DOMENIUL PEDIATRIEI

prem,rah.distof,anem
 Rf,F.acuta,Epiglotita,Laringita acuta,Pn. Acuta
 Copiii sunt un grup heterogen diferit din punct de vedere al fiziologiei, fiziopatologiei de adulţi.
 Cursul afecţiunii este modificat de procesul de creştere şi dezvoltare şi eficacitatea medicaţiei.
 F.O
Definiţiile tusei în practica medicală*
Tipuri de tuse Definiţie
Tuse O reactie de evacuare forţată a aerului, asociata cu un
sunet caracteristic
Tuse acută Tuse care durează până la 2 săptămâni
Tuse acută prelungită (LA COPII) Tuse care durează între 2-4 săptămâni
Tuse cronică (LA COPII) Tuse care durează mai mult de 4 săptămâni
Tuse cronică persistentă (la ADULŢI) Tuse care durează mai mult de 8 săptămâni
Tuse specifică Tuse asociată cu o boală recunoscută drept cauza a tusei
Tuse nespecifică Tuse fără nici o boală specifică asociată
Tuse refractară Tuse care persistă după tratament
*Aceste definiţii au fost folosite de comisia pentru evaluarea şi diagnosticul tusei la copii şi adulţi.
Duratele de timp sugerate sunt cu rol orientativ.

CARACTERISTICI ALE TUSEI

 La majoritatea copiilor, în cadrul unei boli virale, tusea are un caracter acut, cu o durată de ~ 10-14 zile;
 La aproximativ 25% dintre aceștia tusea persistă mai mult de 14 zile (3-4 săptămâni);
 Cei mai mulți copii la care tusea persistă peste 2-3 săptămâni, dar nu depășește 8 săptămâni, sunt
considerați a avea “sindrom post-viral” sau boală “pertussis-like” sau “tuse subacută”.
 American College of Chest Physicians si Australian College of Chest Physicians recomandă investigații
pentru tuse cronică atunci când tusea persistă > 4 săptămâni

CAUZE FRECVENTE DE TUSE POST- INFECȚIOASĂ (POST-VIRALĂ)

1. Bronșiolita acută: tusea este autolimitată de obicei în 14 zile, durata nu este influențată de medicația
utilizată pentru tratamentul bronșiolitei
2. Infecția cu Bordetela pertussis: diagnosticul trebuie luat în considerare chiar dacă semnele clasice de tuse
convulsivă nu sunt prezente și chiar dacă pacientul este complet imunizat; se estimează că 1 din 5 copii cu tuse
persistentă are pertussis
3. Infecție cu Mycoplasma pneumoniae
4. Convalescent după pneumonie acută complicată cu empiem
5. Rinosinuzită
6. Aspirare de corp străin
7. Bronșita bacteriană persistentă (asociată unor particularități anatomice sau fiziopatologice predispozante)
 PNEUMONIA BACTERIANĂ
Simptome Semne Investigaţii
 tuse;  tahipnee;  Rx pulmonară: fata, profil, decubit (in caz de
 febră;  tiraj; pleurezie) etc
 dureri toracice (junghi);  vibraţii vocale exagerate;  Hemograma: nr. leucocite frecvent>
 dispnee;  submatitate; 15000/mm3; <5000/mm3 în infecţii severe.
 dureri abdominale;  raluri crepitante;  Pulsoximetria: SaO2
 greţuri;  suflu tubar;  pH, paO2, PCO2;
 vărsături.  dureri abdominale;  Culturi: pot fi pozitive în <15% din cazuri;
 meteorism;  Serologie: aglutinare la rece pozitivă
 deshidratare. (Mycoplasma);
 Culturi spută: dificil de obţinut.
EPIDEMIOLOGIE
 anomalii congenitale (cheilognatopalatoschizis, fistula traheoesofagiană, sechestraţie pulmonară);
 deficite imune congenitale;
 fibroza chistică;
 status post infecţii virale;
 copii sub 2 ani mai susceptibili.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
 pneumonia virală (adenovirus, v. gripal, vv.paragripale, v. respirator sinciţial, vv. Echo, Coxsackie);
 pneumonia fungică;
 Rickettsia, Chlamydia;
 tuberculoza;
 sechestraţia pulmonară;
 maladii cardiace congenitale, insuficienţa cardiacă;
 atelectazia;
 fibroza chistică;
 boli obstructive (recative) aeriene;
 boli de colagen;
 aspiraţie/inhalare de toxice sau corpi străini;
 reacţii adverse medicamentoase.

COMPLICAŢII
 insuficienţa respiratorie;
 pleurezie;
 abces pulmonar;
 pneumotorax;
 pneumatocel;
 bacteriemie;
 sepsis.
TRATAMENT
 Obiective:
 aport nutriţional corespunzător formei clinice de boală;
 menţinerea paO2 > 60 mm Hg;
 administrarea orală sau parenterală de lichide pentru corectarea deshidratării;
 tratament antibiotic empiric pentru început, cu administrare orală în infecţiile medii şi parenterală în cele
severe şi/sau în prezenţa vărsăturilor;
 bronhodilatatoarele pot fi de ajutor;
 tratament cel puţin 7 zile;
 nou-născut (sepsis: n-n. peste 2000 g):
 Ampicilină 25-50 mg/kgc i.v. la 6 ore;
 Gentamicină 2,5 mg/kgc la 12 ore (0-7 zile), respectiv la 8 ore (mai mare de 7 zile);
 copil mare
o tratament empiric până la stabilirea etiologiei (în special la copilul sub 5 ani)
  Cefuroxim 100-150 mg/kgc/zi i.v. administrat în 3 prize sau
 Augmentin 30-50 mg/kgc
 Ceftriaxon 50 mg/kgc i.v. în priză unică.
o antibioticele vor fi modificate în funcţie de agentul etiologic izolat, rezistenţă.
 ambulator:
 Eritromicina 20-40 mg/kgc (în 3 administrări);
 cefalosporină de generaţia a II-a sau
 Claritromicină 15 mg/kgc (în 2 administrări) sau
 Azitromicină 10 mg/kgc în prima zi, apoi 5 mg/kgc 4 zile.
 Tratament specific:
 Mycoplasma: Eritromicină;
 Gram negativi: aminoglicozide;
 anaerobi: penicilină sau clindamicină.
PROGNOSTIC
 febra: rezoluţie în 48 deore de la debutul antibioterapiei;
 modificările radiologice apar înaintea semnelor fizice;
 prognostic excelent în cazurile necomplicate de pneumonie pneumococică sau cu My.pneumoniae;
 rezistenţa bacteriană este responsabilă de evoluţia nefavorabilă.
o Vor fi menţinute în atenţie pacienţii cu:
 pneumonii recurente;
 simptomatologie persistentă;
 atelectazii severe;
 infiltrate cu localizare neobişnuită;
 pneumotorax;
 pleurezie.
o Vor fi internaţi pacienţii cu:
 deshidratare;
 hipoxemie;
 detresă respiratorie marcată;
 evoluţie nefavorabilă în ambulator la 48-72 de ore;
 vârsta sub 6 luni.

PREVENŢIE
 antibioterapie profilactic şi vaccinare pt. copilul cu risc crescut (H.influenzae pt. toţi copiii, vaccin
pneumococic pt. cei imunocompromişi)

RAA
 Boala inflamatorie a tesutului conjunctiv (acuta,febrila,autolimitata)
 afecteaza in principal cordul, articulatiile, sistemul nervos
 urmeaza unei infectii faringiene cu streptococ beta hemolitic
 Etiologie: agent etiologic
 Streptococ grup A care produce angina
o dupa polizaharidul C-18 grupe
o prot M > 70 tipuri- fiecare poate produce RAA
o mai frecv: 1, 3, 5, 6,18, 19, 34 se numesc reumatogene
o diferit de GNA (5tipuri).
 Angina acuta: disfagie, febra 38,5, varsaturi, exudat faringian pozitiv, ggl submandibulari; lipsesc:
disfonia, tusea.
o Obligatorie pt RAA
Criterii majore Criterii Minore:
 Artrita  febra,
 Cardita  artralgii,
 Coree  reactanti de faza acuta,
 Noduli Meynet  prelugire intervalului PR pe ECG
 Eritem marginat  antecedente RAA
DOVADA INFECTIEI STREPTOCOCICE
 culturi pozitive,
 nivel ridicat al ASLO.
DIAGNOSTIC
 Criteriile Jones se aplica numai la PRIMUL puseu.
 Exceptie de la criterii: cardita izolata, coree.
o 2 majore + 1minor sau
o 1 major + 2 minore.
 ASLO valoare max dupa 4-6 sapt.;
 persistenta lui = reifectie sau focar dentar.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 Artrita :Artrita bacteriana Artrita reumatoida Artrita posttraumatica Artrita reactiva(Shigella,Salmonella,
Yersinia) Purpura reumatoida Leucemie acuta,LES
 Necroza aseptica, cap femural,Colita ulceroasa,Boala Lyme
 Cardita:miocardita virala,pericardita virala,endocardita,Cardiopatii congenitale,boala Kawasakisuflu
inocent
 Coree:B. Wilson,LES,Coree Huntinghton,Ticuri
PROFILAXIE
 Primara
o tratament corect al anginei streptococice sau scarlatinei
o purtatori sanatosi = penicilina V: 2 tb (200 000 ui) X 4/zi
o Secundara
o 5 ani de la ultimul puseu sau pana la 18 ani sau 35 ani la prezenta valvulopatiei.
 Benzatinpenicilina 600 000 u. i.m. la 7 zile la <30 kg si 1200 000 u. la > 30 kg la 14 zile.
 In caz de alergie: Eritromicina 200mg de 2 ori pe zi
 Sulfadiazina: doza unica 1g/zi (0,5 g/zi sub 27 kg)
 Orice angina streptococica la copilul cu RAA in profilaxie va fi tratata identic.

TRATAMENT
 Repaus la pat –Dupa stabilirea diagnosticului de RAA se recomnda repaus la pat
 monitorizarea cordului.
 Se recomanda repaus in formele fara cardita timp de 2-3 saptamani in acest interval dispar febra,alte
simptome iar reactantii de faza acuta sunt normali- probabilitatea de aparitie a carditei dupa acest timp
este foarte mica.
 In cazul Coreei pacintul va fi plasat intr-un salon cu multa liniste

Tratament antibiotic:
o penicilina ramane tratamentul de electie cu exceptia celor alergici.
o Astfel se poate administra benzatin penicilina 600.000u/zi(<27kg) o data
o 1.200.000/zi(>27kg)intr-o singura injectie
o penicilina V 40mg/kg in 3 administrari
o La alergici se foloseste Eritromicina 20-40 mg/kg in 3-4 prize.
Tratament antiinflamator: A +-C
RAA fara afectare cardiaca
Aspirina - 80 -100mg/kg sub 25kg; 65-80mg/kg peste25 kg Max. 3,9g/zi divizata in 4 doze. Aceasta doza se
foloseste pentru 2 saptamani ,apoi se reduce treptat in urmatoarele 4-6 saptamani
 Tratamentul antiinflamator nu reduce incidenta afectarii cronice cardiace.
 RAA-cardita usoara /medie se pot folosi aceleasi doze de aspirina pentru 4-8 saptamani cu scadere treptata
in 4 saptamani
 RAA cu cardita severa se recomanda corticosteroizi-
 Prednison 2mg/kg pentru 2 saptamani cu reducere trepta in urmatoarele 3-4 saptamani.
 In ultima saptamana adauga aspirina ca doza de atac pentru 3-4saptamani pentru a preveni reaparitia
simptomatologiei Cardita persistenta va prelungi durata terapiei cu prednison
PROFILAXIE
Primara  tratament corect al anginei streptococice sau scarlatinei
 purtatori sanatosi = penicilina V: 2 tb (200 000 ui) X 4/zi
Secundara  Apoi va continua cu preventia secundara-la cei fara cardita benzatin penicilin G1.200.000 la
3-4 saptamani timp de 5ani sau pana la 21 ani, la pacientii cu cardita 10 ani (in functie de
afectarea cardiaca si expunerea la infectie streptococica se poate continua). Se mai poate
folosi penicilina V250 mg de 2ori/zi sau eritromicina 250mg de 2ori/zi(alergici)
EVOLUTIE
 Boala autolimitata
 maxim 12 - 14 sapt,
 75% se vindeca dupa 6 sapt
 90% se vindeca dupa 12 saptamani,
 5% dureaza 6 - 8 luni.
DISPENSARIZARE
 in primii 5 ani la copil fara cardita
o control la 2 luni,
o apoi la 6-12 luni
 in primii 5 ani la copil cu cardita
o control lunar in primul an
o apoi la 6 luni.
 Dupa 5 ani la cel fara cardita control anual iar la cel cu cardita control la 6 luni.
Febra
 Are semnificaţia unui mecanism de apărare
 Antichitate – Hipocrat arată că în timpul infecţiei „intervenţia febrei este favorabilă”
 Rufus din Efes considera febra ca având „efect terapeutic”
 Concept folosit pentru malarie în cura sifilisului – Premiul Nobel pentru medicină în 1927.
Termoreglare
 Temperatura individuală variază cu 0,50 C la temperatura considerată normală.
 Temperatura creşte cu:
o Exerciţiu
o Alimentaţia
o Căldura mediului ambiant
o Ovulaţia
 Temperatura zilnică variază în funcţie de ora din zi – dimineaţa nevoi scăzute decât seara.
 Febra este considerată creşterea temperaturii peste valori normale, fiind cauzată prin creşterea producţiei
de căldură mediată prin nucleul preoptic din hipotalamusul anterior.
 Hipotalamusul este conceput ca un termostat care va fi influenţat de o serie de mediatori chimici – cea mai
importantă citochină este IL1, TNF şi IL6 .
Beneficiul febrei
 Creşterea temperaturii favorizează chemotaxia, activitatea complementului şi fagocitoza – are efect
inhibitor asupra multor microorganisme.
 Efectul To crescute este important (gonococii sunt lezaţi, este inhibată replicarea bacteriană, virală,
spirochetele sunt distruse).
 Febra creşte de asemenea mecanismele de apărare prin creşterea lizei lisosomale.
 Efectul multor antibiotice este crescut prin febră.
 În lupta între microbi şi gazdă febra este considerată principala manifestare a mobilizării mecanismelor
defensive ale gazdei în lupta împotriva microbului.
Aspecte clinice
 Răspunsul febril este acompaniat printr-o varietate de semne şi simptome asociate cu febra.
o Cefalee
o Artralgii
o Mialgii
 Ea apare ca o manifestare a procesului inflamator şi este acompaniată de reactanţi de fază acută nespecifici:
o Leucocitoză, leucopenie
o Trombocitoză, trombopenie
 o Fe, Cu, Zn scăzute
o Proteină C, VSH, fibrinogen, haptoglobină, ceruloplasmină, α 1 antitripsină, C3 .
o Tiroxina, glucosteorizii sunt nespecific crescute.
o Proteinuria (nu hematuria) acompaniază cerşterea febrei.
 Hiperpirexie
o Febră centrală (neoplasm, traumatism important)
o Febra – medicament
o HIV
o Hipertermie malignă
 Hipotermie
o Expunere frig
o Hipotiroidism
o Inf.helmintice
o Sepsis în IRC
o Tratament antipiretic

Febră + Icter
 Malarie  HIV
 Febra tifoidă  Abces hepatic
 Colangita  Ebstein – Barr
 Infecţii cu Yersinia  Leptospiroză
 Hepatită virală (A, B,C, altele)  Sindromul şocului toxic
 Ascarizi biliari  Borrelia recurrentis

Febra + Eritem multiform

Infecţii Cauza non infecţioase
 Herpes simplex  Neoplasm (leucemie, limfom, tumoră pelvis)
 E – Barr  LES
 Enterovirusuri  Boli inflamatorii intestinale
 Adenovirusuri  Insolaţie
 Hepatită A, B  Imunizare (DTP, Polyo, Rujeolă)
 Coxsackie B5  Medicamente (sulfamide, fenilbutazonă,
 Mycoplasma pneumoniae penicilină, fenitoin)
 Yersinia
 TBC
 Treponema pallidum

Diagnostic diferenţial eritem nodos

Infecţioase Noninfecţioase
 Streptococ beta hemolitic  Colită ulcerativă
 TBC  B. Chron
 Histoplasmoză  Leucemie
 Coxsackie (B5)  LES
 Psittacoza  Limfom
 Yersinia  B. Behcet
 Campylobacter jejuni  Contraceptive orale
 Salmonela
 Boala ghearelor de pisică
 Tularemia
 Hepatita C
 Ebstein – Barr
Febră + Hepatomegalie Febră + Splenomegalie Febră + Hepatosplenomegalie
 Abces hepatic ameobian  Tifos  Febra tifoidă
 Bruceloză  Malarie  Tularemie
 Echinococoză  Endocardită bacteriană subacută  Bruceloză
 Fasceoloză  Febra tifoidă  Histoplasmoză
 Histoplasmoză  Bruceloză  Toxocara
 Malaria  Histoplasmoză  E – Barr
 Hepatita virală  LES  Malarie
 Toxocara  Leucemii, limfom  Sifilis
 Febra tifoidă  TBC  TBC
 E – Barr
Limfadenopatia
Regională Generalizată
 InfecţiiE – barr  Bruceloza,  HIV
 Toxoplasma  Leptospiroza  Hipertiroidism
 Kawasaki  Miliară Tbc  LES,
 Limfom  E – Barr  ARJ
 Boala ghearelor de pisică  Sifilis,  Hepatitele virale
 Infecţie H simplex  Toxoplasmoză  Sarcoidoză
 Tbc  Rubeolă  Metaplazie mieloidă
 Sifilis  Limfom
 Tularemie

Febra prelungită (fără intervale de apirexie)

 Adult = durată peste 21 zile
 Sugar – 4 – 5 zile
 Copil 8 – 15 zile
 Cauze :
- infecţii 50%
- boli colagen 15%
- neoplazii 7%
- boli inflamatorii intestinale 4%

Cauze de sindrom febril prelungit

Nou născut Sugar
 Febra de deshidratare  Adenoidită cronică
 Febra de supraîncălzire  Otită medie supurată
 Febra din infecţii  Otomastoidită
 Febra din alte bolii (diabet insipid,  Infecţii trcat urinar
hipercalcemie idiopatică)  Tbc de primoinfecţie
 Osteite
 Osteomielite
 Febră medicamentoasă
Copil mic Copil mare
 infecţii tract urinar  boli ale tractului digestiv
 tbc primoinfecţie  boli hepatice
 febra tifoidă şi paratifoidă  Septicemii
 Bruceloza  endocardite lente
 MNI  RAA
 Toxoplasmoză  Febra – malignităţi
 abcese (subfrenic, pulmonar, cerebral)  Rezoluţie
 Colagenoză  organe centrale
 boala Hodgkin  simulare
 leucemii
Examene paraclinice
 Hemogramă  ORL – patologii febrile
 Ex.urină  Ex.stomatologic (abces dentar)
 VSH, proteina C reactivă  P.L. – TBC
 IDR la PPD  Radiografie sinusuri
 Rx. Pulmonară  FR, cel. LE, Ac anti ADN
 Hemocultură  ECHO cord : endocradită
 Malarie - picătura groasă  CT – abces, tumori

Tratament
 Repaus la pat
 To 20o C
 Hidratare
 Alimentaţie coespunzătoare vârstei – proteine 1 g/kg
 Metode fizice (To peste 39-40o C)
o Baie progresiv scăzând : se începe cu To sub 20 sub T corpului şi se scade progresiv în 4-5 minute
până la 36o C.
o Copii peste 5 – 6 ani – împachetare generală, To apei 36-38o C timp de 10-15 minute.
Antitermice
 Rol redus şi trecător peste 39o C (convulsii)
 Paracetamol p.o.,i.v,rectal, per os 10-15 mg/kg/zi la 4-6 ore
 Ibuprofen po,i.rectal

Febră 3 – 36 luni
1.Etiologie virală cel mai frecvent
Dar pot intra în discuţie şi otită, pneumonie, osteomielită, meningită, infecţie tract urinar inferior, bacteriemie.
2. Bacteriemia ocultă este prezentă la 2-4%
- S.pneumoniae 85% (vaccin)
- H.I. 10% (vacccin)
- Neisseria meningitidis(vacc) 3%
3. Factori de risc pentru bacteriemie :
- Temperatură peste 39o C
- Leucocite > 15.000
- VSH > 30 mm/h
- Proteina C reactivă > 7 mg%
- Aspect toxic
- Imunosupresie
4. Netratată este asociată cu:
- 50% risc de febră persistentă
- 21% risc de bacteriemie persistentă
- 9% meningită
5. Rar meningita bacteriană se poate manifesta prin convulsii febrile în absenţa altor semne (senzoriu alterat,
aspect toxic, redoarea cefei, ex.neurologic)
- Se va efectua puncţie lombară – la orice copil cu semne de meningită şi la toţi copiii mai mici de 6 luni care au
avut febră şi convulsii.
- Va fi luată în considerare şi la cei între 6-12 luni.