Cancerul tiroidian

Noduli benigni 95%

 noduli hiperplazici 85%

 adenoame 15%
 chiste <1%

 Carcinoame (5%)
 Papilar(81%)
 Folicular + celule Hurthle (14%)
 Medular (3%)
 Anaplazic (2%)

Tiroida – lobi drept si stang uniti prin istmul tiroidian + lobul piramidal

Evaluarea nodulilor tiroidieni

Biopsia aspirativa cu ac subtire (FNAB) este foarte importanta.
Are o rata de acuratete de 70-97%, fiind dependenta de manualitatea persoanei care
efectueaza biopsia si de experienta anatomopatologului.
FNAB poate fi ghidata ecografic pentru nodulii nepalpabili.
Rezultatul FNAB-ului este:

 Benign(negativ)
 Suspect (nedeterminat)
 Malign(pozitiv)
 Material insuficient
Daca nodulul este suspect necesita biopsie excizionala.

Date epidemiologice
Carcinomul tiroidian:
<1%din cauzele de malignitate
Cel mai frecvent cancer endocrin (90%)
5% din nodulii tiroidini

1
Incidenta anuala este variabila : 0,5-10/100 000
Rata supravietuirii este in crestere (terapie primara si monitorizare postterapie)
SUA: 190 000 supravietuitori ai carcinomului tiroidian la >40 de ani de la diagnostic
90% supravietuire la 5 ani – tratament corect – supravietuire excelenta

Clasificarea tumorilor maligne tiroidiene

1.Carcinoame primare:

 Carcinoame tiroidiene diferentiate (DTC)- punct de plecare -> tireocitele (cele mai
frecvente, evolutia cea mai buna)
 Carcinom papilar (70-80%)
 Carcinom folicular (15%)
 Carcinom slab diferentiat
 Carcinom nediferentiat (anaplastic) - 1-2%
Carcinom medular tiroidian (cca 5%) – punct de plecare celulele C, dozarea calcitoninei
depisteaza 1 caz de CMT la 250 noduli tiroidieni

2.Limfoame primitive tiroidiene – punct de plecare = limfocitele intratirodiene

3.Metastaze intratiroidiene de la alte tumori

Criterii de suspiciune in cancerul tiroidian

 Varsta tanara
 Sex masculin
 Nodul solitar
 Nodul necaptant pe scintigrama (nodul rece)
 Cresterea recenta sau rapida nodulului
 Consistenta ferma/dura
 Calcificari fine( corpi psamomma – cancer papilar) sau omogene, dense (medular)
 Expunere la radiatii a regiunii cervicale in antecedente

2
Semne si simptome

 Tumorile de la nivelul regiunii cervicale cu crestere progresiva

 Durere locala (tensiunea/compresie)
 Disfagia (compresie esofagiana)
 Dispneea (compresie traheala)
 Disfonia (compresia nervului laringial recurent)
 Sindromul Claude-Bernard-Horner
 Limfoadenopatie palpabila cervicala

Examen fizic

 Noduli fermi/moi care sunt mobili in timpul deglutitiei, cu evolutie lenta

 Odata cu progresia lor, nodulii devin fermi, aderenti de tesutul inconjurator si poate
aparea adenopatia cervicala
 Nodulii pot metastaza in plamani, oase si piele

Imagistica si laborator

 Ecografie – arata cele mai multe elemente

 RMN, CT – arata extensia tumorii si situatia limfonodulilor regionali
 Laringoscopie
 Scintigrafia tiroidiana pentru nivele scazute de TSH – nodul rece (nu fixeaza)
 Pentru nivele scazute/normale de TSH biopsia aspirativa cu ac subtire (FNAB) este
necesara

Majoritatea pacientilor cu diferite tipuri de cancer tiroidian sunt eutiroidieni - nivelul

hormonilor tiroidieni sunt in parametri normali.
Alti pacienti nu prezinta noduli palpabili tiroidieni, diagnosticul punandu-se pe imagistica.
Orice nodul tiroidian palpabil sau orice leziune tiroidiana mai mare de 1,5 cm necesita FNAB

Diagnostic diferential

 Tiroidita Riedel
 Tiroidita Hashimoto
 Tiroidita Quervain subacuta
 Adenopatia laterocervicala- limfoamele Hodgkin sau non-Hodgkin

3
Carcinom papilar
 Forma cea mai frecventa, bine diferentiat, cel mai bun prognostic
 Nodul rece pe scintigrama dar este radiosensibil
 Histologic: tireocite asezate intr-un singur strat cu proiectii papiliforme
 Evolutie lenta, regionala, uneori se poate diferentia
 Marker de recurenta: Tg (tireoglobulina)

Carcinom folicular
 Mai agresiv decat cel papilar
 De multe ori prezinta eutiroidie
 Uneori celulele neoplazice isi pastreaza capacitatile functionale
 Metastazeaza pe cale sangvina
 Este foarte greu de diferentiat de adenomul folicular!

Carcinom medular tiroidian

 Originea in celulele parafoliculare tiroidiene
 Forma sporadica (80%) sau familiala (20%)
 Forma familiala:
(1) fara alte afectiuni endocrine
(2) Sindromul MEN 2A: carcinom medular, feocromocitom, hiperparatiroidism
(3) SindromMEN 2B: carcinom medular, feocromocitom, neurinoame mucoase multiple
 Histologic: straturi celulare separate de un material ce se coloreaza cu rosu de Congo
(lanturi de calcitonina)
 Markeri tumorali: ACE (antigen carcino-embrionar), calcitonina

4
Tratamentul
Chirurgical

 tiroidectomie totala(in anumite cazuri mai putin avansate ->subtotala)

 limfadenectomie latero-cervicala bilaterala (extensiva->selectiva)
 disectie radicala modificata a gatului pentru leziuni >2cm
 chimioterapie si radioterapia externa – ineficiente
 metastazele la distanta raspund greu la tratament
Prognostic bun si o progresie lenta (70% nu fac metastaze la 10 ani, 20% fac metasteze la 20
ani)
Diseminare limfatica si hematogena la nivelul altor organe
Cel mai important scop este e a descoperi cancerul prin screening si de a monitoriza
tratamentul prin dozarea calcitoninei
Nivelurile >1000pg/ml (normal 250-300) sunt patognomonice tumora primara/recidiva

Carcinom anaplazic
 Apare la varstnici
 Evolutie extrem de agresiva
 Rezistent la tratament
 Media de supravietuire : 4-5 luni de la diagnosticare
Invazie locala, a traheei, laringelui, esofagului
Metastaze la distanta la plamani, noduli limfatici, oase si ficat

Tratament

 chirurgie extesiva si agresiva

 iod 131 nu are nicio importanta in tratamentul carcinomului anaplazic
 radioterapie externa impotriva recurentelor (succes limitat)
 chemoterapia cu doxorubicin si cisplatin, dar cu rezultate dezamagitoare

Tiroidectomie subtotala

 se poate face in urmatoarele cazuri:

 carcinomul folicular minim invazic
 carcinom papilar mai mic de 1cm
Complicatiile postoperatorii: hipoparatiroidism, paralizia nervului recurent

5
Nodulii limfatici cervicali
Level I – grupul nodulilor submentonieri si submandibulari
Level II – grupul nodulilor jugulari superiori
Level III – grupul nodilor jugulari intermediari
Level IV – grupul nodulilor jugulari inferiori
Level V – grupul nodulilor posteriori trunghiulari
Level VI – grupul nodulilor centrali anteriori ai gatului

Tratamentul primar carcinoamelor tiroidiene diferentiate ( DTC )

 Tiroidectomia cvasitotala/totala:
– terapia primara de electie pt toate carcinoamele papilare si foliculare cu exceptia
microcarcinoamele papilare UNIfocale cu risc foarte scazut, fara metastaze ganglionare
dovedite lobectomie
- Disectia ganglionara cervicala in cazul metastazelor ganglionare diagnosticate
intraoperator (cel mai frecvent 50% in cazul PTC)

- Impact favorabil pe supravietuire la pac. Cu risc  si pe rata recurentei la pac. Cu risc 

Complicatii postoperatorii = hipoparatiroidism, paralizie recurentiala.

 Terapia cu I radioactiv
Terapia cu Iod 131 -> forme extinse tumorale, cand rezectia completa este imposibila,
risc mare de recidiva
 Radioterapie externa la nivel cervical sau mediastinal doar pt pacientii varstnici cu
forme extinse tumorale, rezectie chirurgicala completa imposibila, tesut tumoral ce
nu capteaza I131
 Doze supresive de levotiroxina (TSH sub 0,1mU/L)
Metastaze -> nu exista un tratament eficient

Terapia postoperatorie cu iod radioactiv (ablatia tiroidiana)este benefica prin:

 Distructia focarelor microscopice tumorale reziduale postoperator ( scazand rata de

recurenta si mortalitate) de regula cu 100 mC
 Ablatia tesutului tiroidian normal rezidual, facilitand detectia precoce a recurentelor
locale sau la distanta prin determinarea TG si D31WBS

6
  Creste specificitatea dozarilor de Tg si sensibilitatea WBS (folosite in urmarirea
pacientului postoperator)

Metode de monitorizare a DTC postoperatie

Examinarea clinica si ecografica periodica

 sensibilitate crescuta pt detectarea persistentei sau recurentei tumorale la nivel

cervical (tiroida, ganglioni locoregional) – adenopatie > 5mm cu suspiciune ecografica
de malignitate -> FNAC cu ex. Citologic si determinarea Tg din aspirat
 546 pacineti cu PTC (cu risc scazut) monitorizati pe 5 ani, eco a detectat MTS
ganglionare in 38 cazuri (31 cu Tg-off> 1ng/ml, iar 7 cu Tg<1ng/ml), in timp ce 1311
WBS a localizat MTS doar la 13 pacienti
 adenopatii/leziuni -> aspiratie

Management postoperator
 Algoritmul nu este rigid
 Monitorizarea postop. a DTC (ca tip si frecventa) este individualizata in functie de
stadializarea tumorala clinico-patologica, varsta pacientului, categoria grup de risc
din care face parte

 Conventional  3 categorii de grup de risc:

- Grup de risc foarte scazut: T1 (<1cm), unifocala, N0M0, fara extensie extracapsulara,
<45 ani
- Grup de risc scazut: T1 (>1cm), multifocala, N0M0, sau T2 (1-4cm) N0M0, <45 ani
- Grup de risc crescut: T3, T4 (>4cm) sau oriceT cu extensie extracapsulara (N1 sau
M1), >45 ani
 Bolnavii cu DTC cu risc scazut sunt majoritari (cca 80 %).

Limfoamele tiroidiene

 reprezinta o afectiune rara

 aproape toate limfoamele non-Hodgkin
 este asociat cu hipotiroidismul

7
Tratamentul

 foarte important de stabilit celularitatea exacta a limfomului

 chimioterapie
 radioterapie externa
 chirurgical (pentru examen HP)

Metastaze la nivelul tiroidian

Sunt foarte rare
Cele mai frecvente cancere care dau metastaze la nivelul tiroidei sunt sanul, plamanii,
melanomul, tumorile renale, tumorile gastrointestnale
Metastazele tiroidiene pot fi primul simptom al unui cancer primar ocult
FNAB este utilizat pentru a evalua nodulul tiroidian, se poate afla cancerul de origine
Exista si metastaze la distanta cu punct de plecare neprecizat

Tratamentul este chirurgical : lobectomie sau tiroidectomie pentru metastazele la distanta

simptomatice