Hemoragia

digestiva
inferioara
 ETIOLOGIE
Differential Diagnosis of Lower Gastrointestinal Hemorrhage
COLONIC BLEEDING (95%) % SMALL BOWEL BLEEDING (5%)
Diverticular disease 30-40 Angiodysplasias
Ischemia 5-10 Erosions or ulcers (potassium, NSAIDs)
Anorectal disease 5-15 Crohn's disease
Neoplasia 5-10 Radiation
Infectious colitis 3-8 Meckel's diverticulum
Postpolypectomy 3-7 Neoplasia
Inflammatory bowel disease 3-4 Aortoenteric fistula
Angiodysplasia 3
Radiation colitis/proctitis 1-3
Other 1-5
Unknown 10-25
 Prezentare clinica

 Anamneza – tip de singerare

» Interpretare prudenta a datelor
» Singe pe hirtia igienica
» Singe proaspat versus singe amestecat
cu scaunul
» Cantitatea
» etc
 Paraclinic

 Hemoleucograma
completa
» Hb, Ht, Tr
 Coagulare
 Functie plachetara
deficitara?
 + altele in functie de
patologia asociata
 Stratificarea riscurilor
Initial Emergency Department Risk Stratification for Patients with Gastrointestinal
Bleeding
Low Risk Moderate Risk High Risk
Age <60 Age >60
Initial SBP ≥100 mm Initial SBP <100 mm Persistent SBP <100 mm Hg
Hg Hg
Normal vitals for 1 hr Mild ongoing Persistent moderate/severe
tachycardia for 1 hr tachycardia
No transfusion Transfusions required Transfusion required >4 U
requirement ≤4 U
No active major Stable major comorbid Unstable major comorbid diseases
comorbid diseases diseases
No liver disease Mild liver disease—PT Decompensated liver disease—i.e.,
normal or near-normal coagulopathy, ascites,
encephalopathy
No moderate-risk or No high-risk clinical
high-risk clinical features
features
 Stratificare a riscului
Factori de risc independeti pentru
severitatea HDI acute
» Hipotensiune
» Tahicardia,
» Sincopa,
» Singerare in primele 4 ore de la prezentare
» Consum de aspirina
» Mai mult de doua comorbiditati
 LOCALIZARE
Conteaza: durata, frecventa si culoarea
singelui din scaun

 Caracteristic: melena sau scaun cu aspect de

melena veche = singerare digestiva superioara
sau intestin subtire

 Scaune maro inchis cu tenta melenica = colon

ascendent

 Singe proaspat: colon sting sau rect.

» Descrierea culorii scaunului de catre pacient sau chiar
de catre cadre medicale poate fi foarte departe de adevar
» Este posibil ca hematochezia cu singe rosu sa provina
din leziuni dispuse mult mai proximal
 LOCALIZARE

 APP
 Antecedente de constipatie sau diaree
 Cunoscut c diverticuloaza (singerare
diverticulara)
 Radioterapie anterioare (enterita radica)
 Polipectomie recenta (singerare de pe transa)
 Boli cardiovasculare/hipotensiune (colita
ischemica)
 Istoric familial de cancer
 LOCALIZARE

 DAR – anamneaza nu poate prezice

» o singerare importanta versus
nesemnificativa
» Nu poate exclude 2 surse dintre care doar
una a singerat
 LOCALIZARE

Precizarea sursei de singerare este dificila

din cauze multiple:
» Surse potentiale diverse,
» Lungimea intestinului implicat,
» Nevoia de curatare a colonului
» Singerarea frecvent intermitenta.
» Pina la 40% dintre pacienti prezinta mai mult de o sursa
potentiala de singerare
» Stigmate de singerare recenta – foarte rar identificate
 Un procent important = nu se gaseste o sursa
definitiva de singerare
 Scenarii clinice

 Singerare – urmata de oprirea

singerarii si semne vitale normale
 Singerare continua – hipotensiune si
tahicardie. Necesar peste 2 unitati de
masa eritrocitara
 Optiuni – diagnostic si
control al singerarii

 Scintigrafie cu eritrocite marcate

radioizotopic - 0.5-1 ml/min
 Angiografie mezenterica 1-1.5 ml/min
 Colonoscopie
 Chirurgie
 Scan pentru diverticul Meckel
 Scenarii clinice

Pacientulcontinua sa
singereze si este instabil
hemodinamic
Scan vs colonoscopie
 COLONOSCOPIE

 Colonoscopia – cea mai buna metoda pt

confirmare sursa HDI si excluderea unor dg (ex
cancer)
 Rata de diagnostic 45% - 95%
 Identifica leziunea >75% din cazuri
 Tratament local
 Pregatirea este o problema
 Scenariu clinic

 Pacientul continua sa singereza

 Scan pozitiv pe partea stg? Cit de
mult adevar este in aceasta
afirmatie?
 Ce facem?
Chirurgie/Embolizare/angio?
 Scan cu eritrocite marcate

 Acuratete variabila, nu poate confirma sursa

singerarii. Lozalizare corecta 40-100% din cazuri
 Acuratetea mai buna atunci cind imaginea se
pozitiveaza repede
» Un studiu: 42% dintre pacienti au avut o procedura
chirurgicala incorecta in baza angiografiei.
 Scenariu clinic

 Pacientul face angiografie cu

embolizare
 Stabilizare hemodinamica
 Care sunt sansele de resingerare?
 Colonoscopie?
 Angiografia mezenterica

 Embolizarea selectiva poate controla

hemoragia in 100% din cazuri, DAR rata de
resingerare 15% - 40%
 Avantaje:
» Lozalizare precisa
» Tratament endo: vasopresina intraarteriaa sau
embolizare cu spirala
» Procedura de electie in singerare cu singe
proaspat
» Complicatii minore 9%, fara complicatii majore
 Dezavantaje:
» Invaziva
» Calitate slaba in detectarea singerarilor
venoase
» Poate genera ischemie, reactii adverse
la substanta de contrast, leziuni arteriale
» DISPONIBILITATE
 Dificultati de diagnostic

 Fata de HDS modalitatile de dg, pentru HD sunt

mai putin specifice si mai putin precise
 Diagnostic complicat: se identifica frecvent mai
multe leziuni, potential hemoragice.
 Daca > de o leziune, care este cea incriminata?.
 De multe ori este nevoie de mai multe episoade
de singerare pina la dg.
 In 25% din cazuri, cauza hemoragiei nu este
identificata
 Chirurgie – pentru HDI!!!!

 Doua situatii in care este nevoie de abord chirurgical:

singerare masiva sau sinerare recurenta.
 15% - 25% dintre pacientii cu diverticuloza
 Singerarea recurenta din diverticul in 20% - 40% din
cazuri si implica indicatie de gest chirurgical –
dificultati de evaluare la pacientii cu comorbiditati
serioase.
 TOATE EFORTURILE – localizare grosiera a
singerarii. SCOP colectomie segmentara versus
colectomie subtotala.