Tema nr.

1 Bazele generale ale reumatologiei

Planul lecţiei:
1. Articulaţia. Elemente anatomice.
2. Examenul clinic al bolnavului reumatic.
3. Clasificarea patologiilor articulare.

Bibliografie
1. T. Sbenghe, Kinesiologie ştiinţa mişcării. Bucureşti 2002
2. A. Creţu, F. Boboc, Ghid de kinetoterapie în bolile reumatice, Buc. 2003
3. A. Zavalişca, Gimnastica medicală, Chişinău 2014

1. Articulaţia. Elemente anatomice

Cartilajul articular acoperă suprafeţele osului pe porţiunea de articulare şi se termină la locul unde
se inseră membrana sinovială.
Capsula articulară îmbracă cele două capete osoase care se articulează delimitând cavitatea
articulară. Ea este căptuşită în interior de membrana sinovială şi întărită la exterior cu ligamentele
articulare exterioare (ligamente capsulare).
Ligamentele articulare interne (ligamente interosoase) leagă cele două oase între ele.
Faţa internă a membranei sinoviale secretă lichidul sinovial (sinovia) cu rol în alunecarea oaselor
şi rol nutritiv pentru cartilajul articular care nu are vase.
Gradul de mobilitate al unei articulaţii este dat de forma epifizelor din articulaţia respectivă.
Articulaţiile se împart în: - sinartroze, articulaţii fixe sau cu mobilitate redusă diartroze, articulaţii
mobile, care, la rândul lor, se împart în artrodii, articulaţii mobile întâlnite la membre şi amfiartroze,
articulaţii semimobile, precum cele de la coloana vertebrală.

2. EXAMENUL CLINIC AL BOLNAVULUI REUMATIC

Imediat ce începe un tratament kinetoterapeutului îi este necesar - după ce a luat cunoştinţă de
diagnosticul şi indicaţiile medicale {din păcate adesea extrem de reduse) - efectuarea unui examen clinic
pacientului.
Acest examen clinic efectuat de către kinetoterapeut, permiţându-i să stabilească contactul cu
pacientul, nu are bineînţeles nici un scop de diagnosticare, dar printr-o mai bună cunoaştere a pacientului
şi a afecţiunii sale să stabilească modalităţile exacte şi adaptate ale tratamentului. Apoi, în mod regulat,
kinetoterapeutul va putea controla şi compara progresul pacientului.
Pentru a avea rezultate corecte, examinarea ar fi ideal să fie efectuată de flecare dată de către
aceeaşi persoană şi în aceleaşi condiţii psihologice şi de mediu, Vom prezenta în continuare, etapele
examenului bolnavului reumatic:

2.2. Descrierea anamnezei bolnavului reumatic

1. Anamneza; este o etapă premergătoare examenului clinic, Importantă pentru că poate
identifica o serie de simptome frecvente în bolile reumatice. Interogarea amănunţită a pacientului poate
contribui substanţial le influenţarea opţiunii terapeutice.
Durerea - este simptomul subiectiv cel mai frecvent şi are o diversitate de forme ca intensitate,
caracter, loc de apariţie, evoluţie, etc.
Caracterul durerii acuzate de bolnav ne poate orienta în stabilirea modalităţilor de tratament;
- durerea pulsatilă sugerează existenţa unei infecţii;
 durerea "fulgurantă" (rapidă ca un fulger) apărută după un efort, într-unui din membrele
inferioare, pe fondul unei dureri lombare surde, mai vechi, ne sugerează o hernie de disc intervertebrai;
- durerea apărută la debutul mişcării unei articulaţii şl care diminuează sau dispare după un timp
de funcţionare poate descrie existenţa unei artroze;
- durerea care cuprinde "alternativ" diverse articulaţii este specifică pentru reumatismul
poliarticular;
în priviinţa locului de apariţie, durerea poate fi strict localizată la nivelul părţii sau organului
afectat şi deseori poate fi iradiată (fie pe traiect muscular, fie pe traiect nervos) adică sa se manifeste la
distanţă de focarul bolii. Exemple: durerea la nivelul articulaţiei genunchiului în cazul unei afecţiuni la
nivelul articulaţiei coxofemurale; durerea de la nivelul umărului din spondilozele cervicale, etc.
Impotenţa funcţională (redoarea articulară): Este al doilea simptom subiectiv important şi ea
poate fi pasageră sau definitivă, progresivă, staţionară sau recesivă. Poate interesa un singur segment de
membru sau un membru în totalitate.
Redoarea articulară se poate traduce prin mobilitate anormală prin "lipsă" de amplitudine.
Limitarea amplitudinii de mişcare poate merge progresiv până la blocarea ei completă moment în care se
numeşte anchiloză. Anchiloza poate fi fibroasă când cele două suprafeţe articulare sunt strâns ataşate între
ele de un ţesut fibros dens şi anchiloză osoasă când spaţiul dintre suprafeţele articulare dispare fiind
umplut de ţesut osos ce uneşte "în puncte" cele două foste suprafeţe articulare.
Relaţiile furnizate de bolnav asupra apariţiei şi modificărilor impotenţei funcţionale în decursul
evoluţiei bolii ne pot oferi orientări în ceea ce priveşte tratamentul aplicat.
Durata redorii este mai mică (minute) în afecţiunile degenerative şi mai mare (ore) în afecţiunile
inflamatorii cronice.
Tumefierea articulară: este un semn de inflamaţie şi se asociază cu creşterea temperaturii locale şi
roşeaţa tegumentară. Se poate însoţi de durere şi parestezii. Poate dura ore sau perioade lungi de timp.
Astenia musculară: este proporţională cu gravitatea bolii.
2. 3. Examenul clinic general: presupune o examinare obligatorie completă.
Evaluarea tegumentelor poate evidenţia ;
- alopecie difuză sau insulară (în lupus eritematos sistemic);
- leziuni psoriazice pe pielea capului, coate, genunchi, etc.;
« aritern facial sau al tegumentelor expuse la soare (lupus eritematos sistemic)» ulceraţii ale pielii
organelor genitale externe la bărbat (Bechţet);
- noduli subcutanaţi (poiiartrita reumatoidă, gută), etc.;
Examenul mucoaselor poate arăta:
- (uscăciunea conjunctivelor) sindrom Sjorgen, sau uscăciunea mucoasei orale (sclerodermie);
- irită, uveită (sindrom Reiter);
- ulceraţii ale mucoaselor (Bechcet,luipus), etc,;
Examenul sistemului ganglionar limfatic- indică uneori, în special în boli reumatice cu patogenie
imună: adenopatii; spelomegalie;
Examenul aparatului respirator poate evidenţia: semne de serozită (poliartrită reumatoidă, lupus);
« semne de patologie respiratorie neoplazică (sindrom reumatoid paraneoplazic);
Examenul aparatului digestiv evidenţiază în bolile autoimune: splenomegalie; hepatomegalie;
Examenul sistemului nervos poate evidenţia semne de polinevrită (vasculite) sau semne de
suferinţă a sistemului nervos central (vasculite, lupus).
2.4. Examenul aparatului locomotor:
Examenul coloanei vertebrale: în practica terapeutică, coloana vertebrală trebuie privită ca un
întreg şi apoi trebuie examinată fiecare segment al său în parte,
Examenul coloanei vertebrale se pretează la Inspecţie,
palpare, percuţie. El se efectuează în ortostatism, decubit ventral şi mobilizare, ca repere
anatomice se folosesc:
- foseta suboccipitală (corespunzătoare atlasului);
- apofizeie spinoase C4 şi C5 (care sunt mai retrase) şi C7 (cea mai proeminentă);
- spinele omoplatului (se găsesc la nivelul vertebrei D2);

2
 - crestele iliace (orizontala care le uneşte trece prin dreptul vertebrei L4);
Inspecţia: în poziţie ortostatică coloana vertebrală are o protecţie rectilinie în planul frontal. In
plan sagital, i se identifică trei curburi fiziologice: lordoza cervicală (la nivelul lui C3 ar'e o săgeată de 4-
8 cm), cifoza dorsală şi lordoza lombară (la nivelul L2 are o săgeată de 3-4.5 cm).
Coloana vertebrală poate prezenta deviaţii în toate planurile:
- sagital: cifoze, lordoze;
- frontal: scolioze;
- transversal: scolioze;
Deviaţiile coioanei vertebrale se măsoară în grade.
Palparea: Coloana vertebrală se palpează în condiţii de relaxare musculară. Astfel, coloana
vertebrală cervicală şi cea lombară se palpează cu pacientul în poziţia decubit ventral; coloana dorsală se
palpează cu bolnavul aşezat pe un scaun cu spătar (bolnavul cu faţa spre spătar) cu bratele sprijinite pe
spătar iar capul sprijinit pe braţe.
Se palpează ligamentele interspinoase şi paravertebrale descoperindu-se contracturi sau retracturi
musculare, edem, colecţii inflamatorii, etc. Exemplu: paiparea coloanei lombare (pacientul în decubit
ventral) poate evidenţia puncte dureroase în sciatica lombară (puncte Valleix).
Percuţia: Se execută vertebral şi paravertebral putând declanşa durere în punct fix sau la mai
multe nivele ale coloanei vertebrale.
Exemple:
- în lombosciatică, percuţia In ortostatism a coloanei vertebrale la nivel L4-L5
declanşează durere în membrul inferior afectat - semnul soneriei (De Sâze);
în spondilodiscitg TBC, percuţia apofizelor spinoase vertebrale determină durere (la mai multe
nivele.
Mobilitatea coloanei vertebrale:
Se apreciază mai întâi global şi apoi pe segmente.
a. Segmentul servim! - cel mal mobil (fîexie, extensie, flexie laterală, circumducţie).
Flexia se apreciază prin: .
• indicele menton-stem (N=0); pacientul în ortostatism sau aşezat pe un scaun; încearcă
să atingă sternul cu bărbia (mentonul); în mod normal acest indice trebuie sa fie zero; se are în vedere că
flexia antrenează şi coloana vertebrală dorsală până la nivelul D5;
Extensia se apreciază prin:
• indicele occiput-perete (N=0): pacientul în ortostatism cu spatele la un perete; se
măsoară în cm; în mod normal acest indice trebuie să fie zero;
Flexia laterală se apreciază clinic prin:
• distanţa acromion-tragus - în mod normal mişcarea de flexie faterală ara aproximativ
45°, se măsoară distanţa dintre acromion şi fragus cu pacientul în ortostatism sau aşeyat pe un scaun;
pacientul execută mişcarea de flexie laterală spre stânga, după care se măsoară din nou dinstanţa dintre
acromion şi tragus; acelaşi lucru se execută şi în cazul flexiei laterale spre dreapta; în mod normai
diferenţa între rezultatul obţinut iniţial şi cel după ce s-a executat flexia laterală trebuie să fie de
aproximativ Vs;
b. Segmentul toracal (dorsal): Nu există o mobilitate a coloanei vertebrale toracale propriu-zisă
întrucât în dinamica sa implică participarea asociativă a coloanei cervicale sau lombare.
Expansiunea toracica se evaluează :
® prin Indicele cirtometric: pacientul în ortostatism; se măsoară diferenţa dintre un expir forţat şi
un inspir forţat; se foloseşte o bandă gradată N = 6 cm);
Extensia coloanei dorsale (toracale) cu participarea coloanei cervicale se apreciază prin metoda Klapp:
pacientul în decubit ventral pe o banchetă; execută extensia maximă a trunchiului; se măsoară distanţa
dintre planul banchetei şi nivelul vertebrei Dl (N= 2-3 cm);
Flexia coloanei vertebrale dorsale In care este implicat şi segmentul lombar se apreciază prin:
• indicele deget-sol (Tomayer) - pacientul în ortostatism sau aşezat cu genunchii în
extensie apropiaţi; se execută flexia trunchiului până se atinge vârfurile picioarelor; genunchii se menţin
în extensie pe tot parcursul mişcării; (N=0);

3
 • indicele Schober dorsal - pacientul în ortostatism sau aşezat cu genunchii în extensie apropiaţi;
se măsoară distanţa dintre C7 şi C12; se execută flexia maximă a trunchiului; genunchii se menţin în
extensie pe tot parcursul mişcării; după care se măsoară din nou distanţa dintre C7 şi C12; în mod norma!
distanţa dintre cele două puncte creşte de la aproximativ 27-30 cm cu 3-4 cm;
Rotaţia dorso-lombară se testează pe masa de kinetoterapie în decubit dorsal cu coatele flectate,
mobilizându-se bazinul şi coloana sau din decubit lateral când se tentează mobilizarea bazinului într-o
direcţie şi a toracelui într-o direcţie opusă.
Coloană vertebrală lombară: este un segment mobil antrenând însă în mobilizare şi celelalte
segmente ale coloanei vertebrale şi chiar articulaţiile coxo-femurale.
Flexia lombară se apreciază prin:
• indicele Schober lombar - pacientul în ortostatism sau aşezat cu genunchii în extensie
apropiaţi; se măsoară % distanţa dintre punctul inferior lombar (ia nivelul liniei bicrete, spaţiul sacrat 1 şi
punctul superior (la 10 cm mai . sus); se execută flexia maximă; genunchii se menţin în extensie pe tot
parcursul mişcării; după care se măsoară din nou distanţa dintre cele două puncte; în mod normal distanţa
trebuie să crească cu cel puţin 5 cm;
Extensia lombară se apreciază prin:
• indicele Schober lombar inversat - pacientul în ortostatism sau aşezat cu genunchii în
extensie apropiaţi; se măsoară distanţa dintre punctul inferior lombar (la nivelul liniei bicrete, spaţiul
sacral 1 şi punctul superior (la 10 cm mai sus); se execută extensia coloanei lombare; se măsoară
apropierea dintre cele două puncte; In mod normal distanţa trebuie să se micşoreze cu cel puţin 3 cm;
Articulaţia sacro-iliacă are o mobilitate foarte redusă. Sensibilitatea dureroasă ia mişcările de
flexie şi extensie poate fi testată pe masa de kinetoterapie:
• Semnul Gaenslen (pe flexie); bolnavul în decubit dorsal cu fesele la marginea mesei, cu un
membru inferior în afara planului de sprijin al banchetei (mesei) iar celălalt hiperflectat din articulaţia
coxofemurală; bolnavul acuză dureri în articulaţia• sacroiliacă de partea membrului inferior flectat (în
afectarea inflamatorie);
• Semnul Menell (pe extensie): bolnavul în decubit lateral cu membrul homolateral flectat
pentru stabilizarea poziţie!, execută hiperextensie cu membrul inferior liber apărând durere în articulaţia
sacroiliacă;
• Semnul trepiedului - bolnavul în decubit dorsal pe masa de kinetoterapie; se apasă (cu
tendinţă de depărtare) la nivelul spinelor iliace antero-superioare de către examinator; manevra pune în
tensiune articulaţiile sacroiliace şi declanşează durerea;
Examinări privind evidenţierea afectării vertebrale:
1. Durere în membrul inferior apare ori de cîte ori se creează o modificare de tensiune între
duramater şi discul intervertebral.
2. Semnul Leri - flexia capului determină durere în membrul inferior pentru că mişcarea
tracţionează ascendent duramater; manevra se poate executa din ortostatism, din aşezat şi din decubit;
3. Semnul Lasegue - pacientul în decubit dorsal; se execută ridicarea membrului inferior de către
examinator (se fracţionează nervul sciatic); apare durere la nivelul membrului inferior afectat;
4. Semnul Bragard - este o manevră de tip Lasegue combinată cu dorsoflexia (sus) piciorului ia
unghiul maxim nedureros; se creşte astfel dificultatea prin punerea în tensiune a ischiogambierilor;
5. Semnul echerului - pacientul în decubit dorsal; se execută ridicarea concomitentă a trunchiului şi
a membrelor inferioare cu genunchii extinşi; mişcarea este dificilă sau imposibilă în cazul unei afectări
vertebrale;
6. Semnul Lasegue Inversat - pacientul în decubit ventral pe o masă de klnetoterapie; se execută
flexia gambei pe coapsă; semnul este pozitiv atunci când declanşează durere pe partea anterioară a
coapsei (prin punerea în tensiune a nervuiui crural);
2.5. Examenul articular: Se urmăreşte existenţa următoarelor elemente clinice:
- tumefiere (produsă fie prin acumulare intraarticulară de lichid sau proliferare sinovială, fie prin
tumefieri ale structurilor periarticulare – noduli sau prin hipertrofii ale structurilor osoase),
- căldură locală (se palpează obligatoriu articulaţiile simetrice),
- durere la presiune (în anumite puncte sau în toată regiunea articulară),

4
 - deformare osteoarticulară (prin distrucţii ligamentare, subluxaţii, contracturi musculare, etc.),
- crepitaţii (pot apărea în patologia articulară sau tenosinovială; crepitaţiiie pot fi fine sau groase în
funcţie de profunzimea leziunilor cartilaginoase),
- modificarea mobiliăţii articulaţiei (aprecierea mişcărilor pasive este mai' importantă decât
observarea mişcărilor active).
Modificarea mobilităţii articulare se poate face în mai multe sensuri:
- limitarea de mobilitate (importantă mai ales în evoluţie) poate fi de cauză intraarticulară
(distrugere de cartilaj articular, osteofiţi, corpi străini) sau de cauză extraarticulară (scurtări tendinoase,
contracturi musculare, etc.);
- mobilitate anormală prin exces (hipermobilitate) denumită şi laxitate articulară în care
amplitudinea este apreciabil mai mare decât valorile recunoscute ca normale. Hiperlaxltatea mai poate
exista şi la subiecţi sănătoşi, fiind vorba de ţesuturi conjunctive cu o laxitate congenitală exagerată. Ei
sunt însă predispuşi la instalarea în timp a unor boii articulare cum este uzura cartilajului articular;
- mişcări posibile în alte planuri decât cele fiziologice determinând instabilitate articulară;
- scăderea forţei musculare cu urmări asupra capacităţii funcţionale specifice fiecărei
articulaţii (exemplu: funcţia de prehensiune a mâinii, funcţia de stabilitate a genunchiului în mers, etc.);
2.6. Articulaţia umărului;
Recuperarea funcţională a mişcărilor umărului - articulaţia cu cel mai mare grad de libertate din
organism (trei grade de libertate - flexie, extensie, abducţie, adducţie, rotaţie internă, rotaţie externă) -
comportă recuperarea integrală a unui complex de cinci articulaţii strâns legate din punct de vedere
biomecanic:
- scapulo-humerală (enartroză situată între capul humeral şi glenoida omoplatului);
- subdeltoidiană (articulaţie falsă reprezentată printr-un plan de alunecare între faţa
profundă a deltoidului şi rotatori);
- scapulo-toracică. (articulaţie falsă reprezentată prin planul de alunecare între omoplat
şi torace);
- acromio-claviculară (artrodie situată între extremitatea externă a claviculei şi
acromion);
- sterno-costo-clavicuiară (Intre extremitatea internă a claviculei, stern şi prima coastă);
Un umăr dureros poate fi sediul celor mai variate procese: reumatice, infecţioase, degenerative,
metabolice, vasculare, nervoase, distrofice, tumorale Periartrita scapulohumerală reprezintă 80% din
afecţiunile umărului.
în cadrul inspecţiei, putem remarca:
- umăr coborât cu capul înclinat de partea bolnavă, braţul în unghi de 90° şi susţinut de
celălalt membru superior sănătos (atitudine Dessault) în luxaţie de umăr;
- tumefacţie şi echimoze (posttraumatic);
- tumefacţii în periartrita scapulohumerală (PSH) datorită bursitei
subacromiodeltoidiene;
- hipotrofii, atrofii musculare prin imobilizare (PSH) sau paralizie de plex brahial;
La palpare se poate evidenţia:
- edem, inflamaţie a formaţiunilor periarticulare;
- puncte dureroase în diverse afecţiuni ale umărului (PSH) datorate în special unor
tendinite;
Mobilitatea umărului se explorează în mod pasiv şi activ, diferenţiindu-se astfel, parţial, o
suferinţă a părţilor moi extraarticulare de suferinţe de cauze intraarticulare. De asemenea, este importantă
studierea gesticii: dus mâna la ceafă; dus mâna la spate; dus mâna la creştet; dus mâna la umărul opus.
Acest examen clinic se completează cu testare goniometrică (pentru aprecierea mobilităţii
articulare) şi testare musculara (pentru aprecierea forţei musculare).
2.7. Articulaţia cotului:
Articulaţia cotului uneşte extremitatea inferioară a humerusului cu extremităţile superioare radio-
cubitale şi condiţionează o serie de mişcări esenţiale (ducerea alimentelor la gură, gestualitatea
profesională, etc.). Articulaţiile humero-cubitale, humero-radiale şi radio-cubitale superioare sunt strâns

5
legate din punct de vedere biomecanic (afectarea uneia se repercutează asupra celorlalte două),
constituind astfel un singur ansamblu anatomo-funcţional.
în cadrul inspecţiei examenul comparativ al coatelor vom verifica totdeauna existenţa unui
cubitus-valgus (deviaţia externă unilaterală este de obicei patologică) şi existenţa unui recurvatum sau
existenţa altor anomalii depistate prin verificarea celor trei repere osoase (epitrohleea, olecranul şi
epicondilul) care la inspecţia posterioară, cu cotul flectat, formează un triunghi iar cu cotul întins sunt în
aceeaşi linie.
Palparea se adresează reliefurilor osoase articulare (epicondili şi epitrohlee) şi părţilor moi
adiacente. Se pot evidenţia hiperostoze sau absenţa de epicondil şi se poate aprecia cauza tumefacţiei
(hematom, edem, etc.).
Tot prin palpare se pot izola diferite zone dureroase ca epicondilii, bursa olecraniană, sau
articulaţia propriu-zisă
Mişcările posibile din articulaţia cotului sunt: flexia, extensia, pronaţia şi supinaţia. Ele se
investighează activ şi pasiv. Bilanţul articular este urmat de testingul muscular.
2.8. Mâna:
Importanţa funcţională a mâinilor pentru viaţa socială şi profesională a omului este considerabilă.
Ca urmare a unei înalte specializări a motricităţii şl sensibilităţii, ansamblul cibernetic creier» mână, ca
"organ de execuţie" permite actul complex al prehensiunii (apucarea şi manipularea obiectelor) şi în plus,
ca "organ de informare" degetele sunt un adevărat receptor senzorial care permite omului să palpeze
obiectele din jur şi să interpreteze informaţiile vizuale. Orice alterare a elementelor structurale ale
mâinilor poate compromite parţial sau total unele din funcţiile lor complexe cu consecinţe dintre cele mai
grave pentru activitatea profesională, pentru viaţa socială şi chiar pentru comportamentul psihic al
omului.
Tipuri de prehensiune (după Cordun Mariana, 1999):
• prohensiunea terminală - între extremitatea pulpei policelui. aproape de unghie şi extremitatea
pulpei fiecărui deget, în particular a indexului;
• prehensiunea subtermlnală— între pulpa polibelui şi pulpa altui deget când este bidigitală,
sau pulpele a două degete , când este tridigitală:
• prehensiunea subtermino-laterală - între pulpa policelui şi faţa laterală a unui deget (mai
frecvent a indexului);
• prehensiunea palmară - între palmă şi ultimele patru degete şi police;
• prehensiunea prin opoziţie digito-palmară - între palmă şi ultimele patru degete;
• prehensiunea latero-laterală - interdigital, între feţele laterală şi medială a două degete
apropiate;
Examinarea mâinilor este deosebit de importantă. La inspecţie putem observa:
- roşeaţa mâinii care sugerează (în funcţie de localizare şi extindere) o inflamaţie
limitată (la o singură articulaţie) sau difuză;
- tumefierea articulară (unică sau multiplă, simetrică, pasageră, fugace sau persistentă);
- edem ai degetelor sau al mâinii algoneurodistrofice;
- chiste sinoviale tendinoase pe faţa dorsală sau palmară a mâinii;
- refracţia aponevrozei palmare cu interesarea flexorilor degetelor (maladia Dupuytren);
- atitudini vicioase ale mâinii sau degetelor, în paraliziile nervilor periferici ai nervului
brahial;
La palpare se acordă atenţie sensibilităţii la nivelul apofizei stiloide ulnare. De asemenea, în
unele cazuri se percută ligamentul transversal carpului, manevră ce poate determina durere în cazul unor
inflamaţii locale (semnul Tinel).
Apariţia de parestezii pe faţa palmară a degetelor 1 şi 2 asociate uneori cu existenţa unor mici
nodozitâţi palmare, sugerează o suferinţă locală cu compresie a nervului median în tunelul carpian.
O atenţie deosebită se acordă examenului degetelor, trebuind evaluate, aspectul şi mobilitatea
articulaţiilor interfalangiene şi metacarpofalangiene, sensibilitatea şi chiar aspectul unghiilor şi al zonei
periunghiale.

6
 2.9. Articulaţia soldului:
Spre deosebire de articulaţia scapulo-humeraiă dotată cu o mare mobilitate în detrimentul
stabilităţii^ articulaţia coxo-femurală se caracterizează printr-o stabilitate superioară dar cu o mobilitate
mai reciusă (compensată parţial de către coloana lombară). Prin centrul geometric al capului femural trec
trei axe cu trei grade de libertate:
- un ax transversal în jurul căruia se efectuează flexia şi extensia;
- un ax sagital permiţând abducţia şi adducţia;
- un ax vertical (care se confundă cu axul longitudinal al membrului inferior), permiţând
mişcările de rotaţie internă şi rotaţie externă.
Axul colului femural este oblic în sus, înăutru şi înainte, formând cu axul diafizar un "unghi de
înclinaţie" de 125°; iar faţă de planul frontal formează un "unghi de declinaţie" sau de anteversie de 10-
30° (deschis înăuntru şi înainte). Diafiza femurală se situează deci înapoia planului frontal vertical
trecând prin centrul capului femural şi axa condililor. Acest plan frontal conţine axa mecanică verticală a
membrului inferior şi formează cu axa diafizară un unghi de 5-7°.
Examenul clinic şi funcţional al şoldului trebuie făcut sistematic şi foarte minuţios pentru a
putea depista orice anomalie.
La inspecţia în ortostatism verificăm cu atenţie poziţia reperelor osoase şi marile axe ale
membrului inferior:
Daca spinele iliace antero-superioare sunt situate la aceeaşi orizontală sau dacă există o
lateroversie;
La inspecţia din spate spinele iliace postero-superioare şi a verticalei axului rahidian (sunt
perpendiculare între ele); notăm dacă există o basculare a bazinului de-o parte sau de alta; în acest din
urmă caz, punem pacientul să stea pe un taburet iar dacă bascularea persistă şi în poziţia aşezat, vom
cerceta dacă nu este secundară unei scolioze dorso-lombare sau unei retracţii musculare; în cazul când
dispare, vom cerceta dacă nu este vorba de o inegalitate de lungime a membrelor;
În examinarea articulaţiei şoldului sunt necesare: examinarea mersului; măsurarea celor două
membre inferioare (lungimea, circumferinţa coapselor, simetria feselor); măsurarea mişcărilor posibile în
articulaţie:flexie, extensie, abducţie, adducţie, rotaţie internă, rotaţie externă;
în plus se apreciază sensibilitatea burselor:
- trohanteriană (mişcări de rotaţie internă cu flexie dureroase);
- iliopectinee (abducţia cu flexie a coapsei, ca şi flexia, sau extensia forţată
sunt dureroase);
- ischiogluteală (poziţia şezând provoacă durere);
2.10. Articulaţia genunchiului:
Genunchiul, articulaţia intermediară a membrului inferior, posedă în extensie o mare stabilitate.
Este o articulaţie cu un singur grad de libertate. Axa diafizei femurale nu este în prelungirea exactă a axei
gambei cu care face un unghi de 170-175° deschis în afară (genuvalgum fiziologic).
În reumatologie, patologia genunchiului este dominată de artroze, artrite şi de afectarea
ligamentelor, tendoanelor periarticulare şi burselor seroase.
Inspecţia se face în decubit dorsal cu genunchii apropiaţi. Se pot constata o serie de poziţii
vicioase:
- flexum de genunchi (în sechele polio, paralizii spastice, posttraumatic);
- genunchi recurvatum (posttraumatic, sechele polio, hiperlaxitate capsulo-ligamentară
congenitală);
- genunchi plaţi (anomalie congenitală prin lipsă de rotulă);
- genunchi în var sau în valg prin modificarea orientării gambei faţî de coapsă
determinând fie o angulaţie laterală (genu varum) fie o angulaţie medială (genu valgum)
Prin simpla inspecţie se pot evidenţia şi modificări de părţi moi:
- genunchi în trifoi (prin depunere de ţesut adipos în jurul articulaţiei genunchiului);
tumefierea anterioară a genunchiului (prin bursită de rotulă - "bursita lustruitorilor de parchet .
La inspecţie şi la palpare pe faţa posterioară a genunchiului pot să apară chisturi Becker, constituite pe
tendoanele muşchiului semimembranos sau tendoanele muşchilor gemeni.

7
 Prezenţa excesivă de lichid sinovial în articulaţia genunchiului poate fi observată prin simpla
inspecţie (tumefacţie), dacă este o cantitate mare sau se poate determina palpatoriu (flotarea rotulei), cu
sau fără comprimarea fundurilor de sac sinoviale laterale.
În examenul genunchiului se poate evidenţia şi modificarea musculaturii satelite sau afectarea
burselor (patelară, infrapatelară, anserină).
Se face obligatoriu testare articulară şi musculară.
2.11. Piciorul şi glezna
Cele 26 de oase ale piciorului realizează un ansamblu mecanic suplu şi rezistent, perfect adaptat la
ortostatism şi mers.
Examinarea gleznei se face prin cercetarea mişcărilor active şi pasive posibile în articulaţie (flexie
plantară şi flexie dorsală).
Examenul clinic al piciorului se bazează în special pe inspecţie şi palpare. Ne interesează:
1) eventualele diformităţi congenitale sau dobândite: polidactilie; halomegalie; aplazie de falange;
degete în ciocan; bursite; retracţia aponevrozei plantare (bolala Ledderhorse); deviaţiile axului gambei:
picior în valg (în exterior); picior în var (în interior);
2) aspectul curburii plantare (podogramă): prăbuşirea plantei (platfus); acentuarea curburii (picior
cav); sprijin numai pe antepicior (picior equin congenital sau dobândit după imobilizarea îndelungată şi
retracţie de tendon ahilian);
La inspecţie ne interesează şi modificarea culorii tegumentelor:
- roşu (în artrite acute);
- roşu violaceu (în tulburări circulatorii ca în algoneurodistrofie, posttraumatic);
- La palpare urmărim modificările:
- temperatură locală (temperatură crescută în inflamaţii);
- sensibilitatea articulaţiilor metatarso-falangiene;
- tumefierea perimaleolară, retromaleolară sau a articulaţiei metatarso-falangiene a
halucelui (gută), etc.;
- sensibilitatea plantei în zona de inserţie a tendonului ahilian (tendinita ahiliană de
debut);
Testarea mobilităţii piciorului se referă la mişcările de eversie şi inversie.
3. Clasificarea patologiei articulaţiilor
Conform clasificării propuse de reumatolog (1985), bolile articulaţiilor, după etiopatogeneza lor,
se împart în trei grupe:
- inflamatorice – artritele;
- degenerative – osteoartrozele, guta;
- inflamativ-degenerativ – artropatiile.
Din grupa bolilor inflamatorice, fac parte: artritele reumatice (poliartritele), boala Behterev
(spondiloartrita anchilozantă), artritele combinate cu spondiloartrite, artritele infecţioase (bacteriale,
virotice).
Din grupa bolilor cu caracter degenerativ, fac parte: osteoartritele primare (spondiloartrozele,
osteochondroza intervertebrală, spondilozele, monoartrozele, oligoartrozele) şi cele secundare (reumatice,
statice).
Din grupa bolilor cu caracter inflamativ-degenerativ fac parte artritele microcristatice (podagra,
chondrocalcinoza), artropatiile de origine alergică şi metabolică.
Inflamaţia articulaţiilor este urmată de acumularea 1ichidului sinovial care întinde capsula
articulară. Aceasta provoacă edemul articulaţiei, durerea, spasmul musculaturii şi micşorarea mobilităţii
în articulaţie. La vindecarea procesului, toate aceste simptome trec, însă, în caz de progresare, cartilajele
articulare se distrug, capsula articulară concreşte cu ţesutul cartilaginos, ceea ce poate aduce la
dezvoltarea contracturilor, anchilozelor şi luxaţiilor articulare.
Tratamentul artritelor trebuie să fie complex. La formele nozologice primare, se aplică tratament
medicamentos, dietoterapie, balneoterapie, gimnastică medicală şi masajul. La artritele secundare, un
deosebit rol îl joacă tratarea bolii de bază. Uneori se aplică tratamentul operativ.

8
 Artroza sau reumatismul cronic degenerativ este data de o degenerescenţă prin uzură a ţesutului
mezenchimal. Uzura, la rândul ei, este determinată de traumtisme articulare (fracturi, luxaţii, entorse) sau
microtraumatisme repetate (sportiv-profesionale). O cauză indirectă, care favorizează artrozele, o
constituie infecţiile vechi, nevindecate.
Procesul de degenerescenţă al cartilajului articular este progresiv. Cartilajul îşi pierde luciul şi
elasticitatea, se fisurează şi nu-şi mai îndeplineşte rolul de amortizor. Treptat, la periferia cartilajului apar
osteofitele (excrescenţe osoase), având forma de cioc de papagal, dar cu timpul extremităţile osoase se
hipertrofiază. Durerea apare mai târziu, după ani; se simte în mişcare şi dispare în repaus.
Limitarea mişcărilor este rezultatul contracţiei muşchilor periarticulari dureroşi, al osteofitelor şi
uzurii cartilajului articular. Treptat se şterge interlinia articulară şi se reduce mult mobilitatea.
Artrozele se pot localiza la o singură articulaţie, la una dintre cele care suportă greutatea corpului
(coloană, şold, genunchi), dar pot cuprinde şi mai multe articulaţii în cazul poliartrozelor. Ca semne
obiective, se observă crepitaţii în articulaţie, în timpul mişcării, date de neregularităţile suprafeţelor
articulare, care împiedică alunecarea oaselor.
Tratamentul artrozelor urmăreşte să limiteze degenerarea şi deformarea articulaţiei şi să reducă
durerea şi contractura musculară.
Formele de artroză mai des întâlnite sunt: coxartroza (coxofemurală), gonartroza (art.
genunchiului), poliartrozele, iar la coloană – spondiloza.
În stadiile timpurii, la osteoartroze se exclud supraîncordările fizice, pe un termen de 4-6 luni se
micşorează volumul sarcinilor în timpul antrenamentelor.
Tratamentul, de obicei, este conservativ şi constă din cel medicamentos, fizioterapie,
balneoterapie, gimnastică medicală, masaj.
În cazuri grave, se rercurge la intervenţie chirurgicală (artrodez). În ultimul caz durerile dispar,
însă, se dereglează grav funcţia articulaţiei.