ANCHETĂ SOCIALĂ

PERSOANA CARE COMPLETEAZĂ ANCHETA:

Nume şi prenume: ___________________________________________________________________
Funcţia: ___________________________________________________________________________
Insituţia: ___________________________________________________________________________
Data întocmirii: _____________________________________________________________________
Sursa sesizării: ______________________________________________________________________

MOTIVUL INTERVENŢIEI: evaluarea situaţiei socio-familiale şi un punct de vedere cu privire la

instituirea unei măsuri de protecţie specială pentru minora\ul
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
DETALII PRIVIND COPILUL:
Nume şi prenume: ___________________________________________________________________
CNP: _____________________________________________________________________________
Data şi locul naşterii: _________________________________________________________________
Religie: ___________________________________________________________________________
Situaţie juridică:_____________________________________________________________________
Venituri: __________________________________________________________________________
Domiciliul legal: ____________________________________________________________________
Domiciliul în fapt:___________________________________________________________________

DETALII PRIVIND FAMILIA:

Mama:
Nume şi prenume:
CNP:
Data şi locul naşterii:
Religie:
Situaţie juridică:
Studii:
Venituri:
Domiciliul legal:

ALTE PERSOANE:
Nume şi prenume: -
CNP:
Data şi locul naşterii:
Religie:
Stare civilă:
Studii:
Venituri:
Loc de muncă:
Domiciliul legal:

Nume şi prenume: -
CNP:
Data şi locul naşterii:
Religie:
Stare civilă:
Studii:
Venituri:
Loc de muncă:
Domiciliul legal:

SITUAŢIA SOCIALĂ A FAMILIEI:

Spaţiul locativ : ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Starea sănătăţii: ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Situaţia economică: _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

DESCRIEREA PROBLEMEI FAMILIEI:

Prezentarea situaţiei:________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Recomandările responsabilului de caz:________________________________________________

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Întocmit: