisă în termeni de (1)
caracteristici comportamentale, (2) tonalitate afectivă şi (3) implicare psihologică.
Caracteristicile listate mai jos nu sunt intenţionate a fi criterii, ci ghiduri de descriere.
Utilizatorul ar trebui să verifice descrierea potrivită pentru fiecare calitate, indicând
specificantul „nu există dovezi”, „unele dovezi, este nevoie de mai multe investigaţii”, sau
„dovezi substanţiale”.

Scala de Probleme de relaţionare

Calitatea relaţiei Nu există Unele dovezi; este Dovezi
dovezi nevoie de mai multe substanţiale
Supraimplicare ________ ________
investigaţii ________
Subimplicare ________ ________ ________
Anxietate / încordare ________ ________ ________
Furie/ostilitate ________ ________ ________
Abuz verbal ________ ________ ________
Abuz fizic ________ ________ ________
Abuz sexual ________ ________ ________

Aspecte descriptive ale relaţiilor:

Supraimplicare
Relaţia e caracterizată de supra-implicarea fizică sau psihologică a părintelui, şi se
manifestă în calitatea interacţiunilor comportamentale, tonalitate afectivă şi calitatea
implicării psihologice.
 A. Calitatea interacţiunilor comportamentale
1. Părintele interferează de multe ori cu scopurile şi dorinţele copilului.
2. Părintele domină copilul.
3. Părintele are cerinţe necorespunzătoare din punct de vedere al dezvoltării.
4. Copilul pare confuz, nu se diferenţiază.
5. Copilul are comportamente submisive, foarte compliante, sau comportamente
opozante.
6. În interacţiunea cu părintele, copilul pare să aibă întârzieri în abilităţile motorii,
limbajul expresiv sau ambele.

B. Tonalitate afectivă
1. Părintele poate avea perioade de anxietate, depresie sau mânie, care pot duce la
inconsecvenţe în interacţiunea părinte-copil.
2. Copilul poate manifesta mânie pasivă sau activă, sau poate plânge.
3. Aria de expresivitate emoţională a copilului poate fi foarte restrânsă.

C. Implicarea psihologică
1. Părintele poate percepe copilul ca pe o parte a unui cuplu, sau poate vedea copilul
din punct de vedere romantic sau erotic.
2. Părintele nu vede copilul ca pe o persoană separată cu nevoi individuale; părintele
nu este interesat de unicitatea copilului. Limitele de generaţie din familie pot fi difuze.
3. Copilul se poate agăţa de părinte vehement şi poate refuza separarea.

Subimplicare
Părintele se poate implica sporadic sau puţin frecvent în relaţia cu copilul. Lipsa
conectivităţii, calitatea scăzută a conexiunii este adesea reflectată în nivelul scăzut de grijă
oferit de părinte copilului.

A. Calitatea interacţiunilor comportamentale

1. Părintele este insensibil şi poate manifesta o implicare sporadică şi o conexiune
limitată la cerinţele copilului.
2. Lipseşte consistenţa dintre atitudinile exprimate ale părintelui faţă de copil şi
calitatea interacţiunilor observate. Predictibilitatea, reciprocitatea sau ambele pot lipsi din
secvenţa de interacţiuni.
3. Părintele ignoră, respinge sau nu alină copilul.
4. Părintele nu reflectă adecvat comportamentul copilului prin reflecţii potrivite
stărilor interioare ale copilului.
5. Copilul nu protejează copilul adecvat de surse de afecţiuni fizice sau emoţionale,
sau de abuz din partea altora.
6. Părintele nu observă sau nu interpretează corect răspunsurile (semnalele) care vin
de la copil.
7. Părintele şi copilul nu par relaţionaţi, având foarte puţin contact vizual sau
proximitate fizică.
8. Copilul pare neîngrijit din punct de vedere fizic sau psihic.
 9. Din cauza lipsei de îngrijire, copilul pare să aibă întârzieri în abilităţile motorii şi
verbale. Unii copii pot dezvolta abilităţi precoce, ca parte a unei relaţii promiscue cu adulţii.

B. Tonalitate afectivă
1. Starea afectivă a părintelui şi a copilului este tristă, retrasă, constrânsă şi plată.
2. Pentru de observator, interacţiunea părinte-copil sugerează lipsa unui stil de viaţă
adecvat şi absenţa plăcerii.

C. Implicarea psihologică
1. Părintele poate să nu demonstreze conştientizarea necesităţilor copilului în discuţii
cu alţii sau în interacţiune cu copilul.
2. Părintele se poate să fi trăit deprivare emoţională, neglijare fizică sau ambele. Prin
urmare, poate să nu fie conştient de nevoile copilului.

Anxietate / Încordare
Interacţiunile în relaţiile părinte-copil sunt tensionate şi încordate, fără plăcere
mutuală.

A. Calitatea interacţiunilor comportamentale

1. Părintele are o sensibilitate mare la solicitările din partea copilului.
2. Părintele exprimă îngrijorări frecvente legate de starea de bine a copilului,
comportamentul sau dezvoltarea acestuia. Pentru un observator extern, părintele poate părea
hiperprotectiv.
3. Atingerea copilului de către părinte poate părea ciudată sau încordată.
4. Relaţia poate implica interacţiuni verbale sau emoţionale negative, dar acestea nu
reprezintă prima caracteristică a relaţiei.
5. Temperamentul copilului sau abilităţile sale de dezvoltare nu întrunesc aşteptările
părinţilor.
6. Copilul poate fi prea compliant sau neobişnuit de anxios în preajma părintelui.

B. Tonalitate afectivă
1. Părintele sau copilul manifestă o stare anxioasă - tensiune motorie, nelinişte,
agitaţie, expresii faciale, calitatea vocalizărilor sau a limbajului.
2. Pentru că şi părintele şi copilul au tendinţa de a reacţiona excesiv, aceştia
reacţionează excesiv unul la altul. În acelaşi timp pot exista dificultăţi de autoreglare a
copilului.

C. Implicarea psihologică
Părintele anxios sau tensionat interpretează greşit de multe ori comportamentul sau
starea afectivă a copilului şi răspunde inadecvat.

Furie / ostilitate
Relaţia este caracterizată de interacţiuni între părinte şi copil care sunt dure şi abrupte
şi cărora le lipseşte adesea reciprocitatea emoţională.
 A. Calitatea comportamentală a relaţiei
1. Părintele poate fi insensibil la solicitările venite din partea copilului, mai ales când
îl vede ca solicitant.
2. Părintele interacţionează cu copilul cu bruscheţe.
3. Părintele poate necăji copilul.
4. Copilul poate părea speriat, anxios, inhibat, impulsiv sau agresiv.
5. Copilul poate avea comportamente opozante sau sfidătoare faţă de părinte.
6. Copilul poate avea comportamente agresive sau solicitante faţă de părinte.
7. Copilul poate avea comportamente de teamă sau de evitare faţă de părinte.
8. Copilul poate avea o tendinţă spre comportamente concrete, nu spre dezvoltarea
imaginaţiei. Anumite componente ale cogniţiei şi limbajului care au legătură cu conceptele
abstracte, precum şi cu emoţiile complexe, pot fi inhibate sau întârziate.

B. Tonalitate afectivă
1. Interacţiunile între părinte şi copil au un aer ostil sau furios.
2. Observatorul notează o tensiune considerabilă între părinte şi copil, precum şi o
lipsă evidentă de plăcere sau entuziasm.
3. Gama emoţională a copilului poate fi restrânsă.

C. Implicarea psihologică
Părintele vede dependenţa copilului ca solicitantă şi neplăcută. Resentimentul se poate
datora unor stresori de viaţă curenţi sau istoriei de relaţii a părintelui, care ar fi putut fi
caracterizate de deprivare sau ostilitate.

Abuz
Abuzul poate fi verbal, fizic şi/sau sexual. Cele trei tipuri de abuz descrise mai jos
preced, din punct de vedere al clasificării diagnostice, problemelor de relaţionare descrise
anterior. Dacă există o relaţie abuzivă, clinicianul trebuie să o folosească ca diagnostic
primar, iar apoi să folosească şi celelalte descrieri (de exemplu, subimplicat, furios).
Din cauza severităţii şi persistenţei comportamentelor abuzive, este nevoie de un
singur descriptor de la „Calitatea Interacţiunilor Comportamentale” pentru a face această
clasificare. Bineînţeles, pot exista situaţii unde se aplică mai mult de un descriptor.

Abuz verbal
Relaţia implică un conţinut emoţional sever abuziv, limite neclare şi supra -control
din partea părintelui.

A. Calitatea interacţiunilor comportamentale

1. Conţinutul abuzului verbal sau emoţional este intenţionat pentru a ofensa,
învinovăţi, ataca, controla sau pentru a respinge copilul.
2. Reacţiile copilului la abuzul emoţional sau verbal pot varia de la retragere şi
vigilenţă, până la comportamente opozante. Această variaţie va depinde de conţinutul
abuzului şi de temperamentul şi nivelul de dezvoltare al copilului.
 B. Tonalitate afectivă
1. Natura negativă şi abuzivă a interacţiunii părinte-copil se poate reflecta în starea
afectivă a copilului care poate fi deprimat, fără control şi/sau anxios.

C. Implicarea psihologică
1. Părintele poate interpreta greşit planşetele copilului ca reacţii negative intenţionate
spre părinte. Această interpretare se poate vedea în conţinutul verbal al atacurilor părintelui,
care reflectă aspecte nerezolvate în alte relaţii critice anterioare.
2. Semnalele de la copil pot stârni experienţe timpurii dureroase, ca în cazul unei
mame care nu se poate aduna să răspundă plânsetelor copilului din cauza propriilor
experienţe de neglijare, sau care se simte inadecvată sau fără valoare când nu-şi poate calma
copilul. Această legătură nu este conştientizată de multe ori.

Abuz fizic
Relaţia implică un abuz fizic sever, limite neclare şi supracontrol din partea părintelui.

A. Calitatea interacţiunilor comportamentale

1. Părintele face rău fizic copilului.
2. Părintele nu asigură nevoile copilului de a supravieţui, cum ar fi de hrană,
asistenţă medicală sau oportunitatea de a se odihni.
3. Acest diagnostic poate include perioade de abuz verbal, emoţional şi/sau sexual.

B. Tonalitate afectivă
1. Starea afectivă a diadei reflectă furie, ostilitate sau iritabilitate.
2. Între părinte şi copil există anxietate şi tensiune moderată, lipsind entuziasmul şi
plăcerea.

C. Implicarea psihologică
1. Părintele manifestă sau descrie furie sau ostilitate faţă de copil printr-un ton forţat
sau comportament dur (de exemplu, îl ceartă, se încruntă, are un conţinut verbal punitiv
sever). Părintele are dificultăţi în a stabili limite fără să atace.
2. Părintele sau copilul au tendinţe spre comportament concret, şi nu spre imaginaţie
sau fantezie. Unele aspecte ale cogniţiei şi limbajului, care au legătură cu formarea
conceptelor abstracte, sau cu emoţiile complexe, pot fi inhibate sau întârziate în dezvoltare.
3. Interacţiunile părinte-copil pot include perioade de apropiere şi de distanţă, evitare
sau ostilitate.
4. Părintele şi copilul pot funcţiona bine în anumite aspecte, dar devin fie prea
implicaţi fie prea distanţi faţă de anumite subiecte „critice”.
 Abuz sexual
Relaţia implică lipsa limitelor fizice şi o atitudine (intruziune) senzuală extremă.

A. Calitatea interacţiunilor comportamentale

1. Părintele se implică în comportamente de seducţie sexuală cu copilul.
Comportamentele sunt realizate cu intenţia de a gratifica dorinţele adultului.
2. Copilul poate manifesta comportamente sexuale, cum ar fi exhibiţionismul sau
poate încerca să se uite la sau să atingă alţi copii dincolo de ce este tipic din punct de vedere
al dezvoltării.
3. Această problemă de relaţionare poate include perioade de abuz emoţional, verbal
sau fizic.

B. Tonalitate afectivă
1. Lipsa limitelor şi a consistenţei în interacţiune părinte-copil se poate reflecta în
starea afectivă a părintelui, care poate fi labilă. Se pot observa perioade de furie sau anxietate.
2. Copilul poate părea anxios sau tensionat.
3. Copilul poate fi temător, anxios sau agresiv.

C. Implicarea psihologică
1. Părintele nu reuşeşte să răspundă empatic la nevoile copilului, din cauza propriilor
preocupări de auto-gratificare narcisistă.
2. Părintele poate manifesta o gândire extrem de distorsionată, permiţând alegerea
copilului ca şi obiect sexual.
 Axa III
Condiţii şi tulburări medicale şi de dezvoltare

Axa III ar trebui folosită pentru a nota orice diagnostic fizic (medical sau neurologic)
şi/sau diagnostice de dezvoltare aparţinând altor sisteme de diagnostic. Acestea includ DSM-
IV-TR (APA, 2000), Clasificarea internaţională a maladiilor (ICD 10, 1992) şi clasificări
specifice utilizate de patologi ai limbajului, terapeuţi ocupaţionali, fizio - terapeuţi sau alţi
specialişti în sănătatea mentală. Dacă un copil îndeplineşte criteriile pentru o categorie
diagnostică a altui sistem, aceasta trebuie codată pe axa I, ca şi tulburare 800. Multe
simptome psihiatrice pot fi cauzate de boli somatice. Astfel, o evaluare pediatrică este foarte
recomandată pentru mulţi copii care se prezintă cu probleme psihiatrice. O asemenea
evaluare poate implica analize de laborator sau alte investigaţii. Următoarele exemple sunt
ilustrative, dar nu exhaustive:
• Copiii mici cu simptome de tulburări afective au nevoie de o evaluare
endocrinologică. De exemplu, un copil care este letargic, are hipersomnie, un nivel de
activare fiziologică scăzut şi o poftă de mâncare scăzută ar putea avea nevoie de o evaluare
pentru hipotiroidism;
• Copiii care au avut un debut brusc de iritabilitate, agitaţie sau lipsa coordonării
motorii, ar putea avea nevoie de evaluarea toxicităţii cu metale grele (de exemplu, mercur,
plumb şi mangan);
• Copiii la care se manifestă brusc un debut al simptomelor obsesive sau
compulsive ar trebui să primească o evaluare pentru tulburări autoimune neuropsihiatrice. O
astfel de evaluare este cu atât mai importantă dacă există un istoric familial de tulburare
obsesiv-compulsivă;
• Simptomele de iritabilittae, frustrare şi dereglare comportamentală pot fi o
consecinţă a altor condiţii care necesită un test de auz sau o evaluare a limbajului.
 Axa IV
Stresori psihosociali

Axa IV oferă un cadru de lucru pentru identificarea şi evaluarea stresorilor

psihosociali şi de mediu care pot influenţa prezentarea, cursul, tratamentul şi prevenţia
simptomelor de sănătate mentală şi a tulburărilor la copii. Stresorii specifici, şi mai ales
stresorii cumulativi din timpul primilor ani de viaţă, afectează nu numai dezvoltarea
tulburărilor dar şi probabilitatea apariţiei efectelor acestora.
Stresul psihosocial în viaţa unui copil poate fi acut sau de lungă durată. Exemplele
stresului de lungă durată includ sărăcia, violenţa din mediu, şi abuzul de acasă. Mai mult
decât atât, stresul poate fi atribuit unei singure surse sau poate implica evenimente multiple şi
cumulative; poate fi direct (de exemplu, o îmbolnăvire care necesită spitalizarea copilului)
sau indirect (de exemplu, îmbolnăvirea subită a unui părinte, ceea ce determină separarea
acestuia de copil).
Trebuie menţionat că evenimentele şi tranziţiile care fac parte din experienţa normală
a unei familii pot fi, de asemenea, stresante pentru un copil (de exemplu, naşterea unui frate,
mutarea familiei, un părinte care se întoarce la serviciu după ce a stat acasă, sau intrarea la
creşă sau grădiniţă). Unii copii vor resimţi aceste tranziţii ca fiind stresante, în timp ce alţii
vor trece prin aceste tranziţii lin şi se vor adapta uşor la noi circumstanţe.
Mediul de îngrijire poate proteja copilul de stresori, şi astfel impactul acestora poate fi
mai mic; poate mări impactul atunci când nu oferă protecţie; poate accentua impactul
stresorului din cauza anxietăţii şi/sau din cauza altor atitudini negative.
Impactul final al unui eveniment stresant sau al unui stres de lungă durată depinde de
trei factori:
1. Severitatea stresorului (intensitatea şi durata acestuia, precipitarea stresului
iniţial, frecvenţa şi impredictibilitatea recurenţei acestuia);
2. Nivelul de dezvoltare al copilului (vârsta cronologică, istoricul socio-emoţional,
vulnerabilitatea biologică la stres, şi puterea egoului); şi
3. Disponibilitatea şi abilitatea adulţilor din mediul de îngrijire, de a servi drept cadru
protectiv, şi de a ajuta copilul să înţeleagă şi să facă faţă factorului de stres.

Scala de identificare a stresorilor psihosociali şi de mediu (The

Psychosocial and Environmental Stresor Checklist)

Scala de identificare a stresorilor psihosociali şi de mediu oferă clinicianului un cadru

de lucru pentru (1) a identifica sursele multiple ale stresului trăit de un copil, şi (2) pentru a
nota durata şi severitatea acestora.
Pentru a surprinde severitatea cumulativă a stresorilor, clinicianul trebuie să identifice
toate sursele de stres ale circumstanţelor copilului. De exemplu, un copil care intră într-un
centru de plasament poate resimţi impactul abuzului, al tulburărilor psihiatrice ale părinţilor,
separarea şi sărăcia. Cu cât numărul stresorilor implicaţi este mai mare, cu atât impactul
advers asupra copilului se presupune că este mai mare. Atunci când se diagnostichează
tulburarea de stres posttraumatic (axa I) şi abuzul, clinicianul trebuie să noteze tipul, debutul
şi severitatea tuturor stresorilor psihosociali şi de mediu.

Scala de identificare a stresorilor psihosociali şi de mediu

(Completaţi informaţiile pentru toţi stresorii care se aplică)
Vârsta la Comentarii, inclusiv durata
debut şi severitatea
(în luni)
Provocări pentru grupul principal de
suport al copilului
Naşterea unui frate
Schimbarea uneia din persoanele care se ocupă de
îngrijirea copilului
Mutarea copilului ia un asistent maternal (adopţia)

Mutarea copilului la orfelinat

Moartea unui părinte
Moartea unui membru al familiei
Moartea cuiva important care nu face parte din
familie
Violenţă domestică
Abuz emoţional
Certuri între părinţi
Afecţiuni medicale ale unui părinte (specificaţi
dacă sunt acute sau cronice)
Afecţiuni medicale ale unui frate (specificaţi dacă
sunt acute sau cronice)
Neglijare
Prezenţa unui alt adult în casă (de exemplu, un alt
partener al unuia dintre părinţi)
Prezenţa unui alt copil în casă (nu prin naştere) (de
exemplu, o adopţie, un frate vitreg, un văr)
Divorţul sau separarea părinţilor
Afecţiuni psihice ale unui părinte
Recăsătorirea unui părinte
Separarea de un părinte (din cauza locului de
muncă sau a spitalizării)
Abuzul de substanţe al unuia dintre părinţi
Abuzul fizic
Luarea copilului de acasă
Dezacorduri severe cu un frate sau violenţă faţă de
un frate
 Scala de identificare a stresorilor psihosociali şi de mediu
(Completaţi informaţiile pentru toţi stresorii care se aplică)
Vârsta la Comentarii, inclusiv durata
debut şi severitatea
(în luni)
Abuz sexual
Afecţiuni psihice ale unui frate
Abuz de substanţe al unui frate
Provocări în mediul social
Conflicte culturale
Discriminare
Suport social inadecvat pentru familie
Părinte singur
Provocări educaţionale / de îngrijire
Mai mult de 9 ore / zi în îngrijire în afara casei
Schimbări multiple ale persoanei care se ocupă de
îngrijirea copilului
Părinte fără diplomă de bacalaureat
Părinte analfabet sau senii - analfabet
Calitate slabă a mediului de a oferi experienţe de
învăţare timpurie (de exemplu, îngrijorări cu
privire la sănătate şi siguranţă; disproporţie mare
între numărul de profesori şi cel al copiilor, şi
grupuri mari de studiu; personal didactic cu
pregătire inadecvată; lipsa atenţiei acordată
dezvoltării sociale şi emoţionale)
Provocări în cadrul casei
Plecarea de acasă
Lipsa locuinţei
Mutări multiple
Probleme privind menţinerea facilităţilor de
căldură, electricitate, apă şi telefon
Vecinătate nesigură
Locuinţă nesigură sau suprapopulată
Provocări de ordin economic
Nesiguranţa hranei
Datorii mari
Sărăcie sau în pragul sărăciei
Provocări de ordin ocupaţional
Condiţii de lucru (civile) periculoase sau stresante
ale părinţilor
Înrolarea unuia dintre părinţi
 Scala de identificare a stresorilor psihosociali şi de mediu
(Completaţi informaţiile pentru toţi stresorii care se aplică)
Vârsta la Comentarii, inclusiv durata
debut şi severitatea
(în luni)
Şomajul unuia dintre părinţi
Ameninţarea pierderii locului de muncă al unui
părinte
Provocări privind accesul la asistenţă
medicală
Servicii de sănătate inadecvate în apropiere
Lipsa asigurării de sănătate sau asigurare
inadecvată
Sănătatea copilului
Spitalizarea copilului
Afecţiuni medicale ale copilului (acute sau
cronice): accidentarea / rănirea copilului (de
exemplu, muşcătură de animal, accident rutier)
Proceduri medicale aplicate asupra copilului (de
exemplu, puncţie lombară)
Provocări de ordin legal / penal
Implicarea serviciilor de protecţie a copilului
Copilul - victimă a unei infracţiuni
Disputarea custodiei în contextul divorţului
părinţilor
Statut de imigrant
Arestarea unui părinte
Încarcerarea unui părinte
Unul din părinţi - victimă a unei infracţiuni
Altele
Răpire (specificaţi dacă este de către un membru al
familiei sau nu)
Copilul - martor la violenţă (acasă)
Copilul - martor la violenţă (în afara casei)
Epidemie (de exemplu, SIDA)
Dezastru natural (de exemplu, incendiu, inundaţie)
Război / terorism
Altele
Altele
 Axa V
Funcţionare emoţională şi socială

Axa V prezintă funcţionarea emoţională şi socială a copilului în contextul interacţiunii cu cei

care îl îngrijesc şi în relaţie cu caracteristici de dezvoltare aşteptate în perioada timpurie.
Abilităţile emoţionale şi sociale sunt prezente la naştere. Pe măsură ce nou-născuţii se
adaptează la senzaţiile din afara uterului, aceştia prezintă diferenţe individuale semnificative în ceea
ce priveşte abilităţile lor de autocontrol al stărilor de activare fiziologică şi al emoţiilor. Copiii diferă,
de asemenea, şi în ceea ce priveşte abilitatea de a interacţiona social cu cei din mediul de îngrijire. Pe
măsură ce copiii se dezvoltă fiziologic şi neurologic li se dezvoltă, de asemenea, şi abilităţile de a
controla aspecte sociale şi de a interacţiona social. Copilul foloseşte aceste abilităţi timpurii, pentru a
atinge niveluri mai înalte de funcţionare. În cadrul acestui proces, apar abilităţi noi.

Evaluarea abilităţilor privind funcţionarea emoţională şi socială

O serie de abilităţi contribuie la funcţionarea emoţională şi socială a unui copil. (Vezi mai jos
definiţiile şi vârstele la care abilităţile pot fi observate în dezvoltarea tipică a copiilor.)
Şase dintre aceste abilităţi includ:
1. Atenţie şi autocontrol;
2. Formarea relaţiilor sau a angajamentelor reciproce;
3. Comunicare bilaterală intenţionată;
4. Gesturi complexe şi rezolvare de probleme;
5. Utilizarea simbolurilor pentru a exprima gânduri şi emoţii; şi
6. Conectarea logică a simbolurilor şi gândire abstractă.

În cursul unei evaluări, clinicianul trebuie să observe calitatea jocului copilului şi

interacţiunea cu fiecare dintre persoanele semnificative din viaţa sa. Apoi, clinicianul trebuie să
aleagă evaluarea care se potriveşte cel mai bine funcţionării copilului cu privire la fiecare din
abilităţile prezentate anterior, în interacţiunea sa cu fiecare din cei care îl îngrijesc.
Pentru fiecare dintre abilităţi, clinicianul poate spune despre copil că:
1. Funcţionează la un nivel conform vârstei în toate privinţele, având o arie întreagă de stări
afective;
2. Funcţionează la un nivel conform vârstei, însă este vulnerabil la stres sau are o arie
restrânsă de emoţii, sau ambele;
3. Funcţionează imatur (respectiv, are abilitatea, dar nu la un nivel adecvat vârstei);
4. Funcţionează inconsistent sau intermitent dacă nu i se oferă o structură specială sau un
suport senzorio-motor;
5. Abia dacă prezintă această abilitate, chiar dacă este susţinut;
6. Nu a dobândit această abilitate.

Clinicianul va utiliza o evaluare de tipul „nu se aplică” (n/a) atunci când copilul se situează
sub limita de vârstă de la care se aşteaptă în mod obişnuit să aibă abilitatea în discuţie.
 Scala de evaluare a abilităţilor privind funcţionarea emoţională şi socială

Scala de evaluare a abilităţilor privind funcţionarea emoţională şi socială poate fi utilizată

pentru a realiza un rezumat al caracteristicilor generale de funcţionare emoţională şi socială. Pentru
că notarea celei mai bune performanţe este importantă pentru planificarea intervenţiei, rezumatul
trebuie să descrie nivelul cel mai înalt de funcţionare al copilului. De asemenea, rezumatul trebuie să
prezinte şi inconsistentele în funcţionare.

Scala de evaluare a abilităţilor privind funcţionarea emoţională şi socială

Abilităţi privind funcţionarea emoţională şi socială Evaluarea funcţionării
1. 2. 3. 4. 5. 6. n/a
Atenţie şi autocontrol
Formare de relaţii / angajamente reciproce
Comunicare bilaterală intenţionată
Gesturi complexe şi rezolvare de probleme
Utilizarea simbolurilor pentru a exprima gânduri şi emoţii
Conectarea logică a simbolurilor / gândire abstractă

Descrierea abilităţilor de funcţionare emoţională şi socială

Cele şase abilităţi de funcţionare emoţională şi socială care sunt descrise mai jos corespund
nivelurilor de dezvoltare a funcţionării emoţionale prezentate în DC:0-3, dar am modificat părţi din
terminologie.
• Atenţie şi autocontrol (observabile în mod obişnuit începând cu naşterea - 3 luni).
Copilul observă şi este atent la ceea ce se întâmplă în jurul său prin intermediul tuturor simţurilor -
de exemplu, privind, ascultând, atingând şi mişcând. Copilul se poate autocontrola suficient pentru a
fi atent şi a interacţiona, fără a fi supra- sau subreactiv faţă de stimuli interni sau externi. Pe măsură
ce copilul atinge în timp niveluri mai înalte de funcţionare, capacitatea sa de a menţine interacţiuni
mai lungi şi continue oferă dovada abilităţii sale de atenţie şi autocontrol adecvate vârstei.
• Formare de relaţii / angajamente reciproce (observabile tipic începând cu perioada 3-6
luni). Copilul dezvoltă o relaţie cu unul dintre cei care îl îngrijesc pentru a primi alinare, siguranţă şi
plăcere. Pe măsura dezvoltării, având suport de la mediul în care primeşte îngrijire, copilul este în
stare să manifeste o arie completă de emoţii pozitive şi negative în timp ce rămâne angajat într-o
relaţie.
• Comunicare bilaterală intenţionată (observabilă tipic începând cu perioada 4-10 luni).
Copilul utilizează gesturi, inclusiv demonstraţii intenţionate de afecţiune pentru a iniţia
„conversaţii”. Gesturi simple, cum ar fi arunci când se întinde pentru a fi luat în braţe, sau atunci
când indică un obiect care îl interesează, devin secvenţe mai complexe de gesturi în timpul celui de-
al doilea an. Comunicarea bilaterală devine conversaţie pe măsură ce copilul îşi dezvoltă limbajul.
• Gesturi complexe şi rezolvare de probleme (observabile tipic începând cu perioada 10-
18 luni). Copilul învaţă cum să utilizeze abilităţile motorii şi limbajul pentru a obţine ceea ce are
nevoie sau ceea ce vrea - pentru a-şi rezolva problemele. Gesturile singulare sunt înlocuite de
secvenţe complexe de gesturi şi acţiuni (de exemplu, conducerea părintelui spre obiectul dorit). Pe
măsură ce copilul îşi dezvoltă limbajul, acesta va utiliza atât cuvinte cât şi gesturi pentru comunicare
şi rezolvare de probleme.
• Utilizarea simbolurilor pentru a exprima gânduri şi emoţii
(observabile tipic începând cu perioada 18-30 luni). Utilizând jocul simbolic şi limbajul,
copilul începe să exprime gânduri, idei şi emoţii prin intermediul simbolurilor. Copilul poate
comunica ceea ce îşi imaginează prin intermediul jocului de rol, al jocului cu păpuşi. Jocul
imaginativ poate reprezenta experienţe din viaţa reală, precum şi teme pe care copilul le-a întâlnit în
poveşti, cărţi, filme sau la televizor. În scenariile jocului acesta îşi proiectează propriile emoţii în
personaje şi acţiuni.
• Conectarea logică a simbolurilor / gândire abstractă (observabile tipic începând cu
perioada 30-48 luni). Copilul poate conecta şi elabora în mod logic secvenţe de idei. Acesta
utilizează idei interconectate logic, în conversaţii despre evenimente cotidiene şi poveşti imaginate.
Povestirile copiilor care funcţionează la acest nivel, de obicei au un început, o desfăşurare a acţiunii
şi un final. Aceştia includ personaje având motive şi consecinţe precise ale acţiunii, acestea putând fi
anticipate. Copilul este în stare să înţeleagă concepte abstracte, reflectează asupra emoţiilor şi
conturează lecţii pe care le-a învăţat dintr-o experienţă anterioară.

La copiii care se dezvoltă tipic, aceste şase abilităţi centrale continuă să se dezvolte pe
măsură ce copilul se maturizează. Fiecare dintre abilităţile pe care le stăpâneşte susţine progresul
spre următorul nivel de dezvoltare al abilităţii respective (de exemplu, comunicarea prin gesturi
susţine dezvoltarea limbajului vorbit). Cu toate acestea, unii copii pot prezenta o formă restrânsă a
unor abilităţi de nivel înalt, fără să fi atins în întregime niveluri de bază ale funcţionării emoţionale şi
sociale. De exemplu, un preşcolar ar putea exprima multe idei într-un joc în care se implică doar el,
şi să nu fie în stare să se angajeze interactiv, chiar şi la un nivel la care te-ai putea aştepta să-l vezi la
un copil mult mai mic.