FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI

ACIDO- BAZIC

CURS 1
 FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI
ACIDO- BAZIC
DEFINIȚII. NOȚIUNI GENERALE

TULBURĂRI METABOLICE ALE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC

• ACIDOZELE METABOLICE:
• CLASIFICARE ETIOPATOGENICĂ
• MECANISME COMPENSATOARE
• ACIDOZELE FĂRĂ GAP ANIONIC
• ACIDOZELE CU GAP ANIONIC

• ALCALOZELE METABOLICE:
• CLASIFICARE ETIOPATOGENICĂ
• MECANISME COMPENSATOARE
• ALCALOZELE DE CONTRACȚIE
• ALCALOZELE HIPOCLOREMICE
• RELAȚIA ALCALOZĂ – HIPOKALIEMIA

TULBURĂRI RESPIRATORII ALE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC

• ACIDOZELE RESPIRATORII
• CLASIFICARE ETIOPATOGENICĂ
• MECANISME COMPENSATOARE
• CONSECINȚE FIZIOPATOLOGICE

• ALCALOZELE RESPIRATORII
• CLASIFICARE ETIOPATOGENICĂ
• MECANISME COMPENSATOARE
• CONSECINȚE FIZIOPATOLOGICE
DEFINIȚII

ACIDOZA este procesul care generează un exces de acizi în organism.

Acidoza trebuie diferențiată de ACIDEMIE, care reprezintă scăderea pH-ului sub
limita de 7.35, deoarece nu toate acidozele sunt însoțite permanent de acidemie.
Cât timp mecanismele compensatoare sunt eficiente, deși acidoza este prezentă, pH-
ul va rămâne în limitele variației fiziologice sau, altfel spus, acidoza va fi total
compensată.
Când mecanismele compensatoare sunt depășite, acidoza se va însoți de acidemie.

Din perspectiva echilibrului bicabonat-acid carbonic, acidoza se poate produce prin:

- acumularea de CO2 în ACIDOZA RESPIRATORIE. Mecanismul patogenic principal
este ventilația alveolară ineficientă (hipoventilația), cu scăderea eliminării de CO2.
- scăderea HCO3- plasmatic, în ACIDOZA METABOLICĂ.
Mecanismele patogenice sunt reprezentate de:
• pierderea de HCO3- (renală sau digestivă),
• scăderea eliminării de H+
• creșterea consumului de HCO3- în procesul de tamponare a excesului de
acizi produs în organism.
DEFINIȚII

ALCALOZA este procesul care generează un exces de baze în organism.

ALCALIEMIA reprezintă creșterea pH-ului peste valoarea de 7.45.

Alcaloza se produce prin:

- reducerea cantității de CO2 în ALCALOZA RESPIRATORIE. Mecanismul
patogenic principal este hiperventilația, cu creșterea eliminării de CO2.
- acumularea unui exces de HCO3- în ALCALOZA METABOLICĂ.
Mecanismele patogenice sunt reprezentate de:
• scăderea eliminării renale de HCO3–,
• pierderea de H+ sau
• aportul excesiv de substanțe alcaline.
 TULBURĂRILE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC
CLASIFICARE
Criterii:
- etiologia,
- patogenia,
- gradul de compensare și
- severitatea.

Etiologic:
- tulburări SIMPLE, în care factorul etiologic primar al dezechilibrului este unic
(respirator sau metabolic) și
- tulburări COMPLEXE sau MIXTE în care se constată prezența simultană a ambilor
factori etiologici primari sau coexistența unor procese patogenice cu efecte
contrarii asupra echilibrului acido-bazic, unele fiind acidoze și altele fiind alcaloze.

PATOGENIC:
- Tulburări RESPIRATORII: În tulburările respiratorii, factorul primar al dezechilibrului
este de origine respiratorie (modificarea frecvenței și a amplitudinii ventilației).
Pentru că, în acest tip de tulburări, compensarea se instalează relativ lent (12-24 h),
ele se subîmpart în acute și cronice.
- Tulburări METABOLICE: factorul etiologic primar este de origine metabolică; în
aceste situații, compensarea, redusă de altfel, este rapidă și de aceea, nu prezintă
un stadiu acut diferit de cel cronic.
 MECANISME DE COMPENSARE ÎN TULBURĂRILE ACIDO-BAZICE
TEORIA CLASICĂ BRØNSTED-LOWRY

CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-

Intervenția compensatoare
respiratorie este rapidă, dar
capacitatea de compensare este
mai mică decât a rinichiului.

Intervenția compensatoare renală

este tardivă, dar mult mai eficientă
decât cea a aparatului respirator.

Hiperventilația scade
Rinichii
concentrația plasmatică a H2CO3
elimină sau rețin
(alcaloză respiratorie)
ionii de H+ sau de bicarbonat
Hipoventilația crește
concentrația plasmatică a H2CO3
(acidoză respiratorie)
 TULBURARILE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC
CLASIFICARE
SEVERITATEA se apreciază în funcție de gradul de modificare al pH-ului față de valoarea
normală.
- Alcalozele pot fi ușoare (pH = 7.45 - 7.52), moderate (pH = 7.52 - 7.59), avansate (pH =
7.60 - 7.68) și severe (pH > 7.69).
- Acidozele pot fi: ușoare (pH = 7.35 - 7.11), moderate (pH = 7.10 - 6.93), avansate (pH =
6.92- 6.9) și severe (pH < 6.89).

După GRADUL DE COMPENSARE, dezechilibrele acido-bazice pot fi:

• compensate: tulburarea primară determină activarea eficientă a mecanismelor
compensatoare care mențin pH-ul în limitele fiziologice (de obicei pH-ul este situat la
limita superioară sau inferioară, după cum este o stare de alcaloză și, respectiv, de
acidoză). Valorile paCO2 și ale HCO3- plasmatic sunt înafara limitelor normale.
Modificarea fiziopatologică poate fi o acidoză fără acidemie sau o alcaloză fără
alcaliemie. Situația de perfectă compensare este tranzitorie, tulburarea respectivă
transformându-se într-una parțial compensată.
• necompensate: tulburarea inițială nu declanșează mecanismele compensatoare și, de
aceea, pH-ul este modificat. Pentru că nu există un mecanism compensator, este
modificată doar valoarea unuia din parametrii echilibrului acido-bazic (paCO2 sau
HCO3-)
• parțial compensate: mecanismele compensatoare sunt active, dar nu pot echilibra
tulburarea primară; pH-ul este situat înafara valorilor normale, valorile paCO2 și HCO3-
sunt de asemenea, situate înafara valorilor normale.
 TULBURARILE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC
TEORIA FIZICO-CHIMICĂ STEWART

Teoria Stewart explică dezechilibrele acido-bazice considerând că, la realizarea

echilibrului acido-bazic plasmatic contribuie, alături de rinichi și plămân, toate
țesuturile în care au loc schimburi de membrană ale ionilor tari și care influențează
concentrația plasmatică a ionilor slabi (ficatul, tubul digestiv etc).
Teoria se bazează pe principiul că plasma este un mediu biologic electroneutru.
Conform acestei teorii, gradul de disociere a H2CO3 în H+ și HCO3- (pH-ul) nu se
datorează doar concentrației HCO3- și a CO2, ci și diferenței între ionii tari (pozitivi și
negativi) și încărcaturii anionice totale a sângelui.
Într-o soluție apoasă (cum este plasma), principalul determinant al pH-ului este
gradul de disociere a H2O, care devine principala sursă de H+.
Factorii care determină disocierea H2O sunt:
- Cantitatea de CO2 produsă la nivel tisular (15000 mmol/zi față de totalul de 500
mmol/zi acizi nonvolatili)
- Ionii tari: ionii care nu disociază în H2O.
- Acizii slabi: albumină, fosfați, carbonați etc. Pot exista în plasmă atât sub formă
disociată (cu sarcină negativă) cât și sub formă neutră electric.
 TULBURARILE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC
TEORIA FIZICO-CHIMICĂ STEWART

SID plasmatic. Ionii tari sunt reprezentați de Na+, K+, Ca+, Mg+ și Cl-. Sunt denumiți
“ioni tari” pentru că sunt total disociați în medii apoase, cum este plasma. Diferența
plasmatică a ionilor tari (în engleză "strong ion difference", prescurtat SID) se poate
exprima, simplificat, prin următoarea formulă:
SID (mEq/l) = [Na+] + [K+] + [Ca2+] + [Mg2+] – [Cl−]

Creșterea concentrației Na+ sau scăderea concentrației Cl− determină creșterea SID, și
este asociată alcalozelor. Alcaliemia apare în aceste situații prin:
- Creșterea HCO3-, necesară menținerii electroneutralității sângelui și prin
- Scăderea formării de protoni din disocierea acidului carbonic și a apei.

Scăderea concentrației Na+ sau creșterea concentrației Cl− (scăderea SID) vor avea
efect contrar, fiind întâlnite în acidoze metabolice.

Modificările SID influențează reabsorbția HCO3- și eliminarea H+ în celulele tubulare

renale.
 TULBURARILE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC
TEORIA FIZICO-CHIMICĂ STEWART

Ionii slabi sunt acizii slabi nonvolatili.

Acizii monoprotici sunt acizi care pot dona un singur atom de H+ într-o soluție
apoasă.

Încărcătura anionică totală a sângelui (Atot) este suma tuturor perechilor de substanțe
tampon nonvolatile (reprezentate de acizii slabi, monoprotici (HA) și anionii lor
conjugați [A−]. În mod normal, cea mai mare parte din Atot este reprezentată de
albumină – care este un acid slab, cu încărcătură electrică netă negativă la pH-uri
compatibile cu supraviețuirea - și de fosfați. Formula generală pentru Atot este:
Atot = [HA] + [A−]
În practică, simplificat, Atot se calculează astfel: Atot = k - [proteine totale în g/dl]
Creștere a Atot, reduce pH-ul, iar scăderea Atot crește pH-ul.

Ecuația de electroneutralitate între componentele ionice ale sângelui este:

SID – [A-] = [HCO3-] +[CO3-2] + [OH-] – [H+]

Cum concentrația [CO3-2], [OH-] și a [H+] în sânge este mult mai mică decât cea a
[HCO3-], de obicei aceste componente nu sunt luate în considerație în calcul. De
aceea, ecuația se poate simplifica la: [SID] − [A−] = [HCO3−]
 TULBURARILE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC
TEORIA FIZICO-CHIMICĂ STEWART
Din această ecuație rezultă că:
• creșterea SID se asociază obligatoriu (pentru menținerea electroneutralității) cu
creșterea [HCO3-], respectiv cu o alcaloză și invers, scăderea SID cu scăderea
[HCO3-], respectiv cu o acidoză.
• importanța ajustării gapului anionic la albuminemie. Albumina esteo proteina slab
acidă, care disociază în plasmă eliberănd un porton și transformându-se într-un
anion.
Dacă nu am ține cont de încărcătura anionică [A-] a sângelui, sau dacă aceasta ar fi
constantă (dacă toate componentele ei ar fi în limita valorilor normale), SID ar fi egal
cu excesul de baze (BE) măsurat de aparatele Astrup. Diferențe între BE și SID apar
doar în condițiile în care anionii plasmatici variază față de valoarea normală.
De exemplu, dacă există o hipoalbuminemie, gapul anionic trebuie ajustat astfel:
pentru fiecare scădere cu 1g/L a concentrației albuminei, se adaugă la sarcinile
negative 2.5 mmol/ L.
Formula gap-ului anionic (AGc) corectat devine:
AGc = AG + 0.25 x ([albumina v.n. g/L] - [albumina g/L])
Scăderea albuminei, în absența modificărilor concentrațiilor ionilor tari, va duce la
alcalinizarea pH-ului, iar hiperalbuminemia la acidifiere.
 A. TULBURĂRI ALE ECHILIBRULUI ACIDO-
BAZIC DE ORIGINE METABOLICĂ

1. ACIDOZELE METABOLICE
2. ALCALOZELE METABOLICE
Acidozele metabolice sunt procese de origine metabolică care pot
induce un dezechilibru acido-bazic caracterizat prin:
• scăderea pH-ului plasmatic,
• scăderea bicarbonatului și
• apariția de mecanisme compensatoare (hiperventilația, cu
scăderea paCO2).

ACIDOZELE METABOLICE
DEFINIȚIE
 ACIDOZELE METABOLICE
CLASIFICARE FIZIOPATOLOGICĂ

Tip 1 de acidoză metabolică (prin consum crescut de bicarbonat, în condiţiile

acumulării excesive de H+)
- Producţie tisulară crescută / aport exogen de acizi tari nevolatili
- Scăderea eliminării renale a H+

Tip 2 de acidoză metabolică (prin pierderi de bicarbonat)

- Pierderi de HCO3 pe cale digestivă
- Pierderi de HCO3 pe care renală
 ACIDOZELE METABOLICE
TIP 1 DE ACIDOZĂ METABOLICĂ
PRODUCŢIE TISULARĂ CRESCUTĂ / APORT
EXOGEN DE ACIZI TARI NEVOLATILI
• acidoză lactică (Ex: hipoxie, şoc
hipovolemic, şoc septic, anemie)
• acidocetoză (diabetică, malnutriţie)
• acidoză accidentală prin substanţe
toxice (etanol, metanol, etilenglicol)
sau medicamente)
In acest tip de acidoze funcţia renală este
normală sau moderat afectată,
acumularea de compuși acizi fiind
datorată în principal cantității mari în care
sunt produși.
consum  de HCO3-, în condiţiile
acumulării excesive de H+.
SCĂDEREA ELIMINĂRII RENALE A H+
• acidoze renale tubulare de tip I, III și
IV (ART)
• insuficienţă renală
In acest tip de acidoze funcţia renală
este, de cele mai multe ori, alterată:
→ retenţie H+ la nivel renal
→ creşte concentrația plasmatică a
H+, care consumă HCO3- plasmatic.
Incapacitatea renală de eliminare a
surplusului de H+ este considerată o
pierdere echivalentă de HCO3-
Producţia tisulară de H+ este normală.
 ACIDOZELE METABOLICE Produse prin
pierderi de HCO3-
TIP 2 DE ACIDOZĂ METABOLICĂ

PIERDERI DE HCO3- PE CALE DIGESTIVĂ PIERDERI DE HCO3- PE CARE RENALĂ

• diaree de severitate medie • insuficienţa renală cronică, formele

în care scade reabsorbția HCO3- în
• fistule biliare, pancreatice sau
nefronii restanți și apare
intestinale (post-chirurgicale)
bicarbonaturia
• acidoza tubulară proximală
• insuficiența corticosuprarenală
(boala Addison)
SUCCESIUNEA TEMPORALA DE INTERVENTIE A MECANISMELOR DE
COMPENSARE IN DEZECHILIBRELE ACIDO-BAZICE

Brenner and Rector’s. The kidney, 2016

 ACIDOZELE METABOLICE
COMPENSAREA RESPIRATORIE A ACIDOZEI METABOLICE

Reprezintă modificarea adaptativă a amplitudinii și a frecvenţei mişcărilor

respiratorii pentru ajustarea eliminării de CO2.
Centrul respirator se activează în 1-3 minute de la apariţia unui dezechilibru acido-
bazic; hiperventilația crește eliminarea de CO2, scade presiunea parţială a CO2 în
sângele arterial (hipocapnie) şi scade concentraţia plasmatică a H2CO3.

Chemoreceptorii centrali sunt sensibili la variatia H+, dar ionii de H+ trec greu prin
bariera hematoencefalică (BHE) și, de aceea, au un rol inițial redus în declanșarea
mecanismelor compensatoare. CO2, în schimb, trece cu ușurință prin BHE.
• La acest nivel este hidratat, cu formare de H2CO3, care disociază, eliberând ionii
de H+ ce vor stimula centrul respirator.

Chemoreceptorii periferici sunt sensibili la variația presiunii parțiale a O2 în sânge

(paO2), și sensibilitatea lor devine cu atât mai pronunțată cu cât paO2 scade sub 70
mmHg. Receptorii carotidieni sunt sensibili și la variația paCO2 și a pH-ului.
 ACIDOZELE METABOLICE
COMPENSAREA RESPIRATORIE A ACIDOZEI METABOLICE

Succesiunea de fenomene care are loc odată cu scăderea pH-ului sanguin (pHS)
este următoarea:

1. Scăderea pH-ului stimulează inițial centrii respiratori bulbari prin aferențe cu

originea în chemoreceptorii carotidieni. Stimulul este transmis la centrii respiratori
prin nervii IX și, respectiv nervul X, cu activarea ventilației și scăderea paCO2 ce
tinde să readucă pH-ul la normal.

2. Tamponarea excesului de acid de către HCO3-, formează CO2. CO2 traversează

BHE, cu ↑ nivelului CO2 în lichidul cefalorahidian (LCR), până când nivelul se
echilibrează cu cel seric.
Efectul vasodilatator local al CO2 îi facilitează difuziunea.
CO2 care a difuzat în LCR, se combină cu H2O formând H2CO3, care disociază în H+
și HCO3-. Ionii de H+ ↓ pH-ului LCR și stimulează chemoreceptorii bulbari cu ↑
frecvenței și a amplitudinii respirației.

Obs. Nici H+, nici HCO3- nu trec rapid prin BHE. De aceea, stimularea inițială a
centrilor respiratori se realizează prin transferului CO2, care difuzează relativ ușor
prin această membrană biologică.
 ACIDOZELE METABOLICE
LIMITE ALE MECANISMULUI COMPENSATOR RESPIRATOR

În acidoze, mecanismul de compensare respirator este autolimitat.

• După 24-48 h, prin intervenția rinichiului, (în cazul în care acidoza nu este
produsă chiar de o afecțiune renală) ↑ bicarbonatul (HCO3-) seric.
HCO3- seric difuzează lent în LCR și tamponează H+, cu revenirea pH-ului LCR la
nivel normal și disparitia hiperventilației.

• Mecanismul compensator respirator limitează și mecanismului corector renal.

Scăderea marcată a presiunii arteriale a CO2 determină hipocapnie în celula
tubulară renală. Scăderea CO2 ↓ substratul acțiunii anhidrazei carbonice II, ↓
disponibilul de H+ pentru transportul prin antiporterul Na+/H+ (NHE3) apical.
Este eliminat mai puțin H+, ↑ pH-ul intratubular și reabsorbția de HCO3-,
accentuând acidoza.
 ACIDOZELE METABOLICE
MECANISMUL CORECTOR RENAL

Intervenţia rinichiului în compensarea dezechilibrelor acido-bazice se concretizează în:

- reabsorbţia tubulară a ionilor de HCO3- corelată cu secretia de H+,
- excreţia acizilor nevolatili prin sistemul tampon al amoniului și prin sistemul
tampon al fosfaților,
- răspunsul renal la aldosteron și
- controlul rinichiului asupra echilibrului electrolitic.

În funcție de localizare, mecanismele renale se clasifică în:

a) Mecanisme ce acționează în tubul contort proximal (TCP):
• Reabsorbția HCO3- filtrat glomerular (90% din cantitatea filtrata)
• Producția de amoniu și fosfat
b) Mecanisme ce acționează în ansa Henle (a.H)
• Reabsorbția HCO3- (redusă, din punct de vedere cantitativ)
• Recircularea sărurilor de amoniu, cu creșterea concentrației lor în medulară
c) Mecanisme ce acționează în tubul contort distal (TCD) și în tubii colectori (TC):
• Sistemul tampon al fosfaților: secreția tubulară de H+ cu excreția H+ sub formă de
aciditate titrabilă
• Secretia și excreția de amoniu
• Reabsorbția restului de HCO3- (5-10% din cantitatea filtrată)
 ACIDOZELE METABOLICE
MECANISMUL CORECTOR RENAL
Compensarea renală poate interveni asupra ambelor elemente ce determină acidoză
metabolică.
- În situația acumulării de acizi, compensarea se face printr-un proces activ de
secreție de H+ în urină. Acest proces necesită un consum energetic pentru
funcționarea ATP-azei Na+/H+ și a H+ ATP-azei în TCP sau a H+ ATP-azei și a K+/H+
ATP-aza în celulele intercalate din TCD.
- Dacă elementul patogenic al acidozei metabolice este scăderea nivelului bazelor
(prin consum sau pierderi extrarenale), compensarea se poate face printr-un bilanț
pozitiv al bicarbonatului la nivel renal, adică prin regenerarea de HCO3-, suplimentar
celui reabsorbit din HCO3- fitrat.
• Reabsorbţia tubulară a HCO3- se referă la reabsorbția întregii cantități de HCO3-
filtrată glomerular, o componentă importantă a compensării producției
fiziologice zilnice de sarcini acide.
• Regenerarea tubulară a HCO3- presupune formarea de noi molecule de HCO3-
față de cele filtrate, molecule ce se formează în paralel cu eliminarea de H+ și
care contribuie la tamponarea excesului de acizi produși în stările de acidoză.
La regenerarea de HCO3- contribuie în special TCD prin sistemul tampon al
amoniului.
 ACIDOZELE METABOLICE
MECANISMUL CORECTOR RENAL
SISTEMUL TAMPON AL BICARBONAȚILOR

Efecte directe ale scăderii pHs și ale pH-ului

intracelular în TCP:
• stimularea inserției apicale și activitatea
NHE3 (antiporterul Na/H apical), NHE3
upreglarea NBCe1 (simporterul Na/3HCO3
situat bazal).
NB↑Ce1
• creșterea nivelului glucocorticoizilor, cu
activarea transcripția NHE3 și a NBCe1
• stimularea sintezei endoteliale de
endotelina 1 (ET1), cu creșterea
fosforilării (și activării) NHE3 și a NBCe1
prin acțiunea pe receptorii ETB
• În acidoza cronică, este stimulată
activitatea anhidrazelor carbonice (CA)

Advances in Physiology Education 2009, 33 (4) 275-281;

 ACIDOZELE METABOLICE
MECANISMUL CORECTOR RENAL
SISTEMUL TAMPON AL BICARBONAȚILOR

Angiotensina II (Ang II) acționează prin activarea:

• Receptorilor AT1, cu creșterea activității NHE3 (crește secreția de H+ apicală) și a
NBCe1 (crește reabsorbția bazală de HCO3-). Efectul este favorabil compensării
acidozei.
• Receptorilor AT2, cu ↓ activității Na/K ATP-azei bazale, ↓ schimbul Na+/H+ apical prin
NHE3 (efect contrar acțiunii Ang II asupra receptorilor AT1): reducerea secreției de H+
crește pH-ul intracelular și ↓ activitatea glutaminazei.
Stimularea AT2 apare doar în acidoza cronică.

Elementele esențiale ale acțiuni Ang II asupra

celulei TCP în acidoză sunt: NHE3
a) succesiunea temporală a activării
receptorilor Ang II (inițial AT1, ulterior NBCe1
și AT1 și AT2) și
b) modularea (reducerea intensității)
efectului alcalinizat al Ang II în
contextul unei acidoze cronice
(situație în care sunt activați simultan
și receptorii AT1 și receptorii AT2).
Advances in Physiology Education 2009, 33 (4) 275-281;
 ACIDOZELE METABOLICE
MECANISMUL CORECTOR RENAL
SISTEMUL TAMPON AL BICARBONAȚILOR

Aldosteronul:
• crește activitatea H+ATP-azelor și reabsorbția de HCO3- din segmentul distal.
Crește, astfel, eficiența sistemului tampon al amoniului și acidificarea distală a
urinei.
• Stimulează reabsorbția de Na+ prin canalele amilorid sensibile (ENaC), proces ce
determină o electronegativitate mai mare în lumen, facilitând ieșirea protonilor.

Insulina crește activitatea NBCe1, cu reabsorbția HCO3-.

 ACIDOZELE METABOLICE
MECANISMUL CORECTOR RENAL
SISTEMUL TAMPON AL BICARBONAȚILOR

Celule intercalate tip A Celule intercalate tip B

Bruce M. Koeppen
Advan in Physiol Edu
33:275-281, 2009

Celulele intercalate prezintă un transport de anioni (Cl-/HCO3-).

Celulele intercalate de tip A readuc în circulația sistemică HCO3-, fiind implicate în
tamponarea acidozei. Activitatea și numărul lor crește în acidoze.

Celulele intercalate de tip B secretă HCO3- în lumen, fiind implicate în tamponarea

alcalozei. Numărul lor scade în acidozele cronice. Activitatea și numărul lor crește în
alcaloze.
 ACIDOZELE METABOLICE
MECANISMUL CORECTOR RENAL
SISTEMUL TAMPON AL FOSFAȚILOR

În condiții normale cea mai mare cantitate de

fosfat filtrată glomerular este reabsorbită în
TCP cu ajutorul transportorul Na+/fosfat și doar
30-40 mEq/l/zi sunt disponibili pentru a
tampona excesul de ioni de H+.

În acidoze, creșterea PTH ↓ activitatea

transportorului Na+/fosfat din TCP, dar această
scădere nu e semnificativă.
De aceea, nici eliminarea de fosfați nu crește
semnificativ; în consecință, sistemul tampon al
fosfaților este considerat un mecanism
adaptativ cu efect limitat asupra eliminării
surplusului de sarcini acide din acidoze.
 ACIDOZELE METABOLICE
MECANISMUL CORECTOR RENAL
SISTEMUL TAMPON AL AMONIULUI

Excreția de H+ sub forma sărurilor amoniacale (în special NH4Cl) poate crește, în
acidoze, de la 30-50 mEq H+/l (secreția fiziologică), până la 300 mEq/l. De exemplu, în
acidozele metabolice, ↓HCO3- plasmatic cu 4-5 mEq/l determină o ↑ de 4 ori a NH4+
eliminat urinar.

Relația în sistemului tampon al amoniului este redată prin ecuația: NH3 + H+ ↔ NH4+
Constanta de echilibru: pKa = 􏰅 9.15. La pH-ul fiziologic (7.4) predomină NH4+(98.3%).

NH3 și, mai ales, NH4+ au permeabilitate redusă prin lipidele membranare, pe care
le străbat cu ajutorul unor transportori (NaKCC2 în a.H. sau glicoproteinele
RhCG în TC).

În condiții fiziologice, secreția distală de acizi reprezintă aprox. 5% din totalul

secreției acide zilnice.

Zona medulară a TC este zona de acidifiere finală a urinei ce stabilește pH urinar

la valori < 5.5.

In TCP, pH urinar nu poate să scadă sub 6.7 dar în TCD pH urinar poate ajunge la
4.5 prin intervenția, în principal, a sistemului tampon al NH4+.
 ACIDOZELE METABOLICE
MECANISMUL CORECTOR RENAL
SISTEMUL TAMPON AL AMONIULUI
Excreția de H+ sub forma sărurilor amoniacale (în special NH4Cl) crește , totodată
eliminarea de Cl-, contribuind la creșterea SID (la alcalinizarea plasmatică).

În a.H. are loc un circuit al NH4+ care favorizează concentrarea NH4+ în medulară și
excreția. Circuitul este realizat prin substituirea K+ cu NH4+ în co-transportorul Na/K/2Cl,
fiind dependent de concentrația lumenală a K+ (gradientul de concentrație favorabil
reabsorbției este menținut de
activitate canalului ROMK apical).
NH4+ reabsorbit din lumen, disociază
parțial în NH3 (pH-ul intracelular e
mai puțin acid) și trece în interstițiu,
permițând creșterea concentrației
NH3 în medulară.
În acidoze, este activată transcripția co-transportorului Na/K/Cl.
În hiperK, substituirea K în co-transportorul Na/K/Cl este mai
dificilă, iar în hipoK substituirea este facilitată.
Prin interferarea mecanismului compensator renal, eficacitatea
compensării în acidoză este redusă de hiperK, iar cea din
alcaloză de hipoK.
http://users.atw.hu/blp6/BLP6/HTML/C0369780323045827.htm
 ACIDOZELE METABOLICE
MECANISMUL CORECTOR RENAL
SISTEMUL TAMPON AL AMONIULUI

Creșterea activității sistemului tampon al amoniului în acidoze:

În acidozele metabolice crește aportul de glutamină la rinichi, prin creșterea eliberării

musculare, a absorbției intestinale din alimente și a exportului hepatic de glutamină.

• Inițial, crește extracția renală de glutamină. În timp, în acidozele cronice, nivelul

plasmatic al glutaminei ↓, dar se menține nivelul crescut al extracției renale, astfel
încât rinichiul catabolizează peste o treime din glutamina plasmatică. Scade
utilizarea glutaminei la nivel intestinal și hepatic (↑ activitatea glutamin sintetazei și
↓ cea a glutaminazei hepatică), ficatul devenind o sursă de glutamină pentru rinichi.

• Glutamina din celula TCP provine atât din sângele capilar peritubular cât și din
glutamina reabsorbită apical. În condiții de pH normal, glutamina reabsorbită apical
se reîntoarce în circulația generală. În acidoze, transportul bazal este redus și
transportul glutaminei în mitocondrie este accelerat, crescând retenția celulară.

• Enzimele implicate în metabolizarea glutaminei în TCP (glutaminaza, a-ketoglutarat

dehidrogenaza) sunt activate, iar în acidoza cronică, este upreglată transcripția lor.
 METABOLISMUL HEPATIC AL GLUTAMINEI

Gln= glutamină; GLNase = glutaminază; GS = glutaminsintetază

CPS = carbamoylphosphate synthetase
 ACIDOZELE METABOLICE
MECANISMUL CORECTOR RENAL
SISTEMUL TAMPON AL AMONIULUI

Creșterea activității sistemului tampon al amoniului în acidoze (continuare):

• Este direct stimulată expresia NHE3 în TCP de pH-ul acid; crește astfel cantitatea
de H+ și, implicit de NH4+ în lumenul tubular.

• Crește transcripția proteinei Na/K/2Cl (NKCC2), cu creșterea gradientului

corticală-medulară și a traficul NH4+ din interstițiu în celula tubulară distală.

• Este upreglată expresia proteinelor RhCG, prin mecanisme posttranslaționale,

însoțită de o re-configurare a distribuției lor intracelulare: numărul
transportorilor inserați în membrană la ambii poli celulari (apical și bazal) crește,
facilitând transportul din interstițiu în lumenul tubular.
 ACIDOZELE METABOLICE
CLASIFICARE PARACLINICĂ
Conform principiului electroneutralității, suma tuturor cationilor plasmatici este egală
cu suma tuturor anionilor plasmatici.
(Na+ + K+) + CN – (Cl- + HCO3-) – AN = 0
Valoarea normală a deficitului anionic rezultă din existenţa mai multor anioni plasmatici
nemăsuraţi (AN) decât cationi plasmatici nemăsuraţi (CN).
Deficitul anionic reprezintă o metodă de apreciere a diferenței între nivelul cationilor
(Ca2+, Mg2+, g-globulinele și K+) şi a anionilor (proteinele plasmatice, din care albumina
este cea mai importantă din pdv cantitativ, sulfații și lactații) nemăsurați în mod curent.
Deficitul anionic (Δ) = (Na+ + K+) – (Cl- + HCO3-) = 12 +/- 4 mEq/L
Creşterea deficitului anionic poate să apară prin:
• creşterea anionilor nemăsuraţi (scade HCO3- , consumat pentru neutralizarea
excesului de acizi)
• scăderea cationilor nemăsuraţi (în hipocalcemii, hipomagneziemii, hipopotasemii)
• existența ambelor modificări.
Creșterea deficitului anionic poate apărea și în hemoconcentrare, prin creșterea relativă
a albuminei (care este un anion nemăsurat). pH-ul sanguin, în aceste situații, este
alcalin, prin creșterea relativă mai mare a componentelor bazice (care sunt mai multe
decât cele acide în mod normal).
Deficitul anionic poate să scadă în hipoalbuminemii și chiar să devină negativ, prin
creșterea cationilor nemăsurați, ca de exemplu în intoxicațiile cu brom, iod.
ACIDOZE DEFECTE DE
METABOLIC ACIDIFIERE A URINEI
E ACIDOZE TUBULARE RENALE

HIPOALDOSTERONISM
CU VALOARE NORMALĂ A
DEFICITULUI ANIONIC INSUFICIENȚA RENALĂ CRONICĂ
(HIPERCLOREMICE) (la debut)

PIERDERI DIGESTIVE

SDR. DIAREICE

POST URETERO-
SIGMOIDOSTOMIE

APORT EXOGEN (soluții acide ce conțin Cl-)

PRODUCȚIE ENDOGENĂ  DE ACIZI:

corpi cetonici, acid lactic etc

CU VALOARE
CRESCUTĂ A APORT EXOGEN de acizi ce nu conțin Cl-:
DEFICITULUI ANIONIC Metanol, Etlien glicol, Salicilați, Paraldehidă

 ELIMINĂRII RENALE DE ACIZI

INSUFICIENȚA RENALĂ
CRONICĂ (reducerea severă a
RFG)
ACIDOZELE HIPERCLOREMICE

ACIDOZELE TUBULARE RENALE

ACIDOZELE HIPERCLOREMICE PRIN PIERDERI DIGESTIVE
HIPOALDOSTERONISMUL
 ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE TUBULARE RENALE
DATE GENERALE

În condiţii normale, nefronul menţine un gradient de concentraţie a ionilor de H+ între

urină primară şi sângele peritubular de 1000/1. Acidozele tubulare renale (ATR) se
caracterizeaza prin alterarea secreţiei ionilor de H+ sau a reabsorbţiei HCO3-, în
condițiile unei producții normale de acizi, a păstrării funcției glomerulare și, eventual,
a celorlalte funcții tubulare renale.

Elementul comun al dezechilibrului acido-bazic este hipercloremia ce apare prin:

• ↑ eliminării renale de HCO3- sub formă de NaHCO3 și prin
• ↓ eliminării de NH4Cl.
Hipercloremia poate fi absolută (valoarea cloremiei este > decât cea fiziologică) sau
relativă (cloremia este crescută în comparație cu nivelul Na+, raportul normal Na+/Cl-
normal fiind de 140:100).

Defectul tubular poate fi ereditar (o mutație a unui transportor) sau dobândit.

Acidoza metabolică este în general ușoară sau moderată și are o evoluţie cronică.
Clasificarea ATR se face după sediul principal al leziunii tubulare:
• Tipul 1 - deficit tubular distal
• Tipul 2 - deficit tubular proximal
• Mixte (tipul 3) - deficit de anhidrază carbonică (deficit proximal și distal)
• Tipul 4 – scăderea acțiunii renale a aldosteronului
 ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE TUBULARE RENALE
ATR TIP 1
ATR tip 1 se caracterizează prin alterarea capacităţii nefronului distal de a dezvolta
gradientul de concentrație între ionii de H+ din urină primară şi cea din sângele
peritubular. De aceea, pH-ul urinar nu poate să scadă < 5.5 în supraîncărcarea cu acizi.
Mecanismele patogenice în ATR tip 1:

a) Defecte ale celulelor intercalate de tip A

- scăderea numărului de H+- ATP-aze active, cu
scăderea formării de NH4+ și a acidității titrabile. În
general, ATR tip 1 se însoțesc de hipopotasemie
(hipoK), prin secreție crescută de K+ în condițiile ↓
secreției de NH4+ sau H+.
- scăderea numărului de H+/K+ ATP-aze, cu
↓ reabsorbției K+ și hipoK.

- defect al AE1 (SLC26A7), cu alterarea schimbului

Cl-/HCO3-. Scade cantitatea de HCO3- preluată în
circulația sistemică (↓ pHS) și ↓ preluarea Cl- din Bruce M. Koeppen
interstițiu (↑ cloremia, ↓ SID-ul plasmatic). Advan in Physiol Edu
33:275-281, 2009
 ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE TUBULARE RENALE
ATR TIP 1

Mecanismele patogenice în ATR tip 1 (continuare):

- defecte primare de reabsorbție a Na+ în celulele

principale (apar mai frecvent în sicklemie sau obstrucții
urinare). Se însotesc de hiperK, prin ↓ secreției de K+
secundară ↓ reabsorbției Na+.
- defecte metabolice ale celulelor TCD care ↓ producţia de
ATP.
- permeabilitate ↑ a epiteliului tubular care favorizează
retrodifuzia H+. Lumenul devine mai electronegativ
decât în mod normal, fiind inhibată secreția de Cl- și
reabsorbția de Na+, cu ↑ SID urinar și ↓ SID plasmatic.

Obs. Defectele anhidrazei carbonice de tip II (CAII) apar în

formele mixte de acidoze tubulare proximale și distale
(ATR de tip 3). Deficitul de CAII este prezent și în
Roy A et al. Clin J Am Soc Nephrol 10:
osteoclaste, care au o capacitate redusă de acidificare 305–324, 2015
citoplasmatică și funcționalitate alterată
De aceea, defectul de ACII l se asociază cu osteopetroză, un deficit de resorbție a
structurii osoase, cu perturbarea proceselor de remodelare ce determină o fragilitate
osoasă accentuată.
 ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE TUBULARE RENALE
ATR TIP 1

Deoarece sediul principal al disfuncției este celula intercalată de tip

A, indiferent de mecanismele descrise mai sus, prin;
- deficitul de eliminare apicală a H+ ↓ secreția de Cl-
- ↓ activității AE1 bazală (↓ schimbul bazal HCO3-/Cl- ): crește cloremia
• scade preluarea Cl- din interstițiu
• scade reabsorbția HCO3-

apare acidemia
 ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE TUBULARE RENALE
ATR TIP 1

Consecința ATR de tip 1 este scăderea excreției nete acide prin scăderea NH4+ și a
acidității titrabile, la care se poate asocia pierderea de HCO3- (mai redusă însă decât în
ATR de tip 2).
Pentru că cele mai eficiente mecanisme de tamponare renală a acidozei (formarea de
NH4+ și secreția de H+ din segmentul distal) sunt blocate, ATR tip 1 are ca element
caracteristic menținerea pH-ul urinar > 5.5 și în condiții de acidoză sistemică.
Teste de diagnostic:
- Testul de încărcare cu NH4+. După administrarea de NH4+, urina NU se acidifică,
deoarece formarea de NH4+ și secreția de H+ din segmentul distal este alterată.
- Testul de administrare concomitentă a unui mineralocorticoid și a unui diuretic de
ansă. Mineralocorticoidul stimulează reabsorbția Na+ prin canalele ENaC și diureticul
de ansă blochează transportorul Na/K/2Cl în a.H. Acțiunea lor simultană face ca la
nivel distal să ajungă mai mult Na+ (efectul diureticului) și activitatea prin canalele
ENaC să ↑ (efectul mineralocorticoidului). Astfel, se creează un lumen electronegativ,
↑ activitatea H+ATP-azei.
La individul sănătos, ↑ eliminarea de H+ și urina se acidifică (pH-ul urinar < 5.4).
La pacienții cu ATR tip 1, urina nu se acidifică.
 ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE TUBULARE RENALE
ATR TIP 1 - CLASIFICARE

ATR primară: mutații ale schimbătorului de anioni AE1 din membrana bazală și/sau ale
pompei de H+ apicale din celula intercalată de tip A. În defectul apical de transport al H+,
se modifică gradientul electric lumen-celulă și ↓ secreția Cl-. În defectul de transport
bazo-lateral (prin care, în mod normal Cl- intră în celulă și HCO3- iese în interstițiu),
scade gradientul de Cl- celulă-lumen și ↓ secreția de Cl-.
ATR secundară poate să apară în diferite contexte clinice, prin următoarele mecanisme:
- diminuarea capacității celulei renale de a produce energia necesară funcționării
pompelor de H+, sau prin ↓ numărului de nefroni funcționali. Procesele de schimb
active sunt încetinite sau abolite și excesul de H+ nu mai este eliminat. Această formă
poate apărea în afecțiuni renale sau sistemice cu determinism renal cum sunt
nefropatiile tubulo-interstiţiale (pielonefritele cronice, boala obstructivă renală,
agresiuni toxice: vanadiu, abuz de analgezice).
- interacțiuni medicamentoase: de exemplu, în tratamentul cu amfotericină B apare, în
mod specific, o creștere a permeabilității pentru H+, cu retrodifuzia acestuia în
interstițiu.
- autoanticorpi în bolile autoimune (lupus eritematos sistemic, sindrom Sjogren),
rinichiul polichistic, de ex. Anticorpi anti- ACII
 ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE TUBULARE RENALE
ATR TIP 1 - CLASIFICARE

ATR secundară (mecanisme de apariție – continuare)

- precipitarea lanțurilor de imunoglobuline în tubi sau în vasele interstițiale, cu
afectarea secundară a transportului ionic poate surveni în disproteinemii (mielomul
multiplu, hipergamaglobulinemiile, amiloidoză).
- anomalii ale metabolismului calciului cu hipercalciurie, în special dacă aceasta se
complică cu nefrocalcinoză: hiperparatiroidismul primar, hipertirodismul
hipercalcemic, intoxicația cu vitamina D etc.
 ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE TUBULARE RENALE
ATR TIP 1 - CLASIFICARE

ATR tip 1 se poate clasifica și în funcție de amploarea modificărilor fiziopatologice în:

• ATR tip 1, formă completă. Este o formă de ATR în care se manifestă tot spectrul
de modificări fiziopatologice caracteristice acestui tip de acidoză tubulară:
nefrocalcinoza, hipoK, acidoza, distrofia osoasă.

• ATR tip 1, formă incompletă. În aceste cazuri, deși există un deficit tubular de
secreție acidă, nivelul HCO3- plasmatic este menținut în limite normale, prin
creșterea amoniogenezei.
• Elementele fiziopatologice dominante sunt hipercalciuria și hipocitraturia cu
riscul de nefrolitiază și nefrocalcinoză.
• De aceea, pacienții cu calculi idiopatici și cu urină alcalină ar trebui să fie
evaluați pentru ART tip 1, forma incompletă.
 ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE TUBULARE RENALE
ATR TIP 1

Evoluția ATR de tip 1 (forma completă) cuprinde, în general, trei etape.

Etapa inițială (de instalare a acidozei metabolice)

Caracteristici:

- tamponarea excesului plasmatic de H+ este încă posibilă prin mobilizarea sistemelor

tampon HCO3-/ H2CO3, cu menținerea unei concentrații urinare de NH4+ apropiată de
valorile așteptate (în formele dobândite). Pe măsură ce afecțiunea evoluează,
capacitatea de excreție a NH4+ ↓, concentrația urinară de NH4+ ↓ și acumularea de
acizi se accentuează.

- scăderea progresivă a excreției de citrat: Hipocitraturia e definită ca o excreție de

citrat sub 320 mg/zi
 ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE TUBULARE RENALE
ATR TIP 1

Hipocitraturia
Citratului provine din dietă și din metabolismul celular (din ciclul Krebs).
În mod normal, citratul-2 este reabsorbit în TCP de
un cotransportor Na+-citrat. Citratul cu valență -2
este în echilibru cu citratul cu valență -3 (3 grupări
carboxil) la pKa = 5.6
De aceea, în urina primară, majoritatea citratului
este sub formă de citrat -3 (nu este reabsorbit).

Citrauria normală are efecte pozitive în prevenția

formării calculilor renali:
- citratul formează săruri solubile cu calciul și,
prin acest mecanism, împiedică formarea
nucleilor cristalelor de oxalat sau de fosfat de
calciu.
- citratul se leagă de suprafața cristalelor,
împiedicând agregarea și creșterea cristalelor
sau aderarea lor la pereții tubulari

Clin J Am Soc Nephrol , 2014:9(9): 1627-163

 ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE TUBULARE RENALE
ATR TIP 1
Hipocitraturia (continuare)
Scăderea pH tubular, favorizează trecerea în formă de citrat-2, care îi accelerează
transportul apical.

În celula TCP, la pH acid, ↑ activitatea aconitasei mitocondriale, enzima necesară

utilizării mitocondriale a citratului, favorizând astfel transportul din citoplasmă în
mitocondrie; de asemenea, ↑ activitatea adenosin trifosfat liazei, enzimă ce
transformă citratul în oxaloacetat sau în acetil CoA, substanțe utilizate apoi în
gluconeogeneză sau în sinteza de acizi grași.

Mecanisme patogenice ale nefrolitiazei în ATR1:

- Efectele pozitive ale prezenței citratului în urină dispar în condiții de
hipocitraturie.
- Tamponarea acidozei cronice din ATR se realizează și la nivelul sistemului osos,
determinând o hipercalcemie.
- pH-ul urinar alcalin favorizează precipitarea sărurilor de fosfat Ca+ în tubi.
De aceea, combinația hipercalciurie, hipocitraturie, pH alcalin explică apariția litiazei
urinare și chiar a nefrocalcinozei papilare la pacienții cu ATR tip 1.
 ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE TUBULARE RENALE
ATR TIP 1

Etapa a doua: hiperaldosteronismul secundar și hipopotasemia.

Hipopotasemia apare prin:

a) Pierderi crescute de K+ în nefronul distal prin:

• defectul de permeabilitate a membranei: retrodifuzia H+ facilitează pierderea
de K+ (de ex după administrarea de amfotericină),
• deficitul de ATP-aze K+/H+ apicale. În mod normal această ATP-aza transportă
H+ în lumen și readuce în celulă K+.
• pierderea de HCO3-. Pierderea de HCO3- (nu la fel de mare ca cea din ATR de
tip 2, dar prezentă) antrenează eliminarea de K+. Electronegativitatea creată de
HCO3- nu poate fi echilibrată prin ieșirea H+ din celulă (secundar deficitului
ATP-azei de H+) și este compensată prin secreția K+.

a) Scăderea reabsorbției proximale a K+ apare în urma acidemiei și hipocapniei

compensatorii.
Hipocapnia compensatoare ↓ nivelul CO2 în interiorul celulei tubulare, ↓ formarea de
H+, ↓ activitatea NHE3 și eficiența reabsorbției proximale a K+.
 ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE TUBULARE RENALE
ATR TIP 1

Etapa a doua: hiperaldosteronismul secundar și hipopotasemia.

Hipopotasemia determină poliurie prin:

• alterarea funcționalității proteinei reglatoare stimulată de guanin nucleotid

(guanin nucleotide stimulated regulatory protein, prescurtat Gs).
Gs este o proteină necesară activității catalitice a adenilat ciclazei, după legarea
ADH-ului de receptorii V2.
Prin disfuncția Gs indusă de hipoK, este împidicat efectul ADH de migrare a
moleculelor de aquaporină 2 în polul apical al celulei tubulare distale.

Poliuria se însoțește de pierdere de Na+, Ca2+ și K+, generează contracție volemică

și hiperaldosteronism secundar, ce accentuează hipoK+.
 ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE TUBULARE RENALE
ATR TIP 1
Etapa a treia: a complicațiilor

Afectarea funcţiei renale devine mai pronunțată,

Acidoză metabolică este din ce în ce mai severă, prin scăderea reabsorbţiei de HCO3-
Pierderea ionilor de K+ și de Ca2+ devine și mai marcată.

Demineralizarea osoasă se produce prin:

a) Hiperparatiroidismul secundar pierderii renale de Ca+ și hipocalcemiei;
demineralizarea osoasă se manifestă la copil prin rahitism şi la adult prin
osteomalacie.

b) Acidoza cronică ↑ mobilizarea Ca+2 din oase.

În fazele inițiale ale acidozei, mobilizarea Ca2+ osos (sub formă de carbonat de Ca2+)
poate fi privită ca un proces compensator, de tamponare a H+. Pe măsură însă ce
acidoza devine cronică, ↑ resorbția osoasă prin ↑ activității osteoclastelor și inhibiția
osteoblastelor și a genelor implicate în sinteza matricei osoase, cu reducerea
gradului de mineralizare.

a) Scăderea nivelului de vitamină D activă: acidoza scade conversia 25-hidroxi D3 în

forma de vitamină D activă (1,25-hidroxi D3) în rinichi.
 ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE TUBULARE RENALE
ATR TIP 1 – FORMA INCOMPLETĂ

ATR de tip 1 cu hiperpotasemie sau ATR voltaj dependentă apare în ATR1 în care
mecanismul patogenic principal este disfuncția celulelor principale.
Reabsorbția de Na+ în celulele principale creează o electronegativitate a lumenului care
favorizează secreția de K+ în celulele principale și secreția de H+ în celulele intercalate
de tip A. Dacă gradientul de voltaj transepitelial favorabil eliminării de H+ și de K+ nu este
menținut, NU se vor elimina în cantitate suficientă nici ionii de H+ (apare acidoza) și nici
cei de K+ (apare hiperK).
Patogenia reducerii reabsorbției de Na+ în celulelor principale:
a) scăderea aportului distal de Na+ secundară creșterea avidității TCP pentru Na+ prin:
• hiperfiltrare glomerulară (vasodilatația arteriolei aferente sau vasoconstricția
arteriolei eferente).
• Acțiunea Ang II asupra receptorilor AT1 din TCP, cu creșterea activității de
reabsorbție a antiporterului apical NHE3 și a ATP-azei Na/K bazale.
b) creșterea reabsorbției de Na+ și Cl+ prin canalele tiazid sensibile
c) afectarea fluxului renal distal, prin microinfarctizări (ca de exemplu, în sicklemie sau
în unele tubulopatii interstițiale).
d) creșterea permeabilității paracelulare pentru Cl-, cu scăderea electronegativității
lumenului.
 ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE TUBULARE RENALE
ATR TIP 2

ATR tip 2. În acest tip de acidoză, există un deficit de eliminare a H+ în TCP.

Defectul proximal este situat la nivelul
transportorului NBCe1 (Na/3HCO3-)

Dacă la nivel proximal nu se reabsoarbe

aproximativ 80% din HCO3- filtrat (așa
cum ar trebui să se întâmple în mod
normal), în nefronul distal ajunge o
cantitate prea mare de HCO3-, pe care
NBCe1
acesta nu o poate reabsorbi, chiar dacă
își mobilizează întreaga capacitate de
reabsorbție a HCO3- și de secreție de H+.

Creșterea HCO3- în lumen scade

eliminările de Cl-, determinând
hipercloremia, creșterea SID urinare și
scăderea SID sistemice.

Advances in Physiology Education 2009, 33 (4) 275-281;

 ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE TUBULARE RENALE
ATR TIP 2
Creșterea HCO3- în urina finală determină apariția unui pH-ul urinar > 7 (dacă nivelul
plasmatic de HCO3- este normal, și, implicit, cantitatea de HCO3- filtrată este normală).
• Dacă nivelul HCO3- plasmatic ↓ (cum se întâmplă în acidoze), ↓ cantitatea de HCO3-
filtrată și mecanismul de reabsorbție distală este, relativ, mai eficient pentru că are
de reabsorbit o cantitate mai mică de HCO3- .
De aceea, în condițiile unui HCO3- plasmatic ↓ pH-ul urinar nu scade sub 5.5.
• Defectul de reabsorbție proximală de HCO3- face ca urina din TCP să fie mai
alcalină decât cea din ATR de tip 1, ceea ce reduce reabsorbția de citrat, cu
menținerea unui nivel normal al citraturiei.

Teste de diagnostic:
- testul de încărcare cu NH4+: pH-ul urinar scade sub 5.3 (sediul eliminării surplusului
de NH4+ este funcțional).
- testul de încărcare cu HCO3- (tratament timp de 2 săptămâni cu HCO3-):
• ATR de tip 2 NU se corectează: surplusul de HCO3- (exogen) continuă să fie
eliminat urinar într-o proporție mare, prin incapacitatea de reabsorbție
proximală și depășirea posibilităților de transport distal.

Obs. La testul de încărcare cu HCO3-, ATR de tip 1 se corectează deoarece

încărcarea bazică reduce efortul excretor distal.
 ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE TUBULARE RENALE
ATR TIP 2

În ATR de tip 2 se creează un nou echilibru al eliminării renale de HCO3-.

Inițial nivelul HCO3- plasmatic e normal și se

pierde mult HCO3- în urină pentru că pragul
de reabsorbție proximală este mult depășit,
iar cantitatea de HCO3- care ajunge distal nu
poate fi reabsorbită în totalitate.

Ulterior, (schematizat în stânga imaginii),

nivelul HCO3- plasmatic ↓ progresiv.
Pe măsură ce nivelul HCO3- plasmatic se
apropie de pragul de reabsorbție proximală
al pacientului respectiv, cantitatea de HCO3-
care ajunge la nivel distal ↓ și HCO3- este
reabsorbit în totalitate.
Acest fapt explică de ce acidoza metabolică
este mai puțin severă în ATR de tip 2 față de
ATR de tip 1 (acidoza se autolimitează).

În dreapta, efectele testului de încărcare cu

HCO3- .
 ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE TUBULARE RENALE

Gapul anionic urinar (AGu) se calculează prin formula:

AGu= (Na+ + K+) - Cl-

- În ATR1: mecanismul patogenic este ↓ eliminării de NH4+. Rezultă că nivelul urinar de

clorură de NH4+ Cl- va fi ↓ și AGu va ↑ peste valorile normale.

- În ATR2, eliminarea de NH4+ este normală sau ↑ crescută compensator (mecanismul

de acidifiere distal este funcțional); de aceea AGu va fi normal sau ușor ↓.

- În afecțiunile digestive însoțite de AGu

acidoză hipercloremică, rinichiul negativ
AGu
funcționează ca un organ compensator: pozitiv
sistemul tampon al amoniului își ↑ foarte
mult activitatea.
Secreție
crescută
De aceea, excreția de NH4+ ↑, nivelul de Cl Secreție
de NH4+
urinar ↑ și AGu devine negativ. scăzută de
NH4+
 ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE TUBULARE RENALE
ATR TIP 2 - CLASIFICARE

ATR formă primară (ereditară):

• Defecte izolate de transportori proximali

• Sindromul Fanconi este caracterizat prin defecte complexe la nivelul TCP,
afectând reabsorbția glucozei, a aminoacizilor, a fosfaților, a acidului uric, a
citratului. Au fost descrise și forme dobândite, de exemplu după tratamente cu
antiretrovirale, în mielomul multiplu, în boala lanțurilor grele.

ART secundară (dobândită)

• mielomul multiplu,
• traumatisme renale,
• intoxicații cu metale grele sau în
• tratamentul cu: acetazolamida, sulfamide, tetraciclina expirată, streptozocină.

Mecanismul cel mai des implicat este creșterea stresului oxidativ și disfuncția
mitocondrială; spre deosebire de ART1, în ART2 funcția metabolică tubulară este în
general mai sever afectată, dar acidoza este mai puțin severă prin compensarea
distală intactă (deseori nivelul HCO3- plasmatic nu scade sub 14 mEq/L).
 ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE TUBULARE RENALE
ATR TIP 2

Hipopotasemia rezultă din:

a) aportul distal al unui anion pentru care membrana bazală este relativ impermeabilă
(HCO3-) ↑ electronegativitatea lumenului, crescând secreția distală de K+.
b) existența unui grad de hiperaldosteronism secundar contracției volemice ușoare
determinată de poliurie.
Hiperaldosteronismul agravează hipoK în special în situația ↑ aportului distal de
Na+ (de exemplu în corecția acidozei cu NaHCO3 sau după administrarea de
furosemid), prin accentuarea secreției de K+. Pentru că celule din TCP sunt
disfuncționale, administrarea de alcaline ↑ și mai mult aportul distal de HCO3- și
apă, crescând fluxul și accentuând secreția distală de K+.
De aceea, administrarea de alcaline trebuie dublată de administrare de K+ sau de
administrarea unui diuretic de tip spironolactonă (care economisește K+).

Intervenția sistemul tampon osos determină osteomalacie, deși aceasta este mai rară
decât în ATR tip 1, deoarece și acidemia este mai puțin pronunțată.
 ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE TUBULARE RENALE
ATR TIP 4
ATR tip 4 (ATR hiperkaliemică) se caracterizează prin coexistența hiperK cu
incapacitatea rinichiului de a acidifia urina (de a reduce pH-ul sub 5.5).

ATR de tip 4 poate fi determinată de:

a) deficit absolut de aldosteron:
• primar sau
• secundar hiporeninemiei
b) rezistența la aldosteron (lipsa de răspuns a tubilor distali la aldosteron)
Deficitul absolut sau rezistența la aldosteron:
• ↓ excreția de K+ → hiperK și
• ↓ activitatea pompelor de H+ din celulele intercalate tip A → acidemia.
Hiperpotasemia agravează acidoza, reducând eliminarea de NH4+ prin:
• inhibarea amoniogenezei în TCP. În hiperK, activitatea ATP-azei Na/K este
facilitată → ↑ activitatea NHE3, ↑ eliminarea de H+ și ↑ pH-ul intracelular →
alcalinizarea intracelulară ↓ activitatea glutaminazei.
• scade șansa substituirii NH4+ în transportorul NaK2Cl din a.H cu ↓ eficienței
mecanismului contracurent al NH4+ și ↓ excreției nete de acid prin sistemului
tampon al amoniului.
 ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE TUBULARE RENALE
ATR TIP 4
Formele dobândite:
Eliberarea reninei din celulele juxtaglomerulare
este stimulată de creșterea AMPc, sub acțiunea:
• catecolaminelor (prin b-adrenoreceptori),
• prostaglandinelor (PGE2 și PGI2),
• dopaminei, Kidney International 2012: 81(6):529-38
• adenozinei
• Ang II.
ATR tip 4 cu hiporeninemie apare prin:
• Distrucția de celule juxtaglomerulare
• Scăderea sintezei de prostaglandine în tubulopatiile interstitițiale (LES, siclemie,
diabet, nefropatia HIV)
• Acțiunea unor medicamente ce interferă cu axa renină–aldosteron-tub renal. De
exemplu: diureticele care economisesc K+ (spironolactona), antiinflamatoarele
non steroide care inhibă ciclo-oxigenaza, enzimă ce mediază formarea de PG, sau
medicamente ce inhibă enzima de conversie.

• ATR tip 4 cu normo sau hiperreninemie apare în hipoaldosteronismul primar: de

exemplu în B. Adisson, în inhibiția zonei glomerulosa de către heparină, în infecțiile
glandei suprarenale din sindromul de imunodeficiență sau la pacienți în stare de șoc.
 ACIDOZELE METABOLICE HIPERCLOREMICE
PRIN PIERDERI DE BICARBONAT PE CALE RENALA

Hipoaldosteronismul primar din insuficienţa CSR (boala Addison) are următoarele

consecinţe asupra echilibrului acido-bazic:
-  reabsorbţia tubulară de Na+ (se pierde bicarbonat de sodiu) şi, secundar, de apă,
cu deshidratare şi hipovolemie → activează sistemului renină-angiotensină
→ nivel ↑ de Ang II, aldosteron ↓ (prin defectul primar la CSR)
Ang II are efecte în special în corectarea hipovolemiei:
- activarea receptorilor Ang II de la nivelul diencefalului (în area postrema)
declanșează senzaţia de sete şi hipersecreţia de ADH → refacerea volemiei
- vasoconstricţia arteriolei eferente de la nivelul glomerulului renal intensifică
reabsorbţia izoosmolară de apă şi NaCl → refacerea volemiei.
Normalizarea volemiei este însoţită de hiponatremie (prin hemodiluţie) pentru că
reabsorbția prin canalele ENaC este în continuare deficitară, prin absența
aldosteronului.
-  secreţia tubulară distală de H+;
Scăderea excreţiei H+ → scăderea reabsorbţiei HCO3- → acidoză metabolică şi
urină alcalină.
-  secreţia tubulară de K+ → cu hiperK.
- Hiperpotasemia explică aritmiile cardiace.
 ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE PRIN PIERDERI DE SECREȚII DIGESTIVE ALCALINE
Pierderile de secreții digestive pot fi:
a) externe (vărsături sau diaree) sau
b) interne (prin sechestrare, în ileus-ul paralitic).

Acidoza metabolică prin pierderi digestive externe este (cel puțin parțial) contracarată de
efectul contracției volemice și de declanșarea mecanismelor compensatoare. De aceea,
dacă pierderile sunt reduse, pH-ul plasmatic se poate menține în limitele normalității.

Ileusul paralitic se însoțeste de pierdere de sarcini alcaline provenite din secrețiile

digestive pancreatice și ale intestinului subțire, dar și de ↑ secreției intestinale de HCO3-
prin schimbătorul Cl-/HCO3- (care este activat de distensie). Acidoza din ileusul paralitic
cumulează 2 mecanisme (pierderea prin sechestrare și prin secreție activă); de aceea,
este o acidoza severă, cu ↓ semnificativă a pH-ul plasmatic.

Obs. Pierderi digestive fiziologice:

• În mod normal, se pierd prin materiile fecale 30-40 mEq/zi. Prin fiecare litru de fluid
pierdut din porțiunea distală a tubului digestiv se pot pierde 200 mEq de HCO3-.
• Sucul pancreatic și biliar poate conține până la 100mEq/L de HCO3-.
• Pierderea de K+ prin materiile fecale variază între 30-60 mEq/L; la aceasta pierdere se
poate adăuga hiperaldosteronismul secundar hipovolemiei, cu pierdere de K+ și pe
cale renală.
 ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE PRIN PIERDERI DE SECREȚII DIGESTIVE ALCALINE

În mod normal, materiile fecale conțin 300 mOsm/kg și au un pH alcalin.

În sindroamele diareice, osmolalitatea crește foarte mult prin prezența substanțelor

osmotic active (în diareea de tip osmotic) sau a ionilor (în diareea de tip secretor):
fiecare creștere de 300 mOsm a conținutului lumenului colonic, atrage 1 litru de apă
în colon. Scade mult lichidul EC, și cresc, compensator, ADH-ul și aldosteronul.

Acidozele hipercloremice apar în sindromele diareice prin care se pierde o cantitate

mare de HCO3-, împreună cu săruri ale acizilor organici (proprionat, lactat, acetat,
butirat), Na+ și K-. Sărurile de Na+ și K- ale acizilor organici ar fi putut fi metabolizate
în organism, generând HCO3- și de aceea, sunt considerate “pierderi echivalente de
HCO3-”.

Pierderea acută de secreții alcaline asociază grade variate de pierdere de H2O.

- Pierderile ușoare sau moderate de lichide digestive, în prezenta unei funcții renale
normale, pot fi relativ ușor compensate de rinichi prin ADH și hiperaldosteronism
secundar.
- Pierderile semnificative de HCO3- , lactat, acetat, Na+, K+ și de H2O determină o
stare de dehidratare cu hipovolemie și scăderea perfuziei tisulare.
 ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE PRIN PIERDERI DE SECREȚII DIGESTIVE ALCALINE

a. Pierdere moderată de secreții digestive

presupune ↑ moderate a aportului de Na+ și
Cl– la nivelul colonului.
Capacitatea de transport prin NHE este mai
mică decât prin AE.
Cantitatea de Na+ reabsorbită (prin NHE)
este < cantitatea de Cl– reabsoarbită (prin
AE).
De aceea, se pierde Na+, în timp ce Cl− ce
ajunge la nivel distal este recuperat în
întregime.
Se vor pierde prin materiile fecale o
cantitate ↑ Na+ și HCO3– dar nu se va pierde
și NaCl.
Rezulatul global este scăderea natriemiei și
a HCO3– și creșterea relativă a cloremiei. NHE = antiporterul Na+/H+; AE = schimbătorul de anioni Cl-/HCO3-

Halperin ML, Kamel KS, Goldstein MB. Fluid, electrolyte, and acid-base
physiology : a problem-based approach ed.Sauders, Elsevier, 2010
 ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE PRIN PIERDERI DE SECREȚII DIGESTIVE ALCALINE

b. Pierdere importantă de secreții digestive

Efectele unui aport masiv de Na+ și de Cl− la
nivelul colonului.
Procentul de Na+ reabsorbit este și mai
mic, dar ↓ și procentul de Cl− reabsorbit
la schimb cu HCO3−.
Se vor pierde prin materiile fecale foarte
mult Na+ și Cl− și o cantitate relativ mai
mică de Na+ și HCO3− decât în cazul a.
Rezultatul global al pierderilor este
hiponatremia, hipocloremie și pierdere mai
mică de HCO3− decât în cazul a.
Deshidratarea masivă → hipoperfuzie și ↑
acidului lactic → acidoza metabolică

NHE = antiporterul Na+/H+; AE = schimbătorul de anioni Cl-/HCO3-

Halperin ML, Kamel KS, Goldstein MB. Fluid, electrolyte, and acid-base
physiology : a problem-based approach ed.Sauders, Elsevier, 2010
 ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE PRIN PIERDERI DE SECREȚII DIGESTIVE ALCALINE

a) Pierderile ușoare sau moderate de lichide digestive, în prezenta unei funcții renale
normale, sunt compensate de rinichi prin hiperaldosteronism secundar și secreție
de ADH.
Acidoza metabolică se caracterizează prin:
1. Gap anionic plasmatic normal ce se explică prin:
• Pierderea mai mare de Na+, K+ decât de Cl- pe cale digestivă
• Reabsorbția de Na+ și Cl- la nivel renal.
2. Gap anionic urinar negativ, prin ↑ (compensatoare) a excreției de NH4+.
3. Hipopotasemie, atât prin pierderile directe (intestinale) cât și prin pierderi
„compensatoare” (urinare) induse de aldosteron.
Acidoza metabolică declanșează un răspuns compensator respirator (hiperventilaţie)
→ hipocapnie (alcaloză respiratorie).
Obs. Există sindroame diareice în care NU se pierde HCO3- pe cale digestivă printr-un
defect al schimbătorului de anioni colonic (Cl-/HCO3-, denumit și “down regulated in
adenoma”, prescurtat DRA). Defectul poate fi:
• Dobândit, în adenoame și adenocarcinoame colonice
• Ereditar, în clorhidroreea congenitală
Aceste defecte ale DRA determină inversarea transportului prin acest transportor,
(alcaloză metabolică).
 ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE PRIN PIERDERI DE SECREȚII DIGESTIVE ALCALINE

b) Pierderile masive de HCO3- , lactat, acetat, Na+, de Cl-, și de H2O determină o stare
de dehidratare extracelulară accentuată, ↑ de ADH și aldosteron (creșteri care însă
nu mai sunt suficiente pentru compensarea deshidratării).

Deshidratarea accentuată determină o acidoză cu gap anionic crescut prin:

• Scăderea perfuziei tisulare, hipoxie tisulară și creșterea producției de acid
lactic
• Reducerea filtratului glomerular determină hiperfosfatemie și retenția altor
anioni nemăsurați (sulfați etc)
• Hemoconcentrarea determină creșterea relativă a albuminemiei. Albumina
este un acid slab care se găsește în plasmă sub forma disociată, de anion.

Creșterea concentrației acidului lactic, a fosfaților și hiperalbuminemia relativă

cresc gap-ul anionic.

Inițial, cât încă pierderile nu sunt foarte mari, acidoza este hipercloremică.
Pe măsură ce se accentuează deshidratarea, perfuzia tisulară ↓ și ↑ producția de
acid lactic. De aceea, la un moment dat, poate co-exista acidoza hipercloremică cu
cea cu gap anionic. În timp, prin scăderea marcată a perfuziei tisulare (inclusiv la
nivel renal), gapul anionic crește progresiv.
 ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE PRIN PIERDERI DE SECREȚII DIGESTIVE ALCALINE

Pierderea cronică de HCO3- pe cale digestivă se poate produce prin:

a) reducerea suprafeţei de absorbţie intestinală (însoţită de sindroame de
malabsorbţie) în rezecţii de colon sau intestin subţire din intervenţiile
chirurgicale pentru neoplasme,
b) leziuni intestinale întinse de tip inflamator cronic (e.g. colită
ulcerohemoragică sau pseudomembranoasă) sau
c) prezenţa în lumenul intestinal a unor substanţe osmotic active: lactoză,
glucide etc.
Aceste situații nu determină dezechilibre acido-bazice și hidro-electrolitice
acute și, de aceea, intervenția mecanismelor corectoare va evita, în general,
instalarea stării de acidoză.
Diareea cronică poate însă presupune pierderi de K+ și o hipopotasemie
ușoară. Datorită hipopotasemiei, crește sinteza și eliminarea de NH4+ la nivel
renal. Și în aceste situații, gapul anionic urinar este scăzut (devine negativ).
 ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE DIN URETERO-SIGMOIDOSTOMIA

Procedeele urologice de derivație urinară sunt

indicate dacă vezica urinară nu mai
funcționează ca un rezervor eficient al urinei în
perioadele intermicționale (neoplazii cu invazie
vezicală etc).
Derivația se poate realiza prin crearea unei
anastomoze între uretere și tubul digestiv
(ileon, colon și mai rar în jejun).

Acidoza apare deoarece în porțiunile de ileon

care sunt expuse la urină:
- Prin schimbătorul de Cl- /HCO3- este
secretat HCO3- (apare acidoza) și este Nephrol Dial Transplant (2007) 22: 2713–2719
reabsorbit Cl- (acidoza este hipercloremică).
Cu cât durata de contact a urinei cu mucoasa colonică este mai mare, cu atât
procesul este mai intens (de ex. prin apariția de obstrucții).
- Ureea care ajunge la nivelul colonului este metabolizată de flora microbiană în NH4+ și
HCO3- (care este eliminat). NH4+ care este reabsorbit în circulația portală, transportat
în ficat, unde este transformat în uree, proces ce consumă HCO3- și generează H+.
Simplificat, formarea ureei în ficat:
CO2 + 2 NH4+ → CO(NH2)2 + 2 H+ + H2O
uree
 ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
ACIDOZELE DIN URETERO-SIGMOIDOSTOMIE

Complicații:

HipoK apare prin:

• Pierderi digestive (secreția de K este predominantă la nivelul sigmoidului)
Pierderile digestive sunt accentuate de diareea relativ frecventă, produsă prin
alterarea circuitului normal al sărurilor biliare.

Encefalopatia prin hiperamoniemie apare prin:

- Creșterea nivelului de NH4+ absorbit:

• creșterea perioadei de contact a urinei cu mucoasa intestinală (dacă apar
obstrucții urinare)
• Creșterea nivelului intralumenal de NH4+ în infecțiile urinare cu bacterii care
metabolizează urea la NH4+ (Proteus mirabilis, Klebsiella oxytoca).

- Scăderea metabolizării NH4+

• disfuncții hepatice asociate.