UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„GR.T.POPA“IAŞI
FACULTATEA DE BIOINGINERIE MEDICALĂ
Master Bioingineria reabilitării

Paralizia cerebrală infantilă

Evaluarea funcții motorii grosieră în paralizia
cerebrală infantilă
Paralizia cerebrală infantilă: definiție, epidemiologie,
factori de risc
Infirmitatea motorie cerebrală cum era cunoscută cu câțiva ani în urmă în România,
sau Paralizie cerebrală infantilă a fost descrisă ca o leziune non progresivă secundară a
creierului survenită în perioada neonatală sau perinatală, rezultând din disfuncţia centrilor şi a
căilor motorii cerebrale, caracterizate prin sindroame spastice, diskinetice, ataxice şi atone.
Cauze neonatale( primare) reprezintă 10-40% din etiologia paraliziei spastice. Între
acestea un rol deosebit revine factorului genetic. Se cunosc multe boli genetice care au în
componenţa lor interesarea cerebrală sub forma unor manifestări piramidale sau de altă
exprimare motorie.
Se disting:
- paralizii cerebrale care au ca bază patogenetică o eroare înnăscută de metabolism
(enzimopatii),
- paralizii cerebrale prin anomalii cromozomiale
Se apreciază că:
- la 100 de naşteri normale poate apărea o anomalie
- peste 10% din malformaţiile congenitale sunt consecinţa unor mutaţii genetice
dovedite.
Tot din cadrul cauzelor primare se poate discuta de boli ale sarcinii: sarcina toxică,
disgravidia, metroragia, oligoamniosul. Sunt prezente în 19,61% din cazurile P.S.C. născute la
termen.
Bolile infecto-contagioase: gripă, rubeolă, rujeolă, infecţia urliană sau alte viroze
suferite de mamă în primele luni ale sarcinii reprezintă 5% din cazuri. Afecţiuni ale mamei:
cardiopatii, afecţiuni endocrine (tiroidiene, ovariene, diabet, insuficienţă suprarenală),
nevroze, traumatisme, reprezintă 16,6% din cazuri.
Carenţe nutriţionale (alimentare), vitaminice şi în special proteinice.
Factori toxici: cobalt, mercur, plumb,alcool, nicotină, oxidul de carbon sau unele
medicamente (thalidomida, sulfamidele, hipoglicemiantele, chinina, medicaţia psihotropă).
Incompatibilitatea Rh-ului.
Tulburări circulatorii la nivelul placentei ce pot cauza hipoxie cu efecte nocive asupra
S.N. al fătului: - anemii marcante la mamă, cardiopatii ale mamei, dezlipire prematură de
placentă, hematom retroplacentar
- hipertonie sau hipotonie uterină, hipertensiune arterială maternă.
Cauze perinatale (intrapartum) reprezintă 33% din etiologia paraliziei spastice şi
acţionează de la începutul travaliului până la apariţia noului-născut viu.
Intervin două mari categorii de cauze:
Traumatismul obstretical (agresiunea mecanică), părţile cele mai expuse fiind craniul
şi S.N.C. al fătului. Acesta se realizează prin următoarele mecanisme:
Presiunea mecanică este de două feluri:
- endogenă : miometru, bazin osos, cervix, perineu
- exogenă: intervenţii obstreticale nefericite în care mâna operatorului sau instrumentul
(aplicare de forceps, de ventuză) pot traumatiza S. N.
Presiunea acţionează:
- direct, determinând deformări ale craniului şi emisferelor, rupturi ale creierului şi
vaselor
- indirect prin creşterea presiunii intracraniene
Tracţiunea exagerată poate determina elongaţia bulbului, leziuni ale măduvei cervicale
cu hemoragii consecutive. Decomprimarea prezentaţiei prin diferenţa dintre presiunea
intrauterină şi cea atmosferică care exercită un efect de sucţiune cu un aflux de sânge la
nivelul creierului. Traumatismul chimic, creierul noului născut poate fi privat de oxigen prin
două mecanisme: - hipoxemia ( diminuarea cantităţii de oxigen în fluxul sanguin cerebral)
- ischemia ( diminuarea de sânge ce perfuzează S.N.C.)
Hipoxemia se poate prezenta sub două aspecte:

- asfixia acută totală, întreruperea bruscă şi totală a shimburilor de O2 şi CO2 între mamă şi
făt. Când durata asfixiei totale este redusă, majoritatea nou-născuţilor vor supravieţui, dar vor prezenta
ulterior leziuni cerebrale permanente. Apare foarte rar şi doar în condiţiile unui stop cardiac brusc al
mamei.

- asfixia parţială, determină în primul rând leziuni la nivelul trunchiului cerebral (invers ca la
asfixia totală).

Leziunea cerebrală determinantă a paraliziei spastice este adeseori rezultatul unui traumatism
obstetrical, ori al unui sindrom neurovascular produs în timpul sau după angajarea capului în colul
uterin , deci intrapartum. Dat fiind faptul că anoxia şi efectele apar după expulzie, alţi autori consideră
aceste leziuni postnatale. Tot mai mult însă este demonstrată ideea că leziunea cerebrală nu este un
efect preponderent al traumatismului obstetrical, ci un fapt anatomo-patologic pe fondul unor
fenomene patologice preexistente.

Cauzele postnatale reprezintă 15% din cazurile de P.S. , fie imediat după naştere fie mai tardiv
la sugar şi copil , înainte ca S.N. să atingă maturitatea.

Cele mai importante sunt: icterele cu hiperbilirubinemie liberă (encefalopatie bilirubinemică),

encefalitele acute primitive şi secundare, meningitele, abcesele cerebrale, trombozele şi
tromboflebitele cerebrale, traumatismele craniocerebrale, edemul cerebral acut. Mai rar intervin
intoxicaţiile, stopul cardiac din cursul anesteziei, tumorile cerebrale.

Frecvent se remarcă asocierea posibilă a mai multor cauze, uneori există istoric familial de
boli neurologice, dar şi o boală infecţioasă în primele luni de sarcină, o naştere anormală şi ulterior
boli postnatale severe. În aceste situaţii este posibil ca paralizia cerebrală să fie rezultatul acţiunii mai
multor factori. Rolul dominant în producerea P.C. îl joacă hipoxia perinatală şi patologia prenatală.
Trebuie subliniat că hipoxia la naştere nu este inevitabil urmată de P.C.

Epidemiologie
Valorile incidenţei paraliziilor cerebrale infantile variază în funcţie de autori şi în
funcţie de perioada în care au fost efectuate aceste studiile, astfel apareo rată de prevalentă
globală în medie de 1-2/1000 copii de noi născuți, fiind mai ridicată în țarile în curs de
dezvoltare, unde sunt nașteri de copii sub greutatea medie și incidenta lor e de 1,5-5/1000 noi
născuți. În ţările vestice incidenţa paraliziilor cerebrale variază între 1,5 – 2,5‰. Se pare că în
ultimii ani incidenţa paraliziilor cerebrale a crescut, probabil datorită supravieţuirii
prematurilor foarte mici, cu greutate mai mică de 1000g.
Factorii de risc pentru paralizie cerebrală infantilă sunt:
- Infecție sau probleme de coagulare a sângelui în timpul sarcinii;
- Sângerare vaginală în timpul sarcinii;
- Convulsii sau dizabilități intelectuale ale mamei;
- Complicații la naștere sau naștere prematură;
- Cord prolaps;
- Naștere fesieră;
- Scor scazut Apgar – Evaluarea copilului la scurt timp după naștere;
- Greutate scazută;
- Greutate mare la naștere;
- Diabet tip 1 a mamei;
 - Avort;
- Capul mic la naștere;
- Convulsii;
- Fertilizare în vitro;

Evaluarea de functiei motorii grosiere la copiii (GFMM-gross motor function

measure)

Acest instrument a fost creat ca o metoda de evaluare a copiilor cu Paralizie Cerebrală

Infantila (PCI) şi Sindromul Down.

Există:

 GMFM-88, folosită atât pentru copiii cu PCI cât şi pentru cei cu Sindrom Down;

 GMFM-66, folosită doar pentru copiii cu PCI.

Tipul testului.

Evaluarea observaţională bazată pe criterii.

Conţinutul testului
Testul include 88 itemi, care evaluează funcţia motorie. Dimensiunile testului:

 Decubit orizontal si rostogolire

 Şezutul

 Târârea si poziţia în genunchi

 Poziţia bipedă

 Mersul, Alergarea şi Săritul.

Administrarea/Punctarea.

Itemii sunt grupaţi conform unei scale, ce reflectă consecutivitatea dezvoltării motorii a
copilului. Fiecare dintre itemii testului sunt punctaţi conform scării Likert, compuse din 4
nivele. Valorile de 0/1/2/3 corespund fiecărei din următoarele categorii:

 0 – nu iniţiază acţiunea;

 1 – iniţiază;

 2 – efectuează acţiunea parţial;

 3 – efectuează acţiunea complet;

 NT – noţiunea netestat.
Interpretarea

.
Pentru fiecare dimensiune se calculează un scor procentual. Fiecare din cele 5
dimensiuni contribuie, în mod egal, la calcularea scorului total, care este obţinut prin
adăugarea scorurilor procentuale ale tuturor dimensiunilor împărţite ulterior la 5.

Sistemul de Clasificare a Functiilor Motorii de Bazã

Gradul I: Merge fãrã restricții, poate să urce scări fără a folosi dispozitive ajutătoare;
poate face anumite activități, precum ar fi alergatul și săritul; are viteză, balansul și
coordonarea scăzute ; dificultãți în mișcãrile grosiere mai avansate.
Pânã la vârsta de 2 ani: Copiii trec de sine stãtãtor din poziție culcatã în poziție
sezândã pe podea și invers și își mențin poziția, ambele mâini fiind libere pentru manipularea
obiectelor. Copilul se deplaseazã „în patru labe”, trece în poziție bipedã și face pași
sprijinindu-se de mobilã. Începe a merge între vârstele 18 luni și 2 ani fãrã a necesita
dispozitive de susținere.
De la 2 la 4 ani: Copiii șed pe podea cu ambele mâini libere pentru manipularea
obiectelor. Se așeazã și se scoalã fãrã ajutorul adultului. Modul preferențial de deplasare este
mersul fãrã a necesita dispozitive de susținere.
De la 4 la 6 ani: Copiii se așeazã și se scoalã de pe scaun și își mențin poziția șezândã
fãrã a se sprijini pe mâini. Se scoalã de pe scaun sau podea în poziție bipedã fãrã a necesita
obiecte de sprijin. Merg înainte și la aer liber, ridicã scãrile. Apare abilitatea de a alerga și a
sãri.
De la 6 la 12 ani: Copiii merg în incinte și în afara casei, ridicã scãrile fãrã dificultãți.
Exercitã funcțiile motorii de bazã inclusiv alergatul și sãriturile, dar viteza, echilibrul și
coordonarea sunt reduse.
Gradul II: Are abilitatea de a merge, urca scări cu dispozitive de asistențã; dificultăți
ale mersului în afara casei și în locurile publice; are capacitate minimă în alergare sau săritură;
Pânã la vârsta de 2 ani: Copiii își mențin echilibrul în poziția șezândã pe podea, dar
uneori se sprijinã pe ambele mâini. Se târãsc pe abdomen sau se deplaseazã în „ patru labe”.
Se ridica în poziție bipedã și merge ținându-se de mobilã.
De la 2 la 4 ani: Copiii șed pe podea, dar pot avea dificultãți în menținerea
echilibrului când ambele mâini sunt libere pentru manipularea obiectelor. Așezarea și culcarea
este efectuatã fãrã ajutorul adultului. Pe suprafețe stabile încearcã sã treacã în poziție bipedã.
Modurile preferențiale de deplasare sunt mersul „în patru labe” într-un patern reciproc
alternativ, sprijinindu-se de mobilã, sau în poziție bipedã fiind asistat de un dispozitiv de
susținere.
De la 4 al 6 ani: Copiii șed pe scaun cu ambele mâini libere pentru manipularea
obiectelor. Se scoalã de pe podea sau scaun în poziție bipedã, dar pentru aceasta frecvent
necesitã o suprafațã stabilã pentru a se împinge sau sprijini cu mâinile. Merg în poziție bipedã
fãrã dispozitive de asistențã în casã si pe distanțe scurte pe suprafețe drepte în afara casei.
Ridicã scãrile ținându-se de balustradã, nu sunt în stare sã alerge sau sarã.
De la 6 la 12 ani: Copiii se deplaseazã în poziție bipedã în casã și la aer liber, ridicã
scãrile ținându-se de balustradã, dar întâmpinã dificultãți în timpul mersului pe suprafețe cu
relief neregulat si înclinat, în spații aglomerate si înguste. Abilitãțile de a alerga sau sãri sunt
în cel mai bun caz minimal dezvoltate.
 Gradul III: Merge cu dispozitive de asistențã; dificultãți ale mersului în afara casei și
în locurile publice; prezintă posibiltatea de a urca scările cu dispozitive ajutatoare; prezintă
nevoia de a folosi scaun cu rotile și asistență pentru distanțe mai lungi de parcurs sau
suprafețe înclinate
Pânã la vârsta de 2 ani: Copiii își mențin poziția șezândã pe podea doar fiind
sprijiniți în regiunea lombarã. Se rostogolesc și se târãsc pe abdomen.
De la 2 la 4 ani: Copiii șed frecvent în „pozitie-W” (ședere între coapsele si genunchii
în flexie și rotație internã), deseori pentru a se așeza necesitã asistențã din partea adultului. Ca
metode primare de mobilizare servesc târâtul pe abdomen sau deplasarea „în patru labe”
(frecvent fãrã mișcãri alternative ale picioarelor). Se pot scula în poziție bipedã pe suprafețe
stabile și merge lângã mobilã distanțe scurte. Pot merge distanțe scurte prin casã utilizând
dispozitive de asistențã și fiind asistați de adulți în schimbarea direcției și întoarcere.
De la 4 la 6 ani: Copiii șed pe scaun obișnuit, dar pot necesita un suport pelvian sau
pentru trunchi pentru a facilita la maxim funcția mâinilor. Se scoalã și se așeazã pe scaun
utilizând o suprafațã stabilã pentru a se împinge sau sprijini cu mâinile. Merg cu ajutorul
dispozitivelor de asistenșã pe suprafeșe drepte și urca scãrile cu asistența adultului. Frecvent
necesitã transportare în timpul deplasãrii pe distanțe mari și peste suprafețele cu relief
neregulat.
De la 6 la 12 ani: Copiii se deplaseazã în poziție bipedã în casã și în afara ei cu
ajutorul dispozitivelor de asistențã motorie. Sunt capabili de a urca scãrile ținându-se de
balustradã. În dependențã de funcția membrelor superioare, sunt capabili de a conduce
cãruciorul sau sunt transportați pasiv pe distanțe mari sau suprafețe cu relief neregulat.
Gradul IV: Deplasare de sine stãtãtoare limitată, în afara casei și în locuri publice;
copiii sunt transportați sau se deplaseazã de sine stãtãtor utilizând scaunul cu rotile electric;
schimbari de poziții cu sau fără asistență.
Pânã la vârsta de 2 ani: Copiii dețin controlul asupra capului, dar pentru a ședea
necesitã suport al trunchiului. Se pot întoarce de pe spate pe abdomen și de pe abdomen pe
spate.
De la 2 la 4 ani: Copiii fiind asezați își mențin poziția șezândã, dar nu sunt capabili
sã-și menținã alinierea și echilibrul corpului fãrã ajutorul mâinilor. Pentru menținerea poziției
șezânde și bipede frecvent necesitã echipament de adaptare. Deplasarea de sine stãtãtoare pe
distanțe scurte (în limitele unei camere) este obținutã prin rostogolire, târâre pe abdomen, sau
deplasãrii „în patru labe” fãrã mișcãri alternative ale picioarelor.
De la 4 al 6 ani: Copiii sunt capabili de a ședea pe scaun, dar necesitã un scaun special
pentru asigurarea controlului trunchiului și facilitarea mișcãrilor mâinilor. Se așeazã și se
scoalã de pe scaun cu ajutorul adultului sau utilizând o suprafațã stabilã pentru a se împinge
sau sprijini cu mâinile. Cea mai bunã performanțã o constituie abilitatea de a merge distanțe
scurte cu ajutorul mergãtorului sub supravegherea adultului, fiind dificile schimbările direcției
și deplasarea pe suprafețe cu relief neregulat. Sunt transportați pasiv în locurile publice. Unica
posibilitate de deplasare de sine stãtãtoare este opțiunea de a se deplasa în scaun cu rotile
electric..
De la 6 la 12 ani: Copiii își pot pãstra gradul de abilitate motorie grosierã obținut pânã
la vârsta de 6 ani și conta pe deplasarea în scaun cu rotile acasã, la școalã și în locurile
publice. Deplasarea de sine stãtãtoare este posibilã utilizând scaun cu rotile electric.
Gradul V: Deplasarea de sine stãtãtoare este sever limitatã, fiind utilizate tehnologii
de asistențã; nu poate să își mențină capul și gâtul singur; nu poate sta și ședea independent,
având nevoie de asistență; nu poate merge singur cu scaunul ajutator și are nevoie de a folosi
scaun cu rotile electric
Pânã la vârsta de 2 ani: Insuficiența motorie severã limiteazã considerabil controlul
voluntar al mișcãrilor. Copiii sunt incapabili de ași ține capul și controla trunchiul în poziție
culcat pe abdomen si șezândã. Pentru a se rostogoli de pe abdomen pe spate și vice-versa
necesitã asistența adultului.
De la 2 la 12 ani: Insuficiența motorie severã limiteazã considerabil controlul voluntar
al mișcãrilor și abilitatea de a ține capul și controla trunchiul. Toate funcțiile motorii sunt
limitate. Limitarea funcției de sedere și a poziției bipede nu poate fi complet compensatã prin
utilizarea echipamentului de adaptare și a tehnologiilor de asistențã. Copii care au fost
apreciați cu gradul V nu pot conta pe obținerea capacitãții de a se deplasa de sine stãtãtor și
sunt transportați. Unii copii însușesc modalitatea de a se deplasa de sine stãtãtor cu ajutorul
cãruciorului electric completat cu echipament sofisticat de adaptare.

Bibliografie:
1. Mihaela Zăvăleanu, Paralizia cerebrală infantilă: evaluarea dezvoltării neuro-
motorii (SED-PCI), Editura Universitaria, Craiova, 2013
2. Stanca,D.,Căciulan,E.,Fozza,C.2004, „Evaluarea completă şi corectă a nivelului de
evoluţie motrică a copilului cu IMC-factor hotărâtor în stabilirea metodelor de
recuperare”, Revista Română de Kinetoterapie,nr.13
3. Georgeta Diaconu, „ Pediatrie”, Editura Iași 2003
Grupa 1