EPURARE

EXTRARENALA
PEDIATRICA
 Epurare extrarenala

 Dializa peritoneala
 Hemodializa
 Hemofiltrare continua
 Hemodializa arteriovenoasa continua
 Metode de epurare

Metodă Avantaje Dezavantaje

Dializa peritoneala •uşor de realizat tehnic •risc de peritonită
•acces uşor •în caz de hiperhidratare efect
•poate fi combinată la nevoie modest
dacă BCR •nu se recomandă în EPA
•nu necesită aparatură specială
Hemodializa •standard de aur pentru toxice cu •instabilitate hemodinamică mare
clearence adecvat acces vascular dificil uneori
•indicaţie de elecţie în EPA
Hemofiltrare •standardul de aur pentru •necesită anticoagulare continuă
ultrafiltrare •acces vascular dificil
•clearence-ul toxicelor diluate în
apă poate fi ameliorat prin
hemodiafiltare
•bine tolerată hemodinamic cu
ameliorare netă a funcţiei
cardiace
PROCESELE FIZICO-CHIMICE DIN CURSUL HEMODIALIZEI

 Dializa este procesul de transfer al solviţilor printr-o membrana semipermeabila.

 Difuziunea este procesul prin care moleculele de solvit se repartizeaza uniform într-o
soluţie. Daca soluţii având concentratii diferite de solvit, dar acelasi solvent, sunt
separate printr-o membrana semipermeabila în timp concentraţiile se egalizeaza.

 Ultrafiltrarea este transferul simultan de solvent (apa, în cazul hemodializei) si a unei

fracţiuni de solvit printr-o membrana semipermeabila sub acţiunea unui gradient de
presiune între cele doua feţe ale membranei. Gradientul de presiune poate fi
hidrostatic (în cazul hemodializei) sau osmotic (în cazul dializei peritoneale).
Ultrafiltrarea permite extragerea excesului de apa si, implicit, corectarea si mentinerea
echilibrului hidric,
 În timpul sedintei de hemodializa cele doua procese – difuziunea si ultrafiltrarea au
loc concomitent.
HEMODIALIZA
 DIALIZA PERITONEALĂ

 introducerea solutiei de dializat in cavitatea peritoneala utilizand un cateter de

silicon, care este inserat prin peretele abdominal al pacientului.
 chirurgical, pentru stabilitate.
 soluţia dializatoare este drenată în spatiul peritoneal prin intermediul gravitatii.
DIALIZA PERITONEALĂ
 INDICAŢIILE TERAPIEI DE EPURARE EXTRARENALĂ LA
COPIL
ABSOLUTE

 Hipervolemie severa care nu raspunde la tratament si care prezinta complicatii : ICC, EPA, HTA
non-responsiva

 Prelungirea oliguriei cu imposibilitatea menţinerii statusului hidric

 Rabdomioliza

 Hiperpotasemie > 6,5mEq/l

 Uree > 40 mmol/l

 Clearence creatină endogenă < 15 ml min/1,73m2

 Acidoză (pH sanguin 40mEq/L)

 Complicaţii gastro-intestinale (intoleranţă digestivă majoră, hemoragii digestive) ale IRA

 Complicaţii neurologice ale IRA (edem cerebral, hiperexcitabilitate neuro-musculară,

convulsii, ataxie, somnolenta
 INDICAŢIILE TERAPIEI DE EPURARE EXTRARENALĂ LA
COPIL
RELATIVE
 Tulburari cardio-vasculare (aritmii, HTA)
 Anomalii metabolice necorectabile prin tratament conservator:
 hiponatremie 160mEq/L;
 hipercalcemie;
 hiperuricemie;
 hipercatabolism proteic;
 Tulburari de coagulare necorectabile/progresive sub tratament conservator;
 IRA în intoxicaţii cu toxice endo- sau exogene dializabile (bilirubină, paracetamol)
 Oligo-anurie cu durata > 3 zile
 Uree sanguina >150mg/dL
 Creatinină sanguina >6-8mg/dL
 Contraindicaţii ale hemodializei în insuficienţa renală acută

 Stare de şoc
 Alergie la heparină
 Bolnav cu peritonită septică difuză şi tulburarea funcţiilor cerebrale, cardiace sau
pulmonare
 Bolnav ventilat pentru insuficienţă respiratorie
 Sindroame hemoragipare (hemofilia, angiohemofilia von Willebrand etc.)
 Hemodializa

 In unele tari din Europa, hemodializa este indicata copiilor mai mari 5 ani. Copiilor
mai mici li se aplica hemodializa doar cind exita contraindicatii pentru dializa
peritoneala.
 Dializa peritoneala se aplica in mod special copiilor sub 2 ani, sau mai putin de 10
kg.
 ACCES VASCULAR TEMPORAR

 Tehnica Seldinger
 Acces vascular înalt
 Vena jugulară internă
 vena subclavie
 Acces vascular jos
 vena femurală
 Contraindicaţii si complicatii pentru accesul înalt

 Contraindicaţii  Complicatii
 copil mic, cu raporturi anatomice A/V  stenoză venoasă
imprecise
 tromboza de cateter
 copil agitat (presupune adesea sedare
profundă)  anevrism
 non complianţă  pseudoanevrism
 torace deformat/obezitate  hematom local
 detresă respiratorie  malfuncţie de cateter
 tulburări de coagulare majore  infecţia de cateter
 necesitatea unui serviciu de radiologie  infecţia tunelizării cateteruluiI
pentru a verifica poziţia cateterului
 ideal un Doppler de vase înainte de
cateterizare
 Complicaţii legate de tehnică

 pneumotorace
 hemotorace
 hematom local
 cateterizare arterială
 deces prin reacţie vagală
 fibrilaţie atrială la cateterizare subclaviculară / jugulară
 complicaţii legate de sutură
 sângerare postcateterizare
 ruptură de venă
 CALIBRU CATETER

 7 – 8 Fr la sugar şi copilul mic

 11 Fr la celelalte categorii de vârste
 lungime 12-18 cm variabil
 preferabil catetere dublu lumen
 ACCES VASCULAR DEFINITIV
 fistulă arterio-venoasă
 cateterul venos central tunelizat este de preferat la cei cu perspectivă certă de transplant
 ideal evaluare Doppler minuțioasă înainte de creearea fistulei
 modalităţi de realizare a fistulei arterio-venoasă: radiocefalică, radio-bazilică, (la cei mai
mari cu pachet vascular adecvat) sau brahio-cefalică la cei cu pat vascular mai slab
 este de preferat totdeauna protejarea patului vascular în perspectiva necesității unor noi
fistule. Ca alternativă este posibilă transpoziţia de venă bazilică cu creearea de fistulă
brahio-bazilică.
 se va evita hipotensiunea, deshidratarea . Se va temporiza pentru cel puţin 24 ore dializa
după creearea fistulei pentru a evita hipotensiunea intradialitică
 administrarea profilactică de Aspirină 1-5 mg/kg/zi reduce riscul de tromboză
 durata necesară pentru maturizarea fistulei minim 6 săptămâni
 este preferabil “single needle“ la prima dializă
 se preferă fistuline de 17 gauge
METODE DE DIAGNOSTIC SI
TRATAMENT IN INFECTIA
DE CATETER
 CIRCUITUL EXTRACORPORAL

 Volumul total extracorporal (o cale de abord vascular, tubulatura şi compartimentul

sanguin al dializorului) de siinge ar trebui sa fie mai putin de 10% din volumul total
sangvin (80 mL/kg) al pacientului pediatric !
 De exemplu: pentru un copil cu masa 10 kg (volumul total (800ml) ar trebui sa fie de
la 64-80 mL.
 PARTICULARITĂȚI ALE EPURĂRII HEMODIALIZEI

 HD cronică: 4 ore timp de 3 ori pe saptamina

 HD acută:
 uree > 40 m mol/1-2 ore
 sindrom de liză tum orală, durata m ai m are
 hiperkaliemie 1 - 1 ½ oră

 dializele mai lungi corectează mai bine hiperfosfatemia și hiperhidratarea

 viteza pompă de sânge = Greutatea x 8 ml/min

 Indepartarea excesului de lichid: 10 mL/kg per ora

 FACTORI CE CONDIŢIONEAZĂ PRESCRIPŢIA
HEMODIALIZEI

 statusul hemodinamic
 volumul circuitului extracorporeal (maxim 10% din G)
 suprafaţa dializorului 0,2 – 1,7 m2

 coeficientul de UF (low flux kUF < 10 ml/h/mmHg, high flux 15-60 ml/h/mmHg)
 rata de transfer al solviţilor: uree, vit B12, Phosphor (uree: 60 Da, creatinină: 113 Da,
vit B12: 1355, Alb. 60 Da)
 Volumul circuitului extracorporeal
 Mini-neonatale – 29 m l
 Neonatale – 40 m l
 Pediatrice – 72 m l
 Adult – 132 m l
 ANTICOAGULARE

 Heparină 5-50 u/kgcorp/oră

 În dializa acută pot fi necesare doze mai mici până la 10 ui/kg/oră
 Dializa- heparină free – situații particulare
 Dezavantaje cu heparină: rissc de sângerare, trombocitopenie indusă de heparină
 COMPLICAȚII ÎN CURSUL DIALIZEI
 Hipotensiunea arterială – cauze: hiponatremia incorect corectată; circuit extracorporal
inadecvat; hipoosmolaritate ; vasodilatație ; activitate simpatică redusă; supradozare
medicație antihipertensivă •

 Sindrom de dezechilibru postdializă •

 Hemoliza

 Embolie gazoasă (1 ml/kg de aer fatală)

 Anafilaxie

 Urticarie

 Sângerare

 Coagulare circuit extracorporeal

 Defecțiune tehnică a aparatului de dializă

 Malfuncții de acces vascular

 BIBLIOGRAFIE

www.uptodate.com –”Hemodialysis
for children with chronic kidney
disease”
Adrian Covic “Dializa- ghid practic de
buzunar”
Nicolae Ursea “Ghid practic de
dializă”
http://medind.nic.in-Sanjeev Gulati,
Nitasha Lall“Hemodialysis in
Children: A Simplified Approach”
Multumesc pentru atentie!