Popescu Dan, seria A, grupa 9

Tonu Daniel , seria A, grupa 9

Caz medicină de familie copii

Am examinat în cadrul cabinetului de familie, de pe strada Păcurari nr.6, condus de

doamna Dr. Liliana Barbacariu, un pacient NRA, în vârstă de 6 luni care se prezintă la
cabinet cu următoarele acuze:

 Tuse
 Subfebrilitate (<38oC)
 Rinoree;
 Stare generală moderat afectată;

Antecedente heredo-colaterale:

 Frate geamăn cu pneumonie interstițială în urmă cu 6 săptămâni;

 Bunic patern – Psoriazis
 Bunic matern – Diabet Zaharat

Antecedente personale fiziologice:

 Vaccinat conform schemei naționale de imunizare;

 Provenit din sarcină gemelară, bicorială, biamniotică, născut al doilea
prin cezariană. Pretentție pelvină
 GN = 2560g

Antecedente personale patologice:

 Prematuritate (VG = 36 săptămâni)

 Scor Apgar 7
 Detresă respiratorie medie neonatală tratată în terapie intensivă
(ventilație Cpap);
 Icterul prematurului;
 Hemangioame plane palpebral bilateral;
 Hipoproteinemie tranzitorie neonatală;
 Hipocalcemie tranzitorie neonatală;

24.04.2019:

 Pneumonie  Rinofaringită acută;

interstițială;  Conjunctivită acută;
  Anemie ușoară normocitară;
normocromă,  Candidoză orală

Istoricul bolii:

Copil de sex feminin, în vârstă de 8 ani, cunoscut cu repetate episoade de infecții

respiratorii și urinare, reflux gastroesofagian, persistență de canal arterial si insuficiență
tricuspidiană GR.II ( simptomatologie cardiorespiratorie care s-a remis odată cu închiderea
canalului arterial), se adresează cabinetului de medicină de familie cu următoarea
simptomatologie: Febră >38,5°C, dureri otice, hipoacuzie, anorexie, greață, apetit capricios,
tuse mucoasă, rinoree, stare generală moderat afectată, jenă la deglutiție. Anterior consultației
primește un tratament simptomatic la domiciliu la recomandarea medicului pediatru
(antitusive-Robitussin Junior) cu evoluție nefavorabilă.

Sugar de sex masculin, în vârstă de 6 luni, provenit din sarcină gemelară, născut
prematur (36s) prin cezariană, prezentație transversală, dependent de ventilție neonatală
(Apgar 7), internat în secția de Pneumologie a Spitalului de Pediatrie „Sf. Maria” pentru
rinofaringită acută și pneumonie interstițială în urmă cu 6 săptămâni pentru care a urmat
tratament antibiotic și simptomatic, se prezintă la medicul de familie pentru reapariția tusei,
wheezing-ului și a regurcitațiilor frecvente la 12 zile de la externare.

Examen clinic
Stare generală: bună, temperatură (37,0° C);

Stare de nutriție: curbă ponderală staționară

Stare de conștiență: păstrată;

Tegumente: palide, cu elasticitate păstrată;

Mucoase: normal colorate ;

Fanere: normal implantate;

Țesut conjunctivo-adipos: normal reprezentat;

Sistem ganglionar superficial: nepalpabil;

Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic;

Sistem osteo-articular: aparent integru;

Aparat cardiovascular: regiune precordială de aspect normal, șoc apexian in spațiul

IV intercostal stang, pe linia medioclaviculară, zgomote cardiace ritmice, fără sufluri. FC 100
bpm, artere periferice pulsatile, extremități calde;
 Aparat respirator: FR=40, torace normal conformat, excursii costale simetrice
bilateral, sonoritate pulmonară normală, murmur vezicular diminuat, raluri sibilante și
subcrepitante;

Aparat digestiv: apetit diminuat, abdomen suplu, depresibil, mobil cu mișcările

respiratori, tranzit intestinal fiziologic;

Ficat, splină: nepalpabile;

Aparat uro-genital:loje nedureroase, micțiuni fiziologice, urini normocrome, organe

genitale de aspect normal;

Sistem nervos, endocrin, organe de simț:fara semne de iritație meningeană,

dezvoltare psiho-motorie corezpunzatoare vârstei, hipoacuzie de conducere determinată cu
ajutorul audiometriei;

Investigații paraclinice și de laborator;

 Hemoleucogramă;
 Markeri inflamatori (CRP, VSH, Fibrinogen);
 Funcție hepatică ( TGP, TGO, biblirubină totală, directă și indirectă);
 Funcție renală ( uree, creatinină);
 Ionogramă;
 Cultură din exudatul faringian;
 Aspirat hipofaringian
 Biochimie materii fecale
 Sumar de urină, sediment urinar
 Secreție conjunctivală

VSH 38mm/h Fosfataza alcalina 728 U/l

TGO 37 U/l Uree 8 mg/dl

Glicemie 112 mg/dl Proteina C reactivă 9,57 mg/l

Diagnostic prezumtiv:
1. Pneumonie interstițială;

Diagnosticul pozitiv se bazează pe ancheta epidemiologică, anamneză, examen

clinic local și general, hemoleucogramă (globule albe normale, monocitoză în formulă,
anemie ușoară hipocromă microcitară, trombocitoză reactivă), sindrom inflamator prezent,
probe hepatice, renale, glicemie normale, cultura din exudatul farinigian (negativă), iar la
exudatul nazal se izolează un MRSA. Radiologic se confirmă pneumonia interstițială. A mai
efectuat examen coproparazitologic, chimism – normale, pH ușor acid, urocultura
contaminată inițial ulterior repetată (dar cu tratament cu antibiotic).

Diagnostic:

- Pneumonie interstițială acutizată

- Reflux gastroesofagian

Diagnostic diferențial:

 astmul bronş ic


 aspiraţ ia de corpi străini

 traheita acută bacteriană sau virală
 bolile parazitare pulmonare

 sindromul de detresă respiratorie acută

 bronş iolita

 traheobrobş ita

 boala pulmonară obstructivă cronică ş i emfizemul
 pneumonia bacteriană

 pneumonia bolnavilor imunocompromiş i

 pneumonia cu micoplasma
 o exacerbarea acută a astmului sau bronş itei

Complicaţii și prognostic:

Complicaţ iile care pot apare sunt:

- insuficienţ a respiratorie;

- fibroza pulmonară, bronş iolita obliterantă, bronş iectazia.


De obicei, boala evoluează spre vindecare în 10-14 zile.

Prognosticul depinde de:

- prezenţ a factorilor predispozanţ i (prematuritate, malnutriţ ia, malformaţ iile congenitale,

afecţ iunile preexistente): au un rol important în producerea decesului la copiii cu pneumonie;

- riscul de dezvoltare a astmului bronş ic.

Tratamentul:
- Aerosoli Flixotide 0,5 mg/2ml
- Bromhexin 10 picături x 3/zi
- Extract de mugur de Călin 10 pic x 2/zi
- Extract Coacăze Negre 10 pic x 2/zi
- Se va continua tratamentul anemiei cu Ferrum Hausmann sol. 50 mg/ml
câte 6 pic x 2/zi, 2 luni, ulterior se reia doza profilactică de 2 mg/kgc/zi
- Continuă vaccinarile din Schema Națională.
- Continuă profilaxia rahitismului (Vigantol 3pic/zi) până la un an și
jumătate

Particularitatea cazului:

- Sugar, născut prematur prin cezariană, provenit din sarcină gemelară cu

detresă respiratorie medie la naștere și asistat ventilator (Cpap) pentru 5
zile.
- Frate geamăn, prematur, cu penumonie interstițială și malnutriție protein
calorică.