La nivel global, 199 milioane de femei trăiesc cu diabet, număr ce se estimează că

va creşte până la 313 milioane în 2040. Prevalenta DZG e in crestere, impreuna cu

supraponderabilitatea, obezitatea si varsta fertila a femeilor. Se considera ca 1 din 7
femei gravide are diabet gestaţional, ceea ce creşte riscul unor probleme de
sănătate, atât pentru mamă cât şi pentru copil

In general, sarcina este descrisă ca fiind un eveniment diabetogen, determinat de

hormonii secretaţi de către placentă (estrogen, progesteron, cortizol, somatotropină
corionică umană, hormon lactogen placentar, prolactină), care au rolul de a asigura
dezvoltarea normala a fatului. Acesti hormoni determina, mai ales incepand cu
trimestrul 3 de sarcina, cresterea rezistenţei la insulina, cu scăderea utilizării glucozei
mediate de insulină şi creşterea cu 200-300 % a secreţiei de insulină stimulată de
glucoză. De cele mai multe ori, răspunsul celulelor beta pancreatice este capabil să
compenseze cererea crescută de insulină şi să menţină normoglicemia.

La gravidele care vor dezvolta DG exista insa un defect genetic mostenit al celulelor
beta pancreatice si acestea nu-si pot creste suficient de mult secretia de insulina
pentru a compensa gradul de insulinorezistenta instalat in sarcina. Se produce astfel
intai creşterea depozitelor adipoase prin hiperplazia și hiperplastia adipocitelor, dar si
a depozitelor ectopice din celulele hepatice, musculare si chiar beta pancreatice,
ceea ce determina ulterior scăderea suplimentara a sensibilitatii la insulină.
Insulinorezistenta se manifesta mai pregnant in trimestrul 3 de sarcina, de aceea
screeningul pentru DZG se recomanda a fi facut la 24-28 saptamani gestationale.

Desi factorul genetic joaca un rol important in patogenia DG, anumiti factori de mediu
dobanditi (in special prezenta obezitatii si stilul de viata nesanatos) contribuie in mare
masura la aparitia bolii, aceasta forma de diabet fiind considerata de multi cercetatori
ca reprezentand de fapt doar o alta fata a DZ tip 2, demascat la gravide de prezenta
insulinorezistentei crescute.

Diabetul matern are efect embriotoxic si creste riscul malformatilor congenitale.

Incidenta anomaliilor structurale fetale determinate de diabetul matern pregestational
este de 3-4 ori mai mare decat in sarcinile gravidelor cu glicemii normale.
Malformatiile congenitale asociate hiperglicemiilor materne apar in dezvoltarea
embrionara inainte de saptamana 7 de gestatie. Embriopatia diabetica poate afecta
orice organ sau sistem in dezvoltare: SNC ( risc de anencefalie, spina bifida,
microcefalie sau holoporozencefalie), schelet ( sindrom de regresie caudala,
agenezie sacrala, defecte ale membrelor), sistem renourinar ( agenezie renala,
hidronefroza si anomalii ale ureterului), sistem cardiovascular ( transpozitie de vase
mari, defect septa ventricular defect septa atrial, coarctatie de aorta, cardiomiopatie,
artera ombilicala unica) si sistem gastrointestinal ( atrezie duodenala sau anala si
sindrom de colon stang mic). Gravidele cu feti ce prezinta embriopatie diabetica au,
in general, hiperglicemii cronice nediagnosticate si valori crescute ale hemoglobinei
glicate.

In plus, evolutia sarcinii la pacientele diabetice cu evolutie necontrolata este marcata

de complicații in principiu diagnosticabile, dar greu previzibile: avort spontan,
macrosomie fetală cu complicațiile acesteia (distocie de umăr, traumatism matern și
fetală, cezariană), polihidramnios, restricție de creștere în cazurile cu afectare
vasculară, preeclampsie, moarte subită a fătului in utero.

Sunt recunoscute riscuri importante pentru fatul/nou nascutul mamei cu diabet

necontrolat; macrosomie fetală, care creşte riscul pentru traumatisme la naştere atat
pentru mama cat si pentru fat si uneori necesitatea inducerii naşterii înainte de
termen, cu complicatii asumate ale prematuritatii fetale, hipoglicemia,
hiperbilirubinemia, hipocalcemia neonatală, detresă respiratorie, mortalitate
perinatală crescută. Posibilitatea creşterii afecţiunilor în perioada neonatală poate
duce mai frecvent la necesitatea admiterii copilului într-un serviciu de terapie
intensivă. Este descris de asemenea riscul pentru copil de a dezvolta obezitate şi/sau
diabet zaharat pe parcursul vieţii.

American Diabetes Association a realizat o clasificare practica a diabetului zaharat

in tip 1, tip 2, gestational si alte tipuri in functie de etiopatogenia hiperglicemiei ( vezi
tabel)

Table. Classification of diabetes mellitus by the American Diabetes Association [10]

I. Type 1 diabetes

 Immune-mediated
 Idiopathic
II. Type 2 diabetes

III. Other specific types

A. Genetic defects of `-cell function

1. Chromosome 12, HNF-1_ (MODY3)

2. Chromosome 7, glucokinase (MODY2)
3. Chromosome 20, HNF-4_ (MODY1)
4. Mitochondrial DNA
5. Others

B. Genetic defects in insulin action

1. Type A insulin resistance

2. Leprechaunism
3. Rabson-Mendenhall syndrome
4. Lipoatrophic diabetes
5. Others

C. Diseases of the exocrine pancreas

1. Pancreatitis
2. Trauma/pancreatectomy
3. Neoplasia
4. Cystic fibrosis
5. Hemochromatosis
6. Fibrocalculous pancreatopathy
7. Others

D. Endocrinopathies

1. Acromegaly
2. Cushing’s syndrome
3. Glucagonoma
4. Pheochromocytoma
5. Hyperthyroidism
6. Somatostatinoma
 7. Aldosteronoma
8. Others

E. Drug- or chemical-induced

1. Vacor
2. Pentamidine
3. Nicotinic acid
4. Glucocorticoids
5. Thyroid hormone
6. Diazoxide
7. `-adrenergic agonists
8. Thiazides
9. Dilantin
10. Interferon
11. Others

F. Infections

1. Congenital rubella
2. Cytomegalovirus
3. Others

G. Uncommon forms of immunemediated diabetes

1. “Stiff-man” syndrome
2. Anti-insulin receptor antibodies
3. Others

H. Other genetic syndromes sometimes

associated with diabetes

1. Down syndrome
2. Klinefelter’s syndrome
3. Turner’s syndrome
4. Wolfram’s syndrome
5. Friedreich’s ataxia
 6. Huntington’s chorea
7. Laurence-Moon-Biedl syndrome
8. Myotonic dystrophy
9. Porphyria
10. Prader-Willi syndrome

IV. Gestational diabetes mellitus

HNF = hepatocyte nuclear factor; MODY = maturity-onset diabetes of the young.

Diabetul gestational se defineste prin depistare in timpul sarcinii, fara distinctie intre
diabetul de tip 2 nediagnosticat si cel preclinic, manifestat sub stressul hormonilor de
sarcina.

Diagnosticul se stabileste practic prin: glicemia bazală ≥ 5.6 mmol/ L (100 mg/ dL)
sau glicemia la 2h după 75 mg glucoză oral ≥ 7.8 mmol/ L (140 mg/ dL) ( conform
NICE Guidelines Feb 2015). In plus din 2003, ADA utilizează hemoglobina glicozilată
(Hb A1C ≥ 6.5%) pentru definirea DZ, iar din 2011, WHO acceptă utilizarea
hemoglobinei glicozilate pentru definirea DZ, cu mențiunea că Hb A1C < 6.5% nu
exclude DZ

Glicemie a jeun ≥ 100 mg/dL

sau
Glicemie la 2 ore ≥ 140 mg/dL

Ghidurile International Association of Diabetes in Pregnancy, 2010, TTOG la 24-28 s

Glicemie a jeun ≥ 92 mg/dL

sau
Glicemie la o ora ≥ 180 mg/dL
sau
Glicemie la 2 ore ≥ 153 mg/dL
cut off derivat din date HAPO – risc macrosomie x 1.75
In anumite cazuri, pe parcursul sarcinii, dar inainte de varsta de 24 de saptamani de
gestatie, femeile gravide pot prezenta semne clinice patente de hiperglicemie
(poliurie, polidipsie), glicozurie, infectii de tract urinar, candidoze vulvovaginale. La
acestea se recomanda determinarea de urgenta a glicemiei, de preferat a jeun, dar
posibil si in orice alt moment al zilei. Depistarea unor valorilor glicemice a jeun
>126mg/dl sau oricand in timpul zilei >200mg/dl pun diagnosticul de diabet zaharat si
fac inutila efectuarea TTGO cu 75 g ca la gravidele asimptomatice.

In practica de zi cu zi, supravegherea pacientei cu diabet poate fi etapizata functie de

evolutia sarcinii

A1. Preconceptional pentru pacientele diagnosticate cu diabet

 Controlul greutatii ( ideal BMI sub 27 kg/m2), reevaluarea dietei si a activitatii

fizice ( obezitate este un factor negativ pentru fertilitate independent de
hiperglicemie)
 Mentinerea unui control glicemic bun, cu valori normale ale glicemiei a jeune si
a Hb glicate, intrucat riscul malformtiilor congenitale este proportional cu
glicemie. Recomandare de contraceptie pentru pacientele cu Hb glicata peste
10%, studiile aratand ca pentru mentinerea unei valori sub 6,5% incidenta
malformatiilor congenitale este similara cu a populatiei nondiabetice
 Se poate administra metformin in perioada preconceptionala si in timpul
sarcinii, ca adjuvant sau inlocuitor al insulinei sau glibenglamid pentru
pacientele care nu tolereaza metformin si nu acccepta insulina. Se utilizeaza
NPH insulina
 Se inlocuiesc statinele si inhibitorii de enzima de conversie cu medicamente
permise in timpul sarcinii
 Evaluarea functiei renale inainte de intreruperea contraceptiei si consult
nefrologic in cazul rezultatelor anormale
 Consult oftalmologic pentru eventualele modificari retiniene
 Administrare de acid folic ( 5 mg/zi) pana in saptamana 12 de gestatie pentru
a reduce riscul anomaliilor de tub neural
A2. Preconceptional pentru populatia generala: determinarea factorilor de risc
pentru diabet gestational: IMC peste 30 kg/m2, nasterea unui copil peste
4,5kg sau DG la o sarcina anterioara, antecedente familiale pozitive pentru
diabet
B. Monitorizarea sarcinii
 Confirmarea ecografica a viabilitatii sarcinii la 7-8 saptamani de gestatie
 Ecografie fetala si screening de prim trimestru ( 11-13S+6 zile)
 La 16 SG evaluare retiniana pentru gravidele diagnosticate cu
retinopatie diabetica
 La 20 SG ecografie de morfilogie fetala, inclusiv ecocardiografie
 La 28 SG monitorizare ecografica a cresterii fetale si cantitatii de LA;
evaluare retiniana pentru pacientele cu DZ pregestational; TTGO
pentru pacientele nediabetice
 La 32 SG monitorizare ecografica a cresterii fetale si cantitatii de LA
 La 34 SG – conform protocolului obisnuit de supraveghere a sarcinii
 La 36 SG monitorizarea ecografica a cresterii fetale si LA; stabilirea
momentului si modului de nastere, anealgeziei/anesteziei, modificarilor
tratamentului hipoglicemiant dupa nastere, alaptarii, contraceptiei
postpartum
 La 37-38S+6Z se propune nastere electiva : inductia travaliului/
operatie cezariana ( risc de moarte subita)
 La 38 SG – evaluare fetala
 La 39 SG evaluare fetala