Examenul (interviul) clinic

Scopul interviului clinic este culegerea informatiilor care il vor ajuta pe examinator (psihiatru
sau psiholog clinician) sa formuleze diagnosticul. Diagnosticul orienteaza tratamentul si ajuta
la predictia (prognosticul) evolutiei viitoare a pacientului.

Diagnosticul se bazeaza pe fenomenologia descriptiva: semne, simptome, evolutie clinica.

Examinarea psihologica are in principiu doua parti: istoricul (care descrie evolutia bolilor
prezente si trecute si care furnizeaza informatii despre familie si alte informatii personale) si
examenul starii mintale (care constituie evaluarea formala a gandirii, dispozitiei si
comportamentului curent al pacientului).

Schema istoricului psihiatric

I.Identificare
II.Acuza principala (motivul prezentarii)
III.Istoricul bolii prezente
1.Debut
2.Factori precipitanti
IV.Antecedente medicale
1.Psihice
2.Medicale
3.Familiale
V.Istoricul personal (anamneza)
1.Prenatal si perinatal
2.Copilaria mica (<3 ani)
3.Copilaria medie (3-11 ani)
4.Sfarsitul copilariei (pubertate-adolescenta)
5.Viata adulta:
a)Istoric ocupational
b)Istoric marital si relational
c)Istoric militar
d)Istoric educational
e)Religie, credinte, valori
f)Activitate sociala
g)Situatia locativa curenta
h)Istoric legal (contacte cu legea, condamnari etc.)
i)Istoric sexual

Schema examinarii starii mintale

I.Descriere generala
1.Prezentare (aspect)
2.Comportament si activitate psihomotorie manifesta
3.Atitudine
II.Expresia emotionala
1.Dispozitie
2.Afect
3.Adecvarea afectelor
III.Vorbire
IV.Gandire si perceptie
1.Procesele gandirii
2.Continutul gandirii
 V.Sensorium
1.Constiinta
2.Orientare si memorie
3.Atentie si concentrare
4.Citit si scris
5.Abilitati vizuo-spatiale
6.Gandire abstracta

Exemplu de examinare a starii mintale:

VESTIMENTATIA: ordonata/dezordonata - saracacioasa, excentrica etc.

STAREA DE IGIENA: corespunzatoare/deficitara - paraziti, miros dezagreabil, halena
alcoolica, halena fetida, halena acetonica etc.
FACIESUL: caracteristic/necaracteristic – depresiv, vesel, anxios, incruntat, impregnat,
dismorfic, natang, inexpresiv, perplex etc.
PRIVIREA: normala, trista, hipomobila, fixa, in gol, absenta, detasata, ratacita,
inexpresiva, mirata, ostila etc.
MIMICA: normala, hipomobila, imobila, hipermobila, paramimii, grimaserii
PANTOMIMICA: normala, redusa, hipomobila, imobila, larga, hipermobila, ticuri,
stereotipii, bizarerii, manierisme etc.
CONTACTUL VERBAL SI DIALOGUL: spontan, usor, dificil, imposibil, negativism
verbal, solilocvie etc.
ATITUDINEA: cooperanta/necooperanta – negativista, suspicioasa, ostila, agresiva,
ironica, insolenta revendicativa, dominatoare, demonstrativa, lamentativa, simulatoare,
manipulatoare, disimulatoare, duplicitara, docila, prietenoasa, perplexa, indiferenta, ciudata,
inadecvata, preocupata, retrasa, adeziva, ambivalenta etc.
MERSUL: normal/dificil – nesigur, cu pasi mici, imposibil, bizar etc.
ORIENTAREA: temporala – spatiala, autopsihica, allopsihica
CONSTIINTA: nemodificata/modificata
TULBURARI CANTITATIVE: obtuzie, hebetudine, torpoare, obnubilare, stupoare
TULBURARI CALITATIVE: onirism, oneiroidie, stare crepusculara
CONSTIINTA BOLII PSIHICE prezenta/absenta.
Descriere:..............................................................................................................
ATENTIA: nemodificata/modificata - hipoprosexie concentrativa, scaderea volumului,
scaderea mobilitatii si distributivitatii, cresterea volumului, cresterea mobilitatii si
distributivitatii, hiperprosexie selectiva
Descriere:..............................................................................................................
MEMORIA: nemodificata/modificata
TULBURARI CANTITATIVE: hipomnezie (de fixare, de evocare); amnezie
(anterograda; retrograda), hipermnezie (selectiva; mentism hipermnezic);
TULBURARI CALITATIVE: iluzii de memorie, halucinatii de memorie (confabulatii).
Descriere:..............................................................................................................
PERCEPTIA: nemodificata/modificata:
TULBURARI CANTITATIVE : hipoestezie, anestezie, hiper-estezie
Descriere:..............................................................................................................
TULBURARI CALITATIVE: iluzii patologice (vizuale, auditive, olfactive, gustative,
cenestopatii, tulburari de schema corporala); agnozii (vizuale, auditive, tactile, de
schema corporala); halucinatii ( vizuale, auditive, olfactive, gustative, tactile, viscerale,
somatognozice); pseudohalucinatii (vizuale, auditive, olfactive, gustative, tactile,
kinestezice, viscerale)
Descriere:..............................................................................................................
 GANDIREA: nemodificata/modificata:
TULBURARI DE FORMA: incoerenta, disociere, accelerare, fuga de idei, incetinire,
baraje ideative etc.
Descriere:..............................................................................................................
TULBURARI DE CONTINUT: ideatie dominanta, manifestari obsesive (idei
obsesive, actiuni obsesive, frici obsesive, amintiri obsesive, reprezentari obsesive) ideatie
prevalenta, ideatie deliranta: sistematizare: sistematizata/nesistematizata; tema:
micromanica (vinovatie, inutilitate, ruina, prejudiciu, homicid, altruist), expansiva (grandoare,
inventie, mistica, fantastica) paranoida (gelozie, urmarire, persecutie, relatie, interpretare,
influenta, revendicare)
Descriere:..............................................................................................................
INCONGRUENTA continutului ideativ cu: afectivitatea; activitatea .
Descriere:..............................................................................................................
INTELECTUL: nemodificat/modificat: NIVEL (la limita normalitatii; sub limita
normalitatii; deteriorat ); EFICIENTA scazuta/crescuta.
Descriere:..............................................................................................................
LIMBAJUL VORBIT: nemodificat/modificat: DISLOGII: tulburari de forma:
intensitate: scazuta, crescuta; ritm: accelerat/incetinit; coerenta pierduta; tonalitate
afectiva: tristete, frica, furie, euforie, satisfactie, ironie, iritare, pretiozitate; volumul activitatii
verbale: crescut (logoree), scazut (bradifemie), absent (mutism) altele: stereotipii verbale,
ecolalie; tulburari de continut: paralogisme, neologisme, jargonofazie, agramatisme,
paragramatisme, schizofazie, disolutie semantica; DISFAZII (AFAZII ): senzitiva; motorie;
DISLALII: pentru”R” (rotacism); pentru”S” (sigmatism); balbism.
Descriere:..............................................................................................................
LIMBAJUL SCRIS: nemodificat; modificat: TULBURARI PSIHOGRAFICE: tulburari
de forma (ale activitatii grafice): hipoactivitate grafica, graforee, grafomanie, incoerenta
grafica, stereotipii grafice; tulburari ale morfologiei grafice: litere mari, randuri
ascendente, litere mici, randuri descendente, omisiuni, litere inegale, randuri suprapuse,
sublinieri, scris in oglinda, scris in ghirlanda;, scris seismic; tulburari ale semanticii
grafice: paragramafisme, neografisme; TULBURARI DISGRAFICE; TULBURARI
CALIGRAFICE.
Descriere:..............................................................................................................
IMAGINATIA: nemodificata/modificata: TULBURARI CANTITATIVE: scazuta, exaltata
morbid, mitomanie
Descriere:..............................................................................................................
AFECTIVITATEA: nemodificata/modificata:
TULBURARI CANTITATIVE: hipotimie, atimie (indiferentism, apatie), hipertimie
negativa (depresie), anxietate, hipertimie pozitiva (euforie), labilitate afectiva (versatilitate
timica), incontinenta afectiva;
TULBURARI CALITATIVE (PARATIMII): inversiunea afectiva, ambivalenta afectiva.
Descriere:..............................................................................................................
INCONGRUENTA cu: gandirea, activitatea.
Descriere:..............................................................................................................
INSTINCTELE: nemodificate/modificate: ALIMENTAR bulimie, anorexie, polifagie; DE
APARARE: crescut, scazut, abolit; SEXUAL: scazut, crescut, pervertit anomalii ale
actului sexual (sado-masochismul, exhibitionismul, scatofilia); anomalii in alegerea
partenerului (masturbatia, pedofilia, gerontofilia, incestul, homosexualitatea, zoofilia,
necrofilia, fetisismul, pigmalionismul).
Descriere:..............................................................................................................
VOINTA: nemodificata/modificata:
TULBURARI CANTITATIVE: hipobulie, abulie, hiperbulie selectiva
TULBURARI CALITATIVE (PARABULII ); ALTELE: impulsivitatea, raptusurile
Descriere:..............................................................................................................
 ACTIVITATEA: nemodificata/modificata:
TULBURARI CANTITATIVE: hiperkinezia (agitatia motorie), hipokinezia (lentoarea
motorie, inhibitia motorie), akinezia (stupoare)
TULBURARI CALITATIVE (PARAKINEZII ): manierisme, bizarerii, stereotipii; ALTELE:
catalepsia, catatonia, ticurile, ritualuri, apraxia, incoerenta, randament scazut
ASPECTUL COMPORTAMENTULUI MOTOR: incoerent, inadecvat, demonstrativ,
lamentativ, agresiv, autoagresiv, ludic
Descriere:..............................................................................................................
INCONGRUENTA cu: continutul ideativ; afectivitatea.
Descriere:...........................................................................................................................

PERSONALITATEA: normala/anormala: NEDEZVOLTATA, DETERIORATA,

DIZARMONIC STRUCTURATA (PSIHOPATICA), MODIFICATA DE BOALA PSIHICA.
Descriere:..............................................................................................................

Formular de raportare multiaxiala a evaluarii (DSM IV)

AXA I Tulburari clinice (alte conditii care pot face obiectul atentiei clinice)
Diagnostic 1
Diagnostic 2
Diagnostic 3
AXA II Tulburari de personalitate/Retard mintal
Diagnostic 1
Diagnostic 2
Diagnostic 3
AXA III Conditi medicale generale
Diagnostic 1
Diagnostic 2
Diagnostic 3
AXA IV Probleme psihosociale si de mediu
Probleme cu grupul primar de sprijin (specificati)
Probleme legate de mediul social (specificati)
Probleme educationale (specificati)
Probleme ocupationale (specificati)
Probleme locative (specificati)
Probleme economice (specificati)
Probleme de acces la serivicile de asistenta a sanatatii (specificati)
Probleme legate de interactiunea cu sistemul legal/penal (specificati)
Alte probleme psihosociale si de mediu
AXA V Scala de evaluare globala a functionarii (Scala EGF/GAFS)