Astmul

Dragoş BUMBĂCEA, MD, PhD, MPH, FCCP

Clinica de Pneumologie
Spitalul Universitar de Urgenţă Elias
Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila

Definiție
● Simptome astmatice
– Dispnee
– Tuse
– Wheezing
– Senzația de constricție toracică
● Obstrucție bronșică variabilă

● Hiperreactivitatea bronșică = îngustarea căilor aeriene ca răspuns la un stimul care este în

mod normal inofensiv la o persoană normală
– specifică (alergen)
– nespecifică (metacolină, efort fizic)
● Inflamația căilor aeriene = infiltrarea peretelui căilor aeriene cu eozinofile, mastocite,
neutrofile, limfocite.

Curs no.7 Page 1

Prevalența astmului în SUA

Factori ce țin de gazdă

1) Predispoziție genetică
– Atopia
– Hiperreactivitatea bronșică
2) Obezitatea
3) Genul masculin

Factori de mediu
● Alergene
– de interior: acarienii din praful de casă, animale cu blană, gândaci, mucegaiuri
– de exterior: polenuri, mucegaiuri
● Infecții respiratorii (predominant virale)
● Sensibilizanți ocupaționali
● Fumatul activ și pasiv
● Poluarea aeriană de exterior și de interior
● Dieta

Inflamația bronșică
● Element central în astm (definit ca o boală inflamatorie cronică a căilor aeriene) – este
prezentă în toate formele de astm
● Persistentă în perioadele de remisiune a astmului (este o boală cronică, chiar dacă
simptomele pot fi episodice!)
● Relație neclară între severitatea astmului și gradul de inflamație a căilor aeriene
● Elemente:
1. Celule inflamatorii
2. Celule structurale
3. Mediatori inflamatori

Curs no.7 Page 2

Celule inflamatorii cheie în astm
 Mastocite
 Eozinofile
 Limfocite T
 Alte: macrofage, neutrofile

Mediatori cheie în astm

● Citokine: IL-5, IL-4, IL-13 (citokine tip Th2)
● Chemokine: eotaxină
● Histamină
● Cysteinil-leucotriene: LTC4, LTD4, LTE4
● Prostaglandină D2
● Oxid nitric

Mecanism mediat de IgE

Este un mecanism patogenic important în astmul alergic
Faze
o Sensibilizare
o Re-expunere
o Degranulare mastocitară – eliberare de mediatori(histamină, cys-LT, alți) cu:
– Răspuns astmatic precoce (minute)
– Răspuns astmatic tardiv (ore)
o Inflamație eozinofilică

IgE-mediated mechanism

Modificarea funcției pulmonare după provocare alergenică

Curs no.7 Page 3

Astmul = inflamație eozinofilică?
● Astmul este de obicei asociat cu inflamație eozinofilică a căilor aeriene
DAR
● Există și alte boli ale căilor aeriene asociate cu inflamație eozinofilicăa căilor aeriene:
– Bronșita eozinofilică non-astmatică (tuse cronică, fără simptome de astm,
fără hiperreactivitate bronșică)
– Unii pacienți cu BPOC au inflamație eozinofilică a căilor aeriene
● Există și astm non-eozinofilic (sever sau non-sever), uneori asociat cu o creștere a
neutrofilelor în căile aeriene („astm neutrofilic”)

Modificări structurale în astm (“remodelare”)

 Fibroză subepitelială
 Hipertrofia și hiperplazia musculaturii bronșice
 Proliferarea vaselor sanguine (angiogeneză)
 Hipersecreție de mucus

Curs no.7 Page 4

.

Hiperreactivitatea bronșică (HRB)

= îngustarea căilor aeriene ca răspuns la un stimul care este în mod normal inofensiv la o
persoană normală
 este o manifestare caracteristică a astmului (absența HRB ar exclude diagnosticul de
astm)
 poate fi specifică (alergen) sau non-specifică (metacholină, histamină, soluție salină
hipertonă, efort fizic)
 uneori este prezentă la indivizi fără astm: postvirală, la unii pacienți cu BPOC, la unii
pacienți cu rinită cronică, etc

Curs no.7 Page 5

Îngustarea căilor aeriene
o Contracția musculaturii bronșice = mecanismulprincipal, reversibil la bronhodilatator
o Edemul căilor aeriene, important în exacerbările acute
o Îngroșarea peretelui căilor aeriene (remodelare), incomplet reversibilă la medicamentele folosite
la ora actuală
o Hipersecreția de mucus, asociată cu exsudat inflamator → dopuri de mucus

Diagnostic
 Simptome astmatice
 Dispnee
 Tuse
 Wheezing (respirație șuierătoare)
 Senzația de constricție toracică

 Obstrucție difuză variabilă a căilor aeriene

Caracteristicile simptomelor
 Variabile și/sau intermitente
 Se agravează noaptea sau dimineața devreme
 Apar după expunere la factori declanșatori:
– specifici: alergene, AINS
– non-specifici: fum, ceață, aer rece, efort fizic, mirosuri puternice, beta-blocante
 Se remit spontan sau după tratament

Examenul fizic
– Normal!!!
– Obstrucție / Hiperinflație
 expir prelungit
 sibilante difuze
 torace „în butoi” (cu diametre crescute)
– Simptome/semne nazale și oculare

Suspiciunea de astm
Simptome astmatice
+/- modificări la examenul fizic
Boli atopice: rinită alergică, istoric de dermatită atopic
Istoric familial de boli atopice

Confirmarea diagnosticului de astm

● Spirometrie cu test bronhodilatator
● Peakflowmetrie cu test bronhodilatator
● Monitorizarea PEF
● Teste de provocare bronșică

Curs no.7 Page 6

 Spirometrie cu test bronhodilatator

Curs no.7 Page 7

Curs no.7 Page 8
 Măsurarea PEF - peakflowmeter

Nomogramă PEF

Curs no.7 Page 9

 Monitorizarea PEF

Curs no.7 Page 10

 Provocarea bronșică cu metacolină

Criterii de astm
1. Creșterea VEMS cu > 400 mL după bronhodilatator sau corticosteroid
2. Creșterea PEF cu > 60 L/min după bronhodilatator
3. Variabilitatea PEF de > 20%
4. PC20 < 8 mg/mL

Monitorizarea astmului
 Simptome și funcția pulmonară

Curs no.7 Page 11

 – Măsuri ale controlului bolii (vezi tratament)
 Chestionare structurate
– Asthma Control Test (ACT)
– Asthma Control Questionnaire (ACQ)
 Jurnal de simptome și PEF

 Exacerbări: corticosteroizi sistemici, spitalizări, vizite de urgență

 zile pierdute (lucru, școală)
 Chestionare de calitatea vieții (AQLQ)
 Hiperreactivitatea bronșică
 Inflamația căilor aeriene: eozinofilele din sputa
o indusă, oxidul nitric exhalat

Management non-farmacologic
 Prevenția primară a astmului:
– Eliminarea fumatului matern/patern
– Promovarea alimentației naturale (la sân)

 Prevenția secundară a astmului (= prevenirea simptomelor și exacerbărilor astmatice)

– Evitarea alergenelor / factorilor declanșatori
 Sensibilizanți ocupaționali!!
 NU și efortul fizic, aerul rece
– Imunoterapie alergen-specifică

Imunoterapie alergen-specifică
 Identificarea unui singur alergen bine-definit, relevant clinic
– Istoric sugestiv de declanșare a simptomelor astmatice
– Test cutanat prick pozitiv
 Administrarea acestui alergen în doze crescânde pentru a induce toleranța:
o injectare s.c.
o sublingual
 NU mai multe alergene

Medicamente antiastmatice
● De control
– administrate zilnic, pe termen lung
– pentru a menține astmul sub control, în special prin efectele antiinflamatorii
● De ușurare / de salvare (relievers)
– la nevoie (acțiune rapidă)
– pentru remiterea bronhoconstricției și ameliorarea simptomelor

Calea de administrare
1. Inhalatorie
– livrate direct în căile aeriene
2. Orală (teofilină, modificatori de leucotriene, corticosteroizi, beta-agoniști)
3. Parenterală (corticosteroizi, beta-agnoniști, anti-IgE, anti-IL5)

Curs no.7 Page 12

 Inhalatoare
 pMDI = pressurized metered-dose inhalers (dispozitive inhalatorii presurizate)
 MDI declanșate de inspir
 DPI = dry powder inhaler (inhalator cu pulbere uscată)
Nebulizatoare

Medicația de control
1) Corticosteroizi inhalatori (CSI)
2) Antileucotriene
3) Beta-agoniști cu durată lungă de acțiune (BADLA)
4) Teofilina cu eliberare prelungită
5) Corticosteroizi sistemici
6) Biologice: anti-IgE, anti-IL5

Medicația de salvare
● Beta-agonist inhalator cu acțiune rapidă
● Anticolinergic inhalator cu durată scurtă de acțiune
● Teofilină cu durată scurtă de acțiune

Corticosteroizi inhalatori
– Cea mai eficientă medicație de control
– Eficacitate:
o reduc simptomele, ameliorează calitatea vieții
o ameliorează funcția pulmonară și scade HRB
o controlează inflamația căilor aeriene
o reduc exacerbările
o reduc mortalitatea prin astm
NU VINDECĂ astmul!!!

Corticosteroizi inhalatori - doze

● Substanța activă
● Dispozitivul inhalator
● Propelant

Doze echipotente de CSI

Curs no.7 Page 13

Corticosteroizi inhalatori – efecte adverse
● Locale:
– candidoză orofaringiană
– disfonie
● Generale:
 echimoze facile
 supresie corticosuprarenală
 scăderea densității minerale osoase
 +/- cataractă, glaucom

Curba doză-răspuns a CSI

Curs no.7 Page 14

Antileucotriene

 Antagoniști de receptori cysLT1 (montelukast)

 Inhibitori de 5-lipooxigenază (zileuton)
 Eficacitate:
– Efect bronhodilatator mic – reduc simptomele, ameliorează funcția pulmonară
– Reduc inflamația căilor aeriene și exacerbările astmatice
 Efecte adverse – foarte rare

Antileucotriene - indicații
 Monoterapie în astmul ușor (alternativă mai puțin eficientă la CSI)
 Tratament de asociere (la CSI) în astmul necontrolat de doze mici de CSI
– Mai puțin eficienți decât BADLA
 Astmul cu sensibilizare la AINS

Beta-agoniști inhalatori cu duratălungă de acțiune (BADLA)

● Formoterol sau Salmeterol (indacaterol, vilanterol)
● Eficiente în asociere cu CSI (NU se folosesc în monoterapie)
– Ameliorează simptomele (inclusiv cele nocturne) și funcția pulmonară
– Scade necesarul de beta-agoniști cu acțiune rapidă
– Reduc numărul de exacerbări

BADLA – efecte secundare

 „clasice” (mai rare decât în administrare orală)
1) tremor
2) stimulare cardiovasculară
3) hipokaliemie
 ? cresc riscul de deces prin astm? (salmeterol)

Curs no.7 Page 15

Teofilina
● Efect:
– bronhodilatator slab
– antiinflamator modest
● Rol în tratamentul astmului
o efect slab ca tratament de primă linie (nerecomandat)
o terapie asociată în formele severe
Doza: 8-10 mg/kgc/zi

Teofilina – efecte adverse

 simptome gastrointestinale
– greață, vărsături
– scaune diareice
 aritmii cardiace
 convulsii
 deces

Managementul astmului
● Dezvoltarea parteneriatului pacient-medic
● Identificarea și reducerea expunerii la factori de risc
● Evaluarea, tratamentul și monitorizarea astmului
● Managementul exacerbărilor astmatice

Controlul astmului

Curs no.7 Page 16

 „Titrarea” tratamentului antiastmatic

Curs no.7 Page 17

Exacerbarea astmatică
● Agravarea simptomelor astmatice și a obstrucției bronșice dincolo de variația zilnică obișnuită
● Cel mai rău lucru care se poate întâmpla unui pacient cu astm
– Principalul outcome în multe studii de fază 3 în astm

Severitatea exacerbării astmatice

Exacerbare astmatică severă

o Cură de corticosteroizi orali
o Spitalizare pentru exacerbare astmatică
– Spitalizări pentru motive administrative!
o Vizite de urgență pentru exacerbări astmatice

Managementul exacerbării astmatice

 Oxigenoterapie (SpO2 > 90%)
 Bronhodilatatoare cu acțiune rapidă în mod repetat
– Salbutamol, terbutalină (pMDI + spacer ≈ nebulizare)
– Bromura de ipratropium
 Corticosteroizi sistemici (0,5-1 mg/kgc/zi – 30-80 mg prednison)
 +/- aminofilină i.v.
 Intubație orotraheală și ventilație mecanică

Concluzii
1) Astmul este dificil de diagnosticat
2) Măsurarea funcției pulmonare este obligatorie
3) Monitorizarea astmului se bazează pe simptome și funcția pulmonară
4) Tratamentul astmului este ajustat în funcție de nivelul de control al bolii
5) Exacerbarea astmatică necesită o evaluare și un tratament rapid

Curs no.7 Page 18